Bokstav A

5/14/2017 Abducenspares (n.
VI)
Abducenspares (n. VI)

Frfattare: Professor, verlkare Jan Ygge, S:t Eriks gonsjukhus Stockholm
Granskare: Docent Bengt Gran Hansson, Medicinkliniken
Uppdaterad: 2016-12-30
Specialitet: gon
BAKGRUND
Abducensparesen r en frsmrad eller upphrd impulsfortledning i nervus abducens (n. VI). Denna
nerv innerverar endast m. rectus lateralis vilket gr att paresen leder till en inskrnkt eller upphvd
abduktionsfrmga av det drabbade gat som fljd. r impulsfortledningen i nerven helt upphvd talar
man om en abducensparalys medan om man har kvar viss funktion talar man om abducenspares.
Abducensparesen r den vanligaste av gonmuskelpareserna.
Krnan till n. VI r belgen i pons alldeles under golvet i fjrde ventrikeln och lateralt om fasciculus
longitudinalis medialis (MLF). Omkring 40 % av neuronen i krnan projicerar ver medellinjen och
gr upp genom MLF till kontralaterala sidans n. III subnucleus fr m. rectus medialis som adducerar
det kontralaterala gat.
ORSAKER
Mikroangiopati d v s en infarkt/emboli i ngot av de sm krl som gr till nerven r en

vanlig orsak. Mikroangiopatin r i sin tur vanligen orsakad av diabetes mellitus, hypertoni
och/eller arterioskleros.
Trauma mot huvudet, srskilt trauma som ger en torsionsrrelse av huvudet.
Intrakraniell tryckstegring - leder till en nedpressning av hjrnstammen vilket strcker nerven

som d klms mot pars petrosa vid temporalbenets spets (inuti den s k Dorellos kanal vid
ingngen till sinus cavernosus).
Aneurysm
vriga expansiva processer i subarachnoidalrummet ssom bldning, infektion, inflammation,

tumr eller sinus cavernosus-expansivitet.
Komplicerad otitis media (ovanligt)
Hjrnstamstumr speciellt pontint gliom hos barn (nystagmus r d vanligt tillsammans med
abducensparesen).
Immunologisk orsak (MS och jttecellssarterit) frekommer ocks som orsaker till
abducenspares. Detta r egentligen ocks en mikroangiopati i nerven.
Borreliainfektion
Post-infektist efter en frkylning/viros vanligen benignt med god restitutionsfrmga. Inte

helt ovanligt hos barn och ungdomar.
Efter lumbalpunktion ovanligt och kan uppkomma flera dagar efter en LP.
Kongenitala former isolerad n. VI pares ovanligt utan frekommer mest som syndrom enligt
nedan:
http://www.internetmedicin.se/print.aspx?id=846 1/8
5/14/2017 Abducenspares (n. VI)
- Duanes retraktionssyndrom r ett kongenitalt syndrom som beror p en paradoxal
innervation av m. rectus lat. Se nedan.
- Mbius syndrom r en kongenital abducenspares kombinerad med en facialispares

och ibland en hypoglossuspares (n. XII). Se nedan.
Trots modern teknik i form av bde neuroradiologi och laboratorietestningar r ca 20 % av

abducenspareserna fortfarande idiopatiska.
Orsaker relaterat till lder
0-15 r vanligaste orsakerna r hr viros, Borrelia, post-vaccinering och pontint gliom. Observera hr
att barn yngre n 8-10 r som ser dubbelt snabbt supprimerar (undertrycker) synen p ett ga och
utvecklar d amblyopi. Detta ga behver dock inte vara det paretiska gat eftersom barnet kan vlja
att fixera med det paretiska gat d detta kan ka avstndet mellan dubbelbilderna. Hos ett barn i lder
fr att utveckla amblyopi (yngre n 10 r) kan det bli frga om att ockludera ett ga i taget under tiden
restitution pgr fr att inte amblyopi skall utvecklas.
15-35 r immunologisk orsak som ger demyelinisering r den vanligaste orsaken.
35-50 r nasopharyngeal tumr, meningeom.
> 50 r mikroangiopati ssom vid Jttecellsarterit.
Orsaker allmnt
kat intrakraniellt tryck kan orsaka att hjrnstammen pressas nedt vilket gr att n. abducens
strcks eller klms mot pars petrosas kant vilken den passerar ver. Detta tror man r orsaken
till att ca 30 % av patienter med pseudotumor cerebri har en isolerad abducenspares.
Sjukdom i subarachnoidalrummet ssom bldning, infektion, inflammation (t ex postviralt,

demyeliniserande sjukdom, sarkoidos och jttecellsarterit) och tumr kan orsaka
abducenspares.
Vaskulr orsak ssom mikroangiopati vid diabetes mellitus.
Metabola sjukdomar ssom B-vitaminbrist och Wernicke-Korsakows syndrom.
Tumr, srskilt pontint gliom hos barn.
Infektion, som exempelvis borrelia och syfilis.
Postviralt, speciellt hos unga patienter.
Kongenital hypoplasi, avsaknad av n. abducens som vid Duanes syndrom (se nedan).
Trauma, srskilt om det frekommit ett vridmoment i traumat.
Efter en lumbalpunktion, troligen p g a att den minskade liquormngden pressar hjrnstammen

nedt som vid ett kat intrakraniellt tryck.
SYMTOM
Dubbelseende (okorsad diplopi) som ofta r mer ptagligt vid avstndsseende n p nra hll
eftersom konvergensen vid seende p nra hll motverkar effekten av paresen. Diplopin r strikt
horisontell och en samtidig vertikal diplopi indikerar att flera muskler r drabbade. En del
patienter med partiell pares besvras av en transient diplopi i samband med blickfrflyttningar
beroende p en frlngsammad abduktionsfrmga.
Smrta i och kring gat i initiala stadier ses hos en del patienter.
Tvngshuvudhllning intas ibland av patienten med huvudet vridet t sjuka sidan fr att
eliminera diplopin.
Yrsel kan frekomma hos en del patienter. Orsaken r troligen att den kollaterala innervationen,
s k corollary discharge, av rrelseperceptionomrden i cortex (area V5) fortfarande r intakt
men impulserna nr ej m. rectus lat. Detta innebr att det blir en mismatch mellan rrelsen och
den kollaterala innervationen som kan ge upphov till yrsel.
VIKTIGA ANAMNESTISKA UPPGIFTER
Nyligen genomgngen infektion ibland frekommer abducenspares, speciellt hos barn, som
en immunologisk reaktion p en tidigare LI eller influensa.
Vaccinering frekommer ibland som en immunologisk manifestation efter immunisering.
Fstingbett Borreliainfektionens andra stadium med neurologiska manifestationer kan

debutera som en abducenspares.
Trauma mot huvudet och speciellt rotationsvld
Nyligen genomfrd lumbalpunktion
Diabetes mellitus
Arterioskleros, hypertoni, hjrt-krl-sjukdom
Dubbelseende som inte r strikt horisontell d vriga kranialnerver ibland kan engageras ssom
n. III, n. IV. Se nedan om komplicerade abducenspareser.
Synnedsttning se nedan om komplicerade abducenspareser.
Andra neurologiska symtom
KLINISKA FYND
Normalt (ofrndrat) visus p det paretiska gat. En visusfrsmring i samband med

abducenspares tyder p ett ytterligare neurologiskt engagemang.
Diplopi - mer vid avstndsseende n nra. Diplopin r strikt horisontell och en sned eller
vertikal komponent tyder p engagemang av ytterligare kranialnerver. Testa med ett frgat glas
framfr det ena (misstnkt paretiska) gat det paretiska gats bild kommer d att vara belget
mest perifert. Detta r ett bra test att avgra vilket ga som r paretiskt vid partiella/icke
kompletta pareser.
Huvudvridning t sjuka sidan detta r speciellt typiskt fr barn men frekommer sllan hos
barn under 18 mnaders lder. Huvudvridningen uppkommer fr att patienten vill eliminera
diplopin.
Esotropi/esofori (d v s manifest eller latent intskelning).
Abduktionsinskrnkning.
Frlngsammade ipsilaterala sackader och d srskilt i det ipsilaterala gat, vilket gr att
patienten fr en konvergens under sackaden, vilket i sin tur kan ge diplopi under rrelsen (se
nedan).
Om ingen klinisk abduktionsinskrnkning ses har patienten antagligen en lngsammare

abduktion med det paretiska gat. Detta noteras ibland av patienten som ett transient
dubbelseende.
Ingen pupillpverkan.
Felstllningen r oftast strre nr patienten fixerar med det paretiska gat.
kat intrakraniellt tryck som d ocks ger upphov till ett papilldem (se nedan).
Kan frekomma med samtidigt papilldem i samband med intrakraniell tryckstegring som d
ger upphov till att nerven klms mot spetsen av pars petrosa p temporalbenet d hjrnan p g a
tryckstegringen pressas nedt mot skallbasen. Nerven r speciellt knslig nr den passerar i den
s k Dorellos kanal vid spetsen av temporalbenet. Abducenspares frekommer drfr ibland
ocks vid pseudopapilldem. Abducensnerven r tillsammans med trochlearisnerven de
hjrnnerver som har de lngsta subarachnoidala delarna vilket gr att trauma r en vanlig orsak
till bgge pareserna.
Nystagmus kan frekomma och d speciellt hos barn som har pontint gliom som orsak till
paresen. Pontint gliom r den vanligaste hjrnstamstumren hos barn med en vanlig debutlder
mellan 5-8 r och debutsymtom i form av ataxi, abducens- och facialis-pares som inte sllan r
bilateral, huvudvrk, illamende och krkningar.
Observera att om paresen r nukler d v s har drabbat hjrnstammen uppkommer oftast en

horisontell ipsilateral blickpares och man kan i tillgg till abduktionsinskrnkningen notera att
det freligger en adduktionsinskrnkning i det kontralaterala gat. Detta r en viktig skillnad
mellan nuklera (fasikulra) och perifera pareser. Vid en nukler pares ses ofta ocks fynd p
skador p lnga bansystem (se nedan under komplicerade pareser).
Knselfrndring inom V1 och V2 utbredningsomrde i ansiktet (oftalmicus och maxillaris

trigeminusgrenar) speciellt om orsaken r en sinus cavernosustrombos.
Horners syndrom kan frekomma (om etiologin finns) i sinus cavernosus med pverkan av det
sympatiska plexat runt carotisartren.
mma, frstorade arteria temporalis om orsaken r en jttecellsarterit. Man kan vanligen inte
knna pulsen p denna artr d den inflammerade tjocka krlvggen dmpar pulsslagen.
Kliniska tips fr att urskilja abducensparesen frn likartade tillstnd:
- Vid abducenspares har man en bttre abduktionsfrmga vid duktioner (rrelser med ett ga
frtckt) n vid versioner (rrelser med bgge gonen seende).
- Vid abducenspares har man lngsammare sackader i det paretiska gat.
- Vid abducenspares har man ett negativ force duction test (FDT).
(FDT - Detta test innebr att man, efter att ha bedvat gat med lokalanestesi, med en
klopincett fattar konjunktivan vanligen nedom gat och drar gat i den paretiska riktningen fr
att avgra om det finns en mekanisk restriktion till rrelseinskrnkningen. Om FDT-testet r
negativt innebr det allts att gat kan rras i lateral riktning [abduktion] och att inskrnkningen
troligen beror p en nervskada).
- Vid abducenspares har man smre svar frn det paretiska gat vid optokinetisk stimulering.
Kliniska fynd vid komplicerade abducenspareser
Observera att abducenspares kan frekomma tillsammans med en rad andra kliniska symtom och fynd.
Detta gller speciellt de abducenspareser som har en central etiologi. Ngra av de viktigaste r listade
nedan.
Abducenspares + kontralateral hemiplegi (Raymonds syndrom). Trolig lokalisation r pons och

vanliga orsaker r infarkt, tumr, demyelinisering (MS) och trauma.
Abducenspares + ipsilateral facialispares (n. VII) + kontralateral hemiplegi (Millard-Gublers

syndrom). Trolig lokalisation r den ventrala delen av pons och etiologin r vanligen samma
som ovan.
Horisontell blickpares + ipsilateral facialispares + ipsilateral hrselnedsttning (n. VIII) +

ipsilateral facialis analgesi + ipsilateral Horners syndrom + frlust av smak inom tungans
frmre tv-tredje delar (Fovilles syndrom). Orsakas av en skada i dorsala pons och etiologin r
som ovan. OBS! att detta syndrom ej behver vara komplett, utan kombinationer frekommer.
Bilateral abducenspares. Orsaken vanligen lokaliserad till clivus i subarachnoidalrummet p g a

en tumr, alternativt demyelinisering (MS), subarachnoidalbldning eller meningit. Det r
mycket ovanligt med vaskulr orsak ssom DM, arterioskleros och hypertoni som etiologi till
bilateral abducenspares.
Abducenspares + ipsi- eller bilateralt papilldem. Orsakas av ett kat intrakraniellt tryck och
oftast klms n. abducens vid pars petrosa p temporalbenet (se ovan).
Abducenspares + ipsilateral ansiktssmrta + ipsilateral hrselnedsttning + ibland ven

ipsilateral facialispares (n. VII) (Gradenigos syndrom). Typiskt fr en skada vid pars petrosas
spets och denna kan orsakas av en infektion (sinus cavernosus-trombos eller pars petrosa-
periostit) med en lokal inflammation av meningierna i detta omrde. Ansiktssmrtan hrrr frn
lokal pverkan p trigeminusgangliet. Dessutom kan ett kat intrakraniellt tryck och trauma
mot huvudet orsaka Gradenigos syndrom.
Abducenspares + ipsilateralt nedsatt trflde + ipsilateral hrselnedsttning + ipsilateralt

Horners syndrom. Orsakas av processer i sinus cavernosus ssom infektis tromb (sinus
cavernosus trombos), fistel, trauma och aneurysm.
Abducenspares + ipsilateral oculomotoriuspares (n. III) + ipsilateral trochlearispares (n. IV) +

ipsilateral pares av n. ophthalmicus (n. V:I), samt ibland ipsilateral Horners syndrom och
proptos. Typiska lokalisationen r sinus cavernosus och etiologin r samma som fr ovan.
Abducenspares + ipsilateral misstnkt opticusskada + proptos. Skadan ligger ofta i orbitala

apex dr bgge nerverna passerar och etiologin r vanligen en tumr.
Duanes syndrom r ett kongenitalt tillstnd och innebr oftast en frsmrad abduktionsfrmga
som mrkligt nog drabbar vnster ga oftare n hger. Det frekommer bilateralt i 15-20 % av
fallen och r vanligare bland kvinnor. Duanes syndrom indelas i tre typer:
- Typ I-patienterna har endast en minimal abduktionsfrmga av gat men vanligen

normal adduktion. gat retraheras vid adduktion och man ser en vidgning av
gonspringan vid (frsk till) abduktion. Denna typ r vanligast och freligger vid cirka
80 % av fallen med Duanes syndrom.
- Typ II-patienterna har tvrtom en minimal adduktionsfrmga av gat men vanligen

nstan normal abduktion. gat str drfr vanligen i exotropistllning. Liksom vid typ I
ser man en retraktion av gongloben vid adduktion.
- Typ III ger inskrnkningar vid svl abduktion som adduktion. Liksom typ I och II
retraheras gat vid adduktion.
Mbius syndrom r ocks ett kongenitalt syndrom som innebr en bilateral abducenspares
kombinerad med bilateral partiell/komplett facialispares. Facialis nedre grenar kan vara
bevarade med viss mimik i nedre delen av ansiktet. Trots facialisparesen klarar sig gonen
oftast frn uttorkning tack vare Bells fenomen (gat gr upp under vre gonlocket vid frsk
till blinkning). P grund av abducensparesen ses alltid en manifest skelning, vanligen en
esotropi hos dessa patienter som ofta ocks har utvecklingsrubbningar av typen tungatrofi
(hypoglossuspares; n. XII), pares av mjuka gommen, skelettdefekter samt tanddefekter.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
Duanes retraktionssyndrom typ I (se ovan om komplicerade abducenspareser).
Spasm av nrreflexen pupillkonstriktion ses vid frsk till abduktion.
Endokrin oftalmopati ofta proptos/exoftalmos samt kad krlinjicering ver de yttre

gonmusklernas infstning p globen.
Myastenia gravis mer besvr p kvllen ibland kombinerat med ptos. Misstanken om MG
skall alltid finnas hos en patient med diplopi d MG r en av de stora sjukdomsimitatrerna.
Om misstanke skall patienten remitteras till neurologklinik/mottagning fr Tensilon test.
Myogen pares skada direkt p muskeln.
Horisontell blickpares (se ovan).
Orbital orsak - d v s en patologisk process som hindrar m rectus lateralis att kontraheras
adekvat. Detta kan ocks vara i form av en orbitavggfraktur.
Nystagmus blockeringssyndrom Patienten uppvisar en esotropi (manifest skelning) fr att

blockera en nystagmus och detta liknar ibland en abducenspares.
Korsfixerande esotropi kan ibland ses som en abducenspares.
UTREDNING
Komplett gonunderskning patienter < 40 r skall utredas mer intensivt d risken fr

tumretiologi r hgre.
Neurologisk underskning med speciellt fokus p vriga kranialnerver.
Eventuellt MRI p barn och vuxna med en tidigare tumrsjukdom i anamnesen grs dock
alltid MRI. Hos barn grs MRI fr att utesluta pontint gliom (se ovan).
Om MRI r negativ hos en patient med tumrsjukdom i anamnesen grs LP med

frgestllningen meningit.
Otoskopi speciellt hos barn med misstanken kronisk otit dock ovanligt.
Motilitetsunderskning kolla versioner (gonens rrelser med bgge gonen ppna) och
duktioner (gats rrelse med ett ga frtckt) i alla 9 blickriktningar.
Undersk pupillens ljusreflex som skall vara normal.
Notera och beskriv eventuell huvudhllning.
Dokumentera paresen med Lees screen (grs p gonkliniken). Denna underskning

kvantifierar paresen och r vrdefull vid uppfljande underskningar.
Forced duction test p lokalbedvad konjunktiva (dropp-anestesi) tar man med klopincett
tag i konjunktiva och fr gat i den paretiska muskelns dragriktning fr att se om det finns en
mekanisk inskrnkning av rrligheten. Detta test skiljer de neurogena pareserna frn de
mekaniska.
Testa senreflexer och grovmotorisk funktion i armar och ben fr att utesluta engagemang av de
lnga bansystemen ssom en manifestation av en hjrnstamsprocess.
Provtagning
SR speciellt hos patienter > 60 r d frekvensen av jttecellsarterit som orsak till pares r
betydligt hgre n hos yngre patienter.
Blodstatus
Blodsocker och glukostoleranstest
Borrelia-serologi
Blodtryck
LP speciellt hos yngre patient med negativ MRI fr att utesluta meningit.
MRI vid abducenspares r indicerat vid fljande tillstnd:

- Patienten yngre n 45 r
- Bilateral abducenspares
- Anamnes p cancer
- Samtidigt papilldem
- Ingen frbttring inom 6 veckor eller tillkomst av annan neurologisk abnormitet
Temporalisbiopsi vid misstanke om jttecellsarterit
BEHANDLING
Om isolerad pares - (vanligen mycket god prognos) ingen behandling utan expektans och
kontroll efter 4-6 veckor. Om viss eller hel restitution - fortsatt expektans. Vid tillkomst av
neurologiska symtom grs en fortsatt utredning med MR.
Eventuellt injektion av botulinumtoxin i m. rectus medialis fr att undvika kontraktur i denna

muskel d den arbetar utan motstnd p g a paresen. Botulinuminjektionen grs i droppanestesi
och direkt i muskeln under EMG-kontroll. Om en kontraktur utvecklar sig r den vanligen svr
att lsa. Kontraktur kan leda till kad komitans ("spread of comitans" innebr att vinkeln
mellan gonen r mer konstant i olika blickriktningar), vilket i sin tur kan verskugga den
primra paresen.
Ockludera det paretiska gat fr att eliminera diplopin. Detta behvs vanligen endast gras p
avstndsglasen eftersom diplopin oftast r mest uttalad dr. Rent praktiskt kan detta ske med en
opak folie (optiker brukar ha dylika) som klistras p glaset. Man br informera patienten om de
biverkningar som en ensidig ocklusion kan innebra i form av en initialt frsmrad
avstndsbedmning. Bilkrning r ej tilltet med dubbelseende eller ocklusion fr ett ga.
Eventuellt remiss till ortoptist fr prismautprovning fr att om mjligt eliminera diplopin. Med
ett s k Fresnellprisma (plastfolie med rfflat prisma) kan man eliminera diplopin tminstone vid
blick rakt fram under lkningsfasen.
Om patienten r ett litet barn (< 8 r) mste man beakta amblyopirisken och behandling fr
detta mste ges (ocklusionsbehandling av det friska gat eller alternerande ocklusion) i
samarbete med ortoptist/barnoftalmolog. Hos ett barn som r hyperopt men inte har glas kan det
vara aktuellt att ge den fulla hyperopikorrektionen d detta gr att esodeviationen minskar
genom att relaxera ackommodationen.
Eventuell skelningskirurgi (dock frst efter minst 8 mnader d man fortfarande kan frvnta
sig en viss restitution efter flera mnader).
- Vid en komplett pares som inte viker med tiden kan en skelningsoperation i form av en
transposition av de vertikala raka gonmusklerna till en lateral position (s k Hummelsheim
procedur) eventuellt i kombination med en frsvagning (recession) av m. rectus medialis
eliminera diplopin.
- Vid en pares med viss kvarvarande funktion/kraft kan en recession (frsvagning) av m. rectus
medialis tillsammans med en resektion (frkortning) av m. rectus lateralis gras.
- Eventuellt kan man ge en injektion av Botulinumtoxin i m. rectus medialis som kan ha en

liknande effekt som skelningsoperationen i ovanstende punkt.
PROGNOS
Abducenspares p mikroangiopati-basis brukar restitueras fullstndigt inom tre mnader. Om paresen

orsakats av ett trauma r prognosen fr total restitution betydligt smre (ca 50 %) och restitutionstiden
lngre (upp till ett r).
Om inte full restitution uppns efter dessa tider kan skelningskirurgi bli aktuellt (se ovan).
ICD-10
Abducenspares H49.2
Referenser
Chi S.L., Bhatti M.T. (2009) The diagnostic dilemma of neuro-imaging in acute isolated sixth nerve
palsy. Curr. Opin. Ophthalmol 20(6) 423-429.
Goodwin D. (2006) Differential diagnosis and management of acquired sixth cranial nerve palsy.
Optometry 77, 534-539.
Hajee M.E., Ehrenhaus M.P. (updaterad 14 februari 2012) Abducens nerve palsy. E_Medicine,
http://www.emedicine.com/oph/topic158.htm
O'Donnell T.J., Buckley E.G. (2006) Sixth nerve palsy. Compr Ophthalmol Update 7, 215-21
discussion 22.
Wilker S.C., Rucker J.C., Newman N.J., Biousse V., Tomsak R.L. (2009) Pain in ischaemic ocular
motor cranial nerve palsies. Br. J. Ophthalmol. 93(12) 1657-1659.
Yaman M.E., Ayberk G., Eylen A., Ozveren M.F. (2010) Isolated abducens nerve palsy following
lumbar puncture: case report and review of mechanism of action. J. Neurosurg. Sci. 54(3) 119-123.
Hage R, Eshraghi SR, Oyesiku NM, Ioachimescu AG, Newman NJ, Biousse V, Bruce BB. Third,
Fourth, and Sixth Cranial Nerve Palsies in Pituitary Apoplexy. World Neurosurg. 2016 Oct;94:447-452.
Hwang JY, Yoon HK, Lee JH, Yoon HM, Jung AY, Cho YA, Lee JS, Yoon CH. Cranial Nerve
Disorders in Children: MR Imaging Findings. Radiographics. 2016 Jul-Aug;36(4):1178-94.
Elder C, Hainline C, Galetta SL, Balcer LJ, Rucker JC. Isolated Abducens Nerve Palsy: Update on
Evaluation and Diagnosis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016 Aug;16(8):69.
5/14/2017 Abort
Abort
Frfattare: Professor, verlkare Kristina Gemzell-Danielsson, Inst fr kvinnor och barns hlsa Solna
Med dr, verlkare Helena Kopp Kallner, Kvinnokliniken Stockholm
Granskare: Professor Mats Brnnstrm, Kvinnokliniken Gteborg
Specialitet: Gynekologi/Obstetrik
ALLMNT
Organisationen av abortverksamheten ser olika ut p olika sjukhus/sjukvrdsinrttningar. I de flesta fall

bestr verksamheten av ett team av kuratorer, lkare, barnmorskor, sjukskterskor och underskterskor.
Det medicinska ansvaret fr ordination av lkemedel och fr att abortbehandlingen blir komplett ligger
hos den medicinskt ansvariga lkaren. Delegation av abortvrden vid medicinsk abort kan gras till
barnmorska som genomgtt SFOGs (Svensk frening fr obstetrik och gynekologi) utbildning och
certifierats.
Abortlagen
Rtten till abort regleras i abortlagen. Fram till och med v 18+0 bestmmer kvinnor sjlva om de vill
genomg en abort. Drefter (fr o m v 18+1) sker en anskan till Socialstyrelsen vars rttsliga rd
beslutar om kvinnan uppfyller srskilda skl fr att f tillstnd till abort. Till anskan ska bifogas ett
lkarintyg om att fostret inte anses livsdugligt och ett kuratorsutltande. Nr fostret kan anses
livsdugligt kan abort inte beviljas. I praktiken ges idag tillstnd till v 21+6 men kan ges senare vid
fosterskada som inte r frenlig med liv. Rttsliga rdet beslutar om de anser att srskilda skl till
aborten freligger. Dessa kan vara social situation, psykiskt eller fysisk sjukdom, fostermissbildning m
m.
Vid tillstnd d graviditeten mste avbrytas p grund av att kvinnans hlsa eller liv hotas kallas detta
avbrytande av havandeskap. Mlet r d att rdda kvinnans liv men ocks fostrets/barnets.
Abort ska enligt lagen ske av lkare (se ovan) p sjukhus eller klinik som godknts av Socialstyrelsen.
Utlndska kvinnor har rtt att gra abort i Sverige.
Fr minderriga trder flera lagar in i tillgg till abortlagen. Detta innebr i praktiken att frldrar eller
annan vrdnadshavare eller nrstende vuxen ska informeras - framfrallt om flickan r under femton
r. Vid abortbehandling av s unga flickor r teamarbetet med t ex kurator, lkare, skolsjukvrd och
ungdomsmottagning extra viktigt.
Tidsbokningen
I de flesta fall ringer kvinnan sjlv till abortmottagningen och bokar tid. Det r av strsta vikt att ett
besk p abortmottagningen kan erbjudas utan frdrjning, inom ngra dagar. Vid telefonsamtalet r
det ocks viktigt att ge information om var man kan lsa mer om abortbehandling och preventivmedel
efter aborten. Kvinnor som nskar det ska kunna ta med partner, annan anhrig eller vn till
mottagningsbesket. Om tolk behvs ska detta alltid ordnas via professionell tolk och inte via anhrig.
METODER
Medicinsk abort
Grunden fr medicinsk abort r en kombinationsbehandling med mifepriston och en

prostaglandinanalog. Behandlingen inleds med mifepriston som binder till och blockerar
progesteronreceptorn och gr att livmodern brjar dra sig samman. Mifepriston mjukar ocks upp
cervix och gr livmodern mer knslig fr prostaglandiner. Drefter (24-48 timmar efter mifepriston
5/14/2017 Abort
beroende p graviditetslngd) ges behandling med en prostaglandinanalog i form av misoprostol vilket
leder till att fostret stts ut.
Mifepriston kan inte frskrivas p recept. Det kan bara ordineras av lkare i samband med
abortbehandling p klinik med tillstnd att utfra dessa behandlingar.
Kirurgisk
Vid kirurgisk abort inleds ingreppet med att livmoderhalsen vidgas s att man kan fra in en tunn
sugkateter. Med hjlp av vakuum tms livmodern p sitt innehll. Fr att minska risken fr skador i
samband med dilatationen ges frbehandling med misoprostol en timme innan operationen. Ingreppet
kan gras i lokalbedvning eller under narkos.
BESKET P ABORTMOTTAGNINGEN
Anamnes
Antal graviditeter och utfall av dessa?
Kontraindikationer ssom verknslighet mot mifepriston/misoprostol, bldningsrubbning,

binjurebarksinsufficiens, okontrollerad svr astma?
Hereditet fr hgt blodtryck och VTE?
Tidigare erfarenheter av preventivmedel? (fr framgngsrik preventivmedelsrdgivning)
Livsstil? (inkl rkning fr bedmning av STI-screening och fr preventivmedelsrdgivning)
Tidigare/aktuella sjukdomar, eventuella relevanta operationer och medicinering?
Behov av stdsamtal?
Abortbesket skall innehlla information om preventivmedel d de flesta onskade graviditeter beror

p misslyckad preventivmedelsanvndning och studier visat att motivationen att pbrja prevention r
som strst i direkt anslutning till aborten. Mlet skall vara att kvinnan har ftt en fungerande
preventivmetod d hon lmnar abortmottagningen.
Kvinnan har rtt att vlja abortmetod svida den inte r direkt medicinskt olmplig. Till och med vecka
7 r medicinskt avbrytande den mest effektiva metoden.
Status
Sedvanligt gynstatus med srskilt angivande huruvida uterus r retro- eller anteflekterad d
detta har stor betydelse vid kirurgisk abort.
Ultraljudsunderskning skall utfras fr att faststlla graviditetslngd.
Provtagning
Underskning och provtagning med avseende p infektion.
Kontroll av pH och eventuellt wet smear fr diagnostik av bakteriell vaginos.
vrig STI-provtagning grs p indikation.
Vid bakteriell vaginos br patienten ha pbrjat antibiotikabehandling innan aborten.

Antibiotikabehandlingen skall insttas fre kirurgisk abort. Om svar ej freligger kan man vervga att
ge behandling. Vid medicinsk abort kan behandlingen ges snarast efter aborten.
5/14/2017 Abort
MEDICINSK ABORT T O M VECKA 9+0
Behandling
Enligt den gllande definitionen utfrs aborten den dag d mifepristontabletten svljs ven om det kan
ta lngre tid innan graviditeten stts ut.
Om kvinnan r frisk kan hon vlja att genomfra misoprostolbehandlingen p sjukhus/klinik eller
hemma. Detta r vanligt upp till vecka 9+0 men kan ocks erbjudas upp till vecka 10+0 (se nedan).
Mifepriston 200 mg x 1 p.o.
Efter 24-48 timmar administreras misoprostol 0,8 mg vaginalt av patient eller personal, hemma
eller p kliniken. Om kvinnan inte brjat blda inom 3 timmar efter att hon tagit misoprostol
ges ytterligare 0,4 mg misoprostol vaginalt (alternativt sublingualt eller peroralt).
Kvinnan observeras tills hon brjat blda. I de fall hon inte aborterat p mottagningen skall hon
informeras noggrant innan hemgng. Hon br srskilt informeras om att ta kontakt vid fortsatta
graviditetssymtom eller tecken p komplikation (infektionstecken, svr smrta, pverkat
allmntillstnd, riklig bldning eller utebliven bldning).
Smrtlindring
Smrtlindring br ges i samband med administration av misoprostol med NSAID (till exempel 600 mg
ibuprofen) och paracetamol (1 g) och ev. tillgg av oralt morfinderivat (om ej kontraindikation
freligger).
Efterkontroll vid medicinsk abort t o m vecka 9+0
Vrdgivaren skall ansvara fr att det finns rutiner som skerstller att efterkontroll utfrs fr att
faststlla att graviditeten r avslutad. D begreppet efterkontroll ej r tydligt definierat kan denna
utfras p olika stt utifrn kompetens (mjlighet att gra och tolka en ultraljudsunderskning) och
geografi o s v (finns mjlighet att gra ultraljud, kvinnans resvg, mjlighet till serum-hCG) med hjlp
av urin (U)- eller serum (S)-hCG och/eller ultraljud. En vl accepterad mjlighet r att kvinnan sjlv
gr ett lgknsligt U-hCG test cirka tv veckor efter abortbehandlingen. Efter en andratrimester abort
krvs inte ngot terbesk.
Vid fortsatt graviditet erbjuds patienten kirurgisk abort alternativt kan hon erbjudas en ny medicinsk
abort efter eget nskeml, graviditetslngd och medicinsk bedmning.
Medicinsk abort vid mycket tidig graviditet
Om hinnsck utan foster/gulesck eller ingen tydlig hinnsck ses och ingen misstanke om ektopisk
graviditet (bldning, smrta) eller mola freligger skall lkarbedmning gras om ultraljudsbilden kan
stmma med senaste mensdata. Om data verensstmmer kontrolleras ett S-hCG innan
mifepristonintag och inom 1 vecka drefter fr att kontrollera att S-hCG r i sjunkande. Patienten skall
informeras om att extrauterin graviditet ej kunnat uteslutas och vid vilka symtom hon skall uppska
sjukhus.
MEDICINSK ABORT VECKA 9+1 T O M VECKA 12+0
Behandling
Efter 36-48 timmar administreras misoprostol 0,8 mg vaginalt av patient eller personal.
Observera att intervallet frn mifepriston till misoprostol skall vara minst 36 timmar fr bsta
5/14/2017 Abort
effekt.
Om patienten ej aborterat inom 4 timmar, upprepas misoprostol med 0,4 mg peroralt var tredje
timme, max 4 ggr (d v s totalt max 1,6 mg misoprostol). Om kvinnan brjat blda ska
misoprostol administreras sublingualt eller per oralt (men inte vaginalt p grund av frsmrat
upptag).
Rh-profylax ska ges vid behov.
Smrtlindring br ges i samband med inlggande av misoprostol (se ovan). Vid behov kan paracervikal
blockad (PCB) ge god smrtlindring. Om kvinnan ej aborterat under dagen, planeras fr
vakuumaspiration dagen efter.
MEDICINSK HEMABORT (T O M VECKA 10+0)
Definiton
Abort som inleds p sjukhus med intag av mifepriston och fullfljs hemma med administration av
misoprostol enligt ovan.
Kvinnan skall:
Vara fullt frisk

Ha ngon myndig nrstende med under aborten
Kunna frst instruktioner och gra sig frstdd per telefon
Effekten av misoprostol kan utvrderas per telefon med kvinnan. Hon br srskilt informeras om att ta
kontakt vid fortsatta graviditetssymptom.
Efterkontroll i form av hemtest av u-hCG cirka 2 veckor efter aborten kan gras (vid synlig
intrauteringraviditet innan aborten) upp till vecka 9+0. terbesk vid kliniken/mottagningen skall
erbjudas i vecka 9+0 - 10+0 (fr vrigt, se ovan).
MEDICINSK ABORT VECKA 12+1 T O M VECKA 22+0
Hos patienter med tidigare sectio br risken fr uterusruptur beaktas vid graviditetslngd ver v 18+0.
Observera ven denna risk vid anvndning av syntocinon. Lgre misoprostoldoser kan vervgas fr
att f mildare kontraktioner.
Fr o m v 18+1 skall anskan om tillstnd till abort gras till Socialstyrelsens rttsliga rd (se ovan).
Behandling
Efter 36-48 timmar administreras misoprostol 0,8 mg vaginalt av kvinnan sjlv eller av
personal. Observera att intervallet frn mifepriston till misoprostol skall vara minst 36 timmar
fr bsta effekt.
Om patienten ej aborterat inom 3 timmar upprepas misoprostol med 0,4 mg peroralt eller
vaginalt var tredje timme, max 4 ggr (d v s totalt max 1,6 mg misoprostol). Om kvinnan brjat
blda ska misoprostol administreras sublingualt eller per oralt (men inte vaginalt p grund av
frsmrat upptag).
Laktationshmning kan behvas vid graviditetslngd ver 15-16 veckor.
Rh-profylax skall ges vid behov.
5/14/2017 Abort
Om kvinnan ej aborterat under dagen:
Ge ytterligare en tablett mifepriston 200 mg p.o, p kvllen.
Avvakta till morgondagen och starta om enligt ovan med 0,8 mg misoprostol vaginalt samt
upprepa misoprostoladministrationen med 0,4 mg sublingualt var tredje timme med ytterligare
4 doser misoprostol.
Vid utebliven abort upprepa enligt ovan. Tillgg med osmotisk dilator som t ex Laminaria kan
vervgas vid omogen cervix. Om medicinsk behandling misslyckas och aborten behver
avslutas kirurgiskt skall detta ske genom dilatation och extraktion (D&E) av van kirurg (from v
13+1, se nedan).
Smrtlindring br ges i samband med behandlingsstart av misoprostol (se ovan).
vriga smrtlindringsmetoder: paracervikal blockad (PCB) och epiduralbedvning. Efter fostrets

framfdande kan 1 ml syntocinon (5IE) ges i.v.
Om placenta ej avgr spontant skall patienten underskas i gynstol. I de fall man ser placenta skall
denna fattas med ringtng eller fingrar och med hjlp av Creds handgrepp frska lsas spontant. I de
fall detta misslyckas men patienten inte blder kan man avvakta och eventuellt ge ytterligare
misoprostol.
Exaceres/vakuumaspiration skall utfras om:
Patienten blder
Om placenta ej avgr trots tgrder
KIRURGISK ABORT
Behandling
Vakuumaspiration (VA) till och med v 12+0. Rekommenderas i frsta hand inte tidigare n
vecka 7+0 och efter vecka 13+0. I vecka 12+0 till 13+0 endast av gynekolog med srskild
kompetens.
Frn vecka 13+1 utfrs kirurgisk abort endast vid misslyckad medicinsk abort och d som
Dilatation & Extraktion (D&E). vriga kirurgiska metoder skall ej anvndas
Rh-profylax skall ges.
Frbehandling av cervix infr kirurgisk abort
Skall ges till alla patienter fr att minska risken fr komplikationer i samband med dilatation och VA.
0,4 mg misoprostol sublingualt 1 timme preoperativt (alternativt vaginalt 3 timmar

preoperativt)
Alternativt: 200 mg mifepriston 24-48 timmar preoperativt.
Syntocinon 5 IE i.v. kan ges vid behov under operationen efter ordination av operatren.
Vid kirurgiska aborter skall man frvissa sig om att graviditeten r avslutad. Detta kan ske med
ultraljudsunderskning i omedelbar anslutning till operationen alternativt inspektion av
operationsmaterialet.
UPPFLJNING
Efterkontroll skall erbjudas alla kvinnor som nskar det. Efterkontroll kan ske vid ett
mottagningsbesk eller via telefon. Skriftlig och muntlig information om behandlingen och frvntade
effekter samt tecken p komplikationer ska ges till alla patienter.
5/14/2017 Abort
Preventivmedel efter abort
Efter en abortbehandling (medicinsk eller kirurgisk) kan gglossning ske redan efter 8 dagar. Drfr
br preventivmedel pbrjas snarast eller absolut senast inom en vecka. Vid senare start br back-up
barrirmetod (kondom eller pessar) anvndas. Samtliga hormonella metoder br pbrjas direkt efter
kirurgisk abort. Implantat kan sttas in vid operationen. Vid medicinsk abort kan implantat sttas in en
timme efter mifepristonbehandlingen. vrig hormonell antikonception kan pbrjas samma dag eller
dagen efter misoprostolbehandlingen. Spiral kan sttas in i samband med operation eller inom en vecka
efter medicinsk abort. Naturlig familjeplanering kan inte pbrjas innan menstruationen har
terkommit.
ICD-10
Legal abort O04
Referenser
ARG rapport 54 om Inducerad abort. Lnk
Abortlagen, SFS 1974:595, ndring 1980:222, 1995:660
Socialstyrelsens frfattningssamling, SOSFS 2009:15(M)
5/14/2017 Abstinens vid alkoholmissbruk handlggning
Abstinens vid alkoholmissbruk handlggning

Frfattare: Med dr Anders Elverfors, Lkarhuset Gteborg
Granskare: Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB Gteborg
Specialitet: Intoxikation, Psykiatri
Viktiga frgor i samband med anamnesupptagning:
Hur lnge och hur mycket har patienten druckit?

Har patienten tidigare utvecklat delirium tremens (DT) eller kramper i abstinensfas?
Har patienten tit regelbundet under den aktuella missbruksepisoden?
Freligger anamnestiska uppgifter eller kliniska tecken p skalltrauma? OBS! Om skalltrauma
misstnks - br CT-skalle utfras akut!
Symtom vid alkoholabstinens
ngest/Oro
Smnsvrigheter
Tremor
Frhjt blodtryck
Pulskning
Frhjd kroppstemperatur
Eventuellt abstinenshallucinos (vanligen synhallucinos, men hrselhallucinationer frekommer
ocks)
ALKOHOLABSTINENSBEHANDLING
Alkoholabstinens utgr indikation fr behandling inom sluten vrd. Behandlingen syftar till att
frebygga DT och abstinenskramper samt att frhindra utveckling av Wernickes encefalopati (vitamin
B1-brist).
DT debuterar 1-4 dygn efter det att alkoholen brjat elimineras ur kroppen.
Abstinenskramper utvecklas vanligen under det frsta eller andra dygnet i abstinensfasen.
Om mjligt lt patienten gra utandningsprov i alkoholmtare (alkometer). Nr ingen alkohol i

utandningsluften kan pvisas, kan abstinensbehandlingen pbrjas enligt fljande riktlinjer:
1. Enligt SBU:s rapport angende behandling av alkoholabstinens (2001) r bensodiazepiner bst

dokumenterade. Ge tablet diazepam (Stesolid) 10 mg x 4 + 5 mg vid behov alternativt tablett
oxazepam (Sobril) 25 mg x 4 + 10 mg vid behov.
2. Patientens puls styr den fortsatta behandlingen. Pulsen skall hllas under 100 slag/minut.
3. Vid behov ges ytterligare medicinering. Behandlingen sker enligt nedtrappningsschema under
cirka en veckas tid.
4. Fr att frebygga Wernicke-Korsakoff-syndrom behvs hga doser tiamin.
Tiamin br ges i dos om minst 200 mg dagligen i 3-5 dygn. Ge inj Vitamin B1 ratiopharm 50
mg/ml (licenspreparat), 2+0+2 intravenst eller intramusklrt. Alternativt kan inj Neurobion
ges intramuskulrt i dos 3 ml x 1 per dygn i 3-5 dygn. Neurobion kan inte ges intravenst.
Undvik att ge tiamin intramuskulrt till patienter med trombocytopeni (TPK < 100 x 109/L),
koagulopati eller pgende warfarinbehandling med PK-INR > 1,5. Stora muskelhematom kan
uppst.
5/14/2017 Abstinens vid alkoholmissbruk handlggning
Efter parenteral tillfrsel rekommenderas peroralt tiamin i dos om 60 mg dagligen i minst en
mnad. Ge T Oralovite 1 x 2.
5. Droppar alimemazin (Theralen) 40 mg/ml 1-2 ml till natten.
6. Om patienten tidigare haft DT eller kramper i pgende abstinensfas: Ge krampprofylax i form

av karbamazepin (Hermolepsin) 200 mg 1 x 3 p.o. under en vecka.
BEHANDLING AV DELIRIUM TREMENS (DT)
Vid alkoholutlst DT freligger frutom predelirisa symtom och abstinenshallucinos ven

desorientering och taktil hallucinos (plockighet). Vid hjrnstamspverkan utvecklas opistotonus och
hyperkinesier.
Ett fullt utvecklat DT leder till dehydrering, hypertermi och slutligen cirkulationssvikt.
Om patienten utvecklat DT krvs Stesolid rektallsning (klysma) 10 mg vid behov. Behandlingen

syftar till att f patienten att falla i smn.
Vid mycket svra delirier, dr behandling enligt ovan inte gett avsedd effekt, freligger indikation fr
intensivvrdsbehandling med Stesolid-dropp eller nedsvning med propofol (Diprivan).
ICD-10
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol, abstinens F10.3

Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol, abstinens med delirium F10.4
Sjukskrivning
Lnkar till frskringsmedicinskt beslutsstd frn Socialstyrelsen:

F10 Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol
Behandlingsrekommendation
Rekommenderad lkemedelsbehandling enligt Lkemedelsverket
Referenser
Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis Of Therapeutics, Ninth Edition.

Akut Psykiatri, Jan-Otto Ottoson & Ulf sgrd, Liber AB, Stockholm (andra upplagan, 1997)
5/14/2017 Abstinens vid narkotikamissbruk handlggning
Abstinens vid narkotikamissbruk handlggning

Frfattare: Med dr Anders Elverfors, Lkarhuset Gteborg
Specialitet: Intoxikation, Psykiatri
Inledande information
Narkotikamissbruk r mindre genetiskt betingat jmfrt med alkoholism. ven miljfaktorer har
betydelse!
De flesta narkomaner har brjat med tobaksrkning. Sambandet mellan alkohol/narkotika r ej lika
starkt som sambandet mellan tobak/narkomani.
Principbehandling av narkomaner
Narkomaner r en svrbehandlad patientgrupp och kan upptrda p ett manipulativt stt i sin
strvan efter att erhlla beroendeframkallande lkemedel.
Bemt vnligt men bestmt. Lyssna! Skriv inte ut bensodiazepiner!
De flesta sker frivilligt och vill bli kvitt sitt missbruk.
Det r ltt att avgifta narkomaner. Svrigheten r att frhindra narkomaner att terfalla i sitt
missbruk.
Indelning av narkotika (enligt WHO)
Morfin-typ
Barbiturat-typ
Amfetamin-typ
Kokain-typ
Cannabis-typ
LSD-typ
MORFIN-TYP
(heroin, morfin, kodein, dextropropoxifen, opium)
Centralt dmpande effekt

Opiater ger en lugn och mild eufori
Ger inga organskador
Heroin introducerades i Sverige 1974. Man berknar att det finns cirka 6000 heroinmissbrukare i vrt
land.
Heroin ger upphov till en kraftig toleransutveckling. Letal dos fr icke-heroinberoende: 50 mg.
Heroinmissbrukare anvnder cirka 1 g dagligen!
Abstinenssymtom
Mycket obehagliga vegetativa abstinenssymtom. kad locus coeruleus (LC)-aktivitet, medfr

kad fristtning av noradrenalin (NA) och kat sympatikuspslag.
Influensaliknande symtom, cold turkey
Frhjt blodtryck och puls
Mydriasis
Abstinensbehandling
1. Subutex (buprenorfin)
Buprenorfin binder till - - opioidreceptorer i hjrnan.
OBS! Buprenorfin br inte administreras innan tydliga abstinenssymtom uppkommit! Om
Subutex ges tidigare finns risk att man framkallar abstinenssymtom hos patienten.
Buprenorfin (Subutex) r kontraindicerat hos alkoholpverkade patienter p g a risken fr
andningsdepression. Man br ven vara observant p interaktion med benzodiazepiner, andra
opioidinnehllande lkemedel (vrktabletter och vissa hostmediciner), antidepressiva
lkemedel, sederande histaminpreparat samt klonidin.
Initialt ges Subutex resoribletter i dosen 0,8-4 mg. Drefter uttitreras lmplig dos beroende p
behandlingssvaret. Dygnsdosen av Subutex br ej verskrida 24 mg. Under behandling med
Subutex upplever missbrukaren ingen "kick" vid intag av opiater.
2. Metadon
Syntetisk opiat. Lngsam effekt, d v s ingen kick. Dextropropoxifenliknande. Metadon ges
framfr allt till svrt nedgngna patienter och vid kraftiga krkningar. Metadon ges ven till
gravida opiatmissbrukare.
3. Diazepam
Diazepam (Stesolid) kan ocks anvndas. Lmpligen 5 mg, 3 tabletter dagligen initial, vilket
trappas ut under 7-10 dagar.
verdoser av heroin innebr stora risker fr heroinmissbrukare, 2 % av heroinisterna dr p g a

verdoser. 40 % avlider p sikt i andra komplikationer sekundrt till sitt missbruk.
Intoxikation
Opiatintoxikationer r ltta att knna igen! Mios. Snkt andningsfrekvens 3-4/min. Stickmrken i
armbgsvecken.
Antidot: naloxon (Narcanti) injektionsvtska (0,4 mg/ml) 1 ml = 0,4 mg i.v. Patienten vaknar inom 1
minut och knner sig abstinent. Behandlingen kan upprepas efter 2-3 minuter om ingen effekt erhlles.
OBS! Naloxon har kort halveringstid och slutar att verka efter en halvtimme. Slpp ej patienten! Om
patienten vgrar stanna p vrdavdelning > 4 timmar efter frsta injektionen vervg tvngsvrd
(LVM).
AMFETAMIN-TYP
(amfetamin (speed), metamfetamin, metylendioxymetamfetamin (Ecstasy))
Centralstimulerande - kar fristtningen av katekolaminer (dopamin och noradrenalin)

Ger kad motorik och vakenhet
Amfetamin ger p sikt strukturella hjrnskador
Amfetaminmissbrukare har i regel inte tit p flera veckor. Dligt tandstatus p g a snkt
salivproduktion. P grund av smnbrist r hjrnan hyperexciterad. Amfetaminmissbruk kan leda till
drogutlsta psykotiska tillstnd, Tjack-nojor (vanfrestllningar om frfljelse). Patienten r rdd
och paranoid.
Abstinenssymtom
Hyperirritabilitet och ofta aggressivitet

kad aptit, srskilt kraftigt kolhydratsug
Smnbrist
Abstinensbehandling
Vila och mat.

Oftast rcker det med nattmedicinering, nitrazepam (Mogadon) 5-10 mg till natten. Patienten
sover ofta flera dygn.
Eventuellt kan man ge diazepam (Stesolid) 5 mg x 3 som dagsedativum under ngra dygn.
Tjack-nojorna ger oftast vika, men kan ibland kvarst flera veckor. Drogutlst psykos med
schizofreniliknande, positiva psykotiska sjukdomssymtom frekommer. Dessa behandlas med
neuroleptika (hispatjack) och gr vanligtvis helt tillbaka. Om ej regress av psykotiska symtom inom
en mnad - misstnk schizofreni eller fortsatt missbruk.
Intoxikation
Riskabelt att ge neuroleptika p g a risk fr blodtrycksfall

ka utsndringen av amfetamin genom att surgra urinen med ammoniumklorid p.o. 1 g
/timme i fyra timmar, drefter 1 g x 4
Ge bensodiazepiner
KOKAIN-TYP
Centralstimulerande. Hmmar det neuronala terupptaget av dopamin, noradrenalin och

serotonin. ven receptoragonist
"Lyxdrog" - dyr!
Mycket kort halveringstid - Kokain ger effekt under cirka 15 minuter
Crack (fattigmanskokain)
Rent kokain; instabilt och mste sljas och brukas snabbt. Rkes. Hg halt kokain. Mnga ddsfall p g
a hjrtarytmier och stroke i samband med Crack-intoxikationer.
Abstinenssymtom
Jmfr amfetamin, men kad risk fr cirkulationsstrningar vid kokainabstinens!
Abstinensbehandling
Som vid amfetamin (OBS! Ge ej neuroleptika)
CANNABIS-TYP
(hasch kda frn indisk hampa, marijuana blomma frn indisk hampa)
Cannabisrkning ger upphov till en mild eufori

Drmliknande tillstnd
Hos predisponerade personer kan cannabis framkalla panikattacker och ven psykoser
Symtom vid cannabisrkning: Ptos, krlinjicerade konjunctivae
Abstinenssymtom
Abstinensen kommer sent p g a cannabinolernas hg fettlslighet. Halveringstiden fr

tetrahydrocannabinol r cirka en vecka. Det r ovanligt att haschmissbrukare sker fr
abstinensbesvr!
Irritabilitet
Rastlshet
Smnsvrigheter
Mardrmmar
Depressiva symtom
Abstinensbehandling
Bensodiazepiner mot smnsvrigheter, ofta rcker alimemazin (Theralen)

Neuroleptika mot mardrmmar
Antidepressiva mot depressiva symtom
LSD-TYP
(meskalin - kaktus, muskarin, antikolinergika, psilocybin - magic mushrooms)
Hallucinogener
Ger upphov till frgglada synhallucinationer av psykotisk valr
Omnipotensknsla
Fly with LSD-Airlines
Ruset varar i timmar dagar, ej sllsynt med tertrippar s k "flashbacks"
Behandlas med bensodiazepiner, neuroleptika och eventuellt ECT.
"Tumregel" vad betrffar avgiftning av narkomaner
En generell tumregel vid olika abstinenstillstnd r att lkemedel ur benzodiazepingruppen alltid kan
anvndas utan strre risker fr patienten.
OBS! Behandlingen med bensodiazepinpreparat br dock alltid tidsbegrnsas. Det r viktigt att
patienten informeras om detta innan behandlingen p brjas!
Uppfljning
Uppfljning av en motiverad narkoman br ske inom psykiatrisk enhet med erfarenhet av

missbrukspatienter.
ICD-10
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av flera droger i kombination och av andra
psykoaktiva substanser, abstinens F19.3
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av opiater, abstinens F11.3
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av sedativa och hypnotika, abstinens F13.3
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av flera droger i kombination och av andra
psykoaktiva substanser, abstinens med delirium F19.4
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av sedativa och hypnotika, abstinens med
delirium F13.4
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av cannabis, abstinens F12.3
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av kokain, abstinens F14.3
5/14/2017 Addisons sjukdom
Addisons sjukdom
Frfattare: Professor, verlkare Jrgen Isgaard, Medicinkliniken
Specialitet: Endokrinologi
BAKGRUND
Definition
Primr binjurebarksinsufficiens.
Etiologi
Den helt dominerande orsaken r autoimmunitet i form av adrenalit, som kan vara isolerad eller del i
autoimmun polyglandulr sjukdom.
Ovanliga orsaker r:
Malignitet (oftast metastaser)

Bldning (OBS warfarin)
Trombos
Adrenoleukodystrofi
Adrenalektomi
HIV
Svampinfektioner
Sarkoidos
Amyloidos
Granulomatsa sjukdomar
Tbc, srskilt i utvecklingslnder
Prevalensen har berknats till 93-140 per miljon invnare.

Sjukdomsdebuten sker oftast i 20-40 rs ldern, men kan ocks ske senare i livet.
SYMTOM och KLINISKA TECKEN
Akut binjurebarkssvikt r ett livshotande tillstnd som krver snabb behandling!
Trtthet, allmn svaghet, lgt blodtryck, avmagring och hyperpigmentering kan finnas under
lngre tid. Vid Addisonkris frekommer ofta buksymtom ssom smrta, illamende och
krkningar. Saltsug kan ocks frekomma.
Lgt S-Na, frhjt S-K, ibland ltt kreatininstegring och hypoglykemi. Frhjt TSH och
hypercalcemi kan ibland ses.
Tnk p att Addisons sjukdom ofta blir manifest i samband med annan akut sjukdom, t ex
infektion.
Addisons sjukdom frekommer ofta tillsammans med andra autoimmuna sjukdomar, som t ex
diabetes mellitus typ 1, hypothyreos och pernicis anemi.
Gastroenterit
Akut buk
Diabetes mellitus
Malignitet
Uremi
Hemokromatos
UTREDNING
Basprover:
- Blodstatus (Hb, LPK, TPK, diff)
- Elstatus (Na, K, Krea)
- Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, bilirubin)
- CRP
- P-glukos
- Calcium och albumin
- Thyreoideastatus (TSH och fritt T4)
- Urinsticka
- B12/folsyra
S-kortisol. Tas alltid och oberoende av tid p dygnet men om mjligt morgonvrde kl 8.00, dr
< 140 nmol/L talar fr binjurebarksinsufficiens, 140-275 nmol/L suspekt lga vrden, medan
vrden p > 400 nmol/L talar emot kortisolbrist.
P-ACTH. Tas alltid och oberoende av tid p dygnet men om mjligt morgonvrde, dr frhjt
vrde stdjer diagnosen Mb Addison.
Cirkulerande antikroppar mot 21-hydroxylas i binjurebarken.
Fortstt att flja Na, K, Ca och Kreatinin beroende p patientens allmntillstnd och
vtskebehov, exempelvis 2 ggr per dygn frsta dygnen, drefter utglesning.
Snabbt Synacthen (tetrakosaktid)-test med 250g testsubstans (se vidare nedan):

Normalt svar (S-kortisol > 500 nmol/L efter 30 eller 60 minuter, obs! assay-beroende) utesluter
primr binjurebarksdefekt.
Obs! Dligt svar p snabbt synacthentest behver ej innebra Mb Addison. Tnk p ev

bakomliggande hypofysinsufficiens eller lngvarigt steroidbruk med tfljande atrofi av
binjurar.
Vrdet av lngt Synacthentest (se vidare nedan) kan diskuteras men rekommenderas inte lngre.
CT binjurar (kan ev utg om det finns vlgrundad misstanke om autoimmun genes).
Anvndning av saliv-kortisol vid diagnostik av binjurebarksinsufficiens diskuteras men

metoden r nnu inte uppsatt vid alla sjukhuslaboratorier.
BEHANDLING
Akut behandling
Hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg i.v. + 100 mg i.m., drefter 100 mg i.m. eller i.v. var 4:e
timma, drefter utglesning och lgre doser i takt med frbttring.
Rikligt med i.v. vtska. Upp till 5 l NaCl/glukos 1:a dygnet.
Flj puls, blodtryck och elektrolyter.
Obs! Viktigt att behandla vid klinisk misstanke, ven om diagnosen ej hunnit bekrftas
labmssigt.
Ovanstende behandling kan ocks appliceras p patienter med redan knd Addisondiagnos
som insjuknat med t ex gastroenterit eller annan akut komma samt patienter med sekundr
binjurebarkssvikt med akut tillstnd.
Underhllsbehandling
Underhllsbehandling br vara individuell. Fr tillfllet finns tillgng till per oral kortisonsubstitution i
form av hydrokortison, dr Hydrokortison Nycomed 20 mg finns registrerat som lkemedel. Sedan
nyligen har ocks Hydrokortison Orion 10 mg tillkommit som registrerat lkemedel. Rekommendation
r att numera frska ge lgre doser av hydrokortison, jmfrt med tidigare. De flesta patienter klarar
sig med 15-25 (-30) mg dagligen, grna frdelat p tre doser under dagen.
Tablett Plenadren r godknt inom EU fr behandling av binjureinsufficiens. Detta r en ny

beredningsform av hydrokortison med dels en snabb och dels en frdrjd fristtning, vilket mjliggr
dosering en gng per dag samt en mer fysiologisk plasmaprofil av kortisol jmfrt med konventionell
hydrokortisonbehandling. De studier som finns tyder p en del metabola frdelar med denna
beredningsform. n s lnge r dock inte lkemedlet rabatterat.
De flesta patienter behver tillgg av mineralkortikoid fludrokortison, tabl Florinef 0,1 mg 0,5-1 x 1.
Behandling med dehydroepiandrosteron (DHEA) av kvinnor med binjurebarkssvikt kan vervgas,

men litteraturen r lngtifrn entydig. En del studier har visat en del effekter vad gller frhjd
livskvalitet, medan andra inte har kunnat bekrfta detta. Hudbiverkningar frmst i form av fet hy och
acne r vanliga.
Tnk p att patienter med binjurebarkinsufficiens behver extra substitution vid eventuella kirurgiska
ingrepp. Det finns inga absoluta tumregler fr hur detta skall ske, men ett exempel p dylik behandling
kan vara 100 mg hydrokortison (Solu-Cortef) i.v. innan ingrepp och drefter ytterligare 100 mg i.v. x 2-
3 under resterande delen av operationsdagen.
Dagen efter ett kirurgiskt ingrepp kan man ge ytterligare 100 mg Solu-Cortef i.v. x 2-4 beroende p
ingreppets omfattning, duration samt patientens allmntillstnd. Fljande dagar strvar man efter att
lta patienten terg till sedvanlig per oral substitution, men om man r osker kan man fortstta med
Solu-Cortef i.v. i nedtrappande dos, t ex 50 mg x 4, respektive 50 mg x 2.
Vid feber instrueras patienterna att ka med 20 mg hydrokortison i tablettform per grad
temperaturkning ver 37 grader.
Kom ihg!
Noggrann muntlig och skriftlig information till patienten. Patienten br utrustas med kortisonkort
som anger patientens diagnos och behov av kortisonsubstitution i samband med annat insjuknande!
SNABBT SYNACTHENTEST
Tetrakosaktid (Synacthen) r en syntetiskt framstlld polypeptidanalog till ACTH. Biverkningar r

sllsynta men allergiska reaktioner kan frekomma.
S-kortisol tas omedelbart fre samt 30 minuter efter injektion av 0.25 mg (1 ml) tetrakosaktid i.v.
LNGT SYNACTHENTEST
Strcker sig ver 3 dagar med i.v. infusion 1:a dagen och i.m. injektioner dag 2 och 3 enligt fljande:
Dag 1: Morgonprov S-kortisol samt brja samla tU-kortisol. Infusion 800 mL 0.9% NaCl +
0.75 mg (=3 mL=3 ampuller) Synacthen i.v. som gr in p 8 timmar. S-kortisol efter 4, 6 samt 8
timmars infusion.
Dag 2,3: S-kortisol kl 8.00, drefter inj tetrakosaktid (Synacthen Depot) 1 mg i.m. Nytt S-
kortisol kl 16.00. Urinsamling fr bestmning av tU-kortisol.
Utebliven stegring av S-kortisol och tU-kortisol efter lngt Synachten test skerstller
diagnosen primr binjurebarksinsufficiens.
ICD-10
Primr binjurebarksinsufficiens E27.1
Referenser
Grinspoon SK & Biller BMK. Laboratory assessment of adrenal insufficiency - Clinical

Review 62, JCEM 1994;79:923-931
Artl W & Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet 2003;361:1881-1893 Lnk
Lvs K, Husebye ES. Replacement therapy for Addison's disease: recent developments Expert
Opin Investig Drugs. 2008. Lnk
Johannsson G, Skrtic S, Lennerns H, Quinkler M, Stewart PM. Improving outcome in patients

with adrenal insufficiency: a review of current and future treatments. Curr Med Res Opin
2014;9:1-15 Lnk
5/14/2017 Adduktortendinos
Adduktortendinos
Frfattare: Distriktslkare Sverker Nilsson, Neptunuskliniken Varberg
Professor Jon Karlsson, Ortopedkliniken
Granskare: Professor Urban Lindgren, Ortopedi
Specialitet: Ortopedi, Idrottsmedicin
BAKGRUND
Musklerna i ljumsk- och hftregionen har stora olikheter vad gller styrka och uthllighet. Tung
och/eller ovanlig belastning kan leda till skador i muskel eller senfste. Ljumsksmrtor svarar fr 5-10
% av alla smrttillstnd i samband med idrott.
Den muskel som oftast skadas r m. adduktor longus (den lnga intfrarmuskeln).
ORSAKER
Ovanligt hrd belastning alternativt upprepad belastning (verbelastning) kan leda till partiell eller total
ruptur (vilket dock r sllsynt) i m. adduktor longus och mer sllsynt i andra muskler/senor.
En relativt vanlig skadeorsak r i samband med fotbollsspel med glidning p halt underlag och
belastning med kroppstyngden i ytterlget.
Upprepad tung belastning kan ocks leda till verbelastningsskada. I dessa fall skapas rrbildning i
senfstet (tendinos) nra senans fste i blygdbenet. I mnga fall r orsaken fr smrta dock oknd och i
dessa fall finns ofta ingen anatomisk orsak till smrtan. Diagnosen r sledes ofta svr att stlla med
skerhet.
SYMTOM
Vid partiell ruptur respektive verbelastningsskada:
Smrta/vrk vid och efter belastning, och i vissa fall nedsatt muskelstyrka.
Vid totalruptur:
Momentan smrta, samt nedsatt muskelstyrka. En kraftig bldning p insidan av lret uppstr i
samband med skadan.
KLINISKA FYND
Nedsatt muskelstyrka
Palpationsmhet, samt smrta vid aktivering av intfrarna, speciellt mot motstnd.
Hematom (relativt sllsynt). Endast vid total ruptur.
Tumrliknande uppdrivning av muskeln vid totalruptur.
Inflammation i symfysen (symfysit)

Hftartros
Fraktur i hftregionen
Stressfraktur i hftregionen, t ex lrbenshalsen
Ljumskbrck, vilket kan vara mycket svrt att upptcka om det r litet.
Tendinos i kringliggande muskel/senstruktur
Tumr i muskulaturen p lret
Nervinklmningar
Prostatit, d smrtan ofta strlar ut mot lret och ner i pungen.
UTREDNING
Ultraljudsunderskning, alternativt magnetkamera-underskning (MRI).
Herniografi, som dock kan vara svrtolkad. Denna r positiv i samband med brck och kan
ven visa bukvggsinsufficiens. Herniografi anvnds sllan idag.
Sltrntgenunderskning. Vanlig sltrntgen br alltid vara den frsta underskningen, fr att

utesluta skelettskada, t ex fraktur, eller liknande.
Hb, CRP och andra inflammationsparametrar. Dessa prover tas om inte den kliniska diagnosen
starkt pekar mot muskulrt problem och diagnostiken r inriktad p inflammation.
BEHANDLING
Aktiv vila, d v s muskulr trning utan belastning initialt och drefter med successivt kad
belastning.
Rehabilitering dr uthllighet och rrlighet prioriteras initialt. Belastningen kas successivt.

Rehabiliteringsprogrammet br genomfras med hjlp av en specialkunnig sjukgymnast.
Inflammationshmmande medel (NSAID), t ex:
Tabl Voltaren 50 mg x 3
Kaps Orudis 100 mg x 2
Tabl Brufen 600 mg x 2
Har i regel god effekt, tminstone i brjan av behandlingen.
ven coxiber (t ex Celebra och Arcoxia) kan anvndas, speciellt vid gastrointestinal knslighet.
Frsiktighet med dessa preparat vid njur-hjrt-krlsjukdom. Ibland anvnds kortisoninjektioner
med viss framgng.
Vid ruptur hos yngre, aktiva personer kan operation vervgas. Det r dock viktigt att en
noggrann och frdjupad diagnos har stllts, samt att alla rehabiliteringsmjligheter r uttmda
innan operation tillgrips. Operation r sllan indicerad varken vid akut ruptur eller vid kroniska
tillstnd. Vid kroniska tillstnd vervgs operation dock ibland. I dessa fall grs oftast tenotomi
av den aktuella senan nra skelettinfstet. Den vetenskapliga grunden fr att utfra denna
operation r dock bristfllig.
UPPFLJNING
Rehabilitering med hjlp av sjukgymnast.
Prognos
God! Ofta lng rehabiliteringstid. Recidiv r vanliga om inte muskulaturen byggs upp maximalt och
ofta mycket svrbehandlade. Drfr r det av strsta vikt att behandla den urspringliga skadan
noggrant, med inriktning p rehabilitering.
ICD-10
Skada p lrets adduktormuskel och dess sena p lret S76.2
5/15/2017 Adherenser
Adherenser
Frfattare: Med dr Claes Bothin, Huslkarna i Margretelund
Granskare: Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken Linkping
Specialitet: Kirurgi, Ortopedi, Gynekologi/Obstetrik, NH
BAKGRUND
Adherenser r permanenta sammanvxningar mellan ytor som normalt ska vara tskilda. De kan
frekomma i stort sett verallt i kroppen dr ytor mts. Det finns medfdda adherenser, men de flesta
r frvrvade.
Mest knda r de adherenser som uppstr i buk- och bckenhla efter kirurgiska ingrepp, sk
postoperativa adherenser. Postoperativa adherenser frekommer dock ven i och kring nshla,
mellanra, ga, hjrnhinnor, nerver, hjrtsck, lungor, senor, leder mm.
Postoperativa adherenser kan vara harmlsa eller orsaka lidande i form av ileus, subileus, smrta p
grund av fastnade organ, kvinnlig infertilitet, hindra normal funktion samt tekniskt frsvra framtida
kirurgiska ingrepp genom frndrad anatomi. De kan ocks utgra spridningsvgar fr maligna celler.
Epidemiologi
Det berknas att redan efter en operation fr mellan 60-90 % av patienterna adherenser (vissa studier
anger > 95 %). Risken kar med antalet ingrepp.
I vstvrlden svarar adherenser fr 70-80 % av alla fall av tunntarmsileus. Livstidsrisken att drabbas av
ileus efter en bukoperation r, i olika material, 0,3 10,7 %. Ungefr 1 % av fallen intrffar under
frsta ret, men det finns fall rapporterade nda upp till 80 r efter appendektomi. En del individer
drabbas upprepade gnger av ileus-subileus.
3-5 % av alla inlggningar p kirurgisk klinik berknas vara adherens-relaterade. Upp till 10 % av
kvinnlig infertilitet kan bero p adherenser.
I Skottland 1994 blev lika mnga inlagda p sjukhus fr adherensproblem som fr kranskrlskirurgi
eller hftledsbyte. Fr Sverige berknades de direkta kostnaderna 1992-93 till 100 miljoner kronor.
Rknas alla former av adherenser blir belastningen betydligt hgre. I anglosaxiska lnder har begreppet
ARD (adhesion related disorders) brjat dyka upp.
Patogenes
Frvrvade adherenser uppstr d ngon form av traumatisk inverkan utlser en komplicerad

biokemisk kaskad som inledning p en lkningsreaktion. Detta leder bl a till fibrinutfllning. Det anses
att kroppens stt att hantera detta fibrin r av central betydelse fr om normal lkning eller
adherensbildning sker. De exakta mekanismerna varfr det ibland uppstr adherenser och ibland inte r
vsentligen oknda.
Orsaker till adherensbildning
infektioner
inflammationer
ischemi
vens stas
endometrios
reaktion mot frmmande kropp
som komplikation till peritoneal dialys
kemisk eller fysikalisk inverkan som vrme eller uttorkning (av slemhinnan)
genomgngen operation
SYMTOM OCH KLINISKA FYND
Adherenserna sjlva ger inga symtom men kan vara bakomliggande orsak till:
Smrta
Dyspareuni
Infertilitet
Subileus
Ileus
Adherenser diagnosticeras huvudsakligen vid operation men tidigare bukoperation utgr ett
observandum.
BEHANDLING
Trots mnga decenniers forskning p svl substanser som material finns fortfarande ingen skert
fungerande frebyggande eller botande behandling bortsett frn kirurgiskt lsande av adherenserna.
Nackdelen med kirurgisk behandling r att nya adherenser kan uppst.
Frebyggande tgrder
god kirurgisk teknik

puderfria handskar
undvika kvarlmnande av frmmande kroppar, ven mikroskopiska, inklusive koagel
Laparoskopisk teknik har ej skert visats orsaka frre adherenskomplikationer n ppen kirurgi men r
teoretiskt bttre.
Det frekommer svl farmakologiska som medicintekniska produkter, sk barriers, samt

kombinationer, sk hybrids, fr anvndning mot uppkomst av adherenser, men resultaten har ej varit
vertygande. Mer grundforskning och fler vlgjorda kliniska studier behvs p omrdet.
Bild 1: Permanenta adherenser kan vara allt mellan tunna bindvvsstrk och kraftigare strukturer av
bindvv inkluderande ven krl- och nervinvxt.
ICD-10
Peritoneala adherenser K66.0

Bckenadherenser hos kvinna N73.6
Postoperativa adherenser i vagina N99.2
Peritonealadherenser i bckenet efter kirurgiska och medicinska ingrepp N99.4
Andra sammanvxningar och bristningar av iris och ciliarkroppen H21.5
Sammanvxningar i mellanrat H74.1
Frvrvat larynxmembran/stmbandssammanvxning J38.3G
Kronisk adhesiv perikardit I31.0
Adhesiv kapsulit i skulderled M75.0
Referenser:
Chegini N. Peritoneal molecular environment, adhesion formation and clinical implication. Frontiers
in Bioscience 7, E91-115, 2002.
Wilson MS, Menzies D, Knight AD, Crowe AM. Demonstrating the clinical and cost effectiveness of
adhesion reduction strategies. Colorectal Dis. 4(5):355-360, 2002.
Baakdah H, Tulandi T. Adhesion in gynecology complication, cost, and prevention: a review. Surg
Technol Int. 14:185-90, 2005.
Ahmad G, O'Flynn H, Hindocha A, Watson A. Barrier agents for adhesion prevention after
gynaecological surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4. Art. No.: CD000475.
DOI: 10.1002/14651858.CD000475.pub3.
Ahmad G, Mackie FL, Iles DA, O'Flynn H, Dias S, Metwally M, Watson A. Fluid and
pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD001298. DOI: 10.1002/14651858.CD001298.pub4.
Hindocha A, Beere L, Dias S, Watson A, Ahmad G. Adhesion prevention agents for gynaecological
surgery: an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1.
Art. No.: CD011254. DOI: 10.1002/14651858.CD011254.pub2.
Review: Adhesions. Colorectal Dis. 2007 Oct;9 Suppl 2:3-72.
Kumar S, Wong PF, Leaper DJ. Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesions and
adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological abdominal surgery. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005080. DOI: 10.1002/14651858.CD005080.pub2
Diamond MP, Wexner SD, diZereg GS, Korell M, Zmora O, Van Goor H, Kamar M. Adhesion
prevention and reduction: current status and future recommendations of a multinational
interdisciplinary consensus conference. Surg Innov. 2010 Sep;17(3):183-8.
Hellebrekers BW, Kooistra T. Pathogenesis of postoperative adhesion formation. Br J Surg 2011

Nov;98(11):1503-16.
Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of
Reproductive Surgeons. Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in
gynecologic surgery: a committee opinion. Fertil Steril. 2013 May;99(6):1550-5. doi:
10.1016/j.fertnstert.2013.02.031. Epub 2013 Mar 6.
ten Broek RP1, Stommel MW2, Strik C2, van Laarhoven CJ2, Keus F3, van Goor H2. Benefits and
harms of adhesion barriers for abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Lancet.
2014 Jan 4;383(9911):48-59. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61687-6. Epub 2013 Sep 27.
ten Broek RP1, Issa Y, van Santbrink EJ, Bouvy ND, Kruitwagen RF, Jeekel J, Bakkum EA, Rovers
MM, van Goor H. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-
analysis. BMJ. 2013 Oct 3;347:f5588. doi: 10.1136/bmj.f5588.
Robb WB1, Mariette C. Strategies in the prevention of the formation of postoperative adhesions in
digestive surgery: a systematic review of the literature. Dis Colon Rectum. 2014 Oct;57(10):1228-40.
doi: 10.1097/DCR.0000000000000191.
5/15/2017 Agitation och aggressivitet vid demens
Agitation och aggressivitet vid demens

Frfattare: Professor Jan Marcusson, Geriatriska kliniken Linkping
Granskare: Professor emeritus Lil Trskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen fr Kliniska vetenskaper i Lund Lund
Specialitet: Geriatrik, Psykiatri
BAKGRUND
Innehllet i detta PM verensstmmer med Socialstyrelsens riktlinjer fr vrd och omsorg vid
demenssjukdom 2010.
Agitation och fysisk aggressivitet frekommer ibland hos personer med nedsatta kognitiva funktioner
till fljd av demenssjukdom.
Nedan beskrivs handlggningen av detta tillstnd nr det upptrder p sjukhus.
Agitation/fysisk aggressivitet mste ses ur den drabbades perspektiv. Den som uttrycker symtomen
behrskar inte situationen, r i ett stresstillstnd, och kan ha en strd verklighetsuppfattning. Patientens
reaktionsmnster kan bli ett strningsmoment eller hot mot vrdpersonal.
Inte sllan r agitation kopplad till en frustration ver att inte f sin vilja igenom.
SYMTOM
Symtom vid oro/aggressivitet:
Bristande impulskontroll
Bristande insikt och omdme
Verbal aggressivitet, hot om aggressivitet
Verbalt strande men ej aggressiv eller hotande
Fysiskt hotande, kan skada sig sjlv
Fysiskt hotande, kan skada andra
Fysiskt aggressiv, skadar sig sjlv och eller andra
DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
Agitation/fysisk aggressivitet kan vara en delkomponent vid flera andra tillstnd:
Konfusion
- somatogen
- lkemedelsutlst
Primr psykiatrisk strning av psykotisk valr

- paranoida vanfrestllningar och/eller hallucinationer
Depression
Sociala missfrhllanden
- dligt bemtande frn personal
Somatiska tillstnd med smrta, infektion eller annan allmnpverkan
VRDINTYG
I regel r den ldre, agiterade patienten en demenssjuk individ som har frsmrats i sin sjukdom eller
drabbats av associerade somatiska symtom.
Sjukvrden frvntas normalt klara denna patientgrupp utanfr tvngsvrdslagstiftningen. Tvngsvrd

kan emellertid bli aktuell vid akut frsmring i demenssjukdomen, d risk fr allvarlig skada freligger,
vilket ej kan frhindras p frivillig vg. I sdana fall skall vrdintyg utfrdas (Se SFS 1991:1128;
SOSFS 2000:12). T ex kan en konfusion, plagrad till demenssjukdomen, ibland innebra att vrdintyg
mste utfrdas fr att adekvat vrd skall kunna ges.
Grnsen mellan "frivillig" vrd och tvngsvrd r inte tydligt definierad nr det gller patienter med
demenssjukdom. Enstaka tgrder, som bedms ndvndiga att genomfra utan patientens samtycke,
kan motiveras om tgrden innebr ett skydd fr patienten. Ibland kan tgrder motiveras genom ett
presumtivt samtycke eller stdjas genom samrd med anhriga.
Vid dessa tgrder r kravet p journalfring stort. Det br tydligt framg:
P vilka grunder bedmningen vilar.

Om patienten samtyckt/medverkat till tgrden eller ej.
Att anhriga samtyckt till tgrden.
Att man upprttat en srskild vrdplan fr den agiterade patienten, dr samtliga aspekter
penetrerats och handlagts p ett adekvat stt (somatik, omvrdnadsproblem, miljfaktorer,
psykiatriska symtom).
Behovet av konsultinsatser.
En lpande utvrdering av resultaten och omprvning av vrdplanen r obligatorisk.
UTREDNING/HANDLGGNING
Aggressivitet vid demens r ofta multifaktoriell:
Omgivningsfrhllanden
- Brister i miljn? Meningsfulla aktiviteter?
- Mjligheter till fysisk aktivitet, utomhusvistelse?
- Tillrckligt med personal? Lmplig personal?
Psyke
- Uppenbar psykos?
- Konfusionstillstnd? Mycket vanligt. Kan ha olika orsaker (lkemedel, somatisk sjukdom,
miljfaktorer).
- Diagnosen fs ofta genom frloppet, den vxlande symtombilden med stunder av svl
aggressivitet som andra psykiska symtom, samtidigt som snkt kognitiv frmga freligger.
Somatiskt
- Bakomliggande kroppslig orsak (Smrta? Infektion? Frstoppning? Urinstmma?)
Lkemedel
- Interaktioner? Biverkningar? verdos? Abstinens?
En analys av bakomliggande faktorer enligt principskissen r ndvndig fre intervention:
Bemtande
Allmnna rd om bemtande infr en bedmning:
Se alltid till att vara tv personer vid underskning av patienten. En person (den mest erfarne)
tar kommandot, medan en medarbetare hller sig i bakgrunden.
Var alltid kldd i arbetsklder och var tydlig med att presentera dig som "namn, yrke" som vill
se "hur det str till", "om patienten har ont" etc.
Viktigt att omgende frska att etablera en fr patienten (och fr dig sjlv) trygg kontakt. Kan
du bli patientens "frtrogne"? Beroende p vem du har framfr dig, frsk "n" den agiterade
bakom dennes agitation. De flesta lyssnar bst till sitt frnamn, inte efternamnet (som kan
knnas avstndstagande). Att frga "Hur mr du?" r en vg till ppning, och ger som regel
mjlighet till lmpliga fljdfrgor.
Du befinner dig i en sjukhusmilj. Patienten kanske inte har det klart fr sig, s pminn
henne/honom om det.
Nrma dig alltid framifrn. Ta av ev glasgon! Om patienten sitter eller ligger, kom ned till
samma niv innan du nrmar dig. Strck fram din hand eller tag frsiktigt patientens hand som
om du vill hlsa eller bara ska kontakt.
Se till att hlla ditt ansikte/huvud utanfr patientens "slagradie". Agera hela tiden s att
patienten ser vad du gr. Om den aggressive frsker krama/vrida din hand fr att gra dig illa,
frsk (om du inte r i ett uppenbart underlge) att hlla kvar din hand och tala lugnande,
patienten slappnar fr det mesta av efter en kort stund.
Om du skall underska patienten, frga frst om symtom innan du undersker. T ex "Har du

haft ont i brstet?" "Nej". "OK, det r nog bst jag lyssnar p hjrtat ocks". Varefter du kan
auskultera hjrtat. Likadant om du skall lossa frband eller dylikt.
Om du inte kommer i nrheten av patienten - lt patienten vara ifred och prva igen vid ett
senare tillflle. Observera istllet. Gr hon/han utan problem? Tecken p smrta?
Ge inte upp, ofta fr du komma tillbaka flera gnger fr delmoment i ett status. Det kan ibland
ta ngon dag att f ett komplett status.
Om ni p avdelningen, efter att ha tillkallat all mjlig personalfrstrkning, hamnar i ett sdant
lge att ni inte behrskar situationen och en agiterad patient riskerar att allvarligt skada annan
person, skall polis tillkallas.
Handlggning
1. Omgivningsfrhllanden
Har den uppkomna agitationen orsakats eller frvrrats av ett felaktigt bemtande?
Kan byte av personal minska det agiterade beteendet?
Ibland uppstr irritation eller lsningar mellan personal och patient, d kan ett nytt ansikte stilla en
uppblossande konflikt.
r patienten orolig drfr att han inte ftt rra sig tillrckligt?
Kan man p ett tryggt stt lta patienten f tillrcklig fysisk aktivitet? Beledsagad promenad?
Finns det strande medpatienter som r orsaken till agitationen? Kan man gra ngot t det?
En vanlig orsak r, tyvrr, att patienten r uttrkad och understimulerad i en monoton och trist milj dr
ingen verkar bry sig om honom. Vad kan man gra t det?
2. Psykiska och kognitiva funktioner
Kopplingar till uppenbara hallucinationer eller vanfrestllningar? Viktigt att srskilja dessa frn
perceptionsstrning som hnger samman med samtidig demenssjukdom.
Ibland r hallucinationer ett symtom vid konfusion. Hallucinationer och vanfrestllningar kan svara
positivt p lgdosneuroleptika.
Ibland r irritation och lttare aggressivitet komponenter i en depressiv bild. Freligger snkt
stmningslge, ngest eller andra tecken p depressivitet? Symtomen kan vika p antidepressiv
behandling.
Andra gnger r oro och aggressivitet ett uttryck fr en progredierande demenssjukdom, dr den
drabbade fr allt svrare att klara av och frst sin situation. I dessa fall fr man fokusera p att
stadkomma ett bra bemtande frn personalen som vrdar den sjuke.
3. Somatiska tillstnd
Somatiska tillstnd r vanliga orsaker till oro/aggressivitet.
Om en tidigare lugn person pltsligt brjar uppvisa ett aggressivt beteende och man har uteslutit
frhllandena under punkterna 1 och 2, skall en noggrann somatisk bedmning gras. Detta kan vara
svrt om den aggressive inte lter ngon komma nra. I s fall fr man expektera och observera.
Om patienten inte lter sig underskas:
Observera och notera gngen. Gr utan hlta, utan smrta?

Ter patienten sig svettig och kladdig som vid smrtpverkan? Varm, feber?
Kan patienten kasta vatten?
Har patienten haft avfring?
Frsrjer sig per os?
Se till att patienten fr bestmma s lngt som mjligt. Ta det varligt.
Nr patienten lter sig underskas:
AT: Yttre inspektion, skador? Gng? Feber?

Snabb genomgng av skelett fr att utesluta skelettskada.
Pulm: Infiltrat?
Cor: Rytm, biljud?
Buk: mhet, verfull blsa, frstoppning?
PR: Frstoppning?
Neurol: Nytillkommen fokalitet?
Blodprover: Blodstatus inkl. diff, CRP, B-glukos, ASAT, ALAT, LD, Troponin-T, hjrtenzymer, Na+,
K+, Ca, kreatinin.
EKG och Rtg pulm om kliniskt motiverat.
Intervention
1. I frsta hand tgrdas de bakomliggande orsakerna till aggressiviteten:
Omgivningsfaktorer: tgrda uppenbara bristtillstnd. Milj? Personal? Aktivitet?

Meningsfullhet?
Somatiskt: tgrda de associerade symtom eller sjukdomar som kan frklara beteendet.
Gr en genomgng av lkemedel som kan tnkas ge biverkningar eller r ondiga. Frsk att
stta ut lkemedel om mjligt.
Om patienten har Alzheimers sjukdom eller Lewy Body-demens r en grundbehandling med

acetylkolinesterashmmare eller memantin (Ebixa) ett stt att minska risken fr utveckling av
agitation/aggressivitet.
2. Psyke, kognition. Symtomatisk behandling.
Hllpunkter fr agitation som en delkomponent i en depressiv symtomatologi?

- Patienten br bedmas av psykiatriker fr stllningstagande till behandling (antidepressiv
behandling som t ex SSRI-preparat, ECT?).
Hllpunkter fr hallucinationer/vanfrestllningar:
- Risperidon (Risperdal), mixtur (1 mg/ml) eller tablett, 0,5 mg 1 x 2
Hllpunkter fr agitation som ett led i en degenerativ demenssjukdom:

- Om mild agitation, som vid exempelvis ltt rastlshet och oro, kan ett SSRI-preparat prvas
(citalopram, sertralin).
- Memantin har visat sig ha effekt p svra demenssymtom som agitation/aggressivitet. Mldos
20 mg 1 x 1.
- T/mixt Risperdal 0,5 mg 1 x 2 prvas om inte ovanstende haft effekt. Dock undantagsvis och
under en begrnsad period beaktande risk fr extrapyramidala biverkningnar, stroke och kad
ddlighet.
Behov av snar sedation:

- Oxazepam 5-10 mg vid behov.
Alternativ vid behov av snar sedation:

- Klometiazol (Mixt Heminevrin) 50 mg/ml, 5-10 ml vid behov. Detta skall ske under kad
vervakning p grund av risk fr yrsel och fallskador.
Dementa patienter med svr ngest tar ofta handgripligen tag i vrdpersonal, dock utan att
skada. Om vervgande ngest/oro mer n aggressivitet:
- Oxazepam (T Sobril, T Oxascand) 10 mg 1 x 4 alternativt 10 mg 1 x 1-3 vid behov.
OBS! Vid all sedation mste vervakning av patientens vitala funktioner relateras till graden av
sedation.
En tydlig vrdplan och uppfljning av denna skall dokumenteras i journalen.
Visa Behandlingsversikt Demens - utredning i primrvrd
Visa Behandlingsversikt Demens - utredning p specialistniv
ICD-10
Ospecificerad demens F03.9
Nationella riktlinjer
Socialstyrelsens nationella riktlinjer fr vrd och omsorg vid demenssjukdom
Referenser
Information frn Lkemedelsverket 5:2008, 13-22. Lkemedelsbehandling och bemtande vid

Beteendemssiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom BPSD
Marcusson J, Blennow K, Skoog I och Wallin A. Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar.
Liber 2011. Omsorgen av personer med demenssjukdom. sid 275-285.
Nationella riktlinjer fr vrd och omsorg vid demenssjukdomar. Socialstyrelsen, 2010. Artikelnummer
2010-5-1.
Socialstyrelsen. Frgor och svar om tvngs- och skyddstgrder inom vrd och omsorg fr vuxna.
Fr vems skull? Om tvng och skydd i demensvrden, Svenskt Demenscentrum.
5/15/2017 Akne
Akne
Frfattare: Docent Mats Berg, Hudmottagningen Skindoc Eskilstuna
Granskare: Allmnlkare Helen von Sydow,
Specialitet: Hud/Venereologi
BAKGRUND
Akne r vanligt frn tidig pubertet och cirka var tredje individ har s uttalade besvr att han/hon nskar
behandla besvren.
Besvr upp i vuxen lder r vanligt och ca 5 % av kvinnor och 3 % av mn har fortfarande viss aktivitet
vid 40 rs lder.
Patogenes
Vid puberteten, d androgenhalten kar hos bde mn och kvinnor, sker en kad aktivitet i
talgkrtlarna. Den kade sebumsekretionen, liksom hyperkeratiniseringen av talgkrtelns utfrsgng
och kad mngd Propionebacterium acne med samtidig inflammation, anses ha etiologisk betydelse.
Tidigare har man i mnga r varit skeptisk till kostens betydelse fr akne. De senaste ren har dock
studier gett indikationer p att fdan kan ha viss betydelse fr akneuppkomsten. Det r bl a insulinets
testosteronliknande egenskaper som gett dessa antydningar. Det finns studier som antyder att
medelhavskost har viss effekt vid akne, men skillnaden mot kontrollgruppen var mycket liten.
Polycystiska ovarier (PCO) innefattar hormonavvikelser som ofta ger upphov till akne. Frutom
genetiska och etniska faktorer pverkas PCO ocks av vervikt och insulinstegringar, se ovan om
fdan.
Definitioner
Olika typer av akne vergr i varandra:
Akne komedonika (pormaskakne). Proppbildning i talgkrtelutfrsgngar dominerar bilden

utan ptagligt inflammatoriskt inslag.
Akne papulopustulosa. Rodnade papler och pustler dominerar bilden.
Akne nodulocystika. Djupare infiltrat och pusfyllda cystor.
SYMTOM
Diagnosen r oftast uppenbar i tonren med komedoner, papler och pustler i ansikte och ofta p brst
och rygg.
Vid mer uttalad akne kan det finnas ett inslag av djupare noduli. Dessa lper stor risk att obehandlade
lka med rr, men rrlkning kan ven ske vid andra aknelesioner, som fr st bristflligt behandlade
under flera mnader.
5/15/2017 Akne
Rosacea. Knnetecknas av frnvaro av komedoner och ett mer ptagligt erythem,
huvudsakligen lokaliserat centralt i ansiktet. Drabbar bara vuxna. Blir ofta smre av sol.
Furunkulos. Knnetecknas av mer akuta mmande, oftast enstaka lesioner med annan
utbredning n vid akne, fr a intertriginst (hidradenitis suppurativa). Svarar i regel dligt p
akneterapi.
Pityrosporumfollikulit (hrscksinflammation). Kan misstnkas vid kliande follikulra

papulopuster p vre delen av blen. Aknebehandling hjlper inte, men kan behandlas med t ex
propylenglykol 50 % i vatten (frdig apoteksberedning).
UTREDNING OCH PROVTAGNING
Hos kvinnor med vuxenakne kan hormonstrning misstnkas vid samtidigt oregelbundna
menstruationer eller kad behring. Utredning med ultraljud avseende polycystiska ovarier
(PCO) och ev hormonutredning med frgestllningen kat androgenpslag kan d vara
indicerad.
annons
BEHANDLING
Komedoakne
A-vitaminderivat 1 ggr/dag till natten (Differin, krm/gel). Effekt tidigast efter 3-6 veckor.
Behandlingstid rslng. Har ven bevisat frebyggande effekt eftersom det pvisar den frsta
aknelesionen, mikrokomedonen. Ger i regel en initial irritation, vilket patienten br informeras
om. I brjan kan man drfr behva hoppa ver enstaka dagar fr att huden ska vnja sig.
Alternativ: Azelainsyra (Skinoren krm eller Finacea gel) 2 ggr/dag. Effekt tidigast efter 4-8
veckor. Behandlingstid rslng.
Papulopustuls akne
Frstahandsmedel vid lindrig till mttlig akne r ett bensoylperoxidpreparat 1 gng/dag

(Basiron gel), receptfritt. Effekt kan ses efter 2-6 veckor. Behandlingstid rslng. Har en
mycket effektiv baktericid effekt. Dock vanligt med irritationer, rena kontaktallergier och ven
risk fr blekning av textilier och hr.
Bensoylperoxid + A-vitaminderivat 1 gng/dag (Epiduo) om otillrcklig effekt av

bensoylperoxidpreparat enbart. Behandlingstid rslng.
Alternativ: Bensoylperoxid + klindamycin (Duac) eller tretinoin + klindamycin (Acnatac).

Geler, 1 gng/dag. Behandlingstid 3 mnader. Kan upprepas vid behov.
Klindamycin (Dalacin liniment/lotion) enbart br idag undvikas p g a risken fr

bakterieresistens. Behandlingstid 3 mnader. Alternativen enligt ovan bttre.
Vid mer uttalad papulopustuls akne, eller nr enstaka noduli finns, kan per-oral behandling
med (Tetralysal) 300 mg x 2 p.o i 3 mnader ges, alternativt tetracyklin 3 mnader, 500 mg x 2.
Detta ska kombineras med utvrtes behandling (Differin, Epiduo, bensoylperoxid eller
azelainsyra) fr att minska resistensutveckling hos Propionebacterium acnes.
5/15/2017 Akne
Risken fr solreaktioner r liten med dessa preparat (till skillnad mot doxycyklin i fulldos). I
samband med utsttande/luftning av antibiotika r det lmpligt att behandla ett par veckor med
bensoylperoxider fr att minska antalet resistenta stammar av P acne.
Andrahandsmedel r erytromycin, i frsta hand vid sen graviditet. Erytromycin r klassat i
Kategori D och ska enligt FASS inte anvndas av kvinnor som planerar graviditet eller under
graviditet svida det inte r absolut ndvndigt. Behandlingstid 3 mnader. Strre risk fr
bakterieresistens n tetracykliner.
Antibiotika br inte ges i mer n 2 st 3-mnaderskurer p g a resistensrisken och alltid

kombineras med utvrtes aknemedel.
Till kvinnor med p-pillernskeml kan Desolett eller Yasmin ges, ven om nyare studier gett
antydan om hgre tromboembolirisk n tidigare generationen p-piller. Effekten r lngsamt
insttande och noteras frst efter ngra mnader.
Laserbehandling eller olika typer av ljusbehandling fr fortfarande anses vara fr kostsamt och
omstndligt i relation till effekten (i studier r den bsta ljusbehandlingen inte bttre n
Differin).
Remiss till dermatolog
Vid svr akne eller otillfredsstllande behandlingsresultat vid andra former av akne. Nytt i senaste
rekommendationerna frn Lkemedelsverket (2014) r att 2 st 3-mnaderskurer med antibiotika utan
lkning r remissindikation. Hudspecialisten anvnder sig d av lkemedlet Isotretinoin (hette tidigare
Roaccutan) 0,5-1 mg/kg kroppsvikt i ofta mer n 6 mnader. Detta ger lngtidslkning hos en mycket
stor del av patienterna. Isotretinoin r teratogent. Vanliga biverkningar r torrhet i hud och slemhinnor.
Mindre vanligt r muskel- och ledvrk. Frekomst av depressioner r diskuterat, men r inte bevisat
vanligare vid Isotretinoinbehandling.
Lkemedelsverkets rekommendationer r mycket tydliga: Minska perorala antibiotika vid akne, ka

anvndandet av isotretinoin!
BILDARKIV
Lnk till www.dermis.net
ICD-10
Akne, ospecificerad L70.9

Annan specificerad akne L70.8
Referenser:
Information frn Lkemedelsverket 2014(25):4
5/15/2017 Aktinisk keratos
Aktinisk keratos
Frfattare: Docent John Paoli, Hudkliniken Gteborg
Granskare: Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland
BAKGRUND
Aktiniska keratoser (AK) r ytliga solskador i hudens yttre lager (epidermis). AK r mycket vanligt hos
den vuxna, ljushyllta befolkningen i Sverige. Prevalensen i Sverige r dock oknd. I Nederlnderna har
en studie visat att 38 % av befolkningen > 55 r har en eller flera AK.
Frekomsten korrelerar vl med den sammanlagda exponeringen fr solens ultravioletta (UV) strlar
under livet. Det r vanligare hos mn, mjligtvis beroende p en verrepresentation av mn bland
utomhusarbetare, vilka exponeras mer fr solens UV-strlning. AK kan frekomma vid 20-30 rs lder,
men r betydligt vanligare hos patienter ver 50 r.
AK r mycket tidiga frstadier till skivepitelcancer (SCC), en malign hudtumr som uppstr ur de
keratiniserande cellerna (keratinocyterna) i epidermis eller hudadnexen. P grund av risken fr att AK
vergr i SCC r behandling den allmnna rekommendationen.
Fr mer information om skivepitelcancer, se:
Visa versikt: Skivepitelcancer i solbelyst hud
Etiologi
Orsaken till AK r allts kronisk exponering fr solens UV-strlning. Riskfaktorer innefattar:
Ljushyllthet
Hg lder (strre risk fr kronisk UV-exponering)
Boning i, eller frekventa resor till, soliga eller tropiska lnder
Immunosuppression efter organtransplantation
SYMTOM
Vanliga symtom/fynd:
AK knns oftast strva eller skrovliga nr man knner med fingertoppen.
Patienten upplever oftast att de har "ett eksem som inte lker trots smrjning".
Ibland ger AK upphov till klda.
AK har lg risk att progrediera till invasiv SCC. Man har berknat att risken fr enskilda AK att verg
i SCC kan vara 10 procent p 10 r. De kan dock ven g i spontan regression i vissa fall.
KLINISKA FYND
Benmningen "aktinisk keratos" kommer frn grekiska aktinos (strle) och keros (horn), vilket
beskriver den kliniska bilden av enstaka eller multipla, rodnade, fjllande flckar i hud som har
utsatts fr solens UV-strlning (t ex ansikte, hals, brst, underarmar, handryggar och underben).
Vanligtvis r AK 3-10 mm i diameter. I vissa AK dominerar rodnaden medan andra uppvisar en kraftig
hyperkeratos (fjllning). Vid kraftig fjllning kan det bildas ett utstende horn ver solskadan vilket
kallas cornu cutaneum (hudhorn). Det finns ven pigmenterade AK.
Kraftigt solskadade individer kan utveckla multipla AK i utbredda hudpartier, exempelvis skalpen hos
tunnhriga ldre mn. I dessa fall brukar man tala om field cancerization.
Exempel p utseende av aktinisk keratos:
Extern lnk till bilder p dermis.net
Superficiell basalcellscancer (basaliom)

Morbus Bowen eller SCC in situ
Skivepitelcancer
Seborroiskt eksem
Psoriasis
Tinea corporis
Diskoid lupus erythematosus
Porokeratos
Seborroisk keratos
UTREDNING
Diagnosen r oftast klinisk. I vissa fall krvs en hudbiopsi fr att skerstlla diagnosen
histopatologiskt.
Patologisk anatomisk diagnostik visar intraepidermala proliferationer av atypiska keratinocyter med

dysplasi av varierande grad.
Man kan klassificera AK enligt graden av skivepiteldysplasi:
Grad I - ltt skivepiteldysplasi

Grad II - medelsvr skivepiteldysplasi
Grad III - svr skivepiteldysplasi (motsvarande SCC in situ)
BEHANDLING
AK br i mjligaste mn behandlas fr att frhindra vergng till invasiv SCC.

Behandlingsalternativen r mnga och valet av metod beror p:
Lkarens erfarenhet
Antalet lesioner
Lesionernas storlek, lokal och distribution
Metodens tillgnglighet och kostnad
Patientens lder och allmntillstnd
Exempelvis br man ta hnsyn till kosmetiken nr lesionen sitter i ansiktet eller lkningsfrmgan om
lesionen r belgen p ett underben.
Fr enstaka AK lmpar sig kryoterapi med flytande kvve efter eventuell curettage (skrapning
med skarp slev) av hyperkeratos.
Vid multipla AK (field cancerization) finns flera vlbeprvade terapier: fotodynamisk terapi
(PDT) med metylaminolevulinat 160 mg/g (Metvix) eller aminolevulinsyra 78 mg/g (Ameluz),
imikvimod-krm 5% (Aldara), imikvimod-krm 3,75% (Zyclara) och fluorouracil (5-FU)-krm
5% (Efudix, f n licenspreparat i Sverige).
Diklofenak-krm (Solaraze) r mttligt effektiv och behandlingstiden p 3 mnader innebr risk

fr bristfllig ordinationsfljsamhet.
Under senare delen av 2013 lanserades tv nya topikala lkemedel p den svenska marknaden:
ingenolmebutat (Picato 0,015% och 0,05%) samt ett kombinationspreparat innehllande 0,5%
5-fluorouracil och 10% salicylsyra (Actikerall).
Curettage och elektrodesiccation (skrapa och brnna) r en ytlig destruktiv behandling som r
ett alternativ fr AK p underben men som p andra lokaler kan ge mer rrbildning.
Andra behandlingsalternativ r ablativ laserbehandling (med CO2- eller Erbium-YAG-laser),

kemisk peeling och dermabrasio, men det saknas evidens fr att kunna rekommendera dessa
metoder som frstahandsval.
Olika behandlingsmetoder kan kombineras.
Strlbehandling av AK r kontraindicerat.
UPPFLJNING
Patienten br informeras om diagnosen, samt att det freligger stor risk fr att utveckla nya AK i
framtiden. Det r drfr viktigt att frklara riskerna med solens UV-strlning, ge solskyddsrd, samt
uppmana till regelbunden egenkontroll av huden.
Uppfljning hos lkare r inte ndvndig i de flesta fallen.
Visa faktablad: Solskydd
ICD-10
Aktinisk keratos L57.0
Referenser
Svenska sllskapet fr dermatologi och venereologi (SSDV) - Svenska Sllskapet fr

dermatologisk kirurgi och onkologi (SDKO): Riktlinjer fr handlggning av
skivepitelcancer och basalcellscancer (pdf).
Flohil SC, van der Leest RJ, Dowlatshahi EA, Hofman A, de Vries E, Nijsten T. Prevalence of
actinic keratosis and its risk factors in the general population: the Rotterdam Study. J Invest
Dermatol. 2013; 133: 1971-1978.
de Berker D, McGregor JM, Hughes BR. Guidelines for the management of actinic keratoses.
Br J Dermatol 2007; 156: 222-230.
Stockfleth E, Kerl H. Guidelines for the management of actinic keratoses. Eur J Dermatol 2006;
16: 599-606. Lnk
5/15/2017 Akuta gynekologiska buksmrtor
Akuta gynekologiska buksmrtor

Frfattare: Specialistlkare Emilia Alfonzo, Kvinnokliniken Gteborg
Med dr, verlkare Ann-Charlotte Wassn, Kvinnokliniken
Granskare: Professor Lars-ke Mattsson, Kvinnokliniken Gteborg
BAKGRUND
Vid buksmrta hos kvinnor br man ha ett brett differentialdiagnostiskt tnkande. Detta innefattar svl
gynekologiska, kirurgiska som internmedicinska diagnoser. Av strsta vikt r att snabbt kunna
identifiera livshotande tillstnd som krver operativ tgrd eller annan intervention. Fr att stlla
diagnos krvs noggrann anamnes och underskning.
Denna versikt tar upp akuta gynekologiska tillstnd som skall handlggas p sjukhus. Lngvariga
besvr br sktas av ppenvrdsgynekolog eller inom primrvrden.
Fr information om akuta kirurgiska tillstnd i buken, se:
Akut buk hos vuxna
UTREDNING
Hur r patientens allmntillstnd? Finns tecken till cirkulationspverkan? Redan vid ankomst till
sjukhus skall vitalparametrar ha kontrollerats. Vid livshotande tillstnd mste tgrder omedelbart
vidtas.
Anamnes
Allmn anamnes, inkluderande:
Smrtanamnes*: debut, lokalisation, duration, karaktr

Tidigare bukoperationer
Eventuella mediciner
Allergier
*Buksmrtans tidsaspekt kan ge vgledning till diagnos. Vid t ex ovarialtorsion eller cystruptur kan
patienten ofta ange ett specifikt klockslag fr debut, medan det r svrare att precisera vid mer
lngdragna processer ssom infektioner eller trycksymtom frn ovarialcystor. Likas skall man tnka
p spiralkomplikationer som perforation eller endometrit om buksmrtan debuterat i anslutning till
spiralinsttning.
Gynekologisk anamnes, inkluderande:
Graviditeter
Menscykel: var befinner sig patienten i menscykeln?
Bldningsrubbningar eller flytningar
Preventivmedel
Somatisk underskning
1. Allmntillstnd, blodtryck, puls, temp
2. Hjrt- och lungauskultation
3. Bukstatus: Inspektion, perkussion, palpation, auskultation samt ev. underskning per rectum.
4. Gynunderskning:
Vulvabedmning
Spekulumunderskning
- Frekomst av flytning eller bldning?
- Vid misstanke om gynekologisk infektion: testa fr klamydia, samt efter nrmare
penetration av anamnesen ev odla fr gonorr.
Bimanuell palpation
- Cervix: mhet + flytning? (cervicit). Ruckmhet? (kan tala fr salpingit, appendicit
eller extrauterin graviditet, men r ett ospecifikt tecken). mhet ver uretra, urinblsa.
- Uterus: storlek, konsistens, ev. mhet.
- Adnexa: resistenser talande fr cystor/ tuboovarialabscesser/ maligna processer?
Labb
Hb
CRP
Graviditetstest
Urinsticka
Ultraljud
Transvaginalt ultraljud grs i princip p alla patienter med oklara buksmrtor fr att bedma:
Fri vtska i buken

Adnexa, eventuella cystor
Uteruskaviteten
Graviditetsbedmning (Intrauterin? Viabilitet? Graviditetslngd?)
Abdominellt ultraljud kan kartlgga:
Strre cystor
Lngre gngna graviditeter
Laparoskopi
Laparoskopi grs p misstanke om:
Bldande extrauterin graviditet

Ovarialtorsion
Oklar kraftig buksmrta
Radiologi
CT buk har egentligen ingen plats i den akuta gynekologiska utredningen, men utfrs vid misstanke p
kirurgiska differentialdiagnoser eller vid malignitet.
BUKSMRTA HOS GRAVID KVINNA
Buksmrta under graviditet kan orsakas av:
Missfall
Extrauterin graviditet
Adnexrelaterade komplikationer
Icke-gynekologiska orsaker
Vid missfall r smrtan som regel lokaliserad ver uterus i kombination med en strre vaginal
bldning.
Extrauterin graviditet r dremot ofta frenad med sparsam vaginal bldning och ensidigt lokaliserad
smrta. Detta r ett potentiellt livshotande tillstnd med risk fr stor intraabdominell bldning.
Vid akut buksmrta hos en kvinna med positivt graviditetstest r det drfr viktigt att bestmma om
graviditeten sitter i uterus eller inte. Vid oklara fall, dr ultraljud inte gett vgledning, r S-hCG ett
viktigt diagnostiskt hjlpmedel.
Adnexrelaterade komplikationer kan debutera under graviditet, frmst som corpus luteumbldning eller
som torsion av ovarium/ovarialcysta. Smrtan vid torsion r, liksom hos icke gravida, akut insttande
och av intensiv karaktr.
Man fr inte glmma att ven gravida kan drabbas av icke-gynekologiska tillstnd som appendicit,
UVI, gallbesvr m m.
BUKSMRTA HOS ICKE GRAVID KVINNA
Akut insttande smrtor
Akut insttande smrtor hos kvinnor med negativt graviditetstest kan orsakas av:
Ovarialtorsion
Ovulationssmrta
Cystruptur
Vid torsion r smrtan vanligen intensiv och kan dessutom vara av intervallkaraktr, ensidig och ofta
morfinkrvande. Vid klassisk cystruptur, som ofta debuterar i samband med fysisk aktivitet som t ex
coitus, brukar smrtorna vara generella i nedre delen av buken och avta inom ett par timmar. Vid
ultraljud ses fri vtska i buken. Ovulationssmrta kan likna cystruptur bde i symtom och duration och
infaller vid tidpunkt fr ovulation.
Smygande debut
Smygande debut av konstanta smrtor med lgre smrtintensitet kan indikera:
Symtom frn ovarialcysta

Gynekologisk infektion
Endometrios
Om debuten skett i samband med mens kan det rra sig om endometrios eller dysmenorr. Smrta som
inte r kopplad till menscykeln, r ensidig och av mttlig karaktr, kan orsakas av ovarialcysta. Vid
gynekologisk infektion r smrtan som regel kombinerad med en avvikande flytning eller bldning.
Vaginalbldning
Smrta i kombination med vaginalbldning kan vara tecken p:
Infektion
Endometrios
Vid endometrios uppkommer smrtan som regel vid menstruationen. Bldning vid gynekologisk
infektion har ingen koppling till menscykeln.
Avvikande flytning
Smrta i kombination med avvikande flytning kan tala fr en gynekologisk infektion. vergngen
mellan cervicit, endometrit och salpingit r ofta glidande. Salpingit kan orsaka varierande grad av lgt
sittande bilateral buksmrta.
En allvarlig gynekologisk infektion, som ofta upptrder hos spiralbrande kvinnor, r

tuboovarialabscess. Den drabbar fretrdesvis ngot ldre kvinnor. Endometrit frekommer
framfrallt efter intrauterina ingrepp och postpartum.
BEHANDLING
Frgestllningar:
Har patienten en akut gynekologisk sjukdom? Behver hon lggas in? Skall man endast observera eller
skall patienten operationsanmlas? Beslut tas som regel i samrd med jourhavande operatr/bakjour.
Dessutom tar man stllning till om patienten behver smrtlindring, antibiotika, vtska eller blod.
Intraabdominell bldning vid extrauterin graviditet och kraftig bldning vid missfall r potentiellt
livshotande tillstnd som krver akut intervention. Hos kvinnor i fertil lder br man, vid misstanke om
ovarialtorsion, laparoskopera med tanke p ovarialfunktion och framtida fertilitet.
Operationsprioritering:
Akut: cirkulatorisk svikt vid intraabdominell bldning eller inkomplett missfall med kraftig
bldning.
< 2 timmar: cirkulatorisk stabil patient vid intraabdominell bldning eller kraftig bldning vid
inkomplett missfall, generell peritonit eller adnextorsion.
< 6 timmar: extrauterin graviditet med smrta utan misstanke om bldning, buksmrta/cysta
utan torsionsmisstanke, inkompletta missfall med bldning.
< 24 timmar: extrauterin graviditet utan symtom.
Ingen akut operation vid: dysmenorr, endometrios eller cystruptur utan tecken till pgende
bldning.
UPPFLJNING
Om patienten inte behver inneliggande vrd och diagnosen r oklar kan det ibland vara av vrde att
omvrdera patientens status och labvrden efter ngon dag.
Vid dysmenorr br man ge tydlig information och fra en diskussion om smrtlindring och
medikamentell behandling. Vid misstanke om endometrios br man diskutera kompletterande
utredning och om uppfljning skall ske i sluten- eller ppenvrd.
ICD-10
Akut salpingit och ooforit N70.0

Akut inflammation i uterus N71.0
Inflammatorisk sjukdom i livmoderhalsen N72.9
Endometrios, ospecificerad N80.9
Andra och icke specificerade ovarialcystor N83.2
Dysmenorr, ospecificerad N94.6
Icke specificerat tillstnd som har samband med de kvinnliga knsorganen och menstruationscykeln
N94.9
Extrauteringraviditet, ospecificerad O00.9
Spontanabort, inkomplett utan komplikation O03.4
Andra och icke specificerade smrtor i buken R10.4
Referenser
Gynekologi, P-O Jansson B-M Landgren red, Studentlitteratur AB, Lund (2010)
Lkemedelsboken 2013-2014, Lkemedelsverket
Sveriges frening fr obstetrik & gynekologi
Centers for Disease Control and Prevention, Treatment guidelines: Pelvic Inflammatory Disease. (se
lnk)
5/15/2017 Akut artrit, allmnt
Akut artrit, allmnt

Frfattare: Med dr Gran Lindahl, Reumatologkliniken Danderyd
Specialitet: Reumatologi
BAKGRUND
Akuta artriter av olika genes har sammanfrts i detta kapitel fr att underltta
differentialdiagnostiken vid den primra bedmningen. Med akut artrit avses hr ett insjuknande med
ledinflammation hos en tidigare ledfrisk individ.
Symtomutvecklingen kan vara allt frn urakut till att strcka sig ver ngra dagar eller veckor. Genesen
r mycket varierande.
SYMTOM och KLINISKA FYND
Symtom
Vrk (vilovrk) i en eller flera leder, med eller utan samtidiga besvr frn andra delar av
rrelseorganen
Drabbade leder upplevs ofta som svullna, hettande, mmande och stela
En ptaglig dygnsvariation med symtommaximum p efternattmorgonfrmiddag r vanligt
Kliniska fynd
Leden/lederna r vid underskning:
mma
Svullna
Vrmekade
Mycket sllan rodnade
Stll aldrig diagnosen artrit om objektiva fynd saknas vid ledstatus.
vervg ven:
Hemartros Varm, svullen, m led efter trauma

Vid tveksamhet punktera aseptiskt
vervg fraktur som engagerar ledytan
Lednra erysipelas, annan Noggrann, frsiktig palpation
mjukdelsinflammation verensstmmer utbredningsomrdet med ledkapselns
begrnsning?
Ligger svullnaden ytligt om leden/senskidorna?
Artralgi Av patienten upplevd vrk i leden, men avsaknad av
objektiva fynd
Kan vara delfenomen vid en mngd olika tillstnd
Kan upptrda hos i vrigt friska individer
Vid bedmning av artriter har man stor hjlp av anamnesen, leddistributionen samt eventuella
associerade symtom eller statusfynd. Laboratorieprover har mer begrnsat vrde.
1. Huvudsakligen monoartriter
Septisk artrit
Gikt
Pyrofosfatartrit
Traumiterativ artrit
Posttraumatisk artrit
2. Huvudsakligen oligoartiter (2-4 leder)
Reaktiv artrit
Akut sarkoidos
Artrit vid viros
Borrelia-artrit
Gonokocksepsis
3. Huvudsakligen polyartriter (>4 leder)
Exacerbation av kronisk artrit

Debut av kronisk artrit, t ex reumatoid artrit
Artrit vid viros
Visa versikt "Akut artrit - differentialdiagnoser"
Visa versikt "Septisk artrit"
Visa versikt "Gikt"
UTREDNING/PROVTAGNING
1. Noggrann anamnes avseende knda utlsande eller associerade faktorer.
2. Klarlgg tidsfrlopp, symtomens karaktr och ledutbredning.
3. Noggrant ledstatus och invrtesmedicinskt status med inriktning mot att srskilja
differentialdiagnoser.
4. Utver CRP/SR, LPK, ledvtskeanalyser och i frekommande fall odlingar (mer sllan
serologisk diagnostik) har laboratorieanalyser liten plats i diagnostiken av akuta artriter.
Undantag d bakomliggande sjukdom skall pvisas, t ex hepatit. Laboratorieprover kan
emellertid vara av vrde fr att vrdera och flja inflammatorisk aktivitet.
Inflammationsparametrar r vid sdan aktivitet frhjda, i hgre utstrckning vid engagemang
av strre eller fler leder.
5. Rntgen har ringa plats i diagnostiken av akut artrit. Undantag: hemartros, dr eventuell
skelettskada mste uteslutas, samt vid misstanke om septisk artrit.
BEHANDLING
Generellt:
Ge patienten adekvata besked om frvntat frlopp och tid fr utlkning.

Avlasta, men immobilisera ej, den inflammerade leden.
Uppmuntra till aktiva rrelser trots vrk.
Symtomlindring med NSAID-preparat.
OBS! NSAID:
Frsiktighet till personer ver 70 r samt vid ulcusanamnes.
vervg d tillgg av en protonpumpshmmare, eller ett magskonande preparat som
nabumeton (Relifex). COX-2 selektiva preparat ssom celecoxib (Celebra) eller etoricoxib
(Arcoxia) kan ven komma i frga under frutsttning att inga kontraindikationer i form av
hjrt-krlsjukdom freligger. Observera att de COX-2 selektiva preparaten inte ingr i
hgkostnadsskyddet om patienten inte haft ulcus eller p annat stt har hg ulcusrisk. Tnk p
att behandling med lgdos ASA motverkar magskyddet vid behandling med nabumeton eller
COX-2 selektiva preparat.
Frsiktighet vid hjrt- och njursvikt med tanke p risken fr vtskeretention, gller fr alla
NSAID-preparat, inte bara fr COX-2 hmmarna.
Tnk p bldningsrisk vid samtidig antikoagulation. Nabumeton (Relifex) har lg risk fr

interaktion med warfarin.
Kognitiv dysfunktion ses ibland som biverkan. Viktigt vid behandling av ldre som kan g in i
en demensliknande bild, vilken dock gr i regress d terapin stts ut.
Frsk undvika kontinuerlig medicinering under lng tid.
Om septisk artrit respektive Borrelia-artrit uteslutits kan intraartikulr steroidinjektion vervgas.
Reaktiv artrit
Antibiotika har ingen plats i terapin av artriten, pverkar vare sig frlopp eller tid till utlkning.
Septisk artrit
Om sklig misstanke p septisk artrit kvarstr efter akutsvar p B- och Syn-LPK samt CRP/SR,
kontakta ortoped/infektionslkare/reumatolog.
Septisk artrit r alltid inlggningsfall.
Laktat och glukos i ledvtska har lgt diagnostiskt vrde vid akut oklar artrit. Analyserna kan inte skilja
ut septisk artrit frn hgaktiv aseptisk artrit.
Vid tveksam diagnos, behandla med parenterala antibiotika som vid oknd sepsis i vntan p
odlingssvar.
Strikt avlastning av leden.
Drnera abscesser mm, ev spoldrn i leden.
God prognos om tidig behandling, beroende p agens kan leden destrueras p ngra dygn vid frdrjd
terapi.
Gikt
NSAID-preparat i fulldos tills attacken klingat av och ytterligare ngra dagar drefter. OBS!
Frsiktighet till vissa patientgrupper enligt ovan.
Eliminera knda utlsande faktorer (omprvning av pgende diuretikaterapi, diskussion med patienten
om alkoholvanor).
Vid kontraindikation mot NSAID ges T kolkicin (Colrefuz) 0,5 mg 2 st i laddningsdos, 1 st en timme
senare. Frn andra dygnet ordineras 1+1+1. OBS! Smal terapeutisk bredd. En beskriven alternativ
behandlingsmodell r kolkicin i hg uppladdningsdos frsta dygnet. Undvik detta frfaringsstt d
risken fr toxiska effekter kar ptagligt. Om denna dosregim nd tillmpas mste terapiuppehll
gras i 3 dygn innan underhllsbehandling med 0,5 mg x3 pbrjas.
Profylax med allopurinol (Zyloric) br ej pbrjas under akut attack, men kan under artritskydd inledas
om s bedms ndvndigt med hnsyn till uratniv och njurfunktion. Pgende allopurinolbehandling
fr ej heller avslutas eller dosjusteras under pgende giktattack, d detta ofta leder till frvrrade
symtom. Profylax vervgs annars efter upprepade giktattacker.
Om terapi med allopurinol eller probenecid r indicerad p g a tta artritattacker trots frsk att ndra
livsstil och sanera lkemedel som ger hyperurkemi, skall mlvrdet fr S-urat vara < 360 mol/l, det
rcker sledes inte att f ner urat i referensintervallet. Detta beror p att referensnivn r definierad
utifrn vad som frekommer i en frisk befolkning, men kroppsvtskorna r vermttade med urat vid
niver ver ca 360 mol/L. S lnge kroppsvtskorna r vermttade kvarstr risken fr artritattacker,
och tofi brjar lsas upp och frsvinna frst nr serumnivn varit vl under 360 en lngre tid. Hj
sledes allopurinoldosen stegvis enligt anvisningar i FASS tills mlvrdet uppns, och hll sedan
uratnivn under mlniv.
Ett nytillkommet alternativ till allopurinol och probenecid r febuxostat (Adenuric). Detta kan vara ett
alternativ nr patienten inte tolererat ngot av de ldre, vlbeprvade preparaten. Liksom vid
allopurinol finns interaktionsrisk med azatioprin. Fr nrvarande (vren 2017) tillhandahller
leverantren Adenuric i Sverige, men det r nnu inte prisfrhandlat och sledes gller inte
hgkostnadsskyddet.
Nr behandling med allopurinol eller febuxostat inleds frekommer en kad frekvens giktattacker de
frsta mnaderna. Frebyggande terapi med NSAID-preparat, kolkicin 0,5 mg, 1-2 ggr dagligen eller
probenecid rekommenderas de frsta sex mnaderna.
Visa versikt - "Gikt"
Borrelia-artrit
Rekommendationer frn Lkemedelsverket (4:2009)
Tidiga artriter
Vuxna Doxycyklin
100 mg x 2 p.o. i 14 dagar
Barn 8-12 r Doxycyklin
4 mg/kg x 1 p.o. i 3 veckor
Barn < 8 r Amoxicillin (Amimox, Imacillin)
15 mg/kg x 3 p.o. i 3 veckor
Intraartikulr steroidinjektion fre antibiotika kan ka risken fr vergng i kronisk artrit.

Efter 3 veckors antibiotikaterapi kan steroidinjektion vervgas.
Om fortsatt recidiverande frlopp remiss till infektionsklinik eller reumatolog.
Information frn EU om Borrelia:

http://www.eucalb.com/
Skov eller debut av kronisk artrit
Akuta mono-oligoartikulra skov kan, om inga kontraindikationer freligger, tgrdas med kad
NSAID-dos eller intraartikulr injektion med dep-steroider (Depo-Medrol, Lederspan, Kenacort-T,
Celeston Bifas).
Hgst tre strre leder fr injiceras vid samma tillflle (risk fr systemeffekt av steroiderna).
Glm inte mjligheten av hematogent spridd septisk artrit i destruerad led.
Pbrja aldrig peroral terapi med steroider utan kontakt med den kollega som r ansvarig fr fortsatt
handlggning av fallet.
UPPFLJNING/FORTSATT OMHNDERTAGANDE
Indikation fr sluten vrd endast vid septisk artrit, gonokocksepsis samt ibland p
smrtindikation vid svr gikt eller pyrofosfatartrit.
Exacerbation av knd kronisk polyartrit hnvisas fr uppfljning till ordinarie behandlande

lkare.
Akut sarkoidos vergr mycket sllan i kronisk sarkoidos. Remiss till lungmedicinsk eller
invrtesmedicinsk klinik vid lngdraget frlopp.
Majoriteten av fallen med akut artrit behver ingen uppfljning.
ICD-10
Purulent artrit, ospecificerad M00.9

Gikt, ospecificerad M10.9
Andra specificerade kristallartropatier M11.8
Traumatisk artropati M12.5
Reaktiv artrit, ospecificerad M02.9
Artropatier vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstdes M14.8
D868 Artropatier vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstdes
Artrit vid andra virussjukdomar som klassificeras annorstdes M01.5

Artrit vid borreliainfektion M01.2
A692 Artrit vid borreliainfektion

Sjukskrivning

M02 Reaktiva artriter
M10 Gikt
5/15/2017 Akut artrit, dierentialdiagnoser
Akut artrit, differentialdiagnoser

HUVUDSAKLIGEN MONOARTRITER
1. Septisk artrit
Klinik
Oftast monoartrit. Ej ndvndigtvis "septiskt" allmntillstnd. De flesta patienter r febrila, men i

vrigt relativt opverkade. Feber i lgre grad hos immunsupprimerade.
Ledstatus behver ej vara dramatiskt, srskilt inte vid immunosuppressiv behandling eller
glukokortikoidterapi. Smrtan r dock oftast svr och svrighet att rra leden freligger.
Drabbar ytterst sllan i vrigt frisk individ. vervg diagnosen i fljande fall:
Etyliker
Intravensa missbrukare eller d intravensa ingngar etablerats inom sjukvrden
Malignitet
Lngvarig diabetes mellitus med komplikationer
Njursvikt, dialys
Allmninfektion
Tuberkulos
Cytostatikaterapi
Lngvarig glukokortikoidterapi
Grava leddestruktioner p g a kronisk artrit eller artros
Ledimplantat
Nyligen genomgngen ledinjektion
Behandling med biologiska lkemedel ssom TNF alfa-blockerande lkemedel (Remicade,
Enbrel, Humira, Simponi, Cimzia), B-cellshmmare (Mabthera), Orencia eller RoActemra.
Diagnostik
Vid direkt penetrerande skador franleder anamnes och status misstanke, exempelvis vid djurbett. Tnk
p taggar vid trdgrdsarbete.
Hematogent spridd infektion r vanligast. Leta infektionsfoci i anamnes och status. OBS! Tandstatus.
Vid misstanke om septisk artrit skall leden punkteras oavsett tid p dygnet:
1. Odla ledvtska.
2. Fr frsk till snabbare diagnostik kan direktfrgning fr bakterier begras.
3. Syn-LPK vanligen (50-)70-200 x 109/l, > 70 % polynuklera celler (OBS verlappning mot
kristallartriter och ilskna reaktiva artriter). Syn-LPK < 50 x 109/l utesluter inte septisk artrit,
men gr diagnosen mindre sannolik.
4. Syn-Laktat > 11 mmol/l kan tala fr septisk artrit, < 7 mmol/l talar emot. Analysen kan ge
vgledning, men fr inte erstta odling och Syn-LPK.
Bde laktatanalysen och glukoskvot r oskra analyser p g a falskt positiva fynd vid den viktiga
differentialdiagnosen RA-skov.
Syn-glukos < 80 % av B-glukos kan tala fr septisk artrit, men lgt Syn-glukos kan ocks ses
vid aseptisk artrit, t ex RA.
5. Odla frn alla tnkbara foci, inklusive blod.
6. Tag B-LPK, B-celler samt CRP och SR som utgngsvrden.
7. Akut rntgen av leden som utgngsbild.
Visa versikt "Septisk artrit"
2. Gikt
Klinik
Oftast urakut monoartrit drabbande personer ver 50 rs lder. Vanligast i stortns grundled, drefter i
fallande frekvens subtalarled, fotled, kn, armbge, handled.
Kronisk gikt (ca 10 % av giktfallen) r ofta polyartikulr och utvecklas frst efter flera r med
recidiverande akut gikt.
Riskfaktorer
Metabola syndromet
Hyperlipidemi
Diuretikaterapi
Alkohol i alla former, ven episodiskt i mttliga mngder strax fre attackdebut
Psoriasis
Stor kroppsmassa
Ciklosporinterapi
Lgdos ASA
Diagnostik
Fynd av tofi p fingrar, tr, nsvingar eller ron tyder p gikt, men ses i frre n 10 % av fallen.
Polarisationsmikroskopi av ledvtska med pvisande av uratkristaller. Om provet frvaras och

transporteras i kylskpstemperatur kan analysen utfras flera dygn efter provtagningstillfllet.
Syn-LPK kan vara hgt, > 50 x 109/l, och verlappa vrden som ses vid septisk artrit och
pyrofosfatartrit.
Vid hg uratkoncentration ser ledvtskan ut som gultonad filmjlk.
Bestmning av P-urat r av mindre vrde, d ca 40 % av patienterna med akut gikt har P-urat
inom referensintervallet upp till 480 mol/L fr mn. S-urat < 360 mol/L talar dock mycket
starkt emot gikt.
Observera att artrit vid hyperurikemi inte r synonymt med gikt.
Hyperurikemi med allmn led- och muskelvrk r inte gikt.
Visa behandlingsversikt - Gikt
3. Pyrofosfatartrit
Klinik
Oftast akut monoartrit drabbande personer ver 65 rs lder. Vanligast i kn, drefter i fallande
frekvens fotled, handled, armbge och axel.
Riskfaktorer
Ospecifik pfrestning ssom:
Nyligen genomgngen generell infektion

Nyligen genomgngen operation
Artros
Kondrokalcinos
Diagnostik
1. Polarisationsmikroskopi av ledvtska med pvisande av kalciumpyrofosfatkristaller. Det rder

oenighet om hur ledvtskan skall samlas. Enligt vissa kllor lser EDTA upp
pyrofosfatkristallerna, enligt andra kan provet tas i EDTA-rr. Med hnsyn till oskerheten r
det skrast att anvnda heparinrr.
Om provet frvaras och transporteras i kylskpstemperatur kan analysen utfras flera dygn efter
provtagningstillfllet.
2. Syn-LPK kan vara hgt och verlappa vrden som ses vid septisk artrit och gikt.
3. Vid hg kristallkoncentration ser ledvtskan ut som filmjlk.
4. Inga blodanalyser r av vrde fr diagnostiserande av pyrofosfatartrit.
4. Traumiterativ artrit
Ledutbredning
Monoartrit efter upprepad ovan rrelse i leden.
Diagnostik
Anamnes
5. Posttraumatisk artrit
Klinik
Monoartrit 12-24 h efter direkt trauma mot leden. Hemartros ger vrk, svullnad och vrmekning inom
15 min (- 2 h) efter direkt trauma mot leden.
Diagnostik
Anamnes. Vid tveksamhet om hemartros punkteras leden aseptiskt. vervg fraktur som engagerar
ledytan och uteslut detta med rntgenunderskning.
HUVUDSAKLIGEN OLIGOARTRITER (2-4 LEDER)
1. Reaktiv artrit
Klinik
Asymmetrisk oligoartrit i stora och mellanstora leder, srskilt i nedre extremiteterna.
Drabbar oftast yngre.
Debut 1-5 veckor efter bakteriell LI, enterit eller urogenital infektion.
Infektionen r ibland asymtomatisk, srskilt vid Yersinia-enterit.
Symtomdebuten r subakut, symtommaximum inom 2 veckor, stabila symtom i 2-4 veckor,

utlkning efter 2-6 mnader.
Fler n hlften av patienterna har kvarstende lindriga symtom mer n ett r efter debuten, 10-
20 % fr kronisk artrit.
Symtom
Ofta frekommer:
Entesopatibesvr
Sakroiliacavrk
Ibland frekommer:
Korvt (daktylit)
Konjunktivit
Uretrit/prostatit
Sllan frekommer:
Balanitis circinata
Keratodermi i fotsulorna
Erythema nodosum (Yersinia)
Orsaker
Yersinia (vanligast i Sverige)

Salmonella
Shigella
Campylobacter
Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
Clostridium difficile
Beta-hemolyserande streptokocker grupp A
Giardia lamblia
Enstaka fall av UVI med E. coli
Diagnostik
1. Anamnes (utlandsvistelse, infektionsanamnes, sexualanamnes).

De bakteriella infektionerna kan ha frlpt subkliniskt (25 % av postenteriska och 40 % av
postveneriska fall).
2. Ledutbredning
3. Associerade symtom frn frmst hud och slemhinnor r, liksom sjukdomsfrloppet, ofta
karakteristiskt:
lg ryggvrk
korvt, korvfinger (daktylit)
balanit
keratodermia blenorrhagica p fotsulorna
exantem i munhlan.
4. Specifika kemiska laboratorieanalyser saknas.
5. Resultat av serologisk utredning pverkar ej handlggningen.
Se ven versikt: Campylobacter, Shigella, Yersinia
2. Akut sarkoidos
Klinik
Bilaterala fotledsartriter med ptaglig periartikulr svullnad.
Subakut insjuknande hos yngre individ med mttlig feber, ibland ocks rethosta eller
retrosternalt obehag.
Erytema nodosum kan frekomma.
Benignt frlopp med ledsymtom vergende inom 3-4 mnader.
Sllsynt (< 10 %) med vergng i kronisk sarkoidos
Diagnostik
1. Anamnes och status
2. Lungrntgen, pvisande av bilaterala hiluslymfom (BHL). Kan upptrda veckor efter

artritdebuten.
3. Analys av S-Ca och S-ACE har inget vrde vid diagnostik av akut sarkoidosartrit
3. Artrit/artralgi vid viros
Klinik
Migrerande asymmetrisk oligo/polyartikulr artrit 1-4 veckor efter virosdebut.
Oftast artralgier, vanligen i frening med myalgier, ibland artriter.
Debuterar med ospecifika virossymtom.
Symtomdurationen r vanligen 1-4 veckor. I vissa fall dock mnader (Rubella) eller lngre
(parvovirus B19).
Orsaker
Influensa
Rubella (ven vaccination)
Parotit
Hepatit B och C
Adenovirus
EB-virus (mononukleos)
Herpes varicellae/zoster
Enteroviroser (ECHO, Coxsackie)
Humant parvovirus B19 (parvovirus B19, erythema infectiosum)
Sindbis-virus ("Ockelbosjukan")
HIV
Diagnostik
1. Anamnes och status
2. Serologi tas ej i akut skede. Kan begras p enstaka frgestllningar (Hepatit C, parvovirus
B19, HIV), vid lngdraget frlopp eller under pgende epidemi.
vrigt
Hepatit C
Differentialdiagnostiskt viktigt vid misstnkt debut av reumatoid artrit r hepatit C. Hepatit C frlper i
4-8% av fallen subkliniskt och debuterar istllet
successivt som en reumafaktor-positiv, polyartikulr, icke-erosiv polyartrit. I de flesta fall frekommer
olika autoantikroppar, vanligen i lga titrar.
Parvovirus B19
Parvovirus B19 r ett vanligt frkylningsvirus med 6-18 dagars inkubationstid.
Debut av exantem (erythema infectiosum, femte sjukan) samt polyartralgi/polyartrit i

samband med IgM-antikroppssvaret.
Hga IgM-titrar kvarstr 2-3 mnader, IgG-titrar kvarstr livslngt.
60 % av infekterade vuxna fr ledsymtom, karakteristiskt i form av akut debuterande

polyartralgi/polyartrit i metakarpofalangeal- och proximala interfalangealleder i hnderna.
Handleder, fotleder, tr, knn och armbgar kan drabbas.
8 % av infekterade barn utvecklar en asymmetrisk oligoartikulr artrit med knleder som

vanligaste lokalisation.
Ledsymtomen kan ha en duration p mer n 2 mnader i upp till 20 % av fallen.
Kliniken kan vara identisk med debut av reumatoid artrit, de flesta saknar dock reumatoid
faktor. Parvovirus B19 ger heller inga leddestruktioner och lker ut spontant efter ngra
mnader upp till ett r.
Enstaka patienter utvecklar en sjukdomsbild som r frvillande lik SLE med feber, artrit,
fjrilsexantem, myalgier, cytopeni, hemolys, autoantikroppar och lga komplementniver.
4. Borrelia-artrit
Klinik
Intermittenta, veckolnga attacker av monoartrit eller asymmetrisk oligoartrit.
Medelstora och stora leder, srskilt knn, drabbas vanligen.
Ptaglig sjukdomsknsla, trtthet, ibland ltt feber.
Artritdebut frn ngra veckor upp till tv r efter fstingbett, ofta med erythema migrans (EM)
tidigare i frloppet, ej alltid observerat av patienten.
I drygt 50 % av fallen med obehandlad EM utvecklas artrit.
Artritskoven kan recidivera under 1-2 r och blir kroniska i ca 10 % av fallen.
Diagnostik
1. Klinik och fstingexposition:
Observerat fstingbett, EM eller neuroborreliosis < 2 r fre artritdebut eller samtidig

frekomst av ACA (acrodermatitis chronica atrophicans)
Mono/oligoartrit
Andra orsaker till artrit exkluderade
2. Serologisk analys:
Frhjda niver av IgG-antikroppar mot Borrelia burgdorfii sensu latu
Frekomst av IgM-antikroppar och stigande titrar av IgM- och/eller IgG-antikroppar

talar fr aktuell sjukdom och ses tidigt i frloppet vid artrit.
I det sena, recidiverande stadiet av borrelia-artrit ses i regel endast isolerad kraftig IgG-
stegring.
I endemiska omrden kan upp till 25 % av befolkningen ha mttligt stegrade IgG-

antikroppar utan tecken p aktuell infektion.
Efter antibiotikaterapi sjunker IgM och IgG lngsamt inom ngra mnader, men kan
kvarst frhjda mer n ett r, srskilt IgG.
Falskt positiva IgM-titrar kan ses vid infektion av EB-virus, CMV, seropositiv (RF+)
reumatoid artrit och vid andra sjukdomar med autoantikroppar. Falskt positiv IgG-
stegring kan ses vid syfilis.
Diagnosen fr inte stllas enbart p svrtolkad serologi, utan skall baseras p en

sammanvgning med kliniska fynd.
Se ven versikt: Borrelia
Ls mer om Borrelia hos EU: http://meduni09.edis.at/eucalb/cms_15/index.php
5. Gonokocksepsis
Klinik
Lggradig mono/oligoartrit, ofta med tenovaginiter.
Subfebrilitet, frossa, sjukdomsknsla hos ung, sexuellt aktiv individ.
Sllan urogenitala symtom.
Omma enstaka eller glest spridda makulae eller papler, ibland hemorrhagiska, kan tala fr
gonokock-bakteriemi.
Diagnostik
1. Uretrautstryk (mn)
2. Cervixutstryk (kvinnor)
3. Odling frn farynx, blod (positiv i ca 40 %) och rektum
4. Alltid steril ledvtska
HUVUDSAKLIGEN POLYARTRITER (> 4 LEDER)
1. Exacerbation av en sedan tidigare knd kronisk artrit, ssom reumatoid artrit, psoriasisartrit
m fl.
Klinik
Beror p grundsjukdomen. Varierande frlopp. vervg septisk artrit vid monoartrit hos patient med
destruerande kronisk ledsjukdom under behandling med immunhmmande farmaka.
2. Debut av kronisk artrit, t ex reumatoid artrit, psoriasisartropati, SLE m m
Ledutbredning:
Beror p grundsjukdomen. Se srskild versikt om reumatoid artrit.
Se ven versikt: Reumatoid artrit
3. Artrit/artralgi vid viros
Se samma rubrik under avsnittet "Huvudsakligen Oligoartriter" ovan.
ICD-10
13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindvven M00

Infektisa ledsjukdomar M00
Varig artrit M00
Direktinfektioner av led vid infektionssjukdomar och parasitsjukdomar som klassificeras annorstdes
M01
Gikt, ospecificerad M10.9
Andra specificerade kristallartropatier M11.8
Traumatisk artropati M12.5
Reaktiv artrit, ospecificerad M02.9
Artropatier vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstdes M14.8
D868 Artropatier vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstdes


Rubellaartrit M01.4
Artrit vid andra virussjukdomar som klassificeras annorstdes M01.5
Sjukskrivning

M02 Reaktiva artriter
M10 Gikt
5/15/2017 Akut artrit, ledvtskeunderskning
Akut artrit, ledvtskeunderskning

INDIKATIONER
Faststlla diagnos (septisk artrit, oklara kristallartriter, intraartikulra bldningar)

Ytterligare information vid utredning (vriga artriter)
Vid misstanke om septisk artrit respektive pyrofosfatartrit kan diagnosen endast stllas med hjlp av
ledvtskeanalys.
Fr sker diagnos vid gikt fordras oftast ledvtskeanalys. Vid flertalet oklara artriter samt fr
differentiering av artrit frn cellfattig hydrops (som kan ses vid artros) kan analysresultatet vara
vgledande.
UTFRANDE
1. Noggrant komplett ledstatus.

2. Informera patienten.
3. Utfr punktionen i en ren lokal.
4. Ordentlig avkldning av punktionsomrdet.
5. Markera punktionsstllet.
6. Tvtta med klorhexidinsprit, 3-4 "suddar".
7. Vnta ca 2 minuter. Osterila skyddshandskar fr att skydda dig sjlv mot infektion.
Plastfrklde enligt lokala hygienfreskrifter.
8. Oftast behvs ingen lokalanestesi, svedan av anestesiinfiltratet r mer uttalad n smrtan av
sticket.
9. Punktera. Fr stora leder kanyl 1,2 x 50, sm leder 0,6 x 25.
ANALYSER OCH PROVTAGNING
Bedside
Volym, frg, klarhet, viskositet
Labb
2-5 ml till sterila rr eller blododlingsflaskor fr aerob + anaerob odling, ev TB.

Vid liten provvolym anvnds droppe p odlingspinne.
2-5 ml i heparinrr som vnds noggrant i 4 minuter.

LPK i ledvtska , poly/mono, kristaller, Syn-glukos (jmfr med samtidigt taget B-glukos).
Vid mycket liten provvolym ("en kanylfylla" ur t ex MTP-led), lggs droppen direkt p
objektglas under tckglas fr polarisationsmikroskopi.
Det rder oenighet om EDTA-rr kan anvndas vid provtagning fr att pvisa
pyrofosfatkristaller. Vissa kllor hvdar att EDTA lser upp eventuella kristaller, medan andra
anser att EDTA-rr kan anvndas. Undvik drfr fr skerhets skull EDTA-rr.
5/15/2017 Akut artrit, ledvtskeunderskning
Om provet frvaras och transporteras i kylskpstemperatur, kan kristallanalysen gras flera
dygn efter provtagningen. Cellrkningen blir dremot osker.
Lnk till Artrit differentialdiagnoser
Riktvrden vid ledvtskebedmning
LPK i ledvtska 109/L Granulocyter Kristaller Viskositet
Normalt < 0,2 < 25 % 0 Hg

Artros el posttrauma < 5 < 25 % 0 Hg
Aseptisk artrit 5-50 25-70 % 0 Mttlig-lg
Kristallartrit 5-80 50-70 % Urat/pyrofosfat Lg
Septisk artrit (50-)70-200 > 70% 0 Lg
vrigt
OBS! Vid minsta misstanke om septisk artrit Odla! Odla inte enbart frn ledvtska, utan
ven frn blod och sr eller kroppsppningar dr ingngsporten fr en hematogent spridd
infektion kan finnas.
Ilsken kristallartrit kan makroskopiskt se septisk ut Odla!
Vid stark misstanke om septisk artrit begr bakteriefrgning p direktpreparat.
Ge antibiotika i avvaktan p odlingssvar.
Vid oklar monoartrit, glm ej TB-artrit.
ICD-10
Artrit, ospecificerad M13.9

Septisk artrit - (stafylokocker) med annan eller ospecificerad lokalisation M00.0X
Sjukskrivning
Lnk till frskringsmedicinskt beslutsstd frn Socialstyrelsen:

M13 Annan artrit
5/15/2017 Akut buk hos barn, behandling
Akut buk hos barn, behandling

Frfattare: Specialistlkare barn- & ungdomskirurgi Kristine Hagelsteen, Barn- och ungdomskirurgiska kliniken Lund
Granskare: Professor Otto Westphal, Barnkliniken Gteborg
Specialitet: Kirurgi, Pediatrik
BAKGRUND
Drygt 90 % av de barn som sker med akut buksmrta har ospecifik buksmrta. Ofta r orsaken (viral)
infektion eller obstipation, men ven allvarligare orsaker, som appendicit, frekommer. Appendicit r
den vanligaste orsak som krver operativ tgrd hos barn.
Fr information om utredning och differentialdiagnostik vid akut buk hos barn samt akut buk hos
vuxna, var god se:
Akut buk hos barn, utredning och differentialdiagnostik
Akut buk hos vuxna
BEHANDLING
Fr doser av lkemedel, storlek p katetrar, sonder och uppvtskning, se slutet av dokumentet under
rubriken Lkemedel.
Allmnt
Opverkad patient och normala prover kan observeras i hemmet och terkomma fr
ompalpation efter ca ett halvt dygn.
Gynkonsult vid behov hos flickor post menarke och efter sexuell debut.
EMLA p tv stllen fr tv mjliga infarter. Om barnet r dligt stts infarter utan bedvning
och vid behov fr intraosses infart sttas!
Dligt barn. Utvrdera om barnet uppvisar tecken till sviktande cirkulation, r uttalat
dehydrerad, i pre-chock eller har sepsis.
Bedmning
Perifer cirkulation
-temp, hypo- eller hypertermi
-frg, blek och kall?
-kapillr terfyllnad, normalt < 2 sek.
Vakenhet
-Snkt eller ndrad medvetandegrad?
Andningsfunktion
-Andningsfrekvens, takypn?
-Saturation
-Indragningar
-Sekretstagnation
Hjrtfrekvens
-Takykardi?
Urinproduktion
-Torra bljor?
-Inte kissat/varit p toa?
Blodtryck. Svrt att bedma p barn < 15 kg. Hypotension freligger inte alltid och r ett
svrbedmt tecken. Palpation av perifera pulsar kan ge vgledning:
-a. radialis, a. tibialis posterior el a. dorsalis pedis = ca 40 mmHg.
-a. brachialis = ca 30 mmHg.
-a. femoralis eller a. axillaris = ca 20-25 mmHg.
Behov av intensivvrd?
Rapportera pat enligt SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstnd, Rekommendation) till bde
avdelningsskterska och ansvarig lkare.
SBAR - Sveriges Kommuner och Landsting (extern lnk)
Normala vrden fr vitala funktioner
lder Vikt Hrtfrekvens Blodtryck Andningsfrekvens Urinproduktion

r kg slag/min mmHg andetag/min ml/kg/h
0-1 0-10 < 160 > 60 < 60 2,0
1-3 10-14 < 150 > 70 < 40 1,5
3-5 14-18 < 140 > 75 < 35 1,0
6-12 18-36 < 120 > 80 < 30 1,0
>12 36-70 < 100 > 90 < 30 0,5
Inneliggande bukobservation
Fr inneliggande bukobs gller (brja redan p akuten):
Smrtlindra!
Pbrja uppvtskning
V-sond till barn med ileustillstnd
Kontroll av allmntillstnd 1 gng/timme. Ev vervakning med t ex pulsoximeter (eller
uppkopplad) beroende p allmntillstnd.
Fasta
Temp, bukomfng och smrtskattning x 8/dygn
Urinmtning. Vg bljorna eller stt KAD och flj timdiures v b.
Vtskebalanslista. Mt frluster; krkningar, feber, miktion, avfring.
Ompalpation var 3-4 timme i brjan. Ompalpera ven om barnet sover!
Lab:
- CRP och LPK var 4:e-6:e timme vid appendicitobs
- Syra-basstatus 1-2 ggr/dygn vid stora frluster t ex vid ileus, krkningar och diarr. Barn kan
snabbt bli dehydrerade.
Antibiotika. Skra odlingar frn blod och urin hos septiska patienter och pbrja behandlingen
s snart du har en infart. Patienter som skall opereras erhller antibiotikat strax innan eller
perioperativt.
Inflammatoriska tillstnd/appendicit
Fr mer utfrlig information om handlggning och behandling, se versikt och algoritmen sist i PMet
om appendicit som bygger p AIR-scoring. Tv problem med AIR-score p barn r smrtvandring
samt referensintervallet fr leukocyter (barn < 8 r fr ha leukocyter mellan 3,5 - 14).
Pediatric Appendicitis Score, PAS, r utvecklad fr barn, men inte designad fr barn < 4 r. Skalan gr
frn 1 10, dr barn med score > 6 troligen har appendicit. Dock r det oskert mellan score 3 6 och
d br barnet underskas eller observeras ytterligare. En score < 3 utesluter i princip appendicit vid
underskningstillfllet.
Tta kontroller p avdelningen enligt ovan. Palpationsfynd med tilltagande muskelfrsvar tillsammans
med kande inflammationsparametrar och feber r de viktigaste parametrarna i beslut om operation.
Frnyad AIR-score var 3-4 timme kan ge vgledning infr operationsbeslut. Operationsbeslut tas alltid
tillsammans med opererande jourlinje.
De flesta perforationer intrffar innan ankomst till sjukhus. Vid appendicitabscess, pbrja
antibiotikabehandling och bestll ultraljud eller CT fr att se om abscessen r drnerbar.
Passagehinder/ileus
Obstipation - Engngslavemang (t ex Klyx 120 ml fr barn < 15 kg eller 240 ml) kan ges p
vida indikationer om klinisk underskning och utredning inte talar fr annat n obstipation. Vid
gott utbyte och varaktig frbttring har diagnos stllts och terapi givits p samma gng.
Klyx r kontraindicerat vid peritonitstatus eller kraftig allmnpverkan. Efterfljande

medicinsk behandling 112 mnader med t ex Movicol junior eller laktulos (Laktulos)
rekommenderas (se ven 1177.se).
Invagination - Inlggningsfall. Bukversikt (BS) inledningsvis, underskningen kan dock

inte utesluta invagination. Vid normal gasfrdelning p BS r nsta steg ultraljud alt
diagnostisk (och terapeutisk vid ileocekal invagination) kolonrntgen jourtid om rntgenlkaren
inte behrskar ultraljud. Smrtlindra och vtska upp barnet infr kolonrntgen! Barnet kan
frsmras i samband med och efter reponering, s se till att barnet har en fungerande iv infart
innan reponeringsfrsk. Personal frn akuten br flja med till rntgenavdelningen. Efter
lyckad reponering br barnet observeras inneliggande tills tillstndet r stabilt.
Reponeringsfrsk r kontraindicerat om patienten r starkt allmnpverkad eller har

peritonitretning (= tarmgangrnmisstanke). En ileo-ileal invagination botas alltid operativt.
Inklmt ljumsk-, navel- eller epigastricabrck - Smrtlindra och frsk reponera p akuten i
sedering med midazolam (Midazolam, Dormicum), v g se doser nedan. Misslyckas frsta
frsket lggs barnet med ljumskbrck med en kudde under stjrten (hglge) och efter
morfininjektion grs ett nytt frsk. I princip behver man inte vara rdd fr att man reponerar
gangrns tarm.
Efter reponering av spdbarnsbrck tas kontakt med barnkirurgisk enhet fr vidare

handlggning. Barn > 3 r brukar kunna opereras lokalt ngra dygn senare nr demet lagt sig.
Malrotation och volvulus - Kan ibland vara svrt att diagnostisera d bilden p BS kan vara
ospecifik och ett hgt hinder inte ger tydliga gas-vtskeniver. Ultraljud buk kan pvisa ett
onormalt frlopp av mesenterialkrlen. Passagerntgen med tidiga bilder kan pvisa ett
avvikande frlopp av duodenum. P CT med kontrast i tarm och intravenst ses avvikande
duodenalt frlopp, avvikande lge av mesenterialkrlen samt avvikande lge av kolon.
Vid volvulus ses p CT "whirlpool sign" som fljd av den vridna mesenterialroten. Urakut
operation vid misstnke om midgut-volvulus.
Adherensileus - Pbrja passagerntgen och flj patientens utveckling noga. Stora frluster i
v-sond, dlig/utebliven progress av kontrast och frsmring av allmntillstnd strker
indikationen fr operation. Beslut om operation tas tillsammans med opererande jourlinje.
Pylorusstenos Kaskadkrkningarna leder till en hypokloremisk metabolisk alkalos och ibland

uttalad dehydrering. Korrigera alkalosen och vtska upp barnet innan det opereras. V-sond och
tt kontroll av syra-basstatus p avdelningen. Detta r inte en urakut operation och barnet mr
bst av att inte opereras frrn vtskebalansrubbningen r korrigerad. Normal preoperativ syra-
bas r frutsttningen fr en snabb postoperativ terhmtning dr barnet oftast kan skrivas ut
efter 2-3 dagar.
Mb Hirschsprung - Akut enterokolit r inlggningsfall p g a risk fr perforation. Kontakta

barnkirurgisk enhet d barnet kan behva vrdas dr med bl a frekventa BS, lavemang och
antibiotika. En mjuk tarmsond i form av en Foley-kateter (utan fylld ballong) kan f ligga kvar
ngot dygn och tejpas fast fr att underltta tarmskljningarna fr barnet. Likas br
allvarligare fall med ileussymtom lggas in.
Tidigare odiagnostiserat barn med lindrigt insjuknande och typisk anamnes kan utredas i lugnt
skede, kontakta nrmaste barnkirurgiska enhet fr vidare utredningsgng.
Frmmande kropp - Ett opverkat barn behver inte lggas in. Frldrarna fr kontrollera
avfringen och terkomma efter ca 1 vecka om fremlet inte kommit ut. T ex batterier kan
behva plockas ut meddelst gastroskopi dagtid. Intag av tv eller fler magneter innebr en risk
fr volvulus eller fistel och br leda till endoskopiskt eller operativt borttagande.
Ischemisk smrta
Testistorsion, se Akut skrotum fr handlggning. Ovarialtorsion r ovanligt hos barn, men

frekommer ven hos sm flickor. Kontakta gynjour och ev kirurgjour d det kan bli aktuellt med
diagnostisk laparoskopi.
Stensmrta
Smrtlindra med NSAID t ex diklofenak (Diklofenak, Voltaren). Utredning polikliniskt via remiss till
barnmedicin vid smrtfrihet p akuten. Makroskopisk hematuri utreds av barnmedicin.
Gastrointestinal bldning
Stt V-sond (vid vre GI-bldning), flj Hb x8 och ge blod vid behov. Ge esomeprazol (Nexium) i.v.
Strre bldningar r intensivvrdsfall.
Ultraljud buk vid misstnkt invagination eller malrotation. Meckelskint kan gras under vrdtiden om
ockult bldning fortstter. Gastroskopi kan utfras i lugnt skede. Utred ev bldningsrubbning.
Trauma
Trauma mot buken och misstanke om parenkymbldning utreds med akut CT med iv kontrast och
handlggs enligt ATLS-konceptet (Advanced Trauma Life Support; A = Airway, B = Breathing, C =
Circulation, D = Disability, E = Exposure). Pverkat barn tas till IVA fr stabilisering. Individuell
handlggning. Tidig kontakt med koagulationsjour vid stort transfusionsbehov och innan
administration av faktorkoncentrat. Se Barntrauma initialt omhndertagande
Anala besvr
Fissurer behandlas med supp och salva Xyloproct eller Scheriproct. Eftersom fissurer orsakas
av frstoppning pbrjas behandling som motverkar detta (t ex Movicol junior) med
behandlingstid p 1 12 mnader, se obstipation ovan. Ge inte nitropreparat (ssom
Rectogesic) till barn.
Perianalabscess behandlas som hos vuxna med inlggning fr operation med drnage (se
Analabscess).
vrigt
tskilliga barnmedicinska kommor orsakar buksmrta och/eller krkningar. Magkatarr/dyspepsi och

refluxsjukdom frekommer hos en del barn, framfr allt frn skolldern. Om symtomen stmmer,
prova att behandla med PPI (protonpumpshmmare) och flj upp polikliniskt.
Om fynden inte stmmer med ngon akut barnkirurgisk diagnos kan barnet likavl behva
lggas in som barnmedicinsk patient!
LKEMEDEL
Kom ihg att dosera enligt kroppsvikt!
I traumarummet/akutrummet kan Broselow tape vara till stor hjlp i doseringar och val av storlek p
utrustning.
Fr genomgng av olika smrtlindrande lkemedels verkningsmekanismer, effekten av vissa icke-

farmakologiska metoder och lmpliga postoperativa doseringar, se Smrta hos barn och ungdomar -
akut och procedurrelaterad .
Uppvtskning
Snla aldrig med vtska! Ett hjrtfriskt barn kan kompensera och det r lttare att dra ner p
infusionstakten nr barnet hmtar sig n tvrt om. Ett barn som r dligt uppvtskad infr operation fr
ett smre peri- och postoperativt frlopp. Aggressiv vtskebehandling inledningsvis vid misstnkt
sepsis eller chock.
Bolus vid dligt barn:

-Ringeracetat 10-20 ml/kg kroppsvikt, utvrdera omedelbart. Kan upprepas vid utebliven eller
effekt ge albumin.
-Albumin (Albumin) 50 mg/ml (5%), ge 10 ml/kg kroppsvikt ver 10 min.
Ringeracetat 4 ml/kg kroppsvikt/timme tillgodoser basalbehovet. Barn som har krkts och/eller
har feber behver ibland det dubbla initialt.
Erstt frlusterna i V-sond med NaCl 0,9 % utver den vriga ordinerade vtskan.
Timdiures. Diuresen och tillstndet styr vtskebehovet p avdelningen.
Paracetamol
Peroralt: (Alvedon, Panodil, Perfalgan). Ge laddningsdos, obs att andra doser gller vid fortsatt
smrtlindring.
Efter 3 dygn ska dygnsdosen reduceras med 25 %.
Laddningsdos per os Underhllsdos

Prematura v 28 32 20 mg/kg p.o./p.r 15 mg/kg x 2 p.o/p.r
Prematura v 33 36 20 - 30 mg/kg p.o./p.r 20 mg/kg x 3 p.o /p.r
0 - 2 mn 30 mg/kg p.o./p.r 20-25 mg/kg x 3 p.o/p.r
> 2 mn 30 - 40 mg/kg p.o./p.r 25 mg/kg x 4 p.o/p.r
Vid peroral behandling ges en frsta laddningsdos av paracetamol 40 mg/kg fr att uppn teraputiska
serumniver, till barn ver 3 mnader fr att optimera den analgetiska effekten
Intravenst: (Perfalgan). Laddningsdos anvnds inte rutinmssigt men kan vervgas.
Prematura v 28 32 7,5 mg/kg x 3 i.v.

Prematura v 33 36 7,5 mg/kg x 4 i.v.
0 - 2 mn 10-15 mg/kg x 4 i.v.
> 2 mn 15-20 mg/kg x 4 i.v.
Rektalt: (ska endast anvndas d annan tillfrsel inte r mjlig pga lngsam och osker
absorptionsniv)
10 15 mg/kg kroppsvikt x 4
NSAID
Ges rektalt eller som i.m. inj vid misstnkt stensmrta, men inte vid vriga bukobs som ileustillstnd
eller misstnkt appendicit.
Diklofenak (Diklofenak, Voltaren).

-> 6 r: 1 suppositorium 25 mg diklofenak x 1-2. Riktvrde br vara 2-3 mg/kg kroppsvikt
och dag uppdelat i 2-3 doser.
-> 50 kg ges vuxendos
Ibuprofen (Ipren). Ges 5-7,5 mg/kg kroppsvikt som enkeldos eller 20-30 mg/kg per dygn.
-7 - 15 kg: supp x 1-4
-15 - 24 kg: 1 supp x 1-4
-24 - 30 kg: 1 supp x 1-4
-30 - 42 kg: 2 supp x 1-4
Opioider
Vid smrtlindring med morfin skall barnet alltid vervakas. Doseringen titreras ut med hjlp av
smrtskattning och vervakning. Morfin ska vid akuta smrttillstnd ges intravenst fr snabb effekt.
Hos spdbarn skiljer sig elimineringstiden och kan vara frlngd, men efter 1-3 mnaders lder
omstter spdbarnet morfin s som hos ldre barn.
Titreras till smrtfrihet
Intravenst, intermittent tillfrsel morfin

- under 3 mn: 25 - 50 mikrog/kg
- 3 till 12 mn: 50 - 100 mikrog/kg
- 1 till 5 r: 100 - 150 mikrog /kg
- 5 till 16 r: 150-200 mikrog /kg
Peroralt: oxikodon (Oxynorm, Oxicontin);

- 0,1 - 0,2 mg/kg kroppsvikt.
Rektalt kodein
Rekommenderas inte lngre till barn pga stor variation i metabolisering av kodein och flera intrffade
ddsfall efter tonsillektomi.
Postoperativ smrtlindring
Var god se Smrta hos barn och ungdomar - akut och procedurrelaterad .
Bensodiazepiner
Framfr allt midazolam (Midazolam, Dormicum). Barn under 6 r fredrar oftast att ta midazolam
rektalt, ver denna lder r det oftast lttare peroralt. Krver vervakning av barnet ca 30 min eftert.
Rektalt 10 20 min fre ingrepp: Anvnd Midazolam apoteksberedning fr rektalt bruk,

lsning 5 mg/ml eller rektalgel 3 mg/ml. 0,3 0,5 mg/kg (max 10 mg).
Oralt, 15 -30 min fre ingrepp: Anvnd Midazolam apoteksberedning oral lsning 1 mg/ml. 0,5
mg/kg (max 15 mg).
Intravenst, omedelbart fre ingrepp: Anvnd Midazolam injektionsvtska, lsning 1 mg/ml.

- 6 mn - 5 r: 0,05 0,1 mg/kg (maxdos < 2 mg brukar rcka, men enl FASS max 6 mg).
- 6 12 r: 0,025 0.05 mg/kg (maxdos < 10 mg)
Syrahmmande
Vid GI-bldning initialt intravenst, men vergng till peroralt preparat s snart barnet kan brja
frtra.
Intravenst: Esomeprazole (Nexium)

1 -11 r: -< 20 kg: 10 mg en gng dagligen
-20 kg: 10 mg eller 20 mg en gng dagligen
12-18 r: 40 mg en gng dagligen
Peroralt: omeprazol (Omeprazole) eller esomeprazole (Nexium)

1 -11 r: -< 20 kg: 10 mg en gng dagligen
-20 kg: 10 mg eller 20 mg en gng dagligen
12-18 r: 40 mg en gng dagligen
Vid gastroesofagal refluxsjukdom/GERD:
Omeprazol (Omeprazole)
1 r (10-20 kg) 10 mg x 1, ev kas till 20 mg x 1.
2 r (> 20 kg) 20 mg x 1, ev kas till 40 mg x 1
Behandling av duodenalsr orsakade av H. pylori. 4 r
Vikt Dosering
15- Kombination med tv antibiotika: Omeprazol 10 mg, amoxicillin 25 mg/kg kroppsvikt och
30 klaritromycin 7,5 mg/kg kroppsvikt tas tillsammans tv gnger dagligen under en vecka
kg
31- Kombination med tv antibiotika: Omeprazol 20 mg, amoxicillin 750 mg och klaritromycin 7,5
40 mg/kg kroppsvikt tas tillsammans tv gnger dagligen under en vecka
kg
> Kombination med tv antibiotika: Omeprazol 20 mg, amoxicillin 1 g och klaritromycin 500 mg
40 tas tillsammans tv gnger dagligen under en vecka
kg
Antibiotikaprofylax
Antibiotikaprofylax infr bukkirurgi:
Metronidazol (Flagyl) 20 mg/kg i.v.
Sulfametoxazol/Trimetoprim (Eusaprim):
- 6 veckor-5 mn: 1,25 ml i.v.
- 6 mn-5 r: 2,5 ml i.v.
- 6-12 r: 5 ml i.v.
Antibiotikabehandling
Infektionsklinikerna vid respektive sjukhus har riktlinjer fr vilka preparat som rekommenderas, flj
lokala PM.
Frslagsvis, fr perforerad appendicit/appendicitabscess:
> 1 r: Imipenem/cilastatin (Tienam) 15-25 mg/kg/dos var 6:e timme i 5 dygn. vergng till
p.o. antibiotika drefter vid behov.
< 1 r: Meropenem (Meronem) 10-20 mg/kg/dos var 8:e timme i 5 dygn. vergng till p.o.
antibiotika drefter vid behov.
KATETRAR
Katetrar, storlek i French/Charrire
lder Urinkateter Ventrikelsond

0-6 mn (3,5 kg) 6 10
6-12 mn (7 kg) 8 10
1-3 r (10-15 kg) 8-10 12
4-7 r (16-24 kg) 10 12
8-10 r (25-30 kg) 12 12
ICD-10

Annan och icke specificerad akut appendicit K35.8
Ileus, ospecificerad K56.7
Obstipation K59.0
Ensidigt eller icke specificerat ljumskbrck utan inklmning eller gangrn K40.9
Ensidigt eller icke specificerat ljumskbrck med inklmning, utan gangrn K40.3
Gastrointestinal bldning, ospecificerad K92.2
Invagination K56.1
Medfdd hypertrofisk pylorusstenos Q40.0
Frmmande kropp i magscken T18.2
Referenser
Raman S, Peters MJ. Fluid management in the critically ill child. Pediatr Nephrol. 2013 Jan 30.
Kissoon N, Orr RA, Carcillo JA. Updated American College of Critical Care Medicine--pediatric
advanced life support guidelines for management of pediatric and neonatal septic shock: relevance to
the emergency care clinician. Pediatr Emerg Care. 2010 Nov;26(11):867-9
Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002 Jun;37(6):877-81.PMID: 12037754
Ridefelt P. Et al. Referensintervall fr barn fr vanliga klinisk-kemiska analyser. Lkartidningen.

2013;110:CDZC
ATLS Student course manual, 7th edition 2004
Akut buk, Lars-Erik Hansson, Studentlitteratur 2002
Akut buk 3.0 en sammanfattning, M. Lindsten & K. Ivarsson, Studentlitteratur
FASS
Kompendium i Barnkirurgi och barnortopedi, B. Frenckner & G. Hirsch, Karolinska University Press
2007
J.M Saito. Beyond appendicitis: evaluation and surgical treatment of pediatric acute abdominal pain.
Curr Opin Pediatr 2012, 24:357 364.
Barnmedicin, Hugo Lagerkrantz & Tor Lindberg, Studentlitteratur 2006
Smrta hos barn och ungdomar - akut och procedurrelaterad
5/15/2017 Akut buk hos barn, utredning och dierentialdiagnostik

Frfattare: Specialistlkare barn- & ungdomskirurgi Kristine Hagelsteen, Barn- och ungdomskirurgiska kliniken Lund
Granskare: Professor Otto Westphal, Barnkliniken Gteborg
Specialitet: Kirurgi, Pediatrik
BAKGRUND
Bedmningen av akuta buksmrtor hos barn skiljer sig frn den p vuxna patienter. Drygt 90 % av de
barn som sker med akut buksmrta har ospecifik buksmrta. Ofta r orsaken (viral) infektion eller
obstipation, men ven allvarligare orsaker, som appendicit, frekommer. Appendicit r den vanligaste
orsak som krver operativ tgrd hos barn.
Vid appendicit hos barn < 4 r kan uppemot 80 % perforera innan diagnos stlls. Diagnostiken
frsvras av att appendicit hos sm barn har ett snabbt frlopp, att barnet sjlv kan ha svrt att ge en
tydlig anamnes, samt avsaknad av klassiska symtom.
Orsaker till barns buksmrta varierar med ldern och det r drfr klokt att anpassa sin
anamnesupptagning, underskningsteknik och -taktik utifrn detta. En grov uppdelning i spdbarn,
frskolebarn och skolbarn kan underltta bedmning och differentialdiagnostik. Buksmrta i
neonatalperioden berrs ej i denna versikt.
Anamnes, klinisk underskning, lab och bilddiagnostik vgleder avseende om buksmrtorna beror p
obstruktion/passagehinder, inflammation, infektion eller kommer frn annan lokal n buken.
Beslutet som skall tas p akutmottagningen r:
1. Hem med/utan ompalpation eller poliklinisk uppfljning

2. Inlggning fr observation eller akut operation
Vid tveksamhet kring diagnos - var frikostig med inlggning av spdbarn och yngre barn eller barn med
lng vg till hemorten.
Fr information om behandling vid akut buk hos barn samt akut buk hos vuxna, var god se:
Akut buk hos vuxna
www.akutbuk.se
UTREDNING
Anamnes
Hos spdbarn och barn i frskoleldern r det viktigt att efterforska eventuella problem under
nyfddhetsperioden; perinatala problem, uppfdningssvrigheter, krkningar och tillvxt. Barn i
frskoleldern har svrt att ge tillfrlitlig anamnes och frlgger nstan all buksmrta till naveln. De
flesta missbildningar brukar ha gett sig till knna innan skolldern. Hos skolbarnen freligger ibland
psykogena orsaker till buksmrta. Diarr r vanligt vid bde invagination och appendicit.
Anpassa anamnesuptagningen efter lder. Barn > 5 r kan ofta medverka. Det kan vara klokt
att fra en del av samtalet med tonringar utan frldrarnas nrvaro. Efterfrga menarke,
menstration och sexuell debut i de fall det r aktuellt.
Tidigare sjukdomar, ev sjukhusvrd, operationer, mediciner, allergier?
Omgivningen - Epidemiska barnjukdomar i omgivningen? Vaccinerad?
Besvr utanfr buken - ron, hals, hosta, snuva, huvudvrk, utslag, hlta, nacke, dysuri,
ljusknslighet?
Sjukdomsfrlopp - Debut och duration av symtom, allmnpverkan, pverkan p aktivitet,

skola, dagis, lek och smn?
Smrtanamnes - Lokalisation, smrtvandring, konstant eller intervallkaraktr?
Associerade symtom
- Miktion och avfring, toalettvanor, frstoppningstendens, diarr, blod PR, smrta i samband
med defekation, trngningar eller sveda, upphvd gasavgng?
- Feber?
- Aptitfrlust? Tillvxt (fljer sin kurva?). Varningstecken om ett spdbarn inte orkar amma.
- Krkningar, illamende? Sm barn utvecklar snabbt dehydrering och elektrolytrubbningar.
Fuktiga bljor?
- Skrotala smrtor?
Klinisk underskning och status
Nrma dig barnet efter att ha investerat lite tid i att bli bekanta. Mjligheterna att lyckas med din
underskning r d strre. Brja att bedma barnets allmntillstnd p avstnd genom iakttagelse; rr
sig barnet i rummet? Bukandas barnet (frnvaro av bukanding indikerar svr buksmrta)? Lyssna
noggrant p frldrarna.
Tnk p:
Varma hnder r viktigt!

Bertta vad du skall gra, men frga inte om lov (du fr oftast nej!)
Lova inget du inte kan hlla
Status
Allmntillstnd Ligger stilla eller uppe och leker? Medverkar vid underskningen? Blek?
Kapillr terfyllnad?
Mun och svalg Rodnad, proppar /belggningar p tonsillerna?
ron Otit? Sm barn med otit kan skrika i intervaller och felaktigt leda tankarna till
invagination
Hjrta viktigt infr ev narkos
Puls och blodtryck Puls viktigare indikator hos barn n blodtryck p g a stor
kompensationsfrmga
Lungor Biljud, nedsatt andningsljud, andningsfrekvens?
Hud Exantem som vid epidemisk barnsjukdom? Petekier?
Neurologi Nackstyv, meningit?
Buk Bukandning? Uppspnd buk? Tarmljud? Palpation: med ltt och varm hand, brja
palpera lngst ifrn det onda, barn har smre utvecklad bukmuskulatur och defense knns bst
om man palperar frsiktigt. mhet hger fossa? Indirekt mhet, slppmhet? Dunkmhet ver
njurloger eller arcus? Palpabel resistens? Iliopsoastest.
Yttre genitalia Alltid! Ta av bljor, undersk ljumskar och genitalia. Testistorsion kan ge
buksmrta som enda symtom. Undersk skrotum i stende, en ensidigt uppdragen testikel r ett
av de starkaste tecknen p torsion.
Rektalunderskning vervg nyttan med underskningen. Frklara fr barnet vad du skall

gra, jmfr med t ex temptagning. Be barnet att krysta i samband med us, d ppnar sfinktern
sig och det gr mindre ont. Barnet br ligga p rygg eller sidan med bjda knn och ev ett tcke
ver knna. P spdbarn anvnds lillfingret. Om lokal mhet vid bukpalpation freligger och
appendicitmisstanken r stark kan rektalunderskning avsts. Hrd avfring i ampullen br leda
tankarna till frstoppning och klyx p akuten.
Yttre inspektion kan avslja en perinanalabscess eller fissur. PR-fynd: bedm om lokal mhet
och sidoskillnad freligger. Utfyllnad som vid Douglasabscess? Avfring i ampullen? Blod?
Provtagning
Hb, CRP, LPK

Urinsticka
U-hCG
StrepA
Syra-Bas (framfr allt vid krkning)
Leverstatus (misstanke om EBV, pankreatit)
Kreatinin (hydronefros, pyelonefrit/avstngd pyelit)
PK, APTT (vid behov)
Blodgruppering, BAS-test (preop infr ev laparoskopi)
Radiologiska underskningar
Bukversikt (BS) - Frstahandsval om man misstnker frstoppning, fri gas eller ileus.
Visualiserar ev rntgentt frmmande kropp. Invagination kan aldrig uteslutas med hjlp av
BS.
Ultraljud - Beroende i stor grad av underskarens erfarenhet. En inflammerad appendix kan

oftast visualiseras, men appendicit kan aldrig uteslutas med hjlp av ultraljud om kliniken
verensstmmer med appendicit. Ultraljud kan visualisera:
- hydronefros
- tumrer
- hypertrofisk pylorus
- invagination
- malrotation
- abscess
- kolecystit
- gallsten
- epididymit (men kan aldrig utesluta testistorsion)
- ovarialtorsion (observera att blsan mste vara fylld fr att ovarier skall kunna visualiseras)
Kolonrntgen - r diagnostisk och terapeutisk, d v s orsakar reposition, vid ileocekal

invagination. Kolonrntgen har ingen effekt vid ileo-ileal invagination. Det r viktigt att barnet
har en intravens infart samt r uppvtskad och smrtlindrad infr underskningen. Reposition
av tarmen gr ofta lttare om man ven ger lugnande medel.
Passagerntgen - Vid misstnkt ileus p BS. Tidiga bilder fr att se duodenums frlopp vid
misstnkt malrotation eller hgt hinder.
CT buk - Frstahandsval vid trauma och misstanke om intraabdominell bldning. Bra

underskning fr att diagnosticera intraabdominella abscesser. Kan skrpa diagnostiken vid
appendicit, malrotation och volvolus. Ibland dock inkonklusiv p g a att barn har liten mngd
intraabdominellt fett, vilket frsvrar bedmningen. Knsligheten i CT-underskning kan ka
med administration av kontrast i tarm och intravenst. Pankreatit kan diagnosticeras med
kontrast-CT efter 48 h. Sm barn kan ha svrt att medverka och ligga stilla vid CT-
underskning.
Lungrntgen - Basal pneumoni kan orsaka buksmrtor.
Meckelscintigrafi - Kan bli aktuellt under ett vrdtillflle med bldning frn tarmen.
Nedan finns en sammanstllning av de vanligaste kirurgiska differentialdiagnoserna fr akut

buksmrta hos barn utifrn bakomliggande orsak.
Inflammation och infektion
Appendicit r den vanligaste och kanske viktigaste differentialdiagnosen vid en akut

bukbedmning hos barn. Akut appendicit ger en inflammatorisk respons med:
- illamende/krkningar
- feber
- smrta
- vanligtvis frhjt CRP och LPK
Hos yngre barn kan den typiska smrtvandringen vara svr att bedma och defense mindre
tydligt. Diarr r vanligare i samband med appendicit hos barn jmfrt med vuxna. En
retrocekalt belgen appendix behver inte ge bukstatus alls frutom smrta.
Vid mer n 3 dagars anamnes, hg feber och resistens i hger fossa br bukabscess vervgas.
AIR-score eller PAS (Pediatric Appendicitis Score) kan vara till stor nytta fr att bestmma
vidare handlggning.
Se ven det diagnostiska hjlpmedlet Alvarado Score for Acute Appendicitis
Det finns ett flertal tnkbara diagnoser som inte krver operativ tgrd, vanligast r
krtelbuk/mesenteriell lymfadenit. Tnk ven p:
- mononukleos
- gastroenterit (virus, bakteriell)
- terminal ileit
- pyelonefrit/UVI
- pneumoni
- otit
- meningit
- sepsis
- spondylit
- Mb Crohn
- epididymit
- pankreatit
- kolecystit
- kolit
- Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS)
Passagehinder/obstruktion
Obstipation r den vanligaste orsaken till hinder i magtarmkanalen hos barn. Vanligtvis r
barnen ver 3 r och drmed frbi den typiska ldern fr invagination.
Obstipationsanamnes kan vara svr att f fram om barnet inte lngre br blja. Smrtorna
kommer framfr allt i samband med matintag, r kortvariga och fljs av flera timmars
besvrsfrihet fre nytt matintag. Buken brukar vara mjuk, ibland ngot uppblst, med ingen
eller obetydlig diffus mhet. Hrd avfring i ampullen vid palpation PR.
Invagination r vanligast i ldern 3 mn2 r, sllsynt efter 4 rs lder. Vanligtvis r det ileum
som teleskoperar in i cekum. Pltsligt insjuknande r typiskt. Ofta r smrtorna s intensiva att
barnet skriker. Smrtan upptrder i brjan i korta intervall om ngon minut i snder, fljt av 10-
30 min fullstndig besvrsfrihet innan nsta smrtattack kommer. Buken r d mjuk och om.
Senare, nr tarmvggen pverkas av dem och vens stas, uppstr cirkulationsrubbning i

tarmen, varvid smrtan blir kontinuerlig och tecken till peritonitretning tillstter.
I en del fall finner man att det tarmavsnitt som invaginerar brjar frn ett s k ledande punkt som
vanligtvis utgrs av t ex svullna lymfkrtlar, Meckels divertikel, polyp, intramural bldning (t
ex Henoch-Schnleins Purpura), tumr eller tarmmissbildning. Blod i avfringen r ett sent
tecken. Tunntarmsinvaginationer r ganska vanligt frekommande vid infektionstillstnd hos
barn och vid Henoch Schnleins purpura.
Inklmt ljumskbrck, navel- eller epigastricabrck. 510 % av ljumskbrck hos barn blir
inklmda. Fr spdbarn under 3 mnaders lder klms uppemot hlften av ljumskbrcken in.
Frldrarna har oftast noterat en hrd resistens i ljumsken innan de ankommer
akutmottagningen. En spnd, mmande resistens kan palperas - ibland gr den nda ner i
skrotum. Navel- och epigastricabrck blir sllan inklmda akut, men handlggs p samma stt
som ljumskbrck om s r fallet.
Malrotation och volvulus. Under fosterlivet roterar tarmen 270 grader. Ibland hakar rotationen
upp sig och blir inkomplett, ibland fullstndigt. En lindrig variant innebr att cekum ligger uppe
vid levern. Ibland ses d abnormala bindvvsstrk som lper ver nedre delen av duodenum, s k
Ladds band, vilka kan ge upphov till obstruktion. Vid total malrotation uteblir den normala
vidfstningen av tarm mot bakre bukvggen och hela tarmen hnger i ett gemensamt rrligt
mesenterium.
Om tarmen roterar kring sin egen infstning uppstr s k volvulus dr artren vrids och stryps
och ett ischemiskt tillstnd uppstr. Malrotation brukar uppst under spdbarnstiden med
uttalade krkningar (oftast grna), buksmrta och pverkan p allmntillstndet. Malrotation i
ngon utstrckning r relativt vanligt i befolkningen (1 %), hos en del uppstr inga besvr. Hos
en del ldre barn kan malrotation manifestera sig som ett kroniskt subileustillstnd med diffus
buksmrta och dlig viktuppgng som kan verg i ileus.
Adherensileus. Hos tidigare opererat barn eller efter tidigare bukabscess.
Pylorusstenos. Av oklar anledning kan pylorusmuskeln bli hypertrofisk och broskhrd och
utgra ett hgt hinder. Symtomdebut vid 48 veckors lder i form av voluminsa
kaskadkrkningar ngra minuter efter mltid. 4 ggr vanligare hos pojkar. Snabb frlust av
saltsyra och barnet utvecklar snabbt en hypokloremisk metabolisk alkalos, tappar vikt och blir
dehydrerat.
Mb Hirschsprung. Missbildning varvid den kaudala delen av kolon saknar ganglieceller.

Drabbade segment blir spastiskt kontraherade och saknar frmga till peristaltik. Tarm kraniellt
om det aganglionra segmentet arbetar mot ett motstnd och blir efter en tid hypertrofisk och
dilaterad. 3 av 4 drabbade r pojkar. Allvarliga fall debuterar med grna krkningar och
uppspnd buk i nyfddhetsperioden. Lindrigare fall utvecklar uttalad frstoppning, ofrmga
att skta magen utan lavemang och fr uppspnd buk. Tidigare opererade fall kan ska akut
med svr enterokolit eller obstipation.
Mb Hirschsprung diagnostiseras normalt under frsta levnadsret. Vid underskning noteras en

frhllandevis stor buk. Vid palpation PR r (de har ingen ampull eftersom omrdet r
kontraherat) rektum hrd och oftast tom men nr fingret dras ut efterfljs det av en sprutande
avfring.
Frmmande kropp. Barn svljer ibland saker som kan orsaka ileus eller subileustillstnd med
illamende och krkningar. Ofta kan dock barnet vara opverkat och besvrsfritt p akuten. Om
frldrarna vet med sig vad barnet svalt r det bra fr kontroll av ev rntgentthet om de har
ytterligare en kopia p fremlet med sig.
Ischemisk smrta
Testistorsion, var god se Akut skrotum
Ovarialtorsion. Vanligtvis torkverar ovariet p g a t ex en stor ovarialcysta eller dermoidcysta.

Ovarialcystor kan ven rupturera och ge akuta buksmrtor med illamende, krkning och
smrta i nedre delen av buken. Brukar inte ge feber eller utslag i labproverna.
Stensmrta
Bde njursten och gallsten r ovanligt bland barn, men kan vervgas som ovanliga
differentialdiagnoser.
Njursten. Typisk flanksmrta frekommer ven hos barn, men mer vanligt r att njurstenar ger
upphov till hematuri eller urinvgsinfektioner.
Gallsten
Gastrointestinal bldning
Barn har ofta andra orsaker n vuxna till GI-bldningar om de r tidigare friska och medicinfria. Ofta
rr det sig om Mallory Weiss-rifter eller t ex nedsvalt nsblod. Hos spdbarn kan mjlkproteinallergi
orsaka kolit och bldning.
Ngra andra orsaker som kan ge upphov till bldning frn magtarmkanalen hos barn:
Meckels divertikel
Ulkus
Gastroesofageal reflux
Invagination
Lngvarig gastroenterit
Nersvalt blod frn brstvrta vid amning el nsblod
Henoch-Schnleins Purpura (HSP)
Mb Crohn
Ulcers kolit
Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP)
Bldningsrubbning
Trauma
Lindrigt trauma mot buken kan ibland leda till intraabdominella bldningar. Orsaken r att barnen har
en relativt mindre del av bukorganen skyddad av thorax jmfrt med vuxna. Lever och mjlte kan t ex
vara frstorade efter genomgngen infektion, t ex EBV. Ibland uppstr ven bldning i tumr, t ex
Wilms tumr, vilka ofta r stora nr de vl diagnostiseras.
Anala besvr
Oftast orsakat av frstoppning som leder till fissurer och hemorrojder. Vid enbart inspektion av anus
samt nr man frsiktigt srar p skinkorna kan man oftast se en fissur. Typisk anamnes. Kan ven ge
klda och bldning. En annan orsak till anala besvr r perianalabscess.
vriga orsaker till akut buksmrta
Dyspepsi (ev funktionell)

Gastroesofageal reflux
Gynekologisk komma (cystruptur, extrauterin graviditet, STD)
Hydronefros
Psykogen smrta
Matallergi som t ex komjlksallergi
Intoxikation
Diabetes mellitus
Ketoacidos
Coxit
Sfrocytos
Familjr medelhavsfeber
Leukemi (ALL, AML)
ICD-10

Ileus, ospecificerad K56.7
Obstipation K59.0
Ensidigt eller icke specificerat ljumskbrck utan inklmning eller gangrn K40.9
Ensidigt eller icke specificerat ljumskbrck med inklmning, utan gangrn K40.3
Gastrointestinal bldning, ospecificerad K92.2
Invagination K56.1
Medfdd hypertrofisk pylorusstenos Q40.0
Frmmande kropp i magscken T18.2
Referenser
Akut buk, Lars-Erik Hansson, Studentlitteratur 2002
Akut buk 3.0 en sammanfattning, M. Linsten & K. Ivarsson, Studentlitteratur
Kompendium i Barnkirurgi och barnortopedi, B. Frenckner & G. Hirsch, Karolinska University Press
2007
J.M Saito. Beyond appendicitis: evaluation and surgical treatment of pediatric acute abdominal pain.
Curr Opin Pediatr 2012, 24:357 364.
Barnmedicin, Hugo Lagerkrantz & Tor Lindberg, Studentlitteratur 2006
5/15/2017 Akut buk hos vuxna
Akut buk hos vuxna

Frfattare: ST-lkare Tobias Sivlr, Onkologkliniken Sundsvall
Med dr, verlkare Ycel Cengiz, Kirurgkliniken
Specialitet: Kirurgi
BAKGRUND
Detta r en principiell genomgng av de handlggningsalternativ som finns vid den kirurgiska akuta
buken hos vuxna. De specifika diagnoserna redovisas i egna behandlingsversikter. Traumatisk
bukskada med akuta buksymtom tas ej upp. Fr information om akut buk hos barn samt akuta
gynekologiska buksmrtor, var god se:
Den akuta buken brukar vanligtvis definieras som en mer eller mindre akut insttande buksmrta, dr
ven andra symtom kan ses, som t ex feber, hematemes, krkningar, hematochezi/melena, frstoppning
mm.
I grova drag kan patienter med buksymtom p akuten sorteras som kirurgisk buk om patienten upplever
buksmrtor och/eller blod ur gastrointestinalkanalen. Resterande buksymtom handlggs traditionellt ur
ett internmedicinskt perspektiv eller via primrvrden.
Utredningen av den akuta buken behver inte alltid utmynna i en klar diagnos utan patienten kan
omvrderas regelbundet. Tidsfaktorn och frloppet r tv komponenter som ofta ingr i diagnostiken.
Det initiala stllningstagandet (vanligtvis p akuten) bestr av en bedmning av patientens
sjukdomsniv, potentiell sjukdomsniv (samt inom vilken tidsgrns), arbetsdiagnos och vidare
handlggning.
Lkaren str i princip infr alternativen:
skicka hem patienten med eller utan poliklinisk uppfljning

lgga in patienten fr observation
behandling och/eller akut operation
UTREDNING
Anamnes
Frutom den allmnna anamnesen r en detaljerad smrtanamnes ett mycket viktigt verktyg i
utredningen av den akuta buken. Glm inte att noga vervga tidigare sjukdomar, aktuella lkemedel,
samt hur patientens "mage" brukar fungera och om det har varit ngon skillnad i avfringsvanor, -
konsistens och frg i samband med symtomdebuten. Att frga patienten med buksmrtor om dennes
rk- och alkoholvanor kan vara avgrande fr vilka arbetsdiagnoser man ska vervga. ven miktions-
och gynekologisk anamnes br efterfrgas.
Smrtanamnesen kan indelas enligt fljande principiella huvudpunkter:
Debutmnster Hur brjade smrtan? Kom den pltsligt och abrupt eller smygande? Be
patienten vara s specifik som mjligt.
Lokalisation Var sitter smrtan? Strlar den ut mot ngot annat omrde? Gr den att avgrnsa
eller r den diffus?
Frlopp Har smrtan flyttat p sig? Gr det ont hela tiden? Har det blivit smre eller bttre?
Finns det ngot som pverkar smrtan (t ex rrelse, mat/vattenintag, egenmedicinering)?
Karaktr Kommer smrtan i intervaller och om s r patienten helt smrtfri dremellan? Kan
patienten beskriva smrtan molande? brnnande? vrk? krampande? etc. Hur intensiv r
smrtan? VAS-skalan r ett bra verktyg fr att beskriva smrtans intensitet.
Kliniskt bukstatus
I ett kliniskt bukstatus ingr visuell inspektion av patienten och buken, perkussion, auskultation av
tarmljud, palpation av hela buken (inkl. ljumskar), underskning per rektum, samt dunkfrsk ver
lever och njurloger. Vid observation med upprepade underskningar br man noga dokumentera datum
och tid fr att kunna terblicka ver frloppet.
Ett komplett kliniskt status inkluderande allmntillstnd, hjrt- och lungstatus ska alltid utfras hos alla
patienter med akuta buksymtom.
Inspektion
- Tecken till allmnpverkan noteras
- Ikterus
- rr frn tidigare bukoperationer
- Uppenbara skador
Operationsrr kan bde avfrda vissa diagnoser som t ex appendicit hos tidigare
appendektomerad, men ocks ka misstanken om t ex bridbildning, rrbrck eller
malignitetsrecidiv. Dessa kan ge symtom frst flera r efter en operation.
Perkussion
- Tympanistisk perkussionston kan tala fr gasansamlingar (vid t ex ileus).
- Mer dmpad ton talar fr vtska, parenkym (t ex levern) eller tarminnehll.
- Smrta vid perkussion kan bero p peritoneal retning eller peritonit.
Bukauskultation
- Risk fr ospecifika fynd. Normaltillstnd varierar frn en nrmast tyst buk till kraftigt
uppjagad peristaltik.
- Viktigast r att bedma om tarmen r aktiv eller inte samt stlla tarmljuden i relation till
anamnes och symtom.
- Total avsaknad av tarmljud r ovanligt och kan vara ett tecken p allvarlig sjukdom.
- Anstrngda och metalliskt klingande ljud hos patient utan avfring eller gasavgng talar fr en
mekanisk ileus.
Bukpalpation
- Hrd/mjuk bukvgg?
- mhet? Hll gonkontakt med patienten fr att notera eventuella smrtreaktioner. Brja
palpera lngst bort frn det mmande/smrtande omrdet. Dokumentera om patienten uppger
mhet eller faktiskt reagerar p palpation. Bda kan mycket vl vara lika signifikanta och det r
viktigt att kunna flja frloppet ver flera arbetspass.
- Slppmhet - direkt eller indirekt?
- Palpabla resistenser? Franleder malignitetsmisstanke men kan ven bero p t ex urinretention
eller intraabdominell abscess.
- Brdhrd buk generellt eller lokalt talar fr peritonit, vilket r ett allvarligt tecken.
- Leverkanten kan ofta palperas 1-2 tvrfingrar under hger arcus. Ett djupt andetag kan hjlpa
till att f ned levern mot bukhlan och sledes underltta bedmningen. Mjlte och gallblsa
ska normalt inte kunna palperas.
- Bukaorta bedms om mjligt.
- Ljumskpulsar, brckportar och operationsrr palperas.
Volontra muskelspnningar ses ofta hos en patient med buksmrtor. Be patienten slappna av
eller frsk avleda hans/hennes uppmrksamhet, t ex genom att be patienten ta ett djupt andetag
och mjukt andas ut.
Slppmhet kan vara ett tecken p peritoneal retning. Detta kan testas genom att frn djup
palpation snabbt lyfta handen frn patienten. Direkt slppmhet anger smrta i det underskta
omrdet och indirekt slppmhet r d smrta istllet utlses i en annan del av buken.
Rektalpalpation
- Palpationssmrta?
- Resistenser?
- Avfring som str i bulben samt avfring p handsken dokumenteras.
- Om hematochezi eller melena framkommer i anamnesen men ej vid den kliniska
underskningen r det viktigt att negera detta i statusbeskrivningen.
Blod- och urinprover
En del enkla labbparametrar kan bekrfta, och i vissa fall utesluta, vissa diagnoser. Vissa prover kan
ven ge en fingervisning om en patient br lggas in eller kan g hem, trots (hg eller lg)
sjukdomsniv.
Generellt ska provtagningen p akuten vara riktad mot arbetsdiagnosen, men basala prover kan ofta
vara ett bra std vid bedmningen av patienter med mindre tydlig klinisk pverkan. Exempel:
blodstatus
CRP
elektrolyter (inklusive kreatinin)
temperatur
urinsticka
Radiologi
CT bukversikt eller den klassiska bukversikten (BS) kan i ett akut lge, snabbt ge en indikation om
akuta tillstnd som obstruktion, hinder, fri gas eller vtska, vissa strukturella frndringar, frmmande
kropp och urinvgskonkrement. Gas och vtskefrdelningar i mag/tarmkanalen kan ofta visualiseras
vl med dessa underskningar och sledes strka misstanken om besvrens etiologi. Vissa akuta
frgestllningar krver dock snabbt en mer detaljerat CT underskning med eller utan kontrast.
En ultraljudsunderskning av buken kan bl a visualisera:
parenkymfrndringar i bukens solida organ

abscesser
gallkonkrement och gallvgar
hydronefros
fldesfrndringar och aneurysm i strre krl
fri vtska i buken
inflammatoriska processer som t ex appendicit, pankreatit och kolecystit.
Ultraljud r ett strlningsfritt alternativ till CT och sltrntgen, men underskningens penetrans kan ha
vissa begrnsningar hos patienter med ett stort bukomfng eller t ex gasfyllda tarmar och r till viss del
operatrsberoende. Vid vissa frgestllningar kan ultraljudet ven kombineras med invasiva tgrder
som drnage eller biopsi.
Fr mer information om rntgentekniker, se:
Visa versikt: Radiologiska tekniker, versikt
vriga underskningar
EKG kan vara indicerat hos alla > 45 r med akuta buksmrtor och ven vid anamnestisk eller klinisk
misstanke om hjrt- och krlsjukdom hos vriga patienter. Komplettera d ven med hjrtenzymer.
Medicinska och gynekologiska differentialdiagnoser vervgs ofta. Om en patient med buksmrtor

saknar bukstatus, men har ett anmrkningsvrt allmntillstnd, anamnes, EKG, labprover eller andra
tecken till sjukdom br annan orsak n kirurgisk buksmrta vervgas.
Kvinnor i fertil lder med akuta lga buksmrtor br alltid bedmas av gynekolog, om inte annan
uppenbar orsak freligger, liksom alla kvinnor med fynd som franleder misstanke om gynekologisk
etiologi. Ett graviditetstest r obligat att vervga hos kvinnor i fertil lder med lgt sittande
buksmrtor. Fr mer information om gynekologiska buksmrtor, se:
De vanligaste kirurgiska diagnoserna vid akut buksmrta r:
Gallstensanfall
Kolecystit
Kolangit
Njurstensanfall
Appendicit
Divertikulit
Ulkussjukdom med eller utan perforation
Malignitet
Leversjukdom
Pankreatit
Ileus
Colon irritabile (IBS)
Bukaortaaneurysm (ruptur)
Bukaortadissektion
Tarmischemi
En god strategi i utredningen dr ngon icke kirurgisk differentialdiagnos finns med r att ta
grundlggande prover fr att om mjligt ringa in eller utesluta annan specialitets diagnos (t ex EKG
och hjrtenzymer vid hga buksmrtor, SR vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom eller
komplett urinsticka med hCG infr kontakt med gynekologkonsult). Tnk p att din patient kanske
redan har vntat flera timmar p akuten och en grundlig utredning kan minska ytterligare vntan vid en
eventuell fortsatt handlggning av annan klinik.
KLINISK BEDMNING
Akuta tillstnd i buken kan presentera sig p mnga olika stt beroende p olika etiologiska faktorer.
Diagnostiska kriterier och typiska frlopp r inte alltid applicerbara p varje patients situation men en
grundlggande patofysiologisk frankring kan ibland frenkla tolkningen av besvren. Nedan beskrivs
ett par av de grundlggande patofysiologiska mnster som kan ses vid akuta buksymtom.
Stensmrtor
Stensmrta orsakas av en obstruktion av fldet i ett peristaltiskt lumen. Det intraluminala trycket och
vggspnningen kar vilket ger upphov till smrta och en lokal prostaglandinfristtning.
Prostaglandinerna eskalerar frloppet genom att ytterligare ka sekretionen och spasm uppstr i den
glatta vggmuskulaturen. Nr peristaltiken och spasmen upphr, eller om hindret avgr, minskar det
intraluminala trycket och smrtan upphr.
Detta kan i kliniken te sig som en akut debuterande smrta av ofta hg intensitet. Frloppet upphr och
terkommer i samband med ett stegrande arbetstryck mot hindret och ger sledes en intermittent
smrta. NSAID som hmmar bildningen av prostaglandiner har ofta en mycket god effekt vid
stensmrta d de direkt minskar det hga trycket mot den obstruerande stenen.
Visceral smrta
Den viscerala smrtan r smrta frn bukens inre organ. Organen har sparsamt tilldelade nociceptorer
och innerveras via autonoma banor som utgr frn deras embryonala segment. Sammantaget r den
viscerala smrtan diffus och svravgrnsad, patienten kan sllan peka p en exakt punkt och beskriver
oftast en kvadrant eller halva av buken som smrtsam.
I samband med visceral smrta kan ven autonoma symtom frekomma, vanligast r illamende och
krkning.
Inflammatorisk smrta
Inflammation r en lngsamt progredierande process som successivt byggs upp lokalt. Den leder till
smrta, hyperalgesi och ven retning av nrliggande vvnad. Anamnestiskt ses vanligen en lngsamt
progredierande debut (smygande), dr patienten initialt har anat att ngot inte str rtt till i magen, fr
att sedan uppleva en eskalerande smrta med kraftig mhet.
Ibland, t ex vid appendicit, ses smrtvandring d patienten upplever en mycket mer distinkt och
avgrnsbar smrta. Detta beror p en inflammatorisk retning av peritoneum, dr en somatisk och mer
exakt smrta kan frnimmas.
Perforation
En perforation i buken innebr mer eller mindre en snabbt debuterande och drefter ihllande smrta,
men beroende p den grundlggande orsaken kan det ven handla om en akut frsmring av en redan
pgende smrtsam process. Ofta ger perforationer mycket smrtsamma tillstnd med peritoneal
pverkan och en patient som r kraftigt allmnpverkad. Vid misstanke om perforation br
handlggningen ej frdrjas.
Ischemisk smrta
Tarmischemi kan orsakas av antingen embolisering i ngot av tarmsystemets blodkrl eller av

aterosklerotiska frndringar som sakta ockluderar krlens lumen och sledes flde. Anamnestiskt
beskrivs ofta en akut insttande buksmrta vid embolisering medan de aterosklerotiska frndringarna
r en lngsamt insttande process med eventuellt lng tids intermittent tarmangina.
Vid ischemiska tillstnd i tarmen saknar patienten ofta ett tydligt kliniskt bukstatus men har kraftiga
smrtor. Tillstndet r mycket allvarligt och vid misstanke om tarmischemi br man vervga akut
tgrd fre vidare utredning.
Intermittent till konstant smrta
All intermittent smrta som vergr i en konstant fas br ses som ett observandum vid akut buk och
franleda ytterligare utredning om diagnos ej r faststlld.
Malignitet
En malignitet i buken kan debutera p mnga olika stt beroende p dess storlek, anatomiska placering
och eventuell aktivitet. Ngra av de symtom som kan franleda misstanke p malignitet r:
krkningar
illamende
ikterus
viktnedgng
hematochezi
palpabla resistenser
hereditet
mekanisk ileus hos tidigare ej opererad patient
lggradig molvrk
ascites
Upphrd tarmpassage
Andra orsaker till att vara observant hos en patient med akuta buksmrtor r om buken r tyst eller
saknar avfring i ampullen. Ngra av de vanligaste orsakerna bakom en upphrd tarmmotorik r bl a:
hinder
inflammatorisk process i buken
bukoperation
elektrolytrubbningar
lkemedelsbiverkning
andra orsaker till strningar i peristaltiken
HANDLGGNING
Anamnes, allmntillstnd och eventuella fynd i den initiala utredningen br ge nog information fr
stllningstagande till huruvida patienten ska lggas in, opereras eller skickas hem.
De frgor som ska kunna besvaras i detta skede r:
Kan patienten ha en akut kirurgisk sjukdom?

Behvs ytterligare utredning, uppfljning eller behandling?
Nr patienten vl lmnar akuten kan mottagande lkare med frdel snabbt initiera den plan som
faststllts. Det kan vid inskrivning t ex handla om ordinationer, remisser, operationsanmlan och
instruktioner till avdelningen och vid hemgng om recept, terbesk eller liknande.
Operation
Beslut om akut operation tas tillsammans med opererande jourlinje. Vanligtvis inverkar huvudsakligen
patientens tillstnd i bedmningen, men ocks resurser, framfrhllning och operationsmjligheter.
Patienter i chock, med peritonit eller radiologiska tecken till perforation inne i bukhlan, ska generellt
opereras akut. En akut operation br alltid vervgas redan p akuten om patienten har ett kraftigt
bukstatus med peritonittecken och r allmnpverkad, i chock eller har tecken till tarmischemi. En
frdrjning av kirurgisk behandling kan ha frdande konsekvenser fr patienten.
Observation och konservativ behandling
Observation av en akut buk dr diagnos ej helt har skerstllts grundar sig i patientens bukstatus,
eventuella andra fynd, riskfaktorer och allmntillstnd. I samband med inlggning skall en plan
formuleras och det r viktigt att den lkare som fr nrvarande bst knner till patientens situation
effektuerar denna.
De vanligaste orsakerna till att man lgger in en akut buk fr observation r:
smrta
diagnos
intorkningstillstnd
potentiell operation
r diagnosen i grova drag faststlld (t ex divertikulit, pankreatit, bldande ulkus etc.) ska respektive
behandling enligt lokala principer pbrjas redan vid inlggningen. Vtskor och eventuella elektrolyter
ordineras vid inskrivningen, liksom aktuella och tidigare insatta lkemedel. Remisser fr eventuell
vidare utredning skrivs och planen meddelas till mottagande vrdavdelning.
Hemgng
I mnga fall av akuta buksymtom gr patienten hem direkt frn akuten med eller utan uppfljning och
recept fr poliklinisk behandling. Kvarstr misstanken om kirurgisk sjukdom efter den initiala
handlggningen kan man i samrd med en mindre pverkad patient lta denne g hem och tervnda
om symtomen frvrras eller ej har gtt ver inom en viss tid. Ett ptagligt bukstatus br dock alltid
observeras, speciellt om fler fynd, ssom andra kliniska tecken till sjukdom eller labavvikelser
freligger.
Smrtlindring
Liksom smrta r en viktig markr vid den akuta buken kan smrtlindringen utgra ett viktigt
diagnostiskt verktyg. Handlggande lkare br drfr ha som princip att smrtlindra en patient
strategiskt utifrn arbetsdiagnoser och allmntillstnd. Det kan vara en god regel att inte smrtlindra
mer n ndvndigt fr att genomfra en initial underskning och att tnka p vikten av att kunna
observera frndringar i smrtans utbredning, karaktr och intensitet. Samtidigt ska man balansera
detta med att smrtlindringen kan ka underskningens trffskerhet genom att patienten blir mindre
ngestfylld och lttare kan slappna av. Lga doser av opiater pverkar sllan andra allvarliga markrer
n smrta (t ex peritonit, bukdistention, bldning, etc). Nr smrtan upphr att vara en
observationsmarkr (t ex efter beslut om operation) ska naturligtvis smrtfrihet vara mlet.
Generellt br administration av opiater p akuten vara frenat med inlggning, bl a d opiater i sttdos
sllan botar akuta kirurgiska (eller internmedicinska) tillstnd och d en opiatgenererad smrtfrihet inte
r samma sak som en stabil patient. Sledes br indikationen vara adekvat och en patient som tillflligt
behandlas med vakenhetsmodulerande lkemedel br observeras.
Aktiv eller anamnestisk gastrointestinal bldning
Vid tecken till gastrointestinal bldning br ansvarig lkare snarast efterfrga eller ordinera en
blodgruppering och ett bastest som en frberedelse infr eventuellt transfusionsbehov.
Fast avfring i ampullen talar emot en aktiv GI-bldning. En rektoskopisk underskning redan p
akuten kan ofta frenkla arbetet med patientens vidare utredning och handlggning.
ICD-10
Akut peritonit K65.0

Peritonit, ospecificerad K65.9
Hematemes K92.0
Melena K92.1
Buksmrtor UNS R10.4X
Referenser
Hamberger, Bertil & Haglund, Ulf (2009). Kirurgi. Sverige: Liber.
Silen, William (2010). Cope's early diagnosis of the acute abdomen. USA: OUP.
Ganong F, William (2005). Review of Medical Physiology. Maidenhead: McGraw-Hill Medical.
5/15/2017 Akut lymfatisk leukemi (ALL)
Akut lymfatisk leukemi (ALL)

Frfattare: Docent, verlkare Helene Hallbk, Sektionen fr Hematologi Uppsala
Granskare: Professor Gunnar Juliusson, Hematologi- och koagultionskliniken
Specialitet: Hematologi, Onkologi
BAKGRUND
ALL (Akut Lymfatisk Leukemi) innebr en klonal expansion av celler som utgr frstadier
(prekursorer) i bildningen av B- eller T-lymfocyter. Specifika kromosomrubbningar r vanligt
frekommande och av stor klinisk betydelse.
Sjukdomen upptrder vanligen som en leukemi med benmrgsengagemang men kan ocks
manifesteras som ett lymfoblastiskt lymfom (tumrer bestende av lymfoblaster, men mindre n 20 %
lymfoblaster i benmrgen).
Leukemi bestende av mer mogna lymfoida B-celler, Burkitt leukemi, r sllsynt. De kallades tidigare
mogen B-ALL (ALL av L3-typ), men klassificeras i den nya WHO-klassifikationen frn 2008
tillsammans med lymfom utgngna frn mogna B-celler och handlggs p srskilt stt med intensiv
kombinationskemoterapi.
ALL uppstr till fljd av frvrvade genetiska frndringar i blodbildande stamceller eller tidiga
frstadier inom lymfopoesen. Den pvisade DNA-skadan kan vara en enstaka specifik avvikelse, men
ven kloner med multipla DNA-skador frekommer. Det finns dock hllpunkter fr att mer n en
genetisk avvikelse krvs fr uppkomst av den kliniska bilden, vilket dokumenterats i analyser av
enggstvillingar dr den ena drabbats av ALL.
ALL r en sllsynt sjukdom, som drabbar drygt 100 per r i Sverige. Samtidigt r ALL den vanligaste
tumrsjukdomen hos barn (cirka 25 %). Hos vuxna r incidensen cirka 7 fall per miljon invnare och
r. Sjukdomen r sledes vanligast hos barn, och bland vuxna kar incidensen endast ngot i hgre
ldrar (till skillnad frn AML).
Medianlder vid insjuknande r 5 r hos barn, 51 r hos vuxna. ALL (fr a T-ALL) r ngot vanligare
hos mn/pojkar n hos kvinnor/flickor.
SYMTOM
Ofta ospecifika symtom vid insjuknandet:

- Trtthet
- Sjukdomsknsla
- Eventuellt feber
Lymfadenopati och hepatosplenomegali r vanligt
Skelett-/ledsmrtor och CNS symtom frekommer
Hudinfiltrat kan frekomma (mer vanligt vid terfall)
Ibland debut med bldningar eller infektioner
Som regel avvikande blodstatus:
- Anemi och trombocytopeni, kan men behver inte vara ptaglig
- Leukocyttalet kan variera frn mycket lgt till mycket hgt
Vid hgt leukocyttal ses oftast blaster vid mikroskopi av blodutstryk
Patienter med misstnkt akut leukemi skall alltid omedelbart remitteras till
hematologisk/barnonkologisk specialistklinik.
UTREDNING
Blodstatus med diff (differentialrkning, B-celler, mikroskopi av blodutstryk)

Blaster och omogna lymfoida celler pvisas ofta, men inte alltid.
Benmrgsaspiration
Den viktigaste underskningen. Vanligen frn bakre hftbenskammen.
Analysen skall inkludera fldescytometri (hos patienter med tydlig leukocytos och
blastfrekomst i blodet kan detta gras p blod).
Benmrgen r oftast hypercellulr med kad frekomst av monoklonala blaster och omogna
lymfoida celler.
Kromosomanalys r oerhrt vsentlig, och skall kompletteras med molekylra analyser

och/eller fluorescens in situ hybridisering (FISH) enligt speciella utredningsscheman. Det r
ven nskvrt att spara utstryk och vitalfrysta benmrgsceller/blaster frn blod fr senare
kompletterande analyser.
Utredning avseende lymfadenopati och hepatosplenomegali samt palpation av testiklar.
Lumbalpunktion fr cytologisk analys av spinalvtska skall gras, varvid intratekal

behandling alltid skall ges.
Utredning avseende infektioner och pverkan p koagulationen.
Kontroll av Na, K, jon-Ca, kreatinin, urat och LD fr att vrdera risk fr tumrlyssyndrom.
HLA-typning br gras, dels fr att kunna vlja lmpliga blodgivare om patienten blir
refraktr mot trombocyttransfusion, dels fr att kunna ska donator till eventuell
stamcellstransplantation.
Fre behandlingsstart br man hos patienter med framtida barnnskeml ta kontakt med
fertilitetsklinik fr infrysning av sperma och diskussion angende mjlighet till infrysning av
gg/ggstocksvvnad.
AML
Andra lymfoida eller odifferentierade maligniteter
Mononukleos
Hos ldre: Kronisk Lymfatisk Leukemi
BEHANDLING
Initial behandling
Behandling ges alltid enligt noggrant utarbetade protokoll, som lper ver mnga mnader, och
innehller kombinationer av fljande lkemedel:
1. Prednisolon eller annan steroid (betametason (Betapred) / dexametason)
2. Vinkristin (Oncovin)
3. En antracyklin (eller liknande substans):

- Daunorubicin (Cerubidin), doxorubicin (Adriamycin), idarubicin (Zavedos), amsakrin
(Amekrin), mitoxantron (Novantron)
4. Cyklofosfamid (Sendoxan)
5. Cytosin-arabinosid (ara-C) (Cytosar, Cytarabine)
6. Hgdos metotrexat (Methotrexate, Emthexat)
7. Asparaginas (Erwinase) eller PEG-asparaginas (Oncaspar)
Val av specifikt behandlingsschema bestms utifrn fenotyp (B-ALL, T-ALL eller Burkitt leukemi),
lder och riskbedmning, som bland annat inkluderar genetiska frndringar. Vid Phildelphia-positiv
ALL, d v s om hybridgenen BCR/ABL1 kan pvisas, kompletteras cytostatikabehandlingen med en
tyrosinkinas inhibitor, imatinib (Glivec).
Mnga yngre vuxna (under cirka 45 r) behandlas numera enligt nordiska barnleukemigruppen
NOPHOs behandlingsprotokoll.
CNS-profylax ges med upprepade intratekala injektioner av metotrexat, ibland som trippelterapi
inkluderande ven ara-C och steroider, samt intravens behandling med hgdos ara-C och metotrexat,
som passerar ver till cerebrospinalvtskan. Vid pvisad CNS-sjukdom intensifieras intratekal terapi,
eventuellt inkluderande strlbehandling.
Behandlingsresultatet utvrderas med upprepade benmrgsprov och analys av s k minimal residual

disease, (tecken p kvarvarande leukemisjukdom ofta i niv 1 leukemicell per 1000 krnfrande
benmrgsceller), som vrderas med fldescytometri och/eller molekylra metoder vid olika
frdefinierade tidpunkter. Frekomst av kvarvarande sjukdom medfr hgre risk fr terfall och kan
leda till intensifierad behandling, ofta med tillgg av stamcellstransplantation om mjligt.
Underhllsbehandling
Efter avslutad induktionsbehandling (och konsolidering) ges underhllsbehandling med tablett 6-

merkaptopurin (Puri-nethol) dagligen och tablett metotrexat en gng per vecka till en total
behandlingstid av 2-2,5 r. Doseringen justeras efter blodvrden s att leukocyttalet ligger mellan 2 och
3. Dessutom ges upprepade s k reinduktionsbehandlingar.
Fr vissa patienter med vissa hgriskkriterier (fr a patienter med dligt initialt svar p behandling och
frekomst av Philadelphia-kromosom) br
istllet fr underhllsbehandling stamcellstransplantation vervgas som en del av den initiala
behandlingen om inte kontraindikationer finns t ex i form av samsjuklighet.
I frsta hand grs allogen stamcellstransplantation med HLA-identiskt syskon som givare (se versikt
AML, lnk nedan), och om sdan inte finns sks en obeslktad HLA-matchad givare i de
internationella donatorsregistren.
Visa versikt: Akut Myeloisk Leukemi (AML)
terfall och refraktr sjukdom
Vid terfall som intrffar efter avslutad behandling kan ny remission relativt ofta uppns med intensiv
cytostatikaterapi. Tyvrr blir remissiondurationen efter terfall oftast kortare. Allogen
stamcellstransplantation br drfr om mjligt gras fr att konsolidera en andra remission fr vuxna
patienter. Fr barn finns speciella behandlingsprotokoll vid terfall, alternativt kan allogen
stamcellstransplantation vervgas.
Fr patienter med refraktr sjukdom samt vid recidiv efter stamcellstransplantation r mjligheterna
sm. Vid T-ALL kan nelarabin (Atriance) prvas, eventuellt i kombination med andra cytostatika.
Klofarabin (Evoltra) kan vervgas som tredje linjens behandling av barn. BiTE-antikroppen
blinatumomab (Blincyto) r godknd fr refraktr/relapserande B-ALL och kan vervgas fr a d
mlsttningen r att n stamcellstransplantation. Ytterligare lkemedel har prvats vid
refraktr/relapserad B-ALL (monoklonola antikroppar med cytotoxiska substanser) men r nnu inte
godknda och studier pgr med s kallade CAR T-celler.
Fr patienter med Philadelphia-positiv ALL kan byte av tyrosinkinashmmare frn imatinib (Glivec)
till dasatinib (Sprycel) eller ponatinib (Iclusig) gras.
PROGNOS
Nstan alla patienter under 65 r uppnr komplett remission inom en till tv mnaders intensiv
induktionsbehandling. Hos ldre patienter uppns komplett remission i tv tredjedelar av fallen.
Behandlingsresultaten hos barn har kraftigt frbttrats sedan 1960-talet, d bara 10 % verlevde 6 r,
fram till slutet av 1970-talet d 60 % blev lngtidsverlevande. Fr barn behandlade under 1990- och
2000-talen r lngtidsresultaten mycket goda med ver 80 % lngtidsverlevnad.
Det svenska nationella akutleukemiregistret fr perioden 1997-2006 visar att tv tredjedelar av vuxna
patienter under 30 r med ALL blir lngtidsverlevande, medan resultaten fr ldre r betydligt smre;
bara en fjrdedel av patienterna mellan 30 och 60 r verlevde lng tid (10 r). I den senaste analysen
frn nationella registret noteras gldjande en tydlig frbttring av utfallet ven fr vuxna patienter, fr a
upp till 45 r, med diagnos 2007 och senare. Historiskt sett har prognosen fr Philadelphia-positiv ALL
och T-ALL varit smre n fr vriga patienter men r numera vsentligen likvrdig med vriga
undergrupper, under frutsttning att specifik, intensiv, behandling kan ges.
Prognosfaktorer
Viktiga prognosfaktorer r:
Leukocyttalet
Kromosomresultatet
lder
Komplett remission efter en induktionsbehandling (smre prognos om flera
induktionsbehandlingar krvs fr att uppn remission)
"Minimal residual disease"
Gynsamma prognosfaktorer:
lder 1-10 r
B-ALL
Hyperdiploid kromosombild (mer n 50 kromosomer)
Kromosomtranslokationen t(12;21)(p13;q22), hybridgenen TEL/AML1 (ETV6RUNX1).
Lgt leukocyttal
Mindre n 5 % blaster dag 14 efter behandlingsstart
Saknar immunfenotypiskt pvisbara leukemiceller eller har negativ PCR-analys dag 28
Ogynnsamma prognosfaktorer
Negativ prognos indikeras av Philadelphia-kromosomen t(9;22)(q34;q11.2) som ger hybridgenen

BCR/ABL1, och r sllsynt hos barn under 10 r, men frekommer hos ca 25 % av vuxna patienter
ven om en klar frbttring skett sedan behandling med tyrosinkinashmmare infrdes.
Dlig prognos innebr ven frekomst av t(4;11)(q21;q23), med hybridgenen AF4/MLL

(KTM2A/AFF1), som r vanlig hos barn under 1 r, och som finns i lg frekvens hos vuxna patienter.
Hypodiploidi (low hypodiploidy/near triploidy) och sannolikt ven komplex karyotyp har ogynnsam
prognos, medan t(1;19)(q23;p13.3) (hybridgenen PBX/E2A) utgr intermedir/hgriskfaktor
Ovanstende kromosomfrndringar frekommer frmst vid B-prekursor ALL.
Fr T-ALL utgr pro-, pre- och mature T-ALL prognostiskt ogynnsamma grupper (CD1a-,
CD3-/CD3+).
Hg MRD-niv, definierat som 0.1% eller 0.01 % vecka 4-22 (beroende p behandlingsprotokoll),
utgr en oberoende hgriskfaktor fr bde B- och T-ALL men ej fr Burkitt leukemi.
Hgre lder, fr a ver 60 r, utgr en negativ prognosfaktor.
KLASSIFIKATION
Klassifikation enligt WHO 2008.
B lymphoblastic leukaemia/lymphoma
With recurrent genetic abnormalities:

- t(9;22)(q34;q11.2); BCR/ABL1
- t(v;11q23); MLL rearranged
- t(12;21)(p13;q22); TEL/AML1
- hyperdiploidy
- hypodiploidy
- t(5;14)(q31;q32); IL3/IGH
- t(1;19)(q23;p13.3); E2A/PBX1 (TCF3/PBX1)
T lymphoblastic leukaemia/lymphoma
ICD-10
Akut lymfatisk leukemi C91.0
Referenser
Diagnostik: Precursor lymphoid neoplasms. In: World Health Organization Classification of Tumours
of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Editors Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri
SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW. IARC Press, Lyon, 2008, sidorna 167-178.
Bassan R, Hoelzer D. Modern Therapy of Acute Lymphoblastic Leukemia. Journal of clinical

oncology. 2011; 29(5) 532-43.
Fielding AK. Current treatment of Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia.

Hematology / the Education Program of the American Society of Hematology American Society of
Hematology Education Program. 2011;2011:231-7.
Hunger SP, Mullighan CG. Acute lymphoblastic leukemia in children. N Engl J Med 2015;373:1541-
52. DOI: 10.1056/NEJMra1400972
Armstrong GT, Chen Y, Yasui Y, et al. Reduction in late mortality among 5-year survivors of childhood
cancer. N Engl J Med 2016; Jan 13.
DOI: 10.1056/NEJMoa1510795
Inaba H, Greaves M, Mullighan CG. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet. 2013;381(9881):1943-

55.
Bhojwani D, Pui CH. Relapsed childhood acute lymphoblastic leukaemia. The lancet oncology.
2013;14(6):e205-17.
Kozlowski P, Astrom M, Ahlberg L, Bernell P, Hulegardh E, Hagglund H, et al. High curability via
intensive reinduction chemotherapy and stem cell transplantation in young adults with relapsed acute
lymphoblastic leukemia in Sweden 2003-2007. Haematologica. 2012;97(9):1414-21.
Hallbook H, Simonsson B, Ahlgren T, Bjorkholm M, Carneskog J, Grimfors G, Hast R, Karlsson K,

Kimby E, Lerner R, Linder O, Linderholm M, Lofvenberg E, Malm C, Nilsson PG, Paul C, Stenke L,
Stockelberg D, Tidefelt U, Turesson I, Uden-Blome AM, Vilen L, Wahlin A, Winquist I, Smedmyr B.
High-dose cytarabine in upfront therapy for adult patients with acute lymphoblastic leukaemia. Br J
Haematol. 2002 Sep;118(3):748-54.
Juliusson et al, for the Swedish Acute Leukemia Registry Group, the Swedish Acute Myeloid
Leukemia Group, the Swedish Adult Acute Lymphoblastic Leukemia Group. Hematopoietic stem cell
transplantation rates and long-term survival in acute myeloid and lymphoblastic leukemia : Real-World
Population-Based Data From the Swedish Acute Leukemia Registry 1997-2006. Cancer. 2011 Sep
15;117(18):4238-4246
Hallbk H. Akut lymfatisk leukemi. I 'Blodets sjukdomar', redaktrer Gahrton G, Juliusson G.

Studentlitteratur 2012
Nationella riktlinjer fr behandling av akut lymfatisk leukemi hos vuxna patienter.

www.sfhem.se/filarkiv
Blodcancerregistret. Akut Lymfatisk Leukemi hos Vuxna. Rapport som PDF
5/15/2017 Akut myeloisk leukemi (AML)
Akut myeloisk leukemi (AML)

Frfattare: Professor Gunnar Juliusson, Hematologi- och koagultionskliniken
Granskare: Docent Hans Hagberg, Onkologiska kliniken Uppsala
Specialitet: Hematologi, Onkologi
BAKGRUND
Akut myeloisk leukemi (AML) r ett samlingsnamn fr sjukdomar med klonal expansion av celler som
utgr frstadier i bildningen av granulocyter, erytrocyter och/eller trombocyter, men ej frstadier till
lymfoida celler. AML drabbar frmst benmrgen, och leder oftast till kraftig hmning av den normala
blodbildningen. Omogna myeloida celler kan ofta pvisas i blodet. Vid AML ses ofta specifika
kromosomrubbningar eller andra terkommande genetiska frndringar. I sllsynta fall kan tumrer
bestende av leukemiska blaster frekomma utan leukemibild i blod och benmrg (s k myelosarkom
eller klorom).
Sjukdomsmekanismer
Exposition fr lsningsmedel eller joniserande strlning kar risken fr AML men i de flesta fall kan
ingen utlsande orsak pvisas; de flesta drabbade r tidigare friska personer. Hos en fjrdedel av de
drabbade utvecklas dock AML efter annan hematologisk sjukdom, som myelodysplasi och kronisk
myeloproliferativ sjukdom, eller som komplikation efter tidigare given cytostatika/strlbehandlig fr
annan tumrsjukdom. Tidsintervallet mellan tidigare cytotoxisk behandling och debut av AML r
vanligen 3-5 r, men kan vara s kort som 1 r.
AML r resultatet av frvrvade genetiska frndringar i blodbildande stamceller eller tidiga frstadier
inom myelopoesen. Dessa frndringar drabbar typiskt gener som styr cellutveckling, verlevnad och
tillvxt och sannolikt krvs mer n en skada fr att leukemi skall uppst. Vissa kromosomfrndringar
ger upphov till sjukdom med en typisk bild, till exempel:
translokation mellan kromosomerna 15 och 17

translokation mellan kromosomerna 8 och 21
inversion av lnga armen av kromosom 16
Ofta ses ackumulerade multipla DNA-skador, med exempelvis deletion av lnga armen av
kromosomerna 5 eller 7, srskilt hos patienter som tidigare behandlats med cellgifter och
strlbehandling.
Tidigare angavs att kromosomfrndringar saknades i hlften av fallen med AML, men p senare tid
har ett flertal terkommande genetiska frndringar pvisats ven i fall med normal karyotyp. De
vanligaste genetiska frndringarna ses i FLT3, NPM1 och DNMT3A, och ett tjugotal andra gener
pverkas mer sllan. Mnga av dessa genetiska frndringar har stor betydelse fr sjukdomens
egenskaper och val av behandling, och ligger nu till grund fr sjukdomsklassifikationen enligt WHO
2008. Vissa av dessa genfrndringar ses ven vid myelodysplastiskt syndrom.
Incidens
AML drabbar 350 svenskar per r. AML frekommer i alla ldrar frn spdbarn och uppt, men r
vanligare hos ldre. Incidensen r sledes 10 per miljon invnare och r i ldersgruppen 25-44 r,
jmfrt med 130 i ldersgruppen 65-79 r. Medianldern r 71 r, och knsfrdelningen r jmn, men
bland ldre r incidensen hgre bland mn. Prevalensen har nyligen berknats utifrn svenska
nationella AML-registret till 14 per 100000 invnare. Det r jmn frdelning mellan mn och kvinnor
och medianldern r 59 r.
SYMTOM
Mnga patienter har endast mttliga ospecifika symtom vid insjuknandet ssom:
trtthet
ltt sjukdomsknsla
allmnsymtom
Somliga debuterar med bldningssymtom, och andra diagnostiseras p g a blodprovskontroll vid

infektioner, som kan vara bde lindriga och allvarliga. AML ger ofta en ptaglig anemi.
Lymfknutefrstoring och hepatosplenomegali r ovanligt.
Patienter med misstnkt akut leukemi skall alltid omedelbart remitteras till hematologisk
specialistklinik. Fr patienter med bldningssymptom och/eller pverkat allmntillstnd br
hematologjour omedelbart kontaktas per telefon vid alla tidpunkter. AML ingr bland de cancerformer
som sedan 2015 har ett s k standardiserat vrdfrlopp, fr att skra snabb och adekvat handlggning vid
misstnkt sjukdom, se lnk, detta finns ven i en fritt nerladdningsbar app Cancervrd.
UTREDNING
Blodstatus
Ett vanligt blodstatus r oftast kraftigt avvikande, vilket direkt leder till fortsatt utredning. Frutom
anemi ger AML ofta en trombocytopeni och pverkan p leukocyttalet, som kan variera frn mycket
lgt till mycket hgt. Vid mikroskopi av blodutstryk, s k differentialrkning, kan ofta blaster och
omogna myeloida celler pvisas, srskilt vid hga leukocyttal.
Benmrgsaspiration
Den viktigaste underskningen r aspiration av benmrg, vanligen frn bakre hftbenskammen.

Benmrgen r oftast hypercellulr med kning av blaster (oftast > 20 % enligt WHO-klassifikationen)
och omogna celler. Auerstavar ses ibland i cytoplasman, och r d i princip diagnostiskt fr AML.
Utmognadsrubbningar kan frekomma. Benmrgsaspirat br ocks analyseras med fldescytometri och
kromosomanalys/molekylrgenetisk analys. Om fldescytometri ej r tillgngligt kan cytokemiska
frgningar vara ndvndigt fr att skilja omogna myeloida celler frn lymfoida. Fldescytometri av
leukemiceller br gras vid de universitetskliniker som har mjlighet att faststlla fenotyp med sdan
noggrannhet att framtida analys av MRD (minimal residual disease) kan gras.
vrig diagnostik
Fr korrekt diagnostik enligt WHO krvs frutom benmrgsmikroskopi med bedmning av ev

utmognadsrubbningar ven kromosomanalys, molekylrgenetisk analys och sjukhistoria med
uppgift om eventuella tidigare cytotoxiska och/eller immunsuppressiva behandlingar. Genom den
snabba utvecklingen av genetisk diagnostik r det nu mjligt att utfra detaljerad bestmning av hela
arvsmassan med s k Next Generation Sequencing, detta frvntas bli implementerat i sjukvrden vid
universitetssjukhusen under 2016. Bst information fs om man parallellt gr genanalys av
leukemiceller (frn benmrg/blod) och frn annan vvnad (hudceller, slemhinneskrap, saliv). Den
kliniska nyttan av denna extra information r nnu oklar men kunskapslget utvecklas mycket snabbt,
och det finns skl att tro att det inom ngra r kommer att utvecklas specifika behandlingsprotokoll fr
fler sllsynta subgrupper av sjukdomen.
Det r nskvrt att spara utstryk och vitalfrysta benmrgsceller i biobank fr eventuellt kompletterande
analyser och forskningsndaml. Utredning br gras avseende eventuella infektioner, och pverkan p
koagulationen. HLA-typning br gras, delvis fr mjlighet att vlja lmpliga blodgivare om patienten
blir refraktr mot trombocyttransfusion, delvis fr mjlighet att ska donator till eventuell
KLASSIFIKATION
Klassifikation av AML enligt WHO (2008)kommer att revideras under 2016 med ytterligare
subgrupper, huvudsakligen utifrn genetiska fynd. Tidigare FAB-beteckning inom klamrar.
Acute myeloid leukemia and related neoplasms
AML with recurrent genetic abnormalities

t(8;21)(q22;q22.1); (RUNX1-RUNX1T1)
inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); (CBFB-MYH11) [AML M4Eos]
APL with PML-RARA (t(15;17)(q22;q12) [AML M3]
(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A
t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214
inv(3)(q21.3q26.2) or t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM
t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1 (megakaryoblastic)
AML with BCR-ABL1 (provisional)
AML with mutated NPM1
AML with biallelic mutation of CEBPA
AML with mutated RUNX1 (provisional)
AML with myelodysplasia-related changes
Therapy-related myeloid neoplasms

alkylating agent-related
topoisomerase type II inhibitor-related (some may be lymphoid)
other types
AML not otherwise categorized

minimal differentiation [AML M0]
without maturation [AML M1]
with maturation [AML M2]
acute myelomonocytic leukaemia [AML M4]
acute monoblastic and monocytic leukaemia [AML M5]
acute erythroid leukaemia [AML M6]
acute megakaryoblastic leukaemia [AML M7]
acute basophilic leukaemia
acute panmyelosis with myelofibrosis
Myeloid sarcoma
Myeloid proliferations related to Down syndrome
Acute leukemias of ambigous lineage
Acute undifferentiated leukemia

Mixed phenotype acute leukemia with t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1
Mixed phenotype acute leukemia with t(v;11q23.3); MLL rearranged
Mixed phenotype acute leukemia, B/myeloid, NOS
Mixed phenotype acute leukemia, T/myeloid, NOS
Andra hematologiska sjukdomar

Leukemoid reaktion till fljd av svr inflammatorisk sjukdom, exempelvis disseminerad cancer
eller sepsis
BEHANDLING
De flesta patienter under 80 r r aktuella fr intensiv kombinationsbehandling med cytostatika i syfte

att erhlla komplett remission frn leukemi. Fr att mjliggra intensiv behandling och tt provtagning
krvs central venkateter. Ofta behver transfusioner ges initialt och fortlpande under
behandlingsperioden som strcker sig ver mnga mnader. Eventuella infektioner br om mjligt vara
under god kontroll innan tung cytostatikabehandling inleds.
Patienten skall vara vl hydrerad och i optimalt skick, och allopurinol (Zyloric) 300 mg dagligen br
inledas fre cytostatikabehandling fr att undvika uratnefropati. Vid hga blasttal i blodet med
uratstegring och njurpverkan br rasburikas ges. Ngon gng kan leukaferes vervgas fr att minska
tumrbrdan fre start av kemoterapi.
Ofta har sjukdomen ett ganska lugnt frlopp initialt, varvid det finns tid att optimera frutsttningarna
fr cytostatikaterapin. I andra fall kan blasttalet frdubblas p bara ngra dagar, varvid
cytostatikabehandling mste startas utan drjsml. Studier har gett indikation om att
behandlingsresultaten kan frsmras av senarelagd behandlingsstart, tminstone hos yngre patienter.
Initial behandling
Induktionsbehandlingen bestr av
cytosin-arabinosid (ara-C) (Cytosar, Arabine, Cytarabin)
i kombination med ett lkemedel ur gruppen antracykliner, vanligen ngon av

daunorubicin (Cerubidin)
idarubicin (Zavedos)
mitoxantrone (Novantrone)
Dosering
I de nationella riktlinjerna fr diagnostik och behandling av AML rekommenderas fr de frsta tv

behandlingsomgngarna
infusion av daunorubicin 60 mg/m2 dag 1-3
ara-C 1 g/m2 morgon och kvll i 5 dygn
Effekter och biverkningar
Denna behandling ger en mycket kraftig benmrgshmning och alla patienter behver multipla
blodtransfusioner av svl rda blodkroppar som trombocyter. De flesta fr septisk feber och behver
intensiv antibiotikabehandling. Blodbildningen brjar terhmta sig efter 3-4 veckor, vilket frst ses p
trombocyt- och leukocytniver, srskilt fr dem som uppnr komplett remission (d v s normalisering av
benmrgsbilden).
Komplett remission uppns efter en eller tv behandlingar hos tre fjrdedelar av yngre patienter (under
60 r), och hos drygt hlften av de ldre patienterna. Behandlingsresultatet vrderas och dokumenteras
genom frnyad benmrgsaspiration, dels tidigt efter frsta behandlingscykeln (dag 15 efter
behandlingsstart), dels efter terhmtning av blodvrden (cirka dag 28). Det r av stort vrde att uppn
komplett remission, d patienterna drvid blir symtomfria, transfusionsfria och infektioner har strre
chans att lka ut. Komplett remission r ocks en frutsttning fr att kunna uppn bot.
Fr patienter som inte uppnr komplett remission p 1-2 behandlingar r det ofta rimligt att verg till
en palliativ mlsttning. Fr vissa patienter kan intensifierad/frndrad induktionsbehandling,
alternativt stamcellstransplantation vervgas.
Stora studier har visat att daunorubicin 90 mg/m2 givit bttre resultat n 45 mg/m2, bde hos yngre och
ldre upp till 65 r, men samma terapiutfall med 90 och 60 mg/kvm som i de svenska nationella
riktlinjerna. ?
Behandling av akut promyelocytleukemi (APL)
AML av typ akut promyelocytleukemi (APL, ="AML M3", se klassifikation ovan) karaktriseras av
translokation mellan kromosomerna 15 och 17 i leukemicellerna. Detta leder till bildandet av
hybridgenen PMLRARA, vilket gr att receptorn fr retinolsyra veruttrycks. Denna AML-typ medfr
srskilt hg risk fr koagulationspverkan och kraftigt kad risk fr tidig dd p grund av
bldningskomplikationer. Det r nd den mest gynnsamma formen av AML d behandling medfr
mycket god chans till komplett remission och terfall ofta kan undvikas.
APL drabbar oftare yngre personer, och kan oftast, men inte alltid, diagnostiseras genom enbart
benmrgsmikroskopi. Kromosomanalys (ev FISH) och molekylr analys (RT-PCR) ger definitiv
diagnos. Det r oerhrt viktigt att omedelbart igenknna och pvisa APL, d tidigt insatt behandling
med all-trans-retinolsyra (ATRA) (Vesanoid, licenspreparat) minskar bldningsproblem, och ger
mycket god chans till komplett remission.
Vesanoid-behandlingen i sig ger stigande snarare n sjunkande leukocyttal initialt, varvid risk fr s k
differentieringssyndrom, tidigare kallat retinoidsyndrom, freligger. Differentieringssyndrom r en
potentiellt allvarlig komplikation som drabbar frmst lungor och hud och som krver prompt
behandling med steroider och/eller cytostatika. Misstanke p APL skall drfr alltid medfra
omedelbar kontakt med regionalt hematologiskt centrum.
I hittillsvarande behandlingsprogram har cytostatika, en antracyklin (ofta Zavedos), och ibland ven
ara-C ingtt. Under senare r har dock stora randomiserade studier visat att ATRA i kombination med
arsenik (As2O3) (Trisenox) (ATO) givit samma resultat som ATRA + cytostatika, med mindre akuta
problem frn neutropeni. Lngtidsuppfljning vid lg/intermedirrisk APL (vita blodkroppar <
10x19/L vid diagnos) har nyligen visat att ATRA+ATO utan cytostatika var bttre n kontrollarmen.
Vid hgrisk APL (vita blodkroppar >10x19/L) behvs dock komplettering en mindre antracyklindos
initialt.
I de nya svenska nationella riktlinjerna (frn 2016) freskrivs sledes ATRA+ATO som primrterapi
vid lg/intermedirrisk APL.
Fortsatt behandling av AML (ej APL)
Patienter som uppntt komplett remission br genomg ytterligare 1-3 behandlingsomgngar med
intensiv cytostatika med ett ngot modifierat program n initialterapin.
Dessa behandlingar br genomfras snarast efter att patienten terhmtat sig efter fregende dos,
vilket vanligen innebr cirka mnatliga kurer. Kontroll av eventuellt kvarvarande sjukdom med
fldescytometrisk analys av benmrg efter andra behandlingsmgngen rekommenderas vid intermedir
och standardrisk AML, d kvarvarande tecken p sjukdom kar risken fr terfall, varfr allogen
stamcellstransplantation kan vervgas.
Underhllsbehandling med cytostatika som rekommenderas vid akut lymfatisk leukemi har ej givit
vertygande tillggseffekt vid AML. En lg dos av cytokinet interleukin-2 (Proleukin) med tillgg av
histamin (Ceplene), givet som subkutana injektioner tv gnger dagligen i tre veckor i upprepade
behandlingscykler under halvtannat r har i en stor jmfrande studie visats frlnga tiden till terfall i
leukemi jmfrt med ingen behandling, srskilt vid AML av monocytr typ (FAB M5).
Stamcellstransplantation
Stamcellstransplantation ger den kraftigaste reduktionen av terfallsrisken. Det finns tv typer av

stamcellstransplantation:
allogen, dr annan person r stamcellsdonator

autolog, dr stamceller skrdas frn patienten sjlv
Allogen stamcellstransplantation
Br vervgas fr patienter med AML med intermedir och hg genetisk risk, under 65-70 r
som har ett gott fysiskt status. Detta berknas reducera risken fr terfall med hlften.
Fr att genomfra transplantation krvs en donator med samma vvnadstyp (HLA-typ), vilket i
frsta hand skes bland helsyskon, som har en chans p fyra att passa. Alternativt kan donatorer
skas i de internationella registren, som nu omfattar mer n 20 miljoner individer. Sdan
skning av donatorer tar dock tskilliga mnader i ansprk. Vid stark indikation fr snabb
transplantation nr HLA-identisk givare ej kunnat hittas kan transplantation med haploidentisk
givare vervgas. Haploidentisk innebr att HLA-typen frn en av kromosomerna i paret r
identisk, sledes r frldrar och barn till patienten alltid haploidentiska.
Allogen stamcellstransplantation innebr att patientens blodbildning fortsttningsvis kommer

frn donatorns stamceller, och det nya immunsystemet som drvid utvecklas kan avstta
kvarvarande leukemistamceller, vilket ger en mindre risk fr terfall - den s k Graft-versus-
Leukemi-effekten.
Allogen stamcellstransplantation medfr betydande behandlingsrelaterade risker, frmst i form

av immunkomplikationer och infektionsbengenhet, varfr en individuell bedmning mste
ske. Dessa risker upptrder oftast inom de frsta halvren frn transplantation.
Autolog stamcellstransplantation
Utgr ett alternativ till allogen transplantation. Innebr att blodbildande stamceller skrdas frn
patienten sjlv nr patienten r i remission, och infryses. Drefter kan mer intensiv cytotoxisk
behandling ges, d blodbildningen kan terupprttas med hjlp av de infrysta stamcellerna.
Denna behandling bygger sledes p kortvarig frstrkt cytotoxisk effekt.
Kan minska risken fr terfall, men inte i samma grad som allogen transplantation, dr man
ven uppnr en immunkontroll genom Graft-versus-Leukemi-effekten.
De behandlingsrelaterade komplikationerna av autolog transplantation r mindre n efter

allogen transplantation.
Fr autolog transplantation krvs att en lyckad stamcellsskrd erhllits, vilket r mjligt frn
drygt hlften av AML-patienter i remission.
Autolog transplantation r frmst aktuellt fr patienter med lg- och intermedir genetisk risk
och dr inga kvarvarande leukemiceller kan pvisas vid analys av s k MRD (minimal residual
disease).
Behandling vid terfall och refraktr sjukdom
I princip blir patienter inte botade av enbart cytostatikabehandling efter terfall. Vid terfall som
intrffar sent efter avslutad behandling kan dock ny remission uppns med samma behandling som
anvnds initialt, medan tidiga terfall har smre prognos. Cytostatika av antracyklintyp medfr
kumulativ hjrttoxicitet. Idarubicin (Zavedos), mitoxantrone (Novantrone) och amsakrine (Amekrin)
ger dock mindre grad av hjrtpverkan. Frlngd infusionstid av antracykliner r ett annat stt att
minska risken fr hjrttoxicitet, vilket diskuteras i de nationella riktlinjerna.
Andra cytostatika som kan anvndas i kombinationsbehandling vid AML inkluderar etoposid
(Vepesid), fludarabin (Fludara), och kladribin (2-CdA) (Leustatin, Litak). Tyvrr saknas strre och
jmfrande studier av andralinjensbehandling.
Chansen att uppn remission vid ett terfall r mindre, cirka 30 %, och den frvntade
remissionsdurationen blir kortare. Finns mjlighet till stamcellstransplantation br denna genomfras
snarast efter uppndd andra remission.
Annan behandling vid AML
Mylotarg
Ytterligare ett behandlingsalternativ r Mylotarg som r toxinbrande antikroppar mot CD33. CD33
uttrycks p de flesta AML-celler, liksom p mogna normala granulocyter, men inte p normala
stamceller. Efter bindning av antikroppen internaliseras toxinet som drvid aktiveras och ger en stark
cytotoxisk effekt under ngra sekunder.
Mylotarg har varit registrerat i USA p indikationen recidiv av AML, och kan fs p licens i Sverige.
Kombinationsbehandling med Mylotarg i lgre dos + cytostatika har givits som primrterapi i stora
randomiserade studier i England med pvisad nytta fr vissa patienter. Det freligger inga systematiska
data om Mylotargs effekt vid cytostatikarefraktr AML, men kombinationsbehandling har prvats. Ett
annat men liknande preparat (toxin bundet till CD33) r under prvning i kombinationsbehandling av
tidigare obehandlad AML hos ldre.
Purinanaloger
Fludarabin (Fludara), en purinanalog med stor anvndning vid kronisk lymfatisk leukemi och infr
allogen stamcellstransplantation, anvnds ofta som tillgg i kombination med hgdos ara-C i
sviktterapi vid AML, men i jmfrande studier har inget mervrde kunnat pvisas. Den beslktade
substansen kladribin (Litak) har dock i en stor randomiserad studie frn Polen visats medfra frlngd
sjukdomskontroll och verlevnad vid tillgg till standardterapi daunorubicin (Cerubidin) + cytarabin
(Arabine).
Klofarabin (Evoltra) r en nyare slkting till fludarabin och kladribin, som visat effekt vid AML, svl
som enda cytostatikum som i kombination med ara-C. Evoltra r registrerat som tredjelinjeterapi fr
barn dr konventionell kombinationskemoterapi inte varit framgngsrik, men frefaller inte f ngon
etablerad plats i primrterapin.
Kinashmmare
Mnga nya lkemedel studeras vid AML i olika situationer, frmst hos ldre som bedmts inte vara
lmpliga fr vanlig intensivterapi.
AML med kromosomfrndringarna t(8;21) eller inv(16), s k CBF (core binding factor)-leukemi har
ibland mutationer i KIT-genen, varvid tillgg av tyrosinkinashmmaren dasatinib (Sprycel) prvats.
Resultaten r nnu ej konklusiva.
Fr patienter med FLT3-ITD-avvikelse, som medfr hgre risk, har tillgg av midostaurin visat
gynnsam effekt i en randomiserad studie, och bedmning infr registrering pgr. Flera andra FLT3-
hmmare studeras, som crenolanib, quizartinib och sorafenib (Nexavar).
Hypometylerande behandling
Tv lkemedel r registrerade fr patienter som ej lmpar sig fr konventionell intensivbehandling.

Azacytidin (Vidaza) r registrerat fr AML, myelodysplastiskt syndrom (MDS) och kronisk
myelomonocytleukemi (KMML).
Decitabin (Dacogen) r registrerat fr AML ver 65 r. Bgge lkemedlen har mindre akut toxicitet n
intensiv kemoterapi. Vidaza ges subkutant i 7 dagar i rad mnatligen och Dacogen intravens bolus i 5
dagar i rad mnatligen. Effekten r ofta lngsamt insttande och remissionsgraden lg, men i
registreringsstudier har viss frlngd verlevnad jmfrt med palliativ behandling pvisats. Dessa
medel kan sledes vara aktuella i primrbehandling av patienter ver 75-80 r som nskar aktiv terapi,
eller patienter ver 70 r med betydande annan sjuklighet.
Mnga nyare analoger med frhoppning om frbttrad farmakokinetik, behandlingslogistik och/eller

behandlingsresultat r under prvning i pgende studier.
Palliativ behandling
Fr patienter som inte bedms tla remissionssyftande behandling och ej r aktuella fr

hypometylerande behandling kan man vlja att enbart ge understdjande behandling i form av
blodtransfusioner och infektionsbehandling.
Om leukocyttalet r hgt och/eller snabbt kande kan patienten f symptomlindring genom frsiktig
cytotoxisk behandling med syfte att begrnsa leukemicellsmngden. Detta kan gras med ara-C
subkutant, 20-100 mg dagligen tills leukocyttalet r under 10, vanligen under 1-3 veckor, varefter
lmpligt underhllsschema uttitreras.
Perorala alternativ r hydroxiurea/hydroxikarbamid (Hydrea, Hydroxyurea Medac) 500 mg 1-4 kapslar

dagligen, eller tioguanin (Lanvis) 40 mg 1-2 tabletter dagligen.
PROGNOS
Majoriteten av patienter under 75 r uppnr komplett remission efter en eller tv mnaders intensiv
induktionsbehandling. Trots konsoliderande behandling blir remissionerna dock ofta kortvariga, frmst
hos ldre, och endast f blir botade. Hos yngre r behandlingsresultaten bttre, delvis beroende p mer
gynnsam biologi, delvis p g a strre mjlighet till intensiv behandling inkluderande
Trersverlevnaden r 60 % hos patienter i ldern 16-40 r i det svenska nationella

akutleukemiregistret. Vissa undergrupper har god prognos med adekvat behandling, ven bland ldre.
Detta gller frmst APL, men ven AML med ngot av fljande: t(8;21), inv(16), NPM1-mutation utan
FLT3-mutation, eller dubbelt muterad CEBPA.
Prognosfaktorer
Den enskilt viktigaste prognosfaktorn r kromosomresultatet, dr de balanserade

translokationerna t(15;17), t(8;21) och inv(16) respektive t(16;16), eller normal karyotyp med
CEBPA dubbel mutation eller NPM1-mutation utan frekomst av FLT3-ITD innebr gynnsam
prognos, medan komplexa kromosomfrndringar, del(5q)/-5, och del(7q)/-7, FLT3-ITD,
innebr dlig prognos. Normal karyotyp och trisomi 8 indikerar intermedir prognos.
Tidigare hematologisk sjukdom eller tidigare cytostatika/strlbehandling medfr smre

prognos, liksom hgre lder och mognadsrubbningar i benmrgsceller.
Att inte uppn komplett remission efter en induktionsbehandling innebr ven smre prognos.
Nedsatt funktionsstatus vid diagnos medfr hgre risk fr tidig dd.
I det svenska AML-registret r risken fr tidig dd lgre fr patienter som ftt intensiv
behandling jmfrt med primr palliativ behandling, ven med justering fr de olika
riskgrupperna ovan.
ICD-10
Akut myeloisk leukemi C92.0

Akut promyelocytleukemi [PML] C92.4
Referenser
Diagnostik: Acute Myeloid Leukaemias. Chapter 4-6 in World Health Organization Classification of
Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Editors Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe
ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW. IARC Press, Lyon, 2008, sidorna 109-144. (Uppdaterad
version frvntas under 2016)
Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, Bloomfield CD, Cazzola M,
Vardiman JW. The 2016 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid
neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016. Prepublished on line April 11, 2016. Doi 10.1182/blood-
2016-03-643544
Burnett AK, Russell RK, Bowen D, et al. Arsenic trioxide and all-trans retinoic acid treatment for acute
promyelocytic leukaemia in all risk groups (AML17): results of a randomised, controlled, phase 3 trial.
Lancet Oncol. 2015. 16(13):1295-305. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00193-X.
Dhner H, Weisdorf DJ, Bloomfield CD. Acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2015;373(12):1136-
1152.
Dombret H, Gardin C. An update of current treatments for adult acute myeloid leukemia. Blood.
2016;127(1):53-61.
Grimwade D, Ivey A, Huntly BJ. Molecular landscape of acute myeloid leukemia in younger adults
and its clinical relevance. Blood. 2016;127(1):29-41.
Juliusson G, Antunovic P, Derolf A, Lehmann S, Mllgrd L, Stockelberg D, Tidefelt U, Wahlin A,

Hglund M. Age and acute myeloid leukemia: real world data on decision to treat and outcomes from
the Swedish Acute Leukemia Registry. Blood, 30 April 2009, Vol. 113, No. 18, pp. 4179-4187.
Juliusson G, et al, for the Swedish Acute Leukemia Registry Group, the Swedish Acute Myeloid
Leukemia Group, the Swedish Adult Acute Lymphoblastic Leukemia Group. Hematopoietic stem cell
transplantation rates and long-term survival in acute myeloid and lymphoblastic leukemia : Real-World
Population-Based Data From the Swedish Acute Leukemia Registry 1997-2006. Cancer. 2011 Sep
15;117(18):4238-4246.
Juliusson G, Lazarevic V, Hrstedt AS, Hagberg O, Hglund M; Swedish Acute Leukemia Registry
Group.Acute myeloid leukemia in the real world: why population-based registries are needed. Blood.
2012 Apr 26;119(17):3890-9.
Lazarevic V, Hrstedt AS, Johansson B, et al. Incidence and prognostic significance of karyotypic
subgroups in older patients with acute myeloid leukemia: the Swedish population-based experience.
Blood Cancer J. 2014;4:e188. Doi: 10.1038/bcj.2014.10
Lehmann S, Juliusson G. Akut myeloisk leukemi. Ur 'Blodets sjukdomar' (redaktrer Gahrton G,

Juliusson G. Studentlitteratur 2012.
Lo-Coco F, Avvisati AM, Thiede C, et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic
leukemia. N Eng J Med. 2013;369:111-21.
Nationella Riktlinjer fr diagnostik och behandling av akut myeloisk leukemi hos vuxna.
www.sfhem.se/riktlinjer.
Blodcancerregistret. AML. Rapporter. Ns via www.sfhem.se/rapporter-blodcancerregistret.
5/15/2017 Akut omhndertagande enligt ABCDE
Akut omhndertagande enligt ABCDE

Frfattare: Specialistlkare Kristina Bengtsson Linde, Medicinkliniken Kunglv
Specialitet: Infektion, Kirurgi, Anestesi, Pediatrik, Ortopedi
BAKGRUND
Ett strukturerat omhndertagande av kritiskt sjuka patienter syftar till att upptcka tillstnd dr tidig
behandling har avgrande betydelse fr morbiditet och mortalitet. Denna artikel syftar till att ge en
beskrivning av en basal niv fr primr handlggning av svrt sjuk patient. Algoritmen r generell, men
d srskilda omstndigheter gller fr trauma, gravida och barn rekommenderas separata algoritmer fr
dessa tillstnd.
Sedan brjan av 1990 talet har det utvecklats ett antal handlggningsmodeller och kurskoncept som
bygger p ABCDE omhnderatagande. Dessa r ofta anpassade fr srskilda situationer (prehospitalt,
katastrof, trauma) eller patientkategorier (barn, hggravida). Utvecklingen av en akut specialitet,
akutsjukvrd eller emergency medicine, under samma tidsperiod har befst ABCDE arbetssttet. Det
finns variationer i hur algoritmen ser ut, men grundstrukturen r likartad.
Starta med att verblicka situationen vad gller skerhet, situation och misstnkt hjrtstopp.
Drefter kontrolleras ABCDE - vitala funktioner - fr att identifiera och stabilisera akuta livshotande
tillstnd.
Airway
Breahting
Circulation
Disability
Exposure/Environment
Varje bokstav representerar vitala funktioner och livshotande problem som aktivt eftersks och
behandlas, samt statusfynd och vitala parametrar som mts och monitoreras. Primary assessment r en
vanlig engelsk term fr denna frsta genomgng av patienten. Den kan stundtals vara mycket snabb
(lnk till text i hgst upp i appendix), men krver ibland avancerade tgrder som sker under respektive
bokstav eller efter ABCDE. Vid frsmring startar man frn A igen och man utvrderar kontinuerligt
effekten av de tgrder man vidtagit.
Efter genomgngen vitalfunktionskontroll enligt ABCDE gr man utvrdering och tar stllning till
avancerade tgrder.
Nsta steg i strukturen r att frdjupa sig i anamnes och status som d syftar till diagnos och
behandling av mindre akut livshotande sjukdomar. I engelsk terminologi: Secondary assessment. Man
planerar fr underskning, vrdniv, transport, monitorering, behandling och vidare vrd av patienten.
ABCDE modellen r tydligt strukturerad i ordning, medan verklighetens handlggning ofta r mer
samtidig d fler personer finns i teamet runt patienten. Tydlig kommunikation r av stor vikt.
SAMMANFATTNING AV INITIALT OMHNDERTAGANDE
verblick
ABCDE/Vitalfunktionsgenomgng/primary assessment
- ABCDE fr identifikation och behandling av omedelbart livshotande tillstnd och
monitorering av vitala parametrar.
- Stllningstagande till avancerade tgrder
Utvrdering av ABCDE efter tgrder
Anamnes och status/secondary assessment

- Strukturerad anamnes
- Riktat status fr identifikation, behandling och monitorering av potentiellt livshotande
tillstnd.
Preliminr bedmning, tgrd och planering
VERBLICK
SKERHET
Platsens skerhet, din egen och patientens. Anvnd adekvat skyddsutrustning. Avvakta
rddningsledares godknnande p skadeplats. Bedm eventuell risksituation och behov av annan
medfljande personal vid underskning m m. Behver patienter flyttas?
SITUATION
Srskilda omstndigheter:
Gravid? Se appendix
Trauma?
Barn? Se appendix
Masskadesituation?
Din kompetens och dina resurser pverkar dina behandlingsmjligheter.
SUPPORT
Tillkalla behvliga resurser larma?
SKORSAK
Huvudsaklig kontaktanledning och uppskattning av medvetandegrad och andning.
HJRTSTOPP
Om hjrtstopp misstnks: pbrja Avancerad hjrt-lungrddning (aHLR) utan drjsml.
Observera att fr trauma, gravida och barn gller srskilda omstndigheter och vervganden, se
appendix
ABCDE GENOMGNG AV VITALA FUNKTIONER
Mlet r att hitta akut livshotande tillstnd som kan behandlas p akutrummet.
Man anvnder primrt sina sinnen: tittar, lyssnar och knner samt enklare utrustning som POX,
blodtryck, hjrtmonitorering och kapnograf. Point of care testning med blodprover och urinprov liksom
Point of Care ultraljud r viktiga bestndsdelar.
OBS: fr dosering till barn, se appendix!
A AIRWAY AND SPINAL CONTROL
Ml:
Hitta och behandla ofri luftvg.
Freligger risk fr halsryggskada? (Hgenergitrauma? Nacktrauma?)
Undersk:
Nacke, hals, mun, svalg: Frmmande kropp? Svullnad? Skada?
Trachea sidofrskjuten? (ventilpneumothorax?) Paradoxala rrelser? (luftvgsobstruktion?)
Andningsljud: Stridor? Obstruktivitet?
Kontroll av tublge, srskilt efter frflyttning av intuberad patient.
tgrda/behandla:
Syrgas: Flda 10-15 l/min p mask fr kritiskt sjuk patient, srskilt barn, undantag nyfdda. Se
appendix.
Avlgsna frmmande kropp med fingrar eller Magills tng. Frmmande kroppsalgoritm, se
lnk
Sug bort slem/blod/vtska
Luftvgsmanvrar? Se appendix
Vid misstanke om halsryggskada: stabilisering manuellt? Nackkrage + fixering? Se appendix
Vid stridor/slemhinnesvullnad:
Adrenalin, se appendix
- Intramusklrt 0,3-0,5 mg (1 mg/ml), eller 10 g/kg till barn, max 0,5 mg. Upprepas vid behov
var 5e - 10e minut. Se lnk fr alternativ behandling.
- Katastrofadrenalin spdning 0,01 mg/ml kan av van anvndare titreras 1 ml=0,01 mg i taget
intravenst.
- (inhalation 5 ml av 1 mg/ml i nebulisator, alt 0,5 ml av 1 mg/ml = 0,5 mg i.m. kan vervgas).
Betametason (Betapred): 10 tabletter p.o. eller i.v. 2 ml 4 mg/ml (alt 4 ml hydrokortison

[Solucortef] 4 ml 50 mg/ml= 200 mg)
Antihistamin i dubbel dos mot rekommenderad p.o., eller i.v.
Monitorera
Kliniskt
Kapnometri/kapnografi fr att mta koldioxid i utandningsluft
B BREATHING (ventilation och diffusion)
Hypoxi behandlas med syrgas och ventilationssvikt med att ventilera patienten!
Ml:
Eftersk och behandla:
Hypoxi
Bronkospasm
Pneumothorax (ventil- eller ppen)
Lungdem (krver oftast C-bedmning fr tgrd)
Vid trauma: ppen pneumothorax, flail chest?
Undersk:
Andningsfrekvens
pOX
Andningsrrelser: Symmetri? Djup? Indragningar hos barn? Accessoriska andningsmuskler?
Andningsljud: Frlngt expirium? Ronki? Rassel? Perkutera om onormala auskultationsfynd.
Brstkorg: Subkutant emfysem? Flail chest? Tecken till penetrerande/trubbigt vld?
tgrda/behandla:
Syrgas se appendix. Hgdos (10-15 l p mask med reservoar) till alla kritiskt sjuka initialt,
srskilt barn och gravida. Efter stabilisering av kritiskt sjuk, eller hos mindre kritiskt sjuk
titreras O2 till mlvrde pOX 94-98 %, KOL-patienter till 88-92 %.
Bronkdilaterare: salbutamol 2,5-5-10 mg, vervg ipratropium (Atrovent) 0,5 mg, terbutalin
(Bricanyl) 0,5 mg s.c. Se appendix samt Astma, barn - akut behandling.
Avlasta: om (ventil-) pneumothorax, lnk till video
Ventilera: Sttta ventilation eller ventilera mask/blsa alternativt larynxmask/intubation.
Monitorera:
Kliniskt, respirationsfrekvens
POX, blodgas (vens eller arteriell)
C - CIRKULATION
Ml:
Hitta och behandla chock = otillrcklig perfusion och syresttning av vitala vvnader. Se appendix fr
klassifikation och frklaring.
Undersk
Undersk:
- Pulses: Frekvens? Fyllnad? Regelbunden/oregelbunden? Liksidig?
- Perfusion (se appendix)
- Pressure: blodtryck
- Pulmonary lyssna p lungor
- Precordium lyssna p hjrtat: frekvens? blsljud? avlgsna toner?
vervg riktad underskning av:

- Buk (uppenbar smrta, peritonit eller distention som tecken p bldning, perforation,
infektion)
- Bcken (instabil bckenfraktur?)
- Ben (Femurfraktur, ensidig uppenbar DVT vid misstanke om fatal lungemboli? Uppenbart
bilateralt dem som tecken p vervtskning?
tgrda/behandla:
Tv grova infarter. Om ej mjligt: intraosses nl (lnk till video) eller CVK (central
venkateter)
Snk huvud, hj ben (se appendix).
I.v. kristalloid vtskebolus: 500-1000 ml Ringer-Acetat (10-20 ml/kg) till patienter i

cirkulatorisk chock ges s snabbt som mjligt (se appendix), 250 ml bolus till patient i
misstnkt kardiogen chock.
Riktad behandling:
Korrigera arytmier: defibrillera medvetsls, pulsls med misstnkt VT, VF.
Frekvensreglera: bradykardi regleras med atropin 0,5 mg + 0,5 mg, ev kompressioner eller
extern pacing. Se appendix.
Misstnkt anafylaxi: ge adrenalin 0,3-0,5 mg i.m. + betametason (Betapred) 8 mg i.v. +

antihistamin p.o./i.v. i dubbeldos. Se Anafylaxi, vuxna.
Vid misstnkt svr sepsis: Ge frutom vtskebolus ven antibiotika tidigt efter blododling (ev
odla frn flera lokaler) frst, ge frslagsvis till vuxen: cefotaxim (Claforan) 1 g x3 +
tobramycin (Nebcina) 4,5 mg/kg x1, eller meropenem (Meronem) 0,5-1g x3-4 om oklart fokus/
immunosupprimerad. Fr utfrligare info, se Svr sepsis och septisk chock.
Nitroglycerin vid smrta/lungdem vervgs, liksom CPAP, fursemid och morfin.
Inotropt std?
Stoppa katastrofal bldning: aortatryck, bckengrdel, extern kompression, resuscitativ

thorakotomi?
Transfusion? Se appendix.
Monitorera:
Kliniskt, puls, blodtryck

3-avlednings-EKG, uppkoppling
D - DISABILITY
Ml:
Hitta och behandla:
Hypoglykemi
Kramper
Misstnkt meningit
Undersk:
Nackstel?
Pupiller
Kroppsstllning, lateralisering?
Medvetandegrad (AVPU, GCS, eller RLS).
Kapillrt glukos
tgrda/behandla:
Glukos: 30-30 (30 ml 30 % glukos, kommer i 10 ml ampuller).

Ev glukagon 1 mg s.c./i.m./nasalt (till > 25 kg eller > 7 r), 0,5 mg till mindre barn
Kramper, ge efter 3-5 minuter: diazepam (Stesolid) 10 mg iv/pr. Se lnk.
vervg antibiotika, kortison mot misstnkt meningit
vervg antidoter mot intoxikation. Se lnk.
Monitorera:
Kliniskt: vakenhet, neurologi

Blodsocker
E - EXPOSURE/ENVIRONMENT
Undersk:
Titta efter peteckier (som tecken p meningokockinfektion), urtikaria (se bild), uppenbara
hudskador, tecken p trauma.
Temperatur
tgrda:
Hll varm, frhindra nerkylning, snk hg feber.

Antibiotika och kortison mot meningit, se Meningit, bakteriell
Analgesi?
Avbryta toxisk exposition - Kol? Ventrikeltmning? Se giftinformationscentralen
Sidolge?
UTVRDERING, PROVER OCH STLLNINGSTAGANDE TILL AVANCERADE

TGRDER
G igenom ABCDE igen och utvrdera efter given behandling.

Tag stllning till symtomdiagnos och aktuellt organsystem: vilka problem har patienten och frn vilka
organsystem hrrr de?
Patientnra prover, se appendix
Blodgas, arteriell eller vens?
Vensa akuta prover

- Blodstatus
- Elstatus
- CRP
- Blododling
- Ev bldningsparametrar?
- Laktat
- Hjrmarkrer?
- CO-Hb?
- Met-Hb?
- Intoxprover i blod/urin?
Urin/lokalodling?
Lp?
EKG 12-avledning
Point of Care Ultraljud med chockprotokoll, se appendix.
Tag stllning till avancerade tgrder:
A, B, C
Intubation?
Ventilationsstd: BiPAP, CPAP?
Thoraxdrn?
V-sond?
Stoppa stora bldningar, se appendix.
12-avlednings-EKG?
- vervg akut koronart syndrom - kontakt med reperfusionist
- Ventrikulra arytmier? Breddkade QRS? Frlngd QTCtid? vervg korrektion av acidos,
elektrolytstatus, magnesium (se appendix), EKG vid intoxikation)
Akut ultraljud enligt chockprotokoll? Se lnk.
Frekvensreglering:
- Bradykardi: utver atropin, pacing, vervg isoprenalindropp.
- Takykardi: frekvensreglering? vervg digoxin? Betablockad? Amiodaron (Cordarone)?
Lungdem:
- Hypertensivt - CPAP, nitroglycerin, vervg morfin, furosemid (Furix).
- Vid hypotensivt lungdem - vervg IVA, inotropi, kardiologkontakt.
Misstanke om akut koronart syndrom: vervg snabb kontakt med reperfusionist.
Inotropt std?
Artrnl?
Transfusioner? Se appendix.
vervg trombolys vid stark misstanke om livshotande lungemboli.
Perikardiocentes? Pericardial window? Thorakostomi Clamshell thorakotomi vid

traumatiskt hjrtstopp?
vervg Cyanokit vid rkgasexponering, cyanidfrgiftning och 100 % syrgas vid kolmonoxid
frgiftning.
Lungrntgen?
Blododling? Odling frn andra lokaler?
Antibiotika, vervges vid allvarlig infektion, bukperforation, bldande varicer, trauma med
ppna sr.
Gravid: hjrtljud hos foster? Sectio vid hjrtstopp? Sidolge? Se lnk
D, E
Likvorunderskning med PCR? Antivirala?
Antidoter? Se lnk.
- S-Paracetamol och intoxprover?
- Misstnkt alkoholabstinens? Vitamin B1 ratiopharm (licenspreparat) 50 mg/ml, 2 ml i.v. alt.
Neurobion 3 ml i.m.
NIHSS vid stroke med trombolysfrgestllning: lnk
Grovreponera strre frakturer: femur, bcken eller brdskande luxation: fotled, armbge.
Per rektum - sfinktertonus vid misstnkt ryggmrgsskada, bckentrauma eller gastrointestinal
bldning.
KAD? Fr urinmtning vid chock, hos medvetandepverkade patienter, eller vid misstnkt
urinretention ssom frgiftning, ryggmrgsskada.
Smrtlindring?
Kortison? vervg vid t ex akut astma, kronisk kortisonbehandling, meningit 8-10 mg till
vuxen.
ANAMNES OCH STATUS ELLER SECONDARY ASSESSMENT
Efter att ha resusciterat/stabiliserat patienten och utvrderat sina tgrder fortstter man till en mer
grundlig anamnes och status. Utifrn differentialdiagnostiskt resonemang planeras underskningar och
behandlingar med hnsyn till sannolikhet och risk/nyttokalkyl fr olika potentiella tillstnd och
behandlingar.
Anamnes
Strukturerad med god penetration av aktuellt problem, smrtanamnes, tidigare sjukdomar, aktuell
medicinering, verknslighet, sociala faktorer av betydelse inklusive ev missbruk.
Status
Riktad men noggrant och systematiskt.
Preliminr bedmning och tgrd
Plan utifrn troliga differentialdiagnoser. vervg sannolikhet av differentialdiagnoser med hg

mortalitet/morbiditet.
Besluta:
Vrdniv
Transport
vervakning
Behandling
Vidare diagnostik
Tag stllning till patientens behov av ovanstende under det kommande dygnet eller tills nsta
bedmare tar ver ansvaret
KOMMUNIKATION
Fungerande kommunikation och samarbete i teamet r avgrande fr om det blir ett effektivt och skert
omhndertagande.
Ange tydligt VEM som skall ta emot en ordination/kommentar: namn, berring fungerar bra.
terkoppla t ex jag ger 0,5 mg Adrenalin i.m. nu. Kallas fr closed loop
SBAR: lmna grna strukturerad rapport till nsta vrdgivare, t ex enligt SBAR-konceptet:
- Situation
- Bakgrund
- Aktuellt tillstnd
- Rekommendation.
Se lnk.
APPENDIX
Hos uppenbart klar, vaken och vlmende patient med skorsak som inte ger misstanke om allvarlig
sjukdom s sker i praktiken ABCDE vitalfunktionskontroll genom att tex ta i hand och hlsa. Drefter
gr man till anamnes och status.
HJRTSTOPP
aHLR, se lnk
Vid intoxikation: vervg natriumbikarbonat och lipid rescue.
Traumatiska hjrtstopp beror i regel p traumatiska skador p hjrta, thorax eller krl, med eller
utan hypovolemi och defibrillering enbart r drfr inte framgngsrikt.
Algoritm fr traumatiskt hjrtstopp, se lnk.
Clamshell-thorakotomi, se lnk.
Transfusionsstrategier, se nedan.
Gravida: samma lkemedel och algoritm, men:

- Sidolge v med underkropp: bj upp hger kn, vrid ver underkroppen t vnster, skuldror
kvar i marken.
- Om ej effekt p 4 min HLR grs akut sectio (frn ca v 20, d v s uterus i navelplan)
Barn har oftare hypoxiska hjrtstopp eller medfdda hjrtfel som orsak. HLR startas drfr i
regel efter syrgas fldats, luftvg tgrdats och barnet ventilerats.
Barn
Variabel Formel
W Weight < 1 r: (mnader/2) + 4
1-5 r: (r 2) + 8
6-12 r: (r 3) + 7
E Energy Defibrillering: 4 J/kg
Elkonvertering: 1 J/kg
T Tube (lder/4) + 4
B Bolus 20 ml/kg, 10 ml/kg vid trauma
A Adrenalin Hjrtstopp: 10 g/kg i.v.
Anafylaxi: 10 g/kg i.m.
G Glukos 2 ml/kg 10 %, sedan infusion
S Stesolid 0,25 mg/kg i.v.
0,5 mg/kg p.r.
A Adrenalin (inh) 5 ml 1 mg/ml inh via nebulisator
A Albuterol (inh) < 5 r: 2,5 mg
> 5 r mg
A Atrovent 0,25 mg
A Atropin 0,02 mg/kg
A Amiodaron 5 mg/kg i 5 % glukos
Alternativ vid kramper:
Diazepam (Stesolid) 0,25 mg/kg i.v, alternativt midazolam (Dormicum) (0,2 mg/kg, max 7,5
mg barn) 10 mg i.v. eller i.m. eller intranasalt 2,5-5 mg; spraya 0,3 ml av 5 mg/ml i vardera
nsborren. Alternativt buccalt Buccolam: 3-12 mn =2,5 mg, 1-5 r 5 mg, 5-10 r 7,5 mg.
Se lnk fr kalkylator av formel enligt ovan.
ALGORITM FR FRMMANDE KROPP
Frmmandekroppsalgoritm enligt SWESEM, se lnk.
Video av koniotomi.
Bild p frmmandekroppsalgoritmen fr barn

Bild p frmmandekroppsalgoritmen fr vuxna
Frmmandekroppsalgoritm fr vuxna - HLR-rdet
Frmmandekroppsalgoritm fr barn - HLR-rdet
LUFTVGSTGRDER
Head tilt (utfrs ej om misstnkt halsryggskada), lnk + haklyft eller jaw thrust (lyft
underkken ned-ut-upp och skapa underbett), lnk
Nskantarell alternativt svalgtub
Larynxmask
Intubation av van och kompetent person

- Koniotomi
Instruktiv sida om luftvgsmanvrar p EMdocs, se lnk
Adrenalin, behandlingsalternativ:
- Intramusklrt 0,3-0,5 mg (1 mg/ml), eller 10 g/kg till barn, max 0,5 mg. Upprepas vid behov
var 5e-10e minut.
- Katastrofadrenalin spdning 0,01 mg/ml kan av van anvndare titreras 1 ml=0,01 mg i taget
intravenst.
- (Inhalation 5 ml av 1 mg/ml i nebulisator kan vervgas i frnvaro av chock/ anafylaxi).
SYRGAS
Diskussion pgr kring att syrgas i hgdos kan vara potentiellt farligt vid en rad olika tillstnd.
Barn och gravida skall initialt ha hgdos syrgas vid allvarligt sjukdom.
Alla kritiskt sjuka skall initialt ha 10-15 l O2 med lmplig mask. Kan kvantifieras som:
- Alla med medvetandepverkan, POX < 95 % eller misstnkt kolmonoxidfrgiftning eller hg
andningsfrekvens skall ha hgdos syrgas.
Efter stabilisering av kritiskt sjuk, eller hos mindre kritiskt sjuk vuxen titreras O2 till mlvrde
pOX 94-98 %, KOL-patienter till 88-92 %.
BRONKDILATERARE
Bronkdilaterare:
Salbutamol (Ventoline) inhalation 2,5-5-10 mg (olika koncentrationer finns)

Ipratropium (Atrovent) inhalation 0,5 mg (olika koncentrationer finns)
Terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg s.c.
Fr barn och doseringar, se lnk
AVLASTA VENTILPNEUMOTHORAX
Grov kanyl i 2a revbensinterstitiet i medioklavikularlinjen, eller thorakostomi lateralt i Triangel of

safety: d v s ovan mamill, lateralt om pectoralis bakre begrnsning medioaxillr linjen). ppna upp
ett hl med skalpell, peang och finger. Se bild.
CHOCK - KATEGORISERING, BEHANDLING OCH INFUSIONER
Definition av chock: Ett kliniskt tillstnd med akut cirkulatorisk svikt med inadekvat syrgas
anvndning and/eller leverans till celler som resulterar i cellulr dysoxi/hypoxi.
Chocktyper:
Hypovolem chock
Kardiogen chock (avvikande rytm, elektricitet, muskelfunktion, klaffel? Intox?)
Distributiv: dilaterad perifert med lg systemvaskulr resistens vid t ex septisk chock,

anafylaktisk och neurogen chock, d v s hg spinal skada.
Obstruktiv: hjrttamponad, lungemboli eller anemi.
Dissociativ: blockering av hemoglobinets syrgasbindande frmga eller mitokondriell

funktion.
Det finns livliga pgende debatter angende ml med infusioner och typer.
Ge 1000 ml Ringer-Acetat (10-20 ml/kg) med hg hastighet till kritiskt sjuk patient.
Vid kardiogen chock: frsiktighet efter frsta bolusen p 250 ml.
Vid misstanke om bldning: 500 ml Ringer-acetat med hg hastighet, men se nedan.
Vid misstnkt sepsis: sikta p 2 liter inom 2 timmar. Laktathalvering p 6 timmar.
Vid misstnkt bldning: Diskussion pgr kring nyttan av transfusion, Hb-mlvrde och hur
koagulation skall hanteras, liksom typ av vtska vid i.v. behandling. Damage controle
resuscitation: ev permissiv hypotonsion eller hypotensiv resuscitering under en kortare stund: d
v s tillt lgt blodtryck och lite bristfllig perfusion (hll patienten vaken dock!) fr att minska
risken fr rebldning.
Transfusion: lite varierande lokala traditioner p proportionerna, men idn r att vid massiv
bldning behver fler blodkomponenter tillfras. Erytrocyter, plasma och trombocyter, vervg
tillgg av fibrinogen, tranexamsyra, kalcium eller faktorkoncentrat.
Se ven SSTHs vrdprogram, lnk
Bedmning av perfusion:
Chock r nedsatt perfusion av vitala vvnader. Tv intressanta mlorgan r hud och huvud. Kall
(kallsvettig) hud talar fr nedsatt perfusion, liksom grumlat medvetande/nedsatt kognition.
Kapillr terfyllnad (bedms genom tryck p sternum 5 sek: terfyllnad > 2 sek patologisk) har
svagt std i litteraturen, men korrelerar ngorlunda med lgt blodtryck.
EKG OCH INTOXIKATION
Giftinformation.se om intoxikation speciella tgrder, se lnk, t ex:

- Korrigera acidos, elektrolytrubbning.
- vervg i.v. magnesium, natriumbikarbonat och lipidbehandling, se lnk
PATIENTNRA PROVER
Beroende p tillgng lokalt, men snabbanalys av blodgas med elektrolyter, laktat, glukos, Hb r
rimligt att ha tillgng till.
Provtagning ligger i de flesta koncept under C.
STATUS EP/KRAMPER
Frstahandsval: Diazepam (Stesolid), 5-10-15 mg i.v. (barn 0,25 mg/kg i.v.)
Alternativt: Midazolam (Dormicum) (0,2 mg/kg, max 10 mg vuxen, max 7,5 mg barn) 10 mg
i.v. eller i.m. eller intranasalt 2,5-5 mg; spraya 0,3 ml av 5 mg/ml i vardera nsborren.
Alternativt buccalt Buccolam 10 mg (= 1ml av 5mg/ml mellan tandktt och kind p vardera
sidan.) Barn: 3-12 mn =2,5 mg, 1-5 r 5 mg, 5-10 r 7,5 mg.
KRAMPER VID INTOXIKATION
Diazepam (Stesolid) 5-10-20 mg i.v. vuxen (barn 0,1-0,2 mg/kg).
Alt midazolam (Dormicum): 0,2 mg/kg i.v. som bolus, fljt av infusion.
OBS! Pro-Epanutin ofta inte har effekt.
MENINGIT
I.v. vtskebolus 1000 ml RingerAcetat (10-20 ml/kg).
Blododla
Antibiotika: cefotaxim 3g x4 i.v. + ampicillin 3g x4 i.v. ELLER meropenem 2g x3.
LP: tnk p att du kan f PCR p bakterier.
CT fre LP Kontraindikationer mot LP, se Meningit - bakteriell.
Betametason 0,12mg/kg x4, max 8 mg x4, ges fre/direkt efter frsta antibiotika.
ANTIDOTER
Se Giftinformationscentralens hemsida eller ring p tel: 08-736 03 84
Naloxon mot opiatverdos, starta i.v. bolus 0,2 mg, titrera - mlet r egenandning och
luftvgsprotektion, inte full reversering av opioid.
Hydroxokobalamin (Cyanokit) vid rkgasexponering
Flumazenil (Lanexat) mot bensodiazepiner: med stor frsiktighet, vid blandintoxikation kan
kramprisken vara kad, och bensodiazepin i blodet protektivt. Startdos 0,2-0,3 mg i.v, titrera
ytterligare 0,1 mg, ev upprepat.
MEDVETANDERUBBNING
En lista som hjlp vid differentialdiagnostik:
Herpesencefalit
Uremi, Urinretention, Urosepsis
Sepsis
Korsakoff/Wernicke
Meningit/Encefalit
Intoxikation
Diabetes: hypo- eller hyperglykemi
Andningsinsufficiens
Status Epilepticus
Subduralbldning, Subaraknoidalbldning, Stroke
Hypoperfusion, Hyponatremi, Hypernatremi, Hyperkalcemi, Hypokalemi, Hypotyreoidism
Hypotermi, Hypertermi
Lnkar till skalor och minnesregler:
Glasgow Coma Scale lnk
Reaction Level Scale-85 lnk
AVPU - lnk
(M)EWS - lnk
WETBAGS 5A lnk
NIHSS - lnk
NEXUS - lnk
Canadian C-Spine Rule - lnk
THE MISFITS minnesregel fr akut sjuka nyfdda barn - lnk
REFERENSER
Litteraturfrteckning
Swesems rekommendationer om initialt omhndertagande, www.swesem.org
Eusem Core curriculum, lnk
MedicALS
ACEP
AMLS
APLS, the practial approach, 2011
Survivingsepsis.org
Infektion.net
Lkemedelsboken
STRAMA
Rosen: Emergency medicine
Prehospital care: The ABC of community emergency care

1 Introduction, series summary, the system of care: Jim Wardrope1, Colville Laird, Pete Driscoll,
Emerg Med J 2004;21:89-94 doi:10.1136/emj.2003.011759
JAMAs serie om rational clinical exam, se lnk
A-HLR/resuscitation
Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive
summary. Resuscitation 2010;81:121976 Hernandez C et al.
Giftinformation.se om frgiftning och cirkulatorisk pverkan
Development of a simple algorithm to guide the effective management of traumatic cardiac arrest.
Resuscitation. 2013 Jun;84(6):738-42. doi: 10.1016/j.resuscitation.2012.12.003. Epub 2012 Dec 7.
Lockey DJ, Lyon RM, Davies GE
What's new in resuscitation strategies for the patient with multiple trauma? Injury. 2012 Jul
;43(7):1021-8. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.014. Epub 2012 Apr 7.

Circulatory arrest in late pregnancy: caeceran section a vital decision for both mother and child: H.J.
Zdolsek: Acta Anestehsiologica Scandinavica, 2009.
Airway & C-spine
Svenska freningen fr allergologi, anafylaxi - rekommendationer fr omhndertagande och

behandling, lnk
The Canadian C-Spine Rule versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Patients with Trauma. N Engl J
Med 2003;349:2510
The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. Stiell IG, JAMA. 2001
Oct 17;286(15):1841-8.
Breathing
British thoracic societys riktlinjer om syrgasbehandling: lnk
Nee PA et al. Critical care in the emergency department: acute respiratory failure. Emerg Med J
2011;28:94-7 Weintraub NL et al.
Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Treatment and disposition:
Current Approaches and Future Aims. Circulation 2010;122:00-00 Mannix R et al.
Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr 2007;19:281-7
Thoracic trauma: the deadly dozen. Crit Care Nurs Q. 2005 Jan-Mar ;28(1):22-40.
Circulation
Chockdefinition: Intensive Care Med 2014;40:1795
Surviving Sepsis Campaigns, lnk
European Society of Cardiology, lnk
SSTH svenska sllskapet fr trombos och hemostas: vrdprogram fr allvarlig bldning, se lnk
Strehlow MC. Early identification of shock in critically ill patients. Emerg Med Clin N Am
2010;28:5766 Perera P et al.
The role of hypotensive resuscitation in the management of trauma. JICS 2009;10:109-14 Rossaint R et
al.
Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care
2010;14:R52 Dellinger RP et al.
Resuscitation fluids. Myburgh JA, Mythen MG. N Engl J Med. 2013 Dec 19;369(25):2462-3. doi:
10.1056/NEJMc1313345.
ABC om takykardi p akuten. Lkartidningen 2010;107:96-101 Moya A et al.
ABC om frgiftningar p akuten. Lkartidningen 2011, Stenkilsson, Dryver
QT-frlngning p EKG vanligt vid akut tablettintoxikation

Giftinformationscentralens rd om handlggning, Lkartidningen 2013, Jonas Hjer,
Cardiovascular complications after acute spinal cord injury: pathophysiology, diagnosis, and
management.
Furlan JC1, Fehlings MG. Neurosurg Focus. 2008;25(5):E13. doi: 10.3171/FOC.2008.25.11.E13.
Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose
furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema.
Cotter G et al. Lancet. 1998 Feb 7;351(9100):389-93.
British thoracic societys riktlinjer fr thoraxdrn, lnk
Capillary refill is it a useful predictor of hypovolemic states? DL Schriger. June 1991 Volume 20,
Issue 6, Pages 601605
Capillary refill time in adults, J Lewin, Emergency medicine Journal, 2008: 25:6 (325-326)
Littmann L1, Bustin DJ, Haley MW: A simplified and structured teaching tool for the evaluation and
management of pulseless electrical activity. Med Princ Pract. 2014;23(1):1-6. doi: 10.1159/000354195.
Epub 2013 Aug 13.
Utility of the Electrocardiogram in Drug Overdose and Poisoning: Theoretical Considerations and
Clinical Implications, Christopher Yates. Curr Cardiol Rev. 2012 May; 8(2): 137151.

Akut ultraljud
C.A.U.S.E.: Cardiac arrest ultra-sound exama better approach to managing patients in primary non-
arrhythmogenic cardiac arrest. Resuscitation 2008;76:198-206 Hunziker S et al.
The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the Critically lll. Emerg Med Clin
N Am 2010;28:29-56 Jackson K et al.
Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of
acute aortic dissection at initial presentation. Circulation 2011;123:2213-8
Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency
Department With Suspected Pulmonary Embolism. Ann Emerg Med 2011;57:628-652
Weisberg LS. Management of severe hyperkalemia. Crit Care Med. 2008 Dec;36(12):3246-51.
Intoxikationer
ABC om intoxikation p akuten. Lkartidningen 2011;108:1302-7 l nk
Giftinformation.se
Thiamine for Wernicke-Korsakoff syndrome in people at risk from alcohol abuse. Day E et al.
Cochrane Database Syst Rev 2004;1;CD004033
RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial): a double-blind randomized

clinical trial of the efficacy of intramuscular midazolam versus intravenous lorazepam in the
prehospital treatment of status epilepticus by paramedics. Silbergleit, Robert, Daniel Lowenstein,
Valerie Durkalski, and Robin Conwit. Epilepsia. 2011. doi:10.1111/j.1528-1167.2011.03235.x.
Teamarbete, organisation och kommunikation
SBAR-modell fr bttre kommunikation mellan vrdpersonal. Lkartidningen 2008;105:1922-25 l nk
5/15/2017 Akut skrotum
Akut skrotum
Frfattare: ST-lkare Johan Rubenson, Urologi
verlkare, universitetslektor Amir Sherif, Institutionen fr kirurgisk och perioperativ vetenskap Ume Universitet, NUS - Ume
Specialitet: Urologi, Kirurgi
BAKGRUND
Akut debuterande skrotal smrta, med eller utan mhet och svullnad, r en diagnostisk utmaning som
krver skyndsam handlggning. De vanligaste orsakerna (75-95 % av fallen) r:
Testistorsion
Akut epididymit/orkit
Torsion av (Morgagnis) hydatid
Eftersom testistorsion kan leda till irreversibla ischemiska skador i testis mste tillstndet snabbt
uteslutas eller bekrftas. Misstanke om testistorsion ska leda till skrotal exploration utan frdrjning.
Andra mindre vanliga orsaker som krver akut handlggning innefattar:
Inklmt ljumskbrck
Testikeltrauma med kontusion eller ruptur
Fourniers gangrn
Skrotalabscess
Inflammatoriskt tillstnd i bukhlan med peritonit i ppetstende Processus vaginalis
Inflammation eller bldning i testikeltumr
Flera tillstnd som inte krver akut tgrd kan debutera med liknande symtom:
Idiopatiskt skrotaldem
Henoch-Schnleins purpura
Hydrocele
Varicocele
Spermatocele
"Akut skrotum" utgr en liten del av alla akutbesk i landet. Emellertid r skrotala symtom en relativt
vanlig orsak till att pojkar och unga mn sker akut. Orsaken r helt enkelt att incidensen fr de tre
vanligaste orsakerna r som hgst kring puberteten.
Anatomi
Skrotum r en sck av hud, fascior och lucker bindvv som skyddar testiklar och bitestiklar. Testis och
epididymis omges av samma lager som omger funikeln, dvs "utskott" frn frmre bukvggens olika
fascior som skjutits ned i skrotum vid testikelns nedvandring. I funikeln finns vas deferens, artrer (a.
testicularis), vener och nerver till testikel och epididymis. Testikeln omges ven av tunica vaginalis,
som bildar en sck runt testis och epididymis, och tunica albuginea som r testikelns fibrsa kapsel.
Posteriort fster testikel och epididymis mot omgivande fascior. I normalfallet omger inte tunica
vaginalis testikelns posteriora omfattning.
Det finns dock olika varianter p testikelns posteriora infstning. Olika grader av s kallad klockklpps-
anomali kan frekomma. Konsekvensen av att testikeln inte fster in normalt baktill blir att tunica
vaginalis omger hela testis och epididymis samt i vissa fall delar av funikeln. Testis hnger fritt inne i
scken och kan lttare vridas runt sin axel (intravaginal torsion).
UTREDNING
Akut skrotum utgr ett diagnostiskt dilemma d de olika tillstnden r svra att skilja t kliniskt och det
inte finns ngra statusfynd eller underskningstekniker som skert kan utesluta testistorsion. Ofta blir
exploration ndvndig utan att diagnos har kunnat stllas. P senare r har flera studier visat vrdet av
doppler-ultraljud som komplement till den kliniska diagnostiken.
I vrsta fall frdrjer ultraljudsunderskningen en ndvndig exploration och patienten frlorar

en testikel. Drfr mste en noggrann klinisk bedmning komma i frsta hand, ultraljud kompletterar
diagnostiken i utvalda fall.
Anamnes
Smrtanamnes och framfr allt smrtduration r helt avgrande vid handlggningen av akut
skrotum. Tidsfaktorn r avgrande fr om en torkverad testikel skall verleva. Durationen r ocks den
enda anamnestiska uppgift som i studier visats ha ett vrde i diagnostiken av testistorsion.
I en amerikansk retrospektiv studie av 204 pojkar med testistorsion, hydatidtorsion eller epididymit
fann man ingen annan skillnad avseende frekomst av olika symtom eller kliniska fynd mellan de olika
grupperna. Pojkarna med testistorsion skte tidigare (median 9,5 timmar) jmfrt med de med
hydatidtorsion (median 48 timmar).
Mer om klinisk bild under respektive tillstnd nedan.
Status
Svullnad, rodnad och mhet kan frekomma i olika grad vid alla tillstnd vid akut skrotum.
Traditionellt finns en handfull statusfynd som anses tala fr eller mot de olika tillstnden. Det har dock
visat sig att ingen av dem p egen hand kan utesluta testistorsion.
Testikulr mhet frnvaro av mhet ver testis har tidigare ansetts utesluta torsion. Flera
fallbeskrivningar har dock visat att torsion kan frekomma ven vid avsaknad av mhet. Testis
kan dessutom vara m vid epididymo-orkit med eller utan abscess, efter kontusion eller vid
tumr med bldning.
Cremasterreflex - berring av huden p insidan lret utlser ipsilateral cremasterkontraktion.

Utslckt cremasterreflex ses i de flesta fall av testistorsion, men ven vid andra tillstnd.
Dessutom frekommer testistorsion trots intakt reflex.
Testis i horisontallge Kan endast ses om patienten r stende, testikeln ligger d i

horisontalplanet istllet fr vertikalplanet. Palpation av skrotum skall alltid gras i stende
(om allmntillstnd och habitus tillter). Fyndet har hg specificitet och skall leda till misstanke
om torsion, men ses endast hos ca 50 % av patienter med testistorsion. Utgr det mest plitliga
fyndet talande fr torsion.
mhet ver epididymis anses av mnga tala fr epididymit (och drmed emot torsion), men
r ospecifikt och kan freligga ven vid torsion.
mhet vid vre testispolen talar fr torkverad Morgagnis hydatid, men utesluter ej
testistorsion.
Prehns tecken Lyft skrotum med handen. Skrotalt hglge minskar smrtan vid epididymit,
men ej vid torsion. Har ej tillrckligt hg specificitet fr att skilja de tv tillstnden t.
En vl utfrd underskning kan leda diagnostiken i rtt riktning och svl missade testistorsioner som
ondiga explorationer kan undvikas.
Patienter med skrotal smrta, buksmrtor och allmnpverkan kan ha ett inklmt ljumskbrck.
Illamende och krkningar kan tyda p ileus. Undersk drfr brckportar och gr ett bukstatus p
patienter med akuta skrotala besvr.
Provtagning
CRP, LPK, Hb, elstatus, blododling - vrdefullt vid misstanke om Fourniers gangrn, men
ocks vid epididymit, orkit eller skrotalabscess med allmnpverkan.
Urinsticka och urinodling skall tas vid symtom talande fr uretrit eller prostatit liksom vid
misstanke om epididymit. Urinprov fr molekylrbiologisk diagnostik (oftast PCR) avseende
chlamydia och gonorr br vervgas fr alla sexuellt aktiva mn. Vid positivt chlamydia- eller
gonorrprov krvs smittsprning och smittskyddsanmlan i enlighet med Smittskyddslagen. Det
r viktigt att eventuella odlingar tas fre insttande av intravens antibiotika s att
resistensbestmmelse finns vid hndelse av terapisvikt.
Radiologi
Ultraljud utgr ett viktigt komplement till klinisk diagnostik vid akut skrotum. Ultraljud kan inte
utesluta testistorsion men kan ge std fr ngon av differentialdiagnoserna. Ultraljud skall inte
frdrja diagnostik och behandling vid stark misstanke om testistorsion.
I andra delar av vrlden anvnds ven MRI och skintigrafi vid akut skrotum, men spelar p g a
tillgnglighet ingen roll i klinisk praxis i Sverige.
Mer information om ultraljudsfynd finns under respektive tillstnd.
AKUT HANDLGGNING
Primrvrd
Remiss till kirurg- eller urologjour utan tidsfrlust vid minsta misstanke om testistorsion. Akut
ultraljud skall aldrig bestllas av inremitterande. ven intermittenta smrtor kan bero p
testistorsion. Skicka patienten fastande!
Epididymit kan behandlas polikliniskt. De akuta differentialdiagnoserna ska d ha uteslutits p

klinisk vg.
Kirurg/urolog-jour
Omedelbara frberedelser fr exploration om anamnes och status talar fr torsion och duration
< 6-8 timmar.
Ultraljud skrotum vid tveksam diagnos och duration > 8 timmar.
Om ultraljud visar nedsatt cirkulation - exploration. Om normal cirkulation enligt utltande

skall kliniken omvrderas. vervg exploration trots ultraljud. Funikeln kan ha detorkverat
spontant i samband med underskningen och d kvarstr behovet av exploration.
Frga alltid om tidigare episoder med skrotala smrtor. Patienter med intermittent torsion
behver ocks exploreras och genomg orkidopexi (testikelfstning).
TESTISTORSION
Testistorsion (eller testikeltorsion) frekommer i alla ldrar, men incidensen r hgst i ldrarna 13-15
r. Det finns ocks en perinatal incidenstopp dr huvudparten sker intrauterint (70 %) och en mindre
del under eller direkt efter sjlva frlossningen (30 %).
Perinatal testistorsion utgrs huvudsakligen av extravaginal torsion d testikeln med alla hyllen
(bindvvsskikt som omger testis - se anatomi) vrids runt sin axel. Testistorsion senare i livet r alltid
intravaginal (d v s inuti tunica vaginalis) och beror ofta p en medfdd anomali i testikelns
"upphngning" (se Bakgrund).
PATOGENES
Testistorsion innebr rotation av funikeln med strypt blodflde till testikel och epididymis som fljd.
Redan efter fyra timmar kan irreversibla ischemiska skador uppkomma. Efter 24 timmar har testikeln
lidit irreparabla skador. Studier har visat att testikeln rddas i 90 % av fallen om detorkvering sker
inom 6 timmar efter symtomdebut. Efter 12 timmar sjunker siffran till 50 % och efter 24 timmar till 10
%. Dessvrre finns ven fr initialt viabla testiklar en verhngande risk fr atrofi i efterfrloppet.
De ischemiska skadornas omfattning beror framfr allt av torsionens duration, men pverkas ocks av
antalet varv testikeln roterat. Ju fler varv desto snabbare intrder ischemi.
Extravaginal torsion
Extravaginal torsion innebr att testikeln med alla hyllen vrids runt sin axel s att funikeln roterar.
Detta sker med f undantag intrauterint, ett ftal fall ses efter frlossning.
Beroende p nr en intrauterin testistorsion sker tar den sig olika uttryck. Hos nyfdda kan ibland ena
testikeln saknas. Om vre urinvgar utvecklats normalt beror avsaknaden sannolikt p en tidig
intrauterin torsion med atrofi av testis som fljd. Den typiska bilden r annars en svullen, hrd, om
och missfrgad skrotalhalva vid fdseln. Fyndet r patognomont fr intraskrotal nekrotiserande
process.
Intravaginal torsion
Vid intravaginal torsion vrids testikeln runt sin axel inuti den mer rymliga "sck" som tunica vaginalis
bildar hos individer med s k klockklpps-anomali (se Bakgrund). Ungefr 12 % av den manliga
befolkningen har anomalin, varav 40 % har den bilateralt.
Torsionen kan uppkomma i samband med fysisk aktivitet eller trauma, men oftast sker det spontant,
inte sllan i smnen. Nr m. cremaster kontraheras sker en rotation av testikeln eftersom muskeln har
en spiralformad infstning. En hftig cremasterkontraktion anses drfr kunna utlsa testistorsion.
KLINISK BILD
Det typiska insjuknandet innebr pltslig och svr unilateral testikulr smrta. Svullnad, rodnad och
mhet fljer inom den frsta timmen. I dessa fall r misstanken om testistorsion hg, i synnerhet om
det freligger statusfynd som understdjer diagnosen (se "Utredning" ovan).
Inte sllan r insjuknandet mer atypiskt. Successivt tilltagande smrtor frekommer, intermittenta
likas. Hos barn r illamende och krkningar inte ovanliga. Ofta besvras patienten av lgt sittande
buksmrtor, ibland som enda symtom. Urinvgsbesvr r mindre vanligt.
Om det finns ett trauma i anamnesen och patienten sker med ihllande smrta med mer n en timmes
duration mste traumaorsakad torsion uteslutas.
UTREDNING
Anamnes och status enligt samma rubrik ovan.
Radiologi
Ultraljud utan frgdoppler kan pvisa fynd talande fr torsion, men har alltfr lg tillfrlitlighet.
P senare r har frgdoppler blivit en obligat del av (ultraljuds)-underskningen i syfte att
bedma cirkulationsfrhllanden i testis. Nedsatt eller upphrt arteriellt flde jmfrt med
andra testikeln stdjer klinisk misstanke om torsion. Sensitivitet och specificitet fr testistorsion
ligger kring 90 %. Dessvrre gller detta ej fr barn. Bedmningen r d betydligt mer osker
pga att asymmetriska cirkulationsfrhllanden i testis frekommer normalt i unga r.
Vid intermittent torsion kan en spontan detorkvering av funikeln ge en frbryllande

ultraljudsbild. Istllet fr nedsatt cirkulation kan d hyperemi i den tidigare ischemiska testikeln
ses.
Ultraljud kan inte utesluta testistorsion.
BEHANDLING
Vid misstanke om testistorsion skall patienten omedelbart frberedas fr exploration av skrotum.
Manuell detorkvering kan gras i vntan p kirurgi. Fatta ett pincettgrepp om testikeln och frsk
rotera den utt som nr man vnder ett blad i en bok. Manvern brukar drfr benmnas "open book".
ven om smrtfrihet uppns skall testikelns viabilitet nd bedmas och om torsion anses sannolikt
skall svl ipsi- som kontralateral orkidopexi (testikelfstning) utfras.
Exploration av skrotum kan gras med transversellt skrotalsnitt. Om snittet istllet lggs i raphe
(skrotalsmmen) kommer man dock t bgge testiklarna i samma snitt. Testikeln detorkveras, antal
varv den torkverat skall dokumenteras. Bedmning av viabilitet grs enklast utifrn frg och konsistens
ven om andra metoder finns (doppler, kapselincision fr bedmning av genombldning/nekroser). Det
r rimligt att ge testikeln ngra minuters terhmtning efter detorkvering, innan man beslutar om
eventuell orkidektomi.
Under tiden kan pexi av den andra testikeln gras - stt 2-3 icke resorberbara suturer och fst testis mot
septum respektive skrotalvggen. Kontralateral pexi skall utfras; om torsionen beror p
"klockklppsanomali" r denna bilateral i cirka 90 % av fallen. Om den affekterade testikeln r viabel
fsts denna p samma stt.
Se exploration, detorkvering, pexi och klockklppsanomali vid testistorsion
Som alternativ till pexi av den kontralaterala testikeln kan man gra en "Dartos-ficka". Genom ett
transversellt skrotalsnitt debrideras en subkutan ficka utanfr tunica Dartos. Testikeln luxeras upp i
denna efter att alla hyllen inciderats. Drefter sys en tsnvningssutur i alla hyllen s att funikeln kan
passera utan att det blir fr snvt. Testikeln rrar sedan fast mot omgivande subkutis. Frdelen med
denna metod r att man undviker de ogynsamma effekter p en vxande testikel som en pexi misstnks
medfra.
EPIDIDYMIT och ORKIT
Epididymit (bitestikelinflammation) r den vanligaste orsaken till akut skrotum hos vuxna. Incidensen
r knappt 1/1000. Tillstndet r vanligast i ldrarna 19-40. Det frekommer hos barn, men r d starkt
associerat till urogenitala missbildningar. Orkit (testikelinflammation) r betydligt ovanligare sedan
vaccination mot pssjuka infrdes i det allmnna vaccinationsprogrammet.
Kliniskt noteras ofta att patienter med epididymit har en samtidig prostatit av varierande
allvarlighetsgrad.
PATOGENES
Epididymit
Epididymit orsakas oftast av vanliga urinvgspatogener som nr epididymis via vas deferens efter att
ha infekterat prostata eller uretra. Hos unga pojkar och ldre mn dominerar koliforma bakterier (E.
coli) medan sexuellt aktiva mn med epididymit oftare r odlingspositiva fr klamydia (C.
trachomatis) eller gonorr (N. gonorrheae). Exponering fr sexuellt verfrda infektioner kan ligga
flera mnader tillbaka i tiden. Obstruktion av nedre urinvgar utgr riskfaktor fr epididymit i den
ldre populationen.
Pojkar som insjuknar i epididymit fre puberteten skall utredas med ultraljud och ev MUC
(miktionsuretrocystografi) eftersom uppt 50 % har en bakomliggande urogenital missbildning.
Mindre vanliga orsaker till epididymit inkluderar:
Brakyterapi mot prostata

Behandling med amiodaron
Tuberkulos
Schistosomiasis
Svamp
Virus
Bakteriell infektion i epididymis leder till uttalat dem i bindvven, vilket sedan sprider sig till tubuli. I
svra fall kan abscessbildning eller nekros av epididymis komplicera tillstndet. Det frekommer ocks
att svra bakteriella epididymiter orsakar sepsistillstnd.
Nr inflammationen lker ut kan fibros i tubuli orsaka ocklusion med frsmrat utflde av spermier och
infertilitet som fljd.
Orkit
Isolerad testikelinflammation r idag mycket ovanligt i Sverige eftersom den vanligaste formen av
orkit, beroende p parotit (pssjuka), numera i princip r bortvaccinerad i Sverige. Ungefr 20 % av
prepubertala pojkar som drabbas av pssjuka fr orkit i efterfrloppet med testikelnekros och atrofi
som fljd.
Bakteriell orkit anses vara ovanligt, men i samband med bakteriell epididymit (bde akut och kronisk)
ses ofta tecken till inflammation ven i testikeln, t ex kad cirkulation vid doppler-ultraljud. Inte sllan
anvnds beteckningen epididymo-orkit. I komplicerade fall kan nekroser och abscesser uppst.
Bland mer ovanliga orsaker till orkit finns:
Syfilis
Gonorr
Mononukleos
Filariasis
Lepra
KLINISK BILD
Grad av smrta, duration fre vrdkontakt och associerade symtom vid epididymit varierar kraftigt frn
fall till fall. Den klassiska bilden innebr dock ett lngsammare frlopp n vid testistorsion, smrtan
tilltar successivt fr att n kulmen inom 24 timmar efter symtomdebut. Inte sllan har patienten frst
haft flank- eller buksmrta initialt. Svl prostatit- som uretritsymtom kan freg insjuknandet:
Sveda
Trngningar
Perineala smrtor
Flytningar frn urinrret
I den ldre populationen framkommer ofta nyligen genomgngen UVI och inte sllan cystoskopi eller
annan instrumentering av urinvgarna. Allmnsymtom i form av illamende, trtthet, frossa och feber
r vanligt frekommande.
Statusfynd vid epididymit:
demats, mmande epididymis, i synnerhet tidigt i frloppet

Senare i frloppet mer spritt dem och erytem
Reaktivt hydrocele (genomlysningsbar resistens som ej gr att skilja frn testis palpatoriskt)
Feber (till skillnad frn vid testistorsion)
En fluktuerande resistens kan ibland knnas vid abscess
UTREDNING
Anamnes och status enligt ovan.
Radiologi
Ultraljud med frgdoppler visar kat arteriellt flde som tecken p hyperemi i inflammerad bitestikel
och testikel. Ofta r epididymis frstorad p g a dem och det finns ett reaktivt hydrocele. En
inflammerad testikel visar mer diffusa frndringar.
Vid anamnes och status talande fr okomplicerad epididymit har ultraljud ingen sjlvklar roll i
akutskedet, dremot kan det vara en viktig del av uppfljningen (se nedan). Om kliniken talar fr
abscess r ultraljud dock bra fr att verifiera diagnosen.
BEHANDLING
NSAID-preparat (t ex diklofenak 50 mg x 3 i 14 dagar). Ofta lindrar ntbyxa och hglge

smrtan.
Vid avsaknad av abscess r frstahandsvalet kinolonpreparat: ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg

x 2 p.o. i 14-21 dagar. Andrahandsvalet r trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim)
160 mg + 800 mg x 2 p.o. i 14-21 dagar. Perorala cefalosporin-preparat rekommenderas inte p g
a betydligt smre vvnadspenetration. Den lnga behandlingstiden r befogad d det i mnga
fall freligger samtidig bakteriell prostatit.
Vid stark misstanke om, eller odlingsverifierad, Chlamydia-infektion kan doxycyklin

(Doxyferm) 200 mg x 1 p.o. i 14-21 dagar vara ett alternativ liksom erytromycin (Ery-Max,
Abboticin) eller annan makrolid.
Vid akut bakteriell epididymit med allmnpverkan och misstnkt sepsis rekommenderas
inlggning och antingen 3:e generationens cefalosporin, t ex cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 i.v.
eller ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg x 2 p.o. (om patientens allmntillstnd tillter). Glm ej
blododling och urinodling infr behandlingsstart!
Uppfljning
Vid poliklinisk behandling br kontroll av lkningsfrloppet ske om 10-14 dagar. Risk fr

abscessutveckling br beaktas.
Om primrdiagnosen r oklar br kontrollpalpation och ev ultraljud skrotum genomfras efter 4-6

veckor fr att utesluta testikeltumr.
TORSION AV (MORGAGNIS) HYDATID
Vid akut skrotum hos barn r den vanligaste orsaken torsion av hydatid, Morgagnis eller annan. Enligt
flera retrospektiva genomgngar av barn som skt fr akuta skrotala besvr utgr torkverad hydatid 49-
71 % av fallen. Typisk lder fr torsion av hydatid r 10-12 r vilket kan bero p den kade
produktionen av gonadotropiner i samband med pubertetsstarten. Hydatiderna vxer snabbt p g a
gonadotropa stimuli.
PATOGENES
Svl testikel som bitestikel kan ha ett bihang som egentligen r en rest av de Mllerska respektive
Wolffska gngarna. Appendix testis, vanligen kallad Morgagnis hydatid, frekommer hos cirka 90 %
av alla testiklar medan appendix epididymis bara finns hos 23 %.
Bihanget r stjlkat och kan torkvera runt sin egen axel. Vanligast r torsion av Morgagnis hydatid,
vilket kan ge en klinisk bild liknande den vid testistorsion. Vid torsion stryps cirkulationen och
bihanget gr i nekros. Naturalfrloppet r i princip alltid helt okomplicerat och den nekrotiska
vvnaden resorberas varvid inflammationen lker ut.
KLINISK BILD
Smrtan kan debutera pltsligt eller vara successivt tilltagande. Den kan vara lika ptaglig som vid
testistorsion, men ofta sker patienten med lngre smrtduration n vid testistorsion. Patienten kan
lokalisera smrtan till testikelns vre pol, vid testistorsion brukar det inte vara mjligt fr patienten att
lokalisera var i skrotum smrtan har sitt ursprung.
Hydatidtorsion frknippas med mindre grad av allmnpverkan n testistorsion - illamende,

krkningar och buksmrta frekommer sllan. Till skillnad frn vid epididymit frekommer sllan
urinvgssymtom.
Statusfynd vid torsion av Morgagnis hydatid
Afebril, opverkad patient

"Blue-dot sign", d v s en hrd, mmande resistens vid testis vre pol (som kan ses genom testis
utstrckta hud). Ses endast i ca 20 % av fallen.
Vid frekomst av blue-dot sign och palpatoriskt invndningsfri testikel kan testistorsion anses
kliniskt uteslutet.
UTREDNING
Radiologi
Vid typisk klinisk bild finns ingen anledning att g vidare med ultraljudsdiagnostik. Vid svrigheter att
differentiera frn testistorsion (lg misstanke) kan en ultraljudsbild med hyperekogen appendix testis
omgiven av hydrocele avstyra frn exploration.
BEHANDLING
Vid en helt skert faststlld Morgagnis hydatid finns det tv behandlingsmjligheter, antingen
expektans och endast analgetika eller exstirpation. Det senare alternativet har fljande frdelar:
Diagnosen verifieras
Symtomlindringen blir momentan
Patienten slipper invnta en senarelagd kirurgi, vilket kan bli slutresultatet om expektans inte
leder till symtomlindring
Patienten blir i de allra flesta fall smrtfri inom tv veckor varfr konservativ behandling fredras i de
flesta fall.
Se exploration och exstirpation av Morgagnis hydatid
FOURNIERS GANGRN
Bde mn och kvinnor kan drabbas av snabbt progredierande nekrotiserande infektioner i underlivet -
Fourniers gangrn (klicka fr att se bild). Mn lper tio gnger hgre risk n kvinnor att drabbas,
men tillstndet r ovanligt ven bland mn. Vanligen drabbas personer i ldrarna 60-80 r.
Predisponerande tillstnd:
Diabetes mellitus
Obesitas
Levercirros
Krlsjukdom (iliacakrlen)
Malignitet
Alkoholism
Intravenst missbruk
Immunosuppression
PATOGENES
Gangrnet r en nekrotiserande fasciit, oftast orsakad av svl anaeroba som aeroba patogener, vilka
samverkar till ett fulminant frlopp. Synergistisk effekt av olika patogener anses vara en frutsttning
fr en nekrotiserande infektion. Aeroba mikroorganismer skapar en anaerob milj genom att utlsa
lokal vaskulit. Anaerober utsndrar sedan kollagenaser, hyaluronidaser och andra enzymer som bryter
ned fascieplanen i hg hastighet (2-3 cm/timme har beskrivits). Vanliga agens r streptokocker,
stafylokocker, E. coli, Proteus, Pseudomonas, enterokocker, svamp och olika anaerober.
Infektionen har sitt ursprung frn urogenitalsfren, anorektalt eller frn huden lokalt. Det finns ett
vlknt samband mellan Fourniers gangrn och uretrastrikturer, samt instrumentering fr behandling av
dessa. SLE, leukemi, Crohns sjukdom, HIV samt traumatisk och iatrogen perineal skada kan ocks
inverka.
Infektionen fljer de lokala fascieskikten frn genitalia, via perineum, upp ver blen och ibland ut i
ljumskarna. Ofta kompliceras frloppet av en tillsttande sepsis. ven vid snabb diagnos och adekvat
behandling r tillstndet frknippat med hg mortalitet.
KLINISK BILD
Tilltagande genitala smrtor, svullnad och mhet. Ofta fregs symtomen av sjukdomsknsla och
feber, ibland sedan flera dygn. Typfallet utgrs av en man > 60 r med diabetes eller annan
komorbiditet enligt ovan.
Diagnosen krver hg grad av misstnksamhet, i synnerhet som det ofta kan rra sig om patienter som
har svrt att uttrycka smrta (p g a komorbiditet eller allmnpverkan).
Statusfynd
Initialt ses endast lokalt erytem och dem. Snabb progress br fra tankarna mot Fourniers gangrn.
Det kan vara svrt att skilja diagnosen frn en vanlig hudinfektion i underlivet. Svr smrta och/eller
oproportionerlig allmnpverkan br franleda hg misstnksamhet ven vid blygsamma lokala fynd.
Nr infektionen progredierar ses mrka flckar som snart vergr i nekroser. Fluktuationer och
subkutana krepitationer r vanliga palpationsfynd. Ju lngre nekrosen fr fortg, desto mer uttalad r
risken fr sepsis.
Tnk p att dessa patienter kan ska sjukvrden primrt med en ofrklarlig sepsisbild. Utan noggrann
klinisk underskning kan inte diagnosen stllas i tid fr att behandling skall kunna rdda livet p
patienten.
UTREDNING
Radiologi
Svl vid ultraljud som vid sltrntgen (bukversikt) kan gasbubblor subkutant och i djupare belgna
mjukdelar ses. Underskningarna spelar dock ingen roll i diagnostiken.
BEHANDLING
Risken fr uttalad toxisk/septisk pverkan r stor. Patienten br vervakas med intensivvrdsresurser

pga risken fr septisk chock.
Akut kirurgisk debridering med excision av all icke-viabel vvnad. Tta kontroller av sret
d revision kan behva upprepas flera gnger under vrdtiden.
Antibiotika skall sttas in omedelbart (om mjligt skall blod- och urinodling frst
genomfras), regimen skall tcka svl aeroba som anaeroba patogener.
- Karbapenemer ger en bred anaerob och aerob tckning. Klindamycin anses ha srskilt god
effekt mot streptococcus pyogenes och dess superantigen-egenskap. ven om streptokocker r
vanligare vid nekrotiserande fasciit p extremiteter n i underlivet br klindamycin ing i
behandlingen initialt. Aminoglykosid br ges fr att f snabb effekt vid septikemi.
- Meronem (Meropenem) 1g x 3 i.v eller imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 i.v eller

piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4 g x 3 i.v + klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v.
- Vid feber eller pverkat allmntillstnd dessutom tobramycin (Nebcina) 4,5 mg/kg x 1 i.v. Dos
och intervall anpassas efter njurfunktion (enl FASS).
- Odlingssvar styr behandlingen s snart det r mjligt.
Handlggningen r ofta multidisciplinr - allmnkirurg, urolog och i vissa fall ven

plastikkirurg. Beroende p infektionens omfattning kan svl urindeviation som kolostomi bli
aktuell. Ofta krvs omfattande plastikkirurgiska tgrder i lugnt skede.
Hyperbar oxygenbehandling (tryckkammare) frekommer men r fortfarande kontroversiellt.

Mnga anser att den har gynnsam effekt ven om konklusiva evidens fr bttre
symtomlindring, snabbare bot eller minskad mortalitet saknas. HBO kan vervgas i utvalda
fall men fr aldrig frdrja kirurgisk debridering.
SKROTALABSCESS
Vanligen menas abscess innanfr tunica vaginalis till skillnad frn abscesser i skrotalvggen (t ex
furunkulos).
Abscesser i eller i anslutning till epididymis eller testis r oftast en komplikation till obehandlad
bakteriell epididymit eller orkit. Nekrotiska testistumrer med abscessutveckling br hllas i minnet.
ven viral parotit (pssjuka) med orkit kan orsaka testikulr abscess.
I ovanliga fall kan abscess uppkomma efter trauma mot testis, ischemi i testis eller perforerad
appendicit. Hos immunosupprimerade patienter frekommer skrotalabscess p grund av tuberkulos
eller svampinfektion.
BEHANDLING
Incision och drnage r ofta ndvndigt. Parenteral cefalosporin (3:e generationen), t ex

cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 i.v., med eller utan tillgg av aminoglykosid. Blododla infr
behandlingsstart!
Purulenta infektioner i skrotalvggen (t ex furunklar) behandlas p samma stt som kutana

abscesser p andra delar av kroppen - d v s incision, drnage och antibiotika, t ex kloxacillin
(Ekvacillin) eller klindamycin (Dalacin) vid behov.
VRIGA TILLSTND
IDIOPATISKT SKROTALDEM
Orsaken r definitionsmssigt oknd. Trots detta kan t ex trauma, insektsbett eller kontaktdermatit
freligga, men vara tidigare odiagnostiserat. I 2/3 av fallen r demet unilateralt.
Vare sig mhet, allmnsymtom eller engagemang av testis eller epididymis brukar freligga. Ingen
behandling krvs.
HENOCH-SCHNLEINS PURPURA
Henoch-Schnleins purpura r en systemisk vaskulit som i upp till 35 % av fallen kan orsaka skrotal
svullnad p g a engagemang av testis och/eller epididymis. Ibland r den skrotala svullnaden
debutsymtomet. Nefrit, artralgier, buksmrta, GI-bldning och hudutslag frekommer i olika
kombinationer.
Se versikt:
Henoch-Schnleins purpura
ICD-10
Orkit, epididymit och epididymo-orkit utan abscess N45.9

Orkit, epididymit och epididymo-orkit med abscess N45.0
Pssjukeorkit B26.0
Andra specificerade sjukdomar i de manliga knsorganen N50.8
Inflammatoriska sjukdomar i andra specificerade manliga knsorgan N49.8
Torsion av testikel N44.9
Allergisk purpura D69.0
Referenser
Baxter, Sidhu. Ultrasound of the Urogenital System. Thieme 2006.
Campbell's Urology 8th edition.
Damber, Peeker et al. Urologi. Studentlitteratur 2006.
Davenport M ABC of general surgery in children. Acute problems of the scrotum. BMJ. 1996 Feb
17;312(7028):435-7.
EAU Guidelines, edition presented at the 25th EAU Annual Congress, Barcelona 2010.
www.emedicine.com
Hayn M, Herz D, Bellinger F, Schneck. Intermittent Torsion of the Spermatic Cord Portends an
Increased Risk of Acute Testicular Infarction. Journal of urology. Oct 2008; 180(4, suppl 1): 1729-
1732.
Hedelin, Boman, Dahlberg, Grundtman. Testistorsion ett diagnostiskt dilemma. Lkartidningen

2005:11 (102) 856-858.
Khan S, Rehman J, Chughtai B, Sciullo D, Mohan E & Rehman H. Anatomical Approach to Scrotal
Emergencies: A New Paradigm for the Diagnosis and Treatment of the Acute Scrotum. The Internet
Journal of Urology. 2010 Volume 6 Number 2.
Mindrup SR, Kealey GP, Fallon B; Hyperbaric Oxygen for the treatment of Fourniers gangrene; J Urol
2005;173(6):1975-7.
Mushtaq I, Fung M, Glasson MJ. Retrospective review of paediatric patients with acute scrotum. ANZ
J Surg. 2003 Jan-Feb;73(1-2):55-8.
Pepe, Aragona et al. Does color Doppler sonography improve the clinical assessment of patients with
acute scrotum? European Journal of Radiology Volume 60, Issue 1, October 2006, Pages 120-124.
Ringdahl E, Teague L. Testicular Torsion. Am Family Physician Nov 2006; 74(10); 1739-1743.
Rajbhandari SM, Wilson RM. Unusual infections in diabetes. Diabetes Res Clin Pract. Feb
1998;39(2):123-8. [Medline].
Safioleas M, Stamatakos M, Mouzopoulos G, Diab A, Kontzoglou K. & Papachristodoulou A.

Fourniers gangrene: Exists and it is still lethal. International Urology and Nephrology (2006) 38:653
657.
Schmitz, Safranek. How useful is a physical exam in diagnosing testicular torsion? CLINICAL
INQUIRIES: Evidence-Based Answers from the Family Physicians Inquiries Network. Aug 2009. Vol.
58, No. 8: 433-434.
5/15/2017 AL-amyloidos
AL-amyloidos
Frfattare: Docent Ulf-Henrik Mellqvist, Hematologsektionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Gteborg
Granskare: Docent Astrid Gruber, Solna
Specialitet: Hematologi
BAKGRUND
Amyloidos r ett begrepp som anvnds fr en mycket heterogen samling av sjukdomar vilka innebr
ngon form av proteininlagring i ett eller flera organ. Det de har gemensamt r att olika mekanismer
leder fram till felveckade proteinstrukturer vilka r svrnedbrytbara. Upp mot 25 olika proteintyper
som kan ge upphov till systemisk amyloidos har beskrivits hos mnniskan.
Den defekta proteinstrukturen vid AL-amyloidos utgrs av ltta immunglobulinkedjor producerade av

klonala plasmaceller. Det r 2-3 gnger vanligare att den ltta kedjan vid AL-amyloidos r av
lambdatyp n av kappa.
Etiologi
Patienter med AL-amyloidos har en klonal plasmacellsjukdom, oftast MGUS (monoclonal

gammopathy of unknown significance) eller mera sllan myelom. Det finns idag inga knda
riskfaktorer fr att utveckla AL-amyloidos. Sjukdomen r inte rftlig.
SYMTOM
En stor svrighet vid AL-amyloidos r att den kliniska bilden kan variera mycket stort beroende p
vilket/vilka organsystem som r pverkade. Sjukdomen br vervgas i alla fall med oklar genes vid:
Proteinuri, framfrallt albuminuri

Kardiomyopati (frmst konstriktiv)
Sensorisk polyneuropati
Hepatomegali
Symtom som har betraktats som nrmast patognomona r periorbitala bldningar och makroglossi men
detta frekommer bara i en minoritet av fallen.
UTREDNING
Eftersom flera olika sjukdomar, kan leda fram till proteininlagring r det av strsta vikt att korrekt
subtypning av amyloidosen sker. Vid misstanke om AL-amyloidos skall serum- och urinelektrofores
svl som fria ltta kedjor i serum kontrolleras. Nstan alla patienter med sjukdomen har patologiska
vrden i ett eller flera av dessa tester men det r betydligt vanligare att ett patologiskt vrde beror p en
harmls monoklonal gammopati (MGUS).
Sker diagnostik bygger drfr p biopsiverifierad AL-amyloidos, som kan srskiljas frn annan
amyloidos med bl a immunfrgningar fr kappa och lambda. Om man kombinerar benmrgs- och
ppen fettvvsbiopsi kan sjukdomen verifieras i de flesta fall. Biopsi av drabbat organ behvs ocks
nstan alltid.
Efter att sjukdomen bekrftats skall man gra en kartlggning av sjukdomsutbredning. Hr br man
komma ihg att ett normalt ultraljud av hjrtat inte utesluter hjrtengagemang utan kontroll av
markrer ssom troponin T och NT-proBNP r n mer knsliga. MR hjrta r av vrde vid vissa fall.
Vissa internationella centra anvnder sig av masspektrometri fr att differentiera mellan olika typer av
amyloidos och metoden kommer sannolikt att ocks infras i Sverige. Slutligen finns en unik
scintigrafisk metod, SAP-scan, vid National Amyloidosis Centre i London med vars hjlp man kan
kartlgga utbredning av amyloidos. Vid differentialdiagnostiska problem kan man vnda sig dit.
MGUS och proteinuri, kardiomyopati, polyneuropati och/eller hepatomegali av annan orsak r

mycket vanligare n av AL-amyloidos. Amyloidos pvisad vid hjrtbiopsi kan bero p s kallad
senil kardiell amyloidos orsakad av amyloidomvandling av transtyretin, vilken srskiljs via
subtypning av amyloiden.
Amyloidos sekundr till inflammatorisk sjukdom liksom amyloidos av typ AA utesluts genom
subtypning av amyloiden (grs frmst p patologiska laboratoriet Akademiska sjukhuset i
Uppsala).
Amyloidos sekundr till multipelt myelom kan srskiljas genom att patienten uppfyller
diagnoskriterierna fr myelom.
BEHANDLING
All behandling vid AL-amyloidos br sktas vid hematologiska enheter med stor erfarenhet av
sjukdomen.
D AL-amyloidos r en s pass ovanlig sjukdom finns det mycket f randomiserade studier att bygga
behandlingsrekommendationer p. nnu finns ingen behandling som kan pskynda upplsning av
inlagrat protein utan man r enbart hnvisad till att snka produktionen av proteinet s pass mycket att
den underskrider den nedbrytning som lngsamt pgr. Fas II studier med bl a monoklonala antikroppar
riktade mot den amyloida inlagnringen pgr och det finns en del lovande data och tv typer av
antikroppar r p vg in i Fas III-prvningar.
Eftersom sjukdomen utgr frn plasmaceller har det varit naturligt att behandlingar med visad effekt
vid multipelt myelom ocks prvats vid AL-amyloidos. Den bst dokumenterade behandling r
melfalan (Alkeran) 0,25 mg/kg kroppsvikt x 1 i fyra dagar p.o. i kombination med hgdos dexametason
40 mg x 1 i fyra dagar som upprepas var 4:e vecka (MDex). Ca 50 % av de patienter som behandlas fr
ett hematologiskt svar i form av minskande M-komponent. Dock r den ofta otillrcklig d den endast
lngsamt minskar antalet celler i den patologiska klonen, vilket leder till att patientens organpverkan
fortstter att frsmras upp till ett halvt r efter behandlingsstart.
Till yngre patienter som inte har svr hjrtpverkan vervgs ofta hgdos melfalan 200 mg/m2 i.v. fljt
av infusion av autologa stamceller, s kallad autolog stamcellstransplantation (ASCT).
Vidare har en nyligen avslutad fas III-studie visat att tillgg av bortezomib (Velcade) 1,3 mg/m2 s.c.
fyra doser under en fyra-veckorscykel till MDex ger signifikant bttre behandlingssvar n enbart
MDex. Dock ser man inga skillnader i verlevnad nnu.
Slutligen s finns det Fas II-studier fr i stort sett samtliga lkemedel som anvnds vid myelom,
inklusive nya proteasomhmmare och monoklonala antikroppar, och som frvntat visar de ocks
effekt vid AL-amyloidos. Det man br tnka p om man vervger att anvnda ngot av dessa r att
tolerabiliteten kan skilja sig stillvida att en patient med AL-amyloidos oftast tolererar lkemedel som
kan ge cytopenier vl eftersom de har en frisk benmrg. Dremot behver man iakta extra frsiktighet
med lkemedel som kan vara kardiotoxiska eller ger neuropatier.
Behandlingen utvrderas frmst genom att man fljer hur vl niverna av fria ltta kedjor och/eller M-
komponent i serum normaliseras. Detta sker oftast inom ngra mnader efter behandlingsstart. Det kan
dock drja 6-12 mnader innan man mrker ngon positiv effekt p funktionen i drabbade organ vilket
gr att patienter som har utbredd sjukdom och framfr allt hjrtpverkan ofta har en dlig prognos.
Sjunkande NT-proBNP r emellertid ngot som kan ses tidigt och det skall d tas som intkt fr att
behandlingen r effektiv och av stort vrde fr patienten.
I en singel-centerstudie har behandling med tetracyklin 100 mg x 2 visat frlngd verlevnad fr

patienter med hjrtengagemang och behandling med dessa har redan blivit klinisk praxis i Sverige ven
om evidensgraden r lg.
Om sjukdomen varit stabil under en lngre tid efter behandlingen kan patienter med avancerad
njurpverkan bli accepterade fr njurtransplantation. I enstaka nydiagnosticerade fall kan patienter med
svr hjrtpverkan bli accepterade fr hjrttransplantation fljd av systemisk behandling, frmst ASCT.
LOKALISERAD AL-AMYLOIDOS
AL-amyloidos kan frekomma i lokaliserad form. Sjukdomen sitter d frmst i gonlock, luft- eller
urinvgarna men kan frekomma var som helst i kroppen.
Man br i dessa fall kontrollera elfores i plasma och urin samt fria ltta kedjor fr att utesluta generell
klonal plasmacellsjukdom. I vissa fall kan man behva genomfra en komplett utredning med
benmrgs- och fettvvsbiopsi och eventuell skelettversikt. Om man inte finner tecken p generaliserad
sjukdom behandlas lokaliserad AL-amyloidos med lokal excision.
Risken fr utveckling av generaliserad sjukdom r mycket liten men man kan behva flja upp
patienten med ngra rs mellanrum samt vid frnyade symtom d lokala recidiv inte r s ovanliga.
I maj 2014 publicerades nationella riktlinjer fr utredning och behandling av AL-amyloidos. De finns
att lsa p Svensk frening fr Hematologis hemsida:
Riktlinjer fr behandling av AL-amyloidos
ICD-10
Annan amyloidos E85.8
Referenser
Dispenzieri A, Blood Reviews 2012; 26:137-154
Kastritis E, Dimopoulos MA, Br J Haematol 2016;172:170-186
5/15/2017 Alkaptonuri
Alkaptonuri
Frfattare: Docent, specialistlkare i reumatologi Rolf Manthorpe, Sjgrens syndrom Forskningscenter
BAKGRUND
Alkaptonuri r skolexemplet p en autosomalt icke-knsbunden, recessivt rftlig sjukdom. Sir

Archibald Garrod beskrev alkaptonuri 1902 och visade fr frsta gngen i historien att en sjukdom kan
nedrvas enligt Mendelska rftlighetslagar. Garrod anvnde alkaptonuri som prototyp fr den
sjukdomsgrupp med s k inborn error of metabolism" han kartlade.
Vid alkaptonuri freligger en specifik enzymbrist resulterande i ansamling av homogentisinsyra (se

etiologi). Sjukdomsnamnet syftar p frekomsten av homogentisinsyra i urin och dess starkt
reducerande egenskaper.
Incidensen varierar mycket i olika omrden av vrlden, men alkaptonuri fr betraktas som en vldigt
sllsynt sjukdom och r, frfattaren veterligt, inte beskriven i etniskt svensk befolkning. Dremot har
alkaptonuri beskrivits hos personer som invandrat till Sverige. I Europa r prevalensen hgst i Tjeckien
och ff a Slovakien, dr brarskap av den muterade genen r betydligt vanligare. I dagslget berknas
incidensen till c:a 0,5 - 1 per miljon nyfdda.
ETIOLOGI
Alkaptonuri orsakas av brist p enzymet homogentisat 1,2-dioxygenas (HGO). Som ovan nmnts
nedrvs denna brist autosomalt recessivt.
Kortfattat metaboliskt frlopp:
Homogentisinsyra bildas vid metaboliseringen av aminosyrorna tyrosin och fenylalanin.
HGOs funktion r att ppna homogentisinsyrans (2,5-dihydroxyphenylttika syra) aromatiska

ringstruktur.
Brist p HGO resulterar i en anhopning i hela organismen av homogentisinsyra.
Homogentisinsyra r en stark reduktionssubstans och oxideras drfr ganska ltt under nrvaro
av syre.
De slutgiltiga biokemiska produkterna som bildas efter denna oxidation kallas benzoquinoner
och bildar melaninliknande polymerer. Dessa ger upphov till de karakteristiska
frgfrndringarna av bindvven; i brjan r bindvven ofta blaktig, men med tiden blir den
allt mrkare och svartare.
Homogentisinsyra och benzoquinoner binds vid frhjda koncentrationer till bindvven

(speciellt kollagen). Kollagenet blir d (frutom frgfrndrat) stelare, vilket frklarar
fenomenet att patienter med alkaptonuri fr ledvrk och nedsatt rrlighet flera r tidigare n vad
som kan frvntas vid normala ldersfrndringar.
Moderna gentekniska underskningar har visat att det finns ett flertal HGO-mutationer. Fr nrvarande
har man funnit kring 70 mutationer fr HGO. Det r emellertid tveksamt vilken klinisk relevans detta
har, d de olika HGO-mutationerna till dags dato har visat sig ge samma kliniska bild.
KLINIK OCH SYMTOM
Okronos kallas med ett samlingsnamn de kliniskt detekterbara frgfrndringar i olika vvnader som
uppstr vid alkaptonuri.
Leder
De frsta kliniska symtomen hos majoriteten av patienterna r rygg- och ledvrk, speciellt thorako-
lumbalt och i underextremiteternas stora leder. Frndringarna i broskvvnaden leder till degeneration
med sekundr artros och utveckling av brosk- och skelettfragment (loose bodies), speciellt i
knlederna.
Den ndrade biokemiska sammansttningen av bindvven yttrar sig kliniskt som en kad upplevelse av
stelhet, speciellt om morgnarna.
De biokemiska frndringarna i ryggraden medfr:
kyfos med nedsatt rrlighet, vilket leder till kortare kroppslngd
nedsatt till icke mtbar thoraxexpansion (registreras med ett mttband, vilket lggs ttt runt
thoraxskelettet i hjd med IC4. Differensen mellan vrdena vid maximal inspiration och
maximal expiration utgr thoraxexpansionen. Hos yngre personer r vrdet > 10 cm.)
kat finger-golv avstnd och positivt Schobers test. (Schobers test: Med patienten stende
mrks processus spinosus p 4:e lumbalkotan och en punkt 10 cm proximalt drom ut. Under
maximal framtbjning registreras kningen mellan dessa tv punkter. Om patienten kan n
golvet med fingrarna r kningen vanligtvis > 5cm.)
Ledstatus kan sledes pminna om bilden vid morbus Bechterew, men vriga kliniska fynd (se nedan)
ses ej vid mb Bechterew.
Radiologiskt ses reducering av diskhjden samt kalcifiering (och drmed vitfrgning) av diskerna.
Vanligtvis ses enbart ltt till moderat spondylos.
Vid ledoperationer ses det svartfrgade brosket tydligt. ven omgivande strukturer r blaktigt
missfrgade, dock ej lika intensivt som brosket.
gon
D patienten sker lkare p g a ledbesvren (se ovan) finns redan mrksvarta pigmentavlagringar i
sklera, speciellt centralt temporalt och centralt nasalt. Synen pverkas inte i ngon hgre grad.
ron
Samtidigt med utvecklingen av de sklerala frndringarna sker en progredierande missfrgning av

ronbrosket, vanligtvis frst svarande till antitragus, drefter helix och den resterande delen av
ytterrat. Missfrgningen r initialt blaktig fr att decennier senare bli svart.
Cerumen (ronvaxet) r nrmast svart, men undersks tyvrr sllan vid den kliniska underskningen.
Hrseln r nedsatt i strre utstrckning n frvntat i frhllande till ldern.
Hud
De stora mngderna kollagen i huden leder till att denna p flera stllen blir missfrgad. ven huden
genomgr med ren samma frgfrndringar som ronen. Predilektionsstllen r handflatorna, axillerna
och omrdet kring areola mammae.
Prostata
Den alkaliska miljn i prostatasekretet leder till stenbildning, vilket kan palperas och synas p
rntgenbilder.
Njur- och urinvgar
Njursten r inte ovanligt och 30 % av patienterna har samtidig prostatasten. Bde stenar frn urinvgar
och prostata r svarta, och den person som med urinen kissar ut sm svarta stenar br testas fr
alkaptonuri.
Vissa patienter med alkaptonuri har en mrkfrgad urin. Normal urin r svagt gulaktigt frgad med pH
5 - 6. Vid omlggning av kosten kan pH:t ndras och t o m bli alkaliskt. Urinen r mrk hos de
alkaptonuripatienter som ter en kost som ger upphov till alkalisk urin.
Nyfddas urin har pH kring 7. Tyg och klder - t ex flergngsbljor - som blts ner av urin frn barn
med alkaptonuri blir snabbt svart/brunfrgade. Denna frg kan inte tvttas bort med vanliga tvttmedel.
I gamla dagar blev resultatet av dessa tvttanstrngningar att mammorna knde sig dliga och
otillrckliga, d f knde till fenomenet och drmed frklaringen. D engngsbljor (ls:
pappersbljor) efterhand ersatt flergngsbljorna, har ett enkelt stt att stlla diagnosen alkaptonuri vid
inspektion av nyfdda och smbarn glmts bort / frsvunnit!
Njurclearance fr homogentisinsyra r 400 - 500 ml per minut vilket r detsamma som tubulr
sekretion.
Hjrtklaffar och endotel
Deponering av homogentisinsyra och benzoquinoner i hjrtklaffarna ger upphov till stelhet och
kalcifiering av dessa vilket kar frekvensen av aorta- och mitralisinsufficiens.
Vid hjrtkirurgi beskrives endotelet oftast som blaktigt frgat med mer eller mindra svarta klaffar,
speciellt hos ldre personer. Frkalkningar i koronarartrerna r vanliga.
Samtidig typ 1 Diabetes Mellitus (DM)
Det r mycket viktigt att lkarna knner till fenomenet att urinstickor fr glukosuri INTE skiftar frg
om vederbrande frutom typ 1 DM samtidigt har alkaptonuri! De reducerande egenskaperna av
homogentisinsyra r s starka, att frgskiftningen p urinstickorna inte ger rum. Dessa patienter har
tyvrr stor risk att g in i ketoacidos och koma om inte B-glukos tas.
Patienter med komorbiditet i alkaptonuri och diabetes mellitus br instrueras att reglering av
insulindoser enbart br ga rum p basis av B-glukosregistreringar.
DIAGNOSTIK
Alkaptonuri diagnostiseras vanligtvis p basis av sjukdomshistoria och objektiv underskning, srskilt

av hud, brosk och gon.
Sker diagnos erhlles enklast genom mtning av homogentisinsyra i urin (U-Organiska syror), d
personer med alkaptonuri utsndrar kade mngder.
BEHANDLING
Det finns ingen kausal behandling mot alkaptonuri i nulget. Teoretiskt skulle en kost fattig p
fenylalanin och tyrosin verka effektivt, men den smakar inte bra och majoriteten av patienterna skulle
inte klara en sdan kosthllning hela livet.
C-vitamin har reducerande egenskaper och kan teoretiskt konkurrera med homogentisinsyra som
reduktor. Intag av stora mngder C-vitamin - 4 g per dag - har emellertid inte kunnat infria
frvntningarna och anvndas inte lngre som terapi.
Smrtlindring kombinerad med sjukgymnastik blir huvudbehandling. Tidpunkt fr

ledplastikoperation(er) br beslutas efter konferens med intresserad ortoped.
Genterapi borde ha bra frutsttningar, men frfattaren knner inte till ngot resultat av detta n.
ICD-10
Alkaptonuri E70.2A
Referenser
Garrod A. The Croonian lectures on inborn errors of metabolism. Lecture II. Alkaptonuria. Lancet
1908; 2: 73 -79.
Manthorpe R. Failure to detect glucose with paper strips in alkaptonuric urine. Danish Medical Bulletin
1973; 20: 126-128.
Phornphutkul C, Introne WJ, Perry MB, Bernardini I, Murphey MD, et al. Natural history of
alkaptonuria. NEJM 2002; 347: 2111 2121.
5/15/2017 Alkoholberoende, diagnostik och behandling
Alkoholberoende, diagnostik och behandling

Frfattare: Professor Johan Franck, Klinisk neurovetenskap
Specialitet: Psykiatri, Intoxikation
BAKGRUND
Missbruk och beroende
I DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5:e upplagan; American Psychiatric
Association, 20131994) har de tidigare diagnoserna missbruk respektive beroende frts samman i
diagnosen substance use disorder (sv: substanssyndrom).
Denna diagnos r definierad som ett kontinuum, dr svrighetsgraden spnner frn ltt till svr. Varje
substans kategoriseras som en egen diagnos (frutom koffein som inte kan diagnosticeras som ett
substanssyndrom). Mild svrighetsgrad fordrar att tv eller tre kriterier (av totalt 11) har uppfyllts.
Ett nytt kriterium - drogsug - har tillkommit och ett kriterium - problem p grund av lagbrytande
beteende - har utgtt p g a svrigheter att anvnda detta kriterium beroende p kulturella och juridiska
skillnader mellan lnder. WHO:s diagnossystem ICD (International Classification of Diseases, 10:de
upplagan; WHO, 1992) anvnder tillsvidare diagnoserna skadligt bruk och beroende men frvntas ta
fram kriterier som motsvarar dem i DSM. Observera att termen missbruk inte r en medicinsk diagnos
och inte har ngon tydlig definition varfr den br undvikas inom hlso- och sjukvrden.
terfall
terfall r en term som definieras i relation till patientens tillstnd fre behandling och patientens
individuella behandlingsml. I princip r ett terfall en tergng till det dryckesbeteende som
motiverade behandlingen.
Punktterfall
Beroende p behandlingsmlet kan ett punktterfall vara exempelvis antingen en dag med
intensivkonsumtion (om behandlingsmlet r kontrollerat drickande) respektive en enstaka drink(om
behandlingsmlet r alkoholfrihet).
DIAGNOSTIK OCH UTREDNING
Det r ibland svrt att upptcka symptom och tecken p att en patient har ett skadligt bruk av alkohol.
Det r drfr motiverat att ofta inkludera alkoholfrgor i anamnesen.
Frhllningssttet ska vara vnligt och empatiskt, lyssnande och icke-konfrontativt. Det saknas
vetenskapligt std fr konfrontativa metoder.
Det r vrdefullt att gra en noggrann genomgng av alkoholproblemet innan man vljer behandling
eftersom alkoholen pverkar s mnga aspekter av patientens liv. Utredningen br innefatta somatiskt
status, frgor om psykiatrisk samsjuklighet (exempelvis sekundr depression p g a alkoholproblem,
social
fobi m m) samt bedmning av social funktionsniv och problem inom andra livsomrden som kan ha
ett samband med alkohol.
Inled med ppna och allmnt formulerade frgor, exempelvis Hur ser dina alkoholvanor ut i
dagslget?. Det r sllan ndvndigt att stlla detaljerade frgor om konsumtionsniver vid frsta
besket. Alkoholproblemet kan ha funnits under lng tid och det finns vanligen gott om tid att
terkomma till en detaljerad probleminventering. Viktigast r att skapa en terapeutisk allians. Man
behver sllan vara rdd fr att "trnga sig p". De allra flesta patienter med alkoholproblem r positiva
till att diskutera alkohol i ett hlsoperspektiv.
Screeningformulr och intervjutekniker
Time-line Follow-Back
Time-Line Follow-Back (TLFB; SIS 1998) r en teknik, som mjliggr en systematisk genomgng av
de senaste veckornas alkoholkonsumtion, bde vad avser mngd och mnster, t ex frekomst av
intensivkonsumtion och tecken p beroende.
En praktisk observationsperiod r de senaste 30 dagarna.
Man intervjuar patienten i detalj om alkoholvanorna med hjlp av en almanacka. Det r ocks en god
id att be patienten sjlv fortlpande notera sin (eventuella) alkoholkonsumtion i dagboksform under
behandlingstiden. Det betonar att ansvaret fr behandlingen ligger hos patienten.
AUDIT
Alcohol Use Disorders Identification Test (Saunders et al, 1993) r ett screeningformulr som kan
anvndas fr att identifiera patienter med riskabla alkoholvanor. AUDIT mter bde konsumtion och
problem.
Visa formulr: AUDIT
CAGE
Ett annat instrument som ofta anvnds r CAGE (som r en akronym fr Cut down, Annoyed, Guilty
och Eye-opener):
CAGE- Exempel p frgor

modellen
Cut down "Har du frskt dra ned p ditt drickande?"
Annoyed "Har du knt dig irriterad nr andra har kritiserat dina alkoholvanor?"
Guilt Har du ngon gng haft skuldknslor fr att du druckit?
Eye opener "Har det hnt att du druckt alkohol tidigt p dagen [kanske till lunch eller tidigare] fr
att komma igng?"
AUDIT har ca 70-90 % sensitivitet. Tv positiva svar p CAGE anses ha samma hga sensitivitet som
AUDIT. Mnga anser att ett enda positivt svara p CAGE br franleda en utvidgad utredning. ven
specificiteten fr AUDIT (frmgan att urskilja dem som inte har problem) r hg, 8090 %. Patienten
mste sjlvfallet vara infrstdd med syftet med eventuella formulr.
Alla formulr mste kombineras med kliniskt omdme fr att ges rimliga tolkningar. Dock visar studier
att enbart en klinisk bedmning i sig inte r tillrcklig fr att i ngon strre utstrckning
uppmrksamma alkoholproblem. Det r relativt f personer med alkoholproblem som uppvisar de
klassiska psykosomatiska besvr som mnga associerar till skadligt bruk. Drtill har flertalet av dem
som freter dessa symtom nnu inte utvecklat alkoholberoende.
Fr att upptcka personer med riskabla alkoholvanor r klinisk blick otillrcklig p g a bde lg
sensitivitet och specificitet. En strukturerad screening (formulr och/eller provtagning av
alkoholmarkrer) kar avsevrt chanserna att upptcka riskbruk.
Kemiska markrer fr alkoholkonsumtion
Som vid all provtagning skall patienten frst informeras om syftet med provtagningen och uppleva sig
ha nytta av resultaten.
Ett antal markrer kan anvndas, men etanol i utandningsluft, etanol i blod, S-CDT, S-PEth, S-GT, S-
ASAT, S- ALAT och B-MCV r de vanligaste.
Stegring av S-GT terspeglar alkoholkonsumtion specifikt i endast tv tredjedelar av fallen. Kvinnor

reagerar mindre och vissa lkemedel kan stra.
S-CDT (kolhydratfattigt transferrin) har bttre specificitet n tidigare markrer men r ngot dyrare.
CDT anses ha lgre informationsvrde fr kvinnor eftersom koncentrationen under normala
frhllanden varierar kraftigare n hos mn.
PEth (fosfatidyletanol) bildas endast i nrvaro av etanol och har drmed hg specificitet. Falskt positiva
resultat har inte pvisats, och sensitiviteten r hgre n fr CDT, MCV och gamma-GT svl var fr sig
som i kombination.
Det finns ett samband mellan redovisad alkoholkonsumtion de senaste 2 veckorna fre provtagningen
och mtvrdet. Enstaka berusningstillflle ger ingen frhjning. Halveringstiden r cirka 4 dygn.
Andra markrer r U-etylglukuronid, U-etylsulfat och U-5-HTOL. Dessa r knsliga fr

alkoholkonsumtion under de senaste 1-3 dygnen och har sin strsta betydelse i rttsmedicinska
sammanhang, t ex fr utfrdande av intyg eller inom kriminalvrden.
De biokemiska markrernas vrde som sllningsmetod begrnsas av att sensitiviteten bland

symptomfria hgkonsumenter r lg. Endast 15-35 procent av personer med riskbruk fr frhjda
vrden.
En kombination av anamnes med ppna frgor, formulr och kemiska markrer r det som ger bst
precision i utredningen.
OMHNDERTAGANDE
Alkohol och graviditet
Alkohol kan ge upphov till fosterskador och br drfr undvikas helt under graviditeten. Samtidigt som
det drmed r synnerligen angelget att upptcka alkoholproblem hos havande kvinnor kan det vara
svrt, inte minst eftersom skam- och skuldknslor kan leda till frnekande. Vid fall av missbruk hos
gravida br specialistvrd alltid erbjudas. Snabb och kraftfull intervention r av strsta vikt.
Fetalt alkoholsyndrom (FAS) orsakas av alkoholkonsumtion under graviditet och r ett tillstnd fr
vilket specifik behandling saknas och som i sin lindriga form ofta innebr intellektuella handikapp, och
i svra fall kan leda till psykomotoriska strningar. Barn med FAS har oftare lg fdelsevikt, litet
huvudomfng, epikantusveck, maxillr hypoplasi, gomspalt, platt nsa, hjrtfel och hftledsproblem.
Den exakta patofysiologin r inte knd, men innefattar sannolikt pverkan p migration och utvxt av
neuriter, hmning av viktiga adhesionsmolekyler, frndrat genuttryck i embryonala celler samt
apoptos.
Vem gr vad kring den alkoholberoende patienten?
Primrvrden br ha huvudansvaret fr att tidigt upptcka och behandla personer med

riskabla alkoholvanor (riskbruk) eftersom prevalensen r s hg.
Socialtjnsten och beroendevrden br erbjuda ett integrerat lokalt omhndertagande fr

personer med allvarligare alkohol- och drogproblem.
Allmnpsykiatrin har huvud- och samordningsansvaret fr insatserna till patienter med

samtidig psykisk strning och skadligt bruk.
Kommunerna och landstinget har ansvar fr det frebyggande arbetet. Kommunens
socialtjnst ansvarar fr ekonomiskt bistnd, bostad och skydd. Socialtjnstlagen (SoL) anger
att Socialnmnden skall aktivt srja fr att den enskilde missbrukaren fr den hjlp och vrd
som han eller hon behver fr att komma ifrn missbruket. Nmnden skall i samfrstnd med
den enskilde planera hjlpen och vrden och noga bevaka att planen fullfljs.
Ansvarsfrdelningen mellan hlso- och sjukvrden respektive socialtjnsten har utretts i

Missbruksutredningen (2011) och riksdagen beslutade 2013 om ett frstrkt krav p
samverkansverenskommelser mellan kommuner och landsting. verenskommelserna kan precisera
gemensamma ml, resursfrdelning och vergripande samarbete kring vissa grupper.
Ansvarsfrdelningen mellan kommunen och hlso- och sjukvrden fr olika behandlingsinsatser kan
drfr variera frn kommun till kommun.
Nr ska jag remittera till den specialiserade beroendevrden?
Utredning av skadligt bruk och beroende i komplicerade fall, t ex vid lngvarig arbetsofrmga
eller anvndning av flera substanser.
Vid tveksamhet rrande krkortsinnehav, flygcertifikat, vapenlicens etc.
Behandling av riskabstinens (risk fr EP/DT).
Utredning och behandling av allt skadligt bruk/beroende av narkotika.
Viktigt vid drogkontroll: ALLA urinprov fr drogscreening SKALL gras under vervakning,
annars r de meningslsa och man kan lika grna avst eftersom kvaliteten i provsvaret inte kan
garanteras.
Om specialiserad beroendevrd saknas r det vanligen allmnpsykiatrin som tillhandahller srskild

kompetens inom detta omrde.
BEHANDLING
Behandlingsml
Mlet fr behandlingen r individuellt. Det r meningslst att freskriva ett visst ml fr patienten, t ex
alkoholfrihet detta mste bygga p patientens egen motivation. Graden av motivation kan pverkas
genom specifik samtalsmetodik (Motiverande samtal).
Mlet kan frndras under behandlingen. Lkaren har alltid en skyldighet att upplysa om riskerna med
fortsatt konsumtion och vilken behandling som kan vara mest ndamlsenlig. Vid lngvarigt skadligt
bruk av alkohol med uttalad kontrollfrlust r en period av alkoholfrihet i allmnhet ndvndig fr att
man ska kunna genomfra en behandling, t ex med terfallsfrebyggande lkemedel och motiverande
samtal.
I frsta hand syftar behandling till att minska alkoholkonsumtionen, ett prioriterat ml eftersom alkohol
ger organskador. I andra hand r det nskvrt med en kad psykisk och social funktionsniv. Eftersom
specifik psykiatrisk behandling oftast har mycket liten effekt fr en patient med pgende skadligt bruk
av alkohol br nykterhetsstdjande interventioner alltid ha hgsta prioritet. Behandling av depression
och ngest hos en alkoholberoende patient har oftast ingen effekt p beroendetillstndet (se nedan).
Behandlingssvikt vid depression br alltid leda till frdjupad utredning av eventuella alkoholproblem
(riskbruk, skadligt bruk eller beroende)!
Tabellen nedan visar en schematisk modell fr hur behandlingen kan lggas upp beroende p
omfattningen av det skadliga bruket , den sociala situationen och eventuella psykiska problem:
Behandlingens upplggning pverkas av missbrukets tyngd och frekomst av social instabilitet

och/eller psykisk strning
Omfattning av Social Psykisk Behandlingens upplggning

skadligt bruk instabilitet strning
+ 0 0 Enkel intervention/motiverande rdgivning
++ 0 0 ppen vrd lng, flera problemomrden
++ ++ 0 Sluten/halvppen/ppen strukturerad behandling, lng
++ ++ ++ Sluten/halvppen/ppen strukturerad behandling, lng +
psykiatrisk bedmning och behandling
+ ++ ++ Sluten vrd initialt, samtidig psykiatrisk behandling,
lng
+ 0 ++ Psykiatrisk ppenvrd, alkoholrdgivning
Intoxikation (alkoholfrgiftning)
Akut alkoholfrgiftning kan krva vervakad tillnyktring av medicinska skl, exempelvis d samtidig
somatisk sjukdom freligger (feber, aspiration, pneumoni, bldningar etc). Individer som gripits av
polisen enligt Lagen om omhndertagande av berusade personer (LOB) vervakas vanligen i
arrestlokal, men br i fall av stark berusning vrdas inom sjukvrden (tillnyktringsenhet,
akutmottagning). Regeringen har satt som ml att andelen LOB:ade personer som frs till sjukvrden
ska ka (frre ska till arrest).
Behandling mot abstinensbesvr
Akut alkoholabstinens r ett livshotande tillstnd som kan leda till svra komplikationer, frmst
krampanfall, delirium tremens och ddsfall. Behandlingseffekterna r vldokumenterade.
Substitutionsbehandling med thiamin (vitamin B1) minskar risken fr neurologiska komplikationer, fr a

Wernicke-Korsakoff som kan ge svr invaliditet i form av minnesstrning och motoriska rubbningar.
Behandling av alkoholabstinens syftar i frsta hand till att frhindra komplikationer, frmst
abstinenskramper och delirium tremens. Svr abstinens skall behandlas farmakologiskt, i normalfallet
med bensodiazepiner. Lttare abstinens kan behandlas polikliniskt. Patienter som inkommer till sjukhus
med alkoholabstinens skall bedmas strax efter ankomst. Parenteralt thiamin (Tiamin) skall alltid ges
om det inte r uppenbart ondigt (tumregel: thiamin r ALDRIG ondigt!). Dosen kan upprepas 2-3
gnger under den fljande veckan. Tidigt insatt behandling minskar risken fr komplicerad abstinens. I
urakuta fall ska thiamin ges intravenst.
Alternativ till Tiamin r Neurobion som frutom thiamin (B1) ven innehller vitamin B6 och B12.
Behandling med bensodiazepiner minskar risken fr delirium och krampanfall. Det finns inga belgg
fr att den i Sverige vanliga traditionen att lgga till ett antiepileptiskt preparat utver bensodiazepiner
minskar risken fr abstinenskramper ytterligare jmfrt med enbart bensodiazepiner. Om inga
riskfaktorer freligger kan abstinensen ofta behandlas i ppen vrd. Samma behandlingsprinciper gller
som i sluten vrd, inklusive thiamin som br ges parenteralt. Behandling med enbart antiepileptika
(karbamazepin) har inte samma evidens som bensodiazepiner.
Behandling fr att frebygga terfall
Flera effektiva behandlingsmodeller finns. Psykosociala metoder (se nedan under egen rubrik)
inkluderar s k 12-stegsbehandling (Minnesotabehandling), olika former av kognitiv beteendeterapi
(exempelvis "terfallsprevention") samt motivationshjande behandling.
Farmakologisk behandling med akamprosat (Campral) kar antalet nyktra dagar, och naltrexon
(Naltrexon) i kombination med psykosocial behandling, minskar antalet dagar med
berusningsdrickande. En kombination av bda ovanstende lkemedel tillsammans med psykosocial
behandling i form av terfallsprevention kar behandlingseffekterna ytterligare.
Det vetenskapliga underlaget fr att anvnda disulfiram (Antabus) r begrnsat. Effekten av disulfiram
frefaller strst om lkemedlet ges p mottagningen (istllet fr att ges p recept).
Nalmefen (Selincro) r ett lkemedel som bygger p samma princip som naltrexon, men som ven r
utvrderat fr att kunna anvndas vid behov, t ex att ta ngon timme innan en situation dr risken fr
terfall kan tnkas vara hg.
Forskningen har visat att behandlingseffekterna vid alkoholberoende r goda d jmfrelse grs med
behandling av andra kroniska sjukdomar som hypertoni, diabetes typ-2 och astma. ven fljsamheten i
behandling r i niv med dessa sjukdomar.
Alkoholberoende r ofta en kronisk sjukdom som krver ett lngtidsperspektiv bde avseende
behandlingsinsatser och utvrdering av deras effekter. Liksom vid vriga psykiatriska tillstnd r
samverkan mellan sjukvrd och socialtjnst socialtjnst ibland en frutsttning fr effektiv behandling,
men det finns ven en stor grupp personer med skadligt bruk/beroende som r socialt integrerade och
fr vilka behandling inom hlso- och sjukvrden r tillrcklig.. Det r i sammanhanget vrt att pminna
om att alltid frga om en patient har nrstende barn. Personal i hlso- och sjukvrden r skyldiga att
anmla till socialtjnsten om man fr knnedom om eller misstnker att ett barn far illa. Skadligt bruk
av alkohol mste alltid anses utgra en risk att nrstende barn far illa, och det ligger socialtjnsten att
gra den riskbedmningen, inte hlso- och sjukvrden. Man fr drfr inte avst frn att gra en s k
orosanmlan
Alkoholberoende skall ses som ett specifikt sjukdomstillstnd. Psykosocial behandling som ej
fokuserar p alkoholberoendet saknar effekt. Antidepressiv behandling av patienter med
alkoholberoende har effekter p depressionen, men ej p alkoholberoendet. Behandling med
ngestdmpande lkemedel har heller ingen effekt p beroendet. Lngtidsbehandling med
bensodiazepiner (och beslktade smnmedel) r nstan alltid kontraindicerad vid
alkoholberoende och br alltid handlggas inom den specialiserade beroendevrden.
Vid behandling av t ex hemlsa patienter med psykisk strning mste svl missbruket som den
psykiska strningen och andra livsproblem behandlas samtidigt.
Farmakologisk lngtidsbehandling mot terfall
Lkemedelsverkets riktlinjer fr behandling av alkoholberoende sammanfattas p fljande stt:
Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin. (Rekommendationsgrad A)
Alla preparaten kan anvndas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hlso- och
sjukvrden i kombination med ett omhndertagande som innefattar medicinska rd och std.
(Rekommendationsgrad A)
Svl akamprosat som naltrexon har god skerhetsprofil, saknar beroendepotential och har
begrnsade biverkningar.
Nalmefen (Selincro) har indikationen reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter med
alkoholberoende med en hg riskniv (DRL, drinking risk level) utan fysiska abstinenssymtom och
som inte krver omedelbar avgiftning. I praktiken gller det personer som dricker 2-3 glas (kvinnor)
respektive 3-4 glas (mn) alkohol dagligen. Selincro ska endast frskrivas tillsammans med
psykosocialt std med fokus p fljsamhet till behandlingen och minskad alkoholkonsumtion.
Behandling med Selincro ska endast pbrjas hos patienter som fortstter att ha ett hgt DRL tv
veckor efter initial bedmning.
Akamprosat
Akamprosat (Campral) har i kliniska prvningar visat sig ka antalet alkoholfria dagar under
behandlingen. Antalet patienter som frblir helt alkoholfria kar ven. Denna effekt r stabil, d v s
antalet nyktra dagar r fler i den grupp som erhll akamprosat jmfrt med placebo ven ett r efter att
behandlingen upphrt.
Verkningsmekanismen r endast delvis knd, men r sannolikt relaterad till blockad av NMDA-
receptorer i hjrnans belningssystem (det mesolimbiska dopaminsystemet och drtill hrande
hjrnregioner). Doseringen r 6 tabletter 333 mg dagligen, lmpligen 3+0+3 (skriv "SIC!" p receptet
eftersom det i FASS str 2+2+2; det finns dock inga farmakokinetiska skl fr detta men sklet till
tredos r att minska eventuella gastrointestinala biverkningar).
Vanligaste biverkan r diarr. Dosen kan d justeras nedt eller delas upp p flera tillfllen. Frsiktighet
vid nedsatt njurfunktion. Behandlingstid 6-12 mnader. Det finns inga studier av lngre tids
anvndning men det frekommer i praktiken. Interaktioner med andra lkemedel r sllan ngot
problem. Fr vrigt hnvisas till FASS.
Naltrexon
Naltrexon (Naltrexon) r en oselektiv opiatantagonist (slkt med naloxon), som har oral
biotillgnglighet och lng halveringstid (13 timmar fr den aktiva metaboliten). Detta gr att naltrexon
kan doseras 1 gng dagligen. Naltrexon kar antalet alkoholfria dagar och minskar antalet dagar med
berusningsdrickande. Fr de patienter som vljer att dricka kan naltrexon minska risken att terfalla i
tunga alkoholperioder.
Verkningsmekanismen r dels minskat sug nr man exponeras fr situationer eller tankar som hnger
samman med alkohol (Systembolagsskylten!), dels minskat merbegr (suget efter mer alkohol d man
druckit frsta glaset). Dessa effekter r sannolikt relaterade till blockad av opiatreceptorer i
belningssystemet. Doseringen r 1 tablett 50 mg dagligen. Vanligaste biverkningarna r illamende
och magsmrtor, men de r vergende. Leverfunktionstest br gras fre och under behandling.
Frsiktighet vid levervrden >3ggr normalniv.
Naltrexon skall ej ges till patienter som str p opiatanalgetika (ven kodeinpreparat som t ex Citodon,
Treo Comp), eftersom den analgetiska effekten d blockeras och patienten riskerar att utveckla akut
opiatabstinens.
Nalmefen
Nalmefen (Selincro) r en antagonist vid - och -receptorerna och partiell agonist vid -receptorn. In
vivo-studier har pvisat att nalmefen minskar alkoholkonsumtionen, troligen genom att modulera
kortikala och mesolimbiska funktioner p liknande stt som naltrexon. Selincro ska tas vid behov: varje
dag som patienten upplever en risk fr att dricka alkohol ska en tablett tas helst 12 timmar fre den
frvntade tidpunkten fr alkoholkonsumtion. Om patienten har brjat dricka alkohol utan att ta
nalmefen ska patienten ta en tablett s snart som mjligt. Den maximala dosen av Selincro r en tablett
om dagen. Lkemedlet kan tas med eller utan fda.
Disulfiram
Disulfiram (Antabus) hmmar nedbrytningen av acetaldehyd och leder till kroppsligt obehag i samband
med alkoholintag. Det vetenskapliga stdet fr effekten av disulfiram r begrnsat. Disulfiram har
dokumenterad effekt i form av minskat alkoholintag, men endast nr intaget av detta lkemedel sker
under vervakning (=delas ut). Subkutan implantation av s k disulfiramkapslar saknar helt effekt i
jmfrelse med placebo. Implantation r tilltet i Sverige p humanitra grunder (licens).
Vanliga biverkningar r dsighet, huvudvrk, illamende och olika GI-besvr. Bestmning av

koagulationsfaktorer, transaminaser och alkaliska fosfataser br gras innan behandling pbrjas, efter
4 veckors behandling samt vid klinisk misstanke om leverpverkan. Om vrdena verstiger vre
referensvrdet skall kontroll ske med 2-3 veckors intervall.
Om vrdet av ALAT eller ASAT verstiger 3 ggr vre referensvrdet skall preparatet utsttas. I mycket
sllsynta fall kan leverskada uppkomma. Denna r svr att upptcka i tid genom enbart provtagning.
Viktigt att patienten hr av sig vid ev ikterussymtom. Doseringen r individuell men vanligen 1 tablett
200 mg dagligen eller 400 mg 2-3 ggr per vecka. Fr vrigt hnvisas till FASS.
Behandlingstid med lkemedel
Behandlingstiden kan vara lng. Det finns inga studier av anvndning lngre n 12 mnader, men det
frekommer i praktiken i stor utstrckning. Mnga patienter vljer att gra ett uppehll i
medicineringen efter ngot r, men terkommer inte sllan efter ett terfall och upplever att lkemedlet,
med facit i hand, haft gynnsamma effekter (gller bde naltrexon och akamprosat). Interaktioner med
andra lkemedel r sllan ngot problem. Varken akamprosat, naltrexon, nalmefen eller disulfiram r
beroendeframkallande. Fr vrigt hnvisas till FASS.
Psykosocial behandling av alkoholberoende
Psykosocial behandling r ett samlingsbegrepp fr samtalsbehandling, olika slags

samhllsinterventioner (exempelvis att aktivera ntverk av mnniskor runt patienten), eller behandling i
sluten vrd p behandlingshem med olika inriktning.
Flera olika psykosociala behandlingsmetoder har effekt mot alkoholberoende, men det r viktigt att
ppeka att ingen av de metoder som har bevisad effekt r mer effektiv n ngon annan. Exempel p
metoder som har effekt r:
terfallsprevention (bygger p kognitiv beteendeterapi)

Motiverande samtal
Tolvstegsprogram
Community Reinforcement Approach (CRA; aktivering av ntverk runt patienten)
Det finns inget vetenskapligt std fr att man kan "matcha" en viss typ av patienter till en viss typ av
psykosocial behandling, t ex patienter med personlighetsstrning. Dremot r det viktigt att ge specifik
behandling mot en eventuell samtidig psykisk strning, parallellt med att man behandlar
alkoholberoendet.
Ju svrare beroende desto mer behandlingsinsatser krvs fr att n resultat.
Det finns ett visst forskningsstd fr att personer med beroende som ocks har sociala problem, t ex
hemlshet, fr en bttre prognos om de erbjuds stdboende eller slutenvrd, jmfrt med
ppenvrdsbehandling.
Vid jmfrelsen mellan olika typer av psykosocial behandling kan frst konstateras att flera
vldefinierade och specifika behandlingsmetoder har likvrdig effekt. Detta gller kognitiv
beteendeterapi, inklusive Community Reinforcement Approach (CRA), 12-stegsprogram (kallas ofta
Minnesotabehandling) och motivationshjande behandling. Strukturerad interaktionell terapi och
strukturerad modern terapi med psykodynamisk referensram har i ngra studier visat samma effekt som
kognitiv beteendeterapi. Parterapi och anhriginsatser frefaller ge positiva resultat.
Alla dessa behandlingar utmrks av struktur och vldefinierade tgrder, ofta baserade p detaljerade
handbcker. Fr standardbehandlingen, ofta rubricerad som sedvanlig behandling, har ingen effekt
visats. Med sedvanlig behandling menas vanligen stdjande samtal i kombination med socialkurativa
insatser. Sdan behandling r genomgende mindre vl definierad och innehller inte ett lika tydligt
fokus p beroendet som de specifika terapierna.
Stdet fr matchning till specifik behandlingsmetod r svagt. Matchningseffekter framtrder i ngra

studier som dock inte upprepats av oberoende forskargrupper. En av de strsta studier som underskt
samspelet mellan patientkarakteristika och tre olika behandlingar, Project Match, visade inte ngra
matchningseffekter.
Fr patienter med mindre uttalade alkoholproblem har korta, begrnsade behandlingsinsatser (s k kort
intervention) samma effekt som mer omfattande behandling. Fr mnniskor med svrare problem ses
bttre resultat med mer omfattande behandling.
Vid behandling av beroende hos patienter med psykisk sjukdom samt bostadslsa mste svl
beroendet som den psykiska strningen och andra livsproblem behandlas samtidigt. Positiva effekter av
att behandla hemlsa personer med beroende har kunnat uppns d beteendeterapeutiska tekniker och
intensive case management tillmpats. Stdboende eller slutenvrd synes inte frbttra resultaten
jmfrt med behandling i ppna former.
Lnkarna och Anonyma Alkoholister (AA)
Frivilligorganisationerna gr mycket viktiga insatser fr att hjlpa mnniskor med skadligt bruk och
beroende (www.lankarna.nu, www.aa.se). Deras kanske viktigaste insatser sker under
rehabiliteringsfasen som kan ta flera r.
Tvngsvrd (LPT, LVM)
Tvngsvrd av personer med alkohol- eller annat substansberoende regleras av Lag om vrd av
missbrukare i vissa fall (LVM; 1988:870) samt av Lag om psykiatrisk tvngsvrd (LPT; 1991:1128).
LPT kan bli aktuell i samband med akut alkoholpverkan, d kriterierna fr tvngsvrd i enligt med
denna lag r uppfyllda. Det r ett vanligt missfrstnd att LPT ej r tillmpligt d patienten r
alkoholpverkad. Avgrande fr beslutet om intagning skall basera sig p frekomsten av allvarlig
psykisk strning ( 3, LPT) och berusning r i sammanhanget en viktig faktor att beakta men utgr
inget hinder i sig. Berusningen i sig kan i vissa fall betraktas som orsaken till den aktuella allvarliga
psykiska strningen.
LVM r en lag som reglerar vrd av "missbrukare" som till fljd av ett fortgende "missbruk" dels r i
behov av vrd, dels till fljd av "missbruket" utstter sin psykiska eller fysiska hlsa fr allvarlig fara,
lper en uppenbar risk att frstra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig sjlv eller
ngon nrstende. Det uttalade syftet med LVM r att skapa frutsttningar fr vrd i en alkoholfri
milj dr motivationsarbete kan bedrivas med sikte p fortsatt frivillig behandling. Lagen r endast
tnkt att anvndas i akuta situationer och med stor restriktivitet. Det saknas evidens fr att tvngsvrd
vid alkoholberoende r effektivt p lngre sikt. Det r sledes inte visat att sdan vrd minskar
ddlighet eller frbttrar prognosen.
Metoder som saknar evidens
Ett antal icke-evidensbaserade metoder anvnds fr att behandla alkoholberoende. En frklaring r att
det frst under senare r har klarlagts vilka metoder som faktiskt r effektiva och att det rder en viss
efterslpning innan sdana metoder hinner infras i alla behandlingsprogram. Dessutom kan patienter
och anhriga vara beredda att "prva allt" fr att begrnsa alkoholproblemen.
Exempel p metoder dr kunskapslget r bristflligt, eller som visats vara ineffektiva vid
beroendetillstnd r akupunktur, hypnos, lustgasbehandling och samtalsbehandling utan fokus p
missbruket (SBU 2001, Cochrane Collaboration 2003). Att en metod saknar evidens betyder inte att
den mste vara verkningsls, endast att det nnu ej finns bevis fr dess effektivitet. Sdana metoder br
av etiska skl endast frekomma inom ramen fr kliniska prvningar.
ICD-10
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol, akut intoxikation F10.0

Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol, skadligt bruk F10.1
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol, beroendesyndrom F10.2
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol, psykotisk strning F10.5
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol, psykisk strning och
beteendestrning, ospecificerad F10.9
Fetalt alkoholsyndrom Q86.0
Sjukskrivning

Referenser
Sandahl C, Birgerson E, Armelius B-, Fridell M, Segraeus V (1998) Bedmningsinstrument

inom behandling och forskning. Statens institutionsstyrelse (SIS).
Berglund M, Thelander S, jehagen A m fl (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem

en evidensbaserad kunskapssammanstllning. SBU-rapport 2001.
Johansson K, Wirbing P (2001) Lev gott med eller utan alkohol. Wahlstrm & Widstrand 2001, ISBN
91-46-18044-3.
Franck J, Andrasson S, Damstrm-Thakker K, Wirbing P (2007) Regionalt vrdprogram fr

alkoholproblem. Stockholms Lns Landsting/Medicinska Programarbetet
Franck J, Hedberg C (2017) Alkohol riskbruk, missbruk, beroende. Lkemedelsboken.se
Franck J, Nylander I (red.) Beroendemedicin (2011,2015). Studentlitteratur, Lund.
Hermansson U (2005) Riskbruk av alkohol i arbetslivet. Centralfrbundet fr alkohol- och

narkotikaupplysning.
Johansson K och Wirbing P (2005). Riskbruk och

missbruk. Alkohol-Lkemedel-Narkotika. Uppmrksamma, motivera och behandla
inom primrvrd, socialtjnst och psykiatri. Natur och Kultur.
Psykiatristd Regionalt vrdprogram fr alkoholberoende (Stockholm)
Saxon L och Wirbing P (2004). terfallsprevention frdighetstrning vid

missbruk och beroende av alkohol, narkotika och lkemedel. Studentlitteratur.
SBU. Behandling med naltrexon (Revia, Naltrexon Vitaflo) vid alkoholberoende. Statens beredning fr
medicinsk utvrdering (SBU) 2011)
SBU. Behandling med akamprosat vid alkoholberoende. Statens beredning fr medicinsk utvrdering
(SBU) 2011.
Anders Isaksson, Lisa Walther, Christer Alling, Therese Hansson (2009), Fosfatidyletanol i blod (B-
PEth) ny markr fr alkoholmissbruk. Lkartidningen Nr 15-16, vol 106, 1094-1098
Alkoholberoende, diagnostik och behandling

Frfattare: Professor Johan Franck, Klinisk neurovetenskap
Specialitet: Psykiatri, Intoxikation
BAKGRUND
Missbruk och beroende
I DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5:e upplagan; American Psychiatric
Association, 20131994) har de tidigare diagnoserna missbruk respektive beroende frts samman i
diagnosen substance use disorder (sv: substanssyndrom).
Denna diagnos r definierad som ett kontinuum, dr svrighetsgraden spnner frn ltt till svr. Varje
substans kategoriseras som en egen diagnos (frutom koffein som inte kan diagnosticeras som ett
substanssyndrom). Mild svrighetsgrad fordrar att tv eller tre kriterier (av totalt 11) har uppfyllts.
Ett nytt kriterium - drogsug - har tillkommit och ett kriterium - problem p grund av lagbrytande
beteende - har utgtt p g a svrigheter att anvnda detta kriterium beroende p kulturella och juridiska
skillnader mellan lnder. WHO:s diagnossystem ICD (International Classification of Diseases, 10:de
upplagan; WHO, 1992) anvnder tillsvidare diagnoserna skadligt bruk och beroende men frvntas ta
fram kriterier som motsvarar dem i DSM. Observera att termen missbruk inte r en medicinsk diagnos
och inte har ngon tydlig definition varfr den br undvikas inom hlso- och sjukvrden.
terfall
terfall r en term som definieras i relation till patientens tillstnd fre behandling och patientens
individuella behandlingsml. I princip r ett terfall en tergng till det dryckesbeteende som
motiverade behandlingen.
Punktterfall
Beroende p behandlingsmlet kan ett punktterfall vara exempelvis antingen en dag med
intensivkonsumtion (om behandlingsmlet r kontrollerat drickande) respektive en enstaka drink(om
behandlingsmlet r alkoholfrihet).
DIAGNOSTIK OCH UTREDNING
Det r ibland svrt att upptcka symptom och tecken p att en patient har ett skadligt bruk av alkohol.
Det r drfr motiverat att ofta inkludera alkoholfrgor i anamnesen.
Frhllningssttet ska vara vnligt och empatiskt, lyssnande och icke-konfrontativt. Det saknas
vetenskapligt std fr konfrontativa metoder.
Det r vrdefullt att gra en noggrann genomgng av alkoholproblemet innan man vljer behandling
eftersom alkoholen pverkar s mnga aspekter av patientens liv. Utredningen br innefatta somatiskt
status, frgor om psykiatrisk samsjuklighet (exempelvis sekundr depression p g a alkoholproblem,
social
fobi m m) samt bedmning av social funktionsniv och problem inom andra livsomrden som kan ha
ett samband med alkohol.
Inled med ppna och allmnt formulerade frgor, exempelvis Hur ser dina alkoholvanor ut i
dagslget?. Det r sllan ndvndigt att stlla detaljerade frgor om konsumtionsniver vid frsta
besket. Alkoholproblemet kan ha funnits under lng tid och det finns vanligen gott om tid att
terkomma till en detaljerad probleminventering. Viktigast r att skapa en terapeutisk allians. Man
behver sllan vara rdd fr att "trnga sig p". De allra flesta patienter med alkoholproblem r positiva
till att diskutera alkohol i ett hlsoperspektiv.
Screeningformulr och intervjutekniker
Time-line Follow-Back
Time-Line Follow-Back (TLFB; SIS 1998) r en teknik, som mjliggr en systematisk genomgng av
de senaste veckornas alkoholkonsumtion, bde vad avser mngd och mnster, t ex frekomst av
intensivkonsumtion och tecken p beroende.
En praktisk observationsperiod r de senaste 30 dagarna.
Man intervjuar patienten i detalj om alkoholvanorna med hjlp av en almanacka. Det r ocks en god
id att be patienten sjlv fortlpande notera sin (eventuella) alkoholkonsumtion i dagboksform under
behandlingstiden. Det betonar att ansvaret fr behandlingen ligger hos patienten.
AUDIT
Alcohol Use Disorders Identification Test (Saunders et al, 1993) r ett screeningformulr som kan
anvndas fr att identifiera patienter med riskabla alkoholvanor. AUDIT mter bde konsumtion och
problem.
Visa formulr: AUDIT
CAGE
Ett annat instrument som ofta anvnds r CAGE (som r en akronym fr Cut down, Annoyed, Guilty
och Eye-opener):
CAGE- Exempel p frgor

modellen
Cut down "Har du frskt dra ned p ditt drickande?"
Annoyed "Har du knt dig irriterad nr andra har kritiserat dina alkoholvanor?"
Guilt Har du ngon gng haft skuldknslor fr att du druckit?
Eye opener "Har det hnt att du druckt alkohol tidigt p dagen [kanske till lunch eller tidigare] fr
att komma igng?"
AUDIT har ca 70-90 % sensitivitet. Tv positiva svar p CAGE anses ha samma hga sensitivitet som
AUDIT. Mnga anser att ett enda positivt svara p CAGE br franleda en utvidgad utredning. ven
specificiteten fr AUDIT (frmgan att urskilja dem som inte har problem) r hg, 8090 %. Patienten
mste sjlvfallet vara infrstdd med syftet med eventuella formulr.
Alla formulr mste kombineras med kliniskt omdme fr att ges rimliga tolkningar. Dock visar studier
att enbart en klinisk bedmning i sig inte r tillrcklig fr att i ngon strre utstrckning
uppmrksamma alkoholproblem. Det r relativt f personer med alkoholproblem som uppvisar de
klassiska psykosomatiska besvr som mnga associerar till skadligt bruk. Drtill har flertalet av dem
som freter dessa symtom nnu inte utvecklat alkoholberoende.
Fr att upptcka personer med riskabla alkoholvanor r klinisk blick otillrcklig p g a bde lg
sensitivitet och specificitet. En strukturerad screening (formulr och/eller provtagning av
alkoholmarkrer) kar avsevrt chanserna att upptcka riskbruk.
Kemiska markrer fr alkoholkonsumtion
Som vid all provtagning skall patienten frst informeras om syftet med provtagningen och uppleva sig
ha nytta av resultaten.
Ett antal markrer kan anvndas, men etanol i utandningsluft, etanol i blod, S-CDT, S-PEth, S-GT, S-
ASAT, S- ALAT och B-MCV r de vanligaste.
Stegring av S-GT terspeglar alkoholkonsumtion specifikt i endast tv tredjedelar av fallen. Kvinnor

reagerar mindre och vissa lkemedel kan stra.
S-CDT (kolhydratfattigt transferrin) har bttre specificitet n tidigare markrer men r ngot dyrare.
CDT anses ha lgre informationsvrde fr kvinnor eftersom koncentrationen under normala
frhllanden varierar kraftigare n hos mn.
PEth (fosfatidyletanol) bildas endast i nrvaro av etanol och har drmed hg specificitet. Falskt positiva
resultat har inte pvisats, och sensitiviteten r hgre n fr CDT, MCV och gamma-GT svl var fr sig
som i kombination.
Det finns ett samband mellan redovisad alkoholkonsumtion de senaste 2 veckorna fre provtagningen
och mtvrdet. Enstaka berusningstillflle ger ingen frhjning. Halveringstiden r cirka 4 dygn.
Andra markrer r U-etylglukuronid, U-etylsulfat och U-5-HTOL. Dessa r knsliga fr

alkoholkonsumtion under de senaste 1-3 dygnen och har sin strsta betydelse i rttsmedicinska
sammanhang, t ex fr utfrdande av intyg eller inom kriminalvrden.
De biokemiska markrernas vrde som sllningsmetod begrnsas av att sensitiviteten bland

symptomfria hgkonsumenter r lg. Endast 15-35 procent av personer med riskbruk fr frhjda
vrden.
En kombination av anamnes med ppna frgor, formulr och kemiska markrer r det som ger bst
precision i utredningen.
OMHNDERTAGANDE
Alkohol och graviditet
Alkohol kan ge upphov till fosterskador och br drfr undvikas helt under graviditeten. Samtidigt som
det drmed r synnerligen angelget att upptcka alkoholproblem hos havande kvinnor kan det vara
svrt, inte minst eftersom skam- och skuldknslor kan leda till frnekande. Vid fall av missbruk hos
gravida br specialistvrd alltid erbjudas. Snabb och kraftfull intervention r av strsta vikt.
Fetalt alkoholsyndrom (FAS) orsakas av alkoholkonsumtion under graviditet och r ett tillstnd fr
vilket specifik behandling saknas och som i sin lindriga form ofta innebr intellektuella handikapp, och
i svra fall kan leda till psykomotoriska strningar. Barn med FAS har oftare lg fdelsevikt, litet
huvudomfng, epikantusveck, maxillr hypoplasi, gomspalt, platt nsa, hjrtfel och hftledsproblem.
Den exakta patofysiologin r inte knd, men innefattar sannolikt pverkan p migration och utvxt av
neuriter, hmning av viktiga adhesionsmolekyler, frndrat genuttryck i embryonala celler samt
apoptos.
Vem gr vad kring den alkoholberoende patienten?
Primrvrden br ha huvudansvaret fr att tidigt upptcka och behandla personer med

riskabla alkoholvanor (riskbruk) eftersom prevalensen r s hg.
Socialtjnsten och beroendevrden br erbjuda ett integrerat lokalt omhndertagande fr

personer med allvarligare alkohol- och drogproblem.
Allmnpsykiatrin har huvud- och samordningsansvaret fr insatserna till patienter med

samtidig psykisk strning och skadligt bruk.
Kommunerna och landstinget har ansvar fr det frebyggande arbetet. Kommunens
socialtjnst ansvarar fr ekonomiskt bistnd, bostad och skydd. Socialtjnstlagen (SoL) anger
att Socialnmnden skall aktivt srja fr att den enskilde missbrukaren fr den hjlp och vrd
som han eller hon behver fr att komma ifrn missbruket. Nmnden skall i samfrstnd med
den enskilde planera hjlpen och vrden och noga bevaka att planen fullfljs.
Ansvarsfrdelningen mellan hlso- och sjukvrden respektive socialtjnsten har utretts i

Missbruksutredningen (2011) och riksdagen beslutade 2013 om ett frstrkt krav p
samverkansverenskommelser mellan kommuner och landsting. verenskommelserna kan precisera
gemensamma ml, resursfrdelning och vergripande samarbete kring vissa grupper.
Ansvarsfrdelningen mellan kommunen och hlso- och sjukvrden fr olika behandlingsinsatser kan
drfr variera frn kommun till kommun.
Nr ska jag remittera till den specialiserade beroendevrden?
Utredning av skadligt bruk och beroende i komplicerade fall, t ex vid lngvarig arbetsofrmga
eller anvndning av flera substanser.
Vid tveksamhet rrande krkortsinnehav, flygcertifikat, vapenlicens etc.
Behandling av riskabstinens (risk fr EP/DT).
Utredning och behandling av allt skadligt bruk/beroende av narkotika.
Viktigt vid drogkontroll: ALLA urinprov fr drogscreening SKALL gras under vervakning,
annars r de meningslsa och man kan lika grna avst eftersom kvaliteten i provsvaret inte kan
garanteras.
Om specialiserad beroendevrd saknas r det vanligen allmnpsykiatrin som tillhandahller srskild

kompetens inom detta omrde.
BEHANDLING
Behandlingsml
Mlet fr behandlingen r individuellt. Det r meningslst att freskriva ett visst ml fr patienten, t ex
alkoholfrihet detta mste bygga p patientens egen motivation. Graden av motivation kan pverkas
genom specifik samtalsmetodik (Motiverande samtal).
Mlet kan frndras under behandlingen. Lkaren har alltid en skyldighet att upplysa om riskerna med
fortsatt konsumtion och vilken behandling som kan vara mest ndamlsenlig. Vid lngvarigt skadligt
bruk av alkohol med uttalad kontrollfrlust r en period av alkoholfrihet i allmnhet ndvndig fr att
man ska kunna genomfra en behandling, t ex med terfallsfrebyggande lkemedel och motiverande
samtal.
I frsta hand syftar behandling till att minska alkoholkonsumtionen, ett prioriterat ml eftersom alkohol
ger organskador. I andra hand r det nskvrt med en kad psykisk och social funktionsniv. Eftersom
specifik psykiatrisk behandling oftast har mycket liten effekt fr en patient med pgende skadligt bruk
av alkohol br nykterhetsstdjande interventioner alltid ha hgsta prioritet. Behandling av depression
och ngest hos en alkoholberoende patient har oftast ingen effekt p beroendetillstndet (se nedan).
Behandlingssvikt vid depression br alltid leda till frdjupad utredning av eventuella alkoholproblem
(riskbruk, skadligt bruk eller beroende)!
Tabellen nedan visar en schematisk modell fr hur behandlingen kan lggas upp beroende p
omfattningen av det skadliga bruket , den sociala situationen och eventuella psykiska problem:
Behandlingens upplggning pverkas av missbrukets tyngd och frekomst av social instabilitet

och/eller psykisk strning
Omfattning av Social Psykisk Behandlingens upplggning

skadligt bruk instabilitet strning
+ 0 0 Enkel intervention/motiverande rdgivning
++ 0 0 ppen vrd lng, flera problemomrden
++ ++ 0 Sluten/halvppen/ppen strukturerad behandling, lng
++ ++ ++ Sluten/halvppen/ppen strukturerad behandling, lng +
psykiatrisk bedmning och behandling
+ ++ ++ Sluten vrd initialt, samtidig psykiatrisk behandling,
lng
+ 0 ++ Psykiatrisk ppenvrd, alkoholrdgivning
Intoxikation (alkoholfrgiftning)
Akut alkoholfrgiftning kan krva vervakad tillnyktring av medicinska skl, exempelvis d samtidig
somatisk sjukdom freligger (feber, aspiration, pneumoni, bldningar etc). Individer som gripits av
polisen enligt Lagen om omhndertagande av berusade personer (LOB) vervakas vanligen i
arrestlokal, men br i fall av stark berusning vrdas inom sjukvrden (tillnyktringsenhet,
akutmottagning). Regeringen har satt som ml att andelen LOB:ade personer som frs till sjukvrden
ska ka (frre ska till arrest).
Behandling mot abstinensbesvr
Akut alkoholabstinens r ett livshotande tillstnd som kan leda till svra komplikationer, frmst
krampanfall, delirium tremens och ddsfall. Behandlingseffekterna r vldokumenterade.
Substitutionsbehandling med thiamin (vitamin B1) minskar risken fr neurologiska komplikationer, fr a

Wernicke-Korsakoff som kan ge svr invaliditet i form av minnesstrning och motoriska rubbningar.
Behandling av alkoholabstinens syftar i frsta hand till att frhindra komplikationer, frmst
abstinenskramper och delirium tremens. Svr abstinens skall behandlas farmakologiskt, i normalfallet
med bensodiazepiner. Lttare abstinens kan behandlas polikliniskt. Patienter som inkommer till sjukhus
med alkoholabstinens skall bedmas strax efter ankomst. Parenteralt thiamin (Tiamin) skall alltid ges
om det inte r uppenbart ondigt (tumregel: thiamin r ALDRIG ondigt!). Dosen kan upprepas 2-3
gnger under den fljande veckan. Tidigt insatt behandling minskar risken fr komplicerad abstinens. I
urakuta fall ska thiamin ges intravenst.
Alternativ till Tiamin r Neurobion som frutom thiamin (B1) ven innehller vitamin B6 och B12.
Behandling med bensodiazepiner minskar risken fr delirium och krampanfall. Det finns inga belgg
fr att den i Sverige vanliga traditionen att lgga till ett antiepileptiskt preparat utver bensodiazepiner
minskar risken fr abstinenskramper ytterligare jmfrt med enbart bensodiazepiner. Om inga
riskfaktorer freligger kan abstinensen ofta behandlas i ppen vrd. Samma behandlingsprinciper gller
som i sluten vrd, inklusive thiamin som br ges parenteralt. Behandling med enbart antiepileptika
(karbamazepin) har inte samma evidens som bensodiazepiner.
Behandling fr att frebygga terfall
Flera effektiva behandlingsmodeller finns. Psykosociala metoder (se nedan under egen rubrik)
inkluderar s k 12-stegsbehandling (Minnesotabehandling), olika former av kognitiv beteendeterapi
(exempelvis "terfallsprevention") samt motivationshjande behandling.
Farmakologisk behandling med akamprosat (Campral) kar antalet nyktra dagar, och naltrexon
(Naltrexon) i kombination med psykosocial behandling, minskar antalet dagar med
berusningsdrickande. En kombination av bda ovanstende lkemedel tillsammans med psykosocial
behandling i form av terfallsprevention kar behandlingseffekterna ytterligare.
Det vetenskapliga underlaget fr att anvnda disulfiram (Antabus) r begrnsat. Effekten av disulfiram
frefaller strst om lkemedlet ges p mottagningen (istllet fr att ges p recept).
Nalmefen (Selincro) r ett lkemedel som bygger p samma princip som naltrexon, men som ven r
utvrderat fr att kunna anvndas vid behov, t ex att ta ngon timme innan en situation dr risken fr
terfall kan tnkas vara hg.
Forskningen har visat att behandlingseffekterna vid alkoholberoende r goda d jmfrelse grs med
behandling av andra kroniska sjukdomar som hypertoni, diabetes typ-2 och astma. ven fljsamheten i
behandling r i niv med dessa sjukdomar.
Alkoholberoende r ofta en kronisk sjukdom som krver ett lngtidsperspektiv bde avseende
behandlingsinsatser och utvrdering av deras effekter. Liksom vid vriga psykiatriska tillstnd r
samverkan mellan sjukvrd och socialtjnst socialtjnst ibland en frutsttning fr effektiv behandling,
men det finns ven en stor grupp personer med skadligt bruk/beroende som r socialt integrerade och
fr vilka behandling inom hlso- och sjukvrden r tillrcklig.. Det r i sammanhanget vrt att pminna
om att alltid frga om en patient har nrstende barn. Personal i hlso- och sjukvrden r skyldiga att
anmla till socialtjnsten om man fr knnedom om eller misstnker att ett barn far illa. Skadligt bruk
av alkohol mste alltid anses utgra en risk att nrstende barn far illa, och det ligger socialtjnsten att
gra den riskbedmningen, inte hlso- och sjukvrden. Man fr drfr inte avst frn att gra en s k
orosanmlan
Alkoholberoende skall ses som ett specifikt sjukdomstillstnd. Psykosocial behandling som ej
fokuserar p alkoholberoendet saknar effekt. Antidepressiv behandling av patienter med
alkoholberoende har effekter p depressionen, men ej p alkoholberoendet. Behandling med
ngestdmpande lkemedel har heller ingen effekt p beroendet. Lngtidsbehandling med
bensodiazepiner (och beslktade smnmedel) r nstan alltid kontraindicerad vid
alkoholberoende och br alltid handlggas inom den specialiserade beroendevrden.
Vid behandling av t ex hemlsa patienter med psykisk strning mste svl missbruket som den
psykiska strningen och andra livsproblem behandlas samtidigt.
Farmakologisk lngtidsbehandling mot terfall
Lkemedelsverkets riktlinjer fr behandling av alkoholberoende sammanfattas p fljande stt:
Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin. (Rekommendationsgrad A)
Alla preparaten kan anvndas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hlso- och
sjukvrden i kombination med ett omhndertagande som innefattar medicinska rd och std.
Svl akamprosat som naltrexon har god skerhetsprofil, saknar beroendepotential och har
begrnsade biverkningar.
Nalmefen (Selincro) har indikationen reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter med
alkoholberoende med en hg riskniv (DRL, drinking risk level) utan fysiska abstinenssymtom och
som inte krver omedelbar avgiftning. I praktiken gller det personer som dricker 2-3 glas (kvinnor)
respektive 3-4 glas (mn) alkohol dagligen. Selincro ska endast frskrivas tillsammans med
psykosocialt std med fokus p fljsamhet till behandlingen och minskad alkoholkonsumtion.
Behandling med Selincro ska endast pbrjas hos patienter som fortstter att ha ett hgt DRL tv
veckor efter initial bedmning.
Akamprosat
Akamprosat (Campral) har i kliniska prvningar visat sig ka antalet alkoholfria dagar under
behandlingen. Antalet patienter som frblir helt alkoholfria kar ven. Denna effekt r stabil, d v s
antalet nyktra dagar r fler i den grupp som erhll akamprosat jmfrt med placebo ven ett r efter att
behandlingen upphrt.
Verkningsmekanismen r endast delvis knd, men r sannolikt relaterad till blockad av NMDA-
receptorer i hjrnans belningssystem (det mesolimbiska dopaminsystemet och drtill hrande
hjrnregioner). Doseringen r 6 tabletter 333 mg dagligen, lmpligen 3+0+3 (skriv "SIC!" p receptet
eftersom det i FASS str 2+2+2; det finns dock inga farmakokinetiska skl fr detta men sklet till
tredos r att minska eventuella gastrointestinala biverkningar).
Vanligaste biverkan r diarr. Dosen kan d justeras nedt eller delas upp p flera tillfllen. Frsiktighet
vid nedsatt njurfunktion. Behandlingstid 6-12 mnader. Det finns inga studier av lngre tids
anvndning men det frekommer i praktiken. Interaktioner med andra lkemedel r sllan ngot
problem. Fr vrigt hnvisas till FASS.
Naltrexon
Naltrexon (Naltrexon) r en oselektiv opiatantagonist (slkt med naloxon), som har oral
biotillgnglighet och lng halveringstid (13 timmar fr den aktiva metaboliten). Detta gr att naltrexon
kan doseras 1 gng dagligen. Naltrexon kar antalet alkoholfria dagar och minskar antalet dagar med
berusningsdrickande. Fr de patienter som vljer att dricka kan naltrexon minska risken att terfalla i
tunga alkoholperioder.
Verkningsmekanismen r dels minskat sug nr man exponeras fr situationer eller tankar som hnger
samman med alkohol (Systembolagsskylten!), dels minskat merbegr (suget efter mer alkohol d man
druckit frsta glaset). Dessa effekter r sannolikt relaterade till blockad av opiatreceptorer i
belningssystemet. Doseringen r 1 tablett 50 mg dagligen. Vanligaste biverkningarna r illamende
och magsmrtor, men de r vergende. Leverfunktionstest br gras fre och under behandling.
Frsiktighet vid levervrden >3ggr normalniv.
Naltrexon skall ej ges till patienter som str p opiatanalgetika (ven kodeinpreparat som t ex Citodon,
Treo Comp), eftersom den analgetiska effekten d blockeras och patienten riskerar att utveckla akut
opiatabstinens.
Nalmefen
Nalmefen (Selincro) r en antagonist vid - och -receptorerna och partiell agonist vid -receptorn. In
vivo-studier har pvisat att nalmefen minskar alkoholkonsumtionen, troligen genom att modulera
kortikala och mesolimbiska funktioner p liknande stt som naltrexon. Selincro ska tas vid behov: varje
dag som patienten upplever en risk fr att dricka alkohol ska en tablett tas helst 12 timmar fre den
frvntade tidpunkten fr alkoholkonsumtion. Om patienten har brjat dricka alkohol utan att ta
nalmefen ska patienten ta en tablett s snart som mjligt. Den maximala dosen av Selincro r en tablett
om dagen. Lkemedlet kan tas med eller utan fda.
Disulfiram
Disulfiram (Antabus) hmmar nedbrytningen av acetaldehyd och leder till kroppsligt obehag i samband
med alkoholintag. Det vetenskapliga stdet fr effekten av disulfiram r begrnsat. Disulfiram har
dokumenterad effekt i form av minskat alkoholintag, men endast nr intaget av detta lkemedel sker
under vervakning (=delas ut). Subkutan implantation av s k disulfiramkapslar saknar helt effekt i
jmfrelse med placebo. Implantation r tilltet i Sverige p humanitra grunder (licens).
Vanliga biverkningar r dsighet, huvudvrk, illamende och olika GI-besvr. Bestmning av

koagulationsfaktorer, transaminaser och alkaliska fosfataser br gras innan behandling pbrjas, efter
4 veckors behandling samt vid klinisk misstanke om leverpverkan. Om vrdena verstiger vre
referensvrdet skall kontroll ske med 2-3 veckors intervall.
Om vrdet av ALAT eller ASAT verstiger 3 ggr vre referensvrdet skall preparatet utsttas. I mycket
sllsynta fall kan leverskada uppkomma. Denna r svr att upptcka i tid genom enbart provtagning.
Viktigt att patienten hr av sig vid ev ikterussymtom. Doseringen r individuell men vanligen 1 tablett
200 mg dagligen eller 400 mg 2-3 ggr per vecka. Fr vrigt hnvisas till FASS.
Behandlingstid med lkemedel
Behandlingstiden kan vara lng. Det finns inga studier av anvndning lngre n 12 mnader, men det
frekommer i praktiken i stor utstrckning. Mnga patienter vljer att gra ett uppehll i
medicineringen efter ngot r, men terkommer inte sllan efter ett terfall och upplever att lkemedlet,
med facit i hand, haft gynnsamma effekter (gller bde naltrexon och akamprosat). Interaktioner med
andra lkemedel r sllan ngot problem. Varken akamprosat, naltrexon, nalmefen eller disulfiram r
beroendeframkallande. Fr vrigt hnvisas till FASS.
Psykosocial behandling av alkoholberoende
Psykosocial behandling r ett samlingsbegrepp fr samtalsbehandling, olika slags

samhllsinterventioner (exempelvis att aktivera ntverk av mnniskor runt patienten), eller behandling i
sluten vrd p behandlingshem med olika inriktning.
Flera olika psykosociala behandlingsmetoder har effekt mot alkoholberoende, men det r viktigt att
ppeka att ingen av de metoder som har bevisad effekt r mer effektiv n ngon annan. Exempel p
metoder som har effekt r:
terfallsprevention (bygger p kognitiv beteendeterapi)

Motiverande samtal
Tolvstegsprogram
Community Reinforcement Approach (CRA; aktivering av ntverk runt patienten)
Det finns inget vetenskapligt std fr att man kan "matcha" en viss typ av patienter till en viss typ av
psykosocial behandling, t ex patienter med personlighetsstrning. Dremot r det viktigt att ge specifik
behandling mot en eventuell samtidig psykisk strning, parallellt med att man behandlar
alkoholberoendet.
Ju svrare beroende desto mer behandlingsinsatser krvs fr att n resultat.
Det finns ett visst forskningsstd fr att personer med beroende som ocks har sociala problem, t ex
hemlshet, fr en bttre prognos om de erbjuds stdboende eller slutenvrd, jmfrt med
ppenvrdsbehandling.
Vid jmfrelsen mellan olika typer av psykosocial behandling kan frst konstateras att flera
vldefinierade och specifika behandlingsmetoder har likvrdig effekt. Detta gller kognitiv
beteendeterapi, inklusive Community Reinforcement Approach (CRA), 12-stegsprogram (kallas ofta
Minnesotabehandling) och motivationshjande behandling. Strukturerad interaktionell terapi och
strukturerad modern terapi med psykodynamisk referensram har i ngra studier visat samma effekt som
kognitiv beteendeterapi. Parterapi och anhriginsatser frefaller ge positiva resultat.
Alla dessa behandlingar utmrks av struktur och vldefinierade tgrder, ofta baserade p detaljerade
handbcker. Fr standardbehandlingen, ofta rubricerad som sedvanlig behandling, har ingen effekt
visats. Med sedvanlig behandling menas vanligen stdjande samtal i kombination med socialkurativa
insatser. Sdan behandling r genomgende mindre vl definierad och innehller inte ett lika tydligt
fokus p beroendet som de specifika terapierna.
Stdet fr matchning till specifik behandlingsmetod r svagt. Matchningseffekter framtrder i ngra

studier som dock inte upprepats av oberoende forskargrupper. En av de strsta studier som underskt
samspelet mellan patientkarakteristika och tre olika behandlingar, Project Match, visade inte ngra
matchningseffekter.
Fr patienter med mindre uttalade alkoholproblem har korta, begrnsade behandlingsinsatser (s k kort
intervention) samma effekt som mer omfattande behandling. Fr mnniskor med svrare problem ses
bttre resultat med mer omfattande behandling.
Vid behandling av beroende hos patienter med psykisk sjukdom samt bostadslsa mste svl
beroendet som den psykiska strningen och andra livsproblem behandlas samtidigt. Positiva effekter av
att behandla hemlsa personer med beroende har kunnat uppns d beteendeterapeutiska tekniker och
intensive case management tillmpats. Stdboende eller slutenvrd synes inte frbttra resultaten
jmfrt med behandling i ppna former.
Lnkarna och Anonyma Alkoholister (AA)
Frivilligorganisationerna gr mycket viktiga insatser fr att hjlpa mnniskor med skadligt bruk och
beroende (www.lankarna.nu, www.aa.se). Deras kanske viktigaste insatser sker under
rehabiliteringsfasen som kan ta flera r.
Tvngsvrd (LPT, LVM)
Tvngsvrd av personer med alkohol- eller annat substansberoende regleras av Lag om vrd av
missbrukare i vissa fall (LVM; 1988:870) samt av Lag om psykiatrisk tvngsvrd (LPT; 1991:1128).
LPT kan bli aktuell i samband med akut alkoholpverkan, d kriterierna fr tvngsvrd i enligt med
denna lag r uppfyllda. Det r ett vanligt missfrstnd att LPT ej r tillmpligt d patienten r
alkoholpverkad. Avgrande fr beslutet om intagning skall basera sig p frekomsten av allvarlig
psykisk strning ( 3, LPT) och berusning r i sammanhanget en viktig faktor att beakta men utgr
inget hinder i sig. Berusningen i sig kan i vissa fall betraktas som orsaken till den aktuella allvarliga
psykiska strningen.
LVM r en lag som reglerar vrd av "missbrukare" som till fljd av ett fortgende "missbruk" dels r i
behov av vrd, dels till fljd av "missbruket" utstter sin psykiska eller fysiska hlsa fr allvarlig fara,
lper en uppenbar risk att frstra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig sjlv eller
ngon nrstende. Det uttalade syftet med LVM r att skapa frutsttningar fr vrd i en alkoholfri
milj dr motivationsarbete kan bedrivas med sikte p fortsatt frivillig behandling. Lagen r endast
tnkt att anvndas i akuta situationer och med stor restriktivitet. Det saknas evidens fr att tvngsvrd
vid alkoholberoende r effektivt p lngre sikt. Det r sledes inte visat att sdan vrd minskar
ddlighet eller frbttrar prognosen.
Metoder som saknar evidens
Ett antal icke-evidensbaserade metoder anvnds fr att behandla alkoholberoende. En frklaring r att
det frst under senare r har klarlagts vilka metoder som faktiskt r effektiva och att det rder en viss
efterslpning innan sdana metoder hinner infras i alla behandlingsprogram. Dessutom kan patienter
och anhriga vara beredda att "prva allt" fr att begrnsa alkoholproblemen.
Exempel p metoder dr kunskapslget r bristflligt, eller som visats vara ineffektiva vid
beroendetillstnd r akupunktur, hypnos, lustgasbehandling och samtalsbehandling utan fokus p
missbruket (SBU 2001, Cochrane Collaboration 2003). Att en metod saknar evidens betyder inte att
den mste vara verkningsls, endast att det nnu ej finns bevis fr dess effektivitet. Sdana metoder br
av etiska skl endast frekomma inom ramen fr kliniska prvningar.
ICD-10
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol, akut intoxikation F10.0

Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol, skadligt bruk F10.1
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol, beroendesyndrom F10.2
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol, psykotisk strning F10.5
Psykiska strningar och beteendestrningar orsakade av alkohol, psykisk strning och
beteendestrning, ospecificerad F10.9
Fetalt alkoholsyndrom Q86.0
Sjukskrivning

Referenser
Sandahl C, Birgerson E, Armelius B-, Fridell M, Segraeus V (1998) Bedmningsinstrument

inom behandling och forskning. Statens institutionsstyrelse (SIS).
Berglund M, Thelander S, jehagen A m fl (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem

en evidensbaserad kunskapssammanstllning. SBU-rapport 2001.
Johansson K, Wirbing P (2001) Lev gott med eller utan alkohol. Wahlstrm & Widstrand 2001, ISBN
91-46-18044-3.
Franck J, Andrasson S, Damstrm-Thakker K, Wirbing P (2007) Regionalt vrdprogram fr

alkoholproblem. Stockholms Lns Landsting/Medicinska Programarbetet
Franck J, Hedberg C (2017) Alkohol riskbruk, missbruk, beroende. Lkemedelsboken.se
Franck J, Nylander I (red.) Beroendemedicin (2011,2015). Studentlitteratur, Lund.
Hermansson U (2005) Riskbruk av alkohol i arbetslivet. Centralfrbundet fr alkohol- och

narkotikaupplysning.
Johansson K och Wirbing P (2005). Riskbruk och

missbruk. Alkohol-Lkemedel-Narkotika. Uppmrksamma, motivera och behandla
inom primrvrd, socialtjnst och psykiatri. Natur och Kultur.
Psykiatristd Regionalt vrdprogram fr alkoholberoende (Stockholm)
Saxon L och Wirbing P (2004). terfallsprevention frdighetstrning vid

missbruk och beroende av alkohol, narkotika och lkemedel. Studentlitteratur.
SBU. Behandling med naltrexon (Revia, Naltrexon Vitaflo) vid alkoholberoende. Statens beredning fr
medicinsk utvrdering (SBU) 2011)
SBU. Behandling med akamprosat vid alkoholberoende. Statens beredning fr medicinsk utvrdering
(SBU) 2011.
Anders Isaksson, Lisa Walther, Christer Alling, Therese Hansson (2009), Fosfatidyletanol i blod (B-
PEth) ny markr fr alkoholmissbruk. Lkartidningen Nr 15-16, vol 106, 1094-1098
5/15/2017 Alkoholinducerad leversjukdom
Alkoholinducerad leversjukdom
Frfattare: Professor Einar Bjrnsson, Medicinkliniken Reyjkavik
Specialitet: Hepatologi, Intoxikation
BAKGRUND
Alkoholkonsumtion r fr mnga mnniskor frknippat med positiva upplevelser och effekter.

Skadeeffekterna r emellertid ocks mnga och en betydande del av alkoholkonsumenterna pverkas
negativt socialt, mentalt och fysiskt.
verkonsumtion av alkohol under en lngre tid kan vara toxisk fr flera organ, exempelvis hjrna,
bukspottskrtel, hjrta och lever. I denna versikt diskuteras enbart alkoholens effekter p levern.
Viktiga fakta om alkoholorsakad leversjukdom
Det finns epidemiologiska data som visat p en vertygande korrelation mellan

alkoholkonsumtion per capita och prevalens av levercirrhos. Alkohol orsakar 50-60 % av de i
Sverige diagnostiserade levercirrhoserna.
verkonsumtion av alkohol leder till fettlever och kan leda till alkoholhepatit och/eller
levercirrhos. 15-30 % av de som verkonsumerar alkohol utvecklar levercirrhos. Trskeln fr
utveckling av cirrhos r lgre hos kvinnor.
Diagnostiska kriterier fr alkoholinducerad leversjukdom saknas. Det finns inga

labprovsavvikelser eller histologiska karakteristika som r patognomona fr alkoholinducerad
leverskada. Inte heller finns det ngon definierad grnskonsumtion av alkohol som alltid leder
till leverskada.
Riskfaktorer
Alkoholkonsumtion
Det r oklart varfr enbart en mindre del av de som verkonsumerar alkohol utvecklar levercirrhos.
Epidemiologiska data talar fr att det finns en trskelkonsumtion som mste verstigas fr att utveckla
leverskador. Fr mn anses denna trskel vara mellan 40 och 80 gram alkohol per dag, fr kvinnor > 20
gram alkohol per dag. I avsaknad av andra riskfaktorer (se nedan) anses ett skert alkoholintag vara
upp till 147 gram alkohol per vecka fr mn och 98 gram fr kvinnor.
Sambandet mellan alkoholkonsumtion och utveckling av levercirrhos r inte en enkel dosrelaterad

toxicitet. Troligen r risken fr utveckling av alkoholcirrhos oberoende av dygnsdos nr denna
verskrider 50 gram per dag.
Vid lngvarig daglig verkonsumtion av alkohol utvecklar 90-100 % fettlever, 10-35 % alkoholhepatit
och 15-30 % levercirrhos.
Mngd alkohol i vanliga typer av alkoholhaltiga drycker (alla procentsatser avser volymprocent
etanol):
270 ml 4 % l (mellanl) = 1 enhet alkohol = 8,5 g

90 ml (9 cl) 12 % vin = 1 enhet alkohol = 8,5 g
30 ml (3 cl) 36 % sprit = 1 enhet alkohol = 8,5 g
Andra faktorer av betydelse fr utveckling av leverskador:
Kvinnligt kn - vid samma alkoholintag r risken fr cirrhosutveckling strre fr kvinnor n

mn.
Nutritionella faktorer - vervikt r en riskfaktor fr alkoholcirrhos.
Dryckesmnster - ett stadigt hgt intag ("kontinentalt dryckesmnster") medfr en strre risk
fr leverskada n ett periodiskt drickande ("nordiskt dryckesmnster").
Samtidig infektion med Hepatit C - kar risken fr cirrhos.
Samtidig frekomst av hemokromatos (se versikt "Hemokromatos")
Samtidigt intag av vissa lkemedel - hos kroniska alkoholister kan ff a paracetamol i mttligt
hga terapeutiska doser utgra en riskfaktor fr leverskador.
Immunologiska faktorer - hg alkoholkonsumtion kan bde direkt och indirekt aktivera

immunfrsvaret, vilket i sin tur kan leda till leverskada (se ven versikt "Alkoholhepatit").
Patienter med alkoholinducerad leverskada kan ha mycket varierande kliniska manifestationer

beroende p graden av leverskada. Vissa patienter, bde med och utan levercirrhos, r helt symtomfria
medan andra med dekompenserad levercirrhos r svrt sjuka av leversvikt med livshotande
gastrointestinala bldningar, och/eller ascites och efterfljande leverkoma.
Asymtomatiska patienter
Polikliniska patienter med accidentellt upptckt aminotransferastegring med eller utan ALP-stegring r
fr det mesta helt asymtomatiska. Dessa patienter kan ha leversteatos med eller utan fibros och/eller
cirrhos, men ven med leverbiopsi pvisbar alkoholhepatit.
Leverfrstoring
Alkoholinducerad leversjukdom r den vanligaste frklaringen till uttalad leverfrstoring. Omvnt r

hepatomegali ocks mycket vanligt frekommande vid alkoholinducerad leversjukdom. Patienter med
alkoholhepatit kan ha uttalad leverfrstoring med steatos och mnga av dessa har ven cirrhos i biopsi.
Differentialdiagnoser till uttalad hepatomegali r:
Budd-Chiari syndrom, d v s vens stas i levern

Levermetastaser, exempelvis frn koloncancer, vilka har fyllt stora delar av levern s att
ultraljud och/eller CT endast visar en frstorad homogen lever utan fokala frndringar
Cystlever
Amyloidos
Primr bilir cirrhos
Symtom till fljd av portal hypertension
Symtomen vid alkoholcirrhos r desamma som vid levercirrhos av annan etiologi:
Ikterus
Frvirring som fljd av leverencefalopati
Hematemes som fljd av bldande esofagusvaricer
Ascites
Hepatomegali
Splenomegali
Palmarerytem
Spider nevi
Gynekomasti
Testisatrofi
Inget symtom eller kliniskt tecken r patognomont fr alkoholinducerad leversjukdom (se ven
versikt "Levercirrhos", lnk nedan).
Det r inte ovanligt att symtom p dekompenserad leversjukdom och portal hypertension, ssom
bldande esofagusvaricer och/eller ascites, r de frsta tecknena p leversjukdom och det som fr
patienten frst till lkare. Patienterna r i denna situation ofta helt ovetande om att de haft en
(asymtomatisk) leversjukdom i flera r. En pltsligt pkommen dekompensation av en tidigare relativt
stabil leversjukdom br leda tankarna till utveckling av levercancer i en cirrhotisk lever eller
alkoholhepatit (om patienten r storkonsument av alkohol sedan lng tid tillbaka).
Kolestatiska manifestationer
Intrahepatisk kolestas i form av ALP-stegring kan frekomma vid olika former av leverskada,
exempelvis leversteatos med eller utan fibros, cirrhos och alkoholhepatit.
Uttalad kolestas med hastigt pkommen bilirubinstegring i kombination med hepatomegali kan
frekomma vid alkoholinducerad leversjukdom. D den biokemiska bilden domineras av ALP-stegring
med endast ltt eller mttligt frhjda transaminaser kan detta tillstnd pminna starkt om
gallvgshinder, exempelvis koledokuskonkrement.
Uttalad bilirubinstegring kan ocks frekomma vid alkoholinducerad leversjukdom. ASAT och ALAT
r endast ltt eller mttligt frhjda. ASAT-frhjningen brukar vara hgre. Liknande labmnster kan
frekomma vid sepsis eller vid cirkulatorisk leverskada.
Andra kliniska manifestationer
Alcoholic foamy degeneration
Gr med liknande symtom som vid andra former av alkoholleverskada, men en annan biokemisk och
histologisk bild freligger. Vid denna ovanliga form av alkoholinducerad leverskada frekommer
relativt hga transaminasfrhjningar med ASATvrden upp till 15-20 gnger ver normalvrdet.
Leverbiopsi visar mikrovesikulr steatos till skillnad frn den karakteristiska makrovesikulra steatosen
som ses vid den vanliga formen av alkoholinducerad leversteatos. Alcoholic foamy disease har relativt
god prognos vid alkoholabstinens.
UTREDNING
Labprover
Hb, LPK, TPK, SR

El-status, kreatinin
Leverstatus - ASAT, ALAT, ALP, bilirubin
Albumin, PK-INR - mtt p leverfunktionen
Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG, IgA och IgM
Hepatitserologi - fr att utesluta hepatit A, B och C
Autoantikroppar
SMA - frhjt ff a vid KAH
ANA - frhjt ff a vid KAH
AMA - frhjt ff a vid PBC
Ceruloplasmin - utredning av Mb Wilson
S-Jrn, TIBC, ferritin - fr att utesluta hemokromatos
Hepatit serologi: HCV, HBV
Alfafetoprotein - vid nytillkomen dekompenserad leversjukdom fr att utesluta hepatocellulr
cancer. Tveksam sensitivitet srskilt vid mindre tumrer, och vid dekompenserad leversjukdom
som fljd av alkohol bristande specificitet ff a vid ltt till mttligt frhjt alfafetoprotein.
MCV, -GT och CDT vid misstanke p alkoholinducerad leversjukdom trots att patienten
frnekar verdriven alkoholkonsumtion
Leverbiopsi
Se denna rubrik under "Diagnostik" nedan.
Ultraljud, CT
Ultraljud och/eller CT-buk utfrs i vissa fall; frga om tecken till "makroskopisk" cirrhos -
oregelbunden leveryta, oregelbunden ekogenicitet som vid fibros/cirrhos, kad ekogenicitet som vid
fettlever, tecken till portal hypertension som vid ascites, splenomegali. Fokala frndringar som vid
HCC (hepatocellulr cancer).
DIAGNOSTIK
Diagnosen alkoholinducerad leversjukdom stlls ofta p patienter med lngvarig anamnes p hg eller
relativt hg konsumtion av alkohol, yttre tecken p leversjukdom samt laboratorieavvikelser som
stdjer den kliniska misstanken. Som tidigare nmnts saknas diagnostiska kriterier fr
alkoholleversjukdom och det br drfr understrykas att inga enskilda labprover r tillrckligt sensitiva
eller specifika fr att kunna pvisa alkohol som orsak till leverskada.
Diagnostiken baseras alltid p en kombination av anamnes, varierande kombinationer av labdata och i

vissa fall leverbiopsi.
Anamnes
Anamnesupptagandet vid alkoholinducerad leversjukdom kan vara mycket svrt. Frgor om

alkoholkonsumtion kan vara knsliga och lkaren br beakta andra mjliga orsaker till frhjda
leverprover innan alkohol tas upp med patienten som tnkbar frklaring.
Det r av stort vrde att lkaren och patienten har en god kontakt, men tyvrr rcker inte detta alltid till
fr att f korrekta uppgifter om alkoholkonsumtionen. I vissa fall r det motiverat att inhmta uppgifter
frn anhriga i samrd med patienten. Det kan vara klokt at tom mjligt ha make/maka eller ngon
anhrig med p terbesk.
Labfynd
Vanliga avvikelser vid alkoholinducerad leversjukdom (se ven versikt "Leverprover, patologiska -
utredning i ppenvrd", lnk nedan)
ASAT/ALAT-kvot > 2 (oftast 2-5 gnger ver normalvrde). Om leverprover r >5-10 gnger
normalvrdet br andra orsaker n alkohol vervgas.
Bilirubinstegring - ff a hos patienter med alkoholhepatit och levercirrhos.
ALP-stegring - kan frekomma vid alla former av alkoholinducerad leverskada.
-GT - sensitiv markr, men dlig specificitet.
MCV-stegring - ganska sensitiv markr fr alkoholleverskada men brister i specificitet.
IgA - ofta stegrat. ven IgG och IgM kan vara ver vre normalgrnsen.
TPK - ofta lgt som tecken p alkoholutlst benmrgsdepression. ven lgt hos patienter med
levercirrhos av andra orsaker n alkohol (portal hypertension).
CDT - hgt vid alkoholverkonsumtion, men pverkas ocks vid leverskada av annan genes
samt vid dekompenserad leversjukdom. Dlig specificitet.
Utvrdering av alkoholkonsumtion med enbart laboratorieparametrar r otillrcklig p g a brister i

sensitivitet och specificitet.
I studier av trffskerheten fr dessa blodprover har man fr det mesta inte vgt in sekundra effekter
av leversjukdom per se.
Eftersom det inte finns ngon ideal biokemisk markr fr att upptcka alkoholverkonsumtion har en
kombination av olika markrer (-GT, MCV, ASAT/ALAT, CDT) rekommenderats fr att ka
trffskerheten. ven om sensitiviteten kar minskar specificiteten och kostnaderna kar. Fr att stlla
diagnosen alkoholutlst leverskada br man som kliniker istllet lgga kraft p anamnesupptagandet
genom att etablera god kontakt med patient och anhriga.
Det har ven visat sig i en vetenskaplig studie att erfarna kliniker kan stlla diagnosen
alkoholinducerad leversjukdom fre leverbiopsi med god sensitivitet (91 %) och hg specificitet (98
%), positiv prediktivt vrde p 88 % och negativt prediktivt vrde p 97 %.
Aminotransferaser
Frhjda vrden av ASAT och ALAT tyder mer p hepatocytskada n alkoholverkonsumtion i

sig.
Ju hgre ASAT/ALAT-kvoten r desto strre sannolikhet r det att orsaken r en

alkoholinducerad leversjukdom.
Som regel brukar inte transaminsstegringen vid alkoholinducerad leverskada vara mer n 5-7
gnger hgre n vre normalgrnsen. Tranaminastegringen r sledes mttlig, utom vid en
ovanlig form av leverskada, s k Alcoholic foamy degeneration.
Vid hgre vrden av ASAT och ALAT (mer n 7-10 gngers frhjning) br andra orsaker
uteslutas, srskilt paracetamolfrgiftning, leverischemi och viral hepatit.
Personer med mngrig alkoholism kan ha stegrade ASAT-vrden frn skelettmuskulatur

(alkoholmyopati) och utveckla alkoholkardiomyopati.
-GT
Traditionellt har -GT anvnts som markr fr alkoholverkonsumtion. Vrdet av -GT fr att skilja en
alkoholutlst leverskada frn en icke-alkoholbetingad leverskada r emellertid mycket begrnsat.
-GT r en mycket knslig markr fr bde intra- och extrahepatisk kolestas och stiger vid de flesta
former av leverskada, bde vid kolestatiska leversjukdomar, hos en del patienter med "non-alcoholic
fatty liver disease" och vid viss lkemedlsbehandling s s vid behandling med fenytoin. -GT r en
ngot mer sensitiv markr fr alkoholverkonsumtion (oberoende av frekomst av leverskada) n en
stegring av ASAT/ALAT, men r mindre specifik.
MCV (mean corpuscular volume)
MCV har en relativt dlig sensitivitet som biokemisk markr fr alkoholverkonsumtion, men
specificiteten r skaplig. Andra orsaker till hgt MCV med makrocytos, till exempel brist p B12 och
folsyra, hemolys (retikulocytos), non-alcoholic liver disease, svra hematologiska sjukdomar och
hypotyreos br uteslutas.
CDT (carbohydrate deficient transferrin)
Hos patienter med ett alkoholintag > 10 g alkohol per dag finns det en positiv korrelation
mellan CDT och alkoholkonsumtion.
CDT kan mjligen vara till viss hjlp nr patienter frnekar alkoholverkonsumtion och r
enligt vissa studier ngot mer sensitivt n -GT och MCV.
CDT pverkas av ett hgt S-ferritin (positiv korrelation) och svra hepatocytskador av andra
anledningar (inflammation, toxisk pverkan etc), exempelvis hemokromatos. CDT br allts
tolkas med frsiktighet vid hgt s-ferritin.
CDT pverkas ven av leverskada per se och dekompenserad leversjukdom.
CDT r frmodligen den knsligaste biokemiska markren fr recidiv i alkoholkonsumtion

efter levertransplantation.
Leverbiopsi
D diagnos stlld av en van kliniker har en hg specificitet (se ovan) behver leverbiopsi sllan utfras
fr att stlla diagnosen alkoholleversjukdom. Med leverbiopsi kan man dock p ett bttre stt n med
biokemiska markrer och radiologisk diagnostik (ultraljud och datortomografi) pvisa graden av
leverskada (s k staging). Biopsi kan drfr vara motiverad i oklara fall, samt fr att kartlgga
alkoholens betydelse nr det finns flera orsaker till leverskadan (exempelvis vid samtidig hepatit C
eller hemokromatos). Det kan ocks finnas skl att utfra leverbiopsi infr ett beslut om behandling
med kortison av patienter med alkoholhepatit (se ven versikt "Alkoholhepatit", lnk nedan). Det
finns dock en betydande "sampling error" vid histologisk cirrhosdiagnostik.
D behandlingsalternativen vid andra former av alkoholleversjukdom n alkoholhepatit r begrnsade

till abstinens och frbttring av nutritionsstatus anser mnga att det kan vara svrt att motivera
leverbiopsi fr att faststlla graden av leverskada.
Ultraljud och datortomografi kan pvisa tecken till cirrhos, ssom "liten lever med oregelbunden yta",
och i vissa fall ascites och splenomegali. Om s r fallet behver inte leverbiopsi utfras med
frgestllningen cirrhos. Om dremot rntgenunderskningarna inte visar ngra uppenbara
cirrhostecken kan inte diagnosen levercirrhos faststllas p ngot annat stt n med leverbiopsi.
- Ltt till mttligt frhjda transaminaser utan samtidig ALP-stegring:
Non Alcoholic Steatohepatitis (NASH)

Virushepatit - ff a Hepatit B och C
Autoimmun hepatit
Lkemedelsinducerad leverskada
Hemokromatos
Diabetes mellitus med samtidig leversteatos
Mb Wilson
- Ltt till mttligt frhjda transaminaser med samtidig ALP-stegring:
Primra och sekundra levertumrer

Lkemedelsinducerad leverskada
PSC - Primr skleroserande kolangit
PBC - Primr bilir cirrhos
Koledokuskonkrement
Celiaki
- Kronisk leversvikt
- Cirrhos av annan etiologi (se versikt "Levercirrhos", lnk nedan)
Se ocks vidare i versikt "Leverprover, patologiska - utredning i ppenvrd", lnk nedan.
BEHANDLING
Abstinens
Avhllsamhet frn alkohol r den viktigaste tgrden fr en patient som har utvecklat alkoholinducerad
leversjukdom. Abstinens kan stadkomma i det nrmaste fullstndig regress av leversteatos orsakad av
alkohol samt minskar risken fr fibros och vidare leverskada av alkohol. Studier har visat att bttre
prognos freligger fr patienter med alkoholhepatit och/eller levercirrhos om de kan hlla sig ifrn
alkohol. Fr att uppn avhllsamhet hos dessa patienter krvs ofta ett nra samarbete mellan
gastroenterolog/hepatolog, alkohollkare (specialintresserad psykiater) och sjukskterskor
specialiserade p leversjukdomar och alkoholberoende.
Vissa studier har visat att ven en signifikant minskning av alkoholintag (ej total avhllsamhet) kan
frbttra prognosen hos patienter med alkoholinducerad leversjukdom.
Lkaren br alltid understryka betydelsen av total avhllsamhet frn alkohol. Erfarenhetsmssigt hller
sig emellertid inte alla patienter ifrn alkohol trots rekommendationer frn lkare och vriga i
omgivningen och det r d av vikt att ven en signifikant minskning av alkoholkonsumtionen kan
frbttra prognosen i alkoholleversjukdom.
Behandlingen mot alkoholberoende r psykologisk och/eller farmakologisk.
Psykologisk behandling
Det finns flera typer av psykologisk behandling:
kognitiv beteendeterapi
motivationsprogram
psykodynamisk terapi
enkel rdgivning
Enkel rdgivning skall praktiseras av alla lkare som trffar dessa patienter. Det viktigaste r att
frska f patienten att inse sitt alkoholproblem. Patienter med vl dokumenterad alkoholleversjukdom
som inte anser att de dricker fr mycket alkohol r tyvrr svra att motivera till att ndra livsstil och har
svrt att ta till sig hjlp. Dessa patienter har behov av att trffa alkohollkare fr att uppn abstinens,
vilket r ett krav fr att komma ifrga fr levertransplantation.
Farmakologisk behandling
Akamprosat (Campral) och naltrexon (Revia) har i dubbelblinda studier visats ka antalet alkoholfria
dagar och frbttra mjligheterna att uppn abstinens fr patienter som r beroende av alkohol. Bda
dessa mediciner verkar genom att minska suget efter alkohol hos alkoholberoende patienter. En relativt
ny studie visade att baclofen var effektiv och verkade sker behandling fr att minska terfall I
alkoholmissbruk.
Nutrition
Nutritionsbehandling har ett dokumenterat vrde vid alkoholhepatit (se denna versikt, lnk nedan).
Det vetenskapliga stdet fr denna behandling vid alkoholcirrhos r dock n s lnge magert: det finns
ett par studier som p kort sikt (3-4 veckor) har visat att enteral nringstillfrsel med sond frbttrade
verlevnaden hos svrt malnutrierade eller dekompenserade levercirrhotiker.
Nedsatt aptit r ett stort kliniskt problem bland cirrhotiker och leder till ett otillrckligt matintag.
Alkohol kan ocks i sig pverka upptag av vitaminer och nringsmnen. Fr att motverka malnutrition
r det av stor betydelse att f hjlp av dietist fr att dokumentera nutritionsstatus och fr att lgga upp
kostbehandling.
Behandling av komplikationer till portal hypertension
Mnga patienter sker vrd fr bldande esofagusvaricer, ascites eller andra fljder av dekompenserad
leversjukdom. Dessa komplikationer skiljer sig inte ifrn de som frekommer vid cirrhos av annan
etiologi (se ven versikt "Levercirrhos", lnk nedan).
Levertransplantation
Levertransplantation r hos selekterade patienter en effektiv behandling av alkoholcirrhos.

Transplantation p denna indikation utgr nu i de flesta lnder i Europa och i USA ca 20-25 % av
samtliga transplantationer.
Transplantation vid alkoholcirrhos r emellertid fortfarande kontroversiellt, huvudsakligen p g a oro fr

terfall i alkoholmissbruk samt den begrnsade tillgngen p organ.
verlevnaden fr patienter som har transplanterats p g a alkoholcirrhos skiljer sig inte frn de som fr
en ny lever av annan orsak. Frbttringen av livskvalitet r ocks lika i bda grupper.
Vilka patienter med alkoholinducerad leversjukdom skall transplanteras?
Huvudsakligen rr det sig om patienter som lyckas avst frn alkohol, men vars leverfunktion trots
detta r dlig, samt de som har en frvntad dlig verlevnad och/eller dlig livskvalitet. Indikationer
och kontraindikationer fr transplantation r de samma vid alkoholorsakad leversjukdom som vid
leversjukdom av annan genes (se vidare versikt "Levertransplantation", lnk nedan).
Indikationer:
Child-Pugh score C (definieras i versikt "Levercirrhos", lnk nedan)

Svrbehandlad encefalopati
Svrbehandlad ascites
Svrbehandlade bldningar frn esofagusvaricer
Levercancer
Dlig livskvalitet
verlevnad verstiger knappast 1 r utan transplantation
I tillgg har alla transplantationscentra i Europa och de flesta i USA krav p dokumenterad nykterhet
innan patienter med alkoholinducerad leverskada kan sttas upp p vntelista fr transplantation.
De flesta centra har krav p 6 mnaders nykterhet, men ven patienter som varit nyktra i 3 mnader och
som utan transplantation inte kommer att verleva 6-mnadersgrnsen kan komma ifrga fr
transplantation.
S lnge leverfunktionen frbttras vid nykterhet r det emellertid viktigt att vnta med transplantation.
Det finns flera skl till detta:
1. En signifikant andel av de med avancerad leverpverkan, inklusive patienter med

dekompenserad leversjukdom och ikterus, terhmtar sig i leverfunktion nr de uppnr
nykterhet och behver inte transplanteras.
2. Behov av att identifiera de individer som har strst risk fr terfall samt att f tillrcklig tid fr
alkoholavvnjning och hjlpa patienten till sjlvhjlp fr att minska risken fr terfall.
3. F tid fr utvrdering av ett TEAM som tar stllning till individens mjlighet till
transplantation. Hepatolog, alkohollkare, transplantationskirurg, dietist, sjukgymnast,
narkoslkare, kurator och transplantationskoordinator br ing i sdant team.
Lika viktigt som att avvakta transplantation vid frbttrad leverfunktion r att man inte vntar fr lnge
med att kontakta transplantationscentra gllande patienter som inte frbttras trots nykterhet, om inte
dessa uppvisar ngra uppenbara kontraindikationer fr transplantation.
Erfarenheten frn transplantationscentrumet vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Gteborg, som

frfattaren har varit verksam vid, r att patientansvariga lkare mnga gnger vntat fr lnge med att
ta upp frgan om transplantation och frst tar kontakt nr patienten utvecklat ett hepatorenalt syndrom
eller annan intenssivvrdskrvande komplikation. Frutsttningarna fr en lyckad transplantation r
betydligt smre i ett sdant lge.
Av uppenbara skl kommer inte alla patienter med avancerad alkoholinducerad leversjukdom ifrga fr
transplantation. Mnga patienter som lggs in fr komplikationer till sin alkoholcirrhos r i fr dligt
allmnt skick fr att kunna klara av en s stor operation som en transplantation innebr. Vanliga orsaker
r ofrmga att avhlla sig frn alkohol, dligt nutritionsstatus och/eller dlig fysisk kondition.
Enligt Europeisk konsensus frn 2002 (Neuberger et al) r alkoholhepatit inte en indikation fr
levertransplantation fr nrvarande (se vidare versikt "Alkoholhepatit", lnk nedan).
Lnkar
Visa versikt Hepatit, alkoholinducerad
Visa versikt Levercirros
Visa versikt Leverprover, patologiska - utredning i ppenvrd
Visa versikt Levertransplantation
ICD-10
Leverfibros K74.0
Alkoholhepatit K70.1
Leverfibros och leverskleros orsakad av alkohol K70.2
Levercirros orsakad av alkohol K70.3
Leversvikt orsakad av alkohol K70.4
Leversjukdom orsakad av alkohol, ospecificerad K70.9
Referenser
O'Shea RS et al. Alcoholic liver disease. Practice Guideline Committee of the American Association
for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of
Gastroenterology. Hepatology. 2010; 51: 307-28. Review.
5/15/2017 Allergi, ssongsbunden, pollenallergi
Allergi, ssongsbunden, pollenallergi

Frfattare: Docent, verlkare Alf Tunster, Verksamhetsomrde Lung- och allergisjukdomar Lund
Specialitet: Allergologi
BAKGRUND
Allergier har kat markant under det senaste rhundradet, speciellt de senaste rtiondena. Orsaken till
denna kning r oklar.
Den vanligaste orsaken till luftvgsallergi i Sverige r pollen frn bjrk, grs och grbo. Cirka 15-20 %
av unga vuxna brukar anges ha pollenallergi.
Orsaker
Pollenallergi r en s kallad Typ 1-allergi, d v s den r IgE-frmedlad. Specifika IgE har bundit till
mastceller och basofila granulocyter. Nr allergenet binder p minst tv IgE-antikroppar aktiveras
cellerna och flera substanser frigrs:
Histamin
Prostaglandiner
Tromboxan A2
Kininer
Katekolaminer
Leukotriener
SYMTOM
Rinit:
1. Klda och stickningar i och bakom nsan. Symtomen knns ocks i svalget och i rontrumpeten
2. Nysattacker
3. Vattnig snuva
4. Progredierande nstppa
Konjunktivit:
1. Klda, skavknsla, brnnande knsla i gonen

2. Rda gon
3. Ibland svullna gonlock
Astma:
1. Andnd
2. Ronki
3. Frlngt exspirium
Parabjrksymtom:
Knutet till bjrkpollenallergi
Innebr verknslighet mot framfrallt stenfrukter (t ex pplen, persikor, plommon, krsbr),
men ven ntter, ra mortter och potatisskal
Symtomen r samma som ovan men direkta slemhinnekontakten kan ocks ge svullnadsknsla
Observera ven kopplingen mellan grboallergi och bl a selleri och persilja.

I dessa fall kan frtring av selleri ge anafylaxi.
Kliniska fynd
Rinit:
Klart nssekret
Minskat luftflde genom nsan (Hll en spegel under nsan)
Konjunktivit:
I ltta fall en diskret krlinjektion (rosafrgad konjunktiva)

I svrare fall en kraftig gelliknande svullnad av konjunktivan
Ibland ven svullna gonlock
Astma
Dyspn
Ronki
Frlngt exspirium
Minskad FEV1 och PEF som r reversibel p beta2-stimulerare
Perenn allergisk rinit

Icke allergisk rinit
Medikamentell rinit
Hormonell rinit
Kolinerg rinit
Nspolyper
Septumdeviation
Malignitet
Infektion
Keratit
Irit
UTREDNING
Anamnes
Symtom vid lvsprickningstid misstnk bjrk

Symtom under hgsommaren misstnk grs
Symtom under sensommaren misstnk grbo
Fysikalisk underskning
Rinoskopi:
Anvnd spekulum och pannlampa
Inspektera gonen med luppglasgon eller hornhinnemikroskop
Evertera gonlocken fr fullstndig inspektion
Tester
Pricktest:
Om pricktest resultatet verensstmmer med anamnes rcker allergidiagnostiken.
Om pricktestteknik saknas och man vill utesluta allergisk genes till besvren grs IgE-
screening, t ex Phadiatop
Om pricktestteknik saknas och man vill bekrfta misstanken om ssongsbunden allergi,

bestlles specifika IgE fr det misstnkta allergenet
Provokationer i chockorganet med olika allergen utfrs i vissa fall p specialistklinik

annons
BEHANDLING VID ALLERGISK RINOKONJUNKTIVIT
1. Peroralt antihistamin
Cetirizin (Cetirizine 10 mg, Acura (sugtablett) 10 mg, Vialerg 10 mg, Zyrlex 10 mg)
Ebastin (Ebastin Orifarm 10 och 20 mg, Kestine 10 mg (finns ocks som frystorkad) och 20
mg)
Fexofenadin (Allegra 120 mg, Altifex 120 och 180 mg, Fexofenadin Cipla 180 mg, Nefoxef
180 mg Telfast 120 mg)
Loratadin (Clarityn 10 mg, samt som sirap 1 mg/ml)
Desloratadin (Aerius 5 mg, munsnderfallande finns fr 2,5 och 5 mg, Aerius Oral lsning 0,5
mg/ml, Dasselta 5 mg och Flynise 5 mg)
2. Lokala antihistaminpreparat
Levocabastin (Livostin nsspray, suspension 50g/dos, gondroppar, suspension 0,5 mg/ml)

Azelastin (Lastin nsspray 0,13 mg/dos, gondroppar, suspension 0,5 mg/ml)
Emedastin (Emadine gondroppar, lsning 0,5 mg/ml (finns i endosbehllare))
Ketotifenvtefumarat (Zaditen gondroppar, lsning 0,25 mg/ml (finns som endosbehllare))
Olopatadinhydroklorid (Opatanol, gondroppar, lsning 1 mg/ml)
3. Kromoner
Natriumkromoglikat:
Allgil, gondroppar, lsning 20 mg/ml
Crominet, gondroppar, lsning 20 mg/ml
Lomudal Nasal, Nsspray, lsning 5,2 mg/dos
Lomudal gondroppar, lsning 20 mg/ml och 40 mg/ml (det sistnmnda i endosbehllare)
Lecrolyn gondroppar, lsning i endosbehllare 20 mg/ml och 40 mg/ml. 40 mg/ml finns ven
p flaska
Nedokromil:
Tilavist gondroppar, lsning 20 mg/ml
4. Lokala steroider
Beklometason (Becotide Nasal, nsspray, suspension 50g/dos)

Budesonid (Desonix, nsspray, suspension 32 g/dos och 64 g/dos.
Rhinocort Aqua, nsspray, suspension 32 g/dos och 64 g/dos.
Rhinocort Turbuhaler, nspulver 100 g/dos)
Flutikason (Flutide Nasal, nsdroppar, suspension 1 mg/ml, nsspray, suspension 50 g/dos)
Flutikasonfuroat (Avamys, nsspray, suspension 27,5 g/dos)
Mometason (Nasonex och Mommox nsspray, suspension 50 g/dos)
Triamcinolon (Nasacort, nsspray, suspension 55 g/dos)
Behandling av gon med lokala steroider br sktas av gonspecialist
5. Kombinationspreparat
Flutikason/Azelastin (Dymista nsspray, suspension 125 g + 50 g/sprayning)
6. Perorala steroider
(Undantag d beskriven medicinering inte hjlper)
Betametason (Betapred, tablett 0,5 mg)

Prednisolon (Tablett 2,5, 5 och 10 mg)
7. Depotsteroider
Risk fr biverkningar vid upprepade injektioner

Anvnds inte utan att man provat ovan nmnd medicinering frst
Metylprednisolon (Depo-Medrol, injektionsvtska, suspension 40 mg/ml (finns ven som
frfylld spruta)
Triamcinolon (Kenacort-T, injektionsvtska, suspension 40 mg/ml)
8. AIT - Allergenspecifik immunterapi (P mottagning med allergikompetens)
Frmst d antihistaminer samt lokala steroider ej givit tillrcklig effekt

D riniten tycks utvecklas till astma
Exempel p allergen lmpade fr AIT r getinggift, bigift, pollen av grs och lvtrd samt
kvalster. Immunterapi anvnds ej vid allergi mot fdomnen.
Administreras som:
- SCIT - Subkutan immunterapi. Vanligast. Flera allergenextrakt kan ges vid samma tillflle.
Efter uppdosering ges injektionerna var 6:e vecka under tre rs tid (5 r vid behandling mot bi
och geting).
- SLIT - Sublingual immunterapi. I Sverige finns Grazax (extrakt av Phleum pratense),
frystorkad tablett 75000 SQ-T fr behandling av grspolleninducerad rinit och konjunktivit hos
vuxna och barn frn fem r med kliniskt relevanta symtom. Den frystorkade tabletten intas
dagligen under tre rs tid.
VID ASTMASYMTOM
Se utredningsmall
VID GRAVIDITET
Det finns ingen anledning att avsluta behandling med antihistamin p grund av graviditet.
Loratadin och cetirizin r frstahandspreparat under graviditet.
Undvik sederande antihistamin.
Det finns ingen anledning att avsluta nasal steroidbehandling p grund av graviditet.
Vid debut av allergisk rinit under graviditet ska samma rutiner fljas som vid icke graviditet.
Peroral steroid kan anvndas under graviditet om stark indikation freligger.
Gravida astmatiker ska behandlas p samma stt som icke gravida.
AIT pbrjas inte under graviditet.
AIT kan fortstta om patienten blir gravid.
Uppfljning/fortsatt omhndertagande
1. Ltta symtom dr receptfria antihistaminer hjlper mot symtomen behver ingen

lkaruppfljning.
2. Utredning och behandling som krver lokala steroider kan sktas i primrvrden.
3. Svrare ssongsbunden allergi dr lokala steroider ej frmr dmpa symtomen, provokationer
med allergen, samt immunterapi br sktas av specialist.
4. En naturlig uppfljning sker normalt infr varje ssong d mediciner ordineras.
5. Patienter som ordineras immunterapi fljs kontinuerligt i 3-5 r.
ICD-10
Konjunktivit, allergisk UNS H10.1X

Allergisk rinit orsakad av pollen J30.1
Annan ssongbunden allergisk rinit J30.2
Sjukskrivning

J30 Vasomotorisk och allergisk rinit (snuva)
Referenser
International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. Allergy: Suppl; 19, 49,
199.
Bielory L. Frohman L.P. Allergy and immunologic disorders of the eye.The Journal of Allergy and
Clinical Immunology 1992; 89: 1-17.
Astma & Allergi. Handbok vid graviditet och amning. Redaktionskommit: Leif Bjermer, Lars
Gottberg, Sonja Werner
Utgivare: Stiftelsen Astma- och Allergifrbundets Forskningsfond 2009
Allergenspecifik immunterapi. Rekommendationer fr lkare och sjukskterskor. Sammanstllda p

uppdrag av Svenska Freningen fr Allergologi 2009
WHO Position Paper. Allergen immunotherapy therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy
199853, suppl. 44.
Eriksson N.E. Hedlin G (red.) Allergi och annan verknslighet i praktisk sjukvrd.Studentlitteratur.
Lund. 1999.
Hedlin G, Arvidsson M. Vaccination mot allergier ger god symtomlindring. Lkartidningen nr 26-27
2008 Volym 105:1938-1941.
Hedlin G, Larsson K (red.) Allergi och astma. Lund: Studentlitteratur, 2009.
5/15/2017 Allergisk alveolit (Hypersensitivitetspneumonit)
Allergisk alveolit (Hypersensitivitetspneumonit)

Frfattare: Professor Magnus Skld, Lung Allergikliniken
Specialitet: Lungmedicin, Allergologi
BAKGRUND
Allergisk alveolit r en interstitiell lungsjukdom orsakad av upprepad inhalation av organiskt damm

(eller lgmolekylra kemikalier) som individen tidigare blivit sensibiliserad mot. Exponeringen leder
till en immunmedierad inflammatorisk reaktion i lungan. Observera att allergisk alveolit inte r en IgE-
medierad allergi.
Hypersensitivitetspneumonit r en alternativ beteckning och internationellt anvnds termerna

Hypersensitivity Pneumonitis (amerikansk litteratur) eller Extrinsic Allergic Alveolitis (brittisk-engelsk
litteratur).
INDELNING OCH ETIOLOGI
Sjukdomen r oftast yrkesrelaterad och vanligare hos icke-rkare. Man uppskattar att det finns ver
300 etiologiska agens men de sjukdomstillstnd som r bst beskrivna r allergisk alveolit vid
exponering i lantbruksmilj, trskdammlunga ("Farmers lung") och alveolit vid fgelexponering,
fgelsktarlunga ("Bird-fanciers disease"). Dessa kan delas in i akut och kronisk form, den senare
uppstr efter lngvarig exponering och symtomen kommer smygande. Den kroniska formen behver
allts inte fregs av akut.
I de skandinaviska lnderna frekommer justerverkssjuka i sgverksmilj och fliseldarsjuka vid

handhavande av fuktigt virke. Luftfuktarsjuka orsakas av bakterie- eller svampkontaminerade
ventilations- och luftfuktaranlggningar.
Vid lngvarig exponering kan irreversibla skador uppkomma (lungfibros och/eller bild som vid
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL). Det r vanligare att trskdammslunga utvecklar
luftvgsobstruktion medan fgelsktarsjuka oftare resulterar i enbart fibros.
De agens som orsakar sjukdomen och som resulterar i bildning av IgG antikroppar r frmst bakterier
(termofila aktinomyceter), svamp (aspergillus, mucor, rhizopus) och olika djurproteiner.
Ovanligare former av allergisk alveolit finns beskrivna: "Hot tub fever" orsakad av sensibilisering av
Mycobacterium avium intracellulare i badbassnger. Allergisk alveolit orsakad av kemikalier r mycket
ovanligt, isocyanater r beskrivet kunna orsaka sjukdomen.
Akut form
Andfddhet
Torrhosta
Feber, frossa
Muskelvrk 4-12 timmar efter exponering
Trtthet
Ibland rassel eller ronki vid auskultation
Ev cyanos
Kronisk form
Andfddhet
Hosta (ofta produktiv), 20-40 % av patienterna har kronisk bronkit.
Avmagring
Ev rassel vid auskultation
UTREDNING
Utredningsfynd vid akut och kronisk allergisk alveolit:
Akut form Kronisk form

Lab
CRP, LPK Ofta mttligt stegrade Kan vara stegrade
Hb, EVF Normala Ev stegrade
Hypoxi Kan frekomma Vanligt bde i vila och arbete
Antikroppar (fr a IgG) Strker diagnosen, men kan Strker diagnosen
mot aktuellt agens frekomma ven utan sjukdom
Rntgen
Lungrntgen Kan visa bilaterala diffusa Visar nodulra frndringar,
finnodulra/flckiga infiltrat, men ibland lungfibros, men ven bild
kan ocks vara normal som vid KOL kan frekomma
Datortomografi Visar sm nodulra frndringar Som ovan
(hgupplsande - HRCT) och besljning av lungparenkymet
("ground-glass")
vrigt
Lungfysiologi Snkt diffusionskapacitet (DLCO) Snkt diffusionskapacitet (DLCO)
och ofta snkta lungvolymer (VC, och en restriktiv bild. Vid
TLC) bronkitbild och inslag av KOL ses
ven tecken till
luftvgsobstruktion, dvs lgt
FEV1/FVC och FEV1.
Bronkoalveolrt lavage I BAL-vtska ses ibland en kning kad andel lymfocyter, men
(BAL) av lymfocyter, ofta mer n 50 %, mindre uttalad n den akuta
(fr a CD8+) ledande till en lg formen (fr a CD8+), och ibland en
CD4/CD8 kvot. Mycket tidigt i lg CD4/CD8 kvot
sjukdomen (1-2 dygn efter
exponering) kan dock en ansamling
av neutrofila granulocyter ses.
Transbronkiella Eventuellt granulom Kan ibland visa granulom
lungbiopsier
Lungbiopsi Visar interstitiell inflammation fr
(ppen eller torakoskopisk) a peribronkiolrt (bronkiolit) med
eller utan granulom. Bilden
verlappar den man ser vid NSIP
(icke-specifik interstitiell
lungsjukdom), men ven UIP-
mnster kan ibland noteras.
DIAGNOS
Diagnostiken vid allergisk alveolit r svr och det gller fr behandlande lkare att tnka p
mjligheten av exogent orsakad sjukdom. Det finns inget specifikt diagnostiskt test att tillg och
diagnos stlls genom sammanvgning av flera underskningar/tester dr noggrann expositionsanamnes
r central.
Diagnostiken allts r oftast komplicerad, framfrallt vid den kroniska formen. Diskussion vid
multidisciplinr konferens rekommenderas i dessa fall.
Organic Dust Toxic Syndrome (ODTS): dosrelaterad toxisk (ej immunologisk) reaktion efter
enstaka stor exponering fr organiskt damm. ODTS ger hg feber och frossa, men mindre
andfddhet. Fysikaliskt lungstatus, lungfunktionsunderskning och lungrntgen r ofta
normala. Spontan regress inom tv dygn.
Akut luftvgsinfektion (exempelvis influensa, viruspneumoni eller mykoplasmainfektion)
Andra interstitiella lungsjukdomar
Astma
Kronisk bronkit
Malignitet (vid kronisk form)
Kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL (vid kronisk form)
BEHANDLING och PROGNOS
Den akuta formen lker ofta ut spontant inom 1-3 dygn om man undviker fortsatt exponering. Det r
sllan indicerat med kortikosteroider.
Vid kronisk form eller dr exponering inte helt kan undvikas, rekommenderas att prova med
kortikosteroider (T Prednisolon 0,5-1 mg/kg kroppsvikt, max 60 mg/dygn) i 2-4 veckor. Drefter
nedtrappning till 10-15 mg/dygn under ytterligare ngra mnader varefter utsttningsfrsk gres.
Bronkdilaterare och inhalationssteroider kan provas vid obstruktiva symtom.
Frekommer sjukdomsprogress trots steroidbehandling och upphrd exponering kan tillgg av

immunsuppression komma ifrga. Azatioprin (Imurel), cyklofosfamid (Sendoxan) eller
mycofenolatmofetil (Cellcept) kan i dessa fall vara alternativ.
Miljsanering r central i behandlingen och syftar till att minska frutsttningar fr vxt av mgel,
bakterier och andra mikroorganismer genom en minskad luftfuktighet. Frbttrad ventilation och
regelbunden rengrning av ventilationsanlggningar r exempel p detta liksom anvndning av
andningsfilter. Yrkesmedisinsk konsultation kan vara av vrde och ibland kan arbetsbyte vara enda
utvgen.
ICD-10
Hypersensitivitetspneumonit (spridda, icke infektionsbetingade inflammatoriska frndringar i

lungorna) orsakad av organiskt damm J67
versiktsartiklar
Fink JM, Ortega HG, Reynolds HY, Cormier YF, Fan LL, Franks TJ, Kreiss K, Kunkel S, Lynch D,
Quirce S, Rose C, Schleimer RP, Schuyler MR, Selman M, Trout D, Yoshizawa Y. Needs and
opportunities for research in hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Apr
1;171(7):792-8.
Lacasse Y, Girard M, Cormier Y. Recent Advances in Hypersensitivity pneumonitis. Chest 2012; 142:
208-217.
Selman M, Pardo A, King TE jr. Hypersensitivity pneumonitis: insights in diagnosis and pathobiology.
Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 314-316.
Hanak V, Golbin JM, Ryu JH. Causes and presenting features in 85 consecutive patients with
hypersensitivity pneumonitis. Mayo Clin Proc 2007; 82: 812-816.
Solaymani-Dodaran M, West J, Smith C, Hubbard R. Extrinsic allergic alveolitis: incidens and

mortality in the general population. Q J Med 2007; 100: 233-237
5/15/2017 Allergisk rinit, persisterande (perenn)
Allergisk rinit, persisterande (perenn)

Frfattare: verlkare, Professor bitr., specialist NH ke Davidsson, Tema sinne. M.V. rebro Universitet rebro
Professor Rolf Uddman, NH kliniken Malm
Specialitet: Allergologi, NH
BAKGRUND
En markant kning av allergier har skett under de senaste decennierna och man anser idag att cirka
20% av befolkningen lider av allergisk rinit. Orsakerna till denna kning av allergiska besvr i
populationen r oklar. Kostnader fr samhllet p grund av allergisk rinit r stora.
Den vanligaste orsaken till persisterande (perenn) allergisk rinit r allergi mot kvalster och plsdjur
(katt, hund, hst, kanin och marsvin). En isolerad mgelallergi som enda orsak till persisterande
(perenn) rinit r ytterst ovanligt. Allergi r mer vanlig i urban milj.
Patogenes
Den allergiska riniten r ett inflammationstillstnd i nsans slemhinna. Nr antigen kommer in i nsan
presenteras det av antigenpresenterande celler fr inflammatoriska celler, T- och B-lymfocyter. En
produktion av antigenspecifika immunglobuliner, exempelvis IgE, sker. Den tidiga inflammatoriska
reaktionen i samband med allergisk rinit och ven allergiskt betingad astma r associerad med IgE-
medierad mastcellsaktivering och pfljande fristtning av primra inflammatoriska mediatorer.
Senfasen vid en allergisk rinit karakteriseras av rekrytering, aktivering och vvnadsinfiltration av olika
populationer av vita blodkroppar. P s stt attraheras till exempel T-lymfocyter, eosinofila, basofila
och neutrofila granulocyter till inflammationsfocus. Vissa typer av T-lymfocytundergrupper med
specifika cytokinmnster r presumtiva dirigenter vid rekrytering och aktivering av andra
effektorceller.
Dessa skeenden i slemhinnan ger upphov till symtom som ligger till grund fr uttryck av klinisk
sjukdom.
SYMTOM
Rinit
Astma
Konjunktivit
Vid akuta besvr liknar problembilden den vid ssongsbunden allergisk rinit. Nysattacker, snuva av
vattnig art, nstppa och klda. Dock r hosta, astma, trnghetsknsla i brstet och inslag av klda i
ansikte mer vanligt vid exempelvis plsdjursallergi n vid pollenorsakad allergisk rinit.
Persisterande (perenn) allergisk rinit kan vara mer problematisk att diagnostisera n ssongsbunden
allergisk rinit, speciellt om patienten presenterar en lngdragen "frkylningsbild" med nstppa.
Klinisk bild
Rinit: Svullnad av nsslemhinnan. Vattnig snuva med klart nssekret. Nedsatt luftpassage via
nsan.
Astma: Andnd-dyspn, frlngt exspirium, ronki och snkt FEV 1 och PEF som r reversibel
med B2-stim.
Konjunktivit: Krlinjektion, eventuellt svullnad av konjunktiva.
Vasomotorisk rinit
Intermittent (ssongsbunden) allergisk rinit
Sinonasal infektion
Medikamentell rinit
Kolinerg rinit
Hormonell rinit
Sinonasal polypos
Nsseptumdeviation
Frmmande kropp
Wegeners granulomatos
Sarkoidos
Malignitet
DIAGNOSTIK
Anamnes
Noggrann anamnes. Det r viktigt att frga om patienten har husdjur, plsdjur i hemmilj eller utsttes
fr plsdjurskontakt. Besvren r tmligen kontinuerliga och ej s uttalat periodiska som vid en
ssongsbunden allergisk rinit.
Uppgifter om rftlighet fr allergiska sjukdomar och tidigare allergiska symtom r av vikt.
Fysikalisk underskning
Rinoskopi, inspektion av gon (viktigt att titta efter rodnad och svullnad) och auskultation av lungor.
Tester
Hudpricktest. Om mjlighet att utfra pricktest saknas och underskaren vill utesluta allergisk genes
till patientens symptom utfrs IgE-screening med exempelvis Phadiatop.
Om pricktest ej finns och en allergisk orsak till besvren ska bekrftas, bestlls IgE-specifikt RAST-test
fr misstnkt allergen.
BEHANDLING
Undvik allergen som utlser besvr.
Peroralt antihistamin
Lokala antihistaminpreparat
Lokala nasala steroider
Enligt FASS. Fr lista se PM Allergi, ssongsbunden, pollenallergi.
Specifik immunterapi (SIT)
SIT kan vara av vrde fr fljande grupper:
Patienter med anamnes p mttlig till uttalad allergisk sjukdom dr konventionell terapi ej givit
tillfredstllande symtomlindring.
Man br dock i dessa fall ha prvat konservativ terapi, inkluderande utbildning,

allergensanering samt farmakologisk behandling.
Patienter med livshotande reaktion efter bi- eller getingstick.
Patienter som r knsliga fr allergen som r svra att undvika eller sanera bort.
Remiss till specialistklinik, om det ej finns mjlighet att genomfra SIT p den vrdinrttning, dr
initial underskning utfres. Astmasymtom strker indikationen fr SIT vid hsnuva. Total
behandlingstid 3-5 r.
ICD-10
Allergisk rinit, ospecificerad J30.4

Annan ssongbunden allergisk rinit J30.2
Annan allergisk rinit J30.3
Konjunktivit, ospecificerad H10.9
Sjukskrivning

J30 Vasomotorisk och allergisk rinit (snuva)
Behandlingsrekommmendation
Referenser
Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Fokkens WJ,
Howarth PH, Lund V, Malling HJ, Mygind N, Passali D, Scadding GK, Wang DY. Consensus
statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical
Immunology. Allergy. 2000;55:116-34.
Eriksson NE, Hedlin G (Red.). Allergi och annan verknslighet i praktisk sjukvrd. Studentlitteratur.
Lund. 1999.
WHO Position Paper. Allergen immunotherapy. Therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy.
1998, 53. Suppl. 44.
Durham SR. Mechanisms of mucosal inflammation in the nose and lungs. Clin Exp Allergy. 1998; 28:
11-16
Hellgren, J., Cervin, A., Nordling, S., Bergman, A. and Cardell, L. O. (2010), Allergic rhinitis and the
common cold high cost to society. Allergy, 65: 776783. doi: 10.1111/j.1398-9995.2009.02269.x
Cardell et al . Lkartidningen nr 12 2012 volym 109 s. 622-24.
Holmstrm M, Davidsson , Hellgren J. Allergisk rinit drabbar en tredjedel av befolkningen.

Lkartidningen. 2016;113:DSAS
5/15/2017 Allvarlig mjukdelsinfektion och nekrotiserande fasciit
Allvarlig mjukdelsinfektion och nekrotiserande fasciit

Frfattare: Professor Lars Hagberg, Infektion Gteborg
Granskare: Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken STOCKHOLM
Specialitet: Hud/Venereologi, Infektion
BAKGRUND
Allvarliga mjukdelsinfektioner r sllsynta och utvecklas ofta snabbt.
Hemolytiska streptokocker grupp A r vanligaste bakteriella orsaken vid hudfokus hos

immunkompetenta personer med snabb lokal klinisk frsmring. Vissa serotyper av hemolytiska
streptokocker har strre frmga att bilda exotoxiner n andra, vilket r en viktig virulensfaktor fr
bakterien. Stafylokocker har oftare lngsammare utveckling med lokala abscesser men kan naturligtvis
ocks ge septisk svr sjukdom.
P sensommaren ses enstaka svra fall av allvarlig mjukdelsinfektion efter utomhusbad (badsrsfeber)
med vibrio-arter, t ex vibrio vulnificus.
Se versikt: Badsrsfeber (vibriosis)
Polymikrobiell flora dominerar om fokus fr infektionen kommer frn magtarmkanalen (t ex vid
Fourniers gangrn utgende frn perianala/perirektala abscesser eller vid mjukdelsinfektioner i
bukvggen utgende frn skadad tarm d clostridium perfringens kan vara en viktig mikroorganism).
Patienter med bakomliggande sjukdomar t ex diabetes, malignitet, drogmissbruk,
cirkulationsinsufficiens och immunsuppression har kad risk att drabbas.
KLINIK OCH SYMTOM
Snabbt insjuknande
Ibland, men inte alltid, finns ett sr som ingngsport.
Frsta symptomen r tilltagande smrta, frossa och allmnpverkan. Symtom som vid sepsis
med feber, takykardi och lgt blodtryck tillstter.
Hudrodnaden kan vara mycket diskret i brjan av sjukdomsfrloppet. Vanligt med diskrepans
mellan mycket svr smrta och relativt mttligt lokalstatus. I senare skede ses en kraftig rodnad
eller annan missfrgning samt dem. ven med helt adekvat antibiotikabehandling brukar
rodnaden blir mrkare i frgen och ka i storlek de frsta dagarna.
Anvndning av NSAID preparat kan initialt dlja en del av smrtan och frsena diagnosen. I
senare skede krvs oftast opiater fr smrtlindring.
Se bilder: www.picsearch.com
DIAGNOS
Blododling (aerob/anaerob) x 2, srodling, svalgodling.
Vvnadsvtska/abscessmaterial aspireras i spruta som frsluts med stopper. Prov tas genom
punktion av misstnkt omrde eller under operation. Alternativt kan vvnadslavage utfras
genom att 0,5 ml NaCl injiceras subkutant genom intakt hud, fljt av aspiration. En del av
aspiratet kan sprutas i blododlingsflaska.
Vvnadsbitar skickas i sterila rr utan tillsatser fr odling.
Begr ven direktutstryk med gramfrgning och snabbtest fr streptokockdiagnostik. Stryk en

bomullspinne mot sromrdet. Begr ett vanligt Strept A test (samma test som utfrs vid
halsfluss).
Snabb transport till bakteriologiskt lab!
Flj CK, myoglobin samt laktat frutom sedvanlig intensivvrdsprovtagning.
Radiologisk diagnostik r sllan indicerat i akutskedet och fr aldrig frdrja mikrobiologisk

diagnostik, antibiotika och kirurgiska tgrder.
BEHANDLING
Principer som beskrivs i behandlingsversikten "Sepsis och septisk chock" tillmpas. Ofta krvs
intensivvrd initialt.
Medicinsk behandling
Antibiotika skall sttas in omedelbart.
Vid fokus frn huden: Bensylpenicillin 3g x 3 + Klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. Fortstt
med denna behandling om snabbtest fr streptokocker utfaller positivt.
Vid fokus frn gastrointestinalkanalen, perianalt eller mediastinum: Karbapenem (Meronem,

Meropenem 0,5-2 g x 3, Tienam 0,5-1 g x 3-4) eller piperacillin/tazobactam 2-4 g x 3-4 i.v. Vid
septisk chock tillgg av tobramycin (Nebcina) 5-7 mg/kg x 1, i.v. (doserna och
doseringsintervall anpassas till njurfunktionen och de hgre doserna anvnds vid septisk
chock).
Om samband finns med utomhusbad p sensommaren och misstanke om badsrsfeber ges

cefalosporiner, t ex cefotaxim 1 g x 3 eventuellt i kombination med ciprofloxacin.
Intravenst gammaglobulin. Vid misstanke om allvarlig streptokockinfektion ges

gammaglobulin (Gammagard, Octagam, Kiovig, Privigen, Intratect, Gamunex, Flebogamma) 1
g/kg (vid vikt ver 50 kg brukar jag rekommendera 50 g) i.v. vid inkomsten. Om kvarstende
septisk chock och fortsatt behov av inotropt std upprepas behandlingen med 0,5 g/kg (vid vikt
ver 50 kg brukar jag rekommendera 25 g) pfljande dag och ytterligare en dag senare.
Intravens gammaglobulinbehandling i initialdos 0,4g till 2,0 g/kg har i studier med historiska
kontroller frbttrat behandlingsresultaten och i en mindre okontrollerad studie i dos 2,0 g/kg
kunnat minska behovet av kirurgi. Optimal dosering r oknd.
Kirurgisk behandling
Devitaliserad vvnad skall avlgsnas (se bild nedan).
Fr att avgra hur vvnaden r under fascian kan det ibland vara vrdefullt att frst gra en diagnostisk
mindre incision.
Planera fr daglig operativ revision.
Postoperativt lmnas sret ppet och i senare skede kan VAC (vacuum assisted closure)-behandling bli
aktuell.
Tryckkammarbehandling
Det finns inga kontrollerade studier som visar att hyperbar syrgasbehandling kar verlevnaden och
minskar stympande ingrepp, men mnga anser att det har en gynnsam effekt i utvalda fall.
Mekanismerna vid hyperbar syrgasbehandling r att kat oxygenpartialtryck ger sekundra fysikaliska,
fysiologiska och farmakologiska effekter i form av vasokonstriktion och antiinflammation. Minskad
demutveckling och kad demresorption ses i den drabbade vvnaden.
Vidare hmmas anaerob bakterieproliferation (t ex clostridium perfringens) och toxinbildning stoppas.

Leukocyternas bakterieddande kapacitet frbttras in vitro. Hyperbar syrgasbehandling kar
syrgastensionen i ischemiskt hotade vvnader.
ICD-10
Nekrotiserande fasciit M72.6
Referenser
Kaul R, McGeer A et al (1999); Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock
syndromea comparative observational study. Clin Infect Dis 28(4):800.7.
Norrby-Teglund A, Muller MP, Mcgeer A, Gan BS, Guru V, Bohnen J, Thulin P, Low DE; Successful
management of severe group A streptococcal soft tissue infections using an aggressive medical regimen
including intravenous polyspecific immunoglobulin together with a conservative surgical approach.
Scand J Infect Dis. 2005;37(3):166-72
Seal DV. (2001); Necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis 14(2):127-32.
Jiminez MF, Marshall (2001); Source control in the management of sepsis. Intensive Care Med 27:S49-
S62.
Moss ML, Musemeche CA, Kosloske AM (1996); Necrotizing fascitis in children: Prompt recognition
and aggressive therapy improve survival. J Pediatr Surg 31:11421146
Jallai et al; Hyperbaric oxygen as adjuvant therapy in the management of necrotizing soft tissue
infection. Am J Surg 189 (2005) 462-466 Review.
5/15/2017 Amblyopi
Amblyopi
Frfattare: Professor, verlkare Jan Ygge, S:t Eriks gonsjukhus Stockholm
Granskare: Docent, allmnlkare Malin Andr, Institutionen fr folkhlso- och vrdvetenskap, Allmnmedicin och Preventivmedicin
Uppsala
Specialitet: gon
INLEDNING
Med amblyopi menas en fr ldern lg synskrpa som beror p att det ena eller bgge gonen ftt dlig
trning under synens plastiska period upptill ca 10 rs lder. Ett barn som uppvisar en ensidig eller
dubbelsidig synsvaghet mste underskas av specialist d amblyopi r ett botbart tillstnd om det
behandlas fre den plastiska perioden r ver. Barnet upplever sllan sjlv sin synsvaghet d det inte r
frga om en egentlig synnedsttning utan vanligen en syn som hittills aldrig ftt tillrcklig stimulans fr
att utvecklas adekvat. Amblyopi frekommer ven hos vuxna men r d inte lngre behandlingsbart.
Tecken p amblyopi hos ett litet barn kan vara skelning eller nystagmus (gondarr) d barnet skall
remitteras till ortoptist eller gonlkare fr utredning. Ett tecken p kraftig amblyopi hos ett litet barn
kan vara att barnet vrjer sig nr man tcker fr ett ga men inte det andra. Detta fr att nr man tcker
fr det ga som har bra syn (det icke-amblyopiska) tvingas barnet att se med det amblyopa och det vill
inte barnet p g a den lga synskrpan p det gat. Detta tecken ses dock i princip bara nr barnet har en
kraftig ensidig amblyopi. Barnet skall ven d remitteras till ortptist eller gonlkare.
I vrigt r ett fr ldern avvikande synbeteende (se nedan tabell fr Normal synutveckling) en
anledning fr remiss till ortoptist eller gonlkare.
BAKGRUND
Amblyopi r en lg synskrpa p ena eller bgge (sllsynt) gonen som beror p att gonen inte ftt
tillrcklig utvecklingsmjlighet under synsystemets plastiska period. Frn fdseln upp till 10 rs lder
utvecklas cellerna i retina och synbarken samtidigt som bansystemen dremellan optimeras. Barn fds
med en synskrpa p 1/100 av den normala, vilken snabbt utvecklas fram till 5 rs lder. Utvecklingen
av synbanorna krver stimulering av fovea och/eller perifera retina, vilka anses vara understimulerade
vid amblyopi. ven en abnorm binokulr interaktion anses vara en del i uppkomstmekanismen.
Prevalensen av amblyopi i Sverige r runt 1 % hos 13-ringar och anses vara den vanligaste orsaken till
monokulr lg synskrpa i 20-70 rs lder. Det freligger en kad risk fr amblyopi vid:
Prematur fdsel
Utvecklingsstrning
Hereditet
Upp till 10 rs lder r de flesta fall av amblyopi reversibla. Faktorer som pverkar reversibiliteten r:
lder fr initierad behandling

Tiden syndepriveringen frelegat
Mognadsgraden av synsystemet
Compliance till behandlingen
Normal synutveckling
lder Funktion
1 mn - Lg synskrpa < 0,05 med fokus p ca 30 cm
- Ingen ackommodation
- Diskonjugerade gonrrelser vanligt (skelning)
5/15/2017 Amblyopi
- Vrider ofta p bde gon och huvud vid blickrrelser
- Sm pupiller
- Liten gondiameter - 16-17 mm
- Lg ljusknslighet - 1/50 av den vuxnes
3 mn - Synskrpa ca 0,2
- Frmga att se och flja rrliga freml
- Brjar gripa efter synliga freml
- Brjar interagera visuellt med omgivningen
- Brjar rra p gonen istllet fr huvudet vid blickfrflyttningar
- Ljusknsligheten frbttrad till 1/10 av den vuxnes
6 mn - Synskrpan ca 0,65
- Tittar p sina egna hnder
- Frgseendet frdigutvecklat
- gonen rttstllda - ingen skelning
- Bra frmga att med blicken flja objekt
- ga-handkoordinationen brjar fungera
10 mn - Plocka upp sm objekt (russin etc)
- Anpassar greppet till fremlets storlek
- Intresserad av bilder
- Kan brja uppfatta 3D-bilder
12 mn - Synskrpan ca 0,8
- Mer intresserad av att t ex titta ut genom ett fnster
- Gillar tittut-lekar
- gondiametern 20-21 mm (vuxen 23-24)
8 r - Synskrpan > 1,0
Etiologi
I de flesta fall kan en bakomliggande defekt identifieras som orsak. Gemensamt fr tillstnden r att
synstimulansen av ena gat minskar. Exempel p sdana tillstnd r:
Anisometropi
D v s olika refraktion p hger och vnster ga. Det r vanligare med amblyopi vid hyperop
anisometri n myop anisometri. ven sm skillnader i hyperopi p 1-2 D kan inducera en
amblyopi medan skillnader p upp till 3 D p myopisidan vanligen ej ger amblyopi.
Skelning
Innebr att barnet undertrycker bilden frn det ena gat och amblyopi uppkommer p g a
syndeprivation.
Katarakt
En katarakt innebr en grumling i linsen, vilket leder till en suddig bild p nthinnan och ger
drmed syndeprivation.
Korneal grumling
Korneala grumlingar ger liksom katarakt upphov till en suddig bild p nthinnan.
Ptos
Vid en ptos skymmer gonlocket bilden frn det drabbade gat, vilket ger syndeprivation.
Opticushypoplasi
Leder till amblyopi d fullgod synskrpa inte kan uppns, p g a att synnerven innehller ett
mindre antal axoner n normalt.
Amblyopirisken efter en skada p ett ga br alltid betnkas. Ett barn med svullet gonlock som tcker
fr ena gat kan leda till amblyopi hos barnet liksom ett trauma med hyfema (bldning i frmre
gonkammaren).
5/15/2017 Amblyopi
SYMTOM
Vanligtvis r patienten asymtomatisk
Barn saknar ofta symtom d de ser bra med bara ett ga. Screening av synen p BVC vid 4-
rskontrollen r mycket viktig fr att upptcka amblyopi tidigt.
Hos vuxna noterar patienten ofta sjlv att ena gat ser smre, t ex i samband med en skada p det icke-
amblyopa gat.
Ackommodativ esotropi
En skelning som oftast beror p hyperopi vilket tvingar barnet att ackommodera redan p
avstnd. Genom den neurogena kopplingen mellan ackommodation och konvergens sker en
samtidig konvergens vid ackommodation och barnet brjar skela.
Infantil esotropi
Vanlig smbarnskelning
Exotropi
Manifest uttskelning
Kongenital ptos
Ett nedhngande gonlock kan orsaka amblyopi genom att stra trlgngen och ge upphov till
en ljusdeprivation i synsystemet
UTREDNING
Fljande utredning gller frmst barn med misstnkt amblyopi. Hos den vuxne stlls diagnosen med
hjlp av anamnesen och blir oftast en uteslutningsdiagnos.
Anamnes
Tidigare ocklusionsbehandling
Kan patienten minnas att han/hon hade en lapp fr ena gat som liten? Var det svrt att ha
lappen fr gat? Tog patienten av den i smyg?
Mnga patienter har glmt detta och kan mjligen bli pminda om man frgar!
Tidigare glasgon
Amblyopi kan uppkomma om en glasgonbehandling inte blir optimal. Anvnde patienten
glasgonen som ordinerat, d v s vanligen stndigt upp till 10 rs lder?
Tidigare sjukdomar
Tidigare gontillstnd som kan ha pverkat en amblyopi?
Hereditet
Hade ngon av frldrarna amblyopi, skelning eller glasgonbehandling?
Status
Fullstndig gonunderskning
Fullstndig gonunderskning inklusive refraktionering i cykloplegi (upphvd
ackommodation). Det gat med den hgsta hypermetropin eller astigmatismen r vanligen det
amblyopa gat.
Kolla om barnet har en excentrisk fixation genom att anvnda oftalmoskopets fixationsmrke.
Patienten ombeds att titta p stjrnan och man kan avgra om fixationen ligger i centrum av
5/15/2017 Amblyopi
fovea genom oftalmoskopet.
Skelningsunderskning
Amblyopi r vanligare hos patienter med esotropi (manifest intskelare) n exotropi (manifest
uttskelare).
Monokulr synskrpeprvning
Det r mycket viktigt att synskrpeprvningen grs monokulrt och att det icke prvade gat
hlls helt ockluderat. Ett litet barn som protesterar nr man tcker fr ett ga kan ha amblyopi
p det andra gat och reagerar p att man med frtckningen kraftigt frsmrar synen.
Observera att barn har en tendens till att kunna kika runt kanten p gonlappen och d anvnda
det ga som inte ska testas.
En skillnad p tv rader p en vanlig syntavla mellan hger och vnster ga indikerar att det
kan freligga en amblyopi. Detta r beroende p synprvningstavlans uppbyggnad d v s
intervall mellan raderna. Om synskrpan r under det frvntade, prova med enstaka optotyper
istllet fr p rad. En patient med amblyopi ser troligen bttre med enstaka optotyper n med de
p rad.
Kontrastfunktion
Om mjligt testa kontrastfunktionen. Det finns speciella syntavlor fr barn som har detta
inbyggt, t ex LEA-test. Det r speciellt de hgre spatiala frekvenserna dr kontrastknsligheten
r nedsatt.
Binokulrt seende
Testa binokulrseendet med:
- Titmus flug-test
- TNO-test
- Worth's four dot test
Ett barn med ensidig amblyopi ser inte figurerna.
Radiologi
Om gonunderskningen inklusive skelningsunderskningen r normal br man vervga DT eller MR

med misstanke om organisk skada i synsystemet. Likas kan OCT (optical coherence tomography)
vervgas fr att se morfologin i nthinnans centrala delar.
Andra underskningar
VEP (visual evoked potentials) fr att se synbanefunktion.
BEHANDLING
Uteslut strukturell skada dr amblyopibehandling inte r indicerad, eller direkt kontraindicerad, som t
ex optikushypoplasi.
Glasgon
Behandla refraktionsfel med glasgon fr stndigt bruk. Man ska ge den fulla cykloplegiska
refraktionen i glasen med ett litet symmetriskt avdrag p den sfriska styrkan om patienten inte skelar.
T ex om patienten har visat sig vara +3,0 D p bgge gonen ger man +2,0 i bgge glasen.
Den fulla cykloplegiska refraktionen ska ges till barn med ackommodativ esotropi. Studier har visat att
glasgonbehandling av refraktiv amblyopi r lyckad i upp till 80 % av fallen.
Om anisometropi freligger, behandla med glasgon frst och om synskrpan inte stiger anvnd
ocklusionsbehandling eller penalisation (se nedan).
5/15/2017 Amblyopi
Ocklusionsbehandling
Ocklusionsbehandling r inte verksam p vuxna d synsystemet inte lngre r plastiskt.
Vid ocklusionsbehandling tcks det friska gat helt, med t ex en gonlapp. Behandlingen r beroende
av patientens lder. Lngre ocklusionstider krvs med stigande lder, d plasticiteten i synsystemet
minskar (ca 1 h/dygn hos 3-ring och 6 h/dygn hos 8-ring). Det r svrt med generella
rekommendationer fr ocklusionstid, utan den fr bestmmas efter uppfljning och utvrdering av
behandlingsresultat. Behandlingen pgr tills bgge gonen har samma synskrpa eller till dess att
barnet blivit 10 r, d har plasticiteten upphrt.
Studier har visat att barn mellan 3-7 rs lder med kraftig amblyopi (visus < 0,2) hade samma effekt av
6 timmars ocklusion som heldagsocklusion. Vid mttlig amblyopi (visus > 0,2) frbttrades synskrpan
lika mycket vid 2 timmars ocklusion som vid 6 timmar. Det har ocks visats att ldre patienter (7-18 r)
har effekt av ocklusionsbehandling, men i det vre ldersspannet krvdes att ingen tidigare
ocklusionsbehandling genomfrts.
Vid skelningsorsakad amblyopi trnas det skelande gat genom att lappbehandla det friska gat. Tiden
fr hur mycket lappbehandling barnet skall ha avgrs av barnets lder. Ju yngre barnet r desto kortare
tid behvs fr att behandla.
Penalisation
Ett alternativ till ocklusionsbehandling r penalisation, vilket innebr att man droppar atropin (Isopto-
Atropin) i det friska gat (1 % till barn > 5 r, 0,5 % till yngre). Detta ger upphov till en suddig bild och
barnet tvingas titta med det amblyopa gat. Dropparna ska ej verdoseras, d de kan ge upphov till
antikolinerga biverkningar ssom rastlshet, hallucinationer och osammanhngande tal.
Denna behandling var tidigare frbehllen barn dr compliance var lg eller dr man av olika skl inte
kunde anvnda lappen. Nyare studier har visat att penalisation med atropindroppar hos den som r
mttligt amblyop har lika god effekt som ocklusion.
vervg alltid bristande compliance hos ett barn dr synskrpan inte gr upp med dessa behandlingar.
Tnk p att en ocklusionsbehandling liksom en penalisation kan ge upphov till amblyopi p det friska
gat varfr synskrpan p bgge gonen mste fljas kontinuerligt under amblyopibehandlingen.
Risken fr terfall i frsmrad synskrpa r som hgst nr behandlingen abrupt avbryts frn lnga
ocklusionstider (> 6 h/dag). En nedtrappning av ocklusionstiden r drfr indicerad.
Kirurgi
Skelningskirurgi utfrs vanligen efter det att man ntt full eller tminstone optimal synskrpa p bgge
gonen. Att gra skelningskirurgi tidigt innan amblyopibehandlingen r avslutad kan leda till en falsk
frhoppning om att ven amblyopin r botad vilket gr att compliance fr att behandla amblyopin
minskar ytterligare.
vrigt
Farmakologisk behandling med levodopa har utvrderats och inte visat sig ge ngon frbttring av
synskrpan. Levodopas farmakologiska effekt vid amblyopi r inte knd i detalj varfr denna
behandling inte anvnds i kliniskt bruk fr nrvarande.
UPPFLJNING
Behandlingen mste vervakas noggrant, srskilt med tanke p att behandlingen kan inducera amblyopi
i det friska gat. Synskrpan mste mtas i monokulrt i bda gonen vid varje besk. Ju yngre barnet
r, desto ttare besk. Efter en startad amblyopibehandling hos en fyraring r det lmpligt med ett
uppfljande besk hos ortoptist efter en mnad. Om behandlingen r lyckad och synskrpan p det
5/15/2017 Amblyopi
amblyopa gat stiger kan besken glesas ut men barnet br i princip fljas till dess att den plastiska
perioden r ver vid 10 rs lder.
Omkring en fjrdedel av barnen som amblyopibehandlats fr recidiv, d v s de frlorar i synskrpa det

frsta ret efter behandlingsslutet. Ofta r detta beroende p dlig compliance. Risken fr terfall r
strre vid abrupt slut av lnga ocklusionstider (ssom > 6 timmar/dag) n kortare (upp till 2
timmar/dag).
PROGNOS
Behandlingen mot amblyopi r mycket kostnadseffektiv, d man med en ocklusionslapp frhindrar

grav synsvaghet i vuxen lder.
Prognosen r mycket god med rtt behandling och optimal uppfljning. Bst prognos har patienter med
skelningsamblyopi. Barn med hga anisometropier och gonpatologi har smst prognos. Prognosen
frbttras ju tidigare behandlingen startar!
ICD-10
Amblyopia ex anopsia H53.0
Referenser
1. American Academy of Ophthalmology. Amblyopia. In: Basic and Clinical Science Course:
Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 1997: 259-65.
2. Bruce A, Pacey IE, Bradbury JA, Scally AJ, Barrett BT. Bilateral Changes in Foveal Structure
in Individuals with Amblyopia. Ophthalmology. 2012 Sep 29.
3. von Noorden GK. Binocular Vision and Ocular Motility: Theory and Management
4. Daw NW. Critical periods and amblyopia. Arch Ophthalmol. 1998 Apr. 116(4):502-5.
5. Taylor K, Powell C, Hatt SR, Stewart C. Interventions for unilateral and bilateral refractive
amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18. 4:CD005137.
6. Cotter SA, Edwards AR, Wallace DK, et al. Treatment of anisometropic amblyopia in children
with refractive correction. Ophthalmology. 2006 Jun. 113(6):895-903.
7. Wallace DK, Chandler DL, Beck RW, et al. Treatment of bilateral refractive amblyopia in
children three to less than 10 years of age. Am J Ophthalmol. 2007 Oct. 144(4):487-96.
8. Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, et al. A randomized trial of prescribed patching regimens for
treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003 Nov. 110(11):2075-87.
9. Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment
of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003. 121:603-11.
10. Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, et al. Randomized trial of treatment of amblyopia in
children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005 Apr. 123(4):437-47.
11. Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, et al. Risk of amblyopia recurrence after cessation of
treatment. J AAPOS. 2004. 8:420-8.
12. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for
treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002. 120:268-278.
13. Repka MX, Wallace DK, Beck RW, et al. Two-year follow-up of a 6-month randomized trial of
atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2005.
5/15/2017 Amblyopi
123:149-157.
14. Repka MX, Cotter SA, Beck RW, et al. A randomized trial of atropine regimens for treatment
of moderate amblyopia in children. Ophthalmology. 2004. 111:2076-85.
15. Scheiman MM, Hertle RW, Kraker RT, et al. Patching vs atropine to treat amblyopia in children
aged 7 to 12 years: a randomized trial. Arch Ophthalmol. 2008 Dec. 126(12):1634-42.
16. Repka MX. How much amblyopia treatment is enough?. Arch Ophthalmol. 2008 Jul.
126(7):990-1.
17. Levartovsky S, Oliver M, Gottesman N, Shimshoni M. Factors affecting long term results of
successfully treated amblyopia: initial visual acuity and type of amblyopia. Br J Ophthalmol.
1995 Mar. 79(3):225-8.
18. Wallace DK, Edwards AR, Cotter SA, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, et al. A randomized
trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic amblyopia in
children. Ophthalmology. 2006 Jun. 113(6):904-12.
19. Repka M et al. A Randomized Trial of Levodopa as Treatment for Residual Amblyopia in
Older Children. Ophthalmology 2015 May 122(5):871-3.
20. Wiesel T, Hubel D. Single cell response in striate cortex of kittens deprived of vision in one
eye. J. Neurophysiol. 1963;26:1003-17.
5/15/2017 Amenorr
Amenorr
Frfattare: Professor Marie Bixo, Kvinnokliniken Ume
Granskare: Med dr, verlkare Inger Bjrn, Kvinnokliniken
BAKGRUND
Amenorr r en vanlig orsak till att kvinnor i fertil lder sker gynekolog. Utredningen styrs av om
amenorrn r:
Primr - ej brjat menstruera fre 16 rs lder men i vrigt normal pubertetsutveckling

Sekundr - 3-6 mnaders mensbortfall (utreds efter 6 mnader)
Amenorr skapar ofta oro avseende fertiliteten och kan medfra medicinska risker p grund av under-
eller verproduktion av hormoner.
ORSAKER
Amenorr r ett symtom dr orsaken kan sitta p olika niver i gonadaxeln. Funktionsstrningar i
hypotalamus, hypofys, ovarier eller uterus kan ligga bakom.
De vanligaste orsakerna till primr amenorr r:
Hypotalam hmning p grund av undervikt, vertrning och/eller stress

Prematur ovariell insufficiens (t ex vid Turners syndrom)
Missbildningar i uterus och vagina
De vanligaste orsakerna till sekundr amenorr r:
Hypotalam hmning p grund av undervikt, vertrning och/eller stress

Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS)
Prolaktinom
Tyreoideasjukdomar
Samtliga ovanstende orsaker till sekundr amenorr innebr att det freligger anovulation.
Anovulation kan frutom amenorr resultera i oligomenorr, vilket definieras som
menstruationsintervall mellan 35 dagar och tre mnader, drefter anvnds begreppet amenorr.
Utredningen av oligo- och amenorr (> 6 mnader) r densamma.
SYMTOM
Frutom amenorr frekommer olika symtom beroende p grundorsaken:
Hypotalam amenorr frorsakar oftast inga andra subjektiva symtom
Prematur ovariell insufficiens kan ge upphov till typiska klimakteriebesvr (vrmevallningar,

svettningar och torra slemhinnor i underlivet)
Missbildningar orsakar oftast inga andra symtom. Undantaget hymen imperforata som ger
mnatliga smrtor
5/15/2017 Amenorr
I PCOS ingr ofta hirsutism och obesitas r vanligt
Vid prolaktinom (se Hypofysr verproduktion) r galaktorr i princip obligat
Typiska symtom vid hypotyreos respektive tyreotoxikos
KLINISKA FYND
Beroende p grundorsak:
Hypotalam amenorr kan vara orsakad av undervikt/anorexi
Vid prematur ovariell insufficiens kan vaginal slemhinneatrofi uppst p g a strogenbristen
Turners syndrom kan medfra typiska fysiska karaktristika, ssom kortvxthet, "webbed neck"
etc, men mnga har normal kroppslngd och inga stigmata.
Avsaknad av vagina, vaginala septa, hymen imperforata och uterusmissbildningar kan

upptckas vid gynekologisk underskning/transvaginalt ultraljud
Vid PCOS ses vanligen hirsutism, akne, vervikt (hos ca 50 %) samt polycystiska ovarier vid
ultraljud
Provocerad eller spontan galaktorr vid prolaktinom
UTREDNING
Den primra utredningen vid amenorr syftar till att avgra p vilken niv i gonadaxeln strningen
sitter och utifrn detta rikta utredningen mot en diagnos.
Basutredning
Gynekologisk underskning inklusive transvaginalt ultraljud

Graviditetstest
Lngd och vikt fr berkning av BMI
Provtagning:
- S-FSH - frhjt vid ovariell insufficiens, lgt eller normalt vid vriga tillstnd
- S-prolaktin - frhjt vid prolaktinom och sekundrt till hypotyreos
- S-TSH, S-T4 - fr utredning av tyreoideasjukdom
- Gestagen-test - bldning efter gestagenkur, t ex medroxiprogesteron (Provera) alt noretisteron
(Primolut-Nor) 10 mg dagligen i 10 dagar, konfirmerar normal anatomi och fysiologiska
strogenniver
Riktad utredning
Vid misstanke om PCOS och utredning av hirsutism tas ven S-testosteron, S-SHBG, S-LH och
eventuellt 17-OH-progesteron.
Vid prematur ovariell insufficiens grs kromosomanalys fr utredning av Turners syndrom och
Turner-mocaisism.
Vid hyperprolaktinemi grs MR hypofys fr pvisande av mikro- eller makroadenom.
Vid lngvarig hypotalam amenorr eller prematur ovariell insufficiens br DEXA-mtning

gras fr bedmning av benmineralhalt.
BEHANDLING
5/15/2017 Amenorr
Vid graviditetsnskan:
Hypotalam amenorr - Livsstilsfrndring fr att uppn normalt BMI och normal

kroppsfetthalt. Om spontana menstruationer inte terfs kan ovulationsstimulering med
gonadotropiner ges.
Vid prematur ovariell insufficiens kan graviditet endast stadkommas med donerade gg.
De flesta missbildningar kan tgrdas kirurgiskt fr att mjliggra graviditet, med undantag
fr uterusaplasi.
Hyperprolaktinemi hos kvinnor med graviditetsnskan behandlas med bromokriptin

(Pravidel) 2,5 mg 0,5-1 tabl x 2-3. Kan anvndas i tidig graviditet.
Tyreoideasjukdomar behandlas p sedvanligt stt.
strogensubstitution fr frebyggande av osteoporos:
Vid hypotalam amenorr i mer n 6-12 mnader och pvisad snkt benmineralhalt ges
strogensubstitution i form av kombinerade p-piller, t ex Prionelle , alt HRT (hormone
replacement therapy), t ex Femasekvens.
Vid prematur ovariell insufficiens rekommenderas alltid strogensubstitution fram till normal
menopauslder (ca 50 r).
Vid lngvarig hyperprolaktinemi kan substitution behvas om strogenniverna antas vara lga.
Hyperprolaktinemi med eller utan pvisat adenom i hypofysen behandlas med dopaminagonister, t ex
kabergolin (Cabaser) 1 mg 0,5 tabl/vecka.
Vid PCOS ges cyklisk gestagenbehandling eller p-piller fr normalisering av bldningsmnster. Se

separat artikel fr vrig behandling och uppfljning vid PCOS.
Lnk till behandlingsversikt PCOS - Polycystiskt ovarialsyndrom
UPPFLJNING
Vid hypotalam amenorr kan tta kontakter behvas i brjan fr att understdja
livsstilsfrndringen
Vid prematur ovariell insufficiens behvs ofta stdjande samtal och/eller kuratorskontakt vid
infertilitet.
Fortsatt omhndertagande av kvinnor med hyperprolaktinemi och tyreoideasjukdomar sker

oftast p medicinklinik eller i primrvrden.
ICD-10
Primr amenorr N91.0

Sekundr amenorr N91.1
Amenorr, ospecificerad N91.2
Referenser
Speroff L & Fritz M. Clinical Gynecological Endocrinology and Infertility. Lippincott Williams &
Wilkins, 2011.
5/15/2017 Amenorr
Gynekologi. P-O Janson, B-M Landgren red. Studentlitteratur AB, Lund, 2015, upplaga 2.
Lkemedelsboken, Apoteket AB, se lnk
5/15/2017 Ambaencefalit, primr (Naegleria-infektion)
Ambaencefalit, primr (Naegleria-infektion)

Frfattare: Docent Rickard Eitrem, verlkare, Infektionskliniken Karlskrona
Granskare: Professor Lars Hagberg, Infektion Gteborg
Specialitet: Infektion
BAKGRUND
Av och till uppmrksammas i media dramatiska, ddliga, fall av primr ambaencefalit (PAM) hos
tidigare friska unga personer. Infektionen r mycket sllsynt; inget fall har nnu diagnostiserats i
Sverige.
Bad i varmt, stillastende insjvatten r den viktigaste smittkllan fr PAM. Vatten kommer in i nsan
och amborna av arten Naegleria fowleri tar sig vidare in i hjrnan genom nsslemhinnan, lamina
cribrosa och n. olfactorius. Infektionen smittar inte frn person till person.
Etiologi
Naegleria fowleri, den enda Naegleria-art som r patogen fr mnniska, tillhr de frilevande amborna.
Frilevande ambor r sdana som kan frka sig i miljn, d v s de krver ingen vrd fr sin frkning
(jmfr Entamoeba histolytica, se Protozoinfektioner i magtarmkanalen).
I naturen frekommer N. fowleri i tre former; cystor, trofozoiter och flagellater (se bild av
livscykeln). Trofozoiterna omvandlas till cystor nr livsbetingelserna blir svra. Flagellater kan bildas
frn trofozoiter p ett par minuter nr jonkoncentrationen frndras. Flagellatbildningens roll r
troligen att sprida N. fowleri i miljn. Amban frkar sig genom trofozoitdelning, lever av bakterier
och rr sig med hjlp av pseudopodier. Patogeniciteten i ambainfektionen uppstr nr trofozoiterna
fagocyterar blodkroppar och hjrnvvnad.
Epidemiologi
N. fowleri lever normalt i stvatten och fuktig jord ver hela vrlden. Den kan frekomma i all sorts
stvatten; dammar, sjar, floder och varma kllor. Amban kan ven leva i otillrckligt klorerade
pooler.
Socialstyrelsen avrder frn trdetaljer i och kring bassnger eftersom ambor kan vxa i sdan milj.
Det r inte underskt huruvida N. fowleri finns i svenska vatten, men man fr bedma detta som troligt.
PAM beskrevs frsta gngen 1965 och sedan dess har totalt ca 150 fall frn nstan alla vrldsdelar
beskrivits. Oftast har det rrt sig om enstaka fall, men ett lngvarigt utbrott under tre r med 16
ddsfall finns beskrivet frn Tjeckoslovakien. I augusti 2011 intrffade tv infektioner med letal utgng
i USA; en 16-rig flicka och en 9-rig pojke. Tv andra ddsfall hos patienter som gjort ns-skljningar
med kranvatten beskrevs i USA 2012. Ett ddligt fall konstaterades i december 2014 i Oslo. Det var en
kvinna som under vistelse Thailand gjort nsskljningar med okokt kranvatten. I Sverige har det n s
lnge inte diagnostiserats ngot fall.
Typfallet av PAM r att ett tidigare helt friskt barn eller en yngre tonring insjuknar akut efter
stvattenexposition, eventuellt initialt med lukthallucinationer, men i vrigt som en bakteriell meningit:
akut huvudvrk
feber
nackstelhet
illamende
krkningar
Drefter sker en snabb progress till delirium och koma. Ddligheten r 95 % inom ngra dagar.
Inkubationstiden r vanligen 3-7 dagar.
DIAGNOS
Fynden i likvor r som vid en purulent meningit med hgt antal polymorfkrniga leukocyter, frhjt
protein och lgt glukos. Frsk, ofrgad likvor innehller oftast levande trofozoiter. Giemsafrgat
preparat, vanlig likvorfrgning p kem-lab, kan ocks pvisa amborna, men de syns inte i den
Gramfrgning man gr p bakt-lab.
Tidig diagnostik, ibland accidentell, kan vara livrddande eftersom behandling mste sttas in snabbt
fr att vara verksam. Sektionen fr parasitologisk diagnostik vid Folkhlsomyndigheten (FHM) kan st
till tjnst med mikroskopi, men detta fr inte frdrja behandlingen. Ring FHM fr rd om lokal
mikroskopi (se lnk under referenser).
Den senaste diagnostiken r baserad p PCR-metodiken. Den grs p SSI i Kpenhamn. Analys kan
gras p hjrnbiopsi, nytagen cerebrospinalvtska (minsta provvolym 0,5 ml) utan tillsats. Detaljer
finns i lnkar i referenslistan.
BEHANDLING
Fram till 2005 fanns det i litteraturen beskrivet tta fall av PAM som botats.
D sjukdomen r s sllsynt finns inga speciella behandlingsrekommendationer. Terapin fr

verlevande fall finns beskriven i referenslistan. Amfotericin B och rifampicin har ingtt i
behandlingen av alla fallen men den har i ngra fall kompletterats med ett azolpreparat. Akut, innan
man hunnit konsultera litteraturen, fresls att man brjar med amfotericin B (FungiZone, AmBisome,
Abelcet) 1 mg/kg x 1 och rifampicin (Rifadin, Rimactan) 450 mg x 1.
N. fowleri r inte srskilt reglerad i Smittskyddsfrordningens frteckning ver anmlningspliktiga

sjukdomar. Anmlan ska nd gras eftersom ven sjukdomar som r eller misstnks vara smittsamma
och som upptrder i elakartad form ska anmlas (SmL 2 kap. 5). Ett syfte r att smittskyddslkaren i
samrd med miljkontoret kan underska det stvatten patienten exponerats fr efter anmlan.
PROFYLAX
Pooler ska vara adekvat klorerade. PAM kan endast utvecklas om N. fowleri via smittat stvatten
kommer upp i nsan. Frtring av kontaminerat stvatten kan inte ge upphov till PAM.
ICD-10
Naegleriasis B60.2
Referenser
Provtagningsanvisningar: Folkhlsomyndigheten, SSI
Behandling: https://www.uptodate.com/contents/free-living-amebas-and-prototheca?
source=machineLearning&search=balamuthia&selectedTitle=1~5ionRank=1&anchor=H13571732#H13571732
Heymann D. Control of communicable disease manual. Am Publ Health Ass, 2008
Personligt meddelande frn Ulrika Stensdotter Blomberg, Havs- och vattenmyndigheten m fl, ang
frekomsten av Naegleria fowleri i Sverige.
Schuster F, Visevesvara G. Opportunistic amoebae: challenges in profylaxis and treatment. Drug

Resistance Updates 2004;7:41-51.
Vargas-Zepeda J, Gmez-Alcal AV, Vsquez-Morales JA et. al. Successful treatment of Naegleria

fowleri meningoencephalitis by using intravenous amphotericin B, fluconazole and rifampicin. Arch
Med Res 2005;36:83-6.
Yoderi J, et al. Primary amebic meningoencephalitis deaths associated with sinus irrigation using
contaminated tap water. Clin Inf Dis 2012;55 (6):1-7
5/15/2017 Amyotrosk lateralskleros (ALS), motorneuronsjukdom
Amyotrofisk lateralskleros (ALS), motorneuronsjukdom

Frfattare: Professor, verlkare Peter M. Andersen, Institution fr Klinisk Neurovetenskap Ume
Specialitet: Neurologi
BAKGRUND
Definitionsmssigt r ALS en grupp motorneuronsjukdomar med progredierande skador p vre

(centrala) och nedre (perifera) motoriska nervceller. Kardinalsymtomen r smygande tilltagande
muskelsvaghet och muskelfrtvining i skelettmuskulatur samt ofta spasticitet. Kognitiva symtom ses
hos ngra, ibland med fulminant demenssjukdom. Drygt 200 personer insjuknar rligen i Sverige.
Det finns 3 huvudtyper:
Klassisk amyotrofisk lateral skleros, ALS: Central och perifer pares koncentrerad initialt till
armar, ben och/eller bl. 80 % utvecklar senare ven bulbr pares.
Progressiv bulbr pares, PBP: Frsta symtomet r pareser i mun och/eller svalgregionen.
Senare ven spridning till bl och extremiteter.
Progressiv spinal muskelatrofi, PSMA (ibland betecknat PMA typ 4): Tilltagande enbart
perifera slappa pareser initialt i armar, bl och/eller ben. Munnen och svalget angrips enbart
sent i frloppet om verhuvudtaget.
Mn drabbas dubbelt s ofta som kvinnor. Medianlder fr insjuknad 58-60 r fr s k sporadisk

(isolerad) ALS. Medianlder fr insjuknande fr familjr ALS varierar med predisponerade
genmutation. Fr flertalet identifierade ALS-sjukdomsgener r medianlder fr frsta symtom 46-50 r,
dock fr patienter med FUS/TLS-mutation sker symtomdebut oftast 5-10 r tidigare. SETX mutanter
har medianlder kring 20-22 r och fr ALSIN r det mycket varierande men kan vara s tidigt som 5-
15 rs ldern.
Medicinsk behandling som kan hejda eller bota sjukdomen saknas. Median-verlevnadstid 2-4 r, men
ca 10 % lever > 10 r1.
Medicinsk behandling med Riluzol (Rilutek), symtomatisk medicinsk behandling, insttning av

PEG/RIG, hostmaskin och ventilator i frekommande fall samt frbttrad omvrdnad i samarbete
mellan primrvrd och ALS-team p sjukhus frlnger verlevnadstiden och frbttrar livskvalitn
avsevrt.
ORSAK
Sjukdomens huvudorsak r oknd. 5-10 % av patienterna rapporterar om familjr disposition (FALS)

fr ALS. Vanligast r isolerade eller sporadiska fall (SALS). Sedan 1993 har 36 sjukdomsgener som
kan ge rftlig ALS identifierats. Mutationer i dessa gener har hittats bde hos patienter med FALS och
patienter med diagnosen SALS.
Ca 10-14 % av alla ALS patienter i Sverige har en instabil GGGGCC-hexanukleotid expansion (HRE,
hexanukleotid repeat expansion) hittats i ett intron i genen C9ORF72 p kromosom 9. Medan friska
personer oftast har 2-3 sdana hexanukleotid repeats, kan vissa ALS patienter ha 800-3000. Normal
funktionen av C9ORF72 proteinet r oknd. Den stora GGGGCC-repeat repeatexpansionen antas stra
mRNA metabolismen intracellulrt, en alternativ hypotes r att frekomsten av en HRE medfr
bildningen av en massiv polydipeptid som aggregerar i cytoplasma. C9ORF72-expansionen nedrvs
dominant, och i tminstone vissa familjer med nedsatt penetrans. GGGGCC-expansion har pvisats hos
patienter med klassisk ALS och ngot oftare hos patienter med bulbr ALS samt hos patienter med
ALS och pannlobsdemens (frontotemporal demens, FTD). HRE har ven hittats hos patienter med
enbart FTD, multisystem atrofi (MSA), atypisk parkinsonism samt hos medellders patienter med
grava schizofreniforma psykos syndrom.
Ca 20 % av FALS-patienter och 2 % av patienter med diagnosen SALS har mutationer i genen fr

CuZn-superoxid dismutas (SOD1) p kromosom 21. SOD1-mutationer kan nedrvas dominant med
hg penetrans, dominant med nedsatt penetrans, recessivt eller som de-novo mutation. Patienter med
SOD1-mutation kan ha fenotyp som klassisk ALS, PBP eller PMA typ 4. Tjugo-tv SOD1-
genmutationer har identifierats hos ALS-patienter i Norden (11 i Sverige). Vanligast r D90A SOD1
mutationen som nedrvs recessivt. Den har drfr hittats hos mnga patienter med sporadisk ALS.
Mutationer i de vriga 34 ALS sjukdomsgenerna frefaller vara sllsynta bland svenska patienter.
Sammantaget hittas mutationer i de knde gener hos ca 26 % av alla ALS/PBP/PMA patienter i
Sverige. Flertalet gener r pleiotropa och kan ge anledning till olika neurologiska fenotyper
(diagnoser). Detta kan frsvra upptckten av den genetiska predispositionen och frsvra genetisk
rdgivning. I samband med skande efter sjukdomsgener har ven mutationer i fem gener identifierats
som frefaller ha neuroprotektiva effekter. Individer som r brare av sdana varianter har mindre risk
att insjukna, fr sjukdomen senare i livet eller sjukdomen utvecklas saktare.
Hur de 36 identifierade sjukdomsgener medfr neurodegeneration r oknd. En gemensam nmnare r

fyndet av inklusioner (aggregat) av felveckad icke-muterad SOD1 protein i cytosolen och ven i
nukleus hos obducerade ALS patienter (ven patienter med mutationer i andra ALS gener, t ex
C9orf72, VAPB och FUS/TLS har sdana aggregat av felveckad SOD1-protein).
En teori r att normalt SOD1 kan felvecka p flera olika stt och i sllsynta fall f en cytotoxisk
konformation (form). Denna form r inte bara cytotoxisk men kan - eventuellt via axoner, exosomer,
transsynaptisk eller med astrocyter - sprida sig frn neuron till neuron. I nya cellen vill det felveckade
SOD1 katalysera felveckning av ytterligare SOD1 molekyler, som i sin tur kan sprida sig vidare genom
nervsystemet. Denna prion seeding teori har ftt std genom frsk p mss och i laboratoriet.
vriga hypoteser om etiologi r:
Virus (spp picorna viridae)

Felveckning av icke-muterat SOD1 protein
Autoimmunitet (spp autoantikroppar mot SOD1)
Pesticider, spec organofosfater
Extrem fysisk aktivitet (frst visat hos professionella fotbollspelare i Italien)
S k excitotoxiska mekanismer (verfunktion av glutamat i synapser)
Abnorm lipid- och glukosmetabolism
Fysiska skador mot hjrnan (t ex rntgenstrlbehandling av AVM eller tumr, mekanisk
trauma)
Multifaktoriell genes till sjukdomen kan ej uteslutas.
SYMTOM
ALS: Tilltagande pareser och muskelatrofi, framfr allt i armar och ben, ibland ven trunkalt.
Symtomen brjar oftast asymmetriskt fokalt i ett myotom med spridning till intilliggande myotom och
senare generalisering. Spasticitet, srskilt i benen (inkl med besvrande muskelkramper). Symtom frn
mun och svalg, hos 80 % i senare skeden. Hos enstaka brjar sjukdomen i thorakal, diafragma och/eller
bukmuskulaturen. Fokal muskelatrofi i ryggmuskulatur, muskelkramper och/eller fascikulationer i t ex
m. rectus abdominis eller erector spinae br inge misstanke om motorneuronsjukdom. Ett annat frsta
symtom p thorakal-diafragma ALS r dyspn utan annan frklaring.
PBP: Initialt tilltagande dysartri, dysfoni och/eller dysfagi. Svaghet i extremiteter, framfr allt armarna
och ibland i nacken i senare skeden av sjukdomen.
PSMA: Tilltagande enbart perifera pareser, i fr a armar och ben utan bulbra symtom. Obs: dysartri
debuterar nstan alltid fre dysfagi (r s inte fallet br myasthenia gravis misstnkas).
I senare skeden av alla sjukdomsformerna pverkas ocks diafragma, ddsorsaken r i regel kopplad
till andningsinsufficiens och utveckling av koldioxidnarkos.
Minst 30 % utvecklar ven kognitiva symtom och tecken, oftast med affektlabilitet och sprkstrning
(afasi). En mindre grupp utvecklar frontallobsdemens, oftast med symtom som apati, agnosi,
disinhibition, hypersexualitet och/eller mutism eller afasi eller semantisk demens. Hos ngra patienter
utvecklas de kognitiva symtomen innan de motoriska.
Neurologiskt status
ALS: Pares och atrofi i skelettmuskulaturen, speciellt i armar och ben men senare ven i blen.
Fascikulationer p ovanliga stllen (t ex i bl och ryggmuskulatur, m. extensor carpi radialis), stegrade
sen-strckreflexer (oftast asymmetriska initialt). Patologiska finger-flexor reflexor reflex, spec nr den
observeras asymmetrisk. Patologiska Babinski, Chaddock, Hoffmanns tecken kan ses. Ankel och
knklonus-fenomen r mer sllsynt.
PBP: Nedsatt rrlighet i en atrofisk tunga och lppar. Svag kkmuskulatur. Svljningssvrigheter.
Heshet. Otydligt tal, speciellt gllande konsonanterna. Fascikulationer och atrofi (oftast asymmetrisk) i
tungan. Vid pseudo-PBP (med lesion frmst p traktus kortiko-nuklearis till n. hypoglossalis och n.
facialis) r de allt dominerade symtom nedsatt rrlighet av en spastisk icke-atrofisk tunga och mimiska
ansiktsmuskulaturen (poker face), ev med betydande affektlabilitet.
PSMA: Svaghet och atrofi i muskulaturen i armar och ben. Fascikulationer. Oftast svaga eller bortfall
av sen-strckreflexer. Inga statusfynd frn mun och svalg (per definition).
OBS!: Patienter med ALS kan ha sensoriska symtom (oftast ett smrtsyndrom) men har ytterst sllan
sensoriska tecken.
OBS!: Patienter med ALS kan ha m. detrusor pverkan, oftast i form av urgency mikturi. Kan i
sllsynta fall vara enda tecken p 1:a motorneuron lesion. (OBS: spinal strukturell lesion mste alltid
uteslutas).
OBS!: Kognitiva tecken (oftast i form av pannlobssyndrom, ev sprkstrning) r inte ovanliga och ses
hos 30-48 % i slutskedet. Frontotemporal demens (FTD) kan ibland vara kombinerad med ALS. Minst
5-8 % av alla ALS-patienter utvecklar demens. Ibland utvecklas FTD symtomen frre de motoriska
symtom.
DIAGNOS
Minst 5 % av alla patienter med ALS-diagnos hos neurologspecialistlkare har en alternativ (felaktig)
diagnos i studier frn USA och Irland, i hlften av fallen har patienten en botbar sjukdom (t ex
spinalstenos). Noggrann och snabb utredning r essentiell.
Diagnosen grundas p anamnes, neurologisk underskning och EMG och ev tcMEP. P EMG skall
finnas spridda (i regel i minst 3 extremiteter) s k neurogena frndringar med inslag av denervation,
som inte r begrnsade till distala muskler. I klinisk praxis br EMG utfras i en proximal och en distal
muskel i alla fyra extremiteter, och mycket grna ven i en bulbr muskel, t ex m. orbicularis oris, m.
genioglossus (eller annan tungmuskel), m. trapezious vre delar och/eller m. masseter.
Nervledningshastigheter (ENeG) r i huvudsak normala. Radiologisk utredning med

magnetkameraunderskning av spinalkanalen (med frgestllningen: spinalstenos?) och av hjrnan
(frgestllning: fronto-temporal kortikal atrofi? Signalfrndring motsvarande traktus
kortikospinalis?), och ev rntgen av thorax kan vara av vrde.
Det r alltid viktigt att anamnestiskt och kliniskt ska efter tecken p frontallobssyndrom. Frekomst
av progredierande fokal muskelatrofi innefattande 1-2 myotom (t ex IOD1 och thenarmuskulaturn i en
hand) i kombination med tillkomst av frontallobs symtom (t ex affeklabilitet, disinhibition) kan
knappast vara annat n ALS. Ett nytt skattningsinstrument ECAS fr att snabbt bedma
pannlobsfunktioner hller f n p att valideras i Sverige.
Myasthenia gravis (spec anti-MuSK varianten). Belyses med EMG, repetitiv nervstimulering
fr dekrement, antikroppsanalys. Kan ibland vara en mycket svr diff-diagnos. Det finns
dokumenterad fall med MG och ALS hos en och samma individ.
Myopati (spec polymyosit, kakektisk myopati, mitokondriella myopatier, muskeldystrofi t ex

Limb-Girdle muskeldystrofi typ 2J). Utreds med EMG, muskelbiopsi, ev DNA-test.
Diabetisk amyotrofi (oftast fokal, ev sensoriska tecken). Endokrinologisk utredning.
Polyneuropati med motorisk vervikt, t ex Charcot-Marie Tooths sjukdom. Belyses med EMG,
ENeG.
Spinalstenos och spondylos med pverkan p nervrtter och/eller ryggmrg. Utreds med
magnetkameraunderskning av ryggmrgen.
Stiff-person-plus syndrom.
Inclusions body myopathy med Pagets sjukdom och frontotemporal demens (IBMPFD).
Diagnostik: Alkalisk fosfatas, DNA-analys av VCP genen.
KOL och lungemfysem
Prionsjukdom, t ex CJD
Multisystem atrofi (MSA)
Tripple AAA Syndrom
Hereditr spastiskt parapares (HSP)
Progressiv encefalomyelitis med rigiditet (PER)
Benign fokal amyotrofi (BFA), spec Hirayamas Syndrom
Benigna fasikulationer
Neuroinflammation: Neuroborrelios. MS. Utreds med likvoranalys och antikroppsanalys.
Vid PBP:
Arnold-Chiari och andra misbildningar i fossa kranii posterior.

Tumr eller annan expansiv process i fossa kranii posterior eller spinalkanalen.
Retropharyngeal expansiv process (t ex tumr).
Hgt cervikalt mediant diskbrck med kompression av esofagus (posteriort diskbrck) eller
hypopharynx (anteriort diskbrck).
Vid PSMA:
MMN: Motorisk neuropati med konduktionsblock. Sjukdomen r vanligare hos mn. Klinik
som vid PSMA och brjar oftast asymmetriskt i underarmarna. Patienter med MMN har
anmrkningsvrt lite muskelatrofi i relation till graden av pares. Behandlingsbar med i.v.
immunoglobulin, som i flera r kan hejda symtomutvecklingen. Belyses med EMG, ENeG med
test fr multifokala konduktionsblock. Flertalet har p-GM1 gangliosid antikroppar.
Gammopatier (spec IgM)
Spinobulbr muskelatrofi (SBMA/Kennedys sjukdom): rftlig bulbospinal muskelatrofi enbart

hos mn (ytterst sllan hos kvinnor). Symtom som vid lngsamt frlpande PSMA, tillsammans
med symtom frn munnen och ansiktet. Har typiska stora fascikulationer perioralt och p haka.
Observera att symtom kan vara fokala i en extremitet eller region (t ex kkmuskulaturen) i
mnga r. Ibland frekommer smrtsyndrom initialt (oftast i underarmsmuskulaturen).
Gynekomasti och/eller testisatrofi och/eller nedsatt fertilitet frekommer ibland men inte alltid.
Diagnostik med DNA testning av CAG-mutation i androgen-receptorn p X-kromosomen (>39
CAG repeats talar fr SBMA).
UTREDNING
Diagnosen br alltid sttas av erfaren neurolog. Tidig diagnos r viktig s att medicinsk behandling kan
pbrjas tidigast mjligt.
EMG (alla fyra extremiteter med underskning av proximal och distal muskulatur; bulbr
muskulatur, t ex tungan, m. masseter, m. trapezius).
Nervledningshastighet
Ev tcMEP (transkraniell magnetisk stimulering av motorkortex) fr att studera ev subklinisk
lesion p 1:a motorneuron.
MRT av ryggmrg, nervrtter (pat med susp ALS, PMA4) eller hjrnan (pat med susp PBP,
ALS med kognitiva symtom).
Blodprov- och ev CSF-provtagning avseende systemsjukdom (malignitet), MS och
neuroborrelios i frekommande fall.
DNA-analys fr mutation i C9ORF72, FUS, TDP43, TDBK1, VCP och SOD1 genen hos
patienter med knd familjr disposition fr ALS eller pannlobsdemens (FTD).
ECAS (Edinburgh Cognitive and Behavioural ALS Screen) fr bedmning av frontallobs
dysfunktion. Valideras f n p neurologiska kliniken Norrlands universitetssjukhus.
MEDICINSK BEHANDLING
Neuroprotektiv behandling:
Riluzol (Rilutek), en natriumkanalhmmare och glutamatfristtningshmmare, i dosen 50 mg 1 x 2 p.o,
frlnger signifikant verlevnadstiden (fyra fas-III studier) och frdrjer symtomutvecklingen i mttlig
grad. Det r angelget att preparatet stts in tidigt i sjukdomen. Fem fas-IV studier visar
samstmmande att tidig behandling med riluzol frlnger verlevnadstiden med plus 10-21 mnader
frn symtomdebut. (Ibland nmnas att Riluzol fr lnger verlevnadstiden med 3 mnader. Dessa
siffror hrstammar frn den frste placebo-kontrollerade studien som utfrdes 1992-1994 p 159
patienter med mycket avancerad sjukdom). Preparatet har lindriga biverkningar, men leverstatus och
blodstatus inklusive diff-rkning skall kontrolleras regelbundet. Tabletterna kan krossas och kan ges via
PEG, men br ej exponeras fr solljus. Numera finns riluzol ven att f som suspension beredning
(Teglutik).
Riluzol godkndes av lkemedelsverket augusti 1996 och vi har mycket god erfarenhet av lkemedlet.
Det r ovanligt att riluzol behver seponeras p grund av biverkningar. Vi har patienter som har tit
riluzol >10 r utan att ha upplevt biverkningar.
OBS! Godknd indikation bara fr ALS och PBP, inte fr PSMA, men preparatet kan ev prvas p
patienter med PSMA som har ALS-liknande sjukdom (frmst tydlig progress vecka fr vecka), och
till PSMA patienter som har blodslktning med ALS och/eller har ftt pvisat en gen mutation i en
knd ALS sjukdomsgen (t ex SOD1, FUS) Riluzol br ej ges till patienter med andra
motorneuronsjukdomar (HSP, SBMA, BFA, post-polio syndrom).
Salivverskott
Mycket besvrande symtom orsakat av ofrmga att svlja saliven. Svrbehandlat, bst effekt ger
skopolamin givet i plster (Scopoderm depotplster): 1 plster/32-48 timmar (SIC!). Ibland rcker det
med ett halvt Scopoderm-plster medan andra patienter behver tv plster samtidigt!
Andra antikolinergika kan prvas (t ex inj. glykopyrron (Robinul) 0,2 mg/ml, 1 ml i.m., liksom
tricykliska antidepressiva (t ex tablett amitriptylin 10 mg, 1 x 3).
Rntgenstrlbehandling av gll. parotis och gll. submandibularis bilat (dock finns det stor risk fr
besvrande xerostomi vid verdosering av rntgendosen).
Injektion av botulinumtoxin i gl. parotis har i flera mindre studier visat god effekt. Man br beakta
risken fr biverkningar inkl kad bulbr pares.
Exstirpation av gl. submandibularis rekommenderas inte.
Bronkial sekretstagnation
Undvik dehydrering som orsak till segt slem?. Sekretmobilisering med sjukgymnastik, slemlsande
preparat (Acetylcystein, brustabletter 200 mg 1 x 1-3, max 6 tabletter per dag). Slemsugning v b.
Undvik mjlkprotein i fdomnen (inkl i sondmat!) pga kad slembildning.
Har Acetylcystein otillrcklig effekt kan en nebulisator med koksalt och en betareceptor-agonist
och/eller en antikolinerg bronkdilaterare prvas (t ex Combivent, Atrovent).
Ett bra alternativ r en mekanisk hostmaskin (CoughAssist, Insufflator-Exsufflator) som kan anvndas
av patientens anhriga.
Affektlabilitet:
Fr ej misstolkas som depression. Behandlas med information till patienten och anhriga. Patienter
med besvr br erbjudas behandling med amitriptylin (t ex tablett 10 mg 1 x 3) eller SSRI. Ett nytt
alternativ r kombinationslkemedlet Nuedexta (dextromethorphan plus kinidin) som i placebo-
kontrollerade dubbelblind-studier har visats signifikant minska besvrande affektlabilitet. Det finns
ven std fr att Nuedexta kan ha positiva bulbrmotoriska effekter. Licens behver skas.
ngest, nedstmdhet.
Benzodiazepiner, samtalsbehandling, SSRI-preparat p vida indikationer.
Terminal dyspn:
Morfin-skopolamin (mnga sm doser s c), benzodiazepiner p vida indikationer. Risken fr

andingsdepression r ringa.
vrig behandling
PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi): Huvudsaligen vid PBP med tfljande avmagring p grund
av svljningsinsufficiensen, dr dietistregim inte kunnat frhindra viktnedgng > 10 %. PEG br
utfras vid viktnedgng > 10 kg eller om patienten har haft aspirationspneumoni. Operationen br ske
relativt tidigt i sjukdomsfrloppet. PEG kan kombineras med peroralt fdointag.
Ventilator: Vid signifikant andningspverkan (morgonhuvudvrk, dagtrtthet, strd nattsmn, dlig

koncentrationsfrmga) br andningsfunktionen fljas med spirometri.
Indikation fr ventilator, kopplad med mask eller munstycke, uppkommer i regel nr FEV (forcerad
expiratorisk volym) reduceras till < 50 % av frvntat vrde. Utprovning av extern ventilator sker i
samrd med ALS-team och lunglkare. Behandlingen har oftast bst effekt hos patienter med spinal
ALS eller PMA med tidig pverkan av andningsfunktionen och om bulbra symtom inte r fr uttalade.
Patienter med spastiska bulbra symtom kan ibland behandlas med extern ventilator med god effekt
medan patienter med slapp bulbr pares r svrbehandlade med extern ventilator. Vissa patienter kan ha
god nytta av invasiv ventilatorbehandling via trakeostomi. Innan denna behandling initieras br en
noggrann etisk bedmning gras och avtal ings med patienten och anhriga om villkoren fr
avslutande av behandlingen. Lkaren br srskild beakta om ALS patienten har tidiga tecken p
pannlobssyndrom och ev demensutveckling. Patienter med trunkal ALS med respiratrorisk insufficiens
som dominerande symtom kan ibland ha god nytta av en ventilator i mnga r.
Vnligen observera:
Fljande mnen har i kontrollerade studier visats frsmra patienter med ALS (medfr kortare
verlevnadstid): EDTA, Penicillamine, minocycline, topiramat, lithium.
Det finns inget std fr att behandling med fljande mnen har en neuroprotektiv effekt vid ALS:
GM604, inosine, mabthera/rituximab, B- och C-vitamin, testosteron och andra androgener, kreatin,
anti-oxidanter inkl Ko-enzyme Q10 och gingko biloba, intravens immunoglobulin (IVIG),
cyclosporin, metotrexat, copaxon, KDI tripeptid, mecaserim rinfabate, ceftriaxon, lamictal, pramipexol.
UPPFLJNING
Vid flertalet neurologiska kliniker finns numera multidiciplinra vrdteam fr ALS. Ett teams
sammansttning varierar men bestr oftast av 1-2 neurologer, specialutbildad ALS-sjukskterska som
koordinator, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, logoped och dietist. I ngra team ingr ven
lunglkare, palliativvrdlkare och tandlkare. Omhndertagandet av patienterna sker med frdel i
samverkan mellan primrvrd och ALS-team. Regelbunden kontakt med ALS-team frbttrar avsevrt
patientens och anhrigas livskvalitet och minskar risken fr komplikationer inkluderat akuta
inlggningar p jourtid. Teamets huvuduppgifter r att skra att diagnosen r korrekt, utbilda
patienten och anhriga om ALS sjukdomen och att fra patienten och anhriga genom Sorgens Fem
Faser (Elisabeth Kbler-Ross, 1969). All klinisk erfarenhet visar att patienten och dennes anhriga
mste befinna sig p acceptansniv nr patienten brjar utveckla tecken till respirationssvikt. Mnga av
de problem som uppstr i vrden kring ALS-patienter beror p initial felaktig handlggning som brist
p empati vid diagnostillfllet, bristfllig information och att teamet inte har lyckats att coacha
patienten och dennes anhriga genom de fem stadierna.
Efter diagnostillfllet rekommenderas ett frsta terbesk inom 4-6 veckor, sedan br patienten beredas
mjlighet att trffa neurolog ungefr var tredje mnad (oftare vid snabb sjukdomsprogress). "terbesk
vid behov" br aldrig ges till patienter med ALS.
I tidigare skeden av sjukdomen kan vrdinsatserna sktas i ppenvrd. Senare krvs ofta
hemtjnst/personliga assistenter, hemsjukvrd, hospice eller sjukhemsvrd. P flera orter finns
palliativa- eller s k AHS-team som kan skta vrden kring patienten i dennes bostad. Intagningar p
akutsjukhus kan behvas, t ex vid lungkomplikationer (pneumoni), vid anlggande av PEG samt ibland
i terminalskedet.
PROGNOS
Medianverlevnadstiden obehandlat r 2-3 r med betydande variation mellan populationer

(frfattarens erfarenhet r frn 6 veckor till 44 r).
Faktorer av betydelse fr verlevnadstiden:
Patientens lder vid symtomdebut; yngre har bttre prognos.
Typ av ALS; mycket spastiska patienter har bst prognos.
Initial anatomisk utbredning: patienter med 1:a symtom i respirations-och/eller

ryggmuskulaturen har ofta en mycket dlig prognos.
Frekomst av kognitiv pverkan; ett samtidigt pannlobssyndrom/FTD r tecken p en mer

generaliserad sjukdomsprocess och r ett prognostisk dligt tecken.
Genetisk predisposition; patienter med C9orf72 mutation, vissa mutationer i FUS och SOD1
genen haren ytterst dlig prognos (< 1 r). Motsatt har patienter som har homozygot D90A
SOD1-mutation en median verlevnadstid p minst 14 r.
Premorbid nutritionsstatus; hgre BMI korrelerar med lngre verlevnadstid.
Premorbid diabetes mellitus r ett prognostisk positivt tecken.
Det finns evidens fr att regelbunden uppfljning av multidiciplinrt kliniskt ALS team
frbttrar prognosen.
Tidig behandling med riluzol frbttrar prognosen signifikant.
Observera att patienter som debuterar med progressiv bulbr pares (PBP) inte har en smre prognos n
patienter med spinal debut. PBP patienter r oftast ldre. I stora registerstudier i USA, Kanada och
Holland r ldern vid 1:a motoriska symtomet prognostiskt mycket viktigare n om patienten har
bulbra eller spinala 1:a symtom (med undantag om 1:a myotomet som drabbas r i
respirationsmusklerna). Flertalet studier har visat att kvinnor och mn har likvrdig prognos.
ICD-10
Motorneuronsjukdom G12.2
Referenser
1. Epidemiology of motor neuron disease in northern Sweden, Forsgren L et al., 1983.
2. Neurologi 2000. Svenska Neurologfreningen
3. EFNS guidelines on the Clinical Management of Amyotrophic

Lateral Sclerosis (MALS) revised report of an EFNS task force (PDF)
5/15/2017 Anafylaxi, barn
Anafylaxi, barn
Frfattare: verlkare Carola Kullberg-Lindh, Barn- och Ungdomsmottagningen Barnkliniken SS
Specialitet: Pediatrik, Anestesi, Allergologi
BAKGRUND
Den anafylaktiska reaktionen r en akut, svr, oftast snabbt insttande och potentiellt livshotande
verknslighetsreaktion med symtom frn flera organsystem. I reaktionen ingr alltid en objektiv
respiratorisk och/eller kardiovaskulr och/eller kraftig allmnpverkan och dessutom vanligtvis
symtom frn hud, slemhinnor och magtarmkanal.
Man skiljer p allergisk och icke-allergisk anafylaxi dr den frra har immunologiska orsaker och
framfr allt frmedlas via IgE med systemisk fristtning av mediatorer frn mastceller och basofila
granulocyter. Vid icke-allergisk anafylaxi, som r mer ovanlig hos barn, sker direkt fristtning av
mediatorer frn mastceller och basofila granulocyter (typexempel: reaktion p biogena aminer,
kontrastmedel och lkemedel).
Orsaker
Utlsande substanser r oftast sdana man intar (fdomnen eller lkemedel) eller substanser som
injiceras i kroppen (via insektsstick eller som lkemedel). Hos sm barn dominerar gg och mjlk, hos
lite strre barn jordntter och trdntter (mandel, cashew, hassel m m) som orsaker till anafylaxi. I upp
till 10 % kan dock ingen sker orsak till anafylaxin identifieras (idiopatisk).
Risken fr anafylaxi hos sensibiliserade individer har setts ka i samband med t ex infektion, fysisk
anstrngning eller hga pollenniver.
KLINIK OCH SYMTOM
Anafylaxi br alltid vervgas vid akuta och svra symtom srskilt om de upptrder i nra anslutning
till fdointag.
Ju tidigare symptomen uppkommer efter exponering, desto allvarligare tenderar den kliniska
reaktionen att bli. Vanligast upptrder symtom efter ngra minuter till maximalt ngra timmar. Srskilt
vid svra reaktioner och om man drjer med att ge adrenalininjektion kan man ibland se ett bifasiskt
frlopp dr symtomen terkommer, vanligen inom 4-8 timmar. En patient som ftt tidig behandling
med adrenalin under ambulanstransport kan felaktigt bedmas ha en lindrigare reaktion n vad som r
fallet.
Det r viktigt att vara observant p tnkbara "frstadier", ssom:
Myrkrypningar i hrbotten, fotsulor och handflator

Klda i nsa, gon, gom och hals
Heshet, knsla av klump i halsen
Vrmeknsla och rodnad i ansiktet och p halsen
De vanligaste tidiga symtomen vid anafylaxi r:
Urtikaria
Angiodem
Generell klda
Drefter utvecklas ofta:
Luftvgssymtom
Nstppa, fldande snuva, andningssvrigheter: svullnad i larynx med tilltagande heshet, hosta,
stridor, obstruktivitet och hypoxemi
Gastrointestinala symtom
Illamende, krkning, diarr och magsmrtor
Kardiovaskulra symtom
Blodtrycksfall (kan ven upptrda tidigt) och arytmier
Allmnna symtom (cerebral pverkan)

Rastlshet, oro, trtthet, svimnings- och katastrofknsla, frvirring och medvetslshet.
Anafylaxi kan brja med lindriga symtom och srskilt vid anamnes p tidigare svra allergiska
reaktioner br behandling snabbt inledas.
Diagnosen anafylaxi ska endast sttas d diagnostiska kriterier r uppfyllda och anafylaxins
svrighetsgrad br noggrant dokumenteras (se Tabell 1). Graden av anafylaxi styr behandling och
indikation fr fortsatt beredskap med adrenalinspruta och annan behandling.
Aspiration, frmmande kropp (t ex jordnt)

Astma
Chock (bldning, kardiell, sepsis)
FPIES (food protein-induced enterocolitis syndrome), (typexempel komjlksallergiska
spdbarn)
Hereditrt angiodem
Hypoglykemi
Oralt allergisyndrom (OAS) = Lindrig klda i gom och hals hos pollenallergiker vid frtring
av t ex ntter, ra frukter och grnsaker
Psykogen orsak (panikattack, hyperventilation)
Urtikaria
Vasovagal svimning (saknar hud/andningspverkan, oftast bradykardi)
annons
BEHANDLING
Allmnt
Adrenalininjektion r den viktigaste tgrden vid behandling av anafylaxi och br ges

intramuskulrt bde p och utanfr sjukhus. Intramuskulrt givet adrenalin ger snabb
biotillgnglighet och lngre effektduration n vid i.v. administrering.
Antihistamin ska ges skyndsamt vid allergisk reaktion, men fr inte frdrja
adrenalinadministrering vid anafylaxi.
Vid tecken till bronkobstruktion ges astmabehandling och syrgas.
Kortison har ingen snabb effekt utan verkar tidigast efter ett par timmar oavsett
administrationsvg, men ska ges fr att motverka seneffekter av den allergiska reaktionen.
Saturation, puls och blodtryck vervakas fortlpande.

Vid blodtrycksfall: lgg patienten, hj fotndan, ge i.v. vtska.
Dokumentera noggrant frlopp och svrighetsgrad.
Vid anafylaxi ska patienten till sjukhus. Ring 112! Res aldrig med egen bil.
Vid misstnkt anafylaxi (kraftig urtikaria/andnd/hypotension/allmnpverkan/kraftiga buksmrtor

och krkningar) ge:
Adrenalin
Inj. Adrenalin 1 mg/ml i.m. 0,01 ml/kg (0,01 mg), max 0,5 ml (0,5 mg), i lrets frmre,
vre, yttre del (Tabell 2)
eller anvnd
Adrenalinpenna (Epipen, Anapen, Emerade, Jext) 0,15 mg vid vikt < 20 kg eller 0,3 mg
vid vikt > 20 kg
Kan upprepas var 5e -10e minut vid behov.
Antihistamin
Tabl. desloratadin (Aerius) munlslig 2,5/5 mg eller oral lsning 0,5 mg/ml (eller annat
antihistamin i dubbel dos).
- < 6 r: 2,5 mg
- > 6 r: 5-10 mg
Etablera fri venvg
Steroider
Tabl. Betapred 0,5 mg p.o.

- < 6 r: 6 st
- 6 r: 10 st
eller
Inj. Betapred 4 mg/ml i.v.

- < 6 r: 1 ml
- 6 r: 2 ml
eller
Inj. Solu-Cortef 50 mg/ml i.v.

- < 6 r: 2 ml
- 6 r: 4 ml
Vid bronkospasm/astmasymtom, ge:
Nebuliserad 2-stimulerare (t ex Ventoline) enligt lokalt PM eller egen bronkvidgande

medicin 2-6 doser. Upprepa var 10e min v.b.
Syrgas
Vid allmnpverkan och/eller hypotension, ge:
Infusion Ringer-Acetat i.v. 20 ml/kg, givet under 10-20 min. Upprepa v.b.
Vid utebliven effekt av given behandling: larma anestesilkare!
Efter upprepade i.m. injektioner kan adrenalin ges lngsamt i.v. i spdd lsning 0,1 mg/ml av lkare
med erfarenhet av detta och under EKG-vervakning.
Mngd: 0,05-0,1 ml/kg

Dos: 0,005-0,01 mg/kg (max engngsdos 3 ml = 0,3 mg)
Om intravens venvg inte kan upprttas kan adrenalin ges intraossest.
Flj HLR-riktlinjer vid andnings- och/eller hjrtstopp
Tabell 1: Anafylaxi svrighetsgradering. Symtom frn luftvgar, cirkulation och/eller kraftig

allmnpverkan krvs. Graden (I-III) bestms frn det organsystem som har den svraste nivn.
*Systoliskt blodtryck:
- 1 mn: < 1 r: < 70 mmHg
- 1-10 r: < [70 mm Hg + (2 x lder i r)]
- 11-17 r < 90 mmHg
lder Dos
2 - 6 mn 0,07 ml
12 mn 0,1 ml
1,5 4 r 0,15 ml
5 r 0,2 ml
6 - 9 r 0,3 ml
10 13 r 0,4 ml
> 14 r 0,5 ml
Tabell 2: Riktvrden fr doser. Adrenalin 1 mg/ml 0,01 ml/kg i.m. Kan upprepas efter 5-10 min.
Kontroll p sjukhus minst 4-12 timmar efter behandling, beroende p svrighetsgrad
Vid anafylaxi grad I minst 4 timmar, vid grad II minst 8 timmar och vid grad III minst 12 timmar. Detta
gller ven d adrenalin getts i hemmet. Journalen ska varningsmrkas om orsaken r skerstlld.
UTREDNING och UPPFLJNING
Det finns inget diagnostiskt test fr anafylaxi. S-tryptas, som bildas i mastceller, kan vara frhjt om
det kontrolleras inom 3 timmar efter en anafylaktisk reaktion, men normalt vrde utesluter inte
anafylaxi. Om provet tas akut, ska uppfljningsprov tas i lugnt skede. Vid IgE-medierad anafylaxi kan
specifika IgE-antikroppar pvisas serologiskt 2 veckor till 6 mnader efter reaktion. Ytterligare
diagnostik med allergena komponenttest kan vara vrdefullt t ex vid misstnkt reaktion p jord- eller
trdntter.
Efter anafylaxi br remiss skickas till allergimottagning/allergikunnig lkare fr ev utredning,

uppfljning och stllningtagande till frskrivning av adrenalinpenna och vriga mediciner.
Hyposensibilisering kan bli aktuellt efter reaktion p bi eller geting.
Ge rd om hur man undviker upprepad anafylaktisk reaktion (undvika allergiframkallande mnen och
lkemedel, inte dricka ur lskedrycksburk utomhus etc) samt att alltid medfra snabbverkande
antihistamin.
Adrenalinpenna ska frskrivas vid:
Anafylaxi grad II-III utlst av fdomnen, bi- eller getingstick

Vid upprepad reaktion dr orsak ej kunnat faststllas
Vid anstrngningsutlst anafylaxi
Vid anafylaktisk reaktion p luftburet allergen
Adrenalinpenna kan vervgas vid anafylaxi grad I efter individuell bedmning, t ex vid lngt avstnd
till sjukvrd, patient med astmadiagnos eller tonring med fdomnesallergi. Tv pennor br alltid
frskrivas eftersom upprepad dos kan behva ges innan patienten kommer till sjukvrdsinrttning.
Lkare som frskriver adrenalinpenna ska se till att patient/vrdnadshavare fr adekvat information och
trning i att anvnda pennan samt skriftlig handlingsplan enligt SFFA. Informationsfilm finns p
www.medicininstruktioner.se
ICD-10
Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2

Anafylaktisk chock orsakad av ogynnsam reaktion mot fdomne T78.0
Allergi, ospecificerad T78.4
Anafylaktisk chock orsakad av adekvat lkemedel eller medicinsk substans som ordinerats och givits
p rtt stt T88.6
Diagnos ska skrivas i klartext: t ex Anafylaxi grad 2 av jordnt T78.0 X 58.99. Tillggskoder om mnet
r knt blir X59.XX. Om oknt mne X59.99. Y40-59 anger specifika lkemedel som utlsande
faktorer.
Referenser
SFFA Anafylaxidokument 2015
Muraro et al Allergy 2007:62:857-871
Anafylaxi, utredning och behandling, www.barnallergisektionen.se.
5/15/2017 Anafylaxi, vuxna
Anafylaxi, vuxna
Specialitet: Allergologi, Anestesi, Infektion
BAKGRUND
Anafylaxi r en akut, svr, snabbt insttande systemisk verknslighetsreaktion frn flera organsystem
och r potentiellt livshotande.
Anafylaktiska reaktioner kan brja med lindriga symtom som efter ngra minuter blir hftiga och
livshotande. Den klassiska anafylaktiska reaktionen orsakas av IgE-medierad verknslighet mot ngot
mne, ofta ett fdomne (t ex ntter, sojapreparat, skaldjur), ett lkemedel (t ex penicillin), exposition
av latex ex i samband med kirurgi eller insektsbett.
Andra mekanismer till anafylaxi r: immunkomplexmedierade reaktioner efter behandling med

blodprodukter, direkt histaminfristtning efter rntgenkontrastmedel eller dextranprodukter och
intolerans mot vissa analgetika. Orsaken till anafylaktoida reaktioner mot analgetikapreparaten
acetylsalicylsyra och NSAID r inte helt knda, men en frndrad arakidonsyrametabolism spelar roll.
Frga alltid om allergi och tidigare reaktioner mot lkemedel innan behandling.
Den anafylaktiska reaktionen kan indelas i tre stadier:
Initialstadiet. Inom ett par minuter till en timme efter kontakt med utlsande agens. Kan brja med
klda i handflator och fotsulor, klda i svalget med hosta, stramhetsknsla i hrbotten, knsla av oro
och obehagsknsla eller tryck ver brstet. Var uppmrksam p dessa symtom!
Progresstadiet. Mer generella symtom med urticaria, angiodem, andningssvrigheter, tachycardi,

oro, gastrointestinala smrtor. Utvecklas varierande tid efter initialstadiet.
Chockstadiet. Medvetandefrlust, hypotoni och cirkulationskollaps.
Hudsymtom: klda, myrkrypningar, rodnad, nsselutslag, svullnad och gonklda.
Luftvgssymtom: klda, svullnad i halsen, hosta, nysning, astma och andningsstillestnd.
Buksymtom: illamende, kvljningar, urinavgng, diarr och krampartade buksmrtor.
Cirkulationssymtom: kallsvettning, blekhet, snabb hjrtrytm, oregelbunden puls,

blodtrycksfall, kramper, medvetslshet och hjrtstillestnd.
Vasovagal reaktion t ex i samband med lkar- eller tandlkarbesk. Denna reaktion gr med lg puls!
annons
OMEDELBARA TGRDER OCH BEHANDLING (vuxna)
Eftersom man aldrig vet hur snabbt frloppet utvecklas r det viktigt att redan i initialstadiet starta
behandling med adrenalin som r det absolut viktigaste lkemedlet. Kortison och antihistamin br
ocks ges. Drefter avgr frloppet behandlingsstrategin. Intensivvrd r ndvndig vid de svraste
fallen. Urticaria utan vriga symtom p anafylaxi angivet ovan kan behandlas med kortison,
antihistamin och observation av frloppet.
Adrenalin 1 mg/ml Mylan, 0,3-0,5 mg (vuxna) ges snabbt intramuskulrt i lrets utsida. Om en
enkel dos adrenalin inte har tillrcklig effekt fr att hva verkningarna av en anafylaktisk
reaktion, kan ytterligare injektioner ges med ca 5-10 minuters mellanrum.
Om patienten redan r i progresstadiet, befinner sig inom akutsjukvrden och intravens venvg
och EKG-registrering finns, kan intravenst Adrenalin, Adrenalin 0,01 % Martin
Pharmaceuticals licens (denna styrka motsvarar det gamla spdda adrenalinets APL-styrka p
0,1 mg/ml, Adrenalin APL har ingen rikslicens lngre) i dos 1-5 ml anvndas av personal med
erfarenhet av behandlingen. Om inte denna beredning finns kan den starkare i Sverige
godknda lsningen Adrenalin Mylan 1 mg/ml spdas fr intravens administration; 1 ml
blandas med 9 ml isoton koksaltlsning, ge drefter 1-5 ml intravenst d v s 0,1-0,5 mg.
Injektionstiden br vara minst ett par minuter.
Ett praktiskt alternativ att ha till hands hos personer med tidigare knd anafylaktisk reaktion r
adrenalinpenna fr sjlvinjektion; Emerade, EpiPen eller Jext injektionsvtska 300
mikrogram/dos, en dos i lret intramuskulrt till vuxna. Dosen 500 mikrogram/dos (endast
Emerade) kan vervgas till de som vger > 60 kg. Alla injektionspennorna kan anvndas
genom tunna klder.
Hastig uppresning av patienter med anafylaxi kan leda till livshotande blodtrycksfall.
Ge kortikosteroider (betametason, hydrokortison, metylprednisolon eller dexametason) t ex

Betapred antingen i tablettform med 10 tabletter 0,5 mg som lses i vatten alternativt 4 mg/ml
2 ml intravenst nr tillstndet har stabiliserats. Ytterligare doser kan ges vid utebliven effekt
upp till 20 mg. Andra alternativ r Solu-Cortef 200 mg intravenst (kan upprepas efter 15-30
minuter), Solu-Medrol 10-125 mg intravenst.
Om bronkospasm dominerar ge inhalation av t ex salbutamol (Ventoline) inhalationsvtska 5

mg/ml 2 ml.
Ge antihistamin t ex T. Aerius munlslig 10 mg (det r dubbelt s mycket jmfrt med

normaldos) annars cetirizin eller loratadin (T. Clarityn) 20 mg peroralt.
Allvarliga reaktioner skall fljas upp inneliggande, minst 4-12 timmar beroende p
svrighetsgrad
Fre hemgng skall patientens reaktion ha klingat av. Patienten skall klara av att dricka varm
dryck samt i allvarliga fall f recept p Emerade, EpiPen eller Jext, i avvaktan p fortsatta
instruktioner frn ordinarie lkare/allergolog. Ge information om att urticaria eller rodnad ofta
kommer tillbaka dagen efter d kortisonets effekt gtt ur kroppen. Se till att patienten har
korticosteroider hemma t ex T. Betapred 0,5 mg 10-12 tabletter som lses i vatten och tas som
engngsdos samt antihistamin t ex T. Aerius 5 mg alternativt T. Clarityn 10 mg x 1.
OBS! Fr behandling och dosering till barn se behandlingsversikten: Anafylaxi, barn
PROFYLAKTISKA TGRDER
Undvik misstnkt utlsande agens.
Allergologremiss direkt fr patienter med tidigare oknd anafylaktisk reaktion eller terbesk
med stllningstagande till sdan remiss. Allergiutredning skall inte starta frrn efter mer n 2
veckor har gtt och fullfljas inom 6 mnader efter den anafylaktiska reaktionen.
Mrk journalen med tnkbart agens.
Vid analgetikaintolerans kan oftast paracetamol anvndas.
vervg remiss till hyposensibilisering t ex vid bi- och getinggiftsallergi.
ICD-10
Anafylaxi UNS T78.2B

Anafylaktisk chock, ospecificerad T78.2X
Referenser
Anafylaxi Rekommendationer fr omhndertagande och behandling. Svenska freningen fr

allergologi, SFFA 2015. Lnk
Anaphylaxis; F Estelle, R Simons; The Journal of Allergy and Clinical Immunology

Volume 125, Issue 2, Supplement 2 , 161-181, February 2010 Fulltext
Gulen T, Gottberg L. Anafylaxi-en potentiellt livshotande systemisk reaktion.

Lkartidningen.2007;104:1982-1988.
Bjrkander J, Odebck P. Anafylaktisk chock. Lkemedelsboken 2014 sid 20-26.
5/15/2017 Analabscess
Analabscess
Frfattare: Docent Thomas Ihre, Kirurgi
Specialitet: Kirurgi, Gastroenterologi
BAKGRUND
Med analabscess menas en infektion invid eller i anslutning till analppningen som lett till smltning
av vvnad med pus.
De r vanligast hos mn i ldern 20-50 r.
Etiologi
De flesta analabscesser bildas genom infektion/inflammation i analkrtlarna som ligger i botten av

Cryptae Morgagni i Linea pectinata.
Dessa krtlar penetrerar den interna sfinktern och nr ngon av dem blir avstngd uppstr till fljd av
retention av sekret och bakterier en abscess som vanligen gr ned mot det ischiorektala fettet.
Analabscesser delas in i perianala, ischiorektala och submuksa, som ligger nedanfr och pelvirektala
som ligger ovanfr musculus levator ani.
Ofta finns ingen etiologisk frklaring, men ibland kan en analfissur antas vara orsak. I hlften av fallen
med perianalabscess finner man en fistelgng som vanligen mynnar i krtlarna i Cryptae Morgagni och
som r orsak till abscessen.
De submuksa abscesserna sitter innanfr analppningen och under levatormuskulaturen och kan vara
delsymtom vid ulcers kolit, proktit eller Morbus Crohn.
Pelvirektala abscesser utgr frn bckenorganen och ligger ovanfr levatoranimuskulaturen, men kan
bryta igenom denna och snka sig ned mot analregionen. Divertikelperforation eller invasiv cancervxt
frn bckenorganen r vanliga orsaker.
SYMTOM
Smrta - dov, kontinuerlig, molande som successivt tilltar

mhet - lokal, men uttalad
Feber - initialt lg, men kan stiga till 40 grader
UTREDNING
Anamnes - vanligen kort, hgst ett till tv dygn. Tarmsjukdomar skall efterfrgas, men vanligen
finns inget samband.
Inspektion - vanligen flegmone och mrkrd missfrgning av huden, som r temperaturkad.

Kan saknas och finns vanligen inte vid submuks abscess. Om abscessen tmmer sig ses
purulent flytning.
Palpation - vrmekad, mmande utfyllnad perianalt. Vid submuksa abscesser finns fynden
innanfr analppningen.
Perianal abscess med rodnad, svullnad och flegmone.
Hidroadenitis suppurativa - infektion utgende frn svettkrtlarna invid analppningen. Ger

rodnad och indurerad hud, ofta med flera sm abscesser inom ett decimeterstort omrde. Har
aldrig ngon fistelgng in mot analppningen. Krver oftast excision av det afficierade
hudpartiet.
Furunkulos - infektion i en eller flera hrfolliklar, kan leda till sm abscesser. Vanligen
engageras endast subcutis.
Pilonidalcysta - Se behandlingsversikt: Pilonidalsinus, pilonidalcysta.
BEHANDLING
Det r fel att vnta p att abscessen skall "mogna"!

En abscess som orsakar symtom r "mogen". Dremot kan det drja innan man ser hudrodnad
eller vrmekning. Smrtan/mheten kommer tidigare.
All behandling av abscesser innebr drnage-operation.
Full narkos r oftast ndvndig. Lokalanestesi eller frysning med etylklorid br undvikas! (Ger
inte fullgod smrtlindring.)
Excision - "unroofing" av en ordentlig hud- och vvnadsbit r att fredra. Gr inte detta kan
korslagda incisioner gras. Pus skall tmmas ut. Den purulenta smltningen kan ligga djupt
under huden nda upp till 810 cm beroende p hudfettets tjocklek.
Om korslagda incisioner har behvt tillgripas, skall patienten p snabbt terbesk. Ofta krvs i
dessa fall frnyad drnageoperation eftersom de korslagda incisonerna snabbt sluter sig.
Febern normaliseras inom ett dygn vid adekvat excision (incision).
Uppfljning - sret lmnas ppet. Fortsatt srvrd med handdusch ett par gnger dagligen.
Lmpligt frband fr att frhindra nedsmutsning av klderna. terbesk med kontrollpalpation
inom 1-2 dygn. Lkningen tar 3 - 4 veckor och patienten kan ha besvr med att sitta de frsta
dagarna. Sjukskrivning behvs ofta inte, men det kan beroende p arbete vara lmpligt med upp
till ca 14 dagar.
Antibiotika - behvs inte vare sig fre eller efter operationen. Bakterieodling br dock tas. Att
behandla abscesser, oavsett var de sitter med enbart antibiotika r ett konstfel!
ICD-10
Analabscess K61.0
5/15/2017 Anala infektioner, sexuellt verfrda
Anala infektioner, sexuellt verfrda

Specialitet: Hud/Venereologi, Infektion, Gastroenterologi
BAKGRUND
Sexuellt framkallade sjukdomstillstnd i analkanalen orsakas antingen av infektioner/inflammationer

eller av trauma.
Till de infektisa tillstnden rknas:
kondylom
gonorr
syfilis
klamydia
shigella
giardiasis
herpes simplex
AIDS-relaterade sjukdomstillstnd
Flertalet av dessa infektisa sjukdomar faller under smittskyddslagen.
Svl infektioner som traumatiska skador r vanligast bland homosexuella mn, men kan ven
frekomma hos kvinnor som haft analt coitus. Vid analunderskning av patienter som regelmssigt har
analt coitus kan man ibland notera att den yttre tvrstrimmiga muskeln (m. sphincter ani externus) r
frslappad. Normal sfinktertonus utesluter inte att patienten kan ha haft anala samlag.
KONDYLOM
Anala och perianala kondylom r vanliga tillstnd som frekommer hos svl hetero- som
homosexuella.
Kondylom orsakas av humant papillomavirus (HPV). Kondylom r mycket smittsamt och sprids
huvudsakligen sexuellt, men ven andra smittvgar finns beskrivna. Serotyp 16 och 18 kan leda till
cancerutveckling. Kondylom kan ven spontanlka liksom vanliga vrtor.
Kondylomen upptrder primrt inom skivepitelzonen av analkanalen och den perianala huden. Cirka
70% av de som har kondylom p anal hud har ven kondylom i analkanalen.
Perianala kondylom
Symtom
Klda
Kondylomen kar fuktigheten kring analppningen, vilket leder till en viss maceration av
huden och klda.
Kondylomvxt
Kondylomen kan anta betydande storlek. De kan bli upp till flera centimeter stora och vxa i
klasar
Utredning
Inspektion
I tidigt skede kan kondylomen ses som millimeterstora frndringar runt analppningen, men
vanligen r de halvcentimeterstora upphjda vrtliknande frndringar med viss fransighet p
ytan.
OBS! ven knsorganen skall inspekteras!
Proktoskopi
Hos individer som haft analt coitus frekommer ofta kondylom inne i analkanalen.
ttiksyrapensling
Det kan vara svrt att skilja kondylom frn talgkrtlar p den yttre analhuden. I analkanalen kan
kondylom vara svra att skilja frn de papiller som sitter i linea pectinata.
Fr differentialdiagnostik kan man anvnda ttiksyra. Vid pensling med ttika vitnar
kondylomen ptagligt, vilket inte talgkrtlarna gr.
Behandling
Pensling
Perianala kondylom penslas med podofyllin eller podofyllotoxin (Wartec, Condyline).
Penslingen skall gras exakt p kondylomet, eftersom podofyllin r starkt frtande och kan
frorsaka sr p huden. Ett alternativt, men dyrare, preparat r imikvimod (Aldara) som sljs i
krmform. Anvndning av detta preparat skall ske med stor frsiktighet. Samtidigt kan krmen
anvndas i analkanalen.
OBS! Podofyllin skall inte anvndas i analkanalen! P g a podophyllinets toxiska egenskaper
skall detta preparat inte heller anvndas till gravida kvinnor.
Kirurgi
Om kondylomen r stora, krvs kirurgisk excision i kombination med behandling med
lkemedel. Laserbehandling kan anvndas som alternativ till excision. Fre applikation av
podofyllin alternativt imikvimod skall huden vara helt lkt.
Vid anala kondylom krvs oftast full narkos vid operation.
Recidivfrekvensen efter kondylombehandling r hg och krver i de flesta fallen upprepade
behandlingar.
Vaccination mot HPV-infektion
Tv typer av vaccin finns i handeln. Sedan 2010 ges HPV-vaccin till unga kvinnor. Om detta
vaccin har effetkt mot kondylombildning r nnu inte visat, men preliminra resultat verkar
lovande. Om vaccinet skulle kunna ges till unga mn r annu ej fastslaget.
GONORR
Gonorr orsakas av gonokocker.
Rektal gonorr r vanlig bland homosexuella mn och ger sllan ngra symtom. Detta innebr att
smittspridningen av gonorrinfektion r stor.
ven kvinnor kan drabbas av rektal/anal gonorr efter analt coitus.
Incidensen av genital och anal gonorre i Sverige var 2011 11/100 000.
Symtom
Besvren r vanligen mttliga och inte typiska fr enbart gonorr:
Klda
Bldning
Vanligtvis sm bldningar i samband med defekation som beror p en lttbldande proktit
Tryck eller tyngdknsla
Flytning
Flytningar i form av slem eller pus
Diarr
Sllsynt symtom
Utredning
Rektoskopi
Purulent innehll i ampulla recti ger misstanke om gonorr, liksom proktit.
Odling
Odling br alltid utfras fr att faststlla gonorr.
Tveksamma fall br remitteras till hud- och venerologisk mottagning.
Behandling
Fr behandling, se behandlingsversikt gonorr nedan.
Gonorr skall anmlas enligt smittskyddslagen och smittsprning skall utfras.
Kontakt br tas med venerolog d en kande andel av gonokockstammarna uppvisar nedsatt

knslighet eller resistens mot anvnda antibiotika.
Hos mnga patienter finns en kombination av klamydia och gonorr.
Se ven versikt: Gonorr
SYFILIS
Syfilis orsakas av en bakterie, Treponema pallidum.
Sjukdomen har minskat i frekvens vid heterosexuellt umgnge, men r relativt vanlig bland
homosexuella mn.
Syfilis anses vara smittsam under de frsta tv ren efter smittillfllet.
Syfilis kan obehandlad ge upphov till komplikationer i form av kardiovaskulr syfilis eller neurosyfilis.
Totalt smittas ngot hundratal individer per r i Sverige (genitalt och analt).
Symtom
Sr
Syfilissr r perianala eller anala. Sren r ofta omgivna av vallartade begrnsningar och r ofta
omma. Ofta finner man tv sr lokaliserade mitt emot varandra. Sren kan vara svra att
srskilja frn analcancer.
Feber
Utslag p bl och extremiteter

Symtom p sekundr syfilis kan vara utslag p handflator och fotsulor.
Utredning
Mikroskopi
Mikroskopi grs p direktutstryk frn srbotten
Serologi
Behandling
Syfilis skall anmlas enligt Smittskyddslagen och smittsprning skall utfras.
Bensylpenicillin r frstahandspreparat och ges i form av prokain-penicillin (licenspreparat)

i.m. Behandling br ske i samrd med lkare som r vl frtrogen med sjukdomen och dess
behandling.
Lokalbehandlingen med smrtstillande salva kan vara indicerad parallellt med generell
behandling.
Se ven versikt: Syfilis
LYMFOGRANULOMA VENEREUM
Sjukdomen orsakas av chlamydia trachomatis som ger upphov till anorektal infektion.
Lymfogranuloma venereum r relativt sllsynt, men frekommer hos homosexuella mn. Sjukdomen
kan orsaka proktit.
Symtom
Bldning
Vanligen lttare bldning, men om sjukdomen gr obehandlad kan bldningen bli uttalad och
ofta uppblandad med purulent slem.
Allmn sjukdomsknsla
Utredning
Rektoskopi
Slemhinnan r rodnad som vid proktit. Om infektionen kvarstr obehandlad kan kraftiga
slemhinnefrndringar och bldning uppkomma.
Biopsi
Mikroskopiskt ses proktitbild, men om infektionen str obehandlad kan samma mikroskopiska
frndringar som vid Mb Crohn uppkomma, med ulcerationer av slemhinnan p djupet samt
pseudopolypos.
Odling
Diagnosen stlls via bakteriologisk odling frn rektalslemhinnan
Behandling
Lymfogranuloma venereum skall anmlas enligt smittskyddslagen och smittsprning skall

utfras.
Behandlingen sker med antibiotika och br ges av specialist, lmpligen vid hud- eller
venerologisk mottagning.
HIV OCH AIDS
Smittspridningen av HIV-infektion skedde tidigare framfrallt via intravenst missbruk av narkotika.

Numera sker smittspridningen vanligen vid oskyddade anala samlag mellan heterosexuella, men r
ocks vanlig vid homosexuella kontakter.
Senare rs utveckling av antiretroviral terapi vid HIV-infektion har medfrt att tidigare svra anala
AIDS-manifestationer praktiskt taget frsvunnit.
Vid HIV-infektion frekom tidigare ofta Kaposis sarkom, som ven kunde vara lokaliserad till
rektalslemhinnan.
Se ven versikt: HIV - symtomatologi och diagnostik
Se ven versikt: HIV - behandling
ICD-10
Kondylom, ospecificerade A63.0X

Gonokockinfektion i anus och rektum A54.6
Primr anal syfilis A51.1
Klamydiainfektion i anus och rektum A56.3
HIV-infektion med andra specificerade sjukdomstillstnd B23.8
5/15/2017 Analssur
Analfissur
Professor, verlkare Wilhelm Graf, Kirurgiska kliniken
Specialitet: Kirurgi, Gastroenterologi
BAKGRUND
Med analfissur menas en linjr defekt i analkanalens lngdriktning.
90 % av analfissurerna sitter rakt bakt och omfattar analkanalens mest distala

2-3 cm. Vid kronisk inflammation leder tillstndet ofta till att en demats hudflik, portvaktstagg,
bildas distalt i fissuren.
Analfissurer uppstr sannolikt genom "trauma" frn fekalier. Obstipation r den vanligaste orsaken till
att man fr en bristning av slemhinnan. Dessa rifter brukar spontanlka men kan ibland ge upphov till
en analfissur.
En ytterligare anledning till analfisssur kan vara sexuell anal penetration. En orsak som kan finnas hos
bde mn och kvinnor.
SYMTOM
Smrta skrande, molande i samband med defekation

Bldning ljusrd, ibland droppande
Fekalom orsakas av ovilja att tmma tarmen p g a befarad smrta
Smrtan leder till en kad muskeltonus, som underhller analfissuren och frsvrar spontanlkning.
UTREDNING
Anamnes defekationssmrta, bldning, ovilja till tarmtmning

Inspektion ofta kan portvaktstagg ses rakt bakt. Om man frsiktigt hller isr anus kan
fissuren ofta ses.
Palpation efter ordentlig smrtstillning (frslagsvis med lidokainsalva) av analkanalen
palperas ett avbrott rakt bakt i den jmna ytan av analkanalens slemhinna ca 1-2 cm innanfr
analppningen
Proktoskopi mste ibland gras i narkos
Provexcision srskild viktigt vid kroniska fissurer (ofta med vallartade kanter) fr att utesluta
cancer
5/15/2017 Analssur
Analcancer skivepitelcancer kan debutera som vanlig analfissur

Mb Crohn har ofta fissurer, ibland multipla, ofta ej rakt bakt
Syfilis sren kan likna analfissur
AIDS-relaterade sjukdomar kan ge analfissurer
BEHANDLING
Spontanlkning
Avfringsmjukgrare fibertillskott eller bulkmedel
Varma sittbad kan lindra smrtan
Smrtstillning t ex lidokain-salva i kombination med peroral analgetika som paracetamol.
Botulinumtoxininjektion - vid kronisk fissur har injektion lokalt med botulinumtoxin visats
kunna leda till lkning av fissuren.
Nitropreparat - viss symtomlindring har ocks redovisats efter lokalbehandling med
glycerylnitrat eller nitroglycerinsalva. Biverkning frmst i form av huvudvrk r ofta en
dosbegrnsande faktor.
Diltiazemsalva - har likvrdig effekt som nitroglycerin men ofta mindre biverkningar.
Operation om ovanstende ej fungerat kan antingen subkutan lateral sfinkterotomi eller
sfinkterotomi med fissurektomi utfras. Kontroll skall gras 4 veckor efter operationen.
(Tidigare gjordes en uttnjning av analkanalens muskulatur i narkos - en dilation force fr att
minska tonus i muskulaturen och mjliggra lkning. Denna metod har man frngtt p g a
risken fr bestende muskelskada.)
ICD-10
Akut analfissur K60.0

Kronisk analfissur K60.1
Analfissur, ospecificerad K60.2
5/15/2017 Analhematom
Analhematom
Specialitet: Gastroenterologi, Kirurgi
BAKGRUND
Analhematom uppstr vid en subkutan vens bldning frn venae hemorrhoidales externae och kan
sitta var som helst runt ndtarmsppningen.
Analhematom r vanligen solitra och bildar en ca 1-2 cm stor ofta spolformad, blskimrande knuta
under huden och ger pltslig smrta.
Analhematom uppkommer vanligen i samband med kraftig krystning. Det finns inga knda samband
med andra anala kommor eller krlsjukdom.
SYMTOM
Smrta - pltsligt insttande

Knuta - sitter invid analppningen och r kraftigt mmande
UTREDNING
Anamnes - pltslig smrta och mmande knuta, oftast i samband med krystning
Inspektion - blskimrande knuta subkutant invid analppningen
Palpation - smrtande knuta dr man ibland knner ett fast koagel under huden. Vanligen ej
smrtor vid analpalpation.
Incarcererade hemorrojder - vanligen strre n analhematom samtidigt som analppningen r

engagerad och analpalpation r mycket smrtsam
BEHANDLING
Lokalanestesi - lokalbedvningsmedel med tillsats av adrenalin injiceras p toppen av

hematomet
Incision av huden ovan hematomet och uttmning av koagelmassan. Sret lmnas ppet med en
liten kompress som frband.
5/15/2017 Analhematom
Egenvrd - avspolning med handdusch
Uppfljning - inga terbesk eller sjukskrivning behvs. Sret lker i allmnhet p ngon
vecka.
Konservativ behandling - hematomet fibrotiseras inom ca fem dagar och orsakar drefter
mindre symtom, men i frsta hand br excision gras d det ger omedelbar smrtlindring.
ICD-10
Inga ICD-diagnoser finns inlagda fr den hr behandlingsversikten.
5/15/2017 Analklda - Pruritus ani
Analklda - Pruritus ani

Specialitet: Hud/Venereologi, Gastroenterologi
BAKGRUND
Analklda r ett mycket vanligt symtom vid proktologiska sjukdomar och inte sllan orsaken till att
patienterna sker hjlp.
Knslan av att ngot kliar uppstr nr de nervtrdar som frmedlar hudens smrtsensationer retas med
ett stimuli som r fr lgt fr att utlsa smrta. Nr individen sedan kliar sig hjs retningsnivn till
smrta och kldan upphr. Ett ytanestetikum (exempelvis Xylocaingel 2% eller Xyloproctsalva)
fungerar drfr utmrkt som ett kldstillande medel.
Orsaker
Den vanligaste anledningen till anal klda r flytning som uppkommer av analt lckage av slem
vid hemorrojder, anal- eller rektalprolaps och vid analinkontinens. Vid lgt sittande
rektalcancer, alternativt analcancer, kan frslutningen av anus vara frsmrad och ge
flytning/klda.
ven flytning frn analfistlar eller fuktande anala sr leder till klda.
Klda frekommer ocks vid eksem. Detta kan antingen vara irritativt t ex vid verdriven
tvttning med tvl och andra rengringsmedel, eller allergiskt, orsakat av tvttmedel eller
rengringskrmer/vtskor. Svampinfektion, vanligen candidainfektioner, kan tillstta i den
fuktiga analhuden.
Olika hudsjukdomar som psoriasis, neurodermatit eller lichen sclerosus kan ge besvrlig klda
om de r lokaliserade perianalt.
Anal klda hos barn kan vara frorsakad av springmaskinfestation och det frekommer ocks
att vuxna drabbas.
Fluor vaginalis ger ibland anal klda.
Hos en del patienter med anal klda frblir orsaken oknd.
SYMTOM
Kldan upptrder ff a nattetid nr sngklder gr att luftvxlingen r dlig. Patienterna river sig i
smnen vilket leder till sprickor och rivmrken som, vid fortsatt flytning och fuktighet, ytterligare kar
symtomen.
Det r ocks vanligt att patienterna har en knsla av bristande analhygien och drfr tvttar sig ofta,
oftast med tvl och vatten. De vanligaste tvlarna r basiska och skadar huden och leder drigenom till
ytterligare hudmaceration med tfljande kning av kldan.
Hos de flesta patienter med klda finns eksematsa frndringar i analhuden nr de sker hjlp.
5/15/2017 Analklda - Pruritus ani
BEHANDLING
Av strsta vikt r att faststlla genesen till kldan. All behandling syftar till att undanrja den
bakomliggande orsaken. Det r ocks viktigt, som vid alla typer av symtom frn anus, att patienten
genomgr en noggrann underskning med palpation, inspektion och rekto-proktoskopi.
Patienter som tvttar sig ofta br undvika tvl, eller verg till att anvnda tvlar som r sura, men
oftast rcker det med enbart vatten. Ett annat alternativ r att anvnda fet salva eller olja som
rengringsmedel. Apoteken sljer "barnsalva" och andra oparfymerade feta salvor.
I ett vergngsskede nr den bakomliggande orsaken till anallckaget r faststlld och behandling
inledd, r patienterna hjlpta av en salva som innehller ett milt ytanestetikum (exempelvis Xyloproct).
Vid tecken p eksem, har man ofta god hjlp av kortisonhaltiga preparat. Vissa av dessa kan vid
lngvarigt bruk leda till hudatrofi. Det gller drfr att i mjligaste mn anvnda svaga
kortisonberedningar (exempelvis 1 % hydrokortisonkrm - inte salva). Behandling med dessa svagare
preparat i krmform leder sllan till hudatrofi och behandlingen kan drfr riskfritt ges under lnga
tider. Som hudskyddsmedel r oftast vattenavsttande salvor, exempelvis zinkpasta eller silonsalva,
tillfyllest.
Vid mttligt analt lckage kan patienten instrueras att lgga en liten bomulls- eller toalettpapperssudd
mot analppningen. Den stannar kvar p plats nr patienten reser sig upp och samlar upp viss del av
fuktigheten. Genom dess nrvaro retas analhuden vilket leder till kad tonus i den externa sfinktern
som gr att analppningen frsluts bttre.
Vid eksem med inslag av svamp kan ngon gng pensling med gentianaviolett anvndas, d i utspdd
lsning. Dessvrre brukar lsningen lmna flckar p underklderna. Vid svl jstsvamps- som
trdsvampsinfektioner r imidazolpreparaten (exempelvis Pevarylkrm 1%) mycket effektiva. De kan
antingen anvndas som krm eller vid samtidig eksematisering och klda, i kombination med steroid.
Ngon gng r dessa svampinfektioner lokaliserade till andra partier av kroppen, som exempelvis p
ftterna (fotsvamp) eller i ljumskarna och krver d mer generell behandling med salvor innehllande
antisvampmedel. Behandling mot svampinfektioner r lngdragna och mste fortstta flera veckor efter
att symtomen frsvunnit.
ICD-10
Pruritus ani L29.0
5/15/2017 Anaplasmos (Ehrlichios, fstingfeber)
Anaplasmos (Ehrlichios, fstingfeber)

BAKGRUND
Human granulocytr anaplasmos orsakas av en intracellulrt (i granulocyter) vxande gram-negativ

bakterie som tidigare benmndes Ehrlichia, men som numera dpts om till Anaplasma
phagocytophilum.
Olika varianter av anaplasmoser r vlknda feberorsaker hos hst, hund, katt och ntkreatur med
mnga veterinrmedicinska fall i Sverige. Smittar inte mellan mnniskor.
Sjukdomen sprids via fstingbett och frekommer inom omrden som r endemiska fr andra
fstingverfrda infektioner. Dubbelinfektion med borrelia finns rapporterat. Endast f fall upptcks.
Mnga infektioner r lindriga och sjlvlkande. Sjukdomen r svr att diagnosticera och frbises
sannolikt ofta.
Anaplasmos r inte anmlningspliktig.
KLINIK OCH SYMTOM
Feber, frossa, nattliga svettningar (ca 10-14 dagar utan behandling)

Huvudvrk
Myalgi
Trtthet
Sjukdomsknsla
Illamende, krkningar, buksmrtor, diarr, hosta, neurologiska symtom, hudrodnad kan ocks
frekomma.
KOMPLIKATIONER
Lngdragen trtthet kan frekomma.

ven utan behandling lker de flesta utan komplikationer.
DIAGNOS
Klinisk svr diagnos
Serologi blir positiv frst efter 1-2 veckors sjukdom. Tag konvalescensprov 4 veckor efter
akutsera. Analyseras vid Klinisk mikrobiologi, Lnssjukhuset Ryhov, Jnkping samt vid
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gteborg. Se Landstinget i Jnkping eller
Laboratoriemedicin, SU fr instruktioner.
I blodutstryk kan intracellulra inklusioner (morula) ses ibland.
Leukopeni (mttlig)
Trombocytopeni (mttlig)
5/15/2017 Anaplasmos (Ehrlichios, fstingfeber)
Levertransaminas + LD-stegring
Mild anemi
SR-frhjd
CRP (oftast 30-150 mg/l)
INKUBATIONSTID
7-10 dagar
Viroser, som t ex CMV, mononukleos

Tularemi
Maligniteter
PROFYLAX
Skyddande kldsel i skogen.

Inspektion av kroppen och bortplockning av fstingar efter svamp och brutflykt.
BEHANDLING
Doxycyklin (Doxyferm, Doxycyklin EQL Pharma) 100 mg 2 x 1 per os i 10-14 dagar.

Behandling skall ge effekt redan efter ett par dagar om diagnosen r rtt.
ICD-10
Bakterieinfektion med icke specificerad lokalisation A49
Referenser
Bjersdorff A, Berglund J, Kristiansen B, Sderstrm C, Eliasson I. Varierande klinisk bild och frlopp
vid human granulocytr ehrlichios. Lkartidningen 1999;39: 4200-4204.
5/15/2017 Andningshinder, vuxna - dierentialdiagnostik
Andningshinder, vuxna - differentialdiagnostik

Frfattare: Professor Rolf Uddman, NH kliniken Malm
verlkare, Professor bitr., specialist NH ke Davidsson, Tema sinne. M.V. rebro Universitet rebro
Specialitet: NH, Anestesi
BAKGRUND
Hga andningshinder medfr svrigheter att andas. Andningspverkan kan vara allt frn lindrig till ett
svrt, akut livshotande tillstnd.
Orsaker
Infektion
Allergi
Mekaniskt hinder
Trauma
Tumr
Fr differentialdiagnostik vid hga andningshinder hos barn, se lnk:
PM - Hga andningshinder hos barn - differentialdiagnostik
INFEKTION
AKUT EPIGLOTTIT
Vaccinationer mot H. Influenzae har medfrt att akut epiglottit blivit allt ovanligare. Tilltndet ses
numera ocks oftare hos vuxna n hos barn.
Tillstndet r oftast inte lika alarmerande hos vuxna som hos barn. I mnga, kanske de flesta, fall r
orsaken en infekterad valleculacysta eller snkningsabcess. I akutskedet kan dessa vara svra att skilja
frn H. Influenzae infektion. Diagnos stlls ofta efter odlingsbesked.
Symtom och kliniska fynd
Halssmrtor
Svljningsvrigheter
Vid tilltagande besvr; stridor vid svl in- som utandning
Utredning
Larynxspegling
Fiberskopi
Handlggning
Akut transport till nrmaste NH-klinik. Ring innan transport. Vid hotande tillstnd kan narkos och
bakjour behva tillkallas. I dylika fall br sjukvrdspersonal flja med transporten.
Rutinprover och blododling tas. I samband med eventuell intubation tas odling frn epiglottis.
Behandling
Inlggning och aktiv observation vid egen klinik om erfarenhet av behandling av patienter med hga
andningshinder finns, eljest intensivvrdsavdelning. Vid tilltagande problem i form av kande
andningsbesvr och tilltagande trtthet kan intubering bli ndvndig. Vid svrigheter med intubation
grs koniotomi alternativt trakeotomi. Ge antibiotika, t ex cefotaxim (Claforan) 2 g x 3.
MONONUKLEOS
Mononukleos r en virusinfektion som kan frekomma i tre olika varianter:
Krtelfeber
Angins form
Septisk form
Detta stycke berr den anginsa formen. Fr information om vriga former, var god se lnk nedan.
Fr smittverfring fordras relativt intim kontakt ("kissing disease"). Inkubationstiden r 4-10 dagar.
Nstppa
Grtigt tal
Feber
Svullna lymfkrtlar
Halssmrtor
Svullna tonsiller med belggningar
Lever/mjltfrstoring
Andningspverkan
Differentialdiagnoser
Tonsillit
Diagnos
Differentialbilden av perifert blodutstryk med atypiska lymfocyter ger definitiv diagnos. Snabbtest,
ssom monospot, kan bidra till diagnos. I efterfrloppet ger serologi ett definitivt svar.
Behandling
Symtomatisk behandling. Ge ej antibiotika svida inte sekundrinfektion uppstr. Undvik ampicilliner,

d dessa ger upphov till exantem hos mononukleospatienter. Uttalade fall av angins mononukleos kan
krva inlggning och tonsillektomi.
Prognos
God. Dock ofta lngvarig, uttalad trtthet i efterfrloppet.
Visa versikt Mononukleos (Krtelfeber)
TONSILLIT, PERITONSILLIT
Dessa tillstnd kan orsaka relativa andningshinder hos ungdomar. Krver ej intubering, men vid
uttalade besvr kan inlggning fordras.
Svljningssvrigheter och klumpknsla i halsen

Halssmrta
Feber
Trismus
Behandling
Vid misstnkt eller manifest peritonsillit grs en provpunktion av den peritonsillra svullnaden med
uppdragsnl. Infr punktion kan en liten kvaddel av lokalbedvningsmedel lggas. Om aspiration ger
pus i utbyte; lgg en incision ver svullnaden och debridera. Ge antibiotika, t ex fenoximetylpenicillin
(T Kvepenin).
Vid allmnpverkan; vervg inlggning och penicillin intravenst, exv bensylpenicillin.
Visa versikt "Faryngotonsillit och recidivtonsillit"
MUNBOTTENFLEGMONE
Infektion ofta utgngen frn tnder, ev medial halscysta.
Feber
Trismus
Hrd, rodnad och mmande svullnad under hakan
Utredning
Rntgen munbottenversikt, ev ortopantomogram (panoramabild ver munbotten).
Behandling
Inlggning. Antibiotika i hgdos, t ex cefotaxim (Claforan) 1-2 g x 3 i.v. i kombination med

metronidazol (Flagyl) 500 mg x 3 i.v. Ev incision samt inlggning av drn. Sanering av infektion
(tnder?) efter utredning.
ALLERGI
ALLERGISKT LARYNXDEM
Kan frekomma samtidigt med anafylaxi.
Fda (ex ntter, skaldjur, frukt)

Insektsstick
Farmaka (ex antibiotika, salicylika)
Allergiprovokation, hyposensibilisering (specifik immunoterapi)
Ofta ses ett blekt, glansigt dem i uvula, gombgar och larynxingng. Symtomen kan till en brjan
verka obetydliga och i mnga fall avklingar de snabbt. I enstaka fall sker en snabb utveckling med
anafylaxi. Symtom som talar fr progress r:
Generell klda (hrbotten, handflator)

Irritation och klda i svalget
Allmn oro i frening med tryck ver brstet
Buksmrtor
Svimningsknsla
Behandling
Akut slemhinnesvullnad i munhla, svalg och vre luftvgar kan behandlas med inhalation av
adrenalin. Doseringen r individuell, men i mnga fall kan upp till 10 inhalationer behvas (i svra fall
upp till 20). Inhalationerna br frdelas i omgngar om fem med ett andetag luft mellan varje puff och
1-2 min vila mellan varje omgng.
Vid hotande larynxdem
Adrenalin (Jext, Anapen, Emerade)

I.v. infart
Steroider, t ex betametason (Betapred) 8-12 tabletter per os.
Hydrocortison, t ex Solu-Cortef 100-200 mg i.v. Upprepas vid behov.
Inlggning
Vid manifest larynxdem
Adrenalin 1 mg/ml 0,5-0,8 ml i.m eller s.c. I ndfall kan 1 ml adrenalin 1 mg/ml blandas med 9
ml NaCl och ges i i.v. infart. Ge 1-2 ml av blandningen (max 5 ml) i infarten. Kan upprepas var
5-10 min.
Steroider, ex Betapred 4 mg = 1 ml i.v.
Allmn chockbild
Hjd fotnda
Ge samma lkemedel som vid manifest larynxdem
EKG
vervakning
Tillkalla narkoslkare
Visa versikt "Anafylaxi - vuxna"
ANGIODEM
Angiodem r en lokal svullnad som uppkommer genom extravasation av vtska till interstitell vvnad
i hud eller slemhinna. I regel uppstr ett relativt vlavgrnsat "non-pitting" dem som oftast drabbar:
Ansikte
Lppar
Tunga/svalg
Larynx
Genitalia
Tv olika mekanismer anses frklara uppkomsten av angiodem:
Fristtning av mastcellsderiverade mediatorer

Ofta associerat med urtikaria
Fristtning av bradykinin och/eller brister i komplementsystemet

Ger angiodem utan samtidig klda eller urtikaria
Hereditra
1. Hereditrt angioneurotiskt dem (HAN). Orsakas av brist p C1-esterashmmare (C1-INH).

Debuterar i tidig lder. Omfattar 85 % av de hereditra formerna.
2. Funktionell abnormitet i C1-esterashmmaren.
3. Faktor XII-brist (kan ha normalt C1-esteras)
Symtomen upptrder oftast i tonren, men attacker kan ven ses i yngre ldrar. Utlses ofta efter
trauma, infektion, tandbehandling eller stress. En typisk attack varar 2-5 dagar varefter besvren
upphr spontant. Vilka symtom som uppkommer beror p vilket omrde som drabbats. Man br ha i
tanke att ven larynx kan drabbas, med risk fr akut andningshinder, och informera patient och
anhriga om detta.
Behandling
Korttidsprofylax
Ges infr planerad tgrd dr man riskerar attack ges i form av ikatibant (Firazyr,
bradykininreceptorantagonist), Danazol (licenspreparat Danol), C1-INH-koncentrat (Berinert)
Lngtidsprofylax
Tranexamsyra, androgen behandling eller C1-INH koncentrat
Frvrvade
1. Idiopatiskt (vanligast)
2. Lymfatiska sjukdomar (KLL)
ACE-hmmare kan medfra kade bradykininniver vilka kan ge upphov till angiodem. Symtom p
angiodem kan uppst veckor efter insttandet eller manifestera sig efter flera r av medicinering.
Akut allergiskt dem kan uppst efter intag av fdomnen och lkemedel eller av insektsstick.
Uppkommer i regel minuter efter exponering. NSAID framfr allt COX1 kan ge upphov till urtikaria
och angiodem hos vissa patienter.
Behandling
Mastcellsmedierade angiodem
Vid tecken p svullnad i luftvgarna eller blodtrycksfall ges adrenalin. Vid akut allergiskt
angiodem som inte hotar luftvgar ges antihistamin och kortison. Vanligen svarar patienter
med allergiskt angiodem snabbt p insatt behandling till skillnad frn patienter med
angiodem av andra orsaker.
Akutbehandling vid C1-INH-brist

Hos patienter med andningsproblem utgr skring av luftvgen den frsta och viktigaste
tgrden. Direkt intubation vid tecken p stridor eller andningstrtthet. C1-INH-koncentrat
(Berinert) ges i dosen 20E/kg kroppsvikt. Alternativt kan vid akuta anfall ge ikatibant (Firazyr).
Firazyr r en bradykinin 2-receptor-antagonist och ges i dosen 30 mg. Om dessa inte finns
tillgngliga kan man prva 2 enheter frskfrusen plasma.
MEKANISKT HINDER
FRMMANDE KROPP
Lokalisationen beror p den frmmande kroppens storlek och konsistens. I 65-80 % av fallen utgrs
den frmmande kroppen av vegetabiliskt material, t ex en jordnt eller rta. Aspirationen intrffar inte
sllan i samband med alkoholfrtring. Ofta hamnar den frmmande kroppen i hgerbronken, vilken
har ett rakare frlopp n den vnstra.
Initialt
Hosta och cyanos. Efter en stund slpper laryngospasmen och den frmmande kroppen kan
glida lngre ned i bronktrdet. I och med detta intrder ofta ett symtomfritt intervall. Den
frmmande kroppen kan dock vid en hoststt slungas upp mot rima glottidis och orsaka totalt
andningshinder.
Sensymtom
Lngvarig hosta, recidiverande pneumonier.
Handlggning
Akut
Heimlichs manver
Knn bak i svalget med fingrarna
Mun-mot-munandning
Koniotomi
P ronklinik
Noggrann anamnes
Inspektion, auskultation, frsiktig indirekt laryngoskopi
Lungrntgen: ange om fremlet r rntgenttt. Frga efter mediastinal pendling? Invers
diafragmarrelse? Atelektas? vervg CT
Inlggning, bronkoskopi
BILATERAL RECURRENSPARES
Orsaker
Malign tumr
Thyroideakirurgi
Idiopatiskt
Inspiratorisk stridor vid minsta anstrngning

Stmbanden i paramedian stllning
Behandling
Akut
Intubering eller trakeotomi
I lugnt skede
Kashimas operation eller variant av denna. Vid operationen grs i princip en laserexstirpation
av bakre omfnget av stmbandsfstet. Laterofixation av stmbanden ger bttre lufttillgng,
men frsmrar talet.
ARTRIT I ARYBROSKREGIONEN
(cricoarytenoid ankylos)
Orsaker
Reumatoid artrit
Posttraumatiskt
Strlbehandling
Flertalet fall av bilateral recurrenspares utgrs av reumapatienter med en lsning i arybroskregionen.
Dlig rrlighet i stmbanden

Hes, svag rst
Inspiratorisk stridor
Anstrngningsdyspn
Behandling
Kashimas operation eller variant av denna.
TRAUMA
KEMISKT TRAUMA
Orsaker
Syra- eller lutskada

Inhalation av retande gaser, t ex ammoniak eller formaldehyd
Allt frn mttlig slemhinnepverkan till livshotande besvr med uttalad svullnad i svalg-
larynxomrdet.
Laryngo-bronkospasm.
Behandling
Inlggning
Inhalationssteroider
Antibiotika
Bronkdilaterande medel (t ex Combivent)
INSTRUMENTELLT TRAUMA
Orsaker
Intubation
Svalgkirurgi
Skada och dem i slemhinnan. Stridor och cyanos vid uppvaknande/extubering.
Behandling
Reintubering
Steroider
Ev antibiotika
SENFRLOPP VID TRAKEOTOMI
En del patienter kan i sllsynta fall utveckla granulationer/stenos efter trakeotomi. Orsaken till detta r
oknt.
Dekanyleringsfrsk misslyckas. Efter dekanylering upptrder dyspn vid anstrngning. I samband

med LI kan bilden akutiseras.
Behandling
Retrakeotomi. Dessa patienter kan vara svra att intubera. Man kan frska dilatera stomat eller
rekonstruera larynx.
STRLTERAPI
Strlterapi
Patienter som strlbehandlats fr cancer i larynx, hypofarynx eller svalg kan utveckla ett
postradiologiskt dem i epiglottis och larynxingng. Detta kan orsaka akuta andningsproblem, fr a i
samband med LI.
Behandling
Steroider
Trakeotomi
POSTOPERATIV BLDNING
Kan ses efter karotis-, tumr- eller thyroideakirurgi.
Snabbt tilltagande svullnad p halsen

Dyspn
Stridor
Cyanos
Handlggning
Urakut tillstnd! Tillkalla kirurg och narkoslkare. Operationsanml.

Patienten skall sitta upp.
Eventuell ges syrgas.
Snabb intubering om mjligt, ev fiberintubering. Ibland r det s svullet i larynxingngen att
intubering r omjlig. Gr hgst ett frsk.
Klipp upp suturer s att hematomet tms utt.
Koniotomi eller trakeotomi. Trakea kan p g a bldning vara kraftigt frskjuten och den normala
halsanatomin oigenknnlig. Skra i frsta hand luftvg, drefter tgrdas bldningar.
TUMRER
TUMRER
BENIGNA
T ex larynxpapillom.
Ofta debut i unga r. Spontan regress kan ske. Utprglad recidivtendens.
Orsaker
Virus
Heshet
Sllan andningspverkan
Behandling
Mikrolaryngoskopi. Noggrann atraumatisk exstirpation.
MALIGNA
Thyroideatumrer
Larynxcancer
Hypofarynxcancer
Lymfkrtelmetastaser
Dessa patienter sker ibland frst nr andningshinder utvecklats. Tumrvxten kan d vara lngt
framskriden.
Andnd. Kan vara svra att intubera p g a mekaniskt hinder.
Behandling
D det ofta finns ett inflammatoriskt inslag kan steroider ha en avsvllande effekt.
Koniotomi eller trakeotomi under lokalbedvning kan bli ndvndigt.
Radioterapi, kirurgi och/eller cytostatika.
ICD-10
Akut epiglottit J05.1

Mononukleos orsakad av cytomegalvirus B27.1
Streptokocktonsillit J03.0
Halsbld J36.9
Inflammation och abscess i munregionen K12.2
Larynxdem J38.4
T784 Larynxdem
Larynxdem J38.4
T784 Larynxdem
Defekter i komplementsystemet D84.1

Frmmande kropp i larynx T17.3
Frmmande kropp i trakea T17.4
Frmmande kropp i bronk T17.5
Frlamning av stmbanden och struphuvudet J38.0
Subglottisk stenos efter kirurgiskt eller medicinskt ingrepp J95.5
Malign tumr i tyreoidea C73.9
Malign tumr i glottis C32.0
Icke specificerad lokalisation av malign tumr i hypofarynx C13.9
Sekundr malign tumr i lymfkrtlar i huvudet, ansiktet och halsen C77.0
5/15/2017 Anemi, allmn utredning, akut behandling
Anemi, allmn utredning, akut behandling

Frfattare: Docent Herman Nilsson-Ehle, Sektionen fr Hematologi och Koagulation
BAKGRUND
Anemi anges ofta som Hb under referensomrdet eller enligt WHO:s klassifikation (Hb < 130 g/L hos
mn, < 120 g/L hos kvinnor).
Emellertid kan relativt stora snkningar i Hb nd innebra att patienten fortfarande ligger inom
referensomrdet, och har d en individuell anemi som inte fngas av vanliga anemikriterier. Kunskap
om tidigare Hb-vrden r vrdefull om man misstnker individuell anemi.
Bland friska utan bristtillstnd uppvisar mn ca 20 g/L hgre Hb n kvinnor. Frn 70 rs lder sker en
successiv nedgng och vid ca 90 rs lder freligger inte lngre ngon knsskillnad i Hb. Kvinnor som
inte har jrnbrist i fertil lder har relativt konstant Hb under sin livstid.
Hb-vrdet pverkas av provtagningsbetingelserna med upp till 10-15 %. Provtagning tidigt p dagen,
efter intorkning eller kroppsanstrngning, rkning och alkoholintag ger hgre vrden medan (ven
tillflligt) snglge ger lgre vrden. Alla studier dr Hb-mtning ingr krver drfr rigors
standardisering av provtagningen.
ORSAKER
Det finns tre huvudorsaker till anemi:
Bldning
Nedsatt produktion av normalt Hb (t ex brist p jrn, vitamin B12 eller folsyra; benmrgssvikt;
generell inflammation; nedsatt erytropoetinproduktion (njursvikt); hemoglobinopati)
kad nedbrytning av rda blodkroppar (hemolys)
Ofta frekommer en kombination av dessa mekanismer. Utredningen syftar till att klarlgga dels
mekanism(er), dels bakomliggande sjukdom. ven om grundsjukdomen inte r behandlingsbar kan
kartlggning av anemimekanismer leda till rtt symtomatisk behandling av det lga Hb-vrdet.
SYMTOM
Symtomen beror p hur snabbt anemin har utvecklats och det frekommer att patienter kan vara
opverkade trots extremt lga Hb-vrden. Symtomen kar oftast med sjunkande Hb men r i sig inte
helt anemispecifika. Mtning av Hb r ett av de vanligaste proverna i sjukvrden och br definitivt
vidtas vid fljande symtom eller kliniska fynd:
Trtthet, muskelsvaghet
Yrsel (framfr allt vid uppresning)
Blodtrycksfall
Huvudvrk
Hjrtklappning
Svimning
Andfddhet
Angina pectoris eller andra ischemiska symptom
Tungsveda
Neuropati
Restless legs
Avmagring
KLINISKA FYND
Blekhet (hud, bleka conjunctivae)

Tackykardi
Blsljud
Hjrtsviktstecken
Hypotoni
Ikterus (vid hemolys)
Munvinkelragader (jrnbrist, B12-brist)
Atrofisk tungslemhinna (B12-brist)
Nedsatt vibrationssinne och reflexer perifert, bakstrngsmyelopati (B12-brist)
SYMTOMUTVECKLING OCH DIFFERENTIALDIAGNOSER
Uttalade symtom talar fr kort sjukhistoria:
Akut bldning (ulcus, tarmbldning, krlruptur, trauma)

Hemolys (lkemedel, blodsjukdom, autoimmun)
Akut blodsjukdom (leukemi, hgmalignt lymfom)
Mindre uttalade symtom ses vid lngsammare nedgng i Hb:
Jrnbristanemi (mindre uttalade blodfrluster under lngre tid)
Sekundr anemi (t ex kollagenos, infektion, inflammatorisk tarmsjukdom, tumrsjukdom)
Kronisk blodsjukdom (t ex kronisk leukemi, myelom, lgmalignt lymfom, MDS, aplastisk

anemi)
Njursvikt (erytropoetinbrist)
B12-, folatbrist.
Opverkad patient med extremt lgt Hb-vrde (ned mot 30 g/L) kan ses vid t ex grav B12-brist, som tar
flera r att utveckla.
1. Fullstndig anamnes, glm inte:

Svart/blodig avfring?
ndrade avfringsvanor?
Buksmrtor?
Menses?
Bldningsanamnes: tandktt, blmrken, skrsr (rakning)
Lkemedel (frga ven efter receptfria preparat)
NSAID/ASA? Kortison? Antikoagulantia?
Hemolys: vissa antibiotika, psykofarmaka, tiazider, kinidin, fava-bnor.
2. Status
Framfr allt: munhla/svalg (atrofisk tungslemhinna, sprickor i mungipor), lymfkrtlar,
lever/mjlte, sklerae, hjrta, lungor, PR.
3. Hb, LPK, differentialrkning, TPK
4. Erytrocytindices (MCV, MCH) och retikulocyter

Bestms direkt i moderna cellrknare och ger vgledning fr fortsatt utredning. Om anemin har
utvecklats under mer n 120 dagar (erytrocytens livslngd) kommer alla erytrocyter att ha
prglats av anemimekanismen vilket ger maximal pverkan p MCV. Retikulocyter illustrerar
erytropoesens aktivitet och skall alltid bestmmas.
Mikrocytr, hypokrom anemi (MCV lg, MCH lg):

Anemi vid inflammation/infektion ofta ltt snkt MCV; jrnbrist tydligt snkt MCV;
talassemia minor uttalat snkt MCV. Retikulocyter lga vid jrnbrist eller
benmrgshmning/inflammation, kade vid talassemi.
Normocytr, normokrom anemi (MCV och MCH normalt):

Bedm retikulocyter: om kade, misstnk bldning och/eller hemolys. Om lga:
benmrgshmning brist? B12/folatbrist med samtidig jrnbrist? Sekundr anemi?
Benmrgssjukdom? Njursjukdom (EPO-brist)?
Makrocytr anemi (MCV hg):

Lga retikulocyter: B12/folatbrist? Alkohol? Leversjukdom? Myelodysplastiskt syndrom
(MDS)? Cytostatika?
OBS! Retikulocytkning ger ltt kat MCV (en retikulocyt r ngt strre n en erytrocyt).
Kombinationer mikro- och makrocytos (t ex jrnbrist + B12-brist) kan ge normalt MCV;
kontrollera storlekskurvan fr erytrocyterna i cellrknaren! Anisocytos anges ibland med RDW
(red cell distribution width).
5. LD, bilirubin
Bda stiger vid hemolys. Okonjugerat bilirubin vid grav hemolytisk anemi i princip inte ver
100, misstnk i s fall annan orsak till bilirubinstegringen. LD ofta kraftigt kat vid
benmrgshemolys (B12-brist)
6. S-Haptoglobin
Mycket lgt vid hemolys, av vrde fr a vid benmrgshmning d retikulocyterna inte kan bli
hga
7. ASAT, ALAT, ALP
8. F-Hb x flera
Kan vara negativa vid intermittenta smbldningar. F-Actim bygger p antikroppar mot humant
hemoglobin och kan vara negativt vid vre GI-bldning men r mer specifikt fr colorektal
bldning.
9. Elstatus inkl kreatinin, totalt och joniserat kalcium
10. Koagulationsstatus (PK, APTT)
11. TSH, fritt T4
12. U-sticka
Rda? Protein?
13. Om lgt Hb och ev blodtransfusion planeras, tag BAS-test (= blodgruppering och

antikroppscreening)
14. 14. S-Fe, TIBC, S-ferritin, om mjligt S-sTfR (lslig transferrinreceptor), S-B12, P/B-
Folat.
Om blodtransfusion planeras ska dessa tas innan. Se Anemi, jrnbrist och Anemi, B12- och
folatbrist. vervg P-homocystein o/e S-metylmalonsyra. Vid makrocytr B12
folatbristanemi rcker det oftast med S-B12 och P-folat.
15. Vid misstanke om hemolys:

Tag ven DAT/IAT (direkt/indirekt antiglobulintest, tas via blodcentralen - autoimmun
hemolys?)
16. Inflammationsmtt: SR, CRP, ev S-fraktionerade proteiner (S-elfores).
AKUT BEHANDLING
Frsta frgan man br stlla: r blodtransfusion ndvndig?
Om anemiutvecklingen varit lngsam kan man adaptera till mycket lga Hb-vrden.
Vid uttalad anemi (Hb < 60-65 g/l), cirkulatorisk pverkan eller organischemi r blodtransfusion
indicerad. Fr patienter som av religisa eller andra skl inte kan ta emot blod kan intravenst jrn och
erytropoetin vervgas.
Fr varje enhet blod (erytrocytkoncentrat) som transfunderas kan man frvnta en uppgng i Hb om
cirka 10 g/l (om ej pgende frluster).
OBS! Ordna adekvat provtagning enligt ovan innan blodtransfusioner!
Om ischemiska symptom, t ex brstsmrtor/coronarinsufficiens:
Den viktigaste akuta tgrden r att minska syrgasbehovet genom strikt snglge, smrtlindring, lugn
och ro. Blodgruppera och BAS-testa. Tv enheter blod kan oftast ges i tt fljd. Kontrollera ev
hjrtsviktsymptom och var beredd att ge diuretika (2040 mg furosemid i.v.). Flj Hb dagligen, sikta p
Hb > 100 g/l.
Om hjrtsvikt freligger (manifest eller tidigare behandlad):
Ge diuretika och transfundera varje enhet p ca 3-4 timmar.
Cirkulatorisk pverkan och misstnkt hypovolemisk anemi:
Ge 10 l syrgas p mask.
Ordna 2 vensa infarter, blodgruppera, korstesta och bestll 4-6 enheter blod.
Stt 1 l Ringeracetat.
I ndfall ges noll-negativt (0-) blod akut.
Diskutera med IVA-jour/narkosjour!
Misstnkt grav hemolys:
Kontakta blodcentral fre transfusion, diskutera fortsatt akut omhndertagande med hematolog.
FORTSATT OMHNDERTAGANDE
Om blodtransfusion inte r ndvndig kan man oftast invnta svar frn den initiala provtagningen fr
att planera specifik behandling samt takt och typ av fortsatt utredning av bakomliggande sjukdom. All
anemibehandling skall fljas upp, och ett adekvat svar p t ex jrn- eller B12behandling kan bevisa
bristen ifrga ven om den initiala provtagningen visar grzonsvrden eller om det freligger mer n en
anemimekanism.
Lnkar
Anemi, sekundr
Anemi, jrnbrist
Anemi, B12- och folatbrist
Anemi, hemolytisk
Anemi vid njursvikt
Anemi vid cancersjukdomar
Anemi och jrnbrist vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
Transfusionsmedicin (blodtransfusion)
B12 och folatbrist utan anemi
ICD-10
Anemi, ospecificerad D64.9
REFERENSER:
Nilsson-Ehle H, Jagenburg R, Landahl S, Svanborg A. Blood haemoglobin declines in the elderly:

implications for reference intervals from age 70 to 88. Eur J Haematol 2000;65(5):297-305.
Blodsjukdomar i Internmedicin 5:e upplagan, Liber 2011
Laurells Klinisk Kemi i praktisk medicin 9:e upplagan, Studentlitteratur 2012
Blodets sjukdomar Studentlitteratur 2012
5/15/2017 Anemi, B12- och folatbrist

Specialitet: Hematologi, Psykiatri
BAKGRUND
Anemi orsakad av B12- och/eller folatbrist r den vanligaste anledningen till makrocytr
(megaloblastisk) anemi. Anemi r makrocytr om erytrocyternas medelvolym (MCV) r ver 100 fl.
Makrocytr anemi kan vara frsta tecknet p myelodysplastiskt syndrom (MDS). Makrocytos utan
anemi ses vid kroniskt hg alkoholkonsumtion.
Fr mer information om B12- och folatbrist utan anemi, se:
B12- och folatbrist utan anemi
Orsaker till B12-brist med anemi
Vanliga orsaker
Pernicis anemi, d v s svr atrofisk gastrit med avsaknad av intrinsic factor.
- Autoimmun - ofta antrumsparande, hereditr och kopplad till diabetes typ I, autoimmun
tyreoideasjukdom, vitiligo och Mb Addison. Prevalens 1 %, totalt 2 % ver 70 rs lder.
Kvinnor:mn 1,4:1.
vervg serologisk screening av frstahandsslktingar avseende atrofisk gastrit (gastrin,

pepsinogen, se nedan)
- Frvrvad, efter mnga rs infektion med Helicobacter pylori.
Celiaki
Mindre vanliga orsaker
Ventrikel-/tunntarmsresektion (genomgngen ventrikelresektion r mycket vanligare bland

mn)
Gastric by-pass utan B12-profylax
Tunntarmsmalabsorption
Bakteriell vervxt i tunntarm
Binnikemask
Lustgasfrgiftning/missbruk
Lngtidsmedicinering med biguanider (t ex metformin) eller syrahmmare ger ngot frsmrat B12-
upptag men r sllan enda orsaken till en anemi.
Strikt vegetarisk/vegan-diet kan ge B12-brist, men sllan enda orsaken till en anemi.
Lustgasnarkos samt missbruk d v s upprepad exposition fr lustgas (N2O) kan ge akuta, fr a

neurologiska och psykiska, symtom p B12-brist, fr a hos patienter som har nedsatta B12-deper.
Orsaker till folatbrist
Vanliga orsaker
Celiaki - dominerande orsak, ofta med samtidig B12- och jrnbrist

Graviditet - kat behov (se nedan om behovet av adekvat folatstatus vid konceptionen)
Hemolytisk anemi - kat behov
Ovanliga/sllsynta orsaker
Nedsatt intag av folat via fdan (fr a nedgngna alkoholister och personer med ensidig kost)
Tunntarmssjukdom
Tunntarmsresektion
Diabetesenteropati
Amyloidos
Lngtidsbehandling med trimetoprim (folatantagonist)
SYMTOM
Symtom p B12- och folatbrist:
Tungsveda (p g a glossit)
Parestesier i hnder/ftter
Nedsatt knsel i hnder/ftter (B12-brist)
Nedsatt finmotorik (B12-brist)
Smnbesvr, depression, nedsatt kognition, frsmring av psykisk sjukdom (folat-brist)
Vid grav, obehandlad brist: bredsprig ataktisk gng, svaghet, pareser, demensutveckling.
Neurologiska symtom vid B12-brist kan i vrsta fall bli irreversibla
Nedsatt spermieproduktion (manlig infertilitet kan vara frsta symtomet p B12-brist). Fr mer
information om anemisymtom, se:
Anemi allmn utredning, akut behandling
KLINISKA FYND
Glossit (inflammerad tunga; rd, svullen, glatt)

Munvinkelragader = sprickor i mungiporna (ses ven vid jrnbrist)
Nedsatt vibrationssinne perifert
Nedsatt ytlig sensibilitet (nedsatt tvpunktsdiskrimination)
Nedsatt ledsensibilitet perifert (vid B12brist kan nedsatt frmga att knna passiv
flexion/extension i t ex stortn frekomma)
Fr ytterligare kliniska fynd, se:
MCV ver 100 fl betyder alltid makrocytos. Uttalad makrocytos (MCV > 120 fl) ses bara vid grav
B12- eller folatbrist. Samtidig jrnbrist gr att MCV blir mindre frhjt och kan t o m ligga inom
referensintervallet 80-100 fl. En sdan dimorf eller storleksvarierad erytrocytpopulation (anisocytos)
syns tydligt i erytrocyternas storleksfrdelning som analysinstrumentet producerar i diagramform, eller
i ett frgat blodutstryk.
Differentialdiagnoser vid makrocytr anemi:
Alkoholism - Alkohol r benmrgstoxiskt. Vid lngvarigt missbruk ses makrocytos, initialt

ven vid "normalt" Hb. Senare orsakas, frutom makrocytr anemi, ven trombocytopeni. De
benmrgstoxiska effekterna av alkohol brjar g tillbaka efter 1-2 mnaders abstinens.
Leversjukdom
Vid bldning eller hemolys ses ett kat antal retikulocyter, vilket kan ge ltt MCV-kning;
retikulocyten r ngot strre n erytrocyten.
Lkemedel: antiepileptika, p-piller, cytostatika
Primr benmrgssjukdom, t ex myelodysplastiskt syndrom (MDS)
B12- och folatbrist drabbar alla celler som delar sig snabbt, vilket frutom makrocytr anemi kan leda
till lgt LPK och TPK, d v s pancytopeni, precis som vid toxisk benmrgspverkan eller primr
benmrgssjukdom, t ex MDS. Spermieproduktion och cytologi vid screening fr livmoderhalscancer
kan pverkas.
UTREDNING
Det typiska fyndet i den initiala anemiutredningen r en makrocytr anemi (MCV frhjt). Leukopeni
och trombocytopeni p g a B12-brist r inte helt ovanligt.
Anamnes - Atrofisk gastrit, diabetes, vitiligo eller tyreoideasjukdom i slkten? Kosthllning?
Status - Tecken till neuropati/bakstrngsmyelopati? Glossit? Operationsrr efter

ventrikel-/tarmkirurgi?
S-B12, ev holo-transkobalamin (biologiskt tillgngligt B12) - Alltid lga vrden vid B12-
bristanemi, dock ej alltid vid B12-brist utan anemi. Holotranskobalamin fr a av vrde vid B12-
bristutredning under graviditet.
P-folat - folatomsttningen r B12-beroende. Vid grav B12-brist utan samtidig folatbrist stiger
P-folat, medan B-folat sjunker. Rubbningen normaliseras av B12-behandling. Eftersom
inkorporeringen av P-folater till erytrocyterna r B12-beroende sjunker B-folater vid B12-brist.
Emellertid analyseras numera som regel inte B-folater, p g a att metoden fr detta inte r
tillrckligt bra.
S-Fe, S-TIBC och S-ferritin - Vid B12-bristanemi r S-Fe och ferritin frhjda p g a ineffektiv
erytropoes, vilket kan maskera en egentlig jrnbrist. S-Fe sjunker redan inom 1-2 dygn av B12-
behandling - vilket utgr ett viktigt bevis fr hematologisk B12-brist. Jrnbrist r vanligt vid
atrofisk gastrit/perniciosa men kan bli tydlig, demaskeras, frst efter insatt B12-behandling.
Benmrgsunderskning - grs inte primrt vid B12-brist. Om pverkan p flera cellinjer

(LPK och/eller TPK snkt) br man vervga benmrgsunderskning (aspiration och biopsi)
fr att utesluta andra orsaker, t ex MDS eller aplastisk anemi. Benmrgsunderskning skall
definitvt gras om hematologisk respons p vitamin B12 enligt ovan uteblir detta ser man
redan efter ett par dagar.
LD, bilirubin - Ofta frhjda (LD kan ka kraftigt p g a benmrgshemolys) vid B12-brist,
sjunker snabbt vid behandling.
Retikulocyter - Lga initialt men stiger kraftigt efter 5-6 dagars B12-substitution.
S-homocystein och S-metylmalonsyra - Knsliga test som stiger vid B12-brist. Vid manifest
anemi r dessa analyser sllan indicerade, anvnds istllet nr man misstnker B12-brist utan
grav anemi och med S-B12-vrden i grzonen 100-200 pmol/L. Beslutsgrnsen fr hga
vrden r i princip dubbla vre referensgrnsen, viktig orsak till ltt frhjda vrden r nedsatt
njurfunktion. Se B12- och folatbrist utan anemi, samt Regionala medicinska riktlinjer
fr VGR
Alla patienter med B12-brist:

- S-gastrin (hgt vid antrumsparande gastrit, lgt vid pangastrit), S-pepsinogen (lgt) - Dessa
prover har hg sensitivitet och specificitet fr diagnosen atrofisk gastrit. OBS! gastrin stiger
ven vid medicinering med syrahmmare.
- Gastroskopi med adekvata px frn corpus och antrum r enligt uppdaterade riktlinjer
indicerat i alla fall av B12-brist. Frgestllning: Atrofisk gastrit? Bldningsklla?
OBS! Atrofisk gastrit innebr kad risk fr ventrikelcancer! Vid gastroskopi rekommenderas
ven tunntarmsbiopsi med frgestllning villusatrofi, man kan ven analysera magsaften
avseende pH och bakterier. Att avst frn gastroskopi p exempelvis en ldre, skr patient r ett
aktivt beslut.
Vid misstanke om celiaki, se:
Celiaki, hos vuxna
Celiaki, hos barn
BEHANDLING
Behandling av B12-brist
Vitamin B12 kan ges i tablettform eller via intramuskulr injektion. Syftet r att fylla p frrden och
att tillgodose det dagliga behovet.
Vid manifest anemi och vid neurologiska symtom startar man med hga doser:
Remissionsbehandling kan ges peroralt med t ex tablett cyanokobalamin (t ex Behepan,

Betolvex eller Betolvidon) 1 mg 2 x 2 i en mnad.
Parenteral remissionsbehandling, fr a vid stor tarmresektion eller nr man snabbt vill se ett
behandlingssvar: inj. Hydroxokobalamin (Behepan) 1 mg x 1 i.m. upp till 1-2 veckor, drefter
peroral underhllsbehandling.
Underhllsbehandling ges i frsta hand peroralt med minst 0,5 mg vitamin B12 per dag. Den
traditionella dosen 1 mg per dag ger viss skerhetsmarginal.
Underhllsbehandling med injektioner Behepan 1 mg i.m. varannan mnad br vervgas till patienter
som genomgtt stora gastrointestinala resektioner eller har betydande kvarstende
tunntarmsmalabsorption. Parenteralt Betolvex rekommenderas inte. Parenteral behandling leder hos
vissa patienter till ett behov av allt ttare injektioner utan att B12-brist freligger. Orsaken r troligen
en ospecifikt strkande effekt av injektionerna. Peroral behandling i doser motsvarande
remissionsbehandling och successivt utglesande av injektionsintervallen kan vara ett stt att lsa detta
problem.
Utsttning av vitamin B12 behandling
Vid framgngsrik behandling av celiaki
Vid oklar indikation: om patienten inte har genomgtt magtarm-resektion eller gastric bypass:
kontrollera S-gastrin och S-pepsinogen. Om de indikerar atrofisk gastrit, skall patienten ven
fortsttningsvis ha B12 - underhllsbehandling. Om bda dessa r normala, vervg utsttning
med minst rskontroller av P-homocystein, Hb, MCV och S-B12 /P-holotranskobalamin. Det
kan ta flera r innan B12-deperna r tmda ven om patienten av andra skl har nedsatt B12-
upptag.
Behandling av folatbrist
Folsyra ges i tablettform, initialt 5 mg (Folacin, Folvidon, Folsyra Evolan).
Som remissionsbehandling ges ovanstende preparat 1 tabl x 1-2 i tv veckor, drefter

underhllsbehandling med 1 tabl 2-3 ggr per vecka, alternativt annat preparat (Folacin, tabletter 1 mg x
1); en dos p 0,8-1 mg/dag r fullt tillrcklig. verdosering av folsyra i underhllsfasen skall undvikas.
Om orsaken till folatbristen r reversibel (t ex bristande diet eller framgngsrikt dietbehandlad celiaki)
kan folsyra sttas ut.
OBS! Vid samtidig B12-brist skall B12-bristen korrigeras frst, annars kan man med folsyreterapi
riskera att utlsa/frvrra neurologiska symtom. Dessutom bekrftar behandlingssvaret p en vitamin i
taget brist p just denna vitamin.
Patienter som behandlas med metotrexat (Methotrexate), vissa antiepilepsimediciner eller har grav
njursvikt eller kronisk hemolys behandlas profylaktiskt med folsyra enligt srskilda direktiv.
Metotrexat r en folsyraantagonist; fr att undvika lngdragen cytopeni ges t ex folsyra eller
folsyrederivat (kalciumfolinat) 1,5 dygn efter hgdos metotrexat till dess metotrexat har frsvunnit ur
kroppen. Andra direktiv gller vid t ex peroral metotrexatbehandling av reumatoid artrit.
Fertila kvinnor med nedsatt folatstatus just nr de blir gravida lper en kad risk att f barn med
neuralrrsdefekt. Om kosten inte kan tillfrskra bra folatstatus rekommenderas kosttillskott i
storleksordningen 0,4 mg per dag till fertila kvinnor utan sker antikonception.
Kombinationsbehandling
Vid tecken till samtidig jrnbrist vid B12-bristanemi (normalt jrnstatus och MCV i kontrast till
frvntat hgt S-Fe och ferritin och makrocytos) r jrnbristbehandling indicerad och kan ske samtidigt
med B12-behandling. Vid misstnkt samtidig folatbrist skall man avvakta med farmakologiska doser
folsyra minst 2-3 veckor p g a risken fr frsmring av neuropatier p g a B12-bristen. Hos patienter
med sdan kombinerad brist brukar P-Hcy stiga snarare n sjunka under B12-behandlingen.
BEHANDLINGSKONTROLL och UPPFLJNING
Behandlingskontroll och uppfljning av B12- eller folatbrist:
All nyinsatt behandling med farmakologiska doser vitamin B12 eller folsyra skall fljas av
behandlingskontroll. Ett hematologiskt svar utgr bevis fr att brist frelg.
Efter pbrjad behandling med vitamin B12 eller folsyra sjunker S-Fe snabbt, inom 12-24
timmar. Retikulocyterna stiger efter 3-4 dagar och nr sitt max runt dag 6-8. Genom att flja
transferrinmttnaden kan man dels kvittera ett snabbt behandlingssvar, dels demaskeras ev
jrnbrist, vilken ocks mste behandlas fr optimalt hematologiskt svar. ven sdan jrnbrist
skall utredas frutsttningslst.
Hb stiger som mest med 1 g/L/dag och normaliseras, liksom MCV, frst efter 2-3 mnader.
Uteblivet behandlingssvar innebr kompletterande anemiutredning, ev benmrgsunderskning.
Glm inte underhllsbehandling! Patienter med t ex svr atrofisk gastrit (klassisk perniciosa)
mr som regel bra, men fr inte tappas bort frn kliniska kontroller. Om underhllsbehandlingen
upphr, uppstr bristsymtom efter 1,5-4 r.
Behandla ev infektion med H. pylori. Kronisk infektion leder till progress av atrofisk gastrit och
kad risk fr ventrikelcancer. OBS andningsprov och direkta tester kan vara falskt negativa vid
svr atrofisk gastrit. HP-serologi rekommenderas som komplement.
Behandling med vitamin B12 hos patienter med atrofisk gastrit eller kirurgisk mag-
tarmresektion/bypass skall ges livslngt. Indikation fr behandling vid dessa tillstnd finns
givetvis ven om vitaminbrist (blod, neurologi, slemhinnor) inte har hunnit utvecklas; man kan
d redan initialt ge underhllsbehandling.
Underhllsbehandling med folsyra kan ev sttas ut (se ovan) och d r ett bibehllet normalt P-
tHcy ett enkelt stt att utesluta ev ny folatbrist.
Vid kontinuerlig underhllsbehandling med vitamin B12 eller folsyra skall rligen kontrolleras
vikt, Hb, MCV, jrnvariabler och P-tHcy eller S-MMA. Bibehllet normala P-tHcy eller S-
MMA visar att vitamindoserna r tillrckliga.
Ny gastroskopi vid magsckssymptom, uppdykande jrnbrist eller terfall i infektion med H.

pylori.
Fr mer information, se:
B12- och folatbrist utan anemi
ICD-10
B12-bristanemi orsakad av brist p intrinsic factor D51.0

Annan dietr B12-bristanemi D51.3
Andra specificerade B12-bristanemier D51.8
B12-bristanemi, ospecificerad D51.9
Dietr folatbristanemi D52.0
Lkemedelsutlst folatbristanemi D52.1
Andra specificerade folatbristanemier D52.8
Folatbristanemi, ospecificerad D52.9
Subakut kombinerad degeneration i ryggmrgen vid sjukdomar som klassificeras annorstdes G32.0
Kronisk atrofisk gastrit K29.4
Referenser
Hoffbrand A. V, Chapter 105. Megaloblastic anemias (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th
Edition: www.accessmedicine.com
Nilsson-Ehle H, Landahl S, Lindstedt G, Netterblad L, Stockbruegger R, Westin J, Ahren C. Low

serum cobalamin levels in a population study of 70- and 75-year-old subjects. Gastrointestinal causes
and hematological effects. Dig Dis Sci 1989;34(5):716-23.
Nilsson-Ehle H. Megaloblastiska anemier. i Internmedicin, 5:e upplagan Liber 2011
Sipponen P, Graham DY. Importance of atrophic gastritis in diagnostics and prevention of gastric
cancer: application of plasma biomarkers. Scand J Gastroenterol 2007;42 (1): 2-10.
Nilsson-Ehle H. Makrocytr anemi. i Blodets sjukdomar, Studentlitteratur 2012.
Stockelberg et al. Regionala Medicinska Riktlinjer fr utredning och behandling vid vitamin B12
och/eller folatbrist. Lkemedelskommitten i Vstra Gtaland 2014.
Regionala medicinska riktlinjer fr VGR
5/15/2017 Anemi, hemolytisk
Anemi, hemolytisk
Frfattare: Professor Per Ola Andersson, Sektionen fr Hematologi, Onkologi och Lungmedicin Bors
BAKGRUND
Anemi orsakad av kad nedbrytning av erytrocyter, d v s kortare erytrocytverlevnad n normalt.
Man kan skilja p intravasal hemolys dr nedbrytningen sker i blodet, och extravasal hemolys dr
nedbrytning fr a sker i mjlten och levern.
Man kan ocks gra en indelning av hemolytiska anemier i immun och icke-immun hemolys.
ORSAKER
Autoimmun varm hemolys (vid autoimmuna sjukdomar t ex SLE, lymfom, KLL, vissa
lkemedel)
Hereditr sfrocytos
Kldagglutininsyndrom (autoimmun kall hemolys)
Immun hemolys orsakad av lkemedel
Infektionsorsakad hemolys
Hemoglobinopatier (thalassemier, sickle-cell anemi)
Glukos-6-fosfatdehydrogenas-brist (orsakar s k favism, d v s hemolys vid intag av bondbna)
Mekanisk hemolys (t ex hjrtklaffar, vid maratonlpning)
Kemiska/toxiska mnen (t ex ormbett, bly, arsenik)
TTP (trombotisk trombocytopen purpura)
DIC (disseminated intravascular coagulation)
Splenomegali
SYMTOM
Eftersom orsakerna till hemolytisk anemi r s olika finns det stora variationer i symtombilden, allt
frn milda anemisymtom till allvarlig allmnpverkan med feber, ikterus och cirkulatorisk chock.
Vissa former har dock mer specifika symtom:
Kldagglutininsyndrom
Vid exposition fr kyla uppstr perifer hypoxi med cyanotisk missfrgning av fingar, tr,
ansikte och ven Raynaud-fenomen.
TTP
Feber, hudbldningar (pga snkt TPK), neurologiska symtom (huvudvrk, frvirring,
hemipares, snkt medvetande).
Hereditr sfrocytos
Ofta gallvgsbesvr i unga r (utvecklar gallsten pga kad bilirubinutsndring)
KLINISKA FYND
Ikterus
Splenomegali (vanligt vid sfrocytos, varm autoimmun hemolys)
Feber
Perifer cyanos (kldagglutininsyndrom)
Neurologiska symtom (vid TTP): frvirring, hemipares, snkt medvetande
Visa vriga kliniska fynd (anemi - allmnt)
Leversjukdom (vid ikterus)

Sepsis
Stroke (vid TTP)
Visa vriga differentialdiagnoser (anemi - allmnt)
PROVTAGNING/UTREDNING
Om den primra anemiutredningen visar misstanke om hemolys, kompletteras med fljande:
Anamnes: hereditet fr anemi (Sfrocytos? G-6-PD-brist/favism? Lkemedel som kan orsaka

hemolys? Talassemi? Sickle-cellanemi?)
Blodutstryk (frga efter: sfrocyter, fragmentocyter (kat vid TTP), retikulocytos, sickle-
celler?)
B-retikulocyter (hgt p g a kompensatorisk kad produktion av erytrocyter)
LD (hgt p g a erytrocyter innehller stora mngder LD)
S-haptoglobin (lgt/ej pvisbart binder fritt hemoglobin i blodet)
DAT (Direkt Antiglobulin Test) pvisar antikroppar bundna till erytrocyter - positivt vid varm
autoimmun hemolys (av typen anti-IgG/C3) men finns ven vid kall autoimmun hemolys (av
typen anti-C3)
Vid misstanke om kldagglutininsyndrom: tag kldagglutininer
U-sticka: proteinuri (vid TTP)?, hemoglobinuri?
Vid misstanke om DIC: APTT, PK, fibrinogen, D-dimer, ev. antitrombin III
Misstanke om talassemi/sickle-cell anemi: bestll Hb-elfores
BEHANDLING
Pga att de olika patofysiologiska orsakerna till hemolytisk anemi, r det givetvis svrt att ge generella
behandlingsrd.
Vissa tillstnd behver dock behandlas akut varfr behandlingsfrslag indelas efter diagnos.
Varm autoimmun hemolys
Om misstanke (prover tydande p hemolys samt DAT-positiv) ges kortison i hg dos, prednisolon 1-2
mg/kg (peroralt t ex Tabl Deltison 50 mg 2-3 x 1 eller parenteralt t ex Solu-Medrol 100-150 mg x 1 i v
eller Betapred 12-16 mg x 1 i v)
Dosen bibehlls tills LD och bilirubin sjunker samt Hb stiger, trappas drefter ut under lng tid (3-4
mn).
Traditionellt har man varit terhllsam med blodtransfusion pga risken fr transfusionreaktion
(alloantikroppar) samt risk fr njur- och cirkulatorisk pverkan.
P senare tid har man dock blivit mer geners med blodtransfusion vid autoimmun hemolys d
allvarliga transfusionsrelaterade komplikationer trotsallt r relativt ovanliga. Givetvis skall alltid
blodtransfusion ske med frsiktighet och noggrann vervakning. Indikationen fr transfusion r
individuell, men vid Hb-niver nedan 60-nivn r det oftast indicerat.
Diskutera med blodcentralen innan, gr eventuellt biologiskt frprov (ca 25 ml blod tillfrs, drefter
mycket lngsam dropptakt om ingen reaktion inom 20 minuter: fortstt transfusionen).
Om patienten inte svarar p kortisonbehandling finns det flera

behandlingsalternativ - dessa patienter br dock handlggas av en hematolog!
Allvarlig icke-immun hemolys
Upprtthll adekvat diures fr att undvika njurskada pga hemoglobinuri (ge kristalloida lsningar, t ex
Ringeracetat). Stllningstagande till blodtransfusion(er).
TTP (hemolys, TPK snkt, feber, njurpverkan, neurologi):
Plasmaferesbehandling r effektiv och skall pbrjas vid misstanke diskutera akut med hematolog-
eller njurmedicinjour fr fortsatt handlggning!
DIC
Oftast svrt sjuk patient och handlggningen fr diskuteras i samrd med IVA/narkosjour.
Kldagglutininsyndrom
Om transfusion r ndvndig anvnd blodvrmare. Svarar dligt p kortisonbehandling.
UPPFLJNING/BEHANDLINGSKONTROLL
Hemolysgrad och behandlingseffekt kan frutom med Hb fljas med regelbunden provtagning av
retikulocyter, bilirubin och LD.
Frutom de hemolytiska tillstnd som behver akut behandling enligt ovan, kan man i lugnare tempo
och efter kontakt med hematolog planera fortsatt behandling samt utredning/omhndertagande.
ICD-10
Andra specificerade hereditra hemolytiska anemier D58.8

Hereditr hemolytisk anemi, ospecificerad D58.9
Lkemedelsutlst autoimmun hemolytisk anemi D59.0
Andra autoimmuna hemolytiska anemier D59.1
Frvrvad hemolytisk anemi pga kldantikroppar D59.1A
Frvrvad hemolytisk anemi pga vrmeantikroppar D59.1B
Frvrvad hemolytisk anemi, autoimmun UNS D59.1X
Lkemedelsutlst icke autoimmun hemolytisk anemi D59.2
Hemolytiskt-uremiskt syndrom D59.3
Andra icke autoimmuna hemolytiska anemier D59.4
Andra frvrvade hemolytiska anemier D59.8
Frvrvad hemolytisk anemi, ospecificerad D59.9
Referenser
Bass GF, Tuscano ET, Tuscano JM. Diagnosis and classification of autoimmune hemolytic anemia.
Autoimmun Rev. 2014;13(4-5):560-564
Swiecicki PL, Hegerova LT, Gertz MA. Cold agglutinin disease.

Blood. 2013 Aug 15;122(7):1114-21.
5/15/2017 Anemi, jrnbrist
Anemi, jrnbrist
BAKGRUND
Dagligt intag av jrn br vara minst 15-20 mg/dag, varav 1-2 mg resorberas. Detta motsvarar frluster
exklusive bldningar (menses eller andra), mnniskan kan inte sjlv utsndra mer n 1-2 mg/dag annat
n genom bldning.
Jrnbrist p g a bristfllig kosthllning r extremt ovanligt i Sverige. Utredning av orsaken till jrnbrist
fokuseras drfr i frsta hand p att finna en bldningsklla men eventuell malabsorption br ocks
vgas in. Vissa lkemedel och achlorhydri (atrofisk gastrit eller syrahmmare) kan bidra till men
orsakar sllan uttalad jrnbrist. Vid jrnbrist kar jrnabsorptionen frn tarmen, vilket har anvnts som
kriterium fr jrnbrist.
Jrnbrist uppkommer p grund av negativ jrnbalans (frlusterna r strre n tillfrsel/absorption).

Frst tms jrndeperna (S-Ferritin sjunker, lslig transferrinreceptor stiger), sedan blir erytropoesen
jrnbristig (S-Fe sjunker, S-TIBC d v s transferrin stiger, transferrinmttnaden sjunker) och till sist
uppstr en mikrocytr anemi. MCV sjunker sakta och blir som lgst nr den sista normocyten har
lmnat cirkulationen. Uttalad jrnbrist kan finnas ven utan ptagligt lgt Hb och MCV, och en patient
kan hja dessa inom referensintervallen genom jrnbehandling. Man har d behandlat en individuell
jrnbristanemi.
Jrnbrist leder till mikrocytos (MCV < 80 fl) och anemi, d v s ett fr individen lgt Hb.
ORSAKER
kade frluster
Bldning frn GI-kanalen (t ex gastrit, ulcus, tumr, inflammatorisk tarmsjukdom,

angiodysplasier)
Rikliga menstruationer (av malign/benign orsak)
Blodgivare som inte substitueras adekvat
kat jrnbehov
Vid graviditet
Vid snabb tillvxt under ungdomen
Vid behandling med erytropoetin (njursvikt, cancer)
Vid behandling av B12-folat-bristanemi hos pat med initialt normalt jrnstatus
Minskat jrnupptag
Nedsatt jrnabsorption (ventrikel/tunntarmsoperationer, celiaki, atrofisk gastrit/aklorhydri)
Nedsatt innehll av jrn i fdan (t ex vegetarianer/veganer) sllsynt
Sekundr anemi - fr a inflammatoriska/infektisa tillstnd, mttligt snkt MCV. Jrnbrist r inte

helt ovanligt vid sekundranemi och vice versa.
Talassemi - mycket lgt MCV (ofta under 70 fl) i frhllande till Hb (ofta 95-110 g/L).
Fr ytterligare differentialdiagnoser, se:
Anemi - allmn utredning, akut behandling
SYMTOM
Frutom anemirelaterade symtom ses ven besvr kopplade till bakomliggande orsak
(bldningskllan):
Buksmrtor
Rikliga menstruationer
Muskeltrtthet, koncentrationsnedsttning
Restless legs
ndrade avfringsvanor (obstipation, mrk/svart/blodig avfring, diarrer)
Obs! Tumr i t ex colon ascendens (lst tarminnehll) kan vara asymtomatisk!
Kliniska fynd
Palpabel tumr i buken (gyn/GI-kanalen)

Blod/mrk- eller svart avfring PR
Hemorrojder
Fr ytterligare information om kliniska fynd:
UTREDNING
Provtagning
Okomplicerad jrnbrist diagnostiseras genom:
Hb och MCV - Storleken p en stor mngd erytrocyter mts i en fldescytometer och resultatet
presenteras i en kurva/histogram dr MCV rknas fram.
Retikulocyter - lga vid mikrocytr anemi orsakad av jrnbrist, normala eller kade vid
mikrocytos orsakad av talassemia minor.
Jrninnehll i retikulocyter (Ret-MCH) - kan bestmmas och detta r ett tidigt mtt
p funktionell jrnbrist (se nedan)
S-Fe och TIBC (total iron binding capacity = transferrin) - Vid jrnbrist r S-Fe lgt och TIBC
hgt.
Transferrinmttnad (S-Fe/S-TIBC x 100) Alltid lgt vid jrnbristanemi (< 15 %). Obs! att
TIBC skall vara normalt eller hgt!
S-ferritin - Speglar kroppens jrndeper och ett lgt vrde bevisar jrnbrist.
Lslig transferrinreceptor i serum (S-sTfR) - kar vid jrnbrist men ocks vid kad
erytropoes (hemolys, sfrocytos, polycytemi, talassemi). S-sTfR skall drfr alltid relateras till
B-retikulocyter. Lgt S-sTfR ses vid njursvikt.
Jrnbrist vid samtidig inflammation
Vanligt inom sjukvrden.
Retikulocyter lga.
S-Fe och S-TIBC - Sjunker bda vid sekundranemi. Ofta sjunker S-Fe mer n S-TIBC, vilket
kan leda till ltt snkt transferrinmttnad.
S-ferritin - Stiger vid sekundranemi, men kningen blir inte s stor vid samtidig jrnbrist. Ett
normalt S-Ferritin r hr frenligt med jrnbrist. Hgsta S-Ferritin frenligt med jrnbrist r
svrt att ge men en godtycklig grns r i storleksordningen 150 g/L.
Lslig transferrinreceptor i serum (S-TfR) - Pverkas inte av inflammatoriska tillstnd och

kan drfr, om retikulocyter r normala eller lga, anvndas fr att bedma jrnstatus vid
inflammatoriska tillstnd/sjukdomar (se ovan). kar ven vid hemolys.
Hepcidin i serum - r p vg in i klinisk rutin. Hepcidin hmmar jrnexport frn lever,

makrofager och tunntarmsepitel; lga vrden ses vid jrnbristanemi, hga vid sekundranemi.
Behandlingsfrsk med jrn leder till en kning av Hb och MCV, men vid samtidig
inflammationsanemi r svaret p peroralt jrn lngsammare.
Benmrgsunderskning - Kan, vid gott utbyte, faststlla tomma jrndeper, d v s absolut

jrnbrist ven vid inflammation, men r med hnsyn till ovanstende sllan befogat i klinisk
rutin. Om man gr benmrgsunderskning av andra skl kan man dock ven begra
jrnfrgning.
Anemi - sekundr
Funktionell jrnbrist
Definieras som reducerad tillgng till jrn fr erytropoesen utan att absolut jrnbrist freligger. Vanligt
tillstnd vid sekundranemi (njursvikt, canceranemi) och p g a denna bristande funktionella jrntillgng
kan erytrocyterna t o m bli ltt mikrocytra. Tillstndet uppkommer genom att jrnexporten frn
deperna frhindras, varfr ferritin inte blir s lgt som vid jrnbrist. Ferritin stiger dessutom p g a
eventuell samtidig inflammation.
Diagnos - Kriterierna kan variera, men som regel lgre S-Ferritin (< ca 150 g/L) n vid
inflammation, transferrinmttnad < 20 %, kad andel hypokroma retikulocyter eller erytrocyter.
Klinisk signifikans, behandling - Ger minskat svar p behandling med erytropoetin vid renal
anemi eller canceranemi. Behandlas med intravenst jrn, varvid erytropoetindoserna kan
minimeras.
Jrnbrist vid grav B12-brist
Obehandlad grav B12-brist leder till en omfrdelning av kroppens jrn frn den reducerade
erytrocytmassan till serum och deper, vilket ses som kad transferrinmttnad och ferritin, ibland till
niver som vid hemokromatos. Normal transferrinmttnad och normalt ferritin r i denna situation ett
uttryck fr absolut jrnbrist, ngot som r vanligt vid atrofisk gastrit, svl autoimmun som orsakad av
Helicobacter pylori. Eftersom dessutom atrofisk gastrit r en riskfaktor fr ventrikelcancer blir
indikationen fr gastroskopi vid kombinationsanemi mycket stark.
Talassemia minor
Gravt mikrocytr (MCV ofta < 70 fl) mttlig anemi (Hb ca 95-105 g/L) utan jrnbrist ses vid
talassemia minor. Kontrollera slktanamnes och fraktionerade hemoglobiner.
OBS! ven talassemia minor-patienter kan ha jrnbrist, korrigera ev jrnbrist innan
hemoglobinfraktionering utfrs. Observera att personer med talassemia minor oftast har en kning av
lslig transferrinreceptor, troligen som ett uttryck fr den milda hemolys som freligger. Milda former
av alfa-talassemi kan ge normal hemoglobinfraktionering, och diagnosticeras med genotypning (HBA-
genotyp).
Vidare utredning
Vid absolut jrnbrist ska man i frsta hand misstnka kade frluster, d v s bldning. Utredningen skall
inriktas p att frska faststlla bldningsklla.
OBS! Upprepade negativa F-Hb utesluter inte GI-bldning!
Analys av ev blod i faeces sker numera ofta med ett test som bygger p antikroppar mot humant
hemoglobin (F-Actim) och som inte krver freberedelser. Det kan dock vara falskt negativt vid vre
GI-bldning, men har hgre specificitet fr kolorektal bldning.
Noggrann anamnes (GI-anamnes, menstruationer, vegan/vegetarian?)

Hereditet fr atrofisk gastrit perniciosa?
Gastroskopi (ulcus, tumr, atrofisk gastrit?; med tunntarmsbiopsi: celiaki?) och koloskopi (om
mjligt inkl terminala ileum)
Eventuellt gynkonsult
Jrnbrist frekommer ven vid malabsorption, varfr fr a brist p vitamin B12 och folat br uteslutas.
Fr mer information, se versikt:
Vid celiakimisstanke, ls mer i nedanstende versikter:
Celiaki, hos vuxna
Celiaki, hos barn
BEHANDLING
Om utredning av bakomliggande orsak initierats kan jrnbehandling pbrjas. Man kan ge jrn p tv
stt oralt eller parenteralt. Syftet r att hja Hb till patientens normalvrde och att drefter fylla
jrndeperna.
Oralt
Fortfarande frstahandsvalet.
T ex tablett Duroferon eller Niferex (Fe2+) 100 mg 1 x 1-2 p.o.

Absorptionen varierar betydligt, mellan 5-20 % beroende p graden av jrnbrist.
Biverkningarna r dosberoende. Vid uttalade besvr kan man vlja den lgre dosen, men behandlingen
behver d pg under lngre tid. Biverkningarna kan ocks minskas genom att tabletterna tas
tillsammans med fda.
Parenteralt
Parenteral behandling r indicerad nr peroral terapi inte kan ges (vid peroral intolerans, vid
malabsorption, dlig patientmedverkan eller nr jrnbehovet r fr stort fr enteral behandling, t ex vid
svr inflammatorisk tarmsjukdom). Se ven ovan om funktionell jrnbrist.
Det finns numera fyra parenterala preparatgrupper registrerade. Exempel:
Venofer (jrnsackaros, 20 mg/ml)

Ferinject (jrnakarboxymaltos, 50 mg/ml)
Diafer, Monofer (jrnisomaltosid, 50 resp 100 mg/ml)
Cosmofer (jrndextrankomplex, 50 mg/ml)
Venofer och Ferinject ges endast i.v., men Cosmofer kan ven ges djupt i.m. Fr dosering och
administrering - se FASS! Vid behandling med parenteralt jrn behver inte lngre testdos ges.
Att ge jrn intravenst r en enkel och sker metod fr att tillfra stora mngder jrn, vl lmpad att ge
polikliniskt och i primrvrden. Det har rests farhgor fr att komplikationer av parenteralt jrn skulle
vara extra vanliga, men risken fr detta vid jrnbehandling r rimligen inte hgre n fr annan
parenteral behandling med t ex vacciner. Som vid all parenteral behandling skall beredskap fr
anafylaktiska reaktioner finnas. Parenteralt jrn br dock inte ges till svrt sjuka patienter med lgt S-
transferrin eller S-TIBC, d jrnet mste kunna bindas till sitt brarprotein direkt. vergende mttlig
hypotension kan frekomma, men verknslighetsreaktioner sllsynta.
Det gamla preparatet Jectofer (jrn-sorbitol-citronsyra), som bara gavs intramuskulrt, har utgtt sedan
mnga r.
OBS! Grav bldningsanemi br i frsta hand korrigeras med blodtransfusioner. Om

blodtransfusion(er) givits - tnk p att varje enhet blod (erytrocytkoncentrat) innehller cirka 200 mg
jrn som sledes givits parenteralt versubstituera inte!
BEHANDLINGSKONTROLL
Peroral behandling
Det rcker att kontrollera Hb, vid uteblivet svar ven retikulocyter. Vid optimalt behandlingssvar stiger
Hb med minst 1 g/L per dag de frsta 2-3 veckorna. Svaret r lngsammare vid samtidig
sekundranemi, men ett signifikant Hb-svar r minst 10 g/L vid jmfrbara provtagningsbetingelser (t
ex samma tid p dagen, venst prov utan stas efter sittande vila). Om Hb inte stiger men
retikulocyterna kar indikerar detta fortsatta bldningsfrluster. MCV normaliseras helt frst inemot 4
mnader (nr den sista mikrocyten har frsvunnit). Behandling ges tills Hb-vrdet stabiliserats p en
fr individen normal niv och drefter ytterligare 1-2 mnader fr att fylla p jrndeperna. Minska
dock dosen efter hand till 100 mg x 1.
OBS! S-ferritin stiger oproportionerligt mycket veckorna efter insatt jrnbehandling och lmpar sig
drmed inte fr snabb behandlingskontroll. Ferritin kan kontrolleras 3-4 veckor efter sista jrndosen.
Vid uteblivet svar omprvas diagnosen, ev samtidig bldning kontrolleras, mjlig malabsorption eller
dlig compliance (patienten tar inte sina tabletter p g a biverkningar) utredes.
Intravens jrnbehandling
Fr kumulativa doser, se FASS. Mlet r detsamma som fr peroral jrnbehandling,

d v s ett normaliserat Hb och att fylla deperna. Eventuell upprepad behandling doseras p samma stt.
Upprepade kurer med jrnbehandling
Nr man vl diagnosticerat orsaken till jrnbristen terstr patienter som under lng tid befinner sig i
negativ jrnbalans (t ex ventrikel/tarmresektion, stora menstruationer) och som kan behva ytterligare
jrnbehandling. Det kan d finnas skl till att starta jrnbehandling redan nr deperna r tmda och
inte vnta tills en mikrocytr anemi etablerar sig. Alternativet kan vara en individuellt anpassad
underhllsbehandling med peroralt jrn under kontroll av S-ferritin. Jrnbrist ven utan mikrocytr
anemi kan ge (muskel)trtthet, koncentrationsproblem mm.
ICD-10
Jrnbristanemi, ospecificerad D50.9

Jrnbristanemi sekundr till kronisk blodfrlust D50.0
Referenser
Cook JD. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia.Best Pract Res Clin Haematol. 2005
Jun;18(2):319-32.
Umbreit J. Iron deficiency: a concise review.Am J Hematol. 2005 Mar;78(3):225-31.
Auerbach M, Goodnough LT, Picard D Maniatis A. The role of intravenous iron in anemia
management and transfusion avoidance. Transfusion. 2008 May;48(5):988-1000.
Hedenus M, Birgegrd G. The role of iron supplementation during epoietin treatment for cancer-related
anemia. Med Oncol 2009;26(1):105-15.
5/15/2017 Anemi och jrnbrist vid inammatorisk tarmsjukdom (IBD)
Anemi och jrnbrist vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)

Frfattare: Professor Stefan Lindgren, Sektionen fr gastroenterologi
Specialitet: Gastroenterologi, Hematologi
BAKGRUND
Jrnbrist och jrnbristanemi r de vanligaste systemiska komplikationerna till inflammatorisk

tarmsjukdom (IBD), men frbises ofta. Anemi nedstter livskvaliteten generellt och komplicerar i
mnga avseenden sjukdomsfrloppet vid IBD. Det r drfr angelget att i samband med behandling
och uppfljning av dessa patienter strva efter en normal jrnmttnad och hemoglobinkoncentration
och avsaknad av symtom relaterade till anemi eller jrnbrist.
Fr mer information om IBD, se:
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), kronisk
Definition
Anemi innebr reducerad hemoglobinkoncentration till fljd av en strning av balansen mellan

erytrocytproduktion och erytrocytfrluster. Vid jrnbristanemi r jrnfrrden uttmda, vilket gr
benmrgens jrnfrsrjning otillrcklig.
Orsaker till anemi vid IBD
Vanligast:
Jrnbrist
Kronisk inflammation (funktionell jrnbrist)
Andra orsaker:
Brist p B12 eller folsyra - i frsta hand hos patienter med tunntarmssjukdom eller efter
genomgngna tunntarmsoperationer
Lkemedel - tiopuriner och sulfasalazin (Salazopyrin) kan inducera anemi, i frsta hand som
del i en pancytopeni
Hemolys
Myelodysplastiskt syndrom
DIAGNOSTIK
Koncentrationen av hemoglobin i blodet varierar frn individ till individ. Nedre

referensomrdesgrnsen brukar hos icke-gravida kvinnor anges till 120 g/L och hos mn till 130 g/L.
I samband med uppfljning av patienter med IBD br man varje halvr analysera:
Hemoglobin
Ferritin
Vitamin B12
Folsyra
Vid anemisymtom eller pvisat snkt Hb kompletteras utredningen med i frsta hand:
MCV
Transferrinmttnad
Fullstndigt blodstatus inklusive retikulocyter
Anemin karakteriseras drefter med utgngspunkt frn MCV i mikrocytr, makrocytr eller normocytr
anemi.
Lgt MCV i kombination med normala eller lga retikulocyter talar fr jrnbrist.
Hgt MCV med normala eller lga retikulocyter talar fr brist p folsyra och/eller vitamin
B12.
Frhjda retikulocytniver visar p mrgsvar. Om MCV r frhjt misstnks i frsta hand
hemolys, vid lgt MCV thalassemi.
Normocytr anemi kan ses vid kombinerade orsaker eller sekundrt till annan knd sjukdom
hos patienten.
Tabell 1. Diagnostik med hjlp av MCV och retikulocyter.
Jrnbrist Folsyra- eller B12-brist Hemolys Thalassemi

MCV lg hg hg lg
Retikulocyter lga-normala lga-normala hga hga
JRNBRISTANEMI
Den vanligaste orsaken till anemi hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom r jrnbrist, antingen
som fljd av intestinal bldning och/eller frsmrat intag/upptag av jrn, eller som konsekvens av
kronisk inflammation. Ofta freligger flera av dessa orsaker samtidigt.
Det jrn som tas om hand av makrofagerna vid nedbrytning av rda blodkroppar recirkulerar och
teranvnds av benmrgen fr blodnybildning. Erytropoesen r helt beroende av att denna omsttning
av jrn fungerar. 30 mg jrn recirkulerar medan det dagliga upptaget inte r strre n 1-2 mg. Under
normala frhllanden r frlusterna lika stora.
Vid kronisk inflammation r recirkulationen hmmad eftersom jrnet binds i makrofager och
enterocyter. Vid denna funktionella jrnbrist (kronisk inflammationsanemi) sjunker drfr
jrnmttnaden i serum samtidigt som serumferritinniverna stiger.
Hga niver av interleukin 6 inducerar syntesen av en peptid, hepcidin, i levern. Hga hepcidinniver i
plasma leder till minskad transport av jrn frn tarmen och frn makrofager till serum.
Se ven separat behandlingsversikt om jrnbristanemi p Internetmedicin.se:
Visa versikt "Anemi, jrnbrist"
Diagnostik av jrnbrist
Adekvata jrnfrrd freligger vid serumferritinkoncentrationer verstigande 100 g/L i kombination

med en transferrinmttnad mellan 16-50 %. Jrnbrist karakteriseras i frsta hand med hjlp av ferritin,
transferrinmttnad och CRP (inflammationsmarkr).
Fr uttmda jrndeper talar serumferritinkoncentrationer understigande 30 g/L i kombination

med transferrinmttnad < 16 %.
Serumferritinniver mellan 30-200 g/L i kombination med transferrinmttnad < 20 % talar fr

jrnbrist, ven vid samtidig inflammation.
Vid serumferritinniver > 200 g/L r jrnbrist osannolik, oavsett inflammatorisk aktivitet.
Tabell 2. Diagnostik med hjlp av ferritin och transferrinmttnad.
Absolut Jrnbrist med samtidig Jrnbrist

jrnbrist inflammation osannolik
Ferritin < 30 g/L 30-200 g/L > 200 g/L
Transferrinmttnad < 16 % < 20 %
I tveksamma fall kan diagnostiken av jrnbrist skrpas med hjlp av lslig transferrinreceptor,
andelen hypokroma rda blodkroppar eller hemoglobinhalten i reticulocyter. Dessa analyser ger
oss ocks mjligheter att med skerhet avgra om det verkligen freligger jrnbrist vid
inflammationsrelaterad anemi. I framtiden kan frhoppningsvis ven direkt analys av hepcidin i serum
och urin bidra till denna differentialdiagnostik.
BEHANDLING
Behandlingen av andra anemityper n jrnbrist behandlas ej hr. Fr handlggning av vriga

anemityper var god se respektive behandlingsversikt, exempelvis:
Visa behandlingsversikt "Anemi, B12- och folatbrist"
Schemat i tabell 3 nedan ger vgledning fr behandling av jrnbrist hos patienter med IBD. Peroral
jrnterapi kan vervgas hos patienter i stabil remission, men tolereras ofta dligt. Vid samtidig
inflammation absorberas endast sm mngder av peroralt tillfrt jrn frn tarmen. Blodtransfusion r
endast indicerad vid strre, akut bldning.
Tabell 3. Vgledning fr behandling av jrnbrist vid IBD.
Hb > 120 g/L (kvinnor) Hb 100-120 g/L Hb < 100 g/L

Hb > 130 g/L (mn) Ferritin < 100 g/L Ferritin < 200 g/L
Ferritin < 30 g/L Transferrinmttn. < 16 % Transferrinmttn. < 20 %
Total dos i.v. jrn 1 g Total dos i.v. jrn 2 g Total dos i.v. jrn 2-3 g
Om otillrcklig effekt
efter 4-6 v:
Addera epoetin
150 E/kg/v
Kommentar
I de flesta fall r det inte brdskande att hja hemoglobinniverna
Intravens jrnbehandling kan ges med jrnsackaros 200 mg 1-3 ggr/vecka eller enklast som
infusion av jrnkarboxymaltos, 1 g under 15 minuter, med 1-2 veckors intervall mellan
infusionerna, alternativt jrnisomaltosid 1 g eller upp till 20 mg/kg kroppsvikt som engngsdos.
ven kronisk inflammationsanemi (funktionell jrnbrist) svarar bra p behandling med jrn i.v.
Praktiskt kliniskt har IBD-patienter sllan ett jrndeficit < 1000 mg. De flesta patienterna
behver cirka 2 g jrn.
Risken fr verdosering av jrn r liten.
Det tgr 200 mg intravenst tillfrt jrn hos kvinnor och 250 mg hos mn fr att hja Hb 10
g/L respektive Ferritin 20 g/L, i avsaknad av pgende frluster.
Det totala jrnbehovet (milligram) kan berknas med utgngspunkt frn aktuellt Hb och ml-
Hb: kroppsvikt (kg) x (ml-Hb aktuellt Hb (g/L)) x 0.2 + depjrn (cirka 1000 mg).
Efter behandlingen fljs jrnstatus och ytterligare jrn tillfrs vid behov. Ett riktmrke kan vara
att bibehlla Transferrinmttnad > 20 % och Ferritin > 100 g/L.
Erytropoetin blir aktuellt frst om den intravensa jrnbehandlingen efter 4-6 veckor inte
stadkommit en adekvat hjning av hemoglobinhalten. Om erytropoetin brukas sker
administrationen alltid tillsammans med fortsatt intravens jrnbehandling.
Om transferrinmttnaden r > 50 % eller vid akut allvarlig infektion rekommenderas att

jrnbehandlingen skjuts upp.
Behandlingsml
Mlet fr behandlingen r att:
normalisera hemoglobin- och ferritinniverna (och niverna av B12 och folsyra)

eliminera anemirelaterade/ jrnbristrelaterade symtom och frbttra livskvaliteten
Innan behandlingen avslutas br jrnfrrden terfyllas, d v s serumferritin br vid behandlingens

avslutande vara > 100 g/L.
Efter avslutad behandling br Hb, B12, folat och jrnstatus fljas eftersom grundorsaken till anemin
inte sllan kvarstr.
ICD-10
Crohns sjukdom i tjocktarmen K50.1

Crohns sjukdom, ospecificerad K50.9
Total ulcers (kroniskt) kolit K51.0
Ulcers kolit, ospecificerad K51.9
Sjukskrivning

K50 Crohns sjukdom [regional enterit]
K51 Ulcers kolit
Referenser
Lindgren S (editor). Tema: Jrnbrist. Lkartidningen 2015;112:DAYP
Bager P, Befrits R, Wikman O, Lindgren S, Moen B, Hjortswang H, Dahlerup J. The prevalence of

anemia and iron deficiency in IBD outpatients in Scandinavia. Scand J Gastroenterol 2011;46:304-09
Gasche C, Berstad A, Befrits R, Beglinger C et al. Guidelines on the diagnosis and management of iron
deficiency and anemia in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2007;13:1545-53.
Gisbert JP, Gomolln F. Common misconceptions in the diagnosis and management of anemia in
inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2008;103:1299-1307.
Lindgren S, Wikman O, Befrits R, Blom H et al. Intravenous iron sucrose is superior to iron sulphate
for correcting anaemia and restoring iron stores in IBD patients. Scand J Gastroenterol 2009; 44:838-
45.
ReinischW, Staun M, Bhandari S, Munoz M. State of the iron : How to diagnose and efficiently treat
iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Journal of Crohns and Colitis 2013;7:429-40
Gomollon F. Intravenous iron in inflammatory bowel diseases. Curr Opin Gastroenterol 2013;29:201-7
Sthl P, Gfvels M, Eggertsen G, Holmstrm P. Upptckt av jrnreglerande hormonet hepcidin ger nya
frklaringar. Lkartidningen 2007;104:1696-1700.
Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med. 2005;352:1011-23.
5/15/2017 Anemi, sekundr
Anemi, sekundr
BAKGRUND
Sekundr anemi (anemia of chronic disease, ACD) uppstr genom akut eller kronisk hmning av
erytropoesen medierad av inflammatoriska cytokiner vid t ex infektion, kollagenos eller tumrsjukdom.
Vid ACD freligger ofta en fr anemigraden lg erytropoetinproduktion.
Vid ACD sker karaktristiska frndringar i jrnomsttningen p g a av kade niver av hepcidin,

genom att denna nyckel-regulator hmmar produktionen av ferroportin, ett protein som mjliggr
jrnexport frn tunntarmsepitel, leverceller och makrofager.
ACD karaktriseras fljaktligen av snkt jrnresorption frn tarmen, snkt serumjrn, snkt TIBC
(transferrin) och kat depjrn (kning av S-Ferritin och mngd frgbart jrn i t ex benmrg). Den
relativa bristen p tillgngligt jrn leder till en minskning av andelen sideroblaster i benmrgen och en
mttlig perifer mikrocytos.
Anemin r mttlig (sllan under 90 g/L) men kan kompliceras av andra anemimekanismer (t ex
jrnbrist, bldning, hemolys, toxisk benmrgspverkan, erytropoetinbrist) relaterade till
grundsjukdomen och/eller dess behandling.
ORSAKER
Inflammatoriska tillstnd (t ex inflammatorisk tarmsjukdom, kollagenoser ssom RA och SLE)

Infektioner (t ex pneumoni, vid KOL, trycksr, tuberkulos, AIDS)
Tumrsjukdom (solida tumrer, blodsjukdomar)
Njursvikt
SYMTOM
ACD har inga specifika symtom. Anemisymtom kan frekomma men som regel dominerar
grundsjukdomen symtombilden.
Fr mer information om symtom vid anemi, se:
Anemi, allmn utredning, akut behandling.
KLINISKA FYND
De kliniska fynden domineras av grundsjukdomen, men allmnna anemifynd kan plagras.
Fr mer information om den kliniska bilden vid anemi, se:
Den typiska laboratoriebilden vid ACD r fljande:
Mttlig anemi
Hb mellan 90 och 100 g/l.
Normocytr, normokrom anemi (MCV och MCH normala).

Vid uttalade former ses dock snkt MCV/MCH.
Retikulocyter lga/normala
S-Fe lgt men ven TIBC r lgt; transferrinmttnad (S-Fe/S-TIBCx100) oftast > 15 % (jmf
jrnbrist < 15 %).
S-ferritin frhjt (stiger vid inflammation)
S-transferrinreceptor (S-sTfR) normalt
S-hepcidin kad
Oftast inflammatorisk bild:

- Frhjd SR och/eller CRP, reaktiv trombocytos; S-elfores visar ospecifik, inflammatorisk bild.
Hos patienter med en grundsjukdom som leder till ACD r det viktigt att bedma i vilken omfattning
annat n ACD bidrar till anemin. Symtomgivande anemi innebr som regel att en annan
anemimekanism har plagrats ACD (se ovan), vilken d skall hanteras i srskild ordning.
Primrt br man ta man stllning till om det samtidigt freligger vriga tillstnd med mikrocytos,
ssom jrnbrist eller talassemia minor.
Jrnbristanemi vid ACD uppvisar, till skillnad frn okomplicerad jrnbristanemi, lgt S-TIBC
(transferrin) och normalt S-Ferritin. Emellertid sker en viss kning av jrnabsorptionen,
kningen av S-sTfR (lslig transferrinreceptor) r densamma, S-hepcidin r lgt, och
jrndeperna i benmrgen r tomma. I praktiken r ett frhllandevis lgt S-Ferritin (som borde
vara kat p g a inflammationen, riktvrde < 150 g/L), kad S-sTfR och lgt S-hepcidin starka
indicier p jrnbrist vid ACD. Ett behandlingsfrsk med jrn under ca 1 mnad med stigande
Hb och MCV bevisar jrnbrist.
OBS: S-sTfR r oberoende av inflammation men kar, frutom vid jrnbrist, vid all kning av
erytropoesen (hemolys, talassemia minor, polycytemi, erytropoetisk terhmtning, etc). Drfr
br man alltid kontrollera retikulocyter om S-sTfR tas p misstanke jrnbrist. kad S-sTfR utan
kade retikulocyter r en stark indikator p jrnbrist.
Talassemia minor: karaktrsieras av kraftigt snkt MCV, oftast under 70 fl. ven hr r det
viktigt att primrt diagnostisera och behandla ev jrnbrist eller annan anemimekanism eftersom
diagnostiken av talassemi med fraktionerade hemoglobiner frsvras om erytropoesen r gravt
hmmad av andra skl. OBS att talassemia minor ofta har kad S-sTfR (och ltt kade
retikulocyter) p g a en lggradig hemolys.
BEHANDLING
Behandlingen inriktas i frsta hand p grundsjukdomen. En mttlig anemi krver oftast ingen
behandling. Vid ACD kan ev funktionell jrnbrist behandlas, med tanke p nedsatt resorption av
peroralt jrn har parenteralt jrn en frdel, men skall undvikas om transferrin (ev. mtt som TIBC) r
ptagligt snkt
(se Anemi, jrnbrist). vrig anemibehandling sker p samma stt som hos patienter som inte har
ACD. Den hmning av erytropoesen som r karaktristisk fr ACD innebr dock en lngsammare
kning av Hb. Nr grundsjukomen spontant eller genom behandling frbttras, klingar ACD av, vilket
kan ta relativt lng tid.
Fr erytropoetinbehandling av anemi vid njursvikt och cancer hnvisas till riktlinjer frn respektive
specialitet. Innan erytropoetinbehandling vervgs skall ev andra anemimekanismer diagnosticeras och
behandlas.
ICD-10
Anemi vid tumrsjukdom D63.0

Anemi vid andra kroniska sjukdomar som klassificeras annorstdes D63.8
Anemi, ospecificerad D64.9
5/15/2017 Anemi vid cancersjukdomar
Anemi vid cancersjukdomar

Granskare: Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland
Specialitet: Onkologi, Hematologi
BAKGRUND
Symtomgivande anemi r en vanlig och ur livskvalitetsaspekt ofta underskattad komplikation hos

patienter med cancer. Prevalensen r strst hos patienter med avancerad sjukdom samt hos de som
genomgr cytostatikabehandling, fr vilka behandlingens lngd, intensitet och cytostatikatyp(er)
korrelerar till graden och frekvensen av anemi.
ORSAKER
Orsaken till cancerrelaterad anemi r multifaktoriell. Cytostatikainducerad hmning av

benmrgsfunktionen r en starkt bidragande faktor, medan nyare, mlskande behandlingar med s k
sm molekyler och monoklonala antikroppar ofta ger mindre grad av benmrgshmning. Vid
strlbehandling uppstr sllan anemi, om inte betydande delar av benmrgsinnehllande
skelettomrden inkluderas i strlfltet.
Vid avancerad sjukdom och ff a vid benmrgsengagemang freligger en verproduktion av erytropoes-

inhiberande cytokiner (ff a gamma-interferon, interleukin-1, TNF-alfa) i benmrgens mikromilj, vilket
leder till en nedsatt bildning och frkortad livslngd av rda blodkroppar samt strningar i
jrnmetabolismen. Ett inflammatoriskt pslag leder till en kning av hepcidin som resulterar i nedsatt
aktivitet av ferroportin. Konsekvensen av detta blir nedsatt jrnabsorption frn tarmen liksom nedsatt
mobilisering av jrn frn frrd till erytropoes. Se PM Anemi, sekundr.
Nedsatt endogen erytropoietin-produktion (relativ EPO-brist) kan ocks bidra, speciellt vid
hematologiska maligniteter, samt inte minst vid njurpverkan (inom hematologin t ex vid myelomatos).
SYMTOM
Huvudsymtomet vid anemi r uttalad trtthet (fatigue), som oftast kommer smygande allteftersom
anemin utvecklas. Denna trtthet kan inte vilas bort och gr att patienten gradvis kan komma att
anpassa sitt dagliga liv till en lgre funktionsniv, ofta t o m utan att vara medveten om detta. En riktad
anamnes, i syfte att klarlgga performance status enligt ECOG-WHO-kriterierna, ger en god mjlighet
att flja upp trttheten, ven fr en annan lkare. Anemisymtomen misstolkas dessutom ofta av bde
patienten och lkaren ssom orsakade av tumrsjukdomen eller den antitumorala behandlingen.
Observera att akuta anemisymtom hos patienter med t ex stillsamma lymfoproliferativa tillstnd (KLL
eller lgmaligna lymfom) frutom bldning kan bero p akut hemolys - det r d viktigt att omgende
kontrollera blodstatus nr en sdan patient hr av sig.
Fysiska symptom ssom anstrngningsdyspn, hjrtklappning och yrsel r vanligt frekommande vid
mera uttalad anemi. Depressiva symtom kan frekomma. Utlst eller frvrrad angina pectoris ses hos
predisponerade individer. Muskeltrtthet (svrigheter att g i trappor) kan bli uttalad ven hos hjrt-
lungfriska individer.
KLINISKA FYND
De kliniska fynden r, till skillnad frn de flesta andra komplikationer som intrffar under pgende
antitumoral behandling, ofta mycket diskreta. Detta gr att anemisymtomen ofta frbises eller
underskattas. Blekhet (munhla, konjunktiva) noteras i regel frst vid mycket uttalad anemi (< 85 g/L).
Takykardi och viss dyspn freligger om anemin r uttalad.
Laboratoriemssigt ses utver det snkta Hb-vrdet ofta ett normalt MCV. Ibland ses ltt frhjd MCV
vid cytostatika-inducerad anemi eller retikulocytos (bldning, hemolys). Inflammatorisk
laboratorieprofil freligger oftast, vilket frsvrar bedmningen av S-Fe, S-transferrin (= TIBC),
jrnmttnad och ferritin. Jrnmttnad skall alltid bedmas i skenet av S-transferrin. S-ferritin r sllan
lgt. Canceranemi utan bristtillstnd har mycket gemensamt med sekundranemi men kan utver
bristtillstnd/bldning/hemolys kompliceras av nedsatt benmrgsfunktion p g a sjukdom, cellgifter och
strlbehanding.
Innan behandlingsfrsk med blodtransfusioner eller, i frekommande fall, erytropoes-stimulerande

mediciner (epoetin) vervgs mste andra behandlingsbara orsaker till anemin diagnosticeras och
tgrdas:
Akut bldning ger en snabbt uppkommen anemi dr i regel blodtransfusion behver ges. Se PM
Jrnbrist uppstr nr den totala blodfrlusten akut eller via upprepade smbldningar verstiger
eventuella transfusioner (1 enhet ertytrocytkoncentrat hjer Hb med c a 10 g/L). Se PM Anemi,
jrnbrist. Se nedan om utredning och provtagning.
Folat- och B12-brist kan frekomma hos malnutrierade cancerpatienter men r ovanligt som
enda orsak till anemin. Se PM Anemi, B12- och folatbrist.
Observera att folatbrist kan orsakas av progredierande cancertillvxt och d r

folsyrebehandling kontraindicerad. Inom onkologi och hematologi anvnds ibland cellgifter
som r folatantagonister, och som kan reverseras med folinsyrebehandling under kontrollerade
former.
Autoimmun hemolys (snkt haptoglobin, kade retikulocyter, DAT-positivitet) frekommer hos

bl a patienter med kronisk lymfatisk leukemi (KLL) eller indolenta lymfom. Hemolys
korrelerar ibland, men lngt ifrn alltid, till en sjukdomsprogress. Kall hemolys kan hos
patienter med nedsatt immunfrsvar uppkomma vid infektion (mest knd r Mycoplasma
pneumoniae). Hemolys fordrar alltid snabb bedmning av hematologispecialist. Se PM Anemi,
hemolytisk
En tillfllig aggravering av anemin frekommer regelmssigt vid akuta infektioner, t ex

pneumonier eller sepsis, varvid ett eventuellt beslut om erythropoes-stimulerande terapi ska
uppskjutas tills infektionen r utlkt.
Differentialdiagnostiskt mste ocks tumrsjukdomen samt den eventuellt pgende

antitumorala behandlingen i sig sjlv bedmas i relation till graden av fatigue -
erfarenhetsmssigt verskattas dessa faktorer av bde patient och behandlande lkare. Fljden
kan d bli att en bidragande anemi inte diagnosticeras och behandlas.
Noggrann anamnes enligt ovan; freligger mer eller mindre dolda anemisymtom? Har patienten
anpassat sitt livsmnster till en lgre social och fysisk funktionsniv n vad som var fallet innan
Hb-vrdet sjunkit? En strukturerad anamnes fr att faststlla perfomance status enligt t ex
ECOG/WHO underlttar uppfljning och ingr i en del risk-scores vid malignitet.
Okomplicerad inflammations- och canceranemi leder normalt till kat S-ferritin, t o m ver
referensintervallet, ibland till ltt snkt MCV och lg transferrinmttnad utan tydlig kning av
S-transferrin (TIBC).
Uteslut i frekommande fall jrnbrist, GI-bldning, hemolys samt folat- eller B12-brist med
hjlp av anamnes och fljande prover: Blodstatus med MCV och MCHC, S-Fe,
transferrinmttnad, S- ferritin, retikulocyter, CRP/SR, DAT samt serum-elektrofores
(haptoglobin) i frekommande fall, F-Hb, P-homocystein/B12, P-folat, S-kreatinin. Att
faststlla absolut jrnbrist vid canceranemi kan gras med hjlp av S-TfR (lslig
transferrinreceptor), som stiger vid jrnbrist. Observera att S-TfR ocks stiger vid kad
erytropes (bldning, hemolys) - kontrollera B-retikulocyter, som r lga vid jrnbrist.
Transferrinmttnaden r lg, fr a p g a lgt S-Fe, men ven S-transferrin (= TIBC) sjunker vid
inflammation. S-Ferritin blir aldrig lgt vid samtidig inflammation, men blir lgre inom
referensintervallet. Om man av andra skl gr en benmrgsunderskning kan man frga ett glas
fr jrn; hittar man depjrn r det ingen absolut jrnbrist. Funktionell jrnbrist beskrivs som ett
tillstnd med bristande tkomst av kroppens (dep)jrn vilket kan leda till smre svar p
erytropoetinbehandling (se nedan).
Serumkoncentrationerna av homocystein och metylmalonsyra stiger vid B12- och folatbrist

(liksom vid njursvikt) och vrden motsvarande dubbla vre referensgrnsen indikerar brist.
BEHANDLING
Patienter med mycket uttalad eller livshotande anemi behandlas alltid med omgende blodtransfusion.
Transfusioner r fortfarande hrnstenen i behandlingen av cancer- eller cytostatikarelaterad anemi, och
en restriktiv hllning rekommenderas avseende epoetin-behandling (se nedan).
Efter att ha behandlat ev uttalad anemi med akut blodtransfusion och man har uteslutit
jrnbrist/bldning, hemolys och B12/folatbrist br stllning tas till om man ska fortstta med enbart
blodtransfusioner (ges i regel nr Hb gr under 80-85 g/L, klart hgre grns hos hjrtsjuka patienter och
hos patienter med kroniskt, upprepat transfusionsbehov) eller om epoetin-behandling ska prvas.
Denna bedmning grs individuellt och baseras dels p anemins frvntade duration (vid mttligt snkt
Hb och om t ex endast 1-2 planerade cytostatika-kurer terstr finns inte skl att instta behandling)
och ff a p patientens aktuella symptombild. Om epoetinbehandling vervgs, s r det viktigt att
denna ges strikt i linje med senaste versionen av gllande aktuella riktlinjer. Det rekommenderas att
beska Lkemedelsverkets hemsida (www.lakemedelsverket.se) fr att hlla sig uppdaterad avseende
skerhetslget.
Det br dock noteras att vissa patienter har nedsatt fysisk funktionsfrmga redan vid Hb-niver runt
100 g/L, d v s innan transfusion vervgts med nuvarande transfusionspolicy. Observera att begreppet
transfusionsgrns kan uppfattas olika - doktorn kan mena en Hb-niv som ej skall underskridas, men
skterskan uppfattar det som att blodtransfusion skall ges frst nr Hb understiger nivn.
Om transfusionskrvande anemi freligger och durationen av anemin frvntas uppg till minst 3
mnader (fortsatt cytostatikabehandling), kan behandlingsfrsk med epoetin vervgas, med vissa
viktiga undantag enligt nedan.
Epoetin-behandlingen skall inte ges utanfr godknd indikation eller utanfr gllande riktlinjer.
Skerhetsanalyser har visat att epoetinbehandling i vissa situationer ger kad risk fr tumrprogression
eller frkortad verlevnad. Det br framhllas att det finns en stor spridning mellan olika lnder inom
EU och mellan olika centra avseende hur cancer-relaterad anemi behandlas (Ludwig et al, Supportive
Care in Cancer, 2014) varfr det r extra viktigt att flja godknd indikation och publicerade riktlinjer.
Epoetinbehandling br i dagslget undvikas till:
Patienter med head/neck tumrer, oavsett om cytostatika eller strlbehandling: Flera

randomiserade studier har visat frkortad verlevnad om epoetin-behandling ges i denna
situation och r mjligen (men inte bevisat) kopplat till EPO-receptoruttryck p tumrcellerna
(Henke et al, JCO 2006).
Patienter med cancerrelaterad anemi och som inte erhller cytostatikabehandling. Flera
randomiserade studier har visat risk fr frsmrad verlevnad hos epoetinbehandlade patienter i
denna situation speciellt om aktiv sjukdom freligger.
Patienter med potentiellt botbar sjukdom och som genomgr kurativt syftande
cytostatikabehandling. Denna rekommendation kvarstr ven om evidensen minskat ngot, bl a
har nya fas 3 studier vid t ex Mb Hodgkin och hgmaligna B-cellslymfom inte kunnat pvisa
ngon verrisk vid epoetin-behandling.
Fr patienter med vriga tumrformer i kronisk eller palliativ sjukdomsfas och med pgende
cytostatikabehandling finns ingen skerstlld verlevnadsrisk dokumenterad avseende
epoetinbehandling. Restriktivitet br dock iakttagas och ev risker vgas mot nyttan av behandlingen
hos varje enskild patient. Transfusionsbehov br freligga fr att epoetinbehandling ska vara aktuellt
att prva. Hb-vrden ver 100 g/L ska undvikas under epoetinbehandlingen och mlet med
behandlingen r att uppn transfusionsfrihet (ml-Hb: 95 g/L).
En del patienter svarar snabbt med en uppgng i Hb varfr man i brjan av behandlingen behver flja
Hb med tta intervall, t ex en gng per vecka. Snabb uppgng i Hb till vrden ver 120 g/L innebr
kad risk fr arteriell och vens trombos.
Innan behandlingsfrsk inleds rekommenderas att en verenskommelse grs med patienten om att
behandlingen sker frsksvis och att den kommer att avbrytas om tydliga tecken till effekt av
behandlingen (i form av stigande Hb-vrde och/eller upphrt transfusionsbehov och frbttrat
allmntillstnd (performance, t ex ECOG-WHO-skalan)) inte noterats efter 5 veckors behandling.
Fortsatt behandling av patienter som inte uppenbart svarar p epoetin r tyvrr ibland frekommande,
vilket innebr felanvndning av dyra preparat.
Ett flertal epoetin-preparat, inkluderande biosimilars, finns p marknaden. Detta dokument ger
medvetet inte rd avseende vilket/vilka preparat man ska vlja, utan hr hnvisas till ff a lokala
upphandlingar.
En viktig aspekt som kommit alltmer i fokus vid epoetinbehandling r betydelsen av extra
intravenst jrntillskott framfr allt under de fyra frsta behandlingsveckorna, i synnerhet om
jrnmttnad < 25 % i nrvaro av ett lgt - medelhgt S-ferritin (ca 150 g/L) freligger vid
behandlingsstart eller uppkommer under behandlingen. Data frn flera randomiserade studier
indikerar att intravenst jrntillskott kan vara av klinisk betydelse fr att signifikant ka
andelen patienter som svarar p epoetin-behandling och anges ven i riktlinjer som en mjlighet
att minska epoetindoseringen.
Dosen justeras individuellt via Hb-kontroll varje vecka under de frsta 6 veckorna. Doskning
rekommenderas inte.
Hos patienter som inte uppvisar vare sig stigande Hb-vrde, upphrt transfusionsbehov eller
bttre performance efter maximalt 6 veckors behandling rekommenderas att
behandlingsfrsket avbryts (se ovan).
Mlsttningen fr de flesta patienterna r att uppn en Hb-niv dr transfusionsbehovet har

eliminerats, dock inte hgre n 95-100 g/L. Hgre Hb-vrden ska undvikas av skerhetsskl.
Underhllsdosen av epoetin kan drefter snkas hos mnga patienter utan att symtomgivande
anemi terkommer, ibland ned till mycket lga underhllsdoser. Denna uttitrering av lgsta
mjliga underhllsdos mste gras individuellt med stegvisa sm justeringar av doseringen
varannan till var tredje vecka. Vid uppndda mycket lga underhllsdoser prvas kontinuerligt
ven utsttande av epoetin-behandlingen. Kortast mjliga behandlingstid ska efterstrvas.
Vid stabil Hb-niv och uppndd underhllsdos kontrolleras Hb lmpligen en gng per mnad
och aktivt stllningstagande tas till fortsatta dosjusteringar. Epoetin-behandlingen ska utsttas
nr cytostatika utstts.
Enkla, tillfrlitliga prediktorer fr respons fr epoetin saknas, med undantag fr myelodysplastiska

syndrom, dr lgt S-EPO och frhllandevis lgt transfusionsbehov kar sannolikheten fr svar p
EPO. Observera att ett svar p EPO kan avta efter hand, varvid indikationen mste omprvas.
Typen av tumrsjukdom liksom vilken typ av cytostatikaregim som ges r av underordnad betydelse
fr mjligheten till svar p behandlingen.
Uppfljning
Blodtransfusioner: flj antalet givna enheter, kontrollera jrnstatus efter storleksordningen 15 - 20

enheter. Varje enhet blod betyder ett tillskott av 200 mg jrn vilket inte kan elimineras med mindre n
att patienten blder. Hos patienter med kroniskt transfusionsbehov och frvntad verlevnad p flera r
kan ett sekundrt jrnverskott uppst, och efter noggrann individuell bedmning kan en kelering av
verskottsjrn bli aktuell. Se behandlingsversikt Hemokromatos, sekundr
Erytropoetinbehandling: Se ovan fr detaljer. Viktigt r att effekten och skerheten av behandlingen

kontinuerligt utvrderas och omprvas hos varje patient, med syfte att minimera behandlingstidens
lngd, och snarast utstta behandlingen hos patienter som inte svarar p epoetin. En allmnt frsiktig
hllning rekommenderas och en meta-analys av Bohlius et al (Lancet 2009) frefaller att styrka
slutsatsen att dessa preparat r frhllandevis skra vid frsiktig och balanserad anvndning inom
ramen fr gllande godknd indikation.
ICD-10
Anemi vid tumrsjukdom D63.0
REFERENSER
Barrett-Lee et al: Independent risk factors for anemia in cancer patients receiving chemotherapy:
results from the European Cancer Anaemia Survey.Oncology. 2006;70:34-48.
sterborg A et al: Preclinical studies of erythropoietin receptor expression in tumour cells: Impact on
clinical use of erythropoietic proteins to correct cancer-related anaemia. Eur J Cancer 2007;43:510-9.
Swift S et al: Abscence of functional EpoR expression in human tumor cell lines.
Blood 2010;115:4254-63.
Bennet LB et al: Venous thromboembolism and mortality associated with recombinant erythropoietin
and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated anemia. JAMA 2008;299:914-24.
Smith RE, et al: Darbepoetin alfa for the treatment of anemia in patients with active cancer not
receiving chemotherapy or radiotherapy: results of a phase III, multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled study. J Clin Oncol 2008;26:1040-50
Aapro M et al: Prevalance and management of cancer-related anemia, iron deficiency and the specific
role of i.v. iron. Ann Oncol 2012;23:1954-62
National Comprehensive Cancer Network; Practice guidelines in oncology V.1.2013
Bohlius J et al: Recombinant human erythropoiesis-stimulating agents and mortality in patients with
cancer: a meta-analysis of randomized trials. Lancet 2009;373:1532-42
Glaspy J et al: Erythropoiesis-stimulating agents in oncology: a study-level meta-analysis of survival

and other safety outcomes. Br J Cancer 2010;102:301-15
Ludwig H et al: Pooled analysis of individual patient-level data from all randomized, double-blind,
placebo-controlled trials of darbepoetin alfa in the treatment of patients with chemotherapy-induced
anemia. J Clin Oncol 2009;27:2838-47
Ludwig H et al: A European patient record study on diagnosis and treatment of chemotherapy-induced
anaemia. Supportive Care in Cancer, 2014;22:2197-206
http://www.lakemedelsverket.se
5/15/2017 Anemi vid kronisk njursjukdom
Anemi vid kronisk njursjukdom

Frfattare: Med dr, verlkare Aso Saeed, Njurmedicinmottagning Gteborg
Granskare: Professor Ulf de Faire, Institutet Miljmedicin (IMM) Stockholm
Specialitet: Nefrologi
BAKGRUND
Anemi r vanligt hos patienter med kronisk njursjukdom (CKD). Renal anemi beror huvudsakligen p
minskad produktion av rda blodkroppar (RBC), men ven frkortad livslngd hos RBC.
Den viktigaste patogenetiska faktorn vid renal anemi r en inadekvat insndring av erytropoietin (EPO)
frn njurarna. De bakomliggande mekanismerna fr den inadekvata renala EPO-produktionen vid CKD
r fortfarande inte klarlagda.
Hos patienter med CKD pverkas erytropoesen och omsttningen av RBC av flera faktorer, bl a
minskad jrntillgnglighet. Nedsatt jrntillgnglighet vid CKD sker dels genom kroniska blodfrluster
(gastrointestinalt, kad blodprovtagning, och genom hemodialys) men fr a sekundr till ett kroniskt
inflammatoriskt tillstnd hos dessa patienter. Den hepatiska fristtningen av hepcidin kar vid
inflammation hos CKD-patienter, vilket blockerar upptaget av jrn frn tarmen och hmmar
jrnfristtning frn levern och det retikuloendoteliala systemet.
Andra faktorer som i mindre utstrckning kan bidra till anemi vid CKD r uremiska toxiner, sekundr
hyperparathyreoidism, malnutrition, och lkemedelsutlst anemi.
Generellt utvecklas anemi i tilltagande grad nr njurfunktionen avtar. Hemoglobinvrdet (Hb) kan
pverkas redan nr njurfunktionen r nedsatt med cirka 50-60% (Tabell 1). Renal anemi utvecklas till
stor del oberoende av orsaken till njursjukdom, med tv undantag:
Patienter med diabetes mellitus utvecklar anemi i tidigare stadier av CKD och har svrare
anemi vid given niv av njurfunktion jmfrt med icke-diabetiker.
Hos patienter med polycystisk njursjukdom, r Hb i genomsnitt hgre jmfrt med andra
patienter med samma grad av njursvikt. Dessa patienter kan ibland t o m utveckla polycytemi.
Tabell 1. Prevalens av anemi hos CKD-patienter i en tvrsnittsstudie frn USA National Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES III)
Stadium eGFR (ml/min/1.73 Median Hb hos mn Median Hb hos kvinnor Prevalens av

m2) (g/L) (g/L) anemi*
Stadium 60-89 149 135 1%
2
Stadium 3059 138 122 9%
3
Stadium 1529 120 103 33 %
4
* Hb< 120 g/L hos mn, 110 g/L hos kvinnor
KLINISK MANIFESTATION
Trtthet
Frusenhet
Andfddhet
Om anemin str lnge utan behandling kan man utveckla vnsterkammarhypertrofi med risk fr
hjrtsvikt och vriga kardiovaskulra sjukdomar
Endokrina rubbningar
Sexuell dysfunktion
UTREDNING
Diagnosen renal anemi r ofta en uteslutningsdiagnos dr andra orsaker till anemi ssom inflammation,
malignitet, malnutrition och blodfrluster mste exkluderas. Mnga patienter med CKD har dock flera
bidragande orsaker till anemi.
Den basala utredningen av anemi omfattar:
Hb, blodkonstanter (MCV, MCH, MCHC), retikulocyter

CRP
Jrnfrrd och tillgngligt bedms oftast med hjlp av P-ferritin, transferrinmttnad och
transferrinreceptor.
Vid klinisk misstanke kan utredningen utvidgas ytterligare:
S-B12, S-folat
Blodutstryk och differentialrkning av vita blodkroppar, trombocyter
Hemolysprover (P-haptoglobin, P-laktatdehydrogenas, P-bilirubin, Coomb's test)
Elfores av plasma/serum och urin
Fekalt Hb
Benmrgsprov
S-EPO br inte rutinmssigt tas fr diagnos eller behandling av renal anemi, d CKD-patienter med
anemi ofta har ett S-EPO n friska icke-anemiska individer. Dock r S-EPO lgre fr graden av
anemin hos dessa patienter jmfrt med patienter med anemi vid normal njurfunktion.
Renal anemi (ren EPO-bristanemi) r normokrom normocytr anemi (normala MCH och MCV).
vriga prover visar normala vita blodkroppar och trombocyter, ingen retikulocytos, ingen jrnbrist och
ingen inflammation.
BEHANDLING
Patienter med renal anemi skall behandlas fr att uppn stabila Hbvrden i intervallet 100120 g/l.
Flera randomiserade kontrollerade studier p ESL-behandling vid renal anemi har visat att hgre Hb-
ml (mot normala Hb-niver) gr mer skada n nytta jmfrt med lgre Hb-ml, med bland annat kad
frekomst av stroke, hypertoni, tromboemboliska hndelser (hos patienter med hemodialys) och
eventuellt dd hos patienter med anamnes p tidigare malignitet.
Innan man vervger behandling med ESL r det viktigt att utesluta och behandla andra orsaker till
anemi ssom jrnbrist, B12- eller folatbrist, inflammation/infektion eller benmrgssjukdom, se Figur 1.
Figur 1. Behandlingsstrategi av anemi hos patienter med kronisk njursjukdom
BEDMNING OCH OPTIMERING AV JRNFRRD
Jrnbehovet varierar mycket hos patienter med CKD och kan mnga gnger vara 10-faldigt kat
jmfrt med friska (normalt behov ca 1 mg/dag). Patienterna har ofta kade blodfrluster, till
magtarmkanalen, genom tta provtagningar och speciellt vid hemodialysbehandling.
Jrnbehovet kas ytterligare vid ESL-behandling, de frsta tre mnaderna behver cirka 1000 mg jrn
tillfras.
Absolut jrnbrist uppstr vid lga jrndeper i kroppen. Ett P-ferritin under 30 g/l visar med skerhet
att en absolut jrnbrist freligger, men vid CKD kan absolut jrnbrist frekomma ven vid normala P-
ferritinvrden. Ofta hnger detta ihop med inflammation och akutfasreaktionen, som stimulerar
ferritinsyntes.
Funktionell jrnbrist uppstr nr jrndeper och ferritinkoncentration r normala eller hga men
otillrckligt med jrn frigrs fr att tcka det starkt kade behovet t ex kad erytropoes vid ESL-
behandling.
Bedmning av jrnstatus vid CKD framgr av tabell 2.
Tabell 2. Bedmning av jrnvrden vid kronisk njursvikt.
Jrnbrist Optimalt Jrnverskott

P-ferritin < 100 g/l 200-500 g/l > 800 g/l
Hypokroma erytrocyter > 10 % < 2,5 % -
Transferrinmttnad < 20 % 30-40 % > 50 %
Retikulocyt-Hb < 29 pg/cell ~ 35 pg/cell -
Jrnbehandling
Mlet med jrnbehandlingen r att patienter med renal anemi kan upprtthlla Hb-vrden i intervallet
100-120 g/l med eller utan ESL-terapi och minska behovet av blodtransfusioner.
Intravens tillfrsel av jrn r oftast att fredra vid CKD d denna behandling medfr att en adekvat
ESL-behandling kan ges med 30-70 % lgre doser n vid peroral jrntillfrsel. Peroral jrntillfrsel har
i flertalet studier visat sig ineffektiv och anvnds endast i undantagsfall.
Intravens jrnterapi
Det finns flera intravensa jrnpreparat; jrnsackaros (Venofer, Jrnsackaros Rechon), jrndextran
(Cosmofer), Jrnisomaltosid 1000 (Diafer, MonoFer), dextriferron (Ferinject).
Hemodialyspatienter
Flera alternativa behandlingsscheman anvnds.
Vid lgt P-ferritin kan 100 mg i.v. inj. Venofer eller Jrnsackaros Rechon (20 mg/ml), alternativ
Cosmofer eller Diafer (50 mg/ml) ges vid varje dialys i 2 veckor.
Fr underhllsbehandling ges 25-200 mg en gng/vecka i 5-10 veckor.
Underhllsdos vid optimala Hb och jrnfrrd varierar mellan 25-100 mg/vecka.
Sm doser Venofer (10-20 mg) givet vid varje dialys r ett attraktivt alternativ d det frefaller som
totaldosen jrn blir lgre p sikt. Ferinject kan ges i snabb infusion, 1000 mg kan ges p 15 minuter.
vriga icke-dialyskrvande CKD-patienter
Monofer och Ferinject kan ges som totaldosinfusion var tredje till var sjtte mnad varfr de lmpar sig
bttre fr poliklinisk behandling av icke-dialyskravnde CKD-patienter. Monofer ges i doser upp till
1000 mg under 15 min. Doser som verskrider 1000 mg mste administreras under 30 min eller mer.
Maximal engngsdos fr Ferinject skall inte verstiga 1 000 mg och ges under 15 minuter.
Erytropoesstimulerande behandling
Fyra ESL originallkemedel finns tillgngliga: epoetin alfa (Eprex), epoetin beta (Neorecormon),
darbepoetin alfa (Aranesp) och metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta (Mircera).
Eprex och Neorecormon har identisk proteinstruktur jmfrt med nativt EPO. Genom att ka
molekylens kolhydratdel har man i Aranesp och Mircera ftt en frlngd effektduration.
Ytterligare r tre ESL-biosimilars, epoetin zeta (Retacrit), epoetin theta (Eporatio) och epoetin alfa
(Binocrit) godknda i Sverige fr behandling av renal anemi.
Vid renal anemi vervges ESL-behandling nr hemoglobinvrdet sjunkit under 100 g/l vid upprepade
provtagningar. Hos yngre patienter med mindre komorbiditet och risker relaterade till ESL-behandling
kan behandlingen vervgas vid ngot hgre Hb (< 110 g/l).
Fre behandlingsstart skall blodtrycket vara vlreglerat och adekvata jrndeper och optimal
jrntillgnglighet efterstrvas (Tabell 2). Om anemin ej r alltfr uttalad r det vrt att prva enbart
jrnbehandling under 1-2 mnader (ca 30 % svarar p enbart intravenst jrn), se Figur 1.
Vanliga epoetindoser r 40-80 E/Kg kroppsvikt/vecka, t ex 3000-6000 E/vecka (darbepoetin cirka 0,45
g/kg kroppsvikt/vecka, t ex 15-30 g/vecka) vid initial behandling av mttlig renal anemi (Hb > 85
g/l). Injektionerna ges 1-3 ggr/vecka, fretrdesvis subkutant. Vid dosbehov > 10 000 E/v av epoetin
rekommenderas inj. 2-3 gnger/v. Darbepoetin ges initialt en gng/vecka och vid lgt dosbehov
minskas dostillfllena till varannan vecka. Vid behandling med metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta
r rekommenderad startdos 0,6 g/kg kroppsvikt, givet som en intravens eller subkutan injektion en
gng varannan vecka. Dosintervall kan senare kas till en gng i mnaden. Intravens behandling med
epoetin medfr i medeltal 20 % hgre dosbehov, vid intravens behandling med darbepoetin och
metoxi-polyetylenglykol-epoetin beta behver dosen inte kas.
Mlet fr ESL-behandlingen r att uppn stabila Hb-niver i intervallet 100-120 g/l. Hgre Hb-niver
skall inte efterstvas med tanke p de risker man har observerat vid kliniska studier dr man syftat till
normalisering av Hb hos CKD-patienter, se ovan!
Patienter med komplicerande sjukdomar (t ex inflammatorisk sjukdom) och/eller uttalad anemi behver
ofta 50-100 % hgre doser n okomplicerade patienter. Dosjustering ( 25-50 %) grs ca en gng per
mnad fr att f en kningstakt av Hb med 10-20 g/l per mnad.
Nedsatt respons anses frekomma nr Hb-vrdet inte kar efter en mnad med ESL-behandling med
passande viktbaserade doser eller om patienter med stabila ESL-doser behver tv doshjningar upp till
50% utver deras ordinarie dos.
ESL-resistans innebr behov av mycket hga doser av ESL fr att upprtthlla ml-Hb t ex > 300E/kg
kroppsvikt/vecka av epoetin alfa eller beta (>1,5 g/kg kroppsvikt/vecka darbepoetin). Orsakerna till
frsmrat eller uteblivet svar vid behandling med ESL framgr i tabell 3.
Tabell 3. Orsaker till frsmrat eller uteblivet svar vid ESL-behandling
Vanliga Mindre vanliga
EPO-brist Uremisk toxicitet, inadekvat dialys

Jrnbrist (inkl. bldning) Sekundr hyperparathyreoidism
Inflammation Malnutrition och vitaminbrist
Aluminiumtoxicitet
Hemolys
Lkemedelsutlst anemi
Icke-renal anemi och andra sjukdomar
Pure red cell aplasia
Bildning av erytropoietinantikroppar har visats vara en orsak till utveckling av pure red cell aplasia
(PRCA eller erytroblastopeni). PRCA r ett sllsynt tillstnd som karakteriseras av uttalad anemi utan
pvisbara retikulocyter i blodet. Benmrgsunderskning ger i de flesta fall diagnosen. Under ren
19982004 rapporterades ungefr 200 fall av antikroppsmedierad PRCA vid subkutan behandling med
epoetin alfa. Enstaka fall r rapporterade vid behandling med andra ESL.
Vid oklar snabbt tilltagande anemi hos patienter som behandlats med ESL br man frst utesluta de
vanliga orsakerna till ESL-resistens enligt ovan. Om patienten saknar retikulocyter br
benmrgsunderskning utfras fr att verifiera diagnosen. Vid kvarstende PRCA-misstanke br prov
som visar frekomst av neutraliserande erytropoietinantikroppar tas (respektive tillverkare kan
kontaktas fr provanalys). Vid pvisade antierytropoietinantikroppar mste ESL-behandlingen
avbrytas.
UPPFLJNING
Provtagning vid ESL-behandling:
Hb skall kontoleras varje till var fjrde vecka vid start av ESL-behandling och efter dosndring. Vid
stabilt Hb och ofrndrad dos kontrolleras Hb rutinmssigt minst var 4-12:e vecka.
vriga prover:
Jrnstatus
CRP
Ferritin var 1-3:e mnad.
Man skall vara observant fr blodtryckshjning vid pbrjande av ESL-behandling. Tidigare

rapporterades hypertensiva kriser vid ESL-behandling, men sedan initialdoserna snkts r detta mycket
ovanligt.
I normalfallet ges ofrndrad dos av ESL vid interkurrenta sjukdomar, perioperativt och vid akuta
bldningar. Vid markant sjunkande Hb kan dosen kas, men svaret r d ofta nedsatt vid dessa tillstnd
p g a inflammation. Individuell bedmning skall alltid gras.
Vid njurtransplantation stts ESL vanligen ut omedelbart. Vid frdrjd funktionsstart kan behandlingen
eventuellt terupptas tills njurfunktion och blodvrden stabiliserats. Vid irreversibel transplantatsvikt
fljs ovanstende behandlingsrekommendationer fr epoetinbehandling vid CKD.
Blodtransfusion hos patienter med kronisk njursvikt
En restriktiv transfusionspolicy rekommenderas p grund av risken fr verfring av smittsamma

sjukdomar och risken fr HLA-sensibilisering. Endast leukocytfiltrerat blod skall anvndas till
patienter som r eller kan bli aktuella fr njurtransplantation.
Indikationer fr blodtransfusion
Patient med uttalad anemi och:
Tydliga anemisymtom
Akuta blodfrluster och tecken till hemodynamisk instabilitet
Sjunkande Hb och blodfrluster hos ESL-resistent patient
Svr angina pectoris, hjrtsvikt etc.
Frslag till behandling vid bldning och akut sjunkande Hb nr transfusion ska undvikas:
I.v. jrn dagligen (Venofer 50-100 mg/dag).

Epoetin 5000-10000 E s.c. dagligen i 3-5 dagar. Nr Hb brjar stiga efter 4-7 dagar kan dosen
minskas till 5000 E s.c. 3 ggr i veckan alternativt ges 75-150 g darbepoetin frsta veckan.
ICD-10
Anemi vid andra kroniska sjukdomar som klassificeras annorstdes D63.8

N188 Anemi vid andra kroniska sjukdomar som klassificeras annorstdes
Referenser
Comprehensive Clinical Nephrology, fifth edition, Jrgen Floege, Richard J. Johnson and John
Feehally. Anemia in Chronic Kidney Disease. Iain C. Macdougall and Kai-Uwe Eckardt
IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2006
och 2007. Se lnk
Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney
disease: a European Renal Best Practice position statement, F. Locatelli et al. Nephrol. Dial. Transplant.
(2013) 28 (6): 1346-1359. doi: 10.1093/ndt/gft033. Se lnk
5/15/2017 Anestesi, generell - medicinering och vervakning
Anestesi, generell - medicinering och vervakning

Frfattare: Docent, verlkare Mats Enlund, Op.klin./Centrum fr klinisk forskning VSTERS
Specialitet: Anestesi
BAKGRUND
Anestesi betyder att inte knna. Det finns tv huvudvgar att uppn detta inom medicinen:
Narkos, generell anestesi, innebr att frstta patienten i s djup smn att vederbrande inte
frmr knna ngonting av vad som frsiggr.
Lokalbedvningsmedel, som blockerar alla smrtimpulser. En vl fungerande bedvning

medger att patienten kan, om denne s nskar, vara helt vaken.
Den hr versikten behandlar lkemedel och vervakning vid generell anestesi.
Se ven versikt om risk-nytta-analys vid anestesi:
Anestesi, generell - riskanalys
PREMEDICINERING
Det r f patienter som efter adekvat information anser sig behva rogivande lkemedel infr ett
ingrepp. Fr de som nd har ett sdant behov gr man klokt i att ordna s att patienten fr sin
premedicinering i s god tid att den hinner gra nytta under den oroliga vntan p operation. Tidig
administration innebr ocks att premedicineringens negativa inverkan p terhmtningen blir mindre.
Midazolam (1-10 mg) har ett acceptabelt snabbt anslag. Lsningen fr intravenst bruk kan ges oralt
utblandat i stark saft (30 ml). Besk smak kan sl igenom, vilket patienten br informeras om (beredning
fr oralt intag finns registrerat i vissa lnder, men inte i Sverige). En nyligen introducerad lsning som
resorberas hyggligt snabbt efter att den sprutats in i munhlan kan vara ett alternativ, men till en
ptagligt hgre kostnad.
Fr att vara en bensodiazepin har midazolam hyggligt kort effektduration, dvs man behver inte frukta
att medlet i alltfr hg grad bidrar till postoperativ trtthet.
Det r p sin plats med en reservation mot att ge midazolam eller annan bensodiazepin till sm barn
och till ldre patienter:
Sm barn kan "snedtnda" och bli n mer oroliga och svrhanterliga n fre premedicineringen.
Hos ldre kan medlet bidra till frvirring och nedstta kognitiva funktioner.
Dexmedetomedin och klonidin r 2-agonister som off label allt oftare brjat anvndas fr
premedicinering. De ger bde sedation och viss analgesi Dexmedetomedin givet nasalt till barn har
potential att erstta propofol eller andra smnmedel fr sedering vid diagnsotiska procedurer, t ex
rntgen. Dock mste ppekas att detta anvndningsomrde nnu inte r en godknd indikation.
Pregabalin och gabapentin r GABA-liknande lkemedel, som f.n. endast r registrerade som anti-
epileptika i Sverige, men som i kande dokumentation visar lovande egenskaper som premedicinering.
Medlen har bde sederande och analgetiska egenskaper.
Atropin, vilket passerar blod-hjrn-barriren, r tveksamt att anvnda profylaktiskt som

antikolinergikum, dels fr att effekten p hjrtats rytm blir ondigt kraftig, dels fr att det kan bidra till
konfusion. Glykopyrron, som inte passerar blod-hjrn-barriren, synes vara ett alternativ nr
antikolinerg effekt bedms angelgen.
I akuta sammanhang finns ofta smrta med i den preoperativa bilden. Sjlvklart ska smrtpverkade
patienter f kraftfull smrtlindring med t ex morfin. Opioider, srskilt morfin, ger ocks god anxiolys.
Sledes slr man med en morfinordination "tv flugor i en smll".
Vid planerad kirurgi r det idag vanligt att ge paracetamol och ett NSAID (med respekt fr
kontraindikationer) preoperativt fr att ligga steget fre. Lngverkande opioid i tablettform, oxycodon,
har blivit allt vanligare fr smrtlindring och ges liksom paracetamol och NSAID preoperativt. I
samma anda kan man ocks i frebyggande syfte ge ett lkemedel mot illamende, beroende p om en
analys av riskfaktorer fr detta stder tgrden, och frutsatt att ingreppet r s pass kortvarigt att
postoperativ effekt av lkemedlet kan frvntas. Annars fr man till en riskpatient ge lkemedlet
intravenst en stund fre operationens slut. Flera lkemedelsgrupper kan komma ifrga fr att
frebygga illamende: 5-HT3-antagonister, lgdos neuroleptika och kortison. Det senare behver ges i
god tid, eftersom tillslagstiden r relativt lng.
SYNERGI
Generell anestesi, dvs narkos, bestr av en kombination av ett smnmedel och ett kraftfullt verkande
smrtstillande medel, dvs en opioid eller det mindre potenta medlet lustgas. Man utnyttjar drvidlag
den potentiering som smnmedel och opioider har p varandra. Ett plus ett blir mer n tv i
efterstrvansvrd effekt lgre doser krvs och biverkningarna blir frre och lindrigare (ett plus ett blir
hr mindre n tv).
Det gr visserligen att ge narkos med enbart ett smnmedel utan tillgg av smrtstillande medel, men
den kraftiga dosering som d krvs medfr flera nackdelar. Dels blir de hemodynamiska bieffekterna
mer uttalade, dels frlngsammas terhmtningen.
Omvnt, att bara ge en hg dos opioid utan tillgg av smnmedel, frekom tidigare, men idag vet man
att den tekniken inte skert ger en god smn. Risken fr "awareness", dvs varseblivning under
narkosen, r stor.
Smnmedel och opioid kombineras ofta med ett muskelavslappnande lkemedel, srskilt om tonus i
stora muskelgrupper frsvrar fr operatren.
KORTVERKANDE LKEMEDEL
Utvecklingen inom anestesin har gtt mot allt mer kortverkande narkosmedel. De kortverkande
lkemedlen fr generell anestesi medfr frutom en kortare terhmtningsfas ocks kad styrbarhet,
dvs man kan flja med i variationerna i intensiteten i kirurgiskt stimulus.
De mest kortverkande smnmedlen r:
propofol
desfluran
sevofluran
Kliniska studier av nyare kortverkande smnmedel har brjat komma, men det r nnu en bit kvar till
registrering.
Av ekonomiska skl krvs lgfldessystem fr att administrera de smnmedel som inhaleras (isofluran,
desfluran och sevofluran). Tyvrr innebr detta att man tappar i snabbhet och styrbarhet, eftersom
frskgasfldets storlek d r begrnsande. Ny teknologi, som nu etableras, undanrjer dessa argument.
Ett alternativt administreringsstt fr isofluran och sevofluran r den svenska uppfinningen

AnaConDa, till vilken lkemedlet infunderas frn en sprutpump, varvid det omedelbart frgasas.
AnaConDa medger hg grad av styrbarhet.
Vi har ocks tillgng till en kortverkande opioid, remifentanil, vilket inte utesluter anvndningen av
mer lngverkande opioider, srskilt fentanyl (i lgre dos n normalt). Man utnyttjar d den
lngverkande effekten fr postoperativ smrtlindring.
Antidoter
Kortverkade lkemedel minskar behovet av antidoter. Svl bensodiazepiner, t ex midazolam, som

opioider och ven muskelavslappnande lkemedel (av typen icke-depolariserande kurareliknande
medel) kan reverseras med en antidot:
flumazenil mot bensodiazepiner
naloxon mot opioider
neostigmin mot neuromuskulr blockad av alla icke-depolariserande muskelavslappnande
lkemedel
Fr specifik reversering av de icke-depolariserande medlen rokuronium och vekuronium finns numera

ocks sugammadex att tillg. Med detta lkemedel kan den neuromuskulra blockaden brytas praktiskt
taget momentant och utan risk fr rekurarisering (rebound-effekt), till skillnad mot reversering med
neostigmin som tar flera minuter i ansprk och vars relativt korta effekt-duration medfr risk fr
rekurarisering. Den sistnmnda risken omjliggr i praktiken frsk att reversera med neostigmin ttt
inp en "intubationsdos", medan detta r fullt mjligt med sugammadex i hg dos.
Sugammadex behver inte kombineras med ngot antikolinergt lkemedel, till skillnad frn
neostigmin, vars affinitet fr muskarina acetylkolinreceptorer annars skulle ge biverkningar svl i
luftvgen som i mag-tarmkanalen.
LKEMEDLENS KONCENTRATION I PATIENTEN
Inhalationsmedel
Anestesi med inhalationsmedel har lnge haft den frdelen att medlens koncentration i artrblodet
kunnat uppskattas med relativt god precision. Under frutsttning att patienten r hyggligt lungfrisk
korrelerar halten i slutet av utandningsluften (end-tidalt) tmligen vl med koncentrationen i blodet.
Det r dock en allvarlig missuppfattning att tro att en viss blodkoncentration automatiskt medfr god
anestesi. Hrvidlag varierar behoven alltfr mycket mellan olika patienter och hos en och samma
patient under varierande grader av intensitet i den kirurgiska stimuleringen. Balansen mellan
smnmedlet och den smrtstillande drogen spelar p samma stt roll fr doseringen av vardera
komponenten.
Intravenst infunderade lkemedel
Med "Target Controlled Infusion" (TCI) kan man uppskatta koncentrationen i blodet av ett intravenst
infunderat lkemedel. Tekniken innebr att man lter en pump med ett inbyggt farmakokinetiskt
dataprogram dosera infusionen med ledning av inlagda uppgifter om patientens lder och vikt.
Liksom fr end-tidal gasmtning gller att det fr en given patient i en given stund inte finns en i
frvg bestmd koncentration att sikta mot. Anestesren mste stndigt utvrdera effekten och titrera
doseringen efter den enskildes behov. Enkelt uttryckt tar infusionspumpen hand om farmakokinetiken
och anestesren fr sledes koncentrera sig p farmakodynamiken, dvs utvrdera lkemedelseffekten.
Snabba justeringar kan gras oberoende av ventilationen.
Muskelrelaxantia
De i nulget mest kortverkande muskelrelaxerande medlen r rokuronium och mivakurium. Det r

klokt att begrnsa anvndningen till kirurgi dr muskelrelaxation r oundgnglig och att d undvika full
blockad. Mycket klokt, s klokt att det kan anbefallas, r att alltid mta graden av muskelblockad,
vilket enkelt lter sig gras med lmplig utrustning. Man mste komma ihg att man genom att sl ut
motoriken ocks slr ut den mest vrdefulla indikatorn p varseblivning under anestesin, "awareness".
BEDRIVA ANESTESI
En regelrtt "receptsamling" fr att bedriva narkos kan framst som oundgnglig fr den oerfarne.
Viktigare n en kokbok r frsts god handledning la mstare-gesll-konceptet. Det r t o m s att
narkosrecept kan vara farliga, i och med att det fr alla anestesimedel finns en betydande spridning i
svl inter- som intraindividuellt dosbehov.
Frutom faktorer ssom lder, kn, vikt och genetiskt ursprung pverkas doseringen ocks av
vtskestatus och eventuella komplicerande sjukdomar. Drtill kommer interaktionsfenomen lkemedlen
emellan. Doseringen kan innebra en utmaning.
MAC-konceptet
Det finns metodik fr att kvantifiera anestesieffekter. Anestesigasernas potens uttrycks med hjlp av
MAC-konceptet (MAC = minimal alveolar concentration):
Den minsta alveolra koncentration som fr hlften av en population (frsksdjur,

frskspersoner eller patienter) att inte reagera p definierade stimuli, t ex hudincision.
MAC blir ett mtt fr att jmfra en och samma anestesigas potens mellan olika populationer eller
olika anestesigasers effekt p en viss population.
Motsvarigheten finns fr intravenst administrerade anestesimedel. Man anger d potensen som:
Den dos som fr hlften av en population att inte reagera (mediandosen eller ED50) eller
motsvarande mediankoncentration (EC50).
Eftersom vi vanligtvis inte bedriver monoterapi, dvs vi frlitar oss inte p ett enda lkemedel, r MAC-
studier och deras motsvarighet fr intravensa lkemedel inte tillrckligt informativa. EEG-baserad
styrning av anestesin kan vara en hjlp, men det r d framfr allt smnmedelskomponenten i anestesin
som reflekteras, medan opioidkomponenten inte skert avspeglas, se nedan under "vervakning".
Dessbttre finns idag en del studier som underskt interaktionen smnmedel-opioid fr olika stimulus
som komplement till klinisk erfarenhet. terigen, p grund av den stora interindividuella variationen i
dosbehov innehller resultaten uttryckta som 95%-konfidensintervall en viss spnnvidd ven i en
relativt homogen population.
Monitorer som frsker spegla bde smnmedelseffekten och den analgetiska effekten finns nu p
marknaden.
Ingende punkter i anestesin
Med ovanstende reservation presenteras nedan ngra "recept" fr unga till medellders vsentligen
friska patienter. I samtliga "recept" ingr fljande punkter:
Preoxygenering
vervg att ge antikolinergikum, t ex glykopyrron (Robinul) 4-5 g/kg.
vervg att ge muskelrelaxantium som hjlp fr att skerstlla luftvgen.
vervg att ge muskelrelaxantium som hjlp fr optimala betingelser fr operatren, men

uteslut frst ytlig anestesi.
Planera fr postoperativ smrtlindring. Om inget kontraindicerar pbrja paracetamol och ett

NSAID-preparat oralt redan preoperativt, alternativt ge paracetamol och/eller NSAID
intravenst peroperativt. Ev. ytterligare preventiva tgrder enl. ovan.
Utnyttja lokalanestetikum fr central eller perifer blockad eller infiltrerat i sret. Lngverkande
opioid i slutet av operationen om det erfarenhetsmssigt varit frgan om "tuff" kirurgi eller om
det inte varit mjligt att utnyttja blockad.
Barn och ungdomar krver hgre doser/koncentrationer.
ldre och sjuka krver (betydligt) lgre doser/koncentrationer.
ANESTESI-"RECEPT"
Nedanstende doser gller fr f friska vuxna patienter. Fr barn, ldre och sjukliga mste
doseringarna ofta anpassas, v g se avsnitt "lder och dosering" nedan.
Remifentanil, sevofluran, induktion med propofol, ytlig kirurgi
Induktion med remifentanil (Ultiva) 0,5 g/kg/min (TCI 4-6 ng/mL) och propofol (Diprivan) 1-
3 mg/kg.
Underhll remifentanil 0,15-0,25 g/kg/min (TCI 4-6 ng/mL)
Underhll sevofluran (Sevorane) 0,6-0,9 % end-tidalt
Titrera ner/stng sevofluran nr huden sys
Dra ned remifentanil till ca 0,05 g/kg/min nr huden sys
Stng remifentanil tidigast vid sista stygnet
Remifentanil, sevofluran, induktion med propofol, djup kirurgi
Induktion enligt ovan

Underhll sevofluran 0,8-1,2 % end-tidalt
Avsluta enligt ovan
Induktion och underhll remifentanil och propofol, ytlig kirurgi
Induktion med remifentanil 0,5 g/kg/min (TCI 4-6 ng/mL) och propofol 1-3 mg/kg efterfljt
av infusion i nedtrappande 12-9-6 mg/kg/tim (TCI 6-3 g/mL).
Underhll propofol 4-6 mg/kg/tim (TCI (2-) 2,5 (-3) g/mL)
Titrera ner/stng propofol nr huden sys
Dra ned remifentanil till ca 0,05 g/kg/min nr huden sys
Stng remifentanil tidigast vid sista stygnet
Induktion och underhll remifentanil och propofol, djup kirurgi
Induktion enligt ovan

Underhll propofol (5-) 6-8 mg/kg/tim (TCI (2,5-) 3-4 g/mL)
Avsluta enligt ovan
Akut induktion ("crash induction", "rapid-sequence-induction") med cricoidtryck
Glykopyrron (Robinul) 4-5 g/kg

Propofol (Diprivan) 2-3 mg/kg
Alfentanil (Rapifen) 15-20 g/kg alternativt remifentanil 1-1,5 g/kg
Suxameton = succinylcholin (Celocurin) 1 mg/kg alternativt rokuronium 1 mg/kg
LDER OCH DOSERING
lderns inverkan p dosbehovet kan illustreras med en tabell fr 1 MAC sevofluran i olika ldrar
(Tabell 1). lderns inverkan gller fr samtliga lkemedel.
OBS! Tabellen gller vid monoterapi, dvs utan tillgg av opioid eller lustgas. Doseringen i de angivna
"recepten" behver sledes modifieras vid kombinationsterapi.
Doseringen behver definitivt reduceras fr ldre patienter, inte minst fr dem som har belastande
sjuklighet. Dosreduktionen kan vara i storleksordning upp till hlften eller tv tredjedelar.
Friska barn behver andra sidan hgre doser, vilket framgr tydligt av tabellen.
ldersbetingade frndringar i dosbehovet frklaras till en mindre del av farmakokinetiska faktorer (t

ex frndrad distributionsvolym p grund av hgre fett/vatten-kvot med stigande lder) och till en
strre del av farmakodynamiska frndringar (kad knslighet med stigande lder).
Om remifentanil byts ut mot alfentanil och/eller fentanyl behver underhllsdoserna fr smnmedlen i

"recepten" hjas med upp till det dubbla, frutsatt traditionella doser av opioderna. Frklaringen r att
man av terhmtningsskl inte kan dosera de mer lngverkande opioiderna lika effektivt som man kan
med remifentanil, varvid smnmedelsdosen mste hllas hgre.
Tabell 1. lderns inverkan p dosering
lder (r om inte annat anges) Sevofluran (%) i syrgas/luft

0-1 mnad 3,3
1- < 6 mnader 3,0
6 mnader - < 3 r 2,8
3-12 2,5
25 2,6
40 2,1
60 1,7
80 1,4
VERVAKNING
En patient i narkos krver nrvaro "bed-side" av minst en anestesiologiskt skolad person, vars frmsta
uppgift r att vervaka de vitala funktionerna. Till sin hjlp har vederbrande vervakningsutrustning.
Minsta tekniska niv av vervakning r enligt Svensk Frening fr Anestesi och Intensivvrd (SFAI)*:
Pulsoxymeter
Koldioxidmtare
Blodtrycksmtare (vanligen non-invasiv, men invasiv vid strre kirurgi och/eller patient med
hg perioperativ risk)
Oxygenmtare
EKG (ev med ST-analys fr patienter med hjrtsjukdom)
Graden av farmakologiskt inducerad muskelblockad kan tekniskt mtas. Srskilt viktigt r det
vid avkylning, i vckningsskedet och om ett lngverkande medel anvnts.
Utver teknisk vervakning ingr alltid (SFAI:s normer*):
Iakttagande av patienten (inklusive palpation av pulsen och auskultation av hjrt- och

lungljuden, srskilt om den tekniska vervakningen r problematisk)
Medvetandeniv
Frekomst av rrelser (eller av muskelaktivitet)
Andningsrrelser, andningsblsans rrelser
Hudens frg, utseende och temperatur
Gradering av medvetandenivn r inte helt ltt. Den vanliga kliniska mttstocken som anvnds r
graden av pverkan p det autonoma nervsystemet, srskilt hemodynamiska variabler. Pverkan p det
kardiovaskulra systemet korrelerar dock inte alltid till 100 procent med pverkan p CNS. Srskilt
uppenbart r det vid sjukdom och medicinering av det kardiovaskulra systemet.
Som komplement finns neurofysiologisk vervakningsapparatur (AEP, BIS, Entropy, m fl). Det r nnu
fr tidigt att generellt rekommendera sdan vervakning, dels av prestandaskl, dels av ekonomiska
orsaker.
En hg grad av vervakning krvs ocks under transporten till enheten fr postoperativ vervakning:
Tillfrsel av oxygen under transporten r en sjlvklarhet.

vervakning med pulsoxymeter rekommenderas av SFAI.
Fortsatt vervakning av vitalfunktioner, inklusive diures, sker tills dessa r stabila.
Drtill kommer uppmrksamhet p operationsomrdet/frbandet, smrta och eventuell
illamende/krkning.
Referenser
Eger EI 2nd, Saidman LJ, Brandstater B. Minimum alveolar anesthetic concentration: A

standard of anesthetic potency. Anesthesiology 1965;26:756-63.
Russel D, Wilkes MP, Hunter SC, Glen JB, Hutton P, Kenny GN. Manual compared with target
controlled infusion of propofol. Br J Anaesth 1995;75:562-566.
http://sfai.se/dokument/riktlinjer
*SFAI:s riktlinje fr perioperativt anestesiarbete har dragits tillbaka. I avvaktan p en ny nationell

riktlinje hnvisas till Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union
publicerade av European Union of Medical Specialist; section and board of Anaesthesiology och
International Standars for a Safe Practice of Anesthesia 2010 frn World Federation of
Anesthesiologists
5/15/2017 Anestesi, generell - riskanalys
Anestesi, generell - riskanalys

Frfattare: Docent, verlkare Mats Enlund, Op.klin./Centrum fr klinisk forskning VSTERS
Specialitet: Anestesi
BAKGRUND
Generell anestesi, det vill sga narkos, r inte riskfritt. Hur stor eller liten risken r kommer att
diskuteras nedan. Fr anestesiologen r riskanalysen en viktig del av arbetet. Idealt skall risker frutses
och elimineras eller tminstone minimeras. Angr detta ngon mer n patienten och anestesiologen?
Svaret p frgan r otvetydigt ja. Patienten har alltid en patientansvarig lkare och ofta finns en
remitterande kollega i bakgrunden. Bgge dessa kan starkt bidra till den perioperativa skerheten hur
diskuteras avslutningsvis.
Fr information om tillvgagngsstt vid generell anestesi v g se nedanstende lnk.
Anestesi, generell - medicinering och vervakning
Vad r generell anestesi?
Innan vi gr in p den individuella risken, och den risk-nytta analys som alltid mste freg en
operation, ska vi frst diskutera vad som inkluderas i begreppet generell anestesi och vad anestesin
syftar till.
Rtteligen har anestesiologen tv herrar att tjna. Dels patienten vars vl och ve ska skyddas, dels
kirurgen vars arbetsbetingelser ska gras s goda som mjligt (om det nu r kirurgi det handlar om
det kan ocks vara frgan om endoskopi, rntgen eller annat diagnostisk eller terapeutiskt ingrepp som
krver anestesiologisk hjlp). Lyckligtvis finns det inget motsatsfrhllande i den dualistiska uppgiften
allt syftar till patientens bsta.
Den dramatiskt lagda skulle kunna beskriva generell anestesi som en allvarlig lkemedelsfrgiftning, s
allvarlig att det r mjligt att sticka kniven i patienten utan att denne protesterar. I ett sdant
dramatiskt scenario agerar anestesiologen good guy och kirurgen bad guy. Syftet r naturligtvis
gott, och vi vill grna tro att lkemedelsfrgiftningen r vlkontrollerad och att ingreppet med modern
teknik r s minimalt traumatiskt som mjligt.
Patienten nskar inte enbart att ett ingrepp ska vara smrtfritt. Andra sinnen som syn, hrsel och lukt
ska ocks vara mer eller mindre dmpade, allt efter vad situationen krver, och den psykologiska
pfrestningen ska vara minimal. Beroende p person och situation kan man stta olika ml och vgen
till mlet kan variera. Smrtan kan attackeras med en kraftfullt doserad opioid, medan andra
sinnesintryck och den psykologiska belastningen pverkas med ett smnmedel. Fr att underltta
kirurgi krvs ibland ocks ett muskelavslappnande lkemedel.
Smrtupplevelsen, som vid kirurgi r det primra att attackera, kan ocks effektivt blockeras med
lokalbedvningsmedel i en perifer eller central blockad. Patienten kan d vara helt vaken. Ett gott
exempel p en sdan situation r kvinnan som fr ryggbedvning fr sitt kejsarsnitt. I andra
sammanhang, till exempel proteskirurgi med starka drag av snickarverkstad och en helt annan
psykologisk situation, rcker inte den effektiva blockaden, patienten vill ocks slippa ptrngande ljud
och andra obehagliga upplevelser. Blockaden kan d kombineras med sedering, det vill sga ett
smnmedel som doseras till ytlig smn, varvid patienten blir behagfullt avslappnad, fri frn ngest eller
oro, men andas sjlv.
Vid icke-kirurgiska ingrepp med ingen eller minimal smrtstimulering r sedering tillrcklig. En
regelrtt generell anestesi skulle dr skjuta hgt ver mlet.
Av ovanstende framgr att doseringen av anestesilkemedel kan varieras flerfaldigt fr att n olika
ml. Fr smnmedlens del finns ett brett spektrum frn minimal dos som resulterar i den mycket
anvndbara rogivande effekt som beskrevs ovan, till maximal dos med djup medvetslshet som fljd.
Strngt taget kan monoterapi bedrivas. Det vill sga att endast ett smnmedel anvnds utan tillgg av
opioid eller muskelavslappnande medel fr att n mlet generell anestesi. Den omvnda tekniken med
kraftfull dosering av en opioid och inget eller ett minimum av smnmedel r ocks mjlig. Det finns
dock klara frdelar att kombinera ett smnmedel med en opioid (och/eller en blockad). Genom positiv
lkemedelsinteraktion nr man samma ml men med lgre dosering av de olika komponenterna.
Drmed reducerar man dosberoende biverkningar, inklusive rest-sedering. Detta gr att anestesin blir
mindre belastande och terhmtningen blir snabbare.
Doseringen av svl smnmedel som opioid varierar inte bara med olika mlsttningar, den mste ven
individualiseras kraftigt fr att n samma ml. Komplicerande sjukdomar, vtskestatus,
farmakogenetik, samtidiga andra CNS-deprimerande lkemedel, lder och i mindre grad kn r faktorer
som spelar roll fr doseringen.
Risk-nytta-analys, riskepidemiologi
Det r sant att generell anestesi alltid r frenat med risker. Fr de flesta patienter r emellertid riskerna
mycket sm och risk-nytta-analysen utfaller positivt, det vill sga minimal risk till maximal nytta
(frutsatt stark indikation fr tgrden).
I denna den vanligaste situationen r det mer ndamlsenligt fr patienten att fundera p hur denna p
ett skert stt tar sig till och frn sjukhuset. Det hnder betydligt fler katastrofer p vgarna n i
operationssalarna! En timme bilkrning r i storleksordningen tio gnger farligare n en timme
anestesi. De anestesiologiska riskerna r s sm att det krvs flera svenska rsproduktioner (< 300
000 generella anestesier/r) eller en stor nations dito fr att f tillrckligt material att analysera (till
exempel USA:s cirka 20 000 000/r).
Man mste dock komma ihg att risker fr en population gller just populationen, inte de enskilda
individerna. Medan populationen kan ha en risk mellan noll och hundra procent fr ett visst ingrepp r
morbiditeten och mortaliteten fr individen antingen noll eller hundra.
Dessutom kan vr patient p flera stt klart skilja sig frn den population vi har siffror ifrn. Att
extrapolera en risk utifrn populationen blir d oskert. Fr terapival i svra fall kan detta dock vara
den enda evidensbaserade vgledning vi kan f.
Medan kirurgiska komplikationer av dignitet kan rknas i procent rknas allvarliga anestesirelaterade
komplikationer i promille eller delar av promille. Ju sjukare patienten r, desto hgre risk fr
komplikationer.
Till sist utfaller risk-nytta-analysen negativt, i synnerhet om indikationen fr ingreppet r svag.
Vi kan anta att situationen i Sverige r snarlik den i Frankrike, Norge, USA, Australien och Nya
Zeeland, varifrn vi har ngorlunda frsk statistik.
Trenden i en meta-analys publicerad i Lancet 2012, inkluderande 21,4 miljoner anestesier, r gldjande:
den anestesirelaterade mortaliteten sjnk globalt frn 35,7 per 100 000 anestesier (95 %-
konfidensintervall 32,4-39,4) fre 1970-talet till 3,4 per 100 000 (95 %-konfidensintervall 2,9-3,9)
under perioden 1990-2000. Inte s frvnande ligger en stor del av den goda trenden i I-lnderna.
Variationen r dock mycket stor ven inom Europa, vilket illustreras i European Surgical Outcomes
Study, dr den ojusterade perioperativa mortaliteten var som lgst, 1,2%, p Island och som hgst,
21,5%, i Lettland Den helt anestesirelaterade mortaliteten var i Frankrike 0,69 per 100 000 anestesier
(95 %-konfidensintervall 0,22-1,20) r 1999, medan den delvis anestesirelaterade mortaliteten var 4,7
per 100 000 (3,1-6,3). Mortaliteten varierade i den franska studien frn 0,4 per 100 000 fr de friskaste
patienterna till 55 per 100 000 fr de sjukaste. Incidensen kade med kande lder. I en stor tysk
databas omfattande 1,36 miljoner anestesier till friska patienter frn 1999 till 2010 konfirmeras nivn i
den franska studien. Avrundat uppt var den anestesirelaterade mortaliteten 1/100 000.
I en relativt frsk norsk litteraturgenomgng utgjorde den anestesirelaterade mortaliteten 15% av den
totala mortaliteten inom ett dygn och 5% inom sju dygn. Allvarliga komplikationer vid anestesi r
oftast kardio-pulmonellt relaterade. I National Anesthesia Clinical Outcomes Registry (USA) noterades
2010-2013 att det bland nstan 1,7 miljoner registrerade anestesier intrffat 951 hjrtstopp
(motsvarande 56 per 100 000 patienter), varav 555 dog (58,4%). Incidensen var hgre hos mn, den
kade liksom i andra studier med stigande lder och hgre ASA-klass. Risken var strst vid narkos
jmfrt olika blockadtekniker. Mnskliga misstag och organisatoriska brister bidrar i 50-70% av fallen
enligt den norska rapporten. I en prospektiv studie frn Australien och Nya Zeeland befanns 30-dagars
mortaliteten vid icke-kardiell kirurgi vara 5% fr en population 70 r och ldre, dr 68% hade ngon
form av ko-morbiditet. Stigande lder, stigande ASA-klass, preoperativt S-Albumin < 30 g/L och
oplanerad kirurgi var preoperativa faktorer associerade med mortalitet. Komplikationer associerade
med mortalitet var akut njursvikt, oplanerad IVA-inlggning och systemisk inflammation.
Patientfaktorer hade en starkare association n typen av kirurgi. I en frsk summering av en stor
australiensisk databas, sjnk den anestesirelaterade mortaliteten frn 1:36 000 anestesier under ren
1985-1987 till 1:55 000 under ren 2006-2008, och andelen anestesi-orsakad dd fll frn ca 50% till
15% av all anestesi-relaterad dd under samma tidsperioder. Andelen ddsfall som bedmdes varit
undvikbara kade frn ca 4% under tidsperioden 1991-1993 till ca 50% under 2006-2008. Inverkan av
patientfaktorer rapporterades ka. Man sammanfattade trenderna till: While the trends are
encouraging, they nevertheless suggest that additional efforts are required to further reduce
'preventable' anaesthetic deaths .
Minskad maximal kapacitet i olika organsystem med tilltagande lder och framfr allt olika
organsystems minskade funktionella reservkapacitet gr att ven den friska ldringen har svrt att mta
de kade kraven p organismen som i synnerhet akut kirurgisk sjuklighet och ett kirurgiskt ingrepp
innebr. Komplicerande sjukdomar gr att en generell anestesi raskt kan bli till en intensivvrdsituation
med behov av kraftfulla kardiovaskulrt verkande droger redan p operationssalen. ven ingreppets
karaktr spelar roll fr risk-nytta-analysen. Ocks vid lgriskkirurgi tillkommer i hg lder viss
mortalitet.
En inte helt okontroversiell faktor av betydelse fr den kirurgi- och anestesirelaterade mortaliteten r
sjukhusens storlek och operationsvolymerna ju strre desto bttre. En drygt sekelgammal versikt
frn Japan illustrerar detta. r 2002 var den anestesirelaterade mortaliteten 1.0 per 100 000 anestesier,
sledes i niv med de ovan redovisade. Den totala mortaliteten var i genomsnitt 46,1 per 100 000
anestesier, men varierade frn 31,2 till 148,9 per 100 000 anestesier mellan de strsta och de minsta
sjukhusen.
Sophiens suscitans och icke-anestesiologen
Svensk frening fr anestesi och intensivvrd, SFAI, har som motto sophiens suscitans, vilket fritt
kan versttas till sker smn. Riskminimering, eller om man s vill utfallsoptimering, r en
angelgenhet fr alla, inte bara fr medlemmar i SFAI. Vad frvntas av allmnmedicinaren som
remitterar sin patient till kirurgi, eller psykiatern som remitterar sin patient fr ECT, eller
gastroenterologen som nskar hjlp vid koloskopi, eller pediatrikern som nskar f sin patient
underskt med magnetresonanstomografi?
Det r inga verddiga krav som stlls. Beskriv patientens allmntillstnd och funktionella status,
srskilt det kardio-pulmonella. Kan patienten g i trappor - hur mnga vningar utan att stanna? Vad
begrnsar? Om ortopedisk status i nedre extremiteterna begrnsar, frga om aktiviteter fr vre
extremiteterna. Ange komplicerande sjukdomar, till exempel endokrina ssom diabetes och
tyreoideasjukdomar. Har patienten gastro-esofageal reflux? r patienten verviktig ange grna lngd
och vikt (efter mtning, inte enbart anamnestiska data). Bedm om patienten r i optimalt skick, och
om inte initiera optimering! Ange medicinering. Behvs tolk?
Till sist, verlt t anestesiologen att avgra om patienten r i svbart skick!
Referenser
Bainbridge D, Martin J, Arango M, Cheng D. Evidence-based Peri-operative Clinical Outcomes

Research (EPiCorCOR) Group. Lancet 2012;380:1075-81.
Enlund M, Sandin R, Samuelsson P, Reinstrup P, Hidestl J, Jakobsson J. Narkosdosering en svr

balansgng. Lkartidningen 1998;95:5477-82.
Fasting S. Risiko ved anestesi. Tidskr Nor Laegeforen 2010;130:498-502.
Gibbs NM. National anaesthesia mortality reporting in Australia from 1985-2008. Anaesth Intensive
Care 2013;41:297-301.
www.understandinguncertainty.org/visualising-uncertainty
Irita K, Kawashima Y, Iwao Y, Seo N, Tsuzaki K, Morita K, Obara H. Annual mortality and morbidity
in operating rooms during 2002 and summary of morbidity and mortality between 1999 and 2002 in
Japan: a brief review. Masui 2004;53:320-35.
Irita K, Kawashima Y, Tsuzaki K, Iwao Y, Seo N, Morita K, Sawa T, Sanuki M, Makita K, Kobayashi
Y, Obara H, Oomura A. Surgical volume and mortality due to intraoperative critical incidents at
Japanese Society of Anesthesiologists certified training hospitals: an analysis of the annual survey in
2002. Masui 2004;53:1421-8.
Lienhart A, Auroy Y, Pquignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M, Jougla E. Survey of

anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006;105:1087-97.
Nunally ME, OConnor MF, Kordylewski H, Westlake B, Dutton RP. The incidence and risk factors for
perioperative cardiac arrest observed in the National Anesthesia Clinical Outcomes Registry. Anesth
Analg 2015;120:364-70.
Pearse RM, Bauer P, Pelosi P, Spies C, Vallet B, Vincent J-L, Hoeft A, Rhodes A. Mortality after
surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet 2012;380:1059-65.
Shiff JH, Welker A, Fohr B, Henn-Beilharz A, Bothner U, Van Aken H, Schleppers A, Baldering HJ,
Heinrichs W. Major incidents and complications in otherwise healthy patients undergoing elective
procedures: results based on 1.36 million anaesthetic procedures. Br J Anaesth 2014;113:109-21.
Story DA, Leslie K, Myles PS, Fink M, Poustie SJ, Forbes A, Yap S, Beavis V, Kerridge R.
Complications and mortality in older surgical patients in Australia and New Zealand (the REASON
study): a multicentre, prospective, observational study. Anaesthesia 2010;65:1022-30.
5/15/2017 Anisakiasis (inklusive torskmask)
Anisakiasis (inklusive torskmask)

Frfattare: Docent Rickard Eitrem, verlkare, Infektionskliniken Karlskrona
BAKGRUND
Anisakiasis r en maskinfektion som kan orsakas av, bland andra, arterna Anisakis simplex (sillmask)
och Pseudoterranova decipiens (torskmask). Dessa arter r nematoder (rundmaskar) i ordningen
Ascaridida, familjen Anisakidae.
P. decipiens r mycket vanlig i sdra stersjn. Upp till 74 % av de underskta torskarna utanfr
Sknes kust har varit infekterade. Masken frekommer ej norr om Stockholm. I lgre frekvens
frekommer masken p vstkusten. I stersjn har man frutom i torsk ptrffat P. decipiens i rtsimpa
och oxsimpa.
A. simplex finns i sill p vstkusten och i stersjns sdra delar.
Arter tillhrande familjen Anisakidae finns spridda ver hela vrlden. De flesta beskrivningarna
kommer frn kulturer dr det r vanligt att ta ra fiskrtter, ssom i vissa delar av bortre Asien och
Sydamerika. ven i dessa regioner r anisakiasis sllsynt. I USA diagnostiseras frre n 10 fall per r.
Holland och Spanien har tidigare haft en del fall, vilka dock minskat i antal p senare tid parallellt med
att fiskhanteringen skrpts i dessa lnder.
Torskmaskinfektion, human pseudoterranovosis, har beskrivits i Chile, Japan och Korea, men r
mycket sllsynt. Det finns inga rapporter om humana fall i Sverige.
Anisakiasis r inte anmlningspliktig enligt smittskyddslagen.
Maskarnas livscykel
Masken har en komplex livscykel (se bild). Den adulta masken lever i havslevande dggdjur, i vra
vatten slar, vars feces innehller gg. I ggen finns larver som mognar till nsta stadium, L2. ggen
klcks och L2-larver simmar fritt. De ts av krftdjur i vilka de utvecklas vidare till L3-larver.
Krftdjuren ts av fiskar mnga olika arter som i sin tur ts av havslevande dggdjur dr L3-
larverna utvecklas till adulta maskar som lgger gg i dggdjurets tarm. Detta fullbordar maskens
livscykel.
Ibland kan mnniskan trda in i dggdjurens stlle; L3-larver kan d utvecklas till ett fjrde stadium,
L4, men drefter kan larverna inte utvecklas vidare till adulta maskar. Mnniskan blir drfr i de fall
den infekteras slutstation i maskens livscykel.
Den vuxna masken ser hos marina dggdjur ut som en spolmask (se bilder). Larvernas storlek varierar
beroende p vrden, men L3-larverna r vanligen cirka 3 cm lnga. A. simplex r cirka 0,5 mm tjock, P.
decipiens cirka 1 mm tjock.
De allra flesta frtringar/infektioner av Anisakidae gr troligen obemrkta frbi, eller, om symtom

freligger, frblir odiagnostiserade och sjlvlker.
Om masken (A. simplex eller P. decipiens) frtrs levande i larvstadium L3 kan svra magsmrtor i
epigastriet, samt illamende och krkningar debutera ett par timmar efter intag. Frtring av en eller
tv maskar rcker fr att symtom ska kunna utvecklas. Larverna, som hakar fast i magsckens
slemhinna, kan i detta skede ses vid gastroskopi.
Ibland kan larverna regurgiteras och krypa ver frn matstrupe till luftstrupe, varvid de hostas upp eller
ger upphov till en krypande/kittlande knsla i bakre svalget nr de rr sig dr.
A. simplex r den mer patogena av de tv arterna. Den kan passera vidare ner i tarmen och efter en till
tv veckor orsaka eosinofil granulomats sjukdom som kan likna Crohns sjukdom. Akut buk,
tunntarmsobstruktion och perforation har beskrivits. A. simplex kan ven lmna tarmen och orsaka
abscesser i bukhlan och dess parenkymatsa organ.
Akuta allergiska manifestationer, ssom urtikaria och anafylaxi, har beskrivits vid A. simplex-
infektion - ven i avsaknad av buksymtom. Kroniska frlopp frekommer ocks. ven dda larver kan
orsaka akuta verknslighetsreaktioner med feber och eosinofili som fljd. Anisakisallergi med
luftvgssymtom och dermatit hos fiskrensare har rapporterats.
Infektion med P. decipiens (torskmaskinfektion, human pseudoterranovosis) kan ge upphov till samma
kliniska bild som beskrivits ovan fr A. simplex. Det finns tv fall av invasiv pseudoterranovosis
beskrivna frn USA. Det ena var en 44-rig man med ALS. Larven penetrerade matstrupen och kom ut
frn en ulceration p halsen. Det andra fallet var fynd av en larv i ett a. iliaca-aneurysm hos en 76-rig
man.
DIAGNOS
Diagnos stlls vanligen genom att mask hostas upp eller spottas ut. Ibland upptcks infektionen vid
gastroskopi. Misstanke om anisakiasis har ngon gng uppsttt efter fynd p kontrastrntgen.
Serologiska metoder finns att tillg. Fecesmikroskopi har ingen plats i diagnostiken.
BEHANDLING
Mnniskan r en slutstation fr Anisakidae; larverna kan inte verleva i en human vrd. Symtomatisk
behandling, inklusive bortplockning via gastroskop, r tillrcklig i de flesta fall.
Kirurgi kan bli ndvndigt vid tarmobstruktion p g a A. simplex-infektion. Behandling med albendazol
(specialistfall) kan vara ett alternativ.
PROFYLAX
Fisk som tillagats adekvat r riskfri med avseende p levande larver. Larverna dr vid upphettning till
70 grader eller frysning under tv dygn. Vid saltning av sill dr masken efter en mnad vid 22-24 %
salthalt. Fr gravad fisk gller motsvarande. Fr surstrmming kan man med all sannolikhet frmoda
att masken r dd efter ngon mnad. Masken dr i varmrkt fisk, men inte i kallrkt.
ICD-10
Anisakiasis B81.0
Referenser
Tack till Silvia Botero och Antonio Barragan, SMI, samt Dan Christensson, SVA, fr kompletterande
upplysningar.
Amin O, Eidelman W, Domke W, Bailey J, Pfeiffer G. An unusual case of anisakiasis in California,

U.S.A. Comp Parasitol 2000;67:71-5.
Little M, MacPhail J. Large nematode larva from the abdominal cavity of a man in Massachusetts. Am
J Trop Med Hyg 1972;21:948-50.
Torres P, Jercic M, Weitz J, Dobrew E, Mercado R. Human pseudoterranovosis, an emerging infection

in Chile. J Parasitol 2007;93:440-3.
Mercado R, Torres P, Munoz V, Apt W. Human infection by Pseudoterranova decipiens (Nematoda,

Anisakidae) in Chile: Report of seven cases. Mem Inst Oswaldo Cruz 2001;96:653-5.
Sva.se: kad frekomst av torskmask
UpToDate: Miscellaneous nematodes
5/15/2017 Ankyloserande spondylit, fysioterapi (sjukgymnastik)
Ankyloserande spondylit, fysioterapi (sjukgymnastik)

Frfattare: Leg sjukgymnast, spec reumatologi Claudia Lennartsson , Aleris Rehab
Granskare: Docent Stig Attvall, Diabetescentrum Gteborg
Specialitet: Reumatologi, Sjukgymnastik/Fysioterapi
BAKGRUND
Ankyloserande spondylit (AS), (Morbus Bechterew eller pelvospondylit) r en definierad specialform

av sjukdom som tillhr en strre grupp av spondylopatier som frmst drabbar lederna i ryggraden och
sakroiliakalederna men kan ocks ge symtom frn perifera leder.
Den inflammatoriska reaktionen vid AS drabbar ledkapselstrukturer inklusive ledband, sen- och
ledbandsfsten s k entesiter. Inflammationen i ryggraden, perifera leder och entesiter leder till smrta,
rrelseinskrnkning och nedsatt funktion. Nedsatt thoraxrrlighet, trtthet i andningsmuskulaturen och
drmed nedsatt syreupptagningsfrmga kan leda till minskad aktivitet i det dagliga livet och minskad
livskvalitet. Det finns en kad risk fr kardiovaskulra sjukdomar vid AS, som ocks kan frebyggas
genom fysisk aktivitet och trning.
Sjukdomen drabbar oftast yngre individer, som befinner sig mitt i ett dynamiskt skede av livet med
utbildning, karrir och eventuellt bildande av familj. Drfr r det mycket viktigt med tidig diagnos och
behandling.
Osteoporos frekommer vid AS. Om kotpelaren dessutom blivit stel minskar frutsttningarna fr att ta
upp yttre krafter vilket kar risken fr fraktur. Frakturer kan orsaka hyperkyfosering vilket medfr en
nedsatt fysisk funktion.
Etiologi
Orsaken till AS r oknd, men det finns en stark rftlig komponent, 90 % av patienterna med AS r
HLA-B27 positiva. I Sverige frekommer denna vvnadstyp hos 8-14 % av befolkningen.
Sjukdomsdebuten r i ca 70 % av fallen mellan 15 och 30-rs lder och intrffar mycket sllan efter 50
rs lder.
AS r en vervgande manlig sjukdom och bedms vara 2-3 gnger vanligare hos mn. I vstvrlden
anges en prevalens p ca 0,2 %. Insjuknande per r r ca 6 personer per 100 000 invnare.
SYMTOM
Karakteristiska symtom vid debut av AS:
Smygande debut av lndryggsmrta

Smrta srskilt under efternatten
Symtomduration mer n 3 mnader
Patient under 40 r
Morgonstelhet
Smrtlindring i samband med rrelse
BEDMNING
Specifika mtmetoder/utvrderingsinstrument fr AS:
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
Frgeformulr som mter sjukdomsaktivitet och r knsligt ver tid vid intensiv rehabilitering.
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)

Frgeformulr som mter funktionsfrmga och r knsligt ver tid vid intensiv rehabilitering.
BAS-G (Bath Ankylosing Spondylitis patient global score)

Frgeformulr som mter vlbefinnande.
BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrologi Index)

Mtning av nackrrlighet (nackrotation), rrlighet i cervikothorakala vergngen och brstrygg
(tragus till vgg), lateralflexion av rygg, flexion av rygg (Schobers test) och hftabduktion.
Knsligt fr intensiv rehabilitering oavsett sjukdomsduration. Schobers test mts genom att
markera S1 och 10 cm proximalt. Vid maximal flexion registreras kningen mellan dessa tv
punkter.
vriga mtningar/underskningar:
Thoraxexpansion mts vid processus xiphoideus-niv och/eller vid 4:e intercostalrummet.

Skillnad i omfng mellan maximal in- och utandning registreras.
Brstryggrrligheten mts genom att markera C7 och 30 cm distalt, patienten flekterar

brstryggen och kningen mellan dessa punkter registreras.
Den totala ryggrrligheten mts genom att markera och mta avstndet mellan C7 och S1 niv,
kningen respektive minskningen mellan dessa punkter vid flexion och extension registreras.
Ledunderskning, palpation av muskelfste vid eventuella entesiter samt tester av

sacroiliacaleder br ing i bedmningen.
Mtning av submaximal syreupptagningsfrmga genom strands ergometercykeltest.
Tidpunkten fr mtningar br registreras eftersom det kan finnas skillnader i rrlighet och/eller upplevd
stelhet beroende p tidpunkt p dagen.
Ovanstende mt- och underskningsmetoder kan i princip anvndas fr bedmning av spondylartriter

med axialt engagemang.
BEHANDLING
I de internationella rekommendationerna fr behandling av AS, utarbetade av Assessment of

Spondyloarthritis International Society (ASAS) och the European League Against Rheumatism
(EULAR), r sjukgymnastik/fysioterapi, trning och patientutbildning viktiga delar i behandlingen av
AS.
De primra mlen med den fysioterapeutiska behandlingen r:
Frbttra rrlighet och styrka

Frhindra eller minska spinal deformitet
Minska smrta
Frbttra funktion och kondition
Frbttra livskvalitet
Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet definieras som all typ av rrelse som ger kad energiomsttning, d v s aktiviteter som
innebr mttlig anstrngning som t ex promenader, trdgrdsarbete och trappgng.
Socialstyrelsens rekommendationer fr vuxna:
Vara fysiskt aktiv minst 150 min i veckan. Intensiteten br vara minst mttlig, t ex rask
promenad.
Vara fysiskt aktiv minst 75 min i veckan med hg intensitet, t ex lpning, trning p gym.
Undvika lngvarigt stillasittande, t ex resa sig upp 1 min frekvent under dagen, arbeta stende.
Dessa rekommendationer gller ven personer med AS, dock med ndvndig individuell anpassning
och preferens. Initialt br aktiviteten vara lgintensiv och stegras successivt. Detta r framfrallt viktigt
fr de mest inaktiva individerna, fr att muskulatur och leder ska kunna anpassa sig till ovana rrelser
och pfrestningar. Trningsvrk utgr inte ett hinder fr fortsatt fysisk aktivitet eller trning.
Trning
Trning definieras som planerad, strukturerad och repetitiv aktivitet som syftar till att frbttra eller
upprtthlla fysisk kondition. Trningen kan genomfras i grupp eller med individuellt program.
Genomgng med sjukgymnast/fysioterapeut rekommenderas. Trningen br smygas igng och
anpassas efter sjukdomens status.
Rrlighetstrning r viktigt vid AS fr att bibehlla eller frbttra:
Rrligheten i ryggen och perifera leder

Hllningen
Muskellngd genom stretching av frkortade muskelkedjor som ven pverkar hllningen
negativt
Ledrrlighet och muskeltjbarhet i brstkorgen
Hemprogram med rrlighetsvningar fr nacke, rygg, hfter och axlar samt trning av
brstkorgsrrlighet och andningsvningar rekommenderas p daglig basis. I programmet br ing
stretching av lr-, hft- och brstmuskulatur samt andra muskelgrupper som nack-, axel- och
vadmuskulatur som kan vara frkortade.
Oftast rcker det med den egna kroppen som redskap men ven stora trningsbollar kan vara utmrkta
trningsredskap.
Rrlighetstrning kan ing som en del av andra trningsformer eller sporter ssom gymtrning,
grupptrning, golf, racketsporter, m m.
Multimodala trningsprogram med vningar frn tekniker som Pilates, McKenzie och Heckscher har
visat goda effekter p ryggrrlighet, hllning, thoraxexpansion och drmed frbttrad ventilation.
Andningstrning i form av s k Grodandning (glossopharyngeal insufflation) har visat goda effekter p

brstkorgsrrlighet.
Konditionstrning i kombination med rrlighetstrning har visat sig frbttra bde den aeroba
kapaciteten och minska smrtan hos patienter med AS.
Konditionstrningen kan bl a genomfras i form av:
Vattengymnastik, vtvsttrning och simning. Crawl, brst- och ryggsim r adekvata simstt.
Hnsyn till eventuellt nedsatt nack- och ryggrrlighet br iakttas vid brstsim
Gng eller stavgng
Cykling
Grupptrning, low-impact aerobics, gympapass
Lngdskidkning
Fr att uppn goda effekter rekommenderas att:
Trningsnivn ligger mellan mttlig till hrd d v s 5570 % av maxpuls. Maxpuls kan berknas
genom formeln 220 lder.
Trningen utfrs 3 ggr/v i minst 30 min.
Kombinera kondition och rrlighetstrning.
Intensiteten anpassas till individens nuvarande hlsotillstnd.
Styrke-/uthllighetstrning kan utfras med apparatur, gummiband, fria vikter, kroppens egen vikt eller
med vatten som motstnd. Fokus br ligga p att strka rygg- och hftextensorer samt blmuskulatur,
trning av vrig muskulatur anpassas individuellt. Genomgng av program och utfrande tillsammans
med sjukgymnast/fysioterapeut rekommenderas.
Fr att uppn optimal effekt br:
Trningsnivn ligga mellan mttlig till hrd niv d v s 5080 % av en repetitions max (RM). Ett
RM r maxvikt som man klarar att lyfta en enda gng.
Utfras 2-3 ggr/v.
Innehlla koncentriska svl som excentriska vningar samt dynamiska och statistiska moment.
Belastningen smygas in successivt och anpassas individuellt.
Styrke-/uthllighetstrning av posturala muskler enligt Global Posture Re-education (GPR) metoden

har visat goda effekter p lungfunktion, hllning och att motverka den negativa utvecklingen av den
thorakala kyfoseringen.
Manuella tekniker
Manuella tekniker kan anvndas som komplement i ledmobiliseringssyfte. Dessa tekniker kan frbttra
brstkorgs- och ryggrrlighet samt pverka hllningen positivt. Det finns dock begrnsad med evidens
om dess effekter vid AS.
Motivation, beteende- och livsstilfrndringar
Flera studier har visat att patienter med AS inte motionerar regelbundet samt att fljsamheten till
trningsprogram minskar gradvis. Yngre patienter med kortare sjukdomsduration har visat sig vara
mindre fysiskt aktiva n ldre patienter med lngre sjukdomsduration och med svrare funktionshinder.
Motivationen till trningen har visat sig minska p g a smrta, trtthet, sjukdomsprogression, samt
vriga aktiviteter i det dagliga livet.
Fr att ka motivationen br beteende medicinska insatser ing bl a motiverande samtal (MI) samt
individuell och konkret mlformulering p kort och lng sikt. I MI r terapeutens roll att locka fram
individens egna ider och lsningar om hur, nr och varfr en frndring ska ske samt att bejaka
dennes val. Ansvaret fr frndringen ligger dock hos individen sjlv.
En viktig komponent fr att stadkomma en bestende beteende- och livsstilsfrndring, drmed ka

frutsttningar fr att vidmakthlla frndringen ver tid, r strkning av self-efficacy d v s individens
tilltro till den egna frmgan att genomfra en specifik aktivitet eller beteende.
Fysisk aktivitet p recept (FaR)
FaR r en individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet och/eller trning. Den kan anvndas
som ett komplement fr att frebygga och behandla sjukdom.
Ordinationen utformas efter patientens, diagnos, frutsttningar och aktivitetspreferenser. Den ska
fljas upp fr att strka motivationen och fljsamheten samt fr att gra ndvndiga justeringar av
ordinationen efter att individen kar sin fysiska frmga och behver ndra sina aktivitetsml.
Frskrivningen av FaR kan till exempel innehlla allt frn vardagliga frndringar fr att bryta
inaktivitetsmnster, som regelbundna avbrott av stillasittande, till mer avancerade trningsformer fr
personer som r aktiva men behver annan stimulans och utmaning.
tRAppen
tRAppen r en gratis webbtjnst fr personer med reumatiska sjukdomar som fr mjligheten att trna
tillsammans via denna tjnst. Deltagarna trnar p egna villkor, stter upp ml och loggar in sjlvalda
aktiviteter. Man bildar grupper fr att stdja, inspirera och uppmuntra varandra till fysisk aktivitet och
trning. Fr att anvnda tRAppen ska personen knna sig trygg i att kunna genomfra sjlvstndig
trning. Trningsvana personer kan anvnda tjnsten direkt medan andra kan behva f kunskap och
trningserfarenhet hos en fysioterapeut innan.
tRAppen r framtagen genom forskning p Karolinska Institutet och r tnkt som ett komplement till
rehabilitering samt att hjlpa individen att ta eget ansvar fr sin hlsa. Fr mer information se
www.ki.se/nvs/trappen.
Smrtlindring
Transkutan Elektrisk Nervstimulering (TENS) och akupunktur r en smrtlindringsmetod som anvnds

vid akuta och lngvariga smrttillstnd. Det finns inga studier som har utvrderat TENS vid AS,
dremot finns evidens fr att TENS har god effekt p rygg- och muskuloskeletala smrttillstnd. TENS
och akupunktur kan vara vrdefulla komplement till vrig behandling. Vid ordination av TENS-apparat
fr hemmabruk br noggrann utprovning utfras samt uppfljning av effekt och anvndning
rekommenderas.
KONTRAINDIKATIONER
Som vid andra inflammatoriska sjukdomar finns inga specifika restriktioner eller kontraindikationer fr
fysisk aktivitet och trning vid AS.
Frsiktighet br dock iakttas vid:
Hgaktiv inflammation, d verkningsmekanismerna och effekterna r oklara.
Kortisoninjektion. Efter injektion rekommenderas ledvila det nrmaste dygnet samt

terhllsamhet med uttalad fysisk aktivitet och trning pfljande vecka.
Hjrt-, lung- och eller njurpverkan.
Osteoporos, som krver specifik uppmrksamhet.
Ledproteser. Rrligheten trnas inom grnserna fr vad ledimplantat och operationsmetod

tillter. Styrke- och funktionell trning ordineras beroende p snitt och typ av protes. Tungt
belastande aktiviteter avrdes.
UPPFLJNING
Alla behandlingstgrder br fljas upp och utvrderas. Uppfljningarna br planeras i samrd med
patienten beroende p dennes individuella behov och resurser. I uppfljningar kan bland annat ing
revidering av mlsttning, funktionsmtningar samt insatser fr att strka och upprtthlla
motivationen fr fysisk aktivitet och trning.
ICD-10
Pelvospondylit M45.9
Referenser
Klareskog I ST, Enman Y (red.) Reumatologi: Studentlitteratur, Lund; 2011.
Vliet Vlieland TP, Li LC. Rehabilitation in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis: differences
and similarities. Clinical and experimental rheumatology. 2009 Jul-Aug;27(4 Suppl 55):S171-8.
PubMed PMID: 19822068. Epub 2010/01/27. eng.
Ozgocmen S, Akgul O, Altay Z, Altindag O, Baysal O, Calis M, et al. Expert opinion and key
recommendations for the physical therapy and rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis.
International journal of rheumatic diseases. 2012 Jun;15(3):229-38. PubMed PMID: 22709485. Epub
2012/06/20. eng.
Passalent LA. Physiotherapy for ankylosing spondylitis: evidence and application. Current opinion in
rheumatology. 2011 Mar;23(2):142-7. PubMed PMID: 21150624. Epub 2010/12/15. eng.
Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. The
Cochrane database of systematic reviews. 2008 (1):CD002822. PubMed PMID: 18254008. Epub
2008/02/07. eng.
Giannotti E, Trainito S, Arioli G, Rucco V, Masiero S. Effects of physical therapy for the management
of patients with ankylosing spondylitis in the biological era. Clinical rheumatology. 2014 May 7.
PubMed PMID: 24797772. Epub 2014/05/07. Eng.
O'Dwyer T, O'Shea F, Wilson F. Exercise therapy for spondyloarthritis: a systematic review.

Rheumatology international. 2014 Jul;34(7):887-902. PubMed PMID: 24549404. Epub 2014/02/20.
eng.
Opava CH. Fysisk aktivitet vid reumatisk sjukdom. Johanneshov: MTM; 2015.
REFORM-Gruppen. Reumatologisk fysioterapi och riktlinjer fr mtmetoder. In: Legitimerade

sjukgymnasters riksfrbund sfr, editor. Stockholm1999.
Rosu MO, Topa I, Chirieac R, Ancuta C. Effects of Pilates, McKenzie and Heckscher training on
disease activity, spinal motility and pulmonary function in patients with ankylosing spondylitis: a
randomized controlled trial. Rheumatology international. 2014 Mar;34(3):367-72. PubMed PMID:
24071935. Epub 2013/09/28. eng.
Durmus D, Alayli G, Uzun O, Tander B, Canturk F, Bek Y, et al. Effects of two exercise interventions
on pulmonary functions in the patients with ankylosing spondylitis. Joint, bone, spine : revue du
rhumatisme. 2009 Mar;76(2):150-5. PubMed PMID: 19084457. Epub 2008/12/17. eng.
Niedermann K, Sidelnikov E, Muggli C, Dagfinrud H, Hermann M, Tamborrini G, et al. Effect of

cardiovascular training on fitness and perceived disease activity in people with ankylosing spondylitis.
Arthritis care & research. 2013 Nov;65(11):1844-52. PubMed PMID: 23836515. Epub 2013/07/10.
eng.
Karapolat H, Eyigor S, Zoghi M, Akkoc Y, Kirazli Y, Keser G. Are swimming or aerobic exercise
better than conventional exercise in ankylosing spondylitis patients? A randomized controlled study.
European journal of physical and rehabilitation medicine. 2009 Dec;45(4):449-57. PubMed PMID:
20032902. Epub 2009/12/25. eng.
Dundar U, Solak O, Toktas H, Demirdal US, Subasi V, Kavuncu V, et al. Effect of aquatic exercise on
ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Rheumatology international. 2014 Mar 14.
Stockdale J, Selfe J, Roddam H. An Exploration of the Impact of Anti-TNFalpha Medication on

Exercise Behaviour in Patients with Ankylosing Spondylitis. Musculoskeletal care. 2014 Feb 19.
Widberg K, Karimi H, Hafstrom I. Self- and manual mobilization improves spine mobility in men with
ankylosing spondylitis--a randomized study. Clinical rehabilitation. 2009 Jul;23(7):599-608. PubMed
PMID: 19403551. Epub 2009/05/01. eng.
Brodin N, Lindholm P, Lennartsson C, Nygren-Bonnier M. Effects of glossopharyngeal insufflation in

ankylosing spondylitis: a pilot study. International journal of rheumatology. 2014; 2014:594708.
Brophy S, Cooksey R, Davies H, Dennis MS, Zhou SM, Siebert S. The effect of physical activity and
motivation on function in ankylosing spondylitis: a cohort study. Seminars in arthritis and rheumatism.
2013 Jun;42(6):619-26. PubMed PMID: 23351615. Pubmed Central PMCID: PMC3685805. Epub
2013/01/29. eng.
Vosse D, de Vlam K. Osteoporosis in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Clinical and
experimental rheumatology. 2009 Jul-Aug;27(4 Suppl 55):S62-7. PubMed PMID: 19822048. Epub
2010/01/27. eng.
sa Revens avhandling: Co-designing a mobile Internet service for self-management of physical

activity in rheumatiod arthritis.
Lnkar:
www.fyss.se
www.reumatikerforbundet.org
www.socialstyrelsen.se
www.yfa.se
Mtmetoder p fysioterapeuternas fackfrbunds hemsida
5/15/2017 Anorexia nervosa
Anorexia nervosa
Frfattare: Professor Ingemar Engstrm, Psykiatriskt forskningscentrum rebro
Specialitet: Psykiatri
BAKGRUND
Anorexia nervosa r en sjukdom som r knd i den medicinska litteraturen nda sedan 1689. I
diagnosgruppen tstrningar ingr anorexia nervosa, bulimia nervosa, hetstningsstrning och
ospecifik tstrning.
Ordet anorexi betyder "aptitlshet", vilket r ett oegentligt begrepp i sammanhanget. tminstone i
brjan av sjukdomen r det inte frga om en kta aptitlshet utan snarare om en ovilja eller ofrmga
att ta, trots bibehllen aptit.
Incidensen av anorexia nervosa bland tonrsflickor r knappt 1 %. Prevalensen av anorexia nervosa

bland unga kvinnor r cirka 0,2-0,4 %. Den vanligaste debutldern r de tidiga tonren. Sjukdomen kan
dock frekomma svl hos yngre barn som hos vuxna. Knsskillnaden r markant och sjukdomen r
cirka 10-15 gnger vanligare hos flickor n hos pojkar.
Anorexia nervosa r den allvarligaste formen av tstrning med en allvarlig prognos och en niofaldig
verddlighet, frmst orsakat av somatiska komplikationer men ven av sjlvmord.
De nya DSM V-kriterierna fr sjukdomen r (inofficiell versttning):
1. Begrnsning av energiintag i frhllande till behov som medfr en signifikant lg kroppsvikt

utifrn lder, kn, utvecklingsbana och fysisk hlsa. Signifikant lg kroppsvikt definieras som
en vikt som r lgre n nedre normalgrnsen, eller fr barn och ungdomar, lgre n den
frvntade lgsta vikten
2. Intensiv rdsla fr att g upp i vikt eller bli tjock, trots undervikt
3. Strd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, sjlvknslan verdrivet pverkad av

kroppsvikt eller form, eller frnekar allvaret i den lga kroppsvikten
Kriterium 2 kallas vanligen "viktfobi" och anses vara det mest centrala fenomenet vid anorexia
nervosa. ven om det inte rr sig om en fobi i vanlig mening, s syftar uttrycket p en panisk rdsla fr
att g upp i vikt, trots en markant undervikt.
Symtomen vid tstrning rr sig lngs ett kontinuum mellan anorexia nervosa och bulimia nervosa.
Upptagenhet kring vikten samt att sjlvknslan p ett verdrivet stt hrrr frn kroppens vikt och form
r primra symtom vid bda tillstnden. Mnga patienter har ocks svl anorektiska som bulimiska
symtom, antingen parallellt eller i olika faser. Upp till 50 % av anorexipatienterna utvecklar bulimiska
symtom. Anorexia nervosa specificeras i DSM-systemet i en typ med enbart sjlvsvlt och en typ med
hetstning/sjlvrensning.
ORSAKER
Orsakerna till anorexia nervosa r fortfarande till stor del oknda. Det str allt mera klart att anorexia
nervosa r ett tillstnd med flera olika samverkande orsaker. Genetiska orsaker spelar sannolikt en viss
roll, ven om det nnu inte kan anses fastslaget p vilket stt och i vilken omfattning. Anorexi-patienter
har betydande avvikelser i endokrina och centralnervsa mekanismer, men nnu har ingen primr
biologisk orsak av detta slag identifierats.
Sociokulturella faktorer anses ha en viktig roll fr uppkomsten och/eller vidmakthllandet av

sjukdomen, men de direkta sambanden r oklara. Det skall dock observeras att incidensen av anorexia
nervosa r relativt stabil ver tid och rum, till skillnad mot bulimia nervosa eller ospecifik tstrning,
som uppvisar strre variationer ver tid och rum.
Patienter med anorexia nervosa uppvisar betydande heterogenitet med avseende p

personlighetsfaktorer och personlighetsdrag. Det finns dock en klar verrepresentation av drag som
rigiditet, tvngsmssighet och interpersonell oskerhet.
Familjer med ett barn som har anorexia nervosa uppvisar ofta srdrag ssom insnrjdhet och bristande
konfliktlsningsfrmga, vilket tidigare ansgs ha ett direkt orsakssamband med sjukdomen. Den
allmnna uppfattningen idag r dock att dessa srdrag snarare r fljder av sjukdomen n orsaker till
den.
Sjukdomen brjar alltid med en bantningsperiod. Bantning r dock synnerligen vanligt i tonren och r
drfr en ndvndig men inte tillrcklig orsaksfaktor till anorexia nervosa. Snarare r bantningen den
utlsande faktorn som tillsammans med biologiska, psykologiska och kulturella faktorer fr sjukdomen
att utvecklas.
SYMTOM
Det psykiska lidandet vid anorexia nervosa r mycket stort. ven om patienten kan frefalla avvisande
och negativistisk till behandling finns det ett stort lidande och en betydande ngest som frlamar livet i
vrigt. Upptagenheten av kroppen och maten dominerar ver allt annat och medfr en isolering frn
omvrlden och en total ensamhet och instngdhet i den egna kroppen.
Symtom frekommer frn stora delar av kroppen inklusive mentala och kognitiva problem. Mnga av
symtomen r sekundra till svlt och kan g tillbaks efter att denna har hvts.
Fysiska symtom
Avmagring
Frusenhet
Trtthet
Smnsvrigheter
Nedsatt fysisk prestationsfrmga
Magsmrtor
Fysiska tecken
Hypotermi
Perifer cyanos
Minskat underhudsfett
Minskad muskelmassa
Torr eller skr hud
Torrt eller skrt hr
Snkt vilopuls
Lgt blodtryck
Perifera dem
Psykiska symtom
Viktfobi
Strd kroppsuppfattning
Matfixering
Koncentrationssvaghet
Tvngsmssighet
Smnsvrigheter
KOMPLIKATIONER
Anorexia nervosa kan medfra betydande kroppsliga komplikationer om den pgr lnge. Ngra av
dessa r:
Osteopeni och ev osteoporos

Hjrtarrytmier
Kardiomyopati
Sialoadenit och parotit
Pankreatit
Snkt lngdtillvxt p g a frtida epifysslutning
Hypertyreos
Addisons sjukdom
Hypofysinsufficiens
Diabetes mellitus
Celiaki
Inflammatorisk tarmsjukdom
Hypofystumr
UTREDNING
Diagnosen r vanligen ltt att stlla nr sjukdomen r s lngt gngen att DSM-kriterierna r uppfyllda.
Det r dock mycket viktigt att hitta dessa patienter i tidigt skede, eftersom mjligheterna att pverka
sjukdomen d r strre.
Samtliga patienter br genomg en allsidig utredning dr medicinska, psykologiska och sociala

frhllanden kartlggs grundligt. Fr yngre patienter br detta ske genom samtal svl med patienten
sjlv som med frldrarna.
Sjukdomshistorien kartlggs genom en omsorgsfull anamnes dr utlsande faktorer, frloppet av

sjukdomen och nuvarande livssituation beskrivs noggrant. Srskild uppmrksamhet br riktas mot risk
fr sjlvmordshandlingar.
En medicinsk utredning r alltid vsentlig vid anorexia nervosa, dels fr att faststlla patientens
metabola situation och dels fr att utesluta andra sjukdomstillstnd. Utredningen br minst innefatta:
Blodstatus (Hb, EVF, MCHC, LPK, Poly/Mono, TPK)

Elektrolyter (Na, K, Ca, Mg, Fosfat)
P-glukos
Leverstatus (ASAT, ALAT, ALP)
Kreatinin och urea
S-albumin
Urinsticka (glukos, protein)
Tyroideastatus (T3, T4, TSH)
Eventuellt kompletteras med:
TIBC, ferritin
Folat, kobalamin, homocystein, metylmalonsyra
Zink
Transglutaminasantikroppar
Inflammationsparametrar
EKG
BEHANDLING
D anorexia nervosa r en heterogen sjukdom finns det heller ingen ensam behandlingsform som r
verksam fr alla patienter.
Det viktigaste initiala behandlingsmlet r alltid att stoppa svlten och bantningen samt att gradvis
terstlla en normal vikt. Fr att detta skall kunna ske r det viktigt att etablera en god kontakt med
patienten och skapa behandlingsmotivation. Detta r oftast mycket svrt hos yngre patienter, men kan
vara lttare hos ldre patienter med lngvarig sjukdom.
En rimlig mlvikt br sttas och ett program med en planerad viktuppgng p cirka 0,5 kg per vecka r
nskvrt. Initialt kan ett intag av cirka 30-40 kcal/kg/dag vara rimligt. Senare efterstrvas minst 40-60
kcal/kg/dag, ibland hgre, allt efter patientens mjligheter att g upp i vikt, men med hnsyn till
patientens ngest och somatiska status. Observera risken fr frsmrad psykisk hlsa (depression, ev
med sjlvmordstankar) i den fas dr vikten kar.
Det finns inget universalstt att g upp i vikt, men som bas krvs vanligen ngon form av "kontrakt"
med patienten, dr ett program konstrueras i samfrstnd med patienten. Vissa patienter kan behva
konkret kostrdgivning och program frn dietist. Fr yngre patienter r det av avgrande psykologisk
betydelse att ansvaret fr nringsintag och vikt primrt r ett kontrakt mellan patienten och lkaren, dr
frldrarna utgr en viktig resurs men vanligen lyfts av ansvaret.
Vanlig nringsrik mat r att fredra, ibland frstrkt med multivitaminpreparat. Vid svra tillstnd kan
sondmatning eller parenteral nutrition vara ndvndig.
Behandlingen br som regel ske i ppen vrd. Endast i undantagsfall, och d vanligen p medicinska
indikationer, r sluten vrd indicerad. Sdana fall skall alltid bedmas av pediatriker/internmedicinare
tillsammans med barn- och ungdomspsykiater/psykiater. Specialistbedmning rekommenderas ocks
vid samtidig frekomst av diabetes typ I, graviditet eller postpartum. Vid medicinskt hotfulla
situationer r sluten vrd livrddande. Vrdet av lngre tids behandling i sluten vrd r dock inte
bevisat.
Nr svlten brjar hvas r patienten mera tillgnglig fr samtal av olika slag. Mnga
psykoterapeutiska behandlingsmodeller finns beskrivna, men kontrollerade behandlingsstudier p
omrdet r f, varfr ngon enstaka behandlingsmetod som r verlgsen vriga inte finns. De metoder
som br vervgas r kognitiv beteendeterapi (KBT), interpersonell psykoterapi (IPT), familjeterapi
eller lsningsfokuserad psykodynamisk terapi. Fr patienter under 18 r har kontrollerade studier visat
att familjeterapi r att fredra, medan det fr ldre inte r lika klart. Hr pekar dock de flesta studier p
att individuell psykoterapi, som r "hr och nu"-orienterad, r verksam.
Som grund fr all behandling ligger dock fljande faktorer:
Kompetent och erfaren behandlare som knner till sjukdomens karaktr och frlopp.
Genomtnkt och konsekvent ram fr behandlingen.
Kontinuitet och ihrdighet
God terapeutisk allians med patient (och frldrar)
Positiv, uppmuntrande och stdjande grundattityd
God kontroll ver sjukdomens medicinska lge
Ngon specifik farmakologisk behandling finns inte fr anorexia nervosa. Behandling med
antidepressiva lkemedel kan vara indicerad i ett senare skede av sjukdomen, dels d kontrollerade
studier visar att terfallsrisken minskar vid behandling med SSRI-preparat och dels d depression r en
vanlig komorbid sjukdom vid eller efter anorexia nervosa. Hittillsvarande studier p omrdet r gjorda
med fluoxetin (Fontex, Fluoxetin) men det finns inget skl att tro att inte ocks andra SSRI-preparat har
motsvarande effekt.
Denna depression skall d behandlas som en vanlig depression i sedvanliga doser (Fluoxetin, 2060
mg/dag p.o.). Anledningen till att man br avvakta ngot med behandlingen r att antidepressiva kan
medfra aptitfrlust som biverkan, varfr svlttillstndet br vara hvt frst.
En annan indikation fr antidepressiva lkemedel r tvngssyndrom (OCD), som ofta frekommer

samtidigt med anorexia nervosa. ven vid denna indikation br behandlingen avvakta tills
svlttillstndet hvts.
Patienter med krkningar br regelbundet bedmas av tandlkare.
UPPFLJNING
Anorexia nervosa r en allvarlig sjukdom med betydande risk fr bde psykiska och fysiska
komplikationer. Man rknar med att ca 15 % av patienterna utvecklar en kronisk form av sjukdomen
med en duration p minst femton r, ofta livslng.
ven om mnga patienter blir normalviktiga och fr sin menstruation tillbaka s kvarstr ofta
tproblem av olika slag.
Prognosen fr unga patienter r som regel bttre n fr ldre patienter. Detta gller srskilt om man kan
komma in med behandling tidigt i frloppet.
Behandlingen av anorexia nervosa r ofta mngrig. ven d patienten blivit normalviktig br en

uppfljande kontakt hllas under lng tid. Huvudsklet fr detta r att tidigt upptcka tecken p terfall
men ocks fr att flja patientens fortsatta psykiska och fysiska status.
ICD-10
Anorexia nervosa F50.0
Sjukskrivning

F50 tstrningar
Referenser
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating
Disorders. Second ed. 2000.
Kotler LA, Walsh BT. Eating disorders in children and adolescents: pharmacological therapies. Eur
Child Adolesc Psychiatry 2000;9Suppl1:I108-16.
tstrningar kliniska riktlinjer fr utredning och behandling. Svensk psykiatri nr 8. Svenska

Psykiatriska Freningen och Gothia, 2005.
5/15/2017 Ansiktstrauma, Mandibelfrakturer
Ansiktstrauma, Mandibelfrakturer
Frfattare: vertandlkare Payam Farzad, Kkkirurgiska kliniken
Professor Jan-Michael Hirsch, Kkkirurgiska kliniken
vertandlkare Petter Gavelin, Kkkirurgiska kliniken
Specialitet: Odontologi, Plastikkirurgi, NH
BAKGRUND
Mandibeln r en kosmetiskt och funktionellt viktig struktur. Mandibeln utgr en del av ramen fr
ansiktet och fungerar ven som en sttdmpare fr slag mot huvudregionen. Frakturer i mandibeln r
vanliga vid trafikolyckor, sportskador och misshandel vilket har sin frklaring i att hakan utgr en
prominent del av ansiktet.
Mandibelfrakturer klassificeras efter sin anatomiska lokalisation och indelas vanligen i collum
(ledhals)-, ramus (upptgende del av kken)-, coronoideus (muskelfste fr temporalis)-, angulus
(kkvinkel)-, corpus (mandibelkropp)-, parasymfys (hrntandsregion)-, symfys (medellinje)- och
alveolarutskottsfrakturer. Predilektionsstllen r muskelfsten och omrden dr tndernas rtter skapar
frsvagande zoner.
De vanligaste frakturtyperna r collumfraktur fljt av corpusfraktur.
KLINISKA FYND
Assymetri i underkken
Svullnad, hematom, hudskada
Tom ledfossa indikerar kkledsfraktur. Undersks med palpation av kkled posteriort med
finger i yttre hrselgngen och lateralt genom kinden
Haka, onormal mobilitet och smrta vid provokation
Nedsatt sensibilitet regio n. mentalis
Trismus
Deviation vid gapning
Tandskada
Rift i den fasta gingivan
Intraorala haematom
Bettavvikelser
Ett dovt och stumt ljud vid perkussion indikerar Frakturerade tnder
Hematom bakom mastoid (Battle's sign)
ron: rift i hrselgng, bldning
UTREDNING
Sltrntgen i tv projektioner eller CT.
Figur 1. Symfysr mandibelfraktur i axial projektion
Figur 2. Frakturer genom corpus, processus coronoideus, angulus och collum i 3D-CT. Copyright E.
Mezzo.
BEHANDLING
Vanligtvis utgr inte mandibelfrakturer akutfall utan kan handlggas inom en veckas tid.
Kraftigt dislocerade, ppna eller komminuta frakturer i t ex parasymfysregion kan vara hotande
fr luftvgen varfr skynsamt handlggning krvs.
Alla frakturer som genomstter mandibelns tandbrande segment skall betraktas som ppna
frakturer och antibiotikaprofylax skall ges. I frsta hand ges fenoximetylpenicillin (Kvepenin)
om inga allergier freligger. Vid genomgende (hud-munhla) mjukdelsskador skall tckning
fr hudbakterier ven sttas in.
Initialt skall munhlan saneras frn frmmande kroppar, lsa tnder och fyllningar fr att
minimera risken fr aspiration och infektion.
ppna dislocerade frakturer br fixeras fr att minimera bldning och smrta vid det akuta
besket.
Frakturer med obetydlig eller ingen dislokation och utan malocklusion behandlas konservativt.
Patienten ordineras skonkost och kkvila i 6-8 veckor.
Isolerade alveolarutskottsfrakturer reponeras och fixeras till angrnsande icke mobila tnder.
Dislocerade frakturer med malocklusion krver reposition och intern fixation.
Beroende p frakturtyp utfrs ppen reposition och osteosyntes utan postoperativ intermaxillr
fixation, sluten behandling genom intermaxillr fixation, och i sllsynta fall en kombination av
ppen reposition, osteosyntes och postoperativ intermaxillr fixation.
ICD-10
Fraktur p underkken, sluten S02.60

Fraktur p underkken, ppen S02.61
Referenser
Banks & Brown. Fractures of the Facial Skeleton, Wright 2001
Ward Booth, Schendel, Hausamen. Maxillofacial Surgery, Harcourt Brace & Co Ltd 1999
T-G Henriksson, J-M Hirsch. Ansiktstraumatologi, Studentlitteratur 1999
5/15/2017 Ansiktstrauma, Mellanansiktsfrakturer
Ansiktstrauma, Mellanansiktsfrakturer
verlkare Anders Hedlund, Verksamhetsomrde plastik- och kkkirurgi Uppsala
Professor Mats Holmstrm, Verksamhetsomrde ron-, ns- och halssjukdomar
Specialitet: NH, Plastikkirurgi, Odontologi
BAKGRUND
Maxillan ligger mellan skallbasen superiort och tandraden/ocklusionsplanet inferiort. Dess omedelbara
nrhet till munhla, nskavitet, bihlor och gonhlor gr att maxillan r en funktionellt och kosmetiskt
viktig struktur.
Mellanansiktsfrakturer uppkommer oftast av hgenergetiskt, trubbigt vld mot ansiktet. Typiska

skademekanismer r motorfordonsolycka, misshandel och fall.
SYMTOM/KLINISKA FYND
Felstllningar
Svullnader, hematom, lacerationer i verlpp samt nedre hlften av mellanansiktet
Nedsatt sensibilitet regio n. infraorbitalis
Eckymos vestibulrt nedanfr crista infrazygomatica
Eckymos samt rift i gomslemhinnan (indikerar sagital fraktur i hrda gommen)
Tandskador, speciellt kusp-frakturer p kindtnder
Dovt/stumt ljud vid perkussion av tnderna
Mobilitet i hela tandbrande segmentet, ej enbart framtnder!
Mobilitet ver nsrot och zygomatikofrontala suturer
Mobilitet ver infraorbitalregionen
Bettavvikelser
Strning av luktsinnet
Liquorlckage
Subkonjunktivalt hematom
Brillenhematom (Racoon eyes)
Klassifikation
Lgenergivld ger s kallade klassiska Le Fort-frakturer. Hgenergivld ger mer komplicerade

frakturer, med olika kombinationer av Le Fort-mnster (se figur 1).
Le Fort I (maxillr fraktur)

Lper horisontellt och avlser verkkens alveolarutskott och gomplatta frn maxillans hgre
delar. Bakt engagerar frakturen pterygoidplattorna och uppt; inte sllan delar av sinus
maxillaris framvggar. Kliniskt knns frakturen igen p det anteriort ppna bettet, en effekt av
att maxillans posteriora delar pressas ner av mediala pterygoidmusklerna och primr kontakt
uppstr i molarpartierna.
Le Fort II (pyramid fraktur)

Engagerar nsan och det ethmoidala komplexet. Frakturlinjerna lper ner genom fissura
orbitalis inferior, bryter sig igenom margo infraorbitalis och bakt genom tuber maxillae och
pterygoidplattor. Dremot r laterala orbitan och okbgarna intakta.
Le Fort III (kraniofacial avlsning)

Frn det nasofrontala omrdet lper frakturlinjen ner genom fissura orbitalis inferior och ut
genom laterala orbitavggen och okbgarna bilateralt. Ansiktsskelettet avlses frn skallbasen.
Kliniskt ses ett frlngt ansikte.
Figur 1. Frakturlinjer enligt Le Fort. Frn Ansiktstraumatologi av Henriksson och Hirsch.
UTREDNING
CT ansiktsskelett.
Figur 2. Multipla komminuta ansiktsfrakturer med kombination av olika Le Fort frakturer i

mellanansiktet. Koronr projektion.
BEHANDLING
Fall dr maxillan r kraftigt dislocerad bakt-nedt kan utgra hot mot luftvgarna och br behandlas
akut.
Mellanansiktsfrakturer kan kompliceras av kraftig bldning. Tamponering av nsan utan samtidig
frakturfixering riskerar i dessa fall att ytterligare dra isr frakturen och ka bldningen.
I vrigt kan mellananiktsfrakturerna handlggas inom en veckas tid med ppen reposition och intern
fixation.
Isolerade alveolarutskottsfrakturer reponeras och fixeras till angrnsande icke-mobila tnder.
KOMPLIKATIONER
Kvarstende felstllning inom maxillan/mellanansiktet kan medfra:
Malocklusion
Frndrad bredd och/eller hjd p ansiktet
Kronisk dacrocystit
Kvarstende epifora
Sinuit
ICD-10
Fraktur p verkkens ben S02.4
Referenser:
R-J Fonseca, R-V Walker, N-J Betts, H-D Barber. Oral & maxillofacial trauma 2nd edition,
W.B.Saunders Company 1997
5/15/2017 Ansiktstrauma, Mjukdelsskador i ansiktet
Ansiktstrauma, Mjukdelsskador i ansiktet

Frfattare: Specialistlkare Daniel Saiepour, Verksamhetsomrde plastik- och kkkirurgi
verlkare Maria Mani, Verksamhetsomrde plastik- och kkkirurgi Uppsala
verlkare Daniel Nowinski, Verksamhetsomrde plastik- och kkkirurgi Uppsala
Specialitet: Plastikkirurgi, Odontologi, NH
ALLMNT
Mjukdelsskador i ansiktet krver noggrann och korrekt behandling i tidigt skede fr att undvika senare
komplikationer. Svra skador, och i synnerhet skador genom vissa anatomiska strukturer, krver i regel
specialistkompetens inom plastikkirurgi, ron-, ns- och halskirurgi eller gonkirurgi. Felaktig
handlggning kan bidra till infektioner eller dlig lkning med funktionella liksom kosmetiska besvr
som fljd. Initiala omhndertagandet av ansiktstrauma sker enligt ATLS principen. Vid stora trauma r
det dock viktigt att den till synes mindre ansiktsskadan inte glms bort utan bedms adekvat nr
patienten r stabil.
HANDLGGNING
1. Bldningar behandlas initialt med tryckfrband. Peanger appliceras endast med precision p
bldande krl.
2. Inspektera sret och gr en preliminr bedmning.
3. Sret lggs om med fuktiga kompresser, och hlls fuktigt tills definitiv behandling genomfrts.
tgrd skall helst ske inom 12 timmar men tack vare god blodcirkulation i ansiktets vvnader
kan suturering skjutas upp till maximalt 24 timmar efter skadan.
4. Beslut fattas om patienten ska till operationsavdelningen, och vilka specialister som ska
konsulteras. Strre, kontaminerade eller komplicerade skador behandlas p
operationsavdelningen. Patienten svs om allmntillstndet tillter. Mindre, okomplicerade
skador utan strre kontamination kan behandlas under lokalbedvning p akutmottagningen
(Xylocain med adrenalin 5 %). OBS: Adrenalin kan och br anvndas i hela ansiktet (ven
nsa) fr att minska bldning.
OBS! Smre belysning, assistans och instrument samt smrtpverkad patient p

akutmottagningen skapar lidande fr patienten och kan leda till smre resultat. vervg
att tgrda skadan p operationsavdelningen.
5. Tetanusprofylax enligt gllande riktlinjer
6. Antibiotikaprofylax krvs i regel inte vid mjukdelsskador i ansiktet.
OBS: Profylax ges dock vid:
- Kraftig kontamination och hg-energi vld som skademekanism, t ex skottskador. Ge

cefuroxim (Zinacef) 1,5 g x 3 i.v.
- Penetrerande gonskador. Ge cefuroxim (Zinacef) 1,5 g x 3 i.v. i 3 dagar.
- Frmmande kropp i gat. Ge cefuroxim (Zinacef) 1,5 g x 3 i.v.
- Korneallesion. Ge gonsalva kloramfenikol (Chloromycetin) i 3-4 dagar.
- Humanbett, hundbett och kattbett. Ge amoxicillin + klavulansyra (Spektramox) 500
mg x 3, eller 40 mg/kg/dag frdelat p 3 doser, i 3-5 dagar.
Principer fr kirurgisk behandling
1. Noggrann rengring och avlgsnande av alla frmmande kroppar. Spola rent ordentligt med
koksalt fr en rengrande effekt men ocks fr att ordentligt visualisera skadan. Skrubba grna
med borste (grna under narkos) om smutsigt sr asfalt, grus och krut rester kan ge bestende
tatueringar om det inte tas bort initialt. Rakning kan behva gras av hr p skalp eller skgg
men fr att synliggra skada och bttre adaptation. OBS raka ALDRIG gonbrynen (se nedan).
2. Sparsam revision tunna och smala hudbryggor och flikar verlever ofta i ansiktet tack vare
god blodcirkulation.
3. Noggrann suturering med adaptation av srkanter. Hud, muskelskikt och galea aponeurotica
(skalpen) sutureras var fr sig. Alla ppna frakturer ska gras slutna. Intraorala lacerationer ska
sutureras.
Val av suturmaterial:
5-0 monofilament icke resorberbar i huden, 6-0 i gonlock (t ex Etilon eller Prolene)
3-0 eller 4-0 multifilament resorberbar i munslemhinnan (t ex Vicryl eller Dexon)
3-0 eller 4-0 multifilament resorberbar i tungan (t ex Vicryl eller Dexon)
4-0 mono-eller multifilament resorberbar i muskelskikt och galea aponeurotica (t ex Monocryl
eller Vicryl)
Obs! Monofilament r att fredra om sret varit kontaminerat.
Tips! Fr barn kan resorberbar trd (t ex Vicryl rapid) anvndas ven i huden s slipper man ta bort
stygnen.
SKADETYPER
Kontusion
Tryck och klmskada. Krver ingen specifik tgrd. Dock br underliggande vvnad
underskas fr ev hematom som kan behva tmmas eller fr fraktur.
Abrasion
Skrubbsr. Noggrann rengring med hjlp av borste efter lokalbedvning (Xylocain med
adrenalin 5%). Kvarlmnade gruspartiklar leder till traumatisk tatuering som senare kan vara
mycket missprydande och svr att korrigera.
Stickskador
Penetrerande skada med liten ppning i huden. Risk fr skada p underliggande strukturer. Kan
behva exploration. Alla skador p halsen som penetrerar platysma mste exploreras fr
uteslutande av krl- och nervskada.
Laceration
Srskada utan mjukdelsdefekt. Kan glipa avsevrt och skapa intryck av brist p vvnad.
Avulsion
Avulserad vvnad kan var helt separerad eller hnga kvar i en flik som en avulsionslamb.
Avulsionslamb sutureras i regel p sin plats. Mjukdelsdefekter kan behva hudtransplantation
eller lambplastik fr tckning redan i det akuta skedet.
Specifika skador
Ductus paroticus
Relativt ovanlig skada. Risk fr senare utveckling av fistlar. Exploration och direktsutur av
skada ver polyuretankateter krvs oftast.
Nervus facialis
Skada p n. facialis grenar medialt om en linje dragen frn pupillen rakt ner behver inte
tgrdas. Motoriskt bortfall som uppkommer direkt i samband med skadan tyder p delning av
nerven som krver tidig nervsutur helst i samband med suturering av srskadan. Allvarligast r
skador p ramus temporalis som ger lagoftalmos med exponering av hornhinnan. Ramus
marginalis mandibularis lper under platysman lngs mandibelkanten, och kan ltt skadas vid
lacerationer vilket ger hngande mungipa. Vid skada krvs mikrokirurgisk suturering inom 24
timmar.
gonbryn
Raka inte! Optimal adaptation krvs d gonbrynen r mycket viktiga fr ansiktets
helhetsintryck
gonlocket
Genomgende skador sutureras i flera skikt: tarsalplattan, aponeurosen till m. levator
palpabrae, avulserade kantalsenor fr att undvika telekantus. Avulsion av gonlocket krver
lambplastik. Kontakta gonlkare vid misstanke om skada mot ga eller gonlock.
Obs! Skydda gat med droppar/salva och fuktkammare tills definitiv behandling
genomfrts.
gonbulben
Leta efter tecken p perforation, ruptur eller frmmande kropp. Undersk bulbtryck palpatoriskt
genom frsiktigt tryck med fingret p gonlocket. Mjuk bulb tyder p perforation. Andra tecken
r bldning, grumling av hornhinnan och oregelbunden iris. Retrahera alltid gonlocken
ordentligt och inspektera samt utfr grov synunderskning. Bulbskador har hg prioritet, och
br tgrdas tidigt p g a infektionsrisk. Retrobulbrt hematom kan kan genom tryck p
synnerven leda till blindhet och br tgrdas akut genom lateral kantotomi.
Trvgsskador
Traumatiserade trvgar kan sutureras ver silikonkateter.
Lpparna
Perfekt adaptation av lpprdakanten skerstlls genom att kanten markeras innan bedvning
lggs (innan vvnaden svullnar upp och lpprda kanten frsvinner/bleknar). Markering sker
bst genom tatuering med nl som doppas i blck, annars med vanlig markeringspenna. Vid
skada p m. orbicularis oris krvs optimal adaptation och noggrann suturering av muskeln fr
skerstllande av muskelns sfinkterfunktion och fr bra adaptation av lpphuden. Vid
vvnadsdefekt p mer n 50 % av lppen uppstr mikrostomi och primr slutning r ej mjlig.
Mukosa kan d sys till huden och sekundr lamb grs senare. Alternativt genomfrs
lpprekonstruktionen primrt.
Ytterrat
Tv sensoriska nerver, n. auriculotemporalis framfr rat och n. auricularis magnus
bakom/nedom rat kan skadas vid lacerationer i denna region. vervg nervsutur fr att rdda
ytterrats sensibilitet. Vid luxation i kkleden kan caput mandibulae skada hrselgngen. Efter
suturering av laceration genom hrselgngen, tamponeras denna med salvkompress fr att
undvika stenosering. Othematom evakueras genom aspiration med grov kanyl. Vlbolstrat
tryckfrband lggs, och antibiotika ges som profylax mot chondrit. Ge flukloxacillin
(Heracillin) 750 mg x 3. Vid avulsion av stora delar av, eller hela ytterrat, kan amputatet
anvndas vid rekonstruktion och sparas drfr i steril koksaltkompress.
Nsa
Rik krlfrsrjning. Kan utan problem bedva med adrenalininnehllande
lokalbedvningsmedel. Avulsionsskador krver ofta rekonstruktion av nsans olika
vvnadslager. Huddefekter kan behandlas med hudtransplantat eller lokala lamber. Avulsion
av brosk kan krva brosktransplantation frn nsseptum eller ytterra. Vid skador som ger
defekter av hela nsvggen (oftast nsvingen) mste slemhinnan rekonstrueras.
Skalp
Sparsam debridering. Primrsuturering kan underlttas genom underminering under galea
aponeurotica. Vid avulsionsskador med intakt periost lggs primrt hudtransplantat. Vid
avulsionsskador ner till skallbenet krvs lambtckning.
ICD-10
Ytlig skada p nsan S00.3

Ytlig skada p rat S00.4
Ytlig skada p lpp och i munhla S00.5
Srskada p gonlock och i omrdet kring gat S01.1
Srskada p rat S01.3
Srskada p kinden och tinning-kkregionen S01.4
Srskada p lpp och i munhla S01.5
Srskada p andra specificerade delar av huvudet S01.8
Skada p nervus facialis S04.5
Kontusion p gonglob och orbitalvvnader S05.1
Skada p gat och orbitan, ospecificerad S05.9
Huvudskada, ospecificerad S09.9
Referenser:
Grab & Smith: Plastic Surgery, 5th Edition, Lippincott-Raven, 1997
5/15/2017 Ansiktstrauma, Nsfrakturer
Ansiktstrauma, Nsfrakturer
Frfattare: Med dr, verlkare Malin Svensson, Verksamhetsomrde ron-, ns- och halssjukdomar
Specialitet: NH, Plastikkirurgi, Odontologi
BAKGRUND
Os nasale grnsar superiort till os frontale och posteriort till maxilla. Nsseptum bestr av en frmre
broskdel och en bakre bendel. Lgenergetiskt vld ger oftast inpressning eller deviation av bennsa,
hgenergetiskt vld ger komminut fraktur.
KLINISKA FYND
Deviation av ytternsan
Snkt profil av ytternsan
Breddkning av nsan
Svullnad
Nedsatt luftpassage genom nsan
Krepitationer vid palpation
Septumdeviation
Septumhematom (noteras som svullnad av septum som fluktuerar vid palpation)
UTREDNING
Klinisk diagnos (rntgen r ej ndvndig om det rr sig om en isolerad nsbensfraktur). Dock kan
rntgen behvas som dokumentation till rttsintyg. Ultraljud har jmfrt med CT visats ka det
diagnostiskt positiva prediktiva vrdet.
BEHANDLING
Septumhematom evakueras snarast. Efter slemhinneanestesi aspireras bldningen med grov nl.
Nsan tamponeras fr att hindra att hematomet fyller p sig. Staphylokockantibiotikum ges
profylaktiskt.
Septumfraktur tgrdas med septumplastik inom en vecka vid stor deviation. Om liten deviation
expektans och eventuellt tgrd efter ca sex mnader. Dislokerat septum kan eventuellt lyftas p
plats i samband med reposition av nsfraktur.
Nsfraktur reponeras inom en vecka. Kan oftast gras i lokalanestesi genom att lgga
slemhinneanestesi och infiltrationsanestesi paranasalt. Frakturen reponeras med hjlp av
manuellt tryck, elevatorium och/eller tng. Om nsan r instabil efter repositionen lggs en
tamponad fr stabilisering. Eventuellt anlggs yttre frband av gips eller plast. Behandlingstid
r ca en vecka samt eventuellt ytterligare ngon vecka nattetid. Ultraljudsassisterad reposition
har inte visats frbttra resultatet av repositionen. Sluten reposition i narkos har dremot visat
en kad patientnjdhet med avseende p utseende och behov av sekundr septumplastik jmfrt
med reposition i LA.
5/15/2017 Ansiktstrauma, Nsfrakturer
KOMPLIKATIONER
Kvarstende nsdeviation
Kvarstende nedsatt luftpassage
Septumabcess efter obehandlat septumhematom. Risk fr nedsmltning av septumbrosket med

sadelnsa eller septumperforation som fljd.
tgrd: efter slemhinneanestesi incideras slemhinnan och abcessen tmmes. Drn anlgges,
nsan tamponeras med antibiotikaindrnkt (Terracortril med polymyxin B) tamponad och
stafylokockantibiotikum ges i form av flukloxacillin (Heracillin) 750 mg x 3.
ICD-10
Fraktur p nsbenen S02.2
REFERENSER
Local versus general anesthesia for the management of nasal bone fractures: a systematic review and
meta-analysis. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol 73, issue 4, april 2015, pp 606-615
Comparison of high-resolution ultrasonography and computed tomography in the diagnosis of nasal

fractures. J Ultrasound Med. 2009, Jun;28(6):717-23
Comparison of ultrasonography-assisted closed reduction with conventional closed reduction for the
treatment of acute nasal fractures. J Plastic Reconstr Aesteth Surg 2014 oct;67(10), pp 1387-92
5/15/2017 Ansiktstrauma, Naso-orbito-etmoidala (NOE) frakturer
Ansiktstrauma, Naso-orbito-etmoidala (NOE) frakturer

Med dr, verlkare Thomas Berg, Plastikkirurgiska kliniken Oslo
Specialitet: NH, Odontologi, Plastikkirurgi
BAKGRUND
Det naso-orbito-etmoidala (NOE) komplexet r viktigt fr ansiktets anterio-posteriora projektion.

Frutom splittrade nsben freligger skador i frontalsinus, os lacrimale, lamina cribrosa, sinus
etmoidalis, och kantalsenefstet. Skadorna kan ltt maskeras av kraftig svullnad och ekkymos.
Det r viktigt att skilja NOE-frakturerna frn isolerade nsfrakturer och frakturer i orbita med intryckt
medialvgg.
DIAGNOSTIK
Skademekanism
NOE-frakturer uppkommer genom ett kraftigt trauma mot centrala delar av mellanansiktet.
Svullnad ver nsa och panna

Domningar i panna
Likvorlckage (kan ven uppst efter reposition)
kat interkantalavstnd (telekantus)
Frkortning av gonspringan
Avflackad nsrygg (Dish-face-utseende)
Septumhematom
Nedsatt luktsinne
Synnedsttning p g a optikus-pverkan
Pverkad gonmotorik
Bulbskador
Skador p trapparaten
Rrlighet mellan pannben och nsa
Klassifikation
Dessa frakturer kan vara isolerade som en fljd av direkt frontal trauma eller som en del av mer
komplicerade mellanansiktsfrakturer.
En grov klassificiering delar dessa frakturer i tre typer med avseende p det "centrala fragment" p
vilken mediala kantalligamentet fster.
Typ:
Centrala fragmentet avlst frn processus maxillofrontalis, kantalligamentet intakt. I regel

lgenergiskador.
Komminut fraktur av centrala fragmentet, kantalligamentet intakt. I regel hgerenergiskador.
Kantalligamentet avlst frn centrala fragmentet.
UTREDNING
CT ansiktsskelett.
Figur: NOE-fraktur. Intrykt nspyramid och frakturer genom etmoidalceller och orbitans
mediala vgg i axial projektion.
BEHANDLING
Den kirurgiska entrn bestr oftast av en koronr frilggning alternativt genom ingng via
befintlig laceration fr reposition och plattfixation. Neurokirurgisk kompetens br finnas
tillgnglig.
KOMPLIKATIONER
Optikusskada
Anosmi
Telekantus
Enoftalmus
Epifora
Sinuit
Likvorlckage
Insjunket mellanansikte
Mukocele i sinus frontalis
Dakrocystit
ICD-10
Multipla frakturer som engagerar skallens och ansiktets ben S02.7
Referenser:
R-J Fonseca, R-V Walker, N-J Betts, H-D Barber. Oral & maxillofacial trauma 2nd edition,
W.B.Saunders Company 1997
5/15/2017 Ansiktstrauma, Omhndertagande
Ansiktstrauma, Omhndertagande
Frfattare: Med dr, verlkare Thomas Berg, Plastikkirurgiska kliniken Oslo
Specialitet: Plastikkirurgi, NH, Odontologi
BAKGRUND
I en fjrdedel av alla traumafall r skadan lokaliserad till huvud- och halsregionen. Skador i denna
region ses oftast hos mn i ldersgruppen 20-29 r. De vanligaste orsakerna r trafikolyckor och
misshandel, fljt av arbetsplatsolyckor och sportskador. Vanligt frekommande r nsfraktur,
okbensfraktur och mandibelfraktur. Hgenergetisk vld som vid trafikolyckor resulterar ofta i multipla
ansiktsfrakturer.
PRIMRT OMHNDERTAGANDE
Enligt ATLS.
Sker luftvg
Vid primrt omhndertagande av ansiktstrauma har en fri luftvg hgsta prioritet.
Trauma mot ansiktet kan ge frakturdislokation med kompression av nasofarynx och orofarynx.
Bldningar, kad sekretion och dislocerade tnder kan i sin tur hota en sker luftvg. En patient som
inte vill ligga ner kan indikera luftvgsproblem och br drfr sitta upp. vervg tidig
intubation/trakeotomi.
Obs! Patientens halsryggrad skall stabiliseras manuellt eller med halskrage tills skada p halsryggen r
utesluten.
Massiva bldingar speciellt maxillrt, stoppas med hjlp av tamponad och tidig fixation. Om dessa
tgrder r otillrckliga vervg embolisering.
KLINISK UNDERSKNING
Inspektion: asymmetrier, svullnader, hematom, hudskador
Sensibilitet regio n. trigeminus (n. supra- och infraorbitalis och n. mentalis, d v s panna, kind,
runt gat, lpp och haka)
Motorik n. facialis (rynka pannan, knipa med gonen, rynka p nsan, le, truta med munnen)
Palpation av hela ansiktsskelettet fr att leta efter hak, impressioner och patologisk rrlighet
gonunderskning: syn, pupillreaktion, motorik, dubbelseende, bldningar,

enoftalmus/exoftalmus. Palpera bulben frsiktigt snkt tonus indikerar perforation, hjd tonus
indikerar retrobulbrt hematom.
Kkledsunderskning: inskrnkt gapfrmga, deviation vid gapning, frsmrad sidorrlighet
5/15/2017 Ansiktstrauma, Omhndertagande
Intraoral underskning: slemhinneskador, hematom, tandskador, patologisk mobilitet
maxilla/mandibel, bettfunktion
Frmre rhinoskopi fr att utesluta septumhematom (svullnad av septum som fluktuerar vid
palpation)
Otoskopi fr att utesluta hematotympanon
RADIOLOGISK UNDERSKNING
Vid misstanke om ansiktsfraktur skall CT-ansiktsskelett inklusive mandibel begras. CT ansiktsskelett

grs med tta axiala snitt frn hjssa till hakspets. Utifrn dessa grs koronra och sagitala
rekonstruktioner.
Nsfrakturer krver i regel ingen radiologisk utredning; diagnosen baseras p kliniska fynd. vervg
sltrntgen som underlag fr skrivande av rttsintyg.
ANTIBIOTIKAPROFYLAX
Ansiktsfrakturer krver normalt ingen antibiotikaprofylax.
Undantag: ppna frakturer med kommunikation till munhlan. Ge fenoximetylpenicillin (Kvepenin).

Fraktur av tandbrande fragment r per definition ppen. Vid intrakraniell kommunikation vervg
cefuroxim i.v (Zinacef).
Peroperativ antibiotikaprofylax
Munhleengagemang: Vid korta ingrepp under tre timmar ges en dos bensylpenicillin eller cefuroxim
i.v.
Om lngre n tre timmars operation ges ytterligare en dos.
LNKAR - SKADETYPER
Lnk till versikt: Ansiktstrauma, Mandibelfrakturer
Lnk till versikt: Ansiktstrauma, Mellanansiktsfrakturer
Lnk till versikt: Ansiktstrauma, Naso-orbito-ethmoidala (NOE) frakturer
Lnk till versikt: Ansiktstrauma, Nsfrakturer
Lnk till versikt: Ansiktstrauma, Orbitafrakturer
Lnk till versikt: Ansiktstrauma, Pannbensfrakturer
Lnk till versikt: Ansiktstrauma, Zygomaticusfrakturer
Lnk till versikt: Ansiktstrauma, Mjukdelsskador i ansiktet
Referenser:
Banks & Brown: Fractures of the facial skeleton, Wright, 2001.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors, 7th Edition, 2004.
5/15/2017 Ansiktstrauma, Orbitafrakturer
Ansiktstrauma, Orbitafrakturer
Frfattare: vertandlkare Elias Messo, Kkkirurgiska kliniken
verlkare Daniel Nowinski, Verksamhetsomrde plastik- och kkkirurgi Uppsala
Specialitet: Plastikkirurgi, NH, Odontologi
BAKGRUND
Anatomi
Orbitan r en pyramid-/koniskformat hlrum med basen framt som har fyra avgrnsningar:
1. Tak: Os frontale
2. Golv: Os maxillae och zygomaticum
3. Medialvgg: Os frontale, lacrimale, ethmoidale och maxillae
4. Lateralvgg: Os zygomaticum, spenoidale och frontale
Orbitan angrnsar till:
1. Tak: Pannhlan och frmre skallgropen

2. Golv: Kkhlan
3. Medialvgg: Silbenshlan
4. Lateralvgg: Bakt-mellersta skallgropen och lateralt tinningsgropen
Orbitans vggar byggs upp av sju separata ben (Figur 1)
Gult = Frontale
Grnt = Lacrimale
Brunt = Ethmoidale
Bl = Zygomaticum
Lila = Maxillae
Turkos = Palatinae
Rtt = Sphenoidale
Vid pyramidens spets kommer synnerven n. opticus och a. oftalmica in. Kranialnerverna III, IV, V och
VI kommer in frn mellersta skallgropen genom fissura orbitalis superior. N. infraorbitalis kommer in
frn fossa infratemporalis genom fissura orbitalis inferior och lper genom benkanalen i orbitagolvet.
Frakturtyper
Blow-out fraktur (Bild 1 A och B): Delar av en eller flera orbitavggar trycks ut; till exempel in i
sinus maxillaris, ethmoidalis eller frmre skallgropen. Vid ren blow-out r margo infraorbitalis
intakt. Vanligast r att mediala delen av orbitabotten r engagerad.
Blow in fraktur: Orbitataket pressas ner i orbitan. Vanligast hos barn.
Orbitafrakturer r ofta en del i strre ansiktsfrakturer. Zygomaticomaxillra frakturer engagerar ofta

orbitans golv och laterala vgg. Den mediala vggen kan skadas vid frakturer mot nspyramiden, och
taket r oftast involverat vid frakturer mot pannan.
Bild 1A. Sagittal rekonstruktion
Bild 1B. Coronr rekonstruktion
KLINISKA FYND
Periorbitala hematom (Bild 2)
Frakturhak p orbitans ram
Inskrnkt gonrrlighet (Bild 2)
Ipsilateral hypoestesi, dysestesi eller hyperalgesi i nedre gonlock, kind, nsvinge och verlpp
Blefaroptos
Synnedsttning, bulbskada, upphvd pupillreflex
Muskelentrapment kan ge vasovagal reaktion vid rrelse av gat
Enoftalmus (Bild 3)/exoftalmus/hypoglobus/medialfrskjutning. dem av gonlock gr detta

svrbedmt i tidigt skede.
Dubbelseende (diplopi) vid engagemang av orbitan som orsakas av ndrad position av

gonbulben till fljd av volymfrndring av orbitan eller svullnad av periorbital vvnad.
Bidragande orsak r inklmning eller svullnad av extraokulr muskulatur med inskrnkt
gonrrlighet (Bild 2).
Bild 2. M. rectus inf fastklmd p hger sida, patienten tittar vertikalt uppt.
Bild 3. Vnstersidig enoftalmus
Komplicerade orbitaskador
Frakturer i orbitataket kan skapa trngsel i fissura orbitalis superior (N. III, IV, VI, V1) och ge ett s
kallat fissura orbitalis superior syndrom (SOF). Detta innebr dilaterad och ljusstel pupill, pares av alla
gonmuskler, knselnedsttning av vre gonlock samt panna och r oftast associerat med smrta. Vid
samtidig blindhet talar man om orbita apex syndrom dr frakturen ven pverkar n. opticus.
Samma symtomkomplex kan ocks ses vid retrobulbrt hematom dr tryckeffekten ger intensiv smrta.
En akut lateral kantotomi kan ge omedelbar tryckavlastning av det retrobulbra hematomet. Detta br
utfras akut i lokalbedvning via en liten hudincision vid laterala gonvrn i vntan p definitiv
utrymning av hematomet p operationsavdelning.
Frakturer av orbitataket kan penetrera dura mater och ge upphov till likvorlckage.
vriga strukturer som kan skadas r trapparat, gonlock och gonbulb.
UTREDNING
Radiologisk
CT med 1,25 mm axiala snitt, samt med sparat ben och mjukdelsalgoritm. Dessa bilder kan ltt
anvndas fr hgkvalitativa datortomografiska rekonstruktioner och tredimensionella bilder fr fin
diagnostik.
Klinisk
Se symtom/kliniska fynd. Patienter med misstnkt fraktur med engagemang av orbitan bedms ocks
oftast av gonspecialist.
BEHANDLING
Indikationen fr kirurgi r att terstlla orbitans volym fr att frhindra framtida eno- eller exoftalmus.
Operationen br ske inom en vecka under frutsttning att det inte freligger ngon akut komplikation
som krver tidig tgrd.
Dubbelseende r i sig inte en indikation fr operation d det kan bero p mjukdelssvullnad i orbitan och
runt gonmusklerna, vilket sledes kan ge vika nr demet lagt sig. Likas r isolerad
knselnedsttning vid odislocerad fraktur ej indikation fr operation, utan fljs upp med terbesk efter
ett par mnader.
Kvarstende knselbortfall kan bero p tillklmd nerv och br franleda neurolys.
Vid operation grs antigen ppen reposition av avlst fragment alternativt rekonstruktion med
konstgjort implantat. Komplicerade orbitafrakturer krver kompetens i kraniofacial kirurgi. Kirurgisk
access till orbitans vggar sker via transkonjunktival/subcilir och bikoronr frilggning. Begrnsad
tkomst till laterala vggen kan fs via incision lateralt om gonbrynet.
Vid bulbskador opereras patienten initialt av gonspecialist och rekonstruktionen av orbitans vggar fr
anst efter inrdan av gonspecialisten. Detta fr att undvika all verkan p bulben som kan frvrra
skadan.
Skyndsam handlggning krvs vid:
SOF
Apexsyndrom
Retrobulbrt hematom
Bulbskador
Resttillstnd/komplikationer
Enoftalmus, exoftalmus eller p annat stt felpositionerad gonbulb

Dubbelseende
Blindhet
Oftalmoplegi
Ektropion/entropion/retraktion av gonlock (Bild 4)
Trkanalspverkan
Blefaroptos
Sensibilitetsnedsttning n. infraorbitalis
Bild 4. Entropion och retraktion
ICD-10
Fraktur p skallbasen S02.1

Fraktur p orbitalgolvet S02.3
Fraktur p andra specificerade skallben och ansiktsben S02.8
Referenser
Sullivan WG. Trauma to the Face, In Wilson RT, Walt AJ eds.: Management of Trauma: Pitfalls and
Practice, 2nd ed. Lippincott,Williams & Wilkins 1996
Della Rocca RC, Nassif JM. Blowout fractures. In Linberg JV, ed. Oculoplastic and Orbital
Emergencies. Appleton & Lange; 1990:155-165
Goodall KL, Brahma A, Bates A, Leatherbarrow B: Lateral canthotomy and inferior cantholysis: an
effective method of urgent orbital decompression for sight threatening acute retrobulbar haemorrhage.
Injury 1999 Sep; 30(7): 485-90
5/15/2017 Ansiktstrauma, Pannbensfrakturer
Ansiktstrauma, Pannbensfrakturer
Frfattare: verlkare Daniel Nowinski, Verksamhetsomrde plastik- och kkkirurgi Uppsala
Specialitet: Plastikkirurgi
BAKGRUND
Pannbenets nrhet till pannloben, dura mater och gonhlans innehll r grunden fr de allvarliga
komplikationer som kan ses vid pannfrakturer. Pannbenet (os frontale) utgr frmre skallgropens golv,
framvgg och gonhlans tak, samt fram- och bakvgg i sinus frontalis.
Pannbensfrakturer r oftast ett resultat av kraftigt vld mot huvudet, och r ofta frenade med skador p
andra delar av ansiktsskelettet.
Pannhlan (sinus frontalis) r ofta hypoplastisk hos barn och saknas helt under 3,5 rs lder.
Ductus nasofrontalis frbinder pannhlan med nshlan.
Uteslut samtidig intrakraniell skada och/eller skada p halsryggraden!
KLINISKA FYND
Brillenhematom och rhinorre (likvorlckage) r tecken p frmre skallbasfraktur. Rhinorre

indikerar kommunikation mellan nshla och frmre skallgropen.
Srskada med ppen fraktur. Synliga impressioner i pannan kan ses vid felstllda frakturer i
pannhlans frmre vgg, men svullnad i det akuta skedet frsvrar ofta bedmningen.
Anosmi indikerar fraktur genom lamina cribrosa med skada p nn. olfactorii.
Exoftalmus indikerar blow-in fraktur med nedpressning av orbitataket.
Se ven versikten: Ansiktstrauma, Orbitafrakturer
UTREDNING
CT ansiktsskelett
Intrakraniell luft r ett tecken p duraskada med kommunikation mellan frmre skallgropen och
pannhlan. Frakturer genom pannhlans golv, och/eller det frmre ethmoidalkomplexet indikerar skada
p ductus nasofrontalis.
BEHANDLING
Antibiotika
Vid misstanke om kommunikation mellan frmre skallgropen och pannhla ges antibiotika
profylaktiskt mot meningit. I frsta hand ges cefuroxim (Zinacef) 1,5 g x 3, vid allergi ges klindamycin
(Dalacin) 600 mg x 3.
5/15/2017 Ansiktstrauma, Pannbensfrakturer
Indikationer fr kirurgisk behandling
Frakturer genom pannhlans golv och/eller det frmre ethmoidalkomplexet

Frakturer genom pannhlans bakre vgg som r dislocerade mer n en benbredd
Frakturer genom pannhlans bakre vgg med strre duraskada och likvorlckage
Fraktur med kosmetisk deformitet
Behandlingens ml
Skydda intrakraniella strukturer och tta likvorlckage

Frebygga posttraumatiska infektioner
terstlla ansiktets estetik
Pannbenet frilggs vanligen bicoronrt. Mindre lokaliserade frakturer i frontalsinus framvgg kan
eventuellt frilggas via existerande srskada. Endoskopisk behandling finns beskriven fr mindre
impresisonsfrakturer i sinus frontalis frmre vgg. Frakturer i frontalsinus framvgg fixeras med
miniplattor av titan.
Ductus nasofrontalis undersks. Om denna r stngd p g a skadan, finns tv alternativ:
Obliterering av pannhlan. Vid skada p ductus nasofrontalis avlgsnas all slemhinna i

pannhlan och hela hlrummet packas med autologt bentransplantat, fettransplantat, eller
muskeltransplantat.
Kranialisering. Vid omfattande skada p pannhlans bakre vgg tas denna bort, duraskada
repareras, slemhinnan frses bort, och ductus nasofrontalis tpps till med autologt
vvnadstransplantat enligt ovan.
KOMPLIKATIONER
Intrakraniell abscess
Likvorlckage
Osteomyelit
Meningit
Sinus cavernosus trombos
Mucocele, mucopyocele
ICD-10
Fraktur p huvudets vre del S02.0

Fraktur p skallbasen S02.1
Referenser
Grab & Smith: Plastic Surgery, 5th Edition, Lippincott-Raven, 1997
5/15/2017 Ansiktstrauma, Zygomaticusfrakturer
Ansiktstrauma, Zygomaticusfrakturer
Frfattare: Med dr, verlkare Thomas Berg, Plastikkirurgiska kliniken Oslo
Specialitet: NH, Odontologi, Plastikkirurgi
BAKGRUND
Os zygomaticum bildar en stor del av orbitans laterala vgg, en del av margo infraorbitalis och en del
av okbgen. Okbenet grnsar mot maxillan, os frontale och processus zygomaticus p temporalbenet.
Lindrigt vld ger ofta rena arcusskador. Kraftigare vld ger flerpunktsfraktur med fraktur i margo
infraorbitalis, sutura fronto-zygomatica, arcus- och crista infrazygomatica (sutura zygomatico-
maxillaris) med varierande grad av felstllning. Flerpunktsfrakturerna r ofta frenade med frakturer i
orbitabotten.
KLINISKA FYND
Svullnad, hematom
Avflackning av kindkontur
Palpabelt frakturhak
Gapsvrigheter (trismus) p g a inpressad arcus zygomaticus som ger rrelseinskrnkning i
masseter och temporalis musklerna och som lser processus coronoideus.
Anestesi i n. infraorbitalis utbredningsomrde (kind, nsa, verlpp, framtnder och gingiva)
Dubbelseende (diplopi) vid engagemang av orbitan. Orsakas av ndrad position av gonbulben
till fljd av volymsfrndring av orbitan. Bidragande orsak r inklmning eller svullnad av m
rectus inferior med inskrnkt gonrrlighet.
Enoftalmus/exoftalmus. dem i orbitan gr detta svrbedmt i tidigt skede.
UTREDNING
CT ansiktsskelett
Figur. Fraktur i arcus zygomaticus i axial projektion.
BEHANDLING
Isolerad arcusfraktur: ev reposition enligt Gillies. Hud och temporalisfascia delas diagonalt
mot horisontalplanet. Elevatorium infres superficiellt om temporalismuskeln under arcus som
lyftes utt. Vid kraftig felstllning med intermedirfragment grs ppen reposition och platt-
osteosyntes.
Flerpunktsfraktur med stor felstllning: ppen reposition och osteosyntes med plattor
vanligen via kombination av flera incisioner. Frilggning av orbita och margo infraorbitalis
grs via transkonjunktival eller subcilir incision. Dessutom grs frilggning av frakturen
vestibulrt och via incision ver sutura fronto-zygomatica. Fr direkt reposition och osteosyntes
av arcus grs bicoronr frilggning.
KOMPLIKATIONER
Kvarstende:
Konturdefekt
Sensibilitetsstrning
Trismus
Enoftalmus
Dubbelseende
Bettfelstllning
ICD-10
Fraktur p verkkens ben S02.4
Referenser
5/15/2017 Antibiotika barn, lathund
Antibiotika barn, lathund

Frfattare: Med dr, verlkare Rutger Bennet, Stockholm
Granskare: Professor Jovanna Dahlgren, Barnkliniken
Specialitet: Infektion, Pediatrik
Nedanstende rekommendationer gller vid samhllsfrvrvade infektioner hos barn ver 3

mnaders lder utan uppenbar sepsismisstanke och utan allvarliga riskfaktorer (t ex svr
kronisk lungsjukdom, missbildningar, immunsuppression).
Amoxicillin (Amimox) har vissa farmakokinetiska frdelar jmfrt med fenoximetylpenicillin

(Kvepenin) (hgre serumkoncentration, lgre proteinbindningsgrad, lngre halveringstid).
Mixturberedningar av amoxicillin r ocks lttare att svlja fr mnga barn.
Pneumokockvaccinationen har lett till att den relativa betydelsen av Staphylococcus aureus kat.
Betalaktamasproducerande bakterier av betydelse r dock fortfarande ovanliga i luftvgarna hos fr
vrigt friska barn, varfr kombination med klavulansyra sllan behvs vid behandling av
luftvgsinfektioner i ppen vrd.
Fr vissa perorala cefalosporiner (cefadroxil och ceftibuten (Cedax)) rekommenderas ibland en dos per
dygn. Frhllandena mellan MIC-vrden, serumkoncentrationer och halveringstider gr emellertid att
minst tv doser per dygn br vervgas vid behandling av potentiellt allvarlig sjukdom.
Gles dosering r bekvmt fr patienten men kan innebra koncentrationer strax ver MIC under lng
tid vilket gynnar resistensutveckling. Svl makrolider (klaritromycin (Klacid) och azitromycin
(Azitromax)) som perorala cefalosporiner anses behftade med denna risk.
Om du vill veta mer om effekt, serumkoncentration, proteinbindningsgrad, halveringstid etc. anbefalles

"Referensgruppen fr antibiotikafrgor", RAFs hemsida
Lnk till behandlingsveriskt: Antibiotikaval, lathund, vuxna
URINVGSINFEKTION
Pyelonefrit
Innan terapi insttes skall urinodling tas. Hos spdbarn odlas helst urin frn kateterprov eller
blspunktion, vilket i allmnhet krver remiss till barnklinik. Om detta inte lyckas kan odling frn tv
psurinprover underltta tolkningen av resultatet. Vid signifikant bakterieuri vxer samma species med
identiskt resistensmnster i bda.
Om barnet inte krks fungerar perorala medel bra.
Peroralt: trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim) eller ceftibuten (Cedax).
Behandlingstid: 10 dagar.
Nedre urinvgsinfektion
Innan terapi skall urinodling tas p barn. Se pyelonefrit ovan. Dysuri hos smflickor r ofta ospecifik.
Frstahandspreparat: nitrofurantoin (Furadantin) eller trimetoprim.
Andrahandspreparat: cefadroxil (Cefamox) kan anvndas ven nr resistensbesked visar
intermedir knslighet, eftersom hg koncentration erhlles i urinen. ven mecillinam
(Selexid) kan anvndas.
Asymtomatisk bakteriuri
Om det ej frelegat feberepisod eller SR/CRP-stegring fregende veckor ges ingen

behandling.
PNEUMONI
NPH-odling ger en uppfattning om kolonisering, men visar inte vilken bakterie som r orsaken till
pneumonin.
Majoriteten av pneumonier hos barn orsakas av virus, t ex influensa-, parainfluensa-, och RS-
virus.
Blandad viral/bakteriell genes r troligen vanlig, men det kan vara svrt att avgra nr den
bakteriella komponenten r s viktig att antibiotika br ges.
Mykoplasma r ovanligt fre skolldern, men drefter finns ofta anledning att tcka fr denna
genes.
Anaeroba infektioner och Legionella frekommer i praktiken inte hos barn i ppenvrd.
Antibiotikabehandling ges vid misstanke om bakteriell genes av betydelse.
Pneumokocker och Grupp A-streptokocker
Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) orsakar ca 30 % av pneumonierna. Kan ge lobr pneumoni

(ofta skolbarn) med snabbt insjuknande. Andelen har minskat efter infrandet av allmn vaccination
mot pneumokocker.
Streptococcus pyogenes (streptokocker grupp A) r ovanlig men kan ge ett fulminant frlopp med
sepsis, chock och empyem.
Staphylococcus aureus r sllsynt men enstaka, oftast svra fall frekommer.
Frstahandspreparat: Fenoximetylpenicillin (Kvepenin) p.o. Om detta r svrt att ge t ex p g a

krkningar ge amoxicillin (Amimox). Av bda ges 40-50 mg/kg/dygn uppdelat p tre doser. Om
barnet r allmnpverkat remitteras till barnklinik.
Andrahandspreparat: erytromycin (Ery-Max, Abboticin) p.o./i.v. alt klindamycin (Dalacin)

p.o./i.v. alt doxycyclin (Doxyferm) (ver 7 rs lder).
Mykoplasma
Drabbar oftast barn som r ldre n fem r. Mykoplasma misstnks vid successivt insjuknande,
torrhosta, huvudvrk och dr likartade fall finns i omgivningen eller d penicillin ej haft effekt. Ofta
spretig bild med ringa allmnpverkan, infiltrat, hypoxi. Kldagglutininer och serologi r svl
oknsliga som ospecifika och br inte anvndas fr diagnostik. PCR frn svalg eller nasofarynx r
bttre.
Frstahandspreparat: erytromycin (Ery-Max, Abboticin). Buksmrta r vanlig biverkan som
motverkas genom att dela upp dygnsdosen p tre eller fyra dostillfllen. Barn ver 7 r kan f
doxycyklin (Doxyferm).
Kvarstende infiltrat/pleuravtska: tnk p tuberkulos
Hos barn frn utvecklingslnder br tuberkulos has i tanke. Barn med tbc r ofta paradoxalt
opverkade, men pleuritsmrta frekommer (skylls ofta p idrottstrauma el. dyl.). Lungtuberkulos av
vuxentyp, ibland med kavern, ses framfr allt hos tonringar frn Afrika (sder om Sahara) eller Asien
(Afghanistan och sterut).
KIKHOSTA
Vaccination har inte eliminerat frekomsten av pertussis. Ofullstndigt vaccinerade spdbarn

smittas av ungdomar eller vuxna vars immunitet klingat av. Vid klinisk misstanke utfrs
provtagning (odling alt PCR-prov frn NPH-sekret) och barn under 1 r behandlas med
erytromycin (Ery-Max, Abboticin) samtidigt som smittskyddstgrder genomfrs.
Behandlingstid: 2 veckor.
STREPTOKOCKTONSILLIT
Frstahandspreparat: fenoximetylpenicillin (Kvepenin) i 10 dagar, alt cefadroxil i 5 dagar p.o.
Andrahandspreparat: klindamycin (Dalacin) p.o./i.v. eller bensylpenicillin i.v.
Vid snabbt recidiv klindamycin (Dalacin) eller cefadroxil ev behandling till familjemedlemmar
med symptom.
OTITIS MEDIA
Frstahandspreparat: Fenoximetylpenicillin (Kvepenin), fungerar mot knsliga pneumokocker

frutsatt att barnet fr i sig tillrcklig dos (75 mg/kg/dygn uppdelat p tre dostillfllen i fem
dagar), men r ineffektivt mot H. influenzae och pneumokocker med nedsatt knslighet.
Amoxicillin (Amimox) (60 mg/kg/d uppdelat p tre dostillfllen i tio dagar) vljs vid
terapisvikt.
Vid typ 1-allergi mot penicillin anvnds erytromycin (Ery-Max, Abboticin).
Barn 1-12 r med okomplicerad otit antibiotikabehandlas ej primrt om mjlighet till snabbt
terbesk finns.
HUD- OCH MJUKDELSINFEKTIONER
Erysipelas
Frstahandspreparat: bensylpenicillin eller fenoximetylpenicillin (Kvepenin) (3-4 gnger per

dygn).
Andrahandspreparat: klindamycin (Dalacin) p.o. eller i.v. alternativt cefadroxil
Abscess, srinfektion, impetigo
Stafylokocker r vanligast.
Frstahandspreparat: Flukloxacillin (Heracillin), tredosfrfarande krvs. Mixturerna smakar illa

och vid otillrcklig acceptans hos barnet rekommenderas Amoxicillin med klavulansyra
(Spektramox) alternativt cefadroxil.
Andrahandspreparat: klindamycin (Dalacin)
Erytema migrans
Fenoxymetylpenicillin (Kvepenin) i 10 dagar.
Pasteurella multocida
Efter hund- och kattbett. Snabb symtomutveckling redan ngra timmar efter bettet. Kattbett r
ofta djupa, infektionen kan engagera leder och senskidor och snabbt behva handkirurgisk
bedmning.
Frstahandspreparat: bensylpenicillin eller amoxicillin (Amimox). Etiologin r ofta

multibakteriell och amoxiciillin-klavulansyra kan vara ett klokt val.
Andrahandspreparat: doxycyklin (Doxyferm) (ej till barn < 8 r) eller

trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim).
Observera att varken orala cefalosporiner, erytromycin (Ery-max, Abboticin) eller

flukloxacillin (Heracillin) skall anvndas! Fenoximetylpenicillin (Kvepenin) nr ej tillrckliga
koncentrationer.
GASTROENTERIT
Antibiotika r sllan indicerat. CRP kan vara frvnansvrt hgt (> 100) vid virusorsakad
diarr.
BAKTERIELLA DIARRSJUKDOMAR
Salmonella / Shigella
Symtomatisk behandling. Antibiotika ska normalt ej ges mot Salmonella.
Hg feber, hg CRP samt allmnpverkan talar fr behov av antibiotikabehandling.

Ciprofloxacin (Ciproxin) eller trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim) efter blod- och
faecesodling.
Shigella skall i regel antibiotikabehandlas. Risk fr sekundrfall speciellt kring bljbarn.
Campylobacter
Sllan anledning till antibiotikabehandling.
Frstahandspreparat: erytromycin. (Ery-max, Abboticin)
Yersinia
Sllan anledning till antibiotikabehandling.
Frstahandspreparat: trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim). Till ldre barn (>7 r) kan

norfloxacin (Lexinor) eller doxycyklin (Doxyferm) anvndas.
LNKAR
Pneumoni hos barn
RS-virusinfektion hos barn
Otit - akut
Urinvgsinfektion hos barn
Tonsillit hos barn
Antibiotikaval, lathund, vuxna
5/15/2017 Antibiotika, interaktioner
Antibiotika, interaktioner
Frfattare: Apotekare Patrik Olsson, Hallands sjukhus
Bakgrund
Absorptionen av antibiotika kan pverkas av ett samtidigt fdointag eller genom interaktion med andra
lkemedel i mag-tarmkanalen.
Ofta fs en bttre/snabbare absorption nr lkemedel tas p fastande mage men fr vissa lkemedel r
det nskvrt att minska risken fr biverkningar frn mag-tarmkanalen genom att lkemedlet tas
tillsammans med fda.
Preparat som br tas p fastande mage eller 1 timma fre mltid:
Ceftibuten (Cedax)
Ciprofloxacin
Flukloxacillin (Heracillin)
Fenoximetylpenicillin (Kvepenin)
Norfloxacin
Roxitromycin (Surlid, Roximstad)
Fusidinsyra (Fucidin)
Preparat vars absorption minskar p grund av bindning till metalljoner eller vid hgt pH i
magscken:
Preparat Interagerar med

Doxycyklin (Doxyferm, Vibranord) Antacida, kalcium, jrn och zink
och vriga tetracykliner
Ciprofloxacin (Ciproxin), Norfloxacin, Antacida, sukralfat, didanosin,
levofloxacin (Tavanic), kalcium, jrn och zink
moxifloxacin (Avelox)
Observera att ven mejeriprodukter ssom mjlk, yoghurt och mineralberikade drycker (ven
fruktjuicer) kan minska absorptionen fr de ovan nmnda fluorokinolonerna, srskilt i de fall
lkemedlet tas p fastande mage med dryck som innehller kalciumjoner.
Fr alla fluorokinoloner utom moxifloxacin kan antibiotikadosen tas 1-2 timmar fre eller 4 timmar
efter intag av de interagerande substanser som nmns ovan. Fr moxifloxacin r intervallet minst 6
timmar fre eller efter intag av interagerande substans. I klinisk praxis r det dock lmpligt att helt
undvika dessa kombinationer.
Preparat som br intas tillsammans med mat
Doxycyklin (Doxyferm, Vibranord)

Erytromycin (Ery-Max, Abboticin Novum)
Nitrofurantoin (Furadantin)
Tinidazol (Fasigyn)
Preparat med kliniskt viktiga interaktioner
Vissa antibiotika kan genom sin hmning av lkemedelsnedbrytande enzym i levern orsaka frhjda
plasmahalter av lkemedel som utnyttjar samma enzymsystem. Exempel p sdana interaktioner visas
nedan, fr fullstndig lista ver mjliga interaktioner se FASS eller SFINX interaktionstjnst p
Janusinfo.
I kombination med Risk/effekt

Erytromycin warfarin kad bldningstid
(Ery-Max, Abboticin Novum)
Telitromycin (Ketek), Klaritromycin (Klacid)
-""- zopiklon, triazolam*, kad hypnotisk
midazolam effekt
-""- Statiner ssom Risk fr
simvastatin*, muskelsmrta -
atorvastatin och rabdomyolys
rosuvastatin
-""- karbamazepin* Toxicitet
karbamazepin
-""- verapamil* och QT-frlngning
diltiazem*
-""- fluconacol och QT-frlngning
itrakonacol*
-""- Antiarytmika ssom: Hjrtarytmirisk
disopyramid,
flekainid, amiodaron
och sotalol
-""- digoxin* kad
serumkoncentration
av digoxin
digitalis intox
Moxifloxacin Antiarytmika ssom: Hjrtarytmirisk

(Avelox) disopyramid,
flekainid, amiodaron
och sotalol
Linezolid (Zyvoxid) Atomoxetin* Hypertensiv kris

-""- SSRI ssom Serotonergt
(paroxetin, sertralin, syndrom
citalopram,
escitalopram,
fluoxetin)
Dikloxacillin (Diclocil), Flukloxacillin (Heracillin) warfarin Minskad effekt

(bldningstid)
Trimetoprim och sulfametoxazol (Idotrim, warfarin kad effekt

Trimetoprim, Bactrim, Eusaprim), Norfloxacin , (bldningstid)
Ciprofloxacin (Ciproxin), levofloxacin (Tavanic),
metronidazol (Flagyl)
Rifampicin (Rifadin), Rifabutin (Ansatipin) Flertalet viktiga och Minskad effekt
vanliga lkemedel
ssom: Warfarin,
Digoxin,
Ciklosporin,
se FASS fr
fullstndig
frteckning
* kombinationer som helt br undvikas, vriga kombinationer kan krva dosanpassning.
Antikonceptionella medel: Vissa antibiotika skulle i sllsynta fall kunna minska effekten av p-piller
genom att interferera med den bakteriella hydrolysen av steroidkonjugat i tarmen och drmed
terabsorptionen av okonjugerad steroid. Ett 60-tal graviditeter har intrffat hos p-pillerbehandlade
engelska kvinnor som samtidigt intagit antibiotika, fr a ampicillin, amoxicillin och tetracykliner.
Studier har ej kunnat pvisa detta fr trimetoprim-sulfa, ciprofloxacin, roxitromycin och klaritromycin,
men det rr sig om mycket sm material.
vrig viktig information till patienter
Imidazolderivat (Flagyl, Fasigyn) kan orsaka en antabusliknande reaktion om de kombineras med

alkohol.
5/15/2017 Antibiotikaprofylax vid kirurgi
Antibiotikaprofylax vid kirurgi

Frfattare: Professor Inga Odenholt, Infektionskliniken Malm
Specialitet: Infektion, Kirurgi, Gynekologi/Obstetrik, Urologi, Ortopedi
BAKGRUND
Profylax med antibiotika vid kirurgiska ingrepp anvnds fr att minska morbiditeten och mortaliteten
vid postoperativa infektioner.
Idag utgr antibiotikaprofylax cirka 20-30% av all antibiotikaanvndning p sjukhusen.
Med hnsyn till svl kostnader som risk fr uppkomst av antibiotikaresistens, r det viktigt att
profylaxen genomfrs p strikta indikationer, med noga utvalda antibiotika och med rtt metodik.
Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp syftar till minska frekvensen postoperativa infektioner
genom att minska antalet bakterier i operationsomrdet samt frhindra spridning av bakterier i
vvnader.
Nedanstende rekommendationer r baserade p SBUs (statens beredning fr medicinsk utvrdering)

utredning om antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp, utgiven i augusti 2010. Undertecknad var
ansvarig fr nedre kolorektal kirurgi i denna skrift.
Allmnna principer fr antibiotikaprofylax
Typ av operation
Risken fr infektion beror bl a p graden av bakteriell kontamination.

Sedan 1960-talet indelas operationerna i fyra kategorier:
1. Rena
Ingrepp i icke infekterad vvnad utan att organ med normalflora ppnas.
2. Rena-kontaminerade
Ingrepp i icke infekterad vvnad, nr mag/tarmkanal, urinvgar eller luftvgar ppnas utan
missden i form av kontaminerande spill.
3. Kontaminerade
Ingrepp i akut inflammerad vvnad utan synligt pus eller ppna traumatiska sr. Tarmingrepp
med stora kontaminerande spill eller ingrepp med dligt fungerande sterilrutiner.
4. Orena/infekterade
Ingrepp i ldre traumatiska sr med devitaliserad vvnad, pgende infektion eller vid misstnkt
tarmperforation. OBS! Vid dessa operationer inleds ej profylax, utan behandling med
antibiotika.
Typ av patient
Vissa patientgrupper lper strre risk fr postoperativa komplikationer. Patienterna kan indelas enligt
ASA (American Society of Anesthesiology ) klassifikation:
1. Frisk
2. Patient med mttligt uttalat sjukdomstillstnd som ej orsakar funktionell begrnsning (ex
vlinstlld diabetes, hypertoni).
3. Patient med uttalat sjukdomstillstnd som orsakar funktionell begrnsning (ex diabetes med
komplikationer).
4. Patient med svr systemsjukdom som r potentiellt livshotande (ex avancerad lever-, njur- eller
lungsjukdom).
Antibiotikum
Det ideala preparatet fr antibiotikaprofylax br ha de flesta av nedanstende egenskaper:
Spektrum som tcker flertalet (ej alla!) aktuella bakterier.

Frndrar ej den normala bakteriefloran.
Minskar antalet bakterier, men selekterar inte fram ngon speciell bakterieart.
Ger goda serum- och vvnadskoncentrationer.
Kostnadseffektivt.
Ej vara preparat som anvnds fr behandling av eventuell postoperativ infektion.
Dosens storlek
Normalt ges samma dos vid profylax som vid behandling.

Dosjustering vid nedsatt njurfunktion r oftast inte aktuell, eftersom endast en dos ges i
normalfallet (se nedan).
Profylaxens lngd
I prospektiva, randomiserade studier har multipla antibiotikadoser (med f undantag) inte visat bttre
resultat n enkeldosregimer. I inget fall ska profylaxen vara mer n ett dygn. Det r viktigt att lita p
evidensen och inte i missriktad omtanke om patienten ge fler doser n vad som behvs med tanke p
biverkningar, ekologiska konsekvenser och kad antibiotikaresistens.
Fr att minska risken fr uppkomst av antibiotikaresistens samt fr att minska kostnaderna, br sledes
profylax med enkeldos efterstrvas. Tyvrr efterfljs detta dligt. I en punktprevalensstudie som
genomfrdes i november 2003 samt 2004 i STRAMAs regi, visade det sig att i ver 60% av fallen gavs
profylaxen i mer n tre doser (inkluderande gastrointestinal kirurgi, dr endos rekommenderas). Samma
studie 2006 visade att, efter intervention, antalet doser givna i samband med kirurgiska ingrepp hade
minskat men PPS-studien 2008 visade att antalet givna doser terigen hade kat. Ytterligare studier i
Stramas regi har drefter inte genomfrts.
Administrationsstt och tid fr administration
Traditionellt ges profylaxen oftast intravenst.
De preparat som huvudsakligen anvnds (cefalosporiner, penicilliner) har oftast kort

halveringstid p 1-2 timmar, varfr dessa br ges -1 timme fre ingreppet. VIKTIGT!
Ett flertal studier har visat att om profylaxen med dessa preparat ges 2 timmar fre, alternativt
efter pbrjat ingrepp, kar infektionsfrekvensen betydligt.
Ett stt att undvika problemet med att patienten fr profylaxen vid fel tidpunkt, r att anvnda
antibiotika med lng halveringstid.
Exempel p preparat med god absorption och lng halveringstid r trimetoprim/sulfametoxazol,
metronidazol samt doxycyklin. Dessa preparat ges med frdel peroralt p operationsdagens
morgon (undantag r ingrepp i vre gastrointestinalkanalen, dr intravens administration r att
fredra).
PROFYLAX VID OLIKA TYPER AV KIRURGI
1. Gastrointestinal kirurgi
Fljande riktlinjer fr antibiotikaprofylax omfattar bde laparoskopisk och ppen bukkirurgi.
Vid allergi mot sulfa ges cefotaxim 1 g i.v.
Esophagus- och duodenal kirurgi
Infektionsrisk: Ca 20-30 % utan profylax och ca 5 % med profylax.
Indikation fr profylax: operationer dr ovanstende organ ska ppnas eller reseceras.

(Otillrckligt vetenskapligt underlag).
Preparatval: trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml i.v.

Tillgg av anaerobt medel ej ndvndigt om det inte freligger sjukdom i tunntarmen. Vid
sdana tillstnd frndras mikrofloran och anaerobt medel r d indicerat.
Ventrikelkirurgi
Infektionsrisk: Ca 20-30 % utan profylax och ca 5 % med profylax.
Indikation fr profylax: operationer dr ovanstende organ ska ppnas eller reseceras (starkt
vetenskapligt underlag).
Preparatval: trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml i.v. Tillgg av anaerobt medel ej

ndvndigt.
Gallvgskirurgi
Infektionsrisk: ca 15 % utan profylax och ca 6-9 % med profylax.
Indikation fr profylax: Vid ppen eller laparoskopisk teknik behvs inte antibiotikaprofylax
fr patienter utan riskfaktorer (Starkt vetenskapligt underlag)
Riskpatienter (DM, cholecystit, gallsten, stasichterus) kan behva profylax (begrnsat

vetenskapligt underlag)
Endos lika effektivt som flerdos (starkt vetenskapligt underlag)
Vilket preparat r mest effektivt? (otillrckligt vetenskapligt underlag)
ERCP: Ingen profylax utom vid stasikterus.
Preparatval: trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml i.v.

Nr risk freligger fr anaerob infektion br ven metronidazol (Flagyl) 1 g i.v. ges.
Pankreaskirurgi
Dokumentation saknas, men profylax ges i allmnhet.
Preparatval: piperacillin/tazobactam 4 g i.v. eller trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10

ml i.v. Det sistnmnda ges tillsammans med metronidazol (Flagyl) 1 g i.v.
Leverkirurgi
Dokumentation saknas, men profylax ges i allmnhet.
Preparatval: piperacillin/tazobactam 4 g i.v. eller trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10

ml i.v.
Kolorektal kirurgi inkl. appendektomi
Infektionsrisk: ca 30-60 % utan profylax och ca 5-10 % med profylax.
Indikation fr profylax: All kolorektal kirurgi (starkt vetenskapligt underlag).
Preparatval:
- Vid elektiv kirurgi: 2 tabletter trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim) samt 3 tabl metronidazol
(Flagyl) 400 mg p morgonen. Gller alla patienter oavsett nr de opereras under dagen.
- Vid akut kirurgi: trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml i.v., alltid tillsammans med
metronidazol (Flagyl) 1 g i.v.
Appendicit, Penetrerande buktrauma

Profylax givet i en dos minskar frekvensen postoperativa infektioner (Starkt vetenskapligt
underlag)
Preparatval: trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml i.v., tillsammans med metronidazol

(Flagyl) 1 g i.v. Vid appendicit kan enbart metronidazol (Flagyl) 1 g i.v. ges.
Ljumskbrckkirurgi
Ingen indikation fr antibiotikaprofylax med undantag fr patient med nedsatt immunfrsvar
(Starkt vetenskapligt underlag)
Inkluderar ven ljumskbrckskirurgi med nt!
2. Urologisk kirurgi
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax r dokumenterad och indicerad:
Transuretral eller transvesikal prostataresektion
Infektionsrisk: Det finns placebokontrollerade studier som visar en lgre frekvens

symtomgivande infektioner efter enkeldos med antibiotika. Dremot saknas std fr att
ytterligare doser postoperativt minskar risken fr symtomgivande infektioner. Ej heller finns
vertygande bevis att fortsatt antibiotikabehandling skulle ge frre postoperativa
uretrastrikturer. (Begrnsat vetenskapligt underlag)
Preparatval: 2 tabletter trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim). Alternativt T. ciprofloxacin

(750 mg). OBS! Risk fr resistensutveckling.
Transrektal prostatabiopsi
Antibiotikaprofylax snker infektionsfrekvensen (UVI, sepsis) vid transrektal prostatabiopsi och kan
begrnsas till en dos fre ingreppet till mn utan knda riskfaktorer (starkt vetenskapligt underlag).
Preparatval: 2 tabletter trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim). Alternativt T. ciprofloxacin

(750 mg). OBS! Risk fr resistensutveckling.
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmnhet ges, men dokumentation saknas:
Kirurgi med anvndning av tarmsubstitut
Preparatval: trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml i.v. tillsammans med metronidazol

(Flagyl) 1 g i.v. i endos.
Peniskirurgi med anvndning av implantat
Preparatval: cefotaxim 1 g i.v. i endos.
Kirurgiska ingrepp vid vilka dokumentation fr antibiotikaprofylax saknas:
Instrumentering eller operativa ingrepp i vre urinvgar

Kirurgi i dilaterade eller obstruerande urinvgar
Rekonstruktiv uretrakirurgi
Cystoskopi
Uretroskopi
Sttvgsbehandling
3. Gynekologisk kirurgi
Antibiotikaprofylax reducerar ptagligt risken fr postoperativa infektioner efter hysterektomi

(mttligt vetenskapligt underlag). Endosprofylax r jmfrbart med flera doser (starkt vetenskapligt
underlag).
Preparatval: trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml i.v. tillsammans med metronidazol

(Flagyl) 1 g i.v. i endos.
Antibiotikaprofylax reducerar ptagligt risken fr postoperativa infektioner efter akut eller planerat
kejsarsnitt (mttligt starkt vetenskpligt underlag).
Endosprofylax r jmfrbart med flera doser (starkt vetenskapligt underlag).
Preparatval: ampicillin (Doktacillin) 2 g i.v. i enkeldos.
Inkontinens- och prolapskirurgi

Laparoskopisk kirurgi
Konisering
Laparoskopisk adnexkirurgi
Manuell placentalsning
Abort
Spiralinsttning
Sterilisering
Instrumentella frlossningar
4. Ortopedisk kirurgi
Totala ledplastiker (Starkt vetenskapligt underlag)

Slutna frakturer (hft och lnga rrben) (Starkt vetenskapligt underlag)
ppna frakturer (Mttligt vetenskapligt underlag)
Amputation (Mttligt vetenskapligt underlag)
Preparatval: isoxazolylpenicilliner (kloxacillin), 2 g x 1-3 i.v. eller klindamycin, 600 mg x 1-3 i.v. vid
penicillinallergi. En dos och ett dygns profylax ger likvrdig effekt vid operation av ledplastiker, slutna
frakturer och vid amputation. Vid ppna frakturer har man anvnt preparat med lng halveringstid men
det finns inga studier p antibiotika med kort halveringstid (isoxazolylpenicillin). Mer n ett dygns
profylax rekommenderas ej. Pga kloxacillins korta halveringstid (45 min) rekommenderas att
kloxacillin ges tim fre operation, och om fler n en dos ges efter 2 samt efter 4- alternativt efter 6
tim.
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmnhet ges men dokumentation saknas:
Ryggradskirurgi med metallimplantat (frmre samt bakre instrumentering)
Preparatval: isoxazolylpenicillin (kloxacillin, 2 g x 3 i.v. eller klindamycin, 600 mg x 3) i.v. vid
penicillinallergi. Enkeldos finns ej dokumenterat. De flesta ger preparaten under 12 eller 24 timmar (se
ovan). Pga kloxacillins korta halveringstid (45 min) rekommenderas att kloxacillin ges tim fre
operation, och om fler n en dos ges efter 2 samt efter 4- alternativt efter 6 tim. Mer n ett dygns
profylax rekommenderas ej.
5. Krlkirurgi
Perifer krlkirurgi med eller utan syntetiskt material (med undantag fr karotiskirurgi).
(Starkt vetenskapligt underlag fr postoperativa srinfektioner, ej fr graftinfektioner)
Preparatval: Isoxazolylpenicillin (kloxacillin, 2 g x 3 i.v. eller klindamycin, 600 mg x 3) i.v. vid

penicillinallergi. Kloxacillin ges timme fre ingreppet samt efter 2 samt efter 4- alternativt efter 6
tim.
Kirurgiska ingrepp vid vilka antibiotikaprofylax i allmnhet ges, men dokumentation saknas:
Neutropeni (neutrofila blodkroppar < 0,5 x 109/L)

ppen krlkirurgi och EVAR
Endovaskulr reintervention p patient med aortaprotes
- Profylax vid elektiv kirurgi: T. Bactrim 2 tabl kl 06.00.
- Profylax vid akut kirurgi: Inf. Eusaprim 10 ml i.v. 30-60 min fre operation.
- Vid sulfaallergi: Inf. cefotaxim 1 g 30 min fre operation.
Varicerkirurgi
PTA (perkutan transluminal angioplastik) med eller utan stent
Anlggande av AV-fistlar
Inlggning eller byte av subkutana injektionsportar
Trombolys
Inlggning av central dialyskateter
Karotis EA
Diagnostisk angiografi
6. Thoraxkirurgi
All hjrtkirurgi (starkt vetenskapligt underlag)
Preparatval: Isoxazolylpenicillin (kloxacillin) 2 g x 3 i.v. Den optimala lngden fr

antibiotikaprofylax r inte knd, men tendensen r allt kortare profylax. Det saknas vetenskapligt std
fr en profylax lngre n 48 timmar och det vetenskapliga stdet fr profylax kortare n 48 timmar r
otillrcklig.
All lungkirurgi (starkt vetenskapligt underlag)
Preparatval: Cefotaxim 1 g x 3 i.v. Profylaxen br vara avslutad inom ett dygn.

Pacemakerinlggning (mttligt vetenskapligt underlag)
Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD)
Preparatval: isoxazolylpenicillin (dikloxacillin, kloxacillin) 2 g i.v. i enkeldos.
Profylax r inte indicerat vid fljande ingrepp:
Inlggning av CNS-shunt
Inlggning av CVK
Inlggning av port-a-cath
Endoskopisk underskning av ej infekterade urinvgar
Anlggning av AV-fistlar med autolog ven
KIRURGISKA INFEKTIONER
Provtagning
Innan antibiotikabehandling stts in ska blododling x 2, urinodling samt ev. srodling tas. Vid drnage
av abscess, odla p innehllet!
LEVER/GALLA/PANKREAS
Gallvgsinfektion (hgfebril/allmnpverkad kolecystit, kolangit)

Abscess
Pankreatit med komplikationer
Preparatval
Piperacillin/Tazobactam 4g x 3-4 i.v. (Alltid fyrdosering vid P. aeruginosa infektioner)
VENTRIKEL/TUNNTARM/KOLON
Oklar bukinfektion
Komplicerad divertikulit med perforation och/eller abscess
Ulcus penetrans
Preparatval
Cefotaxim 1g x 3 i.v. samt metronidazol (Flagyl) 1,5 g x 1 (drefter 1 g x 1) i.v.
Piperacillin/Tazobactam 4g x 3-4 i.v. (Alltid fyrdosering vid P. aeruginosa infektioner)
Imipenem (Tienam) 0,5 g x 3-4 i.v. (spec. svra infektioner och IVA-patienter)
PROKTOLOGI
Endast vid uttalad abscess eller allmnpverkan
Preparatval
Cefotaxim 1g x 3 i.v. samt metronidazol (Flagyl) 1,5 g x 1 (drefter 1 g x 1) i.v.
BRST
Preparatval
Kloxacillin (Ekvacillin) 2g x 3-4 i.v.
ENDOKRIN
Preparatval
Tyroidea - kloxacillin (Ekvacillin) 2g x 3-4 i.v.

Paratyroidea - kloxacillin (Ekvacillin) 2g x 3-4 i.v.
Binjurar - piperacillin/tazobactam 4g 3-4 i.v.
ORAL UPPFLJNING
vervg om det verkligen behvs oral uppfljning. Om s r fallet, flj i frsta hand odlingssvar och
resistensmnster. I annat fall:
Frstahandsbehandling vid enklare infektion r trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim)

400mg/80mg 2x2, ges tillsammans med metronidazol (Flagyl) 400 mg x 3.
OBS! Dossnkning efter 2 dagar till Bactrim 400mg/80mg 1x1 vid ldre, njursjuk patient.
Vid svrare infektion ska amoxicillin/klavulansyra (Spektramox) 875mg/125mg x3 ges

tillsammans med metronidazol (Flagyl) 400mg x 3.
I andra hand ges ciprofloxacin (Ciproxin) 500mg x2 samt metronidazol (Flagyl) 400mg x 3.
Om patienten erhllit kloxacillin (Ekvacillin) i.v. ges flukloxacillin (Heracillin) 1g x 3.
5/15/2017 Antibiotika, vuxna - bakterier och preliminrsvar
Antibiotika, vuxna - bakterier och preliminrsvar

Frfattare: Professor Hkan Hanberger, Infektionskliniken Linkping
OBS! Lmpligt terapival beror bl a p sjukdomens svrighetsgrad, resistenslge samt infektionsfokus.
Gram-positiva kocker Alternativ 1 Alternativ 2

Staphylococcus aureus isoxazolylpenicilliner cefalosporiner (Cefadroxil, Zinacef,
(penicillinasproducerande (Heracillin, Ekvacillin) Claforan)
ej MRSA) klindamycin (Dalacin)
fusidinsyra (Fucidin)
imipenem (Tienam)
meropenem (Meronem) rifampicin
(Rifadin/Rimactan)
Staphylococcus aureus linezolid (Zyvoxid), tigecyklin (Tygacil), daptomycin (Cubicin)
(meticillinresistent, vankomycin (Vancocin) rifampicin (Rifadin/Rimactan)
MRSA)
Staphylococcus linezolid (Zyvoxid), tigecyklin (Tygacil) daptomycin (Cubicin)
epidermidis vankomycin (Vancocin) rifampicin (Rifadin/Rimactan)
(meticillinresistent,
MRSE)
Streptococcus pyogenes PcV/PcG erytromycin (Ery-Max)
(betahemolytiska strep) (Kvepenin, cefalosporin (Cefadroxil, Zinacef,
(alltid pc-knsliga) Bensylpenicillin) Claforan)
klindamycin (Dalacin)
Streptococcus PcV/PcG erytromycin (Erymax)
pneumoniae (Kvepenin, cefalosporin (Claforan)
(Pneumokocker) Bensylpenicillin) amoxicillin (Amimox)
(pc-knsliga) klindamycin (Dalacin)
Streptococcus PcG (Bensylpenicillin) cefalosporin (Claforan)
pneumoniae Amoxicillin (Amoxicillin) ceftriaxon (Rocephalin)
(Pneumokocker) imipenem (Tienam)
(pc-nedsatta) meropenem (Meronem)
ampicillin (Doktacillin)
vankomycin (Vancocin)
rifampicin (Riftadin/Rimactan)
moxifloxacin (Avelox)
Enterococcus faecalis ampicillin linezolid (Zyvoxid)
(Doktacillin)/amoxicillin vankomycin (Vancocin)
(Amoxicillin) tigecyklin (Tygacil)
aminoglykosid (Nebcina,
Garamycin, Biklin)
nitrofurantoin (Furadantin)
Enterococcus faecium vankomycin (Vancocin) linezolid (Zyvoxid)
aminoglykosid (Nebcina, tigecyklin (Tygacil)
Garamycin, Biklin)
Grampositiva Alternativ 1 Alternativ 2

stavar
Clostridium PcG (Bensylpenicillin) metronidazol (Elyzol, Flagyl,
perfringens klindamycin (Dalacin)
imipenem (Tienam)
meropenem (Meronem)
piperacillin-tazobaktam (piperacillin-
tazobactam)
Clostridium metronidazol p.o./i.v. (Elyzol, vankomycin p.o. (Vancocin)
difficile Flagyl)
Gramnegativa stavar Alternativ 1 Alternativ 2

Escherichia coli (nedre UVI mecillinam (Selexid) trimetoprim (Trimetoprim)
kvinnor) nitrofurantoin (Furadantin) cefadroxil (Cefadroxil)
Escherichia coli (vre UVI/ cefalosporin (Claforan) aminoglykosid (Nebcina, Garamycin,
Sepsis) kinolon (Ciprofloxacin) Biklin)
ertapenem (Invanz)
imipenem (Tienam)
meropenem (Meronem)
piperacillin-tazobaktam (piperacillin-
tazobactam)
TMP/SMX (Bactrim, Eusaprim)
ceftibuten
Enterobacter spp kinolon (Ciprofloxacin) TMP/SMX (Bactrim, Eusaprim)
aminoglykosid (Nebcina, Garamycin,
Biklin)
imipenem (Tienam)
meropenem (Meronem)
Haemophilus influenzae ampicillin (Amimox, kinolon (Ciprofloxacin, Tavanic,
(kockoida stavar) Doktacillin) Avelox)
ampicillin+klavulansyra cefalosporin (Claforan)
(Spektramox) TMP/SMX (Bactrim, Eusaprim)
aminoglykosid (Nebcina, Garamycin,
Biklin)
Klebsiella spp cefalosporin (Claforan) ertapenem (Invanz)
kinolon (Ciproxin) imipenem (Tienam)
meropenem (Meronem)
piperacillin-tazobaktam (Tazocin)
TMP/SMX (Bactrim, Eusaprim)
Pseudomonas cefalosporin (Fortum) imipenem (Tienam)
aeruginosa +/- aminoglykosid (Nebcina) meropenem (Meronem)
kinolon (Ciprofloxacin) piperacillin-tazobaktam (piperacillin-
tazobactam)
aminoglykosid (Nebcina)
Gramnegativa kocker Alternativ 1 Alternativ 2

Neisseria Kinolon (Ciprofloxacin) Cefalosporin (Rocephalin)
gonorrhoeae(gonokocker)
kinolonknsliga
Neisseria Cefalosporin (Rocephalin) Cefixim (licenspreparat)
gonorrhoeae(gonokocker) Spectinomycin (Trobicin,
kinolonresistenta licenspreparat)
+/-azitromycin (Azitromax)
Neisseria cefalosporin (Claforan) meropenem (Meronem)
meningitidis(meningokocker) kinolon (Ciprofloxacin, PcG (Bensylpenicillin
Avelox)
Checklista vid preliminrsvar p blododling
KOCKER
1. Aeroba grampositiva kocker
Stafylokocker (druvklasar)
Staphylococcus aureus
KNS; tex S. epidermidis, S. lugdunensis, S. capitis
Streptokocker
Streptococcus pneumoniae (alfahemolys) (diplo)

S. pyogenes (betahemolys grupp A) (kedjor)
S. agalactiae (betahemolys grupp B) (kedjor)
S. dysgalactiae (betahemolys grupp C, G) (kedjor)
S. bovis (kedjor) (kedjor)
Viridansstreptocker (/-hemolys strept.) (kedjor)
Enterokocker (kedjor)
E. faecalis
E. faecium
E. gallinarum
E. casseliflavus
2. Anaeroba grampositiva kocker (kedjor)
Peptostreptococcus
Finegoldia
Peptoniphilus
3. Aeroba gramnegativa kocker (diplokocker)
Neisseria spp
- N. gonorrhoeae
- N. meningitidis
Moraxella spp
4. Anaeroba gramnegativa kocker
Veillonella spp
STAVAR
5. Aeroba grampositiva stavar
Icke sporbildare:
Corynebacterium spp
Listeria spp
- Listeria monocytogenes
Lactobacillus spp
Sporbildare:
Bacillus spp
- B. cereus
- B. anthracis
6. Anaeroba grampositiva stavar
Icke sporbildare:
Propionibacterium spp
- Propionibacterium acnes
Actinomyces*
Sporbildare:
Clostridium spp
- C. perfringens
7. Aeroba gramnegativa stavar
Enterobacteriaceae (coliforma tarmbakterier):
Escherichia coli
Klebsiella
Enterobacter
Proteus
Citrobacter
Morganella
Serratia
Salmonella
Shigella
Gramnegativa stavar Ej tillhrande Enterobacteriaceae:
Haemophilus spp inkl. H. influenza

Aggregatibacter spp
Cardiobacterium spp
Eikenella corrodens
Kingella spp inkl. K. kingae
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
Francisella tularensis
Campylobacter spp
Brucella spp
Brucella melitensis
Pasturella multocida (kattbettsbakterien)
Capnocytophaga canimorsus (hundbettsbakterien)
Vibrio cholera*
8. Anaeroba gramnegativa stavar
Bacteroides spp
- Bacteroides fragilis
Fusobacterium spp
- Fusobacterium nechrophorum
Prevotella spp
vriga (ej vxt i rutinodlingar*)
Mycobacterium tuberculosis *
Icke-tuberkulsa mykobakterier*
Anaplasma phagocytophilum*
(Ehrlichios)*
5/15/2017 Antibiotika vuxna, lkemedel
Antibiotika vuxna, lkemedel

Frfattare: Professor Hkan Hanberger, Infektionskliniken Linkping
BAKGRUND
En rationell antibiotikaanvndning innebr att antibiotika inte skall ges fr skerhets skull vid t ex
virusorsakad LI eller akut bronkit. Man br alltid frska vlja preparat med god klinisk effekt, men
med minsta mjliga risk fr resistensutveckling och ekologiska strningar.
En kad risk fr spridning av resistenta bakterier freligger p frskolor, sjukhem och sjukhus. Fr att
behlla det frhllandevis gynnsamma resistenslget i Sverige r det viktigt att lokalt och nationellt
vervaka resistenslge och antibiotikafrbrukning i svl ppen vrd som p olika
sjukvrdsinrttningar.
Referensgruppen fr antibiotikafrgor (RAF, folkhalsomyndigheten.se/raf) har systematiskt granskat

alla antibiotika och gjort en bedmning av indikationer som r godknda i Sverige (FASS.se). Nedan
fljer en sammanfattning av RAFs bedmning med frfattarens kommentar avseende spektrum och
anvndningsomrde.
Fr fullstndig information om interaktioner och biverkningar se FASS (FASS.se).
Se ven Lkemedelsbokens antibiotikakapitel (lkemedelsboken.se), Lkemedelsverket hemsida med

riktlinjer fr handlggning av vanliga infektioner i ppenvrd (lakemedelsverket.se), Stramas hemsida
(strama.se), och Infektionslkarfreningens hemsida (infektion.net) dr behandlings-PM fr olika
typer av infektioner finns nedladdningsbara. ven hr p Internetmedicin.se finns behandlings-PM fr
ett flertal infektioner.
Se ven fljande PDF-filer fr checklista vid insttande av antibiotika samt empirisk

antibiotikabehandling vid icke intensivvrdskrvande (grna kortet) respektive intensivvrdskrvande
infektioner (rda kortet):
Empirisk antibiotikabehandling p akuten av vanliga icke intensivvrdskrvande infektioner
Empirisk antibiotikabehandling vid intensivvrdskrvande infektioner
ven fljande PM p Internetmedicin.se kan vara av intresse:
Antibiotika, interaktioner
Antibiotikaprofylax vid kirurgi
Ledprotesinfektioner
MRSA och VRE
ESBL-bildande multiresistenta tarmbakterier
ANTIBIOTIKA
Innehllsfrteckning:
1. Penicillinasknsliga penicilliner
2. Penicillinasstabila penicilliner
3. Perorala cefalosporiner
4. Parenterala cefalosporiner
5. Karbapenemer
6. Aminoglykosider
7. Tetracykliner
8. Makrolider
9. Glykopeptider
10. Kinoloner
11. Linkosamider
12. Folsyreantagonister
13. Imidazolderivat
14. vriga (Kloramfenikol)
15. Fusidinsyra
16. Nitrofurantoin
17. Linezolid
18. Kolistin
1. PENICILLINASKNSLIGA PENICILLINER JO1C
Fenoximetylpenicillin, PcV (Kvepenin, Tikacillin)
Fr oralt bruk. r ett betalaktamantibiotika och verkar drmed genom hmning av bakteriers
cellvggssyntes. Betalaktamantibiotika har en i huvudsak baktericid effekt och den antibakteriella
effekten r bst korrelerad till tiden som antibiotikakoncentrationen verstiger MIC. Preparatet skall
doseras tre gnger dagligen. Samtidigt fdointag medfr minskad absorption varfr
fenoximetylpenicillin skall ges en timma innan eller tv timmar efter mltid.
Spektrum:
Spektrum: Bra aktivitet mot icke betalaktamasproducerande grampositiva kocker, t ex

betahemolyserande streptokocker och pneumokocker.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot pneumokocker och streptokocker men otillrcklig aktivitet mot gramnegativa
bakterier inkl Haemophilus influenzae.
Frstahandsmedel vid hud- och mjukdelsinfektioner orsakade av betahemolytiska streptokocker
samt vid behandling av otit, sinuit, tonsillit och pneumoni.
Frstahandsmedel vid hudborrelios (ECM).
Anvndningsomrde:
Baspreparat vid behandling av luftvgsinfektioner i ppenvrd (ej Haemophilus influenzae).

Frstahandspreparat fr erysipelas, impetigo (dock ej Staphylococcus aureus-orsakad) och
hudborrelios.
Bensylpenicillin, PcG (Bensylpenicillin)
Fr parenteralt bruk.
Spektrum:
Streptokocker (inklusive pneumokocker), meningokocker, Treponema pallidum, Borrelia, anaeroba

icke betalaktamasproducerande grampositiva bakterier. Dessutom vissa ovanliga patogener som
Clostridium perfringens, Capnocytophaga canimorsus ("hundbettsbakterien").
RAF:s bedmning:
Mycket god aktivitet mot pneumokocker och streptokocker.
Frstahandsmedel vid hud- och mjukdelsinfektioner orsakade av betahemolytiska streptokocker
samt vid behandling av samhllsfrvrvade vre och nedre luftvgsinfektioner d parenteral
behandling krvs.
I hgre dos kan ven behandling ske till patienter med pneumoni orsakad av pneumokocker
med intermedir knslighet fr penicillin.
En stor frdel med att anvnda bensylpenicillin r att det har ett smalt spektrum och risken fr
resistensutveckling r lg.
Anvndningsomrde:
Pneumokockinfektioner (pneumoni och sepsis).

Grupp A-streptokockinfektioner (erysipelas, srinfektioner, sepsis).
Alfastreptokockendokardit.
Gasbrand
Capnocytophaga canimorsus-sepsis.
Ampicillin (Doktacillin), Amoxicillin (Amimox, Amoxicillin, Imacillin)
Amoxicillin r det enda orala betalaktamantibiotika med effekt p pneumokocker med nedsatt
knslighet fr penicillin. Korsresistens till andra grupper varierar men oftast har respiratoriska
kinoloner (moxifloxacin och levofloxacin) god effekt. Amoxicillin r ett derivat av ampicillin med
kad intestinal absorption och ges peroralt.
Spektrum:
Streptokocker, Enterococcus faecalis, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes,

meningokocker, Helicobacter pylori, Escherichia coli, Proteus mirabilis och gramnegativa och
grampositiva anaeroba bakterier. Ampicillin och amoxicillin bryts dock ner av
betalaktamasproducerande bakterier.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot flertalet aeroba grampositiva bakterier inkl enterokocker.

Stafylokocker och Enterococcus faecium r nstan alltid resistenta.
ven effekt p en del gramnegativa bakterier ssom Haemophilus influenzae, men Escherichia
coli r resistenta till > 25 %.
Ett av frstahandsvalen vid akut exacerbation av KOL samt vid hud- och mjukdelsinfektioner
efter djurbett. (amoxicillin + klavulansyra vid hundbett och kattbett > 2dygn).
Ampicillin (intravenst) r ett frstahandsmedel vid endokardit orsakad av Enterococcus
faecalis samt vid meningit orsakad av Listeria monocytogenes.
Amoxicillin r det enda orala preparatet med effekt p pneumokocker med nedsatt knslighet
fr penicillin.
Anvndningsomrde:
Amoxicillin r oralt standardpreparat men vid misstanke om betalaktamasproduktion skall amoxicillin

+ klavulansyra vervgas (se nedan).
Knda Enterococcus faecalis-infektioner vid:

- sepsis
- pyelonefrit
- endokardit i kombination med aminoglykosid, om ej hggradig aminoglykosidresistens
Listeriainfektioner (sepsis, meningit).
Endokarditprofylax
Luftvgsinfektioner, t ex otit som sviktar p fenoximetylpenicillin.
Hud- och mjukdelsinfektioner efter djurbett. (Amoxicillin + klavulansyra vid hundbett och
kattbett > 2dygn).
Luftvgsinfektioner d Haemophilus influenzae misstnks.
Amoxicillin r det enda orala preparatet med effekt p pneumokocker med nedsatt knslighet
fr penicillin.
Helicobacter pylori-eradikering.
Pivmecillinam (Selexid)
Spektrum:
Escherichia coli, Klebsiella spp. och Proteus mirabilis. Har klinisk effekt vid cystit orsakad av
Staphylococcus saprophyticus.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot Escherichia coli, Klebsiella spp. och Proteus mirabilis.
Har endast indikationen "frstahandsmedel vid nedre okomplicerade urinvgsinfektioner hos
kvinnor".
Anvndningsomrde:
Frstahandsalternativ (liksom nitrofurantoin) vid okomplicerad cystit hos kvinnor.
Pga den hga kinolonresistensen r mecillinam/nitrofurantoin ven ett behandlingsalternativ vid

afebril UVI hos mn (expertutltande).
2. PENICILLINASSTABILA PENICILLINER J01C
Amoxicillin + klavulansyra (Bioclavid, Spektramox)
Innehller frutom amoxicillin betalaktamashmmaren klavulansyra som skyddar amoxicillin mot ett
antal betalaktamaser.
Spektrum:
Samma som amoxicillin, men ven betalaktamasproducerande bakterier som Staphylococcus aureus (ej
MRSA), Haemophilus influenzae samt en del betalaktamasproducerande gramnegativa tarmbakterier.
RAF:s bedmning:
Rekommenderas vid behandlingskrvande luftvgsinfektioner orsakade av

betalaktamasproducerande Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis.
ven aktivitet mot Escherichia coli (frutsatt urinvgsfokus) och meticillinknsliga
Staphylococcus aureus.
Anvndningsomrde:
Luftvgsinfektioner orsakade av betalaktamasproducerande Haemophilus influenzae och

Moraxella catarrhalis
Hundbett
Kattbett om mer r 2 dygn gtt frn bettet.
Isoxazolylpenicilliner - Kloxacillin (Ekvacillin), Flukloxacillin (Heracillin)
Till lkemedelsbiverkningskommittn har flera fall rapporterats dr effekten av warfarin minskade vid
samtidig peroral behandling med flukloxacillin.
Spektrum:
Betalaktamasproducerande icke meticillinresistenta stafylokocker.
RAF:s bedmning
God aktivitet mot Staphylococcus aureus och betahemolytiska streptokocker, med undantag fr
grupp B streptokocker.
Ett frstahandsmedel vid parenteral eller oral behandling av hud- och mjukdelsinfektioner samt
infektioner i leder och skelett d Staphylococcus aureus misstnks.
Br doseras minst 3 gnger dagligen
Vid allvarliga infektioner br kloxacillin ges 2-3 g x 4.
Anvndningsomrde:
Staphylococcus aureus-infektioner (infektioner i hud- och mjukdelar, leder och skelett).
Piperacillin + tazobaktam (Piperacillin/Tazobactam)
Spektrum:
Piperacillin r verksamt mot bde grampositiva och gramnegativa aeroba och mnga anaeroba
bakterier. I frnvaro av hmmaren tazobaktam inaktiveras piperacillin av betalaktamaser.
Det freligger god aktivitet mot vildtypspopulationen av fljande bakterier: Streptokocker,

Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae,
gonokocker, Pseudomonas aeruginosa och andra pseudomonasarter
RAF:s bedmning:
Ett alternativt frstahandsval vid behandling av patienter med intraabdominella infektioner,

neutropena patienter med oklar feber samt patienter med nosokomial pneumoni.
Vid behandling av svra infektioner, t ex infektioner orsakade av Pseudomonas, skall hgre dos
n normalt och/eller kombinationsbehandling anvndas.
Anvndningsomrde:
Intraabdominella infektioner
Neutropen feber
Nosokomial pneumoni
3. CEFALOSPORINER J01DA
Perorala cefalosporiner allmnt
De perorala cefalosporinerna har i regel betydligt smre effekt n de parenterala och skall ej jmstllas
med dessa.
Cefadroxil har god aktivitet mot grampositiva bakterier som stafylokocker och streptokocker, men r
smre mot gramnegativa bakterier men tillrckligt god effekt mot Escherichia coli vid nedre UVI.
De nyare perorala cefalosporinerna (ceftibuten) har betydligt bttre effekt p gramnegativa aeroba
tarmbakterier inklusive E. coli och Haemophilus influenzae. Vad man vunnit i aktivitet med dessa nya
cefalosporiner p den gramnegativa sidan, har man dock delvis frlorat avseende aktivitet mot
grampositiva bakterier.
Ceftibuten har dlig effekt p pneumokocker samt saknar effekt mot stafylokocker.
Cefalosporiner verkar genom hmning av bakteriers cellvggssyntes. Den antibakteriella effekten r

bst korrelerad till tiden som antibiotikakoncentrationen verstiger MIC.
Cefadroxil (Cefadroxil, Cefamox)
Har god absorption. Relativt liten risk fr gastrointestinala biverkningar och strningar p tarmfloran.
Saknar effekt p Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis.
Spektrum:
Streptococcus pyogenes (GAS), pneumokocker, stafylokocker. Escherichia coli, Klebsiella, Proteus

mirabilis frutsatt nedre urinvgsfokus.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot betahemolytiska streptokocker och Staphylococcus aureus.

Aktiviteten r lgre mot pneumokocker och aktivitet mot Haemophilus
influenzae saknas.
Ett alternativ vid recidiverande streptokocktonsilliter (men
ej vid andra luftvgsinfektioner), samt vid hud- och mjukdelsinfektioner som behver
behandlas med mixtur.
Anvndningsomrde:
Recidiverande streptokocktonsilliter
Hud- och mjukdelsinfektioner som behver behandlas med mixtur.
Ceftibuten (Cedax)
Spektrum:
Streptococcus pyogenes (GAS), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli,

Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot gramnegativa bakterier men otillrcklig aktivitet mot grampositiva bakterier.
Ett alternativt frstahandsmedel vid oral behandling av vre urinvgsinfektioner hos barn och
kvinnor (inklusive gravida).
Ett andrahandsalternativ vid behandling av urinvgsinfektioner hos mn och nedre
urinvgsinfektioner hos kvinnor.
P grund av den korta halveringstiden br ceftibuten doseras tv gnger dagligen dag 1-3 vid
vre urinvgsinfektioner.
Anvndningsomrde:
Alternativt frstahandsmedel vid oral behandling av vre urinvgsinfektioner hos barn.

Alternativt frstahandsmedel vid oral behandling av vre urinvgsinfektioner kvinnor
(inklusive gravida).
Andrahandsalternativ vid oral behandling av urinvgsinfektioner hos mn.
Andrahandsalternativ nedre urinvgsinfektioner hos kvinnor.
4. PARENTERALA CEFALOSPORINER
Cefuroxim (Zinacef, Cefuroxim)
Cefuroxim r ett parenteralt cefalosporin av andra generationen med brett spektrum.
Alla cefalosporiner inkl cefuroxim kan ge Clostridium difficile-diarr.
Spektrum:
Stafylokocker, streptokocker (inklusive pneumokocker), Haemophilus influenzae och, frutsatt

urinvgsfokus, Escherichia coli, Klebsiella spp och Proteus mirabilis.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot flertalet grampositiva bakterier men smre aktivitet mot gramnegativa
bakterier n andra parenterala cefalosporiner.
Betalaktamresistens hos Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae medfr
ptagligt frhjda MIC-vrden av cefuroxim. Aktiviteten mot Escherichia coli, Klebsiella spp
och Proteus mirabilis r underlgsen 3:e och 4:e generationens cefalosporiner (t ex cefotaxim,
ceftazidim och cefepim).
Cefuroxim har sannolikt tillrcklig aktivitet vid infektioner orsakade av Escherichia coli,
Klebsiella spp och Proteus mirabilis utgngna frn urinvgarna. RAF:s bedmning r dock att
cefuroxim vid akut pyelonefrit och urosepsis br kombineras med aminoglykosid fr att erhlla
maximal effekt p Enterobacteriaceae.
Rekommenderad dos r 1,5 g x 3 vid normal njurfunktion.
Cefuroxims anvndningsomrde begrnsas till behandling av hud- och mjukdelsinfektioner
samt led- och skelettinfektioner orsakade av stafylokocker och streptokocker.
Anvndningsomrde:
Hud och mjukdelsinfektioner orsakade av stafylokocker och streptokocker.

Led- och skelettinfektioner orsakade av stafylokocker och streptokocker.
Cefotaxim (Cefotaxim, Claforan)
Cefotaxim r ett cefalosporin av tredje generationen fr parenteralt bruk med brett antibakteriellt
spektrum och hggradig stabilitet mot mnga betalaktamaser.
Spektrum:
Stafylokocker, streptokocker (inklusive pneumokocker), Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus

mirabilis, Haemophilus influenzae, meningokocker, Salmonella, Shigella.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot flertalet grampositiva och aeroba gramnegativa bakterier.

Vid behandling av infektioner orsakade av Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella och
Providencia kan cefalosporinresistens uppst under behandling, varfr alternativa medel br
vljas.
Cefotaxim r ett alternativt frstahandspreparat vid akut bakteriell meningit och vid allvarliga
infektioner utgende frn luftvgar, urinvgar, buk, hud- och mjukdelsinfektioner samt
infektioner i leder och skelett.
Anvndningsomrde:
Alternativt frstahandspreparat vid:
Akut bakteriell meningit.

Allvarliga infektioner utgende frn:
- luftvgar
- urinvgar
- buk
- hud och mjukdelar
- leder och skelett
Ceftriaxon (Rocephalin)
Ceftriaxon r ett cefalosporin av tredje generationen fr parenteralt bruk med brett antibakteriellt
spektrum och hggradig stabilitet mot mnga betalaktamaser.
Spektrum:
Stafylokocker, streptokocker (inklusive pneumokocker), Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus

mirabilis, Haemophilus influenzae, meningokocker, Salmonella, Shigella.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot flertalet grampositiva och aeroba gramnegativa bakterier.

vljas.
P g a den lnga halveringstiden r det ett alternativt frstahandspreparat vid neuroborrelios,
gonorr samt vid annan parenteral behandling i ppen vrd.
Anvndningsomrde:
P g a den lnga halveringstiden r det alternativt frstahandspreparat vid:
Neuroborrelios
Gonorr
Parenteral behandling i ppen vrd.
Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum)
Ett parenteralt tredje generationens cefalosporin.
Spektrum:
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, meningokocker.
(Otillrcklig/ingen aktivitet: Stafylokocker, streptokocker (inklusive pneumokocker), enterokocker,

Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter, anaeroba bakterier och Listeria monocytogenes).
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot flertalet aeroba gramnegativa bakterier inklusive Pseudomonas aeruginosa,
men har smre aktivitet mot grampositiva bakterier n cefotaxim.
vljas.
Ett alternativt frstahandspreparat vid allvarliga infektioner orsakade av Pseudomonas
aeruginosa, vid nosokomial pneumoni och misstnkt sepsis hos neutropena patienter.
Anvndningsomrde:
Alternativt frstahandspreparat vid:
Allvarliga infektioner orsakade av Pseudomonas aeruginosa.

Nosokomial pneumoni
Misstnkt sepsis hos neutropena patienter.
Vid behandling av svra infektioner, t ex infektioner orsakade av Pseudomonas, skall hgre dos n
normalt och/eller kombinationsbehandling anvndas.
Ceftarolin (Zinforo)
Ceftarolin r ett cefalosporin fr parenteralt bruk med brett antibakteriellt spektrum och stabilitet mot
mnga betalaktamaser. Medlet har till skillnad frn vriga betalaktamantibiotika aktivitet mot flertalet
meticillinresistenta Staphylococcus aureus.
Spektrum:
God aktivitet: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (GAS), pneumokocker, Escherichia

coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae.
(Otillrcklig aktivitet: Enterobacteriaceae frutom Escherichia coli, Klebsiella spp. och Proteus
mirabilis, enterokocker, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., anaeroba bakterier och Listeria
monocytogenes. ESBL-producerande Enterobacteriaceae r resistenta).
RAF:s bedmning:
Ceftarolin har god aktivitet mot flertalet grampositiva och aeroba gramnegativa bakterier.

vljas.
Ceftarolin r inte stabilt mot extended-spectrum betalaktamaser (ESBL).
Medlet har hg aktivitet mot S. aureus, inklusive flertalet isolat med meticillinresistens, och har
ven hg aktivitet mot pneumokocker med nedsatt penicillinknslighet.
Ceftarolin kan anvndas vid komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner framfr allt orsakade
av meticillinresistenta S. aureus och utgr ett alternativt preparat vid samhllsfrvrvad
pneumoni orsakad av pneumokocker med nedsatt knslighet fr penicillin (framfr allt vid MIC
bensylpenicillin > 1 mg/L).
Anvndningsomrde:
Komplicerade infektioner i hud och mjukdelar vid misstanke om MRSA
Samhllsfrvrvad pneumoni vid misstanke om pneumokocker med nedsatt

penicillinknslighet
5. KARBAPENEMER J01DH
Parenterala betalaktamantibiotikum med brett antibakteriellt spektrum och stabilitet mot flertalet
betalaktamaser.
Imipenem + cilastatin (Tienam, Imipenem/Cilastatin)
Spektrum:
Stafylokocker, streptokocker (inklusive pneumokocker), Enterococcus faecalis, Listeria

monocytogenes, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae (frutom Proteus, Providencia och
Morganella), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter och de flesta anaeroba bakteriearter. Saknar
dock aktivitet mot Stenotrophomonas maltophilia.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot flertalet grampositiva och gramnegativa bakterier (inklusive anaeroba
bakterier) med undantag fr meticillinresistenta Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium
och Stenotrophomonas maltophilia.
Ett alternativt frstahandspreparat vid initial behandling av svra infektioner utgende frn
luftvgar och buk samt vid oklar feber hos neutropena patienter.
Oftast god aktivitet mot cefalosporinresistenta Enterobacteriaceae (ESBL, AmpC).
Anvndningsomrde:
Alternativt frstahandspreparat vid initial behandling av svra infektioner utgende frn

luftvgar och buk.
Oklar feber hos neutropena patienter.
Meropenem (Meronem, Meropenem)
Spektrum:
Stafylokocker, streptokocker, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae,

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter och de flesta anaeroba bakteriearter. Ngot mera heltckande
gramnegativt spektrum n imipenem, men saknar aktivitet mot enterokocker och Stenotrophomonas
maltophilia.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot flertalet grampositiva och gramnegativa bakterier (inklusive anaeroba
bakterier) med undantag fr meticillinresistenta Staphylococcus aureus, enterokocker och
Stenotrophomonas maltophilia.
Alternativt frstahandspreparat vid initial behandling av septiska infektioner utgende frn
luftvgar, buk och urinvgar samt vid oklar feber hos neutropena patienter.
Alternativt frstahandsval vid bakteriella meningiter.
God aktivitet mot cefalosporinresistenta Enterobacteriaceae (ESBL, AmpC).
Anvndningsomrde:
Alternativt frstahandspreparat vid initial behandling av svra infektioner utgende frn

- luftvgar
- buk
- urinvgar
Oklar feber hos neutropena patienter.
Alternativt frstahandsval vid bakteriella meningiter.
Vid svrbehandlade infektioner med stor risk fr resistensutveckling, t ex infektioner orsakade av

Pseudomonas, skall hgre dos n normalt, dosering var 6:e timma och helst kombinationsbehandling
anvndas.
Ertapenem (Invanz)
Spektrum:
Ertapenem har god aktivitet mot stafylokocker, streptokocker, pneumokocker, Haemophilus influenzae,
Enterobacteriaceae och ett flertal anaeroba bakteriearter, men har lgre/otillrcklig aktivitet mot vissa
Bacteroides och Clostridium spp och otillrcklig aktivitet mot enterokocker, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp och Stenotrophomonas maltophilia.
RAF:s bedmning:
Skiljer sig frn imipenem och meropenem genom otillrcklig aktivitet mot Pseudomonas-arter
samt Acinetobacter spp och smre aktivitet mot flertalet anaeroba bakteriearter, bl a vissa
Bacteroides och Clostridium spp.
Ertapenemresistens har rapporterats hos vissa isolat av cefalosporinresistenta
Enterobacteriaceae (ESBL, AmpC).
Eftersom ertapenem kan doseras en gng dagligen br preparatet reserveras fr poliklinisk
behandling av cefalosporinresistenta Enterobacteriaceae.
Anvndningsomrde:
Poliklinisk behandling av ESBL-producerande Enterobacteriaceae.
VERKNSLIGHETSREAKTIONER MOT BETALAKTAMANTIBIOTIKA
Frekvensen IgE-medierade reaktioner r < 1 % hos individer som inte tidigare haft sdana reaktioner.
Risken fr anafylaktiska reaktioner r 1/50 000.
Vid IgE medierad allergi mot Penicillin V eller G br behandling med andra penicillinpreparat
undvikas. Cefalosporiner korsreagerar med PcV i 5-15 %. Vid allvarliga penicillinreaktioner med
allmnpverkan skall man fortsttningsvis inte heller ge cefalosporiner.
Korsreaktioner frekommer mellan karbapenemer och penicillin, men ej mellan aztreonam och
penicillin (se FASS-text betrffande frsiktighet).
Vid lngvarig i.v. tillfrsel av betalaktam ses ofta (efter 2 veckor eller mer) biverkningar i form av
feber, neutropeni och ibland ven exantem. Nr behandlingen vl avslutas frsvinner symtomen snabbt.
I regel kan betalaktamer ges p nytt, vid framtida infektioner.
6. AMINOGLYKOSIDER J01G
Aminoglykosider tillhr fortfarande vra mest oumbrliga antibiotika p g a deras snabba, baktericida
effekt. Avsedda fr parenteralt bruk.
Aminoglykosider har mycket hg aktivitetet mot Enterobacteriaceae och Pseudomonas aeruginosa, dvs
aeroba gramnegativa bakterier. Bakteriestammar som r knsliga in vitro kan vara resistenta in vivo till
fljd av anaeroba frhllanden i t ex en abscess.
Pverkar frmst bakteriers proteinsyntes och har koncentrationsberoende baktericid effekt. Den
antibakteriella effekten korrelerar bst till maximal serumkoncentration i relation till MIC
(Cmax/MIC). Detta har lett till att den rekommenderade doseringen av aminoglykosider r en gng per
dygn vid normal njurfunktion.
Septisk chock
Flertalet patienter som behandlas med aminoglykosider i Sverige ges enbart en engngsdos vid
misstanke om svr sepsis eller septisk chock, t ex p akutmottagningen. Aminoglykosider kombineras
d som regel med betalaktamantibiotika. Det finns flera motiv till denna kombinationsbehandling, t ex
att bredda det antibakteriella spektrumet, f en snabbare avddning av bakterier och minska fristtning
av bakteriernas endotoxin.
Nyare sammanstllningar ger std fr att kombinationsbehandling vid septisk chock minskar
mortaliteten. Det kan vara vrt att pongtera att det r just fr de svrast sjuka med septisk chock som
man ser minskad mortalitet med kombinationsbehandling, inte hos mindre sjuka patienter.
Kombinationen med betalaktamantibiotika med extra brett spektrum, som piperacillintazobaktam och
karbapenemer, har dock inte visats minska mortaliteten vid septisk chock.
Frutsttningen fr detta r att bakterierna r fullt knsliga, dvs tillgg av aminoglykosid kan nd
behvas (vilket i synnerhet gller piperacillintazobaktam) fr att ha effekt ven p den kande
frekomsten av multiresistenta gramnegativa bakterier.
Karbapenemer som imipenem och meropenem har ett fr betalaktamantibiotika maximalt brett
gramnegativt spektrum, dvs bredare n piperacillintazobaktam, varfr aminoglykosidtillgget r minst
motiverat fr karbapenemer. Dessa ska nd anvndas restriktivt p grund av att nya betalaktamaser
som ven bryter ner karbapenemer sprider sig ver vrlden.
Efter analys av kunskapslget har RAF bedmt att aminoglykosidbehandling alltid ska vervgas vid
septisk chock samt vid svr sepsis med risk att utveckla chock och d i kombination med
betalaktamantibiotika med brett spektrum.
Doseringsanpassning
Aminoglykosider r vattenlsliga preparat med lg proteinbindning och med en distributionsvolym

som motsvarar extracellulrvolymen. Vid septisk chock r distributionsvolymen i regel strre n
normalt.
Farmakokinetiska och farmakodynamiska data talar fr att den initiala dosen vid septisk chock br vara
7 mg/kg kroppsvikt av gentamicin/tobramycin respektive 2530 mg/kg av amikacin. Bra
randomiserade studier som underskt risk fr njur- och ototoxicitet med dessa hga doser, dvs risk
nytta, saknas dock. Det r drfr viktigt att dessa hga doser anpassas till justerad kroppsvikt och
frbehlls patienter med kliniskt verifierad septisk chock. Doseringen ska ocks monitoreras med tta
koncentrationsbestmningar, eftersom den interindividuella variationen r stor.
Oftast ges i Sverige endast en dos aminoglykosid vid septisk chock, vilket sannolikt r otillrckligt om
man ska ha full effekt av aminoglykosidbehandlingen. I utvalda fall kan det drfr vara motiverat att ge
ytterligare doser, vilka d ska anpassas till distributionsvolym och njurfunktion.
Andra dosen vid septisk chock (undantaget patienter med fortsatt okontrollerad chock och/eller dr
koncentrationsbestmning verifierat lgt dalvrde) liksom frsta dosen vid tillstnd utan kad
distributionsvolym ska vara lgre, lmpligen 5 mg/kg av gentamicin/tobramycin respektive 15 (20)
mg/kg av amikacin.
Amikacin (Biklin)
Spektrum:
Stafylokocker, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa och andra Pseudomonas-arter,

Mycobacterium tuberculosis.
RAF:s bedmning:
Aminoglykosiderna rekommenderas i kombination med betalaktamantibiotika vid behandling

av septisk chock och progredierande svr sepsis.
Initiala dosen amikacin br vara mellan 15 och 25-30 mg/kg/dag. Den hgre dosen
inledningsvis vid septisk chock.
Aminoglykosider och betalaktamantibiotika har synergistisk effekt mot flera bakteriearter vilket
kan utnyttjas i behandling av infektioner med bakterier mot vilka aminoglykosidens egen
aktivitet r otillrcklig (enterokocker och alfastreptokocker). Hggradig aminoglykosidresistens
(gentamicin MIC > 128 mg/L) hos framfr allt enterokocker r vanlig och mste uteslutas innan
synergism kan frvntas.
Har dlig aktivitet i sur och anaerob milj.
Anvndningsomrde:
Septisk chock och progredierande svr sepsis - i kombination med bredspektrum

betalaktamantibiotika.
Sepsis utan chock - i kombination med bredspektrum betalaktamantibiotika om infektionen

misstnks vara orsakad av multiresistenta gramnegativa bakterier.
Pyelonefrit i kombination med betalaktamantibiotika eller kinolon tills odlingsresultat

inklusive resistensbetsmning freligger, eller som monoterapi om allvarlig allergi freligger
mot betalaktamantibiotika och/eller kinoloner.
Allvarliga infektioner orsakade av multiresistenta gram-negativa bakterier nr andra alternativ

saknas.
- Vid ovanstende indikationer fredras amikacin p g a lgre resistens hos Enterobacteriaceae
n gentamicin och tobramycin.
- Rekommendation om frstahandsval av aminoglykosid br dock beslutas av lokal

lkemedelsgrupp, baserat p lokalt resistenslge.
Endokardit orsakad av svrbehandlade patogener i kombination med betalaktamantibiotika.
Tuberkulos (erstter streptomycin).
Aminoglykosider ges oftast som en engngsdos, vid fortsatt behov av behandling med aminoglykosid
skall serumkoncentration av aminoglykosid, som ges 1 gng/dygn, bestmmas 8 och 24 timmar efter
given dos.
Konsultera relevant specialist vid kronisk njurfunktionsnedsttning/andra nefrotoxiska droger/akut

anuri/hrselnedsttning.
Vid vervikt/undervikt br lgre/hgre doser/kg kroppsvikt ges eftersom aminoglykosid inte

distribueras i fettvvnad.
Amikacin rekommenderas vid misstanke om/verifierad Enterobacteriaceae-infektion d

amikacinresistens r lgre n fr gentamicin och vriga aminoglykosider.
Tobramycin rekommenderas vid Pseudomonas-infektioner d MIC-vrden oftast r ett spdningssteg

lgre n fr gentamicin.
Gentamicin (Gensumycin)
Spektrum:
Stafylokocker, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa och andra Pseudomonas-arter.
RAF:s bedmning:
Se ovan under aminoglykosider och amikacin.
Anvndningsomrde:
Se ovan under aminoglykosider och amikacin. OBS! Gentamicin ej tuberkulos.
Tobramycin (Nebcina)
Tobramycin finns ven som inhalationsberedning (Tobi, TOBI Podhaler) men medlet r i frsta hand
avsett fr parenteralt bruk
Spektrum:
Stafylokocker, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa och andra Pseudomonas-arter,

Acinetobacter.
RAF:s bedmning:
Se ovan under aminoglykosider och amikacin.
Anvndningsomrde:
Se ovan under aminoglykosider och amikacin. OBS! Tobramycin ej tuberkulos.
7. TETRACYKLINER J01A
Tetracyklin (Tetracyklin), Doxycyklin (Doxycyklin, Vibranord), Lymecyklin (Lymecyklin ,

Tetralysal)
Tetracykliner har bakteriostatisk effekt genom att hmma bakteriers proteinsyntes. Tetracykliner har ett
brett spektrum mot luftvgspatogener inklusive intracellulra patogener.
Spektrum:
Stafylokocker, streptokocker (inklusive pneumokocker), Haemophilus influenzae, Moraxella

catarrhalis, Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae, Pasteurella multocida, Francisella tularensis och
Brucella.
RAF:s bedmning:
Aktivitet mot flertalet bakterier som r aktuella vid luftvgsinfektioner, inklusive intracellulra
patogener.
Ett alternativt frstahandsmedel vid akut exacerbation av kronisk bronkit och vid infektioner
orsakade av mykoplasma samt klamydia. Det r ven alternativt frstahandsmedel vid borrelios
samt mttlig till svr acne.
En relativt snabb resistensutveckling mot tetracykliner har under senare r noterats hos
betahemolytiska streptokocker grupp A, C och G, vilken kan vara kopplad till erytromycin och
klindamycin.
Anvndningsomrde:
Akut exacerbation av kronisk bronkit.

Mykoplasmapneumoni
Klamydia
Borrelios
Mttlig till svr akne (lymecyklin rekommenderas p g a lgre fototoxicitet).
Tigecyklin (Tygacil)
Tigecyklin r en glycylcyklin, utvecklad frn tetracykliner och avsedd fr parenteralt bruk. Tigecyklin
har ett brett grampositivt och gramnegativt spektrum. Effekt saknas mot Pseudomonas aeruginosa.
Tigecyklin hmmar proteinsyntesen och har en bakteriostatisk effekt. Tigecyklin kan vervinna de tv
huvudsakliga tetracyklinresistensmekanismerna, ribosomal blockad och efflux.
Spektrum:
Stafylokocker (inklusive meticillinresistenta stafylokocker), betahemolytiska streptokocker,

enterokocker (inklusive vankomycinresistenta enterokocker), Escherichia coli, Klebsiella spp,
Enterobacter, Serratia.
RAF:s bedmning:
Kan vervgas vid infektioner orsakade av multiresistenta bakterier dr andra alternativ inte kan
anvndas. Behandling skall endast inledas i samband med sjukhusvrd och efter konsultation med
relevant specialist.
Anvndningsomrde:
Infektioner orsakade av multiresistenta bakterier dr andra alternativ inte kan anvndas.
Godknda indikationer enligt FASS: Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner, frutom

diabetesrelaterade fotinfektioner. Komplicerade intraabdominella infektioner.
Kombinationsbehandling med andra antibakteriella medel br alltid vervgas nr tigecyklin

administreras till svrt sjuka patienter.
Biverkningar rapporterades hos cirka 41 % av tigecyklinbehandlade patienter. De i kliniska studier

vanligaste lkemedelsrelaterade biverkningarna var reversibelt illamende (20 %) och krkningar (14
%) som vanligen upptrdde tidigt (frsta eller andra behandlingsdagen) och var i allmnhet av mild
eller mttlig svrighetsgrad.
8. MAKROLIDER J01F A
Makrolider r aktiva mot grampositiva aeroba bakterier och grampositiva och gramnegativa anaeroba
bakterier men har dlig aktivitet mot Haemofilus influenzae. Klaritromycin har effekt p atypiska
mykobakterier och Helicobacter pylori.
Resistens innebr korsresistens fr hela gruppen. P g a risk fr selektion av resistenta pneumokocker

och betahemolyserande streptokocker br makrolider/azalider anvndas restriktivt.
Anvndningsomrde:
Streptokock- och pneumokockinfektioner hos penicillinallergiker, atypisk pneumoni

(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae och
Legionella pneumophila).
Pertussis
Genitala Chlamydia-infektioner (azitromyzin som endos vid urethrit och alternativ vid
Mycoplasma genitalium).
Klaritromycin vid infektion med atypiska mykobakterier.
Helicobacter pylori
P g a risk fr selektion av resistenta pneumokocker och betahemolyserande streptokocker br

makrolider/azalider anvndas restriktivt.
Erytromycin (Ery-Max, Abboticin)
Spektrum:
Stafylokocker, streptokocker (inklusive pneumokocker), Moraxella catarrhalis, Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae och Chlamydophila psittaci,
Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, Arcanobacterium haemolyticum, Legionella
pneumophila, Bordetella pertussis.
RAF:s bedmning:
Ett alternativt frstahandsmedel vid pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae, Legionella

pneumophila, Chlamydophila psittaci eller Chlamydophila pneumoniae.
Ett frsthandsmedel vid kikhosta.
Otillrcklig aktivitet mot Haemophilus influenzae och uppvisar en dlig penetration till
mellanrat och r drfr endast rekommenderat fr behandling av akut mediaotit vid verifierad
penicillinallergi typ 1.
Makrolidanvndning skall om mjligt undvikas vid infektioner orsakade av pneumokocker och
betahemolytiska streptokocker p g a risk fr selektion av resistenta bakteriestammar.
Anvndningsomrde:
Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila

psittaci eller Chlamydophila pneumoniae.
Bordetella pertussis (kikhosta).
Azitromycin (Azithromycin, Azitromax)
Spektrum:

pneumophila, Bordetella pertussis, Campylobacter. Dessutom in vivo effekt p Salmonella och
Shigella.
RAF:s bedmning:
Ett alternativt frstahandsmedel vid verifierad uretrit eller salpingit orsakad av Chlamydia
trachomatis eller Mycoplasma genitalium.
Ett alternativt frstahandsmedel vid legionellapneumoni samt vid septisk salmonellos.
Ett alternativt andrahandsmedel vid behandling av gonorr och vid pneumoni orsakad av
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila psittaci eller Chlamydophila pneumoniae.
Makrolidanvndning skall om mjligt undvikas vid infektioner orsakade av pneumokocker eller
Azitromycin har liksom vriga makrolider otillrcklig aktivitet mot Haemophilus influenzae.
Anvndningsomrde:
Uretrit eller salpingit orsakad av Chlamydia trachomatis eller Mycoplasma genitalium.

Legionellapneumoni
Septisk enterit (Salmonella, Shigella, Campylobakter).
Alternativt andrahandsmedel vid behandling av gonorr.
Alternativt andrahandsmedel vid pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila psittaci eller Chlamydophila pneumoniae.
Klaritromycin (Klacid)
Spektrum:

pneumophila, Bordetella pertussis, Helicobacter pylori.
RAF:s bedmning:
Ett alternativt frstahandsmedel vid behandling av pneumoni orsakad av Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydophila psittaci eller Chlamydophila pneumoniae.
Vid eradikering av Helicobacter pylori r resistens mot klaritromycin kopplat till smre
behandlingsutfall varfr resistensbestmning p biopsimaterial br gras vid recidiv.
Har effekt mot atypiska mykobakterier men behandling r sllan indicerad hos
immunkompetenta individer.
Har otillrcklig aktivitet mot Haemophilus influenzae och uppvisar en dlig penetration till
mellanrat och r drfr endast rekommenderat fr behandling av akut mediaotit vid verifierad
penicillinallergi typ 1.
Makrolidanvndning skall om mjligt undvikas vid infektioner orsakade av pneumokocker och
Anvndningsomrde:
Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila psittaci eller Chlamydophila

pneumoniae.
Infektioner orsakade av atypiska mykobakterier.
9. GLYKOPEPTIDER J01X A01
Vankomycin (Vancocin, Vancomycin)
Vankomycin hmmar grampositiva bakteriers cellvggssyntes och har effekt p aeroba och anaeroba
grampositiva bakterier, inklusive meticillinresistenta stafylokocker, penicillinresistenta pneumokocker
liksom ampicillinresistenta enterokocker och Clostridium difficile.
Vankomycin verkar i huvudsak bakteriostatiskt.
Vankomycinresistenta enterokocker har blivit allt mer frekventa.
Spektrum:
Stafylokocker, streptokocker (inklusive pneumokocker), enterokocker, grampositiva anaerober.
RAF:s bedmning:
Vankomycin fr oralt bruk r endast indicerad vid enterokolit orsakad av Clostridium difficile.
RAF uppmanar till restriktiv anvndning av oralt vankomycin p g a risken fr
resistensutveckling.
Vankomycin fr parenteral bruk har aktivitet mot stafylokocker och enterokocker, men
betalaktamantibiotika br alltid fredras om bakterien ven r knslig fr dessa till fljd av
lngsam bakterieavddning med vankomycin samt hgre toxicitet.
Ett frstahandsmedel vid infektioner orsakade av MRSA dr parenteral behandling krvs.
Stafylokocker med MIC-vrden p 2 mg/L br behandlas med tredosering av vankomycin fr
att uppn optimal effekt.
RAF uppmanar till restriktiv anvndning av glykopeptidantibiotika p g a risken fr
Anvndningsomrde:
MRSA MRSE (MR-KNS), Ampicillinresistenta enterokocker orsakande fljande infektioner:

- endokardit
- sepsis
- neurokirurgiska shuntinfektioner (intravenst + intratekalt)
- CAPD-peritoniter (i dialysvtskan) och andra frmmandekropps-infektioner, som ofta orsakas
av koagulasnegativa stafylokocker
- Vankomycin r ett smre alternativ jmfrt med isoxazolylpenicillin vid infektioner orsakade
av meticillinknsliga stafylokocker.
- Konsensus finns att vankomycin inte br anvndas empiriskt vid feber hos neutropena, svida
man inte har problem med MRSA.
Peroral behandling av Clostridium difficile-diarr (restriktivt, dvs endast dr metronidazol ej

kan ges eller vid pseudomembrans colit och d i kombination med metronidazol).
Teikoplanin (Targocid)
Spektrum:
Stafylokocker, streptokocker (inklusive pneumokocker), enterokocker.
RAF:s bedmning:
Har aktivitet mot Staphylococcus aureus och i ngot mindre grad mot koagulasnegativa
stafylokocker, inklusive de meticillinresistenta. Preparatet har ven aktivitet mot enterokocker.
Ett alternativ till vancomycin vid infektioner orsakade av MRSA dr parenteral behandling
krvs.
En frdel r att det kan ges en gng per dag, men en nackdel r att mnga koagulasnegativa
stafylokocker kan ha lggradig, och i vissa fall hggradig, resistens.
Teikoplanin liksom vankomycin r ett smre alternativ jmfrt med isoxazolylpenicillin vid
infektioner orsakade av meticillinknsliga stafylokocker.
RAF uppmanar till restriktiv anvndning av glykopeptidantibiotika p g a risken fr
Anvndningsomrde:
Andrahandsalternativ vid infektioner orsakade av MRSA och ampicillinresistenta enterokocker.
Teikoplanin r ett smre alternativ jmfrt med isoxazolylpenicillin vid infektioner orsakade av
meticillinknsliga stafylokocker.
10. KINOLONER J01M
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin), Levofloxacin (Tavanic), Moxifloxacin (Avelox)
Samtliga ovanstende kinoloner har baktericid effekt mot aeroba gramnegativa bakterier. Ciprofloxacin
r effektivast mot Pseudomonas aeruginosa. Moxifloxacin har bst effekt p grampositiva bakterier
inkluderande bl a stafylokocker och pneumokocker. Anaeroba bakterier r resistenta mot ciprofloxacin,
men knsliga fr moxifloxacin.
Fr att undvika resistensutveckling mot dessa mycket vrdefulla preparat, br anvndningen av

kinoloner vara restriktiv. Vid anvndning br det effektivaste preparatet vljas och ges i adekvat dos fr
att minska risken fr resistensutveckling. Kinoloner br slunda ej anvndas vid okomplicerade nedre
UVI hos kvinnor.
Ciprofloxacin r det mest vldokumenterade av preparaten.
Levofloxacin och moxifloxacin har god effekt p Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila

pneumoniae samt Chlamydophila psittaci och anvnds drfr ofta vid svra samhllsfrvrvade
pneumonier tillsammans med t ex bensylpenicillin.
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin)
Spektrum:
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Campylobacter, Aeromonas, Vibrio

cholerae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, gonokocker,
meningokocker, Pasteurella multocida. Lgre aktivitet mot stafylokocker men i avsaknad av resistens
rapporteras stafylokocker knsliga fr ciprofloxacin.
RAF:s bedmning:
Ciprofloxacin r den kinolon som har bst aktivitet mot gramnegativa bakterier, inklusive
Pseudomonas spp.
Aktiviteten mot grampositiva bakterier r ofta otillrcklig.
Ett alternativt frstahandspreparat vid vre urinvgsinfektion och prostatit.
P g a den hga kinolonresistensen hos gramnegativa bakterier r preparatet dremot inte lngre
ett frstahandspreparat vid svr bakteriell tarminfektion.
Br kombineras med aminoglykosid (amikacin) vid empirisk behandling av livshotande
urogenitala infektioner och man br vervga annat preparat vid svr septisk enterit innan
resistensbestmning freligger.
Ett alternativ vid behandling av svra luftvgsinfektioner orsakade av gramnegativa bakterier,
men br fr vrigt inte anvndas vid luftvgsinfektioner.
I kombination med rifampicin r ciprofloxacin ett behandlingsalternativ vid protesinfektioner.
Nedre okomplicerad urinvgsinfektion hos kvinnor skall inte behandlas med kinoloner.
P g a kande resistens br kinoloner anvndas restriktivt.
Anvndningsomrde:
vre urinvgsinfektion
- Ciprofloxacin br initialt kombineras med amikacin vid svr sepsis med eller utan chock p g a
hg kinolonresistens hos Enterobacteriaceae
- Monoterapi nr art och resistensbestmning freligger begr snabbsvar
Prostatit
Septisk enterit
- Endast nr art och resistensbestmning freligger
Svra luftvgsinfektioner orsakade av gramnegativa bakterier; Haemophilus influenzae,

Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa
- Ciprofloxacin br fr att undvika resistensutveckling kombineras med annat preparat vid
Pseudomonas-infektion
Meningokockinfektioner
- sepsis
-engngsdos som profylax
Protesinfektioner
- i kombination med rifampicin
Levofloxacin (Tavanic)
Spektrum:
Enterobacteriaceae, pneumokocker, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, gonokocker,

meningokocker, Pseudomonas aeruginosa, stafylokocker, streptokocker A, B, C och G, Acinetobacter,
Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.
RAF:s bedmning:
Har aktivitet mot flertalet gramnegativa bakterier och atypiska luftvgspatogener. Aktiviteten
mot grampositiva bakterier r ofta otillrcklig men ngot bttre n aktiviteten av ciprofloxacin.
Br normalt inte anvndas fr behandling av luftvgsinfektioner annat n vid
legionellapneumoni.
Nedre okomplicerad urinvgsinfektion hos kvinnor skall inte behandlas med kinoloner.
P grund av tilltagande resistens br kinoloner anvndas restriktivt.
Anvndningsomrde:
Legionellapneumoni
Moxifloxacin (Avelox)
Spektrum:
Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila,

gonokocker, meningokocker, pneumokocker, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus,
koagulasnegativa stafylokocker, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Mycobacterium tuberculosis.
RAF:s bedmning:
Moxifloxacin r den kinolon som har bst aktivitet mot grampositiva och anaeroba bakterier.
Trots aktivitet mot flertalet luftvgspatogener br preparatet normalt inte anvndas fr
behandling av luftvgsinfektioner annat n vid legionellapneumoni eller i kombination med
bensylpenicillin vid intensivvrdskrvande samhllsfrvrvad pneumoni.
Har ven antituberkuls aktivitet och god CNS-penetration varfr det har prvats i kombination
med andra preparat vid CNS-infektioner.
P g a tilltagande resistens br kinoloner anvndas restriktivt.
Anvndningsomrde:
Intensivvrdskrvande samhllsfrvrvad pneumoni i kombination med bensylpenicillin.

Legionellapneumoni
Moxifloxacin har ven prvats och rekommenderas i vrdprogram p fljande indikationer men
randomiserade kontrollerade studier saknas:
- bakteriella CNS-infektioner vid allergi mot betalaktamantibiotika
- bakteriell meningit orsakad av penicillinresistenta pneumokocker
TBC
11. LINKOSAMIDER J01F F
Klindamycin (Dalacin)
Hmmar bakteriers proteinsyntes. Det r avsett fr parenteralt, peroralt och lokalt bruk. Klindamycin
har effekt p grampositiva aeroba och aneroba bakterier och gramnegativa anaeroba bakterier.
Spektrum:
Stafylokocker, streptokocker (inklusive pneumokocker), Clostridium (undantag Clostridium difficile),

anaeroba kocker, Propionibacterium (dock ej vid CNS-infektion), Bacteroides och Fusobacterium.
RAF:s bedmning:
Klindamycin r framfrallt ett medel mot anaerober, men har ven god aktivitet mot bl a
stafylokocker och streptokocker (pneumokocker inkluderade), men ej enterokocker.
Ett alternativt andrahandsmedel fr behandling av faryngotonsillit, hud- och
mjukdelsinfektioner samt infektioner orsakade av anaeroba bakterier.
I kombination med rifampicin ett behandlingsalternativ vid protesinfektioner.
Anvndningsomrde:
Staphylococcus aureus-infektioner hos kta penicillinallergiker.

Svr streptokocksepsis i kombination med betalaktamantibiotika.
Recidiverande streptokocktonsillit
Protesinfektioner i kombination med rifampicin.
Andrahandsmedel vid anaeroba infektioner i t ex buken (tillsammans med t ex ciprofloxacin
mot aeroba gramnegativa bakterier).
Andrahandsmedel vid blandinfektioner med stafylokocker, streptokocker och anaerober i hud
och mjukdelar.
Restriktiv anvndning p g a risk fr diarr och fr att frhindra resistensutveckling mot detta fr
penicillinallergiker vrdefulla preparat.
12. FOLSYREANTAGONISTER J01E
Trimetoprim (Trimetoprim, Idotrim)
Spektrum:
Stafylokocker, Escherichia coli och vriga Enterobacteriaceae.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot flertalet bakterier som r aktuella vid urinvgsinfektion (UVI) med undantag
av Pseudomonas aeruginosa och Streptococcus agalactiae (Grupp B streptokocker, GBS).
Ett alternativt andrahandsmedel vid nedre UVI hos kvinnor och mn.
Br i frsta hand anvndas efter att resistensbesked har erhllits d cirka 20 % resistens
frekommer hos Escherichia coli.
Anvndningsomrde:
Andrahandsalternativ vid nedre urinvgsinfektion hos kvinnor och mn.
Medlet br i frsta hand anvndas efter att resistensbesked har erhllits, p g a den hga frekvensen av
resistens hos Escherichia coli.
Trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim)
Spektrum:
Stafylokocker, streptokocker (inklusive pneumokocker), Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter,

Proteus, Salmonella och Shigella, Haemophilus influenzae (trimetoprims effekt), Stenotrophomonas
maltophilia, Listeria monocytogenes och Pneumocystis jiroveci, Nocardia.
RAF:s bedmning:
Ett frsthandsmedel vid profylax mot och behandling av infektioner orsakade av Pneumocystis
(carinii) Jiroveci
ven ett frstahandsmedel vid behandlingskrvande infektioner med Stenotrophomonas
maltophilia.
Till fljd av hg resistensniv hos Escherichia coli r medlet endast ett alternativt
andrahandsmedel vid vre urinvgsinfektion, nedre komplicerad urinvgsinfektion och
bakteriell prostatit.
Ett alternativt andrahandsmedel vid akut exacerbation av kronisk bronkit.
Anvndningsomrde:
Profylax mot och behandling av infektioner orsakade av Pneumocystis jirovecii.
Infektioner orsakade av Stenotrophomonas maltophilia.
Andrahandspreparat vid exacerbation av kronisk bronkit (efter att resistensbesked erhllits, p g

a den hga frekvensen av resistens hos pneumokocker och Haemophilus influenzae).
Andrahandspreparat vid nedre komplicerad urinvgsinfektion (trimetoprim fredras p g a

mindre risk fr biverkningar utan sulfa).
Andrahandspreparat vid vre urinvgsinfektion (efter att resistensbesked erhllits, p g a den

hga frekvensen av resistens hos Escherichia coli m fl urinvgspatogener).
Andrahandspreparat vid bakteriell prostatit.
13. IMIDAZOLDERIVAT J01X D
Metronidazol (Flagyl, Metronidazol), Tinidazol (Fasigyn)
Metronidazol och tinidazol har baktericid effekt p anaeroba bakterier, Helicobacter pylori samt vissa
protozoer.
Spektrum:
Anaeroba bakterier, Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalis, Giardia Lamblia och Entamoeba
histolytica.
RAF:s bedmning:
Metronidazol och tinidazol r framfr allt anaeroba medel som ven har god aktivitet mot en del
protozoer. De r alternativa frstahandsmedel vid intraabdominella och anaeroba infektioner, samt vid
enterit orsakad av Clostridium difficile.
Anvndningsomrde:
Infektioner orsakade av anaeroba bakterier.

Clostridium difficile-diarr.
Parasitinfektioner:
- Trichomonas vaginalis
- Giardia Lamblia
- Entamoeba histolytica
14. KLORAMFENIKOL J01B
Kloramfenikol (avregisterat i Sverige fr enteralt/parenteralt bruk, dock tillgngligt fr topikal

behandling av konjunktiviter).
Kloramfenikol har bakteriostatisk effekt och ett brett antibakteriellt spektrum. Det r avsedd fr
parenteralt eller lokalt bruk. Kloramfenikols anvndbarhet begrnsas av risken fr allvarliga
hematologiska biverkningar som frekommer i lg frekvens men kan vara irreversibla.
Spektrum:
Grampositiva och gramnegativa, t ex Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot flertalet aeroba och anaeroba bakterier, svl grampositiva som
gramnegativa. Aktiviteten r emellertid otillrcklig fr Pseudomonas aeruginosa,
Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.
D parenteral behandling med preparatet r associerat med allvarliga biverkningar, br det

endast anvndas vid livshotande infektioner dr andra alternativ saknas, t ex hjrnabscess och
akut bakteriell meningit.
Alternativt frstahandsmedel vid lokalbehandling av goninfektioner.
Anvndningsomrde (observera perorala/intravensa beredningar ej lngre registrerade i Sverige men

tillgngligt i mnga lnder, anvndningen begrnsas av hg frekvens av kloramfenikolresistens och
hematologiska biverkningar):
Tredjehandsmedel vid:
- CNS-infektioner (hjrnabscess, meningokockmeningit)
- tyfoid- och paratyfoidfeber
- ricketssios
Kloramfenikol br anvndas mycket restriktivt och endast d annat antibiotikum ej kan anvndas eller
haft dlig effekt p g a risken fr allvarliga hematologiska biverkningar. Dessa frekommer i lg
frekvens men kan vara irreversibla.
15. ANTIBAKTERIELLA STEROIDER J01XC01
Fusidinsyra (Fucidin)
Fusidinsyra har huvudsakligen bakteriostatisk effekt och r avsett fr oralt, parenteralt och lokalt bruk.
Spektrum:
Stafylokocker och Clostridium difficile.
RAF:s bedmning:
God aktivitet mot stafylokocker. Det r ett alternativt andrahandspreparat vid systemisk
behandling av infektioner i hud, mjukdelar och skelett.
I kombination med rifampicin ett behandlingsalternativ vid protesinfektioner.
Ett alternativt frstahandsmedel vid topikal behandling av konjunktiviter orsakade av
Staphylococcus aureus.
Anvndningsomrde:
Hud- och mjukdelsinfektioner orsakade av Staphylococcus aureus men skall helst kombineras
med annat preparat fr att undvika resistensutveckling.
Protesinfektioner i kombination med rifampicin.
Topikal behandling av konjunktiviter orsakade av Staphylococcus aureus.
16. NITROFURANDERIVAT J01XE
Nitrofurantoin (Furadantin)
En pulmonell verknslighetsreaktion med akut upptrdande och ibland grava lungsymtom frekom
frekvent p 1970-talet d hgre doser anvndes n som nu ges. Denna biverkan r reversibel om
behandlingen utstts.
I lg frekvens frekommer ven kroniska lungreaktioner med interstitiell pneumonit och lungfibros
vilket framfr allt drabbat ldre kvinnor som ftt fr hga doser av nitrofurantoin i relation till
njurfunktionen. Man avrder drfr frn anvndning av nitrofurantoin om kreatininclearence r lgre
n 40 ml/min. Dessutom minskar utsndringen vid nedsatt njurfunktion och om GRF < 40 ml/min r
utsndringen s lg att verksamma urinkoncentrationer endast i undantagsfall kan frekomma.
Preparatet skall ven undvikas i omedelbar anslutning till frlossningen p g a risk fr hemolytisk
anemi, men kan ges under graviditet utan kad risk.
Spektrum:
Escherichia coli, enterokocker, Staphylococcus saprophyticus; dvs primrpatogener vid nedre

urinvgsinfektion.
RAF:s bedmning:
Har aktivitet mot flertalet bakterier som r aktuella vid okomplicerad nedre urinvgsinfektion.
Resistensutvecklingen r frsumbar trots mngrigt bruk av medlet.
Ett alternativt frstahandsval vid okomplicerad nedre urinvgsinfektion hos kvinnor och som
profylax mot recidiverande urinvgsinfektioner.
Dosen ska anpassas efter njurfunktionen, vilket mste beaktas vid behandling av t ex ldre.
Preparatet skall inte anvndas till patienter med kreatininclearance under 40 mL/min.
Anvndningsomrde:
Nedre UVI hos kvinnor.

Nedre UVI hos mn; odling skall alltid tas innan behandling, s att behandlingen kan korrigeras
efter odlingssvar.
17. VRIGA ANTIBAKTERIELLA MEDEL J01X X
Linezolid (Zyvoxid)
Linezolid r ett syntetiskt antibiotikum som tillhr oxazolidinonerna och pverkar den bakteriella
proteinsyntesen via en ny verkningsmekanism. Linezolid utvar en bactericid effekt mot de flesta
streptokockstammar (inklusive pneumokocker) och en bakteriostatisk effekt mot stafylokocker och
enterokocker. Medlet r avsett fr peroralt och parenteralt bruk.
Perifer neuropati s vl som optikusneuropati samt optikusneurit som i vissa fall lett till synfrlust, har
rapporterats hos patienter som behandlats med Zyvoxid. Huvudsakligen gller det patienter som
behandlats under lngre tid n den maximalt rekommenderade behandlingstiden p 28 dagar
Spektrum:
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, enterokocker, koagulasnegativa stafylokocker,

Streptococcus pyogenes, alfastreptokocker.
RAF:s bedmning:
Kan vara av vrde fr behandling av infektioner orsakade av grampositiva bakterier resistenta

mot andra preparat, srskilt vid multiresistens hos stafylokocker och enterokocker.
Behandling skall endast inledas i samband med sjukhusvrd och efter konsultation med relevant
specialist.
Allvarliga biverkningar frekommer i form av vergende benmrgsdepression.
Anvndningsomrde:
Pneumoni samt hud- och mjukdelsinfektioner orsakade av multiresistenta grampositiva

bakterier (penicillinresistenta pneumokocker, MRSA, MRSE, VRE).
Man har observerat klinisk effekt i ppna studier ven vid andra infektionsfokus (t ex CNS och
biomaterialassocierade infektioner), men dokumentationen r fortfarande bristfllig p dessa
indikationer.
Behandling skall endast inledas i samband med sjukhusvrd i samrd med relevant specialist.
18. KOLISTIN J01XB01
Kolistin r ett polypeptidantibiotikum avsett fr intravenst bruk. Medlet har god aktivitet mot ett
flertal gramnegativa stavbakterier. Kolistin uppvisar koncentrationsberoende baktericid aktivitet.
Medlet verkar genom att binda till LPS i bakteriens ytmembran, vilket leder till kad permeabilitet och
osmotisk celldd. Kolistin finns ven tillgngligt fr inhalationsbehandling.
Spektrum:
God aktivitet: Enterobacteriaceae (frutom Proteus spp., Morganella morganii, Providencia spp. och
Serratia spp.), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
Lgre aktivitet: Stenotrophomonas maltophilia.
Otillrcklig aktivitet: Burkholderia cepacia, Proteus spp., Morganella morganii, Serratia spp.,
Providencia sp., gramnegativa kocker, grampositiva bakterier och anaerober.
RAF:s bedmning:
Kolistin r endast indicerat vid multiresistens hos gramnegativa stavbakterier dr andra

behandlingsalternativ saknas.
Medlet br anvndas i samrd med infektionsspecialist.
Hos vuxna patienter med normal njurfunktion br kolistin doseras 3 MU var tredje timme i tre
doser, drefter 3 MU var 8:e tim.
Anvndningsomrde:
Biverkningarna begrnsar anvndningen. Reversibel Krea-stegring (ATN) ses ofta inom 4 dagar,
kvarstr 1-2 veckor efter utsttning och normaliseras inom 3-9 veckor. Om kolistin stts ut snabbt vid
stigande Krea-vrden gr det sannolikt tillbaka nnu fortare. kad risk fr Krea-stegring finns vid
tidigare njursjukdom eller kombinationsbehandling med andra njurtoxiska preparat.
Neurotoxicitet ses hos ca 5-10% av patienterna men r mestadels lindriga och reversibla. Vanligast r
parestesier. Neuromuskulr blockad och apn finns rapporterat.
Infektioner orsakade av multiresistenta gramnegativa stavbakterier (karbapenemresistenta

Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa och Enterobacteriaceae) dr andra
behandlingsalternativ saknas. Kombinationsbehandling
(meropenem/sulbaktam/tigecyklin/annat preparat) skall ske fr att undvika resistensutveckling.
5/15/2017 Antikoagulantia, nya perorala - tgrder vid bldning och medicinska ingrepp
Antikoagulantia, nya perorala - tgrder vid bldning och medicinska ingrepp

Frfattare: Docent, verlkare Anders Sjlander, Ume universitet, Medicinkliniken Sundsvall
Professor, verlkare Peter J Svensson, Koagulationscentrum
Specialitet: Koagulation, Kardiologi
BAKGRUND
Perorala antikoagulantia inkluderar warfarin (Waran/Warfarin) samt nya perorala antikoagulantia.

Denna versikt handlar om nya perorala antikoagulantia och behandlar tgrder och dosjustering vid
bldning, medicinska sjukdomar och akut eller elektiv kirurgi samt vid verdosering.
Fr mer information om nya perorala antikoagulantia, se:
Antikoagulantia, perorala - versikt
BLDNING
tgrder vid stora bldningar
Nedanstende tgrder kan vara aktuella vid:
Hjrnbldning - OBS! Speciellt viktigt vid mindre bldning och vaken patient.
Trauma eller behov av akut kirurgi inom 1-2 timmar, eller annan allvarlig bldning, t ex GI-
bldning.
Ta APTT och PK(INR), kreatinin och bedm patientens njurfunktion (eGFR, se kreatininclearance-
kalkylator). vrig provtagning efter lokal rutin.
Obs! Apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana) eller rivoxaban (Xarelto) har ej effekt p APTT eller
PK(INR) ens i hg koncentration, varfr dessa prover ej kan anvndas fr att uppskatta antikoagulativ
effekt av lkemedlet. Om bldning fr reverseringsfrsk av apixaban (Eliquis) gras oavsett niv p
PK(INR) och APTT.
Fr dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban (Xarelto) gller:
Om APTT och PK(INR) r normala r lkemedelskoncentrationen lg och ngon specifik

tgrd med faktorkoncentrat krvs ej.
Om tablett tagits de senaste 3-4 timmarna kan APTT och PK(INR) vara normala trots effekt av
lkemedlet.
Om APTT och PK(INR) ej kan invntas och reversering r ndvndig se Frsk till reversering
nedan.
Frsk till reversering
Specifik antidot finns fr Pradaxa (Praxbind). Denna ger en direkt, komplett och varaktig reversering
av dabigatrans antikoagulerande effekt vid akut stor bldning eller behov av akut kirurgi. Observera att
en bldande patient av sjlva bldningen nd har en pverkad hemostas varfr vanlig understdjande
behandling av bldningen alltid ska ges frutom antidoten.
Akut bldning eller behov av akut kirurgi
Dabigatran: vervg att ge specifik antidot: Praxbind 5g i.v.
Rivaroxaban eller Apixaban: vervg att ge Protrombinkomplexkoncentrat (PCC) Ocplex

eller Confidex
< 15 timmar sedan senaste NOAK-dos ges 2000E Ocplex eller Confidex
15-24 timmar sedan senaste NOAK-dos ges 1500E
Ge alltid Cyklokapron 10-20mg/kg i.v. om ej kontraindicerat.
Kontakta koagulationsjour vid stor bldning samt rapportera bldningsbiverkan till Lkemedelsverket
och till ett nationellt kvalitetsregister, (t ex Auricula).
annons
tgrder vid mindre bldning
Kontrollera kreatinin, PK(INR), APTT, eGFR

Stt ut lkemedlet tills bldningskllan har hittats och tgrdats
Om ytlig bldning: Anvnd lokala hemostatika, t ex tranexamsyra (Cyklokapron) samt lokal
kompression
VERDOSERING
Kontrollera kreatinin, APTT, PK(INR), eGFR

Stt ut lkemedlet
Om ej bldning observera patienten
Om bldning frsk reversera som vid stor bldning enligt ovan
Vid verdosering av dabigatran kan dialys vara effektiv, alternativ om samtidig bldning/behov
av ingrepp antidoten Praxbind anvndas
Dialys frvntas ej ha effekt vid verdosering av faktor Xa-hmmarna p g a hg
plasmaproteinbindning
KIRURGI
Vid elektiv kirurgi anvnds s-kreatinin (eGFR) eller Cystatin C fr att uppskatta
njurfunktionen.
Vid akut kirurgi tas PK(INR) och APTT fr att uppskatta vilken antikoagulationseffekt
patienten har av respektive preparat, se ovan. Obs: att effekten av apixaban (Eliquis) inte gr att
mta med PK(INR) eller APTT.
Mer skra metoder som att mta plasmakoncentration av dabigatran, Ecarin clotting test fr
trombinhmmare eller anti Xa-test fr faktor Xa-hmmare finns inte tillgngligt som akutprov
p alla sjukhus i dag. Om pverkan p PK(INR) och/eller APTT och behov av akut kirurgi kan
man frska reversera antikoagulationseffekten, se tgrder vid "Bldning" ovan.
Elektiv kirurgi, tid frn sista tablett till kirurgi
Lg/standardriskingrepp*: 1 dygn
Hgriskingrepp* eller njursvikt : 2 dygn
Apixaban, edoxaban eller rivaroxaban, eGFR 15-30 och hgrisk: 3 dygn
Dabigatran, eGFR 15-30 och hgrisk: 4 dygn
*Fr definitioner av hg/lgriskingrepp, se nedan
terstart av antikoagulantia efter kirurgi
Mindre kirurgi: 6-8 timmar efter ingrepp eller nsta dag
Standardrisk: 24-48h efter kirurgi
Hgriskpatient/kirurgi: Profylax med LMH postoperativt. terinstt NOAK vid god hemostas.
Lg/standardriskkirurgi
Endoskopi med biopsi
Prostata eller urinblsebiopsi
Radiofrekvensablation av SVT
Elektrofysiologi
Angiografi
Pacemakerimplantation
Hgriskkirurgi
Lungvensisolering, VT ablation
LP, spinalanestesi
Thoraxkirurgi
Bukkirurgi
Strre ortopedisk kirurgi
Leverbiopsi
TUR-P
Njurbiopsi
MEDICINSKA SJUKDOMAR
Dosjustering kan bli aktuell frmst vid nedsatt njurfunktion. Njurfunktionen br fljas p alla
patienter minst rligen.
Specifika interaktioner finns som franleder dosjusteringar av respektive oralt antikoagulantia
(se FASS).
Samtidig trombocythmmande behandling under lngre tid br undvikas p g a hg

bldningsrisk. NSAID i kortare kurer gr bra.
Undvik kombinationer med andra antitrombotiska lkemedel som LMWH, heparin,

trombolytika, warfarin.
Referenser
Svenska sllskapet fr trombos och hemostas (SSTH) - Kliniska rd vid behandling med nya orala
antikoagulantia.
Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM. New Antithrombotic Drugs. Antithrombotic therapy and
prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice
guidelines. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e120S-e151S.
5/15/2017 Antikoagulantia, perorala - versikt
Antikoagulantia, perorala - versikt

Frfattare: Docent, verlkare Anders Sjlander, Ume universitet, Medicinkliniken Sundsvall
Professor, verlkare Peter J Svensson, Koagulationscentrum
Specialitet: Koagulation, Kardiologi
BAKGRUND
Detta r en versikt av perorala antikoagulantia, ssom warfarin och faktor Xa- och trombinhmmare,
inkluderande indikationerna fr sdan behandling.
Fr information om tgrder vid bldning och medicinska ingrepp, se:
Antikoagulantia, nya perorala - tgrder vid bldning och medicinska ingrepp
Warfarin
Warfarin (Waran/Warfarin) har anvnts sedan 1950-talet. P senare r har frskrivningen successivt
kat, frmst p g a att allt fler patienter med frmaksflimmer nu fr adekvat skydd mot embolisk stroke.
Ca 1,8% av befolkningen str i dag p warfarin.
Det finns en del vlknda problem med warfarinbehandling, varav risken fr allvarlig bldning r det
mest centrala. Behandlingen krver monitorering av antikoagulationsniv genom provtagning av
PK(INR) och individuell dosering. Listan ver mjliga interaktioner med fda och lkemedel r lng.
I Sverige r organisationen kring warfarindoseringarna mycket effektiv. Kvaliteten p

warfarinbehandlingen mtt som tiden patienten har avsedd PK(INR)-niv (TTR, Time in Therapeutic
Range) r vrldsledande.
Nya perorala antikoagulantia
Flera nya perorala antikoagulantia finns tillgngliga. Internationellt anvnds ofta frkortningen NOAK
(Nya Orala Antikoagulantia).
Gemensamma frdelar r:
De behver inte monitoreras med PK(INR)-prover

Snabbt insttande effekt (1,5-3 timmar)
Lgre risk fr hjrnbldning n warfarin
VERSIKT
versikt ver perorala antikoagulantia:
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Warfarin

(Pradaxa) (Xarelto) (Eliquis) (Lixiana) (Waran)
Prodrug ja nej nej nej nej
Faktor Xa- nej ja ja ja nej
hmmare
Trombinhmmare ja nej nej nej nej
Biotillgnglighet 6 >80 >50 45 100

(%)
Tid till peak (h) 2 3 3 1,5 120
T (h) 12-17 9 9-14 9-11 50
Interaktioner P-glyco- CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 Lng
protein P-glyco- P-glyco- P-glyco-protein lista
protein protein
Renal utsndring 80 33 25 35 1
(%)
Antidot ja nej nej nej ja
Av de nya perorala antikoagulantia r en trombinhmmare, dabigatran (Pradaxa) samt tre faktor Xa-
hmmare - rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) och edoxaban (Lixiana). Dabigatran utmrker sig
genom att ha lgre biotillgnglighet och hgre andel renal utsndring.
INDIKATIONER
Warfarin anvnds i dag p en mngd olika indikationer, varav ngra listas nedan. Listan ver godknda
indikationer fr de nya orala antikoagulantia kommer att uppdateras kontinuerligt. Dessa indikationer
gller i dag (15/12 2015).
Fr fullstndig beskrivning av respektive godknd indikation var god se FASS.
Dabigatran Rivarox- Apixaban Edoxaban Warfarin

aban
Profylax vid elektiv hft- eller ja ja ja ja ja
knproteskirurgi
Profylax vid kirurgi, trauma eller nej nej nej nej ja
vriga patienter med kad
trombosrisk
Strokeprevention vid ickevalvulrt ja ja ja ja ja
frmaksflimmer
Sekundrprofylax djup ventrombos ja ja ja ja ja
(DVT) eller lungemboli
Akut koronart syndrom nej ja nej nej ja
Mekanisk klaffprotes nej nej nej nej ja
annons
BEHANDLING
Praktiska rd vid insttning
Generellt gller att frsiktighet skall iakttas vid njursvikt.
Provtagning
Hb, TPK
Kreatinin
PK(INR), APTT
Leverprover
Kreatinin anvnds fr att berkna eGFR, vilket kan gras med hjlp av denna
kreatininclearance-kalkylator.
PK, APTT r viktiga utgngsvrden d de senare kan anvndas fr att uppskatta

antikoagulationseffekten vid eventuell bldning eller behov av kirurgi. Obs! Apixaban (Eliquis) har ej
effekt p APTT eller PK(INR) ens i hg koncentration, varfr dessa prover ej kan anvndas fr att
uppskatta antikoagulativ effekt av lkemedlet.
Patientinformation
Bde skriftlig och muntlig patientinformation skall ges. Denna skall innehlla:
Syfte med behandlingen

Risker/vinster
Bldning/blodpropp
tgrder vid bldningar
Biverkningar
Vrktabletter
Kost
Alkohol
Operationer
Ingrepp
Uppfljning
Njurfunktion
Fertila kvinnor
Graviditet
tgrder vid glmd dos
Patientinformationen kan med frdel ges av en van skterska p antikoagulationsmottagningen.
Patienter som stts in p NOAK br fljas med hjlp av nationella kvalitetsregister, t ex Auricula eller
liknande.
Biverkningar
Frutom bldning r biverkningarna f. Dabigatran har en kad frekvens dyspepsi som antas bero p
att kapslarna innehller vinsyra fr att frbttra upptaget av lkemedlet.
Byte mellan olika antikoagulantia
Byte frn warfarin till nytt oralt antikoagulantia (NOAK) avsluta warfarin och starta
NOAK nr PK(INR) r < 2,0.
Byte frn heparin/lgmolekylrt heparin (LMWH) till NOAK - ge frsta dosen NOAK 0-2
timmar innan nsta dos LMWH var planerad eller 0-2 timmar efter att heparininfusion avslutas.
Byte frn nytt oralt antikoagulantia till warfarin - var god se nedan. Tidpunkten fr
insttande av warfarin beror p patientens uppskattade kvarvarande effekt av det tidigare
preparatet, vilket beror p vilken njurutsndring det aktuella preparatet har och patientens
njurfunktion uppskattad med eGFR.
Byte frn nytt oralt antikoagulantia till heparin/LMWH - ge heparin/LMWH vid tidpunkten
fr nsta planerade dos om ej njursvikt.
Byte mellan tv nya orala antikoagulantia - detta har ej provats i studier. Om ej njursvikt kan
det nya preparatet ges vid tidpunkten fr nsta planerade dos.
Vid byte frn NOAK till warfarin
eGFR > 50 ml/min:

Pbrja warfarinbehandling p vanligt stt 2-3 dagar innan behandling med NOAK avslutas.
eGFR 31-50 ml/min:

Pbrja warfarinbehandling 1 dag innan behandling med NOAK avslutas.
eGFR 15-30 ml/min:

Pbrja warfarinbehandling 1 dag efter behandling med NOAK avslutas.
eGFR < 15 ml/min:

NOAK r kontraindicerat, risk fr bldning finns. Kontakta koagulationsexpertis.
Referenser
ESC guidelines, EHRA practical guide NOAC. Lnk.
Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM. New Antithrombotic Drugs. Antithrombotic therapy and
prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice
guidelines. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e120S-e151S.
5/15/2017 Antikonception
Antikonception
Frfattare: Specialistlkare Emilia Alfonzo, Kvinnokliniken Gteborg
Specialistlkare Helena Hognert, Kvinnokliniken Gteborg
Granskare: Professor Lars-ke Mattsson, Kvinnokliniken Gteborg
BAKGRUND
Att kunna frebygga eller planera en graviditet r en viktig frutsttning fr mnga mnniskors
livsfring. Antikonception kan uppns genom:
hormonella metoder - p-piller, p-stav, p-plster, hormonspiral

hormonfria metoder - spiral, barrirmetod, sterilisering, naturlig familjeplanering
postkoitala metoder - hormonell respektive hormonfri metod
Metodernas effektivitet mts i Pearl Index (antalet onskade graviditeter under 1 r hos 100 kvinnor
som anvnder metoden). P-stav, hormonspiral, kopparspiral och P-spruta har lgst Pearl Index och
skyddar drmed bst mot onskad graviditet medan kondom, pessar och naturlig familjeplanering har
hgst Pearl Index.
PEARL INDEX
Metod Pearl Index vid Andel (%) kvinnor med oplanerad graviditet under
perfekt frsta rets anvndning vid typisk anvndning
anvndning
Ingen metod 85 85
Manlig 0,10 0,15
sterilisering
Kvinnlig 0,5 0,5
sterilisering
Hormonspiral 0,2 0,2
(den strre)
Kopparspiral 0,6 0,8
(>300 mm2)
Kombinerade p- 0,3 9
piller
P-plster 0,3 9
P-ring 0,3 9
P-spruta 0,2 6
P-stav 0,05 0,05
Mellanpiller 0,3 9
(gestagen)
Minipiller 1,1 >9
(gestagen)
Pessar och 6 12
spermieddande
gel
Spermicider 18 40
Manlig kondom 2 18
Avbrutet samlag 4 22
Naturlig 3-5 24
familjeplanering
Lkemedelsverket. Preventivmetoder fr att undvika graviditet (antikonception).
Alla hormonella metoder innehller gestagen som beroende p potens och administrationsstt verkar
genom att i varierande grad hmma gglossningen samt pverka cervixsekretet och endometriet.
Kombinerade p-piller innehller ven strogen vilket frmst reglerar bldningsmnstret.
KOMBINERADE HORMONELLA METODER
Innehller bde gestagen och strogen. Det finns ett stort antal olika gestagener med olika profil vad
gller biverkningar och tolerabilitet. Levonorgestrel, norgestimat och noretisteron har lgst frekvens av
tromboemboliska komplikationer och r drmed frstahandsval. strogen finns i tv former fr
antikonception; etinylestradiol och estradiol.
Kombinerade metoder kan administreras i tablettform, som vaginal ring eller som plster. Tabletterna
kan ha en fast kombination av hormon eller en gradvis, under mnaden, kande gestagenmngd (2-
eller 3-fastabletter). Gemensamt fr dem alla r att de intas under 28-dagars cykler dr 21-24 tabletter
innehller hormon, medan resterande dagar r hormonfria vilket stadkommer en mensliknande
bortfallsbldning.
Med vaginal ring och plster undviks mag-/tarmpassage. Detta medfr att en lgre hormondos kan ge
samma skydd, vilket i sin tur kan minska eventuella biverkningar.
Verkningsmekanism
Gestagen har tre verkningsmekanismer: hmning av FSH (follikelstimulerande hormon) och drmed
gglossningen; frttning av cervixsekretet, vilket drigenom blir mer svrgenomtrngligt fr spermier;
samt proliferationshmning av endometriet, vilket frsvrar implantation.
strogen orsakar frmst ett mer regelbundet och frvntat bldningsmnster.
Preparat
P-piller, t ex: Neovletta, Trionetta (andra generationens p-piller innehllande levonorgestrel),

Desolett, Yasmin (tredje och fjrde generationens p-piller innehllande desogestrel respektive
drospirenon).
P-ring: etonogestrel (NuvaRing)
P-plster: norelgestromin (Evra)
Absoluta kontraindikationer
Anamnes p egen, eller hereditet hos frstagradsslkting fr, arteriell eller vens
tromboembolism
Diabetes med krlkomplikationer (riskfaktor fr arteriell trombos)
Migrn med aura (slaganfallsrisk)
Aktiv leversjukdom
Hormonberoende cancerformer: brst, genitalia
Pgende eller tidigare brstcancer
Olaga bldning
Relativa kontraindikationer
lder > 35 r i kombination med riskfaktorer fr arteriell eller vens tromboembolism

(obesitas, diabetes, rkning, hypertoni).
Epilepsi: flera antiepileptika t ex karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin, Trimonil),

oxkarbazepin (Trileptal) och topiramat (Topimax) kar nedbrytningen av knshormon med
smre skydd av p-piller som fljd. Kombinerad metod ger dock bttre skydd n barrirmetod
eller naturlig familjeplanering, men t ex spiral kan istllet vervgas. Det omvnda, d v s
anvndning av p-piller orsakar lgre plasmakoncentration av den antiepileptiska substansen,
gller fr lamotrigin (Lamictal). Dosen lamotrigin kan drfr behva hjas vid samtidig
anvndning av p-piller, se FASS.
SLE, porfyri
Samtidigt intag av vissa antibiotika, framfrallt rifampicin (Rifadin) minskar effekten av p-

piller. Fr andra antibiotika finns individuellt olika knslighet men fr detta finns ingen klar
evidens.
Dlig compliance vid t ex utvecklingsstrning
Gestagena biverkningar
Bldningsrubbning
Humrfrndring
Libidosnkning
strogena biverkningar
Illamende
Brstspnning
Vtskeretention
Huvudvrk
Vid biverkningar kan man byta preparat (eftersom olika gestagener kan ge olika biverkningar),
administrationsstt eller antikonceptionsmetod.
GESTAGENA METODER
Preparat
Hgpotent: P-spruta medroxiprogesteron (Depo-Provera): Hmmad ovulation, tunt

endometrium. Ttare cervixsekret. Injektion var 3:e mnad.
Medelpotent:
-P-piller desogestrel (Cerazette): Hmmad ovulation, tunt endometrium, ttare cervixsekret.
-P-stav etonogestrel (Nexplanon): Tunt endometrium, ttare cervixsekret. 3 rs skydd.
Varierande grad av ovulationshmning.
Lgpotent: Mini-piller lynestrenol (Exlutena) och noretisteron (Mini-Pe): Tunt endometrium,

ttare cervixsekret. Oftast ingen ovulationshmning.
Hormonspiral: Tunt endometrium och ttare cervixsekret. Majoriteten har ovulation.
Kontraindikationer
Olaga bldning
Aktiv leversjukdom
Knshormonberoende tumr
Biverkningar
Bldningsrubbningar p g a atrofiskt endometrium

Humrfrndring
Viktkning
Libidosnkning
Lngvarig amenorr efter avslutad behandling med hgpotent gestagen (P-spruta)
Risk fr osteoporos vid lngvarig anvndning av hgpotent gestagen (P-spruta)
SPIRAL
Det finns tv typer av preparat i denna kategori: hormonspiral samt kopparspiral. Hormonspiral innebr
en relativt hg engngskostnad medan kopparspiralen r gratis fr anvndaren.
Verkningsmekanism
Hormonspiral: Ett gestageninnehllande hlje runt spiralen ger ett tunt endometrium och ttare
cervixsekret. Ovulationshmningen varierar. Lika sker metod som sterilisering. Fem rs skydd
fr tv varianter av spiral varav den ena r ngot mindre, respektive tre rs skydd fr en spiral
av mindre storlek.
Kopparspiral: Frmmandekroppsreaktion av koppar, vilket frsvrar befruktning. Lika sker

metod som kombinerade p-piller och medelpotenta gestagener. 5-10 rs skydd.
Biverkningar
Bldningsrubbningar
Hormonspiral: bldningsrubbningar, amenorr, brstspnningar, humrfrndringar.
Kopparspiral: rikligare och mer smrtsamma menstruationer. Tillfllig medicinering med
NSAID mot smrta och fibrinolyshmmaren tranexamsyra (Cyklokapron) mot bldningar kan
hjlpa.
Kontraindikationer
Pgende genitalinfektion
Oklara bldningsrubbningar
Aktiv leversjukdom (gller endast hormonspiral)
Missbildning av livmodern
Mnga myom och stort uterusmtt (strre endometrieyta ger smre skydd vid
hormonspiralanvndning)
Under de frsta veckorna efter spiralinsttning freligger en liten risk fr infektion. Drefter finns
ingen kad infektionsrisk, risken r starkare kopplad till antalet sexualpartners n spiralanvndningen i
sig. Det finns studier som talar fr att hormonspiral kan ha en skyddande effekt mot infektioner genom
segt cervixsekret. Det finns ingen kontraindikation fr spiralinsttning hos 0-gravida (kvinnor som ej
varit gravida tidigare). Spiralanvndning kar inte den absoluta risken fr extrauterin graviditet.
Hormonspiral kan vara ett bra val fr kvinnor som nskar ett mycket skert preventivmedel, besvras
av rikliga menstruationer, glmmer att ta sina p-piller, ammar eller r i vergngsldern.
Kopparspiral kan vara ett bra val fr kvinnor som ett nskar hormonfritt alternativ, glmmer att ta sina
p-piller eller ammar.
BARRIRMETODER
Skyddar samtidigt mot sexuellt verfrbara infektioner. Undantaget r pessar, dr ven risk fr HIV r
kad p g a vaginalepitelet kan bli irriterat av det spermieddande medlet (Nonoxynol 2 %). Strre risk
fr anvndarfel n fr vriga metoder. Hormonfria alternativ. Kondom, pessar och femidom
(kondomliknande hlje som frs in vaginalt) r de till buds stende alternativen.
NATURLIG FAMILJEPLANERING
Bygger p att undvika samlag vid ovulation. Hormonfritt alternativ.
Billingmetoden bygger p egenunderskning av vaginalsekretet. Sekretet frndras vid

gglossning vilket mjliggr bedmning av fruktsamhet.
Laktationsamenorr vid fullamning < 6 mn postpartum.
P-dator: Berkning av skra perioder genom stickor som mter hormonutsndring i urin eller
kroppstemperatur.
Skra perioder: inga samlag 5 dagar fre och 2 dagar efter ovulation (ovulation sker 12-16
dagar fre menstruation vid regelbundna bldningar). Frutstter regelbunden menstruation.
STERILISERING
Permanent ingrepp. Mycket sker metod. Fr utfras efter 25 rs lder. Frn 18-25 r krvs tillstnd
frn Socialstyrelsen.
Kvinnor: clips eller brnning av ggledarna via titthlsteknik. Alternativt kan spiraler fras upp
i ggledarna, vilket ger fibros. Detta grs via hysteroskopi i lokalbedvning.
Mn: ligering eller clips p sdesledarna. Utfrs i lokalbedvning.
POSTKOITAL ANTIKONCEPTION
Dagen efter-piller
Det finns idag tre preparat p marknaden. Tabletten skall intas s snabbt som mjligt efter samlag fr
bsta skydd. Receptfria levonorgestrel (NorLevo, Postinor) skall tas senast 72 timmar efter samlag.
Innehller hgpotent gestagen och verkar genom att hmma ovulation.
Receptbelagda ulipristal (ellaOne) kan tas upp till 120 timmar efter samlag och har en bttre
skyddseffekt. Med vervikt frefaller effektiviteten av akut p-piller minska ngot, men detta r inget
skl att inte anvnda sig av metoden vid behov. Preparatet r en progesteronreceptormodulator och
verkar genom att hmma ovulation. Det rr sig inte om abort, som definitionsmssigt innebr
avbrytande av en viabel graviditet.
Det r nskvrt att denna metod fljs upp med ett terbesk efter 4 veckor fr kontroll med
graviditetstest, diagnos av eventuell STI och fr diskussion om andra antikonceptionsmetoder.
Verkningsmekanism
Hmmad ovulation
Pverkat endometrium (ellaOne)
Indikation
Vid felaktig anvndning av barrirmetod

Missat p-piller
Samlag utan anvndning av antikonception
Kontraindikationer
Aktiv leversjukdom
Biverkningar
Bldningsrubbningar
Illamende, krkningar
Brstspnningar, huvudvrk, buksmrta
Mekanisk metod
Insttning av kopparspiral inom 120 timmar efter samlaget. Ger 99 procentigt skydd. En annan frdel
r att patienten samtidigt fr en antikonceptionsmetod som hon kan fortstta med framver. Hmmar
befruktning och implantation via en frmmandekroppsreaktion. Relativ kontraindikation r pgende
STI.
VAL AV ANTIKONCEPTION
Vid val av preparat skall man beakta fljande:
Kontraindikationer
lder och fertilitet
Sjukdomar och eventuell medicinering
Patientens egna erfarenheter
Behov av lngverkande metod, t ex vid risk fr glmska eller svrigheter att f sitt
preventivmedel frnyat
Infr frskrivning av hormonella preventivmedel br ett blodtryck kontrolleras. I normalfallet finns

ingen indikation fr kontroll av FSH, LH och strogenniver.
Ur kostnadsaspekt/r r Persona teststickor (p-dator) det dyraste alternativet fr kvinnan, fljt av

NuvaRing, kondom, p-plster, p-piller, p-stav, hormonspiral och billigast r kopparspiral.
Den yngre kvinnan
Hg fertilitet - krver en sker metod. Vid partnerbyte br ven barrirmetod anvndas.
Frstahandsval:
-Kombinerade p-piller med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron
-Mellanpotenta gestagena p-piller
-P-stav
-Hormon- eller kopparspiral
Andrahandsval:
-Kombinationspreparat (p-piller med annat gestagen n levonorgestrel, norgestimat eller
noretisteron, p-ring eller p-plster)
-Kondom
Kvinnan > 30 r
Ngot lgre fertilitet, ldersberoende riskfaktorer (se ovan). Alla antikonceptionsmetoder kan anvndas
om inga riskfaktorer freligger.
Den ammande kvinnan
Laktationsamenorr, d v s fullamning, < 6 mn post partum och amenorr ger ett relativt gott
skydd med Pearl Index 1-2.
Gestagena metoder: lg- eller mellanpotenta
Kombinerade hormonella metoder: kan startas 6-8 veckor postpartum
Barrirmetod
Hormon- eller kopparspiral
Den perimenopausala kvinnan
Lg fertilitet. Beakta ldersberoende riskfaktorer. Vid menorragi kan hormonspiral vara ett bra
alternativ. Kopparspiral r smre d det kan ka bldningsmngden. Alla antikonceptionsmetoder kan
anvndas om inte riskfaktorer freligger. Frskrivning av kombinerad hormonell metod hos patient >
40 rs lder br fregs av en lkarbedmning.
Den verviktiga kvinnan
Vid BMI >30 undvik kombinerade hormonella metoder p g a risk fr vens tromboembolism.
Rekommenderade preparat:
- hormon- eller kopparspiral
- medelpotent gestagent p-piller, p-stav
Remiss till gynekolog vid
Interkurrenta sjukdomar som pverkar valet av preventivmedel, t ex epilepsi, obesitas.

nskeml om sterilisering.
Tidigare svra biverkningar av preventivmedel.
I Sverige skts en stor del av familjeplaneringsrdgivning av barnmorskor som ocks har

frskrivningsrtt till alla antikonceptionella metoder.
Referenser
Lkemedelsverket. Preventivmetoder fr att undvika graviditet (antikonception), 2006
Odlind V, Milsom I. Antikonception och aborter i Lkemedelsboken 2011-2012.
5/15/2017 Antipsykotisk behandling principer
Antipsykotisk behandling principer

Frfattare: verlkare Lars Eriksson, Rttspsykiatri
Specialitet: Psykiatri
BAKGRUND
Denna framstllning avser neuroleptikabehandling av kroniska psykoser, frmst schizofrenier. Fr

bakgrund, symtomatologi, utredning m m, var god se:
Lnk till behandlingsversikt "Schizofreni"
versikten behandlar principer och drfr frekommer inga specifika dosanvisningar (se FASS).
En grundlggande princip fr underhllsbehandling med antipsykotika r:
Frsiktig dostitrering till lgsta effektiva dos start low, go slow.
TRADITIONELLA NEUROLEPTIKA (First Generation Antipsychotics, FGA)
Dessa delades traditionellt upp i tv grupper; s k hgdosneuroleptika, vilka var relativt sederande och
med en hel del cirkulatoriska biverkningar och s k lgdosneuroleptika med framfr allt extrapyramidala
biverkningar men mindre sedation. Sedan 2008 finns endast ett hgdosneuroleptikum att tillg.
De mest anvnda i respektive grupp r:
Hgdosneuroleptika:
- Levomepromazin (Nozinan)
- Klorpromazin (Hibernal) (avregistrerat 2007-11-31)
- Thioridazin (Mallorol) (r avregistrerat sedan 2005-01-01)
Lgdosneuroleptika:
- Haloperidol (Haldol)
- Zuklopentixol (Cisordinol)
- Flupentixol (Fluanxol)
- Perfenazin (Trilafon)
- Flufenazin (Siqualone)
P grund av sina egenskaper har framfr allt lgdosneuroleptika anvnts i underhllsbehandling, medan
hgdosneuroleptika anvnts i akutbehandling nr sedationen varit nskvrd.
Emellertid har lgdosneuroleptika ett anvndningsomrde ven inom akutbehandling. Fr akut

ngestlindring och beteendekontroll kan nmligen ven den specifika dmpningen (glaskupeknslan)
som srskilt karaktriserar lgdospreparaten vara anvndbar.
NYARE ANTIPSYKOTIKA (Second Generation Antipsychotics, SGA)
I denna heterogena grupp terfinns idag ett flertal preparat. Ibland kallar man ven dessa lkemedel fr
atypiska neuroleptika, men detta r ngot missvisande d flera av dem i hgre doser kan ge alla de
biverkningar som karaktriserar de traditionella preparaten. De mest anvnda preparaten inom gruppen
r nu inte s nya lngre utan har gtt av patenten och finns att tillg som billiga generikakopior
Frsiktigt anvnda kan de dock sgas vara "kliniskt atypiska" jmfrt med de traditionella. De ger lg
grad av extrapyramidala biverkningar och mycket liten sedation och dmpning. Patienten blir allts
vaknare och tillgngligare. Andra biverkningsproblem som prolaktinrelaterade biverkningar,
viktuppgng och diabetesutveckling har i stllet kommit i fokus.
Clozapin (Leponex)
Ger i terapeutiska doser inga extrapyramidala biverkningar och kan drfr sgas vara det enda
riktigt atypiska preparatet.
Kan ge allvarlig blodbiverkan i form av granulocytopeni/agranulocytos hos ca 0,51 % av
patienterna. Drfr krvs blodprovsmonitorering (blodprov varje vecka vid nyinstllning se
FASS).
Ger ofta kraftig viktuppgng med risk fr diabetesutveckling.
Har ofta effekt p s k terapirefraktra patienter.
Anses vara det mest antipsykotiska lkemedlet och rekommenderas srskilt vid suicidlitet.
Risperidon (Risperdal, Risperdal Consta) & Olanzapin (Zyprexa, ZypAdhera)
Bda har betydligt gynnsammare biverkningsprofil n ldre traditionella neuroleptika.

Bttre effekt p schizofrenins s k negativa symtom och troligen ocks p
schizofrenipatienternas kognitiva funktion (det senare r bst pvisat forskningsmssigt fr
risperidon, men mycket tyder p att ven olanzapin/clozapin har gynnsamma effekter i detta
avseende).
Doseringen av dessa preparat skall hllas under trskeln fr extrapyramidala biverkningar.
P biverkningssidan frknippas Zyprexa framfr allt med viktuppgng och Risperdal med
prolaktinrelaterade biverkningar.
Antikolinergika ska i princip inte anvndas ihop med dessa preparat
(frtar mycket av de positiva kognitiva effekterna).
Riperdal Consta r injektionsberedningen som ges var fjortonde dag. Mnga patienter upplever
att man fr frre eller mildare biverkningar, jmfrt med peroral administration. Erstts idag
ofta med den modernare berdningsformen av risperidonmetaboliten se Xeplion nedan.
Sedan brjan av 2010 finns ven olanzapin i en depotberedning (ZypAdhera) som kan ges var
fjrde vecka. En ovanlig biverkan, s k post-injektionssyndrom vid 1/1500 injektioner gr att
patienterna mste kvarstanna fr medicinsk vervakning under mint tre timmar efter
injektionstillfllet.
Fr akutbehandling finns Zyprexa i injektionsform och bda preparaten i form av snabbt
munlsliga tabletter.
Ziprasidon (Zeldox)
r i likhet med risperidon och olanzapin ett antipsykotikum som pverkar svl serotonin som
dopaminreceptorer. Ziprasidon har en gynnsam biverkningsprofil dr srskilt minimal
viktkning har framhllits. Tabletterna ska tas tv gnger om dagen och tillsammans med mat.
Kan ocks ges som injektion fr akutbehandling. Fr patienter med stabil hjrtsjukdom
rekommenderas EKG fre insttnng. Detta p grund av viss QTc-frlngning som fr de flesta
patienter dock visat sig sakna klinisk betydelse.
Quetiapin (Seroquel)
Liksom de ovanstende preparaten r det ett antipsykotikum med en gynnsam

biverkningsprofil. Kan upplevas sederande initialt av vissa patienter, men ger liten
prolaktinpverkan. Seroquel har ocks visats ha viss antidepressiv effekt och har ftt breda
indikationsomrden ven vid behandling av bipolra psykoser.
Aripiprazol (Abilify)
Preparatet har kallats fr en "dopaminmodulator" d det som en partiell agonist kan pverka
dopamin-aktivteten i bda riktningarna. Drigenom uppns god effekt p bde positiva och
negativa symtom. Har en gynnsam biverkningsprofil men kan initialt i behandlingen ibland
upplevas aktiverande p ett svrthanterligt stt. Paradoxalt nog har dock injektionsformen
rapporterats kunna fungera utmrkt i akutbehandling. Vid byten frn andra antipsykosmedel
rekommenderas frsiktig in- och uttrappning. Har ven visats kunna frbttra effekt och minska
biverkningar som tillgg till clozapin-behandling. Sedan en tid finns nu ven en lngverkande
injektion Abilify maintena som ges var fjrde vecka.
Sertindol (Serdolect)
Efter att fr ngra r sedan ha lanserats i flera lnder drogs preparatet tillbaka p grund av
QTC-frlngning med pfljande arytmiproblem hos vissa patienter. Det har nu efter
omfattande studier slppts fr anvndning under noggrann EKG-uppfljning p patienter som
inte svarat p andra antipsykotika. Har visat mycket lovande resultat i kliniska prvningar.
Knnetecknas ven av en lng halveringstid.
Paliperidon (Invega, Xeplion, Trevicta)
Paliperidon r metaboliten av risperidon och liknar effekt-och biverkningsmssigt mycket

grundsubstansen. Beredningsformen r av slow-releasetyp genom en s k Oros-tablett som ger
en mycket jmn plasmakoncentration vilket kan ge vissa frdelar vad gller svl effekt som
biverkningar. Doseras p grund av lgre biotillgnglighet hgre n risperidon.
Paliperidonpalmitat (Xeplion) r depotberedningen som innebr mnga frdelar jmfrt med

fregngaren Risperdal Consta. Doseras en gng i mnaden och ges med frdel i deltoideus.
Den levereras i frfyllda sprutor och krver inte kylfrvaring. Sedan 2016 finns dessutom en
beredningsform som kan ges var tredje mnad, Trevicta. Frutsttningen r att patienten r
stabil p Xeplion sedan minst fyra mnader
Loxapin (Adasuve)
Adasuve r det antipsykotiska lkemedlet Loxapin i inhalationsform fr behandling av akut
agitation hos psykospatienter. Skulle kunna fungera som ett alternativ till snabbverkande
injektioner i akuta situationer. Fr endast anvndas i slutenvrd p grund av viss risk fr
bronkospasm.
Lurasidon (Latuda)
2016 registrerades fr frsta gngen p lnge ett nytt per-oralt antipsykotiskt lkemedel.
Lurasidon frefaller framfr allt ha frdelar vad gller metabol pverkan med minimala effekter
p vikt och blodfetter.
AKUTBEHANDLING
Vid oklara psykotiska tillstnd och nydebuterade psykoser r det tveksamt om neuroleptika
verhuvudtaget ska anvndas i den akuta fasen av behandlingen. Diagnos fre behandling.
Akut ngest och smnproblem kan initialt behandlas med bensodiazepiner, t ex diazepam
(Stesolid) eller clonazepam (Iktorivil), eller andra sederande preparat.
Om ett neuroleptikum mste ges fr att sedera patienten och ev kontrollera ett aggressivt/farligt
beteende kan zuklopentixol (Cisordinol) anvndas. Har en fr lgdosneuroleptika relativt
sederande effekt, kombinerat med specifik dmpning och mttliga extrapyramidala
biverkningar. Finns ocks i ett flertal beredningsformer. Om injektion blir ndvndig har den s
k tredagarssprutan Cisordinol Acutard frdelar vid akutbehandling. Tyvrr har den
vattenlsliga snabbverkande injektionsberedningen som med frdel kunde ges samtidigt
nyligen avregistrerats. Alternativet bland de traditionella preparaten blir d injektion Haldol.
De nyare preparaten har liten sederande effekt, vilket eventuellt kan begrnsa deras vrde i den
akuta fasen. Flera av dem finns dock i injektionsform (Zyprexa, Zeldox och Abilify) liksom i
form av mixtur eller snabblsliga tabletter och deras anvndning ven fr akut handlggning av
patienter har kat.
Nr diagnosen brjar klarna och patienten samverkar i behandlingen, r en frsiktig dosering av

ett nyare antipsykotikum troligen det idag frdelaktigaste behandlingsalternativet.
UNDERHLLSBEHANDLING
Underhllsbehandling innebr fr mnga schizofrena mngrig eller rent av livslng

behandling.
Den frebyggande dosen mste hllas p lgsta effektiva niv.
Ett behandlingsalternativ som patienten kan frdra under lng tid br vljas.
Minskat behov av sedation (som frelegat under akutfasen) kan franleda preparatbyte.
Om patienten inte kan skta peroral medicinering r depotneuroleptika ett alternativ. Orsaker
till bristande fljsamhet kan vara bde bristande sjukdomsinsikt och kognitiva problem som gr
det svrt att skta en regelbunden medicinering. Vissa patienter kan skert ocks vlja depot
behandlingen av praktiska skl och alla br egentligen informeras om mjligheten. Genom
Risperdal Consta, ZypAdhera, Xeplion, Trevicta och Abilify Maintena finns nu modernare
alternativ till de ldre depot-preparaten.
Eftersom effekten av en injektion kan sitta i flera mnader r givetvis frsiktig dosering och
principen om lgsta effektiva dos nnu viktigare n vid tablettbehandling.
Att byta till nyare antipsykotika
Patienter som sttt p traditionella preparat under lng tid kan ofta f en frhjd livskvalitet vid byte till
ett modernare lkemedel, men man mste beakta att sjlva bytet (vilket kan och br ta mnader) kan bli
besvrligt. Minskad sedation och dmpning kan leda till en kad psykologisk srbarhet, dr nedtryckta
knslor och minnen tervcks.
Omgivningen kan ha svrt att hantera den vaknare och samtidigt mer srbara och krvande
patienten/familjemedlemmen.
Frsiktiga byten (dr det gamla preparatet trappas ut och det nya trappas in) samt psykologiskt std
frn det psykiatriska teamet rekommenderas.
Plasmakoncentrationer
Enkla linjra samband mellan plasmakoncentration och effekt har inte kunnat pvisas
(Lkemedlet ska ver blodhjrnbarriren och receptorttheten i hjrnan r mycket varierande
mellan olika individer).
Blodprov fr att kontrollera compliance samt om patienten inte reagerar p ett frvntat stt vad
gller effekt/biverkningar, kan vara mycket upplysande.
Vid nyinstllning av ett preparat br koncentrationsbestmning vara rutin nr klinisk effekt
uppntts.
Antikolinergika
Antikolinergika som biperiden (Akineton), trihexyfenidyl (Pargitan) och orfenadrin (Norflex) ges fr
att lindra extrapyramidala biverkningar. Denna preparatgrupp br i psykosbehandling ses som ett
tveksamt men ibland kanske ndvndigt ont.
Lkemedlen r toxiska och kan i relativt lga doser ge letala frgiftningar. De ger svra kognitiva
biverkningar, vilket gr patienten smre stlld i rehabilitering och samtalsterapi. ven kroppsliga
biverkningar frekommer.
Preparaten kan missbrukas, ensamma eller i kombination med alkohol.
Extrapyramidala biverkningar br alltid franleda att man vervger dossnkning och om detta inte r
mjligt preparatbyte.
Vissa patienter br av olika skl dock ha traditionella preparat och dessutom kan ven de nyare
lkemedlen i akut fas ge svra extrapyramidala biverkningar som akut dystoni.
Antikolinergikabehandling blir d oundviklig. Vid akut dystoni br biperiden (Akineton) ges i
injektionsform.
5/15/2017 Antrax, Botulism och Smittkoppor
Antrax, Botulism och Smittkoppor

Frfattare: Professor Fredrik Elgh, Institutionen fr klinisk mikrobiologi
I) ANTRAX
Bakgrund
Antrax (mjltbrand) orsakas av Bacillus anthracis, en grampositiv, sporbildande stav. Det r oftast
kontakt med de mycket stabila sporerna som stadkommer sjukdom hos mnniska.
Antrax r en bakteriell zoonos som framfrallt drabbar grstare och ger en mycket allvarlig sjukdom.
Sjukdomen r mycket fruktad och kan vara ett stort problem fr jordbruket i vissa delar av vrlden.
Humansjukdomen orsakas framfrallt av att mnniskor kommer i kontakt med kontaminerade djur eller
djurprodukter som ull, hudar och till mindre del ktt. Som naturligt frekommande sjukdom r det d
nstan alltid en hudinfektion.
Nr antrax diskuteras som biovapen har man framfrallt talat om luftsmitta. Man skapar d p olika stt
en aerosol av antraxsporer som andas in och orsakar en pulmonell antrax. En sdan spridning
kontaminerar ocks omgivningen med risk fr kontaktsmitta ledande till kutan antrax eller pulmonell
antrax om sporerna ter virvlar upp. Erfarenheterna frn USA hsten 2001 visar att antraxsporer kan
spridas mycket effektivt med brev och d n mnga personer ver stora geografiska omrden.
Det finns vaccin mot antrax som anvnts p olika hll i vrlden fr att skydda speciellt utsatta grupper.
Inget av dessa vaccin r i dag registrerade i Sverige.
Tre olika typer finns beskrivna hos mnniska; kutan, gastrointestinal och pulmonell antrax.
Kutan
Ett dematst sr tckt av en svart skorpa, s kallad eschar. Svullna lymfkrtlar kan hittas
lokalt och man ser ibland en omfattande lokal svullnad. Patienten kan ha feber och vara
allmnpverkad och sjukdomen kan progrediera till en septisk sjukdom.
Pulmonell
Vid inhalation av sporerna fr man en sjukdom som drabbar lungor och mediastinala
lymfkrtlar. Brjar med hosta, halsont, muskelvrk och feber men kan snabbt progrediera till
respiratorisk insufficiens och en septisk chockbild.
Gastrointestinal
Utvecklas vanligen efter att man tit kontaminerat ktt. Inledande symtom med illamende,
magont och krkningar. Ofta utvecklas ett gangrn av tarmar med risk fr perforation. Fall med
enbart diarr har ocks beskrivits.
Tularemi (harpest, orsakad av bakterien Francisella tularensis)

Pest (orsakad av bakterien Yersinia pestis)
Coccidioidomycos
Difteri
Pneumoni
Sepsis
Utredning/provtagning
Blod och srodling p sedvanligt stt. Som vid alla ovanliga sjukdomar br smittkllan efterforskas i
samrd med smittskyddslkare och i samrd med denne kan vidare utredning och eventuell provtagning
i miljn planeras.
Vid misstanke om avsiktlig spridning r det viktigt att snabbt frska kartlgga i vilka omgivningar
som antraxsporer kan ha spridits.
Antrax r en anmlningspliktig sjukdom och ska anmlas till smittskyddslkare och

Folkhlsomyndigheten.
Behandling
Idag r den allmnt rekommenderade behandlingen Ciproxin (ciprofloxacin) 400 mg x 2 i.v. eller
Vibramycin (doxycyklin) 100 mg x 2 i.v., vid svr sjukdom i kombination med ett annat antibiotikum.
Andra antibiotika med effekt r ampicillin, klaritromycin, vancomycin, rifampicin, imipenem,
clindamycin, och kloramfenikol. Vanligt penicillin har ocks anvnts med god effekt mot naturligt
frekommande antrax men resistens frekommer. Specifika immunoglobuliner mot antraxtoxiner finns
att tillg p den amerikanska marknaden. Likas polyklonala antikroppar mot antrax som r avsedda att
anvndas tillsammans med antibiotika vid pulmonell anthrax.
Sjukdomen smittar inte frn mnniska till mnniska men det finns en viss risk fr smitta frn sr
orsakade av antrax. Drfr rekommenderas barrirvrd p sjukhus.
Vid exposition fr antraxsporer r idag rekommendationen i de flesta sammanstllningar att behandla

med Ciproxin (ciprofloxacin) 500 mg x 2 p.o eller Vibramycin (doxycyklin), 100 mg x 2 p.o. i 60
dagar.
Bildarkiv
Bild antrax - Lnk till www.dermis.net
II) BOTULISM
Bakgrund
Botulism orsakas av ett toxin producerat av bakterien Clostridium botulinum som r vanligt
frekommande i jord. Den tillvxer under anaeroba frhllande och kllan vid human sjukdom r
vanligen dliga konserver, ofta grnsaker, men mnga andra matvaror finns beskrivna. I Sverige har
inlagd sill/strmming ibland varit en orsak.
Bakterien kan ocks tillvxa i infekterade sr, ofta hos intravensa missbrukare i samband med
kontaminerade injektioner eller droger. Toxinet som d produceras ger samma sjukdomsbild som nr
toxinet intas via fda.
Toxinet kan ocks inhaleras och ger d ocks liknande symtom. Vid spdbarnsbotulism fr man en
tillvxt av bakterien i tarmen med toxinproduktion och drefter sjukdomssymptom. Luftburen smitta r
den spridningsvg som diskuteras nr toxinet anvnds som biovapen. Naturligt frekommande
botulism r mycket ovanligt i Sverige och de flesta vsteuropeiska lnder.
Det finns ett vaccin mot botulism som anvnds vid laboratoriearbete i vissa lnder dock inte i Sverige.
Sjukdomen karakteriseras av neurologiska symtom utan feber som brjar med dysartri, dubbelseende,
dilaterade pupiller, torr mun och frstoppning. Kan progrediera till en mer eller mindre total slapp
pares. Pverkan p andningsmuskulaturen kan krva respiratorvrd. Patienten r hela tiden mentalt
opverkad.
Blodprover och prover frn CSF r vanligen normala. Symtomen brjar cirka 36 timmar efter
expositionen, vilken vanligen sker genom intag av dligt konserverad mat.
Atropinfrgiftning
Guillain-Barr syndrom
Lambert-Eatons myastena syndrom
Myasthenia gravis
TBE (fstingburen encefalit)
Magnesiumfrgiftning
En huvudsakligen klinisk diagnos. EMG kan vara vgledande. Om misstnkt mat finns tillgnglig kan
bakterien isoleras frn denna. Det finns ocks en mus bioassay fr att testa nrvaro av toxinet i bland
annat blod och faeces men ven andra kroppsvtskor kan anvndas. Provet kan ocks utfras p fda
som man misstnker orsakat sjukdomen.
Behandling/uppfljning
Behandlas med immunoglobulin mot Botulinumtoxin som kan rekvireras frn Apoteket CW Scheele i
Stockholm. Kontakt br tas med Giftinformationscentralen.
Med tanke p risken fr andningspverkan br patienten alltid vrdas med beredskap fr respiratorvrd.
Hur snabbt och hur lngt sjukdomen progredierar varierar troligen beroende p toxindos och hur snabbt
immunoglobulin kan ges. Det kan ta mnader innan patienten r terstlld.
Botulism ska anmlas till smittskyddslkaren och smittkllan alltid efterspras fr att frhindra
smittspridning.
III) SMITTKOPPOR
Bakgrund
Smittkoppor orsakas av viruset variola som tillhr gruppen ortopoxvirus. Smittkoppor smittar frn
mnniska till mnniska genom aerosolsmitta men ocks via direktkontakt. Infekterade klder och andra
freml har visat sig kunna sprida smittan, men ngon djurreservoar existerar inte.
Edward Jenner lyckades p 1700-talet vaccinera mot smittkoppor. Vaccinets ursprung sgs vara ett
poxvirus, som orsakar koppsjukdom, hos kor. Detta hade visat sig ge en mild sjukdom hos mnniskor
och sedan ge en immunitet mot smittkoppor. Nr vaccinet senare undersktes nrmare visade det sig
vara ett poxvirus som har kallats vaccinia (som inte var samma virus som det som orsakar kokoppor).
Jenners vaccin tillsammans med andra tgrder ledde till att man under WHO:s ledning kunde utrota
sjukdomen under 1960- och 70-talet och vrlden kunde frklaras fri frn smittkoppor 1980. I Sverige
hade vi den sista epidemin 1963 med omfattande massvaccineringar. Allmn vaccination av barn
slutade i mitten av 1970-talet.
Efter att ha blivit det frsta exemplet p en infektionssjukdom som kunnat utrotas r nu smittkoppor
ter aktuellt som ett mjligt biovapen. Under 1900-talet har flera lnder arbetat med att utveckla
smittkoppor som ett vapen men idag finns viruset officiellt bara i tv laboratorier, ett i USA och ett i
Ryssland. En diskussion p WHO pgr om mjligheterna att slutgiltigt frstra dessa lager. Fr
tillfllet har man bestmt sig fr fortsatt forskning innan man tar vidare stllning till destruktion av de
stammar som finns. 2014 bestmde man att fortstta skjuta p beslut om destruktion p obestmd tid.
Efter bioterrorhndelserna hsten 2001 arbetar nu mnga lnder med att frbttra sin beredskap fr att
kunna handlgga en ny epidemi av smittkoppor. Bland annat i Sverige finns en nationell plan fr hur
man ska handlgga ett utbrott av smittkoppor. Lager av vaccin byggs ter upp och nya vaccin r under
utveckling. Ett vaccin som producerats p cellinjer har utvrderats och registrerats i USA men ej i EU.
Framfrallt i USA vaccinerade man 2003 strre grupper av sjukvrdspersonal och militrer som skulle
kunna utsttas fr smittkoppor. Under 2004 avstannade vaccinationsprogrammen nstan helt efter att
man sett enstaka fall av hjrtpverkan efter vaccination.
Patienten insjuknar i ospecifika symtom som pltslig hg feber, vrk i kroppen, huvudvrk och allmn
sjukdomsknsla. Efter cirka tre dagar upptrder utslag frst i ansikte och p verarmar som sedan
sprids ver blen och till benen. Under 4-5 dagar utvecklas utslagen till blsor som sedan torkar ut till
skorpor.
Det finns flera typer av sjukdomen allt frn ganska milda varianter hos frut vaccinerade till en snabbt
frlpande sjukdom med inslag av bldningar och hg ddlighet.
Bakteriella infektioner i blsorna frekommer och kan spridas till blodet och till kroppens olika organ.
Komplikationer till smittkoppor r vanliga hos dem som verlever. Det r bl a svra, vanstllande
rrbildningar och blindhet p grund av rr p hornhinnan.
Man rknar med att ddligheten i den svrare formen av smittkoppor (variola major) r 20-30 %.
Smittkoppor har en inkubationstid p mellan 7 och 19 dagar, vanligen 12-14.
I de inledande stadierna r sjukdomen svr att skilja frn andra allvarliga infektionssjukdomar.
Nr utslagen kommer r det framfrallt vattkoppor som kan vara en mjlig differentialdiagnos.
I Sverige ovanliga infektioner som kokoppor och apkoppor kan ocks ge liknande bilder.
Erythema multiforme
Vid misstanke om smittkoppor ska kontakt omedelbart tas med smittskyddslkaren fr att diskutera
vidare handlggning. Den svenska planeringen fr handlggning av smittkoppor sammanfattas p:
Socialstyrelsen
Fr diagnostisk provtagning tas kontakt med Folkhlsomyndigheten genom dess Mikrobiolog i

beredskap
www.folkhalsomyndigheten.se
Diagnostiken bygger p identifiering och isolering av virus. Provmaterial till Folkhlsomyndigheten

ska vara helblod, serum och koppmaterial. Bsta sttet att skicka koppmaterial fr virusisolering och
direktdetektion br frst diskuteras med det mikrobiologiska laboratoriet p det sjukhus dr patienten
vrdas. ven om det saknas moderna data om smittkoppor kan man anta att resultaten av de flesta
kliniskt kemiska prover r ospecifika. Provtagningen br begrnsas till de prover som behvs fr att
behandla patienten symtomatiskt.
Blodsmitta kan inte uteslutas.
Behandling
Det finns ingen specifik behandling fr smittkoppor. Av moderna antivirala medel har framfrallt
cidofovir diskuterats. Detta medel har effekt p viruset in vitro men om effekten p sjukdomen finns
inga data.
Symtomatisk behandling r viktig men erfarenheter av sdan i modern intensivvrd finns frsts fr
nrvarande inte. Patienten ska vrdas p isoleringsrum av personal som r vaccinerade mot
smittkoppor.
Vaccinering inom 4-5 dagar efter exposition har en effekt p sjukdomsfrloppet och minskar
ddligheten markant.
Mycket av den behandlande lkarens ansvar fr smittsprning och preventiva tgrder kommer att tas
ver av smittskyddslkaren med std av andra organisationer. Lkarens frmsta uppgift blir att samla in
de fakta som behvs fr att genomfra en noggrann kartlggning av patientens aktiviteter under de
fregende tre till fyra veckorna.
Strategier fr att frhindra vidare spridning bygger p att omedelbart identifiera, isolera och vaccinera
alla kontakter.
Lnkar att beska:
Antrax:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/smittsamma-sjukdomar/mjaltbrand
http://www.who.int/topics/anthrax/en/
http://www.cdc.gov/anthrax/
Botulism:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/smittsamma-sjukdomar/botulism/
https://www.cdc.gov/botulism/
http://www.nhs.uk/conditions/Botulism/Pages/Introduction.aspx
Smittkoppor:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/smittsamma-
sjukdomar/smittkoppor/
http://www.who.int/csr/disease/smallpox/en/
https://www.cdc.gov/smallpox/
ICD-10
Antrax, ospecificerad A22.9

Botulism A05.1
Referenser
Antrax:
Goel AK. Anthrax: A disease of biowarfare and public health importance. World J Clin Cases.
2015;3:20-33.
Inglesby TV, O'Toole T, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Friedlander AM,
Gerberding J, Hauer J, Hughes J, McDade J, Osterholm MT, Parker G, Perl TM, Russell PK, Tonat K.
Anthrax as a biological weapon. JAMA 2002;287:2236-52.
Doganay M, Metan G, Alp E. A review of cutaneous anthrax and its outcome. J Infect Public Health
2010;3:98-105.
Stern EJ, Uhde KB, Shadomy SV, Messonnier N. Conference report on public health and clinical
guidelines for anthrax. Emerg Infect Dis 2008;14.
Botulism:
Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Fine AD,
Hauer J, Layton M, Lillibridge S, Osterholm MT, O'Toole T, Parker G, Perl TM, Russell PK, Swerdlow
DL, Tonat K. Botulinum toxin as a biological weapon. JAMA 2001;285:1059-1070.
Lindstrm M, Korkeala H. Laboratory diagnostics of botulism. Clin Microbiol Rev 2006;19:298-314.
Smith LA. Botulism and vaccines for its prevention. Vaccine. 2009 Nov 5;27 Suppl 4:D33-9.
Rossetto O, Megighian A, Scorzeto M, Montecucco C. Botulinum neurotoxins. Toxicon. 2013;67:31-6.
Smittkoppor:
Henderson DA, Inglesby TV, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, Jahrling PB, Hauer J, Layton M,
McDade J, Osterholm MT, O'Toole T, Parker G, Perl T, Russell PK, Tonat K. Smallpox as a Biological
Weapon. JAMA 1999;281:2127-2137.
Moore ZS, Seward JF, Lane JM. Smallpox. Lancet 2006;367:425-435.
Tegnell A, Wahren B, Elgh F. Smittkoppor utrotad sjukdom, ett terroristhot. Lkartidningen

2002;99:2145-9.
Bossi P, Tegnell A, Baka A, van Loock F, Werner A, Hendriks J, Maidhof H,Gouvras G. Bichat
guidelines for the clinical management of smallpox andbioterrorism-related smallpox. Euro Surveill.
2004 Dec 1;9(12)
McFadden G. Killing a killer: what next for smallpox? PLoS Pathog. 2010 Jan 29;6:e1000727.
Alla:
Adalja AA, Toner E, Inglesby TV. Clinical management of potential bioterrorism-related conditions. N
Engl J Med. 2015;372:954-62.
Barras V, Greub G. History of biological warfare and bioterrorism. Clin Microbiol Infect. 2014;20:497-
502.
5/15/2017 Aortadissektion
Aortadissektion
Frfattare: Docent, verlkare Tim Resch, Krlkliniken Malm
Specialitet: Krl, Kardiologi, Hypertoni
BAKGRUND
Akut dissektion av aorta ses hos 3-4/100 000 invnare och r och r vanligare n rupturerade
aortaaneurysm. Aortadissektion r vanligare bland mn n bland kvinnor.
Aortadissektioner utgr frn en skada i aortas innersta vgglager, intiman, som leder till uppkomst av
ett dubbellumen i aorta med flde i svl det kta som ett nyuppkommet falskt lumen. Dissektionerna
indelas efter om den primra skadan skett proximalt, typ A, respektive distalt, typ B, om avgngen av
vnster subklavia-artr. Handlggningen vid typ A- och typ B-dissektion skiljer sig t vsentligt.
Korrekt diagnos r drfr av stor vikt.
Vidare indelas dissektioner i:
Akuta (< 14 dagar symtom)

Kroniska (> 14 dagar symtom)
Aktuell forskning talar fr att ytterligare en subindelning i akut (> 14 dagar), subakut (14 - 90 dagar)
samt kronisk (> 90 dagar) kan vara relevant avseende tidpunkt fr invasiv behandling. Typ B-
dissektioner indelas ven i okomplicerade och komplicerade varianter. De sistnmnda definieras av
dissektionsorsakad perfusionsstrning i organ (viscera, extremiteter eller cerebralt) eller dissektion som
kompliceras av ruptur. D dissektioner kan drabba samtliga grenar avgende frn aorta kan symtomen
vara mycket varierande.
Orsaker
De vanligaste riskfaktorerna fr aortadissektion r:
Hypertoni
Rkning
Perifer krlsjukdom
Dessutom frekommer aortadissektion i hgre utstrckning vid en del rftliga bindvvssjukdomar t ex

Marfans syndrom, Ehler-Danlos syndrom (vaskulr typ) och Loeys-Dietz syndrom.
SYMTOM
Akuta dissektioner
Skarp smrta i brstet, ofta med utstrlning mellan skulderbladen.
Allmnpverkan.
Tecken p fokal ischemi (exempelvis extremitetsischemi, buksmrtor, symtom p slaganfall,

paraplegi).
Kroniska dissektioner
Oftast inga symtom.
Den vanligaste komplikationen r utveckling av aneurysm i thorakala aorta, men dessa r
vanligtvis asymtomatiska.
Malperfusion med ischemiska symtom i mag-tarm-kanalen eller extremiteterna frekommer,

men r ovanligt.
Vid typ A-dissektioner med aneurysmutveckling kan tecken p klaffvitium med sviktbild
utvecklas. Aneurysm i ascendens eller arcus aortae (aortabgen) kan ven orsaka lokala
nervsymtom ssom heshet p g a lokal kompression.
KLINISKA FYND
Svr brstsmrta som enda fynd eller i kombination med ngot eller ngra av nedanstende tecken:
Hypertoni och prechock/chock

Frnvaro av ischemitecken p EKG
Pulsbortfall i extremiteter
Blodtrycksskillnad mellan armarna
Visceral malperfusion ssom akut njurinsufficiens eller tarmischemi
Vid typ A-dissektion frutom ovanstende:
Nytillkommet blsljud p hjrtat

Tecken till hjrttamponad (takykardi, svaga hjrttoner, halsvenstas)
Pulsls elektrisk aktivitet (tidigare benmnt elektromekanisk dissociation, d v s elektrisk
aktivitet p EKG utan att pulsar kan knnas)
Akut hjrtinfarkt
Lungemboli
Akut pankreatit
Akut buk
Akut extremitetsischemi
Pneumoni
Pleurit
UTREDNING OCH PROVTAGNING
EKG
Troponin, CK-MB (hjrtinfarkt)
Hb, LPK, CRP, Kreatinin (bldning, infektion, njurinsufficiens)
ASAT, ALAT, ALP, amylas (kolecystit, pankreatit)
Dessutom vid A-dissektion
Skiktrntgen med intravens kontrast (s k CT angiografi, CTA)

Ekokardiografi (UKG)
Dessutom vid B-dissektion
Skiktrntgen med intravens kontrast (CT angiografi, CTA)
BEHANDLING
Frsta tgrder (akuta dissektioner)
1. Stt 2 st grova perifera infarter

2. EKG samt telemetrivervakning
3. Ta blodprover enligt ovan
4. Syrgas
5. Tillse att adekvat smrtstillning ges (opioider)
6. Stt artrnl
7. Akut CTA
8. Kontakta thoraxkirurg (typ A) eller krlkirurg (typ B)
Vid akut blodtryck > 200 mmHg: pbrja behandling med betablockad intravenst. Labetalol
(Trandate) 50 mg (10 ml) ges lngsamt i.v. injektion eller i infusion. Dosen kan upprepas efter 5 min.
Snarast verflyttning till intensivvrdsavdelning fr optimal blodtryckssnkning fr att motverka

progress av dissektionen.
Frstahandsmedel r ett av fljande:
Propranolol (Inderal)
Metoprolol (Seloken)
Esmolol (Brevibloc)
Labetalol (Trandate)
Systoliskt mlblodtryck r 120 mmHg om patienten tolererar detta och organperfusionen r adekvat.
Smrtbehandling med opiater (5-10 mg morfin i.v. vid behov).
Vid tecken till ruptur eller organmalperfusion skall krlkirurg konsulteras urakut!
UPPFLJNING/FORTSATT OMHNDERTAGANDE
Patienter med konstaterad akut typ A-dissektion br snarast bedmas av thoraxkirurg fr

stllningstagande till kirurgi. Ddligheten i akut typ A-dissektion kar med 1 % per timme de frsta 24
timmarna. Den operativa behandlingen kan vara byte av aorta ascendens, med eller utan samtidigt
aortaklaffsbyte, eller rekonstruktion av aorta ascendens inklusive arkus aorta. Operation grs via
median sternotomi med assistans av hjrt-lungmaskin.
Vid typ B-dissektion kan 90 % behandlas med konservativ handlggning i akutskedet. Ddligheten vid
en akut typ B dissektion ligger kring 10 %. Observera nytillkomna eller tilltagande brstsmrtor eller
tillkomst av tecken till perifer organischemi (inklusive frsmring av njurfunktion). Detta kan vara
tecken till sjukdomsprogress och ytterligare diagnostik (frnyad CTA) eller behandling kan vara
indicerad. Trskeln fr konsultation av krlkirurg och internmedicinsk specialist br vara lg.
Komplicerade Typ B behandlas oftast med inlggning av stentgraft i aorta fr att stnga
kommunikationen mellan kta och falska lumen och kompletteras ibland med lokala tgrder fr att
terstlla flde i organ med malperfusion (t ex stentning av njurartrer eller bypassoperation av
bckenkrlen) Starka evidens fr stentgraftsbehandling vid okomplicerade typ B dissektioner finns fr
nrvarande inte. Dock antyder en del nya studier att det kan finnas en vinst med tidig
stentgraftbehandling ven vid okomplicerade typ B dissektioner fr att minska ddligheten p lng sikt.
I de fall som endovaskulr behandling av okomplicerade B-dissektioner kan vara aktuell talar aktuell
kunskap fr att denna skall utfras i den subakuta fasen (14 - 90 dagar efter insjuknande).
Konservativt behandlade patienter br i de flesta fall fljas upp via specialistklinik med bilddiagnostik
fr att kontrollera eventuell aneurysmutveckling. Hos konservativt behandlade patienter utvecklar upp
till 30 % dissektionsrelaterade aneurysm efter 5 r.
Referenser
1. Acosta S, Blomstrand D, Resch T, Gottster A: Aortadissektion typ B en multidisciplinr

angelgenhet. Lakartidningen. 2007 Oct 3-9;104(40):2872-7. Lnk
2. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, Kische S, Fattori R, Rehders TC, Kundt G, Scheinert
D, Czerny M, Kleinfeldt T, Zipfel B, Labrousse L, Ince H . Randomized comparison of
strategies for type B aortic dissection: the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection
(INSTEAD) trial. Circulation. 2009 Dec 22;120(25):2519-28. Lnk
3. Ulug P, McCaslin JE, Stansby G, Powell JT. Endovascular versus conventional medical
treatment for uncomplicated chronic type B aortic dissection. Cochrane Database Syst Rev.
2012 Nov 14;11. Lnk
4. Krger T, Conzelmann LO, Bonser RS, Borger MA, Czerny M, Wildhirt S, Carrel T, Mohr FW,
Schlensak C, Weigang E. Acute aortic dissection type A. Br J Surg. 2012 Oct;99(10):1331-44.
doi: 10.1002/bjs.8840. Lnk
5. Nienaber CA1, Kische S, Rousseau H, Eggebrecht H, Rehders TC, Kundt G, Glass A,

Scheinert D, Czerny M, Kleinfeldt T, Zipfel B, Labrousse L, Fattori R, Ince H; Endovascular
repair of type B aortic dissection: long-term results of the randomized investigation of stent
grafts in aortic dissection trial. Circ Cardiovasc Interv. 2013 Aug;6(4):407-16. doi:
10.1161/CIRCINTERVENTIONS.113.000463. Epub 2013 Aug 6. Lnk
5/15/2017 Aortainsuciens
Aortainsufficiens
Frfattare: Docent, verlkare Carl Meurling, VO Hjrt- och Lungmedicin, Hjrtsvikt- och klaffsektionen Lund
Granskare: Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken Gteborg
Specialitet: Kardiologi
BAKGRUND
Aortainsufficiens (AI) orsakad av degenerativa frndringar r den vanligaste frvrvade

aortainsufficiensen i Sverige, vilken r associerad med aneurysm av aorta ascendens. Medfdda
missbildningar, frmst bicuspid aortaklaff, r den nst vanligaste orsaken. Att faststlla genesen till
aortainsufficiens r av yttersta vikt fr behandlingen, i synnerhet fr att bedma mjligheten till
klaffbevarande kirurgi.
Kronisk aortainsufficiens
Kronisk AI medfr en tilltagande volymsbelastning av vnster kammare, vilket leder till en adaptiv
dilatation och excentrisk hypertrofi. Ejektionsfraktionen (EF) och drmed slagvolymen kar fr att
behlla ett adekvat nettoflde. Kombinationen av den frhja slagvolymen och insufficiensen leder till
hgt pulstryck (hgt systoliskt och lgt diastoliskt tryck). Vggtensionen kar p g a dilatationen vilket
leder till en strukturella frndringar i myokardiet, vilken i kombination med hypertrofin och det lga
diastoliska trycket ger en lg koronar fldesreserv.
De flesta patienter r asymtomatiska under lng tid. Nr kompensationerna inte lngre rcker till
minskar EF samtidigt som dilatationen av vnster kammare tilltar.
Akut aortainsufficiens
Skiljer sig kliniskt frn en kronisk AI, d kompensationsmekanismerna inte fullt hinner utveckla sig.
Vid akut AI ses symtom associerade till frhjt slutdiastolisk tryck i vnster kammare med lungdem,
sjunkande slagvolym och en reflektorisk takykardi. Hga slutdiastoliska vnsterkammartryck frsmrar
det subendokardiella koronarfldet. Det diastoliska trycket kan vara normalt. Vid uttalad akut AI krvs
ofta akut thoraxkirurgi.
Tillstndet ses oftast vid:
Endokardit
Aortadissektion
Trauma
Iatrogent (post TAVI/ballongdilatation)
Etiologi
Aortainsufficiens kan orsakas av primra klaffsjukdomar och av sjukdomar som skadar aorta. Vid
bindvvssjukdomar och bicuspid aortaklaff ses ofta en blandbild.
Primr klaffsjukdom som kan leda till aortainsufficiens:
Bicuspid aortaklaff
Degenerativ klaffsjukdom
Oftast i kombination med aortastenos
Endokardit
Oftast S. aureus med klaffdestruktion
Prolaps
Oftast partiell prolaps med excentrisk insufficiensjet
Reumatisk klaffsjukdom
Trauma
Strre thoraxtrauma med tryckinducerad klaffskada
Strlning
Ovanlig seneffekt efter tidigare strlbehandling mot thorax
Subvalvulr aortastenos
Sekundr till stenosfldet som stadkommer skada p aortaklaffen
Sjukdomar som skadar eller dilaterar aortaroten:
Bindvvssjukdomar
- Marfans syndrom
- Ehler-Danlos syndrom
- Loeys-Dietz syndrom
Cystisk medianekros
Aortadissektion
Typ A-dissektion som antingen direkt engagerar aortaroten eller som pverkar aortaklaffens
funktion via en intimaflap som slr bakt i retrograd riktning
Aortopati
Idiopatisk aortadilatation
Hypertoni
Oftast lngvarig svr hypertoni
Arterit
- Takayasu
- Jttecellsarterit
Aortit
- Ankyloserande spondylit
- Behets sjukdom
- Syfilis
SYMTOM
Vid akut AI:
Pltsligt pkommen andfddhet

Brstsmrta
Tecken till kardiogen chock
De klassiska symtomen vid kronisk uttalad aortainsufficiens r:
Dyspn (hjrtsvikt)
Krlkramp (med/utan signifikant kranskrlssjukdom)
Nr dessa symtom brjat upptrda r prognosen, utan thoraxkirurgisk behandling, dlig med en
mortalitet p ca 10-20 % per r.
Akut koronart syndrom

Hjrtsvikt av annan genes
Mitralisinsufficiens
Pulmonalisinsufficiens
Tricuspidalisinsufficiens
Liknande tillstnd med hyperdynamisk cirkulation
- Tyreotoxikos
- Anemi
- Persisterande ductus arteriosus
- Grav undervtskning
UTREDNING
Anamnes
Kartlgg symtombild
Andfddhet, krlkramp, bendem, palpitationer (stor slagvolym)?
Status
Hjrtauskultation
Hgfrekvent diastoliskt blsljud ver aortaklaffen (I2dx) samt parasternalt vnster. Ofta
systoliskt ejektionsblsljud (p g a kad slagvolym). Accentueras vid framtlutning och
expiration. Tredje och fjrde hjrtton kan frekomma. Vid hga slutdiastoliska tryck, som vid
akut AI, kan det diastoliska blsljudet bli kortare.
Austin Flint blsljud (mittdiastoliskt lgfrekvent blsljud ver apex som beror p att
insufficiensjeten inkrktar p den frmre mitralisklaffens ppningrrelse och drmed pminner
auskultationsfyndet om en mitralstenos).
Pulsar
Pulsus celer et magnus eller Corrigans puls (hastigt stigande och fallande kraftig puls). Pulsen
palperas fretrdesvis ver en av karotiderna (v g se "Blsljud, kardiella").
Andra tecken
- De Mussets tecken (pulssynkrona huvudryckningar)
- Quinkes tecken (synliga kapillra pulsationer)
EKG
EKG uppvisar i det klassiska fallet frndringar sekundrt till hypertrofi av vnsterkammare samt
belastningstecken i form av ST-snkningar. Ibland r EKG helt normalt.
Lab
Hb
Elektrolytstatus
Na, K, kreatinin
Troponin T
Vid brstsmrta
NT-proBNP
Frhjda vrden hos asymtomatiska patienter med uttalad aortainsufficiens predikterar symtom
inom kort tid och r ven associerat med smre postoperativt prognos.
Vid misstanke om endokardit

LPK, diff, CRP, blododlingar
Ekokardiografi (UCG)
Ger morfologisk information om klaffarnas anatomi och mobilitet samt vidden p vnster kammares
utfldesdel (LVOT), aortaroten och aorta ascendens. Frekomsten av en aortainsufficiens faststlls
med frgdoppler. Graderingen av klafflckaget krver ofta att flera mtningar grs, eller att flera
mtmetoder kombineras.
Dilatationen av vnster kammare, slutsystolisk diameter samt ejektionsfraktionen r vgledande fr

thoraxkirurgi hos asymtomatiska patienter. Transesofagal ekokardiografi (TEE) anvnds fr ytterligare
kartlggning av anatomin infr klaffplastik/reparation om den transtorakala underskningen r
otillrcklig.
Ekokardiografiska fynd som talar fr kronisk uttalad aortainsufficiens:
Visuellt ptagligt dilaterad vnsterkammare med bred insufficiensjet som utbreder sig ned i
kammaren (aortainsufficiensens area).
Jet/LVOT-kvot 65 %
Vena contracta > 6 mm
Holodiastoliskt backflde i proximala bukaorta
Regurgitationsvolym 60 ml
Regurgitationsfraktion 50 %
ERO (PISA-berkning) 0,3 cm2
Ekokardiografiska fynd vid akut uttalad aortainsufficiens innefattar ven:
Visuellt hyperdynamisk, ej ptagligt dilaterad, vnsterkammare med bred insufficiensjet

(insufficiensen kan ibland frbises p g a dess korta duration vid samtidig takykardi)
Pressure half-time < 200 ms (indikerar snabb tryckutjmning mellan aorta och vnster
kammare).
Tidig diastolisk stngning av mitralklaffen med kort E-vg decelerationstid och attenuerad A-
vg (indikerar frhjt slutdiastoliskt tryck i vnster kammare).
Likartade fldesintegraler av framt/bakt-flden i aorta descendens (suprasternal projektion).
Sendiastolisk mitralinsufficiens (om trycket i vnster kammare verstiger frmakstrycket)
Arbetsprov
Hos asymtomatiska patienter med uttalad aortainsufficiens kan symtom och signifikant hemodynamisk
pverkan demaskeras med hjlp av ett arbetsprov. Thoraxkirurgi kan d vervgas om patienten under
belastning uppvisar:
Svr dyspn
Brstsmrtor
Nedsatt arbetsfrmga ( 80 % av frvntat)
Arbetsprov br inte utfras om patienten har symtom.
Radiologi
Sltrntgen
Fr underskning av tecken p hjrtsvikt, t ex kad krlteckning. Kan ven pvisa frstoring av
vnster frmak, vnster kammare och eventuellt en vidgning av aorta ascendens.
MR-hjrta
Anvnds i fall d UCG inte kan bestmma insufficiensens svrighetsgrad eller d diskrepans
mellan klinik och ultraljudsfynd freligger. MR-hjrta kvantifierar regurgitationsvolymen samt
berknar vnster kammares volym och EF med stor skerhet.
Observera eventuella kontraindikationer fr MR, t ex:
- Pacemaker
- Clips i hjrnan
- Annan frmmande kropp (t ex i gonen)
Datortomografi
DT rekommenderas fr utvrdering av aorta hos patienter med Marfans syndrom eller om
dilatation av aorta har upptckts med UCG (srskilt hos patienter med bicuspid aortaklaff). DT
av kranskrl kan ven utfras istllet fr kranskrlsrntgen i utvalda fall.
Hjrtkateterisering
I sllsynta fall, d man med UCG inte kan bestmma aortainsufficiensens svrighetsgrad och
MR-hjrta ej kan utfras, kan hjrtkateterisering med kontrast utfras fr gradering.
Kranskrlsrntgen
Kranskrlsrntgen br alltid utfras vid misstanke av samtidig kranskrlssjukdom eller hos
patienter 40 r fre klaffintervention. Vissa thoraxcentra nskar att kranskrlsrntgen redan
ska vara utfrd d patienten diskuteras p klaffkonferens.
BEHANDLING
Thoraxkirurgi
Operationsresultaten och lngtidsverlevnaden r generellt sett goda om thoraxkirurgi utfrs innan

vnsterkammaren blivit fr pverkad. Vid NYHA III freligger hgre operationsrisk och smre
lngtidsresultat.
Thoraxkirurgi rekommenderas hos asymtomatiska patienter med:
EF 55 %
Slutsystolisk diameter i vnster kammare > 50 mm (< 25 mm/m2) i parasternal projektion
Slutdiastolisk diameter i vnster kammare > 70 mm i parasternal projektion
Rekommendationer baserade p ekokardiografiskt uppmtta volymer saknas i nulget men man br

sannolikt vervga thoraxkirurgi nr vnster kammare blivit uttalat dilaterad (> 100 ml/m2 fr mn
resp > 80 ml/m2 fr kvinnor). Intervention mot en mttlig aortainsufficiens skall ven alltid vervgas
vid samtidig operation av aneurysm i aorta ascendens (> 50-55 mm) eller annan hjrtkirurgi (t ex
CABG).
Den thoraxkirurgiska operationen beror till stor del p genesen till aortainsufficiensen med alternativ
enligt fljande:
Klaffprotes (mekanisk eller biologisk)

Klaffprotes r den dominerande metoden. Valet av protestyp styrs frmst av patientens lder
eftersom en biologisk klaffprotes har en begrnsad livslngd. En mekanisk klaffprotes krver
dock livslng warfarinbehandling vilket kan vara olmpligt fr vissa patientgrupper (t ex ung
kvinna med nskad graviditet). Vid utvalda fall kan homograft anvndas.
Klaffprotes med aortagraft (Bentall eller Bio-Bentall)

Utfrs vid aortainsufficiens med samtidig aneurysm av aorta ascendens.
Klaffsparande aortarotplastik (David eller Yacoub)

Dessa operationsmetoder anvnds alltmer fr behandling av patienter med aortainsufficiens
sekundrt till dilatation av aortaroten och med morfologiskt bevarade klaffar. Resultaten r
dock inte lika bra som vid mitralklaffplastik och lngtidsprognosen ej nnu fullt kartlagd.
Rossoperation
Ersttning av aortaklaffen med pulmonellt autograft (patientens egen klaff) som i sin tur erstts
med ett homograft utfrs vid vissa centra hos utvalda unga patienter.
Hos en patient utan betydande komorbiditet r den perioperativa mortaliteten lg (ca 1-4 % vid isolerad
klaffkirurgi, ngot hgre vid samtidig CABG). Lngtidsverlevnaden r generellt smre n vid
operation av aortastenos och korrelerar starkt till preoperativ vnsterkammarfunktion och graden av
dilatation. Vid symtomgivande uttalad aortainsufficiens utgr hg lder inget absolut hinder fr
klaffkirurgi.
TAVI
Kateterburen klaffimplantation, TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). Enstaka fallrapporter

freligger men ngon generell indikation fr att behandla uttalad aortainsufficiens med TAVI i nulget
freligger inte.
IABP (aortaballongpump)
IABP r kontraindicerat hos patienter med allvarlig/mttlig aortainsufficiens d kningen av diastoliskt

blodtryck leder till en kad aortainsufficiens. Patienter med lindrig aortainsufficiens br kontrolleras
ekokardiografiskt efter man pbrjat dylik behandling.
Mlet med medicinsk behandling r att minska de hemodynamiska frndringar klaffelet medfr. En
minskad afterload kan frvntas minska regurgitationsvolymen och drmed ka den effektiva
slagvolymen, vilket minskar volymsbelastningen av vnster kammare.
Vasodilaterande behandling r indicerad hos patienter med uttalad AI och hypertoni, d hgre
mortalitet freligger i den gruppen. ven patienter dr kirurgi r kontraindicerad r kandidater fr
medicinsk behandling. Observera att betablockerare inte anvnds rutinmssigt, d dess pulssnkande
effekt kan ka regurgitationsvolymen (lngre diastole) och ka slagvolymen med paradoxalt frhjt
blodtryck.
Preparat som kan anvndas:
ACE-hmmare och ARB

Bda preparatgrupperna kan anvndas till patienter med uttalad aortainsufficiens och samtidig
hypertoni. Ngon effekt hos patienter utan hypertoni har inte kunnat pvisas. Preparaten kan
dock anvndas till patienter med utvecklad hjrtsvikt som inte blir freml fr thoraxkirurgi.
Kalciumfldeshmmare
Tidigare studier har visat symtomreducerande effekt av nifedipin (Adalat). Ngon effekt hos
patienter utan hypertoni r ej visad.
Betablockerare
Minskad dilatation av aortarot och aorta ascendens har setts hos patienter med Marfans
syndrom som behandlats med betablockad. Frsiktighet rekommenderas till andra typer av
aortainsufficiens d diastolisk frlngning kan ka regurgitationsvolymen.
Diuretika
Anvnds till patienter med utvecklad hjrtsvikt som inte blir freml fr thoraxkirurgi eller vid
klinisk hjrtsvikt i vntan p thoraxkirurgi.
UPPFLJNING
Patienter med uttalad insufficiens br kontrolleras med UCG och klinisk underskning 1-2 gnger per
r, vid mttlig AI vartannat r och lindriga AI var tredje till femte r.
Efter genomgngen thoraxkirurgi r uppfljningen delvis relaterad till samtidig komorbiditet. Fr alla
gller dock att det frsta lkarbesket br ske inom 4-6 veckor inkluderande:
Lab
Hb, elektrolytstatus, kreatinin.
Vid misstanke om hemolys: LD, bilirubin, retikulocyter
Vid misstanke om infektion: CRP ev srodling, blododling
EKG
Frmaksflimmer/frmaksfladder?
Ekokardiografi
Perikardvtska? EF? Klaffprotesfunktion?
Lungrntgen
Pleuravtska? Atelektaser?
Vid mekanisk klaffprotes r antikoagulantia med warfarin (Waran) indicerat. Behandlingen br sktas
av ett centrum med god erfarenhet. Mlvrde fr PK(INR) r 2-3. NOAK-preparat har nnu ej visat sig
fungera vid klaffproteser och rekommenderas drfr inte.
Efter frsta ret kan uppfljning ske rligen vid okomplicerade fall, om mjligt i primrvrden.
Bedmning av specialist eller med ultraljudsunderskning r endast ndvndigt vid klinisk misstanke
om komplikationer. Kvarstr kammardysfunktion br uppfljningen ske regelbundet hos specialist.
Patienter med biologisk klaffprotes br kontrolleras rligen fr o m 5 r efter implantationen, p g a

klaffens begrnsade hllbarhet. Observera att biologiska klaffar degenererar snabbare hos yngre
personer, vilket br berknas i uppfljningsfrekvensen.
PROGNOS
Prognosen r relaterad till frekomsten av symtom och kliniska fynd. Det br dock pongteras att ven
anamnestiskt symtomfria patienter med tecken p kammardysfunktion har smre lngtidsprognos och
hos de flesta av dessa patienter ses en kvarstende kammardysfunktion postoperativt.
Vid avsaknad av symtom och kammardysfunktion r prognosen relativt god. Incidensen av pltslig dd
r < 0,2 % per r och risken att utveckla kammardysfunktion r lg. Ca 4 % av dessa patienter blir
freml fr thoraxkirurgi rligen.
VRIGT
Antibiotikaprofylax infr tandlkaringrepp rekommenderas fr nrvarande av Svenska

Kardiologfreningen till alla patienter med klaffprotes/klaffplastik med frmmande material och hg
risk fr bakteriemi.
Amoxicillin 2 g som engngsdos 60 minuter fre ingreppet
Vid dokumenterad penicillinallergi ges klindamycin 600 mg
ICD-10
Aortainsufficiens I35.1
Referenser
1. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am
Coll Cardiol. 2014;63(22):2438-88.
2. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart
Disease of the European Society of Cardiology, European Association for Cardio-Thoracic S:
Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2012;33(19):2451-96.
5/15/2017 Aortakoarktation, vuxna
Aortakoarktation, vuxna
Frfattare: Professor, verlkare Mikael Dellborg, GUCH-centrum, Medicinkliniken Gteborg
BAKGRUND
Koarktation eller frsnvning av kroppspulsdern (coarctatio aortae) r ett vanligt hjrtfel. Cirka 10 %
av alla vuxna med medfdda hjrtfel har koarktation. Aortakoarktation frekommer som del i andra
komplexa hjrtkrlmissbildningar, men r vanligen isolerad. Denna versikt berr den isolerade formen
av koarktation.
Koarktation r betydligt vanligare hos mn n hos kvinnor. Den vuxne patienten med opererad
koarktation kan oftast knnas igen p ett vnstersidigt lateralt thorakotomirr.
Patofysiologi
Den icke opererade koarktationen utstter vnsterkammaren fr en tryckbelastning liknande den vid
aortastenos, ven om stenosen vid koarktation bara drabbar nedre kroppshalvan. Behovet av
perfusionstryck i nedre kroppshalvan gr att blodtrycket i den vre kroppshalvan hos icke opererad
koarktation kan bli mycket hgt. Efter kirurgisk eller katetermssig korrektion freligger i princip
normaliserad cirkulation.
Associerade missbildningar
Bikuspid aortaklaff frekommer hos majoriteten av patienter med koarktation. Fr patienter

med knd koarktation br allts aortaklaffen vrderas fr att skerstlla om den r bi- eller
trikuspid. Omvnt gller att en patient med bikuspid aortaklaff br vrderas avseende
koarktation.
Det freligger en verrepresentation av cerebralt arteriellt aneurysm hos patienter med

koarktation.
Personer med Turners syndrom har en kraftig verrepresentation av koarktation.
Bild p aortakoarktation
KLINISKA FYND och BEHANDLING
Hos den identifierade och opererade koarktatiopatienten freligger normal eller nstan normal anatomi
vad gller arkus och aorta descendens. Vuxna personer som tidigare behandlats fr koarktatio i Sverige
har ofta opererats med subclavian flap teknik, d v s anvndning av subklaviaartren som endogent
graft. Det kirurgiska resultatet r ofta mycket gott. Patienten har dock ibland problem med
blodfrsrjning till vnsterarmen, som regel asymtomatiskt. Det saknas ofta puls i vnster a. radialis
och patienten har lgre eller omtbart blodtryck i vnsterarmen.
Idag r kirurgi med rekonstruktion av aortabgen (avlgsnande av koarktationen) vanligare, men

insttning av graft av Gore-Tex eller annat frmmande material frekommer ocks.
KOMPLIKATIONER
Lindrig till mttlig koarktation hr till de hjrtfel som ibland upptcks frst i vuxen lder. Nyupptckt
hypertoni hos yngre patienter br drfr alltid franleda att man utesluter odiagnosticerad coarctation, i
frsta hand genom blodtrycksmtning arm-ben och genom att knna efter pulsar i ljumsken.
Blodtrycket r som regel lika i bda armarna men vsentligt lgre i benen hos en patient med
signifikant, obehandlad koarktation.
Patienter med tgrdad koarktation lper kad risk fr att utveckla hypertoni. I det svenska
kvalitetsregistret SWEDCON framgr att vid 36 rs lder har 52% av patienterna med koarktation
utvecklat hypertoni. Hypertoniutveckling br franleda uteslutande av rest- eller rekoarktation, men i
vrigt r handlggningen densamma som vid hypertoni hos andra patienter. De utredningar som kan
vara aktuella innefattar MR/CT men ofta ocks behov av kateterisering och hanteras via eller i
samarbete med, regional GUCH-enhet.
Komplikationer relaterade till aortakirurgin frekommer i form av aneurysmbildningar och rest- eller
rekoarktationer. Aneurysmbildning r sllsynt men kan franleda sedvanliga symtom p
aortadissektion/aneurysm, inklusive hemotpys.
Det finns en i litteraturen ofta citerad uppfattning att patienter med koarktation lper kad risk fr att
utveckla koronar hjrtsjukdom, men stora registerstudier p senare tid har inte kunnat belgga detta.
Fr mer information om hypertoni och hypertonibehandling, se:
Hypertoni - primr (essentiell)
UPPFLJNING
Patienter med koarktation br fljas av lkare med utbildning fr omhndertagande av GUCH (Grown
up congenital heart disease) i samarbete med regional GUCH-enhet. Morfologisk avbildning av
thorakalaorta br vara gjord i vuxen lder och upprepas med varierande mellanrum beroende p
utseende.
Vid tgrdad koarktation med gott resultat och thorakalaorta utan utseendeavvikelser av vikt kan
morfologiska kontroller gras med glesa intervall, 5-10 r, i frsta hand meddelst MRT. Kliniska
kontroller inklusive blodtryckskontroll arm och ben, EKG (vnsterkammarhypertrofi?) br gras
vartannat r enligt Europeiska Cardiolgfreningens riktlinjer.
Screening fr cerebrala aneurysm r ej indicerad men klinisk vaksamhet vid pltslig, kraftig huvudvrk
br freligga.
Rest- eller rekoarktation kan kliniskt relativt enkelt uteslutas genom pulspalpation och
blodtrycksmtning i arm och ben. Ett hgre blodtryck i arm jmfrt med ben, srskilt om
tryckgradienten r mer n 20 mmHg, br franleda misstanke om re- eller restkoarktation. Blodtrycket
br p dessa patienter mtas i hger arm.
Endokarditprofylax anses enligt nyare riktlinjer inte indicerat
Sport och idrott p rekreationsniv kan som regel fretas utan restriktioner hos en patient med en vl
tgrdad och uppfljd, koarktation. Fr tvlingsidrott p elitniv freligger oftast inga restriktioner men
elitidrott med mycket hg statisk belastning br franleda nrmare diskussion med idrottsintresserad
GUCH-lkare.
Graviditet kan genomfras med minimal risk hos merparten av de kvinnor som ftt sin koarktation
tgrdad och adekvat uppfljd och dr re-/rest koarktation och/eller aneurysm inte freligger. Vrt att
notera r att kvinnor med Turners syndrom har en ptagligt kad risk fr koarktation och en
odiagnosticerad, tt koarktation utstter den gravida moderna liksom fostret fr potentiellt mycket stora
risker.
Obs:
Unga patienter med nyupptckt hypertoni kan vara odiagnostiserad koarktation.
Tryckskillnaden vid blodtrycksmtning i arm och ben skall normalt vara < 20 mmHg.
Vid icke-tgrdad koarktation r trycket lika i bda armarna, efter tgrd saknas ofta puls i
vnster arm
Koarktation r starkt kopplat till risk fr hypertoniutveckling.
ICD-10
Coarctatio aortae Q25.1
Referenser
Pedersen T et al:. High Long-term Morbidity in Repaired Aortic Coarctation Weak Association with
Residual Arch ObstructionCongenit Heart Dis. 2011;6:573582.
Kenny D, Hijazi Z. Coarctation of the aorta: From fetal life to adulthood Cardiology Journal 2011, Vol.
18, No. 5, pp. 487495.
Rinnstrm D et al. , . Hypertension in adults with repaired coarctation of the aorta. Am Heart J. 2016
Nov;181:10-15
5/15/2017 Aortastenos
Aortastenos
Frfattare: Docent, verlkare Carl Meurling, VO Hjrt- och Lungmedicin, Hjrtsvikt- och klaffsektionen Lund
BAKGRUND
Aortastenos r den vanligast frekommande klaffsjukdomen och drabbar oftare mn n kvinnor.

Prevalensen kar med stigande lder och r ca 2 % hos individer ver 65 r samt ca 9 % ver 85 r.
Aortaklaffskleros, d v s en lindrig frkalkning av klaffen, kan ses hos ca 25-30 % av individer ver 65
r.
Orsaker
Den vanligaste orsaken till aortastenos r en degeneration, med tilltagande frkalkning, av den normalt
tricuspida aortaklaffen. ven om den bakomliggande orsaken till denna degeneration inte r fullt
kartlagd r det vanligare med aortaklaffskleros hos patienter som rker, har hypertoni eller hga
blodfetter. Hos patienter med kongenital bicuspid aortaklaff sker denna process tidigare.
Globalt, men mindre vanligt i Sverige, ses ven aortastenos p basen av reumatisk klaffsjukdom. Dessa
patienter har ofta ven en aortainsufficiens och i princip alltid en typisk reumatisk pverkan av
mitralklaffen (ff a mitralstenos).
SYMTOM
En tilltagande stenosering av aortaklaffen leder till en kad tryckgradient mellan vnster kammare och
aorta. Detta kade motstnd fr vnster kammare (kat afterload) leder till en tilltagande koncentrisk
hypertrofi. Hypertrofin medfr bde en diastolisk dysfunktion och en nedsatt koronar fldesreserv
vilket kan leda till ischemi ff a vid fysisk anstrngning. Stenosen i sig begrnsar ven hjrtats frmga
att bibehlla en adekvat slagvolym (och blodtryck) vid fysisk anstrngning eller vid vasodilatation. Vid
tillagande stenosering tillkommer systolisk dysfunktion med sjunkande EF.
De klassiska symtomen vid en uttalad aortastenos r:
Dyspn (p g a systolisk och/eller diastolisk hjrtsvikt)

Krlkramp (med/utan signifikant kranskrlssjukdom)
Synkope/presynkope (fr a under eller strax efter fysisk anstrngning)
Nr dessa symptom brjat upptrda r prognosen, utan interventionell behandling, dlig med en
medelverlevnad p ca 1-2 r vid hjrtsvikt (nedsatt EF) samt ca 3 r vid krlkramp eller synkope.
KLINISKA FYND
Pulsus parvus et tardus (lngsamt stigande svag puls).
Systoliskt blsljud av crescendo-decrescendo typ med punctum maximum ver hger I:2 samt
med fortledning till karotiderna.
EKG uppvisar i det klassiska fallet frndringar sekundrt till hypertrofi av vnsterkammare
samt belastningstecken i form av ST-snkningar. Andra frekommande frndringar r nedsatt
R-progression, LAH-block samt LBBB. Ibland r EKG helt normalt. Vid uttalad
ringfrkalkning kan hggradigt AV-block upptrda.
Hypertrof obstruktiv kardiomyopati (med subvalvulr dynamisk utfldesobstruktion)
Subvalvulrt membran (med fix subvalvulr aortastenos)
Supravalvulr aortastenos (sllsynt medftt hjrtfel)
UTREDNING
Labprover
Hb
Elektrolytstatus, kreatinin
Troponin (vid brstsmrta)
Natriuretiska peptider (NT-proBNP): Frhjda vrden hos asymtomatiska patienter med uttalad
aortastenos predikterar symtom inom kort tid och r ven associerat till postoperativ prognos.
Ekokardiografi
Ekokardiogra r idag den helt dominerande metoden fr att diagnosticera klaffsjukdomar. Nr det
gller aortastenos ger metoden morfologisk information om klaffarnas frkalkningsgrad och mobilitet
samt vnster kammares hypertrofigrad och funktion (EF). Med doppler kan man erhlla
fldeshastigheten ver aortaklaffen (V-max) samt berkna max- och medelgradient. Med hjlp av
kontinuitetsekvationen kan ven aortaklaffens ppningsarea (AVA) berknas.
Vid normala hemodynamiska frhllanden (normal slagvolym) graderas aortastenosen bst genom att
mta den maximala fldeshastigheten (V-max) samt berkna medelgradienten (som korrelerar bst till
den invasivt uppmtta gradienten).
Aortastenosens svrighetsgrad definieras vanligtvis enligt fljande:
Stenosgrad V-max Maxgradient Medelgradient AVA

Lindrig 2,0-2,9 m/s 16-35 mmHg 10-20 mmHg 1,5-2,0 cm2
Mttlig 3,0-3,9 m/s 36-63 mmHg 20-39 mmHg 1,1-1,4 cm2
Uttalad 4,0 m/s 64 mmHg 40 mmHg 1,0 cm2
Om patientens kroppsstorlek avviker signifikant br AVA indexeras till detta. En AVAi 0,6 cm/m2
anses d vara grnsen fr en uttalad aortastenos. Hos patienter med lga flden (lg slagvolym) ver
aortaklaffen, p grund av antingen nedsatt EF eller frekomst av en relativt sett liten hypertrof
vnsterkammare, blir dopplermtningarna falskt lga vilket br beaktas. Dessa patientgrupper med sk
low-flow low gradient aortic stenosis krver kompletterande utredning med noggrann berkning av
slagvolym indexerat till kroppsyta, AVA-berkning samt, vid nedsatt EF, ven stressekokardiografi med
dobutamininfusion.
Arbetsprov
Hos anamnestiskt asymtomatiska patienter med uttalad aortastenos kan symtom och signifikant
hemodynamisk pverkan demaskeras med hjlp av ett arbetsprov. Klaffintervention kan d vervgas
om patienten under belastning utvecklar svr dyspn, angina pectoris eller andra tecken p
koronarinsufficiens, synkope eller presynkope, utebliven blodtrycksstegring alternativt blodtrycksfall
vid arbete eller uppvisar en nedsatt arbetsfrmga ( 80 % av frvntat). Arbetsprov br ej utfras om
patienten r symtomatisk.
Hjrt-/lungrntgen
Utfrs fr att verifiera vnstersidig hjrtsvikt (backward failure) med kad lungkrlsteckning eller
lungstas (lungdem). Visar annars oftast endast indirekta tecken p frstoring av vnster frmak och ev
frekommande vidgning av aorta ascendens.
Hjrtkateterisering
I sllsynta fall, d man med ekokardiografi inte kan bestmma aortastenosens svrighetsgrad eller om
det freligger klar diskrepans mellan det kliniska och ekokardiografiska utfallet, kan hjrtkateterisering
utfras fr en invasiv blodig mtning av gradienten. Observera att den invasivt uppmtta gradienten
korrelerar med den ekokardiografiskt uppmtta medelgradienten.
Kranskrlsrntgen
Vid uttalad aortastenos r prevalensen av samtidig kranskrlssjukdom relativt hg ven i frnvaro av

anginsa symptom. Kranskrlsrntgen br drfr utfras hos patienter som ntt upp till medelldern (
40 r) fre klaffintervention. Vissa thoraxcentra nskar att kranskrlsrntgen redan ska vara utfrd s
att underlaget freligger d patienten diskuteras p klaffkonferens.
BEHANDLING
Thoraxkirurgi
Uttalad aortastenos med symtom br opereras. Generellt r operationsresultaten goda och

lngtidsverlevnaden skiljer sig inte nmnvrt frn normalbefolkningens. Nyttan av profylatisk
klaffoperation av symptomfria patienter med uttalad aortastenos r omtvistad ven om det nyligen
framkommit data som talar fr att tidig profylaktisk intervention kan frbttra prognosen. Patienter
med uttalad aortastenos och nedsatt EF ( 50 %) har en hgre operationsrisk och lngtidsresultaten r
smre. I de flesta fall blir vnsterkammarfunktionen bttre postoperativt.
Den thoraxkirurgiska operationen innebr att den nativa stenoserade klaffen erstts med en klaffprotes
(mekanisk eller biologisk). Valet av protestyp styrs frmst av patientens lder eftersom en biologisk
klaffprotes har en begrnsad livslngd. En mekanisk klaffprotes krver dock livslng
warfarinbehandling vilket kan vara olmpligt fr vissa patientgrupper (t ex ung kvinna med nskad
graviditet). Hos en patient utan betydande co-morbiditet r den perioperativa mortaliteten lg (ca 2
procent vid isolerad klaffkirurgi, ngot hgre vid samtidig CABG). Vid symtomgivande uttalad
aortastenos utgr hg lder inget absolut hinder fr klaffkirurgi.
TAVI
Kateterburen klaffimplantation, TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), har blivit ett alltmer
accepterat alternativ till konventionell thoraxkirurgi. Metoden anvnds i nulget till symtomatiska
patienter fr vilka thoraxkirurgi inte r lmplig eller d det freligger en alltfr hg operationsrisk, ofta
beroende av betydande co-morbiditet. Fr att vara lmplig kandidat fr TAVI br dock patienten ha en
frvntad postinterventionell verlevnadsvinst som verstiger ett r.
Det finns idag ingen evidens fr ngon specifik medicinering som kan pverka progressen av
aortastenos. Dremot freligger indikation fr farmakologisk behandling vid samtidig hypertoni d
denna r associerad med kardiovaskulra hndelser och kad mortalitet. Man rekommenderar frsiktig
upptitrering av valt preparat fr att inte stadkomma snabba ogynnsamma hemodynamiska effekter.
Vilket preparat som anvnds fljer i princip gngse behandlingsrekommendationer fr hypertoni och
hjrtsvikt med beaktande av fljande:
Diuretika
Frsiktighet rekommenderas vid frekomst av en liten hypertrof vnsterkammare d den
minskade blodvolymen kan leda till ytterligare reduktion av slagvolymen.
ACE-hmmare
Kan teoretiskt minska fibrosutvecklingen. Frsiktighet rekommenderas fr att undvika alltfr
kraftig perifer vasodilatation hos patienter med uttalad aortastenos, vilket kan leda till
blodtrycksfall.
Betablockerare
Sannolikt gynnsamt hos patienter som ocks har kranskrlssjukdom.
Statiner
Pverkar inte sjukdomsprogressen av aortastenos utan anvnds vid vriga medicinskt
etablerade indikationer (ff a vid etablerad kranskrlssjukdom).
Nitrater
Snabbverkande nitrater br anvndas med stor frsiktighet p g a risk fr blodtrycksfall.
UPPFLJNING
Prognosen vid aortastenos r framfr allt relaterad till frekomsten av symtom. Vid frnvaro av
symtom r den kliniska prognosen god, ven om klaffsjukdomen med tiden gradvis blir mer uttalad. I
genomsnitt kar medelgradienten med ca 7 mmHg/r och reduktionen av aortaklaffens area (AVA) r
vanligtvis ca 0,1 cm2/r. Vid uttalad aortastenos kommer 50-70 % av patienterna att f klaffrelaterade
symtom inom 2 r. Dessa patienter br kontrolleras ca 1-2 gnger/r. Mttliga aortastenoser kan
kontrolleras varje till vartannat r och lindriga stenoser blott vart tredje till femte r.
Efter genomgngen klaffintervention r uppfljningen delvis relaterad till samtidig co-morbiditet. Fr

alla gller dock att det frsta lkarbesket br ske inom 4-6 veckor inkluderande:
Labprover: Hb (anemi?), elektrolytstatus, kreatinin.
EKG: frmaksflimmer/frmaksfladder?
Ekokardiografi: perikardvtska? EF? klaffprotesfunktion?
Rtg cor/pulm: pleuravtska? atelektaser?
Vid misstanke om hemolys: Hb, LD, bilirubin, retikulocyter
Vid misstanke om infektion: CRP ev srodling, blododling
Om patienten erhllit en mekanisk klaffprotes r antikoagulantia med warfarin (Waran) av strsta vikt.
Warfarin titreras fram p sedvanligt stt och br sktas av en mottagning med god erfarenhet.
Vanligtvis siktar man p ett INR-vrde mellan 2-3. Nya antikoagulantia (NOAK-preparat) har i
preliminra studier ej visat sig fungera tillfredstllande och anses drfr kontraindicerade i nulget.
Efter det frsta ret kan en rlig rutinuppfljning vara tillrcklig i det okomplicerade fallet, om mjligt
fretrdesvis via primrvrden. Specialistbedmning eller ekokardiografisk underskning av den
mekaniska klaffprotesen r endast ndvndig vid klinisk misstanke om komplikation.
Patienter som erhllit en biologisk klaffprotes br, med tanke p dessa klaffars begrnsade hllbarhet,
kontrolleras rligen med brjan 45 r efter implantationen. Biologiska klaffproteser degenererar i
regel snabbare hos yngre patienter n hos ldre, vilket br beaktas vid den planerade uppfljningen.
Antibiotikaprofylax infr tandlkaringrepp rekommenderas fr nrvarande av Svenska

Kardiologfreningen till alla patienter med klaffprotes/klaffplastik med frmmande material och hg
risk fr bakteriemi.
Amoxicillin 2 g som engngsdos 60 minuter fre ingreppet

Vid dokumenterad penicillinallergi ges klindamycin 600 mg
ICD-10
Aortastenos I35.0
Referenser
Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart
Disease of the European Society of Cardiology, European Association for Cardio-Thoracic S:
Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2012;33(19):2451-96. (PDF)
2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll
Cardiol. 2014;63(22):2438-88. (PDF)
Matthew J. et al. Diagnosis and Management of Valvular Aortic Stenosis. Clinical Medicine Insights:
Cardiology 2014:Suppl.1:15-24
5/15/2017 Appendicit
Appendicit
Frfattare: Docent Roland Andersson, Kirurgkliniken
Specialitet: Kirurgi
BAKGRUND
Appendicit r den viktigaste differentialdiagnosen vid akut smrta i nedre delen av buken. Under sin
livstid kommer ca 7 % att drabbas. Hgsta incidensen r mellan 10 och 25 rs lder, men alla ldrar kan
drabbas.
Den flegmonsa appendiciten kan sannolikt spontanlka utan behandling i mnga fall. Problemet r att
tidigt upptcka och behandla de som har eller som kommer att utveckla gangrn eller perforation med
lokaliserad abscess eller livshotande fri peritonit.
Ddligheten i appendicit r idag lg men starkt beroende av patientens lder. Vid 10 till 29 rs lder r
den ca 1 per 20 000 operationer fr flegmons appendicit men stiger brant frn ca 50 rs lder till ca 5
per 100 operationer vid 80 rs lder. Perforation ger en frdubblad mortalitet jmfrt med icke
perforerad appendicit. En exploration fr misstanke om appendicit dr appendix r frisk r dock inte
ofarlig utan ocks frenad med en risk fr komplikation och ddlighet som ligger i samma niv som
vid perforerad appendicit.
ORSAKER
Etiologin r oklar och sannolikt multifaktoriell. Obstruktion ses enbart hos en tredjedel, ofta vid
komplicerad appendicit med gangrn och perforation.
Appendicit kan utlsas av direkt trauma mot appendix. Appendicit kan upptrda i anhopningar tydande
p en infektis genes men inget specifikt utlsande virus eller bakterie r knd.
SYMTOM OCH KLINISKA FYND
Sjukdomen brjar oftast med en mttlig buksmrta, centralt ovan naveln eller med diffus lokalisation.
Patienten har sjukdomsknsla och pverkan av magtarmkanalens motilitet i form av nedsatt aptit,
illamende, krkning, eller frstoppning och uppspndhet. Symtomen kan i detta skede felaktigt tolkas
som gallstensbesvr, gastroenterit eller frstoppning.
Senare, oftast inom ngra timmar, uppkommer lokal peritoneal retning kring appendix. Smrtan
lokaliseras d till hger fossa iliaca. Denna s k smrtvandring r ett viktigt symtom.
Vid bukpalpation ses muskelfrsvar, slppmhet och indirekt mhet (mhet i hger fossa iliaca vid
palpation till vnster) som uttryck fr den peritoneala retningen. Av samma anledning ger hosta och
kroppsrrelse kad smrta. I detta skede upptrder oftast feber.
Vid perforation, som kan ske redan inom ngra timmar efter symtomdebut, blir patienten mer pverkad
med hgre feber och mer utbredd och kraftigare peritonism. Peritonit som lokaliseras till lilla
bckenenet kan ge tenesmer och frekventa tarmtmningar. Hos sm barn kan detta misstolkas som
gastroenterit med diarr.
Den inflammerade appendix kan ibland omges av ett inflammatoriskt infiltrat eller lokaliserad abscess
som ger en palpabel resistens.
Atypiska fall
Avvikelser frn den typiska sjukdomsbilden r vanliga:
Nr appendix ligger retrocaecalt eller i lilla bckenet kan lokaliserad mhet och peritonism
saknas.
Patienter med appendicitabscess eller flegmone kan ibland ha liten allmnpverkan och sakna
peritonism.
Srskilt sm barn och ldre kan ha svrvrderat status.
Subakut appendicit med terkommande eller mer lngvariga och mindre uttalade symptom
frekommer.
Inflammatorisk respons
Appendicit ger nstan alltid en inflammatorisk respons med feber, leukocytos, frhjd andel neutrofila
granulocyter och CRP-stegring. Leukocytos ses inom ngon timma frn symtomdebut medan CRP-
stegring kommer frst efter ca 12 timmar. Gangrn och perforation ger kraftigare inflammatorisk
respons. Ett lgt antal vita blodkroppar kan frekomma p grund av en bakomliggande sepsisreaktion
med lymfopeni. Man ser d en kad andel neutrofiler.
Nstan alla sjukdomar som kan ge buksmrta kan uppfattas som en misstnkt appendicit.
De allra flesta patienter med misstnkt appendicit blir besvrsfria inom ngra dygn utan behandling.
Den underliggande orsaken kan sllan faststllas och patienten fr symtomdiagnosen "ospecifik
buksmrta".
De mest betydelsefulla differentialdiagnoserna r
Hos barn:
- Frstoppning
- Gastroenterit
- Lymfadenit
- Invagination
Hos ungdomar och yngre vuxna:

Lymfadenit
- Crohns sjukdom
Hos medellders och ldre:

Kolecystit
- Divertikulit
- Bukmalignitet
- Uretrsten
Hos kvinnor:
Gynekologiska sjukdomar som ovulationsbldning, utomkvedshavandeskap, salpingit, torsion
av adnexa
HANDLGGNING AV PATIENT MED MISSTNKT APPENDICIT
Den traditionella principen om en snabb operation p vida indikationer fr att fregripa perforation har
inte visat sig fungera i praktiken utan ger endast en hg andel negativa explorationer. De flesta
perforationer har redan intrffat fre ankomst till sjukhus och den riskkning fr mortalitet som fljer
med perforation r relativt liten jmfrt med den vid negativa explorationer. Dessutom frekommer
spontanlkning. Det r drfr idag mer angelget att minimera antalet explorationer dr appendix r
frisk. Detta motiverar en frskjutning av fokus frn fregripande av perforation till att i frsta hand
tidigt identifiera och behandla patienter som redan har utvecklat gangrn eller perforation eller annan
sjukdom som krver en akut kirurgisk behandling, och frst i andra hand att identifiera och operera
patienter med icke perforerad appendicit.
ven om bilddiagnostik, med ultraljud eller skiktrntgen, anses ha en hg trffskerhet vid appendicit
kan dessa metoder inte anvndas rutinmssigt fr alla patienter med buksmrta. Den initiala
bedmningen av en patient med misstnkt appendicit baseras drfr i frsta hand p klinisk diagnostik.
Fljande faktorer har betydelse fr handlggningen:
Peritoneal retning
(smrta som frvrras vid hosta eller rrelse, slppmhet, muskelfrsvar)
- Kan saknas om appendix ligger retrocekalt eller i lilla bckenet.
Inflammatorisk respons
(feber, leukocytos, vnsterfrskjuten diff med hg andel neutrofiler och CRP-stegring)
- Om inflammatorisk respons helt saknas r appendicit mindre sannolikt.
Allmnpverkan (smrta, krkning, diarr)

- Ospecifika symptom som motiverar observation p sjukhus.
Palpabel resistens
- Appendicitiskt flegmone eller avgrnsad abscess krver srskilda vervganden.
Symtomduration
- CRP-stegring kan saknas vid kort symtomduration. Appendicit r mindre sannolik vid mer n
3 dygns symtomduration utan tecken till perforation.
Symtomutveckling
- Smrtvandring stder diagnosen.
- Avtagande symtom kan tyda p spontanlkning.
lder och kn
- Appendicit r vanligast i 10-25 rs lder. Hos kvinnor kan gynekologiska sjukdomar ge
appendicitliknande symtom.
Patientens hlsotillstnd i vrigt

- Negativa explorationer br undvikas srskilt hos skra patienter. Icke kirurgisk behandling
med antibiotika kan d vara aktuellt.
Handlggningen baseras p en helhetsbedmning av anamnes, status och laboratorieunderskningar.

En validerad klinisk score som anger sannolikheten fr appendicit kan vara ett bra hjlpmedel fr
beslutsprocessen se icd.internetmedicin.se/AIR-Score. Om diagnosen r osker kan den ofta
skerstllas vid frnyad underskning efter ngra timmars observation.
Diagnostiska tekniker som CT, ultraljud och diagnostisk laparoskopi anvnds selektivt vid kvarstende
oklara fall efter observation.
Hg sannolikhet
Patient med misstnkt appendicit som har peritoneal retning och inflammatorisk respons (AIR-score >
8) har med hg sannolikhet appendicit och ytterligare utredningar r sllan motiverade.
Lg sannolikhet
En patient med misstnkt appendicit som saknar peritoneal retning och inflammatorisk respons (AIR-
score < 5) och som har ett opverkat allmntillstnd kan ofta observeras i hemmet med en planerad
uppfljning inom 12 timmar.
Oklar diagnos
vriga patienter (AIR-score 5-8) observeras aktivt p sjukhus med upprepad laboratorieunderskning
och klinisk underskning efter 4-8 timmar. Om diagnosen r fortsatt oklar efter observation kan
kompletterande underskningar (gynunderskning, ultraljud eller CT) eller diagnostisk laparoskopi
vara indicerat.
BEHANDLING
Sedvanlig ppen appendektomi via vxelsnitt r frstahandsmetod hos patient med hg sannolikhet fr
appendicit. Appendix avligeras utan invagination av stumpen. Eventuell ansamling av var sugs bort.
Bukskljning, kvarlmnande av drnage eller att lmna sret ppet fr sekundrsutur r inte motiverat.
Om den preoperativa diagnosen r osker r diagnostisk laparoskopi och appendektomi att fredra
framfr en ppen exploration. Om man vid diagnostisk laparoskopi kan pvisa en annan orsak till
buksmrtan kan en makroskopiskt frisk appendix kvarlmnas.
Antibiotikaprofylax med medel verksamt mot tarmflora ges preoperativt. Om man ptrffar synligt pus
vid operationen ges ven postoperativ behandling med antibiotikum mot tarmflora (oftast
kombinationen cefalosporin och metronidazol). Behandlingen pbrjas intravenst men kan ges
peroralt nr magtarmkanalens funktion r skerstlld efter operation. Behandlingstid 5 dagar.
Appendicitiskt flegmone eller avgrnsad abscess
Hos patient med misstnkt appendicit och symtomduration ver 3 dagar eller vid palpabel resistens i
hger fossa iliaca, eller om man av annan orsak misstnker flegmone eller avgrnsad abscess, br
diagnosen skerstllas med hjp av CT eller ultraljud. Appendicitiskt flegmone eller avgrnsad abscess
utan tecken till generaliserad peritonit br i frsta hand behandlas konservativt med antibiotikum fr att
undvika en besvrlig appendektomi som riskerar att leda till ileocekal resektion. Om bilddiagnostik
visar en abscess > 5 cm diameter, eller vid behandlingssvikt, kan ultraljudsledd drnering vara aktuell.
Efter utlkning behver patient med typisk diagnos ingen ytterligare tgrd, men patienter ver 40 rs
lder br fljas upp och genomg en kolonutredning d man finner kolonmalignitet i upp till 10 % av
dessa fall. En CT-kolon kan hr ha en frdel eftersom den ven kan visualisera processer utanfr kolon.
Hos yngre patienter kan Crohns sjukdom vara en underliggande orsak i dessa fall.
Konservativ behandling med antibiotika
Kan vara aktuell vid behandling av misstnkt appendicit utan fri peritonit hos en skr patient med hg
operationsrisk.
UPPFLJNING
Patienter som behandlats fr appendicit skall instrueras att kontakta sjukvrden vid symptom p
srinfektion eller bukabscess med feber och smrta, men behver ej rutinmssigt fljas upp genom
terbesk. 10 till 14 dagars sjukskrivning r oftast tillrckligt.
Vid patienter med spontanlkande ospecifik buksmrta br man alltid vervga att utreda fr
alternativa orsaker, som Crohns sjukdom eller bukmalignitet - srskilt hos medellders och ldre
patienter.
Patienter som framgngsrikt behandlats konservativt skall instrueras att ska sjukvrd tidigt om de
terfr liknande symptom. Elektiv appendektomi froid r inte indicerat d risken fr recidiv r lg.
STRATEGI VID HANDLGGNING AV PATIENT MED MISSTNKT APPENDICIT
Frstora bilden
ICD-10
Akut appendicit med generaliserad peritonit K35.2

Akut appendicit med lokaliserad peritonit K35.3
Annan appendicit K36.9
Icke specificerad appendicit K37.9
Lymfoid hyperplasi av appendix K38.0
Appendixstenar K38.1
Sjukdom i appendix, ospecificerad K38.9
Sjukskrivning

K35 Akut appendicit
K37 Icke specificerad appendicit
Referenser
Andersson R, Hugander A, Thulin A, Nystrm PO, Olaison G. Indications for operation in suspected
appendicitis and incidence of perforation. BMJ 1994;308(6921):107-10.
Blomqvist PG, Andersson RE, Granath F, Lambe MP, Ekbom AR. Mortality after appendectomy in
Sweden, 1987-1996. Ann Surg 2001;233(4):455-60.
Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, Ravn H, Offenbartl SK, Nystrom PO, Olaison GP. Diagnostic
value of disease history, clinical presentation, and inflammatory parameters of appendicitis. World J
Surg 1999;23(2):133-40.
Andersson RE, Hugander AP, Ghazi SH, Ravn H, Offenbartl SK, Nystrom PO, Olaison GP. Repeated
clinical and laboratory examinations in patients with an equivocal diagnosis of appendicitis. World J
Surg 2000;24(4):479-85.
Andersson RE. The Natural History and Traditional Management of Appendicitis Revisited:
Spontaneous Resolution and Predominance of Prehospital Perforations Imply That a Correct Diagnosis
is More Important Than an Early Diagnosis. World J Surg. 2007 Jan;31(1):86-92.
Andersson RE, Petzold MG. Non-surgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon. A systematic
review and meta analysis. Annals of Surgery 2007 Nov;246(5):741-8.
Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of
acute appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg. 2008 Aug;32(8):1843-9.
Scott AJ, Mason SE, Arunakirinathan M, Reissis Y, Kinross JM, Smith JJ. Risk stratification by the
Appendicitis Inflammatory Response score to guide decision-making in patients with suspected
appendicitis. Br J Surg. 2015 Apr;102(5):563-72
5/15/2017 Arbetsprov med EKG
Arbetsprov med EKG

Frfattare: Specialistlkare Per Nivedahl, Kardiologkliniken Gteborg
Specialitet: Klinisk fysiologi
BAKGRUND
Det kliniska arbetsprovet r en vl beprvad, icke-invasiv provokationsmetod som syftar till att
objektivt bedma den fysiska prestationsfrmgan och vrdera anstrngningskorrelerade symtom.
Mlsttningen r att belasta patienten till maximal prestationsfrmga och man utnyttjar det faktum att
vissa symtom och objektiva kliniska fynd uppstr frst i samband med kraftigare fysisk anstrngning.
Till exempel kan en patient med stabil kranskrlssjukdom ha ett helt normalt vilo-EKG, vilket sedan
dramatiskt kan frndras vid fysisk anstrngning med tillkomst av:
ST-snkningar och/eller anginaekvivalenta symtom

Blodtrycksfall
Majoriteten av alla underskningar genomfrs p ergometercykel. Alternativa belastningsmetoder r:
Gngmatta
Armcykel
Bra att knna till
Remittenten
Br frvissa sig om vad syftet med testet r - diagnostiskt eller prognostiskt enligt resonemanget nedan.
Andra punkter att ha i tanke r:
Klarar patienten av att cykla?
Behvs tolk?
Str patienten p lkemedel som br sttas ut?

T ex -blockad, icke selektiva kalciumfldeshmmare och digitalis.
Har patienten avvikande vilo-EKG?

Detta grumlar bilden och kan i vissa fall innebra att provet blir helt inkonklusivt, exempelvis
vid ischemifrgestllning och samtidig frekomst av vnstersidigt sknkelblock eller
kammarpacing. Vid avvikelser rekommenderas utredning med annat test, ex
myokardskintigrafi. r man osker kan man alltid rdfrga en specialist.
Remissen
En bra remiss innehller relevant sjukhistoria med:
Riskfaktorer
Aktuella symtom
Medicinering
Beskrivning av vilo-EKG, grna bifogat
Patienten
Br vara medveten om att ett optimalt test krver en helhjrtad fysisk prestationsinsats och vid
testtillfllet ta med sig aktuell medicinlista och kunna redogra fr symtom och anamnes utver det
som beskrivs i remissen.
INDIKATIONER
Testindikationerna kan grovt delas in i tre huvudkategorier:
Diagnostiska test
Prognostiska test
Screenande test
Diagnostiska test
Till den diagnostiska kategorin rknas bedmning av:
Brstsmrta/misstnkt stabil kranskrlssjukdom

- Hos patienter med intermedir sannolikhet fr kranskrlssjukdom
Utredning av dyspn
Misstnkta arytmier
Synkope vid anstrngning
Nedsatt kondition
Annat (ovanligare)
- I vissa fall misstanke om hypertensiv blodtrycksreaktion
- Anstrngningsutlst obstruktivitet/annan ventilatorisk begrnsning
Av dessa indikationer r tveklst utredning av misstnkt stabil kranskrlssjukdom den vanligaste. I

denna sjukdomsgrupp finns tungt vetenskapligt std fr att testet har sin bsta sensitivitet/specificitet
hos patienter med intermedir riskprofil.
Bland patienter med lg risk (yngre patienter, fretrdesvis kvinnor utan typisk anamnes eller
riskfaktorer fr kardiovaskulr sjuklighet) r det positiva prediktionsvrdet lgt
Bland patienter med hg risk (ldre patienter med hgre riskprofil och mer typiska symtom) r
det negativa prediktionsvrdet lgt
Prognostiska test
Resultatet i den senare gruppen kan dock anvndas i prognostiskt syfte, d v s ven om
kranskrlssjukdom inte kan uteslutas, innebr ett normalt test en prognostiskt gynnsam situation hos en
hgriskpatient. Detta kan anvndas som std i den kliniska vrderingen och avgra utredningstempo.
Det r sledes inte kontraindicerat att belasta patienter med hgre risk, men provet r d mindre lmpat
fr att utesluta signifikant kranskrlssjukdom.
Andra tillstnd dr prognosen kan bedmas r:
Efter genomgngen hjrtinfarkt eller perimyokardit

Efter hjrttransplantation
Klaffvitier
Perifer krlsjukdom (fr a nedre extremitet)
Infr planerad behandling, kirurgisk eller medicinsk. Exempelvis tumrkirurgi fr att bedma
patientens funktionsstatus, infr insttning av vissa preparat som krver normal elektrofysiologi
och EKG-reaktion i utgngslget, s som flekainid.
Screenande test
Till screenande test hr bl a kontroller av vissa yrkesgrupper samt vid studier etc.
Kontraindikationer
OBS! Vid klinisk misstanke om instabil angina pectoris (anamnes, EKG-frndringar och/eller
frhjda infarktmarkrer) skall arbetsprov under inga som helst omstndigheter utfras i akutskedet.
Det finns tv huvudsakliga orsaker till detta. Dels riskerar man att belasta patienten till en fullbordad
hjrtinfarkt. Dessutom leder ett negativt utfall av testet inte till ngon frndrad handlggning; finns
sklig misstanke om instabil angina pectoris skall patienten genomg koronarangiografi.
Andra pgende eller mycket nyligen genomgngna tillstnd d arbets-EKG r kontraindicerat r:
Hjrtinfarkt
Perimyokardit
Endokardit
Krldissektioner
Lungemboli
Cerebrala katastrofer
Feber (> 37,9 C)
Allvarligt pverkat allmntillstnd
Okontrollerad hypertoni (> 230/120 mmHg)
Strsta frsiktighet br fljas vid tillstnd som medfr risk fr cirkulationskollaps ssom:
Svr hjrtsvikt
Tt aortastenos eller utfldesobstruktion
Uttalad pulmonell hypertension
Allvarliga eller okontrollerade arytmier i vila
Man br d vervga om testet r ndvndigt. Dessa patienter br i s fall endast testas av mycket
erfaren personal och med hg beredskap.
GENOMFRANDE
Personal
Det kliniska arbetsprovet skall utfras och bedmas av legitimerad vrdpersonal som har erfarenhet av
metoden och innehar uppdaterade kunskaper och frdigheter i a-HLR.
Utrustning
Underskningen skall ske i en milj som r avsedd fr ndamlet med ndvndig akututrustning.
Sjlva test- och mtutrustningen skall vara medicinskt testad och godknd med regelbundna
servicekontroller och kalibreringar.
Testet utfrs vanligtvis p ergometercykel med s k rampprotokoll, med kning av belastning varje
minut.
Mtningar
EKG-registrering sker samtidigt enligt standardiserad 12-avledningsmodell. Medelvrdeskomplex

presenteras fr att kompensera fr artefakter frn andningsarbete och kroppsrrelser. Patienten
tillfrgas under testet varannan minut om andfddhet, bentrtthet och eventuella anginaekvivalenta
symtom.
Anstrngningsgraderingen grs vanligtvis med en tiogradig skala, men p vissa hll anvnds
fortfarande den ursprungliga Borg RPE-skalan (ls Borg RPE och CR-10). Systoliskt blodtryck mts
minst varannan minut i hger arm (med dopplerteknik, auskultatoriskt eller mjligen palpatoriskt).
Diastolisk tryckmtning under arbete har f n ingen klinisk relevans. Automatiska
blodtrycksmanschetter rekommenderas inte d rrelseartefakter kan medfra felvrden.
Ytterligare registreringar kan vara:
Saturationsmtning (POX%)
Andningsfrekvens
Dynamisk spirometri (obstruktivitetsmisstanke) fre och efter belastning
Arbetsprov med gasutbytesanalys (ergospirometri) blir allt viktigare inom kardiopulmonell diagnostik,
men beskrivs i ett separat PM.
Sjlva provet utgrs av:
Vilofas
Belastningsfas
terhmtningsfas
Vilofas
EKG registreras i liggande, blodtryck tas och testpersonalen tillfrgar patienter om symtom och bildar
sig en uppfattning om patientens riskprofil. Hjrta och lungor auskulteras. Om riskprofilen anses
ptagligt frhjd br indikationen vervgas. Bedms testet kunna genomfras kan intravens nl
behvas.
Belastningsfas
Arbetstiden br i normalfallet ligga runt 8 minuter (inte kortare n 6 och helst inte lngre n 11
minuter) och man fr drfr uppskatta vilken startbelastning och lutning p backen som bst placerar
patientens prestationsfrmga inom detta tidsspann. Ibland r detta en utmaning. Nstan alla
utrustningar erbjuder mjlighet till s k ramp-protokoll, d v s stegls eller ttstegad, mjuk
belastningskning. Vanliga protokoll r startbelastning 30-50W med kning 10(-20W)/min fr kvinnor
och 40-70W med kning 15(-30W)/min fr mn. Ju ldre eller sjukare, desto lgre startbelastning och
lutning.
D patienten avbryter provet p eget bevg br minst 85 % av maxpulsen (220-lder) vara uppndd,
samtidigt som den subjektiva anstrngningsgraden/andfddheten br vara minst 7/10 (minst 15-16/20
p Borg RPE).
Avbrottskriterier r:
Utvecklande av kraftig brstsmrta (motsvarande VAS 5)

Debut av allvarlig arytmi (ventrikulr eller i vissa fall supraventrikulr, till detta hr ocks
pulssnkning)
ST-hjningar
Uttalade ST-snkningar (> 3 mm)
Systoliskt blodtrycksfall (> 15 mmHg mellan tv mtningar eller > 10 mmHg vid upprepade
mtningar)
Systoliskt blodtryck ver 280 mmHg (lgre hos patienter med kad bldningsrisk)
Vissa av dessa kan modifieras av erfaren personal.
terhmtningsfasen
terhmtningsfasen sker i liggande och patienten br inta horisontallge s snart som mjligt efter
avslutad belastning. Syftet r att det vensa terfldet d kar ytterligare, vilket kar hjrtats preload
och eventuell myokardischemi kan framprovoceras med EKG-frndringar ssom ST-snkningar eller
arytmier som fljd. Frsta fyra minuterna i terhmtning anses srskilt viktiga och EKG-registrering
br kvarst i minst sex minuter under terhmtningen.
BEDMNING
I efterarbetet ingr en totalbedmning av patientens kliniska bakgrund och riskprofil samt resultatet av
provet inkluderande objektiva fynd ssom:
Prestationsfrmga
Blodtrycksreaktion
Patientens upptrdande under provet
Uppgivna symtom
EKG-reaktionen
Fr att uppn hgsta niv av sensitivitet/specificitet krvs allts att bedmaren nrvarar under strre
delen av provet, ett arbetsprov r inte bara ett arbets-EKG! Bedmarens uppgift r att med insamlad
information gra en integrerad sammanfattning av den kliniska bilden och utifrn given niv av risk
uttrycka sig i diagnostiska eller prognostiska termer.
Prestationsfrmga anges i watt (W) och stlls i relation till ett representativt referensmaterial. Svensk
Frening fr Klinisk Fysiologi antog 2014 Kalmarmaterialet (4) som referens fr presterad effekt p
ergometercykel och detta rekommenderas generellt vid bedmning av arbetsfrmga.
Gllande EKG-reaktionen och tolkning av denna hnvisas i huvudsak till litteraturen, eftersom en
detaljerad genomgng blir alltfr omfattande. Som en orienterande versikt fljer dock ngra generella
tips och rekommendationer:
ST-frndringar:
Tillkomst av typiska patologiska ST-lyft r som redan nmnts ett allvarligt tecken som indikerar
transmural myokardischemi, vilket franleder omedelbart avbrytande av provet och
omhndertagande av patienten enligt gllande STEMI-vrdprogram.
ST-snkningar av ischemisk valr upptrder ofta under/mot slutet av belastningsfasen och

engagerar minst tv intilliggande avledningar fr att betraktas som kliniskt relevanta. Artefakter
i en avledning kan ibland ge falska ST-T-frndringar i medelbildningskomplexen. En
horisontell/negativt lutande ST-snkning tillmts mer patologisk valr n en positivt lutande.
Ofta ses en accentuering av ST-T-frndringar i terhmtningsfasen (i liggande) med ytterligare
snkning eller negativisering av ST-strckan och dess lutning hos patienter med kliniskt
signifikant kranskrlssjukdom. En snabb terhmtning/normalisering av ST-strckan (motsols
STHF-loop*) anses prognostiskt gynnsamt och kan tala emot betydande patologi, srskilt om
prestationsfrmgan och vriga fynd under provet r normala.
Figur 1. Exempel p upptsluttande (benign) ST-snkning.
Figur 2. Exempel p nedtsluttande (patologisk) ST-snkning.
Arytmier och extraslag:

Eventuell uppkomst av arytmier och/eller extraslag under provet tillmts ocks varierande grad
av patologi. En ptagligt kad frekomst av enkla ventrikulra extraslag med stigande
belastning eller under terhmtningsfasens frsta minuter r ett observandum som kan motivera
fortsatt utredning, ven om fyndet inte r patognomont fr kranskrlssjukdom eller
myokardischemi. Kopplade VES eller ventrikulra arytmier r patologiskt och br i regel
franleda vidare utredning av bakomliggande hjrtsjukdom. Omslag till sknkelblock, srskilt
vnstersidigt, r patologiskt och kan representera myokardischemi. Ibland kan srskiljandet
mellan detta och ventrikeltakykardi vara knepig och vid oskerhet kan provet behva avbrytas.
Ofta blir dock en patient som drabbas av ventrikulra arytmier symtomatisk, vilket sllan r
fallet med sknkelblock.
Supraventrikulra arytmier som kan uppst r vanligtvis frmaksflimmer/-fladder, ektopiska

frmakstakykardier eller terkopplingstakykardier. Frmaksflimmer i vila utgr inte ngon
kontraindikation mot att utfra provet, ven om det kan vara bra att knna till att
pulsutvecklingen ofta fljer ett avvikande mnster. Patienter med frmaksfladder kan ibland
utveckla en lgre blockeringsgrad med stigande sympaticustonus, vilket kan medfra hg puls
och hemodynamiskt ogynnsamma tillstnd, varfr dessa patienter br provoceras frst efter
noggrant vervgande och i frekommande fall av erfaren personal.
Regelrtta pulsdecelerationer i belastningsfas r ett relativt ovanligt fynd vid arbetsprov, men
icke desto mindre direkt patologiska. Orsaken kan vara varierande grad av AV-blockering eller
sinusknutedysfunktion/SA-block. Patienten blir ofta ganska fort pverkad d cardiac output och
drmed syreupptagningsfrmgan minskar och fyndet franleder avbrytande av belastning.
*ST-strckan i frhllande till hjrtfrekvensen en motsols loop innebr att eventuell ST-snkning
terhmtas snabbare n pulsdecelerationen, vilket r gynnsamt.
KOMPLIKATIONER
Vid alla provokationer freligger en strre eller mindre risk fr komplikationer. I arbetsprovets fall har
ngra av dessa presenterats under rubriken kontraindikationer.
En tumregel r ju hgre risk, desto strre risk fr komplikationer. Utfrs provet p rtt indikation och
av van personal r riskerna frhllandevis sm och komplikationerna f. De som kan nmnas r:
Arytmier och/eller synkope med risk fr falltrauma

Kammarruptur (efter nylig myokardskada)
Hjrtinfarkt
Referenser
1. Kliniska arbetsprov metoder fr diagnos och prognos, red Jorfeldt & Pahlm, Studentlitteratur
2013, ISBN 978-91-44-08383-4
2. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease, EHJ (2013) 34,
2949-3003 (PDF)
3. Klinisk EKG-diagnostik 2.0, S Jern 2012
4. Comparison of two commonly used reference materials for exercise bicycle tests with a
Swedish clinical database of patients with normal outcome, Brudin L et al, Clin Phys Func
Imaging (2014); 34:297-307
5/15/2017 Armbgsfraktur, vuxna
Armbgsfraktur, vuxna
Frfattare: verlkare Michael Mller, Ortopedkliniken Gteborg
Specialitet: Ortopedi/frakturer, Ortopedi
BAKGRUND
Frakturer i armbgsleden kan drabba unga patienter vid hgenergivld som t ex vid motorcykelolyckor,
inom kontaktidrotter och vid fall frn hg hjd. Energimngden och vldets riktning avgr graden av
splittring och typen av fraktur.
Bland armbgsfrakturerna utgr frakturer av olecranon ca 50% av det totala antalet. De distala
humerusfrakturerna str fr ca 30% och frakturer av proximala radius dvs caput radiifrakturer utgr ca
20 % av alla armbgsfrakturer.
Definition
En armbgsfraktur definieras som en fraktur engagerande armbgsleden eller det extraartikulra

omrdet av metafysrt ben i humerus, ulna eller radius och som ligger i direkt nrhet av sjlva
armbgsleden.
Tre anatomiska omrden kan srskiljas:
1. Distala humerus
2. Proximala ulna
3. Proximala radius
Orsaker
Fall p utstrckt arm r den vanligaste skademekanismen. Hos ldre med osteoporosiskt skelett orsakas
armbgsfrakturen oftast av ett enkelt fall inomhus.
Direktvld r mindre vanligt men kan orsaka bde distala humerusfrakturer och olecranonfrakturer.
Distala humerus kan skadas vid fall ven med flekterad armbge.
ANAMNES
Annan orsak till frakturen n fallolycka?

Vid hgenergivld skademekanism?
Andra associerade sjukdomar?
STATUS
Inspektera armbgen
Bj och strck frsiktigt i armbgsleden
Pro- och supinera underarmen frsiktigt
Palpera igenom hela armen
Kontrollera distal temperatur, radialis- och ulnarispuls samt frg
Sr p armen? ppen fraktur?
Kontrollera perifer nervfunktion:
N.Medianus
- sensibilitet dig I-III?
- kraft i tum-pekfingergreppet?
N. Ulnaris
- sensibilitet ulnart nedom handledsniv?
- spretfrmga med fingrarna?
N. Radialis
- sensibilitet radialt, distalt underarmen?
- dorsalextensionsfrmga i handleden?
Statusfynd
Ofta kraftig svullnad.
Ofta uppenbar instabilitet i armbgsomrdet med frakturoljud vid palpation.
Passivt rrelseomfng kan sllan tas ut i armbgsleden, ff a inte om distala humerus r

frakturerad.
Om frakturen r ngon dag gammal ses ofta ett snkningshematom.
Obs! Pulsar och nervfunktion. Nerv- och krlskador r relativt vanliga ff a vid distala
humerusfrakturer.
Vid olecranonfraktur ofta ofrmga att strcka ut armbgen mot motstnd.
Vid caput radiifraktur ofta smrtsam pro/supination och palpation ver radiushuvudet.
AKUT OMHNDERTAGANDE
Klinisk underskning enligt ovan.
Vid behov smrtlindring parenteralt med morfinanalgetika.
Fasta till rntgenunderskning och beslut om behandling.
Eventuellt mitella som smrtlindring t ex vid misstanke om caput radiifraktur.
Eventuellt dorsal helarms gipsskena som smrtlindring v b vid misstanke om distal

humerusfraktur /instabil armbge.
Rntgen enligt nedan; skyndsamt om kraftig svullnad, neurovaskulr pverkan eller misstanke
p luxation.
Rntgenunderskning
Frontal- och sidobild dr ver- och underarm ska kunna ses p bilderna som centrerats ver
armbgsleden.
Vid distala humerusfrakturer dr en smrtlindrande gipsskena lagts blir ofta bildkvaliteten dlig.
Optimalt r om remitterande ortoped kan nrvara vid rntgenunderskningen och efter adekvat
smrtlindring avlgsna skenan och i stllet anbringa ltt traktion i armen.
Vid distal humerusfrakturer med dislokation och splittring kan ofta CT-underskning vara av vrde som
preoperativ kartlggning.
KLASSIFIKATION OCH SRDRAG
Distala humerus
En distal humerusfraktur kan om den r splittrad och dislocerad vara mycket tekniskt komplicerad att
tgrda operativt. Den r den klart allvarligaste av armbgsfrakturerna med flest komplikationer och
ibland dligt resultat.
Ett anvndbart och inte alltfr komplext klassifikationssystem introducerades av Jupiter, Mehne och
Matta 1994. Detta kan ses som en vidareutveckling och frenkling av det kompletta men komplexa
systemet frn AO (Arbetsgruppen fr osteosyntesfrgor). Systemet utgr frn den anatomiska bilden,
prognosen och den teknik man anvnder fr rekonstruktion av respektive frakturtyp.
I. Intraartikulr fraktur
A. Fraktur av en av de beniga humeruspelarna
- medial eller lateral
- lg eller hg
B. Fraktur av bda beniga humeruspelarna

- T-utseende, hg eller lg
- H-utseende
- Y-utseende
- Medialt lambdautseende
- Lateralt lambdautseende
C. Fraktur av capitulum humeri

D. Fraktur av trochlea humeri
II. Ej ledyteengagerande fraktur belgen inom ledkapseln

A. Fraktur hgt genom de bda beniga humeruspelarna
B. Fraktur lgt genom de bda beniga humeruspelarna
III. Ej ledyteengagerande fraktur ven belgen utanfr ledkapseln
A. Fraktur av mediala epikondylen
B. Fraktur av laterala epikondylen
Proximala ulna
Inget klassifikationssystem r allmnt omfattat. Coltons (1973) klassifikation r dock anvndbar utan
att vara alltfr detaljerad. Den bygger p skademekanism och lmplig behandling.
A. Avulsionsfraktur av olecranonspetsen
B. Olecranonfraktur
I. Odislocerad snedfraktur
II. Dislocerad snedfraktur
III. Snedfraktur med intermedirt ledytefragment utan inkongruens
IV. Snedfraktur med intermedirt ledytefragment med inkongruens
V. Snedfraktur med komminuta intermedira ledytefragment
C. Proximal ulnafraktur i kombination med luxation av caput radii (jfr

Monteggiafraktur)
D. Oklassificerbar proximal ulnafraktur
En annan specialform av proximal ulnafraktur r processus coronoideus frakturen. Sllan

anvnd men lttbegriplig r Regan och Morreys klassifikation frn 1989:
Typ I. Avlsning av spetsen av proc. coronoideus

Typ II. Omfattar < 50% av proc. coronoideus (ett eller flera fragment)
Typ III A. Omfattar > 50% av proc. coronoideus utan samtidig luxation
Typ III B. Omfattar > 50% av proc. coronoideus med samtidig luxation
Proximala radius
Dessa frakturer av caput/collum radii klassificeras vanligen enligt Morreys modifiering av

Masons system:
Typ I. Odislocerad fraktur av caput radii

Typ II. Caput radiifraktur omfattande < 1/3 av ledytan eller dislocerad < 3 mm
Typ III. Splittrad eller kraftigt dislocerad fraktur av caput radii
Typ IV. Fraktur med samtidig luxation i armbgen
Frakturer av collum radii kan klassificeras p liknande stt beroende p omfattning och
dislokationsgrad.
Armbgsluxation: armbgsfrakturer kan vara kombinerade med samtidig luxation av

ulna eller radius i relation till humerus. Kraftig svullnad kan gra att en luxation r svr
att utesluta kliniskt.
Ligamentskada medialt eller lateralt i armbgen.
Diafysr under- eller verarmsfraktur.
BEHANDLING, UPPFLJNING, REHABILITERING
Distala humerus
Indikationen fr kirurgisk behandling kar med graden av dislokation,

ledyteengagemang och neurovaskulr pverkan och ju yngre patienten r.
Avsvullnadsbehandling med pumpvningar fr handen startas direkt p

akutmottagningen vid samtliga frakturtyper!
Flertalet distala humerusfrakturer r intraartikulra och dislocerade och br stabiliseras

kirurgiskt.
Avsteg frn denna regel kan behva gras hos ldre, osteoporosiska patienter med
begrnsad rehabiliteringspotential och lg funktionsniv.
Vid odislocerad fraktur av Typ I (Intraartikulr fraktur) och Typ II (Extraartikulr fraktur)
kan man bibehlla lget med en bakre gipsskena i 90 flexion i armbgen under de frsta 2-3
veckorna av behandlingen. Drefter startas aktiv rrlighetstrning utan belastning.
Rntgenkontroll efter 1 och 6-8 veckor.
Vid dislocerad fraktur av Typ I (Intraartikulr fraktur) och Typ II (Extraartikulr fraktur) ska
patienten opereras ppet med stabil fixation med plattor och skruvar om inte kontraindikationer
freligger. Lmpligen opereras patienten dagtid av erfaren frakturkirurg. Omedelbar
rrlighetstrning kan startas postoperativt om stabilitet uppntts. Alternativt lggs en bakre
gipsskena under srlkning i 10-14 dagar. Rntgenkontroll postoperativt och efter 6-8 veckor.
Drefter vid behov till lkning.
Hos ldre patient dr man trots initial dislokation beslutar sig fr gipsbehandling kan man gra
ett frsk till sluten reposition i adekvat smrtlindring och anlgga gipsskena under
genomlysningskontroll. Traktion, flexion och sidomanipulation kan minska felstllning ven
om muskelkrafterna tenderar att redislocera distala fragmentet i proximal riktning.
Rntgenkontroll enbart om man r beredd att omvrdera beslutet att avst frn kirurgi.
Hos ldre osteoporotisk patient med kraftigt dislocerad eller komminut fraktur men med hg
funktionsniv br man vervga tidig protesersttning. Under senare tid har detta alternativt
brjat framst som mer tilltalande n omfattande intern fixation med tanke p prognosen.
Typ III Epikondylfraktur: En lateral epikondylfraktur r mycket vanligare n medial. Oftast

uppstr dessa frakturer efter fall p utstrckt arm och samtidig bjning i varus eller valgus.
Behandlingen syftar till att bibehlla stabilitet och ledrrlighet.
Vid odislocerad fraktur kan man behandla med bakre gipsskena i ca 2 veckor. Rntgenkontroll
efter 1 och 2 veckor.
Vid dislocerad fraktur br fragmentet reponeras och hllas p plats med skruvfixation fr att
motverka de starka muskelkrafter som tenderar att redislocera fragmentet. Bakre gipsskena i
max 2 veckor. Rntgenkontroll postoperativt och efter en tids rrlighetstrning dvs vid ca 3
veckor.
Proximala ulna
Syftet med behandlingen r att bibehlla armbgens strckfrmga och ledens kongruens och
rrlighet.
Se ovan under "KLASSIFIKATION OCH SRDRAG" fr indelning av proximala ulna frakturer.
Frakturer av typ A och BI behandlas icke-kirurgiskt. Typ A kan behandlas med gipsskena i 1-2
veckor och typ BI i gipsskena i 45-60 flexion i armbgen i 4 veckor, med rntgenkontroll efter
1 vecka.
Vid typ B II-V r kirurgisk behandling indicerad frutom hos ldre med osteoporos och lg
funktionsniv. ppen reposition och fixation med cerclage och trdar eller plattfixation grs.
Bakre gipsskena i 90 flexion endast till srlkning dvs max 2 veckor. Rntgenkontroll
postoperativt och efter 6-8 veckor. Relativt ofta mste osteosyntesmaterialet senare opereras
bort d det irriterar under huden.
Vid typ C och D individualiserad behandling. Luxation mste hvas skyndsamt och stabilitet
skapas fr att undvika reluxation eller instabilitetsrelaterad smrta.
Vid processus coronoideus fraktur: Typ I och II kan behandlas med tidig rrlighetstrning
enbart. Exstirpation av fragmenten i sent skede vid eventuella problem.
Relativ operationsindikation vid Typ IIIA-frakturer. Frsk med skruvfixation om tillrckligt
stort fragment.
Typ IIIB-skador behver reponeras och stabiliseras. Drfr angelget att fragmentet fixeras
med exempelvis en skruv fr att motverka luxations/subluxationstendens.
Proximala radius
Syftet med behandlingen r att bibehlla smrtfri armbgsrrlighet utan instabilitetstendens.
Se ovan under "KLASSIFIKATION OCH SRDRAG" fr indelningen av proximala radius

frakturer.
Typ I och II: Smrtlindrande slyngfrband i 5 dagar. Bra smrtlindring kan stadkommas akut
om leden punkteras med exempelvis vacuutainer-teknik frn lateralsidan och blod aspireras.
Omedelbar rrlighetstrning r vsentlig fr att undvika stelhet och terskapa god funktion.
vervg sjukgymnastkontakt tidigt.
Typ III:
- Alt. 1 ppen reposition + fixation med miniskruvar och ev. miniplatta
- Alt. 2 Akut borttagande av det skadade caput radii
- Alt. 3 som alt 2 + samtidig protesersttning av caput radii
Alternativ 1 br prvas som frstaval om mjligt. ldre patienter med osteoporos och
lg funktionsniv kan behandlas som vid typI/II-fraktur ovan.
Typ IV:
Reposition av luxationen och samtidig tgrd av frakturen enligt principerna fr typ III
ovan. Aldrig borttagande av caput radii vid samtidig luxation (=ligamentskada).
PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER
Mlsttningen med frakturbehandlingen r avhngig patientens funktionsniv fre skadan.
En miniminiv av funktionskrav hos den ldre patientkategorin r att med den skadade armens
hand kunna n munnen, hret och kunna skta sina toalettbestyr. Hos den yngre patienten r en
fullstndigt terstlld funktion nskvrd.
Vid kraftigt felstllda eller splittrade frakturer ses ofta nedsatt ledrrlighet och artrosutveckling.
Om stabilitet uppns och leden tidigt kan rras fritt minskar risken fr dessa fljdverkningar
ptagligt.
Srskilt i osteoporosiskt ben finns en risk fr svl utebliven lkning som redislokation om
osteosyntesen slpper i det skra benet.
LNK TILL MER INFORMATION HOS AO FOUNDATION
P frakturorganisationen AO Foundations hemsida finns ytterligare information samt

detaljerade beskrivningar av operationsmetoder.
Lnk till distala humerusfrakturer.
Lnk till proximala underarmsfrakturer.
ICD-10
Fraktur p nedre delen av humerus, sluten S42.40

Fraktur p vre delen av ulna, sluten S52.00
Fraktur p vre delen av radius, sluten S52.10
Sjukskrivning

S42 Fraktur p skuldra och verarm
S52 Fraktur p underarm
Referenser
Browner & Jupiter, Skeletal Trauma, Saunders, 2003

Pynsent, Fairbank, Carr: Classification of musculoskeletal Trauma, Butterworth & Heinemann,
2002.
Rockwood & Green: Fractures in adults, 2005.
Redi & Murphy: AO principles of fracture management, Thieme, 2001.
5/15/2017 Arteriovensa missbildningar (AVM) i hjrnan
Arteriovensa missbildningar (AVM) i hjrnan

Frfattare: Professor Mikael Svensson, Neurokirurgiska kliniken
Bitr verlkare Ernest Dodoo, Neurokirurgiska kliniken
Professor Tommy Andersson, Neuroradiologiska kliniken
Specialitet: Neurokirurgi
FAKTARUTA
Bakgrund Arteriovensa missbildningar (AVM) i CNS ska srskiljas frn andra krlanomalier, t
ex arteriovensa fistlar, kavernom, hemangioblastom etc1. AVM kan vara lokaliserade
var som helst i CNS, vanligen r de dock supratentoriellt belgna. AVM anlggs redan
frn fdseln, men kan ka avsevrt i storlek ver tiden. AVM bestr av krlnystan
(nidus) dr tillfrande artrer (feeders) shuntas direkt till vener utan att frsrja normal
hjrnvvnad 1,2. Prevalensen r cirka 0,01 %3.
Symtom AVM kan vara helt symtomfria under mnga r eller livslngt. Om symtom utvecklas
s r de som regel relaterade till 1) bldning i hjrnan, 2) ischemi med neurologiska
bortfall eller retning av omgivande hjrnvvnad med 3) epilepsi som fljd4. Vid ruptur
och bldning frn AVM insjuknar patienten som vid slaganfall av annan orsak, d v s
med pltslig huvudvrk, illamende, krkning, ev epileptiskt anfall och ev sjunkande
medvetandegrad. Bldningen syns p CT som subaraknoidalbldning (SAH),
intracerebralt hematom (ICH) eller intraventrikulrt hematom (IVH). Ischemi och/eller
infarkt kan uppst om fldet genom AVM:et r s stort att omgivande hjrnvvnad fr
fr lite blod, s k Steal-fenomen.
Utredning Utredning av intrakraniella AVM omfattar 1) klinisk underskning, 2) CT/CT-

angiografi, 3) MRT samt 4) konventionell angiografi. Nr i tiden utredningarna utfrs
beror p ev symtomdebut, samt hur symtomen utvecklas. Vid akut utredning av
intracerebral bldning (SAH, ICH, IVH) genomfrs CT/CT-angiografi snarast mjligt.
Drefter kompletteras utredningen enligt ovan om misstanke kvarstr om AVM eller
annan bldningsklla. Patienter som r symtomfria eller har icke akuta eller oklara
lindrigare symtom utreds vid Karolinska Universitetssjukhuset inom cirka 1-2
mnader.
Behandling Behandlingen r beroende av om AVM:et har givit upphov till bldning eller inte.
Patient med intrakraniell bldning och AVM-misstanke ska remitteras akut till
neurokirurgisk klinik. De alternativ som ska vervgas r: 1) kirurgisk exstirpation, 2)
endovaskulr embolisering, 3) strlknivsbehandling, 4) symtomatisk behandling (IVA-
vrd vid behov, utrymning av bldning, anti-epileptika m m) eller 5) kombination av
ovanstende 1-43.
BAKGRUND
Arteriovensa missbildningar (AVM) i centrala nervsystemet bestr av tre olika komponenter:
AVM:ets centrala del, nidus

Tillfrande artrer feeders
En eller flera arterialiserade drnagevener
Tillfrande artr gr direkt till vener (som blir arterialiserade) via ett centralt krlnystan (nidus) och
shuntar sledes blod frbi den normala hjrnvvnaden. Aneurysm frekommer inuti nidus (=
intranidala aneurysm) och i anslutning till feeders (= feederaneurysm).
AVM r anlagda redan vid fdseln, men kan ka signifikant i storlek ver tiden. Etiologi och patogenes
r fortfarande i stora delar oklara ven om kunskapen om bakomliggande genetik kat1,2,5,6 .
Prevalensen r cirka 0,01 %. Multipla AVM frekommer (ca 10 %)5 t ex vid den genetiskt nedrvda
Rendu-Osler-Webers sjukdom6.
AVM kan uppst var som helst i CNS, men r vanligast supratentoriellt. Storlek, lge och anatomi vad
gller tillfrande artrer, nidus-volym och drnage-vener varierar kraftigt. AVM i frontalloben med ett
nidus som strcker sig frn cortex-ytan in till ventrikelsystemet r relativt vanliga. Tillfrande artrer
kan komma frn exempelvis grenar frn arteria cerebri media eller pericallosa-krlen. En eller flera
arterialiserade drnagevener, vilka har ett hgt tryck och ofta r ganska stora, kan tmma sig in mot t
ex sinus sagittalis superior. Fr vrig klassifikation av AVM se Spetzler-Martin-gradering nedan7.
Risken fr bldning frn AVM beror p flera faktorer; nidusstorlek, frekomst av intranidala aneurysm
samt frekomst av tidigare bldning.
AVM ska srskiljas frn ett antal andra krlpatologier ssom arteriovensa fistlar (AV-fistel), vensa
krlmissbildningar, kavernom och hemangioblastom. Det finns dock gemensamma nmnare och
behandlingsstrategierna kan likna varandra.
Spetzler-Martin(SM) gradering
Nidusstorlek Nrhet till hjrnvvnad med Venst drnage

mycket viktig funktion, elokvens
Liten (mindre n 3 cm) = 1 Icke elokvent = 0 Endast ytligt = 0
Mellan (3-6 cm) =2 Elokvent = 1 Djup = 1
Stor (strre n 6 cm) = 3
SM-graderingens syfte r att beskriva AVM:ets svrighetsgrad och korrelation till behandlingsresultat
7. Den mest komplexa formen av AVM r sledes den med ett nidus strre n 6 cm (3 pong) i ett
elokvent omrde (1 pong) med ett djupt vendrnage (1 pong), d v s sammanlagt 5 pong. Dessa
bedms som regel inoperabla eller frknippade med betydande morbiditet vid frsk till exstirpation.
Den enklaste formen av AVM r det motsatta, d v s ett litet AVM (mindre n 3 cm) i icke-elokvent
omrde med ytligt vendrnge (Spetzler-Martin grad 1). Dessa AVM r frknippade med gott resultat
oavsett behandlingsform och relativt liten morbiditetsrisk.
Det vanligaste debutsymtomet i ung lder (barn och upp i vre tonren) r epilepsianfall, fljt av
intrakraniell bldning 3, 4. Andra manifestationer r huvudvrk eller andra trycksymtom och
hudmanifestationer (kan frekomma om AVM:et kommunicerar med subkutana vvnader t ex i
pannan/ansiktet). ven neurologiska bortfall frekommer p g a ischemi (se nedan).
Behandlingsversikt Epileptiska anfall/epilepsi
Intrakraniell bldning frn AVM
Bldningar frn AVM r arteriella och kan ge upphov till subaraknoidalbldningar (SAH),
intracerebrala hematom (ICH) eller bldningar in i ventrikelsystemet (IVH) 3, 4. ven subdurala
bldningar frekommer, men r ovanligare. Symtomen vid AVM-bldning r desamma som vid andra
slaganfall, d v s pltsligt debuterande huvudvrk, illamende, krkning, ev sjunkande medvetande i
kombination med fokalneurologiska bortfallssymtom och epilepsi.
Ischemi/infarkt p g a AVM
Vid hgt flde genom ett AVM frekommer det att krlmissbildningen konsumerar frhllandevis
mycket blod. Syrgas och energi shuntas d frbi omgivande hjrnvvnad (s k "steal-fenomen"), vilket
kan leda till kronisk eller fluktuerande ischemi och neurologiska bortfallssymtom, t ex hemipares,
synfltsbortfall etc.
Den kliniska underskningen ska omfatta anamnes och status enligt nedan.
Anamnes
Pltsligt pkomna symtom?
Nr i tiden debuterade besvren?
Tidigare historik av liknande besvr?
Riskfaktorer verlag fr slaganfall, t ex rkning, alkoholkonsumtion, knd kardiovaskulr
sjukdom eller medicinering som pverkar koagulationsfrmgan?
Status
1. Utvrdering av vakenhetsgrad enligt GCS (alternativt RLS).
2. Grov kraft i samtliga extremiteter: Patienten uppmanas att krama underskande doktors hnder
samtidigt. Grov kraft i nedre extremiteterna testas bedside genom att patienten lyfter
omvxlande hger respektive vnster ben frn underlaget.
3. Grassets test: Patienten ligger p rygg, blundar och strcker samtidigt bda armar och fingrar
rakt upp mot taket. Armarna/fingrarna hlls kvar i denna position under cirka 30 sekunder.
Positivt fynd innebr att ena armen eller handens fingrar har falltendens (tecken p kontralateral
lesion i hjrnan).
4. r patienten nackstyv? Patienten ligger p rygg och underskande doktor lyfter ltt p huvudet.
Vid positivt fynd gr detta ont i nacken och patienten uppvisar ett muskelfrsvar
(nackstyvhet).
5. Kranialnervsstatus:
a. NII: Frga patienten om ev synpverkan, ev utfrs Donders test om patienten kan

medverka till detta.
St cirka en meter frn patienten. Be patienten hlla fr samma ga som du sjlv hller
fr med ena handen. Be patienten med sitt ppna ga titta rakt in i ditt ppna ga. Fr
drefter din andra hand genom synfltets fyra kvadranter och be patienten sga ja om
denna ser dina fingrar nr du sjlv kan se dem inom ditt eget synflt. Gr drefter om
samma procedur med andra gat.
b. NIII, IV, VI: Freligger tecken till pverkan p gonmotorik eller dubbelseende? Be
patienten flja underskarens finger i alla plan. Kontrollera pupiller, jmfr sidor och
ljusreflex.
c. NV: Har patienten normal knsel i ansiktet? Underskaren berr med finger bilateralt
i ansiktet under frutsttning att patienten kan medverka till underskningen.
d. NVII: Finns tecken till ansiktsfrlamning? Patienten rynkar pannan, stnger gonen
och lyfter mungiporna.
e. NVIII: Frga efter nytillkommen hrselnedsttning.
Glascow coma scale (GCS), gradering av medvetandegrad
Hgsta pong: 6+5+4=15, d v s helt vaken patient.

Lgsta pong: 1+1+1=3, d v s avsaknad av hjrnfunktioner.
I status bedms bsta gonreaktion, sprk och motorisk respons i extremiteter p uppmaning eller
smrtstimuli enligt tabell nedan. Smrtreaktion testas genom tryck inom trigeminusinnerverat omrde, t
ex tryck med finger relativt hrt ver margo supraorbitalis.
Pong Bsta gonrespons Bsta verbala respons Bsta motoriska respons

6 - - Medverkar
5 - Orienterad Lokaliserar smrta
4 ppnar gonen spontant Pratar, med frvirrad Undandragande
3 ppnar gonen vid tilltal Obegripliga ord Bjer vid smrta
2 ppnar gonen vid smrta Grymtar vid smrta Strcker vid smrta
1 Ingen reaktion Ingen reaktion Ingen reaktion
UTREDNING
Utredning av ev frekomst av AVM i CNS br alltid omfatta noggrann klinisk underskning fljt av
CT/CT-angiografi, MRT samt angiografi. Vad som grs nr i utredningen beror p vilka symtom
patienten har.
Rupturerat AVM
Om patienten insjuknat med symtom p intrakraniell bldning s br CT/CT-angiografi utfras akut.

Om bldning frn rupturerat AVM misstnks baserat p CT/CT-angiografiunderskning s utfrs ofta,
men inte alltid ven en angiografi. Syftet r att identifiera och kartlgga krlmissbildningens anatomi,
samt utesluta annan bldningsklla.
Akut kan diagnostiken vara svr om patienten blder frn en litet AVM (mikro-AVM), d denna kan
vara dold och delvis komprimerad av omgivande hematom. Om rimlig bldningsklla inte kunnat
pvisas akut grs drfr en ny angiografi efter ca 1-2 mnader, d v s efter att blodet har resorberats och
diagnosen kan skerstllas.
Icke rupturerat AVM
Vid symtom av icke-akut karaktr, t ex kronisk huvudvrk, neurologiska bortfall med gradvis
frsmring eller epileptiska anfall utan tecken till bldning, kan utredningen gras elektivt inom 6-8
veckor via neurokirurgisk klinik eller i nra samarbete med sdan.
BEHANDLING
Rupturerat AVM
Akut handlggning och behandling av intrakraniell bldning frn AVM ska utfras p neurokirurgisk
klinik, i de flesta fall via intensivvrdsavdelning med neurologisk expertis (NIVA eller motsvarande).
Handlggningen fljer riktlinjerna vid alla intrakraniella bldningar, oavsett bldningsklla.
Intrakraniella hematom kan bli freml fr utrymning i det akuta skedet beroende p volym och
lokalisation. I dessa fall utfrs operation baserat p CT/CT-angiografi och ibland angiografi, i frsta
hand fr att utesluta annan bldningsklla, ssom aneurysm. Behandling av sjlva AVM:et kan som
regel vnta tills noggrann radiologisk utredning hunnit genomfras.
Patienter med intraventrikulr bldning (IVH) frn AVM behver relativt ofta externt drnage av likvor
(s k ventrikeldrnage) beroende p ocklusion av blodkoagler. vrig behandling p NIVA omfattar ICP-
monitorering och tgrder fr att motverka hjrndem, antiepileptika etc.
Fre transport frn annat sjukhus till neurokirurgisk klinik br fljande genomfras
Fre transport skras intravens infart och ett dropp kopplas.

Vid kraftig huvudvrk ges 2,5-5,0 mg morfin (Morfin) i.v. vid behov.
Medvetsls patient intuberas fre transport.
Om hgt systoliskt blodtryck freligger (> 180 mmHg) kontaktas neurokirurgjour fr eventuell
ordination av blodtryckssnkande medicinering.
Transporten ska ske med vervakning och intubationsberedskap, vilket innebr att
narkosskterska och/eller narkoslkare medfljer.
Efter ankomst till neurokirurgisk klinik/NIVA-vrd
Patienten kopplas upp fr monitorering av

- puls
- blodtryck
- syrgassaturation
- vtskebalans och elektrolytstatus (fljs dagligen)
Patienten instts p kalciumfldeshmmaren nimodipin (Nimotop)
Neurologstatus bedms fortlpande
Medvetslsa patienter vrdas i respirator
Fortsatt handlggning av rupturerat AVM
Om bldningskllan r oklar trots utfrd CT/CT-angiografi br utredningen kompletteras med

angiografi inom 24 timmar om patienten har en subaraknoidalbldning, fr att i frsta hand
utesluta ett rupturerat aneurysm.
Om den radiologiska underskningen pvisar bldning frn AVM behandlas AVM:et som regel
i det akuta skedet konservativt. Detta br dock omprvas kontinuerligt beroende p patientens
kliniska tillstnd, ev rebldningar etc. Strre bldningar och hydrocefalus behandlas kirurgiskt
enligt ovan.
Efter en postbldningsfas p cirka 6-8 veckor utfrs MRT och angiografi fr mer noggrann
kartlggning av AVM:ets anatomi. I samband med denna utredning tas beslut i multidisciplinr
grupp (neurokirurg, neuroradiolog, interventionalist, strlkirurg) avseende mest lmplig
behandlingsform. Behandlingsstrategierna kan variera ngot mellan olika kliniker i
landet/vrlden. Vid genomgngen bldning br i frsta hand kirurgisk exstirpation av AVM:et
vervgas, alternativt embolisering, eller en kombination av dessa tv. Vid Spetzler-Martin grad
1-3 efter genomgngen bldning rekommenderas som regel ppen kirurgisk exstirpation, ev i
kombination med preoperativ embolisering. vriga AVM behandlas konservativt, alternativt
med embolisering fljt av strlknivsbehandling, eller undantagsvis ppen kirurgi.
Icke rupturerat AVM
Patienter som insjuknat med neurologiska besvr som inte r relaterade till akut bldning frn AVM,
samt AVM som upptcks en passant, utreds och handlggs elektivt. Utredning med MRT och
angiografi grs i dessa fall som regel inom 6-8 veckor. AVM med Spetzler-Martin grad 1-3 behandlas i
frsta hand med ppen kirurgi eller strlknivsbehandling (vanligen om ej genomgngen bldning) med
eller utan fregende embolisering (beroende p AVM:ets storlek). Val av behandlingsalternativ beror
p en mngd faktorer utver Spetzler-Martin gradering, ssom patientens lder, vriga sjukdomar,
anatomisk lokalisation m m. Patienten behver f omfattande information, som regel vid flera tillfllen,
innan definitivt behandlingsbeslut kan tas.
Val av behandling varierar ngot mellan olika kliniker beroende p lokala rutiner och erfarenheter. I
litteraturen finns std fr fljande3:
1. Kortikala AVM med nidus < 10 ml kan opereras med eller utan preoperativ embolisering.
2. Vid centralt/djupt belgna AVM med nidus < 10 ml rekommenderas stereotaktisk strlning.
3. Vid AVM dr nidus r > 10 ml rekommenderas partiell embolisering fljt av kirurgi eller
stereotaktisk strlning.
4. Vid AVM dr nidus > 20 ml rekommenderas symtomatisk/konservativ behandling eftersom

risken fr signifikant morbiditet r betydande vid behandlingsfrsk.
Obs: Behandling varierar ngot mellan olika neurokirurgiska kliniker beroende p lokala traditioner
och kliniska erfarenhet.
UPPFLJNING
Om patienten drabbats av en intrakraniell bldning frn ett AVM pbrjas mobilisering som
regel inom frsta veckan efter bldningen med hjlp av sjukgymnast.
Kognitiv bedmning br utfras av arbetsterapeut inom ett par veckor under frutsttning att
patienten kan medverka.
Remiss till rehabiliteringsklinik blir ofta aktuellt.
Patient som behandlats fr AVM p neurokirurgisk klinik fljs upp med terbesk till
vaskulrmottagning efter 3 mnader eller efter behov.
Samtliga patienter som behandlats (ppen kirurgi, embolisering eller strlknivsbehandling)

genomgr p Karolinska Universitetssjukhuset kontroll med angiografi och MRT efter 1 r. Om
AVM:et r komplett behandlat utfrs inte ngra ytterligare kontroller. Vid kvarstende AVM
grs en ny bedmning avseende kompletterande behandling, alternativt konservativ strategi.
ICD-10
Arteriovens missbildning av precerebrala krl Q28.0

Andra missbildningar av precerebrala krl Q28.1
Arteriovens missbildning av cerebrala krl Q28.2
Andra missbildningar av cerebrala krl Q28.3
Referenser
1. Leblanc GG, Golanov E, Awad IA, Young WL, & Collaborators BoVMotBNW. Biology of
vascular malformations of the brain. Stroke 2009; 40: e694-702.
2. Achrol AS, Guzman R, Varga M, Adler JR, Steinberg GK, & Chang SD. Pathogenesis and
radiobiology of brain arteriovenous malformations: implications for risk stratification in natural
history and posttreatment course. Neurosurg Focus 2009; 26: E9.
3. Sderman M, Andersson T, Karlsson B, Wallace MC, & Edner G. Management of patients with
brain arteriovenous malformations. Eur J Radiol 2003; 46: 195-205.
4. Buis DR, Van Den Berg R, Lagerwaard FJ, & Vandertop WP. Brain arteriovenous
malformations: from diagnosis to treatment. J Neurosurg Sci 2011; 55: 39-56.
5. Willinsky RA, Lasjaunias P, Terbrugge K, & Burrows P. Multiple cerebral arteriovenous

malformations (AVMs). Review of our experience from 203 patients with cerebral vascular
lesions. Neuroradiology 1990; 32: 207-210.
6. Moussa RF, Wong JH, & Awad IA. [Genetic factors related to intracranial arteriovenous
malformations]. Neurochirurgie 2001; 47: 154-157.
7. Spetzler RF & Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J
Neurosurg 1986; 65: 476-483.
5/15/2017 Artremboli / trombos (akut arteriell icke-traumatisk ocklusion i nedre extremiteterna)
Artremboli / trombos (akut arteriell icke-traumatisk ocklusion i nedre extremiteterna)

Frfattare: Professor Martin Bjrck, Institutionen fr Kirurgiska Vetenskaper Uppsala
Specialitet: Krl, Kirurgi
BAKGRUND
Akut extremitetsischemi p tromboembolisk bas medfr i allmnhet ett hot mot extremiteten med
amputation som sin yttersta konsekvens.
Frdrjd behandling r inte endast ett hot mot extremiteten utan ocks mot patientens liv.
Vid grav ischemi kan behandling leda till reperfusion som aggraverar skadan.
ORSAKER
Embolism. Vanligen frn murala tromber i hjrtat (vid exempelvis infarkt, flimmer eller
vnsterkammaraneurysm). Frn murala tromber p arteriosklerotiska vggfrndringar,
vanligen i aorta, eller frn tromber i aneurysm. Sllsynta former r tumrembolism (framfr allt
myxom) eller paradoxal embolism frn vensidan via ppetstende foramen ovale.
Trombos i tidigare friskt krl. Vid lngvarig immobilisering (t ex vid alkoholintoxikation) eller
hos patienter med trombofili. Kan ven vara ett paramalignt fenomen vid tumrsjukdom.
Sllsynt.
Trombos p basen av avancerade arteriosklerotiska frndringar med tilltagande stenos (acute

on chronic ischaemia).
Trombotisk ocklusion i aneurysm, framfrallt i a. poplitea.
Ocklusion av tidigare genomfrd krlkirurgisk rekonstruktion (graft, stent eller stentgraft)
SYMTOM
Oftast akut insjuknande, vid embolism urakut.
Initialt diffus obehagsknsla, stumhet, parestesier, och viss svaghet som efter ngon timma
vergr i ofta intensiv smrta.
I engelsksprkig litteratur talar man om den akuta ischemins fem P:

- Pain
- Pulselessness
- Pallor
- Paresthesia
- Paralysis.
Vid proximal ocklusion (aorta) kan neurologiska symtom dominera ver smrtan.
KLINISKA FYND
Blekhet, ofta vaxblek initialt

Blcyanotisk flckighet
Blsbildning
Knselbortfall
Paralys
Lgt ankeltryck
Avsaknad av venljud (irreversibel ischemi)
Muskelmhet
Muskelrigiditet (sent fynd, irreversibel ischemi)
Traumatisk ocklusion
- trubbigt vld
- penetrerande vld
- iatrogen skada
Phlegmasia alba/cerulea dolens (ischemi vid vens trombos)
Aortoiliacal dissektion
Arteriell spasm
Farmakologisk pverkan, t ex ergotism, intra-arteriell injektion av narkotika
Kompartmentsyndrom
Lgfldestillstnd (t ex hjrtsvikt, endotoxinemi)
UTREDNING
Mlsttningen r snabb revaskularisering. Varje frdrjning leder till hot mot bde extremitet och
verlevnad.
Man mste snabbt gra en bedmning av ischemins grad och utifrn denna en tidsplan fr hur lng tid
man har p sig innan reperfusion skall ha stadkommits. Denna tid avgr vilka eventuella diagnostiska
utredningar frutom den kliniska som kan och br anvndas.
Vid total akut ischemi uppstr irreversibla nerv- och muskelfrndringar efter 4-6 timmar. Oftast gr
patienten till omedelbar angiografi med mjlighet att starta kateterburen trombolysbehandling.
De andra metoder som str till buds, nr tidspressen r mindre, r:
Duplex (d v s ultraljud)
CT-angiografi (MR kan vara ett alternativ, men r sllan tillgngligt p jourtid)
Eventuellt intraoperativ angiografi, ssk lmpligt vid tidsbrist
BEHANDLING
Fr att frhindra propagation av den trombotiska processen r heparinisering lmplig, oftast 5.000 IE
Heparin i.v. Detta br dock ske i samrd med narkoslkare med tanke p val av bedvningsform.
Fr vrigt riktar sig behandlingen mot att terstlla cirkulationen. Den viktiga skiljelinjen gr om
patienten har nervpverkan (pares eller sensibilitetsbortfall), d man inte kan invnta effekten av
trombolys utan tvingas till urakut ppen eller endovaskulr kirurgi:
Embolektomi med Fogartykateter vid klart emboliinsjuknande och befintlig emboliklla.
Endovaskulr rekanalisering med trombaspiration, ofta kombinerad med ballongvidgning

(PTA) eller stentning.
Lokal trombolys, vilket tar lngre tid men r lmpligt bde vid trombos och emboli.
Trombolysen skall avslutas med en angiografi fr att kartlgga bakomliggande arteriosklerotisk
utbredning och ingreppet skall avslutas med en rekonstruktiv tgrd i form av:
ballongdilatation, eventuellt med stent, eller
ppen rekonstruktion med en bypass eller trombendartrektomi
.
Rekonstruktion enligt ovan men utan fregende trombolys, vid nervpverkan och akut
trombos
UPPFLJNING
Under den omedelbara postoperativa perioden efter trombolys eller ppen operation mste patienten
vervakas noga fr att upptcka kompartmentsyndrom, bldningar och reocklusion.
Patienter med embolism br antikoaguleras. De skall utredas med avseende p emboliklla.
Patienter med trombotisk ocklusion br behandlas med trombocythmmare som acetylsalicylsyra

(Trombyl) 75 mg dagligen eller klopidogrel (Plavix) 75 mg dagligen. Dubbel trombocythmning
(acetylsalicylsyra + klopidogrel) eller behandling med ticagrelor (Brilique) kan vervgas om patienten
har reockluderat efter en tidigare trombos, eller om risken fr reocklusion bedms vara frhjd. I den
nyligen publicerade Euclidstudien var lngtidsbehandling med klopidogrel och ticagrelor likvrdiga
avseende risk fr hjrtinfarkt, stroke, amputation, och bldningskomplikationer, hos patienter med
benartrsjukdom.
Patient med akut ischemi skall utan drjsml remitteras till krlkirurg.
ICD-10
Emboli och trombos i bukaorta I74.0

Emboli och trombos i andra och icke specificerade delar av aorta I74.1
Emboli och trombos i vre extremitetsartrer I74.2
Emboli och trombos i nedre extremitetsartrer I74.3
Emboli och trombos i extremitetsartrer, ospecificerade I74.4
Emboli och trombos i arteria iliaca I74.5
Emboli och trombos i andra specificerade artrer I74.8
Emboli och trombos i icke specificerad artr I74.9
Sjukskrivning

I74 Emboli och trombos i artr
Referenser
Plate G, Oredsson S, Lanke J. When is thrombolysis for acute lower limb ischemia worthwhile? Eur J
Vasc Endovasc Surg 2009;37:206-12.
Kashyap VS, Gilani R, Bena JF, Bannazadeh M, Sarac TP. Endovascular therapy for acute limb
ischemia. J Vasc Surg 2011;53:340-6.
Grip O, Kuoppala M, Acosta S, Wanhainen A, keson J, Bjrck M. Outcome and complications after
intra-arterial thrombolysis for lower limb ischaemia, with or without continuous heparin infusion. Br J
Surg 2014; 101: 1105-1112
Bjrck M. Akut och kronisk ischemi. Bokkapitel i Kirurgi. Redaktrer Jeppsson, Naredi, Nordenstrm
och Risberg. Fjrde Upplagan 2016. Studentlitteratur.
Ravn H, Bjrck M. Popliteaaneurysm. Ett relativt ovanligt aneurysm som nd varje lkare br knna
till. Lkartidningen 2009; 106: 2534-2537
5/15/2017 Arteriell insuciens, kronisk
Arteriell insufficiens, kronisk

Frfattare: Docent, verlkare Tim Resch, Krlkliniken Malm
Specialitet: Krl, Kirurgi
BAKGRUND
Arteriell insufficiens i benen r oftast ett delfenomen i generell ateroskleros som d ven kan
manifesteras i andra organ ssom hjrta, njurar eller cerebrovaskulrt. I mnga fall r den arteriella
insufficiensen i benen utan symtom och kan d ses som en indikator p generaliserad aterosklerotisk
sjukdom. I dessa fall br man ofta vervga generella insatser fr att frebygga utveckling av symtom
och dessa insatser br omfatta svl livsstilsfrndringar som eventuell medicinsk behandling.
De tv vanligaste manifestationerna vid arteriell insufficiens i benen r:
Claudiocatio intermittens (CI, fnstertittarsjuka) vilket yttrar sig som smrtor i benen vid
anstrngning. Graden av CI kan variera kraftigt och brukar karakteriseras utifrn den
gngstrcka en individ kan g innan symtom uppstr.
Kritisk ischemi (KI), vilket uppstr nr cirkulationen r s nedsatt att syrebrist i extremiteten
uppstr ven i vila med uppkomst av smrtor, sr och risk fr utveckling av gangrn
(kallbrand).
ORSAKER
Ateroskleros r den dominerande orsaken till arteriell insufficiens. Ateroskleros orsakas av en mngd
biologiska processer dr svl genetiska faktorer som livsstilsfaktorer spelar en viktig roll. En viktig
komponent av aterosklerosutvecklingen r inflammation vilket reflekteras i den farmakologiska
behandling som kan vara aktuell.
Rkning, hga blodfetter, hgt blodtryck och diabetes r de dominerande kliniska riskfaktorerna fr
utveckling av manifest krlsjukdom och str i fokus fr sekundrpreventiva insatser hos patienterna.
I nedre extremiteterna kan aterosklerosutvecklingen orsaka signifikanta krlfrtrngningar vilka leder

till nedsatt cirkulation med ischemiutveckling som fljd.
SYMTOM
A. Claudicatio intermittens
Det klassiska symtomen som uppstr vid CI r smrta vid gng som frsvinner efter en stunds vila.
Gngstrckan kan variera beroende anstrngningsgrad (hastighet, lutning) men terkommer relativt
konstant. Bakomliggande sjukdomar i lungor och hjrta samt muskuloskeletalt kan maskera signifikant
benartrsjukdom genom att dessa begrnsar gngfrmgan mer r den arteriella insufficiensen i sig.
Smrtan uppstr oftast i vaderna men ven lrclaudikatio frekommer och r d ofta ett uttryck fr
utbredd aortoilikal sjukdom. ven s k gluteal claudicatio kan frekomma och symtomen kan d vara
mindre prglade av smrta och mer av trtthet och orkeslshet i glutealregionen. Gluteal claudicatio
orsakas oftast av frtrngningar i de inre bckenkrlen och kan ven frekomma efter artrkirurgi
aortoilikalt dr cirkulationen till de inre bckenkrlen rubbats.
B. Kritisk ischemi
Smrta i vila r det dominerande symtomet vid kritisk ischemi. Denna uppstr oftast i form av nattliga
smrtor d svl snkt hjrtfrekvens, lgre blodtryck samt lgespositionen i liggande tillsammans ger
en frsmrad perifer cirkulation med ischemiska smrtor som fljd. Anamnestisk anger patienter ofta
att de vaknar av smrtor nattetid samt att de hnger med benet utanfr sngkanten eller sover sittande
fr att lindra smrtan i benet.
KLINISKA FYND
Claudicatio intermittens
Vid inspektion finner man ofta bara diskreta frndringar ssom ev begynnade hravfall men ofta inga
andra tecken p ischemi. Perifer pulsunderskning r en hrnsten i diagnostiken och palpation av
pulsar i ljumskar (a. femoralis), knveck (a. poplitea) samt kring fotleden (a. dorsalis pedis och a.
tibialis posterior) r obligatoriskt. Det r viktigt att underska svl den friska som symtomatiska sidan
fr att kunna gra en jmfrelse. Med hjlp av pulsstatus kan man ofta nivbestmma en eventuell
frtrngning.
De vanligaste fynden vid CI r snkt eller icke palpabel puls i ljumske eller knveck. CI kan dock
frekomma ven vid helt normalt pulsstatus framfrallt hos yngre individer dr proximala
frtrngningar i a. iliaca endast orsakar kliniska symtom vid anstrngning d tryckfallet ver
frtrngningen blir signifikant. Blsljud ver femoralis och iliakakrlen r vanligt och kan ge
ytterligare vgledning fr nivbestmning.
Kritisk ischemi
Perifert belgna sr (oftast p tr) r det vanligaste kliniska fyndet. Ofta kan dessa ha uppsttt genom
trauma (exv skavsr).
Hravfall r vanligt och ses ofta p bgge benen.
Ftterna kan vara bleka och kalla och ven blcyanotisk missfrgning r vanligt. Vid snkning av den
affekterade foten till deklivt lge (hngade frn bristen i sittande) uppstr ofta efter ett par minuter s k
reaktiv hyperemi dr foten blir rodnad och varm.
Frlngsammad kapillr terfyllnad r typiskt men kan vara svrt att kvantifiera. En jmfrelse med
den friska sidan r ven hr av vrde.
Svullnad av foten med dem r vanligt svl p g a bakomliggande hjrtsjukdom som av lokal
inflammation.
Vid pulspalpation finner man ofta tecken p pverkad cirkulation distalt med avsaknad av svl
popliteapuls samt pulsar i foten.
Foto: Prof. emer. Bengt Fagrell
Differentialdiagnostiken vid claudicatio intermittens kan vara komplicerad. Muskeloskeletalt utlsta

smrttillstnd (spinal stenos, hft- och knartros) samt reumatiska sjukdomar r vanligt. ven
lumbago ischias kan efterlikna claudicatio.
D symtomuppkomsten vid perifer artrsjukdom r multifaktoriell och syretransporten till nedre

extremiteten pverkas inte bara av sjukdomar i artrerna r det viktigt att underska ven hjrta och
lungor fr att se om dessa kan vara bidragande till otillrcklig syretillfrsel.
Vid kritisk ischemi r, frutom vrk, perifera sr den vanligaste manifestationen. Drfr r det viktigt
att utesluta andra orsaker till sr om diagnostiken inte r entydig. Vanligast r vensa sr vilka
uppkommer till fljd av vens insufficiens. Lokalisationen av dessa r ofta kring malleolerna till
skillnad frn de mer perifert belgna arteriella sren. Blandsr (med arteriell och vens genes)
frekommer ocks s en utredning av den vensa cirkulationen kan ofta vara motiverad vid
tveksamhet. Nattliga kramper r vanligt i den ldre befolkningen och r oftast inte ett symptom p
kritisk ischemi. Neuropatiska sr och neuropatisk smrta hos diabetiker r vanligt och kan vara svrt att
differentiera frn ischemiska tillstnd d samfrekomsten r stor.
UTREDNING
Patienter med arteriell insufficiens br utredas och behandlas fr bakomliggande sjukdomar

(hjrt-/lungsjukdom, diabetes).
Provtagning och underskningar
Hb
V
CRP
ASAT, ALAT, ALP, GT
LDL, HDL, kolesterol
Glukos
Kreatinin
EKG
Ankeltrycksmtning
Detta grs p alla patienter med misstnkt benischemi. Vanligtvis utfrs underskningen med hjlp av
en handdoppler. En blodtrycksmanschett appliceras ca en dm ovan fotleden och pumpas upp till
suprasystoliskt tryck varefter trycket i a. dorsalis pedis och a. tibialis posterior registreras. Det hgsta
uppmtta trycket i dessa tv jmfrs med det hgsta uppmtta trycket i a. brachialis (h eller vnster)
och utgr det s k ankel-brachialindexet (ABI). Signifikant perifer benartrsjukdom freligger vid ett
ABI < 0,9. Vid claudicatio intermittens r ABI vanligtvis < 0,7. Hos yngre individer kan dock ett
normalt ABI freligga i vila. Vid kritisk ischemi r ABI oftast < 0,3 och ankeltrycket 50-70mmHg.
Hos diabetiker frekommer ofta s k mediaskleros vilket fr att de perifera krlen inte r kompressibla
vid konventionell ankeltrycksmtning. Detta kan leda till falsk hga ankeltrycks- och ABI-vrden trots
att signifikant benartrsjukdom freligger. I dessa fall kan det vara av vrde att utfra ttrycksmtning
fr att kartlgga graden av insufficiens.
Gngmatteprov
Hos claudikanter kan ett standardiserat test p gngmatta vara av stort vrde fr att objektivisera
tillstndet vid otydlig klinisk bild. Inte minst hos individer med vertygande klinisk anamnes men
normalt klinisk status och normal ankeltrycksmtning kan ett sdant test vara anvndbart. Patienten fr
d genomg ankeltrycksmtning fr och efter ett standardiserat test p ett gngband. Man kan d
korrelera svl ABI och symtom till en objektiv anstrngningsniv.
Visa bild ankeltrycksmtning
Ultraljudsteknik
Detta r ofta en frstahandsmetod vid fortsatt utredning av manifest eller misstnkt arteriell
insufficiens. D underskningen r icke-invasiv och icke-strlande r den mycket lmplig fr de flesta
patienter. Man kan f en detaljerad kartlggning av den arteriella cirkulationen och frekommande
krlfrtrngningar i bcken och p benen.
MR-angiografi (MRA) och DT-angiografi (DTA)
Dessa underskningar anvnds ofta fr en precis anatomisk kartlggning infr stllningstagande till
invasiv krlbehandling. De ger extensiv anatomisk information av den arteriella cirkulationen. Svl
MRA som DTA utfrs oftast med kontrast men MRA utan konventionell rntgenstrlning. Svl MR-
som DT-kontrast r belastande fr njurarna och detta mste beaktas vid val av fortsatt utredning.
Konventionell angiografi
Denna anvnds numer sllan fr enbart diagnostik d den r svl invasiv och kontrastbelastande. I
srskilda situationer kan det dock vara indicerat och underskningen kan ocks utfras med icke-
nefrotoxisk kontrast ssom koldioxid.
BEHANDLING
Patienter med kritisk ischemi br snarast remitteras till specialistklinik fr bedmning och
handlggning. Vid tydlig klinisk bild br inte handlggning frdrjas av extensiv bilddiagnostisk
utredning.
Icke-invasiv
Majoriteten av patienter med manifest benartrsjukdom har en generell krsjukdom och br ges
sekundr profylaktisk behandling med riskfaktorsanering, frndring av livsstilsfaktorer samt
farmakologisk behandling.
Riskfaktorsanering
Absolut rkstopp
Gngtrning i form av promenader. Anstrngning ver smrtgrnsen rekommenderas och det r
viktigt att informera patienterna att detta inte r farligt!
Kostrd enligt riktlinjer med kat intag av grnsaker och frukt.
Farmakologisk behandling
Vid misstanke om srinfektioner br odlingar tagas och adekvat antibiotikabehandling insttas.

Frutom adekvat behandling av bakomliggande sjukdomar br samtliga patienter med manifest perifer
krlsjukdom erhlla lipidsnkande behandling och tromocytaggregationshmmare enligt ESC riktlinjer.
Invasiv behandling
All invasiv behandling, inklusive srrevisioner, br sktas initialt p specialistklinik s att en komplett
behandling och utredningsplan kan etableras.
Lokal behandling
Avlastning med specialutprovade skor

Srbehandling med avlgsnande av nekrotiskt material
Endovaskulra behandlingsmetoder dominerar idag stort d dessa innebr ett avsevrt mindre operativt
trauma fr krlsjuka patienter som ofta r multisjuka och gamla. Grundprincipen fr endovaskulr
behandling r den s k Seldinger-tekniken dr tillgng till blodkrlen erhlls genom att punktera krlet
med en nl, fra in en ledare genom denna och drefter fra in sina behandlingsinstrument ver
ledaren.
Frtrngningar i bckenkrl och i benen ns via punktion av a. femoralis communis i riktning mot det
sjuka omrdet. En krlfrtrngning eller ocklusion kan oftast passeras med ledaren och kan drefter
vidgas med en srskild ballong (s k Perkutan Transluminell Angioplastik PTA). Svl i bckenkrl
som benartrerna s placeras ofta ett metallnt (s k stent) i krlet fr att expandera krllumen. Enbart
ballongvidgning av lesionen resulterar ofta i terfall. Beroende p lesionens utseende, lokalisering samt
morfologi kan man anvnda sjlvexpanderande stentar (som vidgar sig till en frutbestmd diameter)
eller ballongexpanderande stentar (vilka vidgas till nskad diameter med en ballong).
ppen kirurgisk behandling erbjuds idag oftast patienter dr inget endovaskulrt behandlingsalternativ
finns eller dr endovaskulr behandling misslyckats. A. femoralis communis och dess bifurkation
lmpar sig inte fr endovaskulr behandling d detta omrde r utsatt fr stora mekaniska krafter vid
rrelse. Frtrngningar i AFC behandlas oftast med ppen kirurgi och s k endartrektomi. Krlet rensas
frn plack och en patch sys in fr att frhindra frtrngning vid krlfrslutning.
Om bypasskirurgi vljs som behandlingsalternativ br man efterstrva att anvnda autologt material
som graft. Vanligtvis anvnds VSM om denna r av god kvalitet och lmplig diameter. Andra alternativ
r v. saphena parva. En bypass kopplas oftast proximalt frn a. femoralis communis och sys in distalt
om den ockluderade artren (exempelvis femoropopliteal bypass ovan eller nedom knt eller
femorodistal bypass till ngot av underbenskrlen).
I selekterade fall kan behandling med prostacykliner (Ilomedin) anvndas hos patienter dr kirurgisk
behandling ej r mjlig.
ICD-10
Ateroskleros i extremitetsartrer I70.2

Perifer vaskulr sjukdom, ospecificerad I73.9
Referenser
Wann-Hansson C, Gottster A, Lindblad B. Vrd och behandling av krlsjukdomar. Lund:

Studentlitteratur 2011.
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease. European Heart Journal
2011
5/15/2017 Arteriovensa missbildningar i ryggmrgen (spinala AVM)
Arteriovensa missbildningar i ryggmrgen (spinala AVM)

Frfattare: Professor Mikael Svensson, Neurokirurgiska kliniken
Professor Tommy Andersson, Neuroradiologiska kliniken
Specialitet: Neurokirurgi
FAKTARUTA
Bakgrund Spinala krlmissbildningar kan delas in i tv principiellt olika former;
1) Spinala arteriovensa missbildningar (AVM)

2) Durala arteriovensa fistlar (se separat behandlingsversikt).
AVM kan uppst i hela CNS, vanligen dock intrakraniellt. AVM i anslutning till
ryggmrgen r ovanligare och medfr srskilda problem. AVM r vanligtvis inte
medfdda men sannolikt anlagda redan vid fdseln varefter de utvecklas och kan ka i
storlek ver tid. Vad som triggar ett AVM att utvecklas r oknt.
Symtom Patienter med spinala AVM kan debutera med akut bldning och i samband med detta
utveckla akuta neurologiska bortfallssymtom, t ex parapares. Patienterna kan ven
debutera med ryggmrgsdem utan tecken till bldning och ha en lngsammare
symtomutveckling, t ex progredierande parapares, blsrubbning, knselnedsttning
och/eller parestesier med eller utan smrta.
Utredning Patient med pltsligt pkommen neurologi associerad till ryggmrgen, t ex

parapares/paraplegi br utredas akut med MR. Vid fynd talande fr spinalt AVM br
utredningen kompletteras med spinal angiografi vilken som regel utfrs i generell
anestesi. Patienter med akut symtomatologi br i det akuta skedet vrdas p
neurokirurgisk klinik.
Behandling Behandlingsvalet vid spinalt AVM beror p symtomprogress, lokalisation, storlek och
vrig anatomi. Ett rupturerat AVM med hematom som trycker mot ryggmrgen och
ger allvarliga neurologiska symtom br opereras akut med laminektomi och
avlgsnande av hematomet i syfte att dekomprimera ryggmrgen.
Behandlingsalternativen i avsaknad av akuta neurologiska symtom r ppen kirurgi,

alternativt embolisering, eller en kombination av dessa. Vid akuta eller progredierande
symtom inte relaterade till en bldning rekommenderas ocks tidig behandling, men
inte i avsaknad av detta. Vid frekomst av ryggmrgsdem instts p mnga
neurokirurgiska kliniker steroider. Den vetenskapliga evidensen fr detta r dock
begrnsad. De lngsiktiga resultaten av behandlingen r beroende av patientens
initiala symtom och tidpunkten fr den givna behandlingen. Mellan 30-60 % kan
frvntas bli neurologiskt bttre efter operation/embolisering.
BAKGRUND
Spinala krlmissbildningar kan delas in i tv olika former:
1. Spinala arteriovensa missbildningar (AVM)

2. Durala arteriovensa fistlar1,2,3 (se separat behandlingsversikt).
Utver dessa finns ven extradurala (epidurala och paravertebrala) AVM som dock endast undantagsvis
kan pverka ryggmrgen. Ett spinalt, intraduralt AVM kan vara belget centralt i ryggmrgen
(intramedullrt) eller p ytan av densamma (perimedullrt). De ytliga har oftast karaktren av fistlar
med hgt flde och r vanligast hos barn. Spinala intradurala AVM frsrjs principiellt av piala krl d v
s frn grenar utgende frn aa. spinalis anterior (ASA) och posterior (PSA).
Vanligtvis bestr ett AVM av tre olika komponenter:
AVM:ets centrala del, nidus

Tillfrande artrer feeders
En eller flera arterialiserade drnagevener
AVM r vanligtvis inte medfdda men sannolikt anlagda redan vid fdseln varefter de utvecklas och
kan ka i storlek ver tid. Vad som triggar ett AVM att utvecklas r oknt. Tillfrande artrer kommer
alltid frn ASA och/eller PSA dr ASA kan f tillflde frn en eller flera segmentartrer med
kvarvarande ryggmrgsfrsrjning, vanligen via den s k Adamkiewics artr. Krlmissbildningens nidus
kan vara glest utspritt ver flera ryggmrgssegment med frisk ryggmrgsvvnad dremellan. Det r
dock vanligt med ett mer kondenserat nidus nra ryggmrgens yta. Drnaget gr via ryggmrgens
normala perimedullra vensystem som blir arterialiserat och dilaterade, och drefter vidare till v.
azygos. Venstas p grund av arteriellt inflde med hgt tryck kan orsaka kompression och dem med
ryggmrgssymtom (jmfr spinala durala fistlar).
Patienter med spinala AVM debuterar antingen med akuta ryggmrgssymtom till fljd av bldning eller
med progredierande ryggmrgspverkan p g a dem och vens stas alternativt direkt mekaniskt tryck.
Medelldern fr debut av symtom frn spinala AVM r 24 r och i ca hlften av fallen har patienten en
bldning med akut ryggmrgspverkan.
Hgt sittande spinala AVM (vre delen av halsryggen) kan generera subaraknoidalt blod intrakraniellt.
Vid fynd av subaraknoidalt blod i bakre skallgropen utan fynd av intracerebral bldningsklla br
sledes MR halsrygg utfras, samt vid behov spinal angiografi, i syfte att utesluta AVM p cervikal
niv.
AVM som inte bltt, men som orsakar symtom frn ryggmrgen p g a vens stas och ryggmrgsdem
alternativt direkt mekaniskt tryck kan uppvisa:
Progredierande neurologiska bortfall

Parapares/tetrapares
Nedsatt knsel nedom pverkat ryggmrgssegment
Sensoriska fenomen, ssom stickningar, domningar och smrta
Symtomnivn beror p AVM:ets lokalisation i relation till ryggmrgen (intramedullrt-perimedullrt)

och vid vilken niv (ryggmrgssegment) tryck och dem blir mest omfattande. Bls- och
analsfinkterpverkan frekommer och r indikatorer fr tidig behandling. Inte sllan kan den vensa
stasen frvrras relativt akut p grund av att delar av det vensa avfldet spontant trombotiserar.
UTREDNING
Anamnes
Pltsligt pkomna symtom?

Nr i tiden debuterade besvren?
Liknande episoder tidigare som gtt ver spontant?
Bls- eller analsfinkterpverkan?
Riskfaktorer fr bldning, t ex knd koagulopati, medicinering som pverkar
koagulationsfrmgan eller hg alkoholkonsumtion.
Status
1. Neurologstatus ssom vid annan ryggmrgspverkan genomfrs, inklusive berknande av

ASIA score.
2. Blspverkan, inklusive resurinmtning samt analsfinkterpverkan kontrolleras.
3. Grov kraft och reflexer undersks i samtliga extremiteter, inklusive Babinski.
4. Sensibilitet fr samtliga modaliteter kontrolleras inom cervikala, thorakala och lumbosakrala
dermatom.
vrig utredning
Patienter som insjuknar med akuta neurologiska symtom tydande p bldning frn spinalt AVM ska
snarast mjligt utredas med MR samt, om misstanke kvarstr eller verifieras, med spinal angiografi.
Detaljerad kunskap om AVM:ets anatomi r helt avgrande fr behandlingsstrategin. Vid lngsam

progress med neurologiska bortfall (veckor/mnader) kan utredningen utfras mer elektivt, men nd
skyndsamt (inom ett par dagar).
Komplett utredning omfattar:
Noggrant neurologiskt status

MR-underskning av hela ryggmrgen
Spinal angiografi (utfrs i narkos)
Lumbalpunktion (LP) - ofta begrnsat vrde i utredningen, men ger i vissa fall vrdefull
information avseende frekomst av bldning
Utredningen br genomfras via neurokirurgisk klinik i nra samarbete med neuroradiolog och
neurolog.
Spinala durala arteriovensa fistlar

Spinala kavernom
Spinala intramedullra tumrer
BEHANDLING
Vid akut insjuknande till fljd av ett rupturerat AVM med hematomutveckling, ryggmrgskompression
och allvarliga neurologiska symtom, br dekomprimering med utrymning av hematomet utfras i det
akuta skedet. Mlsttningen br vara att utfra spinal angiografi akut fre operation med syfte att om
mjligt avlgsna AVM:et i samma narkos. Preoperativ embolisering kan vervgas i samband med
angiografin om detta bedms kunna underltta den ppna kirurgin. I avsaknad av grava neurologiska
bortfallssymtom kan man vnta med behandling tills bldningen resorberats och den akuta,
bldningsrelaterade svullnaden avtagit4. Vid lngsamt progredierande symtomutveckling utan akut
AVM ruptur kan bde utredning och behandling ske under mer elektiva former. Om patienten har ett
progredierande ryggmrgsdem br dock behandlingen ske tidigt i syfte att frhindra utveckling av t ex
blspares.
Icke akut behandling ges antingen genom endovaskulr embolisering eller med ppen kirurgi, dr
tillfrande artrer avligeras och AVM-nidus exstirperas. Bda metoderna medfr signifikant risk fr
frsmrad ryggmrgsfunktion (7-20 % i olika studier) och ska drfr utfras av erfaren
neurointerventionist/vaskulr neurokirurg.
Minskade neurologiska symtom kan frvntas i ca 30-60 % av fallen, men r beroende av

krlmissbildningens komplexitet samt behandlingstajmingen3-7. Val av behandlingsteknik (ppen
kirurgi och/eller endovaskulr behandling) br gras i multidisciplinra team, d v s i samarbete mellan
neurokirurg, neuroradiolog/neurointerventionist och neurolog. Behandlingen i vrigt fljer riktlinjerna
vid annan ryggmrgsskada1,7. Vid en passant fynd av icke symtomgivande spinalt AVM br ven
konservativ strategi vervgas p g a de risker som freligger vid aktiv behandling.
Postoperativ vrd
Den postoperativa vrden efter behandling av spinalt AVM ges p samma vis som efter
behandling av annan ryggmrgsskada oavsett genes (se t ex behandlingsversikt
Halsryggskador).
Rehabilitering br ske via ryggmrgsskadeenhet p neurologisk klinik eller annan enhet med
ryggmrgsskadeexpertis.
UPPFLJNING
Patienter som behandlats fr spinalt AVM vid neurokirurgisk klinik fljs upp med terbesk i
ppenvrden efter 3-6 mnader.
Radiologisk uppfljning efter ppen kirurgi sker p Karolinska Universitetssjukhuset med

spinal MR efter 3 mnader (tidigare vid behov). Uppfljande spinal angiografi genomfrs
endast d oskerhet freligger kring huruvida AVM:et behandlats komplett eller inte.
Efter endovaskulr behandling, som ofta sker i ett flertal behandlingsomgngar, som lett till
komplett ocklusion grs ocks spinal MR av hela ryggen 3 mnader efter behandlingen
avslutats. Drefter grs spinal angiografi 6 mnader efter avslutad behandling fr att skerstlla
ocklusionens varaktighet och slutkontroll av att inget ovntat intrffat.
Neurofysiologisk utredning kan tillfra information avseende ryggmrgsskadans grad, niv och
lngsiktiga prognos. Det lngsiktiga resultatet r framfr allt beroende av patientens initiala
neurologiska tillstnd.
De neurologiska bortfallssymtomen kvarstr, trots tidig och framgngsrik behandling, ofta (25-
50 %) hos patienter som inkommit med parapares eller paraplegi 3-6. Tidig diagnos och
intervention, d v s fre alltfr lngtgende symtomprogress, har sledes stor betydelse fr
prognosen.
ICD-10
Perifer arteriovens missbildning Q27.3
Referenser
1. Andersson T, van Dijk JM, Willinsky RA. Venous manifestations of spinal arteriovenous
fistulas. Neuroimaging Clin N Am. Feb 2003;13(1):73-93.
2. Winn R. Youmans neurological surgery. Ed. Winn R. Saunders; 2004.
3. Oldfield EH, Doppman JL. Spinal arteriovenous malformations. Clin Neurosurg. 1988;34:161-
183.
4. Vodoff MV, Gilbert B, Le Breton F, et al. [Paraplegia and medullary arteriovenous

malformation. Role of surgery, corticosteroids and embolization]. Arch Pediatr. Jun
2001;8(6):608-610
5. Rosenblum B, Oldfield EH, Doppman JL, Di Chiro G. Spinal arteriovenous malformations: a

comparison of dural arteriovenous fistulas and intradural AVM's in 81 patients. J Neurosurg.
Dec 1987;67(6):795-802.
6. Yaargil MG, Symon L, Teddy PJ. Arteriovenous malformations of the spinal cord. Adv Tech
Stand Neurosurg. 1984;11:61-102.
7. Connolly ES, Zubay GP, McCormick PC, Stein BM. The posterior approach to a series of
glomus (Type II) intramedullary spinal cord arteriovenous malformations. Neurosurgery. Apr
1998;42(4):774-785; discussion 785-776.
8. Heldner MR, Arnold M, Nedeltchev K, Gralla J, Beck J, Fischer U. Vascular diseases of the
spinal cord: a review. Curr Treat Options Neurol. Dec 2012;14(6):509-520.
5/15/2017 Artros, icke-kirurgisk behandling
Artros, icke-kirurgisk behandling

Frfattare: Docent, leg sjukgymnast Carina Thorstensson, Sahlgrenska Akademin Gteborg
Specialitet: Ortopedi, Sjukgymnastik/Fysioterapi, Reumatologi
BAKGRUND
Det r en vanlig missuppfattning att protesoperation r den enda behandlingsmjligheten vid artros.
Behandlingen br tidigt inriktas p att minska symtomen och frbttra funktionen. Det finns mycket
patienterna sjlva kan gra fr att leva ett gott liv med artros.
Tidigare har artros ofta felaktigt benmnts frslitning. Det r en olycklig term d den kan gra
patienten rdd fr att slita ytterligare p lederna och drmed leda till inaktivitet. Artros r den
vanligaste orsaken till inaktivitet hos personer ver 65 r. Personer med artros lper faktiskt risk att d i
frtid, framfr allt i kardiovaskulr sjukdom.
Artros kan utvecklas i alla leder med hyalint brosk. Oftast drabbas knn, hfter, tummens grundled
(CMC I) och fingerleder (DIP och PIP), men relativt vanligt r ven kkled, stortns grundled (MTP I),
akromioklavikularled och humeroskapularled. Intervertebralledsartros r sannolikt den vanligaste
orsaken till kronisk lndryggssmrta. Detta avsnitt behandlar dock enbart artros i perifera leder.
Epidemiologi
Artros r mycket vanligt frekommande. Aktuell forskning visar att var fjrde vuxen ver 45 r i
Sverige har artros i ngon led, vilket motsvarar ungefr 1 miljon mnniskor. Artros r en livslng
sjukdom vilket gr att andelen som lever med artros ackumuleras i de hgre ldersgrupperna. Baserat
p uppgifter frn ett antal vrddatabaser i landet uppskattas att 150 000 unika personer sker ppenvrd
rligen p grund av artros i hft eller kn. Siffran r sannolikt en underskattning, d berkningar frn
region Skne visar att det endast r ungefr tv tredjedelar av alla med besvr frn hft eller kn som
sker sjukvrd.
Artros i knleden r vanligare hos mn i ldersgruppen under 45 r. I vrigt r det vanligare med artros
hos kvinnor (frhllandet ungefr 2:1).
Etiologi
Det finns ett antal knda riskfaktorer som kar risken fr utveckling av artros (se nedan). Hg lder
orsakar i sig inte artros, ven om tillstndet r vanligare i hgre ldrar.
De vanligaste riskfaktorerna:
rftlighet
vervikt
Tidigare ledskada
verbelastning i arbete/p fritid eller p grund av medfdd/frvrvad felstllning i led
vervikt kan mjligen ka risken ven fr fingerledsartros, vilket leder tankarna till att nnu inte helt
klarlagda samband mellan metabola faktorer och artros existerar.
Prognosen och risken fr progress r svr att yttra sig om i det enskilda fallet. Muskelsvaghet och
inaktivitet kan dock frsmra prognosen.
Patogenes
Artros drabbar alla strukturer i leden, liksom en del omliggande vvnad, t ex synovialmembranet,
ligament och muskulatur. Sjukdomsmekanismerna r inte helt knda och det finns flera mjliga
delorsaker till artros, t ex biomekaniska och inflammatoriska tillstnd.
Artros knnetecknas av obalans mellan uppbyggnad och nedbrytning i ledbrosket, dr de nedbrytande

faktorerna vervger. Ledbrosket blir trdigt, tunnas ut och kan s smningom frsvinna helt.
Benvvnaden under brosket blir hrdare n normalt. Runt ledytorna leder artros till broskutvxter med
central frbening (osteofyter).
Symtomen (se nedan) upptrder i allmnhet smygande, utdraget ver lng tid och ofta utan att
patienten kan ange ngon sker tidpunkt fr debut. Relativt vanligt r att symtom debuterar i samband
med ett mindre trauma mot leden (typ vrickning). Ofta har artros frelegat i leden sedan tidigare, utan
att vara symtomgivande, och traumat kan ha utgjort en utlsande faktor fr symtomen.
Besvren vid artros gr i skov. Perioder med intensiva besvr kan fljas av perioder med symtomfrihet.
Prognosen fr den enskilde gr inte att frutse. Lngden p skov varierar ver tid och ven frn individ
till individ.
Symtom
Smrta, stelhet och nedsatt rrelseomfng. Smrtan upptrder frmst vid igngsttning och
belastning. I senare skeden av sjukdomsfrloppet r det vanligt med smrta ven i vila/under
natten.
Vilovrk r ngot mer vanligt frekommande vid hftledsartros n vrig artros. Stelhet
upptrder frmst efter inaktivitet.
Morgonstelhet varar i allmnhet mindre n 30 minuter. Ledsvullnad och utgjutning kan

frekomma.
Viss mhet ver leden kan frekomma. Sttmhet i fingerlederna r vanligt.
Mnga patienter beskriver en generell trtthet som inte gr att vila bort.
Kliniska fynd
Vid underskning:
Nedsatt rrlighet, i vissa fall smrta i ytterlgena vid funktionsprvning.

Krepitationer frn leden under rrelse.
Osteofyter kan ofta palperas runt ytligt liggande leder (kn- och fingerleder).
Nedsatt fysisk kapacitet kan uppmtas i funktionella tester som ofta utfrs av fysioterapeut
(tidigare sjukgymnast) eller arbetsterapeut. Exempel p tester fr artros i nedre extremitet r tid
(i sekunder) fr fem uppresningar frn sittande (Chair-stand test), samt gnghastighet (6
minuters gngtest). Fr handartros mts handkraft (Grippit eller Jamar) samt pverkan p
finmotorik (Grip ability test, GAT).
Reumatoid artrit
Osteonekros
Fraktur eller ligamentskada
Tumr/malignitet
UTREDNING
Diagnosen artros stlls p basen av en samlad bedmning av anamnes, symtom och kliniska fynd.
Rntgen
En vanlig sltrntgenunderskning r relativt billig och kan anvndas fr att utesluta andra orsaker till
besvr i de fall oskerhet freligger om artrosdiagnosen, eller d remiss till ortoped vervgs.
Typiska fynd p rntgen vid artros r snkt ledspringa, osteofyter och subkondral skleros.
verensstmmelse mellan rntgenfrndringar och symtom r ibland lg. Sjukdomsprocessen vid
artros r lngsam och sltrntgen visar ofta inga frndringar i tidiga skeden av sjukdomsfrloppet. Det
kan drja flera r frn symtomdebut till dess att synliga frndringar p rntgenbilder upptrder.
Sltrntgenunderskning r inte ndvndigt fr att initiera grundbehandling av artros.
Magnetkameraunderskning och artroskopi har liten plats i diagnostiken vid artros, d majoriteten av
personer ldre n 45 r har frndringar i ledbrosk eller menisk utan ngon korrelation till symtom.
Underskningarna kan anvndas vid misstanke p andra behandlingsbara tillstnd n artros.
BEHANDLING
Behandlingen vid artros kan liknas vid en pyramid, dr basen bestr av information, anpassad fysisk
aktivitet och viktreduktion vid behov. Denna behandling br alla patienter med artros i hft och kn
erbjudas s tidigt som mjligt i sjukdomsfrloppet och alltid innan kirurgiska ingrepp vervgs.
Fr artros i vriga perifera leder r det vetenskapliga underlaget inte tillrckligt stort fr att dra ngra
skra slutsatser avseende nyttan av icke-kirurgisk behandling. I och med att risken fr skada dock r
ringa vid dessa behandlingar - om andra orsaker till ledsmrtan uteslutits - kan kad fysisk
aktivitetsniv i mnga fall ha positiv effekter ven vid artros i andra leder.
Information. Patienten br som frsta tgrd informeras om vad artros r och att lmplig fysisk
aktivitet, samt kontroll av kroppsvikten, utgr grunden i behandlingen. I och med att smrta
frekommer i samband med belastning vid artros freligger ofta en oro fr att aktivitet ska
pskynda artrosutvecklingen. Det finns dock inga belgg fr att motionsaktivitet eller aktivitet i
det dagliga livet skulle pskynda sjukdomsfrloppet. Dremot r inaktivitetsrelaterad ohlsa ett
stort problem vid artros, vilket r mjligt att frebygga/tgrda genom god patientinformation.
Fysisk aktivitet och anpassad trning har smrtstillande effekt, men kan initialt orsaka kad
smrta. Aktivitetskorrelerad smrta r harmls, men br inte verskrida grnsen fr acceptabel
smrta. I de flesta fall kan det i perioder vara ndvndigt fr patienten att ta smrtstillande
lkemedel som komplement fr att kunna vara aktiv. Paracetamol utgr frstahandsvalet.
NSAID:s kan anvndas under begrnsad tid.
Patienter med ledbesvr ssom vid artros och kliniskt diagnosticerad sjukdom br hnvisas till
fysioterapeut (tidigare sjukgymnast) fr information och anpassad fysisk aktivitet, samt ges
rd om viktreduktion. Detta kan integreras i en s kallad artrosskola (se nedan). Andra mjliga
behandlingar hos fysioterapeut kan exempelvis vara bassngtrning, som lmpar sig bst fr
patienter med svra belastningssmrtor, grava felstllningar eller kraftig vervikt. Genom att
trna med olika former av flythjlpmedel kan funktionell trning pbrjas i bassng. Parallell
introduktion av landtrning r nskvrd fr kontinuitet och mjlighet till hemtrning. Trning
under kortare tid n sex veckor har sllan effekt. Mlet r att fysisk aktivitet blir en naturlig del
av vardagen.
Vid behov hnvisas verviktiga patienter till dietist fr intensifierade livsstilsfrndringar i

viktreducerande syfte. Fr alla typer av livsstilsfrndringar krvs kontinuitet och motivation
fr bestende resultat. Detta r i mnga fall svrt att uppn. Uppfljande samtal kan ha en viss
positiv effekt och bidra till en mer varaktig frndring. Fr bsta resultat br behandlingen
initieras s tidigt som mjligt i sjukdomsfrloppet.
Fysisk aktivitet p recept (FaR) kan med frdel skrivas ut till patienter med artros.
Aktiviteten kan best i hemvningar, promenader, trning hos fysioterapeut eller p gym. Att
trna fem minuter om dagen och bara bryta inaktivitetsmnstret kan medfra stora positiva
hlsoeffekter fr den som tidigare varit inaktiv.
FaR i kombination med en muntlig rekommendation att brja trna kar i mnga fall
fljsamheten till trning jmfrt med enbart muntlig rekommendation. Frskrivningen br
anpassas individuellt. En lmplig utgngspunkt kan vara att efterstrva 150 minuters
ackumulerad fysisk aktivitet i ngon form per vecka, med mttlig intensitet - en niv som r
rekommenderad fr att undvika inaktivitetsrelaterade sjukdomar. Alternativt, fr den patient
som redan r fysiskt aktiv eller dr 150 aktivitetsminuter per vecka tvrtom kan verka alltfr
utmanande, kan frskrivningen istllet vara ngon form av ledspecifik trning fem minuter
dagligen i syfte att trna en funktionsbegrnsning (exempelvis rrlighetsfrmjande vningar,
uppresning frn sittande, kliv uppfr ett trappsteg).
Uppfljning r en viktig del av FaR och tidpunkt fr detta besk br planeras i samrd med
patienten d FaR frskrivs.
I de fall information, anpassad fysisk aktivitet och viktreduktion enligt ovan inte ger tillfredsstllande
resultat kan smrtstillande behandling och olika hjlpmedel ges som tillgg (i kombination med fortsatt
grundbehandling).
I de fall denna utkade icke-kirurgiska behandling inte leder till tillrckliga resultat vervgs remiss till
ortoped fr stllningstagande till operation.
ARTROSSKOLA
Artrosskolan r evidensbaserad och leds av fysioterapeut, ibland i samverkan med arbetsterapeut, och
ingr i det nationella programmet fr Bttre Omhndertagande av patienter med Artros (BOA).
Fysioterapeuter och arbetsterapeuter frn samtliga landsting har utbildats fr att ta hand om patienterna
p ett likvrdigt stt. Resultaten efter artrosskola fljs upp i det Nationella Kvalitetsregistret, BOA-
registret. P www.boaregistret.se finns det en lnk dr man kan hitta artrosskolor som drivs enligt
BOA:s koncept.
Artrosskolan inleds med ett individuellt besk hos fysioterapeut, som bedmer om patienten kan ha
nytta av artrosskola. Exklusionskriterier r:
Patienter med inflammatorisk ledsjukdom

Trauma/fraktur
Resttillstnd efter collumfraktur
Andra dominerande sjukdomstillstnd
Dessa patienter tas om hand individuellt eller d de mer dominerande symtomen har behandlats.
Drefter fljer minst tv teoretiska tillfllen i grupp om 7-12 deltagare, dr man talar om vad artros r,
riskfaktorer, symtom, tillgnglig behandling, hanteringsstrategier, aktivitet i dagliga livet och anpassad
trning.
Detta utgr den s kallade minimala interventionen som ser likadan ut vid alla enheter som bedriver
artrosskola enligt BOAs koncept (se figur nedan). P mnga enheter medverkar dessutom en
artrosinformatr vid ett tredje tillflle. En artrosinformatr r en patient som sjlv har artros och som
har upplevt nyttan av livsstilsfrndring. Artrosinformatrerna har utbildats av Reumatikerfrbundet
fr att p ett pedagogiskt stt kunna tala om nyttan av att vara aktiv vid artros och hur man kan leva ett
gott liv trots sin sjukdom. Syftet r att ka den inre motivationen till livsstilsfrndringar hos
deltagarna i artrosskolan genom att visa p en god frebild.
Efter genomgngen teori erbjuds patienterna ett individuellt anpassat trningsprogram, som de kan
vlja att trna dr det passar dem bst, eller tillsammans med andra med liknande besvr och vervakat
av fysioterapeut tv gnger per vecka under sex veckor. Oavsett om patienten vljer att trna eller ej
fljs alla patienter upp vid ett individuellt besk efter tre mnader, d man bland annat diskuterar
upplgg av den fortsatta aktivitetsnivn.
www.boaregistret.se
Lnk till versikt "Hftledsartros"
Lnk till versikt "Knledsartros"
ICD-10
Hftledsartros M16
Knartros M17
Artros i frsta karpometakarpalleden M18
Annan specificerad artros M19.8
Artros, ospecificerad M19.9
Primr generaliserad artros och osteoartros M15.0
Annan specificerad polyartros M15.8
Polyartros, ospecificerad M15.9
REFERENSER
Thorstensson C, Dahlberg L, Garellick G. BOA-registret rsrapport 2013: Vstra Gtalandsregionen;

2014.
Turkiewicz A, Gerhardsson de Verdier M, Engstrom G, Nilsson PM, Mellstrom C, Lohmander LS, et

al. Prevalence of knee pain and knee OA in southern Sweden and the proportion that seeks medical
care. Rheumatology (Oxford). 2015;54(5):827-35.
Nuesch E, Dieppe P, Reichenbach S, Williams S, Iff S, Juni P. All cause and disease specific mortality
in patients with knee or hip osteoarthritis: population based cohort study. BMJ. 2011;342:d1165.
PubMed PMID: 21385807. Pubmed Central PMCID: 3050438. Epub 2011/03/10. eng.
Nationella riktlinjer fr rrelseorganens sjukdomar. Socialstyrelsen 2012.
5/15/2017 Artroskopi - hft
Artroskopi - hft
Frfattare: verlkare Anders Stlman, Capio Artro Clinic Stockholm
Specialitet: Ortopedi
BAKGRUND
Artroskopi i hftleden r ett ingrepp som tilldragit sig ett kat intresse de senaste ren. Redan 1931
beskrev Burman hur man med artroskopisk teknik kunde titta in i hftleden, men det var frst p 1990-
talet som teknikutvecklingen tog fart och p 2000-talet som operationen blev mer allmnt knd i
ortopedin. Idag grs drygt 500 hftartroskopier rligen i Sverige och antalet hftartroskopier r i
kande.
Den i srklass vanligaste indikationen r femuroacetabulr impingement. Andra indikationer r:
Labrumskada
Broskskada
Septisk artrit
Snapping hip
INDIKATIONER
Femuroacetabulr impingement (FAI)
Femuroacetabulr impingement innebr att acetabulum och collum femoris har ett anatomiskt utseende
som medfr att det blir trngt vid rrelse, vanligen i flektion och introtation. FAI delas vanligen in i
tv varianter, pincer och CAM (Figur 1). Med pincer (eng hovtng) menas att problemet sitter p
acetabulumsidan och med CAM (kam, jmf kamaxel) att trnga frhllanden orsakas av en frndrad
form p collum femoris (Rtg bild 1 och 2).
Figur 1. CAM och PINCER
Rtg-bild 1. Frontal CAM
Rtg-bild 2. Lauensteinprojektion av CAM
Rtg-bild 3. Uttalad pincer
Rtg-bild 4. Os acetabuli och CAM
Etiologi
Orsaken till FAI r inte fullt knd men en teori r att mycket idrottande under den fas i ungdomen nr
stor tillvxt sker leder till stor belastning p tillvxtzonen som drmed kompenserar med att bygga mer
ben. En annan teori r att det kan rra sig om ett resttillstnd efter en epifysiolys i ungdomen som kan
vara knd eller ha varit tyst och inte gett kliniska symtom i den grad att det utretts inom sjukvrden
(Rtg bild 3). Resttillstnd efter perthes sjukdom eller medfdd acetabulr dysplasi kan ocks orsaka
FAI.
Rtg-bild 5. Vnstersidig epifysiolys
Andra mjliga orsaker kan vara frakturer (collumfrakturer eller acetabulumfrakturer) eller upprepat
mikrotrauma i samband med idrott. I majoriteten av fallen kan etiologin inte klarlggas. I mnga fall
ser man en blandad bild av pincer och CAM.
Symtom
Tidiga symtom vid FAI r inskrnkt hftrrlighet, vanligen i introtation och flektion. P sikt finns
stor risk fr skada p labrum och ledbrosk, vilket medfr smrta. Oftast beskriver patienterna en djup
ljumsksmrta men det kan ocks vara smrta i lr/kn.
Diagnostik
Det anteriora impingementtestet (FADIR-test) (Figur 2.) anses vara mest signifikant fr FAI, med
sensitivitet > 80 %. Testet innebr att man forcerar flektion och introtation varvid patienten uppvisar
nedsatt frmga till dessa rrelser, samt smrta i ytterlget.
Andra beskrivna test r t ex FABER (Figur 3), s k hip log roll och rakt benlyft mot motstnd.
Radiologiska underskningar:
Frutsttningar fr FAI kan bedmas adekvat med sltrntgen, denna utredning rcker ofta
infr remittering till specialist, begr grna ven s kallad Lauensteinprojektion.
Datortomografi med 3D-rekonstruktion kan ge en mycket bra bild av

impingementfrutsttningar och kan vara av vrde i vissa fall efter bedmning av
ortopedspecialist (Beaule 2005).
MRT ger en bild av fr a mjukdelarna kring hftleden och i viss mn kan brosk och labrum
bedmas. Fr god labrumdiagnostik behver MRT med kontrast gras (Toomayan 2006).
Figur 2. Anteriort impingementtest
Figur 3. FABERS test
FAI och artros: Det har freslagits att FAI kan vara den vanligaste bakomliggande problematiken vid
hftledsartros hos unga patienter. Det r mycket vanligt att man vid artroskopin finner labrumskador
och broskfrndringar och ofta har patienten gtt lnge med sina besvr innan de kommer under
behandling vilket kan ha frsmrat prognosen. Grad av CAM impingement korrelerar till risk fr
labrum- och broskskada (Johnstone 2008).
Behandling
Majoriteten av patienterna med FAI, dr icke kirurgisk behandling varit otillrcklig, kan idag behandlas
framgngsrikt artroskopiskt dr collum femoris alternativt acetabulum jmnas till. Andra eventuella
skador p labrum och brosk kan d samtidigt evalueras. Det frefaller viktigt att behandla symtomatisk
impingement tidigt innan sekundr utveckling av labrum- och broskskada med risk fr utveckling av
hftledsartros (Larsen 2008, Ganz 2003).
Septisk artrit
Vid misstanke om septisk artrit freligger behov av akut bedmning p ortopedklinik. Tidig
artroskopisk spolning r gynnsamt fr prognosen. Ofta behver man gra ett flertal artroskopiska
spolningar och ibland partiell synovektomi. Vid hftledsartroskopi r dock endast en begrnsad
synovektomi mjlig.
Hftledsartroskopi kan komma att f en kad roll framver vid bedmning och behandling av patienter
med konstaterad och misstnkt septisk artrit p samma vis som artroskopi idag anvnds vid septisk
artrit i knled och axelled.
Fr mer information om septisk artrit, se fljande versikt:
Septisk artrit
Knppande hft (coxa saltans, "snapping hip")
Knppande hft kan vara external eller internal. External snapping hip orsakas av stramhet ver tractus
iliotibialis som glider ver trochanter major och kan ge ljudliga och ibland smrtsamma knppningar.
Vid utebliven effekt av konservativ behandling kan man artroskopiskt gra en ppning i tractus
iliotibialis samt ta bort underliggande slemsck.
Internal snapping hip orsakas vanligen av att iliopsoassenan glider ver bckenkanten eller caput
femoris. Internal snapping hip kan vid utebliven effekt p konservativ behandling behandlas
artroskopiskt dr man kan slppa p senan antingen i leden eller i dess fste vid trochanter minor
(Ilizaliturri 2010).
Diagnostiken av snapping hip r klinisk. Ofta kan patienten p ett informativt stt sjlv visa hur hon
kan framkalla symtomen. External snapping hip kan annars ofta provoceras fram med hften i flektion
och adduktion samtidigt som knleden och hftleden extenderas mot motstnd. Internal snapping hip
kan ofta p motsvarande stt framkallas med hften i flektion och abduktion.
Fri kropp
En s kallad fri kropp i leden, eller ledmus, kan t ex vara ett tillstnd efter traumatisk broskskada eller
en del i en artrossjukdom. I ovanliga fall kan det vara resultatet av synovial chondromatos, en sjukdom
dr multipla broskliknande fria kroppar bildas frn ledkapselns innersta skikt, synovian.
En fri kropp i leden kan ge smrta, svullnad och mekaniska besvr i form av upphakning eller lsning.
Vid symtomgivande fri kropp freligger indikation fr artroskopi.
Labrumskada
Labrumskador r oftast en del av annan problematik ssom artros eller FAI och en isolerad
labrumskada utan dessa bakomliggande faktorer r ovanlig. Skador p labrum r vanligast anteriort och
precis som menisker r den kapselnra tredjedelen i viss mn blodfrsrjd med lkningspotential vid
eventuell reinsertation (Lage 1996). Fr sker diagnostik av labrumskador krvs MRT med kontrast
(Toomoyan 2006).
Broskskada
Likt labrumskador r broskskador i hftleden ofta en del av annan problematik ssom FAI eller artros
men kan ven vara orsakad av trauma. Vid artroskopi fr FAI ser man i mnga fall labrum- och
broskskada (Beaule 2007).
Det finns inte mycket vetenskap kring behandling av broskskador i hftleden men tankegngarna r
desamma som vid exempelvis broskskador i knleden. Brosk har dlig lkningsfrmga. Fr lkning
krvs tillgng till blodkrl och nerver vilket saknas i ledbrosk.
Vid symtomatisk broskskada hos patient utan artros kan lkningsfrmjande kirurgi ssom
mikrofrakturering eller brosktransplantation vervgas. Detta utfrs artroskopiskt eller med mini-
ppen teknik. All lkningsfrmjande kirurgi syftar till att tillfra reparationsceller till det skadade
omrdet. Vid mikrofrakturering gr man sm hl i benet fr att stadkomma en bldning ut i det
skadade omrdet med tillfrsel av celler som resultat. Vid brosktransplantation skrdar man broskceller
frn patienten och odlar dessa fr att f fler celler att sedan transplantera till det skadade omrdet.
KONTRAINDIKATIONER
Det freligger f kontraindikationer fr artroskopisk hftledskirurgi men frvntad nytta fr patienten

skall alltid stllas mot riskerna med ingreppet. Vid frvntade problem med svning och intubering kan
spinal anestesi vara ett alternativ.
Innan man remitterar en patient fr stllningstagande till hftledsartroskopi br man ta reda p om

patienten str p ngon blodfrtunnande medicinering eller ngon immunmodulerande medicin som
kan ge kad risk fr infektion. Waran ska sttas ut innan ingreppet s att INR helst < 1,7 och man ska ta
stllning till om patienten behver fragmin tills waran kan terinsttas, oftast p kvllen
operationsdagen. Uppehll med immunmodulerande medicinering ska vanligen gras infr operation.
Dligt hudstatus, diabetes och rkning r faktorer som kan ka infektionsrisken.
Vid manifest artros r hftartroskopi sllan indicerat.
KOMPLIKATIONER
Det r ovanligt med allvarliga komplikationer till hftartroskopi. Risken fr septisk artrit frefaller
jmfrbar med risken vid artroskopi i andra leder, < 0,5 %.
Vid kirurgi fr FAI ligger patienten i ett extensionsbord. Lngvarig traktion kan ge vergende
neurapraxier. Vid FAI har man diskuterat riskerna med krlfrsrjning och avaskulr nekros
postoperativt samt risken fr collumfraktur men detta frefaller inte vara ngot problem.
Det finns en drygt 4 % risk fr heterotrop benbildning postoperativt vilket r jmfrbart med risken vid
ppen kirurgi. Denna risk kan minskas med NSAID (Clarke 2003, Iliazaliturri 2009, Bedi 2012).
PREOPERATIV UTREDNING
Anamnes
Adekvat anamnes avseende aktuell problematik och andra sjukdomar som kan pverka indikationen fr
artroskopi. I anamnesen ska framg:
Frekomst av trauma
Problemduration
Hftbesvr i barndomen (fysiolys, Mb Perthes, dysplasi)
Beskrivning av eventuell vrk vrk i vila, vid och/eller efter anstrngning
Vilken konservativ behandling som eventuellt har provats sjukgymnastbedmning
Aktuellt status
Rrelseomfng, framfr allt eventuell inskrnkning i flektion och introtation

Positivt anterior impingementtest (se FAI ovan)
Radiologi
Rntgen hft inkl Lauensteinprojektion

MRT br vervgas om normal rtg.
Det finns idag begrnsad vetenskap fr hftartroskopi, men flera randomiserade prospektiva studier
pgr. Ett konsensusmte angende femuroacetabulr impingement hlls i Warwick, England 2016 och
sammanfattar synen p denna patologi idag. Se Griffin et al The Warwick Agreement on
femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus
statement", BJSM 2016
Konsensus kan sammanfattas med att:
Patienter med symtomgivande FAI uppvisar symtom ssom ljumsk-hftsmrta med positiva
impingement-tester (FABER, FADIR) samt fynd av typisk morfologi p rntgen.
Patienter som behandlas fr FAI kan frvnta sig frbttring och utan behandling r det troligt
att symtomen frvrras ver tid.
Lngtidsprognosen r oknd.
Det r troligt att frekomsten av FAI r associerat med kad risk fr hftartros.
Det r idag inte knt om behandling av FAI frebygger artrosutveckling.
FAI frekommer radiologiskt ven hos asymtomatiska patienter.
Det gr inte att avgra vilka som utvecklar symtom varvid frebyggande behandling vanligen
inte r indicerad.
ICD-10
Septisk artrit - (stafylokocker) i hftled M00.0F

Septisk artrit - (streptokocker) i hftled M00.2F
Purulent artrit UNS i hftled M00.9F
Fri kropp i led i hftled M24.0F
Snapping hip i hftled/lrben M25.8F
Ledsjukdom, ospecificerad M25.9
Referenser
Clohisy et al (2009). Clinical presentation of patients with symptomatic anterior hip impingement.
Clin Orthop Relat Res 467(3):638-44.
Beaule et al (2005). Three-dimensional computed tomography of the hip in the assessment of

femoroacetabular impingement. J Orthop Res 23(6):1286-92.
Clarke et al (2003). Hip arthroscopy: complications in 1054 cases. Clin Orthop Relat Res 406:84-8.
Ganz et al (2003). Femuroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop
Relat Res 417:112-20.
Iliazaliturri et al (2009). Complications of arthroscopic femoroacetabular impingement treatment: a

review. Clin Orthop Relat Res 467:760-8
Iliazaliturri et al (2010). Endoscopic treatment of snapping hips, iliotibial band, and iliopsoas tendon.
Sports Med Arthrosc 18(2):120-7.
Johnstone et al (2008). Relationship between offset angle alpha and hip chondral injury in
femuroacetabular impingement. Arthroscopy 24(6):669-75.
Lage et al (1996). The acetabular labral tear: an arthroscopic classification. Arthroscopy 12(3):269-
75.
Larsen et al (2008). Arthroscopic management of femoroacetabular impingement: early outcomes

measures. Arthroscopy 24(5):540-6.
Toomayan et al (2006). Sensitivity of MR arthrography in the evaluation of acetabular labral tears.

AJR Am J Roentgenol. 186(2):449-53.
Griffin et al The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome):

an international consensus statement", BJSM 2016
5/15/2017 Artroskopi - kn
Artroskopi - kn
Frfattare: verlkare Anders Stlman, Capio Artro Clinic Stockholm
Specialitet: Ortopedi, Ortopedi/frakturer
BAKGRUND
Knartroskopi r en vanlig metod fr diagnostik och behandling av intra-artikulra knskador. I

Sverige grs uppskattningsvis 35 000 knartroskopiska ingrepp rligen, vilket gr det till ett av de
vanligaste ortopediska ingreppen i landet. Knartroskopi utfrs vanligen polikliniskt med hemgng
samma dag. Ingreppet kan utfras i narkos, spinal- eller lokalanestesi.
Vanligaste indikationen fr knartroskopi r symtomgivande meniskruptur.
Fr mer information om symtom och klinik vid knskador, se:
Kntrauma (mjukdelsskador)
INDIKATIONER
Indikationer fr knartroskopi inkluderar fljande diagnoser:
Meniskskada
Traumatisk broskskada
Fri kropp
Synovial plica
Osteokondrit
Pigmenterad villonodulr synovit (PVNS)
Korsbandsskada
Septisk artrit
Meniskskada
Kan vara traumatisk eller degenerativ.
Traumatisk meniskskada
Traumatiska meniskskador uppstr vanligen hos yngre aktiva patienter, ofta i samband med
idrottsaktivitet. Skadan orsakas av ett rotationsvld och det r inte ovanligt att det finns en association
till annan knskada, ssom skada p det frmre korsbandet eller det mediala kollateralligamentet.
Vid misstanke om traumatisk meniskskada hos aktiv individ med krav p god knfunktion freligger
indikation fr artroskopi.
Dessa patienter har i vrigt ett friskt brosk och man hittar ofta en mekaniskt interfererande menisk. Vid
ett helt lst kn br patienten remitteras akut till ortopedklinik och operation r indicerad inom 1-5
dagar. Yngre patient med lsningar/upphakningar utan ett helt lst kn br artroskoperas inom 4 veckor
d indikation fr menisksutur kan freligga. Ofta tas den skadande delen av menisken bort men det r
viktigt att bevara meniskvvnad nr detta r mjligt. Vid t ex kapselnra rupturer av bucket-handle-typ
ska skadan vanligen sutureras. Meniskbevarande kirurgi har visats minska risken fr framtida
artrosutveckling (Englund 2004).
Vid partiell meniskresektion sker ofta en snabb frbttring och tergng till tidigare aktivitetsniv inom
4 veckor. Vid suturering av menisken blir rehabiliteringen mer omfattande och strcker sig ver 4-6
mnader.
Vid oklar klinik kan MRT vara av stort vrde i denna patientgrupp.
Om patienten sker efter en kndistorsion med hmartros ska hos aktiva patienter med krav p god
knfunktion orsaken till hmartrosen kartlggas. MRT r d ofta indicerat tidigt i utredningen. Dessa
patienter br bedmas och utredas p ortopedklinik.
Fr mer information om fldesschema vid kndistorsioner, se:
Fldesschema/vrdprogram kndistorsioner (pdf)
Degenerativ meniskskada
Degenerativa meniskskador frekommer frmst hos medellders och ldre patienter. Skadan r ofta
associerad med begynnande eller manifest artros. En degenerativ meniskskada uppstr ofta vid ett
mindre trauma eller utan knt fregende trauma och bestr vanligen av horisontella klyvningar i
menisken eller mer komplexa rupturer.
MRT r sllan vrdefullt i denna patientkategori. Vid MRT-underskning av slumpvist utvalda ldre
mn fann man i en studie meniskruptur hos 56 %. Av dessa (med ruptur) var 61 procent
asymtomatiska. Hos patienter med artros var meniskskada p MRT lika vanligt frekommande hos de
personer som hade knsmrta (63 %) som de som var smrtfria (60 %) (Englund 2008, Nationella
medicinska indikationer 2011). Sledes skulle en artroskopi i denna patientkategori kunna leda till
resektion av en asymtomatisk menisk.
Patienter med degenerativa knskador fr ofta mer postoperativ smrta och ett lngdraget
rehabiliteringsfrlopp efter artroskopisk kirurgi (Roos 2000). Goda resultat av sjukgymnastik har visats
vid degenerativa meniskskador.
Man br vara restriktiv med att utfra knartroskopi hos dessa patienter och adekvat rehab ska provas
i frsta hand. Vid utebliven effekt av rehab hos patient utan artros eller hos patient dr mekaniskt
interfererande menisk tydligt kan misstnkas kan artroskopi vervgas. MRT r av begrnsat vrde,
men en sltrntgen inklusive belastningsbild r av vrde fr att utesluta annan skada och bedma
graden av artros.
En behandlingsrutin vid misstanke om symtomgivande degenerativ meniskskada utan tydligt

mekaniska besvr skulle kunna vara att frst ta en sltrntgen belastad bild och rekommendera minst
tre mnaders aktiv rehab hos sjukgymnast. Om utebliven frbttring och sltrntgen inte visar artros (>
Ahlbck 1) vervg MRT och drefter remiss till ortoped (Herrlin 2013).
Traumatisk broskskada frekommer ofta samtidigt med annan knskada, t ex ligamentskada. Hmartros
ses ofta vid dessa skador. Pverkan p ledbrosket syns inte p sltrntgen, men MRT har hg
knslighet och uppvisar sensitivitet och specificitet p uppemot 90 % i jmfrelse med artroskopi
(Potter 2006).
Om skadan r mer omfattande och innefattar ett benfragment, osteokondral skada, kan den ses p
sltrntgen. En vanlig orsak till osteokondral skada r traumatisk lateral patellaluxation d skada p
brosket vid patellas mediala rand och/eller vid laterala femurkondylen kan uppst.
Pil: Lsa benfragment vid osteokondral skada
Strre osteokondrala skador kan ibland refixeras, varfr dessa patienter br remitteras akut till
ortopedklinik fr stllningstagande till subakut artroskopi helst inom 1-3 dagar.
Brosk har dlig lkningsfrmga. Vid symtomatisk broskskada hos patient utan artros kan
lkningsfrmjande kirurgi ssom mikrofrakturering, mosaikplastik eller brosktransplantation
vervgas. Ingreppen utfrs artroskopiskt eller med mini-ppen teknik. All lkningsfrmjande kirurgi
syftar till att tillfra celler till det skadade omrdet med kapacitet att inducera reparativa processer.
Vid mikrofrakturering gr man sm hl i benet fr att stadkomma en bldning ut i det

skadade omrdet och med mlet att inducera reparativa processer.
Med mosaikplastik menas att man tar ett osteokondralt graft frn en annan plats i knet dr
brosket inte r belastat i samma utstrckning och flyttar till det skadade omrdet.
Vid brosktransplantation skrdar man broskceller frn patienten och odlar fram fler celler,
vilka sedan transplanteras till det skadade omrdet.
Bra evidens fr anses saknas fr nr ngon srskild av dessa metoder ska vljas framfr de andra.
Skadans lokalisation och omfattning har betydelse fr vald metod. Resultaten av de olika ingreppen
frefaller p kort och medellng sikt vara vsentligt likvrdiga (Knutsen 2007). Mikrofrakturering r
ett tekniskt vldigt enkelt ingrepp frenat med liten kostnad och vljs ofta som frsta behandling vid fr
a mindre skador < 2 cm2.
Fri kropp
En fri kropp i leden, s kallad ledmus, kan t ex uppst efter traumatisk broskskada eller som del i
artrossjukdom. I ovanliga fall kan ledmus vara resultatet av synovial kondromatos; en sjukdom dr
multipla broskliknande fria kroppar bildas frn synovialmembranet.
En fri kropp i leden kan orsaka smrta, svullnad och mekaniska besvr i form av upphakning eller
lsning. Vid symtomgivande fri kropp freligger indikation fr extraktion med hjlp av artroskopi.
Synovial plica
En synovial plica r en veckbildning som strcker sig in i leden. Den frekommer normalt, men kan i
vissa fall vara frtjockad och orsaka knppningar, knsla av upphakning, smrta och obehag. Vanligast
r att den mediala plican r orsaken till besvren. Kliniskt kan i dessa fall ibland en frtjockad
kapselstruktur palperas medialt om patella.
Den kliniska diagnostiken r svr och symtomen tolkas ofta som besvr orsakade av en medial
meniskskada. Ofta r synovial plica en uteslutningsdiagnos. Artroskopisk resektion av plican ger
vanligen snabb symtomfrihet om diagnosen r korrekt (Dupont 1997).
Osteokondrit (osteochondritis dissecans [OCD])
Orsaken r ej knd i sin helhet, men uppstr ofta i ett omrde som utstts fr stor belastning, vilket
medfr avlsning av en ben-broskbit. Mjligen orsakat av repetitivt mikrotrauma mot en del av
epifysen med knslig krlfrsrjning. Tillstndet r vanligast hos yngre idrottande individer. I knleden
drabbas oftast mediala femurkondylen.
Oftast r osteokondriten tckt av en intakt broskyta. Hos unga individer freligger lkningspotential.
Rd om anpassad aktivitet kan ges och patienten kan fljas kliniskt en tid beroende p subjektiv
besvrsbild. Vid stora besvr eller utebliven frbttring kan artroskopisk eller mini-ppen fixering av
fragmentet gras. Ibland lossnar fragmentet och det kan d orsaka mekaniska besvr ssom upphakning
och lsning. Vid subtotal avlsning kan ofta refixation gras med gott resultat. En helt avlossad bit, d v
s en fri kropp, har smre frmga att lka dit och kan behva avlgsnas. Om fragmentet omfattar en
stor del av belastad broskyta br nd frsk till refixation gras hos yngre individer.
Pigmenterad villonodulr synovit (PVNS)
PVNS r en lngsamt vxande, benign men lokalt invasiv tumr utgende ifrn synovialvvnad. PVNS
orsakar ibland mekaniska besvr i form av upphakningar eller lsningar, men vanligare r bekymret
intermittent smrta och hmartros. MRT r ofta vgledande. Artroskopiskt kan bde biopsier tas fr
faststllande av diagnos och frndringar kan avlgsnas. Recidiv r vanliga.
Korsbandsskada
Ligamentskada som orsakar instabilitet kan ofta diagnosticeras kliniskt. I det akuta skedet kan smrta
och svullnad gra diagnostiken svr och MRT kan d vara till nytta (se vrdprogram kndistorsion
och versikt om kntrauma).
Artroskopi kan vara indicerat om samtidig brosk- eller meniskskada misstnks. Symtomgivande
instabilitet kan behandlas med artroskopisk ligamentrekonstruktion.
Septisk artrit
Vid misstanke om septisk artrit freligger behov av akut bedmning p ortopedklinik. Tidig
artroskopisk spolning r gynnsamt fr prognosen. Ofta behver ett flertal artroskopiska spolningar
utfras och ibland ven partiell synovektomi.
Fr mer information om septisk artrit, se:
Septisk artrit
KONTRAINDIKATIONER
Kontraindikationerna fr artroskopisk knkirurgi r f, men frvntad nytta fr patienten skall alltid

stllas mot riskerna med ingreppet. Vid frvntade problem med svning och intubering kan
lokalanestesi vara ett alternativ.
Innan man remitterar en patient fr stllningstagande till knartroskopi br man ta reda p om patienten
str p antikoagulantia eller immunmodulerande medicinering som kan ka risken fr bldning
respektive infektion.
Warfarin (Waran) ska sttas ut fre (vanligen 3-5 dygn) ingreppet och PK-INR ska helst vara < 1,7. Ta
stllning till om patienten behver lgmolekylrt heparin i form av t ex dalteparinnatrium (Fragmin)
tills Waran kan terinsttas (oftast p kvllen efter operationen).
Lnk till versikt om "AVK infr elektiva ingrepp"
Uppehll med immunmodulerande medicinering ska vanligen gras infr operation.
Dligt hudstatus, diabetes och rkning r faktorer som kan ka infektionsrisken.
Manifest artros kan vara en relativ kontraindikation, se degenerativ meniskskada ovan.
KOMPLIKATIONER
Det r ovanligt med allvarliga komplikationer vid knartroskopi. Allvarlig skada p strre krl och
nerver har beskrivits i enstaka fall - vanligen vid artroskopisk ligamentkirurgi. Risken fr septisk artrit
anges ofta till < 1 % vid artroskopisk ligamentkirurgi och 0,01-0,23% om mindre artroskopiska ingrepp
ssom meniskkirurgi rknas med. Risken fr tromboembolisk komplikation anges till 0,1-0,3 %
sammantaget fr knartroskopiska ingrepp (Kieser 1992).
UTREDNING
I den preoperativa utredningen ingr anamnes, aktuellt status (rrlighet, svullnad, stabilitet ssom
varus- och valgusvackling, lachmann, draglda, palpatorisk mhet och menisktester ssom Apley och
McMurray). Vanligen br en belastad knrntgen utfras. MRT och vriga underskningar i enlighet
med resonemanget ovan.
Anamnes
Adekvat anamnes avseende aktuell knproblematik och andra sjukdomar som kan pverka indikationen
fr artroskopi.
Av anamnesen ska framg:
Frekomst av trauma
Finns mekaniska besvr i form av upphakningar eller lsningar?
Finns subjektiv knsla av instabilitet eller "giving-way"?
Beskrivning av eventuell vrk - vrk i vila, vid och/eller efter anstrngning
Vilken konservativ behandling har eventuellt provats samt sjukgymnastbedmning
Frekomst av hydrops
Aktuellt status
Rrelseomfng
Svullnad (patellardans), vrmekning, rodnad
Palpatorisk mhet (ver kondyler, ledspringa)
Menisktester ssom Apleys och McMurrays test kan prvas, men har lg sensitivitet och
specificitet
Radiologi
Sltrntgen med belastad bild r vanligen en del i utredningen
MRT r av vrde vid oklar klinik dr patienten r aktiv och har krav p god knfunktion. MRT
r ofta ocks en del av utredningen vid hmartros i denna patientkategori. MRT r sllan
indicerat vid manifest artrossjukdom i knleden.
ICD-10
Meniskruptur, aktuell S83.2

Ruptur av ledbrosk i kn, aktuell S83.3
Distorsion engagerande knets kollateralligament S83.4
Distorsion engagerande knets korsband S83.5
Skada p multipla strukturer i kn S83.7
Purulent artrit UNS i knled M00.9G
Referenser
Jacobsson, E. (2000). "Can local anesthesia be recommended for routine use in elective knee
arthroscopy? A comparison between local, spinal and general anesthesia." Arthroscopy 16(2):183-190.
Englund, M. (2004). "Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty-two years after
meniscectomy." Arthritis Rheum 50(9):2811-2819.
Englund M. (2008). "Incidental meniscal findings on the knee MRI in middle-aged and elderly
persons." N Engl J Med. 359(11):1108-15.
Nationella medicinska indikationer, rapport 2011:01. "Indikation fr magnetkameraunderskning vid

knbesvr".
Roos, EM. (2000). "Substantial disability 3 months after arthroscopic partial meniscectomy: A
prospective study of patient-relevant outcomes". Arthroscopy 16(6):619-626.
Potter, HG. (2006). "Magnetic resonance imaging of articular cartilage: trauma, degeneration, and
repair". Am J Sports Med 34(4):661-77.
Knutsen, G. (2007). "A randomized trial comparing autologous chondrocyte implantation with
microfracture. Findings at five years". J Bone Joint Surg Am 89(10):2105-12.
Dupont, JY. (1997). "Synovial plicae of the knee. Controversies and review". Clin Sports med
16(1):87-122.
Kieser, Ch. (1992). "A review of the complications of arthroscopic knee surgery". Arthroscopy 8(1):79-
83.
Herrlin, SV. (2013). Is arthroscopic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial
meniscla tears? A five year follow up. Knee Surg Sports traumatol Arthrosc. 21(2):358-64.
5/15/2017 Ascites - behandling
Ascites - behandling
Frfattare: Professor Einar Bjrnsson, Medicinkliniken Reyjkavik
Specialitet: Hepatologi, Gastroenterologi
BAKGRUND
Den tveklst vanligaste orsaken till ascites r levercirros, den drnst vanligaste r malignitet i lever
och/eller peritoneum samt hgersidig hjrtsvikt. Infr stllningstagande till terapi mste genesen till
patientens ascites klargras. Detta krver som minimitgrd en diagnostisk laparocentes med analys av
albumin och totalprotein i ascitesvtskan, samt analys av S-albumin fr jmfrelse. Det som pekar mot
levercirrhos r frhjda leverprover inklusive ofta frhjt INR och tecken till cirrhos p ultraljud eller
datortomografi av levern. Malignitet kan misstnkas vid normala leverprover och hgersvikt vid grav
hjrtsvikt.
Spontan bakteriell peritonit
Vid misstanke om spontan bakteriell peritonit (SBP) i form av infektionstecken eller ofrklarad
allmnpverkan/systempverkan (njursvikt, encefalopati, uttalad hypotoni etc) - OBS att buksmrtor
kan saknas helt och fr det mesta freligger endast i ett sent skede vid svr peritonit. Dr r av stor vikt
att upptcka SBP innan den ger svra symtom d prognosen i s fall r avsevrt smre. Det skall alltid
tas prov fr total-LPK i ascitesvtskan, med differentiering i poly/mono, samt bedsideprov frn
ascitesvtska till aerob och anaerob odling. PMN 0,25 x 109/L skerstller diagnosen SBP. Det r
viktigt att begra akut bestmning av LPK i ascitesvtskan vid klinisk misstanke om SBP fr att kunna
komma i gng med behandlingen s fort som mjligt.
Patienter som har positiva odlingar brukar ha en monokultur, d v s vxt av endast en bakteriesort,
exempelvis E. Coli, Klebsiella eller enterokocker. Om det senare anlnda odlingssvaret visar polykultur
av bakterier mste intraabdominell komplikation ssom tarmperforation starkt misstnkas. Diagnosen
sekundr bakteriell peritonit styrks av ett ascites-protein > 10 g/l, en serum-ascites albumin gradient
11 g/l (se nedan) eller ett frhjt LD eller ALP i ascitesvtskan. Vid SBP utan bakomliggande
intraabdominell komplikation r dremot ascites-protein undantagslst < 10 g/l.
Bldningsrisk vid laparocentes
Publicerade erfarenheter av polikliniska laparocenteser p patienter med INR upp till 8.7 och TPK ner
till 19 (se referens) har inte pvisat ngon kad komplikationsrisk relaterad till laboratoriemssiga
hllpunkter fr kad bldningsbengenhet. Detta beror troligen p nedsatt syntes av antikoagulanter
(exempelvis protein S och protein C i den cirrhotiska levern). Om patienten str p blodfrtunnande
medel till exempel lgmolekylrt heparin br det utsttas 12 timmar fre tappning.
Serum-ascites albumin gradient 11 g/l
Serum-ascites albumin gradient = S-albumin minus ascites-albumin.
Levercirrhos (med 97 % skerhet)

Primr och sekundr levercancer utan peritonealcarcinos
Serum-ascites albumin gradient < 11 g/l
(Levercirrhos)
Peritonealcarcinos, annan bukmalignitet n ovanstende
Budd-Chiaris syndrom
Lymfom
Hjrtinkompensation
Konstriktiv pericardit
Tuberkulos
Rupturerad pankreascysta
POEMS syndrom (Polyneuropati, Organomegali, Endokrinopati, M-protein, Skin changes)
Myxdem
Kronisk njurinsufficiens
Periarteritis nodosa
Hypereosinofilt syndrom
Mastocytos
Makroglobulinemi
Ovariehyperstimuleringssyndrom
BEHANDLING
Om utredningen ger std fr levercirrhos med lg totalproteinhalt frfares enligt nedan.

Ascites med hg totalproteinhalt r generellt sett inte tillgnglig fr diuretikabehandling. I grligaste
mn skall grundsjukdomen behandlas.
Basala principer
Vtskerestriktion 1,5 liter/dag

Moderat saltrestriktion d v s undvika intag av fdoprodukter med hga halter av salt t ex
pretzels och chips. Inte salta extra p maten
Snglge initialt (vid svrare ascites)
Vid spnd ascites
Laparocentes med tillfrsel av volymexpander. Vid avtappad mngd:
< 3 liter ges ingen volymexpander
3-5 liter: 150 ml Macrodex i.v. per liter avtappad ascites. (OBS! Promiten)
5-9 liter: 100 ml Albuminlsning 200 mg/ml i.v.
> 9 liter: 200 ml Albuminlsning 200 mg/ml i.v.
Vid icke-spnd ascites
Spironolakton (Aldactone), 50 - 400 mg x 1 p.o, doseras med hnsyn till ascitesmngd, S-

kalium och S-kreatinin, vid behov med (efterhand) tillgg av loop-diuretika vid samtidiga
bendem, furosemid (Furix) 40 - 200 mg/dygn per os, eller ekvipotenta doser av bumetanid
(Burinex) eller torasemid (Torem). Dosen loopdiuretikum doseras med hnsyn till perifera
dem. Bland patienter utan bendem kan endast spironolakton anvndas. Vid besvrliga
biverkningar av spironolakton ssom smrtsam gynekomasti, kan eplerenon (Inspra), som inte
har samma hormonella biverkningar som spironolakton, provas. Inspra har dock inte formellt
studerats som ersttningspreparat fr spironolakton men fallrapporter freligger som visar
positiva erfarenheter i detta sammanhang.
Vid enbart ascites efterstrvas viktnedgng maximalt 0,5 kg/dag, vid samtidiga perifera dem
efterstrvas strre viktnedgng.
Kontroll fre start: S-elektrolyter + kreatinin.
Kontroll dagligen (inneliggande patienter): Vikt och fortskridande viktnedgng. Vid otillrcklig
effekt kas i frsta hand spironolakton och dosen loopdiuretikum, vid samtidigt perifera dem.
Kontroll 1-3 ggr/vecka (inneliggande patienter): S-elektrolyter + kreatinin
Vid terapisvikt
vervg: fr hgt vtskeintag? NSAID? NSAID-lkemedel r kontraindicerade vid ascites p g

a deras negativa effekter p njurfunktionen.
Upprepade laparocenteser med albuminfusioner enligt ovan br vara frstahandsterapi vid
terapisvikt
vervg mera saltreducerad diet. Koppla in dietist.
TIPSS (Transvens, Intrahepatisk, Peritoneovens Shunt)- kan vervgas om upprepade
laparocenteser upplevs som en otillfredsstllande terapi med hnsyn till snabba recidiv av
ascites. TIPSS ger signifikant lgre recidivfrekvens n laparocentes, men ocks signifikant
hgre risk fr encefalopati. verlevnad och frekvens av vriga komplikationer skiljer sig inte
mellan de tv behandlingsmetoderna. Vid behov, kontakta enhet i regionen dr sdan
verksamhet bedrives.
Vid spontan Bakteriell Peritonit
Starta behandling utan att avvakta odlingssvar

Om patienten kan klara peroral behandling ges ciprofloxacin (Ciproxin) 500 mg x 2 p.o i 5
dagar
Om patienten inte klarar peroral behandling ges cefotaxim (Claforan) 2 g x 3 i.v i 5 dagar
Tillgg av albumin 1.5 g/kg i.v initialt, fljt av 1 g/kg i.v p tredje dagen har i en studie visat sig
dramatiskt frbttra verlevnaden
Hepatorenalt syndrom
Hepatorenalt syndrom (HRS) r en komplikation till kronisk leversjukdom eller annan svr
leversvikt och portal hypertension, karakteriserad av nedsatt njurfunktion betingad av
rubbningar i arteriella njurcirkulationen och endogena vasoaktiva system. Man skiljer p tv
typer av HRS:
HRS typ I, som karakteriseras av en snabbt progredierande nedsttning av

njurfunktionen, definierad som en dubblering av initiala S-kreatininvrdet till en niv >
240 mol/l inom loppet av 2 veckor
HRS typ II dr njurfunktionsnedsttningen fortskrider lngsammare n ovan.
Fr att kraven p diagnosen HRS skall uppfyllas krvs att man uteslutit andra orsaker n
leversvikt till njurinsufficiensen, att patienten inyr skall ha proteinuri, och att utsttande av
diuretika och tillfrsel av 1.5 liter isoton NaCl-lsning inte leder till ngon frbttrad
njurfunktikon. I regel r urinvolymerna lgre n 500 ml/dygn, men det finns undantag frn
denna regel.
Utan behandling r verlevnaden vid HRS typ I i regel 2-3 veckor. Den ideala behandlingen av
HRS r levertransplantation. Det finns dock mindre drastiska behandlingsmetoder som ibland
kan vara effektiva. Den minst komplicerade r behandlng med terlipressin (Glypressin) +
albumin. Terlipressin ges frslagsvis i dosen 0.5 - 1 mg var 4:e timma i.v initialt, vilket vid
behov kan kas upp till 2 mg var 4:e timma i.v. Albumindosen r frslagsvis 1g/kg i.v frsta
dygnet och 20-40 g/d i.v drefter. TIPSS (jmfr ovan) kan ocks i enstaka fall vnda ett
hepatorenalt syndrom.
ICD-10
Ascites R18.9
REFERENSER
Wong F. Management of ascites in cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2012 Jan;27(1):11-20.
Grabau CM et al. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology 2004; 41:
402-3.
5/15/2017 Asteatotiskt eksem och Neurodermatit
Asteatotiskt eksem och Neurodermatit

Frfattare: Professor emeritus Gsta Roupe, Hudkliniken
ASTEATOTISKT EKSEM (Eksema craquel)
Definition
Asteatotiskt, krackelerat eksem r vanligen lokaliserat till underben, armar och hnder men
frekommer ocks p blen.
Eksemet debuterar ofta vintertid hos mn ver 50 r.
Etiologi
ldre personer uppvisar en generellt torr hud (xeros) med minskad epidermal cellnybildning och
ofullstndig utmognad av keratinocyter. Keratin-, vatten- och lipidinnehll minskar i stratum corneum,
vilket leder till en frsvagad hudbarrir. Epidermis slpper lttare igenom kemikalier och keratinocyter
fristter cytokiner med eksem som fljd.
En orsak till barrirskadan kan vara mutation i filaggringenen. Denna styr keratinbildning och
vatteninnehll i epidermis. Tio procent av befolkningen i Europa uppvisar mutationen. En annan orsak
r lg luftfuktighet i kombination med hg rumstemperatur. Frekventa karbad r uttorkande och leder
ltt till epidermal barrirskada hos gamla.
Asteatotiskt eksem kan vara debutsymtom vid myxdem.

Frsmring kan uppkomma vid behandling med diuretika.
Histopatologi
Samma som vid lindrigt eksem med karakteristiskt intercellulrt dem i epidermis (spongios).
Symtom och klinik
Klda p underben och armar, ibland ver hela kroppen r det mest framtrdande symtomet.
Huden r generellt torr och fint fjllande med ytliga fissurer som kan bli hemorragiska. Pretibial hud
uppvisar tidigt nummulra eksemflckar med krackelering som i gammalt porslin. Ansiktet sparas.
Besvren kan pg i veckor till mnader. Sommarmnaderna innebr frbttring.
Behandling
Frsiktighet med tvl och vatten.
Fuktighetsbevarande, mjukgrande krm flera gnger dagligen, cremor Canoderm (karbamid)

eller cremor Caress (karbamid) om patienten fredrar fetare preparat, lotion Canoderm om
patienten vljer torrare preparat. Krm Propyless (propylenglykol) och krm Fenuril (karbamid
och natriumklorid) r bra behandlingsalternativ. Decubal lipid cream och Locobase repair r
nya mjukgrare med god effekt p torr hud.
Om klda rekommenderas som grupp III steroid krm Elocon (mometasonfuroat) en gng per
dag i en vecka, drefter varannan dag i en vecka, tredje veckan Elocon 2 dagar och drefter
endast vid behov. Samtidigt med steroidbehandlingen mjukgrande krm flera gnger per dag.
Bildarkiv
Lnk till www.dermis.net - Asteatotiskt eksem
NEURODERMATIT
Definition
Neurodermatit r ett kroniskt eksem frknippat med svr, paroxysmal klda.
Etiologi
Kldtillstndet kan ha startat av ett myggbett men ofta r orsaken helt oknd.
Rivning p kliande hudomrden orsakar en breddkning (frtjockning) av epidermis, som avspeglar sig
som en likenifiering p hudytan. Stress r en starkt bidragande orsak vid frsmring.
Histopatologi
Epidermis uppvisar en breddkning (acantos), frtjockat stratum corneum (hyperkeratos) och ett
intercellulrt dem (spongios). I dermis ses ett inflammatoriskt infiltrat.
Klinik
Klda dominerar helt symtomatologin. Berring av omrdet utlser klda. Kldan orsakar rivning, som
med tiden blir helt omedveten. Huden r frtjockad, strukturen frgrovad, blskimrande, svagt
pigmenterad och fjllande och frsedd med exkoriationer. Prurigo nodularis r en nodulr likenifiering.
Flertalet patienter r mellan 30 och 50 r. Hos kvinnor ses neurodermitis nuchae i hrfstet i nacken,
hos mn r neurodermitis cruris lateralt p underbenet vanlig.
Neurodermitflckar uppkommer vid lngdragna eksemsjukdomar ssom atopiskt eksem med flckvis
likenifiering p extremiteter i vuxen lder, hypostatiskt eksem vid vens insufficiens och kroniskt
asteatotiskt eksem.
Svrbehandlade former av neurodermatit
Prurigo nodularis r en kronisk, intensivt kliande nodulus med histologi som ett kroniskt
eksem, neurodermatit. Mastceller och eosinofiler i det inflammatoriska infiltratet i dermis har
betydelse fr det lngdragna kldtillstndet. Mnga patienter r atopiker.
Neurodermitis vulvae underhlls av en vaginal candidiasis.

Vid neurodermatitis scroti r orsaken oknd. Scrotum r eroderad, vtskande och
krustabelagd.
Neurodermatitis ani innebr svr klda och patienten river s det blder ofta utan knd orsak.
Seborroiskt eksem och psoriasis r vanliga bidragande orsaker. Allergiskt kontakteksem fr
lokalanestetika i hemorroidpreparat kan vara en frklaring. Tarmlckage ut p perianal hud och
anala kondylom underhller irritation.
Notalgia parestetica r en likenifierad, svagt pigmenterad och kliade flck strax under scapula.
Hudfrndringen r frknippad med en sensorisk neuropati, ibland associerad med parestesi
och smrta.
Behandling
Rivningen mste stoppas. Bryt kldan med grupp III steroid (Elocon, mometasonfuroat) en
gng per dag i en vecka, drefter varannan dag i en vecka, tv gnger under tredje veckan och
drefter vid behov. Erstt grupp III steroiden med krm eller lotion Canoderm (karbamid,
krmen fetast), krm Propyless (propylenglykol) eller krm Fenuril (karbamid och
natriumklorid).
Zinkstrumpa stnger in det kliande omrdet och frhindrar patienten att riva.
Svrbehandlade neurodermatiter och prurigo nodularis svarar p injektion Kenacort T

(suspension 10 mg/ml) intradermalt helst med tuberkulinspruta med fin nl. Totalt anvnds 2,5
ml suspension per gng och injektionen kan upprepas med tv veckors mellanrum under en
mnad.
Neurodermatitis vulvae och scroti skall behandlas med svag steroid grupp I (Hydrocortison
acetat) eller grupp II (krm Emovat [klobetasonbutyrat]). Grupp III steroider kan orsaka
hudatrofi med rodnad och brnnande symtom. Lokala, potenta steroider penetrerar ltt den
tunna huden i ljumsken och p scrotum. Penetrationen kar genom occlusion mellan scrotum
och lr.
Vaginal candidiasis behandlas med Diflucan (fluconazol) 150 mg som engngsdos p.o i
kombination med antimykoticum lokalt, krm Daktar (miconazol) morgon och kvll i en vecka.
ICD-10
Asteatotiskt eksem L30.8A

Diffus neurodermatit l20.8F
Atopisk neurodermatit L20.8E
Sjukskrivning

L30 Annan dermatit
5/15/2017 Astigmatism
Astigmatism
Frfattare: Docent, leg optiker Tony Pansell, Stockholm
Granskare: Professor, verlkare Jan Ygge, S:t Eriks gonsjukhus Stockholm
Specialitet: gon
BAKGRUND
Astigmatism (ven felaktigt kallad brytningsfel) r en typ av optiskt synfel som uppstr nr ljuset som
bryts i hornhinnan inte fokuseras mot en och samma punkt. Orsaken till detta kan exempelvis vara en
ojmn hornhinna eller lins i gat. Detta leder till en optisk oskrpa i bilden vilket ger dimsyn.
En haltande men mlande bild av en ojmn yta som leder till astigmatism r en amerikansk fotboll i
jmfrelse med den runda, sfriska, fotbollen.
Astigmatism r ett vanligt frekommande synfel och frekommer ofta i samband med hyperopi
(versynthet) och myopi (nrsynthet). Hgre grader av hyperopi och myopi ses ofta i kombination med
hgre grader av astigmatism.
Astigmatism definieras enligt regelbundenhet, typ av refraktionsfel, enligt vilken del av gat som
orsakar astigmatismen samt enligt riktningen (axellge) av svagast brytande meridian.
Klassifikation
Enligt regelbundenhet
Regelbunden astigmatism
Vanligaste typen dr starkaste och svagaste meridian r tskiljda med 90 grader. Korrigeras
vanligtvis med glasgon eller kontaktlinser och ger fullgod optisk kompensation av
astigmatismen.
Oregelbunden astigmatism
Inte lika vanligt. Starkaste och svagaste meridianerna r inte tskiljda med 90 grader vilket
vanligtvis orsakas av skador eller sjukdomar p hornhinnan. Eftersom astigmatismen inte kan
kompenseras fullt ut med glasgon frsker man korrigera med en kontaktlins som skapar en
mer regelbunden frmre yta p gat.
Enligt refraktionsfel
Myop astigmatism
Minst en bildmeridian fokuserar ljuset framfr nthinnan.
Hyperop astigmatism
Minst en bildmeridian fokuserar ljuset bakom nthinnan.
Mixad astigmatism
En bildmeridian fokuserar ljuset framfr och en meridian bakom nthinnan.
Enligt orsakande anatomi
Korneal (hornhinna) astigmatism

r den vanligaste orsaken till astigmatism. Den frmre korneala ytan str fr den starkaste
brytkraften medan den bakre korneala ytan har en svagare samt inverterad optisk effekt.
Lenticulr (lins) astigmatism
r den nst vanligaste orsaken till astigmatism. Kan bero p ojmnheter i frmre eller bakre
linsytan eller orsakad av att linsen r ngot decentrerad i den optiska strlgngen alternativt att
linsen anatomiskt lutar i gat.
Retinal astigmatism
r mindre vanlig. Orsakas av att bakre gonvggen r ojmnt krkt vilket ger en liknande
astigmatisk oskrpa.
Enligt orientering
Astigmatism enligt regeln

Det svagaste optiskt brytande snittet (flataste ytsnittet) ligger horisontellt (axel mellan 160-20
grader) vilket sannolikt beror p gonlockens tryck mot vre och nedre kornea [1, 2].
Astigmatism mot regeln

Det svagaste optiskt brytande snittet (flataste ytsnittet) ligger vertikalt (axel mellan 70-110
grader).
Sned (oblique) astigmatism

Det svagaste optiskt brytande snittet ligger i sneda vinklar (axel mellan 20-70 eller mellan 110-
160 grader). Ger generellt mer besvr n de vriga.
Prevalens
Astigmatism (> 0,50 D) r vanligt frekommande och prevalensen r i genomsnitt ca 13 % i

populationen [3].
Astigmatism varierar med lder. Sm barn uppvisar vanligtvis en hgre grad av astigmatism (korneal)
[4]) vilken minskar amplitud under de frsta levnadsren och dr astigmatismen ven vrider sig frn
mot-regeln till enligt-regeln [5, 6]. Den minskade astigmatismen beror sannolikt p den s k
emmetropiserings-process dr gats strukturer vxer till under visuell kontroll. Prevalensen kar
terigen p ldre dar vilket kan bero p de frndringar som naturligt uppstr i gats lins med
ldrandet. I en studie p kaukasiska vuxna kade prevalensen frn 28 % hos 40-ringar till 38 % hos
80-ringar [7].
Astigmatism varierar ven med etnicitet [6]. Bland annat har man funnit att frekomsten av
astigmatism r hgre hos asiater jmfrt med kaukaser vilket delvis skulle kunna frklaras med att
gonlocken hos asiater r stramare och gonspringan r mindre vilket ger en strre pverkan p kornea
[2].
SYMTOM
Beror delvis p storleken och typen av astigmatism. Vanligast r dock att patienten sker fr:
Dimsyn p bde lngt och nra hll
Anstrngda gon (astenopiska besvr)
Dubbelbild vilket inte beror p skelning utan astigmatismen ger en skuggbild som r ngot
frskjuten. Vid frtckning av ett ga frsvinner inte dubbelseendet.
gonsjukdomar generellt som pverkar synskrpan.
Myopi eller hyperopi som ger dimsyn

Keratokonus (patologisk frtunning av hornhinnan) vilket leder till hga grader av
oregelbunden astigmatism
UTREDNING
Synunderskning med refraktionering fr att uppskatta storleken p astigmatismen
Underskning av hornhinnans form (med manuell keratometer eller digital topograf)
Underskning av hornhinnans status med spaltlampa (biomikroskop)
BEHANDLING
Glasgon med cylinderstyrka som korrigerar i rtt axellge alternativt kontaktlinser. Vid korneal
astigmatism elimineras vanligtvis en del av astigmatismen genom kontaktlinsens styvhet och trfilmens
frmga att fylla ut mellanrummet mellan kontaktlinsen och hornhinnan. Drfr tillpassas ofta en
sfrisk kontaktlins trots frekomst av astigmatism (cyl < 1,00 D).
ICD-10
Astigmatism H52.2
Referenser
1. Grosvenor, T., Etiology of astigmatism. Am J Optom Physiol Opt. 1978 Mar;55(3):214-8.

Lnk
2. Wilson, G., C. Bell, and S. Chotai, The effect of lifting the lids on corneal astigmatism. Am J
Optom Physiol Opt. 1982 Aug;59(8):670-4. Lnk
3. Porter, J., et al., Monochromatic aberrations of the human eye in a large population. J Opt Soc
Am A Opt Image Sci Vis, 2001. 18(8): p. 1793-803.
4. Isenberg, S.J., et al., Corneal topography of neonates and infants. Arch Ophthalmol, 2004.
122(12): p. 1767-71. Lnk
5. Mandel, Y., R.A. Stone, and D. Zadok, Parameters associated with the different astigmatism
axis orientations. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2010. 51(2): p. 723-30. Lnk
6. Read, S.A., M.J. Collins, and L.G. Carney, A review of astigmatism and its possible genesis.
Clin Exp Optom, 2007. 90(1): p. 5-19. Lnk
7. Katz, J., J.M. Tielsch, and A. Sommer, Prevalence and risk factors for refractive errors in an
adult inner city population. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1997. 38(2): p. 334-40. Lnk
5/15/2017 Astma, akut - vuxna
Astma, akut - vuxna

BAKGRUND
Akut astma kan vara ett livshotande tillstnd. Modern underhllsbehandling, frmst med
inhalationssteroider, har gjort att antalet personer som sker p g a akut astma har minskat. Astma kan
debutera i vilken lder som helst. Det frekommer att patienter sker akut p g a astma, utan att ha ftt
sjukdomen diagnostiserad tidigare.
Orsaker
Astma r en multifaktoriell sjukdom och drfr varierar orsakerna till det akuta astmaanfallet. Vanliga
orsaker r:
Dlig fljsamhet till ordinationerna

Luftvgsinfektion
Allergenexposition (ex kattallergiker som exponerats fr katt)
verknslighet fr lkemedel (ex. ASA-verknslighet)
Fysisk anstrngning
Kall luft
SYMTOM
Andnd. Kan upplevas bde i inspirium och exspirium.

Ronki
Kliniska fynd vid svr astma
Allmnt status: Andnd. Allmnpverkan. Vid livshotande tillstnd kan patienten vara
omtcknad eller medvetsls.
Lungor: Rikliga ronki. Observera att avsaknad av andningsljud kan vara tecken p livshotande
astma. Frlngt exspirium.
Andningsfrekvens: > 25 andetag/min. Mts som en del av vitalparameter B (breathing).
PEF: < 40 % av normalvrdet (< 200 L/min om normalvrdet ej r knt).
Hjrta: Pulsfrekvens > 120/min.
Syremttnad (vid luftandning): < 91 %. Mt blodgaser.
KOL
Lungemboli
Hjrtsvikt
Vitium
Pneumotorax
Laryngospasm
Frmmande kropp
Hyperventilation
Sensorisk hyperreaktivitet
Bronkopneumoni
Frutom auskultation av hjrta och lungor:
Spirometri (FEV1), (ev PEF). OBS! Utfrs ej p patient som r svrt pverkad
Syremttnad (oxymetri eller blodgas)
Vid svrt anfall:
Stt nl
Arteriell blodgas
Elstatus
Blodstatus
CRP
Lungrntgen om man misstnker pneumoni eller pneumotorax
BEHANDLING AV AKUT ASTMA HOS VUXNA

(Gravida ges samma behandling)
1. Syrgas:
Via nsgrimma 4-6 liter/min fr att n SaO2 90%. (Observera att man vid misstanke om KOL
endast ger 0,5 liter/min via nskateter tills blodgassvar erhllits)
2. Inhalation av beta2-stimulerare
I frsta hand med spray och spacer (likvrdig effekt med nebulisator) ex salbutamol (Ventoline
Evohaler) 0,1 mg/dos med andningsbehllare. Vid svr attack tillsammans med ipratropium
(Atrovent inhalationsspray 20 g/dos)
3. Om inhalation ges via nebulisator:

1-2 ml salbutamol (Ventoline) inhalationslsning 5 mg/ml.
Ovanstende inhalation kombineras med 2 ml ipratropiumbromid (Atrovent) inhalationsvtska
0,25 mg/ml vid svr attack.
4. Om patienten av ngon anledning inte kan inhalera, ges beta2-stimulerare parenteralt:

Injektionslsning terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml: 0,5-1,0 ml subkutant.
Vid svra anfall spdes 1 ml av injektionslsningen med 10 ml NaCl och ges lngsamt (5
minuter) intravenst.
5. Steroider: Vid lindrig attack kas inhalationssteroiden 4 ggr. Vid mttlig till svr attack ges
steroider oralt om patienten kan medverka.
betametason (T Betapred) 4-8 mg upplst i lite vatten
alternativt
prednisolon (T Prednisolon) 30-60 mg
Om patienten inte kan medverka (ex medvetsls):
8 mg betametason eller 40 mg metylprednisolon i.v.
6. Ev teofyllin vid svrare anfall:

Ges lngsamt (30 minuter) i.v. Aldrig i central ven. Kontrollera frst (om mjligt) akut S-
teofyllin. verdosering kan ge livshotande arytmier.
Om patienten str p underhllsbehandling med teofyllin:

Ge 2-3 mg/kg kroppsvikt av Teofyllamin 23 mg/mL lngsamt i.v. (motsvarar ca 0,15 mL/kg
kroppsvikt).
Om patienten ej str p underhllsbehandling med teofyllin:

Ge 5-6 mg/kg kroppsvikt av Teofyllamin 23 mg/mL lngsamt i.v. (motsvarar ca 0,30 mL/kg
kroppsvikt).
Om fortsatt behandling med teofyllamin ges, mste S-teofyllin bestmmas kontinuerligt.
Fortsatt omhndertagande
Vid otillrcklig effekt av akutbehandlingen:
Inlgg patienten fr sluten vrd
Omprva diagnosen
vervg IVA-vrd
Upprepa inhalation av beta2-stimulerare och ipratropiumbromid
Fortsatt steroidbehandling ges peroralt, i brjan frdelat p tv eller flera doser per dygn (frsta
dygnet 1,5-2 mg Prednisolon per kg kroppsvikt, efter frbttring samma kortisonkur som
nmns nedan).
Astma-dropp r sllan indicerat i modern astmabehandling. Eventuell fortsatt

teofyllinbehandling ges peroralt, t ex Theo-Dur 300 mg x 2. Om teofyllin ges i infusion (vid
livshotande tillstnd) r riktvrdet 0,4 mg/kg/timme (0,65 om patienten r rkare). S-
teofyllinkoncentration skall kontrolleras.
Om patienten visar tecken p sviktande ventilation trots behandling vervg respirator.
Indikationer fr sluten vrd
Patienten har inte svarat tillrckligt p behandlingen

Upprepade akutbesk p g a astma senaste tiden
Labil astma ofta astmaattacker p natten eller morgonen
Bristande sjukdomsinsikt (riskpatient)
Vid hemgng frn akutbesket
Uppfljande kortisonkur:
Tablett Prednisolon 30 mg/dag i 5-10 dagar
alternativt
Tablett Betapred 3 mg/dag i 5-10 dagar
(Under denna tidsrymd krvs ingen nedtrappning)
Bedm riskfaktorer
Frklara medicinanvndningen
Kontrollera inhalationstekniken
Aktivera/initiera aktionsplan vid akuta besvr
Uppfljande lkarbesk:
Hos ordinarie lkare inom 6 veckor. Om ordinarie lkare saknas, skrivs remiss till patientens
VC.
Remiss till specialist om:

- Astmafrsmring under graviditet
- Oklar utlsande faktor
- terkommande svr obstruktivitet
- Labil astma
ICD-10
Huvudsakligen allergisk astma J45.0

Icke allergisk astma J45.1
Blandad astma J45.8
Astma, ospecificerad J45.9
Akut svr astma J46.9
Sjukskrivning

J45 Astma
J46 Akut svr astma
Referenser
1. Information frn Lkemedelsverket rgng 26, nummer 3, maj 2015. Se lnk
2. Allergi och annan verknslighet i praktisk sjukvrd 1999 (red. Nils E Eriksson & Gunilla
Hedlin) Kapitel 11: Akut svr astma (Eva Norrman, Gran Wennergren och Nils E Eriksson).
3. Larsson K (red). Astma hos vuxna, Frekomst, sjukdomsbild, diagnostik och behandling.
AstraZeneca Sverige AB Svensk Lungmedicinsk Frening, Hjrt-Lungfonden, Sdertlje
2005.
4. Socialstyrelsens riktlinjer fr vrd av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2004.
ISBN: 91-7201-907-7. Se lnk fr 2015 rs riktlinjer
5. GINA (Global Initiative for Asthma) Report, Global Strategy for Asthma Management and
Prevention 2007. Se lnk
6. Allergi och astma (red. Gunilla Hedlin & Kjell Larsson). Lund: Studentlitteratur, 2009.
5/15/2017 Astma, barn - akut behandling
Astma, barn - akut behandling

Frfattare: verlkare Bill Hesselmar, Gteborg
Specialitet: Pediatrik, Allergologi, Lungmedicin
AKUT BEHANDLING
Grunden fr akut behandling av astma hos barn:
Syrgas - Mlvrde saturation (SaO2) > 90 %, grna minst 93 - 95 %. Anvnd mask eller
nsgrimma. Till smbarn kan det vara lttare att tillfra syrgasen via tratt.
Vtska - Rikligt med dryck per os. Vid svr astma ges vtska intravenst.
Rntgen - Lungrntgen utfrs bara vid svr astma, onormalt frlopp eller vid klinisk misstanke
om pneumoni.
Antibiotika - Behvs vanligen inte, enbart vid klinisk misstanke om bakteriell infektion.
Blodgas - Vid svr astma med risk fr uttrttning och koldioxidretention. Kapillr blodgas r
oftast tillfyllest fr bedmning av pH och pCO2.
Luftrrsvidgande mediciner - Till alla med astmaexacerbation eller tecken p

bronkobstruktivitet.
Kortison - Ges i allmnhet vid astmaexacerbation. Ges alltid vid mttlig och svr
astmaexacerbation. Extra kortison administreras ocks vid exacerbation hos barn som har anti-
inflammatorisk underhllsbehandling. Kortison behvs dock vanligen inte vid lindrig
astmaexacerbation hos barn utan underhllsbehandling, dr barnet r opverkat i vila, har
normal saturationen 96 %, och normal andningsfrekvens.
Tillggsbehandling med magnesium, Teofyllamin, eller terbutalininfusion vid svr

astmaexacerbation som inte frbttras p ovanstende initialbehandling. Magnesium ges som
i.v. infusion. Teofyllin ges som i.v. injektion. Terbutalin ges som kontinuerlig i.v. infusion.
Mycket svr astma
Barnet behver intensivvrd om det vid inkomsten har mycket svr astma eller om det trots
ovanstende behandling frsmras. Frsmringen mrks genom:
tilltagande trtthet/oro
stigande pCO2
tilltagande acidos
syresttningssvrigheter
Behandling sker i samrd med anestesilkare.
LUFTRRSVIDGANDE MEDICINER
Vanligtvis anvnds beta-2-stimulerare. Dessa kan vid behov kombineras med antikolinergika som
frlnger och frstrker effekten.
Vid dligt svar p beta-2-stimulerare kan man prova adrenalininhalation. Srskilt smbarn med
obstruktiv bronkit/infektionsastma kan ha nytta av adrenalinets slemhinneavsvllande effekt.
Lkemedlen kan tillfras med spray + andningsbehllare (spacer), jet-nebulisator,
ultraljudsnebulisator eller Maxin-nebulisator.
A) Spray och andningsbehllare (spacer):
Salbutamol 0,1 mg/dos (Airomir, Ventoline Evohaler):
< 2 r 4 puffar
> 2 r 6 puffar
> 6 r 6 12 puffar
Inhalationerna kan vid svr astma upprepas efter 20-30 minuter frsta timmen, sedan glesare
intervall beroende p behandlingssvar.
B) Jet- eller ultraljudsnebulisator:

(Spd vid behov med NaCl till minst 2 ml totalvolym.)
Salbutamol (Ventoline) 1 mg/ml, 2 mg/ml och 5 mg/ml: 30 kg - 2,5 mg, >30 kg - 5 mg
Terbutalin (Bricanyl) 2,5 mg/ml: 20 kg 2,5 mg, > 20 kg 5 mg
Adrenalin 1 mg/ml: 2 r 1 mg, > 2 r 2 mg.
Ipratropiumbromid (Atrovent) 0,25 mg/ml: < 12 r - 0,25 mg, 12 r 0,5 mg.
Inhalationerna kan vid svr astmaexacerbation upprepas efter 2030 minuter frsta timman,
sedan glesare beroende p behandlingssvar. ven Ipratroprium kan liksom vriga preparat ges
med 20-30 minuters intervall frsta timman, men doseras drefter vanligen var 6:e timme.
C) Maxin-nebulisator:
Proceduren kan vid svr astma upprepas efter 30 minuter frsta timmen, sedan glesare intervall
beroende p behandlingssvar. Vid flde framfr nsa och mun dubbleras inhalationstiderna.
Salbutamol (Ventoline): Anvnd styrkan 5 mg/ml och mngden 2 ml.
35 kg inhalera 1 minut. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.

> 35 kg inhalera 2 minuter. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.
Salbutamol (Ventoline) + ipratropiumbromid (Atrovent): 1 ml salbutamol 5 mg/ml + 1 ml

ipratropiumbromid 0,25 mg/ml.
35 kg inhalera 2 minuter. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.

> 35 kg inhalera 2-4 minuter. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.
Adrenalin: Anvnd 1 mg/ml och mngden 2 ml.

Inhalera 1 minut. En andra dos ges vanligen efter 15 minuter.
KORTISON
Vid mttlig och svr astmaexacerbation. Extra kortison ges ocks vid exacerbation hos barn som har
anti-inflammatorisk underhllsbehandling.
Tablett Betapred 0,5 mg: 0.25 mg/kg men oftast rcker 3-4 mg som engngsdos. Vid svra
anfall ges nedtrappning under 3-5 dagar.
Tablett Prednisolon: 1-2 mg/kg/dag frdelat p 3 dostillfllen. Maxdos 60 mg, men oftast rcker
en maxdos p 30 mg. Prednisolon ges vanligen under 3 dagar, lngre vid svra anfall.
Inj. lsning Betapred 4 mg/ml: < 6 r - 4 mg, > 6 r - 4-8 mg. Ges i.m eller i.v.
Inj. lsning Solu-Cortef 50 mg/ml: 8 mg/kg som laddningsdos (minsta dos 25 mg, hgsta dos
200 mg). Behvs ytterligare doser ges 2 mg/kg var 6:e timme (vanligen p 25 mg, 50 mg eller
100 mg x 4).
TEOFYLLAMIN-/TERBUTALININFUSION/MAGNESIUM
Ges som tillggsbehandling vid svr astmaexacerbation som inte svarar p initialbehandling eller vid
frsmring. Magnesium som kort i.v. infusion. Teofyllin ges rektalt eller som i.v. injektion. Terbutalin
ges som kontinuerlig i.v. infusion.
Infusion Magnesiumsulfat: 246 mg/ml (Addex-Magnesium 1 mmol/ml). Dos 40 mg/kg (max 2

g). Spd i 100 ml NaCl och ge som i.v. infusion under ca 20 min. Kan upprepas 3-4 gnger med
4-6 timmars mellanrum.
Inj. Teofyllamin 23 mg/ml: Lngsam i.v. injektion var 8:e timme.
- < 1 r - 3 mg/kg var 8:e timma.
- > 1 r - 6 mg/kg var 8:e timma.
Frsta dosen halveras om teofyllin givits de senaste 4 timmarna. Frsta dosen seponeras om
teofyllin givits senaste 2 timmarna.
Infusion Terbutalin: 1 ml terbutalin infusionslsning (0,5 mg/ml) spdes med 24 ml Glukos 50

mg/ml, vilket ger en koncentration p 20 mikrogram/ml. Ge 4-6 mikrogram/kg/timme som
kontinuerlig infusion.
ICD-10

5/15/2017 Astma, barn - utredning och behandling
Astma, barn - utredning och behandling

Frfattare: verlkare Bill Hesselmar, Gteborg
Specialitet: Pediatrik, Lungmedicin, Allergologi
BAKGRUND
Astma r en vanlig kronisk sjukdom som drabbar ca 5-7 % av barnen i 7-rs ldern och ca 8-10 % i
tonren. Obstruktiva besvr r ocks vanliga bland spd- och smbarn. 15-20 % av 1-2 ringar har vid
ngot tillflle haft pip i brstet.
Troligen finns det flera undergrupper (fenotyper) av astma, varfr behandlingen ser ngot olika ut i
olika ldersgrupper.
"Infektionsastma" (episodic or viral wheeze)
Med "infektionsastma" menas att barnen har astmabesvr vid frkylningar, men ej annars. De har inga
andra tecken p atopi eller allergisk sjukdom. I smbarnsren r detta den vanligaste astmatypen.
Besvren brjar tidigt, fre 2 rs lder, och vxer vanligen bort fre 3-4 rs lder, men kan i vissa fall
kvarst till ca 7 rs lder.
De bakomliggande orsakerna till infektionsastma r ofullstndigt kartlagda, men en medfdd

fldesbegrnsning i luftvgarna (snkt VmaxFRC) anses vara en bidragande orsak.
Fldesbegrnsningen beror p att de sm luftvgarna ltt kollaberar under utandning, antingen fr att
luftvgarna i sig r mjuka eller p g a att lungornas elastiska egenskaper inte r tillrckliga fr att hlla
bronkerna utspnda under expirationen. I takt med att barnet vxer blir bronkerna stabilare varfr
tendensen till luftvgsobstruktion i samband med frkylning avtar.
"kta" eller "vanlig" astma (multiple-trigger wheeze)
kta astma orsakas av inflammation i luftvgarna, ofta med inslag av eosinofila celler. Neutrofil
inflammation och blandningar av de tv frekommer ocks. Inflammationen orsakar svl variabel
bronkobstruktion som bronkiell hyperreaktivitet.
kta astma r den vanligaste astmatypen bland skolbarn och tonringar, men ses ocks s hos spd-
och smbarn.
Vid kta astma r det vanligt att barnen ocks har andra allergiska besvr. I de tidiga tonren r 80 %
allergiskt sensibiliserade, ver 50 % har samtidig allergisk rhinokonjunktivit och ca 40 % har eksem.
Bronkopulmonell dysplasi
Prematurfdda barn som haft bronkopulmonell dysplasi utvecklar ofta hyperreaktiva luftvgar och
frkylningsutlst bronkobstruktivitet under de frsta levnadsren. Besvren minskar vanligtvis efter
hand, men kvarstr inte sllan som astma i ngon form. Vissa utvecklar kta astma och behandlingen
fljer d de vanliga riktlinjerna. Andra fr en srskild astmatyp (BPD-astma) som karaktriseras av
2-reversibel bronkobstruktion utan andra tecken till atopi, allergi eller luftvgsinflammation. Hos
dessa barn frbttras inte lungfunktionen av behandling med inhalationssteroider.
Troligen orsakas den obstruktiva lungfunktionsnedsttningen av strukturella lungskador, inte pgende

inflammation. Om behandling r indicerad, t ex
p g a anstrngningsutlsta besvr, fr den individualiseras. Tyngdpunkten lggs p bronkdilaterare,
medan inhalationssteroidernas roll snarast blir att frhindra nedreglering av 2-receptorn.
Pipande/vsande andning
Tung anstrngd andning
Natthosta
Hosta vid anstrngning
Lngvarig hosta vid frkylning
Nedsatt ork/fysisk prestationsfrmga
Luftvgsinfektion, anstrngning, kall/r luft, rk och starka dofter, samt allergenexposition r de

vanligaste faktorerna som framkallar astmabesvr.
Besvren r ofta episodiska, srskilt vid ltt/mttligt svr sjukdom, men behver inte vara det annat n
vid "infektionsastma", d symtom bara uppstr i samband med luftvgsinfektioner.
Frmmande kropp (srskilt smbarn)

Vocal Cord Dysfunction (VCD) och annan exercised induced laryngeal obstruction (EILO)
Hjrtfel
Krlring och andra krlanomalier som komprimerar trakea eller bronker.
Malaci, stenoser och andra missbildningar av trakea och bronker.
Kroniska infektioner i luftvgarna, vid t ex cystisk fibros, ciliedefekt eller immunbrist.
Postinfektisa lungskador med obliterativ bronkiolit eller fokalt emfysem som resttillstnd.
UTREDNING
Diagnosen baseras p sjukhistoria. Enligt Svenska Barnlkarfreningen (BLF) anses astma

freligga vid:
3:e obstruktiva episoden om < 2 r
1:a obstruktiva episoden om < 2 r och andra tecken p allergisk sjukdom, ssom eksem
eller fdomnesallergi, freligger.
1:a obstruktiva episoden om >2 r.
P sm- och frskolebarn kan ett behandlingsfrsk anvndas fr att bekrfta diagnosen.
Hos barn ldre n 5-6 r br diagnosmisstanke bekrftas med objektiva metoder:

Reversibel bronkobstruktion efter 2-agonist med kning av FEV1
12 % av predikterat vrde.
PEF-variabilitet 13 % (hgsta-lgsta/medelvrde).
kning av FEV1 12 % efter insatt steroidbehandling, antingen efter ca 1-2 mnader
med inhalationssteroid (flutikason alt budesonid) i dosen 500-800 g/dag, eller efter 2-3
veckors per oral steroidkur i dosen Prednisolon 1,0 mg/kg/dag (max 30-40 mg/dag).
I oklara fall, och i fall med normal lungfunktion, kan provokationstester anvndas fr att pvisa
bronkiell hyperreaktivitet. Dessa innefattar anstrngnings- och torrluftsprovokation, samt
provokation med histamin, metakolin eller mannitol.
Allergitest ingr i all astmautredning, antingen med pricktest eller analys av allergenspecifikt
IgE. P smbarn yngre n 2-3 r br ocks fdomnesallergen ing i panelen.
Lungrntgen utfrs ej rutinmssigt, endast:

I oklara fall
Vid dligt behandlingssvar
Vid svr astma
Vid astma hos barn < 6 mnader, samt frikostigt vid astma hos barn < 12 mnader.
Inflammationsmarkrer r ej obligata vid diagnostik av astma. Utandat kvveoxid (FeNO) kan
dock anvndas i differentialdiagnostiska vervganden, d ett frhjt vrde talar fr
astma/eosinofil inflammation i luftvgarna. Utgngsvrdet kan ocks anvndas i den fortsatta
monitoreringen av sjukdomen (se nedan). S-ECP kan till viss del anvndas p samma stt, men
r mer opraktiskt. Urin- EPX och sputumeosinofili anvnds nstan uteslutande i
forskningssammanhang.
Andra underskningar, exempelvis spdbarnsspirometri, bronkoskopi, CT-thorax grs bara i

utvalda fall och d framfr allt i differentialdiagnostiskt syfte.
Lnk till versikt "Spirometri"
BEHANDLING
Barn 0-5 r
1a. Kortvariga, lindriga besvr vid frkylning:
- 2-agonist (salbutamol) vid behov, helst som inhalation med spray och spacer
1b. terkommande infektionsutlsta besvr:
- Periodisk behandling med leukotrienantagonist (montelukast) 4 mg/dag i cirka 10 dagar, eller

inhalationssteroid (flutikason 125 g alt nebuliserad budesonid 250 g) x 4 de frsta 3-4
dagarna, sedan x 2 i ytterligare cirka 7 dagar.
+ 2-agonist (salbutamol) vid symtom
2. Besvr mellan frkylningar, o/e infektionsutlsta besvr > 1 ggr/mn, o/e svra anfall:
- Underhllsbehandling med inhalationssteroid (flutikason 200 g/dag alt nebuliserad

budesonid 1000 g/dag) eller, vid lindrig astma, leukotrienantagonist (montelukast) 4
mg/dag.
3. Vid bristande astmakontroll p steg 2:
- Inhalationssteroid (flutikason 200 g/dag alt nebuliserad budesonid 1000 g/dag) +

leukotrienantagonist (montelukast) 4 mg/dag, och/eller lngverkande 2-agonist (salmeterol (50
g x 2) 4 r, alt kombinationspreparat Seretide 4 r i motsvarande doser)
- Inhalationssteroid (flutikason > 200 g/dag alt nebuliserad budesonid > 1000 g/dag) +
leukotrienantagonist och/eller lngverkande 2-agonist (salmeterol (50 g x 2) 4 r, alt
kombinationspreparat Seretide 4 r i motsvarande doser)
Barn frn 6 r
1. Lindriga o/e sporadiska besvr:
- 2-agonist (salbutamol eller terbutalin) i inhalation vid behov
2. terkommande anstrngningsutlst astma, o/e behov av 2-agonist > 2 ggr/v:
- Inhalationssteroid (budesonid DPI 400 g/d, flutikason DPI 400 g/d, flutikason HFA
500 g/d eller frn 12 r ciklesonid 160 g/dag). Vid lindrig astma r leukotrienantagonist
(montelukast) 5-10 mg/dag ett alternativ.
+ inhalerad 2-agonist (salbutamol eller terbutalin) vid symtom
- Inhalationssteroid enligt steg 2 + lngverkande 2-agonist och/eller leukotrienantagonist
- Inhalationssteroid (budenosid DPI > 400 g/dag, flutikason DPI > 400 eller flutikason HFA >
500 g/dag) + lngverkande 2-agonist + leukotrienantagonist, alternativt frn 12 r ciklesonid
> 160 g/dag + lngverkande 2-agonist + leukotrienantagonist
- Behandlingen individualiseras, men vid denna svrighetsgrad vervgs/provas

tillggsbehandling med anti-IgE (omalizumab) eller allergenreduktion nattetid (Airsonett) vid
uttalat allergisk astma, teofyllin i lgdos, azitromycin vid icke-eosinofil inflammation och per
orala kortikosteroider vid hyper-eosinofil astma (B-eos > 1.0 och/eller BAL-eos > 25 %).
UPPFLJNING
Behandlingsml
Inga/minimala symtom dagtid, behov av 2-agonist 2 ggr/vecka

Inga astmasymtom nattetid
Ingen begrnsning av fysiska aktiviteter
Normal lungfunktion
Inga exacerbationer
Inga besvrande biverkningar
Monitorering
Bedmning av astmakontroll, d v s uppns behandlingsmlen?
Med frdel kan graden av astmakontroll skattas med validerade scoringsystem (t ex Asthma
Control Test eller gradering enligt BLF - innefattar bde medicinering och symtom)
Bedmning av lungfunktion med flde-volymkurva eller PEF-mtning
Vrdering av ev biverkningar, srskilt pverkan p lngdtillvxt
Inflammationsmarkrer ingr nnu inte som rutin i uppfljningen av barn med astma, men
utandad kvveoxid (FeNO) kan ge vrdefull tillggsinformation (se "Utredning " ovan). Ett
normalt FeNO-vrde hos patient med f symtom och normal lungfunktion talar fr god
astmakontroll. Frhjda vrden r mer svrtolkade
terbesk
Vid diagnos och behandlingsstart behvs ttare terbesk (1-2 mnader) fr kontroll av
behandlingseffekt, inhalationsteknik e t c.
Smbarn kan behva kontrolleras var 3:e mnad d frloppet varierar med rstid och
infektionstryck. Inte sllan kan underhllsbehandling utsttas under sommaren.
Barn med inhalationssteroid i underhllsdos br kontrolleras och lngdmtas 1-2 gnger per r.
ICD-10

Blandad astma J45.8
Frtydliganden
J45.0 Strikt allergisk astma

T ex astma under pollenssong eller vid djurkontakt.
J45.1 Infektionsastma
Debut fre 2 rs lder, inga besvr mellan frkylningarna. Ingen annan allergi eller
sensibilisering. Brukar vxa bort i smbarnsren, men kan ibland kvarst till ca 7 rs lder.
J45.8 Blandad astma hos barn med annan allergisk sjukdom eller sensibilisering.
Besvr av olika triggerfaktorer, t ex frkylning, anstrngning och allergenexposition.
J45.9 Blandad astma hos barn utan annan allergisk sjukdom eller sensibilisering
Besvr av olika triggerfaktorer, oftast frkylning och anstrngning.
Referenser
Hesselmar B, Gustafsson P, Konradsen J, Wennergren G Astma. I: Hedlin G, Wennergren G, Alm J,

red. Allergi och astma hos barn. Studentlitteratur AB, Lund 2014.
Farmakologisk behandling vid astma Behandlingsrekommendationer. Information frn

Lkemedelsverket, rgng 26, nr. 3, maj 2015.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA),
updated 2015. www.ginasthma.org
Global Strategy for Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger (GINA)
2015. www.ginasthma.org
5/15/2017 Astma, vuxna - utredning och behandling
Astma, vuxna - utredning och behandling

BAKGRUND
Astma r en folksjukdom; 8-10 % av den vuxna svenska befolkningen lider av sjukdomen, som r
multifaktoriell. De sista rtiondena har frekomsten av astma kat markant.
Svrighetsgraden varierar frn ltta, sporadiska symtom till svra, livshotande tillstnd.
Fr mer information om astma, se:
Astma - akut, vuxna
Astma - yrkesorsakad
Astma, barn - utredning och behandling
Orsaker
Inflammation i bronkerna och de perifera luftvgarna

Bronkiell hyperreaktivitet
Bronkospasm
SYMTOM
Andnd - kan upplevas bde i inspirium och exspirium

Ronki - hrs ej alltid
Tv huvudtyper
Allergisk astma
Icke allergisk astma
UTREDNING
1. Anamnes
Exempel p viktiga frgor:
Andnd, hosta, pip?

Rker du eller har du rkt?
OBS diffdiagnosen KOL
Hostar du utan att knna infektionssymtom?
kad slembildning i luftvgarna?
Vad utlser symtomen?
- Infektion?
- Allergen?
- Starka dofter?
- Anstrngning?
- Lkemedel?
- Kyla?
- Fdomnen?
- Psykisk stress?
Vad jobbar du med? (tnk p att ca 15 % av nydebuterad astma hos vuxna r yrkesrelaterad)
2. Status
Vilodyspn eller anstrngningsdyspn?
Vid lungauskultation:
- Ronki?
- Frlngt exspirium?
Undersk nsan med spekulum fre och efter avsvllning:
Astma och rinit upptrder ofta samtidigt- En luftvg en sjukdom. Bde astman och riniten
ska i dessa fall behandlas.
Ls mer om detta samband i PM Rinit, allergisk och dess inverkan p Astma.
Observera att symtomen r episodiska och att ett invndningsfritt status inte utesluter astma.
3. Spirometri
Skall alltid utfras vid misstnkt astma.
FEV1 r snkt vid bronkobstruktion

VC brukar vara snkt vid astma
OBS! En normal spirometri utesluter inte astma.
4. Reversibilitet
Reversibilitet med hjlp av beta-2-stimulerare, t ex 0,8 mg salbutamol (Ventoline)? 12 %

reversiblitet av FEV1 och minst 200 ml talar fr astma.
Reversibilitetstest kan ven utfras med PEF (minst 60 L/min).
5. DygnsPEF
Mtning av PEF i hemmet under 2 till 3 veckor, morgon och kvll samt fre och efter beta2-stimulerare
kan avslja dygnsvariationer - variabilitet, t ex morning dippers.
6. Steroidtest
Vid misstnkt astma trots negativt reversibilitetstest ges inhalationssteroid i hg dos, exv
budesonid (Pulmicort) 0,8-1,6 mg/d eller flutikason (Flutide) 0,5-1,0 mg/d i ca 3 mnader,
alternativt 25-30 mg prednisolon dagligen i 2-3 veckor.
PEF mts kontinuerligt under tiden.
Spirometri med reversibilitetstest fre och efter.
7. Allergiutredning
Riktad allergiutredning med blodprov eller pricktest vid misstnkt utlsande allergen.
8. Laboratorieprover
Hb
LPK
Diff (med avseende p eosinofila celler som ofta r kade vid astma).
9. Bronkiell hyperreaktivitetsmtning
Direkt stimulering. Exempelvis metakolintest. Ett positivt metakolintest (minskat FEV1 med 20
% efter < 4 mg metakolin/ml) talar fr astmadiagnos. Utfrs p specialistklinik.
Indirekt stimulering. Exempel:
1. Anstrngningstest. Vid anamnes p anstrngningsutlst bronkobstruktion, men normal

lungfunktion i vila. Patienten fr springa 6-8 minuter medan man med jmna mellanrum mter
FEV1 eller PEF. Patienten skall n 85 % av sin maxkapacitet. Ett fall i FEV1 p > 10 % talar
fr anstrngningsutlst astma.
2. Mannitoltest (Aridoltest). Inhalation som pulver i frfyllda kapslar. Grad av respons anges
som FEV1PD15, dvs den kumulativa dos som ger ett fall i FEV1 p 15 % jmfrt med
baseline. Kan ltt utfras svl inom sluten som ppen vrd.
10. Lungrntgen
Br utfras initialt p nydebuterade vuxna astmatiker.

Astma ger ingen frndrad bild p rntgen.
KOL
Lungemboli
Hjrtsvikt
Vitium
Pneumothorax
Laryngospasm
Frmmande kropp
Hyperventilation
Bronkopneumoni
annons
BEHANDLING
Fre farmakologisk behandling br miljn frst saneras s lngt som mjligt avseende utlsande
faktorer. I frekommande fall ordineras totalt rkstopp.
FARMAKOLOGISK BEHANDLING
Lindrig astma
(Sporadiska symtom. PEF 80 % av normalvrdet.)
Mttligt svr astma
(Symtom > 2 gnger per vecka, PEF 60-80 % av normalvrdet)
Som ovan, men med tillgg av:
Inhalation av beta2-stimulerare vid behov, t ex 0,2-0,4 mg salbutamol (Ventoline) eller 0,25-0,5

mg terbutalin (Bricanyl).
Vid besvrande tremor av beta2-stimulerare ges ipratropium (Atrovent), 40 g vid behov.
Beta2-stimulerare frebyggande fre kroppsanstrngning och befarad exposition fr faktorer

som brukar utlsa astma.
Kromoglicinsyra (Lomudal) kan vara ett komplement till beta2-stimulerare fre anstrngning
eller vid allergenexponering.
Inhalationssteroid regelbundet, t ex:

- Budesonid (Pulmicort Turbuhaler, (Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer): 0,10,4 mg
morgon och kvll (normaldos fr vuxna)
- Flutikason (Flutide Diskus, Flutide Evohaler): 0,1-0,25 mg morgon och kvll (normaldos fr
vuxna)
- Mometason (Asmanex Twisthaler): 0,4 mg en gng dagligen som startdos, sedan titreras
dosen ned till lgsta effektiva dos
- Beklometason (AeroBec Inhalationsspray 100 g morgon och kvll, Normaldos fr vuxna
eller Beclomet Easyhaler, 200-800 g morgon och kvll, Normaldos fr vuxna) Individuell
dosering efterstrvas.
- Ciklesonid (Alvesco): 160 g en gng dagligen
Vid tillfllig frsmring 4-dubblas dosen inhalationsteroid.
Om ej tillrcklig effekt av ovanstende ges dessutom

antingen:
regelbunden anvndning av lngverkande beta2-stimulerare i inhalationsform:

- Serevent 50 g morgon och kvll
- Oxis 4,5 eller 9,0 g 1-2 gnger dagligen
- Formatris Novolizer 6 eller 12 g 1-2 gnger dagligen
eller
hgdosbehandling av inhalationssteroid, exv:

- budesonid (Pulmicort) 1,6 mg per dygn. Vid svrare besvr kan dosen dubblas under
en kortare tid d br ocks antibiotika vervgas.
- flutikason (Flutide) 1,02,0 mg per dygn.
Om inte ett av dessa tv alternativ rcker anvnd en kombination av inhalationssteroid

och lngverkande beta2-stimulerare, exv:
- flutikason och salmeterol (Seretide, AirFluSal Forspiro, Relanio)
- budesonid och formoterol (Symbicort, DuoResp Spiromax) fr svl underhlls- som
vidbehovsbehandling),
- beklometason och formoterol (Innovair)
- flutikason och formoterol (Flutiform)
- flutikasonfuroat och vilanterol (Relvar Ellipta).
Spiriva Respimat (5 g givet som tv puffar frn Respimat-inhalatorn en gng per

dygn) kan ges till de som redan har underhllsbehandling med en kombination av
inhalerad kortikosteroid (> 800 g budesonid eller motsvarande) och lngverkande
beta2-stimulerare och som har haft en eller flera allvarliga exacerbationer under
fregende r.
Antileukotriener kan anvndas tillsammans med inhalationssteroid, t ex montelukast

(Singulair) 10 mg till natten.
Teofyllinbehandling med lg dos har en viss antiinflammatorisk effekt och kan

frsksvis ges som tillggsbehandling.
Svr astma
(Dagliga symtom, PEF 60 % av frvntat)
Som ovan, men med tillgg av:
Perorala kortikosteroider (t ex betametason eller prednisolon) givet p morgonen. S lg dos

som mjligt efterstrvas.
Vid mycket svr allergisk astma kan omalizumab (Xolair) ges. Behandling ska initieras av
specialist.
Temperaturreglerat laminrt luftflde (TLA) (hos specialist)
Som tillggsbehandling vid svr refraktr eosinofil astma hos vuxna patienter kan mepolizumab
(Nucala) ges subcutant var fjrde vecka. Detta lkemedel r freml fr utkad vervakning
och ska hanteras av erfaren specialist.
Astmatiker med symptomatisk rinit br behandlas fr sin rinitkomponent.
Vid utebliven effekt av behandling - omvrdera diagnosen och kontrollera fljsamheten.
Vid graviditet
Vid graviditet anvnds inhalationsbehandling i frsta hand (ven inhalationssteroider).
Systemisk behandling ges om inte inhalationsbehandlingen ger tillrcklig effekt.
Perorala steroider ska anvndas om det krvs fr att kontrollera astman.
ICKE FARMAKOLOGISK BEHANDLING
Sjukgymnastik
Behandling med sjukgymnastik utgr en viktig icke-farmakologisk del av behandlingen. Denna berr
viktiga faktorer som exempelvis:
Andnings- och hostteknik

Fysisk trning
Avslappning
Kontroll av inhalationsteknik
UPPFLJNING
1. Sker bst hos ett astmateam med specialintresse fr astma. I teamet deltar lkare, sjukskterska
och sjukgymnast. I mn av resurser ven psykolog och/eller kurator.
2. Teamet utbildar patienten avseende sin sjukdom, antingen individualiserat eller i

astmaskoleform (i vl komponerade grupper).
3. Uppfljning:
- Kontrollerad astma: Uppfljning med spirometri, minst vart tredje r.
- Kontrollerad astma utan underhllsbehandling: terbesk vid behov med bedmning av
symtom och fysisk aktivitet.
- Vid okontrollerad astma med underhllsbehandling: terbesk minst tv gnger per r med
bedmning av symtom och fysisk aktivitet samt uppfljning med spirometri en gng per r
- PEF vid varje terbesk. Patienten br ha en egen PEF-mtare fr att dokumentera eventuell
frsmring.
- Lungauskultation.
- Vrdering och eventuell ndring av medicineringsniv.
- Kontroll av inhalationsteknik.
- Kontroll av adherence (fljsamhet).
- Bedmning av hlsostatus med frgeformulret AKT (Astma Kontroll Test). Pong < 20
betyder okontrollerad astma.
4. Svr astma som behandlas med steroider peroralt br sktas av specialist.
Lnk till behandlingsversikt Astma - akut vuxna.
Lnk till behandlingsversikt Astma - yrkesorsakad.
Blanketter
Astma Kontroll Test (AKT)
ICD-10

Blandad astma J45.8
Sjukskrivning

J45 Astma
J46 Akut svr astma
Referenser
Lkemedelsbehandling vid astma - behandlingsrekommendation: Information frn Lkemedelsverket

2015;26(3):2643.
British asthma guidelines coordinating committee. British guidelines on asthma management: 1995.
Review and position statement. Thorax 1997; 52: S1-24
Nils E Eriksson & Gunilla Hedlin (red.) Allergi och annan verknslighet i praktisk sjukvrd. Andra
upplagan. Studentlitteratur, Lund, 1999
Larsson K. (Red.) Astma hos vuxna Frekomst, sjukdomsbild, diagnostik och behandling. Astra
Zeneca Sverige AB Svensk Lungmedicinsk Frening, Hjrt-Lungfonden, Sdertlje 2005. (534
sidor).
Socialstyrelsens riktlinjer fr vrd av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2015. ISBN:
978-91-7555-348-1
GINA (Global Initiative for Asthma) Report,

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2016
www.ginasthma.org
5/15/2017 Astma, yrkesorsakad
Astma, yrkesorsakad
Frfattare: Docent, verlkare Jonas Brisman, Arbets- och miljmedicin Gteborg
Specialitet: Arbets- och miljmedicin, Allergologi, Lungmedicin
BAKGRUND
Omkring 15 % av astma med debut i vuxen lder orsakas av yrket. Sannolikt missas ofta diagnosen.
Det r ocks vanligt med frsmring av tidigare diagnostiserad astma p grund av exponering i
arbetsmiljn.
Frga alltid om arbetsmilj vid nydebuterad astma hos vuxna!
Yrkesastma r ett inflammatoriskt tillstnd i de nedre luftvgarna orsakat eller kraftigt frvrrat av
exponering i arbetsmiljn genom immunologiska (t ex IgE-frmedlad allergi) eller andra, icke-
immunologiska mekanismer.
Det r viktigt att ha en hg diagnostisk skerhet d man stller diagnosen yrkesastma, eftersom
sjukdomen ofta fr betydande konsekvenser fr patienten (omplacering, arbetsbyte och
frskringsmssiga fljder). D utredningen ofta r komplicerad och krver specialistkompetens br
alltid remiss eller annan kontakt med arbets- och miljmedicinsk specialistenhet (f d yrkesmedicinsk
klinik) vervgas.
En operationell definition p yrkesastma lmplig fr diagnostik lyder:
1. Skerstlld astma
och
2. Yrkesexponering fr mne, process eller milj som r knd fr att orsaka astma eller kraftigt
frsmra redan existerande astmasjukdom
och
3. Tidssamband mellan astmasjukdom och arbete, vilket innebr minst ett av fljande:
- tidssamband mellan astmasymtom och arbete
eller
- signifikanta frndringar av FEV1 eller PEF tidsrelaterade till arbete
eller
- signifikant frndring av den bronkiella reaktiviteten mtt med metakolin eller histamin
eller
- debut av astma i omedelbar anslutning (inom 24 timmar) efter kraftig exponering fr
luftvgsirriterande mne
Fr mer information om astma, se:
Astma - akut, vuxna
Astma, vuxna - utredning och behandling
ORSAKER
Yrkesastma orsakad av exponering i arbetsmiljn fr hg- eller lgmolekylra mnen eller irritanter:
Hgmolekylra mnen (allergen framfr allt frn vxt- eller djurriket, proteiner eller
glykoproteiner med molekylvikt > 5 000 Dalton) som orsakar IgE-frmedlad yrkesastma (se
Tabell 1).
Lgmolekylra mnen (molekylvikt oftast < 1 000 Dalton) med utbredd och inte sllan
komplex industriell anvndning kan orsaka yrkesastma (se Tabell 2).
Hg exponering fr irritanter r en etablerad orsak till yrkesastma. Det r sannolikt, men inte
lika etablerat, att ocks mera lggradig irritantexponering kan orsaka yrkesastma.
Exempel p irritanter r:
- gaser, ssom klor och ammoniak
- aerosoler, ssom brandrk, svetsrk och damm
Frsmring av redan existerande astma:
Exponering fr ngot av ovanstende eller andra triggerfaktorer fr astma; t ex kyla,

anstrngning eller psykosociala faktorer.
Tabell 1. Exempel p hgmolekylra mnen som kan orsaka yrkesastma och deras anvndning.
mne Anvndning
Mjl Bagerier, kvarnar
Kaffebnor Kafferosterier
Handskar av latexgummi Hlso- och sjukvrd
Kryddor Kryddhantering
Tropiska vxter Vxtsktare
Frsksdjur (mss, rttor) Laboratoriepersonal
Kor, svin, (kvalster) Lantbruk
Fisk, skaldjur Beredningsindustri
Enzymer (t ex papain, amylas) Laboratoriekemikalier, mjltillsatser
Tabell 2. Exempel p lgmolekylra mnen som kan orsaka yrkesastma och deras anvndning.
mne Anvndning
Diisocyanater Mlarfrg, lack, hrd- och mjukplast, gjuterier, lim
Syra-anhydrider Frg- och elektronikindustri
Aminer Dietanolamin och trietanolamin finns i bl a skrvtskor
Akrylater, t ex metakrylat Plastindustri, tandvrd, nagelskulptering, lim
Cyanoakrylat Lim
Reaktiva textilfrger Textilfrgning
Persulfater Frisrkemikalie vid blekning av hr
Kobolt, krom Metallbearbetning
SYMTOM
"Typiska" astmasymtom; pip eller vsningar i brstet, andnd, hosta, slembildning. Nattliga
symtom anses vara vanligt vid yrkesastma.
Notera srskilt symtom vid exponering fr triggerfaktorer p jobbet eller i allmnmiljn som
fysisk anstrngning, kyla, infektioner, luftvgsirritanter (rk, damm, gaser).
Samtidig rinit r vanligt, srskilt vid yrkesastma orsakad av hgmolekylra mnen. Rinit
debuterar ofta fre astma. ven konjunktivit kan frekomma samtidigt som yrkesastma.
Frsmring av tidigare knd astma dr det finns ett tidssamband mellan exponering p arbetet
och astmafrsmring.
Vid auskultation kan ronki och frlngt exspirium freligga.
Astma av annan genes n jobbet. Det frekommer ibland svrtolkad samverkan mellan
exponering p jobbet och i annan milj. Till exempel kan en kattallergisk person f astma vid
exponering fr irritanter p jobbet och samtidig exponering i hemmet fr kattallergen. Om
exponeringen i hemmet upphr, frsvinner ocks knsligheten fr irritanter p jobbet. Vidare
kan yrkesastma, srskilt vid IgE-frmedlad allergi orsakad av hgmolekylra mnen, utlsa
andra, tidigare sannolikt latenta allergier, t ex mot pollen. I detta fall r allts reaktioner vid
exponering i miljer utanfr arbetsplatsen sekundra till yrkesastma, vilket inte alltid r kliniskt
uppenbart.
Slemhinneirritation av luftvgsirritanter i arbetsmiljn utan pvisbar bronkobstruktion.
Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Observera att avgrnsningen mot astma r

lngtifrn skarp. Det frekommer blandtillstnd med inslag av bde astma och KOL i
sjukdomsbilden.
Luktverknslighet, sensorisk hyperreaktivitet och andra typer av funktionella

andningsstrningar.
Vocal cord dysfunction
UTREDNING
Sjukdoms- och yrkesanamnes
- Tidssamband. Frga srskilt om tidssamband mellan exponering i arbetsmiljn och symtom.

Risken fr yrkesastma r strst frsta mnaderna efter en ny exponering och avtar betydligt
efter ett r. Yrkesastma kan dock uppkomma ven efter lng tids exponering (decennier),
srskilt fr vissa hgmolekylra mnen med relativt lg allergiframkallande potential, t ex mjl.
Frga efter symtom vid srskilda arbetsmoment. Frga om frbttring under ledighet, semester.
Sdana tidssamband kan vara uttalade i samband med debut av yrkesastma men kan vara
obetydliga eller saknas helt efter en tids sjukdom.
- Rinit, konjunktivit. Kan frekomma samtidigt som yrkesastma, srskilt vid astma orsakad av
hgmolekylra mnen. Symtom vid srskilda arbetsmoment.
- Atopi (kad allergibengenhet, t ex hsnuva som barn) kar risken fr yrkesastma av

hgmolekylra mnen men inte fr lgmolekylra, t ex diisocyanater. Det r oklart om atopi
kar risken fr yrkesastma vid exponering fr irritanter.
- Exponering. Frga om arbetsplats, arbetsuppgifter och om mjligt efter specifika

exponeringar.
Klinisk underskning
- Lungauskultation
- Inspektion av nsslemhinnan med frmre rinoskopi vid misstanke om samtidig rinit
Spirometri med reversibilitetstest. I frsta hand fr att diagnostisera KOL som definieras som
irreversibel luftvgsobstruktion, d v s obstruktiv ventilationsinskrnkning och negativt
reversibilitetstest. Positivt reversibilitetstest brukar definieras som kning av FEV1 med > 12
procentenheter och > 200 ml efter bronkdilatation.
Allergiutredning. vervg test av specifikt IgE vid hgmolekylar exponering.

Allergiscreening med blodprov eller pricktest fr att pvisa annan allergi fr bedmning av
kad allergibengenhet (atopi) eller fr differentialdiagnostik.
PEF-mtningar. Grna minst fyra gnger dagligen under tv veckor i arbete och tv veckor
utan exponering. Dygnsvariabiliteten (dagens hgsta vrde minus dagens lgsta vrde dividerat
med dagens medelvrde) berknas. Mer n 20 procents dygnsvariabilitet under minst tv
arbetsdagar och normal variabilitet (< 20%) under lediga dagar talar fr yrkesastma. Ocks
mnster i PEF-mtningarna med lga vrden under arbetsdagar eller sjunkande vrden under
arbetsveckan talar fr yrkesastma. Fr optimal planering och utvrdering br PEF-mtningar
helst gras i samarbete med arbetsmedicinsk specialistmottagning.
Metakolin- eller annat provokationstest. Utfrs vid lung-, allergimottagning, kliniskt

fysiologiskt laboratorium eller ibland vid arbetsmedicinsk mottagning. kad knslighet vid
provokationstest frekommer ofta vid astma men ven vid andra tillstnd med inflammation i
luftvgarna (rinit, bronkit, alveolit, sarkoidos).
Kvveoxid (NO) i utandningsluft. Utfrs vid samma typ av mottagningar som

provokationstester. Frhjt NO tyder p luftvgsinflammation, t ex astma.
vervg alltid remiss till arbets- och miljmedicinsk specialistenhet (f d yrkesmedicinsk klinik).
Diagnosen yrkesastma kan sttas om utredningen pvisat skerstlld astma (typiska astmasymtom och
pvisad variabel luftvgsobstruktion), yrkesexponering knd fr att orsaka astma eller frsmra
existerande astmasjukdom och tidssamband mellan astmasjukdom och arbete enligt den operativa
definitionen ovan.
BEHANDLING
Avbryt exponeringen som orsakat astma nr diagnosen yrkesastma r klarlagd. Dessfrinnan kan
tillfllig omplacering vervgas vid misstnkt yrkesastma och uttalade besvr. I vissa fall, framfr allt
vid astmafrsmring av exponering p jobbet, kan det rcka med att exponeringen begrnsas kraftigt.
Sedvanlig astmabehandling (se Astma, vuxna - utredning och behandling). Inled helst med enbart
kortverkande beta-2-stimulerare vid behov och avst om mjligt frn inhalationssteroider tills
diagnosen r klarlagd.
Lkemedelsbehandling vid yrkesastma r inget alternativ till att avbryta exponeringen. Lkemedel kan
endast under en begrnsad tid frbttra symtomen som tenderar att bli allt allvarligare och
svrbehandlade om exponeringen kvarstr. Ddsfall i yrkesastma finns beskrivna trots behandling men
med fortsatt exponering.
UPPFLJNING
vervg alltid remiss eller annan kontakt med fretagshlsovrd eller arbets- och miljmedicinsk
specialistenhet. Uppfljning krvs alltid (elimination av exponeringen, monitorering av astma etc).
Lkarens uppgift r diagnostik, bedmning av samband mellan exponering och astma och noggrann
dokumentation. Dessa uppgifter behvs fr stllningstagande till beslut om att den skadliga
exponeringen skall upphra eller i vissa fall begrnsas kraftigt. Utredningsresultaten behver
kommuniceras till arbetsgivaren. Fretagshlsovrd r en viktig deltagare i denna process.
Sjukskrivning kan bli aktuell, v g se frskringsmedicinskt beslutsstd. Efter upphrd yrkesexponering

avtar ofta symtomen lngsamt under vanligen mnader. I ungefr hlften av fallen med yrkesastma blir
astmasjukdomen bestende efter upphrd exponering. Det brukar anges att ju snabbare exponeringen
upphr desto strre chans till symtomfrihet.
I lkarens uppgifter ingr att informera om mjlighet att anmla arbetsskada till Frskringskassan
och/eller annan frskring, t ex Afa som de allra flesta anstllda r frskrade hos genom avtal mellan
arbetsmarknadens parter. Fackfrbund kan vid behov bist vid anmlan till Afa. Frskringskassan kan
vid godknd arbetsskada erstta ekonomisk skada och i vissa fall bidra till omskolning och
rehabilitering. Afa ger vid godknd arbetsskada ersttning fr medicinsk invaliditet.
Blanketter
Astma Control Test (ACT)
ICD-10

Yrkesmssig exponering fr andra specificerade riskfaktorer Z57.8
Sjukskrivning

J45 Astma
Z57 Yrkesmssig exponering fr riskfaktorer
Referenser
Brisman J. Yrkesallergologi. In: Hedelin G, Larsson K. eds. Allergi och astma. Lund, Studentlitteratur
2009, 371-379.
Torn K, Brisman J, Olin AC, Blanc PD. Asthma on the job: work-related factors in new-onset asthma
and in exacerbations of pre-existing asthma. Respir Med. 2000; 94:529535.
Bernstein, I.L. et al., Asthma in the workplace and related conditions. 2006, New York Taylor &
Francis.
5/15/2017 Ateroskleros (derfrkalkning)
Ateroskleros (derfrkalkning)
Frfattare: Professor Gran K Hansson, Institutionen fr medicin och Centrum fr molekylr medicin
Specialitet: Lipidrubbningar, Krl, Hypertoni
BAKGRUND
Ateroskleros (derfrkalkning) orsakar > 90 % av alla hjrtinfarkter, de flesta fall av ischemiska

slaganfall, claudicatio intermittens och ischemiskt gangrn.
Sjukdomen r en fokal process i artrvggens innersta lager och drabbar fretrdesvis stora och
medelstora artrer. Den brjar tidigt i livet och man kan se frstadier redan i ungdomsren. Den
frlper dock tyst i decennier, tills de akuta kliniska manifestationerna pltsligt upptrder, vanligen i
vre medelldern.
RISKFAKTORER
Epidemiologiska studier har identifierat sex stora riskfaktorer fr ateroskleros:
Gentik
Hyperkolesterolemi
Hypertoni
Rkning
Diabetes mellitus
Inflamation
rftliga faktorer r betydelsefulla, bde i form vlknda risktillstnd som familjr hyperkolesterolemi
och som summaeffekten av en rad gener som var och en ger ett litet bidrag till den sammantagna
sjukdomsrisken. Frutom de sex stora riskfaktorerna finns ytterligare en rad riskfaktorer, bl a bukfetma,
homocysteinemi och frhjda fibrinogen-niver.
Hyperkolesterolemi
Ateroskleros r etiologiskt kopplad till hga kolesterolniver i blodet, och kan induceras i frsksdjur
om de fr en kolesterolhjande kost. Hos mnniska utgr frhjt LDL (det onda kolesterolet) en
stark riskfaktor fr aterosklerossjukdom, liksom frhjda vrden fr den LDL-liknande partikeln
Lipoprotein (a). Frhjt HDL (det goda kolesterolet) har dremot en viss skyddande effekt, som dock
r begrnsad.
Frhjda LDL-niver kan ha genetisk orsak (familjr hyperkolesterolemi), men kan ocks bero p
kostvanor. S-LDL stiger ven med ldern.
Idag rknas S-kolesterol > 5,0 mmol/L och LDL-kolesterol > 3,0 mmol/L som frhjda vrden. Fr
hgriskindivider r nskvrda niver S-kolesterol < 4,5 mmol/L och LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L.
Frhjda triglycerider r ocks en statistisk riskfaktor fr aterosklerossjukdom. Detta r ven ofta

kopplat till andra riskfaktorer, bl a diabetes och frhjda fibrinogen-niver.
Hypertoni
Hypertoni r en stark riskfaktor fr aterosklerotisk hjrtkrlsjukdom, och dessutom en viktig riskfaktor

fr hemorrhagiskt slaganfall. Hypertoni r ofta associerat med andra riskfaktorer, inte minst det
metabola syndromet, d v s tetraden hypertoni, hypertriglyceridemi, insulinresistens och bukfetma.
Rkning
Rkning r en vlknd och stark riskfaktor, men dess exakta patogenetiska mekanism r nnu oknd.
Ett skl till detta r att man tidigare ansg att vi inte behver forskning om rkningens effekter
eftersom behandlingen r s vlknd
sluta rka.
Diabetes mellitus
Diabetes r ven det en stark riskfaktor - bde typ 1 och typ 2. Orsakerna r flerfaldiga och inkluderar
bde ogynnsamma effekter p blodlipider, strningar i blodkrlens celler och kad tendens till
inflammation.
Inflammation
Kronisk inflammation har visat sig vara en riskfaktor fr aterosklerotisk hjrtkrlsjukdom, som kan
betraktas som en kronisk inflammation i krlvggarna. Den brukar skattas genom analys av
inflammationsmarkren CRP i serum. Inflammatoriska processer i kroppen tycks kunna pskynda
aterosklerosprocessen och patienter med reumatoid artrit, psoriasis och flera andra inflammatoriska
sjukdomar har kad risk att utveckla akuta manifestationer av aterosklerotisk hjrtkrlsjukdom.
PATOGENES
Ingende kunskap om aterosklerossjukdomens patogenes har vunnits genom studier av frsksdjur (p

senare r framfr allt genmodifierade mss), humanpatologiska analyser, kliniska underskningar och
epidemiologiska studier. Resultaten visar sjukdomens frlopp:
LDL-partiklar lcker in och brjar ansamlas i artrvggens intima.
Detta leder till en kronisk inflammation, med rekrytering av monocyter och T-celler frn blodet
och pverkan p endotelbarriren.
Mjligen r det oxidation av LDL-partiklar i intima som utlser endotelaktiveringen och

inducerar de signaler som leder till rekrytering av inflammatoriska celler. De exakta frloppen i
denna process r dock fortfarande oklara, och frsk att frebygga ateroskleros med
antioxidanter har inte varit framgngsrika.
Monocyterna som vandrar in i krlvggen differentierar snabbt till makrofager och uppreglerar
i samband med detta receptorer som kan binda oxiderat LDL, s k scavenger-receptorer.
Detta leder till kolesterolackumulation i makrofagerna och karakteristiska skumceller uppstr.
S smningom verlastas skumcellerna, kolesterol brjar ansamlas ven extracellulrt, och en

stor pool av kolesterol och rester av dda celler bildar en krna i den aterosklerotiska placken.
Aktivering av T-celler och makrofager leder till en kronisk inflammation i placken. Hr spelar
autoimmuna reaktioner mot LDL-komponenter en viktig roll, men kanske ocks
mikroorganismer i krlvggen. Inflammationen r av liknande typ som i den reumatoida leden
och involverar cytokiner som interferon-gamma, TNF, interleukin-1 och interleukin-6. Dessa
substanser har ogynnsamma lokala effekter p cellfunktion, och interleukin-6 bildas i spass
stora mngder att det kan pvisas i blodet.
Nr interleukin-6 nr levern, startar den bildning av akutfasreaktanter, framfr allt CRP.

Individer med ateroskleros har drfr ofta ltt frhjda CRP-niver, ven i symtomfria faser av
sjukdomen. Fr att pvisa mttligt frhjt CRP av detta slag krvs en hgknslig
immunokemisk analys, s k hsCRP (high-sensitive) och den rutinanalys som anvnds vid
diagnostik av akuta infektioner r inte tillrckligt knslig.
Aterosklerosplacken tillvxer gradvis, med en krna av kolesterol och cellrester omgiven av en
kapsel av bindvvstrdar och glattmuskelceller, allt genomsatt av inflammatoriska celler som
accelererar sjukdomsprocessen.
Om inflammationen kar, kan cytokinerna hmma kapselbildningen. Placken kan d inte

motst de mekaniska pfrestningar som blodtrycksvgorna medfr, och sprickbildningar kan
uppst i plackytan.
Dessa s k plackrupturer utlser trombbildning, och en akut ocklusion uppstr i den

aterosklerotiska artren. Inom ngon timme infarcerar den hjrtmuskel eller hjrnsubstans som
skulle frsrjas av artren.
Atero-trombosen lses upp inom ngra dygn, men d har oftast skadan redan skett.
Aktiv intervention fr att lsa upp tromben enzymatiskt [t ex med alteplas (Actilyse)] eller
eliminera den mekaniskt (PCI) har bidragit till att reducera ddligheten i hjrtinfarkt och
tillmpas nu ocks vid ischemisk stroke.
PREVENTION och BEHANDLING
Fr att frebygga ischemisk hjrtkrlsjukdom behandlar man riskfaktorer. Det finns god dokumentation
fr att snkning av LDL-kolesterol och blodtryck, samt rkstopp minskar risken fr hjrtinfarkt, stroke
och ischemiskt gangrn. Kost- och livsstilsfrndringar, likvl som farmakologisk behandling, r
aktuell.
De kolesterolsnkande statinerna har ven anti-inflammatoriska effekter och detta bidrar troligen till
deras effekt vid infarktprevention. Statinbehandling av friska medellders individer med frhjt LDL-
kolesterol (eller totalkolesterol) snker risken fr infarkt med upp till 40 %, och statinbehandling av
individer med normalt LDL-kolesterol, men frhjt hsCRP reducerar infarktincidensen ungefr lika
mycket. Risken fr ischemisk stroke reduceras ocks signifikant vid statinbehandling. Grnsvrden och
behandlingsindikationer debatteras stndigt.
Fr aktuella behandlingsgrnser och -rd, se nedanstende lnkar till beslktade versikter p

webbplatsen:
Hyperkolesterolemi
Hyperlipidemi, kombinerad
Hypertriglyceridemi
Metabola syndromet
Diabetesdyslipidemi
Hypertoni - primr (essentiell)
Rkavvnjning
Diabetes typ 1, insulinbehandling
Diabetes typ, peroral och annan behandling
ICD-10
Sjukdomar i artrer, arterioler (smartrer) och kapillrer I70

Ateroskleros (derfrkalkning) I70
Ateroskleros i aorta I70.0
Ateroskleros i njurartr I70.1
Ateroskleros i extremitetsartrer I70.2
Perifer ateroskleros med gangrn I70.2A
Perifer ateroskleros med bensr I70.2C
Ateroskleros i extremitetsartrer, ospecificerat I70.2X
Ateroskleros i andra specificerade artrer I70.8
Generaliserad och icke specificerad ateroskleros I70.9
Referenser
Hansson GK: Atherosclerosis, inflammation and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;
352:1685-95.
Libby P, Ridker PM, Hansson GK: Progress and challenges in translating the biology of
atherosclerosis. Nature 2011; 473:317-325.
En film som visar sjukdomens frlopp finns tillgnglig p webben.
5/15/2017 Atopiskt eksem
Atopiskt eksem
Frfattare: Professor emeritus Gsta Roupe, Hudkliniken
Granskare: Med dr, Spec i allmnmedicin Jessica Freudenthal, Kungsholmsdoktorn Stockholm
Specialitet: Hud/Venereologi, Allergologi
BAKGRUND
Definition
Atopi betecknar en rftlig bengenhet att bilda IgE-antikroppar mot proteiner i vr milj. Utver
atopiskt eksem r de allra flesta fall av allergisk astma och rhinit orsakade av atopi. Hlften av
patienterna med atopiskt eksem utvecklar senare allergisk rhinit och astma.
I Sverige drabbas 15% av alla barn av atopiskt eksem. Sjukdomen debuterar vanligen fre fem rs lder
men kan ven debutera i vuxen lder.
ORSAKER
Patienter med atopiskt eksem har torr hud (xeros) med bristfllig barrirfunktion. Den viktigaste
rftliga riskfaktorn fr atopiskt eksem r mutation i gener som kodar fr filaggriner, en proteinfamilj
som r avgrande fr hudens keratinisering. Dysfunktion i filaggrinfunktionen innebr en nedsatt
barrirfunktion och en kraftigt kad risk att drabbas av atopiskt eksem.
Ungefr en tredjedel av patienter med atopiskt eksem har en pvisbar frhjning av IgE i serum.
Atopikern beskriver ofta en akut pkommande rodnad i huden strax innan eksemet frsmras. Orsaken
till detta rash kan vara ett fdomne eller ngot annat antigen i omgivningen, fr vilket patienten r
sensibiliserad. IgE-medierad histaminfristtning stter igng en kldcirkel. Eksemet frsmras akut.
Patienter med IgE-associerat atopiskt eksem underhller sledes kldan och fr drigenom ett svrt och
lngdraget sjukdomsfrlopp medan icke IgE-associerat atopiskt eksem sannolikt kan lka ut.
Langerhans cell i epidermis har hos atopikern IgE-receptorer som kan fnga upp IgE-antikroppar p sin
yta. Luftburna omgivningsantigen ssom dammkvalster och pollen penetrerar atopikerns skadade
hudbarrir, fster p IgE-antikroppar och inducerar ett allergiskt kontakteksem (typ 4 allergi).
Prevalens
Atopiska sjukdomar kar i lnder med god hygien och god levnadsstandard ssom USA, England och
Australien. Lgre prevalenssiffror ses i Baltikum och Ryssland.
Engelsmannen David Strachan presenterade 1989 den s k hygienhypotesen. Han menade att barn med
mnga infektioner tidigt i livet, t ex daghemsbarn, sllan utvecklar allergi.
Exposition fr E. coli vid fdelsen tros gynna uppkomsten av immunologisk tolerans och normal T-
cellsfrdelning (Th1/Th2-balans). Atopikern har en dominans av Th2-celler, som stimulerar B-cellen
till IgE-syntes.
SYMTOM OCH KLINIK
Symtom
Klda och generellt torr hud.
Kldan leder till rivning med exkoriation och sekundrinfektion. Hudskadan och infektionen framkallar
kande cytokinfristtning frn keratinocyter med ett allt mera uttalat eksem som fljd.
Behandling (se nedan) syftar till att bryta den beskrivna kldcirkeln.
Kliniska fynd
Spdbarn Erytem, papler p kinder och halsens sidor.

Barn Papler, lichenifiering i armveck, knveck, handleder, vrister.
Vuxna Kroniskt handeksem, flckvis lichenifiering, huvud-och halseksem, erytrodermi.
vriga manifestationer
Atopiska vinterftter: smrtande, fjllande, fissurerad hud plantart p stort och intilliggande
del av fotsulan.
Infraglutealt eksem: erytem, papler under glutealregionen.
gonlock: infraorbitalt veck, lichenifiering
Cheilit: fissurer, papler p lppar och kring mun.
Keratosis pilaris: follikulr keratos, lateralt p verarmar.
Pityriasis alba: lindrigt eksem med postinflammatorisk hypopigmentering, ansikte och

verkropp.
INFEKTIONER
S. aureus: Vtskande eksem, pustler och gul krusta.
Herpes simplex: Eksema herpeticum. Navlade vesikler som efter ngra dagar vergr i pustler.
Pityrosporum ovale: Svampen kan ha patogenetisk betydelse vid huvud- och halslokalisation
av eksemet hos vuxna.
Molluscum contagiosum: Poxvirus. Navlade papler och noduli spridda ver kroppen.
Frsmrar eksemet.
Seborroiskt eksem: hrbotten, ansikte, ver sternum.
Allergiskt kontakteksem: hnder, vuxna.
UTREDNING / PROVTAGNING
Frhjt serum-IgE r vanligast hos patienter med samtidig astma eller allergisk rhinit.
I mnga studier r positiva hudtester och frhjda specifika IgE-fynd dligt verensstmmande med
kliniska symtom.
Fre fem rs lder kan fdomnesallergi fr mjlk, gg, fisk och vete spela roll.
Epikutantest br utfras om samtidigt allergiskt kontakteksem misstnks vid kroniskt handeksem.
BEHANDLING
Utvrtes medel
Grupp III-steroid (mometason [Elocon], betametason [Betnovat]) en gng per dag under en till tv
veckor. Glesa drefter ut behandling varje vecka till grupp III-steroid varannan dag, tv dagar per vecka
och drefter vid behov.
Under hela tiden rikligt med mjukgrande krm (Propyless innehllande propylenglykol, Canoderm
innehllande karbamid, Fenuril innehllande karbamid och natriumklorid) som r fuktbevarande i
verhuden och frhindrar avdunstning. Fr mycket torr hud rekommenderas Dekubal Intensive Cream
eller Locobase Repair. Locobase LPL innehller mjlksyra och propylenglykol. Denna krm r lmplig
som mjukgrande och avfjllande behandling av frtjockad, torr hud t ex p fotsulor. Fortstt med
fuktighetsbevarande och mjukgrande preparat ven sedan eksemet lkt.
I ansikte och hudveck: Grupp II-steroid (klobetason [Emovat]).
Till barn grupp I- (Hydrokortison CCS, Mildison Lipid) och i vissa svra fall grupp II-steroid.
Ljus
Ljusbehandling, UVA/UVB (Wolff-ljus) eller smalbands-UVB (TL01, 311-313 nm) tre gnger per
vecka under fyra till sex veckor. Ljusbehandlingen lker eksemet och reducerar kolonisation av S.
aureus.
Klimatvrd, bttre under sommaren, sol och salta bad, vistelse vid Medelhavet.
Systemiskt tillfrda lkemedel
Tabl Prednisolon kan anvndas till vuxna i svra fall. Starta med 30 mg dagligen, behandla
under en fyraveckorsperiod. Minska en gng per vecka enligt schemat 30-20-10-5 mg. Ge hela
dosen som morgondos.
Ciklosporin ordineras endast av hudlkare till mycket svrt sjuka, vuxna patienter med svr
klda och erytrodermi.
Behandling av infektioner
S. aureus-infektion
Tabl. kloxacillin (Heracillin, penicillinasstabilt penicillin) 1 g x 3 i 10 dagar.
Eksema herpeticum
Tabl. valaciklovir (Valtrex) 500 mg x 2 i 5 dagar.
Pityrosporum-svamp
Vid huvud-hals eksem hos vuxna: lokalt antimykotikum, antimykotiskt schampo (ketokonazol
[Fungoral]).
Molluscum contagiosum
Bedva med EMLA-krm och lyft ut molluskkroppen med skarp slev.
vrig behandling
Takrolimus (salva Protopic 0,1 % och 0,03 %. Astellas Pharma) och pimekrolimus (krm Elidel 1 %.
Meda):
Krm Elidel ingr i lkemedelsfrmnerna under vissa frutsttningar: Behandling av lindrigt till
mttligt svrt atopiskt eksem i ansikte och p hals hos patienter dr behandling med lokala
glukokortikoider prvats och befunnits vara olmplig samt fr patienter som r allergiska mot lokala
glukokortikoider. Preparaten frskrivs ej till barn under tv r. Till barn mellan tv och sexton r
anvnds Protopic 0,03% salva.
Takrolimus och pimekrolimus r immunosuppressiva macrolider. Preparaten har utvecklats fr

behandling av mttligt till svrt atopiskt eksem hos barn (Protopic 0.03%) och hos vuxna (Protopic 0.1
%, Elidel 1%) dr huden r tunn/knslig (ansikte) och konventionell behandling sviktar. Preparaten
frhindrar fristtning av cytokiner (interleukin-2 och TNF alpha) frn lymfocyter (T-celler) och
minskar ven Langerhans-cellens antigenpresenterande frmga. Brnnande knsla i hud samt erytem
har rapporterats som bieffekt.
Protopic och Elidel har en potentiell fotocarcinogen effekt, vilket r ett observandum. Det finns en
kad risk fr hudcancerutveckling om man kombinerar Protopic eller Elidel med solning.
Astellas Pharma, som marknadsfr Protopic, skriver i FASS 2014:
Fall av malignitet, ssom hud- och andra former av lymfom och hudcancer har rapporterats hos
patienter som anvnt takrolimussalva. Exponering av huden fr solljus br minimeras och anvndning
av ultraviolett (UV) ljus i solarium, samt behandling med UVB eller UVA i kombination med
psoralener (PUVA), br undvikas vid anvndning av Protopic salva. Lkaren br upplysa patienten om
lmpliga solskyddsmetoder, ssom minimering av tiden i solen, anvndning av solskyddsmedel och att
tcka huden med lmplig kldsel. Protopic salva skall inte appliceras p lesioner som bedms vara
potentiellt maligna eller premaligna.
BILDARKIV
Lnk till www.dermis.net
ICD-10
Atopiskt eksem, ospecificerat L20.9
Referenser
Alan D Irvine, W H Irwin McLean. Breaking the (Un)Sound Barrier:Filaggrin is a Major Gene
for Atopic Dermatitis. Journal of Investigative Dermatology (2006)126, 1200-1202.
5/15/2017 Atypisk parkinsonism (Parkinson plus)
Atypisk parkinsonism (Parkinson plus)

Frfattare: verlkare MD Bjrn Holmberg, Neurologimottagningen Gteborg
Specialitet: Neurologi, Psykiatri
BAKGRUND
Historik
Parkinsonsyndromet knnetecknas av tremor, hypokinesi och rigiditet. Redan under tidigt 1900-tal
visste man att det kunde ha degenerativa eller cerebrovaskulra orsaker.
Introduktionen av levodopa p 1960-talet gjorde att patienter med god behandlingsrespons kunde
urskiljas. Parkinsons sjukdom (PS) definierades av parkinsonsyndromet, ett gott svar p
levodopabehandling samt degeneration i det nigrostriatala systemet.
Vissa patienter frbttrades inte av levodopabehandling och hade atypiska symtom, vilket ledde till att
sjukdomarna Progressiv supranucler pares (PSP) och Corticobasal degeneration (CBD) kunde
beskrivas. Diagnosen Multipel systematrofi (MSA) infrdes ocks som samlingsnamn fr de ldre
begreppen Bradbury Eggelstones sjukdom, striatonigral degeneration och Shy-Dragers sjukdom.
P 1970-talet anvndes Parkinson-plus som samlingsnamn fr de neurodegenerativa sjukdomarna

MSA, PSP och CBD. Levy body demens (LBD) beskrevs och kom ocks att ing. Atypisk
parkinsonism fresls numera som gemensam benmning fr tillstnd dr ovanstende diagnoser skall
vervgas.
Parkinsons sjukdom knnetecknas av:
Parkinsonsyndromet
Bra svar p behandling med levodopa
Degeneration i det nigrostriatala systemet
Vid atypisk parkinsonism ses atypiska symtom (se nedan) som lindras ofullstndigt eller inte alls av
behandling med levodopa.
Vid atypisk parkinsonism, vervg fljande diagnoser:
Multipel systematrofi (MSA)

Progressiv supranucler pares (PSP)
Corticobasal degeneration (CBD)
Lewy-body demens (LBD)
Cerebrovaskulr parkinsonism (CVP)
MULTIPEL SYSTEMATROFI (MSA)
Prevalensen av MSA anges till ca 4,4/100 000. Sjukdomen kan indelas i MSA av parkinsonistisk typ
(MSA-P) och MSA av cerebellr typ (MSA-C), beroende p vilken klinisk bild som dominerar.
Klinisk bild
Medellder fr insjuknande ligger kring 55 r. Debutsymtom kan vara ortostatisk hypotension,

impotens, inkontinens, parkinsonism eller cerebellra symtom.
Dysfagi, dysartri, nackmuskeldystoni (vanligen framtbjd nacke, s kallad antecollis), stridors
andning p grund av stmbandsdystoni och affektinkontinens kan uppkomma tidigt eller sent i
frloppet. Om vilotremor finns r den ofta av myoklon typ. Symtomprogressen r snabbare n vid PS.
Viss effekt av levodopabehandling kan ofta ses.
Dystonier och orofaciala dyskinesier liksom svag eller avtagande behandlingseffekt r vanliga problem.
Pyramidbanepverkan med pares och spasticitet tilltar efterhand och ger en blandad tonuskning.
Kognitiva symtom r vanligen milda och leder inte till demens. Mortaliteten rapporteras till 50 % 8-9
r efter klinisk debut med enstaka fall med verlevnad upp till 20 r.
Neuropatologi
Gliocytoplasmala -synucleinpositiva inklusionskroppar

Glios och nervcellsfrlust i nigrostriatala systemet, lillhjrnspedunklarna, pons,
pyramidbanorna, ryggmrgen och autonoma nervsystemet
PROGRESSIV SUPRANUKLER PARES (PSP)
PSP r en kronisk progredierande neurodegenerativ sjukdom som drabbar ldre. Prevalensen r ca

5/100 000.
Klinisk bild
Kliniken knnetecknas oftast av balansstrning med fall, dysartri och efterhand vertikal blickpares.
Medellder fr insjuknande r ca 65 r.
Tidiga symtom r yrsel och balanssvrigheter, vid Rombergs prov finner man ostadighet. Falltendens
leder till stor bengenhet fr trauma. Dysfagi och dysartri kan tillkomma tidigt.
Synstrningar beror p en tilltagande gonmotorikstrning. Man kan efterhand identifiera nedsatt

sackadhastighet som utvecklas till vertikal blickpares med ofrmga att rikta blicken nedt. Ofrivilligt
blundande p grund av blefarospasm eller apraxi ses ofta. Stirrande blick, baktbjd nacke (retrocollis)
och spasticitet i musculus frontalis kan ge patienten ett karakteristiskt frvnat ansiktsuttryck.
Parkinsonismen utgrs av bilateral hypokinesi och rigiditet som vervger i nacke och bl. Tremor r
mindre vanligt. Efterhand uppkommer spasticitet och Babinskis tecken.
Neuropsykologiskt ses varierande grader av frontala symtom med exekutiv dysfunktion, emotionell
avflackning, aspontanitet och nedsatt sjukdomsinsikt.
Medelverlevnad efter debut har angivits till 5,8-9,7 r. Prognosen beror delvis p omhndertagandet
med minimering av risker fr aspiration och traumatiska skador. Effekt av dopaminstimulerande
behandling kan frekomma.
Neuropatologi
Tau-positiva neurofibrillra tangels

Neurofila trdar
Frlust av neuron i basala ganglier, hjrnstam och ryggmrg
CORTICOBASAL DEGENERATION (CBD)
CBD r den ovanligaste formen av atypisk parkinsonism. Pverkan ses bde p cortex och basala
omrden med asymmetrisk cortikal atrofi i frontal och parietallober, asymmetrisk atrofi av
sidoventriklar samt atrofi av substantia nigra och pyramidbanor i hjrnstammen. Achromatiska neuron
anges som ett typisk PAD-fynd.
Klinik
Medellder fr insjuknande r 60-65 r. Vid den vanligast beskrivna, assymmetriska formen sker
debuten i en arm och efterhand engageras samma sidas ben. Hypokinesi och rigiditet dominerar bilden
men efterhand uppkommer ven tecken p cortikal pverkan med apraxi och knselstrning.
Nr det typiska alien limb fenomenet uppkommer blir diagnosen mer uppenbar. Detta innebr
ofrivilliga enkla eller komplexa rrelser med den pverkade armen. Armen tycks leva sitt eget liv
oberoende av patientens vilja. Rrelserna kan avbrytas nr patienten koncentrerar sig men terkommer
vid avledning av koncentrationen.
Den kliniska bilden bestr av bde kortikala och basalgangliesymtom. Efterhand tillkommer frontal
demens, dysartri, dysfagi, pyramidbanepverkan och gonrrelsestrning. Stor risk fr falltrauma
finns. Vissa kliniska former av CBD kan likna PSP eller frontal demens.
LEWY-BODY DEMENS (LBD)
Klinik
Medellder fr debut r 75 r.
Viktigaste symtom r parkinsonism och progredierande kognitiv svikt med ptagliga fluktuationer
mellan dagar. Visuella komplexa hallucinationer kan uppkomma spontant. Rrelsestrningen r
vanligen symmetrisk och rigid. Tremor av myoklon typ frkommer. Effekten av levodopa r svag och
risken fr biverkningar med psykotiska symtom stor. Falltendens, ortostatisk svimning och
neuroleptikaknslighet r andra vanliga symtom.
Neuropatologi
-synucleinpositiva Lewy-bodies i cortex

Nigral degeneration
CEREBROVASKULR PARKINSONISM (CVP)
CVP orsakas av infarkter i hjrnans vita substans och basala ganglier. Prevalensen r osker p grund
av dlig avgrnsning mot PS, PSP och MSA.
Klinisk bild
Cerebrovaskulr parkinsonism br misstnkas vid:
Pltsligt insttande strokeliknande symtom

Trappstegsformat frlopp
Akut eller subakut utveckling av akinesi och rigiditet utan tremor
Nr riskfaktorer fr stroke freligger
Vid tendens till spontan frbttring
Gngstrning som dominerande symtom
Levodopa har svag effekt. Man kan nd vervga sdan terapi av flera skl. Det r ofta svrt att helt
utesluta Parkinsons sjukdom och en svag effekt kan nd vara av vrde.
DIAGNOSTIK AV ATYPISK PARKINSONISM
Man br vara uppmrksam p de kliniska fynd som kar risken fr atypisk parkinsonism ("red flags"):
Bristande svar p adekvat dopaminerg behandling

Snabb symtomprogress
Ortostatism med signifikant blodtrycksfall (se utredning), (MSA, LBD)
Neurogen blsstrning (med impotens hos mn; MSA)
Tidig utveckling av balanssvrigheter och falltendens
Tidig dysfagi
Tidig och svr dysartri
Tidig demensutveckling, hallucinos, kortikala bortfallssymtom
Pyramidbanepverkan (reflexsstegring, Babinskis tecken)
Vertikal blickpares
Affektinkontinens
Cerebellra symtom
Stridors andning
Vid ngot av ovanstende fynd br diagnosen Parkinsons sjukdom ifrgasttas och utredning hos
neurolog eller p universitetsklinik vervgas.
Progresshastigheten fr sjukdomssymtomen r individuell och uppfljning krvs fr sker diagnostik.

Diagnosen stts med hjlp av internationellt verenskomna kliniska diagnoskriterier som r anvndbara
i mer avancerade fall. Ett lngsamt inledande frlopp minskar drfr den diagnostiska skerheten men
kar chansen till lngsam progress i framtiden. Ett snabbt inledande frlopp som innebr att alla
diagnoskriterier r uppfyllda ger en skrare diagnos men en smre prognos.
Ibland mste ven andra diagnoser uteslutas:
Essentiell tremor
Annan demenssjukdom
Spinocerebellr ataxi
Hydrocefalus
Funktionell rrelsestrning
Neuroleptikautlst parkinsonism
UTREDNING
Utredning av atypisk parkinsonism innefattar:
Klinisk bedmning av neurolog

Sjukgymnastisk och arbetsterapeutisk bedmning
Bedmning av levodoparespons
Neurooftalmologisk bedmning med underskning av gonmotoriken
Dysartri och dysfagibedmning
MRT eller DT hjrna
Blodtrycksmtning i liggande och efter stende i 3 minuter som kan pvisa signifikant
ortostatism med ett blodtrycksfall p minst 30 mmHg systoliskt, respektive 15 mmHg
diastoliskt
Autonomtest p kliniskt neurofysiologiskt laboratorium som kan verifiera vagal dysfunktion

med nedsatt hjrtfrekvensvariabilitet och sympatikusdysfunktion med ortostatiskt tryckfall vid
tipptest
Residualurinbestmning
Cerebrospinalvtskeanalyser som kan visa frhjda niver av neurofilament, tau och fosfo-tau
samt snkta niver av betaamyloid
Vid behov kompletteras utredningen med:
Psykometri
Neuropsykiatrisk bedmning
Urologbedmning
SPECT-ligandunderskningar
PET
BEHANDLING
Parkinsonism behandlas med levodopa (Madopark). Effekten r ofta svag och

biverkningsknsligheten hg. I vissa fall kan dopaminagonister, amantadin eller antikolinergika
ges.
Symtomatisk ortostatism behandlas genom att blodtryckssnkande farmaka som antiparkinson-

mediciner, antidepressiva, klozapin (Leponex) mm, reduceras s mycket som mjligt.
Sjukgymnastik kan ordineras. Efterstrva kad plasmavolym genom rikligt salt- och
vtskeintag samt frhjd huvudnda p sngen nattetid. kad risk fr blodtrycksfall finns vid
uppresning efter mltid, p frmiddagar och vid blstmning. Farmakologisk behandling ges
med fludrocortisone (T. Florinef 0,1-0,2 mg t.n.) i avseende att ka plasmavolym och
venopressorbehandling morgon, lunch och eftermiddag fre mltider med etilefrin (T. Effortil
5-10 mg 1 x 3), eller midodrin (licenspreparatet T. Gutrone 2,5 mg, 2-4 x 3).
Sexuell dysfunktion vid MSA kan behandlas farmakologiskt. Ortostatiska besvr kan d ka
tillflligt.
Neurogen blsstrning kan handlggas tillsammans med urologisk expertis. Vanliga

behandlingar r tolterodine (T. Detrusitol) 2 mg, 1-2/dag och intermittent kateterisering.
Torticollis och antecollis kan behandlas med botulinumtoxin-injektioner som ges med
frsiktighet vid eventuell muskelfrsvagning och dysfagi. ven blefarospasm kan lindras med
sdana injektioner.
Dysartri och dysfagi krver ofta specialistbedmning av logoped och foniater. Taltrning,
rstfrstrkare och andra kommunikationshjlpmedel kan vervgas. Underskning grs av
svalgmotorik och rdgivning ges angende kost och svljningsteknik. I avancerade fall
vervgs gastrostomi (PEG) fr att minska risken fr aspiration, frbttra nutritionsstatus och
frbttra livskvaliteten.
Depression och orostillstnd kan behandlas effektivt med SSRI-preparat.
Hallucinos kan vara delvis farmakologiskt utlst varfr antiparkinsonmedicinering br

minimeras. Tillgg kan prvas med quetiapin (T. Quetiapin) 25 mg, 1-2 x 2 eller klozapin (T.
Leponex) 25 mg, 0,25-1 t.n.
Demenssymtom vid LBD behandlas med acetylcholinesterashmmare.
ICD-10
Parkinsons sjukdom G20.9

Sekundr parkinsonism, ospecificerad G21.9
Parkinsonism vid sjukdomar som klassificeras annorstdes G22.9
Progressiv supranukler oftalmoplegi G23.1
Andra specificerade degenerativa sjukdomar i basala ganglierna G23.8
Degenerativa frndringar vid lewybodydemens G31.8A
Andra specificerade degenerativa sjukdomar i nervsystemet G31.8
Sjukskrivning

G20 Parkinsons sjukdom
Referenser
1. Daniel SE. The neuropathology and neurochemistry of multiple system atrophy. In: Mathias CJ,
Bannister R, eds. Autonomic failure: a textbook of the autonomic nervous system. 4th ed.
Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 321-328.
2. Gilman S, Low PA, Quinn N, et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system
atrophy. J Auton Nerv Syst 1998;74:189-192.
3. Golbe L, Davis P. Progressive Supranuclear Palsy. In: Jankovic J, Tolosa E, eds. Parkinson's
Disease and Movement Disorders. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993;145-161
4. Holmberg B, Johnels B, Ingvarsson P, Eriksson B, Rosengren L. CSF-neurofilament and

levodopa tests combined with discriminant analysis may contribute to the differential diagnosis
of Parkinsonian syndromes. Parkinsonism Relat Disord 2001;8:23-31.
5. Holmberg B, Kallio M, Johnels B, Elam M. Cardiovascular reflex testing contributes to clinical

evaluation and differential diagnosis of Parkinsonian syndromes. Mov Disord 2001;16:217-225.
6. Holmberg B, Rosengren L, Karlsson JE, Johnels B. Increased Cerebrospinal Fluid Levels of

Neurofilament Protein in Progressive Supranuclear Palsy and Multiple System Atrophy
compared to Parkinson's Disease. Mov Disord 1998;13:70-77.
7. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic
Parkinsonism- a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1992;55:181-184.
8. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic
Parkinsonism- a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1992;55:181-184.
9. Litvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical Research criteria for the diagnosis of progressive
supranuclear palsy (Steele -Richardson- Olszewski syndrome): Report of the NINDS-SPSP
International Workshop. Neurology 1996;47:1-9.
10. Papp MI, Lantos PL. The distribution of oligodendroglial inclusions in multiple system atrophy
and its relevance to clinical symptomatology. Brain 1994;117:235-243.
11. Poewe W, Wenning GK. Atypical Parkinsonian Disorders. Mov Disord. 2005 Aug;20 Suppl 12.
12. Quinn NP. Multiple System Atrophy-the nature of the beast. J Neurol, Neurosurg Psychiatry
1989;Special Supplement:78-89.
13. Swedish movement disorders society (SWEMODIS) riktlinjer fr behandling av Parkinsons

sjukdom. Ls vidare p www.swemodis.se
14. The International Parkinson and Movement Disorder Society.

Utmrkt websida fr sjukvrdspersonal, vrdgivare och patienter
5/15/2017 AV-block (atrioventrikulrt block)
AV-block (atrioventrikulrt block)

Frfattare: Med dr, specialistlkare Sigfs Gizurarson, Kardiologkliniken GTEBORG
Docent Nils Edvardsson, Kardiologkliniken
BAKGRUND
Anatomi och elektrofysiologi
AV-knutan tillhr det specialiserade retledningsystemet och befinner sig lgt i frmaksskiljevggen.
Lokaliserad framtill och mycket nra aortaroten, skadas den ltt vid aortaklaffs-kirurgi. AV-knutan r
rikligt innerverad av det autonoma nervsystemet. Blodfrsrjningen kommer till strsta del frn hger
kranskrl (80 %).
Den elektriska signalen frn sinusknutan verleds via frmaksmuskulaturen till AV-knutan dr den
bromsas upp och relativt lngsamt verleds vidare ned till His'ska bunten. Nedanfr His'ska bunten
delar sig retledningssystemet i hger och vnster sknkel, som i sin tur grenar upp sig och verleder
signaler via Purkinjesystemet till kammarmuskulaturen. Drefter sker kammaraktiveringen snabbt.
D vi inte kan se AV-knutan p ett vanligt EKG (jmfr frmaks- och kammarmuskulaturens P- och
QRS-komplex) r vi utlmnade till PQ-tiden som enda mtt p dess funktion. Sjukdom i den kompakta
AV-knutan i frmaket blir drfr svr eller omjlig att skilja frn sjukdom i His-Purkinjesystemet.
Detta har en viktig betydelse eftersom sjukdom mer distalt (d v s i His-Purkinjesystemet) har en
allvarligare prognos med hg risk fr progress till totalt AV-block och pltslig dd.
Vanligt EKG kan sllan avslja var AV-blocket r lokaliserat men ibland finns det indikationer om var
det sitter:
Vid AV-block II typ I, d v s med s k Wenckebach-periodik, r lokaliseringen s gott som alltid i

AV-knutan och QRS-komplexet r drfr smalt och tillstndet oftast benignt. Ett exempel r
hjrtborrelios.
Vid AV-block II typ II r lokalisationen oftast mer distal och QRS-komplexet r i regel
breddkat. Ersttningsfrekvensen, ifall AV-block III skulle intrffa kan frvntas vara mycket
lg. Detta tillstnd r drfr inte benignt utan i princip en absolut indikation fr permanent
pacemaker (tvkammarsystem, DDD).
Etiologi
Orsakerna till AV-block kan av praktiska skl delas upp i mjliga reversibla respektive irreversibla
orsaker.
Reversibla orsaker
Elektrolytrubbningar (hypo- eller hyperkalemi)

Hypothyreos
Hjrtborrelios
Hypotermi
Autonoma syndrom (t ex vasovagala synkope, carotishypersensivitet)
Akut inferior infarkt (vergende AV-block som medieras via hypervagotoni)
Irreversibla orsaker
Idiopatisk degeneration
Genomgngen infarkt
Infiltrativa processer (sarcoidos, amyloidos, hemochromatos)
Kollagenoser
Kongenitala vitier
Kirurgiskt trauma (t ex aortaklaff-operationer)
Neuromuskulra sjukdomar
Akut anterior infarkt som kompliceras av ett AV-block medieras i regel genom ischemi/nekros i
retledningssystemet och r drfr sllan reversibelt och talar fr en ogynnsam prognos.
KLASSIFIKATION
1. AV-block I
PQ-tiden r frlngd men alla P-vgor verleder till QRS-komplex. PQ-tiden r i regel ver
0,22 sek men r beroende av hjrtfrekvensen. AV-block I r i regel ett benignt tillstnd. Om det
frekommer i kombination med breddkat QRS-komplex, oavsett QRS-morfologi, tyder detta
p strning i svl AV-knutan som His-Purkinjesystemet och innebr en betydande risk fr
totalt AV-block, och en permanent pacemaker skall vervgas.
2. AV-block II
Typ I (Mobitz typ 1 eller s k Wenckebacksblockering)
Ger en successiv frlngning av PQ-tiden, varefter en P-vg inte lngre kan verledas till
kamrarna och QRS-komplexet uteblir. Sdana sekvenser upprepas grna och man talar om
Wenchebach-periodik. Antalet slag i en sekvens r mycket variabel.
Tillstndet r relativt vanligt hos friska yngre (srskilt vltrnade eller med kat vaguspslag)
samt vid vila/smn. Det r d att betrakta som normalt. En enkel tgrd r att lta patienten
anstrnga sig ngot fr att hja sin hjrtfrekvens genom kat sympatikuspslag, varvid EKG
och AV-verledningen brukar normaliseras. AV-block II typ I leder nstan aldrig till hggradig
AV-blockering men om det ger symtom kan pacemakerbehandling vara indicerad.
Typ II (eller Mobitz typ 2)
PQ-tiden frlngs ej successivt men vissa P-vgor verleder inte till QRS-komplex. Ses ofta
som 2:1 blockering (d v s varannan P-vg fljs av QRS-komplex).
Ger till skillnad frn AV-block II typ I ofta symtom och leder i en betydande andel till totalt AV-
block som d har lngsam ersttningsrytm d blocket sitter distalt.
3. AV- block III
Samband mellan P-vgor och QRS-komplex saknas. P-vgsfrekvensen motsvarar den normala
sinusfrekvensen medan kammarfrekvensen beror p vilken niv ersttningsrytmen kommer
ifrn. Om blocket sitter distalt i sjlva AV-knutan syns en regelbunden kammarrytm med
normal frekvens runt 40-50 (nodal ersttningsrytm). Hos ldre liksom hos patienter med
bakomliggande hjrtsjukdom r det vanligare att blocket och drmed ersttningsfokus sitter
lngre distalt i kammaren. Frekvensen blir d runt 20-35 och QRS-komplexen r breda
(ventrikulr ersttningsrytm).
Det senare kan frsts vara ett livshotande tillstnd som krver omedelbar handlggning och
skyndsam pacemakerimplantation. Det kan vara svrt att diagnostisera ett AV-block III vid en
kronisk frmaksarytmi som t ex frmaksflimmer. Ett frmaksflimmer med en helt regelbunden
lngsam kammarrytm r ett AV-block III. Denna bild skall alltid inge misstanke om
digitalisfrgiftning.
Se versikten: EKG-atlas, retledningshinder
SYMTOM
Symtombilden vid AV-block r lik den vid andra bradyarytmier. De upptrder antingen paroxysmalt
eller mer kroniskt. Yrsel, trtthet, svaghet eller t o m tecken till hjrtsvikt beror p lg hjrtminutvolym
sekundrt till bradykardi. Synkope frekommer och r ett allvarligt symtom. Det r som vid annan
arytmi viktigt att korrelera symtom till EKG-diagnos.
UTREDNING
Anamnes
Noggrann anamnes innehllande en detaljerad lkemedels-historik.
12-avlednings EKG
Kan avslja AV-block samt viktig ytterligare information som ischemi och grenblock. Det r viktigt att
kunna utesluta ischemi/hjrtinfarkt.
Blodprov
Elektrolyter och thyreoideastatus r minimum. Kontrollera med troponin I/T-nivn fr att utesluta
ischemi som orsak till AV-block. vervg Borrelia-diagnostisk med serologi (speciellt vid hggradigt
AV-block med smal ersttningsrytm).
Bandspelar-EKG
Vid paroxysmala besvr eller situationsrelaterade symtom kan bandspelar-EKG vara till hjlp fr att
avslja AV-block. Uttalad bradykardi nattetid br vcka misstanke om smnapne-syndrom.
Arbets-EKG
Inte rutintest, men kan vara till nytta vid uttalade AV-block I fr att se om progress till AV-block II
upptrder vid anstrngning. Allmnt r arbetsinducerat AV-block tecken p dlig prognos.
Omvnt innebr anstrngningsrelaterad normalisering av AV-block I-II oftast att AV-blocket r
vagusbetingat och att prognosen r god.
Invasiv elektrofysiologisk underskning
Invasiv utredning r sllan motiverad, men kan ltt verifiera blockets lokalisation (nodalt vs
infranodalt).
BEHANDLING
AV-block I behver sllan ngon behandling. Ibland kan dock PQ-tiden vara s frlngd att
frmaken kontraherar mot stngda AV-klaffar vilket ger ett liknande syndrom som vid
pacemakersyndrom. D finns indikation fr permanent pacemaker p symtomatisk indikation.
AV-block II typ 1 r i regel ett benignt tillstnd, tminstone hos yngre, men nr det ger symtom
som klart r korrelerade med arytmi kan pacemakerbehandling ge symtomlindring.
AV-block II typ 2 och AV-block III, med eller utan symtom, utgr stark indikation fr
pacemakerimplantation. Samtliga sdana patienter remitteras till kardiolog fr bedmning.
Amerikanska riktlinjer fr pacemakerbehandling finns p den amerikanska
kardiologfreningens hemsida (se lnk nedan). Aktuella europeiska riktlinjer r frn 2013 och
lnk finns lngre ner.
Vid akut bradykardi
Atropin r skert att ge som frstahands-lkemedel men fungerar endast om AV-verledningen i

ngon mn fungerar, och r drfr sllan ensamt effektivt.
Isoprenalin-dropp r i dessa fall oftast att fredra som temporr behandling i vntan p
pacemakerbehandling. Dropptakten justerad till nskad hjrtfrekvens och med hnsyn till
hemodynamiken. Lmplig startdos r 5 g/min. Isoprenalin/isoprotenerol br undvikas eller
anvnds med frsiktighet vid akuta koronara syndrom, d kad sympatikustonus kan ka risk
fr alvarlig kammararytmi.
Extern stimulering via transkutana elektroder (ofta samma elektroder som anvnds fr
defibrillering) r smrtsam, men kan frskas vid akuta situationer med nedsatt hemodynamik.
Krver i regel ngon form av sedering. Vid behov av transkutan stimulering r det i regel
indicerat med transvens temporr (eller permanent) pacing.
Temporr stimulering via en intrakardiellt inlagd pacemakerelektrod r effektivt i vntan p

inlggning av ett permanent pacemakersystem.
ICD-10
Atrioventrikulrt block, frsta graden I44.0

Atrioventrikulrt block, andra graden I44.1
AV-block grad II/Wenckebachs typ I44.1A
AV-block grad II/Mobitz typ II I44.1B
Atrioventrikulrt block, totalt I44.2
Annat och icke specificerat atrioventrikulrt block I44.3
REFERENSER
Douglas P. Zipes, Jose Jalife, eds. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, Fourth Edition.
Philadelphia, Pa: W.B. Saunders; 2004.
Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia. Circulation
2000;342:703-709.
DaCosta D, Brady WJ, Edhouse J. Bradycardias and atrioventricular conduction block. 2002;324:535-
538
Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA,
Kerber RE, Naccarelli GV, Schoenfeld MH, Silka MJ, Winters SL.
ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers
and antiarrhythmia devices: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
Tillgnglig via www.cardiosource.com
Vardas P et al. Cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy 2013 (Europeiska riktlinjerna)
Tillgnglig via www.escardio.org
5/15/2017 AVK - tgrder vid hga PK-INR, bldning eller akutoperation
AVK - tgrder vid hga PK-INR, bldning eller akutoperation

Frfattare: Med dr, verlkare Fariba Baghaei, Koagulationscentrum Gteborg
Docent Henry Eriksson, Medicin stra Gteborg
Specialistlkare Katarina Brjesson Asp, Medicin- och akutverksamheten, Mlndal
Docent Leif Lapidus, Medicin Sahlgrenska Gteborg
Specialistlkare Valerie Bockisch, Medicin stra
Med dr, verlkare Vladimir Radulovic, Koagulationscentrum
Specialitet: Koagulation
AVK str fr antivitamin K-behandling, vilket avser behandling med olika kumarinderivat, dr
warfarin r den enda anvnda i dagslget, som har en hmmande effekt p K-vitaminmetabolismen
vilket medfr nedsatt funktion av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer.
HGA PK-INR UTAN AKTUELL BLDNING
En stor andel av AVK-behandlade r registrerade p AK- mottagning som i frsta hand br

kontaktas fr doseringsfrslag.
Rekommendation av dosering fr patienter som inte r registrerade eller dr AK-mottagningen

inte r nbar:
PK-INR > 6.0 uppehll 2 dagar *

PK-INR 4.0- 6.0 uppehll 1-2 dagar.
PK-INR 3.0-< 4.0 ordinarie dos (eller uppehll 1 dag).
*Telefonkontakt med polikliniska patienter! Vid kad bldningsrisk eller om pat inte ter vanlig
kost vervg att ge 1-2 mg fytomenadion (Konakion) p.o. d v s 0,1-0,2 mL av Konakion
Novum injektionsvtska/lsning 10 mg/mL eller 1-2 mg i.v. men inte subkutant, och ny
kontroll om 2-4 dagar. Om pat mr bra och inte har noterat bldningssymtom rcker det med
uppehll och kontroller enligt ovan.
Ovanstende rekommendationer gller warfarin. Fr patienter som har acenokumarol (Sintroma)

rcker det vanligen med 1-2 dygns uppehll p grund av att lkemedlet har mycket kort halveringstid.
Till patienter som har fenprokumon (Marcoumar) (licenspreparat) br 1-2 mg Konakion ges redan vid
PK-INR 5-6. Lkemedlet har 7 dygns halveringstid och dosminskning ger ej effekt frrn efter 4-6
dygn.
Dosering fr fortsatt behandling individualiseras med hnsyn till orsaken till frhjt PK(INR).
AKTUELL BLDNING
1) Ej allvarlig bldning
(liten muskelbldning, nsbldning, hematuri, stora subkutana hematom)
PK-INR inom terapiomrde: AVK-uppehll 1-2 dygn.
PK-INR > 4,0: AVK-uppehll 2 dygn. Konakion: mjligen 1-2 mg i.v. eller 1-2 mg p.o. (= 0,1
-0,2 ml av Konakion Novum injektionsvtska/lsning 10 mg/mL). Hgre Konakiondoser gr
behandlingen svrinstlld och skall ges endast d warfarinbehandlingen skall upphra helt i > 1
v.
Kontroll efter 2-3 dygn. Ev ytterligare dosreduktion om bldningen fortstter.
2) Allvarlig bldning
Pgende bldning som hotar ett vitalt organ, eller orsakar transfusionsbehov ver 10 E
erytrocytkonc. / 24 h.
Bldningsstopp har fretrde och AK-behandlingen br reverseras oberoende av indikation.
En pgende allvarlig bldning kan medfra hgre risk fr komplikationer och mortalitet n
eventuella tromboskomplikationer pga. reversering av antikoagulantia.
Ge blodprodukter efter behov och enligt lokal rutin.
Behandla lokala bldningskllor med kompression och tillgngliga

endovaskulra/endoskopiska tgrder.
Reversera AVK-behandlingen!
Ge 5-10 mg Konakion i.v. (oberoende av warfarin-indikation).
Ge viktrelaterad dos protrombinkomplexkoncentrat (PKK) Confidex eller Ocplex enligt tabell.

Avrunda uppt eller nedt till nrmaste 500 E. Mt PK-INR 10 min eftert. Mlvrde 1.5.
Ge ev ytterligare 500 E PKK vid behov.
Doseringsfrslag PKK (Ocplex, Confidex) mlvrde PK(INR) ~1.5
Vikt/kg PK(INR) 1.6-1.9 (ca PK(INR) 2.0-3.0(ca PK(INR) > 3 (ca Ge ytterligare om
12 E/kg) 20 E/kg) 30 E/kg) otillcklig effekt
40-60 500 E 1000 E 1500 E 500 E
61-90 1000 E 1500 E 2000 E 1000 E
> 90 1500 E 2000 E 2500 E 1000 E
Ocplex* eller Confidex* protrombinkomplexkoncentrat. Frpackningsstorlek 500 E /20 ml.
Om Ocplex/Confidex ej finns tillgngligt ges plasma (~15 ml/kg).
Erytrocytkoncentrat tills Hb 100 g/l.
*VIKTIGT! FASS text om Ocplex och Confidex finns. Doseringsfrslagen i FASS r ondigt
hga fr bda produkterna eftersom mlvrdet dr r PK(INR) 1.0. Mlsttning br istllet vara
att f PK-INR snabbt 1.5 vilket rcker fr hemostas och d r ovanstende dosering oftast
tillrcklig.
3) Misstanke om hjrnbldning
1. Akut PK-INR (snk PK-INR till 1,5 snarast).
2. Akut CT
3. Vid pvisad bldning, ge Konakion 5-10 mg (0.5 -1.0 mL) i.v. och PKK enligt tabellen ovan.
4. Snabb reversering r viktigt - vlj alltid PKK i frsta hand vid hjrnbldning! Detta gller ocks
patienter med mekanisk hjrtklaff.
5. Finns inte protrombinkomplexkoncentrat, ges 10-15 ml/kg plasma + Konakion istllet.
6. Starta aldrig ersttningsprofylax med LMH frrn bldningen r under kontroll OBEROENDE
av indikationen fr AVK-behandlingen.
7. Om varken Ocplex/Confidex eller plasma finns kan 30 g/kg NovoSeven (avrundat till
nrmaste frpackningststorlek) ges som alternativ.
8. Reversera ALLTID innan ev transport till annat sjukhus!
9. OM stark misstanke om AVK-relaterad hjrnbldning och > 2 timmars vntetid p CT br

reversering startas fre CT grs!
AKUT STOR OPERATION P AVK-BEHANDLAD PATIENT

(nskat PK-INR < 1,5)
Operation inom 6 timmar och PK-INR > 1.5 - ge protrombinkomplexkoncentrat (PKK) enligt
tabellen ovan.
Mt PK-INR 10-15 min efter avslutad injektion och ge ev ytterligare dos enligt tabellen. Om
PKK ej finns, ge 10-15 ml/kg plasma.
OBS! PKK och plasma skall ges i s nra anslutning till operationsstart som r tekniskt
mjligt. En enhet plasma 8-12 timmar fre operation = otillrcklig effekt vid operationen. Ge
ocks alltid 5-10 mg Konakion i.v.
Operation inom 1 dygn - AVK-uppehll och 5-10 mg Konakion i.v. PK-INR efter 24 h och ev
komplettering med 500 E Ocplex/Confidex eller ev 10 ml plasma/kg ngon/ngra timmar fre
operation.
Observera att PK-INR mste fljas 1-2 ggr/ dygn i 3-5 dygn postoperativt. Ev mste ytterligare 2-5 mg
Konakion tillfras vid ngra tillfllen, eftersom warfarineffekten kan kvarst 2-7 dygn trots att warfarin
inte ges. Detta r speciellt viktigt om patienten inte ter normalt postoperativt.
Fr handlggning vid elektiva operationer p AVK-behandlad patient, se "AVK-tgrder vid lga PK-
INR och infr elektiva ingrepp".
Visa behandlingsversikt AVK - tgrder vid lga PK-INR och infr elektiva ingrepp
KORRIGERING AV PK-INR
(allmnna riktlinjer)
Konakion (K-vitamin)
Normalt K-vitaminintag cirka 100-200 g/dag. 1 mg r allts 5-10 gnger dagsbehovet. En peroral dos
Konakion pverkar PK-INR efter 12-24 tim. Vid i.v. tillfrsel kan effekt noteras efter 4-6 timmar (max
effekt efter 24-48 tim).
Beredningsform:
Inj. vtska 10 mg/ml.
Lsningen fr intravens injektion kan ocks ges peroralt - 0,1 ml av den intravensa lsningen = 1 mg
Konakion.
Alla enheter som handlgger AVK-behandlade patienter br ha tillgng till Konakion injektionsvtska.
Dosering:
Justering av PK-INR: ge 1-2 mg peroralt eller i.v. (ej s.c.) (= 0,1-0,2 mL injektionsvtska/lsning)
Upphva effekten av AVK: 10 mg (= 1 mL peroralt eller i.v. injektionsvtska/lsning).
Intoxikation (AVK): 10 mg = 1 mL peroralt eller i.v. injektionsvtska/lsning x 2-3. Konakion 10
mg/d kan behva ges flera dygn. Flj PK-INR. OBS! Starta inte Konakion frrn PK-INR brjat stiga
som bevis p att intoxikation verkligen freligger.
Leverskada: Konakion har sllan effekt, frutom vid gallstas/malnutrition. Vid gallstas mste
Konakion ges intravenst!
ANVNDNING AV PLASMA OCH PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT
Plasma
Frsk plasma (enligt transfusionsmedicinares terminologi) r dock lagrad upp till 14 dagar, men kan
anvndas fr reversering av warfarineffekt. Det r ej ndvndigt att ge frskfrusen plasma fr att
korrigera PK-INR.
Plasma-/protrombinkomplexkoncentrat ges i s nra anslutning till operationsstart som r tekniskt

mjligt. Protrombinkomplexkoncentrat har full effekt direkt efter avslutad injektion. PK-INR
kontrolleras genom provtagning 15 min efter avslutad injektion och vid behov kan extra
plasma-/protrombinkomplex ges vid operationsstart.
10 ml/kg plasma snker PK-INR frn 4,0 till cirka 2,1 vid bldning och behov av snabb men
mttlig snkning av PK-INR.
Mindre plasmamngd r ej meningsfullt.
Plasma r otillrckligt vid allvarlig bldning.
Godknda Protrombinkomplexkoncentrat framstllda ur plasmapooler och virusinaktiverade

(gller bde Confidex och Ocplex):
Frpackningsstorlekar 500 E/20 ml; 1000 E/40 ml

Korrigerar PK-INR omedelbart.
Indikationer AVK-behandlade: hjrnbldning, akutoperation.
Dosering: 10-30 E/kg, ev ytterligare 10-15 E/kg vid otillrcklig effekt.
Kontrollera PK-INR 10 min efter injektion.
Full effekt av en dos kvarstr cirka 6-8 timmar och avtar sedan successivt.
5-10 mg Konakion ges alltid samtidigt.
Kontrollera PK-INR 2-3 ggr/dygn tills stabilt PK-INR.
Starta aldrig ersttningsprofylax med LMH frrn ev bldning r under kontroll OBEROENDE
av indikationen fr AVK-behandlingen.
5/15/2017 AVK - tgrder vid lga PK-INR och infr elektiva ingrepp
AVK - tgrder vid lga PK-INR och infr elektiva ingrepp

BAKGRUND
Trombosprofylax fr att minska risken fr DVT- Lungemboli ges enligt vanlig rutin ocks till patienter
som AVK-behandlats fre ingreppet.
Risk fr trombosrecidiv/embolisering kar exponentiellt vid PK-INR < 1,8 varfr ersttningsprofylax
med LMH kan vara indicerad vid lga PK-INR till patienter med hg trombosrisk och vid lngre
uppehll n 6-7 dygn ven om ersttningsbehandling (s k bridging) alltid r en kompromiss.
Elektiv kirurgi skall ej gras p patienter som ftt mekanisk hjrtklaff eller haft trombembolisk episod
senaste 3 mnaderna.
Flera mindre ingrepp kan gras med bibehllen AVK-behandling men PK-INR br kontrolleras inom
en vecka fre ingreppet fr att reducera risken fr bldningskomplikationer vid PK-INR > 3,0.
Handlggs AVK-behandlingen av en AK-mottagning bestmmer denna vanligen dos infr ingreppet

och ordnar normalt med ersttningsprofylax nr det r indicerat. Operatren ansvarar emellertid alltid
fr att patientens aktuella PK-INR vid operationen och given dos av lgmolekylrt heparin (LMH) r
rimliga i frhllande till ingreppet.
Noggrann lokal hemostas r ndvndig p alla antikoagulantiabehandlade patienter oberoende av typ

av antikoagulantia.
Sg alltid till patienter som har AVK-behandling att ta prov 7-14 dagar fre planerad operation.
HGRISKPATIENTER
Innefattar patienter med mekanisk hjrtklaff eller tromboembolism senaste 2-3 mn.
Frslag p LMH-doser vid PK-INR < 1,8 eller efter 2-3 dygns warfarinuppehll infr operation fr
hgriskpatienter (= mekanisk hjrtklaff; patienter med trombemboliskt insjuknande senaste 2-3
mnaderna).
Vikt 40-65 kg > 65 kg

Fragmin/dygn 5.000 E 10.000 E *
Innohep/dygn 4.500 E 9.000 E *
Klexane/dygn 40 mg 80 mg *
* 2 endossprutor 5000 E, 4500 E respektive 40 mg kan anvndas och ges antingen samtidigt eller
uppdelade p 12 timmars intervall. Innohep kan ocks ges i dos 10.000 E med graderad inj.spruta.
OBS! att 10.000 E/9000 E/80 mg i engngsdos ges senast 24 h preoperativt. Postop ges alltid 2 dos
frsta dygnen.
Om warfarinbehandlingen inte kan terstartas 1-2 dygn postop skall LMH-behandlingen fortsttas och
dosen kas enligt nedan nr det bedms mjligt ur bldningsrisksynpunkt.
Lngtids LMH-profylax vid PK-INR < 1,2/warfarinuppehll > 6-7 dygn
Dalteparin (Fragmin) 175-200 E/kg s.c. x 1

Tinzaparin (Innohep) 150-175 E/kg s.c. x 1
Enoxaparinnatrium (Klexane) 1,5-2,0 mg/kg s.c. x 1
Dessa doser behlls tills INR = 1,5 och drefter tabellens lgre doser kan tillmpas.
Ovanstende doser gller vid normal njurfunktion. Om nedsatt njurfunktion med kreatininclearance <
40 mL/min fr Klexane, < 30 mL/min fr Fragmin och < 20 mL/min fr Innohep reduceras doserna fr
respektive LMH med cirka 25-30 %. Vid lngtidsbehandling br koncentrationsbestmning utfras
(Anti Xa) vid ngot eller ngra tillfllen fr bedmning av optimal dos.
Kreatininclearance br berknas med ngon metod p alla pat ver 70 r och alla med s-kreatinin > 130
mol/L infr lngtidsbehandling med LMH. Vid lngtidsbehandling av ldre med LMH br
njurfunktionen kontrolleras med jmna intervall (t ex 3-6 mnader) och vid varje akut frsmring av
hlsotillstndet.
Detta r expertrd fr att minska risken fr patienterna i avvaktan p litteraturbaserad evidens. Flera
fallbeskrivningar har rapporterat om allvarliga bldningskomplikationer hos LMH-behandlade ldre
med icke observerad nedsatt njurfunktion.
Kalkylator fr berkning av kreatiningclearance
AVK-BEHANDLADE PATIENTER SOM R LGRISK SOM HAR LGA PK(INR)
PK-INR 1,8-1,5: ge extra dagsdos.
PK-INR < 1,5: ge extra dagsdos och om PK-INR inte frvntas bli terapeutiskt inom 5-6 dygn
Fragmin 5.000 E x 1 s.c., Innohep 4.500 E x 1 s.c. eller Klexane 40 mg x 1 s.c.
PK-INR < 1,2: i > 7 dygn br LMH i full VTE-dos vervgas (OBS! njurfunktion). Ge LMH i
enligt "lngtids LMH-profylax vid PK-INR < 1.2 ovan.
ELEKTIVA INGREPP ("LGRISK" PATIENTER)
Infr operation grs 3-6* dygns uppehll med warfarin och LMH ges frn dagen fre eller
eventuellt frn operationsdagens kvll i ovanstende doser enligt vanlig rutin fr att minska
risken fr VTE-insjuknande i samband med strre operativa ingrepp.
* Patienter som har lg veckodos ( 15mg/v) kan behva 6-7 dagars uppehll med Waran/Warfarin fr
PK-INR 1.5
vriga synpunkter
Efterstrva kortast mjliga warfarinuppehll, speciellt till hgriskpatienter, eftersom optimal

ersttningsdos med LMH inte r knd.
LMH-profylax till hgrisk patienter startas vanligen efter 2 dygns Waran-/Warfarin-karens.
Det r inte medicinskt motiverat att starta LMH profylax samma dag som patienten inleder
dosminskning med warfarin.
Vid operativa ingrepp och LMH dygnsdos 9000-10.000 E eller mer, br dygnsdosen delas p tv
injektionstillfllen dagen fre operation.
Ge inget LMH p operationsdagens morgon och starta LMH-profylaxen tidigast 6 timmar efter att
operationen r klar.
Dagen efter operationen fr dosen individualiseras beroende p ingreppets art och bldningsrisk.
terg till den hgre profylaxdosen nr patienten r stabil ur bldningssynpunkt. D kan ocks
eventuell warfarinbehandlingen terupptas om patienten har adekvat kostintag.
LMHbehandling avslutas nr PK-INR r > 1,8.
5/15/2017 AVK-behandling, antikoagulation
AVK-behandling, antikoagulation
INDIKATIONER
Stark indikation
1. Vens tromboembolism rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) eller dabigatran (Pradaxa)

kan vara alternativ enligt lokala riktlinjer.
2. Hjrtsjukdomar:
Frmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer fr stroke eller systemisk embolism (hr kan
ocks NOAK (Non vitamin K Oral Anti Coagulants) dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban
(Xarelto), apixaban (Eliquis) eller edoxaban (Lixiana) vara alternativ enligt lokala riktlinjer).
Elkonvertering (4 v fre och 12 v efter)
Stor framvggsinfarkt (3-6 mn)
Tromb i frmak/kammare
Biologisk hjrtklaff 3 mn postop (alternativt ASA)
Biologisk hjrtklaff och frmaksflimmer
Mekanisk hjrtklaff
VOC aorta/mitralis med hjrtsvikt (EF < 30 %)
3. Nefrotiskt syndrom (s-albumin < 25 g/l)
Mindre stark indikation
1. Kardiomyopati
2. Perifer artrsjukdom och cerebral artrsjukdom; AVK-behandling ges endast vid kardiella
embolier - i alla vriga fall enbart trombocythmmare.
KONTRAINDIKATIONER
Kan ej ta vanlig kost och/eller svlja tabletter (ev undantag vid sondmatning)
Okontrollerad hypertoni (>180/100)*
Dlig medverkan - PK-INR kontroller
Dlig medverkan - tablettintag
Alkoholproblem
Demens (relativ kontraindikation)
Balansproblem som inte kan minimeras
Tv veckor efter strre bldning **
Tv-tolv veckor efter cerebral bldning **
Knd kad bldningsbengenhet inklusive ockult GI-bldning och recidiverande
urinvgsbldning dr bldningskllan inte kan identifieras/tgrdas.
Graviditet
Spridd malignitet (LMH r oftast att fredra)
Malignitet som skall behandlas med cytostatika (LMH r oftast att fredra)
* Fr att minska risken fr hjrnbldning skall hgt blodtryck behandlas aktivt och mlblodtryck vid
all antikoagulationsbehandling br vara 140/90
** Om och nr warfarinbehandlingen skall pbrjas fr avgras frn fall till fall.
Recidivrisken (rebldning) r hgst vid lobra intrakraniella bldningar och amyloid angiopati d
warfarinbehandling snarast r kontraindicerad.
Mlvrde PK-INR
Lgre intensitet 2,1 (0,3): kad bldningsrisk eller hg lder (>85 r)***
(Gller pat med tidigare DVT. Pat som har frmaksflimmer som indikation br ha mlvrde 2,4 (0,4),
ocks vid hg lder).
Normal intensitet 2,4 ( 0,4): Alla vriga indikationer utom de som kan vervgas fr hg intensitet
enligt nedan.
Hg intensitet 3,0 ( 0,5): Mekanisk mitralklaff, tv mekaniska klaffar, mitralklaffsjukdom infr

perkutan valvulotomi, och ev. vid VTE recidiv vid normal intensitet (vervg LMH som alternativ).
*** Lgre intensitet n 1.8 ger ett smre skydd men nd kad bldningsrisk.
INTERAKTIONER
AVK-lkemedel interagerar med en rad olika lkemedel. Se respektive lkemedels- frteckning i FASS,
B01AA03: Waran/Warfarin Orion. Flera lkemedel interagerar s kraftigt att AVK-dosen mste justeras
inom ngot/ngra dygn efter att behandlingen med aktuellt lkemedel pbrjats eller avslutats, se
exempel nedan.
Ofta begrnsad erfarenhet om nya lkemedel och deras inverkan p AVK-behandlingen.
Den kliniska betydelsen av interaktioner varierar mellan olika patienter delvis pga variationer i
lkemedelsmetaboliserande enzymers aktivitet.
Observera att flera populra vxtbaserade lkemedel, naturlkemedel och proteinrika kosttillskott har
visats interagera ptagligt med AVK-lkemedel. Patienter som har AVK-behandling br
rekommenderas att avst frn vxtbaserade lkemedel och naturlkemedel d de utstter sig fr ondig
risk och individuella interaktionsmnster inte gr att frutse. T ex skall produkter som innehller
Johannesrt (St Johns wort) aldrig tas tillsammans med AVK-lkemedel.
Vitamin K1 och/eller K2 finns i ett flertal vitamin och kosttillskottsprodukter vilket man br vara
uppmrksam p vid anmrkningsvrda variationer i dosbehovet. Patienterna uppfattar inte dessa som
lkemedel.
OBS! att det finns interaktioner som pverkar behandling med NOAK d v s dabigatran (Pradaxa),
rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) eller edoxaban (Lixiana), kontrollera alltid i FASS!
Tre grundregler:
1. Frutstt att alla lkemedel kan interagera vid warfarinbehandling, oberoende av FASS-texten. Vid
varje medicinndring (insttning/utsttning) br drfr patienten alltid ta extra prov efter 1 vecka fr att
se om AVK-dosen behver justeras.
2. Patienten br i frsta hand erbjudas den behandling som krvs fr grundsjukdomen, oberoende av
interaktion. AVK-dosen fr anpassas efter interaktionen. Frekventa provtagningar kan behvas i flera
veckor tills ny underhllsdos hittats, bde vid start och vid avslutning av det/de lkemedel som
interagerar.
3. Nr patient p sjukhus inte svarar med PK-INR-kning p frvntat stt vid AVK-behandling,
beror det inte sllan p interaktion med ngot lkemedel.
Knda interaktioner av klinisk betydelse = dosjusteringar krvs:
Antiepileptika:
fenytoin, karbamazepin, fenobarbital
Antiarytmika:
amiodaron, propafenon
Lipidsnkare:
kolestyramin
Antibiotika:
kloxacillin, flukloxacillin, trimetoprimsulfa, metronidazol (50 % dosreduktion), rifampicin
(oftast minst frdubblad AVK-dos)
Cytostatika:
erstt AVK med LMH
Antimykotika:
ketokonazol, flukonazol, itrakonazol (AVK-dosen kan behva halveras inom ngra dygn)
OBS!
1. Amiodaron har T 4-6 v varfr effekten drjer kvar lnge vid dosminskning/utsttning.
Warfarinbehandlingen mste fljas med ttare PK(INR) kontroller n vanligt p dessa patienter
vid dosndring av amiodarone.
Vid utsttning av amiodarone kan det ta > 8 v innan patienten har normalt warfarinbehov.
2. NSAID (COX 1+2 hmmare): - kraftigt kad risk fr magbldning pga "tysta" magsr hos
ldre (>65 r), Kombination med SSRI kan ka risken ytterligare. Ge alltid
protonpumpshmmare och anvnd NSAID med kort halveringstid (de har mindre och
kortvarigare effekt p trombocytfunktionen). COX 2-hmmare kar ocks risken fr
gastrointestinala bldningar och br undvikas till patienter som har GI-bldningsbengenhet.
annons
WARAN - DOSERINGSRD (T Waran/Warfarin Orion 2,5 mg)
Dosbehovet r individuellt och genetiskt bestmt. Av P450-isoenzymerna r CYP2C9 det viktigaste nr

det gller warfarinmetabolismen.
Cirka 3 % av befolkningen har polymorfismer som medfr ptagligt nedsatt metabolisering av

warfarin, vilket gr att de behver lg warfarindos (< 15 mg/v):
- Dessa patienter fr ofta fr hg dos vid start av warfarinbehandlingen och kad risk fr
bldningskomplikationer.
- De fr ocks snabbt hga PK-INR vrden vid behandlingsstarten med normala startdoser. Det kan ta
4-7 dagar innan PK-INR sjunker till mlvrdet, trots uppehll med warfarin. Eventuellt kan 1-2 mg
Konakion behva tillfras (p.o. eller i.v.)
En annan faktor som bidrar till interindividuell variation av dosbehovet av warfarin, r polymorfismer i
genen fr vitamin-K epoxide reduktas (VKOR).
Tillsammans frklarar polymorfismer i CYP2C9 och Vitamin K-reduktas genen minst 40 % av den
interindividuella variationen i warfarinbehov.
Underhllsdos: 5 - 140 mg/vecka
Halveringstiden r individuell och varierar frn 1,5 till >5 dygn
Hg veckodos innebr vanligen ocks kort halveringstid och tvrtom
Levnadsvanor och interaktioner av lkemedel inverkar ngot
Majoriteten av patienterna behver 26 - 43 mg/vecka (1,5 - 2,5 tabletter/dag)
Dosbehovet avtar med stigande lder och minskar frn i genomsnitt 40 mg/vecka vid 40 rs
lder till 20 mg/vecka vid 85 rs lder
Startdos (nyinstllning):
PK-prov efter 3 (-4) dagar
lder Dag 1 Dag 2 Dag 3

75 10 mg 10 mg 5 mg
>75 7,5 mg 5 mg 2,5 mg
Doseringsfrslag fr dag 4 eller 5
PK-INR dag 3 eller 4 Dos dag 4 Dos dag 5

< 1,1 = dos dag 1 = dos dag 2
1,2-1,4 7,5 mg 6,25 mg
1,5-1,7 6,25 mg 5 mg
1,8-2,0 5 mg 5 mg
>2,1 3,75 mg 3,75 mg
Given mngd i mg t o m dag 5 kan delas med 7, fr att skatta en genomsnittlig dagsdos fr
kommande 4-7 dygn.
Frutom inverkan av lder, polymorfismer i CYP 2C9- och VKOR1-generna pverkas

dosbehovet ocks av kroppsvikten s att vid hg kroppsvikt (>85 kg) kan veckodosen vara
hgre och vid lg kroppsvikt lgre n vad som motsvaras av ldern.
Kostens och hlsotillstndets betydelse
Dlig aptit:
Nedsatt aptit p grund av olika sjukdomstillstnd (t ex depression, infektion, hjrtsvikt) och minskad
fysisk aktivitet ger ofta hga PK-INR (mindre K-vitamin intag och ev nedsatt levermetabolism).
Dosbehov vid sjukhusvrd:

Dosbehovet r vanligen lgre i brjan av sjukhusvistelsen, men kan ka nr patientens allmntillstnd
frbttras under vrdtiden. Vid uttalad hjrtsvikt ses t ex kraftigt minskat dosbehov som kar nr
hjrtsvikten behandlats. Detta gller ocks fr patienter som redan har warfarinbehandling.
Starta aldrig warfarinbehandling p en patient som inte kan ta i normal utstrckning!
Kost:
Allsidig kost rekommenderas - inga dietlistor. Lgt K-vitamin intag pga dietrekommendationer medfr
svrinstlld warfarinbehandling med svngande PK-INR vrden. Hgt dagligt K-vitaminintag r
fljaktligen att fredra.
Alkohol:
Kortvarig verkonsumtion kan ge hgre PK-INR vrden t ex pga minskat kostintag men ocks lgre
PK-INR pga enzyminduktion. Lngre tids verkonsumtion ger vanligen kad knslighet fr AVK-
behandling och hgre PK-INR.
Vin/l till maten r tilltet, men inte starksprit pga risk fr erosioner i esofagus och ventrikel med
bldningar som fljd.
5/15/2017 AVK-behandling - sjlvtestning och egenvrd
AVK-behandling - sjlvtestning och egenvrd

Frfattare: Professor, verlkare Tomas Lindahl, Klinisk kemi Lindkping
warfarin r den allra mest anvnda i dagslget, som har en hmmande effekt p K-
vitaminmetabolismen vilket medfr nedsatt funktion av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer.
BAKGRUND
AVK-behandling med t ex warfarin (Waran, Warfarin) ges fr att motverka blodpropp p olika
indikationer men de vanligaste diagnoserna r frmaksflimmer (ca 60 %), vens trombossjukdom (20
%) och mekanisk hjrtklaff (ca 10 %). Lkemedlet frlnger blodets koagulationstid och behandlingen
kontrolleras med hjlp av blodprov fr bestmning av INR (International Normalized Ratio) som anger
hur mnga gnger koagulationstiden frlngts av behandlingen jmfrt med normal tid (d v s utan
behandling).
Man uppskattar att ca 200 000 ( 2 % av befolkningen) hade AVK-behandling i Sverige 2015. Nra 90
% av kontrollerna handlggs av specialiserade sjukhusanknutna antikoagulansmottagningar (AK-
mottagningar). vriga handlggs av primrvrden eller har "egenvrd" (< 2 %), d v s mter INR
hemma och skter warfarindoseringen sjlva. NOAK (Non-vitamin K antagonist Orala
AntiKoagulantia) fr en allt strre marknad i Sverige fr antikoagulantiabehandling vid
frmaksflimmer ocg vens tromboembolism. AVK-lkemedel frvntas emellertid vara dominerande
antikoagulantiabehandling de nrmaste ren och r enda alternativ vid mekanisk klaffprotes.
INR-analysen grs vanligen p venst prov av laboratoriepersonal p sjukhus eller

primrvrdsanknutna laboratorier. Frn mitten av 1990-talet finns emellertid sm batteridrivna
anvndarvnliga instrument framtagna fr att anvndas av patienten sjlv. Efter lmplig utbildning kan
patienter med AVK-behandling enkelt bestmma INR-vrdet hemma och inom frbestmda grnser
ocks justera lkemedlets dos.
Instrument
Erfarenheterna med sjlvtestning/egenvrd har i Europa i stor utstrckning gjorts enbart med
instrumentet CoaguChek frn Roche. Det finns emellertid andra anvndarvnliga instrument som r
lmpliga fr anvndning av patienterna sjlva. Ett sdant kan vara microINR (Orion Diagnostica)
som har utvrderats av SKUP 2015, rapport 109 (Scandinavian evaluation of laboratory equipment for
primary health care). Exprecia Stride frn Siemens r under utvrdering.
Sjlvtestning eller egenvrd
Sjlvtestning innebr att patienten kontrollerar INR och meddelar resultatet till sin mottagning som
doserar lkemedlet och beslutar nr nsta prov ska tas. Utbildning i hantering av instrument och
provtagning tar ca 1-2 timmar men till denna tid kommer att patienten kan behva va mer hemma fr
att knna sig sker i provtagningssituationen.
Vid egenvrd gr patienten bde INR-test, doserar lkemedlet och beslutar sjlv nr nsta prov skall
tas. Fr detta krvs en mer omfattande utbildning inkluderande riktlinjer fr hjning och snkning av
lkemedelsdosen, samt nr kontakt ska tas med mottagning fr rd/hjlp. Utbildningen innefattar
samma moment som vid sjlvtest kompletterad med en mer omfattande teoridel som tar ytterligare 2-3
timmar.
Oberoende av variant av utbildning fr patienten ocks skriftligt material med hem.
I slutet av 2012 fanns globalt ver 300 000 patienter som skter sina INR-kontroller sjlva.
Huvuddelen av dessa finns i Tyskland och Nederlnderna dr ver 20 % respektive 18 % av alla som
har AVK-behandling har egenvrd. Andelen r hg dr eftersom instrument fr egenvrd
subventioneras i bgge lnderna. Majoriteten av egenvrdspatienterna anvnder n s lnge
instrumentet CoaguChek frn Roche som utvecklats fr sjlvtestning. En frdel fr patienten r att
analysen utfrs p kapillrprov.
I Sverige startade patientutbildning fr egentestning 1996, f.n. (april 2016) har ca 4000 patienter ett
eget instrument. Huvuddelen av dessa har ftt utbildning i egenvrd. I Sverige har patienten sjlv ftt
st fr instrumentkostnaden (2013: 6500 SEK inkl moms). Frn och med r 2013 fr ca 2000 patienter i
Stockholms lns landsting kostnadsfritt tillgng till instrument, p senare tid har ven sex andra
landsting beslutat att tillhandahlla instrument; Sdermanland, Uppsala, rebro, Kalmar, Vrmland
och Vsterbotten. Fler r p gng.Frbrukningsartiklar (teststickor) r sedan tidigare kostnadsfria och
kan hmtas p apotek med hjlpmedelskort.
PATIENTUTBILDNING
Patienter som r intresserade av att mta INR sjlva kan remitteras till ngon av de AK-mottagningar
som har utbildningsprogram (f n 24 st) fr frdjupad bedmning angende patientens mjligheter fr
sjlvtest/egenvrd och ev utbildning
Uppfljning: Kontakten med ordinarie AK-mottagning/vrdcentral fljer sedan upp patienten 1-2 ggr/
r. Oavsett om patienterna ftt utbildning i sjlvtestning eller egenvrd, skall patienten alltid kontakta
ordinarie mottagning fr rdgivning infr ingrepp, vid avvikande INR-vrden och medicinndringar.
Patienten instrueras ocks att kontakta ansvarig mottagning om warfarindosen behver justeras uppt
eller nedt av oklar anledning eftersom detta kan vara tecken p nytillkommen sjukdom eller felaktigt
instrument.
Urval av patienter
Lmpliga:
Planerad lngtidsbehandling med warfarin (barn och vuxna).
Svrighet att genomfra provtagning inom sjukvrdens ram t ex p grund av arbete eller lnga
perioder utomlands.
Mjlighet att ta kapillrt blodprov (sjlv eller medhjlpare).
Patienter som har svngande INR-vrden trots god fljsamhet.
Olmpliga:
Warfarin-behandlade patienter som har lupus antikoagulans i s hg titer att det pverkar
analysresultatet med aktuellt patientnra instrument.
Patienter med hgt (> 0,55) lgt (< 0,25) EVF motsvarande Hb > 170 respektive < 90 g/L.
Patienter som pga skador eller sjukdom har fingrar olmpliga fr kapillrprovtagning.
Reagensskillnader
Alla instrument avsedda fr anvndning av patienten sjlv har en annan reagenstyp n den som
anvnds inom laboratoriemedicinen i Norden. Dessutom utfrs provet p helblod i patientnra
instrument och p utspdd plasma p sjukhuslaboratorierna.
Spdningen av patientplasman innan INR-analysen medfr att inverkan av andra lkemedel och
eventuella antikroppar minskar eller elimineras helt. Detta kan orsaka skillnader i mtresultat vid
jmfrelse mellan patientens egen mtning och mtning vid lokalt laboratorium.
Trots skillnaderna har jmfrelser som utfrts p svenska patienter visat att det r frre n 2 % som har
avvikande resultat vid jmfrelse mellan mtning p CoaguChek och lokalt laboratorium. Patienter
med konstant avvikande resultat vid jmfrelse kan vara olmpliga fr egenmtning av INR. De
identifieras i samband med utbildningen genom att man nr patienten har INR inom
behandlingsomrdet samtidigt analyserar kapillrprov p CoaguChek och venprov lokalt p
laboratorium vid minst 2 tillfllen med ngon veckas mellanrum. Vid bestende avvikelse mellan
CoaguChek och lokalt laboratorium fr man ta stllning till om patienten r olmplig fr sjlvtestning
eller kan ges ett individuellt anpassat INR-intervall som gller fr CoaguChek.
BEHANDLINGSKVALITET
Extern evaluering av instrument och egenkontroll
CoaguChek XS (som anvnts sedan 2006) har utvrderats av SKUP (Scandinavian evaluation of
laboratory equipment for primary health care) 2007/55, samt i en omfattande klinisk jmfrelse mellan
prov analyserat p CoaguChek XS och venprov analyserat p lokalt laboratorium i Malm 2008.
Testsystemet (CoaguChek XS) har visats vara plitligt och ge mtresultat som r jmfrbara med
gngse analysmetod i Sverige.
Egenkontroll jmfrt med konventionell kontroll
Warfarinbehandlingens kvalitet kan anges som tid inom behandlingsomrdet (TTR = Time in
Therapeutic Range). Eftersom nra 90 % av svenska warfarinpatienter r registrerade i ngot av de 2
dataprogram som anvnds av AK-mottagningarna vet man att minst 70-85 % av AK-patienterna r
vlkontrollerade, vilket r den hgsta andelen i vrlden. I studier dr egenkontroll jmfrts med
konventionell behandling har man visat att egenkontroll ocks nr en TTR > 70 %. Detta r bttre n
den konventionella behandlingen i mnga utomnordiska lnder. Risken fr bldningskomplikationer
och tromboskomplikationer vid warfarinbehandling r sledes likvrdig vid egenkontroll/sjlvtestning
som vid konventionell kontroll i Sverige.
En metaanalys av Henegan et al. 2011 visar att egenkontroll av warfarinbehandling r minst lika bra
som konventionell behandling.
UPPFLJNING
Kvalitetskontroll av patientens instrument
Nr patienten/anhrig behrskar provtagningstekniken och warfarinbehandlingen r vlinstlld grs

jmfrelse vid tv tillfllen med ngon veckas intervall mellan INR-vrde p lokalt laboratorium och
CoaguChek p prover tagna samtidigt.
Medelskillnaden mellan proverna skall inte verstiga 0,3 INR. r skillnaden strre skall orsaken
diskuteras mellan ansvarig lkare och lokalt laboratorium. Beslutet om att lta patienten anvnda
CoaguChek omprvas.
rskontroll
Kontroll av ovan nmnda typ br ocks gras ngon gng om ret, samt vid misstanke om fel p
instrument eller teststickor.
Observera att patientens INR-vrde alltid mste vara inom 2-3,5 nr jmfrelse med annan
analysmetod grs.
Kontroll vid byte av teststickebatch
Om mjligt br patienten sjlv gra en kontroll vid byte av teststickebatch genom att analysera ett prov
med den utgende batchen och omedelbart drefter analysera ett nytt prov med den nya
teststickebatchen. Skillnaden i analysresultat br vara inom omrdet 0,3 INR.
Patienten skall ocks instrueras att kontakta ansvarig mottagning om warfarindosen behver justeras
uppt eller nedt av oklar anledning eftersom detta kan vara tecken p nytillkommen sjukdom eller
felaktigt instrument.
SAMMANFATTNING
Sjlvtestning/egenkontroll vid warfarinbehandling r lika sker som konventionell kontroll i Sverige.

verensstmmelse mellan laboratoriemetoderna r god hos ver 98 % av patienterna. Det testsystem
som anvnds av majoriteten av patienterna nationellt och internationellt (CoaguChek) r
anvndarvnligt och har hg funktionalitet och skerhet.
Sjlvtestning/egenkontroll frutstter strukturerad patientutbildning och uppfljning av patienterna av

kunnig sjukvrdspersonal. Den strsta vinsten fr svenska patienter r kad sjlvstndighet och frihet,
samt skrare behandling i samband med t ex utlandsresor. Vinsten r lika stor eller strre fr familjer
dr barn har warfarinbehandling. De slipper frnvaro frn skola/arbete och kan styra behandlingen
bttre eftersom dosbehovet varierar mer hos barn n vuxna, vilket kan fordra ttare provtagning.
Referenser
SKUP (Scandinavian evaluation of laboratory equipment for primary health care). CoaguChek XS
2007/55: "The main impression of the accuracy of CoaguChek XS is good. No systematic difference
between the measurements on CoaguChek XS and the comparison comes forward."
SKUP- 2015/109 microINR The quality goal for repeatability at PT (INR) level < 2,5 was most likely
fulfilled. At PT (INR) level 2,5 the quality goal for the repeatability was not fulfilled. The quality goal
for accuracy was fulfilled. The quality goal for user-friendliness was not fulfilled.
Wieloch M, Hillarp A, et al. Comparison and evaluation of a Point-of-care device (CoaguChek XS) to
Owren-type prothrombin time assay for monitoring of oral anticoagulant therapy with warfarin.
Thromb Res. 2009 Jul; 124(3):344-8. Epub 2009 May 6.
Henegan et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of

individual patient data. The Lancet, Volume 379, Issue 9813, Pages 322 - 334, 28 January 2012.

Bokstav A

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bokstav A

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

5/14/2017 Abducenspares (n.

Abducenspares (n. VI)

Mikroangiopati d v s en infarkt/emboli i ngot av de sm krl som gr till nerven r en

Trauma mot huvudet, srskilt trauma som ger en torsionsrrelse av huvudet.

Intrakraniell tryckstegring - leder till en nedpressning av hjrnstammen vilket strcker nerven

vriga expansiva processer i subarachnoidalrummet ssom bldning, infektion, inflammation,

Komplicerad otitis media (ovanligt)

Post-infektist efter en frkylning/viros vanligen benignt med god restitutionsfrmga. Inte

- Mbius syndrom r en kongenital abducenspares kombinerad med en facialispares

Trots modern teknik i form av bde neuroradiologi och laboratorietestningar r ca 20 % av

Orsaker relaterat till lder

15-35 r immunologisk orsak som ger demyelinisering r den vanligaste orsaken.

35-50 r nasopharyngeal tumr, meningeom.

> 50 r mikroangiopati ssom vid Jttecellsarterit.

Sjukdom i subarachnoidalrummet ssom bldning, infektion, inflammation (t ex postviralt,

Vaskulr orsak ssom mikroangiopati vid diabetes mellitus.

Metabola sjukdomar ssom B-vitaminbrist och Wernicke-Korsakows syndrom.

Tumr, srskilt pontint gliom hos barn.

Infektion, som exempelvis borrelia och syfilis.

Postviralt, speciellt hos unga patienter.

Trauma, srskilt om det frekommit ett vridmoment i traumat.

Efter en lumbalpunktion, troligen p g a att den minskade liquormngden pressar hjrnstammen

VIKTIGA ANAMNESTISKA UPPGIFTER

Vaccinering frekommer ibland som en immunologisk manifestation efter immunisering.

Fstingbett Borreliainfektionens andra stadium med neurologiska manifestationer kan

Trauma mot huvudet och speciellt rotationsvld

Nyligen genomfrd lumbalpunktion

Arterioskleros, hypertoni, hjrt-krl-sjukdom

Synnedsttning se nedan om komplicerade abducenspareser.

Andra neurologiska symtom

Normalt (ofrndrat) visus p det paretiska gat. En visusfrsmring i samband med

Esotropi/esofori (d v s manifest eller latent intskelning).

Om ingen klinisk abduktionsinskrnkning ses har patienten antagligen en lngsammare

Felstllningen r oftast strre nr patienten fixerar med det paretiska gat.

Observera att om paresen r nukler d v s har drabbat hjrnstammen uppkommer oftast en

Knselfrndring inom V1 och V2 utbredningsomrde i ansiktet (oftalmicus och maxillaris

Kliniska tips fr att urskilja abducensparesen frn likartade tillstnd:

- Vid abducenspares har man lngsammare sackader i det paretiska gat.

Kliniska fynd vid komplicerade abducenspareser

Abducenspares + kontralateral hemiplegi (Raymonds syndrom). Trolig lokalisation r pons och

Abducenspares + ipsilateral facialispares (n. VII) + kontralateral hemiplegi (Millard-Gublers

Horisontell blickpares + ipsilateral facialispares + ipsilateral hrselnedsttning (n. VIII) +

Bilateral abducenspares. Orsaken vanligen lokaliserad till clivus i subarachnoidalrummet p g a

Abducenspares + ipsilateral ansiktssmrta + ipsilateral hrselnedsttning + ibland ven

Abducenspares + ipsilateralt nedsatt trflde + ipsilateral hrselnedsttning + ipsilateralt

Abducenspares + ipsilateral oculomotoriuspares (n. III) + ipsilateral trochlearispares (n. IV) +

Abducenspares + ipsilateral misstnkt opticusskada + proptos. Skadan ligger ofta i orbitala

- Typ I-patienterna har endast en minimal abduktionsfrmga av gat men vanligen

- Typ II-patienterna har tvrtom en minimal adduktionsfrmga av gat men vanligen

Duanes retraktionssyndrom typ I (se ovan om komplicerade abducenspareser).

Endokrin oftalmopati ofta proptos/exoftalmos samt kad krlinjicering ver de yttre

Myogen pares skada direkt p muskeln.

Horisontell blickpares (se ovan).

Nystagmus blockeringssyndrom Patienten uppvisar en esotropi (manifest skelning) fr att

Korsfixerande esotropi kan ibland ses som en abducenspares.

Komplett gonunderskning patienter < 40 r skall utredas mer intensivt d risken fr

Neurologisk underskning med speciellt fokus p vriga kranialnerver.

Om MRI r negativ hos en patient med tumrsjukdom i anamnesen grs LP med

Undersk pupillens ljusreflex som skall vara normal.

Notera och beskriv eventuell huvudhllning.

Dokumentera paresen med Lees screen (grs p gonkliniken). Denna underskning

MRI vid abducenspares r indicerat vid fljande tillstnd:

Temporalisbiopsi vid misstanke om jttecellsarterit