SUMARIO

URGENCIAS EN AP

Asistencia extrahospitalaria al politraumatizado

J. J. ROIG GARCA*, E. I. GARCA CRIADO**, M. TORRES TRILLO***, B. GALN SNCHEZ****, F. J. MONTERO PREZ*****

*Facultativo General Hospitalario. Servicio de Urgencias, Hospital Univesitario Reina Sofa. Crdoba. Mster de Urgencias y Emergencias
por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba. **Mdico del Servicio Especial de Urgencias. Ambulatorio de la Avda. de
Amrica. Crdoba. Mster de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba. ***ATS-DUE de la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. ****Mdico de Familia. Director de la Zona Bsica de
Salud de Fuente Palmera. Crdoba. *****Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Master de
Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba.

Semergen 24 (1): 53-58. de trabajo para la redaccin de la metodologa a seguir en

Introduccin
Los traumatismos constituyen la primera causa de
muerte entre los varones menores de 30 aos, la terce-
ra en la poblacin general y el 55% de la mortalidad infan-
til entre los 5 y los 14 aos.
Se define politraumatismo a la coexistencia de lesio-
nes traumticas mltiples producidas por un mismo acci-
dente, comportando, aunque slo sea una de ellas, ries-
go vital para el paciente.
La mitad de las muertes por accidentes de trfico se
producen en el mismo lugar en los primeros minutos del
siniestro, fundamentalmente por traumatismos craneoen-
ceflicos y por lesiones de los grandes vasos. El 30% en
las primeras horas, fundamentalmente por lesiones que
causan hipovolemia, hematoma epidural, subdural, neu-
mohemotrax, rotura esplnica, etc. y el 20% restante en
los siguientes das o semanas, por fracaso multiorgnico,
habitualmente sepsis (Figura 1).
Es precisamente en el grupo de enfermos que fallecen
en las primeras horas donde con una reanimacin adecua-
da en tiempo preciso y un tratamiento eficaz, se reduce
ms la mortalidad. Esta se basa en el tratamiento priorita-
rio de la funcin ventilatoria, buena perfusin tisular y la
evacuacin de una lesin intracraneal con efecto masa.
La asistencia extrahospitalaria al politraumatizado consi-
te en la valoracin exhaustiva y la realizacin de maniobras
teraputicas necesarias para la estabilizacin del paciente.
Se realiza una secuencia eficaz de prioridades tera-
puticas, basadas en una exploracin metdica y ordena-
da de acuerdo con la gravedad de las lesiones.
Esta metodologa est ideada y estructurada por el
Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos
en su curso de Soporte vital avanzado para
Traumatizados (ATLS). En Espaa est difundido princi-
palmente por la Escuela de Formacin de Urgencias de la
Fundacin Marqus de Valdecilla de Santander, habindo-
se iniciado por SEMES Andaluca, en colaboracin con
la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias, un grupo
la correcta asistencia a este grupo de pacientes.
Existen cuatro bloques de actuacin, de los que en
Asistencia Prehospitalaria slo se pueden ejecutar los dos
primeros pasos.
1) Reconocimiento primario.
2) Reconocimiento secundario.
1) Reconocimiento primario
Consiste en la identificacin y valoracin de problemas
que implican riesgo vital para el paciente. La norma bsica
de realizacin inexcusable es la identificacin del proble-
ma, seguido de tratamiento, y sin interrumpir la valoracin.
Se debe reevaluar continuamente constantes vitales,
nivel de conciencia, pupilas, y reactividad a estmulos.
Los pasos de esta fase son:
A) Control va area, inmovilizacin columna cervical.
B) Evaluacin y control de ventilacin y respiracin.
C) Evaluacin de la circulacin y control de hemorra-
gia externa.
D) Evaluacin neurolgica.
E) Exposicin de lesiones y colocacin de sondas.
A) Control va area, inmovilizacin columna cervical.
La obstruccin de la va area es la causa ms fre-
cuente de muerte en el politraumatizado, por lo que man-
tenerla abierta es la mxima prioridad. Las causas de la
obstruccin son mltiples, si bien, la ms frecuente es la
cada de la lengua hacia atrs en pacientes inconscientes
provocando obstruccin de orofaringe.
El primer paso a dar es llamar al paciente de forma que
si nos contesta podemos saber de forma simple que no exis-
te obstruccin de la va area y que ventila perfectamente.
A1) Apertura de la boca mediante la tcnica Dedos -
mentn Traccin de la mandbula hacia arriba, sin hipe-
rextender ni girar la cabeza y sin perder la alineacin,
Cabeza - Cuello - Tronco.

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 SEMERGEN
A2) Limpieza de la cavidad bucal y si fuera necesario
retirada de cuerpos extraos con la mano si procede y
maniobras de desobstruccin de la va area (Heimlich)
con laringoscopia directa o la realizacin de cricotiroido-
toma.
A3) Utilizacin de cnula oro o nasofarngea, si se dis-
pone de ellas. Nunca sustituye el primer paso.
A4) Intubacin endotraqueal. Orotraqueal habitual-
mente y nasotraqueal ante sospecha de lesin cervical.
A5) Fijacin de la columna cervical mediante la coloca-
cin de collarn cervical, que es la forma ms fcil y habi-
tual.
Resumen:
Apertura va area permeable.
Evitar broncoaspiracin.
Posibilitar ventilacin mecnica.
Inmovilizacin columna cervical (Ver Figura 2).
B) Evaluacin y control de ventilacin y respiracin.
Es la segunda prioridad a valorar y resolver. Las pato-
logas respiratorias que pueden comprometer la vida del
paciente, podemos clasificarlas en:
1. Alveolar:
Contusin pulmonar.
Broncoaspiracin.
Edema pulmonar.
2. Pleuroparietal:
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Volet costal.
Todos los politraumatizados deben ser tratados con
oxigenoterapia.
B1) Inspeccionar trax para detectar heridas penetran-
tes soplantes que pueden ocasionar neumotrax abierto.
De existir se trata tapando la herida con gasa (vaselinada)
dejando sin fijar una de las esquinas, lo que permitir la
salida del aire en espiracin.
B2) Detectar neumotrax a tensin (Aumento del tra-
bajo respiratorio. Asimetra en los movimientos de la caja
torcica. Desplazamiento de estructuras laringotraquea-
les. Existencia de enfisema subcutneo. Abolicin del mur-
mullo vesicular en el hemitrax afectado. Timpanismo a la
percusin en el hemitrax afectado).
El tratamiento consiste en convertirlo en neumotrax
simple, por lo que se debe insertar catter (14 G) en
segundo espacio intercostal en la lnea medio clavicular.
Posteriormente se colocar tubo de drenaje torcico y
vlvula de Heimlich.
B3) Detectar hemotrax masivo que se debe sospe-
char ante situaciones de shock, ausencia de ruidos respi-
ratorios en el pulmn afecto y matidez a la repercusin.
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Perodos asistenciales
II 40%
I 50%
III 10%
I
II
III
Figura 1. Perodo I. Fallecidos In situ. Lesin que causa la muerte en
pocos minutos. Afectacin de rganos y estructuras vitales.
Perodo II. Fallecidos en la 1. hora del accidente. Causas frecuentemente
evitables: Shock, Hipoxia, Obst. Va area, etc. Solucionables con
maniobras sencillas.
Perodo III. Fallecidos en las 1. semanas tras el accidente.
Complicaciones postoperatorias. Sepsis, Fracaso multiorgnico.
Ante este cuadro, proporcionar ventilacin adecuada,
reponer volumen y trasladar al paciente hacia el medio
hospitalario.
B4) Observar la existencia de Volet costal (respiracin
paradjica en la que en una parte del trax se expande en
espiracin y se deprime con la inspiracin). Frecuentemente
est asociado a hemotrax y/o neumotrax, y siempre prc-
ticamente a contusin pulmonar, por lo que existir hipo-
ventilacin y/o hipoxia.
B5) Aplicar soporte ventilatorio. Se realizar mediante
maniobras de ventilacin boca - boca, boca - nariz, boca
mascarilla o bolsa - mascarilla (Amb) si se dispone de
ellos. Ventilacin mediante intubacin endotraqueal o
mascarilla larngea.
B6) Administracin de O2 suplmentario mediante mas-
carilla tipo Venturi (Ventimask).
Resumen:
Apertura de la va area.
Descartar y tratar:
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Volet costal con insuficiencia respiratoria.
Soporte ventilatorio (Ver figura 3).
 URGENCIAS EN AP

Dificultad respiratoria

SI NO

Apertura de la boca
Examen va area

Obstculo al flujo areo? NO

SI
P. inconsciente P. consciente

Retirar, limpiar, aspirar Cnula orofarngea

Obstculo al flujo areo? Ventila espontnea y eficazmente?

SI NO NO SI

Laringoscopia directa Intubacin

Heimlich

No xito xito O2 Ventimask alto flujo

Cricotirotomia

Figura 2. Politraumatizado grave. Manejo de la va area.

C) Evaluacin de la circulacin y control de hemorragia
externa.
La hipovolemia por hemorragia es la causa de la
muerte en el 30% de los politraumatismos. No slo se
producen por hemorragias externas, abdominales o
intratorcicas, sino tambin por las asociadas a las frac-
turas, ya que de forma orientativa se puede decir que
una fractura de pelvis puede tener prdidas de hasta
2.000 c.c., de fmur hasta 1.000 c.c. y tibia o hmero de
500 c.c.
C1) Valoracin del estado circulatorio mediante:
a) Palpacin de pulsos, sin demorarse con la medi-
da de tensiones arteriales, ya que sta puede ser un
parmetro tardo. La presencia de los distintos pulsos
nos orientar sobre el valor de la tensin arterial sis-
tlica:
Pulso radial presente . . . . . . . . .TAS > 80 mm. Hg.
Pulso femoral presente . . . . . . . .TAS > 70 mm. Hg.
Pulso carotdeo presente . . . . . .TAS > 60 mm. Hg.
b) Control y temperatura de la piel; frialdad y palidez
son signos inequvocos de hipoperfusin.
c) Tiempo de relleno capilar; si tras presin del pulpe-
jo del dedo tarda ms de 2 segundos en conseguir colo-
racin inicial, indica suficiente perfusin tisular.
C2) Control de hemorragias externas mediante com-
presin manual directa sobre la herida. Los torniquetes
slo deben usarse ante amputaciones traumticas de miem-
bros.
C3) Canalizar va venosa y resposicin de volumen, con
al menos dos vas perifricas (14 G - 16 G) iniciando la
perfusin rpida de Ringer Lactato. A chorro (2 litros
de Ringer Lactato o en su defecto Suero salino isotnico).
En nios, 20 ml. por kg. de peso.

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 SEMERGEN

Valorar nivel de
conciencia
Alineacin de la columna
cervical y fijacin manual

Inconsciente Consciente

Parada cardiorespiratoria NO Va area permeable?

SI NO

Trauma facial SI
Protocolo RCP cuerpo extrao

Compromiso respiratorio/hipoxia

Apertura va area Cnula orofarngea

Valorar intubacin Oxgeno SI NO
Collarn cervical

Continuar pasos
Cuerpo Extrao persistente Oxgeno y valorar intubacin C, D, E

Valorar maniobra de Heimlich Descartar:

Puncin Cricotiroidea Herida penetrante y Neumotrax a tensin

Recopilado de Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias.

Figura 3. Va area + Optimizacin de la Ventilacin + Inmovilizacin Cervical (A + B).

Tras la reposicin inicial podemos encontrar varias Valorar pulsos y hemodinmica.

respuestas: Control hemorragias.
1. Los signos vitales vuelven a la normalidad y se mantienen. Vas y perfusin de fluidos.
Indica: La prdida es menor al 30% del volumen.
No existe sangrado activo. D) Evaluacin neurolgica.
2. Los signos vitales mejoran pero no se mantienen.
Indica: Prdida mayor del 30% de la volemia. Requiere La valoracin neurolgica nos aporta informacin
transfusin de sangre cruzada. Se debe controlar el origen sobre el estado del paciente y sirve de referencia para
del sangrado. Puede precisar intervencin quirrgica. seguir posteriormente la evolucin del mismo.
3. Los signos vitales no mejoran: D1) Valoracin de la existencia de traumatismo crane-
Indica: Prdida mayor al 40% de la volemia. El sangra- al o facial.
do se encuentra en Trax, Abdomen o Pelvis. Precisa D2) Valoracin del nivel de conciencia, clasificndolo
transfusin de sangre urgente. en cuatro grados:
Intervencin quirrgica inmediata. A: Alerta.
C5) Si se dispone de medios, se realizarn extraccin de V: Responde a estmulos verbales.
muestras sanguneas y monitorizacin electrocardiogrfica. D: Responde a estmulos dolorosos.
Resumen: N: No responde.

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D3) Tamao y reactividad pupilar, descartando trauma-
tismos oculares.
D4) Presencia de focalidad motora importante.
Resumen:
Nivel de conciencia.
Valoracin pupilar.
Focalidad.
E) Exposicin de lesiones y colocacin de sondas.
E1) Se retirar toda la vestimenta que impida una ade-
cuada exploracin y se movilizar al paciente siguiendo las
normas de seguridad, para realizar exploracin completa.
E2) Ante fracturas anguladas, se alinear el miembro
reduciendo la fractura, siempre comprobando a continua-
cin pulsos perifricos. Si ste se pierde tras la realizacin de
la maniobra, se dejar la extremidad en la posicin previa.
E3) Colocacin de sondas:
Sondaje gstrico. Se realiza habitualmente por va
nasal, excepto si existe epistaxis y/o licuorrea.
Sondaje vesical. Mediante Sonda Foley, salvo que encon-
tremos sangre en el meato urinario o hematoma de escroto.
Resumen:
Exposicin de lesiones.
Intentar reduccin de angulaciones miembros.
Colocacin de sondas.
2) Reconocimiento secundario
Se ejecuta a continuacin del reconocimiento prima-
rio, sin demorar el traslado del paciente a un centro hos-
pitalario; consiste en un examen detallado desde la cabe-
za a los pies basado en la inspeccin, palpacin, ausculta-
cin y reevaluacin de signos vitales.
Consiste en la solucin de problemas que pueden
comprometer la estabilidad del paciente con carcter
inmediato. Los pasos de esta fase son:
a) Valoracin cabeza y cuello.
b) Valoracin torcica.
c) Valoracin abdominal.
d) Valoracin extremidades pelvis y genitales.
e) Valoracin neurolgica.
a) Valoracin cabeza y cuello
a1) Reevaluacin de pupilas de forma peridica y rpi-
damente antes de que puedan aparecer hematomas orbi-
tarios, descartando cuerpos extraos bajo los prpados.
a2) Deteccin de hemorragias, otorragia, otolicuorragia,
nasorragia, sin taponar orificios naturales. En las heridas en
Scalp se deben palpar para descartar fracturas en crneo.
URGENCIAS EN AP
a3) Detectar la presencia de signos como Ojos de
mapache o el signo de Batle (hematoma que se localiza
en la regin retroauricular) que nos apuntar hacia la exis-
tencia de fractura de la base del crneo.
a4) Lesiones oculares, maxilofaciales.
a5) Cuello:
Inspeccin. Valorar posicin de la trquea, venas del
cuello y heridas. Si se observa ingurgitacin yugular, puede ser
secundaria a excesiva reposicin de lquidos debida a fallo en
la contractilidad cardaca. Descartando lo anterior se debe
sospechar neumotrax a tensin o taponamiento cardaco.
Palpacin. Pulsos carotdeos y descartar enfisema
subcutneo que nos puede indicar neumotrax o rotura
traqueal.
b) Valoracin torcica.
b1) Inspeccin para descartar contusiones o heridas.
Valorar simetra y movimientos paradjicos (volet costal).
b2) Valoracin inmediata mediante palpacin de fracturas
de esternn, fracturas costales y enfisema subcutneo.
b3) Auscultacin de ambos hemitrax, sobre todo si el
paciente est intubado.
Pulmonar. La disminucin o desaparicin del mur-
mullo vesicular nos debe hacer sospechar: contusin pul-
monar, atelectasia, derrame pleural o neumotrax.
Los ruidos sobreaadidos sobre todo los crepitantes
pueden indicar contusin pulmonar.
Cardaca. La disminucin o abolicin de los tonos
cardacos pueden ser signo de hemopericardio o tapona-
miento. Las taquiarritmias pueden ser propias del pacien-
te o signo de contusin cardaca.
c) Valoracin abdominal.
El objetivo fundamental es saber si el abdomen es o no
quirrgico.
c1) Observar la presencia de lesiones. Si existen heri-
das abiertas se deben cubrir con apsitos estriles.
c2) Palpacin abdominal para detectar signos de abdo-
men quirrgico.
d) Valoracin extremidades.
d1) Palpacin de pelvis en sentido anteroposterior y lateral.
d2) Si existen fracturas de miembros, se comprueban
pulsos, si procede a la alineacin de la extremidad y se
vuelve a comprobar la existencia de pulsos.
d3) Inmovilizacin de las fracturas mediante frulas.
e) Valoracin neurolgica.
e1) Valoracin nivel de conciencia mediante Escala de Glasgow.
e2) Anotar datos como la prdida de conciencia y la
aparicin de amnesia.
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SUMARIO

SEMERGEN

Bibliografa
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Correspondencia: Emilio Garca Criado. Avda. Olleras, 53 - 5-E.

14001 Crdoba

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