DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Zona F kampus UNSRI Indralaya Jl. Raya Prabumulih KM 32 Indralaya Kab. OI 30662 atau
Kampus B FK UNSRI Palembang Jl. Dr. Moh. Ali Komp. RSMH Palembang 30126
dpmfkunsri@yahoo.com

FORMULIR LEGISLATIF MUDA DPM FK UNSRI

MAHASISWA FK UNSRI 2014

1. Nama :
2. Panggilan :
3. Tempat / Tanggal lahir :
4. Jurusan :
5. Alamat lengkap :
6. Nomor Telepon / HP :
7. Hobi :
8. IP :
9. Pengalaman Organisasi :
No. Nama Organisasi Jabatan Tahun

Nama dan Tanda Tangan

3x4