Berangkat dari :

(tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Bid Pendayagunaan SDMK Dalam Negeri

( ......... )
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

(tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
 Pejabat yang berwenang/ Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunj
Pejabat lain yang ditunjuk: Pejabat Pembuat Komitmen II

dr.Mawari Edy.M.Epid

( ......... ) NIP.197406012002121001
NIP.
VI Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahka
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya
 Bekasi

d Pendayagunaan SDMK Dalam Negeri

......... )

......... )

......... )

......... )

a dengan keterangan bahwa Perjalanan

perintahnya dan semata - mata untuk
abatan dalam waktu yang sesingkat-
berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

dr.Mawari Edy.M.Epid

NIP.197406012002121001

an dinas, para pejabat yang mengesahkan

uran-peraturan berdasarkan peraturan-
n kealpaannya
 Berangkat dari :
(tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala Bid Pendayagunaan SDMK Dalam Negeri

( ......... )
NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( ......... )
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

(tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
 Pejabat yang berwenang/ Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang
ditunjuk Pejabat Pembuat Komitmen II
Pejabat lain yang ditunjuk:

dr.Mawari Edy.M.Epid

( ......... ) NIP.197406012002121001
NIP.
VI Catatan lain-lain

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan
kealpaannya
Bid Pendayagunaan SDMK Dalam Negeri

......... )

......... )

......... )

......... )

riksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

as perintahnya dan semata - mata untuk
an Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
ng berwenang / Pejabat lainnya yang
Pejabat Pembuat Komitmen II

dr.Mawari Edy.M.Epid

NIP.197406012002121001

perjalanan dinas, para pejabat yang

awab berdasarkan peraturan-peraturan
nderita rugi akibat kesalahan dan