CODIGO DE FICHA: DP00078219

RESUMEN:
- Macro Regin: N 06
- Regin: Puno
- UGEL: UGEL El Collao
- Fecha de Reg: 24-05-2017
- Categora: CATEGORIA B
- Gnero: VARONES
- Disciplina: FUTSAL
- Nm. Part. Registrados: 10
- Delegado: BARTOLOME SANTOS SANTOS
- Pre-seleccionados: 12
- Fecha de actualizacin: 2017-05-25

JDEN 2017 FICHA DE INSCRIPCIN DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA:

Cdigo Modular del nivel: 0573196 Nivel Educativo: Secundaria

Institucin Educativa: MIGUEL GRAU Gestin IE: Pblica - Sector Educacin

DRE: DRE Puno

UGEL: UGEL El Collao Provincia: El Collao

Distrito: Pilcuyo rea geogrfica: Rural

Direccin: CP SAN PEDRO DE HUAYLLATA N Telfono Fijo/Celular: 951300089 / 951300089

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres HUACASI QUIONES CELIA CLOTILDE Correo electrnico: celiahq@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N Telfono Fijo: 951300089

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjera: 29333513 N Celular: 951300089

II: REGISTRO DE DELEGACIN DEPRTIVA

Categora: B Disciplina deportiva FUTSAL

Gnero: VARONES Fecha de inscripcin: 24-05-2017

Nmero de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 12

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: SANTOS

Apellido materno: SANTOS
Nombres: BARTOLOME
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 01792625

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condicin laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO

N Telfono Fijo: 951176464

N Celular 951176464

Correo Electrnico: santos_tq@hotmail.com

Regin/Provincia/Distrito: Puno / El Collao / Ilave

IV: DATOS DEL ENTRENADOR

 CODIGO DE FICHA: DP00078219

Apellido paterno: HUANACUNI

Apellido materno: CCAMA
Nombres: ANGEL WILLIAM
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 42402024

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condicin laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N Telfono Fijo: 944076957

N Celular: 938529048
Correo Electrnico: willy.sad26@gmail.com
Regin/Provincia/Distrito: Puno / El Collao / Pilcuyo

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N 1

Apellido paterno: LLANO

Apellido materno: QUISPE
Nombres: HARRY MARKO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 76868415
Fecha de nacimiento: 2005-06-03
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Seccin: A

Direccin: PARC.ARICCOLLO

Regin/Provincia/Distrito Puno / El Collao / Pilcuyo

Apellidos y Nombres del padre: JUAN LLANO TICONA

Apellidos y Nombres de la madre: JOSEFA QUISPE APAZA

N Telfono fijo: 938529048
N Celular: 944076957

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 2

Apellido paterno: TURPO

Apellido materno: TURPO
Nombres: LUIS ANGEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 76774107
Fecha de nacimiento: 2004-11-15
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Seccin: A

Direccin: PARC. VILCA TURPO

Regin/Provincia/Distrito Puno / El Collao / Pilcuyo

Apellidos y Nombres del padre: TIMOTEO TURPO APAZA

Apellidos y Nombres de la madre: MARTHA TURPO LLANO

N Telfono fijo: 944076957
N Celular: 938529048

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00078219

PARTICIPANTE N 3

Apellido paterno: MAQUERA

Apellido materno: ANAHUA
Nombres: JOSUE DE MISARETH
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 73628069
Fecha de nacimiento: 2003-01-01
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Seccin: A

Direccin: CP HUAYLLATA

Regin/Provincia/Distrito Puno / El Collao / Pilcuyo

Apellidos y Nombres del padre: CEFERINO MAQUERA CHURA

Apellidos y Nombres de la madre: LIDIA ANAHUA CHAMBI

N Telfono fijo: 938529048
N Celular: 944076957

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 4

Apellido paterno: RAMIREZ

Apellido materno: CHURA
Nombres: JUAN FELIX
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 73619033
Fecha de nacimiento: 2003-10-13
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Seccin: A

Direccin: PARCIALIDAD VILCA TURPO

Regin/Provincia/Distrito Puno / El Collao / Pilcuyo

Apellidos y Nombres del padre: LUJAN FELIX RAMIREZ TURPO

Apellidos y Nombres de la madre: VILMA CHURA CHAMBI

N Telfono fijo: 938529048
N Celular: 938529048

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00078219

PARTICIPANTE N 5

Apellido paterno: QUISPE

Apellido materno: TICONA
Nombres: EFRAIN REYNALDO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 77014396
Fecha de nacimiento: 2003-10-12
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Seccin: A

Direccin: PARC THAMANA

Regin/Provincia/Distrito Puno / El Collao / Pilcuyo

Apellidos y Nombres del padre: ANDRES QUISPE LLANQUE

Apellidos y Nombres de la madre: YOLANDA TICONA VILCA

N Telfono fijo: 944076957
N Celular: 944076957

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 6

Apellido paterno: HUANACUNI

Apellido materno: APAZA
Nombres: JOSE ANTONIO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 73624479
Fecha de nacimiento: 2003-03-19
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Seccin: A

Direccin: PARC VILCATURPO

Regin/Provincia/Distrito Puno / El Collao / Pilcuyo

Apellidos y Nombres del padre: JULIO HUANACUNI MAMANI

Apellidos y Nombres de la madre: MARLENY APAZA TURPO

N Telfono fijo: 944076957
N Celular: 944076957

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00078219

PARTICIPANTE N 7

Apellido paterno: TURPO

Apellido materno: CARI
Nombres: JHON EDWIN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 73624325
Fecha de nacimiento: 2003-09-20
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: SEGUNDO

Seccin: A

Direccin: COM. VILCATURPO

Regin/Provincia/Distrito Puno / El Collao / Pilcuyo

Apellidos y Nombres del padre: RUBEN TURPO QUISPE

Apellidos y Nombres de la madre: BERNARDINA CARI QUISPE

N Telfono fijo: 944076957
N Celular: 944076957

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 8

Apellido paterno: CCAMA

Apellido materno: CCAMA
Nombres: FRANK WILIAMS
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 73773476
Fecha de nacimiento: 2003-05-17
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Seccin: A

Direccin: COM FORA

Regin/Provincia/Distrito Puno / El Collao / Pilcuyo

Apellidos y Nombres del padre: JUAN RENE CCAMA RIVERA

Apellidos y Nombres de la madre: MARGARITA CCAMA TICONA

N Telfono fijo: 938529048
N Celular: 938529048

Tipo Participante: TITULAR

 CODIGO DE FICHA: DP00078219

PARTICIPANTE N 9

Apellido paterno: MAMANI

Apellido materno: FLORES
Nombres: PERCY DAVID
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 77688903
Fecha de nacimiento: 2003-04-29
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Seccin: A

Direccin: PARC ARICCOLLO

Regin/Provincia/Distrito Puno / El Collao / Ilave

Apellidos y Nombres del padre: MANUEL MAMANI CHURA

Apellidos y Nombres de la madre: JULIA FLORES RAMOS

N Telfono fijo: 938529048
N Celular: 938529048

Tipo Participante: TITULAR

PARTICIPANTE N 10

Apellido paterno: MAMANI

Apellido materno: MAMANI
Nombres: GEORGE GUZMAN
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 75502391
Fecha de nacimiento: 2003-01-29
Gnero: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: TERCERO

Seccin: A

Direccin: SAN PEDRO DE HUAYLLATA

Regin/Provincia/Distrito Puno / El Collao / Pilcuyo

Apellidos y Nombres del padre: RENE MAMANI FORA

Apellidos y Nombres de la madre: JULIA MAMANI ALANOCA

N Telfono fijo: 938529048
N Celular: 944076957

Tipo Participante: TITULAR

Total de participantes: 10

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

HUACASI QUIONES CELIA CLOTILDE SANTOS SANTOS BARTOLOME
I.E.MIGUEL GRAU I.E.MIGUEL GRAU

DNI 29333513 DNI 01792625