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frecuentes en Pediatra
DEFINICIN
INTOXICACIN
Dado que no se dispone de datos sobre la dosis txica de las otras molculas policclicas, cualquier
nio menor de 6 aos que haya ingerido accidentalmente 1 o 2 comprimidos debe remitirse a un
medio hospitalario para su observacin.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Hospitalizacin
Cualquier dosis ingerida desconocida, con La alcalinizacin se comienza en
una vigilancia de 6 horas(mnimo) y en
cualquier nio sintomtico con caso de QRS superior a 120 ms o
independencia de la dosis ingerida, as como si existen arritmias ventriculares.
para cualquier dosis ingerida que sea txica
para la molcula implicada. Convulsiones: el tratamiento de
Cualquier intoxicacin con trastornos primera eleccin son las
neurolgicos y/o cardiovasculares o signos benzodiazepinas. (no
ECG, con un ingreso en una unidad de
cuidados intensivos o en reanimacin difenilhidantona intropo
negativo).
CONDUCTA PRCTICA
En caso de arritmia ventricular, debe iniciarse una alcalinizacin y, si no es
eficaz: inyeccin de lidocana (1 mg/kg), sulfato de magnesio (50 mg/kg, con
un mximo de 2 g por inyeccin), correccin de la hipoxia y de la acidosis.
Est indicado administrar una descarga elctrica (4 J/kg) si la tolerancia
hemodinmica es mala. La amiodarona no est indicada, porque aumenta
las arritmias.
En caso de fibrilacin ventricular, la reanimacin debe ser prolongada. Se
debe plantear una asistencia circulatoria extracorprea en caso de shock
cardiognico refractario.
La hemoperfusin con columna de carbn y la plasmafresis son eficaces en
las intoxicaciones masivas. La perfusin de emulsiones lipdicas tambin se
ha utilizado con xito en los nios.
Antagonistas del calcio
Riesgo txico Manifestaciones Clnicas
Manifestaciones Clnicas
Manifestaciones Clnicas
Tiene propiedades analgsicas y En las intoxicaciones moderadas, el
antitusgenas. Est presente en cuadro clnico consiste en la
ciertos jarabes que se prescriben con asociacin de nuseas, vmitos,
dichas finalidades o asociada al somnolencia, hipoventilacin y miosis.
paracetamol con fines analgsicos. Puede aparecer un exantema cutneo
Las restricciones recientes respecto a con prurito, que puede ser el motivo
su prescripcin limitan el riesgo de de ingreso.
exposicin.
Dosis txica. El umbral txico en Otras manifestaciones son el coma, la
nios es de 2 mg/kg en una toma. hipotensin, la retencin de orina y
una erupcin cutnea urticariforme.
CONDUCTA PRCTICA
El tratamiento es sintomtico y en los casos de depresin
respiratoria grave est justificado el uso de naloxona.
Dextrometorfano
Manifestaciones Clnicas
Manifestaciones clnicas
En las intoxicaciones moderadas, el nio tiene somnolencia o irritabilidad y puede presentar convulsiones. En las
intoxicaciones graves, el cuadro clnico se instaura con rapidez, entre 30 minutos y 3 horas. La manifestacin
principal es una hipotensin profunda secundaria a la actividad intropa negativa y al enlentecimiento de la
conduccin intraventricular. Esto se traduce en el ECG por un ensanchamiento del complejo QRS y una
prolongacin del intervalo QT. La secuencia temporal de las modificaciones elctricas es: taquicardia sinusal,
ensanchamiento y aplanamiento del complejo QRS, bradicardia sinusal y, despus, fibrilacin ventricular y
asistolia. En estas presentaciones graves, el paciente presenta una hipoventilacin central con apneas que
culminan en paro respiratorio.
Existe una correlacin entre el valor de la potasemia y la gravedad de la intoxicacin: una potasemia menor
de 2 mmol/l es un factor de mal pronstico. En los nios, a diferencia de los adultos, la concentracin sangunea
de cloroquina no correlaciona con el nivel de toxicidad. Por consiguiente, no existe un protocolo consensuado de
tratamiento especfico en la infancia.
CONDUCTA PRCTICA
Si se ha ingerido una dosis desconocida o superior a 10 mg/kg, se realiza una vigilancia en un
medio hospitalario durante al menos 6 horas.
En caso de ingestin accidental de uno o dos comprimidos, se aconseja la administracin de
carbn activado si el nio ingresa en la hora posterior a la ingestin txica. Se realiza un ECG y
se determina la potasemia y la cloroquinemia. Se coloca una perfusin intravenosa y el nio
se vigila en cuidados intensivos, dependiendo de las posibilidades del centro. Al cabo de seis
horas de vigilancia, si el nio no ha presentado sntomas, se permite que vuelva al domicilio.
Si el nio est sintomtico y/o si la dosis supuestamente ingerida es mayor o igual a 25
mg/kg, se recomienda un tratamiento ms agresivo en reanimacin con una monitorizacin
hemodinmica continua:
intubacin traqueal;
lavado gstrico y carbn activado si la ingestin se produjo en las 2 horas previas al
momento del tratamiento;
diazepam intravenoso en dosis altas (2-4 mg/kg intravenoso en 30 minutos), pasando a la
administracin intravenosa continua en una posologa de 1-2 mg/kg/da durante 2-4 das;
La correccin de la hipopotasemia debe ser prudente, sin superar los
10-15 mEq/h de cloruro potsico;
Si existe un ensanchamiento del complejo QRS, la alcalinizacin debe
ser muy prudente, porque conlleva un riesgo de agravar la
hipopotasemia;
En caso de convulsiones refractarias al diazepam, se debe plantear la
inyeccin de fenobarbital intravenoso (20 mg/kg en 30 minutos en
menores de 2 anos y 10 mg/kg en mayores de esta edad);
En caso de insuficiencia cardiocirculatoria, la administracin de
adrenalina se comenzar con una posologa de 0,25 g/kg/min tras lo
ue se ajustar hasta lograr la mejora hemodinmica.
Paracetamol
Es corriente en la infancia, debido a su uso frecuente como
antipirtico y analgsico.
El riesgo txico es ms elevado en los nios mayores y adolescentes
por saturacin de la glucurono conjugacin, en comparacin con los
lactantes (sulfoconjugacin ms desarrollada).
En caso de sobredosis, el pico plasmtico se alcanza a las 2 horas de
una ingestin excesiva de una forma lquida en los nios menores de
6 aos y a las 4 horas en los dems casos.
Riesgo txico
lavado gstrico: ineficaz, porque la absorcin Se debe determinar la paracetamolemia a las 2 horas de la toma si se
ha ingerido una forma lquida, y si no, a las 4 horas.
digestiva es muy rpida; Si la paracetamolemia a las 2 h es superior a 225 g/ml, se debe
comenzar el protocolo de NAC. Lo mismo se aplica si la
carbn activado: carece de utilidad en paracetamolemia est en una zona txica en el nomograma a las 4 h.
menores de 6 aos, es til en adolescentes y Nios a partir de 6 aos que han ingerido una dosis txica ( 150
mg/kg).
nios mayores si se tratan en las dos horas Se debe administrar carbn activado (1 g/kg) si el nio se trata antes
posteriores a la ingestin y hay que tener de las 2 horas de la toma. Si posteriormente se demuestra que la
paracetamolemia est en la zona txica, se deber prescribir NAC por
precaucin, porque la toma de carbn activado va intravenosa.
interfiere con la toma oral de Nacetilcistena En caso contrario, se determinar la paracetamolemia a las 4 h y se
comenzar la NAC si sta se encuentra en la zona txica.
(NAC). Si existe una poliintoxicacin asociada a inductores enzimticos, se
debe comenzar el protocolo de NAC hasta obtener el resultado de la
paracetamolemia de las 4 h y, si no es txica, se interrumpir la NAC.
CONDUCTA PRCTICA
Ingestin realizada ms de 8 h antes o en un
momento desconocido.
Se debe comenzar la NAC en todos los
casos e interrumpirla si la paracetamolemia
determinada entre la 4.a y la 15.a h est en
una zona no txica en el nomograma. La NAC
debe continuarse mientras la
paracetamolemia est en la zona txica
(respecto a la hora de la determinacin) y/o
si persiste un aumento de las transaminasas
hepticas.
Cuando no hay datos sobre la hora de
ingesta, se deben determinar dos
paracetamolemias (P1 y P2) con 4 horas de
intervalo: si P2 es inferior a la mitad de P1, el
riesgo heptico es escaso o nulo.
Antiinflamatorios no esteroideos
Las recomendaciones para el tratamiento Riesgo txico
de una hipertermia en los nios han dado Ibuprofeno. La ingestin de una dosis menor
de 200 mg/kg provoca pocos sntomas. La
lugar a un aumento progresivo de las ingestin de una dosis mayor o igual de 100
exposiciones a los AINE y, sobre todo, al mg/kg (adultoadolescentes 3 g) justifica una
vigilancia hasta la 4.a hora postingestin. Se
ibuprofeno. han descrito efectos secundarios idiosincrsicos
(independientes de la dosis): bradicardia,
Su toxicidad es moderada, a excepcin del perturbaciones de la funcin heptica.
cido mefenmico y de la fenilbutazona. cido mefenmico. La ingestin de una dosis
mayor de 25 mg/kg (una cpsula de 250 mg
La absorcin digestiva de los AINE es ingerida por un nio de 10 kg) requiere una
rpida (1-4 h). Su semivida es variable: 1-3 vigilancia durante 12 h. La menor dosis ingerida
por un nio que ha provocado convulsiones ha
h para el ketoprofeno, 50-70 h para los sido de 2,5 g (10 cpsulas). Para las otras
oxicams. molculas, la dosis txica terica es del
quntuple de la dosis teraputica en adultos
Los AINE de ltima generacin, inhibidores respecto a su peso.
selectivos de Cox-2, tienen una absorcin
digestiva rpida en 2-3 h.
Manifestaciones Clnicas
La intoxicacin aguda moderada suele ser benigna y se manifiesta por
trastornos digestivos leves (nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea) y
trastornos neurosensoriales (cefalea, somnolencia, obnubilacin, visin
borrosa, diplopa, acfenos, hipoacusia, vrtigo, nistagmo).
Dosis txica
Cualquier ingestin de una cantidad de aspirina o de equivalente de aspirina
superior a 150 mg/kg o 6,5 g debe orientarse a un servicio de urgencias.
En los nios menores de 6 aos, la dosis mnima a la que se ha atribuido una
intoxicacin ha sido de 100 mg/kg y la dosis mnima asociada a una
intoxicacin grave fue de 143 mg/kg en un lactante de 14 meses
Manifestaciones Clnicas
Los signos clnicos aparecen entre 1 y 24 horas tras la ingesta para las
presentaciones no gastrorresistentes:
trastornos neurosensoriales
trastornos digestivos
trastornos renales
trastornos cardiovasculares
trastornos metablicos
trastornos acido bsicos
otras anomalas en las pruebas de laboratorio: hipopotasemia
CONDUCTA PRCTICA
Consiste en la asociacin de tratamiento evacuador, depurador y sintomtico.
Evacuacin gstrica. El carbn activado adsorbe bien los salicilatos. Se debe administrar una dosis
de 1 g/kg, sin superar los 50-75 g. Si se produce una intoxicacin con una forma de liberacin
retardada, se puede repetir su administracin (1 g/kg cada 4-6 h). El lavado gstrico puede ser til
(si no existen contraindicaciones) en las intoxicaciones masivas, porque los salicilatos forman
concreciones o farmacobezoares en el estmago que retrasan el vaciado gstrico y prolongan la
absorcin. Esta evacuacin puede realizarse hasta la 12.a tras la ingestin.
Tratamiento depurador. La alcalinizacin de la orina tiene como objetivo obtener un pH urinario
mayor de 7,5 y una diuresis horaria mayor o igual a 2 ml/kg. La hemodilisis debe plantearse en las
intoxicaciones graves con signos neurolgicos marcados (coma, estatus epilptico), insuficincia
renal, edema pulmonar o acidosis grave refractaria al tratamiento.
Tratamiento sintomtico. Se debe realizar una hiperhidratacin. La eleccin de la solucin depende
de la glucemia y de las perturbaciones electrolticas. Consiste en la correccin de los trastornos
electrolticos y metablicos. La vitamina K1, 10 mg por va subcutnea o intravenosa, previene la
hipoprotrombinemia.
En caso de hipoxemia, de trastornos de la consciencia prolongados o de agotamiento respiratorio,
est indicada una intubacin con ventilacin asistida.
BIBLIOGRAFA
1. Primeros auxilios. Intoxicaciones.[Internet]. Disponible en:
http://auxilios.blogcindario.com/2008/05/00008-
intoxicaciones.html
Intoxicaciones por
Productos Domsticos
Estas exposiciones son frecuentes y suelen estar relacionadas con un
almacenamiento inadecuado, por no cerrar ciertos envases, y cambiar de
envase de los productos y ponerlos en recipientes de uso alimentario.
No inducir el vmito
No ingerir lquidos: ni agua, ni leche ni soluciones de recubrimiento
gstrico;
En caso de proyeccin ocular o cutnea, lavado inmediato con agua
durante 15 minutos (regla de 3 veces 15: 15 min a 15 cm a 15 C). Pasado
este plazo, si los signos de irritacin ocular y conjuntival persisten, se
debe realizar una exploracin oftalmolgica cuidadosa con lmpara de
hendidura y una prueba con fluorescena para evaluar las lesiones
corneales.
Intoxicaciones con una base fuerte
Provocan una necrosis licuefactiva con saponificacin de los
lpidos y disolucin de las protenas de la pared, con penetracin
lenta, pero en profundidad, lo que permite que se afecte la capa
muscular digestiva e incluso la serosa perifrica (siempre existe
la posibilidad de perforacin digestiva).
Soda custica (NaOH): Se usa como decapante forma lquida, pero tambin
como cristales. provoca quemaduras locales (labio, lengua, orofaringe), tambin
esofagogstricas y respiratorias, con dificultad respiratoria debido a la
quemadura de la epiglotis y laringe.
Potasa (KOH): decapante, provoca las mismas lesiones que la soda custica
Amonaco (NH4OH): detergente, decapante y desincrustante. La inhalacin de
vapores puede provocar una afectacin pulmonar grave, con tos, polipnea y
evolucin hacia un sndrome de dificultad respiratoria aguda.
Oxidantes: Este grupo engloba la leja concentrada, las sales sdicas de cidos
dbiles, como el detergente para lavaplatos y el agua oxigenada. El agua
oxigenada es poco peligrosa a concentracin baja (< 10%), pero es custica por
encima de dicha concentracin. Leja concentrada y detergentes para lavaplatos
Provocan quemaduras locales y digestivas que requieren una exploracin
otorrinolaringolgica y una fibroendoscopia esofagogstrica en las 6-12 horas
siguientes a la ingesta.
Intoxicacin por un cido fuerte
Los cidos clorhdrico, sulfrico como el del lquido de batera, fosfrico, ntrico,
brico, son muy peligrosos. Los cuatro primeros provocan lesiones de
quemaduras locales con edema pulmonar. El cido fluorhdrico y el cido oxlico
causa una hipocalcemia grave con convulsiones y arritmias cardacas. El cido
brico ocasiona convulsiones y coma. Existe un riesgo de perforacin precoz, as
como de afectacin gstrica debido a que se presentan en forma lquida.
Caso particular de las exposiciones a la leja
La gasolina, los propelentes de clorofluorocarbonos, los aceites de motor, el lquido / nafta del
encendedor, el aceite de lmpara y los alcoholes minerales son las sustancias ms comnmente
ingeridas.
En los nios pequeos, la ingestin ocurre tpicamente como resultado del comportamiento
exploratorio. Frecuentemente, el hidrocarburo no est asegurado o almacenado incorrectamente en un
recipiente para beber (por ejemplo, botella de refresco).
Los efectos txicos moderados o mayores se asocian ms comnmente con ingestions de aceite de
lmpara, queroseno, lquido de encendedor y / o nafta.
Clases de Hidrocarburos
Baja toxicidad (a menos que se complique por aspiracin): Incluyen asfalto, alquitranes, aceite
mineral, vaselina, aceite de motor y grasa de eje.
Riesgo de Aspiracin: los efectos clnicos se limitan tpicamente al dao pulmonar e inflamacin,
trementina, la gasolina, el queroseno, el aceite mineral del sello (pulimento del mobiliario), incluyen el
carbn del encendedor, el alcohol mineral, los lquidos del encendedor del cigarrillo.
Volatilidad
La capacidad de vaporizar o de existir en forma gaseosa. Cuanto mayor es la volatilidad, mayor es el riesgo
de absorcin pulmonar y de depresin del SNC.
Tensin superficial
La adherencia (o cohesividad) de las molculas a lo largo de una superficie lquida. La tensin superficial
ms baja permite que los compuestos se diseminen o se "arrastren" sobre un rea mayor.
Viscosidad
La resistencia al flujo a travs de un orificio o la tendencia de un compuesto a resistir la "agitacin". La
menor viscosidad facilita una penetracin ms profunda en el rbol traqueobronquial.
El riesgo de aspiracin de los hidrocarburos est
inversamente relacionado con la viscosidad y la
tensin superficial y est directamente relacionado
con la volatilidad
La baja viscosidad permite una mayor penetracin en las vas areas
distales mientras que la baja tensin superficial facilita la dispersin
sobre un rea mayor
La mayora de los pacientes que ingieren hidrocarburos alifticos (por ejemplo, queroseno, aceite de pino)
son nios que inicialmente son asintomticos y tienen una historia de exposicin. Los pacientes con sntomas
(Dificultad respiratoria, hipoxemia) poco despus de la ingestin, progresan rpidamente hasta insuficiencia
respiratoria.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Cuando la historia de la exposicin a hidrocarburos es escasa, los olores caractersticos pueden ayudar
a identificar la presencia y el tipo de hidrocarburos ingeridos:
La ingestin de hidrocarburos alifticos provoca irritacin local directa de la faringe, esfago, estmago e
intestino delgado, con edema y ulceracin de la mucosa. La irritacin orogstrica e intestinal puede estar
asociada con nuseas y hematemesis. Estos efectos suelen ser leves y rara vez requieren tratamiento.
Hallazgos radiogrficos
Las lesiones se vuelven ms grandes y coalescen a medida que progresa la lesin. En algunos casos, los hallazgos radiogrficos
pueden ser mnimos en unas pocas horas y luego progresar rpidamente a extensos infiltrados. Puede aparecer enfisema o
neumotrax. Las anormalidades radiogrficas tpicamente alcanzan un mximo entre dos y ocho horas despus de la aspiracin.
La resolucin de los cambios radiogrficos es gradual y retrasa la mejora clnica, que suele ocurrir entre tres y cinco das despus
de la aspiracin.
MANEJO
El manejo exitoso de la aspiracin de hidrocarburos requiere el reconocimiento de la toxicidad pulmonar y el
inicio rpido de la atencin de apoyo apropiada.
No se debe administrar carbn activado (AC) a pacientes con un solo agente que ingiera un
hidrocarburo sin toxicidad sistmica por las siguientes razones:
Si no existen contraindicaciones, el
tratamiento consiste en: depuracin
digestiva, carbn activado, inyeccin
intravenosa de benzodiazepinas para
controlar las mioclonas (diazepam,
clonazepam o midazolam), e incluso
propofol, barbitricos o una curarizacin
complementaria si lo anterior fracasa y
asistencia ventilatoria de corta duracin en
las formas ms graves.
Insecticidas
Basados en piretrina o piretrinoides
La gravedad de la intoxicacin
est relacionada con la
cantidad de hierro elemental
ingerida, que vara en funcin
del tipo de sal ferrosa.
NOTA: Cuidadosa evaluacin puede poner de manifiesto una perfusin disminuida, hiperventilacin
(secundaria a acidosis metablica) y oliguria (secundaria a hipovolemia) en el estado II, por el acmulo de
hierro en las mitocondrias y en diversos rganos. Si los sntomas gastrointestinales han mejorado, deben
ser observados y reevaluados para determinar recuperacin o progresin hacia un deterioro clnico.
Intoxicacin por Hierro
Diagnstico:
Exmenes de laboratorio: Ningn test de laboratorio es superior al estado clnico del paciente
para determinar la gravedad de la intoxicacin por hierro.
Estudio de la coagulacin
Intoxicacin por Hierro
Desferroxamina (DFO)
Tratamiento:
Antdoto de eleccin.
Colocar SSF en bolos de 20 ml/kg tantos como se requiera Debe asegurarse una adecuada diuresis para la eliminacin del complejo formado.
para mejorar la perfusin, la taquicardia y mantener la PA.
Dosis: 15 mg/kg/h IV diluida en SSF o dextrosa 5%.
Descontaminacin gastrointestinal
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Niveles sricos Fe > 500 mcg/dl
Cuadro clnico
Intoxicacin aguda Intoxicacin crnica o saturnismo:
Rara. Encefalopata aguda, Ms frecuente.
vmitos, ataxia, convulsiones, SNC: Cociente intelectual bajo, dficit
alteracin de la conciencia, coma. de atencin, dificultad de aprendizaje,
Secuelas: epilepsia, retraso alteraciones de desarrollo motor
mental, distonas, atrofia ptica, Gastrointestinal: nuseas, dispepsia,
sordera. anorexia, clicos, estreimiento.
Insuficiencia renal aguda Anemia
Shock hipovolmico Sndrome de Fanconi
Mortalidad 25%
Intoxicacin por Plomo
Diagnstico:
Monxido de carbono
Humos de incendio
Cloro gaseoso
Monxido de carbono
En las intoxicaciones domsticas accidentales, el origen de
la emisin de CO se relaciona con un defecto de
mantenimiento o de funcionamiento de un aparato de
calefaccin o de produccin de agua caliente asociado a un
defecto de ventilacin y/o de evacuacin. Se trata de una
intoxicacin estacional y a menudo colectiva.
Manifestaciones clnicas
Son polimorfos e inespeccos: En los lactantes:
Cefalea Llantos
Rechazo de la lactancia
Trastornos digestivos
Letargo
Vrtigo
Convulsiones no febriles.
Debilidad muscular
Le pueden seguir: El diagnstico suele orientarse por el
Prdida de conocimiento carcter colectivo y/o la determinacin
Convulsiones del CO atmosfrico, o incluso por la
medicin del CO espirado (posible a
Coma
partir delos 8-9 aos).
Paro cardiorrespiratorio
Conducta prctica
En el lugar de la exposicin, hay que airear el domicilio, extraer a las vctimas sin
exponerse uno mismo (dar la alarma) y trasladar a los pacientes con oxigenoterapia
mediante una mascarilla de alta concentracin y un ujo de oxgeno de 12-15 l/min.
La intoxicacin es segura en un nio (no fumador) si la medicin de HbCO sangunea o
espirada es mayor o igual al 6%, o si se asocia a dos de los siguientes tres elementos:
HbCO sangunea o espirada mayor o igual al 3%, signos clnicos sugestivos o signos
ambientales sugestivos.
La oxigenoterapia se contina de forma normobrica durante 6 horas, o de forma
hiperbrica en caso de coma, convulsiones, prdida del conocimiento, persistencia de los
sntomas al cabo de 90 minutos de oxigenoterapia normobrica, o si hay anomalas en el
ECG o trastornos hemodinmicos, despus de la estabilizacin de las funciones vitales.
Humos de incendio
-Raro anafilaxia
AINEs
1-3% anafilaxia o urticaria aguda
Procana, Tetracana.
Insulina
-Hipersensibilidad inmediata
-Rara
Clnica:
-Urticaria local o sistmica
-Casos graves: anafilaxia
Tratamiento
La desensibilizacin especfica: no existe ningn
medicamento alternativo disponible
Antihistamnicos
Broncodilatadores
Adrenalina
Corticosteroides*