Revista Argentina de Clnica Psicolgica

ISSN: 0327-6716
racp@aigle.org.ar
Fundacin Aigl
Argentina

Vega, Edith
Un Modelo Integrativo en el Abordaje de Niosy sus Familias. Su aplicacin en psico-neonatologa y
salas generales de pediatra
Revista Argentina de Clnica Psicolgica, vol. XX, nm. 2, agosto, 2011, pp. 175-185
Fundacin Aigl
Buenos Aires, Argentina

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Un Modelo Integrativo en el Abordaje de Nios

y sus Familias. Su aplicacin en psico-neonatologa
y salas generales de pediatra
Edith Vega*

Resumen

El objetivo de este artculo es destacar la importancia que han cobrado los modelos de integra-
cin en el campo clnico, en el proceso de bsqueda del incremento de la eficacia y la efectividad
de la psicoterapia. Se ejemplificar su aplicacin en contextos clnicos institucionales: tanto en
situacin de internacin neonatal (psico-neonatologa) como en salas de internacin peditrica.
Se identificarn los diferentes puntos de intervencin psicolgica: desde la perspectiva del beb,
los padres y el equipo de salud. La intervencin psicolgica permite el desarrollo de nuevas co-
nexiones neuronales, favorece estrategias para afrontar situaciones crticas y facilita la realizacin
personal a travs de la labor profesional realizada.

Palabras clave: eficiencia, integracin, psico neonatologa, internacin peditrica.

Key words: efficiency, integration, psycho-neonatology, pediatric inpatient settings.

Introduccin
Cul es la mejor manera de ayudar a los nios
frente a los problemas emocionales y de conducta?
Esta cuestin ha sido un foco de preocupacin a
travs de muchos siglos y en las culturas de todo
el mundo. Weisz y Simpson Gray (2008) comienzan
su artculo con esta pregunta y reflexionan sobre el
estado actual de los tratamientos psicolgicos para
ayudar a los nios y adolescentes a aliviar la angus-
tia psicolgica, reducir la conducta desadaptada y
/ o aumentar la conducta adaptativa. Los autores
apuntan a lo que se denomina psicoterapia basada
en la evidencia.
La investigacin sobre los resultados de los tra-
tamientos psicolgicos ha ido progresando desde
los tratamientos empricamente sustentados has-
ta la incorporacin de stos en el conceptos ms
amplio de prctica basada en la evidencia (Pascual
Llobell, Fras Navarro y Monterde i Bort, 2004). En-
contrar la evidencia ms vlida, desarrollar teoras
coherentes y comprensibles, trabajar con clnicos
expertos y reconocer la importancia de la perspec-
tiva del paciente, permitir sustentar la prctica en
el mejor conocimiento disponible como para hacerla
ms eficaz.
* Edith Vega. Fundacin Aigl
E-Mail: docencia@aigle.org.ar
REVISTA ARGENTINA DE CLNICA PSICOLGICA XX p.p. 175-186
2011 Fundacin AIGL.
La integracin y su nacimiento. La clnica y la
diversidad
Fernndez-lvarez (2011) sintetiz algunos as-
pectos del movimiento integrativo desde su naci-
miento a la actualidad. Ubica como pionero a Jero-
me Frank (1961), en la descripcin de los factores
comunes en la psicoterapia. Al da de hoy se puede
decir que los factores comunes son una condicin
necesaria pero no suficiente para lograr eficiencia
en la psicoterapia. An no se ha podido acordar
sobre cules son y cul es el peso relativo de cada
uno de los componentes, cunto pesan sobre el
proceso y sobre el resultado. La Alianza teraputi-
ca, por ejemplo, es considerada uno de los princi-
pios fundamentales en el proceso de cambio, pero
no sabemos el modo en el que afectan las distintas
fases de la alianza en l. Se ha explorado en sus eta-
pas iniciales o intermedias, pero an no se conoce
cmo influye esta variable en las fases finales de los
tratamientos. Desde que Frank presentara esta no-
cin, y describiera los principios bsicos y fundantes
para que una psicoterapia pudiera lograr un grado
mnimo de efectividad, el movimiento integrativo
empez a tomar fuerza, organizndose en forma de
modelizaciones. Entre los aos 60 y 80 surgieron
muchos modelos diferentes de psicoterapia. En el
ao 1983 se fund la Sociedad para la Exploracin
de la Integracin en la Psicoterapia. Posiblemente
176
esto mostraba dos necesidades: ordenar esa di-
versidad y favorecer el incremento de la eficiencia,
tanto en trminos de eficacia como de efectividad.
Si bien, al da de hoy persiste el hiato entre ambas
medidas, y no hemos podido encontrar un ndice en
comn que lo resuelva, hay muestras que esa es la
direccin que toma la psicoterapia. El autor refiere
que varios de los Tratamientos Basados en la Evi-
dencia que mostraron eficacia se dicen integrativos:
el modelo dialctico conductual (Lineham, 1993), la
terapia centrada en esquemas (Young, 1990), EMDR
(Shapiro, 2002), entrevista motivacional (Arkowitz,
Westra, Miller & Rollnick, 2008). An no tenemos
pruebas, pero el espritu de integracin marca el
norte en la constitucin del campo dela psicoterapia.
En los ltimos 30 aos, la disciplina es diferente en
varios sentidos: por el avance de las neurociencias,
que permiten revisar las hiptesis causales y hablar
de procesos teraputicos desde una perspectiva de-
nominada Neuropsicoterapia (Grawe, 2007) o por el
cambio en la relacin oferta demanda y el incre-
mento en los pedidos de consulta (Kazdin & Blase,
2011). Sin embargo, seala Fernndez-lvarez (2011,
b), las investigaciones comienzan a mostrar que no
somos tan eficientes como pensbamos, es ms, a
veces podemos provocar dao: los estudios de Li-
lienfield (2007) por ejemplo, muestran el listado de
tratamientos iatrognicos, de los cuales, afortuna-
damente, ninguno es integrativo. ltimamente han
surgido protocolos unificados de tratamiento, como
el de Barlow et al. (2004), que utilizan principios
compartidos por los modelos integrativos. Para dar
mejor respuesta a nuestros pedidos de ayuda tam-
bin es til acceder a niveles de anlisis de mayor
complejidad (Morin, 1995), La perspectiva integra-
tiva nos permite disponer de un pull de procedi-
mientos que es compatible con esta complejidad..
La labor clnica entre los 0 y los 3 aos: el
apego
Diferentes perspectivas de investigacin enri-
quecieron el concepto de apego, unidad de estudio
especialmente importante en la construccin de
significados iniciales de la vida (Fernndez-lvarez,
1992). Se lo considera como el vnculo emocional
que desarrolla el nio con sus padres (o cuidado-
res) y que le proporciona la seguridad emocional
indispensable para un buen despliegue de la perso-
nalidad. De ah la importancia que hoy adquiere el
estudio del concepto de apego en el adulto (Sante-
lices et al., 2011; Rivera Ottenberger y Heresi Milard,
2011). La tesis fundamental de la Teora del Apego
es que el estado de seguridad, ansiedad o temor de
un nio es determinado en gran medida por la acce-
sibilidad y capacidad de respuesta de su principal
Edith Vega
figura de afecto (persona con que se establece el
vnculo inicial).
El trabajo de Bowlby (1969, 1973, 1980) estuvo
influenciado por Konrad Lorenz (1951) quien en sus
estudios con gansos y patos en los aos 50, reve-
l que las aves podan desarrollar un fuerte vnculo
con la madre (teora instintiva) sin el alimento como
mediador. Pero fue Harry Harlow (1958) con sus ex-
perimentos con monos, y su descubrimiento de la
necesidad universal de contacto quien lo encamin
de manera decisiva en la construccin de la Teora
del Apego.
El beb segn esta teora- nace con un reperto-
rio de conductas que tambin tienen como funcin
producir respuestas en los padres: la succin, las
sonrisas reflejas, el balbuceo, la necesidad del beb
de ser acunado y el llanto, son estrategias del beb,
por decirlo de alguna manera, para vincularse con
quien le da seguridad y confianza. Con este reperto-
rio los bebs buscan mantener la proximidad con la
figura de apego, resistirse a la separacin, protestar
si se lleva a cabo (ansiedad de separacin), y utilizar
la figura de apego como base de seguridad desde la
que exploran el mundo.
Mary Ainsworth (1974, 1978) en su trabajo con
nios en Uganda, encontr una informacin muy va-
liosa para el estudio de las diferencias en la calidad
de la interaccin madre-hijo y su influencia sobre la
formacin del apego. Trabajos ms recientes eva-
lan la calidad y distribucin de patrones de apego
en la infancia (Lecannelier et al., 2008) y se ha es-
tudiado la eficacia de intervenciones basadas en el
fomento del apego en dadas madre-beb (Lecanne-
lier et al., 2009). Tambin se han estudiado dadas
padre-beb (Tenorio De Aguiar, Santelices y Prez,
2009). Ainsworth describi tres patrones principales
de apego, donde los comportamientos dependan
de la sensibilidad de la madre a las peticiones del
nio.
Lo ms interesante de este concepto es que, tan-
to Bowlby como sus seguidores, ven al nio como
un activo constructor de ese vnculo inicial, algo que
el nio hace para poder encontrar una respuesta en
sus padres y/o cuidadores.
Ms adelante, Patricia Crittenden (1995; 2008),
desarroll el Modelo Dinmico Maduracional. Dife-
renci en el apego inseguro dos formas: evitante
y coercitivo. Consider que los padres no hieren a
sus hijos a menos que, su gran temor sea daarlos
ms si no los castigaran. Segn la autora, algunos
padres descuidan a sus hijos si ellos mismos estn
absorbidos por sus propias formas bsicas de su-
pervivencia o se creen indefensos.
 Un Modelo Integrativo en el Abordaje de Nios y sus Familias. Su aplicacin en psico-neonatologa y salas generales de pediatra
Alguien que posteriormente trabaj en esto, y
ya dentro de un modelo ms integrativo, es Martha
Edwards (2005) quien desarrolla un modelo que de-
nomina Procesos Parentales. Investig qu hace el
padre para poder sostener, mantener o continuar el
movimiento del bebe de captar la atencin del adul-
to. Ella pone mucho ms el acento en el adulto, y
para eso integra con la teora del apego, la teora
del desarrollo cognitivo de Vygotsky y la teora de la
personalidad de Adler.
Estos autores nos ayudan a conformar mapas
sobre cmo cada uno aport y nutri el concepto
inicial.
Neonatologa como un espacio de integracin:
psico-neonatologa
Las primeras experiencias interdisciplinarias en
neonatologa fueron desarrolladas en nuestro pas
en la Maternidad Sard (Iglesias, Spinelli, Naddeo,
1997; Iglesias, Ingilde, Naddeo, y cols., 2000). La
psicologa perinatal surgi en el inicio de la dcada
del 90. Oiberman y cols. (2003, 2008) y Vega (1993,
2005), dan cuenta del nacimiento de este nuevo
campo disciplinar.
En los contextos institucionales el vnculo inicial
merece una especial observacin. Son circunstan-
cias en las cuales, el modo de vincularse inicial-
mente se ve alterado por prematurez o por patolo-
ga neonatal. Cuando ambas variables se suman,
la situacin muestra un alto grado de complejidad.
Nuestra realidad excede la imagen del nacimiento
con un pap y una mam que lo esperan, en muchos
casos por problemas sociales que daan los vncu-
Figura 1. Espacio de la intervencin psicolgica
177
los iniciales (Cova Solar, 2004; Vega, 2008). Nacer
en situacin de pobreza y con problemas neonata-
les suele ser una combinacin que requiere estudiar
muy finamente el modo de intervencin ms perti-
nente.
Para aplicar un modelo de integracin en las in-
tervenciones, podemos situarnos desde tres pers-
pectivas: desde el beb, desde el adulto cuidador y
desde el equipo de salud. De este modo, realizar los
diseos de intervencin ms pertinentes.
Puntos de intervencin
Disear la intervencin psicolgica ms perti-
nente en cada momento, es una clave que merece
especial atencin. El espacio de la intervencin psi-
colgica es un espacio intermedio. (Figura 1)
Est entre los hechos y la experiencia que la per-
sona pueda tener de satisfaccin o insatisfaccin. En
ese sentido el psiclogo trabajando como psicotera-
peuta, va a incidir sobre la representacin y sobre la
interpretacin que la persona tenga de la situacin
vivida. Puede facilitar la creacin de alternativas
para darle significados diferentes a la experiencia.
Nuevas patologas requieren nuevos diseos de
intervencin (Vega, Maristany, Fernndez-lvarez,
2010). Miremos desde cada una de las perspectivas
anteriormente mencionadas: el bebe, los padres, el
equipo de salud.
Desde el beb
La evaluacin temprana (Rodriguez, Arancibia
y Undurraga, 1979; Oiberman, Mansilla, Orellana,
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Tabla 1. Estrategias de afrontamiento, Lazarus y Folkman (1986)
PUEDEN ESTAR CENTRADAS:
En el problema
Confrontacin
Planificacin
En la emocin
Aceptacin de la responsabilidad
Distanciamiento
Autocontrol
Reevaluacin positiva
Escape o evitacin
2002; Lejarraga, Kemansky, Pascucci, Salamanco,
2005), tiene sentido. Sin caer en el extremo de bus-
car minuciosidad si hay problemas, donde hay un
desarrollo normal, la intervencin oportuna podra
ser aquello que facilite, que favorezca que el cere-
bro en desarrollo, encuentre un organizador. Por
ello facilitamos el contacto, por ejemplo, frente a
intervenciones mdicas dolorosas. Dar el chupete,
suele ser una indicacin que organiza. O poner la
palma de la mano presionando, no acariciando.
Gracias al aporte de las neurociencias, sabemos
que el afecto modula el desarrollo cerebral, que se
produce una activacin ambiental de los genes. Ha-
blamos de memoria corporal refirindonos a toda
experiencia que deja una huella molecular (la mente
encarnada en el cuerpo). Mente y cerebro sabemos
que van juntos. Una intervencin psicolgica puede
favorecer y facilitar el desarrollo cerebral de otra
manera (Schapira, Toledo, Roy y cols., 2010).
Desde los padres
Enfocaremos sobre lo que los padres y madres
hacen, sienten, piensan, realizan para poder salir
adelante en relacin a esta circunstancia que les ha
tocado vivir, de la cual no siempre son responsables
de lo que est sucediendo. Es importante facilitar
las estrategias que cada uno tiene (Lazarus y Folk-
man, 1986) (ver Tabla 1). Dejaremos entre parnte-
sis la situacin de padres y madres con trastornos
de personalidad, ya que en ese momento no traba-
jaremos sobre esquemas disfuncionales, sino sobre
las estrategias de afrontamiento.
Ejemplos de estrategias de afrontamiento son
tanto rezar como buscar alguien con autoridad que
diga qu es mejor hacer, o abrazar a un ser querido.
En cierta oportunidad, los mdicos pensaban que la
mam que acababa de parir, no se contactaba ade-
cuadamente con el equipo de salud, porque cuando
se acercaban a hablarle, luego del parto, los miraba
sin responder nada de lo que le preguntaban. Dada
Edith Vega
ALGUNAS ESTRATEGIAS SON:
Ms estables (pensar positivamente),
depende sustancialmente de la
personalidad.
Inestables (bsqueda de soporte social),
depende principalmente del contexto social.
(Leibovich, Schmidt y Marro, 2002)
esta situacin inferan riesgo en la vinculacin ma-
dre- beb, ya que si se acercaban y estaba el bebe
con ella, interrumpa el contacto y nuevamente se
quedaba mirando a quien entraba. Estaba sola en la
habitacin. La intervencin psicolgica permiti ge-
nerar hiptesis alternativas, observando sus recur-
sos interpersonales no verbales, en un clima cerca-
no. Hablara otro idioma? Se le solicit a un mdico
que hablaba guaran, que se acercara y mantuviera
un dilogo: se trataba de una seora paraguaya,
que no saba una palabra de castellano; su marido,
la dej en el hospital, y fue a hacer diferentes trmi-
tes que le exiga su obra social y por eso su arousal
se activaba permanentemente frente a cualquier es-
tmulo que relevaba como amenazador.
A estas circunstancias pueden llegar:
padres muy jvenes,
psicolgicamente inmaduros
con discrepancias entre ellos.
En cada una de esas situaciones es necesario
considerar diferentes criterios para la intervencin
psicolgica (Fernandez-lvarez, 2007).
*Con padres muy jvenes, familias en gnesis:
La Psicoeducacin puede brindar estrategias
de diferenciacin: brindar recursos para afrontar la
situacin y facilitar el desarrollo de estrategias fun-
cionales. Si expresan sentimientos negativos por no
poder optar o deseos de huir, es posible ensear-
les a superar la situacin. Es frecuente que frente
a la situacin que tanto los afecta, desaparezca el
padre, si se siente ms dbil. Si esto sucede, la ma-
dre puede resentirse y ver en el beb a alguien que
alimenta la hostilidad, ya que su presencia gener el
alejamiento de la pareja; o puede aferrarse y gene-
rar un vnculo asfixiante con el beb; o presentar la
mam indicadores de depresin posparto (Bolzn,
Kunzi, Cellerino y cols. 2011). Suele ser muy positivo
 Un Modelo Integrativo en el Abordaje de Nios y sus Familias. Su aplicacin en psico-neonatologa y salas generales de pediatra
favorecer la regulacin emocional. A veces, la inter-
vencin psicolgica puede realizarse ms adelante.
Una pareja de padres adolescentes (18 y 20
aos) separados: el padre viva con sus padres y ella
estaba en pareja con otro hombre; el padre haba
sido detenido en una oportunidad porque lo aga-
rraron, segn cuenta la abuela materna por culpa
de una mujer, quien lo habra amenazado con con-
seguir plata; por otra parte, la madre de la nena te-
na problemas con la droga. Si bien convivi con la
beba hasta el ao, la madre realiza una consulta ya
que tom la decisin de entregrsela a los abuelos
paternos; no la poda atender ms, era algo que la
superaba. No obstante, quera seguir presente de
alguna manera en la vida de la pequea y por eso
consultaba.
*Con padres psicolgicamente inmaduros.
Es especialmente importante en esta situa-
cin ayudar a los cuidadores a que se protejan de
la hiperdemanda, debido a que suelen ser padres
confrontativos, sobre todo con quienes le brindan
asistencia, cuestionando porque no le resuelven
problemas. Es necesario poner lmites a esas de-
mandas porque proyectan sus problemas hacia el
exterior.
Pablo y Clara, tenan sus mellizos internados
en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
La mam solicita una consulta con el equipo de
psicologa
T: Cmo es el tema?
P: Tenemos problemas para ponernos de acuer-
do en ciertas cosas de bueno yo no s real-
mente cul, cul es bien, bien, en qu reas te
manejs vos cul es tu ttulo o qu porque
la verdad ella me cont as por arriba pero no,
no (confrontacin, actualiza la discrepancia,
muestra su estilo)
T: Cul es mi ttulo?
P: O en qu reas te, te porque no saba si eras
psicloga o si eras
C: Es de orientacin
P: Est bien pero
T: Soy doctora en psicologa
P: Est bien
T: Y trabajo en diferentes reas, especficamen-
te con familias y con nios, y un rea especfica
que tiene que ver con neonatologa
P: Ah, s, s justo(establecimiento del vncu-
lo)
*Con padres con alto nivel de discrepancias entre
179
te tambin el cuidado del equipo de salud para no
quedar enredados en la telaraa disfuncional. Todo
lo que favorece regular la distancia y la proxemia o
las alianzas con uno de ellos es lo indicado. Es mejor
ubicarse del lado del nio que necesita a todos los
que estn disponibles. El lenguaje con ellos tiene
que ser profesional, claro y preciso.
Hay situaciones que combinan las tres circuns-
tancias referidas anteriormente.
Nos informan en la Terapia Peditrica que haba
ingresado una bebe de 6 meses (Bianca). Esta nia
fue trada por su mam por un chichoncito en la
cabeza que cuando es revisada, se descubre una
fractura de crneo frontal y parietal. La mam de la
bebe tiene 16 aos y es acompaada por la abuela
de la bebe (su madre), quien refiere que esta nena
no tendra que haber venido al mundo, ya que su
pap desapareci apenas se enter del embarazo.
Bianca cuenta con antecedentes de fracturas: cuan-
do tena 2 meses de vida la haban vacunado; el lu-
gar de la vacuna, la pierna, se presentaba hinchado.
Una placa sacada en guardia, mostr fractura de
fmur. La mdica terapista sospecha de un ncleo
familiar enfermo
En sntesis, con las familias es conveniente
considerar (Fernndez-lvarez, 2007):
en qu situaciones se encuentra en trminos
de reconocimiento mutuo, grado de realizacin
de los padres y otros familiares
qu significa el nio y la enfermedad para pa-
dres y familiares
qu indicios se presentan de haber enfrenta-
do otras situaciones traumticas previamente,
enfrentado otras situaciones crticas. Es una
medida de con qu pueden contar.
que otros recursos adicionales hay en la fa-
milia (red familiar y social de apoyo)
en qu medida aceptan las reglas institucio-
nales
qu muestras de solidaridad manifiestan
Desde el equipo de salud
El tema es el cuidado de cuidador. En este sen-
tido cobra importancia la autoeficacia para el logro
personal. (Gil- Monte, Garca-Juesas, Caro Hernan-
dez, 2008).
Cundo se debilita la autoeficacia? Cuando
la persona duda de su capacidad. En este caso es
necesario desarrollar competencias y sentido de
autoeficacia percibido. Tambin se debilita cuando
no consigue resultados debido al entorno social no
respondiente, sesgado negativamente y punitivo.
180 Edith Vega

En este caso, lo ms pertinente es evaluar la posibi- nas. Es el primer hijo de 2 matrimonio. Se ir a la

lidad de cambiar el entorno social. casa con gastrostoma y traqueotoma.
Cmo se fortalece la autoeficacia? Cuando se La mam de Luciano est junto a la cama, lo aca-
asignan adecuadamente tareas; cuando se redise- ricia, lo besa, cuando nos ve nos saluda, comienza a
an procesos de trabajo con participacin de los/las hablar, le propone ir a otro lugar ms tranquilo, ella
trabajadores dice que si, porque ac si llors las enfermeras te
Cmo prevenir el burn out? Tres cuestiones sacan.
para tener en cuenta: que haya perdurabilidad en la M: Est tenso, ayer lo operaron, hoy le hacen la
labor, que otros continen la obra, que la obra sea traqueotoma, eso me tiene mal
trasmisible. Las tres, facilitan el desarrollo del con- T: Pero es por su bien, va a estar mejor.
trol y del dominio (directo o delegado).
M: Si, ya lo se, pero me cuesta, es como que me
El profesional de la salud debe atender a las tengo que acostumbrar a un nuevo beb
propias necesidades de cuidado, considerar el po-
T: Cmo es este nuevo beb?
der cohesivo del humor y los lazos significativos,
conocer las propias limitaciones y las limitaciones M: Cuando est molesto, cuando algo le due-
del equipo. le, se brota, ayer estaba todo brotado, por eso
yo ped que le dieran calmantes. Se llena toda
Al referirnos al cuidado de cuidador, incluimos el
la piel de manchas rojas, adems me agarra la
cuidado del psiclogo que trabaja en estas situacio-
mano, cuando est mal la aprieta, como que la
nes; tiene que ver con el estilo del terapeuta. Refiere
pulsa. Aunque nadie los vea l tiene movimien-
una psicloga entrenndose:
tos no me creen, yo s que cuando se mueve
Me sent nerviosa por ser la primera vez que lle- todo y abre las piernas es un movimiento me-
vaba adelante una entrevista, se me hizo una la- dular, involuntario, entonces yo se las cierro y
guna y no saba qu preguntar y cmo hacerlo. listo. Pero cuando le duele es distinto, lo mismo
A su vez quera tener un panorama del nene y de cuando le doy un beso, l se mueve. Me dicen
la situacin familiar, sin ahondar demasiado en que estoy loca, que l no siente nada, que no
nada, a pesar de que algunas cosas me llama- se da cuenta de nada Todava me acuerdo del
ron la atencin. Esta mam me hizo ver lo im- 18 de diciembre, cuando me fui a trabajar, l me
portante que es este dispositivo, y cuanto sirve saludaba, se despidi y nunca mas lo volv a ver
acercarle la posibilidad de escuchar a una per- as Yo me fui y me avisan por mensaje de texto
sona que padece por el sufrimiento de su hijo. tu hijo se ahog, nada mas, yo no entenda si
La investigacin (Vega, 2006) ha mostrado que yo soy tan cuidadosa, si la pileta la tengo siem-
la tarea moldea al estilo: ms all de las adscripcio- pre bajita. Despus me explican, que fue toman-
nes tericas, el modo de trabajo de los psiclogos do la mamadera, yo me enoj tanto con Nora,
que se desempean como psicoterapeutas en neo- pero s que no fue su culpa, porque lo que ella
natologa, es similar en algunas de las dimensiones me cont es lo mismo que me dice mi hija, que
estudiadas. Es de relevancia, por lo tanto, reconocer es re-buchona, si hubiera pasado algo diferente
y valorar el propio estilo, a travs del trabajo que ella me hubiera dicho. l estaba tomando la
brinda el entrenamiento en competencias especfi- mamadera, y se le cae, Nora dijo que le pare-
cas. ci raro, que se acerc, lo levant y que vomit,
lo pone bajo la canilla, unos vecinos la ayudan,
la llevan a la salita. Yo fui directo a la salita, la
Ilustraciones clnicas
puerta estaba abierta, que descuidados, no de-
beran.entr y lo estaban reanimando, fue te-
Caso 1
rrible, porqu tenan la puerta abierta?, casi me
muero.
Los segmentos seleccionados de la siguiente
situacin clnica ilustran diferentes niveles de inter-
vencin en una entrevista realizada a quien denomi- * Diferencias entre el modo de procesar del
namos mam de Luciano (1 ao):+ pap y la mam
M: Yo no le poda avisar a Gustavo, qu le iba
a decir: tu hijo no se sabe si se muere?, para
* Diferencias entre su beb y este nuevo beb:
qu?, para que se mate l viniendo con el auto?
dolor
Luciano es su primer hijo, lo esper 40 aos,
Luciano tuvo un paro cardaco y qued con dao
estaba feliz con l. Lo llevan a San Miguel (el
neurolgico. La mam tiene dos hijas anteriores sa-
(*) Entrevista realizada en el marco del acuerdo entre Fundacin Aigl, Fundacin Hospitalaria- Hospital Privado de Nios- y la UBA Ctedra de Psicologa Perinatal-. Los datos fueron modificados para
preservar la identidad de los agentes involucrados.
 Un Modelo Integrativo en el Abordaje de Nios y sus Familias. Su aplicacin en psico-neonatologa y salas generales de pediatra
hospital), todava se mova, se peleaba con el
respirador, pero all le ponen la sedacin No
me puedo acercar a Gustavo, l sigue querien-
do al Luciano anterior, l no lo acepta, sigue
esperando que se despierte, pero yo se que si
se despierta va a ser peor, ya no es el mismo
Luciano, tiene daado el cerebro. Necesito que
l lo quiera as, que lo acepte como est ahora.
No es conformarse, es acostumbrarse. l sigue
con que se va a despertar, que algn da va a
conectar. Yo se que es peor, yo no quiero que
sufra. Pregunt si se lo puede desconectar, me
dicen que no. No es que quiera que se muera, yo
no me resigno, voy a seguir peleando quiero
que le hagan un anlisis gentico Yo nunca me
conect con mis otras hijas, como con l nunca
sent lo mismo que con Luciano el pap tiene
una enfermedad que seguro ustedes la cono-
cen, esquizoidetal vez por eso me cost tan-
to la relacin con ellas, el padre se fue y yo tuve
que salir a trabajar, a mantenerlos, a ocuparme
de todo Con Luciano fue distinto, era adora-
ble, era un chico deseable, no daba trabajo
nunca, viste que a veces quers que se vayan
a la cama?, con l no, nunca, nos pelebamos
porque no queramos sacarlo de nuestro cuarto,
era encantador a veces me autoanalizo algu-
nas veces peda ayuda psicolgica, con distin-
tos psiclogos de mi obra social no entiendo
cmo pas con Luciano siento que mi pareja
se va a la mierda
* Reconocimiento de fortaleza, validacin de
sentimientos
T: Me parece dursimo lo que ests viviendo,
vos tens muchos recursos por tu historia, por
todo lo que viviste. A veces es bueno, otras se
vuelve un obstculo. Por ejemplo, tu necesidad
de encontrar una causa. Vos decs que tu pare-
ja se va a la mierda pero una pareja nunca est
preparada para tener un hijo con problemas
M: Yo les dibuj, para que se vayan imaginan-
do que le pasa, le dije es tu hermano dormido.
Me pregunta puedo dormir con l, no lo s, tal
vez si tal vez no, pero podemos leerle cuentos,
me agarr del cuento de la Bella Durmiente, ella
lee muy bien, tal vez pueda alzarlo ellos lo van
a tomar naturalmente si uno lo toma natural-
mente, pero no quiero hablarle tanto de cuan-
do vuelva su hermano porque no se si tal vez
no vuelve, no s que es mejor l todava es mi
beb, no quiero que sufra
T: Vos tens mucha fortaleza y mucha imagi-
nacin que te ayuda, que es un recurso para
pensar situaciones distintas, mundos distintos.
181
Tens adems mucha habilidad para buscar al-
ternativas, y evaluarlas, ver si sirven o no. En
ese sentido el nuestro es un recurso ms, si vos
penss que te puede servir vos ests todo el
tiempo tratando de decodificar lo que le pasa,
pero tambin pods transmitirle a l tus senti-
mientos, si est angustiada, si ests contenta
M: Pero si vos llors te sacan.
T: Claro, las enfermeras hacen eso porque si to-
das las mams estn llorando nos angustiamos
todos, tambin los chicos y nadie hace nada.
Pero yo pensaba mas bien despus, en tu casa
no es tan mal mostrar algo negativo, porque to-
dos sentimos cosas negativas a veces
* Preparndose para tarea de largo aliento,
apostar al proceso de acompaar a Luciano ms
que al resultado
M: Yo necesito saber que le pasa a Luciano
cuando recibe un estmulo.
T: El cerebro es muy plstico
M: En estos das le van a hacer un estudio que
permite saber qu tiene mas desarrollado, qu
percibe mejor, si el tacto, si lo que escucha, por-
que si no oye para que le voy a estar leyendo
T: Justamente por eso te hablaba de la plastici-
dad del cerebro, la plasticidad implica que el ce-
rebro es capaz de desarrollar nuevas habilida-
des, que no se trata de algo estticoes apostar
sin saber el resultado, debido a la situacin de
Luciano vos aposts a que est lo mejor posi-
ble Esto exige mucha adaptacin de los pa-
dres, los padres estn acostumbrados a recibir
feedback de sus hijos, eso los orienta
M: Ya lo s, pero Gustavo no.
T: Vos tens mucha fortaleza pero se te vuelve
una dificultad para entender a Gustavo. Tal vez
vos puedas entender todo esto pero l todava
no, eso no quiere decir que no pueda llegar en-
tenderlo despus, son distintos.
M: Si, es cierto, tal vez yo no lo est respetando.
Yo no pienso en l, pienso en Luciano, en lo que
necesita.
T: Hay distintas maneras de relacionarse, la
tuya es buena para vos, para otros es distinto
vos te ocups muy bien, pero estar pendiente
de lo que hacen los dems te agota.
M: Es cierto, muchas veces pienso en que me
voy a pelear con los enfermeros que lo cuiden
porque no hacen las cosas biensi, tal vez deba
relajarme un poco, le tenga que dar tiempo a
Gustavo
A los pocos das le hicieron traqueotoma a Lu-
ciano. Se est recuperando.
182
Caso 2
Recibo el llamado de una mdica que trabaja en
neonatologa. Me cuenta que la mam, a quien ha-
bamos entrevistado en diferentes oportunidades,
debido a la patologa neonatal de su beba, le haba
avisado desde Formosa que falleci Marian y ella
no poda responder el llamado. Me preguntaba qu
decirle, ya que por los mensajitos que le enviaba la
senta muy enojada con quienes la haban atendido
en Formosa. Le digo que frente al enojo la escuche
sin tratar de convencerla que no debera enojarse,
y luego, que trate de flexibilizar el relato, por ejem-
plo acentuando que Marian estaba muy delicada y
su pronstico era muy delicado tambin. Le sugiero
que le pregunte a la mam si quiere que nos comu-
niquemos con ella.
Me llama ms tarde, me dice que pudo hablar
y que la mam le confirmara si quiere o no que la
llamemos. Al rato me enva un mensaje con los te-
lfonos de la mam, quien quera comunicarse con
nosotros
Al da siguiente, pienso quin del equipo sera la
persona indicada para contactarse con ella. Decido
llamarla.
Me atiende su hija (10 aos), cuando le pregunto
si es Zulema me dice que s, y luego me aclara que no
es ella y me pasa con su mam. Lo primero que me
dice es que para ella es muy difcil. Luego contina
con el relato de lo que sucedi con llanto. Lamenta
que no est porque me entretena con ella, tena
algo que hacer, algo para darle, para cuidarla. Rela-
ta con detalle todas las vicisitudes de las ltimas se-
manas. La vea mal. Comenz con vmitos, la llev a
la mdica con quien se haban contactado desde el
hospital de Buenos Aires y se hara cargo cuando fue
trasladada. La llevaba a consultas a nivel particular
para que pudiera atenderla mejor. La trasladan a
diferentes lugares, finalmente la llevan al Hospital
donde fallece. Ella siente que si hubiera fallecido en
Buenos Aires, cerca de quienes la conocamos, ella
senta que la acompabamos, all se sinti sola.
Insiste en que no puede aceptar que Marian no est
ms. Considera que todo lo que luchamos todos, en
unas pocas horas se lo borraron y dejaron que se
vaya. Se siente culpable por no haber hecho otra
cosa, no sabe qu, para que Marian siga. Dice que
sus hijos le dicen que no quieren verla ms as, pero
ella siente que no tiene fuerzas. Cuenta que la lti-
ma semana toda la familia, los 11 hijos de su mam,
sus hermanos, quienes estaban distanciados, se
juntaron para celebrar y ella cree que fue por Ma-
rian. (creencia)
Edith Vega
Tomo este aspecto para decirle que posible-
mente por qu se fue Marian no sea algo fcil de
comprender y menos con tan poco tiempo que ha
transcurrido. Tal vez Marian tena una misin y la
cumpli, su enfermedad no le permita seguir en la
lucha cotidiana, pero la presencia durante sus 7 me-
ses fue frtil en una familia que tena buena tierra.
Las familias pasan por momentos de cercana y de
distancia. Y hay momentos que ciertas experiencias,
an siendo muy dolorosas favorecen el acercamien-
to saludable, sanador. Ahora depende de todos que
lo que Marian dej no lo borren en un instante.
Que lo mejor que pueden hacer es cuidar la oportu-
nidad que tuvieron a raz de su presencia. (tomo su
creencia)
Me dice que ella cree que Marian los ayud a
unirse, y que le duele que no est. Le recuerdo que
para Marian era muy difcil permanecer y sin embar-
go luch, como ella hasta el final (refuerzo su lugar
para desculpabilizar y la enfrento a la enfermedad
sobre la cual ella no tiene control. La invito a cons-
truir). Posiblemente ellos deseaban estar mejor, y la
presencia de Marian ayud a tomar la direccin que
ellos tomaron. Y eso les dej Marian, que es lo ms
importante, como todas las personas al pasar por la
vida, lo ms importante es lo que dejan para quie-
nes se quedan. Me agradece, y me dice que le duele
mucho. Le digo que la entiendo y que ella ha incor-
porado en su vida un dolor que posiblemente no la
abandone, pero que tambin ha aprendido cmo es
posible estar mejor con quienes quiere, y eso no lo
va a perder, al contrario, recordando a Marian, pue-
de hacerlo crecer, como le dicen sus hijos.
La conversacin dur aproximadamente 20. Su
tono emocional fue girando de la furia a la tristeza
y la aceptacin activa, como un modo de cuidar el
lugar que le otorg a su hija menor. Me dijo que se
senta mejor, que necesitaba estos intercambios y
que quisiera llamarme en los prximos das, para
contarme qu haba hecho al respecto. Le doy un
telfono de contacto y qued abierta la fecha del
prximo contacto.
El trabajo consisti en construir un sentido junto
con ella de una experiencia que no poda aceptar.
Tanto sus creencias religiosas como las redes fa-
miliares fueron el foco en el cual puse atencin al
momento de brindar una alternativa que consider
oportuna
 Un Modelo Integrativo en el Abordaje de Nios y sus Familias. Su aplicacin en psico-neonatologa y salas generales de pediatra
Conclusiones
No siempre las circunstancias traumticas tie-
nen un efecto negativo. Puede ser algo que desate
un efecto positivo, puede justificar la existencia de
los padres, puede permitir reparar heridas, puede
ser una oportunidad para madurar, o una fuente de
unin, integrndola con otros aspectos de la vida,
tanto para la familia como para el equipo de salud.
En las condiciones ms difciles pueden estar las
mejores oportunidades.
Es en esta direccin donde cobra relevancia la
intervencin psicolgica:
-- Para facilitar la modificacin oportuna que
permita el desarrollo de nuevas conexiones
neuronales.
-- Para favorecer estrategias que permitan
afrontar la situacin
-- Para permitir la realizacin personal a travs
de una labor realizada con la responsabilidad y
la formacin continua que la circunstancia me-
rece.
Los padres y madres pueden facilitar u obstacu-
lizar el desarrollo de significados funcionales en sus
hijos (Kirszman, Salgueiro y Vega, 2008). Un enfo-
que integrativo considera las diferentes perspecti-
vas para llevar adelante la intervencin clnica ms
efectiva.
En el trabajo entre 0 y 3 aos consideramos:
-- Las familias incoherentes y arbitrarias dificul-
tan la construccin del mapa de recompensas y
castigos, como as tambin el reconocimiento
de los lmites. En cambio, las familias coheren-
tes en la implementacin de normas y equita-
tivas en la distribucin de recursos, facilitan el
desarrollo de significados en relacin al dominio
-- Las familias que alojan secretos familiares en
cuanto a los orgenes dificultan la construccin
del vnculo de apego. En cambio aquellas que
tienen nitidez en cuanto a los orgenes, facilitan
la organizacin de significados en torno a la di-
ferenciacin y similaridad intergeneracional.
Tanto el campo de la psiconeonatologa, como
las intervenciones entre los 0 y los 3 aos, repre-
sentan un terreno rido, intenso y para muchos,
estimulante. Puede ser un campo en donde se lleve
adelante una tarea colaborativa, un sumar manos
en una labor que facilite el desarrollo de modelos de
integracin cada vez ms complejos.
183
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process of searching increased efficiency and effectiveness of
psychotherapy. Application to institutional clinical contexts: both
in situation of neonatal hospitalization (psycho-neonatology)
and in general pediatric inpatient rooms will be illustrated.
Different issues on psychological intervention will be identified
Recibido: 1-3-11 from the perspective of the baby, parents and health care team.
Aceptado: 18-5-11 Psychological intervention allows the development of new neural
connections, favors strategies to deal with critical situations and
facilitates personal fulfillment through the professional work
done.