Anamnese Infantil

N pronturio..................................................... So Paulo.........../............./................
1.IDENTIFICAO
Responsvel pelas informaes.
Nome ca
Data de nascimento: Idade: ...........anos...........meses..........dias
Local de nascimento
Escola Ano................Perodo.................
Filho(a): ( ) nico(a) ( ) do meio ( ) mais velho(a) ( ) mais novo(a)
Sexo/Idade dos irmos
Pai Idade.................
Profisso/Ocupao Escolaridade..................................................................
Me Idade..................
Profisso/Ocupao Escolaridade.................................................................
Responsvel por cuidar da criana:
2.DEMANDA/MOTIVO DA QUEIXA

3.PERODO PR-NATAL//PERINATAL//PS-NATAL (planejamento, nascimento, cuidados,

abortos, etc)

4.DESENVOLVIMENTO DOS 1s ANOS DE VIDA (motor, linguagem, esfncteres, cognitivo,

etc)

5.ALIMENTAO (amamentao, alimentao atual e substituies)

6.SADE (internaes, cirurgias, tratamentos, medicamentos, visitas ao pediatra ou outro

especialista)

7.CARACTERSTICAS DE PERSONALIDADE (calmo, tmido, distrado, ativo, ansioso, tiques,

choro, etc)

8.RELACIONAMENTOS (com cas, pais, (meio-)irmos, parentes, desconhecidos, prof,

padrasto/madrasta, etc)

9.AMBIENTE FAMILIAR (funcional/disfuncional, estado civil/relao do casal, religio, lazer,

priorizaes, etc)
10.VIDA ESCOLAR: Incio Escola ( ) pblica ( ) particular
(adaptao, desenvolvimento da aprendizagem, interao com prof e amigos, organizao
com material, uso da agenda, rotina de estudo, preferncia por reas de estudo, escreve e l,
interessado, etc)

11.ATIVIDADES (programas de TV, brinquedos, lazer, jogos preferidos, esporte, msica, curso
de lnguas, coleo)