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Sales Alloza Psicoanlisis y asistencia primaria, una reflexin (Resumen)

Todava cuando se aborda el tema del psicoanlisis en relacin a la institucin asistencial se piensa generalmente en
la institucin psiquitrica, en el manicomio. Esta asociacin se basa probablemente en el hecho de que el
psicoanlisis ha tenido una participacin destacada en el movimiento de desinstitucionalizacin y reforma
psiquitrica que se ha venido desarrollando en todo el mundo occidental a lo largo del ltimo medio siglo, y que ha
dado como resultado una sustancial transformacin de los modelos de asistencia a la salud mental.

Pero es evidente que el problema del manicomio -aunque no totalmente resuelto-ha dejado de ser el tema central
de la psiquiatra, a la vez que otros focos de preocupacin han tomado el relevo. Nuevas instituciones de creciente
relevancia en la estructura de los modernos sistemas sanitarios, es la Asistencia Primaria. A ella y al papel que en
relacin a ella creemos que debera desempear el psicoanlisis propongo destinar las siguientes consideraciones.

La Reforma Sanitaria y la integracin de la salud mental

Se da la circunstancia de que la reforma de la psiquiatra aludida, dado el retraso histrico con que se ha producido
en nuestro pas, ha venido a coincidir con otra reforma, la de la asistencia sanitaria general auspiciada por la OMS
tras su Conferencia de Alma-Ata de 1978. Hablar de asistencia primaria en salud mental implica, pues, referirse
necesariamente al concepto de Atencin Primaria de Salud (A.P.S.). Como es bien sabido, bajo el lema de Salud
para todos en el ao 2000, la OMS propone un modelo asistencial revolucionario, descentralizado y basado en la
A.P.S., a la que -al menos en teora-concibe como una atencin biopsicosocial. La salud mental (SM), por tanto,
pasa a formar parte de una definicin ms global de salud y, en consecuencia, su atencin debe ser asumida por los
equipos de atencin primaria.

La situacin que dicha integracin determina viene definida, desde mi punto de vista, por tres parmetros
fundamentales:

1) Todos los estudios epidemiolgicos coinciden en sealar elevados niveles de morbilidad mental en la poblacin
general, sobre todo en las grandes concentraciones urbanas.

2) Esta morbilidad general se traduce en tasas muy altas de demanda de asistencia dirigida fundamentalmente al
mdico de atencin primaria, es decir, el mdico se erige en principal receptor y filtrador de la demanda de SM, que
luego ser derivada o no al servicio de SM correspondiente.

3) Esta demanda de SM ha experimentado un cambio, no slo cuantitativo sino tambin cualitativo, que se refleja en
un predominio considerable de las patologas llamadas neurticas sobre las psicticas. Trastornos de ansiedad,
depresiones distmicas, trastornos somatoformes y de la alimentacin, fenmenos psicosomticos, son bsicamente
los problemas que saturan las consultas de A.P. y configuran el perfil de la nueva demanda de S.M. Se da as la
paradoja de que, mientras las psicosis disponen de unos circuitos asistenciales ms o menos aceptables, fruto de la
reforma psiquitrica, es la impropiamente denominada psiquiatra menor la que se est convirtiendo ahora en un
verdadero problema de salud pblica.

Psicoanlisis, Salud Mental y Psiquiatra

Llegados a este punto, la cuestin es la siguiente: Cul es el lugar del psicoanlisis en este panorama que acabo de
esbozar? Qu papel creemos que le corresponde al psicoanlisis ante un problema social de actualidad como es el
de la asistencia pblica a la salud mental? Se supone que el concepto mismo de salud mental, que habra venido a
reemplazar al de psiquiatra, se edifica sobre un conjunto multidisciplinario en el que el psicoanlisis tendra su
lugar, junto a la propia psiquiatra, la psicologa, la sociologa, la epidemiologa y otras materias. En este sentido
Galende opina que el psicoanlisis, junto con las disciplinas que conforman el campo de la salud mental habra
provocado que la psiquiatra quedara relegada a un papel secundario en la escena de la Salud Mental.
Sin embargo, advertimos que, lejos de haber estallado y de conformarse con un papel secundario, la psiquiatra
est viviendo un relanzamiento sin precedentes, apoyada en las modernas neurociencias y en las investigaciones
biolgicas. Una psiquiatra que, cansada de su papel de hermana pobre de la medicina, camina con paso decidido
en direccin a asimilarse totalmente al discurso mdico-cientfico, desde el cual est adquiriendo un predicamento
sociocultural que jams tuvo. El ejemplo quiz ms significativo es el de la histeria, que despus de una historia de
ms de 2000 aos ha sido barrida de pronto de las nuevas nosografas (y con ella, naturalmente, lo ms especfico
del descubrimiento freudiano: inconsciente y sexualidad).

As las cosas, salud mental y enfoque biopsicosocial, expresiones stas que utilizamos todos los das, corren el
peligro de quedar convertidas en palabras vacas, en papel mojado, en un momento en que, a todas luces, la balanza
sufre una inclinacin hacia el lado de lo bio y en detrimento de lo psicosocial.

No se me escapa que estamos tocando un tema polmico y que hay analistas que opinan que el anlisis y los
fenmenos de que se ocupa no tienen nada que ver con ninguna actualidad. Los analistas ocupados de la tarea
asistencial en el marco de instituciones pblicas no pueden aceptar un psicoanlisis que no se comprometa con la
actualidad de la cultura.

Freud en todas las pocas de su vida, estuvo siempre muy atento a los temas de actualidad y defendi la expansin
del psicoanlisis a instituciones y dems sectores de la cultura de su tiempo. En coherencia con ello, se refiri
frecuentemente a la necesidad de perfeccionar nuestro conocimiento de las enfermedades neurticas y de nuestra
tcnica teraputica merced a su aplicacin y su comprobacin hacia nuevas condiciones. Es evidente que esas
nuevas condiciones hemos de buscarlas hoy en el modelo asistencial vigente en la sociedad postmoderna de los
aos 90, es decir, las mismas que antes describa al referirme a la A.P.S. y al tipo de clnica que sta determina.

La nueva clnica de SM y el fenmeno de la medicalizacin

La clnica cambia con los tiempos, las culturas, las modas y los diferentes modos de organizacin social. Un dato
epidemiolgico nos revela la singularidad del fenmeno: nunca como ahora los mdicos han recibido tanta demanda
-manifiesta o encubierta-de SM. Nuestro sistema social determina el hecho de que una comunidad cada vez ms
angustiada e hipocondrizada tenga como referente al mdico de cabecera, que acaba por convertirse en la
institucin destinada a recibir las quejas originadas en el malestar de la cultura.

Ocurre con frecuencia que cuando los mdicos de A.P. se enfrentan a la demanda de SM, y dada la escasa
preparacin que se les brinda y las malas condiciones en que se desarrolla su trabajo, se ven obligados a utilizar los
referentes culturales que tienen a su disposicin. Y estos son precisamente los que suministran los medios de
comunicacin. Un ejemplo de ello lo tenemos en la ansiedad, el estrs, la fatiga crnica o la depresin. La
depresin se ha convertido en una etiqueta capaz de encubrir cualquier situacin psicopatolgica imaginable,
prcticamente en un sinnimo eufemstico de sufrimiento psicolgico. El caso ms significativo -y nada infrecuente-
es el de los duelos normales, que son derivados al servicio de salud mental bajo diagnstico de depresin y a
veces con un antidepresivo a cuestas.

Se trata del fenmeno de la medicalizacin del sufrimiento, que consiste en la pretensin de dar rango de
enfermedad a cualquier situacin subjetiva que comporte malestar, por mnimo que sea. A tal efecto, el CIE-lO
aporta cerca de mil categoras diferentes, en un intento desesperado de convertir en diagnosticable toda situacin
humana. La medicalizacin ya fue descrita por autores como Tizon, que plantea que la medicalizacin masiva de la
poblacin conduce a disminuir la autonoma, aumenta su dependencia al aparato sanitario, reduce sus capacidades y
aumenta la demanda a los servicios sanitarios. Tal es, en efecto, el perfil del nuevo paciente crnico con el que nos
encontramos todos los das en la clnica de SM, cuyas capacidades aparecen totalmente embotadas por el uso
reiterado e ineficaz de los psicofrmacos y que ya ha recorrido numerosos servicios mdicos con la esperanza de que
en alguno de ellos... Le manden algo para que se le quiten los nervios.
Cuesta abrir paso para trabajar con semejante alienacin en busca del sujeto capaz de formularse algunos
interrogantes. Esto es lo que advertia Lacan al decir que muchos pacientes vienen a pedir a los mdicos,
independiente de su demanda, que los autentifiquen como enfermos y mucho antes, en 1918, el mismo fenmeno
haba sido previsto por Freud cuando, al reflexionar sobre el momento en que el anlisis debera abrirse a la
comunidad, deca: Seguramente comprobaremos que los pobres estn menos dispuestos que los ricos a renunciar
a su neurosis, pues la dura vida que les espera no les ofrece atractivo alguno y la enfermedad les confiere un
derecho ms a la asistencia social

Esta dependencia y consumo del aparato sanitario resulta en una forma de adiccin masiva con un modelo de
sociedad que tiene el consumo oralizado de objetos como mayor fuente de goce. Korman indica que nunca se ha
estimulado tanto la idea de que la falta es reductible y que nuestro dolor se debe a la ausencia del objeto
adecuado para llenar ese agujero. La gente demanda porque sufre y reclama que se le extirpe el malestar. Los
mdicos ante la impotencia del discurso cientfico no tienen otra salida que responder a esa demanda reforzando la
ilusin de una vida sin dolor.

El psicoanlisis tiene la responsabilidad de recuperar su autoridad e incluirse en el debate cultural para recordar lo
que nadie parece querer oir: que no hay cultura sin malestar, y que no todo malestar es una enfermedad, como
indica Korman no hay otro camino que el de iniciarse en el acercamiento al fenmeno de la falta