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Al'.lraY,c H.dtJvLD I.
[,
Prctica basada en la evidencia en psicologa
Grupo de Trabajo presidencial de la APA sobre la p;ctica Basada en la Evidencia
El movimiento de la prctica basada en la evidencia se ha
convertido en una caracterstica importante de los sistemas
de atencin de salud y de las polticas de atencin en salud
Dentro de este contexto, el Gntpo de Trabajo Presidexial
2005 de la APA sobre la prctica basada en la evidencia
define y discute la prctica basada en la evidencia en
psicologa (PBEP/. En una integracin de ciencia y
prctica, el informe del Grupo de Trabqo describe el
compromiso fundamental de la PBEP y toma en cuenta la
amplia gama de evidencia que los psiclogos y gestores de
polticas en salud deben considerar. La investigacin, la
calificacin clnica2 y zas caractersticas del paciente son
todas consideradas relevantes para los buenos resultados.
La PBEP promueve la prctica psicolgica efectiva y
mejora la salud pblica mediante la aplicacin de los
principios con apoyo emprico en la evalzmcin psicolgica,
la formulacin del caso. la relacin teraputica y la
intervencin. El informe proporciona los fundamentos y un
amplio debate acerca de la declaracin poltica de la PBEP
que fue desarrollada por el Grupo de Trabajo y adoptada
como poltica de la asociacin por el Consejo de
Representantes de la APA en agosto del2005.
Palabras clave: Prctica basada en la evidencia,
mejor evidencia de investigacin disponible, calificacin
clnica, caractersticas del paciente, cultura y prefe~encias.
Desde las primeras nociones de la psicologa
aplicada expresadas por Lightner Wtmer, quien fund la
primera clnica psicolgica en 1896 (McReynolds, 1997),
los psiclogos han estado profunda y extraordinariamente
asociados con un abordaje basado en la evidencia para la
asistencia del paciente. Como Wtmer ( 190711996) seal,
"las ciencias puras y aplicadas avanzan en un solo frente. Lo
que retra;>a el progreso de una, retrasa el progreso de
American Psychologist (2006) VoL 61, No. 4,
271-285.
1 EBPP= Evidence-based practice n psychology (N. del T.)
2 Calificacin clnica (en ings, clinical expertise) tiene, a lo
largo de todo el texto la connotacin de "estar calificado", o
tener la pericia y entrenamiento necesarios para ocuparse de
la atencin tlnica psicolgica (N. de R. T.)
Copyright 2006 by the Americn Psychologcal
Association.
Trad.: A.
Dalla Valle.
R. T.: H. Galo
la otra; lo que fomenta a una, fomenta a la otra"
(pg.249).Ya en el afio 1947, la idea de que los
psiclogos doctorados . deban ser entrenados como
cientficos al mismo tiempo que se forman como
terapeutas, se convirti en poltica de la Asociacin
Psicolgica Americana "(APA)3 {Shakow et al., 1947).
Los primeros profesionales, como Frederick C. Thome
Los integrnnles del Grupo de Trabajo eran Carol D. Goodheart. EdD
(Ctedra: Pr:ctica Independiente, Princeton, NJ);. Ronald F.
Levunt. EdD (ex-oticio; Universi~v de Akron); David H. Burlow. PhD
(llnil'~rsidad de Boston); Jcan Carter, PhD (Pnictica lndependiente.
Washington. OC); Karina W. Dnvidson. PhD (llnivers'idad de
Columbia); Kristoter J. Hagglund, PhD (Universidad d.e Missouri-
CnlumhiaJ; Steven D. Hollon, PhD (Vandcrbilt Univer$ity); Josephine D.
Johnson, PhD (Prctica Independiente, Livonia, MI): Laura C. Leviton,
PhD (Roben Wood Johnson Foundaton, Princeton. NJ); Alvin R.
tvl~hrer, PhD d::merito, Universidad de Ottawa); Frederick L. Newman,
PhD (Universidad Internacional de Florida); John C. Nomross, PhD
(Universit.l:ld de Scranton); Ooris K. Silvennan, PhD (Unive~jdad de
Nueva York); Brian D. Smedley, PhD (El Programa de Oportunidades,
Washington. DC); Bruce E. Wampold, PhD [Universidad de Wisco1Sin);
Drew r. Westen. PhD (Universidad de EmOI")'); Brinn T. Vales, PhP
(Universidad Americana American University); Nolan W. .Zane: P~D
(Universidad de Califomin. Duvisj. El personal de la AsQCIJI~lOll
Psicoloica Americana profesional (APA) inclua a Geoffrey M. Reed,
PhD, v"'t.ynn F. Bufka. PhD (Consejo Directivo de Prctica); Paul D.
Nebo1;, PhD. y Cynthin D. Bdar, PhD (Conse_io Directivo de Eduqcin):
y tvlcJTy 13ullock, PhD tConsejo Directivo de Ciencia).
El Grupo de Trnbajo desea agradecer a John Weisz, Ph~, por su
avulla en los fr~gmentos borradores de 1 in f o r 111 e re la e 1 o nado
c.on nios v adolescentes; a Jomes Mitchell Y a Om1rr
Rdmwn, profe-sores inlerinos de Desarrollo Profesion~l
de 1a A p A, por su a y u da en toda la labor del Grupo de iraba_o;
y n Ernestim: Pcnniman por su npoyo administrativo.
En agostL' tlel 2005, el Consejo de Reprt:sentantes e. la r\PA
nprob la declaracin polticn sobre la prc~ie'a. bn$da e~ la
evidencia ~~~ psicologia desarrollada por e_l ?rupo de Tra~aJO Y
rc~ib una versin de este informe. El 1ntornte contctJUI una
discusin umpla de las cuestiones tue surg~erun_ de la
t!echuncin poltica, induy.:ildo el fundam~nto ~las rete~entta$ que la
npoyabnn. La declaracin poltica est dtspon~hl~ onlt!le en http:
ilwww.upa.org/practice/ebpstatement!dfy en el ~pel)dtce de_ est~ ~~lulo.
La correspondencia vinculada con este arttculo debena dmglfllt: al
Consejo Directivo de Practica, Asciacin Psicolgica, 750 Firsr Street
NE. Wnshinglon, DC 20002-424:2.
3 APA"" American Psychological Association (N. del T.)
1
 ( l 947), articularon de las Guas depende de la
psicoterapeutas integran la cientfica y clnica adecuadas
"incrementar la aplicacin del que se estn aplicando y ;
caso individual y a la propia que est siendo tratada ... Los
(pg. 159). De este modo, los sopesar la evidencia disponible de
vanguardia de la prctica basada en acuerdo a los estndares aceptados de mrito cientfico,
dcadas. reconociendo que el grado de ce1teza de las conclusiones
para los diferentes conjuntos de datos

mejorar los resultados para el Tanto el Modelo como la Declaracin de polticas

prctica clnica con !a revisado que io -los Criterios para Evaluar las
investigacin relevante (Sox de . (American Psychological
Atkins, 2001). Sackett, fueron bastante al indicar
Richardson (1996) describieron a .la que la base de eviden~ia de toda intervencin psicolgica se
evjdencia como "el uso concienzudo, debera evaluar en trninos de dos dimensiones separadas:
la mejor evidencia disponible para la tom la !a utilidad clnica. La dimensin de la eficacia
acerca de la asistencia de cada los criterios para !a evaluacin del grado de
uso y el mal uso de los principios basados credibilidad cientfica de la evidencia que establece
en la prctica de atencin de salud han relaciones causales entre las intervenciones y los trastornos
distribucin de los fondos de la atencin de en tratamiento. La dimensin de la utilidad cHnlca implica
siempre en beneficio del paciente. Por anallzar la evidencia de investigacin disponible y el
psiclogos, cuyo. entrenamiento se basa . consenso clinco con a la posibilidad de generalizar
i empricos, tienen un importante papel a desempear en el y Jos tratamientos (incluso la aceptacin de los
desaJTollo contnuo de la prctica basada en la y mismos por parte de los pacientes) y de los costos y
en enfocarse en mE"jorar la asistencia de los beneficios de las intervenciones.
Una propuesta para la El Modelo se utiliz para examinar una seleccin
en la evidencia en los sistemas de atencin de salud se ha de Guas de tratamientos disponibles en salud mental y se
llevado a cabo mediante el de encontr que diferan ampiamente en la calidad de la
de excelencia de la clnica best cobertura de las de la Hterat11ra relevante as como en las
practice). Durante los primeros tiempos del movimiento de bases cientficas y Tambin diferan en cuanto a la
la prctica basada en la evidencia, la APA y la generabilidad de sus recomendaciones de
importancia de sostener un tratamientos et al,. 1 Jncluso las Gulas que
conceptualizacin de las Guas. La APA fueron diseadas claramente para formar a los terapeutas
que !as Guas corrian el d ser utilizadas de manera , eran de naturaleza interdisciplinaria,
incorrecta por comerciales de tericih de informacin emprica y clnica amplia
salud, no las bases la evidencia que
cientficas de la 'los

especial mente
difundidas extensamente,
por sobre las
 public los criterios para
validados empricamente
tratamientos apoyados
especficos (Chambless et
trabajo identific 18 tratamientos cuyo apoyo
convel~tdo en una esencial de los sistemas de
atencin salud y de las polticas de atencin de la salud.
A nivel iniciativas estimUlaron o autorizaron
Este grupo de la utilizacin de una lista especfica de tratamientos en salud
!os programas de obras sociales estatales

:
.;
.,~
consideraron que estaba sobre la base de
los criterios que incluan haber sido evaluados en ensayos
aleatorios controlados (EsAC) 4 con una poblacin
Sehwagner
(p. ej., Carpinello, Rosenberg, Stone,
Felton, 2002; Chorpita et al., 2002, ver
tambin Re.ed y Eisman, 2006; Tanenbaum; 2005). A nivel
federal, una importante iniciativa conjunta del Instituto
y habindose implementado la utilizacin de un manual de
tratamiento. Nacional de Salud Mental y la Administracin de Servicios
"~
~:';
Aunque el objetivo fue identificar los tratamientos
con que hubieran probado tener una eficacia al menos
de Salud Mental y Abuso de Sustancias del Departamento
de Salud y Servicios Humanos se centra en promover,
~. similar a la de ios psicofrmacos, y por tanto destacar la y evaluar la prctica de la salud mental basada

contribucin de los tratamientos

Grupo de Trabajo de la Divisin 12
el informe del

tanto de entusiasmo como de controversia. El informe

una dcada
en la evidencia dentro de los sistemas de salud mental
ver l nstitutos Nacionales de Salud, 2004)
de las iniciativas de la prctica basada en la
!t' increment el reconocm11ento de los tratamientos evidencia pra mejorar la calidad y la relacin osto-

'r psicolgicos que mostraban ser entre el beneficio y mejorar la responsabilidad son loables y, en

.,
los gestores de poltica en salud y los programas de trminos generales, apoyados ampliamente dentro de la
entrenamiento. Pero, al mismo tiempo, muchos aunque la evidencia emprica de las mejoras en
manifestaron su inquietud debido a que el informe se todo el sistema despus de su implementacin todava es
centraba exclusivamen'te en los tratamientos breves y limitada. Sin embargo, la comunidad psicolgica -
a,l
~-:; manualizados y pona l nfasis en los efectos tanto a los cientficos como a los terapeutas- se
:\ 1
de los tratamientos en oposicin al valor de los factores
comunes que explican en gran medida la varianza de 1~1s
interes en que las iniciativas de la prctica basada en la
evidencia no sean utiiizadas incorrectamente para justificar

~~
--
resultados obtenidos con distintos trastornos; tambi'l
preocupaba la aplicabilidad de !os tratarnientos a una gama
diversa de pacientes gue varan en
personalidad, raza, origen tnico y cultura.
~ En respuesta, varios grupos de
incluyendo otras divisiones de la ofiecieron marcos
la restriccin de manera inadecuada al acceso de la
asistencia y a In eleccin de tratamiento.
Fue en este contexto que en el 2005 el Presidente
ele la APA Ronald F. Levant design el Grupo de Trabajo
Presdencial de la APA sobre la Prctica Basada en ia
ahora en adelante, Grupo de Trabajo). El

''1
~
adicionales para integrar la evidencia de
disponible. En 1999, la Divisin 29 de la APA
(Psicoterapia) estableci un . grupo de
n

para
de
variedad de
incluy cientficos y profesionales de una
- y tradiciones. reflejando las
diversas dentro del campo. En este informe, el
identificar, operacionalizar y difundir informacin sobre las dar continuidad a un siglo de
~ triidicin de la APA buscando la entre la ciencia
relaciones teraputicaseon apoyo

'.1,t entre resultados y

tales como la alianza
!7 de la APA
al crear un documento que describe el
con la sofisticada

' . cuenta la
considerar los a
estsblecer el escenario para el fiJturo desarrollo y
basada en la evidencia, con el fin
APA pero tiene una coincidencia tal como
ha
base de evidencia de las intervenciones de la medicina
conductual
2003 ). Como es obvio a
un gran nmero
vinculadas a !a clinica formaron grupos de
para que examinaran e! tema
- mismo
han
' examinar
movimiento la

controlled

Definicin
Sobre la base de su revisin de la literatura y
deliberaciones, el Grupo de
la siguiente definicin: La prctica
en psicolog!a (PBEP) es la
investigacin disponible con la
contexto de las caractersticas del
preferencias.
Esta defln.icin de la PB EP es
definicin de la prctica basada en la
por el Instituto de Medicina
Straus, Richardson, Rosenberg y
prctica basada en la evidencia es la
evidencia de investigacin con la
los valores del paciente'' (pg. 147). La
en la definicin del Instituto de Medicina,
de ella al examinar en profundidad
calificacin clnica y al ampliar la
caractersticas del paciente. El
promover la prctica psicolgica efectiva y
pblica mediante la aplicacin de los
empricamente en la evaluacin
del caso, la relacin teraputica y las
La prctica psicolgica implica
intervenciones, en contextos mltiples,
variedad de pacientes posibles, En este documento
intervencin se refiere a todos los
brindados por los psiclogos en atencin
incluyendo la evaluacin, el diagnstico, la
tratamiento, la psicoterapia y la consulta entre
Como oculTe con muchas discusiones de a
en la evidencia, nosotros nos centramos
En sus primeros dos mJ
proceso iterativo de grupos de y de
revisin subsiguiente y de correccin de todos los
por el grupo entero, el
comentarios de los miembros se
la APA sobre y en la
Web de la APA. Un total de 199
actuaL
los mismos principios generales se aplican
psicolgica, que es esencial para el
tratamiento Los conlP.xtos incluyen p~ro no se
iimtan a hospitales, clnicas, prcticas ndependientes,
nstalaciones mi litares, instituciones salud
de rehabilitacin, centros de atencin
centros de orientacin y hogares de ancianos.
Para ser consistentes con las discu,sione~ de la
basada en la evidencia en otras reas de atencin de
en este documento utilizamos el trmino pr;cifmte
para referirnos al nio, adolescente, adulto, anciano, pareja,
grupo, organizacin, comunidad y otra poblacin
que recibe los servicios psicolgicos. Sin embargo,
reconocemos que en muchas situaciones hay razones
y vlidr:.S para utilizar trminos tales como
o
consumidm persona, en lugar de paciente, para
describir al destinatario de los servicios . Adems de Jos
vinculados con la salud mental, el psiclogo
aborda en su profesional diversos problemas,
los probler~as acadmicos, vocacionales,
de salud y comunitarios.
Es importante clarificar la relacin entre la Prctica
basada en ia Evidenca en Psicologa (PBEP). y los
tratamientos apoyados empricamente (TsAEt. La PBEP es
el concepto ms amplio. Los TsAE parten de un
tratamiento y se preguntan si funciona para determinado
trasiorno o problema b~o circunstancias especficas. La
PBEP ele un paciente en particular y pregunta qu
evidencia de investigacin (incluyendo los resultados
relevantes de los ayudarn al psiclogo a conseguir
resultado. Adems, los TsAE son tratamientos
que han demostrado ser eficaces en
ensavos clnicos controlados, mientras que la PBEP abarca
el una -~aricdad ms amplia de actividades clnicas la
la forrnulacin del caso, y la
relacin En tal sentido, la PBEP articula un
proceso de toma de decisiones para integrar las mltiples
corrientes de la evidencia de -que incluye
pero que no se limita a los EsAC- al proceso de
intervencin.
Las
clnica y
considerable de evidencias cientficas
Un
de
trcatments
4
 o .

adolescentes {Kazdin y o exceden a aquellos de los tratamientos

Doss, 2004), adultos (Barlow, aceptados (Barlow, 2004; Lipsey y
2002; Roth y Fonagy, 2004; 1990; Weisz, Jensen y McLeod,
ancianos (Duffy, 1999; Zarit y no suponer que las inte'venciones que
una amplia variedad de prqblemas estudiadas en ensayos controlados

.e'f
'~"
problemas de salud fconflctos vinculares. La
ms reciente ha indicado que comparados con los
alternativos, tales como la los efectos de los
No se puede suponer .que las
que no han sido sometidas a la
emprica sistemtica para problen1as especficos

v4l tratamientos psicolgicos son particularmente

(Hoilon, Stewart y Strunk,
ha demostrado que la
la
puede costearse por si
sean efectivas ni inefectivas: ellas, hasta el momento,
sencillamente no han sido evaluadas. Sin embargo, la buena
y la ciencia exigen la evaluacin oportuna de las

~
misma (y a menudo lo
disminucin del gasto
ya que
y al incremento
productividad y de la satisfaccin en la vida
a ln prcticas

cientfica apropiada.
que, en cie1to modo, las
ice adecuadamente uti 1izando la metodologa
Las prcticas psicolgicas

~
Lambert y Hatch, 2002; Yates, !994) .
Los psiclogos poseen fortalezas
disear, conducir e interpretar los estudios de evaluadas
utilizadas as! como las innovaciones
desarrolladas en el campo o en el laboratorio, deberan ser
y los obstculos para realizar esta

~..
que pueden guiar la
Adems, !a psicologa
basada en la evidencia.
-como ciencm y como
es distintiva al combinar ei compromiso cientfico con un
deberan ser identificados y abordados.

nfasis en las relaciones humanas y las diferencias

individuales. As, la pskologa puede ayudar a desarrollar, de E!'idencia de lnvestigllciu.
ampliar y mejorar !a base de para la
basada en la evidencia.
Hay amplio consenso acerca de que la La evidencia de investigacin se refiere a los
psicolgica debe basarse en la evidencia y de que la resultados cientficos con las estrategias de
investigacin necesita equilibrar la validez interna y externa. la evaluacin, los problemas clnicos y las
La investigacin no abordara todas las necesidades de pacientes en contextos de investigacin
prcticas. Las principales cuestiones al y en contextos de campo as como a los
investigacin a la prctica del da a da resultados clnicamente relevantes de la investigacin bsica
relativo puesto en !os diferentes mtodos de y campos afines, La APA aprueba los
(b) la representalividad de las muestras de de evidencia de investigacin (p. ej., la
si los resultados de la con la la efectividad, el costo-
a nivei de el ia epidemiolgica,
Pcl"'''"'""0 de ,,t,,,.,,.,nr,;.,, la ev:dencia vinculada con la utilizilcin de los tratamientos)
efectiva.
controlada con muestras de
(e) la medida en que se hacer
juicios acerca de !os tratamientos de eleccin cuando el

La observacin clnica
y la ciencia

Los estudios
tiles cuando se agrupan -corno en la
para comparar los

de caso nico son

5
 La salud pblica y ia La evidencia sobre la utilidad clnica tambin es
son especialmente tiles para la establecida por la APA (Americ&n
Utilizacin y la aceptacin de Association, 2002), esto incluye cmo
mental as como para indicar la'> maneras de rnnirno la atencin a la generabilidad de los efectos cuando
tratamientos para maximizar su utilidad en se a los distintos pacientes, terapeutas, conte.>,:tos y la
social detem1inado. interaccin de estos la fortaleza de los tratamientos
$ Los estudios de son a travs de varios modos de prestacin; la factiblidad con la
especialmente valiosos para identificar los de cual los tratmientos pueden ser administrados a pacientes
cambio. en entornos del rnundo real; y los costos asociados con los
e Los estudios de intervenciones cuando stas se tratamientos.
llevan a cabo en entornos naturales 7 (investigacin de La basada en la evidencia requiere que Jos
efectividad) se adaptan bien para la evaluacn de la validez reconozcan las fonalezas y las limitaciones de la
ecolgica de Jos'tratamientos. evidencia obtenida de los diferentes tipos de investigacin.
e Los EsAC y sus ha demostrado que el mtodo de
(investigacin de eficacia) son el criterio para extraer y Gorman: 2002), las carctersticas de
infer7nclas casales acerca de . los efectos de las cnda psiclogo (Wampold, :ZOO l ), la relacin teraputica
intervenciones (contexto de verificacin y el paciente (Bohmi y Tallman; 1999)
El meta-anlisis es un medio para sintetizar !as todos de manera decisiva para el xito de la
resultados de mltiples probar y estimar La prctica basada en la evidencia
cuantitativamente el tamao de los efectos. considerar a todos estos determinantes y a sus
combinaciones ptlmas. La prctica psicolgica es una
Con respecto a la sobre actividacl relacional y tcnica compleja que requiere la
intervenciones especficas, la poltica actual de la APA atencin de la clnica y de la investigacin hacia las fuentes
identifica dos dimensiones ampliamente Como e interactuantes de factores que influyen sobre la
declara en los Criterios para Evaluar las Pautas de los efectividad de los tratamientos. Todava hay muchos
Tratamientos (American Psychologcal conjuntos de problemas y situaciones clinicas
para los cuales los datos empricos son insuficientes. En
La primera dimensin es la del tales casos, Jos clnicos utilizan su mejor juicio clnico y el
tratamiento, la evaluacin sistemtica conocimiento de l.a mejor evidencia de investigacin
determinar si un tratamiento La para desarrollar estrategias de tratamiento
dimensin es la utilidad !a aplicabilidad, factibilidad coherentes. Los y terapeutas deberan unirse
Y utilidad de las intervenciones en el contexto loca! disponible sobre la
especfico donde se ofrece. Esta tambin tanto validez interna como
la determinacin de la una intervencin relevancia clnica.
cuya ha sido establecida
Direcciones Futums
Los tipos de tanto con
a la investigacin de la intervencin de orden
ascendente como a su contribucin a !as conclusiones sobre programas de
la eficacia la el financie;as.
enfatizar la

e Los tratamientos de eficacia

establecda en combinacin con -y como una altemativa a-

de
que demostraron ser eficaces
controlados,
~> Las interacciones Paciente x
de evaluar la eficacia de un tratamiento
de excluir

a contextos como
de Salud Mental o consultorios en
lf
~
"
~?tf;
r..
ir
.
.
La eficacia y efectividad de tratamientos
psicolgicos con nios y jvenes en diferentes etapas de
(Y: desarrollo.
ti.j; La eficacia y efectividad de tratamientos
psicolgiMs con ancianos..
.\:.
~: '!
' i\->.
La distiricin de factores comunes y factores
~~ especificas como.mecansrrios de cambio.
Las caractersticas del psiclogo, su forma de
~. proceder en el tratamiento y las caractersticas de la relacin
fp
.. '<'" teraputica que contribuyen a los resultados positivos .
1 La efectividad de tratamientos practicados
ampliamente -basados en varias orientaciones tericas y
t combinaciones integrativas- que todava no han sido
sometidos a la investigacin controlada.
~
f. ,, El desarrollo de modelos de tratamientos
basados en la identificacin y observacin de las prcticas
~ de los psiclogos clnicos en. la comunidad gue
empricamente obtienen los mejores resultados.
~..
Los criterios de inteJTupcin del tratamiento.
r La accesibilidad y utilizacin de los servicios
~ .. psicolgicos.
1 El costo-efectividad y los costos-beneficios de
:.".!
las intervenciones psicolgicas.
};: El desarrollo y la evaluacin de las redes de
!1 investigacin prctica.
1
1 Los efectos del feedback respecto al progreso del
~ 1
1 tratamiento para el psiclogo o para el paciente.
~ 1
1
El desarrollo de un consenso amplio para toda la
~ 1
profesin, an-aigado en la mejor evidencia de investigacin
disponible, sobre los tratamientos psicolgicos que se
~ 1
consideren desacreditados.
i
1
La investigacin sobre prevencin de los
trastornos psicolgicos y las conductas de riesgo.
..!
1 Calificacin., clnica
La calificacin clnica8 es esencial para identificar
e integrar la mejor evidencia de investigacin con los datos
.. ''
clnicos (p. ej., la informacin acerca del paciente obtenida
durante el curso del tratamiento) en el contexto de las
caractersticas y las preferencias de cada paciente con el fin
de prestarle servicios que tienen mayor probabilidad de
alcanzar los objetivos teraputicos. Se entrena a los
psiclogos tanto en' su labor cientfica como en su labor
teraputica. Una ventaja del entrenamiento psicolgico
consiste en que este promueve una calificacin clnica
informada por la calificacin cientfica, permitiendo al
psiclogo comprender e integrar la literatura cientfica as
como formular y probar hiptesis e intervenciones en la
8 Corno se utiliza en este infon11e, la calificacin clnica se
refiere a la competencia lograda por los psiclogos
mediante la educacin, el entrenamiento y la experiencia
que produce la prctica efectiva; el trmino 1io se refiere al
desempei'io extraordinario que podra caracterizar a un
grupo selecto de psiclogos (p. ej., slo el 2 %).
prctica como "un cientfico cllnico
Trierweiler; 1995).
local'~ (Stricker y
'
., Los . :rciehtfics cogmtlvos han encontrado
evidenyia .cp,us.ht.~nt~ de las diferencias significativas y
duraderas -. ~en1,:e; los psiclogos calificados y los.
principiantes que emprenden tareas complejas en los
distntos.campos (Bdard y Chi, 1992; Bransford, Brown, y
Cockng, 1999; Gar1brill, 2005). Los psiclogos calificados
reconocen los patrones significativos y no tienen en cuenta
la informacin irrelevante, adquieren amplio conocimiento
y lo organizan de modo tal que refleje una profunda
comprensin de su campo de actividad, organizan su
conocimiento utilizando caractersticas funcionales ms que
descriptivas, recuperan el conocimiento relevante a la tarea
que estn realizando de manera tluida y automtica, se
adaptan a nuevas situaciones, observan con atencin su
conocimiento y su desempeo, saben cundo su
conocimiento es inadecuado, continan aprendiendo, y
generalmente obtienen res1,1ltados acordes con su
calificacin.
Sin embargo, los psi.cologos calificados no son
infalibles. Todos los seres humanos somos propensos a los
errores y a los sesgos. Algunos de estos provienen de las
estrategias cognitivas y de los mtodos heursticos, que
generalmente son adaptativos y eficientes. Otros provienen
de las reacciones emocionales, que si bien generalmente
guan la conducta adaptativa, tambin pueden llevar al
razonamiento sesgado o infll!enciado (p. ej., Ditto y Lpez,
1992; Ditto, Muruo, Apanovtch, Scepansky y Lockhart,
2003; Kunda, 1990). Siempre que los psiclogos
involucrados en la investigacin o la prctica van de la
observacin a las inferencias y a las generaiizaciones, hay
un riesgo inherente de caer en interpretaciones
idiosincrsicas, sesgos confirm~torios,
sobregeneralizaciones y errores similares en el juicio
(Dawes, Faust y Meehl, 2002; Grove, Zald, Lebow, Snitz y
Nelson, 2000; Meehl, 1954; Westen y Weinberger, ~0~4).
Es esecial a la calificacin clnica fa conciencia de los
lmites y las habilidades de si mismo y la atencin a los
mtodos heursticos y a los sesgos -tanto cognitivos como
afectivos- que pueden influir en el juicio clnico.
Mecanismos como la consulta entre especialistas y el
feedback sistemtico de parte del paciente pueden reducir
algunos de estos sesgos.
Cada terapeuta tiene un impacto s1,.1stancial sobre
los resultados, tanto en los e11sayos clnicos como en los
contextos de la prctica (Crits-Christoph et al., 1991;
Huppert et al., 2001; Kim, Wampold, y Bolt, en prensa;
Wampold y Brown, 2005).
El hecho c.ue los resultados de los tratamientos se
relacionen sistem~ticamente con quien suministra el
tratamiento (sobre y ms all del tipo de tratamiento)
proporciona fue11e evidencia de la importancia de
comprender la calificacin en la prctica clnica como una
forma de mejorar los resultados para el paciente.
7
018

..Gompoqelttcs de la Cal{ficaciu Clnicu
La calificacin cllnica abarca varias competencias
q4e promueven los resultados teraputicos positivos:. Estas
incluyen (a) la evaluacin, el juicio dlagnstico, la
formulaci6n .sistemtica del caso y la plaoificaci'n del
tratan1iento; (b) la toma de decisionet:~{~lfrlicts,' fa
implcmierttacin del tratan1iento y la observa8J'~$:.,~~}ci~dpsa
del progreso del paciente; (e) la calificaciO,i;:m~~fP.~rS.oilal;
(d) la continua auto-reflexin y adquisicin ;(i~;fjiibTrldades
(e) la apropiada~evaluacin y utilizacin de lti.~~~~'ti~ia de
investigacin tato en la ciencia psico.lgica.~~}~~/.~Sh~a ~~1
la ciencia aplicada; (t) la comprensin de la:Mfiti~nd~ di
individuo y de las diferencias culturafH ;i.i~~~,t>., ei
tratamiento; (g) la bsqueda de recursos dispB~J~W.i;,'(~:ef,
consult~ entre especialistas, servicios ;J.\:~dJ4,~~~~: o
alternativos) cuando sean necesarios; y ;(!1Y,: tejle'r l.ui
fundamento convincente para las estrategia~:cifili~aS.' La
calificacin se desarrolla a partir del entrenarrifhhs(Jiijlc~ y
cientlfico, la comprensin terica, la e~pi}~~~tl~i;> la
autorreflexin, el conocimiento de la investlg~Ci6Jiiy. a Jo
largo de la formacin y el entrenamiento picife~iohal
continuo. Se pone de manifiesto en todas t actividades
clnicas, que incluyen entre otras: establecer alianzas
teraputicas, evaluar a los pacientes y desanollar
formulaciones de casos sistemticas, planificar el
tratamiento y establecer objetivos, seleccionar las
intervenciones y apl icarias con destreza, observar. con
atencin el progreso del paciente y ajustar las prcticas en
consecuencia, prestar atencin a los contextos individuales,
sociales y culturales y buscar recursos disponibles cuando
sea necesario (p. ej., la consulta entre especialistas, servicios
adjuntos o alternativos).
Evaluacitn, juicio dillgnstico, formulacill
sistemtiticu del caso y plauijicacin del tratamieto~ El
psicloga clnica calificado puede formular
conceptualizaciones de casos claras y co'n coherencia
terica, evaluar la patologfa del paciente as como las
fortalezas clnicamente relevantes, comprender las
presentaciones complejas de los pacientes y realizar juicios
diagnsticos precisos. Los psiclogos calificados
m9dific~n, si es necesario, sus conceptualizaciones de casos
a lo largo del tratamiento y buscan tanto la evidencia que la
confirme como la que la desconfim1e. La calificacin
clnica tambin implica identificar y ayudar a los pacientes a
reconocer los proce'sos psicolgicos que conbibuyen al
malestar o a la disfuncin.
La planificacin del tratamiento implica establecer
objetivos y tareas de tratamiento que tomen en
consideracin la singularidad de cada paciente, la naturaleza
de sus problemas e inquietudes, el pronstico probable y los
beneficios que se espera obtener del tratamiento y de los
recursos disp01tibles. Los objetivos de la terapia se
desarrollan en colaboracin con el paciente y tienen en
cuenta al paciente y la visin del mundo de su familia y del
contexto sociocultural. La eleccin de las estrategias de
tratamiento requiere del conociminto de las i{lterv~u~l4Jl'l~l
y de la investigacin qe apoya su efectividad asl ~m" ~~
la invesiigacOil relevante para,comminar las interv!a'Minntt
con los pacierltes (p. ej., Beutlett Alomoltamed, Millt,r<l,y
Romanell, 2002; Blat't, Shahar y Zurhoff,' 20Ql~ Ntt~t(f$$,
2002). La calificacin tambin requ~ere conocirtd~tttfl'S
sobre psicopatologa, el proceso lliel tlatatttilll'tlfo .)' lfi~t\).in
sobre las actitudes, los val:res y el cantexto del'paei~nte -
incluyendo el contexto cultural- que pUeden jnfluir s!i)l;lt'e la
eleccin y aplicacin de las estrategias de tratamiento
efectivas.
Tom de t/cisiolleS ClllliCllS, apfici~ci(J t/?f
tmlamiellto y observiu:iu del progreso del priciente. La
caliticacin clnica i!~plica poder brindar un tratamiento
con la habilidad y la flexibilidad requeridas. La habiJJdad y
la flexibilidad implic~n conocer y estar entrenado para
brindar intervenciones psicolgicas, Jo cual a su vez implica
la capacidad de adaptar el . tr..tamiento a cada caso
particular: La . flexibiiidad se manifiesta en el tacto, el
"timing", el ritmo y t encuadre de las intervenciones, as
como en lograr un equilibrio entre la consistencia de las
intervenciones y la respuesta al feedback del p~cJente,
prestando atencin a los significados, las creencias y las
emociones reconocidos y no reconocidos de cada paciente.
La calificacin clnica tambin implica observar
con atencin ei progreso del paciente (y de los cambios en
su entorno -p. tti-, prdida de empleo o enfem1edad grave)
que pueden indicar la necesidad de ajustar el tratamiento
(Lamberi, Bergin y Gardfield, 2004). Cuando no se est
obteniendo un progreso satisfactorio, el psiclogo cambia o
aborda los obstculos del tratamiento (p. ej., los problemas
en la relacin teraputica o en la aplicacin de los objetivos
del tratamiento) cuando sea necesario. Si el progreso del
paciente sigue siendo insuficiente, el terapeuta considera
formulaciones y diagnsticos alternativos, la consulta entre
especialistas, la supervisin o la derivacin. El psiclogo
calificado toma decisiones acerca de la finalizacin de
manera oportuna tomando en consideracin y evaluando el
progreso del paciente en el contexto de su vida, los
objetivos del tratamiento, los recursos disponibles y la
posible recada.
Cul({icllcin 9 interpersmwl. Para la calificacin
clnica es fundamental la habilidad interpersonal que se
manifiesta al establecerse un vnculo teraputico,
codificando y decodificando las respuestas verbale$ y 110
verbales, creando expectativas realistas pero positivas Y
respondiendo con empat!a frente a las experiencias Y
preocupaciones explcitas e implcitas del paciente. La
calificacin interpersonal implica la flexibilidad para ser
efectivo en !a clnica con pacientes de orlgenes diversos.
Los psiclogos clnicos habilidosos son capaces de plant~l'
9 Aquf nuevamente se tradujo e..rperJise por calificacin, en
el sentido de ser competente para o estar c<~liticado para
cierta actividad (n. del R.T.)
8
 desafios a sus pacientes en un clima de apoyo que prom1wve
la exploracin, la franqueza y el cambio.
. La .prctica psicolgica es, desde su inicio, una
,relacin interpersonal entre el psiclogo y el paciente. Cada
uno de .los participantes e.n el tratamiento ejerce influencia
sobre su proceso i su resultado, y la compatibilidad entre el
'"' " . ". f'"
psiclogo y el/los paciente/es es particularmente importante.
Las fuentes convergentes de evidencia indican que cada
1 W.i profesional de la atencin de salud influye en la eticacia del
~
11~
tratamiento (American Psychological Association, 2002).
En psicoterapia, por ejemplo, los efectos individuo-
terapeuta (dentro del tratamiento) explican del 5 al 8% de la
!t'i
.
varianza de resultado (Crits-Cristoph et. al., 1991; Kim et
::. al., en prensa; Project MATCH Research Group, 1998;
~
Wampold y Brown, 2005). Dcadas de investigacin
muestran tambin que un paciente motivado y activo
t representa una importante contribucin para que el
t: tratamiento resulte exitoso (P. ej., Bohart y Tallman, 1999;
t . Clarkin y Levy, 2004; W. R. Miller y Rollnick, 2002;
Prochaska, Norcross y Diclemente, 1994).
t Con el desar~ollo de la tecnologa electrnica
interactiva (p. ej., tehealth 10) muchas intervenciones
t : . teraputicas comunitarias as como otros abordajes, no
t ;:1 implican necesariamente un contacto directo, cara a cara,
con el psiclogo. Sin embargo, estas intervenciones, p-::ra
t ser efectivas, tambin buscan un compromiso activo del
t. paciente en el proceso de tratamiento y prestan atencin de
t una manera flexible a las caractersticas propias de los
distintos grupos a quienes van dirigidas. El clnico
t calificado promueve el compromiso positivo del paciente en
t el proceso teraputico, observa atentamente la alianza
t teraputica y presta cuidadosa atencin a los obstculos que
minan el compromiso y el cambio del paciente. El clnico
calificado reconoce los problemas que bloquean el progreso
Y los aborda de un modo que sea consistente con la teora y
la investigacin (p. ej., explorando con el paciente
momentos en que el tratamiento parece haberse estancado,
ab.ordando posibles problemas en el seno de la relacin
teraputica) .
Continua auto-reflexn y adquisicin de
/wbifi.dades. La calificacin clnica reqLJiere la capacidad de
retlexionar sobre la propia experiencia, los conocimientos,
las hiptesis, las inferencias, las reacciones emocionales y
las conductas, Y utiliza esa reflexin para modificar en
consecuencia su propia prctica. Para la calificacin clnica
es fundamental tener conciencia de los lmites de nuestro
conocimiento y de nuestras habilidades, adems del
reC!)tl\lcimiento de los mtodos heursticos y de los sesgos
(tanto cogni~ivos como afectivos) que pueden influir en el
juicio clnico. (p. ej., los sesgos pueden impedir el
reconocimiento de la necesidad de realizar modificaciones
en la conceptualizacin del caso, o en las estrategias
teraputicas que no estn funcionando). La calificat;:in
10 Telehealth es la prestacin de info~macin servicios ele
y evidencia de la investigacin ind.ica que determmados
salud mediante el uso de tecnologas que permiten la
c.omunicacin a distancia {N. del T.).
clnica implica adoptar medidas concretas para limitar !(}S
efectos de estos sesgos .
Desan-ollar y mantener la califtca~in clif)ica y
aplicm; ..esta calti'cacin ante pacientes especficQ$ implica
la . incorpO'?tci.n continua de nuevos CQnocirni~ntos
_.',i-!irlY.tJ~; i, ' ,, :.~ ~
y
: 1 '
habilidndeii:.dei'ivadas de (a) la investigacin y la t~orla; (b)
la obs~rv~ci.n clnica sistemtica, la hw~$\igacin
controlada y la prueba de hiptesis; (e) la auto-reflexin y el
feedback de <?tras fuentes (p. ej.; supervisores, colegas,
pacientes, otros profesionales de la sall!ld y los otros
significativos del paciente [cuando fuera pertinente]); (d)
observar atentamente los resultados en el paciente; y (e) la
formacin continuay otras oportunidades de aprendizaje (p.
ej., redes de prctica, grupos de apoyo de pacientes).
E~ttluadn y utilizacin de la evidencia de
i11Pestigaci11. L calificacin clnica en psicologa incluye
la calificacin cientfica. Este es uno de los sellos de la
fomwcin psicolgica y una de las ventfas del
entrenamiento psicolgico. Una comprensin del mtodo
cientfico permite a Jos psiclogos considerar la evidencia
que proviene de variados diseos de investigacin, evaluar
la validez interna y la validez externa de cada estudio y
aplicar la investigacin relevante a los cass individuales.
La calificacin clnica tambin implica una actitud
cientfica hacia el 'trabajo clnico, caracterizado por la
imparcialidad frente a los datos, as con1o ant~ la generacin
y evaluacin de las hiptesis clnicas; tambin supone la
capacidad para utilizar la teora para guiar las
intervenciones sin permitir que los preconceptos tericos
prevalezcan por sobre Jos datos de la ~Hnica o de la
investigacin.
Comprender la influencia tle las diferencitrs
imfipif/uales, culturales y conte.xtzwles en el trata.mimto.
La calificacin clnica requiere una conciencia del contexto
individual, social y cultural de cada paciente, que incluye (y
excede): edad y nivel de desarrollo evolutivo, origen tnico,
cultura , raza , oanero , orientacin sexual, filiacin religiosa
y nivel socioeconmico (Ver la seccin Caracterfstlcas,
,;
Cultura y Preferencias del paciente). La calificacin clfnica
permite a los psiclogos adaptar las inter'{~Q~iones Y
construir un entorno teraputico que respete )a ;yisin del
mundo del paciente, sus valores, preferencias, capacidades Y
otras caractersticas (Arnkoff, Glass y Shapiro, 2002; Sue Y
Lam, 2002). La APA ha adoptado las Gulas para la prctica
en la prctica multicultural, ~n la orientacin sexual Y con
ancianos, para ayudar a los psiclogos en la adaptaci~ de
sus prcticas a los distintos pacientes (Amettcan
Psychological Association, 2000, 2003, 2004).
Busquetla de recursos flisptmibl<ts CJ/fJJtdo sea
necesario (p. ej., consulta en/re e.speci4/;Stas, ser~ieios
adjuntos o 11/temathos). El psiclogo sabe que ctertos
recursos adicionales o prctif~S que .pueden a.~juntarse,
pueden aumentar la efectividall"del b:atamiento, Cl.la~do la
servicios adjuntos suelen resultar tles en ciertos casos, o
019
 cuando los pacientes no estn logrando . el progreso
esperado, el psiclogo puede solicitar una co1sulta cqn ott:b
espciiafista o hacer una derivacin. Lbi;. - ~et'vidbs
alternativos que estn en consonancia cmi ... ~l contexto
cultural o con la visin del mundo del- padetl'te; pi.ieden
colnplementar al tratamiento psicolgico. Para; el psi~J'og'o,
l consulta con otro especialista es un medio 'par!l obs~i~var
con atencin -y co_negir, si es necesarib.~ :)os_\: ~ie~gos
cognitivos y afectivos. . ,L:/-l):fi":;;,< :. :_
U11 fluulal1lento co~tvinceute pttra ~Ji-,;iih:~i~gi~s
clnicas. La calificacin clnica requiei:~if~fi;i:i4WJ-~41~
planificado para el tratamiento de J~~_)';pfP,_flJ9!]1q~
psicolgicos. Aunque la prctica clinica /:i.,'~1eh~d.~)!s
eclctica o integrativa (Norcross y Gold~~~'C/~QNBf-Y
muchos efectos del tratamiento psicolgico reflej~ti _~~p~Ctos
inespecificos del compromiso teraputico (p~_ e],:;,:-~anlbis
que se producen mediante el desarrollo dcl" ~lini:~~faih
emptica; Lambe11 et al., 2004); Weinberg(;;l99$); 'lo~
psiclogos cuentan con formulaciones d~' \:asbf1 bien
articuladas, conocimiento de la- investigaciJ~: l~lhV~h~ y ia
organizacin proporcionada por las conc~taiizacioiies
tericas y la experiencia clnica para elaborar intervriciohes
diseadas para lograr los resultados deseados. _-
Algunos pacientes sufren problem~s 6 trastornos
bien 'definidos para los cuales hay un conjunto: de evidencia
que apoya fuetiemente la efectividad de un ti:ataiiento
particular. Esta evidencia se debera considerar frniularal
un plan de tratamiento y se debera articularon fndarioet1to
convincente para todo tratamiento recomendado. Hay
muchas clases de problemas, poblaciones de padentes y
situaciones clnicas para los cuales la evidencia de
tratamiento es escasa. En estas instancias, la prctica basada
en la evidencia consiste en utilizar la calificacin clnica al
:
! interpretar y aplicar la mejor evidencia disponible mintras
1
se sigue de cerca cuidadosamente el progresodel paciente y
se modifica el tratamiento cuando se consid~i:e ncesario
1 (Hayes, Barlow y Nelson-Gray, 1999; Latr{beJt, 1-larmori,
1
l Slade, Whipple y Hawkins, 2005; S. D. Miller, Duncan y
Hubble, 2005).
1
i el proceso teraputico;
Direcciones fiJurus
Aunque - hay mucha menos investigacin
disponible sobre la calificacin clnica que sobre las
intervenciones psicolgicas, se estn sentando las bases para
el futuro desanollo (Goodheatt 2006 Skovholt " Jennino-s
, 1 ,}
2004; Westen y Weinberger, 2004). Por eje1i1plo, la
investigacin sobre la formulacin del caso '} el diagnstico
indica que las inferencias clnicas, los juicios diagnsticos y
las formulaciones pueden ser fiables y vlidas cuando se
estructuran de manera tal que maximizan la calificacin
cllniea (Eells, Lmbart, Kendjelic, Turner y Lucas, 2005;
Persons, 1991; Westen y Weinberger, 2005). La
investigacin indica que la sensibilidad y flexibilidad en la
administracin de las intervenciones teraputicas producen
mejores resultados que la aplicacin rgida de lo$ flietJ1UilC!s
o principios (Castonguay, Goldfried, Wiser, Ralie y
1996; Hem}', Schaclt, Strupp, Butler y Srl:'lder,
Huppert et al., 2001). Las revisiones de la hWe$tl!tEicln
sobre los sesgos y los mtodos heursticos en ~~ jtlicio
clnico han indicado los procedlmiet'ltos gue los '(t11Ui0s
podran utilizar para minimizar estos sesgos (.Gatb, 1998).
Debido a la impOttancia deJa alianza teraputica~tj relaQn
con los resulcqdos {Horvath y Beai, 20()2; Martm, Q~vsk~ y
pavis, 2000; Shirk y Karver, 2003), es impteseinail;lle la
compretisin.de los atributos personales y las intervenciones
de los ierap'tas qu fortalecen la alianza con el fin de
maximizar J capdad de la asistencia al paciente (Ackermn
y Hilsenrotb; 2,003). _
La colaboracin respetuosa entre los investigadores
y los terapetas calificados promover la investigacin
emprica til y sistemtica de la calificacin clnica.
Algunas de las necesidades de investigacin ms urgentes
son las siguientes:
a Estudiar las prcticas de los clnicos que
obtienen los mejores resultados en la comunidad, tanto en
general como con tipos especficos de pacientes o
problemas; ,
111 Identificar las habilidades tcnicas utilizadas por
los clnicos calificados en la administracin de las
intervenciones psicolgicas que han demostrado ser
efectivas;
<i) Mejorar la fiabilidad, la validez y la utilidad
clnica de los diagnsticos y de las formulaciones de casos;
0 Estudiar las condiciones que maximizan la
calificacin clnica (ms que focalizarse ante todo sobre sus
lmites); .
lll Determinar hasta qu punto los enores y los
sesgos estudiados ampliamente en la literatura se vinculan
con la dismimicin en el resultado de los tratamientos y
estudiar cmo modificar y corregir estos enores;
o Desarrollar escalas adecuadas que los clnicos
puedan utilizar para cuantificar sus juicios diagnsticos,
medir el progreso teraputico a lo largo del tiempo y evaluar
s Distinguir !a calificacin relacionada con los
factores comunes compariidos con muchas terapias de la
calificacin para conducir ciertos tratamientos especficos; Y
(j Proporcionar al terapeutafeedback de patte del
paciente en tiempo real para ser utilizado como parmetro
del progreso del tratamiento as como de la necesidad de
,::, , hacer ajustes en el mismo.
Caractersticas, Cultura y P1eferenci1Js del
Paciente
Los datos nonuatvos sobre "qu funciona Y pal'a
quin" (Nathan y Gorman, 2002; Roth y. fonagy~ 200~)
proveen guas imprescindibles para la prcttca efectiva. Sm
embargo, es ms probable que los servicios psicolgicos
10

sean efectivo.s cuando difieren de las de las muestras estudiadas

especficos del Este es un asunto de activa discusin en el

contexto sociocultural y sus v la investigacin ha ido prestando creciente
La larga historia de la "a la generabilidad y transpmiabi!idad de las

difeencias individuales y .de

desarrollo evolutivo, y
relacionada con la diversidad
psi ca lgicas.
-Lds'"'~tos disponibles indican que las diversas
con el paciente influyen en los
resultados, muchas de !as cuales son caractersticas que

"
cultura 11 y la psicoterapia), la
convincente para identiticar las maneras efectivas de trascienden a! dagnstico, tales como la condicin

integrar la investigacin y la calificacin clnica con una la rnotivacin para el cambio y el nivel de apoyo
comprensin de !as caractersticas del CJL!e es socia! (Norcross, 2002). Adems, para establecer y
imprescindible para la PBEP 200 l; Zarc y mantener un vnculo teraputico y para implementar
Young, 1994). La PBEP consideracin de los intervenciones especficas, es fundamental tener en cuenta
valores del paciente, sus creencias su visin del las caractersticas, entre otras: (a) las variaciones
mundo, sus objetivos y cuanto al en o trastomos presentados, . la etiologa, los
tratamiento, integrando todos estos datos con la ""n"'"Wr sntomas o sndromes cornrbidos, y la conducta; (b) la
clnica y la cornprensin del de !a edad cronolgica, el nivel de desarrollo evolutivo, la

',< 1
disponible.
Varas cuestiones enmarcan los debates actuales
historia de ese desarrollo y ia etapa vital gue atraviesa; (e)
los factores socioculturales y familiares (p. ej., gnero,

,' acerca del papel de las

PBEP. La primera . considera
caractersticas que presentan los
del paciente en la
medida las
all de las
caractersticas diagnsticas), tales como los ra:1gos y los
identidad de gnero, origen tnico, raza, clase social,

orientacin
estresores
estsdo de discapacidad, e~,tructura familiar Y
d) el contexto ambiental actual,
desempleo, acontecimientos vitales
~ (p. racisn~lO institucional,
tipos de personalidad, moderan el de las

'~
intervenciones que fueron estudiadas
Segunda cuestin, vinculada a la anterior, nos
qu medida los factores sociales y !as diferencias culturales
en
de la atencin en

las
y e) las preferencias
los valores y las pre;ferencias con respecto al
la visin del
~ requeriran de diferentes hasta con respecto al trat:,miento ). ~a
(tan'.o sobre la correspondencm

'
~
qu punto las
poblaciones mayorit<irias
que provienen de otros socio culturales y
y 12 .s caractersticas del paciente
como sobre los frac<tsos de: ios tratamientos en ensayos

'
~
orgenes tnicos, Una tercera cuestin
maximizar el
vinculada
en el cual las intervenciones que
utilizan tomen en consideracin el momento de! desarr ,:lo
inte.rvencio:,e::, que haban mostrado ser
indican que las estrategias Y
a las diferentes
y Kramer,
-~
evolutivo por el que atraviesa el
adolescentes
y Roberts, 200 J; Norcross,
y 1991).

' -p .

sntomas o los
a menudo son
el pronstico Y los
la

080
realizar las complejas elecciones ne~esarias para
conceptualizar1 pnonzar y tratar mltipres sntonJas.
Adems de onocer l trastorno que tiene j~;.:perslia, es
fundamental conocer a la persona que padece.)L8.1lsto:J1&
'. :_.. ,;1' -, .:.' ..
~ ~
Difi . 1 l ,., '',. ':- . )
. 1 erenctas mt.Jvu ua es . ~: -:_::;'., :-:UII>;; . .,,
. . La ?rctica psi~.olgic~ basada .e,'_~'-,~~:;.~~,~.~J.~!,~
tambten requtere la atencton hacta Jos factoresHel de:atrol:lq
evolutivo y la etapa vital que atraviesa el P,~af~~f~lfEi<l~i~
una enorme cantidad de investigacin sobre l
desarrollo (ej.,: apego, socializacin. co'
cognitivo, gnero, desarrollo moral y emo~i_
necesarios para comprender la psicopatof
particulannente importantes al tratar a nio' '.. . .
familias y ancianos (p. ej., American :,[p~@.f .JicX!
Association, 2004; Sameroff, Lewis y Millet;.::~MQ1;/roih y
Cicchetti 1999). ; :rr~;;.~( .. ;,
La PBEP requiere prestar atencin ~~~~M1~M>lI;~s
caractersticas del paciente, tales como ;~i'i;~gH~~;, :la
identidad de gnero, Ia cultura, el origen tri~i:Ja'.J~ia_\ la
edad, el contexto familiar, las creencias ~H~ibsitS''y; la
orientacin sexual (American Psychological\:pjciCiation,
2000, 2003). Estas variables moldean la pe~so11~1idd, los
valores, las visiones del mundo, los ', '\dhci.ilos, , la
psicopatologla y las actitudes hacia el trtan1iim~. La
prctica psicolgica puede nutrirse de un amplid bcnicti de
investigaciones relevantes que provienen:' de dis'tintcis
campos, incluyendo 1a etnografa, la psicologa trasriculti-al
(p. ej., Berry, Segall y Kagit;:ibasi, 1997), .]a psiquiaira
cultural (p. ej., Kleinman, 1997), la antropologa psicolgica
(p. ej., Le Vine, 1983; Moore y Matl.hews, 200 J; Struss y
Quinn, 1992) y la psicoterapia cultural (Sue, 1998; Zane,
Sue, Young, Nunez y Hall, 2004). La cultura influye no solo
en la. naturaleza y en la expresin de la psicpatologa sino
tambin en la co_mprensin que tiene el pacien'tf~cers~delit
salud y la enfennedad fisica y p~;icolgica. LO~ \laiore~y as
creencias culturales y los factores sociales (j'j~ 'ej.; s~sgs
.raciales implcitos) tambin influyen en los patrones de.
bsqueda, utilizacin y recepcin de ayuda; en ch1o se
p1'esentan y se informa ace:rca de los sntonias, en lcis
te1ores y en las expectativas con respecto al trataridento,
as como en ''los resultados deseados. Los psiclogos
tambin comprenden y reflexionan segn sus propias
caractei'isticas, valores y contexto, que interactan con las
caractersticas, vaif,)res y contexto del pacie1te.
La raza, como constructo social, es t)!l modo d~
agrupar a las personas en categoras en base los atributos
fsico::~ percibidos, la ascendencia y otros factores. Lfi raza,
en un. sentido ms amplio, tambi.n se asocia en el poder, ei
status y la oportunidad (American Al1thropological
A:Ssociation, 1998). En las culturas occidentales, a las
personas de "raza" europea o blanca se les concede ve)tajas
Y ms oportunid~tdes, an cuando han mejorado las aCtitudes
sociales, y las polticas pblicas han re.forzado la equidad
social. 'Por tanto, la raza es un proceso intei"personal y
poltico (;On implicaciones significativas para la prctica
clinica y para la calidad de la atencin 9e salud (Smedl,~ y
Smedley, 2005). Los pacientes y terapeli~S P!S.~Il
"pertenecer" a grupos raciales cua\do eHos ,eJig~o
identificarse a s mismos como miembros de ll11 g~~Ot p~J'o
..
: la impo1tancia de la raza en la prtica ~llni<: l!s ms un
: ::
asunto relacional que un atributo nl~amente de .ltl
. '' terapeuta o de un paciente. La Cdt1sider;ble evidencia de
muchos ca mpos.(lnstitute of Medicine, :2003) indlr:::l$ que lo:
diferentes poderes raciales entre Jos terapeutas y SliS
pacientes, as como los sesgos sistemticos y los
-~~g~S:'~~ estereotipos basados en la raza y en la etnicidad ~ontribuyen
'O<i\a~ a que los pacientes de color reciban una asistencia jnJusta
:n en los servicios atencin de salud. Los terapeutas deben
;~tf''& considerar atentamente el impacto de la raza, la etnicidad y
;:':\t@; la cultura en 'el proceso de tratamiento,- la relacin y los
resultados.
El co1texto social y medioambiental del paciente,
incluyendo los estresores recientes y crnicos, tambin son
importantes en la formulacin del caso y en la planificacin
del tratamiento. Los factores socioculturales y familiares, la
clase social y los factores sociales, econmicos y
situacionales ms amplios (p. ej., desempleo, problemas de
familia, ausencia de seguro mdico, prdidas recientes,
prejuicio y situaciones de inmigracin) pueden tener una
gran influencia sobre .la salud mental, el funcionamiento
;daptativo, la bsqueda de tratamiento y los recursos del
paciente (psicolgico, social y econmico).
La psicoterapif! es una empresa_colaborativa en la
cual los pacientes y Jos terapeutas negocian la manera de
trabajar juntos, llegando a acuerdos mutuos que
probablemente conduzcan a resultados positivos. As, los
valores y las preferencias del paciente (p. ej., los objetivos,
las creencias y !as modalidades preferidas de tratamiento)
son un componente principal de la prctica psicolgica
basada en la evidencia. Los pacientes pueden tener fuertes
preferencias en cuanto a los tipos de tratamientos Y a los
resultados deseados, y estas preferencias pueden estar
influenciadas tanto por su contexto cultural como por los
factores individuales. El papel del psiclogo es asegurarse
de que los pacientes comprendan Jos costos y Jos beneficios
de las diferentes prcticas y elecciones (Hayes, Devereaux Y
Guyatt, 2002). La PBEP busca maximizar la eleccin del
paciente entre las intervenciones altemativas efectivas. La
prctica efectiva requiere mantener el equilibrio entre las
preferencias del paciente y el juicio del psiclogo -basado
en la evidencia disponible y la calificacin clnica- para
determinar el tratamiento ms adecuado.
Direcciones fu tu ras
Se necesita mucha ms investigacin con respecto
a la intluencia de las caractersticas de los pacientes en la
seleccin del tratamiento, en los procesos teraputicos Y en
los resultados. La investigacin sbre las cma~tedstit~ que
trasci!!:nden a !os diagnsticos, las presentaciOnes
polisintomticas y la efectividad de las intervettciot1es
12
 psicolgicas con grupos culturalrnente estar en desacuerdo acerca de cmo sopesar las
particularmente importante. formas de evidencia; con el paso del tiempo,
prioridades de investigacin: creemos que la investigacin emprica sistemtica y amplia
Las caractersticas de los laboratorio y en la clnica- sel1alar el can1ino hacia la
la respuesta al tratamiento ia integracin de la evidencia
Estudios de sobre refleja este documento, sin embargo, es la
tratamientos y reiaciones adaptados a las caractersticas de lo que los psiclogos han sabido durante un
los pacientes que trascienden sus cnractersticas cientfico es un modo de pensar y observar
diagnsticas, incluyendo los dlsdios X lnteraccin y es la mejor herramienta que tenemos
de Tratamiento. aerca de qu funciona y para quin.
~&~ La eficacia de las intervenciones que !1an sido
ampliamente estudiadas en la con
Las clnicas se deberan tomar en
colboracin con el paciente sobre la base de la mejor
-~ otras poblaciones. evidencia clnicamente relevante y consderando sus
~}': 111 La investigacin de la naturaleza de los probnbles costos y beneficios as como los recursos y

estereotipos implcitos que sostienen tanto los Es e! psiclogo tratante quien hace el
como los pacientes, y de las intervenciones que juicio ltimo con respecto a una intervencin especfica o a
minimizar su activacin o impacto. un de tratamiento. La participacin de un paciente
~ 111 Modos de hacer que la informacin acerca de In activo e informado generalmente es crucial para el xito de

cultura y de la psicoterapia sea ms accesible a Jos

terapeutas.
e Maximizar en tanto la
los servicios
nunca deberan ser
Las decisiones del tratamiento
por personas sm
iento no familiarizadas con las especificaciones de!
~:j competencia en el rol como
cognitiva con !os distintos
emocional y caso.
tratantes determinan la
Los
<1
- Identificar modelos exitosos para la toma de
decisiones respecro de los
cuenta las preferencias de los
con ellas.
que tomen en
acordar
de las conclusiones de la

de decisiones e intervenciones que no han sido abordadas

directamente por la
para un
Los pacientes muchas veces requieren

disponible. La aplicacin
de !a evidencia de investigacin a un paciente determinado
Conclusiones probabilsticas. Por lo tanto, la
del y el ajuste del
La prctica basada en la evidencia en tratamiento cuando sea necesario son para
la integracin de la el con .la la PBEP,
calificacin clnica en el contexto de las caractersticas del
paciente, su cultura y sus El gama variada de resultados que a veces
prctica basada en la Por tanto, deben prestar atencin a las
psicolgica efectiva y limitaciones de cada ya que se utilizan
aplicacin de los Los
evaluacin psicolgica, del
terapeutica y la

para
mediante los tipos. ensayo y
evaluacin de c!!nicas que
ms cientfico de la clnica. Dado que la evaluacin
de las clnicas tiene sus
la calificacin clnica
disponible.

grupo de
proceso que lci
establecer tanto
en la evolucin de

fuentes de evidencia cientfica.

ele

081

La siguienle declaracin
Asociacin Psicolgica Americana
Representantes de la APA durante su
del2005.
La prctica basada
(PBEP) es la integracin de
disponible con la calificacin
caractersticas del paciente, su
Esta definicin de PBEP es
prctica basada en la evidencia ""'JY~'"u"
Medicina (200 l, pg. 1
colaboradores (2000): "La prctica basada
la integracin de la mejor
calificacin clnica y los valores del
de la PBEP es promover la prctica nc'"''''""'
mejorar la salud pblica mediante
principios con apoyo emprico en la
la fonnulacin del caso, la relacin
.intervencin.
La mejor evidencia de
La mejor de
resultados cientficos relacionados con las
intervencin, la
los problemas clnicos y las
laboratorio y en contextos de
Al2 para ser consistente
. .
con las discusiones ne la
en la
tambin se reconocen los vacos y las limitaciones
literatura ex;stente y en su aplicabilidad al caso
que se est (APA, 2002). Las polticas y
en salud tambin pueden recurrir a estqdios que
unavarledad de mtodos, en reas tales como la
pblica, la epidemiologa, el desmTollo humano, las
sodaies y las neurociencias.
Los investigadores y terapeutas deberfan aunar
esfuerzos para asegurar que la investigacin disponible
sobre la psicolgica tenga tanto validez interna
como utilidad cinca. Es importante no dar po supuesto que
las intervenciones que an no han sido estudiadas en
ensayos no son efectivas. Sin embargo, la
psicolgica utilizada ampliamente as como las
desarrolladas en el campo o laboratorio
de deberan ser evaluadas rigurosamente y se deberan
identi flcar y abordar los obstculos para !levar a cabo esta
Calificacin el nica
La calificacin clnica de los psiclogos abarca
que promueven !os resultados
positivos. Estas competencias incluyen a)
llevar a cabo evaluaciones y desarrollar jucios diagnsticos,
se refiere a los formulaciones de casos sistemticas y planes de
de b) la toma de decisiones clnicas, la
de tratamientos y el monitoreo del progreso
poseer y utilizar la calificacin
el establecimiento de alianzas
d) la continua reflexin sobre s mismo y la
de en el de .habilidades profesionales; e) la evaluacin Y
como a ios la utilizacin de la evidencia de tanto en la
ciencia bsica como aplicada; f) la comprensin
de la influencia de las diferencias culturales Y
g) !a bsqueda
recursos consu Ita entre especialistas,
servicios alternativos o cuando sea necesario; y h)
tener un fundam.ento racional para las clnicas.
La calificacin se desarrolla desde el clnico
la
formacin y entrenamiento continuo.
La calificacin clinca se utiliza para
con los datos
. '
de la atencin
cmo sus
 ...

caractersticas, valores y contextos interactan con los de tratamiento nunca deberan ser tomadas por personas no
sus pacientes. entrenadas, que no estn familiarizadas con las
especificaciones del caso.
Caractersticas del paciente, Valores y Preferencias , El psiclogo tratante determina la aplicabilidad de
las ' c01ilusiones
..
de. investigacin de acuerdo a las
"<"''f'"')f!.llt:'~-: ."!" .~

Los servicios pslh"tgicos son ms efectivos caracterstics .. individuales de cada pac1ente. Las
cuando responden a los problemas especficos del paciente, caracteristkas d~ cada paci~nte posiblemente requieran que
sus fortalezas, personalidad, contexto sociocultural y se tomen decisiones y se lleven a cabo intervenciones que
preferencias. Es sabido que muchas caractersticas del no han sido abordadas directamente por la investigacin
paciente, tales como la condicin funcional, la buena disponible. La aplicacin de la evidencia de investigacin
disposicin al cambio, y el nivel de apoyo social, estn para un paciente determinado siempre implica inferencias
relacionadas con los resultados teraputicos. Otras probabilsticas .. Por lo tanto, el continuo seguimiento del
caractersticas del paciente que es importante considerar progreso del paciente y el ajuste del tratamiento cuando sea
para lograr el establecimiento y mantenimiento de una necesario son esenciales para la PBEP.
relacin teraputica y la implementacin de intervenciones La APA fomenta el desarrollo de las polticas de
especficas, incluyen: a) las diferencias en los problemas o atencin en salud que reflejan esta visin de la prctica
trastornos presentados, en la etiologa, los sntomas o psicolgica basada en la evidencia.
sndromes comrbidos y conductas; b) edad cronolgica,
nivel de desarrollo evolutivo, historia de dicho des<mollo y
etapa vital actual; e) factores socioculturales y familiares (p.
ej., gnero, identidad de gnero, tnia, raza, clase social,
religin; estado de discapacidad, estructura familiar y
orientacin 1 inclinacin orientation sexual); d) contexto
ambiental (p. ej., racismo institucional, disparities en el
sistema de salud) y estresares (p. ej., desempleo,
acontecimientos vitales impo11antes major); y e)
preferencias personales, valores y preferencias
relacionadads con el tratamiento ( p. ej., objetivos,
creencias, visiones del mundo y expectativas respecto del
tratamiento). Algunos tratamientos efectivos implican
intervenciones dirigidas hacia otras personas que forman
pm1e del ambiente del paciente, tales como padres, maestros
y cuidadores. Un objetivo principal de la PBEP es
maximizar la eleccin del paciente entre las intervenciones
alternativas efectivas.

Implit::aciones clnicas

Las decisiones clnicas deberan tomarse en

cplabor?cin con el paciente, basadas en la mejor evidencia
de investigacin clnicamente relevante y con la
consideracin de los probables costos, beneficios y recursos
y opciones disponi~les AIJ. Es el psiclogo tratante quin
adopta el juicio ltimo respecto a una intervencin
particular o plan de tratamiento. La involucracin de un
paciente activo e informado, generalmente es crucial para el
xito de los servicios psicolgicos. Las decisiones del

Al3 Para algunos pacientes (p. ej., nios y adolescentes) la

derivacin, la eleccin del terapeuta y del tratamiento y la
decisin de poner fin al tratamiento son generalmente
realizadas por otros (p. ej., los padres) en vez de ser el
individuo quien tenga como objetivo realizar el.tratamiento.
Esto significa que la integracin de la evidencia y de la
prctica en tales casos es probable que involucre compartir
informacin con ellos y la toma de decisiones conjunta.
;{, 15