El tobillo se conoce como la articulacin en la cual el pie la pierna estn unidos.

Se conforma por tres huesos principales que

son la tibia y el peron que forman parte de la pierna, y el astrgalo que conforma al pie. El peron y la tibia juntos en la parte
inferior forman una mortaja articular tambin llamada cpula en la que se ubica la polea del astrgalo o troclea. El maleolo de
los lados va a tener ms volumen que el del medio, va a bajar ms la causa de esto se posteriorizar mucho ms. Partes del
Tobillo o Anatoma El tobillo est formado por tres huesos principales que son: el peron, la tibia y el astrgalo. Peron El
peron tambin conocido como fibula, es el hueso que est en la parte inferior de la pierna. Se caracteriza por ser asimtrico,
largo, par y est formado por un cuerpo de tipo prismtico y triangular. Tiene tres caras: interna, externa y posterior. Tiene tres
bordes que son laterales y anteriores, y tiene dos extremos que son el maleolo lateral y la cabeza o superior donde se observa
la apfisis estiloides. Se ubica en la parte exterior de la pierna y se articula en el interior junto a la tibia utilizando la diartrosis
del tipo artrodias, consecuentemente haciendo una articulacin con la tibia llama la pinza tibioperonea, y por la parte de abajo
del astrgalo haciendo la articulacin tibioperoneoastragalina. Tibia Es un hueso de larga longitud y con forma de prisma
triangular, es par y se encuentra ubicado en la parte anterior linterna de la pierna. Se caracteriza por tener dos curvaturas que
van en sentido contrario, las cuales son una cncava hacia la interna llamada inferior, y una cncava hacia lo externo llamada
superior. Tiene una diafisis y dos epfisis. La epfisis proximal forma parte de la articulacin de la rodilla junto al fmur, en
cambio que la epfisis distal participa junto a la articulacin del tobillo junto con la epfisis distal del peron. La tibia se ubica al
lado del peron por la parte medial de la pierna articulndose en el extremo distal y proximal. En medio de estos huesos se
encuentra la membrana interosea qu forma una junta llamada sindesmosis que tiene poco movimiento. Astrgalo Tambin
llamado talud, chita y taba es un hueso de tamao corto y forma parte del tarso. El esqueleto del pie humano tiene 26 huesos
que se dividen en tres grupos: metatarso, tarso y falanges. En los tarsos estn 7 huesos cortos divididos en dos filas, en la
posterior se encuentra el astrgalo que tiene 6 caras articulares. Este hueso est relacionado con el peron, el escafoides
tambin llamado navicular y con la tibia. Anteriormente se usaba para medir la aleatoriedad de probabilidades por los
ciudadanos existentes. Est presente en la anatoma de los seres humanos, en la de los llamados plantigrados y en la parte de
abajo de la pata de los unguligrados. Se entiende que el hueso de astrgalo es el pionero del dado de seis caras que se utiliza
en la actualidad en los juegos.

Via: http://www.partesdel.com/partes_del_tobillo.html

http://www.partesdel.com/partes_del_tobillo.html
https://books.google.com.ec/books?id=ltyN_JdeF1EC&pg=PA124&lpg=PA124&dq=partes+que
+conforman+el+tobillo&source=bl&ots=FTTn2-
0TRm&sig=AogkqsdUgnSfKw5zLoEQBDMTN8w&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwiR38fy7KXUAhVBR
yYKHdofDZU4HhDoAQguMAM#v=onepage&q&f=false
https://books.google.com.ec/books?id=i7bQTOUYY_QC&pg=PA34&dq=partes+que+conforma
n+el+tobillo&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwjswYHU8qXUAhXLOyYKHd-
dAEsQ6AEIOzAE#v=onepage&q=partes%20que%20conforman%20el%20tobillo&f=false

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FRACTURAS DEL TOBILLO Y DEL
PILN TIBIAL

1. Fracturas del tobillo

Anatoma y biomecnica
Valoracin radiogrfica
Clasificacin
Conceptos actuales en el tratamiento de las fracturas del tobillo
Fracturas aisladas del malolo externo
Lesiones del ligamento deltoideo
Lesiones del malolo posterior
Lesiones de la sindsmosis
Tratamiento postoperatorio
2. Fracturas del piln tibial
Clasificacin
Complicaciones
3. Resumen
 FRACTURAS DEL TOBILLO
Las fracturas de tobillo son el tipo ms frecuente de fractura tratado por los
cirujanos ortopdicos. En las ltimas dos dcadas se ha producido un aumento en
la prevalencia de estas fracturas, tanto en pacientes jvenes y activos como en
ancianos. Tambin parece haber aumentado la frecuencia de lesiones complejas
del pie y tobillo como resultado del uso de dispositivos de seguridad en los
automviles, como los cinturones de seguridad y los airbags, que disminuyen la
mortalidad y protegen el tronco pero no necesariamente las extremidades
inferiores.

Como resultado de una mejor comprensin de la biomecnica del tobillo, las

mejoras en las tcnicas de fijacin, y los hallazgos en la valoracin de resultados,
se ha producido una evolucin gradual en las estrategias de tratamiento de estas
fracturas. Los objetivos del tratamiento siguen siendo la consolidacin de la
fractura y un tobillo que se mueva y funcione normalmente y sin dolor. El
desarrollo de estrategias para el tratamiento de varios patrones de fractura del
tobillo depende de si estos objetivos pueden conseguirse de forma ms predecible
con medidas operatorias o no operatorias.

El tratamiento quirrgico est indicado cuando no se puede restaurar la

congruencia de la articulacin mediante mtodos cerrados. En las fracturas
intraarticulares de la tibia distal, como las fracturas del piln, con frecuencia hay
una marcada incongruencia de la superficie articular que soporta cargas que debe
ser corregida. En las fracturas del tobillo, la preocupacin primaria es la
inestabilidad residual de la articulacin porque la mala alineacin o el
desplazamiento residual pueden afectar adversamente el comportamiento
biomecnico del tobillo resultando en una prdida de la funcin. Ciertos patrones
de lesin tienen mejor resultado con tratamiento quirrgico, mientras que otros
responden mejor al tratamiento conservador.

El tratamiento de las fracturas del tobillo exige una anlisis de riesgo-beneficio

y tambin de coste-beneficio. El riesgo primario que se asocia al tratamiento
cerrado es una inadecuada restauracin de la biomecnica del tobillo que puede
conducir a un mal resultado. Al contrario, aunque la reduccin abierta con
fijacin interna es un mtodo excelente para recuperar la anatoma normal de la
articulacin, se acompaa de los costes y riesgos de una operacin.

Anatoma y Biomecnica
Es esencial una buena comprensin de la anatoma y biomecnica del tobillo
antes de poder valorar y tratar las lesiones que afectan a esta articulacin. El
tobillo est constituido por las superficies articulares del astrgalo, la tibia y el
peron, as como por sus ligamentos de unin y la cpsula. Con frecuencia el
tobillo se divide en complejos medial, lateral y sindesmtico para ayudar al
mdico a entender mejor el mecanismo de la lesin y disear un plan de
tratamiento. El complejo medial est formado por el malolo interno, la faceta
medial del astrgalo, y las porciones superficial y profunda del ligamento
deltoideo; el complejo lateral comprende la parte distal del peron, la faceta
externa del astrgalo, y los ligamentos colaterales laterales del tobillo y de la
subastragalina; y el complejo sindesmtico est constitudo por la articulacin
entre la tibia y el peron as como los ligamentos de la sindesmosis y la
membrana intersea.

Aunque antiguamente se consideraba al tobillo como una simple articulacin en

bisagra, muchos estudios han mostrado claramente que la biomecnica del tobillo
es bastante compleja.

La contribucin de las superficies articulares, los ligamentos y las estructuras

capsulares y ligamentarias a la estabilidad y funcin del tobillo estn
influenciadas por los cambios en las caractersticas de la carga y la posicin
articular y se alteran en respuesta a la lesin. Estos estudios biomecnicos han
mostrado que a medida que en tobillo se mueve en el plano sagital el astrgalo se
desliza y rota al mismo tiempo bajo el piln tibial. Adems, el movimiento del
tobillo en el plano sagital induce movimientos acoplados en los planos axial y
coronal. La flexin plantar del tobillo se acompaa de la rotacin interna del
astrgalo, mientras que la flexin dorsal produce su rotacin externa (Fig. 1). La
dorsiflexin tambin produce la traslacin posterolateral y la rotacin externa del
peron, con un movimiento vertical mnimo.

Fig. 1: Diagrama del movimiento acoplado que ocurre cuando el tobillo se

mueve en dorsiflexin y flexin plantar. El astrgalo rota externamente
cuando el tobillo se dorsiflexiona e internamente cuando el tobillo realiza
flexin plantar.

Actualmente se conoce bien que los patrones de lesin asociados con las
fracturas de tobillo son ms complejos que el simple desplazamiento lateral del
astrgalo en la mortaja lesionada. Es difcil valorar este desplazamiento, que
ocurre en mltiples planos, slo con las radiografas convencionales. Por ejemplo,
lo que en la radiografa simple parece una translacin lateral directa del astrgalo,
es realmente una rotacin del astrgalo dentro de la mortaja. No apreciar esto
lleva a entender mal los cambios biomecnicos reales que suceden, llevando al
diseo de modelos experimentales inexactos, y puede contribuir a la confusin
respecto al tratamiento clnico. Los modelos experimentales de las fracturas de
tobillo que consideran nicamente la translacin lateral directa del astrgalo no
representan con exactitud las consecuencias de la lesin.

Histricamente, el principal objetivo del tratamiento quirrgico de las fracturas

de tobillo era estabilizar el lado medial. Ms tarde, se consider la parte lateral
ms importante. Los estudios ms recientes han sugerido que ambos lados son
importantes: el lado medial (especficamente, el componente profundo del
ligamento deltoideo) mantiene en su sitio al astrgalo y evita que se desplace
lateralmente y rote externamente, mientras que el lado lateral acta como un tope.
Cuando se planea el tratamiento deben considerarse las consecuencias
biomecnicas de la lesin para ambos lados del tobillo.

Valoracin Radiogrfica
Las fracturas del tobillo se evalan primariamente con radiografas simples. La
inestabilidad se valora por medio del anlisis de los desplazamientos de varias
partes del tobillo y la asociacin de estos desplazamientos con sus consecuencias
biomecnicas. Las medidas que tpicamente se obtienen son el espacio claro
medial, el espacio claro tibioperoneo, la superposicin peroneotibial, la
inclinacin del astrgalo y el ngulo talocrural (Fig. 2).
Fig.2 Ilustracin de las mediciones, realizadas sobre radiografas simples, que se usan para determinar
el desplazamiento asociado con una fractura del tobillo. La anchura de la sindsmosis se mide un
centmetro proximal al piln tibial.

La utilidad de la radiografa simple en una fractura de tobillo es limitada, pues

todas las mediciones estn sujetas a una variabilidad entre los observadores.
Adems, estas mediciones vara dependiendo de si la radiografa est hecha con o
sin carga, y el grado de magnificacin no est calibrado y vara de un paciente a
otro. Finalmente, hay desacuerdo en la literatura en cuanto a qu es normal,
anormal o aceptable y se comprenden mal las consecuencias biomecnicas de los
pequeos desplazamientos. La reevaluacin de estas mediciones con tcnicas ms
nuevas, como la TAC, tambin ha cuestionado la validez de algunos conceptos
previamente aceptados. Por ejemplo, la longitud del peron normalmente se ha
estimado usando el ngulo talocrural. Aunque se ha establecido que un cambio
del ngulo talocrural tan pequeo como dos grados en comparacin con el ngulo
del lado normal refleja un acortamiento del peron, los examenes de las fracturas
usando TAC tridimensional no han apoyado esta suposicin.
 Clasificacin
El tratamiento de las fracturas de tobillo se basa casi por completo en los
hallazgos radiolgicos. Actualmente se emplean principalmente dos sistemas de
clasificacin.

Lauge-Hansen dise el primer sistema moderno de clasificacin, basado en el

mecanismo de la lesin. Este es un sistema en dos partes en la que la primera
palabra denota la posicin del pie en el momento de la lesin y la segunda indica
la direccin de la fuerza deformante. La posicin inicial del pie es importante
porque determina que estructuras estn tensas y por tanto ms predispuestas a
lesionarse inicialmente. (Por ejemplo, con el pie en supinacin, las estructuras
mediales estn relajadas y las laterales tensas; por tanto las estructuras laterales se
lesionan primero). La severidad de la lesin se clasifica como estado 1,2,3 o 4
dependiendo de su configuracin particular. Los dos patrones de lesin ms
comunes son supinacin-rotacin externa y pronacin-rotacin externa. La lesin
en supinacin-rotacin externa se inicia en la zona anterolateral del tobillo. Las
estructuras que se daan son, en orden, el ligamento tibio-peroneo anterior
(estado 1), el malolo lateral (estado 2), la zona posterolateral de la cpsula o el
malolo posterior (estado 3), y el malolo interno o el ligamento deltoideo
(estado 4). La lesin en pronacin-rotacin externa se inicia en la cara interna del
tobillo con una lesin del ligamento deltoideo o del malolo interno (estado 1) y
despus progresa alrededor del tobillo hasta los ligamentos anterolaterales
(estado 2), el malolo externo o la parte proximal del peron (estado 3), y los
ligamentos posterolaterales o el malolo posterior (estado 4). Otros patrones de
lesin menos frecuentes son los de supinacin-adduccin y pronacin-abduccin.

Como la clasificacin de Lauge-Hansen se basa en el mecanismo de la lesin, su

ventaja primaria en el pasado era que se poda utilizar como una gua para la
reduccin cerrada de las lesiones del tobillo. Aunque este sistema sigue siendo
til para describir el mecanismo de la lesin, es complicado y,
independientemente de la experiencia del que interprete las radiografas, su
utilidad clnica est limitada por la variabilidad interobservador.

El sistema de clasificacin de Weber se basa en el nivel de la fractura del

peron: las fracturas tipo-A son distales al nivel del piln tibial; las fracturas tipo-
B comienzan a nivel del piln y con frecuencia se extienden proximalmente en
espiral; y las fracturas tipo-C comienzan proximales al nivel del piln tibial y se
asocian con un grado variable de lesin de la sindesmosis. Aunque este sistema es
fcil de usar y aporta informacin sobre la fractura lateral, no discrimina
adecuadamente entre fracturas que son bastante diferentes desde el punto de vista
biomecnico. Por ejemplo, usando este sistema, las fracturas del peron con una
lesin medial son indistinguibles de aquellas que no tienen esta lesin.

La clasificacin AO es una modificacin de la de Weber en la cual los tipos A,

B y C se subdividen en base a la presencia de lesin medial o posterior. La
familiaridad con las clasificaciones de Lauge-Hansen y AO-Weber permite al
cirujano conocer el mecanismo de la lesin y sistematizarla con el sistema ms
simple y ms completo de la AO.
 Conceptos actuales en el tratamiento de las
fracturas de tobillo
Aunque la evolucin de las tcnicas de fijacin interna ha resuelto muchas de
las controversias que existan sobre el tratamiento de las fracturas del tobillo,
algunos aspectos del tratamiento continan sujetos a debate.

Como se dijo antes, se han hecho recientemente algunos estudios sobre la

biomecnica de los movimientos del tobillo. Ha sido especialmente importante el
reconocimiento de que la inestabilidad del tobillo deriva de la rotacin externa del
astrgalo. Las estructuras mediales proporcionan el freno primario a este patrn
de inestabilidad, mientras que las estructuras laterales contribuyen relativamente a
la estabilidad. A medida que este concepto se ha ido reconociendo ampliamente,
se han cuestionado las indicaciones operatorias basadas estrictamente en la
configuracin de la lesin lateral. En trabajos previos, el desplazamiento
aceptable del peron ha variado desde cero hasta cinco milmetros. Este amplio
margen apoya el concepto de que el desplazamiento aparente del peron no
proporciona una indicacin satisfactoria de la inestabilidad del tobillo y por tanto
no es una buena gua para decidir el tratamiento.

Fracturas aisladas del malolo externo

Las fracturas aisladas del malolo externo son las ms comunes del tobillo. Por
definicin, este tipo de fractura no se asocia con ninguna lesin medial apreciable
del ligamento deltoideo o del malolo interno.

En aos recientes, ha existido una tendencia hacia el tratamiento de esta fractura

con reduccin abierta anatmica y fijacin interna. Este tratamiento se ha basado
en parte en el hallazgo de que el desplazamiento del astrgalo sigue al
desplazamiento del malolo externo y en el trabajo experimental de Ramsey y
Hamilton, quienes hallaron que un desplazamiento lateral del astrgalo reduce el
rea de contacto del tobillo en un 42%. Sin embargo, en este estudio, el
desplazamiento lateral del astrgalo se consigui colocando cuas entre el
astrgalo y el malolo interno y cargando el tobillo solamente en la posicin
neutra. Ese estudio reflejaba la concepcin vigente por entonces de que una
fractura provoca el desplazamiento lateral del astrgalo en lugar de rotar
anterolateralmente, como ocurre en realidad. En ese estudio, la movilidad del
tobillo estaba limitada por el aparato de simulacin. Estudios posteriores han
mostrado que es importante que los modelos que se usan para los tests
biomecnicos tengan en cuenta los movimientos asociados complejos del tobillo.

Algunos estudios recientes han reexaminado la biomecnica de las fracturas del

malolo lateral. Estos estudios han includo mediciones del rea de contacto en un
arco de movimiento completo, determinaciones de la presin intraarticular con
una metodologa cuasidinmica, y mediciones directas de los movimientos
tridimensionales del tobillo. Ninguna de estas investigaciones de laboratorio
demostraron cambio alguno en las caractersticas de carga o de movimiento del
tobillo como resultado de una fractura aislada del malolo externo.
 Los estudios con TAC han revelado que la cantidad de desplazamiento del
fragmento distal del peron con relacin a la porcin proximal de la difisis del
peron es sobreestimada en las radiografas simples. La descripcin clsica de una
fractura del malolo externo es de una fractura en la cual el fragmento distal del
peron est rotado externamente; sin embargo, la tomografa computerizada
demostr que esa rotacin externa rara vez sucede. La deformidad tpica
realmente est caracterizada por la rotacin interna de la difisis del peron en
relacin a la tibia sin rotacin sustancial del peron distal con relacin a la tibia o
el astrgalo. Esta rotacin interna de la difisis del peron se relaciona ms
probablemente con las inserciones de los msculos y la sindsmosis a esa parte
del hueso. La articulacin peroneoastragalina permanece inalterada por la
constriccin articular y de los ligamentos. En base a estos hallazgos, sera de
esperar que los resultados del tratamiento conservador de las fracturas aisladas del
peron seran tan buenos como los del tratamiento quirrgico. Esto, de hecho, fue
demostrado en dos estudios, en los cuales setenta y cinco de ochenta pacientes
tuvieron un buen resultado a pesar de tener hasta tres milmetros de
desplazamiento aparente del peron- al menos veinte aos despus del tratamiento
cerrado de una fractura por supinacin-rotacin externa grado 2. Adems, en
otros tres estudios, el resultado despus de la reduccin abierta anatmica y
fijacin interna no pareci sustancialmente diferente del conseguido con
tratamiento conservador. Los hallazgos de estos estudios sugieren que se tolera
bien un desplazamiento de hasta 3 milmetros en las fracturas aisladas del
malolo externo.

Lesiones del Ligamento Deltoideo

Una fractura del malolo externo asociada con una lesin completa del
ligamento deltoideo es equivalente biomecnicamente a una fractura bimaleolar.
El diagnstico de una rotura completa del ligamento deltoideo se basa en la
presencia de sensibilidad medial as como en la evidencia de un desplazamiento
lateral del astrgalo que se traduce en un ensanchamiento de ms de cuatro
milmetros del espacio claro medial en las radiografas. La situacin clnica no
est tan clara cuando hay dolor medial sin desplazamiento apreciable del
astrgalo. Se puede considerar la realizacin de radiografas de stress y es preciso
un seguimiento radiogrfico, especialmente cuando se decide tratamiento
conservador.

Una fractura del peron con rotura asociada del ligamento deltoideo debe
tratarse mediante la estabilizacin quirrgica del peron. Para lograr un buen
resultado no se necesita una artrotoma medial con reparacin del componente
profundo del ligamento deltoideo, a menos que el ligamento deltoideo interpuesto
u otro tejido blando bloquee la reduccin del astrgalo. Postoperatoriamente, el
tobillo debe inmovilizarse en ligera dorsiflexin durante unas tres semanas. Esto
minimiza las fuerzas rotatorias del astrgalo que acompaan a la dorsiflexin y
flexin plantar normales del tobillo. Aunque algunos autores recomiendan un
yeso por encima de la rodilla, no creemos que esto sea necesario.

Fracturas del malolo posterior

 Una fractura del malolo posterior puede ocurrir en lesiones por rotacin
externa o por abduccin. El mecanismo de lesin es generalmente una fuerza de
avulsin actuando a travs de los ligamentos posteriores de la sindsmosis en la
parte posterolateral de la tibia. Con menos frecuencia, el mecanismo es el impacto
del astrgalo cuando rota externamente contra el borde posterior de la tibia. Las
consideraciones primarias en cuanto al tratamiento de la fractura del malolo
posterior son el efecto del tamao del fragmento sobre la estabilidad posterior del
tobillo y qu criterios se deben emplear cuando se necesita fijacin interna.
Harper, en un estudio experimental, mostr que las fracturas del malolo posterior
que afectan hasta el 50% del margen articular (en la radiografa lateral) no se
asociaban con subluxacin posterior del astrgalo, siempre y cuando las
estructuras laterales de soporte estn intactas. Harper y Hardin, en un estudio
clnico, publicaron resultados similares cuando las fracturas maleolares
posteriores que afectaban aproximadamente el 25% de la superficie articular se
trataban con y sin fijacin interna, con tal de que las fracturas externa y medial
fueran anatmicamente reducidas y estabilizadas.

Clnicamente, el fragmento maleolar posterior a menudo se reduce con la

reduccin del peron. Los textos ms actuales recomiendan la fijacin interna del
malolo posterior si el fragmento reducido incluye ms de un cuarto a un tercio de
la superficie articular. Una indicacin adicional para la reduccin y fijacin
abierta (o percutnea) es el desplazamiento intraarticular persistente del
fragmento maleolar posterior tras la reduccin del externo y, si est presente, de
la fractura del malolo interno. Un escaln o defecto de ms de dos o tres
milmetros debera ser reducido y fijado, especialmente si se asocia subluxacin
posterior del astrgalo. No debe aceptarse la subluxacin posterior del astrgalo,
pues conducir a una destruccin rpida de la articulacin del tobillo. La fijacin
se puede conseguir con tornillos colocados de posterior a anterior o viceversa,
dependiendo del tamao del fragmento posterior. Todas las fracturas (las que
afectan al malolo interno, al malolo externo, al malolo posterior o cualquier
combinacin de las tres) deben ser o reductibles o reducidas y estabilizadas
provisionalmente con agujas de Kirschner o una pinza de reduccin antes de
llevar a cabo la fijacin definitiva.

Lesiones de la sindsmosis
Sigue existiendo controversia sobre la valoracin y el tratamiento de las lesiones
de la sindsmosis. La discusin se centra en determinar cuando la sindsmosis
lesionada es inestable, cuando y qu tipo de fijacin de la sindsmosis se precisa,
y como debe ser el postoperatorio.

Las lesiones de los ligamentos de la sindsmosis son el resultado de la

abduccin o la rotacin externa del astrgalo dentro de la mortaja del tobillo. Este
mecanismo suele ocurrir en las lesiones con pronacin-rotacin externa,
pronacin-abduccin, y ocasionalmente supinacin-rotacin externa (lesiones de
tipo C y algunas tipo B).

En las lesiones por abduccin, se lesiona primero el lado interno y despus los
ligamentos sindesmticos se rompen o se arrancan de sus inserciones seas. La
extensin proximal de la lesin de la membrana intersea y el nivel de la fractura
del peron depende de las fuerzas que actan. En lesiones por rotacin externa, se
rompe la sindsmosis anterior. La membrana intersea y el ligamento
tibioperoneo posterior pueden o no permanecer intactos a medida que el peron
rota externamente y posteriormente se fractura.

La estabilidad del tobillo depende del complejo medial (el malolo interno y el
ligamento deltoideo), el complejo lateral (el malolo externo y el complejo
ligamentario externo), y del complejo sindesmtico. Generalmente, al menos dos
de estos complejos deben lesionarse para que el tobillo se vuelva inestable. Burns
y cols., en un estudio biomecnico in vitro, descubrieron que las caractersticas de
carga del tobillo no cambiaban sustancialmente cuando slo se seccionaban los
ligamentos de la sindsmosis; sin embargo, cuando se seccionaban
simultneamente los ligamentos sindesmticos y mediales, haba un aumento en
el desplazamiento lateral del astrgalo y la presin articular de contacto as como
una reduccin del 39 por ciento en el rea de contacto articular.

En otro estudio, se estudi la relacin entre la lesin medial y el nivel de la

lesin de la sindsmosis. Cuando no haba lesin medial (esto es, cuando estaban
intactos el malolo interno y el componente profundo del ligamento deltoideo),
haba un ensanchamiento mnimo de la sindsmosis, independientemente de la
extensin proximal de la lesin de sta. Si a una lesin interna se le aada una
disrupcin de la sindsmosis extendida proximalmente a la articulacin ms de
4.5 centmetros, se produca un ensanchamiento de la sindsmosis con cambios en
las caractersticas de carga del tobillo. No se observaron cambios de las
condiciones de carga si la sindsmosis estaba rota una distancia menor de 3
centmetros proximal a la articulacin.

En el pasado, se recomendaba la fijacin de rutina de la sindsmosis en

pacientes con fractura del peron proximal al nivel articular. Los trabajos ms
recientes han sugerido que la necesidad de la fijacin transindesmal puede ser
menor de lo que se asuma previamente. Los estudios biomecnicos y clnicos
recientes han llevado a varias conclusiones:

1. Si los complejos medial y lateral estn intactos o pueden ser reconstruidos anatmicamente y
estabilizados con fijacin interna, la sindsmosis generalmente ser estable independientemente
del grado de lesin.
2. Si la lesin de la sindsmosis resulta de una avulsin sea de los ligamentos, la reduccin de
estos fragmentos seos con o sin fijacin normalmente restaura la estabilidad de la sindsmosis,
especialmente si los complejos medial y lateral tambin se reconstruyen anatmicamente.
3. Puede ser necesaria la fijacin interna de la sindsmosis si hay una fractura del peron que se
extiende ms de tres o cuatro centmetros porximal a la lnea articular as como una lesin
asociada del lado interno que no puede fijarse o repararse (incluso si la fractura del peron se ha
fijado anatmicamente).
4. Tambin puede ser necesaria la fijacin interna de la sindsmosis si hay una fractura del peron
proximal a la articulacin para la que no se planea realizar una fijacin y tambin hay una lesin
medial que no puede ser fijada en una posicin estable.

La inestabilidad de la sindsmosis se identifica primariamente en base al

mecanismo de lesin y el patrn de fractura. Existen tests clnicos como el test de
compresin (compresin manual medio-lateral a travs de la sindsmosis) y el
test de rotacin externa, que pueden producir dolor, pero los hallazgos pueden no
ser muy valorables en la situacin aguda. Son tiles las mediciones radiogrficas.
Un espacio claro tibioperoneo (Fig. 2) de menos de cinco milmetros y un
ensanchamiento del espacio claro medial de ms de cuatro milmetros son fuertes
indicadores de una lesin de la sindsmosis. Se puede manipular
intraoperatoriamente el peron para determinar si hay un desplazamiento lateral
excesivo, indicativo de lesin de la sindsmosis. Esto se efecta usando el test del
gancho, en el cual el peron se sujeta con una pinza de reduccin o un gancho de
hueso y se tracciona lateralmente. Aunque este test puede demostrar inestabilidad
grosera, este hallazgo generalmente ya es evidente en las radiografas
preoperatorias.No se conoce la sensibilidad de este test para la inestabilidad sutil.

Cuando persisten dudas en cuanto a la estabilidad de la sindsmosis se debe

hacer una radiografa de stress en rotacin externa o abduccin. El espacio claro
medial normalmente se ensancha dos o tres milmetros con el stress en RE o
abduccin. Un ensanchamiento de ms de cuatro milmetros indica una lesin de
los ligamentos sindesmticos y deltoideo.

A veces se observa un ensanchamiento del espacio claro medial si las

radiografas se hacen con el tobillo en flexin plantar, especialmente si se asocia
una lesin capsular o ligamentosa medial. La razn de este ensanchamiento
aparente es que, con el tobillo en flexin plantar, la parte ms estrecha del
astrgalo est dentro de la mortaja. Con una lesin ligamentaria medial asociada,
el astrgalo puede rotar externamente, especialmente con la flexin plantar y un
efecto de cajn anterior por presin en la cara posterior del taln; esta situacin
tambin contribuye a la aparencia de ensanchamiento medial. Si las radiografa se
hacen con el tobillo en posicin neutral se evita este error de interpretacin.

Si la sindsmosis es inestable, se recomienda la fijacin transindesmal. Es

preciso conseguir una reduccin anatmica de la sindsmosis, y el astrgalo debe
ser reducido en la mortaja. Si el peron est fracturado, se recuperan primero su
longitud, rotacin y alineamiento y despus el hueso se reduce en el surco tibial.
Si el malolo interno est fracturado, tambin debe ser reducido y fijado. La
reduccin de la articulacin tibio peronea debe mantenerse durante la colocacin
de cualquier tipo de fijacin transindesmal. Aunque se han propuesto muchos
mtodos de fijacin, incluyendo la sutura y el uso de injertos sintticos, la tcnica
de fijacin con tornillos es la ms empleada.

El tornillo de fijacin es un tornillo de posicionamiento; su funcin es mantener

la sindsmosis en la posicin de reduccin. El tornillo puede usarse de forma
independiente o asociado a una placa, dependiendo del tipo y localizacin de la
fractura del peron. El tornillo se inserta en lo alto del surco peroneo de la tibia,
generalmente a unos tres o cuatro centmetros proximal y paralelo a la
articulacin del tobillo, y se angula anteriormente unos 30 grados para que sea
perpendicular a la articulacin tibioperonea y coja la tibia. Los tornillos que se
colocan demasiado proximalmente pueden deformar el peron y ensanchar la
mortaja. Los tornillos que no son paralelos a la articulacin del tobillo o no son
perpendiculares a la articulacin tibioperonea pueden provocar que el peron se
desplace proximal o lateralmente.

Si la fractura del peron es proximal, como en la lesin de Maisoneuve, y no se

tiene prevista su fijacin, es esencial una reduccin exacta del peron. Puede ser
difcil decidir cuando el peron est reducido, especialmente si la fractura es
conminuta. Las guas de reduccin incluyen la realineacin de la superficie
articular del peron con la faceta lateral del astrgalo, la medicin intraoperatoria
del ngulo talocrural, y la comparacin con radiografas del tobillo contralateral.
Es particularmente importante la alineacin del tornillo transindesmal, pues un
tornillo mal colocado puede causar un desplazamiento del peron y mantenerlo en
una posicin mal reducida. En algunas situaciones (por ejemplo, en pacientes
pesados o cuando no se confa que cumpla con el rgimen de descarga), se
pueden emplear dos tornillos transindesmales.

Se ha recomendado que la fijacin de la sindsmosis se realice con el tobillo en

dorsiflexin completa para evitar un cierre de la mortaja que provocara una
prdida de dosiflexin en el postoperatorio. Sin embargo, en esta posicin de
dorsiflexin, la mortaja se encuentra en su posicin de mximo ensanchamiento y
el peron est desplazado lateralmente y con rotacin externa. Existe la
preocupacin de que la fijacin de la sindsmosis en esta posicin pueda resultar
en un ensanchamiento persistente que predisponga a la inestabilidad,
especialmente en flexin plantar y especialmente si el tornillo se deja in situ o so
se produce la osificacin de la sindsmosis. Hemos comprobado que la
colocacin del tornillo con el tobillo en 5 grados de dorsiflexin produce un
resultado satisfactorio.

Contina discutindose el tipo de tornillo que debe usarse y el nmero de

corticales que debe fijar. Las opiniones han variado entre incluir slo la cortical
lateral de la tibia o incluir ambas corticales. Si est prevista la retirada del tornillo,
probablemente no tienen mucha importancia ni el tamao del tornillo ni el
nmero de corticales fijadadas, siempre que la sindsmosis se reduzca y estabilice
adecuadamente. Si no se prevee la retirada del tornillo, la fijacin a travs de slo
la cortical lateral proporciona una fijacin adecuada, y ms tarde, con la carga del
peso, este tornillo unicortical se aflojar antes de romperse, por tanto permitiendo
la recuperacin de la movilidad de la sindsmosis.

Despus de la fijacin de una sindsmosis inestable, generalmente se

recomienda la descarga con un yeso o una ortesis durante seis a ocho semanas.
Sin embargo, se desconoce el tiempo necesario para la cicatrizacin del complejo
sindesmtico. UN tema muy controvertido es si el tornillo transindesmal debe
retirarse antes de iniciar la carga del peso. Aquellos que son partidarios de su
retirada insisten en que el movimiento del peron respecto a la tibia, que es una
parte importante del movimiento normal y la funcin del tobillo, se alterara si se
deja el tornillo. El objetivo es evitar una sindsmosis fija e inmvil provocada por
la sustitucin de unos ligamentos elsticos por un tornillo transindesmal rgido.
Los que defienden el dejar el tornillo in situ dicen que no hay evidencia clnica
objetiva de que este tornillo cause problemas. El tornillo generalmente se afloja o
se rompe, permitiendo la movilidad de la sindsmosis, y se evita una intervencin
adicional. Se desconoce el tiempo ptimo para la retirada del tornillo. Conocemos
algunos casos en que se produjo un desplazamiento del peron tras la retirada de
un tornillo transindesmal a las 6-8 semanas. Las recomendaciones en la literatura
varan entre seis y doce semanas; probablemente es mejor dejar el tornillo un
periodo de tiempo ms prolongado. Nuestra observacin de que, en algunos
pacientes, los sntomas parecen disminuir despus de la retirada, aflojamiento, o
rotura del tornillo transindesmal sugieren que puede haber diferencias
individuales en la capacidad del tobillo para tolerar una sindsmosis rgida.

Tratamiento postoperatorio y postlesional

Se ha defendido la movilizacin temprana tras el tratamiento quirrgico de una
fractura del tobillo. Tericamente la movilidad precoz reduce las adherencias
intraarticulares y mejora la funcin a largo plazo. Sin embargo, en un estudio de
los resultados a los tres meses de la fijacin interna, no se encontraron diferencias
en la movilidad o la funcin entre los pacientes con movilizacin precoz y los
inmovilizados varias semanas. Stuart y cols. hallaron que el tratamiento no
quirrgico de fracturas aisladas del malolo lateral con movilizacin temprana
con un air-cast produjo un mejor rango de movimiento y disminuy el tiempo de
rehabilitacin en comparacin con la inmovilizacin con yeso. No hubo
diferencia en el tiempo de consolidacin. A menudo hay preocupacin de que la
carga precoz de peso tras una fractura de tobillo pueda conducir a una prdida de
reduccin. No se ha observado esto tras las fracturas aisladas del malolo externo
u otras lesiones estables. De forma similar, cuando se ha conseguido una fijacin
interna estable, la carga precoz de peso no ha producido ni el desplazamiento
tardo de la fractura ni un retraso de consolidacin. Obviamente, la decisin de si
la fijacin es estable y por tanto se puede autorizar la carga, depende de muchas
variables como el grado de conminucin y la calidad del hueso, y debe decidirla
el cirujano de forma individualizada.

FRACTURAS DEL PILN TIBIAL

Una fractura del piln afecta a la superficie articular de la tibia. Redi y
Allgwer publicaron los resultados de la reduccin abierta y la fijacin precoz de
las fracturas del piln tibial. Sus conceptos bsicos del tratamiento comprendan
la reduccin anatmica y estabilizacin del peron, la reduccin anatmica de la
superficie articular de la tibia distal, el injerto seo del defecto metafisario, la
placa de neutralizacin en la tibia, y la movilizacin temprana del tobillo.
Comunicaron resultados excelentes; sin embargo, la mayora de los pacientes
tenan lesiones de relativamente baja energa. El empleo de esta tcnicas en
lesiones de alta energa, tanto abiertas como cerradas, produjo un alto ndice de
complicaciones, con ms frecuencia problemas de tejidos blandos e infeccin.
Como resultado de esto, se han introducido varias modificaciones de la tcnica
original en un intento de reduccin las complicaciones asociadas con el
tratamiento de las fracturas del piln de alta energa y abiertas.

Clasificacin
El sistema de clasificacin de Redi y Allgwer, el ms usado hoy en da,
incluye tres tipos de fracturas: El tipo I es una fractura no desplazada, en forma de
T de la parte distal de la tibia que se extiende a la articulacin; el tipo II es igual
al tipo I pero con desplazamiento de los componentes intraarticulares; y el tipo III
es una fractura compleja, intraarticular, multifragmentaria. Ovadia y Beals
aadieron los tipos IV y V para incluir las fracturas que se extienden a las
regiones metafisaria y diafisaria con conminucin ms severa, lo cual es
caracterstico de muchas lesiones de alta energa. El sistema de clasificacin de la
AO/Orthopaedic Trauma Association es incluso ms completo e incluye
subdivisiones basadas en el grado de conminucin. Este sistema es muy til en
estudios de investigacin pues permite una descripcin ms exacta de la lesin y
por tanto permite mejores comparaciones entre distintos estudios.

Como con cualquier otra fractura, es esencial una valoracin preoperatoria

completa para un tratamiento efectivo de una fractura del piln tibial. Es
importante entender el mecanismo de la lesin porque determina la cantidad y
tipo de energa transferida al hueso y los tejidos blandos. La configuracin de la
fractura depende de la posicin del pie y del astrgalo en el momento del impacto.
Una carga axial pura produce una depresin ms central con un astillamiento
circunferencial de la parte distal de la tibia. Una posicin del tobillo en inversin
o eversin en el momento del impacto produce una fractura por separacin, o a
menudo por separacin-hundimiento, con conminucin y compresin de la
metfisis distal.

El patrn y la extensin de la lesin del hueso, las superficies articulares, y los

tejidos blandos, determina las tcnicas de fijacin que se deben usar. Las
opciones varan desde el tratamiento no quirrgico hasta la tradicional reduccin
abierta y fijacin descritas por Redi y Allgwer. Debe recordarse que el
recubrimiento de tejidos blandos de la tibia distal es el factor limitante en el
tratamiento de estas lesiones. Debe valorarse cuidadosamente la lesin de las
partes blandas, pues los problemas postoperatorios con la cicatrizacin o
cobertura de los tejidos blandos se asocian con un aumento sustancial de la
morbilidad asociada con esta lesin.

Deben hacerse radiografas anteroposterior, lateral y oblicuas. Es til una

radiografa con traccin de la extremidad lesionada pues la traccin y la
ligamentotaxis a menudo producen la recolocacin de los fragmentos
desplazados, lo que permite una mejor definicin y comprensin del patrn de
fractura (Figs. 3-A a 3-D). Cuando la configuracin de la fractura no se aprecia
claramente en las radiografas, puede hacerse un TAC para permitir una mejor
valoracin tridimensional de la lesin. Es til una planificacin preoperatoria
cuidadosa y el realizar dibujos usando el tobillo contralateral como referencia
para asegurarse de que se dispone del instrumental y equipamiento necesarios. La
planificacin cuidadosa asimismo reduce la necesidad de una diseccin extensa
de los tejidos blandos en la exposicin de la fractura, disminuye el tiempo
operatorio y facilita cada uno de los pasos de la intervencin.

Figs. 3-A a 3-D: Radiografas mostrando el tratamiento de una fractura del piln tibial
Fig. 3-A: Radiografa anteroposterior de una
Figs. 3-C y 3-D: Radiografas anteroposterior y
fractura conminuta con hundimiento del piln
lateral hechas despus de la reduccin indirecta y
tibial. Fig. 3-B: Reduccin indirecta de la fractura
estabilizacin con una placa en trbol.
con traccin esqueltica.

Si han transcurrido ms de unas pocas horas entre la lesin y su valoracin, el

edema de tejido blandos ser, como norma, demasiado intenso para permitir una
reduccin y fijacin interna inmediatas. En esta situacin debe usarse la traccin
esqueltica, pasando el clavo a travs del calcneo o aplicar un fijador externo,
porque la recuperacin de los tejidos blandos puede llevar varios das o semanas y
es importante evitar el acortamiento seo. Adems, la reduccin indirecta con la
traccin ayuda a realinear las superficies de fractura, lo que hace que la fijacin
interna posterior sea ms fcil de conseguir.

El mtodo que nosotros usamos comnmente para tratar las fracturas de alta
energa comienza con la colocacin de un dispositivo de fijacin externa con una
reduccin indirecta de la fractura. El peron puede fijarse o no al mismo tiempo.
Despus de la curacin de los tejidos blandos, se realiza una reduccin abierta y
fijacin limitadas del componente articular con slo tornillos o con tornillos y una
pequea placa. La localizacin de las incisiones y los pasos en la reduccin de las
superficie articular y los fragmentos de fracturas se basan en el plan
preoperatorio. Debe minimizarse la diseccin de tejidos blandos y, cuando sea
posible, los fragmentos deben permanecer unidos al periostio y a la cpsula
articular.

La superficie articular generalmente se reconstruye de lateral a medial y de

posterior a anterior. La porcin anterolateral del tubrculo de Chaput
generalmente todava est unida a los ligamentos anteriores de la sindsmosis y se
lleva a su posicin durante la reduccin del peron. El borde anterolateral de este
fragmento reducido puede emplearse como una gua para la restauracin de la
longitud de la tibia. Cualqueier fragmento posterior o posterolateral se reduce
despus al fragmento anterolateral. Los fragmentos restantes, incluyendo
cualquier fragmento deprimido central, se reducen despus. Cuando es necesario,
el fragmento maleolar interno puede retraerse posteriormente para permitir una
mejor visualizacin de la reduccin de la superficie articular. Se obtiene una
fijacin temporal con agujas de Kirschner y se confirma la reduccin
radiogrficamente. En este momento debe realizarse el injerto seo de cualquier
rea estructuralmente deficiente en el hueso cortical o esponjoso de la metfisis.
Normalmente se usan injertos de hueso autlogo. Aunque se han usado
aloinjertos y materiales sintticos, no se ha publicado la eficacia de este tipo de
injertos en estas fracturas.

Cuando se planea la fijacin con placa, se usa una placa de neutralizacin

anterior o anteromedial, dependiendo de la configuracin de la fractura. No se
recomiendan ya las grandes placas en T y en cuchara porque son demasiado
voluminosas y pueden causar compromiso de las partes blandas. Una placa de
trbol de 3.5 milmetros tiene un perfil mucho menor pero an as tiene una
solidez adecuada para mantener la reduccin y puede ser doblada y contorneada
con relativa facilidad para adaptarse a la tibia (Figs. 3-C y 3-D). Se pueden
colocar tornillos canulados independientes de la placa o a travs de la herida o
percutneamente para fijar fragmentos aislados. No puede exagerarse la
importancia de una manipulacin meticulosa de los tejidos blandos, incluyendo
un cierre sin tensin.

Si se usa un fijador externo, puede dejarse el tiempo necesario para conseguir

los objetivos de su uso, como la estabilizacin de partes blandas, fijacin
temporal o definitiva. La carga de peso se retrasa hasta la evidencia radiogrfica
de la consolidacin sea.

Las fracturas abiertas del piln presentan un desafo adicional. Estas lesiones,
como todas las fracturas abiertas, precisan de un desbridamiento, irrigacin y
estabilizacin urgentes. La herida tpica asociada con una fractura abierta del
piln es una laceracin anteromedial distal transversa. El colgajo proximal de la
piel est contundido, y la utilizacin de la incisin anteromedial usual puede
comprometer su aporte vascular. Al tratar esta lesin, puede ser necesario aplicar
un fijador externo, obtener una reduccin indirecta, estabilizar el peron, y
despus proceder a la reconstruccin de la superficie articular a travs de la herida
abierta usando tornillos canulados para su estabilizacin. Esta tcnica es menos
traumtica para los tejidos blandos ya lesionados que el abordaje tradicional
extenso. El injerto de hueso esponjoso e incluso la fijacin interna pueden, si es
necesario, diferirse hasta cuatro a seis semanas despus, cuando las partes blandas
se han estabilizado y el riesgo de necrosis e infeccin ha disminudo.

Complicaciones
Las fracturas del piln, en especial aquellas causadas por traumatismos de alta
energa, se han asociado con una alta incidencia de complicaciones. Los
problemas en el postoperatorio temprano incluyen la necrosis de la piel, la
infeccin superficial y profunda, y la prdida de fijacin. Las complicaciones
tardas incluyen el retraso de consolidacin y la pseudoartrosis de la unin
metafiso-diafisaria, la angulacin en varo o valgo de la parte distal de la tibia, y la
reduccin no anatmica o la prdida postoperatoria de la reduccin de la
superficie articular. La estabilizacin del fragmento anterolateral y la colocacin
de injerto en el borde lateral de la parte distal de la tibia promueven la
 consolidacin y reducen la prevalencia de la consolidacin en valgo y de la
pseudoartrosis. La incidencia de los problemas postoperatorios de la piel y la
herida se ha reducido sustancialmente usando la tcnica de la reduccin indirecta
con fijacin externa y la reconstruccin de la superficie articular con pequeas
placas o tornillos o ambos.

Puede aparecer una artrosis postraumtica como resultado del dao del cartlago
articular en el momento del traumatismo y tambin cuando no se ha conseguido o
mantenido una superficie articular congruente con el tratamiento. Rara vez est
indicada la artrodesis primaria del tobillo porque los resultados a largo plazo no
son fciles de predecir. Aunque algunos pacientes pueden precisar una artrodesis
del tobillo por artrosis sintomtica, otros funcionan bastante bien a pesar de los
signos radiogrficos de artrosis postraumtica.

RESUMEN
El objetivo primario en el tratamiento de las fracturas del tobillo es conseguir la
consolidacin de la fractura y la recuperacin de la funcin normal. Las fracturas
del tobillo comprenden un espectro amplio de lesiones que va desde las fracturas
no desplazadas o mnimamente desplazadas y estables que pueden tratarse de
forma conservadora hasta fracturas desplazadas que precisan de intervencin
quirrgica. Aunque persisten algunas controversias, los principios generales y
tcnicas para el tratamiento quirrgico de las fracturas de tobillo estn bien
establecidos.

Artculo Original: Griend,R.V.; Michelson,J.D.; Bone,L.B.:

Fractures of the Ankle and the Distal Part of the Tibia.J.Bone and Joint
Surg., 78-A: 1772-1883, 1996.

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http://www.traumazamora.org/articulos/frtobillo/frtobillo.html
 La articulacin del tobillo est
formada por tres huesos: el peron,
la tibia y el astrgalo. Los dos
primeros conforman una bveda en
la que encaja la cpula del tercero.
10) Palpar los malolos de un
compaero. Estn los dos a la
misma altura?
Permite, sobre todo, movimientos
de flexo-extensin del pie, ya que
es una articulacin en forma de trclea. En el sentido lateral, los topes del malolo
peroneo y malolo tibial, que son los dos apndices seos que continan peron y tibia a
ambos lados.
El astrgalo se apoya sobre el calcneo formando una
articulacin bastante plana, sin gran movimiento.

Esta articulacin llamada subastragalina es fuente de

conflictos ya que soporta la transmisin de fuerzas del
peso corporal y rige movimientos finos de estabilidad
del pie.
Cuando se deteriora el cartlago de esta articulacin,
se produce una degeneracin artrsica y dolor, que en ocasiones obliga a la intervencin
quirrgica para suprimirlo o aliviarlo.
El astrgalo se articula, siguiendo la direccin que lleva a los dedos, con el escafoides y
el cuboides, situados en la zona interna y externa del pie, respectivamente.
Entre el escafoides y la lnea formada por los metatarsianos, estn las tres cuas.

Los metatarsianos tienen unas bases casi planas y unas cabezas esfricas para articularse
con las primeras falanges de los dedos. 11) Qu tipo de huesos son las falanges?
Las articulaciones precisan de
ligaduras que mantengan la cohesin
de los huesos que las forman,
impidiendo su desplazamiento, su
luxacin y permitiendo por otra parte
movimientos concretos. La descripcin
de todos los ligamentos de tobillo y pie
sera materia de alta especialidad
debido a su nmero y complejidad. Los
ligamentos ms importantes, ya que
son los que le proporcionan estabilidad a la articulacin, son:

- Ligamento deltoideo: une el astrgalo y el calcneo con la tibia. Est en el lado

interno del tobillo.

- Ligamentos laterales: unen el astrgalo y el calcneo con el peron. Estn en el lado

externo.

- En la parte posterior del tobillo existe tambin una red de ligamentos que unen la tibia
y el peron (tibio-peroneo posterior), la tibia con el astrgalo, etc...
Respecto a la musculatura del tobillo, hay un grupo llamado msculos extrnsecos del
pie, quienes son los encargados del movimiento de tobillo y pie, pero se los llama as
pues estn en la pierna, ejercen su traccin tirando de las inserciones seas de tobillo y
pie. Consiguen los movimientos de flexin dorsal, flexin plantar, inversin y eversin
del pie..

- Msculos intrnsecos del pie son los que, situados en el mismo pie, consiguen los
movimientos de los dedos: flexin, extensin, abduccin y aduccin.

- Flexores plantares. Son los que traccionan del pie hacia atrs. Estn situados por lo
tanto en la parte posterior de la pierna, en la pantorrilla. Son el sleo y los gemelos con
el tendn de Aquiles, que es comn a ambos.

- Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y estn situados en la cara
anterior de la pierna. Son el tibial anterior, el peroneo anterior y el extensor comn de
los dedos.
- Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en el primer metatarsiano y la primera
cua.
- Eversores del pie. El peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto se insertan en la
primera cua y base del primer metatarsiano mientras que el peroneo anterior se inserta
en las bases del cuarto y quinto.

- La aponeurosis plantar es una estructura anatmica que hay que tener muy en cuenta
pues, cuando se inflama, da lugar a las temidas fascitis plantares, muy molestas e
incapacitantes. Es una estructura que conforma el suelo de la bveda plantar y que se
inserta en la porcin inferior del calcneo

12) Qu tipo de tejido es la aponeurosis plantar?

El Aquiles es el tendn comn que sirve para la insercin en
el calcneo de tres msculos, sleo, gemelo interno y
externo que constituyen el llamado trceps sural.
El sleo es el msculo ms profundo; se origina en la parte
alta de tibia y peron cubriendo todo el plano profundo de la
parte posterior de la pierna hasta unirse en su porcin
inferior a los gemelos que provienen, en su insercin
proximal, de la parte posterior de los cndilos femorales.
Todo el conjunto muscular se une y sufre el trnsito a tendn de Aquiles que se inserta
en la tuberosidad posterior del calcneo.
El conjunto est cubierto por una aponeurosis anterior que aporta la mayor parte
de la irrigacin sangunea que nutre el tendn de Aquiles, con un punto dbil, de
menor irrigacin, en un tramo entre dos y seis centmetros por encima del
calcneo.
La funcin principal de este tronco muscular y su tendn es la flexin plantar del pie.
Tambin participa en la flexin de la rodilla.

Es un tendn muy potente que soporta en carrera fuerzas de hasta 500 kgrs. y puede, por
tanto, ser asiento de diversas lesiones en cuanto se modifican las condiciones de
contraccin, el eje de traccin o sufre traumatismos por compresin directa en pleno
funcionamiento.
El PIE

El pie est dividido en tres partes:

Tarso, Metatarso y Falanges.

Es la plataforma que sirve de

sustentacin a toda la arquitectura de
nuestro organismo tiene que ser
necesariamente importante desde el punto
de vista anatmico, fisiolgico y funcional. De hecho se concentran en esta porcin
reducida de nuestro cuerpo un gran nmero de msculos anclados en el entramado de
huesos de tarso y metatarso, provistos de una riqusima vascularizacin arterial y venosa
y una tupida red neurolgica que ha de ordenar las mltiples funciones del pie,
empezando por las menos perceptibles, las que se encargan de funciones automticas de
correccin de la postura y de equilibrio.
El pie es el elemento de sustentacin, el basamento, el punto final de confluencia de
todas las lneas de fuerza del peso corporal. Y no es una superficie esttica de
sustentacin; se adapta de forma continua a los cambios posturales con una fina
sensibilidad a las presiones en todos los puntos de la planta para corregir la postura y
lograr el equilibrio.

Todo esto es posible gracias a una complejsima estructura de terminaciones sensitivas

que envan la informacin a los centros nerviosos y de su correspondiente trama de
terminales que dan la orden a toda la dotacin muscular encargada del ltimo acto
motor. El sistema est alimentado por una tupida red de vasos que aportan la sangre
arterial y otra de retorno venoso.
Arcos del pie

Los huesos de tarso y metatarso forman dos arcos

longitudinales, interno y externo, el interno es mas alto y
forma el empeine constituido por astrgalo calcneo, tres
cuas y metatarsianos mediales. El arco externo lo forma el
cuboides, calcneo y dos metatarsianos laterales. Aumentan la
propulsin hacia delante y transmiten el peso
proporcionalmente. El arco anterior se considera formado por las cabezas del 1 a 5
metatarsiano.
Los 3 apoyos correctos del pies son:

cabeza del 1 metatarsiano

cabeza del 5 metatarsiano

tuberosidad posterior del calcneo

Adems de los movimientos de flexin y extensin del tobillo, el pie puede efectuar
movimientos combinados, (y que son como una pronacin o supinacin homlogas al
antebrazo)
Abeduccin, rotacin externa, flexin se combinan en el llamado movimiento de
eversin:

Aduccin, rotacin interna y flexin se combinan en el movimiento de inversin: (es

como mirarse la planta del pie).
http://ley.exam-10.com/biolog/23443/index.html