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y Comunitaria
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A. Del Programa d e Sledicina Jaime Court Lobos
Docentes Profesor Tirular
Familiar y Comunitaria
de la Escuela Dpto. d e Neurologa
de Medicina Manuel Chiic~r.Lccoun Edgardo Cruz Mena
Profesor Au.rtli<ir Profesor 7irulur
Ximena Conirera5 Bc.nii\.iJc.s Dpro. d r Enf: Respiratorias
Instrucror<i Sergio Iacobelli Gabrielli
Joaqun Slontcrt~l.iil>l->C Profrsor Tirtrlur
Profesor Tt~itl~ii- Dpro. de Reu~narulogo
Philippii .\loorc. Jorze JimCnrz Dc la Jara
Profe.roni .A;, ii!r<ii Profrsor .4djur1ro
Lili Xlorr_is Crihc Dpro. d e Sol~tdPblica
Insiriicroru Carlos Liendo Palma
Tomas Pantojii CiildcrJn Profesor Adjunto
Instrucror Dpro. d e Traumatologa
Blanca Peiiiilo~aHidalgo Pedro Paulo ,Marn Larran
Insrrirctor~i Profesor .4djuirto
Klaus Puschcl Illiincs Dpro. d e Medicina lrltrrna
Profe.sor .-\tt.r~Iirr Francisco Mardones Santander
Paulina Rojli\ Villiir Profesor Adjltnra
Dpro. d e Silliid Piblica
Monserrar Molg Novel1
Profesor r\djtiri~o Profesora Auxiliar
Rosa Wrilker Cruchaga Dpro. Dermatologa
Pro/est)ra Arr,riliur Rodrigo Moreno Bolton
Pro/esor Adjunro
B. De otros Dpto. d e Enf: Respirororias
Departamentos de la Mauricio 0cque:ecei Tacchini
Escuela d e Sledicina Profesor Auxiliar
Dpto. d e Hemaro-Oncologa .
Antonio Xneaga Liona Jos Adolfo Rodrguez Portales
Projcsor liruli-r Pmfesor Adjunro
Dpro. (Ir Srirrii-in Dpro. d e Endocrinologia
Eugcnio Xncaga Urza Daniel Seijas Buschiazzo
Profr.rnr Tirular Profesor .4uxiliar
Dpro. dr Endr~crinoloya Dpro. d e Psiqriiarro
Rafael Torres Barrenechea - Otros
Projeror Adjunro colaboradores
Dpro. de Psiquiarn
Sergio Valdivieso Fernndez
Santiazo Soto Obrador
Profesor Adjunto
Tito Flores Cceres
Dpro. de Psiquiarra
5,:uria Prdrals Gibbons
Vicente Valdivieso Divila Franco Urili Rarnrrz
Profesor Ktitlar ,Ana G. Rivera C'rrutia
Dpro. de Gns;rornrt'ro!ogh
Eduardo Valenzurla Abarca
P pofe;or .-\r~riliar
Dpto. dr ,Cledicina Interna
Tamara Zubarew Gurrchin
Projesora Auxiliar
Dpto. de Pediarria
C. Residentes
del Programa de
hledicina Familiar
mencin h d u l t o ~
9. Ansiedad ........................................................................................................ 89
Drs. ;llejandro Wulfv Sergio Valdiilieso
10. Asma bronquial ............................................................................................. 97
Drs. Xiinena Contreras p Edgardo Crur
11. Baja de peso ................................................................................................ 105
Drs. Marcela Rocco y Maizuel Chaciz
12. Bocio .......................... ............................................................................. .111
Drs. Fernando Poblete p Jos Adolfo Rodrguer
13. Cefalea ......................................................................................................... 123
Drs. Fernando Pobiete p Jaiine Courr
14. Demencia ..................................................................................................... 13 1
Drs. Jaiine Sopag 1 Eduardo \kilen:irela
15. Depresin ..................................................................................................... 141
Drs. =Ilejai~droWulfx Seigio \'rildii~ieso
16. Dermatopatas frecuentes ........................................................................... 15 1
Drs. Ferizaizdo Poblete p Moi~rserrarMolg
17. Diabetes mellitus ......................................................................................... 159
Drs. Paula Rojas, Klnirs Pirschel y Antoi~ioArteaga
18. Dolor abdominal crnico ............................................................................ 175
Drs. Ximeiia Coirtreras y Viceilre Valdivieso
19. Dolor torcico ............................................................................................. 181
F Drs. Xiinena Contreras J Joaquit Montero
20. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) ................................187
Drs. Jaime Sapag y Saizriago Soro
.,
21. Hipertension arteria1 ................................................................................... 195
Drs. Paitla Rojas. Joaqirn Montero y Philippa Moore
22. Infeccin del tracto urinario ................................................!...................... 21 1
Drs. Dar~ielaAli*arado. Marcela Barra y Blanca Pealoza
23. Intenencin en crisis .................................................................................. 219
Drs. Fernando Pohlere J Rafael Torres
24. Lumbago ...................................................................................................... 227
Drs. Fernaiidn Pohlere y Carlos Lieizdo
25. hlenopausia ...................................................................................................735
Drs. Jaime Supc~g Eirxeriio Arreaga
26. Neumona adquirida en la comunidad ....................................................... 245
Dr. Rodrrgo .Moreno
27. Obesidad ...................................................................................................... 255
Drs. Marcela Rocco y Manuel Chacn
28. El "paciente problema" .............................................................................. 269
Drs. Lili iMoraga y Joaqun Montero
29. Poliartralgias ............................................................................................... 277
Drs. Jaime Sapcg y Sergio Iacobelli
30. Sinusitis ...................................................................................................... 391
Drs. Gina Brun y Joaq~inMontero 5
Esto. de por s, explica la necesidad de contar con un Manual para los estu-
diantes. que les facilite la prctica cuando aborden los problemas ms frecuen-
tes de las personas que consultan en los Centros de Salud del primer nivel de
atencin.
Este Manual es algo preliminar. Creemos que debe pasar por la prueba del uso
en terreno. Seguramente, en su forma final, introduciremos ms captulos,
suprimiremos o modificaremos otros, de acuerdo con lo que nos vayan plan-
teando los usuarios, de quienes esperamos su valioso aporte, para que responda
a las necesidades de quienes estn trabajando en ese nivel y les ayude a solu-
cionar los problemas de la gente.
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El editor
I. SITUACIN SIN~PTICADE LA
SALUD CHILENA
Org-a!iiz;?rii?dc 12 a t ~ ~ ? c i r l
sari-itaria chileiia
Drs. Paulina Rojas y Jorge Jirnnez
1. Introduccin
-
T 1 sector salud est compuesto por todas las personas e instituciones, pbli-
3-1 cas y privadas, que ejecutan o contribuyen a la realizacin d e actividades
destinadas a la prevencin, recuperacin d e la salud y renabilitacin de las per-
sonas enfermas, as como a la promocin de la salud a nivel d e la comunidad.
En 1938 se dicta la Ley de Medicina Preventiva, que incluy, entre las presta-
ciones a recibir por los trabajadores, los exmenes sistemticos de salud. De
esta fomla, los obreros y sus familias obtenan una cobertura integral de sus
necesidades de salud. La dcada del 30 est marcada por la creacin de la
Direccin General de Proteccin a la Infancia y Ado!escencia (PROTINFA), en
- 1942, que agrup a una serie de instituciones preocupadas de la salud de estos
grupos. Nace, adems, en este mismo ao, el Servicio Mdico Nacional de
Empleados, SERMENA. Se define, as, la preocupacin por los empleados y
otros grupos de ingresos medios, cuya atencin de salud era otorgada previa-
mente por diferentes instituciones no articuladas entre s.
El periodo posterior a 1973 ,se caracteriz por una disminucin del aporte
financiero estatal al SNS, conservndose la misma modalidad organizacional y
de funcionamiento, hasta 1979, en que s e produce la reestructuraci6n del sec-
tor Salud. Mediante un decreto ley, fueron reorganizados el Ministerio de Sa-
lud y sus organismos relacionados, se fusionaron el SNS y el SERMENA y se
crearon el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), el FONASA. la
Central de Abastecimiento y el Instituto de Salud Pblica. vigentes hasta aho-
ra. La consolidacin del nuevo modelo se produce durante la dcada del 80,
con la dictacin de diversas leyes destinadas a reformar el sistema previsional
de pensiones y salud. Se establece una cotizacin obligatoria para el financia-
Cap. I / Situacin sinprica ... / Orgsniracin de la arcncin saniraria chilena 15
A. El Ministerio de Salud
El Ministerio de Salud es la mxima autoridad nacional, en materia de Salud.
Forma parte del poder Ejecutivo. El nombramiento del ministro es facuitad del
Presidente de la Repblica. El Ministerio de Salud representa el nivel normati-
vo dentro de la organizacin del sistema de salud.
B. Sistema Pblico
En el subsistema pblico, el nivel operativo est representado en los servicios
de Salud, el Instituto de Salud Pblica y la Central de Abastecimiento. El nivel
financiero corresponde al Fondo Nacional de Salud (FONASA). Todos ellos
16 .\fedicina arnbulaiona del adulto
Existe otro grupo de instituciones pblicas que, sin pertenecer al SNSS, otorgan
prestaciones de Salud. Es el caso de las Fuerzas Arniacias y otras. cuyos servicios
de Salud incluyen instalaciones propias para la atencin de sus beneficiarios.
C. Sistema Privado
El subsisremz privaoo est fonnado por todas aquellas personas e instituciones que
prestan senicios de salud acreditados por las instancias pblicas pertinentes, pero
que no prncneccn d SNSS. Pueden reconocerse dos categoras: en la primera se
ubican las instituciones y organismos que realizan estas prcticas con fines de
lucro. En la segunda. las instituciones que las realizan sin fines de lucro, entre
estas ltimas se cncuentnn la Cruz Roja, ONGs, departamentos mdicos de mu-
males, departamentos mdicos de empresas, hospitales y otros servicios delegados.
En el subsistema privado con fines de lucro. e! nivel operativo est con5tituido
por los hospitales. clnicas. centros m2dicos. consultorios. laboratorios clini-
cos. farmacias y profesionaies en general. que prestan atencin de Salud bajo
un modo y arancel de financiamiento. que ha sido establecido o preconvenido
en forma particular. El nivel financiero est constituido por las Instituciones de
Salud Previsional (ISAPRES).
Los contratos son pactados por un plazo indefinido. El cotizante puede, rrans-
currido un ao de vigencia de su contrato. desahuciarlo mediante una comuni-
cacin escrita a la institucin. En este mismo perodo, Ias'ISAPRES pueden
'0
I Medicina ambulatoria del adulto
El crecimiento del sistema ISAPRE haba sido scstenido desde 1981, con
una tasa de crecimiento anual de aproximadamente 12%. En 1996 el siste-
ma contaba con 3 4 ISAPRES (22 abiertas y 12 cerradas), 1.686.530 coti-
zantes y 3.813.384 beneficiarios (27% de la poblacin del pas). Esta ten-
dencia se detuvo en 1998 a consecuencia de la difcil situacin econmica
del pas, es as como en diciembre de 1999, el nmero de instituciones en
operacin se haba reducido a 26. en tanto el nmero de cotizantes y bene-
ficiarios alcanzaba a 1.462.000 y 3.323.000 respectivamente (22,1% de la
poblacin nacional).
Se entiende por accidente del trabajo toda lesin que cause incapacidad O
muerte y que se produzca a causa o con ocasin del trabajo. Se incluyen los
accidentes ocumdos en el trayecto directo, de ida o regreso, entre la habiracin
y el lugar de trabajo: g los sufridos por dirigentes sindicales. a causa del
desempeo de sus labores gremiales. Se entiende por enfermedad profesional.
aquella causada de manera directa por el ejercicio de la profesin o el trabajo
que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte.
Cap. I I Situacin sinptica ... I Organizacin de la atencin sanitaird chilena 21
Este seguro se financia con una cotizacin bsica general, de 0,9% de las
remuneraciones imponibles y una cotizacin adicional diferenciada en funcin
del riesgo y actividad de la empresa y que no puede exceder el 3,4% de las
remuneraciones imponibles; ambas, de cargo del empleador. Las empresas que
desarrollen medidas destinadas a disminuir los riesgos, pueden solicitar la re-
duccin o exencin de la cotizacin adicional.
IF7. Financiamiento
El sistema global de salud se financia desde mltiples fuentes, entre las que
destacan:
EI; relacin con el gasto en Salud, es difcil estimar el gasto total. El gasto
pblico en Salud alcanzaba, en 1996, a 2.6% del Producto Interno Bruto (PIB),
mientras que el aporte fiscal alcanzaba a 1,3% del PIB.-
Tabla N" 1
Volumen de prestaciones, subsisten;as pblico y privado, Chile, 1996
C. Atencin odontolgica.
'4
I Medicina arnbulaioria del adulto
Estz proceso, realizado con un gran costo para los servicios y los municipios
que debieron asumir la responsabilidad d e 13 salud de sus habitanres, ha impul-
sado el desarrollo de a l g ~ n o smodzlos de atencin innovadores destinados a
satisfacer las necesidaaes de salud de la poblacin local, considerando sus
particulares caractersticas y condiciones.
VII. Bibliografa
1. hfinisterio de Sallid. Dii.isin de Salud de las Personas. Deparfamento de Atencin Primaria. Aten-
cin Primaria 1997.
4. Giaconi J , Valdiria G. El Sistema de Salud chileno. Ediciones Universidad Catlica de Chile. Santia-
go, 1994.
5. FONASA. Unidad de estitdios p control de gestion. Boleiin Estadstico FONASA 1995 - 1996.
7. UA'EDI. Colegia Mdico de Chilc. La Salud y el Sistema de Salud en Chilc Documento de Trabajo
hrO1,1996.
Algiiiios iiitlicatlores
re le^-aalies rle 1i1 sitii:nci6n
de salud chilena
Drs. Blanca Pealoza y Jorge Jimnez
En el gnipo de menor edad, Chile destaca por tener una tasa de mortalidad
infantil que ha ido en descenso en los ltimos 50 aos. desde 14,8 por 1.000
nacidos vivos en 1945, a 11,l por 1.O00 nacidos vivos en 1996. La tasa de
mortalidad neonatal (por 1 .O00 nacidos vivos), fu de 6,3; mientras que la tasa
de mortalidad infantil tarda, fue de 4,9. Finalmente, la tasa de mortalidad de 1
a 4 aos (por 1.O00 habitantes de 1 a 4 aos), fue de 0,5 para el ao 1996.
Este logro en la mortalidad infantil se debe, por una parte. a la mejora en las
condiciones de saneamiento ambiental y al ingreso per cpita ; y por otra, a la
prioridad en la atencin materno-infantil, que se ha dado en el sistema de salud.
Tabla No 1
Diez principales causas de muerte en Chile. 1996
Cap. 1 I Siruacin 5inpiic.1... I.Algunoi indicadores relcv~nicsde IJ situacin de 1.1 salud chtlcna 29
A. Estudios poblacionales
Existen algunos estudios que caracterizari la morbilidad poblacional en algunas
ciudades de Chile, y que permiten estimar los eventos mrbidns de la pobla-
-
cin consultante y no consultante.
Al analizar las consultas por eventos mrbidos en el total del sistema (pblico
y privado), puede estimarse una tasa de consulta probable de 3,s- 3,6 atencio-
nes anuales por pcrsona, correspondiendo 2.6 - 2.9 consultas a morbilidad y el
resto, a controles de salud.
B. Egresos hospitalarios
Como se observa en la siguiente tabla (Tabla No2). aproximadamente 77% de las
hospitalizaciones del pas tuvieron relacin con el embarazo, parto y puerperio.
Siguen en frecuencia, las enfermedades del aparato digestivo de resolucin quinrgi-
ca, los traumatismos y envenenamientos y las enfermedades del aparato respiratorio.
Tabla No 2
Egresos hospitalarios por causas. Chile 1993
( Grupos de causa % del total 1
J
Embarazo. parto y puerperio 27.1
Enf. aparato di;estivo 11.4
Traumatismos y envenenamientos 10.1
Enf. aparato respiratorio 9,O
Enf. aparato -zenito urinario 6.7
1 Enf. aparato circulatorio 1 5.3 1
Ciertas afecciones orig. en perodo perinatal 3.4
Enf. infecciosas e intestinales 3.4
Las dems enfermedades 22.7
Total 1O0
30 htcdicina arnbulatoria del adulto
C. Atencin ambulatoria
La principal causa de consulta en el nivel primario de atencin del sector
pblico es la hipertensin arterial; sin embargo, a nivel de grupo, las enferme-
dades del aparato respiratorio constituyen la causa ms importante y represen-
tan el 40% de las consultas del nivel primario de atencin. ,
F. Salud mental
No existen datos de prevalencia nacional de enfermedades mentales, siendo !a
deterniinacin de los AVISA uno de los indicadores ms importantes de su
impacto en la salud de los chilenos.
1. Tabaqr~isrno:
50,8% de los hombres y 43,4% de la: mujeres son fumadores, siendo mayor la
prevalencia a menor nivel socioeconmico en los hombres y viceversa en las
mujeres.
2. Consrrrno de alcohol:
56.2% de los hombres y 19.8% de las mujeres, consumen alcohol en alguna
cantidad, siendo mayor en el nivel socioeconmico alto para ambos grupos.
3. Sedentarisrno:
75.6% de los hombres y 87% de las mujeres realizan menos de 3 sesiones de
ejercicios de 20 min. a la semana, siendo mayor este porcentaje a menor nivel
socioeconmico.
5. Obesidad:
La prevalencia de obesidad es de 13% en hombres y de 23.7% en mujeres.
siendo mayor para ambos grupos a menor nivel socioeconmico. .
32 Medicina rirnbularoria del adulto
H. Desnutricin infantil
La desnutricin infantil muestra una tendencia sistemtica al descenso, evalua-
da hasta 1993 con tablas Semp pesoledad, alcanzaba en 1992 a 5,7% como
promedio nacional. En 1994 se cambia el parmetro de medicin por las tablas
NCHSIOMS, dando una prevalencia de desnutricin infantil en menores de 6
aos de 0,7% como promedio nacional. No obstante esto ltimo, cabe mencio-
nar que la denominacin que usa el MINSAL de la categora en riesgo (entre
una y dos desviaciones estndar), correspondi a la desnutricin leve, de acuer-
do a la OMS. Con esta consideracin, la tasa de desnutricin total (< -1 D. E.
patrn peso/ edad OMS) en nios menores de 6 aos alcanz al 8,8% en 1995;
y la tasa de desnutricin moderada y severa para el mismo perodo en este
grupo etrio alcanz al 0,9%.
Tabla No3
AVIS-I (*) primeras c a u s a s e n a m b o i s e x o s .
D i s t r i b u c i n porcentual y r a z n p o r 1.000 hab. Chile 1993
(*) Indicador formulado por el Banco Mundial y la OMS, publicado en el "Informe sobre el
Desarrollo Mundial 1993".
El uso del subsistema pblico por la poblacin queda ilustrado con la siguiente
informacin de la tabla N04.
Tabla No4
Indicadores de uso de atenciones de salud. Subsistema Pblico, Chile, 1996.
V. Bibliografa
1. Minisirro de Solud. Tarjcia dc Prcscniacicin. Situacin de la Salud en Chile 1998.
2. Minisrcrio dr Salud. SEREMI Rcgion Mcrropolilona. Indicadores de atencin dc salud Reyicin hlc-
tmpoliwna 1997.
3. Bcmr X, J d u c L. Zcnrcno J J rols. Encrmcdadcz crnicas dcl Adulto. Estudio dc algunos faclorcs
dc ricsgo cn pohlscin gcneral urbana dc la Rcyin Mctropoliiana. 1986-1987. Rru Med Chilc
1990:118: 597-60-1. 1OJ2-1043.
Cap. 1 I Situacin sinptica ... I Algunos indicadorcs relevantes de la situacin de la salud chilena 35
6. Mcdina E, Kacmpffer AM y cols. Atencin mdica en siete ciudades chilenas Rev Med Chile 1997;
125: 1091-1096.
7. Medina E, Kaempffer A M y cols. Atencin rndic-. en Santiago. 1993. Rev Med Chilc 1995; 123: 108-
115.
u,C O ! ~ S U ~ iE O ~ ~ ~ ,
Cl11ti.0 de Saiiid 'Fcii-i~ifiar
Drs. Toms Pantoja y Joaqun hIoritero
1. Introduccin
-
3urante los ltimos aos se ha impulsado, desde diferentes mbitos, un
proceso de fortalecimiento del sector sanitario pblico, que ha incluido.
en mayor o menor grado, el mbito de la Atencin Primaria. Este proceso se ha
traducido en cambios en la forma de distribucin de los recursos (asignacin
per cpita), cambios "legales" en la forma de relacin con los funcionarios
(estatuto de Atencin Primaria o ley 19.378), cambios en las modalidades de
administracin (compromisos de gestin, incentivos, etc.), modificaciones de
la oferta programtica (prioridades de salud pas, orientacin a resultados) y en
la organizacin de los prestadores de servicios.
11. Historia
Es importante situar este proceso en el contexto de recuperacin del sector
pblico de salud ya mencionado, ya que la reflexin que origina e impulsa este
proceso de transfomiacin de los consultorios, tiene sentido en un proceso ms
amplio, que pretende mejorar toda la red asistencia1 del sistema, para, final-
mente, dar mejor salud a las personas y familias beneficiarias de l.
A. Poblacin a cargo:
sta deber estar claramente identificada e informada de quines son las perso-
nas (equipo de salud) que asumen la responsabilidad de su cuidado. Para ello
rssulta especialmente til el registro de adscripcin familiar ya irnplementado
en los establecimientos del nivel primario, como requisito para las transferen-
cias per cpita, pero debe profundizarse el proceso de relacin entre los equi-
pos y su poblacin a cargo tanto desde el punto de vista epiderniolgico, como
respecto a la participacin comunitaria.
C. Equipo de salud:
Es un grupo de profesionales y tcnicos capacitados en el enfoque de salud
familiar y dispuestos a hacerse cargo de una poblacin (puede existir ms de
un equipo en cada establecimiento). Dispone de los elementos tecnolgicos y
financieros necesarios para responder de manera eficaz y oportuna a las de-
mandas de su poblacin a cargo. En este equipo el mdico especialista en
Medicina Familiar es esencial.
D. Sectorizacin:
Cada equipo de salud asume la responsabilidad de un subgrupo de la poblacin
claramente identificado. La definicin del universo de personas a cargo de
cada equipo podr efectuarse sobre la base de criterios definidos en el Centro
de Salud, pero se sugiere incluir dentro de ellos el criterio geogrfico, de
manera de facilitar la relacin con la comunidad.
E. Centros d e costos:
Cada Centro de Salud (y, en lo posible, cada equipo de salud) debe gestionar
su propio presupuesto. de manera de poder tomar decisiones tcnico-program-
ticas factibles desde el punto de vista financiero, acercando cada vez ms la
gestin de salud a los beneficiarios finales.
40 Medicina nrnbularoria del adulto
F. Capacidad resolutiva:
Ss pretende aumentar la capacidad resolutiva a travs de la presencia de recur-
sos humanos altamente capacitados (por ejemplo, mdicos especialistas en sa-
lud familiar) y del acceso al equipamiento necesario para otorgar alta resoluti-
vidad ambulatoria.
G. Programacin local:
- Cada Centro y sus equipos de salud pueden efectuar la programacinde sus
actividades en un marco de amplia flexibilidad, tomando como referentes las
prioridades sanitarias definidas a nivel nacional y local, las orientaciones tcni-
cas contenidas en los programas de salud y la evidencia cientfica disponible
respecto de la evaluacin de las diferentes estrategias y actividades a realizar en
beneficio de la salud de las personas. Esto lleva un progresivo desplazamiento de
los procesos evaluativos desde los procesos (por ej.: nmero de actividades)
hacia los resultados (por ej.: coberturas, carga de morbilidad, etc.).
C. Sistemas de informacin
El tener a cargo una poblacin especfica exige la existencia de sistemas de infor-
macin ms precisos y expeditos, que permitan la retroalimentacin de los equipos
de salud respecto a las estrategias que estn desarrollando para el abordaje de los
problemas de s a l ~ d An
. no existe una propuesta bsica de sistema informtico
para los establecimientos del nivel primario de atencin, la que, frente a la existen-
cia de estos procesos de transformacin, se hace cada vez ms urgente.
-
D. Enfoque d e calidad
Frente al desafo de cambiar la forma en que se realizan las cosas en el nivel
primario, aparece como un tema central el de la calidad de las prestaciones que
estamos otorgando. Al momento de disear los indicadores que nos permitirn
monitorizar el proceso, debiera constituirse en uno de los temas centrales a
tomar en cuenta.
H. Evaluacin
Para llevar a cabo el punto anterior y para ir validando p;ogresivamente el
nuevo modelo es necesario definir claramente una matriz bsica de indicadores
42 Medicina ambulatoria del adulto
que permitan evaluar la marcha y los resultados del proceso en cada uno de los
Centros, para corregir las imperfecciones detectadas y potenciar los aspectos
exitosos del modelo. Slo a travs de la demostracin de "un mejor servicio",
que responda a las "necesidades de la gente", es que el modelo ser viable en
el mediano y largo plazo.
V. Conclusiones
Debemos reconocer que estamos enfrentados a un gran desafo, como es este
proceso de transformacin de "Consultorio a Centro de Salud Familiar", con
mucho trabajo por hacer, que nos permitir ir construyendo, en el da a da, lo
que ser la Atencin Primaria y, quizs, el Sistema de Salud Pblico del Chile
del nuevo milenio.
VI. Bibliografa
l . Ministerio de Salud. Divisin de Salud de las Personas, Depar:amento de Atencin Primaria. De
Consultorio a Centro de Salud : Marco conceptual 1993.
2. Banco Mundial. World Development Repon. lnvesting in Health. OxJord University Press, 1993.
d. Gme: Gascn 7; Ceitlin J. Medicina de familia: la clave de un nuevo modelo. Centro Internacional
para la Medicina Familiarg Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. 1997.
Sistenlas de salud coniparados
Drs. Blanca Pealoza y Francisco Mardones
-b
1. Introduccin
1 presente captulo tiene como objetivo revisar los elementos a considerar
para analizar un sistema de salud. Se mostrarn tambin someramente
algunos de estos elementos en tres pases: Estados Unidos, Reino Unido y
Espaa, con uri nfasis en la atencin primaria.
1. La poblacin
2. Los prestadores
3. Los aseguradores
4. El gobierno.
44 Medicina ambulaiona del adulto
1. l . Poblacin
Inicialmente es distinguir dos conceptos: el de grupo poblacional-comu-
nidad, que es objeto de las estrategias de promocin y prevencin que se realizan
a travs de programas diseados por los servicios policos; y el concepto de
persona individual, en el que est centrado principalmente este anlisis.
El uso que las personas hagan de un sistema de salud, el dinero que estn
dispuestas a aportar para su funcionamiento, la valoracin que hagan de l y
las expectativas que tengan al respecto dependern de una serie de factores
histricos, sociales, econmicos y culturales del pas en cuestin. Hoy da el
proceso de transformacin de "beneficiario" a "cliente", es decir a un actor que
sabe lo que quiere, est dispuesto a exigirlo y tiene posibilidades reales de
hacerlo, es probablemente el cambio ms i ~ p o r t a n t ey generalizado en los
sistemas de salud.
1. 3. Los aseguradores
Pueden ser pblicos o privados, en el primer caso, sin fines de lucro. Tienen
como objetivo asegurar la asistencia sanitaria a ,mpos de personas en caso de
enfermedad, teniendo en cuenta que en la mayora de los casos no es predecible
su aparicin, gra-vedad o costo. Pueden realizar cn rol de intermediacin entre
los individuos y los proveedores, o en algunos casos, ser tambinproveedores.
El financiamiento puede ser aportado por el Estado (impuestos) y10 los indivi-
duos en forma voluntaria u obligatoria, segn sea la disposicin legal que rija
e1 sistema.
1. 4. El gobierno
3.1. Financiamiento
La cantidad y la forma de financiar los servicios sanitarios es uno de los elementos
de diferenciacin de los sistemas sanitarios; as como la existencia de adecuados
sistemas de control financiero sern determinantes en la eficiencia del sistema.
a) La obtencin de recursos
Puede abarcar una amplia gama de posibilidades, que va desde el pago segn
consumo de servicios, en que cada individuo paga segn ello, hasta el pago por
impuestos generales, en que los individuos no perciben diferencias segn lo
aportado por cada uno, y el Estado realiza la distribucin. El grado de redistri-
bucin de los recursos aumenta desde el primer caso al segundo.
b) Asignacin de recursos
Cmo llegan los recursos a los que finalmente los usarn tambin es un aspec-
to importante a considerar.
2. 2. Regulacin
Consiste en la definicin de la(s) polticas(s), los planes y las normas, que
sealan el marco en el cual funcionan los diferentes componentes del sistema
de salud y la fiscalizacin del cumplimiento de estos. Esta funcin correspon-
de, como ya dijimos, al Estado. pero tambin puede ser ejercida por las empre-
sas de servicios o los profesionales, las compaas aseguradoras, etc.
Las diferencias entre los pases se dan tanto por quienes realizan esta regula-
cin, como por los aspectos sometidos a ella.
2. 3. Gestin
Tradicionalmente se haca la diferencia entre los mtodos d: gestin de las
instituciones pblicas y las privadas. Las primeras eran empresas de baja efi-
ciencia, cuyo financiamiento provena de la asignacin presupuestaria que el
Estado haca para esta funcin, sin sistemas de incentivos personales ni organi-
zativos, con sistemas de control de costos ineficientes, etc. Las segundas co-
rrespondan a la anttesis de las primeras, con fines de lucro, dado que su
financiamiento provena de la venta de sus servicios.
Tabla No 1
Caractersticas de los subsistemas sanitarios*
Tabla N" 2
Sistemas de salud comparados en algunos de sus aspectos
Rol
Regulador
Plazas profesionales S
! s I No controla
Impulsa el d e s m l l o
Formacin de profesionales S S
Control de costos S Si S
Tabla No3
Comparacin de los sistemas de Atencin Primaria del Reino Unido y Espaa
Pblico
Rc:ulacin del No
dc profesionales
p r el Estsdo
OJOS
profesionales: Asisten!: social, psiclogo, Psiclogos. Irinesilogos, marronas
otros, fuerz del centro de salud. en centros de derivacin.
-
Y pacientes por mdico 1 1.700- 2.500 1.500- 2.200
V. Bibliografa
l . Martn Zurro A. Atenci6n Primaria 4 edicin. Harcouri and Brace, Espaa, 1999.
2. Miran& E. Ed. La salud en Chile. evolucin y perspectivas. Centro de Estudios Pblicos. Santiugo.
1994.
1. Introduccin
A. Definicin
B. Epidemiologa
Entre 15 y 20% de las consultas a mdicos familiares son atribuibles al consu-
mo de alcohol y10 drogas. En EE. UU., el National Household Survey on Drug
Abuse (1993), revel que 4.5 millones de personas consumen cocana; y el
DAWN (Drug Abuse Warning Network, 1993). que 30.900 consultas en ugen-
cia estn relacionadas con cocana.
C. Etiologa
Participan variados factores socioculturales (por un lado se censura y por otro
se estimula su uso), familiares, psicolgicos (refuerzo, condlcionamiento), per-
sonales y genticos (4 veces mayo1 que la poblacin general).
54 Medicina arnbulatoria del adulto
11. Diagnstico
El DSM - IV presenta criterios diagnsticos para abuso y dependencia. Desde
el punto de vista diagnstico, los criterios se centran en la conducta adictiva y
sus complicaciones. El abuso es una etapa previa a la dependencia, reversible,
en la cual podra controlarse el uso de la sustancia luego de un perodo de
abstinencia.
l . Screening:
Cuestionarios o entrevistas estructuradas que permiten identificar problemas
asociados al uso de alcohol y drogas, usados en evaluacin inicial al paciente
o acompaante.
2. Marcadores de laboratorio:
Permiten identificar personas con consumo importante de sustancia. (Ej.: enzimas
hepticas GGT, SGOT, SGPT, el volumen corpuscular medio en alcoholismo).
3. Para evaluar el riesgo del beber problema, existen dos encuestas breves:
-
- CAGE: realiza screening general. Aceptado internacionalmente, pero no ha
sido validado en Chile. Consta de 4 preguntas.
B. Marihuana
l. Intoxicaciiz aguda. 2. Intoxicacii~crnica.
Relajacin y euforia leve. Disminucin del inters en actividades
Alteracin del pensamiento, sociales.
concentracin y funciones Aumenta probabilidad de exacerbar
psicomotoras. sntomas psicticos.
Efectos similares a intoxicacin Disminucin de capacidad vital
alcohlica. pulmonar.
Inyeccin conjuntival, EPOC, sntoma de privacin, sndrome
aumento del apetito, taquicardia. amotivacional.
Precipita trastornos emocionales
severos, en pacientes psicticos.
Despersonalizacin, desorientacin e
C. Alcohol
2. Intoxicacin crnica y depriilacin.
Hablar farfullante. Hiperactividad autonmica.
Cdp. I! I Problemas clinicos frccucntcs ... I Adiccioncs y bcbcr anormal 57
IV. Tratamiento
A. Enfrentamiento:
Historia, nivel de adiccin, estado de salud, antecedentes de abstinencia, motivacin.
S e realiza segn cuadro clnico de intoxicacin. sndrome de privacin, com-
plicaciones, dependencia y seguimiento a largo plazo. S e debe emplear la en-
trevista motivacionai como estrategia inicial para enganchar al paciente al
tratamiento. En sta, se trata de identificar la etapa en cuanto a la disponibili-
dad para el cambio, se busca evitar la resistencia, ayudar a manejar la ambiva-
lencia del paciente y que aparezcan los problemas que lo afligen. No s e le debe
catalogar d e "adicto", inmediatamente.
B. Posibilidades teraputicas
1. Consejera: por un profesional en abuso de sustancias.
2. Medicamentos: para mantener abstinencia.
3. Desintoxicacin: 4 inicio del tratamiento para evitar el sndrome de privacin.
4. Tratamiento hospitalizado: cuando hay otros diagnsticos o no- hay absti-
nencia.
5. Tratamiento ambulatorio: individual.
58 Medicina ambulatoria del adulto
C. Seguimiento:
Medir el progreso.
Proveer apoyo.
Manejar las recadas.
Considerar mtodos alternativos.
Considerar derivacin.
V. Tratamientos especficos
A. Tabaco
Reemplazo nicotnico: Con chicles o parches de nicotina. El xito de los par-
ches es de 20 a 27%, a 1 ao plazo.
Clonidina: disminuye sntomas de privacin.
Ansiolticos: Benzodiazepinas.
Propanolol: antagonista nicotnico colinrgico.
Nalrr$xona: antagonista opiceo, disminuira el placcr de nicotina.
Bupropin: antidepresivo dopaminrgico.
B. Cocana
Flup:ntixol: Disminuira sntomas d e "craving".
Antidepresivos: disminuyen el "craving". Desipramina es la nica con efectos
positivos.
Carbamazepina: disminuirfa sntomas de privacin y "craving".
-
C. Marihuana
No hay tratamiento farmacolgico demostrado, sino que tratamiento d e la pa-
tologa psiquitrica subyacente.
D. Alcohol
I. Sndrome de prii~acin
2. Manejo dependencia:
Naltrexona: disminuye recadas por disminucin de placer de beber alcohol.
Acamproxato: disminuye "craving" por alcohol.
Terapia aversiva o condicionante: Disulfiram oral 250-500 mglda. Tambin
existe en pellets, pero no hay evidencia de obtener niveles plasmticos efecti-
vos a largo plazo. Existe baja adhesividad de los pacientes.
VI. Bibliografa
1. Amcrican Psychintric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).
P cdition. Washington D.C. 1994.
4. Martn Zurro A. Atencin Primaria 4'edicin. Harcourt and Bracc. Espaa, 1999.
-
-
.-Icfoiescei-ite en conslilta
Drs. Jorge Flies y Tarnara Zubarew
1. Introduccin
1u agico,
~ d o l e s c e n c i ase caracteriza por un cambio rpido en lo cognitivo, biol-
afectivo y social. En un perodo de no ms de 10 a 15 aos (segn
las definiciones), se pasa de la niez a la adultez. Esa simple descripcin
cronolgica en la realidad del adolescente se traduce en un proceso de desarro-
llo de la identidad propia, de gnero y sexualidad, cambios en su imagen
corporal, autovaloracin, desarrollo de un conjunto de principios y valorss.
ajuste a una sociedad que le demanda un comportamiento maduro y habilida-
des intelectuales, en fin, preparndose para su rol de adulto.
Por otro lado, la sociedad ha generado una serie de imgenes y cdigos que no
son siempre favorecedores de un adecuado desarrollo, por lo que surgen con-
ductas y patologas propias del adolescente, que pueden causar un insospecha-
do desenlace. Los trastornos de alimentacin y del nimo son patologa preva-
lente en este grupo, as como los problemas sociales, el consumo de sustancias
y los accidentes. Cierra este panorama, la presencia de patologa crnica como
la de la poblacin general, pero que afecta de manera diferente a una persona
que est construyendo su autoestima e independencia.
62 Medicina arnbulatoria del adulro
A. Fases de la entrevista
Conviene estructurar la entrevista de acuerdo con la situacin. Sabemos que el
adolescente consulta poco, y cuando consulta, en general, le otorgamos poco
tiempo si nos viene a ver por patologa de rpida resolucin. De este modo, si
le otorgamos un valor agregado a esta consulta y la visualizamos como un
momento para evaluar factores de riesgo, patologa mental y realizar educa-
cin, promocin y prevencin, seguramente se obtendrn resultados sorpren-
dentemente satisfactorios.
conversar con los padres, e instarlo a que l los discuta con su familia (ya
sea en la consulta o en la casa). ofreciendo el apoyo que solicite al mdico.
Finalmente se llama a los padres y se comentan los diagnsticos y el plan
(reservndose lo que se haya conversado con el paciente).
Tabla No 1
Elementos centrales entrevista adolescente
Confidencialidad
Empata
Respeto
Neutralidad
Conocer aspectos del desarrollo del adolescente
Ser claro en los lmites
Privacidad
Considerar que la familia, la escuela y los pares son agentes fundamentales de su
socializacin.
Los hbitos alimentarios y las caractersticas del sueo deben ser consultados,
dada la frecuencia de alteraciones en estas reas.
Tabla No 2
Regla HEADSS (mnemotcnica para adolescentes)
"Dnde vives?'
-'Con quines vives? Hblame de tu familia-
E = Educacin - Empleo
"Estudias? 'En qu curso?" 1
"Cmo te va en el cole;io?" 1i
";Tienes trabajo?"
"Cmo es tu trabajo?"
i
A = Actividades extraescolares
"Qu haces en tu tiempo libre?'
"Te juntas con algn gmpo?"
/ D = Drogas, Dieta 1
"Fumas?"
"Te alimentas bien?"
1
S = Sexualidad I
S = Suicidio (depresin)
";Cmo est el nimo?" 1
"En alguna ocasin te has sentido tan mal,
que preferiras estar muerta (o)?"
"Has pensado en el suicidio?"
66 Medicina ambulatoria del adulto
V. Laboratorio
Segn corresponda, es til tener presente el hematocrito y hemoglobina en las
adolesceiites, test de embarazo y ETS en caso de situaciones de riesgo.
VIII. Conclusiones
Para el mdico general el cuidar el trato con sus pacientes es una obligacin,
con el adolescente es una doble obligacin. El ver al joven en toda su dimen-
sin y tratar de entenderlo es un elemento clave para resolver con xito sus
consultas y para ser un puente mediador muchas veces con sus padres y su
familia, ayudndolo a atravesar positivamente ese perodo de la vida.
IX. Bibliografa
l . Florenzano R. Intervenciones en salud del adolescente en crecimiento y desarrollo. Publicacin Cien-
h'jica 510, Organizacin Panamericana de la Salud. 1988.
7. American Medical Association. Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS). ClinicaI Eva-
luation and Management Handbooks. 1995.
8. Jarabo J, Vc: F . La entrevista clnica con adolescentes. Formacin Mdica Continuada en Atencin
Primaria. 1995; 2(8): 455-465.
Adiilto m n p r
Drs. Klaus Puschel, Cynthia Araya, Lorena Ziiga y
Pedro Paulo PvIarn
1. Introduccin
A. Definicin
B. Epidemiologa
Chile es uno de los pases que, a nivel mundial, presenta un mayor incremento
porcentual d e su poblacin adulto mayor (AM), definida sta como las perso-
nas mayores de 65 aos. Para el perodo comprendido entre 1990 y 2020, este
incremento ha sido estimado en un 149%. Esto se debe, en parte, al proceso de
transicin demogrfica que vive el pas, donde las variaciones en la tasa de
fecundidad global (5.3 en 1960 versus 2.7 en 1990) y el aumento de la espe-
ranza de vida (58 aos en 1960 versus 72 en 1990), son tambin indicadores
claros del proceso antes descrito.
A. Biomdica:
Es la valoracin clnica tradicional, contiene motivo de consulta, anamnesis
detallada, antecedentes mrbidos, examen fsico completo, con especial nfa-
sis en:
- Peso, talla e IMC, para evaluar estado nutricional
- PA sentado y de pie
- Pulso
- Audicin, test de voz cuchicheada
- Visin, examen de agudeza visual, buscar catarata
- Boca: estado de dentadura, uso de prtesis, etc.
- Piel: presencia de lunares, mculas, laceraciones, etc.
- Autonoma fsica: marcha, tono muscular, atrofia, si requiere apoyo para
deambular, etc.
- Pies: deformaciones, lceras, ampollas, presencia de hongos, etc.
B. Funcional:
Tiene como objetivo primordial prevenir la incapacidad y fomentar la independen-
cia, la que es tan importante como prevenir y tratar su enfermedad. La metodolo-
ga de la valoracin funcional se realiza a travs de diversas medidas y escalas
como: ndice de U T Z , que mide, a travs de diferentes presuntas. el nivel de
independencia de los adultos mayores para realizar actividades de la vida diaria
(baarse, vestirse, ir al bao, movilizarse, poseer continencia y alimentarse). cues-
tionario de actividades funcionales de Pfeiffer, cuestionario de preguntas en rela-
cin a la capacidad del adulto mayor para realizar diferentes actividades como
manejar su propio dinero, ir de compras, prepararse una comida, etc.
72 Medicina arnbulatoria del adulto
C. Mental:
En el rea de la valoracin mental, los aspectos que el mdico debe considerar
son el estado cogniti\o y el afectivo. El primero, abarca el conocimiento y la
identificacin de los cambios mentales asociados al envejecimiento, los esta-
dos confusionales y la demencia. En la valoracin del estado afectivo deben
evaluarse fundamentalmente la depresin y la ansiedad. La metodologa de la
valoracin mental s e realiza a travs de diversas medidas y escalas (escala de
depresin de Yesavage, test de memoria acortado E - Pfeiffer (1975), examen
modificado minimental state, etc.). -
D. Social:
La valoracin social es el proceso que pretende estudiar la relacin entre el AM
y su entorno. La importancia de los aspectos sociales en el estado funcional e
independencia y su contribucin a la salud y bienestar del AM, es indudable. El
aislamiento social ha sido identificado como un claro factor de riesgo para el
desarrollo de enfermedad y de incapacidad secundaria, as como de mortalidad.
A. Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria (1. U.), o prdida in\~oluntariade orina en circunstan-
cias no apropiadas, es un sndrome clsico en la medicina geritrica. Afecta,
aproximadamente, a 13 millones de personas en los Estados Unidos, de las
cuales la mayora son adultos mayores.
1. Prevalencia:
Se estima que aproximadamente 50% de AM institucionalizados y postrados,
tienen incontinencia urinaria. 25 a 30% de los AM dados de alta despus de
una hospitalizacin por una enfermedad mdica aguda lo hacen con algn
grado de incontinencia. Entre los A M de 60 aos no institucionalizados que
viven en la comunidad. 10 a 15% de los hombres y 20 a 35% de las mujeres,
Cap. II I Problemas clinicos frecuentes ... I Adulto mayor 73
3. Tipos de incontinencia:
En la mayora de los casos, la evaluacin requiere slo una historia, examen
fsico, examen de orina y medicin del volumen residual de orina post-mic-
cional.
En los hombres, los sntomas son similares; pero dado que la actividad del
detrusor coexiste con obstruccin ureteral, deben realizarse pmebas urodin-
micas, si se piensa prescribir relajantes vesicales. Debido a que la hiperactivi-
dad del detrusor puede deberse, tambin, a clculos o tumores vesicales, el
inicio brusco de una incontinencia que no se explica por otra causa (especial-
mente si se acompaa de dolor perineal/suprapbico o hematuria estril),
debe llevar a la realizacin de una cistoscopa y una exploracin citolgica.
En el paciente con una vejiga con poca contractilidad, son, a menudo, efica-
ces las tcnicas para aumentar la miccin (por ej., la doble miccin o apli-
car presin suprapbica). Los frmacos raramente son eficaces. Si es nece-
sario un mayor vaciamiento, o el paciente tiene una vejiga no contrctil, la
cateterizacin vesical es la nica opcin. Los antibiticos deben utilizarse
en infecciones de la va urinaria superior sintomticas o como profilaxis de
infecciones recurrentes sintomticas, slo en un paciente que utiliza la cate-
terizacin intermitente. No deben utilizarse como profilaxis con una sonda.
d. Medicamentos:
Los medicamentos son un factor contribuyente muy importante en el desarrollo
de cadas. Los ms frecuentemente implicados son : psicofrmacos (neurolp-
ticos, antidepresivos tricclicos, benzodiazepinas, barbitricos), hipotensores,
hipoglicemiantes y frmacos entre cuyos efectos secundarios est el parkinso-
nismo (neurolpticos, antagonistas del calcio).
2. Presentacin clnica
Los antecedentes obtenidos en la historia clnica son fundamentales para el
diagnstico de la cada, su clasificacin (accidentallno accidental) y la de-
teccin d e factores de riesgo asociados (intrnsecoslextrnsecoslmedica-
mentos).
Csp. II I Problemas clnicos frecuentes... !Adulto mayor 77
3. Protocolo diagnstico
Ante toda cada, se debe valorar:
a. Antecedentes personales: enfermedades y cadas previas, consumo de medi-
camentos.
,o. Exploracin: ante una cada puede ser muy til aplicar la escala de Tinetti; su
mxima puntuacin es 28. Valora el equilibrio y la marcha con tems como
equilibrio al levantarse, equilibrio sentado, andar con ojos cerrados, longitud
y altura de los pasos, simetra de los pasos, postura de la marcha, etc. -
5. Prevencin de cadas
Existen evidencias de estudios randomizados sobre la eficacia de intemenciones
multifactonales para prevenir las cadas en los AM. En general, estas interven-
ciones consideran una combinacin de acciones a nivel clnico y comunitario.
Las tres reas clave de intervencin para la prevencin de cadas son:
a. Educacin al adulto mayor y su familia sobre factores de riesgo.
b. Ejercicios de fortalecimiento.
IV. Bibliografa
l. MIDEPLAA'. Divisin Social. Programa Adulto Mayor. Poltica nacional sobre envejecimiento y
vejez. 1993.
4. Man'n f! y cols. Valoracin pcnvica arnbulatona de 2.116 adultos mayores p o b r c r Rev Mcd Chile
1998; 126: 669-614.
5. Burgio R, Ires D. Lochcr J, Arcna V. Treatrncnt seekinp for urinary incontincnce in older adultr J
Am (;eriarr Sor 1994; 42(2): 208-212.
6. Xonc R. Ouslander J. Abrass 1, cds. Esscntials of clinical gcriauicr 3'' cdirion. Xcw York, BlcGrar-
HilL 1994.
1. Introduccin
A. Definicin
e define anemia como una reduccin del hematocnto o de la conceniracin
S de hemoglobina por unidad de volumen de sangre. Es un signo de enfer-
medad ms que una enfermedad en s misma. El promedio de hematocrito o
hemoglobina (Hb) vara, dependiendo de la edad. del sexo y de la altitud en
-
que se viva. La OMS tomando en cuenta estudios poblacionales ha establecido
los siguientes criteriospara el diagnstico segn los gramos de hemoglobina
por decilitro (gHb1dI): 13 para el hombre, 12 para la mujer no embarazada v 11
=la
- embarazada.
B. Epidemiologa
La causa ms comn de anemia asintomtica es la deficiencia de hierro debida
a prdidas o a ingesta insuficiente en la dieta. Estudios poblacionales muestran
que 10 a 20% de las mujeres en edad frtil tienen concentraciones de Hb
anormalmente bajas (<12 g1100 ml). Entre 20 y 60% de las mujeres embarazas
no suplementadas con hierro presentan niveles de hemoglobina inferiores a 11
g/100 mi. El dficit de hiero es raro en hombres adultos. Los dems tipos de
anemia, aunque son menos frecuentes, siempre deben sospecharse.
C. Fisiopatologa
Puede deberse a prdida de sangre, produccin inadecuada o a desrruccin
excesiva de glbulos rojos; a menudo, 2 ms mecanismos estn simultnea-
mente presentes. Una disminucin en la produccin ocurre cuando hay defec-
tos en la proliferacin y diferenciacin de 1.1s clulas madres, sntesis de ADN,
sntesis de hemoglobina, o una combinacin de estas deficiencias. La falta de
materia prima (anemias carenciales), tambin compromete la produccin de
plbulos rojos. Esto se aprecia cuando hay baja i n ~ e s t ade hierro y de alimen-
tos que contengan cobalamina y cido flico. El requerimiento diario de hierro
para hombres y mujeres postmenopusicas es entre 0,5 y 1 mg. En cambio,
para las mujeres en edad frtil y las embarazadas los requerimientos son de 2 y
2 , j mg /da. En promedio, slo el 5 a 10% del hierro que se ingiere es absorbi-
do. Es importante recordar que trastornos en el tubo digestivo que alteren la
absorcin de hierro pueden. tambin, explicar una anemia (cirugas, esclero-
demia, etc.).-Las hemorragias significan prdida de hierro y, por consiguiente,
falta de materia prima a nivel de la mdula sea. Destruccin excesiva ocurre
cuando hay alteraciones a nivel de membrana, hemoglobinas anormales, defi-
ciencias enzimticas y problemas externos como destruccin mecnica (vlvu-
las protsicas) o mediada por anticuerpos. Los problemas a nivel medular:
aplasia medular, neoplasias hematolgicas u otras que comprometan la mdula,
tumores slidos, infecciones crnicas (ej. TBC, VIH), infecciones agudas (ej.
parvovirus), efectos de frmacos, etc., pueden llevar a anemia.
A. Anemias blicrocticas
l . Anein;a ferropriva
Es la expresin extrema de la disminucin de hierro en el organismo. Puzde
estar dada por prdidas (lo ms frecuente) o por escaso aporte (raros ca-
sos). La causa ms frecuente en la mujer premenopusica es la prdida a
travs del flujo menstrual ( S 0 cc/ciclo).
Tabla No 1
Diagnstico diferencial de anemia
1. Deficiencia de hierro
~ o k o c t i &(VCM 80-95)
l
1 1. Hemoltica: - Inducida por drogas
--
1
1 - Autoinmune (idioptica, enfermedad del col$eno, linfoma)
1 - Esferocitosis hereditaria 1
1 - Inducida ~ o aelutininas
r fras (infecciones virales) 1
I - Deficiencia G6PD
- Microangiopata (vlvula cardaca, vasculitis, CID. etc.)
2. Enfermedades crnicas (incluida infeccin por VlH)
1 3. Insuficiencia renal 1
5. Mielofibrosis
6 . Etapa inicial de deficiencia de hierro
7. Anemia sideroblstica
--
/ Anemia aplstica
1 9. Anemia falciforme
I
1 l. Deficiencia de Y i i 8 12 1
1 2. Deficiencia de cido flico 1
1 3. Hemlisis azuda o hemorrarria con intensa rericulocitosis 1
4. Enfermedad heptica crnica
1 5 . Sndrome mielodisplsico
1 6 . Hipotiroidismo severo
Cap. i I 1 Problemas clnicos frecuentes ... 1 Anemia 83
En raros casos, cuando existe la duda, puede ser necesario examinar una muestra
de mdula sea ('gold standard') buscando niveles de hemosidenna disminuidos.
2. Otras causas
Adems de la anemia ferropnica, frente a un frotis microctico, deben tenerse
en cuenta algunas etiologas bastante menos frecuentes, en particular cuando
no responden al tratamiento de reposicin con hierro. Este es el caso de las
talasemi~sy de la anemia sideroblstica.
B. Anemias Normocticas
I . Anemia de enfermedades crnicas
Se presenta asociada a enfermedades inflamatorias. infecciosas. traurnticas o
neoplsicas que se asocian a una alteracin caracterstica en el metabolismo
del hierro que se traduce en hipoferremia, pero con depsitos de hierro norma-
les o aumentados. Adems, habra una insuficiencia relativa de la eritropoyesis
con ausencia de respuesta proliferativa pese a la baja Hb circulante y una
4 hlsdicina ambularoria del adulro
C. Anemias macrocticas
La macrocitosis es un hallazgo comn en los hemogramas. incluso sin anemia.
Existen muchas causas de anemia macroctica. Las anemias megaloblsticas
(dficit Vit. B12 v cido flico) establecidas, generalmente presentan VCM
bastante elevados (>105). Aunque slo cerca de 5% de las anemias macrocti-
cas corresponderan a deficiencias de Vit. B 12, su reconocimiento es importan-
te, ms an existiendo la posibilidad de aportar la vitamina.
ble medir los niveles de Vit. B12 Y de cido flico plasmticos. Debe precisar-
.
se la causa del dficit y aportarlo. E! dficit de cido flico, por su parte,
puede asociarse a un escaso aporte en la dieta (ej. los alcohlicos) o el incre-
mento de las necesidades (embarazo, hemlisis, neoplasias, hemodilisis lar-
gas, etc.).
Hay que revisar detalladamente las diversas causas: solicitar pruebas tiroideas,
-niveles de Vit. B 12 v nivel de folato eritrocitario (es mejor que medir el nivel
- En pacientes muv comprometidos puede ser necesario iniciar tra-
plasmtico).
tamiento antes de conocer los niveles d e Vit. B 12 v folato.
2. Anemias hemolticas
E n este caso los glbulos rojos ven acortada su vida (promedio menor a 130
das) sea por mecanismos intra o extravasculares. Sus causas son congnitas o
adquiridas.
Genticas:
- Membrana: esferocitosis o eliptocitosis hereditarias.
- Hemoglobina: anemia falciforme, talasemias.
- Defectos enzimticos: dficit de G6PD y piruvato kinasa.
Adquiridas:
- Inmunes: inducida por drogas, anticuerpos fros o calientes, etc.
- No inmunes: trauma (hemlisis cardaca), alteraciones a nivel de membrana
(hemoglobinuria paroxstica nocturna, enfermedades hepticas).
IV. Tratamiento
S e realizar segn cual sea la causa especfica, en este captulo veremos slo
los tratamientos d e las anemias ms frecuentes.
Todo paciente que s e encuentre con, o est en riesgo de, compromiso hemodi-
nmico debe enviarse de inmediato a un Servicio de Urgencia para su manejo y
eventual transfusin y hospitalizacin. L a indicacin de transfusin s e decidir
de acuerdo a cada paciente en particular, n o slo tomando en cuenta el nivel de
hematocrito, sino su condicin clnica general, sus sntomas y sus riesgos. Por
ejemplo, un paciente con enfermedad coronaria podr requerirla con niveles de
liemoglobina moderadamente bajos. E n cambio un paciente con una anemia
megaloblstica severa, eventualmente requerir transfusin con niveles de he-
moglobina muy inferiores.
86 Medicina ambulatoria del adulto
-
casos se logra adecuadamente por va oral)&ede indicarse sulfato ferroso 200
,m; c18 hrs. V.O.(puedeasociarse a constipacin y deposiciones nepruzcas]; sin
-emLr_ga_ex_i--n otras fnnulas de aporte de hierro que son mejor toieradas (ei.
-
fumarato). Tambin es posible el aporte en formas lquidas. El tratamiento debe
Continuar hasta alcanzar un n i ~ e normal
l de hemoglobina y prolon,Darse por tres
-----P..---
-CX----_
para completar ias reservas (5 a 6 meses de 'tratamiento total). El
primer
- C -
hemograma de seguimiento se realiza habitualmente al mes de tratamien-
to. esperndose un incremento de 1 a1,gramos 5 en el njvel de hemodobina.
Entre las
-____. posibilidades
___c__---
de fracaso en el tratamiento deben considerarse la persis-
y
tcncia
__--_-- del oncen de
---____- prdida y el mal seguimiento de las indicaciones.
Anexo 1
Hallazgos al frotis de importancia en el estudio de las a n ~ m i a s
Anemias me_oaloblsticas.
1 Mieloma mltiple 1
1
Hemlisis microangioptica
1 Coa_oulopatas de consumo 1
Drepanociios Anemia falciforme
Hemlisis inmu~ie 1
1 Clulas Diana Talasemias. Hemoelobinooatias 1
Enfermedades hepticas. Postesplenectomia 1
Cap. II / Roblcmris clinicos frecuentes ... 1 Anemia 87
V. Bibliografa
Little D. Arnoui~:ory rnanagement of sornrnon forms of mricmia .-tm Fam Physicinn 1999; ;9(6):
1598-1604.
7. Abramson S, Abramson 'V. 'Common' uncommon anaemias Am Fam Physician 1999; 59(-?): 8 j I -
858.
3. Soto S. Estudio de un paciente con anemia Apuntes para Residentes del Programa de Medicina
Familiar. Programa de 'Medicina Familiar y Comunitaria. P. Universidad Catlica de Chile. 1998.
1. Introduccin
* os trastornos psiquitricos se han transformado en problemas frecuentes
!
A- en la poblacin general. Entre ellos los trastornos del nimo y d e ansiedad
son uno de los principales problemas de salud en el mbito ambulatorio.
En este captulo nos centraremos en ei trastorno de pnico cumo una de !as formas
ms frecuentes de trastorno de ansiedad. que presenta una alta coniorbilidad reco-
nocida con otros trastornos psiquitricos y enfermedades mdicas, y constitu>s
tambin un motivo de consulta frecuente en los servicios d e urgencia.
B. Clasificacin y epidemiologa
Excluyendo l a ansiedad debida a enfermedad mdica e inducida por consu-
mo d e alcohol y otras sustancias, las principalrs categoras son (segn
DSM-IV-AP):
3. Fobia simple
4. Agorafobia sin historia de trastorno de pinico
5. Trastorno obsesivo-con~puls~vo
6. Trastorno por estrs postraumtico
7. Trastorno de ansiedad zeneralizada
8. Trastorno adaptativo con ansiedad
9. Trastorno de ansiedad no especificado.
Segn el DShf IV, en la uoblacin general se estima que 10% presenta alzn
--U---
t v o de f ~ b j ~ ~ ( e s p e c ~ f &fobia-social),
a~o~ 5% trastorno de ansiedad generaliza-
da; 2%
-- - -- trastorno
-. - -
~ -b s e s i ~ o ~ c
p~
o m
.
p u l s i 2%
v o ;.trasto-o.dep?nCo
~- .
con o sin a ~ o -
rafobia y 1% trastorno
-.--. - --
por estrs postraumtico. Tambin, se deben considerar
los trastornos adaptativos con sntomas de ansiedad, los debidos a una enfer-
medad mdica y los inducidos por sustancias.
con otros trastornos donsiedad: 10% con fobia social, 25% coarastornos por
eneralizada. 10% con trastorno obsesivo-compu1sivo.
I . Se cumple a. y b.
a. P ~ e n t a rcrisis de angustia inesperadas,
m - - recidiyantes, carageriz@aspor-
---a-
B. Diagnstico diferencial
l. Trastornos orgnicos asociados con ansiedad:
C. Exmenes de laboratorio
S e recomienda evaluar con las siguientes pruebas analticas: perfil bioqumi-
- hormonas tiroideas, heniograma-VHS, orina completa y ECG (especial-
co,
mente al utilizar tricclicos en pacientes mayores de ?O aos o que son porta-
- En otras situaciones se puede llegar a
dores de una patologa cardiovascular).
practicar exmenek ms complejos como un EEG y TAC cerebral (en casos
de caractersticas epileptgenas) o un estudio toxico&gico,~gu-n-sea el nivel
de sospecha.
D. Tratamiento
El tratamiento de este trastorno comprende tanto la terapia farmacolgica
como la psicoterapia (Figura N" 1). Respecto del manejo farmacolgico, se
basa en el uso d e antidepresivos y ansiolticos.
1. Tratamiento farrridgico
Figura No 1
Tratamiento del Trastorno d e Pnico
-F
Tratamiento farmacolgico 4
Tratamiento especfico
Ajuste o alternativas
l l
.i*
Benzodiazepinas
--
+
+ Inicio gradual de antidepresivo
(considerar costo)
2. Psicoterapia
La psicoterapia cognitivo-conductual es la ms apropiada para los pacientes
que sufren de esta patologa, aborda las creencias falsas que tiene el paciente
sobre su enfermedad, debido a que existe una tendencia a interpretar de forma
errnea las sensaciones corporales leves como el inicio de una nueva crisis o
incluso de muerte.
3. Referencia a especialistas
W. Bibliografa
1. American Psycliiairic Association. Diagnostic 2nd Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).
BhEdilion. Washingon D.C. 1994.
1. Introduccin
A. Definicin
,nrastorno inflamatorio crnico de las vas aireas, que se caracteriza por
1 una respuesta aumentada del rbol traqueobronquial a una multiplicidad
de estmulos (hiperreactividad). Causa episodios recurrentes de sibilancias.
disnea y tos, particularmente en la noche y al despertar en la maana. Estos
sntomas se asocian habitualmente a obstruccin bronquial difusa de intensi-
dad variable que es, por lo menos, parcialmente reversible en forma espont-
nea o con tratamiento.
B. Epidemiologa
La prevalencia vana desde 1-5% de la poblacin en EE. UU. y Espaa, hasta
13% en Japn. En EE. UU., la mitad de los casos se desarrollan en menores de
10 aos y un tercio en menores de 40 aos.
C. Etiopatogenia
Susceptibilidad individual genrica y adquirida
Inflamacin bronquial crnica
Hiperreactividad bronquial
Estmulos especficos atpicos: plenes. caros, caspas de animales, etc
98 Medicina nmbulatona del adulto
D. Fisiopatologa
La interaccin de estmulos y bronquios alterados libera mediadores que producen:
- E n g o s a m i e n t ~de la mucosa de las vas areas por edemay fenmenos
inflamatorios
- Contraccin del msculo liso de las vas areas.
- Secreciones espesas en el lumen que potencian el efecto de contraccin del
msculo liso.
- En asmas severas prolongadas e insuficientemente tratadas se pueden pro-
ducir cambios fibrticos y prdida del soporte elstico que llevan a obstruc- .'
cin irreversible de las vas areas.
11. Diagnstico
,4. Clnica:
Sibilancias
Disnea
Tos seca o con expectoracin difcil
Opresin corcica
Identificacin exhaustiva de estmulos especficos e inespecficos.
2. E.~ameilfsico:
Normal en intercrisis
Signos de obstruccin bronquial (espiracin prolongada y sibilancias)
Uso cie musculatura auxiliar
- Cianosis
Signos de fatiga muscular ,
3. Estudio de laboratorio:
b. Flujometra con flujmetro mini Wnght: Variabilidad entre PEF matinal y noc-
turno superior al 15%. til para monitorizacin de tratamiento en domicilio.
e. Prueba de provocacin con metacolina: cadas del 20% del VEFl con valo-
res bajo S mg/ml. Indicada en casos de asma que se manifiesta slo por tos.
B. Diagnstico diferencial
1. Obstruccin de la va area por: EPOC, tromboembolismo pulmonar, insufi-
ciencia cardaca (ventncular izquierda), cuerpo extrao, angioedema, turno-
res mediastnicos.
111. Tratamiento
A. Principios bsicos
El tratamiento adecuado no cura el asma, pero puede mantener asintomticos a
gran parte de los pacientes e impedir una posible progresin a obstruccin
bronquial crnica.
La mayora de los pacientes con asma pueden ser tratados por un clnico general
bien informado, pero si no se l o g a alcanzar una espirometra normal en intercri-
sic y supresin de crisis, deben ser referidas a un centro especializado.
B. Acciones fundamentales
1. Control de agentes desencadenantes.
2. Disminucin de la inflamacin con corticoides, de preferencia inhalatorios.
UU Medicina ambulatoria del adulto
4. Educacin.
C. Asma leve 1
D. Asma moderada
Enacerbaciones ms de 1-2 Isem., que pueden afectar actividad y sueo, snto-
mas nocturnos ms de 2 veceslmes; PEF o VEFl 60 -80%. variabilidad 30-30%.
E. Asma severa
Exacerbaciones frecuentes, sntomas continuos, sntomas nocturnos frecuentes;
actividad fsica limitada; PEF o VEFl < 60%, variabilidad > 30%.
3. Corticoides sistmicos.
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ... I Asma bronquial 101
F. T r a t a m i e n t o d e la crisis asmtica
l . Leve: PEF >70%
Salbutamol (4-8 puff), una dosis 'cada 30 min. (3 dosis) durante la primera hora
luego una dosis cada hora.
Seguimiento por 2 hrs. con medicin de PEF.
IV. Me-vas
d
-- - .
-
-
Y
A. C o n t r o l d e alergenos intradomiciliarios:
caros domsticos, alergenos animales, cucarachas y hongos:
- Remocin de alfombras y mobiliario que acumule polvo.
- Cobertura oclusiva de colchones y almohadas.
- Lavar con agua caliente(>55"C) la ropa d e cama.
- Mantener animales fuera de la casa o baarlos semanalmente.
- Limpieza acuciosa y resular del hogar de preferencia cori aspiradora y pao
hmedo.
- Eliminacin de cucarachas con uso de pesticidas.
- Limpiar con cloro objetos y zonas contaminadas con hongos, retirar plantas
ornamentales.
102 Medicina arnbulatoria del adulto
H. Infecciones respiratorias:
Virales y por rnycoplaqma: evitar contacto con enfemios, usar vacuna antiin-
fluenza.
1. Inmunoterapia:
Indicada en pacientes que no pueden evitar los alergenos y en los cuales el
trataniiento por especialista no ha podido controlar los sntomas.
V. Bibliografa
l . .Uartin Zurro A. Atcnci6n Primaria r Edicin. Harcour: and Brace. Espatia. 1999.
1. Introduccin
A. Definicin
o existe una definicin clara respecto al punto de corte sobre el cual una
N prdida del peso corporal es significativa desde el punto de vista mdico.
B. Epidemiologa
Las condiciones que pueden causar prdida de peso son innumerables y la preva-
lencia de stas no ha sido investigada extensamente. No disponemos de estudios
nacionales sobre probables etiologas de baja de peso. En un estudio norteameri-
cano en poblacin predominantemente adulta mayor, se estudi a los pacientes
con prdida involuntana de peso del 5% o ms. por un periodo de 6 meses. Se
encontr una causa especfica en 74% de ellos, en el resto no se.identific la
etiologa, a pesar de evaluacin diagnstica extensa y prolongado seguimiento.
106 Medicina ambulatoria del adulto
- --
El cncer y las enfermedades oastrointestinales fueron las causas ms comunes.
encontrndose en 19 v 14% de los casos respectivamente. Depresin, insuficien-
---
tia cardaca conoestiva, alcoholi~m_oy-enfee~&d pulmonar o e c t i v a crni-
-
ca, contribuyeron cada una e n t r e 5 - y O % como causa de prdida de peso. El
resto, incluy una gran variedad de desrdenes como: diabetes mellitus, tirotoxi-
cosis, infecciones, problemas gastrointestinales por drogas, enfermedades reu-
matolgicas entre otras, con una' contribucin de menos del 5% del total del
,wpo de pacientes. Otros estudios revelan la importancia de las enfermedades
siquitricas como aparente causa de prdida de peso (hasta lo%), comotambin
del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
Tabla No 1
Principales causas de prdida de peso
Enfermedades
psiquitricas
Enfermedades
metablicas
Enfermedades
gastrointestinales
- Infecciones Neoplasias
C. Etiopatogenia
Se describen tres mecanismos bsicos: disminucin de la ingesta, metabolismo
acelerado y prdida excesiva de caloras. Estos mecanismos acran sclos o en
combinacin. Independiente de la causa subyacente, la disminucin de la in-
gesta e s casi siempre el mecanismo ms importante, aun cuando los otros
tambin contribuyan en cierta medida. La anorexia a s o c i a d e muchas enfer-
--
medades esta determinada
-- al menos en-pge-por citoquinas. :specialmente el
factor d e nerrosjsttmoralyJa i;~~rlokina-
- --
Cap. il I Roblcrnas clioicos frecuentes... I Saja de peso 107
11. Diagnstico
En primer lugar, se debe objetivar la prdida de peso comparando con el peso
previo del paciente. Este punto es clave dado que, en aproximadamente la
mitad de los pacientes que en el mbito ambulatorio consultan por baja de
peso, ella no es confirmada luego de una evaluacin en el tiempo. Valores
aislados de peso deben ser interpretados con cautela. Es recomendable tener
una lnea basa1 con pesos confiables de cada paciente.
--
En la ausencia de documentacin, una historia de prdida de peso puede ser
sugerida si ha ocumdo un cambio en la talla de la ropa, especialmente cintu-
rn, o si familiares o amigos lo perciben ms enflaquecido.
A. Historia
Es esencial determinar cambios en la ingesta de alimentos o actividad fsi-
cs. Esto se puede lograr fcilmente, solicitando al paciente describir un da
tpico: hora de levantarse, comidas, actividades, hora de acostarse y horas
de sueo.
- Anormalidades oro-dentales
- Problemas neurolgicos que afecten masticacin o deglucin
- Dficit vitamnicos (ej. Vit. B) o Zinc o drogas que afecten sensacin de
gusto
- Alcoholismo o adiccin a drogas
- Pobreza.
f 08 Medicina arnbulatoria del adulto
B. Examen fsico
El examen fsico busca evaluar el estado nutricional e identificar causa subya-
cente de la prdida de peso.
C. Exmenes de laboratorio
La historia y el examen fsico son fundamentales para dirigir la decisin de
qu exmenes de laboratorio sern utilizados para el estudio de cada caso.
1. Estudio inicial
Sobre la base de recomendaciones dadas por diferentes grupos de expertos,
una evaluacin inicial debe incluir hemograma, examen de orina, glicemia,
-
creatinina y albmina plasmtica. Recordemos que algunos de estos exmenes
pueden ayudar a cuantificar la malnutricin caloricoproteica, como la albcmi,
.
na srica y recuento de linfocitos.
3. Otros esrudios
Si la causa de la prdida de peso no es aparente en la historia ni en el examen
fsico, y los resultados de los exmenes mencionados son normales, el paciente
puede quedar en observacin con una nueva investigacin si contina la prdi-
Cap. II I Problemas clnicos frccucnrcs ... / Baja de peso 109
Algunas indicaciones generales para el manejo del problema incluyen las si-
guientes:
IV. Bibliografa
1. Mnrton K, Sox H. Jr, Krupp J . Involuntary weight loss: diagnostic and prognostic significance. A
prospective study of the cause of weight loss in parients evaluatrd at Veteran's Administration Medical
Center. Ann Infern Med 1981; 95: 586-594. -
2. Dornbrand L, Hoole A? Pickard J . Manual of Clinical Problems in Adult Ambulatory Care. 3"
Edition. Lippincot Raven. 1997.
3. Goroll A, May 1, Mulley A I r . Primary Care Medicine: Ofice Evaluarion and Management o f the Adult
Patient 3d Edition. Lippincott Compnny. Philadelphin. 1995.
4. Rnbinovir: M . y cols. Unintentional weight loss. A restrospective analysis of 154 cases. Arch lntern
iMed 1986; 146: 186-197.
Bocio
Drs. Fernando Poblete y Jos Adolfo Rodrguez
1. Introduccin
1 bocio es el aumento de tamao de la glndula tiroides, puede ser el
E resultado de la estimulacin del crecimiento por factores hormonales o
inmunolgicos, de la presencia de desrdenes inflamatonos, proliferativos, in-
filtrativos o metablicos.
11. Clasificacin
Desde el punto de vista clnico, el bocio puede ser difuso, multinodular o
uninodular. En su evaluacin debe tenerse presente que puede existir una dis-
cordancia entre la palpacin y la ecografa. Se ha estimado que alrededor de
30% de los pacientes en el mbito ambulatorio presentan ndulos en la evalua-
cin ecogrfica. La mayor parte de ellos no tienen significado clnico. Este
porcentaje aumenta a alrededor de 70% en estudios deautopsia. Por otro lado
un bocio que clnicamente aparece COW uninodular o difuso puede presentarse
como multinodular al examen ecogrfico. Esto plantea la importancia de defi-
nir el mtodo utilizado para el diagnstico de bocio y la .necesidad o no de
control clnico o ecogrfico posterior.
112. Medicina arnbulatoria del adulto
A. Clnica:
Difuso
Uninodular
Multinodular.
B. Patognica:
Bocio simple o coloideo
Dishormonognico
Inflamatorio
Tumoral
Plutoinmune.
Y ! J L > S ~ /h
Cap. 11 i Problcrnas clnicos Rccucnicr ... I Bocio 113
;~ 1 Bocio
. tumoral]
Es menos comn, pero es el principal s l p e c h o s o en un bocio uninodular
aunque con similar frecuencia puede presentarse como bocio multinodular
(ocasionalmente puede ser algo difuso, como el cncer anaplstico de tiroides).
El cncer tiroideo y los linfomas son los ms frecuentes.
.
S e debe tener presente
- que enetapas avanzadas aparecen adenouatas c e k
cales asociadas a bocio, c a m b i o s la tonalidad de la voz !compromiso d e l
P
r 1
a. Tiroiditis de Hashimoto
Su frecuencia aumenta con la edad, afectando sobre todo al sexo femenino.
llegando hasta 20% en muieres sobre 50 aos.
2b.-nE
w
Se presenta en todo similar a otros estados hipertiroideos, diferencindose en
ciertas caractersticas semiolgicas de la tiroides, la oftalmooata de Graves y
L m i x e d e m a pretibial.
111. Clnica
Figura N' 1
Enfrentamiento clnico de un paciente con bocio
Cap. I I I R o b l c r n ~clinicor
~ Irccucorcs ... I Bocio 117
- Sexo masculino.
- Historia familiar.
resencia de un n-
presencia de ade-
nopatia ipsilateral.
118 Medicina arnbularoria del adulto
Figura N" 2
l l a n e j o del ndulo tiroideo
Benigno Insuficiente
J-
Ciruga
j.
Seguimiento
Il Cintigrarna tiroideo
Ciruga Seguimien~o
Ndulo Benigno
A
4
Hombre y mujer Mujer
premenopusica posrmenopusica
iii/
T 1 por 12 meses con TSH< 0.1
!''...,
Crece Igual tamafio Menor tamao
I I
Biopsia o
ciruga
Suspender
T4
!
Suspender T4 y observar
o bajar dosis T 1 hasta
l a g a r TSH limite normal bajo.
6 a 12 meses de observacin
Igual o menor
tamao
4
Sin terapia
j.
TJ para mantener TSH
entre 0.2 y 0.4 por 12 Meses.
j.
Crece
C
Biopsia o
ctmga
120 Medicina ambulatoria del adulto
C. Ndulo incidental
En cuanto al manejo del ndulo detectado por ecografa, no hay muchos estu-
dios al respecto. S e sabe que existe riesgo de cncer, aunque sera menor de
5 8 . Por ello, debido a la relativa alta prevalencia de ndulos tiroideos no
sospechados clnicamente, y la baja frecuencia de malignidad; en poblacin
I general se propone manejo conservador en ausencia de signos que sugieran
malignidad (Figura N" 4).
Figura N" 4
Manejo de ndulo incidental
S
Eco. tamao y aspecto
v
Puncin con aguja fina
Obsenpar
Habitualmente se presenta disnea, que suele ser crnica. pero no es tan raro
gue se presenten exacerbaciones agudas o subagudas. La mayora de los bocios
que producen sntomas obstructivos de la va area scn de curso crnico, y por
lo tanto benigno, cuando se presentan sntomas agudos, lo habitual es que haya
historia previa de larga evolucin. Sin embargo, hay *s_ situaciones que se
deben tener en cuenta. D a es el linfoma de :a tiroides. que puede presentar
crecimiento rpido, cambios en la tonalidad de la voz, dolor, disfagia y com-
presin traqueal. La otra es el carcinoma ana-o (5 a 10%de los tumores
malignos de la tiroides), que puede tener una presentacin similar, pero con
mucho peor pronstico.
VI. Bibliografa
1. Siminoski R Does this patient have a goiter? JAMA 1915; 273(10): 813-817.
3. Mazzaferri E. Management of a bolitary thyroid nodule. N Engl J Sled 1993; 328/8): 333-559
5. Woeber K. Cost-effective evaluation of the patient with a thyroid nodule. Surg CIin ~ V o r t hAm 1993;
75(33: 357-363.
Cefalea
Drs. Fernando Poblete y Jaime Court
1. Introduccin
11. Causas
A. Primarias (la cefalea es en s el problema bsico sin otra causal d e fondo).
1. Tensional.
2. Migraa (con o sin aura).
3. Cefalea "Cluster" y hemicrnea crnica paroxstica.
4. Miscelneas no asociadas a lesin estructural (del ejercicio fsico, por tos,
asociada a actividad sexual, etc.).
Historia
Inicio !. evolucin de los sntomas
Frecuencia
Episodios previos y edad
Cambios respecto de episodios previos
Factores asociados (psicosociales, comidas, alcohol, actividad fsica, sexual. etc.)
Historia familiar
Examen fisico
Examen neurolgico
i
le' episodio. intenso
Inicio despus de los 55 aos
Interfiere con el sueo
Empeoramiento subagudo, en das o semanas
Examen neurolgico alterado
Fiebre u otros signos sistmicos
Antecedentes de enf. sistmicas
(ca.. enf. del coleeno, sida. etc.)
No k
No requiere mayor estudio Estudio segn sospecha:
Tratamiento segn diagnstico planteado imgenes, puncin lumbar.
Hemograma - VHS. etc.
Cap. I I 1 Problemas clnicos frecuentes ... 1 Ccfalca 125
B. Migraa
El trmino se acu inicialmente en Francia, deriva del latn "hemicrania"
(mitad de la cabeza). Hoy en da se refiere a una cefalea peridica, ya sea hemi
u holocrnea, pulstil u opresiva, asociada a nuseas (y a veces vmitos),
fotofobia, fonofobia, sensibilidad del cuero cabelludo y visin borrosa entre
otros. Las crisis pueden durarhoras o das (casi nunca ms de 3 das) y ser
desencadenadas por falta de sueo, estrs, fatiga, ayuno, comidas (quesos,
chocolates, alcohol, etc.), perodo premenstrual, etc.
Afecta tres veces ms a las mujeres que a los hombres, y se presenta preferen-
temente desde los 20 aos, disminuyendo la prevalencia desde los 45 aos
aproximadamente. Es frecuente la historia familiar de migraa.
Subtipos:
1. Migraa clsica (o migraa con aura): Se refiere a la migraa que es prece-
dida por sntomas premonitorios, ya sea visuales (son los ms comunes.
fotopsias como zig-zag, luces de colores, escotomas, hemianopsia, altera-
12.6 ~ i t d i c i n aambulatoria del adulto
Tratamiento:
1. Manejo farmacolgico de la migraa
En el manejo de la crisis se busca iniciar la terapia lo antes posible, sobre todo
en el caso de los ergotamnicos, ya que su efectividad es mejor en estos casos.
Se pueden utilizar:
D. Cefaleas secundaria;
Hemos elegido para discutir aqu, algunos tipos que caractersticamente se
presentan con tomografa cerebral "normal" por lo que debemos apoyamos
bsicamente en la semiologa para orientar el diagnstico.
2. Arteritis de la temporal
La artetis de la arteria temporal uni o bilateral se presenta usualmente en el
paciente adulto mayor. En el diagnstico es importante la baja de peso, cefalea,
la asociacin con la polimialgia reumtica, fiebre, anorexia y en el hemograma
una VHS muy elevada, frecuentemente entre 60 y 120 mmlh. El diagnstico lo
confirma la biopsia. Produce ceguera en 10 a 40% de los casos, por compromi-
so de la arteria oftlmica.
4. Otras
l . Hemorragia subaracnoidea: S e trata de una cefalea holocrnea muy intensa
y de rpida aparicin, con o sin compromiso de conciencia. Generalmente
se debe a la ruptura de un aneurisma congnito. En un 5 % no se visualiza l a
sangre en la tomografa cerebral y debe realizarse una puncin lumbar para
hacer el diagnstico.
V. Bibliografa
1. Pryse-Phillips W y cols. Guidelines for the dirignosis and manazement of rni~rainein clinical practice.
CMAJ 1997; 156(9):1273-1287.
3. Goadsby P, OIesen J . Diagnosis and rnanagernent of rnigraine Br .\fed J 1996; 312: 1279-1283.
C Scharff L, Turk D, .b!arcus B. Triggers of headache cpisodes and coping responses of headache
diapnosric groups Headache 1995; 35: 397-103.
5. Pvse-Phillips 1Y. y cols. Guidelines for the nonpharmacologic management of rnigraine in clinical
practice. CMAJ 1998; 1591): 47-54.
Demencia
Drs. Jaime Sapag y Eduardo Valenzuela
1. Introduccin
A. Definicin
Deterioro global de las funciones corticales mayores: memoria, juicio y otras.
B. Caractersticas
Segn el DSM-IV las demencias se caracterizan por:
C. Epidemiologa
Se estima que 2 a 4% de la poblacin mayor de 65 aos presenta una demencia
tipo Alzheimer, siendo menos frecuentes los dems tipos. A medida que au-
menta la edad, la demencia, especialmente Alzheimer y la de tipo vascular, se
incrementan, alcanzando una prevalencia d e 20% en los mayores de 85 aos.
132 Medicina arnbulaioria del adulto
D.Etiologa:
Demencias tratables, potencialmente reversibles
-
a. Enf. metablicas y carenciales
Trastornos tiroideos
Hipo-hiperglicemia
Trastornos paratiroideos
Cushin;, Addison
Uremia
Encefalopata heptica
Trastornos hidroelectrolticos
Df. Vit. B12 y folatos (Pelagra)
b. Enf. inflamatorias
L. E. S., Neurocisticercosis
Arteritis de la temporal
c. Drogas, Txicos
Barbitricos, antidepresivos
Metales, benzodiazepinas
d. Procesos Intracraneales - -
Hidrocefalia normotensiva
Tumor, hematoma subdural
Demencias tratables irreversibles
a. -Multiinfarto
b. Alcohlica
c. Wernicke-Korsakof
d. Postraumtica
11. Diagnstico
Para- efectuar el diaonstico de demencia, s e necesita que exista un deterioro
%memoria. La demencia puede ser progresiva, esttica (ej., postraurntica)
o en remisin. L a reversibilidad de la demencia est en funcin de la patologa
subyacente y d e la rapidez y disponibilidad de un tratamiento eficaz.
B. Diagnstico diferencial
1. ~ 6 r d i d ade memoria benigna del senescente.
111. Evaluacin
No debe asurnirse que la demencia es irreversible sino hasta que se haya
completado una cuidadosa evaluacin.
A. Historia
Es muy importante asegurar que la historia sea consistente con el diagnstico
de demencia, diferencindose J e delirium. Adems, debe excluirse el diagns-
tico de depresin y buscarse la presencia de otras enfermedades sistmicas.
Deben evaluarse la familia y los aspectos sociales, para ver el grado de apoyo
y la fortaleza de la red social que jugar un rol importante en el manejo futuro.
B. Examen fsico
Es importante descartar enfermedades sistmicas que pudieran dar cuenta de
una demencia reversib!e. Muy trascendente es buscar posibles causa de hipo-
perfusin cerebral, como insuficiencia cardaca conpestiva.
C. Exmenes de laboratorio
Hemograma, perfil bioqumico, electrolitos plasmticos, niveles sncos de vit.
B12 y d e cido flico, perfil tiroideo, serologa para sfilis, orina completa,
examen d e drogas en orina, ECG, Rx de trax, electroencefalograma (su solici-
'
tud es discutida, puede aportar en el diagnstico d e Creutzfeld-Jacob y ayudar
' a descartar causas metablicas), TAC cerebral. En lo posible, debe solicitarse
una ekaluacin psicomtrica (Wais, Bender). Si existe duda, debe solicitarse al
especialista de Neurologa una evaluacin ms completa (Ej.: estudio del
L.C.R. para descartar sfilis). El uso de RMN cerebral y SPECT pudiera ayudar
en algunos casos. La solicitud de Elisa VIH, deteccin de metales pesados y
serologas especficas, debe ser evaluada caso a caso.
IV. Manejo
ste debe ser multidisciplinario y considerar programas teraputicos integrales.
Los siguientes son puntos centrales en el manejo d e la demencia:
F. Apoyo a la familia
1. Apoyo al cuidador (cnyuge).
3. Apoyo psicolgico.
4. Grupos de autoayuda.
G. Rehabilitacin _
Prevencin terciaria. Potenciar las capacidades residuales.
V. Bibliografa
l . American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisrical Manual of Mental Disorders- Primary
Care Version Disorders (DSM-IV-PC). 4'* Edirion. American Psychiatne Press lnc. Wishingion D.C.
1991.
3. Siu A. Screening for dementia and invescigating its causes. Ann Intern Med 1991; 115: 122-132.
4. Goroll A. Muy 1, MuIley A Jr. Primary Care Medicine: Ofice E\.aluation and Management of the Adult
Patient 3'd Edition. L i p ~ i n c o t Company.
t Philadelplria. 1993.
138 3fedicina aybulaioria del adulto
Anexo 1
.-2lgunos aspectos a considerar en la evaluacin d e los establecimientos d e
internacin de l a r g a estada p a r a adultos mayores ('Hogares d e Ancia-
nos').
2. Recursos humanos
Es fundamental conocer el nmero de personas que trabajan en el estableci-
miento y tambin su capacitacin (administrativos, auxiliares paramdicos,
mdico clnico o geriatra, profesor de Educacin Fsica, etc.) de acuerdo al
tipo de adultos mayores que all residen. Junto a ello, es determinante que los
que laboren en la residencia, cuenten con actitudes positivas hacia la vejez. Un
estudio realizado en Chile, en 1992, en los hogares de ancianos, mostr que
slo el 19,2% de los sujetos que all trabajaban puso de manifiesto actitudes
positivas hacia la vejez, segn se midi con una escala dispuesta para ello. Por
eso, es de gran relevancia que quienes laboren en estos lugares tengan una
vocacin positiva y una capacitacin adecuada.
3. Procedimientos
Se refiere a las pautas normativas que regulan el quehacer del personal. Estas
debieran ser normas escritas que sean conocidas por todo el personal. Incluye
los procedimientos administrativos, dietticos, de higiene y limpieza, de man-
tenimiento. de recreacin, entre otros.
5. Actividades programadas
Programas de integracin familiar, capacitac
6. Otros
Existen guas que especifican estos aspectos sobre la base de un modelo teri-
co. Si la residencia cumple el 75% ms de ese modelo, suele considerrsele
recomendable.
Depresin
Drs. Alejandro Wulf y Sergio Valdivieso
1. Introduccin
A. Definicin
Lostrastornos
/
depresivos se caracterizan por desnimo, prdida de
-- -- inters y-
--- - -
-
c
de la capacidad dedisfrutar en forma.- -persistente.
-- lo que impide el normal
funcionamiento del individuo. En la situacin de la depresin mayor hay tris-
/
B. Epidemiologa
Su prevalencia vara ampliamente y en nuestro pas es muy alta. La prevalencia de
vida para !os trastornos del nimo es de 16%, con 11.3% para la depresin mayor,
1.8% para los trastornos bipolares y 6,8% para la distimia, que es entre 2 y 3 veces
ms frecuente en las mujeres que en los varones.
11. Diagnstico
A. Tamizaje 1
2. Durante el pasado mes Ha estado usted muy a menudo con poco inters o
poco &ac-ex parahacer las cosas?
-
La respuesta afirmativa a cualquiera de las-dos preguntas tiene una sensibili-
dad de 96%- y una
-.-
especificidad de 57% para depresin.
- -- -
B. Diagnstico
De acuerdo con el DSM IV. el diagnstico de trastorno depresivo mayor re-
quiere los siguientes criterios:
. -
a. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo
que indica el propio sujeto o la observacin por otros idisforiaj.
b. Disminucin acusada del inters o de -.-la capacidad para el placer en todas o
casi todas Las_-actividades, la mayor parte del da, casi cada da, segn
referencia del propio sujeto u observado por otros (anhedonia).
c. -Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (cambio
de peso > 5% en 1 mes), o variacin del apetito casi cada da.
d. Insomnio o hipersomnia
- casi cada da.
e. -
Agitacin-o enlentecimiento
- psicomotor casi diario (observable por los de-
ms).
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ...I Depresin 143
-
3. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto, un episo-
dio hipomanaco. Esta exclusin no es aplicable a todos los episodios simi-
lares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana si son inducidos
por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una enfermedad mdica.
4. Moderado, si tiene gravedad intermedia entre los leves y graves sin snto-
mas psicticos.
V. Tratamiento
Persiste an la discusin sobre el tratamiento de primera eleccin para la depre-
sin mayor. Los estudios publicados no demuestran diferencias en cuanto a
eficacia entre los antiguos tricclicos y los nuevos inhibidores de la recaptura de
serotonina. Respecto de la efectividad persisten las dudas, principalmente por los
efectos adversos. Por otro lado, el costo del tratamiento con ISRS es bastante
ms alto que con tncclicos. Aparentemente no habra diferencias significativas a
favor de usar una u otra droga como tratamiento de primera lnea.
A. Tratamiento farmacolgico
l . Antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina)
Los tricclicos s e inician con una dosis de 25 mglda (123 mg en el anciano)
por 4 das, para ir evaluando la aparicin de efectos secundarios. Si hay buena
146 Medicina arnbulatoriadel adulto
Sus indicaciones principales son: como frmaco de primera lnea para los
trastornos distmicos y trastornos depresivos con conducta bulmica, como se-
gunda lnea para las depresiones con sntomas atpicos, cuando fracasa o est
contraindicado el uso de tricclicos.
Cap. 11 I Roblcrnxs clnicos frccuentcs ...I Dcprcsio 147
1. Otros untidepresivos
Existe una serie de antidepresivos, que segn mecanismo de accin y perfil de
seguridad, se prefieren en subgrupos de pacientes. Conviene familiarizarse con
algunos, conocer muy bien sus interacciones, inhibicin de enzimas, efectos
colaterales y dosificacin, sin embargo, este no es el objetivo de esta revisin.
5. Efectos adversos
a Tricclicos: Sedacin y somnolencia (especialmente amitriptilina, indicada
en la depresin con marcada ansiedad y en casos en que no se desea asociar
una benzodiazepina al tratamiento), sequedad bucal, constipacin, mareos,
visin borrosa. retencin urinaria, disfuncin sexual, taquicardia, arritrnias
ventriculares (en casos de bloqueos de rama), depresin miocrdica (por lo
que no se recomienda en pacientes portadores de patologa cardiovascular),
hipotensin ortosttica y aumento de peso. Por su efecto txico cardaco en
dosis 2 1.000 mg, no se recomienda su uso en pacientes con alto riesgo de
suicidio, prefirindose los ISRS.
6. Interucciones
a. Tricclicos: hay que poner atencin si el paciente est recibiendo algunos de
los siguientes medicamentos: alcohol, antihistamnicos, dicumannicos, cloni-
dina, alfa-metildopa, B-bloqueadores, diltiazem, verapamilo, propafenona
quinidina, fluoxetina, IMAO, benzodiazepinas, simpaticomimticos, sulfoni-
lureas, barbitricos, carbamazepina, rifampicina, estrgenos, entra otros.
VI. Derivacin
La indicacin de derivacin, en trminos reales muchas veces se topa con la
imposibilidad de obtenerla.
VIII. Bibliografa
1. American Psychiattic Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).
41h Edition. Washington D.C. 1994.
2. Aillach E, Santander J. Manejo del episodio depresivo mayor: Intervencin farmacolgica en consul-
ta mdica general. Revista Chilena de Medicina Familiar 1999; 112): 12-18.
5. Majeroni B. Hess B. The pharmacologic treatment of depression J A m Board Fam Pract 1998; Ilt31:
127-139.
6. Simon G. VonKorff M. Heiiigensfein J. y cols. lnitial antidepressant choice in primary care. JA.\1.4
1996; 275: 1897-1902.
Derinatopa tas frecuerltes
Drs. Fernando P o b l e t e y M o n t s e r r a t M o l g
1. Introduccin
L a piel representa una de las barreras del organismo humano que con fre-
cuencia se vulnera, favorecido por factores mecnicos (heridas, erosiones,
etc.), por disfuncin de anexos (folculo piloso), trastornos vasculares (insuficiencia
venosa profunda), de la inmunidad (SIDA) o metabli~os(diabetes), entre otros.
Por otra parte, la gama de manifestaciones en la piel es tan amplia (tanto de
enfermedades locales como sistmicas), que seguiamente la evaluacin inicial
de la gran mayora de los pacientes corresponde al mdico general, familiar o
internista. De este modo, tratar brevemente algunas de las patologas ms
frecuentes, especialmente las infecciosas, tiene por objetivo facilitar un ade-
cuado manejo de situaciones clnicas prevalentes.
Figura No 1
Dermatopatas infecciosas ms frecuentes
Etiologa infecciosa 1
,----'-J'------,
Piodermias Parasitarias iVIicosis
Superficial Imptigo Sama (escabiosis) Por dematofitos (tias)
Foliculitis Pediculosis
Fornculo Por levaduras
Profunda Antrax Miasis (Candidiasis. P.
Hidrosadenitis versicolor).
Ectima
t Celulitis
linfaticos Linfangitis
Adenitis
152 Medicina ambulatoria del adulto
Figura No2
Localizacin de las principales dermatosis infecciosas
scabiosis
elulitis
I
onnculo.
ntrax.
Pueden ser primarias (se inician en piel sana), secundarias (a sarna, micosis,
quemaduras, lceras, etc.) o corresponder a una manifestacin de una infeccin
sistmica (escarlatina, septicemia, etc.).
Cap. Ii / b b ~ c t n a sclnicos rccucntcs ... Dcnnatopatias frecuentes 151
2. Piodermias profundas
Tabla No 1
Cuadro comparativo de algunas piodermias profundas
3. Erisipela
Compromete la capa ms superficial de la piel y linfticos cutneos. Afecta
preferentemente a mujeres en edad adulta. 50 a 85% se ubican en extremidades
inferiores y 20 a 35% en cara. La produce el Streptococcus pyogenes (la gran
mayoria del gnipo A, pero tambin C, G y B), asocindose con gran frecuencia
el S. aureus; slo en un 5% de los casos se identifica el grmen patgeno en
hemocultivos.
a. Factores de riesgo
Un estudio sobre los principales factores asociados al desarrollo de erisipela de
extremidades inferiores descart como factores de riesgo importantes la pre-
sencia de diabetes, alcoholismo y tabaquismo; el sobrepeso influye en forma
muy dSbil. Surgen como importantes el linfedema, la puerta de entrada, el
edema de pierna y la insuficiencia venosa. Entre las puertas d e entrada, las
principales categoras son: lcera en la pierna, lesimes en los dedos del pie,
como las micticas y heridas traumticas.
b. Tratamiento
- Medidas generales (hospitalizar si es necesario).
- Penicilina sdica 1-2 millones cada 6 hrs ev., 3 millones cada 12 horas im.
(se puede asociar cloxacilina si se sospecha presencia d e S. aureus).
- Alternativas: Eritromicina, cefalosporinas (cefadroxilo 500 m; cada 12
hrs.), clindamicina 600 m; cada 8 hrs, lincomicina.
Tratamiento
- Medidas generales, analgesia.
- Antibioticos: Penicilina Sdica 1 a 2 millonzs cada 6 hrs ev. ms cloxaciii-
na 1 gr c/ 6 hrs por 10 das; o Penicilina Sdica 2 a 3 millones cada 12 hrs
im. ms cloxacilina oral; o una cefalosporina oral como cefadroxilo, cefra-
dina, cefalexina.
Se debe hospitalizar si Iiay fiebre y CEG (sepsis), celulitis orbitaria post septal
(hay desconjugacin de la mirada y proptosis), celulitis de mano o en Pacientes-
inmunocomprometidos. <
B. Escabiosis
Llamada tambin sarna humana. Los organismos que producen la escabiosis
pertenecen a la orden Acanna, familia Sarcopteidae y gnero Sarcoptes. Espe-
cficamente, en el caso humano, el responsable es el Sarcoptes Scabiei varie-
dad Hominis.
Figura No 3
Ciclo evolutivo del Sarcoptes Scabiei
2~
En una semana salen a la superficie
(como la(vas1, y en aproximadamente
Estrato crneo
l . Caractersticas clnicas
El prurito, insidioso y de predominio nocturno, es una de las principales quejas
de estos pacientes. Las lesiones especficas son el surco acarino (camino que
construye el caro a travs de la capa crnea), muy difcil d e observar directa-
mente, y que se puede evidenciar al pincelar con tinta (habitualmente alcanza
una longitud de 1,5 cm de trayecto tortuoso). La otra lesin especfica es la
vescula perlada, una pequea vescula serosa y transparente, derivada de la
infiltracin lquida del epitelio de la dermis subyacente. S e ubica al final del
surco y corresponde a la zona donde se aloja la hembra. Hay ubicaciones
tpicas para las lesiones (Figura No 4).
Figura No 4
Localizacin tpica de las lesiones escabiticas
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes...I Dcrmatopatias frecuentes 157
2. Diagnstico
E1 diagnstico es principalmente clnico, y s e puede confirmar con el caro-
test (raspado d e la zona, aplicando luego una cinta adhesiva, para observar al
microscopio), o raspado con bistur recogiendo muestras en KOH al 10% y
centrifugado posterior. Tambin es posible realizar biopsias de piel.
3. Tratamiento
El tratamiento considera el manejo general (aseo, higiene, etc.) y d e las
complicaciones, como piodermias, si existen. Se debe tratar a todo el grupo
familiar y contactos cercanos. Segn normas del SNSS, el tratamiento con
lindano al 1% debe realizarse aplicando la emulsin en todo el cuerpo desde
el mentn hacia abajo, luego el paciente debe vestirse para que las ropas se
empapen y no baarse hasta cuatro das despus de la aplicacin. Se debe
asear muy bien la ropa, idealmente hervirla y plancharla. Se debe repetir el
ciclo a la semana.
Los frmacos de primera eleccin son el lindano, que tiene efecto neurotxico
por lo que se debe ser particularmente cauteloso con las embarazadas y nios
menores; y la permetrina en crema al 5% que se aplica por tres noches segui-
das, siempre se debe repetir el tratamiento a la semana.
Finalmente, se debe tener precaucin con una forma clnica de sama. la sama
noruega o costrosa, muy contagiosa, con reaccin hiperquerattica derivada de
la presencia de miles de caros. Es ms frecuente en inmunodeprimidos. ancia-
nos y personas que viven en comunidad.
C. Pediculosis
Producida por el Pediculus Humanus. Tiene dos 1ocaIizaciones distintas, la
capitis (se ubica en la cabellera, frecuente en escolares y poblacin general) y
la vestimentis (en la ropa, especialmente que tiene contacto directo con el
cuerpo). Este ltimo es un tipo frecuente en el caso de los vagabundos.
1. Tratamiento
a. Pediculus capitis
De primera eleccin sera la permetrina 1 - 3%, se debe dejar 6 a 12 hrs. en el
cuero cabelludo. Luego repetir al 7" da y al da No 14 (se puede pedir al
recetano magistral de la farmacia. preparado en locin). El Lindano 1% se
158 Medicina ambularoria del adulto
b. Pediculus Vestimentis
Aseo y cambio de ropa
Ropa: Lindano en polvo, decametnna en polvo
Evaluar contactos.
111. Bibliografa
1. A h A, Neghme A. Parasitologa Clnica 3' Edicin. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santia-
go de Chile. 1991.
3. Fitzpatrick T. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dematology. 3'd Edirion. iWcGraw-HilI. 1997.
4. Bisno A, Stevens D. Streprococcal lnfections of skin and sofr tissuer N Engl J Med 1996; 334: 240-
245.
6. C o r 'V. Permethnn usatment in scabies infestation: irnportance of the correct formulation Br Med J
2000; 320: 37-38.
Diabetes niellitiis
Drs. Paula Rojas, Klaus Puschel y Antonio Arteaga
1. Introduccin
A. Definicin
B. Epidemiologa
Segn estudios nacionales, la prevalencia de diabetes rnellitus es de alrededor
-
de 5.3% y aumenta con la edad, duplicndose en la poblacin mayor de 60
aos y llegando hasta 30,4% en los mayores de 80. Esto se traduce en que la
Diabetes hlellitus es iina de las enfermedades crnicas que generan ms de-
manda en Atencin Primaria, alcanzando un 3% del total de las consultas.
C. Etiopatogenia
La gran mayora de los casos de diabetes corresponden a 2 categoras etiopato-
gnicas. En una (diabetes tipo l), la causa es un dficit absoluto de la secre-
cin de insulina; en la otra, mucho ms comn (diabetes tipo 2 ) , la causa es
una combinacin de resistencia a la accin d e la insulina y respuesta sec-etora
de insulina inadecuada.
160 Medicina ambulatoria del adulto
Tabla No 1
Clasificacin etiolgica d e l a diabetes mellitus
A. Inmunolgica .
Jw<4; >* .
B. Idioptica
11. Diabetes mellitus tipu 2* (puede variar entre la resistencia insulnica predominante
con una deficiencia relativa de insulina a un defecto predominantemente secretor.
con resistencia a la insulina)
* Pacientes con cualquier tipo de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en
algun etapa de su enfermedad. El uso de la insulina por s sola no clasifica al paciente.
162 Medicina ambulatoria del adulto
11. Diagnstico
A. Criterios Diagnsticos
Fueron establecidos por el Comit de Expertos de la Asociacin Americana de
Diabetes (AAD), en 1998 y aceptados por la OMS y por el Ministerio de
Sald. Son los siguientes:
-
c. Glicemia de 200 mgldl o ms a las 3 hnra+pasicarga de 75 de glucosa
disuelta en agua (prueba de tolerancia a la glucosa oral, PTGO).
-
b. Intolerancia a la glucosa (IG): aquellas' personas que tienen glicemias entre
140 y 199 mgldl a las 2 horas poscarga de glucosa en la PTGO.
3. Diabetes Gesracional -
Se define como cualquier grado d e iiitolerancia a la glucosa que aparece en una
mujer embarazada y se aplica independientemente del tipo de tratamiento que
Cap. 11 / Roblcmas clnicos frecucntcs... I Diabetcs rnellitus 163
A las 6 semanas del parto, se debe reclasificar a la paciente sea como: diabti-
ca, portadora de una intolerancia a la glucosa, intolerancia a la glucosa de
ayunas o normoglicrnica, segn los criterios propuestos por el Comit de
Expertos de la Asociacin Americana de Diabetes en 1998.
B. Clnica
l . Historia
- Sntomas de hiperglicernia: polidipsia, poliuria, baja de peso, polifagia, vi-
--
sin borrosa
- Sntomas de complicaciones crnicas: compromiso ocular, cardaco, renal,
vascular, neurolpico
- Antecedentes familiares de diabetes y de enfermedades cardiovasculares
- Factores de riesgo de diabetes: obesidad y sedentarismo
- Factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, consumo de alcohol, hiper-
tensin artenal, dislipidemias, obesidad
- Enfermedades cardiovasculares: enfermedad coronana, AVE, TIA, enferme-
dad vascular perifrica, etc.
- Antecedentes mrbidos relevantes: alergias, uso de medicamentos, etc.
- Hbitos alimentanos: encuesta alimentaria del dia anterior puede ser til
- Actividad fsica
- Ocupacin y nivel educacional
- Nivel de comprensin de la enfermedad por el paciente y la familia.
2. Examen fikico
- Peso y talla (ndice de masa corporal kg/rn2)
- Presin arteria1
- Piel (evidencias de infecciones cutneas)
164 Medicina arnbulatoria del adulto
- Ojos: evaluar agudeza visual, opacidades del lente y fondo d e ojo (control
con oftalmlogo anualmente)
- Boca y dentadura: buscar focos d e infeccin, etc.
3. Laboratorio Q; ,' .
,i+dc-
- Glicemia en ayunas
- Hemoglobina glicosilada
- Estudio d e lpidos (colesterol total, HDL, LDL y triglicridos)
- Creatinina plasmtica
- Proteinuria de 24 horas. Si resulta negativa, es necesario detectar la presencia
~ c r o a l 6 u ~ejemplo,
o r en una muestra de orina de 24 horas)
- Orina c o m ~ l e t aolucosuria. cetonuria. ~roteinuris)
- Electrocardiograma.
Despus d e esta evaluacin inicial, tiene que quedar claro el diagnstico del
paciente, su compensacin actual, sus factores de riesgo cardio\~asculary la
repercusin por parnquimas, para as poder definir el plan de tratamiento y la
, frecuencia d e los controles.
C. Diagnstico diferencial -- .
A. Objetivos
Mejora de los sntomas
Control metablico adecuado
Prevenir las complicaciones agudas
ciar con el paciente las metas a cumplir, considerando estos parmetros y toman-
do en cuenta su capacidad para entender y llevar a cabo el plan de tratamiento.
D. Terapias especficas I
1. Diera
Los objetivos principales son: normalizar los niveles de glicemia y lpidos,
conseguir un buen estado nutricional y lograr y mantener el normopeso.
Tabla No3
Niveles de control deseables en el manejo de DM tipo 11
I
-
-
Glicemia en ayunas mgldl (plasma)
Bueno
80-120 -
Aceptable
121-160
Malo
>160
2. Ejercicio
Mejora la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa; contribuye a
bajar de peso y a la mantencin de-un peso normal. Mejora adems, los facte
res de riesgo cardiovascular, aumentando el colesterol HDL y reduciendo el
colesterol LDL, los triolicridos y la presin arterial. Un aumento en las activi-
dades dianas. incluso como salir a caminar diariamente, puede bajar los nive-
les de glicemia.
3. Autornonitoreo
Se recomienda, utilizando glicemia capilar o glucosuria. La indicacin pnnci-
pal es para los pacientes en tratamiento con insulina o sulfonilureas.
168 Medicina arnbulatoria del adulto
4. Drogas
a. Indicaciones
En la diabetes tipo 3, el tratamiento farmacolgico debiera plantearse cuando
Gas un perodo razonable (de 3 a 6 meses) de tratamiento no farmacol,'OIGO, en
ausencia de sntomas orave~s~complicaciones o embarazo, no se consiguen los
objetivos del control (ver Tabla No 3).
Tabla N" 4
Caractersticas de los hipoglicemiantes orales
Nombre - _ Presentacin
-- ... -, 7 - -,- - - Potencia Dosu habitual Dosis mxima Nnmero de
,- 22 - - - 2. .r =: > - 7 ----<y*.
:- - 5 - .--------------7 ~ ~
(m&- ;C.% 23 -2Z'TZ ~(rng/da)-~~;~~(rnpl~)*~
y
Sulfonilureas
--
Tolbutaxida 500 t 500 - 1500 2000 1-3
Glibenclamida 5 ttt 2.5-15 20 1-3
Clorpropamida 250 tttt 250 - 500 500 1-3
Glicazida 80 u 80 -160 240 1-3
Glipizida 5 +++ 2.5 - 15 70 1-3
Biguanidas
.Cletformina 850 tt 850 - 1700 1700 1-3
Bufomina 1O0 t+ 100 - 200 200 1-3
Inhibidores a-glucosidasa
Acarbosa 50-100 t 100 -300 300 3
-
- molestias digestivas, como sabor metlico en la lengua, nuseas, vmitos.
anorexia, meteorismo y diarrea (10 a 30% de los pacientes). Estos efectos
se tienden a minimizar si se ingiere el medicamento con las comidas y en
dosis crecientes. La anorexia que pueden producir es un efecto deseable en
los obesos, por lo que se plantea como droga de primera eleccin en estos
pacientes. Las biguanidas no producen hipoglicemia.
Inhibidores de la a-glucosidasa
Actan inhibiendo d e forma reversible las alfaglucosidasas de las vellosidades
intestinales, enlenteciendo la absorcin de los hidratos de carbono de la inges-
ta. reduciendo as la hiperglicemia e hiperinsulinisrno postprandial y, a largo
plazo, la hemoglobina glicosilada.
Figura No 1
Algoritmo de manejo de un paciente con DM tipo 11
Buena
respuesta
I I
Inhibidor de la a-glucosidasa
acarbosa.
Ajustar dosis, considerar Nota: aumento gradual de
considerar dosis para evitar efectos
agregar metformiia? o -
agregar
sulfonilurea acabosa gastrointestinales
Fracaso a Fracaso a
tratamiento seguimienio tratamiento
de diabctcs para
considerar uso
de insulina
Cap. II 1 Problcmar clinicos frccucntcs... 1 Diabetes mcllitus 171
IV. Prevencin
Considerando que la deteccin y tratamiento precoz de la diabetes mellitus
tipo 2, pueden reducir sus complicaciones y la carga de la enfermedad en
trminos de morbi-mortalidad, se sugiere realizar pesquisa precoz. Se estima
que, en promedio, los pacientes han tenido diabetes tipo 2 por 4 a 7 aos,
previo al momento de su diagnstico.
172 Medicina ambulatoria del adulto
Tabla N' 5
Recomendacin de pesquisa para diabetes mellitus tipo 11
1 Hipertensin arteria1 I
Dislipidemia (colesterol HDL 2 35 mgldl y10 triglicridos > 250 mgldl)
Se sugiere que los individuos con al menos uno de los factores de riesgo para
diabetes tipo 2, s e realicen una glicemia en ayunas. Ante una determinacin de
glicemia en ayunas normal, se recomienda repetir la pesquisa en 3 aos, segn
las recomendaciones de la AAD. Este criterio est basado en que las posibili-
dades d e desarrollar complicaciones significativas de la diabetes en tres aos,
son muy escasas.
V. Bibliografa
l . Ministerio de Salud. Programa delAdulfo. Diabetes no insulinodcpcndientc Normas TCcnicar 1996.
3. Amcrican Diabetes Association. Reijon o f the Expcn Committcc oo thc Diagnosis and Classification
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4. U.K. Respective Diabetes Sfudy (UKPDS) Group. lntcnsivc blood glucosc control with sulphonylu-
reas or insulin compucd with convcntional ueatment and rists o f complications in paticnts with typc 2
diabetes (UKPDS 33). iuncet 1998; 35219131): 837-885.
Cap. 11 I Problemas clinicos frecuentes ... I Diabetes mellirus 173
5 Turner R. Cull C. Frighi V, Holman R. Glycernic control with diet. sulphonylurea. or insulin. in
patlrnts with r ~ p e2 diabetes mellitus: progressive requiremsnts for rnultiple treatment (UKPDS 19).
UXPDS Group. J.-\.W,L 1999; 281(21): 2005-2012.
6. American Dinbrfes Association. The pharmacological treatment o f hyperglycemia in NIDDM (Con-
sensus Starernent). Diabetes Cure 1995; 18: 1510-1518.
Dolor abdoniinal. crnico
Drs. Ximena Contreras y Vicente Valdivieso
1. Introduccin
A. Definicin
ensacin subjetiva de malestar en el abdomen que puede ser continuo o
S recurrente, para el cual no existe un lmite de tiempo de duracin. Se
define el dolor crnico (en trminos generales) como aquel que persiste por
mis de un mes despus del curso habitual de una enfermedad o aquel asociado
a un proceso patolgico crnico.
B. Epidemiologa
La consulta por dolor abdominal, agudo o crnico, es una de las ms frecuen-
tes en atencin primaria (11-17% motivo de consulta a mdicos de familia
segn la edad, en Espaa), pero no existen estudios sobre prevalencia del dolor
abdominal crnico, tanto a nivel nacional como mundial.
11. Clnica
A. Clasificacin segn cronologa del dolor
l . Dolor continuo: diario, diurno y nocturno.
a. Patologa orgnica grave: diumo-nocturno, CEE. Ej. Cncer de cuerpo de pncreas.
176 Medicina ambulatoria del adulto
i
b. Patologa psiquitrica: dolor vago de da y noche. j. depresin.
C. Historia
- Edad
- Sntomas asociados
- Antecedentes de patologas (enfermedad tiroidea, SIDA) o cirugas previas
- Historia menstrual
- Frmacos: as?irina, laxantes, AINEs
- Factores psicolgicos
. - Caractersticas semiolgicas del dolor: ritmo horario. factores agravantes y
atenuantes, intensidad, cambio en el patrn, relacin con las comidas, ubi-
cacin (local o difuso), carcter
- Altencin del trnsito intestinal: constipacin / diarrea (con sangre, esteatorrea).
D. Examen fsico
- General
Cap. II I Robiemas clnicos frecuentes ... / Dolor abdominal cr6nico 177
'-\:,
- Abdominal
- Inspeccin: deficiencia nutricionales, masas, fstula.
3 , Fld.
- Auscultacin:\ sucusini ruidos hiciroareos (RHX) en cuadros de leo o
proceso obstructivo, soplo (enfermedad isqumica intestinal).
- Palpacin: sensibilidad, masas.
- Percusin: tamao del hgado y bazo.
- Examen de recto y pelvis, especialmente si el dolor es infraurnbilical.
- Examen de trax, especialmente si el dolor es supraumbilical.
E. Estudio de laboratorio
Segn los sntomas predominantes v el examen fsico.
F. Diagnstico
La historia y examen fsico son esenciales para el diagnstico. No se debe
olvidar la patologa del tracto genitourinario, peritoneo y ginecolgica. El es-
tudio se realizar segn la sospecha clnica.
B. Clnica
- -Dolor abdominal (100%).intermitente, variable.
- Alteraciones del trnsito intestinal: diarrea (lo%), constipacin (30%), o
alternancia d e ambas.
178' Medicina arnbulatoria del adulto
- -
Sin
- compromiso del estado general.
- Examen fsico: lo habitual esp-quisar dolor a la palpacin del trayecto del
colon cuya d i s t r i b u c i n ~ ~ mvariable.
~y
C. Criterios d e hlanning
La sensibilidad y especificidad de estos criterios como instrumento diagnstico
es de 58 y 74% respectivamente, si se comparan con pacientes con otras enfer-
medades gasiroenterolgicas y de 65 y 86%, si se comparan con controles sanos.
- ostensin abdominal.
- - --- --
D. Diagnstico
El diagnstico es exclusivamente clnico, positivo y primario, y no por exclusin
de patologa orgnica. Si fuera necesario descartar alguna enfermedad mediante
pruebas complementarias, stas dependern de la edad y sintomatologa. iniciando
el estudio con hemo~rama-VHSy perfil bioqumico; -en mayores de 50 aos o con
historia familiar de cncer, realizar colonoscopa o rectosi,amoidoscopa. Se inicia
tratamiento sintomtico y se reevala a las 3 semanas. Si no mejora. se contina el
estudio con TSH, parasitolgico de deposiciones, leucocitos fecales y excluir lac-
tosa, si predomina diarrea; y enema baritado, si predomina dolor o constipacin.
E. Tratamiento
-
3ebe ser individualizado al paciente segn su sintomatologa, es fundamental
la educacin sobre la prevencin de factores desencadenantes.
1. Relacin rndico-pacienre
Explicar la enfermedad, ser realista y fijar lmites. Es muy irnportant: aunque
a veces sea difcil de asumir.
2. Diera
No hay estudios controlados que determinen el impacto d e la dieta sobre los
sntomas. _Serela*nan con b-sintomatologa, las comidas grasas. lerurn-
Cap. 11 I Roblemas clnicos frccucnrcr...I Dolor abdomiad croico 179
3. Tratamiento farmacolgico
a. Dolor abdominal:
/
b. Constipacin:
Aunque controvertido. se puede usar fibra insoluble o agentes que aumen-
tan el bolo intestinal como plntago (Metamucil R), metiIceIulosa y car-
boximetilcelulosa., ,
iunto con medidas higinico-dietticas
u
como realizar
ejercicio y aumentar la ingesta de lquidos. No hay estudios que midan la
eficacia de los laxantes en el colon irritable, pero se podran usar los lubn-
cantes o los osmticos, pero no los estimulantes, ya que podran desencade-
nar o a;ravar la enfermedad.
c. Diarrea:
Se ha demostrado la eficacia de la loperamida para la diarrea y dolor abdo-
minal, en dosis fraccionadas, y como mantencin, la mnima dosis eficaz.
d. Antidepresivos:
Los antidepresivos tricclicos son eficaces en pacientes c o n sntomas seve-
ros que interfieren con la vida diaria y se acompaan d e sntomas de ansie-
.
d a d o depresin. Tienen mejores r e m a d o s en pacientes con dolor a&
nal y diarrea. Las dosis usadas son bajas (amitriptilina 10 a 75 mglda) No
.
hay estudios con los inhibidores de la recaptacin de serotonina, pero algu-
("'
nos autores los recomiendan por los menores efectos colater les, ya que
aceleran el trnsito intestinal, se recomiendan en la constipacin.
4.-Psicorerapia
4
Dirigida a aumentar el autocontrol de los sntomas, disminuyendo el dolor y la
ansiedad. Las tcnicas ms usadas son la psicoterapia dinmica, terapia cogni-
tivo-conductual e hipnosis. Aunque se ha visto mejora en algunos pacientes.
180 Medicina ambulatoria del adulto
V. Bibliografa
1. Valdivieso V . Dolor abdominal crnico. Curso Problemas Frecuentes en la Atencin Primaria de!
Adulto. Sociedad Midica de Santiago. 1994.
4. Gutirrez B. Sndrome del intestino irritable. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria.
1998; 5(6): 353-362.
Doior torjcico
Drs. Ximena Contreras y Joaqun Montero
1. Introduccin
1 paciente que se presenta en la consulta ambulatoria con dolclr torcico
E representa un gran desafo desde el punto de vista clnico. En este gmpo
de pacientes se entremezclan aquellos con enfermedades leves y de curso auto-
limitado; aquellos con ansiedad y otros trastornos psicolgicos y aquellos con
enfermedades cardiovasculares y pulmonares de gravedad. Por lo tanto, el
desafo es utilizar las herramientas clnicas bsicas, junto con algunos exme-
nes de laboratorio, para lograr distinguir entre los diferentes tipos de pacientes
con dolor torcico.
A. Pared torcica
El dolor originado en la pared, habitualmente es debido a patologa msculo-
esqueltica y ocasionalmente a dao neurolgico. Clsicamente, el dolor es
sordo o tipo puntada, agravado por la inspiracin profunda, la tos, la palpacin
y el movimiento del trax. La localizacin habitual es en las uniones condro-
costales y condroesternales y su duracin puede ser variable, desde segundos a
das. Las causas ms frecuentes son los desgarros msculo-ligamentosos, la
costocondritis (sndrome de -Tietze), el mal hbito postura1 con los hombros
cados puede dar dolor a nivel de la insercin de los escalenos en el arco
anterior d e la 2" y 3" costillas, las contusiones y fracturas costales y el herpes
zoster intercostai.
182' Medicina ambulatoria del adulto
B. Pulmones y pleura
La inflamacin o distensin de la pleura produce "dolor pleurtico", el cual
caractersticamente es agravado por la inspiracin profunda y la tos, pero n o
por el movimiento ni la palpacin. Un sinnmero de causas puede gatillar este
proceso inflematorio, siendo las ms frecuentes la infeccin pleural o pulmo-
nar, el infarto pulmonar, las neoplasias, la uremia, y las mesenquir;iopatas.
Cabe mencionar, adems, el cuadro clnico producido por el neumotrax es-
pontneo, con inicio sbito de dolor torcico y disnea, en pacientes jvenes o
con enfisema pulmonar. La mayora de las enfermedades del parnquima pul-
monar no causan dolor torcico, a menos que comprometan estructuras sensi-
bles como los vasos sanguneos o la pleura. Por lo tanto. el dolor torcico que
ocurre en el contexto de la neumona o el tromboembolismo pulmonar, es
pleun'tico y demuestra enfermedad extensa.
C. Corazn
l . Miocardio
La enfermedad coronaria y su manifestacin clnica, la angina de pecho, son la
causa ms importante de dolor torcico de causa cardaca. La presentacin
clnica clsica es el dolor retroesternal opresivo (el carcter del dolor es poco
especfico), de inicio brusco, en relacin a ejercicio. stress o comidas y que
alivia en pocos ciinutos con reposo o nitroglicerina. La irradiacin puede ser a
la mandbula, cuello, hombro, brazo, dorso o hemiabdomen superior, y pueden
presentarse sntomas autonmicos durante el episodio, como diaforesis y sen-
sacin nauseosa. Los episodios duran habitualmente entre 2 y 70 minutos y la
respuesta precoz (menos de 5 minutos) a la nitroglicerina es caracterstica.
Episodios de dolor de segundos d e duracin o aquellos que se prolongan por
das, en general, no son de origen a ~ g i n o s o .El trmino "angina atpica" o
"dolor torcico atpico", es utilizado para aquel dolor torcico que difiere en su
localizacin, carcter y otras caractersticas de la angina tpica, pero es an
sugerente, debido a desencadenantes, duracirl j atenuantes similares. Un G r -
centaje d e ellos, que llegan a la coronariografa, tendrn cardiopata coronaria:
en el resto; habra elevada prevalencia de trastorno de pnico, depresin mayor
y enfermedad esofgica.
D. Aorta
La diseccin artica es una causa de dolor torcico que no se puede pasar por
alto. Habitualmente se inicia bruscamente, con dolor torcico iritenso, mximo
desde el comienzo, con carcter de "desgarro" e irradiado a la rezlc interesca-
pular. Pueden presentarse sntomas neurolgicos deficitarios cerebrales, medu-
Iares o de extremidades. Dentro del examen fsico, es posible encontrar prdi-
da o disminucin de un pulso perifrico mayor, as como insuficiencia artica
de reciente comienzo o taponamiento pericrdico, debido a una diseccin de la
raz artica.
h. Anamnesis
1. Cardiopata coronaria.
Lo ms importante es una descripcin detallada del dolor torcico. En aquellos
pacientes con una historia tpica de angina de pecho, la prevalencia de cardiopata
coronaria angiopficamente confirmada, se aproxima al 90%. Dicho valor cae a
menos del 15%, en aquellos pacientes con dolor torcico no anginoso que llegan a
la coronariografa. La relacin temporal del dolor con los desencadenantes y ate-
nuantes ya-mencionados es la caractenstiea del dolor con mayor valor predictivo,
en tanto que el carcter, localizacin, irradiacin e intensidad del dolor. son clara-
mente inespecficos. Otros aspectos importantes, dentro de la anarnnesis, son la
edad y el sexo del paciente, la presencia de factores de riesgo para cardiopata
coronaria (hipertensin arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, etc.) y la historia
familiar de enfermedad coronaria prematura (antes de los 55 aos).
B. Examen fsico
El examen apropiado est basado en las hiptesis diagnsticas sugeridas por la
historia, aunque algunos puntos de importancia deben ser mencionados:
C. Exmenes d e laboratorio
Los exmenes siempre deben estar basados en el diagnstico diferencial y la
hiptesis sugerida por la anamnesis y el examen fsico. Est claramente de-
niostrada la utilidad de los parmetros clnicos, en la identificacin de los
pacientes con dolor torcico con mayor riesgo de cardiopata coronana. La
realizacin de exmenes no seleccionados aumenta dramticamente el costo de
la evaluacin y el riesgo de generar falsos positivos entre los pacientes evalua-
dos (pacientes con exmenes anormales, pero sin enfermedad).
IV. Manejo
A. Pacientes con alto riesgo clnico d e cardiopata coronaria
El paciente con una historia de angina clsica, factores de riesgo coronano,
antecedentes familiares positivos, ritmo de galope y signos de congestin pul-
monar al examen fsico, tiene tan alta probabilidad de cardiopata coronaria,
que los exmenes slo aadirn costos y, deber manejarse de acuerdo a los
protocolos establecidos para ello (tratamiento mdico, ciruga de revasculari-
zacin coronaria (CABG) o angioplasta coronaria transluminal percutnea
(PTCA)).
186 Medicina ambulatoria del adulto
El paciente con dolor anginoso atpico, slo un factor de riesgo coronario y10
un examen cardaco dudoso, es el nico que debiera realizarse un estudio de
laboratorio para aclarar la presencia de cardiopata coronaria (test d e esfuerzo,
Talio-Dipiridamol, etc.). En tales pacientes, un resultado positivo o negativo
tendr un significativo efecto en la probabilidad post test d e cardiopata coro-
naria y en el manejo posterior del paciente.
1. Lnwrence A, May and Aibert G, MuIley Jr. J. Evaluation of Chest Pain in Primary Cure Medicine:
Of,ice Evaluation and Management of the AduIt Patient. 3'd Edition, edited by Allan H. Goroll.
Lippincott Company. Philndelphia, 1995.
3. Pryor D, Harrel F y cols. Estirnaiing the likelihood of significani coronary anery disease. /AMA
1983; 75: 771-780.
Enfermedad pulinonar
obstructiva crnica (EPOC)
Drs. Jaime Sapag y Santiago Soto
1. Introduccin
A. Definicin y fisiopatologa
e denomina EPOC a un -grupo de enfermedades con limitacin irreversible
S del flujo areo; es decir, enfermedades en que el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEFI) se mantiene bajo lo normal, an desvus
de un tratamiento adecuado y prolongado. E s usualmente progresiva y su agente
etiolgico ms importante
- es el tabaco que, actuando sobre un terreno suscepti-
ble, determina una combinacin de grados variables d e enfisema e inflamacin
crnica de las vas areas perifricas. Morfolgicamente. hay dos componentes
en EPOC: el enfisema (a nivel alveolar) y la bronquiolitis crnica obstructiva.
2. Bronquitis crnica
Consiste en tos y expectoracin por ms de tres meses, por ms de dos aos
consecutivos, excluidas otras causas especficas de estos sntomas. La mayora
de los pacientes con esta condicin no presenta EPOC; sin embargo, la mayo-
ra de las personas con EPOC presenta tos y expectoracin - (aunque ello no es
definitorio para el diagnstico).
B. Epidemiologa
La incidencia, morbilidad y mortalidad por EPOC va en aumento y vara am-
pliamente entre distintos pases. Es causa frecuente de hospitalizaciones repeti-
das y prolongadas.
l. Factores de riesgo
a. Tabaquismo:
El 15% de los pacientes fumadores desarrolla EPOC. Suele decirse que, en
general, se trata d e pacientes que han fumado, al menos, 20 cigarrillos al
da durante 20 aos, pero esta cifra vara de un caso a otro.
El VEFl de los no fumadores sin patologa respiratoria declina entre 20 y
30 mYao, a partir aproximadamente de los 25 aos. En los pacientes fuma-
dores susceptibles esta cada es mucho ms marcada, pero el cese del hbito
tabquico puede recuperar; al cabo de un tiempo, la curva de declinacin de
los sujetos no fumadores de su misma edad.
No s e ha podido demostrar una relacin clara entre el ser fumador pasivo y
el desarrollo d e EPOC, aunque probablemente signifique un mayor riesgo.
Cap. II 1 Problcrnas clnicos frccucnlcs ... 1 Enfermcd~dpulmonar obstmctivi crnica IEPOC) 189
B. Examen fsico
Sibilancias, espiracin prolongada, hipersonoridad a la percusin, y uso de
musculatura auxiliar. Tambin puede haber signos vinculados a los mecanis-
mos compensatorios: respiracin con labios entrecerrados y posiciones que
fijan la cintura escapular. En las etapas avanzadas de la enfermedad puede
haber signos de insuficiencia respiratoria, de hipertensin pulmonar, de sobre-
carga ventricular derecha y de insuficiencia cardaca derecha.
B. Espirometra
Es importante, pues permite cuantificar el nivel de limitacin funcional y su
grado de reversibilidad. El VEFl suele estar disminuido tanto en trminos abso-
lutos como con relacin a la CVF. La relacin VEFlICVF se conelaciona ade-
cuadamente con el nivel de enfisema que se encuentra en la autopsia. Es de gran
ayuda evaluar el grado de reversibilidad de la obstruccin. As, luego de la
espirometra basal, se debe realizar otra luego del uso de un aerosol broncodila-
tador. Si el aumento del VEFl es igual o mayor a 15% respecto del valor basal y
hay un aumento mnimo de 200 m1 en VEFl o CVF se considera una mejona
significativa ya que sobrepasa la variacin del mtodo. Si el cambio significa
acercarse o recuperar los valores normales de VEFl o CVF se apoya el diagns-
tico de asma y si son menores permiten suponer una EPOC con un componente
variable importante.
C. P r u e b a d e corticoides
Para objetivar el componente reversible de la obstruccin bronquial, se utiliza
la respuesta del VEFl a una prueba corticoidal (20 a 40 mglda de prednisona
por 7 a 14 das). As, se cuenta con un indicador de la mejor funcin que el
paciente puede alcanzar y, de paso, permite justificar o no el uso regular de
esteroides en cada paciente segn la magnitud de la mejora lograda.
D. O t r o s exmenes
- Gases arteriales (indicados cuando el VEFl es inferior al 50% del terico
esperado y10 hay sospecha de insuficiencia respiratoria), oximetra de pulso,
T.4C de trax, flujometria con el mini Wright (til en el seguimiento). S e
realizan para una mejor e\laluacin, seguimiento o bsqueda de otras patolo-
sas, segn el caso.
1.Pronstico y etapificacin
A. Mal pronstico
1. Tabaquismo persistente: cantidad de cipanillos y tiempo influyen categri-
camente.
B. Buen pronstico
Presencia de reversibilidad
5"
(**)
4O C
Pnieba R
Corticoidal 1
Corticoides S
v. o. y10 inh. 1
3" (precauciones) S
Teofilina (*)
2" (monitorizar niveles) Teofilina (*)
lo Ipatropio inh. Ipatropio inh. Ipatropio inh.
+ + +
B agonistas inh. B Agonistas inh. B Azonistas inh. B A;onisras inh.
SOS SOS
192 Medicina ambularoria del adulto
D. Broncodilatadores
Salbutamol, Fenoterol y Terbutalina son agonistas adrenrgicos beta-2 de corta
duracin (4 a 8 horas). Los preparados de larga duracin (efecto mantenido
cercano a las 12 horas), como Salmeterol, pueden ser de utilidad en el control
de los sntomas nocturnos, pero no deben indicarse en prescripcin SOS. La
administracin de un inhalador anticolinrgico (como el bromuro de ipatropio)
puede ser tan eficaz como el d e un agonista beta. Si bien el comienzo de su
accin es ms lento, su actividad es ms prolongada (8 horas) y los efectos
colaterales son menos frecuentes.
E. Corticoides
Slo el 20% de los pacientes con EPOC se beneficia del uso de corticoides. Estos
pueden ser indicados por va oral (con las precauciones correspondientes), pero
tambiCn algunos pacientes, segn estudios actuaies, podran beneficiarse de su uso
por va inhalatoria, disminuyendo el riesgo de efectos adversos. En algunos casos
se pueden aportar por ambas vas, buscando la mnima dosis oral necesaria, pero
logrando un mejor efecto al usar adems un complemento inhalatorio.
G. Vacunas
Sz recomienda la vacuna antineumoccica para 23 serotipos de neumococo cada
5 aos, su eficacia es variable, con 60-95% de reduccin de neumonias por
neumococo en personas jvenes. Produce pocos efectos secundarios. La vacuna
antiinfluenza protege entre 60 y 80% de los casos y su aplicacin debe ser anual.
1. Rehabilitacin respiratoria
Es una intervencin multidisciplinaria, que incluye el apoyo de kinesiologa.
S e plantea en determinados casos: disnea importante pese a tratamiento con
broncodilatador adecuado; limitacin funcional que interfiere con la vida dia-
n a ; hospitalizaciones frecuentes por descompensacin. Los efectos d e la reha-
bilitacin deben evaluarse a travs de cambios en la calidad de vida ms que
de ndices fisio1;icos aislados.
2. Prevenir contacto con personas con cuadros agudos de las vas respiratorias
y consultar precozmente ante sintomatologa sugerente de infecciones de1
aparato respiratorio.
IX. Bibliografa
1. Madison J, Im'in R. Chronic obstmctive pulrnonary diseasc Lancer 1998; 352: 467-473.
2. Consenso nacional en enfermedad pulmonar o b s t ~ c t i v acrnica Rei9Chil Enf Respir 1998; 14: 64.
3. Celli B. Standards for the optimal rnanagement of COPD: a summary. Chesr 1998; 113(4. suppl):
2 77s-282s.
4. ERS. LOnsensus Storemeni. Oprima1 assessment and management of chronic obstmctive pulrnonary
disease (COPD) . Eur Respir J 1995; 8: 1398-1420.
5. Lisboa C. Ed. Asma y limitacin crnica al flujc akreo. Boletin de la Escuela de Medicirro. I)
Universidad Catlica de Chile 1995; 24(1): 3-63.
6. Braunwald E, Rase B. Intensi\,e Review of Interna1 Medicine. 4" Edifion. Harvord Medical School
and Brigham and Wornen's HospitaL 1993.
Hipertensiii arteria1
Drs. Paula Rojas, Joaqun Montero y Philippa Moore
1. Introduccin
7 a hipertensin arterial es uno de los 16 problemas d e salud prioritarios
definidos por e l Ministerio de Salud en 19517. Su importancia radica en la
magnitua del problema y en su rol causal d e morbimortalidad cardiovascular,
primera causa de muerte en Chile.
A. Epidemiologa
Segn estudios realizados a nivel nacional, la prevalencia de la hipertensin
arterial vara ampliamente. El estudio mls reciente es el Programa CARMEN
que, tomando una muestra de la poblacin d e adultos d e Valparaso a fines de
1996 y comienzos d e 1997, determin una prevalencia ajustada de aproxima-
damente 11%. La prevalencia aumenta con la edad y en los sectores de nivel
socioeconmico ms bajo. Todo esto se traduce tambin en una carga impor-
tante para e l nivel primario de salud, siendo la hipertensin arterial la primera
causa de consulta e n el nivel primario de atencin (9,4% d e todas las consul-
tas).
B. Definicin
Se considera como hipertenso a todo individuo de 18 o ms aos con cifras de
presin arterial IPA) iguales o superiores a 140190 mmH;. De acuerdo al Sixth
Report of the Joint National Committee los hipertensos se clasifican en 3 etapas
segn las cifras de PA, tanto sistlica como diastlica. La definicin del punto de
corte es relativamente arbitraria ya que las cifras de presin arterial en la pobla-
cin tiener. una distribucin normal, pero sobre los lmites que se describen en la
Tabla No 1 s e observa un aumento de sus complicaciones.
196 Medicina arnbulatoa del adulto
Tabla N" 1
Clasificacin de la presin arterial (en mmHg) en adultos > 1S aos,
-
sezn JNC VI
Categora - Sistlica Diastlica Accin
1 ~tima < 120 < 80 Felicitar 1
1 Normal < 130 Y < 85 Control c/ 5 aos 1
1 ~ o r m a alta
l 130 - 139 6 85 - 89 Control anual 1
Hipertensin arterial
Etapa 1 140 - 159 90 - 99 Tratar
1 .Etapa 2 160 - 179 6 100 - 109 Tratar 1
[ Etapa 3 1180 5 110 Tratar I
11. Diagnstico y pesquisa
-4. Diagnstico
La deteccin de hipertensin arterial requiere de la medicin de la presin
arterial con una tcnica apropiada, que considera los siguientes elementos:
Asegurarse de que el paciente haya descansado por lo menos por 5 minutos
antes de la medicin.
Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazn y sin
haber fumado o consumido cafena en los 30 minutos previos a la toma de
presin, se iniciar la medicin, preferentemente con un esfigmomanmetro
de mercurio.
Asegurarse de que el manguito de goma sea del ancho adecuado (40% de la
circunferencia del brazo) y que cubra el 80% de la circunferencia del brazo.
Se sugiere medir la presin arterial a toda persona que consulta, y segn los
valores y sus caractersticas individuales condicionar futuras determinaciones.
Debe cuidarse el "efecto del delantal blanco", para lo cual puede recomendarse
la toma de presin en el hogar u otros ambientes o aun llegar al-monitoreo de
presin de 24 hrs.
Una vez detectadas las personas con cifras elevadas se debe proceder a la
confirmacin del diagnstico mediante un control seriado de presin arterial
segn lo recomendado en la seccin anterior (ver Diagnstico).
C. Diagnstico diferencial
En primer Iugar se debe descartar la hipertensin inducida por algunos frma-
cos o sustancias (ver Tabla No 2). En muchos casos al suprimir el uso de la
sustancia desaparece por completo la hipertensin.
Tabla No2
Drogas/sustancias qumicas que pueden provocar hipertensin arterial
Abuso de alcohol
Anticonceptivos orales (ACO)
Estrgenos
Antiinflarnatonos no esteroidales (AIIUT)
Inmunosupresores: corticoides, ciclosporina.
Antigripales que contienen sirnpaticomimticos
Anfetaminas
Cocana
Hormona tiroidea
Consumo de tiramina en pacientes con IMAO
Uso excesivo de bicarbonato de sodio
198 Medicina ambulatoria del adulto
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Enfermedad renal crnica Sndrome urmico Estudio de hncin renal (clearancc de creibnioh
proteinuria 24 hrs. orina completa, ECO renal).
Derivar a especialista
Pol~somnognfa.
1 l
* Creatinina plasmtica.
* Orina completa o eventualmente Dipstick.
* Potasio y sodio plasmtico.
* Glicemia en ayunas.
* Colesterol total (eventualmente HDL y LDL, triglicndos).
* Electrocardiograma.
* Hemograma: permite evaluar la presencia de anemia, policitemia (apnea del
sueo) etc.
* Idealmente deberamos contar con Clearence de creatinina, sodio y protei-
nuria en onna d e 24 horas, actividad de reni>na plasmtica y aldosterona,
GGT, cido nco y ecocardiograma.
* Test de esfuerzo si queremos valorar la respuesta presora al esfuerzo, cuan-
do estamos frente a posible hipertensin lbil o para cioscartar patologa
coronaria.
- Tabla No4
Clasificacin de riesgo cardiovascular en hipertensos
-- - -.
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?&"Riesgo
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-- ' - e 5- -- ..,A --zcr--.:
:~$-~+xiF
V. Seguimiento
L a frecuencia de los controles inicialnente depende de la magnitud de la
enfermedad, repercusin visceral, sntomas y respuesta al tratamiento, as
como de los recursos disponibles.
E. Embarazo.
VII. Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la hipertensin artenal es reducir la morbimortalidad
manteniendo las cifras de presin bajo 140190 mmHg y controlando los factores de
riesgo cardiovascular asociados. Para el tratamiento de la hipertensin se considera
ccntral la modificacin de los estilos de vida que se asocian a un mayor riesgo
cardio~lascular,se puede agregar el uso de frmacos antihipertensivos segn etapa
y riesgo cardiovescular del paciente (1 er Tabla No5).
Tabla No 5
Tratamiento de la hipertensin arteria1 segn etapificacin y riesgo ~ardio\~ascular
- ,- .....
- z
_ ,
--
Si factores de riesgo A lo menos 1 factor de ri&o Presencia DM o dao i; ;
-,. -. - __ - ,ni dfio rganos blanco ' (no diabetes) sin daiio rganos 2 en 61gan05blanco! CCO
u
6
--.,>
r
G: S? Y-? -
% .?.-- - -' blanw e- : ~ - ~ - ~ f ~ - $ ~ z g $ < ~ f - ~ < z
- - -
Normal Alta Modificacin de estilos Modificacin de estilos Terapia farmacolgica -
(130-139185-89) de vida de vida antihipertensiva
Control anual ?A Control anual PA
Son estos mismos cambios en estilos de vida los que se recomiendan para la
prevencin primaria de la hipertensin.
1. Reduccin de peso
En pacientes con un ndice de masa corporal superior a 27, se debe indicar
bajar de peso. Una reduccin de slo 5 kg puede reducir la presin arteria1 en
pacientes con sobrepeso. Para lograr la baja de peso se debe complementar un
rgimen bajo en caloras con actividad fsica regular. Se deben evitar restric-
ciones dietticas extremas, las que pueden producir un descenso excesivo y
son habitualmente seguidas de una sobrealimentacin de 'rebote'.
-
2. Actividad fsica
La actividad aerbica regular (ej. caminar 30-45 minutos a paso rpido por lo
menos 3 veces a la semana) disminuye la presin arteria1 y el riesgo cardio-
vascular global. Se debe desaconsejar el ejercicio isomtrico (pesas) debido a
que puede provocar una elevacin importante de la presin arterial. Todo
ejercicio debe iniciarse en forma graduada (tanto en tiempo como en intensi-
dad). En pacientes con problemas cardacos es prudente una evaluacin m-
dica detenida y eventual prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de
ejercicios.
5. Dejar de fumar
Este solo hecho reduce la morbimortalidad cardiovascular. Se ha demostrado
que el tabaco produce elevacin transitoria de la presin arterial probablemen-
te a travs de estimulacin adrenrgica. El mensaje de dejar de fumar debe ser .
claro y repetido en cada encuentro con el paciente, esta forma de actuar ayuda
a dejar de fumar. Al ao de dejar de fumar disminuye en un 50% el riesgo
cardiovascular.
6. Consumo de potasio
La ingesta elevada de potasio pareciera proteger contra el desarrollo de hiperten-
.
sin y mejorar las cifras de presin en pacientes hipertensos. Se recomienda
aumentar el consumo de frutas, verduras y pescados (algunas frutas y verduras
ricas en potasio son: jugo de naranja natural, pasas, ciruelas, tunas, kiwis, espi-
nacas, porotos ganados, palta). No se recomienda la suplementacin de potasio,
salvo en casos especiales como en pacientes en tratamiento con diurticos que
desarrollan hipokalemia.
B. Tratamiento farmacolgico
Para decidir iniciar tratamiento farmacolgico, se debe considerar la magnitud .
de la presin arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y la
presencia de dao de rganos blanco (ver Tabla No 5). Si las medidas no farma-
colgicas fueron insuficientes para lograr la nonnotensin o si el paciente pre- -
senta hipertensin etapa 1 con repercusin orgnica, o diabetes asociada o hiper- -
tensin en etapa 2 6 3,- se indicar tratamiento farmacolgico.
c. Existe evidencia de que otra droga pueda ser ms beneficiosa (ver Tablas
NM6, 7).
Tabla No 6
Eleccin de frmacos antihipertensivos segn enfermedades coexistentes
Gota Idealmente S S S Si
No
Cardiopata S S S S (accin S
isqumica retardada)
Asma S No S S S
Tabla No7
D r o g a s antihipertensivas: d o s i s , e f e c t o s colaterales, i n d i c a c i o n e s e s p e c i a l e s
impotencia
Furosemida 40 - 160bid Idem, hipovolemia Insuficiencia cardaca. Filtra-
cin glomerular<30mllmin
$-bloqueadores
Propanolol 40-480bid Broncoespasmo, IAM previo.
(L +++, no CS. Decaimiento. insomnio Temblor esencial (no CS)
no ISA) Bradicardia, falla cardaca, Hipertiroidismo,
Raynaud, Ttriglicridos, Migraa
~ e s i s t insulnjca.
.
Atenolol Bradicardia, fatigabilidad, Idem
(CS. H +++) 25 -1 00qd insomnio
Celiprolol (CS. 200-400qd Decaimiento, insomnio. Capacidad vasodilatadora
H +++, efecto Fatigabilidad (insuf ciencia cardaca)
bloqueador alfa)
Acebutolol 200- 800qd Decaimiento, fatigabilidad. ldem menos en IAM previo
, (CS. ISA. H +) insomnio
Inbibidores ECA
Enalapril 5 - 40qdlbid Tos. angioedema, rash cutaneo, Diabetes 1 y 2,
hiperkalemia, no usar frente Insuficiencia cardaca.
- .. a riesgo embarazo Insuficiencia renal
Captopril 25 - 150bid/tid Idem adems sabor methlico.
leucopenia, no usar frente a
riesgo embarazo
Losartan '50qd Alternativa cuando hay tos
(Antagonista A 11) con lECA
Bloqueadores a
Doxrizosina 1-8qdhid Taquicardia, hipotensin Hiperplasia prosttica
postura1
CS= cardioselectivo. I S A = actividad sirnpaiicornirntics inuinsica. DHF= dihidropridinas.
Ir lipoflic~tdifcil estimar la dosis cfeciiva por efecto primer paso, pcnctra barrera hematoenccfAlica con
cfccio en SNC) H= hidroflico sin efecto primer paso. no pasa barrera hernaiocncefilica.
A fl= Angiotcnsina 11.
qd: una vez al da.
bid: dos veces al da.
bid: tres veces al da.
Cap. II 1 Roblemas clnicos frecuentes ... 1 Hipcnensin mend 2(n
En la mayora de los pacientes se debe iniciar con una dosis baja para luego
aumentarla en forma gradual, cada 4-8 semanas.
Antes que nada el paciente debe ser evaluado, y no manejado por telfono, se
debe permitir que se tranquilice, calmar alguna molestia, conversar con l y
repetir las tomas de presin.
1. Introduccin
A. Definicin
B. Epidemiologa
En nuestro pas no existen estudios de prevalencia. Sobre la base de estudios realiza-
dos e n el extmnjero se observa una mayor prevalencia en mujeres (Tabla N" 1).
Tabla N" 1
Prevalencia de ITU segn edad y sexo
C. Etiologa y patogenia
La mayora de los grmenes implicados en la etiologa de la infeccin urinaria
son enterobacterias. Ocupa un lugar predominante la E. Coli, en algunos estu-
dios responsable de hasta 95% de los casos (especialmente en pacientes ambu-
latorio~).Otros microorganismos se observan con mayor frecuencia en infec-
ciones recurrentes o intrahospitalarias, por ejemplo: proteus, pseudomonas.
Irlebsiella, enterobacter, enterococcus y staphylococcus (sp).
2. Inreraccin husped-microorganismo
La combinacin de factores defensivos del husped e infectantes por parte del ,
microorganisma determinan la aparicin de infeccin. Algunos d e los factores
de virulencia especficos del germen son: adherencia al epitelio d e la va urina- \
II. Diagnstico L
30% d e las mujeres presenta sntomas sugerentes de ITU baja en algn mo-
mento de su vida, y los sindromes clnicos asociados con disuria dan cuenta de ,
5 a 15% de las ~ i s i t a sa medicos familiares.
Cap. II I Problcrnas clinicos frccuenres... I Infsccin del mcro urinario
B. Diagnstico diferencial
Si consideramos como sntoma cardinal la disuria el diagnstico diferencial en
la mujer debe considerar:
1. Cistitis bacteriana aguda (25-3556 de los casos).
2. Vulvovagiriitis (21-38% de los casos).
3. Pielonefritis aguda (hasta 30% de los casos).
4. Disuria sin piuria (15 a 30% de los casos).
5. Uretritis (3 a 10% de los casos).-Considerar los siguientes grmenes: cla-
mydia, N. gonorrhoeae, trycomona vaginalis.
C. Laboratorio
1. Examen de orirza
a. Piuria: Est presente en la mayora de las ITU sintomticas, su ausencia
sugiere otro diagnstico. Su deteccin puede hacerse a travs del examen
microscpico que debe mostrar al menos 6 leucocitos/microlitro.
tratamiento.
Si no existe piuria o los elementos clnicos son atpicos. o sugieren ITU com-
plicada, el ~~~~~~~~~~o previo al tratamiento es mandaiorio.
En los nios pequeos es frecuente que aparezca como un cuadro digestivo con
vmitos y diarrea y en los ancianos generalmente asociado al perodo febril se
encuentra compromiso del estado de conciencia.
Debe evaluarse la funcin renal para pesar los riesgos de nefrotoxicidad por
algunos antibiticos.
E. Bacteriuria asintomtica
Consiste en el hallazgo de cultivos con recuentos significativos (sobre 100.000
colonias por mm3), en pacientes absolutamente asintomticos. Esta es la forma
ms frecuente de infeccin del tracto urinario, que abarca todas las etapas de la
vida cor? frecuencias variadas pero siempre relevantes.
1. Embarazadas.
2. Nios menores de 5 aos.
3. Pacientes de sexo m2sculino.
111. Tratamiento
Con fines terapu!icos se considera cada entidad patolgica como complicada
o no complicada. asignando sta caracterstica a los siguientes casos;
216 Medicina ambulatoria del adulto
Los factores que favorecen este tipo d e infeccin son los siguientes:
- Embarazo.
- Sonda urinaria a permanencia.
- Instrumentacin reciente de la va urinaria.
- Anormalidad del tracto urinario o nefrolitiasis.
- Uso de antibiticos sistmicos reciente.
- Pacientes diabticos o inmunocomprometidos.
- Sexo masculino.
- Adulto mayor o nio.
- Persistencia de sintomatologa por ms de 7 das.
IV. Bibliografa
1. Guzman A, Valdivieso A. Infeccin urinaria: diagnstico y tratamiento. Boletn de la Escuela de
Medicina. P. Universidad Catlica de Cliile 1997; 26(3); 150-155.
2. Stamm W, Hooton 7: Management o i urinary tract infection in adults. N Eng J Med 1993; 379(18):
2328-1334.
3. Mark iMengel, Ambulatory Medicine. The primary care of families. Appleton & Longe. Stamford,
Connecticut. 1996.
Intervencin en crisis
Drs. Fernando Poblete y Rafael Torres
1. Introduccin
a intervencin en crisis, desde la perspectiva del mdico no psiquiatra,
L juega un papel relevante en el manejo de pacientes que presentan algn
trastorno derivado de un evento biogrfico ms o menos traumtico.
De este modo, la crisis puede entenderse como crisis natural (tambin llamada
normativa), del ciclo vital; o como crisis contingente o no esperada (como
catstrofes naturales, guerras, etc.).
Aun cuando esta simple accin no nos parezca muy rigurosa en cuanto a la
tcnica definida para estos casos, es muy humana: y quizs por ello parece
tener cierto impacto o, por lo menos as lo muestran algunos estudios que
comparan psicoterapias breves con el consejo del mdico tratante.
Por otro lado, Lindemann (1944), observ la reaccin normal al duelo y sus
etapas, estableciendo que al cabo de unas seis semanas la pena inicial se
elaboraba normalmente, o se desviaba a desadaptacin.
debe llevar a desarrollar una gua anticipatoria, que implica explorar los senti- ,-
mientos que crea, las repercusiones y, sobre todo, lo normal que es presentar
estas reacciones frente al cambio que ocumr. De este modo, el paciente ser -
capaz de prepararse conscientemente frente al proceso que deber vivir. .
Cap. 11 1 Problemas clnicos frecuentes ... 1 Intervencin en crisis 221
2. Negacin
Es un mecanismo de defensa que se presenta cuando la sensacin inicial de
estupor empieza a desaparecer. Funciona como un amortiguador que permite al
paciente recuperarse y. con el tiempo, movilizar otras defensas menos radica-
les. No es raro escuchar ''NO, yo no. .. No puede ser verdad...", buscando
otras opiniones. Trata de vivir nofmalmente, evitando el tema. Es lesiva slo
cuando se emplea de modo continuo y no es apropiado forzarle a que reconoz-
ca lo que est negando, sino ms bien, permitirle hacerlo y estar a su disposi-
cin, hasta que decida compartir su soledad. Se le debe permitir soar despier-
to con cosas hermosas, aunque sean improbables, ya que puede ser incapaz de
vivir en forma realista en ese momento.
3. Rabia
El paciente se toma agresivo, rebelde y difcil, todo le molesta y le imta, lo
que tiende a exacerbar su molestia y otros sntomas. Si su ira se desplaza a sus
cuidadores, provoca en stos desconcierto y la idea de u n posible abandono.
4. Negociacin o pacto
El paciente con esta actitud, realiza distintos acuerdos, normalmente priva-
dos, secretos, con Dios o consigo mismo, intentando posponer lo que experi-
menta como ya inevitable. Psicolgicamente, es iin comportamiento propio
de la infancia, y que tiene que ver con el sentimiento de culpa. En el fondo,
en el enfermo que hace pactos, observamos un mecanismo de defensa d e
regresin, para huir de una frustracin impuesta por la realidad actual, que
implica fuertes emociones, conflictos y dificultades para el individuo. El
conocimiento del mecanismo del pacto puede ayudar a no banalizar los co-
mentarios del paciente que vayan en esta direccin, acoger sus promesas y su
relacin con Dios.
5. Depresin
Las etapas anteriores demandan, por lo general, un gran esfuerzo y energa,
hasta que el paciente asume, finalmente, la naturaleza fatal de su enfermedad.
'
.4s, entra en la depresin y acusa un mayor cansancio, tendencia al aislamien-
to. a dejar de comer y de luchar. Hay una depresin reactiva, que es secundaria
a la prdida de la imagen corporal, de la funcin social y laboral y al senti-
miento de dependencia, entre otras causas. Tambin, hay una depresin prepa-
ratoria, que se produce por el reconocimiento de la prdida cercana de su vida
y de todo lo relacionado con ella. Acta como un instrumento d e aceptacin
del desenlace. Existe una mayor presencia de e!ementos espirituales y se co-
mienza a preocupar ms d e lo que le espera que de lo que deja atrs.
6. Aceptacin
-
Si un paciente ha tenido suficiente tiempo, y ha sido ayudado a pasar por las
distintas fases, llega un momento en que ve su propio fin con actitud de acep- .
tacin y relativa tranquilidad. Pero la aceptacin no es un modo ilusorio y feliz .
de vivir los ltimos momentos de la vida, sino una actitud ms realista a la que
-
se puede llegar, que consiste en la integracin de la propia finitud, lo cual n o
lleva a una resignacin pasiva, sino a invertir las propias energas en la colabo-
racin con el equipo asistencia]. para la lucha contra !a enfermedad. A
-
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ... I Intervencin en cnsis 223
lo que a simple vista es una aceptacin de la propia realidad, puede ser una
extincin de las ltimas energas.
' Finalmente, hzy crisis que reflejan claramente psicopatologa establecida, por
lo' que su enfrentamiento requiere de un proceso exhaustivo y de terapia espe-
cfica.
.
-. IV. Posibles Intervenciones
-. La intervencin, en estos casos, est dirigida a superar o elaborar los elernen-
tos puntuales que desencadenan la crisis y el control de los sntomas lo ms
-, rpido posible. Por lo tanto, se podra describir como una psicoterapia supreso-
224 Medicina arnbulatona del adulto
A. Intervenciones no especficas
1. Actitud de ayuda y comprensin humanas: consiste en una relacin empti-
ca y preocupada hacia el sujeto en crisis y escuchar de forma atenta lo que
quiere contar. Puede ser realizada por cualquier sujeto que est en una
situacin de ayuda a otro (trabajador social, enfermera, etc.). Est orientada
a permitir expresin emocional del sujeto. Son intervenciones de primer
orden.
B. Intervenciones especficas
-
La intervencin en crisis individi~alizadase realiza en la consulta, en un total
de cuatro a seis sesiones (durante el periodo natural de duracin de la crisis, es
decir, 4 a 6 semanas).
Dentro del proceso, se debe hacer una evaluacin cognitiva, donde se revisan,
con el paciente, los acontecimientos que Ile\.aron a la crisis, de modo que la
clarificacin de la situacin y su significado le ayuae a enfrentar mejor lo que
Cap. 11 1 Problemas clnicos frecuentes... 1 Intervencin en crisis 225 .
m
V. Bibliografa
l . Perrs J. Intervencin en crisis y psicoanlisis. Conferencia magistralpresentada en Congreso Inter-
vencin en Crisis. Federacin Mexicana de Salud Mental. 'Wxico, Septiembre 1997.
2. Friedli K, King M, Lloyd M, Horder J. Randomised controlled assessment of non directive psychothe-
rapy versus routine general practitioner care. Lancet 1993; 350: 1662-1665.
5. Lizn L Cuidados paliativos. Formacin Mdica Contirzuada en Atencin Primaria. 1997; 1(3): 5-12.
Lumbago
Drs. Fernando Poblete y Carlos Liendo
1. Introduccin
1 dolor lumbar es un sndrome que responde a mltiples causas, tanto
E locales como referidas. Es una de las condiciones ms frecuentes y se
calcula que afecta al 80% de la poblacin en algn momento de su vida. Se
trata de una enfermedad autolimitada en general, con remisin del 90% de los
casos a los 2 meses.
La gran mayora de las veces se presenta en pacientes con columna sana y la
causa del dolor est asociada a la "sobrecarga" de estructuras relacionadas
(sndrome de dolor lumbar puro), y que se aprecia con mayor frecuencia con el
vicio postural, la tensin nerviosa y el sobrepeso. Estudios epidemiolgicos
tambin involucran al tabaquismo como factor de riesgo para el desarrollo de
dolor lumbar. Entre 5 y 10% de los casos evoluciona a la cronicidad y corres-
ponden, en su mayora, a un factor etiolgico demostrable.
2. Degenerativas
Osteoartritis.
Espondilosis
3. Reumatolgicas
Fibromialgia
~olimialgiareumtica
Artritis reumatoidea
Sacroiletis
Espondilitis anquilosante
Asociada a psoriasis, Sndrome de Reiter y enfermedad inflarnatoria intestinal.
-
4. Estenosis espinal (raquiesre~losis)
Congnita
Desenerativa (la ms frecuente de las estenosis)
Postraumtica
5. Tzrmnr espinal o i1erteDral
Benigno (hemangioma, meningioma)
Maligno
Primario (mieloma mltiple, ependimoma, sarcoma osteognico)
hletastsico, especialmente: prstata, linfoma no Hodgkin, linfoma Hodgkin,
mama, leucemia, pulmn, rin, tiroides, gastrointestinales.
6. Infeccin
Infeccin del espacio intervertebral
Osteomielitis vertebral
Absceso epidural
Los agentes ms frecuentes son bacterias (Brucella, Stafilococco), tuberculosis
y hongos.
7. Causas congnitas.
- -
Espondilolisis
Espondilolistesis
8. Dolor referido.
9. Vascular
Aneurisma Artico Abdominal
Sindrome de Leriche
10. Inflamacin o tumor pAi.ico o prosttico.
Endometriosis
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ... 1 Lumbago 229 ..
C. Trastornos Psiquitricos
Tabla No1
Resumen de principales races afectadas en el sndrome lumbocitico
D. Maniobra de Gowers-Bragard
-----
Consiste en,_una
_ vez
_ obtenido el Tepe, bajar la extremidad_h_ast~que&sap~~e~~a-
el dolor y luego se dorsiflecta forzadamente e'piz, con lo que reaparece e1.d-o
---/-
V. Estudio complementario
Debido a que se trata de una patolooa que en un 90% de los casos cede, y la
mayora espontneamente, el manejo inicial no incluye mayor estudio, salvo
g u e clnicamente presente sintmas-c.~n~titucionaleso antecedentes orientado-
res a una patologa especfica.
Son exmenes de mejor definicin para detectar problemas del canal raqu-
deo, de las estructuras seas y partes blandas. Sin embargo, hay que tener
precaucin ya que alrededor de 20% presenta alteraciones significativas,
pero asintomticas. Por lo tanto, se deben evaluar de acuerdo a la clnica y
laboratorio, para evitar intervenciones innecesarias.
C. Existen otros exmenes, pero que en general deben ser evaluados por el
especialista, como la discografa, la radiculografa (mielografa) y electro-
miografa. Por otro lado, la cintigrafa sea es de gran ayuda cuando se
sospechan lesiones inflamatorias, infecciosas o tumorales.
Tabla No 2
Signos sugerentes d e causas n o orgnicas
-
Test Respuesta no apropiada . ;.
".-a
',
Sensibilidad Superficial, sensibilidad no anatmica frente a leve presin
* Simulacin
Carga axial Presin vertical. cargando la cabeza del paciente de pie, produce do131 lumbar
Rotacin Rotacin pasiva de hombros y pelvis en el mismo plano causa dolor lumbar
Flexin Realizar flexin y extensin de rodillas, de pie con el tronco recto, pro-
voca dolor lumbar
Distraccin Discrepancia entre hallazgos del Tepe sentado y acostado
* Alteraciones regionales
Debilidad Debilidad en "rueda dentada"
Sensibilidad Hipoestesias no asociadas a dermatomas
Figura N" 1
Manejo d e l dolor l u m b a r
,
/ Dolor Lumbar 1
Evaluacin Clnica
4
Sndrome de dolor lumbar puro
15 das de tratamiento
sin respuesta
Evolucin a cronicidad
Mtdico tratante (evaluar componente depresivo
Psiquiatra como factor de mantencin del dolor).
- Fisiatra
Asistente Social
Psiclogo
Kinesilogo
VII. Bibliografia
1. Asociacin Chilena dc Sczuridud. Normas Tcnicas de Atencin Mdica. 3'Edicin. 1994.
4. hfalmiraara A. Hatkincn U, Aro T g cols. Thc treatment of acute low back pain. bed rcst. exercise, or
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Slenopausia
Drs. Jaime Sapag y Eugenio Arteaga
1. Introduccin
A. Definicin
1 climaterio es el perodo de declinacin funcional espontnea del ovario.
E La menopausia corresponde a la fecha de la ltima menstruacin espont-
nea como consecuencia del cese de la funcin ovrica. El diagnstico de me-
nopausia se realiza en forma retrospectiva despus de un ao de amenorrea.
B. Epidemiologa
La menopausia ocurre en promedio a los 50 aos, la edad de aparicin tiene una
distribucin normal, presentndose en el= -
de los casos entre los 45 y -
-
los 55 aos.
Se denomina menopausia precoz a aquella que se presenta antes de los 40 aos. El
perodo postmenopusico se ha asociado con un significativo aumento del riesgo de
desarrollar enfermedad coronaria, osteoporosis y fracturas. Existe evidencia de que
este riesgo puede ser modificado con intervenciones especficas que podran mejorar
la calidad y expectativa de vida en la poblacin de mujeres.
C. Etiopatogenia
L a reduccin del nmero de folculos ovricos por debajo de un nivel crti-
co determina la declinacin progresiva del nivel de estrgenos circulantes y
736
u Medicina arnbulatoria del adulto
2. Riesgo cardioi~asculrir
Aumenta exponencialmente despus de la menopausia, manifestndose en ma-
yor incidencia de cardiopata coronaria. La prdida del factor protector dado
por los estrgenos explicara en parte este ascenso en el riesgo d e desarrollar
enfermedad coronaria en la mujer postrnenopusica. Se estima que la accin
protectora de los estroenos est dada por su efecto en el metabolismo lipdico
(aumento de colesterol HDLy reduccin de colesterol LDL en alrededor de
-
1 5 9 ) y tambin por su accin directa sobre los vasos sanguneos (vasodilata-
cin arteria], disminucin de la agregacin plaquetaria, aumento de la activi-
dad fibrinoltica).
Cap. ii Problemas clnicos frccuenres ... I Menopausia 237
11. Diagnstico
A. Clnica
El diagnstico de menopausia es principalmente clnico. La amenorrea descrita
se acompaa frecuentemente de un conjunto de sntomas que habitualmente la
anteceden.
l . Oligomenorrea y amenorrea
E1 hipoestrogenismo progresivo lleva a ciclos inicialmente ms cortos debido a
insuficiencia ltea, cuando se produce anovulacin aparece la oligomenorrea y
finalmente amenorrea. En este perodo es tambin posible que haya metrorra-
gia, la que puede ser disfu~cional,debido a anovulacin, pero tambin pueden
obedecer a causas orgnicas como el cncer endometrial. Por ello es importan-
te tener siempre presente esta ltima alternativa al enfrentar una metrorragia
del climaterio y en especial en la postmenopausia.
2. Sntomas vasomotores
Bochornos (aproximadamente 75% de las mujeres climatricas los presentan) o
sus equivalentes nocturnos (agitacin y transpiracin). Otros sntomas menores
son: palpitaciones, parestesias, hipoestesias, cefalea y sensacin vertiginosa.
3. Sntomas psicol,qicos
5. Sntomas dermatol.gicos
Entre los cambios ms frecuentes en este perodo est la aparicin de querato-
sis seborreica, plipos fibroepiteliales, uas quebradizas. etc. Adems, la fa-
lencia estrognica se asocia a un menor contenido de colgeno en la piel.
6. Otros sntomas
Atrofia de piel y mucosas, cambio en la tonalidad de la voz, disminucin del
volumen mamario, aumento del vello facial. etc. Se deben al exceso relativo de
andrgeno5
238 Medicina arnb~lrioriadel a d u l o
B. Examen fsico
No es especfico. Se deben evaluar especialmente la presin arteria1 y las
alteraciones en piel. uas y vellos.
C. Exmenes de laboratorio
- Hormonales: slo se requieren cuando el diamstico no es obvio. FSH>40
-
UUml, Estradiol<20 po/ml son compatibles con dficit estrognico.
111. Tratamiento
A. Terapia hormonal d e remplazo (THR)
Existe consenso en diversos grupos de expertos que la indicacin d e la THR
hoy en da no es poblacional sino individual. Dados sus beneficios y riesgos,
su indicacin debe ser evaluada caso a caso. en una decisin infomaa.
Cap. 11 / Problemas clnicos frecuentes ... I Menopausia 239
l . Beneficios de fa THR
a. Sntomas vasomotores.
Los bochornos pueden llegar a ser severos durante uno o dos aos, transfor-
mndose en una molestia importante que interfiere con el sueo y altera la
calidad de vida. La THR puede abolirlos.
Los estrgenos disminuyen la prdida sea propia del perodo que sigue a la
menopausia, natural o adquirida, o en otros estados de ;iipoestrogenismo. Tambin
puede haber ganancia leve de masa sea durante el primer ao de THR. El efecto
beneficioso se pierde al suspender los estrgenos. Diversos estudios controlados
han demostrado que la THR disminuye el riesgo de fracturas de cadera en alrede-
dor de 50% y el de fracturas vertebrales entre 50-y 80%. El mximo beneficio se
alcanza al iniciar la THR durante los primeros 5 aos postmenopausia y al prolon-
zarla por al menos 5 aos. En general, se recomienda iniciar precozmente la THR
despus de la menopausia y mantenerla, al menos, hasta el fin de la dcada de los
60. El inicio de la THR sobre los 60 aos detiene la progresin de la prdida sea
pero no es capaz de recuperar toda la masa sea perdida. En aquellas mujeres con
mayor resorcin sea el efecto sena ms importante.
C
b. Esquema secuencia1 continuo. Se administra estrgenos en forma continua
los 365 das del ao, agregando una progestina durante 13 das cada mes ( 5
mgtda d e acetato de medroxiprogesterona). Hay flujo rojo por deprivacin
de progestina en el 90% d los casos>
comparacin a las que reciben placebo. Esto contrasta con la visin pesi-
mista que tienen a este respecto algunas mujeres y mdicos tratantes. Debe
meficionarse que, con o sin THR. despus de la menopausia hay una tenden-
cia progresiva al aumento de peso y redistribucin grasa debido a cambios
metablicos propios de la edad.
d . Contraindicaciorles de la THR
a. Absolutas:
-
- Historia o actual de cncer de mama
- Historia pasada o actual de cncer endometrial (en este punto existe contro-
versia)
- Genitorragia de origen no precisado
- Historia de tromboflebitis severa o enfermedad tromboemblica recurrente
- Afecciones hepticas agudas o severas.
b. Relativas:
- Mioinatosis uterina
- Disfuncin heptica rrrica
- Hipertrigliceridemia familiar
- Trombosis venosa profunda.
B. O t r a s medidas t e r a p L-. T : C ~ S
"
l . Ejercicio fsico.
El ejercicio fsico trae beneficios considerables en muchos aspectos: mejora las
funciones del aparato locomotor, logia una mejor resistencia de los msculos respi-
.-
ratorios, disminuye la gasa corporal y contribuye al bienestar psicosocial. Adems
tiene un reconxido efecto protector cardiovascular y tiene aign papel preventivo -
en la osteoporosis &do que puede retardar la prdida sea rpida.
2. Alimentacin adecuada.
Se sugiere incrementar el aporte de calcio a 1.500 mgtda, en las mujeres que ..
no reciben THR y slo a 1.000 mglda en las que reciben estrogenoterapia, .
Cap. II I Problemas clnicos frecuentes ... 1 Menopausia 243
pues un aporte adecuado de calcio es til para atenuar la prdida sea que
ocurre luego d e la menopausia. Al ser difcil alcanzar este aporte a travs de la
alimentacin tradicional, muchas veces se requiere un suplemento farmacol-
gico de calcio.
IV. Bibliografa
1. ,Vforrison E . Controversies in women's health maintenancc Am Fam Physician 1997; 55: 1783-1290.
2. Mosca L. T h e role of hormone replacement therapy in the prevention of pmtmeno::3usal heart diseaw.
Arch Intern Med 2000; 160: 2263-2272.
1. Introduccin
11. Diagnstico
Las neumonas son inflamaciones agudas del pulmn, con compromiso del
territorio alveolar, de origen infeccioso.
Tabla N" 1
Diagnstico diferencial de las NAC
I * Vasculitis pulmonar I
Tabla No2
Etiologa de las NAC
(cifras aproximadas)
Neurnococo 37%
1
Desconocido 32%
Otros 31%
Haemophilus 108
Virus 5%
Gram (-) 4.5%
Legionella, Micoplasma 3%
Otros >3%
248 Medicina ambulatoria del adulto
Tabla No3
Clasificacin de riesgo de NAC. ATS - SER
Tabla No4
Etiologa ms probable por grupo de riesgo ATS - SER
Polirnicrobiano
Legionella
l . Necesidad de hospiralizacin.
Una de las primeras decisiones es evaluar l a necesidad de hospitalizacin, lo
que se hace sobre la base de la gravedad d e los pacientes. En la Tabla No 5 se
muestran algunos criterios de hospitalizacin que estn asociados a una ma-
yor probabilidad de muerte. De stos, los ms importantes son la frecuencia
respiratoria sobre 30 rpm, la hipotensin arteria1 bajo 90 mmHg sistlica y
60 mmHg diastlica, el nitrgeno ureico elevado y el compromiso de con-
ciencia.
2. Enferrriedades concomitantes.
La Tabla K0 6 muestra las enfermedades concomitantes ms frecuentes que
implican mayor riesgo de letalidad por neumona y mayor probabilidad de
algunos agentes etiolgicos que obligan a ampliar el espectro de la terapia
antibitica emprica. Obviamente, otras enfermedades que implican una altera-
cin importante del estado general tambin deben ser consideradas.
250 Medicina arnbularoria del adulto
Tabla No 5
Factores d e riesgo para considerar hospitalizacin
1 Clnica Laboratorio
Tabla No 6
Comorbilidad en neumonas
- EPOC - Bronquiectasias
- Diabetes mellitus - Insuficiencia renal crnica
- Insuficiencia cardaca - Enfermedad heptica crnica
- Estado post esplenectoma - Alcoholismo y 'desnutricin
- Neoplasias.
Tabla No 7
Neumona de gravedad extrema
VI. Evolucin
Se debe controlar a: paciente con criterios clnicos (Tabla No 10). Los pacien-
tes del grupo 2 son los que requieren un seguimiento ms estrecho en la
atencin primaria, ya que hasta 30% de ellos puede necesitar hospitalizacin
durante su evolucin.
252 Medicina srntiulatoria del iidulto
e . . .
'f + +
L . w . = *
.
a .
OF - u a
N
u " 0 2
PI
w m op 2
N
E E c c
o c = =
c cm
cc=
.
ir, ir.
Cap. 11 I Problsm~sclnicos frecuentes... I Neurnon~ 353
Tabla No9
Tratamiento emprico inicial de neumona adquirida en la comunidad
-
G r u p o 3 ATS SER Grupo 4 ATS SER-
CEFTRIAXONA l g ev c12J hrs CEFTRIAXONA ev 2 g cl-4 hrs
Tabla No 10
Evaluacin de la respuesta a la terapia antibitica
VII. Bibliografa
1. Niederman M S. Bass J B, Campbell J D, Fein A M, Grossman R F, Mande11 LA, Marrie TJ, Sarosi
C.4, Torres A, K V L Guidelines for the initial management of adults with community-acquired
pneumonia: aiagnosis. assesmenr of severity and initial anrimicrobial therapy. (1) Am Rev Respir Dis
1993: 148: 1118-1426.
2. Sociedod Chileno de Enfermedades Respiratorias. Consenso Nacional de Neumona del Adulto Ad-
quiridas en la Comunidad. Re\. Chil Enf Respir 1999: 15: 71-1 04.
Obesidad
Drs. Marcela Rocco y Manuel Chacn
1. Introduccin
A. Definicin
a obesidad es la condicin crnica en c J e existe una presencia excesiva
de grasa corporal que se traduce en un riesgo para la salud. Es e1 resultado
de un balance calrico positivo, dado por un aumento eri el aporte energtico.
una disminucin en el gasto o ambos. Tiene una etiopatogenia muitifactori~l.
habiindose reconocido factores ambientales, nutricionales, genticos, hormo-
nales, sicolgicos, etc.
B. Epidemiologa
En Chile, afecta a todas las edades y estratos sociales. La prevalencia en
adultos es de 13% en los hombres y 22,7% en las mujeres. Su frecuencia
aumenta con la edad, es siempre mayor en las mujeres y tiende a ser mayor en
mujeres de estrato bajo y hombres de nivel socioeconmico alto.
11. Clasificacin
La obesidad se clasifica en base al ndice de Masa Corporal (ITVIC). que se
define como el nmero dado por la divisin de! peso corporal en kilos por el
cuadrado de la altura en metros. De acuerdo al nmero resultante. al,=unos
2j6 'fcdicinx srnbularon= dcl xdulio
Tabla No1
Clasificacin d e la obesidad
-
I
Garrow Grado IMC Estado
O 20 - 24.9 nonnopeso
1 25 - 29.9 sobrepeso
11 30 - 39.9 obeso
O * 20 - 24.9 normal
1 25 - 19.9 obrsidad leve
11 30 - 33.9 obesidad moderada
l
i
111
IV
35 - 39.9
t O o mis
obesidad severa
obesidad mrbida
111. Etiologa
Actualmente se considera que la obesidad es una entidad de etiologa multifac-
torial. Se reconocen factores genticos, metablicos, endocrinol_oicos y am-
bientales. Sin embargo. se reconoce como principal causa la sobrealimentacin
(obesidad exgena), cuyo grado de expresin en obesidad est modulado por
caractersticas del individuo y su ambiente.
N.Evaluacin clnica .
A. Historia clnica
-
1. Horario v tipo d e alimentacin: se puede hacer a travs de una encuesta
alimentaria, donde se consigne horario de comidas v e-ail comi-
das, tipo y cantidad de alimentos. nivel de hambre y saciedad antes y
despus de la ingesta, y actividad relacionada (ver televisin. lectura, etc.).
:---
B. Examen fisico
Debe ser completo. poniendo nfasis en el peso, talla, pliegues cutneos, ndi-
ce cintura-cadera, bsqueda de signos de enfermedades endocrinolgicas (pa-
tologa tiroidea, Cushing). _
C Laboratorio .
Medicin del - u s f ~ e ~ z e z g t i c o ~
El gasto energtico es la suma del gasto energtico basa1 (GEB). la t e r m n g b
sis inducida por alimentos y la actividad fsica.
aporte
. c a l - .r i c ~ 6 & c i r a evolucin
.. . p o n d e r z -~ .
-
dietoterapia
--
terapia conductual
ejercicio
frmacos
ciruga en pacientes seleccionados.
.. - -
Equipo
Idealmente debiera estar integrado por mdicos, nutricionistas, kinesilogos y
psiclogos, y contemplar tanto actividades individuales como grupales, con
activa participacin de los pacientes.
Candidatos a trata~nientoselzprogramas
Se ha visto que los grupos que debieran integrarse a esta forma de manejo son
aquellos con obesidad moderada (IMC entre 30 y 40) y severa (IMC sobre 40),
sobre todo estos ltimos. ya que potencialmente podran requerir apoyo farma-
colgico o potencialmente cirusa, sobre todo si han tenidos fracasos reitera-
dos con anterioridad.
A. Dietoterapia
El manejo nutncional en los obesos es uno de los pilares fundamentales. Debe
ser personalizada, respetando los objetivos, hbitos sociales, trabajo, gustos,
ingresos econmicos, etc:, del paciente.
bin algunas
- formas de estimacin del metabolismo basa1 calculadas por ecua-
cienes y/o tablas, que son corregidas por edad, peso, talla, sexo y actividad
fsica. La de aplicacin ms prctica es la Frmula de Harris-Benedict:
GEB hombres: 66 + (13,7 x P) + (5 x A) -(6,8 x E)
GEB mujeres: 655 + (9,6 x P) + (1,8 x A) - (4,7 x E)
P = peso en kilos.
A = altura en cm.
E = edad en aos.
Lo anterior se debe corregir por actividad fsica y agregar un 10% por el efecto
termognico de los alimentos.
Hombres Mujeres
Actividad ligera GEB x 1,55 GEB x 1.56
Actividad moderada GEB x 1,78 GEB x 1.64
Actividad intensa GEB x 2,10 GEB x 1,8?
- ~ i e T a de
3. s lnlry bajas caloras
Aportan en&_4oky 800 kcalLd& Generalmente vienen prefabricadas en fr:
__ _ --
lquidas v es-andarizadas,
mulas_._I__ _- de_oligonutrientes y suple-
con complementos
mentos
--
de -vitaminas. No
_ _----deben ser aplicadas
- - - - - ambujatgria por los
-- en -forma
gesgos me!ablicos que implican. - S% benefician de ella los obesos mjrbidos
que progresan. los que presentan una patologa de riesgo vital que justifique la
intervencin agresiva y aquellos que estn en espera de una ciruga como parte
del tratamiento.
4. Dietas de a y m o
Aportes calricos inferiores a 400 kcallda no son recomendables. l o mismo
que "dietas milagrosas" que por ser desbalanceadas y no crear hbitos perma-
nentes terminan invariablemente-en fracasos a largo plazo. -
B. Tratamiento farmacolgico
Su utilizacin racional se basa en que las personas obes- que logron disminu;
cin
-- - de peso
.- -con
-dietoterapia,
-- -
ejercicio y terapia conductual, aisladas o combi-
nadas. logran mantener
- -
su peso final slo
-
en el- - 10%
-
de los casos cuando se
. - -- - ---- -
siguen por 5 aos.
Por ser la obesidad una condicin crnica y con alta tasa de recurrencia, las
drogas debieran tener un perfil similar al que poseen otros frmacos utilizados
en patologas crnicas, como diabetes mellitus, hipertensin arterial, etc. El me-
dicamento ideal sera aquel que aumente el efecto de saciedad de los alimentos,
aumente la termognesis. tenga accin predecible sobre la disminucin d e peso,
efecto mantenido en el tiempo, perfil aceptable de efectos colaterales, fcil y
cmoda dosificacin y bajo precio. Obviamente, todava no existe.
Anorexgenos
Termognicos
De accin gastrointestinal.
1. Anore.xgenos
Sus efectos se deben a la accin directa sobre el Sistema Nervioso Central.
Existe un 30% de obesos_ que no seran "sensibles" a su accin. Estn- & m a l -
mente contraindicado~en personas
--- -
con:
a. Anorexsenos catecolarnnicos
Actan sobre los ejes centrales que tienen como neurotiansniisorsi a la
adrenalina, noradrenalina y doparnina. Producen pOrdida de peso por
rexia inducida a nivel hipotalmico. y producen pequeas bajas de peso con
.--
relacin al placebo. Con el tiempo se ha cambiado la composicin de la
.. - - --
- ~---~-.~-.-
- -
Tabla No 2
Anorexgenos catecolamnicos disponibles en el mercado
Actan sobre los ejes cerebrales que utilizan serotonina como neurotransmi-
sor. Aumentan sus niveles en el espacio sinptico por aumento d e la descar-
ga o inhibicin de la recaptura. Existen 2 subgrupos:
+.
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. Fluoxetina, es un anti-
depresivo de accin activante, droga segura, que ha demostrado ser bene*
ciosa en dosis de 6 0 mglda en algunos individuos, ya que en un subgrupo
de pacientes tiende a perder su efecto pasado los 6 meses d e uso. Produce
generalmente insomnio, cefalea y otras molestias menorecEst contraindi-
cada en los pacientes con trastor&ipolares.
c. Terapia combinada
S e basa en la potenciacin d e las acciones de las drogas, con disminu-
cin d e los efectos secundarios, los que habitualmente debieran ser con-
trapuestos.
Cap. II 1 Problemas clnicos frccucnicr ... 1 Obcrid~d 263
2. Drogas termo~nicas
Actan estimulando el sistema nervioso simptico _ que _ es uno de los pnncipa-
-_ -
les reguladores de la ingesta (disminuye e1 apetito) - -- y gasto energtico
. -- (lo
-
j u m e n t a ) ~ o hace a travs---
de a g &
- i s m o-
a los receptores bita 1, 2 y -3.
-
a. Efedrina y cafena
La combinacin de estas dos drogas produce anorexia, con aumento del
gasto y oxidacin grasa.
C. Actividad fsica
La inactividad fsica es uno de los factores etiopatognicos en la produccin y
mantenci05xe la obesidad. El entrenamiento fsico permite optimizar las con-
diciones fsicas determinadas gentica y ambientalmente, permitiendo cambios
-estables, duraderos y medibles sobre- capacidad de-de-:arrollar---trabajo.
-- - .-
_-
4. Mejora de la
-
coordinacin
--- .
neuromuscular.-
- -
5. <-
Mejora
--- de la
-
autoestima.
- - - - liberacin de tensiones emocionales, efectos
-- est-
5%
D. Aspectos psicolgicos - .
hfanejo psicolgico
Existen concepciones psicoanaltica, cognitivo-conductual y sistmica sobre la
obesidad. Las intervenciones psicoanalticas no tienen utilidad. Una e ~ ~ a l u a c i n
y manejo multidimensional debe abarcar variables cognitivas (creencias), afec-
tivas (manejo de estados emocionales displacenteros) y ambientales (costum-
bres, hbitosj. El objetivo final es conseguir un paciente con autoestima y
autoimagen mejorada, de tal modo de conseguir potenciacin d e las otras inter-
venciones. Esto se logra a travs de trabajos individuaies y grupales con activa
-
participxi{ln ds los pacientes.
Manejo priqui~rico
Es importante el correcto tratamiento de la patologa psiquitrica concomitante.
ys que mejora la adhesin a la terapia. Tambin es necesario mencionar que
alsunos firmacos para bajar de peso pueden gatillar o descompensar patologa
psiquitrica. tanto al inicio como durante su retiro. Los riesgos y beneficios
deben ser medidos por el tratante antes de instacirarlos.
E. Tratamiento quirrgico
Es una alternativa teraputica que se plantea ante algunos obesos severos
Son candidatos a la ciruga los pacientes con obesidad mrbida (IMC mayor de
40), de larga evolucin, que no han tenido xito con otros tratamientos bien
realizados. Puede plantearse esta alternativa ccln IMC mayores de 35 si hay
patologa asociada que impide el manejo del paciente, lo invalida o lo pone en
riesgo vital, pcr ejemplo, presencia de apnea obstructiva del sueo, artrosis
severa y progresiva d e rodilla o cadera, etc.
Dado que se trata de una e-nfermedad crnica, su tratamiento debe ser a Iar_oo
plazo, constatndose que el problema fundamental no es la prdida de peso a
corto y mediano plazo, sino su mantencin en el tiempo, para lo cual los
resultados hasta la fecha en general son pobres.
V. Bibliografa
1. Bernos X, Jadue L, Zenteno / y cols. Enfermedades crnicas del adulto. Estudto de algunos f a c t o ~ s
de riesgo en poblacin general urbana de la Regin Metropolitana. Rev Med Chile 1990;118: 10.12-
1043.
4. Stuiikard A. WuddenT. O h r i i t y Thcory 2nd Thsrapy. 2"d Edirion. Raveri Press Ltdu. !Ve*. York. 1993.
5. ,WuE A p cols. Drogas anorexigenns en el tratamirnio de la obesidad. Rev Med Chile 1995; 133:
637-640.
TI
i ~ i"p::cieiitc problen-ia"
Drs. LiIi Moraga y Joaqun hlontero
1. Introduccin
os trminos "paciente problema" y policonsultante se usan para referirse a
-U personas que presentan una alta frecuencia de consultas en un servicio de
salud, en un espacio de tiempo determinado.
En Chile no existen estudios que cuantifiquen la magnitud y la repercusin de
la policonsulta o del paciente problema; sin embargo. subjetivamente los pro-
fesionales que trabajan en atencin ambulatoria sienten que es un problema
que va en aumento, as como la patologa relacionada con la salud mental.
A. Definicin y descripcin
ste es un grupo heterogneo de pacientes que no tienen un diagnstico mdi-
co o psiquitrico especfico, que se caracterizan por usar frecuentemente el
sistema de salud. Para definir al paciente policonsultante se ha usado un crite-
rio operacional en base a la frecuencia de consulta anual (ms de 6 consultas
ao), existiendo criterios de exclusin (pacientes que acuden a controles espe-
ciales por patologas especficas, controles de salud por enfermedad crnica,
embarazo o planificacin familiar).
Una historia tpica es la del paciente que presenta una historia larga, difcil de
caracterizar, con gran cantidad de estudios diagnsticos que generalmente exclu-
yen patologa orgnica. El tratamiento habitualmente es emprico, errtico y
poco exitoso. El mdico insiste que todo est bien, que todo es "funcional", pero
el paciente sience que es real. l aspira a encontrar la solucin a su problema.
A. Desrdenes especficos
El reconocimiento precoz de desrdenes especficos ayuda a realizar un plan
apropiado de ayuda al paciente. Estas entidades CP 'vuerdo con el DSM-IV son
las siguientes:
1. Trastorno de sornatieacin
El rasgo ms dejtacado es la existencia de sntomas somticos mltiples, recu-
rrentes y con frecuencia vaiisble. que por lo :eneral h m estado presentes
durante varios aos. La mayora de los eriierinos han seguido un largo y pro-
longado camino a travs de servicios de medicina ambulatoria p especializados
en los que se han llevado a cabo mltiples exploraciones con resultados negati-
vos o intervenciones infructuosas. Los sntomas pueden afectar a cualquier
parte o sistemz corporal. pero los ms frecuentes son molestias gartrointestina-
Cap. II / Problemas clinicos frccucnies ...1 El *paciente problema 271
2. Trastorno s o m a t o m o ~ oindiferenciado
Esta categona debe ser tenida en cuenta cuando las quejas somticas sean
mltiples, variables y persistentes, pero todava no est presente el cuadro
clnico completo y caracterstico del trastorno de somatizacin. Por ejemplo,
pueden faltar la forma insistente y dramtica de quejarse, los sntomas pueden
ser relativamente escasos o faltar el comportamiento individual o familiar ca-
ractersticos. Puede o no haber motivos para sospechar la existencia de un
motivo psicolgico, pero no debe existir una base somtica que justifique 10s
sntomas en los que se basa el diagnstico psiquitrico.
3. Trastorno hipocondruco
La caracterstica esencial de este trastorno es la preocupacin persistente por la
posibilidad de tener una o ms enfermedades somticas graves progresivas.
puesta de manifiesto por la presencia d e quejas somticas persistentes o por
2.72 Vedicina arnbulatoria del adulto
Suelen estar presentes ansiedad y depresin. Estos trastornos rara vez comien-
zan despus de los 50 aos y tanto el curso de los sntomas como el de la
incapacidad consecuente son por lo general crnicos aunque con oscilaciones
en su intensidad. No deben estar presentes ideas delirantes persistentes sobre la
funcin o la forma del cerpo.
Para hacer un diagnstico preciso deben estar presentes todos los requisitos
siguientes:
a. Sntomas persistentes y molestos debidos a una hiperactividad del sistema
nervioso vegetativo, tales como palpitaciones, sudoracin, temblor, rubor, etc.
tema que no logran alejar las repetidas explicaciones y garantas dadas por
los mdicos.
17.Bibliografa
l. Bonal P, ~ o j a sJ . La utlllzacin de s e n ~ c i o sd e salud. drmand- y ofertli. .llanual del Residenre de
Mediciria Familiar y Comunitaria. 2" Edicin. Sociedad Espaoia de Medicina Familiar y Comuni-
taria. 199 7.
2. Garninde l . Sociologa de la salud Manual del Residente de .\fedicina Familiar g Comunitaria 7'
Edicin. Sociedad Espaola de Medicina Familiary Comunirana. 1997.
276 Medicina qrnbulatoria del adulto
3. Loayso L, Garca ,M, Der J . La relacin mdico paciente y la entrevista clnica .+fanual del Residen-
te de .Medicina Familiar J Comurritaria. 2' edicin. Sociedad Espariola de Zfedicina Familiar y
Comunitaria. 1997'.
1. Introduccin
A. Definicin
-
-
r-
1 trmino artralgia significa dolor articular. La palabra. artritis, en cambio.
se reserva para referirse al dolor articular que va acompaado de inflama-
cin; vale decir dolor, calor, eritema. aumento de volumen e impotencia fun-
-
cional. Cuando la artritis es de una articulacin. S? habla de monoartritis; con h
--
a 4 articulaciones comprometidas. de oligoartritis: y con 5 o ms, de poliartn-
-
tis.
B. Fisiopatologa
Diferentes cuadros pueden producir dolor articular de origen inflamatorio o no
inflamatorio. Entre ellos los ms importantes son los siguientes:
-
- Reactivas: la inflamacin articular es secundaria a infecciones que estn
habitualmente locali~adasen el tracto gastrointestinal o gnitourinario. La
-
articulacin se inflamara por la presencia de antgenos bacterianos.
378 Medicina ambulatoria del adulto
Se incluyen las artritis reactivas cuando no hay compromiso axial (se llaman
tambin'lrirtritis seronegativas) y 1Anfermedad reunitica. ~ a % o t av la Ldondro-
-
calcinosis pueden presentarse en forma monoarticular u oligoanicular.
Cap. 11 / Problemas cinicos frecuentes ... / Poiinnrnlgias 279
3. Poliartritis perifricas
4 .. 2.
Entre stas se encuentran la artntis reumatoidea del adulto, la artritis reun;"'_oi-
dea juvenil, la%nfermed9d de Still del adulto, la%ebre reumtica, la%rtritis d e l
- 9 u s eritematoso v d e Btras enfermedades difusas del teiido conecfixo, como
la enfermedad mixta de1 teiido conectivo. el'kndrome de Sioqren Y la%ermato-
C
miositis/polimiositis. Por ltimo, algunas enfermedades virales, como las se-
cundarias a pamovirus, a virus de la rubola o a virus VIH, tambin pueden
&olucionar como poliartritis.
Tabla No 1
Causas ms frecuentes de artrosis secundaria
C. Enfermedades periarticulares
Aparte de las enfermedades articulares propiamente tales, hay al,ounos cua-
dros clnicos que se caracterizan por dolor cercano a zonas articulares sin
que exista inflamacin o alteracin propiamente articular. Probablemente el
dolor se origine en estructuras periarticulares. Entre estas enfermedades se
encuentran:
-
vacente. Se presenta en cerca de 10% de los adultos en grado moderado o
avanzado. La incidencia aumenta con la edad. La OA de rodillas y de manos
predomina en la mujer (relacin mujer: hombre 1.5 a 4 : 1). La OA de cadera
;S menos frecuente y se distribuye-por igual en ambos sexos. No todas las
personas con cambios radiolgicos mesentan sntomas. Es la enfermedad reu-
matolgica ms comn y la principal causante de incapacidad o invalidez de
todas las enfermedades crnicas.
b. Sntomas:
-
Los principales son dolor articular y rigidez. Generalmente, es el dolor lo que
estimula al paciente a consultar por primera vez. ste se relaciona con la
actividad. tiende a empeorar al final del da v a ceder en r w o . Se presentan
-adems. dolores agudos lueoo de ciertas actividades o mo-tos articula--
res. La rioidez. matinal y luego de inmovilidad prolongada, es frecuente y
-h a b i t u a l m m e n o s de 30 minutos, lo que ayuda a diferenciar la OA de
otras patologas.
c. Examen:
Se puede palpar crecimiento seo v detectar cruiidos al movilizar la articula-
-
cin. S e przsenta dolor al mover activamente la articulacin y en los ranFos
extremos de la movilizacin pasiva. Pueden presentarse fenmenos inflamato-
/
d. Exmenes de laboratorio:
- Radiolooa: en los estadios iniciales puede no haber alteraciones, el estre-
___r_L_
chamiento del espacio articular comienza a manifestarse a medida que se
pierde el cartlago articular. Otros hallaz_oos son: ostsofitos, formacin de
L
2. Artritis reumatoidea ( A R )
/
Tabla N o 2
Criterios para la Clasificacin de OA de Rodilla
(Americnn College of Rheumatology, ACR. 1991)
Tabla No 3
Criterios para la clasificacin de OA de manos (ACR, 1991)
ndulos
. en el y un comportamiento~msagresivo de la enfernpihd-
Tabla N" 4
Criterios diagnsticos para aririris reumatoidea
-
2. Artritis que comprometen3 o mas reas a r t i c u l a g ('. '')
3. Artritis de las manos: muecas, MCF. IFP (" ")
4. Artritis simtrica ( ")
5. s u l o s reumatoideos
6. ~ ~ e u n a t ~ d i i t i v o
7. Cambios radioIo&s tpicos en manos y muecas -
1.Artritis reactiva 1
Es una artritis aguda que aparece poco despus o durante una infeccin en otra
parte del cuerpo, no pudiendo detectarse el microorganismo en la articulacin.
Es el caso d e la fiebre reumtica.
5. A rtriris psoritica
-
-rrgica (hiperqueratosis de p l a s z y palmas), etc. Su inicio se asocia a enfer-
antes) o a uretritis por
Tiene distintas formas de presentacin clnica, que van desde un cuadro clnico
poliarticular parecido al de la , pero seronegativa, a una gonoartntis. Una
forma clnica interesante de cnsiderar, es la que afecta a l ~ a r t i c u l a c i o n e s ~
-
inrerfalnoicas dis~ales(las ms afectadas), con algn clnico-a la
m i s . Habitualmente, la artritis de la psoriasis es asimtrica, oligoarticular
y, a veces, erosiva. En general.
/
anteceden a las-
articulares. Existe u n w n f r i c a y otra axial.
111. Evaluacin clnica
En 2112. es muy importante responder las siguientes presuntas:
- Es u n ~ r o b l e m aarticu!aroperiarticular?
- Es un proceso inflamatorio o no inflamatorio?
- Se trata de una condicin local o sistmica'?
- Hay riesgo para algn rsano o para la articulacin?
b. Precisar si hay elementos inflamatorios. Una buena respuesta a tratamiento :*:; 'S
con AINE sugerira que el componente inflamatorio
-- - era imponante.
-
9\
c. Definir la posible etiologa. Especialmente debe evaluarse:
:
d. Distribucin espacial y temporal: artralgias no inflamatorias simtricas que
afectan las articulaciones interfgligicas sin afectar las metacarpofalngicas
-
usa
zxkiii.
Griere La inflamacin asimtrica de esas mismas articuiacioner
puede corresponder a artritis psoritica. La afeccin simtrica de las meta-
'z44
carpofalngicas, interfalngicas proximales, carpianas, metatarsofalngicas . A4 4 ' -
'
sugieren artritis r ~ u m g t o Un
u patrn mi.gatorio puede corresponder a
fiebre reumtica, aonococcemia diseminada, etc.
-t i
g,51>E2
e. Sntomas y signos asociados: la rigidez matinal se ve especialmente en AR.
En la artrosis la sintomatologa es mxima al usar las articulaciones. La
presencia de un 'rash'
- cutneo puede orientar a LES, vasculitis, etc. La
presencia de diarrea crnica hace pensar en enfermedad inflamatoria intesti-
n k l a -uretritis y conjuntivitis en sndrome de Reiter: a-1 crnica v
alteraciones del sueo en f i b r o m i a l g a e l fenmeno de Raynaud es frecuen-
te en la esclerodermin, enfermedad mixta~del_yejidi~~nectivo. etc.
i. Definir severidad
Exmenes generales
- Hemograma, VHS: permite evaluar infecciones y grado de inflamacin.
-
- Glicemia, BUN, creatinina: de ayuda ante sospecha de diabetes y de dao
-
renal.
- Uricemia: generalmente est elevada en la gota, pero en cerca de 10% de
10s casos se encuentra normal. La incidencia de vida de gota es mnima si el
nivel plasmtico de cido rico es menor a 5 mgldl: sin embargo, dicha
incidencia es cercana a 50% cuando su valor es superior a 9 mgldl.
hlarcadores reumatolgicos
a. Factor reurnatoideo (FR)
- Son IgM (rara vez IgG) que se unen a la regiGn constante de IgG.
-
- En pacientes con artritis reumatoidea. la sensibilidad de! test aumenta con
la duracin de los sntomas:
75% a 1 ao
98%-a 18 meses
Cap. 11 / Prohlcrnas clinicor frccucnicn ... I Poliartnlgias 287
-
b. / ~ n t i c u e r ~Antinucleares
os (UN)/
- Son IgM o IgG que se unen al ncleo celular o a sus componentes.
- Presenta un 3-4% de falsos positivos, lo cual aumenta con la edad.
- Existen varios subtipos y asociaciones con enfermedades y manifestaciones
especficas de enfermedades.
Se encuentran positivos en:
LES o Lupus inducido por drogas: 95 %
Esclerodermia 7O-9520-
Sjogren -- >50%
Artritis reumatoidea__- >50%
Dermatomiositis/polimio~itis~~ _ _->-O%
Vasculitis >m
Lupus discoide 10%
c. .
Otros exmenes reumatolgicos especljc7cos
Se solicitan de acuerdo a la hiptesis diagnstica.
I ~ n l i s i del
s liquido sinovial / -
Es deseable valorar una muestra cuando existe derrame articular, pues permite
-por cristales (gota y pseudogo-
descartar artritis sptica o confirmar artropata
ta). Los cultivos pueden ser muy necesarios-,. p o ~ j e m p l o en-la_b.squeda
, de
gonococo.
288 Medicina ambulatoria del adulto
Rayos X/
En general son de poco valor en los estados precoces de las poliartralgias. Sin
embargo. la Rx sacroiliaca puede ser til en el caso de las sacroileitis.
En la artrosis hay cambios radiolgicos caractersticos, como ya se comentara.
Otros exmenes
a. Determinacin del anrgeito HLA-B27
No permite hacer diagnstico, aunque aunrenta la sospecha de patologas espe-
cficas en caso de ser positivo.
Son muy importantes frente a cuadros febriles con poliartralgias. Permite con-
firmar la endocarditis infecciosa y las ponococceniias.
V. Manejo
La Figura No 1 resume el enfrentamiento clnico de un paciente con d;lor
articular. El estudio y manejo del paciente dependern bsicamente de la sos-
pecha clnica que surja a partir de esta evaluacin.
Durante el proceso diagnstico, el uso de paracetamol en dosis de hasta 2-3 ,&da
ayudar a aliviar los sntomas. Los antiinflamatorios t a m ~ i nsern de utilidad;
entre ellos, se prefiere a aquellos que actan como inhibidores COX2 selecti-
vos, pues presentaran menos efectos adversos a nivel gstrico, renal y plaque-
tario, en comparacin con los AINE clsicos. El urn (le corticoides no es
recomendado hasta no aclarar el diagnstico dado los efectos secundarios de
los mismos y la dificultad de diagnstico que se plantea una vez que el pacien-
te esta recibiendo este tipo de medicamentos.
En ciertas circunstancias ser conveniente hospitalizar a los pacientes. son
i n d i c m
- Mal estado peneral
- Fines diagnsticos
- Infeccin sistmica
- Vasculitis
- C o m ~ r o m i s oocular. cardaco. renal. pulmonar o del SNC.
Figura No1
Aproximacin clnica al paciente c o n dolor cirricular
CI Articular
CIPeriarticular
Localizado
Artrosis, Mixedema, Bursitis, Tendinitis Fibrornialgia
Sd. Atrapamiento
Arniioidosis. Trauma
1
11 1
1
Gota, Pseudogota EAA, Sd Reitsr,
Artritis Sptica, TBC. brucelosis
Sarcoidosis
/ Asimtrico 1 1 Simtrico /
Crnico
Hepatitis B A. Reumatoide
(viral, drogas) AR juvenil Enf. Suero Lupus Eritematoso
Enf. Reumtica Esclerodermia
VI. Bibliografa
l . Bouchier I, Ellis H, Fleming P. Index of Differential Diagnosis. 13Ih Edition. Butterworth Heinc-
mann. 1997.
4. Harrison's Ed. Principes of Interna1 Medine. 14lh Edition.tVc Graw Hill. 1998.
Sinusitis
Drs. Gina Brun y Joaqun Montero
1. Introduccin
h. Definicin
';;S roceso inflamatorio de uno o ms senos paranasales. Se considera agudo
i cuando los sntomas duran hasta 8 semanas y crllico cuando persisten
por ms tiempo. El trmino sinusitis recurrente se refiere a cuadros de sinasitis
a repeticin con aparente resolucin completa entre los episodios.
B. Epidemiologa
La sinusitis es un problema muy frecuente en la poblacin. Estudios muestran
que 16% de la poblacin norteamericana reporta un diagnstico de sinusitis
anualmente. Constituye el quinto diagnstico ms frecuente para la indicacin
de antibiticos.
C. Fisiopatologa
La sinusitis sera el resultado de la obstruccin del ostium de drenaje del seno
paranasal; por edema, inflamacin o alguna alteracin anatmica, interfiriendo
con el drenaje de mucus y la ventilacin del seno lo que genera acumulacin
del mucus, disminucin del pH y de la tensin de oxgeno, generando un
excelente medio de cultivo.
D. Etiologa
Habitualmente es una complicacin de una infeccin respiratoria alta.
El principal agente son las bacterias, seguido de virus y hongos.
A. Diagnstico diferencial
Infeccin nasal alta, rinosinusitis alrgica, enfermedad dental, cuerpo extrao
intranasal, migraa, artentis de la temporal, cefalea tensional y alteraciones de
la articulacin temporomandibular.
B. Complicaciones
Entre las ms importantes se cuentan: celulitis periorbitana. caracterizada por
edema y eritema periorbitario; invasin del tejidocircundante manifestada por
dficit d e nervios craneanos; meningitis, caracterizada por compromiso del
estado general, fiebre y signos meningeos. Tambin, pueden producirse abceso
epidural. empiema subdural, abceso cerebral, trombosis de senos cavernosos.
todas complicaciones graves que pueden producir la muerte.
111. Laboratorio
En la prctica diaria, la buena historia clnica es lo ms importante para el
diagnstico, por lo que muchas veces no es necesario solicitar exmenes.
D. Rinoscopa
Es poco usado en la prctica clnica. Es un procedimiento que confirma secre-
cin purulenta en cavlirn nasi y sus posibles causas gatillantes como tumores.
alteraciones anatmicas, etc.
294 > e d i c i ~ ~arnbulatoria
a del adulto
IV. &{anejo
Se realiza en forma ambulatoria excepto en caso de complicaciones. Pese al
uso de antibiticos y terapia coadyuvante, alrededor de 20% d e los pacientes
continuarn con molestias.
A. Medidas generales
Se recomienda reposo, en cama, de ser necesario. Evitar cambios de tempera-
tura. Incrementar ingesta de lquidos. Inhalar vapor caliente por la nariz por 5
minutos 2 a 3 Yeces al da. Evitar los irritantes como el cigarrillo y otros.
Imgacin nasal: imgacin con solucin salina (Ej.: Ronfi) 2 aplicaciones 3-4
veces al da o bien agua hervida enfriada con 1 cucharadita de sal en 1 taza d e
agua y aplicar cor, una "pera".
B. Analgsicos
Para calmar dolor y malestar. Ej.: paracetaniol, ibuprofeno, diclofenaco. entre
otros.
C. Descongestionantes
1. Descongesionantes tpicos
Actan por vasoconstriccin. Los agonistas alfa 2 interfieren con el flujo san-
guneo del seno pudiendo generar rinitis medicamentosa; como es el caso d e la
oximetazo!ina. por lo que no deben usarse por ms de 4 das. Los agonistas
alfa 1 conio la fenilefrina, no presentan este problema.
No se ha demostrado su efectividad.
Cap. II I Problcrnas clnicos frccucnres ... I Sinusitis 295
E. Antihistarnnicos
No existen bases que sustenten su uso.
F. Corticoides tpicos
Inhiben la respuesta inflamatoria y mejoran el drenaje de los senos. Especial-
mente til en pacientes con nnitis a l g i c a de base y sinusitis crnica que no
responde a tratamiento mdico.
G. Antibiticos
Algunos autores no recomiendan su uso, dado que existen trabajos que mues-
tran recuperacin de hasta 80% de los~casosa los 13 das sin mediar antibiti-
. embargo, ante sntomas por ms de 2-3 semanas o sntomas intensos
c o ~ Sin
se debe recomendar la utilizacin de stos.
Los antibiticos utilizados son:
- l a lnea: Amoxicilina 500 mg cada S hrs. por 10-14 das.
Trimetoprin/sulfametoxazol Forte (1601800 mg) cada 12 hrs. por 10-14 das.
- 2' lnea: Amoxicilina/clavulnico 5001125 rnp cada S hrs. por 10-14 das.
Cefalosporinas de 2" generacin c o n o :
Cefuroxima 500 mg cada 12 hrs. por 10-14 das.
Cefaclor 500 rng cada 8 hrs. por 10-14 das.
Claritromicina 500 mg cada 12 hrs. por 10- l 4 d a s
Doxiciclina 200 mg al da por 10-14 das.
Azitromicina 500 mg como dosis nica o 250 mp da por 2-5 das.
Tabla No 1
Manejo de la sinusitis
VI. Bibliografa
l . Lindboeck M. Hjortdahl P, Johnsen U. Randomized. double blind placebo conrrolled trial of penici-
llin V snd amoxycillin in treatmenr of acute sinus infections in adults Br Med J 1996; 313: 325-328.
2. Lindboeck M, Hjortdalil P, Johnsen U . Anribiotic treatment in acute bacteria1 sinusitis. Lance1 1997;
349: 1476-1477.
3. F'un Buchem F, Knotrnerus J , Schrijnemaekers J , Peeters M. Primary care based randomised place-
bo-controlled tnals of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancei 1997; 349: 683-687.
4. U'illiams J , Simel D. Does this patient have sinusitis? JAMA 1993; 270(10): 1242-1246.
--
Tu11ercuiwi5
Drs. Ana Gabriela Rivera y Klaus PuscheI
1. Introduccin
7ntre nosotros, la tuberculosis (TBC) an constituye un problema impor-
j,
tante. el mdico en atencin primaria debe tenerla siempre presents
como una posibilidad diagnstica y estar al da en su manejo y tratamiento. Si
bien en el contexto de Amrica Latina los indicadores chilenos se consideran
.adecuados. hay varios hechos preocupantes en nuestra realidad: todava muere
un nmero considerable de personas y existe en Chile una desigualdad mul
grande en cuanto a la frecuencia de la infeccin en la poblacin se,'aun comuna
y regin, concentrndose en las zonas de rnayo;pobreza.
11. Epidemiologa
En Chile, la incidencia y mortalidad por TBC ha experimentado un significati-
vo descenso entre 1982 y 1994. La incidencia ha disminuido de 66 a 29,5
casos por 100.000 hab por ao, a su vez, la mortalidad lo ha hecho de 10 a 2.8
muertes por 100.000 hab por ao. Al igual que en otros pases este descenso
pareciera experimentar una estabilizacin en los ltimos aos. Adems, el per-
fil de la enfermedad parece estar cambiando hacia formas extrapulmonares, de
mayor severidad y de mortalidad ms tarda.
B. Prevencin secundaria
!. Prueba de tirbercliliiia ( P P D I
Permite medir 1; anrrgiri producida por !a infeccin tuberculosa por medio de
13 inyeccin intradCrmlca de 5 uniciades de una protena purificada derivada
de tuberculina. Diferencia entre reactores (personas que han sido infectados
por el bacilo de Koch) y no reactores mediante la aparicin de una ppula en
la piel luego de 48 a 77 hrs de la aplicacin (reaccin de hipersensibilidad
tarda). El porcentaje de falsos positivos y negativos de la prueba depende de
una serie d e factores como el estado inmunolgico del paciente. tlimao de la
Cap. II I Problcms clnicos frecucnres ... I Tubcrculosir 299
de muy alto riesgo (personas con VIH positivo, contactos TBC). En personas
con test positivo el siguiente paso es buscar actividad d e la enfermedad
habitualmente a travs d e evaluacin clnica y estudio radiolgico. En caso
d e no existir evidencia de enfermedad activa la recoixendacin es tratar al
paciente con quimioprofilaxis con Isoniazida. L a vacunacin previa con
BCG n o invalida la prueba con PPD y el punto de corte a utilizar en este caso
debe ser de 10 mm.
2. Quirnioprofilaxis
Consiste en la administracin de isoniacida a personas con riesgo de desarro-
llar una tuberculosis. La eficacia del tratamiento con isoniacida para prevenir
el desarrollo de TBC activa ha sido estimada en 90% en pacientes que adhieren
al tratamiento por un ao. Existe evidencia de que esta eficacia no disminuye
significativamente al acortar el perodo a 6 meses (excepto probablemente en
pacientes con VIH positivo). Sin embargo, la sfectividad (la eficacia en un
grupo poblacional de la vida real) es considerablemente mznor y va desde 25 a
88% dependiendo de la adherencia de l a s personas al tratamiento. El mayor
riesgo del tratamiento profilctico con isoniacida es la hepatotoxicidad que
ocurre en de 0,3 a 2,3% de los pacientes. El-riesgo aumenta con la edad y en
pacientes con condiciones especficas como alcoholismo. En la decisin de
utilizar quimioprofilaxis en un paciente con PPD positivo ?isintomtico esta
consideracin de riesgo es muy importante. Algiinos anlisis de decisin desa-
rrollados para clarificar el punto han encontrado evidencia mixta. En general
hay consenso en que el beneficio d e la profilaxis sena significativamente rna-
yor que el riesgo en pacientes jvenes (< d e 45 aos) y en aquellos con muy
alto riesgo de infeccin (ej. VTH positivo). La dosis de isoniacida a recomen-
dar es de 5 mg/kg de peso al da, en una sola toma en adultos y en nios, sin
exceder los 300 mg. La tabla No 1 presenta las situaciones en que se recomien-
da usar quimioprofilaxis.
Tabla No 1
Indicaciones de quimioprofilaxis de TBC
V. Manifestaciones clnicas
La tuberculosis pulmonar tiene predileccin por los segmentos apicales poste-
riores de los lbulos superiores y lcs segmentos superiores de los lbulos infe-
riores. Su inicio es insidioso. La tos crnica es el principal sntoma respiratorio,
y la expectoracin suele ser escasa y no purulenta. Es frecuente la hemoptisis,
pero lo ms habitual es que se limite a estnas sanguinolentas en la expectora-
cin. Es caracterstico que los signos de la exploracin fsica pulmon& sean
escasos y, por lo general. se recojan si la enfermedad est muy diseminada.
CAP.II / Problcrns clinicos frecuentes... ITubcrculosis 30!
A. Diagnstico
La bsqueda en los sospechosos a travs de baciloscopa seguido del aisla-
miento del bacilo de Koch mediante bacteriologa o la demostracin indirecta
de su presencia, a travs de la histopatologa, constituyen la comprobacin del
diagnstico d e tuberculosis. Procedimientos como la radiologa, exmenes
bioqumicos d e laboratorio, la reaccin tuberculnica, la historia clnica u
otros, pueden sugerir el diagnstico, pero ste debe confirmarse con la demos-
tracin del Micobacterium tuberculosis.
A. Esquemas de tratamiento
La tabla No 2 muestra los esquemas de tratamiento empleados en nuestro pas,
la nomenclatura estndar usada significa:
Tabla No2
Esquemas de tratamiento de la TBC
Esquemas primarios
1. Tratamiento primario: es el que se usa en pacientes con TBC pulmonar o
extrapulmonar nuevos, es decir, no tratados anteriormente, en los que el
diagnstico se efecta con baciloscopas o cultivo. Su duracin total es de
seis meses, consta de una fase diaria de 10 semanas (50 dosis), en que s e
administran isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol; y una fase
de tratamiento intermitente (bisemanal) de 16 semanas (32 dosis), en que s e
administran isoniacida y nfampicina. Las dosis de los frmacos s e presen-
tan en la tabla No 3.
2. Tratamiento primario simplificado: se usa en los pacientes con TBC pulmo-
nar o extrapulmonar nuevos, diagnosticados mediante biopsias, o en los
cuales no ha sido posible demostrar bacteriolgicamente la TBC. stos s e
caracterizan por tener una menor poblacin bacteriana lo que permite usar
un esquema simplificado, con slo tres drogas en la fase de tratamiento
diario (no se usa etambutol).
Tabla No 3
Dosis de frmacos en el tratamiento de la TBC
Esquema secundario
Se usa en caso de recada o abandono. por tratarse de pacientes que han recibi-
do tratamiento previamente y. por tanto, tienen mayor probabilidad de resisten-
cia a drogas. se usa un esquema de 9 meses de duracin total divididos en tres
fases:
B. Definiciones operacionales
Fracaso:
Es un concepto bacteriolgico. Se refiere a enfermos que mantienen bacilosco-
pas positivas hasta el cuarto mes de tratamiento; o pacientes que presentan
baciloscopas positivas en dos controles sucesivos, despus de un perodo de
negativizacin de dos meses.
Abandono:
Es la inasistencia continua a tratamiento, en etapa diaria o bisemanal, por mis
de 4 semanas.
Recada:
.
VII. Conclusin
La tuberculosis es una enfermedad de alta prevalencia en Chile que ha experi-
mentado una disminucin significativa en su morbimortalidad. El programa
nacional de vacunacin y la pesquisa activa de la enfermedad explican proba-
bIemente una significativa parte de esta disminucin. En la medida que la tasa
de morbilidad siga disminuyendo es posible que se deban replantear las estra-
tegias preventivas a nivel nacional asimilndolas a estrategias de pases con
baja prevalencia. La mayor parte d e los casos de TBC se trata con xito en el
nivel primario d e atencin. La necesidad de referencia al nivel secundario
corresponde a alrededor del 3% de los casos detectados.
C J ~I .I !Problemas clnicos Irccurntcs ... I Tuberculosis 305
VIII. Bibliografa-
1. .).fedino E. Vigilancia cpidemiolgic~activa en ruberciilosis. Rcv .\fed Chile 1994; 122: 102-104
2. Yez A. Bachelef .W, Valeniucla T, Valencuela P. Hennquc: .A, Child R. L3 infeccin por VIH y sus
consec;iencias para lo cndernia tuberculosa cn Chile. Bolehn Oficina Sanitaria Panamericana 1995;
119(2): 166-178.
6. ,).loreno R. Actualizacin de las Normas Tcnicas del Programa Nacional TBC. Boletn de la Escuela
de Medicina. P. Universidad Catlica de Chile 1999; 28: 62-66.
lcera Pptica
Drs. Ana Mara Armijo y Joaqun Montero
1. Introduccin
A. Definicin
nfermedad caracterizada por lesiones ulceradas de la mucosa producto de
P la
J secrecin cida y pptica del estmago. Se calcula que entre 5 5
10% de la poblacin la presenta en algn momento de la vida. Preferente-
mente se afecta el duodeno (1.5 a 2 veces) ms que el estmago, es una
enfermedad de carcter recurrente, en que se alternan recidivas y remisiones
peridicas.
B. Patogenia
Es el resultado del desbalance entre los factores agresores de la mucosa (aci-
dez gstrica y pepsina, helicobacter pylori, AINE y otros) y los factores protec-
tores (mucus, bicarbonato, prostaglandinas, flujo sanguneo).
-
l . Factores protectores de la mucosa
Se han identificado varios mecanismos de defensa de la mucosa:
11. Diagnstico
A. Cuadro clnico
La anamnesis constituye un elemento importante en la sospecha diagnstica de
una lcera pptica, se debe indagar la presencia de los sntomas sealados
adems d e antecedentes familiares y personales como el consumo de frmacos,
patologas asociadas, etc.
310 hredicina ambulato-a del adulto
l. lcera duodenal
El sntoma ms frecuente es el dolor epigstrico, de carcter mal definido,
referido como sensacin de pesadumbre, incomodidad, dolor penetrante o sen-
sacin de hambre.
Este dolor se caracteriza por ser diario, por presentar un curso episdico que
puede durar das, semanas o meses, con tendencia a ser recurrente.
7. lcera gstrica
El dolor epigstrico tambin es el sntoma ms frecuente, aznque se presenta
con un patrn menos caracterstico.
Puede haber baja de peso o anorexia por al.ersi6n a los alimentos que producen
el disconfort.
B. Confirmacin diagnstica
En el estudio de una lcera pptica la endoscopia digestiva alta (EDA) es
considerada en la actualidad el examen de eleccin y prcticamente ineludible
para el diagnstico. Junto con la EDA se deben realizar biopsias para descartar
neoplasia cuando se diagnostica una UG y biopsia de la mucosa antral sana
para la deteccin del HP en el caso de una UD o UG.
La cicatrizacin de una lcera pstrica debe ser confirmada con una EDA
control; en el caso de una UD el control endoscpico slo se justifica si hay
persistencia del dolor o mal vaciamiento gstrico tras un tratamiento bien
realizado. Sujetos con UD, no requieren controles endoscpicos frente a la
reaparicin de los sntomas.
1. Test del aire espirado: consiste en la determinacin del carbono marcado en aire
espirado (Urea Breath Test). Su sensibilidad es 90-95% y su especificidad es 98-
99%, es un test simple, no invasivo, que puede ser usado para monitorizar la
terapia.
D. Derivacin a especialista
Est indicada si se sospechan las grandes complicaciones de-la lcera:
Adems d- los cuadros descritos debe tenerse en cuenta que tambin es conve-
niente derivar para su manejo cuando se est frente a recurrencia o frente a
persistencia de la sintomatologa.
111. Tratamiento
El objetivo actual del tratamiento de una lcera pptica es poner a la mucosa
gastroduodenal en condiciones ptimas para que cure, disminuyendo la secre-
cin cida y a travs de la erradicacin del HP para prevenir la recurrencia de
la enfermedad ulcerosa.
A. Medidad generales
1. Reposo, no est justificado salvo en casos excepcionales por pocos das y
mientras pasa el dolor abdominal.
B. Tratamiento farmacolgico
El esquema medicamentoso debe procurar ser simple, bien tolerado, fcil de
cumplir y costo-efectivo. Idealmente este tratamiento debe alcanzar rangos de
erradicacin superiores al 80%.
El esquema debe ser asociado con al menos dos antimicrobianos para superar
el fenmeno de la resistencia. El metronidazol en Chile no es de primen
eleccin por alta tasa de resistencia primaria.
Tabla No 1
Efectividad del tratamiento del HP y de la lcera pSptica
Terapia Doble:
Amoxicilina + omeprazol 78.3
Terapia Triple:
bismuto - metronidazol - tetraciclina i
omeprazol - claritromicina - amoxicilina 93.5 96.4 91.2 1
IV. Prevencin
La prevencin de la enfermedad ulcerosa se relaciona principalmente con el
adecuado uso de AINE. El riesgo basa1 de sufrir lesiones ulceradas por usar
AINE por dos semanas es 3.5% y si s e usa sobre 4 semanas aumenta a 6,8%.
Por ello es fundamental evaluar el riesgo de complicaciones digestivas por su
- - -
uso; S o n factores de riesgo ia edad mayor de 75 aos, el antecedente ir lcera
o hemorragia digestiva y el ser cardipata y cirrtic0.
Otra alternativa para reducir el riesgo de los pacientes en los que debe usarse
AINE por largo tiempo seria el investigar la preseiicia de HP y erradicar10
previo al tratamiento.
V. Bibliografa
l . The Maastricht Consensus Report. Cunent European concepts in the management of Helicobactcr
pylori infection. Gut 1997; $1: 8-13.
2. Consensus Conference. Medical treatment of Peptic Ulcer Disease. JAMA 1996; 275: 622-629.
3. iMoore R. Helicobacter Pylon and peptic ulcer: a systematic review of effectiveness and an overvicw
of the economics benefits of implementing what is known to be effective. Osford Pain Relief Restar-
ch Unit. The Cochrane Library. 1995.
5. Figueroa G, Acua R, Troncoso M y cols. Helicobacter pylon infecrion in Chile. Clin Infect Di<
1997; 25(5): 983-989.
111. ELEMENTOS
COMPLEMENTARIOS DE LA
PRCTICA AMBULATORIA
El ciclo vital fim~iliar-~
el genograma !a niedicin
del fii,nciorianmivntoSanlliiar
Drs. Fernando Poblete, Jaime Sapag y Philippa bloore
1. Introduccin
--
?-
-L
n la prctica clnica nos enfrentamos frecuentemente a pacientes con ml-
tiples problemas de salud en que el paradigma biomdico es insuficiente
para entenderlos y, por ende, para ayudarlos eficazmente. La "Teora General
de Sistemas" de von Bertalanffy, y su derivado enfoque sistmico y familiar
nos permite construir un nuevo paradigma, el del enfoque biopsicosocial.
Otras formas que nos ayudan a entender la realidad familiar son las herramien-
tas para ordenar o clasificar los datos familiares. El genograma es una herra-
mienta, d e gran valor para organizar la informacin de una familia. Puede ser
usado por cualquier miembro del equipo de salud que se desempee en la
atencin primaria. Por otro lado, a menudo n o basta con conocer la estructura
familiar, sus componentes y relaciones generales para lograr comprender cier-
tas problemticas personales o familiares. considerando lo anterior, existen
otros instrumentos para una ms completa evaluacin familiar.
318 hledicina anibulatoria del adulto
Tabla No 1
Etapas del ciclo vital familiar
padres, el conflicto entre los roles laborales y personales con los propios de la
paternidad pueden inclinar hacia el descuido de alguno de ellos.
Las crisis vitales pueden ser clasificadas entre las crisis esperadas (normati-
vas), segn la etapa del ciclo vital y las crisis no esperadas (no normativas).
Tabla No 2
Las primeras catorce "crisis" de la Escala de Reajuste Social
Estructura familiar
Se refiere a la cokposicin de la familia o tipolopa (familia extensa, nuclear,
monoparental, etc.) y al subsistema fraternal (nmero de hermanos, orden de
nacimiento. edad y sexo de cada uno, etc.).
'-familia con hijos adolescentes". "familia anciana", etc.) y del nivel de adapta-
cin a este ciclo por parte de los integrantes.
Figura N" 1
Gua smbolos bsicos para la construccin de un genozrania
Generales
Hombre + t Mujer
Caso ndice
I (Hija mayor)
t Hijo menor
I
Edad, fecha de nacimiento
8
30
Relacin de pareja
, , ,, 7 -Y - y
Cap. 111 1 Elrmrnloi rompiementi"os de I i priciica ambula~oriai El ciclo iiml familiar. . 323
kIijos/~mbarazos
l
1 Relaciones Intrafamiliares 1
Relacin conflictiva Distantes
---------
Figura No 2
La familia Saavedra
,*
.---.
-\
1942-1999 ,
__---___
-. _---
'
' 1960
.........................
; 1975
n ::
,,'
I
1
:
.'-=_
\
Mnica
-Xia
NNviosi
Jaime Sandra Camila
__----
--__ __----
---______---
* Sopone econmico ( 5 200.000)
A. El APG.4R familiar
Es un cuestionario auto-administrado que tiene cinco preguntas cerradas (Figura
No 3). Puede ser aplicado a distintos miembros de la familia. Pretende saber si la
familia es o no un buen recurso para el paciente. Se consideran aspectos de
adaptabilidad. cooperacin, desarrollo. afectividad y capacidad resolutiva.
326 \I-dicina
. -
. ambulatoria
, del adulto
Figura No3
Cuestionario APGAR familiar
-
Casi siempre A veces Casi nunca
j '
Estoy satisfecho con la forma en que mi familia
; dtzcute dreas de inters comun comparte lo\
problemas resolviendolos conmi_oo
V. Bibliografa
1. Hidalgo CG, Carrasco E. Salud F~miliar:un modelo de atencin inregral en la atencin primaria.
Ediciones Universidad Catlica de Chile, Vicerrectora Acadmica. 1999.
3. De la Revilla L, Fleitas L, Prados ,M y cols. El Cenograma en 1.. evaluacin del ciclo vital f a m i l i 3
natural y d e sus dislocaciones. Aten Primaria 1998; 21.219-224.
1. Introduccin
El Paradigma Ambulatorio
" 1 fenmeno del "viraje ambulatorio" ha permitido reconocer cada vez con
E mayor claridad las distinciones entre el mundo hospitalario tradicional y
el mundo de la medicina ambulatoria. El "mundo de la atencin mdica ambu-
latoria", puede definirse como aquella parte de la atencin mdica general que
se desarrolla fuera del hospital y est vinculado a la estrategia de atencin
primaria de salud.
Estas son preguntas con las que trabajamos a diario para tomar decisiones en el
escenario ambulatorio. Este artculo pretende avanzar en la respuesta a estas
interrogantes utilizando elementos de la prctica y la epidemiologa clnica. En
la primera seccin se analizar la presentacin de sntomas y problemas del
paciente en el mbito ambulatorio y algunas de sus diferencias con el escenario
hospitalario. Enseguida se presentar un modelo de evaluacin clnica que
permita abordar esta problemtica en el contexto de la medicina ambulatona.
En la tercera parte del artculo, se analizar el rol del examen fsico en la
prctica ambulatoria y las situaciones d e mayor y menor utilidad. Finalmente,
se discutir el rol d e los exmenes d e laboratorio y su interpretacin en el
mbito ambulatorio.
En la Figura NO1 puede observarse que. a pesar de que todos los pacientes se
presentan con el mismo sntoma de cefalea en los distintos escenarios clnicos.
la prevalencia de lesiones intracraneanas vana en cada uno d e ellos siendo
menor en la consulta ambulatona general que en la consulta d e un especialista
o la de un servicio d e urgencia. Es importante recalcar que la mayora de los
pacientes con lesiones intracraneanas y cefalea consultarn en el nivel ambula-
- tono, sin embargo, la frecuencia relativa con que el mdico ambulatorio con- --
Figura No 1
Prevalencia de lesiones cerebrales en pacientes consultantes por cefalea
Prevalencia
10.000
0.000 1 Paciente con Cefalea Anhedonia
en la Comunidad Dolor abdominal
Falta de fuerzas
Rinorrea
5.000 Problemas la5onles
Consulta
Ambulatoria General
1O0
0.01 Consulta Especialista
l
t
50
0.05 Consulta Servicio de Urgencia
1
Lesin Intracerebral
I I
Fuente: Weinparten, 1992.
A. Validez de un examen
La validez d e un test est compuesta por dos factores: su sensibilidad y su
especificidad. La sensibilidad, se refiere a la probabilidad de que el test sea
positivo dado que la enfermedad est presente. La especificidad es la probabi-
lidad de que el test sea negativo dado que la enfermedad no existe.
ser la sensibilidad del examen fsico en un paciente con apendicitis que con-
sulta las primeras horas en un consultorio respecto al mismo paciente con
apendicitis que consulta un par de horas despus en el servicio de urgencia?
Figura No 2
Validez de los exmenes para el diagnstico
1; 11
Especificidad: Probabilidad de que el Test sea - dado ausencia de enfermedad
o;:
540
La sensibilidad y especificidad del mismo
test puede variar:
Sin duda que Ia sensibilidad del mismo examen en el mismo paciente con la
enfermedad ser menor en el mbito ambulatorio. De esta manera, el momento
en el cual un paciente se encuentra en la historia natural de su enfermedad
afecta fuertemente la utilidad del test o examen solicitado.
Figura No 3
Efecto del estado clnico de la enfermedad en la sensibilidad del test
/
i
El ESTADO CLINICO de las enfermedades es DISTINTO en la consulra am-
bulatoria general que en el hospital o consulta de especialidades.
!
I
Tiempo -b
-- -
I
I
1 Consulta Ambulatoria eeneral Consulta Especialista u Hospital
Srnsibilidad: 30% Sensibilidad: 70%
1 Especificidad: 60% Especificidad: 60%
i
! Prevalencia: 10%
I
En sntesis, vemos que la utilidad de los test de laboratorio debe ser considera-
da en forma diferente en el mbito ambulatorio ya qe el momento de la
o s la pricrica ~rnbularona/ Dn~gnorricoclnico ...
Cap. III 1 Elementos s o m ~ l e r n e n t ~ r i de 337
Figura No4
Efecto de la "sospecha clnica" o Probabilidad Pre-test en la utilidad
del examen fsico o eximenes de laboratorio
-r
Sospecha clnica - 99% 90% ' 50% 10% 1%
(Probabilidad PRE-TEST)
VII. Conclusiones
La medicina est experimentando a nivel mundial un viraje hacia lo ambula-
torio que plantea desafos distintos al paradigma intrahospitalario. Las prin-
cipales diferencias entre el mbito de la medicina ambulatoria e intrahospita-
lana estn en el espectro de problemas biopsicosociales que los pacientes
plantean, el momento de presentacin de ellos, la incapacidad d e controlar y
monitorizar precisamente las variables que afectan los problemas d e los pa-
cientes y las exigencias de tiempo que el mdico tiene en la evaluacin
clnica.
VIII. Bibliografa
1. Grumbach R Rcquiem for traditional medical practice in the L'nited S~ates.Arch Fam hfed 1995;
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diagnosis of chronic headache.Arch Inlcrn Med 1992; 152(12): 2-157-2562.
Relacin de a!-uda en medicina
Dra. Rosa Walker
1. Introduccin
! i n t e una frase como esta. existen muchas respuestas posibles. Podemos
i iniciar un interrogatorio para saber ms datos del problema, recomendar
una solucin, emitir un juicio moral, expresar nuestro apoyo o consuelo. En
general la respuesta que damos depende de nuestro rol en cada situacin y de
nuestro estilo personal. Podemos centramos en la persona o en el problema, ser
ms directivos o facilitadores en el uso del poder. Sin embargo existe un estilo
que no es espontneo -que requiere aprendizaje- y que se ha demostrado que
e s el componente esencial de la terapia eficaz: el estilo emptico. La inclusin
d e este tema se debe a que la medicina centrada en la persona requiere el uso
d e este estilo de comunicacin.
Tabla No 1
Dimensiones de la medicina centrada en la persona (Paciente)
4. Bienestar fsico
5. Apoyo emocional
7. Continuidad de la atencin
1 1
342 Medicina ambularoria del adulto
- Separa la mente del cuerpo. los define como elementos distintos y. por
tanto. objeto de estudio de distintas disciplinas. Los mdicos se ocupan
exclusivarncnte de lo somtico. Existen enfermedades "psicosomticas"
ciiya etiologa correspondera a factores psicolgicos especficos.
Cap. 111 1 Elcmcnios complcmcnixior dc la prlctici ambularo"a I El modclo biopsicorocid 343 .
A. Se centra en el individuo
Define la salud como un proceso niultidimensional, en el que interactan siste-
mas biolgicos, psicolgicos. sociales, culturales y ambientales. En este con-
texto. la tarea del mdico no es slo curar la enfermedad, sino que, tambin,
cuidar la salud, considerando los factores ya sealados. El individuo es consi-
derado como un todo.
B. Es sistmico
Entiende los fenmenos complejos como un todo imposible d e fragmentar. L a
enfermedad no puede ser separada del individuo que la padece. L a enfermedad
est dada por alteraciones bioqumicas y por la "vivencia" o dolencia de cada
individuo.
C- El mdico no es "objetivot
Participa del proceso salud-enfermedad, aportando sus conocimientos, creen-
cias y contexto social y profesional.
"Una chica de 19 aos se lesion una rodilla mientras jugaba bsquetbol, fue
ingresada al hospital. para una intervencin quirrgica. Durante el postoperato-
rio, present debilidad, atrofia muscular de la pierna y sntomas generales
como cansancio, sudoracin y dolor en el cuello. Cuando el cirujano sugiri
que los sntomas se deban a que no haca sus ejercicios, la paciente se mostr
hostil e irritada. Finalmente, volvi a su mdico de familia. quien detect los
mismos sntomas. Despus de excluir causas fsicas para ellos, anim a la
348 5ledicina arqbulatoria del adulto
V. Conclusin
Hoy por hoy hay problemas de salud que no tienen solucin real bajo el
modelo biomdico, lo que hace necesario enfrentarlos con una perspectiva ms
amplia, tal como la que ofrece el modelo biopsicosocial. No obstante la mejor
y ms integral perspectiva para el anlisis, an presenta carencias de herra-
mientas operacionales para utilizarlo ms ampliamente en la prctica clnica
habitual.
Figura No 1
Jerarqua de sistemas o niveles de or_oanizacin
i
Biobfera
1
Sociedad - Nacin
1
CuLtura - Subcultura
1
Comunidad
$
Familia
5
Dos personas
I
1
Persona
Ill
(experiencia y conducta)
i
1
S~~tem
5
nervloso
a
l
I
5
Oroanos/Sisremas orgnicos
1
Tejidos
3
Clulas
$
Organeios
1
Molculas
I
1
Xtomos
I
j
VI. Bibliografa
1. Engel C. The need for a new medical model. A challenge for biomedicine. Scienee 1977; 196: 129-
136.
350 Sfcdicina ambulatoria del adulto
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3. Sadler J, Hulgus 1: Clinical problem solving and the biopsychosocial modeL Am J Psychiatrg 1992;
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Gmez Gascn T, Ceitlirt J. Medicina de familia: la clave de un nuevo modelo. Centro Iniernaciorral
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5. Lolas F, Florenzano R, Gyarmati G, Trejo C . Ed. Ciencias Sociales y Medicina. Perspecliias Loti-
noamericanas. Editorial Unisrrsilaria. 1992.
1. Introduccin
Tabla No 2
Actitudes y habilidades bsicas en la relacin ayuda
A. Actitudes
3. Aceptacin incondicional
Ausencia de juicio en Ia relacin con el otro. Esto no excluye el hecho de tener
valores diferentes. Se trata de un juicio a la persona. Supone fiarse del otro, de
sus recursos para afrontar el problema, de su- capacidad de desear el bien y de
decidir en consecuencia, aun a riesgo de equivocarse. Aceptar incondicional-
mente sus decisiones y su persona.
B. Habilidades
l . Escucha activa
Es acoger a la persona y su mensaje. Tiene mucha relacin con la capacidad de
observacin: ver, or, escuchar ... lo que dice y lo "que no dice" verbalmente.
Qu significa para l lo que me est comunicando? Obstculos para la escu-
cha son: la ansiedad propia, el apuro e impaciencia, la superficialidad, pasivi-
dad, tendencia a juzgar, interpretar, consolar, predicar. Implica hacer un silen-
cio interior, para usar y poner a disposicin del otro el tiempo libre mental.
2. Resp~resraemptica
Devolver con mis palabras y lenguaje no verbal lo que yo he comprendido de
lo que l (ella) est viviendo y me ha comunicado, (no slo lo que dice.
tambin lo nc verbal). La forma de hacerlo depender en parte de mi estilo
personal. La reformulacin es un tipo de respuesta emptica. ,
354 Medicina ambulatoria del adulto
4. Confrontacin '
Es una invitacin a un examen ms profundo hacindole ver al ayudado las
discrepancias que existen entre sentimientos, pensamientos, intentando hacer
conscientes contenidos que hasta ahora haba rehusado considerar. El objetivo
es que se responsabilice progresivamente. Es un desenmascaramiento de su
autocompresin y del cambio constmctivo. Tambin es un desafo a redescu-
brir potencialidades encubiertas, mal usadas, con vistas a traducirlas en un
programa de accin.
5. Invitacin a la iniciativa
Incitar a la accin. Si han surgido en el dilogo posibilidades, invitar al pacien-
te a considerarlas, cada una con sus complicaciones.
111. Conclusin
El mdico en sus diferentes roles (tcnico-profesional, planificador. adminis-
trador de recursos. miembro de un equipo de trabajo, etc.) y muy especialmen-
te en los roles de consejero del paciente y de su familia, docente y educador se
beneficia en forma notable si desarrolla un estilo de comunicacin emptico.
La literatura ha demostrado extensamente el impacto que tiene el entrenamien-
to en habilidades de comunicacin tanto en la satisfaccin de los pacientes
como en la del mdico con su practica profesional.
Cap. 111 1 Elementos cornplcrnencarior de la prictica arnbulato"a !Relacin de ayuda en medicina 355
IV. Bibliografa
1. Delbanco 7: Patient-centcred rncdicinc.Ann Int Med 1992; I16f.5): 414-117.
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4. FrankI V . Ante el vaco existencial. Hacia una humanizacin de la psicoterapia Herder. Barcelona
198 7.
Lil ~ ] ~ f ~ ~ c[jicL3
] . ~ ~ ~ 2 ~
Drs. Blanca Pealoza y Rafael Torres
1. Introduccin
-
.-:
.:-,
xiste conciencia creciente de que la entrevista mdica se ha constituido en
un tema en la formacin mdica, especialmente en el mbito de la medici-
na arnbulatoria. El trabajo en el desarrollo terico y prctico de este tema
permite afirmar que una buena entrevista no es slo producto de la experiencia
y d e las condiciones personales que un clnico puede tener, sino que puede ser
resulrado del proceso de entrenamiento de una serie de destrezas posibles de
adquirir por cualquizr m6dic0, y por tanto, se transforma en un tpico impor-
tante en la formacin de los estudiantes.
Existe adems una cuarta funcin, que tiene relacin con la satisfaccin que el
mdico y el paciente alcanzan al establecer una buena relacin mdico-paciente.
A. Recoleccin d e informacin
La capacidad de recoger la informacin relevante. utilizando eficientemente el
tiern?o, requiere de algunas destrezas. que permitan cumplir el primer desafo
frente a un paciente: ser capaz de entender sus problemas.
111. Conclusin
L a eficacia de una entrevista de buena calidad permite identificar los proble-
mas y10 diagnsticos de los pacientes con ms precisin en un gran porcenta-
je de ellos. La calidad de la entrevista tiene, tambin, una importante reper-
cusin en la adherencia a las indicaciones teraputicas de los pacientes, y
claramente, juega un papel muy importante en la satisfaccin de los pacien-
tes y sus mdicos.
362 hfedicina ambulatoria del adulto
N Bibliografa
1. Loaysa ,Garca M, Dez J. La relacin mdico paciente y la entrevista clnica Manual del Residen-
te de Medicina Familiar y Comunitaria. 2' Edicin. Sociedad E3pariola de Medicina Familiar J
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'
Entrevista nloti1-acion61 en
relacin a coi~ductasadictivas
Drs. Klaus Puschel, Gonzalo Manrquez y Daniel Seijas
1. Introduccin
e ha observado, en relacin con las conductas adictivas, que aplicando
S iguales aproximaciones teraputicas por distintos terapeutas, se obtienen
diferencias en las tasas de xito y recadas entre los mismos. El estilo de
interaccin entre terapeuta y paciente resulta ms importante que la escuela
especfica que se utilice.
L a relativa simpleza para aprenderla y aplicarla hace que la E M sea una herra-
mienta muy til para la atencin primaria.
11. Fundamentos
A. Estados de cambio
El reconocimiento de las etapas de cambio por las que atraviesan las perso-
nas con conductas de riesgo, es clave segn lo descrito por ~ r b c h a s k ay Di
5fsdicina ambufatoria del adulto
Figura No 1
La rueda del proceso de cambio
Pre contemplacin
l. Etapa precontemplativa
Las personas consideran que no tienen un problema y por lo tanto no necesitan
un cambio d e conducta, o. si lo tienen, ste no es lo suficientemente grave
como para requerir tal cambio. Estos individuos son considerados tradicional-
mente como "Resistentes" o "Negadores".
2. Etapa contemplativa
,Las personas experimentan una fuerte ambivalencia frente al cambio de con-
ducta. Estos individuos dan tantas razones para dejar el hbito, como para
permanecer en l. Muchas veces han pensado en el cambio de conducta su
problema es cundo, en qu momento.
3. Etapa de dereminacin
El individuo ha tomado la decisin de intentar un cambio. las consecuencias de
la conducta se perciben como de mayor importancia que sus beneficios.
Cap. I I I / Elcmcntos sornplcmcnrririo\ Jc ia ?ricticri ~rnbulatoria/ Entrevista rnorivacional ... 365
4. Etapa de accin
La persona inicia la bsqueda de su mejor alternativa de cambio, el individuo
se traza un plan de accin propio o se ha decidido a buscar ayuda.
5. Etapa de mantencin
La persona se mantiene en la conducta (o no conducta) benfica lo que significa
acciones, o evitar acciones, especficas que tiendan a llevar a la conducta no deseada.
.- - . --
6. Etapa de recada
La recada es una posibilidad cierta y habr que usar una aproximacin especi-
fica para esta etapa.
B. Empata
Un segundo elemento clave del modelo de EM es la actitud del terapeuta en la
interaccin con el paciente. La EM contiene muchos elementos de la empata
desarrollada por Rogers, como un forma de evitar la resistencia del paciente
frente a su cambio de conducta.
C. Autoeficacia
B. Escucha reflexiva
Se refiere a la actitud del terapeuta frente al paciente. Mediante un escuchar
reflexivo el terapeuta logra fortalecer la interaccin con el paciente, pero
adems logra trabajar con diversos componentes afectivos asociados a la
conducta del paciente "reflejndolos" de una manera nueva mediante el len-
p a j e no verbal.
C . Desarrollo d e la discrepancia
Este elemento se refiere a la importancia de provocar o amplificar en el pa-
ciente una distancia entre su conducta actual y su objetivo final, una distancia
que va desde "dnde el individuo se encuentra .actualmente y dnde le gustara
estar". Ser fundamental aqu explorar las consecuencias actuales o potenciales
de la conducta percibidas por el paciente y el conflicto que esto produce res-
pecto a sus deseos u objetivos futuros. Esta estrategia implica que el individuo
se confronte a una discrepancia entre su realidad actual y su deseo futuro.
implica que analice sus razones de cambio.
V. Conclusin
L a entrevista motivacional es una herramienta til para cambiar conductas de
riesgo. La filosofa central de la entrevista motivacional es que cada persona
posee un gran potencial de cambio y es tarea del terapeuta liberar ese potencial
para facilitar ese.proceso natural de cambio. El modelo de entrevista moti7ga-
cional ha sido utilizado con xito en numerosas reas de riesgo en el mbito de
Ia atencin primaria colno son el beber problema, tabaquismo, diabetes y con-
trol de hipertensin arteria1 entre otros.
368 5ledicina ambulatoa del adulto
VI. Bibliografa
1. Milfer R. Rollnick S. Preparing people to c h a n : ~ addicti\e beha~ior.Tlie Guilford Press. .Vew lrk -
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Anexo 1
Entrevista motivacional breve para uso del mdico general
El mdico general familiar se encuentra en una inmejorable posicin para
realizar una EM, ya que:
- mantiene contacto extenso en el tiempo con los pacientes.
- recibe gran nmero de pacientes precontempladores y contempladores.
- evita el problema de estigmatizacin que los pacientes refieren al acudir al
"especialista "(psicoterapeuta).
Existe una forma especial de EM breve que consiste en la entrega de informa-
cin (idealmente escrita) y dar consejo. Aunque parece sencillo, requiere eva-
luar las necesidades reales del paciente en ese sentido ya que entregar consejo
a la persona equivocada, puede generar un aumento de la resistencia al cambio
de conducta, en dicho sujeto.
Dos elementos muy importantes que el mdico debe explorar en c! mbito de
la atencin primaria al utilizar EM son:
B. Evaluacin de la autoeficacia
Por ejemplo, puede preguntarse Qu grado de confianza tiene usted respecto a
dejar de fumar en caso que decidiera hacerlo? Puede cuantificarlo de uno (sin
Cap. 111 I Eicmcnros complsmcnw"os de la prictica ambulatona I Entrevisu mori\acional ... 369
A. Inicio d e la sesin
9. Preguntar acerca del siguiente paso (slo si el paso anterior fue completado):
- Me pregunto ~dncielo deja esto a usted?, o
- Cul sena el siguiente paso para Ud.?, y luego;
- Ud. me ha dicho que quiere dejar de fumar, qu le preocupa d e enfrentarse
a esto?
- Dar vanas opciones para encarar las situaciones difciles durante el cambio,
el paciente elegir.
Cmo quiere que lo ayude? Se debe intentar lograr un "acuerdo o contra-
to" teraputico por simple que parezca.
Terminando la sesin
A
1. Resumir frases de automotivacin.
2. Enfarizar libertad de eleccin del paciente.
M: A su modo de ver, la razn real de que Ud. beba tanto tiene que ver con los
problemas en el matrimonio.
P: Ud. me ha dicho que yo soy tan adicto como las personas que estn en
tratamiento, pero eso no es correcto. Puedo dejarlo cuando yo quiera.
(Manifestando desacuerdo).
M: Todo esto parece confuso y, Ud. no puede ver lo verdadero que es lo que
acaba de decirme.
P: Quin es usted para decirme lo que tengo que hacer? ;Qu puede saber
Ud. de todo esto? iposiblemente, r,o ha probado ni un pito de marihuana
en toda su vida! (Descalificacin).
M: Me doy cuenta de que esto le molesta y que usted est enojado conmigo
M: Ud. no logra ver ningn camino de salida -y si lo intenta cree que fallan's.
M: T te has dado cuenta que has tenido problemas cuando has consumido
mucha marihuana pero te parece que tu mam est exagerando.
M: Yo puedo ver lo difcil que resulta para ti todo esto. Por un lado me has
contado acerca de las preocupaciones que tienes con relacin a tu hbito y
de cmo te afecta y. por otro, me dices que no fumas ms que tus amigos.
Es difcil comprenderlo.
M: T puedes ver que aqu hay problemas reales, pero no tienes, ahora, la
voluntad de pensar en dejarlo todo de una vez.
P: OK. Puede ser que yo tenga algunos problemas con la marihuana, pero y o
no soy un drogadicto. (Minimizando).
31: Nadie puede cambiar la forma en que Ud. bebe. Es, en realidad, su deci-
sin. Yo no puedo decidir por Ud., as como tampoco puedo hacerlo cam-
biar, aunque quisiera, Ud. es libre de elegir.
Estrategias de prevencin
Drs. Toms Pantoja y Joaqun Montero
1. Introduccin
a prevencin de las enfermedades aparece cada vez ms claramente como
L una de las estrategias ms adecuadas para abordar los problemas de salud
de las poblaciones de los pases "en desarrollo". A travs de ella ser posible
frenar el avance de las enfermedades asociadas con estilos de vida poro salu-
dables, conocidas como Enfermedades Crnicas No Transmisibles del Adulto
(ECNTA). La informacin disponible nos indica que la aparicin o el curso de
ellas puede ser afectado por actit idades de prevencin. lo que tambin puedz
evitar las muertes a edades precoces.
2. Desventajas
a. Dificultades y costos del tamizaje (screening).
En general, en todo tamizaje, existen problemas de captacin o reclutamiento
(uptake), siendo mejor la respuesta en aquellos segmentos de la poblacin que
tienen menor riesgo de la enfermedad. Adems hay problemas relacionados
con el cundo (a qu edad?) debe iniciarse el tamizaje y con su frecuencia, lo
que muchas veces constituye un problema de costos.
d. Es conductualmente inapropiada.
1 Comer, fumar, realizar ejercicio y muchos de nuestros estilos d e vida estn
condicionados por normas sociales. Quien trate de comer o beber en forma
diferente a la de sus amigos, no slo ser poco apropiado, sino que ser tratado
de "bicho raro" o hipocondraco. Es importante tener en cuenta este aspecto.
dada la dificultad que significa para cualquier individuo apartarse de las nor-
mas establecidas por su entorno social.
B. La estrategia poblacional
Esta estrategia intenta controlar las enfermedades, bajando la prevalencia o la
intensidad con que se presentan los factores de riesgo en la poblacin, despla-
378 S1:dicina ambulatoria del adulto
l . \knfajris
a. Es radical.
intenta modificar las diferentes causas que hacen que la enfermedad sea comn.
111. Conclusiones
Cada vez es ms imperativo para el sistema de salud, especialmente el nivel
primario de atencin, implernentar estrategias realmente operativas para los
problemas de salud masivos que actualmente afectan a nuestra poblacin. Las
estrategias de "alto riesgo" han existido y seguirn existiendo, como una nece-
sidad para proteger a los individuos susceptibles, pero slo hasta que las cau-
sas que originan los problemas permanezcan desconocidas o sin capacidad de
ser controladas. Actualmente las enfermedades masivas requieren una aproxi-
macin complementaria, dado que slo a travs de la irnplernentacin de estra-
tegias de intervencin poblacionales ser posibie la modificacin y control de
las causas que las ori,'alcan.
IV. Bibliografa
l . Berros X. La prevencin de las enfermedade: crnicas no transmisibles del adulto. Conceptos bsiios
para implementar programas con base comunitaria. Boletn de In Escuela de Medicina. P. Universidad
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Publications. 1996.
La receta n~ciica
Dr. Franco Utili
1. Introduccin
T a receta mdica es una importante transaccin teraputica entre el mdico
1:
y su paciente. Representa un resumen del diagnstico, pronstico y tra-
tratamiento de la enfermedad del paciente realizado por el mdico. Resume en
un trozo d e papel la capacidad diagnstica y la experiencia teraputica del
mdico, con instmcciones para aliviar o restablecer la salud del enfermo. Sin
embargo, la receta mejor concebida puede ser teraputicamente intil si no s2
instruye debidamente al paciente sobre como tomar la medicacin recetada.
Las drogas pueden prescribirse por sus nombres no patentados (nombre genri-
CO)o por sus nombres patentados o d e fantasa (nombre comercial).
Una jeringuilla oral puede ser utilizada para medir y administrar drogas a
niiios; estas jennguillas estn disponibles en una variedad d e tamaos para
asegurar administracin exacta de drogas. Tales dispositivos son fuertemente
recomendados para reemplazar los usuales utensilios familiares.
Cap. 111 1 Eicmcntoi compierncniarios dc la prktica ambulatoria I La rcicti rnkdio 383
11. Formulario
Existen bsicamente cinco formas de expendio de medicamentos:
Venta Directa (sin receta mdica)
Receta Mdica Simple
Receta Mdica Magistral
Receta Mdica Retenida
Receta Cheque
Como las recetas son documentos mdico-legales, deben escribirse con tinta
indeleble. Tambin sera buena costumbre que el mdico guarde una copia
exacta en sus archivos, que lo protege legalmente y completa el registro del
tratamiento.
D. Receta Cheque
La RECETA CHEQUE, es un formulario oficial que forma parte de talonarios
que los servicios de salud proporcionan a los Mdicos Cimjanos y a las Farma-
cias para la prescripcin de productos estupefacientes y psicotrpicos.
En ambos decretos se consigna que las recetas cheques slo podrn extenderse
en los formularios oficiales que formen parte de talonarios que los Servicios de
Salud proporcionarn a los mdicos cirujanos, previa acreditacin de su cali-
dad profesional. En ellos deber individualizarse claramente el Servicio de
Salud y el nombre y cdula de identidad del mdico cirujano.
Tanto la receta cheque como la receta mdica retenida debern ser extendidas
ntesramente de puo y letra por el mdico cirujano y en ellas se anotarn en
forma clara y completa los antecedentes indicados en el respectivo formulario,
sin dejar rspacios en blanco ni enmendaduras. En caso de ser el paciente
menor de edad y no tener cdula de identidad, el mdico dejar el espacio
correspondiente al nmero de la cdula en blanco y consignar junto al nombre
del menor y entre parntesis, la edad del mismo. en aos cumplidos. Asimis-
mo, la receta cheque r'eber extenderse en origina1 y duplicrido y el profesional
que lo haga registrar en el taln correspondiente los datos que en l se indi-
can.
Figura No 1
Confeccin de receta o prescripcin mdica
I
No repetir . ,
.-LT/--
21 Diciembre 2000
Lista de medicamentos No 2
Principios Activos d e Psicotrpicos c u y a condicin d e venta e s Receta Retenida
c o n control d e s t o c k
1
;\lprazolam . Clordiazepxido Lormetazepam j
IV. Bibliografa
l . Blackn~ell,B. The drur defaulter. Clin Pharmacol Tlier 1972;13: 841-848
2. Sackett Di., Haynes RE. (eds.). Compliance utith Therapeutic Regirnens. John Hopkins University
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4. Hirschorn JO, Silverman HZ. The Ubiquitous Medicine Dropper. Am J Pharm. 1968;140: 1-6
6. Cdigo Sanirario. Decreto N" 466 (Diciembre 1984). An. N" 34. Editorial Jurdica de Chile. o
edicin.
1. Introduccin
1 presente captulo se ha incluido en este Manual, por la importancia que
tiene el trabajo en equipo en el ejercicio de !a medicina ambulatoria, ade-
ms es un concepto no desarrollado en la enseanza tradicional de la medicina,
que se centra en la prctica clnica individual.
El equipo de salud esti formado por todas las personas que intervienen en la
atencin de un grupo determinado de personas, Los profesionales ms frecuen-
'
temente presentes en los centros de salud chilenos son mdicos, odontlogos,
enfermeras, matronas, nutricionistas, kinesilogos, trabajadores sociales y psi-
clogos. Entre el personal de apoyo, cabe destacar los auxiliares paramdicos,
auxiliares dentales, auxiliares de farmacia, personal administrativo y de servi-
cio. En algunos centros, especialmente del sector privado, se cuenta, tambin,
con la participacin de mkdicos especialistas en diferentes disciplinas.
A. Ser proactivo
Esto es, asumir responsabilidad por nuestras acciones y decisiones; ellas deben
depender d e valores y no de estados de nimo.
Tabla No1
Caractersticas de grupo y equipo
Los roles no estn definidos: cada Roles estan claramente definidos, pero a la vez son
uno hace lo quc It parece mejor o "lo suyo" adaptables s c g h la situacin
Conflictos se evadcn o resuelven por imposicin Conflictos se enfrentan y resuelven por consenso
Participan slo al:unos. No impona que algunos Todos participan en distintos momentos. segn sus
no estn talentos personales. Todos son necesarios e
imporiantcs para el equipo
Surgen criticas dcstructivas. ataques personales o Surgen crticas constructivas que se hacen con
descalificaciones cntre sus miembros respeto y que van "a la pelota y no al jugador"
Resultados son suma & esfueno individual Resultados son producto del esfuerzo conjunto
1 No monoce vala a 12s difcmcm m a su miembros .Las difcrcncias son inm+ y monocidas
Cap. 111 1 Elcmcnios complcrncntlrios d e la prdciicn smbulnioria 1 Trabajo en equipo 395
m.
-
D. Pensar ganar gana;
Buscar el beneficio mutuo en todas las acciones humanas. Una persona con
actitud ganar-ganar, posee tres rasgos fundamentales: integridad (es decir, es
fiel a sus valores, sentimientos y compromisos). madurez (expresa sus ideas
con valenta y consideracin por los dems) y mentalidad de abundancia; esto
es, creer que en el mundo hay mucho para todos.
F. Sinergizar
El hbito de la cooperacin creativa, consiste en valorar que el trabajo coope-
rativo es ms que la suma de los trabajos individuales.
G. Afilar la sierra
El hbito de la autorrenovacin. Para funcionar en forma efectiva. las personas
necesitan preservarse y mejorarse en las cuatro dimensiones fundamentales:
fsica, social-emocional, espiritual y mental.
Estos hbitos marcan las etapas del desarrollo humano, desde la DEPENDEK-
CIA (en que otro es responsable de mi conducta:"lo hago porque me dicen" ...
"porque me obligan", "porque me dijeron"), hacia la INDEPENDENCIA, don-
de las personas empiezan a tomar conciencia de que son responsables de su
conducta y que lo que tienen se debe al propio esfuerzo ("yo me hago cargo",
"mi vida hasta ahora tiene relacin con lo que yo b e decidido hacer de ella"),
hasta llegar hasta la INTERDEPENDENCIA, donde las personas pueden co-
menzar, sinceramente, a colaborar y sinergizar con su equipo; es decir, son
capaces de combinar esfuerzos para una meta comn ("nosotros podemos lo-
grarlo"). Esta es la etapa de mayor desarrollo humano y, por ende, la ms
difcil de alcanzar, pues requiere haber superado las anteriores. Por ello, resul-
ta particularmente complejo desarrollar habilidades para trabajar en equipo.
1. Existencia de una misin clara: los equipos efectivos tienen una compren-
sin plena de la meta a alcanzar. La importancia de sta permite a los
396 \fsdicina arnbulatoria del adulto
individuos poner las metas del equipo por sobre las preocupaciones perso-
nales. La misin del equipo debe ser enunciada y compartida por todos sus
miembros, de manera de ser una gua para rl trabajo diario.
3. Confianza mutua: los equipos efectivos se caracterizan por una gran con-
fianza entre sus miembros. Esto est muy influenciado por las caractersti-
cas de la institucin en la cual el equipo se inserta; esto, porque "la confian-
za genera confianza y la desconfianza genera desconfianza". Existen
acciones claves para generar confianza en un equipo:
a. Comunicar
b. Apoyar
c. Respetar
d. Ser justo
e. Ser predecible
f. Demostrar competencia.
7. Liderazgo apropiado: los lderes de los equipos efectivos tienden a ser entre-
nadores y facilitadores, ms que controladores de las acciones de sus equipos.
Las tendencias modernas diferencian el estilo de liderazgo tradicional del
moderno. El primero es autoritario, lineal, impersonal, limitado a la tarea,
con restriccin de la informacin y escasa dedicacin a las personas. El
segundo es reconocedor ms que autoritario, establece relaciones sistmicas
con sus subordinados. ms que lineales; es personal, trasciende la tarea, otor-
ga amplia disponibiiidad a la informacin y dedicacin a las personas.
S. Apoyo interno y externo: apoyo interno es el que corresponde a una adecua-
da infraestructura para el desarrollo de la tarea; esto es, capacitacin, siste-
mas de evaluacin del logro, etc. El apoyo externo consiste en la provisin
de los recursos adecuados para la ejecucin de la tarea.
a. Resultados: Productividad
Clima de trabajo
b. Organizacin: Roles definidos
Objetivos claros y compartidos
Evaluacin peridica
Metodologa de trabajo
c. Relacin interpersonal: Habilidades de comunicacin
Confianza
Cooperacin
d. Aspectos individuales: Valoracin de la diversidad
Flexibilidad
Responsabilidad
A. Formacin
Consiste en la transicin del ser individual al ser miembro. Se prueban distin-
tas formas de relacin y comportamiento. La productividad es, en general,
baja.
B. "Tormenta''
Es una etapa de conflictos. Se acepta la existencia del equipo, pero se generan
resistencias respecto al estilo, lder, etc. Por ello, el tono emocional es bajo, a
pesar de una mejora en la productividad. Vale la pena recordar en este punto,
las reas potenciales de conflicto en un equipo de trabajo. Estas son:
C. Normalizacin
En esta etapa se desarrollan relaciones cercanas entre los miembros y cohe-
sin; se produce la aceptacin mutua e identificacin con el equipo.
D. Desempeo
Es la etapa en que el eqvipo es plenamente funcional. La energa se centra en
el desarrollo de la tarea; sta es considerada como responsabilidad de todo el
equipo. El tono emocional es alto.
VI. Conclusin
A la luz d e estos conceptos cabe reflexionar sobre el rol que le compete especfi-
carnente al mdico, como parte del equipo de salud. Histricamente, les ha
correspondido a los mdicos, liderar el desarrollo del sistema de salud chileno,
tanto en aspectos tcnicos como organizacionales. Actualmente, el modelo de
atencin propuesto por el Ministerio de Salud para la transfarmacin de los
centros de salud del sector pblico en Centros de Salild Familiar, le otor,Oa un
papel preponderante al mdico con formacin en Medicina Familiar como lder
del equipo de salu. Sin embargo, la implementacin del modelo, requiere el
desarrollo de un equipo de trabajo con las caractersticas aqu descritas; esto
representa un desafo para los mdicos y dems integrantes del equipo de salud,
acostumbrados y formados para establecer ms bien relaciones jerrquicas que
horizontales y a ejercer un liderazgo tradicional, centrado en la autoridad.
VII. Bibliografa
1. Ministerio de Salud, Divisin de Salud de las personas, Departamento de Alencin Primaria. De
Consultorio a Centro de Salud: Marco conceptuaL 1993.
- 3. Covey S. Thc x v e n habits of highly effective people. Franklin Covey Co. 1990.
1. Introduccin
71 a Seguridad Social tiene por objetivo proteger a las personas de ciertas
contingencias sociales. La prdida del empleo, la prdida de la capacidaci
fsica para trabajar, la muerte, entre otras, son circunstancias frente a las cuales
se requiere tener algn mecanismo de resguardo.
de estos fondos. Para los fines del presente trabajo hablaremos genricamente
del "Sisteina Anriguo". para referirnos a todas aquellas prestaciones asociadas
al Instituto de Sormalizacin Previsional (INP): del "Sisteina Nrrevo ", relacio-
nado con el mbito de accin de las Administradoras de Fondos de Pensin
(AFP) y de la "Subsidiariedad Estatal ", vinculada a las prestaciones dirigidas
a personas en situacin de pobreza.
C. Subsidiariedad estatal
Adems de los d ~ sistemas
s mencionados, es posible hablar de un tercero. Se
trata del originado en virtud del principio d e subsidiariedad estatal, cuyos
beneficiarios son aquellas personas que, por diversos motivos, no se encuen-
tran afiliadas a ~ i n g u n ode los dos regmenes anteriores y cuya situacin so-
cioeconmica es de pobreza. El municipio es la unidad operativa de este siste-
ma, como consecuencia de los principios de descentralizacin y focalizacin
de las polticas sociales. Dentro de ste, la Oficina de Subsidios Fiscales y el
Departamerrtu de Estratificacin Social cumplen 1s funcin d e gestin y de
seleccin d e los beneficiarios. Las prestaciones ms importantes que son otor-
gadas a travs de esta modalidad son las denominadas pensiones asistenciales
que analizaremos a continuacin.
A. Pensin de vejez
Desde la doctrina legal, esta pensin se otorga por considerar que la perso-
na ha llegado a una edad, en que se presume que su capacidad para desem-
pearse remuneradamente en el mbito laboral, se encuentra notoriamente
disminuida. Dicha presuncin, en las diversas legislaciones, vara entre 60
y 65 aos.
B. Pensiones d e sobrevivencia
Estas prestaciones incluyen "aquellas que se otorgan a componentes del ncleo
familiar del afiliado fallecido, con motivo, justamente. de su muerte". El "sis-
terna antiguo ", diferenciaba entre las pensiones de orfandad y las pensiones de
viudez. El nuevo sistema en tanto. unific ambos tipos de prestaciones con el
de pensiones de sobrevivencia. Por su parte, lo que hemos denominado "subsi-
diariedad estatal", no contempla estas prestaciones.
402 Medicina ambulatoria del adulto
C. Pensin d e invalidez
Se define invalidez como "la prdida de capacidad que sufre el trabajador para
ejercer su oficio o profesin habitual". La evaluacin de esta circunstancia requie-
re "analizar cuidadosamente los antecedentes de todo tipo del trabajador afectado
(edad y ocupaciones anteriores, aptitudes, educacin, formacin, perfil psicosocio-
lgico, etc.), en vinculacin con sus posibilidades ciertas o reales de obtener una
remuneracin que tenga el carcter de suficiente para atender sus necesidades O las
de su grupo familiar". La invalidez se clasifica en tres tipos:
l. Gran invalidez
Cuando la persona requiere apoyo d e otras personas para llevar a cabo los
actos nis bsicos.
2. Inilalidez toral
Cuando la prdida de capacidad de ganancia es superior a 213.
3. Ini~alidezparcia1
En caso que la prdida de capacidad de ganancia sea superior o. 113 e inferior a 213.
1. Pensiones de invalidez
Como vimos precedentemente, existen diferentes tipos de invalidez, segn el
grado de incapacidad del cual se trate. En trminos generales, los tres sistemas
analizados establecen como requisitos comunes:
Cap. III / Elcmcntos camplemcnu"os dc la pristica ambulatoria I Sistema dc pcnsioncr 403 '
f
IV. Bibliografa
1. Arellano, J. Poliricas Sociaies y Desarrollo. Chile 1924-1984. C I E P U , V . Saritiago de Cliile. 1985.
3. Humeres M, Humeres N. Derecho del Trabajo y de la Seguridad SociaL Editorial Jurdica de Chile.
Santiago. 1997.
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ANEXO
1. Este anexo es copia del documento preparado por la Dra. Erica Taucher en 1991 en el Ministerio de
Salud, ha sido actualizado a 1998 por el Coniiti de Estadsticas Vitales constituido por representanres
de ese Ministerio. del Instituto Nacional de Estadsticas (INE) y del Servicio de Registro Civil s
Identificacin.
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Para defunciones en la casa habitacin, tanto los mdicos como los parientes
del fallecido pueden solicitar el certificado mdico ?c defuncin en una oficina
del Registro Civil. Cada mdico puede solicitar un nmero limitado de certifi-
cados identificndose con los datos que aparecen en su recetario: RUT y domi-
cilio. para mantener una existencia propia con folios controlados.
En los nombres no deben usarse abrei,iatirras, corno por ejemplo: 2' del C.
Gonzlez H, en lugar de Segundo del Carmen Gonzlez Hernndez.
Cidida de identidad: Se anota el nmero de la cdula y el dgito verificador.
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Datos de defuncin
Fecha y hora: deben anotarse el da, mes, ao y hora (entre O y 24) y los minutos
(entre 1 y 59) en que ocum la defuncin, en los casilleros correspondientes.
Comuna: Para todos los casos anteriores se anotar la comuna en que se en-
cuentra el establecimiento, la casa u otro lugar en que ocum al deceso.
Causa de la muerte
La anotacin de la causa de mnuerte es responsabilidad exclusiva del mdico
que extie~lde~fir117ael certificado, par izingl~imotivo puede delegar esa ano-
tacin en otra persona.
Parte 1
Esta destinada al registro de la Causa Bsica.
ES correcto anotar:
1 a) Bronconeumona
li. '
- -
Si la bronconeumona no se debi a una condicin patolgica previa. -
Parte 11
Esta destinada a anotar cualquiera otra entidad morbosa significativa que
hubiera influido desfavorablemente en el curso del proceso patolgico, sin
pertenecer a la cadena de acontecimientos que llevaron a la muerte. As. en el
ejemplo del sarampin la desnutricin de grado 2, puede haber sido una
condicin contribuyente al desenlace fatai de la enfermedad. Sin embargo. el
sarampin no se debe directamente a la desnutricin. Por lo tanto el registro
correcto ser:
1. a) Bronconeumona
b) Sarampin
muertes infantiles. Sin embargo, los nios d;s!utridos suelen morir por otras
enfermedades que son las que quedan registradas como causa bsica y la nica
manera de obtener la informacin deseada es a travs de la anotacin en la
parte 11 del certificado. Tambin es importante disponer de la informacin
sobre estados morbosos concomitantes para la auditoria de muertes maternas e
infantiles que realiza el hlinisterio de Salud.
Por ejemplo, si en una muerte por cirrosis heptica, el diagnstico se hizo por
el cuadro clnico. los exmenes de 1aborator.io y adems por una biopsia hep-
tica, lo que corresponde es el cdigo 2: biopsia. Sin embargo, el mdico est
facultado para anotar aqu el antecedente que segn su opinin fue el ms
importante para establecer la causa de la muerte.
Fecha certificado
Anotar en casilleros de da. mes, ao. la fecha en que se otorga el certificado.
Anexo
Defunciones perinatales
Es importante distinguir la muerte fetal de la defuncin de un nacido vivo.
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Los sbados en la maana hay un turno en las oficinas (no as en las subofici-
nas) del Registro Civil, con el nico propsito de inscribir defunciones y dar
Pases de Sepultacin.
Por otra parte, el anlisis por regiones permite llamar la atencin sobre proble-
mas cuyo origen merece estudio. Por ejemplo, las altas tasas de mortalidad por
cncer broncopulmonar en la Regin de Antofagasta y por cncer gstrico en
la Regin del Maule.
En Chile, actualmente alrededor del 95 por ciento de las defuncio.ies del pas
son certificadas por mdico. Sin embargo todava un nmero no despreciable
de las muertes debe clasificarse en el rubro de causas "mal definidas" por
registrarse slo sntomas o signos.
11
Cmctersticas 61 anemia sideroblstica 83
Entrevista clnica 62 anemia ferropriva 81
Examen fsico 66 talasemia 83
HEASS 65 anemia normoctica 83-84
1 Historia clnica 6 3 4 5 anemia aplistica 84
1
I
:
Reumatodea 281-283
criterios diapsticos 283
presentacin 283
1
,
Diapstico 113 .
Dishormonopnico 113
Inflamatorio 113-1 17
I
/
j
Tiatamiento 99-101
asma leve 100
asma moderada 100
asma severa 100
crisisasmtica 101
1
!
1
Glaucoma 129
Hemicrnea crnica paroxstica 128
uamnien:~ 128
Hemorragia subaracnoidea 129
Mi-piia 125-117
j Atencin primaria 1 uamiento 126-127
Ctiidado del Addto Mayor 70 1 farmxolgico 126
j Sistemas de salud comparados 43-51 ! no farmacolgico 127
Esp3ia 46,49-50 1 K e d g i a del tripimino 129
Estados Unidos 49 1 Postcontusin cerebral 128
: Reino Unido 46.39-50 I
! Prima5as 123
ver tambin Nivel Primario de atencin ! Secundarias 123-124
Auiorficacia 365-5M m'kw y cuelio 114
Baja de peso 30.5-109 d r o y 12:
Definicin 105 j endocrina 173
Diapstico 107-109 inincranertles 124
exmenes de labontorio 108-109 meningm 113
Epiderniologa 105 : m o r n o ' psiquitricos 124
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:
Abdomind 175-1 80
causa 176
clasificacin 175-176
1 rehabilitacin respiratoria 193
vacunas 193
pronstico 190-191
-
)
venus Gmpo 394
Erisipela 154 :elicobacterpylori 308
Llabiosis 155-157 diagnstico 31 1-312
tratamiento 3 12-3 14
/ clnica 156
!
I diagnstico 157 [idrocfalonormotensivo 134
1 lidrosadenitis 15 1. 53
rntamiento 155
Iiprrglicemia
; Escala de Rrajuste Social 320,230
por drogas 165
; Especificidad 335
Iiperrsactividad bronquial
, Examen
ver ;\sma bronquial 97
i Validez 334-335
fipertensin arteria1 195-209
j esptcificidad 335
Clasificacin de riesgo cardiovascular 200
/ sensibilidad 335
Definicijn 195
Valor prrdictivo 33-337
Derivacin 20 1-70?
I Familia 370-325
~i;gnsuco 196
/ APGAR familiar 315-377 Diagnstico diferencial 197-195
/ 1
evaluacin de 325-327
instrumentos 37.5-327
Apgar familiar 325-326
Pesquisa 197
Primaria 198
! Secundaria 198
i Geno-gama 3%3-15
1 adaptacin 370
apnea del sueo 199
coartacin de la aorta 199
I construccin del 37 1-327 enfermedad renal crnica 199
smbolos 322 feocromocitoma 199
1 desequilibrio 371 hiperaldosteronismoprimario 199
efecto Rashomon 325 hipenrnsin renovascular 199
) entrevista 324-325 sindrome de Cushing 199.
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i
i
dosis 307
efectos adversos 303-304 1
I
de los exmenes de laboratorio 335-337
del eximen fsico 332-333