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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Taponamiento cardaco
Ernesto Garca Vicentea y Antonio Campos Nogub
a
Unidad de Cuidados Intensivos.
b
Servicio de Cardiologa. Hospital Santa Brbara. Soria. Espaa.
El taponamiento cardaco es una urgencia vital, un sndro-
me clnico hemodinmico en el que se produce una com-
presin cardaca, ya sea lenta o bien brusca, por la acumu-
lacin en el pericardio de lquido, cogulos, pus o sangre,
como resultado de un derrame, traumatismo o rotura car-
daca1,2. En realidad, el taponamiento cardaco es un conti-
nuum en cuanto a gradacin de gravedad, que puede ir
desde ligeros incrementos en la presin intrapericrdica sin
repercusin clnica reconocible, hasta un cuadro de bajo
gasto cardaco y muerte3. El taponamiento cardaco puede
desarrollarse a partir de un derrame pericrdico de cual-
quier causa y puede presentarse de forma aguda o crnica.
La etiologa es muy variable, en funcin del mbito en el
que nos encontremos (tabla 1)4, por lo que el clnico debe
sospechar la causa ms probable, y estar preparado para
encontrarse con sorpresas, como por ejemplo el tapona-
miento traumtico que puede seguir a la ciruga cardaca, o
el taponamiento tuberculoso, relativamente frecuente en
frica, y excepcional en pases desarrollados5.
Conceptos anatmicos
El pericardio es una fina membrana serosa que recubre la
superficie epicrdica (pericardio visceral) y un saco fibroso
seromembranoso (pericardio parietal). Son estructuras fi-
brosas con propiedades elsticas limitadas. El espacio peri-
crdico separa las 2 capas y contiene aproximadamente
20 ml de lquido. La ausencia congnita del pericardio o una
pericardiectoma no estn asociadas con efectos cardiovas-
culares perjudiciales, lo cual indica que el pericardio no es
esencial para la vida. No obstante, tiene diversas funciones
protectoras6. Por ejemplo, evita la dilatacin auricular aguda
durante el ejercicio y la hipervolemia, previene la regurgita-
cin aguda auriculoventricular, lubrica el movimiento car-
daco y previene la dispersin al miocardio de una posible in-
feccin procedente de estructuras vecinas.
Una acumulacin aguda de lquido pericrdico de ms de
100 ml puede generar efectos hemodinmicos de tapona-
miento, mientras que una coleccin pericrdica de hasta
2.000 ml puede acumularse sin ningn efecto en el gasto
cardaco7.
Fisiopatologa
Comprender los cambios fisiolgicos generados por un ta-
ponamiento es bsico de cara al diagnstico y el tratamien-
to. El trastorno primario es la compresin rpida o lenta de
todas las cmaras cardacas, como resultado de un incre-
mento de la presin intrapericrdica. El contenido pericrdi-
co llega al lmite del volumen de reserva pericrdico, siendo
Correspondencia: Dr. E. Garca Vicente.
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Santa Brbara de Soria.
Avenida de la Constitucin, 10, 1.o B. 42004 Soria. Espaa.
Correo electrnico: ernesdino@yahoo.es
Recibido el 21-5-2007; aceptado para su publicacin el 5-9-2007.
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208.780
ste el que simplemente distendera el pericardio. Cuando
este contenido se va incrementando, el pericardio se va
elongando hasta llegar a un punto en el que se excede su
capacidad de estiramiento, y en ese punto se hace inextensi-
ble. En este punto, el corazn competir con el contenido
pericrdico por el volumen intrapericrdico. A medida que
las cmaras cardacas van reducindose progresivamente de
tamao, as como la distensibilidad diastlica miocrdica, se
limita el flujo de entrada al corazn, y las presiones diastli-
cas pericrdica e intracavitaria tienden a igualarse8.
Los puntos clave son la cantidad y la rapidez de acumula-
cin de lquido relacionadas con la distensin pericrdica y
la eficacia de los mecanismos compensadores, que en su
mayora estn mediados adrenrgicamente, incluidos la ta-
quicardia, la vasoconstriccin perifrica y el mantenimiento
de la fraccin de eyeccin (en el taponamiento puro la frac-
cin de eyeccin es normal o ligeramente aumentada)9.
La rigidez pericrdica determina que el incremento de la
cantidad de lquido intrapericrdico precipite un tapona-
miento. A mayor rapidez en el incremento del lquido peri-
crdico, antes se alcanza el lmite de estiramiento de la pa-
red pericrdica, con lo que se produce un ascenso brusco
de la presin, que cada vez es mayor con menores incre-
mentos en la cantidad de lquido, y se genera un aumento
desproporcionado de la presin intrapericrdica. Asimismo,
la descompresin realizada durante el drenaje hasta llegar
hasta este punto de inflexin ser el que conllevar ms be-
neficios clnicos. Por el contrario, una acumulacin de lqui-
do ms lento requiere ms tiempo para llegar a ese lmite
de presin, ya que el pericardio dispone de ms tiempo
para que se activen los mecanismos compensatorios5.
TABLA 1
Causas de taponamiento cardaco
Hemorrgicas
Trauma
Trauma torcico penetrante y contuso
Cateterizacin cardaca, insercin de catter venoso central, insercin
de marcapasos, angioplastia coronaria percutnea
Postoperatorio de toracotoma
Pericardiocentesis
Masaje cardaco
Infarto de miocardio
Diseccin artica
Tratamiento anticoagulante
Serosas o serosanguinolentas
Neoplsicas
Cncer de pulmn, de mama, linfomas
Enfermedades del tejido conectivo
Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide
Fiebre reumtica, poliarteritis
Prpura trombocitopnica idioptica
Uremia
Radioterapia
Idioptica
Purulentas
Infecciosa
Bacteriana
Viral
Micobacterias, hongos
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La verdadera presin de llenado es la presin transmural
miocrdica, la cual es la presin intracardaca menos la pre-
sin pericrdica5. La elevacin de la presin pericrdica re-
duce y, en ltimo trmino, contrarresta esta presin intra-
mural, comenzando por el corazn derecho y, finalmente,
en las 4 cavidades. Por trmino medio, durante la inspira-
cin y la espiracin, el corazn derecho incrementa su lle-
nado a expensas del corazn izquierdo, de modo que su
presin intramural mejora de forma transitoria y, entonces,
revierte durante la espiracin. En el taponamiento florido,
este mecanismo no puede compensar volmenes de eyec-
cin bajos, los cuales dependen de elementos que conser-
van el gasto cardaco y la presin arterial, principalmente el
aumento de la frecuencia cardaca controlado con beta-
adrenrgicos, la resistencia perifrica y las fracciones de
eyeccin, y, si se le da el tiempo suficiente, la expansin del
volumen sanguneo. La compensacin adicional proporcio-
nada por la estimulacin neurohormonal es similar a la que
ocurre en el fallo cardaco, excepto en los valores de ppti-
do natriurtico auricular, que no aumentan debido a que el
miocardio comprimido no puede elongarse10.
Por lo tanto, el taponamiento agudo refleja una descompen-
sacin tan pronto como los pacientes alcanzan la porcin
ms vertical de la curva de presin-volumen5. Es ms, los
factores intercurrentes pueden causar la descompensacin
de cualquier tipo de derrame (p. ej., la entrada de sangre,
fragmentos de cogulos intrapericrdicos con efecto osmti-
co expansor, o una mayor rigidez pericrdica secundaria al
proceso inflamatorio). Finalmente, aunque el flujo coronario
se reduce durante el taponamiento, no hay componente is-
qumico, porque el flujo coronario permanece proporcional
a los reducidos requerimientos cardacos11.
Hallazgos clnicos
El taponamiento cardaco es una forma de shock cardiog-
nico y el diagnstico diferencial inicial puede ser difcil de
realizar. Al ser la mayor parte de los sntomas inespecficos,
el taponamiento debe sospecharse en muchos contextos,
como por ejemplo en pacientes con heridas abiertas en t-
rax o abdomen alto, acompaados de hipotensin, o en
aqullos con hipotensin precedida de sntomas compati-
bles con enfermedad del pericardio, como malestar torcico
o dolor pleurtico. La disnea es la principal manifestacin,
junto con la taquipnea que con el esfuerzo progresa a bra-
dipnea, pero puede ser posible que no se obtenga esta in-
formacin de pacientes inconscientes o que han presentado
convulsiones inicialmente. La mayor parte de los pacientes
se presentan dbiles o sincopados, y pueden acompaarse
de sntomas inespecficos, como anorexia, disfagia y tos5. El
sntoma inicial puede ser tambin una de las complicacio-
TABLA 2
Situaciones que hacen indetectable el pulso paradjico en el taponamiento cardaco
Situacin
Hipotensin extrema (shock) e incluso taponamiento grave
Infarto de miocardio de ventrculo izquierdo con derrame pericrdico
que ocasiona taponamiento
Adherencias pericrdicas, especialmente sobre el corazn derecho
Adherencias pericrdicas locales (generalmente posquirrgicas)
Hipertrofia ventricular derecha sin hipertensin pulmonar
Regurgitacin artica importante, con o sin disfuncin ventricular
izquierda grave
Defectos del septo auricular
Algunos casos de taponamiento de baja presin
GARCA VICENTE E ET AL. TAPONAMIENTO CARDACO
nes del taponamiento, como por ejemplo el fallo renal por
gasto bajo12. Asimismo, tambin puede aparecer dolor tor-
cico.
La mayor parte de los hallazgos clnicos son inespecficos.
La taquicardia (ms de 90 lpm) es la norma. La excepcin
sera el paciente bradicrdico durante la uremia y el pacien-
te hipotiroideo. En contra de la opinin generalizada, el roce
pericrdico es un hallazgo habitual en pacientes con derra-
me pericrdico5,13, especialmente cuando el taponamiento
resulta de una lesin neoplsica o inflamatoria.
Los latidos cardacos pueden orse dbiles a la auscultacin
debido al efecto aislante del lquido pericrdico y a la reduc-
cin de la funcin cardaca. Aunque el precordio puede
parecer en silencio, un latido apical es frecuentemente pal-
pable, y pacientes con cardiomegalia preexistente o adhe-
rencias pericrdicas anteriores y apicales pueden ver incre-
mentado este hallazgo.
El taponamiento clnicamente significativo produce habitual-
mente hipotensin absoluta o relativa; en el taponamiento
rpido, los pacientes se encuentran habitualmente en
shock, con frialdad en las extremidades, nariz y orejas, y
cianosis acra. La distensin venosa yugular es el hallazgo
ms frecuente, con distensin venosa perifrica en la frente,
calota craneal y fondo ocular, a menos que el paciente pre-
sente hipovolemia. Por lo tanto, el taponamiento rpido, es-
pecialmente el hemopericardio, puede producir pulsaciones
yugulares exageradas sin distensin, ya que no hay sufi-
ciente tiempo para el relleno vascular. Caractersticamente,
hay un colapso x sistlico prominente y una ausencia de
colapso y diastlico.
Un hallazgo clave, el pulso paradjico, definido convencional-
mente como una cada en inspiracin de la presin arterial
sistlica de 10 mmHg o ms durante una respiracin normal,
es habitualmente palpable en las arterias musculares. Cuan-
do el gasto cardaco es muy bajo, de cualquier forma, se ne-
cesita un catter para identificar el pulso paradjico. Otras
causas de pulso paradjico seran la tromboembolia pulmo-
nar masiva, el shock hemorrgico profundo, la obesidad, la
miocardiopata restrictiva, la estenosis mitral con fallo card-
aco derecho, otras formas de hipotensin grave y la enfer-
medad pulmonar obstructiva3,5. Adems, determinadas si-
tuaciones pueden hacer indetectable el pulso paradjico
(tabla 2). Est ausente o es mnimo con cualquier grado sig-
nificativo de constriccin. Por otro lado, una hipertrofia ven-
tricular avanzada o el fracaso cardaco derecho grave (p. ej.,
distensibilidad ventricular muy reducida) que complica el
taponamiento, pueden mantener presiones ms altas que
las derechas o que las del ventrculo contralateral o pericr-
dicas. Finalmente, el taponamiento grave con hipotensin
importante puede no mostrar cambios respiratorios medi-
bles14.
Consecuencia
Cambios de presin inducidos por la respiracin indetectables
Cambios volumtricos dificultados
Compresin cardaca local por fluido loculado
Resistencia del corazn derecho a los efectos de la respiracin
Produce suficiente flujo de regurgitacin para sofocar las fluctuaciones
respiratorias
Aumento del retorno venoso equilibrado por el desplazamiento a la aurcula
izquierda
Marcados cambios respiratorios no tienen consecuencias significativas sobre
la presin arterial
Med Clin (Barc). 2008;130(1):24-9 25
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GARCA VICENTE E ET AL. TAPONAMIENTO CARDACO
Criterios diagnsticos
El diagnstico de taponamiento se hace a partir de la de-
mostracin de un deterioro hemodinmico en presencia de
un derrame pericrdico moderado o importante, con los cri-
terios siguientes: ingurgitacin yugular, pulso paradjico e
hipotensin arterial3.
Pruebas complementarias
En lo que al examen radiolgico se refiere, aunque un alar-
gamiento de la silueta cardaca en un paciente con campos
pulmonares limpios debiera indicar la presencia de derrame
pericrdico, se necesitan al menos 200 ml de lquido acu-
mulado para que la silueta cardaca est afectada. Por lo
tanto, una radiografa de trax normal no descarta la pre-
sencia de derrame pericrdico. En algunos casos, la silueta
cardaca adopta una forma globular, como de botella, que
borra el contorno a lo largo del borde cardaco izquierdo, y
oculta los vasos hiliares3. En la radiografa lateral, las lneas
de grasa pericrdica bien definidas son poco comunes,
pero muy especficas de grandes derrames15.
Tanto la tomografa computarizada (TC) como la resonancia
magntica (RM) son tcnicas tiles para detectar derrame pe-
ricrdico, su distribucin y, en ocasiones, permiten detectar su
naturaleza (p. ej., hemorrgico). Adems, sirven para diferen-
ciar la grasa epicrdica y para determinar el engrosamiento
pericrdico o la presencia de masas intrapericrdicas16.
El electrocardiograma puede mostrar signos de pericarditis,
pero el signo cuasiespecfico de taponamiento es la alternan-
cia elctrica17-19, que puede afectar a cualquier onda electro-
cardiogrfica o slo al QRS20. Si el QRS se ve afectado, cual-
quier otro complejo QRS ser de menor voltaje, o de
polaridad invertida. La combinacin de alternancia de la P y
el QRS es virtualmente especfica de taponamiento3. En ca-
sos raros, derrames muy cuantiosos, incluso sin tapona-
miento, causan alternancia del QRS. La ecocardiografa reve-
la el mecanismo: el bamboleo del corazn que lo aproxima o
aleja de la pared torcica. Por otra parte, el volumen de la
mayor parte de los derrames no hemorrgicos que causan
taponamiento es moderado o importante (300- 600 ml)15.
El ecocardiograma Doppler es la principal herramienta para
el diagnstico del derrame pericrdico y el taponamiento
cardaco, teniendo siempre en cuenta que el taponamiento
es un continuum con un espectro de alteraciones hemodi-
nmicas, ecocardiogrficas y clnicas, que no siempre se
producen simultneamente, por lo que los datos aportados
por el ecocardiograma Doppler deben valorarse en el con-
texto general del paciente, y no deben ser la base de la
toma de decisiones teraputicas (pericardiostoma con cat-
ter-baln)21. La TC y la RM no estn siempre disponibles y
no son necesarias a menos que el ecocardiograma Doppler
no lo est. En ausencia de enfermedad miocrdica o lesin,
la ecocardiografa muestra la capa circunferencial de lquido
y las cmaras comprimidas con fracciones de eyeccin ven-
tricular altas. El estudio Doppler revela variaciones respirato-
rias marcadas en los flujos transvalvulares y el flujo venoso.
En situacin normal, hay pequeas variaciones en la veloci-
dad mxima de los flujos transvalvulares a lo largo del ciclo
respiratorio. En situacin de taponamiento, estas variacio-
nes superan el 25%. As, la velocidad de la onda E del flujo
transmitral ser como mnimo un 25% menor durante la
inspiracin comparado con la espiracin; en el lado derecho
ocurre a la inversa, ya que la velocidad del flujo tricuspdeo
en protodistole ser como mnimo un 25% mayor en inspi-
racin que en espiracin. El mecanismo de pulso paradjico
es, por lo tanto, bien visible: en inspiracin, tanto el septo
interventricular como el auricular se mueven visiblemente
26 Med Clin (Barc). 2008;130(1):24-9
hacia la izquierda, siendo al contrario en la expiracin, en
otras palabras, cada lado del corazn se rellena a expensas
del otro debido al volumen intrapericrdico fijo. En condicio-
nes normales, el flujo venoso presenta morfologa bifsica,
con un componente sistlico y otro diastlico que se dirigen
hacia la aurcula derecha, siendo el primero mayor que el
segundo, y pueden haber pequeas variaciones que coinci-
den con la contraccin auricular. Estos flujos se incremen-
tan ligeramente en inspiracin. Durante el taponamiento se
produce una disminucin del componente diastlico, que
puede llegar a desaparecer o incluso a invertirse durante la
espiracin, y se observa un gran predominio del componen-
te sistlico3. La vena cava inferior est dilatada, con poco o
ningn cambio con la respiracin20.
Hay una serie de situaciones que invalidan el anlisis del
flujo venoso: insuficiencia tricuspdea, fibrilacin auricular,
ritmo de marcapasos. En otras ocasiones, especialmente
cuando se trata de las venas suprahepticas, no es posible
obtener una buena seal3.
Entre los signos ecocardiogrficos, el ms caracterstico,
aunque no enteramente especfico, son los colapsos came-
rales, los cuales casi siempre corresponden a la aurcula y
el ventrculo derechos. Durante el inicio de la distole, la pa-
red del ventrculo derecho se invagina, y en el final de la
distole lo hace la pared auricular derecha22. El colapso del
ventrculo derecho es un signo menos sensible, pero ms
especfico de taponamiento, mientras que el colapso de la
aurcula derecha es ms especfico si el movimiento hacia
dentro dura al menos el 30% del ciclo cardaco. El colapso
auricular derecho puede observarse en pacientes con hipo-
volemia que no tienen taponamiento. En cerca del 25% de
los pacientes, la aurcula izquierda tambin se colapsa, y
este hallazgo es altamente especfico de taponamiento. El
colapso ventricular izquierdo ocurre generalmente en situa-
ciones especiales de taponamiento posquirrgico localiza-
do. Estos cambios de la pared ocurren cuando las respecti-
vas presiones camerales caen temporalmente por debajo de
la presin pericrdica3,23.
Otros signos ecocardiogrficos que se han relacionado con
el taponamiento cardaco son: variaciones recprocas del
dimetro de ambos ventrculos en relacin con el ciclo res-
piratorio, e ingurgitacin de la vena cava inferior, con dismi-
nucin de las variaciones respiratorias en su dimetro5.
Estudio hemodinmico
El cateterismo cardaco mostrar equilibrio de las presiones
diastlica media y un paralelismo caracterstico de presio-
nes cardacas: un aumento inspiratorio de presiones dere-
chas y un descenso concomitante de las izquierdas, causa
inmediata de pulso paradjico. Excepto en el taponamiento
de baja presin, las presiones diastlicas a travs del cora-
zn se encuentran en estos casos por lo general entre 15 y
30 mmHg. Estas son presiones similares a las presentes en
el fallo cardaco, pero por razones desconocidas el tapona-
miento no causa edema agudo de pulmn24.
El taponamiento se define como la presencia de igualacin de
la presin intrapericrdica con la presin de llenado de cavi-
dades derechas en teledistole, considerndose igualacin
cuando la presin derecha no supera en ms de 2 mmHg la
presin intrapericrdica.
La gravedad del taponamiento cardaco se valora por la am-
plitud del pulso paradjico (debe ser igual o superior a 12
mmHg), el porcentaje de su reduccin tras la pericardicen-
tesis (superior al 50%) y el aumento del gasto cardaco tras
la pericardiocentesis (superior al 10 o al 20%). Los criterios
hemodinmicos sern los siguientes:
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1. Taponamiento ligero: cuando slo hay igualacin de las
presiones de llenado y las pericrdicas, asociado slo a pul-
so paradjico, o slo a mejora del gasto cardaco > 10%.
2. Taponamiento moderado: mejora del gasto cardaco > 10%
tras la pericardiocentesis y criterios de pulso paradjico o tan
slo mejora del gasto cardaco > 20% (adems de los crite-
rios de igualacin).
3. Taponamiento grave: criterios de igualacin, asociado a
mejora del gasto cardaco > 20% y a pulso paradjico3.
Formas de taponamiento cardaco
Los taponamientos de baja presin ocurren a presiones
diastlicas de entre 6 y 12 mmHg, y se limita virtualmente a
pacientes hipovolmicos con enfermedades sistmicas gra-
ves, trastornos hemorrgicos, cncer o en pacientes en hi-
povolemia tras la diuresis12.
Los pacientes se encuentran dbiles y generalmente normo-
tensos, con disnea de esfuerzo y sin pulso paradjico diag-
nstico, pero con fluctuaciones respiratorias caractersticas
en el flujo diastlico transvalvular medido con Doppler. Los
derrames de baja presin slo se equilibran con presiones
diastlicas de cavidades derechas y lo hacen durante la ins-
piracin.
El taponamiento cardaco hipertensivo25 es una variante que
cuenta con todas las caractersticas clsicas del tapona-
miento, salvo que ocurre con presiones arteriales muy ele-
vadas (por encima de 200 mmHg) y se asocia a un efecto
betaadrenrgico excesivo. El paciente afectado generalmen-
te tiene antecedentes de hipertensin.
El taponamiento cardaco regional26 ocurre cuando cual-
quier zona del corazn se halla comprimido por derrames
loculados, que se acompaan habitualmente por adheren-
cias pericrdicas, especialmente tras la ciruga cardaca. A
veces, las tpicas anomalas hemodinmicas se encuentran
solamente en las cmaras o zonas comprimidas. De cual-
quier modo, la loculacin puede tambin producir el tapo-
namiento clsico, presumiblemente por traccin del pericar-
dio; por ejemplo, los derrames loculados tras la ciruga
cardaca pueden incluir hematomas en la aurcula derecha
y el canal auriculoventricular27,28. Un taponamiento localiza-
do en la aurcula derecha puede causar un shunt derecha-
izquierda a travs de un foramen oval o de un defecto en el
tabique auricular29.
Tras un infarto de ventrculo derecho, un derrame loculado
puede causar un taponamiento selectivo de corazn dere-
cho en el cual la presin auricular derecha sea ms elevada
que la existente en la aurcula izquierda. La ausencia de
pulso paradjico hace de esta entidad un tipo difcil de re-
conocer. La pericarditis constrictiva se caracteriza por una
mezcla de datos clnicos, de imagen, y signos hemodinmi-
cos, porque una epicarditis constrictiva subyace bajo un de-
rrame pericrdico. En algunos pacientes, con un pericardio
visceral rgido y cicatrizado, el taponamiento puede ocurrir
por una cantidad de lquido relativamente pequea. La peri-
carditis constrictiva se revela en estos pacientes cuando el
drenaje de lquido pericrdico no mejora las presiones intra-
cardacas30,31.
Problemas especiales
El taponamiento postoperatorio, que es ms frecuente tras
la ciruga valvular que tras la ciruga de bypass coronario, y
es ms frecuente con tratamiento anticoagulante postopera-
torio, se debe a un derrame y una hemorragia inducidos por
el traumatismo. Tras cada ciruga cardaca, se produce al-
gn grado de pericarditis32, y la mayora de los pacientes
GARCA VICENTE E ET AL. TAPONAMIENTO CARDACO
tienen un pequeo derrame pericrdico postoperatorio ge-
neralmente benigno, pero no es excepcional la aparicin de
un taponamiento en alguno de ellos. La rigidez miocrdica,
las anomalas electrolticas y la hemorragia tienden a prede-
cir la aparicin de signos clsicos, como el pulso paradjico
(tabla 1); por lo tanto, cuando se sospecha un taponamien-
to postoperatorio, es necesaria una prueba de imagen, par-
ticularmente un ecocardiograma Doppler. El taponamiento
tardo, si ocurre ms de 15 das tras el postoperatorio29,32, se
debe sospechar en cualquier paciente que desarrolle hipo-
tensin. Los mdicos de atencin primaria no estn familia-
rizados con el taponamiento y, si ocurre muy tarde (por en-
cima de las 2 semanas) tras la intervencin quirrgica,
pueden no sospecharlo. Algunos episodios de hemorragia
tarda pueden verse retrasados porque el ritmo de hemorra-
gia sea relativamente lento y la formacin del cogulo intra-
pericrdico complique el diagnstico y el tratamiento.
Tratamiento del taponamiento cardaco agudo
El tratamiento del taponamiento cardaco es el drenaje del
contenido del pericardio, preferiblemente mediante aguja
de pericardiocentesis, con gua ecocardiogrfica u otro tipo
de imagen, como la fluoroscopia o la TC. La punta de la
aguja es evidente en la imagen, y la imagen puede por tanto
usarse con seguridad para identificar el punto ptimo de
penetracin en el pericardio29. El drenaje puede realizarse
en el laboratorio de cateterismo cuando el diagnstico sea
incierto o cuando sea posible el diagnstico de pericarditis
constrictiva. De cualquier forma, un colapso circulatorio s-
bito justifica el uso de pericardiocentesis sin imagen, ya que
puede ocurrir una mayor descompensacin sin previo aviso.
Si no se puede acceder al corazn mediante una aguja o
catter, se requiere de drenaje quirrgico, generalmente a
travs de una incisin subcostal. El drenaje quirrgico es
deseable en pacientes con hemorragia intrapericrdica, y
en aquellos con hemopericardio coagulado o en situaciones
de la pared torcica que hacen difcil o ineficaz el drenaje
mediante aguja33. El paciente candidato tpico es el que pre-
senta taponamiento traumtico o el debido a pericarditis
causada por organismos piognicos. El taponamiento ur-
mico subcostal suele responder a una dilisis intensificada,
pero si este tratamiento es ineficaz, se requiere drenaje.
Las recurrencias, especialmente en pacientes con tapona-
miento maligno, pueden requerir pericardiotoma con baln
mediante el uso de catteres especiales que crean una ven-
tana entre el pericardio y la superficie pleural o del perito-
neo32. La muerte en pacientes con taponamiento ocurre por
lo general por actividad elctrica sin pulso (disociacin elec-
tromecnica)15: el electrocardiograma contina registrando
complejos en ausencia de flujo sanguneo o presin arterial.
El tratamiento mdico del taponamiento cardaco agudo, in-
cluido el soporte inotrpico, con o sin vasodilatadores34, es
relativamente controvertido5 y su objetivo es proporcionar
soporte a los mecanismos compensadores para reducir las
elevadas resistencias vasculares sistmicas. Por lo tanto, la
dobutamina, administrada para revertir la hipotensin, es
tericamente ideal35. Durante el taponamiento, de cualquier
manera, la estimulacin endgena inotrpica del corazn es
muchas veces mxima36. La aproximacin al tratamiento
mdico tambin se basa en estudios con animales. De cual-
quier forma, los resultados de estos estudios son materia de
controversia, ya que, en experimentos quirrgicos con ani-
males no anestesiados, la presencia de depresin miocrdi-
ca provoca que casi cualquier medida registre una mejora
de la funcin. Durante el taponamiento, de cualquier forma,
la estimulacin inotrpica endgena del corazn con fre-
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GARCA VICENTE E ET AL. TAPONAMIENTO CARDACO
cuencia es casi mxima. Estudios en animales sanos (intac-
tos), no anestesiados y euvolmicos, han proporcionado du-
das sobre el valor de varias actitudes, especialmente la ad-
ministracin de volumen5.
De hecho, el aporte de volumen puede ayudar slo en pa-
ciente hipovolmicos, por lo que, en pacientes normovol-
micos e hipervolmicos, la sobrecarga de lquidos puede in-
crementar las presiones intracardacas, adems del tamao
cardaco, as como incrementar la presin intrapericrdica y
reducir o eliminar las bajas presiones miocrdicas transmu-
rales que apoyan la circulacin. Es ms, la administracin
intravenosa de fluidos puede precipitar el taponamiento37.
Un mecanismo opioide contribuye a la hipotensin del tapo-
namiento cardaco; experimentos en animales muestran
que la naloxona contrarresta la hipotensin5,38, pero este
concepto no se ha usado clnicamente.
En pacientes con taponamiento con presin positiva de la
va area, debe evitarse la ventilacin mecnica, ya que dis-
minuye an ms el gasto cardaco15. En pacientes con paro
cardaco y gran cantidad de derrame pericrdico, la com-
presin cardaca externa no tiene valor o tiene muy poco,
por el pequeo espacio para el relleno adicional y porque si
las presiones sistlicas se elevan, las diastlicas caen, y las
presiones de perfusin coronaria se reducen37.
El tratamiento anticoagulante debe interrumpirse o suspen-
derse. Esta consideracin es especialmente importante
cuando se est excluyendo o confirmando la embolia pul-
monar, que puede producir dolor torcico, presiones veno-
sas centrales elevadas y pulso paradjico.
Pericardiocentesis
Los pacientes con taponamiento cardaco clnico grave de-
ben someterse a drenaje pericrdico urgente (nivel de reco-
mendacin clase I)3.
La pericardiocentesis, realizada o no como una urgencia (p.
ej., en un paciente con deterioro hemodinmico rpido) re-
quiere que el clnico seleccione un punto del pecho o el epi-
gastrio para insertar la aguja. Lo ideal es hacerlo con ayuda
de tcnicas de imagen, como se ha discutido, para determi-
nar mejor los puntos de referencia anteriores, usando el
paraxifoideo o el apical, segn la cercana al derrame. El
tratamiento paraxifoideo es el ms usado para la pericardio-
centesis sin prueba de imagen38. La aguja se inserta entre el
apndice xifoides y el margen costal izquierdo; en pacientes
con piel gruesa, se puede hacer una pequea incisin pre-
via con un bistur. La aguja se inserta con un ngulo de 15
para sobrepasar el margen costal, y entonces se apunta ha-
cia el hombro izquierdo. La aguja se avanza lentamente,
hasta que el pericardio es perforado y el lquido aspirado.
No debera usarse la electrocardiografa para realizar el se-
guimiento del estado del paciente, ya que colocar un elec-
trodo en la aguja puede proporcionar resultados errneos39.
El uso de una aguja de politetrafluoroetileno del 16 o 18 fa-
cilita el proceso, ya que la aguja metlica puede retirarse
una vez que se ha atravesado el pericardio, dejando slo el
catter en el espacio pericrdico. Para drenajes prolonga-
dos, una gua de alambre a travs del catter facilitar la in-
troduccin de un catter angiogrfico. Por lo tanto, los pa-
cientes deberan controlarse con el ecocardiograma Doppler
para asegurar que el espacio pericrdico ha sido adecuada-
mente drenado y para avisarnos de una posible recurrencia.
Cuando la hemorragia intrapericrdica rpida sobrepasa la
actividad fibrinoltica del pericardio y el efecto desfibrilador
del movimiento cardaco, el cogulo intrapericrdico consi-
guiente no se puede aspirar y puede comprimir gravemente
el corazn. En estas circunstancias, el resangrado y el co-
28 Med Clin (Barc). 2008;130(1):24-9
gulo producen un taponamiento especialmente grave.
Cuando la cantidad de lquido drenado es menor de 50
ml/da, una vez drenada la cantidad mayor de lquido, el ca-
tter debe retirarse, y mantener al paciente en observacin.
Si la sospecha diagnstica es intensa y el aspirado no tiene
xito desde el principio, es obligatoria la intervencin quirr-
gica. Se puede realizar un drenaje quirrgico por debajo de
la xifoides, con las ventajas siguientes: a) es extrapleural y
extraperitoneal; b) permite la exploracin digital del pericar-
dio; c) permite la inspeccin visual con un endoscopio; d) se
puede obtener una generosa biopsia, y e) permite una
ventana en la cavidad pleural adyacente. La va subxifoi-
dea puede ser tcnicamente difcil en los pacientes obesos
y en aquellos con un arco costal muy estrecho. La pericar-
diostoma con catter-baln y realizada por individuos expe-
rimentados ha tenido xito para el drenaje externo y para
crear una ventana pericardiopleural39.
La ventana pericrdica puede ser ms eficaz que el drenaje
subxifoideo y se puede considerar como una alternativa te-
raputica en casos de derrames repetidos en los que no se
puede actuar en la causa etiolgica (neoplasias, derrames
graves idiopticos). Su propsito es drenar el lquido peri-
crdico dentro de la cavidad pleural o peritoneal, ya que
ambas cavidades se hallan tapizadas por un tejido con gran
capacidad absortiva. Consiste en realizar una incisin en la
parte anterolateral del quinto espacio intercostal. Tras abrir
la musculatura intercostal, aparece el pericardio y la pleura
izquierda, se practica una incisin amplia en el pericardio y
se drena la cavidad pericrdica. Seguidamente, se realiza
otra incisin en la pleura y se interconectan las 2 incisiones.
De esta forma, el lquido originado en el pericardio va dre-
nando a la cavidad pleural, donde puede reabsorberse o
evacuarse mediante toracocentesis repetidas3.
Resumiendo, la eleccin entre pericardiocentesis y drenaje
quirrgico depende en gran medida de la experiencia del
mdico y de la disponibilidad de un equipo quirrgico, de
forma que la preferencia por uno u otro procedimiento pue-
de variar en cada centro. La pericardiocentesis soluciona el
taponamiento en un porcentaje importante de pacientes
(entre un 60 y un 70%) y aporta informacin en cuanto al
diagnstico etiolgico en un 30% de los casos, aproximada-
mente. Cuando el taponamiento no se soluciona con la peri-
cardiocentesis o recidiva tras sta, hay que practicar un
drenaje quirrgico. El drenaje quirrgico con toma de biop-
sia, por otra parte, puede ser el procedimiento de eleccin
cuando se sospecha una entidad especfica (como la tuber-
culosis), ya que permite el estudio histolgico del pericardio
(clase IIa)3.
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