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CAPTULO 129
Captulo 129
QUEMADURAS
C. Prez Hortet - S. Honorato Guerra - D. Garcia Almagro
EVALUACIN INICIAL
Cuando un paciente llega a la Urgencia con una quemadura lo primero que tene-
mos que hacer es una valoracin de la gravedad y estabilizacin si precisa.
HISTORIA CLNICA COMPLETA en la que debe figurar: Hora del accidente; tipo de
accidente (domstico; laboral; agresin); mecanismo [trmicas (85%); qumicas;
elctricas; por radiacin].
EXPLORACIN FSICA GRAL, que debe incluir: Estado de conciencia; permeabili-
dad va area; signos de inhalacin de humo (sospecha en incendios, espacios ce-
rrados, quemaduras panfaciales, vibrisas nasales quemadas, esputos carbonceos,
afona...) pulso, temperatura, tensin arterial. Atencin a posible Shock por que-
maduras (hipovolmico).
EXPLORACIN QUEMADURA: extensin; profundidad; localizacin y edad.
CLASIFICACIN DE LA QUEMADURA
Vamos a clasificar las quemaduras en funcin de su extensin, profundidad, locali-
zacin y edad del paciente. Muy importante para decidir el ingreso, el tratamiento y
el pronstico del enfermo quemado.
a) Extensin:
Cuadro 129.1 REGLA de los 9
% de Superficie
Corporal
Quemada
Adultos Nios
(<10 aos)
Cabeza 9 19
Extremidades
9 9
superiores
Tronco
18 18
anterior
Tronco
18 18
posterior
Extremidades
18 13
inferiores
Genitales 1 1
b) Profundidad
Cuadro 129.2 Clasificacin de la quemadura segn la profundidad:
Clasificacin Aspecto clnico Sntomas Pronstico
1er Grado Piel eritematosa Dolor Curacin completa en
(Q. epidrmica) No exudativa Hipersensibilidad 1 semana
No ampollas Sin cicatriz
2 Grado Eritema Dolor intenso Curacin completa en
superficial Exudacin Hipersensibilidad 3 semanas
(Q. dermis Ampollas al pinchazo Sin cicatriz
superficial)
Poco dolor
2 Grado Alternan zonas Zonas anestsicas
profundas induradas, blanquecinas al pinchazo Curacin en >3 semanas
(Q. dermis y violaceas Traccin sin resistencia Cicatriz
profunda) Puede haber ampollas de pelos
3er Grado Blanco nacarado Anestesia Curacin mediante
(Q. subdrmica) o carbonceo injertos cutneos
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En una quemadura leve slo se precisa una exploracin fsica completa y observa-
cin del paciente. Ante una quemadura moderada o grave se deben solicitar: He-
mograma; Bioqumica sangunea (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa); Ga-
sometra arterial (con carboxiHb, si sospecha inhalacin); Estudio de coagulacin
y Sistemtico de Orina; Monitorizacin cardiaca en quemaduras elctricas (ver
Cap. 153).
TRATAMIENTO
AMBULATORIO:
1. Analgesia: Metamizol (Nolotil cps 575 mg): 575 mg/6-8 horas
2. Profilaxis antitetnica (ver cp. 80)
3. Cura local (ver apartado de Medidas especficas o tratamiento local)
4. Vigilancia de infecciones (NO antibiticos profilcticos)
HOSPITALARIO:
a) Medidas generales:
1. Va area permeable
O2 40 % con flujos altos
Intubacin endotraqueal (evitando traqueotoma urgente)
2. Va perifrica: 500cc Ringer Lactato perfusin en 30 mtos y calcular lqui-
do a administrar (Frmula Parkland o Regla de Evans )
3. Sondaje vesical y medicin horaria
4. Sondaje Naso-Gstrico s vmitos
5. Analgesia: -Tramadol (Adolonta ampollas 100 mg/ml): 100 mg diluidos en
100 cc de Suero Glucosado al 5% en perfusin a pasar en 20 minutos.
Morfina (Cloruro Mrfico Braun amp de 10 mg) :10 mg i.v. en 5 minutos
cada 4-6 horas
Meperidina (Dolantina amp 100 mg/2ml): 100 mg i.m c/ 3-4 horas s
agitacin.
6. Proteccin gstrica: Ranitidina (Zantac amp 50 mg/5 ml): 50 mg diluidos
en 100 cc de Suero Glucosado al 5 % a pasar en 2 horas c/ 8 horas
7. Profilaxis antitetnica (ver cp. 80)
8. No pautar antibiticos profilcticos
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
Frmula de Parkland:
% Superficie quemada* x Kgr peso x 4= ml Ringer Lactato a administrar
*(Si % de superficie quemada es >50 %: se calcula como si fuera 50)
La mitad se administra en las primeras 8 horas (contadas desde que se
produjo el accidente); el otro 50 % en las 16 horas siguientes y el 2 da:
50 % de lo calculado para el 1er da.
Regla de Evans:
El 1er da se administran:
1cc de coloides x % de superficie quemada x Kg peso
1cc de cristaloides x % superficie quemada x Kg peso
1.000 a 2.000 cc solucin dextrosada al 5 %
2 da:
Mitad de dosis de coloides y cristaloides
1.000 a 2.000cc solucin dextrosada al 5%
Das sucesivos:
Reduccin progresiva de estas cantidades
Comienzo administracin oral: dietas hiperproteicas e hipercalricas
Estas son dosis orientativas para lograr mantener una DIURESIS de:
>100 cc/hora en Q. elctricas
50 cc/h en adultos
25 cc/h en >2 aos y 1 cc/kg peso/da en los <2 aos
La velocidad de goteo se puede calcular dividiendo la cantidad total de lqui-
do por 2 y sta a su vez por 8 que sera la cantidad a administrar por hora.
b) Medidas especficas o Tratamiento local:
Utilizar siempre material estril: limpiar los tejidos daados con irrigacin de
suero fisiolgico (retirar previamente ropa quemada, anillos, pulseras...).
Evitar antispticos colorantes como la povidona yodada (por posible enmas-
caramiento); preferible Clorhexidina (Clorhexidina al agua al 0,5%).
Desbridamiento de flictenas que provoquen mucha tensin y/o dolor (dejan-
do la piel de la ampolla cubriendo zona quemada); pero no extirpar ampo-
llas pequeas.
En Q. de 3er grado: no se extirpa el tejido muerto de inmediato (se deja
das o semanas) por peligro de prdidas sanguneas y shock hipovolmico.
Aunque se debe realizar escarotoma (incisin sobre la escara hasta tejido
celular subcutneo) en aquellas quemaduras circulares que comprometan la
circulacin distal de un miembro.
Antiinflamatorios locales :
Fomentos con Sulfato de Cobre o Zinc al 1 por 1.000 o Permanganato po-
tsico 1/10.000: 1-2 v/da (durante 5 minutos) durante 2-3 das;
Corticoides tpicos en formas de locin [Prednicarbato (Batmen solucin
o Peitel solucin)] o espuma [Hidrocortisona (Hidrocortisona isdin 0,5%
aerosol), dipropionato de beclometasona (menaderm simple)]; Betame-
tasona valerato (Bettamousse 0,1% espuma); Fluocinolona acetnido (Sy-
nalar 0,025% espuma): de menor a mayor potencia] 2 aplicaciones/da
durante 3-4 das. (Uso controvertido en quemaduras profundas).
Los antibiticos tpicos ms recomendables son la Mupirocina tpica (Bac-
troban o Plasimine crema) o el Acido fusdico (Fucidine crema); que se de-
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ben aplicar tras limpieza y secado de la piel a tratar 1-2 veces al da durante
los das necesarios, segn evolucin. Primero se aplicara el fomento y a los
10 min el antibitico. (Evitar la Sulfadiazina Argntica, la Neomicina o Ni-
trofurantona por el riesgo de sensibilizacin tpica y desarrollo de eczema
alrgico de contacto). Se pueden usar tambin combinaciones de antibiti-
cos y corticoides tpicos (Celestoderm gentamicina crema o Fucibet crema).
Ante sospecha de sobreinfeccin se deben tomar muestras, para cultivo y an-
tibiograma, de los exudados (Para Tratamiento emprico ver cp 76).
En quemaduras qumicas:
1. Los cidos (sulfrico; ntrico; tricloroactico; fenol...) pueden neutralizarse
con Bicarbonato sdico al 5% (el Fenol con alcohol).
2. Los lcalis (sosa y potasa custica; cal viva...) pueden neutralizarse con
soluciones avinagradas (Acido actico al 5%) o Cloruro de Amonio al 5%
(que permite lavar incluso ojos).
3. Por Fsforo (bombas incendiarias) se debe hacer tratamiento excluyente
de aire (ya que produccin de calor continua mientras exista exposicin
al mismo): inicialmente con Aceite y seguido con Sulfato de cobre al 2 %
(para inactivar al fsforo).
Estos neutralizantes (elaborados por la Farmacia del Hospital) se aplican en
forma de fomentos tpicos (con gasas o compresas estriles empapadas) so-
bre la zona quemada, durante unos 5 minutos.
CRITERIOS DE INGRESO
INGRESO HOSPITALARIO en los casos de:
Compromiso vital, afectacin va respiratoria, sospecha inhalacin.
Quemadura 2 grado del 10-25 % (adultos) o 5-15% (nios y >60 aos).
Q. 3er grado >2%.
Quemaduras ms patologa asociada grave.
Q. elctricas (efecto iceberg: afectacin cutnea horas tras accidente; y segn tipo
de corriente: posible afectacin sistmica (corazn, cerebro, rin) (ver Cap. 153).
Q. Qumicas.
TRASLADO A UNIDAD DE QUEMADOS en los casos de:
Quemaduras 2 grado >25% (adultos) o >15% (nios y >60 aos)
Q. 3er grado >10 %
Localizaciones con importante compromiso esttico-funcional (crneo, cara,
cuello, axilas,manos, genitales, pliegues de flexo-extensin)
Normas previas al traslado:
1. Pedir autorizacin a la Unidad/Centro de Quemados donde se quiera tras-
ladar (Ver Relacin de Centros al final).
2. Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido estabi-
lizar constantes vitales y la situacin hemodinmica, y ante sospecha de com-
promiso de la va area (quemaduras naso-bucales, inhalacin de humo,...)
siempre intubacin endotraqueal previa al traslado (ver Medidas generales
del Tratamiento hospitalario).
3. Aportar la mayor informacin posible obtenida acerca del paciente: edad;
hora-mecanismo-tipo-clasificacin de la quemadura; constantes vitales que
presentaba a su ingreso y durante su estancia en Urgencias, as como la me-
dicacin administrada y todos los datos analticos de que se dispongan.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
BIBLIOGRAFA
Braun-Falco et al.Quemaduras y Escaldaduras en Dermatologa. Springer-Verlag Ibrica,
S.A. Barcelona.1995 .379-382
Camacho F. Quemaduras en Tratado de Dermatologa. Grupo Aula Mdica. Madrid 1998.
(Vol 2) 629-638.
Sheridan R.,Tompkins R. Evaluation and Management of The Thermally Injured Patient in Fitz-
patricks Dermatology in General Medicine.Fifth edition.McGraw-Hill. New York.
1999.1505-1514.