ANEXA nr.

Denumire angajator/instituie
Sediu angajator/instituie
Nr. O.R.C.
Cod CUI
Telefon /fax

ADEVERIN
nr. ................../......................

Se adeverete prin prezenta c

II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 24 luni anterior datei naterii copilului:

(*) Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul
celor 12 luni
(**)Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de
invaliditate,etc.
 Nr. zile
Nr. Nr. Nr. zile Nr. zile concediu fr Venit net
Crt Luna Anul zile concediu concediu plat/absene realizat(lei)
lucrate medical de odihn nemotivate
1 Luna naterii copilului

2 Luna anterioar naterii

copilului
3 Luna a 2-a anterioar
lunii naterii copilului
4 Luna a 3-a anterioar
lunii naterii copilului
5 Luna a 4-a anterioar
lunii naterii copilului
6 Luna a 5-a anterioar
lunii naterii copilului
7 Luna a 6-a anterioar
lunii naterii copilului
8 Luna a 7-a anterioar
lunii naterii copilului
9 Luna a 8-a anterioar
lunii naterii copilului
10 Luna a 9-a anterioar
lunii naterii copilului
11 Luna a 10-a anterioar
lunii naterii copilului
12 Luna a 11-a anterioar
lunii naterii copilului
13 Luna a 12-a anterioar
lunii naterii copilului
14 Luna a 13-a anterioar
lunii naterii copilului
15 Luna a 14-a anterioar
lunii naterii copilului
16 Luna a 15-a anterioar
lunii naterii copilului
17 Luna a 16-a anterioar
lunii naterii copilului
18 Luna a 17-a anterioar
lunii naterii copilului
19 Luna a 18-a anterioar
lunii naterii copilului
20 Luna a 19-a anterioar
lunii naterii copilului
21 Luna a 20-a anterioar
lunii naterii copilului
22 Luna a 21-a anterioar
lunii naterii copilului
23 Luna a 22-a anterioar
lunii naterii copilului
24 Luna a 23-a anterioar
lunii naterii copilului
25 Luna a 24-a anterioar
lunii naterii copilului

Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea
necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie rspundere c datele
i informaiile prezentate corespund realitii.

..................................................................................
(Numele/prenumele, Semntura i tampila reprezentantului legal)