I.

Anamnesis:
I.I Datos generales:

Fecha y hora de admisin al servicio: 15/06/2017 a las 12 am

Fecha y hora de la elaboracin de la historia clnica: 15/06/2017 a las 9.30
am
Tipo de interrogatorio: Directo
I.II Filiacin

Nombres y Apellidos: Rolfe Miranda Genovez

Edad: 64
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Grado de instruccin: 5to ao primaria
Lugar de nacimiento: la libertad-putaz
Fecha de nacimiento: 24/04/1853
Procedencia: Tocache jr esteban delgado Cdra-10
Ocupacin: agricultor
Religin: Catlica
Estado civil: conviviente
Nombre del acompaante: Sandra Elisabeth Imana Miranda

II. Antecedentes:
Hace 10 aos

Asma terapia recibida salbutamol.

Hta -terapia recida losartan y captopril.
Clculos renales tratado con medicina natural.
Hace 40 aos

Fumador 1 cajetilla diaria, paciente refiere que dejo de fumar hace 6 meses.

MOTIVO DE CONSULTA: dificultad respiratoria y dolor torcico

TE: hace 4 das INICIO: insidioso CURSO: progresivo

RELATO CRONOLOGICO
Varn de 64 aos de edad procedente de tocache, natural de
Trujillo, quien es referido del hospital de tocache por presentar
cuatro das de evolucin de cuadro clnico, caracterizado por
dolor torcico y dificultad respiratoria, cianosis distal en las
uas, con diagnostico medico de insuficiencia respiratoria
aguda y posible diagnstico de neumona.
Exmenes de laboratorio.
- Buen examen fsico.
- Radiografa P-A.
- Pruebas de laboratorio (anlisis de sangre, orina y esputo,
niveles de oxgeno en sangre)

III. EXAMEN FISICO

Signos vitales
PA: 150/90 T: 36,8 FC: 67 lpm FR: 26X
SpO2: 95%
Respiratorio:
Crepitantes y subcrepitantes en ambas bases y
sibilantes en ambos campos pulmonares.
.

P.S.A. P.S.P
Fecha
P1: Tos con presencia de flema - HTA.
+ Dolor Torcico + Dificultad
respirotia.

1. HIPTESIS DX: Neumona, fibrosis pulmonar, ICC.

P1: Tos con presencia de flema + Dolor Torcico + Dificultad

respitario. => Neumona

Sustentacin:

C: Tos con presencia de flema + Dolor Torcico + Dolor

Torcico.
 A: Nasofaringe, orofaringe, trquea, bronquios, alveolos y vas
terminales.
F: Inflamacin del parnquima pulmonar (alveolo y bronquiolo)
frecuente y tiene elevada mortalidad, agentes infecciosos (la
mayora)bacterias, virus, hongos. No infecciosos.
(inhalacin irritante, aspirado gstrico).
Las neumonas infecciosas se clasifican de acuerdo
1) fuente de infeccin: extrahospitalaria o hospitalaria
2) condiciones del husped: anciano, inmunodeprimido
E: Producida por S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, H.
Influenzae, C. Pneumoniae, etc.

Objetivos: Determinar el virus causante de la Neumona y

erradicarlo

Plan Dx:

- Dx: Examen Radiolgico de trax P- A, Pruebas de

laboratorio(anlisis de sangre, orina y esputo, niveles de
oxgeno en sangre) Un buen examen fsico.
- Tx: Los antibiticos ms comnmente utilizados para la
neumona son: penicilinas y betalactamicos(amoxicilina y
amoxicilina/clavulamico, ambos a dosis altas)
quinolonas(levofloxacino, moxifloxacino) y
macrolidos(azitromicina, claritromicina)
- Mx: Comprobar si los frmacos indicados estn erradicando a
la bacteria o virus.
- Ex : Explicar al paciente y sus familiares el origen de la
Neumona y el tratamiento indicado.