CASE REPORT BEDAH THORAX DAN KARDIOVASKULAR

Celulitis Pedis Sinistra

Oleh :
Herman Yosef
NIM : 150070200011103

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. IS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 78 tahun
No. Register : 11725xxx
Alamat : Blitar
Agama : Islam
TanggaL MRS : 9 Juni 2017

1. ANAMNESIS
Keluhan utama: luka pada kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poliklinik dengan luka pada kaki kiri dengan nyeri sejak
2 bulan yang lalu. Pada awalnya ada bengkak pada jari II kaki kiri, bengkak
semakin membesar dan meluas ke kaki. Pasien mengaku memotong
bengkak pada jari II kaki kiri 1 bulan yll, darah (+) nanah (+). Luka tidak
dapat menutup. Pasien memeriksakan luka ke puskesmas 1 minggu yll dan
dirujuk ke poliklinik RSUD dr Iskak karena gula darah >400mg/dL.Riwayat
sering kencing (+) >10x/hari, kencing malam hari >4x, sering haus dan
lapar (+), berat badan menurun (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Diabetes dan Hipertensi disangkal
Riwayat Pengobatan:
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga:
HT (-), DM (-)
Riwayat sosial:
Pasien sudah tidak bekerja lagi, banyak duduk di rumah. sudah menikah
dan memiliki 2 orang anak. Sering konsumsi minum manis (+), santan (+)
Riwayat Alergi: disangkal

2. PEMERIKSAAN FISIK
Status general
 Keadaan Umum : tampak sakit ringan
GCS 456 TD 140/90 mmHg Nadi 82x/menit
RR 18 x/menit Tax 36,4 C
Kepala Pupil isokor 3mm/3mm
Pale conjunctiva -/-
Icterus Sclera -/-
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thoraks Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Jantung Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : Sternal Line Dextra
Batas jantungkiri : Ictus
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi: Statis D=S, Dinamis D=S
Palpasi: Stem Fremitus D=S
Ekspansi Dinding Dada D=S
Aus V V Rh - - Wh - -
VV -- --
VV -- --

Perkusi S S
SS
SS
Abdomen Flat, soefl, bising usus (+) normal, hati tidak teraba
perbesaran, lien tidak teraba perbesaran
Ekstremitas Akral hangat, jaringan nekrosis pada jari II kaki kiri
Edema - -
- +

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (9 Juni 2017)

Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 8,8 g/dL 11,4-15,1 g/dL

Eritrosit 3,38 106/mL 4,0-5,0
Leukosit 14,48 103/mL 4,7-11,3
 Trombosit 316 103/mL 142-424
MCV 91,0 fL 80-93
MCH 26,4 pg 27-31
MCHC 29,0 g/dL 32-36
APTT 31 detik 22-30
PPT 10 detik 10-14
BUN 24 mg/dL 6-20 mg/dL
Cr 0,97 mg/dL 0,5-1,5 mg/dL
GDA 259 mg/dL 70-120 mg/dL

FOTO KLINIS

4. DIAGNOSIS
Celulitis Pedis Sinistra
Diabetes Meilitus Type II

5. MANAJEMEN
Rencana Terapi Rencana Monitoring
IVFD NS 500 cc
Ceftriaxon 2x1gr
Santagesic 3x1gr Subjektif
Omeprazole 2x40mg Vital Sign
Transfusi PRC 2kolf/hari Perdarahan
Pro Debridement
Konsul TS IPD