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PLANILLA DE INSCRIPCIN
Nombres: ___________________________________ Apellidos: _____________________________
Cdula: ______________________________________ Telfono: _____________________________________
E-mail: ______________________________________ Sexo: F M Twitter: @_______________
Instagram: @_____________
Direccin de habitacin: ___________________________________________________________________________

Nivel Profesional:
Profesional Ttulo Acadmico: ___________________________________________________________

Estudiante Otro(especifique): ____________________________________________________________

De cual Institucin Educativa viene:
UJAP IUTEPAL LOCTI Indique Empresa: ______________________________________

CEUJAPO otro( Especifique): ________________________________________________________________

Datos Laborales (si est trabajando)
Institucin: _____________________________________________________________________________________
Cargo: _________________________________________ Telfono: __________________________________

Diplomado

N de depsito o punto de venta Banco Monto Fecha

Requisitos:
Fondo negro del ttulo Fotocopia de la cdula 1 foto tipo carn

Constancia de estudio o trabajo (cuando aplique) Otros(Especifique): _____________________________

A travs de cual medio obtuvo informacin del Diplomado:
Prensa e-mail CEUJAP Pgina web Twitter Facebook

Otro(Especifique): ______________________ Contacto CEUJAP (Nombre y Apellido): _________________________

Nota: el monto correspondiente a la inscripcin es de _____ y sus cuotas se vencen los ___ das de cada mes por un
monto de _________ Bs. c/u. Por retardo en fechas de pago la multa correspondiente ser de _____ Bs. por da.

Con la presente firma doy fe de que los datos aportados son correctos.

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Firma del Participante
Solo para uso administrativo
Recibido por: Firma Fecha Sello

Observacin: _______________________________________________________________________________________
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