HISTORIA CLNICA

Fecha de admisin: 23/ 06 / 17 Fecha del examen: 27 /06 / 17

FILIACION
Nombres y Apellidos: Mercedes Santos Cecilio Edad:63 Sexo: M
Estado Civil:_casado Grado de instruccin:_primaria completa Ocupacin: sastre
Lugar y fecha de nacimiento: Quiruvilca, 22/11/1953

INFORMANTE:
Nombres y Apellidos: _____________________________________ Parentesco: _esposa
Grado de instruccin: __________________________________ Confiabilidad: __________________

PERFIL DEL PACIENTE

Modo de vida actual:
a. Hogar y familia:
Paciente vive con su esposa, su hijo , su nieto con los que tiene buena relacin

b. Vivienda:
Su casa es de material noble, cuenta con los servicios bsicos de luz, agua y desage.

c. Situacin Econmica
Trabaja de forma independiente como sastre ganando el sueldo bsico.
d. Ocupacin
Actividades que realiza: sastrera
:
e. Actividades de recreacin y sociales:
Sala con su familia los fines de semana a pasear.

f. Actividades religiosas:
Catlico

Hbitos
- Alimenticios:
Desayuno: avena o t con pan; almuerzo: arroz con menestra y pollo. En la cena suele
consumir sopas. Consumo de sal y azcar moderados.

- Sueo: 8 horas al da continuo

- Higiene: diaria

- Caf: no refiere

- Tabaco: no refiere

- Alcohol: no refiere

- Drogas: no refiere
- Medicamentos: no refiere

- Hbitos sexuales: no refiere

 - Actividad fsica diaria: no realiza

Da rutinario: se levanta a las 6 am, desayuna a las 7 am, almuerza a la 1 pm,y cena a las 7pm.
Reposa y se acuesta a las 10 pm

Datos biogrficos:
Nacin en Quiruvilca el 22 de noviembre de 1953.

MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal, edema , hematemesis

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 1 mes Forma de Inicio: insidioso Curso: progresivo

Paciente con diagnstico previo de esofagitis erosiva grado B de los Angeles y ulcera gstrica D/C
NM gstrico segn informe de endoscopa del hospital Primavera de Trujillo hace 1mes y 10 das
antes de ev.

1 m y 4 d. a. ev : refiere dolor de carcter lancinante en epigastrio de intensidad 4/10 que disminuye

parcialmente con jarabe para gastritis

19 d a. ev. Paciente refiere presentar deposiciones lquidas de color negro a modo de brea
aproximadamente 30 cc luego de cada comida, por la que se dirige al centro de salud de su
comunidad.

12 d. a ev: paciente refiere oliguria e hipo durante todo el da.

6d a ev: persiste el cuadro anterior, por lo que se traslada Trujillo para ser atendido en el Hospital
beln de Trujillo.

4. d a ev: durante la madrugada mientras an dorma, paciente present vmitos de contenido

sanguinolento aproximadamente 30 cc asociado a tos e hipo, acompaado adems de sensacin de
alza trmica y dolor muscular, por lo que ingresa por emergencia al hospital Beln de Trujillo.
Presenta tambin ictericia +/+++, dolor a la palpacin en epigastrio PA: 136/86 mmHg FC: 98/min
FR: 26/min satO2: 94% FiO2: 40% EG: 15 puntos. DX: HDA activa, ulcera gstrica, ictericia. Los
resultados a las pruebas de laboratorio arrojaban: Urea:209 mg/dl; GOT: 73 U/l; GPT: 101 U/L;FA:
2410 U/L; bili total: 42,47; directa: 27.9; bili indirecta:14,56 mg/dl; prot tot: 5.6g/dl; albumina
2.7g/dl; ALB/GLOB: 1.12, gluc :57 mg/dl; Albumina 3.1 g/dl; globulinas: 2517 g/dl. Leuc:
7.5706x103/uL, linf:10% neu: 88%

2 d a ev: paciente presenta ascitis, y irregularidad del flujo portal. crepitantes en ACP. Se le coloca
catter venoso central de alto flujo. PA: 140/70 mmHg. Presenta ictericia obstructiva. El EKG indica
taquicardia de sino, infarto lateral sospechado y desviacin derecha del eje DX / de hipertrofia
auricular derecha. Los exmenes de laboratorio arroja: Hto: 43%,leucocitos: 6.06x103/uL neutrofilia
(90%) linfopenia ( 4% ); Urea: 291 mg/dl; creatinina 8.71 mg/dl; glicemia 63; TGP: 73; TGO: 88U/L;
bilirrubina total: 17,55 mg/dl; GGT:599 U/L; bili directa:17,19 mg/dl; prot tot: 5.1 g/dl; albumina
2.7g/dl; ALB/GLOB: 1.12, gluc :57 mg/dl

1 d a ev: paciente presenta ictericia e piel y escleras ++/+++. Se le realizan las pruebas
correspondientes hallando: TGO: 229 U/L TGP: 148 U/L, FA: 3126U/L bilirrubina: 38.6 mg /dl, bili
directa:25,73 mg/dl; albmina 2,8/dl; prt tot: 5.1; albmina:2,8 g/dl; ALB/GLOB:1.192 g/dl;bil ind:
2.87mg/dl; Globulinas: 2.310 g/dl; TP: 38 , INR: 3.99. Hto: 47% Urea: 333 mg/dl, creatinina 8.23 mg
/dl

D ev: paciente en hemodilisis, con diagnstico de insuficiencia renal aguda, acidosis metablica con
insuficiencia respiratoria T1, hemorragia digestiva alta segn endoscopa(16/06/17), colestasis e
hiperkalemia. Presenta ictericia +++/+++, coluria a modo de te cargado. El perfil heptico arroja: urea:
365mg/dl, creatinina 8,85mg/dl, TGP 126 TGO156, bilirrubina t: 38,8 mg/dl, directa: 28, 85 mg/dl,
GGT: 234 U/L, prot tot: 5,1; Alb: 2,8

Funciones biolgicas:

Apetito disminuido, sed conservada , sueo disminuido, peso disminuido, orina disminuida colurica
a modo de t cargado, deposiciones disminuidas desde hace 15 das color negro.

ANTECEDENTES PATOLGICOS

Operado por Hernia umbilical hace 30 aos.

Operacin de lcera corneal en el ojo izquierdo.
No refiere alergias, ni recuerda inmunizaciones.

ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES

Temperatura: C FR: 26 resp/min Pulso: 127/min PA: 139/78mmHg

Sat O2: 93%

SOMATOMETRIA

Peso: no evaluado Talla: 1,72 IMC: no evaluado

Permetro de cintura: no ev.

APRECIACION GENERAL

Somnoliento. Mal estado general. Regular estado de nutricin, con hidratacin disminuida,
ventila, en posicin cubito dorsal obligatorio. Facies simtrica, no colaborador, no atento,
regular higiene.

PIEL Y ANEXOS

Piel:

Piel de amarillo pajizo, seca, normotrmica, turgente, elstica, mvil, vascularizada. Presencia
zonas de hiperpigmentacion en miembros inferiores, cicatriz en epigastrio y parte de
mesogastrio. No presenta lesiones en pliegues de codos ni rodillas, ni lesiones entre los dedos
de manos y pies. reas cubiertas de cadera, glteos y muslo no evaluadas.

PELO:
Pelo color negro de implantacin frontal con entradas notorias, cantidad moderada,
distribucin holo-craneana, axilas y zona pbica.

Uas:

Uas de las manos con placa convexa, delgada, blanquecina. Transparentes, de bordes
regulares Superficie de la placa lisa, regular. Lecho ungueal amarillento. Llenado capilar <2 s,
buena vascularizacin, sin lesiones aparentes. ngulo y raz ungueal <160. Uas de los pies
engrosada, convexas con onicomicosis.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

Grueso, con fvea en miembros inferiores +/++++. Distribucin homognea en todo el cuerpo.

GANGLIOS LINFATICOS

No visibles, no palpables.

CABEZA

Crneo mesocfalo, simtrico, superficie homognea sin dolor a la palpacin. Con

cuero cabelludo hmedo, sin lesiones aparentes; cara asimtrica.

Ojos:

Cejas en cantidad abundante, simtricas negras, convexas.

Prpados mviles del lado derecho elasticidad conservada, turgentes, sin edema ni
inflamacin, bordes regulares, sin presencia de masas ni lesiones; lado izquierdo no
evaluado.

Pestaas derechas en poca cantidad, curvadas hacia afuera, cortas, hendidura

palpebral derecha conservada.

Conjuntiva palpebral derecha amarilla rojiza, hmeda y sin lesiones; conjuntiva bulbar
derecha transparente, permite ver a travs de ella la escleras amarilla y pequeos
vasos sanguneos no dilatados. Sin secreciones.

Globo ocular izquierdo extirpado; globo ocular derecho en posicin de frente,

movilidad no evaluada, tensin no evaluada.

Esclertica derecha amarilla, con vascularizacin conservada. Sin lesiones aparentes.

Crnea izquierda de forma convexa, transparente. Iris izquierdo de color negro, forma
circular.

Pupila izquierda de forma circular, de 3 mm de dimetro. Cristalino, fondo de ojo y

campos visuales no evaluados.

Odos:

Pabellones auriculares simtricos, elstico, firme, sin lesiones aparentes, su margen

superior toca una lnea imaginaria trazada desde el canto externo del ojo, al occipucio.

Nariz:

Pirmide nasal. Posicin central, simtrica, sin presencia de masas ni lesiones. Senos
Paranasales sin dolor a la palpacin, transiluminacin no evaluada.
 Boca:

Labios de color rosado oscuro, delgados, simtricos, comisura bucal sin lesiones; encas
sin lesiones aparentes, rosa plida. Higiene regular. Lengua de color rosada, tamao
normal, movilidad conservada, hmeda. Paladar blando, duro y vula no evaluado.

CUELLO:

Simtrico, movilidad conservada, sin presencia de masas ni dolor a la palpacin ni al

movimiento. Conducto laringo-traqueal en posicin central, movilidad conservada. Glndula
tiroides no palpable, sin dolor a la palpacin.

TORAX

PARED TORACICA

A la inspeccin, hemitorax simtricos, sin presencia de abultamientos. Costillas visibles,

simtricas. En el plano posterior no evaluado. No presenta dolor a la palpacin, ni hay
presencia de masas ni ganglios palpables.

APARATO RESPIRATORIO

Se observa respiracin toracoabdominal, con movimientos respiratorios de amplitud

conservada, frecuencia de 26 resp/ min, ritmo regular.

Expansin torcica simtrica de amplitud conservada. Frmito vocal no evaluado.

Resonancia hasta el quinto espacio Intercostal en el hemitorax derecho donde cambia
a mate. Resonancia hasta el quinto espacio en la izquierda, donde pasa a mate y por
debajo de este timpanismo del estmago. Excursin diafragmtica no se evalu.

Ruido laringo - traqueal audible hasta 2do espacio intercostal, donde cambia a
broncovesicular. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonar.

APARATO CARDIOVASCULAR

Corazn:

Pulsaciones no visibles sobre el precordio, latido de la punta observable y palpable en lnea

medioclavicular izquierda a nivel del quinto espacio intercostal, no se perciben frmitos a la
palpacin. Se percute matidez en el precordio. Frecuencia cardiaca regular, rtmica, de 82
latidos/minuto y de intensidad III en escala de I al VI. Ruidos cardiacos S1 y S2 rtmicos y
regulares, S3 y S4 no audibles, no se oyen soplos en focos auscultatorios.

Venas y arterias:

Arterias:

Pulso arterial radial de 68 latidos/minuto, simtrico, rtmico, sincrnico y de amplitud regular.

Arterias radiales, braquiales y pediales palpables. No ingurgitacin yugular.

Venas:
Venas yugulares externas nocon distensin a 1cm por arriba del ngulo esternal con paciente
inclinado a 45. Sin presencia de reflujo hepatoyugular. Venas de miembro inferiores
suficientes sin presencia de vrices, prueba de Trendelemburg nula.

ABDOMEN

Abdomen globoso y simtrico que presenta cicatriz umbilical a 3 cm por arriba del ombligo en
la lnea media. A la auscultacin se encuentra ruidos hidroereos presentes. A la percusin se
percibe timpanismo. No dolor a la palpacin.

SISTEMA NERVIOSO

Paciente somnoliento. Sin presencia de signos menngeos. ECG no evaluada.