Los diversos procedimientos utilizados en ginecologa son una gran herramienta hoy en da, ya

que nos ayudan por ejemplo a identificar agentes etiolgicos o nos sirven como screening en
una poblacin que puede estar o no en riesgo, y as poder hacer prevencin; entre otras cosas.

Ciertos procedimientos diagnsticos pueden llevarse a cabo en el consultorio debido a que no

requieren anestesia general ni equipo complejo. Otros procedimientos, sin embargo deben
realizarse cumpliendo ciertas condiciones y para ciertas situaciones especficas. (1, 3, 5,6)

Procedimientos en el examen plvico

1. Procedimientos diagnsticos:

Dependiendo de los signos que se hayan encontrado durante el examen plvico y los sntomas
referidos por la paciente, se proceder a escoger el procedimiento ms adecuado. Entre ellos
tenemos:

1.1 Especuloscopa
Se debe realizar rutinariamente para completar el examen ginecolgico. Su
objetivo es la visualizacin de la vagina y del crvix, as como tiempo indispensable
para maniobras instrumentales, insuflacin y exploracin de la cavidad utero-
tubaria y abdominal. Se puede realizar mediante valvas o el espculo bivalvo. El
tamao a usarse se selecciona de acuerdo al tacto vaginal. (4, 5, 6,7)

Procedimiento:
-Para su aplicacin se separa la vulva con los dedos ndice y medio de la mano
contraria a la que porta el aparato.
-La extremidad del espculo lubricado se aplica al vestbulo primero y a la pared
posterior de la vagina despus con el propsito de evitar el choque del
instrumento con el meato uretral.
-Seguidamente se profundiza hacindolo simultneamente rotar y adaptndolo a
la orientacin del cuello que debe quedar entre las valvas al realizar la separacin
de ellas.
-Una vez visualizado el cuello con la ayuda de buena iluminacin se explora:
volumen, forma del crvix, color, superficie, secreciones y consistencia.
-En caso de que no se visualice el cuello, es por las siguientes causas:
Espculo introducido insuficientemente, especulo pequeo o especulo mal
orientado. (4, 6,7)
1.2 Histerometra
Se realiza con el histermetro, instrumento destinado a medir la longitud de la
cavidad uterina. Tambin es preciso para medir la longitud del crvix, que se lleva
hasta percibir el orificio interno, que ofrece resistencia al avance del instrumento, y
la cual no debe vencerse con brusquedad porque se puede desencadenar un
reflejo vaso-vagal que puede ser peligroso. (1, 4, 5, 6,7)

Se utiliza cuando es necesario diferenciar si una tumoracin es uterina o no.

Tambin en prolapsos uterinos para precisar si hay elongamiento del cuello. Como
tiempo previo a la dilatacin cervical y al curetaje uterino. En ocasiones donde se
desea precisa la base de implantacin de tumores emergentes por el cuello o la
relacin en longitud ente cuello y cuerpo uterino. (5,7)

Como peligros que pudieran ocurrir, se pueden presentar infeccin y perforacin

uterina, puede ser causa de aborto. Por lo tanto est contraindicado en mujeres
con actividad sexual y que estn en posibilidad de fecundacin por fecha cercana a
la ovulacin, y por supuesto en fechas posteriores. (1, 4, 6)

Procedimiento:
-Al paciente en posicin de litotoma, se le realiza el examen plvico bimanual
identificando tamao y posicin del tero.
-Procede con la especuloscopa, limpia el cuello u la vagina.
-Con la pinza Tirabala, pinza y sujeta el labio anterior del cuello y tracciona para
enderezar el tero.
-Se introduce suavemente el histermetro en la direccin de la orientacin del
tero hasta tocar el fondo con suavidad.
-Retira el histermetro y registra en centmetros la longitud de la cavidad y ratifica
su orientacin. (1, 7)

1.3 Estudio del moco cervical

 El moco cervical, que es la secrecin del cuello uterino, sufre modificaciones
cclicas del aparato genital femenino con variaciones tpicas para las fases
estrognicas y lutenica del ciclo menstrual. (3,7)

El moco durante la fase de proliferacin o estrognica, desde el postmenstruo

hasta el da de la ovulacin se va tornando transparente, aumentando en cantidad
y fluidez. Por la fecha de ovulacin es muy abundante, fluido, con aumento
considerable de la elasticidad y cristalizacin al secado en forma de helecho (moco
tipo E). (7)
En la fase de secrecin o lutenica el moco se torna turbio, pierde su fluidez,
progresivamente disminuye la filancia y pierde su capacidad de cristalizacin en
helecho, Por la poca premenstrual la cristalizacin es muy escasa e irregular en
forma de grandes figuras amorfas (moco tipo G). (7)

1.4 Prueba del pH

Mientras mayor es el pH, la acidez es menor. El pH vaginal puede ser un estado
cido o alcalino del medio vaginal, variable de acuerdo a la edad, el ciclo menstrual
y la patologa que pueda estar presente.
Normalmente es cido, y depende de la fermentacin lctica producida por el
Bacilo de Dderlein sobre el glucgeno de las clulas descamadas de la pared
vaginal. En la mujer adulta durante el ciclo reproductivo, el pH normal es cido
fluctuando entre 3.5-4.5 como un medio de defensa contra la agresin microbiana.
Se considera anormal cuando es >4.5 o 5. (1, 3, 5, 7)

Se puede realizar en casos de flujo vaginal patolgico, donde dependiendo del

agente etiolgico el pH puede variar o no. (3)

Procedimiento:
-Si se usa el peachmetro electrnico: se introduce la sonda en el medio vaginal y
se obtiene la lectura consiguiente.
-Si se usa la cinta indicadora especial: con un pedazo de cinta se toca el tercio
medio de la vagina por unos segundos y el cambio de coloracin se confronta,
haciendo la lectura en la escala adjunta en el carrete de la cinta. (7)
1.5 Pruebas de infeccin vaginal
Cuando hay presencia de flujo vaginal anormal, se debe examinar una muestra de
ste.

Esta patologa puede ser causada por diferentes agentes, las causas infecciosas de
flujo vaginal abarcan desde los virus hasta los protozoos pasando por las bacterias
y los hongos, pero por las caractersticas macroscpicas del flujo podramos
orientarnos a algunos en especfico. (1, 3, 6, 7)

Vaginosis Bacteriana: flujo color grisceo que cubre con una delgada capa la
mucosa vaginal, con un olor a pescado (por la liberacin a aminas).

Candida Albicans: flujo color blanquecino grumoso adherente como requesn,

especialmente en la mucosa vaginal.

Trichomona Vaginalis: flujo color verde amarillento, maloliente, espumoso; sobre la

vulva enrojecida y a veces baada por el flujo. El olor desagradable del flujo puede
no presentarse y su apariencia, amarillo-espumosa, no se observa sino en una
mnima proporcin de casos: en la mayora de ellos es blanco espumoso.

No tan comunes como los antes mencionados (ms bien raros), son otros
microorganismos que pueden causar flujo vaginal, merced a la produccin de
endocervicitis, como por ejemplo la bacteria Chlamydia trachomatis que en la
actualidad es uno de los patgenos ms frecuentes de transmisin sexual. Puede
sospecharse cuando hay exudado mucopurulento por el orificio cervical, no se
hallan causas ms obvias de flujo y el compaero sexual tiene historia de uretritis
no gonocccica. La Neisseria gonorrhoeae tambin es causa de flujo vaginal y, como
la Chlamydia, lo produce como manifestacin de infeccin endocervical, en este
caso ayudan al diagnstico la historia de gonorrea en el compaero sexual y el Gram
de la secrecin endocervical, si es positivo para diplococos tpicos, Gram negativos e
intracelulares; la sensibilidad y especificidad del Gram endocervical son
 particularmente elevadas en poblacin de alto riesgo; en la poblacin general, por
el contrario, es ms prudente recurrir al cultivo. (1, 3, 6, 7)

Procedimiento:
-Determinacin del pH
-Previa aplicacin del especulo adecuado se introducen las torundas en la vagina
tomando muestra de fondos de saco y cuello. (Puede obviarse el especulo en
ciertos casos)
-Con la muestra de una de las torundas se extiende en dos portaobjetos y se
introduce en el tubo de prueba con suero fisiolgico, para el examen directo en
fresco. La otra torunda se usa para el cultivo del material muestreado en el medio
de cultivo.
-Con la muestra en suero fisiolgico se hace la investigacin principalmente de
Trichomona Vaginalis comprobando su motilidad.
-Tambin podemos colorearlos dependiendo del agente que sospechamos:
Gram: Bacilo de Dderlein, Gardnerella Vaginalis, micosis, etc.
Azul de metileno: Gonococo en su disposicin de gonococo intracelular.
Giemsa o Wright: Chlamydia y otros ms difciles de identificar.
Fontana o Levaditi: Para espiroquetas. (3,7)

a. Prueba con solucin salina

Para mujeres en donde se sospeche Flujo Vaginal por Trichomona Vaginalis

Se debe mezclar sobre una laminilla una gota de exudado vaginal con una gota de
solucin salina normal, calentada aproximadamente a la temperatura del cuerpo.
La laminilla debe tener un cubreobjetos. Si se examina el frotis mientras sigue
caliente, podremos observar al protozoo flagelado: Trichomonas Vaginalis. (3)

Para mujeres en donde se sospeche Flujo Vaginal por Candida Albicans

Se puede usar un frotis con solucin salina tambin para observar los micelios del
hongo, que se presentan como filamentos segmentados y ramificados: Candida
Albicans.
 La laminilla tambin ser til para identificar la presencia de clulas clave, que son
clulas epiteliales cubiertas de lado a lado por bacterias cortas del tipo cocobacilo,
que estn presentes en: Vaginosis Bacteriana. (3,6)

b. Prueba de hidrxido de potasio

Para mujeres en donde se sospeche Flujo Vaginal por Candida Albicans

Se debe mezclar sobre una laminilla una gota de exudado vaginal con una gota de
solucin al 10% de hidrxido de potasio y se cubre con un cubreobjetos. El KOH
disuelve las clulas epiteliales y los residuos, y facilita la observacin de los
micelios del hongo Candida; debido a la lisis de los leucocitos y hemates producida
por el KOH. (3)

Para mujeres en donde se sospeche Flujo Vaginal por Vaginosis Bacteriana

Se debe mezclar una gota de la solucin de la secrecin en suero fisiolgico con el
agregado de KOH al 10% en la lmina porta, y se cubre con la laminilla. Lo que se
observa al microscopio ser un aumento de las clulas clave, leucocitos casi
ausentes y gran cantidad de cocos.
Prueba de Whiff: al agregar el KOH se desprende un olor a pescado, que es un
signo claro de Vaginosis Bacteriana. (3, 7)

c. Prueba para la infeccin bacteriana

El material del crvix puede expandirse, teirse o examinarse al microscopio, pero

tambin cultivarse. Siempre debemos confirmar con un cultivo. (3)

La Vaginitis inflamatoria y la atrfica tambin pueden presentar flujo vaginal, pero

presentaran ausencia de bacilos Gram positivos sustituidos por cocos Gram positivos
(estreptococos) y predominio de clulas basales con aumento del nmero de
leucocitos, respectivamente. (1, 6, 7)

1.6 Citologa Vaginal

Sirve para el estudio de las clulas descamadas de la mucosa de la vagina,
considerando la sensibilidad de sus epitelio a la accin de las hormonas ovricas,
que en forma selectiva producen modificaciones definidas en la morfologa,
coloracin, disposicin y numero de las clulas epiteliales descamadas a nivel
vaginal segn las diferentes edades de la vida de la mujer, fases del ciclo y etapas
de las funciones reproductivas. (1, 5, 6, 7)

Investiga las alteraciones patolgicas que se rodasen en el esquema citolgico

normal como un medio diagnstico y es de gran utilidad para dirigir, normar y
controlar los efectos teraputicos. (1, 5, 7)

Procedimiento:
-Se aplica un especulo adecuado y se procede bajo visin directa a tomar las
muestras en la zona considerada ms sensible como efectoras a los cambios
hormonales que est constituida por la pared postero-lateral de la vagina.
 -Las muestras se obtienen por aspiracin mediante pipeta o una cnula adosada a
una pera de jebe para aspirar.
-Se coloca sobre el portaobjetos para realizar luego una extensin muy suave. Y se
procede a su fijacin. (6)

Para evaluar la accin horma puede seguirse el esquema de Schmitt:

Grado 1: solamente clulas parabasales
Grado 2: Clulas intermedias
Grado 3: Clulas superficiales
Grado 4: Clulas superficiales con ncleos picnticos.
Los grados 3 y 4 indican proliferacin celular de origen estrognico. No da
orientacin sobre la actividad lutenica (5, 6, 7)

En la mujer adulta:
-Fase postmenstrual: desaparicin de histiocitos y hemates de la fase menstrual,
persisten clulas vaginales de la capa intermedia de distintos tamaos y formas con
ncleo grande y cromatina fina.
-Fase preovulatoria: Las clulas intermedias aparecen aisladas, el frotis parece
limpio por disminucin del moco, leucocitos y flora, y se va clarificando ms a
medida que se acerca la fecha de ovulacin.
-Fase ovulatoria: predominio de clulas superficiales eosinfilas y cariopicnoticas.
El frotis aparece perfectamente limpio por ausencia de moco y leucocitos.
-Fase Postovulatoria: disminuyan las clulas eosinfilas hasta en 20%. El frotis
pierde manifestaciones de claridad, se hace espeso, de aspecto grumoso y sucio.
Aparecen leucocitos, moco y flora.
-Fase Lutenica: Predominio de clulas intermedias cianfilas que progresivamente
aumentan hacia la fecha menstrual. El frotis no aparece tan sucio como en la fase
anterior. (1,6)

1.7 Papanicolaou
Se recomienda a todas las mujeres que hayan iniciado su vida sexual (como
mximo 3 aos despus) o que hayan cumplido 21 aos un Papanicolaou anual.
Para la mujer promedio que ha tenido 3 frotis de Papanicolaou normales, una
prueba cada 2 o 3 aos es adecuado. Las pacientes con riesgo deben someterse a
Papanicolaou anuales. (8)
No solo se reconocen alteraciones premalignas y malignas, algunas infecciones
virales como el herpes simple y el condiloma acuminado se producen cambios en
la mucosa. La actinomicosis y las infecciones por Trichomonas tambin se pueden
detectar.
Sin embargo es slo una prueba de deteccin, lo cual indica la necesidad de otros
procedimientos diagnsticos adicionales. (1, 3, 4, 5, 6, 7)

Se debe tomar rutinariamente, cualquiera que sea la circunstancia por la que la

mujer es examinada ginecolgicamente. Despus de los 30 aos debe ser anual y
en algunas oportunidades, semestral. (3, 8)

Procedimiento:
-Aplicacin del especulo.
 -Debe usarse esptula de madera tipo Ayre. Disponer porta algodn para
completar con tomas del endocervix.
-Se toman 2 muestras: 1. Muestra a nivel del orificio externo del crvix en la zona
de unin escamo columnar. Se completa con muestra del endocervix. 2. Muestra a
nivel del fondo de saco posterior recogida con el otro extremo de la esptula.
-Se deposita en laminillas portaobjetos, extendindolo suavemente.
-Luego se fija con alcohol absoluto y ter, o alcohol ter, o con un spray especial. Y
se manda al laboratorio. (7, 8)

1.8 IVAA y Schiller

Tanto la inspeccin visual con cido actico como el test con Lugol son
procedimiento que tien y ponen al descubierto lesiones sospechosas en el cuello
uterino. (3, 4, 6)

Procedimiento:
-Previa aplicacin del espculo se pincela el cuello con una torunda empapada de
la sustancia correspondiente al mtodo que va a usarse. (6)

El resultado sern Zonas yodo positivas (Schiller negativas) objetivables como

zonas oscuras color caoba. (3)
Las Zonas yodo negativas (Schiller positivas) sern zonas claras. (3)
En el IVAA las zonas indicativas de probable lesin intraepitelial- premaligna sern
aquellas que se coloren blanco. (6)
 Los traumatismos y procesos inflamatorios benignos tambin pueden presentar
zonas claras. Es til para delimitar zonas para biopsia, y tiene importancia para
descartar cambios neoplsicos. (3, 4)

Cuello antes del uso de Yodo Cuello con Yodo Schiller negativo

1.9 Histeroscopa
Consiste en la visualizacin y evaluacin directa de la cavidad uterina y el
endometrio, mediante la introduccin de un equipo ptico endouterino. (2, 3)

Se indica en casos como:

-Hemorragias anormales
-Descubrimientos de plipos
-Infertilidad
-Visualizacin del orificio tubario
-Visualizacin directa de DIU
-Cateterismo tubario
-Deteccin y biopsias de neoplasias
-Descubrimiento de adherencias y tabiques

1.10 Colposcopia
Tiene por objeto estudiar las alteraciones que se presentan en la porcin vaginal
del cuello uterino, descubriendo lesiones precancerosas y carcinomas aun
pequeos. Permite realizar las biopsias dirigidas hacia las zonas sospechosas. (3)
 Se indica en mujer con frotis citolgico anormal, tambin para la localizacin y
evaluacin de la extensin de lesiones, y para la diferenciacin de las atipias
inflamatorias de las de base neoplsica. (3,8)

Procedimiento:
-Posicin de litotoma
-Aplicacin del especulo no lubricado
-Toma de muestras para citologa
-Limpieza, aplicacin de cido actico a la superficie del cuello para coagular el
moco, con lo que se desprende fcilmente de los pliegues del epitelio cilndrico.
-Diagnostico (6)

Los hallazgos varan desde epitelio original, reepitalizacin (zona de

transformacin), ectopia, erosio vera, colpitis, reepitalizacin atpica (asiento
posible de neoplasia maligna de crvix) o atipia vascular. (6, 8)

La colposcopa no reemplaza a otros mtodos de diagnstico para las

anormalidades de crvix, solo constituye una herramienta adicional e importante.
Lo bueno es que reduce la necesidad de practicar biopsias cervicales a ciegas, cuya
probabilidad de encontrar anormalidades era baja. (3, 6, 8)

1.11 Biopsia cervical

ES un mtodo especial de diagnstico microscpico para las lesiones cervicales o
colposcpicas del cuello uterino. Se usa para precisa de forma definitiva
benignidad o malignidad de lesiones o tumores en crvix. Sin embargo mantiene
an cierto porcentaje de falsos negativos. (1, 3, 6, 7, 8)
Procedimiento:
-Asepsia quirrgica. Anestesia.
-Visualizacin del cuello con especulo
-Traccin del cuello con pinza Tirabalas
-Toma de muestras con pinza especial en sacabocados.
Si sangra preferible poner puntos con catgut crmico 00. (7,8)

La toma de muestras previo Schiller o IVAA, o con direccin colposcpica aseguran

mayor exactitud en el diagnstico, disminuyendo los falsos negativos. (3)
2. Procedimientos teraputicos

2.1 Conizacin de Cuello

Consiste en la extirpacin anular en forma cnica de una porcin de tejido cervical
que comprende ectocervix y una extensin de tejido endocervical.
Aparte de su uso para diagnstico del cncer cervical, tiene indicaciones
teraputicas sobre todo cuando se realiza por mtodos electroquirrgicos como en
casos de infeccin crnica de las glndulas intracervicales. (1, 4, 7,8)

Se indica en pacientes con frotis citolgicos dudosos o positivos, y es el mtodo de

eleccin para investigar histolgicamente toda lesin sospechosa del cuello. (7)

Procedimiento:
-Asepsia quirrgica. Anestesia.
-Visualizacin del cuello uterino con valvas vaginales.
-Test de Schiller o IVAA
-Traccin del cuello con pinzas tenculo, a ambos lado.
-Incisin circular que abarque las zonas sospechosas, usando bistur de hoja
triangular. Profundizar el corte.
-La pieza obtenida debe ser un cono tanto o ms largo cuanto mayor sea la porcin
endocervical incluida.
-Se aplican puntos de Sturmdorf en los labios anterior y posterior con catgut 0
y para evitar hemorragias se aplican tambin puntos en bordes laterales. (7, 8)

Las complicaciones que pueden presentar son hemorragia operatoria o tarda,

estenosis del cuello, o perforacin uterina. (1, 4, 6, 7)
2.2 Biopsia de Endometrio
Se practica por curetaje de toda la cavidad (legrado bipsico) o por la toma de
pequeas muestras (microlegrado). El objetivo es obtener tejido para su
estudio histolgico y diagnostico funcional, inflamatorio y orgnico.

Se indica para diagnostico funcional por ser el tero el rgano efector y estar
sujeto a cambios cclicos por efectos hormonales, para diagnstico de cncer
de cuerpo, o diagnstico de procesos inflamatorio tales como endometritis
TBC, otros. (3, 4, 7, 8)

Procedimiento:
Microlegrado
-Especulo. Asepsia de cuello
-Introduccin de la cureta hasta el fondo de la cavidad uterina, Traccin y
aspiracin con jeringa obtenindose pequeas porciones de endometrio
Se indica en esterilidad, ciclo anovulatorio, insuficiencia del cuerpo amarillo,
deteccin de carcinoma de endometrio. (4, 7, 8)

Legrado bipsico
-Asepsia quirrgica.
-Quirfano y anestesia.
Dilatacin previa y legrado total.
Mejor investigacin de las indicaciones sealadas. (4, 7, 8)

Biopsia por aspiracin: se practica con equipo especializado que permite la

obtencin de pequeos fragmentos y endometrio suficientes para estudio
histolgico. (7)
 2.3 Legrado endocervical
El legrado fraccionado debe efectuarse en caso de hemorragia uterina anormal
o cuando se sospecha de una neoplasia genital.
El conducto cervical debe legrarse antes del legrado endometrial para
preservar las caractersticas histolgicas del mismo y prevenir la contaminacin
de la muestra endometrial con clulas endocervicales. (3, 7, 8)

Procedimiento:
-La cucharilla de Gusberg se coloca en el conducto cervical, a nivel de su
orificio interno y con un toque firme se raspan cada una de las 4 paredes con
un movimiento simple.
-Con un movimiento giratorio de la cucharilla se coloca la muestra sobre una
compresa quirrgica.
-A continuacin se dilata el crvix y se practica el legrado del endometrio.
-Las muestras endometrial y endocervical se sumergen en un fijador, y en
frascos separados se envan al patlogo. (7, 8)

Las complicaciones que se pueden presentar son poco comunes. La reparacin

del conducto cervical legrado puede tomar 3 semanas o ms. Debe permitirse
la reparacin tisular antes de practicar un Papanicolaou de control, ya que se
pueden confundir clulas en regeneracin con displsicas. (3, 7)

Procedimientos en el examen de mama

1. Puncin
Es la aspiracin por aguja. Consiste en la puncin y aspiracin de zonas sospechosas de las
mamas, con el fin de obtener lquido para su estudio citolgico de acuerdo a la tcnica del
Papanicolaou. (1, 6, 7, 8)

Indicaciones:
-Debe practicarse cuando se sospecha de formaciones qusticas.
-Debe usarse anestesia local infiltrativa.
-Luego de la aspiracin debe desaparecer la masa por completo.
-En caso de no ser as proceder con mtodos bipsicos (7, 8)

El neumotrax puede ser una severa complicacin. (7)

2. Biopsia

2.1 Biopsia de aguja

Se practica con aguja delgada y larga, de preferencia con jeringa especial que permite
la aspiracin con una mano, mientras la otra fija la masa sospechosa. Tiene gran
importancia en caso de positividad para plantear el tratamiento. (1, 6, 7, 8)

Carece de valor en caso de negatividad. (7)

2.2 Biopsia escisional

Escisin de prueba: expuesta quirrgicamente la masa sospechosa, se procede a tomar
una porcin de tejido para su investigacin anatomo-patolgica. Debe tenerse todo
preparado para el estudio por cortes congelados y el ambiente necesario para el caso
en que deba procederse seguidamente al tratamiento quirrgico. (7, 8)

Referencias Bibliogrficas

1. Gineco-Obstetricia Elemental

Hctor Mondragn, 2da Edicin, 2009, Editorial Trillas

2. Histeroscopa Diagnstica y Teraputica

Prez-Medina-Cayuela Font, 1ra Edicin, 2008, Editorial Mdica Panamericana

3. Diagnstico y Tratamiento Ginecoobstetricos.

Alan H. Decherney, 9na Edicin, 2007, Editorial El Manual Moderno

4. Procedimientos de Diagnstico e intervenciones de ciruga menor en Obstetricia y

Ginecologa

Usha Manaktala, Sangeeta Gupta y Batra Swaraj, 2007, Editorial Jaypee

5. Tratado de Obstetricia y Ginecologa

Danforth Scott, 9na Edicin, 2005, Editorial Mc Graw Hill

6. Ginecologa Bsica Ilustrada

Hctor Mondragn, 3ra Edicin, 2004, Editorial Trillas

7. Obstetricia y ginecologa

Jaime Botero, 7ma Edicin, 2004, Editorial CIB

8. http://healthlibrary.brighamandwomens.org/enespanol/RelatedItems/92,P09299