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GENERALIDADES
Firma:
Solicitud de servicio No. Orden verbal Nombre y firma del supervisor que em
SI _____ N.A _____
1. Se identificaron los peligros propios o derivados del trabajo a ejecutar y se determinaron las medidas de control en
el Trabajo - AST? No AST _______
2. Se cuenta con las medidas de prevencin requeridas - avisos - control de rea entre otros?
3. Los equipos y/o elementos de las medidas de proteccin determinados son los idneos para el trabajo, cumplen co
y fueron objeto de inspeccin pre operacional?
4. El (los) sistema (s) de acceso determinado (s) es (son) el (los) idneo (s) para el trabajo, cumple (n) con los requeri
objeto de inspeccin pre operacional?
6. Los trabajadores cuentan con certificado medico ocupacional para trabajo en altura?
7. Los trabajadores cuentan con los elementos de proteccin personal requeridos para trabajo en altura?
Guantes de
Sistema de restriccin Botas de seguridad
seguridad
Nota: en caso de haber ingerido licor durante las ltimas 24 horas, de requerir correccin visual y no hacer uso de ella
somnolencia, mareo o alteracin de su condicin de salud durante las ltimas 24 horas ABSTNGASE de participar en
Si el permiso de trabajo fue negado, la informacin siguiente a partir de este punto no debe ser dilig
trazar una lnea que los ocupe.
PERSONAL AUTORIZADO
Nota: se debe trazar una lnea en los renglones que no sean requeridos.
AUTORIZACIN
SUSPENSIN
4. Ordenes administrativas
Nota: Con la (s) firma (s) anterior (es) se certifica que el rea de trabajo, mquinas, equipos, herramientas e insumos u
orden y aseo.
Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisin del permiso y/o se tomaron los correctivos
para re direccionar la (s) causal (es) de suspensin de ste?
Se ejecut el trabajo en su
Finaliz la jornada laboral Permis
totalidad
Hora de cierre
TRABAJADORES AUTORIZADOS
Nombres y Apellidos
Nota: Con la (s) firma (s) anterior (es) se certifica que el rea de trabajo, mquinas, equipos, herramientas e insumos u
orden y aseo.
IMPORTANTE
Para el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones:
El formato debe estar libre de tachones y/o enmendaduras y debe estar diligenciado en su totalidad antes de ser firmada la autor
DILIGENCIAMIENTO
a. Generalidades
o Solicitante responsable de la Direccin de Recursos Fsicos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que
(coordinador o supervisor).
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea el solicitante responsable de la DRF.
o Firma: rbrica del solicitante responsable de la DRF.
o Fecha de solicitud: se refiere al da, mes y ao en el cual se solicita el permiso de trabajo.
o Solicitud de servicio No.: se debe escribir el nmero de la solicitud de servicio (orden de trabajo) bajo la cual se ejecuta el trabajo
o Orden verbal: se debe marcar la opcin correspondiente (SI / N.A) con una equis (X) segn corresponda. La opcin SI indica qu
sin una solicitud de servicio escrita (orden de trabajo). La opcin N.A indica que existe una solicitud de servicio escrita (orden de
o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica del supervis
solicitud de servicio escrita (orden de trabajo).
o Ubicacin especfica: se debe escribir el nombre o el lugar especfico del sitio concreto en donde se llevar a cabo la ejecucin de
o Altura aproximada de trabajo: se debe escribir en nmeros la distancia (metros y centmetros) sobre el nivel inferior sobre la cua
o Trabajo a ejecutar: se debe escribir de manera clara y concreta la actividad puntual a realizar.
o Tiempo estimado (horas minutos): se debe escribir en nmeros las horas y/o minutos necesarios para la ejecucin del trabajo
en condiciones de orden y aseo).
o Nmero de personas ejecutoras: se debe escribir el nmero de trabajadores encargados de realizar el trabajo.
MACROPROCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA
PROCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL
d. Personal Autorizado
Se refiere a los trabajadores aprobados por el emisor del permiso de trabajo para ejecutar la actividad.
o Nombres y apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y apellidos de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecuci
o Identificacin No: se deben escribir los nmeros de la cdula de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecucin del tr
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecucin del trabajo.
o Firma emisin: rbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecucin de la actividad cuando la autorizacin se ot
o Firma revalidacin: rbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecucin de la actividad cuando la autorizacin s
trabajo.
e. Autorizacin
Se refiere a la confirmacin escrita del permiso que se otorga para ejecutar una actividad.
o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que comienza la validez del permi
o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que termina la validez del p
o Fecha de expedicin: se refiere al da, mes y ao en el cual se da curso al permiso de trabajo.
o Emisor para trabajo en altura: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica de la persona que autoriza la ejecuci
o Trabajo elctrico No.: se debe escribir el nmero del permiso de trabajo elctrico asociado, si aplica.
f. Suspensin
Se refiere a la prdida temporal de la validez del permiso de trabajo expedido. En los numerales 1 - 5 se debe marcar la casilla corr
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten informacin sobre las causales del cierre por
5) se debe escribir el numeral del tem seguido de la informacin a relacionar.
o Quien suspende: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que realiza la suspensin.
o Firma: rbrica de la persona que suspende el permiso de trabajo.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de la suspensin.
o Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de la suspensin.
o Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
o Hora: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se realiza la suspensin en espera de re
Aviso Legal: La informacin contenida en este documento, ser para el uso exclusivo de la Pontificia Universidad Javeriana, quien ser responsab
carcter confidencial o privilegiada. Esta informacin no podr ser reproducida total o parcialmente, salvo autorizacin expresa de la Oficina de Org
Cargo:
Fecha de solicitud:
ximada de trabajo:
ALES
SI NO N.A
PROTECCIN PERSONAL)
Otros:
Proteccin auditiva
Proteccin
respiratoria
CTURA No. del permiso
n Firma revalidacin
a de expedicin
Firma
CTURA No. del permiso
SI NO N.A
Hora:
JO
rectivos necesarios
SI NO
Firma y cdula
Firma
Firma
Firma
Firma
CTURA No. del permiso
Firma
S FSICOS
Firma
umos utilizados quedan en condiciones adecuadas de seguridad,
O PERMISO EN ALTURA
l trabajo.
dica que el trabajo se ejecuta por una orden administrativa de un superior
den de trabajo).
supervisor responsable que ordena la ejecucin del trabajo sin existir una
Otros se debe escribir el (los) nombre (s) del (los) equipo (s) requerido (s)
el permiso de trabajo.
ez del permiso de trabajo.
illa correspondiente (SI / NO / N.A) con una equis (X) segn corresponda.
erre por suspensin. Si se quiere hacer referencia a un tem especfico (1-
era de revalidacin.