'-'

GATIREA PENTRU SCHI

BARE

TERUL s~~NA T A TIl

,

ea de Management a tului Fondului Global ii Mondiale

rn Finantat de

.,

I Global de Combatere /SID_.-\, TEe ~i Malariei

\VILLIAl\f R. l\fIILLER STEPHEN ROLNICK

EDITL~R.~

-'\GE~TIA N.ATIO~~-\LA A~TIDROG Bucuresti, B-dul~ l ~IRII Xr.37

".r

Bl.A4, parter, sector 3 web-site: '\~\'1 v, ana.gov.ro

~: 973- 7622-09- X

,

EDITIA A DOUA

,

...,

PREGA TIREA PENTRU SCHIMBARE

WILLIAM R. MILLER STEPHEN ROLLNICK

Traducere: Dr. Gabriel Cicu, Dr. Daniela Podaru,

Psih. Ana Maria Moldovan

...,

AGENTIA NATIONALA ANTIDROG

, ,

•

I

Descrierea CIP a Bibliotecii N ationale a Romaniei MILLER, WILLIAM R., ROLLNICK, STEPHEN

Interviul motivational/William R. Miller, Stephen Rollnick;

trad: dr. Gabriel Cicu, dr. Daniela Podaru, psih. Ana Maria Moldovan Bucurestt: Editat de AGENTIA NATIONALA ANTIDROG, 2005

ISBN: 973-7622-09-x

DESPRE AUTORI

William R.Miller, Profesor renumit si Doctor in Psiholoqie §i Psihiatrie la University of New Mexico si Director al Center on Alcoholism, Substance Abuse and Addictions al University of New Mexico. Publicatiile Dr. Miller cuprind mai mult de 300 de articole ~i capitole, ca ~i 27 de carti, incluzand, mai recent, Quantum Change: Vl/hen Epiphanies and Sudden Insights Transform Ordinary Lives (cu

Janet C'de Baca: Guilford Press, 2001). Men\ine un interes activ in consilierea pastorals ~i integrarea spiritualitatii ~i psihologiei. Dr. Miller este sprijinit de 15 ani de cariera ca specialist in domeniul cercetarii stiintiflce, atestata de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, care i-a permis sa i~i dedice intreaga cariera cercetarilor clinice.

Stephen Rollnick, Profesor Doctor, face parte din corpul profesoral al Departamentului de rnedicina generala al University of Wales, College of Medicine. A I ucrat , de asemenea, multi ani ca psiholog clinician in cadrul British National Health Service. Avand experienta in domeniul adictiilor, ~i-a indreptat interesul spre consultatii cu privire la schimbarea comportamentala in practica asistentei medicale generale, unde practicienii lncearca sa incurajeze pacientii sa i~i schimbe stilulde viata ~i modul de administrare a medicatiel. Activitatea de cercetare 9i de formare a Dr. Rollnick este acum centrata pe comportamentul practicienilor dar ~i pe alte subiecte. A format practicieni in multe \ari ~i continente §i a publicat 0 serie larga de cercetari ~i articole. Cea mai recenta carte a sa este Health Behaviour Change: A Guide for Practitioners (cu Pip Mason ~i Christopher C. Butler; Churchill Livingstone, 1999).

© 2002 The Guilford Press

A Division of Guilford Publications, Inc. 72 Spring Street, New York, NY 10012 www.guilford.com

Toate dreptnrile asupra acestei editii in limba romana apar'[in Agentie! N ationale Antidrog

,

Perintllor nostri, Hazel §i Ralph Miller

•

§I

Sonia §i Julian Rot/nick

Nici un fragment din aceasta carte on poate fi reprodus, tradus, ~odificat s~u transmis, in orice forma ~i prin nici un procedeu, electronic, mecamc,

W' • • • v

fotocopiere, microfilmare, inregistrare, sau altele, lara pernusrunea scrrsa a

Editorului.

Speram sa reusim sa transmitem eceeste dragoste qeneretiet urmstoere

.. ..

II

.. ....

III

AUTORI CARE AU COLABORAT

prevenire. De asemenea, este co-autor al unui manual al interviului motivational in

.. .. 'W '

versrune norveqrana.

Jeff Allison, Master of Arts, CertEd, a fost Iucrator social specialist §i manager de serviciu in domeniul adictiilor in Marea Britanie. Este membru al Motivational Interviewing Network of Trainers. DI. Allison este implicat In programe internationale de formare oferind cursuri de scurta durata si supervizare in interviul motivational ~i tehnici de schimbare a comportamentelor sanatoase pentru 0 serie de orqanizatii §i grupuri profesionale. Interesele sale speciale includ aplicatii in

domeniul judiciar ~i intreruperea fumatului. '

Hal Arkowitz, Doctor in psihologie, a primit doctoratul in cadrul University of Pensylvania. Dupa 0 perioada de predoctorat ca stagiar in psihologie cllnlca la Universitatea din California la San Francisco Medical Center, a fast urmat studii de postdoctorat la State University of New York at Stony Brook. Dupa aceasta, Dr. Arkowiz a fost Profesor Asistent de Psihologie la University of Oregon si in prezent este Profesor Asociat de Psihologie la University of Arizona.

Belinda Borrelli, Doctor in medicina, este Profesor Asistent de Psihiatrie ~i Comportamente Umane in cadrul Center for Behavioral and Preventive Medicine la Brown Medical School. in prezent este implicat in doua programe finantate din bug~tul feder~1 ~National Canc~r Institute ~i. National Heart, Lung and Blood Institute) cupnnzand formarea asistentelor medicate care ofera ingrijiri la domiciliu pentru oferirea unui tratament de intrerupere a fumatului bazat pe interviul motivational versus asistenta standard; unul dintre experimente are ca grup tlnta tumatorii nedeplasabili din motive medicale; celalalt se centreaza pe promov~rea

intreru peri i fumatului la parintii copiilor care primesc asistenta pentru astm la domiciliu. Dr. Borrelli a format in interviul motivational asistente medicate, studenti

la psihologie, studenti la medicine !?i rezidenn la psihiatrie. I

John S. Baer, Doctor in psihologie, Profesor Cercetator Asociat in cadrul Departamentului de Psihologie al University of Washington din Seattle. De asemenea, este Director al Interdisciplinary Fellowship in Substance Abuse Treatment in cadrul VA Puget Sound Health Care Center, tot in Seattle. Interesul ~i acttvitatile sale in cercetare se centreaza pe etiologia, prevenirea ~i tratamentul comportamentelor adictive. A studiat intreruperea consumului de tutun !?i recaderea, a dezvoltat si testat lnterventii scurte pentru persoanele cu consum excesiv de alcool atat la adolescenti cat si la tineri ~i a participat la studii multisite de farmacoterapie ~i tratamente comportamentale pentru dependents de alcool.

Stephanie Ballasiotes, Me, Consultant in Comportamente pentru Sanatate in cadrul Fred Hutchinson Cancer Research Center din Seattle, Washington, of era formare ~i consultanta privind strategiile rnotivationale pentru Women's Health Initiative, un studiu de prevenire a Imbolnavirilor. finantat din bugetul de stat, care

cuprinde 60.000 de partlcipanti in Statele Unite. D-na. Ballasiotes a format anterior personal din domeniul asistentei medicale ~i din domeniul tratamentului pentru adictii in metode motivationale ~i educationale in luerul cu probleme legate de HIV/SIDAlHCV, §i este autoarea a numeroase publicatii de utilitate in comunitatea din Seattle. De asemenea, a ajutat la stabilirea unuia dintre primele programe comunitare de tratament pentru reducerea riscurilor la consumatorii de melamfetamine din Seattle ~i otera formare bazata pe comunitate in interviul motivational.

,

Brian L. Burke, Master of Arts, in prezent este in curs de finalizare a studiilor de doctorat in psihologie clinica la University of Arizona. Interesele lui in cercetare includ 0 meta-analiza a studiilor cu privire la interviul motivational ~i un studiu pilot de adaptare a interviului motivational pentru tratamentul depresiei clinice.

Tom Barth, Doctor in psihologie, este psiholog clinician in Norvegia. Din 1980 a luerat in cadrul Bergen Clinics Foundation in structuri arnbulatorii §i mtraspitaticesf cu 0 varietate de comportamente adictive. in prezent, este seful unei clinici ambulatorii pentru adictii. Activitatea clinica a Dr. Barth a avut la baza interviul motivational inca din 1983, cu pacienti atat individual cat ~i cu grupuri ~i de asemenea ca ~i consultant in tratamentul bazat pe comunitate ~i proiecte de

Christopher C. Butler, Medic, absolvent in medicine al University of Cape Town, Africa de Sud ~i dupa diferite posturi in mediul urban si rural in Africa de Sud a finalizat rezidentiatul in medicina generala in Marea Britanie. Dupa aproape 10 ~ni in Departament of General Practice la University of Whales, College of Medicine, sa alaturat facultatii din cadrul McMaster University, Canada, in 2001. Dr.Butler i-a fost acordat docto ratu I pentru munca sa in domeniul schimbarii comportamentale in

1999 §i este co-autorul unei car1i despre consiliere cu privire la schimbarea comportamentelor pentru sanatate (cu Stephen Rollnick ~i Pip Mason). in 2001, a participat ca profesor intr-o vizita de lucru in Japonia pentru a oteri consultants cu privire la cercetarea in domeniul schimbani comportamentale. A publicat, de asemenea, 35 de Iucrari recunoscute de societatea stiintifica, a sprijinit ca~tigarea a

12 granturi pentru cercetare ~i este medic de familie in practica privata.

Kelly Conforti, Doctor in psihologie, a primit doctoratulla University of Missouri - Columbia. Este Psiholog-Manager al Psychotherapy Services and the Intensive Outpatient and Partial Hospital Programs la Health Sciences Center Mental Health Center, University of New Mexico. Interesele clinice ale Dr. Conforti includ combinarea terapiilor cognitiv comportamentale pentru dobandirea abilitatilor de coping ~i interviul motivational in tratamentul indivizilor cu diagnostic dual, in timp ce interesele in cercetare au ca element central utitizarea instrumentelor psihofiziologice de evaluare a rezultatelor.

Carlo C. DiClemente, Doctor in psihologie, este Profesor §ti Presedinte al Departamentului de Psihologie din cadrul University of Maryland, Baltimore County. A dezvoltat tmpreuna cu James Prochaska modelul transteoretic al echrmbarf comportamentale. Dr. DiClemente este autor a numeroase articole stiintifice ~i capitole de carte cu privire la rnotivatie ~i schimbarea comportarnentala si apucanile

..

IV

v

acestul model la 0 varietate de comportamente problema. Este co-autor al unei ca~i de auto:aj~tor baza~a. pe a~est ~o.~el al scturnbani, Changing for Good, ~i al mal multor carti de specialltate. In ultirnii 20 de ani a condus cercetari finantate in

domeniul comportamentelor pentru sanatate ~i al comportamentelor adictive ~i este membru grupurilor de cercetare ale Proiectelor MATCH §i COMBINE. Lucreaza de asemenea ca ~i consultant in cadrul unor programe de tratament publice §i private.

Colleen Dilorio, Asistent medical, Doctor in §tiinte, Membra a American Academy of Nursing, este profesor in cadrul Department of Behavioral Sciences and Health Edu~tion al Rollins School of Public Health la Emory University. De asem~ne~, preda la Nell Hodgson Woodruff School of Nursing, Emory University. Dr. DIIorio este de formare asistent medical ~i are experienta extinsa in promovarea sanatatii ~i prevenirea bolilor, inclusiv cercetari de preve~ire HIV/SIDA. Este me~bra a. ~merican Acade.my of Nursing ~i a primit premii pentru cercetare, forma~e ~I S~rvICIl . pentr~ cornunitate. Are numeroase publicatii in care i~i descrie experienta ~I reahzeaza frecvent prezentari in cadrul conferintelor nationale ~i

internationale. ' ,

,

Jacki Hecht, Asistent medical, Master in $tiinte in Asistenta Medicala este

, , ,

Motivational Intervention Coordinator in cadrul Centers for Behavioral and

Preventive Medicine, Brown Medical School and The Miriam Hospital. in prezent tucreaza la numeroase studii finantate din bugetul federal unde otera formare §i supervizare in oferirea lnterventiilor rnotivationale ~i consultanta cu privire la design-ul interventiilor. D-na. Hecht a fost de curand co-prezentatoare in cadrul atelierului de lucru Introducere in Interviul Motivational la lntalnirea Society for Behavioral Medicine in 2001.

~hri~topher Dunn, Doctor in psihologie, este psiholog la Facultatea de Psihiatrie pi ?tllnte C?mportamentale, University of Washington, in Seattle. Se specializeaza In mterventli scurte pentru abuzul de substante ~i alte schirnbari in stilul de viata la pacientii .. cu bali cr?nic:. Cercetarile Dr. Dunn se centreaza pe rezult~tele interventiilor .scu~e In. ran~ul perso~nelor cu consum abuziv de substante ~i formarea rezidentilor din asistenta prirnara pentru a practica interventii scurte de

consiliere pentru schimbare cornportamentala, '

Alexander Kantchelov, Medic, este Formator ~i Director al South~East European Institute for Motivational Interventions and Behavior Change, Director Adjunct al Centrului National pentru Adictii in cadrul Ministerului Sanatalii din Bulgaria, ~i Pre~edinte al Expert Council of the National Drugs Council, Bulgarian Council of Ministers. Dr. Kantchelov este membru al Society for Psychoterapy ResearchEuropean Continental Chapter, Motivational Interviewing Network of Trainers, Bulgarian Psychiatric Association, Bulgarian Association of Cognitive and Behavioral Psychotherapies ~i Bulgarian Physicians' Union. A scris peste 40 de publicatii si prezentari pentru congrese din Bulgaria ~i intemationale, conferinte ~i magazine, centrandu-se pe subiecte legate de droguri ~i alcoal ~i irnplicatii ale psihoterapiei ~i rnodatitatilor de tratament in domeniul adictiitor.

Denise Ernst, Master of Arts, este Specialist Cercetator Asociat in cadrul Kaiser Permanente Center for Health Research in Portland, Oregon. Interesele sale in cercetare includ aplicarea interviului motivational la comportamentele pentru sanatate in structurile medicale ~i comunitare.

Ruth E. Mann, Master in ~tiinle, este Director in cadrul Sexual Offender and Domestic Violence Treatment Programs in serviciile penitenciare regale din Anglia ;;i Wales. Supravegheaza cinci programe pentru delincventi sexuali, lucrand in aproximativ 30 de penitenciare ~i tratand peste 1000 de detincventi sexuali pe an. O-na. Mann studiaza in prezent pentru doctorat, investiqand scheme relationate cu delincventa sexuala. A publicat un numar de articole cllnice si de cercetare ~i capitole de carte pe teme ca prevenirea recaderilor, interviul motivational ~i tratamentul delincventilor sexuali in general.

Jo~1 I.I? Ginsburg, Do~tor in psihologie, a primit doctoratul in psihologie la University of" Carlton din Ota.~a.,. Ontario, Canada. Este National Trainer ~i Coordonator In Controlul Cahtatll pentru Correctional Service of Canada's Su~sta~ce Abuse Progr~ms. Interesele Dr. Ginsburg includ practica interviului motivational, cercetarea §I formarea in sistemul judiciar.

John E. Martin, Doctor in pSihologie, este Profesor de psihologie la San Diego State University ~i membru al SDSU/UCSD Joint Doctoral Program in Clinical Psychology din 1986. A condus formarea in interviul motivational din 1996 cu

,

studentii la doctorat in psihologie, dar ~i cu terapeuti, asistenti sociali, asistente

medicate, asistenti comunitari, consilieri in adictii ~i ofiteri de probatiune atat in California cat ~i in Africa de Sud. Cercetarile ~i pubticatiue Dr. Martin s-au centrat pe aspectele comportamentale §i de sanatate ale tratamentului pentru fumat in recuperarea alcoolicilor, dieta, exercitii, complianta la medicatie, consumul de alcool cu risc crescut ~i consumul de droguri la elevii de liceu, §i abordari spirituale ~i comportamentale pentru schimbare.

Nancy Handmaker, Doctor in psihologie, Profesor asistent in cercetare in cadrul Departamenului de Psihologie al University of New Mexico. Are experienta in formarea ~i practica apllcatiilor interviului motivational pentru structurile de asistenta pentru sanatate ~i in centrel~ p~n!ru tratamentul abuzului de substante. in prezent, Dr. Handmaker este angaJata Intr-un studiu cu privire la efectele interviului ~otivalion~1 asup~a consumului de alcool in timpul sarcinii in vederea prevenirii sindromului alcoohc fetal ~i a altar tulburari de neuro-dezvoltare legate de consumul de alcool,

~ichard Ogle, Doctor in psihologie, doctorat obtinut la University of New Mexico. In prezent urmeaza studii de post-doctorat in psiholoqie in cadrul Center for Excellence in Substance Abuse Treatment and Education at the VA Puget SoundHealth Care Center, Seattle Division. Dr. Ogle este formator in interviul motivational iar cercetarile sale se centreaza pe rolul acoolului in agresivitate sl rezultatele cercetarilor cu privire la tratamentul abuzului de substante.

,

II

VI

••

VII

Michele Packard, Doctor in medlclna, este Director Executiv al lnstitutului Sage, in Boulder, Colorado, specializandu-se in A formarea profesionistllor in domeniul sanatatii mintale si abuzului de substante. In 1997 a primit Best Practices Award din partea Managed Care Behavioral Health Interest Group, iar in 1993 a fast votata cel mal bun formator de catre directorii de program pentru abuzul de substante din Colorado. in prezent, ariile de interes ale Dr. Packard includ

•

dezvoltarea de curricule care integreaz8 utilizarea interviului motivational in

tratamentul bolilor mintale severe ~i persistente ~i tratamentul tulburarilor concomitente din Axa I si Axa II, ca §i tratamentul tulburartlor afective ~i anxioase. De asemenea, a dezvoltat protacoale standardizate pentru sistemul judiciar ~i programele de tratament pentru abuzul de substante din acesta.

Peggy L. Petterson, Doctor in stllnte, Master in San~tate Pub~ica,. este Cercetator $tiintific in cadrul Alcohol and Drug Abuse Institute la University of Washington din' Seattle. A publicat lucrari in domeniul prevenirii consumului de droguri si reducerea riscurilor asociate HIV. in prezent, cercetarile Dr. Peterson au ca element central testarea interventiilor scurte de interviu motivational pentru reducerea riscurilor consumului de droguri si alcool in randul adolescennlor fara adapost.

Ken Resnicow, Doctor in medlctna, este Profesor la Departament of Behavioral Science and Health Education at Emory University's Rollins School of Public Health. Cercetarile sale se centreaza pe crearea §i evaluarea programelor de promovare a sanatalii pentru populatii speciale, in special interventil pentru prevenirea cancerului §i a bolilor cardiovasculare pentru afro-americani; inteleqand relatia dintre etnie ~i comportamentele pentru sanatate: prevenirea abuzului de substante ~i reducerea riscurilor; interviul motivational pentru prevenirea bolilor croniee si programe comprehensive pentru sanatatea in scoli. Dr. Resnicow lucreaza de asemenea ca si co-cercetator in mai multe studii §i a publicat peste

100 de articole ~i capitole de carte recunoscute de societatea stiintifica.

Gary S. Rose, Doctor in ,tiinte, este Formator in Psihiatrie Clinica la Harvard Medical School. Este membru al Motivational Interviewing Network of Trainers §i of era prelegeri pe teme legate de rnotivatie, cornplianta la tratament ~i schimbarea comportantala in psihologia clinica !;)i tulburarile de adicne. Dr.Rose preda la Massachusetts School of Professional Psychology ~i este psiholog consultant fa University of Massachusetts Medical Center Division of Behavioral Medicine ~i Joslin Clinic, Harvard Medical School. De asemenea, mentine practice privata in terapie comportamentala in Chelmsford, Massachusetts.

i

!

I

~

}

(MINT) ~i este fost editor al MINT Newsletter. Este autorul a ~u~eroase a~icole ~i capitole de carte ~i a participat ca editor invitat pentru Addictive Beheviors and Addiction.

Frederick Rotgers, Doctor in Psihologie, a primit doctoratul la University of Rutgers. Are a experienta conslderablla ~i a fost membru al Rutge~s. Center for Alcohol Studies si psiholog la Smithers Alcoholism Treatment and Training Cent~r . in prezent este practician §i consultant independent. Dr. Rotgers a semnat 0 sene larga de publicani §i este editor sef al Treating Substance Abuse: Theo_ry and

Technique. A fost membru al echipei de consultanta care a creat sisternul Differential Substance Abuse Treatment (DSAT) care este implementat in State of Maine Department of Corrections and Drug Courts. DSA T e~te 0 abo!~ar~ con~us~ de evaluare, bazata pe cercetari care utilizeaza extensiv abordanle interviului motivational.

,

i.

f

Francisco P. Sanchez, Doctor in psihologie, psiholog in cadrul Ne~ Mexic~ V~ Healthcare System, unde lucreaza cu pacienti cu boli mintale severe 91 c~ .pac~e~~~ cu abuz de substante. Interesele sale In cercetare includ efectele splntuahta111

, A

asupra sanatatii mintale §i includerea spiritualitatii in psihoterapie.

Johanna E. Soet, Master of Arts, este Senior Associate Faculty Member la Rollins School of Public Health la Emory University. Ofera formare !?i supervizare in cadrul mai multor proiecte de evaluare a eflcacitatii interviului motivational in structurile rnedlcale.

Angelica K. Thevos, Doctor in ,tiinte, Master in Asisten~a soci.aUi,. este Profesor Asociat in Psihiatrie ~i $tiinle Comportamentale la Medical University of South Carolina. Experienta sa in cercetare clinica si tratament cuprinde aproape doua decenii ~i este reflectata in numeroase publicani ~i prezentari ~tiintific~. Interesele ~i experienta sa constau in transferul u~or .. p!ogrese. rece~t~ w d!n cercetarile realizate in stiinte comportamentale la aplicatil m practica cllnica In

cadrul comunitatii. Este recunscuta pe plan international ca formator trans-cultural. Dr. Thevos esta de asemenea Director al Charleston Alcohol Research Center

finantat de Sahred Scientific Resources Core of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism ~i este co-cercetator pentru Clinical Trials Network sponsorizat de Southeastern Node of the Na~ional Institute ~~ ~rug A~use. D~ asemenea, partieipa ca ~i consultant la mal multe cerce.tan .. tnternationele 91 orqenlzatil de sprijin ~i comitetele ~tiinlifice ale mai multor publicatll.

Georgy Vassiliev, Medic, este Director al National Centre for Addictions i~ cadrul Ministerului Sanatatii din Bulqaria, Fondator al South-east European Institute for Motivational Interventions and Behavior Change. Este autorul principal al National Program for Prevention, Treatment and Rehabilitation of Drug Addiction for Bulgaria, 2001 - 2005. Este membru al Motiv~tional Int.e~iewing Ne~ork of Trainers, Bulgarian Psychiatri~ Associati?n, Bulg~~an ~SS~clatlon of Co.~nltlve a~d Behavioral Psychotherapies, §I al Bulgarian Physlcians Union. D~. Vasslh~v a scn~ mai mult de 30 de publicatli §i prezentari pentru conferinte nationale ~I

I

t

David B. Rosengren, Doctor in psihologie, psiholog clinician in Seattle, Washington, i~i imparte timpul intre cercetare la University of Washington's Alcohol and Drug Abuse Institute, practice privata si formare in interviul motivational bazata pe comunitate. Cercetarile sale se centreaza pe aplicarea interviului motivational in cadrul structurilor pentru adicui si non-adictii. Dr. Rosengren a fast primul coordonator al International Association of Motivational Interviewing Trainers

(

A,. -II

VIII

•

IX

internationale, simpozioane si reviste. in activitatea sa administrativa este irnplicat in introducerea interviului motivational in Bulgaria.

Mary Marden Velasquez, Doctor in psihologie, este Profesor Asociat in cadrul Department of Family Practice and Community Medicine la University of TexasHouston Medical School. Experienta ~i preqatirea sa se situeaza in domenile: psihologie clinica, psihologia sanata\ii ~i sanatate publica. Dr. Velasquez este formator in interviul motivational ~i a prezentat numeroase ateliere de lucru in Statele Unite ~i strainatate, integrand interviul motivational cu modelul transteoretic al schirnbarii.

•

1

\

r

Allen Zweben, Doctor in Asistenta soclala, este Director al Center for Addiction and Behavioral Health Research §i Profesor de asistenta soclala in cadrul School of Social Welfare, University of Wisconsin - Milwakee. Experienta sa cuprinde 0 varietate de arii relationate cu tratamentul pentru abuzul de substante, inclusiv detectarea precoce ~i screening-ul, interventiile seurte, tratamentul familial, tehnici pentru aderentarmentinere ~i pentru adecvarea pacient-tratament. Publicaliile sale

,

au ca subiect principal abordarite inovative in tratamentul pentru problemele legate

de consumul de alcool. In prezent Dr. Zweben este unul dintre cercetatorit principali in cadrul studiului COMBINE un proiect de colaborare multisite finantat de National

I

Institutes of Health/National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism studiind

,

eficacitatea combinarf interventiilor de farmacoterapie cu cele de psihoterapie pentru probleme legate de consumul de alcool.

•

f

I

I

Christopher C. Wagner, Doctor in psihologie, este psiholog clinician ~i membru in cadrul Departament of Rehabilitation Counseling. Virginia Commonwealth University ~i consultant in cadrul Mid-Atlantic Addiction Technology Transfer Center, finantat de CSAT. Coordoneaza pagina web a interviului motivational la www.motivationalinterview.org. Interesele in cercetare se centreaza pe aspecte interpersonale ale relatnlor psihoterapeutice ~i alte relalii de tratament ca ~i includerea abordarilor interviului motivational individuale §i de grup in structurile comunitare de tratament.

\

Scott T. Walters, Master of Arts, urrneaza studii pre-doctorale in cadrul VA Boston Healthcare System and Boston University School of Medicine. Cercetarile sale sunt centrate pe mterventlile scurte pentru elevii de liceu cu consum sever de alcool, aspecte legate de dinamica grupului §i aspecte filosofice ~i spirituale in tratament. DI. Walters este autorul a numeroase articole empirice §i teoretice cu privire la tratamentul adicuilor.

\

John R. Weekes, Doctor in ,tiinte, este Manager al Program Policy and Information Management for the Correctional Service of Canada §i Profesor Cercetator Adjunct al Forensic Addiction in cadrul Departamentului de Psihologie al University of Carleton in Ottawa, Ontario, Canada. A lucrat in calitate de consultant legal in domeniul abuzului de substante, reducerea riscurilor ~i probleme legate de strategia cu privire la consumul de droguri pentru un numar considerabil de

jurisdictii corectionale internationale. Dr. Weeks a fast de asemenea membru in cadrul Consiliului de Coordonare "Best Practices" at American Correctional Association (ACA) ~i membru ~i Presedinte al Comitetului ACA pentru Abuzul de Substante.

,

...

\ I

Allan Zuckoff, Medic, este Cercetator, Formator in Psihiatrie, University of Pittsburgh, School of Medicine, §i Codirector at Training, Center for Psychiatric and Chemical Dependency Services, Western Psychiatric Institute and Clinic, in Pittsburgh, Pennsylvania. Este de asemenea candidat la doctorat in psihologie clinica la University of Dusquesne. Adivitatea sa s-a centrat pe dezvoltarea ~i testarea unor adaptari ale interviului motivational pentru cresterea aderentei la tratament in arii cum ar fi diagnosticul dual, reducerea riscurilor HIV, trauma, tulburarea bipolara ~i depresia. 01. Zuckoff este co-autor al unei car\i §i al mai multor articole ~i manuale de tratament.

1

r

x

•

XI

t

.

i

'""

PREFATA

,

. A ~recut ~~ deceniu ~e ~and ?m stat lmpreuna in Sydney, Australia si am

proiectat pnma editie a tnterviului Motivational. Inainte de a ne intalni in 1989, am

lucrat separat in Statele Unite ~i Marea Britanie asupra metodelor pentru practicare.a ~i in~a,ar~a acestei abordari clinice. Existau putine scrieri despre aceasta §I ne-am irnaqinat 0 carte pentru clinicieni, care sa adune la un loc ceea ce

am lnvatat despre interviul motivational, nu doar noi ci ~i altii. Rezultatul a fast un volum neobisnuit: jumatate ca autori, jurnatate ca editori. Nici nu ne imaginam ce va deveni,

Pana in momentul in care Guillford Press ne-a abordat in vederea preqatirii acestei a doua edifii, multe s-au schimbat. in domeniul tratamentului pentru adictii, pe care ne-am centrat in cartea oriqinala, practica s-a schimbat substantial de la metodele confruntative din anii 1970 ~i 1980. intre timp, aplicatii ale interviului motivational s-au extins in multe alte arii, cuprinzand asistenta rnedicala generala1 promovarea sanatalii, asistenta sociala ~i abordari corectionaie. Ca rasp~ns la multitudinea de solicitari de formare cllnica, am preqatit peste '300 de formaton care au format 0 orqanizatie internanonala a formatorilor in interviul motiva1ion~1. . Pri~a editie a fast publicata in limba itanana, germana, spaniola, portugheza ~I chineza, cu multe alte traduceri in progreso A fost realizata 0 paqina web (www. motivationalinterview. org) , ~i au aparut diveste adaptari scurte ale metodei clinice.

Ca rezultat al acestor dezvoltari ~i al altora, aceasta este 0 carte destul de diferita de prima editie. Aria de interes a fost extinsa de la adictii la schimbarea com porta mental a in general. Cu 1 0 ani de experienta in plus in observarea obstacolelor ce par a impiedica oamenii atunci cand lnvata metoda clinica am

, I

conturat cateva prezentari ~i am lasat deoparte materialul care parea confuz.

Printre schimbarile de stil am plecat de la citarea referintelor in cadrul textului in primele 14 capitols si am utilizat citate mai sporadic, la sfar~itul capitolelor. Acestea ~i alte schimbari au rolul de a face ca partea narativa sa fie chiar mai acceslbtta §;i retevanta pentru 0 serie larga de clinicieni, in timp ce am retinut documentatia

pentru cei care doresc sa continue cercetarea in acest domeniu. ' ,

Partea I este aproape in totalitate rescrisa. Am eliminat cea mai mare parte din materialul care a pus interviul motivational in contrast cu alte abordari de consillere ~i principalele puncte de diverqenta referitoare la confruntare au disparut. In loc de acestea, ne-am centrat pe 0 descriere mai clara a ceea ce este mai degra~a decat ~~ nu este. ~m el.iminat .din primele 14 capitole aproape intreg matenalul cu pnvire la care interviul motivational a fost uneori confuz: CADRU

feedback-ul evaluarii, terapia pentru cresterea motlvanel, stadiile transteoretice al~ schirnbarii, negocierea scurta ~i alte adaptari scurte. Aceste subiecte sunt acum transformate in capitole speciale in Partea a IV-a.

Ne-am mai lnoepartat cu un pas de conceptul traditional de rezistenta con.siderand-o ca aparare a clientului motivat. Prezentarn acum (in Capitolut 5)

schl~ba:ea (fostele dec~aratii automotivatoare) ~i rezistenta ca fete opuse ale acelel~§1 monede, reflectand asupra polilor amblvalentei clientului. Dupa 0 perioada de dehberare, am hotarat sa rnentinem termenul de .rezistenta" avand in vedere familiaritatea acestuia, dar sa iI reabilitam putin. Termenii alternativi pe care i-am

1

incercat (de exemplu, declaratii contramotivatoare, discurs contra schlmbarii) nu au parut mai satisfacatoare sau mai putin peiorativi. Discursul despre schimbare si rezistenta sunt prezentate acum ca ~i comportamente complementare ~i avem un capitol despre cum se raspunde la fiecare: Capitolul 7 este complet nau iar

Capitolul 9 este 0 prelucrare a capitolului anterior cu privire la manipularea r:zistentei. Am eliminat (dar am discutat totusl) conceptul de paradox terapeutic, facand a stfe I distlnctia tala de metoda clinica a interviului motivational.

,

Si alte capitole contin material nou. De data aceasta am inclus 0 definitie a

interviului motivational (Capitolul 4). Capitolul 9 este cu totul nou, referindu-se'la 0 problema cu privire la care am fost mai tacuti anterior: Ce faci atunci cand exsista irnportanta crescuta dar increderea este scazuta? Am introdus 0 abordare pentru cresterea increderii care, fiind incluse cateva strategii familiare, Ie ptaseaza in contextul discursului despre schimbare al interviului motivational. Este insotit de un

I •

material cu privire la un caz, iar dialogul clinic nou apare pe parcursul cartii, desi

exemplul extins de caz (Capitolul 11) a fost mentinut cu relativ putine schirnbari. Exista un capitol nou, Capitolul 12, cu privire la aspectele etice ale practicii,

Partea a III-a este aproape in intregime noua. in lac sa prezinte tehnici specifice de predare, ne-am centrat pe modul in care oamenii lnvata interviul motivational. Am reflectat procese de invatare (inclusiv pe cele ale noastre) in Capitolul .. 13 ~i apoi extins pentru facilitarea invatarii in Capitolul 14.

In sfar~it1 Partea a IV-a consta in capitolele noi cu care s-a contribuit, centrate pe diverse aplicatii ale interviului motivational. Am evitat special capitolele care au leqatura cu aplicatii in probleme specifice sau tulburari, pentru ca sunt foarte multe ~i pentru ca baza de cercetare existenta in prezent este insuficienta in majoritatea ariilor problematice specifice. Aceste capitole se centreaza pe aplicatii ale interviului motivational in contexte particulare (de exemplu structu'ri corectionale, grupuri, sanatate publica) ~i populatii (de exemplu, pacienf cu probleme de sanatate, adolescenti si cupluri). Alte capitole in Partea a IV-a examineaza relatiile interviului motivational cu valorile (Capitolul 19) ~i stadiile transteoretice ale schirnbarii (Capitolul 15) ~i ofera 0 trecere in revista a rezultatelor cercetariilor realizate cu privire la aceasta metoda pana in prezent (Capitolul 16).

f

I

l

j

!

.

(

f

t

j

, •

. ..

XII

•• 41

XIII

MULTUMIRI

,

Dear 0 mica parte din Interviul motivational este cu adevarat originala. Am realizat aceasta constructie pe baza contributiei extraordinare a lui Carl R. Rogers §i a studentilor sai, in mod special Thomas Gordon, care a dezvoltat in ultimii 50 de ani metoda terapeutica centrata pe client. De asemenea, gandirea noastra a fost intluentata de lucrarile lui James Prochaska ~i Carlo DiClemente privind modelul transteoretic al schimbarii, ale lui Milton Rokeach asupra valoruor umane ~i Daryl Ben asupra teoriei auto-perceptlei.

Colegilor nostri de la International Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT) carora nu Ie vorn putea multurni suficient pentru entuziasmul lor, spiritul colaborativ §i talentul real pe care Ie-au adus la Intalnirile noastre anuale, cele ale comittului de coordonare in dezvoltarea revistei, casetelor video 9i atelierelor de formare. Una dintre cele mai mari bucurii ale muncii noastre de-a lungul anilor a fast oportunitatea de a ne intalni ~i lucra cu oameni remarcabili, cum ar f cei de la MINT, a carer creativitate ~i generozitate se manitesta in tot ceea ce ii lnvata pe ceilalti. Abordarlle ~i gandirea noastra au fast mult imbogatite de colaborarea ~i prietenia cu acestia.

in mod particular ii multumim lui Gian Paolo Guelfi care a deschis pentru noi casa de vara in Satul din Nordul Italiei, Furneri, in care ne-am putut concentra, dezvoltand cea mai mare parte a primei forme a ediliei a doua. A fost 0 perioada minunat de linistita in care ne-am inchis birourile, faxurile §i e-mail -urile, obtinand in schimb plimbari lungi pe dealurile inverzite, trilul pasarilor §i pizza preparata la foe de tabara, Suntem de asemenea tndatorati familiilor ~i colegilor nostri care au facut ca acest ragaz sa fie posibil. Pentru aceste lucruri, este 0 carte mai buna,

William Miller i~i arata recunostinta fala de sprijinul continuu al US National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, de la care a primit diploma de cercetator stiintlfic (Nr. K05-AA00133) care i-a permis ca ultimii 11 ani sa dedice intregul timp de munca dezvoltarii §i evaluarii de noi metode pentru tratamentul comportamentelor adictive.

Lucrand, de-a lungul anilor la 0 varietate de proiecte editoriale, am ajuns sa apreciem in mod deosebit catitatile ~i contributia inestimabila a unui editor de succes. Am avut noracul sa lucram cu unii dintre cei mai buni. Seymour Weingarten a considerat promitatoare prima noastra editie §i asa a inceput lunga noastra relatie de colaborare cu Guilford Press. Kitty Moore a pastorit aceasta a daua editie de la bun inceput pana la sfar~it. oferind intotdeauna sprijinul rabdator §i indrumare profesionista. Am primit sprijinul ajutor specializat de la angaja\i, de-a lungul procesului de elaborare §i lansare a acestei a doua edi1ii, fata de care suntem deosebit de recunoscatori.

,

XIV

\

,

CUPRINS

PARTEA t CONTEXT

1 DE CE SE SCHIMBA OAMENII?

3

.

~

F

2 AMBIVALENTA DILEMA SCHIMSARII

r

13

3 FACILITAREA SCHIMSARII

20

PARTEA II. PRACTICA

4 CE ESTE INTERVrUL MOTIVATIONAL?

,

30

5 SCHIMBARE $1 REZISTENTA: FETE OPUSE ALE UNEI MONEDE

6 FAZA 1: CONSTRUIREA MOTIVATIEI PENTRU SCHIMBARE

,

40

49

7 RAsPUNSUL LA DISCURSUL DESPRE SCHIMBARE

77

8 RAsPUNSUL LA REZISTENT A

,

87

9 CRE$TEREA iNCREDERl1

10 FAZA 2: iNTARIREA ANGAJAMENTULUI iN SCHIMBARE

97

109

11 UN EXEMPLU DE CAZ PRACTIC

121

12 CONSIDERATII ETICE

,

136

PARTEA III. iNVATAREA INTERVIULUI MOTIVATIONAL

, ,

13 REFLECTII CU PRIVIRE LA iNVATARE

, ,

150

I

14 FACILITAREA iNVATARIl

,

156

•

J

PARTEA IV. APLICATII ALE INTERVIULUI MOTIVATIONAL

, ,

15 INTERVIUL MOTIVATIONAL $1 STADIILE SCHIMBARII Carlo C. DiClemente §i Mary Marden Velasquez

170

•

r

.

16 EFICACITATEA INTERVIULUI MOTIVATIONAL $1 A ADAPTARILOR 185

ACESTUIA: CE CUNOA$TEM pANA iN 'PREZENT

Brian L. Burke, Hal Arkovitz §i Christopher Dunn

I

1

17

INTERVIUL MOTIVATIONAL iN STRUCTURI MEDICALE $1 DE

~ ~ J

SANATATE PUBLICA

Ken Resnicow, Colleen Dilorio, Johanna E. Soet, Belinda Borelli, Denise Ernst, Jack; Hecht si Angelica K. Thevos

220

18

VARIATII PE ACEEA~I TEMA: INTERVIUL MOTIVATIONAL $1 ADAPTARILE ACESTUIA

Stephen Rollnick, Jeff Allison, Stephanie Ballasiotes, Tom Barth, Christopher C. Butler, Gaf}' S. Rose §i David B. Rosengren

238

19

ROLUL VALORILOR iN INTERVIUL MOTIVATIONAL

,

Christopher C. Wagner §i Francisco P. Sanchez

251

20

INTERVIUL MOTIVATIONAL $1 ADERENTA LA TRATAMENT Allen Zweben §i Allan Zuckoff

265

21

INTERVIUL MOTIVATIONAL CU ADOLESCENTI $1 TINERI John S. Baer §i Peggy L. Peterson

288

22

INTERVIUL MOTIVATIONAL CU POPULATIA AFLATA iN

I J

SISTEMUL JUDICIAR

Joe/I. D. Ginsburg, Ruth E. Mann, Frederick Rotgers §i John R.

Weeks

300

23

INTERVIUL MOTIVATIONAL ~I CUPLURILE

Brian L. Burke, Georgy Vassiliev, Alexander Kantchelov §i Allen Zweben

313

24

INTERVIUL MOTIVATIONAL iN TRATAMENTUL TULBURARILOR

,

DUALE

Nancy Handmaker, Michele Packard §i Kelly Conforti

327

25 LIMITE $1 POSIBILITATI ALE INTERVIULUI MOTIVATIONAL CU GRUPURI

Scott T. Walters, Richard Ogle §i John E. Martin

341

Referinte

,

354

2

CAPITOLUL I

DE CE SE SCHIMBA OAMENII?

I

Pana cand cineva se implica exista ezitere, riscu/ de a da inapoi, intotdeauna ineficienfa, in ceea ce pnveste acte/e de initiativa §i creetie. Exista un adevar eiementer, a carui ignorare omosrs nenumereie ide; §i planuri splendide: acela ca in momentu/ in care 0 persoene se angajeaz8, apare §i providenta. A Tot felul de lucruri apar in ajutor, lucruri care altminteri nu ar fi eoetu: Intregul val de evenimente izvoreste din decizie.

- JOHANN WOLFGANG VON GOETHE

Interesul in ceea ce priveste tema motlvatiel incepe adeseori prin a ne intreba de ce persoanele nu se schirnba. Reprezinta un subiect de frustrare pentru profesionistii din sanatate §i profesori, consilieri §i parinli ~i cei care lucreaza in serviciile sociale §i sistemele judiciare. La prima vedere se pare ca ceea ce face 0 persoana fie nu functioneaza, fie este auto-distructiv; po\i vedea 0 care mai buna,

totusi, persoana persista in acelasi comportament. Intr-un fel, acest lucru este cuprins in cuvintele, "Ai crede ... "

Ai crede ca faptul ca a suferit un atae de cord I-ar face pe un barbat sa renunte la fumat, sa-~i schimbe dieta, sa faca mai multe exercitii fizice si sa i~i ia medicamentele.

Ai crede ca mahmureala, relatiile distruse, un accident de rnasina si pierderile de memorie ar fi suficiente pentru a convinge 0 femeie sa renunte la bautura.

Ai crede ca este evident pentru orice adolescent ca obtinerea unei educaui bune este importanta pentru rnodul in care i\i petreei sl te bucuri de restul vietit.

I

Ai crede ca timpul petrecut in condlnile privative, dezumanizante ate inchisorii ar descuraja oamenii sa reia comportamentul criminal.

I,

Ai crede astfel, !?i totus: problemele legate de cornplianta la meoicane reprezinta regula, chiar si in condinl care arneninta viata, cum ar fi diabetul, bolile de inima ~i infectarea cu HIV. Reprezinta 0 maroa a comportamentelor adictive faptul ca acestea persista in ciuda a ceea ce pare 0 dovada coplesitoare a capacitatii lor distructive. Cresterea severitatii pedepsei pare a oferi 0 piedlca nesemnificativ8. Nu suntem intotdeauna fiinte sensibile.

,

Credem ca 0 intrebare mult rnai productive ~i fasclnanta este de ce se

A.

schirnba oamenii, pentru ca si schimbarea este 0 regufa. In timp, oamenii se

adapteaza la stiluri de viata noi. Majoritatea oamenilor cu probleme de alcool, droguri sau jocuri de noroc, in cele din urma scapa de acestea ~i continua sa duca o viata normala, rezonabila, adesea fara un tratament formal. Adotescentii, in eiuda faptului ca de multe ori nu constientizeaza, totusi crese. Care este factorul care ne trezeste §i produce 0 corectare graduala a mersului lucrurilor - sau chiar 0 Intorsatura dramatlca?

De ce se schimba oamenii?

PlESE ALE UNUI PUZZLE

Schimbarea naturala

tratament cat ~i rezultatele pozitive sa fie relationate cu un al treilea factor - cum ar fi motivatia pentru schimbare.

Ce se lntampla in cazul in care sunt alese prin randomizare persoane pentru mai putin versus mai mult tratament? Din nou, eviden1ele sunt consistente. In studiile controlate s-a observat ca, participantii prezinta, de obicei, aproape acelasi nivel al beneficitlor, fie ca sunt selecta1i randomizat pentru tratament lung sau scurt sau spre asistenta in regim inchis versus ambulatoriu, de exemplu pentru

, 1'1.

tulburarile consumului de alcool. In medie, interventiile seurte au produs rezultate

'" '

similare cu cele ale tratamentului mai extins. In studii cu privire la tratamentul

arnbulatoriu, 0 mare parte din reducerea consumului de alcool (§i se mentine de-a lungul anilor sau la evaluarile de urmarire a evolutlei - follow-up) are loc in prima sau a daua saptamana, suqerand din nou ca schimbarea apare dupa un tratament relativ scurt.

Oesigur, acesta nu este un argument pentru a restrictlona tratamentul la cateva sedinte, Desi profilul mediu arata ca schimbarea apare la inceputul tratamentului, lungimea perioadei de raspuns variaza. Fascinant este ca apare atat de multa schimbare dupa atat de pulina consiliere. Majoritatea teoriilor din psihoterapie se centreaza pe procese care ar necesita 0 perioada mai lunga de timp pentru realizare (de ex. t obtinerea unor abilitali cognitiv-comportamentale de coping noi sau realizarea transferului in relatia terapeutica). Aceste rezultate suqereaza ca avem nevoie de abordari diferite atunci cand ne gandim la conditiile critice pentru aparitia schimbarii.

Cei care lucreaza in profesii care of era ajutor sunt inclinati adesea sa creada ca schimbarea este cauzata de serviciile oferite, fie ca este vorba despre consiliere, tratament, oferirea de sfaturi sau educatie. Propria noastra calatorie care a dus la interviul motivational a inceput cu tratamentul pentru alcool §i alte probleme legate de droguri, fapt pentru care 0 parte ~intre. cercetarile. ~i exe~~~ele pe care Ie conturam in aceasta carte provln. din .. domeniul _ adlcllI.lor:

Comportamentul adictiv este un domeniu extraordinar In care sa studiezi fenomenul schimbarii, iar cercetanle din aceasta arie ne-au facut sa punem sub semnul lntrebarii multe dintre supozlfiile noastre iniliale cu privire la cum ~i de ce apare schimbarea. in continuare prezentarn cateva piese ale puzzle-~I~i, unele dintre ele rezultand in urma cercetarilor cu privire la comportamentele adictive,

in prezent este acceptat faptul ca in multe domenii problernatice, schimbarea pozitiva apare adesea fara un tratament formal. Majoritatea oamenilor care au renuntat la fumat sau care s-au recuperat in urma unui consum de alcool sau droguri a'u reusit acest lucru fara aslstenta din. partea profesioni~~ilor din domeniul sanatatii sau chiar fara ajutorul unor grupuri disponibile de auto-aiutor. La o astfel de recuperate fara tratament s-a facut odata referire sub _ denumirea de .rernisie spontana" §i a fest considerate a fi un eveniment relativ rar ~i ~normal. Totu~i, stadiile ~i procesele prin care oamenii se schimba par a fi a~~lea~1 cu sa~ fara tratament. In acest sens, tratamentul poate fi considerat ca facilitator al unul

proces de schimbare naturala.

Efectele lnterventlei scurte

De asemenea, este clar faptul ca este posibua urgentarea sau facilitarea schirnbarll. Este relevant ca in anumite conditii chiar ~i interventiile scurte pot provoca schimbarea. Una sau doua sedinte ~e .consiliere .~u .~timul~t adesea .. m~lt mai multe schirnbari in comportament decat hpsa consitlerii. Zeci de studii din

diferite tari docurnenteaza in prezent eficacitatea interventiilor scurte in reducerea consumului sever sau problematic de alcool'. Rezultate similare au reie~it ~i in cazul interventiilor scurte pentru alte tipuri de problerne''. Un numar redus de

,

sedinte de consiliere poate duee la schirnbart semnificative.

-

J

Efeclele credi nlei/spera "lei

o alta piesa a puzzle-ului se afla in cercetarile cu privire la efectele credintei ~i sperantei in facilitarea schimbarii, Intreaoa 0 persoana cat de probabil este ca ·va reusi in realizarea unei anumite schimbari, iar rezultatul reprezinta un predictor rezonabil al posibnltatii de aparitie a schirnbarii in sine. In prezent, acest efect este denumit .auto-eficacitate" insa tamaduitonl din toate vremurile au fost constienti de puterea credintei §i a sperantei. Efectul credintei unei persoane ca prirneste un tratament eficient este atat de puternic tncat placebo (fata de Jipsa rnedicatiei) reprezinta standardul fala de care trebuie testate medicamentele noi.

Acest fenomen nu este limitat la credintele pacientilor, Consilierul, doctorul sau educatorul au, de asemenea, credinte cu privire la abilitatea une! persoane de a se schimba, iar aeeste credinte pot deveni profefii auto-implinite. In cadrul unui studiu realizat in trei programe diferite de tratament pentru consumul de alcool, paclentii identificef de personal ca avand un potential crescut de recuperare (dar care au fost de fapt alesl la lntarnplere) au prezentat 0 probabilitate semnificativ mai mare de mentinere a abstinentei si de a munci la un an dupa iesirea din program. Prognosticuf perceput lnfluenteaza rezultatele reale.

Efectele dozei

Daca putine sedinte de consiliere ajuta, atunci am putea Qandi ca gradul de schimbare va fi relationat cu cantitatea (doza) de consiliere pe car~ 0 primeste 0 persoana. in domeniul alcoolului, eel putin, ev~denlele sunt diferite. I~ general, cu cat 0 persoana prirneste in mod voluntar m~1 ~ult trata~ent .(fie ca este v~rba despre sedinte de consiliere sau doze de rnedicaue), cu ata~ ~al mul!e beneficii se observa in schimbarea cornportamentala. Totusi, este POSlbl1 ca atat aderenta la

Efectele consilierului

4

Aceasta duee la a alta piesa a puzzle-ului. Atunci cand cineva cauta ajutor din partea unui program de tratament, care sunt factorii care determine mentinerea sau abandonul ~i ce va face persoana dupa tratament? Rezultatele sunt de obicei

5

inconsistente in ceea ce priveste caracteristicile pacientului. De exemplu, in unele studii. cei cu probleme de alcool rnai putin severe prezmta 0 probabilitate mai mare de a beneficia de pe urma tratamentului, lnsa in altele, severitatea mai mare a problemelor legate de consumul de alcool este asociata cu rezultate mai bune.

Totusl, un factor care conteaza intotdeauna, este profesionistul spre care se intampla ca persoana sa fie tnmisa. Cercetanle arata ca de-a lungul unei serii extinse de scoli de psihoterapie, anumite caracteristici ale terapeutului sunt asociate cu tratamentul de succes. Consilierii care lucreaza in aceeasi structure ~i ofera aceleasi abordari de tratament prezinta diferente importante in eeea ce priveste rata de abandon ~i rezultatele de succes ale clientului. Aceste variatii in

.,

eficienta personalului depasesc frecvent magnitudinea diferentelor intre abordarite

de tratament. Majoritatea cazurilor de abandon la 0 anumita clinica poate aparea doar la cazurile catorva membri ai personalului, iar caracteristicile predictoare ale ratei crescute d~ abandon din partea pacientului pot fi la fel de subtile ca ~i tonul voeii doctorului. In concluzie, modul in care se interactioneaza cu persoanele, pare a fi cel putin la fer de important ca si abordarea specifica sau scoala de gandire din care face parte.

Carl Rogers a articulat ~i testat 0 teorie cu privire la abilitatlle critiee ale consilierului pentru facilitarea schirnbarii". Acesta a afirmat ~a 0 relatie

,

lnterpersonata centrata pe client - in care consilierul rnanifesta trei conditii

t

esemiale - ofera atmosfera tdeata pentru ca schimbarea sa apara. in contextul unei

astfel de atmosfere sigure ~i suportive, clientii i~i po! explora expenentele deschis si PC:>~ aju~ge la rezoJva~ea propriitor pr?blem.~. In viziunea lui Roqers, rolul conslllerutul nu este unul directiv, de a oten soluni, sugestii sau analize. In schimb, consilierul trebuie sa of ere doar aeeste trei conditll esentiale pentru a preqati calea pentru schimbarea naturals: empatie adecvata, caldura nonposesiva §i autenticitate.

Evidente urmatoare au sprijinit irnportanta aeestor conditii pentru schimbare, in special empatia adecvata. Aceasta conditie nu ar trebui confundata

,

cu lntelesul .empatiei" ca identificare cu persoana sau ca avand in trecut

experiente similare cu ale persoanei. De fapt, 0 istorie personala recenta in aceeasi arie problernatica (de ex., alcoolism) poate compromite abilitatea unui consilier de a oteri condinlle necesare sctumbani, datorita supraidentificarii4. Asa cum a fost definita de Rogers, empatia adecvata irnplica ascultare reflexiva, care clarifica ~j amplifica experientele §i sernniftcatiile proprii ale persoanei, tara a impune materialul propriu al consilierului.

Cercetarile arata faptul ca empatia consilierului poate fi un determinant semnificativ al raspunsului eli entil or la tratarnent''. intr-un studiu realizat la Universitatea din New Mexico, am observat ca aproape doua treimi din variatia rezultatelor consumului de alcool in saee luni ar putea fi prezisa din gradul de empatie aratat de consilieri in timpul tratamentulut". Empatia consilierului a reprezentat de asemenea un factor pentru jurnatate dintre variatiile din rezultatele

,

la 12 luni, ~i un stert dintre variatiile rezultatelor la 24 de luni dupa tratarnent"

Etecte similare in ceea ce priveste ernpatia consilierului au fast raportate de catre alti cercetatorl". Din contra, consilierea confruntativa a fost asoctata cu 0 rata crescuta de abandon §i rezultate relativ scazute. intr-un alt studiu realizat in New Mexico9, am reusit sa prezicem consumul de alcool al ctiennlor la 1 an dupa

6

.

j

tratament de la un singur comportament al consilierului: cu cat consilierul era mai confruntativ in timpul tratamentului cu atat mai mult persoana consuma alcool.

Caracteristicile stilului consilierului se manifesta mai deqraba la inceputul procesului de tratament sl, intr-adevar, pot avea un efect semnificativ in cadrul unei singure sedinte. Relatia terapeutica tinde a se stabiliza relativ repede, iar natura relatiel client-consilier in primele sedinte prezice mentinerea in tratament ~i rezultatul acestuia. Crice se lntarnpla in timpul tratamentului incepe faarte devreme.

Acesta nu este un nou insight. De zeci de ani este recunoscut faptul ca factorii .nespecifici" contribuie la tratament. Utilizarea oriqinala a aeestui termen presupunea ca acesti factori nu sunt specifici anumitor metode de tratament ci tuturor stilurilor de terapie. Acestia sunt, in esenta, aeele elemente vindecatoare obisnuite care se presupune a fi prezente in toate formele de terapie.

Totusi, nu este nimic inerent misterios cu privire la factorii nonspeeifici.

Dintr-un alt punct de vedere, acest term en lnseamna doar ca acestt factori determinanti ai rezultatului nu au fost inca speciflcati in mod adecvat. .Factorii nonspecifici" reprezinta principiile nespecificate ale schirnbarii. Daca acestl factori

conteaza pentru 0 mare parte din succesul tratamentului, atunci este important sa fie speciflcan, cercetan, discutati si invatati. Nu este 0 supozitie sigura aeeea ca totl practicienii stiu sl cunosc aceste principii. A spune ca aceste principii ale schimbaril sunt importante, cu privire la orientarea specifica, nu irnplica faptul ca sunt manifestate in aceeasi rnasura la tof clinieienii sau in toate abordarile de tratament. De fapt, consilierii pot varia foarte mult in ceea ce priveste eficacitatea iar abordarile ~i principiile specifice de tratament difera in rnasura in care adopta anumite stiluri terapeutice (sau contraterapeutice).

} r

Efectele listei de asteptare

,

o alta piesa a puzzle-ului provine din cercetarile in care a fost inclus un grup de control aflat pe 0 lista de asteptare, ca standard fa\a de care sunt comparate tratamentele. Aceasta a fost inteleasa ca fiind 0 alternativa preferabila din punct de vedere etic fata de un grup de control fara tratament prin faptul ca cei

, A

care au fast trimi~i spre acest grup au primit totusi tratament insa cu intarziere. Intr-

adevar, lista de asteptare a aparut in mod natural in programele comunitare de tratament unde cererea depaseste resursele.

Mai multe studii au utilizat existenta llstei de asteptsre ca grup de control tala de care sa evalueze eficacitatea interventiilor scurte sau de auto-ajutor in randul persoanelor in cautare de sprijin. Ca grup de control, lista de asteptare a functionat bine. Adesea clientii aflati pe lista de asteptare nu prezinta schimbari sau prezinta schirnbari nesemnificative in timpul perioadei de asteptare, Din contra, celor care Ii se ofera materiale de auto-ajutor ~i Ii se spune sa initieze schimbarea singuri, fac acest lucru. Ca rezultat, pana la sfar§itul perioadei de asteptare exista diterente mari intre intervennile scurte ~i grupurile de control.

Ceea ce este putln bizar, totusi, este ca persoanele care cauta ajutor arata de obicei 0 tendinta spre schimbare pozltiva indiferent de tratamentul care Ii se of era. Chiar ~i cei aflati in grupul de control fara tratament arata adesea unele

, I

7

arneliorari desi mai mici decat cele din grupul de tratament. Totusi, indivizii trecuti

pe 0 lista de asteptare nu au aratat nici a schimbare in studiile noastre 10. !

Un mod de a gandi ceea ce se lntarnpla aici este ca cei din grupullista de asteptare fac exact ceea ce Ii s-a spus sa faca: B§teapta. Mesajul implicit este ca ~u se asteapta 0 ameliorare pana cand nu primese tratament. Cand in sfar~it pot mcepe tr~t~m~ntul,. ar trt~b~i :a situatia lor sa se amelioreze. Aceasta sugereaza ca este posl~11 ,.sa se intervina (In acest caz prin plasarea persoanelor pe 0 "Iista de asteptare") tntr-un mod care scade probabilitatea ca persoanele sa se schirnbe decet daca l-am fi lasat singuri.

. . Ai?i exista.o ~aralela cu studiul descris rnai devreme cu privire la empatia consilierului, Atunci cand am camparat ratele de ameliorare a pacientilor, am

observat 0 variabilitate exttnsa (de la 25% la 100%). in aeest studiu am' avut de

asemene~ ~~ grup ~e persoane caror~ Ii 5-a':.' oferit materiale de auto-ajutor ~i care au fest trimisi aeasa pentru a lucra singuri. In medie, clientii care au lucrat cu un ~onsilier §i cei care au lucrat singuri au aratat rezultate sirnilare, tnsa mediile pot Induce in eroare. Cei tratati de catre consilieri cu empatie crescuta au avut rate mai mari de succes decat cei afla1i in situatia de auto-ajutor. Din contra, cei tratati de catre terapeuf cu empatie scazuta prezentau 0 probabilitate mai mica' de ameliorare decat cei care au fost trimi~i acasa cu a carte buna.

.. Se pare ca modul in care 0 persoana comunica poate creste sau diminua probabilitatea ca acea persoana sa se schimbe.

schimband subiectul, lntrerupand, neqand 0 problema) fata de cei care au primit 0 abordare a interviului motivational centrata pe client.

A§iezarea pieselor Impreuna: Spre 0 intelegere motlvatlonala a schlmbarll

Cum putem pune toate aceste piese lmpreuna?

Efectele discursului despre schimbare

Schimbarea apare in mod natural.

Ce se intampla dupa ce interventiile formale (consltiere, tratament,

terapie etc.) oglindesc schimbarea naturala in toe sa fie 0 forma unica de

schimbare?

Nu in ultimul rand, probabilitatea ca schimbarea sa apara este influentata

puternic de tnteractluni interpersonale. Chiar §i consilierea relativ scurta poate initia schimbarea - totusi interventiile prea scurte sunt insuficiente pentru ca majoritatea oamenilor sa obtina noi abilitati de coping sau sa experimenteze schlmbari de

personalitate.

Atunci cand apare schimbarea comportarnentala in cursul unui tratament,

o mare parte din aceasta are loc in timpul primelor sedinte ~i, in medie, cantitatea

totata de tratament nu este un factor de diterentiere.

Clinlclanul care trateaza 0 persoana este un factor determinant

semnificativ pentru abandon, mentinere, aderenta ~i rezultat.

in mod specific, un 5til empatic de consiliere pare a facilita schimbarea,

iar absents acestuia poate impiedica schimbarea. .

Persoanele care cred ca se pot schimba, fac acest lucru. Persoanele ale

carer consilieri cred ca acestia se pot schimba, fac acest lucru. Persoanele carora Ii se spune ca nu se asteapta din partea lor ameliorarl. tntr-adevar nu Ie realizeaza.

Ceea ce oamenii spun despre schimbare este important. Deciaratiile care

reflecta rnotivatia pentru schimbare ~i angajamentul in schimbare sunt predictori ai comportamentului de schimbare ulterior, in timp ce argumentele impotriva schimbarii (rezistenta) produc mai putina schimbare. Ambele tipuri de discurs pot fi

influentate substantial de stilul interpersonal (de consiliere).

• •

Majoritatea clinicienilor ar putea fi de acord ca persoanele rezistente prezinta 0 probabilitate mai mica de schimbare. Intr-adevar, cu cat 0 persoana argumenteaza mai mult impotriva schimbarii in timpul unei sedinte de consiliere, cu atat mai mica este probabilitatea ca acea schimbare sa apara 11.

Cu toate acestea, in general, ceea ce spun persoanele in timpul consilierii cu privire [a posibilitatea de schimbare este relationat cu aparitia sau nu a schimbarii. lntreaba oamenii cat de tncrezatori sunt ca pot reusi in realizarea unei anumite schimbari, iar raspunsul lor reprezmta un bun predictor cu privire la ce se v~ Intampla. Ofera-le un chestionar la inceputul consilierii, lntrebendu-i despre nivelul lor de pregatire pentru schimbare, iar scorurile lor sunt predictoare ale schlmbaril la tntalnirile de urmarire 12.

Ceea ce apreciaza rnai putini oameni, este rnasura in care discursul despre schimbare ~i rezistenta sunt influentate de stilul consilierii. Consiliezi intr-o rnaniera directive, contnmtationala ~i rezistenta clientului creste, Consiliezi intr-o maniera reflexiva, ... supornva, iar rezistenta diminueaza, in timp ce discursul despre schimbare creste, In cadrul unui studiu13, consilierii au schimbat intentionat intre ele aeeste stiluri pe perioade de aproximativ 12 minute in cad r'u r sedintelor, Cor:nportamentele de rezist~n1a ale cllenulor au crescut substantial in timpul penoadelor de confruntare ~I au scazut atunci cand consilierul a schimbat stilul cu

~

~nul .centrat pe client. Intr-un alt studiu care a utilizat acelasi sistem pentru

inreqistrarea comportamentului consilierifor ~i clientilor'", persoane cu consum problematic de alcool alese la intamplare pentru a primi consiliere confruntativa au aratat niveluri mult mai crescute de rezistenta (producand discutii in contradictoriu,

8

Un mod de a pune acest puzzle tmpreuna este de a considera motivetie ca element fundamental al schirnbarii. Exista un motiv pentru a crede acest lucru, deoarece nivelul de rnotivatte pentru schimbare al clientului reprezinta adesea un bun predictor al rezultatului. Motivatia poate fi lnfluentata de mulli factori interpersonali ~i intrapersonali care apar in mod natural ~i de asemenea, de interventiile specifice. Motivalia pare in mod particular senslbita la stilurile d~ comunicare lnterpersonala. lnterventiile scurte eficiente nu par a fi destut de lungl pentru a lnvata noi abllitati sau pentru a inffuenta personalitatea, dar este plauzibil faptul ca acestea afecteaza motlvatia pentru schimbare. Dar ce este motivatia?

PREGATIT, DISPUS ~I CAPABIL

r I

Probabil ca exists 0 tntelepciune a limbajului natural, care face ca limba engleza sa cantina formularile "pregatit, dispus ~i capabil" pentru a comunica un nivel crescut de' monvatie pentru schimbare. I m pli cali a este ca sunt cel puun aeeste trei componente critice ale motivatiel: preqatire, disponibilitate si abilitate.

* in original engl. .ready, willing, and able"

9

Dispus: lmportanta schimbaril

capabila sa se schimbe, lnsa nu ~i preqatita pentru a face acest lucru. .Este important pentru mine sa renunt la fumat" a spus 0 persoana, "insa nu este cel rna; important lucru acum". Presupunand prezenta unei lrnportante ~i increderi adecvate, aceasta a treia dimensiune, preqatire, are legatun3 cu prloritatile relative:

"Vreau, dar nu acurn".

Ca !?i importanta scazuta ~i pregatirea scazuta este considerate

patologica. .vol renunla maine" a devenit un simbal al auto-deceptiet. Din nou, priorita\ite relative fac parte din functionarea umena normala, iar pregatirea scazuta poate fi considerate ca 0 mformatle cu privire la urrnatorul pas spre schimbare §i nu

ca trasatura de caracter.

Toate aceste trei elemente - preqatit, dispus ~i capabil pot fi surse ale

dilemei .da, dar ... " - fenomenul ambivalentel - spre care ne lndreptam atentia in

Capitolul 2.

" . Unul~dintre f~ctori es!e rnasura .in care 0 persoana vrea, este dispusa sau ~!?I propune sa se schimbe. Tlndem a discuta despre aceasta dimensiune ca fiind importanta perceputa a unei anumite schlmbari.

.. Cineva se poate" g~ndi I~ ~ceasta ca g~adul de dlscrepanta intre status ~i s~op, Intre ceea c~ ~e rntampla In prezent ~I ceea ce apreciaza pentru viitor. Discrepanja reprezinta u~ concept cheie in cadruf teoriei auto-reqlarii ", care postuleaz~ un proces c~ntln~u deA auto-monitorizare asernanator in mare parte cu eel al unul termos~at. Atata tl~P ~t valoarea extrema este detectata, totusi, apare un proce~ de sch.lmbare. Motlva\la pentru schimbare apare atunci cand lucrurile sunt suficient de discrepante tala de idealul dorit sau asteptat.

. Un. nivel"scazu! de impo~anta pe!cep~t~ este uneori vazct ca patologie,

c~ fiind nrezistent. sau "In negare . ~refera~ sa II dam valoarea reala Lipsa unei discrepante ~ufi~~~te p~ntru .a rnotiva actiunea, reprezinta un stadiu normal in proce"sul schimbarii (vezi Capitotul 15). Aceasta suqereaza ca ceea ce se poate face In a?est caz, pentru a stimula schirnbarea, este dezvolfarea discrepantei:

cre~terea irnportantei percepute a schimbani. I

. Binetnteles, oamenii nu sunt atat de simpli. Fiecare persoana are zeci de

v~lon fundamentale. ierarhizate 16 §i fiecare valoare implica 0 stare dorita: unele dlnt~e aceste valon pot fi mutual contradictorii. lmportanta oricarei schirnbari particulate este doar 0 parte a puzzle-ului.

Capabil: incredere pentru schimbare

w

CE OECLAN$EAZA SCHIMBAREA?

~ .~~eori 0. persoana se simte dispusa dar nu ~i capabila sa se schimbe. ~umatorll §I pr~stlt~~!el? d?seori constientizeaza riscurile comportamentului lor §i irnportanta schirnbarii, rnsa 0 mare parte pesimisti sau pesimiste cu privire la

§anseleu p~ ;are Ie au. »fl:_'§ fi vrut sa pot" cuprinde aceasta cornbinatie de irnportanta

ere scuta ~I I ncredere scazuta. '

Din nou,. teo~ia a uto-regl a ri.i este utile. Atunci cand discrepanta devine destul de mare §I sC~lmbarea pare irnportanta, se initiaz8 0 cautare a posibilelor met~de p~ntru schimbare. Daca oamenii gasesc 0 cale catre schimbare consl~erata a functiona (eficacitate in general) ~i cred ca 0 pet realiza (autoeficaclt~te) adesea 0 vor urma. Totusi, in cazul in care 0 persoana devine alarrnata de 0 discrepanta, da~ nu percepe nici 0 cafe spre schimbare, atunci se lntampla altc~va.A In loc. de schimbarea comportamentului, persoanele i~i reduc disconfortul schlmb~~,du-§I ~rocesele de. gandire ~i perceptilte intr-un mod adesea numit .defenslv". Clasl~ele "mecanisme de aparare" descrise de Anna Freud descriu ac~ste "pa~tern.-un: negare (nNu este chiar asa de rau"), rationalizare ("Oricum nu vroram ) ~I proiectie ("Nu este problema mea, este a lorn).

Pregatit: 0 problema de prioritati

o anurnita credinta populara pare a fi intiparita in unele culturi §i subculturi: schimbarea este motivata in primul rand de evitare ~i disconfort. Daca reusesn sa faci oamenii sa se simta destul de prost, acestia se vor schimba. Pedepse§te-I pentru comportamentul nedorit ~i recompenseaza-I atunci cand il intrerupe. Oamenii ar fi motivati cand sunt faculi sa sirnta destul disconfort, rusine, vina, pierdere, amenintare, anxietate sau umilinta. Aceasta este viziunea care a creat excesul de .terapie de atac" confruntativ8 justificand interventii .terapeutice' ca Synanon ~i Scared Straight. In aceasta viziune oamenii nu se schirnba deoarece

nu au suferit destul.

Sugeram 0 inteleqere destul de diferita a motivatiei. Muttera dintre clientii

pe care ii vedem nu le-a lipsit suterinta. Umllinta, rusinea, vina ~i anxietatea nu sunt motoarele principale ale schimbarii. Ironic, astfel de situatii pot chiar imobiliza persoana, facand ca schimbarea sa fie mai indepartata. Din contra, schimbarea constructive de comportament pare a aparea atunci cand persoana asociaza

schimbarea cu 0 valoare lntrinseca, ceva important, ceva apreciat.

Adesea persoanele se blocheaza, nu pentru ca nu reu~esc sa aprecieze

partea intunecata a situa\iei lor ci pentru ca se simt cel punn in doua feluri cu privire la aceasta. Calea de lesire din aceasta padure are legatura cu explorarea ~i urmarirea a ceea ce experimenteaza persoana ~i ceea ce, din perspectiva

acesteia, conteaza cu adevarat,

NOTE

A S-ar put:a cr~de ?~ o ... combinatie de importanta perceputa ere scuta §i

lncredere .crescu!a ar fl suftcienta pentru a provoca schimbarea, insa un moment de reflect,e arata ca nu este neaparat astfel. 0 persoana poate fi dispusa ~i

10

1. Bien, Miller ~i Tonigan (1993); Miller (2000).

2. Glasgow §i Rosen (1978); Gould ~i Clum (1993).

3. Rogers (1959).

4. Manohar (1973).

5. luborsky, McLellan, Woody, OtBrien ~i Auerbach (1985); Miller, Taylor §i West

(1980); Truax ~i Carkuff (1967); Truax §i Mitchell (1971); Valle (1981).

1. Miller et at (1980).

11

6. Mill er si Baca (1983)

7. Valle {1981}.

8. Miller, Benefield ~i Tonigan (1993).

9. Harris ~i Miller (1990); Schmidt ~j Miller (1983).

10. Miller et al. (1993).

11. Grupul de Cercetare Proiectul MATCH (1997a, 1997b).

12. Patterson ~i Forgatch (1985).

13. Miller et al. (1993),

14. Brown (1998); Kanfer (1986); Miller ~i Brown (1991).

15. Rokeach (1973).

CAPITOLUL 2

AMBIVALENTA

, ...,.

DILEMA SCHIMBARII

De unde au inteleptii ideea ca dorintele unui barbat trebuie sa fie nonnale §i virtuoase?

De ce i§i imagineaza ca trebuie sa i§i ooreesc« ceea ce este rezonabil §i profitabil?

- FYODOR DOSTOYEVSKY, From the Underground

VREAU DAR NU VREAU

A sirnti in d_?U8 feluri cu privire la ceva sau cineva reprezinta a experienta destul de obisnuita, Intr-adevar, este greu sa-ti imaginezi 0 persoana care nu simte arnbtvalenta tata de nimic. A te sim\i 100°A, sigur cu privire la ceva important este probabil rnai mult exceptional decat normal.

Acest fenomen al ambivalentei este adesea evidentiat in dificultatile

, .. I

psihologice. 0 persoana care sufera de agorafobie, de exemplu, ar putea spune

.Vreau sa ies, insa rna lnspalmanta faptul ca vai pierde controlul". in acelasi felt 0 persoana care este izolata social, nefericita ~i depresiva poate expri rna ambivalenta: .Vreeu sa fiu cu oamenii ~i sa imi fac prieteni aproplati insa nu rna simt 0 persoana atractiva sau care sa merite. Cu anumite probleme, partea jucata de arnbivalenta este chiar mai centrale. 0 persoana care are 0 aventura extrameritala oscileaza intre s01 ~i amant intr-o arnbivalenta intens ernononala. 0 persoana cu comportament compulsiv i~i poate dori cu disperare sa evite ritualul incapacitant de fiecare data, dar se poate sirnf condus de fric8. Un a stfe I de conflict de apropiere-evitare este caracteristic ~i comportamentelor adictive. Persoanele care se lupta cu consumul problematic de alcool, dependenta de droqurt, bulimia sau jocul patologic recunoaste adesea riscurile, costurile ~i efectele negative implicate in comportamentele lor. Totusi, pentru 0 varietate de motive acestia sunt atrasl de comportamentul problema. Vor sa bea (sau sa fumeze sau sa verse sau sa parieze) §i nu vor. Vor sa se schimbe ~i in acelasl timp nu vor sa se schimbe.

Este usor sa interpretezi gre~it un astfel de conflict ambivalent ca patologic - pentru a concluziona ca este ceva in neregula cu motivatia, judecata, baza de cunostmte sau starea rnintala a persoanei. 0 concluzie senstblla din aceasta perspectiv8 este ca persoana trebuie sa fie eoucata cu privire la ~i convinsa sa actioneze in modul adecvat. Vorn explora limitele practice ale acestei concluzii in Capitolul 3. Pentru moment, este suficient sa spunem ca privim ambivalenta ca pe un aspect normal al naturii umane; intr-adevar a trece prin

I A

ambivalenta reprezinta 0 faza naturala in procesul schirnbaril. In momentul in care

persoanele raman blocate in arnbivalenta, problemele pot persista ~i se pot intensifica. Arnbivalenta este un lac rezonabil pentru a fi vizitat, tnsa nu ai vrea sa traiesti acola.

Astfel arnbivalenta poate fi 0 problema cheie care trebuie rezolvata pentru ca schimbarea sa apara, Un motiv pentru care intervenliile scurte (vezi Capitolul 1) ar putea functiona, este tocmai faptul ca ajuta persoanele sa se deblocheze din ambivalenta lor - permit persoanei sa ia 0 decizie ~i sa avanseze spre schimbare.

12

13

Astfel, .Jipsa motivatiei" care atat de des face ca profesiontstn din sanatate, consilierii §i profesorii sa se sirnta frustrati, poate fi gandita ca arnbivalenta nerezolvata. A explora arnbivalenta Inseamna a lucra in mijlocul problemei de a fi blocat. Pana cand 0 persoana poate rezolva dilema .vreau dar nu vreau", cel mai probabiJ schimbarea va avansa greu ~i va fi limitate in tirnp.

beneficii §i costuri asociate ambelor parti ale confHctului (vezi Figura 2.1). Exi~ta doua tipuri de greuta\i pe fiecare brat al balantei: unuf este regat de be~eficille percepute ale unui anumit curs al actlunll; celalalt este leqat de costunle sau dezavantajele actlunil respective (cum ar fi a lua sau nu rnedicamentele pentru diminuarea presiunii sanqelui).

Un alt mod de a conceptualiza acest lucru este cu ajutorul unei fise de balanta, care pot fi utilizata pentru a specifica ce percepe 0 persoana a fi beneficii ~i costuri asociate unui comportament. Un exemplu cu privire la consumul ~e ~lco?1 este prezentat in Caseta 2.1. Asa cum este prezentat acolo, fisa balantei (§t pnn urmare natura ambivalentei unei persoane) poate fi destul de cornplexa. Poate cuprinde un set de arqumente pro ~i contra pentru fiecare optiune a persoanei. Ca o caracteristica a conflictului dubla apropiere-evitare, persoana poate experimenta ambivalenta indiferent de optiunea exercitata in prezent.

" w v

Aici exista pericolul unei suprasimplificari serioase. Nu vrem sa spunem ca

persoanele sunt intotdeauna (sau chiar de obicei) constiente d~ acest ~roces d.~ balans, sau ca atunci cand sunt facuti sa constientizeze, vor actiona ca ~I contabili in luarea deciziilor rationale.

,

Conflict ~i amblvalenta

Conflictul a reprezentat un concept important in multe teorii psihologice, iar conflictele au fost descrise ca avand trei variante. in conflictul apropiereapropiere persoana trebuie sa aleaqa intre doua alternative la fel de at ractive, iar factorii irnportanf de alegere sunt toli pozitivi. Este problema magazinului cu dulciuri. Daca 0 persoana trebuie sa alba un conflict, aeesta este cel de ales. Un

exemplu este alegerea unui serviciu sin doua la fel de captivante §i recompensatoare.

Un conflict evitare-evitare, din contra, implica a alege intre doua rele - doua (sau mai multe) posibilitafi, dintre care fiecare irnplica un nivel semnificativ de teama, durere, [ena sau alte consecinte negative. Aceasta Insearnna a fi prins intre .ciocan ~i nicovala". Factorii importanti de alegere sunt tof negativi, lucruri care trebuie evitate. De exemplu, intr-un oras aglomerat sau intr-un campus universitar foarte mare, cineva ar putea avea de ales intre a parea foarte departe de destinane sau de a parca foarte aproape dar sa riste 0 taxa de parcare foarte scurnpa.

Si mal deranjant este tipul acceptare-evitare. Acest tip de conflict pare a avea un potential special de a tine oamenii blocaf ~i de a crea un stres considerabil. Aici persoana este atat atrasa cat ~i respinsa de acelasi obiect. Termenul .atractie fatala" a fast utilizat pentru a descrie 0 aventura amoroasa de

, A

acest tip: .Nu pot trai cu el ~i nu pot trai fara el". In cicluri alternative, persoana se

lasa in voia comportamentului ~i a poi este rezistenta fala de aeesta. Efectul de bumerang rezultat reprezinta 0 caractertsnca clasica a conflictului apropiere-evitare. Cognitiile, emotiile §i comportamentele ambivalente reprezinta un element normal al oricarei situatil de conflict apropiere-evitare. Multe exemple ironiee se gasesc in versuri din muzica Americana jazz si country si western (de ex., "Ma simt ingrozitor tara tine, este aproape ca ~i cum ai fi aici"). 0 melodie din 1930 a lui Fletcher Henderson remarca: "My sweeth tooth says I want to, but my wisdom tooth says

Costuri ale status-quo - ului Beneficii ale schimbarii

Costuri ale schirnbarii Beneficii ale status-quo - ului

FIGURA 2.1 .. Balanta declzionala. Cantarirea costurilor ~i beneficiilor

no~ "

Elementele acestei fi~e de balanta, spre deosebire de fi~ele de inventar ale unei afaceri, nu se adauqa in mod simplu. Valoarea fiecarui item se poate schimba in timp. Elementele din lista sunt interconectate ~i schimbarea unuia dintre ele poate cauza schimbart in altele. Aproape prin definitie'A o. fi~a de balsnta .va ~ plina de contradicni: ,,$tiu ca este rau pentru mine, dar rrm place". "Un.eon m~ opresc, ~i alteori vreau dar pur si simplu nu imi pasa". Experienta arnbivalentel poate crea confuzie, mirare ~i frustrare.

Marele campion al conflictelor, totusi, este tipul dub/a apropiere-evitare, in care 0 persoana este impar1ita intre doua alternative (iubiti, stiluri de viata etc.) ambele prezentand aspecte pozitive ispititoare ~i aspecte negative putemice. Pe rnasura ce persoana se apropie de varianta A, dezavantajele variantei A devin mai evidente iar avantajele variantei B rnai stralucitoare. Apoi, cand persoana incepe sa se apropie de B, partile intunecate ale acestei variante devin clare, iar A incepe sa devina mai atractiva.

CONTEXTUL SOCIAL

Balanta declzlonala

,

Factori sociali ~i culturali afecteaza perceptille persoanelor cu privire la comportamentul lor, ca §i evaluarea costurilor §i beneficiil?r acestuia. Chiar. ~.i i~ cartiere ~i grupuri diferite in cadrul aceluiasi eras, oamenn ~r putea avea VIZIU!11 foarte diferite cu privire la argumentele pro §i -contra ale acelulasi comportament. In

Regatul Unit, de exemplu, semnificatia §i valoarea sociala a consumului de alcoal 15

o cale utila de a ilustra ambivalenta este metafora unei balante sau a unui balansoar 1. Persoana experimenteaza ;"otivatii concurente deoarece exlsta

14

"in tuie" poate varia dramatic in pub-urile din aceeasi localitate sau chiar in acelasi pub. In cadrul anumitor comunitaf ~i subgrupuri din SUA, consumul de alcool care are ca rezultat pierderile de memorie, violenta, a vomita pe strada ~i lesinul in masina, este vazut ca fiind doar 0 parte normals a distractiei de vineri noaptea. Furatul, absen~a ~e la locul de ~unca, asumarea nscurllor ~i consumul de droguri sunt mult mat bine acceptate In unele subgrupuri decat in altele. A solicita !,artene~ului sa foloseasca prezervativul poate comunica mesaje destul de diferite,

'" functl: de context. Bala~la ""!~tivationala ~i ambivalenta unei persoane nu pot fi Intelese In atara contextului famllral social ~i comunitar.

Cut yer name across me backbone, Strech me skin across a drum,

Iron me up to Pinchgut Island

From today till Kingdom Come!

I will eat your Norfolk Dumpling Like a juicy Spanish plum,

Even dance the Newgate hornpipe, If you'll only give me rum!

Abtinerea de la consumul de alcool

Cantecul exprima sfidator 0 consimtire de a risca tortura (Pinchgut Island era 0 stanca in mijlocul Portului Sidney, unde detinutii erau lega1i in lanturi, fara rnancare - de unde ~i numele - ~i expu~i fenomenelor naturii pentru perioade lungi de timp), biciuirea ("Norfolk Dumpling" era pedeapsa cu 100 de biciuiri pentru care foloseau un tip de bici care avea la capat bucati de plumb, denumit .pislca cu nOU8 cozi") ~i chiar executia ("Newgate hompipe" se refera la dansul picioarelor unui om spanzurat) pentru a primi rom. Clinicienii stiu foarte bine ca persoanele cu probleme legate de consumul de droguri §i alcool pot persista in mod similar in obiceiurile lor, in ciuda suferintelor ~i pierderilor personate incredibile. Evident, 0 simpla crestere a consecintelor dureroase nu are intotdeauna succes in oprirea unor astfel de comportamente. Uneori, astfel de consecinte par doar a intari ~i fortifica un pattern de comportament.

Cum poate aparea un raspuns aparent paradoxal? Teoria reactivitatii psiholoqice" prezice 0 crestere a ratei de atractivitate a unui comportament "problema" daca 0 persoana percepe ca libertatea personala este lncalcata sau contestata, Efecte secundare ale unei schimbari in mediul social al unei persoane pot conta, de asemenea, pentru schirnbari negative. De exemplu, divortul- aparent teribil de costisitor - il poate depriva pe el sau ea de singurul suport social care a servit pentru a impiedica comportamentul nesanatos, avand ca rezultat excese chiar mai mari. Daca taate celelalte surse de rerntarire pozitiva sunt blocate, 0 persoana poate persista in cautarea singurei recompense ramase, de~i cu costuri mai mari. Astfel de raspunsuri aparent paradoxale nu sunt nici misterioase ~i nici

A

exclusiv patologice. In dinamica ambivalentei aeestea sunt aspecte ale naturii

umane in mare masura de tnteles §i chiar predictibile.

Atunci, intelegerea dinamicii ambivalentei ofera 0 altemativa la a te gandi ca oamenii sunt .nemotivau" (~i la a-i blama). Oamenii sunt intotdeauna motivaf pentru ceva. Conflictul apare atunci cand doua persoane sunt motivate spre diferite scopuri. Aceste doua persoane ar putea fi un doctor ~i un pacient, un pannte ~i un cepit, 0 solie ~i un sot sau un consilier ~i un client. Atunci cand apare un astfel de conflict, 0 persoana ar putea gandi despre cealatta ca este "slab motivata".

Caseta 2.1. 0 fi~a de balanta decizionala

Se poate de asemenea ca persoanele ambivalente sa nu raspunda in ceea ce ar putea parea 0 maniera logica. Daca nu este lnteleasa dinamica ambivalentei, raspunsurile unei persoane pot parea contraintuitive '!?i confuze.

. Un . e~e~plu comun se afl~ in. strategiaw pentru cresterea consecintelor negative ca Intlmr~are. Pare usor sestzabil faptul ca irnpunerea unei pedepse aspre

pentru un anurT]lt comportament ar trebui sa diminueze atractivitatea acelui compo~ament. I.n con~extul modelului balentei decizionale, adauqarea unor consec!nte neg.atlve mal ~evere d~ 0 parte presupune favorizarea schimbarii spre cealalta. Tot~~I, nu funcllo~~a~a Intotdeauna astfeJ; de fapt, se poate intampla exact contranul. Cearta venita din partea membrilor familiei, de exemplu poate mai

~eg~a~a ex~cerb~ decat diminua comportamentul. in The Fatal Shore, ~ apreciere rstonca a primulul secol al Australiei ca §i colonie britanica penala, Robert Hughes2

povest~a despre modul !n wc?r~ c~ndamnatii indurau bati3i salbatice si torturi pentru a continua sa fumeze ligan ~I sa bea alcool. Acesta a citat urmatoarele versuri aspre ale unui caotec popular in randul detinu\ilor australieni in secolul al 19-1ea:

16

Continuarea consumului de alcool

Beneficii

"

Costuri

A'§ putea sa-mi pierd familia

Este un exemplu

prost pentru copiii mei Imi afecteaza sanatatea

Cheltuiesc prea multi

..

bani

A

Imi afecteaza

activitatea mintala A~ putea sa-mt pierd locul de rnunca Pierderea timpuluilvietii

Ma ajuta sa rna relaxez

"

Imi place sa beau

cu prietenii

Raspunsuri paradoxale

Beneficii

Mai putlne confJicte in familie

Mai mult timp petrecut Impreuna cu

.,. II

copm

Ma simt mai bine din punct de vedere fizic Ma aiuta in problemele financiare

Costuri

A.

Imi place sa rna

ametesc

I

Ce voi face cu

prietenii

Cum sa depasesc stresul

<

1

,

I

Pregatire pentru ce?

intrebarea adecvata nu este "De ce nu este aceasta persoana motivata?" ci .Pentru ce este aceasta persoana rnotivata?". Este gre~it sa presupui ca deja §ti costurile ~i beneficiile din situatia unei alte persoane, sau importanta relative pe care 0 persoana 0 atribuie acestor factori. 0 problema de stomac cauzata de stresul de la locul de munca sau consum de alcool poate fi vazuta cu alarmare de

17

unele persoane, in timp ce altele ar putea sa 0 perceapa ca pe ceva pe care .asta este viata". Arnenintarea cu amenda §i incarcerarea ii va impiedica pe mul\i sa se angajeze in comportamente ilegate, tnsa pentru al\ii reprezinta doar un risc ce face parte din costurile implicate in afaceri. Ceea ce este foarte pretuit de unii (de exemplu, a fi sanatos, angajat, popular, slab sau pios va avea 0 importanta scazuta pentru allii. Oescoperirea ~i inte1egerea motivatiilor unei persoane reprezinta un pas important spre schimbare.

Mai ales in ceea ce priveste schimbarea, este important de asemenea sa Intelegem ce percepe ca fiind ~i ce se asteapta a fi rezultatul diferitelor acnuni: ce s-ar Intampla daca el sau ea ar continua cursul prezent, de exemplu, sau daca ar lua-o pe 0 cale noua? Oamenii au asteptari speciale cu privire fa posibilele rezultate, atat pozitive cat 9i negative ale unui anumit curs al actiunii. Aceste asteptari pot avea un efect puternic asupra comportamentului. Cineva care doreste cu disperare sa tntrerupa fumatul s-ar putea sa nu faca nici un efort in acest sens, in credinta ca toate eforturile de acest fel sunt zadarnice. Cei care pariaza s-ar putea sa nu ia in considerare renuntarea deoarece percep (adevarat sau eronat) ca bucuria pariatului este cea rnai grozava sursa de excitare pe care au cunoscut-o vreodata, iar viata fara aceasta ar fi fada.

Atunci, in loc sa se focalizeze pe de ce nu vrea 0 persoana sa faca a anumita schimbare, este usor sa explorezi ce vrea persoana. Aceasta nu insearnna sa ignori problematica schirnbarii. Mai deqraba of era un context pentru schimbare. Uneori, 0 ajustare a cursului comportamental nu apare pana cand oamenii nu percep ca schimbarea este relevanta pentru obtinerea sau prezervarea a ceea ce este cu adevarat important sau drag pentru ei.

De asemenea, adesea exista multiple cal de a aborda un seop dezirabil. 0 persoana cu presiunea sanguina extrem de crescuta ar putea lua in considerare schimbarea dietei (cum ar fi reducerea aportului de sare ~i cofeina), pierderea in greutate, reducerea stresului, sporirea exercitiilor fizice, meditatia sau medicatia. Daca unul dintre acestea este prescris, persoana ar putea fi .nernotivata" sa 0 urmeze, de~i i~i doreste 0 reducere a presiunii sanguine. Motivatia poate varia in functie de cursul specific al actiunii luat in considerare. Oferindu-i alegerea unei strategii pentru a 0 incerca, totusi, persoana ar putea gasi una care este acceptabila ca punct de plecare.

De asemenea, motivatia variaza in ceea ce priveste finalurile specifice, ca §i masurile specifice. 0 persoana care consuma multiple droguri licite §i ilicite ar putea fi total dezinteresata in schimbarea unuia dintre ele, dispusa sa ia in considerare reducerea altuia §i fcarte motivata pentru a opri consumul altuia. lnsistand ca persoana sa se abtina de la toate drogurile poate reprezenta un obstacol in realizarea schimbarilor pozitive (~i reducerea riscurilor asociate) pe care persoana este dispusa sa Ie urmeze.

Pentru a rezuma, ambivalenta reprezinta 0 experienta urnana obisnuita ~i un stadiu in procesul normal al schimbarii. Este, de asemenea, obisnuita blocarea in ambivalenta, iar conflictele apropiere-evitare pot fi in mod special dificil de rezolvat singur. Rezolvarea ambivalentei poate reprezenta 0 cheie spre schimbare ~i, Intr-adevar, 0 data ce arnbivalenta a fast rezolvata, mai este nevoie de foarte putin pentru aparitia schirnbarii. Totusi, Incercarile de fortare a rezolvarii intr-o anumita directie (cum ar fi prin persuasiune directa sau prin cresterea pedepsei

pentru 0 actiune) pot duce .la wun ~asp~n.s paradoxal ~i chiar la tntarirea comportamentului pe care intentionarn sa-I dlminueze.

NOTE

1. Janis §i Mann (1977);

2. Hughes (1987);

3. Brehm ~i Brehm (1981).

....

I

i

,

I

,

r

18

19

,i

1

r

De ce nu functioneaza advocacy direct in aceasta situatie? Ceea ce R §i A fac de fapt este manifestare a amblvaientei lui A. R adopta 0 parte si, in mod natural, A raspunde aparand cealalta parte. Aceasta ar put~a av~a. 0 o~recare valoare psihodramatica, in baza unui principiu impo~ant. ~.I pSlhologlel sO~lale: .pe masura ce 0 persoana argumenteaza de partea unei POZI'", acea persoana ~evlne

mai angajata in ea. in Iimbaj~1 teorie:i auto-perceptiei': nPe rnasura c~ rna aud vorbind lnvat ceea ce cred", In limbajul de ZI cu ZI, nu ne putem convmqe (sau

contrazice) pe noi tnsine cu privire la un lucru. ?aca A e~te facut sa .ia p~rt~~ opusa a dilemei ambivalentei §i sa clarifiee partea Intunecata a cursului ~ctlunll pe~tru

care R argumenteaz~, atunci acest curs ala ac\iun!i (pe care n S.ustl~e: R~ d~vlne mei putin probabil a aparea. De fapt, A este convms de contranu fara sa-si ~ea

seama.' Chiar daca A respecta opinia ~i experienta lui R, A e~te mutat sP.re celalal~ pol tocmai prin actiunea de a-I ap~ra. A~eas~a ar ~u!ea. expllca o~se~atla no~~tra §i anume cu cat a fost evocata mal multa rezistenta In timpul sedintei de c,?ns~len~

cu 0 persoana cu consum problematic, cu atat mai ~ mu.lt aceasta c?ntlnua sa consume alcool un an mai tarziu Din contra, cu cat dlscu.rsul unet ~ersoanfte reflecta mai mult cresterea angajarii in schimbare in timpul unei conversatii, cu atat

mai probabua este aparitia schimbani. ... . v'

Ceea ce am lnvatat din aceasta este ca poate fi importanta schimbarea

, "" .. '¥

reflexului de corectare. Este analog cu ceva ce trebuie ~a ~nvete or!ce ~er~oana

care va conduce un vehicul pe zapada sau gheata. At~nc~ cand ca~clucun!e mcep sa alunece pe drum in partea dreapta, exista 0 tendinta naturala de a Intoarc~ volanul spre stanqa, deoarece acolo vrei sa mergi .. ;acand ~stfel, ... totusi, diminueaz8 controlul ~i creste patinarea spre dreapta. Oncat de g~e~lt ar parea la inceput, trebuie sa intorci in directia in care patineaza, sa intorc~ de v.alan spre dreapta atunci cand vehiculul patmeaza spre dreapta. Aceasta ofera tractiune, care

ili permite sa redirectionezi cu avant inapoi pe drum.

CAPITOLUL 3

'-'

FACILIT AREA SCHIMBARII

Oricine intra voit in durerea unui strain este cu adevarat 0 persoana remarcabila HENRI J. M~ NOUWEN, In memoriam

REFlEXUL DE CORECT ARE

Flintele umane par a avea 0 dorinta lnnascuta de a aranja lucrurile cum trebuie. Taria acestei Inclinatii variaza de la persoana la persoana ~i de la un context la altul. Exista intregi traditii culturale ~i religioase, cum ar fi Budismul, in care este incurajata detasarea de aceasta dorinta de a se amesteca. Totusi, se lntampla de obicei ca atunci cand vedem ceva gre~it, sa vrem sa repararn. Atunci cand oamenii percep 0 dlscrepanta intre cum sunt lucrurile acum ~i cum ar trebui sa fie, tind a fi rnotivaf sa reduca aceasta discrepanta daca pare poslbila realizarea acestui lucru. Aceia dintre noi care lucreaza in profesii al caror seop este de a oteri ajutor, de a vindeca ~i educa, pot fi in mod special Inclinaf spre a aseza lucrurile la locullor, deoarece 0 astfel de dorinta extinsa este adesea ceea ce ii atrage in astfeJ de profesii. Vezi pe cineva care gre~e~te sau care doar se lntreaba fara rost, iar reflexul intervine pentru a-l repozitiona pe drumul bun. Este 0 dorinta nobila, desi oamenii difera cu siguran\a in ceea ce percep ca fiind drumul drept.

Acum ganditi-va ce se tntarnpla atunci cand cineva cu un reflex de corectare (R) lntalneste 0 persoana ambivalenta (A). Pe masura ce A ii povesteste lui R despre dilema ambivalentel, R dezvolta 0 parere cu privire la calea de actiune pe care ar trebui sa a ia A. Apoi, R 1ncepe sa sfatuiasca, Invete, convinqa, consilieze sau argumenteze pentru aceasta rezolvare particulara a arnbivalentei lui A.

Nu este nevoie de un doctorat in psihologie pentru a anticipa raspunsul lui

A

A in aceasta situatie. In virtutea ambivalentei, A poate sa argumenteze partea

, , '"

opusa, sau macar sa sublinieze problemele ~i limitele solutiei propuse. lnchnatia de

a face aeest lucru poate fi puternica in mod special daca R concluzioneaza ca A este "in negare", .rezistent' sau nu poate vedea adevarul, Raspunsul natural pentru A va fl, bineinteles sa intensifiee contrereactla sau poate sa tncespa sa evite sau sa se retraqa in diseonfort, in oricare dintre aeeste cazuri confirmand diagnosticul lui R de negare sau rezistenta sau de a fi recalcitrant.

Totusi, nu orice R ia ruta pugilistica. Un alt raspuns natural pentru R este de a oteri raspunsuri alternative: "Am lnteles, atunci ce spui de optiunea asia?" preluand 0 alta posibtla rezolvare a problemei persoanei. Din nou, este usor de anticipat urmatoarea replica a lui A in scenariu. Este posibil ca aeesta sa alba calitatea de .da, dar ... ", exprimand cealalta parte a ambivalentei. Pe oricare dintre aeeste doua cai ar merge R - arqurnentand cu mai rnulta putere pentru soluna preferata a lui R sau venind cu alte solutii posibile - conversatia se va incheia cel mai probabil cu ambii subiecti nemultumif §i frustrati, Poate avea, de asemenea un eteet paradoxal de a-I impinge pe A mai departe spre opusul a ceea ce R a i ntentionat.

,

,

MOTIVATIA CA PROCES INTERPERSONAL

,

{

Ceea ce vrem sa spunem aici este ca motivatia e:ste in multe fel~r~ un proces in terperson al, produsul unei interacli~ni" dintr~ o~menl. ,:ceast~ pleac~ I~tro oarecare masura de la notiunea populara ca mot'v~lla este Inte~na, apartinand individului ca stare personala sau ca trasatura, Motiva\la pentru schimbare poate f

influentata dar de fapt provine dintr .. un context interperson~1. ... . .

, Acest lucru are clar implicatii in consiliere. Atunci cand cmeva ~Ine p~ntr~

consultatie profesionala, ar putea exista su~o~i'ia ca p~~soana est~ deJ.a ~otlva!a pentru schimbare. Intr-adevar, multe abor~an de consiliere acorda putl~a aten~le

motivatiei ~i presupunand prezenta acestera. Persoana care ~u ~rm~aza sfa~un!e care n' sunt oferite ar putea fi apoi invinuita ca fiind ~emotlvata !?~ nu se 18 In

considerare faptul ca dificultatea (si solutia) ar p~tea fi In. co~textul Interpe~sonal. Perspectiva noastra este ca explorano §i ~re~cand ~otlvalla pe~t~u schlm~ar~ reprezinta in sine 0 sarcina proprie, uneon chiar sa~~lna cea .mal Import~nt~ §! necesara, in cadrul unor relatii de sprijin cum ar fi consilierea, aslstenta rnedicala ~I

educatia.

,

\ r

,

'. ,

j I

20

21

Dezvoltarea dlscrepantel

Toate acestea se indreapta spre 0 dinarnica funcamentata in rezolvarea arnbivalentei: Clientu/ este eel care trebuie sa verbalizeze argumentele pentru schimbare. Atunci cand observi ca e~ti in rolul de argumentare pentru schimbare in timp ce clientul tau (pacient, student, copil) verbalizeaza argumente impotriva acesteia, te afli exact in rolul gre§it. Consilierul §i clientul in aceasta situaue ocupa roluri complementare. Desi scenariile sunt familiare §i previzibile, ambele par1i parasesc adesea interactiunea frustrate §i nernultumite, probabil fiecare dand vina pe celalalt !?i apare foarte putina schimbare pozitlva. Colegul nostru, Jeff Allison a sugerat 0 analogie utua, conform careia astfel de relatii sunt ca §i luptele, in care

fiecare partener se lupta sa ca~tige avantajul; lupta ii lasa pe ambii participanti obosif !?i eel pu1in unul dintre ei are sentimentul Tnfrangerii. Interviul motivational este mai mult ca ~i dansul: in loc sa se lupte unul impotriva celuilalt, partenerii se rnisca Impreuna usor. Faptul ca unul dintre ei conduce este subtil ~i nu este in mod necesar vizibil pentru un observator. Conducerea buna este linistita, sensibila ~i imaginativa.

Exista discrepanta care se afla in spatele lmportantel percepute a schirnbaru: tara discrepanta nu exista rnotivatie. Discrepanta este in general intre statusul prezent ~i scopul dorit, intre ceea ce se lntampla §i cum ar vrea 0 persoana sa fie lucrurile (scopurile unei persoane). Aceasta este diferenta dintre doua oerceptii, iar gradul de discrepanta (de asemenea 0 percepne) este afectat de o schimbare in oricare dintre ele. Cu cat discrepanta este mai mare, cu atat este mai mare lrnportanta schimbarit.

Totusi, datorita faptului ca implica perceptia, discrepanta este rnai cornplexa dedit doar scaderea. De exemplu, comportamentul unei persoane poate fi in conflict cu 0 valoare adanc intiparita fara a exista 0 schimbare in una dintre ele. Acest lucru se intampla atunci cand exista 0 schimbare nu in com porta ment, ci in semniticeti« perceputa a comportamentului. Luati in considerare acest exemplu:

[Un barbat] i~i aminteste ziua in care s-a lasat [de fumat] ca fiind ziua in care a ie9it sa-si ia copii de la biblioteca din oras. A fast surprins de 0 furtuna chiar cand a ajuns acolo: in acelasi limp cautand in buzunare a descoperit 0 problema deja familiara: ramasese fara tigari. Uitandu-se inapoi spre biblioteca, ~i-a vazut copiii lesind atara in ploale, dar ~i-a continual sa inainteze dupa colt, sigur ca va gasi un loe de pa rca re, unde va cobora repede, cumpara tigari ~i se va intoarce inainte ca cei mici sa se ude prea tare. Imaginea lui ca parlnte care "pur ~i simplu i9i lasa copiii in ploaie din caUZ8 ca a rarnas fara ligari" era ... umilitoare, ~i a renuntat la fum at. 2

Nici fumatul §i nici valoarea de a fi un bun tata nu s-a schimbat. Ci semnificana fumatului - percepna ca a devenit deodata inacceptabila pentru el. Atunci cand un comportament se afla in conflict cu 0 valoare adanc lntipanta, de obicei comportamentul este cel care se schirnba,

Exista un salt important intre arnbivalenta §i discrepanta. Fara ooarecare discrepanta nu exlsta ambivalenta. Apoi, pentru unele persoane, primul pas spre schimbare este sa devina ambivalente. Pe rnasura ce discrepanta creste, rnai intai arnbivalenta se intensifica: apoi, daca discrepanta continua sa creases,

22

J

1

arnbivalenta poate fi rezolvata in directia schimba~ii. Con~eptual.izata astfel, ambivalenta nu este chiar un obstacol in schimbare. Mal degraba, arnbivalenta este

,

cea care face poslbila schimbarea.

Discursul despre schimbare: discursul auto-motivator

Astfel, provocarea este rnai intai de a intensifica ~i apoi de a rezolva ambivalenta dezvoltand discrepanta intre prezentul cancret si viitorul dorit. Reflexul de corectare poate sa se lndrepte evi~ent spre co~municar.i di,~ective si confruntative, intentionate "a face persoana sa "se trezeasca la reahta~e., dar~ asa cum am discutat, aceasta ar putea avea exact efectul opus celui Intentlona~ deoarece starneste argumente contra schirnbarii. Urmeaza reflexul de corectare ~I vel ajunge sa adresezi exact tipul gre~it de lntrebart:

"De ce nu vreti sa va schirnbati?"

"Cum puteti sa-rni spuneti ca nu aveti nici 0 problema?" .Ce va face sa credeti ca nu sunteti la risc?"

O ?"

" e ce nu~ .. _

t t- ~ ?"

"De ce nu pu e,l sa ... ·

. .

Raspunscl in sens strict, la oricare dintre ace~te intreba!i, este 0 ~p~r~re a status quo-ului, 0 explicare de ce schimbarea nu .este Important~ sau pra<:bca. Cu atte cuvinte, a stfe I de tntrebari stimuleaz8 exact tipul opus de discurs fata de cel care conduce 0 persoana spre schimbare.

Din contra, schimbarea este facilitata prin comunicarea intr-un mod car~ stirnuleaza motivele personale pentru si avantajele schimbarii. (Vorn discuta mal detaliat practicile acestei abordari in Partea a IV-a). De abicei, discursul despre schimbare apare in una dintre aceste categorii:

1. Dezavantaje ale status quo - ului. Aceste declarant confirma faptul ca exista un

motiv de preocupare sau ne'!1ul\umire in le~atura cu. modul in "car.e st~u Jucrurile. Aceasta ar putea imphca sau nu adrniterea une .probleme · Limbajul reflecta in general 0 recunoastere a aspectelor nedorite ale unei stari prezente

sau ale unui comportament. . . ...

2. Avantaje ale schimbarii. 0 a doua forma de discurs de~pre schirnbare irnplica

recunoasterea potentialelor avantaje ale unei schirnbari. In timp ce primul tip_de discurs se centreaza pe lucrurile mai putin bune legate de starea prezenta a unei persoane, cel de-al doilea tip accentueaza ~ucr~rile bune '?8re pot fi ca~tigate prin schimbare. Binelnteles, ambele tlpun sunt motive pentru schi m bare.

3. Optimism pentru schimbare. Un al treilea tip de discurs ~~e favor~~eaza schimbarea este eel care exprima incredere ~i speranta cu pnvire la abilitatea unei persoane de a se schimba. Poate fi i~ceput ... in forma ~poteti~a (A:;; putea) sau declarativa (Pot sa fae). Tema subiacenta este ca schimbarea este

probabila. " .... .. A _

4. Intentia de schimbare. Pe masura ce balanta se lnclina, oarnenu mcep sa

exprime 0 intenne, dorinta, dispozitie sau angajament de schirnbare. Nive~ul intervenuei poate varia de la limbaj de angajare destul de slab la foarte puternic.

}

I ,

I

23

Uneori lntenua este exprimata indirect, imaqinendu-si cum ar fi lucrurile daca s ... ar produce schimbarea.

in discutia !?i capitolele care urmeaza, am utilizat cuvantul .consilier" ca termen generic pentru cei aflati intr ... un rol de ajutor sau facilitare :;;i "client" pentru persoana care prirneste asistenta de acest tip. Alegerea acestor termeni este arbitrara. totusi, iar centrarea noastra este pe procesele de comunicare ce apar intre doi oameni.

,

J

selectiv discursul despre sehimbare ~i apoi raspunde printr-un ~od in.tenlion~t a diminua rezlstenta. Interviul motivational imptica a raspunde selectl~ la discurs, lntr-

un mod care rezolva arnblvalenta !?i deptaseaza persoana spre schn~bare. .

in al treilea rand, accentuarn faptul ca interviul motivational este ma~

deqraba 0 metoda de comunicare decat un ~et d: tehnici. Nu este un ~ac cu trucur~ pentru a face oamenii sa faca ceea ce vor sa faca. Nu este ce~a care I se face.unel

persoane; mai degraba este fundamental 0 ~Ie d~ a fi cu ~I pen~r~ oameru - 0

abordare care faciliteaza comunicarea ce evoca schimbarea naturala. .

in al patrulea rand, interviul motlvational este c~ntrat .pe . stlmul~re~ motivatiei intrinseci a unei persoane pentru schimbare. Interviul motlva\lonal. dlfer~

de str~tegiile motlvanonae menite sa impuna ~c~im~ar~a ~rin mijl?ace ~xtnnsecl: prin sanctiuni legale, psdeapsa, presiune ... sociala, caJtl9un fi~anclare .§I a~a. mal departe. Abordarile comportamentale cauta adesea sa reara!1Je~? m.edlul social al

persoanei astfel tncat ~n t.ip .. de . c.om~ortame~t est~ .relntant, rar altul es!~ descurajat. Nu vrem sa irnplicarn nlel 0 judecata cu pnvire la astfel de. aborda~

extrinseci, care pot fi destul de eficiente in modificarea comportame~tulul. Dar ~a interviul motivational se centreaza pe motlvatia intrinsec~ pentru sC~lm.?areJ. chla~ in cazul celor care vin initial pentru consiliere ca rezuttat direct al presiunu extrlnseci

{cum ar fi mandatul de tribunal}. " ... .

in al cincilea rand, aceasta metoda se centreaza pe explorare~ §I

rezolvarea ambivalentei ca ~i cheie in stimularea schimbarii, Se centreaza pe procesele motlvationale ale individului care faciliteaz8 .. sch~mbarea. ~etoda interviului motivational nu este (si credem ca nu. poa~e ti) u~lhzata pentr~ a Impun~ schimbarea care este inconsistenta cu valonle ~I credintele propru ale u~el persoane. in acest fel, este diferit de metod:le coercitive. pentru a ~otlva schimbarea. Nu se va tntampla decat in cazul In care 0 sch~mb~re e~te ~ntr-o anumita rnasura in interesul persoanei. In cadrul interviulul motlvall~na't schimbarea apare prin relevanta acesteia pentru propriile valori ~i preocupan ale

o deflnltle a interviului motivational

A~a cum este posibil sa consiliezi intr-un mod care stirnuleaza rezistenta sau discursul contra schlmbarii, este posibil sa comunici intr-un mod care stirnuleaza discursul despre schimbare ~i astfel impinge 0 persoana spre schimbare. Acesta este punctul de plecare in intelegerea interviului motivational.

Mai Intai, insa~i alegerea tratamentului merita comentata. Partea "motivational" este destul de evidenta, lnsa de ce "interviu"? Semniflcatiile sugerate ale termenului .interviu' in limba englez8 sunt destul de diferite de cele ale cuvintelor ca .terapie". .tratarnent' §i .consitiere". Exista un sens mai mult egalitar sau chiar subordonat in cuvantul .Jnterviu". Reporterii intervieveaza persoane faimoase. Studentii intervieveaza expertii pentru a invata despre un subiect nau. Desigur, si angajatorii intervieveaza noi angajati. Cuvantul in sine nu Irnplica cine are mai multa putere sau cine este mai important. Este 0 inter-viziune, 0 privire trnpreuna la ceva. 0 imagine pe care 0 utilizeaza unul langa celalalt, rasfoind un album cu fotografii de familie - unul povestind lntamplart, iar celalalt ascultand cu prietenie §i interes personal. Cel care povesteste intoarce paginile. Cel care asculta doreste sa lnvete §i sa in\eleaga, ~i ocazional lntreaba politicos despre 0 anurnita fotografie sau un detaliu nementionat. Este mai deqraba 0 imagine diferita de examinare, tratament, terapie sau consultatie realizata de un expert. Este 0 intervizionare, privind ~i vazand impreuna.

Definirea lnterviului motivational ca metoda centrals pe client, airectivs, pentru cresteree motivatiei intrinseci pentru schimbare prin explorarea §i rezolvarea ambivalentei. Piesele acestei definitii rnerita examinate.

t ,

Mai intai, interviul motivational este centrat pe client sau centrat pe

persoana in focafizarea lui supra preocuparilor :?i perspectivelor individului ca §i in leqatura noastra puternica cu ~i indatorirea fala de lucrarea lui Carl Rogers §i colegilor sal. in aeest sens. interviul motivational reprezinta 0 evolutie a abordarii de consiliere centrata pe client, dezvoltata de Rogers. tnterviul motivational nu se centreaza pe tnvatarea de noi abilitati de coping, remodelarea coqnitiilor sau cercetarea trecutului. Este destul de mult centrat pe interesele si preocuparile prezente ale persoanei. Orice discrepante explorate ~i dezvoltate; au legatura cu inconqruente in ceea ce priveste aspectele experientelor §i valorilor proprii ale unei persoane.

in al doilea rand, interviul motivational este diferit de metoda descrisa de Rogers deoarece este constient directiv. Termenii .centrat pe client" §i "nondirectiv" sunt uneori utilizati intersanlabll lnsa se refera la aspecte diferite ale stilului de consiliere. Interviul motivational este adresat intentionat rezolvarii ambivalentei,

t , ,

adesea intr-o anurnita directie a schimbarii. Intervievatorul stirnuleaza ~i lntalneste

•

persoaner,

Limite ale interviului motivational

inainte de a ne imbarca in explorarea stilului si practicilor interviului motivational exista cateva puncte importante de abordat. Mai intai, ~e~i am avu! doua d'eceni'i de experienta in dezvoltarea ~i studierea acestei abord~nt cred~m ca abia incepem sa 0 in\elegem. Cercetarile elinice care eval~eaza. eficaclt~te~ interviului motivational (revizuite in Capitolul 16) au fast Incu~aJatoar~. msa deocamdata se aflcl intr-un stadiu incipient. Exista ~viden~e r~z?n~blle cu pnvlr: I~ faptul ca interviul motivational functioneaza in an.umlte aphca~lI, msa ... datele de pana

acum sunt mai putin clare in a documenta cum_ ~I de ~e f~nc'lonea~a.

De asemenea, nu conslderarn interviul motivational ca. ~Ind ~n pa~aceu,

ca raspuns la majoritatea sau totalitatea probh~f!'elo! .. de consnlere ~I sc~nl~~are cornportamentala. Este 0 metoda care poate fi utihzata In aeord cu alt~le .. $~ nlel nu

credem ca este cea mai buna sau sigura cale pentru cresterea rnotivatiei pentr~

schimbare pentru toata Iurnea. in unele contexte, este intr~ totul adec~at "sa educam, sa oferim sfaturi clare, sa invatam abilitafi, sa constrangem sau sa luam

24

25

decizii pentru 0 alta persoana. Sunt oameni care prefera, cel putin in unele situatii

sa Ii se spuna ce sa faca :;;i apoi sa taca acel lucru. ' · ,

"

. . ~nca. nu . exista claritate nici in ceea ce priveste limitele exterioare ale

interviului motivational. Inca nu avem un raspuns definitiv la Intrebarea Cu cine nu

ar .trebui utilizata aceasta abordare". In cautarea limitelor interviului motivational au existat teste a~e interviului motivation~1 cu populatii chiar mai solicitante, persoane cu d~pende~ta de alcool sau drogun, adolescenu, delincventi ~i persoane cu bali crc:>nlce (vezi. Partea a IV-~). Exista ~eja indicatii de la astfel de studii, ca ar putea eXls~a anur!'ute subgrupun care rnanifesta mai rnulta schimbare atunci cand Ii se ofera a alt~ abordare - pr.~babi I cei ~.ar~ sunt mai .pu\in rezi stenf ~i mai pregatiti pentru schlmbare la stabilirea consilierii, Un studiu foarte extins cu privire la

tratamentul p~ntr~ ?onsumul de alcool a observat ca raspunsul la terapia pentru

cresterea motivatiei nu a fast afectat de sociopatie, severitatea consumului de alco~l~ existenta in concomitent a unor probleme psihologice sau afectiuni cognitive. In acelasi studiu, oamenii furiosi au avansat destul de bine cu 0 abordare bazata pe interviu, in timp ce cei cu mai putlna furie la inceputul tratamentului s-au descur~t ~ai bine i~ .consili~ra cognitiv-comportamentala sau 12 past, Ramane mu~t de. 'nval~t cu pnvire la cand este interviul motivational eel mai eficient ~i cel mal putin eficient.

~

I

,

tratamente diverse, cum ar fi cel cognitiv-comportamental de formare a abilitatilor

12 pasi ~i consilierea dupa modelul balii §i rnentinerea pe metadona", ,1

Apoi 1 cea mai evidenta integrare este de a oferi interviul motivational ca si consultatie initiala, ca preludiu premerqator celorlalte servicii. Acest lucru poate fi utit in mod particular in structuri In care durata consultatiei este limitate (de exemplu, programe de asistenta a angaja\ilor) ~i cu populatii in care abandonul precoce din tratament apare in rate crescute (de exemplu, dependents de- droguri). In astfel de cazuri, daca interviul motivational este singura interventie pe care

ci neva are" oportunitatea de a 0 oferi, extsta un motiv pentru a crede ca s-a oterit ceva util. In acelasi timp, interviul motivational pare a creste probabilitatea ca persoanele sa se tntoarca pentru tratament suplimentar, crescand oportunitatea de a primi alte servicii. Pentru cei care au nevoie sau doresc sprijin suplimentar in continuarea schimbarit, poate fi oferit tratament suplimentar.

In mod surprinzator, s-ar putea sa nu conteze daca tratamentul

subsecvent ~ste intr-o oarecare masura inconsistent cu principiile interviului motivational. In cadrul unui stuoiu', de exemplu, interviul motivational a fost oferit

,

(sau nu a fost oferit) la intrarea intr-un program de tratament in regim inchis, cu 0 abordare confruntativ8 si evident directiv8. Totusi, consilierii din program (care nu cunosteau distribuirea pe grupuri) au observat ca cei care au primit interviul motivational erau mai motivati ~i complianti in tratament, iar rezultatele la 12 luni au fost substantial mai bune in grupul cu interviul motivational decat in cel .cu

1

persoane care urmau acelasi program in regim inchis, fara interviul motivational

initial. '

,

Un alt mod de a gandi integrarea este ca interviul motivational este un stil

,

de consiliere ~i comunicare ce poate fi utilizat pe toata perioada tratamentului si nu doar ca prernerqator unui tratament. Exista deja inteqrarl ale stilului interviului motivational in diverse consultatii cum ar fi oferirea de feedback al rezultatelor ~valuarii~? consilierea prenatala'' ~i managementul diabetului'". inforrnafiile ~i lntervenfiile esennate sunt oferite in stilul interviului motivational care este atat directiv cat ~i centrat pe client. Exista un dans inainte ~i inapoi, intre materialul

didactic ~i a solicita reactii ~i perspective ale persoanelor.

Totusi, 0 alta posibilitate este de a pastra interviul motivational in plan

secund, la care sa se tntoarca pe rnasura ce apar probleme motivationale la nivelul tratamentului. De obicei, ambivalenta nu dispare in momentul in care incepe tratarnentul. Pot fi intalnite provocan motivatlonale la nivelul tratamentului. De obicei arnbivalenta nu dlspare in momentul in care incepe tratamentul. Pot fi lntalnite provocan motivationale noi, pe masura ce sunt atribuite noi sarcini pentru acasa sau pe masura ce sunt atinse noi faze ale tratamentului. in aceste momente este posibila intoarcerea la interviul motivational pentru rezolvarea noilor probleme

motivationale atunci cand acestea apar.

Ca 0 ilustrare, toate aeeste trei aplicatii ale interviului motivational - ca

. ,;

interventle prernerqatoare, un stil perrnitator ~i 0 optiune pentru intoareere - au fast

integrate intr-o lnterventie comportarnentata cornplexa pentru dependenta de alcool. intr-un studiu clinic multi site 11. prima sedinta este strict interviu rnotivatlonal

- stimularea ~i ascultarea preocuparilor ~i motivelor pentru schimbare ale persoanei. Feedback-ul cu privire la rezultatele evaluarii in stilul interviului

motivational incepe din a doua ~edinta, urmat de 0 analiza funcnonala complete a

}

,

,

1

INTEGRAREA CU ALTE ABORDARI DE TRATAMENT

A

.. . In sfarsit, oferim cateva reflectii asupra modurilor in care interviul

!"fl0tlv~tlonal.po~te fi integrat cu al~e metode pentru facilitarea schirnoarii. in timp ce interviul ~otlv~tlon~1 poat~. fi pus In contrast cu abordarl diferite de consiliere (asa cu~ a~ facu~ In pnm~ ~dltle), aceasta nu transmite in nici un caz faptul ca interviul motl~atl?~al !ncomp~tlbll cu alte metode. Fundamental, interviul motivational este rnenit sa instiqe schirnbarea. Pentru unii oameni, aceasta este tot ce au nevoie. 0

d~at~ ~e avans~aza de la ~!"'1bivalenla la angajament, schimbarea continua repede, tara aJ~tor sup.hmentar. Altll observa ca au nevoie de asistenta in continuare pentru a .s~s~ne schimbarea pe car~ 0 doresc dupa interviul motivational. in aceasta pnvl.nta~ alte metode de schirnbare pot urma in mod natural dupa interviul motivational.

,

De fapt, conceptia noastra originara de interviu motivational a fost ca

~cesta va fi 0 pregati~e ~entru tratament, crescand motivana ~i aderenta, La tnceput, .n~ a. fost menit sa fie 0 metoda de sine statatoare. Aceasta realizare a

venl! mal ta~I~, pe maSU!8 ce.cerc~tarile ~u ~os la iveala scnlmbart care apareau dupa ~ ~edlnta sau doua de interviu motivational, fara tratament ulterior, fata de grupunle de control care nu prirnisera consiliere deloc. Mai multe studii arata de ~semenea efectele int~ntionate initial: clientii care primese interviul motivational la lnceputut tratarnentului prezinta 0 probabilitate mare de a rarnane mai 'mult in

tratament, ~a m~n:easca mai mult, 0 aderenta mai buna la recornandanle de tratament ~I prezinta rezultate substantial mai bune decat cei care primese acelasi program de tratament, fara interviul motivational. in tratamentul pentru tulburari legate de consumul de substante, unde pana in prezent a fast realizat cel mai mare numar de studii, s-a observat ca adauqarea interviului motivational a faci I itat

,

•

(

l

I L

1

( 1

i

1

"II

"

~ t 1

l

I

j

I

,

26

27

t i I

)

consumului de alcool in vista persoanei. Toate acestea sunt conturate apoi Impreuna intr-un plan de tratament, conturand un meniu de module de formare de abilitaf cognitiv-comportamentale pentru a raspunde anumitor scopuri ale schirnbarli, Aceste module sunt oferite apoi intr-un stil prealabil de interviu motivational, iar consilierul poate reveni la interviul motivational oricand apar anumite probleme motivatlonale sau obstacole. Alegerea personala si autonomia sunt accentuate de-a tungul tratamentului.

NOTE

1. Bern (1967, 1972).

2. Premack (1970), p.115.

3. Rockeach (1973).

4. Rollnick §i Miller (1995), Sobell §i Sabell (1993).

5. Grupul de Cercetare al Proiectului MATCH (1997a. 1997b).

6. Aubrey (1998); Bien, Miller §i Boroughs (1993); Bown ~i Miller (1993);

Saunders, Wilkinson ~i Phillips (1995).

7. Brown ~i Miller (1993).

8. Miller, Zweben, DiClemente §i Rychtarik (1992).

9. Handmaker, Miller ~i Manicke (1999).

10. Smith, Heckemeyer, Kratt ~i Mason (1997); Trigwell, Grant ~i House (1997).

11. Miller (in presa),

1

. r

(

!

!

,

.

1

I

,

i

"j

28

-

29

CAPITOLUL4

CE ESTE INTERVIUL MOTIVATIONAL

,

Dec« tr~t?z; un pecten: 8§B cum este el, va ramane B§B cum este el, ,!a~ daca II trat~zl ca §I cum ar fi ceea ce ar trebui ~i ceea ce ar putea sa tie, va devem ceea ce-ar fi trebuit sa fie ~i ceea ce ar fi putut sa fie.

- JOHANN WOLFGANG VON GOETHE

SPITITUL INTERVIULUI MOTIVATIONAL

,

A

. In cei 11 ani de .I~ p~ima ~diti.e a ~ce~tei ca~i, ne-am descoperit punand mai putin accent pe te~n~clle interviulul mo!,vatlonal ~J mult mai mult accent pe spiritul

funda~en!al ce" st~ I~ spatele acestuia. Aceasta s-a intamplat in parte datorita fapt~lul ~ _am Alntalnlt persoane care au imitat 0 parte dintre comportamentele tehnice fara a inteleqe contextul general al aeestora dar crezand ca realizeaza

~etoda ~~ sine. ~e a~emenea, am inceput sa vedem descrieri 9i evaluari ale unor InterventliA denurnite .interventii mot~vationale" care se aseamana foarte putin cu ceea ce inteleqern nOI pnn metoda. Termenul extins .Jntervenni motivationale" (care a~ putea include orice, de la vouchere in bani la rnanatu vitelor) a devenit uzual ~I este confundat in continuare cu interviul motivational.

. Aceasta ~ ~ste binelnteles un fenomen cornun in' difuzarea inovatiilor", Una dintre abordan este de incerca sa controlam utilizarea termenului certificarea practic!enilor ~i proceduri de copyright. Astfel, intreguJ timp poat~ fi devotat efortunlor de a reglementa utilizarea incorecta a unei metode. in loc de aceasta am

de~is sa nu c~n~~am timpullimitat ~i eforturile pe a face ce putem pentru a promova calitatea practicii, formarea ~i cercetarue ~i sa specificam cat de clar se poate ceea ce este ~I ceea ce nu este intervi ul motivational/

• •

~ ,. D~ca interviul ~otiva~ional este un mod de a fi cu oamenii, atunci spiritul S8U

sta In InJelegerea ~I experienta naturii umane care da nastere Ja acest mod de a fl.

Modul I.n care. cmeva se gande~te la ~i Inteleqe procesul interviului este extraordinar de Important in conturarea interviului.

Colaborare

Desigur, 0 componenta cheie a spiritului interviului motivational este natura c?'aborativa. Consilierul evita 0 postura autoritara, comunicand 0 relatie de partenenat. Metoda interviului motivational irnplica mai mult explorarea decat Inde~narea si m~i ~ult sprijinul oecat persuasiunea sau argumentarea. Intervle~atorul cauta sa creeze 0 atmosfera mterperscnela pozitiva care este

conductiva dar ~u coercit~va .spre schimbare. Natura colaborativa a metodei implica ~ fi de aeard ~I cu monitorizarea aspiratitlor proprii ale unei persoane. Procesul Interperson~1 wal inte~iul~i motivational este 0 intalnire a aspirauuor care difera !rec~ent. ~ara con~tlenb~area. opiniei §i investiliei unei persoane, avem doar

jumatate din tablou (vezi Capitolul 12 pentru continuarea discutiei cu privire la

aceasta problema etica). '

30

,

,

Evocare

Conform unui rol colaborativ, tonul intervievatorului nu este unul de Impartasire a lucrurilor (cum ar fi intelepciunea. insight-ul, realitatea) ci mai mult unul de facilitare, de a gasi aeeste lucruri lnauntrul persoanei ~i de a Ie seoate afara, Pentru a contura 0 paralela distincta fata de educatie, verbul latin docere (0 radacina a cuvantului doctor, doctrine si in doctrin are) imptica rolul de expert, 0 acordare sau inserare a cunostintelor in student. Din contra, verbul ducare tnsearnna "a scoate" asa cum cineva seoate apa dintr-o fantana, a stfe I lncat educare Inseamna sa scotl afara. Este forma ulterioara a educatiei, cu radaciol

, ,

socratice, care reprezinta 0 analogie apta pentru procesul interviului motivational.

Nu este 0 infiltrare sau 0 insta/are ci, mai deqraba, 0 stirnulare, 0 scoatere la supratata a interviului motivational din interiorul persoanei. Necesita descoperirea motlvatlei intrinseci pentru schimbare, in interiorul persoanei ~i evocarea acestuia,

aducerea ei la suprafata

Autonomia

in interviul motivational, responsabilitatea pentru schimbare este lasata clientului - care, apropos, este acola unde credem ca trebuie sa stea, indiferent cali protesionisti discuta despre ce poate .f facuta sau i se .da voie" sau .permite" sa faca sau sa aleaga. Un alt mod de a spune acest lucru este eel exista respect

pentru autonomia individuala. Clientul este intotdeauna liber sa fie - sau nu - consiliat. Scopul general este de a creste motivatia intrinseca, astfel Incat schimbarea serveste scopurilor ~i valorilor proprii. Asa cum am aratat rnai devreme, atunei cand interviul motivational este facut in mod adecvat, clientul §i nu consilierul este cel care prezinta argumentele pentru schimbare

.' •••• I •••• -.- ..J ,'I.I •••••• "I r ••• ". I I •• '1 •• '1 •• PI 1'1. _. 'I _ 'I 'I'Ir •• r'l , +_. _ . __ 'I' _ r r I .. • __ .,I.I I ••• '.I .. I _ 1 .. -,1.1. ,I •• '1.'1 .. r _ •• _r ...• 'I r _ "1'1' _. "I •• __ •• _ I •• _ •••• __ • I • __ •••• •• _ • ••••• _ I •••• _I '", ,I. _., • , •• '.I_I •••••• _I .,',', _', I ,",I_I,',', _I_ • _p,r_ ,'1,1,', ,', •.•. ' .• _I ••••••• '.' r I.I •• _I_ ,',I_r_ _ .. 'I •• I I, .. -, ,I, _ I ,"1,1.1, • _ I • __ .. "I ,PI-,'1I',- ·.·.+.·.-.- -.1.· -.- ',' '.' -.',-.

Caseta 4.1. Spiritul interviului motivational

;~ f r ~

.r

Abordare in oglinda, opusa consilierii.

Abordare fundarnentala a interviului motivational

r

Cola bora re. Consilierea implica un

parteneriat care onoreaza experientele sl asteptanle clientuJui. Consilierul of era 0 atmosfera care este mai mult conductive decal coercitlva, spre schimbare.

Evocare. Resursele ~i rnotivatia pentru schimbare se presupune ca rezida din client. Motiva\ia intrinseca pentru schimbare este intarita de stimularea propriilor percepts, scopuri ~i valori ale clientului.

Autonomia. Consilierul atlrma dreptul ~i capacitatea clientului de auto-dlrectlonare si faciliteaz8 alegerea informata.

Confruntare. Consilierea lmplica trecerea peste experientele ~i asteptarile clientului, impunand constientizare si acceptare a .realitatii" pe care clientul nu 0 poate vedea sau nu 0 va admite.

Educarea. Se presupune eel Jipsesc cunostlntele cheie, insight-ul sl/sau abilitatile necesare pentru ca schimbarea sa apara, Consilierul cauta sa raspunda acestor deficite prin oferirea explicatlllor necesare. Autoritatea. Consilierul ii spune clientului ce trebuie sa faca

I I

,

t

31

!

CAT DE VAST ESTE ORIZONTUL?

Exista, de asemenea, probleme motivationale pentru care interviul motivational nu este 0 metoda adecvata, in primul rand din motive etice familiare profesionistilor din sanatate. Am considera lnadecvata, .~e exemplu, ~pli~~re~ metodei interviului motivational pentru a creste probabilitatea ca pacientii sa semneze un consimtarnant informat pentru tratament sau cercetare. Problemele etice in utifizarea inte~iului motivational sunt abordate in Capitolul 12.

o meta-problema care trebuie depasita este intrebarea unde este aplicabil interviul motivational ~i unde nu. A§a cum imptica numele, centrarea mtentlonata este pe eforturile de schimbare, probleme de schimbare pentru care 0 persoana nu este clar preqatita ~i dispusa, sau este ambivalenta. Interviul motivational in sine este 0 metoda clinica abilitata, un stil de consiliere ~i psihoterapie. Nu este un set de tehnici care poate fi invatat usor pentru a depasi problemele motivanonale deranjante.

Acest lucru are irnplicatii atat in ceea ce priveste unde, cat ~i de catre cine este utilizat interviul motivational. A existat un interes substantial, de exemplu, pentru aplicatiile interviului motivational in structurile medicate, unde problemele motivationale din comportamentul pacientului sunt destul de comune Insa unde

•

practicienii au doar cateva minute la dispozitie pentru a raspunde acestora. Dorinta

practicienilor in astfel de structuri este de obicei pentru ceva simplu care poate fi facut rapid, pentru a raspunde rezistentei pacientului fata de schimbarea comportamentului relevant pentru sanatate. Aceasta dorinla este indreptalita ~i exista 0 varietate de metode mai simple care pot fi utile in astfel de contexte'', lnsa Ie distingem pe aeestea din interviul motivational ca metoda clinlca (vezi Capitolul 18, acest volum).

Diferenta este putin asernanatoare cu cea dintre un medic format complet ~i un paramedic sau un tehnician medical, care este inv8\at ~i abilitat unde ~i cum sa realizeze anumite proceduri. Medicul, foarte bine format in medicine, paate contura flexibil 0 serie vasta de abilitati clinice ~i cunostinte in tratarea unei serii de probleme de sanatate pe care Ie prezinta pacientul. Paramedicul invata mai multe abllitati circumscrise care pot fi destul de valoroase, chiar sa salveze vi eli , atunci cand sunt aplicate intr-o rnaniera oportuna, in contextul unui contact relativ scurt.

in acelasi fel, un practician in interviul motivational abilitat a tnvatat ~i practicat metoda chnica extinsa a interviului motivational ce poate fi apllcata flexibil fa1a de 0 serie extlnsa de probleme motivanonale. Exista subtilitali practice ~i cornplexitati etice care sunt familiare unui clinician experimentat in interviul motivational, care este preqatit sa adapteze §i sa aplice metoda la 0 serie extinsa de oameni ~i probleme.

Aceasta nu inseamna ca spunem ca protesionistii din sanatate nu pot sau nu trebuie sa tnvete metoda clinica a interviului motivational. Sunt multi care sunt deja ascultatori extraordinari, §i au un debut promitator in dezvoltarea abilitatilor clinice in interviul motivational. Am format (printre allii) consilieri, nutritionisti, profesori de educatie fizica, medici din medicina leqala, asistente medicale, medici, pastori, ofiteri de probafiune, psihologi, instructori de fitness, lucratori sociali ~i manageri de caz. Ca §i in cazul dezvoltarii in sens util a practicii in medicina de urqenta, am fast interesaf §i lmpllcatl in dezvoltarea unor tehnici mai simple in spiritul interviului motivational ~i aceste tehnici pot fi aplicate in practice fara lnvatarea §i dezvoltarea abilita\ilor clinice in metoda generala a interviului motivational. Am fast atenti sa nu denumim aceste adaptari Jnterviul motivanonal" I

un termen pe care I-am rezervat pentru metoda clinica abilitata mai extinsa. Unele dintre aceste adaptari sunt discutate mai complet in Capitolul 18.

;

1

I

PATRU PRINCIPII GENERALE

Pentru a va ajuta sa vedeti padurea inainte de a ajunge la ==' .in continuare vorn contura patru principii extinse de ghidare care definesc interviul motivational. Acesta este un pas de la spiritul general descris mai sus sl spre 0 mai mare specificitate a practicii. Acestea reprezinta 0 rafinare a principiilor ~ubliniate initial de Miller (1983) ~i a celor descrise in prima editie. Acestea sunt urmatoarele:

,

1. Exprimarea empatiei

2. Dezvoltarea discrepantei

3. Rularea rezistentei

4. Sprijinirea autoeficientei . .. . .

Elaboram aici aeeste patru principii de baza, lasand discutiile mal specifics

despre "cum se face" pentru capitole urmatoare.

l 1

r

I

1. Exprimarea empatiei

Un stil de consiliere empatic ~i centrat pe client reprezinta una dintre caracteristicile fundamentale ~i definitorii ale interviului motivational. Considerarn abilitatea terapeutica a ascultarli reflexive sau empatiei adecvate: asa c~,!, a fo~t descrisa de Carl Rogers, ca fiind fundamentul pe care se construieste ablh~atea In interviul motivational. Acest stil de comunicare empatica este angajat de la inceput

,

~i de-a lungul procesului interviului mo~iva~io~a~. . . . ... '"

Atitudinea subsurnata acestui pnncipru al ernpatiei este denurnita In mod

adecvat "de acceptare". Prin intermediul unei asculta~ refle~ive a?e:v~te, consilierul tncearca sa inteleaga sentimentele si perspectivele clientului fara a

judeca, critlca sau lnvinovati. Este important sa. ~otam aici ca .. acc~pta!e:, nu este

aceeasi cu acordul sau aprobarea. Este posibil s~ ~cceptam ~I sa In\~leg~m perspectiva unei persoane fara a fi de acord cu sau fara a 0 aproba. !ar? atitudine de acceptare nu opreste consilierul sa alba p~n~e de ve~e~e diferite de ale pacientului si sa exprime aceasta dlverqenta, Atituoinea cruciala este 0 ascultare

respectuoasa a persoanei cu dorinta de a i~telege punctele de vedere sau perspectivele acesteia. In mod paradoxal, ace~t tip de a;:ceptare a persoanelor asa cum sunt pare a elibera potentialul de ~chlm~,ar~l In nmp c~. 0 neacceptare insistenta ("Nu sunteti bine, trebuie sa fill altfel ) finde a imobiliza proce~ul . d: schimbare. Terapeufii de familie numesc acest tip de fenomen .proces iroruc, deoarece la fel ca in tragedia greac8, actiunea cauzeaza exact rezultatul care a fost menit sa fie ocolit. Din fericire, protetiue auto-indeplinite funcfioneaza in ambele directii. Atitudinea de acceptare §i respect construieste 0 alianta terapeutica de lucru, si sprijna stima de sine a clientului care promoveaza in continuare

schimbarea.

? J

•

L

,.

J

1

p

, j

I

\

~

I

32

33

Un consilier empatic cauta sa raspunda perspectivelor unei persoane cat mai pe intelesul acesteia, comprehensiv ~i (eel putin in cadrul de lucru al persoanei) valid. Arnbivalenta este mai deqraba acceptata ca parte normala a

experientei umane ~i schimbaru, decat ca patologie sau a metoda de aparars daunatoare. Reticenta tata de schimbarea comportamentului problematic este un lucru previzibil in contextul consultatiel ~i tratamentului; altminteri, clientul s-ar fi schimbat inainte sa ajunga in acest punct. Clientur nu este vazut ca avand ceva

patologic sau ca fiind incapabil. Mai deqraba, situatia pacientului este Inteleasa ca a unei persoane care s-a .blocat" prin procese psihologice comprehensibile.

.'., ESp •

PRINCIPIUL 1: EXPRIMAREA EMPATIEI Acceptarea faciliteaza schimbarea

o ascultare reflexive adecvata este fundameotsta Ambivalenta este norrnala

2. Dezvoltarea dtscrepantet

Cu siquranta nu vrem sa spunem ca obiectivul general al interviului motivational trebuie sa fie ca oamenii sa se accepte asa cum sunt ~i sa ramana astfel. $i nici nu pledarn pentru utilizarea ascultaru reflexive doar pentru a urrnar:

pacientn oricand se Intarnpla ca acestia sa se rataceasca. De exemplu, 0 persoana care se prezinta cu un obicei legat de consumul de droguri care ii pune in pericol sanatatea, poate fi ajutata sa schimbe acel comportament, iar 0 persoana diagnosticata cu boli de inirna sau diabet este de asemenea sfatuita sa faca

A

schirnbari semnificative in comportament. Intrebarea este care este cel mai bun

mod de a fi prezentata 0 realitate neplacuta astfel lncat persoana sa 0 poata confrunta ~i realiza schimbarile necesare.

Aiel, interviul motivational incepe sa se Indeparteze de consilierea clasica centrata pe client. Interviul motivational este in mod intennonat directiv, orientat spre rezolvarea ambivalentei in scopul schimbarfl. Consilierea totalmente exploratorie centrata pe client este admisibila pentru alte scopuri - de exemplu. in ajutarea persoanelor sa-st ordoneze viata sau sa faca alegeri dificile. Interviul motivational este orientat in mod specific spre deblocarea persoanelor, spre a Ie ajuta sa depaseasca ambivalenta in vederea schimbarn spre un comportament pozitiv. (Oesigur, definitia termenului .pozitlv" are evident aici substraturi etice ~i de valoare, care sunt luate in considerare in Capitolul 12).

Un al doilea principiu general al interviului motivational este, in consecinta, crearea ~i potentarea, in mintea pacientului, a unei discrepante intre comportamentul prezent §i obiectivele ~i valorile mai ample ale acestuia. in expunerea iniliala a interviului motivational", aceasta a fast descrisa ca ~i crearea unei .orsonante cognitive", imprumutand un concept de la Festinqer", 0 forma mai generala !iii, credem, mai buna pentru a lnteleqe acest proces este sa il consideram ca 0 discrepanta intre starea prezenta a lucrurilor ~i cum se vrea a fi. (Aceasta evtta invocarea ~i orientarea inerenta spre ccnsecventa cognitiva). Discrepan1a poate fi provocata, de asemenea, plecand de la constientizarea §i nemultumirea fala de costurile comportamentului actual ~i prin avantajele percepute ale schirnbarf

34

I

l

l

comportamentale. Atunci cand se observe ca un ~omp.?~ament este in confl!c~ cu obiective personale importante (cum ar fi propna sanatat~, succe~ul. !encrre~ famlliala sau 0 imagine de sine pozitiva), este mult mal probabil sa apara

schimbarea. .1" t

Trebuie sa clariflcarn aici faptul ca discrepanta, asa cum este utiliza

termenul in interviul motivational, are leqatura cu importenie schimb~rii. Ac~as~a este diferita de la de gradul de schimbare cornportamentala ce trebul.e reah.zata, distanta care trebuie parcursa de un anumit comportament pentru a atinqe nivelul dorit (pe caret in scopul discutiei, 0 vern denumi ,,~ecalaj co.mportam~ntal). C~le doua sunt usor de confundat desi sunt difente es~ntl~l. ==. d~calaJul com porta mental este foarte mare, poate sca~ea ,:,otlvatla pn~ dlmlnuar:a increderii. Cu cat este mai mare prapastia cu atat mal mult scade Increderea In

capacitatea de a putea sari peste ea. Oecalajul c~mp.ortamental poate ~ ~~stul de mic, lnsa importanta de a sari este foarte mare. In tlmp ce 0 perso~na" I~I po~te imagina cu usurinta un decalaj com~ortamental atat de ~are Inc~t devine demotivator este dificil de imaginat 0 schirnbare care este prea irnportanta pe~tr~ ~ fi realizata. La fel ca irnportanta ~i increderea exista diferite aspecte ale motlvatle~ (vezi Capitolul 6). astfel tncat discrepanta ~i decalajul comportamental afecteaza motivatia in mai mutte feluri.

I Multe persoane care ajung la consuitatie percep ~eja ~ d~screpanta semnificativa intre ceea ce se Intarnpla ~i ceea ce vor sa s~ Inta~ple. De asemenea, acestla sunt arnbivalenti, prinsi intr-un con~ict de ap~oplere-evltare:. Un obiectiv al interviului motivational este de a crea 0 d,screpa.nla - de a. 0 utl!lza:

creste §i amplifica pana cand depaseste ineryia ~tatu.s quo-ului. Met.odele ~nte~lutul motivational cauta sa realizeze aceasta In intetiorut persoanei, decat sa se

centreze in principal pe factori motivatori exter~i ~i coercitivi ~de ~~emplul presiunea din partea sotiei, arnenintarea cu concedierea, sau .constrangen In:'PUS~ de tribunal). Aceasta presupune adesea identificarea si clanficarea ~co~unlor ~I valorilor proprii, care ar putea fi in conflict cu cemport~me!'tul. Atu~.cl cand est~ realizat intr-o forma adecvata, interviul motivational schirnba perce:Pll1le persoanei (de discrepanta) fara a erea sentimentul,.ea este presat sau constrans. ~cest lu~ru se lntarnpla deoarece discrepanta este tntre comp~rtament~1 ~rezent ~I scopunle sau valorile care sunt importante pentru persoana. Atuncl cand persoana este

presata sa schimbe comportame~tul ap~re un .sentiment de constranqere deoarece

este in discrepanta cu scopurile ~I valonle unet alte persoane. OJ

Abordarea generala este cea care are ca rezu~t~t prezent~rea de catre client a motivelor pentru schimbare ~i nu de catre con:lher. Deseon, persoanele sunt convinse mai mult de ceea ce aud ele ca spun decat de ceea ce .Ie spun .alte persoane. Atunci cand interviul motivational este aplicat adecvat, p~clentul, 81 nu terapeutul, este cel care exprima preocupanle, motivele pentru schimbare, autoeficacitatea §i intentiile de schimbare.

t

,

,

,

I

L

,

r t

i

I ~

•

f

.

1

•

,

,

,

I

~

t

PRINCIPIUL 2: CREAREA DISCREPANTEI

Clientul este cel care trebuie sa prezinte argumentele pentru schimbare. Schimbarea este motivate de 0 discrepanta perceputa intre comportamentul prezent ~i scopuri sau valori personale importante.

35

3.

Rularea rezistentei

,

Rezulta de aici eel cea mai putin deziraoila sttuatie, din punct de vedere al evocarii schimoarii este atunei cand consilierul pledeaza pentru schimbare in timp ce clientul argumenteaza impotriva acesteia. 0 astfel de argumentare este contraproductiva. Nu doar ca persoana ambivalenta este punn probabil sa fie convlnsa, dar argumentarea directs peate sa preseze persoana in directia opusa pe care aceasta este facuta sa 0 apere.

Daca nu se argumenteaza pentru schimbare, ce este de facut? Jay Haley §i al1i pionieri in carnput terapiei strategice de familie au creat 0 analogie despre "judo psihologic", referindu-se la artele martiale in care unui atae nu i se raspunds cu opozitie directa (ca in box), ci se folosef?te forta atacantului pentru a obnne un avantaj bun. Nu are trnportanta cu ce se arunca asupra unui maestru in eceasta arta, Toate loviturile cad in gol, §i cu cat esta rnai mare atacul unuia, cu atat mai mult cade in gal.

Analogia poate ajunge cu u~urinta prea departe. Interviul motivational nu este 0 lupta, nici macar un joe de sah: nu este vorba despre a ca~tiga sau a pierde. Persoana nu este un oponent care trebuie pacalit sau invins. Totusi, este utila ilustrarea rularii rezistentei. Rezistenta pe care 0 persoana o otera poate fi intoarsa sau reformulate subtil pentru a crea un nou avant spre schimbare. Obiectul care este in rniscare aici nu este un corp ci 0 percepne, Problemele §i specificul modului in care functioneaza aceasta va veni rnai tarziu. Pentru moment, particularitatea este ca in interviul motivational, la aparitia rezistentei, nu se raspunde prin opozrne directa ci rezistenta se ruleaza, se pliaza.

Exista, de asemenea, un element cu privire la respectul pentru persoana Ce putem face cu privire la 0 problema, in cazul in care totul depinde in final de decizia individului. Rezistenta ~i ambivalenta nu sunt opuse dar sunt luate la cunostinta ca fiind naturale §i de intetes. Consilierul nu impune puncte de vedere sau scopuri noi; ci persoana este invitata sa ia in considerare lntormatiue noi ~i i se ofera noi perspective. .la ce-ti trebuie §i renunta la restul", este tipul de sfat permisiv care defineste aceasta abordare. Este 0 abordare cu care este dificil sa intri in conflict.

'"

In interviul motivational, consilierul intoarce de asemenea in mod freevent

o intrebare sau 0 problema inapoi persoanei. Nu este rolul censilierului sa afere toate raspunsurile ~i sa genereze toate solutii1e. De fapt, actionand astfel invita persoana sa gaseasca partile slabe ale fiecarei idei (nDa, dar ... "). Se presupune ca persoana este capabila ~i cu autonomie individuala, cu un puternic insight §i idei pentru solutiile de rezolvare a propriilor probleme. Rularea rezistentei, apoi, include implicarea activa a persoanei in procesul de rezolvare a problemelor.

"

In sfar§it, comportamentele clientului care sunt etichetate ca .rezistenta'

reprezinta, in interviul motivational, un semnaJ pentru consilier de schimbare a abordani. Rezistenta este un fenomen interpersonal, iar modul in care raspunde consilierut va inffuenta cresterea sau diminuarea acesteia.

36

J I

~

I

PRINCIPIUL 3: RULAREA REZISTENTEI

,

Se evita argumentarea pentru schimbare

Rezistenta nu primeste 0 opozitie directa Noile perspective sunt sugerate, nu impuse.

Clientul este sursa princlpala pentru a gasi raspunsuri si solutii.

(

I

r

r

4. incurajarea auto-eflcacltatli

AI IV-lea principiu important al interviului motivational implica conceptul de .euto-eticecitete' care se refera la credinta pe care 0 are 0 persoana cu privire la abilitatea sa de a realiza ~i reusi 0 anurnita sarcina. Auto-eficacitatea este un element cheie al rnotlvatiei pentru schimbare !ji un bun predictor al rezultatelor in tratament. Un consilier poate urma primele trei principii mentlonate aici, dezvoltand astfel percepfia ca el sau ea are a problema importanta. In cazul in care clientul nu percepe totusi nici 0 speranta sau posibilitate de schimbare, atunci nu va fi facut nici un efort iar eforturile consilierului au fast degeaba.

Desi termenul .auto-eflcacitate' este relativ recent, terapeutii au recunoscut ca speranta §i credinta sunt elemente importante ale schlmbarii". Propriile asteptari ale consilierului cu privire la probabilitatea ~e ~ecuperare a un~i persoane pot avea un efect puternic asupra rezultatelor, actionand ca 0 profetie auto-tndeplinita'. Un obiectiv general al interviului motivational este de a creste increderea clientului in capacitatea sa de a face fa1a obstacolelor ~i de a continua schimbarea.

Auto-eficacitatea este cealalta fa1a a resconsabilitatli personale pentru schimbare. A afirma ca 0 persoana este responsabila pentru hotararea §i directionarea propriei schirnbari Inseamna sa presupunem ca persoana poate sa faca acest lucru. Persoana nu numai ca poate dar trebuie sa faca schimbarea, in sensul ca nimeni altcineva nu 0 poate face in locul ei. Interviul motivational nu sustine punctul de vedere conform caruia consilierul va schimba clientul. .Te voi schimba' nu este mesajul intentionat. Un mesaj mai adecvat este .daca dorestl, te pot ajuta sa te schimbi". 0 persoana poate fi de a~emenea" incuraja~a de ~uccesul altora sau de succesele proprii pe care le-a expenmentat In trecut In schimbarea

comportamentului.

PRINCIPIUL 4: INCURAJAREA AUTO-EFICACITATII

increderea unei persoane in posibilitatea de schimbare reprezlnta un factor

motivator important. ... . _. Clientul §i nu consilierul este responsabil de alegerea ~I reahzarea unel schirnbari

personale. . .

Increderea consilierului in abilitatea unei persoane de a se schirnba devine a

profeue auto ... indeplinita.

37

REZUMAT

inainte de a lnvata ~i in timpul practicaril interviului motivational, este foarte important sa fie tnteles spiritul general ~i supozltiile subiacente ale metodei. Interviul motivational onoreaza ~i respecta autonomia individului in ceea ce priveste alegerea. Reprezinta 0 abordare colaborativa §i nu una prescriptiva, in care consilierul evoca motlvatia Intrinseca ~i resursele pentru schimbare ale persoanei. Este irnplicita credinta ca 0 astfel de motivatie §i resurse exista in fiecare individ ~i trebuie sa fie evocate ~i nu impuse. Credem ca fiecare persoana define un puternic potential pentru schimbare. Sarcina consilierului este de a elibera acel potential §i de a facilita procesele naturale de schimbare care deja exista in individ. Interviul motivational este menit sa ajute la eliberarea oamenilor de ambivalenta care ii prinde in capcana in cicluri repetitive de comportamente de auto-invingere sau auto-distrugere.

I nterviul motivational este 0 metoda clinica abilltata §i nu un set de tehnici care pot fi lnvatate cu usunnta. Reprezinta mai mult decat un set de tehnici pentru a face consiliere. Este 0 modalitate de a fi cu oamenii, care prezinta 0 probabilitate destul de mare de a fi foarte diferita de modul in care acestia au fost tratati de catre alte persoane in trecut. Este creat pentru a rezolva problemele motivauonale care inhiba schimbarea cornportamentala pozitiva. Au fost adaptate tehnici mai simple in spiritul interviului motivational pentru utilizarea acestora atunci cand timpul de formare ~i consultatie este mai limitat, insa acestea nu ar trebui considerate a constitui metoda interviului motivational.

,

Patru principii extinse sunt subiacente metodelor specifice care sunt

descrise in capitoleJe subsecvente ale Partii a II-a. Le-am discutat desprinse de elementele cum sa pentru a oferi un context mai larg cu privire la "de ce" -ul practicii. Aceste principii anunta spiritul mai general §i filosofia care exista in interviul motivanonal. Acest mod de a fi nu reprezinta intreaga poveste a schimbani I desigur. Exista multe strategii specifice de tratament care pot fi destul de utile pe masura ce persoanele urmeaza cursul schimbarll. Interviul motivational este menit sa deblocheze persoana - sa faca posibila initierea procesului de schimbare. 0 data inceput, schimbarea poate aparea rapid cu asistenta suplirnentara relativ redusa, sau poate necesita 0 perioada de consultani ~i sprijin specializat.

Ne intoarcem acum spre opt capitote care se adreseaza aspectelor

'"

specifice ale practicii interviului motivational. In Capitolul 5 discutarn despre

polaritatea discursului despre schimbare care reprezinta dimensiunea centrala de care ne ocupam in practicarea interviului motivational. in Capitolul 6, introducem metode care sunt importante de la inceput §i care va pot ajuta in evitarea unor capcane obisnuite care va asteapta. Aceste metode sunt cele mai adecvate in vederea construirea motivatiei pentru schimbare, prima dintre cele ooua faze

, A

majore ale interviului motivational. In Capitolele 7 - 9 explicarn cele trei arii cheie

ale abilita\ii care sunt fundamentale pentru interviul motivational: ascultarea reflexive, raspunsul la discursul despre schimbare ~i raspunsul la rezistenta. Apoi, in Capitolul 10 incepem sa discutarn despre metodele adecvate pentru tntarirea angajamentului in schimbare, cea de-a doua faza a interviului rnotivatlonal. Capitolul 11 of era un caz practic de la inceput, pentru a incheia ilustrarea modului

in care sunt intretesute metodele interviului motivational. Apoi, in Cap~tol~1 12 ne referim la probleme legate de eticB, valori si prioritaf care apar atunci cand este

practicat interviul motivational.

NOTE

i

l

r

I

1. Rogers (1995). . ..

2. Vezi Capitolul 18, acest volum; vezi de asemenea, Rollnick ~I Miller (1995).

3. Rollnick, Mason ~i Butler (1999).

4. Miller (1983).

5. Festinger (1957)

6. Frank ~i Frank (1991); Miller (1985); Saphiro (~971). . .

7. Jones (1977); Leake ~i King (1977); Parker, Winstead §I Willi (1979).

t

I

r

J

;

I

~

r

L

I

( \

f

38

39

CAPITOLUL 5

'W

SCHIMBARE $1 REZISTENTA

Fete opuse ale unei monede

"De ce bel?" a intrebat micu/ print.

,

"Ca sa pot uite", a respuns betivul.

"Ce sa uifi?JI a intrebat micul prin" cenue deja ii parea rau pentru el.

"Sa uit ca im; este rusine ': a miutunslt betivu~ sprijinindu-§i capul.

"Ru§ine de ce?" a insistat micu/ print care dorea sa ajute. .Rusine de faptul ca beeut" Befivul §i-a 7ncheiat discursul §i s-a lncnis lntr-o lini§te de nec/intit. lar micul print a plecat rnai deparle nedumerit.

"Oameni; mari sunt cu siguranfa toene. !oarle ciudatr §i-a spus.

- ANTOINE DE SAINT-EXUPERY, Micul Print

,

CONSONANT A ~I DISONANTA.

Atunci cand lucrurile merg bine intr-un interviu motivational, exista un sentiment de rniscare impreuna usor, ca doi dansatori care aluneca de-a lungul

unei sali de dans. Ar putea exista unii pa~i gre~itj, 0 mica ciocnire sau pierdere a echilibrului pe ici pe colo, ocazional se intampla chiar sa fie calcat partenerul, dar in general cei doi parteneri se misca lmpreuna.

Sentimentul este destul de diferit atunci cand, in lac sa se mists lmpreuna, consilierul ~i clientul par a se lupta unul impotriva celuilalt, luptandu-se pentru control, ca doi adversari intr-un meci de lupte greco-romane. Unul dintre oponenf poate fi rnai mare sau rnai puternic decat celalalt, tnsa fiecare cauta sa-I imobilizeze pe celalalt in timp ce evita cu atenne sa nu fie imobilizat. Luati in considerare acest dialog intre ofiterul de probauune !?i un barbat aflat in probatiune, in timpul unei vizite saptarnanale de verificare.

OFITERUL DE PROBATIUNE: Ce ali facut saptamana aceasta? CLIENTUL: Nu prea multe.

OFITERUL DE PROBATIUNE: Dar in legatura cu un loe de munca? CLIENTUl:Da, am cautat

OFITERUL DE PROBATIUNE: Cat de serios?

CLIENTUl: Am cautat, da? Am depus doua aplicatii saptamana aceasta. OFITERUL DE PROBATIUNE: Foarte bine. Unde?

, ,

CLIENTUl: La statia de benzina ~i la supermarket-ul din apropierea apartamentului in care locuiesc. Ascuna, ar fi mult mai usor pentru mine sa gasesc un loe de rnunca daca as primi inapoi permisul de conducere §i daca nu ar trebui sa vin aici in fiecare saptamana.

OFITERUL DE PROBATIUNE: Spuneli-mi de ce nu avetl permisiunea de a conduce. ClIENTUL: Am condus cu un permis suspendat. .. in cautarea unui loe de muncal

OFITERUL DE PROBATIUNE: far permisul v-a fast suspendat pentru ca ...

CLIENTUl: §titi de ceo Nu am platit taxa pentru doua amenzi. A'§ fi putut sa rna angajez. OFITERUL DE PROBATIUNE: ~i imi spunef ca intr-o saptamana Intreaqa ali depus doar doua apllcatii.

40

r

I

Desi pare ca cei doi vorbesc despre acelasi subtect, angajarea, de fapt ei au agende destul de diferite. Fiecare vrea ceva de la cel~lalt. O~t~rul de ~robati~n: vrea ca acest barbat sa fie angajat sl, mai general, sa rnentina un snl de vlata

responsabil. Barbatul doreste 0 rnai mare libertate ~i .in mod ~peci~1 doreste ~sa-~i recupereze permisul de conducere care i-a fast retinut. Amandoi evadeaza din stramtoarea celuilalt ~i cauta sa schimbe conversatia pe subiectul preferat.

Am ales termenii .consonant" 9i .disonant" ca doi poli ai unui continuum pentru a descrie modul in ca!e 0 conversaue .(~i 0 relatie ~e consil~erej de:_curge intr-un anumit moment. Clar, In exemplul antenor, conversana a fost Inchnata spre

capatul disonant at scalei, Capet~le scalei pot fi ~ncora~e in .egala m~sura de termenii "a dansa" si "a lupta". In ambele cazun I terminoloqia descne natura prezenta a unei interactium, Alianta sau relana de consiliere fluctueaZ8 de-a lungul

acestui continuum de consonanta versus disonanta. .. ,.

Consilierul de probatiune ar putea caracteriza comportamentul clientului In acest exemplu ca defensiv sau rezistent. Din perspectiva consilierului, .clientul nu ia conducerea mea". in pregatirea acestei a daua editli, am discutat daca sa retinem sau sa etiminarn termenul " rezi stenta" in a scrie despre interviul motivational deoarece sunt cateva aspecte ale termenului care ne deranjeaz8. Mai presus de acestea este un ton implicit de da vina pe pers~a~a .pentru, faptul ca nu este cooperanta sau eel putin de a atribui problema patologlel. ctientului. C~ea ce s: a tntarnplat in conversatia anterioara nu este produsul unel p~rsoane CI. ~ doua persoane. Este 0 functie a interactiunii lor. £?ison~~ta intr-o rela\le de consiliere nu este produsul rezistentei - comportamentului unet slng~r~ p:rso~ne.

Asa cum vorn elabora in continuare, am hotarat sa retinem c?nceptul de rezistenta, ~i sa il reabilitarn, Rezistenta este ceva care apare doar In conte:ct~1 unei relatii sau al unui sistema in fizica electricitaul termenul este un atribut folosit In

legatura cu circuitul curentului in cadrul unui. sistem: in p:i~ologia o~ul~i, este ceva care se lntampla intre oameni. Una dintre dlficultall este ca In contextul psi hoterapiei, rezistenta este utihzata de obicei pentru a descrie comporta~ent~1 unei singure persoane, clientul. Desi transferul are contratr~nsfe~ul sau In psihanaliza, nu exista un concept corespunzator de contrar~zl.stenta .pe~tru ~ descrie rolul consilierului in evocarea ~i mentinerea acestei interactiuni. Mal

departe in acest capitol, propunem u~ astfel ~e ter~en ~i ofera 0 definitie comportamentala mai specifica pentru rezistenta chentu~ul. W'

La un nivel mai extins, totusi, am vrut sa descnem natura f1uctuanta a unei

relatii ~i astfel am ajuns la continuumul. conso~a~tei ~i ~ison~ntei. ... C~~tur~n~ analogia rnuzicsla, disonanta nu poate fi judecata dlntr-~ slngur~ ~ota, CI Im~hc~ relatia dintre note. Exista 0 conotatie clara de a lucra impreuna, Intr-o maruera

armonioasa versus disonanta ~i spr~ deosebire de dans §i lupta, a~e§ti doi ter~eni sunt antonimi directi, Singura noastra reticenta a fost potenl~~la confuzl~ "a disonantei cu disonanta cognitiv8, un concept care este utilizat uneon In

conceptuahzarea interviului motivational 1 , desi nu in a~est volum ......

Atunci cand 0 relatie devine disonanta, este Important sa lnteleqem de ceo

A utiliza termenul .rezistenta" ca explicatie, pare a sugera ca lucrurile nu merg cum trebuie datonta unui lucru pe care il face 0 persoana (clientul). Pledarn pentru 0 viziune mai retanonala, in care comportamentul de rezistenl~ al clientului este ... cel mult un semnal de disonanla in rela\ie. Intr-un fel, este irelevant spune ca 0

41

~ L

~

,

j

i

i

,

,

1

•

,

,

•

I

r

\

r

I

I ~

1

,

I

)

I

~

I

I

}

i

t

•

•

{

J

1

l

~

:

.

!

I

,

)

e

i

{

Aceasta ne aduce inapoi la subiectul rezistentel. Utilizam acest termen ca de obicei pentru a descrie anumite tipuri de raspuns al clientului, desigur cu recunoasterea faptului ca apar in contextul §i sunt influentate de interactiunea

l

I

~ j

l

,

interpersonala. in timp ce consonanta - disonanta .descrie natura curenta a ~nei retaui, utilizam rezistenta (~i discursul despre schlmb~re) pentru a n: referi ~a comportamentul clientului. Punand aceste doua c?ncepte . A Impre.una, comporlamentul de rezistenta al ciiemulu' este un semnal af d/sonanfel In fe/at,a de

consi/iere.

Rezistenta reprezinta un semnal semnifi~ativ. Tn consiliere, acolo und~

comportamentul linta a fast consumul pro~l~matlc de. alcool, am ob.se~a~. ~a rezistenta definita asa cum 0 descri~m aiel, ... a prez!s a~senl~ sch~~ba!1I In consumul de alcool. Cu cat apareau mal multe raspunsun de tip rezl~te.n,a In tl~PU~

unei singure sedinte, cu atat persoana consuma alcoal 3 lu~i, 6 luni ~I 12 lunl mal tarziu3. Aceasta ~i alte cercetari ulterioare au dem~nstrat ca aces~ .com~?rtament de rezistenta al clientului se afla sub controlul experimental al consilierului; poate fi crescut sau scazut, in functie de modul in care raspunde consilierulla acesta".

La fel cum consonanta si disonanta sunt capete opuse ale urun ~~ntlnu~m relational comportamentul de rezistenta are un concept opus pe care nOI II nurrurn acum "di~cursul despre schimbare" (in prima edi\ie ne-am referit la acesta c~ termenul mai greoi "declaratii auto-motivatoare" '. ~esp~e car~ am o~serv.at ~ca devine un descriptor confuz in formare). Ca reamintire dl~ Capltolul 3, Identlfica':1

patru categorii de discurs despre schimbare: ~ezavanta~e. ale ~tatus quo. - UIUI, avantaje ale schimbaril, optimism pentru schlmbare. ~I Intenl,.a de s~hn!lbare. Discursul despre schimbare reflecta miscarea persoa~el spre sch~mbar:, In tirnp ce rezistenta reprezinta si este un predictor pentru rruscarea de tnaepenere de la

schimbare. v A' I

in consecinta, este important pentru consilier sa rec~noas~a a!at dlscu~su~

despre schimbare cat ~i raspunsurile de rezistenta. In interviul mot,val,<?nal, e~lsta cai specifice de a raspunde fiecaruia ~intre ac~st~ comportar:-ente ale ~hentulul. r:'e fapt, caite de raspuns reprezinta . subiectul pnn~lpal al Capltolelo~ 8 §I 9 .. In~ervlu~ motivational tinde a evoca nivelun crescute de discurs despre schimbare ~I niveluri relativ fscazute de rezistenta. Din contra, consilierea confruntativa ~inde a evoca niveluri crescute de rezistenta ~i niveluri relativ scazute de discurs despre schimbare, iar acest model este un predictor allipsei ~chimbarii. pe te~men I~ng. .

Exista multe modalitati de a defini raspunsurile de rezlsten\~ ale ch~ntulul:

in prima edi\ie, ne-am centrat pe comportam~nte al~ clientului spe~lfice !jl observabile (decat interferarea proceselor mconstiente). ,?ategornle. de comportament prezentate in Caseta 5.1. sunt adaptate dintr-un sistem observational care a fast dezvoltat initial la Institutul de Ce~c~tare Ore~on pent~u ~ studia rezistenta clientului in timpul sedintelor de tratament · In a?est sistem, eXlst~ patru categorii' majore de raspunsuri de rezistenta ale clientul~L S-a obse~at ca fiecare dintre acestea patru reprezinta un predictor pentru !!psa de schirnbare comportamentaia ulterioara6. Pentru a fi siguri, aceste cateqoru "se pot suprap~ne. Cu exceptia anumitor scopuri de cercetare, nu este necesa.r s~ fit. preoc~pa'i c~ privire la cateqoria potrivita pentru a clasific~ c~rect un a!'umlt raspuns al ch~!"tulul:

Ideea este ca aeeste raspunsuri semnaleaza dlso~ant~ In p~oce~~.1 de consiliere ~I

pot indica faptul ca persoana se tndeparteaza d_e dlr~tla .sch.lmba~II.. . .

Pe masura ce am continuat sa exploram dinamica lnterviului ~otlva\lonal~

totusi, am inceput sa intalnim unele neajunsuri in definirea rezistentei doar ca §I

persoana nu coopereaza. Este nevoie de cel putin doi oameni care sa nu coopereze pentru a produce disonanta.

CE CARACTERIZEAZA DISONANT A?

,

~

J

•

t

In dialogul precedent, 0 sursa importanta de disonanta a fast faptul ca cele doua persoane au avut clar agende diferite, aspirafii diferite. In parte, lupta a fost cu privire la a agenda cui va fi negociata si ale cui aspiratli vor fi indeplinite. A~a cum s-a desfasurat, nu prea a avut loc nici un fel de negociere. Fiecare a dorit ceva diferit 9i a ocolit tncercarite celuilalt de a stabili subiectul conversatiei,

Exista multe alte posibile surse de comunicare disonanta, pe langa cele doua partl care au scopuri diferite. 0 parte apare dintr-o potrivire gre~ita a strategiei consilierului la nivelul de preqatire al clientului, chiar ~i atunci cand ambii sunt de acord cu privire la subiectul conversatiei. Daca 0 persoana este arnbivalenta cu privire la 0 anurnita schi mbare , de exemplu, iar con sil ierul a facut un salt inainte pentru a vorbi despre cum poate 0 persoana sa actioneze pentru a realiza schimbarea, exista disonanta. Aceasta nu se tntarnpla doar in relatiile de consiliere ci in orice interactiune in care 0 persoana comunica un nivel de solicitare sau cerere pentru schimbare care este mai inalt decat nivelul celuilalt de pregatire pentru scnirnbare''. in cazul in care clientul sau consilierul aduce un nivel mai ridicat de furie sau frustrare (care ar putea aparea in cazul in care clientul a fast facut sa

""

astepte 0 perioada lunga de timp), poate exista disonanta la inceput. In cazul in

care un consilier, in loc sa asculte, raspunde in modurile caracterizate in Capitolul 6 ca obstacole, este posibil sa existe disonanta. 0 inlelegere gre~ita a intentillor celuilalt poate crea disonanta.

o alta sursa importanta de disonanta este in mod special pertinenta in inteleqerea interviului motivational §i a faptului ca exista 0 lipsa de consens in ceea ce priveste rolurile in relatie. Acest lucru se lntarnpla frecvent in lnteracnumle parintilor cu adolescentil: pe rnasura ce aoolescentii se rnaturizeaza, relatia acestora cu parintii lor se schimba, iar disonanta apare in jurul subiectului autonomiei. Parintele care rnentine rigid 0 pozine de .Eu conduc, iar tu vei face ceea ce-ti spun eu" poate duee in timp la un adolescent care afirma .Nu-rni pof spune ce sa fac". Rolurile lor sunt definite iar scena este pregatita pentru 0 lupta putemica Dinamici similare pot aparea atunci cand consilierul §i clientul au supozitii implicit diferite cu privire la cine are controluf 9i cine stabile~te ce ar trebui sa faca eli entul ~

Amintind ca situatia consonanta - disonanta reprezinta 0 stare fluctuanta, urmatoarea intrebare este ce se intampla atunci cand apare disonanta. Credem ca este responsabilitatea consilierului sa perceapa disonanta, sa inteleaga sursa acesteia §i sa gaseasca modalitati pentru a restabili consonants in relatia de lucru. Cum se face acest lucru reprezinta subiectul principal al Capitolului 8.

I

,

r

-

,

i

)

I

t

{

l

r

t

,

[

J

"""

DISCURSUL DESPRE SCHIMBARE ~I REZISTENTA

42

43

comportamente cum ar fi dezacordul. De exemplu, in ambele dintre urmatoarele exemple, raspunsurile clientului ar putea fi codate ca ~i discutii contradictorii:

ASISTENTA MEDICALA: Diabetul dvs. chiar este instabll, trebuie sa incetati sa mal lucan ruleta ruseasca cu dulciuri ~i lnsulina. t,1

PACIENTUl: Nu e chiar atat de rau ~tiu ce fac.

ASI~TENTA ~EDICALA: S-a! p~tea ca Ii?e~atea de .. a manoa ce vreti, cand vre\i, sa fie atat de I~portanta pentru dvs. I neat suntetl dispus sa suportatl consecintele, indiferent d

seventatea acestora. ,e

. _ .P~CIENTUL: Nu stiu daca este chiar asa de important. Nu vreau sa orbesc sau sa-

m. prerd piciorul sau ceva de genul asta

Caseta 6.1. Patru categorii. de procese ~Ie comportamentului de rezisten,a al clientului.

1. Argu_,!,ent~rea. Chentul contesta acuratetea, expertiza sau integritatea consilierulul.

i.a. Provocan:- Clientul pune fa incercare acuratetea celor spuse de consilier. 1.b.l?_esco'!siderare. Clientul pune fa Indoiala autoritatea personals ~i experienta

conslherulul, '

! .c. Ostilitate. Clientul exprima ostilitate directa tala de consilier.

2. Intreruperi. Clientul exprima ostilitate directa tata de consilier.

2.a. vomeste in eceles! limp. Clientul vorbests in limp ce consilierul inca mai vorbeste, fara sa a~tepte 0 pauza adecvata sau 0 perloada de tacere.

2.b. Intrerupe. Clientul intervine cu cuvinte intentlonate clar sa Intrerupa consilierul (de exemplu .Stai putin, Am auzit destul.")

3. Negari. Clientul expnrna 0 lipsa de volnta de a recunoasts problemele coopera

accepta responsabilitatea sau de a accepta sfaturi. "

3.a. Invinovate§te. Clientul da vina pe aile persoane pentru probtemete sale.

3.b .. Dezeproo«. Clientul nu este de acord cu sugestia facuta de consilier tara a oferi 0 a1ternativa constructiva. Aceasta include familiarul "Da, dar. .. n, car~ explica ce este In nerequla cu sugestiile facute.

3"c. Se SCUZ8. Clientul se souza pentru comportamentul sau

3.d. Pre till de siguranta. Clientul pretinde ca el sau ea nu se afla in niei un tel de pericol (de exemplu din cauza consumului de alcool).

3.e. "(I;nima/~zea~a. Clientul. sugere~z~ cu privire la consilier eel exagereaza in ceea ce pnve?t~ nscur~le sau pencolele ~I ca, de tapt .cniar nu este atat de gra\l'.

3.f .. Pesimism. Cllentul face declaraui generale cu privire la sine ~i altii care au un

ton pesimist, defetist sau negativ. '

3.g '. Reticenta. Clientul exprima rezerve ~i reticenta tata de informatiile sau sfaturile

otente. '

3.h .. Lipsa dorin!ei de. schimbare. Clientul exprima lipsa dorintel ~i dispozitiei de schlrnbare sau mtenna de a nu se schimba.

4. Ignorare. Clientul exprirna dovezi de ignorare sau ca nu urmareste consilierul. 4.a. Nu este alent. Raspunsul clientului indica faptul ca nu a urrnarit sau nu a fost atent la consilier.

4.b. Non ... respuns. Ca raspuns fa intrebarile consilierului, clientul da un raspuns care nu este consecvent cu intrebarea.

4.c. Lipsa respunsatu; Clientul nu raspunde verbal sau nonverbal la Intrebarlle consnierulul,

4.d. Se abate. Clientul schlrnba directia conversattst urmarite de consilier.

Notfi. Adaptat dupa un sistem de codare dezvoltat de Chamberlain, Patterson, Reid Kavanaugh §i

Forgatch (1984). '

44

J

I I

r

,

r

1

,..

In mod similar, 0 intrerupere poate sa apara datorita faptului ca persoana

nu este deloe de acord cu ceea ce spune consilierul sau ar putea reflecta entuziasmul clientului fata de idei si posibilitatl. Acestea sunt, cu exceptla raspunsurilor negative, comportamentele verbale descrise aici ca rezistenta, ar putea in anumite circumstante sa reprezinte miscarea spre schimbare.

Aceasta ne-a condus spre 0 noua perspectiva: aceea ca rezistenta, ca si motivatia §i auto-eficacitatea este specifica schimbarii, 0 persoana poate fi destul de rnotivata, de exemplu, sa intrerupa consumul de cocaine sau sa nu fie preocupata de consumul de alcool sau marihuana. Discursul despre schimbare sau discursul de rezistenta pot fi lntelese doar in legatura cu un anumit tip de schimbare. Discursul care reflecta rniscarea spre acea schimbare este ceea ce noi am numit initial declaratii a uto motivatoare , iar acum discurs despre schimbare. Discursul care reflecta Indepartarea de 0 anumita schimbare este ceea ce vrem sa spunem prin rezistenta. Vazuta astfel, aceeasi declaratie (cum ar fi "Am decis sa nu rna mai despart de prietenul meu") ar putea constitui ce rezultat un discurs de schimbare (de exemplu, reconcilierea relanel) dar ~i rezistenta ca un altul (de exemplu, oprirea consurnului, in cazul in care prietenul este dealer de droguri).

Aceasta ne-a condus spre 0 noua perspective: aceea ca rezistenta, ca ~i motivaua ~i auto-eficacitatea este specifica schimbarii. 0 persoana poate fi destul de monvata, de exemplu, sa intrerupa censumul de cocaina sau sa nu fie preocupata de consumul de alcool sau marihuana. Discursul despre schimbare sau discursul de rezistenta pot fi Intelese dear in legatura cu un anumit tip de schimbare. Discursul care reflecta rniscarea spre acea schimbare este ceea ce noi am numit initiat declaratii automotivatoare, iar acum discurs despre schimbare. Discursul care reflecta indepartarea de 0 anumita schimbare este ceea ce vrem sa spunem prin rezistenta. Vazuta astfel, aceeasl declaralie (cum ar fi "Am decis sa nu rna mai despart de prietenul meu") ar putea constitui ca rezultat un discurs de schimbare (de exemplu, reconcilierea relatiei) dar ~i rezistenta ca un altul (de exemplu, oprirea consumului, in cazut in care prietenul este dealer de droguri).

A

In consecinta, definim rezistenta ca discurs ce semnaleaza indepartarea

de un anumit tip de schimbare. Astfet, este imaginea in oglinda a discursului despre schimbare (vezi Caseta 5.2.). Interviul motivanonal implica a recunoaste ~i a raspunde in anumite modalitati la aceste doua forme importante de discurs al clientului.

1."p •• "I." • ..I • ..I.,',. '1.'1 +~".I·I· .. ".·.·~·r'l.~ .. - ~ •• + , •••••• p •• -I '1".1 , " .. "1 .. '" p •• + + .. +. I .+. IT ., 'I" P _ .. _ +01+ I • _ " .. T r _ .. r _ r _ ••••• + • _ 'I ••• I" I "I "I + _ _ _ • I - .. r _ r _ • "I • "I' J •... r _ - .. ~ 'I r _ • 'I" - r _ I + I 'I ' I _ .-. I r r .,. • _ .. I • r 'I r I " I 'I I I .. • • • •• r "I" .. • •

f

Caseta 5.2. Discursul despre schimbare §i despre rezlstenta

Discursu( despre schimbare Dezavantajele status quo -ului Avantaje ale schimbarii Intentia de schimbare

,

Optimism cu privire la schimbare

Discursul de rezistenta Avantaje ale status quo -ului Dezavantaje ale schhnbarli Intentia de a nu se schimba

•

Pesimism cu privire la schimbare

• • ..... ... ~ .. ... .. ...... I -..' .. • • •• .. I I 1/ P ••••• I .. I • -,.r I • r .. • I - r 'I 'I .. - - I - ... I •• - - .. - • .lr, r _ 'I "I' I ... _ .. I • r - - r - ....... I •• ~ •

45

ROLUL CONSILIERULUI iN REZISTENTA

,

~

I ,

(

1._,_ ",',1.1.-.-.-. I "1. _._.rl_I_I.-."I_ .1.1,-.'.1,'._,'1 r.-_I_r.-."I_·_·.·.·_·.-.-.-.·_·.-.-.-.·.- .. 1.-.-.-.- a ", -.- , ..1 •• , •• - ••• 1.-, ••• -. " ' .. 1,1._ I _I_I.r I_ •• '1 ••• _ • ,., _. I ••••• I I I I ••• I 'I • _ • I • __ ••• •••••• __ • • • • • • •• •• _ • I I I • I 'I'll

Am facut aluzie in mai multe capitole la stilul ~i comportamentul consilierului care pot seoate la iveala ~i identifica rezistenta clientului ~j astfel diminua probabilitatea de schimbare a comportamentului. Acestea sunt raspunsun care, in esenta, sunt complementare cu rezistenta clientului, mai mult decat contratransferul este complementar §i reintareste transferul clientului. Aici ~i in alte sectiuni J ne-am referit la astfel de raspunsuri cu termenul generic de .confruntative" iar mai devreme in acest capitol am sugerat ideea de contrarezistenta

Cum arata aeeste comportamente ale consilierului? Am ales termenul .edvocecy" pentru a descrie acest set de raspunsuri ale consilierului care tind sa provoace ~i reintareasca un comportament de rezrstenta, Conotatia termenului este

, ,

de a argumenta sau pleda pentru 0 anumita caUZ8. Astfel, ca ~i motivana, auto-

eficacitatea, discursul despre schimbare §i rezistenta - advocacy este de asemenea specifica schimbarii iar termenul in sine este neutru din punct de vedere moral. Multe dintre .obstacolele" descrise de Thomas Gordon (descrise in urmatorul capitol) sunt exemple de raspunsurl advocacy (aceasta utilizare nu trebuie confundata cu "advocacy pentru client'care denota stilul clinicianului in promovarea drepturilor §i starit de bine a cllentilor).

Propunem sase tipuri extinse de raspunsuri de tip advocacy, asa cum este prezentat in Caseta5.3. Au in comun un ton de tipul "Eu stiu mai bine, asculta-rna pe mine". Din nou, fiecare dintre aceste raspunsuri este inteles in relatie cu a schimbare particulars pentru care cineva pledeaza. Este totusi 'cazul in care fiecare dintre aceste raspunsuri de tip advocacy pot avea de asemenea un efect rnai generic sau pot deteriora raportul ~i creste disonanta in relatitle de consiliere.

Poate fi nevoie doar de cateva momente de acest gen pentru a denatura 0 Intreaqa consultatie. sedinta sau relatle de consiliere. in cadrul unui studiu7 am observat ca acei consilieri care erau formati in interviul motivational au aratat

, ,

cresteri semnificative ale numaruun de raspunsun adecvate cum ar fi ascultarea

reflexive, afirmarea ~i adresarea de Intrebarl deschise. Aceste scnimbari in stilul de consiliere au persistat 3 luni mai tarziu ~i totusi clienlii lor nu raspundeau deloc diferit! Atunci am observat ca desi am avut succes in cresterea ratei de raspunsun conforme cu interviul motivational, nu am facut nimic pentru a diminua rata raspunsurilor de advocacy ~i era nevoie doar de cateva astfel de raspunsurl pentru a interfera cu rnotivatia clientului pentru schimbare. Acelast lucru este edevarat si pentru relatn in general. Poate necesita mutt timp construirea increderii ~i intimitatii

dar uneori 0 perioada mica de timp este suficienta pentru a fi distruse. '

Ca ~i in cazul obstacolelor din Capitotul 6, nu vrem sa spunem ca este intotdeauna gre~jt sa se raspunda in termeni de tip advocacy. Exista momente in

care un client solicita in mod special dreptul la expertiza, de exemplu. Un pacient care se prezinta cu 0 urticarie suparatoare sau cu 0 infectie, doreste de obicei opinia ~j solutia de expert a doctorului. Recunoasterea unui di'agnostic valid poate fi un pas important in rasouneul ta tulburarea bipolara sau tuberculoza. Totusi, atunei cand este vorba despre consultafii cu privire la comportament, raspunsurile de tip advocacy sunt adesea contraproductive iar centrarea trebuie sa fie pe construirea rnotivatiei intrinseci a climatului pentru schimbare t subiect la care ne intoarcem in Capitolul 6.

46

\ ,

j

•

Caseta 5.3. ~ase tipuri de raspunsurl de tip advocacy din partea consilierului

1. Argumentarea pentru schimbare. Consilierul preia direct partea pro-schimbare a ambivalentei cu privire la 0 anurnita problema ~i cauta sa convinqa clientul sa faca schimbarea.

2. Asumarea rolului expenutui. Consilierul structureaza conversatia intr-un mod care comunica faptul eel acesta "detine raspunsurile", Aceasta include capcana intrebareraspuns, de a pune mai multe intrebari inchise, ca ~i tinerea de prelegeri.

3. Critic a rea, punerea intr-o postUn3 jenanta sau invinovatirea. lntentia ascunsa a consilierului pare a fi de a soca sau contrazice clientul in schimbare prin infiltrarea emotiilor negative cu privire la status quo.

4. Etichetare. ConsiUerul propune acceptarea unei anumite etichete sau diagnostic care sa caracterizeze sau sa explice comportamentul clientului. Centrarea este pe ce .este" sau "are" decal pe ce face el sau ea.

5. A fi grabit. Uneori, perceperea unei lipse de timp are ca ~i consecinta credinta consilierului ca sunt necesare tactici clare, in forta, pentru a reusi, Din experienta sa in lucrul cu call, Monty Roberts" a observat paradoxul ca ndaca actionezi ca si cum ai avea doar cateva minute la dispozitie" poate dura 0 zi intreaqa ca sa realizezi 0 schimbare, in limp ce "daca actionezl ca ~i cum ai avea toata ziua la dispozltie" poate dura doar cateva minute. in consiliere, aceasta se Intarnpla adesea prin depasirea pregatirii clientului.

6. A pretinde intaietate. in sfarsit, este Invocate rezlstenta atunci cand un consilier pretinde Intaietate - ca scopurile si perspectivele consilierului Ie depasesc pe cele ale clientului. Chintesenta este 0 abordare paterna ,,$tiu ce este mai bine pentru tine".

,

I

J

I I

.

!

I

f

J

r

)

I

!

~

,

,

I

1

t

REZUMAT

Raspunsurile clientului trebuie inlelese in contextul relatiilor de consiliere ~i sunt intluentate substantial de modul in care consilierul, raspunde la acestea. Relatia de consiliere fluctueaza in timp de-a lungul unui continuum de consonanta

,

la disonanta. Anumite raspunsuri ale clientului, mai ales discursul despre

schimbare §i rezistenta sunt semne ale consonantel ~i dlsonantei ~i sunt de asemenea predictori semnificativi ai probabilitatii schirnbarii comportamentale. Anumite raspunsuri ale consilierului evoca §i exacerbeaza rezistenta si este important sa va amintiti ~i "in primul rand nu face rau" ~i Tn special atunci cand timpul este limitat. Tn cadrul interviului motivational, eonsilierul raspunde in anumite

moduri la discursul pentru schimbare, cu scopul de a ... 1 lntari, ~i rezistentei cu scopul de a 0 diminua, ambele in scopul rezolvarii arnbivalentei ~i promovarii discursului pentru schimbare. in consecinta, recunoasterea acestor doua tipuri de comportament al clientului este 0 abilitate irnportanta in interviul motivational.

•

~

J

I

· ,

·

NOTE

1. Miller (1983).

2. Amrhein (1992).

3. Miller, Benefield ~i Tonigan (1993).

4. Patterson ~i Forgatch (1985).

l

I .

!

1 i

47

I

i

i

f

5. Chamberlain, Patterson, Reid, Kavanagh ~i Forgatch (1984).

6. Miller et al. (1993)

7. Miller si Mount (2001).

8. Roberts (1997) I

CAPITOLUL 6

FAZA 1

CONSTRUIREA MOTIVATIEI PENTRU SCHIMBARE

r

Ceea ce au nevoie oamenii este 0 buna ascultare

- MARY LOU CASEY

Un nebun nu are me! 0 placere in a asculta, c; doar in a-~i exprima opinia proprie.

- PROVERBE 18.~2

,

F I

Am conceptualizat interviul motivational ca derulsndu-se in doua faze, cu scopuri intr-o oarecare masura diferite, dar suprapuse. Faza 1 implica construirea monvatiei intrinseci pentru schimbare. Daca 0 persoana porneste de la baza pantei motivatiel, procesul poate fi resirntit ca fiind lung si gradual, asemanator cu urcarea pas cu pas a unei pante, inca1tat cu bocanci de schi. La un moment dat, irnportanta atinge destul de mult un varf pentru a incepe sa discutati mai mult despre strategii decat despre motive pentru schimbare. Faza 2 lmpuca lntanrea angajamentului pentru schimbare ~i dezvoltarea unui plan spre a fi realizat. Aceasta este de obicei sarcina usoara, rnai mult ca a schia coborand pe cealalta parte a unui versant, lar provocarea este asernanatoare cu evitarea hopurilor, copacilor ~i prapastiilor la coborare,

Datorita faptului ca scopul general al Fazei I este rezolvarea amblvalentei si construirea monvatlei pentru schimbare, cantitatea de rnunca ce trebuie realizata va depinde de punctul de plecare al persoanei. Unele persoane vin la consiliere deja destul de convinse ca exista motive suficiente pentru care sa realizeze 0 schimbare !]i ramane putin de facut in Faza 1 cu exceptia ca~tigarii unei inlelegeri clare a acestor motive din perspectiva clientului. Nu este nici un motiv pentru prelungirea Fazei 1 daca persoana este pregatita pentru schieze.

o dimensiune careia i-am acordat 0 atentie insuficienta in prima editie, totusi, este increderea persoanei in abilitatea proprie de a se schimba. Extinzand analogia cu alpinismul, persoana a atins un varf dar nu are schiuri.

I •

J

)

j

f

;

"'" "

IMPORTANT A ~I INCREDERE

J

in intelegerea ambivatentei unei persoane este utila cunoasterea perceptiilor acesteia cu privire la lmportanta ~i incredere. Ambele trebuie abordate in Faza 1, deoarece ambele sunt componente ate rnotivatiel intrinseci pentru schimbare. 0 metoda stmpta pe care am utilizat-o este 0 scala cu gradatie de la 0 la 10 pentru fiecare dintre aceste dimensiuni. Uneori adresam direct intrebarea utilizand aceasta scala.

"Cat de important ai spune ca este pentru tine sa ?" Pe 0 scala de la 0 la 1 0,

unde 0 nu este deloc important iar 1 0 este extrem de important, unde ai spune ca te afli?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nu este Extrem de
deloe important
48 important

49 I

r

.

• II"

l

i

r .. "1' ••••••• I. "1"1' '11 "1'............... "I' •• , -- ••

• "1'''1' "I' _ 'I + ,"1 " "1'1 •• - ' ••••• 1 1."1' + "1' •••• "1'. I - r _. - I - - "I..__.._..... .. - . _ "'''I' -.. • - •

• • 'I .. "I "I' • _ •• "I 'I •• _ I + • "I' • 'I - r - 'I .. r _ + ••••• '1.1 .. -=. " •••••

r

j

I

I

1

I

!

legate de dorinta §i abilitate, dar nu de a treia dimensiu.ne a pregatirii. Gr:,pul ~ spun ca doresc (importanta) ~i pot (incredere) sa faca schlmbarea~ dar pot sa nu.fle

decat pregati\i sa taca astfel. 0 persoana care nu ved:. ~chl~barea ... ca filn~ unoortanta este pu\in probabil sa spuna ca este pregat,ta sa 0 faca. Dac~

importanta este destul de crescuta, cei cu incredere scazuta. ar put~a spu~e: totusi ca sunt pregati\i sa incerce. Importanta ~i increderea pot 'ntera~l,ona .~I In alt: moduri. 0 persoana cu incredere foarte scazuta poate resplnge ideea ca

schimbarea este irnportanta. lrnportanta ~i increderea scazute (Grupul C) es~e. 0 situatie tulburatoare deoarece astfel de persoane vad pericolul dar nu gasesc nlCI 0 cale prin care ar putea scapa de acesta, sau vad 0 promisiune pe ?are _nu ~ po~ atinge. Avand in vedere increderea scazuta, 0 persoana poate fi reticenta chiar ~I

fa\a de explorarea [rnportantei: flCe rost are sa rna Qandesc la ast~?". ~e ce ar vr:a cineva sa se mute din Grupul A in Grupul C? Increderea scazuta poate fi In consecinta un obstacol, la Grupul At pentru dezvoltarea discrepantei (irnportanta) in

,

timpul Fazei 1. ."

Asadar, F aza 1 poate implica fie lucrul cu I~portan,a fie c~ .I~crederea! fie

cu ambele. Atunci cand ambele sunt necesare, ordinea este flexlblla. Ar putea fi necesara mai intai abordarea increderii, inainte ca persoana sa se angajeze in discutarea problemelor legate de importan\a. Astfel poate fi cazul .. unui fumator demoralizat care a avut multe tncercari nereusite de renuntare. AI,II se vor lupta mai intai cu lmportanta §i vor aborda problemele de incredere~ mai ... ta~ziu. ~~esea: lrnportanta ~i increderea sunt discutate fie simultan, fie mergand lnainte ~I mapoi

intre acestea dOU8.

in acest capitol ne centram asupra modalitatilor de ini\iere a Fazei 1.

Descriem aici cateva metode de deschidere· pentru interviul motiv~'ional care va vor permite sa puneti in practlca principiile subliniate in ~apit~lul ~. In~ep~m prin a explica unele capcane ce pot fi intalnite la inceputul mterviului .. motlvallona!,. c~ exemplele specifice de dialog de consiliere p~ntru a ilustra modul In care consilierii pot cadea in sau pot evita aceste capcane. In esen\a, ac~st: capc~ne sunt forme variate de advocacy al consilierului, asa cum au fost descnse In Capitolul 5.

$i cat de tncrezator ai spune ca e~ti, daca te hotarasti sa , 0 potl face? Pe aceea~i scala de la 0 la 10, unde 0 este total neincrezatcr, iar 10 este extrem de

tncrezator. unde ai spune ca te afli?

Nu este necesar sa aratati clientului scala, de~i ar putea fi util sa faceti

acest lucru. Este suficient sa 0 descrief in limbaj asemanator cu cel de mai sus. ~nii prefera. sa ~nu u~ili:eze delo~ sca!a, ~i doar sa vorbeasca despre importanta ~i lncredere ~I sa obtina 0 semnificatie informala despre pozitia in care se afla

persoana in fiecare dintre aceste doua dimensiuni. Oricum ali proceda, ideea este c~ in fi~al sa ~unoa~teti cat .d~ importa~ta este schimbarea in perceptia clientului ~i cat de increzator este cu pnvire la realizarea acestuia. Observati ca cea de-a doua

intrebare este formulate la subjonctiv: Cat de Increzator sunteti eft ati putea face aceasta schimbare? Aceasta permite ca increderea sa fie intr-o oarecare masura detasata de importanta. Clientul va poate oferi 0 estimare a increderii fara a fi de acord ca schimbarea este important sa fie realizata.

Suprasimplificand pentru moment, presupuneti ca 0 persoana se poate gandi la fiecare dintre aceste doua dimensiuni ca fiind fie crescute, fie scazute. Aceasta permite patru profiluri posibile (vezi Caseta 6.1.).

Pentru grupurile A, B ~i C, se lucreaza in Faza 1. Pentru A §i 8 se Iucreaza la importanta deoarece pana cand persoana nu ajunge sa perceapa schimbarea suficient de irnportanta, este putin probabil ca aceasta sa apara, Pentru grupul C, importanta perceputa este deja prezenta. Este nevoie de auto-eficacitate o cale eficienta pentru a continua schimbarea in care ei cred ca pot reusi. Este d~ asemenea 0 sarcina pentru grupul A unde atat irnportanta cat ~i increderea sunt scazute.

I

J

;

I

-

I

I

(

{

I I

t

Caseta 6.1. Patru profiluri ale clientului

Grupul A: Impor!an\a scazuta. incredere SC8zuta

Grupul B: Importan\a scazuta, incredere crescuta

'"

incerca.

Aceste persoane au incredere ca ar putea realiza schimbarea daca ar crede ca este important sa 0 faca dar nu sunt convinse ca vor sa se schimbe.

CATEVA CAPCANE INITIALE CARE TREBUIE EVITATE

,

Aceste persoane nu percep schimbarea ca fiind irnportanta ~i nici nu cred ca pot reusl in realizarea acestei schirnbari daca ar

I I

~

1

Capcanain~ebare~~spuns

La inceputul unui proces de consiliere este usor sa cazi intr-o conduita prin care consilierul adreseaza intrebari, iar persoa~a .. ofera ras~unsu~ scu~e. Aceasta situatie este slmltara cu cea care apare atune cand un medic reahzeaza 0 evaluare generala cu privire la sanatate: Pacientul raspunde cu "Da" sau "Nu" la a astfel de evaluare lunga a potentlalelor arii problematice. A~easta se poate tntarnpta in parte urmare a nevoii consilierului de !~form~'ii specifice, p_?ate fi .d: asemenea un raspuos la anxietate - fie a conslhe.rulul, car~ ~r.~a sa ~en\~na controlul fie a clientului, care se simle mai confortabll cu predictibilitatea Sigura a

rolului ~au pasiv. lntr-adevar, anxietatea consilierului poate fi asociata cu raspunsuri mai punn empatice §i poate favoriza formatul structurat de i~trebar~-

raspuns 1. in aceasta capcana, consilierul "expert" ?on!rOleaZ8 ~ed!nta pn~ adresarea frecventa de intrebari, in timp ce persoana abia raspunde cu raspunsun

51

Grupul c: Importanta crescuta, incredere SC8zuta

Grupul 0: Jmportanta crescutaL incredere crescuta

•

I

I

~

.

j

~

Aici problema nu este in dispoziua de a se schimba, deoarece aceste persoane exprirna dorinta de a face acest lucru. Problema este increderea scazuta ca ar putea reusi daca ar incerca.

... I_."I._lp _ ••••• _ .. _ .. _ .. "_I 'I'I .. '1 ••• p •••• _'1_ - I _.'1._ - -.-_-_r .. '1_'1_I •• _.'1 pl."I' -_'1_I_ .. _.'I .. _. __ 'I_.I ••• r ••• __ ._._ p '1 .. ".".r+._ r._ · ",",.' "r_·r·r _ .. r-.·.- -.- ....•• , ••• - r r r -" •• "." -." r ••...

Aceste persoane percep ca este important sa se schimbe ~i de asemenea cred ca pot

III

reusi

Realitatea este mai cornplexa de atat. in loc sa se trnparta in doua grupuri, c~escut. ~i scaz~t, persoanele variaza de-a lungul unui continuum pe fiecare dlrnensiune. Mal mult, aceste doua scale se retera la aspectele motivationale

,

50

,

i

I

I

•

~

t

i

,

A

scurte. Prezentam un exempiu. In acest fragment de interviu si in cele care

urrneaza, conturam dialogul asa cum apare intra un consilier - intervievator ~i un client.

•

)

I NTERVIEVATORUL: Sunteti aici sa vorbitl despre faptul ca parian, nu-i asa? CLIENTUL: Oa, asa este.

INTERVIEVATORUL: Credeti ca pariatl prea mult? CLIENTUL: Probabil~

INTERVIEVATORUl: Care este jocul dvs. preferat? ClIENTUL: Blackjack.

INTERVIEVATORUL: De obicei be\i atunei cand parlan? ClIENTUl: Oat de obicei asa fac.

INTERVIEVATORUL: Vi s-a Intamplat vreodata sa intrati serios in datorii din cauza pariatului? ClIENTUL: Odata sau de doua ori da,

INTERVIEVATORUL: Cat de mult?

CLIENTUL: Odata a trebuit sa imprumut opt mii pentru a plati 0 datorie. INTERVIEVATORUL: Sunteti casatorit?

..

ClIENTUL: Nu, sunt divortat.

,

INTERVIEVATORUL: De cat limp ati divortat?

ClIENTUl: De doi ani.

~

I l

,

I

acest sens, majoritatea cliennlor se vor juca in continuare bucurosi cu acest pattern.

Cum are loc aceasta capcana? Scenariul obisnuit este eel in care consilierul recita unele informa,ii care indica prezenta unei probleme (de exemplu, .alcoolism") ~i incepe prin a-i spune clientului ca are 0 problema serioasa ~i prescrie un anumit curs al actiunii. Apoi clientul exprima respingere fata de acesta, facand dectaratii pe doua linii generale: "Problema nu este chiar atat de grava" ~i .Chiar nu am nevoie sa rna schimb atat de mult".

Acest raspuns este destul de natural !iii de predictibil. Daca de obicei persoanele intra in consiliere intr-o stare de ambivalenta, simt doua lucruri cu privire la sttuana lor actuala. 0 doresc ~i nu 0 doresc. Cred ca poate ar trebui sa se schimbe ~i sunt reticenn cu privire la renuntarea la conduita prezenta, Sunt in conflict. in cazul in care consilierul argumenteaz8 pentru una dintre partile conflidului, este normal pentru client sa ia partea celeilalte. lata un exemplu:

f

I

INTERVIEVATORUL: Pentru mine este clar ca aveti 0 problema sertoasa in legatura cu consumul de alcool, Aratati multe dintre semnele alcoolismului.

I

CLIENTUL: Ce vreti sa spuneti?

I: Pal, vi s-a intamplat sa nu va rearnintin ce ali facut, nu va simtiti bine atunci cand nu puteli bea ~i plerdef controlul atunci cand consumaf alcool.

C: Dar multe dintre persoanele pe care Ie cunosc consume exact ca ~i mine.

I: Poate ca da, poate ca nu. Dar nu vorbim despre alte persoane aici, vorbim despre dvs. c: Dar nu cred ca este atat de gray.

I: Nu este grav! Este un noroe chiar ca nu a\i fost arestat pentru ca ati omorat pe cineva atunei cand conducef dupa ce ati baut,

C: V-am spus, pot sa conduc foarte bine. Nu am avut nlciodata nici 0 problema.

I: $i atunci familia dvs.? Ei cred ca beti prea mult ~i se gandesc ca ar trebui sa renuntati

C: Of, Fran vine dintr-o familie de abstmentl. Nu este nimic in nerepula cu mine. Ei cred ca oricine bea trei pahare este alcoolic.

Se poate Intarnpla atat de usor. Exista mai multe aspecte negative ale acestei conduite. Mai lntai, invata clientul sa ofere raspunsuri scurte simple, comparativ cu elaborarea necesara in interviul motivational. in al doilea rand

, I

implica subtil 0 interacnune intre un expert activ ~i un pacient pasiv: in cazul in care

adresezi suficiente lntrebari, atunci vei avea raspunsurile. Ofera 0 oportunitate lirnitata unei persoane de a explora rnotivatia §i de a oferi discurs despre schimbare.

Aceasta capcana este relativ usor de evitat. Daca aveli nevoie de intormanl concrete de la inceput, recomandarn sa solicitan clien\ilor sa completeze un chestionar pre-consiliere §i sa Ie pastra\i pe celelalte specifice pentru mai tarziu. Aceasta modalitate va salveaza de inventarul de intrebari cu raspuns scurt.

"-

lntrebarite deschise ~i metodele de ascultare reflexive explicate mai tarziu in aeest

capitol sunt de asemenea foarte utile in evitarea capcanei intrebare - raspuns.

Exisa ~i 0 forma subtila a acestei capcane, care implica lntrebarile deschise. Abordarea optima este de obicei adresarea de Intrebari deschise, pentru a raspunde la reactia clientului nu cu 0 alta intrebare ci cu ascultare reflexiv8. Utilizarea unor serii de Intrebari deschise fara 0 ascultare reflexiva suficienta poate avea efect similar celui al lntrebarilor inchise. Clientul este directionat spre un rol

pasiv de a raspunde la Intrebart. Ca ghidare clinica generala, evitati tret intrebari consecutive.

1

I

I

L

J

r

Prin asumarea responsabltitapi pentru partea cu .schimbarea problernei" a conflictului, consilierul provoaca argumente opuse .nu exista 0 problema" din partea clientului. Pe rnasura ce consilierul argumenteaza a parte mai rigid, clientul o va apara pe cealalta cu mai multa vigoare. Este un scenariu ~i probabil unul prin care clientul a mai trecut. Ascultandu-se argumentand puternic ca nu are 0 problema §i nu are nevoie sa se schimbe, acestia devin convinsl. Exista putine persoane carora Ie place sa piarda 0 cearta sau sa Ii se demonstreze ca nu au dreptate.

,

,

Din perspectiva interviului motivational, partinirea este cea rnai importanta capcana ce trebuie evitata, fiind 0 capcana frecventa. Consilierii cad in aceasta capcana din b~ne intentii ~i printr-o conceptie particulara cu privire la procesele monvationale. In cazul in care consilierul face rnlscanle gre~ite de deschidere in

CLIENTUL: Cred ca cea mai presanta problema este pentru mine familia. Am 30 de ani iii daca e sa am vreodata copil, acum este momentul.

INTERVIEVATORUL: Ceasul dvs. biologic nu sta,

C: Oa, trebuie cu adevarat sa rna hotarasc in aceasta privin\a. I: !?i acum va intrebati daca vreti sau nu sa aveti 0 familie?

C: Cred ca dlntotdeauna m-am gandit eel la un moment dat voi avea copii. Doar ca arnandoi a

trebuit sa ne terminarn scoala, iar apoi am inceput sa muncim ~i dintr-o data am 34.

I: Desigur, acum femeile fac copii la varste mai inaintate.

c: Dar nu este riscant?

I: Riscurile crese Intr-adevar, dar sunt inca relativ scazute ~i sunt disponibile teste prenatale

destul de bune.

Capcana partinirii

52

53

c: Daca as rarnane Insarcinata ~i apoi as afla ca a fast 0 gre~eala, nu stiu ce as face. I: Exista mal multe optiunl.

c: $tiu asta, dar vreau sa spun - cred eel nu sunt siqura daca vreau cu adevarat sa-ml incerc norocul,

I: De ce nu?

C: Mai intai pentru ca este un angajament atat de lung. Dai 20 de ani din vista - chiar mai

mull, pentru ca rolul de parinte nu se terrnina niciodata. 1

I: Desigur, exista si anumite recompense. Este un tip de relatie foarte special pe care nu iI poti

avea in alt mod cu 0 alta fiinla urnana, ' ,

c: Totusi, nu s~nt .s~gura ca vreau cu adevarat 0 astfel de relatie cu doar unul sau doi copu, Sunt profesoara. ~I intr-un !el pot face '!1ult .ma~ mult bine pentru copii daca nu sunt legata pentru 20 de ani pentru a-I creste pe al mel. ~I este atat de scump sa cresti copii in zilele noastre!

I: $i totusi exista sentimentul acela ca ai putea pierde ceva.

e: Oricum as pierde ceva. Daca as avea proprii copii as pierde toate sansele pe care te-as fi avut in timpul petrecut cu ei.

I: Dar un singur copil? Ce spunef despre asta?

C: Nu cred ca este drept sa deeizi pentru un copil sa fie singurul copUla parintl, Are nevoie de

un frate sau de 0 sora. Este 0 relatie speclala. ·

I: Ca ~i cea de a fi parinte,

c: Pai da~ si nu. De obieei nu petreei cea mai buna parte din viata crescand un frate.

I: ~Cr~d :a .ceea c.e vreau sa spun - sunt ingrijorat pentru faptul ca daca lasati ceasul biologic sa 0 ra mainte, atl putea regreta cu adevarat rnai tarziu

C: Dar cred ca este rnai bine decat opusul. $tiu parlntl care regreta ca au copii. De obieei nu spun aeest lucru, dar Inauntrul lor se Intreaba cum ar fi fost vietile lor daca nu ar fi avut copii Cred ca ~i copiii simt aeest lucru. ' ·

I: Sunt sigur ca uneori se Intampla aeest lueru, dar majoritatea parintilor consldera foarte rec0'!lpensator. Este adevarat ca a fi mama te solicita foarte mult §i totusi iti ofera ceva foarte special .. ~

. Acum luati in considerare acelasi client ~i scenariu, dar de data aceasta

oncare ar fi fost motivul, consilierul invata celalalt mod inca de la inceput. '

~LIENTUL: Cred ca cea mai presanta problema este pentru mine familia. Am peste 30 de ani ~I daca voi avea vreodata copii, acum este momentul.

INTERVIEVATORUL: Ceasul dvs. biologic nu sta,

c: Da. Chiar trebuie sa rna hotarasc in aceasta privinta, I: Asadar, te intrebi daca vrei sau nu sa ai 0 famine. '

c: Cr.ed ca dinlotdeauna m-am Qandit ca voi avea copii la un moment dat. Cred ca amandol a trebult sa n~ termlnarn scoala ~i apoi am inceput sa Iucram ~i dintr-o data am 34 de ani.

I: Poate devine un pic cam tarziu sa incepeti 0 familie.

e: Pai, ... n~ ~ti~. Multe persoane care suntrnal in varsta decal noi au copii. Este destul de comuna situatla.

,

I: Nu spun ca nu este oblsnulta, Cred ca am auzit ceva reticenta in vocea dvs.

~: ~ai ~igu.r ca sunt ~n pic reticenta, Este 0 schimbare malora in viata, dar intotdeauna am slmtlt ca VOl avea copula un moment dat, iar acel moment este acum.

I: De ce? Ce va atrage in legatura cu a avea 0 familie?

c: ~ste greu de spus - este mai mult un sentiment pe care iI am. Crezi ca este bine sa ai copu pentru ca atunci cand imbatrane~ti - cineva sa aiba grija de tine.

I: Desiqur, aceasta nu se intampla intotdeauna.

~: $tiu. De asemenea este 0 experienta pe care nu doresc sa 0 pierd. in viata sunt lucruri mai

irnportante decat munca. Cred ca ar fi frumos sa fiu mama. '

I: Ce alte avantaje vedeli?

54

(

I

• r

j

•

•

!

j

t

c: Nu chiar avantaje.

I: Nu este ca ~i cum ali avea eopii penlru ceea ce ali putea avea de la ei.

C: Corect! Este ceva legat de a face parte dintr-o vlata noua, a face parte din viitor. I: Suna destul de romantic.

A

c: Pai cred ca asa estei ~tiu ca nu este totul 0 poezie, costa 0 avere ~i te deschizi. '\i ia foarte

mult timp sa cresti copii. Trebuie sa oferi mull.

I: Te costa foarte mult - nu doar bani dar si timp. C: !?i totusi simt ca rnerita, ..

Clientul ar putea pleca de la prima dintre aeeste doua sedinte initiale

~ . ,

slrntinou-se rnai angajat sa nu aiba 0 familie. In al doilea exemplu, discursul despre

schimbare al aceleiasi persoane, provocat de faptur ca in acest caz consilierul aoara 0 parte, ar putea conduce clientul in cealalta directie, spre a alege sa aiba un copil. Metodele descrise in Capitolul 8 pot fi in mod special utile in evitarea capcanei partintrii. in unele cazuri, vei dori sa eviti sa aperi una dintre parti. in situatii in care 0 abordare rnai directiva este adecvata, arta este de a evita aceasta

,

tentatie de a va alia partea .buna" a argumentarii.

Capcana expertului

;

I

•

Un consilier entuziast ~i competent poate cadea tara sa vrea in capcana expertului lasand impresia eel are toate raspunsurile. Ca :?i capcana intrebareraspuns, cel mai cornun efect este sa impinga persoanele intr-un rol pasiv, care este inconsistent cu scopurile de baza ale interviului motivational - sa ofere persoanelor oportunitatea de a explora !?i rezolva singuri ambivalenta. 0 dorinta sincera de a ajuta poate conduce consilierul la incercarea de a .repara" situatia in locul unei persoane, sa-~i schimbe rolul pe rezolvarea probfemei si sa prescrie raspunsuri ~i solutii. Exista un moment adecvat pentru opinia expertului (vezi Capitolul 9) dar in Faza 1 centrarea este mai intai pe construirea motivatiei proprii a clientului. Aceasta este putin probabil sa se lntampte in cazul in care clientul este plasat in rolul celui care primeste pasiv sfatul expertului.

A

In cadrul interviului motivational, in sens real, clientul este cel care este

expertul. Nimeni nu stie mai multe despre situatia, valorile, scopurile, ingrijorarile §i abilitalile lui sau ei. Nimeni nu este intr-o pozitie mat buna pentru a anticipa modul in care este potrivit sa aiba loc schimbarea in vista persoanei. Merita sa ne amintim imaginea din Capitolul 3, a doua persoane care stau una langa cealalta, rasfolnd un album cu fotografii de familie. Este 0 imagine destul de diferrta de cea a unui

A

pelerin care cauta sa fie luminat la picioarele maestrului. In interviul motivational

este vorba despre colaborare ~i nu despre inoculare.

I j

,

(

1

I

•

I

l

Capcana etlchetarll

j

Consilierii ~i clientii pot fi U90r prinsi in cursa de problema etichetei, a diagnosticului. Unii cred ca este extrem de important ca un client sa accepte (chiar sa .admita") diagnosticul consilierului (nE~ti un alcoolic", "E~ti in negare" etc.). datorita faptului ca astfel de etichete poarta adesea un anumit stigmat in mintea publicului, nu este surprinzator faptul ca persoanele cu 0 stirna de sine rezonabila se opun. Chiar ~i in aria problemelor legate de consumul de alcoal, unde accentul

55

1

r

l

I

i

pe etichetare a fast crescut (cel putin in Statele Unite), exista evidente scazute cu privire la beneficiile de pe urma presiunii oamenilor de a accepta 0 eticheta ca .alcoolic", iar filosofia Alcoolicilor Anonimi (AA) are recornandari speciale impotriva

etlchetarii altera.

Adesea exista 0 dinamica subiacenta intr .. o dezbatere despre etichetare.

Poate fi 0 Jupta pentru putere in care consilierul cauta sa afirme controlul ~i experienta. In cazul membrilor familiei, eticheta poate fi 0 comunicare de tip emitere judeca\i de valoare. Pentru unele persoane, chiar si 0 referire aparent inofensiva la

.problerna ta cu ... " poate provoca sentimente de disconfort sau de stanjenire, Pericolul, desigur, este ca lupta cu etichetarea evoca disonanta, care coboara in

partinire ~i opreste progresul. r

Recornandarn a stfe I mutarea accentului de pe etichetare in cursul interviului motivational. Problemele pot fi explorate cornplet fara a atasa etichete care evoca disonenta, care nu este necesara. Daca problema etichetaril nu apare niciodata, nu este neeesar sa 0 ridicati. Adeseori totusi, un client ridica problema iar modul in care raspunzi poate fi destul de important. Recomandam 0 combinatie de reflectie ~i reformulare, doua tehnici care vor fi discutate mai tarziu in acest capitol. Avem aici un scurt exemplu, din nou din domeniul adictiei acola unde aceasta

, ' .

problema este adesea mai intensa. Aici consilierul trece rapid de partea

preocuparilor clientului ~i ofera 0 reformutare.

Capcana centrarll premature

•

,

J

Ca nota finala, am adauqa faptul ca nu vedem nici un motiv destul de puternic pentru a descuraja persoanele sa Imbratiseze 0 eticheta daca sunt atat de inclinate. Membrii AA, de exemplu, declare adesea ca este important pentru ei sa recunoasca ~i sa i~i accepte identitatea ca fiind alcoolic. Exista putine motive pentru a ne opune unei astfel de auto-acceptari. ScopuJ aici este de a evita discutii

tara rost §i lupte cu privire la etichete. I

J

Chiar in cazul in care consilierul evita etichetarea si partinirea in ambivalenta clientului, rezistenta poate aparea in cazul in care clientul si consilierul doresc sa se centreze pe subiecte diferite. Consilierul doreste adesea sa identifice §ii sa insiste pe ceea ce percep a fi problema clientului. Clientul, spre deosebire, poate avea preocupari mai presante ~i poate sa nu acorde irnportanta plasata de consllier pe "problema" lui. De fapt, eel mai frecvent motiv pentru interesul clinic in interviul motivational este sltuatia in care clientul percepe 0 irnportanta mai mica

pentru schimbare decat consilierul.

Capcana aici este a persista in incercarea de a atrage clientul inapoi in

discutia cu privire la propria dvs. concepne cu privire la "problema". Exemplul cu privire la consilierea in probatiune din Capitolul 5 este un exemplu clar al unei astfel de dlsonante, Consilierul vrea sa se centreze pe un subiect, iar clientul are preocupan diferite !?i probabil mai extinse. 0 provocare poate fi asiqurata cu privire la cat de multa atentie trebuie acordata la ceea ce consilierul percepe ca fiind

~ ,

problema. I ntr -adevar, in mintea clientului, preocuparea consilierului poate fi 0 parte

relativ mica a tabloului si poate sa nu fie clar daca si cum este relationata aceasta cu problemele de via,a mai mari ale clientului. In cazul in care consilierul preseaza prea devreme in sensul centrarii discutiei, poate rezulta disonanta, iar clientul poate fi "seas din joe" t devenind defensiv. Scopul este sa S8 evite angajarea intr-o lupta

,..

cu privire la propriul subiect in primele discuni. Incepand cu preocuparile clientului

~i nu eu cete ale consilierului, se va asigura prernisa ca acest lucru nu s-a lntarnplat. Foarte des, explerarea aeester lucruri care sunt de interes pentru client vor conduce inapoi spre subiectul de preocupare al consilierului, mai ales atunci cand ariile de preocupare sunt relationate. in orice caz, petrecerea timpului ascultand preocuparile clientului este utila, atat pentru a tnteteqe persoana, cat §i pentru construirea raportului care reprezinta 0 baza pentru explorarea ulterioara a

altor subiecte.

Un program pentru tratamentul abuzului de substante la femei realizat in

New Mexico, llustreaza aceasta situatie, Personalul de specialitate a observat ca ferneile care veneau la program aveau in general mai rnulte preocupari presante pe langa consumul de alcool sau alte droguri. Acestea aveau adesea preocupari legate de sanatate, probleme legate sanatate, probleme legate de statutul de parinte §i de asistenta copiilor, aveau nevoie de locuinta, erau traumatizate de abuzuri fizice ~i sexuale din trecut sau prezent. Aceste femei aveau multe subiecte de discutie, iar in cazul in care consilierul asculta ~i raspundea preocuparilor

,

imediate ale femeii, in mod invariabil, conversatiile ajungeau in jurul rolului pe care

il are alcoolul ~i alte droguri in viata acesteia.

Este important sa se evite centrarea prernatura pe problemele care

reprezinta 0 preocupare pentru consilier ~i mai punn pentru client. Atunci cand este intalnita disonanta in jurul centrarii premature, tncepef de acolo de unde se afla preocuparile ciientului, ascuitati povestile lui de viata inainte de a reveni asupra

subiectului.

,

i i

i

F

j

,

CLIENTUL: Deci vreti sa insinuatl ca sunt dependent?

I NTERVIEVATORUL: NUt nu rna preocupa atat de mull etichetele. Dar se pare ca dvs. sunteti, este a preocupare pentru dvs.

C: Nu-mi place sa fiu numit dependent.

I: Atunci cand se intampla aeest lucru, vreti sa expllcatl ca sltuatia dvs. nu este ehiar asa de

--

grava~

C: Exact! Nu spun ca nu am probleme ...

I: Dar nu va place sa fiti etichetat ca .avand 0 problema". Pare prea aspru pentru dvs. c: Da, asa este.

I: Se intampla destul de frecvent, asa cum va putetl imagina. Multora dintre persoanele cu care vorbesc nu Ie place sa fie etichetate. Nu este nimic ciudat in legatura cu asta. Nici mie nu-mi place ca oamenii sa rna eticheteze.

C: Mf3 simt de parca as fi pus intr-o cutie.

I: Desigur. Sa va spun cum vad eu asta, iar apoi mergem rnai departe. Pentru mine nu conteaza cum numim 0 problema. Nu rna intereseaza daca 0 numim "dependen\a" sau "problema" sau "Rumpeisstiltskin". Nu trebuie sa 0 numirn nicicum. Daca 0 eticheta este 0 problema irnportanta pentru dvs., putem discuta despre asta insa pentru mine nu este lmportanta in mod special. Ce conteaza cu adevarat este sa inteleg cum va atecteaza consumul de cocaina ~i ce dori\i sa tacen, daca dori\i sa facef ceva, in legatura cu asta. Asta este ceea ce rna intereseaza.

)

I

I

•

P f

I

I I

i

1

I

1- i ~

r

I

\

f

•

t

~

I t

•

\

•

I

I

.

I

~

t

56

57

Capcana invinovalirii

r I

j

-

Perioada de timp pe care 0 aveli la dispozitie

o expticatie cu privire la scopurile si rolul dvs.

o descriere a rolului clientului

Mentionarea detaliilor la care trebuie sa se acorde atentie

,

o intrebare deschisa.

-

Un alt obstacol care poate fi lntalnit in prima sedinta este preocuparea clientului legata de ~i apararea fata de invinovatire. A cui este vina pentru aceasta problema? Pe cine dam vina? Daca aceasta problema nu este rezolvata adecvat, poate fi irosit timp ~i energie pentru aparare, care nu este necesara. 0 abordare evidenta aici este de a caracteriza vinovatia ca fiind irelevanta in contextul

,

consilierii. De obicei, aceasta problema poate fi depastta prin reflectarea ~i

reformularea preocuparilor clientului. De exernplu, daca problema apare, i se poate spune clientului:

-

lata un exemplu:

" Se pare ca sunteti preocupat cu privire la cine este vinovat. Trebuie sa explic ca in consiliere nu este vorba despre a hotari a cui esle vina. Cu asia se ocupa judecatorn ~i nu consilierii. Consilierea are 0 politica de tip .,tara vina". Nu rna

intereseaza sa caut persoana care trebuie invinovalita ci mai deqraba ce va preocupa pe dvs. ~i ce ati putea face in legatura cu aceasta."

.Avem aproape 0 ora la dlspozitie ~i in aeest limp as dori sa ~n,eleg. mai bin ... e ce v~ aduce aiei. Probabil ca voi petreee cea mai mare parte a tirnpului ascultandu-va

pentru a putea intelege modul in care vedef lucrurile ~i c~r~ sunt preocup~ril: dvs. De asemenea, probabil ~i dvs. aveti unele speran,~ c~ pnvire la. ce se .. va l.nta"_l~la aici ~i vreau sa imi vorbiu despre ace~tea. Spre sfar~lt.ul ~ce~t:1 ore va VOl sohclt~ lnformatii specifice de care am nevoie, dar acum haideti sa rncepern. La ce va

gandi\i?"

Prima sedinta poate fi cruciala deoarece stabileste tonul ~i asteptarile pentru consiliere. Actiunile consilierului, chiar ~i intr-o singura §edin1a, pot avea 0 inftuenta puternlca asupra discursului unei persoane despre schirnbare ~i rezultatele pe termen lung. Raportul din cadrul primei sedinte influenteaza de asemenea probabilitatea ca persoana sa se tntoarca. Apol, este important sa fie adoptata abordarea adecvata inca de la inceput, :?i sa fie evitate capcanele (asa cum tocmai au fast discutate) care pot compromite rapid progresul. Aceasta sectiune dezvolta cateva probleme practice pentru a Ie pastra in minte fa inceput. Apoi, in urmatoarea sectiune sunt prezentate cinci metode clinice care sunt ut~le de la prima sedinta mai departe. Va reamintim eft aici ne centrarn pe metoda clinica generala a interviului motivational §i inca nu facem referire la adaptari fa contexte limitate in timp cum ar fi practica rnedicala generara.

.

f

J

,

I

I

Stabilirea agendei

Stabilirea agendei este 0 problema pe care trebuie sa 0 aveti in minte inca de la inceputul primului interviu. intrebarea de baza aici este "despr~ ce vorn vorbi?". Uneori, un subiect este predefinit in context. In cazul in care chentul este trimis de tribunal din cauza violentel domestice sau se intatneste cu nutritionistul intr-o clinica de management al diabetului, cel putin unul dintre subiectele de conversatie este deja identificat. Totusi, chiar ~i in aceste cazuri, subiectul evident

nu este neaparat subiectul, prima ~i singura tema ce urmeaza a fi discutata, .

Atunci cand exista nesiquranta cu privire la subiectele de conversatie,

poate fi util sa petreceti cateva minute explorand viziune~ clientului. c~ privire la cum ar putea arata agenda §i de asemenea de a clarifica propna Intelegere.

Prezentam aici doua exemple:

Preocupanle cu privire la vina ar putea fi de asemenea prevenite prin oferirea unei scurte declaratii structurate ca aceasta la inceputul consilierii. 0 data ce clientul inlelege clar scopul consilierii, preocuparile cu privire fa vina pot fi dlrnlnuate,

,

) r

v

DESPRE PRIMA $EDINTA

I

I

Un nutritionist catre un pacient care dore~te consultatie intr-o clinica de meneaemem a/ diabetului:"Dupa cum ~titi, exists mai multe lucruri pe care Ie-am putea discuta astazi - cum ar fi monitorizarea n~velului de ... zahar i~ sange, dieta sanatoasa exercitiile ~i medicatia dvs. - dar ce va preocupa cel mal mult? Despre ce ati dori' sa vorbiti astazt? Probabil exista ~i alte lucruri care credeti ca sunt mai

~ t

importante de discutat."

Un consi/ier de probatiune catre un delincvent trimis in arest pentru violeme domestica: "vad din fi~a de trimitere ca suntetl aici sa vorbim des~r: ~7 vi s-~ intamplat intr-un episod de violenta luna trecuta, putem face asta. M.al .. ~ta!, totust, sunt interesat sa inte1eg cum va simtiti in legatura cu faptul ca sunten alCI ~I de~pr~ ce se intampla in viata dvs. Care sunt preocuparlle dvs. des pre care ar trebul sa

vorbim?".

$edin1a de deschidere

Persoanele vin la consiliere cu asteptarl foarte variate. Pot veni asteptandu-se sa fie criticati, vindecati, sfatui\i, chestionati, ascultan, invinovali\i, lnvatati, medicaf sau consolati. Potentielii clienti intra in tratament cu asteptart foarte diferite, terneri, sperante ~i preocupari, Din aceste motive ~i altele, poate fi util ca la inceput sa oteriti clientului 0 structurare sirnpla ~i scurta a primei sedinte ~i a consilierii in general. 0 declaratie privind 0 buna structurare poate conduce spre relaxarea minfii clientului §i poate aseza consilierea pe un drum bun. Unele elemente care pot fi incluse intr-o buna structurare sunt urmatoarele:

j

I

I

j

~

Poate exista 0 perioada de nesiquranta pe rnasura ce discutati care va fi agenda. Daca se tntampla astfel, aceasta perioada de ascultare este un timp bine petrecut. Ajuta in evitarea capcanei centrarii premature direct asupra a ceea ce

afirrnati ca fiind subiectul conversatiei.

58

59

Aceasta ar putea parea ca 0 sirnpla distinctie intre lntrebarlle deschise ~i cele inchise, dar exista ~i cornplexitati. Caseta 6.2. confine un set de intrebarl pe care le-ar putea adresa consilierul. Cum ai clasifica fiecare intrebare, deschisa sau

inchisa?

~

I !

I

CINel METODE INITIALE

,

Exista cinci metode specifice care pot fi utile lncepand cu prima ~edinta si, lntr-adevar, de-a lungul procesului interviului motivational. Le denumim metode

,

"initiale't nu pentru ca sunt utilizate la inceput ~i apoi abandonate ci pentru eel este

important sa fie utilizate chiar de la inceput. Tesute lrnpreuna, ineep sa formeze fabrica interviului motivational. Primele patru sunt derivate din consilierea centrata pe client, dest in interviul motivational sunt utilizate pentru un anumit scop - acela de a ajuta oamenii sa exploreze arnbivalenta §i sa clarifice motivele pentru schimbare. Primele patru sunt sumarizate prin acronimul IARR (lntrebari deschise, Afirmare, Reflectare ~i Rezumare). A cincia metoda este mult mai clar directlva ~i este specifica interviului motivational. Aceasta integreaza ~i ghideaza utilizarea celorlalte patru metode.

••••• r .IIP I loP II .. I I ••• I • I r "'.11.'1'1 • _p_'p __ I •••• I'I" r I • •• 1_1"'.111 • __ 1 'II P .1 ••. 11111'1'11 • I I 1 •• 111 1... I'· •• _ •• _ ••• P-·,p-·----··.

•

f

•

·

,

Caseta 6 .. 2. Aceasta este 0 intrebare deschisa sau lnchlsa?

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7~ 8.

Ce va place la faptul ca beti? U nde ati crescut?

t

Nu este important pentru dvs. sa aveti un sens in via\a?

Doriti sa va Intoarceti pentru 0 vizlta de evaluare?

Ce va aduce astazi aici?

Vreti sa rarnanef in aceasta relatie?

f f I

V -ali gandit vreodata la mers ca la 0 forma sfrnpla de exercitlu?

Ce doritl sa faceti in legatura cu fumatul: sa renuntati. sa mai reduceti sau sa rarnaneti la fel?

I

.A

In trecut, cum ati depasit un obstacol important in via\a?

Care ali dori sa fie data stabilita pentru renuntare?

Care sunt consecintele diabetului pe termen lung care va preocupa cel mai mult?

Va pass de sanatatea dvs.?

Care sunt motivele cele mai importante pentru care dori\i sa opriti

injectarea?

Ati incerca acest lucru 0 saptarnana?

Aceasta este 0 intrebare Inchisa sau deschlsa?

1. Adreseaz3 intrebari deschise

I

I

l

A

In timpul fazei lnitiale a interviului motivational, este important sa se

stabileasca 0 atmosfera de acceptare si incredere in care clientii i§i vor explora preocuparile. Aceasta inseamna ca in acest stadiu cea mai mare parte din timp clientul este cel care ar trebui sa vorbeasca. Atunci cand sunt analizate sedintele cu practicieni abilitati in interviul motivational, clientul vorbeste mai mult de jumatate din timpul de discutie. Acest lucru este de asemenea important deoarece 0 parte a interviului motivational lmplica stimularea ~i conturarea anumitor tipuri de discurs al clientului. Primele patru dintre aeeste cinci metode initiate - IARR - sprijina direct acest scop de a incuraja discursul clientului.

o cheie pentru incurajarea cllentilor sa realizeze cea mai mare parte din discutie este de a adresa lntrebari deschise: lntrebari care nu invita la raspunsuri scurte. Unele lntrebari inchise (raspuns scurt) pot fi necesare, dar aeestea trebuie sa fie doar cat eva ~i rare In timpul fazei initlale a interviului motivational. este mai bine sa se lnceapa ~i sa se continue cu tntrebari care deschid usa pentru ca persoana sa exploreze. Unele persoane vin abia asteptand sa vorbeasca, ~i este nevoie doar de 0 simpla invitatie pentru a stimula povestea lor. Altele sunt mai reticente §i au nevoie de incurajare. Modul in care raspunzi la primele raspunsuri ale persoanei va influenta puternic ceea ce se va lntampla mai tarziu §i aeest lucru este abordat in celelalte metode. Interesul nostru aid este cum sa adresam tntrebart deschise bune.

Daca stii dinainte sau daca sirnf ca persoana are un program clar despre care sa vorbeasca, 0 simpla deschidere a u~ii ar trebui sa fie suficienta. lata cateva exemple:

I

(

.

I

f f

,

9. 10. 11.

\

f

12. 13~

14. 15~

Raspunsurile sunt la sfar§itul acestui capitol

Deschise sau inchise?

in discutia despre 0 problema centrala cu clienti mai ambivalenti, poate fi util fie sa punef Intrebari din ambele fete ale monedei fie sa punef tntrebari deschise relativ neutre. Unii consilieri prefera sa intrebe persoanele mai intai ce lea ptacut cu privire la comportamentul (problema) prezenta ~i apoi despre ce intra in lucrurile mai putin placute. lata cateva exemple de deschidere:

I

I

•

I

-

I

t I

"Vorbi\i-mi despre consumul dvs. de cocaina. Ce va place in legatura cu aeesta? .. [apoi mai tarziu:] ~i care este calata parte? Care sunt ingrijorarile tale in legatura cu consumul?"

"Spuneti-rni ce a1i observat cu privire la casnlcla dvs. de-a lungul anilor? ce schirnbarl ati

observat ~i cum v-au afeclat aeestea?"

"inteleg ca sunteti aici ca sa vorbiti despre jocul de no roc. Ajutati-ma sa vad intregul

tablou. Ce va place in legatura cu pariatul, ~i care este partea nu chiar atat de buna?"

Tineti minte indrumarea de a evita sa adresati trei lntrebarl una dupa alta

, , '

se apllca de asemenea §i tntrebarilor deschise. (Fiecare dintre grupurile llustrate

61

.Presupun, din faptul ca va aflati aiel, ca exista cateva lucruri despre care doriti sa

discutati. Ce ati dori sa discutati?" '

,t •

,,!'J1i-ar ptacea sa inte1eg cum vedeti lucrurile. Ce v-a adus aici?"

"Inteleg eel avetl unele preocupari cu privire la . Povestiti-mi

------ ,

despre ele."

"A\i spus la telefon ca ali avut niste probleme cu , ~i dori\i sa

vorbiti despre asta. Povestiti-rni. Ce-ar fi sa incepeti cu inceputul ~i pana in prezent?"

60

~ i

l

mai sus este in mod esential 0 sinqura intrebare deschisa iar clientul nu raspunde decat la sfarsitul acesteia). Procesul interviului motivational implica sprijinirea oamenilor pentru a explora deschis propria experienta, inclusiv arnbivalenta. Chiar si lntrebanle deschise redirectioneaza atentia unei persoane. Pattern-ul general in interviul motivational este de a adresa 0 intrebare deschisa, stabilind subiectul

,

exploraril iar apoi se continua cu ascultare reflexive iar celelalte raspunsuri descrise

ulterior.

Aceste lntrebari sunt doar deschizatoare de usi, oferind oportunitaf pentru utilizarea altor metode. Evident, oamenii vor reactions diferit la Intrebari deschise ca acestea. Unii vor raspunde nerabdatori la oportunitatea de a vorbi despre dificultatile pe care Ie au. in astfel de cazuri, rolul tau este intr-un fel de a ghida clientul in aceasta explorare, utilizand metodele descrise in capitolul acesta ~i in urmatoarele capitale. Alte persoane vor reacnona relativ putin §i vor schimba subiectul sau vor merge inainte spre unele dintre capcanele descrise mai devreme. Interviul motivational abilitat implies anumite moduri de a raspunde la ceea ce otera

,

o persoana atunei cand i se adreseaaa lntrebarl deschise.

I

I

i

I

Obstacolele tind de asemenea sa implice 0 relafie in~gala sau none-up".

Mesajul subiacent pare a fi .Asculta-rna: stiu rnai bine.". In loc sa continu~ explorarea drumului, persoana trebuie sa se confrunte. cu obstacol~1. O~serva~ aeest consilier bine intentionat dar inutil vorbind cu un chent care se simte In doua feluri cu privire la 0 deci~ie importanta. (Nurnarul din paranteze corespunde unui obstacol din lista precedenta)

L

;

I r

CLIENTUL: Nu stiu daca sa it parasesc sau nu.

INTERVIEVATORUL: Ar trebui sa facef ceea ce credeti ca este mai bine. (#5)

c: Pai tocmai asta este problema! Nu stiu ce este mai bine!

I: Sa da, ~titi, in sufletul dvs. (#6)

c: Ma simt prinsa ca intr-o capcana, sufocata in relatia noastra.

I: V-ali gandit sa va separati pentru 0 perioada ca sa vedeti cum va sirntiti? (#3) C: Dar iI iubesc, ~i l-as face sa sutere atat de mull daca as plecal

INTERVIEVATORL: Totusl, daca nu faceti acest lucru, s-ar putea sa va irositi viata. (#2) C: Dar nu este acest lucru putin cam egoist?

I: Este exact ceea ce trebuie sa facef pentru a avea grija de dvs. (#4) c: Nu stiu cum as putea face acest lucru, cum m-as putea descurca. I: Sunt sigur ca veti fi bine. (#10)

Aceasta persoana nu a fost ajutata sa exploreze arnbivalenta ci e~t~ presata prematur spre 0 rezolvare. Consilierul in aceasta situa.tie nu ~ ~scultat .nl<:1 un moment cu adevarat - nu a oferit clientului sansa de a continua sa discute §I sa exploreze. Timpul clientului a fost petrecut pentru a sari peste obstacole.

Ce mai intalnim acolo? Daca 0 persoana evita toate aeeste obstacole, ce a mai rarnas de spus? Nu vrem sa insinuam ca este gre§it sa utilizaf aeeste 12 raspunsuri. Exista un moment ~i un lac pentru fiecare dintre ele. Vrem sa spunem ca ascultarea reflexive este ceva diferit de aceste moduri de a raspunde.

Esenta raspunsului prin ascultare reflexrva este aeeea ca ghice!?te ceea ce vrea sa spuna vorbitorul. inainte ca 0 persoana sa vorbeasca, el sau ea are un anumit inteles de comunicat. Acesta este codat in cuvinte, adesea imperfect. Oamenii n'u spun intotdeauna ceea ce vor sa spuna. Ascultatorul treb~ie sa as,?ult: cuvintele elar ~i apoi sa decodeze semnificana acestora. Aceasta In~eamna ~a exista trei pasi de-a lungul drumului in care comunicarea paate functiona gre~lt: coda rea , ascultarea ~i decodarea. Ascultatorul reflexiv formuleaza o. apreci~r~ rezonabila cu privire la semnificatia celor auzite 9i apoi da glas acestei aprecien sub forma unei deelaratii.

o declaratie?' De ce nu 0 intrebare? La urma urmei ascultatorul nu este

sigur daca aprecierea este corecta. Motivul este foarte practic: intrebarile par a distanta oamenii de la experimentare. Ei dau inapoi ~i incep sa intrebe daca simt cu adevarat sau daca ar trebui sa sirnta ceea ce au exprimat. Diferenta este subtile ~i nu oricine 0 sesizeaza. Lua\i in considerare diterenta de sunet intre urrnatoarele reflectii:

,

2. Asculta reflexiv

Ascultarea reflexive este una dintre cele mai importante ~i dificile abilita1i solicitate pentru interviul motivational. in conceptiile populare, ascultarea irnplica doar a tacea (cel putin pentru 0 perioada) §i a asculta ce are de spus 0 persoana. Elementul crucial in ascultarea reflexiva, totusi, este modul in care raspunde consilierul la ce are de spus clientul. Thomas Gordon" a conturat 12 tipuri de raspuns care nu Insearnna ascultare:

r i

1. A da ordine, a dlrectl ona, a comanda

2. A atentiona, a avertiza sau a arneninta

3. A oferi sfaturi, a face sugestii sau a oferi solutii

4. A convinge prin loqica, a argumenta sau a line prelegeri

5. A spune oamenilor ce ar trebui sa faca: a fi moralizator

6. A dezaproba, judeca, critica sau blama

7. A fi de acord, a aproba sau a lauda

8. A face de rusine, a ridiculiza sau a eticheta

9. A interpreta sau analiza

1 O. A reasigura, simpatiza sau consola

11. A pune la lndoiala sau a proba

12. A retrage, distrage, a face glume sau a schimba subiectul.

I

[ j

t

f

I

~

,

Gordon a numit aeeste raspunsuri .obstacole" pentru ca tind a sta in drum.

Acestea distrag persoana de la continuarea drumului. Pentru a explora in continuare eceeasi directie, persoana trebuie sa se confrunte cu un obstacol, sa se lnvarta in jurul lui ~i sa se lntoarca la sirut original al gandurilor. Obstacolele au efectul de a bloca, opri, distrage sau schimba directla. Asa cum vom discuta mai tarziu, sunt momente in care astfel de raspunsun sunt utilizate intentionat ~i directiv, ca in adresarea intrebarilor deschise pentru a stabili 0 directle a discutiei. Chiar §i atunci, 0 data ce intrebarea a fast adresata, este momentul sa ascultarn.

f ~

I

~

• r

~

I

I

•

"Va sim\ili neplacut?" 1f Va simti\i neplacut."

"Sunteti suparat pe mama dvs.?" "Sunte\i suparat pe mama dvs."

62

63

Diferenta este 0 inflexiune. Tonul vocii creste la sfar§itul unei intrebari1 lnsa coboara usor la sfar§itul unei declaratii. Declaratiile de ascultare reflexiva ar trebui de obicei sa coboare spre sfarsit. Sunt declaratu de intelegere.

Pentru a oferi ascultare reflexiva mai intai invata-te sa 9ande~ti refJexiv.

Aceasta include 0 constlentizare continua ca ceea ce crezi sau presupui ca vor sa spuna oamenii nu este neaparat ceea ce vor sa spuna Majoritatea declaratiilor poate avea multiple Intelesuri. Cuvintele care exprima emoni, cum ar fi IJdepr~Siv" sau .anxios" pot avea Intelesun foarte diferite pentru diferite persoane. Ce ar putea insemna pentru 0 persoana a spune: "Mi-a~ fi dorit sa fiu mai sociabila"? lata cateva posibilita\i:

"Ma simt singura ~i as vrea sa am mai multi prietenl."

"Devin foarte agitata atunci cand trebuie sa vorbesc cu persoane straine." "Ar trebui sa petree mai mull limp pentru a cunoaste oameni."

"Mi-ar placea sa fiu popular."

"Nu pot sa rna gandesc la nimic ~i nici sa spun nimic atunci cand sunt cu oamenn." .Oamenu nu rna invita la petrecerile lor."

A asculta reflexiv Inseamna a face acest proces mai constient. Atunci cand auziti arice discurs, consideratl ce ar putea insemna si Incercaf sa ghiciti semnlficatia cea mai probabila. Apoi multe persoane se comporta ca ~i cum aceasta ar fi eemniticatia ~i vor reactiona la aceasta. Ascultarea reftexiva este mai mult un mod de a verifica decet de a presupune ca deja §tii ce a vrut sa spuna.

Apoi, ascultarea reflexive implica a face declarant cu privire la faptul ca nu este un obstacol ct, mai deqraba, 0 presupunere cu privire la ce vrea sa spuna vorbitorul. Adesea, dar nu intotdeauna, subiectul acestei propozitu este pronumele .tu". lata un fragment exemplificator dintr-o sedinta de consiliere cu 0 persoana ambivalenta cu consum problematic de alcool. ln scopuri ilustrative, fiecare propozitie a consitierului din acest fragment este 0 declaratie de ascultare reflexiva. Observati, de asemenea, cit reflectiile consilierului mai degraba avanseaza decat repeta ceea ce a spus clientul. In esenla, consilierul face speculani cu privire la urmatoarea propozitie in interventia clientului in lac sa fie doar un ecou al ultimei. Aceasta este 0 forma abilitata de reflectie pe care 0 numim .continuarea interventiei" .

,

CLIENTUL: Mi-e tearna uneori ca s-ar putea sa beau prea mult pentru sanatatea mea. INTERVIEVATORUL: Ati baut destul de mult.

•

C: Nu cred ca este vorba de chiar atat de mull. Pot sa beau mult fara sa sirnt,

I: Mai mult decat majoritatea persoanelor.

C: Oa. Pol sa bag sub rnasa majoritatea persoanelor. I: !?i acesta este ceea ce va preocupa

'"

C: Pai, asta ~i modul in care rna simt. In dirnineata urmatoare rna simt foarte rau Ma simt

nerves §i nu pot sa gandesc corect toata dimmeata,

I: $i nu vi se pare in regula.

e: NUt cred ca nu. Nu m-am gandit la asta prea mult. dar nu cred ca este bine sa fi mahmur tot timpul. $i uneori am probleme cand vreau sa-rnl amintesc anumite lucruri.

I: Lucruri care se intampla in limp ce betl,

C: !iii asta. Uneori am lacune de cateva are.

I: Dar nu asta este ceea ce ali vrut sa spuneti cand v-an referit la dificultatea de a va aduce aminte lucruri.

64

p

1

r

.

{ !

I

1

c: Nu. Chiar ~i atunci cand nu beau, se pare ca uit mai des lucruri ~i nu Qandesc corect. I: $i va Intrebati daca are legatura cu faptul ca beti.

C: Nu snu ce altceva ar putea fi.

I: Nu ali fost intotdeauna asa,

C: Nu, doar de cativa ani. Poate ca doar Irnbatranesc,

I: Poate fi doar eeea ce se intampla cu toata lumea atunci cand ajunge la 45 de ani. C: Nu, probabil este faptul ca beau. Nici nu dorm prea bine.

I: Poate ca va afectatl sanatatea ~i somnul ~i creierul prin faptul ca beti atat de mull. c: Atentie, nu sunt un betiv I nu am fost niciodata,

. ,

I: Nu suntef chiar atat de rau, Totusi, suntetl ingrijorat.

C: Nu stiu cat de "ingrijorat", dar cred ca rna gandesc mai mult la asta.

I: $i va Intrebati daca nu cumva ar trebui sa faceti ceva ~i de aceea ali venit aiei. C: Cred ca da.

I: Nu sunteti sigur.

C: Nu sunt sigur ce vreau sa fac in leqatura cu asta.

I: Deci daca am intetes bine pana acum, credef eft ali baut prea mull ~i v-a afectat sanatatea, dar inca nu sunteti sigur daca vreti sa scnimbati acest lucru.

c: Nu are prea mult sens, nu-i asa?

I: Pot sa inteleg ca va simtiti confuz in acest moment.

Observati cum consilierul nu include nici un obstacol de-a lungul acestui

t

proces. Ar fi fost destul de simplu sa lnlocuiasca cu cateva obstacole aceste

reflectii, totusi, aeest lueru este evitat deoarece scopul este de a stimula discursul, in special discursul despre schimbare din partea clientului.

Declaratiile de ascultare reflexive pot fi destul de simple. Uneori simpla

,

repetare a unui cuvant sau doua va line clientul in mlscare (in exemplul precedent,

prima reflectie ar fi putut fi .Prea mult. .. "), 0 reflectie mai sofisticata lnlocuieste cu cuvinte noi ceea ce a oferit clientul sau face supozitii cu privire la semniflcatnle nerostite. Uneori, este de asemenea util, sa reftectan modul in care pare a se simti persoana in timp ce vorbeste. Reflectiile care pur ~i simplu repeta ceea ce a spus persoana pot produce un efed mai lent; prin continuarea paragrafului se stimuleaza de obicei procesul de explorare.

Intensitatea reflectiei creste 0 data cu abilitatea consilierului. Uneori un consilier devine frustrat urmare a ascultarf reflexive deoarece i se pare ca S8 lnvarte in cere ce nu duce niciunde. Am observat ca problema este de obicei insuficienta intensitate a reflectiei; consiIi erul sta prea aproape de ceea ce clientul

,

tocmai a spus - ca un ecou - iar conversatia nu merge nicaieri. Reflectia abiiitata

avanseaza dincolo de ceea ce persoana tocmai a spus, desi nu face un salt prea mare inainte. Abilitatea nu este diferita de planificarea in timp a interpretarilor in psihoterapia psihodinamica. Daca persoana se opune, stii ca ai sarit prea departe, prea repede.

Atunci cand utllizaf 0 refiectie pentru a incuraja explorarea personala continua, care este scopul mai extins al ascultarf reflexive, adesea este uti I sa subestimezi usor ceea ce a oferit vorbitorul. Acest lucru se tntampla a stfe I in mod particular atunci cand este implicat un ~n'inut emotional. Exista 0 varietate bog~ta a limbajului pentru descrierea ernotiei. In orice emotie specifica, cum ar fi funa, exista descriptori care variaza mult in intensitate. Exista cuvinte care exprima furie de intensitate scazuta, cum ar fi .deraniat" §i niritat" ~i descriptori de intensitate crescuta cum ar fi .ofensat" ~i .rnaniat", Intensitatea poate fi diminuata prin adauparea cuvintelor ca nputin" t .un pic" ~i "intr-o oarecare masura" sau poate fi

65

;

r

crescuta prin adauqarea unor cuvinte ca .destut de", .foarte" sau .extrem de". Ca principiu general, daca supraevaluezi intensitatea unei ernotn exprimate, persoana va tinde sa nege ~i sa 0 minimalizeze, retraqand declaratia ini\iala. (Acest principiu este aplicat in mod intentionat in Capitolul 8, la metoda reflectiei amplificate pentru a ra~punde la. reziste~ta). Daca diminuezi usor intensitatea emonel exprimate, totusi, este mal .probabll ca persoana sa continue explorarea si sa va spuna despre aceasta. Atunci cand este reflectan ernotia, luati un ton englezesc menit sa diminueze intensitatea:

j ,

}

•

t

!

lnteleqere. Procesul de ascultare reflexiva poate fi destul de afirmativ in sine, lnsa ~i afirrnanue directe i~i au locul lor in consiliere. lata cateva exemple:

r

I

I

"Multumesc pentru faptul ca ati venit la timp astazi."

,,Apreciez faptul ca ati tacut un pas destul de mare venind astazi aiel."

"Sunteti clar 0 persoana plina de resurse, sa facef fala atator dificultati, atat de mult timp." Aceasta este 0 sugestie buna."

.Trebule sa spun, daca eram in locul dvs., mi-ar fi fast greu sa depasesc atat de mult stres." "Se pare ca suntef 0 persoana destul de splrltuala ~i cu 0 vointa puternica intr-un fel."

"Va place sa va sim\iti bine cu alte persoane sl sa le facef sa rada."

"Mi-a facut placere sa stau de vorba cu dvs. astazi ~i sa va cunosc un pic."

I I

SU[Jraestimare

CLIENTUL: Nu imi place modul in care comenteaz8 despre felul cum imi crese copiii. INTERVIEVATORUL: E:;;ti foarte furioasa pe mama tao

~LIENTUL: Nu, nu chiar furioasa. Totusl este mama mea.

In telegere

CLIENTUL: Nu irni place modul in care comenteaz8 despre felul cum imi crese copiii. INTERVIEVATORUL: Sunteti un pic deraniata de mama dvs.

CLIENTUL: Da, rna irita modul in care rna corecteaza ~i rna critlca tot timpul.

;

,

!

l

Ca in cazul mai multor aspecte ale conversatiei, normele variaza de la 0 cultura sau subculture la alta. De exemplu, din perspectiva britanica, consilierii americani pot parea a fi .excesiv" de afirmativi. Acelea!?i probleme sunt intalnite !?i in formarea asertivitatil. Ideea fundamentala a asertivitatii este sunetul - a gasi teren de mijloc intre raspunsurile pasive ~i cele agresive - dar exista 0 variatie larga intre ceea ce constituie un raspuns asertiv versus unul agresiv in functie de

A '

societate, astfel tncat connnutul este adaptat la narmele sociale. In mod similar,

nivelul si frecventa adecvate de afirmare in cadrul consilierii va varia in functie de contextul social. Aceasta lnseamna sa se acorde atentie ~i sa S8 afirme in mod adecvat punctele tari si eforturile clientului.

r

i

Reflectia nu este un proces pasiv. Poate fi destul de directive. Consilierul decide ce trebuie reflectat ~i ce trebuie ignorat, pe ce sa puna accentul si ce sa dezaccentueze, ce cuvinte sa utilizeze pentru a exprima semnificatia. in consecinta, reftectia poate fi utilizata pentru a reintan anumite aspecte in I~gatura cu ce a spus persoana sau pentru a modifica usor semnificatia acesteia. In interviul

... ,.. ,.

motivational, de exemplu, discursul despre schimbare este reflectat in mod

preferential, astfel incat persoanele i~i aud declaratille eel putin de doua ori. Aceste apllcanl directive ale reftectiel sunt discutate in Capitolul 7.

Recomandam ca declsratiile de ascultare reflexive sa constituie 0 proportie substanuala din raspunsunle consilierului in timpul fazei initiale a interviului motivational. Reflectia este in mod special importanta dopa Intrebarile deschise. 0 data ce ali adresat lntrebari deschise, repncan la raspunsurile clientilor cu ascultare reflexiva. Datonta faptului ca adresarea de intrebari este 0 abilitate .:nai putin solicitanta (pentru consilier) decat ascultarea ernpetica, este usor sa cazi in capcana Intrebare-raspuns, punand 0 serie de tntreban in loe sa realizezi reflectii pe baza declaratiilor clientului. Acesta ar putea evoca mai mult rezistenta deci.t discurs despre schimbare. in consecinta, amlntin-va sa urmati 0 lntrebare cu ascultare reflexiva in loe de inca 0 intrebare. Consilierii abilitati in interviul motivalio~al ~fera ~oua pan~ la trei r.eflec\ii, in medie, per Jntrebare adresata, ~i aproape jurnatate din toate raspunsu!lle lor (nu sunt numerate tipul de raspunsuri

s?urte de tipul .rnhm") sunt reflectii. In codarea sedintelor obisnuite de consiliere, din contra, observarn ca lntrebarile depaeesc adesea ca nurnar reflectiile, intr-un raport de 1 q la 1, iar reflectiile constituie 0 propcrtie relativ mica di~ totalitatea raspunsurllor.

I

}

•

1

J I

1

1

(

4. Rezumarea

-

,

r

~

Cea de-a patra metoda IARR utilizata la inceputul !iii pe parcursul interviului motivational este rezumarea. Decteratli de rezumat pot fi utilizate pentru a crea 0 legatura intre §i pentru a relntari materialele care au fast discutate. Atunci cand provocau discursul despre schimbare al unei persoane, de exemptu, este bine sa reasezati periodic un rezumat:

(

i

~

.Deci acest atae de inirna v-a facut sa va sirn\i\i destul de vulnerabil. De fapt nu decesul va sperie. Ceea ce va sperie este a fi doar pe jurnatate viu - a trai cu dizabilitati sau a fi 0 povara pentru familia dvs. in ceea ce priveste lucrurile pentru care vreti sa traiti. ati rnentionat faptul ca vreti sa va vedeti copiii cum crese ~i sa continuatt sa realizaf munca pe care a\i inceput-o este un lucru destul de important pentru dvs., de~i poate nu cu intensitatea cu eare ali lucrat Inalnte. Ce altceva?"

J

l I

1 {

Astfel de rezumate periodice lntaresc ceea ce s-a spus, arata ca ali ascultat atent §i preqatesc clientul pentru a elabora in continuare. De asemenea, permit persoanei sa-si asculte propriul discurs pentru a treia oara.

"'-

In interviul motivational sunt utile cel putin trei tipuri de rezumate. Primul

dintre acestea, rezumatul de co/ectare pe care tocmai I-am ilustrat, este oferit in timpul procesului de explorare, mai ales atunci cand am auzit mai multe teme de discurs despre schimbare. Este ca si cum ai aduna flon una cate una 9i apoi le-ai oferi persoanei intr-un mic buchet. Rezumatele de colectare sunt de obicei scurtedoar cateva propozitii - ~i ar trebui mai degraba sa continue decat sa Intrerupa avantul persoanei. Este util sa Ie lncheie] cu .Ce altceva?" sau 0 alta invitatie de continuare. (Observati, pe aceasta cale, ca "ee altceva?" este 0 intrebare deschlsa

67

3. Afirmare

I ,

I

I

)

Afirmarea directa §i sprijinirea clientului in timpul procesului de consiliere este un alt mod de a construi raportul ~i de a reintari explorarea deschisa, Aceasta poate fi realizata sub forma de complimente sau declaratii de apreciere §i

66

r I I

\

,

I

I

.

t

l

,

,

J

J i

1

~i invita la explorare continua. "Mai este ceva?" este 0 intrebare lnchisa [prin faptul ca raspunsul literal este da sau nul ~i invita raspunsul "Nun) Faarte frecvent, rezumatele de colectare pot crea un sentiment artificial ~i pot chiar sa fie deranjante, lntrerupand procesul natural de explorare. Utilizati-le in mod rational atunci cand avef de inapoiat un numar de flori de discurs despre schimbare (vezi Capitolul 7).

Rezumatele de legatura unesc ceea ce tocmai a spus 0 persoana cu materialul oterit mai devreme, probabil intr-o ~edinla anterioara. Limita intre rezumatele de colectare ~i eele de legatura este gri, Insa scopul lor este oarecum diferit. Rezumatele de leqatura au ca seop incurajarea clientului pentru a reflecta la relatia dintre doua sau mai multe teme discutate anterior. Rezumatele de legatura pot fi utile in mod special in clarificarea ambivalentei persoanei. Experienta interne npica a arnbivalentei este de a ezita inainte ~i inapoi intre a se gandi la motivele pentru schimbare ~i motivele de a rarnane la tel. Un rezumat de legatura este 0 modalitate de a permite unei persoane sa examineze simultan elementele pozitive si negative constientizand faptul ca ambele sunt prezente. Atunci cand este reflectata ambivalenta, utilizati mai mult .si" decat "dar" pentru a lega componentele discrepante, care au efectul de a accentua prezenta simultana a acestora. Conjunctiile .totusl" §i "dar" au 0 functie diferita. Ele functioneaza ca radiere, tinzand sa inmoaie ~i sa dezaccentueze ceea ce a functionat inainte. in consecinta, acestea sunt mult mai probabil sa determine confuzie in procesul dute-vino al gandirii ambivalente. de a merge inainte ~i de retragere din ambivalenta. Pot fi utile, de asemenea si alte fraze de leqatura, cum ar fi: "pe de 0 parte ... ~i pe de alta" !?i

"in acelasi tirnp":

lata un exemplu de rezumat de tranzitie destul de complet la sfar~itul unei prime sedinte, completat cu declaratia de prefata:

(

.Timpul nostru s-a sours, ~i as dori sa incerc sa adun ceea ce ati spus pana acum astfel incat sa putem vedea unde suntem ~i incotro ne lndreptarn. Va rog sa imi spuneti daca omit ceva important din ce am discutat. Ati venit pentru ca sotul dvs. este preocupat cu privire la consumul dvs. de alcool ~i fumatul de marihuana. Daca nu v-ar fi impins, probabU ca nu ati fi venit chiar acum, dar ati fost foarte deschis in explorarea acestei situa\ii, ~i apreciez acest lucru. V-am intrebat despre problemele din viata dvs. ~i credeti ca ar putea fi retationate cu alcoolul ~i marihuana, ~i a\i mentionat mai multe. V-ati sirntit destul de deprimat ~i obosit ~i, asa cum am discutat, alcoolul are efect depresiv. Ati spus ca avef probleme de concentrare ~i ca va sirntitl ca ~i cum nu ati fi motivat sa faceti nimic in viata. Din nou, credeti ca are legatura cu faptul ca beti ~i furnati, desi credeti ca nu este intreaga imagine. Respinqeti faptul ca sotul dvs. v-a trimis aici singura intr-un fel, deoarece credeti ca are ~i el 0 parte in aceste probleme. Testele pe care le-atl completat indica faptul ca ati dezvoltat 0 dependents destul de semnificativ8 de alcoal ~i intr-o masura mai mica, de marihuana ~i reallzati ca este vorba despre ceva care ar putea continua sa creasca daca nu faceti ceva in acest sens. Atunci cand

,

ati fast arestata acum doi ani, testul de alcoolemie a aratat peste 0,20 ceea ce lnseamna un

grad destul de mare de lntoxicatie, desi nu va slrnteau prea beata. Am vorbit despre modul in care acest tip de toleranta este in sine un factor de risco Ali fast de asemenea preocupata de faptul ca nu suntetl mama care vreli sa fili, in parte din cauza bauturii ~i a fumatului ~i nu vreti sa va vedeti copiii crescand cu probleme legate de droguri. Doctorul dvs. v-a spus eel problemele de stomac sunt probabil cauzate sau cel putln agravate de consumul de alcoot. in acelasi timp, v-a placut alcoolul ~i marihuana deoarece Ie utiliza\i pentru a va relaxa :?i pentru a va distrage de la stresul familial puternic. Nu sunteti sigura cum ati putea face fata vietii fara sa beti si sa fumatl, astfel Incat nu sunteti sigura ce sa faceti in acest moment. Pana aici este un rezumat coreet? Am omis ceva?"

, I

i

.Este ca ~i cum ali foi inclinal in doua directii diferite. Pe de 0 parte, sunteti intr-o oarecare rnasura preocupat cu privire la posibilele efecte pe termen lung ale diabetului dvs. daca nu gestionati bine nivelul acestuia - orbire, arnputare, lucruri ca acestea. Acestea sunt lucruri suparatoare. Vizita de la urgenta de acum catva tirnp, v-a speriat, ~i realizati ca, daca nu v-ar fi gasit cineva, copii dvs. ar fi ramas tara tata. Pe de alta parte, sunteti tanar §i va simtiti destul de sanatos cea mai mare parte din limp. Va place sa mancati ceea ce vreti, iar consecintele

.. t I

pe termen lung par destul de lndepartate. Sunteti preocupat ~i in acelasi timp nu suntef

preocupat. "

f

~

•

Rezumatul de tranzitie este 0 buna modalitate care duce spre final prima ~edinta. Observati tonul colaborativ, permitand clientului sa adauge sau sa corecteze rezumatul dvs. 0 forma ceva mai scurta a aceleia~i declaratii poate fi utilizata la inceputul sedintei urmatoare, construind pe baza progresului realizat anterior.

\

5. Stimularea discursului despre schimbare

Alte surse de informare pot fi incorporate intr-un rezumat de legatura de asemenea. Rezultatele evaluaru obiective, sau informatii de la tribunal sau membrii

I

farniliei P9t fi combinate cu propriile declarani ale persoanei.

In sfar~it, exista un rezumat de trenzitie, care marcheaza ~i anunta 0 schimbare de la 0 focalizare la alta. Un astfel de rezumat poate fi utilizat ca lnchizator al unei sedinte ~i tranzitia de la Faza 1 la Faza 2 este testata printr-un astfel de rezumat (vezi Capitolul 10). La sfarsitul primei sedinte, in particular, este util sa se ofere un rezumat tranzltional substantial, punand lmpreuna ceea ce a reieslt pana atunci. Tineti minte ca prin oferirea unor a stfe I de rezumate, hotarali ceea ce trebuie inclus ~i accentual. Atunci cand introduceti un rezumat de tranzitie

, I

poate fi de ajutor in utilizarea unei declara\ii de prefata care anunta in mod formal

ceea ce va urma. (Nu recornandarn utilizarea in acelasi seop a rezumatelor de colectare ~i a celor de legatura, care se potrivesc in cursul conversanei continue.)

Primele patru abilitati IARR, sunt fundamentale in interviul motivational.

, f

Totusi, daca aeestea ar fi fost singurele metode angajate, ar fi fost destul de simplu

sa ramaneti blocaf in ernbivalenta. in consecinta, este important sa aveti 0 strategie de ghidare pentru rezolvarea ambivalentei, Acesta este scopul subjacent al celei de-a cincia metode, care este constient directiva. Celelalte patru abilitati pot fi aplicate toate in aceasta abordare directionata spre seop.

Intr-un anumit sens, interviul motivational este opusul unei abordari confruntative, in care consilie_!1JI pledeaza pentru pozlfla .schimbarea problernei" ~i clientul apara pozitia opusa. In interviul motivational ideea este ca clientul sa dea 91as exact la tipurile opuse de declaratie, pentru a prezenta argumentele pentru schimbare. Este sarcina consilierului sa faciliteze exprimarea unui a stfe I de discurs din partea clientului, la care ne-am referit in scrierile iniflate ca declaratii autornotivatoare''.

I

~

~

• ~ t

•

I

-

~

68

69

~

,

t

,

r

Pentru ca vorbim despre un aspect directiv in mod intentionat, pare un loc bun pentru a aminti si despre natura constient colaborativa a interviuiui motivational. Unele persoane inteleg gre~it aceasta metoda ca 0 caie de a zgandari mctivatia, de a manipula sau pacali oamenii pentru a face ce vor consilierii. lnsa ambii parteneri vin cu aspiratii pe ringul de dans; ambii au asteptari cu privire la ce se va tntarnpla. Aspiratiile consilierului nu au intaietate, nu sunt modelul dupa care trebuie sculptat clientul. In schimb, interviul motivational este un proces conturat ~i complicat de opinille, investitia ~i puterea relative a celor doi parteneri. Explorarn a parte dintre aeeste aspecte etice ale interviului motivational in Capitolul 12.

Asa cum am discutat in Capitolul 3, discursul despre schimbare se imparte in patru categorii generale. Prima implica recunoasterea dezavantajelor situatiei curente a status quo - ului:

Aceste patru tipuri de declaratii cuprind dimensiunile cognitive, emotionale !iii comportamentale ale angajamentului in schimbare. Din perspectiva noastra, fiecare dectaraue de acest tip Inclina balanta un pic mai mult in directia schimbarii.

Unele persoane intra pe usa consilierului spunand deja lucruri ca acestea ~i au nevoie doar de sprijin in confirmarea angajamentului si planificarea cursului actiunli. Atunci cand nu este cazul, cum poate evoca un consilier astfel de declaratii

de la ctientii mai ambivalenn? Evocarea discursului despre schimbare este una dintre abilitatile cheie ale interviului motivational. Este de asemenea una dintre cele

, .

mai com plexe , rnai ales din caUZ8 eel exista atat de multe moduri in care poate fi

realizata.

Recunoesteree dezavantajelor status quo

.Cred ca este 0 problema mai mare decat credeam."

"Nu m-am gandit cu adevarat atat de mull inainle ca acesta sa-mi afecteze familia." .Este 0 problema serloasat"

.Poate ca mi-am asumat riscuri prostestl."

"Pot sa imi dau seama ca pe lermen lung rna va afecta grav I daca nu iau 0 decizie."

METODE PENTRU EVOCAREA DISCURSULUI DESPRE SCHIMBARE

I

Adresarea de Intrebarl evocatoare

i s

!

Cea mai sirnpla ~i cea mai directa abordare este de a solicita persoanei astfel de declaratii, Intrebarile deschise pot fi utilizate pentru a explora perceptiile ~i preocuparile clientului. Nu lntrebaf clientul daca este preocupat (de exemplu, .Crezi ca ai 0 problema?"), presupunef ca se simte ambivalent si ca are astfel de preocupari. Cateva Intrebari pentru a evoca fiecare dintre aeeste patru categorii ·de discurs despre schimbare sunt sugerate in Caseta 6.3. Observati ca acestea sunt toate lntrebari deschi se a

A~a cum am discutat aici ~i in urmatorul capitol I procesul necesita mai mult decat adresarea unor astfel de Intrebari. Sunt procese specifice de a reflecta ~i relntari discursul despre schimbare oferit de persoana.

Cealalta fala a monedei este discursul despre schimbare care retlecta potenfiale avantaje ale schimbaril.

Recunoesteree avantajelor schimbarii

.Un lucru este ca as avea mult mai mull limp, ~i ar ajuta de asemenea din punct de vedere financiar."

"le-ar place baie\ilor mei. Tot timpul stau pe capul meu sa renunt."

.Probabil m-as sirnti mult mai bine." '

"Cel putin m-ar Iasa tribunalul in pace."

.Probabil as fi pe-aproape pentru a rna bucura de nepotii mei cum cresc."

)

j

l

I

I

I j

I

,

\

Utilizarea scalei de tmportanta

Diseursul despre schimbare poate exprima de asemenea optimism cu privire la schimbare. Astfel de declaraul reftecta auto-eficacitatea de a face diferenta in aria problematica:

I

,

r

l

Riglele descrise mai devreme in acest capitol pot fi utilizate pentru a stimula discursul despre schimbare. Metoda noastra obisnulta este de a obtine 0 catare din partea clientului in funcne de irnportanta ~i apoi sa adresarn doua lntrebari:

Exprimarea optimismului cu privire la schimbare

.Cred ca as putea face acest lucru daca rna hotarasc."

.Chiar sunt 0 persoana lncapatanata, Daca imi pun ceva in rninte, nu rna las pana nu rezolv."

,Am renuntat la fumat acum catlva ani. A fost greu ~i a fast nevoie de cateva incercari dar am reusit."

"De ce estl la .. _ §i nu la zero?"

lICe ar presupune din partea ta sa treci de la Ia [un numar mai mare]?"

j I I

~

• J i ~

I

Este faarte probabil ca raspunsurlle la aceste lntrebari sa fie discurs despre schimbare. Este bine sa fi\i atenti sa nu punef intrebarea "De ce esti la ............... ~~ ~i nu la 1 O?" deoarece raspunsul la aceasta intrebare ar insemna 0 argumentare impotriva schirnbarii.

Cel de-al patrulea tip de discurs despre schimbare este intentia sau determinarea

directa sau implicita de schimbare: I

Exprimarea intentiei de schimbare

.Cred ea este momentul sa rna gandesc sa renunt"

t

.Cu siguranla nu vreau sa continui sa merg pe drumul pe care am tost."

n Trebuie sa fac ceva."

.Asta nu este ceea ce vreau pentru familia mea. Ce pot sa Iac?" ,.Nu stiu cum voi face asta, dar am sa tree peste aceasta problema."

Explorarea balantel decizionale

j ?

I ..

• I

I

A~a cum am rnentionat mai devreme, poate fi util sa facef clien\ii sa discute atat aspectele pozitive cat si pe cele negative ale comportamentului prezent, ale status quo. Li se poate solicita, de exemplu, sa spuna sau sa faca 0 lista cu ce Ie place in legatura cu pattern-ul prezent, ca prefata la lntrebartle cu privire la partea negativ8.

71

70

(

,

i

•

Aceasta are avantajul de a face oamenii sa vorbeasca :?i sa se slmta confortabil si de asemenea de a clarifica ambele par1i ale ambivalentei, Adesea, simpla intrebare despre una dintre parti 0 va stimula pe cealalta. Poate fi utila completarea unei fi~e a balantei oecizionale. ca cea ilustrata in Capitolul 2, pentru a permite persoanei sa

,

vada simultan argumentele pro §i contra - 0 imagine directa a ambivalentei.

,..

Intrebarl despre extreme

Elaborarea

,

I

I

Atunci cand pare a exista dorinta redusa pentru schimbare in prezent, un alt mod de a stimula discursul despre schimbare este a solicita persoanelor sa descrie extremele preocuparilor proprii (sau ale altor persoane) , pentru a imagina extremele consecintelor care ar putea rezulta:

o data ce a fost numit un motiv pentru schimbare, tendinta consilierului este adesea de a avansa pentru a gasi altele. Poate fi destul de util, totusi, ca persoana sa elaboreze pe baza subiectului inainte de a avansa. Mai intai, este un mod de a stimula discursul ulterior de schimbare ~i aiuta la reintarirea temei motivationale. Exista cateva moduri de a provoca elaborarea 0 data ce a aparut motivul pentru schimbare. Acestea includ:

• A solicita clarificari : in ce fel? Cat de mult? Cand?

• A solicita un anumit exemplu.

• A solicita 0 descriere a ultimei dati cand a aparut,

• A intreba "~i mai ce?" in cadrul subiectului de schimbare. lata 0 ilustrare:

1 f

liCe va preocupa cel mai mult pe termen lung in legalura cu tensiunea crescuta?" .Presupunand ca veti continua ca pana acum, fara sa va schlmbati, Care credeti ca sunt cele mai grave lucruri care vi s-ar putea intampla?"

HCat de multe ~ti\i despre ce s-ar putea Intampla in cazul in care consurnatl alcoal in limpul sarcinii I chiar daca nu credetl ca vi s-ar putea intampla dvs. ?"

f I j

La cealalta extrema, poate fi uti I sa va imagina\i cele mai bune consecinte care ar putea urma in cazul in care este realizata schimbarea:

.

~

I

"Care ar putea fi cele mai bune rezultate pe care vi Ie puteti imagina daca realizaf 0 schimbare?"

.Daca ati reusl cu succes sa realizati schimbarile. cum ar diferi lucrurile?"

CLIENTUL: Un loc evident in care acesta este 0 problema pentru mine sunt banii. INTERVIEVATORUL: in ce fel este 0 preocupare pentru dvs.?

c: Pai, tocmai am cheltuit foarte multi bani pe panun, ~i nu imi platesc intotdeauna taxele. I: Povestiti-rni despre ultima data cand s-a Intamplat asta.

c: Chiar saptamana trecuta am pariat aproape 600$. Am inceput prin a pune 0 limita, dar apoi am pierdut acea suma ~i am hotarat sa incerc sa-i reca~tig.

I: Oe-a lungul timpului se aduna

c: A~a as spune. Am pierdut aproape 30.000$ in ultimele 6luni. I: $i este mult pentru dvs.?

c: Nu avem atat de multi bani. Cel putin nu stirn.

I: Cat de mult va preocupa aceasta problema cu banii?

C: Devie din ce in ce 0 problema serloasa ~i imi fac griji pentru asta tot timpul. Am avut oameni care au venit la usa mea, care au sunat, care au trimis scrisori de amenintare. Trebuie sa fac ceva.

I: $i cum va afecteaza in mod special, faptul ca pierdef atat de mult?

C: Nimeni nu-mi mai da pe credit, cu exceptia cazinourilor. Sotul meu a observat in sfarsit toti banii pe care i-am retras ~i abia mai vorbeste cu mine.

I: Ce altceva?

C: Este ingrijorat cu privire la cantul de pensionare, blnelnteles. $i nu pot sa curnpar lucrurile pe care Ie doresc.

I: Cum ar f ...

C: Zilele trecute am V8ZUt 0 rochie dn3gu\a, marimea mea, ~i nu mi-am putut-o permite. Cartile mele de credit au fast toate anulate. Apoi rna enervez ~i fac lucruri stupide.

'I

I: Cum ar fi?

A privi inapoi

Uneori este util, in provocarea discursului despre schimbare, sa faceli clientul sa i~i arninteasca perioada dinainte ca problema sa apara ~i sa cornparsf acea perioada cu situatia prezenta:

I j

t

i

1

"Va arnintltl 0 perioada in care lucrurile mergeau bine pentru dvs.? Ce s-a

schimbat?"

"Cum erau lucrurile inainte sa Incepeti sa consumati droguri? Cum erati atunci?" .Povestiti-mi cum v-ati intalnit ~i ce v-a atras atunci. Cum era?"

"Care sunt dlterentele intre Pat acum 1 0 ani ~i Pat astazi?"

"Cum v-a schimbat durerea ca persoana sau cum v-a afectat dezvoltarea sau avansarea?"

l

r

•

Privind inapoi la trecut aminteste uneori de perioade dinainte ca problemele sa apara §i poate sublinia atat discrepenta fala de situatia prezenta ~i posibilitatea ca viata sa fie mai buna, Daca privind inapoi realizeaza 0 descriere a unei perioade in care problemele erau mai grave, putef explora ce s-a Intamplat pentru a se produce 0 tmbunatatire pana in prezent.

I

!

t

!

A privi inainte

o alta abordare pentru provocarea discursului pentru schimbare este a ajuta persoanele sa i~i imagineze un viitor schimbat. Aici solicitati clientului sa va

spuna cum ar putea fi dupa 0 schimbare: . u •• A •• "

"Daca decldeti sa facetl 0 schimbare, ce speraf sa fie diterlt In viitor?

Cum aU vrea sa devina lucrurile peste 1 0 ani?"

~m observat ca va sim,iti destul de frustrat acum. Cum ati vrea sa difere lucrurile?"

73

La inceputul interviului motivational, daca exista discurs despre schimbare care poate fi elaborat, poate fi uti I sa solicitati persoanei sa descrie 0 zi obisnuita ~in viata sa. Aceasta ofera posibilitatea de a intreba mai in detaliu despre pattern ... unle

,

de comportament ~i schimbanle de dispozitie, de exemplu, iar ariile de preocupare

decurg de obicei in mod natural din astfel de discutii.

72

,

l

~ \

I

f

~

,

,

~

I

t

~

,

J I

..... I I I • I I I I _ • I •• I • I • _ ••••• __ •••••• _ •••••••• _ .- __ _ .. I _ .. I I I • ., •••• I • •• • - - r' r., •.. - .. - - - I .. - - I .. - - - •• - - •• I - .. - •• - - - - .. - - - .. - T • - - - - - - r - - I - .. - I - - • r r T'I ••• I r I r • I-_P _ .1.-."1, _p ".r •• _ "_r_T "I.7 _.pT T· .. ·_ ·+· _·.· .. ·_"I >4·T· .. ·.·.·T· ·.· ·.· p..l •••• p •• - I ••••••• _·T-.·iI'T .. P 1.-, •.•. 1 ••• -.".1.·,,·.·.·._01 __ ••• , .

It.

In mod similar, putef invita clientul sa priveasca inainte in timp si sa

anticipeze cum vor fi lucrurile in cazul in care nu sunt realizate schimbarile:

Caseta 6 .. 3. Exemple de intrebarl deschise pentru evocarea discursului despre schimbare

.Presupunand ca nu Iacef nici 0 schimbare ~i ve,i continua ca pana acum. Cum credeti ca va fi viata dvs. peste zece ani de acum inainte?"

.Avand in vedere ceea ce s-a intamplat pana acum, ce credeti ca se va Intampla peste cinci ani daca nu facef nici 0 schimbare?"

1. Dezavantaje ale status guo

Ce va preocupa in legatura cu situatla prezenta?

Ce va face sa credeti ca trebuie sa facen ceva in legatura cu tensiunea arteriala? ~e dificulta\i sau situatii neprevazute ati avut in legatura cu consumul de droguri?

In legatura cu consumul de alcool ce motive de preocupare ati avea dvs. sau alte

persoane?

In ce fel va preocupa acest lucru?

Cum v-a april aceasta sa faceti ce vreti in viata?

Ce credetl ca se va intarnpla daca nu schlrnbati nimic?

Exista 0 oarecare suprapunere aici cu chestionarea extremelor. Totusi. in metoda a privi inainte solicitan fie evaluarea realista a persoanei cu privire la un viitor neschimbat, fie sperantele realiste pentru un viitor schimbat.

Explorarea scopurilor §i valorilor

2. Avantaje ale sc~imbf!rll

Cum ati vrea sa difere lucrurile?

,

Care ar fi lucrurile bune in ceea ce priveste scaderea in greutate?

Cum v-ar placea sa fie viata dvs. peste cinci ani?

Daca ati putea face aceasta schimbare imediat, printr-o minune, cum s-ar Imbunatan lucrurile?

Faptul ca suntetl aici arata ca cel putin 0 parte din dvs. crede ca este momentul sa facetl ceva. Care sunt motivele principale pe care Ie vedef pentru a face 0 schimbare? Care ar fi avantajele realizarf unei schirnbari?

Care ar fi avantajele acestei schimbari?

t

/

Totusi, 0 alta abordare este a solicita clientului sa-ti spuna care sunt cele mai importante lucruri din viata sa. in definitiv, nimeni nu este cu adevarat .nernotivat". Prioritatile cllentilor pot fi destul de diferite de cele ale consilierului, lnsa fiecare persoana are scopuri si valori. Explorand care sunt acestea, sunt oferite cateva puncte de referinta tala de care sa fie camparat status quo -ul.

Aceasta metoda se poate suprapune destul de frumos cu procesul de a privi inainte. Care sunt scopurile ~i valorile cele mai de pret ale persoanei? Din perspectiva interviului motivational, scopul acestei explorari este de a descoperi cal in care comportamentul prezent este in dezacord cu sau compromite valori ~i scopuri importante pentru persoana. Atunci cand sunt definite valorile ~i scopurile cele mai importante sau centrale ale persoanei, putef intreba cum se potriveste problema pe care 0 discutati (de exemplu consumul de alcool) In tablou. Aici, punctul central este de a explora ~i dezvolta subiecte de discrepanta intre aceste scopuri sau valori importante ~i comportamentuf curent al clientului. Capitolul 19 descrie mai multe metode specifice pentru includerea valorilor In interviul motivational.

,

.r

3. Optimism cu privire la schjn]bare

Ce va face sa credett ca daca ati decis sa faceu 0 schimbare 0 vetl putea realiza? Ce va incurajeaza sa credef ca va puteti schimba daca vreti?

Ce credef ca ar merge pentru dvs. daca hotarati sa va schirnbatl?

Cand vi s-a mai intamplat sa facetl 0 schimbare la fel de semnificativ8 ca aceasta de-a lungul vietii? Cum ali reatizat-o?

Cat de increzator suntef ca puteti face aceasta schimbare? Ce puncte tari avetl care sa va ajute sa reu~iti?

Cine v-ar putea oferi ajutor util pentru a face aceasta schimbare?

, i

p

I

}

I

I

REZUMAT

4. In{entia de schimbare

Ce credeti despre pariat in acest moment?

Observ ca va sim\iti blocat in acest moment. Ce va trebui sa se schimbe? Ce credef ca ali putea face?

Cat de lrnportanta este aceasta pentru dvs.? Cat de mult vreti sa faceti asta?

t t

Ce ati fi dispus sa Incercati?

Dintre optiunlle pe care le-ati mentionat, care vi se pare ca este cea mai potrivita pentru dvs.?

Nu va mai ganditi la "cum" in momentul asta, ganditi-va ce vreti sa se Intarnple? Deci, ce intentionati sa faceti?

" ,

r

I

in interviul motivational, provocarea discursului despre schimbare reprezinta 0 metoda principela pentru dezvoltarea discrepantei. Auzindu-se declarand motivele pentru schimbare tinde a crests constlentizarea discrepantei intre scopurile unei persoane §i actiuoile prezente. Cu cat mai mare este discrepanta cu atat mai mare este importanta perceputa a schimoarli. Primele patru metode initiale pentru interviul motivational (IARR) pot fi integrate cu cea de-a cincia, stirnulsnd discursul despre schimbare, prin (1) adresarea de lntrebari deschise care atrag discursul despre schimbare; (2) afirmand ~i relntarind discursul clientului despre schimbare; (3) reflectand inapoi, uneori selediv, discursul despre schimbare pe care I-a verbalizat clientul, permitandu-i acestuia sa-l auda pentru a doua oara: ~i (4) oferind rezumate de colectare, de legatura ~i de tranzitie ale discursului despre schimbare, perrnitand clientului sa mai auda inca 0 data declaratiile pe care le-a facut. Alte metode, cum ar fi feedback-ul obiectiv ~i explorarea valorilor pot servi de asemenea pentru a creste discrepanta perceputa Faza 1 a interviului motivational se

t

I

I

-"-I. - .. -.-.- - .. 'P r,j. •• - 1 .. - .. - .. " r r .. '", - .. - .. - .. - 1 I - .. 'I "P .. - 'I .""1' - .. - "I .....•• ".r r - _ .. 'I " .. - .. ; .. " .. 7'1" .. r - I r I -,_ 'I "1' .. 1 + •• "1.1 r _ I ••• _ .. I •••• I I • - • 'I • r _",I r I - • 'I 1"1' ••• r .1. I .. "I' I •• I I or + + _ .. r _ 'I r or _ • r" r or'l •• ., I .. .. .. .. • • .. I.

i

I }

74

75

1

I I

,

l

I

I

centreaza In principal pe acest proces de construire a motivauei intrinseci prin amplificarea si clarificarea discrepantei,

Stimularea discursului despre schimbare poate fi irnportanta nu numai in primele sedinte ci ~i de-a lungul consilierii. Arnbivalenta nu dispare de obicei, ci doar dirninueaza la tranzitia catre Faza 2 ~i initierea actiunii spre schimbare. Evocarea discursului despre schimbare poate servi ca un memento continuu al motivelor pentru angajarea in schimbare.

CAPITOLUL 7

RASPUNSUL LA DISCURSUL DESPRE SCHIMBARE

Mai deqraba suntem vindecati de adevarul pe care singuri iI rostim decal de lratamentul pe care if primim.

RAsPUNSURI LA CASETA 6.2.

1. Rubino, Barker, Roth ~i Fearon (2000).

2. Gordon (1970).

3. Miller (1983).

1 . 2~

4~

5. 6.

7.

8~

9.

1 O~ 11. 12.

13. 14. 15.

NOTE

oil

76

I

, •

I

- O. HOBART MOWRER (1966)

CiND ESTE INTERVIUL MOTIVATIONAL DIRECTIV?

t

A

Intrebare deschisa.

intrebare lnchisa, prin faptul ca solicita 0 anurnlta intormatie speclflca. 0 intrebare deschisa (in forma imperative) ar fi .Povestiti-mi despre anii cooilarlei' .

intrebare tncnisa, prin faptul ca este 0 structure retorica ce irnplica un raspuns .Da" sau "Nu". 0 forma deschisa ar fi nCe da sens vietii dvs.?"

~ ,

Intrebare inchisa, cu raspuns .Da" sau .Nu". 0 forma deschisa ar fi "Ce

parere ave\i despre propunerea de a reveni pentru 0 vizita de evaluare?"

I ntrebare de schi sa ~

intrebare inchisa, cu raspuns "Oa" sau "Nu". 0 forma deschisa ar fi "Care ar f lucrurile bune §i lucrurile mai putin bune din aceasta retatie?"

Sfat ascuns intr-o intrebare lnchisa, pentru care raspunsul exact este .Da" sau .Nu", 0 versiune deschisa ar fi "In cazul in care hotarati sa faceti mai

, f

multe exercitii, ce tip de exercltil v-ar tenta cel mai mult sau ar fi cele mai

acceptabile pentru dvs.?"

i ntrebare incbisa. Lasa opuuni multi-alegere la sfar~it ~i devine 0 intrebare deschlsa,

A

Intrebare deschisa.

,.,

Intrebare tnchisa, solicita 0 anumita informatie specifica - 0 data.

A ,

Intrebare deschisa.

A A

Intrebare retorica Inchisa. 0 forma deschisa ar fi "In ce fel este important

pentru dvs. sa ave\i 0 sanatate buna?"

Intrebare deschisa.

".,

Intrebare inchisa cu raspuns .Da" sau .Nu".

intrebare lnchisa, doua optiuni,

I

f !

I

in capitolele anterioare am definit interviul motivational ca stil de consiliere

~ ,

centrat pe client dar ~i directiv. Intr-un fel, interviul motivational este directiv

intotdeauna, prin faptul ca este constient directionat spre rezolvarea arnbivalentei pentru facilitarea schimbarii. Pe de alta parte, totusi, aceasta directivitate a interviului motivational variaza in functie de extensia pana la care scopul acestuia este de a rezolva amblvalenta in directia unui anumit tip de schimbare. Observaf care ar putea fi diferentele in realizarea interviului motivational cu acesti chenti speciali:

J

l

,

~ j I 1

(

~

i

Un cuplu care Incearca sa hotarasca daca sa adopte sau nu un copil

o persoana supraponderala care a pierdut foarte mult in greutate de mai multe ori de-a lungul timpului dar a pus la loc

o persoana cu diabet, aflata la urgenta din cauza controlului SC8ZUt al glicemiei

Un delincvent care intra in tratament ca alternativ8 la inchisoare.

I i

,

o dimensiune evidenta in functie de care variaza aeeste patru exemple, este extensia pana la care exista probabilitatea ca consilierul sa alba un simt clar al rezultatului dezirabil al schimbarii. in primul caz, consilierul s-ar putea sa nu aiba

A

nici 0 parere sau lnvestitie in ceea ce priveste decizia cuplului. In ceea ce priveste

persoana supraponderala, consilierii bine informati au opinii variate cu privire la dezirabilitatea continuarii eforturilor de a scadea in greutate. Natura arnenintatoare pentru viata a diabetului incontrolabil poate inspira convingeri mai clare ACU privire la schimbarea dezirabila - ~i anume, imbunata1irea controlului glicemiei. In sfarsit, in cazul unui delincvent exista §i potentiate victime care trebuie luate in considerare, tmpreuna cu consensul general al societani ca ~i dezirabilitatea unui comportament schimbat.

Sunt cazuri clare, apoi, in care interviul motivational este directionat spre un seop particular pe care consilierul iI considera dezirabil, desi in acel moment, persoana poate sa se simta sau nu pregatita, dispusa sau capabila sa realizeze 0 astfel de schimbare. Acesta a fast, de tapt, contextul in care interviul motivational a fost dezvoltat original: pentru a creste rnotivana intrinseca pentru schimbare la persoanele cu comportamente adictive persistente care sunt daunatoare pentru sine §i pentru ceiial]. 0 astfel de discrepanta intre scopurile consilierului !?i eele ale clientului ridica probleme etice complexe ~i fascinante care sunt explorate in Capitolul 12.

Reahzarn, totusi, ca stilul interviului motivational poate fi de asemenea

utilizat pentru a ajuta oamenii care sunt blocati pentru a rezolva ambivalenta ~i

77

I

1

~

)

-

I

~

•

I

I

,

I

I

pentru a avansa catre schimbare, chiar si atunci cand consilierul este cu adevarat indiferent cu privire la oirectta schimbarii. Consilierea alegerii este un proces justificat ~i util chiar ~i atunei (~i poate in mod special) cand consilierul nu are nici 0 opinie sau investitie cu privire la alegerea rezultata,

Modul in care se raspunde la discursul despre schimbare cu interviul motivational va varia, apoi, in functie de extensia pana la care scopul consilierii ~ste de a stimula motivatia intrinseca pentru un anumit tip de directie a schirnbarii. Incepem cu situatia rnai farniliara in care este 0 anurnita schimbare spre care este directionata consilierea.

,

,

i

f

;

discursul despre schimbare. Cele patru strategii generale descrise sunt deja familiare: elaborare, refleclie, rezumare ~i afirmarea discursului despre schimbare. Capitolul 8 abordeaza tema modalitatilor de raspuns la rezistenta (conditie care se

tndeparteaza de la directia dorita a schimbarii).

I

.r

, I

I I

I

Elaborarea discursului despre schimbare

A.

ATUNel CAND INTERVIUL MOTIVA llONAl ESTE DIRECTIV

,

I

I

•

I

Daca 0 persoana va continua sa exploreze discursul despre schimbare sau daca se va tndeparta de aeesta depinde de modul in care raspundefi. Atunci cand un client verbalizeaza 0 declaratie de schimbare, chiar ~i ca 0 tentativa, raspundef cu un anumit interes, atat nonverbal (de exemplu, cu atentle ~i 0 sirnpla

clatinare a capului) ~i prin a solicita elaborare.

o data ce a inceput procesul, incurajarea de a continua este adesea

eflcienta. Forma generala aici este "Ce altceva?":

Doar stimularea discursului despre schimbare nu este suficienta atunci cand intentia interviului motivational este de a creste motivatia intrinseca spre un anumit rezultat al schirnbarii. Aici este locul in care se raspunde diferit la declaratiile clientului, in functie de directia in care se tndreapta, daca avanseaza spre (discurs despre schimbare) sau se indeparteaza de (rezistenta) scopul schimbarii. Asa cum am observat mai devreme, consilierii fae aeest lucru chiar tara a-!?i da searna, lncuraiand clientii intr-o anumita directie, Consilierul competent in interviul motivational este constient de ~i intentionat in acest proces de raspuns diterential.

Merita 0 paranteza aici pentru a nota ca in acest context de interviu motivational, termenii "discurs despre sehimbare" ~i "rezistenta" sunt definlf de obicei in retatie cu un anumit tip de schimbare. Este nevoie doar de analiza catorva sedinte de consiliere pentru a realiza ca persoanele vorbesc despre realizarea diferitor tipuri de schirnbari. De fapt, discursul directionat spre un anumit tip de schimbare poate fi judecat ca fiind rezistenta in cazul in care favorizeaza schimbarea in directia opusa unui seop al consilierii. t.usti in considerare urmatoru exemplu:

• I

I ,

I

I ,

f

I

I

"i n ce fel?"

"Dati-mi un exemplu. Cand a fost ultima data cand s-a intamplat?U

"Ce ati mai observat sau ce alte Intrebari ati mai avut?"

I '

"Ce alte preocupari a\i avut in legatura cu ?"

"Care sunt celelalte motive pentru care a\i vrea sa realizati oschimbare?"

"Ce alte lucruri v-au spus oamenii?"

"$i ce alte motive aveti sa credetl ca ati putea reusi?" "Cum altfel ati putea sa faceti acest lucru?"

Reflectarea discursului despre schimbare

f J

•

Discursul despre sehimbare clarifica semnificetiite persoanei §i incurajeaza explorarea in continuare a continutului reflectat. Simpla reflectie a discursului despre schimbare, este probabil apoi sa provoace elaborarea §i

explorarea ulterioare.

Con~tient sau nu, ascultarea reflexiva este selectiva. nu sunt ~i nu pot fi

reflectate toate nuantele semnificatiilor, nu pot fi explorate toate variantele posibile

I t

sau nu pot fi surprinse taate connnuturile oferite sau implicate in diseursul

persoanei. Mai lntai, po\i reflecla doar aeele aspecte pe care Ie percepi. Totusi, in speetrul .. de continuturi percepute selectezi ceea ce reflectezi §i ?eea. ce Iasl nespus. In interviul motivational aeest proces de selectare este constient ~I are un seep bine definit. Discursul perseanei despre schimbare este reflectat selectiv.

Luati in considerare acest exemplu despre modul in care poate raspunde

t

consilierul la situatia stresanta arnbivalenta a femeii din exemplul urrnator, in cazul

,

consilierii acesteia pentru lndepartarea de 0 relatie abuziva:

"~tiu ca ar fi trebuit sa ies din aceasta retatie. Este greu sa renunti atunci cand persoana cu care traiesf consume constant. Mi-ar placea sa am 0 viata a mea ~i un serviciu adevarat ~i sa imi cresc copiii intr-un mediu mai bun. Dar iI iubesc, §ii imi este greu sa rna gandesc 58-1 parasesc."

Ce ar putea fi considerat discurs despre schimbare si rezistenta in acest exemplu? Depinde de modul in care sunt gandite scopurile schirnbarii. Ceea ce reprezinta discurs despre schimbare variaza in functie de scopul pentru care a venit persoana, daca aceasta a venit pentru consiliere pentru cariera, consiliere de cuplu, sau tratament pentru dependenta de droguri; daca aceasta a fost trimisa datorita unor preocupari cu privire la suspiciunea de abuz asupra unui copil; sau a fost adaposnta ca victima a violentei domestice. Depinde de scopurile identificate ale schimbarii. Apoi, in aeest context, discursul despre schimbare se refera la discursul care indeparteaza de la tipul de schimbare dorita.

Atunci cand exista un seop clar al schtrnbarii, interviul motivational lmptica nu doar a stimula ci ~i a raspunde in anumite moduri la discursul despre schimbare. Metodele de stimulare a discursului despre schimbare au fast descrise in CapitoluJ 6. Aceasta sectiune se focalizeaza asupra aspectelor clinice ale modului de raspuns atunei cand acesta spare, cu scopul tehnic general de a relntan ~i creste

78

I

t

CLIENT A: ... Peate ca este mai user sa starn pur ~i simplu lmpreuna ~i sa lucram la relatla noastra, eel putln pana cand fiica mea incepe scoala,

INTERVIEVATORUL: Deci una dintre conslderatiile cele mai importante pentru dvs. este

modul in care va fi afectata fiica dvs. Daca stan lrnpreuna sau separat.

C: Carect. Nu vreau sa-l dau viata peste cap. doar pentru ca a mea a fast tncurcata Ar putea

fi rnai bine pentru ea sa aiba doi parintl in juri cred, dar din alte puncte de vedere el nu este

cea mai buna influenta pentru ea.

I: Care sunt aeeste alte puncte de vedere?

.

I

79

c: Pat, asa cum v-am spus, are un temperament periculos. Pana acum nu a lovit-o niciodata, insa I-a vazut batandu-rna pe mine ~i asta chiar 0 supara.

I: Crezi ca nu este bine pentru ea sa iI vada cum te loveste ~i te preocupa de asemenea faptul ca ar putea eventual sa 0 raneasca fizic §i pe ea.

C: Asta trebuie sa fie rau Ultima data a fast ingrozitor. Ea tipa §i planqea dar asta nu I-a april. I: Era cu adevarat speriata, dar aceasta parea sa nu conteze; nu I-a oprit sa continue sa te loveasca.

C: 0 data ce ajunge sa faca acest lucru, nu-i mai pasa de nimeni si de nimic. Este ca ~i cum ar fi intr-o furie oarba,

I: $i asta este Inspalmantator pentru 0 fetila de 4 ani ~i pentru dvs. Astfel, chiar daca nu va intereseaza in mod particular ce se intampla cu dvs., este important pentru dvs. sa va protejati filca.

e: Este atat de dragu\a. 0 iubesc atat de mull.

I: Probabil destul incat sa luaf aceasta hotarare grea ...

Tineli minte tot timpul eel scopul general aiel este ca elientul sa verbalizeze partea de schimbare din zona conflictului ~i, in final sa avanseze in acea directie.

Rezumarea discursului despre schimbare

Reflexul de corectare devine foarte puternic intr-o situatie ca aceasta.

Este destul de usor sa va irnaqinati consilierul preluand discutia cu sfaturi puternice, spunandu-i mamei datoria pe care 0 are, avertizand chiar comandand. Uneori acest lucru poate fi necesar, tnsa menta a lua in considerare supozitiile subiacente ~i care sunt comunicate prin utilizarea unor astfel de obstacole. Acestea presupun implicit ca mama nu vede ~i nu poate aprecia pericolul, nu este capabila sa ia decizia corecta sinqura, ~i are nevoie de 0 persoana din exterior care sa preia controlul §i sa Ti spuna ce sa faca. Exista situatii in care este exact luerul care trebuie fa cut , ca si in cazul unei persoane cu depresie §i intoxicatie acuta avand !a indemana mijloacele pentru a comite un suicid ~i un plan de a face acest lucru. In multe alte situatii, totusi, credem ca este mai eficient sa se stimuleze mofivatia intrlnseca !?i sa se planifice pentru schimbare mai mult din partea persoanei decat a incerca sa fie inoculate.

Exista un pericol in reflectarea selective a discursului despre schimbare care menta notat. Arnintiti-va ca persoana ambivalenta poate raspunde cu contrariul atunci cand dai impresia ca argumentezi pentru 0 aournita parte. Apoi, reflectarea discursului despre schimbare poate avea uneori un efect paradoxal de evocare a celeilalte par\i a ambivalentei (rezistenta). Daca aeest lucru se Intampla, este destul de usor sa redresaf eu 0 reflectie asupra celor doua aspecte. Ideea nu este de a aluneca in apararea partii pentru schimbare in timp ce clientul argumenteaz8 pentru cea opusa.

j ~ I

,

o a treia cale utita de a raspunde discursului despre schimbare in afara de a reflecta ~i solicita elaborare este de a oferi rezumate care aduna buchete de

"

declaratii de schimbare pe care clientul le-a oferit. In capitolul anterior am facut 0

distlnctie intre rezumatele de colectare, de legatura §i de tranzitie dar taate trei formele au 0 functie sirrnlara: permit persoanei sa auda inca 0 data discursul lor despre schimbare.

Ca si reflecui!e, rezurnatele sunt selective in mod constient. Anumite flori sunt prinse in buchet in timp ce altele nu. AUnele flori sunt puse in tala in pozitie proeminenta iar altele sunt puse in spate. In general, rezumatele sunt colectii de declaratii despre schimbare pe care persoana le-a facut: dezavantaje ale status quo, motive pentru schimbare, optimism cu privire la schimbare ~i dorinta de schimbare (Capitolul 6). in special in rezumatele de tranzitie, care tind a fi ceva mai lungi, poate fi important sa se includa pe fond 0 tnstlintare cu privire la cealalta fala a ambivalentei, Includerea ambelor fele poate dezorienta persoana, care va raspunde la rezumat cu un .Da, dar. ..". lata un exemplu de rezumat de tranzitie care include subiecte de rezistenta lmpreuna cu discurs despre schimbare asezat proeminent:

r,Se pare ca apoi v-ati exprimat ca vreti sa fa cet i 0 schimbare cu adevarat semnificativ8 in stitul dvs. de viata. De fapt, se pare ca schimbarea trebuie sa fie mai semnificativ8 pentru a functlona: sa va rnutaf in alt cartier, sa va facef prieteni cu totul noi, sa va angajati pentru a avea mai rnuita structure in viata ~i poate sa reluati leqatura cu biserica. 0 parte din dvs. vroia sa pastreze vlata de pana acum pentru ca ati pierde atat de multe lucruri familiare, dar cel mai mult credef ca este momentul sa va indreptati spre 0 viala noua. Una dintre poslbiatatlle la care va gandi\i este inrolarea in armata, care v-ar ajuta sa faceti taate aceste lucruri dintr-o data. Vede\i mai multe motive serioase pentru a face aeest salt acum, indiferent cat de greu ar fi. Unul dintre ele este libertatea. Va vedeti lndreptandu-va spre Inchisoare, poate chiar spre 0 viata in inchisoare daca nu va schimbati modul de viata in curand, De asemenea aveti acest sentiment ca este momentul sa crestett, ca adolescenta a fast dlstractlva dar acum este momentul sa fi\i adult. Ati avut un sentiment de pierdere ~i in aceasta privinta - renuntarea la copllarie !1i asumarea responsabllitatilor - dar pareti pregatit sa avansatl De asemenea este foarte important pentru dvs. sa fiti acolo pentru copilul dvs. §i sa nu trebuiasca se creasca fara dvs. Toate aeeslea sunt motivete pentru care vreti sa facetl 0 astfel de schimbare acum."

CLIENTUL: Parintii mei sunt foarte stricti ~i urasc asta, dar cred eel este din caUZ8 ca sunt ingrijorati pentru

II

mine.

INTERVIEVATORUL: Tin destul de mull tncat sa

,

stabileasca limite.

c: Dar regulile lor sunt pur ~i simplu nerezonabile!

I: Uneori iti doresti sa nu fi tinut la tine atat de mult, pentru ca exaqereaza mult in incercarea de a te proteja.

I

~

c: Corect! $tiu ca tin la mine dar mi-ar placea sa imi dea mai multa libertate ~i sa aiba mai rnulta incredere in

..... 0 stimu/eaza pe cealalta. o retlecti« asupra ce/or dauB aspecte recetxureeze ambe/e

part;·· ..

. . . §i res tabile§te 0

perspectiva echi/ibrata.

I

~

f

Observan aici cateva nuante de limbaj realizate cu abilitate. Subiectele de rezistenta sunt relatate la timpul trecut, discursul despre schimbare la timpul prezent. Cand am discutat despre rezumare in Capitolul 6, am sugerat utilizarea conjunctlei .. ~i" pentru a surprinde amblvalenta, in loc de "dar", deoarece prima face sa fie constientizata prezenta simultana a ambelor parti. Mai tarziu in proces, totusi, pe rnasura ce ambivalenta incepe sa avanseze spre schimbare, poate fi util sa fie modificata structura limbajului pentru descrierea par\ii cu rezistenta. Acest lucru este ilustrat in exemplul anterior. Punctele de respingere (rezistenta) sunt exprimate mai intai intr-o propozifie, apoi unite cu "dar" pentru a contrasta cu punctele de discurs despre schimbare. Coniunctia "dar" are un efeet partial de

81

Retlectena 0 parte ....

oil

mine.

,

80

r

I

radiera, directionand atentia spre ceea ce urmeaza ~i lndepartand-o de ceea ce s-a intamplat inainte. Are un efect subtil de reducere partiala de la sau invalidare a ceea ce ii urmeaza. lata un exemplu de la 0 evaluare a performantei:

Dintr-o data, tot ce s ... a spus inainte este uitat, iar atentia angajatului este fixata pe ceea ce urmeaza, Coniunctia "dar" (~i ecnivalennl sai functionati, cum ar fi .cu toate acestea", .totusi", ,,insa") pot reprezenta 0 sintaxa utila atunci cand dorestl sa faci cunoscuta cealalta parte a amblvalentel dar directionand avantul spre schimbare.

I

L

•

I

,

intr ... un fel, aceasta situatie necesita un nivel chiar mai ridicat de abilitate

• •

clinica decat varietatea directiva a consilierii, pentru ca trebuie evitate scalele

inadecvat prestabilite intr-o directie sau alta (pentru exemple, vezi Capitolul 6).

Exista de asemenea riscul opus de a nega fiecare declaraue de schimbare prin stimularea opusului acesteia, exacerband in consecinta ~i intarind ambivalenta:

,

> r

!

}

"'"

"In general, Jones, te descurci foarte bine aiei. Prezinti qarantii, iar calitatea muncii

tale este buna , dar .... "

j

j

i

in sfarsit, discursul pentru schimbare poate fi reintarit doar prin simpla comentare pozitiva pe baza acesteia. Cateva exemple sunt suficiente:

"Pare 0 idee bu na. "

.A

.Jrni dau seama cum v-ar putea preocupa acest lucru."

.Cred ca ar putea sa rnearqa."

"E§ti foarte atent la modul in care actiunue tale afecteaza alte persoane." .Este un punct de vedere bun."

.Este important sa fii un parinte bun."

.Cred ca este important sa fi un bun parinte." .Cred ca ai dreptate in legatura cu asta."

CLIENTUL: Cred ca ar fi distractiv sa merg. Nu am vizitat niciodata un loc cum ar fi Granada, dar in acetasl timp nu-mi place sa-rni pierd timpul in vacanta

INTERVIEVATORUL: Sunt alte lucruri pe care ai vrea sa Ie faci in timpul tau llber,

C: Am treaba acasa ~i mi-ar ptacea sa fac 0 gradina in spatele easel. Cateodata este placut doar sa stai acasa.

I: Totust aventura de a vizita un loc exotic este lncltanta,

C: Estel imi place ideea sa imi petree timpul intr-un loe pe care nu r-am rnai V8ZUt, lasand totul in urma, S-ar putea sa nu rnai vreau sa rna rnai intarc!

I: $i totusi este placut ~i sa te relaxezi acasa, realizand cateva lucruri acolo.

Afirmarea discursului despre schimbare

(

l

t

,

!

I

\

}

I

~

(

I

l

Clarificarea ambivalentei

,

in incheierea acestei sectiunt mai mult tehnice, suntem Inclinati sa reiteram spiritul general in care sunt aplicate aeeste metode. Interviul motivational

t

nu este un set de scheme rapide pentru a face oamenii sa se schimbe. Autonomia

persoanei este intotdeauna respectata, iar motivele pentru schimbare deriva din propriile scopuri ~i valori ale persoanei. Este un proces colaborativ de luare in cornun a deciziilor.

o sarcina cheie este de a clarifica ambivalenta, de a explora fiecare parte intr-o anum ita masura. Procesul inainte-inapoi pe care tocmai l-am ilustrat poate fi destul de frustrant. De fapt, se asearnana cu modul in care persoanele raman de obicei blocate in amblvalenta, rnerqand inainte ~i inapoi, gandindu-se la argumentele pro ~i contra, pana cand, exasperate, tnceteaza sa contrabalanseze.

o abordarea este de a explora cu adevarat fiecare parte a conflictului ambivalent. Acest lucru este eel mai bine facut claritlcand fa ptu I ca explorati lmpreuna fiecare optiune pe rand. (Notati faptul ca se poate faarte bine sa existe mai mult de doua optiuni care trebuie luate in cansiderare: nu atat ambivalenta cat rnultivalenta): pentru momentul respectiv, atractivitatea altar alternative este suspendata ~i, lrnpreuna, rnerqetl pe rand pe un drum, explorand lucrurile bune ~i lucrurile mai putin bune. Apoi, procesul este repetat pentru 0 alta optiune. Poate fi util sa fie pastrate motivele din balanta decizionala cu privire la argumentefe pro :;;i contra, facand vizibile argumentele pentru fiecare parte simultan (vezi Capitolele 2 §i 6).

Reflectiile de rezumat trebuie sa contina elemente importante ale fiecarei par1i a conflictului. Reflectiile cu doua fete cu coniunctii n~i" (nu "dar") sunt 0 parte normala a acestui proces.

I

1

l

p

1

I

i

~

l I

A

CAND INTERVIUL MOTIVATIONAL ESTE NONDIRECTIV

t

I

Exista alte situatii in care consilierea nu este oirecnonata spre un anumit rezultat al schirnbarii. Oesigur, exista in continuare scopuri ale consilierii. Un scop obisnuit este de a ajuta persoana sa se deblocheze; sa rezolve arnbivalenta si sa i~i continue viata Ceea ce vrem sa spunem aici este ca in aceste cazuri consilierul nu este interesat de direcuonarea rezolvarii arnbivalentei spre orice tip particular de schimbare.

Scopul este de a ajuta persoana sa exploreze opnunile ~i posibilele consecinte ale acestora in relatie cu propriile valori ~i scopuri. ConsiJierul poate oferi lnformatiile solicitate dar nu are scopuri directive de oterit, fiind cu adevarat indiferent in ceea ce priveste directia aleasa. Termenul in etica medicala este .echillbru" atunci cand medicul nu are nici 0 apropiere fata de sau recomandare pentru 0 anumita solutie fala de alta.

I

J

1

I

Clarificarea valorilor

r 1

J

I

.1

1

r

o data ce ambivalenta este clarificata, ce se intampla? Calea de iesire din ambivalenta este ca ~i drumul de iesire dintr-o padore adanca. Alege 0 directie ~i continua sa avansezi pe 0 linie cat mai dreapta. intrebarea este cum se alege directia.

,

o prima baza pentru rezolvarea ambivalentei este in relatie cu valorile persoanei. Ce are clientul cel mai scump? Ce scopuri ~i valori ocupa un loe central in viata acestuia? Ce valori apertln in mod particular acestui punct de alegere? Cum ar misca fiecare rezolvare posibila clientul spre ~i dinspre valorile ~i scopuriJe

82

I

!

J

•

~

~

r

83

importante? Privind inainte, unde vrea clientul sa fie in 5 sau 1 a ani? Cum ar rnisca fiecare rezolvare posioila cfientul spre sau dinspre orizontul imaginat?

lata un exemplu de interviu motivanonel nondirectiv cu 0 persoana care alege intre a sta in comunitatea prezenta sau a se muta pentru 0 slujba noua in alta zona. llustreaza pe scurt metodele descrise: reflectia asupra celor doua aspecte, clarificarea arnbivalentei prin explorarea pe rand a cate unei cal, reflectii

de rezumare ~i incorporarea valorilor. '

INTERVIEVATORUL: Propun sa Incercarn ceva. Este usor sa ramai blocat intr-o hotarare ca aeeasta deoa!ece a d~ta ce te gande~ti la avantajele unei posibilitati, te gande~ti apoi la partea proasta a acesteia sau la avantajele celeilalte posibiiitatl. Sa luarn posibilitatile pe rand:

sa stai aici sau sa te muti, Sa incepem cu a sta aiei. Care sunt avantajele? ·

CLIENTUL: Este familiar - raul cunoscut, cum se spune. Nu sunt fericit la rnunca, dar rna descurc destul de bine ~i ~tiu cum sa-mi fac treaba bine.

I: Deci munca dvs. aici esle in regula. Ce altceva?

C: Am 0 gramada de prieteni aiel, inclusiv nlste prieteni foarte aproplatl. Mi-ar fi foarte dar de ei. A§ spune ca Ie scriu sau ca Ie dau telefon, dar adevarul este ca devin foarte ocupat ~i nu fac asta, iar aceste prietenii se vor risipi. Binelnteles, sunt sigur ca mi-as putea face prieteni noi daca m-as muta.

I: Dar in ordinea optlunnor aceasta este pe locul 2. Sa rarnanem deocarndata la prima optiune: de a ramane aiei. Pana acum ati spus eft situatia de la locul de rnunca este satisfacatoare, nu este minunata, dar este familtara. ~i ca aveii aici prieteni apropiati buni care

sunt lmportantl pentru dvs. Ce altceva? I

C: Este un fel de relatie, dar sinagoga pe care 0 frecventez imi place cu adevarat §i s-ar putea sa fie greu de gasit 0 comunitate ca aceasta intr-un eras nou. Este foarte important pentru mine sa merg la fiecare sabat, ~i sunt apropiat de rabin ~i de oamenii de acolo. Ma implineste spiritual.

I: Bine. Aveti 0 comunitate puternlca de credinciost aiei. Ce altceva?

C: Ar putea fi mai bine pentru Alison sa termine scoala aici. Mai are inca trei ani ~i nu vrea sa se mute la 0 scoala noua. ~i imi place vremea de aici.

I: Serviciu, prieteni, sinagoga, scoala, vreme. Ce alt lucru ar fi bun in legatura cu sederea aici?

c: Cred ca asta e tot. intotdeauna este incomod sa te rupi de radacini ~i sa 0 iei de la capat intr -un oras nou I dar este ~i palpitant.

ft

I: In regula, bine. Aeum haideti sa privim spre cealalta optiune pe care 0 lua\i in considerare,

de a va mula spre aceasta noua stujba. Care ar fi avantajele in acest caz?

C: (Rade) Primullucru care imi vine in minte esle ca as fi departe de fostul sot. Divortul a fost destul de urat 9i intr-un fel mi-ar placea sa las taate astea in urma ~i sa 0 iau de la capat, Este prostesc, presupun, dar intr-un fel cred ca prin mutare as avea un sentiment de incepere a unei noi vieti, fara toate amintirile constante .

•

I: Este ciudat ca acesta este primul lucru la care v-ali gandit.

c: Pail ar insemna sa rna Indepartez de toate amintirile neplacute de aiei. De asemenea, imi ofera un salariu mull mai bun. Nici rnacar nu i-am spus sefulul meu ca rna gandesc sa rna mut. Ar putea fi un mediu de lucru mult mai bun, dar este greu de spus. Oamenilor pe care iam intalnit pares sa Ie placa sa lucreze acolo. A~ avea, de asemenea, ceva mai rnulta autoritate in noua mea pozltie.

I: Noua slujba, in sine va atrage intr-un anumit fel: salariu mai bun, colegi mai bunl, a pozitie

cu mai multa responsabilitate... ·

C: Nu sunt colegi mai buni, de fapt. imi plac oamenii cu care lucrez acum, dar este 0 constructie mal placuta. Are ferestre mari ~i nu pare atat de inghesuita. Totusl cred ca au nevoie de ferestre mari deoarece acolo ploua tot timpul.

I: Ferestre frumoase, vreme nu chiar atat de frurnoasa.

)

c: Cheltuielile de trai sunt de asemenea crescute acolo, insa este un oras mai mare ~j are multe de oferit.

I: De exemplu ...

C: Au mai multe muzee ~i concerte ~i lucrurl, ~i 0 gradina zooloqica cu adevarat buna. Cred ca ~i scolile sunt mai bune.

I: lucru care ar putea fi mat bun pentru Alison, si ai avea mai multe lucruri de facut in timpul

liber.

C: Cred ca da.

I: Ce alteeva? ·

C: Nu prea mai stiu multe lucruri despre asta. in principal este un mod de a pleca de aici ~i de a a lua de la capat.

I: Bine, pai sa vedem intreg tabloul. Anunta-ma daca omit ceva. Avantajele sederii aici sunt ca esti stabilita ~i cit este ~olul familiar. Mutarea intr-un loc nou irnplica intotdeauna intrerupere intr-o anumita masura. Iti ~tii munca aici, ~i desi nu este perfecta stii la ce sa te asteptl ~i cum sa te descurci. Ai prieteni buni aiei ~i sunt importante in mod special pentru tine sinagoga §i comunitatea pe care 0 ai aiel. Aiei iti place vremea iar Atison ar prefera sa ramana aici sa termine scoata, Probabil eel mai mare factor in favoarea rnutarii este sentimentul tau de a avea un inceput nou Te-ar Indeparta de fostul sot ~i amintirile dureroase, ~i n-ar da a noua semnitlcatle vietil, Munca presupune mia rnulta responsabilitate iar salariul este mai bun, in contextul unor costuri de trai ceva mai ridicate. Cladirea in care ai luera ar fi mai frurnoasa dar vremea nu este. Sunt ai multe de facut acolo iar scolile ar putea fi mai bune pentru Alison. Cum ti se pare?

1 A

c: Excelent - dar nu rna ajuta prea mult. Inca rna simt confuza.

I: Binelnteles ca da. Nu este nici rnacar un raspuns clar aiei. A mai aparut ceva in timp ce eu

vorbeam?

c: imi dau seama ca II pot spune sefului meu despre posibilitatea de a ma muta ~i sa vad ce se intampla. Daca se enerveaza, s-ar putea ca acest lucru sa rna ajute sa rna hotarasc sa plec. Sau s-ar putea sa imi ofere 0 rnarire daca vrea sa rna pastreze.

I: Nu suntef cu adevarat sigura in ce parte ar merge.

c: Cred ca probabil ar incerca sa rna pastreze. Pare ca-l place munca mea. Dar nici aceasta nu ar face sa rna hotarasc,

I: S-ar putea doar sa ~tearga una dintre diferente, diterenta de salariu !?i se pare ca aceasta

nu este una dintre cele mai importante pentru dvs.

C: Pail este important. Mi-ar placea sa am un salariu mai bun, dar aceasta nu este intreaga problema nici pe departe.

I: ~tunci lasati-rna sa va intreb: Ce este cel mai important pentru dvs.?

C: In munca mea?

I: NUt in viata. La ce tineti cet mai mult? Ce pretuitl? Ce vreti sa faceti cu viata dvs.?

C: 0 intrebare great Tin la AlisQn. Nu spun asta doar pentru ca asa ar trebui. Chiar imi doresc

ce-i mai bun pentru ea.

.: Mai specific ....

C: Vreau sa fie fericita, Nu rna preocupa in mod particular ce se hotaraste sa faca in viata.

Oaca hotaraste ca are nevoie de mai multa educate, 0 va primi.

I: 0 iubiti foarte mult.

,

C: da. Suntem fcarte apropiate.

I: Ce altceva este important pentru dvs. in viata?

c: Sunt 0 persoana faarte inclinata spre spiritual. ~tiu ca in viala exista mult mai multe decat

ceea ce putem vedea. Ma simt ca un copil de gradinita atunci cand este vorba despre religie,

dar vreau sa continui sa cresc spiritual.

I: in ce fel?

c: Nu stlu exact cum sa explic acest lucru dar exista 0 cale pe care sunt faeuta sa merg ~i

vreau sa flu sigura ca sunt pe aceasta cale. Tin 0 casa evrelasca ~i asta este important pentru

•

mine.

"j

r

I

I

t •

l

~

l

I

)

84

85

r ~

,I ,

I: Deci ~i aceasta face parte din problema de fata. Una dintre aeeste doua posibilitati este pe drumul drept pentru tine, dar care dintre ele?

c: Da. Pare ca ar trebui sa fie clar dar nu este.

I: Alison, dezvoltarea spirituala .... Ce altceva se mai afla in topul prlorttatnor pentru tine?

C: Vreau sa fiu din nou cu cineva. Probabil sa fiu din nou casatorita. Nu vreau sa-mi traiesc viata singura. 0 am pe Alison, dar ea va vrea sa alba propria viata.

I: DAar lucrurile pe care Ie pretulesti cel rnai mult i!, viata?

c: Imi place mult sa stau pe-afara, in natura. Imi place muzica; nu sunt muzician, dar imi place sa ascult muzlca claslca .. $i prietenii mei sunt importanti pentru mine - sa am eel putin cativa prieteni buni, aproplati care impart cu mine vlata de zi cu zi.

I: Dar munca ta?

A.

C: Nu cred ca voi schimba lumea. Munca este un serviciu. Imi place sa 0 fac, dar atunci cand

sunt acasa, sunt acasa Sunt mai mult 0 persoana populara.

I: Ce atl rnentionat pana acum, ca lucruri in viata care conteaza cu adevarat pentru dvs., sunt fiica dvs., credinta dvs., a fi casatorita din nau sau cel putin a avea un partener de via\a, natura ~i muzica ~i a avea prieteni apropiati, Cum se potrivesc aceste valori cu a sta aici sau a va muta?

C: Pare ca a rna muta doar pentru un nou loc de rnunca nu are prea mult sensa Nu este vorba

despre asta cu adevarat, Am prieteni, ~i sinagoga ~i 0 via\a aici, iar Alison vrea sa ramanern, Sunt cateva lucruri atractive aici, dar de fapt esle vorba despre necesitatea unui nau inceput, faptul ca vreau sa fiu libera.

I: $i 0 mutare ar face asta.

C: $ti\i, nici macar nu sunt sigura in legatura cu asta. Esle mai mull un sentiment pe care iI

CAPITOLUL8

RASPUNSUL LA REZISTENT A

I ~

I

f

Deocamdata est! destu/ de tanar, §i nu stim daca ai avut destul.

-

DR. BOB TO CLARENCE S., citata in Ernest Kurtz Not-God: A History of Alcoholics Anonymous

t

,

•

I

r

I

1

1

REFLECTII ASUPRA REZISTENTEI

, ,

.

l

Unele persoane cred ca rezistenta apare datorita caracterului unui client.

Unele teorii psihodinamice, de exemplu, interpreteaz8 rezistenta ~~ si~pto~ al conflidelor inconstiente ~i apararilor psihologice care sunt stabilite In pnm~ copilarie. Mecanismele simple de aparare cum ar fi negarea a~ fost odata considerate ca fiind parte inerenta chiar a diagnosticului de alcoolism. In acest mod

de a gandi, rezistenta intra pe u~a 0 data cu clientul. ... . A A'

Punem la indoiala acest punct de vedere, care atribuie rezistenta mal Intal

clientului. in schimb, accentuarn faptul ca, intr ... o masura lrnportanta, rezistenta apare din interacflunea interpersonala dintre consilier ~i client. ~In eel mai psihoterapeutic stil, de fapt, este un fenomen care .apare ~oar. In cont~~~! psihoterapiei. Cercetarile demonstreaza clar ca 0 schimbare In stilul consillerii

poate afecta direct nivelul rezistentei clientului, crescandu-l sau sca.zandu~1 (Capitolul1). Aceasta suqereaza 0 viziune practica, aici ~i acum, asupra rezistentei Inseamna ca rezistenta nu este fixa ~i ca poti face ceva in legatura cu aceasta ..

Totusi, ce este rezlstenta? Clar este un comportament observabll al clientului care apare in contextul tratamentului (Capitolul 4) §i reprezinta un semnal important de disonanta in procesul de consiliere (Capitolul 5). I.ntr-un fel, este u~ semnal ca persoana nu tine pasul cu tine; este modul clientu~ul de ~ s~une "Stal putin; nu sunt cu tine; nu sunt de acord." Sarcina ta generala at~nci cand ap~re aeest lucru este de a observa ce este in spatele celor spuse, a inteleqe rnotivul

comportamentului de rezistenta §i disonantei in r~lali~ ~e cons.ilier,? §i de ~ raspunde acestuia. Pentru a face acest lucru trebule sa fil capabl~ sa re~uno§tl comportamentul de rezistenta ca semnal, subiect. ce a fost ab~rd~t In Capitolul 5. De asemenea merita sa amintim aici ca rezi stenta , ca ~I dlscursul despre schimbare, esie speciflca unui anumit tip de schimbare. Un anumit client, de exemplu, poate fi rezistent in ceea ce prive~te renuntarea la consumul de

marijuana dar poate fi destul de motivat sa renu~te la coca~na.. . . w

Compartamentul de rezistenta este mal mult decat 0 inforrnafie importanta

cu privire la procesul de consiliere. Rezistenta la inilie~ea t~atam~n~ului. este asociata cu abandonul; 9i cu cat persoana este mal rezistenta In tlmp~1 interventiilor scurte de cansiliere, cu at at mai putln probabila este aparitia

I

schimbarf acelui comportament.

T otusi I raspunsurile de rezistenta sunt normale ~n timp~l. c.?nsili~rii iar

aparitia acestora nu este un motiv de preocupare. De fapt, In medicinal rezistenta este un termen asociat cu un sistem imunitar sanatos. Rezistenta §i discursul despre schimbare sunt ca semnalele din trafic care iti transmit sa treci mai departe,

87

•

~

\

!

I

r

l

•

f

I

~

I I

am.,

Fara a presa intr-o directie sau alta, consilierul aiuta clientul sa exploreze ambele fete ale amblvalentei §i sa Ie evalueze in relatie cu valorile personale importante. La finalul acestui exemplu, clientul pare a se deplasa spre rezolvare fara ca consilierul sa fi incercat sa influenteze directia acestuia. Aceasta

, t

exemplifica modul in care interviul motivational poate fi utilizat in rezolvarea

arnbivalentei atunci cand consilierul nu are un angajament important intr-un anumit rezultat.

Fara aspectul directiv, nu este aceasta doar consiliere centrata pe client? in multe felun este. Abilitatile fundamentale utifizate sunt metode bine descrise de

I

Rogers, iar scopul este de a fi atat nondirectiv cat si centrat pe client. 0

perfectionare importanta, credem, este de a fi nondirectiv in mod constient, Ca 0 evolutie a consilierii centrata pe client, interviul motivational aduce 0 clarificare cu

, I ft

privire la cand, cum §i de ce aceasta metoda poate fi directlva. Intelegand cand ~i

cum pot fi utilizate directiv abilita1ile centrate pe client a persoana este, sperarn, mai pregatita sa mentina echilibrul atunci cand este cazul.

!

I

~

)

,

I

j

, 1

~ • ~

I

1

i

,

1

}

1

REZUMAT

~

•

1

Metodele interviului motivational centrate pe client pot fi utilizate fie directiv fie nondirectiv. Diferenta este modul in care se raspunde la discursul despre schimbare (asa cum vorn vedea in Capitolul 8) ~i la rezistenta fata de 0 anumita directie a schimbarii. Atunci cand este utilizat directiv, interviul motivational lmplica selectiv elaborarea, reflectarea, rezumarea §i afirmarea discursului despre schimbare. intr-o aplicatie non-directive, abordarea este mutt mai apropiata de metoda oriqlnala a consilierii centrate pe client, dar cu 0 constientizare clara a modului in care se paate mentine 0 balanta neutra,

86

.

~

1 i

,

•

1

I

sa treci cu atentie, sa tncetinesti sau sa te opresti din ceea ce faci. De asemenea, ai masurile prin care sa schimbi aeeste semnale. Apsritia luminii rosii este norrnela ~i utila (cu exceptia cazului in care esti foarte grabit). Este 0 problema doar daca lumina rosie ramane aprinsa, daca raspunsurile de rezistenta persista sau cresc, ca §i model general de comportament al clientului de-a lungul unei sedinte sau in cursul unui tratament.

Totusi, ceea ce se intampia apoi este intluentat intr ... o masura importanta

de propriul tau stll de consiliere. Modul in care respunzi la rezistenta elientului face

A '

diterenta si distinge interviul motivational de alte abordari. In cazul in care

rezistenta creste in timpul consilierii, este foarte posibil sa fie ca raspuns la ceea ce

faci tu.

Implicit, in acest argument este 0 alta supozitie de lucru a interviului

motivational: rezistenta persistenta nu este 0 problema a clientului ci 0 problema de abilitate a consilierului. Probabil acesta pare 0 exagerare. De exemplu, unii clien~ pot fi foarte rezistenti indiferent de abordarea terapeutica utllizata; exista exceptli la fiecare regula. De asemenea, recunoastern ca oamenii intra in consiliere cu niveluri de rezistenta foarte diferite. Unii intra in tratament destul de furiosi §i defensivi §i exista evidente ca interviul motivational poate fi eficient in mod particular cu astfel de clienti'. Clienlii trirnisl au aratat 0 rezistenta initiala mai mare decat clientii care au venit singuri2. Nu in ultimul rand, cercetarile oemonetreaza clar ca rnasura in care clientii .rezista" este determmata puternic de stilul de consiliere. Lectia aici este ca un consilier i~i poate schimba stilul a stfe I incat sa diminueze (sau creasca) rezistenta clientului ~i este de dorit diminuarea rezistentei clientului deoarece acest pattern este asociat cu schimbarea pe termen lung. Aceasta lnseamna, de asemenea, asa cum am discutat In Capitolul 5, ca iti poti judeca eficienta in interviul motivational, in parte, din raspunsurile clientilor ln timpul consilierii.

A ' , A

In concluzie, modul in care raspunzi conteaza. In acest capitol discutam

unele metode generale care pot fi utilizate pentru a diminua rezistenta prin rularea acesteia. Aceste metode pot fi utile atat in Faza 1, atunci cand se construieste rnotivatia pentru schimbare, cat ~i In Faza 2, atunci cand este intarit angajamentul §i este negociat un plan de schimbare (Capitolul 9). De fapt, modul de abordare a rezistentei cu abilitate este important in cursul consilierii.

Organizam metodele pentru a raspunde rezistentei in doua categorii.

Prima categorie consta in variatii ale declaratlllor de ascultare reflexiva: reflecpa simpla, reflecua amplificata ~i reflectia asupra celor doua aspecte. Cea de-a doua categorie contine alte cinei raspunsuri care se deplaseaza dincolo de reflectle: schimbarea centraril, reformularea, acceptarea unei razgandiri, accentuarea

alegerii personale ~i controlului ~i lucrul lrnpreuna.

f

Uneori, 0 slrnpla schimbare in accentuare poate fi realizata, de asemenea prin reflectie. lata cateva exemple:

I ~

CLIENTUL: incerc! Macar daca ofiterut de probatiune m-ar mai slabi un pic, as putea sa rna concentrez pe a face ordine in vlata mea.

INTERVIEVATORUL: Muncesf mult la schlmbarile pe care trebuie sa Ie faci.

sau

INTERVIEVATORUl: Este frustrant sa ai un ofiter de probatiune care sa priveasca mereu

peste urnarul tau.

CLIENTUl: Cine esti tu sa imi dai mie sfaturi? Ce ~tii tu despre droguri? Probabil ca nu ai

fumat niciodata nici macar un jointl

INTERVIEVATORUL: Este greu de imaginal cum as putea sa inteleg.

sau

INTERVIEVATORUL: Se pare ca estt destul de furios pe mine.

,

\ I

~

CLIENTUL: Pur ~i simplu nu vreau sa iau paslile. Obisnuiam sa depasesc aceasta situatie cu propriile torte.

INTERVIEVATORUL: Nu crezi ca medicatia ar functiona la tine.

sau

I NTERVIEVATORUL: Nu vrei sa Ie bazezi pe un medicament. Ti se pare ca 0 proteza.

CLIENTUL: Nu as putea sa pastrez greutatea scazuta nici daca as reusi sa slabesc. INTERVIEVATORUL: Nu puteti vedea nici un mod in care aceasta ar functiona in cazul dvs.

sau

INTERVIEVATORUl: Sunteti destul de descurajata cu privire la ideea de a incerca din nou.

"

Reflectia amplificata

Un raspuns relanonat ~i destul de uti I este de a reflecta inapoi ceea ... ce a spus persoana, intr-o forma amplificata sau exagerata - ... a o. declara Intr-<! modalitate chiar mai accentuata. Daca reuseste, aceasta va mcuraja persoana sa dea inapoi putin ~i va provoca cealalta parte a amblvalentei. Aceasta trebuie facuta empatic deoarece orice ton sarcastic sau prea accentuat, 0 exagerare poate

provoca 0 reactie ostua sau, altfel spus, de rezistenta:

CLIENTUl: A§ putea sa renunt pur sl simplu la bautura. Ce-ar crede prietenii mei? INTERVIEVATORUL: Nu ai pulea sa controlezi reactiile prietenilor tai daca ai renunta,

CLIENTUL: Pot sa am grija de mine. Nu am nevoie sa rna controleze parintii tot timpul. INTERVIEVATORUL: Deci ti-ar fi mai bine fara, de fapt, fara parin\i .

..

I

L

,

l

• •

~

RASPUNSURI REFLEXIVE

I

I

"

CLIENTUL: Sotia mea exagereaza. N-am mai fost niclodata atat de rau INTERVIEVATORUl: Ti se pare ca nu are nici un motiv de preocupare.

ClIENTUL: Aceste studii despre cancer de tapt, oricum, nu demonstreaza nimic. v'" •

I NTERVIEVATORUL: Vi se pare ca fumatul nu are nimic de-a face cu cancerul de plamanl.

Doar se intampl~t

Refleclia simpla

Un principiu general bun este a raspunde rezistentei cu nonrezistenta. 0 simpla luare la cunostinta a dezacordului, sentimentelor sau perceptiei persoanei poate permite explorarea ulterioara §i nu apararea continua, evitand capcana partinirii, 0 declaratie de ascultare reflexive va fi adesea suticienta in acest seop.

l

I

Punem din nou a ccentuI pe fa ptu I ca astfel de reflectii trebuie realizate intr-o rnaniera directa, suportiva. Orice aluzie vocala de sarcasm, ironie, tndolela

•

t

I

J

r

88

89

sau nerabdare poate transforma user raspunsul tau in unul astil ~i astfel poate provoca rezistenta clientului,

schimbare a centrarti este mai Intai sa se risipeasca preocuparea initiala ~i apoi sa se directioneze atentia spre 0 problema la care se poate lucra mai repede.

Reflectla asupra celor doua aspecte

CLIENTUL: Probabil imi yeti da 0 dieta pe care trebuie sa a 'in ~i imi veti spune ca trebuie sa imi iau cateva dintre aceste aparate de exercltiu sau sa merg la 0 sala de sport. INTERVIEVATORUL: Hei, mai incet! Suntem doar la inceputul jocului ~i deja va preocupa seorul final! Cu siguranta nu sunt preqatit sa trag 0 concluzie in acest moment. Ce doriti sa faceti?

,

o alta abordare in domeniul ascultarf reflexive este de a surprinde ambele fete ale arnbivalentei. in cazul in care declaratia recenta a persoanei exprirna doar partea de rezistenta a argumentului, 0 reflectie asupra celor doua aspecte aduce la cunostinta ceea ce a spus clientul ~i adaugati la aceasta cealalta parte din ambivalenta clientului (nu a consilierului). Aceasta necesita utilizarea materialului pe care clientul I-a oferit anterior, probabil nici macar in aceeasi ~edinla. Din nou, aici lncuraiarn utilizarea coniunctiei lJ~i" fala de "dar" pentru a mentine echilibrul accentuarii, lata cateva exemple:

I

,

!

,

CLIENTUL: Binet daca tot suntem arnandoi aici, cred ca ne ve\i spune care dintre noi este vinovat.

I NTERVIEVATORUL: Chiar nu este vorba despre asta, ~i nu vreau sa va preocupe acest lucru, Nu voi ajuta in plasarea vinei. Sunt preocupat, totusi, pentru ca intre voi s-au Intarnplat unele lucruri destul de dureroase, care va afecteaza atat pe dvs. cat ~i relatia pe care 0 aveti. Spuneli-mi mai multe despre ....

CLIENTUL: OK, judecatorul a spus sa vin aiel, deci spuneti-mi ce trebuie sa taco

I NTERVI EVATORU L: inca nu ~tiu destule despre dvs. astfel Incat sa stiu ce ar fi logic pentru dvs. sa faceti. Ceea ce trebuie sa facem acum este e ••

,

CLIENTUL: !;)tiu ca este logic, dar nu pari sa intelegi cat de groaznica este durerea. Chiar ~i cand incerc sa cobor din pat, ca sa nu mai vorbim de exercitil, durerea de spate este ingrozitoare. Sufar tot timpul.

INTERVIEVATORUl: Crezi ca pe termen lung este posibil ca exercitiile sa te ajute sa iti scada durerea ~i in acelasl timp suferi destul de mult sl iti este greu sa incepi sa mergi sau chiar sa te gande~ti la asta.

!

\ I

t

•

•

Reformularea

CLIENTUL: $tiu ca in cercati sa rna ajutati, dar pur si simplu nu voi face astal

1 I "'"

INTERVIEVATORUL: Pe de 0 parte, ~tili ca exista anumite probleme serioase aiel, Incerc sa

va ajut, §i in acelasi timp ceea ce v-am sugerat nu este de acceptat pentru dvs.

CLIENTUL: Ulte, nu fumez mai mult decat majoritatea prietenilor mei. Ce e gre~it in a fuma un joint din cand in cand?

I NTERVIEVATORUL: Inteleg de ce acest lucru va starneste confuzia. Mi-a\i spus cat de preocupat suntef cu privire la fumat ~i modul in care va afecteaza acesta ~i de asemenea se pare ca nu consurnati mai mult decat prietenii dvs. Este greu sa Ie delimitati!

L

I

·

t

• •

I

I

Un alt raspuns la comportamentul de rezistenta este a reformula ceea ce ofera clientul. Aceasta abordare aduce la cunostinta validitatea observatiilor brute ale persoanei dar ofera si 0 noua semnificatie sau interpretare a acestora. Informatiile clientului sunt remodelate intr-o noua forma §i privite intr-o lumina noua,

t

prezentand 0 probabilitate rnai mare de a fi utile §i de a sprijini schimbarea.

Un exemplu bun in special a unei oportunitaf de reformulare este oferit de fenomenul tolerantei la alcool la persoanele cu consum important de alcool. Este destul de obisnuit pentru persoanele cu consum important de alcool sa declare ca sunt mai putin afectan de alcool decat alte persoane. Ei pot consuma cantitaf mari ~i destul de hazardate din punct de vedere medical fara sa simta sau sa arate gradul de intoxicatie care ar fi asteptat in mod normal. Dupa 0 cariera de consum susfinut, aceasta capacitate tinde a creste (eel putin pana in momentul in ca~e ficatul este afectat Tn mod semnificativ §i scade capacitatea de metabolizare). In mare parte, nivelul de toleranta creste pana la imposibilitatea de a simti sau arata nivelul crescut de alcool care se afla de fapt in sanqe. Persoana poate consuma cantitatl de alcoa) care sunt destul de mari pentru a produce atectiuni somatice semnificative dar nu va sirnf sau nu va arata semne de intoxicatle. In esenta, persoanei Ti lipseste sistemul normal de alarrna care protejeaza majoritatea persoanelor fala de consumul de alcoal in exces. Apoi, aici apare oportunitatea de reformulare in consuftatia rnedicela sau de consiliere. Multe dintre persoanele cu

I

consum important de aloool consldera abilitatea de a "tine la bautura" ca semn ca

sunt in siguranla,capabili de a bea mai mult decat majoritatea persoanelor. Adevarul este exact invers: toleranta la alcool este un factor de risc pentru

,

problemele legate de alcool. lata un exemplu extins de astfel de reformulare

edacationala.

t

CLIENTUL: OK, probabil am niste probleme cu jocurile de noroc, dar nu este ca ~i cum as fi dependent de ele.

INTERVIEVATORUL: Observati ca jocurile de noroc va fac probleme dvs. ~i familiei dvs., ~i este de asemenea important ca familia gande~te la dvs. ca la un dependent.

AL TE RAsPUNSURI DINCOLO DE REFLECTIE

,

Exista §i alte cal utile de a raspunde rezistentei, in afara variatulor ascultarii reflexive. lntentla din spatele tuturor este de a risipi disonanta ascunsa dimlnuand astfel rezistenta,

,

.

I

t

j

J

Schimbarea centrarll

Una dintre abordari este de a schimba etentia persoanei de la ceea ce pare a fi 0 piedica ce blocheaza calea spre progreso Aceasta echivaleaza mai mult cu a ocoli barierele decat cu a incerca sa Ie escatadan. Un astfel de detur poate fi a buna modalitate de a raspunde sau cel punn a amana dlsonanta atunci cand este intalnita 0 anumita problema dificila. Structura generala a unui raspuns de

J

~

f

90

91

INTERVIEVATORUL: Deci ce ati observat la modul de a bea este ca aveti cu adevarat

, ,

abilitatea de a "tine la bautura", ca sa spunem asa. Puteti bea foarte mult, mai mull decal

majoritatea persoanelor fara sa va simtiti sau sa aratatl beat. Ati fast in stare chiar sa pacali\i oameni, astfel lncat ei nu au putut spune cat de mull ati baut.

CLIENTUL: Asa este, asa am fost dintotdeauna.

I: Nu stiu daca sunteti sau nu constient de asta - majoritatea persoanelor nu sunt - dar, de tapt, este un motiv de preocupare. Vedeti dvs., de obicei persoanele beau un pahar sau doua l?i deja incep sa simta etectele ~i ca se intarnpla ceva. Nu mai vor. Ceva Ie spune ca au baut destul. Alte persoane, din nefericire, au 0 toleranta crescuta, Ei nu au sistemele normale de alarma, Poate ca sunt nascuti tara ele, poate ca Ie pierd sau Ie ignora. Oricare ar fi cauza, rezultatul este ca i~i fac rau fara sa realizeze acest lucru.

C: Dar eu nu simt nimic, cum as putea fi beat?

I: lmaqinati-va asta: dintr-o data pierdeti sirntul durerii. Niciodata in viata dvs. nu veti mai simti durerea fizica. Senzatia nu mai exlsta. Acesta este un lucru bun sau rau?

II

C: Suna extraordinar!

I: Multe persoane cred ca ar fi minunat, 0 binecuvantare incredioila, dar dapa va ganditi la asta, de fapt ar fi un blestem. Sanatatea !iii viata dvs. af fi in mare pericol. In cazul in care mana dvs. ar sta pe 0 saba fierbinte, prima averlizare ar fi mirosul de fum. V-ati putea luxa sau chiar rupe membrele ~i ali putea continua sa Ie folositi ~i sa agravati atecnunile pentru faptul ca nu ali realiza ce s-a intamplat. Nu ati simti durerile care sunt avertizari precoce ale cariilor dentare sau bolii ~i pana cand ali descaperi problema ar fi prea tarziu ca sa mai faceu ceva. Persoanele cu toleranta crescuta la alcool sunt astfel. Acestea consuma cantitati foarte mari de alcool, destul Incat sa cauzeze atectiuni serioase organismului lor, Insa nu simt §i !:'U i~i arata intoxtcatia. Persoanete din jurul lor nu pot observa usor, pentru ca nu arata bete. I~i fac rau propriului organism deoarece Ie lipsesc semnele de avertizare normale. Ceea ce ali spus, "ca \ineti la bautura" nu reprezinta abilitatea organismului dvs. de a scapa de alcool eu 0 viteza supraorneneasca. Alcaolul este acolo, cauzand atectluni. Dvs. vorbin de fapt despre toleranta, lipsa acestui sistem de avertizare si acesta este un motiv de preocupare.

A fi de acord cu 0 razgandire

Un mod relationat de a rula rezistenta este de a oferi un acord initial dar

, , ,

cu 0 usoara cotire sau schimbare a directlei. Aceasta retine un sens de consonanta

intre dvs. ~i clientul dvs., in timp ce va permite sa continuaf sa influentati directia si momentul schimbarii, Acceptarea unei razgandiri este de fapt 0 refleclie urmata de o reformulare:

i

CLIENTUL: Nimeni nu poate sa-mi spuna cum sa-mi crese copiu. Nu traiesti la mine in casa. Nu §tii cum este.

INTERVIEVATORUl: Adevarul este ca de fapt depinde de dvs. cum crese copiii ~i ce Invata,

Sunte\i in cea mai buna postura sa §ti'i care sunt ideile care ar putea sa rnearqa ~i care nu ~i nu pot prescrie nimic pentru dvs. Trebuie sa fi\i un partener complet in acest proces.

CLIENTUL: De ce tot comentati dvs. ~i sotla mea despre temperamentul pe care iI am? Cum rarnane cu toate problemele pe care Ie are ea? $i dvs. ali exploda daca familia v-ar exaspera tot timpul.

I NTERVIEVATORUL: Avetl un punct de vedere bun aiel, ~i asta este important. Este 0

imagine mai mare aici §i poate ca nu ali fost suficient de atent la aceasta. Conflictul nu este simpla problema a unei persoane ~i sunt de acord cu dvs. eel aici nu este vorba despre a piasa vina. Problemele de temperament ca aceasta implica ~i afecteaza intreaga familie. Cred ca aveti dreptate intru totul.

CLIENTUL: Prababil imi veti da a dieta pe care trebuie sa 0 tin ~i imi Yeti spune ca trebuie sa imi iau niste aparate pentru exercltli sau sa merg in fiecare zi la 0 sala de sport. Doar ca rna

descurajeaza foarte mult astfel de sfaturi! . u •• I NTERVIEVATORUL: Daca ar fi sa va spun toate rucrurile pe care ar trebui sa Ie faceti, atl rarnane imobilizat in continuare. Este ironic, nu-i asa? Atunci cand ai sentimentul ca trebuie sa faci ceva, de fapt te impiedica sa taci ceea ce vrei sa facio

f

,

I

Acest fragment arata modul in care reformularea poate implica unele lnvataturi detaliate - comunicarea informatiilor noi de care are nevoie persoana

• I

pentru a-~i Inteleqe sltuatia intr-o noua lumina. Adesea, reformularea este mult mai

simpla ddt aceasta, totusi, ~i poate fi realizata in cateva propozltii, chiar una sau doua. lata inca trei exemple:

CLIENTUL: Am incercat de atat de multe ori sa rna schimb ~i nu am reuslt,

I NTERVIEVATORUL: Sunteti foarte insistent, chiar ~i in tata descuraiani, Aceasta schirnbare trebuie ca este foarte lmportanta pentru dvs.

Accentuarea alegerii personale §i a controlului personal

Uneori rezistenta apare in urma fenomenului de reacflune pslholoqica".

Atunci cand oamenii percep ca Ie este amenlntata libertatea de alegere, tind a reactiona prin afirmarea libertatii lor (de exemplu, "Ti-arat eu; ni~eni nu-mi. spun~ mie ce sa facl"). este 0 reactie obisnuita §i normala la 0 amenintare a pierderii

posibilitatii de a alege. Probabil eel mai bun antidot pentru aceasta reactle este a asigura persoana de ceea ce reprezinta de tapt adevarul: in final,. clientul este ~el care determina ce se lntarnpla, 0 asigurare precoce de acest tip poate domina

reactiunea. lata cateva exemple:

t

""

CLIENTUL: Sotul meu rna sacaie mereu cit trebuie sa imi iau medicamentele. Imi arnlnteste

'I

mereu sa imi iau insulina ~i sa flu atenta ce rnananc,

1 NTERVIEVATORUL: Se pare ca ii pasa cu adevarat de dvs., ~i este preocupat de starea dvs. Cred ca exprima aeest lucru intr-un mod care va deranjeaz8 foarte tare ~i poate putem sa iI ajutarn sa Invete cum sa va spuna intr-un mod mai placut ca va lubeste ~i ca este preocupat de dvs ..

CLIENTUL: Am incercat sa ma las de furnat deja de trei ori ~i am esuat de fiecare data. Nu cred ca pot sa 0 fac.

I NTERVIEVATORUL: Ceea ce mi se pare interesant este ca deja ali incercat serios de trei ori. Va amintiti de acea roata a schimbarii despre care am vorbit? De fiecare data cand

,

incercati serios sunteti cu 0 rotatie mai aproape de a incheia ciclul. De tapt, media numarului

t • I

de Incercari inainte ca persoanele sa renunte este patru, asa ca nu renuntati acuml

I

!

I

CLIENTUL: De ce imi dati aceasta brosura? Vre\i sa-rnl spunetl ca trebuie sa folosesc

prezervative? . ","'

INTERVIEVATORUL: Este doar 0 intormatie, Ceea ce facet' cu aceasta este In totahtate la

latitudinea dvs. in mod normal, nimeni nu va poate face sa utilizati prezervativul.

ClIENTUL: Nu-mi place ideea de a lua medicamente pentru tensiunea artenala. Am auzit eel

pot avea unele efecte secundare negative. ........

INTERVIEVATORUL: ei chiar este decizia dvs. Tot ce pot sa fac este sa va prezint avantaiele

~i dezavantajele ~i sa va spun opinia mea. Daca decldeti ca nu vreti sa luati medicamentele, atunci nu 0 ve\i face. Daca vreti, atunci este valabit, Depinde de dvs.

93

1

92

,

I

CLIENTUL: Dar daca v-as spune ca imi place sa fumez si nu vreau sa renunt? INTERVIEVATORUL: Sunteti 0 persoana libera ~i este alegerea dvs. Nu as putea sa iau aceasta hotarare in locul dvs. nici daca as vrea.

fateta a dialogului poate fi influentata (din neatentie sau in mod intentionat) sa avanseze in acea directie.

I

Cunoscand acest lucru, urmeaza ca prin alaturarea la perspectiva

contraschimbarii sa fie provocat la client discursul despre schimbare. Nu postuiam decat aeest atribut lingvistic al arnbivalentei. Nu conceptualizam rezistenta ca fiind strateqica sau defensiva din partea clientului; consecvent, ne-am lndepartat de conceptul de meci de sah al paradoxului ca si contrastrategie lipsita de intelepciune. "A trece in cealalta barca" pe masura ce clientul argumenteaza impotriva schlmbarf este doar un alt mod de a risipi argumentarea ~i de a provoca discursul despre schimbare. Exista un test clar si imediat pentru a vedea daca raspunsul are efectul dorit: Dirninueaza rezistenta ~i produce discurs despre schimbare?

CLIENTUL: Judecatorul a spus ca trebuie sa vin aici. Nu am de ales in legatura cu asta.

I NTERVIEVATORUL: De fapt aveti, in mai multe feluri. Ati ales sa veniti aici in loe sa va incercati norocul cu iudecatorul. De asemenea, daca va dati seama ca nu vreti sa veniti aiel

, " J t

pot colabora cu dvs. ~i cu tribunalul pentru a gasi un program diferit pentru dvs., unul care v-

ar places mai mult.

uA trece in cealalta barca"

Daca a lua partea uneia dintre variantele arqurnentarf face ca 0 persoana arnbivalenta sa ia partea celeilalte variante, atunci procesul ar trebui sa functioneze

t

in ambele sensuri. Atunci cand un consilier pledeaza pentru schimbare, persoana

ambivalenta argumenteaza impotriva acesteia, insa ce se lntarnpla atunci cand consilierul apara cealalta parte, cea a contraschimbaril?

S-a scris foarte mult despre aceasta ca strategie generala in psihoterapie.

Variatilie pe" aceasta tema au fast denumite .psiholoqie inversa" !iii "paradox terapeutic". In terapia sisternica de familie, este utilizata pentru a piasa clientul varianta de opozitie cu scopul orlentarii pre directia donta. 0 alta varianta familiars

,~ ,

este .prescrierea problemei". In cazul in care toate eforturile de schimbare au fost

primite cu opozitie, consilierul recomanda clientului sa continue ca ~i inainte fara sa se schimbe sau chiar sa Intareasca comportamentul in discutie. Acest lucru nu este

,

facut intr-o rnaniera furioasa, exasperata, de tip "Ma dau batut". Cel rnai adesea

este facut cu calm §i de tipul .aceasta este situatia". Ar putea fi oferit chiar si un rationament detaliat despre de ce nu ar trebui sa se schimbe persoana.

Desi aceasta metoda se potriveste bine cu modelul ambivalentei descris in capitolele initiale, rnarturisim un anume disconfort serios in ceea ce priveste madurile in care a fast uneori descris paradoxul terapeutic. Adesea sensul paradoxului es!e V8ZUt ca 0 cale inteligenta de a pacali oamenii pentru a face ceva in folosul lor. In unele lucrari despre paradox, se simte chiar bucurie in a gasi modalitaf inovative de a paeali oamenii fara ca acestia sa realizeze ce se tntampla. Unei astfel de inteliqente ii lipseste tonul respectuos ~i de colaborare pe care noi il

inlelegem a fi fundamentaf in procesul dialectic al interviului motivational. Nu vrem

,

sa suqerarn ca interviul motivational este neutru din punct de vedere al valorilor sau

nu are nici un fel de preocupari cu privire la manipulare. Am dedicat Capitolul 12 unor conslderatii cu privire la astfel de subiecte legate de etlca,

A ~

In acest caz, care este rolul acestei metode? Intr-un fel este un caz

special de reflectie amplificata. Este 0 extensie avansata a modelului conceptual al ambivalentei, care este prezentat in Capitolele 2 pana la 5 inclusiv. Interviul motivational este in mod esentiel un dialog despre arnbivalenta clientului, iar intervievatorul exploreaza ambele parti. Prin natura arnbivalentei, atunci cand consilierul accentueaza 0 singura parte, clientul este inclinat sa 0 accentueze pe cealalta Datorita principiilor teoriei auto-perceptiel", este important pentru consilier sa fie atent la acest proces, deoarece a persoana care este determinate sa apere 0

CLIENTUL: Nu cred ca 0 sa functioneze nici in cazul meu. Ma simt destul de fara speranta.

I NTERVIEVATORUL: Cu siquranta este posibil ca dupa ee mai Incercati inea 0 data, sa nu va fie mai bine fara; asa ca se poate sa fie mai bine daca nu Incercati deloe. Care este tendinta dvs.?

I

CLIENTUL: Cam asta este, Z8U. Poate uneori beau prea mult ~i nu imi place mahmureala, dar nu cred ca asta este un motiv de ingrijorare prea mare.

INTERVIEVATORUL: Ar putea conta la dvs. sa continuati sa beti asa cum ati facut pana acum, chiar daca va face probleme. Merita efor1ul.

CLIENTUL: Nu sunt sigur daca sa fae sau nu acest program. Pare ca dureaza destul de mult.

I NTERVIEVATORUL: ~i asta este ceva ce rna preocupa, Un program ca acesta neceslta multa rnotivatie ~i efort. Nu vrem cu adevarat sa incepem sa lucram cu cineva pana cand persoana respective este serioasa in ceea ce priveste dorinta de schimbare §i, sincer, nu sunt sigur ca dvs. sunteti, Pe rnasura ce va ascult, nu sunt convins eel sunteti destul de motivat sa mergeti pana la capat,

Nu este nici un motiv pentru care clientii sa fie tinuf in intuneric cu privire la dialog. Conform exemplului de explorare a fiecarei par1i a arnbivalentei pe rand (Capitolul 7), se poate stabili 0 discutie directa in care clientul apara necesitatea de

,..

schimbare. In acest caz, consi1ierul preia partea arqurnentarii cu privire la

contraschimbare:

"Un lueru pe care iI gasesc util este clarificarea adevaratelor motive pentru sehimbare. Am auzit de la dvs. unele dintre motivele pentru care suntef reticent in a face 0 schimbare iar acum am 0 sugestie. Vreau sa am 0 mica discutie cu dvs. voi apara pozitia in care dvs. nu aveti cu adevarat 0 problema si nu aveti nevoie de schimbare ~i rni-ar placea ca dvs. sa faceti tot posibilul sa rna convinqef de contrariu. Intelegeti? Eu voi fi dvs., argumentand ca nu am nevoie de schimbare iar rolul dvs. este de a rna convinge ca am cu adevarat 0 problema pe care trebuie sa 0 examinez sl in legatura cu care trebuie sa fac ceva. OK?"

Uneori clientii au nevoie de incurajare suplimentara pentru a se lasa prinsl intr-un astfel de dialog prestabilit. Facef clientul sa vorbeasca cu "tun in timp ce consilierul vorbeste cu .eu" ~i verbalizeaza argumentele principale ale clientului pentru contraschimbare. lata cum s-ar putea desfasura:

94

95

l

I

I ~

I

!

INTERVIEVATORUL: Uite, eu chiar nu vad motivul pentru care ne dam peste cap cu exercitiile astea fizice. Mai bine rna relaxez daca tot am timp. $i asta este un lucru bun pentru sanatatea mea.

CLIENTUL: Pai, am pus cateva kilograme ....

JIL

I: (Intrerupand) Scuze. Foloseste .tu" in loc de .eu" atunci cand vorbesf cu mine. lncearca

inca 0 data.

c: Pal, a\i pus ceva kilograme in plus in ultimii ani, iar relaxarea nu 0 sa va ajute acolo. I: Nu sunt chiar atat de supraponderal. Ma simt destul de bine.

c: Dar aminteste-tl ca doctorul a spus ca tensiunea arteriala a crescut, ~i nu exista simptome pentru tensiunea crescuta, [in afara rolului] Este bine?

I: [in afara roluluij Foarte bi~e. Nu fii bland cu mine, totusi. Nu rna lasa sa scap cu nimic. [in rol] ~i apoi, ai doar 0 viata. In plus, am auzit ca acele exercltn nu te fae sa traie~ti mai mult. .. doar te fac sa ti se para ca asa este.

C: Nonsens! $tii ca te-ai simtit mai bine atunci cand nu aveai atatea kilograme in plus. lar faptul ca iei 0 gura de aer tl-ar face bine.

~

I

CAPITOLUL 9

A

CRE~TEREAINCREDERII

i

i

Lucrurile nu se scnimae: Noi ne scnimbem.

- HENRY DAVID THOREAU, Walden

)

r

.,

j

~

o mare parte din discutia de mai sus s-a centrat pe cresterea irnportantei percepute a schimbarii, pe situatia in care 0 persoana este ambivalenta cu privire la dorinta de schimbare. Asa cum am discutat in Capitolul 1, totusi, importanta este daar una dintre cele trei companente de limbaj ale rnotivatiei pentru schimbare, "dispozilia" din .preqatit, dispus ~i capabil" . 0 persoana poate dori cu putere schimbarea (poate fi dispusa) dar poate percepe ca este peste puteri. .lncrederea' este termenul pe care il utilizarn pentru a descrie rnasura in care 0 persoana se simte capabila sa se schimbe.

A

In general, persoanele nu pot fi pregatite de schimbare pana nu percep

atat ca vor (importanta) cat ~i ca sunt capabile sa faca acest lucru (incredere). Near placea sa cantam la pianul lui Grieg §i suntem dlspusi sa facem asta, insa ne

",.

tipseste abilitatea. In consecinta, atat irnportanta cat ~i increderea sunt probleme

din Faza 1 ~i pot interactiona pe cai complexe. Uneori oamenii sunt reticenf la a tua in considerare importanta schirnbarii in cazul in care nu vad nici a posibilitate prin care ar putea avea loc. Daca schimbarea nu poate fi realizata, atunci care este logica la a te 9andi la aceasta? Totusi, adesea pare a merge in sens opus. lmportanta creste p~ma apoi persoana incepe sa caute cai prin care schimbarea ar putea fi reahzata. In orice eveniment, atat irnportanta cat §l increderea sunt necesare in cantitate suficienta inainte de a avansa catre un plan de schimbare (Faza 2).

Utilizand doar aceste doua constructe - importanta ~i increderea - pot fi imaginate mai multe cauze pentru motivatia scazuta pentru schimbare, asa cum am discutat in Capitolul 6. (Cea de .. a treia problema a preqatirii este discutata in CapitoluI10). 0 persoana peate fi .nemotivata" pentru ca:

A

In timp, consilierul permite persoanei sa iI convinqa ca exista motive

pentru preocupare ~i schimbare. Aceasta tehnica nu este adecvata pentru orice client, insa po~te fi un mod atraqator, chiar amuzant de a externaliza ~i examina arnbivalenta. In acelasi timp, poate provoca destul de mult discursul pentru schimbare din partea clientului, in timp ce apara necesitatea de schimbare.

I

I

,

1 I I

,

f \

~

i

DRAMA SCHIMBARII

Rezistenta este 0 cheie spre tratamentul de succes daca 0 poti recunoaste drept ceea ce este: 0 oportunitate. In exprimarea rezistentei, clientul probabil repe~ un scenariu care a mai fost jucat de multe ori inainte. Exista un ral asteptat sa iI joci tu - unul care a fast jucat de a1tii in trecut. Replicile tale sunt predictibile. Oaca spui aceleasi replici, asa cum au facut al\ii, scenariul va ajunge la aceeasi concluzie ca ~i inainte.

Dar ili poti rescrie propriul rol. Partea ta in piesa nu trebuie sa fie replicile seci predictibile pe care Ie asteapta clientul. Intr-un fet, consilierea este ca ~i teatrul de irnprovizatie. Doua sedinte nu se desfasoara exact la fel. Daca unul dintre actori schlrnba rotul, intriga este orientata intr-o alta directie.

Rezistenta este adesea vlata piesei. Este conversia care adauga dramatism ~i incitare intrigii. A vedea rezistenta ca un defect pervers de caracter este 0 trista gre~eala. Rezistenta se afla chiar in inima schimbarii umane. Apare din motivele ~i luptele actorilor. Aceasta prevesteste anumite sfarsituri la care piesa poate sau poate sa nu duca. Adevarata arta a unui consilier este testata in recunoasterea ~i manipularea rezistentei. Acesta este stadiul in care drama schirnbarii duce la deznodamant,

J

r

,

~ !

l

,

!

r

~

,

lmportanta este scazuta, dar increderea este crescuta. Importanta este crescuta, insEt increderea este scazuta Atat lmportanta cat si increderea sunt scazute,

I

Atunci cand irnportanta este scazuta (indiferent de gradul de incredere), recomandam in general a lucra mai int~i pe cre§terea irnportantei percepute a schimbarll, prin dezvoltarea discrepantei, In cazul in care increderea scazuta este un o bstaco I in cresterea importantei, va aparea destul de repede.

Dar ce se intampla in situatia in care importanta este crescuta - persoana vrea sa se schimbe - insa increderea este scazuta? Cum poate fi aplieat interviul motivational in acest caz? Acesta este subiectul central al acestui capitol: cresterea increderii in potennalul de schimbare. Metodele descrise aici pot fi utilizate de asemenea atunci cand atat importanta cat §i increderea sunt scazute. Increderea este din nau tratata ca 0 problema de ambi,!alenta. Este putin probabil ca persoana sa se slmta total incapablla sa se schimbe. In interiorul persoanei exista argumente

97

NOTE

1. Proiedul MATCH Research Group (1997).

2. Chamberlain, Patterson, Reid, Kavanagh ~i Forgatch (1984).

3. Brehm ~i Brehm (1981).

4. De exemplu, Frankl (1963) ~i Stanton, Todd §i Asociatii (1982).

5. Bern (1967, 1972).

96

I !

)

r

!

,

I !

legate de incredere pentru care s-ar putea schimba ~i argumente pentru care aceasta nu se poate lntampla. 0 abordare de tip interviu motivational cauta sa Ie provoace §i sa Ie intareasca pe primele,

Aici este necesara, in continuare, 0 clarificare. in acest capitol, discufia

este directionata spre problema auto-eficacitaui scazute ~i nu spre probleme mai generalizate legate de incredere, cum ar fi depresia, stima de sine scazuta §i sentimentul de neajutorare invalat. Metodele descrise aici nu sunt remedii pentru aeeste probleme extinse de incredere, pentru eare alte abordari eficiente de tratament sunt disponibile.

A

CAPCANE ALE INCREDERII

A~a cum exista eapcane de evitat atunci cand se incepe interviul motivational pentru cresterea irnportantei schirnbarii, exista de asemenea cateva de evitat in cresterea increderii.

"De aici preiau eu, multumesc"

t

Una dintre tentatii este de a abandona 0 abordare rnotivatlonala 0 data ce

J ,

persoana pare a percepe irnportanta schimbarii. .Acurn asta a trecut, ~i putem

continua cu consiliere adevarata". Abordarea in construirea Tncrederii pe care 0 suqerarn aici este consonanta cu stilul de crestere a importantei descris mai devreme ~i cu interviul motivational mai general. Continua sa fie colaborativ in ceea ce priveste spirttul, conturand propriile resurse ale persoanei. Ramane reflexiv ~i evocator mai deqraba decat prescriptiv. Atunci, aceasta prima capcana este de a raspunde increderii scazute cu 0 prescriptie: "lata cum poti face. n Caderea in aceasta capcana lmpllca asumarea responsabilitatii pentru partea " pot" a arqumentarii pentru incredere, lasand persoana sa apere partea .nu pot". Aceasta nu tnseamna ca acest consilier se abtine de la exprimarea ideilor, ci ca prescriptia nu este prima optiune ca raspuns,

"Stai lini§tit, 0 sa fii bine"

o alta potentiala capcana este a nu lua destul de in serios problema increderii. 0 asigurare Indrazneata de tipul "Sunt sigur ca 0 poti face" este putin probabil sa raspunda unei lipse autentice a auto-eficacitatii, Este de asemenea a alta forma de a lua partea "pot" a argumentarii lnvltand la 0 lupta .nu potl, ba pot".

Trlstete in doi

o alta capcana este de a de implica ~i imparta;;i perceptia persoanei de neajutorare sau neajutorarea. Cel putin 0 persoana din camera trebuie sa fie optimista, centrata pe rezolvarea problemei ~i nu pe disperare. Desigur, sunt lucruri care in mod natural nu pot fi schimbate ~i nu pledarn pentru optimismul amaqitor, Cel mai adesea, totusi, 0 anumita forma de schimbare este realizabila, iar clientul trebuie sa fie capabil sa imprumute lncredere de la consilier pana cand 0 va avea

98

pe cea proprie 1. Aveti incredere eft orice client are resurse interioare §i creativitate la care sa apeleze pentru continuarea schimbarii.

PROVOCAREA ~I iNTARIREA DISCURSULUI DESPRE iNCREDERE

A

lntrebarl evocatoare

Una dintre cele patru categorii de discurs despre schimbare descrise in Capitolul 3 este optimismuf cu privire la abilitatea de schimbare - cu alte cuvinte, auto-eficacitatea. Discursul despre incredere este un tip de discurs despre schimbare. Consistent cu stilul interviului motivational, 0 abordare este de a stimula propriile idei, experlente ~i perceptil ale persoanei, care sunt conforme cu abilitatea de schimbare. De exemplu, Intrebarile deschise pot fi utilizate pentru a evoca

discursul despre incredere:

"Cum ati putea actiona in realizarea acestei schimbari?" "Care ar fi un bun prim pas?"

.Ce obstacole prevedeti si cum ati putea sa Ie depasiti?"

nee va face sa fi\i tncrezator ca putef face asta?"

Sea la increderi i

Scala tntrodusa in Capitolul 6 poate fi utilizata in rnaniera similara pentru a provoca discursul despre incredere.

Cat de increzator sunteti ca a1i putea ? Pe 0 scala de la 0

la 10, unde 0 nu este deloe Increzator iar 1 0 este extrem de tncrezator, unde a1i

spune ca va aflati?"

9

10 Extrem de tncrezator

o

1

2

3

4

5

6

7

8

Nu sunt deloc tncrezator

Aceleasi lntrebari de urmarire discutate in Capitolul 6 sunt utilizate apoi pentru a provoca perspectivele ~i increderea pacientului:

"De ce va aflali la ~i nu la O?

liCe ar insemna din partea dvs. sa rnerqetl de la ~ ............... _Ia [un numar mai

mare]?"

Raspunsurile la aeeste lntrebart vor reprezenta discurs despre incredere.

Ca ~i mai inainte. amintiti-va sa nu lnversati tntrebarfte ~i sa intrebali "De ce va

aflati la _ ~i nu la 10?"

99

Trecerea in revista a succeselor din trecut

Alte resurse ce trebuie avute in vedere in cresterea increderii sunt succesele avute de client in trecut.

•• I •• _ ••• _. 1-'" • _ I •• _ I _ • _ •• • I .. _ •••• _ • I I _ • I I _ ••••• __ .. _ • I • _ • •• 1-' _ •• • I I ,I_ • 'I _ • "I _ '1 'I_P,"I',P. I 1 •••• I ••• __ I ••••••• I.I, .'._._ -.-_","',-.I -.-.-.-.- ",' .,._'" I._. __ •.•. "I .. 'I.' _ .. ._ -, , •• 1.""' .•. '1.1, •• 1

easeta 9.1. Unele caracteristici ale celor care realizeaza cu succes 0 schimbare

"Pana acum, in vlata dvs., cand v-ati pus in minte sa faceti ceva sl ali Iacut? Poate fi vorba despre un lucru nou pe care l-ati Invatat, sau un obicei la care ati renuntat sau a alta schimbare semnificativ8 pe care ati facut-o in viata dvs. Cand ati facut

t t ,

ceva de genul acesta?

Cautati schirnbari pe care clientul le-a facut din proprie initiativa (~i nu pentru care a fast constrans), in special cele pentru care s-a simtit multumit. Cautati mai multe exemple ("~i mai cand?") iar apoi exploran-le cu 0 oa'recare profunzirne. Ce a facut clientul ca sa funcfioneze? A existat a preqatire specifica pentru schimbare? Cautati in mod particular abilita\i personale sau puncte tari care ar putea fi generalizate ~i aplicate in situana curenta. in lac sa solicitali daar "Spunetimi cum ati reusit", poate fi util sa facef astfel incat clientul sa intre in unele deta'lii cu privire la modul in care a aparut schimbarea ~i cum a fost. Ce a facut persoana pentru a initia ~i mentine schirnbarea? Ce obstacole au existat ~i cum au fast surmontate de catre client? lntreoati cui atribuie clientul succesul sau ~i exploraf ce ar putea insemna in legatura cu resursele, abuitatile ~i punctele tari ale acestuia. Amintili-va ca dorili mai deqraba ca argumentele sa fie realizate de client ~i nu de dvs.

J

Abil

Activ Adaptabil Atectuos Afirmativ Amabil Ambitios

,

Angajat

Antrenant Atent

Asertiv Aventuros Bine dispus Bine informat Brav

Capabil Categoric Ca~tigator Chibzuit Cinstit

Competent Constiinclos Convins Creativ Credincios Curajos Decis Dedicat

Demn de incredere Determinat Deschis Descurcaret

,

Destept

Dibace Dispus Dornic Eficace Energic Experimentat Ferm

Flexibil Focalizat GrijuJiu Iertator Imaginativ Ingenios Insistent Integru Inteligent

I stet

I

lubilor

!ncapatanat Increzator

A

Indraznet

"" .

!n\elegator

Intelept Liber

Loial Luptator Matur

Neinfricat Omul actiunii

t

Optimist

Ordonat Organizat Perceptiv Perseverent Plin de speranta Pozitiv

Practic Preocupal Prevazator Priveste inainte Puternic Rabdator Receptiv Recunoscator Relaxat Respectabil Responsabil

Rezistent Rezonabil Sanatos Sensibil Serios Sigur Silitor Sincer Solid Spiritual Stabil Temeinic Tolerant Tenace Unic Vesel

Vioi Viguros Zelos Vizionar

f

Puncte tari ~i surse de sprijin personale

'I r • •••• • ••• ·"I'p·_--+ ••••• · - · ·r • +.I ~ r + • 1 I.

.. _. 1-"

o alta cale spre discursul despre incredere este de a solicita mai multe puncte tari ~i resurse personale care ar putea fi utile in realizarea schimbarii dorite. Ceea ce cautati aici sunt caracteristici personale care, dintr-o perspectiv8 atributiva, sunt trasaturi stabile, interne.

Brainstorming

Uneori este util sa incurajati clientul cu a llsta de atribute pozitive care pot ajuta persoanele sa faca schimban. 0 astfeJ de lista este reprodusa in Caseta 9.1, din care aproape oricine poate gasi cel punn cateva puncte tari personale cu care se poate identifica2.

l1'li.

.. In momentul in care clientul identifica un punct tare, solicitan a elaborare.

In ee fel aeesta reprezinta 0 caracteristica a persoanei? Solicitan exemple ~i continuatl prin ascultare reflexiva.

Poate fi de asemenea, util a explora aici ce surse de suport social are clientul in acest moment pentru a continua schimbarea. Exista ~i alte persoane carora le-ar putea solicita sprijinul? Cine ar mai putea ajuta in procesul de schimbare,

I

1

~

i

o abordare clasica pentru rezolvarea problemei este brainstorming-ul care implica generarea libera a cat mai multe idei posibil asupra modului in care peate fi realizata 0 schimbare. Lista este generata fara critici - toate ideile sunt acceptate

inditerent cat de superficiale sau nerealiste ar parea. Scopul este de a stimula gandirea creativa, divergenta cu privire la modul in care poate fi obtinuta schimbarea. Aici se pot sugera idei, dar in cea mai mare parte trebuie sa va bazati pe creanvitatea clientului pentru a genera alternative. Notan-te.

o data ce a fost generata 0 Iista, intreba\i clientul care dintre ideile din Ilsta par a fi cele mai promitatoare sau acceptabile ~i de ceo Nu uitali ca printre toate aeeste metode exista 0 terna comuna de provocare ~i retntarire a discursului despre incredere.

A

ttln ceea ce va priveste, ce puncte tari aveti, care v-ar putea ajuta sa reusiti

in realizarea acestei schimbari?"

Oferirea de lnformatli §i sfaturi

I I

j

j

,

Nu este necesar, desigur, ca persoana sa aiba taate ideile. Este perfect adecvat sa oferi\i lnformani ~i sfaturi care ar putea fi utile in sustinerea increderii. Pericolul este de a accentua 0 parte: tu pledezi pentru solutia schirnbarli iar clientul

i1i va explica de ce nu va functions.

Acest subiect este discutat cu mai multe detalii in Capitolul 10, insa

abordarea de baza este de a oferi informa1ii ~i sfaturi intr-un context consistent de 101

I (

100

interviu motivational atunci cand clientulle doreste si in consecinta se simte liber sa Ie accepte sau sa Ie refuze. Un astfel de context este evident atunei cand clientul solicits aportul-ul tau. Este de asemenea posibil sa solicitati permisiunea de a oferi informatii ~i sfaturi care ar putea fi utile. Metodele specifice pentru a face aceasta din urrna se gasesc in Capitolul 1 O.

Reformularea

Uneori, 0 persoana se lmpotmoleste in atribuiri ale esecului ~i un proces de reformulare sau reatribuire ar putea fi util. 0 terna comuna este "Am incercat de rnai multe ori si de fiecare data am esuat". Metoda generala aici este de a reformula .esecui" intr-un mod care sa incurajeze §i nu sa blocheze Incercante ulterioare de schimbare.

Conceptul de .Jncercare" este util aieL Adesea clientul va utiliza cuvintele (ca cele de mai sus) in descrierea motivelor pentru esecu perceput. Este un pas scurt pentru a remodela .esecurile" ca .lncercarl". Nu trebuie sa se recurqa la platitudini ("Oaca prima data nu ati reusit, mai ineercali, Incercati din noun) pentru a discuta ce a facut clientul in trecut ca tncercarl succesive in realizarea unui scop. Ar putea fi utile aici cateva informatii selectate din cercetarile cu privire la schimbare. De exemplu, fumatorii dependenti nu reusesc de obicei sa renunte de

.ft. , ,

prima data. In medie, sunt necesare intre trei :?i patru Incercari serioase inainte ca

un furnator sa scape permanent din capcana dependentei de tutun. in timp ce .esec' suna ca un lucru rusinos, cuvantul "incercare" este laudabil, Daca 0 persoana a incercat de rnai multe ori fara succes, poate insemna doar ca nu a incercat abordarea corecta. Chiar ~i aceeasi abordare poate functiona daca incerci

A t

din nau. .lncearca inca 0 data rnai tarziu" este mesajul pe care il primeste 0

persoana atunci cand lncearca sa se conecteze la un serviciu de internet si nu este disponibila niei 0 linie. Persoanele care pariaza sunt foarte persistente in a-~i incerca norocul. "A incerca" este un pas de rutina ~i necesar spre ca~tig, in vederea unei schirnbari reusite.

Alte reformulari pot facilita increderea. Explicatii ale .esecului" ca fiind datorat unor factori stabili interni (ca inabilitatea "Nu pot sa 0 fac") pot fi reatribuite unor factori externi :;;i instabili ca efart sau noroc: .Nu era timpul potrivit." .Nu am facut-o inca." "Nu eram destul de pregatit." .Na-rn avut noroc atunci." "Nu am incercat destul de mult sau destul de greu". la 0 leone de la cel care pariaza: Poate data viitoare este randur meu.

Schimbarea ipotetica

Daca persoana se lupta cu lucrurile practice poate fi util sa treceti la gandirea ipotetica. Sintaxa subjonctiva este utila aici:

"Sa presupunem ca ati reusit ~i acum priviti in urma: Ce ar fi putut sa funcnoneze? Cum s-a intamplat?"

A.

"Sa presupunem ca acest mare obstacol nu exista. In cazul in care aeeste

obstacole ar fi depasite, atunci cum ali realiza aceasta schimbare?"

102

! F

;

.Este clar ca va simliti foarte descurajat, chiar demoralizat In legatura cu asta. Deci folositi-va imaqlnana: daca ar fi sa tncercati din nau, care ar putea fi cea mai buna modalitate de a incerca?"

A raspunde la discursul despre incredere

Un seop comun care se reqaseste in toate aeeste metodele pe care toemai Ie-am conturat este ca persoana sa vorbeasca despre modurile in care poate aparea schirnbarea, despre incredere: de ce §i cum poate reusi sa realizeze schimbarea. Conform perspectivei generale a interviului motivational, este util pentru client sa verbalizeze aceste argumente. Atunci cand apare un astfel de discurs despre schimbare, este important sa raspundeti intr-o rnaniera care il reintareste ~i consolideaza. Aceleasl principii subliniate in Capitolul 7 se aplica ~i aici, deoarece acesta este doar un caz special de a raspunde la discursul despre schimbare (in aeest caz, discursul despre incredere).

Ascultarea reflexiva ramane 0 abilitate centrale aiel, Asculta] terne, experiente, idei ~i perceptii care Irnplica incredere, care denota abilitatea persoanei de a realiza schimbarea dorita. Reflectati-le preferential, imediat ce apar ~i in rezumate reflective subsecvente. Aftrmati in mod adecvat expresiile de incredere ale clientului .

Pe masura ce apare discursul despre incredere, poate fi utila de asemenea amplificarea posibilelor probleme ~i provocari care pot fi lntalnlte, sollcitand solutu cl ientului:

t

C 11 f d ~ ?"

" e atl ace aca .....

"Cum a\i putea raspunde daca ... ?" .Ce credetl eel s-ar Intarnpla daca ... ?"

in plus, acestea provoaca continuarea discursului despre incredere. De fapt, este exact opusul propunerii de solutli pentru a face clientul sa indice limitele acestora. Rolul tau aici nu este de a respinge discursul despre incredere ci de a stimula mai multa reflexie ~i specificitate. La fel de adecvat este sa se soucite exem pi e ~ i el a bora ri.

De asemenea, se Intampla de obicei, sa lntampinaf un oarecare comportament de rezistenta atunci cand se discuta despre subiecte legate d~ lncredere. chiar ~i atunci cand irnportanta pare crescuta. Aceasta apare cel mal adesea atunci cand clientul apara partea de contraschimbare a amblvalentel. Desi continutul rezistentei poate fi cent rat pe abilitatea de a schimba sau pe aplicabilitatea schi~barii, nu exista metode speciale aiel, dincolo de cele discutate in Capitolul 8. Stilul de a rula rezistenta rarnane acelasi,

Schimbarea radicala

•

~

.

i

in sfar~it, exista momente in care schimbarea dorita nu este circurnscrisa dar impllca un numar de probleme interrelafionate ca~e este p~t!n prob~bil sa raspunda la 0 solutie slrnpla. Ca exemplu de cornplexitate, luati In considerate

sltuatia unei prostituate cu polidependenta de droguri aflata intr ... un oras i~ car: prostitutia este ilegala. Ca multe astfel de femei, aceasta ar putea acorda mal multa

103

l

j I

I

I

irnportanta iesirii din statutul actual, dar nu vede nici 0 cale posibila de a face acest lucru. Pe cat de complexa poate fi, aceasta este 0 problema de incredere. Schimbarea poate impliea a scapa de asociati periculosi, plini de resurse; gasirea unui adapost temporar ~i a hranei, relocarea geografica ~i dezintoxicarea ~i tratamentul pentru policonsum; rezolvarea problemelor legale; dezvoltarea unor noi abilitaf de lucru; gasirea unui loc de rnunca, a asistentei pentru copil, ~i a unei locuinte, Pentru a discuta despre schimbare in oricare dintre aeeste probleme (cum ar fi dependenta de droguri) tara a raspunde celorlalte este clar nerealist, iar increderea scazuta este de inteles.

A '

In astfel de situant, singura modalitate prin care 0 persoana poate ca~tiga

incredere, poate fi una care irnplica schimbari radicale care raspund simultan mai multor probleme. Fara a subestima complexitatea, este posibil sa se discute cum poate aparea 0 astfel de schimbare radicsla. Nu trebuie sa va focalizati pe incercarea de a schimba unui anumit comportament ci este necesara adoptarea unei perspective de ansamblu asupra schimbarii.

,

r

c: Pe bune! Nu am nici un ban. Sunt in probatiune. CC rna urrnareste ca un uliu §i doar daca banuleste ca vreau s8-1 parasesc rna bate ~i nu imi mai da drogurile. Locuim intr-o camera ieftina de motel, Ce ar trebui sa fae?

I: Aceasta este exact intrebarea cu care va confruntati.

,

Vreti sa plecatl, dar cum a,i putea depasl atat de multe

obstacole incredibile?

c: Pur ~i simplu nu vad 0 cale. Altfel as fi in alta parte acum.

I: Cu slquranta eu nu am raspunsuri pentru dvs., dar am foarte multa incredere ca dvs. Ie aveti, ~i ca lucrand lrnpreuna putem gasi 0 cale de lesire.

c: Ce vretl sa spuneti?

I: Pal, in primul rand sunteti 0 extraordinara supravletuitoare, Nu-mi vine sa cred cat sunteti de puternica, sa trecef prin ce-ati trecut ~i sa mai fiti in viata, stand aici ~i povestindu-mi despre cum vreti sa fie vlata dvs. in viitor. Nu cred ca as fi supravietuit daca as fi trecut prin ce-ati trecut dvs.

C: Faci ceea ce ai de facut,

I: Cum a,i rezistat pana acum ~i totusi avef aceasta dragoste ~i compasiune pe care 0 observ la dvs. - nu doar pentru fiiea dvs., dar ~i pentru femeia cu care lucrati, ~i pentru alti oameni? Cum reusitl?

C: Zi cu zi, cum se spune. Nu stlu Pur ~i simplu rna inchid in carapace. Nu rna las afectata. Am grija de mine.

I: A~a cum aveti grija de fiica dvs.?

C: Sper ca am mai rnulta grija de ea decat am de mine. Dar da, am grija de mine. Nimeni altcineva nu 0 face.

I: Deci aven aceasta putere mtenoara, un nucleu solid in interior unde nu puteti fi ranlta.

C: Sau nu rna las ranita.

I: Ah, corecf Nu este vorba ca nu puteti simti nimic, pentru ca simtiti. Aveti un mod de a feri acea femeie iubiloare in

"It

interiorul dvs. pastrand-o in slquranta. Deci in primul rand

sunteti puternica. Cum altfel v-ati mai putea descrie? Ce alte calita\i pe care Ie avef va fac sa fiti 0 supravietuitoare? c: Cred ca sunt destul de desteapta, Adica, nu ali observa asta uitandu-va la mine dar pot sa-mi dau seama ce se intampla in jurul meu, ~i nu prea imi scapa rnulte.

I: Suntetl 0 femeie puternica ~i iubitoare ~i destul de

desteapta, Ce mai puteti spune?

c: Nu stiu

I: Ce ar putea spune altcineva despre dvs., cineva care va

cunoaste bine? Ce calitati ar putea vedea la dvs., calita\i care v-ar putea ajuta sa facetl schimbarile pe care Ie doriti? c: Perseverenta. Sunt complet incapatanata atunci cand

imi doresc ceva.

I: Nimic nu va opreste atunci cand va punetl ceva in minte,

ca un taur.

C: Atunci cand imi doresc ceva merg inainte.

,

EXEMPLU CLINIC

)

urmatoru dialog clinic ilustreaza a abordare de tip interviu motivational pentru cresterea increderii, utilizand scenariul schirnbarii radicale, descris mai sus. In ceea ce priveste cresterea increderii, am discutat despre posibilitatea avantajului unei situatii complexe fala de a problema leqata de un singur comportament. Totusi, 0 mai mare complexitate poate i1ustra 0 sene extinsa de metode pentru cresterea increderii. Fragmentul continua dupa 0 perioada de discutii despre importanta schirnbarii, pe care clientul 0 rezurna atat de concis lncat nu mai este necesar ca terapeutul sa faca acest lucru. Provocarea este acum, increderea foarte scazuta inainte de realizarea unui plan cancret de schimbare.

r

l

CLIENTUL: Pur §ii simplu nu mai pot face aceasta rnunca, Este prea perlculos ~i 0 sa ajung sa mar. Trebuie sa rna gandesc ~i la fiica mea. Nu vreau ca ea sa aiba aceeasi viata pe care am avut-o eu. Sunt 0 epava ca mama; rna inchid in baie ca sa nu rna vada, plus ca sunt plecata aproape toata noaptea. Acum asistentul social ameninta ca o va lua din nau de langa mine ~i nu pot s8-1 Invinovatesc, Nu pot sa continui astfel.

INTERVIEVATORUL: Va afla\i intr-o situa\ie disperata, ~i

vretl cu adevarat sa iesiti,

c: Noaptea trecuta am fast aproape sa plec, insa nu asa cum vreau eu - ci intr -0 cutle,

I: Aproape eel ali fost ornorata

C: Am mai fost aproape inainte, dar asta rn-a speriat cu adevarat - tipul de care v-am spus.

I: Deci care este urmatorul pas? Cum plecati? C: Tocmai asta e. Ce pot sa fac? ..

I: Va simtiti blocata, fara nici 0 cale de scapare.

Pe scala de importanta, se plaseaz8 la 9.

~

I I

i

.

f

I

~

I

r

I

I

,

I

I

!

o in vita tie de a oferi so/uti; ...

, ,

. .. pe care intervievatorul doar

o renecta~

104

Se poate ant;cipa eio! posibilul rezultat de a face sugesfii sau de a prescrie sarcini ("Pai, cear fi daca ... '7

Din nou, inietvievetonu ref/ecta in loe sa sara cu respunsuri.

Scala increderii = 1 sau 2.

A

Imprumutarea soereme).

o afirmatie pur eutemic« §i refonnulare.

Aftrrnare §i intrebare descniss.

Intermediind rettectie.

,

intreband despre punctete tari persona/e.

incepe discursul despre

tncreoere.

Un rezumat de colectere.

105

I: Puternica si iubitoare, desteapta, perseverenta. Se pare ca avef multe dintre caracteristicile necesare pentru a face tala schirnbarilor grele. Ce spuneti de asta? Dati-mi ca

exemplu 0 sttuatle in care ati vrut cu adevarat ceva ~i ati

actionat in acest sens. '

"

c: Nu v-ar placea asta.

"'"

I: Incercati.

,

C: Am ramas fara droguri saptarnana trecuta ~i chiar imi

trebuia mull. CC a crezut ca I-am pacalit pastrand bani fara ca el sa stie, asa ca nu mi-a dat. Am intrebat la cei din jur ~i nimeni nu avea sa-mi dea. Era dupa-amiaza ~i pe strada nu se Intampla nimic. A~a ca mi-am luat fiica ~i am mers la intrarea libera. A trebuit sa astept pana cand CC a plecat sa ia masa. Am creat un semn care spunea .Foarne, Muncesc pentru rnancare." intr-o ora aveam destul cat sa imi iau ceea ce-mi trebuia ~i niste mancare pentru noi. CC nu a aflat nlciodata despre asta.

I: Este tot ce ali spus. Trebuia sa va orqanizati totul cu ~tenlie, dar sunteti atat de constienta de ce se intampla in jurul dvs. ca ali putut sa 0 tacett. Ganditi repede si veniti cu o solutie. Va straduiti sl faceti sa se Intarnple. Cum ali f~cut

t

semnul?

c: Cu un carton pe care l-am gasit la motel sl un marker pe care I-am imprumutat de la recepne,

INTERVIEVATROUL: Par lucruri rnarunte dar sunt impresionat de cat de repede ali rezolvat aceasta problema. Sunt trist, desigur ca toata aceasta creativitate a fast consumata pentru a procura droguri, dar este doar un exemplu de cum poti face lucrurile sa se intample atunci cand ili pui mintea cu ele.

C: Asta este altceva. Ce fac in legatura cu consumul? Statile de sevraj sunt foarte urate.

I: Ali mai !recut prin ele inainte.

c: Sigur. In inchisoare, pe strada, chiar §i in dezintoxicare 0 data, dar nu vreau sa mai tree iara~i.

I: Spuneti-rni despre detox. Cand s-a Intamplat?

C: Anul trecut. Mi-a fast foarte rau ~i m-au dus la urgenta ~i de acolo m-au dus la detox. Am stat aproape cinci zile, dar m-am dragat din nou chiar dupa ce am iesit,

I: Dar cum a fost detox-ul pentru dvs.?

C: A fost ok. Au fast draguti cu mine ~i mi-au dat medicamente ca sa nu rna simt rau, Totust, imediat cum am ajuns in strada vroiam din nou.

I: Deci a fost posibil pentru tine, cel putin, sa depasestl procesul de sevraj destul de confortabn. Problema a aparut atunci cand te-ai intors afara. Acum as vrea sa va cer urrnatoarele. lmaqinatl-va ca nu mai sunteti in strada - ca prin minune. Ali terminat cu sevrajul ~i sunteti departe de strada, departe de ee, complet in alt lac. Nu va faeeti probleme in ceea ce priveste cum ajungeli acolo - 0 sa ne I ntoarcem la asta - dar sunteti libera, doar dvs. ~i cu fiiea dvs. ce ali face? Ce fel de viata ati alege?

106

Trecerea in revista a reusnetot din trecut.

c: A§ avea nevoie sa imi gasesc 0 slulba adevarata poate ca m-as intoarce la scoala ~i apoi rni-as lua 0 slujba buna, Mi-ar placea sa plec din oras - sa traiesc intr -un lac micut undeva la tara. '

..

I: 0 schimbare complete de scenariu.

c: Asta mi-ar trebui.

I: ~i va puteti imagina, 0 viata noua undeva cu fiica dvs.

c: Mi-o pot imagina, Intr-adevar, dar cum pot ajunge acolo? I: Este 0 schimbare atat de mare, cu atat de multe obstaeole Incat nu credetl ca putef reusi,

C: Nu stiu, s-ar putea sa pot. Doar ca nu m-am gandit prea mull timp.

I: Poate, spun poate, cu taate punctele dvs. tari, !iii inteliqenta ~i creativitatea ~i perseverenta dvs. t ati putea

.... ... ; ..

gasl 0 cale de a va retrage. Asta doriti, nu-i asa?

c: Da, ar fi grozav sa ies din strada.

I: Este doar un vis ireal sau credeti ca ati fi in stare sa iI

t t

realizati?

"

c: Pare un pic ireal, cel putin pentru mine.

I: Pentru dvs. Dar ar putea fi real pentru ...

C: Cred ca rna gandeam la fiica mea. Sau poate la alta femeie pe care 0 cunosc, dar apoi rna gandesc ca as avea o sansa la fel de mare ca ~i ele.

I: Foarte bine! Va puteti imagina facand acest lucru asa cum ar face altii. A'§ vrea sa va rnai solicit un lucru, inainte de a intra in lucruri mai specifice. Sa ne gandim ce ar presupune din partea dvs. sa treceti din strada in acelloc

,.

pe care vi I-a~i imaginal. $i sa tim creativi. Sa ne gandim la

orice fel de posibilitate care s-ar putea realiza in cat rnai multe moduri posibile. Pot fi complet nerealiste sau improbabile, nu conteaza, Ceea ce dorim este sa avem foarte multe idei. in regula?

c: Sigur, de ce nu.

I: Deci cum s-ar putea intampta?

c: A~ putea intalni un super barbat, ca tala aceea din filmul Pretty Woman.

I: Oh, bine. Asta este 0 posibilitate. Ce altceva? C: S-ar pulea Intampla un miracol, (Rade)

I: Corect. Ar aparea un miracol. Ce altceva?

C: Af} putea vorbi cu mama mea sa imi plateasca din nau cautiunea. Daca ar avea incredere ca sunt cu adevarat serloasa de data asia, ar putea chiar sa 0 faca,

I: Deci mama dvs. v-ar putea ajuta sa ie~ili de aici cu bani. C: Este ingrijorata in ceea ce 0 priveste pe nepoata ei, stiu asta. Am putea chiar sa locuim la ea 0 vreme, dar nu stiu daca ar mai avea vreodata incredere in mine.

Introducand ideea de brainstorming.

Discurs despre schimbare.

Scala increderii= 3 sau 4?

•

1

r

t

,

1

i

,

t

I

~

4

!

Folosind ipoteticul.

Discursul despre incredere creste gradual in cursul acestui fragment de 1 0 minute ~i apar inceputurile unui posibil plan de schirnbare. Decat sa sara direct intr~~

?isculie desp~e c~m. se p~ocedeaza cu aceasta femeie cu lmportanta crescuta §ii

Incredere scazuta, I ntervi evatorul petrece ceva timp cu cresterea increderii in

107

abifitatile ei adaptative generale. Aceasta paveaza drumul pentru dezvoltarea ulterioara si angajarea intr-un plan de schimbare specific.

CAPITOLUL 10

REZUMAT

Faza2

iNT ARIREA ANGAJAMENTULUI iN SCHIMBARE

o abordare a interviului motivational pentru cre~terea increderii este diferita de traditionela oferire de sfaturi sau strategiile de construire de abilitati. Desi nu este deloc incompatibila cu oferirea de sfaturi sau lnvatarea de noi abilitati, metoda interviului motivational plaseaza cea mal mare importanta pe resursele proprii ale persoanei. Viziunea generala este ca increderea (ca §i aspectul importantei tn motlvatia pentru schimbare) este ceva ce trebuie impus dar, contrar acestei viziuni, increderea este evocata din partea persoanei, adus la suprafata (verbalizat) chiar prin cuvintele ~i ideile proprii ale persoanei. Desi exista unele subiecte speciale ~i adaptarl, metodele utilizate pentru stimularea ~i reintarirea increderii sunt similare cu cele discutate in capitolele anterioare cu privire la discursul despre schimbare in general. Gasirea sperantel ~i increderii pentru schimbare este un proces colaborativ in care consilierul are privilegiul de a participe.

Este nevoie de do; pentru a rost! adevarul- Unul care sa vomeesce §i a/tul care sa asculte

- HENRY DAVID THOREAU,

A week on the Concord and Merrimack Rivers

RECUNOA~TEREA PREGATIRII

1. Yahne ~i Miller (1999)

2. Aceasta lista a fost realizata de Shelby Steen pentru Miller (in presa).

r

I

Prima faza a interviului motivational irnplica construirea motivatiei intrinseci pentru schimbare. Pentru aceasta, unele persoane au nevoie de mai mult timp, comparativ cu altele. Unele persoane vin la consiliere gandindu-se foarte putin sau deloc la necesitatea schimbarii. Altii se afla in stransoarea ferma a ambivalentel, iar al\ii vin verbalizand deja intenna de schimbare ~i necesitand relativ putin construirea rnotivatlei.

Vine un moment in care este necesara schimbarea abordarii - atunci cand scopul se schirnba de la cresterea importantei ~i increderii (Faza 1) la intarirea angajamentului intr-un plan de schimbare (Faza 2). In momentul tipic al acestei tranzltii, persoana este dispusa ~i capabila sa se schimbe ~i se afla la limita preqatirii, Comerciannt recunosc un punct comparabil in vanzari: atunci cand consilierul a hotarat singur sa faca 0 achizitle si i~i schirnba strategiile pentru incheierea vanzarii. Un comerciant formator ne-a spus odata ca aceasta este perioada cea mai crltica intr-o vanzare ~i ca sarcina principala in acest punct este de a ajuta persoana sa confirme ~i sa justifice hotararea luata. A ~tii exact cand se schirnba strategiile este una dintre abilitatile care separa comerciantii de succes de cei fara succes.

in mod similar, in bucatarie exista momente cruciale cand trebuie realizate judecati: atunci cand lichidul a fiert suficient, cat de mult se framanta coca ~i se lasa la crescut inainte de a 0 caace, sau cand este zaharul destul de fierbinte inainte sa se arda. A actiona prea tarziu sau prea devreme poate compromite reteta.

Nu va facef prea multe griji pentru aceasta. Avem adesea indoieli ca exista un moment ideal exact pentru tranzitia din Faza 1 in Faza 2. Credem, totusl, ca 0 data ce 0 persoana a atins un moment de preqatire, exista 0 anumita fereastra de timp in care schimbarea trebuie ini\iata. Perioada de timp in care aceasta fereastra ramane deschisa variaza destul de mult tnsa recunoasterea unei discrepante importante este prea inconfortabila pentru a fi suslinuta la nesfarsit, Daca _ schimbarea nu este initiata, este posibil ca persoana sa lnceapa sa

foloseasca strategii defensive pentru diminuarea disconfortului (ranonalizare, minimalizare, negare, uitare, proiectare etc.). Este importanta sa recunosti momentul in care fereastra este deschisa, pentru a putea ajuta persoana sa tnceapa sa treaca prin ea - §i de a te asigura ca aceasta este la nivelul pamantului.

Care sunt semnele unei ferestre deschise? Aici este necesara 0 cercetare senoasa. in prezent putem oferi cateva dintre indica1iile pe care Ie-am utilizat pentru a intui cand sa realizam schimbarea de la Faza 1 la Faza 2 (vezi Caseta

109

NOTE

-

j

1

I

,

~

t

t

1

•

t

I I

J

L t

t

I

, ,

108

1 0.1. Nu toate acestea se vor tntampla in taate cazurile sau chiar in majaritatea cazurilor, dar sunt indicatori ai preqatirii pentru schimbare.

Caseta 10.1. Semne ale pregatirii pentru schimbare

mai mare parte din dificultatea a interviului motivational este realizata. Rarnane ca persoana sa i~i puna schiurile, sa aleaga panta adecvata, sa ia acea hotarare tncrezatoare de a porni ~i sa se bucure de coborare evitand pietrele, hopurile ~i prapastiile. Ca ~i consilier, potl fi un ghid de-a lungul acestui proces sau clientul poate decide sa schieze singur.

1. Rezistenfa diminuata. Se pare ca vantul nu mai sufla in panzele corabiei rezistentei. Disonanta este diminuata in relatia de consiliere iar rezistenta scade.

, , I

2. Diminuarea discutlito: despre problema. Clientul pare a fi vorbit destul despre aria

problernatica. in cazul in care clientul a pus Intrebari despre aria problematica, acestea au incetat. Exista un sentiment de completare, eel putin partiala, de asteptare a pasului urmator, 3. Rezolvare. Clientul pare a fi ajuns la un tip de rezolvare, §)i poate parea mai lini~tit, relaxat, calm, despovarat sau asezat, Acestea pot avea de asemenea un ton de pierdere, amaraclune sau resemnare.

4. Discurs despre schimbare. in timp ce rezistenta dlminueaza, discursul despre schimbare creste. Clientul face declaratu directe de schimbare (vezi Capitolul 5), reflectand dezavantajele status quo - ului, avantajele schimbarll, optimismul cu privire la schimbare si/sau intentia de schimbare.

5. lntreben despre schimbare. Clientul poate incepe sa intrebe ce ar putea face in legalura cu problema, cum se schirnba persoanele 0 data ce iau aceasta hotarare sau ceva asernanator, 6. Vizualizare. Clientul vorbeste despre cum poate fi viata dupa 0 schimbare. Aceasta se poate confunda cu rezistenta prin faptul ca urmarirea progresului spre schimbare face adesea ca persoana sa anticipeze dificultalile realizarii unei schirnbari. Desigur, clientul poate vizualiza !}i rezultate pozitive ale schirnbarii,

A

7. Experimentare. In cazul in care ctientul a avut timp intre sedmte, se poate ca acesta sa fi

inceput experimentarea unor posibile actluni de schimbare de la ultima ~edin,a.

RISCURILE FAZEl 2

I

Exista cu siquranta cateva riscuri care trebuie urrnarite in negocierea pantelor Fazei 2. lata trei dintre acestea care necesita atentie.

intelegerea amblvalentel

Este destul de tentant sa presupui ca 0 data ce clientul arata semne de preqatire pentru schimbare (vezi Caseta 10.1), hotararea a fast luata ~i este doar coborare de aici inainte. Aceasta tulbura procesul de lntarire a angajamentului cu 0 decizie .Evrika!". Majoritatea deciziilor de schimbare nu se realizeaza dintr-o datal o data pentru totdeauna. Persoanele incep adesea actiunea spre schimbare in timp ce inca rnai au un sentiment de arnbivalenta. Acestea fac primii pasi de incercare pe creasta dealului, inca nesiguri cu privire la drumul pe care vor sa rnearqa ~i pe masura ce privesc in jos spre panta pot incepe sa se gandeasca din nou daca vor sau nu sa rnearqa. Uneori acestea par a fi progresat bine in cursul calatoriei, ca la un moment dat sa se lntoarca §ii sa grabeasca pasul inapoi. Exista un risc substantial, apoi, de a deveni prea lacom [a primele semne ale unei deplasari spre schimbare. in analogia noastra alpina, clientul in aceasta situatie poate fi asernanator elevului reticent care si-a facut in starsit curaj sa ajunga in varf, doar pentru a fi laudat de instructor la limita a ceea ce pare a fi cea mai abrupta si ameni ntatoare panta. Aceeasi grija §i sti I care caracterizeaza F aza 1 ar trebui mentinute in timpul Fazei 2 si, lntr-adevar, de-a lungul intregului proces de con s'iI i ere. Ambivalenta nu dispare doar pentru ca procesul de schimbare a inceput.

.. I .. I • - - - - - - _' - - _.'1 - p''1 - - ...:,- 'I - - - - - - - • - _'_ •• "I - - •• - I •• "I _', •• 'I" - - • I • _ • I p' .. 'I I •• 'I "I "I' • - I - .', I I •••• - .. I I ', •• I •• ' I ; '_ .. '_ - - - • - .. _'_ .. -. _'_' _._ - _'. - • - - • - 'I 1._.'1 .. 1 r "r "I' .''1 •••• = "",' _ _'. _ I p'. _ • I r _ ..:_ '1'. I _ .. "1" •• "I'''' P "I' .'. P "I' P • p'.,. ••• ' I •• ' •• I' _.,I _' _'., __ .. __ "I • _._. • "I • p'p I I •• I_ _ •• _

Atunci cand exista astfel de semne de preqatire, poate fi momentul schimbarii directiei spre noul seop de Intarire a angajamentului. Acesta poate fi un proces util chiar daca persoana intra in tratament aparent deja hotarata sa se schimbe. Metodele prezentate in acest capitol sunt adecvate pentru lntarirea angajamentului in schimbare, 0 data ce persoana acorda suflcienta importanta 9i incredere pentru a fi gata sa avanseze spre actiune.

Nu asteptaf sa apara experiente "Evrika!" intr-un moment magic al pregatirii. in mod tipic, semnele pregatirii pentru schirnbare apar gradual §i subtil. Atunci cand persoanele au momente nEvrika!", se intampla adesea in afara cabinetul ui de consultatie 1 .

,

Aceasta este adesea 0 parte ptacuta a consilierii. Faza 1 poate fi 0 rnunca

grea ~i inceata - se asearnana putin cu a merge pe un munte in clapari. 0 data ce este realizata aceasta rnunca great Faza 1 poate continua mult mal usor - ca ~i cum ai schia pe partea cealalta, Pentru a fi sigur. exista riscuri pe drumul de coborare ~i vom incepe sa discutarn despre cateva dintre acestea. Nu in ultimul rand, mersul pare a fi mai rapid §i mai placut. Exista un sentiment de tovarasie cu clientul, asemanator sentimentului de a sta langa cineva in telescaun, privind urmele §i aleqand drumul pe care trebuie mers iar apoi plecand tmpreuna

in varful muntelui, sarcina principala este de a convinge clientul sa coboare cu tine pe partea cealalta ~i nu sa rarnana acolo iar in final sa se hotarasca sa coboare inapoi pe drumul pe care ati venit. Cand ajungi la Faza 2 cea

110

Supra-prescriere

Un alt pericol in Faza 2 este de a prescrie un plan care este inacceptabil pentru client. Poate exista tendinta de a spune, .Acum ca sunteti preqatit pentru schimbare, lata ce trebuie sa face]". Aceasta tulbun~ tonul colaborativ al interviului motivational ~i da curs riscului de a strica progresul care a fast realizat. Nu are nici un sens in a provoca atent dezvoltare motivanei pentru schimbare doar pentru a oferi un plan de schimbare care este inacceptabil. Uneori pot aparea diflcultati chiar ~i adresand ceea ce pare a fi 0 sirnpla sugestie. Clientul raspunde, .Da, dar asta nu va merge pentru ca ... " §i va adopta un rol pasiv al unui personaj care asteapta sa i se of ere solutii - aceasta este 0 .relncarnare" a capcanei expertului. Accentul pe responsabilitate si alegere personala din Faza 1 se extinde in Faza 2 la negocierea strategiilor de schimbare.

.

j

~

i

111

Dlrectlonare insuficienta

ceea ce planuiesc sa faca. Acesta este scopul unei lntrebari cheie, care de obicei urmeaza direct 0 recapitulare a Fazei 1.

,..

lntrebarile cheie sunt intotdeauna Intrebari deschise. La acestea nu se poate

raspunde cu un simplu .Da" sau .Nu" iar scopul lor este de a face 0 persoana sa lnceapa sa se gandeasca !?i sa vorbeasca despre schimbare. Tema lor principals este intrebarea: Care este urmatorul pas? Desi prima intrebare cheie urmeaza in mod normal recapitularea, totusl pot fi utile de-a lungul Fazei 2. exista multe variatii, insa exista cateva exemple de intrebari cheie:

Riscul opus este de a oferi clientului prea putin sprijin. La intrebarea nee pot sa fac?" se raspunde mai bine in Faza 2 cu un meniu de alternative decat prin

'"

ascultare reflexive. In cazul in care in Faza 2 este sustinuta 0 intreaga abordare

nondirective, persoana se poate misca cu greutate. lmaqinati-va un schior Incepator care accelereaza pe 0 panta periculoasa solicitand directia in timp ce instructorul reflecteaza, .Decl te intrebi ce trebuie sa faci mai departe". Metodele pe care Ie descriem in acest capitol sunt menite sa va ghideze intre cele doua extreme, cea a supra-prescrierii ~i cea a directionarii insuficiente. Scopurile sunt de a canaliza motivatia intrinseca intr-un plan de schimbare negociat, realizabil ~i de a intari angajamentul clientului de a realiza aeest plan.

Un prim pas bun in realizarea tranzitiei la Faza 2 este de a rezuma inca 0 data sltuatia prezenta a clientului.asa cum a fost reflectata in conversatiile voastre de pana atunci. Aceasta este menita a avea efectul de a duce Faza 1 la 0 incheiere. Lungimea rezumatului va depinde de complexitatea situanei clientului. De obicei este adecvat sa lncepeti aeest rezumat de tranzifie cu 0 declaratie prin care sa anuntati ca incercati sa co nturali lrnpreuna ceea ce s-a discutat pana atunci, in scopul evaluarii a ceea ce veti face mai departe. Recapitularea poate include urmatoarele elemente:

I

nCe credeti ca Yeti face? Ce credeti in acest moment despre ?"

"ee schimbari va ganditi sa facetl?"

.Acurn, dupa ce am revizuit toate acestea, care este urmatorul pas pentru dvs.?" nCe ati putea face? Care sunt parerile dvs.?"

"Se pare ca lucrurUe nu pot ramane asa cum sunt acum. Ce credeti ca a\i putea face?"

.Dintre lucrurile despre care am vorbit, care va preocupa cel mai mult? Ce vreti sa facetl din acest moment?"

.Ce se Intampla in continuare?" .lncotro ne Indreptarn de aici?"

Ileum ati vrea sa se schimbe lucrurile pentru dvs., la modul ideal?"

"Care ar fi cateva dintre lucrurile bune in legatura cu realizarea unei schimbari?"

INITIEREA FAZEl 2

,

Recapitulare

1. Un rezumat al perceptiilor proprii ale clientului cu privire la problema, asa cum au fost reflectate in discursul despre schimbare.

2. 0 insumare a ambivalentei .clientului, incluzand 0 constrenttzare a ceea ce rarnane pozitiv sau atractiv in legatura cu status quo-ul.

3. 0 trecere in revista a oricaror evidente obiective pe care Ie aveti, care sunt relevante pentru irnportanta schtmbarii.

4. 0 redeclarare a oricaror indicii ca persoana a aratat ca doreste, intentloneaza sau planifica sa se schimbe §i a discursului acesteia despre schimbare.

5. Propria ta evaluare a situatiei clientului, in special in punctele in care este convergenta cu preocupanle proprii ale clientului.

Raspunsurile clientului la astfel de intrebari cheie sunt Intampinate, ca de obicei, cu ascultare reflexiva. Aceasta serveste pentru a clarifica Qandurile si planurile clientului 9i de a incuraja continuarea explorarii. Reflectia poate fi de asemenea utilizata selectiv pentru a reintari discursul oferit de client despre schimbare (Capitolul 6) si de a diminua rezistenta care poate aparea (Capitolul 8). Responsabilitatea personala, libertatea ~i alegerea pot fi accentuate din nou de-a lungul acestui proces. Atenne insa sa nu schimbati totul intr-un mod de rezolvare a problemei. Metodele din capitolele precedente continua sa fie utile in timpul Fazei 2.

Oferirea de informattl ~i sfaturi

Scopul acestui rezumat este de a contura lmpreuna cat mai multe motive pentru schimbare, in timp ce simultan se constientizeaza rezistenta sau arnbivalenta clientului. Recapitularea este utllizata ca pregatire finala pentru tranzitia la angajament ~i duce direct la 0 intrebare cheie.

I I

~

I

,

!

Datorita radacinilor sale de abordare centrata pe client, se presupune uneori ca interviul motivational este incompatibil cu oferirea de informatii ~i sfaturi. De fapt, este posibil ~i adecvat, in spiritul ~i principiile interviului motivational, de a lmpartasi experienta cu clientit. Contextul in cadrul caruia sunt oferite astfel de sfaturi ~i informatll este cel care determina consistenta cu metoda ciinica generala.

Aceasta nu reprezinta 0 permisiune de a da sfaturi profesionale sau informatii oncand ne trece prin minte. Exista doua circumstante in care 0 a stfe I de experienta este oferita in interviul motivational: atunci csnd 0 persoana 0 solicita, sau cu permisiunea persoanei. in ultimul caz, clinicianul este cel care ini\iaza oferirea de sfaturi sau intormatii §i sunt adecvate aici cateva Inorurnari secundare. Puneti-va urmatoarele tntrebari inainte de a initia oferirea de sfaturi sau informatii:

I , ,

A

I ntrebarl cheie

I

Conform spiritului interviului motivational, Faza 2 nu implica a spune persoanelor ce trebuie sa faca ci mai degraba stirnuleaza ceea ce vor sa taca §i

(

I

,Am provocat ideile §i cunostlntele proprii ale clientului cu privire la acest subiect?"

..

§I

"Ceea ce voi transmite este important pentru siquranta clientului, sau poate creste

rnotivatla clientului pentru schimbare?"

112

113

t

Atunei cand raspunsul la ambele lntreban este .Da", continuau cu permisiunea clientului.

Apoi, ce constituie permisiune? Este, in esenta 0 forma de luare la cunostinta a alegerii persoanei de a accepta sau nu statui pe care vrei sa II oferi. Poate fi (dar nu intotdeauna) 0 soficitare directa a permisiunii. Atunei cand faceti 0 astfel de solicitare directa, aceasta poate suna in felul urmator:

(

j I

,Afi fi bucuros sa va ofer cateva idei, dar nu vreau stau in calea propriei dvs. gandiri creative ~i dvs. suntetl expertul in ceea ce va priveste. Nu sunt sigur daca vre\i cu adevarat sau aveti nevoie de sfatul meu. Poate aveti cateva idei proprii cu privire la ce este de Iacut."

.Desiqur va pot spune ce cred, daca vreti cu adevarat sa ~ti\i. Dar nu vreau sa sim\iti ca va spun eu ceea ce aveti de facut. Opinia mea este atat de lmportanta pentru dvs.?"

"V-ar deranja daca v-as spune 0 preocupare pe care 0 am in legatura cu propunerea pe care o faceti?"

f

"Am 0 idee care ar putea fi sau nu relevanta, Vreti sa 0 auzin?"

.Cred ca Inteleq perspectiva dvs. in leqatura cu aceasta. Ma intreb daca ar fi bine sa va spun cateva lucruri de care mi-am dat seama pe rnasura ce va ascultam, lucruri pe care le-ati putea lua in considerate. tt

"Nu stlu daca asia va conta pentru dvs., sau daca are loqica, dar sunt putin preocupat in ceea ce priveste planul dvs. Va deranjeaza daca va explic de ce?"

JJExista cateva lucruri aici care ar putea sa fie sau nu importante pentru dvs., ~i vreau sa fiu sigur ca Ie =?ti\i inainte de a merge mai departe. Probabil ca ~titi deja cateva dintre ele·, dar vreau sa rna asigur. V-ar deranja?"

o alta abordare utila este de a oteri nu 0 singura opinie ci 0 lntreaqa serie.

Exista dovezi ca atunci cand oamenii aleg un curs al actlunii d~n mai multe alternative este mai probabil sa adere la aeesta ~i sa reuseasca. In continuare aceasta evita calea usoara .Da, dar. .. " in care persoana respinge sugestiile una cate una:

"De fapt nu exlsta 0 sinqura cale care sa functioneze pentru toata lumea. Va pot spune despre cateva abordari pe care alte persoane Ie-au ulilizat cu succes, ~i puteti vedea care dintre acestea vi se potrivesc eel mai bine."

.Permiteti-rni sa va descriu un nurnar de posibilitaf ~i dvs. imi spuneti care dintre acestea ar fi

cea mai apropiata in cazul dvs. II

Solicitarea permisiunii in acest fel onoreaza autonomia persoanei ~i face sa fie mai usor pentru aceasta sa asculte ~i sa ia in considerare ceea ce avef de spus. Aproape intotdeauna persoanele i~i dau permisiunea sa contlnuati, totusl este important sa Intrebaf pentru sernniflcatia procesului solicitarli: respect, alegere ~i colaborare.

Exista, de asemenea, forme indirecte de solicitare a permisiunii. Un astfel de limbaj nu necesita 0 aprobare oirecta din partea clientului. in schimb, sunt adauqate calificative care il fac pe client sa constlentizeze libertatea de a asculta sau nu !?i de a lua sau nu in considerate:

.

~

I

Este posibil, de asemenea sa solicitaf cereri din partea persoanei pentru informatii ~i sfaturi. Aceasta se poate realiza, de exemplu, in Faza 2 dupa oferirea unui rezumat de incheiere. Ali putea spune cam asa:

.r

.Arn discutat aici despre destul de mult material si se pare ca v-atl gandit destul de mult la acest lucru. Ma intreb daca doriti sa rna intreba\i ceva acum, sau ce v-a preocupat."

I

!

I

Aceasta ar putea stimula solicitari pentru mai multe informatii cu privire la materialul discutat in Faza 1 sau pentru sfaturi cu privire la optiunile de schimbare. Daca esn intrebat ceva ce nu stii, simte-te liber sa recunosti ca nu stii dar ca vei

afla.

o calificare de bun simt este in regula aiei. Acesta este stilul general al

interviului motivational in Faza 2, dar asa cum am aratat, dar daca vedeti 0 persoana avantandu-se pe 0 panta care se lndreapta spre un copac, politetea mai

poate astepta.

nNu stiu daca aceasta ar merge sau nu pentru dvs., dar va pot da 0 idee despre ce au facut alte persoane in situatia dvs."

Aceasta ar putea avea sau nu sens pentru dvs., dar este 0 posibilitate. Trebuie sa va gandili daca se apllca in cazul dvs."

»Va pot da 0 idee, dar cred ca trebuie sa 0 verifica\i sa vedeti daca ar merge sau nu in cazul dvs. "

"Tot ceea ce va pot oferi este, binelnteles, opinia proprie. Dvs. sunteu eel care trebuie sa i~i dea seama daca vi se potriveste sau nu."

.. j

NEGOCIEREA UNUI PLAN DE SCHIMBARE

Adesea, in timpul Fazei 2, 0 persoana va va solicita informatiile sau ideile. ·

A ,

In aceesta situatie este intru totul adecvat sa oferili cele mai bune sfaturi. Este

, .

important, totusi, sa fili aten\i ~a nu cadeti in patternul DDa, dar ... ", care este 0

varianta a capcanei partinirii. In acest scenariu, consilierul ofera intorrnatli iar clientul spune ce este in nerequla cu acestea, sau consilierul of era 0 idee iar clientul raspunde prin a spune de ce nu ar functiona. Cateva runde de acest fel pot stabiti un pattern nedorit.

Exista mai multe cal de a va feri de aceasta. Mai intai, nu fiti prea nerabdatori sa oferlti sfaturi. Asteptati 0 invitatie sau solicitare directa de informatii, Poate este bine chiar sa fiti un pic reticent la oferirea de sfaturi, stimuland solicitarl suplimentare din partea persoanei si permisiunea de a va oteri statui:

.

,

Prin raspunsurite clientului la lntrebarile cheie si propriile provizii de intormatii §i sfaturi, poate incepe sa se dezvolte un plan de schimbare. Dezvoltarea acestui plan este un proces de luare a deciziilor ~i negociere care irnplica (1) stabilirea scopurilor, (2) luarea in - eonsiderare a optiunilor de schirnbare, (3) ajungerea la un plan ~i (4) cresterea angajamentului.

1. Stabilirea scopurilor

:t !

114

{

I

,

Motivatia este condusa de 0 discrepanta intre scopurile persoanei §Ji starea prezenta perceputa, Un prim pas jn provocarea schimbarii, este de a avea scopuri clare spre care sa va deplasati. In aceasta privinta, lntrebarile cheie pot fi

dupa cum urmeaza:

115

.Curn a\i vrea sa difere lucrurile?" lICe anume vreti sa schimbati?"

.Daca ali avea succes complet in realizarea a ceea ce va doriti acum, cum ar fi schimbate lucrurile?"

"Sa luarn fucrurile pe rand. Care credeti ca este primul pas?"

prioritizati scopurite printr-un proces de luare in cornun a deciziilor in functie de importanta sau urgenta (vezi discutia despre stabilirea agendei in Capitolul 6).

Stabilirea scopunlor duce in mod natural la al doilea pas: considerarea modului in care poate evolua persoana pentru atingerea scopului. Uneori, tot ce este necesar pentru a declansa schimbarea este decizia de a avea un seop, dar de obicei exista lucruri pe care 0 persoana Ie poate face pentru a creste ~_ansele de succes. Totusi, inainte de a continua, asiqurati-va ca scopul pare corect, In cazul in care clientul exprima 0 preocupare semnificativ8, atunci cand se gande~te la increderea sau irnportanta acordata.

Aceasta ne aduce probabilitatea ca scopurile clientului sa nu corespunda cu ale noastre. De exemplu, a1i putea aspira ca 0 anurnita persoana sa renunte la alcool §i la alte droguri psihoactive pentru restul vietii, in timp ce aceasta este mai preocupata de Irnbunatatirea casniciei ~i r cel mult, de reducerea consumului de atcool la un nivel maderat. Cum v-af putea descurca in aceasta situatie?

Adevarul este ca nu puteti impune propriile scopuri unei alte persoane. De fapt, propriile dvs. scopuri au foarte pufina relevanta pentru majoritatea clientilor, Puteti oferi cel mai bun stat, insa clientul este intotdeauna liber sa accepte sau sa

,

dezaprobe acest stat. Argumentarea ~i insistarea continue pot provoca defensiva

clientului si nu aprobarea acestuia. Nu prea are sens sa lucrati cu metoda intervlului motivanonal in Faza 1 doar pentru a inftuenta clientul cu un stil rigid prescriptiv in Faza 2. Este mult mai bine, credem, sa mentineti 0 alianta functionala puternica eu clientul ~i sa incepef cu scopurile spre care clientul este cel mai nerabdator sa progreseze. in eazul in care aeeste scopuri sunt prost orientate, va fi evident destul de curand.

Arnlntiti-va sa pastrati 0 viziune extinsa in discutarea scopurilor. Desi poate parea ca fiind 0 problema centrale, trebuie sa tineti cont de faptul ca §i clientul are scopuri ~i valori considerabile care sunt importante. Uneori prezentarea de catre persoana a unei probleme se dovedeste a fi intricate cu 0 problema mai adanca a valorilor de luat in considerare sau cu scopuri de viata mai ample. Constientizarea acestor scopuri ~i valori mai extinse poate fi utila in construirea motivauei pentru schimbare (vezi Capitolul 1 0 pentru 0 discune mai amanuntlta despre valori ~i interviul motivational). De asemenea, ali putea dori sa sugerati (cu permisiune) scopuri suplimentare pe care Ie credeti importante pentru bunastarea clientului si pentru eforturile de schimbare.

o alta consideratle importanta este daca un seop este sau nu realist. 0 distanta prea mare intre comportamentul prezent ~i cel dont poate fi mai deqrabe demoralizatoare decat rnotivanta pentru client. Exista diverse cai de a evalua daca un anumit seop este sau nu realizabil, dincolo de propria voastra judecata cu privire la problema. Una este sa solicitati un rating de incredere (Capitolul 9). Alta este sa . soliciti clientului sa ia in considerare consecintele care pot aparea in urma acestui

I

curs particular al actiunii, 0 persoana peate avea preocupari care nu au fast

exprimate. Alte posibile lntrebari sunt urmatoarele:

2. Considerarea optlunllor de schimbare

~ i

r

I

I

o data ce au tost clarificate scopurile relevante ale unei persoane, urrnatorul pas este de a considera posibilele metode pentru atingerea acestora. lrnplicati clientul direct in acest proces de brainstorming §i de evaluare a posibilelor strategii de schimbare, creand pe baza ideilor acestuia. Arnlntiti-va ca aproape intotdeauna exista multiple cai de a atinge un scop de schimbare cornportamentala. Una dintre optiuni este tratamentul formal ~i in cadrul acestuia exista adesea a serie de abordari alternative cu evidente rezonabile ale eficacitau]. 0 focalizare centrale in interviul motivational, totusi, este de a lucra cu resurse interne propriile ale unei persoane si pe suportul social existent. 0 data ce oamenii sunt dispusi, capabili ~i pregati\i pentru schimbare, adesea merg inainte ~i fae acest lucru

• •

singuri.

Aici este relevanta discuua din Capitolul 9 despre brainstorming. Poate fi utila generarea unei serii de optiuni, chiar ~i cele mai lndepartate, inainte de deplasarea spre un plan. Acest proces poate fi un fond comun al ideilor voastre ~i cele ale elientului. Introduceti aceasta ca 0 faza creative de brainstorming, cu

I

evaluare temporar suspendata - tara discutii despre cat de realista sau acceptabila

sau eficienta poate fi fiecare optiune, Aceasta permite persoanei sa sugereze idei fara a se simti blocata de limitele acestora si of era de asemenea un context in care

, A..

putef sugera optiuni fara rezistenta imediata. In cazul in care 0 optiune pe ca.re.all

adauqat-o voi pe lista starneste rezistenta, reflectati preocuparea, arnintind eli entul ui ca aceasta este doar 0 Iista creative de optiuni ~i ca va veti intoarce mai tarziu pentru a Ie evalua §i campara.

Atunci cand suqerati optiuni de schimbare, adesea este bine sa oferiti un meniu de strategii §i nu una cate una. Sugerarea unei posibilita\i invtta 0 persoana sa spuna ce este in nerequla cu ea, dand 91a5, in esenta, argumentelor contra schimbarii. Oferirea unui meniu da unei persoane un set mintal diferit. De fapt, tu

..

SPUI:

"Cum ar fi viata dvs. diferita in cazul in care ali continua cu acest scop ~i I-ati atinge?" .Deci acesta este scoput dvs. Ce va ganditi ca ar putea merge rau cu acest pian?"

.Ce ar putea fi bine, ~i ce ar putea fi mai punn bine in legatura cu atingerea aeestui scop?"

"lata 0 varietate de posibilltati pe care oamenii Ie-au utilizat cu succes. Pe care dintre acestea o preferi? Care dintre ele crezi ca ar merge cel mai bine pentru tine?"

De asemenea, tineti minte ca aproape intotdeauna exista multiple scopuri

t , A

~i multiple arii de preocupare i nterrelati onate. In conseclnta poate fi necesar sa

~

.

i I

I

Sarcina clientului devine una de alegere ~i nu de refuzare .

~ j

f

1

I

116

117

3. A ajunge la un plan

"Oeci ce anume planuiesti sa faci?" nCare crezi ca este primul pas?"

"Cum vei proceda?"

Pentru a ajunge la .Da" ar putea fi nevoie de cativa pasi in plus. Client~1 poate dori sa rmbunatateesca planul p~ care I-ati descris. Oaca r~5pu~sul pe c~re I! primiti indica un nivel scazut de anqatare (de exempl~ .Cred ca da sau ,,~a VOl

gandi la asta") inca mai avef ceva de lucru. Explora\,. ~a!e sunt nemu'\~m'n'e pe care clientul inca Ie mai are cu privire la acest plan, utilizand metodele din Faza 1

pentru rezolvarea arnbivalentei.

Aceasta discutie duce direct spre negocierea unui plan de schimbare.

Provocati acest plan pe cat mai mult posibil, facand persoana sa il verbalizeze.

".._, t

lntrebarile cheie (deschise) sunt utile aici:

Cu anumite persoane poate fi util sa cornpletati in scris un plan de schimbare, rezurnand ceea ce clientul planuieste sa faca. Un format posibil este prezentat in Caseta 10.2. in Faza 2 lucraf in vederea unui plan de actiune clar declarat. in baza discutiei voastre, rezurnati ptanul pe care I-ali dezvoltat Impreuna, care pare a se potrivi cu scopurile, necesitalile, intentiile §i credintele clientului. Acest lucru este facut cel mai bine in tonul "tun. lata doua exemple:

Caseta 1 0.2. Fi~a unui plan de schimbare

eel mai important motiv pentru care vreau sa fac aceasta schimbare este:

Atuncl ceea ce vrei sa faci este sa scazi in greutate ~i sa diminuezi presiunea sanqetui prin dteta !iii exercitii. Preferi astfel decat cu ajutorul unei medicatii, insa daca nu functioneaza §tii ca exista medicatle care te poate ajuta. Vrei sa incerci acest lucru cel punn doua luni ~i iti vei face 0 programare pentru 0 luna de acum incolo doar pentru verificare. Exista un club de sanatate langa casa ta ~i vrei sa mergi sa te inscrii astazi sau maine ca sa te ajute sa dezvolti un plan de exercitll realist. Vrei sa eviti restaurantele pentru 0 vreme ~i ti-ai luat niste sfaluri cu privire la preqatirea mancarh ~i vrei sa gase~ti niste cursuri pe care sa Ie urmezi cu privire la cum se gate~te sanatos dar gustos. Planuiesf sa te cantaresf la fiecare doua zile, dimineata, ~i sa pastrezl un grafic ~i iti vei lua un aparat pentru masurarea tensiunii astfel Incat sa poti verifica in fiecare zi. Am omis ceva?"

Scopurile mele principale in realizarea acestei schlmoar! sunt:

Planuiesc sa fac aceste schimbar! pentru a-mi atinge scopurile:

Actiune specifica

Cand?

"Sa vedem daca pot rezuma cu acuratete unde te afli. Ai vrut sa cunosti diferite cai prin care oamenii i~i pot schimba obiceiul de a bea ~i am vorbit despre un nurnar de posjbilitati, Te gande!}ti eel s-ar putea sa trebuiasca sa renunti complet pe termen lung, dar inca nu e~ti cu adevarat preqatlt sa faci acest lucru fara a acorda 0 incercare moderatiei, Ai luat in considerare diferite optiuni ~i ai hotarat ca \i-ar placea sa lucrezi singur, fara materialele de a uto-control pe care ti Ie-am aratat. Vom putea spune in sase pana la opt saptsmani oaca functioneaza sau nu in cazul tau ~i ar trebui sa ne spuna ceea ce vrei sa ~tii. Chiar daca apoi hotarastl ca vrei sa renunti, intreruperea este un pas rezonabil inainte. Deci ceea ce vei face este sa citesf acest material pe care ti I-am dat, vei incepe sa tii inregistrari zilnice ~i te vei fntoarce in doua saptamani pentru a-mi spune cum iti merge. Am discutat de asernenea sa 0 aduci pe Jan cu tine la acea ~edinta ~i te-ai gandit ca este 0 idee buna. Totusi cred e~ti un pic nelinistit cu privire la acest plan, insa vezi ca ai nevoie de 0 schimbare, ~i aceasta pare cea pe care ai ales-o. Am inteles bine?"

Alte persoane ar putea sa rna ajute sa fac aceste schimbari astfel:

Persoana

Posibile cai de sprijiQ

lata cateva obstacole in schimbare §i modul in care as putea sa Ie depasesc:

Posibile obstacole in schimbare

Cum sa rasllund

4. Stimularea angajamentului

in mod ideal, aceasta rezumare a planului va aduce in punctul angajamentului. Cautati aprobarea clientului ~i constmtamantul acestuia cu privire la plan. Cea mai sirnpla cale de a realiza acest angajament este de a-I solicita. intrebarea de baza este: "Asta este ceea ce dore~ti?" Raspunsul pe care it speri

este "Datl•

Voi ~tii ca planul meu functloneaza atunci cand voi vedea aceste rezultate:

118

119

t

,

I

Angajarea intr-un un plan paate fi Intarita prin a-I publica. Daca 0 sotie sau

,

o alta persoana semnificativ8 este prezenta la ~edinta, angajamentul este facut cu

tnstiintarea ~i consimtamantul acelei persoane. Puteti sugera ca persoana sa viziteze, sa serie sau sa telefoneze ceaialta persoana pentru a a informa cu privire la decizie ~i pentru a solicita sprijinul ei. ~n astfel de apel telefonic poate fi facut chiar ~i in timpul sedintei de consiliere. In cazul in care clientul a avut 0 relatie pozitlva cu alti membrii ai personalului in cadrul clinicii, ali putea sonoita permisiunea de a imparta~i planul cu ace~tia, sau ii putef suna in timpul §edintei pentru a lasa clientul sa il descrie. Cu cat mai mult verbalizeaza clientul planul 'in fata celorlaiti, cu atat mai mult este Intant angajamentul. Exlsta de asemenea beneficiul supor1ului social real, de a solicita ajutorul ~i sprijinul celortalu. Daca pare dificil pentru client s tmpartaseasca planul altar persoane, renuntati ~i solicitati-i acestuia 0 recapitulare a acestuia.

Scopul este de a ajunge la un plan clar, de a obtine hotararea verbals a

,

clientului de a urma planul ~i de a intari decizia clientului. Poate fi uti I sa fiti de

,

acord cu privire la §i sa initiati cativa past imediati pentru implementarea planului.

In cazul in care 0 persoana nu este destul de preqatita sa faca un angajament, nu genera\i presiuni, deoarece puteti cadea in capcana partinirii chiar de la urrnatorul pas. 0 optlune este de a parcurge reticenta este:

.Daca nu suntef destul de preqatit, atunci va cer sa facef un angajament deocamdata. Acesta este prea important ~i nu trebuie sa va hotaraf chiar in acest minut. Merge\i acasa ~i gandi\i-va la el ~i putem vorbi despre aceasta mai mult data vi itoare ~ "

'"

In acest caz, urmariti in continuare persoana ~i mentineti contactul pentru

a pastra usa deschisa. La urmatoarea vizita, evitau lntrebarile inchise cum ar ti, "Vali hotarat?" ~i in loc de astfel de intrebart putef solicita persoanei sa va spuna la ce se gande~te in acest moment sau ce s ... a tntamplat cu privire la planul de schimbare.

I

CAPITOLUL 11

UN EXEMPLU DE CAZ PRACTIC

.t

I

1

!

Am observat c8 ... a/cooiicii nu ar accepta nici un fel de presiune, cu excepfia lui John Barleycorn in persoene. lntotdeauna au trebuit conousi §i nu impinsi.: am observat ca trebuie sa ne grabim incet.

- BILL WILSON, 1955, citaf in Ernest Kurtz,

Not-God: A History of Alcoholics Anonymous

~

,

,

,

l

J

Practica interviului motivational irnplica 0 integrare creative a metodelor pe care Ie-am conturat pAna acum. Nu exlsta scenarii standard care pot fi urmarite. Fiecare persoana este unlca ~i presupune provocari diferite.

Din acest motiv, nu am fast siguri daca sa prezentarn "un caz practic" de la inceput la final. Exista 0 serie limitata de lucruri care se pot Invata prin observarea oricarui exemplu clinic. Nici un caz particular nu poate demonstra varietatea de situatii ~i probleme cu care va ve\i intalni, modurile in care se poate raspunde acestor provocari, Totusi, am considerat utila oferirea unui exemplu detaliat cu privire la modul in care acttoneaza interviul motivational. Aceasta abordare concreta de consiliere reflectata aici poate sa nu fie potrivita pentru alte persoane, dar ilustreaza modul in care metodele interviului motivational se

impletesc in practica reala. '

Cazul pe care it vorn descrie este eel al unui fotograf in varsta de 38 de ani care a ajuns la consuitatie datorita consumului de alcool. Nu a cautat niciodata ajutor pentru aceasta problema ~i cu siguranla nu era preqatit sau dispus sa renunte la alcool, Nu era deloe sigur ca avea nevoie de ajutor sau de vreo schimbare lnsa doua evenimente au precipitat venirea lui. Primul a fost un examen medical in legatura cu ni~te dureri de stomac de care suferea. Bazandu-se pe aceasta examinare, medicul i-a spus ca atat durerile cat ~i golurile de memorie au aparut datorita faptului ca a baut prea mult ~i i-a recomandat sa consulte un specialist. Cel de-al doilea eveniment, atunci cand a discutat acest lucru cu sotia sa, spre surprinderea lui aceasta a vorbit despre propria preocupare cu privirela faptul ca modul in care bea ii scapa de sub control. Combinatia acestor comentarii

I

a fast suficienta pentru a-i sugera sa-§i faca 0 programare.

r

!

!

r

1

f

~

I I

1

.

I I

TRANZITIA

,

J

f

(

!

•

,

Angajarea intr-un plan de schimbare cornpleteaza ciclul formal al interviului motivational. Uneori persoanele continua singure schimbarea din acest punct. Totusi, poate merge bine sa treceti de la aceasta consultatie initiala

, , ,

rnotivationala la conslherea centrata pe acliune in cazul in care persoana atege

acest lucru. Mai mult, stilul general al interviului motivational paate fi utilizat pentru a facilita schimbarea de-a lungul procesului de consiliere. De fapt, se intampla rar ca arnblvalenta sa dispara de la primul pas al calatoriei,

INTERVIEVATORUL: Buna dimineata. Va rog sa luati lac. Cred ca ati dori sa discutati cateva dintre

t , ~

preocupanle dvs. cu privire la modul de a bea

alcool. Avem la dispozitie 45 de minute ~i in primul rand as vrea sa-mi spuneti ceva despre situatia ~i preocupanle dvs. Voi avea nevoie de informatii

t

specifice despre dvs. mai tarziu, dar in acest

moment poate puteti incepe prin a-mi spune care sunt preocuparne dvs.

CLIENTUL: Pat, sa va spun adevarul, nu sunt chiar

alat de sigur ca exlsta vreun motiv de preocupare. Solia mea se pare ca se gande~te ca beau in exces. Medicul mi-a facut niste analize de sange ~i

Intervievatorul incepe cu un scun comentariu structurat §i 0 intrebare oescnise.

I

•

i

l

I

NOTE

I

I

I

["

I I

1. Vezi Miller *?i C'de Baca (2001).

I

~

! 1

l

L

~

I

~

Clientul i§i exprima imediat ambivalenta care ar putea fi inteieasa uso: ca atitudine defensiv8.

120

1 1

1

,

t

121

mi-a spus ca acestea indicau ca probabil beau prea mutt, .Probabu" a spus, dar de cand am vorbit cu sotia mea despre asta, a fast preocupata de felul meu de a bea. Atunci i-am spus ca voi veni alct, dar nu sunt foarte sigur ca ar trebui sa flu aiei. I: Deci eel putin inca doua persoane, sotia dvs. ~i medicul, s-au aratat preocupate de faptul ca alcoolul va face rau. Dar rna intreb: ce ati observat

..

dvs. in~iva? Exista ceva ce ali observat cu privire

la felul dvs. de a bea de-a lungul anilor, ceva ce ar putea constitui un motiv de preocupare? Vorblti-rni un pic despre felul dvs. de a bea.

e: Presupun ca beau mai mull decal oblsnuiam, Sotia mea imi spune ca am baut mai mull in ultimii

III

ani.

I: Atunci unul dintre lucrurile pe care Ie-am observat este ca dvs, beti acum mai mult decat

,

obisnuiati, Ce altceva?

C: Adevarul este ca nu rna pot gandi la nimic altceva. Nu rna afecteaza prea mult in realitate. Nu

rna Irnbat prea des. .

t Desi ~tili ca in ultimii ani consumul dvs. de alcool a crescut, se pare ca de fapt nu va afecteaza rnai mult decat inainte.

c: Corset. Pot bea toata noaptea fara sa rna irnbat Ceilalti au probleme cand vor sa tina pasul cu

III

mme.

I: I nteresant. Ce inlelege\i din asta?

C: Cred ca are leqatura cu familia mea. Tatal meu era asa. Putea sa bea pana-i baqa sub rnasa pe ceilalti ~i niciodata nu a parut sa-l deranjeze.

I: Era ca dvs.? Mai traie§te?

C: Nu, a murit datorita unui atae de inirna, acum cativa ani. Dar aceasta s-a Intarnplat dupa ce s-a lasat de baut.

I: De ce s-a lasat de baut?

o simp/a ref/eerie.

C:Apoi au existat ocazii in care nu-mi amintesc ce s-a Intamplat. Pot sa beau la 0 petrecere ~i ziua urmatoare sa nu-mi amintesc cum am ajuns acasa, Nu este prea placut sa te trezesti ~i sa nu-ti amintesti unde li-ai lasat rnasina.

I: Acest lucru trebuie sa fie teribil, in special in primele dati. Dati-mi un exemplu.

Ar fi fost usor aici sa cada in capcana imrebere-respuns, punand 0 serle de intrebfJri specifice. in scnimb.

consilierul a adresat 0 serie de imreben descbise.

Discurs despre schimbare: clientul constientizeeze un posibil motiv de preocupere.

Rettecti« §i nee enceve?'

c: Acum aproximativ doua saptamanl, eram cu

Bob ~i imi amintesc ca bausern rnai mult decat de obicel. Jucam biliard. Cand m-am trezit, a doua zit nu reusearn sa-rni amintesc unde lasasern masina ~i imi aminteam ca am inceput sa joe dar nu §i cum s-a terminal. M-am uitat pe fereastra ~i mi-am V8Zut maslna pe sosea ~i mi-am imaginal eel am condus pana aiei. M-am simtit teribil de rau.

I: In ce fel?

c: Ma intrebam daca am facut ceva stupid. $tiam as fi putut sa rna trezesc in inchisoare.

I: Pentru ca ati condus intoxicat.

,

C: De obicei nu rna Irnbat chiar asa, dar probabil atunci asa s-a Intarnplat,

I: Ce altceva v-a deranjat in ziua aceea?

c: $tiu ca acelasi lucru i s-a Intarnplat ~i tatalui meu. Mi-a pavestit el.

I: Va ingrijoreaz8 faptul ca aceleasi lucruri vi s-au Intarnplat ~i dvs. Ce credef ca poate insemna?

Retlecite, usor amp/ificata.

A

Intrebare descntse.

Ref/eerie §i intrebare inchisa.

o aluzie spre defensivitate in aeest respuns.

.l'1li

C: Nu stiu Nu m-am gandit prea mult la asta. Imi

amintesc ca se trezea a doua zi dimineata aratand

'"

destul de zguduit :?i avand nevoie de un pahar.

I: $i dvs. va simtiti asa cateodata,

o intrebare oescmse §i 0 infonnatie uti/a, dar este riscant sa reetizet! prea multe intrebari consecutive.

C: NUt nu cred ca am sirntit vreodata ca imi trebuie un pahar. Dar de multe ori m-am simtit destul de rau a doua zi dirnlneata. Totusi de obicei nu beau dlminueaza.

I:Aceasta este 0 regula pe care v-ati impus-o singur?

C: Da, exceptand unele ocazii rare. Nu cred ca este bine sa bei dimineata.

..

I: De ce credeti aeest lucru?

,.

C: Am observat ca rna simt mai bine. face sa-ti

,

dlspara mahmureala. Acest lucru se poate

transforma intr -un obicei prost. De obicei rezist ~i la un moment dat dispare.

I: Atunci cand va ganditi ta acestea, va dati seama de 0 serie de lucruri. Felul dvs. de a bea se pare ca a fost in crestere de-a lungul anilor ~i ~titi ca au fast momente cand ali baut prea mult. Sotla este ingrijorata pentru dvs., asa cum mama dvs. era ingrijorata pentru tatal dvs., iar doctorul v-a spus ca

c: Mama mea dorea sa faca acest lucru. Obisnula sa spuna oamenilor ca s-a lasat din cauza unei probleme de sanatate, ca dorea sa slabeasca ~i ca berea contine multe calorii.

,

I: Deci credeti ca felul dvs. de a bea a crescut de-a

..

lungul anilor ~i ati observat ca, la fel ca ~i la tatel

dvs., alcoolul nu pare sa va afecteze la fel de mult ca pe celelalte persoane. $i credetl ca de vreme ce tatal dvs. a fost asa, ar putea fi un lucru care se intampla in familie.

C: Este posibil?

I: Da, asa este §ii acest lucru poate fi important. Ce ati mai observat? Vreun alt mod in care felul dvs.

,

de a bea se asearnana cu eel al tatalui?

Un rezumat de legatura a/ discursului despre schimbare oferit pana acum, aleg{Jnd 0 posibila teme motivatoare legata de consumul de a/cool al tata/ui.

Deoarece este un pic cam devreme pentru a solicita rnai multe infonnatii,

,

consilieru/ da un respuns scutt §i se

intoarce /a stimularea de propozitii

1

122

automotivatoare.

Mai mull discurs despre schimbare - dezavantaje ale status quo.

Consilieru/ retiectii un sentiment §i apoi solicits 0 elaborare a disc urs ului despre schimbare.

Din nou so/icita elaborare.

Mai mult discurs despre schimbare.

Continuend paragraful.

Solicitand elebomre.

Consilierul continua sa e/aboreze reflectii cu privire la sentiment cu intrebari deschise pentru elaborare.

o presupunere - continuand paragraful.

Un rezumat de co/ectare, cuprinzand toate subiectele mari ale discursului despre schimbare, care au aparut.

123

aeest lucru va atecteaza sanatatea ~ Ati observat

,

ca.Ia fel ca tatat dvs., puteti bea destul de mult tara

sa va sim\i\i intoxicat ~i ca ati avut aceste probleme de memorie. Ali avut, de asemenea, mahmureli neplacute, ~i v-atl dat seama ca daca beli ceva a daua zi va simtiti mai bine. Care dintre aceste

, .

probleme va preocupa mai mult?

C: Cred ca sanatatea mea.

I: Ca urmare, daca v-ati fi gandit ca va afecteaza sanatatea, aeest lucru v-ar ingrijora. Ce altceva va mai preocupa?

C: Nu imi place sa nu-mi amintesc ce s-a intamplat,

I: Acest lucru nu vi se pare normal.

c: Nu. Dar nu cred ca sunt un alcoollc. Am cunoscut niste alcooliei ~i nu cred ca sunt ca ei.

I: Situa\ia dvs. nu vi se pare atat de grava.

C: Nu, nu mi se pare. Au existat ocazii cand am renuntat la bautura saptamani intregi, tara sa am vreo problema. ~i pot sa beau cateva pahare ~i sa renunt. Am 0 slujba buna ~i 0 familie. Cum as putea sa flu alcoolic?

I: Acest lucru trebuie sa fie confuz pentru dvs. atunci cand va gandi~i la el. Pe de 0 parte pute\i vedea unele semnale de alarrna ca beli in exces, asa cum bea tatal dvs., ~i asta va Ingrijoreaz8. Pe de alta parte, nu va identificati cu ceea ce dvs. credeti ca este un alcoollc.

,

C: Desigur. Cred ca am avut cateva probleme, dar

nu sunt un betiv.

,

I: ~i de aceea pana acum nu ali simtit ca trebuie sa faceti ceva cu toate aeestea. Dar acum sunteti aici.

t ,

De ce acum?

C: Parea ca as avea nevoie sa vorbesc cu cineva. Nu vreau sa ignor aeest lucru. Am vazut ce s-a lntamplat cu tatal meu ~i nu vreau sa mi se intample mie acelasl lucru sau familiei mele.

I: Familia dvs. este cu adevarat lmportanta pentru dvs.

'"

C: Imi iubesc sotia ~i fiul.

I: $i se pare ca §i ei va iubesc pe dvs. Solia dvs. darea foarte mult sa va poata spune cat de ingrijorata este pentru felul dvs. de a bea. ~i, desi nu va vedeti ca alcoolic, ~i dvs. sunteti putin preocupat,

c: Da, cred eel da.

I: Trebuie sa fi fost foarte dificil pentru dvs. sa va hotara\i sa venin, Se pare ca tine,i destul de mull la dvs. §i la familie ~i va respect pentru ca suntetl atat de deschis aiel, Nu este usor sa faci ceea ce ali facut dvs., faptul ca a,i venit aiei.

124

C: Nu vroiam cu adevarat sa vin. Credeti ca sunt

,

un alcoolic?

I: Acesta este un cuvant care semnifica multe lucruri pentru diferite persoane. Ceea ce conteaza cu adevarat este ca privim indeaproape ceea ce se intampla aiei. Observ ca sunte,i ingrijorat ~i as dori sa va ajut sa claritlcatl cu ce riscuri va confruntatl ~i apol, daca acestea exista, ce pute\i face in legatura cu ele.

c: Ce credeti ca ar trebui sa fac?

,

Capcana etichetarii se deschide din nou.

Aic; un "Da" ar putut conduce la disonanta §i rezistenta. Din contra, consilierul a refonnulat tema §i a schimbat punctul de etemie inapoi spre subiectul in ceuze: explorarea consumului de alcool §i a efectelor sale.

Ref/eerie, continuand paragraful. Rezistenta, probabil ca raspuns /a referirea ca n norma!". Se deschide capcana etichetarii.

Reflectie.

;

Comentariu. Acesta este un exemplu al procesului Fazei I de stimulare a discursului despre schimbare ca 0 forma de a crea motivatia intrinseca pentru schimbare. Majoritatea raspunsurilor consilierului pana in acest moment au fost realizate sub forma de lntrebari deschise pentru provocarea discursului despre schimbare sau au aratat ascultare reflexiva ~i rezumate pentru lntarirea subiectelor motivationale. Prin intermediul ascultarii reflective pentru a Ie intari. in multe momente in care devenise tentanta inceperea .contruntarti" terapeutul a rnentinut 0 atitudine in general ernpatica si a evitat argumentarea. Pacientii sunt adeseori surprinsi ~i relaxati fala de aceasta; in loc sa opuna rezistenta, tind spre a fi dispusi sa continue procesul de autoevaluare.

,.. ,

In acest moment, clientul a formulat 0 intrebare importanta: lICe crede] _ ca

ar trebui sa fac?" Consilierul a trebuit sa ia 0 decizie. Ar fi suficient, din punct de vedere motivational sa Inceapa sa discute strategiile de schimbare? Daca aceasta ar fi fast 0 consultatie realizata de un medic, in care timpul este foarte limitat, sau daca aceasta ar fi fost 0 oportunitate unica, eel mai bine ar fi fost sa se lntareasca angajamentui §i sa se negocieze un plan (Faza 2). Riscul, totusi, este ca nu s-a lucrat suficient Faza I, !?i consilierul ar putea fi pus in pozitia face sUgestii pe care pacientul apoi Ie poate respinge (0 forma de capcana a partinirii). In acest caz, clientul consulta un specialist, ~i ca urmare este posibila implicarea lui intr .. un proces de consiliere mai lung. 0 optiune era continuarea prezentului interviu cu metodele Fazei I, acurnuland mai multe afirmatii automotivatoare care puteau fi

utilizate pentru a crea 0 discrepsnta. 0 alta optiune este aeeea de a utiliza baza limitate creata pentru a impliea persoana intr-o evaluare ulterioara mai detaliata. care, in schimb, ar oferi mai mult material de discutie. Consilierul a ales optiunea din urma ~i a sugerat 0 tranzitie la 0 evaluare structurata. 0 astfel de evaluare nu este 0 parte esentiala a interviului motivational, dar ceea ce urmeaza ilustreaza modul in care rezultatele evaluarii pot fi integrate in procesul interviului

motivational.

,

Reflectii cu privire la senzetl! §i 0 retiectie asupra celor dOUB aspecte.

Clientul respunae prin constiemizeree ambeior fete ale ambivalentei.

r ,

Ref/eerie prin continuarea paragrafului,

apoi 0 intrebare deschisa.

Discurs despre schimbare.

Reflectie, reintare§te 0 va/oare importantil

Refonnulare §i reflectie.

r ,

I

c: Ce credeti ca ar trebui sa fac?

,

I: Exista cateva poslbilltatl, §i v-as putea ajuta sa va gandili la optiunile pe care Ie aveti, daca doritl, Dar daca ceea ce dori\i este opinia mea, cred ca in primul rand ar trebui sa facem 0 analiza mai adecvata a situatiei actuale. Ceea ce mi-ati spus pana acum despre sltuatla dvs. a provocat 0 serie de ingrijorari dar nu avem cu adevarat suficiente intormatii pentru a lua decizii adecvate. Ceea ce v-

Atinner«.

1

•

I

I

~

i

I

i

I I

I

125

f

1

,

I

as sugera, apoi, este sa acordarn suficient timp pentru a realiza 0 analiza buna. Exista unele chestionare la care puteti raspunde sl mi-ar face placere sa mai petrecem doua ore Impreuna cu scopul de a obtine mai multe informatii utile. Dupa aceea, cand vom avea 0 imagine mai clara a ceea ce se intampla cu adevarat in viata dvs., ne putem centra pe optiunile pe care Ie aveti, Ce credeti? Sunten suficient de inleresat sa petrecem doua ore descoperind mai multe despre dvs. ?

i

I I

J

I: De asemenea, avem un program de computer care evalueaza nivelul de alcool in sange in functle de patternul de consum. Majoritatea consumatorilor de alcool se opresc undeva intre 20 ~i 50 pe aceasta scala. Cincizeci aici este acelasi cu 0,05, suficient pentru a afecta felul dvs. de a conduce. Aprecierea noastra in cazul dvs. este in jurul a 179 de unltatt, sau 0,179 dea lungul unei saptarnanl oblsnulte pentru dvs. Asta inseamna de peste trei ori mai mult decat limita pentru majoritatea consumatorilor de alcool, ~i peste valorile permise legal pentru a conduce.

c: Vreti sa spuneti in fiecare saptarnana?

I: Din ce mi-a\i spus dvs., da, asa este. Cred ca a\i spus ca sunt trei nopf pe saptarnana in care dvs. va ridicati la acest nivel.

t

c: Asta nu poate fi corect. Niciodata nu rna simt

beat. intotdeauna conduc inapoi spre casa si niciodata nu am avut vreo problema.

I: Atunci credeti eEl este ceva in nerequla cu computerul.

c: Nu, nu cred, dar nlciodata nu rna simt atat de beat.

I: Nu putef intelege cum se poate sa aveti atata alcool in corp, fara sa simtiti,

c: Este posibil?

I: Nu doar ca este posibil, dar este un lucru obisnuit la persoanele care consurna alcool in exces. Aeeasta se numeste .toleranta", desi multe persoane 0 numesc .abilitate de a rezista la bautura". Am vorbit despre asta in prima noastra ~edinta.

C: Deci beau foarte mull ~i nu pot sa sirnt,

I: Asa este. Putetl avea un nivel destul de crescut de alcool in sange - destul incat sa va afecteze sofatut ~i cat sa va afecteze organele interne - dar sa nu va simtiti intoxicat.

, "

C: Deci conduc beat din punet de vedere legal

de trei ori pe saptamana? INTERVIEVATORU: A~a se pare. Ce spunetl despre asta?

C: Cred ca am fost norocos.

I: Acum, acest scor este pentru aeele zile cu

""

consum important, despre care am vorbit. In

unul dintre aceste weekend-uri estlmarn ca se ridica pana la 220 de unita\i, sau 0.22. Are logica pentru ca aceasta este valoarea la care de obicei pot aparea goluri de memorie.

C: Uau!

I: Vi se pare crescut.

Rezistenta~· Provocere.

,

,

l I

,

Pacientul a cornpletat acasa mai multe chestionare ~i cu aceasta ocazie consilierul a administrat 0 evaluare cu privire la practicile de consum de aleoal. Este posibil, desigur, sa realizezi 0 evaluare mai sirnpla sau sa aplici interviul motivational fara 0 evaluare speciala. Acest material este inclus aici pentru a ilustra modul in care stilul interviului motivational poate fi utilizat pentru a oferi feedback la evaluare 1. lata un fragment din interviul subsecvent, in care a fast oterit aeest feedback. Clientul a primit un raport in scris cu privire la pasii ce trebuie urmati pe masura ce consilierul revizuieste observatiile.

I

~

I

f

I L

I: Apreciez timpul ~i grija pe care le-af acordat acestor teste. Ceea ce doresc sa facem acum

A

este sa revizuim rezultatele impreuna. In primul

rand reuneti ca am trecut printr-o saptarnana obisnuita !iii am numarat toate situatiile in care ali baut, Au rezultal 53 de pahare in timpul unei saptamanl, tinand cont ca .un pahar" era de obicei un pahar de bere sau de vin sau 0 rnasura de lichior. Daca comparati aceste date cu populatia qenerala, dvs. atl baut mai mull decat 95% dintre adulti, Cum vi se pare acest lucru?

c: Pare rnult, Adevarul este ca nlclodata nu learn adunat, dar nu rna vad ca un bautor atat de

Aceasta reptezintii in mod tipic stilul interviulu; motivational pentru prezentarea rezultate/or. ScoruJ clientului este expuce; in comperetie cu datele normative. Mai mult decaf a-i spune ce gande§te sau ce crede despre rezultaie, clientului este intrebat despre reactiile sale care etx» sunt ref/eelate.

I

•

I

I

! ~ r

~

Reflectie amplificata fara a sugera ironie

...

sau sarcasm pnn voce.

Clientutu: cedeaza un pic.

-

I I

i

~

I I

Acord cu 0 razgandire.

Ofera infonnatii.

,

•

senos.

I: Suntetl surprins.

A

In loe de confruntare, consilierul fo/ose§te

o ref/eefie simp/a.

r ,

•

•

I

I

\

I

c: Oa! $tiu ca atunci cand m-ati intrebat cat beau de obicei, a parut mult. Dar beau aproape la fel de mult ca ~i prietenii mei.

I: Deci acest lucru este confuz pentru dvs. Pe de o parte puteti vedea ca este mult, ~i este mai mull decal beau 95% dintre adulti. Totusi pare normal intre prietenii dvs. Cum se poate ca ambele lucruri sa fie adevarate?

c: $tiu ca pot sa beau ca restul de 5°k.

I: Prietenii dvs. sunt bautori destul de seriosi,

~

i

I

I

t

I

;

I

Ref/eerie asupra celor doua aspecte.

r

I

I

Consilierul er fi tecu: rna; bine daca ar fi atenuat eceeste ref/eetie.

..

l

i

, ,

~

I

!

c: Nu stiu ce vrea sa insemne "bautori destul de seriosi", Cred ca bern mai mult decat restul oarnenllor.

I

(

!

I ;

126

Ref/eerie simp/a.

127

I

c: Doar ca eu ... nu m-am gandit niciodata la asta. I: Pal, de aceea facem acest lucru ~i va apreciez onestitatea cu care ati raspuns la aceste lntrebarl. Am observat, totusi, ca este greu pentru dvs. Am trecut prin asta cu multe persoane ~i este dur sa te ui\i in oglinda astfel. Vreti sa continuam?

c: Este in regula.

I: Urmatoarea este evaluare a efectelor alcoolului in viata dvs., nurnarul de situatii in care a creat

.. I'

probleme. Scorul dvs. de 18 se afla la mijlocul

seriei pe care iI numim .probleme semnificative" - efecte nu foarte severe, dar mai mult decat medii sau moderate. Are sens pentru dvs.?

C: Presupun ca este corect,

I: in regula. Nu stiu ce credetl despre urrnatoarele rezultate, Acestea reflecta rnasura in care depindeti de alcool, devenind dependent de el. Scorul dvs. aici este in partea de jos a seriei pe care 0 denumim .,simptome definite ~i sernnificative de dependents". in varianta dura aceasta lnseamna ca incepeti sa aratati unele dintre simptomele obisnuite ale dependentei de atcool, desi mai aveti pana sa aiunqeti la problemele severe.

C: Vre\i sa spuneti ca sunt dependent?

I: Nu este atat de simplu: e~ti sau nu dependent. Dependents este ceva care se Intarnpla gradual, in past sau grade. Aceasta va spune cat de departe ali ajuns pe acest drum. Spune ca ceva se intampla cu slquranta aiel, ca incepeti sa aratatl semnele initiale de dependents de alcool, c: Nu-mi place deloe asta.

I: Nu va place ideea de a fi dependent de alcool. C: Deloe!

I: Va place sa aveti control asupra propriei persoane.

C: Oa.

I: Nu vorbim despre probleme severe inca. Dependents creste cu trecerea anilor, uneori mai rapid, alteon mai usor, Acum va afla\i doar la

jurnatatea seriei. Dar se pare ell aceasta va preocupa cu adevarat.

C: (Tacut pentru 0 vreme.) Sa trecem la

urrnatoarea.

I: Sunt ingrijorat de faptul ca va ofer prea multe informatii. Acest lucru este dificil, ~i nu vreau sa va dau prea multe informatii deodata. Vreti mai

I 1

mult timp sa va gandi!i la asta sau sa vorbitl

despre asta?

C: Nu, este in regula. Sa mergem mai departe.

128

Afinnare.

Comentariu. Acest proces de oferire de feedback poate Ii dificil pentru 0 persoana, fiind necesara empatia consilierului pe perioada acestei faze. Feedbackul de a cest f~1 poat~ fi destul de util in dezvoltarea discrepantei ~i a perceptiei ca este n:cesar_? 0 ~chlmbare: R~z.istent,: este tntampinata, de obicei, ca raspuns la unel.e intrebari ~I ar tre~ul sa I se raspunda empatic ~i nu prin opozitie (vezi Capitolul 8). Ca 0 concluzionare a acestui proces, consilierul invita la formularea de

in!rebari: apoi rezurna feedback-ul ~i iI integreaz8 cu preocuparite personale ale clientului declarate de acesta. Aceasta recapitulare pregate~te calea pentru adresarea de intrebari cheie (Capitolul 10).

SoJicitarea pennisiunii.

Ofera informatii.

r

OferB tntonnetii.

,

I: Am acoperit destul teren. Ma intreb daca exlsta Intrebari pe care ati dori sa mi Ie adresati

, .

- tot ce v-ati intrebat pana acurn sau alte lucruri

pe care ali dori sa Ie cunoasteu,

c: Pal, da. Este ceva ce as fi putut mosteni de la tatal meu?

I: Exista evidente destule ca oamenii pot rnosteni 0 predispozitie pentru problemele legate de alcool, Nu este chiar atat de simplu ca ~i mostenirea unei conditil denumite .alcoolisrn", Este ceva mai mult ca un rise ereditar pentru tensiune crescuta sau boli de inirna, Tensiunea arteriala este determinata in parte de genetica, dar este influentata de asemenea de dieta dvs. ~i exercitiile fizice pe care Ie faceti J nivelul de stres, consumul de sare ~i asa mai departe. ~i consumul de alccol este la fel. Barbatli care au

I

rude biologice cu probleme de consum, par a

prezenta un rise mai crescut. lar toleranta

•

reprezlnta, de asemenea, un factor.

C: Atunci Inseamna ca prezint un rise crescut.

I: Asta este de fapt. Aveti mai multe motive sa fiti

, t

atent cu consumul de alcool decal majoritatea

persoanelor. Mai avef ~i alte intrebari?

C: Cred ca nu.

I: Atunci permiteti-mi sa incerc sa rezum unde ne aflam ~i imi putef spune daca am omis ceva. A\i venit aici in parte la insistentele sotlei, in parte datorlta medicului dvs. ~i in parte pentru ca erati preocupat cu privire la modul dvs. de a bea, desi nu v-ati gandit chiar a~a de mult inainte. Constientizati faptul ca consumul dvs. de alcoo1 a crescut de-a lungul amlor iar acum este de peste 50 de bauturt intr -0 saptamana obisnuita, Oonstientizati de asemenea, faptul ca betl mai mult decat alte persoane, §i se pare ca avef 0 toleranta substannala la alcool. Astfel, puteti bea foarte mult alcool fara sa va simtiti

ttl

beat, chiar daca - asa cum am discutat astazl -

aveti destul alcool in sange cat sa va afecteze ~i sa produce unele daune. Vreti sa aveti grija de dvs., ~i sunteti preocupat de propria sanatate.

A

In recapitulare, consilierul co/ecteaz8

subiectele de discurs despre schimbare care apar in cele douB intetviuri.

o invitatie de a prim; informatii §i staturi.

Ofera informatii.

JI

Aic; consilierul ia partea status quo - ului, verbalizand partea "poate nu este chiar a§a grav"a amb;valentei petsoenei, incheind epo! cu 0 reflectie.

,

I

t

Consi/ierulofera sprijin §i 0 alegere personala despre cum sa continue.

-

I

•

I

j

•

J

,

129

Testele de sanqe pe care vi le-a facut medicul dvs. suqereaza afectarea organismului din cauza consumului de alcool. Ali identificat deja cateva probleme legate de consumul de alcool sl exista cateva indicatii ca deveniti dependent de alcool, mai ales atunci cand doriti sa

,

socializati sau sa schimbati modul in care va

~ I I

simtiti. In acelasl limp, nu v-ati gandit la dvs. ca

fiind alcoolic, iar in trecut ati presupus ca daca nu sunteti alcoolic nu aveti de ce sa va faceti

, t ,

griji in legiUura cu consumul, Nu va place deloc

ideea de a fi dependent. Ali avut cateva mahmureli neplacute §i sunteti preocupat de efectele alcoolului asupra memoriei dvs. $tiu ca v-ati gandit la cat de mult seamana consumul de alcoa! cu cel al tatalul dvs. !]i asta este ingrijorator. Am vorbil despre istoricul familiei dvs. si despre faptul ca probabil prezentati un rise mai crescut decat celelalte persoane de a fi afectat de alcool. Vre\i in special sa va asiqurati ca alcoolul nu va afecteaza familia pentru eel §titi cum este acel sentiment. Este un rezumat corect?

C: Da, cu exceptia faptului ca atunci cand am venit aici prima data nu rna gandeam ca beau mai mult decat ceilalti oameni.

,

I: Corect, am uitat acest lucru. Vi se parea ca

este perfect normal modul in care betl,

C: Poate nu chiar normal, dar nici anormal. Doar ca nu m-am gandit la asta.

I: lar acum va gandi\i la asta. V-am oferit foarte multe informatii, iar unele dintre ele sunt noi, La

J

ce va gandi\i aeum? Ce credeti despre toate

acestea?

C: Este intr-o oarecare rnasura deprimant. Chiar nu m-am gandit ca am 0 problema, cel putin nu atat de grav8.

I: Nu este ceea ce va asteptaf sa auzlti, ~i Inteleq de ce va creeaza disconfort. Totusl, permteti-ml sa pun acest lucru in perspectiva. Cu toate aceste evaluari, va afiati intr-o zona

..

crepusculara, 0 regiune lirnlta. Vestea buna este

ca ati realizat ce se intampla inainte ca aceste probleme sa devlna severe. Persoanele care descopera ce se intampla ~i fac ceva in legatura cu asta in timp util, pot preveni daune serioase. Alte persoane asteapta pana cand se produc daune severe sau ireverslblte. Dvs, nu ati

•

asteptat. Este la fel ca ~i in cazul multor alte

probleme: cu cat Ie descoperi mai devreme, cu atat ai sanse mai mari de a face ceva ~i de a rarnane sanatos,

Retlectte amplificata.

""

Intrebare cheie.

Retlectie.

•

Refonnulare.

Sprijina auto--eficacitatea.

130

i r

c: Ce voi face in weekend daca renunt la Vizualizare.

,

alcool? (Zambe§te)

I: Este greu de imaginat cat de diferita ar putea fi

viata dvs.

,

Comentariu. Acesta este un alt moment de alegere. Consilierul trebuie sa decida daca sa preseze spre stabilirea scopurilor, negocierea unui plan de schimbare ~i obtinerea unui angajament. Ar fi fost posibil sa continue cu metodele

, ~

Fazei 1. probabil prin construirea unei balante decizionale cu argumentele pro ~I

contra schirnbant. intrebarea este: Cat de preqatita este persoana pentru schimbare? Mai multe dintre semnele listate in Caseta 10.1 (Capitolul 10) sunt evidente. Exista putina rezistenta iar clientul adreseaza cateva lntrebari despre problema. Ofera discurs despre schimbare desi, in aeest moment, consilierul ar putea sa caute sa provoace mai mult (de exemplu, "Care credeti ca sunt eele mai importante motive de preocupare aici? Dintre lucrurile despre care am vorbit, care sunt eele mai importante motive pentru a realiza schimbarea? Ce credeti ca se va Intampla daca nu va schimbati modul de a bea?"). Exista 0 indicatie spre imaginarea modului in care ar fi viata tara alcool, Semnalele nonverbale ale clientului in aeest moment pot sugera un fel de predare, 0 resemnare trista. Consilierul decide sa testeze apele cu lntrebari cheie despre schimbare.

-

I

l

I: Deci ce lnseamna asta in legatura cu consumul dvs.? ce se intampla acum?

c: Pail vreau sa fac ceva. Nu vreau sa las asia

sa rnearqa inainte.

I: ~i care sunt posibilitatile in acea lista de "a face ceva"? Care este pasul urmator?

C: Cred ca trebuie sa fac ceva in legatura cu consumul de alcool- fie sa it reduc, fie sa renunt.

1

I: Una sau cealalta.

c: Pal, nu pot chiar sa renunt, Daca continui sa beau, nu se Inrautatesc toate aceste probleme? I: Probabil .

c: Atunci ceva trebuie sa se schimbe. Fie it reduc, fie renunt

I: Ce credetl despre aceste doua posibilitati?

C: Daca ar fi sa aleg, as prefera sa iI reduc. Mi-

ar placea sa beau uneori. .

I: Pentru dvs. este important sa beti.

C: Nu chiar important. Doar ca imi place sa

beau un pahar ~i s-ar putea sa rna simt ciudat sa stau acolo sorbind un pahar de sue in timp ce toti ceilalti beau alcool .

, t

I: ar putea fi incomod pentru dvs.; v-ati simti

exclus.

C: Da. Nu este chiar atat de serios, cred. Doar

ca nu as renunta daca nu ar trebui.

I: dar daca ar fi clar pentru dvs. ca trebuie sa

renuntati la tot, atunci ati putea?

I , ,

A ~

Intrebare cheie.

Discurs despre schimbare.

~ .

Intrebare cheie.

Clientu/ deschide un proces de negociere discutand despre scopuri.

Discurs despre schimbare.

.

1

Rettectie amplificata.

Viz ua lizare.

j ( j

Sprijinind auto-eficacitatea.

131

J

c: Sigur, daca as stii ca trebuie. I: Cum puteti afla?

c: $i in cazul in care continui sa beau, nu rna voi simti mai bine?

1

I: Nu pot spune sigur. Ali putea sa va lncercati

norocul. Dar cred ca cea mai sigura ~i cea mai rapida cale de a repara daunele ar fi sa luati 0

_ A t

vacanta In ceea ce priveste alcoolul. Aceasta

este parerea mea. Nu stiu cum vi se pare.

e: Apoi, cand sunt din nau sanatos, pot sa incep din nau sa beau daca vreau?

I: Adevarut este ca putet; incepe sa beti oricand doriti. Nimeni nu va poate opri. Nu este vorba daca outet) sau nu. Adevarata intrebare este ce s-ar Intampla. A'§a cum v-am spus, unele persoane sunt atente la consumul de alcool ~i se descurca. Pericolul, desigur, este a cadea inapoi in vechile obiceiuri ~i a incepe din nou sa be1i intr -un mod care va afecteaza sanatatea ~i familia. Puteti sa hotara\i acest lucru dupa vacanta. S-ar putea chiar sa descoperlti ca nu va place sa beti!

,

c: Dar pentru moment trebuie sa renunt.

,

I: M-ati intrebat ce credo Nu v-am spus ca

trebule. v-am spus doar ce cred ca ar fi mai bine. Ceea ce faceti depinde de dvs. Ce eredeti

ca yeti face? '

t

C: Pare cel mai sigur lucru de facut.

I: Atunci perrnltetl-ml sa va intreb: Ce sta in calea renuntarii? Daca v-ati hotara sa renuntati

. , , ,

la alcool, macar pentru 0 perioada de limp, ce ar

putea ingreuna acest lucru?

C: Prietenii mei. 0 mare parte din timpul pe care

iI petree cu ei bem ~i nu stlu cum m-a~ descurca,

I: Ce a\i putea face?

C: Peate sa petree mai mult timp cu prietenii mei care nu beau sau sa stau departe de baruri si sa ne vedem cand nu consuma alcool,

I: V-a\i putea descurca?

C: Cred ca da.

I: C!e altceva ar mai putea fi greu?

c: Imi place sa beau. Dar cred ca asta nu este 0 problema mare. Trebuie doar sa imi amintesc ca este important sa renunt.

,

I: Sa va intreb ceva: Ce credef eft s-ar intampla

daca nu va schimbati modul de a bea? Ce se va

,

intampla in 5 sau 1 0 ani in cazul in care

continuatl sa beli ca pana acum?

c: Cred ca taate aceste lucruri despre care am

vorbit se pot inrauta\i - ficatul, memoria. $i cred ca familia mea ar trece prin vremuri grele - Nu vreau sa rna gandesc ca a~ putea sa 0 pierd. A§ putea chiar sa imi pierd slujba la un moment dat. Nu este foarte placut sa rna gandesc.

Consilierul continua sa lase solutii1e §i luarea decizii/or pe seama c lie ntu lui.

c: Cred ca incerc ceva sa vad daca merge. I: Cat de mult ajutor ati dori?

C: Ce fel de ajutor?

I: Ma refer la ajutor din partea altor persoane - sprijin, consiliere, idei ~i lucruri de acest fel. Cat de mult ati incerca singur ~i cat de mult v-ar ajuta sa aveti un sprijin?

c: Nu stiu Nu am incercat nlclodata. imi place sa rna descurc singur ~i cred ca as putea sa 0 fac, dar poate ar fi bine sa vorbesc ~i cu altcineva despre asta.

I: Deci ati fi deschis sa prirniti sprijin daca va

hotarati sa schimbati modul de a bea.

I I

C: Cred ca da,

I: Ce credeti ca veti face?

, ~

C: Dvs. suntef expertul. Ce pot face?

I

~

~

f

I

I I

j

'!"

"'"

Intrebare cheie.

o so/icitare rezonabila, dar atentie la

:I

capcana experlului.

Introduce conceptul de .meniu".

I: Va pot spune cateva lucruri pe care alte persoane Ie-au incercat cu succes, insa dvs. suntef expertul in cazul dvs. Tot ce pot sa fac este sa va dau idei. Peate ca unele dintre ele vor fi utile pentru dvs.: poate nici una dintre ele nu va fi. Dvs. sunteti cel care trebuie sa decida

,

ce trebuie sa faca, Doriti cat eva idei?

,

C: Oesigur.

I: Mai intai, este decizia dvs. daca sa reduceti

•

sau sa intrerupe\i consumul. Unele persoane

reusesc sa reduca consumulla un punet la care nu mai cauzeaza probleme. Altii considera ca este necesar sau mai usor sa se abtina. Nu suntetl sigur pe care cale sa merqetl,

c: N u. Dvs. ce credeti?

,

I: Aceasta trebuie sa fie decizia dvs.: Nu a pot

lua eu in locul dvs., dar va pot spune ce credo e: Va rog. Nu trebuie sa 0 fac doar pentru ca

spuneti dvs.

A I

I: In regula. Cred ca daca as fi in locul dvs., a~ fi

preocupat de faptul ca lucrurile se vor lnrautatl,

,

inelusiv efectele asupra sanatatii despre care a

vorbit medicul. Cea mai sigura cale de a reduce aceste probleme ~i de a Ie aduce la normal este o perioada de abstinenta totala, daca sunteti in

, I

stare~

C: Oh, desigur ca sunt in stare. Cat de mult limp

credeti ca ar trebui sa fae acest lucru?

•

I: Este greu de spus. Cel pulin atat de mult incat

corpul dvs. sa revina la normal. A~ spune eel 3 luni ar fi un inceput bun. Ar putea fi 0 idee buna sa repetaf cateva dintre aceste teste iar apoi sa vedeti cum va mai este.

..

Accentuarea controlului personal.

·

I

I

Solicitarea pel111is;uni; de a oferi sfaturi.

t I

I

1

·

j

{

r

I I

1

I

I

)

AccentueaZ8 controlul personal §i reinnoieste permisiunea.

1

1

~

,

· ·

~

{

Provocare persona/a.

I

I j

t

J ,

;

I

l

132

I

I

I

Accentuarea controtuto! personal.

Amanarea unei decizii.

o aluzie spre extemalizarea deciziei. Consilierul evita asumarea responsabilitatii pentru partea schimbarii din ambivalenta clientului §i reeccentueeze controlul personal.

Provocare persona/a.

Consilierul presupune ca este 0 ambivalenta continua §i toiosest« oportunitatea pentru a reintari motivatia

,

privind inainte.

133

I: Ce simti despre consum in minutul asta? c: Nu pare prea tentant.

"

I: Inca un lucru. De obicei exista un tablou mai

mare decat pur !?i simplu bautura, Cum altfel ai vrea sa fie lucrurile? Ce alte schlmbari ati vrea

,

sa vedeti?

,

c: Afj vrea sa rna inteleq mai bine cu sotia,

I: Deci ar putea fi bine pentru arnandoi sa vorbif cu cineva despre relatta voastra. Arnandoi ali fi dispusi sa faceti acest lucru?

c: Cred ca da.

Acesta este doar un exemplu despre cum decurge interviul motivational in practice. Exista multe alte abordari prin care pot fi urmate principiile de baza ale interviului motivational. Acest caz ilustreaza unele dintre momentele de alegere

,

care apar, ~i modul in care poate proceda un consilier abil. Provocarea pentru

creativitatea voastra este in aplicarea principiilor generale cu fiecare persoana individual ~

.-..",

NOTA

Comentariu. in acest moment, consilierul trece in revista, Irnpreuna cu persoana, 0 serie de posibllitat' disponibile pentru a-l ajuta sa-~i realizeze planul. Clientul exprirna preferinta de a .face singur" I dar arata interes pentru a reveni la sedinte de evaluare lmpreuna cu sotia. Consilierul continua cu rezumarea planului.

1. Pentru mai multe detalii despre cum se cornbina interviul motivational ~i feedback-ul evaluarii, vezi Miller, Zweben, DiClemente si Rychtarik (1992).

I: Lasan-rna sa rna asigur ca inleleg ce vreti sa faceti. Ati hotarat ca vreti sa luati 0 pauza de consum pentru a perioada de cel putln 31uni ~i va veti duce acasa ~i veti explica acest lucru sotiei dvs., credeti ca ar fi 0 idee buna sa va

, ,

Intoarceti impreuna pentru a putea sa vedem

cum va mai este. Va place ideea de a putea realiza acest lucru singur, deci pentru moment nu vren sa lncercati alte tipuri de sprijin. Totusi, ali spus ca daca nu functioneaza pentru dvs., sl lncepeti sa beti alcool din nau in urrnatoarete trei luni, atunci putern vorbi despre sprijin suplimentar. Veti veni din nou joia urrnatoare cu sotla, ca sa putem repeta acest plan cu ea, iar apoi vorn hotara ce este de Iacut mai departe. Asta este ceea ce vreti sa faceti?

f 1

C: Da, cred ca da.

I: pareti un pic reticent, totusl, ~i cred ca este de Inteles. Este 0 schimbare lmportanta pentru dvs. Ce va nelinlsteste la acest plan? Am omis ceva? C: Nu sunt cu adevarat .nelinlstlt" in legalura cu asia. Nu, este bine. Doar ca rna gandeam la vremurile bune pe care Ie-am avut.

I: $i este greu pentru ca Ie cantariti fata de

11.

sanatatea :;;i familia dvs. si vremurile bune care

•

vor vern,

c: Dar este ceea ce trebuie sa fac.

I: Nu, nu trebuie. Se intampla doar daca este ceea ce a/eger; sa faceti, daca doritl destul de mult. Asta este ceea ce vreti?

•

c: Da. Asta este.

I: Atunci va voi vedea din nou, pe dvs. ~i pe sotla dvs. joia viitoare.

Reflecta emoivelem«.

t

Ref/eerie (continuarea paragrafului).

Aceentuarea controlului personal.

\

I

134

135

t

I

(

CAPITOLUL 12

J J

I

1

I

;

financiare. 0 persoana care intra pe usa .Centrului de alcoolism, abuz de substante ~i dependente" nu este lasata sa se intrebe ce subiecte vor fi discutate in consultatie.

•

Totusl, chiar ~i in cazul a ceea ce pare mai depraba 0 structure

specializata focalizat~, ceea ce vor clientii de la tratament ~i la ce il folosesc poate fi destul de divers 1. In baza unui chestionar cuprinzand 17 itemi cu privire la "Ce vreau de la tratarnent'", clientii care cautau ajutor din partea unui program de tratament pentru dependenta de alcool, au evidentiat 0 variatle destul de mare in ceea ce priveste asteptarile lor; mai mult, rezultate mai bune in urma tratamentului (Ia evaluarea consumului) la ~edin1ele de urmarire au fost asociate cu masura in care au raportat (Ia sfarsitul tratamentului) ca au primit aceste servicii pe care au indicat, la intrare, ca Ie doresc. Spus mai simplu: Atunci cand oamenii primese ceea ce doresc de la tratament, este mai probabil sa demonstreze schimbari pozitive.

Desi 0 mare parte dintre discufii este centrata pe scopurile de schimbare ale clientilor, exista ~i cazul in care persoanele doresc §i intreaba profeslonistii din sanatate despre lucruri diferite de cele aparent importante. 0 frustrare comuna a medicilor sunt paciennl care tntreaba despre sau solicita anumite servicii medicale pe ~re. medicul nu Ie priveste ca justificate: pacientul care doreste analgezice sau rnedicatie pentru somn, sau mama care este convinsa ca fiul ei bolnav are nevoie de antibiotice. Astfel, este adecvat ca persoanele sa fie intrebate nu doar ce doresc ci, mai specific, "Ce doriti de la mine?"

CONSIDERATII ETICE

,

Nu am dreptuJ sa vreau sa schimb 0 alta persoene daca nu sunt deschis spre a fi scnimbet.

MARTIN BUBER

PRovocARI ETICE iN INTERVIUl MOTIVATIONAL

,

Da, provoceti. Acestea sunt subiecte disparute. Problemele etice au legatura de obicei cu folosirea mfluentei, ~i in acest sens aplicarea nu se lirniteaza doar la toate formele de consiliere ~i psihoterapie dar se extinde in aproape toate sferele interactiunii umane. Preocuparile etice devin esentlale atunci cand cineva convingeAoamenii sa faca ceea ce ei nu doresc (sau altfel nu ar face).

Intr ... o oarecare rnasura astfel de probleme sunt importante in mod particular in cazul interviului motivational. Desi punem mare accent pe principii de respect, bunavointa ~i autonomie, problema inftuentei nepotrivite (manioularii) apare invariabil in discutii ~i in formare. in parte apare deoarece interviul motivational este despre a schimba ceea ce doreste 0 persoana. Dorintele individului sunt in mod normal un standard fala de care este judecata practica etica, dar ce se lntampla cu metodele care cauta sa modifice lnsasi dormtete?

Aceasta nu este, desigur, 0 situatie neobisnuita. Ipotetic. marketingul ~i advertisingul sunt direct centrate pe a face oamenii sa vrea anumite lucruri, dintre care de a mare parte nici nu au nevoie. Religiile, scolile ~i .vorbitorii motivationeli" vorbesc despre afacerea de a infiltra anumite valori, facand oamenii sa prefere ~i sa aleaqa 0 optiune fala de cealalta. Sunt mulli cei care doresc ca tu sa vrei ceea ce ei ofera ~i care vor face tot ce pot pentru a creste importanta perceputa in ochii

. '

tal.

Consilierii ~i psihoterapeutii uneori privesc ceea ce fac ca neirnplicand valoarea sau cel pufin direcuonat spre valorile clientului ~i nu spre valorile proprii. Modificarea in mod intentionat a ceea ce doreste 0 persoana sau a valorilor acesteia poate fi considerata 0 problema spinoasa. Ridica Intrebari interesante, disconfort §i preocupare.

Nu este nimic in nerequla cu asta. De tapt, ne ingrijoreaza daca cineva practice interviul motivational tara sa simta provocante etice sau daca vede astfel de preocupan ca nonprobleme. La fel cum comportamentele adictive ofera Ientile in mod particular clare, prin care sa fie studiate procesele vointei 9i schimbaril umane, la fel, interviul motivational pare a aduce intr-un prim-plan mai clar probleme etice de influenta in consiliere.

,

t 1 i

"r

r J I

-

i

I

• I •

t

I

Aspiratii ale consilierului: compasiune, opinie ~i lnvestltie

I

•

t

~

J

I

Clientii nu sunt singurele persoane care au aspiratii. incepem cu cazul prototip pentru care a fost creat interviul motivational. Clientur'se afla la 0 rascruce privind spre cel putin doua drumuri diferite ~i este ambivalent in ceea ce priveste alegerea unuia dintre ele. Vorn lua in considerare aiei cateva tipuri diferite de aspiratu pe care le-ar putea avea consilierul cu privire la client.

A spune ca intr-o anumita sttuatie consilierul este indiferent cu privire la drumul pe care il alege clientul poate avea cel putin trei semnificatii diferite. in

• 1 t

pnmul rand, poate insemna ca pur §i simplu consilierul nu are nici un fel de

compasiune pentru client ~i nu ii pasa de rezultate. Consilierul poate anticipa rezultate foarte diferite in functie de drumul ales, dar nu este interesat de ceea ce alege sa faca clientul respectiv. Presupunem in scopul acestei discuni ca aceasta nu este semnificatia ~i luarn ca sigur faptul ca exista un interes autentic al consilierului in ceea ce priveste starea de bine a clientului. in cazul in care un consilier ajunge in punctul, prin burnout sau in alt fel, in care acest tip de indiferenta este prezent ~i consilierea devine 0 lecue invatata pe dinafara sau un exercitiu intelectual, este momentul de a gasi 0 alta linie de lucru.

,.,.

In al doilea rand, poate insemna ca consilierul prezinta compasiune ~i are

intentii de a urmart interesele clientului dar chiar nu are nici 0 opinie cu privire la cel mai bun curs pe care ar trebui sa il adopte clientul. in aeest caz - care este denumit echidistant in Capitolul 7 - consilierul nu are de oferit nici un stat profesionaL Din perspectiva consilierului, este probabil ca cele doua cai sa duca la rezultate similare pentru client. Consilierul poate sa mai fie inca uti I pentru

~

!

T

j

,

\

1

,

I

~

i I

1 ~

J

f

1

!

I

J

I

l

'"

Aspiratii ale clientului

• •

I

f

,

o prima consideratie este ce doreste ~i spera clientul de la consiliere.

Uneori acest lucru este clar, sau cel putin implicit din context. 0 persoana care soltcita ajutor de la un contabil sau de la un serviciu de consiliere pentru clien\i in vederea obtinerii unui credit, cel mai probabil vrea sa puna la punct unele chestiuni 136

!

t t

L

I

1

[

1

~

i

l

l

137

persoana in procesul de luare a deciziilor, asa cum a fost ilustrat in descrierea interviului motivational non-directiv la sfarsitul Capitolului 7.

""'" '

In al treilea rand, poate Insemna ca consilierul nu are nici 0 investitie

,

particulars. nu investeste nici un interes in alegerea pe care 0 face clientul. Pentru

consilier rezultatele sunt similare indiferent de drumul ales de client. Consilierul poate fi de parere ca In functie de alegerea unuia dintre drumuri versus celalalt, vor exista rezultate foarte diferite ~i poate dori cu compasiune eele mai bune rezultate pentru client, insa este dezinteresat de perspectiva oricarel pierderi sau ca~tig personal.

A

In scopul prezentei discutii, ne referim la aeeste trei forme de interes ca ~i

cornpasiune, opinie ~i investitie. Oricare dintre acestea poate fi prezenta fara celelalte.

Compasiunea lnseamna iubire, preocupare dezinteresata pentru starea de bine a clientului. 0 persoana compatirnitoare are in suflet interesul celuilalt. Este ceea ce Erich Fromm a descris in clasica sa Aria de a iUbl3.

Opinia este 0 judecata cu privire la care este alegerea care serveste cel mai bine interesele eli entul ui. Judecata este, sperarn, bine informata §i profesionista, desi opiniile cu privire la meritele relative ale alegerilor pot avea multe oriqini, Clientii solicita adesea opinii profesioniste :;;i pot cauta chiar 0 a daua apinie. Intrebarea aici este: Care vor fj rezultatele anticipate de catre consilier pentru client in rezolvarea ambivalentei Intr-o directie versus cealalta?

, ,

lnvestitie implica diferite ca~tiguri sau pierderi ale consilierului in functie de

alegerea pe care 0 face cliental. Interesul poate f material. Aqentii de vanzari, de exernplu, investesc in rezultat deoarece pot ca~tiga sau pierde 0 vanzare (si profitul asociat), in functie de ceea ce hotaraste sa cumpere un client. Personalul de recrutare pentru armata poate sfatui potentialii recrun cu privire la avantajele inrolarii dar poate avea, de asemenea, un interes tangibil in decizia lor prin faptul eft evaluarea perforrnantei muncii personalului de recrutare este bazata in parte pe rata de inrolare. Un receptionist in cadrul unui program de tratament privat poate investi un interes similar in a convinge potentialii clienti sa intre in tratament.

Pentru altii, investitia este mai mult simbohca. Un consilier care se afla in

t ,

recuperare dupa 0 problema asemanatoare cu cea prezentata de catre client se

poate supraidentifica cu persoana (mai ales in faza initiala a procesului de recuperare a consilierului) ~i sa promoveze cu zel anumite alegeri. Profesionistii care eqaleaza rezultatele clientului cu meritel~ si cornpetenta personala pot suprainvesti in alegerile pe care Ie face clientul. In virtutea valorilor interioare, pot exista anumite rezultate pe care Ie spera clientul atunci cand lucreaza in centrele de planificare fsrniliala, maritala ~i in centrele de consiliere pentru violenta dornestica, sau in clinicile de asistenta prenatala pentru femeile cu consum de alcool sau alte droguri.

lnvestitia poate aparea de asemenea in virtutea relatiilor existente.

Membri familiei nu sunt par\i dezinteresate; alegerile §i rezultatele unui client ii pot afecta direct in multe feluri. Psihoterapeutii evita de obicei situatiile in care trebuie sa of ere tratament persoanelor cu care au alte relatn de tip personal sau profesional.

Considerarn aceste trei tipuri de interes al consilierului in rezultatele clientului - compasiune, opinie ~i investitie - ca fiind destul de utile in sortarea

138

t

f

I

unora dintre dilemele etice Intalnite in leqature cu interviul motivational. Aceste dileme nu sunt in nici un caz particulare interviului motivational; ci sunt subiecte importante de reflectie pentru orice profesionist care ofera ajutor.

A

Intalnirea asplratlllor

Nu mai este necesar sa spunem faptul ca aspiratille clientilor nu se Intalnesc Tntotdeauna cu cele ale consilierilor. Cea mai mare consonanta apare atunci cand arnandoi lucreaza in vederea atingerii acelorasi scopuri. Atunci cand aspiratiile sunt, totusi, disonante apare intrebarea cum se stabilesc scopurile ~i agenda consilierii.

Aici este punctul in care principiile etice de bunavointa si autonomie pot ajunge in conflict. Majoritatea consilierilor cred in dreptul clientului de a face alegeri ~i eel putin de a influenta, daca nu chiar a stabili, scopurile consilierii. Ceea ce doreste initial un client de la consilier ~i consiliere, totusi, poate fi in discrepanta cu opinia pe care 0 are consilierul despre eel mai bun interes al clientului. Cateva exemple sunt suficiente:

Un doctor este preocupat de tensiunea arteriala crescuta a unui client $i doreste sa prescrie medlcatle: pacientul nu doreste sa ia medlcatia ~i prefera sa incerce sa modereze presiunea prin dieta si exercinl fizice.

Un cuplu cauta consifiere pentru un conflict marital. Credinta personala a consilierului este in dezacord cu dlvortut, acesta plasand, de asemenea, a valoare puternica pe fidelitatea maritala. Unul dintre parteneri marturlseste in particular 0 aventura extramaritata :;;i donnta de a continua aceasta relatie in timp ce observa daca terapia maritala .functioneaza". Opinia consilierului este ca aceasta fie nu este in interesul unuia dintre parteneri, fie nu este in interesul relatlei.

,

\ ,

a persoana condarnnata pentru ca a condus intoxicata este trirnlsa spre tratament ~i are ca scop obtinerea unui consum controlat; consilierul crede, avand in vedere severitatea dependentei de alcool, ca acest seop nu este doar ireal dar sl periculos pentru client ~i doreste ca persoana sa se abtina total de la alcool.

,

, j

Aspiratiile clientului pot fi in conflict nu doar cu opinia profeslonala a consilierului ci ~i cu ce este in interesul clientului dar ~i cu alte lucruri legate de investitia consilierului. Acest lucru este evident in ultimele doua scenarii de mai sus.

,

Consilierul persoanei condamnate, de exemplu, ar putea crede nu doar ca

absflnenta este interesul eel mai bun al clientului dar poate fj preocupat cu privire la responsabilitatea legala a programului Tn cazul in care clientul ar urmari un seop de tip consum contralat iar apoi ar accidenta sau omora pe cineva intr-un incident subsecvent sofatului in stare de intoxicatie. lata alte cateva exemple de conflict intre aspiratlile clientului ~i lnvestltia consilierului:

•

/

,

o femeie care doreste 0 consultatie pentru terapie de substltutie hormonala se dovedeste ca doreste mai mult sa discute despre problemele ei maritale. Asistenta nu vrea sa se implice in consilierea mantala ~i trebuie sa incheie aceasta consultatie pentru a putea primi ~i alti paclenti din sala de asteptare,

I I

I

~

139

Un consilier in practica privata are putme cazuri in prezent, vrea mai multi clienti §i intervieveaz8 0 persoana care necesita tratament pentru tulburare obsesiv-compulsiva. Desl consilierul a avut ceva experiente in acest domeniu ~i crede ca ar putea oferi tratament rezonabil din punct de vedere al cornpetentel, stie un coleg cu pregatire !?i experlenta specitlca excelenta in tratamentul acestei tulburari. Totusl, clientul se arata reticent la a fi trimis din nou spre un alt profesionist sl ii place acest consilier.

,

asptranilor clientului spre 0 potrivire mai exacta cu cele ale consilierului. Aceasta problema este ~i mai mutt complicate atunci cand .clientul" consilierului (eel care doreste schimbarea) nu este persoana care sta in cabinetul de consultatie ci 0 alta

,

parte - cum ar fi sistemul de justitie, parinte sau scoala - solicitand schimbarea

•

unet persoane.

Atunci cand aspira1iile clientului sunt diferite de cele ale consilierului este de asemenea situa\ia in care interventiile create pentru a modifiea motivatia pentru schimbare sunt realizate fara permisiunea persoanei eel putin pana la un punct. Pot fi invocaf factori contextuali care pot atenua aceasta preocupare intr-un anumit fel. o persoana care cauta consiliere in mod voluntar din partea unui program de tratament pentru adictii poate sa nu exprime nici 0 dorinta de a schimba consumul de drag A (de~i rnotlvatia ar putea fi crescuta pentru intreruperea consumului de drag B), dar nu va fi surprinsa de faptul ca consilierul in acest context poate cauta sa creasca rnotivafia persoanei de a renunta de asemenea ~i la consumul de drog A. Acestea, vazute prin prisma serviciilor de consiliere cu baze religioase se poate astepta sau chiar dori ca respectivul eonsilier sa pledeze pentru valorile care se afla in conflict cu comportamentul ~i aspiratiite curente ale acestora. Nu in ultimul rand, nu putem evita pe deplin ideea ca prin a cauta modificarea a ceea ce doreste 0 persoana, acest lucru este realizat fara consimtamantul sau solicitarea directa a

..

persoanei.

Aceasta problema de evaluare este relatlonata cu 0 preocupare ulterioara, aceea ca 0 metoda ca interviul motivational poate reu~i in modificarea a ceea ce i;;i doreste 0 persoana fara ca persoana respective sa fie constienta de proces si de modul in care functioneaza. Pe aceasta baza, advertisingul subliminal este interzis in salile de cinematograf , de~i in sens general, advertisingul este creat pentru a creste motivatia tara a fi necesar consimtarnant al persoanei sau constientizarea acesteia cu privire la procesele psihologice.

Pe scurt, trei potentiale preocupari etice cu privire la interviul motivational sunt (1) faptul ca ar putea sa functioneze, (2) taptul ca ar putea sa functioneze fara consirntamantul direct al persoanei ~i (3) faptul ca ar putea sa functioneze fara ca . persoana sa fie constienta de acest lucru", Le privim ca probleme legitime pentru consideratie etica ~i in urmatoarea sectiune oferim cateva linii de ghidare pentru utilizarea lntervlului motivational, in particular, in relatie cu aceste complexrtati.

Inainte de a trece la aeeste linii de ghidare, totusi, sunt necesare cateva discutli cu privire la problema coerdtivttatil in interviul motivational. Aceasta este relationata cu problematica implicata de abilitatea interviului motivational de a mod ifica, in limite, starea de preqatire, dorinta §i abilitatea unei persoane de a actiona intr-un anumit sens. Care sunt aceste limite? De exemplu, prin intermediul interviului motivational, poate fi facut un client sa se comporte intr-o maniera direct contradictorie cu valorile fundamentale intrinseci ale persoanei? Credem ca raspunsul la aceasta intrebare este nu, in parte din cauza felului in care intelegem

A t

ca functioneaza metoda. In rnasura in care este corect sa afirmarn ca dezvoltarea

t

discrepantei interne reprezinta un proces cheie in interviul rnotlvanonal, apare

intrebarea: dlscrepanta fala de ce? Raspunsul trebuie sa fie propriile valori ~i scopuri ale persoanei. Credem Cel, cu exceptie cazului in care comporlamentul "problema" prezent este in conflict cu ceva ce persaana va/areaza mei mult, nu exista nici 0 baza ca interviul motivational sa iunctioneze. Centrarea este pe

Un pacient este preocupat cu privire la durerea persistenta ~i doreste ca doctorul sa solicite 0 serie de teste scumpe care sa indice posibilele, dar cumva improbabifele tulburarl. Medicul este angajat de 0 orqanizatie pentru managementul aslstentei in care medicii primesc bonusuri la salariu pentru mentinerea scazuta a utilizarii testelor scumpe.

Ultimele doua exemple ilustreaza, de asemenea 0 problema mai complexa in care investitia personala a consilierului poate fi in conflict direct nu doar cu dorintele clientului ci ~i cu propriul sentiment al clientului cu privire la interesul sau

Puterea §i utilizarea acesteia

Permiteti-ne sa adauqarn ceva mai multa complexitate, inainte de a examina modul in care interviul motivational interactioneaza cu aeeste dileme etice. Exista variatii de la un context de consiliere la altul in ceea ce priveste gradul de putere detinut de consilier pentru a influenta comportamentul ~i rezultatele clientului. La extrema de jos, consilierul abia a intalnit clientul ~i ii ofera doar consultatie in ceea ce priveste problemele clientului. Exista intotdeauna 0 diferenta de putere in procesul de consiliere, iar consilierul va avea probabil posibilitatea de a exercita influenta asupra comportamentului clientului; care este presuousa prin rol. Nu in ultimul rand, complicatiile privind puterea nu Ie depa~esc pe cele inerente oricarei forme de consiliere. La cealalta extrema, luati in considerare un consilier

,

care lucreaza cu delincvenli in probatiune care are in orice moment puterea de a

revoca acel status ~i de a dispune pedeapsa cu inchisoarea.

Prezenta unei inftuente speciale in relana de consiliere cornphca ulterior intregul tablou etic. Consilierul poate avea acum nu doar 0 opinie fala de ce este eel mai bine pentru client ~i un interes personal in a1egerile §i rezultatele clientului, ci ~i 0 putere coercitiva de a actiona asupra unei astfel de opinii ~i lnvestitii. Un consilier care detine 0 astfel de putere trebuie apoi sa aleaqa daca sa 0 utilizeze pentru a convinge clientul sa se deplaseze in directia dorita.

I

4

l

J

•

I

I

r

COMPLEXITATEA ETICA ~IINTERVIUL MOTIVATIONAL

! i I

J

Cum lnterac\ioneaza aeeste cornplexitaf cu natura particulara a interviului motivational? In cazul in care conceptia noastra despre metoda este co recta , in anumite limite are potentialul de a inffuenta dorinta, increderea ~i pregatirea pentru schimbare ale unei persoane intr-un sens sau altul. Aceasta preocupare este rioicata de potentialul ca metoda sa fie eficienta in modificarea monvanel ~i vomtei ca §i a comportamentului relationat. Aceasta nu este 0 preocupare particulara atunci cand aspiratile clientului sunt consonante cu cele ale consilierului. Atunci cand exista disonanta intre aspiratiile clientului ~i cele ale consiuerulul, totusi, consideratiile etice ar trebui date oricarei metode care este eficienta in schimbarea

t

140

I

I

~

I

•

J

(

~ ,

I

I

~

r

I

~

I

I

...

141

rnotivatia intrinseca pentru schimbare. Este irelevant daca comportamentul ~lientului este discrepant cu. valorile altei persoane, bineinteles cu exceptia cazului In care este vorba despre cmeva respectat ~i valorizat de catre client, caz in care opereaza din nou discrepanta cu valorile intrinseci. Acesta fiind cazul, interviul m.otivational nu va induce schimbari de comportament cu exceptia cazului in care clientul percepe ca astfet de schirnbari servese unei valori intrinseci mai crescute fiind astfel in interesul sau

... Conditia protective a consecventei cu valorile intrinseci nu este prezenta

rn caz~1 met~delor ~erci~ive. Damenii pot fi uneori constransi sa se comporte in mod~~1 ~re ... v~o~~aza va.lonle. pe care I~ pretuiesc. Aeeasta este 0 intentie in spatele torturu §I spalarii de creier, ~I este rnotivul pentru care exista comisiile institutionale

de revizuire pentru a proteja participantit la cereetare de conditii coercitive cum ar fi ademenire de plati crescute pentru a fi expuse la risco in dorneniul consifierii 0 met?da cu~oscuta ca .constranqere constructiva" utilizeaza puterea condilionat~ a urun angaJator pentru a motiva in tratament angaja\ii care alttel ar refuza".

"Inter:':nlia" p~opu:a ~e Johnson institute lmptica in mod tipic 0 confruntare de grup surpnza, .pl~nl~cata. ~I repetata de catre membri familiei (9i uneori altii ca prieteni sau anqaiati) al unet persoane considerate a avea 0 problema (de obicei cu alcoolul ~i alte ~roguri). Pe ic;)nga exprimarea preocuparli pline de compasiune, membri grupulul pot anunta de asemenea, consecinte negative care vor rezulta in cazul in care persoana nu adera la aspiratiile grupului, care de obicei se refera la intrarea

perso~n..,ei .. int~~un program pri~at de. tratament. Astfel de interventii sunt preluate clar fara In~tllnlarea sau dorinta clientului, oferindu-se 0 mai mare irnportanta

principiului etic al bunavointei decat autonomiei, cel putin temporar. '

. Afirmatia noastra este ca interviul motivational, in virtutea increderii in

discrepanta tala de valorile intrinseci, nu poate lucra prin violarea autonomiei unei persoane. Poate face ca 0 persoana sa vrea sa faca ceva dar pentru ca motivul ~are a anticipat schimbarea este in aeard cu scopurile ~i valorile intrinseci irnportante. In acest fel, este diferit de strategiile coercitive care sunt create explicit pentru a !rece peste ceea ce doreste 0 persoana.

In acest context, putem acum sa ne adresam relatiei dintre interviul motivational §i aspiratlue consilierului §i clientului. Din discutia precedenta am identificat trei condltll in care utilizarea interviului motivational' necesita 0 atentie sporit~. Cu cat exista mai multe combinatii ale acestor co'nditii intr-un anumit caz, cu atat este necesara mai multa atentie §i in anumite conditii credem ca utilizarea i~tE~~iului moti~ati.onal.este inadecvata din punct de vedere ~tic. in mod special, nu hml~am. aeeasta discutie la rel~lia client - consilier, deoarece aplicatii ale interviului motivational sunt prezente ~I In alte contexte. Consecvent, in aeest discurs ne refer~~ doar la .Jntervievator" §i .persoana", in timp ce intervievatorul poate fi un consll~er, persoana de vanzari, medic, ofiter de politie, parinte, angajator sau 0 alta parte lnteresata Gele trei cornplexitati etice sunt urrnatoarele:

1. ~tun~i cand .a~piratiile unei persoane sunt disonante cu opinia intervievatorului ~I cu cel mai bun interes al clientului

2. Atunci cand intervievatorul prezinta 0 investitie personala in directia in care merge persoana

3. Atunci cand natura relaflel include puterea coercitiva a intervievatorului de a inftuenta oirecna pe care 0 ia persoana.

. Disonanta aspiratiilor nu este neobisnuita in interviul motivationa', Desi

lucrunle sunt mai simple atunci cand aspiratiile sunt consonante, exista multe circurnstante in care interviul motivational este inadecvat din punct de vedere etic, in ciuda aspiratiilor initial disonante. Principiul etic al bunavointei este proeminent aici dar se bazeaza pe supozitia ca exista 0 valoare obiectiv8 independenta in judecata intervievatorului cu privire la cel mai bun interes al clientului.

Lucrurile devin considerabil mal neclare atunei cand intervievatorul are un interes personal in ceea ce face persoana. in aeeste condifii, valoarea oblectiva independenta a opiniei intervievatorului incepe sa fie acusa in discutie datorita conflictului de interese. Cu cat este mai mare investitia intervievato~ului intr-o

,

anurnita activitate sau intr-un anumit rezultat pentru 0 persoana, cu atat mai

serioasa este preocuparea. Un caz special apare atunci cand investitia intervievatorului este contrara cu ceea ce este in interesul persoanei (judecat prin opinia intervievatorului sau a unui observator rezonabil). Acesta este un caz in care recornandam fara rezerve faptul ca interviul motivational este inadecvat din punct de vedere etic. Facem acest lucru in ciuda credintei pe care 0 avem ca interviul motivational nu violeaza principiul autonomiei. Daca, de exemplu, oricare dintre cele doua alternative peate fi judecata ca fiind in interesul eel mai bun al persoanei §i in acord cu valorile persoanei, dar una serveste interesului intervievatorului in timp ce cealalta nu, credem ca este inadecvata utilizarea interviului motivational

,

pentru a inclina balanta in directia unei rezolvari conforme cu investitia

. ,t ,

intervievatorului ~

Complexitatile etice sunt mai mult sporite atunci cand intervievatorul are puterea de a constranqe sau forta continqentele asupra comportamentului persoanei. Desigur, intervievatorul poate decide sa nu utilizeze 0 astfel de putere dar exista un rnotiv de preocupare ettca deoareee potentialul de a utiliza 0 astfel de putere poate fi coercitiva in sine atunci cand aspiratiile sunt disonante. in consecinta afirmam ca interviul motivational justifica 0 atenne speciela atunci cand intervievatorul are 0 influenta speciala (dincolo de relatia profesionala obisnuita)

. asupra comportamentului si rezultatelor persoanei. Ne referim la aeeste precautii in

liniile de ~hidare ~i exemplele de caz care urmeaza. I

In sfan;;it, atunei cand atat puterea coercitiva cat ~i investitia personala ~unt prezente, consideram inadecvata utilizarea interviului motivational. Exemplele includ un angajator care intervieveaza un posibil angajat si un detectiv care intervieveaza un suspect (desi in ambele dintre aeeste situani, abilitatue unei bune ascultari reflexive pot fi utilizate in mod adecvat).

Rezurnam aeeste puncte in Caseta 12.1, ilustrand de la stanqa la dreapta gradere crescande ale complexitatii etice ~i contraindicatii ale utilizarii interviului

• • t

motivational. Desigur, exista ~i alte combinatii decat cele prezentate.

CA.TEVA iNDRUMARI PENTRU PRACTICA ETICA

~

I

Concluzionam prin oferirea catorva tndrurnari care urmeaza discunet precedente. Se aplica, desigur, §i liniile directoare extinse ale practicii etice profesioniste, iar atunci cand simliti 0 provocare etica, fili atenti ~i exploran-o. (in cazul in care nu simlili niei 0 provocare etica, in timpul practicaril interviului motivational, ingrijorati-

I

{

l

142

I

!

l

t

}

143

val) Ne-am centrat in aceste Indrurnari pe probleme care sunt in mod special evidente in interviul motivational. Cu fiecare dintre ele, oferim de asemenea ceea ce speram sa fie exemple ilustrative de cazuri. Desi ne gandim in primul rand la contextul consilier - client in oferirea acestor indrumari, ele se aplica §i utilizarii acestei metode elinice in general.

cateva succese incurajatoare in acest domeniu. Am inceput tratamentul comportamental al atacurilor de panica imediat ~i am dezvoltat de asemenea o llsta de itemi pentru agenda care includeau intreruperea fumatului ~i a timiditapi. ambele dernonstrandu-se a fi legate cu atacurile de panica, La fiecare sedinta parea sa

A '

alba 0 noua preocupare de discutat. In una dintre aeestea a dezvaluit ca suferea de

anorexie si ca obisnuia sa fumeze pentru a-i taia apetitul. in urrnatoarea sedinta a descris ca a fost atrasa de 0 femeie, coleqa de serviciu si dorea sa exploreze problemele legate de identitatea sexuala. Acest subiect ca disparut in saptamana urmatoare !}i am discutat despre timiditatea ei in prezenta barbatilor. Am sirnut un disconfort crescut deoarece ne lnvarteam in desert si nu puteam fi de mare ajutor pentru ea decat daca ne centram pe preocuparea ei principala, dar care era aceasta? Clar it placea sa vina sa rna vada ~i ar f putut sa genereze nou preocupari pentru a continua. Aspiratia mea totusl era de a 0 ajuta cu atacurile de psnlca, deoarece Ie prezentase ca 0 problema destul de incapacitanta, tnsa scopurile ei in ceea ce priveste consilierea devenisera neclare pentru mine. Am hotarat sa imi exprim dilema direct. "Sunt un pic confuz aici", am spus. "Am avut impresia ca erati preocupata in special de atacurile de panica, cu care as fi bucuros sa va ajut, dar asta este ceea ce doriti? Simt ca parca pierdem firul J astfel lncat am nevoie sa inteleq ce dorili acum de la consiliere." Am fast de acord asupra unui proces de interviu rnotivationel ~i asupra stabilirii unei agende, pentru a ne centra pe doua probleme care 0 preocupau in particular, dintre care una era atacurile de panica. Am stabilit scopuri specifice §i in timpul sedintelor urmatoare a realizat progrese excelente in managementul fricii de frica, astfel tncat atacurile de panica

au scazut.

. .. .. .

.

.. • I ... I ••• V .....

Tab 12.1. Complexitatea etica §I Interviul motivational

1

Da

Complexitatea etica

Foarte scazuta

Aveti 0 opinie clara in ceea ce priveste care directie reprezinta interesul eel mai bun al clientului?

Nu

..

Aspiratlite voastre (atat opinia cat ~i lnvestitia) sunt consonante cu aspiratiile rsoanei?

NR

NR

Nu

indrumarea 2: Atune; cand opinia voastra cu privire la cel ma; bun interes al clientulul este disonanta cu ceea ce dore§te persoana, reconsidera,; §; negociati agenda, clarificandu-va propriile preocupari §i aspirafii pe care /e aver; cu privire la persoana.

Ave\i 0 invesntte personala in directia pe care 0 va lua persoana?

Nu

Nu

Nu

Nu

Investitia voastra este in

,

conflict cu interesul

clientului?

NR

NR

NR

Ave\i puterea de a lnfluenta directia pe care 0 urmeaza persoana?

Nu

Nu

Nu

Nu

Exemplul 2a. 0 femeie de varsta medie a venit sa rna vada (Rollnick) avand preocupari cu privire la problemefe legate de jocul de noroc. Petrecuse perioade substantiate de timp in casele de pariuri pierzand sume substantiate de bani. Solicitarea ei era de a primi strategii de management al problernei legate de

jocurile de no roc. Atunci cand am intrebat-o ca un simplu instrument de ratingul importantel, a spus 9, iar rata de incredere era 3, destul de consecventa cu restul strategiilor de schimbare a comportamentului. Totu~i am sim~t ceva ca 0 provocare; ceva m-a deranjat ~i era presupunerea mea ca solutia la problema ei nu statea in a 0 invala abilitatile despre care am vorbit ci in explorarea rnotivanel pentru jocul de noroe.

Consecvent, i-am solicitat permisiunea de a discuta despre cum ne vorn petrece timpul §i i-am explicat despre supozitia mea. Am fost de acord sa petrecem o parte din timp la sfar~itul primei sedinte oferindu-i cat eva strategii comportamentale ~i am sperat ca va fi dispusa sa petreaca ceva timp explorand motivele pentru jocul de noroc. A fost de acord.

.Deci de ce va afla1i la 9 pe scala importantei ~i nu la 2?" am intrebat.

"So1ul meu", a spus; ,,9 amenintat ca rna paraseste din cauza ca joe jocuri de

145

Interviul motivational este

t

adecvat?

Da

Nota. CasU1e1e gri denota, pe rinduri, condi~i ale unei ample complexita~ alice; Casute1e negre denota, pe coloane, cornbinatil de conditil in care autOlii consldera, din punct de vedere etlc, indoielnic~ utilizarea

interviului motivational.

in drum area 1 : Atunei cand sim,;,; disonan,a in re/arie sau 0 zona de disconfon etic, clarifiea,i aspira,iile persoanei $; aspirafiile voastre.

Exemplul 1. 0 tanara femeie a venit sa rna vada (Rollnick), deranjata de atacuri de panica care 0 faceau sa fie din ce in ce mai tematoare ~i sa se sirnta restrictionata, Angajamentul motivational este 0 problema semnificativ8 in tratamentul pentru atacurile de panica ~i agorafobie ~i am avut multa experienta ~i

144

I

I

j

•

!

1

• I

i

;

noroc". A reiesit ca 9 era rata importantei pentru sotul ei iar propriul ei interes in intreruperea jocului era la 2. a reieslt ca aceasta femeie care fusese managerut unui magazin mare, era destul de plictisita cu viata ei ca §i casnica iar jocurile de noroc ii umpleau timpul :?i ii usurau plictiseala ~i slnquratetea. .Deci", am rezumat eu la jumatatea sedintei, .sotul dvs. v-a amenintat ca divorteaza pentru ca pariati. Viata vi S9 pare destul de 90a1a si sunteti foarte plictisita cu ea. Va simti\i sinqura iar faptul ca va duceti la cazino va ajuta sa va urnpleti timpul. Ceea ce doriti de la mine este sa va afer cateva strategii de auto-management pentru a va controla modul de a juca." A inceput sa planga.

Am petrecut restul acelei sedinte ~i urmatoarea discutand despre cai prin care ar putea avea mai rnulta activitate ~i inteles in viata ei, pentru a raspunde plictiselii :?i singuratalii direct, altfel decat prin jocurile de noroc. La a daua ~edinla nu mai era preocupata de a schimba felul ei de a paria, spunand ca sa va descurca ~i mi-a rnulturnit pentru ajutor. .Arn ceea ce imi trebuie" a spus. Stabilesc 0 vizita de evaluare de progres la 6 luni, moment in care implementase un nurnar de schirnbari importante in viata ei iar problema pariurilor se rezolvase.

(

avian particular ofera mult mai mult prestigiu §it convenienta decat utilizarea zbarurilor camerciale ~i ca a detine unul era in interesul lor. M-am implicat si am intrebat-o in detaliu despre metodele de a-i motiva ~i despre incheierea vanzarilor.

"..

In cursul conversatiei noastre, au aparut cateva dintre interesele mele ~i i-am

explicat cateva paralele intre metodele pe care le descria si abordarea pe care 0 utilizam pentru a ajuta oamenii sa hotarasca sa faca 0 schimbare in comportamentul pentru sanatate. Apoi s-a implicat si ea ~i a vrut sa cunoasca detalii despre interviul motivational. Deodata am simtit nu doar provocari etice ci alarma de fum ~i m-am retras politicos in laptopul meu. De asemenea, nu am achizitionat un avian.

,

Exemplul 3b. Ramasesem (Miller) putin in urrna in ceea ce priveste recrutarea pentru un studiu clinic. Pacientii care ar fi putut beneficia de pe urma tratamentului pe care ii testam nu doreau sa participe pentru 0 varietate de motive. "Dar daca tncercarn interviul motivational?" a sugerat cineva. Desi cineva ar fi putut argumenta ca participarea la un astfel de studiu clinic era in interesul pacientului (toate grupurile experimentale includeau un tratament activ care se astepta sa aduca beneficii reale), nu exista nici 0 cale de a descurca aceasta judecata de investiua clara a cercetatorilor in recrutarea pentru studiu. in consecinta, am considerat ca fiind lipsita de etica utilizarea interviului motivational pentru cresterea consirntamantului de a participa in cercetare.

Exemplul2b. Era un desenator de benzi desenate care trebuia sa vina in

fiecare zi cu 0 idee noua pentru rubrica din jurnal. Utilizase diferite forme de rneditatie pentru stimularea creativitatii, dar ulterior, era tulburat in timpul rneditatiei de imagini vizuale intruzive ::?i deranjante cu fata unui barbat cu care a avut un conflict semnificativ. Desi de obicei putea sa-si elibereze mintea ~i sa permits aparitia ideilor creative, !?i-a dat seama la un moment dat ca nu mai poate opri aceasta imagine intruziva ~i ii afecta serios munca. .Cred ca hipnoza m-ar putea ajuta" a spus.

Desi eu (Miller) am fost format in hipnoza clinica, nu imi placea ideea sa

deoarece rezultatele observate in literatura despre gandurile intruziv-obsesive au aratat 0 eficacitate scazuta a hipnozei, aratand in schimb spre metodele cognitiv comportamentale de management. I ... am explicat acest lucru ~i a fost de aeord sa incerce ce aveam in minte. La cateva sedinte mai tarziu, problema intruziunii se lnrautatea, in ciuda practicarii sale cu incredere a abilitatilor pe care Ie invatase. Astfel lncat am renegociat, ~i am fast de acord sa incerc hipnoza cu el in acea sedinta.

L-am hipnotizat doar 0 sinqura data. Imageria obsesiva a disparut si nu a

mai fost deranjat de aceasta.

M-a lnvatat ceva despre a asculta ce doresc clientii

'"

Indrumarea 3: Cu cat este investitie voastra mei mare in rezultateie unui

•

snumit client, cu atat este rna; inadecvata util;zarea metodei interviului

motivational. Este c/ar inadecvata atunei cand investi,;a voastra persona/a poate fi disonanta cu eel ma; bun interes al c/ientului.

Exemplul 3c. Un avocat rn-a contactat (Rollnick), reprezentand a femeie care avea un picior paralizat in urma unui accident auto. Ca psiholog, puteam vorbi cu ea despre modul in care acest accident i-a afectat viata? in mod specific, avocatul mi-a cerut sa 0 conving, prin interviul motivational, ca unele arii ambigue din viata ei au fast afedate de ranile de pe urma accidentului (de exernplu, faptul ca nu este angajata, faptul ca nu are al doilea copil), desi lnsasi acea femeie nu vedea nici 0 relatie intre aceste fapte ~i afectiunea ei. Rezultatul ar fi a feet at suma daunelor solicitate intr-un proces civil impotriva celuilalt sofer. in acest caz, investitia puternica intr ... un anumit rezultat nu era a mea ci a avocatului ei care ar fi beneficiat financiar de 0 recompense mai mare, 0 investitie care, in opinia mea, nu servea neaparat interesele femeii. Am refuzat.

Exemplul3a. Stateam (Miller) pe locul meu intr-un avian transcontinental, o situaue in care de obicei sunt tacut ~i cu siguranta nu vorbesc cu persoana de langa mine despre cum imi ca~tig viata, Totusi, aceasta femeie era insistenta ~i am aflat ca slujba ei era sa vanda avioane particulare la directori, multi dintre ei

I

neavand cu adevarat nevoie de ele. Mi-a explicat ca cheia este sa ii convingi ca un

...

Indrumarea 4: cu cat rolul tau include mei multa putere coercitiva de

a influenla comportamentul $i rezultatele persoanei, cu atat mei mu/fa atentie este justifieata in utilizarea interviului motivational. Atunei cand puterea coercttive este eombinata cu investitia personala in comportamentul $; rezultate/e persoenet, utilizarea interviului motivational este inadecvata.

146

Exemplul 4a. Am fast contactat (Rollnick) de catre un avocat care m-a intrebat cum ar putea lnvata interviul motivational pentru a-si ajuta clientii in rezolvarea ambivalentei cu privire la problemele in legatura cu care ii reprezenta. Adesea, a aratat, nu era 0 decizie particulara necesara, ci mai mult 0 rezolvare clara, astfel Incat sa poata continua problemele legale. "Adesea clienfil mei sunt nehotarati cu privire la probleme importante cu privire la care se simt arnbivalenti ~i au nevoie sa Ie acord foarte mult din timpul meu, pentru care trebuie sa ii taxez,

147

doar pentru ca nu Ie este cJar ce-~i doresc. Daca as putea sa ii ajut sa se hotarasca ce doresc, am beneficia cu tonl." L-am format, sfatuindu-l suplimentar ca ar fi inadecvat sa utilizeze aceasta metoda in intervievarea clientilor of opposing counsel, unde investitia ei ar fi tipic contrara intereselor celui intervievat.

contorrna cu interesul pacientului, in ciuda ambivalentei acestuia ~i nu are nici un fel de putere coercitiva asupra pacientului.

Opinia noestre: Este adecvata utilizarea lntervlului motivational pentru incurajarea pacientului sa i~i administreze cu regularitate medicatia. 1

I

Exe"!plul.4b. in timpul u~~i atelier ~e lucru pe interviul motivational pe care I-am otent (Miller) pentru ofltenl de probatiune, au existat multe discutii despre

c~m ~-ar putea prinde aceasta metoda cu puterea legala pe care 0 deli;' asupra clientilor lor. Sfatul nostru a fost sa fie cinstif in ceea ce priveste aspiratiile lor pentru clienn ;;i in special sa expliee scopul acestui tip de consiliere. De exernplu:

"Am doua roluri diferite aiel, ~i uneori este inselator pentru mine sa Ie pun in:.'preu~a. Un~~. dintre ele es~e cel de reprezentant al tribunalului, d a asigura ca pastr~zl ~ondltille de probatlu~e pe care judecatorul le-a stabilit pentru tine §i tre~ule ~a ~n~~ez .acel rol. Celatalt este cel de a fi consilierul tau, de a te ajuta sa faci schimbari In viata ta, despre care vom fi de aeord ca ar fi benefice. Este posibil

de asemenea sa descoperim cateva arii unde sper sa vad 0 schimbare pe care nu esti sigur ca vrei sa 0 faci. Sper ca, discutand lmpreuna aici in fiecare saptamana, sa ~eu~i sa rezolvam 0 parte dintre aceste diferente ~i sa putem gasi arii de schimbare cu care sa tim de acord. Sunt sigur ca iti voi cere sa iei in considerare cateva schimbari care chiar acum nu-f vor parea faarte bune, ~i acest lucru este normal. Vom continua sa explorarn aeeste probleme in timpul petrecut lmpreuna ~i vorn vedea daca putem ajunge la un aeord. Cum ti se pare?

)

Exemplul 5c. Acelasi barbst a fost admis involuntar intr-o unitate penitenciar in cadrul spitalului dupa un episod psihotic in care a comis mai multe delincvente minore ~i ~i-a pus in pericol propria viata intr-o confruntare cu politia. Toat~ paturile din unitate sunt pline ~i exista 0 lista de asteptare substantiala, 'cu pr~slune~ din partea tribunalului de a-i admite pe cei care asteapta, A' fast in unitate tlmp de 3 saptarnani ~i este stabilizat ea pacient internat. Principalul obstaeol pentru iesire este reticenta continua fala de administrarea medicatiei. Unui asistent social format in interviul motivational i se solicita din partea ";'edicului responsabil de unitate sa iI convinqa sa fie de aeard cu administrarea medicatiei

astfel tncat sa poata fi externat pentru a face loc unui alt pacient. I ,

Opinia noesire: Consideram aeesta 0 aplicatie lipsita de etica a interviului motivational datorita prezentei simultane a puteriit decizionale ~i a investitiei substantiate intr-un anumit rezultat. Este irelevant daca investitia personalului i~trun pat liber este judecata a fi in concordanta sau discordanta cu interesul

.. "

pacientului, deoarece prezenta simultana a puterii ~i investitiei reprezinta 0

contraindicatie etica suficienta in ceea ce priveste utilizarea interviului motivational.

,

,

Vorn oferi inca un exernplu al unei probleme comune in care a fost aplieat interviul motivational: cornplianta la medicatie. De~i nu rezonarn cu relatia de putere implicata in termenul .cornplianta", este totusi 0 problema cornuna ~it importanta. ~ste un exemplu uti) deoarece schirnbarile in mvestitle !?i putere au implicant etice irnportante pentru adecvarea interviului motivational ca raspuns la aceasta problema.

NOTE:

•

Exemplul Sa. Un barbat se afla in tratament pentru schizofrenie depistata de curand, iar psihiatrul ii explica cum actioneaza medicamentele ~i cat de important este sa Ie ia cu regularitate. Transmitand aeeste informatii, psihiatrul vorbeste cu el utiuzano stilul interviului motivational cu privire la avantajele §i dezavantajele adrninistrarii medicamentelor asa cum au fost prescrise.

Opinia noastra: Aplicatia este in totalitate adecvata,

5~ 6.

Yates (1984).

Brown §i Miller (1993); Miller (1999a). Fromm (1956).

Pentru 0 discutie mai detaliata a acestor trei probleme in interviul motivational, vezi Miller (1994).

Smart (1974); Trice ~i Beyer (1983).

Johnson (1986).

1 . 2. 3~ 4~

.r

Exemplul 5b. Acelasi barbat a fost vazut in unitati de criza de mai multe ori, de fiecare data dupa ce a intrerupt administrarea medicatiei. Consecvent

• I ,

prirneste cu regularitate vizite la domiciliu din partea unei asistente medicale.

Asistenta are 0 anurnita lnvestitle in aderenta la medicate, din mai multe motive. Atunci cand nu Ie ia, este posibil sa fie chemat in mijlocul noptii pentru a atenua criza. Trebuie de asemenea sa faca fise suplimentare ~i sa raporteze si trebuie sa impliee mu!li alti protesionlsti din domeniul sanatatii in cazul in care intrerupe rnedicaua. In cazul in care este internat din nou, acest lucru se reflecta negativ asupra performantei ei. Nu in ultimul rand, investitia ei este judecata ca fiind

I

..

, ,

1

• ~

148

149

1

•

CAPITOLUL 13

REFLECTII CU PRIVIRE LA iNVATARE

, ,

Nu exista a preda; exista doar a invata

- Monty Roberts

Cum se invata stilul interpersonal al interviului motivational? Ce face ca un consilier sa fie mai eficient in cresterea motivafiei unei persoane pentru schimbare? Cei care practice interviul motivatlonal au abilitati lnnascute sau lnvatate? Care sunt experientele care pot ajuta eel mai mult in interviul motivational?

Acestea sunt lntrebari care ne fascineaza ~i in acetasi timp ne preocupa, De-a lungul anilor, pe masura ce a crescut interesul pentru interviul motivational, punctul central al timpului ~i efortului nostru s-a schimbat - rnai intai de la terapia clientilor spre formarea profesionistllor in domeniul sanatalii ~i spre realizarea unor cercetari asupra metodei, apoi spre formarea de formatori §i spre studii asupra celei mai bune modalitati de a ajuta alti oameni sa lnvete interviul motivational.

in acest capitol va oferim niste reflectii cu privire la procesul de lnvatare a interviului motivational, in speranta ca acestea vor fi utile cititorilor care vor sa-si tntareasca propriile abilitati de consiliere in acest domeniu. In prima editie, in acest capitol am prezentat 0 serie de exercitii pentru predarea interviului motivational. De data aceasta ne-am centrat atentia pe lnvatare. si nu pe predare, acceptand ca acestia sunt doi termeni diferiti pentru acelasi proces. De fapt, in unele limbi este utilizat acelasi verb atat pentru "a lnvata" cat :;;i pentru "a preda". Uitandu-ne inapoi, realizam faptul ca viata lui Cad Rogers reflects 0 tranzitie similara, de la 0 centrare pe tehnica si formare la 0 explorare a proceselor fenomenologice ale Invatarii ~i schimbarii.

Pentru a incepe, subliniem faptul ca nici unul dintre noi nu a lnvatat interviul motivational prin formarea traoitionala Nu existau caru, nici casete video ~i nici ateliere de lucru sau cursuri de supervizare care sa ne arate cum sa procedam. De fapt, nimeni nu facea acest lucru, eel putin nu in modA formal (in cazul in care cineva poate face interviu motivational in mod "formal"). In domeniul ales de noi, comportamentul adictiv, tratamentul era in mare parte confruntativ. Doctorul sau consilierul era expertul reeunoscut, a carui sarcina era sa educe, sa convinqa, sa arnaqeasca, sa confrunte sau sa constranqa clientii sa renunte la obiceiurile favorite. Accentul era pus mai mult pe conditionare, medicane, pedeapsa, antrenament §i umilirea clientilor in complianta cu scopurile programului. Au fost doar cateva studii de consiliere centrata pe client, 0 abordare respinsa foarte mult ca fiind ineficienta in tratamentul adictiilor.

,

Clientii nostri au fost profesorii nostri, iar cursantil nostri au fast formatorii

nostri, Din fericire ignoranli fata de metodele specializate care prevalau pana in acel moment pentru tratarea adictiilor, am inceput sa vorbim cu persoanele care aveau probleme legate de adictil la fel de mu1t ca ~i cu orice alt client. Le adresam lntrebari deschise, curiosi sa anam modul in care experientele lor i-au condus spre un pattern aparent atat de auto-destructiv. Eram interesati cu privire la ce-st doreau de la vista, ce pretuiau, ce era important ~i ce era rnai putin important pentru ei. Am ascultat foarte mult ~i am considerat procesul stimulant, placut, fascinant adesea

150

emotionant. Le-am perceput ca persoane interesante §i pline de resurse care au ales I un drum dar care puteau sa aleaga ~i altele. Am fost nedumeriti atunci in legatura cu modul in care au ajuns sa ia deciziile pe care Ie-au luat, modul in care

i!?i lnteleqeau situatia ~i incotro credeau ca va merge viata lor. Oe-a lungul timpului, clientii nostri ne-au inva1at sa-i sprijinim pe ei !?i pe altii ca ei.

Acum primim in mod regulat solicitari sa mergem sa-l Invatam pe al\ii cum sa aplice interviul motivational, atat de multi lncat nu am putut raspunde, ~i astfel am inceput in 1993 sa formam formatori. Ne place mult sa-i formam pe altii, dar intotdeauna a existat ceva nelinistitor cu privire la proces. La un moment dat am realizat ce ne deranja: un format traditional de formare este analog exact acelui model expert pe care noi cautarn sa iI evitam in sedintele noastre de consiliere. Un expert ofera raspunsuri la destinatari relativ pasivi, adesea tara rnacar sa Inteleaqa Intrebarile care i-au adus pe oameni la formare. Din aeeste motive, Partea a III-a a acestei carti pune acum accentul pe invatare in loc de predare.

CLIENTI ~I PROFESORI

. ,

i

t

Un prim punct, apoi este aeela ea aceeasi profesori de la care am invatat interviul motivational iti sunt disponibili ~i lie. Unul dintre motivele pentru care este poslbila lnvatarea continua ~i imbunatatirea abilitatilor unei persoane in interviul motivational este acela ca feedback-ul imediat este disponibil continuu. Este pus la

,

dispozitie de cei pe care ii servesti.

Feedback-ul concis este neeesar pentru dobandlrea ~i cresterea oricarui tip de abilitate. Precizia arcasului este continuu rnodelata prin observarea distantei dintre linta §i punctul in care cade saqeata. Este dificil sa lnveti sa joci golf pe intuneric. Motivul pentru care raspunsurile se afia la sfarsitul culegerilor de exerclni matematice este ca prin exersare 0 persoana sa poata avea un feedback imediat corectiv eu privire la acuratetea rezolvarii problemelor.

Aceea~i informafie i1i este disponibila ~i tie in lnvatarea interviului motivational. 0 data ce ai lnvatat ce sa urmaresti la clientii tai, ai 0 sursa excelenta de feedback corectiv imediat. Motivul este ca ceea ce spun oamenii in timpul interviului motivational reprezinta un predictor destul de bun al schirnbarii comportamentului. Scopul este de a reintari discutia despre schimbare, ~i de a diminua rezistentele, ambele implicsnd cresterea angajamentului in schimbare. Cu cat acest lucru se Intarnpla mai devreme - cu atat mai mult creste verbalizarea schimbaril la clienti in timpul unui interviu - cu atat sunt mai mari sansele sa apara schimbarea cornportarnentela. Dlscufiile despre schimbare reprezinta un semnal spre care sa te Indrepti, Rezistenta este un semnal ca te-ai abatut putin de la curs.

Prima data am observat acest lucru cu privire la invatarea ascultarii reflexive, abilitatea fundarnentala pe baza careia se dezvolta interviul motivational. Atunci cand consilierul ofera 0 declaratie eficienta de ascultare reflexive, persoana

,

continua sa vorbeasca, chiar §i in cazul in care Intelesul dat de consilier a fost

gre!?it. Atunci cand consilierul ofera in schimb un raspuns car~ blocheaza, persoana se opreste sau se retrage, sau se indreapta in alta directie, In consecinta, raspunsut persoanei ofera un feedback imediat cu privire la abilitatile de ascultare ale unei persoane.

I

t

J

~

-

~

I

I

151

Mai rnult, raspunsurile clientilor ofera informau! imediate cu privire la acuratetea reflectiilor. Mai tntai, raspunsurile ctientilor ofera intormatil imediate cu privire la acuratetea reflectiilor. Mai tntai, fiecare reflec\ie. tinde a prin:'i un ras~un~ direct sau implicit .Da" sau HNu" din partea persoanei. Aceasta mseamna .c~ persoana iti spune daca ai Inteles sau nu. Nu exista penaliz~re da<:a ai ratat ~ICI:

Daca a fast 0 reflectie buna d~r nu precisa, _persoan~ v~ contlnu~ ~a vorbeB:s~a ~I va corecta partile pe care le-al ratat. 0 data ce realizezi faptul ca In acelasi limp,

clientii sunt profesorii tai ~i e~ti a~ent la fee~back-ullor ~ teedbac~ relevant p~~t~u abilita\i, fiecare persoana va of en 0 oportunitate de a mal modela ~I rafina ablhta\lle

tale de ascultare reflexiva.

Acelasi lucru este valabil in general in interviul ~otivation~l. 0 dat~. ce ai

tnvatat sa diferentiezi semnalele de discutie despre schimbare §I declaratiile ~e rezistenta de background-ul discursului cliemllor, ai semnalele de care ai nevoie atat pentru a lucra mai eficient cu" fiecare per~oana c~t ~i pentru a~ i!1vata de la fiecare persoana (vezi capitolul 5). In ceea ce priveste nivelul de pr~ga!lre la .care ... 0

persoana incepe 0 sedinta, vei sti ca esti pe drum~1 cel .. bun atunci can~ stllul ta~ creste limbajul clientului de. angaja~e . (cre§te . discutiile despr~ schlmba~e ~~ dirninueaza rezistenta). Ultirnul cntenu, desigur, este daca se schirnba comportamentul clientului dar adeseori clinicienii primese feedback sigur prin schirnbari comportamentale pe termen lung. Asemenea feedback este pr~a intarziat si specific pentru a fi util in modelarea unei practici mai efici~nte • Dat~nta faptului ca este relationat cu .rezu~tat~ co~p~rtament~le, feedback-ul I~edlat. ml.nu~ dupa minut dat de raspunsurite cllentitor In timpul sedintelor este un ghld mal uti I ~I

este disponibil continuu tara costuri suplimentare.

adic\iei. Raspunsul pledat in multe programe de formare a fast 0 confruntare agresiva pentru a "darama apararea clientilor" ~i .coplesi negarea". Pentru consilierii cu aceasta structure rnlntala, comportamentul de rezistenta poate sa provoace tactici ofensive intentionate sa neutralizeze negarea. Din perspectiva oferita in acest velum, desigur, acest lucru este exact invers: consilierul apara cu tarie partea .buna" a arnbivalentei clientului, care provoaca com porta mentul de rezistenta §i diminueaza posibilitatea de aparitie a schimbarii.

Oricare ar fi raspunsul tau fala de disonanta, este bine sa-ti monitorizezi detectorul de disonante §i sa alegi constient modul de raspuns. Capitolul 9 ofera 0 lista de raspunsuri care sunt desemnate sa diminueze disonanta §i rezistenta clientului.

UN AL T SPRIJIN PENTRU iNV AT ARE

,

! I

Multe alte resurse de feedback in practice ne-au fost utile in lnvatarea ~i rafinarea abilitatilor noastre pentru interviul motivational. Chiar nu exista substitut pentru ascultarea casetelor audio sau pentru vizionarea casetelor video cu practica. Este mult mai usor de perceput ce se Intampta pe caseta (chiar daca este sau nu a ~edinta proprie) decat in mijlocul activitati de aplicare a interviului motivational. De asemenea, este posibil, cu consimtarnantul adecvat, sa revedef casetele cu colegi si sa discutati dinamica observata, Aceasta ofera apoi posibilitatea, care nu este disponibila in timp real, sa opreasca caseta, sa dea inapoi ~i sa revada ce s-a tntarnptat, .

Poate fi, de asemenea, destul de instructiv sa lntrebaf clientii despre propriile lor perspective cu privire la ce se intarnpla. 0 experienta recenta de tnvatare a venit de la fumatorii care s-au oterit voluntari sa ajute in dezvoltarea unor idei ~oi care sa fie utilizate in formarea doctorilor 1. Li s-a spus ca scopul nu era sa Ie of ere consiliere ci sa experimenteze diferite moduri de a vorbi cu ei ~i sa lnvete despre modul in care au raspuns. Au fost intervievati utilizand 0 oglinda si 0 camera video. Practicienii au schimbat locurile de cate ori era necesar, lncercano

A

idei noi ~i vechi si discutand ulterior cu furnatorii ce au gasit util si de ceo lnvatarea

noastra a avut loe pe doua niveluri. Am invatat de la fumatori cum sa invatam sa punem lntrebari simple care au favorizat schimbarea declaratiilor in consultatii scurte. La un nivel mai arnanuntit, am avansat in tnteleqerea procesului de consultatie ca rezultat direct al acestor intalniri. Am folosit un test simplu ~i usor de

,

utilizat pentru a evalua rnasura in care sunt pregatiti ~i ne-am intrebat de ce atat de

multe persoane se plasau in centru care reprezenta .nesiqur". Pentru a afla, i-am intrebat: "de ee aici (aratand spre centrulliniei) si nu aici (extrema .nu sunt preqatit" a liniei)?". in afara de faptul ca am descoperit ca aceasta intrebare a favorizat discuna despre schimbare, am ajuns la eele doua concepte gemene: cel al importantei ~i cel al increderii, ca ingrediente cheie ale preqatirii pentru schimbare. Aceste experiente de Invatare au format subsecvent inima unui text cu privire la consilierea pentru schirnbare comportarnentala",

Am dezvoltat, de asemenea. diverse sisteme pentru codarea casetelor video cu sedinte de interviu motivational, permitand 0 analiza chiar mai amanuntita. Un grup de colegi, de exemplu, a dezvoltat un sistem detaliat de codare pentru a studia extensia pana la care consilierii obtm abilitatlle interviului rnotivanonal in

153

UTILIZAREA DETECTORULUI DE OISONANTE

in practicarea interviului motivational, este util a acord~ ate~tie nu ~umai reacliilor cliennlor ci ~i reactiilor proprii. Dimensiunea consonanta - d~sonan1~ es~e palpabila. 0 data ce procesul de consiliere incepe sa alu~ece spr_? disonanta, ~tat clientul cat ~i consilierul pot sirnti acest lucru. Ar putea sa nu fie In mod con~t~en~ inregistrat ca disonanta in relatie, dar exista 0 experienta interioara pe car~ poll sa o inveti ca semn. Pentru uni consilieri este un gand .uh oh". Pentru altll este 0 senzatie fizica sau emotionala. Fii atent la propriile raspunsuri interne fala de

t I

disonanta §i tnvata sa Ie observi ca semn~. ~... ,.

urrnatoru pas in auto-constientizare este sa devil c~n§~le~t de modul I~

care reactionezi, in comportamentul deschis, atunci cand simll ~Isonanta: Unn pracncieni schlrnba brusc su~ied~lt~ indepartan~u-se d~ .I~ n:-atenalul confhct~~1. Credem ca aeest lucru se intampla In mod particular clmicieniior care luereaza In

struduri (cum ar fi administrarea asistentei medical~). ir"!. care timpul pent~ consultaue este scurt ~i trebuie sa fie centrat pe sarcmr, In astfel. de s~ructun, disonanta poate semnala 0 posibila interacti.une co~sur:natoa~e ~e tl~P, din. care practicienii ocupati pot pur ~i simplu sa schimbe directia. EXlsta, desigur, ~I alte

motive pentru evitarea conflictulu!.. .... .. A • •

AI\i consilieri raspund dlfent. Consilierii amencarn In problem~ de adl~tle,

de exemplu, obisnuiau sa fie pregatili in ceea ?e ~rive§te semnalele dlsona~tel ~ rnanifestari ale mecanismelor de aparare ale clientilor care sunt patoqnornoruc bolii

I

~

,

I

1

,

,

,

)

I

r

I

152

timpul cursurilor de formare. Sistemul impnca trei analize separate". Prima este un set de calificative ale practicii globale cu privire la stilul consilierului, raspunsul clientului ~i calitatea interactiunii. Cea de-a doua ~i cea mai solicitanta analiza necesita clasificarea raspunsului fiecarui consilier (de exemplu, intrebari deschise, reftecue, stature, oferire de informatii) ~i exprimarea clientului (de exemplu, discutia despre schimbare, rezistenta) utilizand un sistem de categorii de comportamente exclusive mutual. Cel de-a I treilea trece prin inreqistrarile discutiilor dintre client §i consilier ~i ofera procentul de timp de discutie ocupat de fiecare. Am anticipat ca activitatea de codare a casetelor cu acest sistem Motivational InteIViewing Skill

Code (MiSe) va fi destul de tendentioasa, dar, de fapt, clinicienii foarte experimentan si de asemenea specialistii in codare mai putin experirnentati l-au considerat a fi destul de prornitator §i fascinant. Of era 0 analiza interioara a dinamicii interviului motivational intr-un mod in care simpla ascultare a sedmtelor nu este suficienta.

Am codat sedinta nu doar pentru inainte ~i dupa un atelier de formare dar si pentru clinicienii mai vechi care erau foarte experimentati in interviul motivational. Aceasta ne-a dat ideea unei serii de schimbari pe care sa Ie asteptam de la atelierul de lucru (0 problema discutata in Capitolul 14) ca si unele norme ideale care trebuie atinse in preqatire, bazate pe sedinte model. Fara a intra in detaliile codarii, am ajuns la urmatoarele linii directoare ale practicii generale:

• Vorbeste mai putin decat clientul tau.

• Ofera doua sau trei reflectii pentru Intrebarile pe care Ie pui.

• Pune de doua ori mai multe intrebari deschise decat lntrebari inchise.

• in timpul ascultarii empatice, mai mult de jurnatate din reftecuile pe care Ie oferi trebuie sa fie mai profunde, reflectii mai complexe (parafrazari) decat simpla repetare sau reformulare a raspunsurilor oferite de client.

NOTE 1. 2.

3.

Rollnick, Butler si Stott (1997). Rollnick, Mason si Bulter (1999).

Miller ~i Mount (2001).

Or

REZUMAT

Un avantaj substantial in lnvatarea interviului motivational este rnasura in care clientii ofera feedback corectiv continuu ~i imediat tndata ce perspectivele esentiale si abilitatile de baza au fost stabilite. Dupa ce stii ce astepf de la clienli, ei devin profesorii tal. Metodele pentru facilitarea discuuel despre schimbare aplicate coreet vor favoriza discutia despre schimbare. Pasii gre9i\i vor facilita cresterea rezistentei. Ascultarea reflexiva bine efectuata face ca persoana sa continue sa exploreze deschis; blocajete deviaza procesul de auto-explorare. Cea mai mare parte a demonstratiilor de ascultare reflexiv8 due la feedback imediat cu privire la corectitudinea reflectiei ~i elaborarii ulterioare, care in timp tmbunatateste acuratetea reflectiilor tale. 0 tranzitie bine programata spre Faza a II-a duce la angajarea in schimbare; 0 presiune prematura spre angajare duce Ja regresie.

Punctul culminant este sa acordati atentie clientilor vostri, cu ochii §i urechile deschise spre faptul ca ceea ce spun (§i cum spun) nu doar creste din interiorul lor dar este intr-o mare masura un raspuns dinamic la comportamentul vostru de consiliere. Proprii nostri clienf au fast ghizii nostri ~i de la ei am lnvatat interviul motivational. Nu exista profesori mai buni.

,

.

l

; I

154

155

CAPITOLUL 14

FACILITAREA iNVArARIl

,

altora. Irnpreuna, facilitator !?i cursann, devin angajati intr-un proces care are un sens colaborativ ~i explorator.

Principiile sub1iniate in acest capitol sunt cu precadere cele pe care Ie-am lnvatat in cursul practicii de zi cu zi in sprijinirea altar persoane pentru a lnvata interviul motivational. Daca lucrurile nu merg tocmai bine in facilitare, este tentant sa dai vina pe cursanti ca sunt rezistenf sau sa cauti 0 tehnica de predare pentru a rezolva problema, insa noi am lnvatat ca alternativ8 sa verificam daca nu am lncalcat principiile facilitarii, pe care Ie descriem acum.

A invata inseemne a descoperi ca ceva este posibil. A preda inseemne sa ii arati unei persoane ca ceva este posibil.

FRITZ PERES, Gestalt Therapy Verbatim

A facilita altora timpul de invatare calitativa descris in capitolul 13 reprezinta subiectul acestui capitol. Scenariul este familiar atat destinatarilor cat ~i facilitatorilor formarii: un grup de oameni cu asteptari se aduna ~i invatarea incepe! Totusi, in practica cotidiana, este ceva diferit? Adesea, poate, exista foarte mici schimbari.

Alteori cineva aude de la un consilier 0 declaratie ca aceasta: .Lucrurile

par diferite in munca mea de zi cu zi. Eu vorbesc m~i putin ~i este cu adevarat placut sa vezi ca ascultarea reflexiva functioneaza. Intreaga activitate pare mai silentioasa ~i mai putin grabita, proqresarn destul de mult iar clientul vorbeste despre schimbare ~i provocari. Acest lucru imi lmbunatateste cu adevarat practica." .

Acest capitol este pentru cei care vor sa faciliteze Invatarea interviului motivational. Se centreaza pe urrnatoarea intrebare: Cum invata oamenii interviul motivational atunei cand Ii se da 0 ~ansa structurata pentru aceasta? Daca nu ar fi invalat prin transformare graduala, dupa cum credem ca ~i altH procedeaza, cum ar putea fi aceasta invatare valorificata ~i lncuraiata la altii? Acest capitol nu identifica continutul recomandat pentru curs, atelier de lucru sau program, dar se adreseaza problemelor ~i principiilor extinse care au un efect critic asupra modului in care pot fi structurate experientele de invatare. Un prim pas ar fi sa vedem acest lucru nu ca pe ceva obtinut la un eveniment cum ar fi un atelier de lucru, ci ca un proces continuu in care consilierul se poate tupta de-a lungul unei perioade de luni sau chiar ani, utilizand posibilitati de tnvatare diferite prin care sa se reflecte, reformuleze !?i rafineze practica clinica

Interviul motivational implica integrarea unui set complex de abilita\i elinice ~i poseda provocari speciale pentru facilitatori §i supervizori. Nu este 0 abordare care sa posta fi dobandita cu precadere prin citit, ascultarea sau urmarirea casetelor cu demonstratii - sau, intr-adevar prin prezenta la un singur atelier de lucru. Pentru lncepatori este necesara invatarea unui set integrat de abilitati terapeutice ~i dezvoltarea de judecati despre cand ~i cum trebuie utilizate. Pentru clinicienii cu experienta, poate lmphca, de asemenea, renuntarea la stilurile familiare §i obiceiurile de abordare a chenthor.

Practlca ceea ce predici

• L

Cu siguranta este de bun sirnt ca pentru a facilita altora lnvatarea interviului motivational de catre altii trebuie sa ai un nivel crescut de abilitate in .stilul propriu. Aceasta tnsearnna sa ai 0 experienta substanuala in aplicarea interviului motivational cu 0 serle de clienti, de preferat cu supervizare ~i feedback. Facilitatorul trebuie sa fie pregatit, sa doreasca, sa fie in stare, atunci cand este soncltat, sa se aseze si sa arate cu abilitate cum se face.

Aceleasi calitati care fac un consilier motivational eficient sunt de asemenea utile in facilitarea Invatarli altora. Aceasta necesita respect pentru diferentele individuale, toleranta pentru diferenta de opinii §i ambivalenta, rabdare cu aproxirnarile graduale §i grija autentica ~i interes manifestate pentru persoana pe care 0 ajuti. Facilitatorul comunica entuziasm ~i angajare in predarea acestei abordari dar nu se supara (nu se simte ofensat) fala de cei care au 0 parere diferita (cu care se afla in dezacord) ~i prefers alte abordari. Interviul motivational nu este

f

pentru oricine, ~i unii consilieri considera ca nu se potriveste cu stilul sau cu

abilitalile proprii. 0 buna facilitare, ca ~i 0 buna consiliere, respecta alegerea personal a , cu atitudinea: "la ceea ce vrei ~i lasa restul". Abilitatile ~i calitatile interviului motivational pot fi demonstrate in aceeasi maniera in care iti abord~zi cursantil. Exista 0 anumita integritate in a arata, in modul propriu de a forma, stilul pe care doresti 5a-1 lmpartasestl.

t ~

I

f

-

1

1

j

{

Asculta-l pe cei care invata

A invata sa asculf este 0 provocare pentru ambele parti ale procesului educational. Este important sa asculti experlentele, problemele ~i asteptarile celor pe care ii servesti - 0 indrumare care poate fi greu de urmat atunci cand \i-ai planificat intregul atelier de lucru pana la ultimul arnanunt, Poate lnsemna, de exemplu, sa renunli la un plan lucrat cu atenne la jurnatatea unui eveniment de formate, adoptand un criticism constructiv si permitsnd oamenilor sa aiba un cuvant destul de greu de spus despre cum le-ar placea sa procedeze.

o buna abordare care poate preveni experiente dureroase este ca facilitatorul sa asculte necesitanle, sperantele ~i dorintele specifice ale celor pe care ii pregate§jte. Grupurile de cursami, ca ~i clienfii, sunt variate. Am avut placerea de a lucra cu grupuri care au studiat, practicat §i discutat interviul motivational ~i au asteptat cu nerabdare 0 oportunitate de a inva\a in continuare. Am intrat, de asemenea, in ateliere in care participantilor Ii s-a spus: nveti invata interviul motivational fie ca va place. fie ca nu". Acestea sunt puncte de plecare destul de

I

~

• I

,

A. A rfII

CATEVA PRINCIPIlINDRUMATOARE

r

1

~

1 1

?

,

A preda interviul motivational este ca ~i cum I-ai apliea. Atunci cand facilitarea merge bine, adesea are legatura cu atitudinea ~i spiritul facilitatorilor - un respect pentru si curiozitate fata de necesitatile ~i perspectivele de inva\are ale

i (

\

~

I

156

157

diferite. Adesea exista exemple si situatii particulare care sunt comune pentru atelierul de lucru at cursantilor ~i acestea ar trebui incadrate in procesul de invatare

pentru a-i intart relevanta. I

I

Fii atent la capcana expertului

Clinicienii care doresc sa .Ia pulsul" unui nou subiect adeseori asista la 0 sedinta sau la un grup de lucru de 0 zi ~i asculta de-a lungul unei camere aglomerate prezentarea subiectului de catre un expert. Cativa ar privi acest lucru ca pe un exercitiu in obtinerea abilitatilor. Totusi, multi pleaca satisfacutl. Se intorc la mu~ca, probabil gandind I,Eu deja fae asta". Daca 0 sltuatie Ie joaca feste, ar putea rncerca un nau raspuns sau macar ar gandi diferit despre unul dintre fucrurile Inconiuratoare. Interviul Motivational, Terapia Coqnitiv Cornportarnentala ~i multe alte m~tode .terapeutice au fast introduse astfel. lnvata despre metoda dar nu ~i cum sa 0 aphce.

Desi poate exista valoare in prezentarea conceptelor cheie si abilitatilor condusa de sus pana jos de catre un expert, este dificil sa pierzi paralela dintre sustinerea motivatiei la clienti ~i sfatuirea clinicienilor sa ra in considerare schimbari in rutina zilnica. Spune-Ie, ca expert, ca trebuie sa se schimbe ~i de ce si cum trebuie sa se procedeze, iar rezultatul este destul de predictibil: dezangajare, rezistenta si lipsa durabilitatii schirnbarilor in practice, Arta de a facilita invatarea este de a Qasi ~.alanta corecta intre a invita noi abordari in problemele familiare ~i de a trasa solutii personal relevante pentru cursanti. A ti se spune din partea unui expert ce sa faci nu este rnai persuasiv ~i rnai atraqator pentru un clinician decat este pentru un client.

Evitarea spasmului tehnic

Nu exista confort mai mare pentru un expert decat prezentarea expertizei tehnice. Facef sa fie clara, curata, logica, ferrna, pas cu pas. Invatarea interviului motivational nu este, totusi, un subiect tehnic. Consilierii nu trebuie doar sa se slrnta in stare sa se schimbe ~i sa-st dezvolte competenta intr-o noua abordare dar trebuie, de asemenea, sa simta ca vor §i ca sunt pregatiti sa faca acest lucru - trebuie sa simta ca este important ~i util pentru ei ~i ca I nelinistea cu privire la

r~lev~nla ~i re.alismul acestuia sunt tntelese. Apar adesea probleme complexe de tip etic, profesional, cultural ~i clinic atunci cand se tnvata interviul motivational. A raspunde constructiv la astfel de ingrijorari extinse poate fi la fel de important ca ~i centrarea pe problemele rnai tehnice. Alternativ, cursantii vor deveni frustrati daca

~ A "

experienta se impotmoleste in contemplare iar metoda in sine nu este transmisa.

Un program de formare este de obicei bine echilibrat de un amestec sanatos din arnbele.

Apropiati-va de experientele cotidiene ale cursantilor

, , .

Scopul facilitarii este de a va apropia de inima experientei zilnice a c?nsult~nl~lor, sa ai baA un efect asupra r~tinei repetitive a acestora t~i ocazional triurnfuri ~I dezastre. In acest sens, facihtarea invalarii consilierilor poate fi mai

158

I I

usoara decat urrnanrea aceluiast seop in cazul clientilor. Un facifitator poate veni ~i discuta experientete imediat ce apar. 0 fereastra poate fi deschisa in lumea de zi cu zi a consilierului, prin casete audio sau video. Pot fi structurate perioade de

reflec1ie in lini~te, se pot observa cursanti in viata reala sau intatniri simulate, se pot oferi sugestii (cu permisiune, desigur), se peate incuraja repetitia ~i asa mai departe. A ignora acest imens avantaj searnana putin cu a lnvata 0 persoana sa joaee tenis sau golf intr-o sala de clasa. A 0 utiliza constructiv necesita un ochi

patrunzator pentru oportunitatile de lnvatare.

Adaptati-va la preferlntele de invatare individuale ale individului

Oamenii au diferite preferinte in legatura cu ce ;;i cum Invata la un anumit moment. Aceasta observatie aparent banala poate fi dificil de respectat atunci cand lucrarn cu un grup de cursanti, Tendinta este de a oferi aceleasl cportunitaf tuturor, din motive pur practice. De exemplu, irnaqineaza-ti ca 0 persoana este foarte preqatita sa discute valoarea ascultarii, in timp ce alteia i-ar placea practiea supervizata, unei a treia i-ar ptacea sa vada cum ai preceda tu iar 0 a patra este convinsa ca deja cunoaste toate acestea. Ignararea acestor aspiratii diferite ar fi inoportuna, desi de multe ori parem a fi obligati sa facem exact acest lucru in formare.

Este posibil totusi, mai ales daca se lucreaza cu un co-facilitator, sa oferim mai rnulta varietate pertlcipantilor. Celor care se simt deja mai eficienti Ii se poate soticita sa serveasca drept modele sau a ntrenori in exersarea pe grupuri mici. Cei care vor sa observe pot fi angajati in acest ral in practica pe grupuri. in unul dintre colturile salii, un co-formator poate oferi 0 dernonstrane, in timp ce ceilalf care prefers sa exerseze fac aeest lucru. Odata am improvizat un numar de op\iuni pentru un grup de profesionisf din aslstenta prirnara cu diferite necesitati de lnvatare, astfel lncat ei s-au mutat in mod eficient, secvential, printr-o serie de .statii" de invatare. La un anumit moment, in timp ce doi dintre ei i§i urmareau casetele video unul altuia, eel de-al treilea a discutat despre impactul stUului sau de interviu cu un client simulat; alti doi exersau noi abordari cu unul dintre faciI itatori , altul se afla in supervizare cu un alt facilitator iar unul a hotarat ca avea nevoie de 0 pauza, Nu este intotdeauna posibil sa fi atat de flexibil cu seria de posibilitali de invatare oferite, dar menta sa tine\i minte acest lucru ca un principiu de buna practica.

/

!

l

I

~ J

I

Pastrati simplitatea

~

p

r

Colegul nostru Steve Berg-Smith a lucrat ca facilitator foarte mulli ani ~i a fast intrebat odata: .Care este cel mai util lucru pe care t-ali lnvatat?", Raspunsul sau a fast un singur cuvant: nSimplitatea". Poate fi util sa luam in considerare dlstincfla dintre prim plan ~i plan secund atunei cand prezentati materiale noi. Daca prezentarea initiala (prim plan) este sirnpla, oamenii se pot uita la un material asernanator mai complex ~i la nivel de detaliu, potrivit necesitatilor acestora.

Ca ~i alte persoane care facinteaza tnvatarea acestei abordari, cautarn constant cai de a transmite spiritul, principiile ~i abilitatile fundamentale ale interviului motivational in limbaj simplu, potrivit contextului cursantilor. in lucrul cu

j

I

t

~

I

r ~

I I

~

r

159

medicii adeseori avem suficient timp pentru a asculta abilitatlte de ascultare reflexive dar constatarn adesea ca putem sa transmitem esenta solicitandu-le nrezumate simple" din ceea ce Ie spun pacientil intr-un anumit context. Analogiile adecvate ale cursantilor cum ar fi "a dansa vs. a lupta" pot comunica rapid un aspect al spiritului acestei abordari, Acronimul OARS (Capitolul ~) poate ~ un mnemonic util pentru cele patru mini-abnitaf care formeaza fundatia centrata pe client a interviului motivational. Din nou, exista un echilibru sensibil intre simplitatea

1

creativa si suprasimplificare.

160

se a!?eze ~i sa-li arate 0 buna ascultare §i la trei sau patru din cinci (in functie de grup) vor aparea obstacole amestecate cu cateva reflectii de nivel scazut. Ascultarea reflexiva abita este 0 abilitate dificil de stapanit ~i mult mai multi oameni considera ca 0 au decat cei care 0 au cu adevarat. Ca si in cazul sahulut, abilitatea empatica continua sa se dezvolte ~i sa se maturizeze de-a lungul unei vie1i de practlca. Mesajul: Nu trece de abilitatea de ascultare decat daca sti sigur ca acei cursanti au devenit eficienti la aeest nivel,

, ,

Aici este 0 provocare cornuna pentru facilitatori. F ara abilitalil e de

ascultare reflexiva, cursantil nu pot merge mai departe in invatarea interviului motivational. Este posibil, desigur, sa-i lnveti tehnici sau instrumente specifice (cum ar fi scala de rnasurare a preqatirii) prin care 0 parte din natura acestei abordari poate fi manifestata fara a necesita timp pentru dezvoltarea abilitalii clinice. Daca incerci sa predai metoda interviului motivational, 0 buna ascultare reflexive ramane fundamentala. Totusi, se intalnesc in mod obisnuit cursanti care pun la lndoiala importanta petrecerii timpului ascultand, ~i Ie pot considera ca fiind .doar abilitati de baza pe care deja stlu cum sa Ie folosesc". Este posibil sa apara 0 capcana de confruntare, iar replica noastra sa fie .Nu, chiar nu !?tii cum se face asta ~i ai nevoie sa lnveti".

r Din fericire, un facilitator in interviul motivational este probabil sa aiba 0 buna intelegere a dinamicii de rezistenta, precum ~i posibilitatea de a 0 rezolva. Recunoaste atunci cand cursantii au stabilit deja diferite niveluri de eflcienta a acestei abilitati. Reflecta preocuparile, Solicita parttcipannlor sa faca 0 descriere, cu exemple, a rnodului in care reflectia este eficienta pentru ei sau de ce Ie pl~c~. ~i discuta despre faptul ca este un punct de plecare fundamental pentru abllltatile avansate ale interviul motivational. Uneori construim 0 scala imaginara pe podea ~i sollcltam persoanelor sa se plaseze fizic in diferite puncte de-a lungul scalei pentru a-~i exprima nivelul perceput de eficienta in ascultare refl~xiva ~~~. nive~ul wde interes pe care il au in lmbunatatirea abilitalilor in aceasta ane; apot II intervievarn

pe scurt pe diferitele niveluri ale scalei. Acestea wsunt exem~le si~pl~ p~ntru a ilustra faptul ca aceleasi metode utilizate pentru a raspunde rezistentei clientilor pot fi aplicate creativ in procesul de facilitare a ascultarii in cadrul acestei abordarl.

Cit de importante sunt practicarea, feedback-ul ,i jocurile de rol?

o cheie in dobandirea abilitalilor necesare pentru interviul motivational (~i, intr-adevar, pentru orice comunicare sau abilitate complexa) este practica ~u feedback. Jocul de rol este considerat adesea ca plesa centrale pentru a perrnite oamenilor sa exerseze, sa prirneasca feedback ~i asa mai departe. Facilitatorii au creat a gama larga de exercitii creative pentru a se a~igu~a ca est~. 0 ~xperien1a stimulatoare pentru oameni. Pacienti-actori standardlzan sunt utlhza\1 frecvent pentru Invatarea abilltautcr de comunicare in institutiile de preqatlre in asistenta medicala,

Dar perceptia cursantilor ~i practicienilor din domeniul s~n~tatii cu pri~ire la jocul de rei nu se potriveste intetdeauna cu entuziasmul caracteristic for~atonlor. Intr-adevar reactia poate fi de dispret 9i poate fi insotita de povesti despre experiente' proaste (care sunt adeseori rezultatul exercitlilor slab conturate). Disconfortul ~i rezistenta pot fi lntalnite in jurul naturii .Jnventate" sau .artificiale" a

161

'W

CATEVA ASPECTE PRACTICE ALE FACILITARII

Ar putea parea destul de dificil sa lii minte taate aeeste principii, fiind foarte multe lucruri la care trebuie sa te gande~ti, intr-o perioada scurta de timp. Prima inclinatie a unei persoane este adesea sa treaca la lucruri concrete! Pentru a

,

raspunde acestei necesitati, vorn descrie in continuare cateva lucruri practice cu

privire la facilitare.

Ce subiecte trebuie acoperite?

Prima tema practice este una dintre cele mai frecvent ridicate de facilitatori ~i una la care nu raspundem in aceasta carte: Ce ar trebui sa includ in pr~gatire? Raspunsul este aproape in intregime dependent de c~ntext. Ac~st cont~xt Includ~ experienta facil itatorului , structura in care I~creaza. cur~a~tllt experlentel~ ~I aspiratlite acestora, problemele clientllor lor, timpul disponibtl v e~c. Formator.1I au

preqatit 0 abundenta de resurse, di~tre ~r~ unele p~t ~ ~aslte .. pe webslt~-~ www.motivationalinterview.org !?i in pnma edlt1e a acestei carti. Facilitarea creativa

include in1elegerea necesitatilor cursantilor ~i crearea oportunitatilor de Invatare pentru a raspunde acestora.

in acest sens, a gandi despre continut nu este intotdeauna un punct de plecare fructuos. Alte Intrebari importante apar din contextul destinatarilor. Ce vor? Ce experiente au avut care fac interviul motivational sa para important sau neimportant? Cum se descurca in prezent cu aeeste provocari? Adesea, 0 data ce s-a raspuns la aeeste intrebari, temele care trebuie acoperite devin clare.

Cum ramine cu ascultarea reflexlva?

Ascultarea empatica este 0 abilitate fundarnentala de baza, fara de care interviul motivational nu poate fi practicat. Spiritul esential al acestei abordari irnplica, de ase~enea, un interes §ji 0 dorinta de a asculta lurnea interioara a unei persoane. in conseclnta, probabil cea mai im~ortanta "sarcina .a fac!lit~torului, este de a dezvolta un interes cu privire la acest tOPIC, 0 data cu dorinta §I rabdarea de a dezvolta adevarate abilitati de ascultare reflexiv8.

Una dintre gre~elile pe care am lnvatat sa nu 0 facem este sa

presupunem ca cei care parncipa ca ~i cursa~ti I in~lusiy Apsihologii profesion~§!i, consilierii, pastorii, asistenni sociali - sunt deja eficienn In ascultarea reftexiva. Intreaba un grup dintre acesti oameni daca sunt buni asc~ltatori.~i iti vor raspu~d: ca sunt ~i ca deja stiu cum se practica ascultarea centrata pe chent. Dar pune-I sa

j

.. !

.,

I

t

I

r

It.

practicarii exercltillor. Intreaba cursantli in grup daca vor sa exerseze in jocuri de rol

iar raspunsul va fi adeseori neentuziast; ei prefers rolurile pasive de ascultare §i urmarire a demonstratlilor. Totusl, daca esti de aeard cu aceasta paslvitate, in loc de experienta de lnvatare vei avea ceea ce este 0 audienta.

, t I

Dupa cum au observat multi facilitatori, este posibil sa-i ca~tigi chiar si pe

cei mai convinsi sceptici prin utilizarea unor scenarii placute ~i interesante pentru joe de ral. Daca sunt disponibile mai multe roluri in exercltille de practice (de exemplu, vorbitor sau client, ascultator, observator, codificator), participantll i~i pot alege rolurile cu care se simt mai bine. Oferirea unor instrucfiuni clare §i garantarea permisiunii pentru experimentarea gre§elilor poate usura presiunea. Oferirea unei demon strati i la inceput poate facilita practica ulterioara,

, I

~ I

~

probleme. Am observat ca, pentru abilitati de comunicare, practicienii experimentati prefera adeseori aceasta abordare celei scoase din context in afara seminarului.

-

,

t

CREAREA OPORTUNIT'ATILOR DE iNV AT ARE

, ,

Procese abstracte ,i practica zllnlca

Probabil ca a devenit clar de ~e nu am prescris programe particulare, exercitii sau structuri pentru preqatire. Invatarea interviului motivational este un proces si nu un curriculum. Contextul unui program de Invatare este cel rnai adecvat pentru a se potrivi cu contextul personal si profesional al cursantilor. 0 data ce este tnteles aeest context, 0 selec1ie adecvata a posibllitatllor de Invatare poate fi asarnblata dintr-un meniu de op\iuni care inelud supervizarea lndivlduala si de grup, lnvatarea la distanta ~i auto-ghidata ~i seminarii I ateliere de lucru si cursuri de initiere formale.

t

Educatia profesionala continua este uneori considerate un fel de pauza de la practica zilnica - timp pentru a te da putin inapoi ~i a reflecta la ceea ce se tntampla sl, poate, pentru a construi un repertoriu mai flexibil de a bilitiiti clinice.

I

Formarea este adesea oferita pe baza principiilor ~i proceselor unei noi abordari in

mod abstract, seos din contextul structurilor zilnice in care vor fi aplicate. De exemplu, un facilitator poate aleqe sa puna accentul pe aplicarea generica a anumitor abilitaf tehnice, cum ar fi modelele particulare ale ascuttaru reflexive. Experienta clinica de zi cu zi a cursantilor este astfel pusa deoparte, lasand integrarea la mana cursantului.

o centrare pe abstract este destul de comuna in comunicare 1. in formarea

preuniversitara ~i universitara acest lucru este de inteles. deoarece formatorii inva\a adesea abilitaf inainte de a intra in lumea practicii de zi cu zi. Totusi, adeseori in lnvatarea interviului motivational nu lucrarn cu incepatort ci cu

practi?ieni ob.i~~uili. Mai are sens, cu clinicienii experirnentati sa iesi din experientele zilnice pentru a te cancentra pe principii ~i pe tehnici de comunicare generale?

Dar daca practica de zi cu zi ar trece in prim plan? in aeest caz, centrarea s-ar face pe problemele practice lntalnite intr-o structure cunica, iar aspectele unei noi abordari (cum ar fi interviul motivational) ar deveni important doar daca sunt aplicabile structurii respective? Un facilitator care plaseaza practica zilnica in prim plan poate contura cazuri reale, poate crea exercitii pentru a adresa provocari comune in practica zilnica, poate utiliza Inreqistrartte sau reproducertle int~ractiunilor actuate, poate invita clienti adevaraf pentru a ajuta in formare ~i asa mal departe.

Facilitarea eficienta implica adeseori gasirea unei balante echilibrate intre

,

aceste doua abordari. Daca necesitatile clientilor si structurile de practica sunt

diverse, poate fi mai provocator sa croiesti formarea pe experienta zilnica.

Atunci cand se lucreaza cu personalul unui program particular, poate fi de preferat plasarea practicii de zi cu zi in prim plan. Am avut experiente bune in oferirea unei abordari .contextuallzate" pentru formarea clinicienilor Is locul de munca, centrandu-ne pe provocanle particulare ale structurii respective. Abilitatile de comunicare ~i tehnicile interviului motivational sunt pastrate in plan secunc ~i sunt aduse in fala doar atunci cand ar putea ajuta in rezolvarea unei anumite

-

~

i

Posibilitati de utilizare §i limite ale atelierelor de lucru

J

Desi cea rnai mare parte a educatiei continue este oferita prin intermediul atelierelor de lueru, si toate centrele de formare se bazeaza pe acest format, experienta si cercetarile noastre ne-au facut sa ne intrebam daca aceasta este cu adevarat cea mai buna abordare pentru tnvatare. Pentru a fi siguri, exista momente cand este chiar util ca oamenii sa iasa din stresul zilnic de la locul de rnunca si.sa participe la unul dintre atelierele noastre de lueru, in afara locului de rnunca. Poate reprezenta un moment de reftectie, pentru a se Intalni cu colegii, pentru a-i observa pe altii, pentru a discuta probleme clinice, fara sarcinile ~i abaterile zilnice. Examinarea provocarilor clinice si a abilitatilor de practica intr-un context separat are utilitatea lui. De fapt, a invatat cineva sa conduce mai intai in trafic intens? Cu abilitate, scenariile atelierelor de lucru pot fi construite astfel lncat sa fie foarte apropiate cu practica zilnica

Merita sa luarn in considerare sl dezavantajele acestui format, nu pentru a renunta la atelierele de lueru, ci pentru a incuraja cautarea ~i dezvoltarea oportunitatilor suplimentare de tnvatare, Problematica detasarf de experientele zilnice a fost deja mentionata. Natura .o sinqura data" a atelierelor de tucru nut se potriveste bine cu ceea ce este cunoscut despre formare. Una dintre cele mai vechi probleme in psihologia lnvatarii este valoarea practicii comasate (intensiv, totul 0 singura data) versus practica rarita (tmprastlata in timp). Oe-a lungul unei serii extinse de continuturi, practica rarita este de obicei mai eficienta in producerea comportamentului de schimbare care se mentine, cu toate ca materialul Invatat in practica comasata (ca §i tocitul pentru examinarea finala) este adeseori ~itata rapid. Auto-constientizare publica este 0 alta problema in structurile atelierelor de lucru. Cati oameni vor risca fericiti 0 noua aventura intr-o lntalnire simulate in prezenta colegilor sau superiorilor? in sfarstt, in atelierele de lucru cu participanti diversi, poate fi dificila gasirea unor subiecte sau exercitii de invatare care sa se

, ,

potriveasca tuturor, datorita diferentelor in nivelurile abilitanlor, stilul de Invatare,

context ~i problemele particulare care i-au adus la formare.

J

• I

r

I

I

~ I ~

j

•

I

J

( I

I

!

162

163

Spre oportunltatlle de lnvatare adaptate §i la locul de rnunca

Casetele cu practice adevarata (sau reproducerea acestora) poate oferi 0 resursa bogata pentru lnvatare atunci cand se lucreaza cu un grup, fie ca este aleasa din practica cu clienfi reali sau simulati. Cursantilor Ii se poate solicita sa aduca aeeste casete pentru a fi utilizate in multe modalita\i: urmarire ~i reflectie particulara, oiscutie cu un coleg, 0 microanaliza a abilitali10r de ascultare ~i asa mai departe. Formarea la locul de munca poate fi centrata pe casetele cu practica. De exemplu, daca tof partlclpannl intalnesc acelasi client standardizat 0 zi sau doua dupa seminar, Ii se poate solicita sa revada propriile casete sau sa reproduce in particular imediat inainte de intalnire pentru a-~i putea discuta ~i campara experien1ele. Aceasta ofera 0 experien1a recenta cornuna pentru toti partlcipantii pentru examinare.

o intrebare interesanta este daca facilitatorul trebuie sa faca comentarii cu privire la casete sau reproduceri, lucru care este destul de tentant fa1a de aceste date brute excelente. Noi am descoperit faptul ca cel mai bine este sa Ie oferim cursantuor timp pentru a absorbi, reflecta §i chiar serie despre ce le-a placut §i ce ar schimba fa intalnire, inainte ca cineva (cum ar fi un formator sau un supervizor) sa comenteze despre aceasta. Oferirea comentariilor de "expert" poate impiedica 0 experienta mult mai putemica: intalnirea tala in fala, in particular, cu comportamentul propriu de consultare. Am observat angajamentul consilierului cu subiectul, curiozitatea acestora, iar motivatia lor de schimbare a crescut considerabil prin acest mod de intalnire particulara cu propria rnunca. Am observat de asemenea, ca acei cursanf care i~i urmaresc propria munca vin frecvent cu aceleasi puncte pe care le-arn fi parcurs daca am fi oferit comentariul.

Daca avef posibilitatea de a obtlne casete cu practice sau reproduceri inainte de formare, aceasta poate fi, de asemenea, 0 excelenta cale de a Inteleqe, ca punct de plecare, varietatea de abilitati utilizata in mod curent de consiiieri. Oamenii sunt adesea doritori ca facilitatorul sa analizeze reproducerile particlpantilor ~i apoi sa discute cu grupul abilitalile observate. Exemplefe particulare de dialog abil provenite de la colegi pot reprezenta 0 sursa bogata pentru Invatare.

Daca gradinarii, antrenorii de tenis ~i maistri mecanici invata oamenii mai mult in structurile reale, care sunt clrcumstantele pentru care un consilier nu ar trebui format intr-o maniera eimllara? Raspunsul la aceasta intrebare este neciar, apeland atat la creativitate cat ~i la modestie in modul in care tncuraiam lnvatarea. Presimtirea noastra este ca apropierea de contextul zilnic poate avea 0 valoare

,

considerabita.

Clientii aimulatl

Este 0 practica standard in multe structuri de asistenta meoicata utthzarea pacientilor simula\i intr -un fel sau altul. Se potrivesc ideal pentru a facili.ta achizitionarea abilrtatilor in interviul motivational. Actorii pot prezenta scenanul

t 1 ,

aceluiasi caz fiecarui membru al grupului, oferind 0 experienta comuna pentru

revizuire, sau pot ajusta prezentarea unui caz pentru a se potrivi necesitanlor individuale. In preqatirea la locul de munca, a masura de particularizare poate fi oferita prin permiterea fiecarui participant sa interactioneze prin rotatie cu un actor. Participantilor Ii se poate solicita sa completeze cateva notije cu privire la .reaclie imediat dupa Intalnire, pentru a fi revazute cu un coleg sau Intr-un grup mal mare. Actorii pot fi pregati1i, de asemenea, sa ofere un feedback specific cu privire la interviul motivational. Mai mult, actorii pregati\i pot acorda un grad de realism in

f

practicarea exercitiilor §i pot evita dezavantajele jocului de rol in cazul clinicienilor,

jucand cu proprii ior colegi sau superiori in timpul formarii. Interviurile cu pacienti sirnulati pot fi inregistrate audio sau video pentru ca persoana care tnvata sa 0 poata revedea ulterior, cu sau fara urmarirea celorlalti.

Utilizarea paciennlor-actori slmulaf of era 0 evaluare a competentelor de utilizare a abilitatilor interviului motivational. Daca un cursant nu poate .demonstra abilitatite interviului motivational atunci cand i se solicita in timpul unei interactiuni cu un 'pacient simulat, est~ destul de putin probabil ca va manifesta aeeste ab!l~t~t~ in munca de zi cu zi cu clienti adevarati, AbiJitatea de a demonstra ablhta\1 competente la cerere, totusi, nu garanteazB utilizarea eficienta a acestor abilitali in practica de zi cu zi.

Consultarea cu grupul de egali

j

l

o deficienta a angajarii unui formator din atara este tocmai aeeea ca formatorul este extern. Procesul invatarii interviului motivational nu apare dintr-o data, ca rezultat al formarii ci mai degraba in timp, cu practice, feedback ~i incurajare. Acesta este unul dintre motivele pentru care am incurajat agentiile sa nu trimita un singur clinician pentru pregatire ci sa trirnita eel putin doua persoane din aceeasl structure sau sa vina un formator sa lucreze la locul de rnunca cu caliv~ membri ai personalului. Cei care cauta sa invete aceasta abordare pot lucra apoi lmpreuna in diverse forme de consultare cu egalii sau supervizare, pentru a lnvata de la ceilalti ~i pentru a se incuraja reciproc prin diseutarea cazurilor, revederea casetelor ~i' repetarea/practicarea abilitali1or. Un formator din afara poate fi implieat in acest proces din csnd in cand, poate prin consultari ufterioare la locuf de rnunca sau prin revederea ~i comentarea materialelor de practica. Totusi, cea mai mare parte din tnvatare are loe in contextullucrului in cornun in consultarea din grupul de egali.

Casete ,i reproduceri

in cazul in care comportamentul care va fi influentat prin formare este 0 performanta a cursantului in conditiile practicii narmale, atunci ca~e ar fi sursa ma~ buna de informare decat fragmente de dialog din practica reala? In unele structun (cum ar fi supervizarea terapeutilor mai noi sau in probele elinice) taate sedintele sunt inregistrate pentru formare sau controlul calitalii, iar practicianul nu §tie care dintre casete va fi revazuta. in alte structuri, doar anumite interacuuni sau ~edinle sunt inregistrate. Atunci cand cursantul alege §edintele pentru inregistrare sau prezentare, bineinteles poate fi 0 tenointa spre "cel mai bun comportament". Totusi. altii au evaluat practica adevarata cu pacienn simulan prezentati neanuntat, cu

;

feedback oferif ulterior practicianului.

,

,

,

164

165

..,.

EVALUAREA FORMARII

utilizarea aceea ce ea numea .ascultare atenta ~i selectiva ~i declaratii de ascultare reflexiva orientate". Managerul de formare a fost interesat de munca sa sl a incurajat mai multi eonsilieri sa participe la formare. 0 parte dintre acestl colegi s-au intors la practica lor, nefiind convlnsi ca ar putea aplica aceasta abordare in munca IOf, dar un grup mic a inceput 0 supervizare in grupul de egali ~i mai tarziu au chemat un fost delincvent sa asiste la una dintre intalniri pentru a discuta despre modalita\i mai bune de a ajuta clientli in schimbarea stilului de viata,

,

Daca in acest capitol a parut ca am discutat despre formare oarecum pe larg, intr-o rnaniera deschisa, este pentru ca cercetarile cu privire la formare sunt

mult mai putine decat cele pentru cum 5e lucreaza cu clientii. Intr-adevar, credem ca se acorda mult prea putina atentie procesului prin care practicienii dezvolta cornpetente in consiliere ~i in psihoterapie in general. Nu ne-am astepta sa producem schirnbari de comportament pe termen lung la clientii nostri dupa ce i-am pus sa asiste la 0 zi de predare didactica. $i totusi aceasta este metoda eel mai

freevent utilizata pentru Intarirea ~i rnentinerea la zi a practicii clinice.

Daca presupunerile noastre sunt corede in ceea ce priveste modul de functionare al interviul motivational} implica abilita\i pricepute de ascultare reftexiva, atentie fata de schirnbarile subtile de tensiune, ~i selectivitate provocata §i lntarirea anumitor tipuri de discurs al clientilor. Rezulta ca abilitarea celor care ofera acest tip de consiliere este cruciala. 0 deficienta subliniata in Capitolul 16 este aceea ca studiile realizate pana in prezent au lnclus rar masuri de evaluare ~i asigurare a calitatii in testarea interviului motivational. Rezultatele clientilor pot varia substantial, in functie de nivelul abilitatilor consilierului spre care au fost trimisi.

o data ce vorn avea metode mai bune pentru masurarea dobandirii §i calitatii interviului motivational, este timpul sa evaluam eficienta formarii cu aceeasi atentie care este acordata evaluarii rezultatelor tratamentului. Impactul final al aeestei (sau oricarei alte) abordari de interventie va depinde de abilitatea clinicienilor de a 0 tnvata ~i aplica in practica. Cei care initiaza ~i ofera resurse pentru formarea personalului trebuie sa stie rnasura in care personalul a obtinut abilitatile dorite, in parte pentru a sti daca (!?i de catre cine) formarea suplirnentara poate fi garantata/autorizata. In schimb, aceasta necesita 0 lnteleqere rnai buna din partea noastra a tipului de experienta de ascultare necesar de obicei ~i suficient pentru a produce 0 practice competenta, ~i tipul de experiente suplimentare ca(c~ trebuie oferite atunci cand acestea lipsesc. Cercetari cu privire la eficienta

metodelor de formare nu doar ca vor lntari evaluarea rezultatelor tratamentului dar ~i inforrneaza formatorii despre cat de bine au raspuns necesitatilor cursantilor pe care ii preqatesc.

Directorul unui serviciu bazat pe comunitate a citit despre interviul motivational, a mers la un atelier de lucru pentru practicieni, si a inceput sa i~i preqateasca personalul prin materiale de citit si supervizare indlvlduala. Aceasta a facut sa participe la un program de formare qe formatori ~i sa ofere mai multe ateliere de lucru la locul de rnunca pentru personalul sau. In urmatoril cinci ani, altl membri ai echipei de consilieri au primit cursuri de formare de formatori ~i au inceput sa lucreze cu personalul din alte aqentii, Cultura in cadrul serviciului s-a schimbat astfel, de la un serviciu de consiliere neatent structurat ~i eclectic la un serviciu in care interviul motivational a devenit un stll de consiliere de baza, utilizat in comblnaue cu diferite alte abordari cum ar fi consilierea maritala ~i terapia cognitiv-comportamentalc3. Colaborand ~i incurajandu-se reciproc, echipa a inceput sa of ere programe de formare periodic in tara ~i a devenit baza unui program pentru cercetare cu privire la interviul motivational ~i alte metode de tratament.

Ofiterii de probatiune erau frustrati din cauza faptului ca efor1urile de consiliere pentru a-!ji ajuta clientii sa duca 0 viata mai sigura ~i mai pulin auto-destructiva nu erau determinate de sistemul in care lucrau, ~i tindea sa genereze lipsa de incredere intre ei ~i clien\ii lor. Un consilier a citit despre interviul motivational ~i a hotarat sa vada daca poate dezvolta un ton mai constructiv in intalnirile sale cu clientii, A participat la un atelier de lucru de doua zile cu practicieni. In urmatoarele patru luni s-a luptat cu supervizorul S8U ~i in practica de zi cu zi sa integreze rolurile ~i ofiterului de probatiune, Totusi, a declarat ca a facut progrese prin

166

(

Personalul unui serviciu specializat pentru adolescentl diabetici dependent; de lnsuhna a devenit expert in schitarea lucrului cu tinerii. Totusi, se intampla des ca pacientii acestuia sa nu adere la regimul solicitat (cum ar fi monitorizare perlodlca, dieta ~i injectare) in necesitatea de a-~i controla boala. Reevaluarea reproducerilor a aratat ca personalul stia cum sa evite confJictele §i problemele serioase in interviuri, dar se simteau blocaf in ceea ce priveste modalitatea de a progresa cu tinerii paclenti. Trei membri at personalului - un doctor, 0 asistenta medicala §i un psiholog - au fast Incuraiati sa Invete interviul motivational. Au condus un proiect mic de cercetare cu privire la modul eel mai bun de a integra interviul motivational in praetica lor de zi cu zi din eadrul clinicii, cu ajutorul unor interviuri cu personalul ~i pacientii, Au analizat reproducerile consultatillor, Fiecare pacient nou era trimis spre un .Jucrator cheie" care aplica interviul motivational inca de la prima intafnire. Au observat ca. in timp, pacienni erau mai apropiati de serviciu ~i ca rata de cornplianta la regimul de autoingrijire s-a Irnbunatatit,

Un program pubfic de tratament pentru consumul de substante s-a confruntat cu 0 problema comuns: multi dintre clientii care s-au prezentat pentru evaluarea de includere in program nu s-au rnai Inters niciodata. 0 parte din personal a primit formare la locul de munca in interviul motivational, Insa au observat ca Insusi sistemul de includere in program punea in dificultate utilizarea acestei abordari, Clientil incepeau sa stea la coada de la ora 7.00 am la un qhiseu de primire care se deschidea la 8.00 am pentru a se inscrie pentru un nurnar limitat pe zi de proqramari pentru interviu. Celorlaltl Ii se spunea sa se Intoarca dimineata urmatoare (dintre care multi nu semaiintorceau).Maimult. procedura standard de includere necesita

,

completarea timp de doua are a unor formulare de catre cel putin trei membrii ai personalului

medical ~i administrativ inainte ca clintul sa fie programat de 0 secretara sa se intoarca, adeseori dupa 2 sau 3 saptamani mai tarziu, pentru sedlnta ini\iala cu un consilier. Multi dintre potentialii clienf plecau inainte sa i§i termine de completat formularele, sl chiar dintre cei care au reusit sa completeze acele formulare, multi nu s-au mai intors pentru prima programare la consilier. in schimb, consilierii se slmteau frustrati datorita intarzierii cu care i~i puteau intalni clien\ii ~i datorlta ratel crescute de neprezentare. Dupa 0 perioada de sase luni, sistemul de includere a fost reorganizat. A fost pusa la dlspozlne 0 sala de asteptare mult mai confortabila ~i, in loc sa Ii S8 solicite sa se prezinte la aceeasl ora dimlneata, pacientllor Ii s-au oferit un numar mai mare de programari pentru includere in timpul zilei. Numarul crescut de proqramari

167

W'

SCHIMBAREA CUL TURALA

Cei care se ocupa de persoanele cu probleme de sanatate cornportamentala stiu ca adesea este important sa intelegi ~i sa te adresezi nu doar clientului ci ~i mediului social in care aeesta traieste. Acelasi lucru este valabil ~i in cazul facilltarf invalarii interviului motivational. Luati in considerare aeeste patru exemple reusite:

)

!

,

.~

a fost adaptat de consilieri care fusesera formati in interviul motivatlonal care of ere au interviurile de includere. Personalul a stabilit care sunt formularele care era absolut necesar sa fie completate la prima vizita ~i s-a dovedit ca este nevoie doar de 20 de minute pentru completarea acestora, activitate care a fost mutata la sfarsltul interviului §i nu la inceputul acestuia. Astfel, atunci cand clien\ii contactau aqentia, prima persoana cu care vorbeau era un consilier clinician care ii asculta timp de jurnatate de ora pentru a Ie intelege problemele, care inva\a despre necesltatile lor ~i care Ie Intarea motivatla pentru schimbare inainte de completarea formularelor necesare. S-a observat 0 crestere raplda a numarului de clienu care au completat includerea, consilierea se incepea mult mai devreme, abandonurile au scazut !?i au devenit interesati in formarea in interviul motivational.

, ,

Aceste patru exemple reale au in comun faptul ca in fiecare caz, ceea ce s-a intamplat a fast mai mult decat form a rea aoilitatilor pentru personal in mod izolat. Cei care au lnvatat metoda au observat, de asemenea, necesitatea unei scnlmbart chiar in sistemul de oferire a asistentel ~i au facut pasi eficienti in schimbarea culturii, in unele cazuri fiind preluati dincolo de agenlia lor.

Este foarte bine pentru un consilier sa Invete cum sa-~i exprime empatia, sa dezvolte dlscrepanta, sa ruleze rezistenta §i sa sprijine auto-eficacitatea. Totus' acel consilier ar putea lucra in cadrul unui sistem in care oamenii sau componentele adopta 0 abordare care contracareaza eforturile individuale ale consilierului. Cultura poate piasa, de asemenea constranqeri practice ~i interpersonale asupra consilierului care if putand chiar sa-l impiedice in practicarea interviul motivational cu clientii. in a stfe I de situatii, provocarea este sisternica: schimbarea graduala a intregii culturi - personalul de birou, consilierii, managerii, mediul fizic, barierele de aeces - astfel lncat clienlii sa fie tratati constant de catre sistem cu respect si intelegere (autonomie), sa fie mai deqraba ascultan decat co nfru ntati (colaborare), ~i sa fie lncuraiati si intarili sa-~i utilizeze propriile resurse in vederea schirnbarii (evocare).

Am inceput discutia noastra despre interviul motivational explicand ~i punand accentul pe spiritul subjacent al metodei. Acest spirit facilitator poate caracteriza nu doar indivizii care practica interviul motivational dar ~i sistemul in care acestia lucreaza. Terapeutii avizati sunt atenu nu doar la clientul care sta in camera de consultaue ci ~i la mediul social al acestuia, ",care exerclta 0 influenta atat de importanta in realizarea 9i mentinerea schlmbaril. In mod similar, cei care ii vor Invata pe altii interviul motivational sunt avizan sa se adreseze atat abilitalilor cursantilor cat ~i contextului in care aceste abilitati trebuie apticate.

,

..

r

,

r

..

NOTE

1. Rollnick, Kinnersley ~i Butler (2002).

,

\

f

I ,

168

,

,

-

169

CAPITOLUL 15

CRESCANOiMPREUNA

Notiunea ca schimbarea comportarnentala implica un proces care apare in dezvoltare ~i care irnplica sarcini specifice ~i variate se atla in centrul modelului transteoretic al schirnbarii comportamentale mtentionate (MTT; DiClemente & Prochaska, 1985, 1998; Prochaska & DiClemente, 1983, 1994). Acest model ofera un cadru integrativ de lnteleqere a procesului schimbarii comportament~le fie c~ schimbarea irnplica initierea, modificarea sau intreruperea urun anurnit comportament. Stadiile sChimbarii reprezinta 0 cornponenta cheie a MTT ~i descnu o serie de etape prin care trece a persoana in schimbarea unui comportament. In acest model schimbarea este vazuta ca un progres de la un stadiu initial

, .

precontemplativ, in care persoana inca nu ia in considerare 0 schimbare; la

contemplativ, in care individul realizeaza 0 evaluare serioasa a argumentelor pentru sau impotriva schi"!barii; apoi stadiul de preqatire, in care. ~unt asigu~~te planificarea ~i angajarea. Indeplinirea cu succes a acestor sarcmi ate stadulo! initiale due la realizarea unei actiunl pentru a face schimbarea comportamentala specifica; daca are succes, actiunea duee la al cincilea ?i ulti~ul ~tadiu. al scbimbaril. rnentinerea, in care persoana lucreaza pentru a-~I rnentine ~I sustine schimbarea pe termen lung (DiClemente & Prochaska, 1998; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). Aceste stadii par a fi aplicabile procesului extins al schirnbarii comportamentaJe, chiar daca schimbarea apare sau nu cu ajutorul unui terapeut, a unei intervenn! sau a unui program de lnterventie.

Cercetarile au izolat stadiile schtmbarii de-a lungul unei serf de comportamente de risc ~i de protectie pentru sanatate. Aplicatiile acestor stadii §i sprijinul pentru diferitele aspecte ale procesului de schimbare reprezentate de aeeste stadii au fast demonstrate in multe schirnbari comportamentale de la intreruperea fumatului, consumului de alcool ~i droguri pana la mamografie, modificarea dietei, jocuri de noroc, exercitii pentru adopfle, utilizarea prezervativului §i prevenirea sarcinii (Carney & Kivlahan, 1995; DiClemente & Hughes, 1990; DiClemente & Prochaska, 1998; DiClemete, Story & Murray, 2000; Glanz et al., 1994; Grimley, Riley, Bellis & Prochaska, 1993; Isenhart, 1994; Marcus, Rossi, Selby, Niaura & Abrams, 1992; Weinstein, Rothman & Sutton, 1998; Werch & DiClemente, 1994; Willoughby & Edens, 1996). Astfel, desi schimbarea comportarnentata are obiective diferite, structura procesului schimbarii pare a fi aceeasi. Indivizii pleaca de la lipsa constientizarii sau lipsa dorintei de a face ceva in legatura cu problema, pana la considerarea posibihtatii de schimbare, devenind

apoi hotarat ~i pregatit sa faca schimbarea, ~i in final sa actioneze ~i sa suslina sau sa mentina schimbarea in timp.

,

170

) .I

MTT, in special aspectele legate de stadiile de schimbare au jucat un rol integrat in dezvoltarea interviului motivauonai ~i in lntervennile scurte utilizand abordarea rnotivationala (DiClemente, 1999; Miller & Rollnick, 1991; Rollnick, Mason & Butler, 1999). Viziunea MTT asupra schimbarilor comportamentale ca 0 serie de pasi graduali care irnplica multiple sarcini ~i necesita diterite activitati de coping ~i nu 0 singura dimensiune - sau un proces .totul sau nimic" - a dus la schirnbari semnificative in modul in care profesionlstii in sanatatea comportamentului conceptualizeaza schimbarile de comportament (DiClemente,

1999; Joseph, Breslin & Skinner, 1999; Shaffer, 1992; Weinstein et aI., 1998).

T otusi, trecerea prin stadiile de schimbare necesita efor1 ~i energie pentru a gandi, a planifica ~i a face. Motivatia este cea care ofera forta pentru concentrare, efort ~i energia necesara pentru a parcurge intregul proces de schimbare (DiClemente, 1999; Rollnick et aI., 1999; Simpson & Joe, 1993). Astfel, interviul motivational poate fi utilizat in asistarea indivizilor pentru indeplinirea diferitelor sarcini necesare in tranzitia de la stadiul de precontemplare spre stadiul de rnentinere. Desi motivatia unui client de a incepe sa se gandeasca la schimbarea unui anumit

,

comportament difera intr-o oarecare rnasura de rnotivatia pentru a sustine eforturile

si energia ~i de a mentine schimbarea cornportarnentala, motlvatia este necesara de la inceputul ~i pana la sfarsitul procesului de schimbare (CSAT Treatment Improvement Protocol No.35).

Cea mai evidenta relatie dintre interviul rnotivational ~i stadiile schimbarii este aceea ca interviul motivational este un stil de consiliere excelent pentru a fi

,

utilizat cu clienti care se afla in stadiile initiale. Persoanele aflate in precontemplare

, .

nu vor sa Ii se citeasca sau sa Ii se dea tehnici de .actiune" atunci cand nu sunt

preqatite pentru schimbare. La tel, persoanele aflate in contemplare, care iau in considerare posibilitatea de a face 0 schimbare dar nu sunt inca preqatite sa faca un anqalarnent, sunt rezistente la abordarile rnai traditionale care-i lncuraieaza (sau incearca sa-l forteze) sa faca schirnbari pentru care nu sunt preqatiti. Prin utilizarea strategiilor interviului motivational, clinicienii faciliteaza clientilor examinarea propriilor situatii particulare, avand in vedere avantajele si dezavantajele schimbaril ~i luand hotarari in legatura cu schimbarea. Aceasta se realizeaza intr-o rnaniera non-amenintatoare ~i suportiva care lncurajeaza clientul sa i~i asume responsabilitatea pentru propria situatie. Principiile, abordarea si metodele interviului motivational, sunt adaptate in mod unic pentru a se adresa sarcinilor si reacnilor ernotionale ale persoanelor care tree prin primele doua stadii ale schirnbarii,

$i clinicienii au observat ca interviul motivational este un stil foarte eficient pentru clientii aflati in stadii avansate , in timp ce se preqatesc pentru schimbare, actioneaza ~i mentin schimbarea in timp. MHler ~i Rollnick (1991) au nurnit aceasta fa~a Faza 2 a interviului motivational: in acest punct, clientul a luat 0 decizie de schimbare. in aceasta faza, rolut terapeutului se modifica de la acela de a motiva clientul la acela de a statui ~i .antrena" in timp ce clientul dezvolta un plan de schimbare accepta bil, anticipeaza barierele in schimbare ~i identifica potentialele sisteme de suport. Desi majoritatea strategiilor de schimbare in aceasta faza (stadiile de preqatire, actiune ~i rnentinere) sunt orientate mai mult spre schimbare,

171

""""

INTERVIUL MOTIVATIONAL ~I STADIILE SCHIMBARII

,

CARLO C. DICLEMENTE $1 MARY MARDEN VELASQUEZ

MODELUL TRANSTEORETIC

totusi clienlii sunt rnai orientati spr~ ~ctiune, cl.ien\ii ras.pund mai ~ine §i i~ tina.' a~ mai mult succes daca sunt tratati Intr -un stil empatic, atent, I~erent Interv~u!ul motivational. Pentru clientii aflati in stadiile de actiune 9i mentinere, abordanle intervi~lui motivational pot aj~ta in cresterea auto-eficacitani ~i reintarirea

realizanlor, ambele fiind importante in sustinerea schimbani pe ter~e~ I~n~.. .. .

Dupa cum s-a demonstrat prin modul in care ce~c~tato~1I §I CII~ICJ~nll dl~

intreaga lume au Imbrati~at cele doua modele, se pare ca interviul m?tl~~tlona~ 9' stadiile schimbarii sunt ,,0 potrivire naturals". Recunoasterea asemananlor ~I a

potentialei sinergii a aeestor modalitaf de inteJegere ~i re .. zolvare a p~?bl~melor de comportament, protesionistii au utilizat aceste metode In multe ani diverse ale

schimbani comportamentale pentru a dezvolta in!erventii motiva1i?na~e .. centrate pe client, personalizate, sensibile pentru proces ~I . ~roc~sele schu~nbanl (Con~ors, Donovan & DiClemente, 2001: DiClemente, Mannllll, Singh & Bellino,. 2001; Mllle~1 Zweben, DiClemente & Rychtarik, 1992; Prochaska, DiCle~ente, Vehcer & ROSSI,

1993' Velasquez, Maurer, Crouch & DiClemente, 2001; Vehcer et aI., 1993). Vorn desc;ie detaliat modul in care abordarne interviului motivational pot fi legate de fiecare stadiu de schimbare din modelul transteoretic.

AJUSTAREA INTERVENTIILOR LA NIVELUL CLINETULUI DE PREGATIRE PENTRU SCHIMBARE

FACILITAREA SCHIMBARII LA PERSOANELE AFLATE iN PRECONTEMPLARE

Indivizii pot veni in atentia ofertantllor de asistenta in oricare dintre stadiile schirnbarii. Uneori vin pentru a cauta_ ajutor .pentru parcurg~re~ .ncu succes a stadiului de actiune. Alteori nu doresc sa se schirnbe dar sunt "tnml§1 la ~rata~ent, fie de catre sistemu legislativ fie de catre membrii fa~iliei in~~ij~rate, prteteni ~au angajatori. Adesea clientii ajung cu problem~ sau In ~ondltll In care ar ex~sta multiple comportamente care ar trebui schirnbate (DIClement~1 Carbona~1 &

Velasquez, 1992; Prochaska & ~~Cle~~~te, 19.84). ?onsu~at?rll. de drogun. cu tulburari psihiatrice, diabetici aflatl In clinici _de aSlst~~ta '!1e~lcala ~~. depend~nll de droguri femei tnsarcmate furnatoare se afla deseon In diferite stadii de schirnbare

in fun~tie de com portamentul spre care s~ indreapta. atentia .. De exemplu, un pacient care ajunge pentru un examen medical .pentru hipertenslune se p~ate afla in unul dintre stadiile schirnbarii pentru strategille de reducere a stresului, un alt stadiu pentru adoptarea exercttiilor in mod reg~lat ~i un altul pent~u aderenta la medicatia pentru hipertensiune. In fiecare dlntr~ ~ceste A Slt~atll, pr~v~~e~ clinicianului este mai intai sa inlele!lga unde see afta clientul In. ciclul schlmb~rll ~I

apoi sa ofere asistenta ade~ata. I.n. acest ~pltolt vorn ~escn~ fi~car~ st~dlu a~ scbimbarli ~i vorn oferi sugestll cu pnvire la stdul general al I~terviulul m?t'vall~nal ~I tehnicile rnotivatlonele specifice care pot fi adecvat~ pen~R:' fleca~e stadiu particular. De§ti comportamentul linta, structura ~i timp~l. dlsponlbll vor Influ.enta alegerea strategiei, acest capitol ofera i~dr~mare ~u pnvlr~ la modul cel m~1 b~n .p~ntru a integra utilizarea interviului motl~atlonal ~! c~no~tln,ele despre st~dlul Individual al clientului de preqatire pentru schirnbare pnn Intregul proces de schimbare.

Precontemplarea este cel mai timpuriu stadiu al schirnbarii. Persoanele aflate in precontemplare fie nu sunt constiente de comportamentul problema, fie nu doresc sau sunt descuraiaf cand este vorba sa faca 0 schimbare cu privire la acesta. Se angajeaza in activitati mici care ar putea sa modifice punctul lor de vedere cu privire la comportamentul problema ~i se pot arata mat deqraba defensivi cu privire la comportamentul problema. Persoanele aflate in precontemplare nu sunt convinse ca aspectele negative ate com portamentul ui problema Ie depasesc pe cele pozitive.

in multe domenii, in special in comportamentele adictive, persoanele precontemplatoare au fost etichetate ca nrezistente". Ca ~i clinicieni, provocarea noastra este de a tnvata de ce poate fi clientul nostru rezistent fala de schimbare ~i sa utilizam strategiile care lmprastie aceasta rezistenta in sens pozitiv. Stadiile schimbarii ne ajuta se ne gandim la rezistenta clientilor nostri ca la 0 stare care poate fi influentata. in loc sa ne simfirn descurejati atunei cand intalnim rezistenta clientilor, noi realizam faptul ca clientul se aflfl intr-un stadiu timpuriu al schimbarii ~i lncercarn sa aflam mai multe despre motivul pentru care se afla in aceasta stare. De-a lungul anilor, vorbind cu sute de precontemplatori, am realizat faptul eel exista foarte multe motive pentru care cineva se afla in stadiul de precontemplare. Peate fi util sa ne gandim la rezistenta clientilor precontemplatori fata de schimbare ca fund cei patru R: reluctanta, revolta, resemnare ~i rationalizare. Fiecare dintre aceste patru modele de gandire, simtire ~i judecata ii ajuta pe precontemplatori sa nu fie pregatiti pentru schimbare. Dest 0 mare parte din precontemplatori folosesc 0 combinatie di~ astfel de modele, vorn descrie fiecare model ca pe un tip distinct.

'precontemplatorii reiuctenti sunt cei care, prin lipsa de cunostinte sau poate inertie, nu vor sa ia in considerare schimbarea. Pentru acesti chenti, informatia ~au efectul comportamentului problema nu a devenit complet constienta. Acestia nu rnanifesta activ 0 rezistenta tala de schimbare ci rnai degraba ezita pasiv sa se schimbe. Pentru acesf clienti, ascultarea atenta ~i oferirea de feedback intr-o maniera sensibila, empatica pot fi foarte utile. De obicei, pentru motivarea acestui tip de precontemplatori este nevoie de timp, cum a fast in cazullui Harvey, un pacient pe care Dr. DiClemente I-a intalnit in practica sa:

Harvey era un om de afaceri cu 0 cariera de succes, care a fast promovat direct de pe un post de agent de vanzari pe un post de vlce-presedmte intr-o campanie de advertising. A observat ca gestionarea celorlaltl este 0 munca mult mai dificila decal da~a ar fi facut singur munca respectiv8, datorita problemei lui de a relatlona direct cu ceilalti. In timpul vizitei de evaluare am discutat despre multe subiecte legate de serviciu, politicile companiei ~i limitete personale. Am ascultat cu atentie ~i am reflectat la ceea ce am auzit de la el in legatura cu sltuatia de la locul de munca, Utilizand strategiile interviului motivational de ascultare reflexiv8, rezumare ~i afirmatiile, I-am incurajat pe Harvey sa exploreze situatia, C~r~nd a i~ceput sa ob~erv: modelele din comportamentul sau A exprimat surprindere atune. cand a aJuns la concluzla ca

avea dificullati in a se exprima direct in momentul in care era impficata critica alter persoane. in final a ale~ ca este mai bine sa demisioneze din postul de manager decat sa lucreze la schimb~rea stilului sau interpersonal. A fast refractar la ideea schlrnoaril intr-un anumit moment. Desi am fost tentat sa it incurajez sa se schimbe, mi-am dat s:ama ca y unii precontemplatori sunt bine exact acolo unde se afla pentru momentul respectiv. 0 data ce

173

172

,

.sernintele" au fast plantate, precontemplatorii au adeseori nevoie sa fie lasa\i sa germineze. ~tiam 'de asemenea ca prin sedintele noastre Harvey a inceput sa ia in considerare schimbarea. Am banuit ca in final va hotara singur sa faca 0 schimbare. Un an rnai tarziu, Harvey s-a intors solicitand referinte pentru a lucra pe relatine interpersonale. Se pare ca schimbarea serviciului a dus la eliminarea stresului imediat, dar de curand avea 0 relatie romantica in care problemele despre care discutasem devenlsera destul de evidente. S-a Inters declarand: ,,~tii problemele despre care am discutat anul trecut? Acum sunt gata sa rna ocup de ele."

Uneori clientli refractari vor progresa rapid 0 data ce verbalizeaza atitudinea lor refractara, se simt ascultati §i incep sa sirnta tensiunea dintre atitudinea lor fata de schimbare ~i posibilitatea de a avea un viitor diferit. Alteori, schimbarea poate necesita mai mult timp, cum s-a intarnplat in cazul lui Harvey. Oferind ctlentilor libertatea de a lua propriile decizii, cllentil faciliteaza situatia in care posibilitatea de schimbare poate fi explorata intr-o maniera neamenlntatoare.

Spre deosebire de precontemplatorii refractari, precontemplatorii rebeli au deseori foarte multe cunostinte despre comportamentul problema. Au investit, de asemenea, in a lua propriile decizii. Nu Ie place sa Ii se spuna ce sa facal Rebelii pot fi 0 consecinta a unei adolescente prelungite sau rezultatullipsei de siquranta si

fricii. Indiferent care este sursa, precontemplatorul rebel se va arata ostil si rezistent la schimbare. Este usor sa recunosti un precontemplator rebel; adesea acestia se cearta cu clinicianul, demonstreaz8 verbal sau nonverbal faptul ca nu vor sa fie acolo si ofera 0 rnultirne de motive pentru care nu se vor schimba. Interviul motivational ofera un mod de a permite precontemplatorilor rebeli libertatea de a-~i

,

exprima sentimentele despre schimbare §i in acelasi timp i~i directioneaza energia

intr-o directie pozitiva. De exemplu, atunci cand un consilier este de aeard cu precontemplatorul rebel ca nimeni nu il poate forta sa se schimbe si de fapt consilierul nici nu ar trebui sa incerce, adeseori mai scade din taria argumentelor sale.

Cea mai buna strategie de a lucra cu un precontemplator rebel pare a fi

A

oferirea unui meniu de optiuni. Incurajarea dientilor sa se gandeasca la posibilitalile

disponibile, inclusiv cresterea schimbarilor mici in loe sa realizeze 0 abstinenta brusca, de exemplu, adeseori deschide drumul pentru poslbllitatea unei schimbari. Tineti minte faptul ca precontemplatorul rebel a investit 0 cantitate foarte mare de energie in comportamentuf problema. Adevarata provocare este ajutarea clientului sa redirectioneze 0 parte din aceasta energie spre contemplarea schirnbaru decat sa 0 utilizeze pentru a rezista sau pentru a combate. 0 data ce un precontemplator rebel decide sa se schimbe, adeseori energia se transtorma intr-o energie pozitiva in hotararea de a reusi.

Lipsa de energie ~i investitie, din contra, este semnul precontemplatorului resemnat. Acesti clientl au renuntat la posibilitatea de schimbare ~i par copleslti de problema. De exernplu, multi clienti fumatori incep prin a vorbi despre cat de multe alte incercari i-au facut sa renunte. Se simt dependenti de tigari fara speranta ~i fara control. Ei vad obiceiul nu ca 0 capacitate a lor ci ca §ii cum i-ar controla. Adeseori acesf indivizi ne vor spune ca singura modalitate de a rezolva problema fumatului este de a opri tinerii de la initierea consumului inca de la inceput. Mesajul clar este ca este prea tarziu pentru ei. Un studiu recent a examinat varianta resernnarf nurnita lipsa sanselor de intrerupere pe un esantion de furnatori aflali in

174

,

I ~

stadiul de precontemplare. Acesti precontemplatori care aveau scoruri crescute in ceea ce priveste lipsa sanselor de a intrerupe consumul, aveau niveluri foarte crescute in tentatia de a furna, depasind mult increderea ca s-ar putea abtine tala de cei cu scoruri scazute (Walker Daniels, 1998).

Gele mai productive strategii pentru precontemplatorii resemnati sunt insuflarea sperantei ~i explorarea barierelor in schimbare. Este important sa ii ajutatl pe acesti clienti sa vada recaderea ca pe un lucru obisnuit ~i nu ca pe un esec. Multe persoane trec prin stadii de mai multe ori pana cand reusesc sa rnentina 0 schimbare, si fiecare incercare de schimbare este 0 oportunitate de Invatare. Este important pentru toti clientii sa realizeze ca schimbarea comportamentului este dificila dar nu Imposibila. Adeseori, cheia lucrului cu precontemplatorii resemnati este de a construi increderea pas cu pas prin asistarea acestora in luarea hotararii de a incepe cu 0 schimbare mica si afirmarea fiecarui succes pe care iI au, indiferent cat de mic. Tineti minte taptul ca cercetarile arata ca increderea clinicianului in abilitatea clientului de a se schimba este un predictor puternic de reusita. Succesul se construieste pe succes, ~i cu fiecare pas rnic, precontemplatorul resemnat construieste auto-eficacitatea de a face schirnbari mai

j

I

"

i f

...

..

man.

,

,

J j

I

in timp ce precontemplatorul resemnat adeseori simte ca nu are nici unul dintre raspunsuriie la problema lor, precontemplatorul rational pare a avea adeseori taate raspunsurile. Acesti clienti nu iau in considerare schimbarea deoarece adeseori cred ca au descoperit sansele riscului personal sau considera ca comportamentul lor este rezultatul problemei altora ~i nu a lor. Este usor de recunoscut clientul rational intr -0 sedinta: este atunei cand clinicianul incepe sa se sirnta ca ~i cum ar fi Intr-o discutie sau intr-o sedinta de .punct contrapunct", Desi poate f confundat cu rebelul, aceasta rezistenta a clientului rational este concentrate mai mult pe gandire decat pe ernotllle acestuia. Primele exemple sunt furnatorii care sunt convinsl ca nu prea se afla intr-o situatie de rise deoarece au inceput sa fumeze dupa 21 de ani; fumeaza doar 15 1igari pe zi; furneaza doar de zece ani sau au un bunic de 90 de ani care fumeaza. Acetasi studiu care a examinat lipsa sansei de intrerupere a evaluat de asemenea caracteristicile numite .minirnalizarea riscurilor" la fumatorii precontemplatori. Acesti furnatori, care aveau scoruri crescute la scala minimalizarea riscurilor au demonstrat niveluri semnificativ scazute in procesul cognitiv de schirnbare, cum ar fi cresterea constientizarii si auto-evaluarea (Walker Daniels, 1998). Minimalizarea riscurilor reduce activitatile de contemplare.

Adeseori, precontemplatorul rational va don sa discute despre ranunea lor.

Problema este ca dlscutia tiplca serveste doar la lntarirea argumentelor lor! Empatia §i ascultarea reflexiva pare a merge mai bine in lucrul cu acest tip de clienti. Incepsnd cu un exercttiu de balanta decizionala in care clientului i se solicita sa spuna .partlle bune" ale comportamentului reprezinta 0 strategie ldeala pentru precontemplatorul rational. Acestia realizeaza rapid faptul ca nu vei incepe sa te cerf cu el ~i ca vei tine cont ca au niste motive serioase pentru comportamentullor. o data ce au discutat despre elementele pozitive ale comportamentului lor, cllentii au de obicei 0 atitudine mai deschisa pentru a lua in considerare ca exista ~i "par1i mai putin bune". Clinicianul abilitat in interviul motivational reflecta atat argumentele pro cat 9i argumentele contra ale schirnbarti ~i incurajeaz8 clientul sa elaboreze.

175

L

!

j

I ~ , I

I

I

r ~

}

.

{

.

I

Reflectiile asupra celor doua aspecte pot fi utilizate pentru a reflecta orice arnbivalenta in legatura cu schimbarea ~i rezumarea ambelor parti ale comportamentului pot ajuta precontemplatorul rational sa recunoasca faptul ca 0 parte din rationamentele lor ar putea fi incorecte. Aten\ie: pot fi foarte tentante argumentele contra din balanta decizionala ca .rnunlue" prin utilizarea propriilor cuvinte ale clientilor pentru a Ie reaminti toate partite negative ale comportamentului lor ~i pentru a argumenta schimbarea. Aceasta exclude scopul exercitiutui. Interviul

motivational este eficient in mare parte deoarece evita argumentarea ~i permite clientului sa auda ~i sa asimileze propriile .declaratii de schimbare" (vezi Capitolul 7). Din nou, poate fi cel mai bine sa rezumarn balanta decizionala §i apoi sa lntrebam unde plaseaza clientul modul in care se gande§te la schimbare. Clinicianul care are incredere in proces ~i lasa clientii sa ajunga la propriile concluzii ~i schirnbari este adeseori surprins de cat de frecvent acest exercitiu motiveaza precontemplatorii ranonah sa reexamineze §i sa schimbe comportamentullor.

'"

Inainte de a parasl terenul precontemplatorilor este important sa

mentionam faptul ca exista un mit intre clinicieni ca pentru a face fa\a problemelor legate de sanatate, de adictie sau alte probleme, mai mult Inseamna intotdeauna rnai bine. Auzim frecvent despre interviul motivational ca este a tehnica buna de utilizat in unele cazuri, dar atunci cand 0 persoana este cu adevarat la rise (cum ar fi 0 femeie insarcinata furnatoare sau un client dependent) trebuie facut rnai mult. Clinicienii cred adeseori ca mai multa educatie, mai mult tratament intensiv sau rnai

I

rnulta confruntare va produce in mod necesar mai rnulta schimbare. Nicaieri nu

este mai putin adevarat decat in cazul precontemplatorilor. Mai multa intensitate adesea produce mai puune rezultate la acest segment (Heather, Rollnick & Bell,

1993; Miller, Benefield & Tonigan, 1993). Astfel, este mult mai important sa utilizarn cu atentie strategiile interviului motivational decat sa stabilim programe cu nivel crescut de intensitate sau eforturi care vor fi ignorate de catre cei care nu sunt interesati de schimbarea unui anumit comportament problema. Este eronat sa credem ca precontemplatorii nu se schimba niclodata ~i ca nu putem face nimic. Acestia pot fi convinsi, Incurajati, informati ~i sfatuiti. Nu putem sa-i facem pe precontemplatori sa se schimbe dar ii putem ajuta sa fie rnotivati pentru a trece in stadiul de contemplare.

"'"

CONTEMPLAREA: 0 ANALIZA RISCURI- RECOMPENSE

in stadiul de contemplare al schimbarii, 0 persoana reatizeaza ca are 0 problema ~i incepe sa se gandeasca serios sa a rezolve. Persoanele contemplatoare fae efor1uri sa Inteleaqa problema pe care 0 au, sa vada cauzele acesteia ~i sa se 9andeasca la posibile solutii, Totusi, contemplatorii pot fi departe de a face un angajament in actiune. De exemplu, un contemplator poate aduna faarte multe inforrnatii despre programele de tratament dar nu se inscrie la nici unul dintre ele. Aceasta este adesea natura contemplartl. Persoana ~tie unde vrea sa fie ~i poate chiar si cum sa ajunga acolo dar inca nu este destul de pregatita sa faca un angajament. Desi multi contemplatori tree la stadiul de actiune, este posibil sa ramana multe luni sau chiar ani in stadiul de contemplare (Carbonari, DiClemente

176

1 1

.

,

&. Swel~, 1999)~ ~co~ul clinicianului atunci cand lucreaza cu contemplatori este de a aiuta chentul sa "Incline balanta" in favoarea schimbarll.

Contemplarea este adesea un stadiu destul de paradoxal al schimbarii.

Faptul ca persoana dore~te sa ia in considerare problema ~i posibilitatea schimbarf ofera sperante pentru schimbare. Contemplarea este stadiul in care clientii sunt dest~1 de ~esch.i~i spre informarea cu privire la comportament ~i spre explorarea consideratiilor din balanta decizionala. De asemenea, este stadiul in care clientii

expe:i~ente~za cea rna; pronuntata ambivalenta. Ca ~i clinicieni, este important s~ ne simtim ~Ine cu faptul ca recunoastem arnbivalenta ca parte vltala a stadiului contemplativ de schimbare. Trebuie, de asemenea, sa realizarn faptut ca cont~mplare~ nu tnsearnna angajament. Clinicienii fac adeseori gre~eala de a canst.dera A ca ... perso~na care se gande~te la schimbare este preqatita sa se anqajeze: rnsa lucrunle nu stau asa Un bun exemplu cu privire la aceasta confuzie este i.nt~lnit in cadrul programelor de intrerupere a fumatului la locul de munca. Atunci cand sunt realizate evaluari la locul de rnunca, un numar mare de fumatori

(pa~a fa 70% sau .. chiar 80%) i~i .. exprima interesul de a renunta Sunt dezvoltate ~i of:nte ?r~grame In ~cest sens. In mod tipic, la aceste programe exlsta 0 prezenta scazuta ~I sunt considerate norocoase daca atrag 3% pana la 5% dintre furnatori.

Cla~, faptul ca. t~ gande§tiw la. schimbare, nu lnseamna ca te ~i angajezi in schimbare. Maioritatea fumatonlor doresc sa se schimbe sau doresc sa poata renun~a la fu~at: Mulli dintre ei iau in considerare schimbarea in viitorul apropiat. TotU~I, atunci cand 5e confrunta cu alegerea de a se inscrie intr-un program specific pentru intrerupere la 0 data fixa, gasesc foarte multe motive pentru care momentul prezent nu este momentuf potrivit. Ceea ce lipse~te in majoritatea pr,?gramelor la iocul ~e munca sunt strategiile rnotivationale adecvat pentru asistarea persoanelor In trecerea de la contemplativ la preparattv ~i preqatirea pentru actiune (DiClemente & Scott, 1977).

In urma u~or studii s-a descoperit 0 relatie intre contemplare ~i niveluri crescute d~ de~re~le (Velasquez, Carbonari & DiClemente, 1999). Explicatia poate fi a~e:~ ca exista un subgrup de contemplatori care se afla in .conternplare crornca asa cum 0 numeau DiClemente si Prochaska (1998). Se gandesc adesea la schimbare ajungand chiar sa mediteze, dar nu tree de stadiul contemplativ. Atunei cand lucrarn cu contemplativi, este important sa evaluarn cat de mare este perioada de cand persoana a luat in considerare schimbarea ~i daca a rnai avut Incercari anterioare. Cheia aici este sa asistarn contemplativul in timp ce se ~and:~te la riscuril: co~portamentului §i potentialele beneficii ale schimbaril ~i sa tnsuflam speranta ca schirnbarea este posibila. Este de asemenea important pentru

contemplatori ~a. primeasca informalii clare despre comportamentul lor ~i feedback personal cu pnvire la efectele pe care Ie are comportamentul in viata IOf. Desi 0 informatie nu va hotara pentru individ, acest tip de informare personala relevanta sau feedback poate fi extrem de persuasiv. De exemplu, atunci cand vorbim cu grupuri de fumatori, Incercarn sa oferim informatii clare legate de fumat: de exemplu, exista 100 de gaze diferite in fumul de ligan:), fumatul contribuie nu doar fa cancerul de plamani dar §i la boli de inirna ~i la BPOC; gudronul acopera cilii plamanilor facandu-i i~eficienti in transferarea oxigenului etc. Insa doar informarea nu este suficienta. lncercam, de asemenea, sa facem aceasta informare personalizata intrebandu-i despre tusea provocata de fumat, spunandu-te sa expire

i

•

1

•

f

I

177

fumul printr-o batista alba pentru a observa reziduurile sau discutand despre nurnarul de raceli sau probleme respiratorii pe care Ie-au avut in ultima vreme.

Alte exemple de feedback care ii poate ajuta pe contemplativi sa rezolve arnbivalenta sunt .rapoartele" bazate pe evaluarea clientului, cum ar fi eele utilizate

in tratamentul de terapia pentru cresterea motivstiei in Proiectul MATCH (Miller et aI., 1992). Acestea raporteaza intorrnatil detaliate despre nivelul consumului de bautura al clientului, 0 comparatie intre nivelul lor de consum §i eel al populatiei amertcane (norme specifice in functie de gen), factori familiali de rise ~i alte variabile. In structurile de asistenta rnedicala, rezultatele testelor de sange, testelor pulmonare ~i testelor de masurare a nivelului colesterolului pot oferi feedback important contemplativului. Aceasta informatie este vizibila ~i relevanta pentru persoana, este mai puternica in modificarea balantei decizionale in favoarea

..

actiunii decat toate tacticile de tnfricosare, toate prelegerile ~i insistentele

eacaitoare din lurne (DiClemente, Strecher ~i Glossman, 1999). '

In sectiunea precedents am discutat despre modul in care exercltiul balantei decizionale poate fi util in asistarea precontemplatorului atunci cand aeesta vorbeste despre comportamentul problema. Acest exercitiu este util ~i in stadiul de contemplare. De tapt, cercetarile au aratat ca pentru multe comportamente, contemplarea este stadiul in care numarul argumentelor pro §i contra ale su biectul ui sunt mai m ult sau mai puti n egal e (Prochaska et al., 1994) . In acest caz, sarcina clinicianului este sa treaca de la starea de echilibru la 0 stare .lnclinate" in favoarea schimbartl. 0 data ce se Intampla aeest lucru, clientul este gata sa treaca la stadiul urmator.

o strategie importanta cu contemplatorii este .accentuarea pozitivului".

Adeseori persoanele care iau in considerare schimbarea comportamentului problema se vor concentra pe aspectele negative ale acestuia. Vor spune ,,$tiu cat de rau imi face taptul eel beau". De fapt, adesea ei pot aduce 0 multitudine de motive pentru care ceea ce fac ei este rau. Clinicianul §i clientul sunt de multe ori derutati de faptul ca in ciuda aeestor aspecte negative schirnbarile nu apar. Realitatea este ca daca comportamentele nu erau intr-un anumit mod benefice pentru client, aeestea nu le ... ar fi practical. Pana cand un client nu realizeaza .partile bune" ale comportamentului, nu se poate pregati pentru a depasi tentatia in momentul in care lncearca sa se schimbe. Balanta decizionala aiuta la facilitarea acestui proces. 0 data ce clientul a evaluat .. beneficiile comportamentului, se poate concentra pe "par\ile mai putin bune". In acest moment clinicianul asculta declarauile de schimbare care includ exprimarea ingrijorarii, recunoasterea

problemei, optimismul fala de schimbare sau intenna de schimbare. ModaJitatile prin care clientul poate fi ajutat sa profite cat mai mult de exercitiul bala~tei decizionale sunt oferirea de rezumate periodice, utilizarea reflectlilor asupra celor doua aspecte ~i reflectarea ~i afirmarea declaratillor auto-motivatoare.

Ascultarea atenta, rezumarea, feedback-ul, reflectiile asupra celor doua aspecte, aflrmatilte ~i cresterea autoeficacitani sunt facilitatori puternici ai schlmbarii in lucrul cu contemplatorii. Pentru invingerea arnbivalentei ~i schimbarea balantei decizionale poate fi nevoie de mult timp, rabdare §i perseverenta din partea ceiui care aplica interviul motivational.

DEZVOL TAREA UNUI PLAN ~I PREGATIREA PENTRU ACTIUNE

I

-

•

It.

In stadiul preparativ, persoana este pregatita sa se schimbe in viitorul

apr?piat. Este pe punctul de a actiona. Persoanele aflate in acest stadiu s-ar putea ~a ~n trecu~. sa fi. incerc~t ~i sa ~ ~!?uat in s.chimbare. Totusi, adesea acestia au invatat lectii pretioase din lncercarile de schimbare trecute. Persoanele din acest

stadiu trebuie sa taca angajamente ferme pentru a continua in alegerea de a actiona pe care au facut-o.

Decizi~ .~e a face pasi adecvati pentru a opri comportamentul problema sa~ ~entru a initla un comportament pozitiv ofera acces in stadiul preparativ. Majoritatea persoanelor aflate in acest stadiu vor face incercari serioase de schimbare in viitorul apropiat. Par a fi gata pentru ~i a se angaja in actiune. Provocarea este de a-i ajuta pe clienti sa dezvolte un plan de actiune acceptabil

accesibil ~i eficient. "

. 0 data ce clientii s-au angajat in schimbare pare a fi 0 sarcina sirnpla

aSI~tarea acest~ra in preqatirea de a merge mai departe. Totusi, angajarea in schirnbare nu lnsearnna in mod necesar ca schimbarea este automata ca

J

metodele de schimbare utilizate vor fi eficiente sau ca incercarea va avea succes

pe ~ermen ... lung. A fi p~egatit pentru schimbare nu Insearnna ca intreaga ambivalenta este rezolvata. De fapt, procesul de luare a deciziilor continua in stadi ul preparativ.

Prima sarcina a clinicianului care lucreaza cu cfientul aftat in stadiul preparativ este de a evalua teoria angajamentului clientului in schimbare. Aceasta este adesea dificil de evaluat doar din declaratia verbala. Uneori, clientii care sunt fermi cu privire la preqatirea pentru schimbare lncearca sa se convinga' pe ei lnsisi la fel de mult cum lncearca sa II convinqa pe clinician. De exemplu, Dr. Velasquez a lucrat recent cu 0 femeie care era pe cale de a fi eliberata dintr ... o inchisoare. Aceas~a v clienta avea un istoric de consum de substante ~i si-a exprimat dorinta puternica de a rarnane abstinenta dupa iesirea din inchisoare. A recitat entuziasmata toate motivele pentru care se va schimba ~i a jurat sa nu mai consume nlciodata droguri sau alcool, Totusi, dupa ce am discutat despre planurile de schimbare ale clientei a devenit clar ca nu se gandise prea mult la cum a planificat indeplinirea scopurilor. De tapt, planurile ei erau sa se lntoarca la relatia sa cu un prieten consumator de droguri. Nu avea planuri pentru a slujba sau pentru ocuparea timpului liber ~i nu se gandise la continuarea unui tratament sau cum sa ... i evite pe prietenii ei consumatori de suostante. Cu alte cuvinte, aceasta ctienta spunea ca este pregatita ~i hotarata sa faca 0 schimbare, dar nu avea un plan pentru aceasta. Sarcina aici este de a utiliza interviul motivational pentru a asista

~Ii:ntul. in rea~iz~rea unei evaluari realiste a dificultatilor pe care le-ar putea

tn~amptn.a ~upa ehberar~, un ~Ian pentru fiecare dintre aeeste situatii ~i 0 cale de a sti atunci cand are nevoie de aJutor suplimentar.

Utilizand 0 abordare a interviului motivational, clinicianul ajuta clientul sa gandeasca creativ despre cum sa dezvolte eel mai eficient plan. t.uand in considerare circumstantete vie\ii personale a clientului si conturandu-i experientele trecute in ceea ce priveste schimbarea, clinicianul Indruma clientul in dezvoltarea

I

t

J

f

-

I

178

179

strategiilor de schimbare. Poate fi utila prezentarea unui meniu de optiuni posibile din care clientul poate alege. Clinicianul poate vorbi, de asemenea, despre

experientele pe care le-a avut cu fosti clien\i, su~era~d sub~iI st~a~~gii care au functionat cu alte persoane. Respectand alegertle cllentulul, clinicianul poate avertiza asupra strategiilor care par neadecvate sau ineficiente din planul de schimbare. De~i sarcinile clinicianului sunt diferite in aceasta faza, aeestea nu sunt mai putin provocatoare. Nu este usor de dezvoltat un plan solid, realizabil, este nevoie de ascultare atenta, refleclie, interventil precise din partea clinicianului, dar ~i de gandirea ~i determinarea clientului.

cllentilor cu privire la auto-eficacitate prin centrarea pe activitatea reusita, reafirmarea hotararilor acestora, sprijinirea chentilor in realizarea unei atribuiri i ntrinseci a reusitei.

MENTINEREA, RECAoEREA ~I RELUAREA CICLULUI

,

in stadiul de actiune, persoanele sunt mai deschise spre modificarea comportamentului. Inceteaza sa mai fumeze, arunca taate dulciurile din casa, vars~ ultima bere sau intra intr-un program de tratament. Pe scurt, fae un pas ~I implementeaza planul pentru care s-au preqafit, Actiunea. este pe~ioad~ cea ~ai evident ocupata ~i cea care necesita cea mai mare anqajare de tirnp ~I enerqie. Schimbarile realizate in stadiul de actiune sunt mai vizibile pentru ceila1ti decat eele realizate in celelalte stadii, astfel in cat primese cea mai mare recunoastere, Pericolul este ca multe persoane inclusiv profesionistii terapeu1i pot considera in mod eronat ca actiunea este egala cu schimbarea, trecand nu doar peste munca critica ce preqateste persoanele pentru 0 actiune reusita dar ~i peste eforturile la fel de importante (~i adesea mai provocatoare) de a mentine schimbarile aparute in

urma actiunii.

'Ce necesita persoanele aflate in stadiul de actiune de la clinician? Adesea ~i-au facut un plan §i au inceput sa-l implementeze inainte sa ne dam seama. Adesea stabilirea unei proqramari a coincis cu alte schirnbari pe care Ie-au facut. Clientii ~flati in stadiul de actiune au diverse motive de a consulta un clinician. Ar

putea fi faptul ca doresc sa faca public. an~ajamentul .~.n sc~im"ba.re, sau sa prirneasca 0 confirmare extema a planului, ~a ~aute spn~ln, ~~ _c~~tlge 0 auto .. eficacitate mai mare sau uneori sa creeze rnonitori externi al activitatii lor. Lucrul cu

clientii aflati in stadiul de actiune poate fi destul de user ~i recompensator pentru clinideni. De fapt, clienlii din acest stadiu reprezinta 0 mare parte dintre "vindecarile miraculoase" care vin la 0 ~edin\a, fae schimbari semnificative ~i durabile §i spun tuturor ce terapeuti rninunati sunteml Este important totusi sa nu ne asumarn acest lucru a data ce 0 persoana a ajuns in stadiul de actiune, deoarece este 0 alunecare

usoara la vale. Clientii in stadiul de actiune pot ~vea inca une~e sent~me~te conflictuale despre schimbare. Ascultarea atenta §I afirmarea fala de chentl a faptului ca fac ceea ce trebuie sunt importante in acest stadiu. De asemenea, ~ste important sa verificarn cu clientul daca a identifi~t vreo parte a pla~ul~! de schimbare care trebuie revizuita ~i clinicianul poate asista acest proces. Chentll au, de asemenea, nevoie de afirmarea a ceea ce au realizat ~i asigurare ca pot continua sa faca schimbarile derite.

Indiferent de cat de mult este dispusa 0 persoana sa se schimbe ~i cat de

mult doreste sa acfioneze, fara 0 auto-eficacitate adec~ata e~ist~ 0 probabili~ate redusa de a experimenta succese pe termen lung. lnterviul motivational poate aluta in construirea autoeficacitatii in timp ce actioneaza, Clinicienii pot sustine evaluarile

i I

,

•

;

Mentinerea este stadiul final al procesului de schimbare. Suslinerea schirnbarilor comportamentale poate fi dificila. In stadiul de rnentinere, persoana lucreaza pentru consolidarea reusitelor obtinute in timpul stadiului de actiune ~i lupta putemic pentru prevenirea recaderilor. Desi terapia traditionala vede mentinerea ca pe un stadiu static, modelul transteoretic 0 vede ca pe 0 continuare critic de irnportanta care poate dura de la eel putin 6 luni la cel mult toata viata. Este nevoie de monvatie pentru consolidarea schimbarilor. Fara un angajament puternic in mentinere, vor recade cu siguranla. Adesea schimbarea nu este complet stabilita, nici chiar dupa 6 luni de actiune. Acest lucru este in mod particular adevarat daca mediul este plin de semne care pot tinti comportamentul problema. Toti cunoastem cazuri in care indivizii care au intrerupt consumul de alcoal au recazut chiar atunci cand toata lurnea credea ca problema este in sfar~it rezolvata. Este important sa aiutarn persoanele in acest stadiu sa practice 0 mentinere activa ~i inteligenta a schirnbarilor pe care Ie-au facut (CSAT, 1999).

MTT recunoaste recaderea ca fiind posibila (chiar probabila) atunci cand se trece prin stadiile schimbarii. Adeseori persoanele reiau ciclul de mai multe on inainte de a reusi; astfel. 0 .alunecare" nu trebuie considerate un total esec ci, mai deqraba, un pas inapoi. Multe persoane progreseaz8 de la contemplativ prin preparativ, in stadiul de actiune ~i apoi mentinere, dar multi or sa recada. Dupa 0 recadere, adesea persoanele regreseaza intr-un stadiu timpuriu ~i apoi incep sa progreseze din nou prin stadii. Se tntampla freevent ca persoanele care recad sa aiba sanse mai marl de sueces in urmatorul ciclu. Au lnvatat adesea noi cai de a face fala vechilor comportamente §i acum au un istoric de succes partial pe care sa construi asca .

Recaderile pot aparea din mai multe motive diferite. Persoanele pot experimenta 0 dorinta sau tenta\ie puternica neasteptata de a se intoarce la comportamentul problema ~i de a e~ua in a-i face fala cu succes. Uneori, relaxsnd garda sau testandu .. §i limitele incep sa alunece inapoi la patternul de comportament trecut. Adesea costul personal complet este realizat abia mai tarztu iar angajarea sau autoeficacitatea dirninueaza, Cea mai mare parte a recaderilor nu apar in mod automat ci se intampla gradual, dupa ce apare 0 alunecare ini\iala.

in timpul .crizelor de recadere" dupa cum Ie numeste Saul Shiffman (1982), clientii se pot intoarce la terapeut sau la un alt ofertant de asistenta pentru ajutor. Fie ca au alunecat ~i sunt la inceputul recaderii, fie ca sunt speriati ~i zguduiti de dorinta lor de a se intoarce la consumul de droguri, alcool sau tutun, vin la clinician cu 0 'auto-eficacitate slabita ~i 0 teama ca vechiul obicei poate fi mai puternic decat ei. Cauta reasigurarea §i 0 cale de a da 0 semnltlcatie crizelo~ de recadere. Este important sa ajutam acesti clienti sa vada criza ca pe 0 oportunitate de a invata §i nu ca pe un e~ec. Inteleqerea ciclului schirnbarii intr-un context de Invatare p~ate asista atat clinicianul cat si clientul. Utilizarea eficienta a abordarll ~i strategiilor interviului motivational poate ajuta in motivarea persoanei pentru a

181

ACTIUNE: IMPLEMENT AREA PLANULUI

,

)

\

I

I

180

reinnoi sau reincepe calatoria inca 0 data prin stadiile incipiente, rezolvand problema cu planul esuat pentru a crea unul mai eficient §i sa initieze 0 alta

incercare de schimbare.

I

r

tratamentele extensive (Project MATCH Research Group, 19997). Totusi, 0 analiza a procesului schimbarii a aratat ca acest tratament nu avea un efect diferit asupra procesului, in comparane cu alte tratamente (DiClemente, Carbonari, Zweben,

Morrel & Lee, 2001). Poate fi prea dificil sa captezi procesele scntmbarf ~i tranzitilte critice in probele de tratament la scara larga. Probele experimentale trebuie sa examineze in special modul in care diverse strategii ~i abordari ale interviului motivational afecteaza diferitele procese de schimbare identificate in MTT.

,

Stadiile schirnbarii au fost examinate pe un numar de comportamente

diferite ~i pe 0 varietate de grupuri in diferite tari din lurne, Interviul motivational a fast tradus in diferite limbi si transpus astfel in culturi aflate dincolo de limitele Statelor Unite, Marea Britanie si Australia unde a fost dezvoltat. Datele ~i rapoartele de aplicare initiale din diferite 1ari ale lumii sprijna punctul de vedere ca acelasi proces de schimbare de baza apare transcultural. De exemplu, contemplarea, prepararea, actiunea 9i mentmerea par a reprezenta stadii similare in tratamentul adictiei atat in culturile vestice cat ~i in cele estice. Daca acest lucru este adeva rat ,

,

provocarea este sa lnteleqem cum sa facititarn trecerea prin stadii la diverse

populatn, diferite din punct de vedere etnic ~i cultural (Suris, Trapp, DiClemente & Cousins, 1998). Este clar faptul ca tipurile de consideratii, sistemele de valori, strategiile de actiune ~i sistemele de suport sunt diferite in functie de populatie, pe masura ce indivizii tree de la un stadiu la altul. Aceasta poate insemna ca structura procesului schlrnbarii rarnane aceeasl, dar continutul hotararilor, natura angajamentului ~i strategiile specifice in planul de actiune ~i mentinere vor fi diferite. Provocarile sunt reprezentate de rnasurarea stadiilor schirnbarii (Carey, Purnine, Maisto & Carey, 1999); ~i a lnteleqe, pe de 0 parte care dintre strategiile abordarii interviului motivational pot fi utilizate transcultural in scopuJ promovarii tranzitiei prin stadii ~i pe de alta parte care dintre acestea necesita adaptari semnificative din partea practicienilor din diferite culturi pentru a demonstra sensibilitate fa1a de necesitatlle lor ca §i fa1a de necesitatile cltentilor.

in sfar~it, strategiile rnotivationale au fast cel mai des utilizate in contextul interventiilor scurte sau mai seurte. Procesul schimbarii asa cum este

1

conceptualizat in MIT poate necesita destul de mult tirnp, chiar ani, in cazul unei

persoane care doreste sa schimbe un singur comportament. Atunei cand sunt implicate rnai multe comportamente in diferite arii ale vietii, sarcina devine ~i mai complicata (DiClemente, 1994, 1999; DiClemente & Prochaska, 1998). Cum ar trebui sincronizate abordarile ~i strategiile rnotivationale cu procesul schimbarii? Sunt necesare strategii suplimentare (lnterventii cognitiv-comportamentale) pe langa interventiile interviului motivational pentru anumif clienti sau anumite tipuri de probleme? Unele abordari clinice incep cu utifizarea interviului motivational si apoi tree pe intervennl cognitiv comportamentale mai intense, asa cum a fast evaluat in testarea clinica pentru tratamentul alcoolismului, nurnit Project COMBINE sponsorizat de National Institute on Alcohol and Alcoholism. Alte programe utilizeaza cresterea rnotivatiei ca pretratament inainte de a utiliza a borda ri mai intensive (vezi Capitolul 20). Alte abordari au integrat stadii in tratamentele mai traditionale (Connors et aJ., 2001) sau abordari ale interviului motivational

, .

combinate cu strategii bazate pe schimbare in sedintele de terapie de grup

(Velasquez et aI., 2001). Cum pot fi integrate strategiile interviului motivational cu intervenni mai intensive §i daca aceasta combinatie de abordan este necesara

183

STATUS PREZENT $1 PRovocARI VIITOARE

Ar trebui sa fie deja destul de evident faptul ca strategiile interviului motivauonal pot fi imbinate destul de strans cu stadiile modelului schtmoarii. Substraturile filosofice ale interviului motivational sunt consonante cu respectul

pentru procesul de schimbare al clientului.. ~ntervi~1 ~~tiva1i~~al !ecuno~~t:, la fel ca si MTT ca schimbarea este 0 responsabilitate a Indl~l~ulul §I c~ apar~ In Intreg~1 mediu de viata al individului !?i nu doar in contextul unei interventii specifice. TotU~I, identificarea statusului unui client in ceea ce priveste stadiile schimbarii poate fi foarte util in luarea deciziei cu privire la strategiile motivationale care trebuie

utilizate ~i momentul in care trebuie utilizate .. ~bord~rile !n.~erviulu.i motiv~tional s~nt adecvate pentru clienf in fiecare dintre stadii!e schimbarii. Continutul !?I st~ate~lIle vor varia dar obi ectivul ra mane acelas i (C SA T, 1999: Oi CI emente, 1999). ell entii au nevoie adesea sa negocieze trecerea de la un stadiu in urmatorul in procesul schirnbarii. Scopul final este de a ajuta persoana sa realizeze schlmbari eficiente ~i efective in viata sa cu presupunerea ca aceste schimban vor intensifica viata :?i VO~ deveni lntaritoare. La un anumit moment, aceste comportamente vor devenl sustinute de-a lungul timpului ~i vor fi integrate in stilul de viata al persoanei astfel inc~t aceasta poate iesl din ciclul schimbarii (DiClemente, in presa; .~iClement: ~ Prochaska, 1998). Interven\iile motivatlonele ~i alte tipuri ~e in!erven\1I puncteaza ~! prornoveaza procesul schimbarii, dar acest proces se extinde lntotdeauna mult mal

departe de interventia specifica. .. .

De§i procesul schirnbarii conturat in abordarile MTT JI. Inte~lul

motivational sunt suficient de compatibile si integrate, exista provocan continue pentru J tnteleqerea interventiilor in aeest pro~es., car~ tr~buie. explorat. Aceast~ include intelegerea modului in care abordarile interviului motivational afecteaza

procesul specific al schimbarii la un anumit client, aplicabilitatea tr~nscultur~la ~ MTT si interviului motivational ~i problema interventiilor scurte versus interventu mal

extinse.

Pe langa stadiile schimbarii, MTT a identificat un n~mar de ~rocese. ~e

schimbare care au fast implicate in trecerea de la un stadiu la urmatorul ~I In reusita schimbarii (Carbonari & DiClemente, 2000;. DiCle~ente & Prochaska, 19~8; Prochaska & DiClemente, 1984; Prochaska, Vehcer, DIClemente, Guadagnoh & Rossi, 1991). Procesele cognitive ~i experientiale ale schlmbarii par a fi mai importante in stadiile mai timpurii ale schirnbarii iar procesele compo~amentale par a fi mai importante in stadiile tardive (Perz, DiClemente & Carbonan, 1996). Este recunoscut faptul ca abordarile interviului motivational intluenteaza procesele cognitive ~i experientiale cum ar fi ~re~.terea. ~on~tie~tiz~r!i~ auto-reeva~uare, reevaluare ambientala ~i placerea la clientii aflatl In stadiile initiale. Alternativ, pe

masura ce cuentii avanseaza in proces, interviul motivational influenteaza

eficacitatea §i procesele comportamentale ale schlmbarii. Aceste ~up?zi\ii tr~buie explorate (Joseph et aI., 1999). Daele din Proiectul MATCH arata ca ~era~la d~ crestere a motivatiei (Miller et aI., 1992) a fost in mare parte la tel de eflcienta ca §I

f

J

I

1

I f

,

182