HISTORIA CLINICA PSICOLGICA

I. Datos personales
Nombre
Edad
Lugar y fecha de nacimiento
Ocupacin
II. MOTIVO DE CONSULTA
III. ANTECEDENTES
IV. PSICOANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR
Etapa natal
Etapa postnatal
Infancia
Adolescencia
Madurez
Vejez
V. PSICOANAMNESIS SOCIAL

Accidente en el lago, quejas de su pap

VI. EXAMEN DE FUNCIONES PSQUICAS
Aspecto personal: como se presenta el paciente (presentacin fsica)
Actitud y conducta: el comportamiento del paciente en el proceso teraputico
Sensopercepciones:
Atencin
Memoria
Conciencia del yo y orientacin autopsquica
Pensamiento
Imaginacin
Juicio
Exploracin de la afectividad
Nivel previo de salud psicolgica:
Nivel de satisfaccin de su proyecto de vida:
Capacidad de desarrollar proyectos propios
Balance de prdidas vitales
Expectativas futuras
Madurez emocional
Nivel de introversin/ extroversin: La paciente mantiene pocas relaciones
sociales y prefiere que es ms introvertida

Nivel de autonoma/ independencia: La paciente mantiene un nivel de

autonoma adecuado, ya que realiza actividades por s sola, acude a cursos
escolares de aprendizaje autodidacta y cuida a los hijos del matrimonio K.
Sin embargo la paciente an no alcanza un nivel de independencia
psquico, pues varias de las actividades que realiza son influenciadas,
direccionadas, motivadas o controladas por figuras importantes en la vida
de Dora, como el padre y el Sr. K, por tal motivo la paciente no tiene una
total independencia en sus deseos ni actos.

Estilo de afrontamiento: la paciente utiliza un estilo de afrontamiento

pasivo - evitativo, ya que no enfrenta las situaciones que le generan
angustia o conflicto y empieza a utilizar mecanismos represivos como el
quedarse callada, la huida, el olvido, la culpa, el aislamiento y
ensimismamiento evitando enfrentar y solucionar situaciones conflictivas.

Habilidades de comunicacin: la joven tiene escasas habilidades de

comunicacin por el predominio de la introversin y la represin, por lo
que genera ciertas resistencias al momento de dirigirse al otro y comunicar
sus verdaderos sentimientos.

Valores de mayor importancia en su vida: La paciente le da gran

importancia a la preparacin intelectual, por lo que busca asistir a cursos
de enseanza, tambin le es significativo el cuidado por los dems, por lo
que de forma maternal cuida a los hijos del matrimonio K. Y de manera
inconsciente tambin le da gran importancia a la feminidad, por lo busca
descubrir y construir su propia feminidad.

Soporte familiar con el que cuenta: Dora cuenta con el apoyo de su

familia nuclear, es decir el padre, madre y hermano. Pero dentro del
vnculo familiar el padre es la persona ms cercana, por lo que tambin se
podra realizar un trabajo participativo con el padre.

Nivel de participacin en temas sociales, naturales, deportivos,

ambientales: la paciente no refiere actividades de participacin social,
natural, deportiva o ambiental. Por lo que tiene una actividad social
reducida.

Exploracin de los instintos: la joven refiere patrones habituales en su

alimentacin y sueo, pero indica que ante ciertas circunstancias su apetito
disminuye y a veces tiene sueos que le generan angustia. En cuando a la
 sexualidad la paciente presenta ideas de preocupacin y limitaciones en la
normal exploracin y experimentacin de la misma, por lo existe una
inhibicin a la sexualidad.

Voluntad: la paciente pasa por estados de voluntad normales e

hipoblicos, esta disminucin de voluntad y de la capacidad para realizar
actividades se da cuanto los sntomas somticos aumentan y cuando tiene
mayor tensin psquica por conflicto de afectos.

VII. DIAGNSTICO
Neurosis histrica de conversin XQ q caractersticas
VIII. RECOMENDACIONES
IX. CRTICAS AL CASO DORA