INFECCIONES DEL SNC POR ENTEROVIRUS

Los enterovirus conforman un extenso gnero de la familia Picornaviridae. Son

virus pequeos, de genoma ARN de cadena sencilla. Actualmente se reconocen
69 serotipos diferenciables desde el punto de vista antignico. Tradicionalmente
se han clasificado en cuatro grupos: poliovirus, coxsakievirus A, coxsakievirus B y
echovirus. A pesar de su gran diversidad antignica, todos ellos comparten un
segmento altamente conservado en el extremo 5 de su genoma, el cual es
importante para el diagnstico. Son la principal causa de meningitis asptica en
humanos pero tambin pueden causar poliomielitis y encefalitis. Las infecciones
se suelen presentar en forma epidmica.
Patognesis
Los enterovirus se adquieren principalmente por va orofecal, por contacto directo
oral-oral o a travs de fomites contaminados con saliva. Inicialmente invaden y se
multiplican en el tejido linfoide de las amgdalas y placas de Peyer del tubo
digestivo. Desde all se diseminan a los ndulos linfticos cervicales y
mesentricos, y luego, por va sangunea, a los dems rganos linfoides donde se
replican ms activamente. Esto genera una segunda viremia que coincide con el
inicio de los sntomas y que eventualmente permite la llegada del virus al SNC.
Manifestaciones clnicas
Ms del 90% de las infecciones por enterovirus son asintomticas o terminan en
cuadros febriles indiferenciados. Cuando hay invasin del SNC la presentacin
ms frecuente es la meningitis asptica, la cual se inicia con fiebre, escalofro y
cefalea. Los signos menngeos pueden ser prominentes, limitarse a una rigidez de
nuca de intensidad variable o aun estar ausentes.
Otra forma de enfermedad neurolgica por enterovirus es la encefalitis, siendo
estos agentes la segunda o tercera causa de encefalitis viral. Algunos serotipos
como los coxsakievirus B2 y B5 o echovirus 6 y 9 han sido implicados con mayor
frecuencia. Como en otras encefalitis se presenta con fiebre, cambios del
comportamiento, compromiso de conciencia y convulsiones focales, adems de un
compromiso menngeo de grado variable. Esta presentacin es mas seria que la
meningitis aunque lo ms comn es la recuperacin completa. La mortalidad es
inferior al 10% y cuando se presenta rara vez es debida al compromiso
neurolgico.
Diagnstico
Al examen citoqumico del LCR suelen encontrarse los mismos hallazgos que en
otras infecciones virales del SNC aunque la glucosa puede estar disminuida en
algunos casos. Los enterovirus son los agentes virales ms frecuentemente
aislados en el LCR. Sin embargo, la sensibilidad del aislamiento es del 60-75%.
Este porcentaje puede mejorarse substancialmente si se realiza simultneamente
aislamiento a partir de materia fecal, pero el hallazgo de enterovirus en esta
muestra no es evidencia de invasin del SNC. El cultivo adems es tcnicamente
demandante pues requiere usar varias lneas celulares para abarcar los diferentes
grupos de enterovirus. Las pruebas de deteccin de anticuerpos no son prcticas
dada la multiplicidad de serotipos. Por tales razones actualmente el mtodo
diagnstico preferido es la amplificacin del genoma por RT-PCR o por NASBA,
utilizando oligonucletidos (primers) dirigidos a la regin 5 conservada, los cuales
permiten una identificacin del gnero, que suele ser suficiente para propsitos
prcticos.
Tratamiento y prevencin
Actualmente no hay un tratamiento antiviral recomendado para tratar las
infecciones del SNC por enterovirus aunque el Pleconaril, un medicamento aun en
fase de experimentacin con actividad antiviral contra el 90% de los serotipos,
podra ser una alternativa en el futuro prximo.
La meningitis es autolimitada y nicamente precisa tratamiento sintomtico. Rara
vez es grave o deja secuelas salvo algunas formas de infeccin como la
provocada por el Enterovirus 70, que cursa con conjuntivitis hemorrgica y dos
semanas despus parlisis flcida de miembros inferiores.
 ENCEFALITIS POR ARBOVIRUS
Los arbovirus son un grupo muy heterogneo de agentes distribuidos en cuatro
familias virales. La caracterstica comn a todos ellos es que persisten en la
naturaleza alternando entre un hospedero artrpodo (el vector) y otro hospedero
vertebrado (el reservorio). En general, las infecciones por arbovirus estn
restringidas a zonas geogrficas delimitadas por la distribucin del vector y del
reservorio. Cerca de 20 entre los ms de 500 arbovirus conocidos pueden causar
encefalitis en humanos. A continuacin se describen la encefalitis equina
venezolana (EEV) y la encefalitis por virus del Oeste del Nilo (VON) como las ms
significativas en las Amricas.
 NEUROCISTICERCOSIS
La cisticercosis es una parasitosis causada por las larvas de Taenia solium. El
hospedero principal de la cisticercosis es el cerdo, el cual acta como
intermediario en el ciclo cisticercosis-teniasis. El hombre puede tambin tener
cisticercosis, y actuar como hospedero intermediario ocasional. La cisticercosis se
adquiere al ingerir los huevos de la T. solium procedentes de una persona
infectada. La tenia adulta se encuentra exclusivamente en el intestino del hombre
(hospedero definitivo nico) y se adquiere al ingerir carne de cerdo con cisticercos,
cruda o mal cocida.

Epidemiologa
La neurocisticercosis (NCC) es la parasitosis humana ms frecuente del sistema
nervioso central (SNC), y es endmica en prcticamente todos los pases en
desarrollo, con excepcin del mundo musulmn. Se estima que el 0,1% de toda la
poblacin de Latinoamrica podra tener neurocis ticercosis. En general, esta
entidad es menos frecuente en los nios. La prevalencia en Honduras es
desconocida, pero se ha demostrado que una de las zonas ms endmicas de
neurocisticercosis en el pas es el Occidente, zona en la cual el ganado porcino
constituye una de las principales fuentes de alimentacin.
El ciclo biolgico del parsito se completa en los cerdos cuya crianza es no
industrializada y en lugares con pobres condiciones de saneamiento: la persona
infectada con la tenia adulta defeca en la tierra y elimina progltides y huevos del
parsito, el cerdo ingiere esa materia fecal o el hombre se contamina por va oral
con ella por las manos, el agua, los alimentos, etc. En ambos se desarrolla la
cisticercosis. La ingestin de carne de cerdo con cisticercos, mal cocida, da origen
a la tenia adulta en el intestino del hombre
Se considera que el perodo entre la ingestin de huevos y la presencia de
cisticercos completamente desarrollados es de 2 a 3 meses.
Patogenia y patologa
Luego de ser ingeridos los huevos del parsito, la envoltura es disuelta y los
embriones son liberados en el intestino delgado, atraviesan la mucosa intestinal
activamente, y llegan al torrente sanguneo a travs del cual son transportados a
los diversos tejidos del organismo. La infeccin al parecer, se establece en los
diferentes tejidos pero sobrevive por mayor tiempo en los lugares protegidos
desde el punto de vista inmunolgico, como el sistema nervioso o el globo ocular.
La infeccin en otros lugares del organismo es rara.
Los cisticercos establecidos en el sistema nervioso sobreviven, a veces sin causar
sntomas, por un perodo largo luego del cual son atacados por el sistema inmune
del hospedero, desencadenndo se as un proceso inflamatorio que termina con la
muerte del quiste, el cual incluye tres fases: coloidal, granulomatoso y calcificado.
Los diferentes estadios del parsito incluyen las larvas vivas sin inflamacin
perifrica, las larvas en proceso de destruccin con respuesta granulomatosa y
rodeadas de inflamacin, y calcificaciones.
La forma ms comn en que se puede encontrar al cisticerco es como una
vescula de 0,5 a 1 cm de dimetro, con contenido lquido transparente y una
pequea masa opaca correspondiente al esclex, se puede encontrar en cualquier
parte del SNC, con preferencia por el parnquima cerebral.
Los principales factores que producen sintomatologa incluyen la compresin o
desplazamiento de tejidos, inflamacin generalmente asociada con la muerte de
los parsitos y granulomas o calcificaciones. Una clasificacin simple de la
neurocisticercosis la divide en formas activas e inactivas. En las activas pueden
encontrarse quistes parenquimatosos, aracnoiditis, hidrocefalia, infartos por
vasculitis, efecto de masa por los quistes y quistes ventriculares o espinales. Las
formas inactivas pueden presentar calcificaciones parenquimatosas o hidrocefalia
secundaria a la fibrosis menngea. Puede presentarse tambin una forma miliar
con mltiples cisticercos pequeos en el parnquima cerebral, con encefalitis
severa, ms comn en nios.
Sintomatologa
Las series de necropsias sugieren que entre el 13% y el 50% de los casos de
neurocisticercosis cursan asintomticos. La presencia de sntomas depende del
nmero, localizacin y estado de evolucin de los quistes. El perodo de
incubacin puede ir de meses a aos. Las manifestaciones clnicas son muy
variadas y es frecuente encontrar una combinacin de sndromes que en orden de
frecuencia son:
Epilepsia: la NCC es la principal causa de epilepsia tarda en zonas
endmicas.
Cefalea: le sigue en frecuencia a la epilepsia.
Hipertensin endocraneana: adems de la cefalea se presentan nuseas,
vmito y sntomas visuales acompaados de papiledema.
Alteraciones mentales: pueden ser de tipo sictico, confusin mental,
neurosis, alucinaciones, etc., o presentarse una disminucin de las
facultades mentales, que ocasionalmente puede llegar hasta un estado
demencial.
Compromiso menngeo: se presenta cuando hay aracnoiditis y fibrosis,
principalmente en estados avanzados de la NCC extraparenquimatosa.
Compromiso de pares craneanos: los ms afectados son el ptico, los
oculomotores, el auditivo y el facial.
Compromiso medular: Se presentan cambios motores y sensitivos de las
extremidades inferiores, a veces con paresias o parlisis.
 Otros sndromes: son menos frecuentes los casos donde se presentan los
sndromes cerebeloso, hipotalmico, de fosa posterior, o parkinsoniano.
Diagnstico Clnico
Debido al polimorfismo clnico de la NCC y al hecho de que muchas otras causas
pueden producir la misma sintomatologa, no es posible hacer un diagnstico solo
con bases clnicas.
Diagnstico radiolgico
Radiografa simple: la radiografa simple de crneo puede demostrar las
calcificaciones y algunos signos indirectos respecto al tamao de los
ventrculos.
Tomografa axial computarizada (TAC): es el procedimiento diagnstico
ms til que revela una o varias de las siguientes formas:
Quistes vivos: se observan como zonas hipo densas, redondeadas sin
captacin del medio de contraste.
Quistes en involucin: las imgenes son hipoden sas o isodensas,
rodeadas de un rea de inflamacin que toma el medio de contraste, a
veces en forma de anillo.
Calcificaciones: representan quistes muertos y son el resultado de los
granulomas formados como una cicatriz residual.
NCC subaracnoidea con hidrocefalia, signos de aracnoiditis fibrosa,
lesiones hipodensas o infarto cerebral debido a vasculitis.
Quistes ventriculares: generalmente isodensos con respecto al LCR y
visibles como una dilatacin o asimetra de las cavidades ventriculares.
Se requiere de medios de contraste intraventriculares para su
identificacin.
Encefalitis cisticercsica: edema cerebral difuso con mltiples
quistes pequeos inflamados, que toman el medio de contraste y estn
rodeados de edema, los ventrculos laterales se observan pequeos.
Resonancia magntica (RM): este mtodo permite observar algunos quistes
no identificados por la TAC. En general, las ventajas de la RM sobre la TAC
son que muestra imgenes mejor definidas y se puede observar
frecuentemente un punto de mayor densidad dentro de los cisticercos,
correspondiente al esclex, adems de mostrar las imgenes en diferentes
planos espaciales.
Diagnstico inmunolgico
La prueba ms frecuentemente utilizada, el ELISA para la medicin de anticuerpos
en suero, ha perdido cada vez ms su utilidad, pues en la mayora de los estudios
recientes su sensibilidad y especificidad han mostrado ser bajas.
Una prueba ms reciente, que ofrece mejores resultados, es la
inmunoelectrotransferencia (EITB), llamada tambin inmunoblot o Western blot.
Con ella se ha encontrado una sensibilidad del 94% en suero y del 86% en el
LCR. Su especificidad es del 100%.
Estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR)
La puncin lumbar est contraindicada en casos de hipertensin intracraneal. El
LCR en la NCC puede mostrar protenas aumentadas, glucosa baja y aumento de
los leucocitos, principalmente linfocitos y eosinfilos. Estos hallazgos son ms
frecuentes en casos de quistes ventriculares, cisternas y base del cerebro.
Criterios diagnsticos y grados de certeza
El diagnstico de neurocisticercosis es an difcil, pues las manifestaciones
clnicas son inespecficas, la mayora de los hallazgos radiolgicos no son
patognomnicos, el estudio del LCR no es caracterstico y algunas pruebas
inmunolgicas tienen baja sensibilidad y especificidad. Por lo anterior un grupo de
16 investigadores, reunidos en Lima en el ao 2000, realiz un consenso sobre
este tema, que se resume as:
Criterios diagnsticos
Absolutos 1. Demostracin histolgica del parsito en cerebro o medula
espinal.
2. Lesiones qusticas que muestren el esclex en la TAC o en
la RM.
3. Visualizacin del parsito subretiniano por examen de fondo
de ojo.
Mayores 1. Neuroimgenes altamente sugestivas
2. Prueba inmunolgica positiva por inmunoblot.
3. Desaparicin de los quistes intracraneales, despus del
tratamiento con albendazol o praziquantel.
4. Desaparicin espontnea de pequeas lesiones nicas que
tomaban el medio de contraste.
Menores 1. Lesiones compatibles en las neuroimgenes
2. Manifestaciones clnicas sugestivas, como convulsiones,
signos neurolgicos focales, hipertensin intracraneana y
demencia.
3. Prueba de ELISA positiva en el LCR para anticuerpos o para
antgenos.
4. Cisticercosis fuera del SNC
Epidemiolgico 1. Evidencia de contacto intrafamiliar con un portador de
Taenia solium.
2. Personas que vivan o hayan viajado a zonas endmicas
para teniasis/cisticercosis.
3. Historia de viajes frecuentes a zonas endmicas.
Grados de certeza:
Definitiva
o Presencia de un criterio absoluto.
o Presencia de dos criterios mayores, uno menor y uno epidemiolgico.
Probable
o Presencia de un criterio mayor y dos menores.
o Presencia de un criterio mayor, uno menor y uno epidemiolgico.
o Presencia de 3 criterios menores ms uno epidemiolgico.
Tratamiento
Respecto del tratamiento de la NCC, el nico consenso que hay es que ste debe
definirse caso a caso. Esto, atendiendo a las enormes diferencias clnicas y
patolgicas que representan las distintas modalidades de compromiso, con
significativas variaciones de gravedad en una misma modalidad, determinadas por
nmero, localizacin, tamao y estado de las lesiones, con gran diversidad de
reacciones tisulares. Por eso, a continuacin relacionaremos la informacin
disponible con algunos acotados escenarios clnicos, recogiendo las orientaciones
de una gua de consenso sobre tratamiento propuesta por un calificado grupo de
expertos.

Formas hemisfricas, parenquimatosas o crtico-menngeas

1. Calcificacin nica o mltiple, sin otro compromiso meningo-enceflico. La

lesin puede considerarse como un hallazgo imagenolgico respecto de la
sintomatologa que motiv el examen del paciente. Lo habitual es no realizar
ningn tratamiento relacionado a la NCC y controlar la imagen al ao.

2. Lesiones igual a 1, pero con epilepsia activa coexistente, potencialmente

atribuible a la NCC. Nuestra conducta es tratar la epilepsia, con los frmacos y por
tiempos que estn establecidos para esta entidad independiente de la NCC.
Carpio21, plantea tratamientos antiepilpticos de un ao si no hay recurrencia de
crisis y de 1 a 2 aos respecto de la ltima crisis, en caso que exista recurrencia.
Respecto de la NCC, la conducta es controlar imagenolgicamente al ao. Si la
epilepsia es refractaria al tratamiento, y no existe una buena explicacin para esto
(tipo de frmacos, adherencia, niveles, etc.), nosotros estudiamos el lquido cfalo-
raqudeo (LCR), en bsqueda de algn componente meningtico, que lleve a
redefinir la presuncin de inactividad de la NCC.

3. Vesculas, tipo celuloso (con esclex), epicorticales o profundas, sin refuerzo

por contraste en exmenes de imgenes, sin otro diagnstico que NCC. Si la
expresin clnica es una epilepsia, la conducta suele ser, tratar primero la epilepsia
y luego plantearnos el tratamiento de la NCC, con antihelmnticos y corticoides. Si
el nmero de lesiones es mayor a 5 y menor de 100 y su aspecto es vital, la
propuesta sugerida por el comit de expertos es tratamiento con cesticida y
corticoides, sobre 100 lesiones no se recomienda tratar con pesticidas por la
potencial magnitud de la encefalitis. En nuestra opinin, el riesgo de una crisis de
hipertensin endocraneana marcada, generada por encefalitis mltiples, tambin
es vlido bajo 100 lesiones, por lo que la opcin deber evaluarse caso a caso,
dependiendo de las caractersticas de las lesiones: involucin, tamao y ubicacin
de stas.

4. Lesiones igual a 3, incluyendo algunas vesculas con refuerzo por contraste en

exmenes de imgenes sugiriendo proceso involutivo. La conducta planteada es
similar a la anterior.

Si se trata de una NCC con solo una lesin con signos de involucin, denominada
muchas veces como lesin captante nica o lesin anular nica por su aspecto en
la tomografa computada de cerebro, la conducta suele ser monitorizar la
evolucin natural y tratar solo la epilepsia si sta existe.

Cuando la epilepsia presenta mala respuesta a tratamiento, a pesar de los ajustes

pertinentes en frmaco y dosis y si las lesiones son sincrnicas, acumuladas y con
mucho edema persistente, el tratamiento con corticoides y cesticidas ayuda como
elemento de diagnstico diferencial. Si no hay cambios imagenolgicos de las
lesiones ante el tratamiento, debe extremarse el diagnstico diferencial con otras
enfermedades granulomatosas y tumorales, considerando incluso el empleo de
una biopsia de la lesin.

Formas intraventriculares.

El tratamiento de las formas intraventriculares se orienta tambin caso a caso,

segn el sustrato patognico. Lo primero a definir es la presencia o riesgo de
hidrocefalia aguda, y, por tanto, la pertinencia de una ventriculostoma de
emergencia o la instalacin de una derivativa, con o sin fenestracin del septum,
segn la localizacin del cisticerco. Para la indicacin de reseccin de quistes se
considera: nmero, localizacin y estado evolutivo de las lesiones, complejidad
clnica general del paciente, capacidades y experiencia del equipo neuroquirrgico
tratante en neurociruga abierta o endoscpica. Como criterios de indicacin de
escisin quirrgica del quiste, podemos mencionar efecto de masa crtico,
obstruccin ventricular, disfuncin de la vlvula y duda diagnstica.

El tratamiento de las formas intraventriculares considera no solo opciones

quirrgicas, sino tambin tratamiento mdico con cesticidas asociados a
corticoides y antiepilpticos, cuando sea pertinente. Es importante mencionar que
el tratamiento cesticida en las formas intraventriculares del cuarto o tercer
ventrculo, debe realizarse slo cuando el riesgo de una descompensacin
hidroceflica aguda est bajo control, mediante una derivativa.
Formas menngeas racemosas.

Al igual que en las situaciones anteriores, la eleccin del tratamiento es caso a

caso. Existen numerosos reportes de tratamiento, en casos y series de casos, con
cesticidas y corticoides a repeticin, pero sin grupo control, que sugieren el
beneficio del tratamiento para esta categora, expresado en la reduccin del
tamao de los quistes o del proceso meningtico. A pesar de la falta de evidencia
originada en ensayos clnicos randomizados, existe consenso en esta opcin.

Formas vasculticas.

El uso de cesticidas aumenta el componente inflamatorio y vascultico,

incrementando el riesgo de infarto, por lo que el tratamiento se basa en corticoides
y, eventualmente, inmunosupresores.

Formas intrarraqudeas, intra o extramedulares.

En esta situacin existe reconocimiento de la escasa experiencia existente y, en

ese contexto, la recomendacin es tratamiento quirrgico combinado o no con
cesticidas y corticoides.

Prevencin y control
La prevencin de la teniasis intestinal por T. solium se hace evitando el consumo
de carne de cerdo cruda o mal cocida. La prevencin de la cisticercosis es ms
difcil por ser una infeccin de origen fecal, para la cual la higiene personal la
educacin sanitaria y el saneamiento ambiental son las medidas principales. El
control del complejo teniasis-cisticercosis debe dirigirse a la deteccin de los
cerdos con cisticercos y su decomiso y mantenimiento en corrales adecuados. Es
indispensable la deteccin y el tratamiento de las personas con T. Solium, lo cual
ya se ha realizado a travs de programas comunitarios en zonas hiperendmicas.
Entre las medidas sugeridas que estn en estudio, figuran el tratamiento masivo
de la poblacin humana con praziquantel o niclosamida, el desarrollo de una
vacuna y el tratamiento masivo de los cerdos con oxfendazole.

BIBLIOGRAFIA
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