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SOLICITUD DE REEMBOLSO USO ESSALUD

DE PRESTACIONES ECONMICAS
Formulario USO ESSALUD
Folios
(en nmeros

8001 N Expediente
y letras)

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razn Social Telfono RUC

20546095253
Marlan S.A.C. Correo
electrnico

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia

Jr. los Rubies N 2476 Lima Lima

II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fernandez Ortega Sabino

N Autogenerado
Telfono Personal Tipo de Asegurado
Documento Tipo Nmero
de Identidad 8607171AAPAM003 Regular Agrario
1 42247754 Permanencia Laboral x
Fecha de Da Mes Ao Contina Da Mes Ao
SI x NO Fecha de Cese
Ingreso 15 01 2 0 1 5 Laborando
Doce ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia, sin incluir gratificaciones ni bonificacin por vacaciones
Mes 0 4 Ao 2 0 1 7 Mes 0 3 Ao 2 0 1 7 Mes 0 2 Ao 2 0 1 7 Mes 0 1
Ao 2 0 1 7
S/. 2297.10 S/. 2214.92 S/. 1517.55 S/. 1260.64
Mes 1 1 Ao
1 2 Ao 2 0 1 6 Mes 2 0 1 6 Mes 1 0 Ao 2 0 1 6 Mes 0 9 Ao 2 0 1 6
S/. 1808.93 S/. 1593.58 S/. 1252.55 S/. 1359.38
Mes
0 8 Ao 2 0 1 6 Mes 0 7 Ao 2 0 1 6 Mes 0 6 Ao 2 0 1 6 Mes 0 5 Ao 2 0 1 6
S/. S/. S/. 912.12 S/. 1,321.35
1,131.85 1139.45

III. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA

Tipo de Prestacin Econmica

Banco CONTINENTAL
Incapacidad Temporal x Maternidad 1 Armada Maternidad 2 Armada

IV. CLCULO DE LA PRESTACIN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA

Da Mes Ao Das Subsidiados Subsidio Diario Importe Total (sin cntimos)
Del 2 2 0 5 2 0 1 7 06 49.47 S/. 297.00
Da Mes Ao
Al
2 7 0 5 2 0 1 7 Importe Total en letras Doscientos Noventa y Siete y 00/100 nuevos soles

Calificador Jefe de Oficina

V. DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ .....3.1..4.....0...0................... Son (.......T...rescientos catorce y 00/100
nuevos soles ............................................................................) como pago de prestaciones econmicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso.
Asimismo, que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos, sujetndome a verificacin posterior y a
las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular

VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos. Como empleador
declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el perodo subsidiado;
en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a
verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

XXXYYYYYYYYDDDDDDD
Firma y Sello de Recepcin
Firma y Sello del Representante Legal de la entidad empleadora

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ESSALUD

www.essalud.gob.pe ENMENDADURAS
 DISTRIBUCIN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

xxxxxxxxxxxxxxx
SOLICITUD DE REEMBOLSO USO ESSALUD

Firma del Asegurado Titular

VI. DECLARACIN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Declaro bajo juramento que los datos y la documentacin que se adjuntan a la presente son verdaderos. Como empleador
declaro que el asegurado tuvo vnculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el perodo subsidiado;
en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetndome a
verificacin posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

XXXXZZZZZZZYYYYYYYY ZZZZZZZZZ
Firma y Sello de Recepcin
Firma y Sello del Representante Legal de la entidad empleadora

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ESSALUD

www.essalud.gob.pe ENMENDADURAS
VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente
segn corresponda :
En la primera presentacin :
1. CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790.
2. CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad.
En la segunda presentacin y siguientes :
1. CITT por los das de incapacidad.
 N Certificado N das Da Mes Ao Da Mes Ao
ZZZZZZZZPPPPPKK 20 Del 0 1 0 3 2 0 1 7 Al 2 0 0 3 2 0 1 7
Del Al
Del Al
Del Al
Del Al
Del Al
Del Al
Del Al
Del Al

Del Al

Total de das
20

REQUISITOS QUE ACOMPAAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)

INC.
N REQUISITOS TEMP. MAT.

1 Originales de los Certificados Mdicos Particulares o CITT que sustenten la incapacidad por los primeros veinte das. ( X)

2 Originales de los CITTs expedidos por ESSALUD, por el exceso de los veinte das. En caso de Certificados Mdicos ( X)
Particulares debern canjearlos por CITT.

3 Original del CITT expedido por ESSALUD. En caso de Certificado Mdico Particular deber canjearlo por CITT. ( )

4 Declaracin Jurada firmada y sellada por el representante legal de la entidad empleadora que certifique la afiliacin o no ( )
afiliacin al SCTR (Opcional)

5 Original de la partida de defuncin del asegurado subsidiado fallecido (Opcional). ( ) ( )

6 Copia del Aviso de Accidente de Trabajo, para el caso que est afiliado al SCTR (Opcional) ( )

7 Carta de presentacin de la entidad empleadora firmada por el representante legal, autorizando a un tercero a tramitar la ( ) ( )
solicitud (Opcional)

8 Documentos sustentatorios que acrediten que el empleador cumpli con pagar el subsidio al asegurado fallecido, familiar ( ) ( )
directo o persona autorizada por el mismo (Opcional)
9 Copia del Parte de Zarpe y Parte de Arribo suscritos por la Capitana de Puerto, de la nave donde se produjo el ( )
accidente y en la fecha de producida la ocurrencia (Ley N 28320).

10 Constancia de Protesta Informativa emitida por la Capitana de Puerto que conste la ocurrencia producida tanto para ( )
naves de alta mar, como en puerto y/o fondeaderos (Ley N 28320).

11 Copia de los Partes de Arribo que consigne la fecha de zarpe de la nave incursa, por las faenas de pesca posteriores en ( )
que ocurri el accidente, por las cuales se solicita el reembolso del subsidio (Ley N 28320).

12 Copias de las boletas de pago y/o contrato de trabajo, firmadas por el trabajador y el representante legal o funcionario ( )
interesado de la entidad empleadora (Ley N 28320).

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIN DE PAGO