Hipoxia feto-neonatal

Hipoxia fetoneonatal: Encefalopata hipxico-isqumica.

Etiopatogenia, fisiopatologa, clnica, diagnstico y tratamiento.
Afectacin multisistmica. Diagnostico y Tratamiento.
Reanimacin del recin nacido.

Mara Teresa Carbajosa Herrero

Unidad de Neonatologa
Terminologa Hipoxia fetoneonatal

Hipoxia feto-neonatal
Hipoxia perinatal
Anoxia perinatal
Anoxia del recin nacido

Asfixia perinatal
Encefalopatia hipxico-isqumica
 Hipoxia fetoneonatal

Problema de Salud Pblica Mundial.

Es una Urgencia mdica en la sala de partos.

Incidencia
- 1,5-10/100 RN vivos en los pases desarrollados, necesitan alguna
maniobra de reanimacin.
- 1/1000 RN vivos: Asfixia perinatal severa

Consecuencia
elevada mortalidad.
secuelas neurolgicas

Implicaciones legales
 Hipoxia feto-neonatal

Asfixia perinatal
Agresin producida al feto o recin nacido
por la falta de O2 y/o falta de una perfusin
tisular adecuada.

Hipoxia: Disminucin de O2 en los tejidos.

Isquemia: alteracin del flujo sanguneo celular o tisular
que es insuficiente para mantener su normal funcionamiento.
 Hipoxia fetoneonatal

Encefalopata hipxico-isqumica (EHI)

Sndrome neurolgico que aparece en el recin nacido

inmediato al parto, tras un episodio de asfixia perinatal.
 Hipoxia fetoneonatal

Asfixia perinatal
Punto de vista obsttrico:
Estado fetal no tranquilizador. Riesgo de prdida de bienestar fetal
(Alteraciones del registro cardiotocogrfico y/o acidosis fetal)

Evento hipxico centinela

Acontecimientos agudos alrededor del parto capaces de daar
a un feto neurolgicamente intacto.

Punto de vista peditrico/neonatolgico

pH<7,0
Dficit de bases > 10 mEq/l
Test de Apgar a los 5 min < 3
Criterios diagnsticos
Criterios para el diagnstico de asfixia en
el recin nacido
Acidosis metablica o mixta profunda (pH < 7.00) en
sangre arterial del cordn umbilical.
Puntuacin de APGAR persistentemente baja (O a 3)
a los cinco minutos.
Anormalidades neurolgicas clnicas en el perodo
neonatal inmediato.
Datos de disfuncin, aunque sea subclnica, de otros
sistemas orgnicos en el perodo neonatal inmediato
Comit de Medicina Materno-Fetal
Comit sobre el Feto y el RN del Colegio Americano de O y G
Academia Americana de Pediatra
 20% antes del trabajo de parto,
Etiologa 70% durante el parto Hipoxia fetoneonatal
10% durante el periodo neonatal.

Maternas
Enfermedades generales maternas.
Factores maternos en relacin embarazo y parto (Eclampsia, anomalas
canal del parto, analgesia-anestesia, medicaciones)
Funculo-Placentarias
Insuficiencia, desprendimiento, hematomas
Nudos, circulares, rotura, prolapso
Envejecimiento placentario. Postrmino
Fetales
Malformaciones congnitas.
CIR.
Anemia. Isoinmunizacin. Infecciones.
Neonatales
Inmadurez pulmonar. Alteraciones pulmonares( SAM, HDC, Neumonas, hipoplasia)
Obstruccin va area.
Alteracin SNC (medicaciones, malformaciones) Msculo-esquelticas.
Cardiolgicas.
 Mecanismos de produccin de
asfixia
1) Interrupcin de la circulacin umbilical
2) Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel
placentario
3) Alteraciones del flujo placentario
4) Deterioro de la oxigenacin materna.
5) Incapacidad del recin nacido para establecer una
transicin
Fisiopatologa Hipoxia fetoneonatal

Mayor resistencia a la hipoxia en el feto y

RN que en otras edades.
Caractersticas biolgicas
Mayor masa eritrocitaria.
Elevada proporcin de Hb fetal.
Mayor frecuencia cardiaca.
Baja tasa metablica y gran disponibilidad de sustrato
energtico.
Posibilidad de metabolismo anaerbico de HC.
(cetocidos y cidos grasos)
Transicin normal de la vida fetal a la extrauterina

PARTO
Feto Recin nacido

Intercambio Placenta Pulmn

gases

Alvolos Llenos lquido Expandidos con

aire (elimina lquido)

Arteriolas Vasoconstriccin Vasodilatacin

pulmonares

Flujo pulmonar Disminuido Aumentado

Ductus arterioso Abiertos

y foramen oval (Shunt D-I) Se cierran
 Hipoxia fetoneonatal
Fisiopatologa
Hipoxia

Cambios hemodinmicos Cambios metablicos

>TA adrenrgico-inducida Disminucin consumo O2

Vasoconstriccin perifrica
Gliclisis anaerbica
Redistribucin
Gasto cardaco Aumento de lactato
>cidos grasos
libres
Flujos preferenciales Isquemia Acidosis metablica
Corazn Rin
Cerebro Pulmn
SSRR Digestivo
Periferia
Fisiopatologa Hipoxia fetoneonatal

PaO2 >Acidosis metablica

Agotamiento reservas
Fallo mecanismos
compensadores

Pulmn Corazn SNC Rin Digestivo

Depresin Necrosis
RVP Depresin
Miocardio Tubular Riesgo
(Esfuerzo
ECN
Resp)
Flujo TA
Gasto cardiaco IRA
V-P
Hipoperfusin
Hipoxemia tisular universal EHI
Hipercapnia
Acidosis resp Asistolia
Clnica Hipoxia fetoneonatal

Enfermedad sistmica en relacin con

las reas afectadas.
- Manifestaciones prenatales.
- Manifestaciones postnatales.
Prerreanimacin.
Postreanimacin.
Clnica Hipoxia fetoneonatal

Manifestaciones prenatales: SPBF

Alteraciones de FCF
Lquido amnitico teido de meconio
pH fetal inferior a 7,20
Alteraciones de flujos vasculares
 Hipoxia fetoneonatal
Registros CT patolgicos

Ritmo silente DIP tipo II

DIP tipo II con escasa variabilidad Bradicardia mantenida

 Clnica Hipoxia fetononatal

Manifestaciones postnatales: Prerreanimacin

Inadecuada adaptacin cardiorespiratoria.

Test de Apgar
Puntaje 0 1 2
Frecuencia
Ausente Menos 100 100 o ms
cardiaca
Llanto dbil
Respiracin Ausente Llanto vigoroso
Resp irregular

Cierta flexin de Extremidades bien

Tono muscular Flacidez total
extremidades flexionadas

Respuesta Tos, muecas,

Sin respuesta Algn movimiento
estmulos estornudos
Cuerpo rosado y
Cianosis Rosado
Color Extremidades
generalizada
azules
10-6 = bueno; 5-3 = grave; 2-0 = muy grave
Manifestaciones postnatales: Hipoxia
fetoneonatal
Postreanimacin

Afectacin multiorgnica
Renal: disfuncin renal transitoria, IRA; SIADH
SNC
Cardiocirculatorio: Inestabilidad de TA, bradicardia sinusal.
Lesin miocrdica hipxico-isqumica (depresin ST e inversin
onda T), CK-MB y Troponina I elevadas
Pulmonar: Distres respiratorio leve-moderado. Hipertensin
pulmonar persistente, S aspiracin meconial...
Gastrointestinal: intolerancia, vmitos y/o restos gstricos
sanguinolentos. Enterocolitis isqumica.
Heptico: Elevacin transaminasas. Alteraciones coagulacin.
Hematolgico: Alteraciones coagulacin .CID.
Alteraciones metablicas: Glucosa, Calcio, Magnesio, Equilibrio
cido-bsico.
 Hipoxia fetoneonatal

Encefalopata hipxico-isqumica (EHI)

Sndrome neurolgico que aparece en el recin nacido

inmediato al parto, tras un episodio de asfixia perinatal.

Se caracteriza:
Deterioro de la alerta y capacidad de despertar
Alteraciones del tono muscular y respuestas motoras
Alteraciones en los reflejos
A veces convulsiones
Encefalopata hipoxico-isqumica Hipoxia
fetoneonatal

Asfixia perinatal

Alteracin barrera hematoenceflica

Prdida autorregulacin flujo sanguneo cerebral
Fallo cardaco

Hipoxia-Isquemia cerebral (Fallo energtico primario)

Fracaso energtico
Excitotoxicidad
Edema intracelular rea penumbra
isqumica.
Lesin cerebral regional o multifocal Ventana terapetica
Infarto en expansin a la zona de penumbra

Reperfusin
Entrada de Calcio
Lesin cerebral tarda (Fallo energtico secundario)
Radicales O2 libres
Aac excitadores
Ac Araquidnico Apoptosis. Muerte celular
 Lesin por Hipoxia-Reperfusin

Fallo Fallo
Energtico Energtico
Primario Secundario

Tiempo de Ventana Teraputica

NEUROPROTECCION

Dao
Celular Apoptosis
Primario
 Hipoxia fetoneonatal
Manifestaciones clnicas
 Hipoxia
Tratamiento fetoneonatal

Monitorizacion y vigilancia perinatal

1.Valoracin fetal en el periodo intrauterino:
Movimientos del feto
Frecuencia cardaca fetal (monitorizacin cardio-tocogrfica
Volumen de lquido amnitico (oligohidramnios).
Flujo sanguneo fetoplacentario (Sistema Doppler)
Diagnstico de insuficiencia placentaria (estriol urinario, lactgeno
placentario...)
2.Valoracin fetal intraparto:
Amnioscopia (Valoracin del lquido amnitico).
Monitorizacin cardiotocogrfica (frecuencia basal, variabilidad,
aceleraciones y desaceleraciones).
Equilibrio cido-base fetal
Tratamiento Hipoxia fetoneonatal

1. Reanimacin en sala de partos.

2. Medidas teraputicas en la Unidad Neonatal.

3. Tratamiento y manejo de la EHI

Reanimacin del RN Hipoxia fetoneonatal

Reanimacin en sala de partos

1.-Anticipacin
Prenatal
Durante el parto

2.-Preparacin
Material
Personal
Reanimacin del RN Hipoxia fetoneonatal

Ciclo
Valoracin-Decisin-Actuacin

Valoracin

Actuacin Decisin
 Algoritmo de reanimacin neonatal completa en sala de partos
Gestacin a trmino? Cuidados de rutina:
Respira o llora? S
Buen tono muscular? Proporcionar calor
Madre
Asegurar va area abierta
No Secar (piel con piel)
Colocar bajo fuente de calor Evaluacin continua
(30 s) Posicin, va area abierta
(si es necesario, desobstruir)
Secar, estimular
Reposicionar
FC > 100 y
respiracin normal
Evaluar FC y
respiracin
FC > 100 y
FC < 100 Dificultad respiratoria o
gasping o apnea cianosis persistente
(30 s)
Ventilar con PPI* Considerar CPAP
Monitorizacin SatO2** Persiste
Monitorizacin SatO2**
Cianosis Mejora
Persiste FC > 100
FC < 100 y apnea
FC > 100 Cuidados post-reanimacin
(30 s) y respira
Asegurar/corregir maniobras ventilacin
Considerar Intubacin ET
Tiempo **SatO2 P10-50
FC < 60 FC > 60
3 min 55-80%
Compresiones torcicas 5 min 75-90%
Coordinado con VPP 3:1
10 min 90-97% Dawson J
Pediatrics 2010
FC < 60 FC > 60

Administrar Adrenalina* FC < 60 Ventilacin inadecuada? (comprobar TET)

Neumotrax (puncionar)?
* Intubacin endotraqueal si persiste apnea o FC < 100 Hipovolemia (lquidos)?
** Sensor en mano o mueca derecha (preductal). FiO2 inicial 0.21 Otros diagnsticos?
 Manejo Inicial del RN asfctico
Actuacin en el paritorio

Apagar calentador de lecho trmico durante la reanimacin tras

adecuada ventilacin y FC.
Iniciar reanimacin con FiO2 30%, e ir modificando en funcin de
la SatO2 (rango 90-93%) y de la respuesta de la FC. EVITAR
HIPEROXIA.
Expansin de volumen slo si la H clinica sugiere hipovolemia.
Evitar administracin de bicarbonato y calcio.
Controlar la temperatura del RN al finalizar la reanimacin.
Medidas teraputicas en la Unidad Hipoxia
fetoneonatal
Neonatal
Mantener una adecuada ventilacin y oxigenacin.
Mantenimiento de una adecuada perfusin:
monitorizacin: presin arterial, diuresis.
Alimentacin: No antes de las 24-48 horas de vida.
Balance hidroelectroltico y metablico:
-Mantener normoglucemia entre 80-120 mg/dl.
-Correccin de trastornos electrolticos.
-Lquidos: restriccin moderada de lquidos.
Otras medidas:
-Evaluacin de la funcin renal. Sondaje vesical.
-Correccin de defectos de coagulacin.
-Ranitidina para prevenir el ulcus de estrs.

Identificar convulsiones, alteraciones de conducta

Estrategias especficas de Hipoxia
fetoneonatal
neuroproteccin
Actuar en la ventana teraputica
6 horas??
Disminucin Metabolismo cerebral
- Hipotermia total o selectiva de la cabeza (32-34C)
- Barbitricos altas dosis.
Prevenir formacin de radicales libres
- Quelantes de Fe
- Alopurinol
- Inhibidores de O Ntrico-sintetasa
Inhibir canales de Ca
- Sulfato de Mg .
Disminuir Niveles de glutamato
- Adenosina o agonistas de adenosina
Hipotermia

DURACION: 72 horas

INTENSIDAD: 33,5 0,5 C de T central en hipotermia corporal global

34 -35 C de T rectal en hipotermia cerebral selectiva

RECALENTAMIENTO: < 0,5 C a la hora

Tiempo deseable de recalentamiento 4-12 horas
Hipotermia
La evidencia actual disponible seala que:

1. La hipotermia es eficaz para reducir la prevalencia de muerte-

discapacidad asociada a la EHI moderada/grave (evidencia 1a)
2. El numero de neonatos con EHI que precisan ser tratados para
prevenir un caso de muerte o discapacidad esta en un rango
de 6 a 8 pacientes (nivel de evidencia 1a)
3. Es una intervencin teraputica segura cuando se aplica en
unidades neonatales de 3 nivel y siguiendo protocolos
estrictos de enfriamiento y recalentamiento (nivel 1a)

Meta-anlisis disponibles:
1.Edwards AD, Azzopardi DV. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006
2.SM et al. Pediatrics 2007
3.Shah PS, et al. Arch Pediatri Adolesc Med 2007
4.Jacobs S, et al, Cochrane Database Syst Rev 2007