PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las masas abdominales

L. Luzn Solanas* y S. Garca Lpez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Diagnstico por imagen
de la patologa de intestino
delgado
- Masa abdominal
- Tumores de intestino delgado
Concepto: Con el trmino masa abdominal nos referimos a todo proceso ocupante de espacio,
independientemente de su naturaleza y origen, que se expresa como un aumento de volumen, general-
mente palpable en la exploracin fsica abdominal.
Manifestaciones clnicas: Su diagnstico es complejo, e incluye entidades muy diversas cuya clnica
vara y, cuando la hay, es con frecuencia inespecfica.
Pruebas diagnsticas: En la mayora de las ocasiones se requieren varios mtodos para obtener el diag-
nstico preciso. Adems de la ecografa, utilizada con frecuencia como primera exploracin, la tomogra-
fa computadorizada (TC) y resonancia magntica (RM) son las tcnicas de primera lnea. Se comple-
mentarn con estudios endoscpicos y con la obtencin de histologa, cuando sea necesario, para al-
canzar el diagnstico.

Keywords: Abstract
- Imaging diagnosis of small
bowel disease
Diagnostic protocol for abdominal masses
- Abdominal mass Concept: The term abdominal mass we mean all space occupying process, regardless of their nature
- Small bowel tumors and origin, expressed as a bulking, usually in the abdominal palpable physical examination.
Clinical manifestations: Diagnosis is complex and includes many different entities and whose clinical
varies and, when present, is often nonspecific.
Diagnostic tests: In most cases several methods are required for accurate diagnosis. In addition to
ultrasound, often used as first scan, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI)
techniques are the first line. They will be complemented by endoscopy and histology obtaining, when
necessary, to reach the diagnosis.

Introduccin es sencillo. El diagnstico diferencial es muy amplio (tabla 1)

Con el trmino masa abdominal nos referimos a todo pro-
ceso ocupante de espacio que se expresa como un aumento
de volumen, con frecuencia palpable en la exploracin fsica
abdominal. Puede originarse a partir de cualquier rgano,
sea digestivo o no, situado entre la pelvis, el diafragma y la
columna vertebral1. Habitualmente se diferencia de la disten-
sin abdominal, cuadro con diagnstico diferencial discreta-
mente diferente, y de una visceromegalia, aunque no siempre
*Correspondencia
Correo electrnico: laraaa86@hotmail.com
y nos centraremos en el abordaje de las masas de origen in-
testinal y mesentrico, un conjunto de procesos de presenta-
cin polimorfa, tanto en su clnica como en los hallazgos
exploratorios. Un adecuado planteamiento diagnstico re-
quiere de la destreza y experiencia del clnico y del uso racio-
nal de exmenes complementarios.
Exploracin fsica y anamnesis
Enfocamos el proceso diagnstico de la forma ms habitual
en la prctica: a partir de una exploracin fsica patolgica.
La exploracin fsica abdominal que realicemos a nuestros

212 Medicine. 2016;12(4):212-5

 PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS MASAS ABDOMINALES

pacientes debe ser siempre cuidadosa y sistemtica, lo que TABLA 1

Diagnstico diferencial global de las masas abdominales
mejorar mucho su rendimiento. Cuando detectemos una
masa abdominal, su exploracin minuciosa permite definir, Localizacin Causas
adems de su ubicacin, muchas de sus caractersticas, tales Intraperitoneales Hgado y vas biliares Colecistitis. Hepatocarcinoma
como su tamao, superficie y bordes, desplazamiento o no Carcinoma vescula biliar
Bazo
con la palpacin y consistencia. De acuerdo con su localiza- Absceso. Linfoma
Intestino delgado y mesenterio Mielofibrosis
cin, adems de estas caractersticas, podremos sospechar si Colon transverso-sigma EC. Paniculitis mesentrica
se trata de una visceromegalia o de otra patologa, e incluso Patologa neoplsica
a veces aventurar su origen. Tendremos en cuenta que en Diverticulitis. CCR. Vlvulo
ocasiones puede corresponder a un crecimiento no neoplsi- Retroperitoneales 2-3 porcin duodenal Adenocarcinoma. Perforacin
por cuerpo extrao
co y ms banal, tal como una impactacin fecal o un globo Ciego, colon ascendente,
descendente CCR. Diverticulitis. Megacolon
vesical, ms comn en los ancianos. El examen fsico debera Pncreas Pseudoquiste. Absceso
incluir un tacto rectal y con frecuencia una exploracin gine- Riones
Carcinoma de pncreas
colgica. Hidronefrosis. Carcinoma de
Glndulas suprarrenales clulas renales. Poliquistosis
El interrogatorio clnico exhaustivo complementar el Aorta Feocromocitoma. Adenoma
abordaje inicial y es clave, una vez ms. Muchos son los esce- Aneurisma de aorta abdominal
narios clnicos posibles, desde pacientes asintomticos hasta Pared abdominal Hernia inguinal, hernia
otros con sntomas, en ocasiones sugestivos de algn proceso umbilical. Hematoma
concreto y en otras muchas inespecficos. As suele suceder Sarcoma. Metstasis

en los enfermos con patologa mesentrica o de intestino
delgado, lo que puede llevar a una demora en la consulta con
el mdico. El dolor abdominal, la diarrea, las nuseas o los
vmitos, la distensin abdominal, la astenia o la prdida pon-
deral son algunos de ellos. Complicaciones como la obstruc-
cin intestinal o el sangrado digestivo, o los sntomas sist-
micos como la fiebre son tambin posibles. Todos ellos son
el resultado de la compresin, desplazamiento o invasin por
la propia lesin.
Exmenes complementarios
Pruebas de laboratorio
Inicialmente se realizar en todos los pacientes una analtica
de sangre general completa. Podremos encontrar alteracio-
nes tan poco especficas como la anemia, ferropnica o de
proceso crnico, presentes en patologa tumoral o inflamato-
ria. La elevacin de reactantes de fase aguda como la prote-
na C reactiva (PCR), la velocidad de sedimentacin globular
(VSG), el fibringeno o la leucocitosis ayudan a descartar un
proceso inflamatorio asociado o causa de la masa. En ocasio-
nes, por la sospecha clnica o tras las tcnicas de imagen,
solicitaremos marcadores tumorales como la AFP, CA 19,9,
CEA, CA 15.3 y CA 125. Su valor diagnstico es en general
escaso, con especificidad y sensibilidad bajas, salvo en casos
concretos1. La determinacin de cromogranina A ser de uti-
lidad si se sospecha un tumor neuroendocrino, as como el
5-hidroxiindolactico en orina si se sospecha un tumor car-
cinoide.
Tcnicas de imagen
Son siempre necesarias y su objetivo es confirmar la masa
que creemos palpar y determinar su origen y naturaleza. La
ecografa abdominal es habitualmente la primera tcnica
que indicamos en la prctica. Sin embargo, con frecuen-
Pelvis y anejos Quiste ovrico. Carcinoma
ovrico
Endometriosis. EIP
Embarazo
Fecaloma. Globo vesical
CCR: carcinoma colorrectal; EC: enfermedad de Crohn; EIP: enfermedad inflamatoria plvica.
cia los hallazgos ecogrficos no permiten llegar al diag-
nstico definitivo. En estos casos, la tomografa compu-
tarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) son las
tcnicas indicadas2. Si sospechamos patologa de intestino
delgado, para poder evaluarlo adecuadamente se recomien-
da complementarlas mediante la administracin de contras-
te oral (entero-TC o entero-RM, respectivamente), por su-
puesto administrando tambin contraste endovenoso si no
hay contraindicaciones. En el caso de patologas neoplsi-
cas, la RM y la TC tienen elevado valor diagnstico, eva-
lan la extensin local y la estadificacin a distancia, y pue-
den servir de gua para la biopsia en caso de que sea
necesaria. Si nos encontramos ante una patologa inflamato-
ria intestinal, habitualmente una enfermedad de Crohn
(EC), mltiples estudios han demostrado que ambos tienen
una sensibilidad y especificidades superiores al 90 y 80%
respectivamente2. En manos expertas, la ecografa con con-
traste es una alternativa a la TC y la RM en la EC, en espe-
cial en su seguimiento, con resultados comparables. Su prin-
cipal ventaja radica en que es sencilla y muy disponible, no
radia y permite evaluar la localizacin y longitud de los tra-
mos afectos, as como valorar sus complicaciones (fstulas,
abscesos o estenosis)3. La tomografa por emisin de posi-
trones (PET-TC) suele emplearse en la estadificacin de
procesos neoplsicos en los que el resto de las exploraciones
no han sido concluyentes. Es til tambin para evaluar la
respuesta al tratamiento y detectar la recurrencia de tumo-
res de intestino delgado2,4.
En el caso de las lesiones mesentricas o intestinales,
independientemente de la tcnica utilizada, los hallazgos
radiolgicos son clave en su evaluacin. Entre ellos pode-
mos encontrar el engrosamiento de la pared intestinal, la

Medicine. 2016;12(4):212-5 213

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

Historia clnica y exploracin fsica

Masa abdominal palpable

Pruebas complementarias primer nivel

Anlisis de sangre
Ecografa abdominal

Pruebas complementarias segundo nivel

TC/RMN/PET/TC-PET

Origen mesentrico Origen intestinal

Valorar puncin eco/TC Cpsula endoscpica Enteroscopia (biopsia) Puncin eco/TC

No S
Laparotoma exploradora Diagnstico? Tratamiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de las masas abdominales.

Eco: ecografa abdominal; PET: tomografa por emisin de positrones; RMN: resonancia magntica nuclear; TC: tomografa computarizada.

afectacin de la grasa perientrica, los abscesos, las fstulas, Toma de biopsias

las adenopatas o las masas. La presencia de estos hallaz-
gos y su ubicacin, junto con la longitud del segmento in-
volucrado, nos ayudarn a su caracterizacin. Si bien no se
cumple siempre, ni mucho menos, afectaciones cortas, infe-
riores a 6 cm en general, son debidas, con ms frecuencia, a
procesos neoplsicos, inflamatorios, tales como perforacio-
nes por cuerpo extrao o diverticulitis, as como a la endo-
metriosis. Afectaciones de segmentos ms amplios (general-
mente entre 6-40 cm) incluiran ms frecuentemente la EC,
las infecciones, la enteritis por radiacin o la hemorragia
intramural2,5.
Tcnicas endoscpicas
Cuando sospechemos patologa de intestino delgado por las
tcnicas de imagen realizadas, la cpsula endoscpica (CE)
puede ser de mucha utilidad. Se recomienda siempre dispo-
ner de una prueba de imagen previa que descarte una este-
nosis, que contraindicara la administracin de la CE. Para
muchos expertos la hemorragia digestiva de origen oculto
(HDOO) sigue siendo la principal indicacin de la CE,
mientras que para otros lo es la evaluacin de una masa de
probable origen intestinal2,6. Si la CE muestra alteraciones,
una enteroscopia permitir posteriormente la obtencin de
material histolgico y el tatuaje de lesiones para su posterior
tratamiento.
La confirmacin histolgica es necesaria en muchos casos,
aunque no en todos. Cuando se considera indicada, la biopsia
se obtendr de la forma ms segura y sencilla, que puede ser
percutnea, guiada por ecografa o TC, o por endoscopia. En
los casos en los que aun as no se logre confirmar el diagns-
tico y sea necesario por la sospecha diagnstica, est indicada
una laparotoma exploradora (fig. 1).
Diagnstico diferencial
Son muchas las causas posibles que conforman los diagnsti-
cos a tener presentes (tabla 1). De forma prctica podramos
clasificarlas de acuerdo a su ubicacin externa en la explora-
cin abdominal por cuadrantes. Otra clasificacin sera en
funcin de su procedencia real, dividindolas en intraperito-
neales (en ellas se incluyen aquellas derivadas de intestino del-
gado y mesenterio), retroperitoneales, de pared abdominal;
pelvis y anejos. Comentamos brevemente a continuacin
aquellas de origen en intestino delgado y mesenterio (tabla 2).
Masas de origen mesentrico
Los tumores primarios mesentricos pueden ser benignos
(linfangiomas, lipomas, quistes mesentricos) y malignos (sar-

214 Medicine. 2016;12(4):212-5


TABLA 2
Diagnstico diferencial de las masas de origen intestinal y mesentrico
Masas de origen mesentrico
Patologa inflamatoria
Paniculitis mesentrica
Tumor desmoide
Linfadenopatas
Patologa tumoral
Primarios (linfangiomas, lipomas, sarcomas)
Linfomas
Metstasis
Masas de origen en intestino delgado
Patologa inflamatoria
Enfermedad de Crohn
Patologa tumoral
Adenocarcinoma
Tumor carcinoide
Linfoma no Hodgkin
GIST
Metstasis
GIST: tumores del estroma gastrointestinal.
comas), aunque a este nivel la patologa tumoral ms fre-
cuente corresponde a la afectacin secundaria por linfomas o
metstasis1.
Entre las masas de origen mesentrico de naturaleza in-
flamatoria encontramos la paniculitis mesentrica, las linfa-
denopatas y el tumor desmoide7,8. Se tratarn con profundi-
dad en otro artculo.
Masas de origen en intestino delgado
Los tumores de intestino delgado representan aproximada-
mente el 5% de todos los tumores observados en el tracto
gastrointestinal. El adenocarcinoma es el ms frecuente
(40%), seguido de los tumores carcinoides (20-25%), los lin-
fomas no Hodgkin (10-15%) y los tumores del estroma gas-
trointestinal (GIST) (10%). La ubicacin de estos tumores
predice la histologa ms probable. As, el adenocarcinoma es
la neoplasia ms comn a nivel de duodeno y yeyuno, y su
incidencia decrece distalmente, con la excepcin de los pa-
cientes con EC, en los cuales el lugar ms comn es el leon
terminal. El tumor carcinoide suele ser ms frecuente a nivel
ileal, mientras que el linfoma tiene una localizacin ms ubi-
cua1,2,4,5,9. Esta neoplasia es ms frecuente en la enfermedad
celaca y en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). Por ltimo, las metstasis son las menos
comunes; sin embargo, el intestino delgado sigue siendo el
principal sitio de enfermedad metastsica en el tracto gas-
trointestinal. Los tumores primarios ms frecuentes origen
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS MASAS ABDOMINALES
de metstasis en el intestino delgado son el melanoma, el
cncer de pulmn, el de mama y el de tiroides9.
Las masas de origen inflamatorio de intestino delgado
ms frecuentes son, con mucho, asociadas a la EC, aunque
otras causas infrecuentes son tambin posibles, como por
ejemplo el enclavamiento de un cuerpo extrao.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Cruz MJS de, Santiago CR, Romero MTR, Len DS. Diagnstico de las
masas abdominales de origen intestinal y/o mesentrico. Medicine.
2012;11(4):253-5.
2. Murphy KP, McLaughlin PD, OConnor OJ, Maher MM. Imaging the
small bowel. Curr Opin Gastroenterol. 2014; 30(2):134-40.
3. Poza J, Ripolls T, Valencia HP. Utilidad de la ecografa abdominal en el
diagnstico y seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.
2014;106:395-408.
4. Cronin CG, Scott J, Kambadakone A, Catalano OA, Sahani D, Blake MA,
et al. Utility of positron emission tomography/CT in the evaluation of
small bowel pathology. Br J Radiol. 2012; 85(1017):1211-21.
5. Algin O, Evrimler S, Arslan H. Advances in radiologic evaluation of small
bowel diseases. J Comput Assist Tomogr. 2013;37(6):862-71.
6. Robles EP-C, Delgado PE, Conesa PB, Andrs BM, Guggiana MF, Ma-
teos EA, et al. Role of double-balloon enteroscopy in malignant small
bowel tumors. World J. Gastrointest. Endosc. 2015;7(6):652-8.
7. Brandi C, Barraud C, Roitman P. Tumores de la pared abdominal. Enci-
clopedia Ciruga Digestiva. 2012:1-12.
8. Plasencia LD, Ballester LR, Fernndez EML, Morales AH, Pallars AC,
Hernndez N. Paniculitis mesentrica : experiencia en nuestro centro.
Rev Esp Enferm Dig. 2007;99:291-7.
9. Anzidei M, Napoli A, Zini C, Kirchin MA, Catalano C, Passariello R.
Malignant tumours of the small intestine: a review of histopathology,
multidetector CT and MRI aspects. Br J Radiol. 2011; 84(1004):677-90.
Medicine. 2016;12(4):212-5 215