Autorizao para Crdito de Indenizao em CONTA CORRENTE

Nome do Segurado / Sinistrado

Estipulante

Eu,
domiciliado
Estado Telefone
inscrito no CPF sob n solicito SulAmrica Seguros de
Pessoas e Previdncia que efetue o pagamento da indenizao que me devida, em decorrncia
do sinistro do segurado acima identificado, conforme dados bancrios abaixo.

Conta Bancria
Tipo de Conta Corrente

Cdigo Banco Cd. Agncia Dig. Individual CPF do Titular:

Conjunta

Nmero da Conta Dig. Nome do Titular da Conta

Declaro que estou ciente da obrigatoriedade de manter esta conta em funcionamento e comu-
nicar Seguradora qualquer fato que possa impedir o pagamento por crdito na conta indicada.
Estou ciente que o registro da transao eletrnica do Banco valer, para todos os fins e efeitos,
como quitao do sinistro ora reclamado e que caso sejam informados dados de conta poupana,
poder haver a rejeio do pagamento.

Local e Data

Assinatura do Segurado(a) e/ou Beneficirio(a)

RUA PEDRO AVANCINE, 73 MORUMBI- SO PAULO SP CEP 05649-160

Ouvidoria: 0800 725 3374