Artculo especial Rev. Hosp. Nios (B.
Aires) 2014;56(252):15-31 / 15
Apendicitis aguda
Jos Luis Cuervoa
Resumen
La apendicitis aguda constituye la principal causa
de abdomen agudo quirrgico en edad peditrica.
En el presente artculo se realiza una extensa re-
visin de los distintos aspectos de esta patologa.
Abstract
Acute appendicitis is the main cause of surgical
acute abdomen in childhood.
In this paper an extensive review of the various
aspects of this disease is made.
INTRODUCCIN
Es la causa ms frecuente de abdomen
agudo quirrgico y de patologa aguda qui-
rrgica en la infancia y en el nio mayor,1 y
en general afecta a un nio por lo dems
sano.
Su incidencia a lo largo de toda la vi-
da de un ser humano ha sido estimada en
8,7% en los hombres y 6,7% en las muje-
res.2 En EEUU, 4 de cada 1000 nios 14
aos son operados cada ao de apendici-
tis.3
La incidencia va creciendo progresi-
vamente de acuerdo a la edad, desde el
perodo neonatal hasta la adolescencia, y
alcanza el pico mximo entre los 12 y 18
aos. Se ha descripto un riesgo familiar au-
mentado.4 Sorprendentemente, su inciden-
cia en pacientes con sndrome de Down es
muy baja.5 A pesar de su alta frecuencia, la
apendicitis presenta muchos aspectos con-
trovertidos en relacin a su diagnstico y
manejo teraputico.
a. Mdico de planta. Unidad XII de Ciruga,
Hospital de Nios Dr. R. Gutirrez.
joseluis.cuervo@gmail.com
ETIOPATOGENIA
La apendicitis constituye una versin de
una diverticulitis, en la cual el apndice re-
presenta un largo divertculo con una luz
estrecha.
La inflamacin del apndice resulta de
una obstruccin de su luz,6 ya sea por ma-
teria fecal espesada (fecalito), hiperplasia
linfoidea, cuerpo extrao, parsitos, tumor
carcinoide, etc. (Figura 1).
Existe una relacin temporal entre la
apendicitis y la aparicin y el desarrollo de
folculos linfticos submucosos alrededor
de la base del apndice. Estos folculos son
muy escasos en el nacimiento y progresiva-
mente van aumentando en nmero, hasta
alcanzar un pico en la adolescencia, para
luego declinar a partir de los treinta aos.7
En los pases desarrollados con dietas
pobres en fibras, existe una relacin epide-
miolgica entre apendicitis y presencia de
fecalitos en la luz apendicular.
Sin embargo, en los preparados histo-
lgicos no siempre aparece una causa de
obstruccin de la luz apendicular, lo que
sugerira en esos casos una obstruccin
funcional. Por otra parte, tambin podra
ocurrir inflamacin local del apndice se-
cundaria a algn agente infeccioso como
Yersinia, Salmonella, Shigella, virus de la
papera, coxsackievirus B, adenovirus, acti-
nomyces, etc.
Obstruccin de la luz apendicular
Hiperplasia linfoidea.
Fecalito.
Cuerpo extrao.
Parsito.
Tumor carcinoide.
Infeccin
Yersinia, salmonella, shigella, virus de
la parotiditis, coxsackie virus B, adeno-
virus, actinomyces, etc.
Una vez ocluida la luz apendicular, la
presin intraluminal comienza a aumentar
16 / Rev. Hosp. Nios (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / Artculo especial
Figura 1. Etiopatogenia de la apendicitis
La inflamacin del apndice resulta de una obstruccin de su
luz, ya sea por materia fecal espesada (flecha), hiperplasia
linfoidea, cuerpo extrao, parsitos, tumor carcinoide, etc.,
pero tambin podra ocurrir inflamacin local del apndice
secundaria a algn agente infeccioso.
por la acumulacin de moco no drenado y
por proliferacin bacteriana, lo que produ-
ce distensin de la pared apendicular y ul-
ceracin de la mucosa, y si la apendicitis
no es tratada en este estadio, sobrevienen
invasin bacteriana, necrosis isqumica, y
perforacin de la pared apendicular, con la
aparicin de una peritonitis apendicular o
de un plastrn apendicular, de acuerdo a
la evolucin particular en cada ser humano
(Algoritmo 1).
En forma esquemtica, se podran re-
conocer cuatro estadios evolutivos en una
apendicitis:
a. Apendicitis congestiva o catarral.
b. Apendicitis flegmonosa o supurada.
c. Apendicitis gangrenosa o microscpica-
mente perforada.
d. Apendicitis perforada.
Los tres primeros estadios corresponden
a apendicitis no perforada, en tanto que pa-
ra unificar criterios, apendicitis perforada
debera ser sinnimo de presencia de un
agujero en la pared apendicular o presen-
cia de un coprolito libre en la cavidad ab-
dominal.8
Otra forma de clasificar los cuadros de
apendicitis, es agrupando pacientes con
apendicitis simple, y pacientes con apendici-
tis complicada con absceso y/o perforacin,
y/o masa inflamatoria (plastrn apendicular)
Cuervo JL
Otros incluyen a la apendicitis gangrenosa
como variante de apendicitis complicada.
Esta distincin entre apendicitis simple
no perforada ni complicada y apendicitis
perforada o complicada, tiene relevancia,
porque es distinto el tratamiento as sea
quirrgico y/o antibitico, la posibilidad de
aparicin de complicaciones posoperato-
rias inmediatas, mediatas y alejadas (infec-
cin de herida, coleccin intraabdominal,
oclusin intestinal por bridas), es mayor en
estas ltimas as como en la duracin de la
internacin y la posibilidad de reinternacin.
Para complejizar la situacin, la defini-
cin del tipo de apendicitis encontrado du-
rante el acto quirrgico, recae ntegramente
en el cirujano actuante, y es un hecho com-
probado tanto en la experiencia clnica
diaria, como en trabajos cientficos,9 la dis-
paridad de opiniones entre los distintos in-
tegrantes del equipo.
Segn distintos trabajos, aproximada-
mente un tercio de pacientes son operados
con apendicitis perforada.2,10,11 Si se obser-
van las fechas de publicacin de las citas bi-
Algoritmo 1. Etiopatogenia de la
apendicitis
Obstruccin de la luz apendicular
Acumulacin de Proliferacin
secrecin mucosa bacteriana
apendicular
Aumento de presin intraluminal
Distensin de la Ulceracin
pared apendicular de la mucosa
Necrosis isqumica Invasin bacteriana
de la pared de la pared
Perforacin
Peritonitis Plastrn

bliogrficas, llama la atencin la persistencia
de una cifra tan alta de pacientes con apen-
dicitis perforada, a pesar de los avances
mdicos diagnsticos observados en tan
largo tiempo, en especial lo que concierne
al diagnstico por imgenes.
Sin embargo, los porcentajes de perfo-
racin deben ser interpretados con cautela,
ya que estos ndices son reportados sin una
definicin precisa de perforacin. En una
serie de 30 hospitales peditricos de EEUU
el porcentaje de perforacin oscil entre un
20% a 76%.11
Desglosando la incidencia de apendici-
tis perforada por grupo etario, se observa
un mayor porcentaje en pacientes menores
de 5 aos. Los porcentajes publicados osci-
lan entre 51% a 82% en nios menores de 5
aos, a casi 100% en menores de un ao.12
Adems de la edad, los factores socio-
econmicos ejercen una influencia decisi-
va en los ndices de perforacin, y de esta
manera los nios de clases sociales menos
acomodadas, sin buen acceso al sistema de
salud, muestran mayor frecuencia de perfo-
racin apendicular que el resto. De ah que
la peritonitis apendicular ha sido caracteri-
zada tambin como una enfermedad social.
Durante la etapa neonatal, la aparicin
de apendicitis puede sugerir enfermedad de
Hirschsprung asociada o enterocolitis con-
finada al apndice. Por otro lado, la fibrosis
qustica del pncreas predispone a la apari-
cin de apendicitis por acumulacin de mo-
co espeso, de composicin anormal, en la
luz apendicular.
Aunque la historia natural de la apendici-
tis no tratada es usualmente hacia la perfo-
racin y peritonitis, o hacia la formacin de
un plastrn apendicular, existe la posibilidad
de resolucin espontnea sin tratamiento.
La inflamacin precoz que no progresa a
la perforacin parece ser el mecanismo de
la apendicitis recidivante o crnica.
PRESENTACIN CLNICA
Cuadro clnico inicial
Evolucin no mayor de 24-36 horas.
Inapetencia.
Dolor periumbilical y luego en fosa ilaca
derecha.
Nauseas y/o vmitos.
Estado subfebril y luego hipertermia,
37,5-38,5.
En su forma ms simple y clsica, la
apendicitis comienza con inapetencia y
Apendicitis aguda / 17
dolor periumbilical (dolor metamrico, por
distensin del apndice inervado por el der-
matomo correspondiente a D8-D10, que
tambin recibe las aferencias nerviosas de
la zona periumbilical). Es importante tener
en cuenta que la inflamacin de cualquier
sector del intestino medio causar tal sin-
tomatologa.
Con el transcurso de las horas, el dolor
periumbilical migra hacia la fosa ilaca dere-
cha, por irritacin del peritoneo adyacente,
lo que refleja un estadio ms avanzado de
la enfermedad. El dolor suele ser continuo,
de intensidad creciente, a veces irradiado
hacia hipogastrio o zona lumbar derecha,
y aumenta con el movimiento y dificulta la
marcha, obligando al paciente a adoptar
una actitud incurvada hacia delante y a la
derecha.
Lo ms comn, es que luego del dolor
aparezcan nauseas y/o vmitos, y esta-
do subfebril y luego hipertermia moderada
de 37,5-38. La presencia de hipertermia
moderada es un signo comn en caso de
apendicitis, sin embargo su ausencia no la
descarta. Por el contrario, la presencia de
hipertermia elevada y cuadro clnico com-
patible, es muy sugestiva de perforacin
apendicular, en tanto que la presencia de
temperatura elevada y dolor en fosa ilaca
derecha sin signos peritoneales, sugiere
una patologa clnica subyacente, principal-
mente adenitis mesentrica.
La presencia de diarrea puede sugerir
perforacin apendicular o apendicitis pel-
viana con irritacin de recto, y en general
desva el diagnstico hacia gastroenteritis.
Excepcionalmente, la apendicitis pue-
de presentarse como un cuadro de escroto
agudo, en un nio con conducto peritoneo
vaginal persistente, o como descarga de
material purulento por vagina, en una nia
con una apendicitis retrovesical no diag-
nosticada.
La administracin de analgsicos suele
atenuar estos primeros signos y sntomas, y
puede llevar a demorar el diagnstico.
Estadios avanzados
Evolucin mayor de 36-48 hs.
Si el paciente no es diagnosticado y tra-
tado a tiempo aparecen:
Cierto compromiso del estado general
(facies sptica, taquipnea, taquicardia,
deshidratacin, aliento cetnico).
Dolor ms generalizado (flanco, fosa
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ilaca derecha, hipogastrio, flanco con-
tralateral, o generalizado).
Hipertermia mayor de 38-38,5.
Dolor a la descompresin y defensa ms
generalizados.
Palpacin de una masa tumoral en flan-
co derecho, fosa ilaca derecha y/o hipo-
gastrio (plastrn).
Semiologa abdominal y diagnstico
El signo fsico ms importante es el do-
lor localizado en la fosa ilaca derecha, con
mxima intensidad en el punto de Mc Bur-
ney (punto localizado en la unin del tercio
externo con los dos tercios internos, en una
lnea imaginaria que une espina ilaca an-
terosuperior con el ombligo). Este dolor es
espontneo y palpatorio, y aumenta con la
compresin, la descompresin, la flexin del
psoas, la compresin en fosa iliaca izquier-
da, y el movimiento.
Como ya se mencion, el dolor deno-
ta irritacin del peritoneo adyacente por el
apndice inflamado. De esta manera la obe-
sidad, un apndice retrocecal o retrovesical,
o un apndice medial tapado por epipln,
intestino delgado o mesenterio, puede no
dar dolor localizado en fosa ilaca derecha,
y el paciente puede solo presentar discretas
molestias. Uno o varios de estos factores
suelen estar implicados en pacientes que
evolucionan a perforacin o abscedacin.
A medida que el proceso inflamato-
rio avanza aparecen contractura, defensa
muscular y reaccin peritoneal, primero fo-
calizados en fosa ilaca derecha y con el
transcurso de muchas horas se generalizan,
primero a las zonas circundantes y luego al
resto del abdomen.
La palpacin de una masa palpable en
fosa ilaca derecha y/o hipogastrio, junto al
cuadro clnico descripto, es muy sugestiva
de plastrn apendicular, aunque este cuadro
es difcil de detectar en el paciente despier-
to, y por regla general se hace evidente con
el paciente bajo anestesia general.
Si bien los analgsicos atenan el dolor
espontneo, no eliminan el dolor palpatorio.
El examen fsico en un nio que llora
puede resultar muy dificultoso. Se requiere
paciencia, desviacin de la atencin del pa-
ciente y padres que colaboren.
El examen rectal debe ser evitado, ya
que es muy traumtico, aporta pocos da-
tos y ha sido totalmente reemplazado por
la ecografa, que puede poner en evidencia
Cuervo JL
fcilmente patologa apendicular y gineco-
lgica, y compromiso del fondo de saco de
Douglas.
La auscultacin de ruidos hidroareos
aporta datos inespecficos, pero puede
ayudar en el diagnstico diferencial, ya que
suele haber disminucin o anulacin de los
ruidos hidroareos en caso de peritonitis y
perforacin, y aumento de los mismos en
caso de gastroenteritis.
Dado que los nios pequeos tienen li-
mitada la posibilidad de entender o expresar
la sintomatologa subyacente, lo ms comn
en este grupo etario es la perforacin.
Aunque el cuadro clnico descripto repre-
senta la manera ms frecuente de manifes-
tarse una apendicitis, existen desviaciones
considerables de este cuadro clsico, por lo
que se deber estar muy atento en el inte-
rrogatorio y en el examen fsico, y se deber
complementar en todos los casos dudosos,
con diagnstico por imgenes.
El diagnstico de apendicitis aguda es
fundamentalmente clnico, siendo los ex-
menes complementarios muy tiles en los
casos dudosos, ya que ayudan a asumir
una adecuada decisin teraputica.
La falta de un diagnstico precoz lleva
a perforacin apendicular, lo que eleva la
morbimortalidad de la patologa, determi-
nan tambin internaciones ms prolonga-
das. Estudios epidemiolgicos indican que
los hospitales que asisten casos menores a
una apendicitis por semana incrementan el
riesgo de subdiagnstico.
Histricamente se ha aceptado e inclu-
so aconsejable una tasa de apendicectoma
negativa de 10-20%, para minimizar el ries-
go de peritonitis apendicular.11 Ms recien-
temente, algunos autores han cuestionado
esta filosofa, teniendo en cuenta el riesgo
y los costos de una ciruga innecesaria.13
Laboratorio
Los estudios en sangre no son espec-
ficos para el diagnstico de esta patologa.
Lo ms comn en una apendicitis simple, es
encontrar una elevacin moderada de los
glbulos blancos con cifras de entre 10.000
y 20.000/mm3, con neutrofilia y linfopenia.
Una marcada leucocitosis (cifras de recuen-
to de entre 20.000 y 30.000/mm3) con cua-
dro clnico compatible, es muy sugestiva de
perforacin apendicular. Sin embargo, un
recuento de glbulos blancos normal no ex-
cluye la presencia de apendicitis.
 Apendicitis aguda / 19

La orina suele ser normal, sin presencia lo debera practicarse si se sospecha una
de bacterias, pero puede haber presencia oclusin intestinal asociada, o presencia de
de glbulos rojos y/o glbulos blancos, si el aire libre en cavidad peritoneal.
proceso inflamatorio afecta urter o vejiga.
Tambin puede haber aumento de cuerpos
Figura 2. Radiografa simple de abdomen en un
cetnicos, asociado a ayuno prolongado y a
nio con apendicitis
liberacin de mediadores inflamatorios anti-
insulnicos.
Otras determinaciones en sangre como
hepatograma, funcin renal e ionograma
suelen ser normales. La Protena C reacti- Imagen con
va y la eritrosedimentacin suelen estar au- efecto de masa
mentadas y ayudan en el diagnstico, pero
carecen de especificidad y de sensibilidad,
y la Protena C reactiva y el recuento de
glbulos blancos pueden ser normales, y el
paciente presentar, sin embargo, una apen-
dicitis aguda.

Estudios por imgenes

Los estudios por imgenes constituyen
el mejor mtodo para disminuir el nmero
de apendicectomas negativas, lo que con-
tribuye en la decisin teraputica quirrgica.
Los trabajos ms modernos muestran cifras
muy bajas de apendicectomas negativas Fecalito
en hospitales que usan intensivamente es-
tudios por imgenes.11, 14
En nios con apendicitis no perforada, la
radiografa simple de abdomen puede mos-
trar la presencia de un fecalito (5%-15%),
leo regional asa centinela, borramiento
del borde derecho del psoas, y posicin an-
Figura 3. Radiografa simple de abdomen en un
tlgica de la columna lumbar, en tanto que
nio con apendicitis
en nios con apendicitis perforada puede
objetivar aire libre fuera de la luz intestinal,
aumento de la distancia de separacin entre Posicin
la luz intestinal y la grasa extraperitoneal, y antlgica de la
presencia de una imagen con efecto de ma- columna
sa o radio-opaca en la fosa ilaca derecha,
que denota la presencia de una coleccin
(Figuras 2-4).
Un estudio mostr que la presencia de
un fecalito en la radiografa simple de abdo-
men se asoci a ndices de perforacin ms
frecuentes con porcentajes de 57% vs. 36%,
en caso no existir perforacin y adems de Ileo regional
ms rpida evolucin 91 hs vs. 150 hs en
pacientes que no evidenciaban la presencia
de fecalito, lo que obligara a una conducta
ms expeditiva en tales nios.15
Sin embargo, muchos pacientes con
apendicitis no presentan ningn signo ra-
diolgico, y esta modalidad diagnstica casi
nunca determina la necesidad de una ciru-
ga, que insume tiempo y gastos, y que so-
20 / Rev. Hosp. Nios (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / Artculo especial Cuervo JL

Figura 4. Radiografa simple de abdomen en un nio Figura 5. Ecografa en un nio con

con apendicitis apendicitis

Dimetro mayor
de 6 mm

Borramiento del
Imgenes borde
areas derecho del
Apendicolito
suspendidas psoas

de tejidos muy gruesos, como se observa

Aumento de la distancia
de separacin entre la luz
intestinal y la grasa
extraperitoneal
La ecografa ofrece mltiples ventajas:
puede ser hecha en la cama del paciente,
no es invasiva, no requiere contraste, y no
emite radiacin, tiene si la desventaja de ser
operador dependiente.
Los signos ecogrficos de apendicitis
son: dolor en la zona ante la compresin
del ecgrafo, apndice lleno de lquido y
no compresible, dimetro mayor de 6 mm,
presencia de un apendicolito, aumento de la
ecogenicidad pericecal por la inflamacin, y
presencia de lquido periapendicular o peri-
cecal16 (Figura 5). La presencia de lquido
libre en el Douglas debe alertar al mdico
tratante sobre la posible existencia de un
proceso patolgico intraabdominal.
La sensibilidad de la ecografa oscila en-
tre 78% y 94%, y la especificidad entre 89%
y 98%,17 y su efectividad disminuye ante la
presencia de un grueso panculo adiposo o
en los nios obesos o en los adultos.18
Son causa de falsos positivos la presen-
cia de un apndice largo o de materia fecal
espesa, o que el msculo psoas sea con-
fundido con el apndice; en tanto que son
causa de falsos negativos la posicin retro-
cecal del apndice, la apendicitis perforada,
el apndice lleno de aire, el compromiso so-
lo de la punta apendicular, y principalmente
la inhabilidad del operador para visualizar
el apndice.55, 59
Para excluir una apendicitis, el ecogra-
fista debe estar seguro que visualiz un
apndice normal. Estudios recientes dan
cifras de positividad diagnstica tan altas
como 98%.19
La tomografa computada (TAC) (Figu-
ra 6) brinda una imagen completa de todas
las estructuras del abdomen y de la pelvis,
no es operador dependiente, y es extrema-
damente segura en diagnosticar apendicitis,
con una sensibilidad y especificidad cerca-
nas al 95% o ms, 20 pero presenta como
inconvenientes la necesidad de esperar a
que el material de contraste llegue al colon,
con la consiguiente demora en el acto qui-
rrgico, la necesidad de sedacin en nios
pequeos, y fundamentalmente la exposi-
cin al paciente a altas dosis de radiacin.*

* Se estima que una TAC abdominal es equivalente a 25,7 meses de exposicin a la irradiacin
natural del ambiente ) o a 500 radiografas simples de trax, con el consiguiente riesgo de inducir la
aparicin de un tumor maligno futuro, con un riesgo estimado de 0.18% para un chico de 1 ao, o de
26.1 por 100.000 y 20.4 por 100.000 para nias y nios de 5 aos respectivamente.21 Si bien este
riesgo es mnimo, es discutible el uso de la TAC indiscriminada en un paciente con clnica tpica de
apendicitis, e incluso parece no reducir el porcentaje de apendicectomas negativas.

Figura 6. Tomografa computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso en un nio
con apendicitis complicada con plastrn apendicular abscedado
Coleccin lquida
en el espacio
de Douglas
La resonancia magntica nuclear (RMN)
es una excelente alternativa, ya que no ex-
pone a irradiacin y es extremadamente
segura en diagnosticar apendicitis. Los apa-
ratos actuales hacen imposible, por el tiem-
po que insumen y por su alto costo, un uso
ms amplio de la RMN como metodologa
diagnstica en las apendicitis, pero esto se-
guramente cambiar en un futuro.
Tambin ha sido descripto un mtodo
diagnstico radioisotpico. Se puede des-
cribir algo?
Teniendo en cuenta las dificultades men-
cionadas en el diagnstico preciso de un
nio con apendicitis, algunos autores han
diseado sistemas de puntuacin, para de-
terminar:
Pacientes que deben ser operados,
pacientes que deben ser consultados al
cirujano,
pacientes que deben ser sometidos a
diagnstico por imgenes,
pacientes que deben ser evaluados solo
clnicamente.
Sin embargo, es ampliamente acepta-
do que ninguno de estos sistemas rgidos
reemplaza la experiencia y el buen criterio
mdico del profesional actuante, y la com-
binacin del examen clnico con la even-
tual ayuda del laboratorio y de la ecografa
constituyen los pilares en el diagnstico de
las apendicitis, reservndose la TAC para
aquellos nios con clnica y ecografa am-
bigua (Algoritmo 2).
Apendicitis aguda / 21
Diagnsticos diferenciales
Deben tenerse en cuenta los siguientes
diagnsticos diferenciales
1. El diagnstico errneo ms comn en
un nio con apendicitis es el de gas-
troenteritis.29 En general, la gastroente-
ritis afecta nios pequeos, predomina
el vmito y/o la diarrea, el dolor se ini-
cia junto con los vmitos y/o la diarrea, o
aparece posteriormente, y no suele ser
el sntoma principal, ni es localizado, y a
la auscultacin suele haber un aumento
de los ruidos hidroareos.
2. Por otra parte, la entidad clnica que
ms frecuentemente es confundida con
una apendicitis es la adenitis mesent-
rica. Ambos cuadros presentan dolor en
fosa ilaca derecha, hipertermia y v-
mitos; pero en la adenitis mesentrica
el dolor se localiza en fosa ilaca dere-
cha, pero no da contractura ni defensa
ni reaccin peritoneal, la hipertermia
suele ser muy alta y en general antece-
de al comienzo del dolor abdominal, es
ms frecuente en mujeres, y en gene-
ral coexiste con un cuadro catarral o de
gastroenteritis.
3. Los dos cuadros quirrgicos ms difci-
les de diferenciar de una apendicitis son
la diverticulitis de Meckel y la torsin de
epipln mayor.
4. Sin embargo es importante puntualizar
que un cuadro similar al recin descripto
puede deberse a una apendicitis aguda.
22 / Rev. Hosp. Nios (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / Artculo especial
Algoritmo 2. Algoritmo diagnstico
Interrogatorio y examen fsico
Muy sugestivos de apendicitis Sugestivos de apendicitis, pero no concluyentes Ambiguos
Ciruga Ecografa
Resultado ambiguo Control clnico
Tomografa computada
Por lo tanto, ante un cuadro apendicular
dudoso lo mejor ser una observacin clni-
ca corta y el auxilio de los exmenes com-
plementarios, principalmente la ecografa, y
en base a todos estos datos, se tomar la
conducta ms apropiada. Como se mencio-
n anteriormente, existe cierto consenso en
aceptar una tasa de apendicectomas nega-
tivas de 10-20%, para minimizar el riesgo de
peritonitis apendicular.
Caractersticas de
apendicitis en pacientes
con situaciones especiales
Apendicitis en pacientes con
enfermedades oncolgicas
Los pacientes con leucemia o linfoma
presentan ciertas particularidades, que pue-
den dificultar el diagnstico diferencial entre
una apendicitis, una tiflitis, o cualquier otro
cuadro que curse con dolor abdominal.
Por un lado, el dolor abdominal suele
estar atenuado y no localizado en fosa ila-
ca derecha, debido a la incapacidad de es-
tos pacientes en focalizar la infeccin dado
la frecuencia de neutropenia asociada; por
otra parte los signos de pared abdominal
y de irritacin peritoneal suelen estar ate-
nuados por la administracin de algunas
drogas, entre ellas los corticoides. Por otra
parte la toxicidad gastrointestinal causada
por las drogas quimioterpicas, puede pro-
ducir dolor abdominal y vmitos.
El diagnstico precoz de apendicitis o
tiflitis en pacientes con leucemia o linfoma
es muy importante para evitar la disemina-
cin sistmica de la infeccin, que tiene un
Cuervo JL
ndice documentado de mortalidad de 40%.
Sin embargo, a pesar de todos los avan-
ces registrados, el ndice de error diagns-
tico permanece muy alto (37%-42,9%). El
diagnstico diferencial entre ambas patolo-
gas reviste importancia, ya que su manejo
es muy diferente; mientras el paciente con
apendicitis se beneficia con una rpida in-
tervencin quirrgica, el paciente con tiflitis
solo debe recibir tratamiento clnico apropia-
do en la mayora de los casos.
La tiflitis, tambin conocida como coli-
tis neutropnica o sndrome ileocecal, tiene
una incidencia de un 1,7% en los pacientes
oncolgicos, en general se inicia entre 10 a
14 das luego del comienzo de la quimiote-
rapia (y se caracteriza por una intensa in-
flamacin del leon terminal, ciego y colon
ascendente. Se asume que las drogas qui-
mioterpicas producen dao de la mucosa
intestinal, disminucin de las defensas, y
subsiguiente translocacin bacteriana) Cl-
nicamente se expresa por dolor abdominal,
temperaturas elevadas mayor a 38,5 C,
neutropenia y diarrea, y el diagnstico se
confirma mediante TAC de abdomen, ob-
servndose engrosamiento notable de la
pared del leon terminal y/o del ciego, y/o
del colon ascendente, y a veces neumatosis
intestinal. Salvo que se produzca perfora-
cin, la tiflitis debe ser tratada clnicamente
con antibiticos de amplio espectro, reposo
gastrointestinal, y administracin de factor
estimulante de colonias de granulocitos.
Por otra parte, la apendicitis tiene una
incidencia de un 1,5% en estos pacientes
clnicamente se expresa por dolor abdomi-

nal atenuado, vago y a veces no solo foca-
lizado en fosa ilaca derecha, los signos de
pared y de irritacin peritoneal suelen estar
atenuados, puede no haber fiebre, en ge-
neral no coexiste con diarrea, y la TAC no
tiene tanta sensibilidad y especificidad co-
mo en los pacientes sanos. El cuadro des-
crito corresponde a pacientes con leucemia
o linfoma que estn recibiendo o han recibi-
do tratamiento quimioterpico dentro de los
30 das previos al inicio del cuadro, ya que
estos mismos pacientes oncolgicos, fuera
del tratamiento quimioterpico, presentan
un cuadro clnico de apendicitis similar al de
un nio previamente sano.
En sntesis, dada la coincidente localiza-
cin anatmica de ambas patologas, se de-
ber sospechar firmemente la presencia de
una apendicitis, ms por la ausencia de dia-
rrea, a veces de fiebre, no defensa de pa-
red abdominal ni irritacin peritoneal, y TAC
sin los signos tpicos de la tiflitis, que por
los signos clsicos anteriormente descritos.
Ante un cuadro clnico dudoso de apen-
dicitis en estos pacientes, dado el riesgo de
sepsis mortal y la disminucin en la capaci-
dad de cicatrizacin de los tejidos, la lapa-
roscopa constituye una excelente medida
diagnstica y eventualmente teraputica.
Apendicitis en pacientes con vlvula
de derivacin ventrculo-peritoneal
Los nios con vlvula de derivacin ven-
trculo-peritoneal (DVP) y abdomen agudo
constituyen otro grupo particular de pacien-
tes, en los que puede ser muy dificultoso
diferenciar una peritonitis primaria de un
cuadro de apendicitis.
Cuando un nio con espina bfida y DVP
consulta por anorexia, fiebre, nauseas o v-
mitos, dolor abdominal agudo, signos de
irritacin peritoneal en fosa ilaca derecha
y un recuento aumentado de glbulos blan-
cos, los diagnsticos a tener en cuenta son
peritonitis primaria por infeccin del dispo-
sitivo de derivacin ventrculo-peritoneal,
apendicitis y e incluso oclusin intestinal
por bridas.
La tasa de infeccin de un dispositivo
de DVP que requiera cultivo, tratamien-
to antibitico y eventual exteriorizacin,
oscila entre un 8% a 12%, la incidencia
de obstruccin intestinal por bridas es de
aproximadamente 5%, y la de apendicitis
de un 0,13% (1 cada 750 nios con DVP).
Los pacientes con infeccin del dispo-
Apendicitis aguda / 23
sitivo de DVP suelen ser menores a 1 ao,
tienden a presentar alteraciones neurolgi-
cas, la infeccin en general ocurre cercana
a la ciruga de implantacin (primeros tres
meses) (siendo el estafilococo epidermidis
el germen ms frecuentemente involucrado
aunque un 7% de infecciones son debidas
a escherichia coli).
El problema que se plantea en estos
pacientes es que un diagnstico tardo de
apendicitis cambia la tctica teraputica y
puede influir en la evolucin futura del re-
servorio; ya que si el paciente presenta una
apendicitis simple, la solucin es remover
el apndice inflamado, dejar el DVP en su
lugar y administrar ATB por un perodo va-
riable de tiempo, en tanto si el paciente pre-
senta una apendicitis perforada no solo se
deber remover el apndice inflamado, sino
tambin exteriorizar el dispositivo de DVP,
administrar antibiticos por un perodo ms
prolongado, y volver a reinstalar el reser-
vorio en una nueva cavidad, en general la
pleura, luego de dos semanas, o en la cavi-
dad peritoneal luego de 2 meses.
En este diagnstico precoz de apendi-
citis en pacientes con DVP juegan un rol
fundamental el uso de diagnstico por im-
genes (en primer trmino la ecografa, y en
casos dudosos la TAC), y eventualmente la
laparoscopia diagnstica y teraputica.
Apendicitis en pacientes obesos
La obesidad constituye un factor de ries-
go que puede afectar el diagnstico, el ma-
nejo teraputico y el pronstico de nios
con apendicitis o con cualquier otra patolo-
ga quirrgica.
La obesidad se asocia a una amplia va-
riedad de cambios fisiolgicos que pueden
debilitar o perjudicar la respuesta del orga-
nismo a la ciruga, e incluyen alteraciones
en las funciones cardaca, respiratoria e in-
munitaria.
El trabajo ms extenso sobre el tema
mostr que la obesidad no modific ni el
cuadro clnico de presentacin, ni el diag-
nstico en estos pacientes, incluyendo la
eficacia de la ecografa, pero si prolong
significativamente el tiempo operatorio tan-
to en pacientes con apendicitis simple como
perforada, y en los pacientes operados con
tcnica abierta como laparoscpica, el tiem-
po de permanencia hospitalaria fue mayor,
ya que requiri aporte enteral total lo que
retras la posibilidad de movilizarse, todo
24 / Rev. Hosp. Nios (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / Artculo especial Cuervo JL

ello asociado a un incremento en el ndice tibiticos endovenosos preoperatorios

de infecciones en la herida.
A diferencia de lo observado en adultos,
otros trabajos mostraron efectividad de la
ecografa en el diagnostico de apendicitis
en nios obesos.
La Tabla 1 resume los principales pro-
cesos clnicos y quirrgicos que pueden ser
confundidos con una apendicitis.
Tratamiento
A pesar de la elevada frecuencia de la
apendicitis, existen controversias sobre el
mejor manejo teraputico clnico de esta
enfermedad.
Una vez hecho el diagnstico de apen-
dicitis aguda, existe consenso en que el pa-
ciente debe recibir:
a. Fluidos endovenosos en cantidad ade-
cuada en relacin a su estado de hidra-
tacin.
b. Analgsicos endovenosos.
c. Antibiticos endovenosos preoperato-
rios que cubran un amplio espectro de
organismos gastro-intestinales dado
que est demostrado que el uso de an-
reduce la incidencia de abscesos de pa-
red e intraabdominales.22
A partir de aqu surgen un sinnmero de
controversias:
1. En pacientes con apendicitis simple
no perforada, sometidos a apendicectoma,
es necesario continuar el tratamiento anti-
bitico durante el posoperatorio?
La evidencia indica que una sola dosis
preoperatoria de antibiticos es suficiente
para tratar adecuadamente el cuadro, y no
existe evidencia que avale su uso ms all
de la ciruga.22 Sin embargo, esta afirmacin
habra que tomarla con precaucin, porque
no existe consenso en la definicin de apen-
dicitis simple y perforada.8 En la prctica
lo ms frecuente es administrar una nica
dosis antibitica preoperatoria solamente
en nios con apendicitis congestiva y fleg-
monosa (con o sin lquido inflamatorio), y
prosigue el tratamiento antibitico en nios
con apendicitis gangrenosa (microscpica-
mente perforada), durante un mnimo de 7
a 10 das.

Cuadro 1. Principales entidades clnicas y quirrgicas ue pueden ser confundidas

con una apendicitis
Entidades clnicas Entidades quirrgicas
Gastroenteritis Diverticulitis
Neumona de base derecha Torsin de epipln mayor
Infeccin urinaria Quiste de ovario complicado
Adenitis mesentrica Quiste de ovario no complicado
Peritonitis primaria Malrotacin intestinal
Patologa ginecolgica no quirrgica Invaginacin intestinal
Constipacin Ulcera duodenal perforada
Enfermedad inflamatoria plvica Colecistitis aguda
Pancreatitis
Migraa abdominal
Porfiria aguda
Traumatismo abdominal contuso
Enfermedad de Crohn
Fiebre familiar mediterrnea
Drepanocitosis
Sndrome urmico-hemoltico
Prpura de Henoch-Schnlein
Equivalente de leo meconial
Clico renal
Hepatitis
Linfoma
Vasculitis

2. En pacientes con apendicitis perfo-
rada, sometidos a apendicectoma, es ne-
cesario continuar el tratamiento antibitico
durante el posoperatorio?
La evidencia indica que es necesario
continuar el tratamiento antibitico para re-
ducir la formacin de abscesos de pared y
de cavidad abdominal.22, 23
Pero aqu surgen tres nuevas preguntas:
a. Cul es el mejor esquema antibitico?;
Cul es la duracin ideal del mismo?;
y Cul es la mejor va de administra-
cin?
Con respecto al mejor esquema antibiti-
co de inicio, uno puede optar por alguno de
los siguientes regmenes:
a. Triple terapia: ampicilina, clindamicina,
gentamicina, o penicilina, metronidazol,
gentamicina.24
Este esquema constituye la terapia tra-
dicional para nios con apendicitis per-
forada, ya que cubre grmenes Gram -,
Gram + y anaerobios, pero tiene varios
inconvenientes: requiere una adminis-
tracin muy frecuente de antibiticos, es
muy costoso, y en general se usa por un
mximo de 10 das.
b. Doble terapia: cefotaxime + metronida-
zol,25 o ceftriaxona + aminoglucsido, o
ceftriaxona + metronidazol.
Diversos trabajos han demostrado la
eficacia y el menor costo de administrar
una sola vez por da ceftriaxona + ami-
noglucsido,26 o ceftriaxona + metroni-
dazol.26
Este ltimo esquema impresiona ofre-
cer una excelente eficacia teraputica
al menor costo.26
c. Monoterapia: piperacilina/tazobactan,24
o ceftriaxona.
Se ha demostrado que la monoterapia o
la doble terapia con alguna de las dro-
gas antes mencionadas, es tan eficaz
como el triple esquema antibitico.
En sntesis, los tres esquemas impresio-
nan brindar un excelente resultado te-
raputico, siendo menos costosos y de
ms fcil aplicacin, aquellos regmenes progresin del cuadro infeccioso, y la ope-
que emplean una o dos drogas por da.
Con respecto a la duracin ideal del tra-
tamiento, en general los distintos esquemas
se usan por 7 a 10 das (sumando va endo-
venosa y va oral).
Con respecto a la va de administra-
cin, la evidencia indica que se puede ro-
tar a la va oral tan pronto como el paciente
Apendicitis aguda / 25
se encuentre clnicamente bien (no fiebre,
no dolor abdominal, transito conservado,
y recuento de glbulos blancos normal), y
que este pasaje no aumenta la posibilidad
de formacin de un absceso en el poso-
peratorio.
Un estudio multicntrico sugiri que
el paciente que se encuentra clnicamen-
te bien en el tercer da de posoperatorio,
es muy poco probable que desarrolle un
absceso (otro estudio retrospectivo mostr
que,una rpida transicin a la va oral es
tan efectiva como un curso prolongado de
antibiticos endovenosos, sin embargo se
requieren estudios prospectivos para acla-
rar esta situacin, y un mnimo de 5 das de
antibiticos endovenosos impresiona ser lo
ms prudente)
Con respecto al mejor esquema tera-
putico antibitico de alta del paciente por
va oral, se puede optar por alguno de los
siguientes esquemas:
a. Amoxicilina-clavulnico.
b. Ampicilina-Sulbactan.
c. Bactrin + Metronidazol.
d. Ciprofloxacin + Clindamicina.
Tratamiento quirrgico
Apendicitis simple
Existe consenso universal en que la
apendicitis simple se cura con una rpida
apendicectoma, y la mayora de los ciru-
janos aceptan esta simple tctica como el
manejo ideal en un paciente con apendici-
tis no perforada.
Sin embargo, diversos autores sostie-
nen que la apendicitis aguda constituye
una versin de una diverticulitis, y puede
ser tratada y curada solo con antibiticos.27
Este hecho ha sido largamente probado en
estudios randomizados en adultos, com-
parando tratamiento solo con antibiticos
y tratamiento con ciruga. Esta teraputica
frecuentemente se aplica en pacientes con
colecistitis o con plastrn apendicular. Te-
niendo en cuenta estos conceptos, el inicio
del tratamiento con antibiticos impedira la
racin no constituira una urgencia, y podra
ser programada para las siguientes horas.
Si bien existen trabajos que no muestran un
incremento significativo en los ndices de
perforacin y de morbilidad en las interven-
ciones precoces 2-6 horas posadmisin y
en aquellos pacientes tratados inicialmente
con antibiticos y operados dentro de las
26 / Rev. Hosp. Nios (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / Artculo especial
primeras 24 horas,150 es un hecho compro-
bado que la presencia de un fecalito en la
luz apendicular tiende a producir isquemia
y rotura de la pared a medida que pasan las
horas, transformando una apendicitis simple
en una perforada, con el consiguiente incre-
mento en morbilidad, necesidad de antibi-
ticos y permanencia hospitalaria.
Apendicitis perforada
Es motivo de controversia cual es la me-
jor tctica de inicio en un paciente con apen-
dicitis perforada.
Clsicamente el tratamiento estndar
para todo nio con sospecha de apendicitis
perforada era una rpida y precoz apendi-
cectoma. A pesar de la mejora en los cui-
dados postquirrgicos, incluyendo el uso de
nuevos y potentes antibiticos, un nmero
significativo de pacientes con apendicitis
perforada sometidos a apendicectoma pre-
coz, presentan complicaciones y estadas
muy prolongadas. Publicaciones recientes
informan entre un 28% y 43% de complica-
ciones28 y 13,2% de abscesos en nios con
apendicitis perforada tratados con ciruga
precoz.29
Teniendo en cuenta estas cifras de com-
plicaciones, y las cifras de xito teraputico
en nios con plastrn apendicular tratados
solo clnicamente, ha surgido la tendencia
de posponer la ciruga hasta que haya ce-
dido el cuadro infeccioso-inflamatorio, o de
tratar solo clnicamente a estos pacientes,
sin realizar apendicectoma.28 Esta tenden-
cia se fue acentuando por el uso cada vez
ms frecuente del drenaje percutneo de los
posibles abscesos que pudieran coexistir.
Algunos resultados son prometedores,
y existen trabajos con ndices de fracaso
con necesidad de ciruga intratratamien-
to de 0% a 38%; sin embargo los ndices
ms bajos hay que considerarlos con pre-
caucin, ya que existe cierto sesgo en esos
trabajos a incluir pacientes crnicos o en
estado no txico ni peritoneal, de consulta
tarda. Estos pacientes tienen la capacidad
de bloquear el proceso infeccioso (ver ms
adelante plastrn apendicular), y de esta
manera mejoran artificialmente los resulta-
dos finales.28
Por otra parte, los pacientes que no pre-
sentan buena evolucin y requieren terapu-
tica quirrgica, presentan mayor nmero de
complicaciones, internaciones ms prolonga-
das, y mayor necesidad de TAC reiteradas.
Cuervo JL
En base a la experiencia acumulada,
este grupo promotor del tratamiento clnico,
sugiere tratamiento quirrgico de entrada
en pacientes menores de 5 aos, pacien-
tes inmunosuprimidos, pacientes con ane-
mia de clulas falciformes, u otra condicin
clnica debilitante, pacientes con oclusin
intestinal, shock sptico o desequilibrios
electrolticos, y pacientes con TAC que
evidencie que el proceso infeccioso-infla-
matorio se extiende ms all del cuadrante
inferior derecho.
En el resto de los pacientes, este mismo
grupo, inicia tratamiento antibitico y con-
trolan clnicamente al paciente, cambiando
hacia una actitud quirrgica en caso que:
a. La hipertermia (>38*) persista ms all
de las primeras 24 horas (especialmen-
te si en el recuento inicial de glbulos
blancos, existe un predominio de neu-
trfilos en cayado).
b. La TAC muestre que el proceso infec-
cioso-inflamatorio se encuentre en ex-
pansin.
c. El paciente presente signos de oclusin
intestinal.
Si se presenta alguna coleccin puru-
lenta, esta deber ser drenada bajo control
ecogrfico o tomogrfico.
En caso que se logre xito teraputico
solo con el tratamiento antibitico, la mayo-
ra de los cirujanos realiza apendicectoma
entre 6 y 8 semanas luego del inicio del cua-
dro, pero otros no realizan apendicectoma
ulterior, basndose en la baja posibilidad de
una apendicitis recurrente, estimada en un
8% a 14% en el corto plazo.30
En sntesis, en la actualidad existen tres
esquemas teraputicos quirrgicos posibles
para tratar a un paciente con diagnstico
presuntivo de apendicitis perforada:
a. Antibiticos solamente, sin apendicecto-
ma ulterior.
b. Antibiticos de inicio, hasta que ceda el
proceso infeccioso-inflamatorio, y apen-
dicectoma ulterior, entre 6 y 8 semanas
del inicio del cuadro.
c. Apendicectoma (precedida solo por la
dosis preoperatoria de antibiticos),
complementada por antibiticos endo-
venosos.
Sin embargo, estas cifras de recurrencia
(8-14%) esconden varias falencias: se ba-
san en trabajos retrospectivos, lo que impli-
ca que los pacientes fueron seleccionados
para esta forma de tratamiento, y son de

corto seguimiento, ms an teniendo en
cuenta que un paciente peditrico, se en-
cuentra en el inicio de su vida y por cierto
su expectativa de vida ser mayor a la de
un adulto. De esta manera, resulta imposi-
ble calcular el riesgo de dejar un apndice in
situ ya que se desconoce que ocurrir ms
all de la edad peditrica.
Asumiendo un riesgo estable y que las
series publicadas reflejen ndices correctos
de recurrencia en el corto plazo, esas cifras
antes citadas,ofrecen un pronstico desfa-
vorable, teniendo en cuenta la expectativa
de vida del paciente peditrico.
Existen ciertas objeciones para el uso de
la teraputica antibitica exclusiva:
1. La experiencia indica que la apendi-
cectoma constituye la tctica ideal de
tratamiento en nios con apendicitis no
perforada, y ni la clnica u otro estudio
tienen la suficiente sensibilidad o espe-
cificidad para establecer que pacientes
tienen una apendicitis simple y quienes
una apendicitis perforada.
2. La no remocin del foco infeccioso pue-
de perpetuar el problema, y dar origen a
complicaciones infecciosas o mecnica
y a internaciones ms prolongadas.
En una encuesta a cirujanos peditri-
cos de la Asociacin Americana de Ciruja-
nos Peditricos (APSA), el 86% de los que
respondieron realizaban apendicectoma
ulterior en pacientes con apendicitis perfo-
rada, tratados inicialmente con antibitico.
Si bien existe una lgica en iniciar el trata-
miento con antibiticos endovenosos para
evitar una operacin dificultosa y potencial-
mente daina, en la prctica la mayora de
los cirujanos peditricos con experiencia,
pueden realizar esta operacin sin mayo-
res riesgos, a travs de un abordaje tradi-
cional o laparoscpico.
Por otra parte, es difcil determinar en el
preoperatorio, que pacientes ya estn per-
foradas y cules no an utilizando con to-
da la batera de diagnstico por imgenes.
Adems y para incrementar la controversia,
no existe consenso entre los cirujanos so-
bre la definicin de apendicitis perforada, y
la mayora basa su tctica quirrgica en su
propia experiencia personal.
La falta de uniformidad de criterios en la
definicin de apendicitis perforada, y la tc-
tica quirrgica implementada basada en la
experiencia derivada de la prctica, cons-
tituyen elementos importantes en la valo-
Apendicitis aguda / 27
racin de cualquier estudio publicado de
apendicitis perforada, ya que ponen en evi-
dencia la competencia y experiencia perso-
nal del autor.
Un paciente con apendicitis perforada,
tiene mayor riesgo de desarrollar una colec-
cin purulenta ulterior, y por lo tanto mayor
riesgo de complicacin y por lo que cobra
relevancia pronostica y teraputica, definir a
este grupo de pacientes. En forma prctica,
un paciente tiene una apendicitis perforada
cuando se puede visualizar un agujero en
su pared o cuando existe un coprolito libre
en la cavidad abdominal.
Tambin resulta controvertida cual es la
mejor conducta teraputica intraoperatoria
en un paciente con apendicitis perforada.
Luego de remover el apndice perforado,
pueden adoptarse las siguientes conductas
lavar profusamente la cavidad peritoneal
(con cristaloides solo o cristaloides con an-
tibiticos) y no dejar drenajes, lavar y dejar
drenajes en la cavidad peritoneal, solo dejar
drenajes luego de realizar una prolija aspi-
racin de las zonas comprometidas por el
proceso infeccioso (esta es la preferida por
el autor), no lavar ni drenar la cavidad peri-
toneal, y solo aspirar las posibles coleccio-
nes acompaantes.
El objetivo de las diferentes conductas
es el mismo: reducir la posibilidad de apari-
cin de complicaciones infecciosas y mec-
nicas en el posoperatorio.
Cada conducta trae aparejados sus ar-
gumentos. Los que lavan profusamente la
cavidad peritoneal intentan reducir el grado
de contaminacin bacteriana posoperatoria
de la misma, los que no lavan argumentan
que con este mtodo se lleva la infeccin
a zonas hasta ese momento no contami-
nadas; los que drenan la cavidad intentan
evacuar en el posoperatorio cualquier lqui-
do remanente infectado que pudiera que-
dar; finalmente los que no drenan la cavidad
argumentan que el drenaje puede producir
reaccin a cuerpo extrao, aumentar el d-
bito por el mismo y al perpetuar su perma-
nencia, puede causar infeccin retrgrada,
o perforar vsceras vecinas, y en una peri-
tonitis generalizada, no tiene mucho sentido
drenar solo 1 o 2 zonas.
Apendicitis que debuta con un absceso
Los pacientes, con clnica e imgenes
definidas de apendicitis complicada con un
absceso intraabdominal representan un ver-
28 / Rev. Hosp. Nios (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / Artculo especial
dadero desafo quirrgico. Como toda colec-
cin infectada, el absceso debe ser drenado
(Ube pus vacuo est - Hipcrates, 430 a.c.);
pero dado el intenso proceso inflamatorio-
infeccioso de la zona comprometida, y las
consiguientes dificultades tcnicas con el
riesgo de lesionar las vsceras comprometi-
das, existen aqu nuevamente tres modali-
dades teraputicas distintas:
a. Drenaje percutneo del absceso ba-
jo control ecogrfico o tomogrfico, y
eventual apendicectoma ulterior.
b. Laparotoma convencional y drenaje de
la coleccin, con o sin apendicectoma
simultnea, de acuerdo a las dificulta-
des tcnicas encontradas y a las prefe-
rencias del cirujano.
c. Laparoscopa y drenaje de la coleccin,
con o sin apendicectoma simultnea,
de acuerdo a las dificultades tcnicas
encontradas y a las preferencias del ci-
rujano.
El drenaje percutneo del absceso, y
eventual apendicectoma ulterior, una vez
que haya cedido el proceso inflamatorio,
fue la principal modalidad teraputica en
pacientes con colecciones por apendicitis,
hasta el advenimiento de la laparoscopa.
El drenaje percutneo es un procedi-
miento eficaz para el tratamiento de co-
lecciones abdominales, sin embargo, no
est exento del riesgo de lesionar vsceras
abdominales, no permite desbridar y des-
bloquear posibles colecciones tabicadas,
requiere una ciruga ulterior para eliminar
el apndice, e implica internaciones pro-
longadas, alto costo econmico, y posibi-
lidad de reagudizacin de la apendicitis
en el lapso de espera hasta la apendicec-
toma ulterior.
La introduccin de la ciruga laparosc-
pica brinda la oportunidad de evacuar la o
las colecciones, bajo visin directa con m-
nima morbilidad.
Independientemente del mtodo emplea-
do para drenar la coleccin, los resultados
obtenidos del cultivo de dichas colecciones
no han sido de mucha utilidad para guiar la
teraputica antibitica.
Tambin se discute la utilidad del lava-
do de la cavidad y el uso de drenajes para
reducir la incidencia de nuevos abscesos
posoperatorios.
La infiltracin de las heridas operatorias
con bupivacaina ha demostrado disminuir
significativamente el dolor posoperatorio.
Cuervo JL
Plastrn apendicular
Desde comienzos de la dcada del 80,
el tratamiento con antibiticos endovenosos
se impuso como la tctica inicial ideal en
todo nio con plastrn apendicular no com-
plicado con abscedacin u oclusin intesti-
nal, al observarse cifras de complicaciones
menores al 5% y cifras de xito teraputico
superiores al 90% (en comparacin con ci-
fras previas de complicaciones superiores al
20% a 30%, en nios tratados primariamen-
te con ciruga).
El tratamiento antibitico, con alguno de
los esquemas antes mencionados, se reali-
za primero por va endovenosa durante 5 a
10 das, y luego por va oral hasta cumplir
14 das como mnimo. Durante este perodo,
el paciente es monitoreado clnicamente, en
bsqueda de complicaciones (abscedacin
u oclusin intestinal).
En pacientes con plastrn apendicular
complicado con absceso, adems del trata-
miento antibitico endovenoso, se deber
tratar la coleccin purulenta mediante al-
guno de los siguientes tres procedimientos:
Drenaje percutneo.
Drenaje quirrgico mediante visin lapa-
roscpica.
Drenaje quirrgico mediante laparoto-
ma formal.
En pacientes con plastrn apendicular
complicado con oclusin intestinal, adems
del tratamiento antibitico endovenoso, se
deber tratar la oclusin mediante una la-
parotoma formal.
Es tema de controversia, la necesidad
de una apendicectoma ulterior, luego de 4
a 6 meses del proceso inicial, en nios con
plastrn apendicular tratados exitosamente
con antibiticos. La evidencia indica que un
8% a 14% de pacientes con plastrn apen-
dicular desarrollan una apendicitis ulterior,
con clnica similar a un cuadro apendicular
tpico, no siendo tcnicamente ms difcil
de resolver, que una apendicitis no perfora-
da. La conducta ms practicada es indicar
ciruga ulterior.
El abordaje laparoscpico
Clsicamente, el abordaje quirrgico en
un paciente con apendicitis era a travs de
una incisin, oblicua o transversa, en el cua-
drante inferior derecho del abdomen. Con el
advenimiento de la laparoscopa, el procedi-
miento se puede realizar en forma segura y
efectiva tanto en pacientes con apendicitis

simple como perforada, y en la actualidad
constituye la forma de abordaje ideal en un
nio con apendicitis
Si bien la experiencia inicial mostr una
mayor frecuencia de abscesos posoperato-
rios en nios con apendicitis perforada trata-
dos por laparoscopa (la evidencia actual no
muestra diferencias en el riesgo de absce-
sos postquirrgicos entre ambas tcnicas).
Lo mismo sucede con respecto a la dura-
cin comparativa de cada procedimiento, y
la evidencia actual no muestra diferencias
significativas en la duracin entre ambos
procedimientos (y estudios modernos mues-
tran tiempos operatorios menores a 1 hora
en nios con apendicitis perforada).
El ndice de conversin es menor al 1%,
y la aparicin de abscesos posoperatorios
en caso de apendicitis perforada es de alre-
dedor de un 2,5% a 20%
El abordaje laparoscpico ofrece un sin-
nmero de ventajas:
a. Disminuye la frecuencia de abscesos de
herida, por el reducido tamao de las
incisiones y por la proteccin de los te-
jidos por las cnulas (fenmeno particu-
larmente importante en obesos). En un
trabajo retrospectivo se observ una in-
cidencia de absceso de herida de 1,3%
en pacientes con apendicitis operados
por va laparoscpica, y de 12,5% en
pacientes operados en forma conven-
cional.
b. Reduce la estada hospitalaria.
c. Acorta el perodo de reposo posoperato-
rio, y permite un ms rpido inicio de la
actividad normal, incluyendo deportes y
trabajo.
d. Disminuye la incidencia de complicacio-
nes gastrointestinales posoperatorias,
incluyendo la aparicin de oclusin in-
testinal por bridas posoperatorias.
e. Permite una amplia visualizacin de to-
da la cavidad abdominal, lo que permite
encarar el tratamiento de otra patologa,
si no se tratara de una apendicitis.
Desde el punto de vista del procedimien-
to quirrgico, el paciente es colocado en po-
sicin de decbito dorsal, y bajo anestesia
general se ingresa al abdomen a travs de
una cnula umbilical de 10-12 mm y una p-
tica de 5 mm y 30. Luego de inspeccionar
todo el abdomen, se colocan dos trocares
de trabajo de 5 mm, uno en el hemiabdo-
men inferior izquierdo, y otro en la regin
suprapbica. Una vez que el apndice ha
Apendicitis aguda / 29
sido identificado, se procede a la cauteri-
zacin de todo su meso y luego se liga con
dos endoloop (el proximal adyacente a su
base y el distal a 1 cm de este), y se sec-
ciona con tijera entre ambos, pudiendo el
apndice ser removido directamente a tra-
vs del trocar umbilical de 10-12 mm, o a
travs de una bolsa endobag si el mismo es
muy ancho. Otros ligan primero el apndice
y luego tratan el mesoapndice.
En los casos de apendicitis perforada,
habr que aspirar todas las colecciones
purulentas encontradas toilette de la ca-
vidad abdominal y dejar drenajes en las
zonas comprometidas, aunque como se
mencion anteriormente, se discute la uti-
lidad del lavado de la cavidad, y el uso de
drenajes (para reducir la incidencia de nue-
vos abscesos posoperatorios).
Complicaciones posoperatorias
Las dos complicaciones quirrgicas po-
soperatorias ms frecuentes son la for-
macin de un absceso ya sea de pared o
intraabdominal y la oclusin intestinal por
bridas, y su riesgo de aparicin est clara-
mente relacionado con el estado del apn-
dice al momento de la operacin, y por
consiguiente con el tiempo transcurrido des-
de el inicio del cuadro.
De esta manera, las cifras publicadas de
formacin de una coleccin purulenta intra-
abdominal oscilan entre un 2,5% a un 20%
en pacientes con apendicitis perforada, y de
solo 0,8% para pacientes con apendicitis no
perforada en forma similar se ha estimado
una incidencia global de oclusin intestinal
por bridas posapendicectoma de 0,7%, con
un riesgo mucho ms aumentado en pacien-
tes con apendicitis perforada.
En un amplio estudio que incluy 3.393
nios de 30 hospitales, el tiempo medio de
permanencia hospitalaria fue de 2 das (ran-
go 1,4 a 3,1 das) para apendicitis no per-
forada y de 4,4 a 11 das (mediana 6 das)
para nios con apendicitis perforada.
Otro estudio de 5.894 pacientes mostr
un ndice de infeccin de herida de 4,5%, y
de formacin de un absceso intraabdomi-
nal de 2,5%.
Pronstico
El pronstico de nios con apendicitis ha
mejorado significativamente en las ltimas
dcadas, pasando de un ndice de casos
fatales de 1,06 cada 1.000 egresos hospi-
30 / Rev. Hosp. Nios (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / Artculo especial
Figura 8. Apendicectoma laparoscpica
a.
c.
A. Aislamiento del apndice inflamado de estructuras vecinas. B. Coagulacin del meso-apndice.
C. Colocacin de un endoloop para ligar la base del apndice. D. Doble ligadura de la base del apndice y seccin
entre ambas ligaduras.
talarios en la dcada del 60, a un ndice de
0,16 cada 1.000 egresos hospitalarios en la
dcada del 90, estando los casos fatales re-
lacionados en la mayora de los casos con
demora diagnstica.
Dolor abdominal recurrente en fosa
ilaca derecha. Apendicitis crnica
La apendicitis crnica es una entidad
controvertida, no bien definida, y de diag-
nstico incierto. El trmino se utiliza para
caracterizar pacientes con episodios de do-
lor recurrente en fosa ilaca derecha. Si bien
se desconoce su etiologa, se postulan co-
mo posibles mecanismos causales:
a. Contraccin clica del apndice en res-
puesta a oclusin parcial de su luz.
b. Fibrosis cicatrizal del apndice.
c. Inflamacin recurrente del apndice lue-
go de un episodio de apendicitis aguda
que se resolvi.
La descripcin de esta patologa no es
nueva, ya que desde comienzos del siglo
pasado, los pacientes eran sometidos fre-
cuentemente a apendicectomas electivas,
cuando presentaban cuadros de dolor ab-
dominal recurrente que no reconocan una
Cuervo JL
b.
d.
etiologa definida. Como cabe suponer, un
porcentaje muy significativo de pacientes no
mostraban ninguna mejora, surgiendo as
el interrogante sobre la necesidad de una
apendicectoma electiva en pacientes con
dolor recurrente en fosa ilaca derecha, y
esta controversia se mantiene hasta la ac-
tualidad.
El dolor, mucho ms frecuente en el
sexo femenino es de tipo clico, intenso,
focaliza siempre en la misma zona, se exa-
cerba ante la compresin e ingestin de ali-
mentos, y en general se acompaa de otras
manifestaciones autonmicas (nauseas,
rubor o palidez facial, piel hmeda y fra,
etc.). Dada la naturaleza crnica del dolor
y su asociacin con la ingesta de alimen-
tos, el paciente tiende a ser inapetente. La
cronificacin del cuadro, ocasiona numero-
sas faltas escolares, disminucin o anula-
cin de la actividad deportiva, alteraciones
en su vida social, y aparicin de trastornos
psicolgicos.
Segn diversos autores, es muy raro ob-
servar pacientes con inflamacin crnica del
apndice objetivable por anatoma patol-
gica, y lo usual es que presenten episodios

reiterados de dolor clico apendicular por
obstruccin parcial de su luz, y resuelvan
su cuadro con una apendicectoma electiva.
De acuerdo a estos supuestos, el diagnsti-
co es meramente clnico (y los estudios por
imgenes e incluso los estudios de anato-
ma patolgica de la pieza enviada, son nor-
males en la mayora de estos pacientes).
Debido a ello, a todo paciente con do-
lor crnico en cuadrante inferior derecho,
sin una causa obvia, se le debera ofrecer
la posibilidad de una laparoscopa y apen-
dicectoma.
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