CASE REPORT ORTHOPEDI

Canal Stenosis

Oleh :
Jennifer Liklynda Meganingtyas
NIM : 150070200011149

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
 CASE REPORT ORTHOPEDI
Canal Stenosis

Oleh :
Herman Yosef
NIM : 150070200011103

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 47 tahun
No. Register : 17176xx
Alamat : Malang
Agama : Islam
TanggaL MRS : 13 Juni 2017

1. ANAMNESIS
Keluhan utama: Nyeri pada punggung
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung. Nyeri dirasakan
sejak 1 tahun yang lalu ketika pasien terjatuh dengan posisi duduk. Nyeri
 dirasakan hilang timbul, terutama apabila batuk atau bersin, berpindah
posisi, dan berjalan. Nyeri berkurang apabila digunakan untuk
beristirahat. Nyeri seperti kesetrum. Nyeri menjalar ke paha kiri dan
kanan.
Mual (-), muntah (-), demam (-) tidak sadarkan diri (-), kesemutan (-) nyeri
kepala (-), BAB, BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Trauma (+) 1 tahun yang lalu, Keganasan (-), Penyakit Kongenital (-),
Menopause sejak >10 tahun yang lalu, HT (-), DM (-), Stroke (-), Alergi (+)
Paracetamol
Riwayat Pengobatan:
Pasien berobat ke dokter saraf dan diberi obat namun pasien lupa nama
obatnya. Pasien juga berobat ke bagian rehabilitiasi medik, namun
keluhan masih terasa. Pasien juga kontrol ke poli orthopedi dan diberikan
obat nyeri, namun apabila efek obatnya habis, pasien masih merasakan
nyeri.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Keganasan (-), HT (-), DM (-)

Riwayat Sosial:
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak dan 1 orang cucu. Pasien
dahulu bekerja sebagai TKW dan sering angkat-angkat berat (+).

2. PEMERIKSAAN FISIK
Status general
Keadaan Umum : cukup
GCS 456 TD 130/70 mmHg Nadi 84x/menit
RR 18 x/menit Tax 36,4 C
Kepala Pupil isokor 3mm/3mm
Pale conjunctiva -/-
Icterus Sclera -/-

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Jantung
Perkusi : Batas jantung kanan : Sternal Line Dextra
Batas jantung kiri : Ictus
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)
 Paru Inspeksi: Statis D=S, Dinamis D=S
Palpasi: Stem Fremitus D=S
Ekspansi Dinding Dada D=S
Aus V V Rh - - Wh - -
VV -- --
VV -- --

Perkusi S S
SS
SS
Abdomen Flat, soefl, bising usus (+) normal, hati tidak teraba
perbesaran, lien tidak teraba perbesaran
Ekstremitas Akral hangat
Edema - -
- -

Status Lokalis
Regio Back
L: Swelling (-), Deformitas (-)
F: Tenderness (-), NVD (+)
M: ROM Full | Full MMT 5 | 5
Limited | Limited 4|3

Status Neurologis
N. cranialis : dbn
Refleks Fisiologis : +2 | +2
+2 | +2
Refleks Patologis : (-)
Sensoris : dbn
Motorik : dbn

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (13 Juni 2017)

Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,8 g/dL 11,4-15,1 g/dL
Eritrosit 4,36 106/mL 4,0-5,0
Leukosit 7,46 103/mL 4,7-11,3
Trombosit 302 103/mL 142-424
MCV 83,50 fL 80-93
MCH 28,90 pg 27-31
MCHC 34,60 g/dL 32-36
Eosinofil 4,6% 0-4
Basofil 0.5% 0-1
Neutrofil 60,0% 52-67
Limfosit 27,9% 25-33
Monosit 7,0% 2-5
Ureum 20,10 mg/mL 16.6-48.5
Kreatinin 1,12 mg/dL <1.2
SGOT 22 U/L 0-32
 SGPT 11 U/L 0-33
Albumin 4,26 g/dL 3,5-5,5
GDS 86 mg/dL <200
Natrium 141 mmol/L 136-145
Kalium 4,13 mmol/L 3,5-5,0
Clorida 105 mmol/L 98-106

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (???? 2017)

4. DIAGNOSIS
Canal Stenosis Vertebrae L5-S1 + S1 Joint Arthritis

5. MANAJEMEN
Rencana Terapi Rencana Monitoring

IV Metamizole 3x1 gram Subjektif

Pro TAOP Tanda-tanda vital