Clasificacin DSM-IV y CIE-10
de los trastornos mentales: evolucin histrica
M. J. Garca S., M. A. Maroto, S. Grandes
C. S. Castilla la Nueva. Fuenlabrada (Madrid)
INTRODUCCIN
El inters de clasificar, homogeneizar y organizar los
sntomas, sndromes o trastornos mentales es un obje-
tivo primordial de la psiquiatra y de la atencin pri-
maria de salud, dada su elevada prevalencia en la po-
blacin general y el gran nmero de consultas que
genera, tanto a los mdicos de familia como a los psi-
quiatras.
El desconocimiento de la etiologa de un gran n-
mero de trastornos mentales hace que se deba recu-
rrir para su definicin a criterios basados general-
mente en la descripcin del comportamiento, la
exploracin psicopatolgica y la evolucin del en-
fermo1,2,9,10,12,13.
La situacin nosotxica de la psiquiatra actual se ha
enriquecido con la aparicin de sistemas de clasifica-
cin internacionales, que han puesto en evidencia las
dificultades de definicin y nomenclatura, y han favo-
recido la aparicin de instrumentos tiles para norma-
lizar los criterios diagnsticos y la exploracin del pa-
ciente psiquitrico3,5-8,18.
Con ello se ha avanzado, a pesar de las dificulta-
des, en el proceso de homogeneizacin, tan necesa-
rio para avanzar en la investigacin y que facilita la
comunicacin cientfica entre profesionales, la des-
cripcin psicopatolgica y la organizacin de datos
en conceptos.
En opinin de Sartorius 16 las clasificaciones inter-
nacionales deberan basarse en el acuerdo entre pro-
fesionales de salud mental, ser suficientemente simples
y comprensibles y, sobre todo, servir al profesional.
En el momento actual existen dos sistemas de cla-
sificacin que poseen una mayor vigencia y relevancia:
El desarrollado por la Organizacin Mundial de la Sa-
lud (CIE) y el de la Asociacin Americana de Psiquia-
tra (DSM).
Ambos estn basados en las teoras de Emil Krae-
pelin y tras varias revisiones se han ido adaptando a la
situacin actual. Las dos clasificaciones estn muy ex-
tendidas internacionalmente y la tendencia actual es a
compatibilizar ambos sistemas.
Psiquiatra y Atencin Primaria, Diciembre 2006
CLASIFICACIONES INTERNACIONALES:
EVOLUCIN HISTRICA DESDE SU CREACIN
HASTA EL MOMENTO ACTUAL
Clasificacin de la OMS
La clasificacin internacional de enfermedades (CIE,
ICD) 3 4 11 18 se puso en marcha en 1983 por el Inter-
national Statistical Institute de Pars y engloba una cla-
sificacin de causas de enfermedad segn categoras.
Tras varias revisiones, la OMS investig en 1959
su uso y utilidad, segn un estudio realizado por Sten-
gel17 basado en el anlisis de algunas clasificaciones
vigentes, la mayora basadas en las teoras de Krae-
pelin.
Dadas las divergencias encontradas, Stengel pro-
puso que los diagnsticos fueran simplificados a sn-
dromes clnicos, y recomend la creacin de un glosa-
rio que aclarase y definiese trminos de nomenclatura.
La propia OMS, en su presentacin, aclara que es
nicamente la enumeracin de un conjunto de snto-
mas con descripciones consensuadas por un gran n-
mero de asesores, que sirven de base para definir las
distintas categoras de la clasificacin, y que no abarca
de forma exhaustiva los conocimientos actuales sobre
los trastornos.
Con posterioridad se ha realizado un profundo tra-
bajo de revisin que ha permitido, con la novena revi-
sin (CIE-9), la creacin de un glosario que ha inten-
tado paliar los problemas terminolgicos.
La CIE-911 fue publicada en 1975 y el captulo V co-
rresponde a los trastornos psiquitricos. En l se inclu-
yen 30 categoras de 3 dgitos, organizadas en 4 sub-
secciones, un glosario y trminos equivalentes para
cada trastorno.
En 1992, la OMS public su ltima revisin, la CIE-
103,4, realizada tras varios aos de estudios de campo,
buscando validez y fiabilidad de las categoras.
Los cdigos numricos fueros sustituidos por cade-
nas alfa-numricas y el nmero de categoras princi-
pales ha pasado de 30 a 100.
La perspectiva multiaxial de la CIE-10 posibilita la
creacin de distintas versiones para diferentes usos. En
13
ella se obtienen descripciones clnicas y pautas para el
diagnstico destinadas al uso clnico, criterios diag-
nsticos tiles para la investigacin (creados en 1994)
y una versin especfica para Atencin Primaria4,14
(1996), con notable aceptacin en Europa.
La compatibilidad de la CIE-10 con la DSM-IV es
muy importante, logrando un acercamiento an mayor
que el obtenido en la revisin anterior (CIE-9 frente a
DSM-III).
Clasificacin de la APA: DSM
El nico sistema oficial que ha prevalecido junto a
la clasificacin de la OMS ha sido la de la APA (Ame-
rican Psychiatry Association), publicando el manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales co-
nocido como DSM5-8,18 utilizado en Estados Unidos, y
que usan clnicos e investigadores de todo el mundo.
La primera edicin fue publicada en 1952, dando gran
importancia al concepto de reaccin de Adolf Meyer.
En 1965 fue sustituida por el DSM-II, que basado en
la CIE-8 introdujo un glosario, dando un giro al con-
cepto inicial.
En 1980, la APA publica la tercera edicin del Diag-
nostic and Statistical Manual (DSM-III)15, muy en con-
sonancia con la 9 revisin de la clasificacin de la OMS,
introduciendo criterios diagnsticos de inclusin y ex-
clusin, a la vez que utiliza un sistema multiaxial de
diagnstico.
Tras ella, se hizo una revisin (DSM-III-R)5, publicada
en 1998. Los objetivos que precipitaron su aparicin eran
mejorar la utilidad clnica, fiabilidad de las categoras diag-
nsticas, aceptacin por parte de los clnicos e investi-
gadores, utilidad acadmica y compatibilidad con ICD-9-
CM y con los puntos de vista tradicionales.
En 1994 se public el DSM-IV que no supuso un
cambio radical respecto al anterior y que es el utilizado
en la actualidad aunque en 2002 se public su revisin,
el DSM-IV-TR. Sus trabajos son simultneos a la CIE-10
y las categoras principales son muy parecidas. Sigue
siendo un sistema aterico con orientacin descriptiva.
En cada trastorno se hace una descripcin sistemtica,
se evita la jerarqua entre trastornos y utiliza los dife-
rentes ejes de clasificacin que proporcionan informa-
cin adicional en cada caso.
Caractersticas
El diagnstico se basa en criterios operativos, por
lo que la inclusin o no de un caso en una categora
depende del cumplimiento de una serie de tems.
Es aterica pues a pesar de la enorme cantidad de
clasificaciones y de teoras existentes, esta clasificacin
ha intentado no seguir la lnea de ninguna de ellas en
particular.
Es multiaxial. Con lo que se facilita la inclusin de
mltiples procesos y la valoracin de distintos aspectos.
Se aproxima ms a la clnica. Se eliminan las hip-
tesis patognicas a favor de los aspectos clnicos.
14
Est sometida a un continuo proceso de revisin y
validacin.
Aspecto multiaxial
En la clasificacin DSM-IV se pueden distinguir cinco
ejes sobre los que se debe establecer el diagnstico
completo.
EJE I
Define los sndromes clnicos, es decir, los moti-
vos de consulta, pero que no constituyen un trastorno
mental en sentido estricto.
Es el eje de uso ms habitual.
EJE II
Incluye los trastornos de personalidad que no se
incluyen como tal en el eje I y que pueden acompaar
a cualquier otra patologa mental.
En DSM-III-R y DSM-IV se incluyen en este eje los
trastornos del desarrollo en la infancia y la ado-
lescencia y la funcin intelectual borderline.
A los ejes I y II se les suma en esta revisin la va-
loracin de la severidad con cdigos adicionales.
EJE III
Incluye las condiciones fsicas que pueden ser
causa de enfermedad mental codificada en el eje I.
EJE IV
Codifica la gravedad de los problemas psicoso-
ciales y ambientales padecidos por el sujeto.
Puede ser catalogado desde ausente hasta catastr-
fico, pasando por grados intermedios.
Se utiliza cuando se presume la existencia de fac-
tores vivenciales que han desencadenado el proceso
psicopatolgico.
EJE V
Constituye una escala de evaluacin de la activi-
dad global del sujeto.
Valora la calidad del rendimiento en las reas psi-
colgica, social y laboral, con una puntuacin que os-
cila entre 1 (peligrosidad intensa, grave riesgo de sui-
cidio, etc) y 90 (ausencia de sntomas, ptimo
rendimiento laboral, etc).
El DSM-III-R aade el status sintomtico al nivel de
actividad interpersonal y ocupacional.
El DSM-IV incluye la opinin del clnico acerca del
nivel general de actividad del sujeto, lo que resulta til
para planificar un tratamiento, medir su impacto y para
predecir su evolucin.
El registro de la actividad general en el eje V puede
hacerse utilizando la escala de evaluacin de la activi-
dad global (EEAG).
CONCLUSIN
La existencia de distintos modelos de clasificacin
es importante en psiquiatra y en atencin primaria,
Psiquiatra y Atencin Primaria, Diciembre 2006
pero conlleva muchos problemas a la hora de unificar
criterios.
La consolidacin de la CIE-9-CM y de DSM-III-R y
las revisiones posteriores CIE-10 y DSM-IV como clasi-
ficaciones internacionalmente admitidas y utilizadas,
han conseguido unificar criterios y avanzar en la nor-
malizacin diagnstica.
Si comparamos ambas, podemos concluir que la CIE
presenta la ventaja de la utilizacin comn con otras
partes de la medicina, al no ser una clasificacin ex-
clusivamente psiquitrica y englobar causas de enfer-
medad en general.
Mientras, la clasificacin de la APA (DSM) presenta
la de la existencia de criterios y herramientas normali-
zadas y el uso del sistema multiaxial, que facilita una
evaluacin completa y sistemtica de factores, que pa-
saran desapercibidos si el objetivo de la evaluacin se
centrara en el problema objeto de la consulta.
La imposicin de una u otra es difcil dada la im-
portancia de ambas. Sin embargo, cada nueva versin
ha hecho un esfuerzo para intentar compatibilizar am-
bos sistemas, hecho que ha sido evidente en las lti-
mas versiones, en las que el grado de concordancia es
muy importante.
En la actualidad CIE-10 y DSM-IV son dos grandes
sistemas de clasificacin muy extendidos.
BIBLIOGRAFA
1. Belloch A, Sandn B, Ramos F. Conceptos y modelos en
Psicologa. Manual de Psicopatologa. Madrid: Mc Graw
Hill, 1995.
Psiquiatra y Atencin Primaria, Diciembre 2006
2. Bonnet F. Psicopatologa y Psiquiatra Forenses. Buenos
Aires: Lpez-Libreros, 1983.
3. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. OMS.
Madrid: Meditor, 1992.
4. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Pau-
tas diagnsticas y de actuacin en Atencin Primaria. Ma-
drid: Izquierdo, 1996.
5. DSM-III-R. Manual Diagnstico y Estadstico de los tras-
tornos mentales. Barcelona: Editorial Masson, 1988.
6. DSM-IV. Manual Diagnstico y Estadstico de los trastor-
nos mentales. Barcelona: Editorial Masson, 1995.
7. Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psi-
quiatra. Barcelona: Salvat, 1982.
8. Gisbert JA. Medicina Legal y Toxicologa. 5 edicin. Bar-
celona: Masson-Salvat, 1997.
9. Grossman HJ. Manual on Terminology an Classification
in Mental Recordation. Washington: AAMD, 1973.
10. Herber RF. Manual on Terminology and Classification in
Mental Recordation. American Journal of Mental Defi-
ciency, 1959.
11. ICD-9. Classification of Mental and Behavioural disordes.
Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneve:
OMS, 1975.
12. Kaplan HI, Sadock BJ. Compendio de Psiquiatra. Barce-
lona: Salvat, 1987: 919-921.
13. Lpez-Ibor j. Trastornos mentales y del comportamiento.
CIE 10. Madrid: Meditor, 1992.
14. Martn Zurro A. Atencin Primaria. 4 Edicin. Barcelona:
Harcourt Brace, 1999: 934-937.
15. Pascalis JG, Perceau A. Classifications from Kraepelin to
DSM-III. Ann. Med. Psychol. 1989; 147 (3): 359-362.
16. Sartorius N. Diagnstico en Psiquiatra. Guimn, Mez-
zitch, Berrios. Barcelona: Salvat, 1989.
17. Stengel E. Classification of Mental Disordes. Bull. OMS
1959; 21: 601-663.
18. Vallejo J. Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquia-
tra. 4 Edicin. Barcelona: Masson, 1998.
15