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Lineamiento Tcnico

para la Prevencin, Diagnstico


y Manejo de la Hemorragia Obsttrica

DIRECTORIO

Secretara de Salud
LIC. JOS ANTONIO GONZLEZ FERNNDEZ
SECRETARIO
DR. MANUEL URBINA FUENTES
SUBSECRETARIO DE COORDINACIN SECTORIAL
DR. ROBERTO TAPIA CONYER
SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DR. JAVIER CASTELLANOS COUTIO
SUBSECRETARIO DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO
DR. MARIO MELGAR ADALID
OFICIAL MAYOR
LIC. MAURICIO HERNNDEZ ROJAS
DIRECTOR GENERAL DE COMUNICACIN SOCIAL
DR. GREGORIO PREZ-PALACIOS
DIRECTOR GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA
DR. JOS EDUARDO SAN ESTEBAN SOSA
DIRECTOR GENERAL DE ENSEANZA EN SALUD
DR. ANTONIO MARN LPEZ
DIRECTOR GENERAL DEL CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIN
SANGUNEA

COMIT NACIONAL PARA EL ESTUDIO DE


LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
Presidente
Lic. Jos Antonio Gonzlez Fernndez
Secretario de Salud
Vicepresidente
Dr. Roberto Tapia Conyer
Subsecretario de Prevencin y Control de Enfermedades
Secretario Tcnico
Dr. Gregorio Prez-Palacios
Director General de Salud Reproductiva
Vocales
Dr. Mario Madrazo Navarro
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Antonio Rojo Padilla
Subdirector General Mdico del
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dra. Elva Crdenas Miranda
Subdirectora General de Asistencia e Integracin Social del Sistema Nacional
para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Javier Cabral Soto
Coordinador del Programa IMSS-Solidaridad
Gral. Brig. M. C. Jaime Cohen Ynez
Director General de Sanidad Militar Secretara de la Defensa Nacional
Contralmirante M. C. Jorge Ignacio Malo Castillo
Director General de Sanidad Naval Secretara de Marina-Armada de Mxico
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez
Subdirector Corporativo de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Dr. Enrique Wolpert Barraza
Coordinador de Institutos Nacionales de Salud
Dr. Miguel Angel Lezana Fernndez
Director General de Estadstica e Informtica
Dra. Georgina Velzquez Daz
Directora General de Regulacin de los Servicios de Salud
Dr. Oscar Velzquez Monroy
Coordinador de Vigilancia Epidemiolgica
Mtro. Javier Urbina Soria
Director General de Promocin de la Salud

GRUPO TCNICO RESPONSABLE DE LA


ELABORACIN DEL LINEAMIENTO

Secretara de Salud
Direccin General de Salud Reproductiva
Dr. Gregorio Prez-Palacios
Dr. Angel Cataln Ojeda
Dr. Adrin Delgado Lara
Dr. Ricardo David Muoz Soto
Dra. Victoria Viloria Varela
Dra. Fabiola Fragoso Sandoval
Dra. Alma Ruth Nez Anguiano

Coordinacin de Hospitales del Distrito Federal


Dra. Celia Josefina Prez Fernndez
Dra. Irma Navarro Len

Instituto Mexicano del Seguro Social


Coordinacin de Salud Reproductiva y Materno Infantil
Dr. Jorge Arturo Cardona Prez
Dr. Vitelio Velasco Murillo

Coordinacin General del Programa IMSS-Solidaridad


Dra. Celia Escandn Romero

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado


Jefatura de Servicios de Salud Reproductiva y Materno Infantil
Dr. Marco Antonio Olaya Vargas
Dr. Felio Mirabent Gonzlez
Secretara de la Defensa Nacional
Direccin General de Sanidad Militar
Dr. Ral Rodrguez Ballesteros
Dr. Jorge Arturo Madero Villegas
Tte. Aurora Galicia Ortz

Secretara de Marina
Direccin General de Sanidad Naval
Dra. Norma Alicia Morteo Garca
Dr. Norberto Reyes Paredes

Gerencia de los Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Dr. Fernando Castro


Villarreal
Dr. Jorge Zepeda Zaragoza
Dr. Andrs Hernndez Denis

Secretara de Salud del Distrito Federal


Direccin de Auxiliares de Servicios Mdicos y Urgencias
Dr. Armando Vargas Domnguez
Dr. Luis Fernando Flores Silva

Hospital Materno Infantil Inguarn


Dr. Eduardo Cuervo Vite

Hospital General de Ticomn


Dr. Ignacio Salmern Prez

Hospital Magdalena Contreras


Dr. Marco Antonio Machado

Direccin General de Servicios de Salud Pblica del Distrito Federal


Coordinacin de Salud Perinatal
Dra. Vernica Segovia Pineda
Dra. Elvia lvarez Castillo
Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
Dr. Jorge Delgado Urdapilleta

Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia


Dr. Eduardo Motta Martnez

Instituto Nacional de PerinatoIoga


Dr. Jos Roberto Ahued Ahued
Dr. Horacio Surez del Puerto

Hospital General de Mxico


Dr. Eduardo Motta Martnez
Dr. Arturo Jurez Azpilcueta

Hospital Jurez de Mxico


Dr. Jos Roberto Risco Corts
Dr. Vctor Hugo Pulido Olivares

Hospital General
Dr. Manuel Gea Gonzlez
Dr. Luis Carlos Torres Contreras

NDICE

PRESENTACIN

INTRODUCCIN

OBJETIVOS

ESPECIFICACIONES
A. Campo de aplicacin
B. Definicin
C. Epidemiologa
D. Prevencin

DIAGNSTICO

CLASIFICACIN

HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRVIDO

SNDROME DE ABORTO
A. Definicin
B. Prevencin
C. Clasificacin
D. Diagnstico en el primer nivel de atencin
E. Tratamiento en el primer nivel de atencin
F. Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin

EMBARAZO ECTPICO
A. Definicin
B. Prevencin
C. Diagnstico en el primer nivel de atencin
D. Referencia y contrarreferencia
E. Diagnstico en el segundo nivel de atencin
F. Tratamiento en el segundo nivel de atencin
G. Diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de atencin

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL


A. Definicin
B. Prevencin
C. Diagnstico en el primer nivel de atencin
D. Referencia y contra referencia
E. Diagnstico en el segundo y tercer niveles de atencin
F. Tratamiento en el segundo nivel de atencin
G. Tratamiento en el tercer nivel de atencin

PLACENTA PREVIA
A. Definicin
B. Clasificacin
C. Prevencin
D. Diagnstico en el primer nivel de atencin
E. Referencia y contra referencia
F. Diagnstico en el segundo y tercer niveles de atencin
G. Factores que influyen en el tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin
H. Criterios para la interrupcin de la gestacin en el segundo y tercer niveles de
atencin

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA


A. Definicin
B. Prevencin
C. Diagnstico en el primer nivel de atencin
D. Tratamiento y referencia en el primer nivel de atencin
E. Diagnstico en el segundo y tercer niveles de atencin
F. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin

RUPTURA UTERINA
A. Definicin
B. Clasificacin
C. Prevencin
D. Factores de riesgo
E. Diagnstico en los tres niveles de atencin
F. Tratamiento en el primer nivel de atencin
G. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin

HEMORRAGIA PUERPERAL

CLASIFICACIN
CAUSA UTERINA
A. Atona uterina
B. Inversin uterina
C. Retencin placentaria y de restos placentarios
D. Acretismo placentario

CAUSA EXTRAUTERINA
A. Desgarros y laceraciones del tracto genital
B. Trastornos de la coagulacin

COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA

CHOQUE HIPOVOLMICO
A. Definicin
B. Prevencin
C. Diagnstico
D. Tratamiento

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA


A. Definicin
B. Etiologa
C. Prevencin
D. Diagnstico
E. Tratamiento

APNDICES

BIBLIOGRAFA

PRESENTACIN

El componente de salud perinatal, en la visin integral de la salud reproductiva, tiene como misin fundamental
propiciar una maternidad saludable y sin riesgos en todas las mujeres, estableciendo estrategias gerenciales
tendientes a garantizar el acceso universal a informacin suficiente, apropiada, as como a la atencin mdica
de alta calidad durante la etapa prenatal, el parto, el puerperio y el periodo neonatal, para contribuir a la
disminucin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
La hemorragia obsttrica constituye en nuestro pas, la segunda causa de defunciones maternas. La
prevencin, diagnstico temprano y manejo oportuno de este tipo de complicaciones, representa una prioridad
en la atencin a la salud materna.
Un aspecto relevante es la capacitacin permanente, al personal de los diferentes niveles de atencin, por lo
que la iniciativa del Comit Nacional para el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal, coordinado por la
Secretara de Salud, de elaborar el Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la
Hemorragia Obsttrica, constituye una accin muy importante que indudablemente coadyuvar a incrementar la
calidad en la prestacin de servicios, en beneficio de la salud de la poblacin femenina.
Agradecemos la valiosa colaboracin tcnica de los expertos y especialistas de las instituciones que conforman
el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva, particularmente de la Federacin Mexicana de Ginecologa y
Obstetricia, que hicieron posible la produccin de este manual tcnico.

Dr. Roberto Tapia Conyer


Subsecretario de Prevencin y Control de Enfermedades
Vicepresidente del Comit Nacional para el Estudio
de la Mortalidad Materna y Perinatal.

INTRODUCCIN

La hemorragia obsttrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro
pas y en un nmero considerable de casos, es origen de secuelas orgnicas irreversibles.
Las causas ms frecuentes de la hemorragia obsttrica son la atona uterina, placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta normo inserta, acretismo placentario, trauma obsttrico, retencin de restos placentarios,
inversin uterina y las coagulopatas, por lo que la atencin prenatal debe enfatizar acciones de tipo preventivo,
a travs de la deteccin temprana de sntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con acciones de
intervencin incluyendo el diagnstico oportuno de circunstancias patolgicas y su manejo adecuado.
Este lineamiento tcnico, tiene como propsito el de orientar debidamente al personal responsable de los
servicios de atencin perinatal, sobre la identificacin oportuna de factores de riesgo preconcepcional y
gestacional, uniformando criterios para la prevencin, atencin y/o referencia de la mujer con hemorragia
obsttrica en el mbito institucional y en el comunitario.
Como una accin adicional en la bsqueda de la atencin integral de la paciente con hemorragia obsttrica y en
colaboracin con el Centro Nacional de la Transfusin Sangunea de la Secretara de Salud, se han elaborado
directorios y mapas estatales y jurisdiccionales, de la red de bancos de sangre, con la ubicacin precisa de
cada uno de ellos y las vas de acceso a estos servicios de transfusin.
El documento debe servir como apoyo didctico en los cursos y talleres de capacitacin al personal y constituye
un instrumento indispensable de consulta para brindar atencin con calidad.

Dr. Gregorio Prez-Palacios


Director General de Salud Reproductiva
Secretario Tcnico del Comit Nacional para el Estudio
de la Mortalidad Materna

OBJETIVOS

Contribuir a la disminucin de las tasas de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal por hemorragia
obsttrica.
Unificar criterios mdicos y acciones para la prevencin, diagnstico adecuado, manejo y referencia
oportuna de la hemorragia obsttrica, en todos los niveles de atencin.
Fortalecer la precisin diagnstica y el manejo adecuado en las pacientes con hemorragia obsttrica,
en todos los niveles de atencin.
Identificar los factores de riesgo, que puedan desencadenar una complicacin hemorrgica durante la
gestacin o puerperio.
Fortalecer las actividades de comunicacin educativa y social en la poblacin para la identificacin
oportuna de los factores de riesgo, que pudieran desencadenar una complicacin hemorrgica, durante la
gestacin o puerperio, con base en el autocuidado de la salud.

ESPECIFICACIONES

A. Campo de aplicacin.
Personal que otorga servicios de salud materna.

B. Definiciones
Hemorragia obsttrica: es la prdida sangunea en cantidad variable que se presenta durante el
estado grvido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser
hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (transvaginal).
Hemorragia postparto: es la prdida sangunea postparto o postcesrea mayor a 1000 ml. o
bien que produzca alteraciones hemodinmicas como hipotensin, taquicardia y palidez de piel y
mucosas. 5,29,33,57
C. Epidemiologa
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud, la hemorragia obsttrica es la causa del 25% de las
muertes maternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas
por hemorragia son por causas obsttricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo, durante
el trabajo de parto y el puerperio, as como por diagnsticos y/o tratamientos errneos de enfermedades
que se presentan durante la gestacin. 18,51,45,62
Dentro del contexto de la hemorragia obsttrica, la hemorragia postparto es la complicacin ms
frecuente, presentndose en un 75% de los casos del puerperio patolgico. Este perodo es de gran
riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones
insuficientes los recursos para reponer el volumen circulante, a travs de la administracin de
soluciones parenterales o de sangre y/o sus derivados. 61,63
La incidencia de la hemorragia postparto es de un 2 a 6%; sin embargo, se estima que este porcentaje
es aun mayor, si se considera la subestimacin en la cantidad de sangre perdida, que de acuerdo a
algunas investigaciones puede ser hasta de un 50%, por la falta de mtodos o estrategias para la
cuantificacin exacta del sangrado y por el incremento reciente en el nmero de cesreas. 5,48,29

D. Prevencin
El equipo de salud constituido por el personal mdico, de enfermera y trabajo social brindar
informacin, orientacin y servicios, con absoluto respeto a la dignidad de la poblacin usuaria, en un
marco de privacidad y confidencialidad y en estricto apego a la nomatividad oficial vigente. A travs de
la comunicacin interpersonal deber promover entre las y los usuarios de los servicios la nueva cultura
de la salud reproductiva, los enormes beneficios de la atencin prenatal y del autocuidado de la salud y
el ejercicio de los derechos reproductivos con la participacin activa del varn. En el primer nivel de
atencin se dar particular nfasis al uso adecuado de la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer, Carnet
Perinatal y la Cartilla Nacional de Vacunacin. 9,48,58
La comunicacin educativa y social en salud perinatal tiene como objetivos puntuales informar a la
poblacin sobre los aspectos bsicos de la salud sexual y reproductiva, la planeacin del embarazo y
de los intervalos intergensicos, el riesgo preconcepcional, as como la periodicidad de la vigilancia y
control antenatal para prevenir alteraciones durante la gestacin y de la atencin del parto y puerperio.
Las usuarias de los servicios debern estar bien informadas de los incentivos que el Sistema Nacional
de Salud ha establecido para promover la atencin prenatal entre la poblacin abierta incluyendo la
exencin de cuotas en la atencin del parto y puerperio en aquellas mujeres que cumplan con los
requerimientos fijados por las instituciones. 9,48,58
La operacin de los servicios en el primer nivel de atencin, debe incluir la organizacin de sesiones
educativas dirigidas a las embarazadas sobre medidas higinico-dietticas que favorezcan la
maternidad saludable y sin riesgos, prevencin y diagnstico oportuno de cncer crvico-uterino y
cncer de mama, prevencin y control de infecciones y de enfermedades de transmisin sexual,
planificacin familiar con nfasis en anticoncepcin postevento obsttrico, cuidados del recin nacido y
beneficios de las prcticas de lactancia materna. Estas acciones tienen una enorme importancia en la
prevencin de anormalidades durante la gestacin. 9,58

DIAGNSTICO

HISTORIA CLNICA
Antecedentes hereditarios y patolgicos de importancia: Cardiopatas congnitas o adquiridas,
hipertensin arterial sistmica crnica, diabetes mellitus, trastornos de la coagulacin y enfermedades
autoinmunes. 8,19.20
Antecedentes obsttricos: Antecedente de productos malformados, embarazo mltiple, abortos de
repeticin, diabetes gestacional, preeclampsia/eclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino,
placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesrea anterior, parto distcico,
hemorragia postparto, bito y muerte neonatal. 8,19,20,57
Factores de riesgo: Mujeres menores de 19 aos, nuliparidad, anemia, desnutricin, obesidad,
embarazos no deseados, miomatosis uterina, parto prolongado, parto precipitado, sobredistensin
uterina, infecciones recurrentes crvico vaginales y de vas urinarias. 8.19.20,68

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE


Estudios bsicos de laboratorio (primer nivel de atencin): Biometra hemtica (BH), qumica sangunea
(QS), examen general de orina (EGO), urocultivo, grupo sanguneo y Rh, VDRL, citologa cervico-
vaginal, examen coproparasitoscpico. 57
Estudios de laboratorio (segundo nivel de atencin): Determinacin de hormona gonadotrpica
corinica (total o fraccin beta), exudado vaginal, curva de tolerancia a la glucosa, prueba de tamiz
(glucemia en ayuno y una hora posterior a la ingesta de 50 g. de glucosa oral) y pruebas de madurez
pulmonar. 19.20,57
Estudios de gabinete (segundo y tercer niveles de atencin): Ultrasonido, estudios de radiologa,
registro cardiotocogrfico, amniocentsis. 19.20.57

CLASIFICACIN

HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRVIDO


Sndrome de aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina

HEMORRAGIA PUERPERAL
Causa uterina
Atona uterina
Inversin uterina
Retencin placentaria y de restos placentarios
Acretismo placentario
Causa extrauterina
Desgarros o laceraciones del tracto genital
Transtornos de coagulacin

COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA


Choque hipovolmico
Coagulacin intravascular diseminada
HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRVIDO

SNDROME DE ABORTO
A. Definicin
Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin, de 21 semanas o menos de edad
gestacional y/o peso menor de 500 gramos. 19,20,48,57

B. Prevencin
El Programa de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar 19952000 58 tiene entre sus objetivos
fundamentales, la prevencin del aborto inducido, a travs de la prevencin de los embarazos no
planeados. Las acciones de prevencin primaria incluyen la informacin, comunicacin educativa y
social y la prestacin de servicios de planificacin familiar ofreciendo orientacin-consejera y una gama
amplia de mtodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades de la poblacin usuaria
en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto la informacin, como los servicios, se otorgan
con un absoluto respeto a la dignidad de los individuos y las parejas, el derecho a su libre decisin y en
estricto apego a la normatividad oficial vigente 49. La prevencin secundaria incluye la orientacin-
consejera sobre anticoncepcin postaborto que constituye un aspecto relevante del manejo con calidad
de las pacientes que han recurrido al aborto y su objetivo es evitar embarazos subsecuentes no
planeados.
Ha sido bien documentado en muchos pases, incluido Mxico, que a medida que se ampla la
cobertura y se incrementa la calidad de los programas de planificacin familiar, los egresos hospitalarios
por aborto inducido disminuyen significativamente 18,25. Recientemente, la Organizacin Mundial de la
Salud ha promovido la anticoncepcin de emergencia, como una estrategia para la prevencin del
aborto inducido. 25
La prevencin del aborto espontneo, particularmente el de repeticin (aborto habitual), requiere por ser
de origen multifactorial, de una adecuada valoracin y estudio y de atencin prenatal con calidad.

C. Clasificacin
Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin
modificaciones cervicales. 18.19.20.57
Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuacin de la gestacin, generalmente
por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin _ modificaciones
cervicales o actividad uterina reconocible. 19.20.57
Aborto en evolucin: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente,
actividad uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin)
incompatibles con la continuidad de la gestacin. 19.20.57
Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsin de una parte del huevo y el resto se
encuentra aun en la cavidad uterina. 19.20.57
Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsin del huevo ha sido total.
Aborto diferido o huevo muerto y retenido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del
producto de la concepcin, no se expulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso
entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existe el antecedente de
amenaza de aborto. 19.20.57
Aborto habitual: es la prdida repetida y espontnea del embarazo en tres o ms ocasiones, o
de cinco embarazos en forma a l t e r n a. 18.19,20
Aborto sptico: cualesquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin
intrauterina. 18.19.20.57
El diagnstico y tratamiento en los tres niveles de atencin se resumen en la siguiente tabla y en el
cuadro 1.

D. Diagnstico en el primer nivel de atencin

TIPO DE ABORTO DATOS CLNICOS


Amenaza de aborto Amenorrea secundaria
Prueba inmunolgica de embarazo positiva
Presencia de vitalidad fetal
Hemorragia de magnitud variable
Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatacin cervical evidente
Dolor tipo clico en hipogastrio
Aborto inevitable Volumen uterino igual o menor que por amenorrea
Hemorragia abundante o ruptura de membranas
Puede o no haber dilatacin cervical
Aborto incompleto Expulsin parcial del producto de la concepcin
Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable
Dilatacin cervical evidente y volumen uterino no acorde con amenorrea
Aborto en evolucin o Expulsin del tejido ovular inminente
aborto inminente
Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia
Volumen menor que por amenorrea
Hemorragia persistente
Dilatacin cervical ostensible
Aborto completo Expulsin completa del producto de la concepcin
Disminucin de la hemorragia y del dolor
Se favorece el cierre del orificio cervical
Aborto diferido o huevo Volumen uterino menor que por amenorrea
muerto retenido
Ausencia de vitalidad fetal (latido cardaco fetal)
No hay modificaciones cervicales
Los abortos del segundo trimestre de este tipo pueden asociarse a
coagulacin intravascular diseminada
Aborto sptico Puede presentarse en cualquiera de las formas clnicas de aborto
Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secrecin
hematopurulenta a travs del crvix
Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de
infeccin
Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdomino-plvico a la movilizacin
del crvix y tero
Ataque al estado general
18,19,20,57

E. Tratamiento en el primer nivel de atencin


TIPO DE ABORTO MANEJO
Amenaza de aborto Disminuir la actividad fsica, psquica y sexual
Reposo en cama
Hidratacin va oral
Puede administrar antiespasmdicos V.O. butilhioscina cada 8 hrs.
Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exmenes prenatales:
biometra hemtica, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo
sanguneo y Rh (en caso de no estar en el expediente) y VDRL.
Si contina la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de
atencin para su tratamiento
Aborto incompleto Hospitalizacin en caso de hemorragia grave para realizar aspiracin
manual endouterina o legrado uterino instrumental si se dispone de personal
Aborto completo
mdico capacitado y equipo necesario
Aborto en evolucin
En embarazos mayores de 12 Semanas, se realizar el legrado uterino
Aborto inevitable instrumental de acuerdo: a los lineamientos de cada unidad de salud
Aborto diferido o Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares (Coombs
indirecto) negativos, administre 150 mcg de gamaglobulina anti D
huevo muerto retenido intramuscular dosis nica (en caso de contar con este recurso)
Previa orientacin-consejera, sugerir el mejor mtodo anticonceptivo
Aborto sptico Referir a la paciente al segundo nivel de atencin independientemente de
la edad gestacional
Inicie esquema de antibitico con penicilina sdica cristalina de 3 a 5
millones I.V. cada 4 hrs. (Clindamicina 600 mg I.V. cada 8 hrs. en caso de
hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg cada 8 hrs. I.M. o I.V., si no existe
hipersensibilidad
Hidrocortisona una dosis inicial de 3 g I.V. y repetir 1 g cada 8 hrs. I.V. en
las siguientes 24 hrs.
7,18,19,20,57

F. Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin


TIPO DE ABORTO MANEJO
Amenaza de aborto Se hospitalizar a todas las pacientes que continen con hemorragia
transvaginal
Se solicitar dosificacin de fraccin beta de hormona gonadotrpica
corinica y ultrasonido plvico para valorar condiciones fetales, placentarias y
cervicales
Se solicitarn exmenes prenatales (biometra hemtica, glucemia en
ayuno, examen general de orina, grupo sanguneo y Rh, VDRL)
Hidratacin oral o parenteral
Administrar antiespasmdicos como butilhioscina 10 mg cada 8 hrs. V. O.
Aborto diferido o Previa valoracin clnica se hospitalizar a la paciente
independientemente de las semanas de gestacin
huevo muerto retenido
Se realizarn estudios bsicos de laboratorio y ultrasonido, para
Aborto incompleto
corroborar el diagnstico y valorar la condicin hemodinmica de la paciente
Aborto en evolucin
Se realizar aspiracin manual endouterina o legrado uterino
Aborto completo instrumental como procedimientos de la 1 y 2 opcin respectivamente; en
abortos completos confirmar que la cavidad uterina esta vaca y ante la duda
Aborto inevitable manejarlo como aborto incompleto. En embarazos mayores de 12 semanas,
se realizar legrado uterino instrumental de acuerdo al lineamiento de cada
unidad de salud
En caso de hemorragia abundante y dilatacin cervical mnima, realizar
la extraccin del huevo por fragmentacin Previa orientacin-consejera,
sugerir el mejor mtodo anticonceptivo postaborto
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos
administre 150 mcg l.M. dosis nica de gamaglobulina anti D
7,18,19,20,57

TIPO DE ABORTO MANEJO


Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional
Realizar estudios bsicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulacin,
hemocultivos, cultivos de secreciones uterinas para grmenes anaerobios y
aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso)
Se realizarn estudios de gabinete para descartar la presencia de
abscesos, hematomas, lquido libre en cavidad, presencia de mbolos
spticos, datos de perforacin uterina, cuerpo extrao, peritonitis y
perforacin de vscera hueca
Inicie esquema de antibitico con penicilina sdica cristalina de 3 a 5
millones U.I. cada 4 hrs. I.V. (en caso de hipersensibilidad utilice clindamicina
600 mg cada 8 hrs. 1.V.) y gentamicina 80 mg cada 8 hrs 1.M. o I.V.
Hidrocortisona una dosis inicial de 3 g I.V. y repetir 1 g cada 8 hrs. I.V. en
las siguientes 24 hrs.
Aborto sptico Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado
uterino 4 hrs. despus de iniciado el tratamiento con antibiticos e
hidrocortisona
Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de
acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud
Se podr agregar un tercer antibitico adems de penicilina sdica
cristalina y gentamicina como clindamicina 600 mg cada 8 hrs. I.V. o
metronidazol 500 mg cada 8 hrs. I.V. de acuerdo a la respuesta de cada caso
en particular
Est indicada la histerectoma total abdominal con salpingooforectoma
bilateral cuando exista choque sptico sin respuesta a tratamiento mdico,
perforacin uterina, insuficiencia renal aguda o absceso tubo-ovrico
Previa orientacin-consejera, sugerir el mejor mtodo anticonceptivo
postaborto.
EMBARAZO ECTPICO

A. Definicin
14.19.20,57
Es aqul en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina.
El embarazo ectpico es la primera causa de mortalidad materna, en el primer trimestre de la gestacin.
En el 95-97% de los casos, la implantacin ectpica ocurre en la trompa de Falopio.
En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es la ampular (80%); el aborto tubario puede ser
causa de embarazos ovricos, o bien abdominales.
El embarazo en la porcin stmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre tempranamente,
mientras que el embarazo en las porciones fmbrica e intersticial representa el 5 y 2% respectivamente.
En los ltimos aos se ha incrementado la incidencia de embarazo ectpico. 14,19,20,57

B. Prevencin
Se debern identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectpico, como antecedentes de
ciruga tubaria, embarazo ectpico previo, oclusin tubaria bilateral, patologa tubaria, enfermedades de
transmisin sexual, enfermedad plvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino. 14

C. Diagnstico en el primer nivel de atencin


La prueba inmunolgica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo intrauterino, son datos
importantes para establecer el diagnstico oportuno.
Se debe sospechar la presencia de embarazo ectpico, cuando se presenten los signos y sntomas
descritos en la tabla 1.

Tabla 1.- Manifestaciones clnicas del embarazo ectpico


SNTOMAS % SIGNOS %
Dolor abdominal 90 Hiperestesia en fosa ilaca afectada 90
Retraso menstrual 75 Hiperestesia abdominal 85
Hemorragia transvaginal leve 70 Dolor a la movilizacin del crvix y masa en anexo 50
Vrtigo o sncope 35 Crvix con signos de embarazo 30
Sntomas gastrointestinales 15 Cambios ortostticos 15
Sntomas de embarazo 15 Fiebre 10
Modificado de: Carson S. A. Modern diagnosis and management of ectopic pregnancy. 14

Si no hay ruptura de la trompa, la exploracin slo revelar dolor abdominal y datos de irritacin
peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilizacin uterina y masa plvica anexial palpable en el
50% de los casos. Cuando el embarazo ha producido ruptura de la trompa, el cuadro clnico es de
choque hipovolmico.
En el diagnstico diferencial se deben considerar a la salpingitis aguda o crnica, amenaza de aborto o
aborto incompleto, ruptura del cuerpo lteo, torsin de quiste de ovario, apendicitis, infeccin de vas
urinarias, gastroenteritis, enfermedad plvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional y
dismenorrea.

D. Referencia y contrarreferencia
1. 1. El mdico del primer nivel de atencin, deber referir al segundo nivel a las pacientes con
sospecha clnica de probable embarazo ectpico, para corroborar el diagnstico e iniciar tratamiento
oportuno.
2. 2. Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los medios disponibles, de
preferencia en ambulancia, con personal mdico y con va permeable para administrar solucin
cristaloide (Hartmann o solucin fisiolgica) de acuerdo a lo sealado en apndices 1 y 2.
3. 3. Mantener la va area permeable y mejorar la oxigenacin, si es posible administrar oxgeno
(tres litros por minuto) mediante puntas nasales o mascarilla.
4. 4. El expediente clnico y el carnet perinatal sern marcados (sello) como Embarazo de Riesgo y
se deber notificar a la Jurisdiccin Sanitaria para la vigilancia y seguimiento de la paciente.

E. Diagnstico en el segundo nivel de atencin


En los tres niveles de atencin, el diagnstico clnico se debe sospechar en presencia de los signos y
sntomas descritos en el cuadro 1. En el segundo y tercer niveles se confirmar el diagnstico, mediante
pruebas de laboratorio y de gabinete, as como por los hallazgos quirrgicos (ver tabla 2).

Tabla 2.- Diagnstico clnico y paraclnico


Cuadro clnico sugestivo Certeza diagnstica alrededor de 90%
Fraccin beta de hormona Mayor de 6500 mU.l./I. con 26 a 35 das de amenorrea es sospechosa
gonadotrpica corinica
Ultrasonido plvico o Sensibilidad hasta: del 95%. Es visible el saco gestacional y el latido cardaco en
endovaginal la 5a semana
19.20

19.20.5
F. Tratamiento en el segundo nivel de atencin
El diagnstico de embarazo ectpico se debe realizar en el segundo nivel de atencin.
Iniciar manejo inmediato de alteraciones hemodinmicas.
Se valorar el tipo de tratamiento mdico o quirrgico en cada paciente de acuerdo a la
localizacin, evolucin y a sus expectativas reproductivas.
Embarazo tubario: en pacientes con paridad satisfecha realizar salpingectoma con la tcnica
de Mayo y obstruccin tubaria contralateral. 57.66
57.66
En embarazo cornual: realizar histerectoma total abdominal.
En embarazo stmico no roto y roto: realizar reseccin segmentaria del sitio de implantacin
y anastomosis stmico-stmica, trmino-terminal mediante microciruga. En caso de no ser posible
realizar salpingectoma. 57,66
En embarazo ampular roto y no roto: realizar salpingoctoma lineal antimesentrica,
evacuacin roma del saco gestacional y cierre de la serosa, si no es posible efectuar
salpingectoma. 57.66
En embarazo abdominal: laparotoma y extraccin del feto, slo se dejar la placenta en caso
de estar implantada en intestino y administracin de metotrexate 1 a 2 mg/kg de peso. 57,66
En embarazo cervical: realizar histerectoma total abdominal.

G. Diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de atencin


Ante la sospecha clnica de embarazo ectpico, el diagnstico y tratamiento en el tercer nivel de
atencin, deber utilizar ultrasonido transvaginal, equipo de laparoscopia y se considerar manejo
conservador con metotrexate. El tipo de tratamiento quirrgico para cada una de las localizaciones de
embarazo ectpico, es el mismo que en el segundo nivel y slo en casos seleccionados se podr
realizar el tratamiento por va laparoscpica. 57.66
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL

A. Definicin
Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, de naturaleza benigna o maligna, caracterizadas
por la proliferacin, en grados variables, de las clulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por
degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotrpica
corinica acompaada o no de embrin o feto. 19,20,39

Formas clnico-patolgicas: 57,40


1. 1. Mola hidatidiforme (completa o clsica e incompleta o parcial)
2. 2. Mola invasora
3. 3. Coriocarcinoma
4. 4. Tumor trofoblstico del sitio placentario

La denominacin de tumor trofoblstico gestacional se aplica a las tres ltimas formas. Porque la
decisin de iniciar tratamiento, a menudo se toman sin conocer la histologa.
Estas enfermedades tienen caractersticas nicas y especiales:
Elaboran la hormona gonadotrpica corinica humana en cantidades excesivas por lo que
se le utiliza como marcador tumoral. 39.57
Los tumores trofoblsticos poseen una sensibilidad inherente a la quimioterapia, por lo que
la curacin supera el 90%. 8.19.20,39
39.57
Hay una relacin inmunobiolgica entre la enfermedad y su husped.

B. Prevencin
La prevencin se limita a los casos de enfermedad trofoblstica de repeticin.
A las pacientes con sospecha de este diagnstico se debe referir al segundo nivel de atencin aun sin
tener sangrado activo. 39.57

C. Diagnstico en el primer nivel de atencin


19.20.39,57
Tabla 3.- Datos clnicos sugestivos de enfermedad trofoblstica
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Dolor en hipogastrio
Toxemia < de la semana 20 de la gestacin
Hipermesis
tero mayor que la fecha de gestacin
Ausencia de latido cardaco fetal y de partes fetales
Quistes ovricos bilaterales (lutenicos)
D. Referencia y contrarreferencia
El personal mdico de primer nivel debe sospechar el diagnstico de enfermedad trofoblstica
gestacional en mujeres con datos clnicos enlistados en el cuadro 3 o en paciente con embarazos
molares previos. 57
Ante la sospecha de embarazo molar, se deber referir al segundo nivel de atencin para la
confirmacin del diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional.
En pacientes con antecedente de embarazo molar, se referir al segundo nivel de atencin para
descartar persistencia de enfermedad trofoblstica.

E. Diagnstico en el segundo y tercer niveles de atencin


En estos niveles de atencin, se deber corroborar el diagnstico mediante datos clnicos,
determinaciones de la fraccin R de gonadotropina corinica y estudios de gabinete incluyendo
ultrasonido plvico. 57.66

F. Tratamiento en el segundo nivel de atencin


Si se corrobora el diagnstico de mola hidatidiforme se debe proceder a su evacuacin por medio de
Aspiracin Manual Endouterina o Legrado Uterino Instrumental como los procedimientos de primera y
segunda opcin respectivamente. Los embarazos molares mayores de 12 semanas debern evacuarse
mediante Legrado Uterino Instrumental.
Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinaciones seriadas de la fraccin b de
gonadotropina corinica para descartar su persistencia. 57.63,66
Se debe brindar orientacin-consejera para la adopcin del mejor mtodo anticonceptivo para evitar
que se embarace la paciente durante los doce meses siguientes, quedando contraindicada la
colocacin del dispositivo intrauterino.
En caso de no haber evidencia de embarazo molar, y la paciente se encuentre asintomtica, se
realizar la contrarreferencia al primer nivel de atencin para continuar- su -control prenatal. 57.63.66

G. Tratamiento en el tercer nivel de atencin


Ser similar al del segundo nivel tanto en las tcnicas de evacuacin como en el seguimiento en
trminos de cuantificacin de gonadotropina corinica.
En caso de persistencia o progresin de la enfermedad trofoblstica gestacional, deber tratarse en
este nivel de atencin,, considerando que esta progresin se presenta en un 15 a 20% de las molas y
que existen factores de riesgo para que ocurra esta transformacin, como son: la mola completa, tero
de mayor tamao que la amenorrea, presencia de quistes tecalutenicos mayores de 6 cm, evacuacin
despus de la semana 16 de embarazo, evacuacin por histerotoma y edad mayor de 40 aos. 98,19,20
El manejo teraputico de pacientes con tumor trofoblstico se deber realizar en forma conjunta con el
servicio de oncologa. 57

PLACENTA PREVIA

A. Definicin
Es la complicacin obsttrica consistente en la implantacin anormal placentaria, la cual ocurre a nivel
del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno, de tal
modo que obstruye el paso del feto durante el parto. 8,19,20,40,57,

B. Clasificacin
De acuerdo a la localizacin del sitio de implantacin, la placenta previa se clasifica en cuatro formas:
8,19,20,40,57

Insercin baja: El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 8 cm. del
orificio cervical interno.
Marginal: El borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical.
Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra
cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm. slo cubre parcialmente el orificio
cervical interno.
Central total: La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno, aun con dilatacin
avanzada.

C. Prevencin
En toda mujer embarazada con cicatrices uterinas previas (cesreas, miomectomas,
metroplastas) se sugiere realizar ultrasonido obsttrico en las semanas 24-28 para visualizar el sitio
de insercin de la placenta. 11.19.20
Debern considerarse como factores de riesgo, la multiparidad, edad mayor a 35 aos,
tabaquismo y anormalidades en la vascularizacin endometrial. 11.19.20

D. Diagnstico en el primer nivel de atencin


Hemorragia transvaginal: sangrado uterino que ocurre durante la segunda mitad de la gestacin
generalmente durante las semanas 28 a 34. La sangre es de color rojo brillante, no se acompaa de
dolor abdominal y su inicio es sbito pudiendo presentarse varios episodios de sangrado. Su magnitud
es variable y aumenta conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina. 32,68
El origen de la hemorragia es el desprendimiento mecnico de la placenta de su sitio anormal de
implantacin, ya sea durante la formacin del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como
consecuencia de exploraciones vaginales. Es frecuente que en las variedades de placenta previa con
implantacin ms baja se presente un sangrado en cantidad mayor en etapas ms tempranas (semana
20 a 24) de la gestacin. 21,29,35
El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompaarse
de presentaciones anormales del feto. La implantacin anmala de la placenta favorece la presentacin
ceflica libre o situacin fetal transversa u oblicua. 19,20,57
Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse retardo en el
crecimiento intrauterino y riesgo de prematurez. 19,20,40,57
Durante el trabajo de parto, la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separacin
de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna. 19,20.35.57

E. Referencia y contrarreferencia
Primer Nivel de Atencin

Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del
embarazo, deber ser trasladada de inmediato al segundo nivel de atencin para confirmacin
diagnstica y tratamiento.

En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo las siguientes
condiciones: 2
1. 1. Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catter N 18 para infusin
rpida)
2. 2. Administrar carga rpida de solucin Hartmann de acuerdo a la cantidad de sangrado y
reposicin de acuerdo a la hemorragia (ver apndice 2)
3. 3. Registrar signos vitales y frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos
4. 4. Informar del traslado de la paciente a la unidad de atencin del segundo o tercer nivel
5. 5. Asistencia del mdico tratante y enfermera, durante el traslado
6. 6. Mantener las vas areas permeables
7. 7. Administrar oxgeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
8. 8. Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo

F. Diagnstico en el segundo y tercer niveles de atencin

La ultrasonografa es el procedimiento de eleccin ya que tiene una alta precisin diagnstica (95%) y
permite clasificar la insercin anmala de la placenta, valorar el lquido amnitico y realizar fetometra. 29
Cuando se hace un diagnstico de placenta previa por ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la
gestacin, la paciente deber tener un seguimiento ultrasonogrfico, ya que un gran porcentaje de estos
casos no culminar en placenta previa al trmino del embarazo. 8,19,20.67,68
El ultrasonido endovaginal slo es recomendable cuando no hay hemorragia activa y debe practicarse
por un mdico especialista con experiencia. Bajo estas condiciones se puede lograr una sensibilidad y
una especificidad del 100% y 81 % respectivamente.16,17,20,57.67

8.19.20.40.68
G. Factores que influyen en el tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin
Curso y magnitud de la hemorragia
Edad y desarrollo del feto
Variedad de la insercin de la placenta
Presencia o no de trabajo de parto
Manifestaciones de sufrimiento fetal
Presencia o no de complicaciones maternas

H. Criterios para la interrupcin de la gestacin en el segundo y tercer niveles de atencin


1. 1. Se realizar la operacin cesrea en forma inmediata cuando la hemorragia sea grave,
independientemente de la edad estacional. 40,67,68
2. 2. Toda paciente con diagnstico de placenta previa con hemorragia mnima deber
permanecer hospitalizada. La interrupcin de la gestacin depender de la intensidad de la
hemorragia, as como de la documentacin de la madurez pulmonar fetal. 19.20,57.67.68
3. 3. La paciente embarazada sin hemorragia activa podr darse de alta, si reside cerca de
la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia.
4. 4. A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnstico de placenta
previa, se sugiere administrar 150 mcg. de gammaglobulina anti D en la semana 28 o 32 de edad
gestacional. 7
5. 5. El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor tiempo
posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretrmino. 57
6. 6. Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35 semanas) deben
aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir la madurez pulmonar. 4,5,6
7. 7. La nica variedad clnica de placenta previa en que se puede considerar el parto va
vaginal, previa valoracin estricta, es la insercin baja anterior (ver cuadro 2). 57

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA

A. Definicin

Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que
ocurra despus de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer periodo del trabajo de parto.. Su
incidencia es de 0.49% al 1.29%. La mortalidad perinatal secundaria a esta condicin lleg a ser del 20-
35%. Se asocia frecuentemente a preeclampsia. 28,36

B. Prevencin
En toda mujer embarazada considerar los siguientes factores de riesgo, para poder realizar un
diagnstico oportuno: 28.36
Trastornos hipertensivos en el embarazo
Descompresin brusca del tero
dad materna mayor de 35 anos
Tabaquismo y alcoholismo
Cordn umbilical corto
Traumatismo abdominal
Tumoraciones uterinas
latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
Corioamnioitis
Ruptura prematura de membranas (prolongada)
Embarazo con dispositivo intrauterino

C. Diagnstico en el primer nivel de atencin


Los datos clnicos varan de acuerdo a la severidad y duracin del desprendimiento. Alrededor del 50%
de los casos de desprendimiento ocurren en el curso del trabajo de parto y el otro 50% antes de ste. 19
20 36

Es muy importante que ante una sospecha diagnstica se tengan presentes los factores de riesgo para
valorar oportunamente el traslado de la paciente al segundo nivel de atencin. 8,19,20.63.66,67
Signos y sntomas del desprendimiento prematuro de placenta normo inserta:
Hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento
Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero
Hipertona y polisistolia uterina
Datos de sufrimiento fetal agudo
Hipovolemia y choque hemorrgico
Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero est ocupado

D. Tratamiento y referencia en el primer nivel de atencin


Considerar que esta condicin constituye, una emergencia obsttrica tanto para el feto como
para la madre.
La terminacin del embarazo debe ser casi inmediata.
El diagnstico es esencialmente clnico (sangrado con dolor, hipertona uterina y polisistolia
uterina y alteraciones en el estado materno fetal).
El riesgo de sufrimiento fetal agudo o muerte fetal son ocasionados por la interrupcin de la
circulacin materno fetal.
An con muerte fetal, la interrupcin del embarazo debe ser urgente por el riesgo de provocar
coagulacin intravascular diseminada (CID). 28,36,57

Toda paciente con diagnstico probable de desprendimiento prematuro de placenta normo


inserta, se deber trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo
nivel de atencin mdica para su tratamiento con los siguientes requisitos: 2

1. 1. Mantener vas areas permeables


2. 2. Asegurar una oxigenacin adecuada, preferentemente con oxgeno (3 litros por minuto)
mediante puntas nasales
1. 3. Se deber instalar venoclisis con solucin Hartmann administrando carga rpida de 300 ml. y
700 ml. para pasar en 4 horas, continuar con la reposicin- de lquidos de acuerdo a la hemorragia
(ver apndices 1 y 2)
2. 4. Trasladar en posicin decbito lateral izquierdo
3. 5. Se recomienda el uso de sonda de Foley para el control de la diuresis
4. 6. Signos vitales cada 15 minutos

E. Diagnstico en el segundo y tercer niveles de atencin


Se deber corroborar el diagnstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
La variedad e intensidad de las manifestaciones clnicas se encuentran directamente
relacionados con la extensin y la duracin de la separacin, de la placenta
La gravedad est relacionada con la descompensacin hemodinmica maternofetal y con la
hemorragia visible
Se deber realizar biometra hemtica completa, pruebas de coagulacin y grupo sanguneo y
Rh
Se debe estabilizar hemodinmicamente a la paciente e interrumpir la gestacin en forma
inmediata por va abdominal 10,28,36,57

F. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin


Se realizar operacin cesrea bajo anestesia general, previa correccin inmediata de los
trastornos de la coagulacin que estuvieran presentes
Con cierta frecuencia se requiere la prctica de cesrea e histerectoma por el infiltrado
hemtico que se produce y la atona uterina subsecuente
Existen muy pocos casos en los que la interrupcin del embarazo podr ser mediante parto
(dilatacin completa y sin datos de descompensacin materno fetal) 28,36

RUPTURA UTERINA

A. Definicin
Condicin obsttrica caracterizada por prdida de continuidad de la pared muscular del segmento y/o
cuerpo del tero gestante, independientemente de su magnitud. En esta emergencia obsttrica no se
consideran circunstancias como perforacin translegrado, ruptura por embarazo intersticial o
prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea. 10.12.13

B. Clasificacin
10,12,57
La ruptura uterina se clasifica de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de lesin uterina
Espontnea: cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico
Traumtica: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (administracin de oxitcicos,
parto plvico, frceps o versin interna)
Completa: abarca todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo visceral
Incompleta: no incluye el peritoneo visceral
Total: involucra tanto el segmento como el cuerpo uterino
Parcial: slo involucra el segmento o el cuerpo del tero

C. Prevencin
El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura uterina durante el estado
grvido y puerperal, es el aspecto ms importante para lograr su prevencin, as como para la
realizacin de un diagnstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patologa obsttrica. 10.11,12,13

D. Factores de riesgo: 10,11,12,13,19,20


Cicatriz uterina previa (cesrea, miomectoma, etc.)
Trabajo de parto prolongado
Maniobra de Kristeller
Exceso en el uso de oxitocina o prostaglandinas
Parto plvico
Presentaciones anmalas
Infecciones uterinas
Enfermedad trofoblstica gestacional
Legrados uterinos repetidos
Adenomiosis
Multiparidad
E. Diagnstico en los tres niveles de atencin
La identificacin de la ruptura uterina no es siempre fcil, ya que frecuentemente no se presenta el
cuadro clnico tpico (dolor intenso y sbito, hemorragia, choque hipovolmico) o bien se encuentra
enmascarada por la presencia de analgesia o anestesia.
Se deber sospechar ruptura uterina siempre que se presenten algunas de las siguientes
circunstancias: 10,11,12,13,19,20
Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen
Detencin en el trabajo de parto
Dolor suprapbico sbito e intenso
Hemorragia transvaginal
Alteraciones en la frecuencia cardaca fetal (frecuentemente ausencia de latido fetal)
Aparicin del anillo de retraccin patolgico de Bandi
Taquicardia e hipotensin arterial no explicables
Hematuria

F. Tratamiento en el primer nivel de atencin


Est encaminado a establecer las medidas de apoyo, para evitar o revertir la hemorragia y el choque
hipovolmico. Se deber referir de urgencia al segundo nivel de atencin, ante la sospecha de ruptura
uterina para su tratamiento quirrgico, de acuerdo a las condiciones de traslado descritas en el captulo
de placenta previa (pg. 38).

G. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin


El tratamiento es siempre quirrgico y solamente se podr optar por conducta conservadora, cuando las
condiciones de la paciente, el tipo, extensin y localizacin de la ruptura lo permita. En los casos
restantes, deber practicarse la histerectoma total o subtotal de acuerdo a las dificultades tcnicas o a
las condiciones maternas. 10,11,12,13,19,20

HEMORRAGIA PUERPERAL

CLASIFICACIN
Causa uterina
A. A. Atona uterina
B. B. Inversin uterina
C. C. Retencin placentaria o de restos placentarios
D. D. Acretismo placentario
Causa extrauterina
A. A. Desgarros o laceraciones del tracto vaginal
B. B. Trastornos de la coagulacin
CAUSA UTERINA
A. Atona uterina
Es cuando el miometrio NO se contrae despus del alumbramiento, lo que origina prdida sangunea
anormal en el nivel del lecho placentario. 21,22,33
22.33,57.59.72.75
Entre los factores de riesgo se encuentran:
Trabajo de parto prolongado
Miomatosis uterina
Macrosoma fetal
Polihidramnio
Embarazo mltiple
Amnioitis
Multiparidad
Uso de oxitocina
Antecedente de hemorragia posparto
Uso de sulfato de magnesio
Trabajo de parto precipitado
Anestesia general
Embolia de lquido amnitico

Prevencin de la hemorragia postparto


Manejo activo del alumbramiento
Los estudios de investigacin multicntricos realizados en los ltimos aos y la adopcin de criterios de
medicina basada en la evidencia, recomiendan el manejo activo del alumbramiento, que consiste en la
administracin de medicamentos uterotnicos y la realizacin de maniobras para prevenir la hemorragia
postparto. Se recomienda este mtodo en pacientes con y sin riesgo de hemorragia posparto. 9.56

Medicamentos
1. 1. Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solucin fisiolgica o
Hartmann de 500 ml posterior al nacimiento del hombro anterior. 9,56
2. 2. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg l.M. o I.V. como dosis nica
posterior al nacimiento del hombro anterior. 9,57
3. 3. Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el misoprostol (Anlogo sinttico de
prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas) en caso de no disponer de oxitocina u ergonovina. 77

56
Maniobras en el primer nivel de atencin
1. 1. Masaje en el fondo uterino, posterior al nacimiento del producto
2. 2. Pinzamiento precoz del cordn umbilical
3. 3. Traccin controlada del cordn umbilical
4. 4. Lactancia materna inmediata

Diagnstico en los tres niveles de atencin


El diagnstico es fundamentalmente clnico, y se basa en la presencia de hemorragia genital y la falta
de contraccin uterina. Se deber descartar la presencia de desgarros del crvix; vagina, ruptura
uterina, entre las ms frecuentes. 5,31,33,35

Tratamiento en el primer nivel de atencin


Tcnicas mecnicas
Existen dos tcnicas, la manual y el taponamiento. La tcnica manual consiste en la presin bimanual
del tero, "una vez terminado el tercer periodo del parto previa verificacin de que no existe retencin
de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del crvix, vagina y de vulva (ver figura 1).
19,20,21,22,23

Figura 1.- Se introduce la mano derecha en la vagina y con el puo de esa misma mano se ejerce presin con la mano izquierda
que est sobre el fondo uterino a travs del abdomen. La presin ejercida sobre el tero hipotnico ayuda a su contraccin,
adems del masaje enrgico que se debe realizar en forma simultnea. 1,19,20,21,23

FALTA FIGURA 1

El taponamiento de la cavidad uterina es una tcnica efectiva con una baja morbilidad. Se reduce la
hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas ocasiones es un mtodo de gran ayuda, ya que
ofrece tiempo (1 a 2 hrs.) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirrgico definitivo
o para su traslado a otra unidad mdica. 1,19,20,21,23
Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estriles y colocarlas
manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la
cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de
remocin de las gasas es de 24 a 36 hrs. y generalmente se aconseja la administracin profilctica de
antibiticos. 1,6,9,20,21,23

Tratamiento Mdico

La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 U.I. diluidas en 1000 ml. de solucin Hartmann o
solucin salina en venoclsis a goteo rpido, sin exceder de 100 miliunidades por minuto. En algunas
situaciones se pueden utilizar dosis mayores de oxitocina o administracin intramiometrial; sin embargo,
no se debe olvidar que altas concentraciones pueden desencadenar una intoxicacin hdrica. 57
La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg I.M. o I.V. con un efecto inmediato y se pueden utilizar
dosis subsecuentes. En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia, se podr administrar
la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo. 21,22,23

Adicionalmente, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg (3 tabletas) en caso de


continuar con hemorragia.

Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin


Quirrgico
El tratamiento incluye ligadura de vasos, cesrea-histerectoma, histerectoma obsttrica o
histerectoma en bloque. Cuando estos mtodos antes mencionados no han logrado cohibir la
hemorragia, se toma la decisin de realizar ciruga para ligar vasos sanguneos (arterias o venas) o
para la realizacin de una histerectoma obsttrica. 15,34,69,71,73
Las arterias que comnmente se ligan son:
a) a) arterias uterinas
b) b) arterias tero-ovricas
c) c) vasos del infundbulo plvico
d) d) arterias hipogstricas (ver figura 2) 15,34,69,71,73
La histerectoma obsttrica, puede ser total (incluyendo el crvix) o subtotal, (sin incluir el crvix).
15,34,69,71,73

Figura 2
Ligadura de arterias hipogstricas

La ligadura por va abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguneo del tero hasta en un
80% y la ligadura de las arterias hipogstricas lo reducen hasta en un 50%. La recanalizacin
espontnea puede ocurrir en la subsiguiente menstruacin y no induce efectos indeseables que afecten
embarazos subsecuentes. 15,34,69,71,73

B. Inversin uterina
Es una complicacin del puerperio inmediato, que consiste en la aproximacin del fondo de la cavidad
uterina a travs de la vagina, provocando hemorragia postparto de magnitud variable, por lo que su
tratamiento debe ser inmediato. Para que ocurra inversin uterina deben existir dos condiciones:
dilatacin cervical y relajacin uterina. La incidencia de la inversin uterina se estima en 1 caso por
cada 2000 nacimientos. 31

19,20,22,31,35,57
Factores de riesgo que se asocian con la inversin uterina:
Exceso de traccin del cordn umbilical
Acretismo placentario
Brevedad real de cordn
Mujeres primigestas con implantacin fndica de la placenta
Alteraciones de la contractilidad uterina
Debilidad congnita del tero
Insercin baja de placenta
Uso de sulfato de magnesio u oxitocina antes del parto
Sobredistensin uterina (productos macrosmicos, polihidramnios)

Clasificacin 57
Se puede clasificar a la inversin uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnstico, por lo
que puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 hrs. postparto y subaguda cuando se
presenta despus de 24 hrs. postparto y hasta las 4 semanas.
Tambin se clasifica de acuerdo a la extensin de la inversin de la pared uterina con respecto al crvix.
21,25,32,35

19,20.57
Inversin incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero sin llegar al crvix.
Inversin completa: inversin uterina que rebasa a la vulva.
Diagnstico en los tres niveles de atencin
El signo principal inicial es la hemorragia, calculndose la prdida sangunea de 800 a 1800
ml., y en el 40% de las pacientes se presenta choque hipovolmico
Palpacin de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal
Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen
Presencia de choque neurognico
No existen estudios especficos para la confirmacin diagnstica; sin embargo, el ultrasonido
plvico puede ayudar a diferenciar una inversin uterina subaguda de una miomatosis uterina o
plipo
Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulacin
22,23,29,31,35,36

Tratamiento en el primer nivel de atencin


El tratamiento consiste en el mantenimiento hemodinmico, reposicin uterina y manejo postreposicin
uterina.

Mantenimiento
La administracin de lquidos depender de la prdida sangunea calculada de acuerdo a los apndices
1, 2 (pgs. 79,80) y con el empleo de analgsicos no esteroideos por va intramuscular.

Reposicin uterina 35,36,57


Consiste en la restitucin manual del tero teroinhibidores.
Se deber hacer la restitucin manual del tero si se identifica inmediatamente despus del segundo
periodo del parto y antes de que se forme un anillo de contraccin supracervical (ver figura 3).
Figura 3
Reposicin uterina

Una vez lograda la reinversin, se sostendr el fondo uterino manualmente en su sitio, efectuando al
mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contraccin firme y
permanente; al mismo tiempo se administrarn 40 unidades de oxitocina en 1000 ml de solucin
Hartmann o fisiolgica en venoclsis, a goteo rpido hasta que se presente una contraccin uterina
normal.
En caso que la placenta se encuentre unida al tero ya revertido, se valorar el desprendimiento
manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se debe ligar el cordn umbilical y hacer el
taponamiento con compresas o gasas.
Se podr administrar teroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina en caso de
haberse presentado el anillo de contraccin supracervical y que no se haya logrado la reposicin
manual del tero, o que el traslado de la paciente no se pueda realizar de inmediato. Es importante
reconocer los efectos secundarios de los teroinhibidores por los cambios que producen en el aparato
cardiovascular. 19,20,35

Manejo post-reposicin uterina


Se deber realizar masaje uterino y administrar oxitocina o ergonovina. Se mantendr la administracin
continua por 8 horas de solucin Hartmann o fisiolgica 1000 ml con 20 a 40 unidades de oxitocina. El
diagnstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposicin rpida del tero, ayudan a
57
disminuir en forma importante la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicacin.

Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin


El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atencin, pero la restitucin quirrgica se
debe realizar nicamente en el segundo y tercer nivel de atencin.

Mantenimiento
Administracin de lquidos, sangre o derivados y analgsicos. La transfusin sangunea y sus derivados
depender de las condiciones hemodinmicas de la paciente, en el momento de la inversin uterina y
posterior a sta y de acuerdo a los apndices 1 y 2.

Reposicin uterina
Si la reposicin manual del tero no se logra, se debe intentar la reposicin quirrgica, siendo la tcnica
ms empleada la de Huntington, que consiste en realizar una laparotoma, tomar con pinzas de Allis los
ligamentos redondos y hacer traccin sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm. hacia el fondo
uterino hasta lograr su reposicin total. 29,32,35,57
La tcnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro mtodo y consiste en realizar una incisin
longitudinal en la porcin posterior de la pared uterina, sobre el anillo de inversin de aproximadamente
4 a 5 cm., lo que facilita la reposicin uterina con la. tcnica de Huntington ya descrita. La reparacin se
realiza igual que la de una cesrea corporal. La utilizacin simultnea de teroinhibidores como el
fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, pueden ayudar a que la reposicin del tero sea ms rpida.
Slo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia, se debe proceder a realizar la
cesrea histerectoma o histerectoma obsttrica y preferentemente en forma total, extrafascial ya que
la subtotal implica riesgos posteriores. 29,32,35,57

Manejo post-reposicin uterina


Se deber realizar masaje uterino, y empleo de oxitocina o ergonovina.
El manejo, una vez realizada la reposicin quirrgica, es igual que con la tcnica manual, incluyendo la
administracin de soluciones con oxitocina y vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y la
involucin uterina. 8,19,20,33

C. Retencin placentaria y de restos placentarios


Constituyen dos condiciones obttricas con un principio comn, pero diferentes en cuando a tiempo de
aparicin y a magnitud de la hemorragia.

Retencin placentaria
Es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 10-15 minutos de la salida del feto y
a pesar del uso de oxitcicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada.
Constituye una verdadera urgencia obsttrica, ya que el sangrado es abundante y que existe la
posibilidad de un acretismo placentario. 4,5,6

Diagnstico y tratamiento en el primer nivel de atencin


Se establece el diagnstico de retencin placentaria, si despus de 10-15 minutos del parto y habiendo
efectuado una traccin moderada del cordn umbilical, no se logra el alumbramiento. 19,20,57
Si al revisar la placenta despus del alumbramiento se nota que faltan uno o varios cotiledones o
fragmentos de las membranas, se puede hacer el diagnstico de alumbramiento incompleto.
Para la extraccin manual de la placenta, (preferentemente con analgesia) se necesita de la ayuda de
la enfermera para que traccione firmemente el cordn umbilical, mientras el mdico introduce una mano
dentro del tero previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y con
la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino realice presin y masaje para facilitar
simultneamente la expulsin y contraccin (ver figura 4) 19,20,56,57
Si se aprecia la retencin de algunos fragmentos o membranas, se debe efectuar un legrado manual
suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.
En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deber referir a la paciente al segundo
o tercer nivel para su manejo: 19,20,22

Figura 4
Extraccin manual de la placenta

2
Condiciones para el traslado de la paciente al segundo o tercer nivel de atencin:
1. 1. Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catter del No. 18).
2. 2. Administracin de solucin Hartmann 1000 ml con 40 unidades de oxitocina en venoclsis a
goteo rpido y solucin fisiolgica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida (ver apndices
1 y 2).
3. 3. Ligar el cordn umbilical y realizar taponamiento vaginal.
4. 4. Vendaje abdominal compresivo.
5. 5. Mantener vas areas permeables.
6. 6. Administrar oxgeno (3 litros por minuto) mediante puntas nasales.
7. 7. Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo.
8. 8. Registrar signos vitales cada 15 minutos.
Diagnstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin
El tratamiento se basa en realizar el diagnstico clnico mediante la revisin cuidadosa de
la cavidad uterina en forma manual, y efectuar simultneamente la revisin del canal del
parto, para descartar la coexistencia de algn desgarro o laceracin: 9,20,57
En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deber realizar
preferentemente la histerectoma total abdominal por la alta probabilidad de que se trate de
un acretismo placentario.

Retencin de restos placentarios


Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un parto y con menor
frecuencia posterior a la cesrea. Su frecuencia es variable y est relacionada con las
habilidades y experiencia del personal que realiza la atencin obsttrica.
Esta complicacin obsttrica an contina siendo causa importante de morbi-mortalidad
materna por sepsis y hemorragia en nuestro pas, por lo que la nica forma preventiva es
que siempre se debe realizar la revisin cuidadosa de la placenta y de las membranas
amniticas. Cuando se sospeche de la existencia de retencin de restos deber efectuarse
la revisin manual de la cavidad uterina. 5,22,35,57
En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con cogulos
acompaado de olor ftido y fiebre en las primeras 48 horas posteriores al parto, se podr
sospechar de retencin de restos placentarios.

Las pacientes en quienes se tenga la sospecha de este diagnstico, debern ser


referidas al segundo y tercer niveles de atencin para su manejo.

En el segundo y tercer niveles de atencin se deber confirmar el diagnstico y realizar la


limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental.
Se sugiere la administracin de 40 unidades de oxitocina en 1000 ml de solucin Hartmann
en venoclsis por un periodo de 8 horas y la administracin simultnea de antibiticos.
19,20,21,22,57

D. Acretismo Placentario
Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la
decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetracin de las vellosidades
coriales a la pared uterina. Su incidencia es aproximadamente de 1 en 1500 casos. 19,20.22.57

20.22.57
Existen tres tipos de adherencia anormal de la placenta:
Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la
pared uterina sin llegar al miometrio; es la forma ms frecuente de acretismo
placentario representando el 80% de los casos
Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades
alcanzan el miometrio (15%)
Placenta percreta: es la penetracin anormal de los elementos coriales hasta la
serosa del tero (5%)

Por su extensin se clasifica de la siguiente forma: 57


Focal: slo en pequeas reas
Parcial: uno o ms cotiledones se involucran en el proceso
Total: toda la superficie est anormalmente adherida

10.13,16,17
Factores de riesgo en el Acretismo Placentario:
Antecedente de legrado uterino
Ciruga uterina previa
Antecedente de placenta previa en embarazo anterior
Multiparidad
Infeccin uterina

Diagnstico en los tres niveles de atencin

1. 1. Alumbramiento incompleto
2. 2. Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el tero y la placenta
8.57

3. 3. Aumento en la prdida de sangre en el tercer periodo de trabajo de parto

El diagnstico definitivo de la variedad de insercin anmala slo se establece por


estudio de anatoma patolgica.

Tratamiento en el primer nivel de atencin


El tratamiento conservador constituye una opcin vlida, sin embargo, ste conlleva
riesgos; la nica excepcin es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de
hemorragia importante y con buena respuesta a oxitcicos. 57
El tapn uterino est justificado como medida temporal y previa al acto quirrgico en el
segundo o tercer niveles de atencin. 25.35.42
Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta est anormalmente adherida, no
deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados digitales o
instrumentales, ya que stos pueden ocasionar mayor prdida sangunea, laceraciones o
rupturas del miometrio conduciendo a la paciente a un estado crtico de hipovolemia. 5.6.9.57
El traslado de la paciente deber ser inmediato con las medidas generales de traslado y
con reposicin de prdidas hemticas.

Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin


La histerectoma total abdominal es el procedimiento de eleccin, tan pronto como sea
establecido el diagnstico. 10,19
En caso de que la insercin est al nivel del cuerpo uterino, y la paciente se encuentre en
malas condiciones generales o no se cuente con los recursos para efectuar la
histerectoma total, est justificado la realizacin de histerectoma subtotal. 59

CAUSA EXTRAUTERINA
A. A. Desgarros o laceraciones del tracto genital
Definicin
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el trabajo de parto. La severidad
de estas lesiones vara de acuerdo con su extensin y pueden ser desde una pequea
solucin de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensin a
parametrio. 5,19,28.32.35

5.6
Clasificacin de los desgarros perineales
Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del
perin
Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el msculo transverso
del perin y exponiendo el esfnter
Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesin del esfnter rectal y los
msculos perineales profundos. Si slo se encuentra lesionado el esfnter se le llama
incompleto y si el recto se encuentra abierto se le considera completo
Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras y cuando stos son
extensos, su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la cantidad de
sangrado y la posibilidad de formacin de hematomas e infeccin.

Factores de Riesgo 6,9 15.57.72.74.76


Macrosoma fetal
Atencin de parto en presentacin plvica
Aplicacin de frceps
Parto precipitado

Prevencin 6.9,74,75,76
Considerar los antecedentes obsttricos de riesgo, particularmente macrosoma.
Valoracin del incremento en el peso durante la gestacin.
Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de
acuerdo a sus antecedentes obsttricos.

Diagnstico
El diagnstico se hace por inspeccin directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta
posibilidad siempre que se haya presentado un parto difcil o una aplicacin de frceps, o
bien cuando despus del parto se observe prdida continua de sangre fresca y rutilante
aunque sea en cantidad escasa.
Se requiere de una amplia exposicin de la regin vagino-perineal, mediante el empleo de
-valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el crvix, as
como tambin para la toma anal de las fibras del esfnter y su aponeurosis en caso
necesario. 20,57

Tratamiento en el primer nivel de atencin


El mdico del primer nivel de atencin deber diagnosticar y reparar los desgarros vagino-
perineales de primer grado.
Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut
crmico 00 000, con aguja atraumtica.
Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los msculos perineales
profundos, por medio de puntos separados de catgut crmico 00, con aguja atraumtica.
20,22,57
Las pacientes con presencia de desgarros de tercer grado o con desgarros de la pared
lateral de vagina se debern trasladar al segundo o tercer nivel de atencin, previo
taponamiento en vagina y de acuerdo a las medidas generales de traslado.

Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atencin


Los desgarros de tercer grado deben ser reparados quirrgicamente, previa revisin
cuidadosa, para determinar con toda precisin su extensin y trayectoria.
En los desgarros completos la reconstruccin se inicia por la sutura del recto, empleando
puntos separados no penetrantes de catgut atraumtico crmico. En algunos casos, es
conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia
del tabique rectovaginal.
A continuacin se identifica el esfnter y su aponeurosis y se unen con puntos en U para el
msculo y puntos separados para la aponeurosis, empleando catgut atraumtico crmico
del 0 00.

La reconstruccin perineal se termina de la misma manera que una episiotoma o un


desgarro de segundo grado. 19.20.5

En los desgarros del crvix, se debe tomar el crvix con pinzas de anillos, colocando una a
cada lado del desgarro y ejerciendo una traccin moderada para obtener mayor visibilidad
de la lesin; a continuacin se colocan puntos separados con catgut atraumtico crmico 0,
empezando por el vrtice del desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar
bordes y para controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de
saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas el tero que se
encuentra a unos dos cm. de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina.
Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren ser
suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atencin.
El mdico tratante deber realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y
trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.

B. Trastornos de la coagulacin
Definicin y factores de riesgo
La hemorragia obsttrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulacin en la
mujer embarazada.
La mujer embarazada tiene un sistema hemosttico particular, que forma parte de las
condiciones propias de la gestacin. 8,19.20
Estos cambios ayudan a tolerar la prdida sangunea que se presenta por la separacin de
la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya que la contraccin mecnica
del miometrio reduce el flujo sanguneo en el sitio de desprendimiento placentario,
efectuando la hemostasia mecnica de mayor importancia. 2,4.24,57,60

Ante la sospecha de probables trastornos de la coagulacin las embarazadas


debern ser referidas al segundo y tercer niveles de atencin para su diagnstico,
manejo y tratamiento.

Algunos de los factores de la coagulacin se hallan en concentraciones ms altas durante


la gestacin, como son: VII, Vlll, XXII, as como el fibringeno y el fibrinopptido A. 57,60
Los factores de coagulacin que se encuentran disminuidos durante la gestacin son el XI,
XIII, y la protena S; en ocasiones las plaquetas se pueden encontrar con valores
ligeramente aumentados. 4,13,19,20,62
El descubrimiento de nuevos factores que intervienen en la coagulacin como las protenas
C y su cofactor S, protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopptido A, han
colaborado a aumentar el conocimiento del sistema de la coagulacin. 57,60 La
hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia de factores de
coagulacin (congnita y adquirida), al consumo anormal de estos factores y con menos
frecuencia a la disfuncin de algunos de los factores de los sistemas de coagulacin. La
deficiencia de factores de causa adquirida es la ms frecuente, tal es el caso de la
preeclampsia y de las enfermedades auto inmunes. 4,13,57
Las enfermedades de la coagulacin de causa congnita, que generalmente se presentan
son la enfermedad de Von Willebrand, y las hemofilias A y B. 19.57
Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematlogo en la consulta antenatal y
previa valoracin se podr aprobar que la paciente se embarace. 57
Este grupo de pacientes tiene una alta probabilidad de presentar preeclampsia, por lo que
algunos investigadores recomiendan medidas profilcticas durante la gestacin, como es el
uso de cido acetilsaliclico a dosis de 60 mg. al da. 58,60,67

Diagnstico: 57.58,60,67
Clnico
Trastorno plaquetario
Presencia de petequias
Sangrado en capa, sitios de puncin cutnea

Trastorno de protenas de la coagulacin


Equimosis
Hematomas
Sangrado en capa y sitios de puncin

Laboratorio 57.60
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre perifrica

Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulacin, se considerar a la


paciente como portadora de prpura trombocitopnica.
Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulacin normales en presencia de
prpura, se considerar a la paciente como portadora de disfuncin plaquetaria o
trombocitopata.
Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dos tiempos de
coagulacin alargados en 10 segundos con respecto al testigo, se deber sospechar en
coagulacin intravascular diseminada.
Existen otras pruebas como son las de tendencia hemorrgica y la determinacin de
monmeros de fibrina.
Tratamiento: 57.60
Hemorragia aguda
Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecnica). Manejo de la hipovolemia:
administracin de soluciones cristaloides (Hartmann o fisiolgica) y, coloides (Haemaccel).
Correccin de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes globulares.

Hemorragia activa
Administracin de plasma fresco congelado 10-15 ml./kg. de peso corporal cada 8-12 hrs. o
crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso.

Sndrome purprico 57,60


Administracin de concentrados plaquetarios 4 U/m2 de superficie corporal cada 8-12 hrs.
o plasma fresco congelado 10 ml./kg.

Criterios de mejora 57,60


Limitacin de la actividad hemorrgica y/o extensin del rea de trombosis.
Niveles de fibringeno mayores de 100 mg
Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 mm3

FALTA PGINA 68

COMPLICACIONES DE LA
HEMORRAGIA OBSTTRICA
CHOQUE HIPOVOLMICO
A. Definicin
Es la insuficiencia circulatoria, con datos de hipoperfusin tisular, acompaados de hipoxia,
utilizacin de vas del metabolismo anaerobio y acidosis. 2,8.9.19.20

B. Prevencin 2.4.5.6.16.17
Identificar en el periodo prenatal y durante la gestacin de aquellas mujeres con riesgo de
presentar hemorragia obsttrica, mediante la elaboracin de una historia clnica completa,
exmenes de laboratorio. Se recomienda la administracin de hierro y cido flico durante
la gestacin.
Anticiparse a la ocurrencia de hemorragia, en el grupo de mujeres con alto riesgo,
mediante la referencia al segundo o tercer nivel de atencin en forma oportuna.
Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesilogos, cirujanos
generales, mdicos familiares, mdicos generales, as como al personal de enfermera, en
el manejo mdico y quirrgico de la hemorragia obsttrica y sus complicaciones.
Asegurar el abasto permanente y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y/o sus
derivados, as como medicamentos especficos para el manejo de la hemorragia obsttrica.
Estructurar lineamientos tcnicos institucionales, actualizados y completos para un mejor
tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obsttrica, enfocado a un
tratamiento sistematizado incluyendo la reanimacin, evaluacin, alto a la hemorragia,
interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.
C. Diagnstico 2,4.6
De acuerdo a la magnitud de la hemorragia el choque hipovolmico cursa por tres etapas
con sus respectivos signos clnicos que requiere de tratamiento diferente (ver tabla 4).

Tabla 4.- Cuadro clnico en las diversas etapas del choque hipovolmico
Estado mental: Alerta, Ansiosa Confundida Extremadamente
desorientada
Aspecto general: Normal, Afebril Plida y Fra Ciantica y Fra
Presion arterial: Normal o ligeramente Hipotensin Hipotensin intensa
elevada
Respiracin: Taquipnea leve Taquipnea Disnea, Cianosis
Diuresis: 30-60 ml/hr 30 ml/hr Anuria

D. Tratamiento 2.3,13,70
La evaluacin y manejo simultneo de la paciente con hemorragia activa y que puede
desarrollar choque hipovolmico, tiene la finalidad de hacer una hemostasia adecuada,
para impedir mayor prdida sangunea.
Se recomiendan cinco puntos importantes para el tratamiento del choque hipovolmico,
que forman parte de un esquema de manejo ordenado, estos puntos son: Reanimacin,
Evaluacin, Alto a la hemorragia, Consulta a especialistas y Tratamiento de las
complicaciones (REACT). 31.35

Reanimacin 31.35,5
Se debe realizar una valoracin rpida del estado mental, presin arterial, pulso y
temperatura
El paso inicial es el aporte de oxgeno, con la paciente consciente y respiracin
espontnea administrando oxgeno de 6-8 I./min. mediante una mascarilla o puntas
nasales
Se tomar la decisin de intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia
respiratoria, para realizar ventilacin mecnica, con cuantificaciones peridicas de
gases sanguneos arteriales
Se elevarn las piernas de la paciente a 30 grados, en relacin a la posicin
horizontal
Dos o ms vas venosas permeables con catter de amplio calibre
Si la prdida sangunea es menor de 1000 ml. administrar por venoclsis
soluciones cristaloides (Hartmann o fisiolgica al 0.9%); stas se equilibran
rpidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. La cantidad de
lquidos deber ser de 1000 a 3000 ml. dentro de las primeras 24 hrs. de la hemorragia
Soluciones coloidales (albmina al 5%, hidroxietilalmidn al 6%, solucin dextrn).
Se administrarn de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad de sangre
y derivados
Si la prdida sangunea es mayor de 1000 ml., se deber transfundir sangre entera
o paquete globular; el nmero de unidades a transfundir depender del grado de
hemorragia y hemostasia, as como de la cantidad de soluciones administradas,
soluciones coloidales y cristaloides o ambas
La administracin de lquidos debe guiarse mediante presin venosa central de 3-4
cm. H20 o presin arterial pulmonar en cua menor o igual a 18 mmHg. Tambin se
puede guiar mediante la presin arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la
que contina la prdida sangunea. Una buena regla es la de conservar el gasto
urinario de 30 a 60 ml./hr. y un hematocrito de por lo menos 25% (27-33%), as como el
conservar la presin sistlica mayor o igual a 90 mmHg.

Evaluacin 29,31,35
Revaloracin constante de signos vitales, cuantificacin de hematocrito,
hemoglobina y pruebas de coagulacin, a intervalos regulares de 4-6 hrs.
Perfil bioqumico para descartar desequilibrio electroltico
Cuantificacin de diuresis mediante el uso de sonda de Foley (mantener 30-60
ml./hr.)
Monitorizacin fetal cuando hay hemorragia en el perodo anteparto o durante el
parto
No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presin venosa
central o presin arterial pulmonar en cua, ya que el uso de estos catteres no carece
de peligros y las decisiones en cuanto a su uso debern hacerse junto con el
anestesilogo o mdico especialista en urgencias
El tratamiento farmacolgico generalmente no se necesita, y slo en casos de
hemorragia severa y sin feto viable en tero se podr administrar dopamina a dosis
inicial de 5-10 mcg./ kg./min. con incrementos hasta 20 mcg./kg./min. provocando
efecto inotrpico positivo sobre el corazn y aumentando el riego sanguneo renal con
poco efecto sobre la resistencia perifrica. La vida media de la dopamina es de 2
minutos

Hemostasia 6.19.20
Traslado a quirfano de la paciente en tanto se contina la reanimacin (embarazo
ectpico roto, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta,
placenta previa con sangrado activo)
En la hemorragia postparto palpar el tero; si se encuentra con atona o hipotona,
dar masaje uterino firme o compresin bimanual para expulsar el cogulo retenido y
promover la contraccin
Administrar 40 Unidades de oxitocina diluidas en 1000 ml. de solucin glucosada
al 5% o en 1000 ml. de solucin Hartmann (no administrar la oxitocina por va
intravenosa rpida sin dilucin porque puede agravar la hipotensin. Se pueden
administrar estas soluciones a una velocidad de infusin de 125 mi./ hora, o ms de
acuerdo a la situacin) 29
En casos en los que no exista contraindicacin, administrar metilergonovina a
dosis de 0.2 mg por va intramuscular o intravenosa 57
57
Se puede administrar gluconato de calcio 1 gr/IM lento, dosis nica
Si se dispone de prostaglandina F2 administrarla en el miometrio a dosis de 1
mg, 0.25 mg de su anlogo, la 15 metil prostaglandina F2 por va intramuscular
profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos. Se deberan vigilar los efectos
secundarios de vasodilatacin como hipotensin, hipertermia y efectos
gastrointestinales 22
En caso de no reaccionar con tratamiento mecnico y farmacolgico, trasladar a la
paciente a quirfano para la realizacin de ligadura de vasos como medida
conservadora del tero, en pacientes sin hijos vivos
En caso de no controlarse la hemorragia proceder- a realizar preferentemente la
histerectoma total
La ligadura de las arterias hipogstricas, en ocasiones es necesaria a pesar de la
histerectoma obsttrica, por lo que es una alternativa importante y los mdicos
especialistas deben conocer la tcnica quirrgica
Especialistas 2.3.5

Se logra el tratamiento ptimo con la interconsulta con otros mdicos especialistas,


por lo que se debe aprovechar al mximo la experiencia interdisciplinaria
Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposicin de sangre, analgesia y
anestesia y de tratamiento despus de la fase aguda, se toman de acuerdo con la
opinin de los especialistas

Tratamiento de las complicaciones 21,33


Se atender a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los
funcionamientos hemodinmico, respiratorio y renal sean satisfactorios
El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de lquidos y el
gasto urinario, equilibrio hdrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia y
desequilibrio hidroelectroltico
Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que
presentaron coagulacin intravascular diseminada
En pacientes que presentaron algn tipo de hemorragia es prudente administrar
antibiticos profilcticos durante 24 a 48 horas despus de la reanimacin exitosa

COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
A. Definicin
Es un trastorno hematolgico adquirido, en donde se encuentran activados anormalmente
los mecanismos hemostticos, caracterizndose por el alto consumo de factores
procoagulantes, as como de una fase compensatoria de fibrinolisis. La clasificacin de
este desequilibrio de la coagulacin puede ser aguda o crnica, localizada o diseminada,
intravascular o extravascular. 19.20.57.60

B. Etiologa
Accidentes Obsttricos 19.20,57 60
Embolia de lquido amnitico
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Eclampsia
Feto muerto y retenido
Hemlisis intravascular 19,20
Reaccin hemoltica intravascular
Bacteriemias y viremias 19.20
19.20
Diseminacin de malignidad y leucemias
Vasculitis y otros desrdenes vasculares

La activacin de la coagulacin puede generarse a partir de la accin de diferentes


sustancias o superficies electronegativas.
La coagulopata sistmica por consumo, puede producirse cuando menos por tres distintos
mecanismos: coagulacin intravascular diseminada, trombosis focal y trombosis
intravascular difusa. En pacientes obsttricas, la forma ms comn es la coagulacin
intravascular diseminada.

C. Prevencin
5.7,9
Control prenatal adecuado y completo
Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso
9.57
Vigilar presin arterial en poblaciones de riesgo
Las pacientes con hemorragia desde el primer trimestre debern ser referidas al
segundo nivel de atencin 6,,62,63
Diagnstico oportuno de la presencia de bitos 5,7,9.6,
62,63,64
Sospechar el embolismo por lquido amnitico

D. Diagnstico
Los datos clnicos de la coagulacin intravascular diseminada son muy variados y
dependern de la existencia de fiebre, hipotensin arterial, acidosis, proteinuria o hipoxia
que le precedan. 57

Diagnstico clnico: 57
Petequias
Hemorragia por la herida quirrgica
Hemorragia por los sitios de venopuncin
Hematomas subcutneos
Hemorragia en capa
Gingivorragia
Hematuria

Los hallazgos clnicos de la coagulacin intravascular diseminada crnica son diferentes a


los de la forma aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes.
Presentan hemorragia espontnea, hemorragia mucocutnea evidente, hemorragia por
tubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vas urinarias. 57.60

Diagnstico paraclnico:
Una vez establecida la sospecha clnica se puede proceder a indicar los estudios de
laboratorio de manera sealada.

En la primera fase 57, 60


Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina (TT)
Tiempo de tromboplastina parcial (TPT)
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre perifrica

En la segunda fase 57, 60


Correccin con mezcla de plasma y fibringeno siempre que se identifiquen los
tiempos alargados (TTP o TT)
Determinacin de monmeros de fibrina
Productos de la degradacin del fibringeno y fibrina
La gelacin de etanol es una prueba opcional para la valoracin de los productos
lticos de fibrina

Para la interpretacin de resultados, existe una escala de puntuacin para el diagnstico


de la coagulacin intravascular diseminada (ver tabla 5).

Tabla 5.- Tabla de Calificacin


VARIABLE 0 1 2 3
Tiempos de coagulacin (segundos) <10 >10 >20
Cuenta de plaquetas >100 000 <100 000 <30 000
Correccin con mezcla de plasmas Si Si No
Fibringeno (mg/dl) >100 <100 <60
Monmeros de fibrina Negativos Positivos
Productos lticos Negativos Positivos
Frotis en sangre perifrica >2 2a3 >3

Interpretacin de resultados
Diagnstico de certeza: Calificacin de 10 puntos o ms
Diagnstico de probabilidad: Calificacin de 6 a 9 puntos, repetir estudios en 12 a 24 hrs.
Diagnstico de sospecha: Calificacin de 5 puntos o menos, repetir estudios de 12 a 24
hrs.

E. Tratamiento 57.60
El tratamiento integral de la coagulacin intravascular diseminada se orientar a la
resolucin de la causa o enfermedad primaria y defectos hemodinmicos, atencin de la
actividad hemorrgica anormal y limitacin del proceso de coagulacin intravascular.

57.60
1.- Resolucin de la causa o enfermedad primaria
El manejo inmediato de la causa que origin la coagulacin intravascular
diseminada permitir modificar el pronstico desfavorable que ocurre en este tipo
de pacientes.

57.60
2.- Atencin de la actividad hemorrgica anormal
El tratamiento se orientar fundamentalmente a la correccin de las
manifestaciones clnicas predominantes de hemorragia.
En la hemorragia activa se administrar plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg
cada 8-12 hrs.
En el sndrome purprico se administrarn concentrados plaquetarios 4 U/m 2 de
superficie corporal cada 8-12 hrs.
En la hemorragia activa y sndrome purprico se administrar plasma fresco
congelado.
Apndice 1
Clasificacin de choque hipovolmico y
reposicin de lquidos y sangre*

Clase I Clase II Clase III Clase IV


Prdida de sangre (ml) Hasta 750 750-1500 1550-2000 >de 2000
Prdida desangre (% VS) Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%
Frecuencia del pulso <100 >100 >120 >140
Presin sangunea Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin del pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
(mmHg) aumentada
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35
Gasto urinario (ml/hr) >30 20-30 5-15 Mnimo
SNC-Estado mental Ligeramente Moderadamente Ansiosa y Confundida y
ansiosa ansiosa confundida letrgica
Reemplazo de lquido Cristaloide Cristaloide Cristaloide y Cristaloide y
(Regla de 3:1) sangre sangre
* Tomado de Advanced Trauma Life Support 2

La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml de solucin cristaloide por cada 100 ml de


prdida de sangre.
Las soluciones cristaloides ms utilizadas son la solucin Hartmann y la solucin fisiolgica
al 0.9%.
Las soluciones coloidales ms utilizadas son la albmina al 5%, y solucin de polimerizado
de gelatina (Haemaccel)
Se administra un bolo inicial tan rpido como sea posible. La cantidad habitual es de uno a
dos litros.

Apndice 2
Respuesta a la reanimacin inicial de lquido *
Respuesta Rpida Respuesta Transitoria Sin Respuesta
Signos vitales Regresa a la Mejora transitoria: Permanencia de
normalidad recurrencia PA FC valores anormales
Prdida de sangre Mnima (10-20%) Moderada y continuada Severa (mayor de 40%)
(20-40%)
Necesidad de ms Baja Alta Alta
cristaloides
Necesidad de sangre Baja Moderada-Alta Inmediata
Preparacin de la Clasificar y cruzar Tipo-Especfica Sangre de emergencia
sangre
Necesidad de una Posible Probable Muy probable
intervencin quirrgica
* Tomado de Advanced Trauma Life Support 2

Reemplazo de sangre
Si no hay sangre de tipo especfico disponible para pacientes con hemorragia severa,
deben usarse paquetes globulares del grupo sanguneo O. Para evitar sensibilizaciones y
complicaciones futuras, se prefiere usar glbulos rojos Rh negativos, particularmente en
mujeres en edad reproductiva.
La sangre de tipo especfico O "pruebas cruzadas en solucin salina" pueden realizarse en
un periodo de diez minutos en la mayora de los bancos de sangre. Esta sangre es la de
eleccin en pacientes en estado de choque. 2
Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. El procedimiento completo de
hemoclasificacin requiere aproximadamente de una hora en la mayora de los bancos de
sangre.

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