UNIVERSIDAD CATOLICA

DE
CUYO

MEDICINA I

HISTORIA CLINICA

Nombre: Milagros Jofr

Matricula: 817
 HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: Jose Luis Martin
Edad: 54 aos
Estado civil: casado
Educacin : no escolarizado/ alfabetizado
Nacionalidad : Argentina
Religin: catlica
Provincia: San Juan
Localidad: Pocito
Sexo: Masculino
Hijos : 6 hijos
Ocupacin: jornalero
DNI: 14377125
Obra social: PAMI

FECHA DE CONSULTA: 22-06-16

FUENTE DE INFORMACION Y AUTENTICIDAD DE LOS DATOS: mixta y

fidedigna

MOTIVO DE CONSULTA: Perdida del conocimiento

ANTECEDENTE ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 54 aos de edad, sexo masculino con antecedente de

Hepatitis c y varices esofgicas, que acude al servicio de urgencia
 del Hospital Federico Cantoni porque estando en posicin de
bipedestacin presento como manifestacin clnica una perdida
brusca y transitoria del conocimiento con perdida del tono postural,
con recuperacin espontanea y completa, acompaado por
relajacin de esfnteres anal y vesical.
El paciente refiere que la noche enterior tuvo una deposicin
melenica siendo esta la primera vez que le sucede adems se sinti
mareada y con fatiga. Esta maana refiere haber tenido nauseas al
despertar y hematemesis acompaado por sudoracin fra.

ANTECEDENTES PERSONALES
o FISIOLOGICOS
o Lugar y fecha de nacimiento: San Juan, Hospital
Rawson 3-03-1962
o Peso al nacer: 3,200 kg

o PATOLOGICOS
o Enfermedades de la Infancia-Adolescencia:
Sarampin
Varicela
No refiere paperas, rubeola, hepatitis, neumona,
convulsiones
o Enfermedades de la Adultez-vejez:
No refiere ACV, IAM, IC, ASMA, EPOC, TBC, IR,
dilisis, Parkinson, Alzheimer, artrosis, cncer,
dislipemia.
Diabetes e HTA hace tres aos
Cirrosis hace seis aos

o Intervenciones quirrgicas:
Ciruga de hernia abdominal
o Antecedentes traumticos:
No refiere
o Alergias:
Penicilina
 No refiere alergia a brotes ambientales,
alimentos, animales
o Transfusiones:
3 transfusiones hace tres aos ( 1 por ao)
o Epidemiolgicos:
No refiere viajes recientes, chagas, brucelosis,
TBC, HIV, Hep B
o Antecedentes medicamentosos:
Insulina, Omeprazol 20 mg , Lactulon 100ml,
Glucosol, Acido flico, Aldactone 100 mg
o ANTECEDENTES DE MEDIO
o Lugar de nacimiento y posteriores de residencia: San
Juan
o Caractersticas de la vivienda-casa habitacin: ladrillo,
madera y block.
o Mascota: 2 perros
o Escolaridad: no escolarizado/ alfabetizado
o Ocupacin: jornalero
o Ncleo familiar: casado 6 hijos
o Servicio militar: no refiere

o HABITOS
o Apetito actual: disminuido
o Apetito habitual: 4 comidas diarias,dieta variada en
alimentos sin sal, sin azcar y sin picantes almuerza
(carne, verduras), merienda (te con tostadas o galletas)
y cena (refiere ingesta bajas en grasas).
o Peso actual: 99 kg con liquido abdominal
o Diuresis: 1 vez al dia muy poca cantidad y concentrada
o Actividad fsica: no realiza
o Catarsis intestinal: melena 1 vez a la semana
o Sueo: duerme horas entrecortadas durante todo el
dia (aproximadamente 8 hs)
o Bebidas alcohlicas: beba un vaso en el almuerzo y
cena
 o Infusiones: si
o Tabaco: hace 10 aos dejo de fumar
o Drogas: no refiere
o Hbitos sexuales: no se le pregunto

o ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre y padre vivos sanos, hermanos sanos
Hijo mayor diabtico tipo II

ANAMNESIS SISTEMICA:

1. SINTOMAS GENERALES
astenia
perdida de peso

2. SISTEMA NERVIOSO
No refiere cefaleas, vrtigo, alteraciones de la vista,
alteraciones del olfato, alteracin del gusto, alteracin
de audicin, alteraciones de la sensibilidad, temblores,
convulsiones, afasia, disartria, alteraciones de la
marcha, alteraciones del equilibrio
Perdida del conocimiento referido en AEA
Alteraciones de la memoria referido en AEA
Mareos referido en AEA

3. APARATO RESPIRATORIO
No refiere ruidos respiratorios, rinorrea, obstruccin
nasal, epistaxis, cianosis, dolor torcico
Tos : sin expectoracion
Disnea tipo IV

4. APARATO CARDIOVASCULAR
No refiere claudicacin intermitente, varices, dolor
precordial
Palpitaciones
 Edema

5. APARATO DIGESTIVO
No refiere halitosis, disfagia, regurgitacion, pirosis,
diarrea, proctorragia, rectorragia.
Nauseas
Vomitos
Hematemesis
Dolor abdominal
Constipacin
Melena
Distencin abdominal

6. APARATO URINARIO
No refiere nicturia, nocturia, poliuria, polaquiuria,
anuria, coluria, hematuria, orina espumosas, disuria,
tenesmo vesical, incontinencia, enuresis, chorro
miccional dbil, goteo postmiccional, lumbalgia
oliguria

7. APARATO GENITAL
No refiere impotencia, alteraciones en la eyaculacin,
secreciones, lesiones del pene, dolor testicular

8. PIEL Y FANERAS
No refiere lesiones en la piel y de los anexos,
hipertricosis, hirsutismo, alopecia.

9. SOMA
No refiere artralgias, artritis, impotencia funcional
rigidez, mialgia, calambres, contracturas, fracturas,
crepitacin articular
 EXAMEN FISICO
Impresin general:

o Glasgow: 15
o Conciencia: lucido, vigil
o Actitud o postura: actitud compuesta
o Decbito: supino obligado pasivo
o Facies: ictrica
o Marcha: activa
o Tipo constitucional: brevilineo
o Estado nutricional: talla:1,79 m; peso: 99kg ; IMC:30,9
o Hidratacin: deshidratado

Signos vitales:

o TA:125-70 mmHg
o FC:84 latidos/min
o FR:16 ciclos/min
o TC:36.5

Piel y faneras:

o Aspecto: coloracin ictrica

o Humedad: Anhidrosis
o Signo del pliegue: positivo
o Temperatura: normal
o Lesiones: no tiene

TCS:

o Distribucin de acorde al sexo y edad: distribucin

uniforme
o Adenopatas: no presenta
o Circulacin colateral: localizada en abdomen
o Edemas: en miembros inferiores color rojizo temperatura
normal

1. Soma:
 o Motilidad articular: activa
o Sensibilidad muscular: normal. En miembros inferiores
disminuida
o Sensibilidad articular: activa
o Deformaciones articulares: no tiene
2. Cabeza:
o Crneo: No se observan relieves ni hundimientos
normosomica
o Cuero cabelludo: no presenta alteraciones
o Cara: CEJAS: no presetan alteraciones simetrica
o OJOS Y PARPADOS: sin alteraciones, no presentan
secreciones ,pupilas isocoricas y reactivas, conjuntivas
palidas, escleras sin alteraciones.
o Nariz: no se observan lesiones, de caractersticas normales
o Odos : no se observan lesiones
o Boca: se observan caries en incisivos del maxilar inferior. Le
faltan dos piezas dentarias(molares)
3. Cuello:
o Forma y simetra: simetrico, no se observan cicatrices
o Movilidad: mvil
o Pulso carotideos y yugular: regular, de igual amplitud
simetrico
o Ingurgitacin yugular: negativa
o Adenopatas:no se palpan
o Tiroides: no se observa y no se palpa
4. Torax :
o Aparato respiratorio :
o Inspeccin : TORAX ESTATICO: el paciente presenta torax
simetrico, normo lineo, sin alteraciones. TORAX DINAMICO:
tipo de respiracin costoabdominal, FR: 16 ciclos por min,
amplitud y ritmo respiratorio conservado. Tiraje, aleteo y
uso de musculatura accesoria negativa
o Palpacin: no presenta alteraciones de la sensibilidad, ni
fremitos, elasticidad conservada, expansin de vrtices y
bases disminuido.
 o Percusin: caractersticas normales
o auscultacion: no se auscultan murmullos vesiculares y
aparicin de ruidos agregados.
o Aparato cardiovascular:
o Inspeccin y palpacin: no se observan cicatrices ni otros
tipos de lesiones, distribucin de vello corporal normal.
choque de punta en 5 espacio intercostal izquierdo, pulso:
simetrico, FC: 84 latidos/min,regular y de igual amplitud.
Sndrome de Dressler negativo, fremitos negativos.
o Auscultacion: R1 Y R2 normofoneticos, sin ruidos agregados.

5. Abdomen y pelvis:
o Aparato digestivo:
o Inspeccin: no se observan edemas, alteraciones en la piel,
se observa circulacin colateral (Cabeza de medusa) y
cicatriz de hernia abdominal. Forma de Batracio. Signo de
ola positivo
o Auscultacion: ruidos hidroaereos normales, no se auculta
soplos y frotes peritoneales.
o Palpacin: leve dolor a la palpacin profunda en el
hipocondrio derecho
o Percusin: matidez en el area heptica y timpnico en el
resto del abdomen
6. Examen del sistema nervioso:
o Pares craneales: olfatorio, ptico, oculomotor, troclear,
abducens, trigmino, facial, vestibulococlear, glosofarngeo,
vago, espinal, hipogloso sin alteracin.
o Motilidad activa: poca fuerza muscular y reflejos normales.
o Sensibilidad superficial: disminucin de la sensibilidad al
tacto y temperatura en miembros inferiores.