LAPORAN SARANA PRASARANA PROGRAM AUS DAN REMAJA

KABUPATEN/KOTA :......................
BULAN : ...................................
TAHUN :.....................................

NO URAIAN JUMLAH
1 Puskesmas :
2 Puskesmas Pembantu :
3 Puskesmas Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) :
4 Tenaga terlatih PKPR :
- Dokter / Dokter Gigi :
- Bidan / Perawat :
- Tenaga Lain :
5 Konselor sebaya yang terlatih :
- Laki - Laki :
- Perempuan :
17 Puskesmas Mampu Tatalaksana KtA :
18 Tenaga terlatih Mampu tatalaksana KtA :
- Dokter / Dokter Gigi :
- Bidan / Perawat :
- Tenaga Lain :
19 Pondok Pesantren :
20 Pondok Pesantren yang dibina :
21 Pondok Pesantern yang mempunyai ruang UKP :
22 Pondok Pesantren yang mempunyai Pengelola UKP :
23 Santri di Pondok pesantren :
- Laki - Laki :
- Perempuan :
24 Santri Husada di Pondok Pesantren :
- Laki - Laki :
- Perempuan :
25 POSKESTREN :
NO URAIAN SD MI SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB
26 Sekolah
27 Sekolah UKS
28 Murid :
- Laki-Laki
- Perempuan
29 Murid kelas I, VII dan X :
- Laki-Laki
- Perempuan
30 Sekolah yang mempunyai ruang UKS
31 Sekolah dengan paket pelayanan Minimal
32 Sekolah dengan paket pelayanan Standart
33 Sekolah dengan paket pelayanan Optimal
34 Sekolah dengan paket pelayanan Paripurna
35 Sekolah yang mempunyai kader
36 Kader yang ada di sekolah
- Laki - Laki
- Perempuan
37 Kader terlatih di sekolah
- Laki - Laki
- Perempuan
38 Guru pembina UKS
- Laki - Laki
- Perempuan
39 Guru pembina UKS terlatih
- Laki - Laki
- Perempuan
40 Sekolah yang mempunyai UKS KIT
 LAPORAN DATA DASAR PROGRAM LANSIA
KABUPATEN/KOTA :..........................
BULAN : ...................................
TAHUN :.....................................

NO URAIAN JUMLAH
1 Puskesmas :
2 Puskesmas Pembantu :
3 Puskesmas Santun Lansia :
4 Tenaga terlatih Intelegensia Lansia :
- Dokter / Dokter Gigi :
- Bidan / Perawat :
- Tenaga Lain :
5 Tenaga tersosialisasi Puskesmas Santun Lansia :
- Dokter / Dokter Gigi :
- Bidan / Perawat :
- Tenaga Lain :
6 Panti Werdha yang ada :
7 Karang Werdha yang ada :
8 Posyandu lansia yang ada :
9 Kelompok lansia yang aktif :
10 Kader yang aktif Laki / Perempuan :
 LAPORAN PROGRAM USAHA KESEHATANSEKOLAH (UKS)
KABUPATEN / KOTA :..............................
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2016

JUMLAH
NO KEGIATAN
SD MI SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB
1 Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkala
2 Murid diperiksa kesehatan berkala
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala :
Murid dengan status gizi lebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid dengan status gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid dengan status gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
4 Sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehatan
5 Murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam rangka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penjaringan kesehatan
- Laki - Laki
- Perempuan
6 Hasil penjaringan kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Murid kelas I dengan Hb12gr%
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan Hb12gr% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan status gizi lebih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan status gizi baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan status gizi kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
 JUMLAH
NO KEGIATAN
SD MI SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB
Murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gangguan THT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gangguan kulit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gangguan kesehatan lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan gigi berlubang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
Murid kelas I dengan cacingan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
7 Sekolah yang melaksanakan test kesegaran jasmani
8 Sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang dibina
9 Murid yang mendapat KIE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
10 Murid yang mendapat pelayanan medis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
11 Murid yang mendapat pelayanan konseling 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
12 Murid dengan imunisasi DT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
13 Murid dengan imunisasi Campak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
14 Murid yang dirujuk ke Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki
- Perempuan
 LAPORAN PROGRAM USAHA KESEHATANSEKOLAH (UKS)
KABUPATEN / KOTA :..............................

TAHUN : 2016

JUMLAH
NO KEGIATAN
SD MI SMP MTs
1 Sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkala 0 0 0 0
2 Murid diperiksa kesehatan berkala 0 0 0 0
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala : 0 0 0 0
Murid dengan status gizi lebih 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid dengan status gizi baik 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid dengan status gizi kurang 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
4 Sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehatan 0 0 0 0
5 Murid kelas I yang diperiksa kesehatan dalam rangk 0 0 0 0
penjaringan kesehatan 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
6 Hasil penjaringan kesehatan : 0 0 0 0
Murid kelas I dengan Hb12gr% 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan Hb12gr% 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan status gizi lebih 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan status gizi baik 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan status gizi kurang 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan gangguan refraksi 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan gangguan THT 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
 - Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan gangguan kulit 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan gangguan kesehatan lainnya 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan gigi berlubang 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
Murid kelas I dengan cacingan 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
7 Sekolah yang melaksanakan test kesegaran jasmani 0 0 0 0
8 Sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang dibin 0 0 0 0
9 Murid yang mendapat KIE 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
10 Murid yang mendapat pelayanan medis 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
11 Murid yang mendapat pelayanan konseling 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
12 Murid dengan imunisasi DT 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
13 Murid dengan imunisasi Campak 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
14 Murid yang dirujuk ke Puskesmas 0 0 0 0
- Laki - Laki 0 0 0 0
- Perempuan 0 0 0 0
ATANSEKOLAH (UKS)
....................

JUMLAH
SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

.., . 2016
Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................
BULAN : JANUARI
TAHUN :.....................................

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

.., Januari 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................
BULAN : FEBRUARI
TAHUN :.....................................

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

.., Februari 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................
BULAN : MARET
TAHUN :.....................................

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

.., Maret 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................
BULAN : APRIL
TAHUN :.....................................

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

.., April 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................
BULAN : MEI
TAHUN :.....................................

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

.., Mei 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................
BULAN : JUNI
TAHUN :.....................................

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

.., Juni 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................
BULAN : JULI
TAHUN :.....................................

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

.., Juli 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................
BULAN : AGUSTUS
TAHUN :.....................................

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

.., Agustus 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN :.....................................

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

.., Sepetember 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................
BULAN : OKTOBER
TAHUN :.....................................

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

.., Oktober 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................
BULAN : NOVEMBER
TAHUN :.....................................

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

.., November 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................
BULAN : DESEMBER
TAHUN :.....................................

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Skrining
2 PELAYANAN MEDIS
3 KONSELING

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOLAH

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH 15 - 18 TH
L P L P L P L P
1 Hamil diluar nikah
2 Hamil
3 Bersalin
4 IMS
5 ISR
6 HIV
7 AIDS
8 MEROKOK
9 NAPZA
10 ALKOHOL
11 GANGGUAN HAID
12 SEKS PRA NIKAH
13 ABORTUS
14 ANEMIA
15 GANGGUAN GIZI
16 GANGGUAN PENGELIHATAN
17 KTA
18 dll..........

.., Desember 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 REKAP LAPORAN PROGRAM REMAJA
KABUPATEN / KOTA :........................

TAHUN :2016

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOL

NO URAIAN 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH
L P L P L
1 Skrining 0 0 0 0 0
2 PELAYANAN MEDIS 0 0 0 0 0
3 KONSELING 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS

REMAJA SEKOLAH REMAJA TIDAK SEKOL

NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 18 TH 10 - 14 TH
L P L P L
1 Hamil diluar nikah 0 0 0 0 0
2 Hamil 0 0 0 0 0
3 Bersalin 0 0 0 0 0
4 IMS 0 0 0 0 0
5 ISR 0 0 0 0 0
6 HIV 0 0 0 0 0
7 AIDS 0 0 0 0 0
8 MEROKOK 0 0 0 0 0
9 NAPZA 0 0 0 0 0
10 ALKOHOL 0 0 0 0 0
11 GANGGUAN HAID 0 0 0 0 0
12 SEKS PRA NIKAH 0 0 0 0 0
13 ABORTUS 0 0 0 0 0
14 ANEMIA 0 0 0 0 0
15 GANGGUAN GIZI 0 0 0 0 0
16 GANGGUAN PENGELIHATAN 0 0 0 0 0
17 KTA 0 0 0 0 0
18 dll.......... 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

.., Januari 2016

Penanggung Jawab Program

NIP/NR.PTT
 REMAJA TIDAK SEKOLAH
10 - 14 TH 15 - 18 TH
P L P
0 0 0
0 0 0
0 0 0

REMAJA TIDAK SEKOLAH

10 - 14 TH 15 - 18 TH
P L P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

.., Januari 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............
BULAN : JANUARI
TAHUN :2016

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Lansia baru yang dilayani
4 Kunjungan lansia
5 Kader Lansia aktif bulan ini
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan
7 Karang Werdha yang dibina
8 Posyandu lansia yang dibina

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare
4 Diabetes Millitus
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi
7 Gangguan Pendengaran
8 Cepalgia
9 Decompensasi Cordis
10 Infeksi Saluran Kencing
11 Anemia, Gizi
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak
13 Gangguan Reproduksi
14 Cidera /Fraktur
15 Kesehatan Gigi /Mulut
16 Lain-lain

.., Januari 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............
BULAN : FEBRUARI
TAHUN :2016

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Lansia baru yang dilayani
4 Kunjungan lansia
5 Kader Lansia aktif bulan ini
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan
7 Karang Werdha yang dibina
8 Posyandu lansia yang dibina

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare
4 Diabetes Millitus
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi
7 Gangguan Pendengaran
8 Cepalgia
9 Decompensasi Cordis
10 Infeksi Saluran Kencing
11 Anemia, Gizi
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak
13 Gangguan Reproduksi
14 Cidera /Fraktur
15 Kesehatan Gigi /Mulut
16 Lain-lain

.., Februari 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............
BULAN : MARET
TAHUN :2016

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Lansia baru yang dilayani
4 Kunjungan lansia
5 Kader Lansia aktif bulan ini
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan
7 Karang Werdha yang dibina
8 Posyandu lansia yang dibina

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare
4 Diabetes Millitus
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi
7 Gangguan Pendengaran
8 Cepalgia
9 Decompensasi Cordis
10 Infeksi Saluran Kencing
11 Anemia, Gizi
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak
13 Gangguan Reproduksi
14 Cidera /Fraktur
15 Kesehatan Gigi /Mulut
16 Lain-lain

.., Maret 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............
BULAN : APRIL
TAHUN :2016

KEGIATAN KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN NO
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani 1
2 Kunjungan pra lansia 2
3 Lansia baru yang dilayani 3
4 Kunjungan lansia 4
5 Kader Lansia aktif bulan ini 5
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan 6
7 Karang Werdha yang dibina 7
8 Posyandu lansia yang dibina 8

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA PENYAKIT TERBANY

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT NO
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi 1
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA 2
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare 3
4 Diabetes Millitus 4
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB 5
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi 6
7 Gangguan Pendengaran 7
8 Cepalgia 8
9 Decompensasi Cordis 9
10 Infeksi Saluran Kencing 10
11 Anemia, Gizi 11
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak 12
13 Gangguan Reproduksi 13
14 Cidera /Fraktur 14
15 Kesehatan Gigi /Mulut 15
16 Lain-lain 16

.., April 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............
BULAN : MEI
TAHUN :2016

KEGIATAN

JUMLAH
URAIAN
L P
Pra lansia baru yang dilayani
Kunjungan pra lansia
Lansia baru yang dilayani
Kunjungan lansia
Kader Lansia aktif bulan ini
Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan
Karang Werdha yang dibina
Posyandu lansia yang dibina

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
JENIS PENYAKIT
L P
Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi
Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA
Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare
Diabetes Millitus
Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB
Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi
Gangguan Pendengaran
Cepalgia
Decompensasi Cordis
Infeksi Saluran Kencing
Anemia, Gizi
Mata / Conjunctivitis / Katarak
Gangguan Reproduksi
Cidera /Fraktur
Kesehatan Gigi /Mulut
Lain-lain

.., Mei 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............
BULAN : JUNI
TAHUN :2016

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Lansia baru yang dilayani
4 Kunjungan lansia
5 Kader Lansia aktif bulan ini
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan
7 Karang Werdha yang dibina
8 Posyandu lansia yang dibina

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare
4 Diabetes Millitus
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi
7 Gangguan Pendengaran
8 Cepalgia
9 Decompensasi Cordis
10 Infeksi Saluran Kencing
11 Anemia, Gizi
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak
13 Gangguan Reproduksi
14 Cidera /Fraktur
15 Kesehatan Gigi /Mulut
16 Lain-lain

.., Juni 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............
BULAN : JULI
TAHUN :2016

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Lansia baru yang dilayani
4 Kunjungan lansia
5 Kader Lansia aktif bulan ini
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan
7 Karang Werdha yang dibina
8 Posyandu lansia yang dibina

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare
4 Diabetes Millitus
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi
7 Gangguan Pendengaran
8 Cepalgia
9 Decompensasi Cordis
10 Infeksi Saluran Kencing
11 Anemia, Gizi
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak
13 Gangguan Reproduksi
14 Cidera /Fraktur
15 Kesehatan Gigi /Mulut
16 Lain-lain

.., Juli 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............
BULAN : AGUSTUS
TAHUN :2016

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Lansia baru yang dilayani
4 Kunjungan lansia
5 Kader Lansia aktif bulan ini
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan
7 Karang Werdha yang dibina
8 Posyandu lansia yang dibina

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare
4 Diabetes Millitus
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi
7 Gangguan Pendengaran
8 Cepalgia
9 Decompensasi Cordis
10 Infeksi Saluran Kencing
11 Anemia, Gizi
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak
13 Gangguan Reproduksi
14 Cidera /Fraktur
15 Kesehatan Gigi /Mulut
16 Lain-lain

.., Agustus 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN :2016

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Lansia baru yang dilayani
4 Kunjungan lansia
5 Kader Lansia aktif bulan ini
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan
7 Karang Werdha yang dibina
8 Posyandu lansia yang dibina

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare
4 Diabetes Millitus
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi
7 Gangguan Pendengaran
8 Cepalgia
9 Decompensasi Cordis
10 Infeksi Saluran Kencing
11 Anemia, Gizi
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak
13 Gangguan Reproduksi
14 Cidera /Fraktur
15 Kesehatan Gigi /Mulut
16 Lain-lain

.., September 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............
BULAN :OKTOBER
TAHUN :2016

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Lansia baru yang dilayani
4 Kunjungan lansia
5 Kader Lansia aktif bulan ini
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan
7 Karang Werdha yang dibina
8 Posyandu lansia yang dibina

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare
4 Diabetes Millitus
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi
7 Gangguan Pendengaran
8 Cepalgia
9 Decompensasi Cordis
10 Infeksi Saluran Kencing
11 Anemia, Gizi
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak
13 Gangguan Reproduksi
14 Cidera /Fraktur
15 Kesehatan Gigi /Mulut
16 Lain-lain

.., Oktober 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............
BULAN : NOVEMBER
TAHUN :2016

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Lansia baru yang dilayani
4 Kunjungan lansia
5 Kader Lansia aktif bulan ini
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan
7 Karang Werdha yang dibina
8 Posyandu lansia yang dibina

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare
4 Diabetes Millitus
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi
7 Gangguan Pendengaran
8 Cepalgia
9 Decompensasi Cordis
10 Infeksi Saluran Kencing
11 Anemia, Gizi
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak
13 Gangguan Reproduksi
14 Cidera /Fraktur
15 Kesehatan Gigi /Mulut
16 Lain-lain

.., November 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............
BULAN : DESEMBER
TAHUN :2016

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Lansia baru yang dilayani
4 Kunjungan lansia
5 Kader Lansia aktif bulan ini
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan
7 Karang Werdha yang dibina
8 Posyandu lansia yang dibina

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare
4 Diabetes Millitus
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi
7 Gangguan Pendengaran
8 Cepalgia
9 Decompensasi Cordis
10 Infeksi Saluran Kencing
11 Anemia, Gizi
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak
13 Gangguan Reproduksi
14 Cidera /Fraktur
15 Kesehatan Gigi /Mulut
16 Lain-lain

.., Desember 2016

Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
KABUPATEN / KOTA : .............

TAHUN :2016

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani 0 0
2 Kunjungan pra lansia 0 0
3 Lansia baru yang dilayani 0 0
4 Kunjungan lansia 0 0
5 Kader Lansia aktif bulan ini 0 0
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan 0 0
7 Karang Werdha yang dibina 0 0
8 Posyandu lansia yang dibina 0 0
0 0

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi 0 0
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA 0 0
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare 0 0
4 Diabetes Millitus 0 0
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB 0 0
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi 0 0
7 Gangguan Pendengaran 0 0
8 Cepalgia 0 0
9 Decompensasi Cordis 0 0
10 Infeksi Saluran Kencing 0 0
11 Anemia, Gizi 0 0
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak 0 0
13 Gangguan Reproduksi 0 0
14 Cidera /Fraktur 0 0
15 Kesehatan Gigi /Mulut 0 0
16 Lain-lain 0 0
0 0

.., 2016
Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT
 LAPORAN PROGRAM LANSIA
PUSKESMAS : MONCEK TENGAH
PONKESDES TAROGAN
BULAN / TAHUN : MARET 2016

KEGIATAN

JUMLAH
NO URAIAN
L P
1 Pra lansia baru yang dilayani
2 Kunjungan pra lansia
3 Lansia baru yang dilayani
4 Kunjungan lansia
5 Kader Lansia aktif bulan ini
6 Panti Werdha yang dibina oleh tenaga kesehatan
7 Karang Werdha yang dibina
8 Posyandu lansia yang dibina

PENYAKIT TERBANYAK PADA LANSIA

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT
L P
1 Penyakit Darah Tinggi / Hipertensi
2 Penyakit Persendian dan Tulang, Rematik, OA
3 Penyakit Pencernaan : Gastritis, Ulcus, Diare
4 Diabetes Millitus
5 Penyakit Pernafasan : ISPA, Asma, TB
6 Penyakit Kulit : Infeksi, Alergi
7 Gangguan Pendengaran
8 Cepalgia
9 Decompensasi Cordis
10 Infeksi Saluran Kencing
11 Anemia, Gizi
12 Mata / Conjunctivitis / Katarak
13 Gangguan Reproduksi
14 Cidera /Fraktur
15 Kesehatan Gigi /Mulut
16 Lain-lain
0 0

.., 2016
Penanggung Jawab Program

.
NIP/NR.PTT