RUGIA OFTALMOLOGICA Dr. Santiago Ibaiiez L. Ya que esta especialidad es médico quirdrgica les daremos en este capftulo un barniz de lo delicada y maravillosa que es, considerando el notable avance y_perfeccionamiento que ha aleanzado en las iltimas décadas la microcirugia ocular. Hablaremos solo de las cirugias mas frecuentes: cirugia de catarata, reftactiva, desprendimiento retinal, estrabismo y glaucoma. La anestesia utilizada varia segtin la cirugia: puede ir desde local t6pica con anestésicos en colirios y geles, pasando por anestesia local regional (subtenoniana, peribulbar, retro ocular) hasta anestesia general para cirugias muy selectas. FS Yolo oak o1e] CoE Kole] Inyeceién peribulbar de Lidoe: a + Bupivacaina Cirugia de catarata Se trata de remover el cristalino opaco, reponiéndolo por un lente intraocular pre calculado para dejar la dptica ocular cercana a la emetropia, es decir intentando que el paciente quede ojala sin anteojos para ver de lejos. Actualmente, la técnica implica una microincisién limbar cercana a los 2 mms., realizada en forma biselada para que quede autosellante y no requiera de sutura. Luego se procede a extraer la capsula anterior del cristalino (rexhis circular continua) y luego extraer el muicleo mediante facoemulsificacién (equipo de ultrasonido) .Las masas corticales también se extraen dejando el saco capsular limpio y relleno por un material visco-eldstico que recibir el lente intraocular que entra abarquillado en un cartridge especial, para luego expandirse y posicionarse adecuadamente en el saco endocapsular. En los iiltimos afios los lentes intraoculares de acrilico plegable han ampliado su espectro de mejorias dpticas, existiendo los LIO para correccién de astigmatismo (LIO téricos). Como posibilidad de correccién de la presbicia se han ido haciendo populares los LIQ. muttifocales, si bien tienen algunas contraindicaciones y algunos efectos colaterales indeseados.Cirugia de catarata ‘Técnica de facoemulsificacién (ultrasonido) para licuar el contenido del nicleo cristalino durante la cirugia de catarata, V/ Insercién de lente intraocular plegable en el saco capsular durante la cirugia de catarataCirugia refractiva El objetivo de esta cirugia es modificar la curvatura comeal anterior, tallindola con un lasér ultravioleta, para dejar al ojo lo mas emétrope que se pueda, Esta cirugia no puede asegurar que el paciente quede totalmente liberado del uso de anteojos , pero lo deja cercano a la emetropia. En general optan a esta cirugia pacientes jévenes con miopias estables de hasta 7 a 8 dioptrias, astigmatismos de hasta 6 cilindros 0 pacientes hipermétropes de hasta $ dioptrias. Requisito: que su defecto dptico esté estable por 3 afios. Para que un paciente se someta a esta cirugia, debe estudiarse su cémea con variados examenes sofisticados que dan una informacién progresivamente més exacta sobre el grosor corneal central y periférico, la curvatura de la cara anterior y posterior de la cOmea, la regularidad de su astigmatismo, eventual comportamiento de la cémea a posteriori, ete. La técnica més usada es Iamada Lasik: en ésta se realiza un flap de la comea superficial de algo mas de 100 micrones de espesor y luego de levantarlo se procede a tallar la comea con un equipo excimer (radiacién uliravioleta) guiado por un programa computacional. Si la eérea es mas delgada o hay sospecha de alteraciones jomecdnicas de la cornea, se procede a realizar una técnica de superficie (PRK o Lasek), dando resultados muy similares entre ambas técnicas. Si los exdmenes demuestran corneas con grosores bajo 470 micrones o categéricas de keratocono no son quirargicas. En pacientes miopes altos, que no califiquen para Lasik, existe el implante de lente intraocular faquico, procedimiento que consiste en colocar un lente intraocular en camara posterior o anterior, o de apoyo iridiano, sin tocar el cristalino transparente. En pacientes présbitas, mayores de 50 afios, con alguna ametropfa de lejos, y aunque tengan el cristalino claro, pueden optar a cirugia de facoemulsificacién e implante de lente intraocular multifocal, con lo que se aspira a quedar sin anteojos de lejos ni de cerca. Cirugia refractiva con EXCIMER laser que remodela Ja superficie cornealCirugia del desprendimiento retinal Los factores de riesgo para tener un desprendimiento retinal son la miopia, la edad avanzada y el trauma ocular. El objetivo de esta cirugia es reaplicar la retina que se ha desprendido, Esta patologia es grave, ya que el pronéstico es reservado. Las técnicas para reaplicar la retina son 3, a saber la retinopexia pneumitica, el implante epiescleral y la vitrectomia. Todas pueden ser realizadas con anestesia local, peribulbar. 1. Retinopexia pneumitica: es la técnica més simple, poco utilizada porque solo se puede optar a ella en desprendimientos simples, ojala con un solo desgarto pequefio ubicado en los cuadrantes superiores. Consiste en hipotonizar el ojo, ubicar el desgarro retinal con oftalmoscopio indirecto y hacer erioterapia en torno al desgarro. Enseguida se inyecta 0,4 cc de un gas expansible, (C3F8) y se le indica al paciente mantener reposo postural durante una semana, Ventajas: rapido, de bajo costo. Desventajas: s6lo indicado en desprendimientos simples sin traccién vitreo retinal. 2. Implante epiescleral: consiste en tratar el o los desgarros con crioterapia y luego suturar un implante de silicona a la esclera, logrando con ello una indentacién de la pared ocular y acercar ésta a la retina desprendida, Para lograr una buena indentacién del implante en la mayoria de los casos hay que hacer una puncién evacuadora trans-escleral para drenar liquido subretinal . Es obligatorio dejar al paciente en reposo la primera semana del post-operatorio. Cirugia de desprendimiento retinal con exoimplante de silicona. Nétese que es desgarro retinal queda exacto sobre la zona indentada.El cirujano observa con oftalmoscopia indirecta el desgarro y la indentacion 3. Vitrectomia: técnica mas compleja que requiere de equipos sofisticados como el vitrector, endolaser, endoiluminacién, sistemas de campo amplio e inversores de imagen, etc. Esta técnica que ha ido ganando presencia en los iltimos afios, se ha convertido en la técnica més frecuente para esta patologia.Cirugia Vitrea La cirugia de la cavidad vitrea nacié hace s6lo 3 decadas, y esti indicada en desprendimientos de retina complejos, en retinopatia diabética proliferante complicada (hemorragia vitrea, desprendimiento retinal traccional, proliferacién fibro vascular progresiva a pesar de la pan fotocoagulacién), en traumas oculares penetrantes, hemorragias vitreas secundarias a trombosis venosas, y una larga lista a enumerar. ‘También se utiliza en patologias maculares o de la interfase vitreo macular (agujero macular, membranas epiretinales, sindromes de traccién macular esenciales 0 iabéticos, etc.) La vitrectomia implica entrar al globo ocular por 3 microincisiones por pars plana, una para el vitreetor que corta y apira, otra para Ia fibra éptica que ilumina el fondo de ojos y una tercera par la infusién de suero que repone el volumen vitreo aspirado, Recordemos que el gel vitreo es una verdadera esponja de fibras colagenas embebidas cen agua y sustancias viscosas. El vitreo denso no se puede aspirar con una aguja, sino que debe cortarse mediante un instrumento que lo fragmenta y aspira en pequefiisimas cantidades por corte, Ilamados.vitrectores. Hoy en dia estan bastante tecnologizados, en cuanto se puede regular la cantidad de cortes por minuto, el tipo de apertura de la boca del vitrector, sensores que mantienen la presidn intraocular estable e ir infundiendo la cantidad exacta de suero salino balanceado. Junto al vitrector se debe tener en Pabellén un equipo de endolaser, bombas de recambio fluido-gas, y una variedad de micropinzas, tijeras vitreas, cénulas, € insumos tipo perfluorocarbono liquido, gases expandibles, aceite de silicona, etc. El propésito de esta cirugia varia dependiendo de la patologfa. Muy en resumen, podria decir que el objetivo principal es restaurar y estabilizar la visién, mediante la remocién del gel vitreo, anulando todos los elementos de traccién vitreo retinal, membranas , bandas fibrosas, etc. Si bien no es una cirugia vitrea propiamente tal, no puedo dejar de mencionar la inyeccién intravitrea, de diversas sustancias que han abierto un gigantesco espacio en la terapia oftalmolégica contemporinea siendo muy probable que aumente mucho la cantidad de farmacos con diferentes objetivos a futuro. Por ahora, menciono los mas usados , los antiangiogénicos (Bevacizumab) ,y corticoides (Triameinolona).Esclerotomias para la vitrectomia pars plana: una para la infusién, otra iluminacién y y una tercera para el vitrectorSistema de lentes gran angular para ampliar la zona de visi de ojos durante una vitrectomiaCirugia vitrea para el agujero macular Cirugia de Glaucoma Hay una variedad de procedimientos quirargicos cuyo objetivo es restaurar y normalizar ta presién intraocular para que el ojo en cuestién logre una adecuada perfusion de la cabeza del nervio éptico. Las técnicas contemplan realizar una filtracién protegida del humor acuoso al espacio subconjuntival. La mas usada es la trabeculectomia que consiste en tallar un flap escleral y luego una esclerectomia profunda que llega al trabéculo, que comunicaré la cdmara anterior con una ampolla subconjuntival cerrada, La otra técnica, reservada para casos més complejos es la instalacién de una valvula plastica que comunicara la cémara anterior con un receptor de silicona suturado a la esclera ecuatorial del globo, a través de un tubo que comunica ambos compartimentos. Para el glaucoma agudo o preventivo para un ojo con “habito glaucomatoso” se realiza una iridotomia con un YAG laser. Asi se puede evitar un glaucoma por cierre angular.Cirugia de trabeculectomia Iridotomia con YAG laser para angulos estrechos bloqueables © para tratar un glaucoma agudoCirugia de Estrabismo Esta consiste en abordar uno o mas _miisculos extraoculares de tal manera de “acortarlos” (reseccién) 0 “alargarlos” (retroinsercién), y asi lograr el deseado paralelismo ente ambos ojos, sea horizontal o vertical. Ha ido ganando terreno la técnica de “suturas ajustables”, en la cual en el postoperatorio inmediato el cirujano bajo anestesia t6pica puede manipular las suturas con el paciente sentado y despierto de tal ‘manera que logra una mayor sintonia fina del resultado postoperatorio. Cirugia de estrabismo: toma el recto medio con gancho ad-hocUna vez puestas las suturas en la insercién muscular se procede a cortar el miisculo para insertarlo en una posicién precalculada EI masculo ha quedado retroinsertado; falta aponer la conjuntivaCirugia de Cornea Las cirugias de cérea van desde hacer incisiones arciformes en la periferia comeal para reducir astigmatismos regulares hasta el transplante penetrante de eémea, Hay variadas técnicas dependiendo de la patologia especifica. Por ejemplo en cérneas con ectasias primarias (queratoconos) 0 secundarias a cirugia refractiva previa, existe Ja colocacién de anillos intracorneales que modifican la curvatura corneal y mejoran (no normalizan) la visién permitiendo una mejor tolerancia y éxito con lentes de contacto. ‘Asimismo ésta puede ser antecedida 0 seguida del “cross linking”, técnica nueva que rigidiza el colégeno comeal, estabilizando la curvatura comeal. Existen los injertos lamelares hasta los penetrantes de cénea. Este tiltimo consiste en reemplazar un botén central de cérnea opaca o anémala del paciente por otro botén de una eérea transparente y sana de un donante, suturada con un nylon monofilamento. Otra técnica nueva es el reemplazo de la cara posterior enferma de una comea (baja calidad y niimero de las eélulas endoteliales) por un injerto discoideo del cuarto posterior sano de Hamado intralase. ‘una c6rmea donante, tallado con un laser especi Injerto penetrante de cérnea; sutura continua de nylon monofilamentoCirugia del Pterigion La extirpacién de esta proliferacién fibrovascular que crece desde el angulo interno de la conjuntiva y puede avanzar varios mms. hacia la cérmea clara, se realiza cortando y pelando la cabeza y parte del cuerpo del pterigion. Luego para no dejar un rea grande de esclera desnuda, mejorar la estética de esta zona y bajar la posibilidad de recidiva, se debe hacer un injerto de conjuntiva, que generalmente se extrae de la conjuntiva inferior del mismo ojo, y se pega con una sustancia en base a fibrina ,o bien ‘se sutura Pterigion dngulo interno del ojo izquierdo