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ISSN 0103-5665
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PRIMEIRAS CRISES PSICTICAS: IDENTIFICAO DE


PRDROMOS POR PACIENTES E FAMILIARES

Nercia Regina de Carvalho*


Ileno Izdio da Costa**

RESUMO
Este artigo resultado de uma dissertao de mestrado que procurou caracterizar as
crises psicticas por meio da fala de pacientes e de seus familiares que passaram pelas suas
primeiras crises, baseada na literatura e pesquisas recentes sobre interveno precoce nas
psicoses (McGorry & Edwards, 2002), nos estudos sobre crise (DiTomasso & Kovnat,
1995; Miermont e cols., 1994; Tavares, 2004) e sobre famlia (Addington e cols., 2005).
Os dados obtidos foram trabalhados de acordo com a anlise de contedo (Bardin, 1988;
Franco, 2003). Constatou-se que as crises psicticas, embora questionveis do ponto de
vista diagnstico, se manifestaram conforme a literatura corrente (CID-10, 1993; McGorry
& Edwards, 2002). Ansiedade, medo, isolamento social e desconfiana foram os prdromos
identificados, e alucinao e delrio, os sintomas recorrentes.
Palavras-chave: crise psictica; prdromos; interveno precoce; famlia

ABSTRACT
FIRST PSYCHOTIC CRISIS: PRODROMS IDENTIFICATION BY PATIENTS AND FAMILY
MEMBERS
This article is the result of a masters degree thesis which tried to characterize psychotic
crisis by the account of patients and family members in their first crisis. The study was based on

* Psicloga (Universidade Federal do Maranho); Especialista em Biotica; Mestre em Psicolo-


gia (Universidade de Braslia); Membro do GIPSI Grupo de Interveno Precoce nas Psico-
ses do Departamento de Psicologia Clnica e Cultura da Universidade de Braslia (UnB).
** Professor Adjunto do Departamento de Psicopatologia Clnica da Universidade de Braslia (UnB);
Mestre em Filosofia e tica da Sade Mental (Warwick/Inglaterra); Doutor em Psicologia Clnica
(UnB/Warwick); Coordenador da Clnica Escola e do Grupo de Interveno Precoce nas Psicoses
(GIPSI) do Instituto de Psicologia Clnica e Cultura da Universidade de Braslia (UnB).

PSIC.PCSIC
LIN.C
., LIN
RIO., DE
RIOJANEIRO
DE JANEIRO
, VOL,.20,
VOLN.15,
.1, N
P.153
.2, P.X
164,
Y, 2003
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recent literature, surveys regarding early intervention in psychosis (McGorry & Edwards, 2002),
studies about crisis (DiTomasso & Kovnat, 1995; Miermont e cols., 1994; Tavares, 2004) and
about family (Addington et al., 2005). The data obtained was processed through Content
Analysis (Bardin, 1988; Franco, 2003). It was noted that psychotic crisis were manifested
according to literature states (CID-10, 1993; McGorry & Edwards, 2002). Anxiety, social
isolation, fear and suspicion were the identified prodroms, and hallucination and delirium, the
related symptoms.
Keywords: psychotic crisis; prodroms; early intervention, family

Ao longo da vida passamos por momentos de conflito e desequilbrio. A


essas situaes, geralmente sinalizadas por fatores biopsicossociais, denominamos
crise. Quando de seu surgimento, o sujeito pode vivenciar graus variados de estresse
(respostas subjetivas) e suas conseqncias dependem da situao, do sujeito (re-
cursos pessoais) e de sua interao com o meio (Tavares, 2004). Porm, apesar de
o termo ser amplamente utilizado, por vezes referindo-se a situaes crticas, nem
sempre seu uso se faz adequado. Etapas do ciclo de vida que so potencialmente
geradoras de crise, como adolescncia, casamento, separao, desemprego, etc,
no levam, obrigatoriamente, o sujeito crise (Hegenberg, 1996).
Dentro do contexto familiar, a crise corresponderia a um perodo de tenso
e de conflito que aparece periodicamente e que pode ser produzido tanto por uma
mudana vivida pela famlia quanto como conseqncia de uma interveno tera-
putica. Toda crise provoca uma ruptura temporria da homeostase do sistema
familiar e, por conseguinte, uma necessidade de reorganizao das inter-relaes e
uma descoberta de novas regras de funcionamento familiar. A crise habitualmente
surge durante as mudanas impostas pelos ciclos da vida familiar (Miermont,
1994). Nesse contexto, o sintoma pode ser sinal de perturbao pertencente
famlia e no simplesmente ao indivduo, indicando problemas em negociar as
transies dos ciclos de vida (Carter & McGoldrick, 1995).
O contexto de crise priorizado neste trabalho aquele cujo aparecimento
causa desequilbrio psquico, no qual o sujeito se encontra desprovido das compe-
tncias que o levam a uma re-acomodao s situaes de conflito.
DiTomasso e Kovnat (1995) definiram crise como uma experincia durante
a qual o indivduo enfrenta um agente de estresse considerado intransponvel,
mesmo com o uso de abordagens caractersticas para a resoluo de problemas.
Desse modo, podemos ento considerar que as crises so aqueles acontecimentos
da vida que atacam e ameaam o senso de segurana e controle da pessoa. Em se
tratando de esquizofrenia, por exemplo, a crise geralmente significa fase aguda em

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que se tornam perceptveis os sintomas positivos (alucinaes e delrios) do paci-


ente em situao de primeira crise psictica; ou, ainda, ocasio em que tais
sintomas surgem ou se exacerbam recadas e recidivas (Leff, Kupers, Bertowitz
& Strugeon, 1985).
Ainda que a crise, em especial aquelas do tipo psictica, parea se manifestar
de forma aleatria e abrupta, h um momento, anterior sua ecloso, em que
possvel observar algumas alteraes sutis na vivncia do sujeito. Esse perodo,
denominado prdromos, se caracteriza por sinais como: isolamento social, deteri-
orao do funcionamento social, comportamento estranho, deteriorao do trato
pessoal e higiene, embotamento afetivo ou afeto inapropriado, alterao do dis-
curso, crenas e pensamentos mgicos, percepo incomum das experincias e
falta de iniciativa, interesse ou energia. Os prdromos constituem um perodo de
transtorno no psictico no comportamento ou na vivncia do paciente, prece-
dendo o surgimento da psicose, e, uma vez possveis de serem reconhecidos, pode-
se interromper a progresso da psicose ou facilitar o tratamento aps seu surgimento
(McGorry & Edwards, 2002).
O fato de um sujeito apresentar sinais indicadores de prdromos no quer
dizer, necessariamente, que essa fase progredir para uma crise psictica ou para
um adoecimento mental, mas sim que estes sinais constituem um estado mental
de risco (Eaton, Badawi & Melton, 1995; McGorry & Singh, 1995).
O termo psicose sempre foi utilizado em diferentes sentidos e em diversas
situaes. As definies em psiquiatria so muitas e no h nenhuma plenamente
satisfatria, pois a psicose no se refere a uma doena especfica, tal como nos
aponta Costa (2003). Contudo, de forma mais simples e direta, pode-se conside-
rar que a psicose se diferencia por alteraes psicolgicas graves e muito mais
comprometedoras que outros distrbios, como o caso da neurose.
Em seu texto A perda da realidade na neurose e na psicose, Freud ([1924]
1976) afirma que a diferena que existe entre elas o fato de que em uma neurose
o ego, em sua dependncia da realidade, suprime um fragmento do id (da vida
pulsional), ao passo que, em uma psicose esse ego, a servio do id, se afasta de um
fragmento da realidade (Freud, [1924] 1976: 229).
No podemos ainda oferecer uma definio pronta do que seja uma crise
psictica propriamente dita, uma vez que pretendemos problematiz-la atravs da
pesquisa aqui apresentada. Porm esta caracterizao obedece ainda sintomatologia
clssica (delrio e alucinao), como se observa nos manuais de classificao dos
transtornos mentais.
A CID-10 (1993), por exemplo, descreve a manifestao da psicose como
uma alterao significativa na qualidade global do comportamento pessoal, perda

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de interesse, retrao social, alm dos sintomas abaixo, por pelo menos um ms:
alterao das funes mais bsicas que do pessoa senso de individualidade,
unicidade e de direo de si mesmo; eco, insero e irradiao ou roubo de pensa-
mento; delrios de influncia, controle e passividade; vozes que comentam a ao;
delrios persistentes culturalmente inapropriados; alucinaes persistentes de qual-
quer modalidade, sem claro contedo afetivo; interceptao ou bloqueio de pen-
samento; comportamento catatnico, com flexibilidade cercea, negativismo,
mutismo etc; sintomas negativos (empobrecimento afetivo, autonegligncia, di-
minuio da fluncia verbal etc).
Nem todas as situaes em que so identificados prdromos evoluem para
uma crise psictica. Contudo, a maior parte dos casos de prdromos em psicose
acaba por evoluir para uma esquizofrenia (Edwards, Maude, McGorry, Harrigton
& Cocks, 1998; Power, Elkis, Adlard, Curry, McGorry & Harrington, 1998).
Porm, no momento do primeiro episdio, o curso da doena desconhecido e
a psicose demanda tratamento imediato. A interveno precoce na psicose, en-
to, refere-se ao tratamento que enfatiza a importncia do tempo e do tipo de
preveno oferecida s pessoas que se encontram em situao de primeiras crises
(Lines, 2003).
Precoce quer dizer to logo quanto possvel, segundo o incio dos sinto-
mas psicticos. Interveno se refere amplitude, intensidade, especificidade
e individualizao do tratamento, podendo ajudar a evitar a deteriorao bio-
lgica, social e psicolgica nos primeiros anos que se seguem ao incio da
psicose (Birchwood, 1992). Nesse sentido, a interveno precoce diz respeito
presente orientao no campo de pesquisa e prtica clnica com relao
psicose.
Costa (no prelo) props a interveno precoce como aes teraputicas
imediatas, sejam medicamentosas, psicolgicas ou relacionais, utilizadas o quanto
antes para minimizar os efeitos deletrios dos processos condicionantes quan-
do h altos nveis de angstia. O autor no restringe a interveno precoce
psicose ou a qualquer classificao especfica, priorizando o sofrimento huma-
no em si.
Apesar das pesquisas apontarem que a famlia desempenha um impor-
tante papel no impacto causado pelo incio da psicose em um de seus mem-
bros, o nmero de estudos continua inexpressivo (Burbach & Stanbridge,
1998). O que se encontra na investigao dessas famlias so relatos de sofri-
mento, sobrecarga, ansiedade, depresso e aumento do nus econmico
(Addington, Colins, McCleery & Addington, 2005; Barrowclough, Tarrier &
Johnston, 1996; Schene, van Wijngaarden & Koeter, 1998; Schene, Tessler &

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Gamache, 1994; Szmukler, 1996). Essas famlias tambm relatam maior grau
de sofrimento em comparao com aquelas cujos membros j apresentam
quadro de cronificao (Addington e cols., 2005; Martens & Addington, 2001).
Contudo, ainda necessrio maior investigao sobre a experincia dos fami-
liares na situao de primeiros episdios.
O sofrimento experienciado decorre da incorporao do papel de cuidador
aos papis familiares j existentes. H dois tipos de sofrimento: o objetivo que
envolve a disruptura dos deveres e obrigaes familiares em razo do adoecimento
e facilmente observvel e o subjetivo relativo s conseqncias psicolgicas
da situao para a famlia (Martens & Addington, 2001). O apoio e as interven-
es permanentes nas famlias, somados assistncia direta aos pacientes, podem
reduzir as recadas nos casos de psicose, o que resulta em maior nfase ao trabalho
com familiares de pacientes psicticos (McGorry & Edwards, 2002).

METODOLOGIA

OBJETIVOS

Geral caracterizar os episdios iniciais de psicose, identificando seu desen-


volvimento.
Especficos Identificar na perspectiva do paciente e de sua famlia:
Indicadores prodrmicos da crise psictica;
Eventos que possam ter contribudo para o desencadeamento da crise;
Modificaes, na dinmica familiar, decorrentes da crise;
Estratgias utilizadas para lidar com a crise.

Participaram da pesquisa 5 (cinco) pacientes com diagnstico entre F20-F29


(Esquizofrenia, Transtorno Esquizotpico e Delirante), segundo a CID-10, com his-
trico de interveno psiquitrica h no mximo 12 meses, em que tenham sido
descartadas as seguintes hipteses diagnsticas: uso de substncias psicotrpicas em
perodo prximo ao da crise; condio mdica geral que aponte para outra causa
crise; paciente j identificado anteriormente por outro transtorno metal que no o j
citado; paciente com histrico de crise anterior que tenha feito uso de medicamento
antipsictico ou neurolptico de qualquer tipo. Participaram tambm 6 (seis) fami-
liares desses pacientes. Todos assinaram Termo de Consentimento Livre-Esclarecido,
sendo suas identidades preservadas pela adoo de nomes fictcios para quaisquer
trabalhos e/ou publicaes resultantes da pesquisa.

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LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi realizado nos seguintes locais:


No Distrito Federal, no Hospital So Vicente de Paula (Taguatinga DF),
no CAEP (Centro de Atendimento e Estudos Psicolgicos) do Instituto de Psico-
logia da UnB, por meio do GIPSI (Grupo de Interveno Precoce nas Psicoses).
Em Goinia, no CAPS (Centro de Ateno Psicossocial) Vida e Novo Mundo.

PROCEDIMENTOS

Para coleta de dados da pesquisa foram utilizados dois roteiros de entrevista


semi-estruturada elaborados para esse fim. O primeiro, utilizado com os pacien-
tes, era composto de duas partes: 1) Escala Breve de Avaliao Diagnstica
BPRS (Rhoades & Overall, 1998), para identificar sinais e sintomas da crise,
fatores socioeconmicos do paciente e o percurso clnico desde sua chegada ao
servio de sade; 2) Roteiro de entrevista semi-estruturada baseado na BPRS e
nos objetivos do trabalho, para identificar as estratgias utilizadas na crise, os
eventos envolvidos em seu desencadeamento e/ou manifestao e as mudanas
decorrentes da situao. O segundo roteiro, utilizado com os familiares, baseava-
se na BPRS e nos objetivos do trabalho para identificar os mesmos aspectos.
Entre as razes para a escolha do instrumento destacam-se: facilidade de
aplicao em diferentes condies clnicas e de pesquisa; o fato de cobrir um
amplo espectro de manifestaes psiquitricas; base metodolgica slida, com
inmeros estudos de estrutura fatorial e de perfis classificatrios; possibilidade de
comparao de resultados proporcionada pela sua ampla utilizao (Bech, Malt
& Dencker, 1993).
Uma vez de posse de todas as entrevistas, os participantes receberam nomes
fictcios.
A anlise de contedo de Franco (2003), baseado em Bardin (1988), foi o
mtodo de anlise de dados eleito. Foi utilizada a anlise de categorias temticas,
na qual o tema a unidade de significao que se depreende do texto analisado de
acordo com critrios relativos teoria que serve de guia (Minayo, 1994). Salienta-
se que o critrio de categorias temticas submete os dados apreciao exaustiva,
a fim de conferir objetividade e pertinncia classificao, identificando qualita-
tivamente os assuntos principais e os alvos de interesse dos entrevistados.
Esse mtodo foi escolhido por comportar os aspectos qualitativos e quanti-
tativos dos dados, sem detrimento destes ltimos. Participaram da fase de levan-

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tamento de categorias gerais duas metodlogas. Contudo, as categorias finais,


bem como os quadros demonstrativos, foram executados pelos autores. Esse m-
todo propicia encontrar marcadores e aspectos, gerais e particulares, s informa-
es obtidas.

RESULTADOS E DISCUSSO

1. HISTRICO DO ADOECIMENTO

Ao iniciar o relato sobre o incio da crise psictica, os entrevistados demarca-


ram um determinado evento ocorrido como um marco nas mudanas de compor-
tamento observadas. As situaes citadas foram de morte, traio, adoecimento,
priso, agresso e perigo de assalto, nas quais predominavam a sensao de desam-
paro, abandono e insegurana. Tais situaes exigiram dos pacientes uma atitude
diante da vida para a qual no dispunham de recursos, o que foi observada na
disruptura emocional causada. As situaes apresentaram-se desestruturantes por
se darem de forma brusca e inesperada (morte, priso, agresso), ou pela exposi-
o constante e macia do paciente a situaes de estresse e conflito (doena,
perigo de assalto, suspeita de traio).
Eu achava que meu irmo tava saindo com minha ex-mulher e tal. Entrei
numa crise total, no aceitava aquilo. (Sandro)
Os prdromos, tal como discutido anteriormente, se considerados em sua
etiologia, dizem respeito quilo que antecede um evento. Nesse caso, seriam as
situaes identificadas como marcadores ao evento da prpria crise psictica
(McGorry & Edwards, 2002).
Esses pensamentos de roubo, de polcia, eu tomei um medo de polcia,
achando que ia ser presa. (Sara)
A sensao de medo descrita por todos os pacientes. O medo aqui figura
como prdromo principal, apesar de no ser destacado nos principais quadros de
sinais de McGorry e Edwards (2002). No relato supracitado, o medo apareceu
como prdromo que evoluiu para um sintoma. Enquanto prdromo, o medo no
indica sofrimento psquico grave, porm, num contexto de um delrio, aponta
para uma sintomatologia clssica, bem como quaisquer outros prdromos com
percurso sintomatolgico semelhante. Para os autores supracitados, o medo apa-
rece como obstculo ao tratamento, referente ao estigma e falta de conhecimen-
to da doena.

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Todas as situaes relatadas se referem a acontecimentos relacionados ao


amadurecimento e ciclos de vida que podem ou no ocasionar uma crise. Esses
fatos podem apontar para o no-preparo dessas pessoas para arcar com tais modi-
ficaes e reveses. A relao de causalidade estabelecida pode revelar a escassez de
recursos criativos em se lidar com situaes novas.

2. IDENTIFICAO DE UMA SITUAO CRTICA

A identificao de uma situao crtica configura a identificao de fato de


uma crise. quando a escassez de recursos tal que se faz necessria ajuda externa,
ao indivduo ou prpria famlia. Outra questo que sinalizou uma situao de
interveno mdica foi quanto sintomatologia da crise propriamente dita.
Porque ele tava sem se alimentar, n? Tava sem se alimentar, tava sem poder
at fazer suas necessidades e tanto que ficou at atravs da sonda, ele ficou inter-
nado no hospital, s se alimentava pela sonda. (Leila, me de Samuel)
A manifestao de comportamentos bizarros, que podem estar relacionados
aos prdromos, num primeiro momento, e/ou aos delrios e alucinaes, quando
da ecloso da crise, causou grande impacto sobre os familiares e sobre os prprios
pacientes. A deciso por internar aquela pessoa pode se configurar difcil e at
mesmo a ltima alternativa tentada; pelo esteretipo, o receio de ter seu parente
taxado como louco e a prpria dvida de que esse procedimento fosse mesmo
necessrio. De modo concreto, a internao pode evitar situaes de perigo tais
como fuga, maus-tratos na rua ou mesmo tentativas de suicdio, resguardando a
segurana fsica do paciente, como pode ser observado nos relatos a seguir.
Eu tive umas fases... fiquei um tempo dentro do quarto, no saa do quarto,
no saa da cama. Depois tive um tempo em que eu s queria ficar na rua, andan-
do, andando, andando para todo lado. (Sandro)

3. FATORES RELIGIOSOS

A figura de Deus foi aludida pelos entrevistados como um recurso do qual se


lanou mo durante a crise. Deus remetia esperana e resilincia que se deveria
ter para atravessar esses perodos de sofrimento. Deus tambm aparece represen-
tando um dos plos: bem e mal, certo e errado, entre ajuda profissional e a cura
pela f ou como contedo do delrio.
Minha me, apesar dela, assim um pouco nervosa, tambm ajudou muito
com as oraes, que ela muito temente a Deus, muito religiosa. (Lcia)

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O contexto das manifestaes aponta para a fraqueza da figura paterna,


como acontece na estrutura psictica. Porm no podemos afirmar categorica-
mente que esta circunstncia faz parte das estruturas psicticas, mas apenas de
sua manifestao.

4. MUDANAS DE VIDA

Aps a remisso da crise psictica, pode-se perceber que modificaes nas


relaes familiares ou no comportamento do paciente ocorrem e quais benefcios
ou perdas derivam dessa situao. Um dos grandes riscos decorrentes da crise de
colocar o paciente identificado num lugar cristalizado, de preocupao constan-
te, favorecendo uma homeostase familiar disfuncional. A questo da autonomia,
aqui representada pelo desemprego do paciente e preocupao da famlia, aponta
para as crises relacionadas a transies dos ciclos de vida (Carter & McGoldrick,
1995), nas quais o sintoma simboliza o compromisso entre permanecer numa fase
da vida ou seguir adiante.
O que ele mudou que ele gostava de sair, ele no sai mais. Agora ele no t
nem trabalhando, ele no pode nem fazer as despesas de casa, que ele t desempre-
gado. (Luzia)
sabido que uma crise psictica pode ou no evoluir para um quadro mais
grave de esquizofrenia ou de outros transtornos. Contudo, ainda que isso no
venha a acontecer, deve-se atentar para a ecloso da crise, uma vez que a mesma
esconde uma casustica, ainda que desconhecida at ento.

CONSIDERAES FINAIS

Quando propusemos o ttulo Primeiras crises psicticas e escolhemos o tempo


de doze meses para definir estas crises, tinha-se em mente identificar o primeiro
incio ou o incio mais precoce de uma crise. O critrio de doze meses de histria
psiquitrica se refere interveno precoce. Esse espao de tempo seria um tempo
mnimo para se caracterizar uma identificao precoce de sofrimento psquico
grave, afastando o fator de cronicidade dos casos, e estipulando um afastamento
de tempo tal que no seria nem muito perto nem muito longe da crise.
Encontrou-se um recorte dos usurios dos servios de sade mental esclare-
cidos sobre as providncias a serem tomadas quanto ao adoecimento, desde a
busca por tratamento at o subsdio financeiro a que tm direito. O auxlio-doen-
a concedido pelo INSS foi de grande importncia para as famlias, principal-

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mente se levarmos em conta que os participantes, que so de renda baixa ou m-


dia, perderam seus empregos por conta do adoecimento.
Na anlise do incio do adoecimento, observou-se que os pacientes comea-
ram apresentando mudana de comportamento sutil, caracterizada por uma sensa-
o de medo que levou a um gradual afastamento social. Esse medo inicial, quando
ainda no havia nenhum sintoma psictico, pode ser interpretado como prdromo.
Porm, no momento em que este se exacerba e se conecta a uma crena engendrada
e fantasiosa, passa a ser visto como sintoma negativo decorrente, por exemplo, de
delrio. Os delrios persecutrios foram os mais relatados, juntamente com as aluci-
naes auditivas. Quando da ocorrncia de alucinao, os familiares atentaram para
a gravidade da situao, at mesmo pelo aspecto mgico desse sintoma, que pde ser
logo identificado. Por outro lado, os delrios, por serem uma interpretao da reali-
dade, ainda que absurda, so mais difceis de serem identificados.
O relato de eventos concretos que foram associados ao desencadeamento da
crise nos leva a pensar que as famlias estudadas no tinham qualquer relao com a
ecloso da crise, sinalizando resistncia e/ou desconhecimento sobre doena mental.
O perfil dos entrevistados aponta para uma representao cultural muito
arraigada da figura feminina como cuidadora. Ainda que as questes de gnero
possam ser discutidas em mltiplos contextos, aqui elas se mostraram tradicio-
nais. A simbolizao do papel da mulher envolve o tema da maternagem que, em
momentos de sofrimento, no necessariamente psquico, torna-se mais explcita.
As mudanas na dinmica familiar puderam ser percebidas no cuidado e na
preocupao com o paciente. Para alguns entrevistados, a crise possibilitou que as
responsabilidades da famlia fossem divididas entre vrios membros, situao cujo
benefcio foi evidenciar a competncia de alguns, delegando a eles maior poder de
deciso. Por outro lado, tambm contribuiu para que os mais responsveis ame-
nizassem a sobrecarga de atribuies sobre si. Houve quem relatasse acreditar que
a situao de crise poderia gerar empatia entre o paciente e algum familiar com
quem ele j tivesse desavenas antes da crise, o que no se confirmou.
Diante da complexidade e da relevncia do tema abordado, preciso que se
desenvolvam outros estudos sobre as experincias de pessoas que passaram por situ-
ao de crises psicticas, seja enquanto paciente, familiar ou profissional de sade.

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Recebido em 26 de abril de 2007


Aceito para publicao em 17 de abril de 2008

PSIC. CLIN., RIO DE JANEIRO, VOL.20, N.1, P.153 164, 2008

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