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MACROPROCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA

PROCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

GENERALIDADES

Solicitante responsable de la Direccin de Recursos Fsicos:

Firma:

Solicitud de servicio No. Orden verbal Nombre y firma del supervisor que em
SI _____ N.A _____

Ubicacin especfica: Altura aproximada

Trabajo a ejecutar (descripcin breve): Tiempo estimado


(horas - minutos):

DOCUMENTO ADJUNTO - ASPECTOS GENERALES

Diligencie la casilla segn corresponda:

1. Se identificaron los peligros propios o derivados del trabajo a ejecutar y se determinaron las medidas de control en
el Trabajo - AST? No AST _______

2. Se cuenta con las medidas de prevencin requeridas - avisos - control de rea entre otros?

3. Los equipos y/o elementos de las medidas de proteccin determinados son los idneos para el trabajo, cumplen co
y fueron objeto de inspeccin pre operacional?

4. El (los) sistema (s) de acceso determinado (s) es (son) el (los) idneo (s) para el trabajo, cumple (n) con los requeri
objeto de inspeccin pre operacional?

5. Se verificaron los puntos de anclaje y adaptadores de anclaje a utilizar?

6. Los trabajadores cuentan con certificado medico ocupacional para trabajo en altura?

7. Los trabajadores cuentan con los elementos de proteccin personal requeridos para trabajo en altura?

8. Se cuenta con plan de rescate?


Observaciones:

EQUIPOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL (INCLUYE ELEMENTOS DE PROTE

Guantes de
Sistema de restriccin Botas de seguridad
seguridad

Sistema de detencin contra


Casco de seguridad Gafas de seguridad
cadas

Se niega el permiso de trabajo? SI ____ NO ____ FIRMA EMISOR:


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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Nota: en caso de haber ingerido licor durante las ltimas 24 horas, de requerir correccin visual y no hacer uso de ella
somnolencia, mareo o alteracin de su condicin de salud durante las ltimas 24 horas ABSTNGASE de participar en

Si el permiso de trabajo fue negado, la informacin siguiente a partir de este punto no debe ser dilig
trazar una lnea que los ocupe.

PERSONAL AUTORIZADO

Nombres y Apellidos Identificacin No Cargo Firma emisin

Nota: se debe trazar una lnea en los renglones que no sean requeridos.

AUTORIZACIN

Se afirma que se ha revisado el rea de trabajo y que conforme al anlisis de seguridad en e


las medidas de control para los peligros identificados. Se autoriza la ejecu

Hora de inicio Hora de finalizacin Fecha de ex

Emisor para trabajo en


altura
Nombres, Apellidos y cdula
Trabajo elctrico No _____
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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

SUSPENSIN

Diligencie la casilla segn corresponda:

1. Omisin de medidas de control establecidas en al AST

2. Cambio en las condiciones establecidas en el permiso de trabajo

3. Emergencia operacional u orden de evacuacin

4. Ordenes administrativas

5. Tiempo de validez del permiso insuficiente para finalizar el trabajo


Observaciones:

Quien suspende (nombres y apellidos): Firma:

Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:

Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:

Nota: Con la (s) firma (s) anterior (es) se certifica que el rea de trabajo, mquinas, equipos, herramientas e insumos u
orden y aseo.

REVALIDACIN DEL PERMISO DE TRABAJO

Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisin del permiso y/o se tomaron los correctivos
para re direccionar la (s) causal (es) de suspensin de ste?

Hora de inicio Hora de finalizacin Nombres y Apellidos

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Se ejecut el trabajo en su
Finaliz la jornada laboral Permis
totalidad
Hora de cierre
TRABAJADORES AUTORIZADOS

Nombres y Apellidos Cdula nmero

Nombres y Apellidos Cdula nmero

Nombres y Apellidos Cdula nmero

Nombres y Apellidos Cdula nmero


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PROCESO SEGURIDAD INDUSTRIAL

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Nombres y Apellidos Cdula nmero


RESPONSABLE DE LA DIRECCIN DE RECURSOS FSIC

Nombres y Apellidos
Nota: Con la (s) firma (s) anterior (es) se certifica que el rea de trabajo, mquinas, equipos, herramientas e insumos u
orden y aseo.

INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PERM

IMPORTANTE
Para el diligenciamiento de este formato por favor tenga en cuenta las siguientes indicaciones:
El formato debe estar libre de tachones y/o enmendaduras y debe estar diligenciado en su totalidad antes de ser firmada la autor
DILIGENCIAMIENTO

a. Generalidades
o Solicitante responsable de la Direccin de Recursos Fsicos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que
(coordinador o supervisor).
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea el solicitante responsable de la DRF.
o Firma: rbrica del solicitante responsable de la DRF.
o Fecha de solicitud: se refiere al da, mes y ao en el cual se solicita el permiso de trabajo.
o Solicitud de servicio No.: se debe escribir el nmero de la solicitud de servicio (orden de trabajo) bajo la cual se ejecuta el trabajo
o Orden verbal: se debe marcar la opcin correspondiente (SI / N.A) con una equis (X) segn corresponda. La opcin SI indica qu
sin una solicitud de servicio escrita (orden de trabajo). La opcin N.A indica que existe una solicitud de servicio escrita (orden de
o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica del supervis
solicitud de servicio escrita (orden de trabajo).
o Ubicacin especfica: se debe escribir el nombre o el lugar especfico del sitio concreto en donde se llevar a cabo la ejecucin de
o Altura aproximada de trabajo: se debe escribir en nmeros la distancia (metros y centmetros) sobre el nivel inferior sobre la cua
o Trabajo a ejecutar: se debe escribir de manera clara y concreta la actividad puntual a realizar.
o Tiempo estimado (horas minutos): se debe escribir en nmeros las horas y/o minutos necesarios para la ejecucin del trabajo
en condiciones de orden y aseo).
o Nmero de personas ejecutoras: se debe escribir el nmero de trabajadores encargados de realizar el trabajo.
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b. Documento adjunto aspectos generales


Para cada uno de los tems relacionados (1-8) se debe marcar la casilla (SI / NO / N.A) con una equis (X) segn corresponda. Adicio
del Anlisis de Seguridad en el Trabajo - AST que soporta el permiso.
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten informacin sobre los tems relacionados en
referencia a un tem especfico (1-8) se debe escribir el numeral del tem seguido de la informacin a relacionar.

c. Equipos de seguridad industrial (incluye elementos de proteccin personal)


Se debe marcar con una equis (X) las casillas que indican los equipos requeridos para la ejecucin del trabajo. En la casilla Otros s
que no se encuentra (n) contemplado (s) en las opciones anteriores, si aplica.
o Se niega el permiso de trabajo?: se debe marcar SI /NO con una equis (X) segn corresponda.
o Firma emisor: rbrica del coordinador de trabajo en altura o su delegado designado para emitir el permiso de trabajo.

d. Personal Autorizado
Se refiere a los trabajadores aprobados por el emisor del permiso de trabajo para ejecutar la actividad.
o Nombres y apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y apellidos de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecuci
o Identificacin No: se deben escribir los nmeros de la cdula de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecucin del tr
o Cargo: se debe escribir el oficio que desempea cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecucin del trabajo.
o Firma emisin: rbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecucin de la actividad cuando la autorizacin se ot
o Firma revalidacin: rbrica de cada uno de los trabajadores autorizados para la ejecucin de la actividad cuando la autorizacin s
trabajo.

e. Autorizacin
Se refiere a la confirmacin escrita del permiso que se otorga para ejecutar una actividad.
o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que comienza la validez del permi
o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que termina la validez del p
o Fecha de expedicin: se refiere al da, mes y ao en el cual se da curso al permiso de trabajo.
o Emisor para trabajo en altura: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica de la persona que autoriza la ejecuci
o Trabajo elctrico No.: se debe escribir el nmero del permiso de trabajo elctrico asociado, si aplica.

f. Suspensin
Se refiere a la prdida temporal de la validez del permiso de trabajo expedido. En los numerales 1 - 5 se debe marcar la casilla corr
o Observaciones: se deben escribir aspectos relevantes que complementen o aporten informacin sobre las causales del cierre por
5) se debe escribir el numeral del tem seguido de la informacin a relacionar.
o Quien suspende: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que realiza la suspensin.
o Firma: rbrica de la persona que suspende el permiso de trabajo.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de la suspensin.
o Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de la suspensin.
o Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
o Hora: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se realiza la suspensin en espera de re

g. Revalidacin del permiso de trabajo


Se refiere a la aprobacin de un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado.
o Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisin del permiso y/o se tomaron los correctivos neces
se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO) con una equis (X) de acuerdo al cumplimiento o incumplimiento del tem.
o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que comienza la validez del permi
o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que termina la validez del p
o Nombres y Apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que revalida el permiso de trabajo (aprueb
o Firma y cdula: rbrica y nmero de identificacin del emisor que revalida el permiso de trabajo.

h. Cierre del permiso de trabajo


o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de la suspensin.
o Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin.
o Trabajador informado: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona informada de la suspensin.
o Firma: rbrica de la persona informada de la suspensin. MACROPROCESO GESTIN DE INFRAESTRUCTURA
o Hora: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos)
PROCESO en que se realiza la suspensin
SEGURIDAD en espera de re
INDUSTRIAL
g. Revalidacin del permiso de trabajo
Se refiere a la aprobacin de un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado.
o Se re establecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisin PERMISO DE y/o
del permiso TRABAJO ENlos
se tomaron ALTURA
correctivos neces
se debe marcar la casilla correspondiente (SI / NO) con una equis (X) de acuerdo al cumplimiento o incumplimiento del tem.
o Hora de inicio: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que comienza la validez del permi
o Hora de finalizacin: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que termina la validez del p
o Nombres y Apellidos: se debe escribir el (los) nombre (s) y los apellidos de la persona que revalida el permiso de trabajo (aprueb
o Firma y cdula: rbrica y nmero de identificacin del emisor que revalida el permiso de trabajo.

h. Cierre del permiso de trabajo


Se refiere a la prdida concluyente de la validez del permiso de trabajo expedido. Se debe marcar la casilla con una equis (X) segn
o Se ejecut el trabajo en su totalidad: cuando se realiz el trabajo de forma completa.
o Finaliz la jornada laboral: cuando se alcanz el tiempo lmite de duracin del trabajo diario y no se ejecut el trabajo en su tota
o Permiso suspendido no revalidado: cuando el permiso de trabajo que fue suspendido en espera de revalidacin no pudo ser rev
o Hora de cierre: se debe escribir en nmeros el tiempo oportuno y preciso (horas y minutos) en que se da la prdida concluyente
Trabajadores autorizados
Se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos, el nmero de cdula y la rbrica de cada uno de los trabajadores que fueron auto
Responsable de la Direccin de Recursos Fsicos
Se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rbrica de la persona a cargo de la oficina responsable de la ejecucin del trab

Aviso Legal: La informacin contenida en este documento, ser para el uso exclusivo de la Pontificia Universidad Javeriana, quien ser responsab
carcter confidencial o privilegiada. Esta informacin no podr ser reproducida total o parcialmente, salvo autorizacin expresa de la Oficina de Org

Oficina de Organizacin y Mtodos


CTURA No. del permiso

Cargo:

Fecha de solicitud:

que emite orden verbal:

ximada de trabajo:

mado Nmero de personas ejecutoras:


nutos): _____

ALES

SI NO N.A

trol en el Anlisis de Seguridad en

plen con los requerimientos tcnicos

requerimientos tcnicos y fueron

PROTECCIN PERSONAL)

Otros:
Proteccin auditiva

Proteccin
respiratoria
CTURA No. del permiso

de ella o de haber ingerido algn medicamento que le produzca


par en la ejecucin de la actividad e infrmelo.

r diligenciada y en todos los espacios en blanco se debe

n Firma revalidacin

ad en el trabajo - AST se han establecido


a ejecucin del trabajo.

a de expedicin

Firma
CTURA No. del permiso

SI NO N.A

Hora:

umos utilizados quedan en condiciones adecuadas de seguridad,

JO

rectivos necesarios
SI NO

Firma y cdula

Permiso suspendido no revalidado

Firma

Firma

Firma

Firma
CTURA No. del permiso

Firma
S FSICOS

Firma
umos utilizados quedan en condiciones adecuadas de seguridad,

O PERMISO EN ALTURA

a autorizacin por el emisor.

na que solicita el permiso previo a la ejecucin de una actividad

l trabajo.
dica que el trabajo se ejecuta por una orden administrativa de un superior
den de trabajo).
supervisor responsable que ordena la ejecucin del trabajo sin existir una

ucin del trabajo.


e la cual se ejecutar la actividad.

trabajo (incluye tambin el requerido para dejar el rea o lugar de trabajo


CTURA No. del permiso

. Adicionalmente, en el tem 1 No AST ___, se debe escribir el nmero

ados en Documento adjunto aspectos generales. Si se quiere hacer

Otros se debe escribir el (los) nombre (s) del (los) equipo (s) requerido (s)

ejecucin del trabajo.


n del trabajo.

n se otorga al trabajador durante la emisin del permiso de trabajo.


zacin se otorga al trabajador durante la revalidacin del permiso de

el permiso de trabajo.
ez del permiso de trabajo.

ejecucin del trabajo en altura

illa correspondiente (SI / NO / N.A) con una equis (X) segn corresponda.
erre por suspensin. Si se quiere hacer referencia a un tem especfico (1-

era de revalidacin.

os necesarios para re direccionar la (s) causal (es) de suspensin de ste?:


m.
el permiso de trabajo revalidado.
ez del permiso de trabajo revalidado.
(aprueba un permiso de trabajo cuya validez ya ha finalizado).
CTURA No. del permiso

esponsable por su custodia y conservacin en razn de que contiene informacin de


na de Organizacin y Mtodos de la Pontificia Universidad Javeriana.

IF-P60-F06 (Vers. 1/Julio de 2014)

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