Tratamiento del dolor abdominal agudo en la sala de urgencias: Una revisin sistemtica de la literatura

1. Introduccin
Tratamiento del dolor abdominal agudo en la sala de emergencias
(ER) es una de las tareas ms frecuen-
Geonos La analgesia apropiada requiere la evaluacin de
Dolor del paciente, as como una amplia base de
Conocimiento de la fisiopatologa de causas comunes
Del dolor abdominal y la farmacologa de los
Agentes analgsicos. En la actualidad, no hay
Consenso en cuanto al momento de la analgesia
Ni el tipo de medicamentos analgsicos que deberan
Ser utilizado para manejar eficazmente el dolor abdominal agudo.
Esta incertidumbre se debe en gran medida a preocupaciones
La analgesia diagnstica puede confundir la evaluacin del paciente,
Particularmente el examen abdominal. Este documento es
Destinados a proporcionar a los mdicos en formacin y
Especialistas quirrgicos especializados con
Tratamiento moderno del dolor abdominal agudo en adultos

3.1 Fisiologa del dolor

El dolor agudo es un cuadro fisiolgico normal y esperado.
Respuesta a una sustancia qumica adversa,
O estmulo mecnico asociado con enfermedad aguda,
Trauma o ciruga (Federacin de Estados Unidos, 1999). Por lo tanto,
Un mecanismo fisiolgico de proteccin contra la
Efectos dainos de los tejidos. Despus de que el dao tisular
El dolor pierde en gran medida su funcin de advertencia
Y - adems de perjudicar el bienestar general
Ser - conduce a la estimulacin de las relaciones somticas y
Patticos (Stork y Hofmann-Kiefer,
(2009).
El trauma tisular libera sustancias hiperalgsicas tales como
Como bradiquininas, prostaglandinas, histaminas, serotonina,
'Factor de crecimiento nervioso', iones hidrgeno, adenosina tri-
Fosfato (ATP) y clulas inmunitarias, que conducen a
La activacin del sistema nociceptivo y la iniciacin
De la sensacin de dolor (Carr y Goudas, 1999, Stork and
Hofmann-Kiefer, 2009). Los impulsos son transferidos
A travs de fibras A rpidas y fibras C ms lentas a travs de la mdula espinal
Y tronco enceflico al tlamo (Gallacchi y Pilger,
2001). El tlamo acta entonces como la distribucin central.
Y transfiere las seales de dolor entrantes a la
Sistema lmbico, hipotlamo e hipfisis. los
La respuesta al estrs resultante se asocia con una respuesta catablica
Estado, taquicardia, hipertensin, as como nusea y
Vmitos (Stork y Hofmann-Kiefer, 2009). Dolor-
Relacionados con el comportamiento de evitacin, como
Lizacin e hipoventilacin. En
Adems de la hiperalgesia inmediata, dolor crnico
Y la hipersensibilidad visceral puede desarrollarse debido a la
Inflamacin, sensibilizacin del nociceptor y sensibilizacin. Por lo tanto, el control
oportuno y adecuado del dolor

Ayudar a disminuir las complicaciones relacionadas con el dolor y

Logrando una recuperacin ms rpida, con un
La satisfaccin del paciente, la calidad de vida y la
La reduccin general de los costes sanitarios (Kehlet y Holte,
2001; Wilder-Smith et al., 2002; Kehlet, 2004; Reichl
Y Pogatzki-Zahn, 2009)

3.2 Etiologas comunes del dolor abdominal

El trmino "dolor abdominal agudo" se utiliza a menudo sin-
Onmicamente con 'abdomen agudo'; sin embargo, desde
Abdomen agudo a menudo conduce a ciruga de emergencia,
Importante diferenciar los trminos (Grundmann
Et al., 2010). 'Abdomen agudo' es un trmino sensible al tiempo
Para una condicin agudamente dolorosa en el abdomen
Cavidad, que inicialmente no se puede especificar como una
Etiologa quirrgica o quirrgica hasta el diagnstico final
Se ha realizado una evaluacin (Siewert y Brauer,
2007). El abdomen agudo puede manifestarse como un complejo de
Los sntomas incluyen 'dolor abdominal', 'peritoneal
Sntomas y / o signos "y / o" alteraciones de la circulacin
Regulacin ", y requiere terapias emergentes
intervencin.
En contraste, el dolor abdominal agudo es un trmino ms amplio
Que se refiere a la respuesta del dolor nociceptivo de ambos
Etiologa abdominal aguda emergente y ms
Procesos indolentes benignos. Las causas ms frecuentes
De dolor abdominal agudo visto en el ER son no-
Dolor abdominal especfico (22,0-44,3%), apndice agudo
Citis (15,9-28,1%), enfermedad biliar (2,9-14,0%),
Perforacin gastrointestinal (2,3-15,0%), adinmica
leo (4,1-8,6%), diverticulitis (8,2-9,0%), pancreati-
Tis (3,2-4,0%), clico ureteral (5,1%) e inflamacin
(0,6%) (De Dombal, 1988; Attard
Et al., 1992; Miettinen et al., 1996; Strmberg et al.,
2007). Muchas de las revisiones sobre el dolor abdominal agudo
(Lankisch et al., 2006, Grundmann et al., 2010;
Trentzsch et al., 2011) se basan en un nmero pequeo de
Estudios originales -por ejemplo, el estudio ms
Ms de 10.000 pacientes, realizado por el
De Gastroenterologa, que data de 1986, fue
Basado en datos obtenidos de Finlandia (De Dombal,
1988; Miettinen et al., 1996). Datos reales de la Capilla
Hill, que investig la relacin entre el dolor
Intensidad y satisfaccin del paciente en 88 pacientes que
Tratamiento con analgsicos opioides no revel
Correlacin estadstica entre la intensidad del dolor
Satisfaccin del paciente (Phillips et al., 2013); los autores
Concluy que las futuras investigaciones deberan
Intensidad junto con la medida del paciente
satisfaccin.

3.3 Anestesia pre-diagnstica

Hay una opinin predominante, particularmente entre
(Graber et al., 1999, Nissman et al., 2003), que
Analgesia pre-diagnstica en pacientes con
Dolor abdominal oscurece los sntomas clnicos y
Y por lo tanto tiene un efecto negativo en el tratamiento
Decisiones (Nissman et al., 2003). Esto, a su vez, a menudo
Conduce a que la analgesia se retire inicialmente de la
Paciente con dolor abdominal agudo (LoVecchio et al.,
1997; Grundmann et al., 2010). Estas preocupaciones
Parte del cirujano se remonta a la vuelta del 20
Siglo, cuando el dolor abdominal fue considerado como el
Slo un sntoma constante disponible para establecer un
Diagnstico y basar una decisin quirrgica (Cope, 1929).
McHale y LoVecchio sealaron en 2001 que en el
Ausencia de estudios prospectivos hasta mediados de los aos ochenta,
Tratamiento opioide del dolor en pacientes con
Dolor abdominal agudo se bas en el dogma y la creencia,
En lugar de hechos establecidos (McHale y LoVecchio,
2001).
Adems de estos miedos, los pacientes pueden recibir
Equiparan la terapia del dolor debido a problemas de comunicacin,
Preocupaciones sobre los efectos secundarios de analgsicos y muchedumbre-
De pacientes en urgencias (Stork y Hofmann-Kiefer,
(2009). Los temores y barreras descritos han llevado a
Retrasos significativos en el manejo adecuado del dolor
Revelado por Mills et al. Quien demostr que casi
El 50% de los pacientes con dolor abdominal slo recibieron
Medicamento para el dolor ms de una hora despus de
El ER (Mills et al., 2009). En ltima instancia, estos retrasos y
Una dosis inadecuada de analgesia ha afectado al paciente
Atencin y satisfaccin del paciente. En comparacin con el post-
Analgesia operatoria, que tiene una satisfaccin del paciente
Nivel de ms del 90% (Saur et al., 2008), el paciente
La satisfaccin con la terapia de dolor preoperatoria
Inadecuada, slo 40-60% (Marinsek et al., 2007;
Jawaid et al., 2009). Curiosamente, esta discrepancia en
Analgesia pre-diagnstica no ha sido evidente en
Estudios recientes de pacientes traumatizados, en los que
Durante muchas dcadas se ha dirigido a un diagnstico
Nosis con estudios de laboratorio y de imagen (Jawaid
Et al., 2009). La evaluacin de la adecuacin de los
Analgesia y la satisfaccin del paciente en un accidente y
Departamento de emergencias revel que haba
Menos prescripcin de analgsicos a pacientes con
Abdominal agudo (47,1%) en comparacin con el trauma
pacientes (73,5%; p = 0,001) (Jawaid et al., 2009).
En contraste con las creencias y temores
Literatura basada en la evidencia publica apoya
Administracin diagnstica de analgesia en el contexto de
Dolor abdominal agudo Varios estudios (Attard et al.,
1992; Pace y Burke, 1996; LoVecchio et al., 1997; Vermeulen et al.,
1999; Mahadevan y Graff, 2000;

Thomas et al., 2003; Gallagher et al., 2006; Amoli

Et al., 2008) y una revisin Cochrane publicada en
2007 (Manterola et al., 2007), que se actualiz en
2011 (Manterola et al., 2011), han demostrado que
La administracin de analgesia para el dolor abdominal agudo es
Antes del diagnstico independientemente de la
Etiologa del dolor abdominal. Los autores de la
La revisin Cochrane concluy que el uso de opioides
Analgsicos ni aumentar el riesgo de diagnsticos errneos
Ni aument el riesgo de decisiones de tratamiento incorrectas
siendo hecho; Los revisores Cochrane
Indic que la terapia del dolor puede, de hecho,
Ms fcil en pacientes con un cuadro agudo
abdomen. Con base en estos resultados, los autores de esta
Recomiendan la administracin pre-diagnstico precoz
De la analgesia en la evaluacin y tratamiento de la
dolor abdominal.
3.4 Tratamiento del dolor agudo abdominal
Manejo del dolor abdominal agudo para el general
La poblacin adulta en la ER requiere diferentes variables
(Stork y Hofmann-Kiefer, 2009): (1) inicial rpido
Evaluacin de la intensidad del dolor; (2) administracin del
Agente analgsico apropiado por la va apropiada
Basado en el escenario clnico; Y (3) implementacin temprana
Cin de las medidas de adyuvante, que posteriormente
Debe repetirse para una evaluacin continua del dolor
Para guiar analgesia adicional.

3.4.1 Evaluacin de la intensidad del dolor

La evaluacin inicial de los pacientes con
El dolor debe evaluar rpida y objetivamente la intensidad
Del dolor para guiar el dolor apropiado.
Gestin. La intensidad del dolor es una percepcin subjetiva
Que no se correlaciona con los hallazgos clnicos,
Parmetros de laboratorio o hallazgos de diagnstico por imgenes.
De hecho, varios estudios han demostrado que
El personal mdico subestima el dolor del paciente en
Parison con la evaluacin del paciente ellos mismos
(Striebel et al., 1992, Mntyselk et al., 2001, Davoudi
Et al., 2008). Medicin del dolor simple y repetible:
Mentos unidimensionales y multidimensionales
Se han desarrollado escalas para la evaluacin objetiva de
Percepcin individual del dolor. Escalas unidimensionales
Tales como la escala visual analgica (VAS), la calificacin verbal
(VRS) y la escala numrica de calificacin (NRS), as como
Como la "escala analgica sonriente" (SAS) se utilizan en la
Aguda configuracin (Fig. 1] (Todd et al., 1996, Kelly, 1998;
Gallagher et al., 2001; Marinsek et al., 2007; Amoli
Et al., 2008; Daoust et al., 2008; Jawaid et al., 2009;
Sharwood y Babl, 2009). Las limitaciones para las
Incluyen las perturbaciones de la conciencia,
Discapacidad visual y barreras del lenguaje (Gallagher
Et al., 2001). Estos escenarios clnicos pueden hacer nece-
Escoger cuidadosamente la escala utilizada de acuerdo con
La circunstancia personal nica del paciente. Debido a su
Facilidad de uso, con un bajo ndice de error y un alto
Aceptacin y sensibilidad, el NRS muestra las mejores

3.4.2 Va de administracin
Los analgsicos no opiceos y opioides estn fcilmente disponibles,
Con diversas formas de administracin. En todos los
Escenarios, la va de administracin del analgsico
Agente debe determinarse en relacin con la estimacin
Potencial de absorcin entrica del agente administrado.
Las reacciones de estrs simptico-adrenrgico
Dolor y un aumento de la presin intraluminal durante
leo adinmico y obstruccin intestinal a ms
De 30 mmHg puede conducir a una reduccin de la
Motilidad y alteraciones microcirculatorias, que
Disminuir la absorcin de la administracin oral y rectal
(Feifel, 1985, Stork y Hofmann-Kiefer,
(2009). En casos de dolor abdominal agudo en los que
Se supone una absorcin entrica comprometida,
La administracin de analgsicos
Para evitar el sistema gastrointestinal y lograr
Rpido inicio de efecto (Feifel, 1985; Stork and
Hofmann-Kiefer, 2009). Parenteral alternativa
Vas de administracin, tales como inyeccin intramuscular,
Debe evitarse teniendo en cuenta los riesgos potenciales de
Y lesin vascular, pero puede ser necesario para
Alivio del dolor si no se puede obtener el acceso intravenoso
(Greenblatt y Koch-Weser, 1976, Mller-Vahl,
1983; Tong y Haig, 2000; Deutsche Interdisziplinre
Vereinigung fr Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008).
3.4.2.1 Analgsicos opioides
Los medicamentos opioides se derivan de los alcaloides opioides
Y se unen a los receptores opiceos tanto en el centro
Tanto en el sistema nervioso como en los tejidos
Proporcionan alivio del dolor (Stork y Hofmann-Kiefer, 2009).
Cada opiceo farmacutico tiene un analgsico nico
Potencia y perfil de efectos secundarios, que afectan la dosificacin
Y las indicaciones clnicas para ese medicamento. En el
Dolor abdominal agudo severo, un cuadro de accin fuerte
Opioide, como la morfina. Opioides dbiles
(Por ejemplo, tramadol y tilidina) no se consideran
Agentes de primera lnea adecuados en el tratamiento de
Dolor abdominal, dado que tienen un bien-
Dosis diaria mxima reconocida con el asistente
Corta duracin del efecto (Deutsche Interdisziplinre
Vereinigung fr Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008).
Adems, la petidina (meperidina), un opioide dbil, fue
Utilizado previamente para tratar el dolor biliar agudo;
Sin embargo, ya no se recomienda debido al riesgo
De acumulacin de su metabolito neurotxico activo, Norpethidine, y su
relativamente corta duracin de efecto

(Greenblatt y Koch-Weser, 1976). Piritramide,

Inversamente, es un potente opioide intravenoso con
Larga duracin del efecto, y no hay estads-
Mxima dosis. Ha demostrado
Resultados analgsicos postoperatorios (Deutsche
Interdisziplinre Vereinigung fr Schmerztherapie
(DIVS) et al., 2008); Por lo tanto se presta bien a
Analgesia pre-diagnstica. Como se observa en la Tabla 1, piritr-
Amida, debe administrarse en pequeas dosis y
Con el fin de mantener efectos secundarios tan bajos como
Posible (Deutsche Interdisziplinre Vereinigung fr
Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008; Cigea y
Hofmann-Kiefer, 2009).
3.4.2.2 Efectos secundarios y complicaciones del opioide
Analgsicos y su tratamiento
La amplia gama de tejidos con receptores opiceos permite
Analgesia eficaz con agentes opioides, pero esto tambin
Potenciales efectos secundarios en casi todos los
Sistemas, que se producen de una manera dependiente de la dosis
(Schug et al., 1992, Tramr, 2001, Harris, 2008, Stork
Y Hofmann-Kiefer, 2009). Particular a los opioides
Para el dolor abdominal agudo, la depresin respiratoria
Y nuseas y vmitos son los ms relevantes
efectos secundarios.
La depresin respiratoria es el efecto secundario ms temido
De estos medicamentos; Sin embargo, las preocupaciones de causar
La depresin respiratoria son usualmente infundadas,
Las alteraciones en los signos vitales son raras (Kanowitz et al.,
2006), y el dolor en s es uno de los ms efectivos
Antagonistas de este efecto secundario (Stork y Hofmann-
Kiefer, 2009). En un anlisis retrospectivo de unos 2000
Pacientes que recibieron tratamiento prehospitalario
Fentanilo, Kanowitz et al. Slo el 0,6% de los
Los pacientes mostraron alguna alteracin en los signos vitales, pero
La evaluacin de las escalas de dolor antes y despus
La aplicacin de fentanilo revel un cambio significativo
8,4 a 3,7 (p <0,0001) (Kanowitz et al., 2006).
A pesar de esta rara ocurrencia, es seguro y prudente
Prctica clnica para valorar los opioides fuertes con
Minimizar la depresin respiratoria y circulatoria.
El tratamiento para la depresin respiratoria y el cardiovascu-
La mayora de las complicaciones
Ventilacin, as como medidas de estabilizacin de circulacin
Tales como la sustitucin de volumen y la administracin de cir-
Drogas de apoyo culinario (theodrenaline / cafedrine) como
(Tabla 1). Como medida complementaria, el
El efecto opioide puede ser antagonizado con naloxona
(Cuadro 1) (Deutsche Interdisziplinre Vereinigung fr
Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008; Harris, 2008);
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que a altas dosis, la Ventana teraputica estrecha
para la naloxona causa

Reduccin del efecto analgsico de los opioides en la

Sistema nervioso central, y puede asociarse con
Exacerbacin significativa del dolor para el paciente.
Las nuseas y los vmitos son efectos secundarios
Analgesia opioide. Tratamiento para estos efectos secundarios
Depende de los receptores involucrados, y es principalmente
Basados en el tratamiento de las afecciones postoperatorias
Nuseas y vmitos (Tramr, 2001; Apfel et al., 2004;
Bttner et al., 2004; Harris, 2008). Ondansetrn y
Metoclopramida, como se observa en la Tabla 1, son eficaces
Para tratar nuseas y vmitos inducidos por opiceos
(Tramr, 2001, Apfel et al., 2004, Bttner et al., 2004;
Wallenborn et al., 2006). Agentes alternativos para tratar
Nuseas y vmitos narcticos asociados en este contexto
Incluyen droperidol, haloperidol y dexametasona.
Para los pacientes con sntomas resistentes al tratamiento, el
Uso de combinaciones de agentes para lograr efectos sinrgicos
(Harris, 2008, Rittner y otros
Brack, 2011).
3.4.2.3 Analgsicos no opioides
Los agentes analgsicos no opioides se dividen en
Analgsicos antipirticos no cidos (Brune y
Zeilhofer, 1999). Los analgsicos antipirticos cidos principalmente
Se acumulan en tejidos con un pH bajo, como tejido
Con procesos inflamatorios activos, los riones y
El estmago, mientras que los analgsicos no cidos distribuyen
A todos los tejidos (Brune y Zeilhofer, 1999). El principal
Representantes de los analgsicos antipirticos cidos son
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
(Brack et al., 2004). Analgsicos antipirticos no cidos
Incluyen pirazolonas [por ejemplo, dipirona (metamizol)]
Y anilinas [por ejemplo, paracetamol (acetaminophen)]
(Brack et al., 2004). Estos medicamentos no opioides
Inducir efectos analgsicos tanto centrales como perifricos
Inhibiendo la ciclooxigenasa y reduciendo la prostaglandina
(PG) (Stork y Hofmann-Kiefer, 2009;
Toussaint et al., 2010).
En contraste con la mayora de los analgsicos no opioides,
Disponibles actualmente, el paracetamol y la dipirona
Ser administrados por va parenteral (Bannwarth y Phourcq,
2003; Deutsche Interdisziplinre Vereinigung fr
Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008) con inicio rpido
De accin, y por lo tanto representan los dos
Analgsicos no opioides en pacientes con insuficiencia abdominal aguda
dolor. Como se observa en la Tabla 1, estos medicamentos no opioides
Tienen un nico analgsico, anti-piretico y anti-
Efectos inflamatorios, as como efectos secundarios adversos
Perfiles y contraindicaciones (Elia et al., 2005;
McGettigan y Henry, 2006; Cigea y Hofmann-
Kiefer, 2009; Toussaint et al., 2010; Zahn et al., 2010).

La dosis recomendada para lograr el alivio del dolor con

Una sola dosis se describe en la Tabla 1, as como la
Dosis diarias mximas para mitigar la toxicidad renal con
Dipirona (Abu-Kishk et al., 2010) y hepatotoxicidad
Con paracetamol, respectivamente.
Combinaciones de no opioides, en particular de AINE
Y el paracetamol, siguen siendo polmicos. Lange et al.
Analizaron 25 ensayos controlados aleatorios e investi-
Si una combinacin de diferentes no opiceos
Tienen una ventaja de un rgimen de analgesia mejorado
Y / o conducira a una reduccin de las
Efectos adversos (Lange et al., 2007). Slo tres de
25 ensayos revelaron una mejor eficacia analgsica y
Por lo tanto los autores concluyeron que una combinacin de
Analgsicos no opiceos no pueden recomendarse en el
tiempo presente. En contraste, las combinaciones de opioides con
Los analgsicos no opioides mejoran la calidad de la analgesia
Y permitir una dosis reducida de opioides, con una
Los efectos secundarios asociados a los opiceos, como
Nuseas, vmitos y depresin respiratoria (Dahl
Et al., 1990; Elia et al., 2005; Marret et al., 2005; Cigea
Y Hofmann-Kiefer, 2009).
3.4.2.4 Efectos secundarios significativos de los no opioides
Analgsicos y su tratamiento
Aunque la mayora de los efectos secundarios de los medicamentos no opioides son
Relativamente benigna, particularmente para adminis-
Tracin del agente, existe una incidencia conocida de
De un caso en 1.000.000 de agranulocitosis despus de
Administracin de dipirona (Ibez et al., 2005). por
Esta razn, la dipirona no est disponible en todos los pases,
Y normalmente requiere receta en pases donde
est disponible. La evaluacin inicial del paciente debe descartar
Una historia de dishematopoesis, cuando sea posible, antes de
Administrar dipirona (Bannwarth y Phourcq,
2003).
3.4.2.5 Espasmolticos
En los casos de dolores abdominales clicos tales como
Clico ureteral, agentes espasmolticos (parassimpatolticos)
Tal como el bromuro de butilscopolamina (Tabla 1).
(Makharia, 2011). No existe un claro con-
Sensus en la literatura sobre el analgsico ptimo
Para el dolor abdominal agudo de clicos antes del diag-
Nosis Mientras que la butylscopolamine demostr
Analgesia prolongada para el clico biliar (Tytgat, 2008), no fue
Como eficaz para aliviar el dolor en pacientes con clicos renales
cuando se compara con dipirona (p <0,05) (Stankov et al.,
1994). Adems, las combinaciones de butilscopolamina y
Dipirona no potenci la analgesia (Edwards et al.,
2002). A este respecto, la butilscopolamina no debe Utilizado como agente analgsico
de primera lnea en el tratamiento

Dolor abdominal, sino ms bien como una

Medida para el dolor abdominal clico despus de la
Administracin de analgesia.
3.4.2.6 Tiempo y dosificacin apropiados de los analgsicos,
Y reevaluacin de la intensidad del dolor
Una vez que la intensidad del dolor reportada por el paciente ha sido
Evaluado en la escala NRS, un sistema de gestin
Enfoque debe ser implementado para
Tratar el dolor. El nivel de intensidad del dolor a
Que la analgesia debe ser administrada sigue siendo
Controversia en la literatura. Cigea y Hofmann-
Kiefer no creen que haya una
Para la terapia del dolor preclnicamente a una intensidad de 3
En el NRS (Stork y Hofmann-Kiefer, 2009). Otro
Autores (Trentzsch et al., 2011), el ms reciente S3
Directrices sobre el tratamiento de los trastornos
Y el dolor postraumtico (Deutsche Interdisziplinre
Vereinigung fr Schmerztherapie (DIVS) y otros, 2008),
Y los autores de este documento recomiendan adminis-
Los analgsicos no opioides a una intensidad de dolor
De NRS 3 (Trentzsch et al., 2011), y una combinacin
De opioides y opiceos con una intensidad de NRS> 3 (Deutsche Interdisziplinre
Vereinigung fr

Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008).

Despus del tratamiento inicial del dolor abdominal,
La evaluacin repetida del dolor ayudar a mejorar y titular
Dolor terapia a efecto (Stork y Hofmann-Kiefer,
(2009). La evaluacin de la intensidad del dolor debe repetirse
Cada 15-30 minutos, dependiendo del inicio del efecto y
Eficacia del agente analgsico utilizado. Dosificacin y temporizacin
Analgsicos apropiados por nivel de intensidad, as
Suplementos de analgesia basados en la caracterstica de dolor
(Por ejemplo, dolor abdominal clico) se ilustran en algo
Rtmico en la Fig. 2.
3.4.3 Medidas adyuvantes
En los casos de dolor abdominal agudo, el posicionamiento del paciente
Que alivia la tensin en la pared abdominal puede
Ayudar a reducir el dolor. Reducciones mensurables del dolor
Tambin puede lograrse ofreciendo simpata y
Proporcionando una solucin competente,
presencia orientado (Hofmann-Kiefer et al., 1998;
Cigea y Hofmann-Kiefer, 2009). medi- adyuvantes
Sures deben iniciarse temprano en la preclnica y
configuracin de pre-diagnstico para maximizar el beneficio para el
paciente.

3.5 Analgesia para el dolor abdominal agudo en

poblaciones especiales de pacientes
3.5.1 Embarazo
Muchos medicamentos no estn aprobados para su uso en el embarazo
pacientes, porque no hay evidencia de que sean
teratognico, sino ms bien debido a la falta de evidencia
que son seguros para el feto (stensen y falsificador,
(2009). El paracetamol no tiene efectos teratognicos conocidos o
embriotoxicidad (Briggs, 1998), y puede ser adminis-
trada durante todo el embarazo y la lactancia; es
Por lo tanto, el analgsico no opioide de eleccin en estos
pacientes (Greenblatt y Koch-Weser, 1976; stensen
y forjador de 2009; Scialli et al., 2010). La dipirona es Cur-
tualmente sigue siendo considerado como contraindicado durante
el primer trimestre (semanas de gestacin 1-13) y tercera
trimestre (27-40 semanas de gestacin), pero puede ser
administrada en el segundo trimestre (gestacional
semanas 14-26) (Deutsche Interdisziplinre Vereinigung
fr Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008). Un reciente
anlisis retrospectivo ha demostrado que no hay riesgo
del efecto teratognico con dipirona durante el embarazo,
y que este frmaco no est asociado con intrauterino
muerte, nacimiento prematuro o bajo peso al nacer (Da Silva
Dal Pizzol et al., 2009). El ibuprofeno y el diclofenaco puede
ser administrado en el primer y segundo trimestres
(Greenblatt y Koch-Weser, 1976; Wilffert et al,.
2011), pero no es una contraindicacin relativa para ellos
en el tercer trimestre (Deutsche Interdisziplinre
Vereinigung fr Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008).
Como el ibuprofeno no se transfiere a la leche materna, es
considerados como seguros durante la lactancia y por lo tanto es
el AINE de eleccin en esta configuracin (Greenblatt y
Koch-Weser, 1976; Risser et al., 2009).
No existen ensayos controlados aleatorios disponibles
en el tratamiento del dolor preoperatorio para evaluar anal-opioide
Gesia para el dolor abdominal agudo durante el embarazo y
amamantamiento. Sin embargo, piritramida debe ser consi-
Ered en este entorno basado en el xito post-operatorio
resultados de la terapia del dolor en estos pacientes (Deutsche
Interdisziplinre Vereinigung fr Schmerztherapie
(DIVS) et al., 2008). Los pacientes que estn amamantando
slo debe reiniciar la lactancia 24 h despus de la ltima
dosis de piritramida (Deutsche Interdisziplinre
Vereinigung fr Schmerztherapie (DIVS) et al., 2008).
Es importante sealar que los analgsicos opiceos adminis-
cados como terapia a largo plazo y durante el parto puede conducir
a los sndromes de abstinencia (Schaefer y Weber-
Schndorfer, 2009). El retiro repentino de los opioides
que se han tomado durante un perodo prolongado durante
el embarazo puede desencadenar sin- abstinencia intrauterina
drome y sndrome de abstinencia neonatal (McCarthy, 2012). No existen datos
adecuados sobre los efectos en

el feto de la administracin a corto plazo de los opioides

analgsicos.
3.5.2 Los pacientes con tolerancia a los opioides y / o
drogodependencia
Los pacientes con tolerancia a los opiceos a menudo se quejan de dolor severo
perioperatorio, y requieren ms analgsicos ms de una
perodo ms largo (Rittner y Brack, 2011). Todos los pacientes
que acostumbrado a los opioides desarrollo fsico
dependencia y tolerancia. La dependencia psicolgica
y la adiccin, sin embargo, por lo general slo se desarrollan en los casos
del abuso de opiceos. fsico y psicolgico asociado
factores en pacientes con abuso de opioides pueden hacer que sea difcil
distinguir entre el dolor, la abstinencia de opiceos y psi-
chiatric patologa. La preocupacin por el aumento de depen-
dencia en pacientes con tolerancia a opioides no es por lo general
justificado en la gestin de dolor abdominal agudo,
y la retirada no debe intentarse periopera-
tivamente (Rittner y Brack, 2011). Para evitar inadecuada
o cuidado inadecuado, colabora- interdisciplinario temprana
racin, y si es necesario psicolgica o psiquitrica
participacin en el cuidado del paciente, se debe buscar. En
pacientes adictos a opiceos, la retirada perioperatoria
sntomas pueden requerir tratamiento con L -metadona,
quiz adems de clonidina intravenosa (0,5-
2,0 mg / kg de peso corporal por hora). Ex drogadictos
no requieren profilaxis de abstinencia.
3.6 Consideraciones ticas y mdico-legal en
prcticas actuales de analgesia
Adems de los beneficios clnicos de anal- apropiado
Gesia, tambin hay obligaciones ticas y legales a la
paciente. Giesa et al. sealar que el hecho de proporcionar
el tratamiento adecuado del dolor puede contar como la falta de
prestar asistencia en caso de emergencia (Seccin 323c del
Cdigo Penal alemn) (Giesa et al., 2007). En trminos
de las regulaciones profesionales, el deber de aliviar el dolor es
estipulado en la Seccin 1, prrafo 2 del profesional
cdigo de conducta para los mdicos en Alemania. Ha sido
se ha dicho, que la inadecuada terapia del dolor debido a la mala forma-
ing o la escasez de tiempo que hace que la confianza del hospital manage-
ment culpable por no proporcionar una adecuada
sistema de organizacin (Biermann, 1999;. Giesa et al,
2007).
4. Resumen y recomendaciones
En resumen, nuestro examen a fondo de la Lite-
rature revel que el dolor abdominal es el ms fre-
quent razn para el tratamiento del dolor agudo en situaciones de emergencia
los departamentos pertinentes para el cirujano general.
El dolor no tratado afecta a la comodidad del paciente y deteriora la
organismo, con a veces de largo alcance y duradera
consecuencias negativas (Amol et al., 2008). En esto
la luz, todos los pacientes se les debe ofrecer suficiente y
terapia del dolor oportuna cuando est indicado. Desafortunadamente,
preocupaciones prevalentes permanecen sobre la administracin de
analgsicos por temor a que puedan influir negativamente
diagnstico y manejo de dolor abdominal agudo
(LoVecchio et al., 1997; Grundmann et al, 2010)..
Cabe destacar que el resultado neto es que hasta tres cuartas partes de
todos estos pacientes han retenido inicialmente analgsicos
de ellos (Jawaid et al., 2009). En contraste con estos
miedos, varios estudios basados en la evidencia (Attard et al.,
1992; Ritmo y Burke, 1996; LoVecchio et al., 1997;
Vermeulen et al., 1999; Mahadevan y Graff, 2000;
Thomas et al., 2003; Gallagher et al., 2006; Amol
et al., 2008), y una revisin Cochrane (Manterola
et al., 2011), el apoyo administracin analgesia smbolo
antes del diagnstico etiolgico de abdominal agudo
pacientes con dolor. terapia del dolor debera, por lo tanto, no hay
ya ser retenido de o futuro para estos pacientes,
y debe ser iniciada antes del diagnstico tras
evaluacin de las caractersticas del dolor relevantes, por adminis-
istering los agentes analgsicos ms adecuadas en una
de manera oportuna. Este proceso incluye:
(1) evaluacin centrada en la intensidad del dolor con
NRS (Fig. 1B).
(2) la analgesia intravenosa:
(A) no opioides (dipirona o paracetamol) para
NRS 3
(B) Combinacin de opioides (piritramida) y
no opioides para NRS> 3
(C) Examen de analgesia que complementa
con
un
espasmoltico
(butilescopolamina
bromuro) si se sospecha de clico renal o biliar.
(3) El inicio temprano de medidas adyuvantes para promover
la comodidad del paciente.
(4) repetidas NRS evaluaciones de intensidad del dolor cada
15-30 min, as como la identificacin y el tratamiento de
analgsicos efectos secundarios y complicaciones.
Estas recomendaciones se ilustran en una clnica
algoritmo de apoyo a la decisin en la Fig. 2. Mientras que el algo-
rithm se aplica tambin a la poblacin adulta en general, la
poblacin de pacientes visto en el ER para abdominal agudo
el dolor es heterogneo y varias consideraciones deben
deben tenerse en cuenta en su nombre. Alternativa
estrategias de analgsicos deben ser considerados para tanto
poblaciones de pacientes especiales (como se ha descrito anteriormente) y
para contraindicaciones (por ejemplo, alergias) a la reco-
agentes analgsicos reparados. Adems, un seguimiento ms estrecho
deben aplicarse en casos de cardiovascular o
supresin pulmonar atribuibles ya sea a la patologa abdominal subyacente o comor-
paciente

bidities, particularmente cuando la administracin de opioides.

Contribuciones de autor
Todos los autores contribuyeron sustancialmente a la (1) concepcin
y diseo; (2) la redaccin y revisin crtica del papel; y
(3) final aprobado la versin presentada.