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TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD (PN): DCTO. NACIONAL DE IDENTIDAD CARN DE EXTRANJERA PASAPORTE
DOMICILIO (AV./JR./CALLE/PSJE):
(NRO./OF./INT./MZ./LT./URB):
(DISTRITO):
TELFONO:
FAX (Opcional):
CORREO ELECTRNICO:
AUTORIZACIN: Faculto expresamente al OSCE a remitirme las comunicaciones relacionadas con la presente solicitud al correo electrnico consignado en el formulario oficial
presentado para la realizacin del trmite, siendo que el OSCE no se responsabiliza por errores en la direccin electrnica sealada.
ENTIDAD CUESTIONADA:
UBIGEO (REGIN):
(PROVINCIA)
(DISTRITO)
DOMICILIO (AV./JR./CALLE/PSJE):
(NRO./OF./INT./MZ./LT./URB):
TELFONO / FAX:
CORREO ELECTRNICO:
AO DEL PROCEDIMIENTO:
TIPO DE PROCEDIMIENTO:
N DE PROCEDIMIENTO:
A continuacin, describa la presunta irregularidad de forma clara y precisa, indicando la fecha en que habra acontecido el hecho, adjuntar pruebas
sustentatorias de las irregularidades cuestionadas (de ser el caso)
.... , .. de . de ...
FIRMA
NOMBRE:
D.N.I./C.E./PAS.:
CARGO: