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HISTORIA CLNICA
IPRESS HRA
Servicio Neurologia
Numero de cama 244.C
Nmero de HC 651022
1. ANAMNESIS
FILIACIN
ENFERMEDAD ACTUAL
Funciones Biolgicas
Apetito Sed Sueo
ANTECEDENTES
No refiere
Enfermedades infecciosas
No refiere
Infecciones Trasmisin Sexual
2. EXAMEN FSICO
ECTOSCOPA
Paciente en decbito dorsal activo, de aparente regular estado general, somnoliento, con edad aparente
de 20 aos.
EXAMEN GENERAL
EXAMEN REGIONAL
1.Inspecion
1.1.Alteraciones generales: buen estado de nutricin,
1.2.Estatica: no hay abovedamientos, ni retracciones
Ap, Respiratorio
1.3.Dinamica: no se encuentran alteraciones en el tipo, frecuencia, amplitud
respiratoria, ritmo respiratorio 3.2.1
2.Palpacion:- No hay alteraciones de la sensibilidad, vibraciones locales
normales
4.Funcion motora
4.1.Trofismo: no se evidencia hipotrofia muscular en ninguna de la
extremidades superiores e inferiores, no presenta asimetras, ni contracturas
4.2.Tono: Presencia de hipertona en hemicuerpo izquierdo
4.3.Motilidad activa voluntaria maniobra de Mingazzini (+) en MS Izquierdo
4.4. Motilidad activa involuntaria
-Reflejos osteotentidonosos:, nasopalpeblal, maseterino, bicipital, estiloradial,
tricipital, cubitopronador presentes, pero hiporreflxicos
-Reflejos cutaneomucosos: reflejo cutaneoplantar negativo, Hoffman positivo,
5.Funcion sensitiva
-Superficial y Profunda conservada
ANLISIS PROPEDUTICO
RELACIN DE PROBLEMAS
Sntomas Signos Sndromes
Cefalea Hemiplejia izquierda
Letargo Nauseas
Vmitos
Somnolencia
Hipo
-Cuadriparesias -Alteracin de la conciencia -Sndrome
-Hipoestesia cerebeloso
-Sndrome
lobar
-Sndrome
medular
-Sndrome
sensitivo
IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS