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NOTA
La medicina es un campo en cambio constante. Se deben seguir las precauciones de seguridad convencionales, pero a medida que las nue-
vas investigaciones y la experiencia clnica expanden nuestros conocimientos, puede ser necesario o apropiado implementar cambios en la
teraputica y la farmacoterapia. Se aconseja a los lectores comprobar la informacin ms actualizada del producto provista por el fabricante
de cada frmaco que se va a administrar para verificar la dosis recomendada, el mtodo y la duracin de la administracin y las contraindi-
caciones. Es responsabilidad del profesional que prescribe, confiando en su experiencia y el conocimiento sobre el paciente, determinar las
dosificaciones y el mejor tratamiento para cada caso. Ni el editor ni el autor asumen ninguna responsabilidad debido a lesiones o daos a
personas o a la propiedad derivados de esta publicacin.
ISBN 978-950-555-397-6
www.inter-medica.com.ar
XXI 2011
Buenos Aires Repblica Argentina
Autores
Los autores
A todas las pacientes que han padecido estas enfermedades, y por las cuales hicimos todo lo
posible a nuestro alcance para llevarles consuelo a su sufrimiento y sus familias.
A toda las enfermeras en psiquiatra, las que ms palpitan la realidad dolorosa de estos
trastornos.
A los seores Rubn Fournier y Rubn Mira de los laboratorios Roemmers por su estmulo,
apoyo y generosidad permanentes.
Al seor Eduardo Modyeievsky por su nimo favorable a esta obra y tolerante paciencia en las
correcciones.
3
La reivindicacin de la locura __________________ 9
La locura y la falla moral______________________10 El trastorno bipolar
El loco y la justicia____________________________10
El fracaso del hospital general__________________10 Introduccin_________________________________ 41
La edad contempornea_______________________11 Historia del concepto
El triunfo de la razn__________________________11 del trastorno bipolar_________________________41
Segunda revolucin psiquitrica El problema de los trastornos
(siglos XIX y XX)___________________________ 12 bipolares no manaco-depresivos_____________ 43
Siglo xix: la escuela francesa_________________ 12 Es el trastorno bipolar una enfermedad
mental no psictica?________________________ 44
La revolucin francesa_ ______________________ 12
Trastorno bipolar____________________________ 45
La filosofa positivista________________________ 13
Concepto de espectro bipolar frente al
Nosologa clsica____________________________ 15 de categoras del trastorno bipolar____________ 45
La escuela de La Salptrire___________________ 17 Unipolar o bipolar__________________________ 46
Escuela alemana_____________________________ 17 DSM-IV-TR________________________________ 46
La psiquiatra del cerebro_____________________ 20 Criterios para el diagnstico
La escuela clnica____________________________ 23 de episodio manaco________________________ 46
Contenido
7
Delirio_____________________________________ 171
Esquizofrenias sistemticas:
catatonas crnicas Ubicacin nosogrfica________________________ 172
Parafrenia hipocondraca_ ____________________ 173
Agudas_____________________________________ 139 Parafrenia fonmica__________________________ 176
Crnicas____________________________________ 139 Parafrenia incoherente________________________ 179
Historia_____________________________________ 139 Parafrenia confabulatoria_____________________ 180
Griesinger__________________________________ 139 Parafrenia expansiva_________________________ 182
Kahlbaum__________________________________ 140 Parafrenia fantstica_ ________________________ 183
Kraepelin___________________________________ 140
DSM-IV_ ___________________________________ 141
Factores de riesgo en la esquizofrenia
Wernicke___________________________________ 142
Etapas prodrmica, premrbida,
10
Kleist______________________________________ 142 prepsictica, brote, posbrote
Leonhard___________________________________ 142 y residual
Formas crnicas de las catatonas_____________ 144
Esquizofrenias asistemticas: catatona Introduccin_________________________________ 189
peridica__________________________________ 144 Etapa premrbida ___________________________ 189
Esquizofrenias sistemticas: catatonas_________ 147 Factores que implican riesgo de padecer alguna
Formas clnicas de las catatonas sistemticas_ _ 147 forma clnica de esquizofrenia en el futuro_____ 189
Catatona paracintica o payasesca_____________ 147 Etapa prodrmica ___________________________ 190
Catatona rgida o manierstica (no acintica)____ 149 Etapa prepsictica ___________________________ 190
Catatona proscintica________________________ 150 Brote psictico ______________________________ 191
Catatona negativista_________________________ 152 Etapa posbrote ______________________________ 191
Catatona parafmica de pronta respuesta_______ 153 Conducta profesional_________________________ 191
Catatona hipofmica o distrada_______________ 154 Los complejos sintomticos psicticos agudos___ 191
Etapa residual de la esquizofrenia______________ 192
Criterios pronsticos en las psicosis agudas_ ____ 192
Esquizofrenias sistemticas:
hebefrenias 8 Distimias bipolares hebefrnicas_______________ 193
Organizacin afectiva________________________ 193
Introduccin_________________________________ 157 Pirmide afectiva____________________________ 193
Sante de sanctis_____________________________ 157 Marcadores de vulnerabilidad
Morel _ ____________________________________ 157 (etapa prepsictica)_ _______________________ 194
Kahlbaum y Hecker__________________________ 157 Epidemiologa gentica_______________________ 194
Kraepelin___________________________________ 158 Tratamiento_________________________________ 195
11
Traumatismos craneoenceflicos_______________ 224
Psicosis reactivas breves
Tumores cerebrales_ _________________________ 227
Endocrinopatas_____________________________ 229
Introduccin_________________________________ 199
Reaccin psictica primitiva___________________ 199
Estupor episdico____________________________ 199
Psicosis alcohlicas
agudas y crnicas 13
Catatona episdica__________________________ 199
Catatona que pone en peligro la vida_ _________ 200 Introduccin_________________________________ 235
Criterios que renen las siete observaciones_____ 201 Clasificacin de Jellinek______________________ 236
Discusin sobre el concepto de psicosis Clasificacin de las psicosis alcohlicas
reactiva breve______________________________ 201 agudas_ ___________________________________ 237
Tratamiento ________________________________ 203 Delirium tremens____________________________ 237
Conclusiones _______________________________ 203 Delirio alcohlico subagudo___________________ 239
Resumen___________________________________ 203 Alucinosis alcohlica
(generalmente acstica no verbal)____________ 239
Psicosis sintomticas 12 Celotipia alcohlica__________________________ 239
Delirio persecutorio alcohlico_ _______________ 239
Korsakoff alcohlico agudo
Clasificacin etiopatognica de las psicosis
(amnesia aguda de fijacin)_ ________________ 240
de base somtica___________________________ 206
Embriaguez patolgica_______________________ 240
Expresiones clnicas de las psicosis de base
Encefalopata de Wernicke____________________ 241
somtica (exgenas o sintomticas)___________ 208
Conductas suicidas_ _________________________ 242
Psicosis sintomtica esquizofreniforme_________ 210
Conductas psicticas homicidas_ ______________ 242
Psicosis sintomtica afectiva__________________ 210
Conduccin de vehculos bajo los efectos
Sndrome confusional________________________ 212
del alcohol________________________________ 242
Delirium_ __________________________________ 212
Violencia domstica__________________________ 243
Sndrome amnsico orgnico__________________ 214
Comisin de delitos en estado
Estados crepusculares________________________ 215
de embriaguez_____________________________ 243
Alucinosis orgnica__________________________ 215
Clasificacin de las psicosis alcohlicas
Trastorno catatnico orgnico_________________ 215
crnicas_ __________________________________ 243
Trastorno de ansiedad orgnico________________ 217
Trastorno amnsico persistente________________ 243
Labilidad emocional orgnica_ ________________ 217
Demencia de Korsakoff_______________________ 243
Trastorno cognoscitivo leve_ __________________ 217
Demencia alcohlica_________________________ 244
Trastorno orgnico de la personalidad__________ 217
Encefalopata de Marchiafava-Bignami__________ 244
Sndrome posencefaltico_____________________ 217
Esclerosis laminar de Morel___________________ 244
Sndrome posconmocional_ __________________ 218
Causas ms frecuentes de las psicosis
de base somtica___________________________ 218
Psicosis epilpticas_ _________________________ 218 Psicosis puerperales 14
Psicosis carenciales__________________________ 219
Cuadros psiquitricos por encefalitis Introduccin_________________________________ 247
en general_________________________________ 220 Casos clnicos________________________________ 248
Cuadros psiquitricos en algunas formas Observacin N 1____________________________ 248
particulares de encefalitis____________________ 221 Observacin N 2____________________________ 248
16
Observacin N 3____________________________ 249 Psicosis postraumatismo
Observacin N 4____________________________ 250 craneoenceflico
Observacin N 5____________________________ 250
Anlisis global de los casos___________________ 251 Introduccin_________________________________ 273
Discusin___________________________________ 251 Clasificacin________________________________ 273
Conclusiones_ _______________________________ 252 Sndrome confusional agudo
Observacin N 6____________________________ 252
postraumatismo craneoenceflico_____________ 273
Observacin N 7____________________________ 253
Sndrome subjetivo comn
Comentario__________________________________ 253
de Pierre Marie_ ___________________________ 274
Observacin N 8____________________________ 254
Crisis epilpticas_ ___________________________ 275
Comentario__________________________________ 255
Conclusiones_ _______________________________ 255 Debilitamiento de las funciones
cognitivas definitivas_ ______________________ 275
Amnesia postraumatismo
craneoenceflico___________________________ 275
18
La hebefrenia_______________________________ 324
Paranoias
La heboidofrenia_ ___________________________ 324
Conclusiones_ _______________________________ 329
Introduccin_________________________________ 289
Descripcin de las formas clnicas_____________ 292
Conclusiones_ _______________________________ 295
La esquizofrenia
cenestoptica de Huber 22
Aspectos mdico-legales______________________ 295
Descripcin de casos clnicos__________________ 295 Cenestopatas________________________________ 332
Esquizofrenia cenestoptica___________________ 334
Delirio de los dermatozoos de
Ekbom o delirio de infestacin 19 Estudios complementarios____________________ 337
Conclusiones_ _______________________________ 340
Introduccin_________________________________ 303
Ubicacin nosogrfica________________________ 303
Psicosis obsesivo-compulsiva
o psicosis anancstica 23
Frecuencia__________________________________ 304
Cuadro clnico descrito por Ekbom_____________ 304 Introduccin_________________________________ 343
Cuadro clnico_ _____________________________ 305 Algunas consideraciones sobre
Anlisis de los sntomas______________________ 305 el concepto de psicosis anancstica___________ 344
Conclusiones_ _______________________________ 307 Autores que consideraron la existencia
Tratamiento_________________________________ 307 de la psicosis anancstica_ __________________ 344
Descripcin de un caso_______________________ 307 Teoras sobre la gnesis de los sntomas
del trastorno obsesivo-compulsivo____________ 349
La seudologa fantstica 20 Modelos cognitivos que explican
la gnesis del TOC__________________________ 350
Descripcin de la esencia de los
Importancia en nuestra cultura_______________ 311 sntomas del TOC_ _________________________ 352
Breve resea histrica del concepto de psicopata_ _ 312 Sntomas presentes en todos los
Trastorno histrinico de la personalidad_ _______ 313 subgrupos del TOC_________________________ 352
Seudologa fantstica_________________________ 313
Sntomas que determinan la existencia
Anlisis de un caso__________________________ 314
de psicosis anancstica_____________________ 352
Anlisis y comentarios del caso________________ 315
Ubicacin nosolgica de la psicosis
Fisiopatologa_______________________________ 316
anancstica________________________________ 353
Sistemas dopaminrgicos relacionados
Psicosis anancstica: proceso o desarrollo?_____ 353
con la actividad motora y la recompensa______ 317
La personalidad obsesiva y su desarrollo
Mapeo cerebral______________________________ 318
hacia un trastorno obsesivo-compulsivo_______ 354
Conclusiones_ _______________________________ 318
Aspectos clnicos____________________________ 318 El trastorno obsesivo-compulsivo y su
Aspectos biolgicos__________________________ 319 desarrollo hacia una psicosis anancstica______ 356
Aspectos sociales____________________________ 319 Conclusiones_______________________________ 357
Aspectos legales_____________________________ 320 Anlisis de un caso clnico____________________ 358
La heboidofrenia de Karl
Ludwig Kahlbaum 21 Sndrome de Ganser 24
Introduccin_________________________________ 323 Introduccin_________________________________ 361
28
Antecedentes histricos_ _____________________ 361
Delirio licantrpico
Cuadro clnico descrito por Ganser_____________ 362
Ubicacin nosogrfica________________________ 363
Anlisis de los sntomas______________________ 365 Introduccin_________________________________ 397
Proceso de habituacin histrica Orgenes mitolgicos_________________________ 397
sencilla (Kretschmer)_______________________ 367 La licantropa como acervo cultural____________ 398
Delirio licantrpico_ _________________________ 398
Sndrome de Capgras
o delirio del sosias 25 Ilusin catatmica de transformacin
del cuerpo_________________________________ 399
Delirio lincantrpico como entidad independiente
Introduccin_________________________________ 371 (deberamos probar su existencia)_ __________ 400
Antecedentes histricos_ _____________________ 371
Otros autores_ ______________________________ 372
Psicopatologa_______________________________ 372 Las catatonas agudas 29
Formas de presentacin_ _____________________ 374
Otros sndromes relacionados_ ________________ 375 Introduccin_________________________________ 403
Heautoscopia_ ______________________________ 375 Clnica del sndrome catatnico agudo__________ 404
Sndrome de Capgras_________________________ 377 Diagnstico diferencial_______________________ 406
Hipertermia maligna_________________________ 407
26
Delirio sensitivo de referencia Sndrome neurolptico maligno________________ 408
de Kretschmer Evolucin y complicaciones___________________ 409
Tratamiento_________________________________ 409
Introduccin_________________________________ 379 Las benzodiacepinas (BDZ)___________________ 409
Concepto de paranoia segn diferentes autores____ 379 Tratamiento electroconvulsivo (TEC)___________ 409
Conclusin__________________________________ 382 Otros tratamientos___________________________ 410
Delirio sensitivo de referencia de Kretschmer____ 382 El tratamiento por hibernacin________________ 410
Mecanismos psicolgicos_____________________ 382 Medidas teraputicas generales________________ 411
Temperamento______________________________ 383 Tratamiento de la psicosis de base _____________ 411
Carcter____________________________________ 383 Criterios para el tratamiento de un
Experiencias internas (vivencias)______________ 383 sndrome catatnico agudo__________________ 411
Delirio sensitivo paranoide de referencia________ 384 Conclusiones_ _______________________________ 412
Psicosis eidtica
La eidesis de Erich R. Jaensch 27
Movimientos anormales en
psiquiatra del adulto 30
Introduccin_________________________________ 415
Introduccin_________________________________ 389 Clasificaciones y descripcin__________________ 415
Motivo de consulta_ _________________________ 390 Descripcin de sntomas motores observados
Estudio clnico del caso_______________________ 391 en las enfermedades catatnicas______________ 416
Alucinaciones_______________________________ 392 Sndromes extrapiramidales por neurolpticos
Seudoalucinaciones__________________________ 393 (antipsicticos) (DSM-IV y DSM-IV-TR)_ ______ 419
Imgenes intuitivas__________________________ 393 Tartamudez_________________________________ 420
Eidesis de Jaensch___________________________ 393 Los tics y la enfermedad de Gilles de la Tourette_ __ 421
Mecanismos alucinatorios_ ___________________ 394 Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)____________ 421
Memoria eidtica____________________________ 394 Trastorno histrico conversivo___________________ 421
se saba y haba sido olvidado, para volver a investigar ceso es aceptado como algo comn y cotidiano por el
hechos que antes tal vez fueron investigados de manera 80% del grupo, significa que para ese grupo ese suceso
incompleta. La historia informa al investigador las di- es normal, teniendo en cuenta que slo lo es para ese
ferentes actitudes intelectuales que existieron frente al grupo, en ese momento histrico y en ese lugar geogr-
tema que le interesa investigar (Lan Entralgo, 2004). fico, lo que se llama relativismo cultural.
La historiografa mdica es el relato organizado de lo Si trasladamos este anlisis a la medicina, podemos
que sabemos acerca de los intentos realizados por mdi- decir que lo normal es que ciertos parmetros, que
cos originales a fin de resolver los problemas tericos y pueden ser medidos y que reflejan el estado de nuestro
tcnicos que plantea la ayuda al enfermo. Las unidades cuerpo en un momento determinado, estn dentro de
histricas son grupos y escuelas de un mismo perodo ciertos valores que consideramos normales. Por ejem-
que se parecen entre s. Se corresponden con el curso plo, consideramos normal que la temperatura de nues-
general de la historia. Cada unidad histrica se ordena tro cuerpo oscile entre los 36 C y los 37 C. No es nor-
alrededor de un punto de vista central, que est rela- mal que la temperatura corporal est por encima o por
cionado con la peculiaridad histrica de ese momento, debajo de esos valores; si eso sucede se considera que
y se relaciona con la que la antecede y con la que la existe una condicin patolgica, es decir, que estamos
sucede; es decir, no se rompe la continuidad histrica. ante una enfermedad.
En opinin de Lan Entralgo, la historia nos ayuda a Visto as, parecera que determinar qu es lo normal
dar razn de lo que actualmente sabemos. Esto no es y qu lo patolgico es tarea sencilla, siempre y cuando
necesario para la tcnica, pero s para la teora, porque el parmetro dentro del que se mueva lo normal se pue-
le permite crear, seala. En razn de ello, investigar da cuantificar y medir fcilmente. ste es el pensamiento
un tema supone un conocimiento profundo de todo lo que consagr en el siglo XIX el mtodo antomo-clnico
que hasta ese momento se sabe sobre ese tema y una aceptado por la escuela de Pars, una concepcin en extre-
consideracin profunda y metdica de la realidad a la mo reduccionista, pero sumamente eficaz en la prctica.
que se refiere (Lan Entralgo, 2004). En el plano de las deliberaciones sobre el estudio
El proceso madurativo del hombre, desde los albores de las enfermedades mentales y de las construcciones
de la humanidad, se llev a cabo gracias al poder del nosogrficas psiquitricas, siempre se plante un en-
que lo dot la naturaleza, el de poseer raciocinio. El frentamiento entre el modelo cientfico-natural reduc-
desarrollo de los lbulos frontales determin la presen- cionista, monista, que representa el modelo mdico
cia de una habilidad que no tienen las otras especies (modelo de causa-efecto), en el que la conducta es una
animales y que, esencialmente, consiste en la capacidad consecuencia del funcionamiento cerebral, y las con-
de ser objeto y sujeto del conocimiento, en poder obser- cepciones psicologistas (modelo cartesiano) o dualistas,
varse y reflexionar sobre s mismo. que conciben la existencia independiente de la mente y
El lenguaje le permiti al hombre poner su experien- el cuerpo.
cia en palabras, y stas le sirvieron para comunicarse y All es donde se plantea el problema. Cuando lo que
para crear grupos de individuos con un objetivo comn, tenemos que evaluar como normal o patolgico es la
sociedades que aumentaron la complejidad de las rela- conducta humana, tropezamos con el problema ms
ciones entre los miembros de la especie. grave de la psiquiatra: la conducta humana es un su-
Se necesitaron normas de convivencia para que los ceso que no podemos cuantificar, por lo tanto, slo le
individuos pudieran funcionar en grupos, y los grupos cabe el razonamiento que hicimos al principio: emiti-
tambin tuvieron la capacidad de observarse y reflexio- mos un juicio de valor o utilizamos un mtodo estads-
nar sobre s mismos y sobre sus miembros. tico y decimos que lo normal es lo que hace y acepta la
Las normas o reglas que apuntaban a armonizar mayora, mientras que lo patolgico es aquello que se
la convivencia tenan el sentido de expresar lo que la evade de ese contexto.
mayora consideraba que deba ser lo correcto, o como La psiquiatra, como especialidad de la medicina,
bien podramos decir, lo normal. Es lgico pensar que se dedica a cuidar, a tratar de entender y a curar, o al
todo suceso que se sale de la norma deja de considerar- menos a mejorar, a las personas cuya conducta no es
se normal. normal. Pero, cunta imprecisin nos plantea y qu
Ahora, cmo es que las culturas han logrado esta- sutiles y grises se vuelven los lmites entre lo nor-
blecer su concepcin de lo normal? Segn el concep- mal y lo patolgico, al punto de que se puede poner
to vertido por Kurt Schneider en su libro Las persona- en discusin la validez de la psiquiatra misma como
lidades psicopticas (1980), habra dos formas de con- ciencia...! Tanto es as que hasta se puede discutir si
siderarlo. Una es emitir un juicio de valor, teniendo en el enfermo mental est realmente enfermo o no, y si
cuenta que los valores estn cargados de subjetividad y, es preciso tratarlo. No en vano, entre tantas escuelas
por lo tanto, son poco confiables. La otra es establecer que encaran su estudio desde distintos marcos de re-
lo normal a travs de un clculo estadstico: si un su- ferencia, tambin ha surgido la antipsiquiatra. Aun en
la actualidad, contina planteada la discusin de si el Nosologa: tiene como objeto describir, diferenciar y
enfermo mental debe permanecer internado en una ins- clasificar las enfermedades.
titucin que se ocupe de su cuidado, o si es preferible Nosografa: es una parte de la nosologa que trata
que sea incluido en la sociedad y que sta lo proteja y de la clasificacin y la descripcin de las enfermeda-
acepte que el loco viva y comparta su mundo con sus des, en nuestro caso, de las enfermedades mentales en
propias y particulares reglas. particular.
Luego, si en tanto aprieto nos pone el determinar si De lo que acabamos de exponer se desprende que
existe la enfermedad mental, cunto ms difcil se torna aquello considerado locura o enajenacin mental de-
ponerle un nombre a cada una de sus formas de presen- pende en gran medida de factores histrico-culturales.
tacin, o sea, hacer un diagnstico. Sigerist (1951, 1961) lleg a proponer una historia
La medicina cientfico-natural no nos pudo ofrecer de la medicina ordenada socialmente, idea a la que ad-
todava una solucin a este problema, porque an no hirieron no pocos historiadores de la medicina. Por su
ha podido establecer las causas de las enfermedades parte, Rosn (1974) opina que la dependencia cultural
mentales que llamamos endgenas (esquizofrenia, es especialmente importante en psiquiatra.
psicosis manaco-depresiva, delirios crnicos, psicosis Tal como lo hace notar Foucault (1967), en las po-
cicloides, etc.). cas en que la humanidad se torn racional, la psiquia-
No conocemos la etiologa; recurrimos a otros m- tra surgi como ciencia, tal fue el caso de la antigua
todos basados en la observacin, la descripcin y la Grecia o la Ilustracin. No en vano la antipsiquiatra
evolucin de sntomas para identificarlas y ubicarlas en surge en el momento de mayor irracionalidad, en la mi-
una clasificacin. tad del siglo XX, momento en que nos planteamos la
El sntoma en psiquiatra no se puede cuantificar, no locura, no como una enfermedad, sino como una forma
ofrece precisin. Por ejemplo, un delirio es una idea fal- de ser u otra forma de racionalidad.
sa e indica la presencia de psicosis, pero por ese nico Bajo el ttulo de Le normal et le pathologique, en
sntoma nunca podramos decir qu tipo ni qu porcen- 1966 Georges Canguilhem dio a conocer su trabajo de
taje de psicosis padece un individuo. Por otra parte, hay tesis doctoral en Medicina. Este autor arriba a sus con-
sntomas psiquitricos que son signos cuantificables; clusiones entre lo normal y lo patolgico mediante el
por ejemplo, el aumento de la creatinfosfoquinasa, en anlisis de las relaciones entre la salud y la enfermedad.
el caso de la catatona, es un signo que se puede medir, Afirma que el concepto de salud, antes que cientfico,
un hecho biolgico que relaciona la psiquiatra con las es un concepto comn, vulgar, y que su relacin con la
ciencias naturales. Quiz el problema ms grave que ha enfermedad dista de admitir una representacin pura-
tenido que enfrentar la psiquiatra en lo referente a la mente mdica. Sentirse enfermo es una circunstancia
clnica, la nosologa y la nosografa es que su estudio ntima y nica que sobreviene ante el acaecer de acon-
se ha separado en varios caminos que corren paralelos, tecimientos vitales experimentados por una persona.
y esos caminos no han podido articularse entre s. Ha As, toda reflexin sobre la enfermedad debe partir de
quedado vedada, hasta ahora, la posibilidad de tomar experiencias individuales, y no se origina, como se pre-
el objeto de estudio, que es la enfermedad mental en su tende, en el concepto mdico o biolgico. Canguilhem
integridad, y ha quedado desmembrado en el fenme- remite la idea de enfermedad a la propia subjetividad
no psicolgico, el cultural, el social, el econmico, el de la persona afectada; para l ms all de constituir
biolgico y hasta el geogrfico. La salud mental queda un saber, la enfermedad es un sentimiento de ruptura
finalmente bajo el dominio de las ciencias naturales, de su salud.
por un lado, y el de las ciencias humanas, por el otro. Estas reflexiones apuntan a contradecir el dogma
Una nosografa multiaxial, como la que propone en la cientfico de que los fenmenos patolgicos en los seres
actualidad el DSM-IV, desperdicia la posibilidad de es- vivos no son ms que variaciones cuantitativas (medi-
tudiar profundamente en el lugar donde se articulan los bles) de los fenmenos normales. Habra que aceptar la
diferentes niveles en los que se integra el objeto de es- existencia de cambios cualitativos, que slo son percibi-
tudio (la conducta humana patolgica). dos por la persona que los sufre. En el concepto de en-
Nuestra breve historia intenta contar los ingen- fermedad se debera aprobar como valiosa la experien-
tes esfuerzos de muchos mdicos que, basndose en la cia personal del individuo afectado por una dolencia.
observacin, trataron de describir sntomas, reunirlos, Por ejemplo, si una persona manifiesta que la tristeza le
formar complejos sintomticos, diagnosticar enferme- provoca sensacin de dolor precordial, est hablando de
dades, establecer sndromes y crear un andamiaje para una experiencia ntima, propia, que no tenemos manera
que ese diagnstico tuviera lugar en una estructura or- de medir. Ni siquiera tenemos manera de comprobar la
denada que llamamos nosografia psiquitrica. realidad de esa vivencia; slo nos queda creer en las
Noso-: prefijo procedente del trmino griego nosos, palabras del enfermo y verificar que la conducta que la
que significa enfermedad. acompaa sea congruente con sus dichos.
Esta concepcin es importante en psiquiatra, donde ctara. Se cuenta que Sal padeca estados depresivos,
la enfermedad se presenta algunas veces con cambios que eran luego seguidos de episodios de desconfianza y
cuantitativos de la conducta y otras veces con cambios furia. En uno de ellos intenta matar a David, que debe
cualitativos. escapar al reino del rey Akish para salvar su vida. Sal
presentaba un sistema paranoide esquizo-afectivo con
intervalos lcidos (Postel y Qutel, 1993).
LA ANTIGEDAD La cultura hebrea hizo un importante aporte a la me-
dicina legal. Abandon la idea de que el delincuente o
MESOPOTAMIA Y EGIPTO asesino deba ser ajusticiado o abandonado por la so-
ciedad, y trat de buscar una explicacin a la conducta
La concepcin mgico-religiosa de estos individuos.
En el perodo talmdico y postalmdico, Rish Lakish
Tres mil aos antes de nuestra era, en las civilizaciones (siglo III) dice: El hombre no transgrede los mandamien-
del antiguo Egipto y la Mesopotamia, ya exista una me- tos ms que cuando se ha apoderado de l el espritu de
dicina de inspiracin religiosa. En Babilonia, Idpa era el la locura. Este pensador aseveraba que quienes cometen
Dios de los enfermos mentales. pecados y envidian sin motivo son, de hecho, enfermos
El papiro Ebers es el primer texto mdico escrito en mentales y hay que tratar de comprender sus mviles.
jeroglficos hierticos que ha sido hallado. El Cdigo de
Hammurabi contena escritos mdicos y hasta un ju-
ramento similar al hipocrtico. Si bien es cierto que, Maimnides defini as a la enfermedad mental en el siglo XII:
como afirma Zilboorg en su libro A History of Medical No es loco slo el que va completamente desnudo, rompe
Psychology (1941), no haba en esa poca un lmite cla- objetos y arroja piedras, sino tambin aquel que tiene el es-
pritu extraviado, cuyos pensamientos se enredan siempre
ro que separase las enfermedades del cuerpo de las del acerca de un mismo tema, aun cuando hable y pregunte
espritu, las enfermedades corporales eran atribuidas a normalmente en los dems campos. ste es inepto y hay
causas no materiales. Era el imperio del pensamiento que ponerlo entre los locos (Postel y Qutel 1993).
mgico. El lento recorrido hasta el pensamiento cien-
tfico-racional se manifiesta en forma incipiente en la
De todas formas, como no haba psiquiatras, eran
civilizacin grecorromana. En Babilonia, el loco que por
los jueces quienes decidan si una persona era enferma
su conducta causaba peligros o molestias era expulsado
mental y cul era su destino, si la expulsin, el encierro
de la comunidad. Estos individuos eran condenados a
muerte o escapaban a los bosques, donde se embrute- o la muerte.
can; de ah el surgimiento de las historias de licantro-
pa y boantropa (Postel y Qutel, 1993). LA ANTIGEDAD GRECORROMANA
La concepcin monotesta
La escuela dogmtica
La civilizacin hebrea se distingui por el paso del po-
litesmo, con su culto a los dioses y sus creencias m- Con Hipcrates de Cos nace en el siglo V a. de C. la
gicas, al monotesmo. Con l aparece el sentimiento de escuela hipocrtica. Surge para entonces el Corpus Hi-
culpa, que se acompaa de la idea de castigo por los ppocraticum, una coleccin de documentos de diversos
pecados cometidos. Surge la concepcin de la enferme- orgenes, algunos de la escuela de Cos y otros de la
dad como castigo por las transgresiones conscientes o escuela de Cnido (Asia Menor) y de otras escuelas pos-
cometidas por descuido. Segn varios pasajes del Anti- teriores. Estas escuelas, Sirene, Cos, Cnido, surgieron
guo Testamento, es Dios el hacedor de la enfermedad y en antiguos templos. El Corpus Hippocraticum se com-
de la salud. Por ello, tanto las enfermedades mentales pila en Alejandra. En l estn descritas, por ejemplo, la
como las enfermedades corporales eran tratadas por los psicosis puerperal y las psicosis sintomticas; tambin
sacerdotes (curanderos) o los profetas. las fiebres muy altas asociadas a enfermedades como la
Si todo era determinado por la voluntad divina, es tisis y el paludismo y, al revs, la propuesta teraputica
lgico que dicha civilizacin careciera de una clasifica- de la curacin de enfermedades mentales por la produc-
cin de las enfermedades mentales, as como de una cin de fiebres muy altas.
investigacin acerca de su etiologa. Sin embargo, en la En el Corpus Hippocraticum se plantea que la enfer-
Biblia hay descripciones de enfermedades mentales que medad es consecuencia del desequilibrio de los humo-
podran asimilarse a sndromes psiquitricos de nues- res (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra), y que
tros das. As, por ejemplo, se describe la enfermedad de tambin se desnivelan las cualidades que esencialmente
Sal, individuo con una personalidad inestable desde su acompaan a los humores, esto es, caliente, fro, seco y
juventud, que slo se calmaba cuando David tocaba su hmedo. En esos escritos se considera que, en la enfer-
medad mental, la parte del cuerpo afectada es el cere- se apodera de la mayora, pero los otros se convierten
bro, pero que no es el causante de la enfermedad, sino en manacos (Postel y Qutel, 1993).
que pone de manifiesto los trastornos humorales me- El tercero y quiz el ms reconocido es Galeno, na-
diante su expresin psquica (Postel y Qutel, 1993). cido en Prgamo, en 130 d. de C. Fue mdico de los
gladiadores de Prgamo. De acuerdo con su teora, los
La escuela metdica temperamentos se fundamentan en el predominio de
los humores, el sanguneo en la sangre, el flemtico en
El primer inspirador de esta escuela fue Asclepiades
la flema, el colrico en la bilis amarilla y el melanclico
de Prusa, natural de Bitinia, avecindado en Roma en
en la bilis negra. Consideraba que las enfermedades del
el siglo I a. de C. Asclepiades de Prusa pensaba que el
alma son, en lo esencial, lesiones de la sensibilidad y
cuerpo es un conjunto de poros y de partculas cons-
de la inteligencia, o bien la consecuencia de una lesin
tantemente en movimiento, que recorren conductos por
primitiva en el cerebro o, por simpata, consecuencia de
los que pasa el pneuma o spiritus. El estado de salud o
la afeccin primitiva de otro rgano.
enfermedad depende del movimiento de estas partcu-
El cuarto y ltimo de esta serie, con el que finaliza
las. Si haba menos poros que partculas era un status
la etapa de la antigedad grecorromana, es Alejandro
strictus, si haba ms poros que partculas se trataba de
de Tralles, quien vivi en Bizancio en el siglo VI de
un status lacius. La salud estara representada por un
nuestra era. Contaba en esa poca con la ya elabora-
estado intermedio o status mixtus.
da teora de Galeno. Crea que la enfermedad mental
Su alumno, Adison de Laudicea, funda con Ascle-
era el resultado de la perturbacin de los humores en
piades la escuela metdica y contribuye a la psiquiatra;
el cerebro. Es el primero en proponer la idea de las
dice que hay dos tipos de fenmenos: visun (las aluci-
localizaciones cerebrales, al considerar a propsito de
naciones) y phantasia (las ilusiones).
la parlisis, que la sensibilidad tiene su asiento en la
No se conoce directamente la obra de Asclepiades,
parte anterior del cerebro.
pero sus opiniones se encuentran conservadas en Celio
Su clasificacin nosogrfica es en cierto sentido
Aureliano, quien propone una alteracin mecnica del
confusa, porque si la alteracin de cada humor pue-
cerebro para la enfermedad llamada frenitis.
de hacernos enfermar, la enfermedad puede provenir
tambin de las mezclas humorales. En el libro I (de sus
La escuela neumtica
doce libros) se refiere a las enfermedades de la cabeza;
Esta corriente propone que el pneuma o spiritus es un pro- all distingue la frenitis de la letargia y de la melancola.
ducto refinado del aire exterior, circula por el cuerpo humano Deca que cada una de ellas tiene una forma perfecta si
y le da salud cuando el estado de tensin es el adecuado. se altera un solo humor, pero imperfecta si es causada
por una mezcla de humores. Todas podan tener una
El eclecticismo forma intensa y una forma crnica. La ms compleja
era la melancola, porque no es un solo humor el que
El eclecticismo tiene varios representantes. El primero
engendra esta afeccin y porque pueden verse afecta-
de ellos, Celso (el siglo I d. de C.), acepta las ideas de
dos varios rganos sufrientes (Postel y Qutel, 1993).
Hipcrates y tambin las de Asclepiades. Para l, los
padecimientos mentales, al igual que las enfermedades,
La nosografa psiquitrica
se dividan en generales y locales, agudas y crnicas.
La frenesis formaba parte de las enfermedades agudas en la antigedad grecorromana
generales; la melancola (que no se la llamaba con ese Los mdicos que sustentaron sus teoras en cuanto al
nombre) era una enfermedad crnica general. Queda- origen de cada enfermedad, en el terreno de las enfer-
ban los delirios, unos con alucinaciones que podan medades que afectaban al cuerpo y al espritu pare-
ser tristes o alegres y los dems sin alucinaciones, pero
cieron haber tenido un acuerdo tcito: casi todos ellos
clasificables en delirios generales y delirios parciales,
mencionaban las dolencias que pasamos a describir.
entre los cuales habra que considerar la mana.
Las dos primeras eran agudas y generales, y afectaban
El segundo exponente es Areteo de Capadocia (siglo
al cuerpo y al espritu (lo que probablemente hoy lla-
I d. de C.), quien en su tratado Sobre las causas y signos
maramos psicosis sintomticas). Las otras dos eran es-
de las enfermedades agudas y crnicas, en el captulo
pecficas y crnicas, aunque esta concepcin muestra
dedicado a la mana, distingue los trastornos manacos
pequeas variantes segn el autor.
de otros padecimientos con los que habitualmente se
los confunda. Es tambin uno de los autores ms anti- Frenesis (o frenitis)
guos que se acercaron al conocimiento de la enferme-
dad manaco-depresiva, con apreciaciones de esta cla- Era una enfermedad aguda que se presentaba con deli-
se: Si despus de un perodo de abatimiento, ocurre de rio, la mayora de las veces agitado, con fiebre intensa y
vez en cuando que se produzca una mejora, la alegra continua, anomalas del pulso (a menudo breve y rpi-
do), insomnio o sueo agitado con pesadillas, temblo- espritu sin fiebre. Areteo dice que hay miles de formas
res, espasmos, sequedad de lengua, sudores corporales, de la mana.
dolores de cabeza y, usualmente, dolores de la regin de
los hipocondrios o del diafragma. Melancola
La continuidad del delirio distingue esta enfermedad
Todos coincidan en que esta compleja enfermedad te-
de otras formas similares en las que el delirio calma al
na dos sentimientos que le eran propios: la tristeza y el
bajar la fiebre.
miedo. Tambin haba acuerdo en que estaba alterada
El nombre de la enfermedad proviene de la supuesta
la bilis negra. Es Celio Aureliano quien la conecta con
afectacin del diafragma, al que se le daba gran impor-
la mana. As quedaba definida:
tancia en la produccin de enfermedades.
Alejandro de Trelles afirmaba que la causa de la fre-
nitis estaba en el cerebro y no en la inflamacin del La melancola es una enfermedad que afecta el pensamien-
diafragma, como opinaban otros autores. Distingua en to, con tristeza y aversin por las cosas ms queridas, sin
la enfermedad un perodo previo, un perodo frentico y fiebre [] quienes estn afectados por una melancola
un perodo en el que el padecimiento se haca crnico. en verdad declarada estn llenos de ansiedad y malestar,
adems de mostrar tristeza acompaada de mutismo y de
odio a lo que los rodea. Luego, unas veces el enfermo de-
Letargia sea morir, otras vivir, y sospecha que se traman en contra
de l maquinaciones. Al mismo tiempo, llora sin motivo,
Celio Aureliano consideraba a la letargia una enferme- pronuncia palabras incomprensibles, carentes de sentido, y
dad ms grave que la frenitis. Segn este autor, esta luego vuelve a la hilaridad (Postel y Qutel 1993).
afeccin consista en debilitamiento y obnubilacin
de los sentidos, estado estuporoso, fiebre aguda con-
tinua o remitente y pulso espaciado y lento. Al princi- Para Areteo de Capadocia, los melanclicos se vuel-
pio, el paciente puede salir de este estado cuando se ven manacos.
le hacen preguntas o se le solicita que efecte algu-
na accin, aunque lo har con lentitud y torpemente. LA EDAD MEDIA
Luego ingresa en un estado ms profundo en el que
ya no responde a los llamados; no orina ni evacua. En
una etapa an ms grave, el enfermo no se alimenta, ALTA EDAD MEDIA
los ojos estn hundidos, y la orina y la defecacin son
involuntarias. Se aprecian espasmos y convulsiones El cristianismo
del cuerpo.
La Edad Media se extendi durante un perodo que
Si bien algunos sujetos mejoran hasta la normalidad,
abarc un milenio. A pesar de su extensin en el tiem-
otros mejoran, pero continan padeciendo alienacin
po, existe escasa documentacin referida al destino
mental. Otros, liberados de la letargia, caen en frenitis
del loco en aquellos tiempos. En la alta Edad Media, la
simple y aun llegan a sanar.
medicina slo contaba con escasas aportaciones de la
Es por esto que Alejandro de Trelles afirmaba que la
ciencia rabe y juda, y con la repeticin de la tradicin
sede de las dos afecciones era el cerebro.
grecorromana.
Cae el Imperio romano de Occidente. Constantino
Mana
lleva la capital del imperio a Bizancio. Por intermedia-
Esta enfermedad se afirmaba constituida por la agita- cin de su madre, Elena (Santa Elena), se convierte al
cin y el delirio; es por ello que, en los comienzos, ms cristianismo y se les reconocen a los cristianos los mis-
que una enfermedad, era considerada un sntoma que mos derechos que a las personas de otras religiones.
poda estar presente en otros padecimientos. La alta Edad Media es la ms alejada de nosotros y
En tiempos de Asclepiades ya est constituida la ms cercana a la cada del Imperio romano. Al ser
como una entidad independiente, aunque se descono- invadida Italia por los brbaros, la ciencia cae en forma
ce en qu momento se produjo tal separacin. Para abrupta y se refugia en los conventos, sobre todo en
Celio Aureliano, la enfermedad tena su asiento en la los pertenecientes a los monjes benedictinos, que indi-
cabeza y era continua, aunque pudiera manifestar in- rectamente ejercan la medicina. El Papa Bonifacio VIII
tervalos libres. ste la describe ms finamente al decir (1235-1303) fortaleci el pontificado y prohibi ejercer
que es una alienacin crnica, sin fiebre, y la distingue la medicina a los monjes.
de la frenesis. Si sobreviene la fiebre, primero aparece En la Edad Media se siguen conceptos errados en
la mana y despus la fiebre. Es ms frecuente en los medicina y, desde luego, tambin en psiquiatra, la que
hombres jvenes y de mediana edad. Cuando la enfer- se confunde con la demonologa. Se sostiene que el cul-
medad se manifiesta visiblemente, hay alienacin del pable de la histeria es el diablo; que el tero se desplaza
por todo el organismo, y que los vapores que desprende que un incipiente sentimiento nacional. La lucha por la
son los que producen el dao. hegemona entre la Iglesia y el Estado se convirti en un
Miguel Psellos escribe La demonologa, libro en el rasgo permanente de la historia de Europa durante al-
que propona que haba demonios con ms o menos po- gunos siglos. Pueblos y ciudades continuaron creciendo
der; para detectarlos, un ayudante pinchaba con aguijo- en tamao y prosperidad, y comenzaron la lucha por la
nes a la persona afectada y si se encontraban zonas del autonoma poltica. Este conflicto se convirti, adems,
cuerpo en las que haba anestesia (histeria), se conside- en una lucha social en la que los diversos grupos quisie-
raba que estaba endemoniado. ron imponer sus respectivos intereses.
Johannes Nider, monje dominico alemn de comien- Al parecer, aquellos locos que contaban con parien-
zos del siglo XV, precursor de la demonologa, escribe tes o vecinos que consentan sostenerlos en su seno
Fornicarium. En ese libro atribuye la creencia en la pose- corran mejor suerte que los que carecan de ellos. Si
sin demonaca a una disposicin melanclica, y crea bien no eran expulsados del grupo, tampoco reciban
dos personajes que se enfrentan en una discusin: uno cuidados o tratamiento. Si el enfermo era tranquilo, era
es un telogo (Theologus) y el otro personaje (Piger) es relegado a un cuarto alejado de la vivienda principal,
quien lo contradice; juntos pasan revista a supersticiones pero de todas formas era objeto de burlas y se eriga
y fenmenos raros; uno trata de atribuirlos a causas na- en el centro de bromas y diversin, que muchas veces
turales y el otro ve en ellos la obra del demonio. incluan tratos brutales.
La bula papal ms influyente contra la brujera fue Si el loco era violento, frentico y peligroso, la misma
Summis desiderantes, promulgada por Inocencio VIII en familia peda su encierro, trmite que se decida por la va
1484; para ejecutarla nombr inquisidores regionales. judicial, con escasa o nula intervencin de la medicina.
El libro ms importante fue Malleus maleficarum (el c-
lebre El martillo de las brujas), escrito dos aos despus La cultura rabe
por los dominicos alemanes Heinrich Kramer y Jakob
Sprenger. La persecucin se dio en toda Europa. Los rabes fueron los transmisores de la cultura antigua
El libro tuvo 19 ediciones latinas y en otros idiomas. y tambin grandes sistematizadores de los conocimien-
En 1975 fue traducido al espaol. Da una metodologa tos mdicos que dieron pie a la medicina cientfica.
para distinguir los casos demonacos de los que no lo De las obras rabes traducidas al latn, slo dos se
son. Los primeros describen quines son las brujas; los ocupan de los trastornos mentales: el Tratado de la me-
segundos seran los casos clnicos y la tercera parte es la lancola, de Ishaq ibn Miran, y un texto que trata sobre
legal (individualizacin y condenacin de las brujas). la enfermedad del olvido, escrito por Ibn al-Jazzar y
Evidentemente, las brujas eran enfermas mentales, cuya traduccin a latn es de Constantino el Africano.
porque la histeria se consideraba una enfermedad fe- En cuanto a las enfermedades mentales diagnostica-
menina. Sydenham es el primero en afirmar que la pue- das, la lista era similar a la que se utilizaba en la anti-
den padecer los hombres y que puede imitar cualquier gedad. Describan un cuadro clnico y se contentaban
enfermedad. con hacer una enumeracin de las enfermedades, pero
En la Edad Media, los enfermos mentales se empe- no obedecan a ningn orden preestablecido.
zaron a recluir en manicomios. Unos sostienen que el Para Avicena, las enfermedades de la cabeza se cla-
origen de los manicomios est en Inglaterra, pero Valle- sifican en tres grupos:
jo-Ngera dice que el primer manicomio fue el de Valen-
cia, porque el de Inglaterra, si bien es anterior, era una Las apostemas o inflamaciones de una parte del ce-
especie de zoolgico. rebro (membranas, sustancia, etc.), como la frenesis
En 1409 un fraile funda el primer hospital de ino- y la letargia.
centes y locos; estos enfermos ya eran considerados en- Las enfermedades que traen perturbaciones de las
tonces personas inimputables. En 1425 se funda otro en facultades mentales, como las que provocan la alie-
Zaragoza; este hospital fue visitado por Pinel, quien all nacin del espritu, la confusin de la razn, la estu-
vio cmo se haca laborterapia. pidez o la reduccin de la razn, la corrupcin de la
memoria, la corrupcin de la imaginacin, la mana,
BAJA EDAD MEDIA la melancola, la licantropa y el amor.
Las enfermedades que traen una perturbacin del
El destino de los locos movimiento: el vrtigo, la epilepsia, la apopleja.
De la oscuridad en que se sumi la locura en este pe- Explicacin de los procesos mentales
rodo, se pueden rescatar las actitudes de la sociedad
respecto de ella, especialmente en la baja Edad Media. En la Edad Media, la fisiologa y la filosofa haban teni-
Es en estos tiempos cuando empez a surgir el Estado do un entendimiento y trataban de explicar los procesos
moderno, aun cuando ste, en ocasiones, no fuera ms mentales apelando a la teora de los humores. Los sen-
tidos internos eran fuerzas o virtudes (sentido comn, huir de Salzburgo. Deca que la medicina se basaba en
imaginacin, conocimiento, memoria) que residan en cuatro pilares: la filosofa, la astronoma, la alquimia y
los tres ventrculos cerebrales. Es el primer antecedente la virtud. La filosofa era toda la sabidura. La astrono-
de la teora localizacionista del cerebro (Postel y Qutel, ma eran los conocimientos de astrologa, los conoci-
1993). mientos mgicos y las supersticiones. La alquimia era
la verdadera investigacin fisiopatolgica de lo que se
experimenta y se hace por propia cuenta. La virtud era
EL RENACIMIENTO fundamental. En cuanto a la etiologa de las enfermeda-
des, reconoca cinco grandes causas o entes:
El tiempo de la reflexin
Entes astrales: sera algo as como la meteoropa-
El Renacimiento abarca un perodo de la historia euro- tologa.
pea caracterizado por un renovado inters por el pasa- Entes veneno: enfermedades que se adquiran por la in-
do grecorromano clsico y, especialmente, por su arte. gestin de comidas que vienen de afuera y hacen dao.
El Renacimiento comenz en Italia en el siglo XIV y Entes espirituales: son las maldiciones de los otros,
se difundi por el resto de Europa durante los siglos seran las neurosis.
XV y XVI. En ese tiempo, la fragmentaria sociedad feu- Entes naturales: seran las disposiciones preterna-
dal de la Edad Media, caracterizada por una economa turales del organismo a padecer ciertas enfermedades,
bsicamente agrcola y una vida cultural e intelectual esto es, las ditesis.
dominada por la Iglesia, se transform en una sociedad Entes Dei o causas producidas por Dios o castigo
dominada progresivamente por instituciones polticas divino (por ej., la sfilis).
centralizadas, con una economa urbana y mercantil en
la que se desarroll el mecenazgo de la educacin, las Cornelio Agripa fue un mdico y jurista que tambin
artes y la msica. se ocup de reivindicar el papel de la mujer en la socie-
dad. Escribi el Libro prohibido. Fue el primero en darse
Primera revolucin psiquitrica cuenta de que dentro de la demonologa haba errores,
ya que tiene un punto de vista ms mdico. Si bien l
El Renacimiento (1453-1600) comienza con la toma
crea en las brujas, no crea que tuvieran tanta impor-
de Constantinopla, que seala el fin del Imperio ro-
tancia. Era un individuo extravagante, lleg a ejercer la
mano, y termina en el ao 1600, con la iniciacin del
mendicidad y se cas tres veces.
Barroco.
El origen del mdico Johann Weyer es un tema con-
Este perodo marca el renacimiento de la medicina y
trovertido: para algunos era alemn y para otros era
tiene algunas particularidades. Constituy una renova-
holands. l es el primero que escribe sobre las enfer-
cin. Los mdicos renacentistas fueron mejores que los
medades mentales y es ms objetivo y claro que Cor-
mdicos antiguos; el ms importante fue Vesalio y, en el
nelio Agripa. Fue mdico del duque de Cleves, y se dio
rea de las enfermedades mentales, se destacaron Juan
cuenta de que este sufra perodos de locura seguidos
Luis Vives, Paracelso, Cornelio Agripa y Johann Weyer.
por perodos de lucidez, primer acercamiento a la evo-
Juan Luis Vives era un sacerdote filsofo y huma-
lucin de la psicosis manaco-depresiva. Desconfiaba
nista nacido en Valencia en 1492 y muerto en 1540. Fue
de los pretendidos milagros, como el caso de la nia de
discpulo de Erasmo de Rotterdam y preceptor de Ca-
Unna, que curaba a las personas y deca mantenerse en
talina de Aragn. Aport mucho a la educacin y abo-
completo ayuno. Weyer descubri que se trataba de una
g por la inclusin en sta de las mujeres. Expulsado
superchera, porque su familia le traa comida durante
de Espaa, se refugi en Blgica. Escribi el Tratado
la noche. Escribi un libro que se llam De Praestigiis
del alma; se lo considera el precursor del inconscien-
Demonium, en el que plasma que, si bien considera que
te. Hablaba de asociaciones psicolgicas por semejan-
las personas quemadas por la inquisicin no eran perso-
za, oposicin, etc.; tambin hablaba de ambivalencias,
nas posedas por el demonio, sino enfermos, no por ello
sentimientos contrapuestos y mezclados. Dignificaba a
descree de la existencia de las brujeras.
la mujer desde el punto de vista social y deca que haba
mujeres preparadas para la enseanza.
La locura y la expresin artstica
Paracelso (1493-1541), quien naci en una aldea sui-
za, estudi medicina en Ferrara y se convirti en mdi- La poca clsica se caracteriz por la exclusin de to-
co errabundo. Trat de instalarse en Basilea, donde fue dos aquellos que eran indeseables para la sociedad. Se
profesor. l pensaba que la medicina deba estar al al- crea que las enfermedades venreas eran producto de
cance de todos en idioma vernculo y no en latn y por un castigo por el pecado cometido. Como quienes pa-
eso mismo realiz sus escritos en alemn. En la noche decan enfermedades venreas eran encerrados en hos-
de San Juan quem antiguos textos mdicos y tuvo que pitales junto con los locos, terminaban por confundirse
entre religin, filosofa y poltica, que arrim las con- problemas morales. Se va acuando as la idea (que
cepciones de ciertas locuras al terreno de la poesa. cobrar vigor en el siglo XIX) de la existencia de una
locura moral.
La locura y la falla moral En toda Europa se organiza el encierro de los po-
bres, los locos y los inmorales. Casas de la misericordia
En la poca clsica se va formando una experiencia mo-
en Espaa, hospitales generales en Roma y en Venecia,
ral de la locura que, segn Foucault, sirve de base a nues-
Zuchthausern en Alemania, Doll-Huis en Amsterdam,
tro conocimiento cientfico de la enfermedad mental.
Workhouses en Inglaterra, con otras tantas casas donde
Los hospitales destinados al encierro tenan el aspec-
se encierra a mendigos y vagabundos, y en las que los
to de crceles y funcionaban como tales. Su finalidad
autovlidos son obligados a trabajar.
era corregir la conducta y hacer que los sacrlegos se
arrepintieran. La dcima parte de las detenciones que
El loco y la justicia
se efectuaban en Pars y que terminaban en el hospi-
tal general corresponda a insensatos, dementes, gente Los que ordenaban las internaciones eran los jueces; en
de espritu alienado, personas que se han vuelto to- muy rara ocasin esto iba acompaado de un certifica-
talmente locas por la degeneracin de sus costumbres, do mdico; la determinacin de qu era lo normal y qu
hombres que han maltratado a sus mujeres. lo patolgico corra por cuenta de los magistrados. De
Como podemos ver, se haba abandonado toda in- ellos surgieron algunas estructuras de la psicopatologa.
tencin de clasificar ordenadamente las enfermedades Zachias, juez de Pars, actuaba en casos en los que de-
mentales en el marco de una estructura. En ese magma ba determinar la capacidad civil de ciertos individuos,
difuso y de lmites imprecisos en que se convirti el generalmente a solicitud de las familias, interesadas en
internamiento, slo se seala la causa sobresaliente de cuidar de su patrimonio. El magistrado en sus dictme-
la conducta como justificacin del encierro. Lo que hay nes calificaba a las personas juzgadas, y en ellos distin-
que tener en cuenta es que lo que le importa al marco gua niveles que parecan presagiar la clasificacin de
jurdico es el motivo del hecho, y lo que determina la Esquirol y la psicologa de las debilidades mentales. En
internacin es el comportamiento furioso, el furor, primer lugar colocaba a los tontos en la antigua cate-
trmino que utilizan el derecho y la medicina, y que gora de la imbecilidad (retraso mental leve, en nuestros
precisamente designa una de las formas de la locura. das); stos podan testar y casarse, pero no ingresar
En los registros de internamiento figuraban como en las rdenes sagradas ni ejercer un cargo, pues son
diagnsticos los siguientes trminos y expresiones: como nios que no han llegado a la pubertad. Despus
iluminados, visionarios, visionarios que se ima- venan los imbciles propiamente dichos (fatui), a los
ginan tener apariciones celestiales, iluminados con que no se les poda confiar ninguna responsabilidad; su
revelaciones, imbciles, imbcil por horribles exce- espritu estaba por debajo de la edad de la razn, como
sos de vino, imbcil que habla siempre dicindose el de los nios menores de siete aos. En cuanto a los
Emperador de los turcos y Papa, imbcil sin ninguna stolidi o estpidos, eran considerados no ms que
esperanza de recuperacin, particular perseguido por guijarros, no se les poda autorizar ningn acto jurdi-
gentes que quieren matarlo, hacedor de proyectos co, salvo quizs, el testamento, si tenan discernimiento
descabellados, hombre continuamente electrizado y para reconocer a sus parientes.
al que se transmiten ideas de otro, especie de loco Luego estaba el sujeto jurdico reconocido como
que quiere presentar sus memorias en el Parlamento. alienado, caso en el que el derecho se encargaba de
Los enfermos mentales eran internados y, si bien por marcar los lmites con lo normal, para as decidir cu-
la forma en que eran nombrados tenemos una pista de les capacidades poda esta persona ejercer libremente y
cules eran los sntomas que expresaban (alucinacio- cules no. Surge el alienado como sujeto social, al que
nes, delirios de grandeza, delirios paranoicos, ausen- la sociedad marginaba y rechazaba por no cumplir con
cia de inteligencia), a travs de esta informacin nunca las pautas de la mayora, lo que imposibilitaba la convi-
podremos realizar un estudio de la patologa, y mucho vencia. De este sujeto se ir desprendiendo lentamente
menos, ordenarlos en una nosografa coherente. el enfermo mental, objeto de estudio de la psiquiatra.
Otros casos que figuraban en los registros de inter- Este cambio vendr junto con la Revolucin francesa,
namiento eran: alegador empedernido, el hombre momento en el que la psiquiatra nace como especiali-
ms pleitista, hombre muy malvado y tramposo, dad de la medicina y se separa de la neurologa.
hombre que pasa noches y das aturdiendo a las otras
personas con sus canciones y profiriendo las blasfemias El fracaso del hospital general
ms horribles, calumniador, gran mentiroso, es-
pritu inquieto, depresivo y turbio, etc. Sin duda, es Como vimos, los siglos XVI, XVII y parte del XVIII se
muy difcil reconocer en este conjunto quines son real- caracterizaron por el confinamiento de todos aquellos
mente enfermos mentales y quines son los que tienen individuos que, por cuestiones morales, de intoleran-
cia, educacin, indigencia o enfermedad (a veces, por formada por tres miembros. Uno de ellos, Colombier,
enfermedad mental), se volvan molestos para la convi- se ocup de denunciar el triste estado en que se en-
vencia en sociedad. contraban las personas confinadas, especialmente los
Hacia mediados del siglo XVIII, el confinamiento de insanos, y elabora junto con Doublet una circular que
todos los seres indeseables haba resultado un xito. Sin data de 1785. Esta circular, titulada Instruction sur la
embargo, para esa poca nacen nuevas ideas que mo- manire de gouverner les insenss et de travailler leur
difican la forma de comprender las necesidades de los gurison dans les asyles qui leur sont destins, impar-
semejantes. ta instrucciones para dar tratamiento a los insanos en
Uno de los ms conspicuos representantes de esta establecimientos especiales subdivididos por salas de
forma de pensamiento fue Jean Jacques Rousseau, na- clasificacin.
cido el 18 de junio de 1712 en Ginebra (Suiza), quien Se considera que ste es el texto fundamental que
fue educado por unos tos, tras el fallecimiento de su puso los cimientos de la psiquiatra en Francia, y que Pi-
madre pocos das despus de su nacimiento. Fue em- nel y Esquirol se ocuparon de ocultar cuidadosamente.
pleado como aprendiz de grabador a los 13 aos, pero Fue tambin en 1785 cuando el Rey dio la orden de
despus de tres aos abandon este oficio para con- remodelar los hospitales, con el trazado de lo que se
vertirse en secretario y acompaante asiduo de mada- conoci como cuadro de la locura en Pars. Hasta ese
me Louise de Warens, una mujer rica y generosa que momento, los locos furiosos eran recibidos en el hos-
ejercera una profunda influencia en su vida y obra. En pital general; si no tenan cura, eran enviados para su
1742 se traslad a Pars, donde trabaj como profesor reclusin a Bictre o La Salptrire, las casas de orates.
y copista de msica, adems de ejercer como secretario Ya Tenon deca que la reclusin de los insanos deba
poltico. Lleg a ser ntimo amigo del filsofo francs cumplir con una funcin de tratamiento, no deba con-
Denis Diderot, quien le encarg escribir determinados trariarse a los manacos; cuando estaban calmados, se
artculos sobre msica para LEncyclopdie. los deba sacar de sus celdas para que pasearan por el
El movimiento filantrpico, apoyado en el pensa- jardn, y que deba ser tomado en serio el arte de curar
miento de Rousseau, se caracteriza por una repug- a los manacos.
nancia innata a ver sufrir a un semejante (Postel y Debido al quiebre econmico del Antiguo Rgimen,
Qutel, 1993). As es como, en los ltimos decenios estos proyectos no podran concretarse.
del Antiguo Rgimen, se piensa que el Estado debe ser
el proveedor de bienestar, por lo tanto es responsable
de la miseria que aqueja a gran parte del pueblo. Nace LA EDAD CONTEMPORNEA
la idea de que el Estado debe hacerse cargo de la asis-
tencia pblica. De esta idea se apoderar la Revolucin El triunfo de la razn
francesa.
Los representantes de la Ilustracin acusan a los Tradicionalmente, la historiografa europea occidental,
hospitales generales de ser mataderos, lugares en los en concreto la francesa, ha emplazado los orgenes de la
que se apian las personas sin distincin de sus necesi- contemporaneidad en el ciclo revolucionario iniciado en
dades individuales, lugares de restriccin de la libertad. 1789 (Revolucin francesa), y la ha enmarcado luego en
Se acusaba al Hospital General de Pars de poner a los los cambios estructurales asociados a la disolucin del
insanos al lado de personas que haban sufrido opera- Antiguo Rgimen. Estos criterios, de cualquier modo,
ciones crueles, que no podan descansar, acosados por son vinculados por las diferentes historiografas nacio-
los gritos y movimientos de los locos. En Italia ya estaba nales a su propia singularidad histrica: ao 1808 en el
la idea de separar a los locos de las mujeres enfermas y caso espaol, a partir de la guerra de la Independencia;
de los nios, es decir, comenzar a separar las salas por 1848 en los pases de Europa central, a raz de la oleada
especialidad. revolucionaria que tuvo lugar en aquella coyuntura (re-
Despus del incendio del Hospital General de Pars voluciones de 1848); o el agitado perodo revolucionario
en 1772, se hacen proyectos de reconstruccin en los entre 1905 y 1917 en la Rusia imperial, que desemboc
que se reconoce que la segregacin de los enfermos es en la Revolucin rusa. La transicin de una era a otra se
una necesidad. asocia con dos procesos fundamentales: la aparicin de
La organizacin de la asistencia pblica en Fran- la sociedad capitalista, cuyos sntomas iniciales y pri-
cia cont con el controlador general Turgot desde 1774 mer modelo se forjaron en Gran Bretaa con la primera
hasta 1776. Por primera vez, se ve surgir la categora Revolucin industrial; y las revoluciones burguesas, que
de los insanos concebida como una enfermedad m- fueron jalonando la transicin hacia un modelo social
dica, que deba ser atendida en forma distinta y apar- y hacia frmulas de organizacin del poder diferentes
tada de las otras dolencias. En 1776, Necker, sucesor de las del Antiguo Rgimen. En la historiografa anglo-
de Turgot, nombr una comisin de inspeccin con- sajona, los inicios de la contemporaneidad se sitan en
el siglo XX, no sin disparidad de criterios en funcin de lograba inducir en los pacientes. Para otros, utilizaba el
cmo se interprete el trmino. hipnotismo colectivo.
Mdico y abogado nacido en Austria, estudia en Vie- La Revolucin francesa es la revolucin liberal por exce-
na; all un sacerdote jesuita le informa que, al acercar lencia; representa la visin racional del mundo y es el pun-
imanes al cuerpo, la enfermedad pasa al imn. Mesmer to de partida ms notable de lo que hoy llamamos Edad
toma esta idea y la populariza ponindole como nombre Contempornea. Aunque se cree que la palabra liberal
a su mtodo magnetismo animal (mesmerismo). Lle- (amigo de la libertad) fue acuada en Espaa, en las Cortes
g a usar grandes imanes, tratando a varios enfermos a de Cdiz (1812), el mismo trmino sirve desde el siglo XIX
la vez; los enfermos entraban en trance, probablemen- para denominar en sentido amplio el conjunto de ideas que
te hipntico. La reina Mara Teresa de Austria lo llama fueron la base y el sustento de los sistemas polticos creados
para que trate a una sobrina ciega, pero no tiene xito por las revoluciones liberales-burguesas. La burguesa, que
y cae en desgracia en Viena. Por esta circunstancia se haba comenzado su crecimiento en la Edad Media, es la
traslada a Pars. Tambin all fracasa con algunos casos, que dirige y lleva al triunfo el levantamiento contra el yugo
y la Academia de Medicina de Pars nombra una comi- borbnico. Las ideas que la sustentaron (esto es, la divi-
sin formada por los mdicos Franklin, Guillotin, Bailly sin de poderes) son las fundamentales del liberalismo y el
y otros, para investigar la validez del mtodo; stos no parlamentarismo; stas surgieron en el siglo XVIII tanto en
lo consideran vlido. Mesmer se retira a un balneario; Francia como fuera de ella. Asimismo, fueron importantes
luego consigue volver a Pars, pero la Revolucin fran- las ideas racionalistas, filantrpicas y progresistas, que son
cesa lo obliga a huir y se dedica a trabajar como mdico tambin parte integrante del pensamiento ilustrado.
rural. En verdad, se puede considerar a Mesmer como el En este contexto, se produce la Declaracin de los De-
iniciador de la psicoterapia moderna por el trance que rechos del Hombre y del Ciudadano, segn la cual Los
hombres nacen y permanecen libres e iguales. La defini- dera que cualquier contenido de la mente es un producto
cin de la libertad consiste en poder hacer todo aquello ms o menos refinado de las sensaciones, o sea que el
que no perjudica a los dems. Los derechos ms slidos conocimiento se reduce al sentir y a las operaciones de
son los que hacen referencia a las garantas de la libertad transformacin que la mente realiza sobre los contenidos
individual, la libertad de pensamiento y de su expresin de la percepcin. Este principio fue la razn misma de la
pblica; esta declaracin proclama el derecho de toda filosofa de Condillac.
persona a no ser detenida ni acusada, a menos que lo de- A su llegada a Pars, Pinel concurra a los salones
termine la ley; del mismo modo, todo ciudadano podr donde el sensualismo era la moda y contaba con el apo-
hablar, escribir e imprimir libremente, salvo tambin en yo de la intelectualidad de la poca. Admirador de Con-
los casos en que lo determine la ley. dillac, aplicar su doctrina al estudio de la enfermedad
Con el advenimiento de la revolucin, el proyecto de mental. Sus alumnos tambin continuarn en esta lnea
construccin de dos hospitales destinados a los enfermos de pensamiento.
mentales qued en suspenso. En el marco de los acon-
tecimientos sociales acaecidos durante ese perodo, en Philippe Pinel (1745-1826)
las provincias los locos quedaron asignados a los asilos,
Naci el 30 de abril de 1745 en Rascas, al sur de Francia;
mientras que en Pars se mantuvo el funcionamiento de
fue el mayor de siete hermanos y su padre era el mdi-
Bictre y La Salptrire. Los alienados que se encontra-
co del lugar. Estudi en el Ancien collge de lEsquile en
ban en conventos, a cargo econmico de sus familiares,
Toulouse, donde adquiri una educacin basada en la
pasaron a habitar en pensiones. Luego, el loco destinado
literatura, el latn y el griego. All recibi las influencias
a ser tratado quedaba bajo la responsabilidad de las fa-
filosficas de la poca (Newton y los primeros enciclope-
milias y de las comunidades. Esta situacin no encontr
distas) y obtuvo el grado de Matre des arts. Pas luego a
solucin institucional hasta 1830, despus de la cada de
la Facultad de Teologa, pero en 1770 abandon el estu-
Carlos X y de la Restauracin (1814-1830). Con la entrada
dio religioso y decidi estudiar medicina en la misma ciu-
de la casa de Orleans, representada por Luis Felipe I, el
dad. Tena una precaria situacin econmica, por lo que
Rey Ciudadano (1830-1848), Pars sali de las crisis eco-
se dedic a actividades por dinero (dar clases de anato-
nmicas que la haban asolado durante la Restauracin.
ma, preparar nios, hacer tesis para otros). Influido por
En este marco contradictorio, naci la psiquiatra como
la obra de Newton, aplic el pensamiento racionalista a
especialidad, de la mano de Phillipe Pinel.
todos sus estudios, desde la biologa hasta el derecho.
Surgir la ciencia positiva de las enfermedades men-
Sobre esta base se asent en la filosofa de Condillac.
tales y, con ella, Pinel ser el primero (fines del siglo
En 1778 viaj a Pars. All sus condiciones econmi-
XVIII) que elevar a los enfermos mentales a la catego-
cas eran malas y no poda ejercer la medicina porque te-
ra de seres humanos merecedores de atencin.
na que revalidar su ttulo en la Facultad de Medicina de
Pars. En esa poca, la ciudad atravesaba por una crtica
La filosofa positivista
situacin socioeconmica. No es de extraar que Pinel
El sensualismo se sintiera identificado con los necesitados y desvalidos,
sin oportunidades. Utiliz esos aos para profundizar
Haban llegado a Francia las ideas filosficas de Locke. El sus estudios, hizo amigos dentro del pensamiento sen-
empirismo tuvo en ese pas insignes representantes, ide- sualista y critic el mal funcionamiento de la medicina
logos de la Revolucin francesa. Etienne Bonnot, abate de en Pars.
Condillac (nombre con el que ser conocido), fue uno de En 1783, un amigo abogado de 24 aos enloquece y
ellos. Nacido en una familia antigua, curs estudios de se suicida; este hecho despierta el inters de Pinel por las
teologa y luego se dedic a la filosofa, influido por las enfermedades mentales. Comienza en 1784 a trabajar en
doctrinas de Locke y de Newton. En 1758 se vio obligado una clnica privada para locos y lo hace hasta 1789; en ese
a abandonar Pars por acusaciones de hereja y atesmo. tiempo publica varios artculos dedicados a la psiquiatra.
Residi diez aos en Parma, volvi a Pars y se dedic De 1784 a 1786 intenta llegar a Doctor-Regente de la
a los estudios de lgica, pedagoga y economa agraria. facultad, pero fracasa en sus presentaciones porque los
El problema que se planteaba era dnde y cmo nace mdicos de la Academia conocan sus simpatas polticas.
el conocimiento. Su tesis afirmaba que el conocimiento En 1789 participa activamente en los eventos de la
deriva de la experiencia. Todas las facultades humanas, Revolucin francesa, de la que luego toma distancia para
incluidas las denominadas superiores, como la memoria dedicarse a la actividad cientfica. Escribe varios artcu-
y la inteligencia, nacen y se desarrollan exclusivamente los de ndole social y poltica. Afirma el carcter esencial-
a partir de las sensaciones. Condillac formul una teora mente social del hombre, pero tambin reconoce que la
totalmente materialista y sensualista: en la mente huma- revolucin, al excitar las pasiones, produce enfermeda-
na no hay otra cosa que las percepciones que recibe del des. Se reciben ms pacientes en la Salptrire y en Bi-
exterior en todo momento. La doctrina sensualista consi- ctre. Si bien sostiene los ideales de la revolucin, como
girondino, no est del todo de acuerdo con la violencia eclesistica, que sigui en Issy. Al estallar la Revolucin
surgida durante el terror. Se dice que el 11 de septiembre francesa, volvi a Tolouse y decidi seguir la carrera de
de 1793 obtiene el permiso de la Asamblea para quitar medicina en la Universidad de Grave, que era adminis-
las cadenas a los locos. Nombrado director en Bictre, trada por su padre y donde se encontraban internados
es all en donde, tras la observacin directa y continua una cantidad de enfermos mentales.
de los enfermos mentales, comienza a gestar el Tratado En 1799, despus de sufrir la prdida de un hermano
sobre la mana. (que fue ejecutado) y reveses de fortuna, llega a Pars y
Desde su lugar dar empuje a la medicina cientfica, frecuenta el servicio de Pinel, en La Salptrire. Esquirol
que en el rea de la psiquiatra significar su nacimiento se convirti en el ms fiel y ortodoxo de los discpulos
como especialidad de la medicina. En 1798 publica por de Pinel (Bercherie, 1986).
primera vez la Nosographie philosophique, de la que se En cuanto a la teora referente al origen de las enfer-
realizaron seis ediciones hasta el final de su vida. En esa medades mentales, sostiene la ideologa de su maestro: la
obra acepta la clasificacin de las enfermedades men- locura es consecuencia de alteraciones del funcionamiento
tales y concibe las causas de la enfermedad como alte- del cerebro. La define como una afeccin cerebral ordina-
raciones de la estructura y la funcin del cerebro, pero riamente crnica, sin fiebre, caracterizada por desrdenes
considera el sntoma como signo de lesin, y lo mante- de la sensibilidad, la inteligencia y la voluntad.
niene como clave para clasificar las enfermedades. Profundiza el estudio de la clnica y delimita mejor
Interesado en los temas psiquitricos, Pinel lleva a los sndromes psicopatolgicos. Atribuye importancia a
cabo grandes cambios en la Salptrire y en Bictre; en la atencin voluntaria que consigue el dominio del yo
1801 publica su Tratado mdico-filosfico sobre la enaje- sobre los automatismos psicolgicos. Esta concepcin,
nacin mental o mana, su obra cumbre y que marca el que establece jerarquas en el funcionamiento psquico,
comienzo cientfico de la psiquiatra. Tambin plasma complace a Napolen Bonaparte, quien era entonces
en el libro un anlisis histrico de la evolucin de los emperador de Francia.
conocimientos mdicos en psiquiatra, lo que da lugar Uno de los problemas que preocup a Esquirol fue
al primer intento cientfico de hacer una historia de esta el de la evolucin y el pronstico de la locura. Veremos
disciplina. Aplica la estadstica a la medicina basada que en su nosografa instaura la diferencia entre la idio-
en la observacin sobre el clculo de probabilidades de tez congnita y la adquirida, y otra forma adquirida que
curacin de la enfermedad mental. termina en demencia (demencia precoz). Tambin la
Para Pinel, la mente es una manifestacin del fun- naturaleza terminal de la demencia crnica, la incura-
cionamiento del cerebro y las relaciones de lo fsico y bilidad de las demencias seniles y, por otra parte, tiene
lo moral del hombre. Pinel concibe la locura como una en cuenta las locuras curables. Critica los tratamientos
consecuencia del desarreglo de las facultades cerebrales. morales de estas enfermedades de las pasiones y da a
En su clasificacin, las neurosis comprenden todas las conocer su preferencia por los tratamientos somticos.
enfermedades mentales. El ordenamiento de las neuro- En cuanto a la causa de la locura, sostiene la tesis de
sis figura en los dos libros antes citados y su clasifica- su maestro, con algn agregado personal. Pone el acen-
cin es la siguiente: to en las causas fsicas y morales; en cuanto a las causas
fsicas, destaca el papel de la herencia y separa dentro
Mana peridica o intermitente, en la que el delirio de sta causas predisponentes y causas precipitantes.
es general. Distingue una subvariedad a la que llama Al igual que Pinel, considera la sede de la locura, espe-
mana sin delirio o mana razonante, en la cual cialmente la de causas morales, en el sistema visceral:
las funciones del intelecto estn intactas, pero est al- el sistema nervioso, el aparato digestivo y el hgado y
terada la afectividad y hay excitacin. sus dependencias.
Melancola o delirio exclusivo sobre un objeto, en
Contina la obra de su maestro en cuanto a la apli-
la que las facultades mentales estn conservadas, sal-
cacin de normas morales y legales de proteccin de los
vo por un ncleo delirante nico y el estado afectivo
enfermos mentales, que deben ser considerados hom-
que lo acompaa.
bres, a pesar de su enfermedad.
Demencia o abolicin del pensamiento, estado en el
La nosologa de Esquirol marca un progreso sobre la
que las facultades mentales se han tornado incoherentes.
de Pinel en torno a varios temas:
Idiotismo u obliteracin de las facultades intelec-
tuales y afectivas.
Idiotismo congnito o adquirido: es definitivamen-
te separado de otro tipo de idiotez adquirida en la
Jean tienne Dominique Esquirol (1772-1840)
juventud por personas antes sanas, a la que llama-
Naci el 3 de febrero de 1772 en Tolouse y fue el noveno r demencia aguda. En verdad, ni Pinel ni Esquirol
de diez hijos. Su padre era negociante en la bolsa de pudieron individualizar la esquizofrenia. Describe los
comercio. Su primera inclinacin fue hacia la carrera diversos grados de esa enfermedad en: imbecilidad,
idiotez propiamente dicha y cretinismo. Dice del idio- Esta ltima entidad, que describe en muchos ca-
tismo: no es una enfermedad, es un estado en el cual sos a perversos o a criminales homicidas, dar lugar
las facultades intelectuales no se manifestaron nunca a una gran controversia en el campo de la medici-
o no se pudieron desarrollar suficientemente (Ber- na legal, puesto que con ella quedaban catalogados
cherie, 1986). como enfermos muchos asesinos y violadores. A partir
Demencia: la divide en dos grupos, aguda y cr- de ello quedar por costumbre designar como mono-
nica; a su vez seala una forma aguda curable y dos manas a las conductas delictivas como el asesinato
formas crnicas incurables: la demencia senil, que y el robo, el suicidio, la piromana y el etilismo. Esto
evoluciona hacia la muerte, y la demencia crnica, provoca cierto rechazo por evidenciarse fallas con-
muy raramente curable. Considera a la demencia un ceptuales e implica la necesidad de una revisin (de
debilitamiento general de las facultades mentales, en hecho, autores como Griesinger o Falret expresan
especial de la atencin voluntaria. sus reservas ante esta nosografa).
Mana: la describe pero excluye de ella la forma Dentro de este esquema se acepta la existencia de
sin delirio, a la que considerar una monomana. casos que presentan alucinaciones y delirios a modo
Define la mana como una exaltacin de todas las fa- de epifenmenos de enfermedades como la epilepsia
cultades mentales y un delirio total que obstaculiza la o la locura puerperal, a las que se considera psicosis
atencin voluntaria. Ve como primaria la alteracin sintomticas (Bercherie 1986).
intelectual.
Monomanas: quedan comprendidas en las mono- Es de destacar que si se observan las dos nosogra-
manas todas las enfermedades mentales que afectan fias, salta a la vista que ni Pinel ni Esquirol pudieron
la mente slo en forma parcial, mientras se conservan describir la demencia precoz. Fueron los psiquiatras de
todas las otras facultades mentales. Parecen asimilarse a Centroeuropa los que tuvieron esa visin. Aun as, Es-
las originadas en una pasin patolgica que acta sobre quirol observ y describi casos de jvenes que lleva-
la inteligencia y que fija su atencin. Las divide en: ban una vida normal y que de pronto se transformaban
en personas lentas y torpes. Esquirol describi algunos
uu Lipemanas o melancolas, basadas en una pa- casos en los que resaltaba sntomas como negativismo,
sin triste o depresiva. estupor, apata, estereotipias, verbigeracin y actitudes
uu Monomanas propiamente dichas, basadas en especiales. En algunos casos, los nombra dentro de la
una pasin alegre y expansiva. demencia crnica y, en otros, en el idiotismo accidental
uu Mana razonante; comprende individuos con o adquirido.
alteraciones del carcter y de la conducta, que El filsofo Auguste Comte afirma: No tuvo tiempo
justifican sus acciones con explicaciones en apa- el gran Esquirol de afinar una nosografa que preten-
riencia razonables, pero no por ello menos deli- da ser simple y moderna, superadora del conocimiento
rantes. En principio, piensa que el enfermo pasa teolgico y metafsico. Tanto Pinel como Esquirol y sus
por momentos en los que est delirante, mientras discpulos se movieron en el plano de la fenomenologa
que en otros est lcido y puede criticar sus ac- descriptiva, siguiendo el pensamiento de Condillac de
tos. Luego cambia de opinin y reconoce que el no dejarse llevar por ninguna idea general.
yo puede obedecer a impulsos contra los que no
puede luchar.
Nosologa clsica
Los alumnos de Esquirol no pudieron superar la crea-
Finalmente, divide las monomanas segn la facul- cin nosogrfica de su maestro y, durante varios aos la
tad mental alterada y distingue: contribucin hecha por este autor se mantuvo vigente.
Luego surgieron nuevos autores, y un descubrimiento
uu onomanas intelectuales: en ellas el delirio, las ilu-
M en particular puso en marcha la corrosin de la ideo-
siones y las alucinaciones estn en primer plano. loga de Pinel y Esquirol desde sus cimientos. Bayle
uu Monomana afectiva o razonante: es la que con- defendi su tesis en 1822 y la public en 1826, en la
lleva alteraciones del carcter, la afectividad y la primera parte de su Tratado de las enfermedades del
conducta, mientras se conserva intacta la capa- cerebro, totalmente dedicado a la parlisis general. Este
cidad de razonar (muchos de estos casos corres- escrito provoc una unnime reaccin de rechazo, ra-
ponden a la mana sin delirio de Pinel o bien a la zn por la cual Bayle abandon la psiquiatra. El objeti-
locura moral de Pritchard). vo de su tesis era encontrar la causa de la alineacin y,
uu Monomana instintiva o sin delirio: el paciente al descubrir las lesiones cerebrales de la parlisis gene-
tiene conductas que son reprobadas por la con- ral (anatomopatologa), trataba de extender su descu-
ciencia, pero que no puede reprimir. El raciocinio brimiento a todas las enfermedades mentales. Tuvieron
y los sentimientos no determinan estos actos. que pasar 30 aos para que su teora fuera tomada en
cuenta y produjera una revolucin en la psiquiatra; fue La concepcin de Morel sobre la etiologa de las en-
recin entonces que la etiologa y la evolucin de las fermedades mentales estuvo influida por su formacin
enfermedades mentales cobraron valor como para cons- catlica. En su Tratado de las degeneraciones (1857)
tituirse en el pilar de una construccin nosolgica. propone que el hombre ha sido creado segn un tipo
Parchappe es el primero de los alumnos de Esquirol primitivo perfecto y que esa correccin natural se ex-
que admite que la parlisis general es una entidad clni- presa en que lo moral domina lo fsico, se impone la
co-evolutiva y antomo-patolgica, y acepta una concep- fuerza del deber a cumplir. Toda desviacin de ese tipo
cin dualista que permite dividir las enfermedades en: perfecto constituye una degeneracin. Tal degradacin
se pone en evidencia cuando la inteligencia queda en-
Formas simples: las entidades nosolgicas de Es- cadenada a las aberraciones de un cuerpo enfermo.
quirol. La enfermedad mental es la cabal demostracin del
Formas compuestas: enfermedades que reconocen extravo moral del hombre, que queda convertido en
una etiologa orgnica conocida (epilepsia, parlisis gene- una bestia. Por otra parte, afirma que tal degeneracin
ral, tumores cerebrales, infecciones, hemorragias, etc.). se transmite a las siguientes generaciones en un grado
mayor an.
Finalmente, sobre esta concepcin dualista de Par- Si bien a la fecha esta teora puede sonar un tanto
chappe, se impone la nosografa de Baillarger: primitiva por la importancia que atribuye a los man-
datos bblicos, debemos reconocer el impacto que ha
Vesanias puras: tenido en cuanto a que por primera vez se habla de la
uu Delirio general (con excitacin: mana; con de- heredabilidad de estas enfermedades.
presin: melancola; monomana). Para Morel, las causas de las degeneraciones eran:
uu Delirio parcial.
lsion anatomique de la paralysie gnrale. Adquiri Las locuras de los degenerados hereditarios se divi-
su experiencia clnica cuando tuvo a su cargo la Ofici- den en cuatro clases:
na Central de Admisin y Distribucin de Sainte-Anne. uu Idiotez, imbecilidad, debilidad mental.
Uno de los temas que preocup a Magnan fue el de uu Anomalas cerebrales (estado mental de los des-
que la enfermedad mental era consecuencia de los pe- Wilhelm Griesinger (1817-1869)
cados cometidos por el hombre (Heinroth), o bien por
la violacin de los principios ticos (Ideler); era una Este mdico alemn naci el 29 de julio de 1817 en
enfermedad del alma inmortal que daaba la razn y Stuttgart. Comenz sus estudios de medicina en 1834
no poda ya dirigir la conducta del hombre. en Tubinga y los continu en Zurich, para finalmente
Los somatistas no negaban la existencia del alma, obtener su ttulo en 1838, a los 21 aos. Fue ayudante
en el asilo de alienados de Winnenthal. Se traslad
pero crean que los sntomas de la locura eran conse-
a Tubinga, donde fue ayudante de Wunderlich, quien
cuencia de enfermedades orgnicas, que de una u otra
fue nombrado como privat-dozent y luego profesor sin
forma afectaban al cerebro, o bien que stos se produ-
ctedra en 1847. Junto con Wunderlich, fund la re-
can por un dao idioptico en dicho rgano (Jacobi,
vista Archivos de medicina fisiolgica, un importan-
Nase, Friedrich).
te antecedente en la reforma de la medicina alemana;
tambin en este perodo public su tratado Patologa y
En la primera mitad del siglo XIX, y como fruto
teraputica de las enfermedades mentales. En 1849 era
del romanticismo alemn, se instal un romanticismo
profesor en Kiel. En 1950 acept el puesto de asesor
psiquitrico. Basados en esa ideologa, sus represen-
de sanidad en El Cairo y mdico particular de Abbas-
tantes consideraban a la enfermedad mental como una
Pasha. En 1854 volvi a Alemania, donde obtuvo la
enfermedad del alma. Recibieron el nombre de psi-
ctedra de Clnica Mdica de Tubinga, en reemplazo
quistas, y su actitud haca la enfermedad era ms mo-
de Wunderlich.
ralista que psicologista. Los principales representantes
En 1860 acepta la ctedra de Clnica Mdica en Zurich
de este movimiento fueron J. J. Langermann, J. C. Reil y la direccin de la clnica psiquitrica de Burghlzli, y es
y J. C. Heinroth. all donde comienza la enseanza de la psiquiatra.
Reil luch por la humanizacin de las instituciones En 1865 regresa a Alemania y dirige en Berln la c-
psiquitricas y public el primer tratado de psicoterapia: tedra de Clnica Mdica hasta su muerte, el 26 de octu-
Rapsodias sobre la aplicacin de los mtodos de terapu- bre de 1868.
tica psquica a los trastornos mentales (1803). Heinroth Griesinger comienza su trabajo en un particular mo-
era un psiquista religioso, que consideraba la enfer- mento histrico. La Revolucin francesa haba marcado
medad mental como producto del pecado. Expuso las un cambio filosfico y social, que incluy las ciencias.
primeras ideas sobre la comprensin de los conflictos Pinel haba surgido en las ciencias mdicas, aliado a la
interiores. Distingui un ello que comprende los ins- filosofa positivista, y conceba la enfermedad mental
tintos y los sentimientos, un yo y una instancia des- como una enfermedad nica, diferente de todas las otras
crita como super-nos, que sera la conciencia (moral). afecciones que conoca la medicina, pero que poda te-
l fue el primero en acuar el trmino psicosomtico. ner distintas formas de presentacin. Estas ideas ingre-
Se lo puede considerar, en este sentido, como el precur- saron en Alemania y fueron mayormente aceptadas.
sor del psicoanlisis. Si bien toma mucho de los somatistas, Griesinger
En su Compendio de teraputica del alma (1835), el es el introductor de las ideas de Pinel en Alemania y
psiquista tico K. W. Ideler (1795-1860) menciona por quien inaugura la tradicin clnica y mdico-experimen-
primera vez la realizacin de la anamnesis de los enfer- tal en su pas.
mos mentales. Sostiene que las fuertes pulsiones instin- Su frase ms clebre es la afirmacin que aparece al
tivas insatisfechas provocan una declinacin psquica comienzo del tratado antes citado: Siempre debemos
que conduce a la enfermedad mental. ver antes que nada en las enfermedades mentales una
Los somatistas, enfrentados con los psiquistas, afeccin del cerebro. Es por ello que se lo recuerda
se interesaban en las modificaciones corporales que se como un acrrimo organicista; sin embargo, sus anlisis
observaban en los enfermos mentales. Sus representan- psicolgicos poseen profundidad y sutileza; elabora una
tes eran directores de instituciones psiquitricas que teora del yo y toma sus principales tesis de Herbart.
practicaban la psiquiatra de asilo, como H. Damerow Herbart era filsofo y pedagogo; estudiaba la con-
(1798-1866), K. Fleming (1799-1880) y C. Roller (1802- ciencia y deca que todo fenmeno mental proviene de
1878), por lo que posean una orientacin ms filosfi- la interaccin de ideas elementales. Las ideas, cuando
co-antropolgica o ms somtica. son fuertes, pueden existir como estados de realidad
A partir de mediados del siglo XIX, los conocimien- (estados conscientes); al debilitarse, pasan un umbral
tos anatmicos y fisiolgicos, y las observaciones clni- de conciencia para transformarse en estados de ten-
cas fueron modificando las concepciones imperantes. dencia (estados inconscientes). De aqu nace la nocin
La psiquiatra de asilo fue remplazada por la psi- de subconsciente freudiano.
quiatra universitaria, y fue Griesinger quien, desde los A travs de la lectura del tratado de Griesinger, no se
claustros universitarios, introdujo la psiquiatra clnica puede negar su influencia en autores posteriores como
orgnica. Blondel, Guiraud, Jaspers y, especialmente, Freud.
Bercherie comenta que Freud tena el tratado de Griesinger yo y el sentimiento de s mismo sufre una metamorfo-
cuidadosamente subrayado en lpiz, especialmente en sis radical. Afirma Griesinger: Cuanto ms compacto
las partes en las que se refiere al yo y a la metamor- y homogneo es el yo, ms firme es el carcter y ms
fosis del yo en la locura, idea que retomar en su marcados estn su afirmacin o su veto respecto de la
concepcin de los delirios. puesta en prctica de las ideas que se encuentran en
Apoyndose en los conocimientos de neurologa estado de fusin. De este modo propone que la verda-
de la poca, Griesinger concibe el cerebro como un dera libertad consiste en la limitacin.
inmenso centro de acciones reflejas, en el que las exci- Plantea como causa de la locura la situacin que sur-
taciones sensoriales se transforman en intuiciones de ge cuando una idea extravagante logra tener suficiente
movimiento. Dice que entre la sensacin y el impulso fuerza como para que estas disposiciones de nimo, es-
motor estn las funciones psquicas superiores; una de tas ideas, logren integrarse al yo en forma permanente;
sus esferas es la inteligencia, donde estn las represen- es sta su explicacin de ciertos estados mrbidos.
taciones. stas resultan de las sensaciones que provie- En el mismo sentido, dice que todas las ideas que
nen de nuestro organismo, especialmente el hambre penetran el yo y traban su libertad provocan dolor mo-
y la excitacin sexual, y luchan en la oscuridad de la ral. Sumido en el dolor moral, el individuo evita todo
conciencia contra los obstculos que se oponen a su contacto con el mundo exterior y se concentra cada vez
realizacin. Cuando estn claras en la conciencia, ejer- ms en s mismo.
cen su influencia sobre los msculos para cumplir con Dado que todo lo que viene del exterior es penoso,
el objetivo, accin que define la voluntad. da lugar a sentimientos como la desconfianza y el odio,
Griesinger tiene una concepcin de la conciencia y del y la persona busca en el exterior las causas de su dolor
yo que fue tomada en parte de las ideas de Herbart. moral, que en realidad es interno. Como esas causas en
Para Griesinger, las tendencias o instintos aparecen el mundo externo no existen, sus juicios y razonamien-
como representaciones que luchan por llegar al campo tos son falsos, resulta que el enfermo est delirando.
de la conciencia, para transformarse en actos, y gana la Estos falsos juicios pasan a formar parte del yo. ste es
ms fuerte. De todas formas, a lo largo de nuestra vida se el germen de los conceptos de vivencia delirante pri-
entablan alianzas entre tendencias asociadas. Este autor maria, de autorreferencia y de influencia externa.
pensaba que en el curso de la vida de una persona se van Las nuevas formaciones de ideas tienden a corromper o
formando complejos de ideas cada vez ms slidamente falsear el antiguo yo merced a sus ideas imaginarias, hacen
encadenadas. La naturaleza de estos complejos depende reprimir los contenidos de la vieja personalidad y vuelven
de la historia personal de cada uno, de los hechos que le la curacin imposible. (divisin de la personalidad).
acontecieron y tambin de su estado fsico. Estos com- Con respecto a su nosografa, no olvidemos que
plejos de ideas se mantendran con firmeza en el futuro. Griesinger aceptaba el concepto de Esquirol de psicosis
Esos complejos dominantes constituyen el yo; las nica, y que las distintas formas se deban a cmo reac-
representaciones que les son conformes son reforza- cionaba el cerebro.
das y pueden abrirse paso a la conciencia, mientras Para Griesinger, la psicosis siempre comenzaba con
que las otras son reprimidas (este ltimo trmino lo anomalas del sentimiento de s mismo y del humor,
toma de Herbart). y con los estados emocionales resultantes de ello, por-
El yo puede modificarse en el curso de la vida: que las nuevas ideas y tendencias que se producen
nuevas tendencias, sensaciones e ideas invaden los como resultado de la afeccin cerebral y esos nuevos
complejos de ideas antiguas, se integran y modifican el elementos que vienen a invadir el yo son sentidos, en
Inteligencia
Representaciones
un principio. como una modificacin general de las dis- el estudio de las afasias. Inspirado en su maestro, des-
posiciones de nimo. cribi en 1874 la afasia de comprensin, hoy conocida
Griesinger dice que las causas de enfermedad men- como afasia de Wernicke.
tal son las morales, las mixtas y las fsicas, pero que las En 1876 fue alumno de Westphal en La Charit de
predisposiciones tienen una influencia mucho ms real, Berln, donde public su primer trabajo cientfico sobre
ms frecuente y ms grave sobre el desarrollo de la lo- el origen filtico de las circunvoluciones cerebrales. En
cura que las causas ocasionales. En su descripcin de 1885 Wernicke fue nombrado profesor extraordinario de
la psicosis nica, distingue los siguientes estadios: Psiquiatra en Breslau, y en 1890 ya era profesor titular
de esa misma ctedra.
Melancola: estado que toma como forma inicial de Ya en 1874 consideraba que ciertos sntomas de
todas las enfermedades mentales. la psicosis, especialmente los sntomas motores, eran
Hipocondra. sntomas psquicos de foco.
Melancola propiamente dicha. Wernicke consideraba que la superficie entera de la
Melancola con estupor (catatona). corteza cerebral estaba ocupada por campos de proyec-
Melancola con tendencia a la destruccin: suicidio cin, de donde resultar entonces que el sistema de las
Melancola con sobreexcitacin permanente de la fibras de asociacin (fibras transcorticales) sera el ver-
voluntad: melancola agitada. dadero rgano de los fenmenos de la conciencia. l bus-
Estado de exaltacin mental (mana). caba la localizacin de las psicosis y la encontr en las
Mana. fibras transcorticales, pero no pudo descubrir qu clases
Monomana exaltada. de fibras ni qu fascculos estaban implicados. Para este
Estados de debilitamiento intelectual: autor, la conciencia estaba constituida por todas las im-
uu Locura sistematizada: delirios crnicos; defecto genes de la memoria depositadas en la corteza cerebral
esquizofrnico. suministradas por el mundo exterior y tambin por
uu Demencia agitada. los conceptos concretos. Por ello, la actividad de la con-
uu Demencia aptica. ciencia comienza con la percepcin sensorial y termina
uu Idiotismo y cretinismo. con el acto motor; el contenido de la conciencia, estti-
co, seran todos los elementos depositados en la corteza
El empuje dado por Griesinger a la psiquiatra univer- cerebral durante la actividad de la conciencia. De esta
sitaria llev a la creacin de nuevas ctedras. Los esfuer- concepcin se desprende su teora de la sejunktion,
zos apuntaron a crear un sistema psiquitrico nosolgico mediante la que trata de explicar el proceso patolgico
de las enfermedades mentales que, en ese camino, termi- comn a todas las psicosis, que defina como una ruptu-
naron por alejarse del concepto de psicosis nica. ra de las lneas asociativas. Esta ruptura asociativa traera
Aparecieron en Alemania dos tendencias diferentes: como consecuencia un relajamiento de la arquitectura de
la personalidad que podra llevar a la disociacin de un
La psiquiatra del cerebro individuo lcido, lo que dara lugar a la existencia de tr-
La escuela clnica minos incompatibles entre s para un sujeto normal. Para
Wernicke, todos los sntomas de las psicosis agudas son
LA PSIQUIATRA DEL CEREBRO la consecuencia del fenmeno de sejunktion, que gene-
rara soluciones de continuidad en las lneas asociativas.
Sus representantes ms importantes fueron el austraco
La energa circulante quedara atascada, por as decirlo,
Theodor Meynert (1833-1893) y su discpulo Carl Wer-
en algn sector del cerebro; su acumulacin provocara
nicke (1848-1905). Ambos se ocuparon de investigar las
el fenmeno de la excitacin. De este modo, su teora era
afasias y, basados en la teora de las localizaciones cere-
eminentemente localizacionista.
brales, crearon un esquema de los trastornos psquicos.
Wernicke reconoce las grandes dificultades que sur-
Este habra de ser luego modificado y perfeccionado por
gen al intentar realizar una clasificacin de las enfer-
Karl Kleist (1879-1960), discpulo de Wernicke, quien
medades mentales, debido al escaso conocimiento que
cre una nosografa psiquitrica. Tambin lo hizo el se-
se tena por entonces sobre el funcionamiento cerebral.
guidor de esta escuela, Karl Leonhard.
Indica que la clasificacin que l utiliza surge de la ne-
cesidad de ensear y que resulta indispensable desde el
Carl Wernicke (1848-1905)
punto de vista prctico, aunque las enfermedades ps-
Wernicke naci en la Silesia superior, perteneciente en quicas en esa poca eran en su mayora desconocidas.
ese tiempo a Alemania. Se recibi de mdico en Breslau Rechaza la idea de Griesinger de la psicosis nica. Reco-
en 1871. Viaj a Viena para estudiar con T. Meynert y noce la importancia y los esfuerzos realizados por Kahl-
permaneci seis meses al lado del gran maestro, quien baum para construir una nosografa, pero aduce que
caus en l una profunda impresin, especialmente en sta es muy complicada, aunque en su esencia siguen
describindose cuadros clnicos reconocibles como la Alemania por la poca del nacimiento de Kleist. En
mana, la melancola, la confusin y la demencia. 1870, despus de la guerra franco-germana, fue cedida
Wernicke critica la clasificacin de Kraepelin por mediante el Tratado de Versalles al gran Imperio germ-
considerarla una clasificacin etiolgica, aunque el mis- nico. Al perder la Primera Guerra Mundial, Alemania
mo Kraepelin lo negara, y aparece as como un sucesor cedi ese territorio a Francia por el Tratado de Locar-
de Morel. Esta clasificacin no tendra sentido segn no. En 1933 Hitler no reconoci esos tratados y tom
Wernicke, ya que distintas etiologas tendran una mis- nuevamente la regin, hasta el comienzo de la Segunda
ma manifestacin clnica. Guerra Mundial. La vida de Kleist qued relacionada
Desde la clnica, divide las alteraciones del contenido de con estos sucesos.
la conciencia en tres tipos: 1- alteraciones de las representa- Se puede considerar a Kleist como uno de los pa-
ciones del mundo exterior; 2- alteraciones de las represen- dres de la neuropsiquiatra moderna. Se gradu de
taciones del propio cuerpo; 3- alteraciones de la persona- mdico en 1897. Cuando Alsacia fue anexada al Im-
lidad o individualidad, que daran origen, a su vez, a tres perio germnico, se fund la Universidad de Strass-
categoras de psicosis crnicas: alopsicosis, somatopsicosis bourg, donde Kleist realiz sus primeros estudios. Se
y autopsicosis, o bien a distintas combinaciones entre ellas. cre la primera ctedra de Neuropsiquiatra, que tuvo
Para esta clasificacin, asume como condicin las dife- por primer titular a Richard von Krafft-Ebing. Esta
rentes alteraciones del contenido de la conciencia. Segn poca marc el auge de la neuropsiquiatra. Posterior-
Wernicke, la misma clasificacin debe utilizarse para las mente, Kleist se traslad a Heidelberg para continuar
psicosis agudas. La alteracin del contenido de las imge- sus estudios, donde fue alumno de Emil Kraepelin. La
nes de la conciencia tambin demostr ser til en la clasifi- Universidad de Heidelberg tuvo representantes ilus-
cacin de las psicosis agudas, la mayora de la cuales tienen tres en psiquiatra, como Karl Jaspers, Hans Gruhle
sntomas fundamentales como el desconcierto y la perple- y Wilhelm Mayer-Gross, quienes fueron grandes en
jidad. Segn describe Wernicke (1996), stas se dividen en: la fenomenologa descriptiva y realizaron el acerca-
miento a la investigacin psicopatolgica como hoy
Alopsicosis agudas (por ej., delirium tremens).
la conocemos.
Somatopsicosis agudas (por ej., psicosis hipocondracas).
Como estudiante en Berln, presenci la construccin
Autopsicosis agudas (por ej., mana, melancola).
de la nueva clnica de La Charit. En Munich complet
Combinaciones de stas.
sus estudios de mdico, llev a cabo la especialidad en
el hospital de Halle, donde tuvo por formadores a Theo-
Karl Kleist (1879-1960)
dor Ziehen, Carl Wernicke y Gabriel Antn.
Kleist naci en la regin de Alsacia, lugar que sufri Kleist qued impresionado por las ideas de Wernicke
varios avatares histricos. Dicha regin perteneca a y, si bien slo fue su alumno durante un ao, tras la
trgica y prematura muerte de Wernicke, ocurrida en En Die Atypischen Psychosen und Kleists Lehre von
un accidente, Kleist se convirti en su fiel seguidor y den endogenen Psychosen, trabajo publicado en 1960,
sembr las bases de la escuela Wernicke-Kleist-Leon- Karl Leonhard incluye una ltima clasificacin de las
hard (Jrgen y Bartsch, 2005). fasofrenias que correspondera a un trabajo de Kleist
Estudi el cerebro y la histopatologa de las enferme- y Seige, y que Leonhard cita como en preparacin
dades mentales junto a Alzheimer y a Edinger. (Cuadro 1-3).
Kleist realiz mapas cerebrales basados en la teora En 1919, Kleist englob todas las formas a las que
de Brodmann; en estos mapas diferenci entre esferas Kraepelin llamaba demencia precoz y las denomin
y zonas (sensorial, motora, psicolgica), y tambin de- demencias o desmoronamientos endgenos. Consi-
fini la existencia de zonas mixtas (sensorio-motora, deraba que aun cuando era posible que se tratara de
sensorio-psicolgica). Atribuy a distintas zonas del una sola enfermedad con un decurso comn a todas
cerebro algunos sntomas, grupos de sntomas y sndro- sus formas, desde el punto de vista clnico era necesario
mes completos, por lo que fue muy criticado. Sin em- distinguir cada forma segn un grupo de sntomas fun-
bargo, cuando en la actualidad se aplica la tecnologa damentales, que se mantenan inalterables durante todo
de la neuroimagen funcional para estudiar determina- el tiempo. Tambin consideraba que para esos sntomas
dos complejos sintomticos, se comprueba el acierto de caractersticos deban utilizarse nuevas designaciones,
muchas de sus conclusiones finales. que los describieran adecuadamente.
En 1916 fue nombrado en la ctedra de Psiquiatra Opinaba que se trataba de varias formas de enferme-
en Rostock, donde permaneci cuatro aos. En 1921 ya dad que, a su vez, podan ser subdivididas sobre la base
deca que la enfermedad manaco-depresiva no era una de sus sntomas elementales o de grupos de sntomas, y
enfermedad homognea. Kleist hablaba de varias formas es as como distingue (Jrgen y Bartsch, 2005):
y no de una sola entidad, y tambin seal su carc-
ter hereditario. En un principio, describi dentro de ella Demencia psicomotora (catatona).
las psicosis degenerativas, de buen pronstico, a las que Demencia afectiva (hebefrenia).
design como psicosis constitucionales autctonas. La Demencia incoherente (esquizofrenia).
sintomatologa de stas era distinta de la observada en Esquizofasia.
las formas manaco-depresivas, y las denomin psicosis Psicosis paranoica degenerativa.
cicloides. Ms tarde describi otras formas de psicosis de Psicosis progresiva de referencia alucinatoria.
igual evolucin y grupos de sntomas diferentes y colate- Esquizofrenia fantstica.
rales a otras grandes entidades (Wernicke, 1996).
En su primera clasificacin de 1928, Kleist coloca las Dado que eran enfermedades que se mantenan es-
psicosis degenerativas al lado de los grupos nosolgicos tables a travs del tiempo, Kleist pens que se trata-
ya establecidos (Kleist, 1997) (Cuadro 1-1). ba de un sistema de enfermedades mentales. Realiz
Aos despus, en 1947, Kleist revis sus ideas acerca y public muchos trabajos de investigacin en los que
de las formas atpicas y consider que deban dejar de ser trat de correlacionar la neuropsiquiatra clnica con la
atpicas, dado que se podan reunir en un grupo de enti- patologa cerebral.
dades que compartan criterios en comn; las llama enton- Respecto de la concepcin que tena su maestro de
ces esferas sindrmicas de dolencias episdicas y fsicas. las esquizofrenias, Leonhard explica que aqul haba
En el centro de una de las esferas se encuentran la epilep- notado un grupo de esquizofrenias que presentaban
sia y los trastornos epileptoides emparentados con ella: una tendencia a propagarse hacia otras estructuras neu-
ropsiquitricas, sin mantenerse en sus lmites iniciales
Enfermedades paroxsticas y episdicas:
y expresndose con otra forma, con otro aspecto. Kleist
Epilepsia genuina. les haba asignado la denominacin de extensivas;
Picnolepsia. Narcolepsia. Leonhard las llam asistemticas.
Estados impulsivos episdicos (poriomana, dipso- Kleist se interes por el estudio de las alteracio-
mana). nes del lenguaje del esquizofrnico, sntomas que, en
Estados crepusculares episdicos y estados epis- su opinin, eran la demostracin de su parecido con
dicos del sueo. los trastornos del lenguaje de origen orgnico. Para
Apndice: psicopata epileptoide. Kleist eran verdaderas afasias, de una expresin ms
sutil que las formas neurolgicas. Negaba la postura
La otra esfera es la de las enfermedades fsicas, cuyo de otros autores que pensaban que las alteraciones del
ncleo es la psicosis manaco-depresiva, que aparece ro- lenguaje eran provocadas concientemente por el pa-
deada por numerosas psicosis cicloides marginales. Es ciente; Kleist aceptaba esto para los manierismos, pero
as que en un trabajo de 1947, Kleist clasifica de esta for- no para las otras fallas. De la misma forma, interpret
ma las psicosis fasofrnicas (Kleist, 1997) (Cuadro 1-2). los trastornos del pensamiento o paralogias. Tambin
Psicosis hipocondracas:
u Depresin hipocondraca
u Agitacin hipocondraca
Psicosis amenciales
u Psicosis confusional agitada y estuporosa
u Psicosis de la motilidad hipercintica y acintica
se plante si el trastorno del lenguaje era el resultado Las investigaciones microscpicas del cerebro no
del trastorno del pensamiento. Para Kleist, los dos tipos aportaron grandes adelantos a la nosologa psiquitrica;
de fallas existan por separado. La diferencia podra los grandes logros en esas reas son obra de Alois Al-
apreciarse en cuadros como la esquizofasia, que sera zheimer y Arnold Pick.
un trastorno del lenguaje, a diferencia de la parafrenia
incoherente, que sera la consecuencia de una profun- LA ESCUELA CLNICA
da alteracin del pensamiento con continuas alucina- Los investigadores clnicos trataron de observar los sn-
ciones auditivas. tomas y el curso, a fin de poder aislar los tipos de enfer-
El rea que ms le interes en sus investigaciones medad. Sus representantes fueron:
fue la de los trastornos psicomotores. Estudi las enfer- Ludwig Snell (1817-1892), quien postul que al
medades motoras de los ganglios de la base y su vnculo lado de la mana y la melancola exista una tercera
con las enfermedades psicomotoras como la catatona. enfermedad mental primaria, que ms tarde se con-
El cuadro 1-4 muestra la ltima clasificacin de las vertira en la paranoia de Kraepelin.
esquizofrenias que efectu este investigador (Kleist, Karl Kahlbaum (1828-1899), quien describi la ca-
1997). tatona y la heboidofrenia.
SiStemticas asistemticas
simples combinadas extensivas
Ewald Hecker (1843-1909) que aisl la hebefrenia En 1886 consigue ser nombrado profesor extraordi-
ya decrita por su maestro Kahlbaum. nario de psiquiatra en la clnica universitaria de Dor-
pat, en territorio ruso. Se encuentra all con problemas
Emil Kraepelin, cuya obra se detalla a continuacin.
econmicos y polticos, y debe regresar a Alemania. En
1891 es nombrado profesor ordinario de psiquiatra en
Emil Kraepelin (1856-1926)
Heidelberg; all trabaja en condiciones adversas y se sos-
Naci en la ciudad de Neustreliz, en Prusia. Fue hijo de tiene hasta que en 1903 obtiene la ctedra de Munich.
un actor teatral y profesor de msica, quien le inculc Al ao siguiente inaugura la Clnica Real de Psiquiatra.
el amor por las artes. Un hermano mayor, zologo y En 1917 crea la Fundacin Alemana de Investigacin en
botnico, le transmiti su inters por las ciencias na- Psiquiatra; muere en 1926 cuando se encuentra redac-
turales. Un amigo de su padre, el Dr. Krueger, lo inici tando la novena edicin del Lehrbuch.
en la lectura del psiclogo Wilhelm Wundt y lo interes Su Manual de Psiquiatra tuvo ocho ediciones. Krae-
en la medicina. Termin sus estudios en Wurtzburg en pelin cre una nosologa que tiene validez hasta nuestros
1875 y, en 1877, tom un trabajo de mdico interno, das. Su sistema reconoce la existencia de psicosis exge-
que fue su primer contacto con los enfermos men- nas y endgenas. Las primeras comprenden los trastornos
tales. Inici la carrera docente en Leipzig, pero sus psquicos que aparecen por trastornos metablicos, esta-
aspiraciones se vieron truncadas por enemistarse con dos febriles, agotamiento, envenenamiento, infecciones y
Flechsig mientras trabajaba en su clnica privada. En tumores cerebrales; tambin comprende la demencia pre-
1883 public la primera edicin del Compendium der coz, a la que consideraba una secuela de la autointoxica-
Psychiatrie (origen del gigantesco Lehrbuch) para me- cin. Las psicosis endgenas comprenden las psicosis de
jorar su situacin econmica y curricular. involucin, la locura manaco-depresiva, la paranoia, los
Vuelve a Munich, donde obtiene un nombramiento estados psicopticos, la idiocia y la imbecilidad.
de privat-dozent (docente privado es un titulo que se Kraepelin imbuy a la psiquiatra alemana de un
confiere en Europa, especialmente en Alemania, a la fuerte espritu clnico descriptivo, y las escuelas que na-
persona que desea realizar una carrera acadmica y que cieron en el siglo XX no se alejaron de l.
tiene el doctorado y la habilitacin como para conver- La octava y ltima edicin de su tratado enfrenta
tirse en profesor titular universitario), pero muy pocos una reestructuracin de su sistema. Su clasificacin no-
alumnos concurran a sus clases. Finalmente, renuncia solgica inicial se ve profundamente modificada:
a la carrera acadmica y obtiene un puesto de mdico
adjunto en Leubus, y en 1885 obtiene un puesto similar 1 Locura de las heridas del cerebro.
en Dresden. 2 Locura de las enfermedades del cerebro.
ron asilos que tenan como finalidad no slo albergar a 1914 lo sorprende la guerra y escapa a Zurich, donde
los enfermos mentales, sino tambin a los indigentes y se convierte en discpulo de Bleuler (aunque es disc-
delincuentes. Michel Foucault dice que tal actitud hacia pulo de Hsserl y de Bergson en cuanto a su posicin
esos individuos no tena ninguna connotacin poltica, filosfica). En 1915 se enrola en el ejrcito francs
simplemente intentaba mejorar la situacin de las per- y finalmente se instala en Pars. En Francia, es uno
sonas rechazadas por esa sociedad. de los principales representantes de la corriente de
Las escuelas de medicina en Suiza se crearon a fines pensamiento fenomenolgico en materia de patologa
del siglo XIX. Sin embargo fue Griesinger, que trabaj mental.
unos aos en Zurich, quien tuvo la idea de sustituir los Ludwig Binswanger, adscripto a las corrientes filos-
asilos por comunidades para insanos en las ciudades; ficas de Hsserl y de Heidegger, cre el anlisis existen-
tambin fue en Suiza donde escribi su famoso tratado. cial, public importantes trabajos sobre la esquizofre-
Cabe aclarar que mientras en el resto de los pases nia y marc toda una generacin de psiquiatras suizos
europeos la neurologa formaba parte de la medicina in- (Postel y Qutel, 1993).
terna, solamente en Suiza la neurologa y la psiquiatra
estuvieron separadas. Como imperaba la concepcin de
SIGLO XX
que la enfermedad mental era producto de una lesin
del cerebro, los enfermos se mantenan en los asilos, sin
que se hiciera ningn intento de rehabilitacin. En Sui- Las tres corrientes
za no haba grandes maestros de la psiquiatra; por lo cientficas esenciales
tanto, la clnica psiquitrica universitaria de Burghlzli
tuvo entre sus miembros muchos psiquiatras alemanes, Se describirn brevemente las caractersticas de la es-
que luego de formar sus armas en ese pas regresaban cuela clnica, la escuela de Heidelberg y la escuela plu-
a Alemania. ridimensional.
El autor de origen suizo que adquiri mayor impor-
tancia fue Auguste Forel (1848-1931). Forel se form en La escuela clnica
Alemania y volvi a Suiza, donde fue nombrado rector Mantuvo su inters por la investigacin de la evolucin
de la clnica psiquitrica universitaria de Zurich. Exce- de las enfermedades mentales y produjo modificacio-
lente psiquiatra clnico e investigador en entomologa, nes y ampliaciones al sistema nosolgico de Kraepelin.
se retir joven. Su sucesor fue Eugen Bleuler, quien La ms conocida fue la introduccin de los sndromes
haba sido director de un hospital de campaa, lugar exgenos agudos por K. Bonhoeffer (1868-1948). Tam-
donde pudo observar y estudiar a un gran nmero de bin dentro de esta escuela se distinguieron en la crea-
esquizofrnicos crnicos; en 1911, Bleuler public su li- cin de nosologas:
bro sobre la esquizofrenia.
Con Eugen Bleuler como rector, la clnica psiquitri- La escuela de Hamburgo. sta considera una parte
ca universitaria de Burghzli se convirti en el centro de las psicosis atribuidas clsicamente a la esquizo-
de la psiquiatra suiza. Bleuler reuni a su alrededor a frenia como estados manaco-depresivos mixtos de
muchos personajes importantes de la poca y se intere- alternancia rpida (Burguer-Prinz, 1897-1976).
s por el psicoanlisis. A su lado estuvieron Carl Jung y En la Repblica Democrtica Alemana, Karl Leo-
Abraham y Brill. Tuvo el acierto de nombrar la demen- nhard, como su maestro K. Kleist descendiente de
cia precoz de Kraepelin con el trmino esquizofrenia, la psiquiatra localizacionista, opone a la dicotoma
con el que trata de traducir lo que considera la esencia kraepeliniana entre psicosis esquizofrnicas y afecti-
de la enfermedad, esto es, la divisin de la mente. vas la idea de que existe un gran nmero de psicosis
Jakob Klsi implant la cura de sueo, con lo que endgenas diferentes.
se inaugura la era de la terapia biolgica. Rorschach uu Karl Leonhard (1904-1988): psiquiatra alemn,
present los primeros resultados de sus tests. alumno de Kleist y continuador de la escuela que
El hijo de Eugen Bleuler, Manfred Bleuler, continu hoy se conoce como Wernicke-Kleist-Leonhard.
en Zurich la obra de su padre y se interes por la evolu- En 1936 lleg a Frankfurt y pudo ingresar a la
cin de la esquizofrenia. universidad de ese lugar presentando un traba-
En esta poca hubo entre Suiza y Francia un activo jo sobre su concepto de los cuadros clnicos
intercambio cientfico en la psiquiatra gracias a las ini- de defecto esquizofrnico. Tanto Kleist como
ciativas de Eugene Minkowski y Henri Ey. Leonhard consideraban las esquizofrenias enfer-
Eugene Minkowski (1885-1972) nace en San Pe- medades de sistemas cerebrales. Pensaban que
tersburgo en el seno de un hogar judo de Lituania; se originaban sobre la base de una debilidad
su familia huye de las persecuciones de 1905 y l lo- preexistente del sistema, ya fuera condicionada
gra terminar sus estudios de medicina en Munich. En constitucionalmente por una debilidad heredita-
ria o bien por una debilidad causada por el medio tfico que poda significar oponerse abiertamente a la
ambiente. Seran de inicio sigiloso y tendran un ideologa del rgimen. El silencio de estos cientficos
curso progresivo, con pronstico desfavorable. probablemente se debi a la necesidad de preservar la
Leonhard se dedic especialmente a investigar la vida de sus familias y la propia.
carga familiar de estas enfermedades, realizando Al final de la Segunda Guerra Mundial, Alemania
seguimientos de varias dcadas a las familias de es dividida en dos. Leonhard resida en Berln Oriental,
los enfermos. Gracias a ello, pudo arribar a algu- que qued bajo la gida de Rusia. Se levant el muro de
nas conclusiones sobre la herencia de cada una Berln, y el psiquiatra y su esposa quedaron separados
de las formas de psicosis endgenas. de Occidente y tambin de sus hijos y nietos, que resi-
En el caso de las llamadas esquizofrenias sistemti- dan en Berln Occidental. Si bien se le habra otorgado
cas, pudo demostrar su baja carga gentica y su curso un permiso para salir de Berln, l saba que al regresar
funesto. Con respecto a las esquizofrenias asistem- ya no contara con su lugar de trabajo; adems, tema
ticas, el seguimiento familiar le permiti comprobar por la suerte de su esposa durante su ausencia. se
la alta carga gentica de estas enfermedades, que por fue el motivo por el cual su trabajo no se conoci en
otra parte son de comienzo ms bien abrupto; stas Occidente. Tambin se debe recordar que era la poca
evolucionan por brotes que dejan defecto, pero no de la Guerra Fra entre los Estados Unidos y Rusia (co-
tan grave como las sistemticas. municacin personal de la Dra. Brbara Bollman, nieta
En el caso de las psicosis cicloides, Leonhard de Leonhard). Cuando cay el muro de Berln, ya era
tiene el mrito de haberlas delimitado perfecta- tarde para Leonhard.
mente, dado que las separ del resto de las psi- Hoy el mundo anuncia la globalizacin, pero los ren-
cosis endgenas y reconoci su independencia. cores nunca parecen acabar. Mientras ello suceda, el
Estas entidades, de muy buen pronstico, tienen mundo siempre contar con creadores olvidados, slo
restitucin completa sin dejar defecto, y la repe- porque estaban en el lugar equivocado, en el momen-
ticin familiar es baja (menos del 4%). to equivocado. Mis respetos hacia ellos, que siguieron
Por ltimo, en el rea de la psicosis manaco-de- pensando y trabajando con dedicacin y tesn, a pesar
presiva no agrega demasiado a lo visto por Krae- de no encontrarse en las mejores condiciones.
pelin o Kleist; el mrito de Leonhard es haber El prejuicio y los fanatismos ideolgicos son las ni-
delimitado la existencia de las formas puras mo- cas barreras que los creadores a veces no pueden vencer
nopolares, la mana pura y la melancola pura; en vida, pero sus legados persisten hasta que algunas
asimismo, diferenci la carga hereditaria de am- personas inquietas, en busca de mejores explicaciones
bas formas. a sucesos que an no han sido develados, rescatan esas
Se le ha criticado a Leonhard el hecho de que la de- obras y las ofrecen para un nuevo reconocimiento. As
limitacin de sus formas de psicosis endgenas deviene es como evoluciona el conocimiento, al menos hasta
puramente de una minuciosa observacin clnica. Sin que se d un cambio de paradigma, hecho que en psi-
embargo, hoy que contamos con medios de neuroima- quiatra an no ha acontecido.
gen y, especialmente, con la neuroimagen funcional, se El cuadro 1-5 presenta un esquema de la clasifica-
revaloriza esa clasificacin, a la que no se le puede ne- cin de las psicosis endgenas segn la escuela de Karl
gar su operatividad. Leonhard.
Juzgamos importante mencionar las causas por las
que la valiosa clasificacin de Leonhard no se ha hecho La escuela de Heidelberg
popular y no accedi a ser tenida en cuenta cuando
se confeccion el Manual diagnstico y estadstico de Esta corriente se dedic al estudio de los fenmenos
las enfermedades mentales de la Asociacin America- psicopatolgicos, orientacin que le fue dada por Karl
na de Psiquiatra (DSM), de influencia kraepeliniana. Jaspers (1883-1962), alumno de Kraepelin. No cre
No debemos olvidar que los sucesos histricos y los una nosografa; su tarea fue describir y designar por su
acontecimientos geopolticos han influido siempre y en nombre los fenmenos psquicos patolgicos, sin rela-
forma notable en la historia de la ciencia. Durante la cionarlos con unidades nosolgicas.
Segunda Guerra Mundial, Leonhard viva en la Alema- Uno de los ms conocidos representantes de esta
nia de Hitler, como otros tantos cientficos que, aun sin escuela fue Kurt Schneider (1887-1967). Se lo conoce
comulgar con la ideologa del Tercer Reich, se quedaron esencialmente porque mencion criterios de esquizo-
en su patria. Ni Kleist ni Leonhard fueron partidarios de frenia, independientemente de su evolucin: los lla-
que se realizara la eugenesia en los enfermos mentales. mados sntomas de primer orden. No era intencin
Se oponan a su esterilizacin y mucho ms a hacerlos de Schneider que estos criterios fueran utilizados para
desaparecer en las cmaras de gas, pero habitaban en diagnosticar esquizofrenia, como lamentablemente
esa Alemania y suponemos el costo personal y cien- ocurri luego.
Esquizofrenias Esquizofrenias
Psicosis fsicas Psicosis cicloides
asistemticas sistemticas
cinco ejes (1- sntomas; 2- duracin previa y curso de Cuando el ser humano ha reflexionado sobre su con-
los sntomas; 3- factores asociados; 4- relaciones perso- ducta es cuando ms valientemente ha reflexionado so-
nales; y 5- funcin laboral). bre s mismo.
Seleccionar un paciente para una investigacin clni- El comportamiento individual y de conjunto ha sido
ca utilizando un sistema de ejes multiaxiales disminuye un tema analizado desde distintos marcos de referencia,
la heterogeneidad de la muestra, pero no garantiza el pero en particular son dos los ms importantes: el de las
incremento de la homogeneidad biolgica. Robert Ken- ciencias naturales y el de las ciencias humanas. En el
dell afirma que cada eje es un compartimiento y no medio de estos dos marcos, siempre han tenido peso las
una dimensin en el sentido matemtico. consideraciones que realizaron las religiones y la tica.
El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos Todos los anlisis convergen, an hoy, en tratar de dar
mentales (DSM) de la Asociacin Americana de Psi- solucin a las conductas que por salirse de la norma,
quiatra (actualmente en su cuarta edicin revisada) y por quedar fuera del contexto, provocan en los otros
la Clasificacin internacional de las enfermedades men- temor y rechazo, al punto de no saber cmo reaccionar
tales (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (ac- ni cmo actuar ante ellas.
tualmente en su dcima edicin) utilizan un enfoque Seguimos discutiendo todava acerca de cmo tratar
multiaxial. Esta forma de arribar a grupos ms homog- a los enfermos mentales, si deben ser medicados contra
neos, aun biolgicos, es aterica. su voluntad o no, si deben o no ser internados para
El DSM-IV-TR es una clasificacin eminentemente protegerlos de s mismos y de la sociedad.
estadstica. La primera edicin, el DSM-I, se public Creo que todos estos profundos desacuerdos provie-
en 1952. Consista en un glosario de descripciones de nen de dos hechos esenciales: 1) una falta de conciencia
las diferentes categoras diagnsticas y fue el primer inexplicable por parte de la sociedad en su conjunto de
manual oficial de los trastornos mentales con utilidad que las enfermedades mentales son enfermedades del
clnica. El DSM-III introdujo importantes variaciones cerebro y, como cualquier otra enfermedad, necesitan
metodolgicas, como criterios diagnsticos explcitos, ser estudiadas, comprendidas y tratadas; y 2) una falla
un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pre- de la medicina, en cuanto instruye en una tcnica para
tenda ser independiente de las teoras etiolgicas. tratar estas enfermedades, pero rara vez recurre a co-
El CIE-9 de la Organizacin Mundial de la Salud no nocer su historia para poder conocer todos los intentos
inclua criterios diagnsticos ni un sistema multiaxial, orientados a su comprensin y ordenamiento, con el fin
ya que su funcin primordial era establecer categoras de poder seguir en el camino de la investigacin, ya que
con la finalidad de facilitar la obtencin de datos esta- debemos reconocer que es la nica especialidad de la
dsticos sobre la salud mental. medicina en la que todava la clnica es soberana.
Creemos que a la fecha se necesita una nosologa Como se mencion en la introduccin de este cap-
que supere la concepcin kraepeliniana tradicional. Una tulo respecto del pensamiento de Lan Entralgo, el cien-
nueva clasificacin, segn Kendell, deber presentar tfico que pretende investigar sobre un tema debe tener
pruebas de que las nuevas categoras diagnsticas son un conocimiento profundo de ese tema, y eso incluye
vlidas y deber ser superior a los intentos realizados. su devenir histrico a travs del tiempo. En psiquiatra,
Debemos reconocer que la clasificacin de las enferme- la investigacin est en su mejor momento, los apor-
dades mentales desarrollada por Leonhard trasciende el tes de la tecnologa alumbran nuevamente el camino
sistema tradicional de Kraepelin y contempla el desa- de la ciencia para que sta pueda adquirir nuevos co-
rrollo de las etapas de la enfermedad. ste se apoya en nocimientos sobre el cerebro. Todas las teoras que tra-
cuatro ejes: 1) complejo sintomtico; 2) bipolaridad; 3) taron de explicar en su momento histrico las causas
curso; 4) estado terminal. de la alteracin del comportamiento pueden desecharse
o reflotarse a la luz de los nuevos conocimientos. Para
poder hacerlo, en principio hay que conocerlas. Tam-
DISCUSIN bin hay que saber el momento histrico y poltico en
el que fueron desarrolladas, porque as sabremos por
Hemos realizado un breve viaje a travs del tiempo, a qu tuvieron o no trascendencia. La mayora de las ve-
travs de los avatares del pensamiento humano, que ces, los motivos no tienen tanto que ver con la calidad
como un prisma se refleja en un crisol de colores. Cada de la produccin cientfica, sino con el contexto en el
color abarca un espacio del pensamiento; uno de ellos que las ideas fueron dadas a conocer. De all radica la
corresponde, sin duda, a las ciencias que tratan de com- importancia de la historia del pensamiento psiquitrico,
prender el comportamiento humano, normal y patol- en el momento de mayor trascendencia de las investiga-
gico. Profundizar en esta rea implica profundizar en ciones en este sentido.
el conocimiento que tiene como nico objetivo mejorar El pensamiento psiquitrico, que cobra real impor-
la persona desde lo individual y desde la convivencia. tancia a comienzos del siglo XIX, se ha visto refleja-
do en los intentos de clasificacin de las enfermedades putica de las enfermedades mentales (primera y segunda par-
mentales. Los ensayos nosogrficos, algunos ms va- te). Polemos, Buenos Aires, 1997.
liosos que otros, no han sido ms que la expresin del Jrgen K. N., Bartsch A. J. Karl Kleist (1879-1960) un pionero
deseo de encontrar un ordenamiento que nos explique de la neuropsiquiatra. En: Alcmeon 48 (2005), pp. 333-370.
ms profundamente cul es el origen de las fallas de la Kleist K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Diez comu-
conducta. Esta necesidad de saber, esta tendencia a la nicaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en neu-
perfeccin es la que alienta la batalla cotidiana de todos ropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
los hombres. Kraepelin E. [Juan Carlos Stagnaro, pres.]. La demencia pre-
coz Parafrenias (primera y segunda parte). Polemos, Buenos
Aires, 1996.
CONCLUSIONES Kraepelin E., Kahlbaum K., Hecker E. [Juan Carlos Stagnaro,
pres.]. La locura manaco-depresiva La catatona La hebe-
Muchos son los autores que han hecho denodados es- frenia. Polemos, Buenos Aires, 1996.
fuerzos por comprender el funcionamiento de la mente Lan Entralgo P. Historia de la medicina. Masson, Barcelona,
humana, normal y patolgica. Muchos dejaron impor- 2004.
tantes aportes; otros, monumentales obras del pensa- Leonhard K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Clasi-
miento al elaborar teoras y clasificaciones basadas en ficacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
lo descriptivo, lo etiolgico o lo estadstico, las que si- Polemos, Buenos Aires, 1999.
guen teniendo no slo un valor histrico, sino tambin Napolitano G. Nacimiento de la psicopatologa en la historia de
vigencia en la prctica. Algunos simplificaron en pocas la psiquiatra. De la Campana, La Plata, 2000.
categoras, otros la diversificaron en numerosas cate- Prgola F., Ayala J. M. Antropologa mdica: medicina para la
goras, otros tuvieron un pensamiento dimensional. En persona. CTM Servicios Bibliogrficos, Buenos Aires, 2005.
psiquiatra, la historia apenas est comenzando a escri- Postel J., Qutel C. [compiladores] Historia de la psiquiatra.
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Subtipo I Subtipo II
vencionales y los atpicos. En este caso, la alteracin los cuales pertenecen a la Brief Psychiatric Rating Scale
neuroqumica sera una hiperactividad del receptor (BPRS) de Overall y Gorham (1962). La PANSS es una
DA2. escala de aceptacin universal en los trabajos de inves-
El subtipo II corresponde a un cuadro de curso cr- tigacin. La intensidad de los sntomas se califica de 1 a
nico con sntomas negativos, como aplanamiento 7 del siguiente modo: 1, ausentes; 2, mnimos; 3, leves;
afectivo, pobreza del discurso, abulia y amimia, en 4, moderados; 5, moderados graves; 6, graves extremos;
ocasiones con trastorno intelectual, con escasa res- y 7, extremos.
puesta a los antipsicticos convencionales, pero con A su vez, 7 son los sntomas positivos: 1) delirios, 2)
mejores resultados ante los antipsicticos atpicos. En desorganizacin del pensamiento, 3) alucinaciones, 4)
este caso, la alteracin neuroqumica est dada por agitacin, 5) grandiosidad, 6) suspicacia, 7) hostilidad.
una desregulacin de los receptores DA2-5HT2, y exis- Otros 7 corresponden al grupo que forma el sndrome
ten destruccin celular y alteraciones estructurales del negativo: 1) embotamiento afectivo, 2) aislamiento, 3)
cerebro. pobre contacto, 4) aislamiento social, 5) pensamiento
Nancy Andreasen (1982) establece un listado de los abstracto alterado, 6) falta de espontaneidad, 7) pensa-
sntomas positivos y negativos asociados a los cuadros miento estereotipado.
de esquizofrenia (Cuadro 2-2). La escala de psicopatologa general est conformada
Para llevar a cabo tareas de investigacin clnica se por los siguientes tems: 1) preocupacin somtica, 2)
sigue aludiendo a los sntomas positivos y negativos; ansiedad, 3) sentimiento de culpa, 4) tensin, 5) ma-
un antipsictico tpico trata slo los positivos y puede nierismos y posturas, 6) depresin, 7) retardo motor,
empeorar los negativos, en tanto que un atpico trata a 8) falta de cooperacin, 9) contenido inusual del pen-
ambos, positivos y negativos. sta es la bsqueda en la samiento, 10) desorientacin, 11) pobre atencin, 12)
investigacin clnica. falta de juicio (insight), 13) disturbio de la volicin, 14)
La escala PANSS (Positive and Negative Syndrome pobre control de los impulsos, 15) preocupacin, y 16)
Scale) de Kay y col. (1987) consta de 30 tems, 18 de evitacin social activa.
La escala Clinical Global Impression (CGI) o escala una gran significacin, pues poseen una carga heredita-
de impresin clnica global clasifica a los sujetos en las ria marcada y se ofrecen as a la investigacin moderna
siguientes categoras: 1, normal; 2, borderline; 3, leve- de la gentica. Por lo general tienen un comienzo agudo,
mente enfermo; 4, moderadamente enfermo; 5, marca- pero luego suelen tomar un curso solapado con formas
damente enfermo; 6, gravemente enfermo; 7, extrema- de defecto ms o menos pronunciadas. Los sntomas
damente enfermo. De este modo, se otorga un puntaje se reducen notablemente con neurolpticos. De todos
en funcin de cun enfermo est el paciente en el mo- modos, las verdaderas curaciones apenas son posibles.
mento de la evaluacin. Las enfermedades permanecen, aunque con sntomas
Leonhard fue el principal discpulo de Kleist y orga- pobres, en su tpico cuadro de defecto (catatona peri-
niz el concepto de cuadros esquizofrnicos de defec- dica: embotamiento; parafrenia afectiva: desconfianza,
to. Deline por primera vez una ntida separacin de suspicacia; catafasia: confusin, indiferencia).
gran parte de las enfermedades esquizofrnicas. stas En las psicosis cicloides (psicosis de angustia-felici-
tienen un comienzo insidioso, toman un curso progre- dad, psicosis de confusin excitada-inhibida, psicosis
sivo de pronstico desfavorable y todas muestran una de movimiento hipercintica-acintica), Leonhard des-
caracterstica bien delimitada desde el punto vista no- cubre muchas otras cosas. Por eso hay que reconocer-
solgico. Luego de mezclarse al principio con sntomas le el mrito de la delimitacin respecto de las dems
accesorios (alucinaciones, percepciones alucinatorias, formas de psicosis. En las psicosis cicloides, Leonhard
etc.), se estabilizan despus de algunos aos y siempre encuentra cuadros psicopatolgicos que a veces mues-
pueden volver a identificarse. tran entre s superposiciones transitorias, de manera
Las llamadas esquizofrenias no sistemticas (ca- que en ocasiones el psiquiatra puede no reconocerlas
tatona peridica, parafrenia afectiva, catafasia) tienen de inmediato en el corte transversal. A veces se produ-
Esquizofrenias Esquizofrenias
Psicosis fasofrnicas Psicosis cicloides
no sistemticas sistemticas
Esquizofrenias combinadas
Los sntomas hebefrnicos son desinhibiciones se- Las esencias se presentan tanto en procesos normales
cundarias a trastornos de los valores preventivos co- como en procesos esquizoides y esquizofrnicos. En-
munitarios. Es una alteracin de la esfera pragmtica tre la normalidad, el crculo esquizoide y la esquizo-
de la mente. Pierde el seguir siendo materia histrico- frenia plenamente configurada, slo hay transiciones.
cultural o comunitaria.
Morbus esquizofrnico: reduccin progresiva de los lbu-
Demencia precoz (DP): alteracin de los valores pre- los temporales y frontales.
ventivos fsicos. Los sntomas de la DP son desinhibicio-
nes secundarias a trastornos en los valores preventivos
fsicos. Pierde el seguir siendo materia histrico-viviente. El morbus no genera formas, slo eleva la intensidad
de las formas de inercia y desinhibicin que ya existen
como estructuras humanas en el paciente.
Tanto en la hebefrenia como en la demencia precoz, los Un viejo mito: los brotes esquizofrnicos conducen al
objetos emiten actos fsicos o culturales inadecuados.
defecto esquizofrnico. Cuando el morbus avanza, se
produce una reaccin del cerebro que denominamos
Esquizofrenia aptica (EA) o ablica: inercia y falta brote o estado agudo. Estos brotes o reacciones cerebra-
de proyecto. Los objetos apenas pueden emitir actos. les pueden ser manacos, melanclicos, acinticos, hi-
Es una alteracin de la esfera prxica de la mente. percinticos, confuso-excitados, paranoides; stos nada
Facultad pragmtica: establece si un determinado ob- tienen que ver con la esquizofrenia, pues sndromes
jeto es o no utilizable por un acto tambin determina- agudos idnticos aparecen en otras enfermedades.
do. Estas facultades establecen el valor de la utiliza-
cin de los objetos. El yo se edifica como un conjunto Formas de reaccin de Hoche: la reaccin se pro-
de valores preventivos producidos por las facultades duce en las regiones profundas del cerebro. La hebe-
pragmticas. Tales valores preventivos son: frenia, la demencia precoz y la esquizofrenia aptica o
ablica son primarias, en tanto que los brotes son sn-
u Fsicos: dao corporal. dromes secundarios satlites del sndrome primario.
u Personales: dao personal. El brote esquizofrnico no es primariamente esqui-
u Culturales: dao cultural, opiniones y costum-
zofrnico ni aparece solamente en enfermos esquizo-
bres del momento histrico. frnicos. Los delirios y las alucinaciones aparecen en
u ticos: dao tico, conductas castigadas por la
pacientes esquizofrnicos, pero los delirios y las alu-
sociedad. cinaciones no son hechos necesarios para diagnosti-
Las emociones inhibitorias fundamentales son el mie- car esquizofrenia. Dentro del brote o de los sndromes
do, el asco, la compasin, la culpa y la tristeza. agudos paranoides, suelen observarse dos configura-
ciones: el brote paranoide autorreferencial (primeros
aos de evolucin) y el brote paranoide de perjuicio
La inercia: esfera prxica de la mente. (ms tardo). Cualquier morbus cerebral (incluido el
La desinhibicin: esfera pragmtica de la mente.
morbus esquizofrnico) lo puede producir. De modo
crnico, los sujetos con H, EA o DP pueden presen-
Formas combinadas de la esquizofrenia: tar brotes con delirios y alucinaciones, y tambin, de
u Esquizofrenia parafmica: sujeto listo para hablar manera constante o crnica, proposiciones delirantes
o dispuesto a contestar inadecuadamente. o alucinatorias. El diagnstico de la esquizofrenia de-
u Esquizofrenia proscintica: tendencia a manipu- pende de la captacin de un excntrico modo de pro-
lar objetos. ceder, una rara desidia, un llamativo descuido, una
u Esquizofrenia hipofmica: sujeto inerte para hablar. extraa distraccin, una imprevista manera de actuar,
u Esquizofrenia negativista: grave forma aptica y que son mrbidas exageraciones de las esencias hu-
de demencia precoz manas. No hacen falta delirios o alucinaciones para
u Esquizofrenia paracintica: la forma ms curiosa este diagnstico. No existe, entonces, una entidad
de desinhibicin. esquizofrenia paranoide (propuesta por Kraepelin
u Esquizofrenia manierstica: rituales obsesivos o como forma paranoide de la demencia precoz), y tam-
ceremoniales anancsticos. poco existen esquizofrenias catatnicas.
dida o exaltacin mrbida del impulso. La voluntad es cepinas (BZD) endovenosas pueden detener tanto un
el impulso o disposicin a la accin, la capacidad de ataque epilptico como uno catatnico.
decisin. Esto se expresa como el temperamento. Lo mismo logra tambin la terapia electroconvulsiva
(TEC). Tambin la C tiene vinculaciones con la his-
teria. Segn Hoche, por preformacin, todos somos
Depresin: estado de inercia; es un trastorno del tempe- catatnicos, histricos y epilpticos, pero no todos
ramento.
Melancola: estado de disgusto, descontento, tristeza, cul- tenemos el mismo umbral de excitabilidad en los dis-
pa, angustia; es un trastorno del afecto. positivos preformados. Catatona, epilepsia e histeria
son formas de reaccin en el sentido de Hoche, formas
de reaccin instintiva. Es as que este autor ataca la
Ideas de prosperidad o de hacer feliz; esta tendencia doctrina de la esquizofrenia catatnica (EC). Que un
hacia el gnero humano para protegerlo, mejorarlo o paciente padezca un brote catatnico (una reaccin
engrandecerlo es la expresin intelectual de la eleva- cerebral C) no significa que sea un esquizofrnico y
cin del temperamento y constituye el sntoma central menos un EC. Ante el avance del proceso esquizofr-
de la mana. nico pueden surgir reacciones catatnicas, totalmen-
Mana verdadera o intelectual: relativamente estable. te inespecficas, ya que sabemos del sinnmero de
Mana instintiva o falsa mana: fuerte carcter fluc- causas capaces de producir una reaccin catatnica.
tuante. Por tal razn, la EC slo puede significar una E o un
sndrome esquizofrnico con manifestaciones satelita-
Kraepelin interpretaba la mana instintiva segn la les catatnicas. No existe la esquizofrenia catatnica.
doctrina de los estados mixtos. La fluctuacin, propia Mejor ser abandonar la denominacin EC. Por lo que
de las psicosis transitorias, es una inconfundible expre- sabemos, las EC de Kleist y de Leonhard son especia-
sin del instinto. les combinaciones de inercia y de desinhibicin.
Por lo tanto, la mana sale de la PMD y se introduce
Tambin la C es una psicosis delirante con temtica
en otro territorio u otro sndrome.
propia (pecado, catstrofe, fin del mundo, inexisten-
En la monografa de Kahlbaum (obra suprema de la
cia, (Cotard). En conclusin, la C es una psicosis de-
psiquiatra) aparece una gran maniobra clnica: el esta-
lirante especial.
do atnito y la mana pueden formar parte de un mismo
cuadro clnico, la melancola atnita (que Baillarger haba
Sndromes delirantes transitorios (SDT)
estudiado bajo el nombre de melancola con estupor).
As como la parlisis general es una locura asociada La historia de los SDT se inicia con Wernicke, con la
a lo paraltico, la catatona de Kahlbaum es una locura autopsicosis aguda expansiva con ideas autctonas (en-
asociada a lo espasmdico. dgenas), que Kleist denomin luego psicosis aguda de
Catatona (C): alienacin y espasmo, locura tensa, inspiracin. La psicosis de inspiracin puede apropiarse
etc. La mana instintiva penetra profundamente en el del sndrome manaco y darle a este sndrome un co-
territorio de la catatona. Ataca el concepto de esta- lor delirante, aunque la mana verdadera nunca sea un
dos mixtos de Kraepelin. La dos formas de psicosis sndrome delirante. Tambin Wernicke dijo: felicidad y
de la motilidad, acintica e hipercintica, pertenecen angustia pueden presentarse al mismo tiempo.
al crculo catatnico. Para Kleist y para Leonhard, las Se ensea habitualmente que la alucinacin visual
psicosis de la motilidad estn fuera del crculo catat- es casi exclusiva de la epilepsia. La inspiracin end-
nico. Para Goldar ambas formas son catatonas. Kahl- gena se acompaa generalmente de voces y visiones.
baum es el verdadero fundador de la doctrina de la Tambin surgen alucinaciones visuales no epilpticas
psicosis de la motilidad, y dice Goldar que la psicosis en la psicosis de angustia. As como la mana es una
de la motilidad integra la catatona. Tambin pertene- alteracin del temperamento, la psicosis de inspiracin
ciente a la mana instintiva est el estupor manaco, lo es del afecto. El trmino esquizoafectivo, utilizado
incluido entre los estados mixtos de Kraepelin. muchas veces en los casos de exaltacin mstica, es un
Los principales sntomas de la C son los espasmos, hbrido que nada significa.
las verbigeraciones y las iteraciones. La forma pura de
la C es el estupor puro, el estado atnito, que corres-
ponde a la forma acintica de la psicosis de la moti- Adems, si hay un cuadro que podra llamarse legtima-
lidad de Wernicke. Pero espasmos, verbigeraciones e mente esquizoafectivo, tal cuadro es la hebefrenia, la
forma distmica de la esquizofrenia.
iteraciones pueden surgir en el fondo del estupor. La
catatona letal de Stauder es una forma extrema de
mana furiosa, por lo que resulta legtimo colocarla El xtasis de la inspiracin es el polo contrario de la
en el crculo C. La estrecha vinculacin entre la C y la angustia, pero ambos pueden aparecer al mismo tiem-
epilepsia se verifica en el hecho de que las benzodia- po. Las psicosis de angustia de Wernicke son las de-
presiones excitadas o agitadas de Kraepelin, que para tores y, ms all, al delirio de los profetas. Por un lado,
este ltimo eran un cuadro mixto de la PMD. No es la caracteropata paranoica, por el otro, el delirio de per-
correcto usar la palabra depresin; el trmino adecua- secucin, que son dos crculos distintos. La parafrenia
do es el de melancola agitada o melancola gemidora. afectiva presenta un temple hostil, arrogante, irritado,
El fluctuar entre la idea de referencia y la alucinacin soberbio. Las autorreferencias van unidas a la hostili-
es caracterstico de la psicosis de angustia (Leonhard). dad y al ataque, y las ideas de grandeza se vinculan
xtasis y angustia suben y bajan espontneamente. Se con la actitud despreciativa, altanera.
trata de dos nociones clnicas muy importantes. Por un Los estados de intensa actividad megalomanaca
lado, la reactividad; por el otro, la fluctuacin. El raptus pueden interpretarse falsamente como manas crni-
melancholicus, que inexorablemente lleva al suicidio, es cas o, ms aun, como manas crnicas delirantes.
siempre una fluctuacin. Estos trminos deben ser eliminados, pues el concepto
Otro SDT vinculado con la inspiracin es la clsica de mana excluye por completo las ideas delirantes. Un
melancola paranoide, que todos llaman depresin para- brote esquizofrnico puede tener la forma de la para-
noide. Al SDT con culpa lo llamamos melancola deni- frenia afectiva, pero se trata de un sndrome accesorio,
grativa. La vivencia de sentirse imperfecto hasta lo pe- secundario. Si la psiquiatra clnica no adquiere de una
caminoso. Lo opuesto es la vivencia de sentirse inmejo- buena vez la agilidad para combinar sndromes, termi-
rable, perfecto. Hay entonces tres formas de melancola: nar en el fro de la homogeneidad.
agitada, paranoide y denigrativa. El otro crculo o cuarta Ms ligadas al crculo esquizofrnico, pero siempre
forma son las melancolas cenestsicas, que a su vez como entidades accesorias, estn las distimias deliran-
contienen tres formas: la melancola hipocondraca, que tes episdicas (DDE). Los trminos esquizofrenia be-
se trata ms de una alucinosis cenestsica que de un de- nigna o esquizofrenia por brotes, que a veces se uti-
lirio, la melancola anestsica y el delirio hipocondraco. lizan, son simples disparates. Las DDE, en gran medida
El crculo de la melancola es muy amplio: agitados, pa- las bouffes de los viejos alienistas franceses, pueden
ranoides, denigrativos, cenestpatas, anestsicos y aci- aparecer tanto en el crculo esquizofrnico como fuera
nticos. La depresin es un trastorno del temperamento de l. Estos cuadros pueden durar slo un da o algunas
y la melancola del afecto. horas, pero generalmente duran una semana; algunos
se extienden hasta un mes. La nocin de DDE es muy
prctica. Carece de prejuicios nosogrficos, se ajusta a
El temperamento es el nivel de presteza, prontitud, diligencia, la mayora de los brotes y pinta la situacin tal cual
es decir, el grado de impulso, de disposicin a la accin, de la
capacidad de decisin. El afecto, en cambio, es el nivel de las
es, pues los pacientes estn distmicos (ya sea hacia el
emociones inhibitorias, entre las cuales se destacan el miedo, entusiasmo o hacia la irritacin). Deliran de muy dife-
la tristeza, la culpa, la desconfianza, la vergenza y el asco. rentes modos y se afectan de manera episdica, con no-
table recuperacin. Como queda dicho, muchos brotes
esquizofrnicos son DDE; pero una DDE, incluso varias,
La depresin verdadera es entonces una reduccin
no implica necesariamente esquizofrenia. A veces, los
o abolicin de las emociones excitadoras que forman el
estados agudos con irritacin y delirio, pero sobre todo
ncleo del temperamento. En cambio, la melancola es
con alucinaciones, se interpretan sin ms como equiva-
casi siempre el resultado de una elevacin de las emo-
lentes epilpticos. Slo podemos decir que los pacien-
ciones inhibitorias. Por su parte, los estados de felicidad
tes verdaderamente epilpticos sufren DDE. Si una DDE
mrbida, como la psicosis de inspiracin, se deben a un
aparece en una persona no epilptica, no hay razn su-
excesivo descenso del nivel de las emociones inhibito-
ficiente para pensar en equivalente.
rias. Por ello el xtasis no se acompaa necesariamente
de mana. La mana es un aumento de emociones excita-
Estados confusionales (EC)
doras y, como la depresin, es un trastorno del tempera-
mento. Otra forma melanclica es la melancola fra. La El trmino confusional se utiliza comnmente para
recuperacin de una depresin grave hasta la depresin designar los cuadros que tienen en primer plano el en-
leve es un trnsito peligroso. Pero, claro est, si la de- turbiamiento de la conciencia. Los pacientes enturbia-
presin leve no sufre infiltraciones melanclicas, carece dos presentan una tpica fijacin imprecisa de la mirada,
casi por completo de peligro. que se acompaa de actos realizados con inseguridad
Otro SDT es una psicosis autorreferencial y megalo- y de percepciones carentes de claridad. Bonhoeffer fue
manaca cuyo diagnstico se establece tanto por aquello quien seal que diferentes causas exgenas producen
que los pacientes dicen y hacen como por la hostilidad cuadros psicticos con muchos rasgos comunes, y el
expansiva con la cual lo dicen y hacen. La combinacin enturbiamiento es, en esta convergencia, la entidad cen-
de arrogancia y desconfianza constantes constituye el tral. Pero lo que interesa es la nocin de enturbiamiento
centro del carcter paranoico, que puede conducir al endgeno. Kleist llamaba estados crepusculares epis-
famoso delirio de los litigantes o al delirio de los inven- dicos a estos enturbiamientos endgenos. Mucho se ha
discutido si estos enturbiamientos integran o no el cr- lgica saben bien dnde estn; cuando la confusin
culo epilptico. En lo estrictamente formal, los estados paralgica se instala en un paciente esquizofrnico ap-
crepusculares episdicos pueden ser idnticos a los EC tico, el tono de desidia, de pereza, es remplazado por
de los epilpticos. Lo importante del crepsculo end- un especial encanto. Nosotros sospechamos, entonces,
geno es que sobre l surgen muy distintas manifestacio- que existe una forma de reaccin, en el sentido de Ho-
nes psicticas, desde el delirio hasta las alucinaciones, che, que podra llamarse forma de reaccin paralgi-
desde la exaltacin hasta el lamento melanclico. Cuan- ca. Aparte del sndrome confusional paralgico, que
do un paciente esquizofrnico habitualmente sereno es acaso el ms conocido, existen otras formas de con-
presenta un estado de inquietud impulsiva, sobre todo fusin crnica. Se sospecha la existencia de un vnculo
si existe agresividad fugaz o tendencia a andar sin meta, entre la esquizoafasia y la psicosis confusional, pues
resulta conveniente pensar en un estado crepuscular, ambas tienen fases excitadas-logorreicas y fases inhibi-
aunque no pueda percibirse el enturbiamiento. La his- das-silenciosas. La otra es la incoherencia alucinatoria
toria de los sndromes confusionales sin enturbiamiento o esquizofrenia incoherente de Kleist o parafrenia inco-
empieza con Wernicke. Estos sndromes no se pueden herente de Leonhard. Mientras la confusin paralgica
describir siguiendo el esquema oficial (atencin, per- y la esquizoafasia son, fundamentalmente, confusiones
cepcin, ideacin, memoria, etc.), sino nicamente con de expresin, la incoherencia alucinatoria es una con-
la libre narracin. Kleist enseaba que existen psicosis fusin completa.
caracterizadas por cambios mrbidos en la cualidad de
reconocer. La alteracin del reconocimiento puede estar Sndromes alucinatorios crnicos
aumentada o reducida. El renombrado sntoma de la El trmino alucinosis se utiliza habitualmente para
perplejidad psictica no es otra cosa que la expresin de designar la psicosis alucinatoria aguda de los alcoholis-
una reduccin de la cualidad de reconocimiento. Es lo tas, que pertenece a los SDT. Aqu nos interesa sealar
que Kleist y Leonhard denominan psicosis confusional, que el mismo cuadro puede aparecer de modo end-
con sus formas excitadas, cuyo ncleo son los falsos geno y, ms aun, episdico. Ya Wernicke as lo haba
reconocimientos, y las formas inhibidas, con la perple- anticipado. Pero en este captulo estudiaremos bajo el
jidad como fenmeno central. Kleist haba aislado una nombre genrico de alucinosis tanto las formas crni-
psicosis fsica perpleja de significacin. Muchas psico- cas con alucinaciones auditivo-verbales puras como las
sis fsicas atpicas son tpicas psicosis confusionales. formas crnicas que contienen alucinaciones en otros
Cabe sealar, muy especialmente, que la logorrea bio- dominios sensoriales. Lo que aqu estudiaremos como
grfica, los falsos reconocimientos, la perplejidad y la alucinosis en el sentido de sndromes alucinatorios
labilidad anmica pueden surgir como manifestaciones crnicos son los cuadros parafrnicos. De manera tra-
satlite del sndrome esquizofrnico, es decir, como bro- dicional, todava se distinguen cuatro formas bsicas
tes esquizofrnicos. Sin embargo, en la mayora de los de parafrenia: sistemtica, confabulatoria, fantstica y
casos la psicosis confusional aparece de manera inde- expansiva. La parafrenia sistemtica corresponde, en
pendiente, pura, no ligada a ningn proceso. Existe una gran medida, a la forma grave de la parafrenia afectiva.
psicosis confusional muy particular que es casi exclusi- Los falsos recuerdos tienen en la confabulosis aguda
va del sexo femenino y, generalmente, se la vincula con casi las mismas caractersticas que en la confabulosis
la menstruacin. Kreaepelin la interpretaba como un crnica, o sea, la parafrenia confabulatoria. En tercer
estado mixto de la PMD y Wernicke la separaba como lugar encontramos la parafrenia fantstica, que Kleist
entidad independiente. Goldar la denomina hipercine- denomin fantasiofrenia. En verdad, las ideas fan-
sia confusional y dice: desde lo nosogrfico est en el tsticas pueden aparecer en numerosas constelaciones
centro de un tringulo formado por la mana confusa clnicas, de modo que no deberan ser utilizadas para
de Wernicke, la forma hipercintica de la psicosis de caracterizar un cuadro. Ideas absurdas por lo fantstico
la motilidad y la forma excitada de la psicosis confu- surgen tanto en la irritacin altanera de la parafrenia
sional. Hay entonces cuatro sndromes confusionales afectiva como en el sereno relato de los pacientes habi-
transitorios y sin enturbiamiento: mana confusa, psico- tualmente llamados parafrnicos fantsticos o fantasio-
sis confusional excitada, psicosis confusional inhibida e frnicos. Las DDE, tanto aisladas como accesorias de un
hipercinesia confusional. El trmino mana confusa sndrome esquizofrnico, pueden tener, asimismo, colo-
tendra que ser remplazado por el de psicosis confusa rido fantstico. Hemos decidido utilizar el trmino alu-
de inspiracin. cinosis para designar cuadros que corresponden, en
Respecto de los estados confusionales permanentes gran medida, a la parafrenia fantstica. En la parafrenia
o crnicos, nos encontramos con el pensamiento pa- expansiva, al igual que en la parafrenia confabulatoria,
ralgico, que son modos de razonamiento laxos, que no hay manifestaciones alucinatorias y, en verdad, tam-
Kleist denomin as. El sndrome paralgico traduce poco existen importantes ideas delirantes. Las cuatro
una desinhibicin. Los pacientes con confusin para- formas de parafrenia, de las cuales dos confabulato-
ria y expansiva no contienen hechos alucinatorios, no Goldar J. C., Rojas D., Outes M. Introduccin al diagnstico de
consiguen abarcar todos los cuadros delirantes crni- las psicosis. Salerno, Buenos Aires, 1994.
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uu Trastorno bipolar, episodio actual manaco con rias psicosis bipolares. La ms bsica, que es la de la moti-
sntomas psicticos. lidad (excitacin-inhibicin), es la ms simple. En todo el
Congruentes o no congruentes con el estado universo viviente est presente el fenmeno de agitacin-
de nimo. inhibicin. La forma mxima de inhibicin es la catatona,
uu Trastorno bipolar, episodio actual depresivo, leve, ya visible en los insectos y los reptiles. Seguiran luego,
moderado. conforme con la evolucin, las emociones instaladas sobre
uu Sin sndrome somtico o con sndrome somtico. lo ms bsico de la vida, ya en el mundo de los mamferos.
uu Trastorno bipolar, episodio actual depresivo gra- Las emociones pueden ser de agrado o de desagrado. Si
ve sin sntomas psicticos. me agrada, me acerco; si me desagrada, me alejo. Luego
uu Trastorno bipolar, episodio actual depresivo gra- se fue conformando el pensamiento, y hay un elemento
ve con sntomas psicticos. esencial del pensamiento para poder comprender la reali-
Congruentes o no congruentes con el estado dad: ste debe transcurrir a una velocidad determinada, ni
de nimo. de forma acelerada, ni lentamente. Cuando esto no ocurre,
uu Trastorno bipolar, episodio actual mixto. surge la psicosis confusional agitada-inhibida. Finalmente,
uu Trastorno bipolar, episodio actual en remisin. desarrollado ya el pensamiento y con el hombre viviendo
uu Otros trastornos bipolares. en forma gregaria, surgieron en la convivencia las luchas
uu Trastorno bipolar sin especificacin. por los territorios, y as se originaron los miedos, el temor
F32 Episodios depresivos: a ser dominado o aniquilado por otra tribu, etc. Surgi
uu Episodio depresivo leve.
adems el sentimiento opuesto, esto es, el nimo eufrico
Sin sndrome somtico o con sndrome somtico.
de salvar y redimir a todos. Estas tres psicosis bipolares,
uu Episodio depresivo moderado.
llamadas por Leonhard (1999) psicosis cicloides, son
Sin sndrome somtico o con sndrome somtico.
diagnosticadas en el acm como esquizofrenias y en la
uu Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos.
interfase como TB.
uu Episodio depresivo grave con sntomas psicticos.
Se cree que estas condiciones son bipolares de cur-
Congruentes o no congruentes con el estado
so fsico, no manaco-depresivas y no esquizofrnicas,
de nimo. quiz el hecho clnico ms importante. Estas psicosis
uu Otros episodios depresivos.
cicloides han sido denominadas inicialmente, hacia el
uu Episodio depresivo sin especificacin.
siglo XIX, como bouffes delirantes polimorfas agudas
F33 Trastorno depresivo recurrente: de Magnan, que eran psicosis que remitan siempre.
uu Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
Posteriormente Bleuler, a principios del siglo XX, las
Sin sndrome somtico o con sndrome somtico.
denomin esquizofrenias agudas curables, trmino
uu Trastorno depresivo recurrente, episodio actual
notable para una poca en la que no haba tratamien-
moderado.
tos psiquitricos. Otra denominacin que tuvo lugar en
Sin sndrome somtico o con sndrome somtico.
Francia fue la de psicosis histricas. Actualmente, las
uu Trastorno depresivo recurrente, episodio actual
psicosis cicloides no por todos admitidas son las psi-
grave sin sntomas psicticos.
cosis esquizoafectivas del DSM-IV, de la escuela ameri-
uu Trastorno depresivo recurrente, episodio actual
cana de psiquiatra. La CIE-10 de la OMS, que representa
grave con sntomas psicticos.
la posicin de la escuela europea de psiquiatra, admite
Congruentes o no congruentes con el estado
que hay trastornos psicticos agudos y transitorios
de nimo.
y trastornos esquizoafectivos (manaco-depresivos y
uu Otros trastornos depresivos recurrentes.
mixtos). Las diferentes denominaciones dadas a estas
F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes:
psicosis bipolares no esquizofrnicas son:
uu Ciclotimia.
uu Distimia.
uu Otros trastornos del humor persistentes. Estados interpretativos agudos de Srieux-Capgras.
F38 Otros trastornos del humor (afectivos): Psicosis esquizoafectivas.
uu Episodios de trastorno afectivo mixto. Esquizofrenias distmicas.
uu Trastorno depresivo recurrente breve Psicosis mixtas de Kraepelin.
Psicosis cicloides de Leonhard.
El problema de los trastornos Psicosis marginales de Kleist.
Trastornos esquizofreniformes del DSM-III-IV-TR.
bipolares no manaco-depresivos
Estados esquizofreniformes de Langfeldt.
En todo el espectro nosogrfico y, fundamentalmente, en Reaccin esquizofrnica.
el mundo de las psicosis endgenas, nos encontramos con Reaccin paranoide.
estructuras bipolares no manaco-depresivas. Esta idea es Esquizofrenia aguda curable de Bleuler.
de la escuela alemana de Leonhard y sostiene que hay va- Esquizofrenias agudas de Wyrsch.
medad a veces estn deprimidos, alegres, puerilmente el seguir siendo materia histrico-espiritual. Los senti-
alegres, eufricos, eufricos pueriles, extravagantes o mientos son el amor por la familia primaria (padres) y
bizarros, o bien religiosos; algunas veces solamente secundaria (hijos), por la Patria, por Dios, por la pro-
cantan, otras saludan a todos, otras estn enojados y fesin que uno ha elegido. Son nuestros sentimientos
callados, otras verborrgicos. Puede suceder que ca- aquellos que ms sufrimiento nos generan cuando los
minen de un lado para el otro; que presenten enojos perdemos. Por ello, hay tambin sentimientos nega-
hostiles, coprollicos y procaces, erotizados, con que- tivos como el odio. La enfermedad que destruye esta
jas hipocondracas. En ocasiones lloran y gimotean o se pirmide afectiva desde arriba hacia abajo, es decir,
ren inmotivadamente. Estos hechos clnicos afectivos desde los sentimientos ms elevados hasta las emocio-
del mundo esquizofrnico hebefrnico quiz no llamen nes ms primitivas, es la esquizofrenia, que es la que
la atencin ms que lo habitual para quien convive con quiebra realmente a un individuo. En cambio, la en-
este tipo de pacientes en un hospital neuropsiquitri- fermedad que afecta la base de esta pirmide, esto es,
co. Pero cuando son observados en otro contexto, como el plano emocional bimodal agrado-desagrado, es la
en un consultorio privado, con el paciente aseado, bien psicosis manaco-depresiva. Cuando se habla de des-
alimentado y cuidado, de peluquera y bien vestido, lle- afectivizacin, sntoma nuclear del defecto esquizo-
vado adems por su familia, es posible que pongamos frnico, se alude al plano de los sentimientos. Por tal
el nfasis en los elementos afectivos superficiales y no razn, no debe llamarnos la atencin que un paciente
veamos el aplanamiento bsico afectivo-volitivo de es- esquizofrnico ra o llore, pues el aparato emocional
tos cuadros. Y as estamos entonces con diagnsticos bsico est intacto en l.
de TB introducidos en la esquizofrenia, como tambin
sucede al revs, esto es, sujetos con TB diagnosticados Concepto de espectro bipolar frente al
como esquizofrnicos. Son dos hechos distintos. Sin de categoras del trastorno bipolar
duda que muchos esquizofrnicos se benefician con los
antidepresivos y, fundamentalmente los ms inestables, Existen dos ideologas bsicas y contrapuestas en psi-
con estabilizadores del nimo. quiatra: el antinosografismo y el hipernosografismo.
Los sntomas que caracterizan a las distimias hebe- La primera alude a que es imposible clasificar enfer-
frnicas peridicas son: medades mentales en individuos, por lo que se opo-
ne a toda clasificacin. En general, son las ideas que
Depresin. provienen de los modelos psicogenticos, vinculoge-
Crisis de llanto y miedo. nticos y sociogenticos. Como estas ideas han sido
Intentos de suicidio. superadas, vamos a aceptar que deben existir clasifi-
Euforias, desinhibicin tica, promiscuidad. caciones de enfermedades siguiendo la lnea general
Alegras bizarro-pueriles peridicas. de la patologa mdica; de modo que as como estn
Irritabilidad. clasificadas las enfermedades neurolgicas, lo estn
Disforias. las psiquitricas.
Misticismo. Dentro de la idea de clasificar, hay a su vez dos posi-
Enojos peridicos. ciones: la dimensional y la categorial. La primera sostiene
que las enfermedades mentales son un continuum, una
nica enfermedad que se manifiesta en un espectro de po-
Trastorno bipolar
sibilidades, que no hay entidades distintas. En el TB, esta
En esta enfermedad, los estados de nimo primitivos, idea es quiz la ms vigente, y asume que de la mana a
como el agrado y el desagrado, surgen fuera de con- la depresin hay una lnea de continuidad, no hay entida-
texto, digamos que es un trastorno primitivo del plano des independientes. De esta manera, el espectro bipolar
emocional. Con el transcurso del tiempo se van gene- se ha tornado ms amplio e incluye todas las depresiones
rando los afectos, que son positivos o negativos. Toda e hipomanas, las manas y las euforias, las distimias, y
la historia afectiva de un individuo est impregnada de sigue hasta las depresiones psicticas y los trastornos es-
afectos positivos y negativos. Este plano, ms organi- quizoafectivos. Por lo tanto, desde esta postura el TB es un
zado, se ve involucrado tanto en el TB como en la es- abanico muy amplio. La otra idea propone que todas las
quizofrenia, pero tambin lo est en las neurosis y en entidades que conforman este espectro son categoras in-
los trastornos de la personalidad. Finalmente, los sen- dependientes unas de otras, no hay lnea de continuidad,
timientos coronan esta estructura piramidal estratigr- son entidades en s mismas. El mximo exponente del hi-
fica, que son los afectos ms un valor, el cual depende pernosografismo categorial se halla en la clasificacin de
notablemente de la cultura. Los sentimientos son los Karl Leonhard. En el polo opuesto, la mxima expresin
movilizadores del proyecto de una persona, son la gua hipernosografista dimensional es la de Hagop Akiskal. Las
y la fuerza, as como la fuente de su perseverancia; son clasificaciones del DSM-IV y la CIE-10 son atericas, pues
han surgido por consenso. Entonces, lo apasionante de la Durante el perodo de alteracin del estado de nimo
psiquiatra actual es que podemos movernos en diferentes han persistido tres o ms de los siguientes sntomas:
concepciones clasificatorias. La ciencia psiquitrica an es Autoestima exagerada o grandiosidad.
controvertida. Los hallazgos vinculados con la neurobiolo- Disminucin de la necesidad de dormir.
ga del cerebro, las neuroimgenes y los estudios neuropsi- Sujeto ms hablador que lo habitual, verborreico
colgicos estn avalando la dimensionalidad. o logorreico.
Fuga de ideas o experiencia subjetiva de tener el
Unipolar o bipolar pensamiento acelerado.
Distraibilidad.
Otra gran discusin es si existen dos mundos, el bipo-
Aumento de la actividad intencional (trabajo, estu-
lar y el unipolar, y sta es una polmica an no resuel-
dios, sexo, etc.).
ta. Para Akiskal, todo es bipolar, incluso la depresin
Implicacin excesiva en actividades placenteras que
crnica. Para Leonhard existe tambin la unipolaridad,
tienen un alto potencial de producir consecuencias gra-
esto es, depresiones puras monopolares peridicas y
ves (compras excesivas irrefrenables, indiscreciones
euforias puras monopolares peridicas. En el DSM-IV-
sexuales, inversiones econmicas precipitadas, etc.).
TR y en la CIE-10 encontramos presentes las dos po-
sibilidades.
La alteracin del estado del nimo es suficientemen-
te grave como para provocar deterioro laboral, social,
DSM-IV-TR
relacional, acadmico, etc.
Criterios para el diagnstico de episodio depresivo mayor Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni al
abuso de sustancias.
Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas du-
rante un perodo de dos semanas y que representan un Criterios para el diagnstico
cambio respecto de la actividad previa del sujeto.
de episodio mixto
Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, Se cumplen los criterios tanto del episodio manaco
y casi cada da. como del episodio depresivo mayor, casi cada da, du-
Disminucin acusada del inters o de la capacidad rante al menos una semana.
para el placer en todas o casi todas las actividades, la La alteracin del estado del nimo es suficientemen-
mayor parte del da, casi cada da. te grave para provocar un importante deterioro laboral,
Prdida importante de peso. social o de las relaciones con los dems, o para necesi-
Insomnio o hipersomnia, casi cada da. tar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a s
Agitacin o enlentecimiento psicomotores, casi mismo o a los dems.
cada da. Los sntomas no se deben a una causa mdica o al
Fatiga o prdida de la energa, casi cada da. abuso de sustancias.
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
inapropiados, casi cada da. Criterios para el diagnstico
Disminucin de la capacidad para pensar o concen- de episodio hipomanaco
trarse, indecisin, casi cada da.
Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin sui- Hay un perodo durante el cual el estado de nimo es
cida recurrente sin un plan especfico. persistentemente elevado, expansivo o irritable durante
Los sntomas provocan un malestar clnicamente al menos 4 das, y que es claramente diferente del esta-
significativo o un deterioro social, laboral acadmico do de nimo habitual.
y de otras reas importantes de la actividad del indi- Durante el perodo de alteracin del estado de ni-
viduo. mo, persisten tres o ms de los siguientes sntomas:
Los sntomas no se deben a enfermedad mdica o
al abuso de sustancias, ni se explican por un duelo re- Autoestima exagerada o grandiosidad.
ciente. Disminucin de la necesidad de dormir.
Sujeto ms hablador que lo habitual.
Criterios para el diagnstico Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensa-
miento acelerado.
de episodio manaco
Distractibilidad.
Se trata de un perodo con un estado de nimo anormal, Aumento de la actividad.
persistentemente elevado, expansivo, irritable, que dura Implicacin excesiva en actividades placenteras (com-
al menos una semana. pras, inversiones econmicas).
un episodio depresivo mayor, pero ya no se cum- terminada poca del ao (otoo o invierno, por
plen totalmente los criterios despus de un episodio ejemplo).
depresivo mayor con una duracin menor de dos uu Las remisiones totales tambin se dan en una de-
ses no existieron sntomas significativos de la alte- sodios depresivos mayores que han demostrado
racin. relacin estacional temporal definida.
Crnico: los criterios completos para un episodio uu Los episodios depresivos mayores tienen que ser
depresivo mayor se han cumplido de forma continua sustancialmente ms numerosos cuando son es-
durante los dos ltimos aos. tacionales que cuando no lo son.
Los sntomas afectivos producen malestar clnica- Con recuperacin interepisdica o sin ella.
mente significativo o un deterioro social, laboral o en Con patrn estacional.
otras reas importantes del paciente. Con ciclos rpidos.
El episodio hipomanaco no se explica mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo, y el cuadro Criterios para el diagnstico de un TB I,
no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno episodio ms reciente depresivo
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado. Episodio depresivo mayor actual.
Especificar si hay recuperacin interepisdica, pa- Con anterioridad se ha presentado al menos un epi-
trn estacional, ciclos rpidos. sodio manaco.
Los episodios afectivos no se explican mejor por la
Criterios para el diagnstico de un TB I, presencia de un trastorno esquizoafectivo, y el cuadro
episodio ms reciente manaco no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
Episodio manaco actual. psictico no especificado.
Con anterioridad se ha presentado al menos un epi- Si se cumplen todos los criterios de un episodio de-
sodio depresivo mayor, un episodio manaco o un epi- presivo mayor, especificar su estado clnico actual y los
sodio mixto. sntomas:
Los episodios afectivos no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo, y el cuadro Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, con
no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno sntomas psicticos.
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno Crnico.
psictico no especificado. Con sntomas catatnicos.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio mana- Con sntomas melanclicos.
co, especificar su estado clnico actual y los sntomas: Con sntomas atpicos.
De inicio en el posparto.
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, con En remisin parcial o total.
sntomas psicticos. Con recuperacin interepisdica o sin ella.
Con sntomas catatnicos. Con patrn estacional.
De inicio en el posparto. Con ciclos rpidos.
En remisin parcial o total.
Con recuperacin interepisdica o sin ella.
Con patrn estacional. Trastorno bipolar II
Con ciclos rpidos.
(Episodios depresivos mayores recidivantes con epi-
Criterios para el diagnstico de TB I, sodios hipomanacos)
episodio ms reciente mixto
Criterios para el diagnstico de TB II
Episodio mixto actual.
Con anterioridad se ha presentado al menos un epi- Presencia o historia de uno o ms episodios depresivos
sodio depresivo mayor, un episodio manaco o un epi- mayores.
sodio mixto. Presencia o historia de al menos un episodio hipo-
Los episodios afectivos no se explican mejor por la manaco.
presencia de un trastorno esquizoafectivo, y el cuadro No ha habido ningn episodio manaco.
no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno Los episodios afectivos no se explican mejor por la
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno presencia de un trastorno esquizoafectivo, y el cuadro
psictico no especificado. no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
Si se cumplen todos los criterios de un episodio mix- esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
to, especificar su estado clnico actual y los sntomas: psictico no especificado.
Los sntomas afectivos producen malestar clnica-
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, con mente significativo o un deterioro social, laboral o en
sntomas psicticos. otras reas importantes del paciente.
Con sntomas catatnicos. Si se cumplen todos los criterios de un episodio de-
De inicio en el posparto. presivo mayor, especificar su estado clnico actual y los
En remisin parcial o total. sntomas:
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, con quiz no y tal vez presenten oscilacin matinal, se-
sntomas psicticos. manal etc., o tal vez sean ms vulnerables frente a los
Crnico. acontecimientos de la vida, pero su forma anmica es
Con sntomas catatnicos. regular, predecible, y es un rendimiento favorable y
Con sntomas melanclicos. positivo para el individuo.
Con sntomas atpicos.
De inicio en el posparto. Cuadro 3-1: Clasificacin de Goodwin (EE.UU.), 1973
En remisin parcial o total.
Con recuperacin interepisdica o sin ella.
Enfermedad
Con patrn estacional.
Con ciclos rpidos. manaco-depresiva
Hipomana: los criterios presentados en este ca- incongruentes con el estado del nimo (DSM-IV-
ptulo sobre la hipomana segn el DSM-IV-TR son TR), la psicosis esquizoafectiva, fase depresiva; y
vlidos, con el agregado de que si bien se trata de un algunas psicosis cicloides de Leonhard, como las
estado anmico anormal (porque no se da la regulari- depresiones psicticas puras, que causan alucina-
dad para esta persona) y existen sntomas que carac- cin y delirio.
terizan a la hipomana, sta no altera sustancialmente
el rendimiento acadmico, laboral, de relacin, etc., Trastornos bipolares
del paciente. Y, lo que es ms importante, ste no est de la personalidad
psictico, de modo que si comete un delito, es impu-
table ante la ley. Puede ser muy productivo y creativo. Este tema se comprender mejor al presentar las tres
Es un optimista permanente. formas lmite, pero ya anormales, que pertenecen a
Depresin menor: tambin aqu los criterios son los trastornos de la personalidad. La gran clasifica-
los del DSM-IV-TR para la depresin menor. El pa- cin de estos trastornos anormales de la personalidad
ciente est deprimido, pero no ha alterado en mayor tiene un costado anmico, que fue muy bien descrito
medida el campo de accin de su vida personal y la- por Kurt Schneider (1963). Actualmente, las clasifi-
boral; seguramente tiene menor rendimiento, por ello caciones de estos trastornos estn lideradas por la
se le atrasan los trabajos, compromisos y proyectos, escuela americana de psiquiatra, y quiz Millon sea
comienza a postergar y cuando llega a su casa tiene una de las figuras ms destacadas. En lo esencial,
tendencia a guardar reposo de manera rpida y a no estos trastornos son crnicos, es ms, siempre ha
querer tener ms actividades. No est psictico. Tiene sido as. Los pacientes pueden, por supuesto, sufrir
con ms probabilidad alteraciones corporales, como episodios depresivos mayores o menores agregados,
tendencia a la hiposexualidad, menor apetito, insom- o hipomanacos o manacos, y tambin pueden pre-
nio, tendencia la ingestin de alcohol de manera mo- sentar comorbilidades con otras patologas mentales.
derada. Por lo general no consulta al mdico. Puede Suelen ser abusadores de alguna sustancia.
tener ideas de suicidio, pero siempre quedan en ese El temperamento ciclotmico o trastorno ciclot-
plano. Si comete algn delito es imputable ante la ley. mico de la personalidad toca los lmites de la nor-
Hay pesimismo permanente. malidad y los traspasa con regularidad.
Mana: rigen los criterios del DSM-IV-TR para la El temperamento hipertmico o trastorno hipert-
mana: euforia improductiva, logorrea confusa, irrita- mico de la personalidad se ubica como un trastorno
bilidad, ideas de superioridad, elevada autoestima per- hipomanaco de toda una vida. Estos sujetos son, por
sonal, hipersexualidad, carencia de pudor y vergenza, lo general, optimistas natos, grandilocuentes, egocn-
desinhibicin, insomnio, deterioro social, acadmico, tricos, narcisistas sabelotodo seguros de s mismos, no
laboral y personal. Hay propensin al abuso de sustan- se cansan nunca, se ren constantemente, hacen bro-
cias y a cometer actos antijurdicos. El sujeto es inim- mas subidas de tono, pero suelen ser altamente pro-
putable ante la ley, pues est psictico. ductivos y hasta creativos. Duermen poco y se irritan
Depresin mayor: tambin rigen los criterios para ante contrariedades. Cuando son muy inteligentes, son
la depresin mayor del DSM-IV-TR. Se reduce nota- agobiantes.
blemente el campo de accin de esta persona, ya no Los que presentan temperamento depresivo o tras-
puede salir de su casa y le cuesta todo muchsimo torno depresivo de la personalidad son los eternos pe-
esfuerzo, con ideacin suicida evidente y riesgo. Hay simistas natos, malhumorados y gruones. Suelen ser
inhibicin e ideacin depresiva. Es una psicosis. Si muy trabajadores, pero seguirles el ritmo, o sea, acom-
comete un delito es inimputable ante la ley. paarlos, suele ser atormentador para su familia y su
Esquizobipolar: en esta condicin se hallan, por un entorno laboral, pues siempre ven el costado negativo
lado, los sntomas de las psicosis esquizoafectivas, fase de las cosas. Suelen ser desconfiados.
manaca del DSM-IV-TR, y por el otro, la forma grave Finalmente, el trastorno ms complejo de todos
de la mana, con sntomas psicticos incongruentes con es el trastorno lmite de la personalidad, tambin
el estado de nimo. El paciente est francamente psi- llamado fronterizo o borderline, que ha llevado a
ctico. Adems entran en este grupo los sntomas de mucha confusin con el TB en su diagnstico dife-
algunas de las psicosis cicloides de Leonhard (el polo rencial.
de felicidad de la psicosis de angustia-felicidad, la hi- Segn el DSM-IV-TR, este trastorno se caracteriza
percinesia de la motilidad y la logorrea agitada con in- por un patrn general de inestabilidad en las relaciones
coherencia de la eleccin temtica). Y algunas euforias interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una
psicticas puras. notable impulsividad, que comienzan al principio de la
Depresin psictica: surgen los sntomas de edad adulta y se dan en diversos contextos. Se pueden
la depresin mayor grave con sntomas psicticos apreciar:
AC: mana logorreica confusa con fuga de ideas. diagnsticos de investigacin. Panamericana, Madrid, 2000.
AD: mana agitada. Roca Bennasar M. Trastornos del humor. Panamericana, Bue-
AE: xtasis manaco. nos Aires, 1999.
AF: mana acintica. Saiz Ruiz J. La enfermedad de las emociones, el trastorno bipo-
ACD: mana clsica. lar. Ars Mdica, Barcelona, 2004.
AEF: xtasis manaco tpico. Vallejo Ruiloba J., Gast Ferrer C. Trastornos afectivos: ansie-
AED: mana agitada con inhibicin del pensamiento. dad y depresin. Masson, Barcelona, 2000.
AFC: mana logorreica acintica. Vallejo Ruiloba J., Leal Cercos C. Tratado de psiquiatra. Ars
BC: melancola logorreica, mentismo. Medica, Barcelona, 2005.
BD: melancola agitada. Vallejo-Ngera J. A. Locos egregios. Dossat, Madrid, 1978.
BE: melancola con inhibicin del pensamiento.
Vieta E., Gast C. [editores]. Trastornos bipolares. Springer-
BF: melancola acintica.
Verlag Ibrica, Barcelona, 1997.
BEF: melancola clsica, estupor melanclico.
Vieta E., Grunze H. Tratamiento de la depresin bipolar. Aula
BCD: melancola agitada logorreica.
mdica, Madrid, 2003.
BCF: melancola logorreica acintica.
BDE: melancola agitada con inhibicin del pen- Vieta E. Hipomana. Aula mdica, Madrid, 2002.
Es nuestra intencin, en estas lneas, introducir la con- En el caso de las enfermedades anmicas, Wernic-
cepcin de las alteraciones anmicas desde la escuela lo- ke desarrolla la hiptesis de que tales alteraciones son
calizacionista. Partiendo de las descripciones de Wernic- producto de una afuncin intrapsquica: hipofuncin
ke, analizaremos la nosografa de Kleist y avanzaremos (en el caso de la melancola) o hiperfuncin (en el caso
hasta las fasofrenias de Leonhard, detenindonos en la de la mana) de las vas intrapsquicas o del sistema
separacin que logra este investigador de los cuadros de fibras de asociacin. La afuncin o la hipofuncin
bipolares respecto de los monopolares, que constituyen intrapsquica daran origen al delirio autopsquico de
la nica entidad reconocida en el Manual diagnstico y desvalorizacin, y la hiperfuncin sera el origen del de-
estadstico de los trastornos mentales (DSM). lirio autopsquico de grandeza. Tanto si la alteracin es
cuantitativa en el sentido de la timia, como si es cualita-
tiva en el sentido de una desviacin del funcionamien-
CARL WERNICKE to intrapsquico, el resultado siempre es una alteracin
autopsquica de la personalidad.
Para comenzar con Wernicke, no podemos obviar una Esta hiptesis de Wernicke nunca se pudo compro-
alusin a su teora de la sejuncin. Para este autor, el bar, no se encontraron lesiones en los campos de aso-
sistema nervioso central funcionaba como un arco refle- ciacin en las enfermedades mentales. De todas formas,
jo. Partiendo del estudio de las afasias, Wernicke enten- las descripciones clnicas que realiza de los cuadros son
da que las enfermedades mentales son el producto de altamente valiosas y dignas de tenerse en cuenta.
la alteracin de ese arco reflejo, en una zona especfica
que es donde confluyen las fibras de asociacin. Melancola afectiva
Sabemos que las percepciones llegan a la corteza
cerebral y desde all se imparten las rdenes para la res- Wernicke realiza una delicada observacin y un anlisis
puesta motora. Las fibras que van de la corteza a la pe- que le permiten llegar a la esencia del problema cuando
riferia y viceversa pertenecen al denominado sistema dice que el comienzo de la melancola afectiva frecuen-
de proyeccin. El origen y la terminacin de las vas de temente se expresa en la incapacidad para cualquier em-
proyeccin se localizan en focos de la corteza cerebral. prendimiento, por ms simple que sea en s mismo. Esto
Por lo tanto, los llamados sntomas de foco tienen se traduce como la incapacidad de decidir entre hacer y
lugar ante la interrupcin o la excitacin de las vas de no hacer (el no hacer tambin puede significar un gran
proyeccin o de estos focos, a los que el investigador esfuerzo de la voluntad), y sera el producto de una aci-
llama campos de proyeccin. nesia condicionada intrapsquicamente. Al principio, al
Ms all de los campos de proyeccin, habra un sis- individuo le cuesta decidir sobre situaciones complejas o
tema de fibras de asociacin de gran volumen, las que nuevas; a medida que la enfermedad avanza, no puede
unen entre s los campos de proyeccin. Para Wernicke, decidir sobre las acciones habituales de la vida cotidiana,
las enfermedades mentales conforman las enfermedades hasta que finalmente no puede levantarse de la cama.
especiales de este sistema de asociacin (esta concep- Segn este autor, cada individuo expresa la forma en que
cin, con algunos matices, proviene de su maestro Me- lo afecta esta incapacidad de acuerdo con su personali-
ynert). Esta idea explicara por qu las enfermedades dad. En las personas responsables, da origen al delirio de
mentales carecen de sntomas de foco: porque no estn culpa o al delirio de desvalorizacin. Como vivir siempre
afectados ni las vas ni los campos de proyeccin. Este implica enfrentarse a situaciones nuevas sobre las que
sistema de asociacin sera el lugar donde se desarrollan hay que tomar decisiones, el individuo le tiene miedo
los procesos intrapsquicos, que se pueden dividir en: al futuro, lo que significa temor a seguir viviendo. Dice
Wernicke en su Tratado de psiquiatra (1900): La au-
Autopsquicos: sucesos intrapsquicos de la con- topercepcin de la dificultada actividad de la voluntad,
ciencia. la subjetiva sensacin de insuficiencia es en realidad el
Alopsquicos: sucesos externos que procesa la con- sntoma ms significativo y caracterstico de la melanco-
ciencia despus de ser captados por los sentidos. la afectiva. Las sensaciones psquicas son el resultado
Somatopsquicos: sucesos del propio cuerpo. de la actividad intrapsquica, que a travs de mltiples
Las psicosis
asociaciones hace que se genere algn tipo de inters ha- intrapsquica inhibida. Tambin lo sera la fijacin en
cia las personas o las cosas (amor, odio, venganza, con- ideas tristes que se suelen presentar bajo alguna de es-
fianza, placer, etc.). Si esa actividad est disminuida, el tas dos formas: el sujeto se aferra a sucesos trgicos del
enfermo percibe el enfriamiento o embotamiento de sus pasado, de los que se siente culpable, o bien se aferra a
sentimientos hacia su familia, su trabajo, las actividades temores hipocondracos que encuentran su fundamento
recreativas, etc. Esta indiferencia es captada por el pa- en cualquier sensacin corporal.
ciente, quien la vivencia como una prdida del estmulo El aumento de la intensidad de los sntomas puede lle-
por la vida, con lo que emerge la idea de suicidio. Wer- gar a un extremo en el cual aparece un delirio fantstico
nicke describe el estado anmico de estos pacientes como de desvalorizacin, en el que el paciente se siente culpa-
una sensacin de vaco, de infelicidad, un enfriamiento ble de sucesos mundiales como el hambre o la enferme-
de sus sentimientos hacia sus familiares, su trabajo; s- dad, y puede surgir la negacin de la propia existencia.
tos perciben la alteracin patolgica de su personalidad, Hay casos en los que aparecen voces que acusan al
contra lo que nada pueden hacer. paciente, que suelen manifestarse en forma aislada y
Las reacciones ante los estmulos del entorno tam- simple. Tambin pueden aparecer alucinaciones o im-
bin estn enlentecidas, y son a su vez el resultado de genes desdibujadas de familiares fallecidos, general-
la disminucin de la funcin intrapsquica. El observa- mente en situacin hipnaggica de ensoacin. Vemos
dor ver objetivamente en el paciente un dficit para la que, a estas alturas, la enfermedad ya ha abarcado las
accin. tres reas que seran el resultado de mltiples asociacio-
La angustia es vivenciada por el paciente como tris- nes: la autopsquica, con el delirio de desvalorizacin;
teza con repercusin fsica, como opresin precordial, la alopsquica, con la indiferencia hacia impresiones
cefaleas, globo esofgico con prdida del apetito, dis- externas; y la somatopsquica, con las sensaciones cor-
minucin del sentido del gusto y del olfato. Wernicke porales interpretadas errneamente, que dan lugar a los
propone que la angustia es secundaria a la funcin temores hipocondracos. La enfermedad puede seguir
un curso favorable despus de algunos meses, y en ca- Ante la oposicin a su comportamiento, el sujeto
sos raros se puede hacer crnica. pasa a la ira. Parecera que Wernicke entiende la cle-
Para Wernicke, la melancola afectiva es uno de los ra del manaco como reactiva al entorno, en tanto que
cuadros ms comunes y conlleva una alta carga familiar. Leonhard la considera un cambio endgeno que dara
Es de muy buen pronstico y evoluciona indefectible- la pauta de un cuadro fasofrnico (ira como equivalente
mente hacia la curacin completa, si bien reconoce su endgeno de la tristeza).
tendencia a las recidivas. No hace distincin en cuanto La hipercinesia intrapsquica tambin trae como
a las edades de comienzo, aunque reconoce que en la consecuencia un aumento de la actividad (hipercine-
vejez puede ser mayor el riesgo de cronicidad. Discrepa sia); sta hace que el enfermo aumente su conexin con
de Kraepelin en tanto considera que la locura circular o el entorno y muestre inters por todo, adems de tomar
psicosis manaco-depresiva es una entidad diferente de decisiones sin sentir el peso de la responsabilidad. Es
la melancola afectiva, y de hecho, mucho ms rara que as como se compromete con todo tipo de tareas que
esta ltima. Por ltimo establece las diferencias semio- no puede concluir, y toma decisiones impensadas, sin
lgicas entre la melancola afectiva y otras entidades medir sus consecuencias (compras excesivas, vender su
tambin por l descritas, como la psicosis de angustia, casa, regalar sus pertenencias, robar para dar a otros,
la neurosis de angustia (depresin reactiva), los delirios etc.). Los movimientos expresivos estn incrementados,
autopsquicos de relacin (delirio sensitivo paranoide) pero son congruentes con el estado de nimo, especial-
y la autopsicosis por imgenes forzadas (psicosis obse- mente de alegra o de enojo. El paciente no puede con-
siva) (Cuadro 4-1). trolar su deseo de hablar con un tono de voz elevado
debido al afecto categricamente aumentado.
Mana pura Otro de los elementos que Wernicke tiene en cuenta
Este cuadro, por oposicin al anterior, estara de- es el impulso sexual desinhibido, que se muestra con
terminado por una hiperfuncin intrapsquica. sta actos desconsiderados, groseros y egostas. El manaco
determinara una aceleracin en el fluir de las ideas tiene un egosmo desconsiderado, ms la vivencia de
que llega a la fuga de ideas. El pensamiento puede que todo le est permitido, lo que resulta en acciones
estar acelerado dentro de la normalidad, se conserva delictivas como el robo o la estafa; tambin agrede. El
la asociacin formal de ideas, que tiene un cierre; autor entiende que tales desatinos de los valores y la
se arriba a un objetivo. A medida que el pensamien- educacin son la consecuencia de un dao en la valora-
to avanza hacia su objetivo, normalmente va repri- cin normal de las imgenes.
miendo asociaciones colaterales innecesarias; este Wernicke plantea que todo individuo, segn sea su
trabajo lo realiza la concentracin de la atencin y personalidad, posee un grupo de ideas normalmente
es producto de un entrenamiento. En la aceleracin sobrevaloradas, que seran producto de un incremen-
patolgica, la asociacin formal ya no es posible. to funcional de la excitabilidad de determinadas vas.
Cuando aparece la fuga de ideas, sucede que el pen- Un aumento generalizado de la excitabilidad llevara a
samiento no puede desechar las asociaciones cola- la nivelacin de las imgenes sobrevaloradas (todas las
terales y comienza a dar saltos mentales. Segn imgenes resultaran sobrevaloradas), alteracin que
Wernicke, se produce la fuga de ideas desordenadas, tambin podra explicar la fuga de ideas. Entendemos
y as el pensamiento y la accin dejan de ser pro- as que Wernicke considera que las ideas megalma-
ductivos. El problema es que el individuo acelerado nas, el consecuente aumento de la actividad y la fuga
tiene subjetivamente la sensacin de que ha aumen- de ideas tendran mejor explicacin, si se considera, la
tado su capacidad de produccin, lo cual lo arrastra hiperfuncin intrapsquica como un incremento general
a una sensacin de felicidad y euforia enfermiza. Si de la excitabilidad intrapsquica.
la aceleracin aumenta, la fuga de ideas se vuelve Los fonemas, al igual que en la melancola afectiva,
incoherente. En este punto, el afecto no tiene un es- se presentan en forma aislada y son palabras que re-
tado determinado y el individuo entra en confusin, afirman las ideas y los sentimientos del paciente (con-
pasa a la mana confusa, que para este autor ira gruentes); se distingue de la mana confusa porque sta
ms all de la mana afectiva. tiene profusin de alucinaciones. El bienestar fsico y
La euforia patolgica es expresada por el enfermo mental es sostenido e inalterado, salvo por la escasa
con un sentimiento excesivo de autovaloracin; se necesidad de dormir, estado que a la larga lleva al ago-
vuelve dominante, pretencioso. La forma autopsqui- tamiento; la alimentacin es buena. Esto lo distingue de
ca de este sentimiento es la aparicin de un delirio las psicosis cclicas, que cambian el estado de nimo en
de grandeza (grandes negocios, importantes conquis- das y, a veces, en horas.
tas, etc.). Es raro que aparezcan ideas fantsticas de El agotamiento finalmente lleva al cansancio; se pue-
grandeza y, si esto ocurre, es en forma espordica y de pasar a una profunda depresin con ideacin suicida
cambiante. o bien a un intervalo lcido, con la consiguiente toma
de conciencia de los desatinos cometidos, lo que tam- nes la consideraban de mal pronstico y con tendencia
bin puede ser causa de suicidio, por vergenza. a la cronicidad.
Wernicke aclara que el delirio de grandeza no est Por otra parte, Wernicke atribuye a estos cuadros las
en los comienzos, sino que, a medida que aumenta la siguientes caractersticas:
fuerza del individuo, se van imponiendo de manera
creciente ideas anormalmente sobrevaloradas, hasta Existen formas leves que casi no limitan el desarro-
que, cuando la evolucin de la enfermedad llega al llo de la actividad normal del paciente.
acm, se gesta el delirio de grandeza, con ideas cada Nunca resultan en idiotez (siempre hay restitucin
vez ms fantsticas y descabelladas. Asimismo destaca total).
la evidencia de que la mana pura, as como la me- Siempre se presentan de la misma forma.
lancola afectiva, tambin tiene una importante carga La fase dura de semanas a meses, pero la duracin
hereditaria. de cada fase no siempre es la misma.
Wernicke diferencia todas las enfermedades que co-
mienzan con delirio de grandeza y excluye el diagnsti- La mana pura recidivante, tendra mayor tendencia
co de mana. Las formas hipercinticas tambin quedan a empeorar, dado el avance hacia la mana confusa, a
excluidas, porque la excitacin est circunscripta al rea la que segn Wernicke se agregaran otros elementos
motora. Por otra parte, menciona que es llamativa la extraos. Este autor reconoce una forma de mana cr-
relacin entre la mana pura y la melancola afectiva, nica ms atenuada, con choques con la sociedad y en la
por tres motivos: 1) en la convalecencia de una de las que el paciente mantiene un humor iracundo, con tras-
formas, se puede presentar la otra, atenuada; 2) la ma- gresiones y desconsideraciones. Wernicke asume que
na es la enfermedad aguda que tiene ms tendencia a podra tratarse del defecto de una psicosis aguda que
las recadas; y 3) hay una combinacin de ambos tipos no fue. Nosotros pensamos que, probablemente, all se
de enfermedad, donde una de las formas siempre rem- est refiriendo a los psicpatas hipomanacos a los que
plaza a la otra. stas pueden separarse por un intervalo Schneider alude en Personalidades psicopticas, de 1920
de aparente salud, que puede ser corto o largo. Aqu (Cuadro 4-2).
Wernicke menciona que esta enfermedad ya era cono- Como se puede observar, la forma circular se diferen-
cida con el nombre de enfermedad mental circular o cia de la mana pura en algunos sntomas, pero esencial-
folie double forme, descrita por Falret y Baillager, quie- mente por su evolucin en el tiempo y su pronstico.
paranoia y la epilepsia. Reconoce que en otros casos no cuatro parmetros clnicos: complejo sintomtico, bi-
se puede encontrar ningn parentesco con una psico- polaridad, evolucin y estado terminal. Sistematiz
sis principal. Por lo tanto, finalmente concluye que la una clasificacin operativa a los fines de la diferencia-
anexin de los casos atpicos a las psicosis principales cin de las distintas enfermedades.
es slo un camino que se toma por motivos prcticos Se debe a Leonhard el hecho de que finalmente haya
e histricos, para alcanzar un orden provisorio en esa sido aceptada la existencia de psicosis monopolares
rea (Ucha Udabe, 1998). dentro de las psicosis fsicas (fasofrenias), a las que en
Para Kleist, las psicosis afectivas eran las enferme- este captulo nos dedicaremos con ms detenimiento.
dades manacas y melanclicas, y sus psicosis satlite En los Estados Unidos, Robins utiliza la distincin
eran las cicloides, que comprendan la psicosis confu- entre bipolar y unipolar para diferenciar las depresio-
sional y la psicosis de la motilidad. Tenan en comn nes que alternan con fases manacas de aquellas que
el comienzo agudo y el curso fsico, pero esencialmen- slo tienen fases depresivas. Toma el concepto de Pe-
te se trataba de cuadros que presentaban alteraciones rris, quien equipara la psicosis manaco-depresiva al
cuantitativas de ciertas funciones psquicas. En la psi- trastorno bipolar, siguiendo a Leonhard y a Von Tros-
cosis manaco-depresiva haba un aumento o una dis- torff. Leonhard niega la existencia de la psicosis mana-
minucin de la excitabilidad en el mbito de los senti- co-depresiva como la sugiere Kraepelin. La separacin
mientos, en la psicosis confusional se trastornaban en del bipolar frente al unipolar fue validada por Perris
ms o en menos los procesos del pensamiento formal, y Angst en Europa, y por Winokur y Clayton en EE.
y en la psicosis de la motilidad, los rendimientos moto- UU. Goodwin y Jamison sostienen que ambos tipos
res oscilaban entre la hipercinesia y la acinesia. de trastornos afectivos difieren en sus formas clnicas,
Finalmente, Kleist concibi una clasificacin basada bioqumicas, hereditarias, teraputicas, pronsticas y
en la localizacin psquica afectada y su parentesco con sociodemogrficas.
las psicosis principales, que para l eran la manaco-
depresiva, la paranoia, la epilepsia y la esquizofrenia, Fasofrenias de Leonhard
como se observa en la siguiente tabla:
Enfermedad Formas puras
manaco-depresiva Estados parciales
Kleist. Clasificacin Estados mixtos
Estupor manaco
Enfermedades afectivas Mana Melancola
Psicosis confusional Excitacin confusa Estupor
Psicosis de la motilidad Hipercintica Acintica Melancola pura
Estados parciales
Formas bipolares Carga gentica importante Una de las formas en las que se pueden presentar las
Cuadros clnicos variados y multiformes
Oscilan entre dos polos, con formas de fases manacas y melanclicas son los estados parcia-
transicin les, en los que el cuadro aparece en forma incompleta
Mezclan ambos polos en una fase (a (faltan algunos afectos de ese mismo polo). Por ejem-
veces sutilmente)
Pueden presentar cuadros incompletos plo, un paciente puede tener un cuadro con fuga de
en una fase ideas y elevada autoestima, pero sin incremento de la
actividad. Una fase melanclica puede tener tristeza,
con sentimientos de insuficiencia e ideacin depresiva,
Formas monopolares Carga gentica escasa
Cuadros clnicos propios y caractersticos
pero sin enlentecimiento psicomotor. Otro caso podra
Sndromes ntidos, fcilmente ser de inhibicin del pensamiento e inhibicin motora,
diferenciables de los bipolares pero sin otros sntomas, o bien slo inhibicin motora,
Se presentan igual en cada fase
con lo que se configurara un cuadro de inhibicin sim-
ple. Al dar este tipo de ejemplos, Leonhard dice que a
estos estados incompletos de mana y melancola pre-
Respecto de la carga gentica, Leonhard realiz fiere llamarlos estados parciales.
investigaciones heredobiolgicas de importancia, Esta observacin lo lleva a la conclusin de que
con seguimientos de varios decenios sobre la evo- existen diferentes formas de afecto y, por lo tanto, dife-
lucin de todo el ncleo familiar de sus pacientes. rentes formas de perturbaciones afectivas. Como vere-
De all sac sus conclusiones respecto de la carga mos luego en las formas de euforias y depresiones pu-
gentica de las psicosis endgenas. Las estadsticas ras, en cada una de ellas slo una forma de afecto est
y los estudios genticos actuales confirman sus ob- modificada, y se llega as a una disociacin en la propia
servaciones. esfera de los sentimientos. En la enfermedad mana-
co-depresiva, las distintas formas del afecto tambin
pueden disociarse, por lo que una fase puede imitar
Enfermedad manaco-depresiva una euforia pura (por ej., euforia exaltada), y una fase
melanclica puede imitar una depresin pura (por ej.,
(cuadros clnicos) depresin acuciante). Lo ms frecuente es que en cada
fase manaca o melanclica se priorice alternativamen-
Leonhard afirma que en la enfermedad manaco depre- te un tipo de afecto sobre otros.
siva, las fases en que se da la mana o la melancola
con sus sndromes bsicos slo aparecen excepcional- Estados mixtos
mente en forma pura. Para este autor, lo ms frecuen-
te en la locura manaco-depresiva son las fases en las Segn Leonhard, stos son ms raros que los estados
que, de alguna manera, est modificado el sndrome parciales; su particularidad es que tambin hay disocia-
bsico. cin en los distintos estados afectivos, pero en el lugar
del sntoma faltante aparece uno del polo contrario. Por
MANA (sndrome bsico) ejemplo, la euforia con inhibicin psicomotora puede
dar lugar al estupor manaco. Puede haber inhibicin
Euforia que pasa fcilmente a la irritabilidad. del pensamiento con humor eufrico y aumento de la
Elevada autoestima. actividad dirigida (no como excitacin por desespe-
Fuga de ideas. racin). En casos de depresin, puede suceder que el
Locuacidad. cuadro est completo, pero que en lugar de inhibicin
Aumento de la actividad. del pensamiento haya logorrea (depresin con fuga de
Ideacin megalmana. ideas).
ENFERMEDAD DEPRESIONES O
ESTADOS PARCIALES ESTADOS MIXTOS
MANACO-DEPRESIVA EUFORIAS PURAS
Sndromes bsicos: se alteran En la misma fase se alteran slo En la misma fase se alteran algu- Slo est alterado un tipo de
todos los tipos de afecto de un algunos tipos de afecto en forma nos afectos de un polo y algunos afecto de un mismo polo
mismo polo disociada, de un mismo polo del otro polo
Las fases pueden alternar entre Las fases pueden alternarse con Las fases pueden alternarse con La fase siempre se presenta de
formas puras y formas parciales el sndrome bsico o las formas el sndrome bsico o las formas la misma forma, con fidelidad al
o mixtas mixtas parciales tipo de afecto alterado
damente, primero algn tipo de sentimientos y luego quejas de Marta tambin se referan con gran preocupa-
otros. Entonces lo que se presenta es una depresin cin a la imposibilidad de arremeter con cualquier acti-
pura con matices, pero no una melancola pura, por- vidad, incluso las ms sencillas tareas del hogar. El des-
que esta ltima no tiene formas atpicas. gano era imposible de vencer; se una la angustia de no
La enfermedad manaco-depresiva es multiforme poder disfrutar de las cosas que antes la colmaban de
en la manifestacin de su cuadro. satisfaccin, como los juegos de sus hijos, su atencin
y compartir momentos con su familia. Se haba tornado
indiferente, aun ante los afectos familiares ms slidos.
DESCRIPCIN DE CASOS CLNICOS Aunque senta deseos de llorar, no poda hacerlo. Estas
cosas la hacan sentir culpable y su existencia en estas
PSICOSIS MANACODEPRESIVA condiciones no tena ningn valor. Se consideraba una
carga para su familia. Se reprochaba y se angustiaba por
FORMA MIXTA estar perdiendo los ltimos aos de infancia de sus
hijos sin poder compartirlos con ellos con normalidad.
Caso 1 (Marta), parte A Por supuesto, se impona el pensamiento de que as no
vala la pena vivir. Si bien negaba la ideacin suicida,
Marta apareci un da en la guardia acompaada de admita que ya no le encontraba sentido a la vida. Tam-
su esposo. Se haba acabado la cobertura de su pre- bin pensaba en el dao que les causaba a sus hijos
paga y le haban sugerido continuar el tratamiento en cada vez que la vean en este estado. Se le diagnostic
el hospital municipal. Los dos ingresaron tmidamente, una melancola pura. La medicamos con una dosis ge-
llenos de temores (siempre presentes los prejuicios que nerosa de citalopran (60 mg/da) y con levomeproma-
despierta el hospital psiquitrico). En el momento de la zina (75 mg/da). Al cabo de dos semanas Marta volvi
consulta estaba casada, tena dos hijos casi adolescen- a la normalidad, la seguimos tratando y al ao decidi
tes, su esposo estaba en regular posicin econmica, continuar el tratamiento por su obra social.
ella no tena necesidad de trabajar, era ama de casa y
deca estar conforme con esa situacin. Haba padeci- Caso 1 (Marta), parte B
do en el puerperio de su primer hijo, unos once aos
atrs, el primer episodio depresivo, y haba necesitado Pasaron dos aos. Un da vimos llegar a Marta y su
tratamiento para mejorar. Desde ese momento, y hasta esposo en busca de ayuda. Esta vez era diferente de
nuestro primer encuentro haba sufrido tres recadas. El los episodios anteriores. Haca unos meses que haba
problema era que la actual llevaba ms de cuatro meses bajado la dosis de antidepresivos y sedantes. Haca un
sin resolverse, a pesar de los cambios de medicacin mes que estaba descompensada y ya no responda al
que se haban efectuado. Ingres a la consulta cami- aumento de medicacin. En la consulta, manifest to-
nando con lentitud, vestida adecuadamente, pero sin dos sus malestares espontneamente y con soltura. Los
adornos. Daba la impresin de que todo acto requera movimientos se realizaban a un ritmo normal y no ha-
de un esfuerzo para llevarse a cabo. El relato de los he- ba adelgazamiento. El aspecto se conservaba lozano, a
chos lo haca el esposo; Marta slo asenta a todo lo que pesar de su estado depresivo. Lo esencial de su queja
l deca sin acotar nada ms, a menos que se le pidiera pasaba por el desgano, la indecisin, la anhedonia, el
expresamente que contestara ella. La voz era de un tono insomnio y la irritabilidad. De hecho, durante el fin de
muy bajo, casi inaudible, monocorde, sin inflexiones ni semana la haba invadido una angustia tan profunda
acentuaciones, con ritmo enlentecido; escucharla re- que entr en un estado de desesperacin que la hizo
sultaba montono. Al hacrselo notar, manifest que romper en llantos y gritos, y destrozar algunos elemen-
no poda hablar de otro modo. La piel y el cabello se tos que encontr a su alcance. Se senta culpable por
vean secos, sin vida. Si bien era de tez blanca, el rostro esto, porque nunca le haba sucedido; en general era
haba tomado un color grisceo, los pmulos estaban pasiva y tranquila. Nos llam la atencin su logorrea:
hundidos y tena grandes ojeras violceas. Haba adel- no paraba de contar sus sntomas, sin que hubiera ne-
gazado 10 kilos en los ltimos meses, no tena apetito, cesidad de preguntarle nada. Por otra parte, repeta una
los olores y los sabores de las comidas no le resultaban y otra vez que no tena ningn motivo para sentirse
atractivos ni apetitosos como antes. Sufra de consti- as, que todo estaba bien, pero que ella no poda evitar
pacin y mala digestin, estados nauseosos y procesos el desgano, la indecisin y la imposibilidad de gozar
inflamatorios. Lleg a pensar que, probablemente, tena de la vida, de sentir emociones hacia los suyos, y re-
un cncer digestivo. Se le haban practicado toda clase peta que en estas condiciones no vala la pena vivir.
de estudios y no se haba detectado ninguna dolencia Observamos en este cuadro, diferente de los anteriores,
digestiva que justificara su estado. Si bien la preocu- cmo se mezclaban sntomas de ambos polos; por lo
pacin por su salud era notoria y se impona la idea tanto cambiamos el diagnstico a estado mixto de una
deliroide de padecer una grave enfermedad fsica, las enfermedad manaco-depresiva. Se cambi el antide-
presivo a paroxetina (60 mg/da) con un perfil ms se- taba a las entrevistas y discontinuaba su tratamiento,
dativo, olanzapina como antipsictico sedativo, y cido como tantas veces lo haba hecho, lo que creaba una
valproico como estabilizador del nimo. Al hacer una seria dificultad para programar un proceso de mejora
anamnesis ms detallada, la paciente record momen- estable.
tos fugaces de su vida en los que haba sentido mucha
Caso 3 (Laura)
energa y bienestar, y en los que pudo desarrollar varias
tareas a la vez. No lo contaba porque lo haba trata- Laura era de aspecto pcnico, alta, obesa; fue trada por
do tomado con naturalidad y placer. Evidentemente se su esposo al servicio de admisin con una historia de
haba tratado de episodios hipomanacos cortos. Marta fracaso parcial de los tratamientos que se haban inten-
mejor en tres semanas y se fue de alta. tado hasta ese momento. Tena 48 aos y dos hijos muy
jvenes. La enfermedad haba comenzado haca unos
Caso 2 (Mario) quince aos, y hasta el momento en que la conocimos
haba sufrido varias fases depresivas y otras de euforia.
Mario era filsofo. Viva del dinero que le otorgaba su
Manejaba un negocio familiar hasta que se enferm.
familia por atender (a veces) el negocio familiar. Lo que
Laura deca que desde el primer episodio de su enfer-
ms le gustaba era dar conferencias sobre temas varia-
medad, nunca haba logrado volver a tener la concen-
dos como la vida, el hombre, la cultura y la sociedad.
tracin suficiente para volver a manejar el negocio, es-
Con alguna frecuencia consegua contratos para dar sus
conferencias. En ocasiones se trataba de una o dos pre- pecialmente la caja. En los ltimos aos tampoco poda
sentaciones, otras veces era una serie de conferencias hacerse cargo de la atencin de su casa; nunca se haba
sobre temas determinados, que l deba preparar du- compensado totalmente. Cuando ingres al consultorio,
rante la semana. Cuando esto suceda, ya en la cuarta o encontr a Laura sentada enfrente de mi colega, la Dra.
quinta conferencia comenzaba a sentirse presionado, y Martnez; el esposo estaba de pie detrs de la doctora.
cada vez le costaba ms prepararlas. No se poda con- Laura no paraba de moverse en su asiento, balanceando
centrar, no poda redondear los temas y muchas veces el tronco y gesticulando ampulosamente, al tiempo que
le pas de tener que abandonar las conferencias por no dejaba de hablar. Vesta de manera descuidada, el
descompensarse con cuadros depresivos o manacos. cabello se vea alborotado y la cara, sin maquillar, re-
En la ocasin en que fue derivado a mi consulta, sala sultaba expresiva y acorde con el discurso. Manifestaba
de una internacin de quince das, que se haba produ- fuga de ideas, saltando de un tema al otro, yendo desde
cido por una fase manaca. Estaba en el medio de una su propia historia hacia el presente y proyectndose en
conferencia cuando comenz a sentir cmo la energa el futuro, en un loco devenir de una situacin a otra, de
se apoderaba de su cuerpo; lo invadi una sensacin una preocupacin a otra, de una broma a una tragedia.
de poder, muy placentera; se sinti capaz de seducir La misma labilidad de estado de nimo acompaaba al
a la gente para formar un partido poltico para salvar pensamiento. Lloraba recordando sin motivo el acciden-
al pas de los problemas econmicos. Elevaba el tono te vial que haba tenido con su madre haca varios aos,
de su voz, su discurso era ms vivaz y fluido, concibi se senta culpable por eso y otros problemas conyugales,
un programa de accin en segundos y lo transmiti al se preocupaba por el estado de su esposo operado haca
pblico que, entusiasmado y contagiado de su poder poco y por el tiempo que le haca perder a la Dra. Mar-
de decisin, comenz a aplaudirlo. Su estado de nimo tnez; rea estruendosamente y luego sacuda la cabeza
continuaba en ascenso, su discurso comenz a perder diciendo estoy loca, no ve que estoy loca, de qu me
sentido, se instal la fuga de ideas y aparecieron ideas, ro yo, y otra vez rompa en llanto y mencionaba a sus
fantsticas de poder y grandeza. Afortunadamente, es- hijos. Luego, con expresin de xtasis, aseguraba haber
taba presente la madre de Mario, quien conoca el pro- visto a Dios en la noche como una bola de fuego en el
blema y llam una ambulancia; se lo intern por su cielo, a continuacin de lo cual aseguraba tener varios
obra social (ante la desilusin de los espectadores, que ttulos universitarios: mdica, licenciada en cosmologa,
ya crean encontrarse frente a un salvador). La fase a psicloga, etc. Y sin parar de hablar, volva a recuerdos
las dos semanas estaba solucionada y, le sigui a sta tristes con ideas de desvalorizacin. Ante tal cuadro, la
una fase depresiva con sntomas del sndrome bsico. discusin que se planteaba era si se trataba de una psi-
Agregu antidepresivos y olanzapina, con lo que mejor cosis cicloide confusional excitada con angustia-felici-
relativamente. Aunque Mario retom sus tareas y pudo dad o un estado mixto de una enfermedad manaco-de-
volver a contactarse con su familia, su estado de nimo presiva. La paciente presentaba excitacin psicomotora,
oscilaba con rapidez. Si bien haba padecido una fase logorrea con fuga de ideas, paraprosexia, alteraciones
manaca seguida de una fase depresiva, al resolverse cuantitativas de la sensopercepcin (acelerada) y cuali-
el cuadro qued una personalidad distmica, inmadura, tativas (con alucinaciones visuales congruentes con el
que le implicaba dificultad para hacerse cargo de res- estado de nimo), recuerdos vvidos (tristes), discurso
ponsabilidades y, por lo tanto, de su enfermedad. Fal- predominantemente depresivo, que al cambiar el estado
de nimo endgeno pasaba a ideas de grandeza. El es- al otro da). Daba su telfono a hombres que conoca
tado de nimo oscilaba entre la tristeza y la euforia con en los bailes y tambin se haca llevar por ellos hasta
alegra contagiosa (por momentos, su discurso estaba la casa. Su desinhibicin tica con hipersexualidad era
impregnado de comicidad), aumento de movimientos notoria. La irritaba que con todos sus atributos y su ale-
expresivos y reactivos involuntarios. Analizamos los gra, su esposo ya no quisiera estar con ella, por eso se
sntomas; la logorrea con fuga de ideas no se refera impona la idea de que ste se haba vuelto homosexual.
exclusivamente a su pasado, no era una logorrea bio- Logorreica, con fuga de ideas, alegra contagiosa, slo la
grfica, ms bien era una forma acelerada de saltar del irritaba hablar de su esposo, porque no quera divertirse
pasado al presente y luego al futuro, los recuerdos se con ella, era un amargado. No dorma y beba lquido
agolpaban y salan desordenados junto con las percep- en exceso. En realidad, su esposo estaba sorprendido y
ciones del presente y alguna preocupacin por el futuro. con mucho temor por las conductas que observaba. Nos
Por ello descartamos una psicosis confusional. La labili- confi que ante esta situacin estaba dispuesto a cola-
dad del estado de nimo acompaaba al pensamiento, y borar, pero ya tena decidida la separacin. Se la medic
pasaba del llanto con culpa por el pasado, negando todo con cido valproico (1500 mg/da), haloperidol (30 mg/
tipo de temor o vivencia persecutoria (no haba angus- da), clotiapina (120 mg/da) y clonazepam (6 mg/da).
tia paranoide, s haba tristeza e ideacin depresiva), a En cuanto al diagnstico, no se contaba con muchos an-
la risa, que acompaaba con ideas de grandeza y ms- tecedentes, pero ante la irritabilidad y la ausencia de
ticas, negando todo tipo de misin e ideacin altruista. ideas megalmanas francas, sospechamos que se trataba
Por tal motivo, si bien el estado de nimo oscilaba de de una enfermedad manaco-depresiva.
un polo al otro, no se acompaaba de los estados de
nimo ni de las ideas tpicas de la psicosis de angustia- Caso 4 (Mnica), parte B
felicidad. Llegamos a la conclusin de que estbamos
Pocos das despus de la primera consulta mejor el
frente a un estado mixto de una enfermedad manaco-
cuadro y remplazamos el haloperidol por quetiapina
depresiva. Se medic con cido valproico, 1500 mg/da;
200 mg. El resto de la medicacin se mantuvo igual.
olanzapina, 20 mg/da; y levomepromazina, 75 mg/da.
Mnica permaneci compensada durante varios meses.
El cuadro agudo cedi, pero la recuperacin nunca se
Enfrent la separacin de su esposo, pero la entristeca
lograba totalmente. La paciente permaneca con disti-
que l no hubiera comprendido que su conducta era
mia, desgano, ausencia de motivacin y dificultades de
el resultado de una enfermedad mental de la que ella
la atencin. Al ao siguiente present adelgazamiento e
era consciente cuando estaba compensada. Se qued vi-
ictericia, y se le diagnostic cncer de hgado.
viendo con su hijo, pasando estrecheces econmicas y
FORMA MIXTA CON SNTOMAS OBSESIVOIDES cocinando alfajores. A pesar de ello, su humor siempre
se mantena algo elevado con tendencia a la labilidad y
Caso 4 (Mnica), parte A la aceleracin del pensamiento. Un da, en una de las
visitas de control, nos manifest que haban aparecido
Mnica era ama de casa y ganaba algn dinero coci- nuevamente las obsesiones; esto nos sorprendi porque
nando alfajores de maicena, que venda en los quioscos. nunca haba tocado ese tema. El problema, tal como ella
Una maana la encontramos internada en el servicio de lo planteaba, se presentaba con olores nauseabundos, a
admisin. Haba sido llevada al hospital por su esposo y cementerio, a comida putrefacta, que le hacan recordar
su hijo, por presentar un cuadro de excitacin. Mnica los sucesos amargos de su vida, la muerte de sus pa-
haba comenzado con su descompensacin casi un mes dres, sus fracasos de pareja. Se impona la idea de que
antes de su internacin. Su actual esposo (que no era ella tambin morira, todo en su casa estaba impregna-
el padre de su hijo) llevaba cinco aos con ella y nunca do con la muerte. Estos pensamientos que se imponan
haba presenciado su enfermedad; su hijo, de 19 aos, hacan que aumentara la angustia, y trataba de no en-
nos refiri episodios anteriores de los que l no tena un trar en la cocina, donde deca, los olores eran ms
recuerdo vvido. Ella era pura energa y bsqueda de di- fuertes. Encerrada en sus cavilaciones sobre recuerdos
versin. Tena 50 aos, era delgada, vesta con enteritos de sus familiares muertos y su propia muerte, se ausen-
de pantaln corto y remera abajo, como una jovencita. taba de los problemas de su entorno. La desatencin
La mirada era vivaz y se posaba rpidamente en todo el de la economa y de su hijo provocaba sentimientos de
entorno, deca tener una velocidad mental que le permi- culpa y de insuficiencia, de ser una molestia, una carga
ta comprender todo lo que le explicbamos en cuanto a y no desear la vida. Cuando trasmita su sufrimiento
su internacin. Acusaba a su esposo de homosexual, por lloraba, hablaba rpida y espontneamente (logorrea).
negarse a tener relaciones con ella, siendo que se encon- Nos vimos en la necesidad de agregar un antidepresivo.
traba con toda la energa y la necesidad de tenerlas. Des- Es de hacer notar que el cuadro ante el que nos encon-
de haca varias semanas sala a bailar con amigas varios trbamos nos desorientaba en el sentido de aparentar
das en la semana (en algunas ocasiones haba vuelto un trastorno obsesivo-compulsivo, pero cuando lo ana-
lizbamos detenidamente la ideacin depresiva era para Si bien la enfermedad manaco-depresiva puede de-
la paciente ms arraigada y preocupante que la idea sarrollarse en forma simple con sntomas bsicos y sin
obsesiva. Por otra parte, la idea obsesiva estaba relacio- sntomas accesorios, no es lo comn. Ms frecuente es
nada con su propia muerte. Si bien no poda decidirse a que se presente alguno de los sndromes bsicos con
actuar, no estableca compulsiones ni rituales y se per- sntomas accesorios agregados. El caso 4 es uno de los
da en un continuo cavilar. Entendimos que se trataba pocos que hemos visto con sntomas bsicos solamente.
de un cuadro depresivo mixto, con sntomas accesorios Ms raros son los casos mixtos.
obsesivoides (depresin obsesiva o anancstica). Me-
jor con el antidepresivo citalopran. Dos aos despus ESTUPOR MANACO
volvi a presentar una fase manaca.
Caso 6
FORMA PARCIAL
Una tarde de guardia, fuimos requeridos por el servi-
cio de clnica mdica por una paciente que, al decir de
Caso 5 (Sara)
la enfermera, presentaba un cuadro de excitacinmuy
Sara fue trada a la guardia por un hermano con el raro, no s si es una convulsin. Concurrimos al ser-
que tena escasa relacin y que, haba sido convoca- vicio y encontramos en la cama a una paciente que
do por los vecinos de Sara, quienes, agotados ante presentaba una serie de movimientos que nos dej
sus conductas excesivas, haban decidido tomar el sorprendidos. Estaba vestida con ropa de llamativos
toro por las astas. Era una mujer muy alta (1,80 m), colores, exageradamente maquillada. Nos comunic
de cuerpo atltico y una enorme cara cuadrada, con enfermera que la mujer haba ingresado esa maana
aspecto casi masculino. Su voz era atronadora y sus desde un servicio de pacientes crnicos, porque ha-
gestos grandilocuentes, exagerados, se hacan ms ba entrado en mutismo y se negaba a alimentarse.
notorios a causa de sus largos miembros, con manos El rostro trasuntaba una expresin placentera, como
y pies enormes. Su pelo era abundante, largusimo y esbozando una sonrisa. En mutismo, no nos diriga la
con bucles pequeos, teidos de rojo; usaba maqui- mirada, no responda a los estmulos verbales ni fsi-
llaje exuberante. Ya internada Sara se encontraba en cos. Acostada de espaldas, realizaba en la cama una
el medio del comedor, iba de un lado a otro hablando serie estereotipada de movimientos, que se repetan
con todo el mundo, sin distinguir pacientes de pro- con cierta regularidad. Si se intentaba interrumpirlos,
fesionales. Pretenda alegrar a todos como si fuera apareca negativismo, sin perder la expresin placen-
una misin, les aseguraba que tena una gran voz y, tera del rostro. Los movimientos comenzaban por un
adoptando una postura artstica, comenzaba a cantar recogimiento del cuerpo, como si fuera una flor que
como si estuviera en un escenario, con una importan- se cierra sobre s misma, recoga los brazos y pier-
te voz de mezzosoprano. Cantaba peras, canciones nas, levantaba el tronco, doblaba la cabeza sobre el
actuales, tangos, etc. Convencida de que su capaci- pecho, meta la lengua adentro de la boca como rep-
dad musical era superlativa, tena planes para ejercer tando, cerraba fuertemente los ojos y la boca, y pare-
su arte y para poner una peluquera, ya que tambin ca empequeecerse y cerrarse, como un bicho bo-
se consideraba una artista en ese ramo de la esttica. lita cuando se lo toca. Acto seguido, comenzaba a
Su aspecto era imponente, pero excesivamente llama- estirarse, abra y elongaba al mximo los miembros,
tivo, diramos tosco. Cuando le solicitbamos que se hiperextenda el cuello abriendo los ojos y la boca, y
calmara, no se enojaba, pero por momentos pareca la lengua pareca salir acompaando toda la reptacin
tomar conciencia de la situacin de su internacin y, del cuerpo. La cara sostena la misma expresin alegre
haciendo gala de su labilidad afectiva, lloraba dicien- y pareca hincharse cuando el cuerpo se extenda.
do que no tena por qu estar internada y que quera Por momentos se quedaba quieta, y se poda palpar
marcharse a su casa. De inmediato olvidaba este re- una rigidez muscular, si bien sta no era notoria ni
clamo y volva a cantar y a bailar para su pblico (el secundaria a neurolpticos; al poco rato, comenzaba
resto de las pacientes). Consideramos este caso como la misma secuencia de movimientos. En verdad, nunca
un sndrome bsico incompleto de mana en una en- habamos visto cosa igual. Lemos la historia clnica
fermedad manaco-depresiva. Se la medic con clo- en busca de una orientacin para explicar lo que pre-
tiapina, 120 mg/da; clonazepam, 6 mg/da y cido sencibamos. Estaba diagnosticada con psicosis ma-
valproico, 1500 mg/da. Ante la falta de respuesta se naco-depresiva. Haba ingresado la semana anterior
agreg haloperidol hasta 60 mg/da, y as logramos con un cuadro manaco de varios das de evolucin y
yugular la fase. Le dimos el alta compensada; vena a con un grado de excitacin que iba en aumento, agi-
controles. Pasadas tres semanas, ingres en una fase tacin motora y actividades mltiples que ya haban
depresiva con sntomas bsicos, con mucha inhibi- perdido la finalidad, aceleracin del pensamiento con
cin motora y desgano. Se agregaron antidepresivos. fuga de ideas que haba llegado a la confusin, y ocu-
rrencias deliroides megalmanas, con risas, bailes y caso de los sentimientos vitales, queda un recuerdo
bromas. Ya en el hospital, se haba indicado medica- sentimental; seran manifestaciones de la propia ex-
cin inyectable, pero la paciente escapaba al parque y periencia corporal que definen nuestra continuidad
corra de un lado a otro, con dificultad para detenerla, personal. Esta definicin se podra asimilar a lo que
hasta que esa maana haba permanecido en la cama, describe Leonhard respecto de la melancola pura. Los
mutista, negativista, y se la haba derivado a clnica enfermos parecen tristes, pero en realidad estn apti-
mdica porque haca varios das que no se alimentaba. cos. Tambin lo asemeja a la depresin vital segn
Se diagnostic por guardia estupor manaco (locura de la entenda Kurt Schneider.
tensin de Kahlbaum); estbamos ante una catatona Este malhumor endgeno, inmotivado, sera distin-
aguda que formaba parte de la evolucin de un cua- to de cualquier sentimiento normal, por lo que estara
dro de enfermedad manaco-depresiva. Se indic suero expresando que se trata de un cambio cualitativo del
con 2 ampollas de diazepam por frasco, a 42 gotas por estado anmico. Es por ello que, en los casos leves,
minuto. A la media hora se haba logrado la relajacin los enfermos parecen ms apticos que tristes. Van
y la detencin de los movimientos. Posteriormente, perdiendo el inters por las cosas que antes los atraan
esta paciente requiri tratamiento con terapia electro- o entretenan (empobrecimiento de intereses). Se van
convulsiva. tornando indiferentes a los sucesos del entorno, y ya
nada les causa alegra ni placer. Su ritmo de actividad
Melancola pura y mana pura va disminuyendo, porque se van sintiendo presos de
una gran fatiga fsica y mental.
Los cuadros de la mana pura y la melancola pura
Inhibicin psicomotora. La fatiga se intensifica y
responden a los sndromes bsicos de ambos cua-
da lugar a movimientos cada vez ms lentos y trabajo-
dros. Carecen de sntomas accesorios y no faltan ni
sos. El espacio vital del paciente se va reduciendo en la
se mezclan sntomas del polo contrario. Como ya vi-
misma medida que sus intereses. Aparecen molestias
mos en el caso 4, la enfermedad manaco-depresiva
y dolores sordos en todo el cuerpo, se va perdiendo la
tambin puede presentarse slo con el sndrome b-
iniciativa para los quehaceres hasta que slo se man-
sico, pero en general es ms multiforme, al punto de
tienen los ms sencillos y cotidianos. La voz pierde
que a veces imita una de las formas puras. Por otra
sus inflexiones, la palabra se vuelve montona, casi
parte, para Leonhard la melancola pura y la mana
inaudible, falta el aliento. Hay empobrecimiento de
pura no son enfermedades afectivas puras en las que
los movimientos expresivos y reactivos, la facies que-
tambin se encuentran afectados el pensamiento y
da fija en una expresin entre triste y ausente. Cuesta
la voluntad.
fijar la mirada en su interlocutor, un poco por falta de
inters y otro poco porque atender al otro represen-
Melancola pura
ta un esfuerzo agotador; es por eso que la presencia
Se trata del sndrome bsico en su plenitud; intentare- de personas que interactan con el paciente y lo esti-
mos estudiar en profundidad cada sntoma, siguiendo el mulan, lo irrita, porque no puede estar a la altura de
pensamiento de Leonhard al describirlos. los estmulos. El desgano lo atrapa. Esto determina
Malhumor depresivo. Respecto de este sntoma, la acentuacin de la angustia. En la melancola pura
Leonhard aclara que no se trata de tristeza (ya que nunca se llega a la situacin del estupor, que es propio
sta es un estado anmico elevado) sino ms bien de de la enfermedad manaco-depresiva.
un abatimiento corporal de los sentimientos, por lo Inhibicin del pensamiento. Los tiempos de reac-
que considerara, entendemos, el estado afectivo de la cin de las respuestas estn enlentecidos. Las respues-
melancola como una disminucin de los sentimientos tas a preguntas sencillas pueden expresarse en tiempos
vitales. La angustia est presente, pero parece secun- normales, porque no requieren concentracin ni re-
daria al abatimiento, que no se puede vencer. Mencio- flexin. Por ejemplo, no hay dificultad en aportar datos
na Alonso Fernndez que para el filsofo Max Scheler, personales. Cuando las preguntas son ms complica-
el estrato afectivo de la personalidad estara formado das suceden dos inconvenientes: si la exposicin del
por 4 capas de sentimientos, que desde los ms pri- interlocutor es larga, la dificultad en concentrarse para
mitivos hasta los ms elevados son: 1) corporales; 2) prestar atencin hace que los pacientes pierdan parte
vitales; 3) psquicos; y 4) espirituales. En particular, del discurso, de modo que ste no resulta comprensi-
la capa de los sentimientos vitales es aquella en la ble, por ello es frecuente que soliciten que se les haga
que los sentimientos tienen un carcter corporal difu- nuevamente el planteo. Por otro lado, esta misma difi-
so, se sienten en todo el organismo, tienen corporali- cultad de concentracin provoca la alteracin en el pro-
dad (comodidad o incomodidad, vitalidad, frescura, ceso reflexivo, es como si el paciente supiera que posee
agotamiento, etc.) y nos permiten sentir nuestra vida los conocimientos necesarios para armar una exposi-
misma (salud, enfermedad, peligro, porvenir). En el cin, pero se le escapan y tarda mucho en ordenar un
pensamiento complejo para poder expresarlo. En tanto uu I deas hipocondracas (seguridad de poseer una
trata de armar un pensamiento coherente, los tiempos enfermedad fsica grave).
de respuesta se alargan, y la contestacin puede carecer uu Ideas de referencia (la gente se burla y lo desprecia,
de la claridad o de la sntesis que se pretenda darle. el paciente cree merecerlo). (No persecutorio).
Si una pregunta atae un tema completamente nuevo,
puede no comprenderla en absoluto. Estas dificultades Segn piensa Leonhard, la formacin de estas
pueden aparentar una prdida intelectual por bajo ren- ideas tiene en la melancola pura las siguientes carac-
dimiento (seudodemencia). El grado de inhibicin del tersticas:
pensamiento en la melancola nunca es tan profundo
como para llegar al mutismo. uu as ideas no son insistentes, como en las otras
L
Dificultad en tomar decisiones. Para Leonhard, formas puras, por lo cual el autor, infiere que,
ste surge como resultado de los tres sntomas descri- en esta forma, la inhibicin del pensamiento y la
tos anteriormente. El desgano, la inhibicin motora y apata contrarrestan la formacin de estas ideas
la inhibicin del pensamiento determinan que, cuan- patolgicas y su arraigo en el paciente.
do el paciente se encuentra ante la necesidad de tomar uu Algunas ideas pueden sobresalir ms que otras,
una decisin, no puede hacerlo. Si no se encuentra en lo que podra deberse a las caractersticas de la
la necesidad de actuar, este sntoma puede no notarse. personalidad previa del paciente.
Si se le pregunta, el paciente lo reconoce, porque es
una sensacin subjetiva. Si se ve obligado a trabajar La mencionada inhibicin y la disminucin de los
en estas condiciones, no puede realizar ms de una sentimientos vitales reducen las quejas de estos enfer-
tarea a la vez, porque olvida rpidamente lo que es- mos a: 1) falta de alegra de vivir (anhedonia); 2) dificul-
taba haciendo primero. En general, tiende a persistir tad para tomar decisiones; 3) incapacidad para sentir.
en una tarea, porque le resulta muy difcil reubicarse Pueden faltar varias ideas depresivas, aunque casi
para comenzar con otra. ste es el resultado de la in- siempre estn presentes los autorrepoches, favoreci-
hibicin y el agotamiento. Estas actitudes pueden con- dos por el sentimiento de insuficiencia.
fundirse fcilmente con una actitud anancstica. Los enfermos son parcos en la expresin; se observa
Sentimientos de insuficiencia. Son generados tam- pobreza de contenidos, por lo que se puede interpre-
bin por el desgano y la inhibicin. El paciente toma tar errneamente esta condicin como un cuadro leve,
conciencia de que su rendimiento ha disminuido, no cuando en realidad se trata de una enfermedad grave.
puede cumplir con las tareas habituales con la velo- Peligrosidad. La enfermedad es grave y engen-
cidad y diligencia de antes. A veces ni siquiera puede dra especialmente peligrosidad para s. Como se ha
iniciarlas. Las labores se acumulan sin que pueda de- perdido la capacidad de reaccionar afectivamente en
cidirse a empezar, ms se acumulan, mayor es la difi- forma normal ante los sucesos del entorno, los enfer-
cultad para abordarlas. De aqu surge el sentimiento mos pierden las ganas de vivir y van hacia la muerte.
de insuficiencia, que determina la aparicin de ideas Planean su suicidio, y la inhibicin les permite llevar
de desvalorizacin y de ruina. Se siente culpable por a cabo el acto sin estridencias ni aviso. Tambin es
transformarse en una carga para otros, aparecen ideas verdad que la inhibicin y la falta de decisin restan
de culpa y de pecado. Segn Leonhard, el sentimiento a los pacientes el impulso de actuar; si as no fuese,
de insuficiencia y la dificultad de decisin son snto- habra ms suicidios en esta entidad.
mas de gran importancia para distinguir la melancola Empobrecimiento de intereses. Como se mencio-
pura de otras formas puras de depresin, que carecen n al describir el malhumor depresivo, los pacientes
de inhibicin, como veremos ms adelante. pierden el inters por los sucesos del entorno, atentos
Ideacin depresiva. Para Leonhard, en la melanco- a su estado y a los pensamientos depresivos que los
la pura todas las capas afectivas estn afectadas; por atrapan. Si intentan distraerse con algo que antes les
consiguiente, puede darse cualquier tipo de ideacin gustaba, notan que ya no les interesa y que no les
depresiva: despierta placer (anhedonia).
Incapacidad de sentir tristeza. Los enfermos se que-
uu utorreproches.
A jan de no poder vivenciar los sentimientos que tenan
uu Ideas de culpa y pecado (por su conducta en el antes, la preocupacin por los hijos, el placer de las
pasado y el presente). amistades; esas emociones han desaparecido y dieron
uu Ideas de inferioridad y desvalorizacin (por ha- lugar a la angustia por no poder sentir. Desean llorar,
ber disminuido su rendimiento). pero no pueden hacerlo, porque no hay oscilaciones de
uu Recelos (no ser querido). los sentimientos, todo est invadido por la apata.
uu Ideas de angustia (ser despreciado, perder fami- Carga gentica. En sus seguimientos familiares,
liares, perder la salud, la posicin social). Leonhard detecta, en el caso de las melancolas puras,
personalidades premelanclicas que ya eran subde- porque no poda cumplir con las tareas. La invadan
presivas. Familias sin antecedentes de cuadro bipolar, sentimientos de insuficiencia e ideas depresivas de des-
pero s de personalidades melanclicas, incluso algn valorizacin, de angustia, estaba enferma, sera despe-
familiar que cometi suicidio no teniendo en aparien- dida. Quera llorar y poder expresar su desesperacin,
cia antecedentes de psicosis. No olvidemos que estos pero no le sala nada, slo quejas por su estado. Haba
cuadros, por su escasa expresividad clnica, pueden perdido la vivacidad que la caracterizaba, se expresaba
pasar inadvertidos y manifestarse con el suicidio, verbalmente en tono bajo y montono. Sus movimien-
que termina sorprendiendo aun a los ms allegados. tos cada vez eran ms lentos, permaneca muchas horas
Menciona que son personas que pueden permanecer en la cama o sentada en su casa, y todo la agotaba ex-
muchos aos hipomelanclicas y, eventualmente, pre- cesivamente. No senta deseos de vivir. Fue tratada seis
sentar una fase de la enfermedad; las formas puras meses por su obra social con resultados irregulares, sin
tienden a ser procesos crnicos. Las fases de la melan- mejora franca. Decidimos utilizar venlafaxina 225 mg/
cola pura se dan en menor nmero que en la psicosis da y benzodiacepinas, lorazepam 7,5 mg/da, antipsi-
manaco-depresiva; a su vez, el estado subdepresivo cticos para la angustia, levomepromazina 25 mg/da,
se mantiene hasta la cronicidad. a la que luego se agreg trifluoperazina 2 mg/da como
desinhibidor. De a poco la paciente fue mejorando, has-
MELANCOLA PURA ta llegar a interesarse nuevamente por su casa, su es-
poso y su arreglo personal. Mas nunca se lleg a una
Caso 1 (Ana) restitucin completa del cuadro. Se intent una vuelta
al trabajo, con tareas livianas en un turno de cuatro
Ana era enfermera del Servicio de Enfermedades Infec-
horas. Esto entusiasm a Ana, que se reintegr con gran
ciosas de un hospital; cuando consult en la guardia
ilusin, pero al poco tiempo nos confes que le produ-
del hospital llevaba seis meses de licencia por su cua-
ca agotamiento y que ya no le interesaba; ella crea que
dro depresivo. Se la haba tratado con antidepresivos,
nunca volvera a ser la de antes. Se realiz una RNM de
con resultados relativos. Casada, sin hijos, haba dedi-
cerebro, y se diagnostic atrofia frontoparietal bilateral
cado su vida al trabajo y haba obtenido un cargo de
con predominio derecho, mayor que la esperada para la
coordinacin. Muy responsable, se ocupaba de todos
edad (56 aos). Ana persisti en un estado subdepresi-
los detalles y de varias tareas a la vez, preocupada por
vo y la jubilaron por invalidez. Se encontr un correlato
el orden y porque el trabajo estuviera al da. Nunca fue
orgnico para la apata y la dificultad en la planificacin
muy divertida, con mayor aficin a las obligaciones que
y ejecucin de tareas.
al placer. Al llegar a la menopausia not que iba per-
diendo la agilidad mental para atender varias cosas
Mana pura
a la vez, lo cual comenz a preocuparla. Se dio cuenta
de que cuando dejaba alguna tarea a medio terminar, Elevacin del estado de nimo. Tambin en este
se olvidaba si pasaba a otra cosa. Tambin not que le caso se refiere no a una alegra manifiesta, que es una
costaba concentrarse en las tareas cotidianas, que deba forma elevada del estado de nimo, sino ms bien a
pensar paso a paso cada cosa para obtener el resultado la capa de los sentimientos vitales ms cercanos a lo
esperado. El bullicio del hospital le impeda concentrar- corporal difuso. Se trata de una intensa sensacin de
se y se senta abrumada; deseaba que llegara el final bienestar que desea ser expresada y transmitida a los
del da para poder aislarse en su casa. Se daba cuenta otros. Leonhard propone que el trmino euforia es el
de que ahora andaba en cmara lenta, pero no poda ms adecuado para nombrarla; se tratara entonces de
hacer nada para cambiarlo. La ganaba rpidamente el una euforia vital que caracterizara al estado bsico de
cansancio; cuando llegaba a su domicilio no le queda- la mana (as como en la melancola hablbamos de
ba energa para seguir en su hogar. Senta lumbalgias, una depresin vital). La irritabilidad raramente se pre-
cefaleas, dorma mal, con continuos despertares noc- senta en la mana pura. Si el paciente ve obstruido su
turnos. Supuso que se trataba de agotamiento por el quehacer, puede reaccionar con irritabilidad pasajera,
trabajo y pensaba que con unos das de descanso se pero nada ms. En la enfermedad manaco-depresiva,
repondra, pero esto no sucedi, su estado empeoraba. la irritabilidad en la mana es ms notoria y sostenida,
La fue invadiendo la angustia. Ya no la entusiasmaba ir y cumple la funcin de un equivalente depresivo.
a trabajar ni arreglar nada en su casa. Su esposo insista Fuga de ideas. El pensamiento est acelerado. Para
en diversiones para entretenerla, pero nada la diverta. Leonhard, en los grados leves el pensamiento divaga,
Cada vez eran mayores la apata y la angustia por no pero an puede volver a la idea original. En la medida
poder combatir ese estado. Comenz a pensar que en el en que se agrava, se pierde el hilo lgico del pensa-
trabajo se daban cuenta de sus fallas en el rendimiento, miento a travs de asociaciones superficiales; a esta
que de hecho eran reales, y tema perder su puesto de distraccin de origen endgeno se le agrega la dis-
coordinacin, que de todos modos termin perdiendo, traccin mediada por las impresiones externas cuya
sensopercepcin tambin est acelerada. El resultado Todas ellas aparecen y desaparecen rpidamente;
es la fuga de ideas. La mana pura se queda en esta por la aceleracin del pensamiento no tienen posibili-
instancia, nunca llega a la confusin como en la enfer- dad de fijarse y conformarse como ideas delirantes por
medad manaco-depresiva. lo que cambian de un da para otro.
Excitacin psicomotora. En el caso de la mana Menciona Leonhard que es comn en estos pacien-
pura, se manifiesta como emprendimiento de activi- tes un temperamento hipomanaco, y que en ocasio-
dades mltiples. Los enfermos se ocupan de todo lo nes entran en una fase manaca pura; pueden salir de
que les salta a la vista y se inmiscuyen en todo lo que ella, pero persisten las caractersticas de la hipomana,
ocurre a su alrededor, describe Leonhard. Estas ocu- motivo por el que se ven las manas crnicas con ms
paciones conservan su finalidad y llegan a su objetivo, frecuencia en la mana pura que en la enfermedad ma-
aunque sea superficial. Los movimientos expresivos, naco-depresiva
como las gesticulaciones y la mmica, estn incremen-
tados, pero acompaan el estado de nimo que mani- MANA PURA
fiesta el sujeto. Hay movimientos reactivos acompa-
ando la accin y conservando el objetivo. Los mo- Caso 1 (Mara)
vimientos expresivos y reactivos como automatismos Mara haba sido atendida durante muchos aos en con-
primitivos independientes del estado de nimo o de sultorios externos por haber presentado varias fases ma-
la accin emprendida pertenecen a la psicosis de la nacas, sin ninguna fase depresiva. Se consideraba que
motilidad excitada. tena una mana pura. Se mantena compensada con
Logorrea. Es la consecuencia de la aceleracin del litio, 600 mg/da; haloperidol, 10 mg/da; y lorazepam,
pensamiento, que determina la abundancia de ideas y 2,5 mg/da. Era una mujer de aspecto pcnico, alta, de
la imperiosa necesidad de expresarlas como consecuen- buena contextura, sin ser obesa. Rubia, siempre concu-
cia de la expansividad. Nunca falta en la mana pura. rra al consultorio vestida de colores chillones, usaba
Facilidad para tomar decisiones. Hay euforia, sen- grandes aros colgantes, varios collares y pulseras, fan-
sacin de seguridad, de que nada malo puede pasar. tasas de diferentes tonos y materiales y se maquillaba
La aceleracin del pensamiento, a la que se agrega la con sombras celestes que enmarcaban sus ojos celestes,
excitacin psicomotriz, hacen que ante la disyuntiva, muy hermosos. Resultaba una figura llamativa, pero no
el enfermo decida sin dudar ni prever las dificultades. fuera de lugar. Hablaba espontneamente y siempre se
Segn Leonhard, cualquier accin es vivenciada por el la vea con un buen humor a prueba de desgracias. No
paciente como posible y sin necesidad de esfuerzos. sola tener quejas y contaba con entusiasmo acerca de
Adems, la iniciativa aumentada genera acciones en todas las cosas de las que se ocupaba. En ocasiones nos
cortocircuito entre los planes y la ejecucin. El sujeto deca he notado que duermo menos o Dra., ya estoy
inicia empresas y asume responsabilidades que des- cambiando los muebles de lugar. Esa era la frase que
pus no concluye y malogra, con resultados desastro- nos pona en guardia, dndonos el indicio de que se
sos. Como no siente el cansancio y no puede reflexio- estaba por descompensar: aumentaba su actividad, que
nar, contina asumiendo tareas sin darse cuenta de lo se manifestaba cambiando la disposicin de los mue-
que deja atrs. bles y expresando planes de compras y mudanzas. De
Sentimiento de eficiencia. El poder acometer ta- inmediato se aumentaba el litio y el haloperidol, y ceda
reas sin agotarse, con sensacin de plenitud y bienes- el cuadro.
tar, determina el sentimiento de eficiencia; la euforia Pasaron varios aos y un da vimos ingresar a Mara,
slo le permite ver el lado positivo de las cosas y apa- desaliada, corriendo por el pasillo, con el pelo teido
recen las ideas de grandeza. pero ensortijado, y sus anteojos con brillos (en esa po-
Ideas de grandeza. Segn Leonhard, las ideas de ca no eran moda). Se abrazo a m y comenz a contar-
grandeza pertenecen ms claramente a la mana pura me con detalle nuestras conversaciones en consultorios
que a la psicosis manaco-depresiva, probablemente externos; atropelladamente, sali al pasillo e invit a to-
por la euforia pura, que no es caracterstica de la en- das las enfermas a seguirla, para divertirse al decir algo
fermedad manaco-depresiva. Las ideas se engendran hay que hacer si me tengo que quedar aqu. Pregunta-
en el afecto patolgico y, en general, cualquiera de las ba dnde haba msica para alegrar el ambiente. Logo-
ideas de las otras euforias puras, pueden encontrarse rreica, con fuga de ideas, pretenda mejorar el aspecto
en la mana pura: del servicio para que pudiramos cobrar la estada: es
un gran negocio, deca. Toda esta actividad pareca no
uu I deas de prosperidad fugaces. agotarla. Sus sobrinos relataron que haca unos meses
uu Confabulaciones fugaces. haba abandonado la medicacin, hasta que los vecinos
uu Ideas hipocondracas (con euforia). llamaron para avisarles que su ta estaba subastando los
uu Ideas megalmanas. muebles en la calle y que das antes haban comenzado
a ingresar hombres en su departamento, en aparien- gre o triste por determinada noticia. El yo tiene par-
cia desconocidos. Segn ella, haba que renovar todos ticipacin activa, por eso Scheler los llama tambin
los ambientes para que tuvieran buena onda. Esto se sentimientos del yo. Los sentimientos anmicos se
presentaba como una exageracin del germen de ideas ligan al significado que tiene lo percibido; por lo tan-
y deseos que siempre estaban presentes en ella, en su to, no son una funcin del yo, sino una modalidad
temperamento hipomanaco, cuando estaba compensa- del yo. Una tristeza motivada, por profunda que sea,
da. Se la medic nuevamente con litio, 600 mg/da; clo- nunca tiene la difusin corporal de un malestar vital.
tiapina, 120 mg/da; y haloperidol, 20 mg/da; el cua- El carcter intencional hace que, cuando el pacien-
dro fue cediendo paulatinamente hasta la restitucin. te responde a algn acontecimiento externo, lo haga
Mara qued con su hipomana de siempre. valorndolo y situndolo en la trama de sus perspec-
tivas personales.
FORMAS PURAS OLIGOSINTOMTICAS. Sentimientos espirituales. Surgen del punto mis-
DEPRESIONES PURAS Y EUFORIAS PURAS mo de donde emanan los actos espirituales. Ya no
son estados del yo, son sentimientos absolutos que
Para Leonhard, stas son las formas en las que, en ver- no pueden apagarse en determinados valores.
dad, se encuentra alterada la esfera afectiva, pero no
siempre en su totalidad, sino a veces slo en alguno de No es lo mismo ser feliz por algo que estar alegre
sus estratos. El tipo de afecto patolgico sera el que por algo. Pero si se puede indicar ese algo, an no es
determina el tipo de ideas deliroides que se presentan. felicidad. Porque cuando esos sentimientos existen, ya
Los cuadros se pueden delimitar en forma adecuada, son modos de ser, en lugar de modos de estar. Deben
justamente por tratarse de formas puras, con complejos ser entendidos, en realidad, como religiosos o metaf-
sintomticos definidos. La concepcin de estratos de sicos y, segn Max Scheler, es posible la coexistencia
los sentimientos se ha considerado a partir de las ideas en un mismo momento de dos sentimientos de distinto
de Max Scheler, que fueron tomadas por Schneider. signo (por ej., estar triste y ser feliz).
Aplicando una fenomenologa introspectiva, entre Para Schneider, los sentimientos son estados del
1921 y 1923 Max Scheler se dedica a investigar cmo yo. Segn este autor, lo esencial reside en que los
son y cmo aparecen los sentimientos, y llega a la con- sentimientos se caracterizan por la peculiaridad de ser
clusin de que hay cuatro estratos distintos de senti- agradables o desagradables (Schneider 1964).
mientos: Vamos a ver cmo el hambre, la sed y la sexualidad
se vivencian en varios niveles. Por ejemplo, el hambre
Sentimientos sensoriales. es un sentimiento corporal localizado, la saciedad es
Sentimientos vitales. un sentimiento vital difuso. Entre los sentimientos cor-
Sentimientos anmicos o psquicos. porales (localizados) y los vitales (difusos), hay una
Sentimientos espirituales o de la personalidad. zona de transicin. Adems, su presentacin simult-
nea es un hecho frecuente.
Sentimientos sensoriales. Tienen una determinada El sentimiento corporal vara segn el momento en
topografa orgnica. Le agregan a la sensacin corporal que se encuentre el instinto (tensin, satisfaccin, sa-
una cualidad distinta (por ej., dolor, placer). Estn li- ciedad, etc.). Por ejemplo, los sentimientos de saciedad
gados a partes del cuerpo. Son fenmenos actuales, no y apaciguamiento del hambre tienen carcter generali-
hay recuerdo de ellos, son puntiformes, sin continui- zado, son mucho ms difusos que el hambre y la sed.
dad de sentido, no estn afectados por la voluntad. El movimiento afectivo de la vida sexual toma una
Sentimientos vitales. A diferencia de los anterio- marcha mucho ms complicada, porque se mezcla lo
res, poseen un carcter difuso, se sienten en todo sensorial y lo vital con lo psquico-espiritual que causa
el cuerpo, tienen corporalidad: me siento cmodo o el partner o compaero.
incmodo, vital, fresco, agotado, etc. Nos permiten Kurt Schneider divide los sentimientos psquicos en:
sentir nuestra vida misma (salud, enfermedad, peli-
gro, porvenir, etc.), de ellos queda un recuerdo senti-
mental. Representan, de alguna forma, la experiencia Agradables (alegres)
corporal personal a travs del tiempo. Cuando surgen Sentimientos del estado
propio del yo
lo hacen espontneamente y son autnomos respecto Desagradables (tristes)
del pensamiento y la voluntad del individuo y de los
sucesos del mundo externo. Afirmativos (agradables)
Sentimientos anmicos o psquicos. Son senti- Sentimientos autovalorativos,
del yo consigo mismo
mientos dirigidos. Se trata de formas sentimentales Negativos (desagradables)
ante el mundo exterior. Por ejemplo, se pone uno ale-
Para Scheler, estos dos sentimientos son anmicos uu Retuercen sus manos, se mesan los cabellos con
puros. desesperacin.
Ilusiones sensoriales. Estos fenmenos sensoriales enferma y que algo le iba a pasar a su familia. Luego
parecen estar generados por la angustia patolgica, empez a quejarse de sentir como un fuego en la cara y
que tambin en esta rea busca un contenido. Puede ardor en los ojos, y afirmaba que seguramente se queda-
haber seudoalucinaciones e ilusiones. Los pacientes ra ciega. La llevaron a una consulta psiquitrica y se la
creen ver en las actitudes de los otros o en los rui- medic con antidepresivos y benzodiacepinas. El cuadro
dos que escuchan la preparacin de su castigo, o bien no mejoraba. Le reclamaba a su esposo el dejarla sola.
creen or en las palabras que perciben comentarios Un da sali en camisn a la calle y fue corriendo, lloran-
sobre sus pecados. Las ilusiones tienen un significado do, a buscar ayuda al trabajo de su esposo, repitiendo
trascendente, a diferencia de los falsos reconocimien- que le quemaban los ojos y se quedara ciega. Lleg a
tos ilusorios que se dan en personas normales ante nuestro consultorio escoltada por sus hijas, se la invi-
una exaltacin del afecto. La persona normal desecha t a tomar asiento, Ana se sent, pero inmediatamente
rpidamente la ilusin; en la psicosis de angustia sta observamos su imposibilidad de mantenerse quieta. Se
adquiere vivencia de certeza. De todas formas, no es hamacaba en la silla, balanceando el tronco de adelante
frecuente en la depresin acuciante y presupone una hacia atrs, frotaba sus manos sudorosas y las secaba
disposicin individual. con la falda del vestido, luego las pasaba por sus ojos y
Atencin. La atencin est convocada por el estado repeta me queman los ojos, aydenme por favor, me
de nimo agitado; la angustia la requiere permanente- voy a quedar ciega. Estiraba los brazos tratando de to-
mente y no permite que se fije en los sucesos externos. car a sus hijas, repeta montonamente llvenme. A la
A estos pacientes se les deben repetir varias veces las pregunta de por qu haba salido de esa forma a la calle,
preguntas para que den una respuesta, a veces mar- respondi que tena tanto miedo de que pasara algo en
ginal y fugaz; no es que no deseen contestar, es que su salud, que ya no poda estar sola en su casa. Las hijas
no pueden concentrarse en la pregunta y formular la le reiteraban que la haban hecho revisar por el oftalm-
respuesta. La angustia domina tan completamente el logo, el cardilogo y otros especialistas, quienes haban
pensamiento y la accin que no hay lugar para ningu- confirmado que, salvo por la hipertensin que desde
na otra cosa (Leonhard, 1999). haca muchos aos padeca, no encontraban otros pro-
blemas. Ella reconoci estar sumamente nerviosa, pero
DEPRESIN ACUCIANTE no pudo contenerse y sigui repitiendo las ideas deliroi-
des hipocondracas. Su cara trasluca un sentimiento de
Caso 1 (Ana) profunda afliccin y desesperacin, como cuando una
persona recibe noticia de una tragedia ntima, lloraba y
Ana concurri con sus hijas a la consulta del hospital.
suspiraba emitiendo un quejido. Era imposible razonar
Era una mujer italiana de 64 aos, casada, con dos hijas
con ella, porque no poda escuchar a su interlocutor,
mayores que vivan con sus respectivas familias. Ana
acaparada su atencin por sus malestares difusos y loca-
viva con su esposo, siempre fue ama de casa, su vida
lizados. Las sensaciones localizadas de los ojos las inter-
transcurri dentro de un marco de normalidad despus
pretamos como ilusiones sensoriales, un pequeo ardor
de haber arribado a la Argentina huyendo de la Segun-
o molestia, que con la carga afectiva patolgica se mag-
da Guerra Mundial. Haba comenzado con el cuadro
nifica y se transforma en un padecimiento insoportable.
tres meses antes de la consulta. Al principio, Ana haba
Diagnosticamos una depresin acuciante y se propuso
empezado a atormentar a su esposo con temores mani-
una internacin para estudiar y medicar. En principio, se
fiestos por su estado de salud. Ante cualquier inconve-
la trat con tioridazina, 300 mg/da y levomepromazina,
niente digestivo, cefalea, etc., lo expresaba a su esposo
50 mg/da durante cinco das; cuando se calmaron la
con llantos y preocupacin por lo que pudiera pasarle,
angustia y la agitacin y se borr la ideacin deliroide,
a pesar de lo cual, se negaba a visitar al mdico, por
le agregamos venlafaxina, 75 mg/da. En dos semanas la
temor a los estudios que le pudiera indicar. El estado fue
paciente se retir compensada y continu con controles
empeorando hasta que el esposo llam a sus hijas, para
ambulatorios.
comentarles lo difcil que resultaba convivir ltimamen-
te con su madre. Las hijas, con la mejor intencin, ha-
Caso 2 (Elena)
blaron con ella con el fin de tranquilizarla; al contrario
de lo esperado, la situacin se agrav. Las quejas se hi- Elena tena cara redonda con nariz respingada, pelo ru-
cieron ms montonas, tambin manifestaba miedo por bio pajizo, constitucin pcnica, ojos celestes y boca car-
lo que pudiera pasarles a las hijas o al esposo cuando nosa. Con 54 aos de edad, revelaba que haba sido una
no estaban con ella. Fue perdiendo el sueo y el apetito, mujer pequea, pero atractiva. Viva en una localidad
caminaba por la casa quejndose de su malestar y no de la provincia de Buenos Aires con su nico hijo. Se
permita a su esposo ir a trabajar. Cuando ste llegaba, haba separado haca ms de quince aos, su esposo la
ella rompa en llantos y gemidos, se retorca las manos y haba abandonado despus de la primera fase de su en-
se mesaba los cabellos, afirmaba saber que estaba muy fermedad. Como desde joven tuvo tendencia a engordar,
haba recurrido a anorexgenos, recetas magistrales que te, lamentndose del dao que estaba causando a su
contenan derivados anfetamnicos, diurticos, hormona hijo. Se prob en primera instancia con la medicacin
tiroidea y benzodiacepinas. Los haba ingerido durante habitual en estos casos, sin obtener resultado; como en
largos perodos exponindose a padecer distimias per- la fase anterior, se recurri al electroshock. Despus de
manentes, que haban forjado grandes dificultades de seis sesiones, se haba tranquilizado un poco, pero b-
convivencia con su esposo. A los 38 aos present el pri- sicamente el cuadro no haba cambiado demasiado. La
mer episodio de descompensacin psictica en la forma angustia patolgica, la desesperacin, parecan haberse
de una depresin acuciante. Tras la falta de respuesta a calmado; la queja reiterativa y montona persista, pero
los antipsicticos y antidepresivos, se la trat con tera- era vaca, inconsistente. Ante esta situacin, se hicieron
pia electroconvulsiva con buen resultado: la restitucin estudios de resonancia nuclear magntica de cerebro,
fue completa y se le indic abandonar totalmente la in- debido a la sospecha de que podra haber alguna com-
gestin de derivados anfetamnicos. Segn informaba plicacin orgnica. Efectivamente, la resonancia revel
su hermana, estos quince aos haban transcurrido con una afeccin vascular cerebral con infartos mltiples en
tranquilidad, con su hijo y una vida familiar, y adems corteza y sustancia blanca. Se abandon el tratamiento
trabajaba como docente. Dos meses antes de su ingre- electroconvulsivo y se inici tratamiento para el trastor-
so, el hijo se comunic con la hermana de Elena para no vascular cerebral. La paciente se fue deteriorando,
expresarle su preocupacin, notaba que su madre esta- tanto en el aspecto cognitivo como motor. Al ao falleci
ba muy acelerada, dorma poco, diversificaba sus tareas de infarto agudo de miocardio.
poniendo escasa atencin en lo que haca, se quejaba de
sentirse de malhumor, con desasosiego y angustia, como Depresin hipocondraca
si nada la conformara. A medida que el tiempo pasaba, Para Jaspers, las sensaciones corporales son las sensa-
disminua el rendimiento. Consciente de esto, Elena em- ciones del sentimiento de la propia existencia. Este au-
pezaba a expresar temores por el futuro, especialmente tor seala que el crculo de las sensaciones corporales
de tipo econmico, sintindose terriblemente culpable es normalmente reducido: de hecho, cuando estamos
por no poder trabajar ni atender a su hijo. Consideraba distrados, no percibimos ninguna sensacin corporal
que toda la familia le reprochara y ella misma lo hara normal (como un poco de fro o de calor), pero esa per-
por no mantener la casa como deba. La hermana fue a cepcin de lo corporal se puede ensanchar hasta lmites
visitarla y la encontr insomne, en estado de agitacin, indeterminables (Jaspers, 1980). La presencia de lo
llanto y quejas continuas, repitiendo que ya no serva hipocondraco tendra dos connotaciones diferentes
para nada, que por su culpa, su hijo se quedara solo e en estos cuadros psicticos. Por un lado, estaran los
indefenso, y gema repitiendo que alguien hiciera algo temores y las preocupaciones hipocondracas, angustia
para calmarle la angustia insoportable, tena miedo de vital que se expresa como miedo a enfermar, se engen-
enfermarse gravemente, miedo a morir. Negaba con in- dra en un estrato anmico vital que compromete lo cor-
sistencia haber consumido anfetaminas (nunca se pudo poral en forma difusa. Las manifestaciones corporales
corroborar si lo haba hecho o no). Fue trada al hospital tienen su origen en un exceso de atencin puesto en
por su hermana y su hijo, quienes solicitaron espont- las molestias corporales normales, lo que ya vimos que
neamente que se le hiciera electroshock para acortar el suceda, por ejemplo, en la depresin acuciante. Ellas
tiempo de sufrimiento. El nico antecedente mdico que son dependientes de la vida psquica y, como percep-
rescatamos era hipertensin arterial en los ltimos diez cin anormal, se inscribiran en el marco de lo ilusorio.
aos. Elena no cumpla con las dietas bajas en sodio. En Por el otro lado, en la depresin hipocondraca que nos
el hospital, notamos que cuando Elena se encontraba ocupa ahora, las molestias, si bien difusas, se detienen
sola en la habitacin y el resto de las pacientes la ig- finalmente en algn rgano o sistema en particular. En
noraba, permaneca sentada en su cama abrazando su este caso, primero se afecta uno de los estratos anmi-
cuerpo, hamacando el tronco y gimiendo quedamente. cos ms profundos y primitivos, el de los sentimientos
En cuanto apareca personal de enfermera o algn pro- sensoriales (corporales), que en esta condicin resultan
fesional, se levantaba como un resorte y corra en busca patolgicos. Se genera exclusivamente en sensaciones
de la persona, a la que tomaba de los brazos o de la ropa corporales anormales o errneas, sobre todo difusas, y
repitiendo estereotipadamente: No se vaya, no me deje a veces ms o menos localizadas en zonas extensas y
sola, tengo miedo, o por favor, deme algo, no puedo mal delimitadas, que dan origen a ideas deliroides de
ms. Las maanas eran los peores momentos, porque padecer una enfermedad incurable o mortal, de certeza
el movimiento del personal en el servicio la estimulaba irreductible. En este caso el fenmeno es alucinatorio.
permanentemente, pasaba toda la maana caminando
por el pasillo ida y vuelta, llorando, gimiendo y pidien- Sensaciones corporales anormales. Estas sensacio-
do ayuda. Si tratbamos de tranquilizarla con palabras, nes errneas o cenestopatas, en la depresin hipocon-
pareca un incentivo para que gritara y llorara ms fuer- draca pueden referirse a todo el cuerpo, tanto a su
superficie como a su interior. Dice Leonhard que los se ha paralizado, no tienen sensibilidad en su piel, y
pacientes, en general, las localizan en grandes zonas por ello saben que todo est muerto. Dejan de comer
de lmites imprecisos, su carcter es inespecfico. Pue- y de beber, no van al bao, estn seguros de que su
den hablar de pinchazos, dolor, ardor, presin, vaco, cuerpo ha muerto, todo lo cual se acompaa de una
pero no con una sola de estas sensaciones, sino con profunda angustia. Este cuadro ya haba sido descrito
varias de ellas al mismo tiempo. De hecho, los pa- por Cotard y se lo conoce como delirio de Cotard, deli-
cientes estn tratando de explicar una sensacin que rio nihilista o sndrome de la negacin de rganos. Las
es distinta de todas las que han sentido hasta ese mo- quejas de los enfermos se refieren a las sensaciones
mento; cuando se les sugieren denominaciones espe- anormales y la falta de sensibilidad corporal. Tambin
cficas, las rechazan, porque la sensacin corporal no se ve afectado el mundo de la percepcin, como suce-
tiene ninguna cualidad especfica conocida. de en la melancola pura; se quejan de que no sienten
Utilizacin de metforas. Finalmente, para poder los olores, no les sienten el sabor a las comidas, han
hacerse entender recurren a las comparaciones, usando perdido el gusto, el tacto, ya no tienen sensaciones, no
metforas, de lo que concluimos que las sensaciones sienten el calor, el fro ni el dolor. Dice Leonhard que
corporales anormales tienen un carcter especficamen- tambin pueden perder la capacidad de imaginar las
te propio. Los pacientes pueden decir que sienten como representaciones, no recuerdan cmo era su casa, ni
si su hgado fuese de piedra, como si se moviera un la cara de personas que han visto un rato antes, o de
lquido adentro de su cabeza, como si la piel estuviera sus familiares y allegados. La conclusin que extraen
electrizada, como si los intestinos fueran de cartn, etc. de esto es que su cuerpo ha muerto, que ya no pueden
Aclara Leonhard que las sensaciones corporales anor- morir en el sentido habitual del trmino. En cuanto a
males son tales que una persona normal no las conoce. su personalidad, vivencian que se han convertido en
Angustia. Los enfermos de depresin hipocon- otra persona, que nunca sern como antes. Segn Jas-
draca describen sus padecimientos con un estado de pers, en esta instancia estara alterada la conciencia del
nimo angustioso, pueden llorar, quejarse de stos y yo, y de ella especialmente la conciencia de identidad,
solicitar una curacin, pero faltan la inquietud y el que es la que nos permite saber que somos siempre
tormento de la depresin acuciante. En esta enferme- la misma persona. Las sensaciones corporales err-
dad, esas sensaciones corporales anormales surgen neas, la falta de sensibilidad corporal, la enajenacin
de sentimientos corporales patolgicos, pero todava del mundo de la percepcin, la incapacidad subjetiva
vividos como propios, porque no hay escisin del yo. para la representacin y el recuerdo, las quejas de la
Si el afecto se trastorna aun ms, pueden mostrarse inhibicin del sentimiento y la conciencia del automa-
desesperados y quejarse menos. tismo de los procesos volitivos han determinado, se-
Ideacin deliroide hipocondraca. De las sensacio- gn Jaspers (1980), la prdida del sentimiento del yo
nes corporales anormales y la angustia vivida en el es- como conciencia del existir. Los enfermos se sienten
trato ms primitivo del mundo emocional (el cuerpo), extraos consigo mismos, como cambiados, como au-
surgen ideas deliroides de estar enfermo, de padecer tmatas, impersonales; de all deviene la idea de estar
un mal incurable o mortal, de tener una afeccin cor- muerto o haber dejado de existir, porque ya no son
poral grave. El paciente no manifiesta otro tipo de ideas ellos mismos.
ms que las engendradas por las cenestopatas y el te- Fenmeno de despersonalizacin. Los fenmenos
mor por su cuerpo que stas le generan. Puede haber de extraamiento se encuentran en la mayora de las
alguna idea de inferioridad, de culpa o de referencia, depresiones hipocondracas, e invariablemente se
pero sin predicamento frente a las ideas hipocondra- acompaan de despersonalizacin. El paciente siente
cas. La diferencia fundamental con la esquizofrenia que ya no es la misma persona que era antes. Es como
hipocondraca es que en la depresin, las sensaciones si pudiera ausentarse de s mismo y verse desde afue-
corporales errneas son vividas como propias e inter- ra, pero lo que ve es una persona distinta. De todas
pretadas como el resultado de una enfermedad fsica maneras, segn evala este autor, el estrato afectivo
grave que se est padeciendo; nunca hay influencia se encuentra afectado en la depresin hipocondraca,
externa. En la esquizofrenia, las cenestopatas son vi- si bien es un estrato vital de la personalidad. En los
venciadas como provocadas desde afuera, por lo que casos leves son ms notorias las quejas y los llori-
se impone la idea de influencia externa. queos que la tristeza. Pero en los grados ms graves,
Fenmenos de extraamiento. stos no se refieren como en el sndrome de Cotard, las cosas cambian y la
a las sensaciones corporales errneas, como vivencia angustia es profunda y torturante. Para Jaspers, tam-
de cambio del cuerpo; ms bien se tratan de una forma bin est alterada la conciencia del yo, especialmente
muy especial de falta de sensaciones en todo el cuerpo. la conciencia de la unidad, aquella que marca que yo
Estos pacientes dicen que su corazn ha dejado de fun- soy uno en el mismo momento. Si lo que hacemos,
cionar, no sienten sus brazos ni piernas, su intestino pensamos y sentimos lo vivimos como propio, como
el devenir de nuestro yo personal, tiene lugar la llama- ternacin, comenz a decir que su sistema digestivo se
da personalizacin. Cuando los actos psquicos son haba paralizado y ella senta todos los alimentos dentro
realizados con la conciencia de no pertenecernos, el de su cuerpo, eran como una piedra inmvil. El corazn
fenmeno se llama despersonalizacin. se haba detenido y senta como si le pesara dentro del
Inhibicin motora. Para Leonhard, en esta forma pecho. La sangre ya no circulaba, seguramente no vea
de depresin falta la inhibicin motora, pero en ca- bien, porque en su casa, todo a su alrededor le pareca
sos graves, con sndrome de Cotard ya desarrollado, borroso y extrao, como si nunca hubiera estado all.
hemos visto que se acompaa de inhibicin motora y Toda ella estaba muy rara, como si no perteneciera a
enlentecimiento del pensamiento. este mundo, de lo que deduca que seguramente esta-
ba muerta. Su familia la llevo nuevamente al mdico
Caso 1 clnico, quien decidi su urgente derivacin para aten-
cin psiquitrica. El psiquiatra que la evalu consider
Hace muchos aos estaba de guardia en una pequea
el cuadro de riesgo por su negativa a alimentarse. Cada
clnica y, como suele suceder en esos lugares, yo esta-
vez gema ms y se comunicaba menos, y la angustia
ba sola. Se presenta una internacin de una mujer de
iba en aumento. En la entrevista, su voz era casi inaudi-
aspecto pcnico, de 54 aos, trada por su esposo y su
ble, con un gemido aseguraba estar muerta y que ya no
hermana con orden de internacin de su obra social.
haba nada ms que hacer. Quera que la dejaran en paz
La paciente caminaba lentamente ayudada por sus fa-
en este eterno sufrimiento. Se la medic con trifluope-
miliares, daba la impresin de un agotamiento extremo,
razina y levomepromazina con buenos resultados; luego
arrastraba los pies, llevaba la cabeza gacha, los brazos
se agreg tofranil, y el cuadro revirti en dos semanas.
pendientes del cuerpo como sin vida. Se la sent en una
silla, sus movimientos eran torpes, como de abandono Caso 2 (Ana)
ms que de no poder realizarlos. Se mantena como
ausente de la situacin; su esposo me relat que haca Ana es trada a mi consultorio contra su voluntad, obli-
aproximadamente un mes la mujer haba comenzado gada por su hermano y su cuada, quienes vean cmo
a quejarse de un malestar, inespecfico al principio; se Ana estaba cada vez ms delgada, desaliada y des-
quejaba de que las piernas le pesaban excesivamente preocupada de las cosas de su casa. Viva con su hijo,
y que le costaba moverse. Deca que su cuerpo estaba quien trabajaba como tcnico en televisin; ste tena
aquejado de dolores sordos y molestos, y que todo pa- horarios laborales amplios y dispares y poda faltar de
reca pesado y difcil de mover. Lo atribua a vrices y la casa durante ms de doce horas, por lo que no ha-
artrosis, pero que seguramente se estaban agravando, ba quin se encargara de la paciente. Cuenta su cuada
porque le impedan desarrollar sus actividades normales que Ana se haba jubilado dos aos antes, que siempre
de ama de casa. Paralelamente a estas quejas cotidianas, haba sido una mujer activa y de buen humor, y que
que originaron varias interconsultas con el traumatlo- despus de separarse de su esposo, haca muchsimos
go y el especialista en problemas vasculares perifricos, aos, se haba hecho cargo de su hijo y de mantener su
dej de alimentarse, se quejaba de que la comida no casa, siempre con buena disposicin y sin quejas de su
tena gusto a nada y de que todo lo que coma no lo situacin. Se consideraba una mujer independiente que
poda digerir porque le quedaba en el estmago. Deca poda autoabastecerse. Desde haca unos ocho meses
que su sistema digestivo estaba inmovilizado, nada de lo haba comenzado a quejarse de sntomas raros. Deca
que ingera poda seguir el recorrido hasta el intestino, que senta toda su piel extremadamente seca, como si
ya que estaba como paralizado, de ah que sufra una fuera de cartn. Ella tena la absoluta seguridad de que
continua constipacin. Lloraba y se quejaba durante el el vello de los brazos y las piernas haba aumentado y
da de todos sus sufrimientos corporales y se lamenta- se haba engrosado considerablemente. El cabello estaba
ba de su mala suerte porque los mdicos no descubran seco y se caa a raudales. No senta el fro ni el calor. Lo
qu enfermedad tena, aunque a estas alturas ella estaba peor eran los problemas digestivos. Senta ardores desde
segura de que era algo maligno. Su esposo trataba de la boca hasta el intestino grueso, su estmago se haba
convencerla de que los mdicos no encontraban nada, empequeecido y slo poda ingerir escasos bocados de
porque nada grave tena, pero ella argumentaba que las comida. Haba perdido 15 kilos, y realmente se la vea
terribles sensaciones que experimentaba estaban all y muy delgada. Cada vez sala menos de su casa, apenas lo
era innegable que algo malo tena. Adelgaz 7 kilos, dej necesario para pagar las cuentas y comprar escasa comi-
de preocuparse por los quehaceres domsticos y luego da. Su hijo coma afuera porque ella manifestaba que en
dej de ocuparse de s misma, ya no se higienizaba ni su estado no estaba en condiciones de cocinar. Tampoco
se cambiaba la ropa, deca: para qu, si me voy a morir se poda concentrar en tareas del hogar (haba sido una
y nadie me ayuda? Pasaron los das, se le daban anal- mujer extremadamente limpia), no poda hacerse cargo
gsicos, antivaricosos, digestivos, pero su estado cada de la limpieza, vea su casa abandonada y eso incremen-
vez empeoraba ms. Pocos das antes de decidirse la in- taba su angustia. Cuando su familia la visitaba, su salud
era su nico inters y tema de conversacin. Ninguna de un estado depresivo que manifiesta como desgano,
otra cosa le importaba, ms que las sensaciones que ge- tristeza y anhedonia. Hemos comprobado que si no se
neraba su cuerpo. Su familia, harta de las quejas que ella pregunta por la culpa, sta puede no aparecer espon-
verta en tono irritable, como reprochndoles no com- tneamente, al punto de que se puede pensar que se
prenderla, ya no quera visitarla, hasta que su cuada de- trata de una depresin pura. Cuando se profundiza el
cidi acompaarla al gastroenterlogo para ver qu mal interrogatorio y se insiste en los sentimientos de culpa
era el que padeca. El especialista coment a la familia y de pecado, ah aparece el afecto patolgico en todo su
que le haban realizado numerosos estudios clnicos y de esplendor, que est profundamente ligado y genera los
imgenes, y que no haban hallado nada que ameritara complejos de ideas patolgicas. Ms se refiere a la culpa,
el estado que Ana describa; por otra parte, les comen- mayor es el sufrimiento y desesperacin del paciente,
t que varias veces la haba derivado a psiquiatra, pero que se tortura a s mismo por los pecados que cree haber
ella insista en que siguieran buscando un padecimiento cometido y que merecen castigo. Si se distrae al enfer-
corporal, que seguro exista. Se negaba terminantemente mo con otra cosa, el afecto patolgico disminuye hasta
a una consulta psiquitrica. Cuando entra a la consulta casi desaparecer. El afecto que se encuentra perturbado
se le nota la cara de pocos amigos, inmediatamente pertenece a estratos ms elevados que la depresin acu-
me increpa dicindome que ella est muy enferma de ciante (estrato de los sentimientos vitales) y la depresin
su cuerpo y que no entiende cmo un psiquiatra podra hipocondraca (estrato de los sentimientos sensoriales).
mejorar su piel acartonada o la inexistencia de sus gln- En la depresin autotorturada, estara afectado el estra-
dulas sudorparas, el vello creciente en todo su cuerpo, to de los sentimientos anmicos o psquicos, que son
la quemazn de su estmago que le impide comer. Trato sentimientos dirigidos. Se trata de formas sentimentales
de explicarle que, a veces, la tristeza puede manifestarse ante el mundo exterior. Por ejemplo, se pone uno alegre
como un sntoma fsico, a lo que me contesta que ella no o triste por determinada noticia; se siente culpable por
est triste, sino solamente preocupada por sus problemas algo que ha hecho. El yo tiene participacin activa, por
de salud, para los que nadie acierta con un diagnstico. eso Scheler los llama tambin sentimientos del yo. Los
Durante la entrevista ocupa todo el tiempo contando sus sentimientos anmicos se ligan al significado que tiene
sntomas y preocupaciones, y por qu ya no es la per- lo percibido, por lo tanto, no son una funcin del yo,
sona que era antes; ella se da cuenta de esto, de que ha sino una modalidad del yo. Una tristeza motivada, por
disminuido considerablemente su actividad y su arreglo profunda que sea, nunca tiene la difusin corporal de un
personal. Pero los sntomas que padece no le permiten malestar vital. El carcter intencional hace que, cuando
atender otra cosa. A regaadientes acepta ser medicada; responden a algn acontecimiento externo, lo hagan va-
ante la desconfianza mostrada respecto de la medicacin lorndolo y situndolo en la trama de sus perspectivas
psiquitrica era probable que no la tomara, por lo que se personales. Cuando los sentimientos anmicos son pato-
acuerda con su hermano que ir a medicarla de maana lgicos, el enfermo responde ante cualquier hecho des-
y de noche. Se indican tioridazina, 200 mg x 2 comprimi- graciado del mundo externo sintindose partcipe culpa-
dos; levomepromazina, 25 mg x 1 comprimido; paroxe- ble del aquel. Entendemos entonces que los hechos des-
tina, 20 mg x 2 comprimidos. La paciente registra buena graciados son autorrefenciados por la culpa patolgica
evolucin y sale de la fase depresiva. que siente el sujeto. La culpa patolgica es lo primero y
luego aquella se apodera de cualquier suceso, que justi-
Vemos en estas descripciones, como la del caso 1, un fica su existencia autorreferencindolo. Esto arrastra al
cuadro mucho ms grave que presenta los fenmenos de sujeto a una culpa csmica, por la cual puede llegar a
extraamiento y despersonalizacin, que terminan en un sentirse culpable de todos los males que acontecen en el
delirio nihilista. En el caso 2, las sensaciones corporales mundo y ms all.
errneas eran sobresalientes, con cierta conciencia de
no ser la persona de antes, pero sin la menor conciencia
Angustia. En esta depresin la angustia se expre-
de enfermedad mental. Si bien en el caso 2 haba cierta
sa ante sucesos bien definidos; son aquellos en los
desconfianza y actitud querulante, se deban a que la
que se apoya el sentimiento de culpa para justificar
paciente entenda que su familia no crea sus sufrimien-
su existencia. Ante ellos la angustia se siente como
tos, pero no por vivencias de influencia externa. Si bien
temor o miedo al castigo. Tambin sucede que cuando
estos enfermos estn angustiados, la ausencia de exci-
se distrae al enfermo con otros temas, la angustia des-
tacin los hace menos peligrosos que aquellos de los
aparece; por lo tanto, la angustia no existe sin objetos
cuadros anteriores. No son propensos al suicidio.
externos.
Ideas deliroides de culpa y pecado. Como ya men-
Depresin autotorturada
cionamos, las ideas de culpa y pecado se encuentran
Segn entiende Leonhard, en este tipo de depresin, en primer plano, y son las ideas que genera este afecto
el enfermo puede aparentar cierta tranquilidad, dentro patolgico: ideas de culpa que se extienden a cual-
quier suceso desagradable del que tienen conocimien- Ilusiones y alucinaciones. Puede disminuir el inte-
to (culpa csmica). En este contexto pueden aparecer rs por el entorno, pero porque estn permanentemen-
ideas de autodesvalorizacin e ideas de empobreci- te concentrados en los sentimientos que despiertan
miento. En este caso se encuentran enfermos en estra- determinados acontecimientos especiales, resignifi-
tos superiores del afecto, que se preocupan ms por cados autorreferencialmente (percepciones delirantes
sus familiares que por s mismos. Manifiestan temores depresivas), y se sienten ellos los nicos responsables
a que sus familiares soporten grandes fracasos econ- del suceso. Pueden aparecer ideas de referencia en
micos provocados por ellos, seran culpables del mal cuanto a que los otros se apartan de ellos y los mar-
manejo de los bienes o de provocar gastos excesivos ginan; hablan de ellos, pero no se trata de influencia
por su incapacidad. Por su culpa pasarn miseria, los externa, ya que el paciente cree ser merecedor de tales
nios tendrn hambre; este sufrimiento por su familia desprecios, que l mismo provoca con su indignidad.
conduce a una idea caracterstica de la depresin au- Aun as, estas ideas son raras en la depresin auto-
totorturante. Como se observa, la idea ms sustentada torturada y estaran generadas por los sentimientos
por objetos externos que por lo que le pueda pasar al patolgicos anmicos que se depositan en el entorno
propio paciente marca la diferencia, porque aparecen y lo deforman ilusoriamente. Tambin son raras las
sentimientos ms elevados, como la compasin por alucinaciones en las que los pacientes pueden escu-
los otros. char y ver cmo se preparan las torturas para ellos
Culpa universal o csmica. Llamo as a la forma y sus familiares. Pueden presentarse, generadas por
en que se presentan los afectos patolgicos, que siem- el afecto patolgico, en aquellas personas que tienen
pre llegan a extremos insuperables. Si estas personas en su personalidad previa capacidad para desarrollar
tienen culpa, no es por un hecho cualquiera, sino tales errores sensoriales, como los individuos eidti-
por todos los hechos malos que suceden en el mun- cos. Segn Leonhard, estos fenmenos, aun estando
do (guerras, catstrofes naturales, epidemias, etc.). presentes, no tienen mayor peso en el cuadro.
Si estas personas cometieron un pecado, no es uno Excitacin psicomotriz. Slo aparece cuando ex-
cualquiera, sino el pecado ms horrible que existe. Al presan sus sentimientos y sus ideas, el afecto sube y
desvalorizarse, no creen que simplemente sean menos pueden llegar a expresarlas repitindolas en voz alta,
que los dems, estn convencidos de que son los seres con llantos y gemidos, pero nunca tienen la persisten-
ms despreciables que existen. Ante esto, no sern cia de la depresin acuciante. En la depresin autortu-
simplemente castigados o muertos, sino que sufrirn rada, si se trata de tranquilizar al paciente, finalmente
los peores tormentos imaginables, tanto ellos como se lo logra. De hecho, cuando queda solo puede caer
sus familiares. El relato de estas ideas los conmue- en una conducta de aislamiento con cierta apata, que
ve profundamente; si se los contradice, enfatizan ms puede hacer pensar en una inhibicin. Hay que tener
sus dichos y tratan de convencer a los mdicos, insis- cuidado, porque en este tipo de depresin nunca hay
ten en sus ideas profundamente depresivas. Mientras inhibicin motora ni del pensamiento; por lo tanto, el
las expresan e imaginan las ms terribles torturas a paciente est expuesto a que en cualquier momento,
las que sern sometidos, se martirizan a s mismos, de por algn estmulo, se despierte la angustia con exci-
ah que se sometan a esta autotortura. tacin que lo arrastra a un intento de suicidio, aunque
Sentimientos anmicos o psquicos patolgicos. menos que en la melancola pura y la depresin acu-
Estos sentimientos ms elevados combinan angustia, ciante. Hay que tener en cuenta que no hay inhibicin
sentimientos de culpa y de pecado, y sentimientos al- que se lo impida. El cmulo de ideas es ms florido
truistas de compasin por los otros. El resultado de que en la melancola pura.
ello es la aparicin de ideas ms elaboradas que en las
Caso 1 (Juana)
anteriores formas de depresin (acuciante e hipocon-
draca). Se combinan ideas de angustia con ideas de Juana aparece una maana en el servicio de admisin;
pecado y de compasin, con expresiones tales como haba sido internada durante la noche por un intento de
que les esperan torturas terribles en el infierno por los suicidio. Una crisis de angustia determin un impulso
pecados cometidos, por los que tambin sern ajusti- que la llev a querer tirarse del balcn de su casa (un
ciados sus familiares; que su mera presencia ocasiona octavo piso). A falta de consultorios, como muchas ve-
horror a su alrededor y avergenza a sus familiares. ces sucede en los servicios de urgencia, la entrevisto en
Dice Leonhard que, en general, las ideas de desvalori- un rincn del comedor. Acepta tranquila esta incmoda
zacin superan a las de angustia, que quedaran en un situacin, colaborando y dando respuesta a las pregun-
tercer plano en cuanto a afecto patolgico generador. tas. Reconoce que el impulso de tirarse fue una actitud
Nada corporal aparece en la depresin autotorturada, injustificable, pero fue por algo que no pudo elaborar.
ni tampoco hay alteraciones en la conciencia del yo, Haba discutido con su esposo por un tema de la cena, se
por lo que tampoco hay fenmeno de extraamiento. senta culpable de lo que l le reprochaba y al no poder
tolerar ella misma su desvalorizacin, en un violento sucesin de hechos que determinan la expresin de este
rapto de angustia acometi el hecho. Al preguntarle por complejo sintomtico. Recordemos que hemos plantea-
qu se senta tan afectada por un tema banal, ella mani- do que el estrato anmico que se encuentra patolgica-
fiesta que siempre tuvo ese rasgo de carcter, de sentir- mente distorsionado es el estrato de los sentimientos
se excesivamente responsable de las cosas, pero que en superiores, ms elaborados, propiamente humanos, que
los ltimos meses se senta desganada, le costaba reali- es el de los sentimientos anmicos o psquicos. Estos
zar las tareas del hogar. Ella se autoexiga lo ms posi- sentimientos se forman como reaccin afectiva ante
ble, pero se daba cuenta de que no poda concentrarse los sucesos del mundo externo que repercuten en una
en las actividades como antes. Con frecuencia pensaba persona, por cualquier cuestin que est ligada a sus
que ya no era til, esto la entristeca y la haca sentir afectos (si un hecho no repercute en el estrato anmico
cada vez ms culpable por su creciente incapacidad. Le de los sentimientos, rpidamente es desechado del foco
preguntamos si su esposo se daba cuenta de esto, dijo de la atencin y olvidado). Son sentimientos que se re-
que no, porque ella disimulaba ante su familia; no co- lacionan con lo gregario, el universo social, lo que nos
mentaba todo lo que senta porque le daba vergenza. permite conectarnos afectivamente con el mundo y con
Nos llama la atencin que el interrogatorio, que haba las otras personas. En esta enfermedad, el estrato de los
comenzado con la paciente tranquila, va cambiando de sentimientos anmicos est cualitativamente distorsio-
tono en la medida que ella se va angustiando al referir- nado en el sentido autopsquico, con enlentecimiento
se a estos temas. Las lgrimas comienzan a caer de sus de los procesos intrapsquicos que hacen que el sujeto
ojos y el lamento suena cada vez ms lastimero. Acer- vivencie su escasa capacidad de reaccin ante los su-
tamos a preguntarle de qu otras cosas se siente culpa- cesos del entorno. Eso le genera ideas de desvaloriza-
ble; nos responde que en realidad se siente culpable de cin. Por otra parte, en el plano de lo alopsquico, los
todo, y aunque se da cuenta de lo irracional que eso es, sucesos del entorno impactan en una persona que no se
no puede evitarlo, porque el sentimiento se apoderaba siente a la altura de las circunstancias del mundo, que
de ella en cuanto ve algo que est mal. Ahondamos en por su desvalorizacin siente que no puede hacer nada
el tema de si la culpa aparece solamente por las cosas para impedir que las cosas sucedan, desde que su hijo
que tienen que ver con su familia, o si aparece ante vaya al colegio desaliado porque no ha planchado su
cualquier circunstancia desgraciada. Juana nos dice que ropa hasta no haber iniciado una campaa para detener
aparece siempre. El da anterior viajaba en un colectivo, la guerra en Afganistn o socorrer a los soldados. Su
un nio lloraba y su madre lo retaba permanentemente; desvalorizacin es la que hace que las cosas negativas
ella enseguida se sinti culpable, pensaba que el nio sean autorrefenciadas expresndose con ideas de culpa,
era maltratado porque ella no lo defenda y la culpa y alimenten as la imagen de su inutilidad. La angustia
era por su inaccin. La madre termin pegndole un aumenta y entra en una espiral que no se detiene hasta
chirlo al nio, su angustia se volvi intolerable y tuvo que se corta el estmulo. Ahora, como el fenmeno es
que bajarse del colectivo porque senta que no se poda bimembre en el sentido de Schneider, va del sujeto al
controlar y que terminara gritando y llorando. Corri objeto y vuelve del objeto al sujeto resignificado en el
por la calle hasta que se fue tranquilizando para poder sentido de la culpa; estaramos ante una percepcin de-
volver a su casa. Le preguntamos qu pasa cuando ve lirante depresiva de distinta calidad que la que vemos
las malas noticias en los noticieros, nos dice que en ge- en el mundo esquizofreniforme, que se forma a partir
neral trata de no mirarlos, que varias veces se levant de otro tipo de sentimientos patolgicamente altera-
de la mesa y se fue a su habitacin. Cuando pasaban dos, pero pertenecientes al mismo estrato de los sen-
noticias sobre la guerra en Afganistn no poda evitar timientos anmicos. En este caso, el sujeto siente que
sentirse terriblemente culpable, pensaba que ella esta- merece ser perseguido, la accin de los otros hacia l
ba cmodamente en su casa sin hacer nada para evitar est plenamente justificada porque toman el comando
todo el dao que se estaba causando a esas personas. los sentimientos altruistas de consideracin hacia los
Nos damos cuenta de que si seguimos preguntando, dems, en vez de tomar el comando los sentimientos
slo lograremos aumentar su angustia; de todos modos, paranoides de desconfianza. Estos fenmenos los vere-
es evidente que se siente culpable de todos los males mos coexistiendo en un mismo cuadro y alternando a
que atormentan a la humanidad, y compadece a todos toda velocidad en las psicosis cicloides, en la psicosis
los actores de esos dramas distantes. A ese sentimiento de angustia-felicidad. Leonhard muestra un caso en el
de culpa que recluta todos los eventos negativos de los que la paciente tena idea de referencia de tipo para-
que toma conocimiento se me ocurri llamarlo culpa noide, pero es importante diferenciar lo paranoide en
universal o culpa csmica. la depresin de lo paranoide en el mundo esquizo-
Reflexionando sobre esta enfermedad, se nos plan- freniforme. Nos permitimos diferenciar estos fenme-
te el problema de cmo se desarrolla desde lo feno- nos porque en el caso del mundo depresivo, el afuera
menolgico, en la intimidad del conflicto psquico, la amenaza al sujeto pero tiene razn en hacerlo, porque
es su absoluta responsabilidad ser intil, decepcionar a o en el positivo, como lo veremos en algunas euforias
los suyos, tener la culpa y merecer la persecucin y el puras. Leonhard entiende, efectivamente, que esta depre-
ajusticiamiento, son las ideas depresivas de referencia sin est unida a procesos intelectuales, por lo que se
apoyadas por percepciones delirantes depresivas. En asienta en una capa ms elevada de los afectos, sujeta a
cambio, en el mundo esquizofreniforme, el afuera lo procesos intelectuales; tambin piensa que, en cuanto a
amenaza, pero l no tiene ninguna responsabilidad en la profundidad afectiva, va adelante de las formas acu-
el hecho, lo persiguen sin tener motivos para hacerlo, o ciante e hipocondraca. Al respecto, Kleist describi una
sus motivos tienen que ver con la perfeccin del sujeto, psicosis depresiva de referencia (en Outes, Florian y
son las ideas paranoides de referencia apoyadas en per- Tabasso, compiladores, 1997).
cepciones delirantes paranoides. As, en lo depresivo se
expresan como un acrecentamiento del altruismo, en lo Percepcin delirante depresiva. Con referencia a
esquizofreniforme se expresan con un acrecentamiento estas ideas depresivas paranoides, Leonhard dice que
del egosmo, del narcisismo y la desconfianza. no es reconocible sobre qu base se ha desarrollado
la idea misma. Nosotros pensamos que el sentimiento
Depresin paranoide anmico patolgico fijado en el polo negativo genera
Dice Leonhard que en las otras formas depresivas psi- sentimientos de desvalorizacin, de inutilidad, de cul-
cticas aparecen las ideas depresivas de referencia tal pa y tambin de desconfianza y recelo. Primero es la
como han sido explicadas en el prrafo anterior, pero desvalorizacin propia; luego, el encuentro con el otro
no son la esencia del complejo sintomtico, sino que se coloca al paciente ante la percepcin errnea de que el
presentan fugazmente, al margen del sntoma esencial. otro sabe de su debilidad, su inutilidad, por lo tanto,
En el caso de la depresin paranoide, las ideas depresi- percibe delirantemente y en forma depresiva el despre-
vas de referencia son la esencia del cuadro y nacen de la cio del otro. En el proceso, hay una ida desde el sujeto
alteracin patolgica del afecto. Tambin en este caso, vivenciante de su futilidad hacia el objeto, y una vuelta
el estrato afectado en forma patolgica es el de los senti- desde el objeto al sujeto resignificado autorreferencial-
mientos psquicos o anmicos, sentimientos elaborados mente en forma depresiva, en la que el individuo se ve
por la razn y que se forman reactivamente a sucesos a s mismo marginado por los otros y no acepta que
externos. Quisiera hacer una apreciacin personal en es l quien se ha aislado. El enfermo ve en el otro una
este caso; consideramos que los sentimientos anmicos, sonrisa que percibe como descrdito o burla hacia su
en su sentido negativo, son ms torturantes que los vi- persona; los dems departen despreocupadamente y
tales o los corporales, porque justamente pasan por la el enfermo percibe que se est preparando su castigo,
toma de conocimiento racional de la vivencia. En este su ajusticiamiento. Esta percepcin delirante depresiva
sentido, creemos que es ms difcil de soportar la culpa desencadena un proceso intelectual ms elaborado, y
o el desprecio de los dems generado por los propios surge as la idea delirante depresiva de referencia.
sentimientos de inutilidad, de desprecio por uno mis- Ideas depresivas de referencia. Devienen de un
mo; que los sentimientos vitales, como una angustia proceso intelectual ms elaborado. El enfermo pien-
vital que provoca desasosiego, malestar, y busca expli- sa que no sirve para nada, que no atiende a su fami-
cacin en hechos ntimos y no en su relacin con el lia, que ha cometido pecados, que no puede sostener
mundo, o los sentimientos corporales patolgicos que su trabajo, que hace las cosas mal, que por su culpa
se expresan como sensaciones corporales errneas y se su familia pasar hambre o ir mal vestida; si est
explican con ideas hipocondracas. solo puede vrselo tranquilo o un poco angustiado
La depresin paranoide genera percepciones deliran- mascullando su desgracia. Si se encuentra en com-
tes depresivas, el enfermo ocupa su tiempo en mascullar paa, inmediatamente comienza a percibir errnea-
su desgracia y ante el suceso percibido delirantemente, la mente que las personas se alejan de l, lo marginan,
culpa propia y el desprecio ajeno se van tornando inso- se ren de l, comentan cmo ser abandonado por
portables de una manera ms sutil, elaborada y torturan- su familia, qu penas deber sufrir, que se lo apre-
te, tambin ms humana. Existe un martirio psquico au- sar para ser torturado y ajusticiado. Estas percep-
toinflingido del que no se puede escapar. Se puede huir ciones delirantes depresivas reafirman las ideas pri-
de la persecucin ajena, pero jams se puede escapar migenias de desvalorizacin y de culpa, a las que se
del censor que llevamos dentro (si es que lo llevamos, agregan, para culminar el proceso, las ideas de ser
no es as en el caso de los psicpatas). Esto nos acerca- burlado, despreciado, perseguido. Segn Leonhard,
ra a la opinin de Tellembach (1920), en el sentido de son estas ltimas ideas la esencia de la depresin
que existe un tipo melanclico o personalidad previa paranoide. Estos pasos tambin explican por qu el
predisponente para desarrollar estas formas de depresin enfermo prefiere estar solo y por qu la posibilidad
psictica, en las que el estrato de los sentimientos anmi- del encuentro con el prjimo (una reunin familiar,
cos sera especialmente vulnerable en el sentido negativo un festejo, un paseo, etc.) lo conmociona al punto de
padecer crisis de angustia, pero en ningn momento conocimiento de la duea. Si alguien tena que hacer un
disputa con los otros. trmite, slo tena que avisar temprano y se ausentaba
Angustia. Por supuesto tambin est presente, sin dificultad, en ocasiones ayudado por la duea mis-
pero a nuestro parecer, al tratarse de una forma depre- ma. Cuatro aos antes, Felipe haba sido nombrado por
siva elaborada desde lo intelectual, la angustia posee sus compaeros delegado ante el sindicato; esto tam-
en este caso dos momentos diferentes. Un momento poco le haba creado dificultades con sus empleadores.
cala su presencia en el sentimiento anmico patolgi- Dos aos antes de la consulta, la duea de la farmacia,
co, nace junto a l y genera las primigenias ideas de una seora ya mayor, haba decidido retirarse y vender
pecado, de culpa, de desvalorizacin. stas se reafir- su negocio a un empresario farmacutico que posea
man en la percepcin delirante depresiva y nace as una cadena de farmacias. Los empleados pasaron a de-
un segundo momento de angustia que alimenta aun pender de la nueva firma y se empez a correr la voz
ms al primero. sta es una angustia patolgica ms de que la gente que se haca cargo vena con intencio-
elaborada, ms humana, si se nos permite decir esto. nes de despedir a los empleados ms antiguos. La an-
Por lo tanto, ms llena de contenidos intelectuales, gustia por el futuro y la desconfianza hacia las nuevas
ms insoportable de sobrellevar. autoridades generaron en el paciente desde el comienzo
Conducta paranoide. La crisis justamente puede so- sentimientos de miedo y desconfianza. El nuevo patrn
brevenir cuando el enfermo se enfrenta a sus supuestos era un hombre por dems exigente y perfeccionista en
censuradores. El problema se acrecienta dentro del n- el trabajo. Vena a imponer todas las normas y condi-
cleo familiar, que es donde el paciente puede demostrar ciones de trabajo de una empresa seria. Horarios es-
su desesperacin, no as en presencia de extraos, ante trictos, descansos exactos, atencin permanente a la
los que trata de aislarse y farfullar su angustia, sin rea- tarea desempeada y, esencialmente, mantenerse ocu-
lizar grandes demostraciones. Nunca increpa ni agrede pado siempre; por ejemplo, si no haba clientes, haba
a sus supuestos perseguidores. Leonhard previene que que ponerse a limpiar y ordenar. La nueva forma de
no puede descartarse el suicidio ante estos pacientes encarar las tareas lo llen de angustia, Felipe no estaba
poco demostrativos, pero profundamente sufrientes. habituado a tal rigidez en las formas y, dada su edad
Cuando la angustia paranoide empuja a una conducta (50 aos), pensaba que le resultara muy difcil adap-
impulsiva, no elaborada, de defensa, huida o suicidio, tarse a ellas. Se angustiaba porque se senta incapaz
se estara frente a una psicosis de angustia, porque la de cumplir con el nuevo mtodo de trabajo. Tambin
depresin paranoide en sus formas puras es ms bien reciba, en su condicin de delegado, las quejas y los
un estado regular, que oscila slo reactivamente, pero temores de todos sus compaeros, que esperaban que
que no muestra los cambios burdos de las enfermeda- l los defendiera con el sindicato. Se senta culpable
des bipolares (Leonhard 1999). por no proteger adecuadamente a sus representados, se
Desconfianza. Leonhard menciona que la descon- senta culpable porque si perda el trabajo, su familia
fianza es un sentimiento que l ha encontrado con fre- quedara desamparada, se senta desvalorizado, pues
cuencia en las familias de los depresivos paranoides, senta que no poda cumplir con todas las tareas que
que tienen una tendencia a esta afeccin. Tambin se le exigan, algunas de las cuales l hasta consideraba
propone que esta forma de depresin puede tratarse injustas (por ejemplo, limpiar las estanteras), porque
de una especie de dilucin de la psicosis de angustia a l no les correspondan, se impona la idea de que
verdadera. Tambin menciona que el suicidio ha sido seran despedidos l y sus compaeros ms antiguos.
una conducta ms frecuente que lo esperable en este Empez por percatarse de que los empleados ms jve-
tipo de depresiones. nes y algunos nuevos lo miraban de soslayo, sonrean
y cuchicheaban, y apareci la idea de que hablaban de
DEPRESIN PARANOIDE
su prximo despido. Cada vez le costaba ms levantar-
se a la maana y concurrir a la farmacia. Cuando vea
Caso 1 (Felipe)
aparecer al dueo, le pareca que ste notaba su falta de
Felipe era idneo de una farmacia desde haca 20 aos, rendimiento. En dos o tres ocasiones, el dueo le solici-
tena una esposa y dos hijas jvenes, estudiantes. La t con tono autoritario que limpiara los estantes o que
duea de la farmacia demostraba aprecio por sus em- hiciera otras cosas si no entraban clientes. Felipe se dio
pleados y, segn las propias palabras del paciente, to- cuenta de que el dueo haca estas cosas para que l se
dos ramos como sus hijos. Al funcionar la empresa sintiera molesto e iniciara una querella, cada actitud del
con una estructura casi familiar, las reglas no se cum- patrn era vivida por Felipe autorreferencialmente, todo
plan estrictamente como en una empresa manejada en lo que haca y deca tena como motivo descompensarlo
forma ms impersonal, que destaca las jerarquas. Fe- y darle un motivo para despedirlo. Perciba de parte de
lipe pona como ejemplo que despus de la merienda, sus compaeros una actitud de descrdito, lo margina-
se turnaban para salir a fumar un cigarrillo afuera, con ban, ya no se acercaban a l para pedirle ayuda, les ha-
ba fallado y ahora ellos lo miraban con desprecio, con fueron ms evidentes que en el trabajo, lugar en el que
burla. Probablemente, le daban la razn a su patrn, l el paciente disimul sus sentimientos hasta su marcha
era un intil y slo caba echarlo, estaban confabulados precipitada del lugar, sin generar nunca una discusin.
en su contra. En el trabajo, su conducta era de aisla-
miento, trataba de escapar de toda comunicacin con Depresin fra
compaeros y superiores. En su casa la situacin iba
Kleist llam a esta forma de enfermedad depresin
empeorando, ya no ayudaba a su esposa en tareas de la
de extraamiento. Aclara Leonhard que esta forma de
casa, se desinteres por los estudios de sus hijas, todos
extraamiento es distinta de la que ya describa en el
los das contaba las penurias sufridas en el trabajo y
caso de la depresin hipocondraca. En esta ltima, el
siempre arribaba a la misma conclusin: se quedara sin
extraamiento se refera a las percepciones respecto del
trabajo y no encontrara otro. Se tiraba en un silln del
propio cuerpo y respecto del medio.
comedor y mascullaba su tristeza. Rechazaba todas las
reuniones familiares, porque intua que sus cuados ya
Fenmeno de extraamiento. Describe este sntoma
lo juzgaban como un fracasado. Estas actitudes comen-
como un enfriamiento de la vida afectiva, que el pacien-
zaron a generar agrias discusiones familiares, especial- te vive de modo subjetivo, con una expresin objetiva
mente con su esposa. Su hija mayor, que ya no sopor- de este sntoma. Los pacientes se quejan continuamente
taba ms la situacin, consigui trabajo y se fue a vivir de la ausencia de sentimientos que antes de la enferme-
sola. Dej de concurrir a las reuniones del sindicato por dad formaban parte de su cotidianeidad, como el amor
la misma causa, haba fracasado como delegado y hasta y la preocupacin por los hijos, el hbito de convivencia
percibi en la conducta de sus compaeros la posibi- con la pareja, el cario por los amigos, la alegra por
lidad de que alguno de ellos estuviera de acuerdo con una vacacin en familia, cualquier disfrute de la vida,
el patrn para despedirlo. Su aspecto y su conducta en especialmente en sociedad. El calor o el fro, la perte-
general no haban variado demasiado, salvo por su apa- nencia a su casa, el cuidado de los objetos apreciados,
rente falta de inters por la casa y la familia, las quejas la nostalgia por los recuerdos de la niez o la juventud,
permanentes por su trabajo y los picos de angustia ante lo malo y lo bueno, la dicha o el sufrimiento, todo ha
las situaciones gregarias, que lo llevaban al aislamien- desaparecido, o mejor dicho, sigue estando all, pero ya
to. En este contexto, un da en la farmacia, el dueo no despierta la resonancia afectiva de antes. Peor aun,
le ordena una tarea. Imprevistamente Felipe se saca el ya no despierta ninguna repercusin afectiva. Esta falta
guardapolvo y se retira del lugar de trabajo sin mediar de sentimientos es vivida por el enfermo con un dis-
ninguna aclaracin. En estas condiciones fue trado a la placer muy grande. Hemos visto que en la melancola
consulta psiquitrica. En dos aos de tratamiento muy pura tambin existe este fenmeno de enfriamiento de
pocas cosas se modificaron, el cuadro march hacia la la vida afectiva normal, pero no domina el cuadro y se
cronicidad y luego hacia la jubilacin por invalidez. encuentra formando parte de un complejo sintomtico
Como vemos en el caso de Felipe, se lleg a la si- diferente del que nos ocupa.
tuacin extrema, tan temida, y finalmente se qued sin Enfriamiento de los sentimientos. Dice Leonhard
trabajo. La crisis personal gener la crisis social prevista que cuanto ms egostas son los sentimientos, tanto
y temida por l mismo. Se ve claramente cmo estos de- ms se asocian con emociones ms primitivas, corpo-
presivos paranoides, en apariencia tranquilos, enfrentan rales (sentimientos sensoriales, sentimientos vitales);
permanentemente una profunda distimia, que slo se mientras que cuando stos son ms altruistas pertene-
pona de manifiesto como ataques de ira o temores. El cen a estratos anmicamente superiores, y son los que
cambio laboral le produjo un sentimiento de desprotec- resultan afectados con mayor claridad en la depresin
cin que termin en la descompensacin, que a su vez fra. Estn afectados los estratos ms elaborados en
lo llev a la depresin paranoide. El paciente ya haba la escala evolutiva, los sentimientos anmicos y los
registrado una depresin similar ante el cambio de tra- sentimientos espirituales. Como habamos sealado,
bajo, cuando haba ingresado como novato en la farma- los sentimientos psquicos o anmicos son estados del
cia, pero el episodio se haba superado rpidamente con yo elaborados por la razn y que se forman de mane-
tratamiento antidepresivo. Otro hecho para destacar es ra reactiva frente a sucesos externos; en cambio, los
cmo aparece en un principio la angustia con las ideas sentimientos espirituales no son estados del yo, sino
de desvalorizacin y, en un segundo momento, ocurren sentimientos absolutos que estn ms all de encen-
las percepciones delirantes autorreferenciales depresi- derse y apagarse en un acontecimiento determinado.
vas, con las ideas ms fuertes, esenciales en este cua- No son una forma de estar, sino una manera de ser
dro, de ser despreciado, marginado, perseguido. Final- que se sostiene a pesar de todos los avatares positivos
mente el fracaso es inevitable. Tambin es de destacar o negativos de la existencia. Ser optimista es una for-
que todo el proceso fue ms notorio dentro del ncleo ma de ser que se sostiene aun ante acontecimientos
familiar, donde el aislamiento, la angustia y las crisis desagradables; por ejemplo, se puede estar triste (sen-
timiento anmico) por haber perdido el trabajo, pero o de participacin afectiva en los sucesos compartidos
ser optimista (sentimiento espiritual) por ser la propia es mucho ms notoria, ya que all no intentan disi-
forma de enfrentar los sucesos. mular y se mantienen alejados, sin demostrar inters
Sentimientos compartidos. Estos dos tipos de sen- por nada. Lo ms notorio para todos los que observan
timientos, que son los que en esencia hacen que po- al paciente es la falta de iniciativa para resolver las
damos cooperar en la vida con las otras personas, son cosas de la cotidianeidad, porque han dejado de afec-
los sentimientos compartidos y se encuentran espe- tarles. No importa si se rompi una puerta o se excita
cialmente afectados en esta enfermedad. Los enfermos un compaero, nada deja traslucir que les despierte
se quejan de no poder sentir los afectos como antes, algn inters, carecen de reaccin al respecto. En estas
no sienten alegra o tristeza, amor u odio, atraccin o condiciones los enfermos podran parecer inhibidos,
rechazo, pesimismo u optimismo, fe o desconfianza, dice Leonhard, pero en realidad no lo estn. En la casa,
felicidad o amargura; nada los conmueve. Esta nueva esta situacin es observada por la familia como falta
situacin sume al paciente en una profunda angustia de iniciativa para intervenir o resolver los problemas
por no poder sentir. Se angustia porque no puede sufrir cotidianos, por falta de inters. Si se les estimula para
por las cosas por las que antes sufra, aunque suene a hablar de su problema, hasta pueden tornarse vivaces,
una paradoja, es as. El ncleo de esta enfermedad es con sus quejas y tormentos por no sentir, cosa que
el enfriamiento de los sentimientos superiores. Nos pre- nunca podra suceder en un inhibido.
guntamos cul es el sentido de la vida si no podemos Falta de voluntad. Los enfermos se quejan de la
sentir, creemos que se pierde todo inters por vivir, los misma forma de la carencia de sentimientos como de
sentimientos son el combustible que hace que el motor la carencia de voluntad. Los melanclicos explican su
funcione: sin ellos, todo se detiene. Sin la interaccin desgano como la consecuencia de su falta de eficiencia,
de sentimientos entre nosotros y el mundo, todo carece de su creciente incapacidad, y se sienten especialmen-
de importancia, salvo la necesidad de volver a sentir, te culpables de no poder vencer ese abatimiento. En
que significa volver a vivir. La angustia por no sentir la depresin fra, la ausencia de voluntad parece tener
puede llevar a extremos de desesperacin que generan el mismo origen que la ausencia de sentimientos, sim-
conductas suicidas. Se llam a este cuadro en el idioma plemente han desaparecido, sin que el enfermo pueda
alemn depresin poco participativa, porque se pier- explicarse el porqu. En realidad, podramos pensar en
de la capacidad de sentir con los otros o por los otros. la falta de voluntad como una consecuencia de la falta
Despersonalizacin. En este caso, nuestro autor ha- de sentimientos compartidos. El afecto que surge desde
bla de una prdida de la familiaridad, ya que todo lo el interior del mundo anmico, reactivo a los sucesos
que antes era familiar se vuelve ajeno, extrao, el mun- protagonizados por las personas del entorno familiar,
do es reconocido intelectualmente, pero ha perdido la social y cultural, es el combustible que pone en marcha
repercusin ptica. A niveles ms elevados, esta manera el motor que impulsa una conducta adecuada a los he-
de vivenciar la relacin con el mundo conduce a la des- chos. La nafta son los afectos, el motor es la voluntad.
personalizacin; los pacientes afirman que ya no son Sin los sentimientos, la conducta no encuentra el com-
las mismas personas que antes, pues han perdido todo bustible para accionar y pierde sus objetivos. Siente que
sentimiento y no se reconocen a s mismos. Ya hemos no hay motivos para accionar. La voluntad superior se
visto que la despersonalizacin tambin puede produ- pone en marcha cuando considera que existe un moti-
cirse en la forma hipocondraca de extraamiento, pero vo afectivamente valioso que la impulsa a actuar. Dice
en este caso, los que han desaparecido son los senti- Leonhard que algunos enfermos enfatizan la carencia
mientos corporales o vivenciales, egostas, referidos al de voluntad por sobre la carencia de sentimientos, apa-
propio cuerpo. Tambin es distinto el extraamiento en rentan ser pobres de impulso, pero si se los estimula y
los psicpatas y en los estados crepusculares. se les pregunta por su problema, responden con quejas
Empobrecimiento de la iniciativa. Dijimos que este sobre su tormento y hasta pueden ser violentos en su
tipo de depresin tiene escasa expresin objetiva de los reclamo. En este aspecto pueden parecerse a los au-
sntomas. En la intimidad familiar, a veces se observa totorturados, que aparentan ser tranquilos, pero si se
un exceso de preocupacin por los allegados, ms que los estimula reaccionan con lamentos excitados. En la
un alejamiento. Los pacientes explican que con estas depresin fra, la falta de sentimientos compartidos im-
actitudes tratan de acallar la angustia y el sentimien- pide que se llegue a grados extremos de excitacin.
to de culpa que los corroe por dentro, por no poder Cavilacin compulsiva. La ausencia de voluntad
sentir el afecto y el inters real que antes sentan por puede hacer que se le dificulte iniciar tareas y tomar
su familia. La sensacin de ausencia de sentimientos, decisiones. Ante la necesidad de actuar, entrara en
que antes estaban vivos, es una vivencia totalmente lo que Leonhard llama un estado de cavilacin com-
subjetiva que el paciente disimula ante los suyos. En pulsiva. Esta caracterstica hace que el enfermo pase
la internacin, esta falta de sentimientos por los otros tiempo reflexionando acerca de su situacin, de su fu-
turo, y en ese cavilar puede tomar compulsivamente presin pura. De hecho, a lo largo de nuestro trabajo
una decisin y quitarse la vida. asistencial encontramos un solo caso de depresin fra,
Angustia superficial. Es interesante analizar desde que lamentablemente termin en suicidio. Tampoco
la ptica de Leonhard la particular calidad afectiva de la fue una paciente asistida por nosotros como mdicos
angustia sufrida en este tipo de depresin. Cuando el en- tratantes, sino que slo conocimos el caso a travs de la
fermo se queja de la ausencia de sentimientos, se refiere internacin por la que pas por el entonces Servicio de
tanto a los positivos como a los negativos. Se encuen- Guardia y Admisin. De todas formas, obtuvimos datos
tra tan ausente la capacidad de sentir placer como la de valiosos en la oportunidad en que nos toc entrevis-
sentir displacer. Los estratos afectivos superiores tienen tarla. La paciente haba ingresado en esa ocasin por
una connotacin bipolar, como lo hizo notar antes K. intento de suicidio. En verdad, al menos esa vez no
Schneider; por lo tanto, si estos estratos disminuyen en se haba tratado de un intento de suicidio, sino de una
su intensidad o desaparecen, lo hacen en sus dos polos. situacin muy particular que la paciente aclar luego.
Como ya dijimos, no hay alegra, pero tampoco tristeza; Lleg en horas de la tarde, acompaada de su esposo,
no hay felicidad, pero tampoco pesimismo, ni formas de por haberse provocado una quemadura en la mano de-
compartir afectivamente los sucesos del mundo exter- recha. Estaba tomando mate e intencionalmente tom
no. Es por eso que la angustia, como profundo senti- el asa de la pava cuando estaba hirviendo, la apret
miento de displacer, tampoco es sentida con hondura, con fuerza y se quem la palma de la mano, luego se
como sucede en las otras formas depresivas. Es decir que qued impertrrita mirando a su esposo, pero sin que-
tenemos aqu dos distinciones esenciales con las otras jarse ni pedir ayuda. Tampoco a nosotros nos mani-
formas depresivas puras: una es que se afectan los dos fest que sintiera dolor o molestia alguna en la mano
polos de los sentimientos, no hay placer pero tampoco ya vendada, ms bien nos manifestaba su interrogante
displacer; la otra es que la angustia, como sentimiento de por qu sera internada por el acto que acababa de
displacentero, slo es sentida de manera superficial. cometer, si despus de todo, slo se haba tratado de
Autorreproches. No hay sentimientos de culpa, una prueba para ver qu senta. Esta manifestacin
como vimos en las otras formas de depresin. Segn nos llam poderosamente la atencin, comenzamos a
Leonhard, lo que expresan los enfermos son autorre- investigar otros sntomas de su caso. La paciente nos
proches por no poder sentir como antes, pero que se relat que se encontraba en ese estado desde haca
comprenderan mejor como psicolgicamente reacti- unos meses, que no era la primera vez que pasaba por
vos a su estado, ms que creados en forma endgena una depresin como sa y que dicha situacin ya le re-
por ste. No olvidemos que ha desaparecido la capa sultaba insoportable. Le preguntamos si senta tristeza
de sentimientos superiores, los sentimientos sociales; y nos contest que desgraciadamente no senta nada,
el reproche aparece en un intelecto normal que intuye nada de lo que era capaz de sentir cuando estaba sana.
un embrutecimiento de su mundo afectivo. Tambin es En esta parte del relato, sus palabras tomaron el matiz
cierto que si los estratos de los sentimientos superiores de una queja, nos preguntaba por qu esta desgracia le
desaparecen, slo puede sentir su ausencia alguien que suceda a ella, por qu nadie poda darle una respuesta
antes los ha posedo y desarrollado finamente; si as no sobre estos estados que la invadan, en los que los sen-
fuera, esta prdida no causara tan intenso malestar. timientos normales la abandonaban. No se reconoca
Tendencia al suicidio. Nada cala hondo, todo pare- a s misma, todo a su alrededor le resultaba extrao,
ce haber perdido su importancia, el enfermo aparenta como si viviera en una casa ajena, donde ya nada le
una depresin superficial, pero hay momentos en que perteneca como antes. No senta cario por sus hijos,
entra en un estado de tormento profundo. Es en esos no senta preocupacin por lo que pudiera pasarles,
momentos cuando puede realizar un intento de sui- pensaba casi todo el tiempo en qu poda hacer para
cidio, aunque no sea lo ms frecuente. Como hemos
recuperar los sentimientos que tena hacia sus hijos
mencionado para el sntoma cavilacin compulsiva,
cuando estaba sana. El placer de cocinarles y que les
en el punto de mayor tormento el paciente puede pa-
agradara su comida, de interesarse en sus actividades,
sar de la reflexin o la especulacin al acto en forma
de sufrir si se enfermaban, todo haba desaparecido.
compulsiva y, por ejemplo, suicidarse o cometer un
Sus hijos estaban all, pero ella ya no senta nada ni
homicidio altruista. En la depresin pura hay elemen-
haca nada por ellos, se sentaba horas en la cocina pen-
tos de la depresin fra, porque en la forma pura estn
sando en cmo resolver esto, pero nada se le ocurra.
afectados todos los estratos afectivos, pero en esta l-
Lo que aconteciera de bueno o de malo en el mundo,
tima el enfriamiento afectivo no es lo esencial.
en el pas, en la familia, nada la conmova, ni para bien
ni para mal. Entenda que ese estado era imposible de
Caso 1
soportar. Le resultaba indiferente si su esposo quera o
Como bien dice Leonhard, los casos de depresin fra no ayudarla; nos explicaba, sin expresin manifiesta de
no son tan frecuentes como las otras formas de de- angustia, que era posible que l se cansara y la abando-
nara, pero que ella nada poda hacer para remediarlo. estaba trasmitiendo su deseo de morir, pero en ese
Slo pensaba en cmo enfrentar el quedarse sola, pero momento no pudimos comprender el alcance de su
no porque sintiera pena o miedo. A veces expresaba determinacin.
a sus hijos preocupacin por lo que hacan, pero re-
conoca que deba esforzarse para manifestarlo, como EUFORIAS PURAS
fingiendo algo que no senta. Se reprochaba el actuar
una mentira, se reprochaba no poder hacer nada para Dice Leonhard que las euforias puras son entidades
cambiar esta situacin. Estaba cansada de simular vi- raras, hecho que hemos podido comprobar a lo largo
vir una vida que en realidad no le importaba, eso la de nuestra tarea asistencial, ya que apenas hemos visto
agotaba. Esa tarde haba pasado un tiempo sentada uno o dos casos de cada forma. Afirma nuestro autor
en la cocina, sin deseos de hacer nada, pero rumiando que la existencia de las euforias puras encuentra su sus-
todo el tiempo en qu poda hacer para cambiar las tento en sus contrapartes, las depresiones puras. stas
cosas, de pronto se le ocurri quemarse la mano para son mucho ms frecuentes. As como la mana pura
ver si senta dolor, si poda llorar, si reaccionaba de encontr su antipolo en la melancola pura, tambin
alguna forma, por eso tom compulsivamente la pava las euforias puras encuentran cada una su correspon-
hirviendo y esper, esper a ver qu senta. Sin mi- diente antipolo en las depresiones puras. Estas for-
rarnos, con una expresin de profunda desesperanza, mas podran mezclarse en el polimorfismo de las psi-
nos dijo: me doli, pero es que sigo igual, no siento cosis cicloides, como lo veremos ms adelante, o bien
nada. Lo que nos quiso decir es que estaba ausente puede aparecer algn sntoma aislado formando parte
el componente afectivo del dolor, el componente que del complejo sintomtico de la enfermedad manaco-
hace que la misma intensidad de dolor sea vivenciada depresiva.
en mayor o menor medida segn responda la esfera Estas formas puras evolucionan en fases, las que
afectiva de un individuo. Mientras se llevaba a cabo la resultan ser siempre iguales en cuanto a sus sntomas
entrevista, la paciente se mantena sentada en su silla, y desarrollo en cada recada, salvo los pocos casos que
en actitud aptica, indolente, como de abandono de s marchan hacia la cronicidad.
misma. Se observaron escasos movimientos reactivos y Son formas estrictamente puras y monopolares.
movimientos expresivos en nmero aun mucho menor. Tambin se debe tener en cuenta que se encuentran
La facies pareca la de una efigie, fijada en una expre- afectados diferentes estratos afectivos, desde los ms
sin de abatimiento, pero no de franca tristeza. Sola- primitivos hasta los ms evolucionados, tal como lo
mente levantaba la vista y nos miraba a los ojos cuando hemos visto en las depresiones puras.
desplegaba la queja sobre su enfermedad, y daba la En el siguiente cuadro mostramos cada depresin
sensacin de que en esos momentos tambin haba en pura y su contrapartida eufrica, y los estratos afecti-
su mirada un dejo de recriminacin hacia los mdicos, vos afectados en cada caso, como ya lo hemos mencio-
que no lograban mejorarla. La medicamos para la ur- nado al considerar las depresiones puras. Esta particu-
gencia con levomepromazina 25 mg, 3 veces por da. Ya laridad, creemos nosotros, es la que emparenta cada
vena medicada con clomipramina 25 mg, 3 comprimi- forma con su oponente antipolar:
dos diarios. La derivamos a su servicio de origen y no
volvimos a saber de ella durante un par de aos, hasta
que nos enteramos de que se haba suicidado.
DEPRESIONES EUFORIAS ESTRATOS
Como se observa a travs de este relato, la pacien- PURAS PURAS AFECTIVOS
te evidenciaba poseer el complejo sintomtico de la
depresin fra prcticamente completo. Enfriamiento
Depresin Euforia Sensoriales y
de los sentimientos, sensacin de extraeza, desper- acuciante improductiva vitales
sonalizacin, prdida de los sentimientos comparti-
dos, falta de iniciativa, falta de voluntad, autorre- Depresin Euforia Sensoriales
proches, cavilacin compulsiva, autoagresiones que hipocondraca hipocondraca
finalmente terminaron en el suicidio. La aparente
superficialidad de la angustia, sin embargo, dejaba Depresin Euforia exaltada Psquicos
traslucir un tormento interior, que se pona de mani- autotorturada o anmicos
fiesto cada vez que mencionaba lo insoportable que
le resultaba tener que vivir en esas condiciones. En Depresin Euforia Psquicos
paranoide confabulatoria o anmicos
ese momento no nos percatamos de que estas decla-
raciones, hechas por la enferma sin grandes aspa-
Depresin fra Euforia fra Psquicos
vientos, reflejaban la sensacin de que no soportara y espirituales
vivir el resto de su vida en esas condiciones: nos
Pensamiento de curso normal. Estos pacientes pue- octubre). Cuando la internamos se encontraba desali-
den excitarse al presentar sus dolencias y hablar ms ada, corra de un lugar al otro del pasillo y reprochaba
rpido, pueden ser vivaces y locuaces en la descrip- a la polica no haberle permitido llevar a cabo su obra
cin de su caso, pero nunca llegan a la fuga de ideas. de bien. Logorreica, expresaba sus ideas altruistas de
Cuando se intenta hablar con ellos de otros temas, van ayudar a lo nios pobres. Cuando le preguntamos cmo
perdiendo inters y no demuestran deseos de hablar. haba tomado esa decisin, nos dijo que ltimamente se
Se animan nuevamente cuando vuelven a los temas senta muy feliz, muy conforme consigo misma, y enu-
de sus dolencias. Dice Leonhard que, a veces, en lo meraba tres empresas en las que haba trabajado como
sentencioso de su queja pueden adquirir una expresin gerente de ventas. Consideraba que tan buena fortuna
de tristeza y hasta pueden enjugar una lgrima, pero deba ser compartida y se sinti capaz de ayudar a otros.
da la impresin de un sentimiento superficial. Estas Como no contaba con dinero en efectivo, tuvo el impul-
distimias, comprensibles en trminos reactivos, pasan so de tomar los juguetes y luego pagarlos, los dueos
rpido y dejan lugar nuevamente al estado de nimo del negocio seguro comprenderan sus buenas intencio-
eufrico. En los casos que marchan hacia la cronicidad, nes. Gesticulaba en exceso, mostrando su expansividad
la queja puede tomar una nota querulante. con la actitud ampulosa que acompaaba su relato. De
Ideacin deliroide hipocondraca. Sustentadas en pronto, sin variar su actitud y sus gestos, nos dijo que en
las sensaciones corporales anormales, se generan ideas realidad podra hacer muchas ms cosas por los pobres,
de padecer enfermedades graves, quiz mortales. Dice si no fuera por la enfermedad que la torturaba desde
Leonhard que en el seguimiento que realiz de ocho haca tantos aos, un mal que la suma en el dolor y
casos de esta enfermedad, cuatro de ellos marcharon en la incomodidad y que fue la causa de su jubilacin
hacia la cronicidad. No hemos tenido oportunidad de anticipada.
ver tantos casos, ni tampoco de hacer un seguimiento, Ante nuestra mirada interrogante, continuaba anima-
por lo que aceptamos las observaciones de Leonhard en damente con su historia y nos deca con una sonrisa en
cuanto a la evolucin de este cuadro. La parafrenia hi- la boca, tengo la partida partida. Nuestra primera reac-
pocondraca tiene como caractersticas propias la evo- cin fue decirle que no haba forma de que la partida se
lucin crnica y las sensaciones corporales anormales, partiera, pero ella ya tena una explicacin para su dolen-
tan grotescas y extravagantes como las de la euforia cia. Nos cont una antigua historia en la que ella, siendo
hipocondraca. Recordamos nuevamente la forma de joven y muy bonita, haba sido tratada por dolor en la
diferenciarlas con precisin: teniendo en cuenta que la muela del juicio, el dentista le haba aplicado una inyec-
parafrenia es una forma de esquizofrenia sistemtica, cin de anestesia con tan mala suerte que le haba par-
las cenestopatas tienen siempre la connotacin de in- tido la partida; slo se haba tratado de un lamentable
fluencia externa, lo persecutorio est siempre presente error del dentista. Claro, le preguntamos cmo estaba tan
y el sujeto acompaa el relato de sus padecimientos segura del dao causado en la glndula, si tena algn
con hostilidad y mal humor. Totalmente diferente es el estudio que lo confirmara. Airadamente nos contesto que
caso de la euforia hipocondraca, donde no aparece la ningn estudio podra confirmar su enfermedad, pero
influencia externa y las sensaciones son consideradas que ella lo saba con seguridad por los sntomas que la
como enfermedades fsicas propias de las que nadie es torturaban desde haca varios aos. Se quejaba de la con-
responsable, tan slo su mala fortuna, acompaadas tinua sequedad de su boca, signo seguro de que su par-
de un inesperado buen humor. tida no funcionaba. A veces la sequedad recrudeca a tal
punto que la lengua se volva spera, como si fuera de
EUFORIA HIPOCONDRACA
cuero, le impeda hablar. En otras ocasiones senta que le
faltaba saliva y en tanto entraba al consultorio contando
Caso 1 (Alicia)
chistes, nuevamente nos haca notar que no hacamos
Alicia ingres al servicio de guardia acompaada de per- nada por solucionar su problema de salud.
sonal policial y con intervencin de un juzgado correc- La medicacin fue disminuyendo su hiperactividad,
cional por intento de robo en un negocio de los conoci- hablaba ms pausadamente, la actividad dirigida se haba
dos como todo por dos pesos (cuando an existan). recuperado, permaneca higienizada y se arreglaba ade-
Haba tomado un montn de ositos de peluche que es- cuadamente con cierto exceso de adorno. El estado de
taban en una canasta, los haba guardado en una bolsa nimo se poda calificar como alegre y tranquilo, y ella no
que llevaba y haba hudo ante la sorpresa y los gritos se refera al problema de su partida espontneamente.
de los dueos del local. Corri la polica y aprehendi a Mas si tocbamos el tema, inmediatamente comenzaba
nuestra aprendiz de Robin Hood, mientras sta clamaba alegremente con el relato del dentista y su sufrimiento
a voz en cuello que deba viajar con urgencia a Barilo- constante por las sensaciones desagradables que le aca-
che y llevar los ositos a lo nios pobres para que no les rreaba en su boca. Se la haba medicado con risperidona 2
faltaran juguetes en navidad (transcurra en el mes de mg, lorazepam 2,5 mg y valproato de sodio 500 mg.
Su hermano la llev de alta, para continuar con trata- temente tranquilos y tener una conversacin ms o
miento ambulatorio, corrobor todos los datos aportados menos normal sobre cualquier tema de la cotidianei-
por la paciente en cuanto a que haba sido secretaria ejecu- dad que no se relacione con sus ideas de grandeza,
tiva en empresas importantes, y muy bella en su juventud. si bien dice Leonhard que conservan una forma de
Lamentablemente los episodios de mana haban termi- expresarse solemne y algo pattica. De todas formas,
nado con su carrera laboral, pero en cuanto a la partida los temas que no tienen que ver con sus argumentos
crea que probablemente las quejas de su hermana fueran deliroides escasamente despiertan su inters. Cuan-
ciertas, ya que l tambin haba tenido mala suerte con su do se mencionan cuestiones alusivas a su estado de
cuerpo. All noms comenz con una sarta de quejas hipo- nimo y sus ideas, inmediatamente su humor va in
condracas disparatadas referidas a su propia salud. Dimos crescendo acompaado de ideas de grandeza, que son
por terminado el encuentro, ya que, de lo contrario, hubi- expresadas de manera grandilocuente, con una actitud
ramos terminado internando al hermano tambin. expansiva. De esta manera se van sintiendo cada vez
ms plenos y felices, hasta el xtasis.
Euforia exaltada Ideas de grandeza. Cualquier suceso es autorre-
ferenciado y se transforma en el origen de una satis-
Es el antipolo de la depresin autotorturada. Tambin faccin inenarrable. Este sentimiento inmoderado da
aqu interviene el estrato de sentimientos anmicos, pie a las ideas de grandeza. Segn dice Leonhard, las
sentimientos ms elaborados, que se constituyen en ideas de grandeza son muy similares a las de los enfer-
reacciones afectivas provocadas por el contexto. Los mos que padecen psicosis de angustia-felicidad. Estn
sentimientos anmicos son modos de estar provocados presentes las ideas de inspiracin, especialmente de
por algn motivo externo al sujeto, pero no ajeno a l. inspiracin divina (por eso tambin se la llama eu-
Por ejemplo, si se saca la lotera est alegre, contento, foria exaltada mstica); los enfermos tienen la con-
satisfecho; si se muere su mascota est triste, afligido, viccin de haber sido elegidos por un poder superior
apenado; el sentimiento, pertenezca a uno u otro polo, para cumplir con alguna misin (hacer milagros, curar
se genera a partir de un suceso externo que lo tiene por a los enfermos, traer la paz al mundo, etc.). En este
protagonista, ya sea en primer plano o de alguna ma- sentido, estos sntomas son similares a los descritos
nera marginal (si hay guerra en otro pas, se entristece en la psicosis de inspiracin de Kleist o en la psicosis
porque sufrirn seres humanos, especie a la que perte- expansiva con ideas autctonas de Wernicke, tal que
nece). Este estrato de sentimientos puede estar afectado estas entidades podan referirse tanto a la psicosis de
patolgicamente en cualquiera de los polos. angustia-felicidad como a la euforia exaltada.
Ideacin deliroide egosta y altruista. El incremen-
Alegra patolgica. As como en la depresin au- to patolgico de los sentimientos egostas, narcisistas,
totorturada la culpa patolgica, incrementada hasta la expande el yo al punto de que el enfermo se siente
desmesura, buscaba en el contexto la justificacin a poseedor de una fortaleza invencible, de gran poder
su existencia, tambin en la euforia exaltada la alegra y capacidad de lucha, lo que da origen a las ideas
patolgica incrementada hasta el exceso busca justifi- deliroides de grandeza de tinte egosta. Por ejemplo,
car su existencia en hechos del entorno que, de alguna ser lder de la humanidad, traer la suerte y la paz al
manera, tienen al enfermo como protagonista. mundo, etc.; pero estos sentimientos egostas nunca
Sentimientos egostas y altruistas. Es importante sea- se presentan puros, sino que van acompaados en for-
lar la forma de distinguir las ideas de psicosis de felicidad ma inseparable de sentimientos altruistas que engen-
de la de euforia exaltada. En la psicosis de felicidad, como dran ideas de felicidad: ayudar a la familia, salvar a
lo expresa Kleist, hay un aumento de los sentimientos co- los pobres de la miseria, curar a los enfermos, traer la
munitarios, por lo tanto el enfermo siente que es su obliga- paz al mundo, etc. Estas ideas se acompaan de ma-
cin actuar en beneficio de los dems, ha recibido un man- yor excitacin que las ideas egostas, la exaltacin se
dato divino (inspiracin o revelacin), l se considera un encuentra principalmente relacionada con las ideas de
humilde instrumento utilizado por un poder superior para prosperidad y, en segundo lugar, con las ideas de gran-
salvar, curar, ayudar, auxiliar a los otros; nunca piensa en deza. Leonhard dice que esto vale igualmente para la
s mismo sino en los dems, es puro altruismo. En cambio, psicosis de angustia-felicidad y la psicosis de inspira-
en la euforia exaltada estn aumentados dos sentimientos, cin, como afirma Kleist. En nuestras observaciones
el narcisismo y el altruismo, por lo tanto el paciente se sien- hemos visto con ms frecuencia que, en la psicosis
te poderoso, bienaventurado, rico, erticamente favoreci- de angustia-felicidad, las ideas de grandeza se detec-
do, poder con el que despus podr favorecer a los otros. tan en raras ocasiones; ms bien son remplazadas por
Alegra exaltada. El estado de nimo de estos pa- ideas de humildad en las cuales los enfermos se nomi-
cientes no es de una exaltacin permanente, al igual nan como simples servidores del Seor o de una causa
que los autotorturados pueden permanecer aparen- patritica, se consideran progenitores de una estirpe
redentora, pobres personas que se sienten elegidas o taba logorreico, no paraba de hablar y de acompaar su
inspiradas para hacer el bien por un ser o una causa discurso con gestos grandilocuentes y posturas msticas,
superior, muy a su pesar. Es decir, no implica ideas de algo extravagantes. Deca que haba visto a Dios, una
grandeza sino de humildad, surgidas de un trasfondo luz brillante con un manto blanco y resplandeciente que
depresivo que no existe en la euforia exaltada. le haba anunciado que l era el Mesas. Convencido de
Vivencias alucinatorias (seudoalucinaciones). Pue- la realidad del anuncio y sin dudar de la presencia y la
den producirse en los momentos cumbre del afecto; dice palabra de Dios, no paraba de bendecir y adoptar posi-
Leonhard que son de naturaleza predominantemente cin de oracin. Manifestaba que su misin era llevar
ptica, pero tambin pueden ser auditivas, y hacen re- tranquilidad y comida a los pobres, salvar a la huma-
cordar a las vivencias propias de los sueos. Al enfer- nidad de sus miserias. Su actividad en realidad se ha-
mo le parece ver a Dios o a un Santo y/o escuchar sus ba reducido a permanecer parado gesticulando como
palabras, que lo inspiran para las grandes acciones que un profeta y llevando la palabra de Dios al mundo a
debe cumplir. A pesar de que los pacientes sealan es- los gritos, parado en el medio de la calle, con la con-
tas apariciones como reales, en la opinin de Leonhard sabida queja de los vecinos, que pedan que por favor
stas no son vividas como ajenas al yo; seran seudoa- lo hicieran callar. Sin embargo ya no realizaba ninguna
lucinaciones, porque reflejan lo que el enfermo piensa y actividad til. El estado de nimo era de una euforia con
siente dentro de s; seran como proyecciones dentro de exaltacin mstica. Si se le quera retener o sacar por la
su propia mente, resultado de su afectividad exaltada. fuerza del lugar en el que predicaba, no se enojaba, sino
Motilidad calma. Las ideas se acompaan de entu- que haciendo caso omiso de los intentos, resista a los
siasmo y nimo exultante, pero no hay agitacin mo- empujones y arrastres, sin parar de gritar que la actitud
tora, como se observa muchas veces en la psicosis de de la gente era la esperada, porque as se portaban con
angustia-felicidad. Por otra parte, no se logra interesar el Mesas, sin comprender que l vena a salvarlos. Fi-
a estos enfermos en otros temas que no sean sus argu- nalmente los familiares pudieron llevarlo a la institucin
mentos deliroides. porque le rogaron que fuera a predicar su palabra a los
enfermos; ante este argumento accedi a acompaarlos.
EUFORIA EXALTADA Por supuesto en la clnica continu predicando. Si nadie
le haca caso continuaba predicando, pero sin gritar y
Caso 1 (Jorge) ms tranquilo. Cuando lo ingresbamos al consultorio
se incrementaba la euforia: gritaba y predicaba con ma-
Jorge lleg a la clnica una noche, acompaado de toda
yor ardor. Insista en su idea de ser el Mesas y de salvar
su familia. Estaban desesperados, l nunca se haba
a la humanidad, porque as le haba sido anunciado por
comportado de esa manera. Sus hermanos lo describan
Dios en persona. Se utiliz medicacin intramuscular,
como un hombre alegre, optimista, comunicativo, pero
haloperidol y lorazepam durante los primeros tres das.
en general tranquilo y trabajador. Haca un mes su espo-
Cuando el paciente se tranquiliz, se continu el tra-
sa lo haba abandonado por otro hombre; no tena hijos,
tamiento con clotiapina, risperidona y valproato de so-
pero de todos modos la frustracin por su pareja lo haba
dio. El cuadro remiti completamente a los veinte das,
herido profundamente. Si bien en ese mes nadie lo haba
y Jorge fue dado de alta en compaa de su familia, para
visto deprimido, l manifestaba que no poda superar
continuar con tratamiento ambulatorio.
lo sucedido, que algo tena que hacer. Su familia temi
que fuera a agredir a su ex esposa, aunque en ningn
Euforia confabulatoria
momento haba dicho que sa fuera su intencin. Su
familia not que cada vez trabajaba ms horas y dorma Esta entidad fue llamada por Kleist confabulosis expan-
menos, luego trataba de salir con amigos a divertirse, co- siva. Como vimos en la depresin paranoide, las ideas
ma menos y no pareca acusar cansancio. Al contrario depresivas toman forma a partir de las relaciones inte-
de lo que todos imaginaban, Jorge se mostraba cada vez lectuales que el paciente establece con los hechos del
ms alegre y comunicativo. Manifestaba con frecuencia mundo externo, engendradas por un afecto patolgico
creciente que con el dinero extra que ganara, ayudara que se localiza en el estrato de los sentimientos anmicos
a su familia y a sus compaeros de trabajo. Por ms que o psquicos. En el caso de la depresin paranoide, lo pa-
la familia trataba de convencerlo de que no haca falta tolgico se ubica en el polo anmico relacionado con el
que trabajara tanto, que no haba tantas necesidades por desagrado, la angustia, la tristeza, el polo depresivo, con
cubrir, Jorge no escuchaba y aumentaba su actividad y el corolario de una reflexin. Si en este mismo estrato
su actitud de benefactor del barrio y de sus compaeros el afecto patolgico se ubica en el polo del agrado, el
de trabajo. Estas ideas y estas conductas altruistas iban resultado ser un estado de nimo eufrico en el que los
in crescendo, incansablemente trabajaba y predicaba el hechos del mundo externo son vividos con una alegra
bienestar y la felicidad para todos. Cuando decidieron patolgica. Como dice Leonhard, si el estado de nimo
llevarlo a internar, Jorge llevaba tres das sin dormir, es- expansivo se intelectualiza, dar como resultado un au-
mento de la imaginacin y la creatividad, surgirn ideas Ocurrencias fantsticas. En el calor del relato de sus
que son el resultado de la libre accin de la fantasa. incontables aventuras, no slo se hacen presentes los re-
cuerdos errneos de naturaleza vivencial, magnificados
Euforia ligera. La euforia de los confabulatorios por un estado de nimo expansivo, sino que en el en-
es ligera, no se profundiza como en los exaltados. Es tusiasmo pueden surgir tambin ocurrencias fantsticas
una alegra tranquila, no tan contagiosa ni juguetona que son de naturaleza intelectual y no vivencial.
y fluida como en los manacos puros. El resultado de Percepciones confabulatorias. Tambin aqu pue-
este afecto aumentado pero no arrebatado, que da lu- den agregarse seudopercepciones, pero es difcil poder
gar a pensar, no genera ocurrencias sino relatos com- delimitarlas de las percepciones confabulatorias. Son
plejos de sus aventuras en el mundo. los recuerdos de hechos observados por el enfermo, o
Confabulaciones. Las confabulaciones son ideas que escenas de pelculas o narraciones de sucesos que les
en verdad pueden tener dos orgenes diferentes. Existen acontecieron a otras personas, de los que el pacien-
las confabulaciones que nacen en recuerdos verdaderos, te se apropia autorreferencialmente y los rememora
pero que se alteran cronolgicamente en el tiempo (al- como si l hubiese sido el protagonista.
teraciones cronomnsicas) y se reactualizan para llenar Relatos vivaces. A los enfermos les gusta narrar
as un vaco de la memoria reciente. Este tipo de con- sus aventuras y lo hacen con locuacidad y vigor. Dice
fabulaciones se observan en alteraciones orgnicas de Leonhard que les gusta desviarse de las preguntas que
la memoria (enfermedad de Alzheimer, psicosis de Kor- les formulan para dar paso a las confabulaciones, que
sakoff). El otro origen, comn en las psicosis endgenas, le son afectivamente ms ntimas. La diferencia con el
son las alucinaciones de la memoria, falsos recuerdos de parafrnico confabulatorio (que es un esquizofrnico)
cuya veracidad se est convencido, se observan poblan- salta a la vista, ya que ste no es vocinglero, cuenta
do la parafrenia confabulatoria. En el caso de la euforia los sucesos con mayor detalle, los repite varias veces
confabulatoria, parece tratarse de un mecanismo similar, y tarda para pasar a uno nuevo. Los relatos estn fir-
pero no idntico a los mencionados. No olvidemos que memente afianzados en alucinaciones de la memoria,
la euforia confabulatoria tiene como alteracin central y el cuadro es crnico, con escasos altibajos aun con
un regocijo, un contento patolgico que tie tanto la medicacin antipsictica. El caso de los eufricos es
realidad percibida como los recuerdos; por lo tanto, un totalmente distinto: sus confabulaciones son fluidas,
recuerdo real puede ser expandido por ese estado de ni- poco fijadas en los detalles, rpidamente se olvidan y
mo hasta lmites fantsticos. En otro orden, ese mismo se cambian, y suelen mezclarse con ocurrencias fuga-
estado puede generar ocurrencias de sucesos no vividos, ces a las que les falta el carcter de lo vivencial. Por
fruto de una imaginacin llevada al lmite por la euforia, supuesto carece de influencia externa.
depositada en este caso en el pensamiento en su relacin
con el mundo (estrato psquico o anmico patolgico). EUFORIA CONFABULATORIA
Segn Damasio (2003), las cogniciones y las interaccio-
nes interpersonales de la mayora de los seres humanos
Caso 1 (Liliana)
estn cargadas de emociones (salvo en los psicpatas); Liliana aparece en la guardia acompaada de su esposo,
en el caso que nos ocupa, estaran cargadas de emocio- quien la regresa de un permiso de paseo. De buen talan-
nes agradables en exceso. te, el hombre manifiesta que su esposa no estuvo mal en
Ideacin confabulatoria. Los enfermos relatan ha- su casa, pero que se escap a la embajada de Francia
ber sido personas nacidas con una alta posicin social, con la intencin de hacer un trmite para que le entre-
que tienen grandes riquezas, que han recibido impor- garan su ttulo de nobleza. Liliana permanece sonriente
tantes homenajes por sus actuaciones en cualquier y dicharachera, en tanto su esposo intenta contarnos el
rea (artstica, negocios, acciones heroicas, msticas, resultado del permiso de paseo. Liliana lo interrumpe a
etc.). Cuando entra a jugar el deseo, se embarcan en cada rato, tratando de tomar el comando de la conver-
relatos de aventuras vividas en viajes, enfrentamien- sacin. Nos dice que su esposo no comprende su situa-
tos con asaltantes, encuentros con personas famosas, cin. Tras haber recordado ella los relatos de su abuela
hasta pueden hablar de encuentros con Dios y haber paterna, respecto de que su familia en Francia, antes de
tenido inspiraciones divinas. En este sentido, pueden emigrar a la Argentina, posea un ttulo de nobleza, le
parecerse a los exaltados (aunque la exaltacin con surgi una necesidad imperiosa en los ltimos meses de
la que estos ltimos manifiestan sus ideas es mucho recuperar su ttulo nobiliario. Antes de terminar el relato
mayor y se aferran siempre a las mismas ideas que de esa aventura, Liliana pasa a un tema ms actual, re-
repiten una y otra vez). El confabulatorio no est tan cuerda que se hablaba de una herencia que ella tiene de-
exaltado y las ideas fluyen continuamente, pasando recho a tramitar y recibir. Nos cuenta que ella tiene gran
de un relato al otro apenas se le formula una pregunta amistad con hombres de la poltica que ocupan puestos
o se le hace una sugerencia. importantes, que est segura de que la van a ayudar a
recuperar su fortuna. Ella ha sido una persona de gran falta de inters en participar en ellos. El desinters
importancia artstica e intelectual, yo conoc a la ma- termina en desgano y falta de iniciativa. El enfermo
yora de los artistas de mi poca, sala con ellos, nos est contento, pero no tiene ganas de hacer nada, de
dice, tambin con los polticos y sus mecenas. La fa- preocuparse por nada, est afectada la voluntad.
milia de Liliana tena conexiones importantes y hoy ella Alegra vaca de contenido. El paciente expresa
podra conseguir un puesto como actriz de telenovela, sonriente y divertido su queja por no sentir nada y no
nos dice. Su aspecto personal traduce su mundo emocio- tener deseos de hacer nada. Es un contrasentido, asi-
nal, alegre y bullicioso: usa ropas de colores chillones, mismo puede sentir que su cara ya no es expresiva y
el cabello teido de rojo, maquillaje exagerado, pero no que sus movimientos han perdido la armona, pero es
extravagante. No est agitada, el discurso es fluido, pero una sensacin subjetiva; objetivamente est de buen
los recuerdos grandiosos y las ocurrencias fantsticas se humor y quiz por ello su entorno no tome muy en
suceden sin interrupcin, saltando de una cosa a la otra serio su lamento. Leonhard dice que quiz sea ste el
sin detenerse en ninguna en particular y sin abundar en motivo por el que estos pacientes ni siquiera llegan a
detalles en cada caso. El marido nos cuenta que es la la consulta, porque nadie los considerara enfermos
cuarta vez que su esposa se encuentra en estas condi- mentales.
ciones, que esta vez lleva dos meses es ese estado, que
cuando mejora es una persona normal y no habla todas
estas idioteces. Liliana no se enoja al escucharlo, y nos BIBLIOGRAFA
cuenta sobre la enorme casa heredada de los abuelos,
era como un palacio en el que ella pas su infancia, Alonso-Fernndez F. Fundamentos de la psiquiatra actual. Paz
pronto podr adquirir una propiedad similar, nos pro- Montalvo, Madrid, 1968.
mete un convite para estrenarla con ella. Lstima que American Psychiatric Association.DSM-IV. Manual diagnsticoy
nunca se pudo concretar el festejo: al mes Liliana volvi estadstico de los trastornos mentales (cuarta edicin). Masson,
a la normalidad. Barcelona, 1995.
Ban T. A., Ucha Udabe R. Clasificacin de las psicosis. Salerno,
Euforia fra Buenos Aires, 1995..
Bercherie P. Los fundamentos de la clnica. Manantial, Pars, 1980.
Para Leonhard, la existencia de la euforia fra respon-
Damasio A. En busca de Spinoza. Neurobiologa de la emocin
dera ms a la exigencia de que exista un antipolo de la
y los sentimientos. Crtica, Barcelona, 2005.
depresin fra, que a una entidad que en verdad se vea
Ey H., Bernard P., Brisset C. Tratado de psiquiatra. Toray-Mas-
en la prctica clnica. Es decir, si todas las depresiones
puras tienen un antipolo en las euforias puras, entonces son, Barcelona, 1975.
la forma fra tambin lo debe tener. De hecho, afirma Jaspers K. [traducido por Saubidet R.]. Psicopatologa general.
lo difcil que es encontrar este cuadro, que l slo ha Beta, Buenos Aires, 1980.
visto dos casos y los describe. Hemos de reconocer que Kahlbaum K. L. [traducido por Reinhard Lamsfub M.A.]. Clasifi-
nosotros nunca nos hemos encontrado con una euforia cacin de las enfermedades psquicas. Dor, Madrid, 1995.
fra, atenindonos al complejo sintomtico que Leon- Kahlbaum K. L. [presentado por J. C. Stagnaro]. La catatona o
hard describe. De todas formas, presentamos tal com- locura de tensin. En: La locura manaco depresiva, la catatona
plejo a consideracin de los colegas, pues pensamos y la hebefrenia. Polemos, Buenos Aires, 1996.
que debe existir y que probablemente algn psiquiatra Kleist K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Diez comu-
que nos lea, pueda recordar algn caso de este tipo en nicaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en neu-
su prctica y nos lo haga saber. ropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
Kraepelin E. [traducido por Rubiano S.]. Introduccin a la clnica
Debilitamiento del sentimiento. Tal como vimos psiquitrica. Saturnino Calleja, Madrid, 1905.
en la depresin fra, los estratos afectivos que se en- Leonhard K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Clasi-
cuentran alterados, patolgicamente debilitados, son ficacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
el de los sentimientos anmicos y el de los sentimien- Polemos, Buenos Aires, 1999.
tos espirituales, ambos como formas elaboradas de los Marietan H. Karl Wernicke. Alcmeon 2 (1992), pp. 107-111.
afectos que nos permiten conectarnos con el mundo. Schneider K. [traducido por Llopis B.]. Las personalidades psico-
Esta falla determinara que el enfermo sienta un aleja- pticas. Morata, Madrid, 1980.
miento o extraamiento de sus afectos, su familia, su Schneider K. Patopsicologa clnica. Paz Montalvo, Madrid, 1963.
trabajo, etc., pero que presente un estado de nimo Tellenbach H. La melancola. Morata, Madrid, 1976.
alegre, de modo que puede expresar estos sucesos con Ucha Udabe R., Fernndez Labriola R. Introduccin a la nosolo-
locuacidad y sonriendo. ga psiquitrica. Cangrejal, Buenos Aires, 1998.
Debilitamiento de la iniciativa. La falta de senti- Wernicke C. [por Outes D.L. y Tabasso J.V.]. Tratado de psiquia-
mientos hacia los sucesos del entorno engendra una tra. Polemos, Buenos Aires, 1996.
Psicosis
cicloides
a unos das antes, y, durante ellos, el paciente se sienta El sndrome de labilidad cicloide alude a la inesta-
inquieto, desasosegado, angustiado, insomne y logorreico bilidad del sndrome psicopatolgico dominante, en el
hasta que los sntomas eclosionan en todo su esplendor y sentido de la acentuacin de una respuesta a factores
dan forma a un cuadro con identidad propia. En muy esca- exgenos o endgenos, con la consecuente activacin o
sas ocasiones, se pueden detectar prdromos de hasta dos cambio sindrmico. Este sndrome es la expresin ms
meses de duracin, con inquietud, trastornos del sueo, eu- fuerte del cambio cicloide.
foria o inhibicin y autorreferencias, que la mayora de las El cambio intrasindrmico se refiere al proceso de cam-
veces pasan inadvertidas para la familia. En ocasiones, los bio de un rea del sndrome cicloide a otra. La alteracin
familiares se encuentran desorientados y no saben cmo entre los estados de polarizacin excitacin-retardo, se de-
proceder ante el cambio brusco de conducta del paciente. nomina sndrome cambiante.
Es importante destacar que en, muchos casos, se El curso es fsico en el sentido jasperiano de la de-
pueden detectar desencadenantes de origen psicolgico, finicin de fase, esto es, alteracin endgena de la vida
txico, metablico, endocrino o infeccioso. psquica que aparece por motivacin ocasional de espe-
Insomnio. Es caracterstica la aparicin de insomnio cie inadecuada, que dura desde semanas hasta meses
dos a tres das antes de comenzar la fase, con aumento o aos, pero que luego vuelve a desaparecer, de mane-
de la agitacin y el desasosiego durante la noche. ra que el estado anterior queda restablecido (Jaspers,
La labilidad interepisdica se refiere a que los cua- 1980). Un ejemplo de esto es la psicosis de motilidad
dros varan de una fase a la otra; es as como un pa- inhibida que se desencadena luego de la muerte de un
ciente que present una psicosis confusional (excitada- familiar. El tipo de psicosis no corresponde en modo
inhibida) en la primera descompensacin (fase) puede alguno a la vivencia y, quiz, se hubiera presentado aun
presentar, en la segunda ocasin, y aos despus, una sin existir aquella. Cuando la fase se cura, lo hace de
psicosis de la motilidad. manera integral, y segn Jaspers, existe una tendencia
La labilidad intraepisdica se refiere a que, en una a reconocer claramente la enfermedad y a situarse fren-
misma fase, se puede pasar de una subforma a otra, y la te a ella como un hecho extrao al yo. Esta definicin
caracterstica ms distintiva es la rpida oscilacin de los es vlida para la evolucin de las psicosis cicloides. Es
sntomas. Esta labilidad intrasindrmica es la que lleva comn que estos pacientes, luego de haber superado el
a la mezcla de complejos sintomticos que ocurren du- episodio, tengan una actitud crtica hacia las conductas
rante el episodio psictico, lo que determina cuadros ci- que presentaron durante aquel; a veces los recuerdan
cloides mixtos. Pero como se mencion antes, para Leo- como una ensoacin. En ocasiones, les da vergenza
nhard siempre se puede distinguir la subforma especfica contar los sucesos, porque temen ser tomados por psi-
(que lleva el comando), que se mezcla con rasgos de las cticos sin remedio, y se tornan susceptibles cuando se
otras subformas. El paciente puede pasar de un momen- habla de la enfermedad mental delante de ellos. Una
to al otro, en segundos, de la angustia al xtasis, de la paciente deca: Cmo pude haber dicho esas cosas?
agitacin a la inhibicin, con oscilaciones en el correr del Estaba totalmente loca!. Pero sucede que, como tam-
da; el grado de enturbiamiento de la conciencia suele bin lo menciona Jaspers, a pesar de tener una posicin
empeorar por la noche. Es una caracterstica esencial de intelectual exacta, existe una tendencia a la repercusin
las psicosis cicloides pasar de formas leves a graves y de de los contenidos psicticos en la vida futura. Hemos
un polo al otro en tiempos extremadamente breves. observado que estos pacientes suelen quejarse de una
La bipolaridad es otro rasgo fundamental de los tres merma en la capacidad de atencin reflexiva, que no
subsndromes, la que a su vez comparten con la psicosis se refleja en las evaluaciones neuropsicolgicas. Ellos
manaco-depresiva y las esquizofrenias asistemticas. admiten que se han vuelto especialmente atentos a los
De acuerdo con Leonhard, la bipolaridad excede el sucesos de su pensamiento y a su propia conducta, es
mero cambio de un sndrome por otro, por ejemplo, la decir, estn hipervigilantes de s mismos, porque temen
excitacin manaca por el nimo depresivo. Tambin im- una nueva descompensacin. Buscan los indicios de
plica que dentro del acontecer sintomtico de un mismo que algo fuera de lo normal les est sucediendo: si se
sndrome, se puede pasar por varios estados de nimo angustian ms de la cuenta, si estn levemente acele-
contradictorios entre s, varias alternativas motoras y di- rados, si se mueven ms o menos rpido, si duermen
ferentes formas del curso del pensamiento. menos, etc. Esto hace que disminuya su atencin hacia
La bipolaridad cicloide alude a cambios sucesivos o el entorno o que se les dificulte depositarla en tareas
simultneos, desde estados de excitacin a estados de intelectuales. Lo positivo es que los pacientes que han
retardo o inhibicin, en las reas del humor, el pensa- sufrido dos descompensaciones o ms tienen experien-
miento y la conducta. La bipolaridad es un cambio in- cia en cuanto al comienzo del cuadro y, ante el me-
ducido de forma autnoma (endgena) o reactivo a un nor atisbo de un cambio, consultan inmediatamente al
estmulo cualquiera de excitabilidad en el flujo continuo profesional. As es como se ha logrado yugular fases
entre excitacin y retardo. incipientes sin necesidad de internacin, sabiendo que
para estos pacientes ste es un hecho muy traumtico respecto de la evolucin y el desenlace del cuadro. La
cuando se reponen del cuadro. angustia, las ideas de referencia, las percepciones deli-
Se volver sobre este tema al reflexionar sobre la per- rantes, las alucinaciones o las alteraciones de la concien-
sonalidad premrbida y posmrbida de estos enfermos. cia pueden presentarse en muchas otras psicosis y, por
Tendencia a la repeticin de las fases. Las fases sue- supuesto, en la esquizofrenia.
len ser breves y duran desde das (a veces slo uno o En cambio, si se observa ms detenidamente, existen
dos das) hasta tres o cuatro semanas con la teraputica dos elementos que permiten hacer el diagnstico diferen-
actual. Se ha observado que, sin tratamiento, casos de cial. El primero es que cada uno de los sntomas que se
ms de un ao de evolucin se restituyeron totalmente. manifiestan en las psicosis cicloides adquiere un matiz
Aunque en la prctica, se ha observado a veces que estos peculiar, que lo hace cualitativamente diferente y le da
tiempos pueden extenderse hasta cinco o seis semanas, el sello a esta enfermedad; el segundo es la manera en
lo que se encuentra en la base del concepto de psicosis que los sntomas se agrupan para formar los complejos
cicloide es la tendencia a la repeticin de los episodios. sintomticos de cada una de las subformas.
Segn Leonhard, las psicosis de angustia-felicidad y la Por ejemplo, sntomas como la angustia paranoide
confusional tienen una periodicidad ms baja que la ma- o la revelacin mstica son fenmenos vivenciados por
naco-depresiva. Segn Kleist, la psicosis de la motilidad el paciente de manera muy particular. Lo mismo suce-
se repite con mucha frecuencia. de con los sntomas de las otras subformas, como lo
Remisin a largo plazo. Se refiere a la ausencia de de la de la psicosis confusional excitada o inhibida; en
un defecto en la personalidad. Se ha comprobado que este caso se hace mencin al curso del pensamiento,
pacientes con seguimientos de ms de diez aos y con que se acelera o se enlentece, desorganizndose de una
varias fases en su haber, mantienen la insercin laboral, forma tan especfica que nos brinda el diagnstico por
sobresalen en estudios que afrontan y desarrollan una s misma. Lo mismo acontece con la subforma motora,
actividad incansable en el seno familiar, aun como nico en la que los movimientos involuntarios se disparan o
sostn econmico del hogar. No hay disminucin de la se inhiben tambin de maneras especficas.
voluntad, se mantienen los lazos afectivos ya estableci- Estos sntomas poseen en su esencia caractersti-
dos y se encaran otros nuevos con xito. Lo ms impor- cas que son casi propias de la psicosis cicloides.
tante, es que estos pacientes no pierden la capacidad Otro dato para tener en cuenta, que es ms subjetivo
de operar sobre el mundo, ni de desear, planificar y en trminos del diagnstico, pero no por ello menos va-
actuar en aras de un futuro. lioso, es el rapport que se puede instaurar con el enfer-
mo cicloide. Son personas de buen carcter, establecen
Sin embargo, Leonhard menciona la posibilidad de con el mdico una relacin de dependencia y adhieren
lo que l llama una merma de la tensin interior al tratamiento; son agradecidos, no suelen faltar a los
luego de repetidas fases y hospitalizaciones, que se controles y generan un movimiento afectivo de inters
puede atribuir a una reaccin de la personalidad ante por parte del profesional. Muy diferente es la relacin
estas fases. Como ya se ha mencionado, interrogados que se entabla con el esquizofrnico, en la que se per-
los pacientes sobre una disminucin de su rendimien- cibe un distanciamiento afectivo casi imposible de tras-
to intelectual, manifiestan que los embarga la preocu- poner, de modo que se despierta un inters puramente
pacin por una nueva descompensacin, que estn intelectual. Minkowski lo explica diciendo que en todo
permanentemente observndose a s mismos y que individuo existe un espacio claro que se ajusta a lo
esto a veces disminuye su capacidad de concentracin temporal y es el lugar del encuentro con los otros.
y rendimiento. Se ha interpretado este estado como Este espacio est totalmente preservado en los pacien-
una reaccin frente a la situacin vivida. La medica- tes cicloides. En cambio, hay un espacio negro, geom-
cin antidepresiva en estos casos ha dado muy buenos trico, intemporal, sin encuentros (kafkiano), que tiene
resultados, y los pacientes pueden recuperar su activi- vigencia en el mundo esquizofrnico. Dice Minkowski:
dad intelectual normal.
Aqu, la lnea de demarcacin entre el Yo y el No Yo ya no es
de ningn modo la superficie del cuerpo, pasa por otra parte
CRITERIOS DIAGNSTICOS fuera de esa superficieSin embargo, esta lnea puede ha-
cerse tambin ella rgida, opaca e impenetrable, puede trans-
Es factible establecer criterios diagnsticos para de- formarse en verdadera coraza. Aqu se produce entonces la
prdida de contacto vital con la realidad (Minkowski, 1980).
limitar las psicosis cicloides. Para ello, hay que tener en
cuenta el razonamiento de Leonhard en cuanto a cmo
diferenciarlas de otras psicosis, en especial de las end- El enfermo cicloide posee ese espacio claro nor-
genas, tanto de la forma manaco-depresiva como de la mal, que si bien se enturbia al cursar la fase, se recupera
esquizofrenia. En cuanto a los sntomas, nada nos dicen totalmente cuando sta concluye.
Al resolverse el episodio agudo, surge uno de los ras- Si bien estos criterios diagnsticos son adecuados
gos tpicos: el enfermo recuerda las vivencias delirantes para estas psicosis, faltaran algunos elementos que
y las percibe como extraas al yo. Se observa a muchos nos acerquen mejor a la esencia de estos cuadros. Por
pacientes adoptar una postura crtica respecto de sus ejemplo:
sntomas y de las conductas presentadas. Es comn es-
cucharlos decir: Cmo pude decir! o Cmo pude La ansiedad intensa a la que se hace mencin sera
hacer semejante cosa!. lo que entendemos como angustia vital inmotivada, que
Adquieren conciencia de la enfermedad y son estric- rpidamente se transforma en motivada por la percep-
tos con la toma de la medicacin, porque temen una cin de algo amenazante, y que se resuelve en angustia
recada, la cual desean evitar. paranoide.
Hemos tratado a una paciente que luego de varias fa- Los delirios casi siempre tienen una connotacin
ses de, psicosis de angustia-felicidad, cuando aparecan autorreferencial, que debe distinguirse de lo perse-
vivencias de extraamiento y revelacin, deca: Creo cutorio. Como sealaba Kleist, la persecucin es una
que ya estoy leyendo mucho la Biblia. vivencia generada por sentimientos de desconfianza
Otro elemento diagnstico es el seguimiento del pa- que el paranoide deposita en otra persona; en cam-
ciente entre las fases, el cual revela una buena adapta- bio, la vivencia de autorreferencia se refiere a un sen-
cin a la familia, el trabajo y la sociedad. timiento ms primitivo y profundo en el que el en-
En el seguimiento a largo plazo, nunca se observa el fermo percibe que todo el entorno (tenga vida o no)
defecto caracterstico de la esquizofrenia. tiene relacin con l.
En los ltimos decenios se intentaron desarrollar cri- Los sentimientos de felicidad estn penetrados de
terios operativos para delimitar el diagnstico de la psi- sentimientos altruistas, son felices porque con sus ac-
cosis cicloide. ciones harn felices o salvarn a los otros. Es una ex-
Brockington y colaboradores (1982) establecieron los pansin del yo comunitario.
siguientes criterios diagnsticos: La preocupacin por la muerte esconde alguna
idea de castigo por culpas propias o pecados cometidos
Condicin psictica aguda entre los 15 y 50 (trasfondo depresivo).
aos. Casi se podra decir que son patognomnicas las
Comienzo repentino, unas cuantas horas o, como ideas de rostro doble, en las cuales el enfermo cree,
mucho, unos cuantos das. por ejemplo, que deber ser ajusticiado para salvar
Para el diagnstico definitivo, se requiere la con- al mundo.
currencia de al menos cuatro de los siguientes snto- La confusin como alteracin del pensamiento, se
mas: debe distinguir de la confusin como alteracin del
uu Confusin en algn grado, frecuentemente expre- grado de claridad en el campo de la conciencia. El pen-
sado como perplejidad, o sea, desorganizacin del samiento confuso puede ir desde la divagacin en la
pensamiento. seleccin temtica hasta la incoherencia, y puede ocu-
uu Delirios con humor incongruente de cualquier rrir con conciencia vigil o sin ella.
tipo, la mayora de las veces de contenido perse- En las formas motoras, la afectacin en ms o en
cutorio. menos de los movimientos expresivos y reactivos, pue-
uu Experiencias alucinatorias de cualquier tipo, a de oscilar de un polo al otro, pero ambos polos nunca se
menudo relativas al temor a la muerte. expresan juntos (esto hace la diferencia con la catatona
uu Una arrolladora, espantosa y persuasiva expe- peridica).
riencia de ansiedad, no relacionada con una situa-
cin o circunstancia particular. Respecto del curso, son caractersticas propias de la
uu Profundos sentimientos de felicidad o xtasis, la enfermedad:
mayora de las veces de matiz religioso.
uu Alteraciones de la motilidad de tipo acinticas o La labilidad intraepisdica, que hace que en una
hipercinticas. fase los sntomas varen de una subforma a la otra,
uu Una particular preocupacin por la muerte. pero que siempre prevalezcan los rasgos de alguna
uu Cambios de humor en el origen, no lo bastante de ellas (polimorfismo sintomtico).
pronunciados como para justificar el diagnstico de Oscilacin rpida de los sntomas, que pueden pa-
desorden afectivo. sar del xtasis a la angustia en segundos, en funcin de
No hay una constelacin sintomatolgica fija; por cualquier estmulo externo.
el contrario, los sntomas pueden cambiar con frecuen- Labilidad interepisdica; esto significa que cada
cia en el curso del mismo episodio, desde luego, mos- fase puede ser distinta de la anterior, con sntomas de
trando caractersticas bipolares. otra subforma.
nada conocido. Como no pueden encontrar un trmino ruina) y revelan las angustias primordiales del hombre;
adecuado, para explicarlas suelen recurrir a metforas, en estos casos se agrega el matiz paranoide.
como por ejemplo, es como si tuviera una piedra en la
cabeza, es como si se me ablandara el cerebro, etc.
Estas sensaciones van ligadas a un afecto displacentero.
PSICOSIS DE ANGUSTIA PARANOIDE
Severa
A las ideas de felicidad se agregan las de inspiracin divina. Labilidad afectiva, angustia-xtasis.
Los pacientes sienten una fuerza sobrenatural, un poder
que alcanza casi al de la divinidad para llevar a cabo la idea Contraste de la idea con el afecto
de salvar al mundo y a las personas. Estas ideas son vividas
como inspiradas por Dios, los santos, el Espritu, etc. Creen
haber sido objeto de una revelacin. Aparecen ideas de vo-
cacin, de prosperidad, de redencin. Tienen una misin
noble. Este sentimiento puede asociarse, en este grado, con Oscilacin sintomtica
hipertimia, hiperactividad y fuga de ideas. Los sentimientos anmicos de angustia y xtasis son es-
tados afectivos de carcter rpidamente oscilante. Por
Severa
otra parte, aumentan y disminuyen su intensidad con
A las ideas de inspiracin se les agrega un estado de rapidez durante el da; tambin aqu se pueden dividir
nimo eufrico, con vivencias seudoalucinatorias, que en grados las oscilaciones del estado afectivo.
pueden ser en parte pticas y en parte acsticas, o am-
Leves
bas. En general, se trata de un encuentro con Dios o
con lo sagrado. Se producen percepciones delirantes; La afectividad es lbil. Puede aparecer un ataque de
puede parecer una euforia exaltada o mstica. A veces angustia, reactivo a algn acontecimiento desagradable
se mezclan rasgos hipercinticos con gestos patticos, del entorno, e inmediatamente cambiar desde este es-
como, por ejemplo, persignarse. Puede haber angustia tado a actividades altruistas tratando de ayudar a otros,
e ideas de referencia extticas. haciendo regalos o mostrando arrebatos extticos.
Grave Moderadas
Los sntomas anteriores se acompaan de distintos Las oscilaciones del humor responden ms a los est-
grados de perplejidad, afecto francamente exttico in- mulos que a las ideas. Los sentimientos anmicos estn
coherencia en el curso del pensamiento. Se pueden incrementados en los dos polos. Pueden ir desde un
agregar sntomas hipercinticos o acinticos. Los su- aumento de la actividad dirigida, la iniciativa, la con-
jetos pueden adoptar posturas rgidas con gestos pa- fianza en s mismo, y la valoracin hasta pasar rpida-
tticos y llegar al estupor (paciente rgido con facies mente a la irritabilidad con angustia, acompaada de
sonriente). ideas de perjuicio.
Cada uno de estos cuadros se puede dar en forma
Severas
pura. De hecho, la psicosis de angustia ocurre con
ms frecuencia que la psicosis de felicidad, pero lo Pueden correr por la sala en un estado de angustia ex-
ms comn es que estos cuadros se combinen, y si trema y luego calmarse, o bien pasar al xtasis extremo,
bien uno de ellos es el que se observa claramente, en con posturas patticas. A veces predican frente a otros
algn momento de la evolucin aparecen rasgos del enfermos y luego se calman. El afecto se acrecienta al
otro. La caracterstica sobresaliente, casi se podra hablar de las ideas; por ejemplo, las de rostro doble,
decir, la esencia de estos cuadros, es el carcter osci- en las cuales el enfermo cree que se acerca a un gran
lante de los sntomas. destino con duras penas y elevadas recompensas.
A lo largo de la evolucin de su cuadro, y en varias En esta ocasin, la recada dur pocos das, y en ellos
oportunidades durante las entrevistas M. present ac- la paciente present expansividad, logorrea y bulimia.
titudes msticas, agradeca a Dios reiteradamente hasta Al mes de la internacin se resolvi la fase y la pa-
convertirse en una letana (verbigeracin) y las conduc- ciente retom su vida normal, sin defecto alguno.
tas eran bizarras y con rituales (posturas msticas, per- Se mantuvo compensada durante dos aos, con dosis
signarse repetidamente). Hablaba en tercera persona de de mantenimiento de haloperidol (12,5 mg/da), carba-
s misma. Deca ser un instrumento de Dios, quien le macepina (600 mg/da), clotiapina (60 mg/da) y bipe-
enviaba mensajes para salvar a la humanidad. rideno (6 mg/da).
Eran notorias la aceleracin del pensamiento con La segunda internacin fue en mayo de 1998. M.
expansividad (se mova por todo el servicio, abra las haba abandonado la medicacin. Ya haca dos das
puertas y trataba de hablar con todos) y la logorrea. Su que le costaba conciliar el sueo cuando, para compli-
pensamiento tenda a la divagacin temtica y en su dis- car an ms la situacin, ladrones trataron de ingresar
curso reafirmaba su comunicacin con Dios. En ocasio- a su casa por la terraza. Su esposo estaba trabajando y
nes, tena conductas desinhibidas (desinhibicin tica, ella se encontraba sola. Al escuchar los ruidos la inva-
erotomana). En este punto, evidenciaba una psicosis de di el pnico, se encerr en la habitacin y se arrinco-
angustia-felicidad con rasgos de la psicosis confusional n. Su esposo la encontr con taquipsiquia, logorrea e
excitada insomnio, y con que caminaba constantemente por la
Das despus de su internacin, M. segua con lo- casa. El estado de nimo oscilaba entre la irritabilidad
gorrea y aceleracin leve del curso del pensamiento, y la euforia. Se tiraba agua en la cara, rasguaba las
pero poda relatar con ms detalle lo sucedido en los paredes y se desvesta con aumento moderado de los
das previos. Manifestaba haberse dado cuenta de movimientos expresivos y reactivos. En la entrevista
que, debido al estrs laboral, se aceleraba cada vez de ingreso se la notaba muy inquieta, corra de un
ms. Lleg al punto en que en su negocio atenda va- lado a otro, se levantaba repetidas veces de la silla
rias cosas a la vez, y senta lo que iba a suceder. Eran y tena una marcada aceleracin del pensamiento, el
como premoniciones, y tena sueos muy vvidos, cual era incoherente. Comentaba que era Dios y Super-
como pelculas, que tambin eran a veces premoni- man; mezclaba situaciones del pasado con el presen-
torios. Al entrar a algn lugar le resultaba conocido te y haba nuevas evidencias de logorrea incoherente.
y le traa reminiscencias de cosas ya sucedidas (dj Expresaba ideas de felicidad y hechos de su vida, ne-
vu). A esta altura de la evolucin, el diagnstico fue gaba escuchar voces. En ese momento, se observaba
psicosis cicloide de angustia-felicidad con elementos un estado de nimo irritable hostil, con desinhibicin
confusionales. Se la medic con carbamacepina, 600 tica, que se traduca en una catarata de insultos y
mg por da; haloperidol, 15 mg por da; y tioridazina, frases soeces. Es de destacar que, en esta internacin,
75 mg por da. sobresala la subforma confusional excitada, con ele-
A los 13 das de su ingreso, persista logorreica y an- mentos de angustia-felicidad e hipercinesia moderada.
siosa, pero no presentaba divagacin temtica en el cur- El incremento de la motilidad estaba en primer plano,
so del pensamiento, ni alteraciones sensoperceptivas. y lo afectivo era ms del tipo expansivo hostil y secun-
El 28 de noviembre de 1996 se le realiz un EEG; ste dario a la excitacin. Se cumple otro de los criterios
inform una situacin anormal, con una desorganiza- diagnsticos: la labilidad interepisdica.
cin leve por superposicin de frecuencias de 6-7 ciclos A los ocho das, el cuadro confusional cede y apa-
por segundo sobre otras ms rpidas e inespecficas de rece la alteracin de la timia en primer plano, con un
los ritmos corticales. estado de nimo eufrico-mstico, conductas altruistas
La mejora detectada retrocedi rpidamente como de tratar de ayudar a todas las pacientes y aceleracin
es habitual en estos cuadros, que son muy lbiles tan- del pensamiento, propios de la psicosis de felicidad. Se
to en sus sntomas como en su evolucin. Es frecuente cumple el otro criterio diagnstico: el de la labilidad in-
que se produzca una recada despus de una aparente traepisdica. En esta fase se la medic con haloperidol,
mejora, razn por la cual no es aconsejable disminuir 30 mg/da; carbamacepina, 600 mg/da; clotiapina, 120
la medicacin apenas se detecta el retroceso de la fase, mg/da; y lorazepam, 7,5 mg/da.
porque sta acecha y vuelve con todo su vigor. Al da si- A los 15 das de su ingreso estaba compensada y sale
guiente de su primer permiso de paseo, se neg a tomar con permiso de paseo.
la medicacin y reingres agresiva y acelerada. Tambin El mantenimiento se efectu con clotiapina, 60 mg/
se presentaron sntomas extrapiramidales que requirie- da; carbamacepina, 600 mg/da; y lorazepam, 2,5 mg/
ron el uso de medicacin anticolinrgica, con lo que se da (el haloperidol se suspendi en octubre de ese mis-
cumpla otra de las complicaciones frecuentes de las psi- mo ao porque le provocaba sntomas depresivos).
cosis cicloides: su facilidad para presentar impregnacio- En enero de 2000 se medica a la paciente para man-
nes neurolpticas graves. tenimiento con ziprasidona (160 mg/da), medicacin
que se suspende en mayo de ese ao por presentarse expresin verbal, que puede llegar a la incoherencia con
un eritema morbiliforme pruriginoso, que da la impre- logorrea.
sin diagnstica de ser un eritema txico (se atiende a Esta aceleracin del pensamiento se distingue de la
la paciente en dermatologa). Continu el tratamiento mana y, de hecho, adopta una forma que es propia de
de mantenimiento con olanzapina 10 mg/da, con el que esta entidad.
permanece compensada y activa. M. sigui trabajando y El manaco capta a gran velocidad los estmulos que
estudiando con xito. provienen del mundo externo y, en consecuencia, su
pensamiento salta de un estmulo al otro, siendo inca-
PSICOSIS CONFUSIONAL EXCITADA-INHIBIDA paz de mirar hacia su interior, de reflexionar. Es por
ello que lo que expresa verbalmente est relacionado
En principio, es apropiado aclarar que la alteracin fun-
con todo lo que percibe del afuera, y en este discurso
damental de esta psicosis radica en un trastorno del
acelerado rara vez se mezcla algn recuerdo.
pensamiento, que puede estar acelerado o inhibido y
En cambio, en la psicosis confusional, la atencin
puede pasar de una forma a la otra en un mismo epi-
parecera estar dirigida hacia el interior del individuo y
sodio. Como en las otras subformas, se pueden agregar
su pasado, con escaso inters por los estmulos que pro-
distintos grados de enturbiamiento de la conciencia.
vienen del entorno (como en la melancola). El discurso
Si nos atenemos a la definicin de conciencia en sentido
es acelerado, pero referido, generalmente, a su acontecer
estricto, podra decirse que, aun en la forma ms grave
biogrfico y a temas que tienen vinculacin con su pa-
de alteracin del pensamiento, que es cuando cae en
sado, con sus propios intereses, deseos y frustraciones.
la incoherencia, la conciencia puede no estar enturbia-
De hecho, a veces quedan pegados a algn suceso del
da, a tal punto que los sujetos conservan la orientacin
pasado, que segn la gravedad del trastorno del pen-
en el espacio y, a veces, tambin en el tiempo.
samiento, refieren en forma ms o menos confusa. Se
El enturbiamiento de la conciencia, se refiere a
pueden detectar los siguientes grados:
una disminucin del grado de claridad; la sensoper-
cepcin del mundo interno y externo se altera y pierde Leve
nitidez hasta quedar en las sombras. Cuando se hace
referencia a la confusin, se alude al grado de des- Hay una seleccin divagante de temas. Es un trastorno
organizacin del pensamiento, que puede ir desde un del curso del pensamiento en el que el paciente comien-
grado leve (pensamiento divagante) hasta la incohe- za hablando de una cuestin de manera espontnea o
rencia. En todo caso, cualquier grado de confusin porque se le ha preguntado sobre ello; luego pasa al si-
puede acompaarse con claridad de la conciencia o guiente tema, cuyo contenido est parcialmente deter-
con cualquier grado de disminucin de la claridad o minado por el anterior, y as sucesivamente, respetando
enturbiamiento. la secuencia lgica del tema elegido y detenindose un
En un examen superficial, los enfermos no se tiempo en l. Las respuestas a las preguntas son tangen-
muestran visiblemente confusos, y este hecho es el ciales.
que hace que, en ocasiones, sean diagnosticados como
Moderada
esquizofrnicos.
Muchas veces, sucede que slo se trata de grados En este grado hay incoherencia en la seleccin de temas.
leves de enturbiamiento que acompaan grados pro- Al aumentar la excitacin, los pacientes hablan conti-
fundos en la alteracin del pensamiento (incoherencia). nuamente de cosas que no vienen al caso y cuentan
El trastorno de conciencia slo se detecta en la catam- cualquier vivencia que no concuerda con la situacin.
nesis, cuando al rememorar el episodio el paciente dice Ms all del tema elegido, an no hay trastornos de la
no recordar lo ocurrido en detalle, o bien slo recuerda secuencia lgica. Pueden relatar vivencias antiguas que
hechos aislados o destellos, como si lo hubiera vivido en no vienen al caso y surgen de modo espontneo. No es
un sueo. desviable por los acontecimientos del entorno.
A esta forma tambin se le pueden agregar sntomas
de las otras dos formas, con alteraciones del humor, de Severa
la motilidad o ambas.
La excitacin se profundiza, y se refleja en el habla, y
Aun as, en su forma pura se la puede dividir en gra-
conduce as a la logorrea incoherente. A esta altura, si
dos de gravedad, que por otro lado, tambin pueden os-
el enturbiamiento de la conciencia es mayor, se pueden
cilar en un mismo episodio en un mismo da.
agregar falsos reconocimientos de personas, que son
mayormente fugaces, con nimo exaltado y juguetn
PSICOSIS CONFUSIONAL EXCITADA
(confunden al mdico con un familiar, al enfermero con
Se trata de un aumento o una aceleracin en la capaci- un vecino, etc.). Pueden aparecer ideas de referencia fu-
dad de asociar de ideas. Conduce a una excitacin de la gaces y alucinaciones acsticas.
Severa
miedo e intenso displacer. Hubo excitacin psicomo- nistracin de antipsicticos tpicos. Al da siguiente, el
triz, negativismo y un momento en el que apareci in- cuadro vir hacia la inhibicin, y la paciente presentaba
hibicin. No se sabe cunto tiempo tard en disiparse bradipsiquia y bradicinesia, las que obligaron a dismi-
el primer episodio, pero s que el segundo se resolvi nuir las dosis. Finalmente qued medicada con halope-
en 15 das a partir del momento en que recibi la me- ridol, 7,5 mg/da y flunitrazepam 4, mg/da.
dicacin. Una semana ms tarde, la paciente estaba lcida,
Posteriormente, la paciente se reintegr a su vida tranquila, correctamente higienizada, arreglada y ma-
normal y retom el cuidado de sus hijos. quillada. Pero permaneca quieta, hipocintica y sin
Cuando falleci su exesposo en Crdoba, ella se mos- iniciativa. Manifestaba sentimientos de felicidad, con
tro muy triste, a pesar de que estaban separados desde ideas de inspiracin divina. Escuchaba la voz de Dios
haca varios aos; tambin manifestaba ansiedad. En que la aconsejaba: Tengo que portarme bien, ser bue-
ese momento, el tratamiento de mantenimiento se efec- na, Dios es amor Usted sabe porque es de la religin
tu con haloperidol, 3 mg/da; biperideno, 6 mg/da y de Dios. Por otro lado, se detectan alteraciones leves
tioridazina, 25 mg/da. Es obvio que el mundo afectivo de la memoria de fijacin, no tena registro exacto de
de la paciente se encontraba preservado, as como tam- lo sucedido en los ltimos das y deca: Me internaron
bin su voluntad, dado que trabajaba, mantena a su porque divagaba, no saba lo que haca, entraba, sala.
familia y, lo que es ms, tena conciencia de su enfer- Hubo oscilaciones en el nivel de conciencia; la dificul-
medad y reconoca la necesidad del tratamiento. tad para comprender los sucesos indica que present
A esta altura se est en condiciones de afirmar que, perplejidad.
sin lugar a dudas, se trat de un cuadro agudo que evo- Ocho das despus del ingreso, la paciente estaba
lucion en fases, oscil entre la excitacin psicomotriz y hipoblica. En la vigilia, ya no se observaban sntomas
la inhibicin con afectacin global del psiquismo, mos- productivos. Exhiba indiferencia y falta de sentimien-
tr polimorfismo sintomtico, tuvo como sntoma rele- tos, pero en la noche refera tener pesadillas en las que
vante la angustia paranoide y remiti con restitutio ad Dios le hablaba, y se le generaban ideas de culpa. Tres
integrum. Estas particularidades nos conducen a pensar das ms tarde estaba recuperada y solamente mani-
en el sndrome y no en los sntomas aislados, y a inferir festaba ansiedad leve en la forma de inquietud motriz,
que se trat de una psicosis de angustia paranoide. La por lo que se agregaron al tratamiento 75 mg/da de
evolucin posterior del cuadro confirm la presuncin tioridazina. Permaneci calmada durante un corto lap-
de una psicosis cicloide. so de das, hasta que irrumpi nuevamente la tempes-
Transcurrieron 4 aos; la paciente viva en Crdoba tad: el 22 de noviembre de 1991 present hipomimia,
con su familia y continuaba con tratamiento de mante- seborrea, rigidez, inestabilidad en la marcha y esbozo
nimiento; llevaba una vida normal. de flexibilidad crea; no haba signo de rueda denta-
El 31 de mayo de 1991 el grupo familiar arrib desde da; los trastornos se exteriorizaban especialmente en
Crdoba en tren. Cuando llegaron a la guardia del hospi- el rea motora; la afectividad pareca aplanada; y el
tal, estaban agotados y dieron muestras de ello: durante pensamiento enlentecido. Se suspendi el haloperidol
todo el viaje tuvieron que cuidar a su madre. La pacien- y se agreg al tratamiento lorazepam 7,5 mg/da. Seis
te, en cambio, estaba activa, eufrica, con tendencia a la das despus, el cuadro cedi completamente, y co-
logorrea, desorientada en el tiempo, confiada y trataba menz con permisos de paseo.
de responder a las preguntas que se le formulaban, aun- El 6 de diciembre, tras un mes y seis das desde su
que por momentos divagaba. Le dijo al mdico: Estaba ingreso, se le otorg el alta con controles ambulatorios.
como poseda, me senta computada. Viajando sen- El 23 de diciembre se retiraron los antipsicticos y qued
t que eso se me sala del cuerpoAhora estoy bien, medicada con lorazepam, 5 mg/da.
ve?...eran trabajos de brujera, yo no lo poda creer has- Este episodio despleg toda la gama de sntomas, que
ta que lo vi. se entremezclaron y oscilaron hasta configurar el sndro-
Admita que en Crdoba escuchaba la voz del demo- me caracterstico, esto es, el comienzo agudo y la alte-
nio. Sus hijos informaron que en los ltimos tiempos racin de la esfera afectiva, que fue desde la angustia
haba abandonado la medicacin, que los episodios de paranoide hasta la euforia con sentimientos de felicidad,
excitacin con delirio y alucinaciones se acompaaban variando as su polaridad. Las ideas de persecucin fue-
de temblores, que cedan espontneamente, y que por ron seguidos por ideas msticas, de felicidad, de inspira-
momentos reconoca estar enferma. La ideacin deliran- cin divina, hipocondracas y de culpa. La motilidad vir
te abarcaba temas msticos, paranoides e hipocondra- de un polo al otro: momentos de agitacin con excita-
cos. Se la medic con haloperidol, 15 mg/da y levome- cin se continuaron con inhibicin, pero no coexistieron.
promazina, 25 mg/da. Como es tpico en estos cuadros, luego de una aparente
La respuesta a la medicacin fue inmediata; tambin mejora reaparecieron los sntomas, los que dieron lugar
fue notoria la sensibilidad que se observ a la admi- a otra subforma. La inhibicin de la motilidad, tambin
dio la pauta de labilidad intraepisdica. El pensamiento Durante casi tres aos, permaneci compensada con
divagaba de un tema al otro, se aceleraba o se enlente- dosis bajas de antipsicticos.
ca y por momentos se oscureca; la memoria le fallaba. A comienzos de octubre de 1996, se desencadena en
Durante el da no senta nada, pero el miedo an estaba forma aguda ideacin delirante mstica en la que nue-
en sus sueos; la subforma confusional tambin estaba vamente se revelan la presencia y la voz de Dios que le
presente. Todo su psiquismo se vio otra vez alterado en ordena predicar. Se trata de la psicosis de felicidad en
forma grave y, sin embargo, fue como una tormenta de grado moderado en la que se cumple, inexorablemente,
verano; a los 11 das de su ingreso estaba recuperada, a otro de los criterios de las psicosis cicloides: la labilidad
los 53 das slo necesitaba una benzodiacepina para per- interepisdica. Sin internacin, el cuadro cedi en po-
manecer en casa con sus hijos y llevar nuevamente una cos das y slo requiri el agregado de tioridazina, 75
vida normal. Con la capacidad de comunicarse afectiva- mg/da.
mente con su entorno, conservada, siempre agradable en En enero de 1997 requiri una nueva internacin.
el trato, algo sumisa y con gran dedicacin a su arreglo Con la labilidad interepisdica destacada anteriormen-
personal, siempre dio a la esttica un lugar importante te, ahora la fase tuvo comienzo agudo con afectacin
en su vida. de la esfera motriz. La paciente presentaba dificultad en
No se puede dudar, a travs de este relato, que se la marcha, con tendencia a la cada e hipotona muscu-
han cumplido todos los criterios diagnsticos que nos lar generalizada (observamos en ella un cuadro motor
permiten asegurar que esta paciente present una psico- similar al descrito por Wernicke en su Tratado de Psi-
sis cicloide de angustia-felicidad en grado severo como quiatra en un paciente con psicosis de la motilidad). Se
subforma dominante, con rasgos de psicosis confusional la instaba a ponerse de pie, cosa que lograba con algn
excitada-inhibida y de psicosis de la motilidad hiperci- esfuerzo. Comenzaba a caminar y, a medida que avan-
ntica-acintica. zaba, iba doblando las rodillas, pero sosteniendo el torso
Esta vez, la paciente ya es conciente de que padece relativamente derecho sobre las caderas, motivo por el
una enfermedad fsica y decide no abandonar los con- cual continuaba caminando en cuclillas, para luego
troles. Se radica en la Capital Federal con sus dos hijas detenerse sosteniendo esta incmoda postura. De hecho,
mujeres (el hijo varn se queda en Crdoba) y concurre sostenerse caminando de esta manera requera una ten-
al hospital regularmente. sin importante de ciertos grupos musculares. Todos sus
El 20 de diciembre se realiz un EEG que inform lo movimientos eran lentos y su voz tena un tono bajo,
siguiente: Trazado espontneo de reposo, de frecuencia montono y sin inflexiones, con dificultad para articular
lenta y amplitud aumentada; ligera inestabilidad del bio- las palabras (disartria). Su pensamiento discurra lenta-
rritmo. Se detectan espordicas descargas de agujas hi- mente con un curso divagante, le costaba prestar aten-
pervoltadas y generalizadas. No existe asimetra en foco cin, haba ideacin delirante mstica y nuevamente re-
preponderante. Conclusin: disfuncin cerebral. ciba el llamado divino (alucinaciones auditivas). Deca
Neurologa consider este EEG normal por no tener sentir flojedad en el cuerpo y sensacin de presin en
spikes (espigas) y sugiri no medicar. la mandbula (cenestopatas). Describa temblores corpo-
El 17 de julio de 1992 se repiti el EEG, que en esta rales, que no se observaban objetivamente. Se la medic
ocasin inform trazado normal. con carbamacepina, 400 mg/da y lorazepam, 7,5 mg/
En junio de 1992 la paciente present insomnio y da. El cuadro tard aproximadamente 20 das en ceder,
angustia; tema que algo le sucediera a su hija menor. y persista la lentitud en los movimientos expresivos y
Lea la Biblia y escuchaba la palabra de Dios que le de- reactivos. En esta oportunidad, la psicosis de la motilidad
ca cosas agradables. El cuadro de psicosis de angus- inhibida se manifest con disminucin generalizada del
tia-felicidad lleg a un grado moderado de expresin, tono muscular, salvo en el caso de esa caminata tan pe-
sin mezclarse con las otras subformas, probablemente culiar, en la que se podra decir que el tono estaba anr-
porque se trat a tiempo y no necesit internacin. Se quicamente repartido, hecho que no es frecuente. Como
indic tioridazina (75 mg/da), lorazepam (7,5 mg/da) sucedi con anterioridad, despus de un corto silencio el
y biperideno (2 mg/da). cuadro reapareci y sufro una metamorfosis hacia otra
Un mes despus se reintegr a su vida normal. subforma. A fines de enero present ideas de autorrefe-
En diciembre de 1993 concurri sola a la consulta y rencia y perjuicio objetivadas en sus compaeras de sala.
pidi ayuda; manifest haberse dado cuenta de que su Percepciones delirantes, alucinaciones auditivas y falsos
pensamiento se haba acelerado. Escuchaba voces que reconocimientos abonaban el terreno de una psicosis de
la amenazaban. Se la medic con trifluoperazina, 12,5 angustia paranoide con rasgos confusionales. Se la me-
mg/da, lorazepam, 7,5 mg/da y biperideno, 2 mg/da. dic con haloperidol, 3 mg/da, lorazepam, 2,5 mg/da
Esta vez revisti la forma de una psicosis de angustia y carbamacepina, 400 mg/da. Los sntomas productivos
paranoide en grado moderado; se yugul la fase en un revirtieron en cuatro das, pero la consabida sensibilidad
mes, sin necesidad de internacin. a los antipsicticos incisivos provoc sntomas extrapira-
midales graves que determinaron la necesidad de utilizar sidad de comer ni de dormir. Rumiaba ideas de deses-
biperideno para sostener el tratamiento. El 4 de febrero peranza. Se intentan tratamientos con neurolpticos y
de 1997 se suspendi el haloperidol por temor a que se antidepresivos, sin resultado positivo.
reinstalara el cuadro de inhibicin. El cuadro permaneci sin variantes a lo largo de dos
Se solicit una resonancia nuclear magntica de ce- meses. A esta altura de los acontecimientos, se tuvieron
rebro en febrero de 1997, que inform: Se objetiva mo- en cuenta las palabras de Leonhard, quien deca que
derada involucin, mayor a la esperada acorde con la la psicosis de angustia paranoide, en su forma grave,
edad, con profundizacin de los surcos y aumento de los puede presentar ideas de extraamiento, con sensacio-
espacios subaracnoideos a predominio bifrontotempo- nes corporales anormales, al punto de que puede imitar
ral. No se objetivan cambios en la intensidad de la seal una depresin hipocondraca. Tambin sabemos que
a nivel de la sustancia gris y blanca, as como tampoco la forma extrema de la depresin hipocondraca es el
en ncleos grises de la base, mesencfalo y tronco ence- sndrome de Cotard. Se decidi interpretar el cuadro
flico. Conclusin: signos de ndole involutiva cortical a como una nueva fase de su psicosis cicloide, y el 22
predominio bifrontotemporal. de setiembre de 2000 se la medic con tioridazina, 200
El 4 de febrero la paciente se encontraba asintomti- mg/da, carbamacepina, 400 mg/da y lorazepam, 2,5
ca y qued medicada con carbamacepina, 400 mg/da y mg/da, medicacin a la que haban respondido siem-
lorazepam, 7,5 mg/da. pre sus cuadros cicloides.
El 21 de febrero se le otorg el alta, ya mejorada A los pocos das su estado de nimo mejor. A los
del cuadro que tena como diagnstico (psicosis de la diez das de tratamiento, la ideacin delirante hipocon-
motilidad inhibida con rasgos de psicosis de angustia- draca casi haba desaparecido, la angustia cedi, co-
felicidad). menz a conectarse con el entorno y se mostraba fsica-
En los dos aos siguientes, su vida retom su cau- mente ms activa.
ce habitual y su manejo en el hogar fue el acostum- El 6 de octubre volvi a su casa con sus hijas, se
brado; viaj a Crdoba para ayudar a su hijo, que mantuvo compensada y pudo llevar una vida normal
haba presentado descompensaciones psicticas y lo hasta la fecha.
trajo a Buenos Aires para hacerlo tratar en el Hospital
Borda. PSICOSIS DE LA MOTILIDAD
El 28 de enero del 2000 se la incluye en un plan de (HIPERCINTICA-ACINTICA)
tratamiento con antipsicticos atpicos como estabiliza-
dores del nimo para enfermos que presentaban psico- En 1863 Kahlbaum describe la vesana catatnica
sis fsicas. En el caso de esta paciente, se utiliz zipra- o locura de tensin. Basndose en esta descripcin,
sidona 80 mg/da. La medicacin ejerci sobre ella una Wernicke define su concepto de psicosis cclica de la
accin benfica, antidepresiva y desinhibitoria. Se la motilidad. Pero es Kleist quien definitivamente separa
notaba ms comunicativa, de buen humor y ms activa la psicosis de la motilidad de la catatona, con lo cual la
que lo habitual. Hasta julio de 2000 permaneci en bue- primera pasa a pertenecer a las psicosis cicloides, den-
nas condiciones. A mediados de ese mes comenz con tro del grupo de las psicosis marginales.
sensacin de no sentir su cuerpo, insomnio, anorexia, Considerando las psicosis cicloides como entidades
acidez, nuseas y eliminacin de una flema blanca. El independientes, Leonhard delinea la forma motora, que
31 de julio se decidi su reinternacin. La paciente esta- es la psicosis de la motilidad excitada-inhibida, y que
tambin se explicar en sus diferentes grados de com-
ba profundamente angustiada, deca que su corazn ya
promiso motor.
no lata, que su cuerpo estaba vaco. Tena la seguridad
de estar muerta, la asaltaba la idea de haberse conver-
PSICOSIS DE LA MOTILIDAD HIPERCINTICA
tido en un robot. Ideas delirantes de negacin de rga-
nos, cenestopatas y ocurrencias nihilistas conformaban La forma pura de la excitacin psicomotora es la hi-
un sndrome de Cotard. Permaneca indiferente a todo percinesia. Es por ello que estn comprometidos los
lo que ocurra a su alrededor, inexpresiva, y pasaba casi movimientos involuntarios, que no requieren de una
todo el da recostada en los sillones del comedor. actividad psquica superior. El disturbio psicomotor no
Su pensamiento y sus movimientos eran lentos; daba depende aqu de trastornos del pensamiento ni de la
la impresin de tener que realizar un gran esfuerzo para emocin.
moverse y expresarse. Cuando se la interrogaba, apenas Los movimientos involuntarios son los expresivos y
si responda con voz montona y poco audible haca; reactivos. Los expresivos son los que se utilizan para
caso omiso de los estmulos de enfermera para movili- mostrar el estado de nimo y se reflejan en la mmica y
zarse y alimentarse; ya nada le importaba. la gesticulacin. Los reactivos se producen como reac-
Afirmaba que estaba seca, que no tena sangre, que cin directa a impresiones sensitivas (por ej., arreglar-
sus rganos estaban paralizados, y que no tena nece- se el cabello, mover una silla, etc.) y cuando estaban
aumentados, Kleist los llamaba movimientos en cor- tal de Stauder o la hipercinesia amenazante de Neele.
tocircuito. Se acompaa de un sndrome neurovegetativo. Puede
Los movimientos voluntarios pueden estar afec- haber emisin de sonidos inarticulados o hipercinesia
tados, si se relacionan con los movimientos psico- muda de Wernicke.
motores.
En la psicosis de la motilidad hipercintica pueden
predominar unos u otros, o bien participar en la misma
PSICOSIS DE LA MOTILIDAD HIPERCINTICA
medida de la agitacin. Por ejemplo: los individuos ha-
cen mmica de alegra, pena, enojo y erotismo, patean el
suelo mostrando impaciencia, saludan, amenazan con Gesticulaciones de saludo, ame-
un brazo. Por los movimientos en cortocircuito mano- naza, atraccin, rechazo, esti-
mulacin
sean su cabello, o su ropa, desarman las camas, cam-
Aumento de movimientos
bian objetos de lugar, se suben a sillas o mesas, golpean expresivos Mmica que representa alegra,
las puertas, etc. pena, enojo, erotismo, preocupa-
cin, picarda, etc.
Leve
Aumento de movimientos Manoseo del cuerpo o el cabe-
Los movimientos expresivos y reactivos estn incremen- reactivos llo, toqueteo de la vestimenta,
tados, pero conservan su total naturalidad; gesticulan tironeo de la ropa de cama, etc.
en exceso, por ejemplo, a modo de saludo, de amenaza,
de atraccin o de rechazo, manosean su cuerpo, coque-
tean, tiran objetos, los desarman, sujetan a otras perso-
PSICOSIS DE LA MOTILIDAD ACINTICA
nas, etc.
Los sntomas de la psicosis de angustia-felicidad La forma psicomotora de la inhibicin es la acinesia.
acompaan con frecuencia el cuadro; puede haber hi- En este caso, tambin estn afectados los movimien-
percinesia con humor elevado o con ideas de referencia tos involuntarios, lo que puede llevar a extremos tales
angustiosas. como la acumulacin de los movimientos reactivos y la
rigidez de la motricidad expresiva. Lo esencial de este
Moderada cuadro es la intensa pobreza motora. La aparicin de
Los movimientos expresivos y reactivos pierden su na- paracinesias descarta el diagnstico de psicosis cicloide.
turalidad y son exagerados, pero an no estn claramen- En la psicosis cicloide, las formas acintica e hipercin-
te distorsionados. En cuanto al lenguaje emiten frases tica son puras.
cortas, sin coherencia, en cortocircuito, probablemente Leve
tambin con exteriorizacin de la hipercinesia, lo que
obedece al desorden en la esfera motriz. Hay disminucin de los movimientos expresivos y reac-
La hipercinesia moderada, sumada a un afecto ale- tivos (hipocinesia y bradicinesia). Faltan las acciones y
gre, puede parecer una mana; la hipercinesia es un es- el habla por propia iniciativa. Si se originan impulsos
tado ms primitivo. motores, ya no son efectivos. Si bien el trastorno es psi-
comotor, pueden verse en forma asociada perplejidad
Severa e ideas de referencia. Tambin se puede asociar a una
Los movimientos se distorsionan: los expresivos se excitacin del pensamiento. Se pueden agregar fluctua-
transforman en mmicas exageradas, que parecen ciones afectivas entre la angustia y, menos frecuente-
una caricatura de la expresividad normal, y los reac- mente, el xtasis.
tivos en una inquietud desordenada. El habla como Moderada
impulso psicomotor puede darse como gritos inarti-
culados. Marcada disminucin de los movimientos expresivos y
reactivos. Permanencia en una postura. Los pacientes
Grave pueden presentar oposicionismo, rigidez muscular o
La hipercinesia puede asociarse con confusin del pen- bien laxitud muscular generalizada. An ejecutan mo-
samiento que, en la forma excitada, se manifiesta con vimientos a requerimiento, como vestirse o ir al bao.
logorrea incoherente. Tambin pueden aparecer falsos Severa
reconocimientos de personas, ideas de referencia y alu-
cinaciones. El sujeto puede tener humor elevado e ideas Si la acinesia es incompleta, todava se ejecutan movi-
de felicidad, o bien angustia paranoide. Con mayor ex- mientos voluntarios. Hay rigidez de la postura y de la
citacin puede alcanzar cuadros como la catatona le- mmica, y retardo de los movimientos reactivos. An
responden a requerimientos sencillos, como extender so, pero finalmente tambin se adapt a esta situacin.
un miembro, dar la mano, dirigir la mirada. Se pueden Siempre mantuvo buena relacin con sus dos hijos, que
injertar rasgos confusionales excitados, que resultan en a esa altura de la vida contaban con 24 y 34 aos.
posturas rgidas con logorrrea incoherente. En enero de 2002, M. present los primeros snto-
mas depresivos. Recordaron luego sus hijos que M. pre-
Grave sentaba lentitud en los movimientos, ideas de perjui-
Hay rigidez de la motricidad expresiva y anulacin de cio (que objetivaba en sus vecinos), mucha angustia y
los movimientos reactivos. No responden a los requeri- tristeza. Senta olores nauseabundos y escuchaba voces
mientos ms sencillos, no se levantan, no se visten, no que musitaban o la insultaban. Se senta culpable y se
buscan el bao, no reaccionan al dolor. La postura es haca autorreproches del tipo: Para qu vivir as?. A
rgida; les falta la expresin del tronco, la cabeza y los tal punto este estado condicion su vida que abandon
brazos. El rostro est tieso. su trabajo de planchadora y rechaz otro (de niera);
El cuadro puede estar acompaado de distintos gra- su mdico le recomend mudarse para terminar con el
dos de enturbiamiento de la conciencia, incluido el es- problema de sus vecinos, hecho que llev a cabo.
tupor, con estados de ensoacin. Se la asiste en el Hospital Alvear, donde se le diag-
La acinesia puede asociarse con perplejidad e ideas nostica trastorno bipolar. Se le indican trifluoperazina
de referencia, o bien con excitacin del pensamiento y y clonazepam. La familia no aporta ms detalles sobre
logorrea incoherente. Tambin con angustia y, menos esta primera descompensacin.
frecuentemente, con xtasis. En junio de 2002 comenz un tratamiento particular;
Se pueden observar pacientes rgidos con sonrisa en esa oportunidad se le diagnostic depresin inhibida
beatfica o exttica. y se la medic con fluoxetina 20 mg/da. Al parecer de
su familia, tuvo buena evolucin, pero a principio de di-
ciembre M. decidi abandonar el tratamiento. Sus hijos
observaron que a partir de ese momento empez con un
PSICOSIS DE LA MOTILIDAD ACINTICA deterioro progresivo, que culmin en el cuadro que de-
termin su internacin el Hospital Moyano. A pesar de
su hipotiroidismo, tambin haba abandonado la ingesta
Disminucin de los movimientos expresivos y reactivos:
de tiroxina por lo que su perfil tiroideo registr, en el
momento de la internacin, una TSH disminuida.
Hipocinesia
Segn el relato de la familia, los sntomas se mani-
festaron de modo bastante abrupto. M. estaba cenando
Bradicinesia
con su familia en Nochebuena y de repente dej de co-
mer; se qued quieta y callada. Cuando la instaron a co-
Faltan movimientos por propia iniciativa
municarse y explicarles qu le suceda, ella no contes-
taba ni se mova. Asustados, los familiares la llevaron a
Slo movimientos a requerimiento
la guardia del Hospital Argerich. En la ficha de atencin
por guardia consta que la paciente presentaba rigidez
Rigidez de la postura y la mmica
generalizada, mutismo, negativismo a la ingesta de l-
quidos y slidos, incontinencia urinaria e imposibilidad
Mutismo
de deambular. Se le indic lorazepam IM y permaneci
en observacin 12 horas en la guardia. El 26 de diciem-
Vivencias apocalpticas de muerte o fin del mundo
bre regres a su casa, casi en las mismas condiciones
del da anterior. Su mdico de cabecera solicit su inter-
nacin en el Hospital Moyano.
Al momento de su ingreso M. estaba en estado de
conciencia vigil y por momentos se conectaba fijando la
Caso clnico
mirada en el interlocutor. Cuando el mdico le solicita-
M. fue toda su vida una mujer por dems normal. Su ba la mano, ella la extenda luego de un rato, inclinando
vida no difera de lo que se considera lo habitual. Ter- el cuerpo hacia el profesional, y su fuerza de prensin
min el colegio primario, hizo un ao de secundario y estaba disminuida. Acept ingerir agua. Se registraron
abandon los estudios para casarse. Tuvo dos hijos, tra- rigidez y signo de rueda dentada en el brazo izquier-
baj en quehaceres domsticos (lavaba y planchaba), do. Tena la piel seborreica, pero no se observ en ese
nunca padeci trastornos del humor ni dificultad para momento flexibilidad crea, ni tampoco iteraciones. La
adaptarse a las circunstancias, aunque fueran un tanto facies presentaba hipomimia, con ligero pestaeo, pero
adversas. Acept con dificultad la separacin de su espo- era inexpresiva.
Se diagnostic sndrome de inhibicin psicomotriz; sn- trozo de techo se caa y mataba a su cuada. M. deca: Al
drome catatnico. Se indic tratamiento con lorazepam, 4 estar yo atada, no pude salvarla la mat. Escuchaba la
mg, 1 ampolla cada 8 horas, y levotiroxina 100 mg/da. voz de su cuada que le reprochaba: Mala, me dejaste
Al otro da, el cuadro no haba sufrido grandes mo- morir. Deca que oa la voz como si estuviera detrs de
dificaciones. El mdico describi cmo la paciente, con un vidrio. Cuando se intentaba aclarar la vivencia, ella no
la mirada fija en el interlocutor, intentaba responder a poda discriminar si el hecho que relataba lo haba visto,
las preguntas haciendo movimientos con la cabeza y los escuchado o ambas cosas a la vez. En ocasiones, se sen-
labios. Obedeca rdenes simples, como dar la mano o taba en el pasillo y se negaba a ir al comedor, y deca que
seguir el dedo con la vista, pero despus de solicitrselo deba permanecer all por estar castigada por sus culpas.
varias veces. Se indic tratamiento con lorazepam, 7,5 mg/da; y
Si se analiza la excelente descripcin realizada por carbamacepina, 600 mg/da.
los mdicos que la atendieron, salta a la vista que los Conforme ceda la inhibicin, la angustia paranoi-
componentes motores esenciales son la bradicinesia, la de quedaba cada vez ms al descubierto. El cuadro ya
hipocinesia y la falta de iniciativa. La paciente slo pre- contaba con todos los elementos que lo caracterizan. La
sentaba cierta rigidez y signos extrapiramidales, pero no angustia con inhibicin, se manifest por acinesia y ex-
signos francos de una catatona endgena. Se podra de- presin angustiosa del rostro. Se la observaba abrumada
cir que, hasta aqu, lo que se ha descrito es una persona por el miedo, la angustia acompaada de desconfianza
que est enlentecida. Cuando se le da una orden inten- y la idea delirante de ser perseguida para ser castigados
ta cumplirla, pero tarda mucho. La primera descripcin ella y su familia.
dice que por momentos se conecta. Dara la impresin Se observ perplejidad acompaada de un alto gra-
de que es su pensamiento el que no puede ordenarse o do de angustia, que tambin fue autopsquica, porque
ir a la velocidad normal y, por lo tanto, no puede generar aparecieron ideas delirantes de pecado, culpa y auto-
movimientos ms que en forma lenta y slo cuando se la rreproches. Se senta culpable por un accionar que ha-
estimula, pero no por propia iniciativa. ba vivenciado en su mundo confuso delirante, y por el
Si se quisiera afinar el diagnstico, se dira que la cual sera castigada. La preocupacin por el castigo y la
paciente presentaba en ese momento un sndrome con- muerte propios y de su familia era permanente.
fusional inhibido, al que se agregaban signos extrapira- Present alucinaciones pticas y acusticoverbales,
midales de posible origen medicamentoso. que no poda discriminar claramente. El cuadro se haba
A los dos das, M. logra comunicarse mejor y surge definido.
entonces lo que estaba tapando la inhibicin del pensa- A los 25 das, la paciente se present a la entre-
miento. El 5 de enero de 2003 ingresa al servicio de ad- vista con un grado leve de inhibicin motriz, que ella
misin con facies perpleja, actitud colaboradora y con- describe como una ligera dificultad para manejar su
testaba las preguntas con lentitud (bradipsiquia) y tono cuerpo. La expresin de su rostro era normal. Des-
de voz bajo. Se mova lentamente por la sala cuando se criba su estado de nimo como estable. Sonrea y
la estimulaba. La actividad espontnea estaba casi abo- explicaba que no recordaba con nitidez lo sucedido
lida; haba rigidez generalizada y signo de rueda denta- en las tres semanas anteriores. Al comienzo, evocaba
da, los que evolucionaron favorablemente respecto de lo su cuerpo rgido y al personal de enfermera que la
descrito das anteriores. cambiaba. Sobre las vivencias delirantes, si bien en
En el terreno de la afectividad predominaba el sen- ese momento le parecieron reales, poda reflexionar y
timiento de angustia; la paciente refera con desespera- reconocer que era imposible que hubieran sucedido.
cin que tena miedo de que mataran a sus hijos. Mani- No tena nocin exacta de lo visto y odo; todo haba
festaba que ella era la culpable si esto suceda, porque sucedido confusamente, como en un sueo. En la en-
deba redimir culpas pasadas, y le daba a esta idea un trevista aceptaba que poda haberse tratado de una
cierto tinte religioso (angustia paranoide). La facies se enfermedad mental y estaba de acuerdo con realizar
mantena fija en una expresin de extremo sufrimiento. un tratamiento para recuperarse. Manifestaba su te-
Refera escuchar la voz de su cuada que deca: Porque mor a una recada.
ella se lo merece. El 4 de febrero refiere insomnio y se agrega a la
Es de destacar que, a medida que cedi un poco la medicacin de base zolpidem, 1 comprimido por la
inhibicin del pensamiento, se dej ver la subforma que noche.
estaba detrs: la psicosis de angustia paranoide. Se le otorga el alta con restitutio ad integrum el 25
Con el correr de los das, surgan cada vez con ms de febrero. M. volvi a su casa con sus hijos y retom
nitidez las vivencias delirantes y alucinatorias que ator- su labor de planchadora. En la actualidad contina con
mentaban a M. Estaba segura de ser la culpable de la controles quincenales; la fase no ha vuelto a repetirse.
muerte de su cuada. No poda precisar en qu lugar Se indic tratamiento con carbamacepina, 200 mg por
estaban todos atados, una cortina se incendiaba y un 3 comprimidos y tioridazina, 25 mg por 3 comprimidos.
Sobre la base de los estudios llevados a cabo en Karl Wernicke. Es con este ltimo que comparte el estudio
este tipo de enfermedades, se han extrado 12 sntomas de las afasias, tras lo cual se describe la afasia de compren-
esenciales de las psicosis cicloides, teniendo en cuenta sin, tambin conocida como afasia de Wernicke.
las tres subformas. Correspondera efectuar un trabajo Por su parte, Wernicke decidi estudiar las enfer-
estadstico para saber cuntos de estos sntomas son ne- medades mentales tratando de encontrar para cada
cesarios para establecer un diagnstico. entidad un correlato en el cerebro, que corresponde-
ra a la alteracin de una va de asociacin (teora de
la sejuncin). Para ello fue utilizando la fenomenolo-
ga descriptiva: detall cuadros aislados y complejos
SNTOMAS ESENCIALES DE LAS PSICOSIS CICLOIDES
sintomticos que constituan entidades que compro-
metan el rea afectiva, motora o del pensamiento.
Trastornos de la conciencia Su carril epistemolgico es localizacionista y catego-
rialista. De all se desprende su escuela con sus seguido-
Sentimientos de angustia res, Kleist y Leonhard. stos fueron los representantes
de la psiquiatra del cerebro, en contraposicin a la es-
Sentimientos de felicidad cuela clnica, cuyo representante ms sobresaliente en
esa poca fue Emil Kraepelin.
Vivencias hipocondracas En su clasificacin de las psicosis endgenas, Leo-
nhard utiliz una sistematizacin que aclara y facilita
Delirios de angustia el acceso al aprendizaje de las distintas entidades.
A travs del estudio y la experiencia en la clnica
Delirios de felicidad psiquitrica de muchos aos, durante los cuales los
autores de este libro utilizamos esta clasificacin que
Alucinaciones reconocemos, no abarca todas las psicosis, compren-
dimos que no alcanza con diferenciar los complejos
Pensamiento confuso-excitado sintomticos de cada entidad, sino que tambin es
necesario diferenciar los sntomas, ya que aun con el
Pensamiento confuso-inhibido mismo nombre stos adquieren distinto significado se-
gn el complejo del que forman parte.
Excitacin psicomotora: hipercinesia La visin dimensionalista actual incluye en el trastor-
no bipolar tanto la psicosis manaco-depresiva como las
Inhibicin psicomotora: acinesia formas monopolares, las ciclotimias y una entidad muy
discutida, las psicosis cicloides.
Oscilacin sintomtica Creemos que esta manera fcil de diagnosticar deja
en el camino la riqueza de la semiologa psiquitrica, lo
que resta a la psicopatologa la posibilidad de brindar
un camino para la comprensin neurobiolgica de las
enfermedades mentales (que son, sin duda alguna, en-
Psicosis cicloides y manaco-depresiva:
fermedades del cerebro).
diferencias semiolgicas Es en este camino que decidimos extraer los sntomas
esenciales de las psicosis cicloides, en el convencimiento
La psiquiatra del cerebro naci en Alemania en
de que slo mediante su profundo estudio obtendremos
1950; sta se desprendi de la neurologa, cuando
las diferencias semiolgicas que establecern una clara
los discpulos de Theodore Meynert tomaron como
bandera la investigacin del cerebro en las enfer- lnea divisoria entre aquellos y los mismos sntomas en
medades mentales. Este campo surgi en el contex- la psicosis manaco-depresiva (o trastorno bipolar I, se-
to de descubrimientos como los de Alzheimer en gn el DSM-IV-TR).
la demencia presenil, y especialmente los de Broca Intentamos establecer esta distincin entre los snto-
respecto de la afasia de expresin, que encontraba mas de la psicosis manaco-depresiva y las cicloides para
un correlato neuroanatmico de dao cerebral lo- insistir en el hecho de que, en la prctica, se trata de dos
calizado en el rea 44 del cerebro. Estos hallazgos enfermedades diferentes que afectan distintos sistemas
eran la prueba que necesitaban los neuropsiquiatras del cerebro.
para extrapolar esta posibilidad a las enfermedades Se recordar la clasificacin de Leonhard para luego
mentales. mostrar, segn nuestro criterio, cules son esas discre-
Los alumnos ms distinguidos de Meynert fueron Sig- pancias en los 12 sntomas que consideramos esenciales
mund Freud, Auguste Forel, Constantin von Economo y en las psicosis cicloides.
Clasificacin de las psicosis endgenas, Distincin entre las formas bipolares y monopolares
de fasofrenias:
segn karl leonhard
Ideas de
Ideas
referencia
Variaciones de la claridad: depresivas
angustiosas
Disminucin de la vigilancia
Perplejidad
Obnubilacin Ideas de Ideas de culpa, ruina,
Estados de ensoacin perjuicio y castigo, tortura, muerte
persecucin e hipocondracas
Variaciones de la amplitud del campo:
Estrechamiento
Expansin Con influencia externa
Ideas megalmanas
3. Delirios de felicidad: este sntoma alude a ideas
de felicidad en tanto futuro promisorio, de bienestar, de Proezas econmicas y
salvacin, erticas, religiosas y, especialmente, altruistas. erticas
La diferencia radica en que, en las psicosis cicloides, el
enfermo no siente ni cree que tenga ningn poder ni atri-
buto personal. l es, a su criterio, una humilde persona a El sujeto posee el poder;
la que un ser superior le ha encargado una misin, lo que es omnipotente
da cuenta de un fondo depresivo. El manaco, en cambio,
tiene la certeza de que el poder le pertenece; egocntrico y
narcisista, se siente poderoso, conquistador, hacedor. 4. Vivencias hipocondracas: son alucinaciones corpo-
rales que pueden ser simples, como dolores, quemazn o
Delirios de felicidad pinchazos, o bien pueden ser sensaciones corporales anor-
males complejas (cenestopatas) hasta imitar un sndrome
Psicosis cicloides de Cotard. La diferencia con las formas hipocondracas de
la depresin es que en las psicosis cicloides existe la viven-
cia de influencia externa, lo que les da una connotacin
esquizofreniforme en un fondo angustioso.
Confianza en s mismo
Sentimientos de angustia
Angustia
paranoide Angustia
depositada en el depositada en el 7. Alucinaciones: las psicosis cicloides pueden co-
mundo externo propio yo menzar con ilusiones, interpretaciones y percepciones
delirantes. En estadios de mayor gravedad, los pacien-
tes pueden tener alucinaciones de todos los sentidos,
con la particularidad de que tienen dificultad para dis-
criminarlas. Por ejemplo, no tienen en claro si lo han
escuchado o visto. Se pueden agregar tambin alucina-
6. Sentimientos de felicidad: se inician con una sen- ciones olfativas y gustativas. Se han observado seudoa-
sacin de bienestar, seguridad, euforia y elevacin espiri- lucinaciones y vivencias seudoalucinatorias escnicas
tual a consecuencia de una revelacin divina, que puede (el paciente las describe como pelculas, por ejemplo,
llegar al xtasis. Se refiere especialmente a un aumento batallas entre el bien y el mal que suceden dentro de
de los sentimientos comunitarios y altruistas de hacer el su cabeza, pero que en ese momento son vivenciadas
bien, curar a los enfermos, alimentar a los pobres, servir como una realidad), y no siempre son congruentes con
a la divinidad o a una idea, etc. Falta el egocentrismo y el el estado de nimo. Los manacos y los depresivos psi-
narcisismo del manaco. El cicloide es un siervo de un cticos pueden tener ilusiones, percepciones delirantes
poder superior para cumplir su misin. El manaco posee y seudoalucinaciones siempre congruentes con el esta-
l mismo el poder para cumplir su misin. do de nimo.
Pensamiento confuso-excitado
Ilusiones
Ilusiones Psicosis manaco-
Percepciones Psicosis cicloides depresiva
Seudoalucinaciones
delirantes
Percepciones
Alucinaciones de Aceleracin del pensamiento con
delirantes
todos los sentidos, alteracin del pensamiento formal
con escasa
discriminacin de la
modalidad
Seudoalucinaciones Pensamiento Pensamiento
Seudovivencias acelerado acelerado
escnicas Divagacin en Logorrea
la seleccin perceptiva
temtica Fuga de ideas
Pueden no ser Son congruentes
congruentes con el con el estado de Logorrea Incoherencia
estado de nimo nimo biogrfica
Mana confusa
Logorrea
8. Pensamiento confuso-excitado: se trata de una incoherente
alteracin del pensamiento formal en lo que hace a la
construccin de la expresin verbal, que intenta man-
tener una secuencia lgica en las ideas. Esta secuencia
se pierde. En la forma excitada, el pensamiento cursa en Los temas Los temas
forma acelerada, comienza a elaborar la respuesta a la se refieren al estn adheridos a
pregunta, pero casi de inmediato pasa a otro tema rela-
cionado con el primero, y as se pierde en ideas escasa- pasado y su propia las percepciones
mente conectadas. Esto sucede con una particularidad: historia actuales
su atencin est vuelta hacia su interior, los temas abor-
dados en forma divagante siempre se refieren a hechos
que han sido afectivamente representativos en su vida. 9. Pensamiento confuso-inhibido: tambin aqu
Es como si hubiera un incremento de la memoria epis- existe el trastorno del pensamiento formal con prdida
dica, con reactualizacin de la carga afectiva que tuvo del orden lgico, al que llamamos divagacin en la se-
en su origen. Todo se resume en la denominacin que le leccin de temas. Pero el problema esencial es, en este
dio Leonhard a esta alteracin del pensamiento: logorrea caso, el retardo del curso del pensamiento. Las ideas
biogrfica con aceleracin del curso del pensamiento y van emergiendo a la conciencia con gran lentitud. Al
divagacin en la seleccin temtica, que puede llegar a paciente le cuesta armar un pensamiento, y mucho
la incoherencia en los casos ms graves. Se diferencia ms expresarlo. Se observa bradipsiquia, que da origen
totalmente de la logorrea de la mana: el manaco tiene a hipocinesia y bradicinesia: no puede pensar y, por
el pensamiento acelerado, pero su atencin est volcada lo tanto, la orden para mover el cuerpo llega muy pe-
al mundo externo, habla constantemente de sus percep- rezosamente. El sujeto puede manifestar que le cuesta
ciones actuales saltando de una a la otra de tal forma pensar, y ordenar las ideas, est perplejo. Este estado es
generador de angustia, porque el paciente no se explica sin perder la gracia de un movimiento normal, pero en
qu le est pasando, y se siente indefenso y observa- casos ms graves pueden parecer muecas, hasta llegar
do. El mundo pasa rpidamente a su lado y no puede a la tormenta de movimientos que, son afinalsticos. Es
alcanzarlo, esto lo asusta. El resultado es una facies de un fenmeno puramente motor. En el caso de la mana
perplejidad angustiosa (cara de angustia con un signo o de la depresin con agitacin, hay un incremento de
de interrogacin en la expresin). En casos extremos, los movimientos involuntarios, y esencialmente de los
puede llegar al mutismo y la falta casi total de iniciativa voluntarios, que son el resultado de una psique eufrica
del movimiento. En la depresin, en cambio, si bien se y acelerada, que en su afn megalmano se propone va-
observa enlentecimiento del curso del pensamiento con rias metas. Son finalsticos, aunque la aceleracin no les
hipocinesia y bradicinesia, el origen de este fenmeno permita llegar a su trmino.
no est en el pensamiento mismo, sino en el estado de
nimo depresivo del paciente y el desgano que lo acom-
Motilidad hipercintica
paa, con desinters por el mundo que lo rodea, porque
est concentrado en su propio sufrimiento.
Psicosis cicloides Psicosis manaco-
depresiva
Pensamiento confuso-inhibido
rios, si bien enlentecidos, se conservan, salvo en el caso congruente con el estado de nimo. Esencialmente, no
del estupor manaco o melanclico. habr influencia externa.
Criterios diagnsticos
rea Psicosis Esquizofrenia
afectada cicloide asistemtica Condicin psictica aguda entre los 20 y los 55
aos.
Afectiva Psicosis de Parafrenia afectiva Comienzo en general agudo, rara vez insidioso; los
angustia-felicidad irritable-expansiva/
hostil-paranoide prdromos pueden durar desde horas hasta unas pocas
semanas.
Pensamiento formal Psicosis Catafasia Labilidad intraepisdica: dentro de un mismo brote
confusional Excitada-inhibida varan los sntomas y se mezcla un polo con el otro,
excitada-inhibida pero siempre prevalece uno de ellos. Puede haber mez-
cla de sntomas de las otras subformas (ej., acinesia
Motora Psicosis de la Catatona peridica con hostilidad paranoide).
Bipolaridad.
motilidad acintica-
acintica- hipercintica
hipercintica Labilidad interepisdica; cada brote puede mani-
festarse con una subforma distinta de la del brote
anterior (no es lo frecuente).
Leonhard entiende que estos dos grupos de enti- Curso en brotes y remisiones: las remisiones dejan
dades estn emparentados, de tal forma que el diag- poco defecto y sntomas residuales, y hay tendencia hacia
nstico diferencial ofrece dificultades, especialmen- la cronicidad, con brotes y remisiones peridicas.
Despus de cada brote, el cuadro remite y que- Con el siguiente esquema, se pretende representar,
dan sntomas negativos en grado leve, con relati- al igual que en las psicosis cicloides, que en las esqui-
va conservacin de la personalidad de base. Los zofrenias asistemticas se pueden combinar dos de las
enfermos pueden tener nocin de sntoma. Nunca subformas, o las tres, en una misma fase:
adquieren conciencia de enfermedad. No rectifican
los delirios.
ESQUIZOFRENIAS ASISTEMTICAS
Se requieren al menos seis de los siguientes
sntomas para el diagnstico de las esquizofrenias
asistemticas
Conciencia vigil; puede haber distintos grados de
perplejidad en el brote agudo.
Angustia vital. Sentimiento profundo y masivo, que
Parafrenia
se acompaa desde el principio con contenidos deli- afectiva
rantes (la angustia patolgica y el trastorno del pen-
samiento nacen paralelos).
Percepciones delirantes autorreferenciales.
Alucinaciones de todos los sentidos y del recuerdo.
Sndrome de referencia irritante. En un fondo de
angustia aparece la vivencia de significacin auto-
rreferencial anormal. La angustia se acompaa de
desconfianza y recelo. Hostilidad intensa. El entorno Catatona
Catafasia
se vive como amenazante. peridica
Sentimientos de bienestar o xtasis, generalmente de
contenido religioso, poltico o ertico, acompaados
de sentimientos egostas; egocentrismo generado
por la expansin del propio yo.
Una particular preocupacin por las intrusiones de
sus perseguidores, que llegan para invadir su inti-
midad (su casa, sus prendas personales, su cuerpo,
etc.). Parafrenia afectiva
Delirios persecutorios o expansivos, que pueden
llegar a tener una connotacin fantstica, pero car- Leonhard marca las diferencias de concepto y de
gados de afecto patolgico con tendencia a la ac- nombre que describen esta entidad y que, muchas
cin. veces, llevan a confusiones. La parafrenia afectiva
Vivencias hipocondracas. Sensaciones corpora- es, a su entender, un cuadro delirante, un trastor-
les anormales o errneas, siempre provocadas por no del contenido del pensamiento que nace acom-
influencias externas que invaden la intimidad y paado de un afecto patolgico de angustia en el
comienzo y luego se transforma en irritabilidad y
cargadas de afecto patolgico con tendencia a la
hostilidad. Puede iniciarse con interpretaciones y
accin.
percepciones delirantes autorreferenciales; luego
Trastorno de la lgica del pensamiento, confusin
se profundiza con alucinaciones de la memoria y
de las palabras, neologismos y ordenamiento gra-
de todos los sentidos, e ideacin delirante. Si bien
matical defectuoso; desde logorrea confusa hasta al comienzo esa ideacin delirante puede tener un
mutismo. ncleo persecutorio o expansivo (no olvidemos que
Alteraciones de la motilidad que mezclan el polo aci- es bipolar), luego se puede ir enriqueciendo y ha-
ntico con el hipercintico, los cuales se expresan cindose ms florida, hasta arribar finalmente a una
juntos (paracinesias). Uno de los polos tiene priori- ideacin de corte fantstico. Este curso es similar al
dad sobre el otro. descrito por Kraepelin en su parafrenia sistemtica,
Mezcla de sntomas de ambos polos en un mismo que tendra un sndrome referencial inicial, para pa-
cuadro, con prevalencia de un polo sobre el otro sar de a poco a un estado grave con alucinaciones,
(irritabilidad con expansividad, acinesia con hiper- falseamiento de los recuerdos e ideas de grandeza.
cinesia, trastornos del lenguaje con excitacin o in- Sin embargo, la diferencia conceptual entre ambos
hibicin). cuadros es notable. Kraepelin entenda la parafrenia
tomtico, que contiene desde su comienzo la angustia cin encubre. Respecto de esto seala: La medicacin
como centro del problema, para dilucidar si se trata de amortigua primordialmente el afecto, desplazando con
una psicosis de angustia o una parafrenia afectiva? Leo- ello a un segundo plano justamente el sntoma ms
nhard propone una evolucin diferente en ambos ca- importante de la enfermedad para el diagnstico dife-
sos. Si la angustia se mantiene profunda, asfixiante, sin rencial (Leonhard, 1995).
dar descanso al enfermo, de modo tal que claramente El sndrome de referencia irritante se puede recono-
es el origen de las ideas anormales, se est ante una cer por las siguientes caractersticas:
psicosis de angustia. Si la anormalidad de las ideas es
significativa, pero se acompaa de una angustia leve, Comienzo con angustia, que con el correr de los
que se va transformando en desconfianza y hostilidad, das se transforma en irritacin y hostilidad.
se est ante una parafrenia afectiva. Desde el principio, aparecen las ideas anormales
Irritabilidad expansiva. Como la parafrenia afectiva con ms irritacin que angustia.
es un cuadro bipolar, puede comenzar como un brote Comienzo con un afecto exttico unido a ideas ex-
agudo con un estado exttico, que puede llevar a con- pansivas, que ms adelante se manifiestan con la con-
fundirla con la psicosis de felicidad. En sta, la vivencia sabida irritabilidad y hostilidad.
de revelacin y la presencia de alucinaciones en forma Tambin puede suceder que ambos polos se alter-
de imgenes o voces divinas que inspiran al paciente a nen y se mezclen, de modo que se presentan ideas de
salvar al mundo (altruismo) animan a pensar en un grandeza con otras de perjuicio y persecutorias del sn-
buen pronstico. En cambio, cuando el estado de xtasis drome de referencia de angustia e irritabilidad.
se acompaa de ideas delirantes megalmanas no rela- De hecho, en este sndrome se pueden seguir agre-
cionadas con la vivencia afectiva, sino con sentimientos gando ideas delirantes y alucinaciones, y el cuadro
egostas egocntricos, que escoltan, por ejemplo, ideas afectivo alimentar las ideas. El estado de nimo durante
delirantes msticas de grandeza (del tipo soy Jess, todo el proceso se mantiene activo, ya sea en el polo
soy el hijo de Dios, tengo poderes para resucitar a irritable-expansivo o en el hostil-paranoide.
los muertos, etc.), que son expresadas por el paciente Polialucinaciones. Ya instalado el brote, las alu-
con mpetu y tendencia a la accin, y sin tolerar que se cinaciones pueden surgir masivamente en todos los
oponga resistencia a ellos, junto con prdicas demag- sentidos, con percepciones delirantes, alucinaciones
gicas y ataques a quien no quiera escucharlas, hay que auditivas (voces que amenazan, insultan o critican)
pensar en una parafrenia afectiva, la cual se inclina ms y repeticin de actos. Pueden darse ilusiones pticas
hacia el polo expansivo. En realidad, este sujeto es un y alucinaciones del olfato y el gusto o la memoria.
eufrico, que finalmente tambin se transforma en des- La invasin que sienten de su espacio personal in-
confiado, irritable y hostil. cluye olores, que interpretan como gases venenosos,
Irritabilidad, hostilidad paranoide. Leonhard re- y sabores en los alimentos, que interpretan como in-
fiere que la afectividad en la parafrenia afectiva cam- tentos de enfermarlos, envenenarlos o perjudicarlos.
bia en el curso del proceso. La angustia inicial se va Manifiestan que sus perseguidores, sus enemigos, in-
transformando paulatinamente en irritacin. Acorde gresan a su domicilio; adems, notan que robaron o
con este cambio del estado de nimo, las ideas de cambiaron de lugar sus pertenencias, ensuciaron su
referencia, en un principio cargadas de angustia, se casa, pusieron micrfonos y altoparlantes, etc. Tie-
transforman en tergiversaciones hostiles e irritantes nen sensaciones corporales errneas (como de pin-
respecto de los acontecimientos del entorno. Leonhard chazos o pellizcos), producto de los ataques de los
llama a este conjunto de sntomas sndrome de refe- que se sienten objeto. Tambin refieren que les cortan
rencia irritante. Actualmente, hay que tener en cuen- un mechn de pelo, que les inyectan sustancias, que
ta que el tratamiento farmacolgico modifica el perfil los violan, etc. Es notable que estos delirantes siem-
afectivo de estos pacientes. Cuando llegan a la consul- pre refieren una invasin a su intimidad, su casa, sus
ta ya medicados, es posible que se encuentren menos pertenencias, su ropa, y su cuerpo. Sin duda se vive
excitados. De todas maneras, cuando se los contradice, como la ms infame de las persecuciones, ya que no
si bien pueden no irritarse, se percibe en ellos la ten- halla escapatoria posible de sus supuestos enemigos.
sin interior que les genera la contradiccin, y sos- Esta vivencia, unida a un estado de nimo enrgico, a
tienen sus ideas con rigidez y conviccin. El medica- menudo hace que estos enfermos terminen atacando
mento inhibe la irritacin, pero no impide al paciente a su supuesto enemigo; es como si no les quedara
discutir en defensa de sus ideas. Para Leonhard, los otra salida.
medicamentos antipsicticos han hecho ms difcil el Falsos reconocimientos. Son frecuentes los falsos
diagnstico de la parafrenia afectiva, de modo que el reconocimientos de personas. Es comn que aquellas a
psiquiatra debe ser mucho ms inquisitivo y sutil para las que ven (conocidos, amigos o familiares) les adju-
detectar el estado afectivo del paciente, que la medica- diquen ser personajes famosos, sin que exista ninguna
relacin real entre la persona fsica y la supuesta (el frenia fantstica puede haber, junto con la ideacin de
presidente Bush vino a pedir su mano, ha sido violada grandeza, ideas persecutorias, pero eso no condiciona
por el prncipe Felipe, una paciente del otro servicio es la conducta, porque el afecto no est muy alterado y
su hermana que ha venido a quedarse con ella de in- no se deposita en la idea. En la parafrenia afectiva, el
cgnito, etc.). Generalmente, estos sntomas se encuen- trastorno del pensamiento, que se manifiesta con idea-
tran en los estados avanzados de la enfermedad, donde cin delirante persecutoria, es sostenido por un estado
son ms frecuentes las ideas delirantes de grandeza. Se afectivo patolgico intenso que estimula al paciente a
agregan a este complejo alucinatorio las alucinaciones actuar su delirio. Generalmente, ataca convencido de
del recuerdo, que a veces le otorgan un marcado matiz que se est protegiendo de las agresiones de las que
confabulatorio. es objeto y ejerciendo su derecho a defenderse de los
Sndrome de Capgras. Es un sntoma que se observa supuestos perseguidores. En este sentido, la manera de
con bastante frecuencia en la parafrenia afectiva. El pa- reaccionar es similar a la del paranoico, con quien tiene
ciente afirma que su familia ya no es tal. Probablemente un parentesco cercano. De ah el nombre acertadamen-
han sido secuestrados y remplazados por clones, ro- te elegido por Leonhard de parafrenia afectiva.
bots o aliengenas, que han tomado la forma exacta Delirio (desde formas sistematizadas hasta
de sus allegados, pero no son ellos, y forman parte de fantsticas)
una confabulacin en su contra. El sndrome de Capgras Formas sistematizadas. Leonhard relata el caso
implica un reconocimiento intelectual de la persona en de una paciente con un delirio sistematizado y opi-
cuestin, pero falta el reconocimiento ptico que des- na que, a su entender, no se trata de una verdadera
pierta la vivencia de familiaridad. ste hace que cuando paranoia al estilo de Kraepelin, pero reconoce que
vemos a una persona apreciada no slo la reconozcamos tampoco tiene elementos para afirmar lo contrario.
intelectualmente, sino tambin por la resonancia afecti- Entiende que si bien su paciente ha presentado, ade-
va que despierta su presencia. Si esto se ha perdido, las ms de ideacin persecutoria, ideas de grandeza,
personas allegadas ya no son ellas, sino seres idnticos algn falso reconocimiento y alucinaciones del ol-
que han ocupado su lugar y que tambin han invadido fato, estos fenmenos tienen ms bien la impronta
la intimidad del paciente. Cuando este sntoma aparece de lo interpretativo. Por lo tanto, algunos paranoi-
en la parafrenia afectiva y est dirigido a alguien que cos pueden presentar estos sntomas, los que pueden
convive con ellos, es necesario apartar inmediatamente atribuirse a interpretaciones delirantes. Su paciente
al paciente de esa persona. Esos enfermos ms de una mostr durante dcadas un delirio sistematizado
vez han asesinado a un familiar por tomarlo como un con conservacin de la afectividad, la actividad y la
clon enviado por sus enemigos. inteligencia. Si bien aparecieron oscilaciones extti-
Ideacin delirante y afecto. El trastorno del pensa- cas al principio, inmediatamente se incorporaron al
miento se profundiza y afecta, sobre todo, la capacidad sistema inicial del delirio. Leonhard seala que este
del pensamiento lgico. El delirio va creciendo con or- delirio sistematizado de su paciente, que se mantuvo
denamiento regular desde uno o dos ncleos delirantes durante muchos aos, tena ms elementos expansi-
hasta adquirir un matiz fantstico en el que predomi- vos que persecutorios. Por otra parte, hace notar la
nan las ideas de grandeza, en tanto se sostienen las conservacin de la personalidad. Su opinin es que
persecutorias. En estas condiciones, se puede confundir la forma paranoica dentro de la parafrenia afectiva
con la parafrenia fantstica, una de las formas de las no es frecuente, ya que la paranoia (kraepeliniana)
esquizofrenias sistemticas, pero de todas maneras hay es por s misma una forma rara, poco usual y de
elementos sintomticos que permiten diferenciarlas. hecho ms comn en el sexo masculino. Las formas
Por ejemplo, en la parafrenia fantstica las ideas se ex- sistematizadas tendran un comienzo insidioso; para
presan espontneamente y se acompaan de un relativo que se las pueda considerar como tales no deben pre-
buen humor, de modo que si se lo contradice, el pacien- sentar en su evolucin ataques agudos (brotes), por-
te puede reaccionar con alguna perturbacin o enojo que cada oscilacin del estado de nimo agregara
superficial, pero repite su historia sin poner ms nfasis nuevos elementos al delirio.
que antes, como si no le interesara demasiado que el Formas fantsticas. Leonhard entiende que en la
otro le crea. En la parafrenia afectiva se mantienen fir- parafrenia afectiva existen todos los tipos de formas
mes la desconfianza y la hostilidad, aunque el paciente de transicin: desde la forma mejor sistematizada
las disimule con un relato tranquilo; si se lo contradi- (organizada) hasta la ms fantstica, y desde las for-
ce, de inmediato reacciona con agresividad en defensa mas leves hasta las ms graves; estas ltimas toman
de sus ideas. Si est cursando un momento agudo, (un la forma del delirio fantstico, que es ms frecuente
brote) los actos violentos pueden pasar a mayores; si se en el sexo femenino. Vale lo dicho en el apartado de
encuentra en el polo expansivo, puede reaccionar con ideacin delirante y afecto. En las parafrenias afec-
mayor entusiasmo, con un trasfondo hostil. En la para- tivas que toman la forma fantstica, si bien el pro-
ceso se alimenta de delirios polimorfos con ideas de cientes hacia sus supuestos perseguidores. En los casos
grandeza y persecutorias, adems de existir polialu- clnicos que se presentarn se pondr en evidencia la
cinaciones, sensaciones corporales errneas, alucina- cantidad de enfermos que cometieron delitos de hete-
ciones del recuerdo, falsos reconocimientos, delirios roagresin (hasta el homicidio) en pleno brote, al no
de Capgras (delirio de los clones) y personajes fan- encontrarse medicados por diversas circunstancias. El
tsticos, prevalece en los sujetos la idea de invasin parafrnico afectivo, al igual que el paranoico, acta
permanente a su intimidad. Esta circunstancia se vive para defenderse. El mundo emocional, el desagrado y
con enojo, de modo que los sentimientos de descon- la desconfianza propios del estrato anmico, incremen-
fianza y hostilidad se mantienen a flor de piel y sur- tados patolgicamente, son el combustible, y la idea
gen cuando se los contradice. en la que se depositan es el motor: ambos ponen en
Bipolaridad. No hay que olvidar que la parafrenia funcionamiento la voluntad, y el enfermo ataca, porque
afectiva pertenece al grupo de las esquizofrenias asiste- se est defendiendo a l y sus ideas. Desde el punto
mticas. Por tal motivo, siempre tiene una expresin bi- de vista legal, es imprescindible realizar el diagnstico
polar en la que se manifiestan en forma conjunta ambos diferencial de la parafrenia afectiva con otros delirios,
polos de la enfermedad; si bien uno de ellos siempre dada la peligrosidad que sta representa para el propio
toma el mando, el otro est siempre presente, aunque enfermo y para terceros, siempre latente y pasible de
es menos expresivo. La fuerza de un polo u otro puede despertarse en cuanto dejan la medicacin.
oscilar alternativamente en el mismo brote o en el deve-
Evolucin
nir de la enfermedad, cuando hay sntomas residuales
o el delirio se ha transformado en crnico. De ah que La parafrenia afectiva evoluciona en brotes y remisio-
el paciente presente un acentuado cuadro persecutorio nes. Los brotes son de comienzo agudo, se extienden
con hostilidad paranoide, pero manifieste tambin ideas durante das o semanas, y su sintomatologa es florida
de grandeza, con euforia e irritabilidad. El parafrni- y polimorfa, con las particularidades ya descritas. Los
co afectivo, visto desde este ngulo, es el eterno h- brotes medicados con antipsicticos pueden durar desde
roe perseguido del mito, a veces ms perseguido que das hasta meses; siempre hay que tener en cuenta que
hroe y, contento o enojado, no deja de contarnos los las remisiones no son totales. El paciente no se restituye
contradictorios avatares de su extraordinaria vida. Es totalmente, sino que se instala en l un leve defecto,
raro que el parafrnico afectivo sea reticente: siempre y persisten habitualmente sntomas residuales, como
termina contando, aunque aproveche el relato para va- ideas delirantes o disturbios afectivos, en los que la irri-
nagloriarse, desvalorizar al profesional o insultar o sus tabilidad est siempre presente. En cuanto a las ideas, si
perseguidores. bien no se alimentan con ms creatividad, se sostienen
Peligrosidad. En los brotes, la vitalidad del afecto de- inalterables. El paciente puede decir que ya no tiene
termina la gran peligrosidad que representan estos pa- ms alucinaciones y que las cosas que pensaba no le
Complejo sintomtico
Humor irritable-expansivo/
hostil-paranoide.
Bipolaridad. Delirios de formas
sistematizadas a formas fantsticas
vienen ms a la cabeza, pero jams va a reconocer que cin era cada vez ms clara antes sus ojos: ya estaba
lo que sucedi durante el brote fue una enfermedad. convencida de que era hija de esa pareja, quienes por
Para l, lo que vivi fue una realidad y por lo tanto, no alguna causa la haban abandonado, y de que aquellos
tiene crtica del suceso; tampoco tiene conciencia de que hasta entonces haban sido sus padres, en realidad
enfermedad, aunque haya cesado la productividad psi- eran padres adoptivos y se lo haban ocultado. Cuando
ctica. En este tipo de esquizofrenias se conserva cierto iba a su casa recordaba vvidamente muchas escenas
pragmatismo, por lo que luego de los primeros brotes, de su niez, a las que ahora les encontraba explicacin.
es posible que el enfermo pueda seguir trabajando y Lmites que le ponan sus padres, cosas que le negaban,
atender sus necesidades por s mismo. Con el tiempo, cierta incomprensin hacia su conducta. Haban actua-
estas posibilidades se van acotando pero, de todas for- do de ese modo porque ella no era su hija verdadera,
mas, siempre se mantiene ms activo y conectado con sino adoptada. Tambin reparaba en el aspecto fsico,
la realidad que un esquizofrnico sistemtico. e insista en que no tena ningn parecido con sus pa-
Hay enfermos en los que los cuadros se cronifican. dres y hermanos, pero s con la familia de su pareja.
En esos casos, las ideas se siguen alimentando ininte- Esta certeza cre en L. sentimientos de desconfianza
rrumpidamente de nuevos elementos que se agregan al y hostilidad, que depositaba en su familia de origen;
tema central, y la carga afectiva se conserva intacta, los consideraba mentirosos y desalmados por no haber
aun en los perodos ms avanzados de la enfermedad. dicho la verdad. Se alej de sus padres llena de rencor y
reproches, en tanto que stos no comprendan la actitud
Casos clnicos de su hija. Poco tiempo despus la desconfianza y hos-
tilidad recayeron en su pareja; por su comportamiento,
Caso 1 dedujo que l tambin saba la verdad y se la ocultaba.
Comenzaron los reproches y hasta aqu el concubino no
L. es internada en el hospital por orden judicial, con
entenda tampoco la actitud hostil de L. Lo ms grave
antecedentes de innumerables denuncias hechas por
ella en la comisara y en varios juzgados por robo de era que da y noche la atenazaba la idea de que se ha-
identidad. L. tena en esa poca 41 aos, era asistente ba acostado con su propio hermano, y que su hijo era
social y ejerca su profesin en el Poder Legislativo de producto de un incesto. Comenz a buscar papeles que
la Provincia de Buenos Aires. Unos 14 aos antes haba acreditaran su verdadera identidad. Revolvi en su casa
entrado a trabajar a ese lugar, donde se integr al equi- paterna, en la casa de su suegra y en los papeles de tra-
po del legislador X. Al poco tiempo de trabajar juntos, X bajo de su propia pareja en busca de pruebas sobre su
se enamor de ella y fue correspondido, por lo que for- identidad. Se haba establecido un delirio de filiacin
maron pareja y se fueron a vivir juntos. No se casaron ilustre. Como licenciada en servicio social, no le fue di-
porque X estaba separado de su primera esposa, pero fcil conseguir partidas de nacimiento, de matrimonio,
no divorciado. X perteneca a una conocida y adinerada pasaportes, documentos en desuso, que juntaba en una
familia en la que muchos de sus integrantes militaban carpeta, la cual al tiempo de su internacin ya mostraba
en poltica. L., en cambio, provena de una familia de un desorden y una suciedad que apuntaban a la psico-
clase media baja, normal, de padres y hermanos traba- sis. L. mostraba esa documentacin como si poseyera
jadores. L. tuvo un hijo de X, que en el momento de la un tesoro que demostraba su teora. Los documentos
internacin tena 8 aos y estaba a cargo del padre y su en s y su ordenacin carecan de todo sentido, pero L.
familia. Al poco tiempo de tener a su hijo, cuando L. vea en las letras, en las frases, en las fechas signos evi-
visitaba la casa de sus padres, se senta extraa, como si dentes de su procedencia gentica. Lo que comenz con
no perteneciera a ese lugar. Senta a sus padres afectiva- angustia y sentimientos de extraeza se convirti en
mente lejanos y esto la angustiaba, sin poder explicarse interpretaciones delirantes, desconfianza, irritabilidad
el porqu. Poco despus de nacer su hijo tena contacto con su familia y su pareja, y en una ideacin delirante
frecuente con la familia de su concubino, los admiraba. de perjuicio en estas mismas personas, alimentada por
Por esa poca comenz a sentir que sus suegros queran sentimientos de desagrado y contrariedad. Se instal
darle algo a conocer; era como si intuyera la existencia un sndrome de referencia irritable que descargaba la
de un secreto familiar del que formaba parte, aunque accin especialmente sobre su pareja, que la haba trai-
todava no saba por qu. En ocasin de una visita a su cionado y le negaba su identidad. Al principio, lo incre-
familia poltica, escuch una frase dicha por su suegra. paba en su casa y la pareja se march. Luego comenz
La paciente afirmaba que esa frase le abri el cere- a hacerlo en su trabajo, delante de la gente, acusndolo
bro, pues interpret de esos dichos, que sus suegros de incestuoso, ladrn de identidad y estafador, porque
le queran informar que ella era su hija. A partir de ese a esta altura le haba quitado tambin la posibilidad de
momento, estaba atenta a las palabras y las conductas heredar a sus supuestos padres. Enviaba cartas a los co-
de los padres de su pareja. Cada cosa que ellos hacan nocidos y haba iniciado varias querellas legales, algu-
o decan, L. la interpretaba de tal modo que la situa- nas de las cuales haban sido desestimadas y otras no.
Por la persecucin de la que hizo objeto a su expareja en en una parafrenia afectiva con una estructura del delirio
su lugar de trabajo (no olvidemos la connotacin social relativamente sistematizada y un slo ncleo delirante,
de su puesto), un juzgado civil orden su internacin. sin connotaciones fantsticas.
L. relataba su historia con rabia y no aceptaba ningn
Caso 2
tipo de desestimacin de su supuesto origen: sacaba los
papeles y los mostraba con la certeza de que tenan un M., tena 70 aos y haca 35 que permaneca internada
valor inestimable para probar sus dichos. en el hospital, tras haber pasado por diferentes servicios.
Las ideas de grandeza radicaban en la conviccin Como esta vez se trataba de un nuevo servicio (y por lo
de su filiacin, que la converta en heredera de un tanto un nuevo cambio), el perodo de adaptacin lle-
apellido conocido y algo de dinero. Cuando tocaba este vaba su tiempo. Cuando quisimos interrogarla por pri-
tema, insista en el parecido fsico que ella tena con mera vez, lo nico que logramos fue que nos increpara
sus suegros y cuados; todo esto le causaba enojo y duramente por haberla cambiado de lugar; su enojo iba
solicitaba su alta, porque necesitaba seguir peleando en aumento hasta que nos amenaz y se nos vino enci-
por su identidad. ma intentando amedrentarnos con sus gritos. Se debi
Despus de dos semanas de internacin, la medica- llamar al personal de enfermera e inyectarle una ampo-
cin la fue tranquilizando. Haba disminuido considera- lla de lorazepam. Si algo sorprenda de esta paciente, en
blemente el nfasis en la defensa de sus ideas, pero ellas cuya historia clnica figuraba el diagnstico de sndro-
seguan ah, sin condicionar demasiado la conducta. Una me delirante crnico, era su mundo emocional, que se
compaera de trabajo, que le ofreci su casa para vivir expresaba con gestos y conductas de ataque en contra
se la llev de alta. Un ao despus, la compaera vino de las personas que supuestamente la perjudicaban, en
al servicio a solicitar para L. un certificado de alta para este caso los mdicos. Una enfermera que la conoca de
el trabajo. Coment que L. se estaba tratando a travs de otro servicio advirti: Tenga cuidado, doctora, M. siem-
su obra social y que ella cuidaba que no dejara la medi- pre fue muy brava. M. era menuda, rubia, de tez muy
cacin. L. segua convencida de su origen, pero no haba blanca y rasgos finos; evidentemente de joven haba sido
iniciado nuevas acciones contra su expareja. Su compa- una hermosa mujer. Otra cosa que llamaba la atencin es
era, la nica persona que brind la informacin, con- que no haba en ella signos de abandono. Estaba limpia
firm la historia y asever que aun antes de enfermarse, y bastante bien vestida, de acuerdo con su edad, y nada
L. era una persona altanera, desconfiada y querellante, y en ella emanaba puerilidad. Era nada ms que una mujer
que no era muy apreciada en el grupo de trabajo. de 70 aos con un carcter de los mil demonios. Esto nos
Este caso muestra los sntomas que hablan clara- llev a descartar de los cuadros esquizofrnicos sistem-
mente de una parafrenia afectiva: la angustia inicial ticos la hebefrenia, la catatona y las parafrenias.
hasta que se define la ideacin delirante que se nutre de Despus de varios das, y aumentar la medicacin
interpretaciones, ilusiones, alucinaciones de la memo- sedativa, pudimos hablar con M. sin que nos agredie-
ria y percepciones delirantes. Las ideas tienen un polo ra, hasta que finalmente tom confianza. No por ello
hostil-persecutorio y uno irritable-expansivo. El afecto dej de lado sus quejas y recriminaciones, y su actitud
patolgico sigue creciendo en una personalidad que ya despectiva hacia nosotros, sobre todo si no la atenda-
tena caractersticas paranoides. Aparece el sndrome mos cuando ella lo solicitaba. A los pocos das ingres
de referencia irritante, que determina discusiones y el muy angustiada al consultorio, tapndose los odos y
apartamiento de su familia de origen, y luego se deposi- diciendo: Doctora, dgales que me devuelvan a mis
ta en la pareja con irritabilidad paranoide, lo que genera hijos, me robaron a mis hijos, asesinos!. Tratamos de
agresiones y querellas legales. Por otra parte, surge la tranquilizarla, y cuenta que las voces le dicen que los
certeza de una filiacin que la enorgullece, pero que a enfermeros son los que le han robado a sus hijos. Le
la vez la lastima, porque se agrega la idea de perjuicio, aclaramos que sabemos que no tiene hijos y es soltera,
ya que su pareja ha cometido incesto con ella, sabiendo pero ella insiste en que todos sus hijos han sido se-
que era su hermana. Tal como se observa, el desarrollo cuestrados y que slo a veces los ve por televisin o en
no ha sido agudo, sino que fue in crescendo en forma algunas revistas. Refiere que es la madre de la princesa
continua, pero irreversible. Tambin vemos una conser- Mxima de Holanda. Ella lo sabe, porque cuando la ve
vacin de la personalidad y del intelecto que le permiti en televisin es parecida a su padre y porque se lo dicen
a la paciente continuar trabajando, bajo los efectos de las voces. Respecto del padre, afirma que es el cantante
la medicacin. El delirio tena un slo ncleo, con una Palito Ortega, que la viol cuando era joven. Al pre-
cara de perjuicio y otra de grandeza, muy parecido a guntarle cmo sucedi, relata que en un baile la sac a
un delirio paranoico; sin embargo, el desorden de la bailar, charl y bebi con ella luego se fueron juntos, y
accin, la absurdidad de sus afirmaciones y la profusin en una calle oscura la viol porque era muy atractiva.
de percepciones delirantes y alucinaciones del recuer- Mientras relata esta confabulacin, su estado de nimo
do, unidos a su estado de nimo, nos inclinan a pensar va cambiando de la angustia a la irritabilidad paranoide,
Catafasia
Bipolaridad
Trastorno del
pensamiento formal:
uniformidad de las
expresiones verbales,
destruccin gramatical, Excitacin Inhibicin
desvos lgicos, Incoherencia Perplejidad
logorrea confusa
A los tres das de internacin, el cuadro de inhi- con ella y el marido. En un impulso impredecible, N.
bicin cedi y los movimientos de N. recuperaron la corri hacia el balcn y se arroj desde un sptimo
normalidad, si bien la facies tard ms en recuperar la piso.
expresin. Lo que no ceda era la alteracin del lengua-
je, que con el tiempo nos resultaba ms fcil de com- Catatona peridica
prender. Claro que en vez de curar a la paciente, todos
terminbamos hablando como ella. Para la poca en la que escribi Las psicosis endge-
Por ejemplo, si quera decir que la mdica estaba nas y su etiologa diferenciada, Leonhard ya haba
bien vestida, deca algo as como Su ropa con cuerpo observado la importante carga gentica que tena la
es una porquera, a lo que agregaba una dulce sonri- catatona peridica. Tras los estudios realizados por
sa de aprobacin al aspecto de la mdica. La profesio- Stber y colaboradores (2002), hoy se sabe que el
nal le preguntaba entonces Le parece que hoy estoy cromosoma 15, locus q15, est implicado directamen-
fea?, a lo que N. contestaba Est nunca tan fea como te en la herencia de la catatona peridica. En ella, la
hoy, con lo cual quedaba claro que se trataba de un bipolaridad se ve ms acentuada que en las otras for-
halago, cuya traduccin era Hoy est bien vestida y mas asistemticas, lo que la acerca ms a las formas
linda como siempre. fasofrnicas polimorfas. Se observan formas con ex-
A los cinco das de presentar invariablemente es- citacin psicomotora hipercinticas y formas con in-
tos sntomas, la encontramos una maana con una hibicin psicomotora hipocinticas o acinticas. Esta
crisis de angustia, lloraba a los gritos y tomaba la psicosis motora se asemeja a las formas cicloides, en
cara con expresin de sufrimiento inenarrable. El el sentido de que a los cuadros motores se pueden
lenguaje era totalmente incoherente, no podamos adicionar sntomas de las psicosis confusionales y dar
entender nada, ni al derecho ni al revs. Se le agreg formas similares a la confusin excitada o el estupor
medicacin sedante; al otro da el cuadro haba pa- perplejo. Tambin se pueden sumar sntomas de las
sado y el lenguaje volvi a su situacin original de psicosis afectivas y dar formas motoras con intensa
desastre. Si esto no mejoraba, ella no podra volver angustia, o con xtasis.
a trabajar. Luego, cmo se podran distinguir de las psico-
Pasaron los das y N. se haba adaptado bien al ser- sis cicloides? Como entidad independiente, sostiene
vicio. Esperaba con ansiedad la visita de su hermano, un complejo sintomtico que posee las particulari-
su nico familiar, quien no se la poda llevar de alta a dades suficientes como para permitir su diagnsti-
su casa porque su esposa tambin era psictica y recha- co. En las psicosis cicloides, las alteraciones de la
zaba a su cuada. motilidad son sucesivas y van en un sentido o en el
Comenz a ayudar en las actividades del servicio, otro, pero nunca se mezclan. Como ya se observ
tarea que desempeaba sin dificultad y de manera or- al describir estos cuadros, o hay hipercinesia o hay
denada; las enfermeras se haban acostumbrado a su acinesia. Existe un aumento o disminucin de los
lenguaje y se comprendan mutuamente hablando al
movimientos involuntarios en forma gradual, de tal
revs. Al tiempo la pregunta era si podra volver a vi-
manera que se podra afirmar que la alteracin es
vir sola: si los mdicos entendamos su extravagante
cuantitativa.
lenguaje, que ella desplegaba con simpata, quiz po-
En la catatona peridica, la hipercinesia y la aci-
dran hacerlo sus vecinos. Comenz con permisos de
nesia se mezclan, y al expresarse combinadas en un
paseo; luego se fue de alta y su hermano pasaba dos
mismo momento, generan una transformacin en el
veces por da por su casa, y todo estaba bien. Volva al
hospital para control y terapia dos veces por semana. movimiento normal. Si prevalece la forma hipercin-
Se intent observar qu pasaba con el lenguaje escrito, tica, siempre tendr rasgos acinticos. A resultas de
pero escriba como hablaba. Hubo mdicos que opi- ello, el movimiento se presenta rgido y cortado en
naron que poda ser una actuacin histrica, porque su intencin por la acinesia. Este suceso convierte
finalmente lograba que todos hablramos como ella. el movimiento en una deformacin del movimiento
Se descart ese diagnstico, porque entendamos que normal y se lo llama paracintico. Se puede afirmar
se trataba de a una catafasia que se haba cronificado que, en este caso, ha habido un cambio cualitativo
en un defecto leve, que le permita a la paciente mane- que conduce simultneamente a procesos de exci-
jarse sola y mantener slido el afecto por su hermano tacin y de inhibicin. Por otra parte, la diferencia
y sus terapeutas. se hace notoria en el curso de la enfermedad: los
Al ao de estar de alta se nos comunic una noti- brotes de catatona peridica dejan defecto y tienen,
cia terrible: un fin de semana N. haba ido a casa de finalmente, un curso destructivo, a diferencia de la
su hermano con intencin de visitarlo; su cuada, psicosis de la motilidad, que tiene remisiones con
psictica, haba provocado una tremenda discusin restitucin total.
los progenitores fallecieron, slo les qued la casa fami- se desmay en el hospital de cansancio y desnutricin.
liar. El hermano esquizofrnico se encontraba internado La internaron y pidieron el pase de ambas al Hospital
desde joven en el Hospital Borda, y G. y A. quedaron Moyano. As llegaron las dos hermanas, A. en silla de
viviendo en la casa paterna, juntas. ruedas y G. con un aspecto muy peculiar.
A. haba quedado viuda muy joven; G. era soltera El caso de A. se inscribe en el mundo de las psicosis
y nunca se haba separado de sus padres. Todos de- histricas y esa es otra historia.
pendan de una pensin por invalidez que cobraba el El tema era G. De buena estatura, casi obesa,
hermano enfermo e internado. Si bien G. tambin era con dermatitis seborreica en la cara, escaso cabello
enferma mental desde su juventud, la evolucin de la blanco, desaliada, descuidada, facies hipommica
enfermedad haba sido contenida por el ncleo familiar y balancendose sobre ambos pies, su figura inspi-
y nunca la haban internado. G. haba estudiado guita- raba recelo y lstima. Al mirarla, no haba duda de
rra. Su nico trabajo haba sido el de empleada en una su anormalidad. Lo contradictorio era lo que suceda
clnica general, lugar en el que se haba enamorado en cuando se conversaba con ella. Si bien la voz emerga
silencio de un compaero. como una estampida, era gruesa y siempre apelaba
Mientras sufra calladamente esta situacin amo- en las respuestas a frases cortas y concretas, sus res-
rosa, comenz, segn ella misma relata, con una de- puestas siempre eran coherentes (mucho ms que las
presin que haca que se aislara de los jvenes de su de su hermana), realistas, amables y correctas. En ese
edad. Luego comenzaron las voces, que eran descali- momento es cuando los mdicos se percatan de que
ficadoras y amenazantes; stas se relacionaban con el el problema de G. estaba en su aspecto, sus gestos y
amor frustrado por su compaero. Una tarde, al salir actitudes, y no en la conversacin, que no ofreca sor-
del trabajo, las voces la atormentaron de tal forma presas. Su historia siempre era la misma, como sus
que en un impulso se tir debajo de un auto con in- deseos de un da volver a la casa con su hermana, sin
tencin suicida. Salv su vida, pero en su opinin ese otras pretensiones, hacindose cargo de la chatura de
fue el comienzo de la enfermedad, que ella atribuye su vida. Pero durante la charla aparecan los sntomas
al accidente, sin admitir que se trata de una pato- residuales de su enfermedad mental, que recordaban
loga mental. G. afirma que su enfermedad consiste el pensamiento de Wernicke: la psicosis siempre pasa
en la dificultad que siempre tuvo para hacer amigos, primero por el rea motora. G. siempre se sentaba de
tener novio y vivir como las dems personas. Reco- la misma forma: se cruzaba de piernas y abrazaba
noce que nunca pudo hacer planes para su futuro y las rodillas con las manos entrecruzadas; imprima
supone que la responsabilidad de su apata la tuvo el al tronco rgido un ligero balanceo hacia adelante y
accidente, siempre minimizando la importancia de hacia atrs mientras hablaba. Luego de ocho o diez
las voces. Si bien reconoce que las ha escuchado al- balanceos, descruzaba las manos, llevaba el brazo
guna que otra vez, nunca les atribuye importancia, ni derecho hacia la cabeza y se acariciaba el pelo, pero
habla de ellas espontneamente. No puede explicar no con afn de acomodarlo (cosa que no haca nun-
por qu despus de ese suceso no trabaj nunca y se ca), sino como un movimiento automtico, reactivo,
mantuvo siempre al lado de sus padres y luego de su afinalstico, estereotipado. Bajaba el brazo, se restre-
hermana menor A. gaba ambas manos volva a entrecruzarlas sobre las
Como A. posea una personalidad psicoptica con rodillas, y continuaba con el imperceptible balanceo
marcados rasgos histricos, nunca trabaj y usufructua- del tronco. Esta rutina se repeta estereotipadamente
ba de la pensin de su hermano. Por otra parte, envia- todo el tiempo que duraba la entrevista. Eran per-
ba a sus hermanos a vender cosas en los colectivos y fectamente identificables la acinesia del tronco y la
los obligaba a traer dinero, y, si esto no se cumpla los cara, y la hipercinesia de los miembros, ocupados en
someta a malos tratos. G. le tena miedo, pues sta le un movimiento estereotipado, que se repeta con una
deca abiertamente que si no haca lo que ella le ordena- cadencia incansable. Por otra parte, G. colaboraba en
ba, le pegara (lo cual que era cierto). Para desgracia de tareas del servicio y se ocupaba de la atencin de su
ambas, el hermano que cobraba la pensin falleci de hermana; en realidad haca lo que se le peda, pero
un infarto. A. vendi la casa, compr un departamento nada por propia iniciativa, sino solo por estmulo ex-
pequeo y puso el dinero en el banco para vivir de los terno. En ese sentido era sumisa, especialmente con
intereses. Cuando A. se dio cuenta el dinero se acababa, su hermana. Si nadie le peda nada, permaneca en
no saba qu hacer, y G. no poda ayudarla. Una noche el pasillo, parada, balanceando su tronco rgido sobre
A. se cay en el bao y no volvi a caminar ms. La ambos pies y con cara inexpresiva. Slo en tres opor-
internaron en el Hospital Ramos Meja y no encontraron tunidades se la observ con cuadros de excitacin. En
patologa alguna que explicara su parapleja: era una esos das, ingresaba al consultorio empujando como
parlisis histrica. G. iba todos los das a visitarla, pero una locomotora y peda cigarrillos o dinero incesan-
en la casa no limpiaba ni cocinaba, hasta que un da temente hasta que se le daba lo que peda, pero no
era francamente agresiva. G. es el ms claro ejemplo Kleist K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Diez comu-
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lepsia. La voluntad est anulada: a estos sujetos hay que no termina en cura, evoluciona hacia una estupidez ter-
moverlos, higienizarlos y darles de comer; aun as, hay minal. Esta no sera para Kahlbaum una enfermedad in-
casos en los que adelgazan rpidamente, lo que puede dependiente, sino una de las fases hacia las que puede
llevar al marasmo y la muerte. Hay gran oposicin a los evolucionar un cuadro melanclico o una mana.
movimientos pasivos y rechazo de los alimentos. El color Segn Kahlbaum, en la melancholia atonitta el pa-
de la piel del rostro es cetrino, hay irregularidad de las ciente se mantiene quieto, mudo e inmvil, su mirada se
secreciones. Para Griesinger, ese estado poda evolucio- encuentra fija en un punto lejano y sufre una falta total
nar hacia la demencia, el marasmo y la muerte, o bien de voluntad. Se agregan sntomas como la flexibilidad c-
poda suceder que despus de meses, el paciente saliera rea y la catalepsia. La rigidez del cuerpo es pronunciada,
de aqul. En tal caso, los enfermos podan guardar un como si el paciente la hubiera adquirido despus de un
recuerdo confuso de ese tiempo o no recordar nada, pero gran sufrimiento psquico o un episodio de miedo inten-
la mayora de las veces relataban haberse sumergido en so. Esta afeccin haba sido clasificada antes entre los
un estado de ensoacin, con alucinaciones auditivas y cuadros de depresin (de ah su nombre de melancola
visuales, generalmente terrorficas. Griesinger sealaba atnita), o bien entre los estados de debilidad (estupor
que la escuela francesa de esa poca, atribua este estado o demencia estpida), y a veces como una combinacin
al edema cerebral, pero esto no siempre resultaba com- de ambos (la melancola con estupor de Baillarger). En
probable. ocasiones, se prolonga durante mucho tiempo o aparece
y desaparece en forma fugitiva.
KAHLBAUM
Un tipo de esquizofrenia en la que el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes sntomas:
1) Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o estupor
2) Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por estmulos externos)
3) Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o mantenimiento de una postura rgida en contra de los
intentos de ser movido) o mutismo
4) Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o
inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas
5) Ecolalia o ecopraxia
Tal y como se observa, el DSM-IV slo nos ofrece taria, pero no puede evitar las gesticulaciones que
un diagnstico basado en el sndrome al que nom- se producen involuntariamente, y reflejan el estado
bra taxativamente como esquizofrenia, cuando en la afectivo que acompaa a la palabra o el quehacer.
mitad de los casos no se trata de esa enfermedad. Es De aqu deducimos con justeza que todos los esta-
por esto que se recomienda adquirir el sustento teri- dos afectivos, auque no se pongan en palabras, se
co necesario para no incurrir en errores diagnsticos manifiestan con el cuerpo o con los gestos en forma
imperdonables.
involuntaria (salvo en el caso de los actores, que los
simulan).
WERNICKE
Movimientos reactivos: son movimientos involun-
La escuela neuropsiquitrica tiene en Wernicke su me- tarios que se generan por un estmulo externo; por
jor representante. Formado por las enseanzas de su ejemplo, si estoy hablando y arriba del escritorio hay
maestro, el neurlogo Meynert, su principal inters una lapicera, es probable que la tome y juguetee con
radicaba en la necesidad de encontrar la localizacin ella entre las manos, sin finalidad. Es una accin in-
cerebral de las enfermedades mentales. En este senti- voluntaria, afinalstica, que se produce por la existen-
do, dedic su tiempo a la observacin y descripcin
cia de la lapicera sobre el escritorio, que obr como
minuciosa de cuadros psiquitricos con complejos sin-
estmulo.
tomticos bien definidos. No orden estos cuadros en
una clasificacin; solo los acot y trat de ubicar en Movimientos de iniciativa: son aquellos movi-
el cerebro el sistema de fibras de asociacin que se mientos que marcan el inicio de una accin y estn
encontraba afectado, segn su teora. Muri joven en emparentados con los movimientos reactivos. En la
un accidente y no pudo completar su obra. Diferen- acinesia, los movimientos de iniciativa quedan total-
ci los cuadros en: autopsicosis (las ideas delirantes mente abolidos.
son endgenas, provienen del mismo individuo), so-
matopsicosis (las ideas delirantes son secundarias a KLEIST
alteraciones de las sensaciones corporales anormales)
Kleist, alumno de Wernicke, se ocup de separar la ca-
y halopsicosis (las ideas delirantes provienen de senti-
mientos de influencia externa). tatona aguda de la psicosis de la motilidad como dos
Wernicke no apreciaba en nada la clasificacin de enfermedades diferentes. Otro de los mritos de este au-
Kraepelin; criticaba a su autor y ms an la idea de que tor es haber nominado y descrito los movimientos para-
la demencia precoz fuera el resultado de toxinas que cinticos, aunque no distingui el complejo sintomtico
afectaban el cerebro. Lamentablemente, Wernicke mu- de la catatona peridica (asistemtica) del de la catato-
ri sin completar su obra, en tanto que Kraepelin vivi na paracintica (sistemtica). Para Kleist, ambas eran
y lleg a publicar la octava edicin de su tratado. Aun enfermedades del sistema de conexin entre lo psquico
ms, Kraepelin vivi su propio ocaso cuando comenz y lo motor. Para Leonhard, slo la catatona paracintica
a brillar la estrella del suizo Bleuler. era una enfermedad de los sistemas de conexin.
Wernicke toma el concepto de locura de tensin de
Kahlbaum y describe en su Tratado de Psiquiatra, obra LEONHARD
publicada en 1900, las psicosis de la motilidad hiperci-
ntica y de la motilidad acintica. Lo que no hace este La clasificacin de las psicosis endgenas elaborada
autor es diferenciar la catatona aguda de la psicosis por Leonhard tiene la particularidad de ser operativa
de la motilidad, por lo que estas dos entidades quedan y muy bien sistematizada. A pesar de la gran cantidad
englobadas en el mismo concepto de psicosis agudas de de cuadros que describe, todos ellos estn muy bien
la motilidad. delimitados, y los complejos sintomticos estn clara-
Cabe destacar la importancia que dio Wernicke a mente descritos, as como sus sntomas esenciales y
la expresin motora de la enfermedad mental, hasta accesorios.
el punto de que en su tratado deja entrever la idea de Apoya la clasificacin en cuatro parmetros:
que sta se manifiesta siempre, en primer trmino, en
el rea motriz.
Complejo sintomtico (corte transversal).
Para este autor, la afeccin del rea motora involun-
taria siempre estaba presente y se manifestaba por la Bipolaridad.
alteracin de tres tipos de movimientos, a saber: Evolucin.
Estado terminal.
Movimientos expresivos: son aquellos que acom-
paan la expresin de los sentimientos. Cuando una Sobre esta base propone la siguiente clasificacin,
persona habla o se expresa, realiza una tarea volun- eminentemente categorialista:
Esquizofrenias Esquizofrenias
Fasofrenias Psicosis cicloides asistemticas sistemticas
Depresiones puras
a
Cuadros motores agudos. b Cuadros motores crnicos.
Formas crnicas de las catatonas los aos. ste es especialmente ms notorio en el rea
cognitiva y motora despus de la mediana edad, en tan-
Las formas crnicas endgenas pertenecen al mundo to que el rea afectiva se preserva un poco ms. Las
de la esquizofrenia. Son formas poco frecuentes, pero esquizofrenias asistemticas tienen una carga gentica
no tanto como se supone. La mayora de las veces es- similar a las fasofrenias (psicosis manaco-depresiva).
tos pacientes permanecen sin diagnstico. Quedan in- En la catatona peridica, los movimientos expre-
ternados durante aos en los servicios de pacientes sivos, reactivos y de iniciativa se encuentran patolgi-
psiquitricos crnicos, con el mote de defecto esqui- camente afectados. La diferencia fundamental con las
zofrnico, porque de hecho, el defecto es lo ms fcil psicosis de la motilidad es que en esta ltima, el cuadro
de ver en ellos, aunque se pasan por alto los interesan- motor es puramente hipercintico o puramente hipoci-
tsimos sntomas motores que presentan y que se ma- ntico o acintico. Se manifiesta alternadamente en un
nifiestan en las posturas, los movimientos y el habla. polo o en el otro, pero nunca en ambos.
Como se suele decir en el ambiente mdico, el sntoma La catatona peridica, en cambio, mezcla en el
se encuentra si se sabe lo que se busca; de lo contra- mismo complejo sintomtico de presentacin movi-
rio, no se lo busca, no se lo encuentra y difcilmente se mientos hipercinticos con acinesia, y como resultado
har un diagnstico correcto, porque faltarn datos. se observan:
Buscar y encontrar sntomas motores no es senci- Movimientos cortados en su intencin. Por ejem-
llo, porque los mismos psiquiatras tienen el concepto plo, el paciente inicia un movimiento de la mano
errneo de que estn para escuchar, cuando antes de con un impulso rpido, con la intencin de tomar
empezar a hacer esto hay que taparse los odos y obser- un vaso. El movimiento en su inicio es brusco por
var el aspecto, la actitud, los gestos, la reactividad mo- la hipercinesia, que acelera el impulso, pero aparece
tora a los estmulos, la iniciativa, la organizacin de la la acinesia, que lo detiene y lo corta bruscamente;
conducta, la expresin verbal y el pensamiento formal. la mano se detiene y nuevamente adquiere un im-
Despus hay que observar la expresividad del afecto y, pulso de inicio brusco hacia el vaso, lo que se repite
por ltimo, escuchar el contenido del pensamiento. Se hasta llegar al objeto. El resultado es un movimiento
propone este orden para hacer una buena discrimina- brusco y entrecortado en su intencin, como los mo-
cin de las funciones psquicas. vimientos de un robot. A este tipo de movimiento se
Dicho esto, se describirn las formas catatnicas lo llama paracintico. Este sntoma es ms comn en
crnicas. los brotes de la enfermedad, cuando hay agitacin
con paracinesia.
Esquizofrenias asistemticas: Movimientos en los cuales se observa que una par-
te del cuerpo es hipocintica a la vez que otra es hi-
catatona peridica
percintica. Por ejemplo, el paciente puede estar sen-
En la clasificacin de las psicosis endgenas de Leon- tado con el tronco rgido y la facies hipommica, en
hard, la esquizofrenia est dividida en dos formas: las tanto nos relata un hecho triste o alegre de su vida.
asistemticas y las sistemticas. Los antebrazos y las manos realizan una secuencia de
La catatona peridica pertenece al mundo de las es- movimientos que se reitera como un ritual: se restrie-
quizofrenias asistemticas. Leonhard consideraba que ga la parte superior de los muslos con ambas manos,
este grupo de enfermedades posea varias particulari- y luego las junta y las frota una con otra; luego, apoya
dades que las separaban tajantemente de las psicosis una en un muslo y eleva el otro brazo hacia la cabeza
cicloides, por un lado, y de las esquizofrenias sistem- y se acaricia el pelo, junta ambas manos en el regazo
ticas, por el otro. durante uno o dos minutos y reanuda la secuencia de
Las esquizofrenias asistemticas son de curso peridi- movimientos descrita en forma estereotipada. Si se in-
co y tienen bipolaridad, adems de tres subformas: para- terrumpe la entrevista, se para y se retira, con rigidez
frenia afectiva, catafasia y catatona peridica. El trmino en la marcha e hipomimia, pero con una rapidez que
asistemticas significa para Leonhard que son enfer- no condice con la rigidez. Es decir, ambos polos se
medades en las que se alteran varios sistemas neurolgi- manifiestan en diferentes bloques del cuerpo.
cos a la vez. De hecho, las subformas pueden presentarse En los intervalos lcidos (que pueden durar muchos
puras (lo ms frecuente) o mezcladas (como las psicosis aos), los pacientes suelen estar parados durante pe-
cicloides), de tal manera que una forma motora puede rodos prolongados en el medio del pasillo hamacn-
tener alterado el pensamiento formal en una ensalada dose sobre ambos pies, con el tronco rgido y expre-
de palabras, con irritabilidad paranoide, expansiva o de sin hipommica. Esto, cuando no estn realizando
ambos tipos, sntomas de la parafrenia afectiva. alguna tarea ya que, en general, responden a los est-
Son enfermedades que evolucionan en brotes que mulos para colaborar en alguna actividad manual. A
dejan poco defecto, el cual se acenta con el correr de menudo, la apariencia sugiere un deterioro fsico por
su aspecto y su forma de presentarse, pero cuando se (Stber y col., 2000). En principio, observaron que
inicia una conversacin con ellos, sorprendentemente la morbilidad en parientes de primer grado de pa-
contestan de un modo mucho ms amplio y profundo cientes con catatona peridica era del 26,9%. Se
que lo esperado. De hecho, la observacin sobre el estudi el genoma en familias mltiples de 12.135
entorno es bastante adecuada a la realidad y respecto individuos. Los resultados proporcionaron eviden-
de lo afectivo, se mantienen ms conectados de lo que cia significativa de que la catatona peridica se
aparentan, sobre todo con el ncleo familiar. asocia con una mayor predominancia en las fami-
La catatona peridica puede tener, cuando presenta lias que poseen esa alteracin del cromosoma 15,
un brote, una forma agitada o excitada, o una forma locus q15, con mayor bipolaridad que la parafrenia
inhibida. En la forma excitada, la hipercinesia se afectiva y la catafasia (las otras dos enfermedades
manifiesta francamente, pero conserva un bloque que pertenecen al grupo de las esquizofrenias asis-
hipocintico. Por ejemplo, se advierten movimien- temticas).
tos estereotipados expresivos y reactivos, como Pasa rpidamente de la inhibicin a la excitacin
temblor grosero de los miembros inferiores y una psicomotora.
excesiva gesticulacin con los brazos y las manos, Se mueve entre los polos hipercintico y acintico
que incluye alzar los brazos, restregarse las manos, Los trastornos del pensamiento pueden ir desde el
aplaudir, sealar y afirmar las palabras con los de- estupor perplejo hasta la confusin excitada.
dos ndices de ambas manos o de la mano derecha. El estado de nimo puede variar desde la angustia
El discurso puede contener inflexiones de la voz, al xtasis, pasando por la irritabilidad.
logorrea (que es difcil de interrumpir) y repeticin La hipercinesia y la acinesia se manifiestan jun-
de algunas frases en forma estereotipada, y acom- tas, en el mismo campo y en el mismo momento
paarse de descargas afectivas, a veces descontex- (esto jams sucede en las psicosis cicloides). Por
tualizadas, como reproches, amenazas y carcajadas. ejemplo, puede haber acinesia del cuerpo e hiperci-
Todo este complejo sintomtico se produce mientras nesia de las extremidades. No pasa de manera gra-
el paciente permanece sentado, con el tronco rgi- dual de un cuadro al otro, sino que es ms bien
do, que no acompaa la expresividad aumentada una modificacin cualitativa que conduce simult-
del resto del cuerpo. neamente a procesos de excitacin e inhibicin. De
En las formas ms graves se observan tormentas de todas maneras, al comienzo puede parecer una psi-
movimientos paracinticos con mutismo (la autora cosis de la motilidad.
slo ha visto un caso que cedi con lorazepam IM). Se dan al mismo tiempo un aumento de los im-
En el polo opuesto, estn las formas inhibidas hipoci- pulsos motores y una inhibicin de la psicomotilidad,
nticas o acinticas. que resultan en una postura rgida a la que se suman
Las formas hipocinticas pueden presentar falta de las estereotipias e iteraciones; las caractersticas de los
iniciativa, hipocinesia, bradicinesia, hipomimia y pacientes son:
lenguaje acotado, pero siempre se mezclar con un u Inmviles en la cama, golpean iterativamente el
bloque hipercintico, que puede presentarse como brazo.
movimientos estereotipados o bien iterativos de un u Postura rgida y muecas en la cara.
miembro superior o inferior, y temblor de lengua o la- u Mmica y postura rgidas ms estereotipias del tronco.
bios. Tambin puede manifestarse en el lenguaje, con u Estereotipias posturales.
repeticin de frases o palabras en forma estereotipada Acciones impulsivas: el paciente est acintico y,
o verbigeraciones. En los casos ms graves, pueden de pronto, emprende acciones instintivas hipercin-
llegar a la acinesia con mutismo, pero el polo hiper- ticas, como saltar, correr, etc., para luego volver a la
cintico se manifestar de alguna forma con iteracio- acinesia.
nes verbales o de algn miembro. En los casos in- Negativismo: casos en los que el estmulo externo
hibidos, medicar con neurolpticos incisivos tambin lleva al paciente a realizar acciones opuestas a las su-
puede desencadenar un cuadro de catatona aguda. geridas. En la psicosis de la motilidad, en cambio, el
En lneas generales, se pueden enumerar las particu- paciente quiere responder al estmulo, pero el cuerpo
laridades genticas y evolutivas, y la forma en que se no obedece, (se quiere mover y no puede).
manifiestan los sntomas en la catatona peridica que Predomina la hipercinesia a la que se suman ras-
la diferencian de las psicosis cicloides. gos acinticos; el resultado es un movimiento rgido y
entrecortado (no fluido) o paracintico (por el compo-
Caractersticas de la catatona peridica:
nente acintico).
Contiene una marcada carga gentica. Fue Stber Los movimientos pierden su carcter expresivo
quien descubri la implicancia que tiene el cromoso- emocional, (los gestos del rostro parecen muecas,
ma 15 (locus q15) en la herencia de esta enfermedad vacas de expresividad). Los movimientos reactivos
saba temores de muerte, su rostro no traduca ninguna En estas enfermedades, estn afectadas las funcio-
de estas emociones, sino que estaba ms bien hipommi- nes humanas ms elevadas y filogenticamente ms
co. La pierna derecha reiteraba permanentemente una recientes. En cada forma de esquizofrenia sistemtica
oscilacin y el brazo derecho realizaba una secuencia de enfermara una unidad funcional o sistema.
movimientos en forma estereotipada, carentes de gracia Para Leonhard, las esquizofrenias son enfermedades
y entrecortados, que iban desde restregarse con la mano de los sistemas, pero a diferencia de Kleist, quien pensa-
la rodilla derecha hasta abrazarse el brazo izquierdo con ba que esto era vlido para todas las esquizofrenias, para
un movimiento de arco hacia arriba; luego se tomaba la Leonhard slo lo era para las esquizofrenias sistemticas.
cabeza y volva a apoyar su mano sobre la rodilla dere-
cha. El padre relata que este estado llevaba ya una sema-
na, que empeoraba en cuanto a los movimientos, y que Formas clnicas
el episodio anterior tambin haba comenzado as. Ahora de las catatonas sistemticas
el cuadro estaba claro: era una catatona peridica, y no
se poda usar cualquier antipsictico. De hecho, prefer Leonhard seala que es en las formas catatnicas donde
no usar ninguno al principio y slo medicarlo con lora- ms resalta la naturaleza sistemtica de la enfermedad.
zepam. Los movimientos estereotipados se suavizaron, Si bien algunas presentan sntomas muy perifricos,
pero C. tuvo varios episodios de impulsividad inesperada como la catatona paracintica, estas afecciones tienen
con intentos de fugarse del domicilio. El padre se negaba cierto parecido con enfermedades neurolgicas, como
a internarlo y la situacin empeoraba, ya que C., al haber la corea de Huntington o la enfermedad de Parkinson.
abandonado el trabajo, careca de obra social. El padre Esta escuela sostena la idea de que en las catatonas
solicitaba la terapia electroconvulsiva, pero ante la impo- estaran afectados los sistemas de conexin entre lo ps-
sibilidad de usarla debido a que el paciente haba perdi- quico y lo motor.
do la obra social, se elegi medicar con clozapina, que
ya se haba utilizado en cuadros similares. La respuesta Catatona paracintica o payasesca
fue positiva, porque pas el brote; sin embargo aument
el defecto: C. qued con el estigma motor de la catatona El nombre de paracintica proviene de Kleist, quien ob-
peridica, esto es hipomimia, rigidez de la marcha y el serv que la esencia del complejo sintomtico de esta
tronco y movimientos estereotipados leves en el brazo forma estaba dada por la profusin de movimientos pa-
derecho. El discurso tena verbigeraciones al final de la racinticos que tienen los pacientes, especialmente en
frase. Con buena evolucin, contina el tratamiento con los momentos en que se encuentran en reposo. No son
clozapina. tan notorios, si estn en actividad, y no se visualizan
para nada si entran en estado de excitacin aguda.
Esquizofrenias sistemticas: Este cuadro suele instalarse de manera lenta, pau-
latina e insidiosa, sin grandes episodios. Muy discre-
Catatonas
tamente van apareciendo los movimientos, que se van
Las esquizofrenias sistemticas se caracterizan por ser acompaando de sntomas ms bien defectuales que
enfermedades crnicas y progresivas. Las catatonas productivos. Al principio, como los movimientos son
pertenecientes a las esquizofrenias sistemticas se ini- moderados y slo resultan notorios en reposo, pueden
cian en la juventud tarda; la mayora de las veces su pasar inadvertidos.
comienzo es insidioso, silencioso, y con sntomas que Bsicamente, esta enfermedad presenta una desinhi-
suelen confundirse con trastornos del tipo obsesivo- bicin de los movimientos expresivos y reactivos, con el
compulsivo. Cuando se trata de casos que comienzan agregado de que sufren la alteracin que les imprime la
con un brote agudo, el episodio puede no tener nada de forma paracintica, en la cual, como se explic en la ca-
caracterstico en su inicio: se advierten angustia, euforia, tatona peridica, predomina la hipercinesia, a la que se
alucinaciones, delirios, agitacin motora, y quiz, algn suman rasgos acinticos. El resultado es un movimiento
elemento motor no bien configurado. Con el correr del rgido y entrecortado, no fluido, como de robot, al que
tiempo, la evolucin hace que el complejo sintomtico se conoce como paracintico.
se afiance y vaya adquiriendo su forma definitiva o es- A estos movimientos, leves en su comienzo, Leon-
tado terminal. En ese momento, y esto es vlido para hard los describe como:
todas las esquizofrenias sistemticas, los cuadros estn
completamente configurados o, como dice Leonhard, Mueca fugaz del rostro.
netamente circunscritos, porque, segn la teora de Una rpida encogida de hombros (como el tpico
esta escuela, estn afectados los campos funcionales gesto que hacemos cuando expresamos o dejamos en-
circunscritos que sirven a procesos superiores del razo- trever un sentimiento de qu me importa?).
namiento y de la voluntad (Leonhard, 1999). Breve torsin de brazos y tronco.
Breve oscilacin del cuerpo, de adelante hacia En estos cuadros faltan las alucinaciones y los deli-
atrs. rios. En momentos de descompensacin puede aparecer
alguna idea autorreferencial basada en una interpretacin
Cuando el cuadro ya tiene varios aos de evolu- o una percepcin delirante, pero el hecho es anecdtico
cin, las paracinesias comienzan a manifestarse de la y puede incluso no suceder nunca en la evolucin de la
siguiente forma: enfermedad.
Si no se observan con atencin la forma y la oca-
Movimientos distorsionados del rostro a modo de sin de los movimientos, se puede caer en el error de
mmicas o muecas que parecen expresar algn tipo de diagnosticar una corea de Huntington, aunque una dife-
sentimiento. rencia fundamental con esa enfermedad neurolgica es
Los dedos se estiran fugazmente hacia adelante y que en ella los movimientos son troncales y el paciente
luego se recogen ms lentamente, parecido a un mo- evoluciona rpidamente hacia un cuadro demencial.
vimiento atetsico. Si se los observa durante un tiempo, se puede esta-
Un hombro o ambos se llevan hacia adelante en blecer que repiten la misma secuencia de movimientos
forma brusca, y lentamente se reacomodan. con amaneramientos. Su forma de hablar es bastante
El trax se lleva hacia adelante como en un impul- particular: lo hacen con frases cortas y a veces realizan
so, y lentamente se reacomoda. observaciones fuera de contexto, sin sentido.
Se levanta una pierna del suelo, tambin en forma
brusca, al estar sentados. Caso clnico
Los movimientos no tienen sentido y, a veces, el S. era una mujer de 52 aos cuando ingres al servicio de
habla tampoco. En forma impulsiva, realizan una pre- admisin del hospital. Viuda, conviva con su nico hijo,
gunta sobre un tema que no viene al caso o no se al que haba criado mientras trabajaba cocinando tortas
relaciona con lo que se est hablando (impulsos no para negocios y pedidos particulares. Su hijo, que por
coordinados del habla). esa poca tena 25 aos, ya trabajaba, pero casi no haba
Tienen lo que se llama versatilidad del pensamien- tomado conciencia de que algo le pasaba a su madre, ni
to: saltan rpidamente de un tema al otro, pero a pe- siquiera cuando varios aos antes la mujer fue dismi-
sar de estos fenmenos motores que se manifiestan en nuyendo su ritmo de trabajo, porque no entregaba los
el habla, estos pacientes tienen perfecta conciencia de pedidos a tiempo y haba ido perdiendo su habilidad de
lo que pasa a su alrededor. cocinera. Unos seis meses antes de su internacin, dej
Los movimientos normales pierden fluidez, porque de salir a la calle y prcticamente se recluy en su habita-
en su ejecucin se interponen los movimientos invo- cin, de la que se negaba a salir. Ante la insistencia de su
luntarios expresivos y reactivos, ms la forma paraci- hijo, S. le manifest que era vigilada por los vecinos, que
ntica; todos los movimientos anormales se incremen- se burlaban de ella y que hacan ruidos para molestarla.
tan con el estmulo. Eso hizo que el hijo, aconsejado por los vecinos, trajera a
Los movimientos reactivos incrementados se ma- su madre al hospital bajo el comentario de que le pasaba
nifiestan en el hbito de estos pacientes de manipular algo muy extrao; all qued internada por un brote. El
los objetos de forma extraa, sin finalidad; tambin hijo nunca ms volvi a buscarla. Durante las primeras
pueden tomarlos y nombrarlos sin motivo. entrevistas llamaba la atencin que S. no se mostraba
Los movimientos seudoexpresivos, producto del demasiado preocupada por su internacin; con bajas do-
incremento de los movimientos expresivos, se ma- sis de antipsicticos revirti totalmente la productividad
nifiestan como mmicas de todo tipo que, por estar psictica. Tampoco relataba los ltimos aos de su vida
deformadas por la paracinesia, le dan una apariencia en el aislamiento, ni comentaba la actitud indiferente del
payasesca. hijo con tristeza o dolor, sino que ms bien daba la im-
presin de que se encontraba cmoda con su internacin.
La conexin afectiva con la familia y con el medio Comenc a observar que cuando hablbamos del hijo, si
no se ha perdido, y esto se demuestra porque pueden bien permaneca sentada, sus manos realizaban unos ex-
manifestar su afecto, a veces inadecuadamente por la traos movimientos de tipo atetoide, o bien proyectaba
desinhibicin de los movimientos expresivos. el tronco hacia adelante o se encoga de hombros. Res-
El humor bsico de estos pacientes es un estado des- ponda con frases cortas y concretas, y a veces su rostro
preocupado-satisfecho, por el cual rpidamente se adap- tena una mmica inadecuada respecto del discurso. Pero
tan a las situaciones y los lugares. Como estn conecta- el diagnstico de certeza lo realic despus, cuando me
dos afectivamente, es frecuente que acepten colaborar desinteres del discurso de la paciente para slo obser-
con alguna tarea; el problema es que tambin tienen var sus movimientos. Una vez, estando ella sentada en
versatilidad de la voluntad, motivo por el cual suelen un banco del comedor, llam mi atencin la secuencia
comenzar una tarea y la abandonan sin terminar. de movimientos que realizaba a pesar de estar sola, los
cuales incluan mmicas grotescas que expresaban distin- tracin en los manierismos son las causas por las que
tos sentimientos. Cruzaba las piernas, y las levantaba, se parecen ms indiferentes y desinteresados de lo que en
hamacaba con el tronco, su rostro mostraba bruscamente realidad estn ya que, cuando se entabla una conver-
cara de enojo y luego pasaba a la angustia, miraba hacia sacin con ellos, manifiestan afecto e inters por su fa-
el costado con gesto de asombro, y encoga los hombros milia y estn al tanto de los acontecimientos del lugar.
con gesto de alegra, para volver a levantar las piernas y Este es uno de los sntomas esenciales que configuran
continuar la secuencia de movimientos y gestos. Paya- el cuadro. El otro sntoma son los manierismos de dos
sesca, esa era la palabra, por lo cual diagnostiqu una tipos: de accin y de omisin. Los manierismos de ac-
catatona paracintica. S. continuaba su internacin con cin son movimientos involuntarios que se integran al
buen estado de nimo, haca los mandados del servicio movimiento normal y transforman toda actividad en
y se le compr un par de zapatos para que caminara con una secuencia de movimientos exagerados, extraos,
mayor comodidad. Al poco tiempo, ante la ausencia de rebuscados, a veces grotescos. Estos suelen repetirse en
familiares, pas a un servicio de pacientes crnicos y la todas las ocasiones que desarrollan la misma actividad,
perd de vista. de manera que cuando son leves, pueden parecer ritua-
Pasaron diez aos. Un da, mientras me encontra- les obsesivos. De hecho, en el comienzo de la enferme-
ba en la clnica en la que trabajaba por la tarde, me dad (que en general ocurre en la juventud, ya que se
anunciaron que haba ingresado por Desarrollo Social va manifestando en forma insidiosa), muchos de estos
una paciente proveniente del Hospital Moyano, con pacientes slo manifiestan cierta rigidez en la marcha y
diagnstico de corea de Huntington. La noticia no me estos manierismos de accin en forma leve, de tal forma
agrad, dado que los pacientes con corea, por sus que, a menudo, se les diagnostica un trastorno obsesi-
movimientos y su demencia, son de difcil manejo vo-compulsivo. Colabora con este diagnstico errneo
debido a que hay que cuidarlos de que no se golpeen, la circunstancia de que tambin suelen tener ideas o re-
no se caigan de la cama, etc. Mi sorpresa fue muy presentaciones obsesivoides, que luego se transforman
grande al ver entrar a S. muy alegre y despreocupada en ideas delirantes. Es raro que tengan alucinaciones.
por la situacin del cambio de lugar, que en medio de Siempre se debe tener en cuenta que, con la evolu-
sus movimientos de manos y alguna que otra mueca cin de la enfermedad, cualquier actividad que empren-
me dijo: Buenos das, doctora, se acuerda de m? den estos pacientes est impregnada de manierismos de
Soy S., usted me atendi cuando hace diez aos en- accin, por lo que hasta las cosas ms sencillas, como
tr al hospital. S. tena su intelecto prcticamente prender un cigarrillo, se transforman en un movimiento
en el mismo estado en el que la haba conocido. Esto duro, torpe y rebuscado. Tambin el habla se manifiesta
confirmaba mi diagnstico inicial, y tambin lo dif- en frases cortas y con una modulacin rebuscada.
cil que resulta a veces distinguir estos cuadros de la Segn Leonhard, ejemplos de manierismos de ac-
corea. cin seran:
Formas graves de rigidez en la ejecucin de los mo- alargando la erre y la elle de cigarrilllito; entonces
vimientos voluntarios e involuntarios, con tendencia prenda dos (las enfermeras ya lo saban), y tras to-
creciente al aislamiento y la hipocinesia. mar uno en cada mano, caminaba por el patio en lnea
Los movimientos que ejecutan siguen una secuen- recta, aspirando con fruicin, primero uno y despus
cia fija. Si en el medio de la ejecucin se los inte- el otro. Cuando los cigarrillos se acababan, segua un
rrumpe, suspenden por completo la accin, sin poder largo rato haciendo lo mismo con las colillas. El ros-
retomarla en el acto en que la abandonaron. tro siempre tena la misma expresin. Si un compae-
Los movimientos voluntarios son duros y torpes. ro comedido le avisaba que los cigarrillos se haban
Los movimientos involuntarios expresivos, reac- consumido, lo agreda verbalmente con improperios.
tivos y de iniciativa estn francamente disminuidos, Nunca atac fsicamente a nadie. Nunca se relacion
por lo que si bien estos pacientes conservan algunos con nadie. De vez en cuando, durante perodos que
afectos e intereses en el entorno, slo los pueden ma- duraban unas semanas, sala al patio en el que hay un
nifestar verbalmente, para sorpresa del interlocutor. frondoso pino, se colocaba frente a l y repeta sin ce-
La marcha tiene un aspecto rgido, duro. sar a voz en cuello: Aparta Satn. A la vez, adelanta-
La conversacin es montona. ba una pierna, alzaba un brazo y sealaba con el dedo
Hay empobrecimiento mmico. hacia el pino, balancendose sobre ambas piernas,
Si no se los estimula, terminan parados en un sitio, como en actitud de quien realiza un conjuro. Poda
sin hablar. estar as durante horas; por supuesto no lo estaba, por-
Si se los molesta cuando llevan a cabo un manieris- que a los cinco o diez minutos todos salamos a rogarle
mo, son agresivos. a la enfermera que lo detuviera, porque as no se poda
El pensamiento se enlentece, pero en general, no trabajar. Era llamativo cunto lo entusiasmaba la m-
hay fallas paralgicas. sica: si se lo estimulaba, iniciaba una danza que por la
rigidez y los manierismos asemejaba los movimientos
Caso clnico de un ttere, todo esto sin cambiar la expresin adusta
del rostro. N. era un personaje querido en la institu-
N. era hijo nico y el orgullo de su madre viuda, por-
cin, y era bien sabido que, a pesar del aspecto que
que haba llegado a primer ao de Medicina. Era un
ofreca, si se le preguntaba por algn hecho ocurrido
hijo excelente, afirmaba la seora. No sala, no te-
en el establecimiento, l estaba enterado y poda hasta
na amigotes y se dedicaba a estudiar, aunque cada
comentarlo si se le insista. Tambin estaba atento a
vez era ms rebuscado en la necesidad de ordenar sus
las visitas de su madre.
cosas. Tambin lo era para las comidas: no aceptaba
cualquier comida, y, por ejemplo las de color blanco Catatona proscintica
como el pur de papas eran rechazadas sin explica-
ciones. En cierto momento, el joven le manifest a su Los movimientos reactivos, como ya se explic, son
madre que le costaba concentrarse cada vez ms, por involuntarios, automticos, y se producen como una
la imperiosa necesidad de tocar y acomodar las cosas. reaccin a los estmulos externos. Por ejemplo, si es-
Lo diagnosticaron como un caso de TOC (trastorno ob- toy hablando con una persona y hay una birome sobre
sesivo-compulsivo) y lo medicaron. Ante la supuesta el escritorio, puede suceder que mientras escuche, sin
burla de sus compaeros de estudios (que pudo haber pensarlo y sin planearlo, juegue con ella. En realidad,
sido real), un da, mientras estaba en la facultad, pre- la presencia de la birome actu como estmulo: de no
sent un cuadro de excitacin psicomotriz que deter- haber estado all, no habracon originado tal reaccin.
min su primera internacin. El actuar cotidiano est ms lleno de movimientos in-
Cuando conoc a N., su enfermedad llevaba ya 20 voluntarios de lo que se cree; por ejemplo, dirigirse a
aos de evolucin. Era alto y de aspecto longilneo. El un lugar con un determinado objetivo es una decisin
rostro era inexpresivo y siempre tena un gesto adusto, tomada por la voluntad; durante la marcha se puede
como reconcentrado, que nunca dejaba traslucir nin- encontrar una puerta y abrirla, porque est all, pero
guna emocin. Permaneca horas parado frente a la eso no fue un movimiento pensado, sino reactivo al es-
puerta de uno de los comedores. Con un brazo se to- tmulo que brind la presencia de la puerta. Lo que se
maba el otro, que permaneca recto adosado al cuerpo planeaba era arribar al lugar, pero todos los movimien-
y esta actitud imprima al tronco una leve torsin hacia tos ejecutados para llegar fueron involuntarios, reacti-
el lado del brazo estirado. Si alguna persona lo saluda- vos a lo que se fue encontrando por el camino. Si se
ba, responda amablemente con un leve adelantamien- saluda a alguien, se piensa en saludar, pero dar la mano
to del tronco, algo que pareca una rara reverencia. o un beso es reactivo a que la persona ofrezca la mano
Cuando se acercaba a la sala de enfermeras (a algunas o ponga la cara para un beso. Se reacciona de manera
de ellas las conoca desde haca aos), deca: Podra involuntaria y automtica de acuerdo con el estmulo
darme usted un cigarrillito, acentuando el usted y externo (salvo que un sentimiento o pensamiento que
{
surja haga que decida detener el acto involuntario por Contrapresin
una situacin particular). La catatona proscintica es Automatismos
una enfermedad en la que, como dice Leonhard, hay
una relacin anormal con los movimientos reactivos, de impulso
porque stos surgen ante el estmulo, pero la voluntad Acompaamiento
no puede detenerlos para adecuarlos al contexto. Basta
con que el estmulo aparezca para que el catatnico res-
Ecolalia, ecopraxia, ecomimia: fenmenos que
ponda, ms all de una voluntad que parece no poder
aparecen en el interrogatorio, los cuales demuestran
actuar para detener lo reactivo cuando debera hacerlo.
una vez ms que la iniciativa voluntaria del paciente
Se inumerarn los sntomas que componen el com-
est muy disminuida.
plejo sintomtico de la catatona proscintica, segn
Leonhard: Con la evolucin de la enfermedad, por lo general,
se advierte que el rendimiento intelectual de estos pa-
Murmuraciones: cuando se recibe al paciente en el cientes est muy degradado, y slo responden a pregun-
consultorio, se lo interroga y se observa que inmedia- tas simples sobre asuntos personales. Prcticamente no
tamente nos mira y presta atencin, como si estuviera registran el mundo externo, por el desinters que les ge-
muy interesado. Pero enseguida comienza a murmu- nera una profunda apata en el terreno de los afectos.
rar, y mueve los labios emitiendo sonidos, como si Es raro que estos pacientes se exciten o que aparez-
hablara en un tono muy bajo. Es frecuente pensar que can distimias. Si aparecen, la tendencia es a golpear y
habla con su voz, pero esto no es as: al acercarnos tocar todo.
y tratar de entender lo que dice, advertimos que est
repitiendo una frase, es decir, emite verbigeraciones, Caso clnico
que son un automatismo del lenguaje. H. era un hombre de 54 aos que haba estado interna-
Manoseo de objetos: no pueden evitar el toqueteo do en el Hospital Borda durante ms de 20. Lo trasla-
de los objetos que tienen delante, generalmente los daron a una clnica por su obra social. Ingresaba solo,
que estn en el escritorio del mdico, a los que ma- sin familia conocida y sin datos personales, excepto su
nosean y cambian de lugar. Hay un manipuleo intil, filiacin y un resumen de historia clnica que describa
afinalstico. y diagnosticaba un defecto esquizofrnico de larga data.
Tendencia a la contrapresin: si se le ofrece la All se lo describa como tranquilo, dcil y con tenden-
mano a modo de saludo, el paciente responder in- cia al aislamiento, si no se lo estimulaba.
mediatamente al estmulo; si se extiende la mano 20 H. ingres al consultorio. La silla se encontraba ale-
veces, seguir respondiendo sin preguntar el motivo jada del escritorio. l no la acomod y se sent en ella,
de tanto saludo. Si se hace esto con una sonrisa, el lo que me permita verlo sentado de cuerpo entero. Me
paciente sonreir tambin; si se lo hace con serie- miraba con atencin, como expectante ante mi actitud.
dad, el paciente lo har tambin con seriedad. Si se Realizo las primeras preguntas de rigor: nombre, edad,
le extiende la mano y a la vez se le dice: No me de si sabe dnde se encuentra y por qu. Me responde co-
la mano, aparecer en el rostro del enfermo una rrectamente con frases cortas y concretas. Aunque ig-
expresin de perplejidad, pero de todos modos la nora a qu lugar se lo ha trasladado, tampoco presen-
extender, aunque con ms lentitud, y se observar ta inters por querer saberlo. Sin pensarlo, me llevo la
que realiza un esfuerzo por no darla, quedando a mano a la cabeza y acomodo mis anteojos, y observo
que el paciente imita mi movimiento. Lo miro con gesto
mitad de camino, en lo que se denomina ambiten-
de interrogacin (creo que ese era el gesto que yo tena)
dencia. Si se deja de dar la orden verbal, finalmente
y me mira de la misma forma. Esta vez a propsito, me
la extiende, ganndole el movimiento reactivo a la
cruzo de piernas y me recuesto hacia atrs, y el pacien-
voluntad. te hace lo mismo. Le pregunto por qu me imita; mira
Acompaamiento: el paciente no puede evitar obe- hacia abajo y comienza a murmurar y a manosear sus
decer a todo tipo de estmulo; si con un dedo se le toca pantalones. Me acerco, pero no le entiendo nada, era un
la espalda y se le imprime una presin hacia adelante, murmullo ininteligible, que pareca repetir algo. Pienso
el paciente mover el cuerpo en el sentido en que se en la catatona proscintica. Le empujo el tronco hacia
ejerce la presin, aunque esto lo lleve a una posicin adelante y casi llego a doblarlo sobre las rodillas, pero
sumamente incmoda. Tampoco en este caso pregun- el paciente no se opone en absoluto, y sigue con su
tar nada, y solo obedecer en silencio y ejecutar cuerpo cualquier movimiento que sugiero con mis ma-
cualquier movimiento acompaando la presin que nos, hasta hacerlo girar con un dedo mo en la mano de
se ejerza sobre su cuerpo. l, imprimindole un movimiento de giro a su cuerpo
(como si estuviramos bailando). Yo sonrea, el pacien- san o sienten, pero para el interlocutor son impenetra-
te tambin. No pude evitar la prueba de darle la mano bles, y a medida que se les insiste en hablar, muestran
incontables veces, que es lo que se hace tpicamente una expresin de desagrado, hasta de irritacin.
cuando se sospecha una proscinesia. Sin ninguna duda, Si se les extiende la mano, no la toman.
H. tena proscinesia. Cuando se les da una orden (por ejemplo, pararse
Si nadie lo estimulaba, permaneca sentado en el o caminar), no se mueven.
comedor, en una postura atenta al medio, pero sin in- Si se irritan, aparece un franco oposicionismo. Si
tervenir, a menos que alguien se dirigiera a l expresa- el mdico intenta pararlos, hacen fuerza para perma-
mente. Careca de iniciativa propia, slo responda ante necer sentados, y viceversa: si estn parados, hacen
los estmulos; por lo dems, nada pareca interesarle y presin para no sentarse.
se mantena sumido en una profunda apata. A veces cuando se les habla, no conformes con dar
vuelta la cabeza, acompaan esto de un movimiento
Catatona negativista del tronco, tratando de ponerse en una posicin con-
traria al interlocutor.
Lo esencial de este cuadro es el negativismo. Leon-
Si se les toma la mano, la retiran; si se les toma la
hard atribuye este sntoma a un grosero dficit de la
mano con firmeza y se tira hacia un lado, se senti-
motilidad voluntaria. La pregunta es en qu sentido
r cmo el paciente hace fuerza tirando hacia el lado
se produce este dficit y qu papel juegan los movi-
contrario.
mientos involuntarios en este caso. Evidentemente,
Inesperadamente, puede aparecer un acto impul-
como en la proscinesia, la voluntad parece no po-
sivo en el que el paciente intenta escapar y golpear,
der intervenir, pero ahora lo que no puede decidir
pero, en los casos observados, esta conducta no ha
el sujeto es parar de oponerse, de negarse a toda
sido frecuente.
sugerencia. Aqu, los movimientos reactivos no estn
En los casos leves, a veces el habla est conserva-
simplemente abolidos (lo que implicara una acine-
da, responden a preguntas sencillas y, frente a pregun-
sia) sino que stos y tambien los movimientos expre-
tas complejas, aparece el oposicionismo. En los casos
sivos pareceran estar prohibidos, por as decirlo.
graves, los pacientes permanecen mutistas. A veces,
Por momentos, el paciente da la impresin de querer
salen inesperadamente del mutismo para hacer algu-
responder al ambiente, pero algo mucho ms fuerte
na observacin, pero en cuanto se trata de establecer
que su voluntad impide activamente que lo involun-
una comunicacin, vuelven a ese estado.
tario se manifieste. Este fenmeno se debe manejar
Automatismo de impulso: sucede cuando se ejerce
en el plano subcortical; quiz esto represente una
sobre ellos una presin, y sta acta como disparador
exageracin morbosa de muchas ambivalencias que
de un movimiento.
se observan en el quehacer normal y cotidiano, como
Acciones impulsivas, inesperadas e impredecibles:
cuando nos oponemos a alguna sugerencia, sin haber
los pacientes estn tranquilos y abruptamente aparece
reflexionado acerca del porqu de nuestra negativa.
un cuadro de excitacin, corren, rompen un vidrio, le
Probablemente, instintos primitivos de conservacin
quitan la comida a otro paciente, golpean a alguien
nos llevan a aceptar u oponernos a actos sugeridos
que pasa por el lugar y enseguida vuelven a la posi-
por el ambiente, sin pensarlo, arrastrados por un im-
cin tranquila que tenan antes.
pulso ajeno a la voluntad que no ha intervenido en
La afectividad se pierde en gran medida.
tal conducta.
El cuadro puede comenzar de manera insidiosa, Caso clnico
aunque tambin puede darse en forma un poco ms
abrupta. Si es leve, es probable que al comienzo la ni- Al llegar al servicio preguntamos, como es habitual,
ca seal sea que el paciente mira desinteresadamente cuntos pacientes ingresaron. Nos informan que ingres
hacia otro lado cuando el mdico le habla. una seora mayor, probablemente un caso de demencia,
En general, los sntomas que se pueden enumerar y sealan a una mujer de cabellos blancos, de unos 55
son los siguientes: a 65 aos, que permaneca parada en la mitad del co-
medor. Enfermera dice que no ha contestado ninguna
Cuando las personas le dirigen la palabra, el pa- pregunta, y tampoco se sent a desayunar, a pesar de la
ciente vuelve la cabeza para mirar hacia otro lugar, o insistencia del personal para que lo hiciera. Despus de
bien la baja y mira hacia el suelo, como escapando del un rato, al pasar por el comedor observo que la paciente
interlocutor; sin embargo no se levanta ni se marcha segua parada en el mismo sitio. Me detengo a mirarla
del lugar, sino que se queda y prosigue con el juego de y me llama la atencin la expresin de su cara, que no
oponerse a todo (ser parte de la ambitendencia?). trasluca ningn sentimiento, sino que ms bien podra
La facies, al principio, no deja traslucir ningn gesto. decirse era impenetrable. Permaneca callada y a medida
Se tiene la impresin de que estos pacientes algo pien- que yo la observaba con mayor insistencia, ella daba
vuelta la cara y miraba hacia un costado, tratando de desaparece para no volver. Al principio las respuestas
eludirme. Trato de comunicarme verbalmente: la saludo, son irreflexivas, pero si las preguntas que se le formulan
y le pregunto su nombre. Noto que cierra con ms fuer- se vinculan con la cotidianeidad, esto puede no notarse.
za la boca y rota un poco el tronco hacia el mismo lado Por ejemplo, si se le pregunta al enfermo qu quiere
que la cara; sin duda me rehua, pero segua parada en el comer y ste contesta precipitadamente carne, o si se
mismo lugar, en mutismo. Lo raro era que, si bien tena le pregunta si hoy viene su familia a visitarlo y ensegui-
una actitud francamente negativista, no se marchaba. da responde s (aunque luego no vengan), no salta
Le pido que me de la mano, pero no obtengo ninguna a la vista esta particular alteracin del habla en la que
respuesta. Se lo vuelvo a pedir al tiempo que extiendo est implicada una falla importante de la voluntad, que
mi mano hacia ella, pero retira la mano que trato de to- impide ordenar el pensamiento y elaborar la respuesta
car. Ya era un franco oposicionismo. Cuando le tomo el correcta. En cambio, cuando se les hacen preguntas que
brazo para intentar llevarla hasta el consultorio, siento obliguen a la voluntad a elaborar una respuesta, contes-
que la musculatura de su brazo adquiere mayor rigidez tan precipitadamente lo primero que se les ocurre. Esta
y hace fuerza con el cuerpo hacia el lado contrario al del prdida acentuada de la voluntad tambin se manifiesta
que trato de empujarla. Con la ayuda del personal de en la conducta, con una gran disminucin de la inicia-
enfermera logro ingresarla al consultorio. No consigo tiva y del impulso. Hay un debilitamiento de todos los
sentarla. Permaneca quieta, pero cuando me acercaba, procesos voluntarios, pero tambin de los involuntarios,
tiraba el tronco hacia atrs y cuando trataba de impri- que se manifiesta en la rigidez de los movimientos y la
mirle algn movimiento a un miembro o a la cabeza, postura, la falta de inters en los estmulos del ambiente
se endureca y haca fuerza hacia el lado contrario. En y la ausencia de expresin mmica, lo cual convierte
algn momento daba la impresin de querer contestar su cara en inexpresiva y da una sensacin de vaco del
algo, pero al siguiente daba vuelta la cara y segua en pensamiento y de los sentimientos.
mutismo. Apareca la ambitendencia. El diagnstico fue Se enumerarn los sntomas que conforman este
catatona negativista. cuadro:
Carecamos de todo dato anterior, hasta que a los
tres das apareci la familia, que la estaba buscando. El autismo es evidente desde el principio.
Relataron que la paciente huy a la calle en un descui- Las respuestas son cortas y tienen fallas gramaticales.
do y se perdi. As fue como la encontr la polica y Particular predisposicin a responder precipitada-
la envi al hospital. Segn la familia, la paciente tena mente.
tan solo 52 aos, aunque pareca mucho ms, y estaba Al principio, las respuestas son irreflexivas.
enferma desde haca casi 20, pero haca 10 aos que Habla tangencial. Con la evolucin de la enferme-
no hablaba. La cuidaba una hermana, porque en ge- dad, aparecen las pararrespuestas al lado de otras res-
neral era tranquila. Solo ofreca dificultad al tener que puestas normales. El habla tangencial se acenta ante
higienizarla y vestirla, porque la actitud oposicionista preguntas desagradables, o bien ante preguntas cortas
era un inconveniente cotidiano. Esos eran los nicos y rpidas.
momentos del da en los que se pona irritable, ya que Falta de voluntad, que se manifiesta en la conducta
intentaba alejar y empujar a su hermana, pero nunca le por una gran disminucin de la iniciativa y del im-
haba causado dao. pulso. En lo verbal, la impresin es que el paciente
responde lo primero que le viene a la mente, pues
Catatona parafmica falt la voluntad de buscar y elaborar una respuesta
de pronta respuesta correcta.
Falta de intencionalidad. A veces las respuestas son
Esta forma catatnica crnica tiene en la esencia del com- tan absurdas que no se puede pensar en nada inten-
plejo sintomtico una particular alteracin de la expresin cional. A la clsica pregunta de: Cunta agua hay en
verbal junto con una actitud autista. Esta actitud parece el mar?, el paciente puede responder: Cinco litros,
contradecirse con el sntoma verbal, el cual consiste en la con el tpico rostro inexpresivo y vaco de intenciona-
necesidad de dar una pronta respuesta a cualquier pre- lidad.
gunta que se le haga, aunque esa respuesta sea lo primero Perseveraciones, en el sentido de que usan la mis-
que cruz por su cabeza y no la adecuada. Por eso tam- ma palabra para varias respuestas, simplemente por-
bin se la puede llamar catatona de pronta respuesta. que est disponible.
De comienzo insidioso, en los primeros estadios de Cortocircuito del pensamiento. El pensamiento no
la enfermedad se pone en evidencia el autismo; estos se activa para buscar la respuesta adecuada.
enfermos se convierten en individuos solitarios, que
casi no hablan espontneamente. A veces, en los co- Estos pacientes suelen pasar inadvertidos durante el
mienzos, puede haber una pequea logorrea, que luego tiempo que estn internados. Permanecen solos, no se
las voces, lo que se acompaa de gesticulaciones y Con el tiempo observ que sta era su conducta ha-
gestos faciales de todo tipo. Se pueden presentar cada bitual. A veces contestaba a sus voces con un tono ms
varias semanas, y durar uno o varios das (no hay fuerte y se entenda que lo que deca era un reproche
inhibicin). o un insulto. La mayora de las veces estaba sentada
A veces, aumentan el tono de voz y luego vuelven sola en el comedor o en el patio, con la mirada vaca,
a estar tranquilos. y de pronto adquira expresiones y gestos que estaban
La excitacin, en la opinin de Leonhard, estara totalmente fuera de contexto de nuestro mundo, pero
ms bien relacionada con un aumento de la psicomo- que seguro tenan que ver con lo que escuchaba o vea
tilidad.
en sus alucinaciones.
La afectividad parece estar relacionada solamente
Era una catatona hipofmica o distrada. Nunca se
con sus alucinaciones, con una total indiferencia ha-
pudo obtener de ella mucho ms que su nombre. C.
cia el mundo externo.
haca todo (vestirse, alimentarse, higienizarse) muy len-
Caso clnico tamente, siempre supervisada por las enfermeras. Creo
que, librada a su suerte, estara metida en su mundo de
En la clnica recibo a una paciente derivada por su obra ensueos, como Alicia en el pas de las maravillas, sin
social del Hospital Moyano. Segn lo que informaba el contactarse nunca ms con el mundo real.
resumen de la historia clnica, la mujer careca de fa-
miliares conocidos, haca ms de 15 aos que estaba
internada en dicho hospital y no se podan aportar otros Bibliografa
datos, ms que su cuadro clnico. Para esa poca, C.
tena 46 aos. Ingres al consultorio acompaada por American Psychiatric Association.DSM-IV. Manual diagnsticoy
personal de enfermera; era una mujer de mediana estu- estadstico de los trastornos mentales (cuarta edicin). Masson,
ra, delgada, de aspecto longilneo, cara pequea y ojos Barcelona, 1995.
claros. En su rostro se adverta una expresin vaca que Ban T. A., Ucha Udabe R. Clasificacin de las psicosis. Salerno,
daba a entender que encontrarse en un lugar nuevo,
Buenos Aires, 1995.
rodeada de personas desconocidas, no tena para ella la
Bercherie P. Los fundamentos de la clnica. Manantial, Pars,
ms mnima importancia. Su aspecto pareca etreo; su
1980.
actitud era la de estar en otro mundo. Las enfermeras
Griesinger W. [presentado por J. C. Stagnaro]. Patologa y tera-
la sentaron, a lo que no se opuso. Paseaba la mirada
por el consultorio, y en el recorrido me miraba tambin putica de las enfermedades mentales (primera y segunda par-
a m, pero no me atribua ms importancia que a cual- te). Polemos, Buenos Aires, 1997.
quier otro elemento de la oficina. Le pregunt reiterada- Kahlbaum K. L. [presentado por J. C. Stagnaro]. La catatona o
mente su nombre, sin lograr siquiera que me dirigiera la locura de tensin. En: La locura manaco-depresiva, la catato-
mirada. Levant la voz, golpe la mesa y le solicit que na y la hebefrenia. Polemos, Buenos Aires, 1996.
por favor me mirara. Logr que lo hiciera, y not que Kahlbaum K. L. [traducido por Reinhard Lamsfub M.A.]. Clasifi-
deposit en m una mirada perpleja, como interrogante. cacin de las enfermedades psquicas. Dor, Madrid, 1995.
En ese momento aprovech e insist en que me dijera Kleist K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Diez comu-
quin era, pero nuevamente desvi la mirada, como si nicaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en neu-
algo la hubiera distrado, y cambi la expresin de su ropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
rostro. Se reflejaba en su cara un gesto de preocupacin Kraepelin E. [traducido por Rubiano S.]. Introduccin a la clnica
y luego de angustia, haca un gesto con las manos como psiquitrica. Saturnino Calleja, Madrid, 1905.
si quisiera apartar un pensamiento, murmuraba algo Leonhard K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Clasi-
que no se entenda, y volva al gesto de preocupacin, ficacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
siempre mirando hacia un lado de la pared y nunca a
Polemos, Buenos Aires, 1999.
mi persona. Me di cuenta de que estaba hablando con
Monchablon A. Catatonas por neurolpticos. Sndrome neuro-
alguien que no era yo, y obviamente estaba slo en
lptico maligno. Ananke, Buenos Aires, 1998.
su cabeza. Al rato sonri con ese alguien invisible y
Stber G.,Saar K.,Rschendorf F.,Meyer J.,Nrnberg G.,Jatzke
volvi a murmurar, hizo algunos gestos con las manos
S.,Franzek E., Reis A.,Lesch K. P., Wienker T. F., Beckmann H.
como explicando algo, y volvi al gesto de preocupa-
cin. Ya casi gritando, segu tratando de que me regis- Splitting schizophrenia: periodic catatonia-susceptibility locus on
trara y me contestara. De pronto se dio vuelta y con una chromosome 15q15. Am J Hum Genet 67 (2000):1201-1207.
actitud de mejor me la saco de encima, me dijo: Me Ucha Udabe R., Fernndez Labriola R. Introduccin a la nosolo-
llamo C., y volvi a meterse en su mundo de voces que ga psiquitrica. Cangrejal, Buenos Aires, 1998.
la requeran, y hacan que estuviese totalmente ausen- Wernicke C. [por Outes D.L. y Tabasso J.V.]. Tratado de psiquia-
te del entorno. tra. Polemos, Buenos Aires, 1996.
bertad, determinan una rpida decadencia y no tienen Hecker alude a la dificultad legal de diagnosticar es-
ninguna relacin con la parlisis general progresiva. tos casos, dado el valor secundario que adquieren las
Hecker entenda que la mayora de los pacientes que ocurrencias delirantes, cambiantes y bizarras. En refe-
terminaban sus das en los hospicios en un estado de rencia a un enfermo que haba ido a parar a la crcel en
decadencia total padecan formas terminales de hebefre- cinco oportunidades por juzgrselo normal, dice:
nia, y que la parte ms importante del desarrollo de la
enfermedad era la que transcurra desde su comienzo,
en la pubertad, hasta la llegada al hospicio. En su artcu- La dificultad de juzgar tales casos tiene su fundamento en
lo, Hecker seala que los casos que l observ tuvieron que la mayor parte de las alteraciones se mueven en el te-
rritorio formal: determinadas ideas delirantes se pueden de-
su inicio en la pubertad, justo en el momento en que se mostrar muy raramente. Aparecen toda clase de ocurrencias
producen los grandes cambios del desarrollo y la forma- bizarras que son tan superficiales y, en cierto sentido, afecta-
cin de la identidad del yo, entre los 18 y los 22 aos. das adrede, que por ello se diferencian de las ideas delirantes
En esa poca se tena el concepto de que el nuevo yo (ideas fijas). [...] Cuando el enfermo arriba nombrado dice
era empujado por el viejo yo, y que ambos entraban que est casado desde hace 50 aos, en la forma que lo dice,
da ms la impresin de que se quisiera divertir o que tuviese
en conflicto. De ese enfrentamiento, surgan conductas el placer infantil de las fantasas.
llamadas tonteras de los jovencitos y las nias.
WERNICKE
LEONHARD
Por la misma poca, la escuela neuropsiquitrica, ini-
ciada con Meynert y liderada por Wernicke, entenda la En sus primeras observaciones, que datan de 1936, Leon-
hebefrenia como una enfermedad del cerebro, especfi- hard reconoce dos tipos distintos de hebefrenia: la necia
camente de cierto sistema de asociacin de ste. Wernic- y la depresiva. Observ que, en esta ltima, aparte de
ke reconoce que existe una enfermedad mental crnica un estado de nimo depresivo y quejoso, los enfermos
que comienza en la juventud, a la que llam locura ori- mostraban conductas extravagantes, por lo que la nom-
ginaria. Constitua un delirio original en el sentido de br como hebefrenia extravagante o excntrica. En 1945,
Griesinger, el cual se presentaba sin un cuadro melanc- Leonhard aisl una forma cuyo complejo sintomtico se
lico previo y en el que la personalidad, el mejor y ms caracterizaba por una gran pobreza afectiva, en la que
precioso integrante de su ser, desaparece (Griesinger, aparecan distimias episdicas de corta duracin. Estas
1997). Este constitua la fuente originaria de las ideas de alteraciones del humor, imprevistas, podan ser depre-
grandeza. Wernicke reconoce que, rara vez, se encuen- sivas o con excitacin psicomotora, con alucinaciones
tran casos puros de esta clase. En algn punto parece auditivas, visuales y cenestsicas. Despus que estas al-
disentir respecto de la etiologa de la hebefrenia propues- teraciones pasaban, el paciente volva al aplanamiento y
ta por Kahlbaum y Hecker y considera esta enfermedad relataba sus alucinaciones con llamativa indiferencia, a
como una psicosis especfica de la pubertad (Wernic- causa de la considerable escasez afectiva. A esta forma la
ke, 1996). Resalta que l ha observado en la esencia de denomin hebefrenia plana. Kleist coincide en que sta
este cuadro un papel ms importante de la afectuosidad sera la forma descrita por l en 1919 y a la que haba lla-
aumentada, cosa que comnmente ocurre en el terreno mado aptica improductiva. Por ello, cuando la describe
de la pubertad. Se refiere a sntomas a los que Kahlbaum en 1950 con Leonhard, agrega entre parntesis el trmino
aparentemente no dio tanta importancia, como las sen- plana, y considera que se debe dejar de lado la palabra
saciones de miedo y angustia, las imgenes angustiosas improductiva, debido a los episodios de excitacin aluci-
y las sensaciones hipocondracas. Por lo dems, entiende natorio delirantes que presentan estos pacientes.
que la descripcin de Kahlbaum es correcta y que, mu- Tambin en 1945, Leonhard describe la forma auts-
cho ms frecuentes que estos casos, son aqullos que l tica, en la que el paciente, totalmente aislado del me-
denomin cuadros de locura originaria acompaados de dio, sale de su autismo con un episodio de excitacin,
demencia progresiva. Segn Leonhard, estos mereceran para luego volver en forma rpida a su actitud autista.
ser llamados autopsicosis hebefrnicas expansivas, las Kleist reconoce la existencia de esta forma.
que despus de un tiempo de evolucin pasan a la atoni- Por ltimo, para Kleist y Leonhard quedarn confor-
cidad y luego a la idiotez ms profunda. madas, hacia 1950, las cuatro formas:
estas conductas se sostienen en el tiempo y los pacien- Se debe recordar que en todas las formas de hebefre-
tes que las padecen van envejeciendo fsicamente, se nia, y por supuesto tambin en la pueril, se desencade-
encuentran fuera de contexto en forma ms notoria has- nan de vez en cuando, en forma inesperada, distimias.
ta convertirse en ridculas para una persona de edad Esta forma patolgica del afecto recuerda a la referencia
mediana o avanzada (forma de vestirse excesivamen- que hace Bleuler respecto de la esquizofrenia, en la que
te juvenil hasta aniada y con gran desalio, exagera- segn este autor, los afectos existen, pero funcionan de
cin morbosa del maquillaje, adornos tpicos de nias, una manera desorganizada, a la que llama ataxia afec-
modales torpemente aniados, etc.). Es comn ver en tiva. Estos afectos se depositan en cualquier evento y
el parque del hospital a pacientes aosas vestidas con de la forma ms inadecuada, pero ya no se depositan
polleras cortas o jardineros, con la cara excesivamen- ms en el mundo real. Las distimias pueden ser:
te pintada de colores chillones, los ojos pintados como
mapache con exageracin del rubor y el lpiz labial, Depresivas, con tendencia al suicidio mediante ac-
adornadas con todo tipo de vinchas y hebillitas para el tos impulsivos y mtodos muy cruentos (cortarse el
cabello con modelos que son para nias, o con collares vientre o el cuello, prenderse fuego, ahorcarse, defe-
y aros chillones, pavonendose como adolescentes que nestrarse, etc.).
desean llamar la atencin, con sonrisas pcaras y pueri- Euforias que parecen una mana, pero les falta la
les en el rostro. alegra contagiosa propia de esta ltima; son ms bien
Estas personas son afectas a las bromas pueriles; a logorreas con excitacin psicomotriz.
veces tienen contestaciones ridculas, y resulta bien no- Irritabilidad pasajera con heteroagresiones; la ma-
torio que intentaron hacer una chanza. En el servicio yora de las veces no pueden dar cuenta del porqu de
haba una paciente de 70 aos, con su pintura y sus sus actos descontrolados. Otras veces se excusan con
brochecitos en el cabello, que cuando se le preguntaba argumentos pueriles (otro paciente le sac un cigarri-
su edad, contestaba con una sonrisa socarrona: Una llo, solamente se angusti, etc.).
velita, y se marchaba con un mohn seductor. A ve-
ces esas bromas, especialmente en el sexo masculino, El aplanamiento afectivo es notorio en lo que se re-
toman una forma ms maliciosa y tosca, que termina fiere a los sucesos del mundo real, los cuales conmo-
siendo agresiva, como sacarle a alguien el asiento cuan- veran a cualquier persona normal; sin embarg o esto
do se va a sentar, en tanto sonren perversamente, como no le sucede al hebefrnico. Ni las crisis vitales ni las
si eso fuera gracioso. accidentales (prdida de familiares que se ocupaban de
Como suelen perseverar en estas conductas o en pe- ellos, mudanzas, prdida de objetos de su pertenencia)
didos que se vuelven caprichosos e insistentes, se inten- parecen conmoverlos, y si lo hacen, es slo superficial-
ta ponerles coto, aunque sin resultado. El paciente no mente: en poco tiempo echan el suceso al olvido, como
acepta los lmites que se le fijan, como no entrar al con- si en verdad no lo hubieran registrado en la memoria.
sultorio sin golpear antes o no reiterar su demanda cada Se sabe que lo que se registra en el recuerdo es aque-
cinco minutos; en realidad, dan la impresin de ser abso- llo que ms nos impacta en lo emocional; es obvio que
lutamente sordos a las peticiones y a los razonamientos en el hebefrnico tal impacto no existe. Recuerdo el caso
que se les ofrecen (que el profesional est atendiendo a de un paciente hebefrnico que en ese momento contaba
otra persona, que est ocupado, que no es su turno). El 33 aos; su madre lo visitaba y lo atenda permanente-
paciente no parece captar nada de esto; en cambio, si se mente, y sufra muchsimo por la enfermedad de su hijo.
le dice: En diez minutos te atiendo, se retira tranqui- Cuando lo llevaba de paseo, en ms de una oportunidad,
lamente, para volver a los diez minutos con el mismo ste no tomaba la medicacin, y en accesos de irritabi-
pedido. La impresin es que se est ante un nio terri- lidad agreda a su madre, por lo que haba que retirarlo
blemente caprichoso, demandante y desconsiderado. de su domicilio personal y llevarlo a la clnica. De todas
En ocasiones, parecen querer sorprender al mdico; por formas, apenas la vea, le insista en que lo llevara a su
ejemplo, al entrar a la sala le dicen que se van a portar casa, hecho que la madre interpretaba como el deseo de
bien y no van a molestar, pero es una promesa que no su hijo de estar con ella. La madre falleci en forma re-
cumplen, porque al rato comienzan otra vez los ingresos pentina de un problema cardaco. Durante una semana
al consultorio y las demandas. Si se intenta empujarlos se trat de pensar, junto con la hermana del paciente, en
hacia fuera, se oponen activamente y se puede provocar qu forma comunicarle a ste la mala noticia. Un da nos
un episodio de excitacin. Sin embargo, a veces se retiran reunimos con la hermana y l en el consultorio, y le pre-
con el argumento ms inesperado. Siempre tienen una guntamos si se haba dado cuenta de que haca muchos
tendencia a la sonrisa disimulada, tmida y socarrona, das que su madre no lo visitaba. Contest que s, que
que muchas veces est dibujada en su rostro y aparece se haba dado cuenta, pero no realiz ninguna pregunta
como una expresin inmotivada, fuera de contexto, que en tanto sonrea. Acto seguido, la hermana, con mucho
se mantiene aun cuando no estn hablando con nadie. pesar, le dijo que su madre haba fallecido das atrs y
que no podra venir ms. El paciente cambi la expresin El pensamiento de estos pacientes se traduce en un
de su rostro a una de preocupacin e inmediatamente lenguaje algico. Esto ya lo haba estudiado Kleist. La
pregunt: Y quin me va a traer los cigarrillos?. La forma algica del pensamiento se basa, justamente, en la
hermana, en verdad muy sorprendida, le contest que incapacidad de emitir un juicio. Es frecuente que queden
ella se ocupara, pero que no poda llevarlo a la casa. El pegados a un tema y lo expresen con una forma extrava-
paciente volvi a sonrer y dijo: Ah, bueno, y ensegui- gante de giro del lenguaje, sin concretar una idea. A veces
da pregunt: Me puedo ir a comer?. Sali del consul- el paciente es asaltado por un pensamiento o una idea, o
torio muy tranquilo y nunca ms volvi a mencionar a su bien una alucinacin auditiva irrumpe con un decir fuera
madre. Estas actitudes de los hebefrnicos nos resultan de toda lgica. En la clnica, hay un paciente hebefrnico
a veces ms incomprensibles y enajenadas que el delirio pueril cuya enfermedad comenz a los 13 aos. Ahora
o las alucinaciones. tiene 32 y su psique est virtualmente devastada. Suele
As como los sentimientos ms elevados han des- andar todo el da por los comedores, hurtando cosas a
aparecido, las acciones que responden a las emociones los compaeros y riendo socarronamente, con un andar
ms instintivas (comida, bebida, sexo, etc.) se mani- desmaado, a grandes pasos y con movimientos amplios
fiestan sin freno tico, ni en lo que concierne a valores y extravagantes de los brazos. De un salto se pone de-
preventivos. Una hebefrnica pueril, que habitaba en el lante de cualquier profesional que pasa y exclama: No
primer piso del viejo pabelln de Riglos presentaba una me van a llevar a Salta, no?, y reitera la pregunta sin
gula desmedida (no es el nico caso que he observado). cesar, hasta que se le contesta: Quedate tranquilo, no te
A la maana, apenas despertaba, comenzaba a llevarse van a llevar a Salta; entonces dice: Ah bueno!, y se
a la boca todo lo que encontraba, le quitaba el pan a aleja riendo. La nica informacin que se pudo recabar
sus compaeras, les peda permanentemente comida a respecto de esto es que la madre tiene una hermana en
las enfermeras, y era habitual verla caminar comiendo Salta, a la que iba a visitar cuando l era pequeo, antes
y hablando con la boca llena. Ningn razonamiento (y de enfermar. El paciente mismo nunca pudo explicar el
ningn medicamento) pudo modificar esta conducta, por qu de su pregunta; ante el requerimiento solo re y
salvo encerrarla por un rato en una habitacin para que repite: No me van a llevar a Salta, no?; se lo vuelve a
frenara la ingesta. Era obesa y, probablemente, pesaba tranquilizar y se retira.
unos 160 kg. En una oportunidad, rob una olla de co- Tambin puede aparecer una tendencia a la muti-
mida a las enfermeras y escap al parque a comer. La lacin de palabras o a utilizar palabras extranjeras o
encontraron tirada al lado de la olla vaca, haba per- soeces, totalmente inadecuadas, que no condicen con
dido el conocimiento, y tena taquicardia y dificultad la educacin que ha recibido el paciente.
para respirar por la veloz expansin del estmago, que
empujaba el diafragma, a la vez que la piel haba adqui- Hebefrenia depresiva o excntrica
rido un tono ciantico. Se le provoc el vmito (suceso Esta forma de la enfermedad se caracteriza por presen-
inenarrable) y se recuper. Al otro da, segua comiendo tar un malhumor de tinte depresivo en sus comienzos.
con la misma avidez. Suelen agregarse ideas fijas y obsesivoides, especial-
El aplanamiento tico es uno de los sntomas que mente respecto de temas referidos a la salud, pero tam-
hacen difcil la convivencia con estos pacientes. Accio- bin pueden abarcar otros temas como erticos, perse-
nes como hurtar o mentir no despiertan en ellos ningn cutorios y de perjuicio, aunque no es lo ms comn.
sentimiento de culpa, y tampoco tienen responsabilidad Tales ideas, unidas a comportamientos excntricos del
sobre nada, ya que pueden hacer promesas, pero al poco tipo de compulsiones y rituales, que en realidad son
tiempo las olvidan y reiteran las conductas amorales. manierismos, pueden equivocar el diagnstico hacia
Muchas veces, en su accionar, virtualmente delictual y un trastorno obsesivo-compulsivo. La diferencia fun-
sin consideracin hacia los otros, se confunden con los damental en estos casos es que en el TOC, las ideas y
psicpatas, pero existen dos diferencias fundamentales las compulsiones son egodistnicas, en tanto que en la
con stos: una es que el psicpata generalmente acciona hebefrenia son egosintnicas. Por otra parte, si estuvi-
con un objetivo, aunque sea simplemente sentir placer; ramos ante el desarrollo de una psicosis anancstica, en
el hebefrnico, en cambio, no tiene objetivo psicolgica- la que los sntomas pasan a ser egosintnicos, de todas
mente comprensible para su accionar (como lo entiende formas la diferencia en el diagnstico queda establecida
Jaspers para la psicosis). La otra diferencia es que el psi- porque en la hebefrenia nunca va a faltar la vivencia de
cpata trata de encubrir su delito o de justificar racio- influencia externa, que en la psicosis anancstica nunca
nalmente su accionar, aun mintiendo. El hebefrnico no se presentar.
intenta encubrir su delito; no tiene valores preventivos La tristeza y el malhumor van unidos a un compor-
ni comprende el dao causado y, por lo tanto, tampoco tamiento uniforme, en tanto se repiten cotidianamente
intenta justificarlo; la mayora de las veces, confiere a esa las mismas quejas y conductas, lo que se traduce en un
conducta amoral el valor de una broma. patrn reiterativo y excntrico.
Las quejas y las peticiones se repiten a cada rato, en cin obsesiva era una imagen que se impona en su
un tono machacn, y hasta el cansancio del que las es- mente, en la que se vea realizando el acto sexual y
cucha. El paciente, que parece ser incapaz de modificar haciendo el papel femenino. El paciente haba mante-
esta conducta, reitera los pedidos y las quejas, cada vez nido relaciones sexuales con mujeres hasta dos aos
con mayor nfasis. En el primer piso del pabelln Riglos antes, poca en la que aument su aislamiento y perdi
tena una paciente de 48 aos cuyo nico familiar era su prcticamente toda relacin con los amigos de la niez
madre, quien tampoco gozaba de buena salud mental. y la adolescencia. Segn su madre, pasaba el tiempo
Esta paciente conservaba, a pesar de su edad, un aspec- en el negocio de fiambrera que la familia tena en la
to juvenil pero no ridculamente aniado, como sucede provincia, donde ayudaba atendiendo a la gente. Lo que
en las hebefrnicas pueriles. Apenas llegaban los mdi- agotaba a sus padres era que a cada rato ingresaba a la
cos y comenzaban sus entradas al consultorio, su rostro casa y de un modo insistente le preguntaba a su ma-
reflejaba angustia y enojo. Con una expresin verbal dre si se convertira en homosexual o si se enfermara
apurada y a veces difcil de entender, sealaba alguna gravemente por eso. Pero lo que se sala del cuadro era
parte de su cuerpo y se quejaba de dolores o malesta- que en varias oportunidades haba agredido a personas
res. A veces, eran los intestinos, con importante dolor que pasaban por la puerta del negocio, impulsivamente
en el abdomen; otras veces eran dolores en las piernas, y sin motivo aparente. En la consulta se explay sobre
producto de las vrices; otras dolores de cabeza, que sus representaciones y quejas por esta enfermedad (el
no la dejaban pensar. Se le deca que se solicitara una TOC que le haban diagnosticado), con una actitud de-
interconsulta con el especialista, entonces preguntaba: presiva y enojada, y solicit ser curado de este proble-
Me va a mandar, seguro que me va a mandar?. As ma. Llamaba la atencin la soltura con la que refera
aseguraba la interconsulta, y se alejaba durante 15-20 las representaciones obsesivas. Al indagar ms profun-
minutos, tras lo cual volva a entrar con la misma queja damente sobre el verdadero motivo de su malestar, el
y el mismo pedido de atencin, cada vez ms enojada y joven refiri que no eran las imgenes que vea dentro
querellante. No atenda razones ni se retiraba hasta que de su cabeza (seudoalucinaciones visuales) las que lo
no se le aseguraba nuevamente una interconsulta. As causaban, sino el hecho de que la gente que pasaba por
pasaban todos sus das, hasta que la madre la sacaba el negocio saba lo que le suceda y se burlaban de l
de permiso de paseo y podamos descansar un tiempo. llamndolo homosexual y otros eptetos insultantes
Nunca a lo largo de los aos modific sus quejas ni su (percepciones delirantes autorreferenciales, alucinacio-
humor. En ocasiones, se le haca una broma y lograba- nes auditivas). se era el motivo por el que a veces, en
mos una sonrisa de su parte, pero sta duraba segundos un impulso y con gran enojo, sala del negocio y agreda
y la paciente volva nuevamente a su queja hipocon- al supuesto ofensor. Cuando se habl con la madre, sta
draca, machacona, insistente. Los estudiantes nuevos confirm lo de las agresiones y dijo que lo ms difcil
solan caer en la trampa y la mandaban a interconsulta, de la convivencia con el hijo eran las quejas continuas
porque teman que alguna vez la dolencia fuera cierta, por las representaciones y la duda por su posible homo-
pero nunca lo era. Atribua sus males a unos vecinos sexualidad. Tambin refiri que a veces lo echaba de la
que le hacan brujeras, idea apoyada por su madre en cocina, porque sus permanentes demandas resultaban
una especie de folie deux, ya que ambas eran psicti- cansadoras y l se pona muy mal si no se lo atenda. El
cas. Hasta donde supe de ella, segua siempre igual. desparpajo con que se refera el tema ertico, motivo de
La queja siempre tiene una nota querellante y va su continua preocupacin, denotaba el aplanamiento
tico, incluso por el hecho de que la receptora perma-
unida a algn elogio hacia su persona. Siempre hay cul-
nente de esta problemtica era su madre.
pables para su malestar. No solamente culpan a quie-
Con el correr del tiempo, estos pacientes se van em-
nes hacen caso omiso de sus solicitudes de atencin,
pobreciendo desde el punto de vista intelectual, ya que
sino que siempre aparece la idea de influencia externa
quedan pegados a su tema sin que puedan entrar otros
como causa de sus males. Las quejas hipocondracas,
tpicos en la esfera de sus intereses. Nada intelectual ni
muchas veces, dan la sensacin de estar sostenidas en
afectivo los distrae de su asunto. De todos modos, nun-
sensaciones corporales anormales, pero es complicado
ca llegan al embrutecimiento del hebefrnico pueril.
determinar si se trata de ideas delirantes unidas a com-
portamientos uniformes excntricos o si son ideas deli-
Hebefrenia plana
rantes nacidas de cenestopatas.
Estos pacientes no slo son malhumorados, sino que Esta forma de hebefrenia es aquella en la que quiz se
tambin suelen ser agresivos si sienten que son moles- conserva una mayor integridad en lo que concierne al
tados, sobre todo en lo referido a sus ideas o represen- aspecto externo y las conductas, que aparecen como
taciones obsesivoides. En una oportunidad, lleg a la ms maduras que en las otras formas.
consulta un paciente de 24 aos tratado desde los 20 La esencia del cuadro es que las funciones ps-
como un caso de TOC. Aparentemente, la representa- quicas suelen transcurrir en un nivel plano. En
lneas generales, nivel plano significa que estos curso deja entrever que no hay un deterioro intelectual
pacientes, con un aparente aspecto de integridad y importante.
con la posibilidad de manejar una conversacin en Este cuadro se distingue por los estados distmicos.
trminos concretos a un ritmo adecuado, cuando se que consisten en cambios de humor bruscos, impredeci-
refieren a sucesos de tipo afectivo lo hacen como si bles e incomprensibles vistos desde el sujeto normal. El
contaran la historia de otra persona. En lo atinente paciente puede pasar de la apata a una hostilidad con
a sucesos impactantes de su vida personal, se refie- irritabilidad y agitacin y, de all, a un estado depresi-
ren a ellos de un modo desinteresado, sin la emo- vo ansioso con quejas machaconas y puerilidad, y acto
cin que hubieran despertado los mismos hechos en seguido puede rer ante una observacin cualquiera o
una persona normal; cuando relatan el acontecer de pasar a un estado de buen humor inmotivado. Estos pa-
su mundo alucinatorio delirante, suelen hasta tener cientes suelen ser alucinados crnicos, con ocurrencias
una posicin crtica hacia esos eventos y los cuen- delirantes o delirios muy desorganizados, respecto de
tan en detalle; incluso hay pacientes que preguntan: los cuales, generalmente, tienen una actitud indiferente,
Cree que puede haber pasado una cosa as?. Una e incluso pueden rerse de ellos en algn momento y
paciente se rea de las alucinaciones cenestsicas hasta criticarlos. En la ocasin menos pensada, el deli-
erticas que haba sentido con un amigo del marido rio y las alucinaciones se cargan de afecto y el paciente
que estaba en la casa, y deca: Cmo pudo haber acta. Nunca se sabe cundo se va a presentar el cam-
pasado, si ni siquiera se me acerc?. Es decir, hasta bio afectivo y dnde se va a depositar el afecto. Esto
parecen tener nocin de sntoma, pero la experien- es lo que Bleuler llam ataxia afectiva. La distimia,
cia muestra que la actitud aplanada que tienen estos el sntoma ms frecuente de todas las hebefrenias, se
pacientes respecto de su mundo delirante-alucinato- presenta en forma peridica, con angustia, irritabilidad,
rio se modifica bruscamente cuando, estando com- ideas de referencia, agitacin y agresividad.
pensados, aparece en forma abrupta e impredecible En la actualidad, estos cambios bruscos del estado
la distimia afectiva. de nimo hacen que, muchas veces, estos pacientes
Con el concepto de nivel plano tambin se alude sean errneamente diagnosticados como sujetos con
al hecho de que los pacientes transcurren su vida sin trastorno bipolar.
propsitos ni ambiciones, viviendo en la cotidianeidad, Cuando pasa el episodio, suelen contar los aconteci-
sin intereses determinados, ni afectos profundos en lo mientos vividos con el desinters de siempre.
que respecta al mundo real. En este sentido, la apata Las distimias se acompaan de alucinaciones au-
tpica de la esquizofrenia es manifiesta en forma ple- ditivas y vivencias pticas e hipocondracas. En los
na. Pueden mantener una conversacin sin dificultad perodos de lucidez, los enfermos hasta pueden tener
y hasta emitir opiniones respecto de algo, pero todo se conciencia de sntoma, en tanto son capaces de recono-
expresa en un tono desinteresado. cer lo absurdo de sus alucinaciones y admitir que stas
Estos enfermos no manifiestan deseos ni planes a pueden ser producto de su cabeza, pero nunca adquie-
futuro. El pathos es un sentimiento superior que slo ren conciencia de enfermedad.
pueden vivenciar los seres humanos, y se encuentra en Se podra decir que esta forma de esquizofrenia he-
el pice de la escala de los sentimientos superiores. Su- befrnica es la que ms conserva un cierto matiz de
pone la posibilidad de tener un proyecto a futuro, que integridad; por otra parte, los pacientes se muestran
para poder concretarse necesita de afecto y voluntad. menos pueriles, con un aspecto fsico ms adulto y en
Dado que el ser es esencialmente temporal, es el nico algn sentido menos extravagante.
que construye un pasado y proyecta un futuro. Ese de-
seo de poder ser y de poder hacer, nace de la necesidad Casos clnicos
de trascender. Probablemente, la regin prefrontal sea
Caso 1
el lugar donde el proyecto armado se carga emocional-
mente para ser llevado a cabo o concretado. Eso es lo E. camina por la clnica todo el da con indiferencia y
que le falta al hebefrnico y, en especial, al hebefrnico desinters por todo lo que lo rodea. En tanto deambula
plano. Se ha quedado sin pathos. En trminos de Leon- por los espacios comunes, su rostro tiene una particular
hard, a estos sujetos los embarga una despreocupada expresin, y los ojos aparecen con una mirada risuea,
satisfaccin. no forzada ni simulada, dado que el orbicular de los
Se adecuan fcilmente a lo cotidiano, no plantean prpados es un msculo involuntario (cuando se simu-
grandes problemas de adaptacin en las instituciones, la una sonrisa, se lo hace con la boca; sin embargo, no
y su peligrosidad aumenta solamente cuando aparecen es posible manejar el orbicular de los prpados con la
las distimias, dado que si las voces o las ideas delirantes voluntad, y de all la risa del payaso: re la boca y lloran
van en el rumbo de la auto o la heteroagresin, come- los ojos). De ello puede concluirse que esa facies revela
ten acciones con consecuencias a veces funestas. El dis- un estado de nimo endgeno de alegre despreocupa-
cin. E. tiene, actualmente, 34 aos y est internado haca su aparicin la distimia irritable: maltrataba a su
desde los 22. Su aspecto fsico, si bien denota un aire madre, se enojaba por cualquier cosa que ella le deca
excesivamente juvenil, no es extravagante, y se viste de y le impeda acercarse a l. Se armaba con algn palo
acuerdo con su edad, sin ningn aditamento. Los mo- de escoba y, en una oportunidad, tom un cuchillo.
vimientos tienen una torpeza levemente adolescente, A veces gritaba que deba iniciar el viaje espacial. Te-
pero no muy marcada. na soliloquios, que probablemente respondan a las
Cuando concurre a las entrevistas, suele comenzar- alucinaciones auditivas y, en apariencia, tambin a
las haciendo los consabidos pedidos de cigarrillos y go- las visuales; se agitaba movindose hacia un lado y
losinas (que manejan las enfermeras, de lo que sema- otro de la casa. Estos episodios tuvieron varias conse-
nalmente provee su hermana); luego pregunta si se ir o cuencias desgraciadas para el paciente y su familia. En
no de paseo. Cuando se le dice que su hermana no pue- una oportunidad, tras decir que poda volar, se tir del
de llevarlo (en verdad, la hermana no lo lleva porque cuarto piso, con la suerte de caer sobre un rbol; slo
le tiene miedo), se conforma rpidamente y pasamos se desliz al suelo y se fractur la cadera. En otra ame-
a charlar sobre sus amigos en la clnica (se relaciona naz a su madre con un cuchillo por lo que sta huy
superficialmente con otros pacientes heboides) o sobre de la casa y fue a pedirle ayuda a su otra hija. Cuando
la comida. No concurre a realizar actividades comple- la hermana del paciente concurri con la intencin de
mentarias, salvo musicoterapia. Cuando se lo estimula tranquilizarlo, l sali corriendo de la casa y la empu-
para que haga otras actividades, sonre y dice que no j por las escaleras del edificio, por lo que sufri un
tiene ganas, que en algn momento concurrir. Si se traumatismo de crneo y columna lumbar. Cada vez
toca su temtica delirante durante la charla, habla de que apareca la distimia hebefrnica, generalmente por
ella en el mismo tono con el que abord los temas de abandono de la medicacin, el paciente padeca estos
la cotidianeidad. E. relata que viaja por varios planetas, cuadros que terminaban con intervencin policial para
que ha visitado Marte y otras galaxias. Cuando se le dominarlo y llevarlo a la clnica. Finalmente conven-
pregunta cmo realiza esos viajes, responde volando cimos a la madre de que no poda llevar ms a E. a su
en una nave espacial, pero nunca puede aclarar otros casa.
aspectos del viaje: son ocurrencias delirantes, que no
Caso 2
llegan a crear una novela delirante. Afirma que cono-
ce a Flash Gordon, que ha viajado con l, y que sabe En el servicio de guardia tuvimos a una paciente hebe-
que puede volar. Cuando se le recuerda que la vez que frnica plana, que en un principio fue de difcil manejo.
intent volar se tir del balcn de su casa y se fractur Ingres con un cuadro de descompensacin psictica
la cadera (camina con una ligera renguera), sonre so- con agitacin psicomotora, caminaba de un lado al otro,
carronamente, pero no puede dar respuesta al hecho. y hablaba atropelladamente con logorrea y pensamiento
Afirma que escucha a los seres de los planetas visitados desorganizado. En su casa haba causado varios revue-
que lo incitan a volar, pero que hace mucho que no les los debido a episodios de exclamaciones, gritos y actos
hace caso, y dice: Bueno, por ah no tienen razn; de heteroagresividad, durante los cuales rompa objetos.
luego continuamos hablando de cualquier otro tema de Con un rostro que trasluca gran enojo, en la entrevista
la cotidianeidad. cont que estaba cansada de ser violada por un perro
Camina por la clnica y saluda a sus compaeros, todo el tiempo. Si se la contradeca dicindole que no
pero rara vez se une a ellos para conversar. Si est pre- haba ningn perro, se irritaba y nos gritaba que nadie
sente cuando otros pacientes discuten o pelean en mal haca nada por terminar con su suplicio. Aseguraba que
tono, o se agreden fsicamente, E. observa sin interve- se trataba de un perro, si bien ella no lo poda ver, por-
nir, y tampoco llama a las enfermeras; su rostro no cam- que siempre estaba detrs. Lo saba porque s, y si no-
bia de expresin, y a veces slo sigue su camino, sin sotros no lo veamos era porque se trataba de un animal
preocuparse. transparente. Por otra parte, lo molesto era la violacin,
E. puede pasar mucho tiempo en este estado, sin las sensaciones en los genitales y el ano, que no la de-
presentar alteraciones, ni quejas, ni pedidos (excepto jaban en paz. De hecho, por momentos se tomaba del
cigarrillos y a veces golosinas). Tampoco la temtica escritorio con ambas manos y mientras mova rtmica-
delirante-alucinatoria parece incidir en su conducta mente la pelvis gritaba: Ve, ve lo que me hace ese pe-
cotidiana cuando est compensado. El problema siem- rro inmundo!. Se la medic y las sensaciones corporales
pre apareca en la casa y, debido a la imposibilidad de anormales se fueron calmando. La idea de que un perro
la madre de manejar estas situaciones se decidi cortar la violaba, en ocasiones, era incorregible. Por momentos
los permisos de paseo. Cuando E. iba a su casa, no deca que lo vea, pero que tena un cuerpo transparente.
tomaba la medicacin y engaaba a su madre diciendo La distimia hebefrnica desapareci, aunque quedaron
que ya la haba tomado o que no la tomara porque estas ocurrencias delirantes y alucinaciones auditivas a
le dola el estmago. Al segundo da, invariablemente las que no atribua mayor importancia. Pas lentamente
a un estado de indiferencia, y pasividad; a veces se refe- y de los profesionales, y se manifiestan con una mira-
ra a la existencia del famoso perro y deca: Bueno, yo da ausente hacia el contexto. Estos sujetos viven para
lo senta, deba estar ah. Indiferente al contexto hos- s mismos y volcados hacia su interior, en el que hay
pitalario, no se acercaba a otras pacientes. El alta, que un mundo delirante alucinatorio desorganizado, pero
en los primeros momentos solicitaba con gran enojo, ya que los atrae poderosamente y los aparta de la rea-
casi no la mencionaba, y ni siquiera averiguaba cul se- lidad. Casi nunca se dirigen al mdico: apenas s lo
ra su futuro. La paciente tena por esa poca 27 aos. saludan, si es que lo conocen de mucho tiempo atrs.
Segn el relato de sus padres, desde que abandon el Slo en los raptos en los que salen de su aislamiento
colegio secundario en tercer ao comenz con depre- pueden ir hasta donde est el mdico o su familia y
sin, cambios de humor y alejamiento de los compae- pedirles algo (generalmente cigarrillos); si se les da
ros, hasta que se empezaron a presentar estas crisis con lo que piden, vuelven a sumirse en su mundo, apar-
agresividad. Contaba con tres internaciones anteriores tados de todo.
en el Hospital Alvear. Se la haba derivado al Hospital La mmica de estos pacientes se describe como r-
Moyano por considerarse que, a esta altura, era un cua- gida e impenetrable (Leonhard, 1996); no se esboza
dro crnico irreversible. La observacin de los padres era en su facies ninguna expresin que permita descifrar
que la paciente, fuera de las crisis, era manejable, y se sus sentimientos. La mirada es fija y el paciente est
la poda tener en la casa; sin embargo, no lograban que como ausente del momento que vive en la realidad.
se interesara, ni en el estudio, ni en un trabajo; no tena Cuando se trata de conversar con l, mira hacia un
ninguna actividad til; sus das pasaban sin pena ni glo- punto lejano, como si su interlocutor no estuviera de-
ria, con un humor aceptable y despreocupado, pero en lante. La respuesta es escueta y a veces inadecuada,
una total apata, sin planteos para su futuro. lo que demuestra que simplemente no ha prestado
Caso 3 atencin al requerimiento. Permanecen sentados con
el cuerpo rgido, sin movimientos expresivos y esca-
Este caso sirve para ilustrar el peligro de estos enfermos sos movimientos reactivos, los suficientes como para
cuando estalla la distimia hebefrnica. Se trataba de una moverse. En cuanto se da por terminada la entrevista,
paciente de sexo femenino y 22 aos, que manifestaba la salen rpidamente.
ocurrencia delirante de estar embarazada, y escuchaba Por un momento pueden salir del aislamiento, entrar
voces que le ordenaban sacarse al nio que supuesta- al consultorio sin golpear ni pedir permiso, pedir ciga-
mente llevaba en el vientre. Afirmaba tener sensaciones rrillos o preguntar por su alta. Si se los conforma, se
en el cuerpo debidas a un feto que se mova. En ocasio- retiran con la misma rapidez. Pueden pasar varios das
nes, vea figuras fantasmales asociadas a vivencias perse- hasta que se repita nuevamente el episodio.
cutorias. A pesar de este material psictico que rondaba Si se les solicita algn mandado sencillo o que concu-
en su cabeza, la paciente, a veces, pasaba semanas sin rran al consultorio para una entrevista, nunca se oponen,
hablar espontneamente de estos temas, y pareca des- cumplen con el pedido, pero no se involucran en el he-
preocupada y adaptada al servicio. En forma brusca cam- cho. No hacen nada por propia iniciativa, y slo tienen
biaba de humor, y la idea y las voces cobraban importan- esos raptos en los que salen de su autismo para realizar
cia inaudita. En estos casos se escapaba del hospital o, si un pedido. Son la ms pura representacin de la apata.
se quedaba, iba a la bsqueda de un elemento cortante Nada, ni la comida, ni la ropa despierta inters o provoca
para sacarse el feto, segn le ordenaban las voces. En deseos en ellos; nada les provoca repercusin afectiva, ni
dos oportunidades encontr un cuchillo y se abri con los saca de su autismo. A pesar de su aspecto descuidado
un corte longitudinal desde el trax hasta la pelvis, corte y actitud ausente, cuando se logra entablar un dilogo, se
que era bastante profundo. Las dos veces pudo reponerse hace evidente que tienen mejor rendimiento intelectual
de esta cruel autoagresin. La tercera vez, el corte fue que los sujetos con hebefrenia pueril. Pueden sostener
demasiado profundo, se infect y termin con su vida.
una charla en un nivel concreto y literal, con una escueta
Con estos relatos se ha intentado alertar sobre la pe-
pero correcta construccin de la frase.
ligrosidad de la hebefrenia plana que, por el estigma de
La expresin del rostro, inabordable, siempre tiene un
su nombre, hace pensar en pacientes aplanados afecti-
matiz de tristeza, de falta de alegra. Si se les dirige una
vamente y, por lo tanto, tranquilos. Esto puede ser as
frase graciosa, es raro hacerlos sonrer y ms bien sostie-
hasta que la distimia hace su aparicin, y ese afecto que
nen un estado de nimo sombro, con gesto adusto.
pareca no estar, ahora se deposita en la productividad
En este marco de apata, falta de iniciativa y estado
psictica, y el paciente la acta.
de nimo con tendencia a la tristeza, pueden presen-
tarse espordicamente brotes de la enfermedad, con
Hebefrenia autstica
una distimia con agitacin como en toda hebefrenia.
Los pacientes que presentan este tipo de hebefrenia Puede suceder que, despus de mucho tiempo de es-
se aslan totalmente de los compaeros, de la familia tar tranquilos, de pronto salgan de su autismo y con
ira, insulten y amenacen, lo que recuerda las distimias Cuando le preguntaba por qu permaneca en el pasto en
de la hebefrenia plana. Puede suceder que en vez de esa posicin, me contestaba que estaba comunicndose
imprecar y volverse amenazantes, directamente agre- con Dios, y no aclaraba ms nada. Si le deca que poda
dan a alguna persona en particular. En ocasiones, la enfermarse, no contestaba y me miraba con esa mirada
irritacin captura lo que ve en el momento en que se que me atravesaba como si observara algo detrs de m;
produce; si pasa una persona, cualquiera sea ella (una su rostro segua con expresin adusta e impenetrable. Si
visita, un profesional, etc.), el paciente lo agrede intem- le hablaba de su familia, me prestaba un poco ms de
pestivamente, sin que nada explique tal reaccin, a no atencin y preguntaba cundo vendran, pero cualquier
ser la produccin espontnea y endgena de un estado respuesta la conformaba. Peda cigarrillos y se retiraba.
de nimo particularmente hostil, que reacciona agresi- Pasadas varias semanas, de pronto un da abra la puerta
vamente contra lo que se ponga delante. El paciente, del consultorio con fuerza y preguntaba cundo vendra
generalmente, no puede explicar los motivos de su con- su familia. Le contestbamos que cuando tuvieran dine-
ducta, que es inesperada, y se queda en esa accin, ro, seguro viajaran; as se conformaba y peda cigarrillos
para luego continuar su camino como si nada hubiera y si no se los dbamos, caminaba intempestivamente
pasado. En este estado de irritacin pueden aparecer hacia una caja donde saba que estaban guardados. Si
seudoalucinaciones, aunque stas tampoco explican la interferamos en su camino, nos empujaba sin importar
conducta, ya que en otros momentos pueden estar alu- a quin maltrataba, hasta llegar a los cigarrillos. Se lleg
cinados, pero no actuar. a la conclusin de que era mejor entregrselos por las
buenas. Tranquila e indiferente, volva al parque.
Casos clnicos
Caso 2
Caso 1
M. recorra el pasillo del servicio desde la maana tem-
L. lleva ms de 20 aos de internacin en el servicio Ri- prano. Muchas veces caminaba en silencio, fumando,
glos, primer piso. Sus familiares directos (esposo y cuatro sin hablar con nadie. Slo cuando se le acababan los ci-
hijos) viven en una zona alejada de la Ciudad de Buenos garrillos recurra a las enfermeras, y los solicitaba con
Aires, en la periferia del conurbano bonaerense. Son muy tal insistencia que haba que sacarlos de alguna parte y
humildes y slo pueden venir al hospital una vez al ao drselos. En tanto caminaba, su rostro siempre tena un
a verla. L. se levanta todas las maanas, y es higienizada gesto enfurruado y pareca enojada. Se sentaba a comer
y vestida por las enfermeras. Ella no se preocupa en lo con el resto de las pacientes; haba das en que coma
ms mnimo por su aspecto, y le da lo mismo cualquier concentrada en su plato y otros en los que de pronto se
ropa que se le provea, con una particularidad: si se le levantaba, le quitaba el plato a otra paciente y corra a
pone ropa de abrigo se la saca, aun en pleno invierno y, comerlo en un costado. Si alguien trataba de rescatar el
en el parque, cambia los zapatos o las zapatillas por dos plato, se volva agresiva. En general, se la dejaba con
o tres cigarrillos, motivo por el que siempre, en invierno su travesura, si es que as poda llamrsela, dado que
y verano, permanece descalza. Apenas se la viste, L. se todo lo llevaba a cabo con un rostro enjuto y un gesto
dirige al parque y all permanece, tendida sobre el pasto, de enojo.
con los brazos abiertos en cruz y la mirada dirigida al A veces, M. estaba parada en el pasillo y en un su-
cielo, salvo en las ocasiones en las que est en la misma ceso inesperado sacaba intempestivamente un brazo y
posicin, pero boca abajo. Si se intenta sacarla de all, le daba una trompada a la persona que justo pasaba a
ella obedece en levantarse e ir al servicio, pero al menor su lado en ese momento. Su actitud no tena ninguna
descuido huye nuevamente al parque y se coloca en la explicacin, ni ella poda darla. Cuando se le recrimi-
misma posicin en la que estaba antes. Despus del me- naba su actitud, miraba hacia otro lado y verbigeraba:
dioda, va al servicio y solicita su comida; no habla con Eeeeee; luego segua caminando y fumando, como
nadie y no interacciona con nadie; puede permanecer si nada hubiera pasado. En las ocasiones en las que
hasta tarde en el parque, siempre en la misma posicin. intentbamos una entrevista, a veces conseguamos en-
Cuando llueve, se coloca en cuclillas contra la pared del tablar alguna comunicacin breve. Si se le insista con
servicio, y espera a que pase la lluvia para tenderse nue- alguna pregunta que evidentemente no quera contes-
vamente en el pasto. Cuando la conoc, esperaba que en tar, se orinaba encima, en una actitud oposicionista ac-
cualquier momento manifestara una enfermedad infec- tiva. Pasaban los aos, y M. segua con las conductas
ciosa, respiratoria, etc., dada su permanente exposicin descritas sin variantes, hasta que en una oportunidad
a temperaturas extremas, con ropa inadecuada. Sin em- se subi a una silla para sacar unos cigarrillos de arriba
bargo, en cuatro aos que estuve a su lado, nunca tuvo de un placar, se cay y se fractur la cadera izquierda.
siquiera un resfro. Cuando le solicitaba hablar con ella Se le coloc una prtesis, pero se infect, y hubo que
en el consultorio, asenta, y me acompaaba y contes- retirarla, por lo que la paciente qued con la cadera
taba mis preguntas en forma corta, concreta y correcta. mal soldada y un acortamiento del miembro inferior iz-
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a veces se vive como amenazante o responsable de lo conviccin de una verdad absoluta, incorregible, inque-
que le est sucediendo. Atrapado por este caractersti- brantable, certera, no sujeta a reflexin. Esta es la for-
co y cambiante estado de nimo, el paciente vuelve su ma que adquiere el fenmeno y que se puede entender,
atencin a los cambios que detecta en s mismo o a las pero no comprender.
alteraciones que percibe en su entorno de modo auto- La percepcin delirante, en cambio, es bimembre:
rreferencial. Es por eso que se asla y no puede prestar necesita del sujeto que percibe y del objeto percibido.
atencin a otra cosa. Comienza a fracasar en los estu- En este caso, el fenmeno acontece en un sujeto que
dios, en el trabajo y en las relaciones interpersonales, percibe un objeto tal cual es en su forma externa, pero
ya que no puede concentrar su atencin en ellos o, si le atribuye una significacin distinta, delirante, auto-
lo hace, capta que hay una diferencia en sus emociones rreferencial (lo resignifica de manera autorreferencial y
respecto de estas situaciones que lo intimidan y obligan delirante). Por ejemplo: me encuentro en el saln dando
a alejarse del entorno. Es comn que, en este estado, clases y percibo la pantalla de gas tal cual es en su for-
presenten conductas tales como fugarse del hogar, en ma externa, pero le atribuyo otro significado y pienso
busca de algo o alguien que les aclare lo que les est que, en realidad, es un grabador que est camuflado y
pasando. Otras veces se refugian en una religin o en por medio del cual estn grabando mi clase (autorrefe-
intereses cientficos o metafsicos, en busca de una res- rencial para despus criticarla y tener un motivo para
puesta al cambio que est operando en ellos o a ese echarme (delirante).
presentimiento de que algo va a pasar. La percepcin delirante, a entender de la autora,
Otros autores denominaron a este estado predelirio pone en marcha el proceso psictico y es el elemento a
(Lpez Ibor, 1949) o trema, la conciencia de lo inefa- partir del cual comienza el trabajo delirante que termi-
ble (Conrad, 1963). na construyendo el delirio.
Segn Specht (1901), se podra aceptar el origen Schneider propone que el fenmeno delirante es un
afectivo de los delirios, especialmente de la paranoia, al sntoma que se instala en el discurrir de la vida psquica
punto que este autor clasifica a sta como perteneciente del sujeto y produce un cambio cualitativo en el devenir
al crculo manaco-depresivo. mental normal por el cual, de esta manera, pasa a ser
El humor delirante se va desarrollando hasta que enfermedad en el sentido fsico (el cerebro).
desemboca en la percepcin delirante (no as para Sch- En este cambio a la enfermedad, lo que interesa es
neider, quien opina que el humor delirante es indepen- la forma que result de esa modificacin y no el con-
diente de la percepcin y la ocurrencia delirantes, y que tenido, que estara sujeto a la individualidad de cada
incluso pueden tener distinto signo afectivo). persona en cuanto a experiencias vividas, biografa, co-
Para la mayora de los autores, el humor delirante nocimientos, intelecto, cultura, etc.
desemboca en la percepcin y en la ocurrencia deli- El criterio diagnstico de Schneider se asienta en el
rantes: cuadro clnico, que surge de una fenomenologa puramen-
Para Schneider, la vivencia delirante primaria ten- te descriptiva, y en la evolucin; deja de lado el estado
dra solamente dos modalidades: terminal. A diferencia de Jaspers, Schneider no cree que
se pueda comprender y covivenciar la vivencia delirante,
Percepcin delirante. en los que la empata jugara un papel fundamental en el
Ocurrencia delirante. intento de encontrar la conexin de motivos. Para Schnei-
der, los fenmenos patolgicos consisten en un fracaso de
Este autor rechaza la existencia de la cognicin deli- la empata. Entiende que el observador puede represen-
rante por considerarla un concepto ambiguo, y tambin tarse la vivencia delirante para tratar de entenderla.
la de representacin delirante, porque considera que los Schneider acepta los conceptos de proceso y de-
fenmenos delirantes no son verdaderas representacio- sarrollo de Jaspers, pero piensa que lo cultural acta
nes, de modo que los remplaza por ocurrencia deli- como un simple desencadenante de la enfermedad, que
rante. Este autor considera que las percepciones y las ya estaba en su proceso de aparicin.
ocurrencias delirantes son pensamientos delirantes que A continuacin se har referencia a ese fenmeno
se instalan en el psiquismo del enfermo. que es el humor delirante y que est presente en la eta-
Respecto del humor delirante, no niega su existencia, pa prepsictica, en la cual el paciente lo primero que
pero cree que no es el origen de la vivencia delirante; tan- presenta es un cambio en el estado de nimo. Cuando
to es as que puede manifestarse con un estado de nimo se manifiesta en la juventud, y ms an en la adoles-
totalmente opuesto al de la vivencia delirante primaria. cencia, se interpreta como perteneciente a los cambios
La ocurrencia delirante es unimembre, se desprende que habitualmente se producen a esa edad; por eso, el
de la vida psquica del sujeto e irrumpe en el aconte- comienzo de la enfermedad, cuando es lento e insidio-
cer psquico normal, al cual quiebra con su carga de so, pasa inadvertido a veces durante varios aos.
Humor delirante
Significacin anormal
Presentimientos
autorreferencial
En el momento que irrumpe la enfermedad, hay un La vivencia normal tiene, para cualquier individuo,
quiebre en la trama histrica y vital del individuo, una una continuidad de sentido, porque est sustentada
ruptura entre su antigua personalidad y la que surge nue- y enlazada lgicamente con su acontecer biogrfico.
va, que se estructura anormalmente con las nuevas for- Cuando se instala el humor delirante, la unidad de sen-
mas patolgicas que aparecen en l. Para Jaspers, este tido de la vivencia normal se quiebra, y aparece lo ab-
salto cualitativo de la personalidad instala una nueva surdo y lo insensato.
forma, enajenada, de asimilar la realidad, que resulta Cualquier persona que observe neutralmente este suce-
psicolgicamente incomprensible desde el marco de refe- so, lo entiende como errneo, fuera de contexto y enajena-
rencia de la razn, aunque pueda parecer comprensible do de la realidad, pero para el que lo siente, es evidente e
cuando se la mira desde la psicosis. Para Schneider, lo irrefutable. Es una intuicin de caractersticas particulares.
que ha perdido la vida de la persona es la continuidad Segn Jaspers, los signos que se consideran propios
de sentido. La caracterstica esencial de la percepcin del delirio son:
delirante es que sta se vive como un fenmeno puesto
desde afuera especialmente para el paciente, en lo que se Inverosimilitud del contenido.
denomina vivencia de influencia externa. Certeza subjetiva (certeza absoluta).
Impermeabilidad a la experiencia y las refutaciones
DELIRIO lgicas.
Antiguamente, se crea que el delirio era un trastorno Incorregibilidad.
del juicio. Weitbrecht seala que el delirio no procede
de ningn trastorno del pensamiento. Para Gruhle, la La diferencia entre un delirio y una intuicin normal
esencia del delirio es poner en relacin sin motivo; es que en el delirio existe, como ya se mencion, el
aunque es ajena a un trastorno del pensamiento, culmi- espasmo de reflexin. La certeza de la realidad es ms
na irremediablemente en un falso juicio de la realidad. potente que cualquier conviccin normal.
La repercusin del delirio sobre la conducta se re- nes y las ideas delirantes, y las alucinaciones se
duce en la medida que ste avanza hacia la cronicidad, entrelazan por medio de juicios, razonamientos y
salvo en una de las formas de delirio crnico que es la explicaciones. Es as como estos sujetos construyen
parafrenia afectiva, la nica entidad delirante que, por un sistema delirante o pensamiento paralgico. Esta
la intensidad del afecto patolgico que la caracteriza, actividad mental vara de unos pacientes a otros, y
mantiene su conducta activa condicionada al delirio du- algunos construyen verdaderos sistemas o novelas
rante mucho tiempo, hasta la vejez. delirantes, lo que tendera a organizar una nueva
Como ya se plante, este estado peculiar, el humor configuracin del yo. Esto sucede especficamente
delirante, puede durar mucho tiempo, en ocasiones en las parafrenias.
aos, de modo que, como deca Clrambault cuando el Las esquizofrenias no tienen temas predilectos en
delirio irrumpe, la psicosis ya es vieja. sus delirios y pueden abordar cualquier temtica de
Pero en un momento determinado, el mundo se contenido especialmente social.
puebla de significaciones anormales y comienza el de-
lirio. Para el observador neutral, el suceso es incom- Ubicacin nosogrfica
prensible. Emil Kraepelin fue el primero en abordar la temtica
La forma de relatarlo sera algo as: cuando se va de los delirios crnicos, a los que denomin parafre-
instalando el humor delirante, el enfermo siente que nias y separ de la demencia precoz. Kraepelin atribu-
algo raro est sucediendo y todo est cambiando, tanto y a la parafrenia una evolucin distinta, en el sentido
l como la gente que lo rodea, en especial respecto de de que no eran cuadros tan malignos como los de la
su persona, con la sensacin de que algo terrible puede demencia precoz, en tanto haba una exigua conser-
ocurrir. Luego, este estado de nimo se concreta en la vacin de la personalidad de base que les permita
percepcin delirante (lo vigilan, lo observan). Todas es- seguir sosteniendo un mnimo contacto con el mundo
tas vivencias se experimentan como siendo manejadas real. Por otra parte, observ que en estos pacientes el
por algo o alguien, o impuestas desde el exterior, pero deterioro era menor y podan conservar algunos hbi-
nunca como productos del yo. tos sociales.
Para Jaspers, la aparicin del delirio alivia la angus- Kraepelin asumi ante los delirios la misma postura
tia del humor delirante, que no podra sostenerse en el que los clnicos franceses, en el sentido de clasificarlos
tiempo. segn el tema o contenido y el grado de sistematizacin.
Para autores como Rumke, el humor delirante est Segn esta concepcin, los dividi en cuatro formas:
en la gnesis del delirio. Para Schneider el humor de-
lirante existe, pero el delirio no se deriva de l y no Parafrenia sistemtica.
siempre lo antecede. Este autor admite que el delirio Parafrenia confabulatoria.
est incrustado en el humor delirante. Las ocurrencias Parafrenia expansiva.
delirantes son ms frecuentes y ms comunes que la Parafrenia fantstica.
percepcin delirante, pero tienen menor valor diagns-
tico en la esquizofrenia. Segn Pereyra (1965), las caractersticas distintivas
Las ocurrencias delirantes proceden del mundo de de las parafrenias que separan tajantemente dicha en-
los pensamientos, los valores y los instintos del enfer- tidad de la demencia precoz y de la paranoia seran las
mo. El contenido de la ocurrencia delirante puede estar siguientes:
ntimamente unido a la personalidad prepsictica. Para
Schneider, irrumpen como una revelacin que domina Se mantiene como una novela fantstica que poco
el yo, y tienen un valor especial para el sujeto. o nada tiene que ver con el pragmatismo cotidiano.
La ocurrencia delirante es un fenmeno psictico Polimorfismo y cronicidad.
puro. Su delirio se enriquece constantemente, es decir,
La percepcin delirante es un sntoma de primer or- hay una permanente tendencia a la fragmentacin.
den de la esquizofrenia, y nunca falta en la etapa de co- Su capital intelectual puede ser tanto pobre como
mienzo, pero se va atenuando con la evolucin crnica elevado, pero esto no incide en la produccin del
de la enfermedad. La percepcin delirante es un snto- cuadro.
ma esquizofrnico procesual, que no es comprensible Hay un predominio del capital imaginativo sobre el
ni racional, ni emocionalmente. No debe confundirse interpretativo.
con la interpretacin delirante de una percepcin, ya
que sta es comprensible y motivada (ej.: reaccin pa- La mayora de los autores han empleado la feno-
ranoide). menologa clnica descriptiva para estudiar el delirio.
Las parafrenias tienen, como particularidad, que Por ejemplo, la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard ha
las ocurrencias, las percepciones, las interpretacio- sido minuciosa y exquisita en sus descripciones y en
Parafrenia hipondraca
traban en segundo plano y, tambin para ellos, S. tena ms de diez aos. Por otra parte, tena un importante
una explicacin: las voces provenan de la persona que sobrepeso y fumaba hasta cincuenta o sesenta cigarrillos
tena pegada a su cuerpo y los olores eran producto de por da. Se haban realizado ya numerosas interconsultas
encontrarse cubierta por una gran bolsa de nylon. a ciruga, en las cuales se informaba que si no bajaba de
Se observa as que esta paciente expresa espon- peso y dejaba de fumar, la intervencin quirrgica sera
tneamente una cantidad de sensaciones corporales imposible, pues al tratar de colocar en la cavidad abdo-
anormales extravagantes, distintas de todo lo conoci- minal el intestino, bruscamente subira el diafragma. En
do, que se encuentran en primer plano, son el motivo las condiciones de EPOC en las que se encontraba este
de su queja, y se acompaan de un estado de nimo paciente, se corra el riesgo de una insuficiencia respira-
depresivo e irritable. En el momento agudo, las sen- toria que poda acabar con su vida. De nada vala que se
saciones atraen toda su atencin, al punto que aban- le explicaran estos peligros, ya que F. manifestaba que
dona las escasas tareas que desempeaba como ama de ninguna manera dejara de comer y menos de fumar.
de casa. Su atencin se encuentra en todo momento Tampoco quera operarse porque lo que tena en el ab-
atrada por las alteraciones corporales, no puede inte- domen no era una eventracin, sino un brujn que le
resarse por otras cosas, y de ah su aparente desgano y haba colocado el cirujano que lo oper la primera vez, y
desapego por lo cotidiano. Desconoce a sus atacantes que no haba ninguna garanta de que no le volvieran a
y menos aun sabe quin es la persona que lleva pega- introducir cosas en el abdomen. Durante varias semanas
da al costado de su cuerpo, que la penetra y daa sus se lo interrog sobre el malfico brujn y F. explicaba
rganos internos; supone que su suegra tiene algo que cmo lo senta moverse, y que por su culpa sus rganos
ver en todo esto. Tanto las ideas delirantes persecuto- internos estaban como si fueran de piedra, y sus intesti-
rias como las de perjuicio apuntan a dar una explica- nos abiertos, porque as los haba dejado el mdico y as
cin para su sufrimiento corporal, que desde ya no se lo senta l cotidianamente. Pero cmo arriesgarse a una
trata de ninguna enfermedad que ella padezca, sino de nueva ciruga? Le preguntaba si el brujn tena pode-
tormentos que le son infligidos desde afuera por per- res mgicos y si le hablaba, a lo que contestaba irritado:
sonas que no conoce bien, aunque supone que tienen Esccheme, un brujn no habla, solamente se mueve
que ver con la intencin de su suegra de eliminarla de adentro porque ah lo dejaron, y comenzaba a insultar a
la casa. Sin embargo, lo que ms le molesta no son los mdicos que lo haban operado, aunque no recordaba
ni las voces ni el olor a aire viciado. En cambio, s la quines haban sido.
tortura la dificultad para respirar (que es totalmente Hasta este punto yo estaba convencida de que el con-
subjetiva). Se observan las ideas delirantes de expli- sabido brujn era un brujo grande, o sea, un mago o
cacin y de influencia externa. Aparecen percepciones algo as. Un da le cuento a mi madre y se echa a rer a
delirantes, como la de ver sus piernas y, por la forma carcajadas por mi ignorancia mientras me dice: Hija,
de sentirlas, resignificar que se han transformado en en el campo un brujn es el cmulo de lana que se
patas de animal. forma cuando se pela a las ovejas, es la lana que se ape-
Todo esto aparejado a un estado de nimo depresi- lotona, como en los colchones de lana a la que hay que
vo, quejoso y con cierto tono irritable, que la muestran hacer cardar, porque con el tiempo se apelotona (esto
con un constante malhumor. suceda hace muchos aos atrs). Le pregunt a F. si era
Se la medic con antipsicticos incisivos y sedati- eso lo que le provocaba las molestias y me dijo que s; l
vos, con los que se logr una mejora del humor y que era del campo y se haba operado all. Al menos entend
se atenuaran los sntomas como la dificultad para respi- por qu el brujn no hablaba ni haca magia, pero s
rar, los olores y las voces. El resto permaneci siempre causaba a F. terribles molestias con su presencia. Nunca
igual, pero aument su capacidad de interesarse por el se lo pudo operar y falleci un da, tras culpar por todos
entorno. Al distraerse menos en sus sufrimientos fsicos los tormentos fsicos padecidos al brujn abandonado a
pudo volver a su casa y retomar algunas tareas senci- propsito en su abdomen.
llas. Despus de seis aos, an permanece de alta.
PARAFRENIA FONMICA
Caso 2
Esta forma de parafrenia es de comienzo insidioso y
Un da, ingreso en la clnica en la que an trabajo des- suele pasar inadvertida para la familia, a veces du-
de hace muchos aos y observo que, como es habitual rante muchos aos. En ocasiones, sucede que sos-
en los psiquitricos, haba un grupo de pacientes que pechan algn problema por los cambios de conducta
hacan guardia ante la puerta del consultorio, (siempre que muestra el paciente. Es frecuente que stos no
eran los mismos) demandando atencin del mdico por hablen espontneamente de sus voces, no le refieran
diferentes circunstancias. F. era uno ms del grupo. Pa- a nadie lo que escuchan y, en general, den por senta-
deca una gigantesca eventracin, consecuencia de una do que son los miembros de su propia familia quienes
operacin de vescula que se le haba realizado haca les hablan.
El sntoma esencial de este cuadro son los fonemas, las pregunta si escucha voces, el paciente responda: Ah,
alucinaciones auditivas verdaderas y las seudoalucinaciones. s, las voces, lo que da la impresin de que lo regis-
Las voces pueden ser una o varias y se refieren a los tra como suceso slo cuando se le pregunta por ello.
pensamientos del paciente, que son confirmados o recha- En algunos pacientes que padecen este cuadro desde
zados. En forma permanente, las voces se ocupan de sus jvenes, con los aos, el sntoma pasa a formar parte
intimidades, su historia y los hechos de su vida, a los que de su vida.
critican, rechazan o disculpan. Ellas manifiestan, frases Rara vez elaboran un delirio explicativo a partir de
acabadas y con sentido para el que las escucha, al punto los fonemas. En general, los atribuyen a familiares o
que el paciente est convencido de que se trata de per- personas cercanas que les hacen llegar comentarios
sonas reales. A veces escuchan voces suaves que se en- sobre su vida. No saben bien cmo ocurre esto, pero
cuentran inspiradas en sus propios pensamientos. Se da tampoco elaboran teoras para explicrselo; solamente
el fenmeno de sonorizacin del pensamiento. Tambin es algo que sucede y que a veces se torna molesto. Lo
es importante tener en cuenta que los temas que abordan delirante es insignificante o prcticamente inexistente.
las voces se refieren a preocupaciones, recuerdos des- Lo interesante de esta forma de parafrenia es que, si
agradables o sucesos de la historia de vida del individuo; bien no hay conciencia de enfermedad, en el sentido
es por ello que el paciente supone que se trata de alguien de que no reconocen que las voces son el resultado
que lo conoce ntimamente y las sospechas recaen en los de padecer una patologa mental, tienen una relativa
miembros de la familia. Tambin puede suceder que las conciencia de sntoma. Si se les propone que las voces
voces provengan de su propio cuerpo. En los momen- son producto de su propio pensamiento, y que se trata
tos de agudizacin de la enfermedad, las voces se hacen de un error sensorial, lo aceptan con algunos reparos,
insistentes y muy crticas, por lo que causan angustia pero de ninguna manera asumen que estn enfermos
y pesar, lo cual no es habitual. Aqu es cuando pueden mentalmente.
tener alucinaciones visuales, pero stas no poseen una Son pacientes que tienden a aislarse de la vida social,
connotacin importante en el complejo sintomtico del porque les cuesta un gran esfuerzo interactuar con las
cuadro. personas y al mismo tiempo escuchar las voces. Por mo-
Estos pacientes suelen mostrar, en lo cotidiano, un mentos se aturden o desconfan de quienes los rodean,
estado de nimo equilibrado. Conservan las praxias y situaciones por las cuales prefieren permanecer solita-
son capaces de sostener durante largo tiempo activida- rios. Otros buscan dormir en demasa, porque es la nica
des como el cuidado de la casa y los quehaceres del ho- forma de dejar de escuchar las voces.
gar en atencin a su familia. En lneas generales, la per-
sonalidad aparece bien conservada, y el pensamiento es Caso clnico
difuso; Leonhard seala que les cuesta resolver proble- A. lleg al consultorio acompaada de sus hijos, un mu-
mas lgicos o reflexionar sobre temas complejos. El ren- chacho y una chica de unos 20 a 25 aos, y de su espo-
dimiento intelectual resulta menor que el esperado para so. A. contara por esa poca 52 aos. Tanto su esposo
la integridad que aparentan en cuanto a la personalidad como sus hijos se mostraban cariosos y preocupados
se refiere. La afectividad tambin resulta ms aplanada por ella. Segn relataron, haca ms de diez aos que
de lo que aparenta: si bien estn con su familia y no A. se trataba en psiquiatra por depresin. Nunca haba
renuncian totalmente al compromiso de asumir un rol, mejorado realmente y, si bien se ocupaba de las cosas
el cual cumplen, no dan seales de conmoverse afectiva- de la casa, ellos notaban que, con el tiempo, se volva
mente por los acontecimientos del entorno. Es probable cada vez ms reservada, y prefera la soledad. Apenas
que el afecto de estos individuos resulte atrapado por el terminaba de comer se retiraba de la mesa, peda la me-
continuo discurrir sobre su existencia, su historia y lo dicacin y se iba a dormir. Ya casi no conversaba con su
que sobre ella comentan las voces. En los momentos de esposo y menos con sus hijos, a los que slo les pregun-
agudizacin del cuadro, aumenta el tono afectivo depo- taba qu necesitaban o qu queran comer, sin prestar
sitado en el mundo alucinatorio y esto se puede reflejar mayor inters por sus actividades o sus parejas. No por
en la conducta. Se han visto casos de intento de suicidio esto se la notaba enojaba o malhumorada, sino sola-
en los momentos en que aumenta el vigor afectivo, y se mente solitaria y poco participativa de la vida afectiva de
presentan crisis de angustia por el contenido del pensa- la familia. Tambin se negaba a asistir a reuniones familia-
miento y las recriminaciones de las voces. res, bajo el argumento de que la cansaban. Si lograban
La presencia de las voces es constante en la vida del que fuese (era una familia italiana muy unida y afecta
paciente en tanto se encuentra despierto. A tal punto a las reuniones), al rato manifestaba su agotamiento e
se da la continuidad del sntoma que el paciente, ya incomodidad, ya que no poda soportar tanta gente ha-
acostumbrado a convivir con ellas, no las menciona es- blando. Tambin notaban que haba menor inters en
pontneamente, ni las considera como algo fuera de lo su arreglo personal, por lo que su esposo le compraba
comn en su vida. Es frecuente que si el profesional ropa y le insista en que se arreglara. En este punto, el
Parafrenia fonmica
Fonemas
cambio respecto de su personalidad anterior llamaba la raban cuando dorma, por lo que, cuando terminaba de
atencin. Tampoco cuidaba su peso, cualquier alimento comer al medioda o a la noche, enseguida peda las pas-
le vena bien, se haba vuelto poco selectiva respecto de tillas para poder dormir y descansar. Algunas veces se lo
esto y no pareca interesarle el aumento de peso de los haba comentado a sus hijos y su esposo, pero le decan
ltimos aos. que eran cosas de ella, que ellos no escuchaban nada.
Todo esto haca que su familia la llevara a diferentes Como no le crean, haba decidido no comentarlo ms
mdicos, pues queran recuperar lo que haba sido su y, de alguna forma, sufrirlo en silencio. Era obvio que
madre antes de enfermar de depresin. Aunque varios las alucinaciones auditivas eran constantes desde haca
profesionales haban dicho que no se poda hacer mu- aos y ya formaban parte de su vida, condicionando en
cho ms por la paciente y que la enfermedad se haba algn punto su conducta en cuanto a que se aislaba del
cronificado, tampoco tenan claro de qu dolencia se resto de su familia. Sin embargo, no elaboraba ningn
trataba. sistema delirante para tratar de explicar las voces. Sim-
Cuando A. se qued conmigo en el consultorio, no plemente supona que se trataba de alguna malicia de
mostraba demasiado inters en la entrevista, no hablaba parte de la familia, pero tampoco les haba reprochado
espontneamente y tena por costumbre hamacarse en la nada, ni se haba mostrado enojada con ellos.
silla. Cuando le efectuaba preguntas sobre su vida y su Al explicar el problema, su esposo y sus hijos se
familia, las contestaba en forma correcta pero escueta, asombraron, y les costaba entender la situacin que
como para responder al compromiso sin agregar nada. viva esta mujer. Aprendieron a ser pacientes con sus
Manifest estar deprimida, pero no hacia responsable conductas, aunque ella mantena en reserva lo que le
a su marido ni a sus hijos por esta situacin, sino al decan las voces. Con medicacin antipsictica incisiva
resto de los familiares que a veces la agotaban de tanto y sedativa se logr disminuir el componente afectivo
comentar cosas de su vida. Se me ocurri preguntarle del delirio; lo que nunca se pudo lograr fue disminuir
en qu ocasiones suceda esto, ya que su marido me y mucho menos hacer que desaparecieran las alucina-
haba aclarado que ella rehua de la compaa de sus ciones auditivas, que en este caso eran en parte verda-
familiares. Me contest que, si bien no los vea, ellos le deras y en parte seudoalucinaciones, porque por mo-
hablaban todo el da, y se la pasaban comentando sobre mentos las voces parecan estar dentro de su cabeza.
sus cosas. La razn por la que prefera no reunirse con La medicacin slo lograba disminuir el componente
ellos era que sus crticas ya le resultaban insoportables. afectivo de las voces, pero stas seguan estando all,
Despus de entrar en confianza, me coment que haca imperturbables. La psicoeducacin de la familia me-
muchsimos aos que escuchaba todo el da las voces jor mucho la situacin; al saber de qu se trataba,
de allegados que la criticaban, le recordaban supuestos aprendieron a comprender los pedidos de A. en cuanto
errores de su pasado y le recriminaban su conducta. a querer dormir o permanecer durante poco tiempo en
Esto la deprima enormemente y, a veces se angustiaba las reuniones familiares. Este fue un caso tpico de pa-
mucho. Se haba dado cuenta de que las voces slo pa- rafrenia fonmica.
Parafrenia incoherente
a estar en todas partes sin realizar una actividad til en en momentos ubicados en algn tramo de su historia vi-
ninguna de ellas. Era como el da jueves: siempre estaba tal, en otros lugares diferentes del actual (otras provin-
en el medio, pero nunca quedaba claro para qu. Logo- cias, pases o planetas). Otra de las cosas interesantes
rreica, se diriga a cualquier persona que se cruzara en es que los momentos pueden ubicarse ms all de su
su camino. En la maana, varias veces, entraba al con- propia existencia, por ejemplo, en el pasado de la his-
sultorio y largaba su consabida perorata. El problema toria de la humanidad (relatan que han participado de
ms grave era que nadie lograba entender lo que deca. las guerras de Egipto, de la Antigua Roma, de las gue-
Lo nico que a veces quedaba claro es que peda ciga- rras mundiales, etc.), como si en sus aventuras tambin
rrillos; por lo dems, el lenguaje mostraba fallas en la pudieran recordar hechos sucedidos en vidas pasadas.
sintaxis, y la desorganizacin del pensamiento no per- Todos estos relatos estn abonados por los conocimien-
mita comprender sus explicaciones sobre lo que vea o tos y el intelecto del paciente.
escuchaba. Esto era evidente cuando andaba por los pa- En estas confabulaciones, predomina lo ptico. Es
sillos, hablaba con sus voces y se diriga a las imgenes probable que intervengan mecanismos normales del
que vea. La intimidad con sus alucinaciones, a veces, recuerdo. Cuando se trata de recordar un suceso del
se dejaba traslucir en conductas descontextualizadas de pasado siempre se manifiesta, en primer lugar, la re-
la realidad, pero vlidas en su mundo alucinado. Un da presentacin visual intrapsquica del hecho recordado;
tir un secador de piso por una ventana. A veces tiraba en segundo lugar, se pueden rememorar dilogos, pa-
la ropa de otras pacientes y, en ocasiones, discuta con labras; luego se agregan evocaciones de olores, gustos,
sus alucinaciones en el medio del pasillo. elementos tctiles, sentimientos corporales. De esas
Cuando los familiares la visitaban, slo se interesaba partes del recuerdo no se vuelve a sentir la sensacin,
por los alimentos que le traan y que a veces reclamaba sino el sentimiento que la acompa en el momen-
en la semana. Este aspecto era el que nos permita dar- to en que se la vivi. Lo difcil de dilucidar en los
nos cuenta de su conexin con la realidad, a pesar del confabuladores es si los recuerdos de esos fenmenos
pensamiento incoherente y el constante alucinar. acontecidos se reeditan en sus sensaciones originales
en el momento de recordar, o si solamente reeditan el
PARAFRENIA CONFABULATORIA sentimiento que acompa a la sensacin, como acon-
Este tipo de delirio crnico es, quiz, uno de los ms tece en los recuerdos normales. La autora se inclina
peculiares y suele expresarse en la forma de una novela fuertemente por esta segunda posibilidad. Prueba de
delirante de aventuras, tan sorprendente como entrete- ello es que los pacientes, en la medida que cuentan sus
nida. historia, tienen conciencia del lugar y la situacin en
El sntoma fundamental que la caracteriza es una los que se encuentran y asumen la realidad de lo que
alteracin cualitativa de la memoria, a la que llama- los rodea tal cual es. Se comportan adecuadamente a
remos alucinacin del recuerdo. El mecanismo por la situacin actual.
el que sucede esta alteracin patolgica es difcil de Otra observacin interesante de los pacientes con-
desentraar. Segn la capacidad intelectual e imagi- fabulatorios es que, en general, conservan una buena
nativa del paciente, estos fabulosos recuerdos son adaptacin al mundo real y se comportan en forma
ms abundantes en aditamentos megalmanos que bastante pragmtica en algunas reas, como por ejem-
persecutorios, en general de tipo fantstico. Es muy plo cuidar su aspecto personal o realizar trmites que
probable que sucesos imaginados por el paciente en competen a su bienestar, e incluso asumir tareas de
estado de disolucin de la conciencia (como es el es- algn compromiso y responsabilidad, como cocinar
tado hipnaggico, cuando se ingresa a la primera eta- y coser, a las que pueden prestar una atencin nor-
pa del sueo, o en estados de trance) se conviertan mal, a menos que se los distraiga preguntndoles por
en lo que se llama vivencias de ensoacin. El me- sus aventuras del pasado. En tal caso, olvidan sus
canismo propuesto sera muy similar al mencionado tareas, y de manera espontnea y por lo general de
por Henri Ey en Estudios sobre delirios (1950), en el buen humor, abordan sus historias fantsticas en las
que menciona los momentos fecundos en los que que siempre explican cmo se fueron concatenando
se crea el delirio. Al da siguiente, al despertar, tales los sucesos.
vivencias han quedado incorporadas al yo, como si Leonhard seala que estos pacientes tienen una
se tratara de recuerdos de hechos realmente vividos forma de pensamiento grfico, predominantemente
por el paciente. A ese falso recuerdo se lo denomina ptico. La diferencia con los eufricos confabulatorios
confabulacin. (euforia monopolar) es que, en stos, si bien tambin
Las confabulaciones son historias delirantes que existen confabulaciones sobre sucesos espectaculares
suelen ser extraordinarias, asombrosas y, por supuesto, vividos en el pasado, el estado de nimo est exagera-
absurdas. Estas historias son siempre relatadas por el damente elevado en forma patolgica. El paciente es
paciente como hechos que le sucedieron en el pasado, el gran protagonista y el hroe que siempre gana en su
Parafrenia confabulatoria
historia de visos fantsticos. Adems, y como hecho por los embajadores y que, muchas veces, se haban
esencial, cabe mencionar que no existe la influencia disputado sus servicios de las otras embajadas. Esto ya
externa, nunca nada del exterior lo ha perseguido o nos pareca demasiado. Le pregunt si finalmente haba
torturado, ni le ha provocado daos irreparables. Lo trabajado en otras embajadas, a lo que con ms arreba-
persecutorio no existe, el mundo est a su favor y nadie to contest que, por supuesto, tambin haba trabajado
est en su contra, al contrario del caso del parafrnico en la embajada de Francia, y que saba todos los secre-
confabulatorio que, por ser una forma esquizofrenifor- tos de la comida francesa y tambin de los franceses.
me, no puede carecer de influencia externa. Le dije entonces que seguro habra viajado a Francia.
Claro que s!, respondi. Segn cont, haba estado
Caso clnico en varios lugares del mundo, tantos como en embaja-
das haba trabajado. Le pregunt entonces si tras haber
E. nos traa amablemente la comida desde la cocina estado en tantas embajadas y haber conocido tantos
hasta la casita de los mdicos, siempre con una son- embajadores saba muchos secretos y le espet: Nun-
risa. Era charlatana y, aunque en general no le diri- ca la contrataron los servicios de espas internaciona-
gamos la palabra, siempre nos deca qu haba para les?, a lo que, muy frescamente y suelta de cuerpo
comer, y nos comentaba cmo ella haba intervenido me contest: Pero doctora, por supuesto! cmo no
en la coccin de los alimentos y sobre su antigua ha- iban a necesitar de m los servicios de inteligencia? por
bilidad para poner buenas mesas. Saludaba y se retira- eso es que viaj a todos los pases e inform a todos
ba sin que ninguno de nosotros le siguiera su tema de los presidentes!. Estbamos todos muy emocionados:
conversacin. Un da se me ocurri preguntarle dnde nuestra cocinera conoca a todos los presidentes! Ya
haba adquirido sus tan ponderadas (por ella misma) no podamos parar de preguntarle por sus aventuras;
habilidades culinarias. Sin ms prembulos y totalmen- quisimos averiguar si haba trabajado para la CIA o la
te entusiasmada por nuestro inters, nos relata que en KGB (ah tropez un poco), a lo que contest: Bueno,
su juventud haba sido la cocinera de la embajada de en realidad trabaj para las dos y para otras ms. Lue-
Israel y que era muy apreciada por los platos tpicos de go le preguntamos: Y a qu presidentes inform?,
la cocina israel que saba preparar, pero que tambin a lo que contest: A Clinton y a otros; con Clinton
poda cocinar comidas tpicas de todos los pases. En ramos amigos. Claro, la pregunta que vena despus
realidad, manifestaba que como a la delegacin diplo- era inevitable: Y entonces, qu hace usted aqu, en
mtica israel venan a comer embajadores de todos los la cocina del Moyano?. Sin abandonar su tono alegre y
pases del mundo, ella haba aprendido todas las coci- sin notar en ello ninguna contradiccin nos respondi:
nas regionales. Que era muy conocida y muy querida Bueno, es que ya estoy mayor para tanto trabajo y
como sufro de la columna, ahora ayudo en la cocina A pesar de toda esta grandiosidad, el delirio no es
del Moyano, y como no tengo casa, vivo aqu hasta que florido, ni se construye una novela con ms elementos
me salga la pensin por invalidez. La apreciacin so- que los ya nombrados. Por eso, Leonhard entiende que
bre su realidad actual era correcta; sus aventuras slo los parafrnicos expansivos son poseedores de un pen-
eran recuerdos de su pasado esplendoroso (alucinacio- samiento tosco, poco elaborado.
nes del recuerdo). Y muy tranquila, salud y se fue a la Respecto del defecto de estos pacientes, se debe de-
cocina a lavar los trastos. cir que su personalidad est prcticamente invadida por
el personaje que creen ser, y sus actos estn muy condi-
PARAFRENIA EXPANSIVA cionados por esta certeza. No planean ms all del da,
ni hay un devenir, sino slo un presente en un escenario
En este tipo de delirio el paciente no suele contar nove-
en el que actan su encumbrado papel. Nada despierta
las fantsticas, como en la parafrenia confabulatoria o
su inters, salvo lo que tiene que ver con lo inmediato a
en la fantstica. El delirio es ms acotado y ms sujeto a
su divina persona. La familia y los hechos del contexto
aconteceres reales del mundo externo. El sntoma esen-
le resultan indiferentes, de ah el aplanamiento afectivo
cial es la idea de grandeza, que no es una idea fabulo-
y la falta de iniciativa para enrolarse en cualquier acti-
sa ni desmesurada; estos enfermos simplemente hacen
vidad ajena a su elevada posicin. Hay una actitud de
referencia a ser poseedores el ocupar una posicin de
alejamiento del resto de los pacientes, dado que no son
jerarqua superior en cualquier sentido (monrquico,
de su jerarqua; slo el mdico puede, a veces, ser su
poltico, artstico, cientfico, filosfico, etc.), pero que
interlocutor. En todo momento, hacen notar su posicin
no excede las expectativas mundanas. En estos pacien-
superior.
tes, es frecuente el delirio de filiacin ilustre, o sea, la
conviccin de ser herederos de un ttulo de nobleza, Caso clnico
grandes fortunas, reinados, etc.
Otra de las caractersticas de estos enfermos es que R. haba vivido toda su vida con su esposo y su hija.
el delirio tiene una carga afectiva suficiente como para Haba sido ama de casa, en el sentido lato del trmino, es
condicionar su conducta en lo referente al acontecer decir, siempre haba permanecido en su domicilio, nunca
diario. Sin embargo, el vigor no es tan importante como haba trabajado y escasamente sala de la casa. No tena
para defender su posicin de modo encarnizado si se amigos y haca muchsimos aos que haba perdido el
los contradice. contacto con los familiares lejanos que le quedaban. Su
La conducta que expresan es adecuada a la idea, por mundo se circunscriba a su esposo, su hija y su encum-
lo que adaptan sus gestos y su forma de conducirse y brada posicin social. A los 54 aos, mientras cursaba la
hablar a la supuesta posicin que ocupan en su delirio. menopausia, sufri un episodio de excitacin psicomotriz
Si son reyes, adoptarn los modales displicentes y au- con desorganizacin del pensamiento y de la conducta,
toritarios de quien detenta el poder. Si tienen ttulo de que provoc que R. saliera corriendo semidesnuda por
nobleza o son millonarios, adoptarn la pose del delirio la calle gritando incoherencias y cosas respecto de su t-
de grandeza, con un comportamiento afectado y altiso- tulo de nobleza. A raz de una denuncia de los vecinos,
nante. Se dirigen a sus compaeros e incluso al mdico R. ingres en la guardia del Moyano. Una vez calmada,
como si se trataran de sbditos o servidores. recuper el estado de vigilia, y el pensamiento se orga-
De modo espontneo, hacen referencia a su posicin niz como para poder responder a nuestra curiosidad. El
superior, y el lenguaje que utilizan es relamido y rebus- aspecto de R. era algo extravagante, pero no lo suficiente
cado; se dice que tienen vistosidad lingstica. como para parecer ridculo. Llevaba una bata de seda
La idea de la que parte toda esta actuacin no tiene con flores de colores, y el cabello teido de rubio y pei-
un mecanismo en el que se apoye esencialmente; pa- nado en un importante rodete. Tena la uas muy largas
rece ms bien tratarse de una ocurrencia delirante de y pintadas de rojo intenso, con manos que no parecan
grandeza, que se fija al contenido del pensamiento y se las de una sacrificada ama de casa. Se daba aires de au-
transforma en irreductible. As, se va generando un con- tosuficiencia, muy derecha en su silla, con expresin do-
texto adecuado a la ocurrencia, por supuesto, enajena- minante en el rostro y una mirada un tanto despectiva.
do de la realidad. Puede haber percepciones delirantes Esta mirada se acompaaba de un rictus en la comisura
e ideas persecutorias respecto de quienes han evitado de los labios, que dejaban entrever una actitud algo des-
que el paciente ocupe el lugar que le corresponde en la pectiva o de deprecio hacia los presentes. Sobrevalorada,
sociedad. Son raros los fonemas. a veces contestaba con correccin y, otras, en un tono
En cambio, son frecuentes los falsos reconocimien- altisonante, reprochaba nuestro proceder diciendo qui-
tos de persona, que se sostienen en el tiempo. Por nes nos creamos nosotros y qu derechos nos asistan
ejemplo, pueden tener la certeza de que uno de los para interrogar sobre su vida a una persona de su linaje.
enfermeros es un duque amigo, o que los visita la reina Casi nos ordenaba explicar nuestra situacin en vez de
en persona. explicar ella la suya. Al requerirle sobre su linaje (con
Parafrenia expansiva
Delirio de grandeza
todo respeto), nos responde que ella es una duquesa de ban acostumbrados a las locuras de la paciente, que
ascendencia francesa, heredera en lnea directa del rey de como ellos decan, no le hacen mal a nadie. El da que
Francia (aunque nunca nos pudo decir bien de qu rey se se la llevaron de alta, se le estaba explicando al esposo
trataba). Ella saba de su filiacin ilustre, porque tuvo la cmo deba proveerle a R. la medicacin y las fechas de
certeza una vez que se mir en el espejo y constat su controles. sta consideraba que la asista el derecho de
parecido con los reyes franceses (en apariencia, se refera manejar sus propias cosas y reclam que se le entregara
a los Luises). A lo largo de su vida se haba encontrado, a ella la medicacin. Como el esposo saba que la iba a
en algunas oportunidades, con personajes de la nobleza tirar y no la tomara, trat de convencerla, con buenos
que la haban reconocido y haban entablado con ella modos, de que le permitiera a l encargarse de esa tarea,
alguna conversacin sobre su origen (probablemente se ya que una duquesa no se ocupara de esas cosas, a lo
tratara de falsos reconocimientos de mdicos que inten- que la paciente, con cara de ofensa, le espet ah mismo:
taron tratarla tiempo antes). Aseguraba que en su casa Cllate, plebeyo!
era tratada como corresponda a su rango; su esposo y su
hija la servan, porque ella no poda rebajarse a realizar PARAFRENIA FANTSTICA
tareas serviles. La familia corrobor que esto era cierto, y
que desde haca mucho tiempo se negaba a todo trabajo Esta parafrenia afecta al enfermo de una forma alucina-
hogareo, aduciendo que alguien de su jerarqua social torio-delirante. De todo el grupo, es la ms polimorfa en
no poda llevar a cabo esos quehaceres. El marido y la cuanto a los sntomas; en el terreno de las alteraciones
hija se encargaban del funcionamiento de la casa y ella de la sensopercepcin, se puede decir que se expresan
slo se dejaba servir y se ocupaba relativamente de su todas las formas de variaciones cualitativas, incluso al-
arreglo personal. Su hija contaba que le daba mucha im- gunas que son prcticamente tpicas de esta entidad.
portancia al peinado y las uas, pero que era frecuente Las sensaciones corporales anormales estn presentes
que tuvieran que obligarla a tomar un bao completo, en la mayora de los casos, suelen ser fluidas y adoptan
porque esto le preocupaba menos que su apariencia ex- calidades diferentes a las de la parafrenia hipocondra-
terna, que era ciertamente algo llamativa. Tambin tena ca; por ejemplo, el paciente siente que en su cuerpo
la certeza de que su familia le impeda viajar a Francia pueden ingresar varias personas, y que algunas andan
para buscar los papeles que acreditaban su filiacin ilus- adentro y otras estn pegadas a l. Su cuerpo adopta
tre; se escudaban en que no haba dinero para ese viaje, formas y dimensiones extraas. Los afectados describen
aunque ella los vea gastarla en otras cosas innecesarias, alucinaciones reflejas: por ejemplo, una enfermera est
por lo que, en realidad, estaban confabulados para impe- cortando el pan con un cuchillo y la paciente siente
dir su reclamo. No por esto los agreda ni les reprochaba que la est cortando a ella. Tambin sienten que salen
nada, salvo cuando ocurri el brote con excitacin psi- aves de su corazn, el cual se abre para llamar a la paz.
comotriz. Pasados varios das, la paciente estabilizada Su vientre contiene millones de nios con los que va a
y con su delirio a cuestas quera irse a su casa, idea poblar el mundo. Puede volar por los aires y trasladarse
que el esposo y la hija apoyaban fervientemente. Esta- ms rpido que un avin. Puede haber fenmenos de
autoscopia, en los que salen y se elevan por encima de Leonhard menciona un trastorno del pensamiento
su cuerpo vindose a s mismos dormir con su cuer- formal, el desliz. En espaol, la palabra desliz signifi-
po astral, y vuelan por el mundo mientras observan ca: Error leve causado por un descuido o falta de re-
y controlan los sucesos. As se podra seguir con una flexin. Es cierto que, cuando estos pacientes expresan
cantidad de fenmenos, que incluyen alteraciones de la sus ideas delirantes (lo cual, por lo general, hacen es-
cenestesia, junto con confabulaciones y alucinaciones pontneamente y con fluidez), el curso del pensamien-
visuales. La combinacin de varios fenmenos aluci- to de pronto divaga hacia otra idea afn, pero deslizn-
natorios es una constante en la parafrenia fantstica. dose del cauce que haba tomado, como si en el afn de
Sin embargo, las alucinaciones visuales tienen un lu- contar sus experiencias, se entusiasmaran y se dejaran
gar ms relevante que las auditivas, las cuales en es- llevar por los eventos fantsticos, perdiendo el hilo gra-
tos cuadros quedan relegadas a segundo trmino por matical de la novela delirante. Esto, quiz se hace ms
creaciones pticas fantsticas y csmicas. Un tipo de evidente en los escritos de estos pacientes, los que sue-
alucinacin es casi caracterstica: se trata de la escni- len ser graforreicos. Tienen marcada tendencia a relatar
ca, que a veces se produce incluso con sonidos. Este sus aventuras y sus obras, y en la redaccin se observan
fenmeno consiste en ver en el espacio exterior una con mayor claridad estos deslices del pensamiento. En
escena compleja, detallada, con cantidad y variedad de principio, no respetan las comas ni la puntuacin y, en
elementos, tanto objetos como seres humanos. Se ve la medida que relatan un tema, pasan al otro sin mediar
como las escenas de una pelcula, pero para el pacien- un nexo coherente entre ambos, por lo que con frecuen-
te constituye un suceso real. Por ejemplo, pueden ver cia caen en fallas de sintaxis. Aparecen neologismos,
el desarrollo de una batalla, accidentes areos, viales, que tambin son comunes en el lenguaje verbal. Al pa-
atentados, quirfanos en los que se ejecutan operacio- recer, el pensamiento fluye irreflexivamente segn las
nes, un mundo de animales, etc. Los pacientes dan a vivencias delirantes van aflorando a la conciencia.
estas escenas interpretaciones delirantes variadas; pue- Estos pacientes suelen manifestar cierta vivacidad
den ser premoniciones, mundos de su creacin, pelcu- del afecto cuando refieren sus historias fantsticas y
las que filman con un chip de su cabeza y lo pasan a muestran un buen humor bastante estable. Si se los
los canales de televisin, revelaciones divinas, en fin, contradice, parecen no tomarlo demasiado en cuenta
se han escuchado las ms variadas versiones respecto y continan contando sus experiencias fantsticas con
de la visualizacin de estas escenas, que dependen de cierto entusiasmo.
los conocimientos del paciente y su capacidad intelec- Casos clnicos
tual una vez que la enfermedad irrumpi.
Como ya dijimos, las alucinaciones auditivas, si Caso 1
existen, no son relatadas espontneamente; el paciente Estbamos en la casita de guardia alrededor de las
no les atribuye demasiada importancia en ese mundo cinco de la tarde de un da amable en cuanto al clima.
caleidoscpico y cambiante en el que vive. La sonoriza- Nos avisaron desde consulta externa que una paciente
cin del pensamiento es comn, de lo que surge la idea se haba presentado sola para solicitar atencin. Fui-
de influencia y difusin del pensamiento. mos interesados al encuentro de esta mujer, una seo-
Esta forma de delirio es la que crea ideas fantsticas ra de unos 50 aos, correctamente vestida y aseada,
y absurdas. Los delirios son polimorfos, pero tienden con peinado de peluquera bien teido, amable, que
hacia la grandiosidad. Contienen ideas megalmanas de modo espontneo refiri sentirse muy angustiada
con expansividad, que abarcan el mundo, el cosmos, por varias cosas que le estaban sucediendo y que ha-
el tiempo, etc. Estos enfermos son creadores de mun- ban empeorado en los ltimos tiempos. Al pregun-
dos, pueblan planetas enteros, trabajan con Dios en sus tarle cules eran estos problemas, la mujer menciona
creaciones o son propiamente Dios. Son poseedores de que tiene dos hijos y un esposo; que su hijo mayor
enormes fortunas con las que construyen todas las ca- y su esposo son alcohlicos, y que por las noches es
sas, las naciones, etc. Pueden ser la madre de todos los frecuente que tomen de ms y armen discusiones con
seres humanos o los iniciadores de una nueva especie ella y a veces tambin con los vecinos. Adems cuen-
humanoide, y tambin creadores de nuevas religiones, ta que su hijo menor est internado en el Hospital
planetas y galaxias. Son delirios csmicos. La grandio- Borda por esquizofrenia, que ella es la nica que se
sidad y la absurdidad las hacen fantsticas, como su preocupa por l, lo visita y lo saca de paseo, pero que
nombre lo indica. En ocasiones, se produce el descono- teme que su esposo y su hijo mayor lo maltraten. Ya
cimiento de las personas, como el mdico al que cono- nos pareca bastante la desgracia que sobrellevaba y
can bien y los haba tratado durante aos, y al que de tratamos de consolarla y aconsejarla: quiz una sepa-
pronto no saludan ni dirigen la palabra, porque creen racin de su esposo. Enseguida agreg que eso no era
que es un actor de televisin que ha venido a hacerle un lo peor que le estaba pasando. Esperando que nos
reportaje; estos fenmenos son fugaces. refiriera nuevas adversidades, seguimos escuchando
Parafrenia fantstica
Alucinaciones Delirios
su relato. Nos dice que en ese momento estaba te- Durante la noche, M. vea claramente cmo su alma
rriblemente angustiada porque acababa de tener una se desprenda de su cuerpo, al que observaba dormido
premonicin respecto de hechos polticos muy gra- desde arriba. En ese estado en el que su alma levitaba,
ves, y que consideraba que la CIA deba enterarse poda viajar por todo el mundo. En tanto sobrevolaba
de lo que iba a pasar. Evidentemente, esta consulta las grandes ciudades, tambin se meta en los quir-
se complicaba. La seora, bastante desesperada, nos fanos y diriga las manos de los mdicos para que no
pona en el lugar de denunciantes, ya que supona se equivocaran. Salvaba la vida de los operados y de
nos iban a creer ms a nosotros que a ella. Por otra todos los enfermos, poder que le haba sido otorgado
parte, slo se podra comunicar telepticamente con por Dios durante una revelacin. Su cuerpo astral po-
la CIA y no estaba segura de que esto fuera suficiente. da atravesar paredes y hasta dar vuelta sobre el plane-
A esta altura, ya era patente que la seora M. tena un ta mismo, si era necesario. Por eso conoca todas las
delirio y que no estaba reticente a contarnos su caso. grandes ciudades. Haba escrito varios libros con sus
Refiere que unos 15 aos antes fue elegida por Dios aventuras fantsticas. Ms tarde trajo tres gruesos vo-
o, al menos, por una fuerza poderosa para predecir lmenes escritos a mano con letra de trazos grandes
el futuro y que, cuando esto sucede, ve en el espacio y desmadejados, como quien hubiera escrito rpido y
exterior las escenas de lo que va a acontecer como sin prestar atencin a la caligrafa. Respecto del pensa-
si fuera una pelcula. Afirma que ve claramente los miento, se trataba de la expresin de ocurrencias y per-
hechos y a veces tambin los escucha, y que stos cepciones delirantes, y todo tipo de alucinaciones con
siempre ocurren. Lo que vio momentos antes de ve- predominio de las visuales, con la particularidad de lo
nir al hospital fue un atentado a las torres gemelas que M. llamaba premoniciones, que se trataban indu-
de Nueva York y se vea en la obligacin de tratar dablemente de vivencias escnicas. El escrito no segua
de evitarlo. Miles de personas moriran y esto sera un orden preciso, sino que se deslizaba de un tema al
su responsabilidad. Le preguntamos pormenores del otro, es decir el orden normal de la concatenacin entre
atentado y cuenta haber visto cmo aqullas explo- los temas estaba perdido y no haba una separacin for-
taban y cambiaba para siempre el paisaje de Nueva mal en tems o captulos.
York. Le preguntamos si conoca esa ciudad y contes- Cmo haba llegado a ella este don? Quince aos
t que no en persona, pero s en los viajes astrales antes haba tenido una revelacin divina: estaba en su
que realizaba por el mundo casi todas las noches. casa sola, rezando, cuando se le present sobre una pa-
red un conjunto de signos, que ella supuso eran de males. Tambin tena por tarea todas las noches parir
algn idioma antiguo. En ese momento, tuvo la seguri- a todos los animales del mundo. Cuando le pregunt-
dad de que le estaban indicando un camino en la vida bamos cmo suceda esto, se sealaba el abdomen y
con una misin, y que de alguna manera, con los pode- deca que su cuerpo estaba ya muy dolorido por parir
res que ahora tena, deba salvar a la humanidad. Los tantos animales. A la pregunta de dnde estaban stos,
viajes astrales fuera de su cuerpo para dar solucin a deca que en una cueva bajo tierra, protegidos, que ella
los problemas del mundo y las visiones premonitorias los haba visto y eran cientos. Acto seguido, enume-
constituan la base de una novela delirante fantstica. raba una lista, que no podra haber sido tan extensa
Esto haba ocurrido en junio de 1996. Pasaron varios de haberla hecho un bilogo. Por otra parte, durante
aos y llegamos al 11 de septiembre de 2001. Estba- el da, sufra hechos que no le permitan descansar.
mos en el servicio de admisin del hospital, en el con- Por ejemplo, a la hora de comer, cuando la enfermera
sultorio donde nos reunamos habitualmente, cuando cortaba el pan y las porciones de comida, senta en su
la secretaria nos avis que en el televisor del comedor cuerpo los cortes, de los que era objeto. Sealaba que
se estaba viendo cmo un avin haba impactado en la cortaban para hacer de ella milanesa y albndigas
una de las torres gemelas; fuimos a ver y volvimos al y ponerlas detrs del televisor. Senta en su cuerpo ta-
consultorio comentando el suceso; luego la secretaria les sensaciones desagradables pero, por otro lado, los
abri la puerta y grit: Otro avin en la otra torre, es hacedores de esta maldad quedaban de esa manera,
un atentado!. Corrimos nuevamente y nos miramos disculpados, porque as, con su cuerpo los pobres lo-
mientras pronuncibamos al mismo tiempo el nombre graban alimentarse (alucinaciones reflejas).
de M. En una oportunidad, la llev para presentarla en
A los pocos das, M. apareci en mi consultorio con el curso pero, para mi sorpresa y fracaso, no quera
cara de reproche: Vio, yo se lo dije y usted no quiso contestar las preguntas, y acaso con desgano, enume-
avisar. Me sent intimidada, pareca que tena que dis- raba los cientos de animales de su ltima paricin.
culparme por mi negligencia, y le expliqu a M. que en Despus de un rato de insistir, decido que vuelva al
aquella poca nadie nos hubiera credo, a lo que ella servicio acompaada de un residente. Al regresar, veo
contest: Bueno, ahora he visto que se va a inundar al residente divertido y me dice: Dra., sabe por qu
Nueva York, si no avisa, la culpa va a ser de nuevo la paciente no le contest?, porque crey que usted era
suya. Ahora estoy asustada, esperando ver qu pasa Susana Gimnez y la entrevista era para los medios
con Nueva York. de comunicacin (desconocimiento de personas). Me
Caso 2 encant por la parte en que yo era Susana Gimnez
pero, por otra, me hizo pasar un papeln delante de
C. era una mujer de 63 aos que haba estado inter- los alumnos.
nada en el hospital durante los ltimos 40. Pasaba sus
das en pasividad en el servicio de Riglos, primer piso,
siempre saludando a todos los que se le acercaban con BIBLIOGRAFA
una sonrisa; nunca se la vio enojada. Excedida de peso,
siempre andaba con un gran batn suelto que le otor- Alonso-Fernndez F. Fundamentos de la psiquiatra actual. Paz
gaba comodidad. El sedentarismo y un apetito que no Montalvo, Madrid, 1968.
se saciaba fcilmente la haban convertido en obesa. Conrad K. La esquizofrenia incipiente. Intento de un anlisis de
Caminaba poco, de la cama al comedor, del comedor la forma del delirio.Alhambra, Madrid, 1963.
al pasillo y de all a la cama. No le gustaba salir del De Clramabult, G. G. Automatismo mental-paranoia. Polemos,
servicio, ni siquiera al parque para tomar sol, y siempre Buenos Aires, 1995.
argumentaba que estaba terriblemente cansada porque Ey H. Estudios sobre delirios. Paz Montalvo, Madrid, 1950.
haba trabajado toda la noche sin parar haciendo las Gruhle H. W. Psiquiatra. Labor, Barcelona, 1925.
camas. Le decamos que las camas las haban hecho Jaspers K. Psicopatologa general. Beta, Buenos Aires, 1951.
las mucamas, y entonces ella, con una sonrisa de re- Kleist K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Diez comu-
signacin, nos contestaba: No, las estuve fabricando nicaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en neu-
toda la noche. Usted se imagina el cansancio que ten- ropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
go con todo lo que hago?. Cuando requeramos que Kraepelin E. [traducido por Rubiano S.]. Introduccin a la clnica
nos contara sus tareas tan variadas, contestaba que ella psiquitrica. Saturnino Calleja, Madrid, 1905.
era una mujer criada en el campo, casi sin instruccin; Leonhard K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Clasi-
sin embargo, al ser ayudante de Dios (su mano dere- ficacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
cha), estaba obligada a crear el mundo sin parar. Haba Polemos, Buenos Aires, 1999.
creado, con ayuda de su padre (Dios), muchos pueblos Lpez Ibor J. Los problemas de las enfermedades mentales. La-
con casas, muebles, habitantes y, esencialmente, ani- bor, Barcelona, 1949
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Brote psictico
El brote esquizofrnico se define como la eclosin aguda
mxima de la enfermedad, en la que aparece el polimor-
fismo sintomtico o la pluralidad de sntomas positivos. Es Depresin posbrote
el momento en que el paciente verdaderamente pierde el
control y se torna peligroso para s mismo y para terceros,
porque no puede dirigir sus acciones; es decir, el contexto Conducta profesional
no le genera inhibicin. Por todo ello entendemos que, en
estos casos, el paciente siempre debe internarse. Ante la presencia de sntomas inespecficos en la etapa
prodrmica o de un sntoma aislado en la etapa prepsi-
ctica, es conveniente realizar un examen fsico y psi-
Acm de sntomas quitrico, recabar datos sobre antecedentes familiares y
positivos obsttricos, y evaluar al grupo familiar.
1er sntoma Se recomienda solicitar psicodiagnsticos (tradicio-
positivo nales y neuropsicolgicos) ante la sospecha o apari-
1er sntoma cin de sintomatologa psictica. Si existen anteceden-
inespecfico
tes de familiares de primer grado con esquizofrenia o
Etapa Brote o
fase de problemas obsttricos, o si tras la evaluacin global
prepsictica
Etapa del caso ste lo amerita, tambin podrn solicitarse
prodrmica estudios por imgenes, como una resonancia nuclear
2- 4 -6 3 - 6 - 12 magntica (RNM). De este modo, es posible encontrar
aos promedio meses diversas anomalas: reduccin volumtrica de la amg-
Tratada: 15-30 das a 3
promedio
meses. No tratada: 3 a dala, el hipocampo, el lbulo frontal o el temporal,
6 meses - 1 ao agrandamiento del tercer ventrculo, etc. Tambin po-
drn solicitarse estudios de funcin cerebral (SPECT/
PET), en los que se pueden encontrar hipoflujo e hi-
Etapa posbrote pofuncin en reas frontotemporales. Pueden hacer-
se estudios sobre la qumica cerebral con resonancia
En esta etapa, el paciente con un cuadro sintomato- magntica espectroscpica (RME), as como estudios
lgico polimorfo, propio del brote, pasa a un mono- electrofisiolgicos (disminucin de ondas lentas de
morfismo de sntomas positivos, lo que se denomina sueo, de amplitud de la onda P300).
habitualmente esquizofrenia residual. Por lo general Si en un paciente se encuentran signos compatibles
surgen luego, en grado variable, sntomas negativos con un cerebro esquizofrnico, pero aqul slo presenta
que configuran la etapa de defecto de la enfermedad. sntomas prodrmicos, cabe plantearse el interrogante
Una complicacin que puede surgir en esta etapa es la de si es conveniente medicar; de todas maneras, sera
depresin posbrote, que es riesgosa para el paciente, una decisin precoz. De poseer estudios de RNM, la es-
porque aumenta la posibilidad de suicidio. tadstica basada en un grupo importante de adolescen-
Frente a estos sntomas o marcadores de riesgo ele- tes con sntomas prodrmicos quiz nos podra ofrecer
vado que indican que se puede volver a padecer un bro- una respuesta.
te esquizofrnico, cabra entonces plantearse un trata-
miento psicofarmacolgico a largo plazo con antipsic- Los complejos sintomticos
ticos, en combinacin con estabilizadores del nimo y
benzodiacepinas, en el marco de un tratamiento integral
psicticos agudos
que incluya psicoterapia, laborterapia y rehabilitacin Siguiendo a K. Leonhard, consideramos que existen com-
para una mejor insercin del paciente en la sociedad. plejos sintomticos psicticos agudos que pueden pre-
Trastornos de la personalidad
Plano de los sentimientos
Esquizofrenia
uu Euforia, desinhibicin tica, promiscuidad. P300 es un potencial evocado cognitivo, ya que ex-
uu Alegra bizarra y pueril peridica. presa cambios en la funcin cognitiva acontecidos
uu Irritabilidad. en diferentes condiciones fisiolgicas y patolgicas.
uu Disforia. En la esquizofrenia crnica hay asimetra patolgica
uu Misticismo. demostrable por un dficit hemisfrico en la regin
uu Enojos peridicos. temporal izquierda en relacin con el hemisferio de-
recho, relacionado con las funciones del lenguaje.
Para el Dr. Juan C. Goldar, la verdadera psicosis Aunque se la considera un marcador de vulnerabili-
esquizoafectiva es la hebefrenia. El autor agregara la dad, no todos los pacientes esquizofrnicos mostra-
parafrenia afectiva segn Leonhard. En realidad, las psi- ron anormalidades de la onda P300; por otra parte,
cosis esquizoafectivas son las cicloides. esta estara relacionada con el tipo de esquizofrenia.
Estos sntomas van a cuestas del defecto afectivo/ Este hallazgo se ha considerado un marcador electro-
volitivo/cognitivo de la enfermedad esquizofrnica y fisiolgico de esquizofrenia, ya que se ha observado
mejoran con estabilizadores, antidepresivos, antipsic- en familiares de pacientes, e indicara alto riesgo en
ticos atpicos y rehabilitacin psiquitrica. nios.
Problemas obsttricos y perinatales, abandono afec-
Marcadores de vulnerabilidad tivo, abuso y maltrato.
(etapa prepsictica) La SPECT (que utiliza el marcador radioactivo tec-
necio-99) examina la relacin entre el patrn sintom-
En esta etapa, en la que ya se acepta que se debe me-
tico y el metabolismo regional cerebral en pacientes
dicar al paciente con antipsicticos (adems de un tra-
psicticos. Es probable que se halle hipoflujo prefron-
tamiento integral), se debe tener muy bien evaluada la
tal en estas etapas.
vulnerabilidad o los riesgos. stos son:
Presencia de sntomas psicticos monomorfos (una
Antecedentes de psicosis en la familia.
voz, una idea delirante o un pensamiento mgico pre-
Estudio por imgenes estructurales (como la RNM)
dominante, conductas discordantes, etc.).
de lesiones vinculadas al neurodesarrollo. Se han pos-
Estrs postraumtico.
tulado distintos tipos de noxas que son capaces de
Presencia de sntomas prodrmicos diversos.
ejercer un efecto de detencin del desarrollo cerebral
Abuso de alguna sustancia (anfetaminas, xtasis,
normal, lo que actuara como base predisponente para
pegamentos, alcohol, marihuana, etc.)
la posterior psicosis (hipocampos mal rotados, oper-
culizacin, reduccin del volumen del lbulo tempo-
Epidemiologa gentica
ral, etc.).
Cada vez tienen ms importancia los estudios neu- El riesgo de esquizofrenia en la poblacin mundial es
ropsicolgicos que muestran un dficit cognitivo fron- del 1%; se ha demostrado que los familiares de esqui-
totemporal; se estima que el 75% de los pacientes es- zofrnicos tienen un riesgo significativamente mayor
quizofrnicos presenta alguna disfuncin cognitiva. de padecer esta enfermedad, que se incrementa con la
Los potenciales evocados son la respuesta a ma- proximidad gentica de la relacin familiar.
nifestaciones elctricas que miden la llegada de un El riego ms elevado se presenta en el caso de ge-
estmulo externo a la corteza cerebral, el cual pue- melos monocigticos de esquizofrnicos (48%) y en los
de ser visual, auditivo o somatosensorial. La onda hijos de dos padres esquizofrnicos (46%).
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
de la agresividad o traslado a unidades psiquitricas pe- sospechar que su hija quisiera suicidarse y que, ade-
nales con mayor seguridad. Se sabe que la serotonina ms, se encontraba mucho mejor con el tratamiento
est vinculada con la conducta suicida y la violencia. instaurado. Tambin refiri que ese da haba hablado
El antipsictico de eleccin en este tipo de pacientes telefnicamente con su novio quien le haba dicho
es la clozapina; tambin estn indicados los betablo- que iba a comprarse un par de zapatos y luego ira a
queantes y los estabilizadores del humor. La falta de su casa. La madre manifest que se la vea contenta,
cumplimiento en el tratamiento ambulatorio puede ser y el novio refiri no haber notado nada extrao en
un obstculo para regular la enfermedad con su compo- su conversacin. Probablemente, este acto suicida se
nente violento. corresponda con los actos impulsivos e impredecibles
en el marco de la esquizofrenia.
Casos clnicos
Caso 4
Caso 1
Una paciente de 55 aos que se encontraba interna-
Uno de los casos ms dramticos que me toc vivir da por un delirio crnico de aos de evolucin deca
fue el de un paciente de 23 aos en el inicio de un que sus padres haban sido clonados y que no eran
brote esquizofrnico. Al ser interconsultado por la los verdaderos, y que ella era una perseguida polti-
familia, inmediatamente le indiqu internacin psi- ca. Por momentos su humor se tornaba irritable. Se
quitrica. A los 10 das, un profesional del equipo de la medic con antipiscticos (risperidona y levome-
la clnica otorg permiso de paseo; al da siguiente, el promazina). Su diagnstico era parafrenia afectiva
paciente discuti con la madre y le clav un cuchillo y no haba antecedentes de conducta violenta. Se le
en el medio del pecho; la mujer muri en el acto. Este otorg el alta y, a cargo de la familia, el tratamiento
paciente est detenido en Ezeiza. Cuando fui citado lo haca en forma discontinuada hasta que solicit
por la Jueza de Instruccin, sta me pregunt si en un resumen de historia clnica para atenderse en el
el examen que practiqu y que motiv la internacin, Hospital lvarez, cercano a su domicilio. Durante las
yo haba detectado peligro para s o para terceros. Le entrevistas se mostraba amable. Luego de 9 meses
respond que no, pero que en todo paciente que est nos enteramos que la paciente haba matado a su ma-
sufriendo un brote esquizofrnico este riesgo es muy dre a martillazos en la cabeza porque deca que no
elevado, y precisamente por ello, indiqu la interna- era su verdadera madre, sino un clon que intentaba
cin. dejarla sin la casa. La mujer termin internada en la
Unidad Penal 27 del Hospital Moyano. An sigue en
Caso 2 esa institucin.
Otra situacin fue la vivida con una paciente de 28 aos Conceptos que se deben tener en cuenta
en etapa posbrote, luego de unos 30 das de interna-
cin, medicada con antipsicticos y muy estabilizada. La enfermedad es para toda la vida y tiene un elevado
Su familia se la haba llevado de paseo por un fin de se- costo social, econmico, familiar y personal.
mana. La paciente era pianista desde muy joven. Luego Asimismo altamente estigmatizante.
de cenar en familia, toc una pieza musical en el living No se debe olvidar que el paciente es un presunto
de su casa frente a todos y muy contentos la aplaudie- insano, y que slo puede ser inhabilitado o declarado
ron; sbita e inesperadamente, sali corriendo y se tir demente luego de un juicio.
del octavo piso. Cundo cesa la cuestin del peligro La nica forma de evitar un nuevo brote, o que ste
para s? cundo es el momento de un permiso de pa- se presente ms atenuado, es insertar al paciente en un
seo para alguien que est muy mejorado y estabilizado plan de antipsicticos atpicos, por un lado, y de reha-
en el posbrote? se debera internar al paciente, tal vez bilitacin psiquitrica, por el otro.
innecesariamente?durante cunto tiempo? quin lo Sigue siendo esencial la psicoeducacin familiar y
puede aseverar? social de la enfermedad.
Caso 3 Otras consideraciones
Otro fue el caso de una paciente de 40 aos, soltera, La neuropsicologa, que evala los dficits cognitivos
sin hijos, con diagnstico de esquizofrenia indiferen- tan frecuentes en estos trastornos, es un buen mtodo
ciada de varios aos de evolucin, que tuvo un se- objetivo para valorar la evolucin del cuadro clnico.
gundo ingreso hospitalario por tentativa de suicido. Tambin el psicodiagnstico tradicional sigue siendo
Se la medic con ziprasidona. Luego de 4 meses de un excelente mtodo diagnstico diferencial.
consulta ambulatoria, estabilizada, sin ideacin sui- En principio, se deben solicitar las neuroimgenes
cida, se tir de un puente y se mat. La madre refiri (mapeo, RNM, SPECT), pero se debe tener presente
que no haba notado ninguna conducta que le hiciera que, por lo general, y en casos puntuales, son inespec-
ficas, por lo que se debe hacer una correlacin clnica, Brown T. M., Stoudemire A. Psychiatric side effects of prescrip-
igual que con la neuropsicologa. tion and over the counter medications. American Psychiatric
No se debe olvidar que, a veces, en la RNM aparecen Press, Washington DC, 1998.
lesiones (hipocampos mal rotados, operculizaciones, Chinchilla Moreno A. Las esquizofrenias. Masson, Barcelona,
cavum en el septum pellucidum, etc.) que dan cuenta, 1996.
precisamente, de uno de los factores de riesgo. Chinchilla Moreno A. Gua teraputica de las esquizofrenias.
Adems, hay lesiones como la esclerosis mesial del Masson, Barcelona, 2000.
lbulo temporal, que causan sndromes esquizofrenifor- Conrad K. La esquizofrenia incipiente. Alhambra, Madrid-Mxico
mes, es decir psicosis sintomticas. DF, 1962.
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El diagnstico se sigue haciendo a travs del examen psiquiatra. Ars Medica, Barcelona, 2004.
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Catatona que pone en peligro la vida Sufre algunos episodios de agitacin y agresividad, pro-
pensin mstica y vivencias de transformacin corporal.
Es un cuadro de aparicin sbita que se manifiesta con Muestra angustia paranoide. Quiere dedicarse a la ma-
excitacin o estupor; cualquiera de estos sntomas final- gia negra. Todo este cuadro se desencadena sbitamen-
mente dominan el cuadro. La voluntad de no poder o no te cuando su esposo la abandona por otra mujer (una
querer vivir es muy manifiesta. Existe siempre el peli- semana antes de su ingreso al hospital). Se la medica
gro de hipertermias centrales y muerte. El perodo agudo con 15 mg/da de haloperidol, y a los 11 das est to-
dura entre 8 y 14 das. Luego, sigue una fase prolongada talmente recuperada y se va de alta (salida a prueba);
de convalecencia. No se comentan otros cuadros de Pau- contina la atencin por consultorios externos. El cn-
leikhoff, ya que stos superan los 14 das de duracin. yuge la acompaa en todo momento. El examen clnico
general no tuvo particularidades.
En el DSM-III existe, probablemente, la mejor descrip-
cin de estos estados de poca duracin, denominados psi- Observacin N 3
cosis reactivas breves (298.80). Se los define como cua-
dros psicticos de inicio repentino, que duran unas horas Paciente de 40 aos, con antecedentes de episodios
como mnimo, pero no ms de dos semanas, con recupe- semejantes. Hace 4 das la notamos distinta, refiere
racin de la personalidad en el nivel premrbido. la familia. Amenaza con matarse. Sufre agitacin psi-
En el servicio de admisin del Hospital Braulio Mo- comotriz e ideacin delirante depresiva. Es impulsiva
yano tuvimos la oportunidad de observar durante 1990 y tiene tendencia a la autoagresin. Tiene problemas
a 7 pacientes que reunan las condiciones de una psi- familiares, de vivienda y de pareja. Se la medica con
cosis reactiva breve (PRB). El total anual de altas del carbamacepina y diazepam. A los 7 das est totalmen-
servicio fue de 136; se puede aceptar entonces una in- te recuperada. Contina depresiva, pero admite haber
cidencia de alrededor del 5%. Se debe tener presente estado mal de la cabeza por las cosas que haca y deca.
que en el mismo ao ingresaron en total 1425 pacientes No recuerda bien cronolgicamente todos los aconteci-
(ingresos y reingresos), y que el servicio de admisin mientos de la ltima semana. Se le da el alta definitiva.
tiene un plazo promedio de 15 das de internacin, de El examen clnico general no tiene particularidades.
modo que funciona fundamentalmente como un servi- Observacin N 4
cio de derivacin.
Paciente de 25 aos. Comienza con insomnio, angustia
Observacin N 1 paranoide, ideacin delirante persecutoria, alucinacio-
Se trata de una paciente de 51 aos. En su ingreso al ser- nes intimidatorias, tendencia divagante durante la en-
vicio, se constata que en la ltima semana padeci insom- trevista, bradipsiquia y nimo depresivo. Se le diagnos-
nio, acompaado de conducta anorxica, logorrea mode- tica sndrome esquizofrnico y se la medica con 15 mg/
rada, inquietud e irritabilidad. Intent destruir y quemar da de haloperidol. A los 8 das, el cuadro desaparece
su casa. Su situacin familiar es conflictiva. Doce aos completamente y se va de alta. La familia es continente,
antes haba presentado una crisis semejante por otros mo- sin ms conflictos que los habituales. El examen clnico
tivos, que se cur rpidamente. Su condicin de higiene general es normal.
y aseo personal es regular. No cesa de realizar gestos y Observacin N 5
movimientos estereotipados, es agresiva y probablemente
est alucinada. Realiza soliloquios. Se arroja al suelo, gri- Paciente de 30 aos. Luego de una violenta discusin
ta, llora y canta. Sufre falso reconocimiento de personas e familiar, presenta de manera sbita una conducta extra-
imita los movimientos del personal. Se medica con 15 mg/ vagante pueril con seudoalucinaciones, manierismos,
da de haloperidol. El examen clnico general es normal. A inhibicin psicomotriz y angustia paranoide. Habla con
los 7 das, se ha recuperado totalmente y se va con permi- voz aniada, llora en voz baja constantemente y em-
so de paseo. Recuerda parcialmente lo que le pas, tiene plea monoslabos. A veces, da respuestas ininteligibles.
plena conciencia de la situacin y la enfermedad mental, El examen clnico general es normal y se la medica con
y admite haber estado mal de la cabeza. Contina el 10 mg/da de haloperidol. A los 11 das est totalmente
tratamiento por consultorios externos. recuperada y se va de alta (salida a prueba).
Observacin N 2 Observacin N 6
Paciente de 34 aos. Cinco das antes de su ingreso co- Paciente de 38 aos, madre de dos hijos. Al enterarse
mienza a estar rara, y abandona paulatinamente todas de que su esposo la abandona por otra mujer, a quien
sus tareas habituales. Padece insomnio y dificultad para ella conoce, y luego de una violenta ruptura, presen-
concentrarse. Refiere escuchar voces. Habla con su pa- ta un estado de depresin reactiva con abatimiento y
dre (fallecido) y asegura que sus hijos estn muertos. llanto permanente. Abandona todos sus quehaceres y el
sent culpa por lo acontecido. Sus descompensaciones uu Lenguaje desorganizado (por. ej., disperso o in-
1
Nota: no incluir un sntoma, si ste es un patrn de respuesta culturalmente admitido.
lamente se hablar de ella cuando se trate de brotes de esperar ahora? Sin embargo, las enfermedades mentales
ms de 6 meses de duracin. Pero por el otro, al hacer y, especialmente, las psicosis pueden clasificarse, por-
llegar a un mes la duracin de una PRB, se introdu- que la ciencia ha demostrado que los acontecimientos
cen el factor ambiental y la psicognesis de lleno en el naturales se clasifican, o por lo menos, se presentan
problema. Las personas que pueden padecer una PRB ordenados. Y el plazo de 6 meses resultara bastante
frente a un estmulo psicolgico intenso seran aquellas razonable para delimitar, por lo menos, las esquizo-
predispuestas a hacerlo (pacientes con algn trastorno, frenias sistemticas (esquizofrenias consideradas por
ya sea paranoide, histrinico o histrico, narcisista, es- Crow como tipo II) de los trastornos esquizofreniformes
quizotpico, y lmite o borderline de la personalidad) (esquizofrenias consideradas por Crow como tipo I).
(Olfson, 1990). Queda planteado como interrogante el tiempo mximo
Ante un estmulo psicolgico fuerte, algunas per- de 15-30 das.
sonas de estos grupos pueden desarrollar una PRB. En el presente trabajo faltara, para ser rigurosos, el
El contenido de estas psicosis, probablemente, deba seguimiento de todas las observaciones presentadas por
buscarse en la biografa de las pacientes. Pero se debe lo menos durante un plazo de 5 aos, como en cual-
diferenciar un estmulo psicolgico comprensible para quier trabajo clnico donde se presenten diagnsticos
un grupo cultural determinado que opera como des- presuntivos. En un trabajo de Jorgensen con un segui-
encadenante, de uno tambin intenso, pero que opera miento de dos aos, se encontr que las PRB y la pa-
psicogenticamente y no simplemente desencadenan- ranoia son los diagnsticos ms inestables (Retterstol,
do algo preconfigurado. La naturaleza del estmulo psi- 1987; Jorgensen y Mortensen, 1988).
colgico estar imbricada genticamente con la forma Se tendr que dilucidar, entonces, si estas PRB son
y el contenido de la psicosis, lo que implica una cues- psicosis endgenas de breve duracin o si slo son tras-
tin ideolgica desde todo punto de vista. Es volver a tornos de la personalidad que, frente a situaciones de
confrontar el problema de la psicognesis contra las estrs intenso, reaccionan como tales (Chavan y Kul-
somatognesis (endognesis). Otro elemento que se hara, 1988a, 1988b; de Kom y Bleeker, 1991; Grinker,
debe considerar es por qu las pacientes se recuperan 1982). La siguiente es una clasificacin de estas reac-
rpidamente con una internacin y no de manera do- ciones psicticas primitivas de las PRB:
miciliaria. Si se piensa, adems, en la vinculognesis,
las PRB, desde el punto de vista epistemolgico entran Crisis de estupor episdico.
a ser territorio de amplia polmica doctrinaria. Esto, Crisis de catatona episdica.
desde ya, llevar su tiempo de decantacin (Seghers, Crisis de negativismo episdico.
1987; Strmgren, 1989). Pero tratar de poner un lmi- Crisis de mutismo episdico.
te doctrinario exacto hoy en da, cuando se habla de Crisis de amnesia episdica.
equipos multidisciplinarios asistenciales, es un error Crisis de perplejidad episdica.
metodolgico. Crisis de incoherencia episdica.
De todos modos, estas divisiones no sern inamo- Crisis delusivas episdicas.
vibles en lo sucesivo, ya que si la duracin mnima de Crisis alucinatorias episdicas.
una PRB es de horas, ac entrarn a jugar su papel, por Crisis de agitacin psicomotriz episdica.
un lado, las psicosis dependientes de las epilepsias, y Crisis de inhibicin psicomotriz episdica.
por el otro, las atribuibles a estados de emocin vio- Crisis de Ganser episdica.
lenta que, como se sabe, las puede padecer cualquiera. Crisis de fuga episdica.
Tambin dentro de las PRB tienen lugar algunos suici- Crisis de despersonalizacin y/o desrealizacin
dios e intentos de homicidio (Jorgensen y Mortensen, episdica.
1990). Se sabe que una heterolesin cometida bajo una
psicosis seguramente implica inimputabilidad, mien- Es comn rotular como esquizofrenias o epilepsias
tras que dudosamente lo haga una con el rtulo de una a estos cuadros, que no son ni una ni la otra, a pesar
neurosis descompensada grave. Por ltimo, si algn da de que incluso mejoren, tanto con neurolpticos como
en el DSM se lleva la duracin mxima de una PRB a con carbamacepinas. El padecer una predisposicin en-
3 meses, por ejemplo, sera intil toda consideracin, dgena, si as lo fuera, no significa padecer una predis-
igual que si un da se decidiese eliminar toda nosografa posicin a la esquizofrenia. Y por otra parte, frente a
diagnstica. Quiz se tendra que volver al viejo esque- psicosis de tan breve duracin y la presencia casi cons-
ma clsico, y requerir 20 aos de evolucin y estudio tante de factores desencadenantes, muchos piensan en
para tener un diagnstico definitivo del paciente lo que, la histeria grave. Pero si no son ni una ni la otra, qu
probablemente, sea los ms acertado, aunque un ex- son? representan entidades nosolgicas independien-
ceso. En el Hospital Moyano, antes los diagnsticos se tes, o son las mscaras de otros cuadros? (Chinchilla y
escriban con lpiz por las dudas; cunto habra que col., 1989).
Kurt Schneider (1975) describe la reaccin vivencial Los sndromes delirantes orgnicos episdicos.
normal como la respuesta sentimental dotada de una Los sndromes afectivos episdicos (sobre todo,
motivacin plena de sentido a una vivencia; es decir, eufricos).
la respuesta oportuna, motivada y sentimentalmente
adecuada a dicha vivencia. Y respecto de las reacciones Las intoxicaciones, las abstinencias, las infecciones
vivenciales anormales seala: y la epilepsia son, frecuentemente, las principales cau-
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El mundo de las psicosis se compone de tres conjuntos, Los trabajos de Magnan sobre el alcoholismo refor-
a los que se les reconocen diferentes orgenes: zaron la idea de lo exgeno como causa de psicosis.
Endgeno. Tambin los de Wernicke sobre la alucinosis alcohlica,
Exgeno. los de Korsakoff sobre la psicosis alcohlica con poli-
Reactivo. neuritis y los de Laehr sobre la morfina.
El concepto de lo endgeno nace hacia 1860, poca La distincin realizada para el par endgeno/exgeno
en la que prevaleca la idea de Morel (1809-1873) sobre fue establecida por Moebius (1892), quien, al analizar la
la existencia de una psicosis nica; este autor pro- etiologa de las enfermedades del sistema nervioso sepa-
pona que los trastornos psquicos de todo gnero eran r aquellas en las que la causa es externa al sistema ner-
degeneraciones a las que conducan las ms diversas vioso (traumatismos, infecciones, metabolopatas, txi-
noxas, ya sea adquiridas o hereditarias. cos) de otras debidas a la predisposicin y la herencia. A
La teora de la degeneracin como origen del con- las primeras las denomin enfermedades exgenas; para
cepto de endgeno surgi de Morel, quien en 1857 es- las segundas aplic la nocin de degeneracin de Morel
cribi el Tratado de las degeneraciones. Morel era ca- y las denomin enfermedades endgenas.
tlico por lo que utiliz sus creencias religiosas y se Hacia finales del 1800 creci en importancia la creencia
apoy en el Gnesis bblico. Crea que el hombre haba de que cada noxa especfica habra de conducir a un cua-
sido creado siguiendo un tipo primitivo perfecto, y que dro patolgico especfico, es decir vinculara una enferme-
toda desviacin de ese tipo era una degradacin, una dad somtica con su correspondiente trastorno mental.
degeneracin. Sobre el hombre habran actuado cir- En la psiquiatra alemana, Kraepelin confiaba en po-
cunstancias exteriores nocivas, que l vinculaba con la der atribuir a toda noxa somtica y, en particular, a cada
idea del pecado original. Lo esencial de la doctrina de txico exgeno o endgeno un determinado trastorno
la degeneracin resida en que Morel crey en el ca- mental.
rcter transmisible de las enfermedades mentales, en la El par endgeno/exgeno fue tomado por Emil Krae-
herencia de la locura y en la predisposicin hereditaria pelin en la quinta edicin de su tratado (1896), pero es-
mrbida. pecialmente en la sexta edicin (1899), ya que respecto
Magnan, con un pensamiento ms cientificista, le de las psicosis exgenas sigui el criterio etiolgico de
quit el matiz religioso, sistematiz la teora de la de- los sndromes de Moebius.
generacin y la enmarc dentro de la teora de la evolu- Finalmente, no se logr relacionar cada noxa somti-
cin de Darwin. Bas su teora en cuatro postulados: ca con una determinada psicosis concomitante.
Predisposicin (hereditaria). Karl Bonhoeffer descubre las relaciones existentes
Desequilibrio de las funciones mentales. entre enfermedad somtica y alteracin mental aguda.
Estigma fsico mental. En sus observaciones puramente experimentales, vio
Sndromes episdicos (descompensaciones psicti- que las alteraciones mentales agudas de base somti-
cas), por ejemplo, bouffe delirante. ca presentaban cuadros que posean rasgos distintivos,
Stahl (1707) fue el primero en distinguir causas psi- que permitan diferenciarlos de las psicosis endgenas y
colgicas que provocaban enfermedades orgnicas, y tambin de las alteraciones psicorreactivas.
enfermedades orgnicas que determinaban sntomas Es as que las psicosis concomitantes a las enfer-
psicolgicos. medades somticas agudas se conocieron como tipos
Griesinger en Alemania postul que todas las altera- de reaccin exgena psquica, con una sintomatologa
ciones mentales, en ltima instancia, eran el resultado determinada.
de lesiones cerebrales. Ms tarde, todos estos cuadros pasaran a denomi-
El concepto de lo exgeno aparece con J. J. Moreau narse tipo de reaccin exgena aguda de Bonhoeffer.
de Tours, quien era discpulo de Esquirol, a su vez disc- La importancia de este descubrimiento radica en que
pulo de Pinel, y al igual que su maestro, estaba aferrado la sintomatologa del trastorno psquico no est en lo
a la filosofa positivista. Moreau de Tours comprob que absoluto vinculada con la enfermedad somtica que la
una sustancia externa, como el hachs, es decir un factor origina. Esto se traduce en que enfermedades corpora-
exgeno, poda producir sntomas psicticos agudos. les o somticas diferentes entre s pueden dar lugar a
Las psicosis
un mismo cuadro psicopatolgico, y un mismo cuadro que opina que todas las enfermedades, incluso la esqui-
psicopatolgico puede presentarse en distintas enferme- zofrenia y la ciclotimia, son orgnicas. Propone rempla-
dades somticas. zar los trminos exgeno y endgeno por el de psicosis
Se concluye que todas las manifestaciones psqui- de fundamento corporal conocido o desconocido, res-
cas agudas que se originan en enfermedades somticas pectivamente. Schneider aplica aqu los conceptos de
pueden incluirse dentro del amplio grupo clnico cono- agudeza y cronicidad a la enfermedad somtica que es
cido como tipo de reaccin exgena aguda. base de la psicosis.
Para definir el trmino exgeno Bonhoeffer respe- Segn Tellenbach, la nocin de endgeno se refiere a
ta la concepcin del dualismo cartesiano mente-cuerpo, lo criptogentico o lo que brota de la psiquis; aparecera
segn el cual el cuerpo constituye lo exterior en relacin por lo tanto una tercera dimensin causal, que no se
con el cerebro (mente o psique). Bajo esta ptica, una contrapone a los trminos de psicosis endgenas y ex-
noxa exgena sera algo que, partiendo del cuerpo, im- genas, sino que se ubica entre las psicosis endgenas y
pactara nocivamente en el cerebro y la psique. las somatgenas.
Se debe reconocer el dao psquico ocasionado por Gruhle (1953) define las psicosis sintomticas como
un acontecimiento o una vivencia emocional intensa las alteraciones psquicas propias de las enfermedades
que provoca en el sujeto una descompensacin psic- internas.
tica aguda. En este caso, el dao no se inscribe en el En la actualidad, la CIE-10 (Clasificacin interna-
mbito del cuerpo, sino en una respuesta o reaccin de cional de trastornos mentales y conductuales: descrip-
la psique a su interaccin con el acontecer del mundo ciones clnicas y pautas diagnsticas) utiliza el trmi-
externo; a esto lo llamaremos psicosis reactiva. no trastorno mental orgnico para las alteraciones
Por lo tanto, lo exgeno quedara circunscrito al tras- psiquitricas atribuibles a una enfermedad cerebral
torno psquico que se origina en el mbito del cuerpo. diagnosticable per se, y el de trastorno mental sin-
Bonhoeffer tambin fue el primero en observar que tomtico para aquellas en que la afectacin cerebral
las alteraciones funcionales de las glndulas endocrinas es secundaria a una enfermedad sistmica extrace-
perifricas ejercan una accin a travs del cerebro con im- rebral.
pacto sobre la psique, tanto por va humoral como nervio- En el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico
sa. Tales influencias son, al principio, de ndole funcional de las enfermedades mentales) se utiliza la expresin
pero, en alteraciones graves, se convierten en estructura- trastornos mentales debidos a una enfermedad mdi-
les, y se extienden a diversas zonas del cerebro. ca general. El cambio del trmino orgnico por el
Bonhoeffer concluy que los efectos sobre la psique de debido a destaca la necesidad de definir la etio-
de las enfermedades cerebrales agudas de ndole gene- loga, y no la localizacin o estructura. La tecnologa
ral (ej.: encefalitis, accidentes vasculares cerebrales, etc.) actual nos permite arribar al diagnstico etiolgico. La
son idnticos a los producidos por enfermedades extra- idea del DSM-IV es que para determinar un diagnsti-
cerebrales agudas que impactan en el cerebro (ej: insufi- co secundario, hay que razonar de tal manera que se
ciencia hepatorrenal, intoxicaciones, etc.), y que todos se pueda establecer la relacin causal entre el sndrome
expresan con idnticos cuadros psicopatolgicos. psicopatolgico y el trastorno cerebral mdico sistmi-
Ewald se opona al uso de los trminos exgeno co o primario. De todas formas, la base para obtener el
y reaccin aguda exgena para referirse a aquellas diagnstico de los trastornos secundarios sigue siendo
enfermedades del cerebro tales como tumor cerebral, la evaluacin clnica. Adems, el mdico depende de
demencia de Alzheimer o Pick, en las que s haba le- los estudios complementarios del laboratorio, la neu-
sin estructural cerebral crnica, y propuso el uso del roimagen, la electroencefalografa y las pruebas neu-
trmino psicosndrome orgnico agudo para el caso ropsicolgicas.
en que estas enfermedades se manifestaran en forma Se siguen cuatro pasos:
aguda, con sntomas psicopatolgicos. Reserva el trmi- Definicin del sndrome psicopatolgico especfico.
no exgeno para aquellas enfermedades cerebrales en Delimitacin de otras manifestaciones del trastorno
las que una noxa ataca el cerebro y la psique desde la primario.
Demostracin de la enfermedad cerebral sistmica
esfera extracerebral.
activa.
Eugen Bleuler propuso el trmino psicosndrome
Establecimiento del grado de prevalencia entre la
orgnico para designar las consecuencias psicopato-
etiologa posible y el cuadro psicopatolgico descrito.
lgicas crnicas de enfermedades cerebrales difusas,
como es el caso de las demencias o enfermedades de- Clasificacin etiopatognica de las
generativas.
psicosis de base somtica
Kurt Schneider (1948) manifiesta su duda acerca de
la utilizacin de los trminos psicosis exgenas (agu- Como mencionamos al comienzo del captulo, las psi-
das) en oposicin a psicosis orgnicas (crnicas), ya cosis se clasifican en tres complejos sintomticos.
CAUSAS CAUSAS
EXTRACEREBRALES/INTRACORPORALES EXTRACORPORALES
Vasculares:
Insuficiencia cardaca, infarto de miocardio, HTA Efectos txicos de sustancias:
Colagenosis y vasculitis Propanolol
Coagulacin intravascular diseminada l-dopa
Prpura trombocitopnica Metil-dopa
Esteroides
Infecciosas: Antihipertensivos
Endocarditis bacteriana Hormonas exgenas
Infecciones urinarias y respiratorias Sulfamidas
Sepsis Cloromicetina
Infeccin por VIH Isoniazida
Erisipela Antimalricos
Disentera Hipnticos
Tripanosomiasis
Escarlatina
Viruela Efectos txicos de gases:
Tuberculosis Monxido de carbono
Hepatitis
Osteomielitis
Gripe epidmica Efectos txicos de metales
Fiebre tifoidea Mercurio
Mononucleosis infecciosa Plomo
Aluminio
Metablicas y endocrinas: Magnesio
Hipotiroidismo e hipertiroidismo Arsnico
Hiperparatiroidismo
Addison y Cushing
Hipopituitarismo Efectos txicos de sustancias psicotrpicas:
Diabetes mellitus, hipoglucemias a repeticin, Opioides
comas hiperosmolares Cannabinoides
Puerperio Cocana
Acidosis respiratorias/hipoxia e hipercapnia LSD
Insuficiencia renal Disolventes voltiles
Encefalopata heptica Clometiazol
Porfiria Vitamina B1
Enfermedad de Wilson Ketamina
Hipernatremia e hiponatremia Derivados de la atropina
Neoplasias Anfetaminas
xtasis
Carenciales:
Vitamnicas
Pelagra Alcohol
Beriberi
Anemia macroctica
Anemia microctica Traumatismo encefalocraneano
HTA = hipertensin arterial.
Expresiones clnicas de las psicosis de Una relacin cronolgica evidente entre los hallaz-
base somtica (EXGENAS O SINTOMTICAS) gos somticos y la psicosis.
La existencia de un cierto paralelismo entre los cur-
Se debe tener en cuenta que antes de realizar el diag- sos de aquellos.
nstico de psicosis sintomtica, es necesario estable- La existencia de cuadros psquicos de ndole similar a
cer un vnculo entre el cuadro clnico psiquitrico que los habituales tambin en las lesiones corporales conoci-
se ofrece a la observacin y la entidad clnica a la cual das, es decir, exgenas u orgnicas.
se le est atribuyendo la causalidad. Es por ello que Kurt Schneider utiliza, para clasificar las psicosis
se requiere, en principio, establecer los siguientes pa- sintomticas a las que l llama psicosis de base so-
rmetros que sern orientadores hacia una relacin mtica, el criterio sintomatolgico o evolutivo; clsica-
causa-efecto. mente los trastornos exgenos se han dividido, por su
Para Kurt Schneider, estas psicosis presentaban curso, en agudos y crnicos:
una serie de caractersticas clnicas fundamentales que Agudos: su sntoma principal es la alteracin de la
orientaban su diagnstico: conciencia (delirium).
La presencia concomitante de importantes hallaz- Crnicos: con deterioro de las capacidades intelec-
gos somticos. tuales y de la personalidad (demencia).
En la literatura anglosajona, se los encuentra bajo la Sntomas patoplsticos: puestos en marcha por la per-
denominacin de: sonalidad adquirida, sus vivencias y sus elaboraciones.
Reaccin orgnica aguda. Sntomas desencadenantes: aquellos que ponen en
Reaccin orgnica crnica. marcha la psicosis.
Estas denominaciones no solamente hablan del cur- El punto de vista de Kretschmer es tan completo que
so, sino tambin de la psicopatologa, pero no son espe- permite hacer un abordaje del cuadro no slo desde la
cficas en cuanto al pronstico. Si bien es cierto que los comprensin psicopatolgica y psicodinmica, sino tam-
cuadros agudos tienden a resolverse y los crnicos no, bin focalizando en sus causas ntimas y su evolucin.
esto no es estrictamente as. En verdad, el pronstico
Para afirmar que se trata de una psicosis de base
quedar definido por la etiologa del cuadro. Otros au-
somtica, es estrictamente necesario que los sntomas
tores como Wieck y Scheid prefieren dividirlos en:
Reversibles. psiquitricos sigan el curso evolutivo de la enfermedad
Irreversibles. somtica que los desencaden.
Lipowski, incluso, considera la existencia de un estado Si una vez solucionada la causa somtica los snto-
amnsico confusional subagudo, que correspondera en mas psiquitricos persisten, se est en condiciones de
cuanto la semiologa y el curso a una forma intermedia entre afirmar que se trata de una enfermedad mental (end-
el delirium y la demencia. El cuadro se presenta con un com- gena o reactiva) que se puso en marcha independiente-
promiso moderado de la conciencia, con comienzo insidioso, mente de la enfermedad sistmica con la que coexisti.
curso continuo y dficit cognitivo global, a pesar de lo cual Teniendo en cuenta que la finalizacin de estos cua-
es potencialmente reversible. Por esta caracterstica, algunos dros ofrece tres alternativas, esto es la resolucin com-
autores lo han denominado demencia reversible. Este sn- pleta, la resolucin con secuela o la muerte, se pasar
drome se presenta, con frecuencia, despus de trastornos a nombrar conjuntos de sntomas que determinarn la
cerebrales agudos como traumatismos encefalocraneanos, existencia de varios sndromes de base somtica, a los
hemorragias subaracnoideas y encefalitis, o bien en cuadros que se denominar psicosis agudas de base somtica.
crnicos, como complicacin de anemias, tumores cerebrales
de crecimiento lento, hipotiroidismo, hidrocefalia a presin PSICOSIS AGUDAS DE BASE SOMTICA
normal, enfermedades hepticas o renales, e intoxicaciones PSICOSNDROMES MS REPRESENTATIVOS
crnicas por barbitricos, bromuro, plomo, etc.
Schneider menciona a Sterlz, quien consign dos ti- Psicosis sintomtica
Trastorno de ideas delirantes
esquizofreniforme
pos de grupos sintomticos en el anlisis semiolgico
de estos cuadros: los obligados y los facultativos. Otros Psicosis sintomtica afectiva Manaco-depresiva
psiquiatras, como Schneider, Kleist y Weitbrecht, reco-
nocieron esta diferencia. Sndrome confusional Estupor, obnubilacin, coma
Obligados: son aquellos que siempre estn presentes:
Delirium Delirio (febril, exgeno, tremens)
uu Alteraciones en el nivel de claridad de la conciencia.
uu Algn grado de obnubilacin de la conciencia.
Sin embargo, Schneider ha insistido en que esto no Sndrome amnsico orgnico Alteraciones de la memoria
significa que la obnubilacin de la conciencia sea el sn-
Alteraciones del campo de la
toma axial de las psicosis sintomticas. Estados crepusculares
conciencia
Facultativos: sntomas que expresan la localizacin
cerebral del dao. Alucinosis orgnicas Alucinaciones txicas infecciosas
Individualmente facultativos: obedecen a predispo-
Trastorno catatnico orgnico Alteraciones motoras
siciones congnitas de la personalidad o a disposicio-
nes adquiridas. Ansiedad generalizada y/o
Otra visin de los sntomas la aporta Kretschmer; Trastorno de ansiedad orgnico
pnico
sta se caracteriza por tomar en cuenta tanto la pre-
Incontinencia y labilidad
disposicin congnita de la personalidad como el he- Labilidad emocional orgnica
emocional
cho desencadenante. Desde el anlisis estructural (de
Birnbaum), estas psicosis se caracterizan por la com- Interferencia en la actividad
Trastorno cognoscitivo leve
intelectual
plejidad de sus sntomas, as como por el hecho de que
la alteracin de la conciencia no es tan constante. De Trastorno orgnico de la
Exageracin de rasgos previos
personalidad
este modo, los sntomas quedaran divididos en:
Sntomas patognicos: ocasionados directamente Sndrome posencefaltico Cambios de comportamiento
por las causas somticas.
Signos neurolgicos y trastornos
Sntomas predisponentes: originados por la perso- Sndrome posconmocional
del humor
nalidad previa.
Policitemia
Enfermedades hematolgicas
Poliglobulia
Por su curso y forma de manifestarse este trastorno detenerse en un objeto. La sensopercepcin es lenta y
puede asemejarse al bipolar I, el bipolar II o el ciclotmi- dificultosa, y se distorsiona al punto de colaborar en la
co. Avanza con mayor rapidez que el deterioro orgnico. aparicin de ilusiones.
El cuadro puede desencadenarse por el uso de antide-
Confusin onrica
presivos o corticoides, y tambin debido a hipotiroi-
dismo subclnico. Puede acompaarse de alucinaciones simples o com-
plejas, especialmente visuales, que se viven como en
Sndrome confusional una ensoacin (estado oniroide). El pensamiento se
Segn algunos autores, el trmino confusional se perturba hasta volverse incoherente. El estado de ni-
asimila al trmino delirium. Segn otros, se trata- mo que acompaa estos cambios es, generalmente, de
ra de dos cuadros psicopatolgicos diferentes. Si se angustia o miedo intenso. Se traduce en una conducta
tiene en cuenta la evolucin histrica del manejo de dislocada, excitada, impulsiva y peligrosa.
ambos vocablos, se llegar a la conclusin de que se Confusin mental estuporosa
trata de dos cuadros distintos.
El sndrome confusional involucra un conjunto de Hay un grave compromiso de la conciencia. Los pro-
sntomas de los cuales se pueden manifestar todos o cesos del entorno se captan escasamente. Puede haber
slo algunos. Es bsicamente una alteracin del nivel trastornos alucinatorios de todos los sentidos, acompa-
de claridad el campo de la conciencia. Las formas ados de ideas de persecucin y perjuicio. Hay amnesia
clnicas de confusin mental varan segn el grado de posterior del episodio.
alteracin en: Estos estados, en lneas generales, se consideran
Confusin mental simple. menos graves que el delirium. Si el cuadro empeora,
Confusin mental agitada. marcha hacia el delirio agudsimo y la muerte. Si el cua-
Confusin onrica (con alucinaciones). dro mejora, existir amnesia lacunar o total del episodio
Confusin mental estuporosa. confusional.
Como fisiopatologa del delirium se propuso la dis- carga afectiva, pero aun as, los hechos biogrficos
funcin del sistema reticular activador ascendente, aparecen alterados en el tiempo, de tal forma que
dado el papel que cumple en el estado de alerta. Existen un suceso ocurrido hace varios aos se relata como
pruebas de hipofuncin del sistema colinrgico, sobre algo acontecido recientemente y con la misma carga
todo en la regin basal del prosencfalo y la protube- afectiva con que se vivi en el pasado. Rosenzweig y
rancia. Asimismo, existen evidencias de disfuncin de Leiman hacen mencin a las ideas de van der Horst,
otros sistemas de neurotransmisin como los noradre- quien seal que este cuadro resultaba de la altera-
nrgicos y los serotoninrgicos, y el GABA. cin del tiempo vivido y de la incapacidad de hacer
Tanto en el sndrome confusional de cualquier tipo una apreciacin conciente de su continuidad y dura-
como en el delirium, deben agotarse los recursos para cin, lo que se traducira en la imposibilidad de ubi-
encontrar la causa. El xito de la bsqueda depende del car los recuerdos cronolgicamente. Es el trastorno
exhaustivo anlisis de la historia clnica, especial mente fundamental del sndrome de Korsakoff, de modo que
en lo referido al corte longitudinal, que orientar hacia el la imposibilidad de establecer las referencias tempo-
diagnstico (por ej.,: paciente adicto, alcohlico, epilp- rales seran el origen del sndrome amnsico, y no
tico, cardipata, etc.). La exploracin fsica es importan- la consecuencia. Otra denominacin que recibe este
te, porque puede revelar signos que orienten acerca de trastorno es la de alteraciones cronomnsicas. Res-
qu estudios complementarios es conveniente realizar; pecto de este sntoma, tambin denominado confabu-
siempre se debe incluir una evaluacin neurolgica com- laciones o falsos recuerdos, Alonso-Fernndez (1968)
pleta. Los estudios de laboratorio se dividen en los bsi- seala que se trata de una amnesia de fijacin y no de
cos, que constituyen las rutinas de ingreso (hemograma la disolucin del sistema de coordenadas temporales.
completo, eritrosedimentacin, glucemia, uremia, orina Parecera no ser as, puesto que los sucesos relatados
completa, toxoplasmosis, VDRL, VIH), y los estudios es- son hechos que en verdad fueron vividos por el sujeto
peciales, orientados a confirmar una presuncin diagns- y se utilizan para rellenar los vacos de su memoria.
tica (txicos en orina, funcin heptica, funcin renal, Est conservada la memoria procedimental.
funcin glandular, gases en sangre, ionograma, metales No hay alteraciones de la sensopercepcin. La aten-
en sangre, etc.). Tambin deben indicarse radiografa de cin se fatiga rpidamente, y no son posibles nuevos
trax, ECG, EEG y puncin lumbar. Hoy en da se cuenta aprendizajes. Hay un empobrecimiento intelectual ge-
con la neuroimagen (TC, RNM) y la neuroimagen funcio- neral. Tampoco hay trastornos llamativos de la esfera
nal, especialmente importantes cuando el diagnstico se afectiva, salvo apata, a veces euforia pueril y, en gene-
orienta hacia una patologa intracerebral. ral, escasez de reacciones emocionales.
El tratamiento incluye hidratacin parenteral, nutri- El origen de este cuadro se encuentra en lesiones
cin y correccin de las alteraciones hidroelectrolticas. del diencfalo, sobre todo en el ncleo dorsomedial del
Se debe tener especial cuidado en la iluminacin del tlamo y en los cuerpos mamilares.
ambiente (evitar la oscuridad), y en evitar los ruidos y Causas del sndrome amnsico orgnico (no induci-
los cambios de escenario. No es adecuado estimular al do por sustancias):
paciente en exceso.
Tratamiento farmacolgico
Sintomtico: antipsicticos; los ms indicados son Etiologas Enfermedades
el haloperidol o la risperidona en dosis bajas. Como
sedantes, son preferibles las benzodiacepinas o los Nutricionales Dficit de tiamina
hipnticos, (zopiclona o zolpidem).
Etiolgico: en funcin de la enfermedad causante
del cuadro. Que afectan el diencfalo y las
Infecciosas o degenerativas
regiones mediotemporales
El tratamiento etiolgico precoz puede lograr que El cuadro psicopatolgico se presenta con lucidez de
este cuadro revierta y que el sujeto recupere el nivel conciencia.
cognitivo que exista antes que se instalase la enferme- Son frecuentes las alucinaciones acusticoverbales, en
dad. El otro camino lleva a la cronicidad. las que el paciente oye que hablan de l en tercera perso-
na. Siguen las alucinaciones tctiles, en las que sienten
Estados crepusculares que son pinchados, pellizcados o tocados. Por ltimo,
aparecen las alucinaciones visuales, que pueden ser sim-
Para concebir la estructura del estado crepuscular en ples o complejas. Son simples si se trata de fogonazos,
psicopatologa, es importante aclarar qu se entiende luces, etc. Las alucinaciones visuales complejas pueden
por conciencia normal. Para Jaspers (1980), el trmino ser zoopsias, liliputienses, de imgenes o escnicas.
conciencia engloba toda la vida psquica momentnea. Las alucinaciones dan lugar a la aparicin de un de-
Respecto de esto seala: La claridad de la conciencia lirio de persecucin o de perjuicio (rara vez abarca otros
exige que tenga ntidamente ante m lo que pienso, lo temas).
que s y lo que quiero, lo que hago, lo que siento, mi La aparicin del cuadro es brusca y se acompaa de
vivencia vinculada a mi yo, y que todo esto se manten- ansiedad e irritabilidad.
ga en conexin por el recuerdo. Es frecuente que el paciente tenga conciencia de
Jaspers compara la conciencia con el escenario de enfermedad y reconozca el fenmeno que le acontece
un teatro: lo que abarca el escenario es el campo de la como patolgico.
conciencia y lo que est en el centro, lo que se percibe Las causas ms comunes son:
con mayor nitidez, es el foco de la conciencia. Cuando Tumores cerebrales.
el escenario se vuelve confuso, hay prdida de clari- Traumatismos craneoenceflicos.
dad u obnubilacin. Cuando el escenario se vuelve muy Meningoencefalitis.
estrecho (hablamos de estrechez de la conciencia), se Epilepsia del lbulo temporal.
restringe a captar slo lo que se encuentra en su foco Alcoholismo.
y pierde la nocin de lo que acontece en los mrgenes;
a esta ltima alteracin se la denomina estado crepus- Trastorno catatnico orgnico
cular.
En estos cuadros, suele haber especialmente des- La alteracin afecta el rea de la motricidad, que puede
orientacin alopsquica. El curso del pensamiento est estar disminuida (acinesia) o aumentada (hipercinesia).
lentificado y es perseverante. El estado de nimo oscila Es habitual la alternancia entre ambos polos. La catato-
entre la euforia y la clera. Generalmente, se acompaa na exgena es un cuadro exgeno agudo. Bonhoeffer la
de excitacin y desaparece tan bruscamente como se consideraba una forma de reaccin exgena por autoin-
instal. toxicacin. Lo ms razonable es pensar que la catatona
Estos estados se ven con frecuencia en: aguda es, al igual que la epilepsia y la histeria, una for-
Epilepsia: psicosis ictales, psicosis periictales, psi- ma de reaccin del cerebro. Pero para desencadenar el
cosis posictales. cuadro debe existir un umbral bajo, que reacciona ante
Fiebre tifoidea. escasos factores exgenos, ya sean estos txicos, trau-
Psicosis gripales. mticos, hormonales, infecciosos, neurolgicos y hasta
Psicosis paldicas. emocionales. Afirma el Dr. Goldar: La catatona es una
Reumatismo articular agudo. reaccin cerebral instintiva que pertenece al crculo de
las manifestaciones espasmdicas, entre las cuales se in-
Alucinosis orgnica cluyen la histeria y la epilepsia (1988).
El cuadro puede comenzar bruscamente con una ri-
El cuadro agudo se refiere a las alucinaciones de ori- gidez aguda generalizada (acinesia), o bien instalarse
gen txico o infeccioso que cursan sin alteraciones de de a poco, en horas o das. Comienza con un enlenteci-
la conciencia. miento de los movimientos voluntarios e involuntarios
El paciente suele percibir en forma brusca alucina- (bradicinesia); esto se traduce en una pobreza de movi-
ciones auditivas y/o visuales, que se acompaan de mientos (hipocinesia) que puede llegar hasta la inmo-
intensa angustia. Puede o no hacer interpretaciones de- vilidad (acinesia).
lirantes del hecho alucinatorio, generalmente referido a El paciente camina dando pequeos pasos, como un
ideas de perjuicio. El cuadro termina tan bruscamente bloque rgido; el movimiento ha perdido toda la gracia y
como comenz, y es independiente de la evolucin del armona que le confiere la motilidad expresiva y reacti-
cuadro infeccioso que lo gener, pero siempre coexiste va. La facies est ammica, hasta que queda inmvil.
con l. El grado mximo de inhibicin psicomotriz es el es-
La alucinosis alcohlica aguda es ms frecuente en tupor, en el que el paciente permanece acostado, con
mujeres de edades que oscilan entre los 30 y 35 aos. los ojos abiertos y fijos, en mutismo, sin reaccin ante
cuerpos contra las clulas parietales gstricas dirigidos Strmpell describe una nueva forma de inflamacin ce-
contra la H+, K+, ATPasa y el 60% contra el factor in- rebral del adulto, a menudo consecutiva a la infeccin
trnseco. por el virus de la gripe.
Las manifestaciones clnicas del dficit de cobalami- La clasificacin de las encefalitis no ha podido esta-
na afectan la sangre, el aparato digestivo y el sistema blecerse sobre una base clnica, por lo que las diferen-
nervioso. En la sangre se presenta una anemia megalo- cias son considerables entre los autores. Unos fundan
blstica con debilidad, mareos, vrtigos y acfenos. El su clasificacin en la anatoma patolgica; otros, sobre
paciente se presenta plido, con un ligero tinte ictrico una base anatomoclnica.
en los ojos y en la piel. Las manifestaciones digestivas
Sintomatologa general de las encefalitis agudas
son la anorexia y la lengua dolorosa o ardiente, depapi-
lada y de color rojo intenso. Fiebre: siempre existe y puede preceder o coincidir
En el sistema nervioso, este dficit produce desmie- con los trastornos neurolgicos. En general, es un sn-
linizacin con degeneracin axonal y muerte neuronal. toma que pasa a segundo plano.
La desmielinizacin de los cordones laterales y poste- Somnolencia: es un sntoma bastante frecuente en
riores de la mdula espinal y del propio cerebro generan la encefalitis, que se acompaa de una cierta indife-
sntomas como parestesias, prdida de la sensibilidad rencia por el entorno, pero sin llegar a ser tan profun-
en los miembros, debilidad y ataxia. Los trastornos del da como en la encefalitis letrgica.
pensamiento varan desde la irritabilidad y la prdida Trastornos motores: fenmenos convulsivos (ms
de la memoria hasta la psicosis o la demencia franca. comunes en los nios) y parlisis, que pueden presen-
El 35% de los pacientes que padecen anemias me- tarse en forma espontnea o luego de una convulsin.
galoblsticas, en particular anemia perniciosa, presentan La forma ms frecuente es la hemipljica, con compro-
sntomas de tipo esquizofrenoide leves. stos presentarse miso del nervio facial o sin l.
precediendo al cuadro hemtico o bien pueden ser una
Sntomas neurolgicos
complicacin al final. No habra correlacin entre el gra-
do de anemia y los sntomas psicticos. Ataxia, nistagmo, incoordinacin de los movimientos,
La cobalamina debe administrarse por va parenteral retro o lateropulsin, signo de Romberg, hipermetra y
y en forma de cianocobalamina por va intramuscular. Se temblor. El lenguaje puede presentar disartria, disfasia
comienza con 1000 g de cobalamina semanales durante o afasia completa.
8 semanas, seguidos de 1000 g de cianocobalamina por Los trastornos sensoriales consisten en una amauro-
mes durante toda la vida del paciente. sis pasajera o ambliopa. En algunos casos, existe cier-
to grado de hipoacusia y manifestaciones labernticas
Anemia microctica
como vrtigos y vmitos de carcter agudo.
Es un estado que requiere que existan anemia y pruebas de
Sntomas psiquitricos
dficit de hierro. Las causas pueden ser hemorragia, emba-
razo o aporte inadecuado a las exigencias del organismo. En el perodo agudo, los trastornos del psiquismo son la re-
Los sntomas son palidez, fatiga, falta de iniciativa, gla. Junto con algn grado de alteracin de la conciencia, se
queilosis y coiloniquia. Pueden cursar con sntomas psi- pueden presentar cuadros confusionales con estados deli-
quitricos. rantes agudos, agitacin, lenguaje incoherente y onirismo.
La medida exacta del dficit de hierro la proporciona En la forma aguda son menos frecuentes, pero pue-
el nivel de ferritina srica (valores normales: 100 g en den darse estados manacos o bien depresivos, con in-
hombres y 30 g en mujeres). hibicin motriz y mutismo.
El tratamiento puede ser de tres formas, segn la Las secuelas psquicas de las encefalitis comprenden
gravedad del dficit: transfusin de eritrocitos, adminis- casi toda la patologa mental y estn relacionadas con
tracin de hierro por va oral (300 mg por da) o terapia la edad en que se produjo la enfermedad.
parenteral; la necesidad de hierro se determina por la En los nios menores de 16 aos, pueden dejar al-
siguiente frmula: gn grado de retraso mental, porque frena el desarrollo
Peso corporal (kg) 2,3 (15-Hb del paciente) + intelectual del individuo en una poca de la vida en que
500 mg (para los depsitos). ste an no se haba completado.
Tambin en nios, una forma menos frecuente es
Cuadros psiquitricos por encefalitis un estado de depresin al que le sigue una agitacin de
en general tipo maniforme, que solamente cesa cuando el indivi-
duo duerme. La excitacin, generalmente, coincide con
Raymond fue el primero en utilizar el trmino encefalitis un gran retraso mental.
aguda no supurativa; anteriormente, Gayet y Wernicke Cuando la encefalitis tiene lugar en un adulto,
haban descrito la polioencefalitis hemorrgica aguda. existe la posibilidad de que deje como secuela un
Se han documentado sndrome de Klver-Bucy y de- a los que pueden agregarse sntomas psicticos, como
mencia. alucinaciones.
Rpidamente se instalan el deterioro cognitivo y la difi-
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob cultad en la lectoescritura y la construccin visuoespacial.
Es la infeccin del SNC causada por priones, y su frecuen- Ms tarde, aparecen afasia, apraxia y agnosia, con-
cia es baja (1 caso en 1 milln). La protena prinica podra comitantes con signos neurolgicos como mioclonas,
heredarse o trasmitirse a partir de un individuo infectado. en especial de la cabeza y el tronco, y convulsiones fo-
Los priones se autorreplican y provocan la reproduccin cales o generalizadas.
de las clulas infectadas. El que la padece puede contagiar Sfilis
a animales (gatos, monos, cerdos y ratones) y a otras per-
sonas, pero slo por mecanismo de inoculacin directa. Esta enfermedad tiene una importancia histrica excep-
Las alteraciones histolgicas son caractersticas: se cional. A partir de la descripcin hecha por Bayle de las
observan lesiones espongiformes con vacuolas neuro- lesiones que justificaban el cuadro neurolgico y psi-
nales en corteza, caudado, tlamo y putamen. Hay des- quitrico, se consider que muchos sndromes neurop-
truccin neuronal cortical y subcortical, difusa o multi- siquitricos podan tener un sustrato orgnico.
focal, e hipertrofia astroctica. En la actualidad, es casi imposible encontrar un caso
El EEG muestra predominio de ritmos lentos. La TC de neurosfilis, debido al poder curativo de la penicilina.
y la RNM pueden ser normales o mostrar atrofia leve. Antes de la existencia de este antibitico, era frecuente
La SPECT y la PET muestran reas multifocales de hi- observar, en el perodo terciario de la enfermedad, ma-
poactividad. na, depresin, delirios de persecucin y profusin de
Las alteraciones mentales pueden incluir afasia, am- sntomas psicticos que evolucionaban hacia la demen-
nesia, deterioro de la capacidad visuoespacial, dismi- cia, tras pasar por un importante deterioro intelectual,
nucin de las habilidades ejecutivas y cambios en el convulsiones y espasticidad, hasta llegar a la muerte.
estado de nimo, con labilidad afectiva. Los sntomas de la neurosfilis terciaria aparecen 10
Una vez instalado el deterioro global de las funcio- a 20 aos despus de la infeccin por Treponema palli-
nes psquicas (demencia), se suman signos neurolgi- dum. Alrededor del 10% de los enfermos no tratados
cos, piramidales, extrapiramidales y mioclonas; en po- avanzan hacia la neurosfilis terciaria.
cos meses este cuadro lleva a la muerte. El diagnstico se basa en la serologa positiva (VDRL
y prueba de absorcin de anticuerpos antitreponmi-
Panencefalitis esclerosante subaguda cos) y la reactividad del LCR.
Es una enfermedad viral lenta, de baja frecuencia en La neuroimagen revela atrofia cortical ms promi-
la poblacin general (1 caso en 1 milln), causada por nente en los lbulos frontales y temporales.
paramyxovirus. La microscopia demuestra destruccin neuronal con
Afecta con mayor frecuencia a nios y adolescentes; proliferacin astroctica y glial. Para identificar las espi-
es ms comn en varones que en nias. Despus de 5-15 roquetas se necesitan tcnicas especiales.
aos de haberse producido la infeccin, aparecen las Para el tratamiento se utilizan 2,4 millones de unidades
alteraciones mentales; stas evolucionan en 1-3 aos y semanales de penicilina G benzatnica durante 3 semanas, o
llevan a la muerte. 9 millones de unidades diarias de penicilina G procanica.
Las lesiones microscpicas abarcan las sustancias VIH-sida
gris y blanca, y hay infiltrados de linfocitos y clulas
plasmticas, destruccin neuronal e hiperplasia astro- La infeccin por el VIH puede afectar el sistema nervioso
ctica y de la gla. en cualquier estadio de su evolucin. Es un agente viral
El anlisis de laboratorio revela la presencia de ttu- que produce inmunosupresin grave.
los elevados de anticuerpos antisarampionosos. En el Las infecciones oportunistas se presentan con ms
LCR existe ascenso de protenas, con casi 60% de IgG y frecuencia en el ltimo estadio de la enfermedad, cuan-
niveles altos de anticuerpos antisarampionosos. do el recuento de CD4 es inferior a 200 clulas/dl. Esta
El EEG muestra complejos bilaterales de gran ampli- infeccin puede afectar el encfalo o la mdula espinal,
tud, que se repiten cada 4 o 5 segundos. La TC revela y el inicio puede ser agudo, subagudo o crnico.
atrofia cortical, cerebelosa y del tronco. La RNM revela Las infecciones oportunistas ms frecuentes son
reas transparentes en los ncleos de la base. La PET causadas por:
exhibe hipermetabolismo subcortical inicial, seguido de Cryptococcus neoformans.
hipometabolismo cortical y subcortical. Toxoplasma gondii.
Por lo general, se trata de un nio o adolescente que Citomegalovirus.
al comienzo del cuadro, presenta cambios de conduc- Virus de Epstein-Barr.
ta, dificultad para prestar atencin y fallas de memoria, Virus JC.
estos sntomas ceden hasta la completa recuperacin. uu Hipertensin de la arteria o de la vena central de
En un 15-20% de los casos se instala un cuadro crnico, la retina.
que fue descrito por Pierre Marie en 1916 con el nombre uu Dilatacin de los ventrculos cerebrales y de los
de sndrome subjetivo posconmocional y tiene impor- espacios subaracnoideos.
tancia mdico-legal. Son secuelas tardas de un trauma- Es muy raro que este cuadro se presente completo.
tismo craneoenceflico que cursa con cefaleas, tristeza, Segn Ri y Tavella (1987), los sntomas ms frecuentes
estado vertiginoso y carcter irritable (Muoz-Cspedes son el insomnio, las cefaleas y los cuadros vertiginosos,
y col., 1998). especialmente en los cambios de decbito. Las neurosis
La conmocin cerebral, en particular, es un dao fbicas son un hallazgo muy frecuente, dado el estrs
funcional y reversible. Se produce como consecuencia agudo causado por el siniestro.
de un traumatismo con prdida de conocimiento que, Los autores citados prefieren denominar a este sn-
por lo general, dura un tiempo corto y no produce dao drome poscontusional o posconmocional, dado que es
anatmico que pueda objetivarse mediante estudios suficiente una contusin de escasa jerarqua.
complementarios (neuroimagen). Como consecuencia Por otro lado, se aclara que, con tecnologa ms ac-
de esta conmocin cerebral, puede suceder que el pa- tual, se comprob que muchos de estos sntomas te-
ciente, al despertar, presente sntomas como irritabili- nan, en realidad, una base orgnica.
dad, trastornos de la atencin, dificultad en la capaci- Los sntomas podran relacionarse con el dao ax-
dad de concentracin, fallas mnmicas con trastorno de nico difuso leve, las contusiones cerebrales focales, los
la memoria antergrada, cefaleas, mareos o vrtigos. hematomas pequeos, las lesiones del laberinto y las
alteraciones vasomotoras.
Sndrome posconmocional tpico
Un estudio realizado por Kay y colaboradores y men-
Se encuentra dentro del grupo de las secuelas funciona- cionado por Ri y Tavella, concluye que este sndrome
les, esto es, cuando se comprueban trastornos subjeti- reconocera un componente neurtico sobre una base
vos sin que pueda objetivarse organicidad. orgnica. El seguimiento de 477 pacientes mayores de
Como ya se mencion, el sndrome de Pierre Marie 15 aos que sufrieron traumatismo craneoenceflico
fue descrito en 1916 en alusin a los sntomas que eran con prdida de conciencia durante un tiempo breve
la secuela funcional de un traumatismo craneoencefli- identific 4 grupos:
co. Se lo conoce tambin como sndrome subjetivo de Pacientes que presentaban restitucin completa,
Pierre-Marie y abarca sntomas psiquitricos y neuro- con cefaleas durante un tiempo prolongado luego del
lgicos. accidente (56,4%).
Trastornos psiquitricos Pacientes que presentaban un sndrome posconmo-
uu Irritabilidad del carcter. cional tpico (19,9%).
uu Fcil emotividad, con proclividad a la angustia. Pacientes que presentaban signos objetivos de le-
uu Depresin reactiva con rasgos hipocondracos e siones como secuela de dao cerebral; estos exhiban
ideas de autodestruccin. dficit, temblor, hipertona espstica, trastornos del
uu Hipobulia o abulia. lenguaje, trastornos de la memoria y deterioro inte-
uu Necesidad de estimacin y actitudes histrinicas lectual (12,9%).
(rasgos histricos). Pacientes que fallecieron durante la internacin
uu Ideas de sobrevaloracin y querulancia (rasgos (10,8%).
paranoides). Los factores que determinaron la pertenencia a algu-
uu Claustrofobia. na de estas formas de evolucin fueron:
uu Fcil fatigabilidad de la atencin. La edad del paciente: se observ que la capaci-
uu Trastornos dismnsicos. dad de recuperacin era mayor en personas jve-
uu Sensacin de vaco intracraneano. nes que en aosas.
La magnitud del traumatismo inicial: la intensidad
Trastornos neurolgicos y el tiempo que dur la prdida de conocimiento.
uu Cefaleas de carcter permanente a predominan- La presencia de fracturas o hemorragias.
cia matinal o nocturna. El porcentaje de secuelas fue del 32,8%.
uu Parestesias, generalmente indefinidas. En la forma crnica del sndrome posconmocional,
uu Vrtigos. se cree que interactan factores de orden neurolgico,
uu Hiper o hipoacusia. psicolgico y social.
Traumatismo moderado o grave lado izquierdo, al que se agregan lesiones del hemisfe-
rio derecho.
Cuando la lesin reviste seriedad, el paciente est en
La mana se observa cuando la lesin se ubica en el
coma; cuando ste va recuperando la claridad de la con-
lbulo frontal derecho.
ciencia, pasa por distintos estados. En primer trmino,
En ocasiones, se pueden detectar individuos simu-
puede haber delirium, en tanto la conciencia oscila entre
ladores, que quieren sacar rdito del accidente sufrido
la obnubilacin y la torpeza intelectual. Al normalizarse
(neurosis de renta).
la claridad, el paciente puede presentar un perodo de
amnesia, que se extiende desde das hasta meses o aos Alteraciones de la personalidad
antes del accidente (amnesia retrgrada). Tampoco pue-
de almacenar en su memoria los sucesos posteriores al Como ya se ha descrito, las lesiones en la regin orbita-
incidente (amnesia antergrada). La resolucin de la ria anterior del lbulo frontal traen aparejados cambios
amnesia retrgrada cumple con la ley de Ribot: se van en la personalidad de tipo seudopsicoptico: agresi-
recuperando primero los recuerdos ms antiguos. El pa- vidad, desinhibicin tica, egocentrismo y prdida del
ciente se orienta primero en el nivel personal, luego en control de los impulsos. Tambin se puede presentar
el espacio y por ltimo en el tiempo. una forma aptica, que se manifiesta con escaso o nulo
inters por todo lo que lo rodea. Muchas veces, a la fa-
Psicosis postraumtica milia le cuesta comprender cmo un individuo que era
afectuoso y preocupado por su familia y amigos se tor-
Es frecuente que los primeros momentos de recupera-
na indiferente y hasta cruel con esas mismas personas
cin, cuando sobreviene el delirium y persiste algn
luego del traumatismo.
grado de alteracin de la conciencia, se acompaen de
sntomas psicticos, alucinaciones, delirios y sntomas Demencia postraumtica
neurovegetativos. Las alucinaciones adquieren la for-
ma caleidoscpica: los afectados pueden ver animales, El deterioro cognitivo crnico es la secuela esperable en
personas e incluso escenas completas con importante los traumatismos de crneo. Los sntomas ms destaca-
repercusin afectiva. Los delirios tienen su origen en el dos son las alteraciones de la memoria, que impiden el
mundo alucinatorio, y la angustia y la extraeza gene- aprendizaje y la adaptacin a situaciones nuevas. En los
ran una temtica delirante de tipo persecutorio o ms- nios, es una de las causas ms frecuentes de retraso
tico. Ms tarde, cuando se instala la amnesia postrau- mental. La funcin ejecutiva resulta comprometida (el
mtica, aparecen las confabulaciones y los delirios con planear, organizar y ejecutar una tarea, la capacidad de
ideacin paranoide, mstica y de perjuicio. Los delirios abstraccin). Tambin se acompaa de alteraciones de
no suelen tener sistematizacin, son fragmentados y, a la personalidad.
veces, incoherentes. Por otra parte, pueden quedar como secuela epilep-
El curso del pensamiento no sigue una concatena- sia y sntomas relacionados con el lugar en que se pro-
cin lgica, sino que es disgregado y tangencial. El ma- dujo la lesin.
terial del pensamiento se vuelve pobre y concreto. Electroencefalograma
En algunos casos, los pacientes se recuperan del
cuadro psictico, pero la mayora de las veces quedan En el coma, se observan lentificacin del trazado y falta
con una secuela psiquitrica. Se describen casos en los de respuesta al estmulo. Durante la recuperacin apare-
que la psicosis se present aos despus de ocurrido el cen las ondas alfa y mayor reactividad al estmulo. Los
traumatismo. focos epilpticos tempranos no tienen valor pronstico
y pueden desaparecer con el tiempo y el tratamiento, o
Trastornos del estado de nimo postraumtico bien persistir.
El traumatismo de crneo puede dar lugar a cuadros Neuroimgenes
manacos o depresivos.
Los cuadros depresivos son ms frecuentes, y se dis- Se utilizan la TC y la RNM para detectar contusiones, he-
tinguen dos formas: una de ellas es la depresin pos- matomas y otras lesiones. La dilatacin ventricular se co-
traumtica aguda, que es inmediata al traumatismo y se rrelaciona con alteraciones conductuales postraumticas;
relaciona con los cambios funcionales neurofisiolgicos se la vincula con parmetros neuropsicolgicos anorma-
y neuroqumicos producidos por la lesin. La otra es les, pero slo cuando es gradual y subaguda. El agranda-
una forma tarda, que se puede presentar tiempo des- miento ventricular progresivo sugiere dao axnico difuso
pus y estara ms relacionada con factores psicolgi- o hipoxia isqumica, ms que compromiso local.
cos. Cuando la depresin se asocia con ansiedad, suele La PET puede mostrar hipometabolismo en un lbu-
tener un curso ms trpido, y se relaciona con lesiones lo intacto despus de varios meses debido a la altera-
frontales posteroexternas y de los ncleos de la base del cin funcional.
La emesis se constata tambin en un tercio de los Los delirios son frecuentes en los tumores del lbulo
casos, sobre todo en los tumores de fosa posterior, y se temporal y a menudo toman la forma del de persecu-
acompaa de cefalea y vrtigo. Los vmitos no se vin- cin con manifestaciones de sntomas de primer orden
culan con la ingesta y pueden aparecer al despertar. de la esquizofrenia.
En casi la mitad de los pacientes se observan convul- Las lesiones del hemisferio derecho pueden causar
siones focales o generalizadas. Son ms comunes en los delirio de Capgras.
tumores de los hemisferios cerebrales.
Los tumores cerebrales, como ya se mencion, pue- Demencia
den dar lugar a una variada sintomatologa psiquitrica, Los tumores producen destruccin neuronal de tal mag-
como tambin a un deterioro progresivo de la funcin nitud que pueden llevar a la demencia. En momentos
intelectual. an muy tempranos de su evolucin, provocan alte-
Alteraciones de la personalidad raciones de la vigilia, dificultad en la concentracin y
cambios en el estado de alerta, que se manifiestan como
Por su localizacin pueden dar lugar al llamado sn- un estado de confusin crnica. A stas se agregan sig-
drome seudosicoptico, con apata (frontal interna) nos de hipertensin endocraneana.
y desinhibicin tica (orbitofrontal); en general, ambos Son frecuentes los sacos de tumores intracorporales
cuadros se combinan. Las lesiones del hipotlamo pro- silenciosos, cuya primera manifestacin son las mets-
ducen reacciones violentas. Las lesiones que involucran tasis cerebrales. En esos casos, aparecen sntomas como
regiones lmbicas vecinas a la porcin interna de los disartria, diplopa, nistagmo, ataxia, que se asocian con
lbulos temporales podran generar placidez excesiva. el avance del deterioro cognitivo. Aparentemente, este
sndrome estara relacionado con el hallazgo de anti-
Depresin y mana
cuerpos contra las clulas de Purkinje en el LCR.
Las lesiones temporales izquierdas podran inducir depre- Los carcinomas que provocan metstasis cerebra-
sin. La hidrocefalia a tensin normal provoca una depre- les con ms frecuencia son el cncer de pulmn, el de
sin que se asocia a demencia, inestabiliadad en la mar- mama y la enfermedad de Hodgkin.
cha e incontinencia de esfnteres; la derivacin del lquido
Diagnstico
cefalorraqudeo puede mejorar el estado de nimo.
Los tumores del lado derecho adyacentes al hipot- Cuando a travs de la clnica se sospecha la existencia de
lamo y al sector inferointerno del lbulo frontal pueden una masa ocupante endocraneana, las tcnicas ms tiles
producir mana. para detectarla son las que involucran la neuroimagen,
desde la simple radiografa de crneo hasta los recientes
Astenia psicomotora
mtodos como la TC y la RNM. Estas ltimas permiten ob-
Cuadro caracterizado por un complejo sintomtico que servar la ubicacin y el tamao de la lesin, as como las
se presenta con debilidad, prdida de memoria, falta de zonas marginales tambin afectadas. La PET y la SPECT
iniciativa, inercia, apata e irritabilidad. Estos enfermos o la resonancia funcional permiten observar zonas que, a
tambin pueden quejarse de mareos y vrtigos. Tienden pesar de estar a distancia de la masa ocupante, sufren su
a volverse poco comunicativos y exhiben somnolencia presencia, por estar hipo o hiperfuncionantes.
diurna. El estado de nimo puede variar entre la depre-
Evolucin y tratamiento
sin y la ansiedad.
Este sndrome suele observarse en gliomas frontales, El pronstico de los tumores cerebrales depender de
temporales y del cuerpo calloso. varios factores, a saber: tipo histolgico, velocidad de
crecimiento, naturaleza invasora, ubicacin y repuesta
Psicosis
al tratamiento.
Los tumores que interrumpen las vas pticas pro- Los sntomas psiquitricos se pueden tratar con an-
vocan alucinaciones visuales de tipo ictal por libe- siolticos y antipsicticos. Es necesario que el paciente
racin. Hay tumores que por compresin a distan- no est ansioso o irritable, pero tambin hay que cui-
cia pueden provocar fenmenos relacionados con las dar de no sedarlo en exceso, por que se puede aumen-
vas pticas. La compresin de la va olfatoria puede tar el deterioro cognitivo que ya sufre. En cuanto a los
producir alucinaciones olfativas o anosmia, sntomas antipsicticos, es importante tener en cuenta los que
que tambin se corresponden con lesin del ncleo menos disminuyen el umbral para las convulsiones. Se
amigdalino. ha mencionado la frecuencia con la que estos pacientes
Las lesiones de los lbulos temporales tienden a ma- presentan convulsiones parciales o focales.
nifestarse con alucinaciones auditivas simples y com- Los tumores del tejido glial son mortales en casi to-
plejas. Otra posibilidad es la palinacusia, que es la per- das sus formas, la ciruga no es efectiva y la radiotera-
sistencia o recurrencia de estmulos auditivos previos. pia puede lograr una sobrevida de unos meses.
Los astrocitomas son menos malignos: la ciruga con hibe y el fro que la promueve. La TRH se fija a los
radioterapia puede lograr una sobrevida de 5 a 6 aos. receptores de membrana de la hipfisis anterior y pro-
Los meningiomas, que son accesibles a la ciruga, se mueve la secrecin de hormona tiroestimulante (TSH)
curan con reseccin y radioterapia si existe la posibili- a la circulacin general. La TSH se une a los receptores
dad de recidiva. de las clulas tiroideas e induce la sntesis y liberacin
de hormonas tiroideas.
Endocrinopatas La tiroides elabora y enva a la circulacin general
dos tipos de hormonas: la tetrayodotironina o tiroxina
El sistema endocrino trabaja inexorablemente unido al
(T4) y la triyodotironina (T3). En la sangre, la T4 pierde
sistema nervioso, y sin duda, tambin abarca el funcio-
una molcula de yodo y se transforma en T3, que es la
namiento del psiquismo. A tal punto estn armnica-
hormona que acta sobre el metabolismo. Sin embargo,
mente organizados, que la falla en uno de ellos repercu-
en el cerebro parecera ser la T4 la hormona tiroidea
te en los otros dos. Es por esto que hoy se habla de la
activa.
psiconeuroendocrinologa; se advierte as la interaccin
La T3 y la T4 se unen a protenas y quedan como
permanente y mutua de estos sistemas.
fracciones libres el 1% de la primera y el 0,1% de la
Los sntomas psiquitricos son parte del complejo
segunda; stas son las que actan con un mecanis-
sintomtico de las endocrinopatas. En algunos casos,
mo de retroalimentacin negativa sobre la hipfisis,
es difcil distinguir sntomas psiquitricos producidos
lo que disminuye la secrecin de TSH y, quiz, de
por una enfermedad glandular de los provocados por
TRH.
una dolencia neuropsiquitrica.
Las endocrinopatas que se asocian con ms frecuen- Hipertiroidismo
cia a trastornos psicopatolgicos son las que afectan
el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides y que se expresan Implica el aumento de hormona tiroidea circulante
como cuadros de psicosis o de demencia reversible con por produccin excesiva de hormona tiroidea end-
tratamiento. gena. Los pacientes con hipertiroidismo subclnico
Otro de los ejes comprometidos es el hipotlamo- tienen niveles normales de hormona tiroidea circu-
hipfisis-suprarrenal. lante, pero al estimular el eje con TRH, la respuesta
La diabetes mellitus tambin puede acompaarse de es mnima o nula.
alteraciones psiquitricas. El 80% de los casos de hipertiroidismo se deben a
la enfermedad de Graves, el 10% al bocio multinodular
Patologa tiroidea txico y el 5% a adenomas txicos.
La enfermedad de Graves, la causa ms comn de
El hipotiroidismo y la enfermedad de Graves siempre
hipertiroidismo, es ms frecuente en las mujeres, las
se asociaron a sntomas psiquitricos. Hoy se sabe que
que representan el 70-80% de los casos. Se trata de
existen formas subclnicas de estas patologas, que mu-
una enfermedad autoinmune, en la cual aparecen an-
chas veces se manifiestan slo a travs de trastornos
ticuerpos contra los receptores de TSH de las clulas
psquicos.
foliculares tiroideas, lo que provoca la elaboracin en
Cuando se conoce de antemano que un paciente pa-
exceso de hormonas tiroideas. Todo indica que se tra-
dece un problema de tiroides, la aparicin de un cuadro
tara de una enfermedad autoinmune con elevada car-
psiquitrico orienta de inmediato hacia la posibilidad
ga gentica.
de que sea de base somtica, secundario a la patologa
La enfermedad de Graves tiene sntomas que se pue-
tiroidea.
den dividir en clnicos y psiquitricos.
En cambio, cuando los sntomas psiquitricos prece-
den a las disfunciones tiroideas, porque estas se mantie- Sntomas clnicos:
nen subclnicas, es mucho ms difcil hacer el diagns-
tico. La tiroides produce, con frecuencia, alteraciones Adelgazamiento.
del estado de nimo, ansiedad y disminucin en los Palpitaciones.
rendimientos cognitivos. Arritmias cardacas.
Se sabe que las hormonas tiroideas ejercen influen- Intolerancia al calor.
cia en el funcionamiento de casi todos los rganos y Piel caliente y hmeda.
tejidos. Estn estrechamente relacionadas con el funcio- Disnea.
namiento cerebral a travs de su interaccin con neuro- Temblor fino.
transmisores y neuropptidos. En general, gobiernan el Hiperreflexia.
metabolismo global del organismo. Amenorrea o impotencia sexual.
La TRH es la hormona liberadora de tirotropina; por Debilidad, desgano.
el sistema porta pasa del hipotlamo a la hipfisis. La Insomnio.
secrecin de TRH est influida por el estrs que la in- Bocio.
Exoftalmos a consecuencia del depsito de muco- La confirmacin del diagnstico se puede hacer con
polisacridos en el espacio retroorbitario y el edema. la medicin de la captacin de yodo radioactivo; en la
Desprendimiento ungueal y dermopata. enfermedad de Graves la captacin es alta.
Con el tiempo, se puede observar cardiomegalia. Para el tratamiento se utilizan antitiroideos, tionamidas,
propiltiouracilo y metimazol. Se agregan -bloqueantes.
Sntomas psiquitricos: Si esto no es suficiente, se agrega el tratamiento con
yodo radioactivo, que provoca atrofia gradual de la ti-
Es muy frecuente que el motivo de consulta sean los
roides en un lapso de seis meses.
sntomas psiquitricos, que remedan el trastorno por
En estos casos, el uso de antidepresivos est contraindi-
ansiedad, la depresin ansiosa o la mana
cado, porque podra exacerbar el exoftalmos. Los antipsi-
Ansiedad, irritabilidad.
cticos estn indicados, pero el haloperidol es neurotxico
Desasosiego, agitacin.
y puede desencadenar una tormenta tiroidea. Una opcin
Labilidad afectiva.
podra ser el tratamiento anticonvulsivo, si el antitiroideo
Desgano.
no es suficiente para reducir la ansiedad y la depresin.
Insomnio.
La presentacin del cuadro sugiere una depresin Hipotiroidismo
agitada. Pueden aparecer crisis similares al ataque
de pnico. Parecera que el grado de elevacin de la Se puede contemplar la existencia de tres tipos de hipo-
hormona tiroidea se correlaciona con el grado de an- tiroidismo, segn el nivel en que se encuentre afectada
siedad. la tiroides:
Para diferenciarlo de la mana, se deben tener en Hipotiroidismo primario: en este caso, hay afeccin
cuenta la disforia y el displacer con el que se vive la primaria de la tiroides y, como consecuencia, una dis-
agitacin en el hipertiroidismo. Hay insomnio, pero con minucin de hormonas tiroideas circulantes, con la
necesidad de dormir. En los ancianos puede ser ms consiguiente alteracin en menos del metabolismo
notable la apata que la agitacin. global.
En los casos de la llamada tormenta tiroidea, Hipotiroidismo secundario, que resulta de la hipo-
se puede observar psicosis con agitacin. En una funcin de la hipfisis, con TSH baja y falta de res-
oportunidad, la autora tuvo la ocasin de observar puesta a la TRH exgena.
a una joven hipertiroidea que haba abandonado la Hipotiroidismo terciario, que es el resultado de una
medicacin por lo que se haba instalado en ella una disfuncin hipotalmica, con disminucin de la TSH y
tormenta tiroidea. Su familia la llev en primera falta de respuesta a la TRH exgena.
instancia al hospital psiquitrico, porque los snto-
mas se asemejaban a una psicosis de la motilidad La respuesta a la prueba de TRH-TSH define el grado
hipercintica grave. Estos sntomas podran atribuir- de hipotiroidismo:
se a la importante descarga noradrenrgica inducida
por el aumento de hormona tiroidea circulante. Este Tiroxina TSH TSH
aumento del tono simptico responde al tratamiento Grado
libre basal estimulada
con -bloqueantes.
El paciente hipertiroideo se queja con frecuencia de Grado I
Bajo Alta Alta
disminucin de la atencin, la concentracin y la me- (manifiesto)
moria. Hay compromiso del pensamiento visual com- Grado II
Normal Alta Alta
plejo, la conceptualizacin y la organizacin de la fun- (subclnico)
cin espacial. Hay deterioro de la funcin ejecutiva y
Grado III
la flexibilidad mental. Tales sntomas, probablemente, Normal Normal Alta
(subclnico)
se deban a la hiperfuncin noradrenrgica y tambin
al efecto que ejercen las hormonas tiroideas sobre la
funcin cerebral. El hipotiroidismo subclnico puede acompaarse de
El tratamiento del hipertiroidismo revierte los sn- sntomas clnicos.
tomas neuropsiquitricos. Otras teoras involucran al Existe una enfermedad autoinmune de la tiroides
sistema GABA, dado que las hormonas tiroideas tienen que es la tiroiditis de Hashimoto; sta se puede acom-
como funcin su inhibicin. paar de hipotiroidismo, y menos frecuentemente, de
En principio se debe, mediante estudios de labora- hipertiroidismo, pero lo ms comn es que curse sin
torio, determinar el perfil tiroideo, que es la medicin alteracin de la funcin y con un bocio difuso.
en sangre de T3, T4 y TSH. Si estos resultados son nor- Es importante hacer notar que el hipotiroidismo
males, y se sigue sospechando la patologa, se puede es 3-4 veces ms frecuente en las mujeres entre cin-
realizar la prueba de estimulacin con TRH. cuenta y sesenta aos. Por tal motivo, la mayora de
las veces, se trata como un cuadro depresivo, ms ellos, y no responde parcial o totalmente al tratamiento
relacionado con la menopausia y con los conflictos con antidepresivos, se impone realizar estudios de labo-
psicolgicos tpicos de esa edad. Suele ser resistente ratorio para investigar la tiroides. Se debe solicitar perfil
a los antidepresivos; en esos casos, se recomienda tiroideo (T3, T4, TSH), ndice de tiroxina libre, y prueba
siempre investigar la tiroides. El hipotiroidismo sub- de estimulacin de TRH-TSH.
clnico y manifiesto es altamente frecuente en la en- Es frecuente que el hipotiroidismo subclnico aparez-
fermedad bipolar. ca como un trastorno depresivo con deterioro cognitivo
La etiologa de la enfermedad tiroidea puede ser ge- leve y sin manifestaciones clnicas de hipotiroidismo.
ntica, autoinmune, carencial (de yodo), posquirrgica Slo el laboratorio aclara esta duda.
(reseccin parcial o total de la glndula por patologa El tratamiento se realiza con levotiroxina sdica sin-
tumoral) y por tratamiento con yodo radioactivo o an- ttica, que estabiliza los niveles de T3 y T4. Es importan-
titiroideos. te recordar que la mejora clnica requiere 3 meses de
tratamiento porque, si bien la T3 se normaliza en pocos
Sntomas clnicos: das, la T4 requiere 2-4 semanas y la TSH 8 semanas.
En el caso de que haya una clara manifestacin de
Piel seca, escamada, engrosada y fra.
sntomas depresivos, se debe recordar que los antide-
Cabello seco y quebradizo, alopecia de la cola de
presivos no actan si no se logra establecer primero el
las cejas.
eutiroidismo.
Intolerancia al fro.
En caso de que el cuadro se manifestase, en prin-
Mixedema (manos, cara y pies hinchados).
cipio, con sntomas manacos por tratarse de un tras-
Engrosamiento de la voz.
torno bipolar, o se acompaase de sntomas psicticos,
Aumento de peso a pesar de la prdida de apetito.
se puede utilizar medicacin antipsictica, pero no se
Hiporreflexia tendinosa.
conocen estadsticas de las bondades del tratamiento
Constipacin.
combinado de antipsicticos y hormonas tiroideas.
Bradicardia y descenso del volumen minuto.
El carbonato de litio tiene propiedades antitiroideas
Hiperlipidemia.
y debe evitarse.
Leve ascenso de la presin arterial sistlica.
La carbamacepina no acta sobre la tiroides, pero re-
Anemia normoctica y menorragia.
duce los niveles de T3 y T4. Las benzodiacepinas pueden
Disminucin del metabolismo basal.
ser ms seguras, pero su metabolismo es ms lento.
Sntomas psiquitricos: Patologa adrenal
Los sntomas remedan una depresin inhibida o mayor: El eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal es otro de los
Apata, astenia, falta de energa, desgano. circuitos endocrinos que est relacionado con las ma-
Falta de deseos de vivir, hasta ideacin suicida. nifestaciones psiquitricas. El hipotlamo libera hormo-
Labilidad emocional. na liberadora de corticotropina (CRH), que pasa por el
Disminucin de la libido. sistema porta del hipotlamo a la hipfisis anterior. La
Bradipsiquia. descarga de CRH tiene, normalmente, variaciones diur-
Bradicinesia. nas y est influenciada por el estrs. En la adenohipfi-
Ideacin delirante de tipo depresivo. sis, la CRH interacta con los receptores de las clulas
Hipersomnia. productoras de adrenocorticotropina (ACTH) y estimula
Este estado se acompaa de cierto grado de deterio- su liberacin. La ACTH llega a la corteza suprarrenal y
ro cognitivo. La lentitud del pensamiento y la dificultad se fija a los receptores de las clulas adrenocorticales, lo
para concentrarse y retener la informacin en la me- que promueve la sntesis y liberacin de cortisol, el cual
moria hacen parecer al individuo como intelectualmen- acta sobre la hipfisis con un mecanismo de retroali-
te embotado. Se menciona que estas manifestaciones mentacin negativa.
psicolgicas seran reversibles, si se establece un trata- Los glucocorticoides actan sobre todo el organismo
miento adecuado. Se postula como mecanismo la hipo- y tienen acciones directas e indirectas:
sensibilidad de los receptores -adrenrgicos centrales. Mantener el metabolismo de la glucosa.
Por otra parte, la disminucin del metabolismo global Regular el flujo sanguneo.
afectara tambin al cerebro, dado que la reduccin del Regular el equilibrio hidroelectroltico.
flujo sanguneo traera aparejado un menor abasteci- Regular los factores de crecimiento neuronales.
miento de oxgeno y glucosa. Regular las podas sinpticas neuronales y gliales.
Ante un paciente que est entre la quinta y sexta d- Actuar sobre la conducta (apata y depresin).
cada de la vida, presenta sntomas de depresin con al- Neurofisiolgicas (reduccin de umbrales senso-
gunos de los sntomas clnicos del hipotiroidismo o sin riales).
tiroideas y el cortisol. En este caso, el estrs incrementa Los cuadros psiquitricos que acompaan las altera-
el glucagn en sangre; la acetilcolina y la activacin pa- ciones de la glucemia son:
rasimptica ejercen el mismo efecto.
Existen dos tipos de diabetes: De la hiperglucemia:
Diabetes mellitus tipo I: tambin llamada juvenil o Astenia.
insulinodependiente. Se produce cuando el pncreas Letargia.
no tiene una secrecin adecuada de insulina, situa- Depresin.
cin que lleva a la hiperglucemia. Anorexia.
Diabetes mellitus tipo II o del adulto. Se debera Si es de larga data, puede desencadenar sntomas
a factores genticos y ambientales. Se propone como esquizofreniformes.
motivo la ingesta exagerada de hidratos de carbono,
que lleva a una secrecin exagerada de insulina. Este De la hipoglucemia:
mecanismo provoca disminucin de la sensibilidad de
los receptores perifricos de insulina y la eventual des- Ansiedad y pnico.
truccin de las clulas del pncreas. Palpitaciones y sudoracin.
Cefalea.
Sntomas clnicos: Confusin y vrtigo.
Si es de larga data puede producir depresin o psicosis.
Poliuria, polidipsia y polifagia.
Disminucin de peso. El cerebro es ms sensible a la hipoglucemia que a la
Visin borrosa. hiperglucemia. La disminucin de glucosa en el cerebro
Nuseas y vmitos. se manifiesta con embotamiento, dificultad para prestar
Astenia. atencin, fallas en la memoria de fijacin. El individuo
Disnea. percibe que piensa con ms lentitud, le cuesta concen-
trarse, carece de fluidez en el pensamiento y disminuye
Sntomas psiquitricos: la capacidad de procesar la informacin.
La hipoglucemia marcada provoca deterioro neurop-
Como ya se ha mencionado, la alteracin de los niveles
sicolgico grave. Cuando la glucemia est en valores
de glucosa en sangre afectan directamente el funciona-
de 10 a 15 mg/dl, hay depresin global del sensorio,
miento cerebral, efecto que se observa de inmediato, ya
convulsiones y coma.
que el cerebro carece de mecanismos compensadores
En la diabetes juvenil, el deterioro neurocognitivo se
para la fluctuacin de la glucemia.
instala temprano y se debe, probablemente, a una mul-
A nivel perifrico, el organismo reacciona a la dis-
tiplicidad de factores, como lo son las hipoglucemias
minucin de la glucemia liberando hormona del cre- agudas ms frecuentes, la hipoglucemia crnica, y el
cimiento y cortisol, con estimulacin del sistema sim- trastorno vascular cerebral, el cardiolgico, el renal y el
ptico y liberacin de noradrenalina. De este modo, oftlmico.
los sntomas psiquitricos estarn generados por la El tratamiento de la diabetes tipo I se basa, espec-
depresin del sistema nervioso central, causada por ficamente, en la dieta y la insulina; en la diabetes tipo
la neuroglucopenia y la activacin del sistema nervio- II, la dieta y los hipoglucemiantes orales. La dieta tiene
so autnomo, o sea, los sntomas adrenrgicos. que realizarse estrictamente, para evitar las oscilaciones
Desde la antigedad, se relacion la diabetes melli- bruscas de la glucosa en sangre.
tus con cuadros de depresin y de mana.
En el caso de la depresin, se tratara de un cua-
dro reactivo a la circunstancia de padecer una enfer- BIBLIOGRAFA
medad crnica de esas caractersticas, el aislamiento
social, las dietas estrictas, la mayor exposicin al es- Alonso-Fernndez F. Fundamentos de la psiquiatra actual. Paz
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SNTOMAS
CLAVE INCAPACIDAD INCAPACIDAD
DEPENDENCIA DEPENDENCIA SNTOMAS DE COMPLI-
DE DE
PSICOLGICA FSICA ABSTINENCIA CACIONES
TIPO DE DETENERSE ABSTENERSE
ALCOHOLISMO
Alfa +
Beta +
Gamma + + + + +
Delta + + + + + +
psilon + + + +
Las psicosis
raba tiros debajo de ella) conforman este cuadro que se hidratacin salina, potasio, antibiticos y dieta blanda
ha llamado delirio agudo. ms un plan de megavitaminoterapia B intramuscu-
Aparecen hipertermia que indica un mal pronsti- lar (IM). Tambin era de gran utilidad la aplicacin de
co, sudoracin intensa y deshidratacin, con tenden- plasma, pues las protenas, por su hidrofilia, retienen el
cia al colapso cardiovascular. Puede haber taquicardia lquido que se administra en forma endovenosa (EV).
y taquipnea. A veces, la disnea puede sugerir una com- Toda la sedacin se haca con benzodiacepinas, halo-
plicacin neumnica, sobre todo en pacientes trados de peridol, clorpromacina y fenergn. A veces la ictericia,
la calle, cuando se los encuentra cados en la vereda o que traduca una insuficiencia heptica, nos obligaba a
en una zanja en la que pasaron toda la noche en pleno ser cautelosos con los neurolpticos, pero la sedacin
invierno. se lograba. Una vez, frente a un paciente con un cuadro
Se observan temblor lento y generalizado; disartria; de intensa agitacin alucinatoria, muy hepatomeglico
movimientos anormales de succin y masticacin; con- e ictrico, us alcohol puro EV al 10% (con reduccin
ductas de arrebatamiento, de ira o enojo; incoordina- fsica previa), y la excitacin onrica cedi notablemen-
cin motriz de los miembros; y trastornos del equilibrio. te. Todo era muy clnico y emprico; adems, la signo-
Caminan con cambios sbitos en el rumbo y taconeo loga clnica del alcoholismo estaba a flor de piel, y se
(de tipo atxico). Puede aparecer una crisis epilptica detectaba ya sea por el examen del abdomen al palpar
en el transcurso de todo este proceso. No hay presen- el hgado y percutirlo, el control de la diuresis o la aus-
cia de signo de Babinski (signo piramidal) ni rigidez cultacin pulmonar. Cuando llegaba un hepatograma o
de nuca (meningitis). No hay modificaciones del fondo un ionograma, el enfermo se haba ido a una sala ya
de ojo ni del LCR. Hay hiperazoemia, hipopotasemia y recuperado o de alta. Todo era muy clnico, y se basaba,
gammaglobulinas elevadas. La evolucin es hacia las por ejemplo, en la mirada del enfermo, en sus conjunti-
amnesias lacunares variables, las ideas fijas posonricas vas, en el color de su piel y, finalmente, en la palpacin
o la muerte. en la que se perciba o no su mejora; no haba nada
Hace unos 30 aos trabaj como mdico psiquiatra interpuesto entre el mdico y el enfermo, a lo sumo un
novel (solo en todo momento) en la Colonia Cabred de martillo de percusin o un estetoscopio. No se contaba,
la localidad de Open Door. Trat una infinidad de psi- ni remotamente, con la gamma-glutamil-transpeptidasa.
cosis alcohlicas agudas, epilpticas, posencefalticas, Luego, el seguimiento de estos pacientes era notable
etc. Hoy en el Hospital Moyano (hospital de mujeres), por sus destinos tan distintos. Seguramente hubo for-
ya casi no se ven estos casos, salvo algunos delirios mas que en su momento no entend ni pude diagnosti-
alcohlicos subagudos. stos fueron contenidos por los car de manera correcta, ya que estaba solo. Pero debo
hospitales generales. El ltimo caso de delirium tremens reconocer que aprend mucho de estos pacientes. En
agudo hipertrmico que asist fue el de una mujer que un momento, llegu a creer que la psicosis aguda en
estuvo internada en el servicio de admisin, donde per- cuestin era consecuencia de la deshidratacin e hipo-
maneci durante aos, hasta que falleci. Pero fue en potasemia, y luego de la falta del alcohol.
Open Door donde adquir mayor experiencia. Muchos Seguir a algunos me permiti detectar, en primer lu-
enfermos llegaban ya con el delirio y el temblor insta- gar, la amnesia total del drama psictico que haban
lados, trados desde algunas de las salas de primeros vivido; a veces estas lagunas eran muy graves y confor-
auxilios o directamente desde Lujn, a menudo heridos maban muchos meses de olvido. Adems se agregaba
por una cada, y suturados o enyesados. Era frecuente la falta de memoria de fijacin actual, lo que agrandaba
encontrarlos tirados en una zanja, porque adems, ha- aun ms este gran vaco amnsico. En ocasiones, apa-
ban recibido una golpiza. Llegaban en estado lamenta- reca un familiar que los buscaba por la zona. Otras ve-
ble y con neumona. Era realmente un gran y absoluto ces la amnesia era ms grave: eran korsakoffianos y no
desafo mdico, y reconozco que senta mucho placer reconocan al familiar; cuando yo los vea a la semana
en tratarlos, porque siempre o casi siempre se los poda siguiente, tampoco recordaban mi rostro.
curar de esta complicacin. Su alcoholismo crnico de Muchas amnesias posdelirium mejoran notablemen-
base era otra cuestin. Muchos llegaban con ictericia, te con complejo vitamnico B. Al examinar a estos pa-
que siempre hay que buscar en la conjuntiva del ojo cientes despus, se percibe que han recuperado en gran
y a otros haba que derivarlos, porque tenan grandes medida su memoria, aunque se puede detectar una la-
hemorragias digestivas. Cuando fallecan, generalmente guna amnsica de unos 3-6 meses, quiz. El test o la
era por estas ltimas o neumonas dobles fatales. Tam- prueba de Binet resulta muy til para el diagnstico y el
bin por una complicacin grave y an mayor, que era seguimiento. Se le muestran al paciente 10 objetos, los
la encefalopata aguda de Wernicke, que es el mismo cuales debe reconocer y luego nombrar. Se pueden vol-
delirium tremens con el agregado de oftalmoplejas. ver a repasar nuevamente los 10 objetos. Luego se los
Estos enfermos no se recuperan rpidamente porque retira de la vista del sujeto, se habla de otras cuestiones
son ms neurolgicos. Era notable la recuperacin con y a continuacin se le pide que evoque los objetos que
se le mostraron. Por lo comn, al principio, el paciente son producto de su enfermedad y su alcoholismo. Los
no puede evocar nada, salvo uno o dos objetos. A los enfermos no se angustian mayormente por ello; ade-
3-6 meses, probablemente, pueda evocar unos siete ob- ms, cuando se les explica qu es, se tranquilizan r-
jetos. Quiz la mejora definitiva deba buscarse en un pidamente. Se preocupa ms la familia. Una paciente
plan de tratamiento de unos 2 aos de duracin. escuchaba que sonaba el telfono, e iba y lo atenda,
Puede suceder que el paciente no se recupere nunca, pero ella era la nica que lo haba sentido sonar. Esta
que siempre tenga un teln de fondo confusional y que misma paciente, ante el ruido del escape de un auto,
fracase sistemticamente en las pruebas de memoria. Este supona que haba un vehculo en el garaje de su casa,
sndrome de Korsakoff se ha tornado subcrnico y, tal vez, lo cual no era cierto. Inicialmente surga un momen-
crnico. La presencia de una polineuropata perifrica (que to de duda, y luego haba una correccin por parte
siempre hay que investigar palpando las masas musculares de la enferma. Quiz suceda de la misma manera en
gemelares, que resultan dolorosas) habla de una polineuri- cualquiera que padezca fenmenos alucinatorios acs-
tis alcohlica; adems, el paciente deambula a pasos ms ticos no verbales: al principio se va a sentir alarma-
breves. Se les puede preguntar qu hicieron el fin de sema- do, ya que, en efecto los ha escuchado, pero luego lo
na pasado, y ellos pueden responder que estuvieron con su corregir y dudar. Sin embargo, hay una gradacin:
familia, cuando en realidad uno sabe que hace varios meses el epilptico con un foco temporal, que eventualmen-
que sta no concurre a verlo. Este fenmeno, la fabulacin te escucha un ruido o una voz, critica abiertamente
de relleno, conforma al cuadro ya crnico de Korsakoff, este hecho; en el alcohlico crnico hay un momento
que resulta de muy mal pronstico psiquitrico, pues los de duda; y en cambio, en el psictico esquizofrnico
pacientes quedan detenidos en el tiempo y, notablemente, hay certeza y siempre est presente el fenmeno de
tienen anosognosia del sntoma; por ello estn psicticos, la anosognosia. Adems, dentro del fenmeno de la
adems de estar de buen humor y ser amables. alucinosis alcohlica tambin pueden escucharse vo-
ces. La gran diferencia entre las voces esquizofrnicas
Delirio alcohlico subagudo y las alucinosis es que en las primeras el paciente no
Es el delirium tremens sin el componente neurovege- puede transitar entre ellas indiferentemente, como su-
tativo y sin hipertermia. Es puramente psiquitrico, no cede con el alucinado alcohlico. Por otra parte, en
tiene el teln de fondo confusional del tremens y hay este ltimo, dicho fenmeno no es constante, sino va-
escaso temblor. Este cuadro es ms frecuente y desde riable, y mejora muchsimo con la administracin de
ya ms benigno y de fcil tratamiento. Esta forma clni- haloperidol.
ca tiene implicancia mdico-legal, ya que en esta etapa
el paciente pierde el control y el freno de sus conduc- Celotipia alcohlica
tas, por un lado debido al efecto crnico del consumo Este cuadro es ms comn. Se trata de un delirio celo-
de alcohol y, por el otro, debido a que est psictico y tpico, con los sntomas caractersticos de los delirios
delirando, es decir, tiene un delirium. Estos casos cl- pasionales. Es la creencia delirante de ser engaado
nicos tienen que tratarse bajo internacin psiquitrica por la mujer o por el marido. Lo notable de estos de-
y requieren hacer el mismo estudio clnico del estado lirios es su tendencia a la cronificacin. De hecho, en
general mencionado ms arriba. Sigue siendo muy til todo aquel paciente que inicie un delirio celotpico
el complejo vitamnico B y, adems, deben utilizarse debe descartarse un alcoholismo crnico, que es ms
antipsicticos y ansiolticos. frecuente que las otras alternativas, como el delirio de
celos de las psicosis pasionales (psicpatas) y algu-
Alucinosis alcohlica nos delirios celotpicos de pacientes esquizofrnicos
(generalmente acstica no verbal) y dementes vasculares incipientes. Deben utilizarse
antidepresivos y haloperidol. Son de mejor pronstico
Este cuadro aparece en alcohlicos crnicos que pue- que los delirios celotpicos de los paranoicos. En estos
den o no haber padecido un episodio de delirium. Lo ltimos, la certeza es inconmovible.
ms comn es que hayan pasado por un estado de de-
lirio alcohlico subagudo. Escuchan ruidos tales como Delirio persecutorio alcohlico
el sonido de un telfono, pisadas, llaves u objetos que
se caen, puertas que se abren o se cierran, el esca- Debe diferenciarse del delirio persecutorio del trastorno
pe de un auto, pasos, etc. Los pacientes relatan estos paranoide de la personalidad. Adems, antes de hablar
fenmenos acsticos no verbales con notable nitidez, de paranoia persecutoria, hay que descartar el alcoho-
y ubican su existencia como por fuera de su cabeza. lismo crnico, pues es ms frecuente. Este delirio tiene
De todos modos, la autocrtica o el juicio conservado muy buena respuesta a los antipsicticos. Siempre hay
les hace luego dudar de la veracidad de esos ruidos, que tener presente la necesidad de una internacin psi-
pues tienen conciencia de que, en ltima instancia, quitrica.
tar!. Le comunico a la familia que hay que internarlo. paciente estaba del todo recuperado y a las 48 horas
Intento infructuosamente medicarlo con haloperidol casi asintomtico. Recordaba parcialmente lo sucedi-
forte gotas, que coloco en un vaso de agua que tiene do, y todo le resultaba una gran locura de su parte. No
a su alcance. Tampoco acepta internarse. Me echa de tena una amnesia completa de lo acontecido; algo se
su habitacin. Tambin fracaso tirndome encima para poda reconstruir basado solamente en su recuerdo. De
reducirlo fsicamente junto con su padre y un amigo, un examen ms general me impresion un trastorno de
para aplicarle dos ampollas de haloperidol y dos de personalidad en un joven con problemas de conducta
levomepromazina en una sola jeringa. Despliega una y adaptacin, quiz un psicpata paranoide, no muy
fuerza increble, ya que adems es alto y muy fuerte. inteligente. Sus padres estaban separados. Estaba muy
Nos amenaza con un cuchillo y una lanza, a la cual afligido por haber perdido as a su novia, de la cual afir-
le haba amarrado otro cuchillo de caza. En el living maba estar muy enamorado y no poder olvidarla. Pero,
comedor estn su familia y amigos, y la situacin es en mi opinin, lo notable es que recordaba los hechos
catica y descontrolada. Decido hacer la denuncia en parcialmente. Por ejemplo, s recordaba que intent re-
la comisara ms prxima, pero antes debo convencer a ducirlo fsicamente, pero no el momento en que estu-
la familia. Concurro a sta junto con el padre, y me pi- vo bebiendo con los amigos; s recordaba cuando nos
den certificado de alienacin, documentos, etc. Al rato meti a ambos en el auto, pero no cuando amenazaba
viene un patrullero. Cuando entran al departamento, con los cuchillos; etc. Cmo se habra planteado esta
lo hacen con las armas reglamentarias en la mano, lo compleja situacin, por ejemplo, en el caso de que se
cual genera un desmayo en la madre y mucha angustia hubieran producido lesiones a terceros? Nunca lo volv
en los hermanos. Cuando echan la puerta abajo con a ver y no pude pedirle estudios, ya que no cumpli el
una barreta, el paciente salta del balcn (vivan en un tratamiento de seguimiento. Luego de dos aos volv
segundo piso) y se escapa. La polica se retira, ya que a tener referencias de l: estaba bien, trabajaba con su
aqul desaparece. Decido acompaar al padre a bus- padre, haba dejado de estudiar y tena otra novia. No
carlo en los lugares donde podra estar. Cuando entra- haba vuelto a padecer un episodio. Nunca volv a te-
mos al auto, que estaba estacionado enfrente, el chico ner referencias de este paciente. ste ha sido un episo-
aparece sbitamente. Estaba escondido detrs de un dio psictico agudo de muy breve duracin vinculado,
rbol; le pone en el cuello un cuchillo al padre y el otro por un lado, al conflicto intenso que tuvo con su novia,
(la lanza) lo apunta sobre mi abdomen. Ordena al pa- y por el otro, a la ingestin inhabitual de alcohol, que
dre llevarlo al Primer Cuerpo del Ejrcito Ya!. En el de manera inmediata desencaden este cuadro, el cual
transcurso del viaje sigue insistiendo con lo mismo, se tambin remiti de manera rpida. Como comentario al
maneja dando rdenes militares, habla solo y, se dice margen, cuando concurro a la casa nuevamente a ver
a s mismo tranquilo, tranquilo; cllate!, le dice al paciente, la madre me cuestiona toda esta situacin,
al padre; vos tambin!, me dice a m. No hay argu- argumentando mi fracaso inicial y el hecho de que su
mento que lo haga cambiar de opinin ni de actitud. Yo hijo termin en el Hospital Borda a mi pedido, lo cual
estoy paralizado, el padre maneja automticamente y la afect mucho. Adems, me entero de que los padres
veo que no podemos intentar nada. En un momento, del paciente estaban separados, por lo que se acusaron
cuando nos detuvimos frente a un semforo, pens en y echaron culpas mutuamente. El padre deca que la
tirarme del auto, pero no me pareci lo ms atinado (en responsable de haberme llamado era ella, y ella deca
realidad, esto hubiese sido abandono de paciente). En que el responsable de haber ido a la polica era l.
otro momento, pens que estaba entregado y en total Luego de estar ms de una hora conteniendo y sopor-
indefensin. Cada tanto me aplicaba el cuchillo en el tando esta situacin, paso mis honorarios y ninguno
abdomen o el cuello, y me di cuenta de que si me que- de los dos tena dinero. Por ltimo, convengo con el
padre en que ste haga un recibo para entregar a su
daba callado se olvidaba de m. Manejaba esta suerte
prepaga y que luego del reintegro me pagaran. Obvia-
de lanza con su brazo derecho y constantemente, con
mente, nunca cobr dinero alguno. Pasados los aos,
su mano izquierda, le aplicaba el otro cuchillo al padre;
concluyo que uno no puede ni debe arriesgarse tanto
l iba sentado en el asiento trasero del auto. Cuando
y que inevitablemente habr situaciones como stas,
llegamos a la zona donde est el Primer Cuerpo de Ejr-
en donde uno no percibe sus honorarios a pesar de
cito en el barrio de Pacfico, de manera sbita y para mi
correr riesgo de vida, porque as son algunos casos en
alivio, se baja de auto. Quiere entrar al citado lugar por
las urgencias psiquitricas. Son cuestiones propias de
la puerta de la guardia, y lo detienen. Se entrega. Nos
nuestra profesin.
bajamos y queremos explicar la situacin, pero tambin
nos detienen a nosotros. Llega la polica, aclaramos la
Encefalopata de Wernicke
situacin, y envan al paciente al Hospital Borda. Lue-
go de estar en la comisara como una hora junto con el Este cuadro clnico se caracteriza por una trada: con-
padre, me retiro a mi domicilio. Al da siguiente, este fusin mental, ataxia y oftalmoplejas (movimientos
oculares anormales). Se trata de una encefalopata poblacin general. La frecuencia en los alcohlicos es
aguda que se manifiesta en alcohlicos crnicos que de 3-15% (Carrasco y col., 2005). El 15-25% de estos
a la vez padecen dficit nutricionales, especialmente suicidios se deben a causas inherentes al alcoholismo
de tiamina (vitamina B1). La gastritis del etilista cr- (problemas familiares, laborales, econmicos, etc.). Se
nico impide la correcta absorcin del complejo vita- ha observado que los factores de riesgo para cometer
mnico B. dicho acto en esta poblacin son:
En su descripcin, Wernicke lo llama estupor alco- El consumo de alcohol de alta graduacin.
hlico y acerca de ste refiere: Sexo masculino.
Juventud.
Vivir solo.
El embotamiento del sensorio junto a la somnolencia, Ausencia de redes sociales de contencin.
comparable solamente con la de los enfermos tumorales,
Depresin concomitante.
que puede durar varias semanas y tambin meses, hacen al
cuadro patolgico tan parecido al de las enfermedades org- Enfermedad clnica grave concomitante.
nicas que yo, por mi parte, no dudo tampoco de una causa Antecedentes de intentos de suicidios.
orgnica por hidrocfalo interno. Tambin los trastornos de
la deambulacin que muestran estos enfermos ni bien se los Conductas psicticas homicidas
ha sacado de la cama, slo es comparable con el hidrocfalo
interno senil. El pulso puede estar correspondientemente Una variedad importante de conductas delictivas
enlentecido. La rigidez muscular con un manifiesto aumen- son producto del consumo excesivo de bebidas al-
to de la estimulacin mecnica de los msculos tambin es
comn, con la del hidrocfalo senil [...] Algunas veces he cohlicas. Desde el punto de vista mdico-legal, las
observado residualmente una atrofia del ptico con consi- psicosis alcohlicas tienen varias aristas, que van
derable alteracin de la vista despus del estupor alcohli- desde problemas inherentes a las capacidades civi-
co (Wernicke, 1996). les (manejo de dinero, problemas laborales, proble-
mas familiares) hasta las complicaciones penales
Respecto de la trada sintomtica, solamente se pre- vinculadas con la imputabilidad o no en la comisin
senta completa en un tercio de los casos. Es un cuadro de delitos. En el rea penal, la persona que perpetra
difcil de diagnosticar debido a la inespecificidad de un delito es inimputable cuando lo comete bajo los
los sntomas, de tal forma que ante un paciente con efectos de la ingesta de alcohol, pero sin intenciona-
antecedentes de etilismo crnico e ingesta alcohlica lidad (por ejemplo, una falla laboral que termina en
abundante y reciente, se debe administrar tiamina, lo el dao de un tercero). En cambio, si se alcoholiza
que resulta ser tambin una prueba diagnstica, de- para darse valor para cometer un delito que ya tena
bido a la rpida reversibilidad de los sntomas. Sin planeado, es imputable y esto conforma un agravan-
tratamiento, la encefalopata de Wernicke puede ser te. Los cuadros psicticos inducidos por el alcohol
mortal. que con ms frecuencia terminan en homicidio son:
La causa es que el alcohol interfiere en el transporte el delirium tremens y la embriaguez patolgica. Son
activo gastrointestinal de la tiamina. Mediante RMN se los estados de embriaguez 2 y 3 los que pueden de-
han identificado lesiones simtricas bilaterales en la re- terminar la aparicin de conductas violentas impul-
gin paraventricular del tlamo en un 46% de los casos sivas heteroagresivas en el marco de una discusin
y en la regin periacueductal en un 40%; tambin se o pelea.
han detectado lesiones en el hipotlamo, los tubrcu-
los mamilares y el piso del cuarto ventrculo. En casos Conduccin de vehculos bajo
agudos y subagudos, se observa hiperintensidad en T2 los efectos del alcohol
en esos sitios.
En la Repblica Argentina, la ley contempla la prohi-
Luego, la encefalopata de Wernicke es una entidad
bicin de conducir bajo los efectos del alcohol cuan-
aguda producto de un dficit de tiamina que afecta el
do la alcoholemia supera los 0,5 mg por litro de san-
sistema nervioso central. Si este dficit se trata a tiem-
gre. En enero del 2009, la Organizacin Mundial de
po, el cuadro puede revertir; en tal caso, quedan como
la Salud estim que el 50% de los accidentes de trn-
secuelas trastornos de la memoria reciente, que pueden
sito estn relacionados con el consumo excesivo de
extenderse por perodos de das a meses, o bien croni-
alcohol. La Organizacin Panamericana de la Salud
ficarse y terminar en una psicosis de Korsakoff. En una
(OPS) sostiene que un conductor que bebe antes de
menor cantidad de casos, puede provocar la muerte.
manejar tiene 17 veces ms probabilidades de tener
Conductas suicidas un accidente fatal.
Se sabe que, aun con niveles bajos de alcoholemia,
Se ha observado que el riesgo de suicidio en los pa- hay torpeza en los reflejos y disminuye la capacidad
cientes alcohlicos es de 60-100 veces mayor que en la de realizar actos complejos, lo que aumenta la posibili-
taba muy graciosa. Apenas vea entrar a un mdico se tinto de esa zona de la baja Italia, que produca vinos
acercaba y le preguntaba quin era; el mdico le daba de mala calidad. Posteriormente, aparecieron casos en
su nombre y, acto seguido, el paciente le preguntaba: todo el mundo y en bebedores de cualquier tipo de
Me puede decir qu fecha es hoy?. El mdico le bebida alcohlica, pero con ms frecuencia en varones
deca la fecha, y el paciente se tomaba la cabeza con de entre 45 y 65 aos.
gesto de sorpresa y expresin de perplejidad, y deca: Se ha postulado una etiologa nutricional; general-
Pero, cmo? entonces, cuntos aos tengo? A lo mente, se acompaa de alteraciones metablicas y ci-
que el mdico le contestaba: Usted tiene 71 aos. rrosis heptica. Como tambin se ha documentado en
El paciente se entristeca y mencionaba lo viejo que individuos no alcohlicos, se supone que podra deber-
estaba; se preguntaba cmo poda ser, si ayer haba se a una falla gentica, probablemente enzimtica, rela-
estado trabajando en el taller y en el bar con sus ami- cionada con el metabolismo del alcohol.
gos. Entonces, se marchaba cabizbajo y en silencio.
A las pocas horas, el mdico lo volva a chocar en el Sntomas:
pasillo, el enfermo se le acercaba y le preguntaba lo
mismo. El mdico le contestaba y se volva a repetir Agitacin, confusin y desorientacin.
la misma escena de haca horas antes. Esto, general- Demencia progresiva.
mente, suceda varias veces al da, todos los das, lo Cambio de la personalidad.
que causaba hilaridad en los mdicos y el personal Apata, depresin, agresividad, conductas anormales.
de enfermera. Desinhibicin tica con conductas sexuales anormales.
Desde el punto de vista neurobiolgico, los sntomas Estados paranoides.
obedecen al dao en los cuerpos mamilares del hipot- Disartria con dificultad para la marcha.
lamo y otras reas del cerebro. En casos excepcionales, Temblor, hemiparesias transitorias y alteraciones en
se ha encontrado dao en los ncleos mediodorsales los reflejos.
del tlamo. La evolucin puede ser aguda con crisis epilpticas
y muerte rpida.
Demencia alcohlica Hay una forma de presentacin subaguda, con snto-
mas neurolgicos como hipertona de las extremidades,
La demencia alcohlica presenta, con mayor frecuen- disartria y demencia. La forma crnica, que es la ms fre-
cia, deterioro de la memoria reciente y de evocacin. cuente de esta rara enfermedad, se caracteriza esencial-
Tambin exhibe alteraciones del aprendizaje, la organi- mente por presentar un cuadro de demencia progresiva.
zacin visual y espacial, la abstraccin visual, el man- En la RNM, se observa una desmielinizacin limi-
tenimiento de las funciones cognitivas y el control de tada al cuerpo calloso. Los estudios funcionales han
los impulsos. permitido observar que la enfermedad no se limita al
La existencia de la demencia alcohlica se discute cuerpo calloso. La SPECT muestra una disminucin del
por dos motivos: primero, porque la demencia de Wer- flujo sanguneo en la zona biparietal y de la sustancia
nicke-Korsakoff tambin presenta fallas de la memoria gris del lbulo paracentral izquierdo. En la PET se ob-
reciente y remota, y desorientacin en el tiempo y el serva la existencia de una tasa metablica de glucosa
espacio; segundo, porque las lesiones cerebrales son reducida en las cortezas asociativas frontal y temporo-
diferentes en los dos cuadros. Por estudios de RNM se parietooccipital. Se ha descrito mejora con buen aporte
ha demostrado que existe una atrofia cortical estadsti- nutricional pero, en la mayora de los casos, evoluciona
camente significativa, en especial de la regin frontal, hacia la demencia.
y un agrandamiento de los ventrculos cerebrales. Los
estudios funcionales muestran reduccin del flujo cere- esclerosis laminar de Morel
bral en la corteza frontal. Muchas veces, la internacin
con desintoxicacin y aporte de nutrientes es suficiente Fue descrita por Morel en 1939. Originalmente, el
para mejorar el cuadro clnico. cuadro clnico se caracteriz como una seudopar-
lisis cerebral con sintomatologa similar a la del sn-
encefalopata de Marchiafava-Bignami drome de Korsakoff. En la observacin microscpica,
se advertan prdida neuronal y gliosis limitadas a la
Tambin se la llama sndrome de degeneracin del capa III de la corteza cerebral, sin alteraciones en los
cuerpo calloso. Hasta hoy, se desconocen la etiologa y ganglios basales ni en el cerebelo. Esto da lugar a la
la patogenia de esta enfermedad. Se trata de una des- formacin de una banda de aspecto esponjoso en la
mielinizacin del cuerpo calloso, descrita en 1903 por capa III y a veces tambin en la capa IV del crtex
los patlogos Marchiafava y Bignami en tres pacientes cerebral, que afecta especialmente las regiones fron-
alcohlicos italianos, bebedores de vino tinto. En esa tal lateral y temporal (Martnez Martnez y Rbano
poca esta patologa se atribuy a los efectos del vino Gutirrez, 2002).
La esclerosis laminar de Morel se considera secun- Jellinek E. W. The disease concept of alcoholism. Yale University
daria a la enfermedad de Marchiafava-Bignami, o bien Press, New Haven, 1960.
ambas coexisten. Sin embargo, se han descrito casos de Martnez Martnez A., Rbano Gutirrez A. Efectos del alcohol etlico
esclerosis laminar cortical aislada como manifestacin sobre el sistema nervioso. Rev. Esp. Patol. 35 (2002), pp. 63-76.
neuropatolgica nica de alcoholismo crnico. Organizacin Panamericana de la Salud. Unhappy hours: alco-
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de los normales, lo que hace pensar en una disfuncin y lbil, con episodios de irritabilidad. La temtica giraba
de los sistemas opioides endgenos (Lindstrm y col. en torno a su hijo y su ex pareja. No concurri al hospi-
1984). tal sino hasta el cuarto mes del puerperio, cuando se la
Lo cierto es que an se ignora la causa de las psi- intern por orden judicial, ya que haba abandonado a
cosis puerperales. La mayora de los autores recono- su hijo en la va pblica.
cen que entre el 1-2% de los partos es seguido por Examen al ingreso: desaliada, adelgazada, activa y
una psicosis del puerperio que, generalmente (80% colaboradora, hipoprosxica y bradipsquica. La pacien-
de los casos), comienza dentro de las dos primeras te refiri una amplia gama de alteraciones sensopercep-
semanas con un pico mximo a los 10 das, y que el tivas durante el mes que precedi a su internacin: Mi
2,8% de todas las admisiones psiquitricas de muje- hermana se agrandaba y se achicaba, se transformaba
res en servicios de internacin corresponden a psico- fsicamente; mientras estaba cambiando a mi beb,
sis puerperales. sent que un cuerpo entr en el mo, cay en mi espalda
Si se compara la incidencia de las psicosis puerpera- y me penetr, y sent que algo que l me envi, me pin-
les con la de las gravdicas y las de la lactancia, se en- ch, relat. Las alucinaciones cenestsicas y visuales
cuentra un marcado aumento de las psicosis en el pos- haban desaparecido, pero reconoca or la voz de su ex-
parto (80%, contra 5,50% y 6,2%, respectivamente). pareja, que le hablaba de situaciones que la hacan sen-
tir especialmente feliz: Es mi dios, me ama slo a m,
deca. Crea estar embarazada del Espritu Santo. Tena
Casos clnicos vivencias de extraeza y despersonalizacin. Presenta-
ba ideas delirantes msticas, erticas, persecutorias y de
A continuacin, se describen algunos casos de pa- posesin demonaca, y perjuicio. La afectividad estaba
cientes que requirieron internacin. Se consignan polarizada hacia el placer, pero poda angustiarse rpi-
los datos al momento de ingreso: edad, fecha de co- damente.
mienzo del episodio psictico (en das de puerperio), Antecedentes familiares: la madre de la paciente es-
antecedentes familiares y personales, duracin del tuvo internada en una oportunidad en una clnica psi-
episodio, tratamiento instituido, recidivas en relacin quitrica. Se ignoran ms datos.
con la maternidad y sin relacin con ella, nmero de Antecedentes personales: abuso de sustancias desde
hijos, sexo del hijo y caractersticas del parto. Se va- los 14 hasta los 17 aos.
lor tambin el grado de proteccin socioafectivo en Se le trat con haloperidol, 10-30 mg/da; trihexife-
que se encontraba la paciente antes del surgimiento nidilo, 6 mg/da; y flunitrazepam, 2 mg/da. Se inhibi
de la psicosis. la lactancia.
Se caracteriz clnicamente el cuadro de cada una Se implement tratamiento psicoteraputico indivi-
de las pacientes en estudio y se elaboraron los diagns- dual y familiar.
ticos segn el DSM-IV, el CIE-10 y la clasificacin de El 19-7-93 se le dio de alta; toda la sintomatologa
Leonhard. que presentaba al ingreso haba remitido. No tuvo re-
cidivas.
Observacin N 1
Observacin N 2
Paciente: S.C. (24 aos).
H.C. N 78.613. Paciente: S.M.M. (27 aos).
Fecha de internacin: 10-6-93. H.C. N 78.777.
Motivo de internacin: judicial; solicitan la internacin Fecha de internacin: 29-9-93.
los vecinos, quienes notaron que haba abandonado a Motivo de internacin: alucinaciones auditivas; con-
su hijo en un tacho de residuos. ducta agresiva.
Antecedentes de enfermedad actual: la paciente re- Antecedentes de enfermedad actual: un mes antes
fiere que estando embarazada de 7 meses, comenz a de la internacin abandon a sus hijos y a su marido,
escuchar la voz de su expareja, quien la haba aban- porque no los reconoca. El esposo, alcohlico, con
donado 5 meses antes. Esto dur slo unos das, pero deterioro importante en el desarrollo social, refiere
hasta el fin de la gestacin tena la sensacin de que, a que not que 30 das despus del parto la paciente
su alrededor, la gente haba cambiado. Luego de nacer comenz a desatender a sus hijos, hablaba en len-
su beb con parto normal (la paciente ya haba tenido guas extraas, no dorma, se enojaba con facilidad
una nia sin haber sufrido trastornos psiquitricos liga- y cantaba a los gritos durante todo el da cnticos re-
dos a la maternidad), comenz con un delirio polimorfo ligiosos. En la misma poca comenzaron las huidas
con ideas msticas, megalmanas, erticas y de pose- del hogar.
sin demonaca. Aparecieron alucinaciones cenestsicas Examen al ingreso: desconfiada y, alucinada, ma-
y reaparecieron las auditivas. El nimo estaba exaltado nifiesta escuchar la voz de un hombre que dice co-
sas feas. Refiere sentir dolores de cabeza y de vientre, veces, expresa terror. Dado el intenso estado de agita-
sensaciones que vive como una agresin de ese mismo cin psicomotriz confusa, incontinencia de esfnteres y
hombre. Est reticente, pueril y tienen conductas impul- deshidratacin con refractariedad a los neurolpticos,
sivas de huida. se decide implementar el TEC. En total se aplicaron 8
Durante la internacin la paciente est excitada, con TEC, a razn de uno por da. Se pudo observar una
desorientacin y falsos reconocimientos. Por momentos notable recuperacin y restitucin de la paciente. Tanto
permanece sin ningn contacto con el entorno, y al rato es as, que a los 15 das sali de paseo, prcticamente
est atenta y dispuesta al dilogo; persisten las alucina- asintomtica. Una vez dada de alta, y cuando recupe-
ciones. Logorreica y con logoclonas, responde a todo r la menstruacin (aproximadamente a los 50 das del
estmulo del ambiente, lee lminas de las paredes, toca puerperio), present una distimia hostil de la que se
historias clnicas, quita hojas de las plantas y tienen in- recuper con haloperidol en forma oral. A los 35 das
tensa actividad motora sin objeto. Insomne, canta o grita apareci la segunda menstruacin y dado que estaba
de da y de noche. La afectividad est polarizada hacia sin neurolpticos y no hubo cambio conductual, se le
el placer, con estados anmicos fluctuantes. Con escaso reintegr su hija a su cuidado. En los sucesivos contro-
capital ideativo y ocurrencias delirantes polimorfas, ms- les se mantuvo siempre asintomtica.
ticas, erticas y megalmanas, cree ser la Virgen Mara; Primera reinternacin: 14-9-89.
tiene falsos reconocimientos del personal del Servicio. Motivo de internacin: agitacin y conducta
Antecedentes familiares: no refiere alteraciones psi- agresiva.
copatolgicas en la familia. Estado al ingreso: paciente embarazada, con 2 meses
Antecedentes personales: sin antecedentes psiqui- de gestacin, es trada al hospital por su hermana, con
tricos personales. Haba tenido cuatro hijos antes de na- ayuda de personal policial, al que haba pedido colabo-
cer su ltima nia, que en el momento de la internacin racin. Segn refiere la informante, el cuadro comienza
tena 4 meses. bruscamente tres das antes con agitacin intensa, agre-
Se la trat con clozapina, 300 mg/da; diazepam, 30 sin hacia la hermana y otras personas que pretendan
mg/da; clotiapina, 120 mg/da; y carbamacepina, 600 ayudarla, gritos y frases inconexas. Se fuga del hogar.
mg/da. Se inhibi la lactancia. Reticente, permanece en actitud amenazante y oposi-
Se implement tratamiento psicoteraputico indivi- cionista, est perpleja, y tiene ideas de autorreferencia
dual y familiar. y de resignificacin.
El 29-11-93 se le dio de alta, ya que no tena produc- Se la trata con y tiene clotiapina, 120 mg/da; levo-
tividad psictica, y estaba estable anmicamente; al mes mepromazina, 25 mg/da; y haloperidol, 15 mg/da.
retom el cuidado de su familia. El estado de agitacin cede rpidamente y se le da
de alta el 20-10-89.
Observacin N 3 Segunda reinternacin: 17-3-90 (36 semanas de ges-
Paciente: N.M. (24 aos). tacin).
H.C. N 71.020. Estado al ingreso: intranquila, dice no poder quedarse
Fecha de internacin: 3-7-81. quieta y tiene insomnio e ideas delirantes de perjuicio cen-
Examen al ingreso: la paciente concurre el da 15 del tradas en su marido. Presenta episodios de heteroagresin,
puerperio con diagnstico de excitacin psicomotriz; disgregacin del pensamiento y pararrespuestas.
esta situacin se desencadena de manera aguda, luego Se la trata con levomepromazina, 25 mg/da y halo-
de un prdromo de 2 o 3 das, en el que la paciente de- peridol, 15 mg/da.
ca que le queran robar a su hija. Se presentan cambios Mejora rpidamente y se la traslada para la atencin del
de conducta y en el hbito del cuidado de su hija. parto, que resulta normal. Tiene una nia sana. Al quinto
En el servicio de admisin se constata un sndrome da del puerperio se la deriva nuevamente al hospital.
confusional agitado intenso, lo que obliga a contener a Del examen de ingreso surge: paciente con expresin
la paciente fsicamente en la cama y medicarla con un perpleja, logorrea e hiperactividad motora. Tiene ideas
neurolptico en dosis altas. La paciente grita con tono delirantes de perjuicio, que giran en torno a su beba.
elevado de voz, insulta, escupe y habla sola. Respon- Al da siguiente, no contesta o lo hace con voz casi in-
de como si hubiese otro interlocutor, gesticula, no se audible luego de un estmulo intenso. Hay falta de mo-
hidrata y se contorsiona en la cama. Su rostro denota vimientos automticos, rigidez y bradicinesia. Presenta
perplejidad y no reconoce a ningn familiar. Cuando algunas impulsiones e impresiona estar alucinada. Se
se intenta tocarla se torna ms violenta y, por momen- mantiene con ese cuadro, al que se le agrega una febr-
tos, se aterroriza. El estado de agitacin confusional de cula, durante 4 das. El da 17, tan bruscamente como
esta paciente tiene cierta fluctuacin. Por momentos, haba comenzado, el estado de conciencia se normaliza
reconoce, a su esposo y por otros no. Da la impresin y el cuadro motor cede rpidamente en los das subsi-
de que est constantemente alucinada. Su rostro, a guientes.
Se la trata con diazepam, 30 mg/da; trifluoperazina, que durante el embarazo se haba separado de su mari-
15 mg/da; y penicilina G sdica, 2 millones UI, 4 veces do, a quien acusa de maltrato. La internacin se decide
por da. al mes del fallecimiento de su hija.
El 18-4-90 se encuentra compensada y sin secuelas. Al ingreso la paciente est angustiada, y dice estar
Tercera reinternacin: 10-11-94. en el hospital para cumplir una promesa, y as poder
Estado al ingreso: es el tercer da del puerperio de su casarse con Mario Jos, a quien oye hacindole prome-
tercer hijo. La paciente se encuentra perpleja, con ex- sas de amor. Hipoprosxica y parcialmente orientada,
presin de angustia y en mutismo absoluto. Desconfia- su pensamiento est levemente acelerado, y tiene ideas
da, se niega a alimentarse y beber. Exhibe bradicinesia, delirantes de contenido ertico y mstico. Durante la in-
episodios de agitacin, febrcula intermitente, confusin ternacin, presenta falso reconocimiento de personas.
e ideacin delirante oneroide. La afectividad, generalmente, est polarizada hacia el
Se la trata con lorazepam, 7,5 mg/da y flunitrace- displacer, pero por momentos puede irrumpir en carca-
pam, 2 mg/da. jadas, sin motivo alguno.
Sale de alta compensada y retoma sus tareas habi- El tratamiento se lleva a cabo con haloperidol, 30 mg/da;
tuales el 12-9-94. trihexifenidilo, 10 mg/da; y levomepromazina, 50 mg/da.
Se implementa psicoterapia individual y familiar.
Observacin N 4 Se le otorga el alta el 26-11-93, ya que la paciente
Paciente: N.N.D. (32 aos). est mejor. No ha tenido recidivas.
H.C. N 75.563.
Fecha de internacin: 18-1-88. Observacin N 5
Motivo de internacin: se haba quedado en la va p- Paciente: C.Y.N. (20 aos).
blica arrodillada, rezando con su hijo en brazos durante H.C. N 78.371.
horas; la recogi el personal policial. Fecha de internacin: 2-12-92.
Antecedentes de la enfermedad: un mes antes co-
Motivo de internacin: judicial. Al examen, se observan
mienza con ansiedad y desconfianza hacia su esposo y
agitacin, conducta agresiva, ideacin delirante, aluci-
hermanos, situacin que fue acentundose; dos das an-
naciones auditivas y exaltacin tmica.
tes de la internacin, aparecen ideas de perjuicio: Ellos
Antecedentes de enfermedad actual: un mes antes
queran hacerme cambiar de religin, introducirme en
de la internacin haba tenido un parto normal. La pa-
la droga y quitarme a mis hijos, refiere.
ciente tena dos hijos anteriores, y no haba padecido
Examen al ingreso: paciente hipoprosxica, descon-
trastornos psicopatolgicos. A los 15 das del parto co-
fiada, y reticente. Durante el examen reza con expre-
menz con conductas de evitacin y actitudes hostiles,
sin angustiosa. Se encuentra logorreica, aniada, y
objetivadas en sus familiares.
taquipsquica. Presenta un delirio mstico y de perjui-
cio, y alucinaciones acusticoverbales; tambin refiere Examen al ingreso: la paciente est exaltada, no con-
alucinaciones auditivas elementales. Tiene vivencia de testa preguntas ni atiende a su entorno, y slo repite:
xtasis mstico y percepciones delirantes: Los sonidos Sal diablo, en nombre de Jess! con voz fuerte e
de la casa me indican que mi esposo es drogadicto y me impostada, y actitud hostil. Antes haba comunicado a
anuncian ataques a mi familia, seala. su familia que haba tenido un encuentro con un ngel
Antecedentes familiares: varios hermanos y el es- del diablo.
poso son alcohlicos. La paciente vive en situacin de Antecedentes personales y familiares: sin anteceden-
grave desproteccin sociofamiliar. tes psicopatolgicos.
Antecedentes personales: tiene dos hijos con los que Al da siguiente la paciente se muestra perpleja, reti-
no present patologa del puerperio, y dos abortos pro- cente, desorientada, y negativista, y se niega a alimen-
vocados durante el ltimo ao. El ltimo aborto tuvo tarse e hidratarse. Tienen ideas delirantes de posesin
lugar dos meses antes de la internacin (tena un emba- demonaca, alucinaciones auditivas y visuales, y con-
razo de tres meses). ducta impulsiva agresiva.
Se la trata con haloperidol, 30 mg/da y levomepro- Se la trata con haloperidol, 15 mg/da y clotiapina,
mazina, 75 mg/da. 60 mg/da.
Se le da el alta el 19-2-88, ya que se encuentra mejor. Se da de alta el 11-1-93.
Primer reingreso: 25-10-93. Primer reingreso: 11-8-93.
Motivo de internacin: ideacin delirante, alucina- Presenta un episodio delirante de caractersticas
ciones auditivas. iguales al anterior, sin relacin con la maternidad, con-
Antecedentes de enfermedad actual: la paciente ha secutivo a la muerte de su esposo.
tuvo una nia que falleci por causa desconocida a los Recibe haloperidol, 25 mg/da y biperideno, 6 mg/da.
tres meses de nacida; estaba viviendo con sus hijos, ya Evoluciona favorablemente y se le da de alta el 13-9-93.
Anlisis global de los casos te dicho, que abarcara las primeras 6 semanas, y un
parto tardo o lactacin, que llegara hasta el fin de la
Las pacientes estudiadas tenan edades compren- lactancia.
didas entre los 20 y los 32 aos. Todas menos una El DSM-IV incorpora como un especificador dentro
haban tenido hijos previamente, sin haber padecido de los trastornos del humor el comienzo dentro de las 4
psicosis. semanas del puerperio.
El comienzo de la patologa fue difcil de determinar Un final del puerperio que d cuenta de las modi-
por la gravedad de la desproteccin social en la que ficaciones neurohumorales en el ciclo sexual conside-
vivan las pacientes, situacin que tambin determin rara el restablecimiento de los ciclos menstruales, in-
la hospitalizacin tarda. Todas ellas evolucionaron r- dependientemente del tiempo transcurrido, que por lo
pidamente en forma favorable, una vez instituido el tra- general, es de 45 das. De todas maneras, este factor no
tamiento. suele ser un dato fidedigno, ya que durante la lactancia
En cuanto a la evolucin, se puede observar que una puede haber ciclos irregulares o metrorragias en ciclos
paciente tuvo un episodio de comienzo en el tercer tri- anovulatorios.
mestre del embarazo, sin recidivas, y que otra lo tuvo Lo cierto es que la dificultad en la definicin del
30 das despus del parto, tambin sin recidivas. La pa- tiempo que debe considerarse en las psicosis puer-
ciente de la observacin N 3 tiene un primer episodio perales no es un problema menor, ya que algunos
puerperal, un segundo episodio que aparece durante el
autores sostienen que podran aparecer diferentes
segundo mes de gestacin del segundo embarazo, un
psicosis en distintos momentos del puerperio. Esta
tercero durante el tercer trimestre del siguiente emba-
hiptesis dara cuenta de la especificidad del cuadro
razo y un cuarto episodio al tercer da del puerperio.
clnico que observan algunos investigadores, como
La paciente N.N.D. tiene un episodio posaborto y uno
Brockington y colaboradores (1981) y Kendell y cola-
puerperal. Finalmente, la paciente de la observacin
boradores (1987).
N5 tiene un primer episodio puerperal y luego otro,
Kendell considera puerperal toda psicosis que apare-
sin relacin con la maternidad.
ce hasta los 90 das despus del parto, y piensa que el
Dos de las cinco pacientes consideradas no tuvieron
sntoma capital y definitorio es la perplejidad, mientras
recidivas.
que Brockington bas sus estudios en pacientes que
Los cuadros clnicos fueron, en todos los casos, fun-
presentaron psicosis durante las 2 primeras semanas
damentalmente polimorfos, con episodios delirantes de
del puerperio y, como ya se seal, incluye esta psicosis
temtica mstica y ertica, trastornos de conciencia fluc-
entre los trastornos del humor.
tuantes y, generalmente, agitacin motora, aunque una
Goldar (1994) incluye las psicosis puerperales en el
paciente comenz con agitacin y continu luego con
captulo de las psicosis confusionales.
enlentecimiento y estupor. Por lo comn, se observaron
En la opinin del autor, no existira una nica enti-
euforia, sentimientos de omnipotencia, irritabilidad y
dad clnica llamada psicosis puerperal, sino diferen-
expansividad yoica.
tes psicosis que aparecen con marcada incidencia en la
El trato inadecuado del hijo fue el motivo de interna-
proximidad del parto y cuya frecuencia va disminuyen-
cin de slo una paciente, pero en todas hubo abando-
do paulatinamente hacia fin del puerperio.
no y grave riesgo para los hijos. Una paciente se intern
Las psicosis puerperales aparecen como un gru-
con una psicosis puerperal luego de la muerte de su hija
po heterogneo de psicosis que tienen en comn el
por causa desconocida.
hecho de que el puerperio es el factor precipitan-
te, y ciertos rasgos clnicos que se repiten, aun en
Discusin
psicosis de diferente evolucin (en nuestras pacien-
Brockington y colaboradores (1981, 1990), y otros au- tes: perplejidad, excitacin motora, delirio mstico y
tores consideran puerperal toda psicosis que se inicia exaltacin tmica). Estas caractersticas, no obstan-
durante las dos primeras semanas del puerperio; para te, no son excluyentes; de hecho, se ha publicado el
este autor, estas psicosis podran incluirse en el grupo caso de una psicosis puerperal cuyo cuadro clnico
manaco-depresivo. era el de una catatona (Monchablon Espinoza y Pe-
Para otros investigadores (OHara, 1986; Oosthuizen ralta, 1994).
y col., 1995), el perodo en el que las internaciones au- La perplejidad y otros rasgos comunes que decidi-
mentan estadsticamente abarca hasta los 90 das del damente se ven con mayor frecuencia en el puerperio,
puerperio. Estos autores encuentran que las psicosis aun en psicosis que luego evolucionarn como mana-
puerperales difieren clnicamente de las manaco-de- co-depresivas, parecen ser rasgos clnicos agregados por
presivas. el factor precipitante y dependientes de l, mientras que
El lmite de la psicosis puerperal es de 6 meses; la evolucin posterior del cuadro tendra que ver con la
para Esquirol y Marc habra un posparto propiamen- predisposicin.
El llamado sndrome Blue o sndrome del tercer morfo, descompensacin psictica reactiva o bouffe
da es un cuadro puerperal de aparicin frecuente, delirante, segn el marco terico referencial del in-
caracterizado por leve hipoprosexia, ansiedad, ligeros vestigador.
trastornos en la memoria de fijacin, trastornos del sue- En relacin con el tratamiento, es necesario tomar
o, hipobulia e irritabilidad, adems de un estado de medidas de proteccin para la madre y su nio, ya que
nimo depresivo, a veces con quejas hipocondracas. son pacientes de alto riesgo, por lo que generalmente se
Para algunos autores, ste se presenta en el 80% de los hace necesaria la internacin. A veces, la gran violencia
partos y, segn Bright (1994), podra considerarse una que se da durante los episodios de excitacin obliga al
variante normal de la conducta que sigue al parto. Se uso de sujecin (Miller y Resnick, 1991).
podra pensar, por lo tanto, que ste sera un represen- La inhibicin de la lactancia se implementa por ml-
tante clnico mnimo de la repercusin del parto en el tiples motivos: la mayora de las veces, el cuadro clnico
SNC, y que dichos sntomas expresaran, aunque con de la paciente la incapacita para la atencin de su beb;
diferencias cualitativas, los trastornos especficos del la medicacin que se prescribe (neurolpticos, sales de
puerperio, a los que se agregaran los sntomas del tras- litio, etc.) se excreta con la leche materna; y, adems,
torno bsico de la paciente. actuaran mecanismos de retroalimentacin sobre las
Si bien por sus parmetros clnicos no se justifica vas dopaminrgicas al disminuir la accin de la prolac-
mantener la psicosis puerperal como una entidad di- tina cuando se inhibe la lactancia.
ferenciada, ya que la evolucin depender de la en- Se debe asistir a la familia con rapidez; frecuente-
fermedad de base, s es importante que se continen mente, estos cuadros tan crticos dan lugar a reaccio-
los estudios sobre sus particularidades, pues stos nes de fuga, expulsin o disyuncin del medio familiar.
permitirn la investigacin de los factores desenca- Muchas veces, un correcto tratamiento de la familia,
denantes. que incluya una informacin clara, evita las secuelas
Tambin es importante considerar el estudio de la del deterioro de los vnculos.
psicosis puerperal con miras a la prevencin materno- En este sentido, es frecuente que surja la pregunta
infantil primaria y secundaria. sobre la posibilidad de que se repita el cuadro en nue-
vos embarazos. En un primer episodio de una psicosis
puerperal no es posible precisar la evolucin, ya que es
Conclusiones difcil reconocer la enfermedad de base dentro de este
perodo. Podra ser un episodio nico, por lo que no se
Retirar al hijo por el peligro de descuido, maltrato debe desaconsejar un nuevo embarazo hasta tanto no
o infanticidio. se identifique dicha enfermedad.
Reintegrarlo una vez remitido el cuadro luego de Creemos que el pronstico debe evaluarse en forma
una menstruacin normal. conservadora, ya que se observan frecuentes elemen-
Internacin psiquitrica, inhibicin de la lactancia tos disociativos en pacientes que no han vuelto a tener
y medicacin neurolptica. otras psicosis y han evolucionado sin secuelas.
Tener presente que puede ser el comienzo de una En cuanto a las pacientes que han tenido episodios
psicosis procesal. tmicos sin relacin con la maternidad, el riesgo de un
Qu hacer cuando la paciente recuperada mani- episodio puerperal es alto. En estos casos, algunos au-
fiesta que quiere tener otro hijo? tores preconizan el uso de las sales de litio con posterio-
Qu hacer cuando la paciente concurre ya emba- ridad al primer trimestre del embarazo (ya que es tera-
razada? tognico), con controles muy cuidadosos del equilibrio
Las psicosis puerperales son las que aparecen dentro hidroelectroltico durante el puerperio precoz (Stewart
del perodo del posparto, generalmente dentro de los 45 y col., 1991).
das, con un pico mximo el dcimo da. Nuestras pacientes tenan altos niveles de estrs an-
Las caractersticas sobresalientes del cuadro clni- tes del estallido de la psicosis, con importantes trastor-
co son: trastorno de la conciencia, excitacin motora, nos en el vnculo marital, lo que no concuerda con la
depresin o exaltacin tmica, y pensamiento delirante, mayor parte de la literatura, que relaciona el estrs pre-
frecuentemente mstico, en el que se incluyen ideas de- vio con los episodios depresivos puerperales y no con
lusivas en relacin con la maternidad; hay fluctuacin los episodios psicticos puerperales.
de todos estos sntomas durante su evolucin, que pue-
de durar desde pocos das a meses. Observacin N 6
El pronstico es el de la enfermedad de base.
Un caso de psicosis perimenstrual
Las pacientes que se ven ms con mayor frecuen-
cia reciben el diagnstico de psicosis cicloides, psico- H.P. tiene 34 aos, est casada y es madre de tres hijos.
sis esquizoafectivas, trastorno psictico agudo poli- Durante alrededor de un ao fue presentando insidiosa-
mente trastornos del humor de grado variable durante y deseos de matarse. Poda levantarse lentamente de la
la menstruacin, hasta que el nivel de gravedad fue tal cama y sentarse en una silla, y concurra sola al bao,
que requiri una internacin psiquitrica breve. Se tor- pero no tena ms inters por nada y esto le acarreaba
naba muy hostil e irritable, coprollica, procaz, agresi- mayor sufrimiento. La mirada transmita mucho dolor;
va y peleadora. Se le cambiaba la mirada, cuestionaba no era la mirada atnita de una psicosis de la motili-
todo, y se pona paranoica y malpensada; en las peleas dad, ni la perpleja de una psicosis confusional endgena,
provocadas arrojaba objetos contra la pared o los tiraba y tampoco tena signos catatnicos de ningn tipo. Era
al piso. Agreda fsicamente al esposo, reprenda dursi- una melancola aguda, rpidamente instalada y desen-
mamente a sus hijos, e insultaba e imprecaba a los veci- cadenada por el puerperio. Era un proceso incompren-
nos. Pasada la menstruacin (unos 4-5 das), se recupe- sible e inmotivado, ya que no haba razones familiares
raba completamente, volva a su modo habitual de ser, ni personales que lo causaran. El hecho es que ya vena
tomaba conciencia de su enfermedad (lo que no ocurra recibiendo antidepresivos tricclicos. Se decide adminis-
mientras estaba psictica) y peda ayuda. Este estado trarle anafranil (clorimipramina) EV. Se le prescriben 15
era de gravedad variable en las sucesivas menstruacio- goteos en total, diarios, hasta 100 mg/da por goteo, ms
nes. Entre sus antecedentes constaban menstruaciones diazepam en cada frasco de 250 cc de solucin dextro-
disfuncionales. Se la trat con haloperidol a bajas dosis, sada en agua. Al evaluarla, a los 15 das, se nota que ha
lo que la mejor mucho, pero le trajo aparejado un sn- mejorado poco. Adems de recibir 100 mg/da de clori-
drome parkinsoniano medicamentoso que, adems, la mipramina por goteo, completaba hasta 150 mg/da por
deprima secundariamente. Se logr tratarla mejor con va oral. La idea pertinaz de autoeliminacin me guo
haloperidol forte en gotas antes y durante el episodio, hacia el TEC, respecto del cual tuve que convencer a ella
esto es, se la medic slo durante unos 6 das. Final- y a su familia. Con la administracin de 150 mg/da de
mente mejor mucho cuando se le administr litio. Su clorimipramina, y 9 TEC, mejor notablemente, y tras
EEG (intercrisis y durante la menstruacin) mostraba un total de 13 sesiones, sali completamente recuperada
desorganizacin y ondas lentas en el lbulo temporal de manera global. Fue, sin duda, una fase melanclica.
izquierdo, hecho que no se interpret como comicial, La clorimipramina se mantuvo a razn de 150 mg/da;
pues no se detectaba tendencia a descargas generaliza- tras 8 meses se suspendi esta teraputica y la paciente
das en el trazado. Entonces, tambin se la medic con qued sin medicacin alguna. Ac el riesgo elevado de
carbamacepina. Sus estudios hormonales y ginecolgi- suicidio estuvo claramente presente.
cos eran normales. El diagnstico de epilepsia del lbu-
lo temporal se descart y el de psicosis reactiva breve
tambin, pues no haba conflicto reconocible previo, Comentario
aunque siempre los generaba ella. La personalidad de
base era la de una caracteropata paranoica. El hecho es La melancola puerperal, ya conocida en el siglo pasa-
que se psicotizaba brevemente durante la menstruacin do, es una enfermedad rara de ver en la actualidad. S
y tornaba la vida imposible a su familia. Es un hecho se observan depresiones puerperales menores, ms vin-
raro de ver. El esposo manifestaba que durante el mes, culadas con un estado de agotamiento personal o con
viva tres semanas en el paraso y una en el infierno. un conflicto durante el embarazo, sin llegar a tener la
gravedad clnica de la melancola (verdadera depresin
Observacin N 7 endgena). El problema es que la paciente est inhibida
en lo psicomotriz, y adems, est colmada de ideas de-
Un caso de melancola puerperal
presivas de todo tipo, de las cuales siempre rondan las de
Fecha de ingreso: 11-4-83. suicido, e incluyen la muerte del hijo. stas son, general-
Paciente de 28 aos, con dos hijos anteriores, sin ante- mente, las depresiones en las que, cuando se prescriben
cedentes personales depresivos ni de otra enfermedad antidepresivos, los enfermos al desinhibirse se tiran por
mental, pero s con el antecedente familiar de una madre la ventana, como sucedi en una oportunidad con otra
depresiva, que haba tenido varios intentos de suicidio. paciente. Aprovechando un descuido familiar, cuando
Luego de un embarazo y alumbramiento normales, co- sta fue al bao en la misma habitacin se arroj por la
mienza a los a sentir cansancio 30 das del puerperio, por ventana, impulsivamente y sin dudarlo. Slo hubo que
lo que se tira frecuentemente en la cama, y desatiende lamentar una fractura de peron. Por ello estas pacientes
a sus hijos y al recin nacido. A la semana, se agregan deben estar internadas y tener custodia familiar o de en-
tristeza y llanto, y se desencadena un estado depresivo. fermera permanente, mientras se las seda fuertemente.
Cuando la asisto por primera vez, ya haban transcurri- En estas depresiones, cuando hay antecedentes de inten-
do 45 das: estaba tirada en una cama, apenas se mo- tos de arremeter contra la vida y mucho ms cuando hay
va y era muy lenta para responder, pero se poda hablar familiares suicidas, se debe ser muy estricto en tomar
con ella. Estaba llena de ideas de culpa, remordimiento todos los recaudos necesarios.
567-569.
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cuadros subdepresivos, con fuerte inhibicin psi- Estados crepusculares ms desrdenes convulsivos
comotora y abolicin del impulso vital, arranque y,
Al lado de los citados psicosndromes epilpticos se
motivacin; en ocasiones, lo hace como un cuadro
deben considerar la presencia o ausencia de crisis con-
depresivo.
vulsivas generalizadas, tipo gran mal y petit mal.
No presentan enturbiamiento de la conciencia; a ve-
Estados crepusculares posictales y delirios po-
ces se confunden con demencias epilpticas y luego de
sictales.
pocos meses muestran remisiones totales, de modo que
Estados crepusculares en relacin con petit mal
se revelan como sndromes de transicin.
status.
Estados crepusculares sin sntomas psicticos Estados crepusculares con sntomas psicticos pro-
ductivos.
Dichos estados pueden presentarse con evidente entur- En primer lugar, desde el punto de vista etiolgico,
biamiento de la conciencia o sin l. Si aparecen sin con- las ms frecuentes son las epilepsias psicomotoras, a las
ciencia enturbiada, se habla de estados crepusculares que les siguen las epilepsias de lbulo temporal y por
orientados. ltimo el petit mal, que luego muestra complicaciones
y generalizaciones en su evolucin.
Estados crepusculares con sntomas psicticos
Estos episodios esquizofrnicos productivos psicti-
Los estados crepusculares con enturbiamiento de la cos pueden presentarse en relacin con las crisis epilp-
conciencia y los delirios se ven mucho ms frecuente- ticas pre o postictales. Pero ms frecuentemente vienen
mente en la prctica diaria. Estos cuadros duran horas, sin relacin con crisis, y de nuevo predominan las epi-
das o semanas y, al remitir, dejan una amnesia parcial lepsias psicomotoras.
o completa. Por otro lado, a veces se presentan como cuadros
El delirio epilptico se caracteriza por algunos rasgos endogenomorfos depresivos o bien manacos.
como la intranquilidad o la agitacin psicomotora, y por Psicosis epilpticas esquizomorfas, de intervalo
la presencia de sntomas fsicos de ansiedad de colorido o interictales.
neurovegetativo central, alucinaciones auditivas y cor- Se presentan con conciencia lcida. Los cuadros
porales, cenestopatas variadas, vivencias delusoides de psicticos denominados psicosis esquizomorfas son
carcter oniroide y desorientacin en cuanto a personas los que exhiben los siguientes sntomas psicopatol-
y situaciones. gicos: vivencias alucinatorias paranoides y alucinato-
Huber describe algunos criterios para examinar el rias msticas, cenestopatas, alucinaciones hpticas o
enturbiamiento de la conciencia: fsicas, fenmenos de despersonalizacin y desreali-
zacin.
Atencin: est disminuida, y es difcil despertarla
En el EEG y el mapeo cerebral se observa, a veces,
y, sobre todo, fijarla en un tema. Es la alteracin mar-
la llamada normalizacin forzada (Landolt). Mori-
cada de la apertura de los sentidos hacia el mundo
nigo Escalante (1985) menciona la investigacin que
externo que rodea al paciente.
llev a cabo con su equipo del Hospital Neuropsiqui-
Comprensin: muy disminuida o abolida ante pre-
trico de Asuncin, en la que hall con mucho ms fre-
guntas de rutina o captacin de impresiones del entor-
cuencia un notorio incremento de signologa irritativa,
no o el ambiente.
como disritmia theta con espigas y ondas aguzadas
Fijacin: alteracin de la memoria nueva o reciente, temporales.
la ultracorta (una hora) y la corta (hasta 4 horas). Es Lo importante de ese estudio fue que durante la fase
imposible para el sujeto registrar de todo cuanto suce- de seguimiento catamnsico longitudinal se encontr
de en el presente. signologa patolgica irritativa cortical y subcortical en
Orientacin: en cuanto a espacio, tiempo y situa- los intervalos interictales as como en los pre y posic-
cin, est completamente alterada, hasta llegar a una tales (citados ms arriba) con la ayuda del mapeo ce-
total desorientacin en sus estadios ms graves. rebral, pero no as con el EEG convencional. Adems,
En las psicosis epilpticas se hallan todos estos sn- se hallaron parenritmias theta y delta correlacionables
tomas psicopatolgicos del enturbiamiento de la con- con la actividad del proceso psictico epilptico, aun en
ciencia, a los que se agregan alteraciones del curso del intervalos totalmente interictales.
pensamiento, que pueden llegar hasta las incoheren- Estas psicosis esquizomorfas, o de intervalo, como
cias y la labilidad distmica, con estados de nimo o se las denomina tambin, se presentan con gran fre-
de humor de fondo fluctuantes entre lo depresivo-an- cuencia en las epilepsias psicomotoras, pero en los in-
sioso y lo eufrico-desinhibido o hipomanaco; vale tervalos en los que el paciente no desencadena crisis.
decir, la reactividad emocional del individuo puede Prcticamente todos los sntomas piscopatolgicos
fluctuar entre una chata apata y una excitacin llena de las psicosis idiopticas o endgenas esquizofrnicas
de rabia o ira. se pueden manifestar en las psicosis epilpticas interic-
tales. Por ejemplo, los sntomas de primer orden de la un sector del cerebro (un lbulo); los sntomas depen-
esquizofrenia de Schneider se pueden observar en las den del lbulo afectado y, si se produce la despolariza-
psicosis epilpticas interictales esquizomorfas. cin total, las crisis se generalizan secundariamente y el
Huber opina que, en las psicosis epilpticas inte- cuadro se transforma entonces en una crisis de gran mal
rictales, predominan los sntomas caractersticos de su (crisis tnico-clnica o ausencias). Las crisis parciales
esquizofrenia cenestsica. El mismo autor denomina se conocen como auras. La palabra aura significa bri-
con toda razn psicosis esquizofrnica paroxismal sa, vientecillo, y alude metafricamente a su escasa du-
cenestsica comprimida en el tiempo a las auras psico- racin y, quiz, tambin a que constituye el prembulo
motoras, que vienen generalmente con alteraciones de de la tormenta, que es la crisis de gran mal que le
la percepcin y cenestopatas. sigue. La despolarizacin generalizada del cerebro per-
Psicosis crnicas esquizofreniformes (esquizomorfas). mite que ste retome su funcionamiento normal. Si sta
En las epilepsias psicomotoras y de lbulo tem- no se produce, la crisis parcial se contina durante un
poral se registran, junto con los cuadros psicticos tiempo ms largo, hasta que revierte.
arriba descritos, otros caracterizados por sntomas
persistentes, de evolucin crnica y de tipo paranoi- Psicosis epilpticas agudas:
de-alucinatorios, denominados psicosis esquizofre-
niformes o esquizomorfas. Sus sntomas psicopato- crisis parciales simples
lgicos prcticamente son los mismos que los de las Las crisis pueden cursar sin sntomas psicticos; la
esquizofrenias endgenas o idiopticas, al igual que caracterstica que las une es la alteracin de la concien-
sus sntomas somticos o fsicos, pero con una dife- cia tanto en cuanto a su enturbiamiento o prdida de
rencia: desembocan en una alteracin orgnica de la claridad como al estrechamiento de su campo, en el que
personalidad, un cuadro irreversible de las psicosis
la percepcin queda circunscrita al foco, con escasa o
de base somtica.
nula productividad psictica. Estos casos, descritos en
Psicosndrome farmacognico reversible.
el siguiente cuadro, generalmente quedan bajo el domi-
Es un grave error no pensar siquiera en la posibili-
nio de la neurologa.
dad, nada rara, de estar frente a un psicosndrome far-
macognico reversible.
Psicosis epilpticas agudas: crisis
Es muy conocido el hecho de la tolerancia individual
frente a dosis variadas de neurofrmacos anticonvulsi- parciales complejas
vos por lo que, actualmente, dichos frmacos ya no se
Son las que cursan con alteracin de la claridad de
indican sin controles seriados y determinaciones plas-
la conciencia, enturbiamiento y estrechez del campo,
mticas.
y productividad psictica. Todas tienen en comn la
Pueden presentarse los siguientes cuadros: sndro-
mes de transicin, psicosis delirantes y estados crepus-
culares. Psicosis epilpticas agudas
Adems, corresponde a estos sndromes la conoci- sin sntomas psicticos
da seudodemencia iatrgena farmacognica ocasionada Crisis parciales simples
por sobredosis de fenobarbital. Pero no slo los barbit-
ricos conducen a dichas complicaciones de la terapu- Ausencias: disminucin de la claridad de la conciencia + tras-
tornos vegetativos simples + automatismos simples. Dura de 5
tica, pues se conocen, adems, las producidas por la a 15. Es un total vaco psquico + alteraciones motoras de tres
difenilhidantona y las succinimidas. tipos:
Desviacin conjugada de los ojos
Mioclona de la cabeza con frecuencia de 3 por segundo
Clasificacin de las psicosis Ausencia amiotnica: crisis esttica con cada
epilpticas en agudas y crnicas Recupera la conciencia con inmovilidad, seguida de un sueo pro-
fundo
Narcolepsia: crisis de sueo profundo
Otra forma de clasificar las psicosis epilpticas es te-
Amnesia global transitoria: brusco cambio interior con extraeza;
niendo en cuenta el tiempo de evolucin del complejo puede haber conciencia vigil; luego no recuerda nada
sintomtico y el tipo de descarga cerebral a la que obe- Accesos vasovagales de Gowers: alteraciones del sistema simpti-
decen los sntomas. co (epigastralgia, disnea, taquicardia, arritmias, alteraciones de la
presin arterial, alteraciones vasomotoras, a veces epigastralgias
violentas + angustia + rabia + explosividad colrica (epilepsia
Psicosis epilpticas agudas periventricular de Wilson, epilepsia dienceflica de Penfield)
Son formas que se manifiestan como crisis epilpticas Migraa: cefalea + fotofobia + sntomas neurovegetativos + an-
gustia + irritabilidad + colon irritable + polaquiuria + bradicar-
agudas, tambin llamadas equivalentes epilpticos. dia o taquicardia
Son crisis agudas parciales que despolarizan solamente
disminucin de la claridad de la conciencia, que se que se le agregan los sntomas psicticos y que puede
acompaa de sntomas psicticos como alucinacio- provocar en el individuo reacciones de ataque y fuga
nes de cualquier tipo, predominantemente visuales, (de all su peligrosidad).
simples y complejas (fogonazos, colores, luces, im-
genes, escenas) y auditivas primarias (ruidos, soni- Pensamiento hablado
dos, msica, campanas, etc.). La ideacin deliroide Se puede dar el fenmeno de pensamiento hablado, en
de tipo mstico y paranoide es lo ms frecuente e in- el que la persona presenta sonorizacin del pensamien-
tenta explicar los fenmenos alucinatorios y afecti- to con el agregado de imgenes visuales. Estos fen-
vos, y los cambios bruscos y profundos del estado de menos disparan conductas tumultuosas provocadas por
nimo (angustia, xtasis, miedo, pnico, rabia), que un pensamiento paranoide con tendencia a la impulsi-
generalmente se acompaan de sintomatologa neu- vidad.
rovegetativa y automatismos motores complejos (sil-
bidos, masticacin, chupeteo, desabrocharse la ropa, Sntoma seal
hasta fuga epilptica). stos se manifiestan como
Existe en estas formas lo que se denomina el sn-
conductas impredecibles y, a veces, inadecuadas. La
toma seal, que es el que indica el comienzo de la
particularidad de estas crisis es que siempre se re-
crisis, la cual siempre comienza de igual modo. Haba
piten de la misma forma. Al decir de Otto Bumke,
un paciente que tena una epilepsia postraumtica
tienen fidelidad fotogrfica. Esto tiene importancia
con deterioro cognitivo a raz de un traumatismo de
diagnstica y mdico-legal.
crneo por accidente vial. La crisis comenzaba con
mirada perpleja; el paciente interrumpa lo que esta-
ba haciendo y comenzaba a desvestirse siempre en
Psicosis epilpticas agudas el mismo orden: se desabrochaba primero la camisa,
Crisis parciales complejas luego los pantalones y cuando llegaba a los zapatos
caa con una crisis de gran mal. Era un estado cre-
Estado crepuscular epilptico (agitado-inhibido)
puscular con automatismo motor. Lo conocan tanto
Episodios confuso-onricos, paranoide-alucinatorios, catatnicos
que cuando comenzaba por el primer botn las en-
fermeras corran a cargar la jeringa de fenobarbital.
Distimias episdicas epilpticas (depresivas irritables/mstico-ex- Tambin puede comenzar con sntomas como pena,
tticas/hostil-paranoides) y tristeza, o dolor en el epigastrio (por ejemplo, en la
Dromomanas forma insular de Gowers).
Perturbaciones de la vida afectiva y pulsional
Piromanas
Se presentan bruscamente, en forma aguda, como ata-
Dipsomanas
ques de ira, rabia, y reacciones primitivas de los ins-
Episodios de autoagresin y heteroagresin
tintos. Pero pueden darse tambin como cuadros subde-
presivos con fuerte inhibicin psicomotora y abolicin
Formas conversivas del impulso vital, arranque y motivacin; en ocasiones,
como un cuadro depresivo.
No presentan enturbiamiento de la conciencia; a ve-
ces se confunden con demencias epilpticas, y luego
Sntomas ms frecuentes de pocos meses muestran remisiones totales, de modo
Alteraciones de la conciencia que se revelan como sndromes de transicin entre los
estados crepusculares agudos y las psicosis epilpticas
La alteracin de la conciencia se caracteriza por la es- crnicas reversibles.
trechez en el campo; sta pierde la capacidad de perci- La crisis se puede presentar con alteraciones de la
bir los sucesos que acontecen en los mrgenes y queda vida afectiva y emocional. Mientras estaba trabajando
concentrada en aqullos que enfoca. Como se agrega un en los consultorios externos del hospital, me envia-
enturbiamiento del foco por disminucin de la claridad ron en una ocasin a una paciente cuyo esposo era
de las percepciones, la persona sufre una distorsin de navegante. Esta mujer se quedaba sola con sus dos
las sensopercepciones (formas, colores, sonidos como nios de corta edad durante varios meses al ao; el
un caleidoscopio, con desorganizacin del pensamien- problema radicaba que de tanto en tanto, estando sola,
to), que sume al individuo en un estado de perplejidad por cualquier desobediencia nimia agreda fsicamente
angustiosa. La explicacin del suceso lo lleva, general- a los nios, al punto de provocarle fracturas. Luego,
mente, a la disquisicin mstica o mgica, a veces de cuando tomaba conciencia del dao causado, entraba
tinte persecutorio. Es un cuadro de confusin mental al en depresiones importantes. La paciente describi que
en momentos inesperados, sobre todo cuando estaba Llamaron al esposo y ste la traslad al hospital. La pa-
muy cansada, ante la travesura de uno de los nios ciente se encontraba bradipsquica, con rostro perplejo,
le surga un malestar estomacal que le suba hacia la y relat que cuando lleg a su casa tuvo la sensacin
boca (as lo relataba) que se converta rpidamente de que no lo era. No obstante, ingres y vivenci que
en una crisis de odio y rabia incontenible; vea a su si bien se pareca a su casa, los muebles no eran suyos,
alrededor todo negro y rojo, y de all no recordaba ms y ninguna cosa le pareca familiar. Sinti una profunda
nada. Cuando despertaba se senta agotada, y en ese desesperacin y sali a la calle para buscar ayuda. Se la
momento se daba cuenta de que haba agredido de medic y regres a su casa sin problemas. ste fue un
forma brutal a alguno de los nios. Generalmente, lla- episodio de estado crepuscular con jamais vu.
maba a su hermana para que interviniera; la tristeza y
el profundo sentimiento de culpa que la embargaban Ilusiones y alucinaciones
eran insoportables, porque adoraba a sus hijos. Todo Las alucinaciones de los estados crepusculares epilpti-
el mundo crea que esto era producto del alejamiento cos a veces estn determinadas por el lugar del cerebro
del esposo de la casa y que el origen era psicgeno. Se en donde se produce la despolarizacin:
orden un EEG, por la amnesia posterior al episodio, Temporooccipital: alucinaciones visuales.
y porque la culpa y la depresin de la paciente eran Temporoparietal: alucinaciones somatoestsicas y del
empticamente reales. Tena una epilepsia del lbu- esquema corporal.
lo temporal (con espigas bitemporales en el EEG). Se Temporal superior: alucinaciones auditivas prima-
pudo solucionar el problema con el correspondiente rias y complejas.
tratamiento anticomicial. Temporoanterointerna: alucinaciones olfativas y gus-
Alteraciones de la memoria tativas.
Gran Buenos Aires a Crdoba. Se corrobor una epilep- necesariamente el antiepilptico que se le va a admi-
sia bitemporal por EEG. nistrar tenga buen efecto para su psicosis.
El impulso de beber sin freno, llamado dipsomana, Un paciente de ese pabelln present prcticamen-
est descrito en el alcoholismo psilon de la clasifica- te de un da para otro un cuadro clnico opuesto, con
cin de Jellinek. Son individuos que pueden pasar lar- inhibicin y enturbiamiento. Era regularmente educa-
gos perodos sin ingerir bebidas alcohlicas, pero ante do y pegajoso, y siempre me saludaba afectuosamente
situaciones de estrs beben hasta poner en peligro su y con cierta alegra. Cuando se inhibi, apenas lograba
vida. Luego no recuerdan nada de lo sucedido, ni si- reconocerme. Estaba desorientado en el tiempo y espa-
quiera cundo comenzaron la ingesta. cio. Por ejemplo, lo llevaba lejos de su sala y no saba
El impulso de provocar incendios se llama piroma- cmo volver a su cama. Los enfermeros preferan que
na; son raros los casos y se debe tener en cuenta que se quedase en la sala, justamente por temor a que se
no todos los pirmanos son epilpticos; el recuerdo mi- extraviara en la Colonia. Su mirada era notoriamente
nucioso del hecho descarta prcticamente la epilepsia. perpleja y estaba muy enlentecido en cuanto al pen-
Dentro del grupo de comportamientos automticos samiento y el habla. Caminaba tambin de la misma
complejos se describe el surgimiento de conductas cri- manera. Haba que llevarlo al comedor y sentarlo, y
minales autoagresivas y heteroagresivas, e incluso de- poda comer con la cuchara, pero siempre con lenti-
lictuales (cleptomana). tud. Haba que insistirle. Peda ir al bao y concurra
solo, pero se quedaba mucho tiempo; se orinaba en
Estado crepuscular epilptico los pantalones, se higienizaba mal, haba que llevarlo
a su cama, etc. En otras ocasiones, no me reconoca,
(agitado-inhibido) ni tampoco al jefe de enfermeros. Otras veces estaba
Generalmente, se trata de crisis agudas de ubicacin angustiado y perplejo. No entenda nada. Al principio
temporolmbica. En la Colonia Domingo Cabred de se le elev la medicacin antiepilptica; luego se le
la localidad de Open Door exista, por el ao 1981, cambi y finalmente se le suspendi. Para mi sorpresa,
un pabelln de epilpticos, ms precisamente, psi- ese estado crepuscular inhibido desapareci con una
cticos epilpticos. Por supuesto que en una mirada sola aplicacin de terapia electroconvulsiva. Siempre
retrospectiva posterior conclu que no todos eran epi- pens que la crisis epilptica que tendra que haber te-
lpticos, pues haba all hebefrnicos autistas, catat- nido no la tuvo por que qued frustrada, y el paciente
nicos negativistas irritables y violentos, parafrnicos permaneci en ese estado subconfusional hasta que se
afectivos hostiles paranoides, etc. Lo que s tenan en le indujo la convulsin por estmulo elctrico y se cur
comn era haber desplegado mucha violencia fsica o de este episodio.
registrado una convulsin epilptica entre sus antece-
dentes. En mi opinin, debe desecharse la idea clnica Episodios confuso-onricos
de que la violencia slo es patrimonio de la epilepsia Son episodios de iniciacin brusca que cursan con dismi-
temporal, ya que tambin lo es de la esquizofrenia nucin de la claridad y enturbiamiento de la conciencia
y mucho ms del psicpata antisocial. Adems, una con perplejidad y estrechamiento del campo. A esto se
convulsin en un psictico no es fundamento para agrega una profusin de imgenes alucinatorias de tipo
afirmar, sin ms, que es un psictico epilptico. Por caleidoscpico, con las caractersticas de los sueos; en
un lado, para hacer esa aseveracin, la convulsin esta instancia, puede darse el fenmeno de condensa-
debe estar presente de manera ms regular y por el cin de las representaciones, generalmente de colores
otro, durante la crisis aguda no convulsiva, deben primarios con zoopsias, y a veces alucinaciones esc-
poder registrarse sntomas de trastorno del nivel de nicas, cenestsicas y cinestsicas. Al comienzo, puede
claridad de la conciencia. Aunque esto tampoco es haber vivencias de desrealizacin y despersonalizacin,
absoluto, pues hay formas clnicas de psicosis epi- y confusin mental con desorientacin temporoespa-
lpticas en las que los pacientes no convulsionan, el cial. El individuo no puede concentrar su atencin, que
registro EEG es ambiguo y los individuos recuerdan est dispersa al servicio de la produccin alucinatoria.
luego sus psicosis porque mantuvieron la conciencia Las percepciones reales estn distorsionadas en cuanto
vigil, esto es, no siguen tan estrictamente el carac- a formas, colores, sonidos o tacto, al punto que, junto
terstico patrn amnsico posterior. Por otra parte, con el componente afectivo, surgen ilusiones terrorfi-
el empleo de antipsicticos tpicos o atpicos baja el cas. Es difcil que el individuo retenga en su memoria
umbral anticonvulsivo. Por ello es razonable aceptar los sucesos y puede tener un recuerdo segmentado de
que una crisis convulsiva aislada no define una psi- las imgenes alucinatorias. Generalmente, hay amnesia
cosis epilptica; el paciente debe estudiarse. Tampo- del episodio, incluso de hasta tres horas antes de su co-
co es razonable medicar a este tipo de pacientes con mienzo y, en ciertas ocasiones, hasta de algunas horas
antiepilpticos sin haberlos evaluado antes, salvo que despus de terminado.
Los sentimientos que acompaan este cuadro son ido a vivir con ellas, junto con sus dos hijos de corta
de miedo, pnico, angustia y desesperacin ante un edad. Manifestaron que tres das antes haban notado
mundo alucinatorio que se torna desconocido y amena- que estaba rara, que haba dejado de atender sus hijos,
zante. Hay agitacin motora, los movimientos pueden que se mova y hablaba con lentitud, y que con fre-
resultar incoordinados, e intentarse la huida a ciegas cuencia farfullaba frases sobre posesin demonaca. De
de la situacin. En su desesperacin, estos enfermos pronto, esa maana desapareci de la casa sin avisar;
pueden defenestrarse desde una ventana; tirarse al ro, estaban buscndola cuando les informaron lo sucedido
al paso de un vehculo o de una escalera, etc.; o atacar en la estacin. La paciente no tena antecedentes de en-
a quien tengan delante sin clculo previo. La oscuridad fermedad mental y su hermana slo recordaba que en
favorece la productividad alucinatoria. Es un cuadro la niez haba tenido convulsiones febriles. Con este
que conlleva peligrosidad. antecedente se realiz un EEG, que mostr espigas bi-
En la guardia tuvimos un caso que siempre se re- temporales a predominio izquierdo. Se la medic con
cuerda como paradigmtico. Haban anunciado la lle- anticomiciales y antipsicticos, con buen resultado.
gada de una paciente de 36 aos con un intento de
suicidio en el que se haba tirado de un tren parado. Episodios alucinatorios/complejo
La paciente ingres acompaada de una hermana, una autoscpico
sobrina y personal policial de la estacin de trenes de
Constitucin. Los policas describieron que se trataba A veces, se producen episodios complejos con sntomas
del tren elctrico, que una vez parado en el andn haba psicticos; una vez recuperados, los sujetos pueden re-
abierto sus puertas automticas, y que fue en ese mo- latar con bastante detalle los fenmenos padecidos. Tal
mento que la seora virtualmente se haba tirado en es el caso de la paciente V. S.
medio de la multitud, enredndose su pie entre el tren Esta paciente, de unos 25 aos, estando sentada en
y la plataforma. La gente grit y se interpret que haba un silln del living de su casa leyendo un libro, en un
querido arrojarse debajo del tren. El episodio pareca momento determinado se ve a s misma en el silln de
muy extrao, pero ms lo era la actitud de la paciente. enfrente. Se considera que este fenmeno, denominado
sta permaneca sentada, como acurrucada, miraba con autoscopia, pertenece al crculo epilptico. Es un snto-
perplejidad angustiosa y no responda espontneamen- ma muy raro, nunca visto en el crculo esquizofrnico.
te a los estmulos del entorno. Me puse frente a ella y La mujer refera que se vea a s misma vestida con su
le pregunt su nombre: me mir con curiosidad y me misma ropa y otras veces con una tnica blanca, con
respondi lentamente, como si le costara coordinar el un rostro deprimido y sufriente. Luego, sbitamente,
pensamiento. El resto del interrogatorio continu de esa vea la habitacin desde arriba, para luego verla desde
forma y tard ms de una hora en reconstruir la historia abajo. Esta increble percepcin de un ambiente, deno-
fragmentada que la paciente intentaba relatarme. minada doble abismo, tambin se considera un trastor-
En resumen, la mujer cont que al subir al tren tuvo no del crculo epilptico. En otro momento senta vr-
la sensacin de estar en un lugar extrao, desconocido. tigo temporal, en el sentido de que viva el tiempo que
Estaba apoyada contra un costado de la puerta; quiso transcurra muy velozmente y, en palabras de la pa-
bajarse, pero sinti que no era duea de su cuerpo, que ciente, ste pasaba como si estuviese en un carrito de
no poda moverlo. Los colores se hicieron ms vivos, y montaa rusa. Estos episodios los padeca con escasa
vio que los rostros de las personas se tornaban de color frecuencia, pero un da, luego de la visin autoscpica,
rojo fuego, y pareca que les creceran colmillos. Vea vio su propio descuartizamiento. En efecto, vio como si
sombras que se movan lentamente a su alrededor, las fuese una alucinacin de la memoria que sangraba de
voces de las personas se alejaban y los sonidos eran los pechos, la nariz, la punta de los dedos, la mano,
como de ultratumba. Todo a su alrededor se mova en los pies, la vagina, los odos, etc. Despus, una mano
cmara lenta y tena la impresin de que se le vena se desprendi y qued clavada en una pared; luego su-
encima. Aparecieron imgenes de garras y sangre. Que- cedi lo mismo con la otra mano y con un pie, hasta
ra gritar, pero nada sala de su garganta. El estado era que qued desmembrada, con las diferentes partes de
similar al de una parlisis del sueo; el cuerpo tena su cuerpo clavadas en las cuatro paredes de la habita-
sensaciones de fro y calor. Desesperada, deseaba esca- cin. Por ltimo, vio su cabeza clavada en el techo con
par, pero el tiempo pasaba lentamente y todo aquello una corona de espinas. En otras visiones autoscpicas
se haca eterno. Tuvo la certeza de encontrarse en el vea alrededor de s misma una serpiente, y otras de
infierno y crey haber muerto. Cuando el tren abri sus ojos colorados enrollndose por sus piernas. Tambin
puertas ella se tir sobre la puerta abierta, y luego olvi- vea simultneamente palomas blancas que volaban al-
d el resto, hasta que se encontr en el hospital con sus rededor. Estas crisis alucinatorias no eran silenciosas,
hermanas. La familia brind algunos datos: la paciente ya que perciba los ruidos del vuelo de las palomas y el
se haba separado de su esposo haca dos meses y haba de la serpiente cuando proyectaba su lengua. Adems,
senta olor a sangre. Finalmente, en una de estas crisis 30-1-87: Tercera internacin; catatona aguda. Seis
el grito que lanz fue tan desesperado, que la madre TEC. Tiempo de internacin: 16 das.
corri a su habitacin donde la encontr en plena cri- 4-4-87: Cuarta internacin; catatona aguda hiperci-
sis de angustia, totalmente desaforada. Lloraba y, muy ntica. Un TEC. Tiempo de internacin: 20 das.
angustiada, luchaba sola contra estas visiones. Cuando 9-5-87: Quinta internacin; catatona aguda hiper-
acud a la casa estaba presa de un llanto angustiante, cintica-acintica. Tiempo de internacin: 2 meses y
con sobrecogimiento e inhibicin. Luego de medicar- medio.
la con diazepam, haloperidol y fenobarbital inyectable,
cuenta todo con un rostro muy angustiado. No haba fe- Distimias epilpticas episdicas
nomenologa amnsica posterior. El electroencefalogra-
Son las distimias epilpticas clsicas que consisten en
ma informaba irritabilidad bitemporal. Esta paciente se
cambios crticos, es decir, comienzo brusco, corta
recuper por completo, pero presentaba sintomatologa
duracin y trmino abrupto de cuadros de depresin,
defectual de tipo esquizofrnica.
euforia o irritabilidad, no motivados por situaciones vi-
venciales, que corresponden a las llamadas epilepsias
Episodios catatnicos
parciales complejas con sntomas afectivos en la Clasi-
(Descripcin de un caso) ficacin Internacional de Epilepsias.
Edad: 52 aos.
Sonambulismo
Fecha de ingreso: 18-12-85.
Es un trastorno que ocurre cuando una persona camina
La paciente ingresa al servicio de guardia y admisin o realiza otra actividad estando an dormida.
del Hospital Moyano; es oriunda de Santiago del Estero
y padece una oligofrenia. El da anterior haba comen- Causas
zado con un cuadro de excitacin durante el cual rom- El ciclo normal del sueo tiene distintas etapas, desde
pa los objetos a su alcance, se autoagreda, gritaba y la somnolencia leve hasta el sueo profundo. Duran-
vociferaba en forma incoherente. La paciente tena an- te el sueo con movimientos oculares rpidos (MOR),
tecedentes de convulsiones tipo gran mal, las que haba los ojos se mueven rpidamente y son ms comunes
padecido unos 15 das antes. Conviva con su hermana los sueos vvidos. La musculatura se tensa y hay ms
desde que haban fallecido sus padres y se encontraba movimiento del cuerpo. Cada noche, las personas pa-
en tratamiento psiquitrico desde los 2 aos con dife- san por varios ciclos de sueo desincronizado y sin-
nilhidantona. Presentaba cicatrices en todo el cuerpo, cronizado o profundo. El hecho de caminar dormido
producto de las quemaduras de segundo grado sufridas (sonambulismo) ocurre con mayor frecuencia durante
en un accidente ocurrido 28 aos antes, precisamen- el sueo profundo sincronizado, en las primeras horas
te al tener una convulsin y caer sobre una hornalla de la noche (etapas del sueo 3 o 4). Si ocurre durante
en donde haba una olla con agua hirviendo. ste era el sueo desincronizado, es parte del trastorno del com-
el primer episodio de excitacin en su historia. Ingres portamiento relacionado con el sueo MOR y tiende a
con el diagnstico de epilepsia. La mujer se encontraba suceder cerca de la maana. Usualmente, no se conoce
moderadamente deshidratada, por lo que se le aplic la causa del sonambulismo en los nios, pero es posible
hidratacin parenteral. Se la medic con diazepam IM. que est asociado con fatiga, falta de sueo o ansiedad.
20-12-85: la paciente presenta un cuadro de negati- En los adultos, el sonambulismo puede estar asociado
vismo agudo, no habla y no quiere ingerir lquidos. No con trastornos mentales, reacciones a drogas y alcohol
responde a las rdenes verbales. Permanece quieta en o afecciones mdicas tales como convulsiones parciales
la cama, pero se moviliza espontneamente en sta. El complejas. En los ancianos, el sonambulismo puede ser
cuadro completo tendra, aproximadamente, una sema- un sntoma de sndrome psicoorgnico o de trastornos
na de evolucin, y haba comenzado con un episodio de del comportamiento relacionados con el sueo MOR.
agitacin psicomotriz. Despus, presenta rigidez gene- El sonambulismo puede ocurrir a cualquier edad,
ralizada y tendencia a las posiciones incmodas. Exhibe pero es ms frecuente en los nios de 4 a 8 aos, y pa-
oposicionismo en ambos ojos. Sigue con diazepam IM. rece ser hereditario.
Resumen catamnsico Sntomas
18-12-85: Primera internacin; cuadro de agitacin psico- Estas personas pueden caminar, pararse y lucir como
motriz y catatona aguda. Tiempo de internacin: 21 das. si estuvieran despiertas, a pesar de que, en realidad
28-8-86: Segunda internacin; estado crepuscular, estn dormidas. Los sonmbulos se pueden levantar y
distimia depresiva, convulsiones. Tiempo de interna- caminar, o realizar actividades complejas como mover
cin: 16 das. muebles, ir al bao, vestirse y desvestirse. Algunas per-
lo que el EEG de obra social, al igual que el de breve una correcta vinculacin electroclnica, sobre todo
duracin resultan insuficientes; sus tiradas son muy cuando hay una peritaje de por medio. Para la neuro-
breves. loga, debe haber generalizacin e impacto convulsivo
Hay muchas personas con EEG bitemporales (len- muscular; para la psiquiatra, no necesariamente tiene
tificacin y/o ondas en espiga) y no son esquizofr- que haber una generalizacin, y los sntomas estn en
nicos. la conducta.
Hay muchos esquizofrnicos con este tipo de on- Para entender bien el problema clnico conviene
das. partir de una clasificacin general de las epilepsias.
La tendencia a la generalizacin es un elemento Por consiguiente, es la epilepsia del lbulo tempo-
clnico EEG esencial. ral la verdadera epilepsia psicomotora o la verdadera
El mapeo cerebral arroja mejor informacin adicio- epilepsia para la psiquiatra.
nal, incluso que la onda P300. Hay muchas manifestaciones epilpticas psicticas,
Hay muchas epilepsias que se manifiestan de no- que no siempre se acompaan de un EEG anormal, ya
che, con convulsiones nocturnas durante el sueo. que ste descarga episdicamente.
A veces, la epilepsia est combinada con sinto- Otra de las preguntas habituales es si los episodios
matologa histrica de tipo disociativo, amnsico, psicticos de la epilepsia siempre incluyen como sn-
somatomorfo, conversivo y panicoso, que hay que toma un enturbiamiento de la conciencia. La respues-
diferenciar. ta es no; hay cuadros de psicosis epilptica que pue-
Muchos signos EEG lesionales del lbulo temporal den durar semanas o meses, con conciencia lcida y
se pueden detectar con la colocacin de un electrodo recuerdo de lo vivenciado dentro del episodio.
farngeo bajo anestesia local. Muchos neurolpticos, al ser sincronizadores de
Se debe ser cuidado a la hora de efectuar la valora- la actividad bioelctrica cerebral, son epileptgenos
cin y la vinculacin etiolgica electroclnica entre la (ampliactil y clozapina), como se ha observado.
sintomatologa conductual y el trazado EEG. Ha habido epilpticos egregios, como Julio Csar y
La gran mayora de los epilpticos clsicos tipo Dostoievski, que fueron geniales y no se dementiza-
gran mal son personas conductualmente normales. ron, contra la opinin de que la epilepsia dementiza
Slo un 5-10% pertenece a la epilepsia del lbulo (hecho que slo ocurre en el 6% de los casos). Como
temporal, que es la verdaderamente psiquitrica. se ve, puede acompaarse de elevados ndices de in-
Se debe tener una nocin sobre el fenmeno de teligencia.
kindling. Por supuesto, en las epilepsias adquiridas, ya sea
La vieja idea de la oposicin entre epilepsia y es- por malformaciones congnitas, traumatismo craneo-
quizofrenia debe revisarse, ya que se han visto esqui- enceflico, meningitis, etc., la regla, en general es un
zofrnicos que adems son epilpticos. bajo coeficiente intelectual de grado variable, de m-
La saa y la brutalidad de un crimen, si bien pue- nimo a mximo. Cuanta ms deficiencia mental hay,
den estar asociadas con la epilepsia del lbulo tempo- ms probable es que haya una epilepsia agregada. No
ral (lo que habr que demostrar), tambin pueden ser es vlido al revs, ya que han existido epilpticos ge-
propias de un psicpata asesino sin frenos morales. niales.
Muchos frmacos, como la carbamacepina, son En las llamadas epilepsias endgenas o idiopticas,
muy tiles para tratar ciertos problemas de conducta. lo esencial es ver si stas se transmiten familiarmente,
Las benzodiacepinas tambin lo son en la catatona, y como cualquier otra enfermedad semejante, en las que
los antiepilpticos, como el cido valproico y la lamo- puede observarse en la constelacin familiar el patrn
trigina, son muy eficaces como antirrecurrenciales. real de la enfermedad. Esto tambin sucede con los
Creer que un acto de extrema violencia dentro de llamados equivalentes epilpticos, que hay que saber
un contexto manicominal es epilptico constituye un detectar.
error, ya que hay muchos hebefrnicos y catatnicos Hay un complejo patolgico vinculado con los tras-
negativistas que son propensos a la violencia reite- tornos del sueo que incluye la narcolepsia, la cata-
rada, y curiosamente, estn medicados innecesaria- pleja y el sonambulismo.
mente con antiepilpticos. En el pabelln de epilpti-
cos haba muchos a los que se consideraba como tales
slo por su grado de violencia. Sumario
Un mapeo cerebral con ondas lentas y sin foco pa-
roxstico es normal para un neurlogo, pero para la Las psicosis afectivas (depresivas), las esquizofre-
psiquiatra sigue siendo una arritmia pasible de me- nias y las epilepsias constituan para Jaspers los tres
dicar con carbamacepina. Ac hay un punto de di- crculos de las grandes psicosis. Schneider siempre
vergencia neuropsiquitrico, donde habr que hacer diferenci claramente las epilepsias de las esquizo-
frenias, por considerar las primeras como enferme- manente de los cambios marcados en su personalidad en
dades neurolgicas. Este concepto actualmente ya no relacin con su micromundo familiar y su macromundo
es vlido, en especial luego de las investigaciones de social, cuyas vivencias tienen para ellos consecuencias
los ltimos veinte aos. Siguiendo a Huber, se puede negativas en lo social, mucho ms que las derivadas de
afirmar que las epilepsias presentan exactamente los sus ataques convulsivos.
mismos sntomas guas o axiales que las psicosis de Aqu no se debe olvidar el conocido sndrome ene-
base somtica, ya sea en sus sndromes reversibles qutico, con adherencia marcada, gran verbalizacin del
como en los irreversibles. proceso de pensamiento, el pegarse a detalles, la falta
Las esquizofrenias sintomticas originadas en epi- de impulso, la distimia depresiva y el enlentecimiento
lepsias se presentan como psicosis episdicas, pasaje- psicomotor, que ha sido descrito como perteneciente a
ras, aunque tambin como productivas en brotes y has- la tpica personalidad epilptica.
ta crnicas. Los episodios psicticos productivos esqui- A partir de la investigacin moderna por neuroim-
zofrnicos ligados a epilepsias aparecen muy rara vez genes y la psiquiatra biolgica, las alteraciones de la
en relacin con la crisis (pre o posictal), y lo hacen ms personalidad se pueden resumir en dos cuadros:
frecuentemente como interictales, en primera lnea en Personalidad enequtica, hiperestable, hipersocial.
las epilepsias psicomotoras. Sus psicosndromes (Hu- Personalidad seudopsicoptica, hiperlbil, disocial.
ber) son muy similares a las llamadas esquizofrenias Se suele pensar que esta ltima se observa ms en
cenestsicas. Se ha descrito brevemente su fisiopatolo- casos de epilepsias generalizadas del tipo gran mal.
ga y se ha diferenciado la epilepsia psicomotora de las Sin embargo, se debe enfatizar que todos los in-
llamadas epilepsias temporales. tentos de correlacionar determinados tipos clnicos de
Asimismo, se ha abordado la psicopatologa de las epilepsias con determinados psicosndromes han fra-
psicosis epilpticas llamadas esquizomorfas o esqui- casado.
zofreniformes. En especial, se destac el hecho de que No existe una tpica alteracin orgnica de la perso-
no existe una especificidad de sntomas psicopatolgi- nalidad para una forma clnica determinada o el carc-
cos esquizofrnicos. Por el contrario, se sigui a Huber, ter genuino de una epilepsia
Gross y Janzarik en lo referente a la identidad de los Se debe insistir en que los conceptos de epilepsia tem-
sndromes psicopatolgicos, tanto para las esquizofre- poral y psicomotora no son idnticos. Desde luego que
nias idiopticas como para las sintomticas o epilpti- un criterio puede ser un foco temporal localizatorio en el
cas, en este caso. lbulo temporal en el EEG y mapeo cerebral, o tambin
la sintomatologa clnica de naturaleza psicomotora.
Psicosndromes epilpticos En las epilepsias psicomotoras se observan altera-
irreversibles o crnicos ciones orgnicas de la personalidad como un psicosn-
drome cerebral local, en cuya etiopatogenia interviene
Desrdenes de personalidad un estado irritativo crnico neuronal del sistema lm-
De ninguna manera todos los epilpticos terminan bico a consecuencia del dao cerebral perinatal, en
con alteraciones orgnicas irreversibles de la perso- la mayora de los casos. Claro que la alteracin del
nalidad. Cerca del 50% evoluciona sin trastornos psi- sistema lmbico puede provenir, adems, de una tem-
quitricos. poralizacin secundaria de una epilepsia genuina, cu-
Pero la otra mitad, sin embargo, muestra alteracio- yas crisis repetidas y mal tratadas conducen a daos
nes psquicas persistentes, en el sentido de trastornos cerebrales ictgenos.
de la personalidad. No es posible detenerse en la etiopatogenia de los
De entrada, se debe acentuar la inespecificidad de sndromes irreversibles orgnicos epilpticos, pero se
los sntomas psiquitricos; por lo tanto, en las psicosis debe citar su naturaleza compleja y multifactorial.
ocasionadas por epilepsias no hay excepciones a esta As, son de importancia la personalidad previa, los
regla. Ellas corresponden a las llamadas alteraciones factores constitucionales, la hipoxemia ictgena de
orgnicas de la personalidad, que se ven en cualquier las crisis convulsivas y los componentes psicodin-
etiologa neurolgica que genere una psicosis. micos y sociales del paciente y su micromundo fami-
As, se hallan en ellas los diferentes tipos ya descri- liar y social.
tos por Schneider: Se sealar, asimismo, que las alteraciones orgni-
Hipersociales, penetrantes, eufricos, adhesivos. cas de la personalidad en los nios son muy diferentes
Apticos, sin impulso vital, distmicos depresivos. de las que se observan en los adultos. Especficamente,
Desinhibidos, explosivos, rabiosos, con reacciones se halla en ellos sobre todo en la primera infancia y en
primitivas descontroladas. la edad escolar un tipo de personalidad llamado erti-
Estas alteraciones provienen, en parte, del sufrimiento co-hiperkintico, con intranquilidad y agitacin moto-
persistente de los epilpticos frente a la percepcin per- ra marcada, dificultad de aprendizaje y concentracin,
tales y se tranquiliza. Aqu la sedacin con benzodia- 1) La forma simple y ms comn con torpor1 general.
cepinas y neurolpticos inyectables de baja potencia 2) La forma agitada simple.
(prometazina, clorpromacina y levomepromazina) es 3) La forma agitada con delirio agudo.
la indicacin. Con el diazepam, si bien puede surgir
efecto paradojal, en la prctica ha demostrado ser ex- Sndrome subjetivo comn de
celente para reducir estos estados de agitacin. Ade- Pierre Marie
ms, es antiepilptico, igual que el lorazepam. Puede
suceder que el paciente recuerde el accidente, y tenga Este cuadro clnico mediato y posterior lo padecen
entonces una crisis angustiosa y de llanto, de terror muchos pacientes luego de superado el cuadro con-
nocturno con pesadillas, etc. En este caso, igualmente fusional inicial. Desde ya, no es una psicosis, pero
debe mantenerse la misma indicacin. Debe tenerse es muy frecuente en la gran mayora de los TCE. El
presente que este estado confusional agitado agudo trmino subjetivo surge, por que as manifiestan sus
puede ser inmediato al accidente o presentarse luego sntomas los pacientes; no se trata de un sndrome
de un par de das. Por ello, todo paciente que ha sufri- objetivo. Generalmente estos pacientes concurren con
do un traumatismo craneoenceflico (TCE) debe estar todos sus estudios neurolgicos normales. El cuadro
en observacin durante un tiempo, por ejemplo una clnico del sndrome subjetivo consiste en: 1) cefaleas,
semana, segn el tipo de traumatismo. Obviamente, 2) trastornos acusticovestibulares (vrtigos, mareos,
la evaluacin neurolgica es imprescindible, ya que a hipoacusia, zumbidos de odo), 3) obnubilaciones pa-
veces pueden desembocar en un coma. El motivo de la sajeras, 4) astenia, 5) embotamiento, 6) cambios de
interconsulta es, generalmente, para indicar qu tipo carcter, irritabilidad, 7) trastornos del sueo, 8) inca-
de sedacin debe aplicarse cuando hay intensa angus- pacidad para concentrarse, 9) desorientacin espacial,
tia por el recuerdo del hecho, sobre todo cuando hay 10) anosmia y ageusia, 11) hipoacusia y sordera, 12)
familiares muertos. Puede indicarse haloperidol inyec- cansancio intelectual, dificultad en la memoria de fija-
table por su poder sedativo y alucinoltico, pero no hay cin y de evocacin, y 13) temblor. Este sndrome sub-
que olvidar su mayor capacidad para producir efectos jetivo puede tener un correlato clnico demostrable en
extrapiramidales. Tambin se puede ser consultado los estudios neurolgicos y en las pruebas neuropsico-
para comunicar al paciente lo sucedido con el resto lgicas, por lo cual deja de ser subjetivo para ser un
de su familia en un accidente automovilstico grave. sndrome objetivo, y no presenta mayor problema
Ac es fundamental entender si ste, en el momento mdico-legal. Normalmente, estos cuadros clnicos
de la evaluacin, puede comprender afectivamente la desaparecen con el transcurso de los meses. Pero en
situacin. algunos pacientes persisten con prolongada duracin y
La conmocin, la contusin, o ambas pueden ocurrir en estos casos s suelen plantear problemas mdico-le-
con desmayo o prdida del conocimiento. Este cuadro gales y laborales de diferente tipo. Respecto de la evo-
confusional agudo agitado tambin puede surgir luego lucin de un sndrome subjetivo (y ac se debe tener
de un perodo de coma, lo cual sera entonces un cua- precaucin al momento de evaluar) no se debe olvidar
dro sindromtico ms mediato. El paciente puede salir que o se mejora con el tiempo o surgen situaciones
del coma con un cuadro confusional simple, agitado o complicadas, como la simulacin, cuya finalidad ob-
inhibido, de das de duracin. Cuando es inhibido, el via es obtener un beneficio secundario, generalmente
paciente recupera el conocimiento, pero est confuso econmico.
y desorientado. Responde preguntas simples, obedece En trminos generales, puede afirmarse que en una
rdenes sencillas, se agota rpidamente, reconoce de simulacin existen:
forma parcial u oscilante a sus familiares, tiene tenden- Traumatismo de crneo leve.
cia al adormilamiento, y est lento o bradicintico. No Ausencia de deseos de trabajar.
hace falta medicarlo, ya que la regla es la resolucin Depresin, hiperemotividad.
favorable y espontnea. Tendencia a exagerar los sntomas con imprecisin;
Habra entonces tres tipos de confusin aguda pos- multiplicidad de sntomas.
traumatismo craneoenceflico: Efecto favorable del resarcimiento econmico.
1
Torpor: entorpecimiento, falta de reaccin a los estmulos normales, lentitud en las respuestas, tendencia al adormilamiento o adormecimien-
to. Si bien el paciente puede tener ambos ojos abiertos, tiene tendencia a dejar caer los prpados por agotamiento, y se observa lentitud general
en la expresin del rostro. En cambio, en la mirada estuporosa (estupor), con la que a veces se la confunde, est la mirada de la catatona:
ambos ojos estn abiertos en un rostro anmico muy poco expresivo, que no reacciona a los estmulos ni fsicos ni verbales. La no reactividad
de una mirada aparentemente vigil es el estupor. El torpor es distinto: surge en la mirada un entorpecimiento. Finalmente, la mirada del obnu-
bilado es la de alguien a quien le cuesta abrir los ojos o se agota rpidamente, si bien responde al estmulo fsico y verbal; en este caso, siempre
el prpado se encuentra cado con un ojo velado. Por lo tanto el torpor-obnubilacin-coma estn en una secuencia, mientras que el estupor no
lo est (salvo que el paciente se obnubile por deshidratacin e hipopotasemia, o por medicacin neurolptica y/o benzodiacepnica).
Muchas veces, van acompaadas de comorbilidades como de buen humor, aun cuando han tenido una tragedia ce-
epilepsia, conductas erticas, parkinsonismo, etc. Un cua- rebral y personal. A pesar de saber y tener conocimiento
dro que vimos hace aos fue el de una secuela de accidente de su accidente y la gravedad de ste, y de estar disca-
en el lbulo occipital. La paciente tena ceguera central por pacitados y alejados definitivamente de sus actividades,
lesin de la calcarina, pero lo ms notable era que no tena insisten con sus bromas y chistes cuando se encuentran
conciencia del sntoma, es decir tena anosognosia de su con el mdico, o le proponen casamiento a las enferme-
propia ceguera (reas de asociacin visual). Hablaba per- ras, las piropean, etc. La impresin que dan es la de no
manentemente, se rea y tena dilogos imaginarios; cuan- tener conciencia real de lo grave de su situacin, y no
do le dirigamos la palabra nos responda y afirmaba que poder dimensionar adecuadamente su realidad desde el
nos vea, que yo era joven y no tena bigotes (esto ltimo punto de vista afectivo. Si ingieren alcohol, esta hipoma-
nunca fue cierto), y hablaba con nosotros, se rea, discu- na latente se acenta. Hay una anosognosia afectiva de
ta, se quera levantar de la camilla, etc. Estaba psictica lo que les ha sucedido, por la cual entienden el suceso
porque tena una ceguera central sin conciencia de tal y intelectualmente, pero no afectivamente. El tratamiento
viva eso crea yo en estado constante de onirismo, pues psiquitrico debe ser sintomtico. Si el estado hipomani-
dialogaba con otras personas que solamente ella vea. Pos- forme se acenta debe tratarse con la lnea de las benzo-
teriormente se cay y fue derivada a un hospital general; diacepinas, los antirrecurrenciales (carbamacepina, ci-
nunca ms supimos de ella. La anosognosia de lo que se ve do valproico, etc.) o los antipsicticos tpicos-atpicos.
o escucha (sndrome de Wernicke), o la prdida de la me- Delirio persecutorio: vese en el captulo Para-
moria (sndrome de Korsakoff), son psicosis particulares noias un caso de traumatismo con un matafuegos;
localizadas o son formas localizadas de demencia? www.alcmeon.com.ar (paranoias).
Trastornos emocionales y problemas de conducta
Cambios de conducta habituales despus de un TCE grave
(sndrome orbitario) Reaccin catastrfica
El sndrome orbitario puede ser consecutivo a un trau- Explosin de llanto, hiperemotividad, ansiedad e irrita-
matismo de crneo frontal u occipital, que lesiona ambas bilidad, que aparecen tras repetidos fallos en la comu-
cortezas orbitarias por contragolpe, o a herida de bala en nicacin verbal o en la exploracin.
el lbulo frontal inferior. Es importante poder constatar
esto en la neuroimgenes localizadas de esta zona. La Reaccin de indiferencia
zona orbitaria, como se sabe, es un sector vinculado con Indiferencia ante los fallos, minimizacin de los dfi-
los frenos de una persona, es decir con lo que puede o cits, falta de conciencia de la hemipleja, tendencia a la
no puede hacerse segn el contexto. El hecho es que el euforia, humor pueril e irona.
paciente, luego de superado el accidente, cambia de per-
sonalidad, se desinhibe y le cuesta mucho contenerse o Sndrome aptico
frenarse, y de ah que se torne coprollico, agresivo, bru-
Indiferencia afectiva, planificacin pobre, falta de con-
tal, violento, hipersexual, o proponga relaciones sexuales
ducta autoiniciada y de persistencia en la actividad diri-
a personas de su entorno familiar y vecinos; pierden el
gida a un fin, fluidez verbal disminuida, y disminucin
reparo tico, no miden las consecuencias y no pueden
de la capacidad de abstraccin, generalizacin y combi-
valorar el contexto; por ejemplo, en la calle, insultan a
nacin de ideas. Se asemeja a una psicosis esquizofr-
cualquiera o a un polica. Esto tiene una importancia m-
nica crnica aptica, que implica un 100% de incapaci-
dico-legal fundamental. Las lesiones orbitarias que cau-
dad. Hay lesin del lbulo frontal medial.
san cambios en la personalidad suelen ser bilaterales.
El caso ms notable es el presentado por el Dr. J. C. Moria
Goldar y est publicado en www.alcmeon.com.ar
Impulsividad, desinhibicin, falta de empata, euforia
Otras psicosis posTEC.
pueril, distraccin, egocentrismo, inestabilidad emocio-
Distimias agudas (depresivas, nal, falta de juicio, escaso insight, hipercinesia impro-
ductiva, chistes, bromas pueriles.
paranoides, hostiles, angustiosas)
Labilidad emocional
Manas, hipomanas: en muchos traumatizados del l-
bulo frontal, queda un sndrome afectivo pegajoso, mo- Variaciones rpidas en el estado de nimo, duracin
ntono y reiterativo, por el que hacen bromas pueriles breve y cambiante de la expresin.
(moria) y comentarios soeces, con doble sentido, a los
Llanto y risa patolgicos
cuales les acompaa siempre una risa exagerada y persis-
tente. Padecen sndrome bizarro-pueril. Andan siempre Risa y llanto entremezclados de forma recurrente, in-
controlable, imprevisible, incongruente con el estado lmica entre las compaas aseguradoras y las juntas
emocional, y ausencia de liberacin tras la expresin mdicas de los lugares de trabajo, que al tener inte-
emocional. reses a veces contrapuestos, tornan el juicio lento y
complicado. El problema es mayor cuando surgen los
Mana denominados sntomas subjetivos as como las dificul-
Exaltacin del humor, euforia, hiperactividad, logorrea, tades cuando hay que valorar el porcentaje de disca-
prdida de atencin, disminucin de la necesidad de pacidad. Por otra parte, no hay que olvidar que quien
sueo, ideas de grandeza, conductas extravagantes y sufre un gran accidente de esta naturaleza tiene el
aumento de la vitalidad. Vivencia sintnica. agregado del estrs postraumtico, la prdida de chan-
ces (dao psicolgico y moral), etc., que multiplican
Ansiedad generalizada estas dificultades. Por ello es fundamental, sobre todo
para los familiares que sobrevivieron y quedaron bien,
Ansiedad persistente, hiperactividad vegetativa (taqui-
obtener la mxima cantidad posible de pruebas. Por
cardia, tartamudeo, sudoracin, taquipnea), inquietud
tal razn, en el momento ms lgido de la internacin
psicomotriz, dificultad de concentracin y estado per-
(que es cuando no se piensa en esto) alguien tiene que
sistente de tensin psquica. Vivencia egodistnica.
ocuparse. Adems de los informes neurolgicos y las
Depresin mayor neuroimgenes, tambin tiene que haber constancias
psiquitricas psicolgicas. En el juicio que podra so-
Disminucin de la atencin, sentimientos de inferiori- brevenir, no va a faltar alguien de la oposicin que
dad, retraimiento social, angustia vital, ideas de culpa seale que la apata actual postraumtica exista antes
e inutilidad, perspectiva sombra del futuro, ideacin del accidente, y que la prdida del trabajo, o sea de
autoltica, insomnio y prdida del apetito y el peso. chance, y del novio, el dao moral, etc., no tienen que
Agresividad orgnica ver con el accidente.
tes, adems, relacionan hechos, sin motivo y de manera jubilada docente. No se detectan fallas de la memoria.
autorreferencial, en los que creen, por ejemplo, que sus Est perfectamente ubicada en la realidad. Cuando se
vecinos los molestan tirndoles basura desde la ventana toca el tema de los vecinos de su casa se dispara con
de arriba, o que todos los ruidos que se escuchan se tono elevado y convincente este delirio persecutorio.
hacen a propsito para molestarlos. A veces llegan ms Si se duda o se la contradice no lo admite y se enoja.
lejos y dicen que sus vecinos les envan polvos envene- Las verificaciones que hizo su hija con los vecinos y
nados por debajo de la puerta, o a travs de la caera con el portero fueron negativas ya que comprob que
de agua, gas y luz; les interfieren el telfono, la radio eran familias normales y todas ellas vivan como cual-
y la televisin; etctera. Expresan estos acontecimien- quier familia comn. sta fue la razn que finalmente
tos tan inverosmiles con notable conviccin y hacen motiv a la hija a traer a su madre a un psiquiatra, ya
una defensa airada de ellos. Fuera de esta situacin, son que aunque al principio le crey, le llam la atencin
personas completamente normales. Atormentan a sus el tema de los polvos envenenadores, el cual le result
familiares, pero no abandonan para nada sus obliga- poco verosmil. La paciente no acepta para nada estar
ciones y tareas habituales. Por lo general, tienen buena enferma y mucho menos tomar medicacin. De con-
respuesta neurolptica y presentan autocrtica posterior. formidad con la hija, se decide administrarle halope-
Este hecho es esencial. Adems, estas psicosis involuti- ridol forte gotas sin que la paciente lo sepa. Se logra
vas suelen ser recurrentes, por lo que deber plantearse cierta regularidad con unos 5 mg/da. A los 15 das se
alguna teraputica antirrecurrencial eventual. alcanza una atenuacin del cuadro clnico, pero apa-
recen acatisia y temblor, que obligan a reducir la dosis
Ejemplo de una paranoia involutiva a la mitad. El estado delirante se mantiene intacto. La
Caso de J. L., una paciente de 62 aos. Concurre a la hija decide llevarla a su casa, donde permanece du-
consulta acompaada por su hija. Unos meses antes co- rante tres meses. All, no surgi en ningn momento
menz a decir que sus vecinos la molestan con ruidos un delirio nuevo, pero mantuvo intacto el referido a
de todo tipo, que corren muebles, zapatean, taconean y su propia casa. Cada tanto iba all para limpiar, y vol-
ponen msica a todo volumen, exclusivamente para per- va a notar las mismas cosas, agravadas por la falta de
judicarla y no dejarla en paz. Adems, afirma que cuan- limpieza. Salvo este ncleo delirante que la paciente
do se encuentra con ellos a la salida del edificio no la manifestaba slo en el seno de su casa, era una perso-
saludan o hacen seas que ella interpreta como de burla. na completamente normal. Este estado tuvo despus
En una ocasin, al pasar un vecino a su lado, la paciente varias remisiones, e incluso un episodio depresivo que
not que ste la haba rozado con la ropa. Se fue a su oblig a administrarle antidepresivos. Finalmente, ante
departamento y, bajo un foco de luz, observ que la zona otra situacin clnica persecutoria semejante, la familia
rozada por la del vecino estaba sucia; es ms, tena como y la paciente aceptaron tratamiento electroconvulsivo,
un polvo, que interpret se lo haban tirado cuando la que fue perfectamente tolerado. Luego de 8 sesiones la
rozaron, y que era un polvo envenenador colocado con remisin fue completa.
toda intencin. En otra ocasin, not que cuando pasa-
ban al lado de su puerta, le tiraban un polvo especial, Depresin involutiva (depresin
tambin envenenador, lo que la llev a colocar trapos de psictica involutiva)
piso y burletes en la puerta de entrada. Adems percibi
que cuando sus vecinos sacudan la ropa en la ventana Se trata de una depresin psictica de la tercera edad,
de arriba, tambin le enviaban estos polvos envenena- de difcil diagnstico. Es un episodio depresivo mayor
dores. Dej de abrir las ventanas y sell todo con cintas tardo en el mismo concepto de las esquizofrenias tar-
adhesivas y burletes. Tambin comenz a decir que la das. Si bien pueden presentarse factores desencade-
estaban molestando a travs de la caera de agua y de nantes, tambin puede suceder que haya algn grado
gas envindole ciertos gases, que ella poda distinguir de encefalopata previa o paralela. Hay que evaluar
por el olor y la disminucin del chorro de agua. Todo esto cautelosamente. Por supuesto, no deben existir ante-
era un verdadero complot de sus vecinos de arriba para cedentes de depresin y deben descartarse las otras
perjudicarla y lograr que se fuera. En otro momento, atri- formas depresivas (reactivas, distimias, sintomticas,
buy una cada tensional de la luz tambin a sus vecinos, etctera), que de hecho son ms frecuentes y se tratan
que para ella siempre tenan el afn de molestarla. en las formas de depresin de la tercera edad. La de-
El aspecto de la paciente es correcto, pulcro y edu- presin psictica tarda surge inmotivadamente y sin
cado. Est bien vestida. Por lo dems, se muestra de antecedentes de episodio similar en la historia del pa-
buen nimo, visita a sus nietas, les compra regalos, ciente. A veces, el cuadro clnico del comienzo es un
ayuda a su hija, y sale con pocas amigas. No registra intento cruento de suicidio. Por lo tanto, deben darse
antecedentes de enfermedad mental de ningn tipo. Su los criterios para la depresin mayor con elementos
rendimiento intelectual es el esperable para su edad. Es psicticos. Ac tambin operan bien los antidepresi-
vos, y es excelente la respuesta al tratamiento elec- te llegan los pacientes es que su cuerpo est
troconvulsivo, cuando ste puede usarse. Las formas muerto y que, por lo tanto, ya no pueden mo-
clnicas y esto es esencial no son uniformes, pues rir (delirio de Cotard).
hay mucho polimorfismo, con diferentes contenidos Alienacin de los rganos de los sentidos: se re-
depresivos. El DSM-IV y el CIE-10 no dan cuenta de fiere a experiencias sensoriales puntuales. Los
esta situacin con claridad. Si bien los contenidos de- pacientes se quejan de que ya no tienen gusto,
presivos de la tercera edad son clsicamente la ruina olfato o sensibilidad tctil y que no perciben el
econmica, la hipocondra y la culpa, el panorama de- fro, el calor o el dolor (melancola anestsica).
presivo psictico es ms complejo y pueden presen- Alienacin de las representaciones: los pacien-
tarse, entonces, varias formas depresivas involutivas tes se quejan de que no pueden representarse
(melancolas involutivas). Dada la semejanza con las ntimamente las cosas; sus vivencias pierden
depresiones psicticas del adulto, slo queda opinar fuerza con rapidez, pero a pesar de ello, las
que se trata de estas mismas psicosis, que se presen- describen de manera minuciosa, lo que de-
tan en la tercera edad, desencadenadas por el proceso muestra que an conservan su normal poder
involutivo. Son, de hecho, poco frecuentes. Cuando se de representacin puramente gnsico.
entrevista a estos pacientes puede suceder que surjan Alienacin del campo de la afectividad/enfria-
las siguientes ideas y contenidos depresivos: miento de la vida emocional: estos fenmenos
Ideas depresivas: son ideas anormales que apa- de alienacin pertenecen por completo al cam-
recen en varios niveles emocionales. Pueden ser hi- po de la afectividad y originan la impresin
pocondracas, de ansiedad, de inferioridad, de aliena- subjetiva de enfriamiento o apagamiento afec-
cin, autoacusaciones, temores, etc. tivo. La falta de sentimientos compone el con-
uu Ideas hipocondracas: son temores acerca del tenido de las repetidas quejas de los pacientes.
bienestar corporal y sobre la posibilidad elevada La felicidad y la tristeza ya no los conmueven.
de tener alguna enfermedad grave. La capacidad de compartir los sentimientos
uu Ideas de empobrecimiento: sentimiento de des-
con otros (simpata), en la alegra y la tristeza,
valorizacin en el plano econmico, que no con- est intensamente alterada. Los pacientes se
cuerda con la realidad del paciente. quejan de que no tienen ningn sentimiento
uu Ideas de inferioridad: idea depresiva de sentirse
clido por otra gente o por su familia.
en inferioridad de condiciones en comparacin uu Ideas ansiosas o angustiosas:
con otras personas. Ideas de referencia.
uu Ideas de autodenigracin: idea depresiva en la
Ideas hipocondracas.
que los pacientes estn convencidos de haber Ideas de pecado.
cometido un pecado, a veces el peor. No creen
Ideas de ser torturado.
ser inferiores a otros, sino ms despreciables que
Ideas de ser asesinado.
otros (autodesprecio).
Ideas de prdida de sus familiares.
uu Ideas de autotortura: idea depresiva por la que
uu Ideas de referencia: se desarrollan a partir de sen-
los pacientes creen que sufrirn y morirn, y l
sopercepciones normales sobre acontecimientos
y su familia debern sufrir las peores torturas.
del entorno; por ejemplo, deducen la existencia
Aparece aqu la capacidad de entrelazar los sen-
timientos del sufrimiento propio con el de sus de amenazas por ciertas conductas de otras per-
familiares. Las ideas surgen frecuentemente en sonas; tambin pueden deducir, de sus activida-
forma exagerada. des y sus alrededores, que ellos son considerados
uu Ideas de alienacin:
inferiores o pecadores, o que alguna cosa mala
Desrealizacin: son trastornos de la percep-
les espera.
cin en los cuales los objetos externos pro- En el sndrome de referencia ansioso, los eventos in-
vocan en el paciente una sensacin de ex- comprensibles a menudo despiertan el temor de que se
traeza. est planeando algo en su contra.
Alienacin de la percepcin corporal interna: En el sndrome de referencia irritado, se producen
los pacientes se quejan de que su cuerpo est reinterpretaciones hostiles del entorno.
interiormente cambiado, no debido a nuevas uu Ideas de persecucin/desconfianza: los pacientes
sensaciones, sino a la falta de stas. Sostie- tienen la conviccin de ser perseguidos, y otras
nen, sobre todo, que no sienten su cuerpo, veces expresan hostilidad hacia presuntos perse-
sus brazos o sus piernas, y que todo en ellos guidores, pero no hay elaboraciones ulteriores.
parece muerto. uu Ideas de penitencia: el paciente cree que ser cas-
Delirio nihilista: es el grado ms grave de alie- tigado por supuestas culpas cometidas. Pueden
nacin. La conclusin a la que frecuentemen- referirse a s mismos o a sus familiares.
En las confabulaciones estn presentes todos los en un anciano siempre debe estudiarse clnicamente
campos sensoriales. para descartar una encefalopata, quiz la causa ms
Alteraciones de la percepcin. comn. Por otra parte, el sndrome manaco no suele
Pensamiento grfico. verse con toda su sintomatologa, como sucede en
Humor bastante elevado. el adulto no geronte. Son estados hipomaniformes,
A pesar de las desmesuradas ideas de grandeza, se en donde a veces predomina la irritabilidad sobre la
adaptan bien a la vida del hospital. euforia. Otras, suele suceder que el bipolo se instala
en una personalidad previa determinada, por ejem-
Parafrenia expansiva plo, muy religiosa, y que el estado hipomaniforme
lo transforme en un delirio mstico. Ac habr que
Los enfermos estn ms penetrados por su delirio
diferenciarlo de una esquizofrenia tarda a forma de-
de grandeza.
lirante mstica (con alucinaciones religiosas y delirio
Las ideas de grandeza no son tan desmesuradas
de inspiracin).
como en los fantsticos o en los confabuladores.
Comportamiento afectado, altisonante, ungido.
Paranoias tardas
Escasas manifestaciones alucinatorias.
Cuando ya est instalada, es una forma pura Los delirios paranoicos se desarrollan crnica e insidio-
delirante. samente en estructuras previas de la personalidad y se
Trastornos del pensamiento importantes (viscosi- observan en la etapa media de la vida. Pero perfectamen-
dad lingstica). te pueden presentarte como tales en la tercera edad. Sin
La hipocondraca, la fonmica y la incoherente son duda, una caracteropata paranoica puede descompen-
completamente alucinatorias. sarse en la involucin y, sobre un nimo desconfiado,
En los fantsticos se equilibra lo delirante con lo organizarse un delirio interpretativo de persecucin. Lo
alucinatorio. mismo sucede en algunos casos con el delirio de celos,
Protestan y hacen referencia a su posicin aunque siempre se debe tener presente que podra ser
superior. secundario a una demencia arterioesclertica incipiente
Pose del delirante expansivo (viste de manera lla- o un sntoma de aquella, as como tambin de alcoho-
mativa, camina altivamente, habla con afectacin, lismo. A veces, esta idea de celos hacia el cnyuge pue-
emplea expresiones altisonantes y retorcidas). de ir asociada con la idea de estar siendo envenenando.
Pobreza de ideas. Tambin, el delirio sensitivo de relacin de Kretschmer
Puede haber confabulaciones. puede surgir en mujeres solteras de 60 aos. La eroto-
Con frecuencias, llevan escritos enigmticos con mana es rara, pero s tienen mucho contenido sexual
los que se dan importancia. ciertas organizaciones delirantes en mujeres solteras,
Aplanamiento afectivo y prdida de la iniciativa. que creen o sospechan que saben de sus intimidades o
que alguien las acecha sexualmente. Por otra parte, es
Parafrenia incoherente posible observar que personalidades hipocondracas se
Forma alucinatoria tpica. tornan paranoicas en la tercera edad.
Pensamiento gravemente perturbado. Tambin, se observan delirios persecutorios de este
Escucha de voces constante. tipo, sin antecedentes previos, en pacientes ciegos (deli-
Murmuraciones. rio paranoide de los ciegos) y sordos (delirio paranoide
Mirada distrada y esquiva. de los sordos/hipoacsicos), y en individuos predis-
Excitaciones alucinatorias contra las voces. puestos. Obviamente, no todos los ancianos ciegos o
Pueden aparecer ideas de grandeza. sordos organizan estos tipos de delirios. Incluso delirios
Apticos y pobres de impulso. de celos o celotipias delirantes suelen observarse en pa-
Incoherencia manifiesta. cientes gerontes normales. Por ejemplo, algunas pacien-
tes afirman que su esposo las engaa, cuando a simple
Psicosis manaco-depresivas tardas vista se ve que ste es incapaz, ya que est enfermo,
medicado y agobiado. Sin embargo, la paciente afirma
Aunque es infrecuente, pueden presentarse bipolos que sale con mujeres jvenes y que por eso gasta todo
endgenos tardamente. Estos deben diferenciarse de su dinero. Este tipo de afirmaciones sobre la infidelidad
algunos bipolos latentes detonados por un accidente de un cnyuge, descartado que sea un proceso alcoh-
vascular cerebral, uso de antidepresivos, traumatis- lico previo (donde esto se da con ms frecuencia), debe
mo de crneo, sfilis cerebral en su momento, etcte- considerarse como un desarrollo delirante celotpico en
ra. Quiz la nica forma de diferenciarlos es teniendo una estructura previa de la personalidad. Quizs hayan
en cuenta que los primeros tienen antecedentes fa- sido celpatas toda su vida y, en la involucin, se mani-
miliares y los segundos no. Por lo tanto, una mana fiestan cuasi delirantemente. Es notable, adems, cmo
estos sistemas se atenan con el tratamiento neurolp- Una situacin ms vinculada a la neurologa y a la
tico. Son frecuentes las recidivas. clnica mdica, ya que se produce un descenso del ni-
Hay formas graves y leves, unas permanentes y otras vel de conciencia, es decir una prdida de lucidez, que
que remiten. Otras son de propensin peridica. Posi- puede terminar, luego de diferentes graduaciones, en
blemente, la unidad psicopatolgica sea el desarrollo el coma (abolicin de la conciencia). Esta confusin
delirante sobre una caracteropata paranoica. Estos pa- mental, entonces, es mucho ms orgnica y reversible,
cientes sufren, son agobiantes, y su mundo est estre- aunque en trminos generales, la primera, (endgena)
chado. A veces se observa el modelo de la folie deux remite rpidamente con neurolpticos, y la segunda
o la locura de a dos, o de a tres, en donde la segunda (orgnica), se regulariza prontamente cuando desapa-
persona involucrada suele ser dbil mental o esquizo- recen las causas que la provocaron. En la caracteriza-
frnica de larga data. cin semiolgica, se muestra la mirada con el clsico
Finalmente, muy rara vez se presentan, dentro de prpado velado o cado, el adormilamiento, que no
las paranoias tardas y sobre una personalidad previa excluye categricamente la perplejidad, y un descenso
mstico-religiosa, los delirios msticos, de inspiracin del nivel de conciencia que remata en su abolicin. En
o la megalomana religiosa, acompaados a veces de ambos casos (psicosis endgena y psicosis orgnica),
sntomas alucinatorios tambin de tipo mstico. En el paciente no puede comprender la realidad y, por
estas psicosis puede haber descompensaciones en el consiguiente, no puede dirigir sus acciones. En las psi-
sentido de agitacin psicomotriz. Son muy sensibles a cosis de la tercera edad, lo ms frecuente de observar
la medicacin neurolptica, aunque el delirio mstico- es la confusin mental orgnica, o sea, los descensos
religioso se sostiene en el tiempo de una manera so- del nivel de conciencia, nunca lcidos.
lapada. Es notable la indemnidad intelectual de estos
Psicosis exgenas (orgnicas) agudas breves
pacientes.
Delirium.
Psicosis paranoicas o delirios paranoicos crnicos
Sndrome amnsico orgnico agudo.
Psicosis interpretativa de Srieux y Capgras. Alucinosis orgnica aguda.
uu Persecucin (interpretacin paranoica de perse- Sndromes delirantes orgnicos episdicos.
cucin). Sndromes afectivos orgnicos episdicos.
uu Megalomana (interpretacin paranoica de gran- Sndromes conductuales desinhibidos.
deza). Sndromes ansioso-panicosos orgnicos episdicos.
Delirio pasional de Clrambault. Las intoxicaciones endgenas/exgenas, la abstinen-
Delirio de reivindicacin. cia a sustancias, las epilepsias del lbulo temporal, las
uu Querellantes procesales (paranoia querulante). vasculopatas cerebrales, las infecciones y los cuadros
uu Idealistas apasionados (paranoia apasionada o posencefalotraumticos son las causas ms frecuentes.
fantica). El diagnstico diferencial entre delirium y demen-
uu Inventores delirantes (paranoia de los inventores). cia es crucial, ya que el primero remite con seguridad,
Delirio hipocondraco (paranoia hipocondraca). mientras que la segunda tiene un curso inexorablemen-
Erotomana (paranoia del amor). te nefasto, salvo las demencias reversibles, como la
Delirio de celos o celotpico (paranoia de celos). causada por hipotiroidismo, la pelagra, el sndrome de
Delirio sensitivo de relacin de Kretschmer. Hakim-Adams, etc. Segn Frierson (1997), el delirium
presenta:
Los trastornos orgnicos y las Comienzo agudo.
psicosis confusionales Dficits cognitivos mltiples.
Curso fluctuante.
La confusin mental es un trastorno vinculado con Descenso del nivel de conciencia.
dos situaciones diferentes: Dficit mnsico.
Una situacin psicopatolgica pura, perteneciente a Fallas en el lenguaje.
las psicosis endgenas y asociada a un trastorno del Signos neurovegetativos.
pensamiento (de su curso, su asociacin lgica o el Antecedentes de abuso de sustancias.
mantenimiento de la idea directriz). El dato semiol-
gico esencial es la perplejidad (frente a s mismo, fren- La demencia se caracteriza por:
te al mundo, frente al cuerpo, etc.). Notablemente, la Dficits cognitivos mltiples.
atencin, la sensopercepcin y la memoria (los funda- Dficits mnsicos.
mentos de la lucidez) pueden estar normales. Pero el Fallas en el lenguaje.
pensamiento tambin puede estar alterado, tanto en su Tendencia a la irreversibilidad.
curso como en su contenido, por situaciones afectivas. Antecedentes de abuso de sustancias.
Se debe recordar que presentan manifestaciones tiene agitacin delirante alucinatoria. Dice que hay
psicticas la epilepsia del lbulo temporal, la corea de personas en su habitacin y teme que la maten para
Huntington, las enfermedades de Alzheimer y Parkin- robarle los riones. Su esposo sigue siendo un cm-
son, la esclerosis mltiple, las neoplasias de cerebro, la plice. Con haloperidol en gotas mejora mucho, pero
arterioesclerosis cerebral, etc. Entre estos sntomas figu- muy pronto presenta sntomas extrapiramidales. Se
ran la ideacin delirante persecutoria, las alucinaciones deprime y mejora parcialmente con citalopram. Lue-
mltiples, el sndrome de Capgras (delirio del doble), go se le administra zuclopentixol en gotas, tambin
las percepciones delirantes, etctera. con buen resultado inicial. Otro frmaco excelente es
La enfermedad tiroidea, los trastornos adrenales y el la risperidona en solucin. Estaba muy polimedicada
lupus eritematoso sistmico diseminado estn entre los clnicamente. Se le incluye donepecilo, sin que se ob-
que producen mayormente sntomas psicticos. serven mayores cambios cognitivos. Por ltimo, logra
estabilizarse con estos antipsicticos y se reduce esta
Confusin mental aguda
conviccin delirante oscilante.
Perplejidad ansiosa. Otro tipo de delirio involutivo vinculado con al-
Trastorno de la motricidad y del lenguaje. gunas formas delirantes hipocondracas zoopticas
Descenso del nivel de conciencia (prpado velado externas es el delirio de Ekbom, en el que el enfer-
o cado). mo cree firmemente estar parasitado en su exterior
Desorientacin. o interior. Por lo general, la idea de una parasitosis
Delirio onrico (inquietud ocupacional). interna en los rganos pertenece al crculo de las psi-
Alteraciones somticas generales. cosis endgenas, ms precisamente, a la depresin
Sndrome de Korsakoff agudo. psictica hipocondraca (con delirio hipocondraco
Delirio agudo. o sin l), que se presenta en personas ms jvenes.
En cambio, la idea de parasitosis externa surge en
Las formas clnicas de la confusin mental son: pacientes mayores, generalmente asociada con tras-
Delirium. tornos orgnicos cerebrales como la arterioesclero-
Incoherente pura. sis cerebral. Se trata, bsicamente, de un sndrome
Incoherente alucinatoria. alucinatorio tctil con fenmenos seudoalucinatorios
Incoherente delirante. visuales e interpretacin delirante secundaria. Sigue
Incoherente agitada. la lnea bsica de las alucinaciones seguidas de un
Incoherente astnico-depresiva. delirio hipocondraco. Es posible que tiempo antes
Formas combinadas. se registraran cenestopatas superficiales en la piel,
Manifestaciones psicticas agudas de la demencia como disestesias, picazn, pinchazos, prurito, etc.,
de Alzheimer, arterioesclertica y otras. que un buen da el paciente interpreta como gusa-
nitos debajo de la piel. Generalmente, este paciente
Los episodios alucinatorios y delirantes son, habi- ya se est aplicando pomadas antipruriginosas o ha
tualmente, de corta duracin. Sin embargo, pueden consultado con un dermatlogo. El enfermo dice sen-
ser ms durables las ideas delirantes de persecucin, tir cmo le caminan los bichitos, por lo cual surge un
sobre todo las de perjuicio. Las ideas de persecucin fenmeno nuevo, ya que de una picazn o un prurito
son con frecuencia vagas, siempre estereotipadas y re- comn y comprensible, pasa a la sensacin de que
lacionadas con las personas ms prximas (vecinos, algo le camina por debajo de la piel hasta llegar a la
familiares). idea del agusanamiento debajo de sta, en lo que
sera una ectoparasitosis verdaderamente delirante.
Ejemplo de un delirio persecutorio y de perjuicio Lo que suelen sacarse como producto del rascado
Paciente de 69 aos, sin antecedentes de enfermedad intenso (lesiones por rascado) son trozos pequeos
mental, con deterioro cognitivo marcado. Concurre de la capa crnea de la piel, con lo que confirman
a la consulta con su esposo y dice que ste la enga- la existencia de tales gusanitos o bichitos. Los traen
a con una vecina mucho ms joven, quien entra a en una gasa como prueba y los muestran con mu-
su casa por la parte de atrs, y que ha encontrado cha seguridad y certeza: Mrelos, ve que son gus-
huellas y olor a perfume, el cual tambin ha hallado anitos...? ya s que estn muertos, dicen. Adems,
en el esposo que tiene 78 aos. Adems, siente olor estos pacientes tienen sintomatologa cognitiva en
y gusto extraos en el mate cocido, y concluye que grado variable. Estn deteriorados, seniles, ansiosos,
ste quiere envenenarla para irse con la otra. Cree con antecedentes de hipertensin arterial, o de haber
que la vecina tiene dominado a su marido con bru- padecido algn ACV o episodio confusional episdi-
jeras. Incluso se siente perjudicada porque sta le co. Son pacientes que, generalmente, estn tratados
deja basura en el fondo de su casa. Durante la noche por estos problemas mdicos.
esquizofrenias paranoides o del grupo de las psicosis sonalidades psicopticas, por el otro, y ubicarlas entre
delirantes crnicas, tal como son las parafrenias. Se ambas. Desde ya, no cualquiera desarrolla una para-
puede aceptar, por un lado, la idea de que estas psicosis noia.
delirantes son formas menores o minor o abortadas de La personalidad previa en cuestin es, fundamental-
las formas mayores endgenas y, por el otro, que son mente, la personalidad anormal paranoide o psicpata
psicognesis sobre estructuras previas y determinadas paranoide o estructura paranoica o caracteropata para-
del carcter. noica. Los elementos que la conforman son los siguien-
Dice Weibrecht (1970): Los desarrollos psico- tes: arrogancia, desconfianza, psicorrigidez, orgullo,
pticos expansivos pueden dar lugar a cuadros de egocentrismo, soberbia, hipersensibilidad, inadmisibili-
querulantismo y al desarrollo del delirio de celos y de dad de la crtica ajena, engreimiento, recelo, susceptibi-
persecucin (no esquizofrnicos). Tales casos poco lidad, escasa autocrtica, incapacidad para sentir culpa
frecuentes, en los que no se llega a la desintegracin y reacciones agresivas frente a contrariedades. Se trata
esquizofrnica de la personalidad, pueden separarse de sujetos irnicos, mordaces, distantes.
como paranoia de la esquizofrenia paranoide deliran- Precisamente, dice Leonhard:
te. No consideramos la paranoia una enfermedad es-
pecial, ni tampoco idntica a una esquizofrenia para-
[...] porque si los paranoicos litigantes siguen luchando siem-
noide, sino un desarrollo anormal de la personalidad, pre con tanta intensidad, es porque les es propio a todos ellos
seala este autor. un fondo temperamental hipomanaco (as como menciona-
Este hecho, sin embargo, sigue en discusin. Para mos anteriormente, fuera considerado por autores como Spe-
Leonhard, las paranoias son un apndice de la parafre- cht y Ewald). Por consiguiente, la combinacin de psicopata
paranoide con temperamento hipomanaco es la causante de
nia afectiva (parafrenia sistemtica). l afirma: la evolucin al delirio querulante (op. cit., p. 443).
La parafrenia afectiva (parafrenia sistemtica) est carac- Dicen Goldar, Rojas y Outes (1994):
terizada por un sndrome de ideas de referencia que, gra-
dualmente, desarrolla hacia un cuadro grave de ilusiones
sensoriales, errores en la memoria e ideas de grandeza. Si
Tal combinacin arrogancia y desconfianza constantes
uno slo considerara las formas atenuadas, la parafrenia
constituye el centro del carcter paranoico, que puede con-
afectiva tambin corresponde a la psicosis progresiva de
ducir al famoso delirio de los litigantes, como asimismo al
referencia de Kleist. El afecto patolgico, que Specht des-
clsico delirio de los inventores, y ms all, al delirio de
cribe en la paranoia, es decisivo para la parafrenia afectiva.
los profetas. La barrera que cruz nuestro enfermo separa
Podemos hablar de un sndrome irritado de referencia. Por
dos crculos: por un lado, la caracteropata paranoica, por
lo tanto, creo que los casos llamados por Kraepelin de pa-
otro, el delirio de persecucin (p. 146).
ranoia pertenecen a la parafrenia afectiva. Algunos pacien-
tes pueden, cuando uno habla de sus ideas, tornarse muy
fcilmente irritables, y otros, ms entusiastas. Por lo tanto,
Pero tambin se pueden observar delirios paranoicos
uno u otro polo afectivo puede predominar segn el tipo de
idea (Leonhard 1999, pp. 157-160). en otros tipos de estructuras previas de personalidad; tal
es el caso de los narcisistas, los sensitivos, los obsesivos,
etctera. Esto implica que quienes desarrollan esta suerte
Por ello me parece til desplegar la clsica clasifica- de locura razonante son individuos que presentan este
cin de Leonhard, ya que a ella adhiero. tipo de rasgos dominantes del carcter. Estos elementos
La parafrenia afectiva se considera una psicosis pueden presentarse todos o algunos, en mayor o menor
esquizofrnica no sistemtica, en razn de no llevar grado. Generalmente, estos trastornos previos van com-
a la grave defectuacin de la personalidad, tal como binados con otros tipos de trastornos. Puede tratarse de
sucede con las formas esquizofrnicas sistemticas. una estructura paranoico-narcisista, paranoico-histrini-
Adems, la parafrenia afectiva tiene tendencia faso- ca, paranoico-obsesiva, etctera. Lo importante es que
frnica, esto es, a presentar remisiones. Se trata de ante la posibilidad de estar frente a una paranoia, se debe
un delirio persecutorio acompaado de intensa irrita- entonces investigar inmediatamente en el interrogatorio
bilidad y hostilidad paranoide, que cede rpidamente la presencia de este tipo previo de estructura; ello cierra
con neurolpticos. Con el transcurso del tiempo, el el diagnstico de manera definitiva en el diagnstico di-
delirio tiende a permanecer crnico. En comparacin ferencial de los delirios, que siempre hay que hacer.
con el resto de las parafrenias, stas se ubican en la Las paranoias son infrecuentes en todo el espectro ge-
clasificacin de Leonhard dentro de las esquizofre- neral de la clnica psiquitrica. Son patologas ms fciles
nias paranoides. de observar en los consultorios externos de los hospitales
Si hubiese que ubicar las paranoias en algn lugar generales. Los pacientes a veces deben ser internados,
de los grupos psicopatolgicos clsicos, habra que con- porque llevan a cabo episodios de excitacin psicomotriz,
siderar las psicosis endgenas, por un lado, y las per- escndalos, agresiones, amenazas, querellas agraviantes,
etctera, razn por la cual casi siempre hay intervencin ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia
policial y judicial. Por lo general, estos pacientes llegan a o engaado por el cnyuge o amante, o tener una enfer-
la consulta por propia voluntad, cuando tocan fondo en medad) de por lo menos 1 mes de duracin.
su vida de relacin laboral y familiar, ya que no se sienten B. Nunca se ha cumplido el criterio A para la esqui-
enfermos, pero para negociar su situacin acceden a ir a zofrenia.
la consulta con un psiquiatra. Frente al relato de estos pa- C. Excepto por el impacto directo de las ideas deli-
cientes pueden verse con nitidez, por una parte, el sistema rantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no
delirante, y por otra, el tipo de personalidad que la sustenta. est deteriorada de forma significativa y el comporta-
Por supuesto que el cierre del caso clnico generalmente se miento no es raro ni extrao.
termina de hacer con lo aportado por los familiares, amigos D. Si se han producido episodios afectivos simultnea-
y compaeros de trabajo, sumado a la evolucin del cuadro mente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido bre-
clnico. Estas psicosis tan particulares son crnicas y de dif- ve en relacin con la duracin de los perodos delirantes.
cil tratamiento; es ms: no tienen tratamiento especfico. El E. La alteracin no es debida a los efectos fisiol-
sistema delirante tiende a perpetuarse en el tiempo, aunque gicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una
surjan remisiones durante el curso, para luego atenuarse en droga o un medicamento) o a enfermedad mdica.
la involucin. Todo se torna ms difcil cuando el paciente Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos so-
es inteligente; mucho ms si es brillante y tiene poder eco- bre la base del tema delirante que predomine):
nmico u otro tipo de poder. Tipo erotomanaco: ideas delirantes de que otra per-
En la pgina l29 de la CIE-10, con el cdigo F22.0 sona, en general de un estatus superior, est enamorada
y bajo el ttulo de Trastorno de ideas delirantes, se del sujeto.
describe esta entidad del siguiente modo: Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado
valor, poder, conocimientos, identidad o relacin espe-
Se trata de un grupo de trastornos caracterizado por la apa-
cial con una divinidad o una persona famosa.
ricin de un nico tema delirante o de un grupo de ideas Tipo celotpico: ideas delirantes de que el compaero
delirantes relacionadas entre s, que normalmente son muy sexual es infiel.
persistentes y que incluso pueden durar hasta el final de Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona
la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de
(o alguien prximo a ella) est siendo perjudicada de
ideas delirantes es muy variable. A menudo es de perse-
cucin, hipocondraco o de grandeza, pero tambin puede alguna forma.
referirse a temas de litigio o de celos, o poner de manifiesto Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tie-
la conviccin de que una parte del propio cuerpo est de- ne algn defecto fsico o una enfermedad mdica.
formada o que otros piensan que la persona despide mal Tipo mixto: ideas delirantes caractersticas de ms
olor o que es homosexual. Lo ms caracterstico es que no
se presente otra psicopatologa, pero pueden aparecer de de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de
modo intermitente sntomas depresivos y, en algunos casos, ningn tema.
alucinaciones olfatorias y tctiles. Las voces alucinatorias, Tipo no especificado.
los sntomas esquizofrnicos tales como las ideas delirantes
de ser controlado, el embotamiento afectivo y la presen-
cia de una enfermedad cerebral son incompatibles con este Clasificacin de las psicosis paranoicas
diagnstico. Sin embargo, la existencia de alucinaciones au-
ditivas ocasionales o transitorias, no tpicamente esquizo- 1. Delirio de interpretacin de Srieux y Capgras
frnicas y que no constituyen una parte principal del cuadro a. Persecucin
clnico, no excluye el diagnstico en enfermos ancianos.
b. Megalomana
Suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la vida,
pero algunas veces, especialmente en casos de creencias so- 2. Delirios pasionales de Clrambault
bre deformaciones del cuerpo, surge en el inicio de la ma- a. Delirio de reivindicacin
durez. El contenido de las ideas delirantes y el momento en -Los querellantes procesales
el que aparecen pueden tener relacin con algunas situacio-
-Los idealistas apasionados
nes biogrficas significativas, por ejemplo, ideas delirantes
-Los inventores delirantes
de persecucin en personas que pertenecen a minoras so-
ciales. Fuera del comportamiento directamente relacionado -Delirio hipocondraco
con el tema de las ideas o sistema delirante, son normales la b. Erotomana
afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta. c. Delirio de celos
Descripcin de las formas clnicas perjudicar, el paranoico megalmano cree, tambin por
interpretaciones anmalas, que es superior. A diferencia
Por interpretacin se entiende el razonamiento en sen-
del soberbio, estos megalmanos carecen de autocrti-
tido general. Cuando se habla de delirio interpretativo
ca. Son semejantes a la personalidad narcisista.
es porque predomina el razonamiento lgico. La lgica
Otro aspecto ofrecen los llamados arregladores. Es-
interna se conserva completamente, por ello los relatos
resultan verosmiles. Son, por lo tanto, discursos lgicos tos pacientes creen tener las soluciones para todas las
y crebles. Adems, estos pacientes, cuando no estn re- cuestiones polticas, sociales, econmicas, religiosas,
ticentes, tienden a mostrar su delirio con un sinnmero cientficas, filosficas, etctera. Son, sin duda, mega-
de detalles expresados con mucha vehemencia, seguri- lmanos. Creen de la misma manera paranoicamen-
dad y autosuficiencia. Todos los detalles son igualmente te en su sistema de creencias. Pueden tener una acti-
crebles. Por lo tanto, lo que el paciente dice es creble, tud combativa y comprometida con el sistema al cual
lgico y verosmil, pero y ac est la cuestin es falso. combaten o defienden. Ac pueden rozar con los fan-
No es que sea equivocado. El paciente jams admite ticos idealistas. Pero la pasin no es tan intensa como
esta posibilidad, para l siempre es cierto. Todo sistema en estos ltimos, que llevan las cosas hasta las ltimas
de opiniones, con coherencia lgica interna, puede ser consecuencias. Es ms intelectual y pasiva. No es una
verdadero o falso. Para el paranoico, siempre es y ser accin como la del fantico. Es un pensamiento irre-
verdadero. Para el resto de la gente, que tiene sistemas futable de poder arreglarlo todo. Ellos tienen esta ver-
de opiniones sobrevaloradas, siempre quedar la duda dad incuestionable. Cuanto ms inteligente es el sujeto,
de una posible equivocacin. Quien no est paranoico como en todo el crculo paranoico, ms complejo es el
admite siempre esta posibilidad. Y el fantico? Cun- problema para quienes lo rodean. El hecho es que a la
do cruza la lnea y entra a ser un psictico, esto es, un larga fracasan, porque no arreglan nada, y consultan
paranoico delirante? En qu consiste esa lnea entre el porque se deprimen secundariamente.
fanatismo ideolgico, por un lado, y el delirio de gran-
Dentro del grupo de las psicosis pasionales de Cl-
deza, por ejemplo, por el otro? La duda opera como
rambault, se agregan hechos notables desde todo punto
elemento de salud, aunque esta ltima puede llevar al
de vista. Sobre la base de una estructura paranoica u
martirio del paciente en la enfermedad de la duda, el
TOC o trastorno obsesivo-compulsivo, que es otra cues- obsesiva se agrega la pasin, o sea, la valencia afectiva
tin. Esta temtica razonante, vehemente, que siempre que genera gran accin. La reivindicacin es el afn de
es verdadera para el paciente, se presenta de diferentes buscar reparacin moral ante un dao o una ofensa re-
maneras; la ms comn es la persecucin. cibidos. Hay que reivindicar a toda costa. Si bien este
Otro tema dentro de la interpretacin es la grandeza sentimiento lo podemos padecer todos, ya que es justo
o megalomana. Ac el paciente interpreta que lo que querer reivindicacin ante un dao, esta situacin con
l cree es la verdad absoluta. El soberbio equivocado el transcurso del tiempo cede, se enfra. Y as, cuando
ante la realidad cambia de opinin, esto es, termina uno quera litigar, ahora afloja, no tiene ganas o no le
admitiendo su error, aunque parezca lo contrario. En interesa ms. En cambio, en la paranoia reivindicatoria
el paranoico, todos sus sistemas de creencias y juicios este afecto permanece inclume y moviliza todo tipo
de valor son la verdad. Ac, si bien puede haber per- de acciones durante mucho tiempo, ya que se retroali-
secucin, lo que domina es la idea de superioridad. El menta continuamente. A veces, situaciones que normal-
campo laboral puede ser cualquiera. Estos pacientes, mente se pueden evitar, en estos casos se convierten en
con su habitual psicorrigidez, creen que lo que ellos motivo de juicio, de una nota o de un cuestionamiento
piensan es la verdad y no admiten crtica ni refutacin verbal. No dejan pasar nada, no es que sean quejosos
ni contradicciones. Buscan la vuelta intelectual para mrbidos; ante un dao quieren a toda costa una repa-
que nuevos conocimientos ingresen a su sistema, y ter-
racin, pero a veces sta es absurda. Si no la obtienen,
minan armando un cuerpo doctrinario completamente
se quejan o hacen una nota o se embarcan en un juicio
lgico y creble, pero falso. Y cuando tienen que defen-
costoso e innecesario o llegan a cometer lesiones por
derlo, lo hacen sin la ms mnima autocrtica. No es el
investigador empecinado de manera obsesiva con una arrebato o se convierten en perseguidores. Esto es, se
idea a la que persigue, analiza y estudia, en el que se tornan peligrosos. Estas personas se detonan fcilmente
puede detectar siempre la duda como una constante. de esta manera. Fuera de ello, son seres normales que
El paranoico parece un intelectual. Es un inautntico trabajan sin mayores problemas. Pero con el tiempo,
del pensamiento ya que, al no dudar, se fanatiza. Rara los dems se hartan de ellos, porque agotan con tanta
vez consulta a un psiquiatra; en realidad, si lo hace, nota, querella, agresividad, pedido de explicaciones y
es porque se ha deprimido ante el fracaso que le ge- bsqueda de reparacin, que nunca obtienen.
neran sus actitudes. Mientras el paranoico perseguido lvarez y Colina (1997) reproducen las ideas de S-
cree, por sus interpretaciones mrbidas, que lo quieren rieux y Capgras:
creen con conviccin que son amados silenciosamente el crimen. Siempre conviene descartar el alcoholismo
por esa persona elegida, que generalmente ocupa un crnico y el abuso de sustancias, ya que son, de hecho,
rol social ms destacado y tiene otros compromisos. El ms frecuentes.
problema es que no aceptan el no como solucin, y aqu El delirio de relacin de Kretschmer consiste en un
puede surgir un acoso hacia el otro, manifiesto o a es- delirio persecutorio instalado en una personalidad pre-
condidas. via denominada sensitiva. Esta estructura se caracteriza
La segunda posibilidad es la del que se cree ama- por una propensin al aislamiento, hipersensibilidad, ti-
do por alguien relevante de la sociedad, pero donde midez, escrupulosidad, dificultad para relacionarse con
jams existi el ms mnimo contacto. Simplemente el sexo opuesto, obsesividad, sentimientos de inferiori-
hubo un intercambio de miradas en algn lugar p- dad, inseguridad, etc. Son mujeres solteras que pasados
blico y nada ms. Si ste es a la salida de un teatro, los 30 o 35 aos, a raz de un conflicto de relacin (ya
por ejemplo, insisten en acercarse a esta persona, y sea una ofensa, una humillacin o un desengao amo-
si vuelve a mirarlo/la o a sonrerle, se acenta ms roso), generan un delirio persecutorio con su entorno
la idea del enamoramiento. Por ello se embarcan en habitual. Son personas generalmente bien instruidas.
enviar permanentemente cartas a su amor oculto y El hecho es que se concentran en su trama delirante
clandestino. El argumento es que fulana, quien es y pierden rendimiento laboral. El delirio logra mejorar
alguien muy importante (una actriz, por ej.), me ama moderadamente con neurolpticos. Sufren mucho su si-
y ella no se da cuenta, o lo sabe pero no se anima. El tuacin. Es slo un aspecto de su personalidad el que se
peligro surge cuando intentan hacer un acercamiento enferma, ya que por lo dems pueden seguir operando
mayor y con despecho agredir a esa persona. Este con normalidad. El delirio est dentro de lo verosmil.
fenmeno puede durar aos. El lmite surge cuando Sobre la delimitacin del delirio sensitivo-paranoide,
creen ver en la televisin mensajes de amor dirigidos dice Kretschmer que ste constituye un tipo patolgico
hacia ellos. o reactivo paranoico, y que sus caractersticas etiolgi-
La tercera posibilidad se da cuando, en el punto de cas principales son (Kretschmer, 1958):
partida de una ruptura amorosa o un amor que estu-
vo a punto de concretarse, el paciente no admite ser
El delirio surge sobre la base de una tara hereditaria grave
abandonado e interpreta que, a pesar del desdn y el en personas de gran labilidad reactiva.
desprecio que est sufriendo, el motivo real es que es La constitucin psicoptica congnita se caracteriza, en su
amado por el otro, a pesar de su alejamiento; es ms, lo aspecto biolgico general, sobre todo por su agotabilidad, con
justifican. Estas situaciones generalmente pueden pro- inhibiciones sexuales excesivas y falta de pulsin ertica.
Con estas premisas endgenas, la gnesis de la afeccin
ducir reacciones paranoides que se agotan en el tiempo; es psicolgico-reactiva. Se caracteriza por la trada carcter,
otros durante mucho tiempo siguen diciendo que mi vivencia y ambiente.
ex novio, el que me dej, an sigue enamorado de m. El delirio sensitivo-paranoico deviene condicionado por la
La nica cuestin de estos delirantes es que a veces disposicin caracterolgica. Cuanto ms sensitiva es sta, tan-
pueden, en un arrebato, agredir, lesionar o matar a la to ms tpicamente aparece.
otra persona.
El delirio celotpico es la conviccin delirante de que En lo que respecta al curso del delirio, Kretschmer
uno es engaado por su pareja. Por la forma en que destaca la presencia de una viva reactividad psicol-
se viste, porque se sienta de una manera determina- gica en todos los estadios patolgicos, su tendencia
da, porque colg el telfono rpidamente. Porque anda a la curacin en los casos puros y ms leves, y la
muy perfumada, etc. Como siempre sucede, es probable perfecta conservacin de la personalidad, aun en los
que tal engao suceda, ya que los celpatas son hostiles casos graves. De estas observaciones se desprende
y maltratadores. Pero en realidad, el hecho es que lo una ley fundamental de la caracterologa psicoptica:
que argumentan es delirante y carente de fundamen- En un carcter con diversas posibilidades reactivas,
to. Por ello son torturadores morales de sus cnyuges una reaccin patolgica determinada se desencadena
y les hacen la vida imposible. Suelen embarcarse en de un modo especfico por la vivencia clave corres-
hacerles un seguimiento con investigadores privados, y pondiente.
aunque el informe resulte negativo, esto slo los alivia Se presenta una observacin claramente pertene-
transitoriamente. A veces, luego de una golpiza propi- ciente al grupo de los delirios sensitivos de relacin,
nada y a raz de la posterior denuncia policial, acuden en que los pacientes sienten que las personas que los
al psiquiatra para salir de esta situacin, atormentadora rodean en su cotidianeidad conocen sus ms secretos
para el otro. Lo notable es que luego de estar ms cal- pensamientos y sentimientos.
mados y tranquilos, la idea del engao no se les borra Kretschmer cuestiona la autopsicosis circunscripta
de la cabeza y conviven con ella durante mucho tiempo de Wernicke basada en ideas sobrevaloradas, ya que
hasta otro episodio semejante, que a veces termina en considera que son simples observaciones y no cuadros
patolgicos. Dice luego que Friedmann ha estudiado cognesis. Siempre hay una predisposicin particular y
ms a fondo este tema, al aludir a formas paranoicas es la interaccin lo que desencadena la forma, ya sea
ligeras e intentar incluir sus sndromes considerndolos interpretadora, reivindicadora o sensitiva. Estos pacien-
como un subgrupo de la paranoia crnica verdadera de tes sufren, son agobiantes, su mundo est estrechado y
Kraepelin, con la particularidad de un curso suave y angostado. Muchos posiblemente protagonicen noticias
una relativa curabilidad. De hecho, las investigacio- en los medios, desde homicidios familiares hasta ma-
nes sobre el carcter paranoico han dado hasta ahora tanzas colectivas. La historia de la humanidad est lle-
el nico resultado (que en general se acepta) de que na de ejemplos de magnicidios, fanticos que cruzan la
no existe una disposicin paranoica en s, sino que di- lnea de la locura, etctera. Todos transitan un plan de
ferentes caracteres pueden llevar a la paranoia, afirma pelea con el mundo. Convivir con uno de ellos es difcil
Kretschmer. Y agrega: Los rasgos generales de la pa- para cualquiera, ya que tiranizan la existencia de los de-
ranoia abortiva, segn Gaupp, son: disposicin bsica ms; salvo que se conformen locuras de a dos, de a tres,
psicastnico-neurtico-obsesiva. Durante la enferme- etc., como suele ocurrir. La obra ms importante que se
dad, formacin delirante insidiosa, afecto pasajeramen- debe tener presente, en mi opinin, es la de delirio de
te depresivo-temeroso, reconocimiento a medias de la referencia de Kretschmer para cualquier consideracin
enfermedad, oscilaciones del curso y ausencia de egos- sobre este tema.
mo destructor.
El cuadro patolgico que Gaupp describe aqu no Aspectos mdico-legales
se encuentra situado directamente en el terreno de las Quiz la mayora de estos pacientes estn involucrados
ideas sobrevaloradas de Wernicke y de la paranoia leve con la justicia, ya sea por amenazas, lesiones, agresio-
de Friedmann. Pero aqu es importante reconocer que lo nes, maltrato, abuso, homicidio, etc. Por lo general, los
que Friedmann describe como paranoia leve y Gaupp crmenes del crculo esquizofrnico son ms benignos
como paranoia abortiva no son, en manera alguna, que los de los paranoicos. En los primeros estn ms in-
conceptos idnticos. El primero juzga el delirio de re- volucrados los familiares, en los segundos, el resto del
ferencia sobre todo desde el punto de vista del suceso mundo. Sin duda, el crimen cometido por un asesino
desencadenante, mientras que el segundo lo considera serial es desde todo punto de vista ms grave y patolgi-
desde el punto de vista del carcter que constituye su co. Pero el problema radica que al momento de analizar
fundamento. los hechos, quien examina a un esquizofrnico rpida-
La psicosis paranoica peridica de Friedmann con- mente entender que ste no comprendi la realidad.
siste en paranoias peridicas de poca intensidad, que Al entrevistar al paranoico, tambin se puede tener esta
remiten rpidamente y mucho ms con neurolpticos. misma conviccin, pero es de lejos mucho ms difcil
Lo llamativo es la lgica con que los enfermos defien- de demostrar. Pues si bien puede verse fcilmente el
den esta situacin, a veces poco creble. Siempre pue- trastorno de la personalidad que hay detrs, es muy di-
den detectarse factores desencadenantes. Fuera de este fcil demostrar la locura aparte o superpuesta. Sin duda,
delirio persecutorio de buen pronstico, los pacientes un homicidio cometido por un psicpata lo torna en
se mantienen intactos en su vida de relacin, profesin, principio imputable, pero cometido por un paranoico
trabajo, etctera. esto es, alguien que est psictico lo torna inimputa-
La forma atenuada de Gaupp correspondera al pri- ble. Quiz, uno de los hechos ms difciles de demostrar
mer caso clnico descrito ms adelante. Se trata de cua- es este ltimo. Por ello, los fallos suelen estar divididos.
dros persecutorios con tendencia crnica, atenuados, Siempre convendr disponer de varias pericias realiza-
casi una neurosis de referencia, organizada en un ca- das por diferentes peritos. La desconfianza intensa, el
rcter obsesivo tpico. Posiblemente, tanto la forma de nimo reivindicatorio y vindicativo, el enamoramiento
Friedmann como la de Gaupp sean cuadros atenuados posesivo, los celos descontrolados y la megalomana
de lo mismo, esto es, del crculo de las paranoias cl- sin autocrtica pueden, en algn momento, llevar a esta
sicas. persona a cometer delitos de diferente naturaleza, sobre
todo, homicidios.
al paciente. Finalmente ste accedi a venir, ya que su de que sus llamadas telefnicas estuviesen interferidas.
crculo lo tena muy presionado. En la entrevista a solas Posteriormente se acentu el nimo depresivo y hubo
con l cuenta que fue notando, mientras estaba llevando que darle antidepresivos. Al cabo de unos 7 meses de
a cabo un trabajo de investigacin difcil y fatigoso, que tratamiento mejor anmicamente, pero mantena inc-
le faltaban notas, cuadernos y archivos, que fue obser- lume el delirio persecutorio, verosmil, lgico y creble,
vando que sus compaeros hablaban entre s, y cuando que siempre expona con mesura (estaba medicado),
l se acercaba o pasaba al lado de ellos, stos callaban. aunque en el fondo se poda notar el matiz elevado de
Fue entonces uniendo la prdida de sus notas con estos su nimo. Finalmente, este ncleo delirante persecutorio
compaeros, a quienes empez a perseguir, controlar, qued como un hecho sobre el cual el paciente dej de
esquivar y tratar mal, lo que fue generando un clima de hablar, salvo que cada tanto uno preguntase acerca de
mala convivencia laboral, ya que empez con acusacio- l. Adems, su esposa tambin not lo mismo. Se tran-
nes, careos, pedidos de explicaciones, notas, etctera. quiliz mucho y recuper su fuerza de siempre. Consi-
El paciente expresa este relato con vehemencia, certi- gui trabajo en otra empresa. Durante un par de aos
dumbre e irrefutabilidad: nada pudo haber sido azaroso, de seguimiento siempre insisti en un complot en su
realmente han querido perjudicarlo por la envidia y los contra y siempre manifest su enojo ante esta situacin.
celos que le tenan por tener l a su cargo un trabajo Al poco tiempo, en la otra empresa comenz a notar lo
mucho ms importante. El hecho es que fue tornndose mismo: persecucin e intencin de perjudicarlo. Es ms:
ms desconfiado, deba controlarlo todo varias veces, comenz a vincular a ambas empresas en contra de l.
comenz a colocar sistemas de seguridad ms estrictos El resto de la vida del paciente era igual. Fue deterio-
sobre sus papeles, como cerraduras, llaves, candados rndose en lo econmico, ya que otra vez se qued sin
dobles, etctera. Se torn receloso y cuidadoso, mal- trabajo por el mismo motivo. En sntesis, este paciente
humorado y agresivo, evitaba comentar sus investiga- siempre tuvo la idea delirante de persecucin presente y
ciones. La distancia laboral interpersonal generada fue sta siempre mostr las caractersticas de ser verosmil
cada vez mayor, prcticamente no hablaba con nadie, y creble. Nunca se detect otro fenmeno psicopato-
se transform en un ser taciturno y aislado, miraba a lgico. La estructura previa de personalidad era la de
todos con desprecio. Tambin llev este nimo paranoi- una caracteropata paranoica con rasgos obsesivos: eran
de a su casa, y mantena con su familia igual distancia notables su soberbia, su psicorrigidez, su falsedad del
y preocupacin. Todos los intentos de su esposa para juicio y su egocentrismo, ya que todo giraba alrededor
contraargumentar lo que le suceda fracasaban, los de de l y nunca admiti la posibilidad de haber errado en
sus amigos iniciales del trabajo tambin: nada lo haca sus investigaciones, etctera. Era un ser inteligente, pero
entrar en razones y siempre ofreca, con mucha carga difcil para convivir; siempre haba en su mirada un aire
emotiva y enojo, todas las pruebas de su instancia de distante y de cierto enojo, no permita un mayor acer-
persecucin. Su esposa primero crey que era as, hasta camiento personal. Era su nimo depresivo recurrente
un punto en que ya no pudo entender tanta persecucin, el que permita que viniese a consultar a un psiquiatra,
por lo menos en el contexto del trabajo de su esposo, as adems de la exigente presin de su esposa.
que se contact con los compaeros y se encontr con
otra realidad. Esta situacin termin con la suspensin Caso 2
y la no renovacin del contrato laboral y de la investi- Dos aos antes de cumplir los 28 y presentarse en nues-
gacin. Fuera de esta situacin en el trabajo, el paciente tra consulta, M.P. sufre un accidente de trabajo mien-
siempre mantuvo su mundo de intereses personales y tras sube por una escalera: se le cae un matafuegos en
nunca mostr un cambio negativo en su vida personal la cabeza. Se desmaya y es llevado a una clnica, donde
o su cuidado; segua con sus deportes, sus pasatiempos, queda internado una semana en observacin. En ese
sus lecturas, y mantuvo todo dentro de cierto orden, plazo sus amigos y jefes no lo van a visitar y atender
aunque se torn ms obsesivo y, adems, en palabras como l pretende, lo cual le genera mucho disgusto y
de su esposa, el nivel de rendimiento ya no era el de enojo. Cuando se reintegra a su trabajo, nota que el
antes y ella tambin lo notaba depresivo y agobiado por recibimiento es fro y que sus jefes no lo reciben como
la lucha que desplegaba en su lugar de trabajo. Por l- deberan, que sus compaeros prcticamente se desin-
timo acept tomar unas gotas de haloperidol y algunas teresaron de l, y entonces se explica por qu no fueron
benzodiacepinas ansiolticas. En realidad, estaba depri- a verlo a la clnica con la frecuencia que para l hubiese
mido. Al final se fue del trabajo en energa atmica: Lo- sido la adecuada. Al poco tiempo de estar trabajando,
graron vencerme, realmente me perjudicaron, deca. En su malestar interpersonal se va acentuando, y l se tor-
ese punto se reactiv su nimo persecutorio. En ningn na retrado, enojoso, irritable, malhumorado y agresivo.
momento pretendi querellar. Sospechaba, lleg a pen- Un buen da, a raz de un entredicho, dispara contra uno
sar en la persecucin extralaboral, en el seguimiento, de sus jefes una crtica hostil, dice que fue injustamente
se senta vigilado y pensaba tambin en la posibilidad tratado durante su internacin, en la que mereca mejor
trato en razn de su amplia dedicacin al trabajo desde El hecho es que este paciente, obsesivo, minucioso, in-
siempre. Acusa enrgicamente tambin a sus compae- sulso y de rostro inexpresivo, no acepta esta situacin.
ros. Dada la situacin hostil, M.P. comienza a ser rele- Pues se siente perjudicado desde todo punto de vista, a
gado de funciones, los compaeros se alejan cada vez pesar del tiempo transcurrido. Cuando sera razonable
ms y no lo saludan, lo que genera que haga una nota suponer que ya tendra que haber elaborado esta sepa-
ante el gremio y otra ante la superioridad de la empresa. racin, es al revs, est ms enconado que nunca. Quie-
Estas notas se van repitiendo. El rendimiento laboral re a toda costa una reivindicacin, una reparacin, que
disminuye. El afn de reivindicacin no cede. Ya en la no es econmica, sino moral: que me pida disculpas
consulta, se constata que se trata de una estructura pa- y reconozca que yo tengo razn. Y que todas las cosas
ranoica tpica. Quiere simplemente una reivindicacin que ella me imputa tienen otra versin, que es como yo
moral, no quiere dinero, ni una indemnizacin, quiere las veo, y que si ella me escuchara atentamente, vera
ser reconocido, que le pidan perdn, que acepten p- que tengo razn, y capaz que as, las cosas cambian.
blicamente que lo trataron mal. Toda esta historia se Esto no puede quedar as, dice. Es que adems tiene
pudo conformar porque M.P. concurre al principio con la secreta esperanza de que va a poder reconciliarse con
un compaero de trabajo. Se le dan licencias laborales y su ex novia, pues todava no entiende por qu lo dej si
l acepta hacer psicoterapia, pero no acepta medicacin estuvimos 16 aos juntos, ya que los argumentos que
alguna. Al cabo de tres meses sigue con el mismo vigor ella esgrime, si realmente me escuchara, seguramente
reivindicador. Esto motiva otras notas a sus superiores, la haran cambiar de opinin. La llama por telfono, la
en las que aduce que esta situacin injusta lo ha llevado amenaza, la insulta, le grita, le hace planteos y le pide
a enfermarse de los nervios y que le dificulta trabajar disculpas a altas horas de la noche y en cualquier mo-
con normalidad. Pocos meses ms tarde presenta una mento. El hecho es que su ex novia ha pedido ayuda al
leve mejora y se reintegra a su lugar de trabajo. Pero no hermano, pues se siente atemorizada y pide por favor
todo vuelve a ser como antes, por cierto. Lo tratan dife- que se haga algo con F.B., pues ha ido a golpearle la
rente, porque ha deteriorado su relacin con el grupo. puerta y amenazarla con matarse. Cuando al paciente,
Esto genera que el paciente considere que se vuelve a en una reunin familiar, se le pide que vaya a vivir con
cometer otra injusticia, porque no le dan la tarea que l su familia, pues se ha tornado peligroso para s y para
sabe desempear y solamente le dan labores inferiores terceros, la dureza y firmeza de su rostro se tornan ms
o subalternas. Una vez ms surge la nota a su jefe, al notables. No le entra un solo argumento diferente de la
gremio, al presidente de la empresa, etctera. Nueva- constelacin de pensamientos con la cual se maneja.
mente aparece el nimo irritable querellante. Un da, Es intil contraargumentar. Es un pcnico, cavilante y
a raz de una discusin de trabajo, tiene una violenta obsesivo de rostro apagado.
pelea con su jefe, quien lo suspende. Esta situacin le
genera algo as como una reaccin paranoide breve, Caso 4
que obliga a dar intervencin policial, con internacin
A.S., de 52 aos, es un mdico que cree haber descu-
posterior en una clnica psiquitrica. A los 10 das se
bierto la cura del cncer. Inicia sus investigaciones de
va de alta, porque no lo encuentran psictico. Sale me-
una manera genuina. Gran personalidad, muy talentoso,
dicado con neurolpticos. En nuestra entrevista est
seductor y trabajador. Emprende sus trabajos de inves-
muy recuperado y tranquilo, de buen nimo. Cuando
tigacin slo acompaado por un grupo de seguidores.
le pregunto ms a fondo, me responde que todo esto
Posee fortuna personal y autofinancia toda su gestin.
ha sido un complot y que realmente, si bien hoy estoy
Si todo sale bien, se cree candidato al premio Nobel;
tranquilo, cuando me mejore ms voy a iniciar un juicio
con esta idea tiene seducidos a su familia y colabora-
laboral, con juicio a todos por separado, ya que me he
dores. El tema en cuestin es el germen de trigo, que
informado bien con un abogado; tambin le voy a hacer
tendra una cualidad al parecer anticancerosa. Invierte
juicio a la empresa... aunque me pidan disculpas de ro-
su fortuna en esta tarea. No intercambia sus experien-
dillas y me paguen todo, no los perdono. Luego intenta
cias con nadie, no publica, no viaja al extranjero, no se
efectivamente iniciar varios juicios, que no prosperan,
muestra, se mantiene oculto por temor a que le roben
pues no haba mrito suficiente para los abogados. Fi-
la idea. Est muy apasionado y eufrico. Posee unos
nalmente lo echan con una indemnizacin, el paciente
cuantos casos de tratamientos exitosos fotografiados y
no la acepta e inicia otro juicio por daos y perjuicios.
armados con precisin, pero no admite nada de nadie,
sta era su lucha y el sentido de su vida.
mucho menos de colegas, a quienes acusa de ignoran-
Caso 3 tes e incapaces. Sus colaboradores no son mdicos, sino
de otras profesiones (qumicos, bilogos, etc.); posee
F.B. tiene 40 aos y es contador. Dos aos antes haba secretarios. Adems, estudia filosofa (termina la carre-
roto una relacin luego de estar 16 aos de novio. Es- ra) para entender mejor la epistemologa de la ciencia.
taba, adems, unido profesionalmente con su ex novia. Invierte todo su dinero para obtener un germen de trigo
purificado, para luego administrrselo a sus pacientes. conversaciones, gestos, etctera, donde ha visto a su es-
Hay, en realidad, una carpeta con cuatro casos exitosos poso hablando con los mdicos. Se la trata con antide-
y nada ms. Lo notable es que muchos pacientes quie- presivos y luego con neurolpticos. No hay cambios. Por
ren tratarse con l y podra, seguramente, haber ganado un lado, las cenestopatas pelvianas son irreductibles, y
mucho dinero prometiendo la cura del cncer, pero no, por el otro, las ideas patolgicas tambin. Cuestiona con
no quiere hacer esto, lo que desea es investigar cada vez dureza la medicina y a los mdicos. Fue operada por un
ms. Con la carpeta de los pocos casos exitosos pide un mioma y est en su nimo querellar al mdico cirujano
prstamo al gobierno, ya que agot todos sus recursos. porque se le pas ver si tena o no un cncer de tero.
Oculta expresamente, con este tratamiento, sus nume- Por supuesto, intent todas las medicinas alternativas.
rosos fracasos. Munido solamente de los pocos xitos, Cuando se le da una explicacin de lo que realmente tie-
intenta obtener un prstamo por otras vas. Al principio ne, se ofende y contraargumenta. Decide no concurrir
la familia lo crea un genio, pero ahora, ante la situacin ms a la consulta.
econmica, empieza a plantearse qu hacer y a dudar.
Fracasa el prstamo. Se le alejan los colaboradores. Cul- Caso 6
pa al pas, a otros mdicos, a sus colaboradores y a
S.P. es una mujer de 24 aos. Tiene un fugaz romance
su propia esposa por no poder seguir adelante con sus
con un jefe de su lugar de trabajo. Este ltimo decide
investigaciones. No admite la ms mnima crtica cien-
cortar la relacin. Ella inicia una accin que va a durar
tfica ni personal. No quiere publicar nada. Deja su con-
ms de un ao. La paciente insiste en que su jefe est
sultorio. Con su personalidad sobrevalorada y soberbia,
realmente enamorado de ella, pero que no se atreve a
se queja, critica y fustiga constantemente al sistema. El
seguir por cobarda ante la idea de dejar a su esposa y
hecho es que se deprime ante el fracaso y esto motiva
casarse con ella. No admite otra posibilidad. Tiene la
la consulta al psiquiatra. Una vez mejorado, sigue cre-
conviccin ntima de que todo es as. Su afn es insistir
yendo que el germen de trigo purificado con su tcnica
en que el amor de l hacia ella es una realidad. Inicia
es la cura del cncer y, es ms, que tendra que haber
entonces una campaa escrita que consiste en enviarle
llegado muy lejos en su carrera profesional. Pero el sis-
por correo notas de amor, poemas, escritos extensos,
tema lo ha traicionado. No puede admitir que fracas,
libros, casetes, flores, etctera, diariamente. Dedica
pone afuera toda la culpa, l no est equivocado. No
toda su energa a esa tarea. No desea perjudicarlo, lo
me ayudaron. Posteriormente deja el tratamiento y se
considera una vctima de s mismo, por su cobarda.
refugia en su consultorio.
Culpa a su actual esposa y a su trabajo. No quiere rei-
Caso 5 vindicacin ni venganza. Acepta, trada por su padre,
venir en consulta. Todo esto motiva el alejamiento de
A.P. tiene 48 aos y ha sido cenestpata toda la vida. Tie- su lugar de tareas. Nunca lo llama por telfono ni se le
ne una estructura de personalidad paranoica. Es una tra- aparece en pblico, ni le hace escndalo alguno. Slo se
bajadora independiente, criticadora de todo. Sobre todo limita a mantener una intensa correspondencia escrita.
de los mdicos, que no aciertan con un diagnstico y un Le llega a enviar un libro completo de poesas hechas
tratamiento. El hecho es que un buen da, a raz de ver por ella, dedicadas a l. Le hace poemas a razn de uno
hablando a su esposo y a su mdico en el pasillo, enten- por da y luego se los enva. Siempre habla de su amor
di rpidamente lo que suceda: Tengo algo malo y me maravilladamente. No le quiere hacer dao e insiste en
lo ocultan, y ambos se han complotado para no decirme que este hombre realmente la ama en silencio. Pasados
nada. En realidad, lo que tengo es un cncer y no voy a ya unos cinco meses, a pedido de l, se encuentran. El
admitir que me oculten lo que tengo. Increpa al mdico hombre le pide que no le enve ms cartas, ya que le ha
y a su esposo. Va de consulta con otros profesionales y generado una situacin gravsima con su esposa. Apare-
sigue creyendo lo mismo: los mdicos le ocultan lo que ce luego una denuncia policial de la esposa, que detiene
tiene, porque su esposo se complota con ellos. Se ofende momentneamente la actividad de la paciente. De todos
cuando le sugieren ver a un psiquiatra. Es una gran to- modos, dice S.P. que cuando estuve con l, pude no-
madora de analgsicos, ansiolticos, etctera. El trabajo tar en su mirada que, efectivamente, estaba dominado
la tranquiliza. Cuando concurre finalmente a la consulta, por su esposa y que, por cierto, segua enamorado de
munida de montones de estudios, confiesa tener la idea, m. Decide entonces luchar hasta el final, luego de una
la conviccin y la certeza de tener un cncer de tero in- tregua. Es citada por la polica. Se promueve un en-
curable, y que todos estn complotados por el esposo, a cuentro entre la paciente y su ex jefe. ste le cuestiona
quien acusa de instigador, cruel e inservible, todo as tra- duramente el dao que le ha producido. S.P. tambin le
mado porque l se considera un fracasado y ella, exitosa, cuestiona el sufrimiento que le ha causado; luego, con
ya que es la que gana ms dinero. A pesar de estas acu- dulzura, le dice: Por qu no reconocs, mi vida, que
saciones, el esposo acompaa a su esposa a la consulta me segus queriendo y que ests loco de volver conmi-
y soporta todo estoicamente. La paciente da detalles de go?, de manera amorosa. Su ex jefe decide suspender
la entrevista, la amenaza verbalmente para que no siga, nifiesta sentirse atemorizada, amenazada y con miedo
la trata con dureza y categricamente niega quererla, es por la persecucin de la que es objeto. Me jura que
ms: le dice que la odia. Ella se limita a rerse e insiste: jams le fue infiel (por qu no creerle?). Se descarta el
no seas cobarde, vos no quers reconocerlo. Luego alcoholismo.
de este encuentro, la paciente frena la corresponden-
cia, pero contina una accin escrita, en su casa, que Caso 8
es incesante: escribe poemas y prosas, junta recortes,
A.B.D., de 44 aos, es soltera trabaja como profesora de
novelas de amor, etctera. Dice que se va a dar una
literatura en un colegio secundario religioso. A raz de
tregua. Lo ms notable es la certeza ntima que tiene de
una supervisin que se llev a cabo en el colegio donde
que este hombre la ama realmente, y no hay argumen-
trabaja, se le hace una observacin. Ella no admite esta
tos que puedan romper este crculo donde ha cado. No
crtica a su trabajo y se deprime con mucha angustia.
admite jams que est enferma, ni acepta tomar medi-
Falta un par de das al colegio, se recupera y vuelve a
cacin alguna. La estructura de personalidad es sobre-
trabajar. Pero empieza a sentirse vigilada y observada.
valorada, histrica, sensitiva y obsesiva. La situacin
Cuando da clases, tambin se siente observada por sus
generada se agota lentamente con el transcurso de los
alumnos, de manera diferente. Cuando corrige las prue-
meses; dur alrededor de un ao.
bas escritas, cree ver en un error o en una mala redac-
Caso 7 cin, una referencia hacia ella. Cuando entra al colegio y
mientras est en la sala de profesores, se siente observa-
A.H.P., de 45 aos, es dueo de una empresa de ferre- da, cree que saben cosas ntimas de ella. Es muy religiosa
tera industrial. La estructura de personalidad es arro- y se torna ms religiosa. Es una persona longilnea, de
gante, soberbia, con mirada huidiza. Acepta concurrir cara afilada, muy sensible, tmida y ensimismada. Su-
al psiquiatra, ya que su esposa le ha pedido el divorcio, fre mucho el hecho de que la hayan cuestionado como
en razn de los hechos que me pasa a relatar. Y a conti- profesora en el colegio. Cree que todos se burlan de ella.
nuacin refiere que desde hace un par de aos nota si- Adems se ha deprimido. Es tratada con antidepresivos
tuaciones que lo llevan a la conviccin de que su esposa y neurolpticos. Mejora mucho. Pero persiste la ideacin
le es infiel. Contrat a un agente privado para seguirla. autorreferente. Pasar por la direccin del colegio le gene-
A pesar de no poder comprobar nada, su idea de ser ra gran ansiedad. Cuando tiene que saludar a la directo-
engaado no se atenu. Le puso grabadores especiales ra, siente que sta la mira de una manera distinta que al
que graban las conversaciones telefnicas. Se pasaba resto de los profesores, que la controla y la vigila. Todo
horas escuchando todo. Confiesa no haber encontrado esto ha llevado a la paciente a aislarse cada vez ms. Se
una verdadera pista en las conversaciones grabadas; de le indica licencia laboral. Se va a vivir con su familia, ya
todos modos, saca conclusiones que alimentan la idea que vive sola. Mejora. Se ha tornado hiperreligiosa. Se
de la infidelidad. Cada tanto tiene accesos de agresin siente ahora muy culpable por no haber rendido lo su-
verbal y fsica contra su esposa, a quien hostiga y le ficiente ante sus alumnos. Finalmente vuelve al colegio
pide que confiese de una vez por todas. Los hechos son ms recuperada. Persiste la ideacin desconfiada. Sigue
nimios. Por ejemplo, la esposa trabaja en su empresa, con la conviccin de que sus compaeras saben de sus
por lo que necesariamente interacta con otras perso- intimidades. Se esfuerza para dar clase y se sobreexige.
nas, sobre todo con hombres, y el paciente interpreta Adems, un pensamiento invade a esta paciente: siente
saludos, gestos, miradas, forma de hablar por telfono, que ha fracasado ante su familia, que esperaban mucho
formas de vestirse, de sentarse, de cruzar las piernas, ms de ella. Vuelve a deprimirse con mucha angustia e
de caminar, etc., como el paso seguro a la infidelidad. ideacin suicida. Otra licencia laboral, antidepresivos y
Un ltimo planteo termin con una denuncia policial haloperidol. Confiesa luego que todo esto se debe a que
de la esposa, ya que fue amenazada de muerte. Ante el tuvo un enamoramiento hacia otro profesor. Que todo el
inminente abandono por parte de ella, l decide venir mundo lo sabe y que por ello fue reprendida. En realidad,
al psiquiatra. Pero ac, lo nico que hace es acusar a su nunca cruz palabras con este compaero, fueron mira-
esposa. Lleg incluso a sacarla del trabajo. Est absolu- das y algunas conversaciones triviales sobre lo cotidiano.
tamente convencido de que ella lo ha engaado, razn Fue un enamoramiento secreto por parte de ella. Luego
por la cual no quiere ya tener relaciones sexuales con llegan las vacaciones y, con una licencia laboral ms pro-
ella. Duermen en camas separadas. No acepta medica- longada, cede en parte la ideacin delirante. Ya ms me-
cin alguna. Pide que le extienda un certificado donde jorada anmicamente, vuelve a trabajar al ao siguiente.
diga que no est loco. Sus hijos se han alejado de l. A Entre los antecedentes familiares constan los siguientes:
pesar de la ausencia de pruebas, su idea sigue irreduc- ta paterna suicida, hermano con depresiones peridicas,
tible, e incluso los intentos de su mujer de convencerlo prima con historia de episodio psictico mstico, que de-
de su error nada han logrado. Se entrevista a la esposa bi quedar internada, y otra prima que presenta una ca-
por separado, quien, apesadumbrada y ofendida, ma- racteropata religiosa, con propensin fantica.
Posiblemente, tanto la forma de Friedmann como la de miles con notable conviccin, y hacen una airada de-
Gaupp sean cuadros atenuados de lo mismo, esto es, fensa de stos. Fuera de esta situacin, son personas
del crculo de las paranoias clsicas. completamente normales. Atormentan a sus familiares,
pero no abandonan para nada sus obligaciones y tareas
Caso 11 habituales. Las personalidades de base son la obsesivo-
sensitiva y la paranoide. Por lo general, tienen buena
S.G. tiene 39 aos, es empleado, est casado y tiene un
respuesta neurolptica.
hijo. Es obsesivo, tmido, callado e introvertido. Des-
de hace 10 aos cada tanto presenta estados de nimo Caso 12
de sospecha. No alcanzan para ser considerados deli-
rios persecutorios en su lugar de trabajo, no llegan a J.L. es una paciente de 62 aos. Concurre acompaada
tanto, pero es la sensacin, la sospecha. Afirma, por por su hija. Hace unos meses comenz a decir que sus
ejemplo, algo ha cambiado, me miran distinto, algo vecinos la estaban molestando con ruidos de todo tipo.
me van a hacer, esto est cambiado, etctera. Remite Que corran muebles, zapateaban, taconeaban y ponan
rpidamente con neurolpticos y el paciente critica con msica a todo volumen, tan slo para perjudicarla y no
dureza sus sensaciones anormales. Si deja de tomar la dejarla en paz. Adems, cuando se encontraba con ellos
medicacin, vuelven a aparecer estas ideas. Est medi- a la salida del edificio, no la saludaban o hacan seas,
cado regularmente desde hace unos 6 aos. Un da en que ella interpretaba como de burla. La paciente sinti
que decidi dejar todo, lo vi moderadamente logorreico, que al pasar a su lado la rozaron con la ropa. Se fue a su
con ideas de significado: crea leer mensajes en la Biblia departamento y bajo un foco de luz observ que su ropa
dirigidos a l, pona en relacin sin motivo. Este esta- rozada por la del vecino aludido estaba sucia, es ms: te-
do, que le surgi inmotivadamente, cedi luego de unas na como un polvo, que interpret como que se lo tiraron
tomas de tioridacina, el neurolptico que mejor tolera, cuando la rozaron, pero ste era un polvo envenenador
pues el haloperidol le produce acatisia. Luego autocri- colocado con toda intencin. En otra ocasin not que
ticaba todo. Mantiene correctamente su trabajo, tareas, cuando pasaban al lado de su puerta, le tiraban un polvo
actividades, relaciones laborales, familiares, etc. En la particular, tambin envenenador, lo que la llev a colocar
actualidad est asintomtico, medicado con tioridacina. trapos de piso y burletes en la puerta de entrada. Ade-
Cada tanto tiene sospechas inmotivadas, que ceden de ms, vio que cuando sus vecinos sacudan la ropa en la
manera rpida. ventana de arriba, tambin le enviaban estos polvos en-
Finalmente se presenta una observacin tpica de venenadores. Dej de abrir las ventanas y sell todo con
paranoia de la involucin. Estos cuadros delirantes per- cintas adhesivas y burletes. Tambin comenz a decir
secutorios tienen la caracterstica de presentarse nica- que la estaban molestando a travs de la caera de agua
mente en la edad involutiva de los pacientes, esto es, y de gas, con el envo de ciertos gases que ella poda
pasados los 60 aos. Es fundamental que no haya ha- distinguir por el olor y por la disminucin del chorro de
bido en toda la historia de estas personas algn cuadro agua. Todo esto era un verdadero complot de sus vecinos
semejante o que se inscriba dentro del marco de otra de arriba para perjudicarla y lograr que se fuera. En otro
psicosis. Tambin es esencial descartar alguna enferme- momento atribuy una cada tensional de la luz tambin
dad cerebral que pueda producir delirios persecutorios. a sus vecinos, siempre con el afn de molestarla. El as-
Adems, no deben olvidarse los comienzos tardos de pecto de la paciente es correcto, pulcro y educado. Est
algunos delirios parafrnicos, por ejemplo, la parafrenia bien vestida. Por lo dems, se muestra de buen nimo,
hipocondraca. Son entonces cuadros delirantes perse- visita a sus nietas, les compra regalos, ayuda a su hija,
cutorios instalados en sujetos libres de antecedentes y sale con pocas amigas. No registra antecedentes de enfer-
de cualquier enfermedad cerebral incipiente. Slo sufren medad mental de ningn tipo. Su rendimiento intelectual
la normal involucin. El hecho es que organizan estos es el esperable para su edad. En esta jubilada docente no
estados persecutorios sobre sus vecinos. Se van gestan- se detectan fallas de memoria. Est perfectamente ubica-
do una persecucin y un perjuicio por parte de stos, da en la realidad. Cuando se toca el tema de los vecinos
de una manera sostenida y tenaz. Pero y aqu est lo de su casa, dispara con tono elevado y convincente este
particular, adems de poner en relacin sin motivo au- delirio persecutorio. No admite que se dude de lo que
torreferencialmente, creen que sus vecinos los molestan manifiesta y se enoja si se la contradice. Las verifica-
tirndoles basura desde la ventana de arriba, que todos ciones que hizo su hija con los vecinos y con el portero
los ruidos que se escuchan son hechos a propsito para fueron negativas, ya que pudo comprobar que eran fami-
molestarlos. Incluso llegan ms lejos: suponen que les lias normales, que vivan como cualquier familia comn.
envan polvos envenenados por debajo de la puerta, a sta fue la razn que finalmente motiv a la hija a traer a
travs de la caera de agua, de gas o elctrica, que les su madre a un psiquiatra, ya que al principio le crea, sal-
interfieren la luz, el telfono, la radio y la televisin, vo cuando surgi el tema de los polvos envenenadores,
etctera. Expresan estos acontecimientos tan inveros- que le result poco creble. La paciente no acepta para
nada estar enferma, y mucho menos tomar medicacin. lvarez J. M., Colina F.[editores]. Clsicos de la paranoia. Dor;
De acuerdo con la hija, se decide administrarle haloperi- Madrid, 1997.
dol forte gotas sin que la paciente lo sepa. Se logra cierta American Psychiatric Association. DSM-IV. Diagnostic and sta-
regularidad en la ingesta de unos 5 mg/da. A los 15 das tistical manual of mental disorders. American Psychiatric Press,
se logra una atenuacin del cuadro clnico, pero se ob- Washington D.C., 1994.
servan acatisia y temblor, que obligan a reducir la dosis a Colina F, lvarez J. M. El delirio en la clnica francesa. Dorsa,
la mitad. El estado delirante se mantiene intacto. La hija Madrid, 1994.
decide llevarla a su casa, donde est durante tres meses. Ey H., Bernard P., Brisset C. Tratado de psiquiatra (8a edicin).
All, que tambin es un edificio de departamentos, no Toray Masson, Barcelona, 1978.
surge en ningn momento lo mismo, pero se mantiene Goldar J. C., Rojas D., Outes M. Introduccin al diagnstico de
intacto lo de su casa. Cada tanto va a su casa para lim- las psicosis. Salerno, Buenos Aires, 1994.
piar y vuelve a notar las mismas cosas, agravadas por la Kraepelin E. Manic-depressive insanity and paranoia. E & S Li-
falta de limpieza. Salvo por este ncleo delirante que la vingstone, Edinburgh, 1921.
paciente manifiesta slo en el seno de su casa, es una Lange J. Uber die paranoia un die paranoische veranlagung.
persona completamente normal. Este estado tiene des- Zschr. Ger. Neurol. Psychiatr. 94 (1924), pp. 85-152.
pus varias remisiones. Incluso un episodio depresivo Kretschmer E. Delirio sensitivo paranoide. Labor, Barcelona,
que oblig a darle antidepresivos. Finalmente, ante otra 1958.
situacin clnica persecutoria semejante, la familia y la Leonhard K.[traducido por Sol Segarra J.]. Manual de psiquia-
paciente aceptan tratamiento electroconvulsivo, que tole- tra. Morata, Madrid, 1953.
ra perfectamente. El cuadro remite por completo. Leonhard K. Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiolo-
ga diferenciada. Polemos, Buenos Aires, 1999.
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). CIE-10. Trastornos
Bibliografa mentales y del comportamiento. Meditor, Madrid, 1992.
Schneider K. Patopsicologa clnica. Paz Montalvo, Madrid,
Alonso-Fernndez F. Fundamentos de la psiquiatra actual. Paz 1975.
Montalvo, Madrid, 1979. Weitbrecht H. J. Manual de psiquiatra. Gredos, Madrid, 1970.
Conviccin de sufrir una infestacin por parsitos En un metaanlisis de Trabert y colaboradores (1995)
externos. que agrupa 1223 casos recabados durante 100 aos, se
Conviccin de la existencia de pequeos parsitos observ un predominio de mujeres, y ste aumentaba
o bichitos inoportunos que se depositan sobre piel y con la edad. La duracin promedio del delirio fue de
mucosas. 13 4,6 aos. El aislamiento social fue ms un rasgo
Sistema delirante monomorfo, en general pobre. premrbido que un fenmeno secundario, y el prons-
Delirio relativamente coherente. tico no fue tan desfavorable como se supona. En la
Idea delirante estable e irreductible. actualidad, se sabe que el pronstico mejora considera-
La idea delirante no se encuentra formando parte blemente cuando el perodo sintomtico antes de que se
de una estructura delirante ms compleja. instituya el tratamiento es muy corto.
No se hallan otros sntomas psicticos anexos. Los sntomas ms comunes son prurito intenso,
No se encuentran signos de deterioro cognitivo sig- ardor y sensacin de picadura o mordedura, que son
nificativo. provocados por un estado alucinatorio tctil, por aluci-
Conservan regular integridad intelectual. naciones visuales o percepciones delirantes e ilusiones,
El sntoma (delirio) comn es padecer una zoopa- con la recoleccin de escamas o pequeos fragmentos
ta externa. de piel, que el paciente equipara con parsitos. Los
Las afectadas descritas por Ekbom eran todas mujeres. fragmentos o escamas son llevados al dermatlogo en
Las edades oscilaban entre la menopausia y la pre- frascos de vidrio o pequeas cajas (signo de la caja de
senilidad. fsforos).
Las parestesias y las elaboraciones delirantes po- Por lo general, los sujetos que sufren este padeci-
dran tener como base el envejecimiento y las modi- miento son mujeres entre la cuarta y la quinta dca-
ficaciones involutivas de las funciones cerebrales y das de la vida, que viven solas y que han tenido una
hormonales. experiencia traumtica reciente. En su mayora refieren
Segn el autor, habra analogas con la paranoia y haber acudido a mltiples mdicos sin haber podido
el delirio hipocondraco. resolver su problema, as como al uso de distintos medi-
En publicaciones posteriores, Ekbom acepta que, camentos y de sustancias custicas e insecticidas. Recu-
en los casos mencionados en el tem anterior, la idea rren con frecuencia al rascado y al frotamiento de la piel
de tener animalitos en la piel a veces forma parte de con diversas sustancias desinfectantes, por lo que no es
una estructura delirante ms compleja, con ideas de raro que se agreguen ulceraciones, dermatitis de contac-
persecucin. to, lesiones por rascado, infecciones oportunistas, etc.,
ste es el cuadro descrito por Ekbom, que la mayora alteraciones de la piel que ellas atribuyen a la presencia
de los psiquiatras hemos tenido oportunidad de cono- del parsito (ideacin delirante hipocondraca).
cer en alguna consulta, pero es ms frecuente que estas Durante el interrogatorio, dicen experimentar una
pacientes lleguen primero a la consulta con el dermat- sensacin reptante, mientras que a la exploracin fsica
logo, quien conociendo esta enfermedad mental hace la se aprecian desde excoriaciones hasta verdaderas lce-
correspondiente derivacin. ras de figuras abigarradas y bordes netos, que fcilmen-
te se adivinan como autoinfligidas.
Cuadro clnico El delirio de parasitosis se puede manifestar como
un trastorno psictico compartido (folie deux). sta
Se corresponde con la idea delirante de infestacin de la
es una situacin poco comn, en la que la persona que
piel, en la que el paciente cree que algunos organismos
convive y tiene una relacin afectiva estrecha con el pa-
se arrastran por su piel o anidan en ella. En ocasiones
ciente comparte la idea delirante. El sujeto que sufre ini-
describe lo que podran considerarse alucinaciones tc-
cialmente el trastorno se llama inductor (representa
tiles o visuales. Para ser ms precisos, podramos decir
el caso primario), en tanto que el sujeto influenciado
que se trata de percepciones delirantes, ya que el pacien-
que comparte su creencia es el inducido.
te percibe un granito, una pequea mancha en la piel
y la resignifica delirantemente, diciendo que se trata de Anlisis de los sntomas
un parsito o un gusano que est all. Tambin podra
tomarse este fenmeno como una ilusin afectivamente Para Jaspers (1980), el cuerpo es la nica parte del
condicionada, dado que la alteracin de los sentidos y mundo que es simultneamente sentida por dentro y
la ideacin delirante se acompaan indefectiblemente de percibida en su superficie; por eso es vivenciado como
un particular estado de nimo patolgico depresivo, o al objeto, pero tambin como parte de uno mismo. Sen-
menos de desagrado. Las sensaciones corporales anor- tirse y percibirse son funciones que estn indisoluble-
males, en su mayora tctiles (pinchazos, picazn, repta- mente unidas formando parte del yo; por lo tanto,
cin), son interpretadas como evidencia inequvoca de la las sensaciones del cuerpo con las que el individuo
actividad del parsito. construye su ser consciente y los sentimientos de su
estado corporal son los mismos, inseparables pero dis- u Secundarios: son sensaciones corporales a las
tinguibles. que el paciente atribuye excesiva importan-
Para Schneider (1963), las sensaciones corporales cia, las relata con detalle, se autoobserva y se
se acompaan indefectiblemente por sentimientos de preocupa en demasa; ste es el tpico enfer-
agrado o de desagrado. El filsofo Scheller admite la mo hipocondraco.
existencia de sensaciones corporales y considera que Sntomas corporales heternimos: son aquellos que
stas se acompaan, forzosamente, de una tonalidad por su forma de manifestarse se vivencian como
afectiva, que puede ser placentera o displacentera; a algo nuevo, no se parecen a nada conocido y son
esta dupla inseparable (sensacin corporal + tonalidad el producto de una psique patolgica. Se expresan
afectiva) la llama sentimientos sensoriales o sentimien- comparndolos con algo conocido o como una me-
tos corporales localizados. tfora. Por ejemplo, como si la cabeza estuviera
Lopez Ibor (1966) divide los sentimientos en cua- vaca, como si el hgado fuera de piedra, etc.
tro estratos, segn el grado de complejidad afectiva con u Primarios: corresponden a los trastornos de la
{
Para Kleist (1997), los fenmenos de la vida psquica
se dividen en homnimos, intermedios y heternimos. Cinestsicas
Si aplicamos estos conceptos a los sentimientos corpo- 2) Del movimiento
rales, que son los que nos interesan en este apartado, y del espacio Vestibulares
tendramos:
Sntomas corporales homnimos: son aquellos que
{
por su forma de manifestarse son similares a en-
fermedades corporales conocidas; y se dividen en: Estado de los
u Primarios: son sensaciones del cuerpo sin su- 3) De los rganos rganos internos
ficiente estrato fisiopatolgico, por ejemplo, (no hay registro)
dolor en el pecho, dolor de cabeza, mareos,
molestias vegetativas. No preocupan al pa- Para el mismo autor, las sensaciones corporales
ciente, consulta con el mdico clnico. anormales se pueden dividir en cuatro grupos:
{
Trmicas saciones corporales anormales localizadas, en este caso
Hpticas en el rgano de la piel y las mucosas; en la forma de
1) Alucinaciones de los Hgricas alucinaciones tctiles, picazn, quemadura, pinchazo,
sentidos corporales Alucinaciones reptacin, que son interpretadas por el paciente como
musculares de producto de la infestacin por parsitos, desgracia que
Cramer le ha tocado en suerte. No atribuye a nadie la culpa del
suceso, hecho que descarta el componente de influen-
2) Sensaciones vitales
{ Alteraciones
de la existencia
corporal
cia externa y, por lo tanto, su inclusin en las formas
esquizofreniformes. El paciente se cree responsable de
su dolencia, por no higienizarse o desinfectarse lo sufi-
ciente como para haberla evitado.
{
Cree ver los mencionados parsitos (caros, gusani-
Sensaciones llos). En ocasiones parecen alucinaciones visuales y en
3) Influencia corporal vivenciadas algunos casos probablemente lo sean; en otros, cuando
externa en vivencias como hechas se le pide al paciente que identifique los parsitos, sea-
corporales
sadacovorpo la granitos, manchitas de la piel, la coloracin azulada
desde afuera de las venas, diciendo que sos son los animalitos que
lo invaden. De ello se deduce que ms probablemente
4) Posiciones del cuerpo se trate de percepciones delirantes o ilusiones abreva-
das por el afecto patolgico, que acompaan a las sen-
El caso que nos ocupa, el delirio de los dermatozoos saciones corporales anormales.
de Ekbom, se puede clasificar dentro de las enfermeda-
des mentales monosintomticas, que presentan snto-
mas corporales heternimos primarios. Esos sntomas
Conclusiones
corresponden a sensaciones corporales anormales de
la superficie del cuerpo (alucinaciones de los sentidos De lo expuesto se deduce que el delirio de los derma-
corporales, ya sean trmicas, hpticas, hgricas, etc.). tozoos de Ekbom, al carecer de la caracterstica que le
Se afecta patolgicamente el estrato de los sentimientos da la presencia de ideas de influencia externa, sera una
sensoriales (Scheller, Lopez Ibor). Al no tener influencia forma peculiar de depresin psictica hipocondraca de
externa, no podemos incluirlo dentro del grupo secun- origen endgeno (que forma parte de las fasofrenias) o
dario, que abarca todo el espectro esquizofreniforme, exgeno (secundaria a procesos orgnicos cerebrales de
por lo que quedara dentro del grupo de las depresiones la presenilidad). Tomado en sus comienzos y medican-
psicticas. do adecuadamente con antipsicticos y antidepresivos,
Atento al complejo sintomtico, tenemos dos posi- el cuadro puede mejorar y revertir. Dejada la evolucin
bilidades: a su libre arbitrio, puede mejorar o ms probablemen-
Psicosis endgena crnica monosintomtica, que te cronificarse, con deterioro de la vida de relacin del
pertenecera al crculo de las fasofrenias y que puede enfermo. Aunque el deterioro intelectual sea mnimo,
incorporarse como una forma peculiar de la depre- en la prctica el paciente se encuentra ms deficitario,
sin hipocondraca. Como ya vimos en el captulo de dado que su atencin est permanentemente desviada
fasofrenias de Leonhard, la depresin hipocondraca hacia el padecimiento dermatolgico.
pertenece a las depresiones puras. En general, esta en-
fermedad manifiesta sensaciones corporales errneas Tratamiento
vinculadas con los rganos internos; en el caso de las
parasitosis externas, las sensaciones corporales err-
Se usan antipsicticos de tipo sedativo; en la actualidad,
neas quedaran circunscriptas al rgano de la piel y
los atpicos como la olanzapina o la quetiapina pueden
las mucosas.
ser tiles. De los tpicos, la tioridazina a dosis antipsi-
Psicosis exgenas, que se manifiestan con estas
cticas da buenos resultados. Se le debe adicionar un
sensaciones corporales anormales, especialmente en
antidepresivo, como un inhibidor de la recaptacin de se-
la menopausia y la presenilidad (arterioesclerosis,
rotonina o bien uno dual, especialmente la duloxetina.
txicas, metablicas, tumorales, etc.).
Si aceptamos la propuesta, el origen de la psicosis se-
Descripcin de un caso
ra afectivo, con compromiso patolgico, especialmen-
te de los sentimientos sensoriales o corporales, estrato Estbamos de guardia, era verano a la hora de la siesta
ms primitivo de los sentimientos y el estrato de los cuando atendimos esta consulta externa. Se present
sentimientos vitales. Sus sntomas esenciales son sen- una familia, una pareja mayor con un hijo de mediana
edad. La madre, una mujer de 60 aos, de buena pre- tente con una psicosis de la presenilidad. La internamos
sencia, arrib al consultorio con logorrea, se sent y nos y solicitamos una tomografa axial computarizada de
cont con angustia y pesar que desde haca dos sema- cerebro. El resultado de la TAC fue normal; la paciente
nas sufra una infestacin grave por bichitos peque- no era hipertensa y tampoco tena una atrofia cerebral
os, supona que se trataba de algn tipo de caro. Las mayor que la esperada para su edad.
alimaas que la atacaban le provocaban permanentes Teniendo en cuenta los sntomas esenciales que pre-
molestias en la piel de todo el cuerpo, especialmente en sentaba al corte transversal (angustia patolgica, acele-
los miembros y en la boca. Eran sensaciones de quema- racin del pensamiento, labilidad afectiva, alucinacio-
dura, pinchazos, picazn, que hacan que se rascara sin nes tctiles, percepciones delirantes, ideacin delirante
descanso. Los bichitos le haban daado la piel, mostra- hipocondraca, agitacin motora, insomnio, demanda
ba zonas de inflamacin de la dermis, pequeas escaras de atencin, lesiones autoinfligidas en piel y mucosas)
y costras. Mientras sealaba las lesiones insista en que decidimos comenzar con antipsicticos sedativos en do-
eran producto de la infestacin. Respecto de las costras, sis antipsicticas, tioridazina 300 mg y levomepromazi-
al sealarlas deca que sos eran los insectos que la na 50 mg por da; en aquella poca no contbamos con
daaban. El relato era tormentoso, atropellado y con los atpicos. La paciente fue mejorando y al cabo de dos
demanda de atencin, nos solicitaba que hiciramos semanas remiti el cuadro. Se agreg clorimipramina 75
algo por ella, ya que el dermatlogo haba insistido que mg, con buena respuesta. Al mes la paciente estaba en
era un problema de nervios. Ella rechazaba ese diagns- su casa, con sus actividades habituales de ama de casa.
tico, nos deca que seguramente el especialista en piel En una entrevista de control a los tres meses, encontra-
nunca haba tenido un caso semejante y no acertaba mos que haba adelgazado; el esposo nos inform que
con el diagnstico. Mostraba las encas, afirmaba que coma ms de lo habitual y que se quejaba permanen-
le ardan. Deca que pequeos gusanillos blancos que temente de tener sed. Solicitamos una interconsulta con
ella vea sobre sus encas al mirarse al el espejo rep- endocrinologa y se encontr glucemia alta, por lo que
taban y deban largar alguna sustancia que provocaba se diagnostic diabetes tipo II y se medic con hipo-
el ardor. Para curarse, se restregaba las encas con un glucemiantes orales. Al ingreso su glucemia haba sido
cepillo con agua hirviendo y lavandina: de hecho, los normal. Pasaron otros dos meses y el estado general de
gusanillos eran pequeas ampollitas que ella misma la paciente mejor, pero un da, a solas en el consulto-
haba provocado con su tratamiento. Mientras contaba rio (sin su esposo), nos coment que estaba asustada,
su desgracia, en varias oportunidades se paraba, suspi- que tema especialmente que la volvieran a internar. La
raba, lloriqueaba y solicitaba ayuda. Pensamos en una tranquilizamos al respecto y nos relat que desde ha-
depresin agitada con elementos hipocondracos pero, ca dos das le estaba sucediendo algo muy raro. En el
para nuestra sorpresa, delante de nuestra mirada la pa- living de su casa haba un cuadro colgado, era un leo
ciente vir rpidamente su estado de nimo. Comenz que representaba una escena campestre de una cose-
a bailar, rer, hacer bromas, pero persista sin descanso cha, con muchas figuras humanas pequeas y varios
la descripcin de los parsitos que la haban invadido, animalitos. Ella miraba el cuadro y de pronto se dio
con un humor totalmente diferente del que mostraba cuenta de que los personajes del cuadro, incluso los
al ingreso. Decidimos cambiar el diagnstico a psicosis animalitos, se juntaban y salan del cuadro, y se dirigan
manaco-depresiva con elementos alucinatorios y de- hacia ella. Entretanto, hacan gestos y le hablaban, aun-
lirantes hipocondracos, pero es raro que una psicosis que ella no escuchaba nada. En su marcha, este conjun-
manaco-depresiva se mantenga tan monosintomtica. to de figuras haba cobrado animacin (ella no deca la
Acudimos a la familia a fin de obtener datos que nos palabra vida), pero no aumentaban de tamao, seguan
pudieran orientar sobre el cuadro. Otra sorpresa: esposo manteniendo el color y las dimensiones liliputienses del
e hijo nos informaron que la paciente siempre fue una cuadro. Asustada, hua de la habitacin y la alucinacin
mujer normal, ama de casa, sin mayores problemas, y desapareca. Al preguntarle qu pensaba de este nuevo
que jams haba tenido que recurrir a un psiquiatra. Las suceso vivido, nos respondi que ella estaba segura de
manifestaciones que observbamos haban comenzado que era producto de su enfermedad nerviosa, que quiz
unas semanas antes, con la queja de la infestacin por fuera algo parecido a lo que le haba pasado con los
parsitos. En principio, ellos lo creyeron y le compraron parsitos, pero que esta vez no haba tenido ninguna
antispticos y cremas. Luego se dieron cuenta de que molestia en el cuerpo. La conciencia de sntoma y de
las lesiones las provocaba ella misma, que los parsitos enfermedad nos dej la clara sensacin de que era un
no existan y que el estado de nimo de la paciente se cuadro orgnico y que haba que estar atentos a la evo-
alteraba cada da ms, al punto de no poder dormir de lucin. A las dos semanas concurri el esposo solo, nos
noche. relat que haban internado a nuestra paciente de ur-
El nico diagnstico posible era delirio de los der- gencia por abdomen agudo doloroso y que estaban es-
matozoos de Ekbom. La edad de la paciente era consis- perando el resultado de los estudios; estaba preocupado
porque la haba visto ligeramente ictrica. A la semana Fish F. J., M. B., M. R. C. P., D. P. M. The classification of schizo-
concurri nuevamente el esposo, con el hijo, para soli- phrenia. The views of Kleist and his co-workers. The Journal of
citar medicacin; nos contaron que se haba detectado Mental Science 432 (1957), pp. 443-463.
un cncer de cabeza de pncreas en un estadio que los Gruhle H. W. La psiquiatra para el mdico prctico. Labor, Bar-
mdicos consideraban que no se poda intervenir qui- celona, 1925.
rrgicamente. Al mes nos avisaron que haba fallecido Halberstadt G. Les psichoses preseniles. Encephale 29 (1934),
de cncer de pncreas. p. 630.
Este caso qued muy presente en nuestra memoria, Head H. Studies in neurology II. Hodder and Stoughton and
ya que despus de mucho discurrir, nos impresion que Oxford University Press, Londres, 1920.
el delirio de los dermatozoos que haba presentado esta Jaspers K. Psicopatologa general. Beta, Buenos Aires,1980.
paciente, con bruscos cambios de humor y agitacin, Kleist K. [por Outes D. L., Florian L. y Tabasso J. V.]. Diez co-
demandante de atencin, probablemente fuera una ma- municaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en
nifestacin depresiva psictica paraneoplsica. Sabemos neuropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
que el cncer de pncreas suele estar precedido de la Lanteri-Laura A. G. Les hallucinations. Masson, Pars, 1991.
aparicin de los sntomas digestivos varios meses antes, Leonhard K. [por Outes D. L., Florian L. y Tabasso J. V.]. Clasi-
y por cuadros depresivos endgenos. No sera este caso ficacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
demasiado diferente, en el sentido de que la depresin Polemos, Buenos Aires, 1999.
tom una forma psictica particular. Nunca pudimos Lpez Ibor J. J.: Las neurosis como enfermedades del nimo.
saber si las alucinaciones liliputienses con conciencia Madrid, Gredos, 1966.
de sntoma que se haban presentado como fenmeno Marchant N. F. Tratado de Psiquiatra. Anank, Buenos Aires,
aislado un mes antes de la eclosin del cncer pertene- 2002.
can a un fenmeno psictico primitivo o haban sido Oliva M. E. (1991a). Delirio de los dermatozoos de Ekbom.
una manifestacin paraneoplsica o bien el resultado de Alcmen 4, septiembre de 1991.
la invasin del cerebro por el proceso neoplsico. Oliva M. E. (1991b).Trastorno de los sentimientos corpora-
La enseanza que nos dej este caso es que, cuan- les. Alcmen 2, abril de1991.
do aparece un delirio de los dermatozoos de Ekbom, Schneider K. Patopsicologa clnica. Paz Montalvo, Madrid,
siempre hay que agotar las instancias de investigacin 1963.
del estado clnico antes de afirmar que se trata de una Tapp T., Mofid M. Take the compendium challenge. Case presen-
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importancia en nuestra cultura de sucesos, sin que sus tripulantes ordenen su accionar
y lo lleven a buen puerto. Esta fantasa de peligro inmi-
Los trastornos de la personalidad constituyen un tema nente, de futuro impredecible, es creada por las nuevas
por dems interesante en el mbito de la psiquiatra. tecnologas puestas al servicio de la comunicacin. Nos
Los aspectos sociales y legales que involucran tambin ha quedado el recuerdo, y a los ms jvenes el relato,
son motivo de reflexin y discusin. An hoy seguimos de un mundo previsible en el que los hechos siempre
plantendonos si se trata de una enfermedad o tan slo haban ocurrido un tiempo atrs y en un lugar distante.
de personas que son distintas del comn de la gente, Ahora, gracias a la velocidad a la que nos comunica-
porque no se adaptan a las normas y costumbres de la mos, vemos que lo malo est aconteciendo ante nues-
cultura en la que viven (para bien o para mal). Presio- tros ojos, en nuestra intimidad. Mientras cenamos, con-
namos a estos individuos para que cambien su manera templamos cmo dos terroristas fusilan a un hombre,
de ser, para que hagan lo mismo que el resto, porque su cmo una ciudad en llamas es bombardeada en nombre
conducta importuna a la sociedad al romper con los es- de alguna ideologa poltica o religiosa. Esta sensacin
quemas preestablecidos, considerados convenientes y, de caos, de no saber cules son las reglas del juego,
por lo tanto, normales por la mayora. Contemplado convierte nuestro futuro en azaroso. Al hombre lo an-
desde este ngulo, nos referimos a un problema tico y gustia enormemente saber que est expuesto a la con-
social, no a un problema mdico. Sin embargo, hasta tingencia, que no hay casi nada previsible en la vida,
hoy, la sociedad solicita a los mdicos, en particular a que la vida es desorden y caos.
los psiquiatras, que se hagan cargo de estas personas. En medio de esta vivencia de inseguridad, de ines-
Lo primero que se nos ocurre es que no podemos tabilidad permanente, hay individuos que poseen una
curar a alguien que no est enfermo, y mucho menos estructura de personalidad apta para vivir esas situacio-
podemos tratar a alguien que no desea ser tratado, por- nes sin angustia, sin miedo: son los psicpatas.
que tampoco se siente enfermo. Intuimos que, en todo La sociedad est buscando nuevos paradigmas; en
caso, estamos actuando como muro de contencin de tanto los elabore, estas personalidades son las que menos
una sociedad que se rebela ante estos individuos, que sufren estas crisis, que ms bien les son convenientes.
viven bajo sus propias reglas. Los psicpatas son individuos que se caracterizan
Tambin sucede que cuando un grupo humano o por tener una escala de valores y normas de vida que
una sociedad entra en crisis, por no tener claras las re- les son propias, y distintas de las que ha creado su cul-
glas de convivencia y la escala de valores por las que se tura para poder convivir en sociedad. Son personas de
rige la mayora, las personas que tienen trastornos de accin, cuya conducta apunta a poseer lo que desean,
la personalidad se sienten ms cmodas y libres para sin importar las consecuencias que de ello resulte para
actuar, porque a su alrededor todo se ha vuelto confuso. las dems personas, ni siquiera las ms allegadas, como
Un dicho popular nos resume esta idea: A ro revuelto, su propia familia. En medio del desorden se sienten
ganancia de pescadores; y los trastornos de la perso- como pez en el agua.
nalidad son muy buenos para pescar en ros revueltos, Con respecto a los factores sociales determinantes
especialmente si estos individuos tienen buena capaci- de la psicopata, dice Joel Zac:
dad intelectual.
Cabe preguntarse el porqu de la crisis. Los ml-
Los factores socioeconmicos y polticos y su cristalizacin
tiples factores que intervienen exceden el marco de en ciertas zonas geogrficas se configuran entonces como un
esta observacin, pero creemos interesante mencionar centro de los procesos de transformacin y cambio general,
uno de los agentes que, a nuestro parecer, influye en como asimismo de las crisis econmicas. Esto origina una or-
el cambio. ganizacin social especfica, de transicin, que facilita el sur-
La sociedad an no ha aprendido a jerarquizar de gimiento de la conducta psicoptica individual y grupal (Zac
1977).
manera adecuada el bombardeo de informacin al que
se ve sometida continuamente. Todo lo malo est suce-
diendo ante nuestra vista. Tenemos la sensacin de un En situacin social de crisis, los psicpatas constitu-
mundo que marcha a la deriva, expuesto a toda clase yen el grupo ms activo, y ste puede ser utilizado de
Las psicosis
acuerdo con determinados intereses polticos, sociales base para reducir el concepto de personalidad a los as-
y econmicos. pectos afectivos y volitivos, con lo que quedaban ex-
Al regir la norma de la accin que satisface rpi- cluidos los aspectos cognitivos.
damente las necesidades emergentes, la sociedad se A pesar de lo dicho, Schneider (1974) consideraba
adhiere a ella para protegerse de lo imprevisible. Los importante la inteligencia, ya que influira en el des-
psicpatas pueden convertirse as en lderes de una co- tino del psicpata. Segn este autor, la inteligencia le
munidad y arrastrarla hacia la sumisin en pos de sus permitira al psicpata mantenerse en apariencia adap-
deseos y necesidades personales. tado a la sociedad; pero, en los momentos en que de-
Es preciso distinguir la conducta psicoptica, que biera enfrentar una situacin que demandara poner en
obedece a un cortocircuito que transforma su sentir en juego el afecto y la empata con los otros, se pondra
accin, de las conductas de accin anticonformistas, en evidencia su incapacidad para reaccionar adecua-
que luchan contra costumbres o modas que daan la damente.
convivencia o el medio ambiente (por ejemplo, el grupo Los cambios que llevan de una personalidad normal
Greenpeace). a una psicoptica son cuantitativos y psicolgicamente
Clekley (1964) ha sido probablemente quien ms ha comprensibles; es una cuestin de grados.
aportado en los ltimos tiempos al concepto de psico- Quien mejor concibi la esencia de las personalida-
pata, al subrayar la desviacin social, el encanto super- des psicopticas fue precisamente Schneider, que las
ficial, la falta de remordimientos, la incapacidad para defini como aquellas personalidades que, a causa de
amar y el estilo vincular irresponsable e impersonal. su anormalidad, sufren ellas mismas o hacen sufrir a la
sociedad. La base para distinguirlas es una concepcin
Breve resea histrica del concepto de estadstica que las coloca por fuera del trmino medio.
psicopata Teniendo en cuenta que el trmino medio ideal vara
con las diferentes culturas y la poca, la norma se torna
En un racconto histrico de la psicopata, Zac (1977) dependiente del relativismo cultural; en cambio, el
menciona algunos hitos. As, seala que durante mu- concepto de psicosis lo trasciende.
chos aos la psiquiatra prest atencin a aquellos in- Para este autor lo psicoptico es disposicional, pero
dividuos que, a causa de su peligrosidad, permanecan no heredado, ya que la causa puede ser una noxa ex-
encerrados en manicomios, los verdaderos locos. Fue gena. Sobre lo disposicional actuara el medio ambiente
Phillippe Pinel quien por primera vez mencion la exis- inclinando la balanza del destino, pero el acento est
tencia de locos que conservaban la capacidad de ra- puesto en su conformacin inicial.
zonar y la percepcin de la realidad, pero que tenan Creemos que el mrito mayor de Schneider es haber
trastornos de conducta y perturbaciones emocionales. separado el concepto de psicopata del de sociopata, la
Moebius en 1900 defini la psicopata de este modo: cual es solamente uno de los tipos de personalidades
La psicopata es una variante morbosa de la norma. psicopticas. Con sus descripciones, Schneider demues-
En la primera mitad del siglo XIX, el psiquiatra in- tra que el psicpata tambin sufre, pero por motivos
gls James Cowles Prichard reconoci que exista una diferentes de aquellos por los que sufre una persona
forma de perturbacin mental en la cual las facultades normal. Marietn (2009) dice que el psicpata sufre
intelectuales sufran poco o ningn dao, en tanto que cuando fracasa y no puede llegar al objetivo de cubrir
el trastorno se manifestaba en el rea de los sentimien- sus necesidades especiales. Sufre porque ha desobede-
tos, el humor y los hbitos. Deca Prichard que tambin cido sus propias normas, no las de la sociedad en la
estaba perturbada la capacidad de autogobierno. Llam que vive, porque no las tiene internalizadas, no tienen
a este cuadro locura moral; en esta categora entraron nada que ver con l. Sufre cuando no puede manipular
pacientes que antes no tenan cabida en otras clasifica- a sus vctimas, sufre porque no tolera el fracaso de sus
ciones, por ejemplo, los manacos; esta categora des- deseos, sin importarle qu le sucede al resto de la hu-
pertaba ms inters en el terreno de la medicina legal, manidad (cosificacin de las personas).
para reconocer o no la imputabilidad del afectado. La clasificacin de los psicpatas que efecta Schneider
El pensamiento anglosajn tena una concepcin so- es asistemtica y tiene como base una divisin en tipos
ciolgica de las psicopatas pero, a diferencia de Prichard, caracterolgicos.
no crea que fuera algo congnito, sino adquirido. El tipo de personalidad en la que asienta la seudolo-
Bleuler (1967) seala que se dan numerosos tras- ga fantstica es la personalidad necesitada de estima.
tornos de la personalidad, los que, al parecer, han sido El psicpata necesitado de estima deja entrever rpi-
concebidos como variantes hereditarias de la persona- damente su carcter histrinico. El histrico mitmano
lidad. acta su fantasa o mentira en el terreno de la realidad.
La psiquiatra alemana demostr que la inteligencia El hecho de que, una vez descubiertos, los mitmanos
y el carcter eran variables independientes. sta fue la abandonen su personaje y no continen con la certeza
de ser lo que no son es lo que distingue la mitomana de vivencias imitadas y teatrales, ste es el extremo de
del delirio (Marietn 2004). la personalidad histrica (Jaspers, 1980).
crepusculares histricos. En estos estados podran pro- haciendo artesanas y trabajando como disc-jockeys en
ducir los relatos en los que ellos se insertan como el boliches bailables, un estilo de vida que nos recordaba
personaje principal, con habilidades, poderes, fortunas, a los hippies de los aos 60.
filiaciones ilustres, herencias, creaciones, etc., para en- Tena tres hijos, dos varones de 18 y 20 aos y una
gaar y manipular a las personas con un objetivo deter- mujer de 23 aos a la fecha de la internacin. Los va-
minado. El objetivo generalmente es logrado en tanto rones vivan solos en Capital Federal, en la casa que
el seudlogo es joven y se mantiene cognitivamente era originariamente de la familia; la hija mujer viva en
apto. Pero sucede que con los aos, estas personas, que pareja.
suelen sumar adicciones a su ya problemtico trastorno N.B. tena deudas; antes de irse con su nueva pareja,
de la personalidad, se van deteriorando y cada vez les haba hipotecado la casa. Cuando decidi mudarse dej
resulta ms difcil manipular a los dems con sus fabu- a los nios solos y le comunic a su exesposo que deba
laciones. El fracaso los sume en una depresin reactiva hacerse cargo de la hipoteca, se march y no se interes
al no lograr concretar sus fines. Tambin la depresin es ms por el asunto.
a veces utilizada para manipular el entorno, del cual de Segn relataban sus hermanos, durante los tres aos
todas maneras dependen. que los nios quedaron solos, la hija mujer se fue a
vivir con su novio, los varones eran solventados econ-
Anlisis de un caso micamente por su padre y los tos maternos, que esta-
La paciente N.B. ingres a la guardia por orden judicial, ban acostumbrados, pero tambin cansados de hacerse
con antecedentes de intento de suicidio. Tena 50 aos, cargo de los caprichos de N.B.
era bioqumica, pero nunca haba ejercido. Tena 3 her- La hipoteca nunca fue pagada y lleg a la casa el
manos varones y una mujer, todos mayores que ella. aviso de remate judicial. Tres das antes del remate, los
No hubo internaciones ni tratamientos psiquitricos hijos llamaron desesperados a su madre para pedirle
anteriores a su ingreso al hospital. Sus hermanos nos ayuda, porque se quedaran sin vivienda y no tenan a
brindaron como antecedentes de la infancia que N.B., dnde ir. N.B. acudi ante la convocatoria y se present
sin llegar a ser una nia caprichosa, recurra a distintas en tribunales el da del remate. Ante la negativa de la
estrategias para lograr sus objetivos, ya fueran afectivos jueza de dar marcha atrs con la venta, se fue al bar de
o materiales. Proveniente de una familia socialmente tribunales y tom 20 comprimidos de sedantes. Llam
acomodada, tanto los padres como los hermanos mayo- por el telfono mvil a su hijo mayor, que se encontraba
res se avinieron a consentirla y disculpar sus desvos. en la sala de remates, y le comunic que por sentirse
En su juventud present anorexia restrictiva e ingestin culpable del dao que les haba causado acababa de
de anfetaminas a los 20 aos. suicidarse. El muchacho comenz a gritar pidiendo ayu-
Se cas y tuvo 3 hijos. Diez aos antes de su inter- da, y se interrumpi el acto judicial. Todos corrieron al
nacin se separ de su esposo. Este hecho ofici como bar y encontraron a N.B. inconsciente; llamaron a un
desencadenante de una conducta extravagante. Regis- servicio de emergencias que la traslad a un hospital. El
traba dos intentos de suicidio anteriores con psicofr- remate se interrumpi: ella haba conseguido su objeti-
macos. vo. Lo que no entr en sus clculos fue que por intento
Cuando conocimos a N.B., lo primero que llam de suicidio dentro de tribunales sera trasladada a un
nuestra atencin fue su porte. Emanaba elegancia y se- hospital neuropsiquitrico.
duccin, con sus movimientos grciles, delicados. Ca- Ya internada, con mucha tranquilidad y lujo de deta-
bello rubio, corto, rasgos finos y regulares. Ojos peque- lles nos cont este suceso. Explic que haba cometido
os de un celeste intenso, con una mirada que emanaba el error de querer quitarse la vida, en un impulso por
calidez. De buena estatura, delgada, vesta un enterito sentimientos de impotencia ante la maldad de su ex es-
estilo jardinero con zapatos bajos. Poda interpretarse poso y sus hermanos, que no haban pagado la hipote-
como un estilo muy juvenil, por tratarse de una mujer ca. Cuando se refera al evento del juzgado lo haca con
de 50 aos, pero en N.B. eso quedaba perfecto. Con su cierto aire socarrn, porque haba logrado retrasar el
voz de tono profundo y envolvente, desplegaba un len- remate, lo que permiti a su ex esposo y sus hermanos
guaje florido y lograba una charla amena. En el manejo negociar el pago de la deuda para no perder la casa.
del lenguaje se evidenciaban un buen nivel cultural y Su hijo mayor la amaba y justificaba totalmente su
un intelecto respetable. actitud: segn l, N.B. haba sido una madre maravi-
Nos cont que en los ltimos tres aos haba vivido llosa, ella haba ganado mucho dinero con su trabajo,
en un balneario que se distingue por mantener una es- pero as como lo ganaba, lo gastaba sin miramientos.
tructura agreste, que intenta respetar la belleza natural Los mejores colegios, las mejores ropas de marca, viajes
del lugar. Conviva con su nueva pareja, y ambos haban y salidas, aparatos electrnicos, etc., al punto de gastar
elegido ese lugar para llevar una vida en estrecho con- mucho ms de lo que ganaba. Deca su hermano que
tacto con la naturaleza; se mantenan econmicamente para ella la cuestin era aparentar: vesta ropas de
las ms caras, era cuidadosa de su aspecto, concurra a argumentos lgicos ni absurdos, solamente rehua el
reuniones, sus clientes eran personas de buen pasar; sin tema). Aquello de lo que s hablaba sin tapujos era de
embargo, haba terminado endeudada y la familia haba los jugosos honorarios que perciba, y de lo bien que
decidido no pagar ms sus lujos y extravagancias. poda vivir con ese dinero. Los hermanos confirmaron
Llegados a este punto, nos comenz a interesar en que por esa poca (entre los aos 1991 y 2001) ganaba
qu haba trabajado que le haba rendido tantas ganan- alrededor de 8000 dlares por mes.
cias, ms all de que ella las hubiera dilapidado. El otro Tampoco nunca fue clara en la argumentacin de
interrogante era por qu haba abandonado a sus hijos, por qu haba abandonado a sus hijos y esta buena y
una actividad rentable y una vivienda en barrio Norte, triunfante situacin para irse con su nueva pareja al
para irse a vivir como hippie con un extrao. balneario, en una situacin econmica por dems pre-
Nos cont N.B. que haca diez aos su esposo la caria. Echaba mano a argumentos poco slidos, como
haba abandonado, y ella haba quedado sola con tres el agotamiento mental, vivir el amor o la necesidad de
nios pequeos y sin medios econmicos. Si bien era contactarse con la naturaleza para bucear en el interior
bioqumica, por casarse y cuidar a sus hijos nunca ha- de sus conciencias. Manifestaba estar en un lugar su-
ba ejercido, de modo que careca de prctica y conoci- perior de sus conocimientos parapsicolgicos, pero ya
miento en ese medio profesional. no le interesaba lucrar con ello.
Pens un tiempo cmo resolver el problema, tena No asumi nunca la responsabilidad de que con su
nocin de que era una persona capaz de absorber co- actitud haba dejado a sus hijos, muy jvenes an, en el
nocimientos, compr un libro de tarot e imagin que abandono, ya que segn su forma de ver las cosas, su
podra aprender a leer el futuro en los naipes. Se entu- preocupacin por ellos a la distancia era constante.
siasm, compr dos libros ms sobre cuestiones esot- Su pareja viaj desde el balneario y, cuando lleg
ricas y ya se sinti en condiciones de poner en marcha al hospital, manifest su deseo de retirarla porque lo
el negocio: de eso se trataba en aquel momento. Pro- que haba pasado le haba hecho comprender cunto
mocion sus habilidades entre conocidos de muy buen la quera. Le propuso matrimonio, a lo que N.B. ac-
nivel econmico y social y comenzaron a acudir los cedi contentsima. Todo le haba salido de maravilla:
primeros clientes. N.B. nunca sinti timidez a la hora los hermanos se hicieron cargo de la deuda, sus hijos
de plantear sus honorarios; probablemente debido a su conservaron la casa y volvieron a quedarse solos, su
encanto personal y a la seguridad que mostraba en lo novio le propuso matrimonio. El da que se marchaban,
que haca, le eran pagados sin protestas. su pareja nos dijo: Dres., aunque ustedes no lo crean,
Comentaba: En un principio todos eran hombres N.B. es una persona muy especial.
de buena posicin, ejecutivos, empresarios, luego tam-
bin concurran mujeres, ya poda abordar todos los Anlisis y comentarios del caso
temas. La discusin diagnstica se plante desde un principio.
En la medida en que aumentaba su xito profesio- No en lo referente a su trastorno de personalidad, una
nal y monetario, tomaba mayor conciencia de las dotes psicopata histrica o necesitada de estima. Pero s en
que posea como terapeuta. Al comienzo utilizaba las lo referente a la historia de la penetracin de los distin-
cartas o la borra de caf, luego se dio cuenta de que no tos niveles de conciencia. Eran ideas delirantes inco-
necesitaba recurrir a esos medios para saber lo que rregibles?, eran ideas deliroides, acordes con un deter-
les suceda a sus clientes. Ella poda penetrar en sus minado estado de nimo? eran creencias fomentadas
conciencias, poda pasar por distintos niveles de con- por un marco cultural determinado? Pareca que nada
ciencia y, lo que comenz como una adivinacin del encajaba con el relato, la historia vital y la actividad
futuro, termin en parapsicologa. N.B. afirmaba que que haba llevado N.B.
un cliente que concurra a su consulta por primera vez Un da le solicit que me explicara con claridad por
poda ser atendido durante varias horas, y que su inter- qu haba iniciado esa actividad y no otra, a lo que con-
vencin en esa nica entrevista poda remplazar aos test que le haba parecido la manera ms fcil y rpida
de terapias convencionales. Totalmente segura de sus de ganar dinero, y que de hecho no se haba equivoca-
conocimientos y su destreza en esos terrenos, decidi do. Luego agreg con gesto picaresco: Al principio, ni
dar clases de parapsicologa. Enseaba concentracin yo me lo crea!.
y cmo acceder a los distintos niveles de conciencia Toda esta actividad desplegada durante varios aos
que ella haba conocido y numerado, y que eran siete. por la paciente era motivo de halago por parte de sus
A pesar de mis insistentes preguntas, nunca logr que hermanos y sus hijos, tambin por parte de la gente
me explicara en qu consista concentrarse y acceder a que la haba rodeado en esa poca. Lo que en realidad
los distintos niveles de conciencia. Su fluida y florida condenaban era esa vuelta de tuerca en su vida al irse
verborrea marginaba siempre una explicacin lgica y con esa pareja a una ciudad pequea y casi sin medios,
concreta de este fenmeno (en realidad, no me daba y perder una posicin social elevada y envidiable.
Estbamos seguros de que coexistiendo con la psi- jetivo, no es lo esencial. Tal como deca Jaspers, estas
copata histrica haba algo ms. Ante la necesidad de personas necesitan aparentar ms de lo que son. Con
sostener un estatus, entr en accin, sin plantearse si su mucha frecuencia, estos sujetos quieren ser ms o algo
conducta era tica o estaba enmarcada en la legalidad. distinto de lo que pueden ser, seala Weitbrecht (1963).
En una sociedad llena de inseguridades, sin normas cla- El mismo autor agrega que estas personas necesitan ser
ras y con una escala de valores alterada, tuvo xito. admiradas, estar en el centro, a cualquier precio. En su
Nadie la critic, de hecho se la admir. El abandono de afn de notoriedad, actan con modales presuntuosos,
esta conducta en pos de ideales insustanciales (quiz mostrando sus cualidades fingidas o autnticas de inte-
menos cuestionables moralmente) pareca lo realmente rs y originalidad, con lo que procuran poseer siem-
impugnable. pre el primer papel, tal que en su accionar no saben dn-
Por otra parte, tal era su nivel de seduccin, espe- de estn en realidad los lmites de la ficcin, la mentira
cialmente con sus hijos varones, que no le recrimina- y la verdad. Dice del seudlogo en particular que, con
ban nada, por el contrario, la justificaban e intentaban sus ansias de notoriedad, cuenta historias y aventuras
protegerla. presuntamente vividas, haciendo alardes, pero que ste
A estas alturas lleg el diagnstico, no caba dudas no cree en absoluto lo que dice. Sin embargo, Weitbre-
de que se trataba de una seudologa fantstica que se cht ms adelante afirma que pueden identificarse con su
haba desarrollado a partir de una personalidad nece- papel, por lo que considera a estos individuos como el
sitada de estima. La discusin continu en el punto de verdadero tipo de los farsantes.
si N.B. crea o no sus propias mentiras. Respecto de las afirmaciones de este autor, si bien
Despus de haber escuchado y visto actuar a nues- las respetamos, consideramos que realmente se produ-
tra paciente con atencin, nos inclinamos a creer que ce en la psique de estos enfermos una escisin del yo,
existe la posibilidad de una doble conciencia. Cuando que les impide juzgar con claridad: en el momento en
acta en el escenario de su obra, cree ser lo que dice que representan su papel, se trata de una mentira. Ellos
que es y lo porta con fluidez y solvencia, como un actor creen que su relato es verdadero, al menos hasta que se
que se posesiona tanto del personaje, que se enajena los enfrenta con la realidad, momento en el que reaccio-
por un momento de la realidad y cree ser el persona- nan y, de todas formas, no reconocen la mentira, sino
je que interpreta. En nuestro caso, N.B. interpretaba el que buscan una nueva explicacin racional para volver
papel de una parapsicloga estudiosa y experimentada, a representarla como cierta.
con capacidades casi sobrenaturales para captar las ne- En el caso de nuestra paciente, su aspecto llamativo
cesidades y los deseos de las personas. Capacidad por pero sin estridencias y sus modales encantadores, uni-
otra parte nada extraa en los psicpatas necesitados de dos a un lenguaje amplio y culto, le permitieron con-
estima, que suelen tener muy desarrollada la intuicin vencer de sus conocimientos y habilidades a perso-
para captar lo que hay en la mente de las personas, para nas de buen nivel intelectual y social, que seguramente
poder manipularlas. pasaban por momentos de flaquezas afectivas.
Cuando se la confronta con la realidad, puede re- Se habl de estados hipnoides en psicpatas seu-
flexionar y dar vuelta las cosas para hacerlas nuevamen- dlogos (Reichardt, 1954). El caso que nos ocupa nos
te crebles, maniobra intelectual que nunca podra llevar deja en la duda de la posible existencia de estos esta-
adelante un delirante verdadero, quien tiene un espasmo dos. Cuando N.B. habla de sus pasajes por los distintos
de reflexin (Gruhle, mencionado por Alonso-Fernndez, estados de conciencia, podra tratarse de la entrada a
1968). En un momento dado, presionada por el mdico estados crepusculares histricos, de los que nunca pudo
con respecto a su papel de parapsicloga, contesta: Al dar una explicacin clara, pese a su buen manejo del
principio ni yo me lo crea!. Tal como deca Delbrck, lenguaje verbal. Tampoco se poda dudar de la inteli-
al ser descubiertos abandonan su papel y tambin saben gencia de la paciente, que siempre lograba sus fines.
cundo abandonan la realidad. Como afirma Schneider,
estos individuos tienen un objetivo; en nuestro caso, era Fisiopatologa
una finalidad material que en un principio la impuls a
El modelo de Eysenck
la accin, luego lleg el autoengao y realmente casi se
convenci de tener una capacidad peculiar para entrar en Eysenck utiliz el anlisis factorial para identificar las
la conciencia de las personas que requeran su ayuda. En dimensiones o unidades bsicas de la personalidad.
verdad, creemos que utilizaba la poderosa intuicin de la Este modelo intenta explicar las causas de la confor-
que estaba dotada su personalidad, de manera que poda macin de la personalidad, esto es, trata de determinar
detectar las necesidades y los deseos de los otros, como qu estructuras biolgicas concretas estn implicadas
si poseyera un radar emocional. en cada unidad bsica o dimensin de la personalidad.
El sujeto necesita representar este papel, creemos que Este investigador trat de confirmar su teora con prue-
el beneficio econmico en estos casos, si bien es un ob- bas de laboratorio.
Se plantea en este modelo la existencia de cuatro Desde la neurofisiologa, se sabe que los tres sis-
dimensiones (Koldobsky, 1995): temas que median la transmisin de dopamina estn
1- Extraversin introversin. implicados en la sensibilidad a la actividad y en la re-
2- Neuroticismo estabilidad. compensa.
3- Psicoticismo estabilidad.
4- Inteligencia (dimensin cognoscitiva). Sistemas dopaminrgicos relacionados
con la actividad motora y la
Anlisis dimensional de Gray
recompensa
Gray hace un replanteo del modelo de la personalidad
de Eysenck proponiendo la existencia de dos dimensio- Autoestimulacin cerebral
nes fundamentales: la ansiedad y la impulsividad. La
dimensin de la ansiedad se movera entre la introver- Los extravertidos pueden tener sistemas dopami-
sin y la inestabilidad emocional. La impulsividad se nrgicos con suficiente nivel de actividad para soste-
movera en una dimensin que abarca la extraversin y ner altos niveles de actividad y recompensa.
la inestabilidad emocional. Los extravertidos sostienen el tono dopaminrgi-
Gray analiza los factores biolgicos de la personali- co en el arousal en un nivel ptimo.
dad, desde el genotipo hasta los niveles de las estruc- En los introvertidos, ese tono puede estar muy bajo
turas o la vas neuropsicolgicas; de lo bioqumico a lo o muy alto.
neurofisiolgico, de lo conductual a lo cognitivo, para Los bajos niveles de monoaminooxidasa (MAO) se
arribar finalmente al nivel de rasgo de la personalidad. vinculan con individuos buscadores de sensaciones y
Gray considera en su modelo tres diferentes dimen- son bajos en los desrdenes desinhibitorios. La MAO
siones de la personalidad: baja puede ser un signo de falta de actividad de sero-
1- Impulsivo, no socializado buscador de recom- tonina (ST) o excesiva actividad de dopamina (DA).
pensas. Los sistemas bioqumicos que intervienen en los
2- Neuroticismo emocionabilidad. complejos mecanismos que gobiernan el comporta-
3- Extraversin sociabilidad. miento y las reacciones psicofisiolgicas son:
Esta ltima dimensin es la que nos interesa en este 1- El sistema DA (conductas de acercamiento).
caso, por estar comprendida en ella la extraversin so- 2- El sistema ST (inhibicin de impulsos).
ciabilidad. Es la dimensin que toma el comando en las 3- El sistema noradrenrgico (NA) (conductas de
personalidades necesitadas de estima. alerta y atencin enfocada).
La extraversin se correlaciona positivamente con
la expectativa de la recompensa, pero no con la expec- Enzimas como la MAO y la DBH (dopamina -hi-
tativa del castigo (Ball y Zuckerman, 1990). droxilasa), que regulan estos neurotransmisores, y hor-
Los extravertidos estn tan fuertemente orienta- monas tales como la testosterona y el cortisol estn
dos a la recompensa que no pueden atender la posibi- tambin involucradas en el rasgo. Una persona con alta
lidad de castigo (Newman y Schmitt, 1998). impulsividad, probablemente, tenga fuertes tendencias
Ncleo A9 de la
Ncleo A8 del
sustancia negra
ncleo caudado Circuito de la
pars compacta
DOPAMINA que
est implicado
en las conductas
de sensibilidad a
la actividad y de
recompensa
Ncleo A10
nivel tegmental
ventral
de aproximacin y desinhibicin. La explicacin es que ridas para el aprendizaje de las normas sociales; se
tienen un sistema DA activo y reactivo, en tanto per- vincula con la callosidad y puede deteriorar el con-
manecen inactivos o poco reactivos los sistemas ST y dicionamiento clsico de respuestas emocionales que
NA, motivo por el que no se presentan conductas de se cree son importantes para la formacin consciente
inhibicin y alerta. del aprendizaje de la evitacin activa del castigo. La
Quiz nuestra paciente se encontraba encuadrada prediccin clave para estas teoras es que las perso-
en la dimensin de las personalidades que se caracte- nas antisociales tendran baja respuesta elctrica en
rizan por sostener un nivel de DA intermedio ptimo, la piel, bajo rendimiento cardaco y mayor actividad
porque siempre pudo sostener altos niveles de activi- de ondas lentas en el electroencefalograma en reposo,
dad y recompensa y bajos niveles de alerta, con escasa en comparacin con los controles normales. Esto se
capacidad de inhibicin de las conductas. El intento relaciona con la baja respuesta a los eventos aversivos
de suicidio se explicara tambin por estas caracters- o estresantes. Muchas conductas antisociales implican
ticas. alto riesgo, del cual estos sujetos parecen no darse
cuenta.
Mapeo cerebral Howard subraya que la baja alerta puede ser cor-
tical y autonmica (citado por Morinigo Escalante,
A la paciente N.B. se le realiz un mapeo cerebral; se
2003). Ambas conformaran un modelo de sistema de
inform como resultado que la actividad bioelctrica
alerta. Para ese autor, las caractersticas de baja alerta
cerebral se hallaba fuera de los lmites normales, por
cortical (exceso de actividad theta y delta) caracteri-
presentar exceso de actividad lenta theta con predomi-
zan ms bien al psicpata secundario y no al primario.
nio de las reas parietales. La coherencia indica que
El secundario est representado por individuos que
no hay participacin de los niveles subcorticales en la
tienen tendencias neurticas; presentan habilidad
gnesis de dicha actividad.
excesiva para mostrar emociones y quejas de conflic-
Un ritmo theta de 4 a 7 ciclos por segundo es normal
to interno como culpa, ansiedad, depresin, remordi-
en el sueo y en el nio hasta los 16-22 aos. Un foco
mientos, paranoia y otros sntomas psiconeurticos.
theta puro es extremadamente raro (Morinigo Escalan-
Muchos estudios han mostrado alteraciones elec-
te, 2003).
troencefalogrficas en los criminales. Algunos autores
ste fue el caso que encontramos.
las encontraron en un 50% de los casos. Estos hallaz-
Las exploraciones electroencefalogrficas en los
gos han sido confirmados en asesinos y ofensores vio-
psicpatas manifiestan un variado tipo de alteraciones
lentos. Una de las alteraciones ms comunes encontra-
inespecficas. En general se menciona la presencia de
das en el electroencefalograma es la excesiva actividad
actividad theta de distribucin difusa, anomalas que se
theta, la cual es congruente con la baja respuesta al
corresponderan con un correlato electroencefalogrfico
alerta. En los trastornos de la personalidad, se ha en-
de la vida emocional.
contrado un aumento del rea del ventrculo derecho
Otros psicpatas muestran anomalas que se corres-
con mayor frecuencia que en otras enfermedades psi-
ponderan con disposiciones genticas. Se encuentran
quitricas.
signos de inmadurez electroencefalogrfica (incremen-
to de ondas theta frontales, irregularidades temporales,
etc.), que se correlacionan con el subdesarrollo de la Conclusiones
afectividad, pero no de la inteligencia.
Una teora sostiene que, como la actividad theta ex- Del anlisis del caso expuesto concluimos que esta enti-
cesiva caracteriza el electroencefalograma de los nios, dad comprende cuatro espacios diferentes:
su presencia en el adulto criminal podra significar cier-
ta inmadurez cortical. Numerosos estudios prospecti- Aspectos clnicos
vos han demostrado que una excesiva actividad theta
en nios y adolescentes predice actividad antisocial en En estos casos, la discusin que se plantea desde un
la niez, pero no hay estudios prospectivos de este tipo principio es si estamos frente a un enfermo que debe-
relacionados con la conducta violenta. mos tratar o frente a una persona con una personalidad
La teora de la baja alerta, que tendra que ver con la diferente de la que exhibe la mayora, que utiliz los
frialdad afectiva, se apoya en que los psicpatas tienen medios que tena a su alcance para mantener a su fami-
baja respuesta fisiolgica evidenciada por el bajo gasto lia, sostener su estatus y crecer socialmente. N.B. jams
cardaco desde muy temprana edad, exceso de ondas manifest sufrimiento, culpa o se reproch sus conduc-
lentas en el electroencefalograma y baja conductividad tas. Tampoco se quejaba de haberse sentido mal con-
elctrica en la piel. sigo misma o con su familia. Estaba satisfecha y hasta
En un sentido directo, esta baja respuesta puede un tanto orgullosa de s misma, incluso de su cambio
hacer al individuo menos sensible a las claves reque- hacia una vida ms espiritual, ms natural. Ni ella ni
su familia planteaban como una falta el abandono de Estos rasgos son iguales en los hombres, que pueden
sus hijos y de sus responsabilidades. El enojo se refera utilizar la seduccin, aunada a las caractersticas arriba
exclusivamente al problema econmico que se haba mencionadas, para transformarse fcilmente en vivi-
planteado. dores de personas pudientes, estafadores, falsos pro-
La tentativa de suicidio obedeci a un impulso que fesionales, falsos herederos de apellidos ilustres, etc. Y
ocultaba la intencin de frenar el remate y hacer actuar as tejen historias con las que logran la admiracin y el
a su familia, cosa que de hecho logr plenamente. Des- apoyo de otras personas a las que usan en su beneficio
pus del incidente, nunca evidenci sntomas depresi- personal; pero no hay que olvidar que el seudlogo no
vos; se la retuvo unos das en el hospital para cerrar es un farsante, su intencin inicial no es estafar, sino in-
mejor el caso y efectuar estudios, dado lo complejo de gresar en un grupo pareciendo ms de lo que realmen-
su personalidad y lo llamativo de su historia. te es. Si a partir de ello saca beneficio, lo aprovecha.
Dice Millon que, en el caso de las psicopatas, las
distinciones entre normalidad y patologa son, en parte, Aspectos biolgicos
construcciones sociales o artefactos culturales (Millon,
Con los estudios realizados, llegamos a la conclusin de
2000). Pero si nosotros aceptamos la idea de que la pa-
que N.B. posea una disposicin biolgica anormal.
tologa es una construccin social, luego normalidad
El mapeo cerebral confirm la existencia de predo-
y patologa estaran sujetas al relativismo cultural. No
minio de ondas lentas theta, tpicas de los nios y ado-
existira una lnea divisoria clara entre ellas.
lescentes. La presencia de estas ondas en el adulto se
Si aceptamos la idea de que normalidad es la capa-
relaciona con inmadurez cortical. Han sido detectadas
cidad de adaptarse al medio con xito, podemos decir
en asesinos seriales. Su aumento en nios y adolescen-
que N.B. era normal. Si la entendemos como la capaci-
tes se ha indicado como predictor de conductas violen-
dad de sentirse satisfecho con uno mismo, tambin de-
tas en el adulto. Tambin se la ha relacionado en el
beramos considerarla normal. Sin embargo, el aban-
adulto con frialdad afectiva y capacidad de alerta dis-
dono de los hijos an muy jvenes, la irresponsabili-
minuida. El caso que nos ocupa se incluye en el marco
dad de no interesarse por sus necesidades econmicas
de los resultados de estas investigaciones; observamos
despus de su partida y el intento de suicidio fueron
en N.B. egocentrismo, frialdad afectiva, capacidad de
conductas anormales, aunque no fuera del contexto.
alerta disminuida y actos impulsivos, coincidente todo
Con esas conductas inadecuadas para las normas cul-
ello con inmadurez afectiva (predominio de ondas theta
turales actuales, pero no descontextuadas, respondi
parietales).
a la demanda de seguir asumiendo responsabilidades,
La resonancia nuclear magntica de cerebro sin
cuando sus necesidades y deseos eran otros y no los
contraste nos informa una malformacin congnita
pudo postergar en aras de la proteccin de su fami-
(agrandamiento del ventrculo lateral derecho), lo que
lia. Con el intento de suicidio en particular, podra-
nos indicara en principio un trastorno en el neurode-
mos decir que por un momento entr en el terreno de
sarrollo. Este resultado avalara tambin la teora de
la enfermedad, pero rpidamente sali de l, el resto
lo disposicional (Morihisa, 2002). Pero con ello no
de las conductas slo parecen ser el resultado de obe-
basta; sabemos que los estmulos familiares, sociales
decer a sus necesidades especiales, sin importarle el
y culturales modelan esta disposicin congnita, para
sufrimiento de los hijos: la cosificacin de los hijos
bien o para mal.
a los que protegi en tanto fueron funcionales a sus
intereses. Esto corri por cuenta de la estructura de su
Aspectos sociales
personalidad.
Finalmente, lo que nos muestra el caso es una La personalidad de un individuo es el resultado de su
mujer con una personalidad que reviste todas las ca- disposicin congnita ms los aprendizajes, las nor-
ractersticas del psicpata necesitado de estima, ya mas, los estmulos, etc., que van interactuando con la
mencionadas en la lista de rasgos que enumera K. disposicin. En tanto el nio crece y se desarrolla, va
Schneider: afn fatuo y orgulloso de hacerse notar armando sobre ella una estructura dinmica que inte-
(carcter histrico), accesibilidad afectiva aumenta- racta permanentemente con el medio. Por eso, segn
da, seduccin por lo nuevo, exaltacin, curiosidad, lo que el medio ofrezca, est sujeta a cambios a fin de
fantasa, mitomana, dulce amabilidad y hostilidad, poder, en la medida de sus posibilidades estructurales,
ascenso y descenso bruscos del entusiasmo, veleidad adaptarse al contexto. O sea que, segn entendemos, la
y obstinacin, egosmo, superficialidad de los senti- estructura de la personalidad es un todo dinmico que
mientos, amor propio exagerado, afn de estar en el interacta permanentemente con el medio y es el re-
centro, tendencias a las escenas y al romanticismo, sultado de la disposicin con la que naci el individuo,
hipocresa, conducta impulsiva (suicidio, riesgo de ms todo lo que la cultura en la que creci y se desarro-
toxicomanas). ll le fue ofreciendo (Koldobsky, 1995).
Hasta no hace mucho tiempo, los modelos culturales en estas aventuras, a N.B. no le import. Tampoco le im-
aceptados por la sociedad eran transmitidos esencial- port a la sociedad, ni a sus vctimas (su familia). Despus
mente por la familia, luego por la escuela y en tercer de todo, representaba el modelo cultural perfecto para una
trmino por los amigos, parientes, el barrio, etc. En la sociedad tan confundida como la nuestra.
actualidad, los modelos culturales son transmitidos con
mayor fuerza por los medios de comunicacin. Apenas Aspectos legales
el nio tiene un atisbo de comprensin, ya se encuen-
Para el Cdigo Civil, la normalidad psquica reside en
tra frente a la pantalla del televisor, desde donde se le
que la persona posea discernimiento, intencin, li-
envan mensajes sobre qu es bueno y qu es malo.
bertad, completa razn y sano juicio (Art. 897, 900,
En forma subliminal reciben e internalizan hbitos y
3616).
costumbres, que convienen con intereses econmicos y
Para el Cdigo Penal, la normalidad est definida
polticos. Por lo tanto, lo que es bueno o malo lo ser,
como la aptitud psquica en el momento del hecho
en realidad, no para el individuo o la sociedad, sino
para comprender la criminalidad de un acto y dirigir
para empresarios, polticos, banca econmica, en fin,
sus acciones (Art. 34)
para los poderosos de turno. As los nios aprenden que
No cabe duda de que los despliegues psicotera-
es bueno tener dinero (no importa cmo), para tener tal
puticos de N.B. eran ilegales desde todo punto de
marca de auto que los har lucir seductores, ganadores,
vista. Ningn ttulo la habilitaba para ejercer la psico-
distinguidos. O tal otra marca con la que podrn sortear
loga, ni tampoco la parapsicologa, que se arrog el
cualquier inconveniente. O comern tal yogur, con el derecho de ensear. Ella reconoca que sus acciones
que poseern una silueta privilegiada, o tendrn una no estaban encuadradas en un marco legal, raciona-
tarjeta de crdito con la que todos los sueos se harn lizaba su conducta y la justificaba diciendo que de
realidad y todava les sobrar dinero para ahorrar en un alguna forma deba mantener a sus hijos. Que, des-
banco que slo piensa en la gente. Podrn tener plazos pus de todo, si ella tena una habilidad natural para
fijos en un banco, cuyos dividendos les permitirn vivir ayudar a las personas, estaba bien ponerla en prcti-
sin trabajar, o pagarn una carsima prepaga de salud ca. De hecho nadie la denunci, nadie la conden por
con la que lograrn estar siempre sanos y saludables, sus actos, ms bien se la reconoca por este don; el
o votarn a fulano que significar el fin de todos los reproche de su familia apuntaba a que haba dejado
problemas actuales y por venir. En fin, la lista sera in- de hacerlo.
finita, todo el da se mueven y hablan esas personas Creemos que estas cosas suceden cuando transgre-
desde la pantalla, que nos dicen todo lo que debemos dir las leyes parece ser la norma. Cuando la ley est
hacer, comprar, tener, pensar, amar, soar, sin que nada escrita, pero poco se ocupan de aplicarla correctamente,
quede librado a nuestro propio arbitrio. Tal prdida de cuando la sociedad admira a los transgresores y no va-
libertad es inconcebible; sin embargo, nos est pasan- lora a los que acatan las leyes, las personas como N.B.
do. A los que venimos de la poca de la preimagen, la florecen como el ms puro ejemplo de viveza, para
lectura nos daba tiempo para reflexionar un tema, nos obtener resultados por la va ms expeditiva.
permita tomarnos un tiempo para decidir. La realidad Est nuestra sociedad arrastrando a sus miembros
era inalterable. No exista el conflicto entre la realidad a vivir en un mundo de fantasa? Decir la verdad es
real y la realidad virtual, como se nos plantea ahora, al ms difcil que mentir? Tan disconformes estamos con
punto de que la realidad virtual hoy parece tener ms nosotros mismos que necesitamos mentir sobre quines
peso en nuestras decisiones. Este mundo actual en el somos en realidad y crear un personaje a la medida de
que no tenemos todava reglas de juego claras y muchas la poca? Este caso ha despertado en nosotros stos y
veces dudamos de cul es la realidad (entre lo real y lo muchos otros interrogantes.
virtual), es la conjuncin perfecta para que un seudlo- Hemos escuchado especialmente en ambientes psi-
go nos haga creer lo que desea. Y ya no es slo una per- coanalticos que la histeria ha muerto, a lo que yo con-
sona la que nos vende una imagen falsa de s mismo; testara: est ms viva que nunca! Como buen cama-
tambin partidos polticos, empresas, pases venden len que es, ya no le son tiles las conversiones, las
imgenes falsas de s mismos, para parecer mejores de fugas, las amnesias. Ahora le resultan ms ventajosas
lo que son. la fantasa, la fbula, la mentira, la farsa. stas son las
Los medios de comunicacin que nos dictan los mo- nuevas caras de la histeria.
delos a seguir encontraran en nuestra paciente una
buena representante. Una persona de accin, que en un
momento determinado vendi bien su imagen, tuvo xi- BIBLIOGRAFA
to en lo que se propuso y, finalmente, obedeciendo a los
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madura y se adapta con los aos para entrar en la ju- alimentacin y desviacin de los instintos sexuales (en
ventud y luego en la adultez, el heboidofrnico contina cualquier sentido); jugadores, bebedores, dilapidadores
con las mismas conductas sociales desadaptadas toda del dinero, y lo que hoy ms nos preocupa, adictos a
su vida. Antes del ingreso masivo del uso de las drogas, todo tipo de estupefacientes.
el heboidofrnico, en algunos casos, se converta en un Lo que al da de hoy se observa con mucha frecuen-
enfant terrible o en un bon vivant, seductor, gracio- cia son los heboidofrnicos adictos, cuya condicin for-
so, transgresor, divertido, pero absolutamente irrespon- ma parte de las patologas duales.
sable. Los heboidofrnicos no pueden asumir ninguna Desviaciones de la moralidad: la moral tiene un
responsabilidad durante mucho tiempo. Se aburren, su componente constitucional, y el individuo nace con
narcisismo les impide comprender las necesidades de su sistema nervioso conformado adecuadamente como
los dems, por lo que al no poder trabajar formando para poder desarrollar su yo social. Esta instancia org-
parte de un equipo, ni adaptarse a las normas, fracasan nica debe existir para que el ser humano pueda conver-
y abandonan rpidamente los trabajos (o los despiden, tirse en animal social asimilador y formador de cultura.
por no cumplir con las reglas, los horarios, las tcnicas, En segundo trmino posee un componente psquico,
las frmulas, etc.). En la juventud, estas conductas pue- que se construye internalizando las normas de conduc-
den ser tolerables; estas personas siguen siendo mante- ta que posee esa cultura en un determinado lugar y mo-
nidas por su familia, a veces se comprometen (siempre mento histrico (no olvidemos el relativismo cultural).
en forma poco seria) con tareas artsticas, artesanas, ste es transmitido por la familia y el contexto social en
etc. En estos espacios pueden formar parte de grupos el que la persona se mueve (no es lo mismo un barrio
con caractersticas similares a las de ellos. En la adul- de emergencia que un departamento en la mejor zona
tez las cosas se complican; ya no estn los padres para de un barrio residencial). De todas maneras, el heboi-
sostener su accionar improductivo; las familias o las pa- dofrnico es un enfermo, y es muy probable que consti-
rejas se agotan y se alejan. Librados a su propia suerte, tucionalmente no sea apto, es decir, que su cerebro est
se los suele ver como en la declinacin de su vida, y total o parcialmente imposibilitado de internalizar las
terminan en un hospital psiquitrico a causa del alco- normas morales. Por lo tanto, no ha podido construir el
hol, en la crcel por cometer ilcitos o como mendigos, componente psquico de la moralidad. Su personalidad
viviendo a expensas de la caridad pblica. Se podra se ha formado con un defecto, una ausencia de moral,
opinar que se trat de un individuo poco previsor, que con la consiguiente imposibilidad de vivenciar inter-
no pens en su familia, en su futuro. En verdad, es lle- namente lo que est bien y lo que est mal. Quiz lo
vado a esto por la falta de valores preventivos, sin ser pudo haber aprendido como conocimiento intelectual,
consciente de la carga social que ha representado toda y hasta quiz pueda hablar y opinar sobre ello, pero no
su vida. La diferencia fundamental con el psicpata es lo siente. Podr sentir culpa por otras cosas, pero no
que ste, en general, tiene objetivos y, si bien transgre- por las desviaciones morales. Esto le permite con toda
de las normas para llegar a ellos, se cuida bastante de soltura comportamientos bisexuales y conductas sexua-
disimularlos, de no dejar huellas que lo inculpen, de les aberrantes (bestialismo, pedofilia, necrofilia, etc.),
salvarse de la justicia, porque sabe que lo que ha hecho que pueden ser cualquiera, segn la ocasin. En esto se
est mal. El heboidofrnico no tiene objetivos claros, diferencia del psicpata, que tiene slo una necesidad
hace lo que hace porque le gusta, porque surgi as, aberrante determinada y la pone en prctica, a veces
y no toma ningn recaudo para no ponerse en descu- incluso asociada a rituales (por ejemplo, violadores se-
bierto, es ms tosco y descuidado en sus actos que el riales), o de los perversos, que tambin lo son en un
psicpata. Intelectualmente puede saber que lo que ha solo sentido.
hecho est mal, pero los resultados de su accionar no le Por otra parte, los heboidofrnicos, influidos por
importan; en esto, funciona como hebefrnico. otros o para solventar una necesidad inmediata, delin-
Desviaciones de la vida pulsional: se refiere espe- quen sin plantearse demasiado los resultados de su ac-
cialmente a lo que hoy llamaramos un trastorno en el cin, que puede ser robar, estafar y hasta matar. Luego
control de los impulsos. Las pulsiones ms primitivas, no huyen o no se cubren las espaldas. La falla tica est
como la alimentacin o el sexo, y las ms elaboradas, ms cerca de la hebefrenia, en la que hay una desinhi-
como el juego, las compras, fumar, beber, etc., se inscri- bicin tica con ausencia de valores preventivos, que
ben en esta condicin. Hay varias categoras neurticas, de la psicopata. Por eso podemos afirmar que no tiene
psicopticas y hasta psicticas que las pueden incluir, o puntos en comn con la locura moral.
slo presentar una o dos de ellas, pero en la heboidofre- Desviaciones del carcter, de la personalidad o aun
nia forman parte constante del cuadro clnico. Su desvo del temperamento, que se manifiestan como compor-
de las pulsiones se presenta generalmente en todas es- tamiento extrao e inadecuado en el ngulo social: as
tas reas a la vez. Hemos tenido pacientes heboidofr- como no internalizan las normas morales, tampoco lo
nicos que presentaban conjuntamente trastornos de la hacen con la moda, los hbitos y las costumbres (que
tambin estn sujetas, y ms que las morales, al rela- intelectual para una mujer de 70 aos, etilista crnica
tivismo cultural). Esto resulta en conductas que en el y adicta. Era muy afecta a contar sus aventuras como
mbito social se juzgan como inadecuadas; para ello, artista itinerante (tocaba excelentemente el acorden),
Kahlbaum da ejemplos que al da de hoy suenan pue- haba vivido de la manutencin de sus padres y luego
riles, por eso insistimos en el relativismo cultural. Por de sus hermanas y primas. Nunca tuvo una vida esta-
ejemplo, menciona el caso de alguien que se sienta a la ble, viva en conventillos o pensiones, no form una
mesa para comer y no se saca el sombrero, o bien con- familia ni se preocup por conseguir un trabajo; deca
curre a una reunin elegante sin corbata. Al da de hoy de s misma que era una bohemia incurable. Un da de-
sas seran conductas totalmente intrascendentes, pero cidi ir a vivir a Brasil (a los 50 aos), a probar suerte
para otorgarles el valor que tenan hay que ubicarse en con su msica. Tocaba en boliches; despus de 10 aos,
la poca en que Kahlbaum las describe. El no seguir los la embajada argentina la repatri hecha un guiapo por
estrictos dictados de la moda en aquella poca era un el alcohol, las drogas y la vida disipada. Fue en ese
evento extravagante; hoy tenemos una mayor libertad momento que la conocimos en el hospital y pudimos
para elegir la indumentaria y hay que ser realmente muy recomponerla, pero a esa altura ningn familiar quiso
singular o fuera de contexto (como un psictico) para hacerse cargo, de modo que se qued en el hospital. All
llamar la atencin de la gente. No poder sostener una tambin haca de las suyas, robaba medicacin, cuando
responsabilidad de estudios, laboral o familiar antes era sala a cobrar su pensin se emborrachaba, y cuando
muy mal visto. Ahora no es que nos parezca bien, pero estaba sobria, viva sujeta a una labilidad afectiva acor-
al menos sabemos que los problemas socioeconmicos de con sus deseos y frustraciones. En las fiestas tocaba
que vivimos muchas veces obligan o colocan en esa el acorden y haca bailar a todo el mundo. Eso s, ja-
situacin de marginalidad a algunos individuos por ca- ms logramos que limpiara su cama, ni que tomara me-
recer de oportunidades, pero no porque ellos busquen didas de higiene con los gatos; las amenazas de posibles
vivir ese problema. De todas formas, hay que entender pestes y contagios no le hacan mella. Nunca present
que un heboidofrnico no se preocupa ni se deprime sntomas productivos y, si bien su familia sufra con sus
porque a las personas les parezca extraa su manera conductas, ella se burlaba de sus hermanas diciendo
de proceder. Claro que hoy la excesiva extravagancia, que eran pacatas y estiradas de Barrio Norte.
la no observancia de ciertas normas bsicas de la con- Conductas criminales: en las circunstancias riesgosas
vivencia o la inestabilidad familiar tambin llaman la en las que suelen vivir, sumadas al hecho de que muchas
atencin de las otras personas. veces se encuentran bajo los efectos de las drogas o el
Desviaciones o extraezas de la vida pulsional que alcohol, estos enfermos estn muy expuestos a cometer
resultan en desviaciones de las costumbres y la mo- conductas criminales, ms que nada porque no pueden
ralidad: como hemos mencionado en apartados ante- prever las consecuencias, ni controlar los impulsos. Tam-
riores, la imposibilidad de controlar la vida pulsional bin, porque son fcilmente arrastrados por el entorno.
determina una imposibilidad de controlar los impulsos. En la actualidad, el condimento de las drogas (como el
As como surgen, las necesidades son satisfechas de paco) es en estos pacientes el disparador de cualquier tipo
cualquier modo, sin reparar en si esto se hace en la for- de conducta criminal. Robar para poder conseguir dinero
ma y el momento adecuados. El hecho de que la mane- para la droga, robar por robar, porque lo hace el grupo,
ra de satisfacer la pulsin sea la que se tenga a mano, manipular armas porque estn a su alcance y, por qu no,
sin una seleccin cuidadosa, necesariamente nos lleva matar, si la ocasin lo empuja a una defensa desesperada.
a separarlo del psicpata y a darnos cuenta de que la Cmo nos damos cuenta ante jvenes con conductas cri-
desviacin que sufre el paciente es ms profunda y pri- minales de que se trata de heboidofrnicos? Por lo antes
mitiva que las desviaciones de un psicpata, y mucho mencionado: responden a impulsos, no temen fracasar, no
ms polimorfa. planean el antes ni el despus, ya sea que el delito les
Tenamos una paciente en el servicio que viva en salga bien o mal. Si los detienen, niegan sus actos, porque
la ms abyecta de las suciedades; siempre tena dos o les dijeron que siempre nieguen todo, pero no es difcil ha-
tres gatos arriba de su cama y ella coma y beba de cerlos hablar, porque no les importa mucho lo que pueda
los mismos recipientes que los gatos. La enfermera des- suceder despus. No hablan por pavonearse de su poder,
cubri que tena por costumbre hacerlos dormir sobre ni para manipular el entorno a fin de obtener algn bene-
sus genitales, y que en ocasiones tomaba al animal y le ficio, sino porque son indiferentes al castigo. En esto se
imprima movimientos masturbatorios. En una ocasin parecen al hebefrnico, para nada al psicpata.
ingres una lesbiana al servicio, que se convirti en su En una ocasin, lleg al servicio una paciente de
pareja ocasional, pero ella deca que prefera sus gatos. 25 aos proveniente de un juzgado de instruccin pe-
Lo extraordinario de la situacin es que cuando acuda nal. Haba tirado a su beb de siete meses por el bal-
al consultorio, iba bien vestida y peinada, su conversa- cn, cuando sus padres estaban ausentes de la casa.
cin era amena y amable, con mucha chispa y rapidez Sus padres eran porteros del edificio y la paciente viva
con ellos. Haba intentado estudiar, pero abandon el auto, pero fueron perseguidos por la polica. Tiraron el
secundario porque no tena constancia para sentarse a auto en una zanja e intentaron escapar corriendo en un
estudiar. Haba tenido varios trabajos, como vendedora, lugar en el que haba malezas. La polica los rode y
en supermercados, etc. Pero sola durar menos de un los detuvo. Contaba el episodio en un tono desapasio-
mes, se iba o la despedan por llegar tarde o no cum- nado, como si le hubiera sucedido a otra persona. Le
plir bien con las tareas, conversar en horario de trabajo, preguntamos qu senta cuando empuaba un arma y
etc. En realidad, segn sus padres, slo le atraa salir amenazaba a una persona. Nos contest que no senta
con sus amigas, bailar en boliches, preocuparse por su nada, que iba porque acompaaba a su novio. Le pre-
arreglo personal. Sus padres nunca haban podido lo- guntamos qu ganancias obtena en cada hecho: nos
grar que ordenara su ropa o se hiciera cargo de la ms contest que nada, que su novio le haca algn regalo
mnima tarea en la casa. A pesar de todo esto, no era y compraba la droga que consuman, que ella slo lo
querellante ni violenta, por lo que los padres slo le re- acompaaba a l. Manifest que su deseo era dejar de
criminaban una gran inestabilidad e irresponsabilidad. consumir y trabajar, no haba trabajado nunca antes,
Qued embarazada, y sus padres se negaron a un abor- ni tampoco estudiado ms que el primario. Que podra
to por cuestiones morales y religiosas. La paciente en trabajar como cajera de supermercado. Le indicamos
verdad no se mostr interesada en la situacin: segn que eso requerira atencin en la caja y concentrarse
su madre, pareca que le daba lo mismo tener al nio en los nmeros. Nos respondi sin demasiado nfasis
que no tenerlo. El embarazo se llev adelante y tuvo que quiz podra aprender. Entendimos que estas ex-
su beb. Como era de esperar, los padres se hicieron presiones de desear un futuro normal era algo que ha-
cargo de la crianza del nio y ella, en cuanto pudo, ba aprendido para conseguir el alta. Medida por test,
volvi a su vida anterior. Segn la paciente, ella senta su capacidad intelectual estaba entre lmites normales.
afecto por el pequeo, pero no se senta capacitada para El aplanamiento afectivo y los planes potenciales para
atenderlo, se desesperaba ante su llanto y recurra a su un futuro que no se concreta en acciones es tpico de la
madre para que se hiciera cargo. Un da sus padres de- hebefrenia.
bieron ausentarse y el nio qued con ella. Parece que Aspectos cognitivos: estos cuadros pueden injertarse
por alguna razn el nio no paraba de llorar y nuestra en personas con debilitamiento de la inteligencia, pero
paciente no saba qu hacer con l. Finalmente, en un tambin en personas con alto desarrollo intelectual, e
impulso, lo tir por el balcn del contrafrente, desde un incluso en algunas de naturaleza extremadamente ge-
sptimo piso. El bebe muri. Cuando llegaron los veci- nial. Pero esta enfermedad, que no marcha acabada-
nos, ella no trat de escapar, ni de negar o manipular la mente hacia un deterioro cognitivo franco como s lo
situacin, solamente dijo que no paraba de llorar y lo hace la hebefrenia, muestra, en cambio, un estado de
haba tirado, porque no soportaba ms el llanto. El juez afectos y pensamientos pueriles e insuficientes. Dice
solicit un informe para determinar la imputabilidad. Kahlbaum que justamente en esto consiste el carcter
Ella no tena antecedentes psiquitricos. del heboide:
En la clnica tuvimos la oportunidad de entrevistar
a varios heboidofrnicos cuyos antecedentes se limita-
En ese pensamiento insuficiente e inadecuado en la medida
ban a poliadicciones a drogas, internaciones en granjas que el pensamiento espontneo de estos enfermos cae siem-
(de las que generalmente se escapaban) o detenciones pre fuera de lugar. Los heboides aprenden muy bien de me-
por robos. Algunos tenan antecedentes de delitos ms moria, a veces pueden discutir sobre un tema, pero lo singular
violentos, por los que caan presos de la forma ms in- es la comprensin imprecisa de lo que se les ha presentado y
tambin el pensamiento fuera de lugar (Kahlbaum 1995).
genua, hasta que la justicia determinaba su internacin
en psiquitricos, dados los fracasos en las instancias an-
teriores. Parece que en el propio mbito de la justicia se En esto se parecera al hebefrnico, pero lo singular
daban cuenta de que algo raro haba en estos jvenes, es que el heboide nunca presenta ideacin delirante.
pues aunque nunca hubieran presentado sintomatolo- Este trastorno del pensamiento que describe Kahl-
ga productiva, no eran delincuentes natos, ni siquiera baum nos parece fuertemente ligado a la escasa concien-
psicpatas asociales. cia social que tienen estos enfermos. Como antes men-
Otro caso es el de una paciente de 21 aos que, des- cionamos, no tienen lmites internos, pero como los ex-
pus de pasar por varias granjas, clnicas de rehabilita- ternos tampoco les interesan, su mundo interno se puede
cin (por sus adicciones) y crcel de mujeres, termin expresar libremente en todos los aspectos (puede ser un
en un psiquitrico. Me relat que haba cado presa por mundo rico o pobre, dependiendo del coeficiente intelec-
acompaar a su novio a robar autos. Que salan al paso tual del paciente). De este modo, sus expresiones y su
de un vehculo, hacan bajar al conductor y escapaban. conducta quedan fuera de lugar, porque responden a su
Su novio llevaba el auto a un desarmadero. En la opor- fantasa y no a la realidad, aunque se injertan en ella. Es
tunidad en que fueron encarcelados, haban robado un por ello que parecen personas extravagantes.
HEBEFRENIA HEBOIDOFRENIA
Pueril, inadecuado
Pueril, descontextuado, afinalstico
PENSAMIENTO Pensamiento espontneo fuera de lugar,
Con contenidos delirantes
finalstico
Las dudas de Kahlbaum pasaron siempre por si tos sntomas no disponemos de medicamentos, sino
la heboidofrenia era una enfermedad de origen or- slo de la reeducacin con psicoterapia cognitivo-
gnico, como las otras psicosis endgenas y, en todo conductual. Kahlbaun nos haca notar cmo estos
caso, la consideraba como la manifestacin de una pacientes oponen dificultades muy particulares a los
hebefrenia que se haba quedado a mitad de cami- esfuerzos educativos.
no, a la que tambin llam semilocura juvenil. Se Ellos tienen una cierta nocin de enfermedad, se
preguntaba si eran realmente enfermedades mentales consideran a s mismos enfermos, y se lamentan del
o el resultado de una mala disposicin del carcter, carcter compulsivo y forzado de sus actos.
culpa de una educacin errnea y deficiente. Esto es, En virtud de la necesidad de tratamiento psicofar-
tom en consideracin la posibilidad de que se tratara macolgico para poder abordar el tratamiento psicote-
del resultado de una mala educacin y consider que, raputico, la carga gentica familiar que se ha detectado
en ese sentido, se poda establecer un tratamiento de y el dao que ejercen las adicciones en estos pacientes
reeducacin, de modo que la heboidofrenia resultara que es superior al que producen en personas comu-
curable. Tambin se preguntaba acerca del papel de nes, Kahlbaum concluye que la heboidofrenia posee
la mala voluntad del interesado, que podra modificar un carcter mrbido.
su conducta, si as lo deseara.
Los seguimientos que realiz de estos enfermos de-
mostraron que las condiciones hereditarias estn neta- Conclusiones
mente a favor de una tara orgnica.
En sus casos encuentra antecedentes familiares de Basados en las ideas de Kahlbaum, podemos afirmar
enfermedad mental, conductas anormales, epilepsia y que:
alcoholismo. Existe un grupo de casos mrbidos en la edad ju-
Tambin observ problemas del desarrollo, como venil, que no se dejan clasificar en ninguna de las
individuos dismrficos, enuresis nocturna, pesadillas y formas mrbidas conocidas.
sonambulismo. Ese grupo se caracteriza por presentar modifi-
caciones del ser humano en su conjunto y, sobre
Tratamiento todo, de la parte psquica de sus manifestaciones
En la actualidad, tal como se plantea en el cuadro vitales, de tal manera que no se puede calificar
de similitudes y diferencias con la hebefrenia, surge estos casos de trastornos psquicos parciales o,
la posibilidad de tratamiento y cura. Hoy contamos eventualmente, de simples enfermedades del com-
con un arsenal de psicofrmacos que nos pueden portamiento.
ser sumamente tiles en el tratamiento de la enfer- Adems de sntomas de carcter general, estos
medad. casos se singularizan por la presencia de sntomas
Como siempre, apuntaremos a lo que considera- morales. Pero esos sntomas morales no constituyen
mos los sntomas esenciales del complejo sintom- el conjunto del registro sintomtico y por ello no
tico; en este caso, lo que podemos abordar son las podemos erigir una forma de locura moral a partir
distimias endgenas que, si bien son superficiales, de ellos.
llevan a estos pacientes a cometer actos irresponsa- Lo esencial en estos casos es su constitucin en los
bles (discutir, consumir alcohol y drogas, jugar, etc.). aos de la infancia y la juventud. Toda aparicin de
A tal fin, los antipsicticos estabilizadores del nimo trastornos psquicos con predominancia de sntomas
son los agentes de primera eleccin (olanzapina, que- morales a una edad ms avanzada debe ser distingui-
tiapina, clozapina). Como el accionar se dispara fcil- da de manera precisa.
mente por la falta de freno tico, otro de los sntomas Estos cuadros se relacionan bastante estrecha-
esenciales es la impulsividad; sta se puede tratar con mente con los mrbidos de la edad juvenil, que de-
antirrecurrenciales como la carbamacepina, el cido bemos distinguir como hebefrenia y pueden apare-
valproico, el topiramato o el lamictal. cer ligados en el seno de un grupo ms vasto bajo
Como ansiolticos, las benzodiacepinas tienen el nombre de formas hebticas de perturbacin
escasa funcin, pero algunas de ellas actan como psquica, dentro de las cuales se deben distinguir
coadyuvantes en el tratamiento de las conductas im- como gneros dos categoras: hebefrenia y heboi-
pulsivas; pueden ser tiles el clonazepam o el lora- dofrenia.
zepam. Para terminar, es necesario mencionar lo que noso-
El tercer sntoma esencial es la falta de lmites tros creemos que son las diferencias esenciales entre la
morales internos y externos, que no le permiten al heboidofrenia, las personalidades psicopticas asociales
paciente discernir la calidad social de su compor- o frialdad de alma y los trastornos de personalidad bor-
tamiento, y la superficialidad del discurso. Para es- derline.
PERSONALIDADES
SNTOMAS HEBOIDOFRNICOS PSICPATAS ASOCIALES
BORDERLINE
EMPATA No No S
IMPULSIVIDAD S S S
LIMITES MORALES EXTERNOS No les interesan, no los No les interesan, pero fingen S les interesan; se angustian si
registran, no los cumplen, no cumplirlos; no se angustian si son decubiertos
les importa ser descubiertos son descubiertos
AFECTIVIDAD Oscilaciones superficiales Fros de alma. Eligen la soledad. Labilidad afectiva. Angustia
(melancola-expansividad). Sin No evidencian sentimientos flotante. Vaco existencial. Muy
repercusiones profundas reactivos al medio reactivos al medio
RELACIONES Manipulacin de las personas Manipulan a las personas con Aferramiento y manipulacin
INTERPERSONALES para cubrir necesidades premeditacin para obtener sus de las personas por miedo al
inmediatas fines abandono.
Esta entidad cobra especial inters en la actualidad Bercherie, Paul; Bercherie P. Los fundamentos de la clnica. His-
en referencia a las patologas duales, dada la facilitacin toria y estructura del saber psiquitrico. Manantial, Buenos Aires,
en la obtencin de drogas y alcohol. Quienes padecen 1986.
las entidades que acabamos de mencionar y diferen- Griesinger W. Patologa y teraputica de las enfermedades men-
ciar son proclives al consumo indiscriminado de sus- tales. Polemos, Buenos Aires, 1997.
tancias. Huertas R. Nios degenerados. Medicina mental y regeneracio-
La importancia radica en que el tratamiento que va- nismo en la Espaa del cambio de siglo. Dynamis 18 (1998), pp.
mos a proponer para cada caso, especialmente en lo que 157-179.
hace a la reeducacin y resocializacin, es diferente. Kahlbaum K. L. [Reinhard Lamsfub M. A., trad.]. Clasificacin de
Estas personas se deben destinar a instituciones di- las enfermedades psquicas. Dor, Madrid, 1995.
ferentes, o bien a grupos teraputicos distintos, con pro- Kahlbaum K. L. La heboidofrenia. Vertex15, marzo, abril, mayo
gramas de tratamiento adecuados a cada caso. Tratarlos de 1994.
a todos juntos con un nico programa slo puede llevar Koldobsky N. M. S. La personalidad y sus desrdenes. Salerno,
a escasos xitos y frecuentes fracasos. Buenos Aires, 1995.
Kraepelin Kraepelin E., Kahlbaum K., Hecker E. [Juan Carlos
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2005. Weitbrecht H. J. Manual de Psiquiatra. Gredos, Madrid, 1963.
La esquizofrenia cenestoptica es una entidad nosol- ber, que en 1846 analiz las sensaciones corporales y
gica descrita por el psiquiatra Gerd Huber. ste observ separ los sentidos de la piel (Tastsinm) de la sensacin
complejos sintomticos en los que el sntoma esencial comn (Gemeingefhl). Los sentidos de la piel (tacto,
y persistente eran las cenestopatas (sensaciones cor- temperatura, presin, sensaciones de ubicacin) se as-
porales anormales), con vivencia de influencia externa lan y apartan de las sensaciones comunes, que inclu-
(las molestias corporales son provocadas por alguien). yen el dolor y las sensaciones carentes de objeto, como
Este cuadro, que evoluciona solapadamente y presenta el bienestar, el placer, la fatiga, el estremecimiento, el
brotes espordicos con importante carga afectiva y ma- hambre, la nusea, los escalofros, el cansancio mus-
yor productividad psictica, deja escaso defecto. Por su cular, las sensaciones musculares orgnicas, etc. Estas
presentacin y evolucin, Huber no dud en incluirlo sensaciones fueron llamadas por Hamilton en 1859 ce-
como una forma de esquizofrenia. nestesia (coenesthesia) y se consider que proporcio-
Veremos de dnde surge el concepto de cenestopata naban un sentido de la existencia.
como sntoma perteneciente al universo de las psico- Como ya dijimos, estas sensaciones pueden ser
sis hipocondracas (ya sea que se manifieste formando agradables o desagradables. En ellas se expresan juntos
parte de una psicosis afectiva o de una esquizofrenifor- sensaciones y sentimientos complejos, sobre los que se
me). apoya el sentido de la existencia. Esto permite estable-
Johann Christian Reil fue un mdico alemn que per- cer lmites entre el yo corporal y el mundo externo y
teneci a la escuela de los psiquistas ticos, psiquiatras resulta ser el soporte de la conciencia del cuerpo. Afirma
que adheran a la corriente romntica que dominaba la Jaspers: El cuerpo es la nica parte del mundo que es
poca. Para ellos, la enfermedad mental era el producto simultneamente sentida por dentro y percibida en su
de los desvos morales. En 1794 Reil acu el trmi- superficie (1980).
no psiquiatra. Su alumno Hbner expone en su tesis La conciencia corporal, lo que se percibe como
doctoral ideas de su maestro y utiliza por primera vez yo corporal, no se circunscribe a los lmites del pro-
el vocablo cenestesia (coenaesthesis). El trabajo fue pio cuerpo, sino que abarca un espacio a su alrededor
ledo en la Universidad de Halle (Alemania) y sugiere que, segn la situacin y el estado de nimo, puede
la nocin de sentido interno, por el cual la conciencia encontrarse expandido o estrechado. Por ejemplo, en
est advertida del estado general del organismo: Es a situaciones normales, si la persona tiene sensacin de
travs de este sentido interno (Gemeingefhl) seala- bienestar, si se siente cmoda, los lmites del cuerpo se
ba Hbner por el que se propone al alma el estado expanden, la persona camina ms derecha, con soltura,
de su cuerpo, por mediacin de los nervios distribui- rozando el espacio de los otros sin desearlo a veces.
dos a lo largo del conjunto del organismo (citado por Cuando se sienta, se apoltrona desparramndose en
Schiff, 1871). En este sentido, se opone al concepto de el silln, como abarcando todo lo posible. En cambio,
sensaciones externas, que con la participacin de los si se siente cansada, con algn malestar o incmoda,
rganos sensoriales provea al alma de la imagen del la persona tiende a caminar mirando hacia abajo, se
mundo. arrincona contra la pared, como si se estrecharan los
El trmino cenestesia deriva del griego koin aes- lmites de su cuerpo; si se encuentra en una reunin,
thesis, que significa sensacin comn. Originalmente se mantiene en una posicin alejada del resto, ocupan-
abarcaba aquellas sensaciones corporales, localizadas do el menor espacio posible en su asiento. Otra de las
o difusas, que se inscriben en el estrato de los senti- pruebas que tenemos de la flexibilidad de los lmites de
mientos corporales y anmicos, sentimientos primitivos nuestro cuerpo y de su dependencia de la circunstancia
surgidos del endon (endgenos, como expresiones es el ejemplo de manejar un auto. Cuando la persona
del mundo interno, no reactivos al mundo externo). maneja con solidez y confianza, siente que los lmites
Su tonalidad simultnea biolgica y afectiva otorga a de su cuerpo se han expandido a los lmites del auto, al
la existencia una tonalidad agradable o desagradable, punto que si alguien roza el auto, es como si hubieran
segn el caso. rozado su cuerpo. En cambio, si la persona maneja por
Si bien la nocin clnica de cenestesia es muy france- primera vez, siente que su cuerpo es pequeo y el auto
sa, se respet la distincin conceptual alemana de We- muy grande, con la sensacin de que la mquina es
Las psicosis
{
algo con vida independiente, que an no puede domi-
nar. Como ya dijimos, estos lmites estn determinados Quinestsicas
por el estado afectivo del sujeto, segn la circunstancia, 2) Del movimiento
pero tambin pueden alterarse por estados afectivos en- y del espacio Vestibulares
dgenos patolgicos.
Por ejemplo, el espacio individual del manaco es
{
un espacio excesivamente dilatado, de tonalidad ldi-
ca y orgistica. En la modalidad irritable del manaco, Estado de los
tambin hay un espacio individual expandido que no 3) De los rganos rganos
respeta fronteras e invade el espacio de los otros. internos
El espacio individual del depresivo est enormemen-
te contrado y es escasamente penetrable para los de-
ms. En este sentido, el depresivo es ms autista que el Estas sensaciones normales pueden ser localizadas o
esquizofrnico. Su angustia es constrictiva, con viven- difusas, y pueden tener una connotacin afectiva agra-
cia de romperse la unidad del yo. dable o desagradable.
En los esquizofrnicos, la perturbacin del espacio Para el mismo autor, las sensaciones corporales
sintnico se observa en el humor delirante, cuando anormales se pueden dividir en cuatro tipos:
{
segn Grhule acontece la conciencia de significacin
anormal. En ese caso, el espacio que lo rodea deja de Trmicas
ser sintnico y es vivido como extrao, hostil, ame- Hpticas
nazante, al decir de Lpez Ibor, lleno de sospechas 1) Alucinaciones de los Hgricas
y oscuras intenciones (citado por Alonso-Fernndez, sentidos corporales Alucinaciones
1968). musculares de
Cramer
Cenestopatas
{
podra suceder que al ver un auto rojo, que realmente Sensaciones
existe pero no tiene nada que ver conmigo, lo perciba 3) Influenciacin externa corporales
delirantemente en forma autorreferencial y adquiera en las vivencias hechas
la certeza de que ese auto rojo pertenece a los servi- corporales desde
cios de inteligencia y me est vigilando a m). Dentro afuera
del cuerpo y en sus lmites suceden las alteraciones
cualitativas de la sensopercepcin del propio cuerpo,
a las que llamamos alucinaciones cenestsicas o ce- 4) Posiciones del cuerpo
nestopatas.
Por otra parte, sabemos que la definicin de alu- Tambin en este caso, la sensacin corporal anormal
cinacin es percepcin sin objeto; en este caso, tal puede ser localizada o difusa, o pueden darse ambas
definicin resulta confusa, dado que en la cenesto- a la vez. Adems, desde lo afectivo, pueden tener una
pata el objeto percibido es el cuerpo y est siempre connotacin agradable o desagradable. Debemos sea-
presente. Por lo tanto, consideramos ms adecuado lar que las del tercer tipo, en las que hay conviccin y
definir la cenestopata como una sensacin corpo- certeza de que son el producto de una influencia exter-
ral anormal. na, solamente pueden darse en las psicosis endgenas
Para Jaspers, las sensaciones corporales normales se o sintomticas que toman la forma esquizofreniforme,
pueden dividir en tres tipos: incluida la esquizofrenia verdadera.
En Les cnesthopaties, los franceses Dupr y Camus
{
retoman la separacin alemana entre sensibilidad co-
Trmicas mn y sensibilidad tctil. Ellos entienden las cenestopa-
1) De la superficie del cuerpo Hpticas tas como las alteraciones patolgicas de la sensibilidad
Hgricas comn y las dividen en dos grupos de enfermedades:
las dolorosas y las paraestticas; sin embargo, esta se-
paracin no tuvo mayor repercusin.
En 1911, Eugen Bleuler describe la presencia de corporalidad. Como sta es inalterable e indivisible,
cenestopatas que forman parte de dos cuadros: la he- forma el yo corporal.
befrenia hipocondraca y la esquizofrenia latente. Los Para Kleist, las sensaciones corporales se divi-
complejos sintomticos son similares a los de la esqui- dan en:
zofrenia cenestoptica de Huber. Fenmenos homnomos: son aquellos que por su
Wernicke propone un modelo de vida psquica en estructura y cualidad vivencial son semejantes a los
la que coexisten la alopsique (el yo en relacin con el de enfermedades corporales conocidas. Se mantiene
mundo externo), la somatopsique (el yo en relacin la conciencia normal de la propia corporalidad, por
con el propio cuerpo) y la autopsique (el yo en rela- lo tanto, estos fenmenos estn bajo las leyes de la
cin con el propio sistema de representaciones). La figura y la forma. Hay dos tipos:
conciencia somatopsquica representa el conocimien- uu Primarios: sin sustrato fisiopatolgico ni psicol-
to que el individuo posee de su propio cuerpo. Est gico evidente (molestias); el sntoma es el hecho
formada por las impresiones sensoriales (superficie fundamental (neurosis).
cutnea, rganos de los sentidos, rganos internos, uu S ecundarios: en relacin con el estado afecti-
movimientos del sujeto), acompaada siempre por vo. Generados por el estado afectivo. Son vi-
la sensacin de rgano o tono afectivo (placer o vidos con preocupacin y con certeza de gra-
displacer). vedad; la preocupacin o las consecuencias
Wernicke describe la funcin y las caractersticas temidas del sntoma son lo ms importante
de las sensaciones corporales normales y anormales, y (hipocondra).
cmo cada una de ellas es capaz por s misma de des- Fenmenos heternomos: son los fenmenos cua-
pertar la conciencia del yo corporal. litativamente nuevos y corresponden a aquellos sn-
Las sensaciones orgnicas tienen como objeto tomas no asignados por Kleist a la psique normal,
inmediato la proteccin del cuerpo, se presentan abigarrados y definidos a travs de metforas o neo-
en los casos en que hay sufrimiento del organismo logismos. No son comparables con ninguna sensacin
como resultado de una noxa intracorporal o extra- corporal conocida (psicticos).
corporal. uu Primarios: las sensaciones ocupan el primer
La sensacin de rgano se genera en las gran- plano, con una actitud de queja permanente y
des vsceras y forma parte de la conciencia de la perplejidad (cenestesias de Huber, fasofrenias,
personalidad. Se observa en los enfermos hipocon- sndrome de Cotard).
dracos. Estas sensaciones pueden ser neurticas o uu Secundarios: hay una interpretacin delirante
PSICOSIS
HIPOCONDRACAS
Henry Ey integra las alucinaciones sexuales dentro primeros 50 casos. La esquizofrenia cenestoptica se
del grupo de las cenestopatas; cuando adquieren algn caracteriza por presentar durante todo su curso sensa-
tipo de sistematizacin pasan a formar parte de la pato- ciones corporales combinadas muy estrechamente con
loga del esquema corporal. perturbaciones afectivas. Adems, ocurren desrdenes
Jules Cotard, neurlogo francs, present en Pars en neurovegetativos, motores y perceptivos. Los sntomas
1880 un caso de un sndrome al que denomin delirio esquizofrnicos tpicos son breves, evolucionan en bro-
de negacin o delirio nihilista. En este sndrome los tes, dejan defecto leve y son ms frecuentes en el sexo
pacientes tienen la vivencia corporal de que sus rga- masculino.
nos han dejado de funcionar, su corazn ya no late, Esta forma de esquizofrenia tiene comienzo ms tar-
los intestinos se han paralizado, el hgado y los riones do que el resto de las formas conocidas desde Kraepe-
no funcionan. Por todo ello estn convencidos de que lin. Se sita en promedio alrededor de los 31 aos, lo
estn muertos; por lo tanto, ya no pueden morir y este que nos lleva a pensar que, cuando el cuadro se desen-
sufrimiento ser eterno. Esto se acompaa de intensa cadena, estos pacientes tienen una personalidad ms o
angustia e inhibicin psicomotora, enlentecimiento del menos conformada; quiz sea ste el motivo por el cual
pensamiento y voz fona, monocorde. Estn todo el da a lo largo de su evolucin el defecto es leve.
echados en la cama o en un silln, no tienen deseos de La esquizofrenia cenestoptica no estara incluida
moverse, se niegan a alimentarse (ya estn muertos). dentro de las formas hipocondracas, debido a que el
Este sndrome se presenta en cuadros neurolgicos (de- sntoma esencial son las sensaciones corporales anor-
mencias) y en psicosis endgenas como la depresin males, con nocin de influencia externa, acompaadas
hipocondraca, la psicosis cicloide, las hebefrenias y la de una importante carga afectiva de tono desagradable,
pero a partir de las cuales no se deriva un delirio hipo-
esquizofrenia cenestoptica de Huber.
condraco franco, segn Huber.
Esquizofrenia cenestoptica Los sntomas esquizofrnicos tpicos se limitan a
breves episodios psicticos.
Gerd Huber describi por primera vez en 1957 esta En 1907, Dupr y Camus describieron casos simila-
forma tan particular de esquizofrenia y document los res a los de Huber, pero no los incluyeron dentro de las
Tienen dependencia de ritmos y perodos fisiol- Sensaciones provocadas por estmulos acsticos,
gicos (hormonales, estacionales, etc.) o bien de in- emocionales y tctiles; estas ltimas son hiperpatas
fluencias atmosfricas. y, por lo tanto, ya son un sntoma neurolgico. Rara
La novedad y la calidad son subjetivamente dife- vez se pueden encontrar hipoestesias e hipalgias cir-
rente para el paciente, en comparacin con todas las cunscriptas y a veces unilaterales; las sensaciones es-
sensaciones comunes normales. pontneas pueden ocurrir tambin slo en una mitad
Su carcter es extrao, peculiar, en parte bizarro; del cuerpo.
hay dificultad del paciente para describirlas y de una Crisis disestsicas. Son de presentacin aguda y
comprensin emptica por parte del mdico. consisten en la combinacin de ansiedad vital, sensa-
Los pacientes carecen de nombres adecuados para ciones corporales anormales, trastornos neurovegeta-
expresar y verbalizar las cenestesias, por eso usan tivos y del afecto. Estas crisis pueden confundirse con
comparaciones, metforas, imgenes y neologismos. un ataque de pnico.
El esfuerzo del paciente por explicar su padecimien- Despus de las crisis, los pacientes se pueden co-
to hace que a veces pasen a segundo plano o pasen nectar con el medio y tomar una postura objetiva res-
inadvertidas percepciones delirantes y otros sntomas pecto de aqullas, pero queda un estado ansioso-de-
psicticos de primer o de segundo orden. presivo.
La mayora de las sensaciones tienen el carcter de Los trastornos neurovegetativos estn regularmen-
movimiento y dinamismo; prevalecen las sensaciones te presentes en los brotes agudos. Es frecuente la os-
errantes sobre el cuerpo y dentro de ste, no fijas, sino cilacin que va de la excitacin a la inhibicin dentro
fluctuantes y cambiantes. de cortos espacios de tiempo. Son sntomas habituales
la taquicardia y la bradicardia paroxsticas, la activa-
Sntomas ms frecuentes cin paroxstica de la respiracin con aumento de la
Sensaciones de entumecimiento y rigidez. frecuencia y la amplitud, la hipo e hipersalivacin, las
Despersonalizacin somatopsquica, es decir, los nuseas, los vmitos, la constipacin, la nicturia con
pacientes experimentan su propio cuerpo, rganos y oliguria durante las horas diurnas, la poliuria, la reten-
miembros como extraos o no presentes: no tienen la cin transitoria de la orina y la incontinencia urinaria,
sensacin de estmago o vejiga llenos. la acrocianosis, el dermatografismo, la formacin de
Sensaciones de debilidad motora, a veces en forma edemas, la vasodilatacin y vasoconstriccin circuns-
creciente hasta llegar a los llamados estados de fas- criptas, las perturbaciones de las glndulas sudorpa-
cinacin. ras (hiperhidrosis) y sebceas (facies seborreica), las
Sensaciones circunscriptas de dolor (perforacin, perturbaciones de los ritmos de sueo-vigilia y de la
corte, quemadura), con aumento y disminucin del termorregulacin, las variaciones endgenas del peso,
dolor en forma paroxstica o gradual. las sensibilidad patolgica al cambio de clima y la
Desrdenes del patrn corporal, sensaciones de midriasis inicial. Las perturbaciones motoras ocurren
disminucin, contraccin y constriccin, o de aumen- tambin episdicamente y en especial al comienzo:
to, extensin y dilatacin (elongacin). stos ya son un ligero temblor de los dedos y las manos, los labios
desrdenes del patrn de la imagen corporal. y la lengua, paroxismos de un temblor ms pronun-
Sensaciones quinestsicas, seudomovimiento de los ciado, similar al temblor causado por el fro, accesos
miembros; el paciente siente que un miembro se mueve tetaniformes y tonos; el llamado sntoma del cone-
involuntariamente, pero no se observa que en verdad jo, es decir, movimientos rtmicos en la parte inferior
esto suceda. Sensaciones de peso o liviandad anorma- de las ventanas inferiores de la nariz. En el sndrome
les, vaco, hundimiento, levitacin y elevacin. automtico, el paciente experimenta su incapacidad
Sensaciones errantes, es decir, sensaciones corporales para consumar su intencin de moverse; aqu, los mo-
vagas de fluctuacin, tironeo, giro, elevacin. Al igual vimientos que normalmente se hacen por voluntad, se
que las sensaciones circunscriptas de dolor, pueden au- producen con la voluntad del paciente o sin ella.
mentar hasta alcanzar un punto de intolerancia penoso y Las perturbaciones cognitivas de la percepcin
agonizante, y empujar al paciente al suicidio. pueden producirse en conexin con las cenestesias,
Sensaciones elctricas. por ejemplo, como alteraciones de la intensidad y la
Sensaciones trmicas (de calor y fro); pueden ser calidad de la percepcin visual, como visin borrosa,
difusas o ms circunscriptas; por lo general ocurren porropsia, metamorfopsia, micro y macropsia, seudo-
sin una proyeccin externa. movimientos de objetos; alteracin de la intensidad
Sensaciones de movimiento, tironeo o presin den- y la calidad de las percepciones acsticas, olfatorias,
tro del cuerpo o en su periferia. gustativas y sensibles de todo tipo.
Sensaciones vestibulares, perturbaciones cualitativa- Otros sntomas como los cambios de los impulsos
mente extraas de la orientacin y el equilibrio corporal. vitales, que se producen junto con las cenestesias, son:
anorexia o hiperorexia; aumento o disminucin de la una evolucin mucho ms apagada, de mejor pronsti-
sed, de la necesidad de moverse o de la libido; abu- co. Se puede decir que la esquizofrenia cenestsica llega
so adictivo de nicotina o alcohol; abstinencia sbita de a un punto de detencin en su comienzo o se desarrolla
nicotina o rechazo de ciertos gustos, por ejemplo, un hasta convertirse en sntomas residuales puros, jalona-
cambio patolgico en el apetito. dos por uno o unos pocos episodios psicticos breves.
Las cenestesias se producen tambin en otros subti- En cuanto a las remisiones totales, si bien hay casos
pos esquizofrnicos en el 72,8% de los casos. descritos por Huber y por otros autores alemanes, el
En sus estudios realizados en 1957 y 1971 para rea- mismo Huber admite que stos podran haber sido ca-
lizar el diagnstico de esquizofrenia cenestoptica, Hu- sos de depresin con hipocondra.
ber utiliz el diagnstico de esquizofrenia considerando De hecho, en el diagnstico diferencial deben
slo los casos que presentaban sntomas de primer y tenerse en cuenta todas las psicosis endgenas que
segundo orden de K. Schneider. Adems, los sujetos ex- cursan especialmente con predominancia de cenesto-
hiban cenestopatas de nivel 1 y 2 como sntoma esen- patas, ya sea que pertenezcan al crculo fasofrnico
cial y predominante durante el curso de la enfermedad. o al esquizofrnico. Por otra parte deben descartarse
Los sntomas de primer orden fueron las alucinaciones todos los cuadros orgnicos cerebrales que puedan
acsticas (20%) y las alucinaciones corporales (16%). cursar con sensaciones corporales anormales, ya sean
Ms raras fueron las percepciones delirantes y la des- estos de etiologa vascular, tumoral, atrfica, inflama-
personalizacin. Entre los sntomas de segundo orden toria o txica.
predominan las alucinaciones gustativas y acsticas, Tambin deben tenerse en cuenta los sndromes ce-
ms raras son las alucinaciones visuales y olfativas. rebrales de ciertas enfermedades como epilepsia (crisis
Los delirios hipocondracos son los ms comunes co- psicomotoras), psicosis epilpticas y parkinsonismo po-
nectados con las cenestopatas de nivel 2; ms raros sencefaltico. En trminos generales, interpretamos la
seran los delirios que se mantienen estables durante
ocurrencia de cenestesias en enfermedades orgnicas
largo tiempo, o las ideas hipocondracas extravagantes
del cerebro definibles somticamente como evidencia
o fantsticas, o la idea delirante de haber sido envene-
de la alteracin de ciertas reas del cerebro, sobre todo
nado; los delirios son generalmente transitorios. En la
lmbicas, dienceflicas y parietales.
esquizofrenia cenestoptica, lo predominante deben ser
slo las cenestopatas para que se considere como cierto
Estudios complementarios
dicho diagnstico.
Las perturbaciones del pensamiento son tan fre- Los pacientes con esquizofrenia cenestsica muestran
cuentes como los sntomas de primer orden, mientras en algunos casos una atrofia central del cerebro que se
que los sntomas catatnicos son casi inexistentes. puede identificar mediante tomografa por emisin de
protones (PET), tomografa computarizada (TC) o im-
Formas de evolucin genes de resonancia magntica (RMI). En las mujeres
En general, se puede afirmar que el curso de esta en- son ms frecuentes los valores normales o limtrofes.
fermedad tiende mayormente a ser crnico, insidioso y Las correlaciones no se refieren al subtipo, sino ms
progresivo, pero nunca llega al estado de defecto de las bien al sndrome residual puro, que es ms frecuente en
otras formas de esquizofrenia. El pronstico se conside- las esquizofrenias cenestsicas que en los otros subti-
ra ms favorable. pos de esquizofrenia, como ya se ha demostrado.
Crnico insidioso-progresivo, defecto gradual. Estos hallazgos son compatibles con los resultados
Estado residual astnico mnimo persistente. de los estudios clnico-electroencefalogrficos. Aqu hay
Sndromes de defecto puros leves. una correlacin entre los sndromes bsicos activos de
Sndromes de defecto puros leves, sin progreso. proceso reversible, caracterizados, por ejemplo, por sn-
Psicosis crnica y persistente. tomas cognitivos bsicos, cenestesias y perturbaciones
Restitucin completa. centro-vegetativas, y los ritmos anormales en el senti-
En los cursos crnicos, es dable observar recadas do de parenritmias. De hecho, se ha encontrado una
con estados afectivos depresivos y cenestopatas de asociacin entre los estadios psicticos bsicos irrever-
nivel 2. El cuadro crnico se confunde fcilmente con sibles (sndromes residuales puros) y una ligera dilata-
psicopata, hipocondra o astenia, pasando por alto los cin del tercer ventrculo y, en un porcentaje menor de
sntomas de defecto leve (cognitivos, afectivos, falla en casos, tambin en el ventrculo lateral, mediante PET,
los rendimientos). TC o RMI. Estos hallazgos apoyan la hiptesis de que
En la esquizofrenia cenestoptica no se observa una el subgrupo cenestsico de la esquizofrenia, probable-
productividad psictica que persista durante aos y que mente, est asociado con lesiones funcionales y en par-
termine en cuadros alucinatorios con importante defec- te morfolgicas en el diencfalo y el sistema lmbico,
to. La subforma cenestoptica de la esquizofrenia es de respectivamente.
S. era de aspecto longilneo, estaba visiblemente Otros sntomas, como los cambios de los impulsos
adelgazada, se alimentaba muy poco, en parte por vitales.
los malestares digestivos (nuseas, malos olores en Esta paciente tena un defecto leve, que le haba per-
las comidas, falta de apetito). Adems, en las ltimas mitido desempear una actividad durante varios aos;
semanas haba aumentado la ingesta de alcohol. Des- luego se resolvi en un defecto leve con astenia-desin-
aliada en su aspecto, no pona casi atencin a su ters, que fue interrumpido en su decurso por una crisis
vestimenta, ni a su arreglo personal. Era de pocas pa- disestsica con alucinaciones cinestsicas y angustia
labras, parca, con facies de constante preocupacin y profunda, con intento de suicidio.
una mueca de tristeza. Se vea desinteresada por lo En principio, se la haba medicado con antipsicticos
que ocurra a su alrededor. Sola caminar un rato por tpicos, con escasos resultados: slo se haba logrado
el pasillo, para luego refugiarse en la cama. En gene- inhibir las conductas autoagresivas. Se cambi el antip-
ral, le molestaba concurrir a las entrevistas con los sictico tioridazina 200 mg a dosis antipsicticas de 600
mdicos, trataba de evadirlas, sin presentar un nega- mg por da y se indic levomepromazina 25 mg por da,
tivismo activo. El brazo izquierdo, en general, perma- apuntando especialmente a la ansiedad adosada a los
neca quieto al lado del cuerpo, no lo utilizaba prc- sentimientos corporales anormales y a la angustia pato-
ticamente para nada, quedaba all ignorado, como si lgica. El cuadro mejor y la paciente pudo irse de alta,
no le perteneciera, pero cuando hacamos alusin a con su defecto instalado, pero liberada de la crisis.
que no veamos que su brazo se moviera, ella inme-
diatamente comenzaba a realizar un movimiento de Caso 2
rotacin del hombro, con el brazo en ngulo de 90 Y. era una paciente de 22 aos, proveniente de Costa
con el antebrazo, y deca: No ve cmo se mueve?, Rica. Fue internada en la guardia del hospital Moyano
a la vez que apareca sobre la mueca de sufrimiento acompaada por su pareja, por realizar movimientos
un dejo de reproche, por no sentirse comprendida por extraos y manifestar que tena el diablo en el cuerpo.
los mdicos. Luego agregaba: Ustedes nunca van a Haca denodados intentos para expulsarlo por la boca,
poder curarme esto!. En verdad, pareca que no po- por lo que emita sonidos guturales con esfuerzos para
damos mejorar su situacin. vomitar. Obviamente, esta conducta sorprenda y daba
En cuanto al diagnstico, se baraj la depresin hi- temor a quien la observara.
pocondraca, pero tuvimos que descartarla porque era Esta paciente haba llegado de Costa Rica seis meses
indudable que existan ideas paranoides, de perjuicio, antes; tena una hija de seis aos que haba quedado
de influencia externa. Pensamos en una parafrenia hi- con su familia en el pas de origen. Careca de estudios
pocondraca, pero haba elementos que nos hacan du- secundarios, los primarios eran incompletos; su nivel
dar de ese diagnstico. El humor que prevaleca era el intelectual estaba en el lmite de lo normal, por lo que
angustiado-ansioso, en vez del hostil-irritable. El objeto denotaba cierta puerilidad en su conducta y sus expre-
perseguidor era perfectamente identificado por S. So- siones. Ella haba arribado a Buenos Aires, segn deca,
lamente pudimos detectar cenestopatas, alucinaciones para trabajar como mucama en casas de familia. Por su
cinestsicas, angustia y crisis disestsicas. La angustia y aspecto y actitud y por las amigas que se presentaron a
la ansiedad que acompaaban a las crisis eran tan pro- prestar colaboracin, daba la impresin de pertenecer al
fundas que haban llevado a S. a los intentos de suici- grupo de jvenes centroamericanas que pululan por el
dio. Esto ltimo es altamente infrecuente en la parafre- barrio de Constitucin ejerciendo la prostitucin. De to-
nia hipocondraca. La cronicidad del cuadro nos haca dos modos, nunca insistimos en preguntarle sobre esto,
descartar una forma hipocondraca de la psicosis de an- dado que ella sostena firmemente que trabajaba en ca-
gustia. Luego observamos que cumpla muchos de los sas de familia. Segn ella misma refiri, desde haca
criterios de la esquizofrenia cenestoptica, diagnstico mucho tiempo sufra una gran debilidad en el cuerpo,
con el que finalmente coincidimos. A nuestro criterio, senta como si sus piernas no le respondieran. Tambin
presentaba un complejo sintomtico que inclua varios tena frecuentes dolores difusos y cansancio muscular; y
de los sntomas mencionados como pertenecientes a no poda dominar estas sensaciones. Haba concurrido
esta enfermedad, como por ejemplo: a varios hospitales en busca de ayuda; segn su relato,
Sensaciones de entumecimiento y rigidez. se le haban practicado anlisis y estudios de todo tipo,
Despersonalizacin somatopsquica. sin que fuera posible identificar alguna enfermedad que
Sensaciones de debilidad motora. provocara su malestar. Convencida de que se trataba de
Sensaciones circunscriptas de dolor (perforacin, una cuestin espiritual, una amiga la inst a concurrir a
corte, quemadura), con aumento y disminucin del un culto evangelista. Y. se sinti muy culpable, porque
dolor en forma paroxstica o gradual. su familia era extremadamente catlica. A poco de con-
Crisis disestsicas. currir al culto, sus molestias se intensificaron. Le dieron
Sndrome automtico. de comer pan y beber vino bendecido; desde ese mo-
mento tuvo la certeza de haber sido embrujada, porque seguir funcionando en el afuera con sus actividades (que
por ese medio el diablo haba entrado en su cuerpo. nunca supimos con certeza cules eran). Se descart el
Senta cmo su cuerpo era empujado desde atrs obli- uso de txicos por las pruebas realizadas.
gndola a realizar un movimiento de balanceo con el Posteriormente relat haber padecido un episodio
torso. Lo que le haban dado de comer haba quedado similar en su pas, despus del nacimiento de su hija.
estacionado en el estmago y le provocaba una sensa- Dicho episodio haba pasado en unos meses, aunque le
cin de movimiento, pero ella tena la seguridad de se haba quedado para siempre la sensacin de debilidad y
trataba del diablo dentro de su cuerpo. Cuando camina- dolores generalizados. Tambin en este caso, lo atribua
ba, tena la sensacin de levitar en el aire, aunque saba a una maleficio.
que estaba pisando el suelo. Lleg al convencimiento Se diagnostic esquizofrenia cenestoptica de Huber.
de que todos sus rganos ya no le pertenecan, y que su
cuerpo, ocupado por el diablo, estaba muerto: se haba
transformado en una zombi. No neg la existencia de
CONCLUSIONES
voces del diablo, pero tampoco la afirm. De hecho, si
el fenmeno existi tena una importancia secundaria Despus de tantos aos ejerciendo la profesin y obser-
en la presentacin del cuadro. El delirio mstico-hipo- vando pacientes con cuadros agudos y vrgenes de tra-
condraco tom esa forma por la carga cultural que traa tamiento, puedo afirmar que esta enfermedad descrita
la paciente de su pas. En Centroamrica, la creencia por Gerb Huber tiene entidad propia. Como tantas otras
de que una persona puede ser embrujada y transfor- entidades que se adscriben al mundo esquizofrenifor-
mada en zombi (un muerto-vivo) est muy arraigada, me, posee como caracterstica esencial la existencia de
por lo que en este caso debamos descartar un delirio influencia externa, el fenmeno de lo puesto o lo he-
cho por otras personas a la persona del paciente. Cada
de Cotard (delirio nihilista de la negacin de rganos).
una de estas patologas tiene un complejo sintomtico
Esto result sencillo por dos elementos observados en
particular y una evolucin y un estado terminal dife-
el complejo sintomtico: 1) la existencia de influencia
rentes de las esquizofrenias que damos en llamar ver-
externa (ella afirmaba que todo haba sido provocado
daderas o, como las llama Leonhard, sistemticas.
por los evangelistas mediante lo que le haban dado de
Han quedado apartadas de toda clasificacin; son las
beber y de comer, pero en el delirio de Cotard, que es
que en este libro llamamos otras psicosis. Lo que no
un delirio depresivo hipocondraco, no hay influencia
podemos negar es su existencia y su frecuencia, que es
externa); y 2) el relativismo cultural, as como las carac-
mucho ms alta que lo que habitualmente se cree, por
tersticas personales de cada individuo, que imprimen
no ser claramente diagnosticadas en todos los casos.
su particularidad a lo patoplstico en la presentacin
del cuadro. En este caso, las creencias de acervo cultu-
ral sobre la existencias del vud y los zombis, ms la BIBLIOGRAFA
pobreza de su nivel intelectual, empujaban la explica-
cin de sus sensaciones corporales anormales hacia ese Alonso-Fernndez F. Fundamentos de la psiquiatra actual. Paz
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Todo el relato y las conductas de la paciente estaban Bleuler E. Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. Hor-
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ayuda; por otro lado, deca que nadie la podra ayudar Del Corral J. Alucinaciones somato-cenestsicas en la esquizo-
porque no se poda luchar contra el diablo que habitaba frenia. En: Psicopatologa y fenomenologa de la corporalidad
su cuerpo. Se la medic con antipsicticos atpicos de [Fuentenebro F., Rojo A. Valiente C., editores]. Sociedad de his-
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mejor sustancialmente en una semana. Dupr E. Pathologie de lmotivit et de limagination. Payot; Pa-
A la semana, la paciente poda relatar todo lo que ha- rs, 1925.
ba sentido, aunque manifestaba que acordarse de eso le Dupr E., Camus P. Les censthopathies. Enceph. 2 (1907), pp.
haca mucho dao y se angustiaba. Negaba enfticamen- 616-631.
te que se hubiera tratado de una enfermedad mental y Ey H., Bernard G., Brisset C. Tratado de psiquiatra. Masson,
segua culpando a los evangelistas de la posesin demo- Barcelona, 1978.
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volvieron en menor nivel. Su pareja la trajo y ella reinici Huber G., Gross G., Schttler R., Linz M. Longitudinal studies of
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Polemos, Buenos Aires, 1999.
tica, como entidad independiente? La psicosis anan- Luego de describir los sntomas y la personalidad
Psicosis Obsesivo-Compulsiva
cstica es un proceso o un desarrollo? Cules son
las variables que debemos investigar para responder a
previa del enfermo (un maestro), Kraepelin llama a la
enfermedad locura de obsesin, y dice de ella:
o Psicosis Anancstica
estas preguntas?
Desde nuestro marco de referencia categorialista,
desarrollaremos los motivos por los que creemos re- [...] o el proceso del presente caso indica que la dolencia
tiene su raigambre en la personalidad general [...]. Por lo co-
conocer en las psicosis anancsticas una enfermedad mn, se presenta al principio de la edad adulta y persiste,
mental que cumple con las pautas de un desarrollo psi- con ms o menos fluctuaciones, durante toda la vida. En los
ctico en una personalidad predisponente, en el sentido casos ms graves llega a destruir por completo la libertad
de Jaspers. mental. En tales casos hllanse los pacientes tan posedos por
sus indominables angustias, que pensamiento, sentimientos
y accin gravitan alrededor de aqullas (Kraepelin, 1911).
Algunas consideraciones sobre el
concepto de psicosis anancstica
A travs de sus palabras, Kraepelin nos transmite
Todos los grandes clnicos de la psiquiatra se han ocu- su sensacin de encontrarse, en los pacientes graves
pado de esta subyugante enfermedad. Su descripcin es que debieron ser hospitalizados, frente al desencade-
coincidente en casi todos ellos, el complejo sintomtico namiento de una psicosis (locura de obsesin) en indi-
de la enfermedad obsesivo-compulsiva es inconfundi- viduos con una personalidad predisponente, y concede
ble. Lo que ha variado es la interpretacin que se ha importancia en la gnesis del cuadro a la angustia.
hecho de los sntomas, la concepcin de la gnesis del En cambio, en otro caso que presenta, menciona que
cuadro y la ubicacin que se ha dado a esta enfermedad no haba una personalidad previa de caractersticas ob-
en las diferentes nosografas. sesivas, y considera las ideas obsesivas de tinte sexual
Tras realizar un breve recorrido por algunos de los que tiene la paciente como injertadas en un cuadro
autores que se han ocupado del tema, me he detenido depresivo.
especficamente en aquellos que de una u otra forma Dice al respecto: Creo que el caso presente viene
entendieron que los casos graves de TOC podan trans- a confirmar el aforismo de que un solo sntoma, por
formarse en una psicosis. Para algunos es un proceso; muy caracterstico que sea, nunca por s mismo jus-
para otros, un desarrollo en una personalidad predis- tifica un diagnstico, y que slo todo el cuadro es lo
ponente (ambos conceptos proceso y desarrollo to- que puede fundamentar una hiptesis clnica, por lo
mados en el sentido de Jaspers). Lo importante es el que finalmente decide que su paciente, en verdad, est
reconocimiento de la aparicin de elementos psicticos sufriendo un cuadro de locura manaco-depresiva. Es
y de que tales componentes son diferentes de los de la evidente que en estas lecciones, Kraepelin reconoce la
esquizofrenia. existencia de la psicosis anancstica como locura de ob-
sesin, desencadenada en un sujeto de personalidad ob-
Autores que consideraron la sesiva que ha vivido sus obsesiones en forma crnica,
existencia de la psicosis anancstica con fluctuaciones en cuanto a la gravedad del complejo
sintomtico a lo largo de su vida. Tambin reconoce que
Emil Kraepelin sntomas obsesivos pueden presentarse en la evolucin
de la demencia precoz o de la locura manaco-depresi-
Kraepelin relata los sntomas de sus pacientes al ha-
va, sin que exista ninguna vinculacin con la locura de
blar de obsesiones y fobias. En un caso que describe,
obsesin.
afirma que la enfermedad haba comenzado nueve
aos antes de la hospitalizacin del paciente. Este Oswald Bumke
sujeto, un maestro de escuela, de buena reputacin,
comenz a sentir temores de enfermar y morir. Es- Bumke, continuador de la escuela clnica de Kraepelin,
tos miedos se fueron acrecentando y se presentaban cuando define el pensamiento obsesivo destaca que lo
en diversas situaciones: cuando vea reunida mucha esencial de este sntoma es, pues, una perturbacin for-
gente, al pasar por plazas o calles anchas, al su- mal del curso del pensamiento; si sta conduce a tras-
bir a los transportes pblicos. Este paciente dej su tornos del juicio, no hay duda de que se trata de una
trabajo y durante siete aos tom vacaciones, des- consecuencia secundaria, que slo se presenta en cir-
cansos, pero nunca se repona del todo. Le asaltaba cunstancias determinadas (Bumke, 1946).
el temor de un accidente y de morir. Se describa a En su anlisis de la idea obsesiva, Bumke piensa
s mismo como una persona siempre temerosa, aun en la forma de distinguirla claramente de otro tipo de
sabiendo que sus ideas y temores eran totalmente representaciones que coaccionan el pensamiento, pero
injustificados. Este individuo busc ayuda por pro- que tienen otro origen. Por ejemplo, menciona el caso
pia decisin. de ideas normales que se imponen en el curso del pen-
De esta manera, Kretschmer nos da elementos para cuadro sera la repeticin estereotipada de ideas y actos
rescatar algunas conclusiones de su profundo estudio que encontraran su explicacin en el fondo biolgico.
psicolgico de las neurosis obsesivas: Weitbrecht reconoce la aparicin de sntomas obse-
Existe una predisposicin gentica biolgicamente sivos en muchas psicosis de base somtica y endgena,
determinada (anomala gentica). pero en su esencia se presentan de modo diferente que
Asientan en una constitucin que determina la en el complejo sintomtico correspondiente a las que l
existencia de una personalidad sensitiva-anancstica denomin neurosis obsesivas.
(astnicos, con una veta estnica y predisposicin a la
retencin de las vivencias). Kurt Schneider
Se estructura un complejo carcter sobre el que, al
Schneider describe en su clasificacin de personalida-
enfermar, aparecen los sntomas obsesivos (personali-
des psicopticas a los psicpatas inseguros de s mis-
dad obsesivo-anancstica).
mos, que estaran caracterizados en su esencia por su
Utilizan los mismos mecanismos de la esquizofre- interna inseguridad e insuficiencia. Entiende que esta
nia (traslacin y simbolizacin). personalidad se presenta en dos subformas diferentes,
Algunos casos siguen una evolucin en la que se pero transformables una en la otra: la de los sensiti-
produce una transaccin entre la representacin obse- vos y la de los anancsticos. Este autor entiende por
siva y el rechazo del impulso, que da como resultado personalidades sensitivas a las estrictamente descritas
la puesta en marcha del impulso en forma atenuada. por Kretschmer, en las que se pueden desarrollar vi-
Si bien Kretschmer llama a estos cuadros psicopa- vencias delirantes agudas de autorreferencia. Menciona
tolgicos neurosis obsesivas, no se debe considerar que Gaupp fue el primero en describir las que llam pa-
el trmino neurosis en el sentido con el que hoy se lo ranoias abortivas (agudas, reversibles), que adquieren
entiende (trastorno de ansiedad). Tanto a la neurosis su desarrollo a partir de una personalidad depresiva,
obsesiva como al delirio sensitivo de referencia les asig- escrupulosa, cercana a la predisposicin obsesiva.
na mecanismos psicticos, como los de la esquizofrenia Segn Schneider, tres seran los factores que se nece-
(idea con la que Schneider no concuerda). sitan para desencadenar un desarrollo psictico en estas
personalidades:
Hans Jrg Weitbrecht 1- Personalidad sensitiva.
En el captulo Personalidades, reacciones y desarrollos 2- Ambiente reducido.
anormales de su Manual de psiquiatra (1963), Weit- 3- Vivencia ticamente vergonzosa.
brecht acepta el anlisis psicolgico realizado por Krets- Pero Schneider disiente de Kretschmer, porque si
chmer, tras entender que algunas enfermedades obsesi- bien asegura la existencia del desarrollo de una psicosis
vas muy pronunciadas son resistentes al tratamiento, a partir de los factores mencionados, no acepta que
sobre todo, las formas que crecen (yo dira, que se de- esta psicosis pueda tener la forma alucinatoria y de-
sarrollan) sobre una personalidad sensitiva-anancstica lirante de tipo esquizofrnico.
muy acusada, y en la que frecuentemente existen obse- Schneider entiende las personalidades anancsticas
siones desde la infancia. Indica Weitbrecht al respecto: a partir del carcter inseguro de s mismo.
Tambin reconoce las fluctuaciones de los anancs-
ticos; estas personalidades inseguras pueden sufrir un
De no pocos casos se tiene la impresin de que, por la incon- empeoramiento y luego mejorar. Cuando empeoran, las
tenible fatalidad de la progresiva sujecin a los mecanismos compulsiones, las ceremonias, los rituales en los que vi-
obsesivos y el deslizarse a un autismo complejo con exclu- ven inmersos pueden considerarse hasta extravagantes,
sin total de todas las relaciones sociales, estn ms cerca
sobre todo en los casos anancsticos muy graves que ha
de las psicosis endgenas, en particular de las esquizofrenias
deletreas, que de los desarrollos reactivo vivenciales. [...] descrito Heilbronner como psicosis obsesivas progresi-
Los mecanismos obsesivos como tales, considerados como vas. Aun as, se puede diferenciar perfectamente a esos
trastornos formales, son extremadamente equvocos y en el sujetos de los esquizofrnicos, ya que los anancsticos
funcionalismo de la repeticin estereotipada y de las ten- buscan ayuda, a pesar de que en esos casos graves de-
dencias rtmicas alcanzan evidentemente la profundidad del
fondo biolgico.
ben superar el recelo, la desconfianza y la angustia que
les causa la temida supresin de sus hbitos.
Destacamos entonces lo que Schneider deja en claro:
Para este autor, la idea obsesiva es un trastorno for- Para sufrir una enfermedad obsesivo-compulsiva
mal del pensamiento, una idea parsita que irrumpe en es necesario poseer una personalidad insegura de s
el curso normal del pensamiento y lo altera, lo cual pro- misma (sensitiva-anancstica).
voca angustia en el que sufre tal intromisin, pero que En el surgimiento del pensamiento o la representa-
de todos modos la persona reconoce como propio, y cin obsesiva hay un sentimiento: la angustia patol-
para nada influido desde el exterior. Pero lo esencial del gica (inmotivada) o la angustia obsesiva, que podra
ser previa al surgimiento de la representacin (la m- Siguiendo a Wernicke, von Gebsattel entiende que,
sica encuentra su letra). en los casos extremos de estos cuadros, se llega al fen-
En su psicopatologa, diferencia claramente entre meno de sejuncin.
esta angustia inmotivada, que es una angustia pa- Luego, la caracterstica cuando se llega a la psicosis
tolgica perteneciente a las psicosis, de la angustia es el desdoblamiento de la personalidad (spaltung), que
reactiva, que forma parte de una reaccin vivencial tiene diferentes formas de manifestarse segn la enfer-
anormal. medad a la que nos estemos refiriendo:
Acepta que el empeoramiento o la hipertrofia de Desdoblamiento disociativo de los esquizofrni-
los rasgos de la personalidad se transforman en sn- cos.
tomas (desarrollo a partir de la personalidad insegura Desdoblamiento funcional de las neurosis conflic-
de s misma) y terminan en enfermedad grave, que se tuales tpicas.
puede considerar una psicosis. De acuerdo con Wernicke, desdoblamiento sejunti-
Esa psicosis anancstica se puede diferenciar per- vo; sus manifestaciones se pueden observar en enti-
fectamente de la esquizofrenia (se diferencia el au- dades como:
tismo esquizofrnico del aislamiento por miedo del uu Melancola (sejuntiva).
anancasta). uu Psicastnicos en cuyo cuadro prevalece la desper-
sonalizacin.
Hans Gruhle uu Aquellos casos graves de anancastas.
En su descripcin de los obsesivos, Gruhle dice que En el desdoblamiento disociativo de los esquizo-
la personalidad de stos est conservada hasta el fi- frnicos hay una prdida total de la autoconduccin
nal. En los casos graves, sin embargo, cuando sufren y la autorrealizacin. Se perdi la sntesis de la per-
empeoramientos, los sntomas se manifiestas con tal sonalidad.
fuerza que terminan subyugando a la personalidad En el desdoblamiento funcional se mantiene la au-
y determinando una prdida de libertad. Para este au- toconduccin de la personalidad. A este grupo diso-
tor, los obsesivos no pierden nunca la conciencia de ciativo pertenecen las neurosis histricas.
enfermedad. Wernicke entiende el desdoblamiento sejuntivo como
una posicin intermedia entre las dos anteriores. En
Henricus Conelius Rmke este desdoblamiento, el trastorno se configura como
discordancia entre una determinada voluntad de actuar
Rmke (1941) habla del extremo en el cual termina la (trasfondo volitivo del actuar) y su actividad de aconteci-
enfermedad: ausencia de la conciencia de lo absurdo, miento vlido. Existe la nocin de autoconduccin, pero
ms empobrecimiento del afecto, rigidez, introversin y no puede ser ejercida por el yo. El desdoblamiento de la
rituales bizarros. personalidad, en este caso, es la consecuencia de un tras-
torno de su capacidad de devenir, de proponerse tempo-
Viktor Emil von Gebsattel ralmente. La autorrealizacin de la personalidad resulta,
Desde otro marco de referencia y utilizando la feno- por lo tanto, ciertamente impedida, pero sta no pierde
menologa existencialista, von Gebsattel dice que en en su complejo las capacidades de orientacin. stas ya
el obsesivo, al identificarse el yo con el delirio, des- no actan paralelamente a la tendencia de autorrealiza-
aparecen las dudas y cede la pugna, como cuando una cin, no son ya integradas por una sntesis unitaria para
plaza sitiada se rinde al enemigo (1970). Para este alimentar una conducta de vida normal. La personalidad
autor, en el anancasta la amenaza viene de su mundo resulta vitalmente perturbada, inhibida y prisionera. En
interno, de s mismo, un mundo funesto que no puede estos casos, toda la existencia del enfermo queda supe-
manejar. ditada y atrapada en una lucha consigo mismo, en ello
La alteracin en la capacidad de actuar le impone la gasta la energa que no utiliza en el enfrentamiento con
sensacin de que todo aquello que hace no est termi- el mundo y las exigencias cotidianas. De hecho, cada
nado; al tener que reiterar los actos se encierra en un vez se aparta ms del mundo externo y su rutina.
crculo vicioso, por lo tanto, su accionar no est conca- La comprensin de la despersonalizacin del anan-
tenado con el devenir de su vida. casta es la meta de una fisonoma psiquitrica.
Slo hay ahoras, sin pasado ni futuro; es un tiem- Entendemos que, arribado el cuadro a este estado de
po circular, cerrado al futuro. Todo debe estar planifica- gravedad, esta particular forma de disociacin de la per-
do; lo imprevisto o la novedad son sus peores enemi- sonalidad hace que el individuo quede atrapado en un
gos; lo incierto ejerce un efecto devastador. Ante esto es mundo propio, circular, atemporal, sin perder la nocin de
incapaz de actuar. autoconduccin, pero sin poder ejercerla. Se mantiene la
Es frecuente la despersonalizacin como una coac- comprensin de la realidad, pero sin poder actuar en ella.
cin a la autoobservacin. Se ha producido la entrada del paciente a la psicosis.
dios estadsticos realizados para el DSM-III y el DSM-III- Burguer y Mayer-Gross se preguntan si hay una an-
R contradicen toda la bibliografa previa sobre el tema. gustia primaria en el obsesivo. Su respuesta al interro-
En estudios basados en el SID-P de 114 pacien- gante es que no, que slo hay una angustia que es secun-
tes con trastorno obsesivo-compulsivo, Eisen y Ras- daria a la batalla entre la obsesin y las defensas del yo.
mussen observaron que haba rasgos de personalidad Lo que provocara la angustia en el obsesivo es la pugna
previa que estaban presentes en un 70-82% de los entre la idea o representacin y el yo que la rechaza. La
pacientes que desarrollaban la enfermedad; estos au- idea obsesiva, al no poderse vencer, genera angustia.
tores se referan especficamente al perfeccionismo y Janet opinaba que exista una falla constitucional
la indecisin (duda). En cambio, rasgos como la ca- que determinaba una tensin psquica insuficiente. Jus-
pacidad restringida para expresar el afecto, la rigidez tamente por ser el origen constitucional, el defecto es
y la dedicacin excesiva al trabajo no se daban con persistente. Por ello entiende que la enfermedad se de-
frecuencia (32%, 32% y 18%, respectivamente). De sarrolla sobre una personalidad determinada y por eso
esto se deduce que tales rasgos en la personalidad no se cura.
previa no anteceden en su desarrollo al trastorno ob- El desarrollo del cuadro completo tarda aos en al-
sesivo-compulsivo. canzar la plenitud de su patologa.
Tambin en lo que se refiere a la afirmacin de que Alonso-Fernndez cita a Ortega y Gasset, quien dice
los rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad son que todas las personas normales a lo largo de su vida
egosintnicos y que los sntomas del trastorno obsesivo- fijan o forjan ideas-creencias sobre ciertos temas (re-
compulsivo son egodistnicos, no hay nada concluyen- ligin, limpieza, moral, etc.), que dependen de la in-
te. Como hemos podido ver, hay casos graves de com- fluencia familiar y de la cultura. La importancia que
plejo sintomtico obsesivo-compulsivo considerados estas creencias adquieren en la vida para el individuo
psicticos, en los que no hay conciencia de enfermedad normal vara de poca a mucha, oscilando de un extremo
(insight) o, si la hay, sta es parcial, con prdida de la al otro, segn de qu persona se trate.
autoconduccin; los sntomas se han transformado en En el enfermo obsesivo, las ideas-creencias evolucio-
egosintnicos. nan de una manera insidiosa (es lo ms comn) o bien
rpidamente (formas malignas), pero siempre como un
Teoras sobre la gnesis de los sntomas desarrollo por alambicamientos progresivos. Por eso, al
del trastorno obsesivo-compulsivo principio parecen normales y luego adquieren rasgos de
caricatura. Cuando el desarrollo adquiere proporciones
En un intento de profundizar el tema para tratar de com- importantes, comienza a considerarse patolgico.
prender cmo se originan los sntomas tan particulares En general, la duda ms comn es la que se relacio-
de esta enfermedad, he tomado en una cosmovisin las na con sus creencias. Hay dudas apraxiformes (si ha
ideas de varios autores antes de llegar a ciertas conclu- llevado a cabo o no una accin), agnosiformes (si el
siones sobre lo que yo estimo que puede ser la forma conocimiento adquirido es suficiente o no lo es) y otras.
en que se origina el complejo sintomtico del trastorno Por otra parte, surge la confrontacin entre sus propias
obsesivo-compulsivo. creencias obsesivas y las del medio socio-cultural. El
Los investigadores de los fenmenos obsesivos dis- obsesivo, por un mecanismo cuantitativo como el de los
cuten an hoy si el TOC es una enfermedad del intelec- desarrollos, acrecienta la duda.
to, del estado de nimo o de la voluntad, especialmente El obsesivo tiene fe en sus creencias y no las pone en
en lo que se refiere a las representaciones forzadas. duda en su esencia, sino en sus confines, hasta alejarse
En 1907, Friedman haca el siguiente planteo como cada vez ms de lo normal.
posible origen de los fenmenos obsesivos: Las creencias obsesivas son siempre de tonalidad
Existe primariamente una debilitamiento de la negativa.
voluntad o de su aparato regulador que permite, en Las creencias-dudas obsesivas tienen tendencia a
ocasiones, la aparicin y la desaparicin de las repre- desarrollarse progresivamente.
sentaciones. Kretschmer entiende que se trata de una personali-
Alternativamente: dad que constitucionalmente est determinada por una
Las representaciones o los impulsos obsesivos po- estructura que est fijada por la retencin consciente
seen propiedades (por ejemplo, una especial tonali- de grupos de representaciones intensamente afectivas,
dad afectiva) que facilitan su expansin. con una viva actividad intrapsquica y una defectuosa
Freud planteaba que: capacidad de derivacin.
Hay una idea que se impone. Schneider considera que la personalidad sensitiva
Hay un estado emotivo asociado. es la personalidad insegura de s misma; son personas
En la neurosis obsesiva, el estado emotivo puede ser que buscan en s la culpa de todo acontecimiento, de
angustia, duda, remordimiento, clera. todo fracaso (astnicos de Kretschmer). En los ms as-
tnicos se ocasionan terribles luchas, porque a la in- de reprimir, a pesar de juzgarlo al mismo tiempo como
seguridad se agrega la ambicin tica (escrupulosos absurdo o, al menos, injustificadamente dominante o
morales de Koch). persistente.
Por otro lado, tambin entiende que los anancastas Westphal exclua de las representaciones obsesivas
presentan anomalas del instinto sexual, que dan origen aquellas representaciones persistentes, pero cuya apa-
a fantasas sexuales. stas son vividas como cuerpos ricin est condicionada por un estado sentimental o
extraos por el paciente, que lucha para reprimirlas (en afectivo comprensible.
el TOC puro, estas tendencias nunca se realizan). Sch- Kraepelin y Aschaffemburg han llamado la atencin
neider entiende que slo partiendo del inseguro de s sobre la importancia gentica de la angustia.
mismo pueden comprenderse los anancsticos. Ian Jakes entiende en su fenomenologa de los sn-
Reconoce que varios autores han tomado en cuen- tomas obsesivos que en el anancasta la amenaza viene
ta este origen. Schneider cita en especial una frase de de su mundo interno, de s mismo. Parafraseando a von
Aschaffemburg: Una gran cantidad de representacio- Gebsattel, de un mundo funesto que no puede mane-
nes obsesivas nacen de un sentimiento de inseguridad. jar, a diferencia del fbico, en el que la amenaza viene
Quisiera afirmar francamente que en ningn neurast- del mundo externo.
nico grave faltan por completo estas representaciones Por otra parte, hay una alteracin de la capacidad de
obsesivas, aunque a menudo, slo estn insinuadas actuar: el sujeto tiene la sensacin de que todo aquello
(Schneider 1974). que hace nunca est terminado. Sus actuaciones no es-
Por otra parte, trata de encontrar un nombre ade- tn concatenadas con el devenir de su vida.
cuado para estas personalidades, considera que el
nombre obsesivo, adoptado de los franceses (del Modelos cognitivos que explican la
latn obsessio: cerco, asedio, interceptacin, obstruc- gnesis del TOC
cin), no es del todo adecuado, y prefiere la expresin
anancstico (del griego c: necesidad, obliga- El inters por develar los aspectos cognitivos de los pa-
cin). De todas formas, como opina su traductor, el cientes obsesivos es reciente. Los modelos cognitivos
Dr. LLopis, ambas palabras son correctas, en cuanto entienden que los sntomas provienen de una valora-
aluden a algo que se nos impone y limita, por tanto, cin inadecuada de la realidad, los individuos temen los
nuestra libertad. acontecimientos que la realidad impone con incapaci-
Schneider cita a Westhpal, Jastrowitz, Kraepelin y dad para afrontarlos. Por ello, tanto los sntomas como
Aschaffemburg, quienes llaman la atencin sobre la el estado afectivo de estos pacientes se generan a partir
base gentica de la angustia. Para l, los pensamientos de un estilo cognitivo anmalo.
obsesivos estn ligados muy estrechamente a la per- Las aportaciones cognitivas sealan que en ge-
sonalidad insegura de s misma. Esto no slo hay que neral, los pacientes obsesivos tienen intolerancia a
aceptarlo, sino que es comprensible. las situaciones que plantean incertidumbre o son
Entiende que estos individuos padecen sentimientos ambiguas. Tienen marcadas dificultades para tomar
de insuficiencia y de culpa, por tanto, viven angustiados decisiones y atrasan su resolucin para recoger ms
ante la idea de haber omitido algo, de haber hecho algo datos. Tienden a pensar anticipadamente que las con-
malo o de que suceda algo malo. Un nimo obsesivo secuencias de la decisin tomada no tendr un resul-
angustioso no tiene contenido y despus encuentra su tado favorable. Su pensamiento es pesimista, hecho
tema, o bien temas cambiantes. Separa tajantemente los probablemente vinculado a que tienen una exagerada
impulsos obsesivos (temor a matar a alguien, a arrojarse sensibilidad hacia las circunstancias adversas, tanto
a las vas de un tren) de los pensamientos obsesivos, ya reales como imaginarias (Emmelkamp, 1982; citado
que estos impulsos no pueden derivarse de una perso- por Vallejo Ruiloba, 2005).
nalidad insegura de s misma, por lo que tales impulsos Steketee y colaboradores (1998; citados por Vallejo
nada tendran que ver con este tipo de personalidades Ruiloba, 2005), proponen dos modelos tericos cognitivos:
(en el obsesivo podra aparecer el miedo a tener esos 1- Teora de evaluacin del riesgo: postula la existen-
impulsos, pero no el impulso en s mismo). cia de estrategias de valoracin e interpretacin
Para Schneider, los temas son cambiantes. La elec- errneas de los pensamientos indeseables basados
cin de los temas depende de las tendencias y valora- en creencias y supuestos sobre el mundo, que a
ciones de la personalidad. La capacidad crtica rechaza su vez dan lugar a estrategias errneas de afronta-
esos temas y se genera la pugna, lo que incrementa la miento.
angustia. 2- Teora de los procesos cognitivos: pone el nfasis en
La obsesin es un modo de vivenciar, slo anormal la existencia de dficits en los procesos cognitivos
por su intensidad. La obsesin sera un contenido de la bsicos, como atencin, memoria y estructuracin
conciencia que viene desde dentro, que no se pue- de la informacin recibida.
En el primer modelo, Vallejo Ruiloba (2005) cita la te si el acto ha sido correctamente ejecutado, sino que
posicin de Salkovskis, quien dice que la diferencia en- se pregunta si realmente lo ha llevado a cabo.
tre los pensamientos intrusos de los sujetos normales En 1997, el Obsessive Compulsive Cognitions Wor-
(presentes en el 90% de la poblacin) respecto de los king Group identific seis condiciones cognitivas altera-
enfermos obsesivos no es tanto el escaso control de las das en los pacientes obsesivos:
cogniciones, sino la interpretacin hecha por los pro- 1 Responsabilidad.
pios pacientes en el sentido de asumir la responsabili- 2 Cuando el paciente se encuentra ante una situacin
dad de aqullas y de su prevencin, lo cual genera una en la que debe tomar una decisin, evala el riesgo
serie de consecuencias negativas (displacer, ansiedad, que implica y sobrevalora la posibilidad de que al
prevencin, focalizacin en el estmulo ansigeno, in- decidirse por tal o cual conducta suceda algo negati-
tentos de neutralizar el pensamiento intruso a travs de vo. Exagera la magnitud de las posibles consecuen-
otros pensamientos o rituales), que a su vez perpetan cias negativas, a la vez que subestima sus propias
el cuadro. capacidades para afrontar la situacin y sus conse-
Tomando como base el segundo modelo, Reed afir- cuencias.
ma que el fenmeno central de estos trastornos puede 3 Perfeccionismo: ya fue sealado por Janet como ele-
ser visto como una lucha por la fijacin de lmites o el mento central en el TOC; actualmente se intentan
establecimiento de fronteras, en las modalidades cogni- trabajos de investigacin para obtener ms datos so-
tivo-perceptuales (citado por Jakes, 2001). bre este aspecto de la personalidad.
Reed piensa que el estilo de pensamiento deta- 4 Excesiva importancia de los pensamientos por parte
llado se encuentra en la raz de los trastornos ob- de algunos pacientes, as como la fijacin al conte-
sesivos. El planteo de este autor es interesante, ya nido de stos, caracterstica de la personalidad que
que piensa que la angustia surge de la imposibilidad hasta ahora ha sido escasamente estudiada.
del paciente de dejar de efectuar los actos compulsi- 5 Control: el paciente le atribuye excesiva importancia
vos, y no de la idea o del contenido del pensamiento a la necesidad de ejercer una continua supervisin
que genera el acto, que de hecho es cambiante con de todos los aspectos de la vida (Valdez 1995; citado
el tiempo. El ejemplo es que el lavador de manos por Jakes, 2001). La exagerada necesidad de tener
se sentira mucho ms angustiado porque no puede todo bajo control conduce a una hipervigilancia.
dejar de lavarse las manos que por la idea de sucie- El paciente cree que tener todo bajo control es una
dad o de contagio. Los estados anmicos que padece virtud y que el no hacerlo, comporta consecuencias
(frustracin, ira, depresin) son siempre la conse- negativas, as como hacerlo le posibilita una mayor
cuencia de no poder estructurar espontneamente confianza en el xito de determinada accin.
las tareas. 6 Intolerancia a la ambigedad y la incertidumbre, que
Reed subraya que la angustia que genera la duda, la algunos autores como Frost y colaboradores (1990;
cual les impide tomar una decisin, es ms generada citado por Jakes, 2001) relacionan con el perfeccio-
por la duda misma que por la carga emocional que pue- nismo y la percepcin del riesgo.
dan tener los objetos sobre los que se decide.
La segunda afirmacin de Reed dice que este estilo Hay una falla en la toma de decisiones; el pacien-
de pensamiento detallado es parte de la estructura de te siente que an tiene que recolectar ms datos, as
personalidad del obsesivo. Por lo tanto, los sntomas ordenarlos y clasificarlos, antes de tomar una decisin
del TOC seran una simple extensin patolgica de la que finalmente nunca toma o, si lo hace, se angustia
personalidad obsesiva y del trastorno de personalidad. en el proceso. La angustia provendra de una falla en
El TOC no puede surgir en ausencia de este trastorno la sensacin de conviccin (inseguridad en s mismo) y
de personalidad. tambin en el sentido de completitud (sensacin de que
Otra de sus hiptesis sugiere que algunos snto- siempre queda algo sin hacer).
mas obsesivos son el resultado de una integracin El pensamiento es rgido, inflexible, dicotmico (las
defectuosa de los recuerdos; esto se derivara de la cosas slo pueden ser buenas o malas, lindas o feas,
dificultad que tiene el obsesivo para estructurar la ex- agradables o desagradables, blancas o negras, no exis-
periencia. Esta falta de espontaneidad para organizar ten las posturas intermedias). Ante la incertidumbre,
los detalles de un acto no implica que no recuerde los prefieren delegar la cuestin de la eleccin en otra per-
detalles para su ejecucin. Dice Reed (1968): Quiz sona, lo cual los alivia mucho.
la caracterstica ms central de los trastornos obsesi- Se postula tambin una imposibilidad de inhibir la
vos es que parecen conllevar una memoria patolgi- atencin ante material irrelevante. Muestran una mayor
camente defectuosa. sensibilidad hacia la informacin relacionada con sus
Tal es el caso del individuo que ejecuta una accin y temores. La insatisfaccin con el rendimiento de su me-
luego duda si realmente lo ha hecho. No duda solamen- moria genera comportamientos de comprobacin.
realidad y racionalidad de sus temores obsesivos, por vera afectada de tal forma que habra un rompimiento
absurdos que stos sean. entre el antes y el despus de iniciado el proceso; a
partir de ese momento nunca volvera a ser lo que antes
UBICACIN NOSOLGICA DE LA PSICOSIS fue. En las psicosis endgenas, el ejemplo ms claro de
ANANCSTICA proceso psictico es la esquizofrenia, en la que la enfer-
medad destruye lo que el individuo es, se pierde el pro-
Surge entonces el interrogante de dnde ubicar dentro yecto vital que requiere de una personalidad integrada
de una clasificacin de las enfermedades mentales a los como estructura. La personalidad se divide en varios
pacientes que, en un momento de la evolucin del TOC, segmentos, se desestructura, y todos esos fragmentos
presentan una conviccin delirante con respecto a sus pasan a actuar en forma independiente, asincrnica,
obsesiones y sus actos, los que les parecen racionales como una orquesta sin director en la que cada msico
y justificados, es decir, pierden la conciencia de enfer- interpreta una partitura distinta. Otro ejemplo de pro-
medad. ceso psictico son las parafrenias. Todas ellas llevan el
El DSM-IV-TR establece que a estos pacientes se les estigma de la irreversibilidad.
debe atribuir un doble diagnstico, TOC y trastorno de- Sin embargo, hay cuadros psicticos como la para-
lirante. noia y la psicosis anancstica que pueden ser reversi-
Otros autores, algunos de los cuales hemos nom- bles o irreversibles y que cumplen con los criterios de
brado en el apartado anterior, admiten que existe otro un desarrollo en el sentido jasperiano. No creo que sea
subtipo de trastorno obsesivo al que llaman psicosis casual que, justamente, se trate de dos entidades que
obsesiva, neurosis obsesiva maligna (Akiskal), esqui- an hoy ofrecen un desafo nosolgico. Son dos entida-
zo-obsesin (Jenicke) o, como he aceptado llamarla des cuya existencia misma, su gnesis y su evolucin se
aqu, psicosis anancstica. siguen discutiendo. Y, en este sentido, las dos cumplen
Al respecto, Rmke seala que, adems de la ausen- con una serie de requisitos que hacen que se las pue-
cia de conciencia de lo absurdo de sus obsesiones, estos da considerar psicosis endgenas de similar evolucin.
pacientes muestran un empobrecimiento de la irradia- Tampoco es casual que algunos casos sean irreversibles
cin afectiva, una personalidad rgida, elevada tenden- y otros reversibles, y que el defecto de la personalidad
cia a la introversin y rituales bizarros y atpicos. To- sea mnimo o nulo.
dos los autores coinciden en sealar que este grupo es En su desarrollo, ambas requieren:
el de peor pronstico: comienzo precoz en la niez o Una personalidad previa predisponente.
adolescencia, con elevada desadaptacin social, mayor Un evento desencadenante (que puede ser de esca-
cronicidad del trastorno y peor respuesta al tratamiento sa magnitud).
farmacolgico y cognitivo-conductual. Una evolucin fluctuante, hasta que se instala el
complejo sintomtico completo.
PSICOSIS ANANCSTICA: La evolucin consiste en el incremento cuantitativo
PROCESO O DESARROLLO? de los rasgos negativos de la personalidad del paciente.
El delirio va ocupando un sector de la personali-
Como se podr observar, a lo largo de esta exposicin dad, hasta que la toma totalmente y se produce el pa-
he tomado como referencia a algunos de los autores saje hacia la psicosis.
que consideran que para que se desencadene un tras- Producida la entrada a la psicosis, el paciente pier-
torno obsesivo-compulsivo es necesario poseer una de la conciencia de enfermedad y se transforma en un
personalidad con rasgos del carcter obsesivo en su ser que es funcional a sus ideas.
base. Por otra parte, he intentado dar mayor relieve a Las ideas llevan junto con ellas una importante car-
aquellos autores que describen y aceptan la existencia ga afectiva patolgica o nacen de sta; ello determina
de la psicosis obsesiva o psicosis anancstica como que el paciente acte sus delirios.
una entidad independiente de la esquizofrenia con sn- El paciente opera sobre la realidad segn sea su
tomas obsesivoides. Estaramos hablando de dos enti- conviccin delirante, pero est inhibido de actuar nor-
dades diferentes. malmente sobre esa misma realidad.
Si aceptamos que la psicosis anancstica existe como No hay deterioro de la voluntad, pero sta est
entidad independiente, nos queda por decidir si se trata puesta al servicio de las ideas para llevar a cabo lo
de un proceso o un desarrollo en el sentido jasperiano que ellas imponen.
de estos trminos. Puede ser reversible; en ese caso, el defecto de la
Si dijramos que se trata de un proceso psictico, personalidad es escaso o nulo; el paciente conserva
estaramos afirmando que hay una ruptura, un quiebre intacta su personalidad de base.
del acontecer histrico-vital del paciente, que acaece en En ambas se discute la gnesis intelectual o afecti-
un momento de su vida. La personalidad del paciente se va del delirio.
exorcizar la angustia. El futuro, plagado de incertidumbre, Sabe que es algo que viene de su mundo interno, una
y el espacio, demasiado grande para ser abarcado, lo llenan parte enferma de s mismo, que desea desterrar para
de temor. Pero el miedo no es a lo que est en el futuro, a no quedar atrapado por ella. Sin embargo, la lucha en
lo que existe en el espacio; el miedo es por su incapacidad soledad parece ser estril. Es frecuente que de una u
para enfrentarlo, para abarcarlo. Encerrado en este crculo otra forma busque ayuda.
vicioso, su existencia est totalmente limitada por los sn- Sabe que su tiempo til ha quedado en gran par-
tomas que lo han apresado, y as pierde una libertad de la te atrapado por esta lucha, la idea, las compulsiones y
que, de todos modos, escasamente poda hacer uso. los rituales. Sobrevienen el agotamiento y la depresin.
El paciente ha desarrollado un trastorno obsesivo-com- ste es el momento en que una terapia psicofarmacol-
pulsivo a partir del ncleo de su personalidad, ms facto- gica ms una psicoterapia de orientacin cognitiva pue-
res externos que fueron desencadenando los sntomas. den resultar beneficiosas y curar el TOC. Obviamente,
Este ncleo ideo-afectivo es egodistnico; el pacien- el individuo vuelve al lugar de donde parti, su perso-
te tiene conciencia de su absurdidad, de la angustia nalidad sensitiva-anancstica o insegura de s misma
que le causa y de la forma en que le quita su libertad. est intacta.
Ncleo ideo-afectivo
Personalidad (angustia-inseguridad-
sensitiva- perfeccionismo)
anancstica o
insegura de s
misma Incremento de la duda
Incremento de la angustia
Vivencia de incompletitud
TOC
Ideas obsesivas
Compulsiones
Rituales
Angustia secundaria
pugna
Compulsin Creencias
Rituales y (actos Angustia del medio
ceremonias obsesivos) secundaria socio-cultural
una persona para pensar, responder emocionalmente, re- Los sntomas aparecen y van aumentando cuanti-
cordar, comunicar, interpretar la realidad y conducirse de tativamente, hasta alterar la vida normal del paciente
modo apropiado est lo suficientemente deteriorada como (TOC). ste mantiene la conciencia de enfermedad.
para interferir de manera grave con la capacidad para sa- La psicosis anancstica resulta de un desarrollo
tisfacer las demandas ordinarias de la vida. Es evidente psictico a partir de una personalidad predisponente,
que el caso clnico que luego se describe y la caracteri- que ha dado lugar a la instalacin de un TOC con an-
zacin que hago del complejo sintomtico de la psicosis terioridad a la psicosis.
anancstica cumplen con las pautas de esta definicin. Los sntomas continan aumentando en trminos
cuantitativos, hasta que se da el salto hacia la enaje-
nacin de la realidad; la idea obsesiva se ha transfor-
Conclusiones mado en deliroide.
La conducta del paciente pasa a ser funcional a la
La psicosis anancstica existe como entidad inde- idea, porque est cargada de afecto patolgico.
pendiente. Se ha perdido la conciencia de enfermedad.
La personalidad que la produce es la sensitiva- En escasas ocasiones estos estados son reversibles;
anancstica o insegura de s misma (obsesiva). la mayora de las veces se vuelven crnicos.
Se desencadena a partir de una situacin de estrs (cuya Se cumplen las pautas de la definicin de psicosis
importancia es la medida con que la vive el paciente). de la Asociacin Americana de Psiquiatra.
Se pierde el
VIVENCIA GENERADORA insight
Inseguridad de s mismo
Angustia primaria
Perfeccionismo
PSICOSIS
ANANCSTICA
COMPLEJO
DUDA PATOLGICA IDEO-AFECTIVO
(aumenta la duda) (aumenta la angustia
secundaria)
Segn Rmke: ausencia de conciencia de lo absurdo, empobrecimiento del afecto, rigidez, introversin,
rituales bizarros.
Segn von Gebsattel: desdoblamiento sejuntivo; existe la conciencia de autoconduccin, pero no
puede ser ejercida por el yo.
ANLISIS DE UN CASO CLNICO Manifiesta que tanto las ideas que se imponen como
los impulsos a comprar y comer son vividos como si le
Paciente A. N. El cuadro comienza a los 9 aos; la estuvieran pasando a otra persona. Tiene la sensacin
nia pasa unas vacaciones en la costa con sus padres, de estar viendo su accionar desde otro lugar, como si
donde juega con un grupo de nios de familias co- sus ideas y sus sentimientos no le pertenecieran, si bien
nocidas. Al otro da comienza la representacin de la no los atribuye a ninguna influencia externa y reconoce
escena del juego en su conciencia, acompaada de que es una anormalidad que le est sucediendo a ella.
un sentimiento de angustia por la duda de no haber
Se interpreta este sntoma como una de las vivencias de
cumplido con todos los pasos requeridos para com-
despersonalizacin que acontecen cuando el trastorno
pletar el entretenimiento. La representacin en forma
obsesivo-compulsivo es grave y se sostiene en el tiempo
de imagen discurre por su mente y la obliga a revisar
durante meses, como le sucede a A. N.
una y otra vez si se cumplieron estrictamente todas las
Cuando se la interroga para que describa en qu
acciones del juego. Aparece la compulsin a revisar
consiste su enfermedad actualmente, contesta de ma-
exhaustivamente el recuerdo, para calmar la angustia,
nera abrupta: No acepto estar enferma. Se le pide que
pero se vuelve a imponer la idea de que no han sido
aclare este concepto. A. N. dice que ella sabe que est
completados los pasos y regresa la representacin con
enferma porque no ha podido vivir una vida normal
la angustia. No cuenta a sus padres de su sufrimiento,
como las dems personas, sabe que en la actualidad
vuelve a la ciudad y con los meses la representacin
necesita tratamiento, pero que en los ltimos meses se
obsesiva desaparece.
ha dado cuenta de que ella no acepta estar enferma de
Concurre a la escuela, en la clase de matemticas
los nervios. Se puede deducir que ha desaparecido la
aprende algunas ecuaciones, aparece entonces la repre-
conciencia real de enfermedad; en su lugar ha quedado
sentacin de una ecuacin cuyo resultado era cero. Una
y otra vez debe repasar los pasos de la ecuacin hasta la comprensin intelectual de los sntomas, pero la co-
llegar al cero, nuevamente se impone la idea de que est rriente afectiva que acompaa a la vivencia real de estar
mal resuelta, A. N. no puede dejar de pensar en el cero enfermo parece haber desaparecido.
y angustiarse. Tampoco les cuenta esto a sus padres. Me siento mejor encerrada en m misma, dice
Estos eventos se suceden a lo largo de su vida, con A. N., quien acepta que se ha alejado afectivamente
perodos de mayor tranquilidad alternados con otros en de sus allegados, de su familia; que no tiene amigas,
los que aparecen nuevas ideas y nuevas compulsiones. que no desarrolla ninguna actividad social y que en su
Se casa y tiene dos hijos, de cuya crianza no puede casa ya no se ocupa de la atencin de su familia. Este
hacerse cargo plenamente; durante etapas prolongadas, estado de aislamiento, de falta de resonancia con las
se dedica a la atencin efectiva de los nios, su esposo personas queridas y con el entorno, marca el comienzo
y su suegra. del sntoma esencial de la psicosis definido en pocas
En los dos ltimos aos, el cuadro se va cristalizan- palabras por Minkowski como la falta de contacto vital
do y se imponen los siguientes sntomas: con la realidad.
Obsesiones: ideas e imgenes absurdas. Tambin dice: No puedo hacer nada. A. N. deja
Inseguridad de s misma. entrever su imposibilidad de seguir luchando contra sus
Vivencia de incompletitud. sntomas. Ha sido abatida por el desgano y la falta de
Vivencias de despersonalizacin. iniciativa; esto ya no le crea culpa; lo que en verdad la
Perfeccionismo. angustia son los impulsos que no puede controlar y que
Mana de la duda. antes no tena, y la prdida de dominio sobre s misma.
Lentitud obsesiva. El desgano y las conductas impulsivas marcan, a mi
Inhibicin de los actos. parecer, la aparicin de la imposibilidad de operar en
Impulsiones a comprar cosas innecesarias y a co- forma adecuada y til sobre el mundo externo. Cuando
mer a deshora, conductas que disminuyen la angustia se le pregunta por qu no puede cocinar un alimento,
por un momento, pero generan culpa despus. stas la paciente dice que le asalta la duda de cmo debe ha-
aparecieron en el ltimo perodo de la enfermedad. cerlo, y que esto la bloquea, la inmoviliza. Pareciera ser
que ya no puede ordenar una secuencia de actos para
En los ltimos meses, a pesar de estar medicada con poder ejecutar una accin. A esta altura, quiz ya no
antipsicticos y antidepresivos en dosis tiles, aparecen estamos ante la imposibilidad de tomar una decisin,
vivencias nuevas que sorprenden a la paciente, a tal sino ante la imposibilidad de ordenar y ejecutar una
punto que las ideas y representaciones obsesivas pa- conducta til; tal vez lo que est fallando es la memoria
recen haber pasado a un segundo plano. La angustia de trabajo.
parece haberse depositado en estos sentimientos, que A. N. dice: Ahora me angustio porque ya no siento
se agregan al cuadro anterior. angustia por mi enfermedad. Las ideas se han vuelto
Cuadro clnico descrito por Ganser eran convictos por estar implicados en algn crimen,
presentaban durante la descompensacin alucinaciones
En la conferencia, Ganser dice haber observado un gru- en la esfera auditiva y visual; esto pareca evidenciarse
po de pacientes que llamaron su atencin, que tenan en el comportamiento reactivo a las alucinaciones y con
rasgos en comn. stos eran lo suficientemente espe- carga afectiva ligada a ellas. Describe casos con com-
cficos como para poder armar con ellos un complejo portamientos complejos, como si estuvieran viviendo
sintomtico, que correspondera a una nueva entidad la escena de una pelcula. A la vez, no saban dnde se
nosolgica. Parti de cuatro casos que tenan en comn
encontraban, ni cul era su situacin real, por la que no
esos rasgos y el hecho de que se trataba de individuos
mostraban inters cuando se la mencionaba.
encarcelados por haber cometido un delito, y que por
En otro caso describe a un paciente que permane-
presentar sntomas psiquitricos eran derivados al hos-
ca en cama, distrado, mirando el techo, con los ojos
pital, bajo su atencin. Para Ganser, el sntoma funda-
abiertos. De vez en cuando se sentaba en la cama y
mental consista en su incapacidad de responder co-
con rostro perplejo miraba hacia los costados, con ex-
rrectamente a las preguntas ms sencillas. Aun as, sus
presin tmida y angustiada. Contestaba las preguntas
respuestas nos muestran que han comprendido bastan-
con lentitud y en la forma descrita anteriormente. Si se
te bien el sentido de la pregunta, agregaba Ganser. Las
le haca notar su incoherencia, se irritaba un poco. A
respuestas demuestran ignorancia supina en ciertos te-
la siguiente entrevista, negaba la existencia de la pri-
mas, de los que se tiene la absoluta seguridad de que
mera. No reaccionaba ante la mencin de su familia o
antes conocan. A continuacin, Ganser describe las
la causa de su detencin. Estaba desorientado en tiem-
entrevistas con estos pacientes, quienes se muestran
po y lugar; en un reloj no reconoca los nmeros, pero
con negativismo pasivo ante el cuestionario, o bien
luego s lo haca en unos billetes, a los que atribua
dan respuestas que indican que han comprendido la
pregunta, pero que son pararrespuestas o respuestas su valor correcto. Cuando se lo interrog por su com-
de lado. Estas contestaciones dan la sensacin al in- portamiento en la cama, dijo que se deba a que vea
vestigador experimentado de que el paciente se est unas formas negras que flotaban a su alrededor, que
burlando de la situacin, o est tratando de simular lo amenazaban, silbaban y le hacan seas. En otros
locura, ya que su actitud no condice con la del paciente interrogatorios aparecieron sntomas motores como
con un verdadero brote esquizofrnico o cualquier otra temblores y catalepsia; sus brazos y dedos mantenan
psicosis aguda. una postura extravagante durante varios minutos se-
Ganser pone por ejemplo un caso en el que se le guidos. Mantena una pierna en el aire sostenidamente
efectan al paciente las siguientes preguntas y se obtie- sin el menor esfuerzo, una vez que estaba en la posi-
nen las siguientes respuestas: cin adecuada.
P- Cuntas narices tiene usted? Un tercer caso que expone Ganser se refiere a un
R- No s. hombre con pararrespuestas, con perfecta claridad de
P- Tiene una nariz? conciencia, que manifestaba alucinaciones visuales
R- No s si tengo una nariz. complejas y afirmaba que haban entrado en su celda
P- Tiene ojos? hombres negros que lo atacaban con fusiles; este hom-
R- No tengo ojos. bre exiga que se le diera otra celda.
P- Cuntos dedos tiene? Ganser menciona que estos tres casos tienen la facul-
R- Once. tad de presentar distintos estados alterados de concien-
P- Cuntas orejas? cia. El primer caso parece un estrechamiento del campo
R- (Se toca las orejas) Dos. de la conciencia; el segundo presenta perplejidad, con
P- Cuntas patas tiene un caballo? leve desorganizacin del pensamiento; el tercero no tie-
R- Tres. ne alteraciones del grado de vigilia, ni del campo.
P- Un elefante? Tambin menciona la existencia de claros compo-
R- Cinco. nentes histricos en estos individuos, como alteraciones
Ganser afirmaba que estas respuestas plantean el in- de las sensaciones de dolor, con zonas con analgesia y
terrogante de si deben ser tomadas en serio o si se trata otras con hiperalgesia, que resultaban cambiar o alter-
de un torpe intento de simulacin. No podemos dejar narse en distintas zonas del cuerpo.
de reconocer que el paciente deja de lado la respuesta Lo asombroso del cuadro era que, a los pocos das,
correcta y elige una que es falsa, sealaba Ganser (ci- una semana a lo sumo, los pacientes reaccionaban,
tado por Stagnaro, 1998). preguntaban dnde estaban, por qu estaban all, y no
Aun as, se descarta la simulacin, dado que el es- recordaban nada del tiempo en el que haban permane-
tado del paciente no slo comporta esta particularidad cido en el estado alterado.
en la conversacin, sino que se une a un estado de con- En el perodo en que permanecan normales, recor-
ciencia especfico. Segn Ganser, estos pacientes, que daban perfectamente los pormenores de su vida y se
defendan correctamente ante el juez. Luego aparecan Con respecto a la descripcin de Ganser, Wernicke
nuevamente el estado de confusin, las parrarespues- afirma que, frente a estos enfermos con un sensorio
tas, las alucinaciones y las conductas extravagantes. aparentemente claro y juicio conservado, pero que res-
Ganser insiste en que nunca durante los interroga- pondan a las preguntas de modo incorrecto y eran evi-
torios tuvo la impresin de que los pacientes le estu- dentemente histricos, supuso con todo derecho que no
vieran dando respuestas falsas a propsito y que, a su se encontraba ante un estado crepuscular. Wernicke no
entender, se trataba de autnticos sntomas de una en- est de acuerdo en que se trate de un estado crepuscu-
fermedad. Considera que la sbita transformacin del lar, porque ste requiere como condicin indispensable
cuadro clnico, la amnesia del episodio, con regreso que el sensorio est disminuido. En el cuadro descrito
simultneo de la memoria al perodo normal anterior por Ganser, el sensorio est vigil y el sntoma esencial
al evento, las fluctuaciones del estado de conciencia son las respuestas dadas intencionalmente sin senti-
y los trastornos de la memoria son indicativos de la do. Para Wernicke, existe un estrechamiento de la con-
histeria aguda. ciencia, como en el caso de los hipnotizados en estado
El complejo sintomtico descrito por Ganser carac- de vigilia. Entiende que en los histricos, se ven casos
teriza ese estado como de histeria crepuscular. Hace completamente atpicos de psicosis, como el caso de un
hincapi en la connotacin histrica de la locura carce- histrico que est perseguido por una nica persona de
laria. la que alucina su presencia sensible, mientras mantiene
Es importante hacer notar que Ganser se niega a cla- su orientacin alopsquica. Llama a estos sucesos se-
sificar de simuladas a una parlisis empedernida o una gundo estado.
alteracin sensorial, en tanto afirma que son sntomas Tambin describe la existencia de una psicosis his-
que junto con otros conforman la enfermedad histrica trica independiente de la epilepsia, y lo hace de este
aguda, sin negar su origen histrico. Le importa que modo:
se entienda que los sntomas de una psicosis histrica
y cualquier otro sntoma de la serie histrica no estn
simulados: puede resultar una mala imitacin de los Todava responde ms a este concepto el llamado delirio
histrico, es decir, una psicosis aguda que se presenta de
reales, pero no se pone en juego la voluntad ni la inten- manera autnoma acompaada de una hiperactividad mo-
cionalidad del paciente en manifestarlos. Las psicosis triz condicionada sensorialmente y de una desorientacin
carcelarias han formado los cimientos de la aceptacin alopsquica total, sin que coexista con ella una determina-
de la existencia de las psicosis reactivas. da situacin afectiva dominante. Tanto como consecuencia
de sus mltiples distracciones sensoriales como por hiper-
metamorfosis, las manifestaciones espontneas de estos
Ubicacin nosogrfica enfermos son, en gran medida, incoherentes. Slo en raras
ocasiones y por cortos momentos es posible fijar su aten-
En el ao 1880, Magnan describe por primera vez cin y conseguir que respondan a las preguntas que se les
cuadros de delirio primario mltiple polimorfo, a veces hace. El papel principal les corresponde a las alucinaciones
de corta y a veces de larga duracin, pero sin sucesin tctiles y auditivas, con voces que se localizan con una
evolutiva determinada. Estas psicosis, que comienzan precisin anormal. Es posible la presencia de componentes
en forma aguda, duran un tiempo breve para luego apa- asimblicos, debido a la resistencia de los enfermos a la in-
gestin de alimentos y a que se les asee (Wernicke, 1996).
garse, con reversin del cuadro, y se dan en personas
que tienen un trastorno de la personalidad; Magnan los
llama bouffes delirantes (Bercherie, 1986). En casos de mayor gravedad, los conecta con las psi-
En 1895, Gilbert-Ballet describi la locura histrica cosis de la motilidad.
como cuadros pertenecientes a las formas disociativas Freud tuvo varios pacientes ms tarde considerados
de la histeria. por algunos como psicticos, si bien l no llamaba a
Demetrio Barcia Salorio (1998) menciona un artcu- este cuadro psicosis histrica, porque para Freud, la his-
lo de Wernicke de 1908, en el que dicho autor describe teria era conceptualmente una neurosis con fijaciones
el primer caso que denominar seudodemencia histri- ms tardas en el desarrollo psicosexual (etapa flica),
ca, pero se refiere a una patologa crnica simuladora de las ms benignas y mejor organizadas (Freud, 1978,
de demencia senil. Por otra parte, Barcia lamenta que 1981).
no haya estudios actuales sobre las psicosis histricas. Tambin Bleuler describi lo que llam estados
Wernicke expresa su idea de que la psicosis histrica crepusculares histricos, con sntomas muy parecidos.
tiene un parentesco con las psicosis epilpticas, espe- Jung y otros psicoanalistas relacionados con la escuela
cialmente por su tendencia a desencadenar estados de Zurich aceptaron las concepciones psiquitricas de
crepusculares. Reconoce como vlida la propuesta de Bleuler, quien las incluy dentro de la esquizofrenia.
autores franceses acerca de la existencia de una histe- Como puede verse, si se siguen las concepciones freu-
roepilepsia y las llama alopsicosis delirantes de carcter dianas, la nocin de psicosis histrica es en s misma
emocional. una contradiccin. Sin embargo, postulaciones kleinia-
nas ven la histeria como fundamentalmente oral y como Para Kretschmer, el sndrome de Ganser es en reali-
defensa ante angustias esquizoparanoides. dad una de las formas pueriles que toma el estado cre-
Rosenfeld y Green consideran que, ante prdidas sig- puscular histrico, considerado este ltimo no como el
nificativas, se pueden producir psicosis pasajeras en las resultado de una voluntad de simular, sino de una falta
histerias (citado por Bleichmar, 1985). de voluntad para reunir las partes de una personalidad
Bleichmar propone sustituir la categora de psicosis disociada en respuesta a una situacin que no se puede
histrica por la de personalidad borderline. No creemos soportar (Kretschmer 1963).
que esta sustitucin sea correcta, pero lo que s est Por lo dicho, podemos afirmar que, en el momento
claro es que este tipo de trastornos de la personalidad de su descripcin, Ganser lo consider una enfermedad
(junto con el histrionismo) son los que con ms fre- independiente e integrante del mundo de las psicosis.
cuencia presentan episodios psicticos agudos y, por Ms tarde se lo ubic como una de las formas de
tanto, introducen una complicacin en el concepto de los estados crepusculares histricos, lo que exigira
psicosis histrica. para su presentacin contar con una personalidad
Otto Kernberg diferencia, dentro de los trastornos de histrinica de base. Por lo tanto, estaramos aceptan-
personalidad, varias configuraciones que podran acla- do que se trata de una psicosis histrica, de etiolo-
rar el panorama nosolgico del espectro de la histeria. l ga reactiva, en cuanto reaccin psictica aguda a un
propone un continuo entre la personalidad histrica, suceso emocionalmente insoportable en una perso-
que sera una neurosis de carcter, de tipo superior y nalidad predisponente (Kretschmer, 1963; Riquelme
no borderline, y la personalidad infantil, mucho ms Vjar, 2003).
inmadura, regresiva y borderline. Probablemente es en Para Millon y Davis (1998), los sndromes disocia-
esta ltima donde puedan verse las psicosis histricas tivos son bastantes frecuentes en los esquizoides y
(Kernberg, 1979, 1984). esquizotpicos, aunque les reconocen tambin perte-
Hollender y Hirsch (1964) publicaron en el Ameri- nencia a los histrinicos. En los primeros, dicen que
can Journal of Psychiatry la primera descripcin for- estos estados disociativos son la consecuencia de la
mal de la entidad, que caracterizaron como una re- falta de organizacin de una identidad interna, in-
accin psictica con un arranque sbito y dramtico, sensible a las influencias externas; esto predispone
relacionada en el tiempo con un hecho profundamente a la desintegracin de los estados disociativos. Los
perturbador (rasgo que consideran esencial), general- describen como cuadros con despersonalizacin, os-
mente en personalidades histricas. Las manifestacio- curecimiento de la conciencia, estados similares al
nes clnicas incluyen delirios, alucinaciones, desper- trance, con enajenacin de la realidad. Los pacientes
sonalizacin y conducta desorganizada. El episodio describen que se encuentran en un mundo onrico,
agudo rara vez dura ms de dos o tres semanas, y al crepuscular, totalmente inmersos en acontecimientos
producirse la recuperacin no queda prcticamente re- internos y completamente ajenos a su entorno, in-
siduo alguno. dican estos autores. En los histrinicos, los estados
Grinker (1982) seala que igualmente el trmino disociativos se producen tambin por la falta de una
psicosis se ha utilizado en gran variedad de formas, organizacin integrada de la personalidad, en pero-
y algunos consideran que las psicosis y las neurosis dos de tensin y discordia. Para Millon y Davis son
presentan grados de un mismo proceso. Por ejemplo, frecuentes los episodios de fugas psicgenas, y con-
Menninger y colaboradores (citados por Grinker, 1982) sideran rara la aparicin de episodios de despersona-
combinaban las neurosis y las psicosis en estadios di- lizacin, amnesia psicgena y personalidad mltiple;
versos de descontrol. Para ellos, estos estados estaban no mencionan el sndrome de Ganser, que parecera
representados por cinco fases de adaptacin decreciente quedar configurado en los estados crepusculares de
frente a las situaciones estresantes. Sin embargo, hay los esquizoides.
que decir que Grinker y Holzman (citados por Grinker, Alexis Mussa menciona en su artculo sobre psicosis
1982) no encontraron pruebas de que las neurosis y las hstrica (Mussa, 2004) a cuatro autores con concepcio-
psicosis representasen fases del mismo proceso. Como nes diferentes acerca de estas enfermedades:
vemos, no es fcil delimitar las fronteras entre normali- Donald Klein (1975). Subdivide la personalidad
dad, neurosis y psicosis, y puede considerarse que exis- histrica en tres grupos, sobre la base de su respuesta
te un continuo entre ellas. diferencial a la medicacin: el histrinico, caracte-
En el Tratado de psiquiatra de Freedman, Kaplan rizado por el role playing; el emocionalmente ines-
y Saddock de 1982, Linn utiliza exactamente la misma table; y el disfrico histeroide, caracterizado por
descripcin que hicieron Hollander y Hirsch para carac- labilidad emocional, inestabilidad general, irrespon-
terizar la psicosis histrica. Las descripciones de diver- sabilidad, superficialidad, seduccin y manipulacin.
sos autores se asemejan y, como sealamos, continan Estos sujetos se vuelven acusadores, llorones y venga-
siendo parecidas en distintos pases. tivos al frustrarse o decepcionarse.
emiten expresiones desfiguradas con la conciencia de chamiento de los lmites del campo de la conciencia,
un determinado sentido (parafasia). que se remiten a poder atender en forma relativa slo
Para dar un ejemplo nuestro, mencionar a una pa- los elementos externos que ingresan por el foco de la
ciente con afasia sensorial a quien le pregunt: Para conciencia, pero no se puede detectar lo que acontece
qu sirve una lapicera?. Ella me contest sonriente: en los mrgenes.
Estaba haciendo los mandados. Cuando le entregu Escisin de la vida psquica. Jaspers afirma que
la lapicera, comenz a dibujar en el papel y lo seal el mecanismo de la sugestin traba la voluntad y ac-
con una sonrisa. En el caso de las pararrespuestas, se ta contra la propia voluntad, y se manifiestan de una
trata de una paralogia que tiene un contenido preciso, manera abierta todos los deseos e instintos de la per-
porque la respuesta est directamente relacionada con sonalidad, que se muestran activos inadvertidamente.
la pregunta, pero no es exacta, no da ninguna solu- Eso es lo que se llama un proceso histrico. Se puede
cin correcta, aunque sabemos que el paciente posee iniciar voluntariamente con el deseo de simular una
la capacidad intelectual como para poder responder y enfermedad o de mentir para parecer ms de lo que se
que, de hecho, conoce la respuesta correcta. Jaspers es (Schneider), pero a poco de comenzar, la sugestin
da un ejemplo claro del caso. Se le dan al paciente anula la voluntad y el inconsciente se expresa en toda
problemas aritmticos y los resuelve siempre con el su magnitud, por lo que el paciente queda a merced
mismo error, sumndole 1 al resultado correcto: de la actuacin de sus deseos, temores y tendencias
3 x 3 = 10; 7 x 8 = 57; 2 + 4 = 7. A la pregunta ocultas.
cuntas patas tiene una vaca? responde cinco; Kretschmer intenta explicar el proceso tomando el
etc. Para este autor, estas respuestas no encierran nin- sencillo ejemplo de una posicin viciosa del cuerpo:
guna clave psicolgica, son la manifestacin de una
seudodemencia histrica. Tambin pueden corres-
ponder a un negativismo activo, puede ser una broma En principio, se puede adoptar una posicin alterada del cuer-
po voluntariamente y con una finalidad especfica (suponga-
tonta de un hebefrnico, agrega Jaspers. En el servicio mos, un seor con dolor reumtico de rodilla que renguea,
tenemos una paciente hebefrnica pueril de 40 aos porque le sirve de excusa para faltar al trabajo). Si se mantie-
de evolucin; cuando asoma por la puerta le pregun- ne durante un tiempo, empieza a estructurarse por s misma
tamos: cuntos aos cumpls?, nos responde una de un modo cada vez ms seguro y fcil en su conexin. Lue-
velita, y sonre socarronamente. go se emancipa poco a poco de la voluntad y va adquirien-
do una existencia independiente, primero semiautomtica y
Perturbacin de la conciencia. El estado crepus- luego plenamente automtica. La voluntad no necesita hacer
cular histrico nacera de situaciones particulares que ya nada para que esa actitud se mantenga, incluso le resultar
se presentan especialmente cuando un individuo est difcil y laborioso liberarse de ella. Es este un principio que se
privado de la libertad y, por ende, de la intimidad. No cumple en toda fisiologa nerviosa normal, tanto en el terreno
de la percepcin y del rendimiento mental o notico como en
slo se ha descrito en encarcelamientos, sino tambin
el motrico (Kretschmer 1963).
en aislamientos forzados de grupos de personas, como
en conventos, viajes en barcos, estadas en bases en los
polos, largas temporadas en submarinos, etc., siempre Para Kretschmer, este mecanismo es tpico del siste-
en la base de una personalidad histrica predisponen- ma nervioso y domina la mayor parte de nuestra vida
te. En los ambientes mencionados, es frecuente que psquica. Existen esquemas prefigurados filogentica-
las emociones aumenten en intensidad: la clera, el mente y automatismos secundarios aprendidos, que
miedo, la desesperacin. Esto conlleva una perturba- se injertan en el acervo hereditario. Otros son automa-
cin de la conciencia, motivo por el que despus no tismos ocasionales. Si observamos atentamente nues-
se tiene recuerdo o slo se logra una rememoracin tro accionar cotidiano, nos daremos cuenta de que la
parcial del suceso. Nacen estados crepusculares con mayora de nuestros actos, pensamientos, percepciones,
desorientacin, especialmente en tiempo y espacio, representaciones se inician por voluntad, pero inmedia-
conductas absurdas y percepciones engaosas. El pa- tamente se liberan de ella y siguen su curso como un
ciente puede repetir en forma teatral la vivencia que automatismo ocasional aprendido. Claro que al liberar-
dio origen a la reaccin y que no tiene relacin con el se de la voluntad, pueden emerger con carga energti-
contexto presente. Si a este estado de trastorno de la ca inusual los contenidos inconscientes y encaminar el
conciencia se agregan puerilismo y pararrespuestas, acto hacia un objetivo diferente. Es como cuando nos
estara configurado el sndrome de Ganser. En este es- dirijimos a una habitacin a buscar un libro, entramos,
tado, el paciente ha sufrido un oscurecimiento en el tomamos la agenda y buscamos el telfono de una per-
campo de su conciencia, con desorganizacin leve de sona, luego paramos la accin y nos preguntamos por
sus contenidos, tanto los que llegan del mundo ex- qu habremos entrado all, si ya no lo recordamos, y por
terno como los del mundo interno. Se podra afirmar qu habremos buscado el telfono de esa persona, si
que se encuentra en estado de perplejidad. Hay estre- no era se nuestro objetivo; la voluntad nos recuerda el
fin original: regresamos y tomamos el libro. E. Bleuler, traumtico son sacados del foco de la conciencia y en-
mencionado por Kretschmer, dice que en tanto se cum- viados por la represin a lugares oscuros y marginales
pla el objetivo, el automatismo permanece inconciente, de aqulla, en tal grado que el paciente no los volver
slo se vuelve conciente cuando falla. Ahora volvamos a recordar. Es la forma que tiene el histrico de escon-
al caso de Kretschmer, del seor que renguea para no ir derse y no enfrentar los hechos. Cuando el suceso es
a trabajar. Si regresar al trabajo lo expone a enfrentar un extremadamente violento, la represin no alcanza y se
hecho traumtico, porque antes de irse discuti con su llega a la escisin de la personalidad. Con este aconte-
jefe, se puede alterar la relacin entre el automatismo cimiento quedan al descubierto las capas anmicas ms
ocasional y la voluntad. Dice Kretschmer que el meca- profundas y primitivas, cuyos contenidos o formaciones
nismo funciona, pero cuando termina el tiempo de su hiponoicas son propios de estadios evolutivos anterio-
funcionamiento til, no hay nadie all para desmontar- res. En estado normal, estas capas anmicas se expresan
lo. Para Kretschmer, en el proceso de escisin lo esen- a travs del arte, los mitos o los sueos. En el individuo
cial es que para posibilitar una fijacin histrica, no enfermo, se expresan en la histeria y, para E. Bleuler,
hace falta ni siquiera un esfuerzo activo por mantener tambin en la esquizofrenia.
el mecanismo, sino que basta el puro y pasivo desinte- Segn describe Kretschmer, los procesos mentales
rs de la voluntad. Pues lo que necesita un nuevo acto hiponoicos tienen, como caractersticas, que:
volitivo especfico no es la persistencia funcional del No pueden ordenarse segn categoras lgicas.
mecanismo, sino su suspensin. No pueden ordenarse en una coordenada espacio-
Esta forma de escisin de la personalidad, que se ex- tiempo precisa.
presa ms que nada en el mundo motor, es llamada por Se ordenan segn el principio de la afectividad y
este autor escisin volitiva hipoblica. emotividad, la llamada catatimia.
La perseveracin del mecanismo ocasional y su pro- Las representaciones se ordenan catatmicamente
gresiva independencia de la voluntad no slo son vlidos bajo la accin de deseos y temores.
como mecanismos para el rea motora, tambin desem- Suceden con mucha ms frecuencia en los sueos
pean un papel innegable en fenmenos histricos de y en los estados crepusculares que en el pensamiento
tipo sensorial y en el terreno estrictamente psquico. de la vigilia normal.
Estado crepuscular histrico. Kretschmer explica La estructura y construccin lgicas del pensa-
aceptablemente el mecanismo de este suceso (Krest- miento quedan interrumpidas y, en lugar de palabras
chmer, 1963): el histrico no soporta enfrentar sucesos y pensamientos abstractos, se presentan imgenes
traumticos cara a cara, tampoco pone en prctica los sensoriales.
mecanismos instintivos de huida y defensa, lo que hace Lo que en la persona normal durante el da se pien-
es esconderse, ausentarse del conflicto poniendo en jue- sa con palabras, en el sueo se presenta en forma de
go los mecanismos de escisin de la personalidad. stos series de imgenes intuitivas que pueden tener un or-
son paralelos al mecanismo de escisin volitiva hipo- den normal. En los estados crepusculares sucede como
blica ya descrito: mecanismos mentales hiponoicos en en los sueos, y si la perturbacin de la conciencia
el marco de la conciencia escindida: sueos, ataques y es profunda, las imgenes sufren una fragmentacin
estados crepusculares. As, el autor entiende que estos aparentemente irregular y sin norma. La accin de la
estados son el resultado del uso exagerado que el hist- afectividad los acumula en grupos caractersticos a los
rico hace del mecanismo de represin. La vivencia ori- que llamamos aglutinacin de imgenes. En el sueo
ginaria del conflicto o incluso el transcurrir del suceso se funden los rostros de varias personas, se mezclan
Personalidad
Establecimiento Cristalizacin Evolucin Consolidacin
histrica
Se instala un mecanismo Un objetivo con fin til Con el tiempo, el El proceso cobra vida Se produjo habituacin,
ocasional establece el mecanismo mecanismo ocasional propia, e independiente ahora es una funcin
ocasional trabaja cada vez ms y autnoma nerviosa refleja
fcilmente
Intervencin de la Ya tiene cierta autonoma Cada vez es ms Se emancipa cada vez No hay voluntad. Se
voluntad de la voluntad automtico e ms de la voluntad produce la escisin de la
independiente personalidad
objetos de similar valor afectivo; Freud llamaba a este y el mundo emocional del sujeto que las padece, quiz
fenmeno condensacin. A veces, el acento afectivo sera ms correcto denominarlas alucinosis. Las formas
pasa de un grupo a un detalle, a un solo objeto: a este visuales y verbales no tienen la caracterstica de ser n-
fenmeno se lo llama transferencia. Las transferencias tidas ni concretas, se proyectan en el espacio exterior,
y condensaciones tienen un valor simblico: represen- son en general cambiantes, pero tienen corporeidad, su-
tan imgenes, ideas y sentimientos que en la vigilia se ceden con el enfermo carente de juicio de realidad en
expresaran con una proposicin abstracta. ese momento.
Estas formaciones hiponoicas, que en el histrico Conductas motoras. Las conductas motoras duran-
irrumpen en la vigilia ante la escisin de la personali- te el estado crepuscular pueden ser muy activas. El
dad, corresponden al estado crepuscular histrico. paciente puede mantenerse quieto, caer en una tor-
menta de movimientos o presentar negativismo activo
El estado crepuscular se diferencia de los sueos o pasivo. De hecho, lo importante del caso es que la
por la importante tensin afectiva con la que se vive actividad motora en estos pacientes, ya sea por exceso
y por la expresin motriz; dice Kretschmer: Las im- o por defecto, siempre est presente. Este dinamismo
genes onricas no son slo objeto de vivencia ntima, parece ser la respuesta a la hiperexcitabilidad del es-
sino que son elaboradas teatralmente en movimien- tado emocional que reacciona ante la alteracin del
tos (Kretschmer, 1963). El conflicto que no ha sido mundo sensorial. Como ya dijimos, en el estado cre-
tolerado por la personalidad superior, cuando se escin- puscular la situacin conflictiva es sentida y vivida, no
de, se manifiesta como una vivencia peridicamente puede ser pensada. El paciente acta su drama fuera
repetida. Esto se ha visto con frecuencia en el mal de de la realidad, se ha escondido de ella. La parte su-
las trincheras: revivir la escena de terror una y otra perior de la personalidad, que an vive en el mundo
vez (hoy conocemos esto como trastorno de estrs actual, se ha ocultado para protegerse del sufrimiento,
postraumtico, el momento se revive en pesadillas, y ha emergido la parte de la personalidad que, des-
pero tambin en la vigilia con los sntomas de flash- estructurada en las sombras de su prisin, ha irrum-
back). Plantea el autor que no puede determinar si la pido y descargado las emociones contradictorias que
descarga emocional que se produce en el estado cre- conforman el conflicto, no en los sueos, sino en el
puscular histrico tiene alguna utilidad para el sistema mundo real. Es obvio que si representamos un sueo
nervioso, o slo sucede en personas que tienen una en el mundo real, a los que lo estn presenciando les
debilidad en su constitucin. En el estado crepuscu- parece una conducta incomprensible y fuera de con-
lar, el sujeto puede revivir una violacin, un problema texto, un delrium. En casos graves, la conducta puede
domstico, una escena de guerra, etc. Una de las di- ser desorganizada, extravagante y ya no deja entrever
recciones preferidas del estado crepuscular histrico lo oculto inconsciente.
son las regresiones a la infancia, en la que se imita la
voz y la actitud de un nio pequeo, con puerilismo Descripcin de un caso
(Kretschmer, 1963). Nos llam la atencin el ingreso a la clnica de una mu-
El sndrome de Ganser o el tpico hacerse el loco jer de 62 aos, recientemente viuda, acompaada de sus
es para Kretschmer un estado crepuscular histrico dos hijas de 28 y 32 aos. Era su primera internacin
que se presenta como una variante del puerilismo. psiquitrica, sin antecedentes de tratamientos psiqui-
ste es el resultado de la imposibilidad de esa perso- tricos o de deterioro cognitivo. Segn el mdico interno,
nalidad de resolver el conflicto emocional al que se tena un cuadro delirante-alucinatorio, con pensamien-
expone. Seala este autor: Utilizando frecuentemente to incoherente, de instalacin brusca. Nos interesamos
ocurrencias propias del mundo del cuento y la fbula inmediatamente y consideramos en primera instancia
infantil, donde lo abstracto se transforma en concreto, la necesidad de descartar toda causa orgnica de psico-
el mundo de smbolos se transforma en un mundo de sis. Nos encontramos ante una mujer que representaba
imgenes. El contenido mental ya no es pensado, sino la edad que tena, adecuadamente vestida y peinada,
visto y odo. con un desalio que no iba ms all del apuro con el
Alucinaciones. Como ya vimos, el estado crepus- que haba salido de la casa. Estaba sentada en la silla,
cular histrico del que el sndrome de Ganser es una erguida, con la mirada perdida en el vaco, sin prestar
formas vive su sueo. En el sueo no pensamos, ve- atencin a lo que ocurra a su alrededor. Las hijas, para-
mos en una sucesin caleidoscpica imgenes que re- das a su lado, lloraban y se lamentaban de lo ocurrido,
presentan nuestros temores y nuestros deseos secretos. y manifestaban que nunca haban visto as a su madre;
Tambin podemos escuchar voces, palabras, frases, a las invitamos a salir del consultorio para iniciar la entre-
veces relacionadas con las formas visuales y a veces en vista. La mujer continuaba con la mirada inexpresiva,
apariencia independientes de ellas. Como las alucina- sin atender a nuestros movimientos dentro del consul-
ciones estn plenamente relacionadas con el conflicto torio. Cuando la llamamos por su nombre, nos mir sin
ningn inters. Le preguntamos sus datos filiatorios y Se vea adelgazada. Haba pasado una semana, y el in-
respondi sin dificultad. La interrogamos sobre el moti- tento con benzodiacepinas intramusculares haba dado
vo por el que haba llegado a la clnica y nos respondi escaso o ningn resultado; evaluamos la necesidad de
que la visita se deba dar por terminada, porque su es- utilizar antipsicticos. Por va intramuscular las opciones
poso pasara a buscarlas. Nos sorprendi, porque en los eran escasas en aquella poca, pero dado el negativismo
datos de la historia clnica deca que haba enviudado pensamos que recurrir al haloperidol era lo adecuado.
haca dos meses. Le preguntamos si saba en qu lugar Comenzamos con gotas sublinguales tres veces al da y
se encontraba, nos respondi que en la escuela de sus tioridazina gotas una vez en la noche. Al segundo da de
hijas, pero que se haca tarde y su esposo las pasara a iniciado el tratamiento, comenz a alimentarse con ayu-
buscar para llegar a casa. La conversacin conserv este da de enfermera. Luego comenz a confiar sus proble-
tono de pararrespuestas, respuestas de lado, y frecuen- mas a las enfermeras; pas un tiempo hasta que decidi
tes alusiones a hechos que probablemente pertenecan confiar en los mdicos, pero finalmente lo hizo. Deca
a la vida pasada de la paciente. Le preguntamos si haba no recordar nada de lo ocurrido en los ltimos siete das.
estado con su esposo ese da y nos respondi que antes Slo una discusin con sus hijas por la venta de la casa.
de salir de la casa haba hablado con l. Entendimos Volvi a caminar y recibi a sus hijas en buen estado de
que la paciente presentaba un cuadro confusional de nimo, pero se negaba a hablar sobre el futuro. Las hijas
algn tipo muy especial, pero hasta all tenamos dudas teman el resultado de una nueva propuesta. Por ltimo,
de si se trataba de algo orgnico. Decidimos hablar a y terapeuta mediante, se lleg a un acuerdo respecto de
solas con las hijas. vender la casa y comprar una vivienda ms pequea, a
Eran las nicas hijas, su padre haba fallecido haca cuadras de las casas de sus hijas. De alguna manera, la
dos meses, ambas eran casadas y tenan sus respectivos paciente haba negociado una buena salida a su nece-
hogares. Desde la muerte del padre, su madre que siem- sidad de seguir siendo atendida permanentemente por
pre haba sido muy dependiente de su esposo tena se- ellas.
rias dificultades para vivir sola. Llamaba por telfono va-
rias veces al da, manifestaba dolencias de todo tipo, que
obligaban a las hijas a concurrir casi a diario a la casa BIBLIOGRAFA
de su madre para corroborar su estado. Si la invitaban a
pasar unos das en la casa de alguna de ellas, se negaba Alonso-Fernndez F. Fundamentos de la psiquiatra actual. Paz
diciendo que no quera ser una molestia. Pero se las arre- Montalvo, Madrid, 1968.
glaba para que ellas fueran a su casa casi todos los das. Barcia Salorio D. Comentario del artculo histrico de Wernicke
Las hijas, agotadas de esta situacin, haban ido a plan- C. Las psicosis histricas. Prdidas de conciencia histricas. El
tearle que lo ms conveniente era que fuera a vivir a un delirio histrico. En: Psiquiatra.com [revista electrnica de psi-
geritrico, donde estara cuidada y acompaada. Podran quiatra] vol 2, n 1, marzo 1998.
vender la casa familiar y, con ese dinero, pagar la mejor Bercherie P. Los fundamentos de la clnica. Manantial, Buenos
institucin. La reaccin de la madre ante la brillante idea Aires, 1986.
fue llorar a gritos y decir que sus hijas queran enterrar- Bleichmar E. D. Las histerias. En: El feminismo espontneo de
la en vida. Amenaz con quitarse la vida. Luego de un la histrica. Adotraf, Madrid, 1985.
espasmo, comenz a hablar sola, como si estuviera pre- Bleuler E. Tratado de psiquiatra. Espasa-Calpe; Madrid, 1967.
sente su esposo fallecido. No la podan hacer reaccionar, Organizacin Mundial de la Salud. Dcima revisin de la clasi-
pasaban las horas y ella no dorma, deambulaba por la ficacin internacional de enfermedades. Trastornos mentales y
casa hablando con el fantasma de su esposo. Pareca del comportamiento. Meditor, Madrid, 1992.
hallarse en otro lugar y en otro tiempo. Cuando las hijas American Psychiatric Association.DSM-IV. Manual diagnstico y
le insistan para que comiera, escupa todo lo que le da- estadstico de los trastornos mentales (cuarta edicin). Masson,
ban. Ante esta situacin, llamaron a urgencias y se de- Barcelona, 1995.
cidi una internacin psiquitrica. A estas alturas com- Dupr E. Pathologie de limagination et de lmotivit. Payot,
prendimos que se trataba de un sndrome de Ganser. En Pars, 1925.
los das subsiguientes la paciente se negaba a levantarse Ey H., Bernard G., Brisset C. Tratado de psiquiatra. Masson;
de la cama, se tiraba al suelo y dejaba el cuerpo laxo y Barcelona 1978.
sin resistencia. Ante nuestros requerimientos presentaba Freud S. Estudios sobre la histeria (1893-1895). En: Obras
negativismo activo, miraba hacia la pared y murmuraba completas (vol. II). Amorrortu, Buenos Aires/Madrid, 1978.
con alguien que no veamos. Se negaba terminantemen- Freud S. Las neuropsicosis de defensa (1894). En: Obras com-
te a comer, apretaba la boca cuando se le acercaba una pletas (vol. III). Amorrortu, Buenos Aires/Madrid, 1981.
cuchara con comida. Sin duda era una psicosis histrica; Ganser S. (1897) Estado particular de histeria crepuscular. En:
el problema era que la negativa a alimentarse compli- Stagnaro, J. C. (comp.) Alucinar y delirar. Polemos, Buenos
caba el panorama de la espera a una reaccin positiva. Aires, 1998.
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bral, que generara un trastorno afectivo por el cual primer caso sera la consecuencia de una produccin
el paciente desconoce la identidad de una persona delirante, y en el segundo, el resultado de un desarro-
que es importante en su entorno afectivo, especial- llo paranoico.
mente el familiar. Es a travs de este razonamiento que Alonso-Fer-
Un ao despus, Capgras present un segundo caso nndez entiende que el nombre de ilusin del so-
de este trastorno, que desde entonces ha sido descrito sias dado por Capgras no es el correcto, sino que
en mltiples patologas: generalmente en esquizofrenia, debera llamarse delirio del sosias. Por otra parte,
pero tambin en dficit de vitamina B12, hipertiroidis- no cree que se trate de una entidad en s misma, sino
mo, diabetes mellitus, intoxicaciones, traumatismo en- slo de un sntoma que puede formar parte de com-
cefalocraneano, demencias, accidentes cerebrovascula- plejos sintomticos de diferentes entidades, como por
res y otras patologas clnicas. ejemplo, delirios de la esquizofrenia, ideacin deli-
Para Capgras, este fenmeno tendra su origen roide de un desarrollo paranoico, o psicosis de sus-
no en un falso reconocimiento (que de hecho, no lo tento orgnico.
es), sino en un estado afectivo peculiar. Sucede que Kahlbaum y Kraepelin consideraron este sntoma
el paciente reconoce intelectualmente a la persona como el resultado de una particular forma de falso re-
allegada (lo que indicara que la regin del cere- conocimiento.
bro que realiza el reconocimiento de rostros est Schneider (1963) afirma que el tomar por descono-
indemne), pero no se produce en el acercamiento cida a una persona conocida es siempre un desconoci-
ninguna resonancia afectiva. El paciente no siente miento delirante y lo asemeja al sntoma de dj vu.
ninguna empata con el sujeto en cuestin, afecti- Asimismo, marca una diferencia con el fenmeno de
vamente se ha transformado en un perfecto extrao extraamiento, que desde la psicopatologa tiene otra
que porta la apariencia del verdadero ser querido, connotacin; en este caso, la persona conocida se ve
pero no le despierta los mismos sentimientos que rara, alterada, extraa, pero es ella misma.
el verdadero. Arieti y Meth (1959) afirman que el sndrome de
La falta de reconocimiento ptico implica una des- Capgras pertenece a la esquizofrenia paranoide, si se
aparicin total de los sentimientos que despertaba de- basa en percepciones delirantes. En cambio, si se basa
terminada persona o cosa (puede darse con animales u en interpretaciones deliroides, pertenece a la reaccin
objetos), aunque se conserva el reconocimiento notico paranoide o al desarrollo paranoico. Para estos autores,
o intelectual, de donde surge la tpica afirmacin del no se tratara de una entidad nosolgica, sino de una
paciente: es idntico, pero no es el original. fbula delirante que podra presentarse en varias enti-
Capgras sostiene que en todo reconocimiento se dades nosolgicas.
dan dos sentimientos contrapuestos que luchan entre
s: el sentimiento de familiaridad y el de extraeza. Psicopatologa
Para este autor, el paciente desarrolla el sentimiento
Vamos a tratar de dilucidar, si es que podemos, el origen
de extraeza, que se acompaa de ansiedad e inquie-
de esta manifestacin. Sin importar en qu contexto se
tud intensas. Pero no debe de ser tan profundo en el
presenta el sntoma (lo cual veremos despus), nos in-
sentido de que, si bien invade su conciencia, no altera
teresa ahora tratar de separarlo en sus componentes.
sus percepciones actuales ni sus recuerdos. Al recono-
Siguiendo a Schneider (1963), el sntoma tiene una
cimiento se asocia el sentimiento de extraeza, que le
connotacin bimembre, es decir, hay un sujeto A que
es opuesto. Dice Capgras: La ilusin de los dobles no
percibe y otro sujeto (u objeto) B que es percibido.
es de orden sensorial, sino la conclusin de un juicio
Entre A y B se entabla una relacin patolgica defi-
afectivo.[...] Se crea una concepcin delirante del do-
nida porque A percibe delirantemente a B.
ble, generada pues por la lgica de los sentimientos.
Pueden darse a partir de esta percepcin delirante
se es el motivo por el cual lo llama ilusin y no
dos situaciones:
delirio del sosias.
Que A conociera a B desde antes de enfermar,
Otros autores con lo que A ya tena una idea normalmente deter-
minada respecto de la existencia y el significado de
Para Alonso-Fernndez (1968), la gnesis del proble- B en su vida. A partir de que A enferma, B pasa
ma no se encontrara en una falla del juicio afectivo, a adquirir un significado nuevo, anormal. La mera
ni se tratara de un aumento de la sensacin de extra- presencia de B, sus gestos, su conducta, sus pala-
eza, sino que el problema se generara en un error bras se convierten en eventos inexorablemente rela-
de la percepcin. Una falla de la identificacin (ag- cionados con A, ya sea en forma positiva o negativa,
nosia de la identificacin) que podra catalogarse, en y estn acompaados de un determinado sentimiento
algunos casos, como una percepcin delirante, y en patolgico, agradable o desagradable segn el nuevo
otros, como una falsa interpretacin deliroide. En el significado que hayan adquirido para A. Ejemplo 1:
A tiene una
percepcin A B
delirante
respecto de B
A ve a su vecina B vestida de blanco, significa que ta ninguna resonancia afectiva, ninguna empata:
la vecina le est avisando que Dios ha elegido a A lo que ha cambiado es que el sentimiento habitual
para una misin sagrada, lo que se acompaa de un ha desaparecido. Frente a la situacin de estar ante
sentimiento de xtasis. Ejemplo 2: A ve al portero algo conocido, pero que no despierta el sentimien-
B entrando al edificio con un gran manojo de lla- to que despertaba habitualmente, surge la descon-
ves: la forma en que las mueve significa que entrar fianza y, a modo de explicacin, la idea de que el
a robarle a su departamento, lo cual se acompaa de original ha sido cambiado por un idntico, pero que
sentimientos de temor y de ira. no es el original. A partir de esto se puede desenca-
Que A no conociera a B pero, de todos modos, denar un relato delirante o no, y un sentimiento que
ese desconocido es puesto en relacin sin motivo con lo acompaa, que puede ser desengao, suspicacia,
l. B, a la sombra de la percepcin patolgica de miedo, etc. Pero es secundario a un razonamiento
A, adquiere un significado nuevo, inefable, positivo que surge de la falta del sentimiento normal que
o negativo, que se acompaa de un sentimiento de acompaa a todo reconocimiento de alguien o algo
agrado o de desagrado, segn el caso. Ejemplo 1: A relacionado afectivamente con el sujeto.
ve un auto blanco B desconocido, que significa que Desde la semiologa, este sntoma no cumplira exac-
Dios le enva el mensaje de que viajar al cielo para tamente con las pautas que requiere un proceso ps-
estar a su lado, y se acompaa de un sentimiento de quico anormal para que afirmemos que se trata de una
xtasis. Ejemplo 2: A ve un auto rojo B descono- percepcin delirante.
cido, parado ante la puerta de su casa, que significa En cuanto a si se trata de una ilusin, como lo pro-
que gente de una secta lo est persiguiendo y le avi- pona Capgras, tampoco concuerda con los requerimien-
san que lo van a matar porque A los descubri, y se tos semiolgicos de ese sntoma. Las ilusiones son per-
acompaa de sentimientos de angustia y miedo. cepciones deformadas de objetos reales que acontecen
Veamos ahora cul es la situacin que se nos plantea porque el sujeto que percibe sufre un estado afectivo
utilizando el anlisis fenomenolgico con el sndrome previo muy acentuado, que influye en la percepcin del
de Capgras. Partamos de la base de que, semiolgica- objeto. Es un trastorno cuantitativo del afecto, depo-
mente, se trata de una percepcin anormal. sitado en el objeto que deforma la percepcin. Luego,
Respecto de A que percibe a B, hacemos las si- no cumple con las pautas de una percepcin delirante
guientes tres observaciones: y tampoco de una ilusin; en todo caso, se tratara de
Es condicin previa que A y B no solamente se una forma particular de percepcin anormal que parte
conozcan, sino que tengan lazos afectivos muy fuer- de la anulacin del contexto afectivo que envuelve a
tes: padres, hijos, hermanos, esposos o cualquier otra toda percepcin.
persona o cosa afectivamente importante para A. Si la percepcin de un ser querido despierta un
Cuando A percibe a B, en principio sucede que sentimiento especial que tiene que ver con el pathos,
no afloran los sentimientos que habitualmente se pre- el deseo, el anhelo de vivir experiencias envueltas en
sentan cuando A ve a B. Esta vivencia de prdida el afecto que sentimos por el otro (llegamos a casa
de familiaridad despierta desconfianza. y deseamos compartir la cena con nuestra pareja),
A reconoce a B como individuo u objeto pareciera que es esto lo que se ha anulado cuando
exactamente igual al conocido, pero no le despier- vemos al otro. La pareja ya no despierta el pathos
compartido, entonces, debemos entender que lo que riano. Por ejemplo: A viene desconfiando de su
tenemos enfrente no es esa persona, ser igual fsi- esposo desde hace un tiempo; supone que ya no
camente (reconocimiento notico), pero no despierta la ama y que desea dejarla; observa que su esposo
ningn sentimiento (no hay reconocimiento ptico), ha entrado en la casa, y sus gestos y conductas son
por lo que propongo llamarla percepcin aptica. interpretadas por A de forma deliroide: Hace co-
Si lo pensamos detenidamente, vemos que este fe- sas que no son las habituales en l, como dejar la
nmeno se da en el mundo de las esquizofrenias o ropa en otro sitio, tomar algo fresco cuando siem-
en el de las psicosis orgnicas, en las que en forma pre pide caf. Interpreta delirantemente que B ha
transitoria o definitiva hay una desorganizacin de sido cambiado por un clon del original, que la ha
la personalidad con afectacin del mundo ptico, del abandonado.
mundo de los sentimientos superiores, de los senti- Delirios polimorfos: se dan estas formas cuando
mientos compartidos. la idea delirante del doble se presenta como un sn-
Se vera de esta forma: toma ms, formando parte o acompaando a otros
ncleos delirantes, megalmanos, persecutorios,
los clones se presenta con bastante frecuencia. Leon- 4. Sndrome de dobles subjetivo, en el cual el pa-
hard lo describe muy especialmente en esta forma de ciente est convencido de que existen dobles exactos a
psicosis endgena. l, un tipo de fenmeno Doppelgnger.
La forma ms frecuente de presentacin es como El sndrome de Capgras es el ms comn de los deli-
parte de un complejo sintomtico alucinatorio-deli- rios de falsa identificacin y se ha llegado a reportar que
rante en una psicosis sintomtica o en una psicosis ocurre en 1 de cada 100 pacientes psicticos.
endgena.
Heautoscopia
Otros sndromes relacionados
El fenmeno de heautoscopia y el sndrome de Ca-
Los sndromes de falsa identificacin delirantes no han pgras son semejantes en cuanto a la concepcin de
sido incluidos en el DSM-IV ni en la CIE-10. No se los la existencia de un doble; la diferencia estriba en que
ha considerado de presentacin estadsticamente im- en el caso que nos ocupa, se trata del doble de uno
portante como para ser tenidos en cuenta en estos ma- mismo.
nuales. Puede suceder que una persona se mire al espejo
En los sndromes de falsa identificacin, la percep- y no se reconozca como ella misma, se vea con las
cin se registra en forma ordenada, pero la significacin facciones cambiadas, de diferente color de piel, de-
anormal que se le atribuye es el resultado de la prdida formada, etc. Este tipo de fenmeno es frecuente en
del afecto, que normalmente acompaaba a esta per- los comienzos de todas las formas de esquizofrenia,
cepcin. A partir de ello, nacen la desconfianza y el a tal punto que quienes la padecen suelen encerrarse
delirio de falsa identificacin. Su origen ha sido una para contemplarse horas en el espejo, para corrobo-
percepcin delirante aptica. rar los cambios. La desestructuracin de la personali-
Se trata de casos en los que una idea delirante dad ocasiona una prdida de la identidad adquirida.
de falsa identificacin es el sntoma principal del Tambin determina la desestructuracin del esquema
trastorno, y la forma o estructura de la enfermedad corporal reconocido como propio y que forma parte
es, en muchos aspectos, similar a la del trastorno de la identidad del yo, en este caso, de un yo que se
delirante. Esta forma monosintomtica es de rara quiebra por la psicosis. La angustia que acompaa a
presentacin. esta vivencia de desmembramiento psquico y cor-
Si el sndrome de falsa identificacin delirante se poral carga afectivamente la visin de s mismo. El
produce en el contexto de otra enfermedad psictica, paciente proyecta en el espacio exterior el cambio de
como la esquizofrenia, no se lo considera aparte, sino su identidad, que se traduce en una alteracin de su
como un sntoma ms de esa enfermedad. En el Libro esquema corporal.
de casos de la CIE-10 (2001), en el ejemplo El marido Este sntoma tambin se manifiesta en una forma
sustituto, el diagnstico que se establece es de es- particular de la parafrenia hipocondraca, en la que el
quizofrenia paranoide continua, en el que la paciente paciente ve y siente que una parte de su cuerpo
estaba convencida de que su marido haba sido susti- se ha transformado totalmente (mi cara se ha trans-
tuido por un doble. Al diagnstico de esquizofrenia se formado en perro, mis piernas son como patas de
agrega el de sndrome de Capgras, se coloca este ltimo gallina, mi cuerpo se transforma en lagarto, etc.),
entre parntesis y se aclara respecto de esta entidad cl- sntoma que parece apoyarse en ilusiones, alucinacio-
nica que es raro, si no imposible, verla como entidad nes y cenestopatas. Da lugar a los delirios de trans-
aislada. formacin corporal o delirios licantrpicos, boantr-
Segn el texto citado, se reconocen hoy cuatro va- picos, etc.
riantes de sndrome de falsa identificacin delirante: Pero estas descripciones nada tienen que ver con el
1. Sndrome de Capgras, en el cual el paciente fenmeno de heautoscopia, en el que el individuo se
percibe falsamente que alguien de su entorno, habi- ve a s mismo fuera de su cuerpo real. Hay una dupli-
tualmente un pariente cercano o un amigo, ha sido cacin de s mismo.
sustituido por un doble, pero ste no es del todo Alonso-Fernndez hace mencin de la cantidad
exacto. de escritores que se han ocupado del tema del doble
2. Sndrome de Frgoli, en el cual el paciente cree propio, y da algunos nombres como Nider, Ander-
que uno o ms individuos han alterado su apariencia sen, Annunzio, Aristteles, Baudelaire, Dostoievski,
para asemejarse a personas familiares, habitualmente Goethe, Hoffmann, Kafka, Maupassant, Oscar Wilde,
para perseguirlo o defraudarlo. etc.
3. Intermetamorfosis, en la cual el paciente cree que En el caso de Aristteles, se habla acerca de un via-
las personas de su entorno han intercambiado sus iden- jero que llevaba una temporada sin dormir. Una noche
tidades, por lo que A pasa a ser B, B pasa a ser en la que cabalgaba a travs de una niebla muy espesa,
C y as sucesivamente. vio repentinamente cabalgar a su lado la imagen propia.
Esta imagen imitaba todos sus movimientos y accio- de la heautoscopia, Menninger-Lerchenthal (1935) ad-
nes. Cuando l tuvo que atravesar un ro, el fantasma mite la influencia de una serie de factores:
hizo lo mismo. Por fin, al hacerse la niebla menos den- Determinadas situaciones afectivas que refuerzan la
sa, se esfum la aparicin. capacidad de autoobservacin y autoanlisis.
En el Malleus Maleficarum de Kramer y Sprenger se Un cierto enturbiamiento de la conciencia, estado
menciona a un habitante de Colonia que tan pronto ya- de somnolencia, estados de fatiga o una fantasa
ca en la cama, comenzaba a ver a su lado una imagen exacerbada, o bien alteraciones de la conciencia de
de s mismo. El fenmeno se prolong durante un algn origen txico u orgnico.
tiempo, a pesar de que el propio sujeto lo consideraba Una disfuncin de la percepcin del propio esque-
improbable. ma corporal, que conduce a la disociacin de este
Jaspers (1993) menciona una parte del Fausto de esquema en forma de una alucinacin global ptico-
Goethe en la que el protagonista, en estado de mpetu y cenestsica o una especie de fusin de fenmenos
confusin, ve por ltima vez a Federica y se aleja de ella pticos y cenestsicos anormales.
hacia Drusenheim. stas son sus palabras: Una alta capacidad de autoobservacin, la frecuente
observacin de la imagen propia en el espejo.
Segn estas apreciaciones, en el caso de la desper-
No me vi con los ojos del cuerpo, sino con los del espritu, sonalizacin heautoscpica se pondran en juego meca-
a m mismo, en el mismo camino, a caballo, venir al en-
cuentro, y en una indumentaria que nunca haba usado; nismos como un particular estado afectivo unido a un
era parda, con algo de oro. En cuanto me sacud de ese enturbiamiento de la conciencia de origen psicgeno,
sueo, la figura desapareci del todo y la maravillosa ima- endgeno o exgeno, que inducira a un fenmeno si-
gen ilusoria me dio en aquel momento de la separacin milar a la despersonalizacin y a una forma particular
algn sosiego.
de dj vu. Habra una alteracin fundamental de la
conciencia del yo y trastornos del esquema corporal. Se
Jaspers hace notar dos elementos de la aparicin podra describir en este caso a la heautoscopia como la
descrita por Goethe. Por un lado, el estado de concien- proyeccin hacia el exterior del propio yo.
cia alterada, de confusin, de ensoacin: ver con los La alucinacin heutoscpica pertenecera a la forma
ojos del espritu; por el otro, la satisfaccin que le dio alucinatoria ptico-cenestsica, el sentir que el propio
ver la aparicin cabalgando en sentido contrario hacia cuerpo est en otro lugar y por aadidura verlo, sabien-
Sesenheim, lugar al que se iba su amada, como si la do que se est mirando a s mismo.
aparicin cumpliera con su deseo. La vivencia delirante heautoscpica es un fenmeno
A diferencia del sndrome de Capgras, el fenmeno ms complejo todava, dado que puede tratarse de una
de heautoscopia despert el inters de gran cantidad representacin delirante, producto de la imaginacin
de psiquiatras, de all la voluminosa bibliografa sobre delirante, una alucinacin del recuerdo, o bien de un
el tema. falso reconocimiento ocurrido en el marco de una no-
Alonso-Fernndez (1968) menciona a Hagen, quien vela delirante, en la que el trastorno del contenido del
en 1837 distingue dos formas de ver al propio doble: pensamiento parece esencial y el fenmeno de heautos-
1- Un doble de aspecto fsico y facciones idnticas al copia un sntoma accesorio.
sujeto. Para Jaspers, la heautoscopia es la percepcin o re-
2- Un doble de forma corprea distinta de la del sujeto, presentacin del propio cuerpo en el mundo externo,
pero que ste percibe como l mismo. como una especie de segundo yo. Los fenmenos pue-
La primera forma es la que reconoce como de ver- den manifestarse en varias formas. Para este autor, las
dadera heautoscopia; en cambio, la segunda forma fue formas pueden ser:
denominada deuteroscopia. Alucinacin heautoscpica.
Tambin menciona Alonso-Fernndez el concepto de Vivencia delirante heautoscpica.
Fre (1891), quien llama a la heautoscopia percepcin Cognicin corprea.
engaosa de la figura de uno mismo. Representacin corprea.
Para el propio Alonso-Fernndez, la heautoscopia Afirma Jaspers que se trata, pues, de un fenmeno
es un sndrome que no slo vara ampliamente en su exteriormente idntico y en realidad esencialmente dis-
etiologa, sino en su condicionamiento psquico y en su tinto (Jaspers, 1993). Quiere decir que el sntoma pue-
sintomatologa. de tener diversos orgenes: Puede aparecer en estados
Distingue tres variedades aparentes: onricos, en lesiones orgnicas del cerebro, en delirios
1- La despersonalizacin heautoscpica. febriles, en la esquizofrenia, siempre con una alteracin
2- La alucinacin heautoscpica. al menos ligera de la conciencia: sueo de vigilia, em-
3- La vivencia delirante heautoscpica. briaguez txica, sueos, delirio. La identidad del fen-
Al abordar el estudio psicolgico y psicopatolgico meno consiste en que en todos los casos, el esquema
corporal de nuestra propia figura adquiere realidad en le pareci que haba sido el correcto, entonces, qu
el espacio fuera de nosotros. pasaba con su casa? era su barrio o no lo era? dnde
Dicen Gelder y colaboradodres (2003): Si la gne- estaba? No saba, el barrio pareca el de siempre, la fa-
sis del sntoma est en la despersonalizacin, entonces chada de la casa, que deba de ser la de ella, era igual
las alteraciones de la cenestesia y el esquema corporal a la de su casa, no obstante, la embargaba una inexpli-
dejaran de tener vigencia y pasara a primer plano el cable certeza de que sa no era su casa. A pesar de ello
yo corporal. se dispuso a probar si la llave que llevaba serva en esa
La alucinacin heautoscpica debera considerarse vivienda. Para su sorpresa, la puerta se abri. Con mu-
como un fenmeno secundario a la despersonalizacin cho temor ingres al living y observ los muebles. Eran
heautoscpica. Por lo tanto, para estos autores el ncleo iguales a los de su casa, pero la segua presionando la
del problema correspondera a la despersonalizacin. certeza de que sos no eran sus muebles. La invadi un
En su reciente obra El quijote y su laberinto vi- profundo temor, se preguntaba dnde se encontraba, si
tal, en la cual comenta que la locura de Don Quijo- sa no era su casa, entonces en qu lugar estaba, que
te es secundaria, entre otros graves problemas, a los era igual a su casa pero no lo era? Huy hacia la calle y
sndromes de falsa identificacin delirante, el doctor pidi ayuda a los transentes. Acudi la polica y trata-
Alonso-Fernndez describe el sndrome de falsa iden- ron de calmarla, llamaron a su esposo, que estaba tra-
tificacin delirante de uno mismo. Este fenmeno es bajando y se present inmediatamente en la casa. Pero
reportado por primera vez en la literatura internacio- para sorpresa de la paciente que esperaba la presencia
nal en la ltima dcada del siglo diecinueve. La cuarta de alguien conocido que la guiara en este laberinto, se
variante descrita anteriormente (sndrome de dobles present un hombre que era idntico a su esposo, pero
subjetivos) queda registrada dentro de la falsa identifi- del que tena la seguridad de que no era su esposo.
cacin delirante de uno mismo. Otra posibilidad de esta Pens en una conspiracin, quiz seres de otro planeta,
falsa identificacin de s mismo es el delirio de autome- haba cado en una trampa, haban cambiado su casa y
tamorfosis. En ste tiene lugar de manera lenta o rpida su familia por otras idnticas, pero ella saba que nada
una transformacin de s mismo en las caractersticas de eso era verdad, eran burdas imitaciones de lugares
fsicas, psicolgicas o sociales, que puede llevar a ad- y seres queridos. Con una crisis de excitacin psicomo-
quirir una nueva identidad (Alonso-Fernndez, 2005). triz fue llevada al hospital por una ambulancia de ur-
gencias. Hablamos con el esposo de la paciente, quien
SNDROME DE CAPGRAS insista en que nunca haba sucedido nada parecido,
que su esposa tena frecuentes dolores de cabeza y que
Caso 1 en ocasiones le haba hablado de sueos premonitorios.
Primera internacin psiquitrica de una mujer de 36 Supusimos que exista una causa orgnica; se realiz un
aos, casada, ama de casa, con tres hijos, sin antece- mapeo cerebral que registr espigas en ambas regiones
dentes psiquitricos. Esta mujer llevaba unas semanas temporales. Se trat como un estado crepuscular perte-
sintindose cansada y un tanto apabullada por las ta- neciente a una epilepsia psicomotora, y el cuadro cedi
reas del hogar y la crianza de sus nios, cuyas edades en dos das. La paciente recordaba especialmente haber
iban de los 8 a los 14 aos. Se describa a s misma desconocido su casa y a su esposo, pero no los porme-
como una persona ansiosa, con tendencia a salirse de nores de la internacin. Estos hechos la haban dejado
sus casillas, lo que ltimamente suceda con frecuen- atemorizada y angustiada. Se diagnostic epilepsia tem-
cia, debido a los conflictos cotidianos creados por tres poral. En este caso, el sndrome de Capgras se present
nios casi adolescentes. Segn la paciente, el esposo como monomorfo, nico sntoma dentro de un estado
era de buen carcter, pero no pona orden ni detentaba crepuscular de origen epilptico.
autoridad con sus hijos. Tal conducta no la ayudaba a
Caso 2
ponerles lmites a los nios.
Las ltimas semanas haban sido especialmente di- D. llevaba ms de diez aos de internacin en un ser-
fciles, los gritos y ruidos de los nios la ensordecan al vicio de enfermos crnicos. Ella intentaba casi a diario
punto de no permitirle pensar con claridad. Sus pedidos ser atendida por los profesionales, para hacerlos depo-
de silencio no eran atendidos, de hecho, pareca que au- sitarios de su malestar y contrariedad por estar inter-
mentaban la bulla. Ella nunca haba sido violenta con nada en el hospital psiquitrico. Explicaba su situacin
sus hijos, pero se senta irritada y desasosegada. y solicitaba su alta, acompaando su discurso de una
Una maana, los nios estaban en la escuela y ella carga afectiva llamativa para ser una persona con tantos
volva del supermercado hacia su casa. Cuando estaba aos de internacin. Su aspecto era correcto en cuanto
caminando por la vereda frente a su domicilio, vio la a su vestimenta y aseo, su actitud era altiva, algo des-
fachada de su casa. En ese momento tuvo la conviccin pectiva, y siempre reinvidicativa y querellante. Pero lo
de que no era su casa. Calcul el camino recorrido y ms llamativo era la pronunciacin extravagante que
luca su discurso. El acento que imprima a las palabras martillazos en la cabeza, afirmando que se trataba de
era por momentos francs, por momentos ruso, otras un clon. Hasta ahora, D. se encuentra en la Unidad 27.
veces alemn o ingls, en fin, una mezcla de la anti-
gua Europa que adornaba un castellano argentinizado.
Cuando se le preguntaba por qu tena un acento tan BIBLIOGRAFA
extrao, explicaba que cuando su esposo la abandon
con su nia de corta edad, haban pasado grandes nece- Alonso-Fernndez F. Fundamentos de la psiquiatra actual. Paz
sidades. Mientras relataba estos hechos, se angustiaba Montalvo, Madrid, 1968.
y hablaba un castellano normal. Luego acusaba a su Alonso-Fernndez F. El quijote y su laberinto vital. Anthropos,
suegra de no haber prestado ayuda econmica, y deca Barcelona, 2005.
que a causa de una bronquitis, ella haba quedado con Alvarez J. M., Colina F. [editores]. Clsicos de la paranoia. Dor,
este problema en la pronunciacin, aunque en realidad, Madrid, 1979.
ella saba hablar en todos esos idiomas. Cuando se le Arieti S., Meth, J. M. Rare, unclassifiable, collective, and exotic
solicitaba que dijera alguna frase en otro idioma, deca psychotic syndromes. En: American handbook of psychiatry vol.
que no poda hacerlo porque el esfuerzo la dejaba ron- 1 [Arieti S. ed.]. Basic Books, New York, 1959, pp. 546-563.
ca. ste era sin duda el aspecto ms pintoresco de D. Bercherie P. Los fundamentos de la clnica. Manantial, Pars,
Haba otro aspecto mucho ms temible, que era el que 1980.
haba determinado la internacin de tantos aos: las Capgras J, Rebouel-Lachaux J. Lillusion des sosies dans un
continuas agresiones a su familia. Cuando se le mencio- dlire systmatis. En: La psychiatrie: textes essentiels [Postel
naban sus padres y hermanos, se irritaba visiblemen- J. ed.]. Larousse, Paris, 1994.
te. Afirmaba que sus verdaderos padres estaban en su Ey H. Estudios sobre los delirios. Triacastela, Madrid,1998.
provincia de origen, que los que estaban con ella en Gelder. H. G., Lpez Ibor Jr. J., Andreasen N. Trastornos y sn-
la Capital no eran sus padres, eran clones idnticos a tomas delirantes persistentes. En: Tratado de psiquiatra. Psi-
sus padres. Esos clones pertenecan a un grupo poltico quiatra Editores, Barcelona, 2003, pp. 773-803.
extranjero y estaban all para espiarla. Ella deba salvar Gruhle H. W. La psiquiatra para el mdico prctico. Labor, Bue-
a la Argentina de esta conspiracin: ese grupo preten- nos Aires 1925.
da conquistar el pas y su misin era evitarlo. Lo saba Jaspers K. Psicopatologa general. Beta, Buenos Aires,1980.
porque escuchaba hablar a Eva y Omar; por lo que ellos Jaspers. K. Psicopatologa general. Fondo de Cultura Econmi-
conversaban se enteraba de las pretensiones del grupo. ca; Mxico, 1993.
Cuando le preguntbamos sobre Eva y Omar, afirmaba Kleist K. [por Outes D.L., Florian L. y Tabasso J.V.]. Diez comu-
que eran los clones que se hacan pasar por sus padres nicaciones. Introduccin a las localizaciones cerebrales en neu-
para espiarla y tenerla controlada. Suba el tono de su ropsiquiatra. Polemos, Buenos Aires, 1997.
voz y afirmaba que luchara contra ellos. Contaba cmo Lanteri-Laura G. Les hallucinations. Masson, Paris 1991.
la haban perseguido y torturado en el pasado. Tambin Leonhard K. [por Outes D. L., Florian L. y Tabasso J. V.]. Clasi-
sus hermanos haban sido cambiados por clones, ella ficacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada.
no poda confiar en nadie. Polemos, Buenos Aires, 1999.
Se arrib al diagnstico de parafrenia afectiva con Marchant N. [comp.]. Tratado de psiquiatra. Anank, Buenos
rasgos de catafasia. Se cambi la medicacin y se la Aires, 2002.
orient al afecto patolgico que acompaaba a su de- Meninger-Lerchenthal E. Das Truggebilde der eigenen Gestalt
lirio megalmano y persecutorio, con confabulaciones, (Heautoskopie Doppelgnger). Abhandlungen aus der Neurolo-
percepciones delirantes, alucinaciones auditivas y esta gie, Psychiatrie, Psychologie und ihren Grenzgebieten (1935),
particular ilusin de los clones (sndrome de Capgras), pp. 1-196.
injertado como un elemento ms del complejo sintom- Mesa Rodrguez T. E. Sndrome de Frgoli: a propsito de un
tico de la parafrenia afectiva. caso. Alcmeon 14 (2008), pp. 24-36.
Se medic con olanzapina, con muy buenos resul- Montesinos Balboa J. E., Salas Snchez J. J., Snchez Fuentes
tados. Su estado de nimo se estabiliz, se volvi ms M. L., Hernndez Huerta M. L. Sndromes de falsa identificacin
activa y se relacionaba mejor con sus compaeras. Lo delirante. Sndrome de Capgras. Presentacin de un caso. Alc-
mejor del caso es que comenz a aceptar la visita de meon 15 (2008), pp. 24-32.
sus padres y a tratarlos mejor. Despus de seis meses de Schneider K. Patopsicologa clnica. Paz Montalvo, Madrid,
tratamiento, el cuadro se haba estabilizado, su madre 1963.
decidi llevarla de alta y continuar el tratamiento en VV. AA. Libro de casos de la CIE-10: las diversas caras de los
forma ambulatoria en un hospital general. trastornos mentales. Historias clinicas de casos de trastornos
Pas un ao, y un da apareci la polica en la guar- mentales y del comportamiento en personas adultas comenta-
dia; solicitaban la historia clnica de la paciente, nos dos segn las descripciones de la CIE-10. Panamericana, Ma-
relataron que haca seis meses haba abandonado el drid, 2001.
tratamiento y que ese da haba matado a su madre a
Ejemplar de cortesa Lnea Neuro Psiquitrica Laboratorios Roemmers 378
Delirio sensitivo de referencia
26
de Kretschmer
Mara Norma Claudia Derito
{{
{
INTRODUCCIN Fase-episodio
Aguda
La historia de la paranoia ha sufrido innumerables vai- Acceso-brote
venes, con gran diversidad de opiniones que han suge- Evolucin
de una
{
rido diferentes etiologas, formas de evolucin y trata-
mientos. An hoy se discute su ubicacin nosogrfica y alteracin Orgnico
dudamos sobre estas cuestiones al dar este diagnstico. psquica Proceso
Persistente Psquico
De todos los cuadros incluidos en el trmino paranoia,
el que en este caso despierta nuestro inters es el des- Desarrollo
crito por Ernst Kretschmer y denominado por este autor
delirio sensitivo de relacin e influencia. Kretschmer lo
describi en casos muy particulares, como el de solte-
ronas, masturbadores, etc. Haba para Kretschmer dos
elementos que eran determinantes en el surgimiento de Proceso: es la irrupcin de elementos extraos, psi-
la enfermedad: 1) una estructura de personalidad previa colgicamente incomprensibles, que van determinando
predisponente; 2) una situacin social que alienaba a una especie de codo o ruptura en la lnea evolutiva
esa personalidad. de la personalidad. La vida psquica normal es invadida
Esta forma de pensar la gnesis de la enfermedad por el morbo y esto provoca un cambio cualitativo, un
mental lo inscribi en una escuela que se llam pluridi- salto hacia la anormalidad.
mensional, en la que la dimensin de lo heredado como Desarrollo: es la conexin de la totalidad de la vida
predisposicin puede llegar a dispararse por sucesos psquica a lo largo del tiempo. Es el desarrollo de una
externos y expresarse como enfermedad mental, para personalidad o de sus disposiciones individuales en tanto
luego revertir, recaer o bien cronificarse. continuidad psicolgicamente comprensible. Si el desarro-
Por qu actualizar el inters por este delirio sensiti- llo es anormal (suele darse en personalidades psicopticas
vo paranoide de autorreferencia? El principal motivo que y neurosis), la vida psquica produce un aumento cuanti-
me llev a interesarme fue la gran cantidad de pacientes tativo de ciertos rasgos, hasta pasar a la anormalidad.
que he atendido en todos estos aos, algunos con casos Aclarados estos conceptos, debo decir que, segn
ms graves que otros, que venan diagnosticados de las Jaspers, el verdadero delirio es siempre psicolgicamen-
formas ms dismiles, desde fobia social hasta esquizo- te incomprensible, por lo que representa un sntoma del
frenia, y manejados con tratamientos inadecuados que proceso morboso, y es limitado.
les imposibilitaban una correcta rehabilitacin. En cambio, lo deliroide es psicolgicamente com-
Me introducir brevemente en una disquisicin his- prensible y constituye el ncleo de los sndromes para-
trica sobre la paranoia para despus entrar de lleno en noides. Es comprensible porque la desconfianza, afecto
el delirio sensitivo de referencia de Kretschmer, a fin de sobre el que asienta lo paranoide, es normal en todos
poder entender en qu punto se acercan. los seres humanos, slo se torna anormal cuando se
desarrolla hasta la certeza ms absoluta, sin posibilidad
CONCEPTO DE PARANOIA SEGN DIFERENTES de reflexin (Jaspers, 1980).
Luego, los sndromes paranoides quedan conforma-
AUTORES dos segn su evolucin en:
Agudos: reacciones.
Jaspers
Crnicos: desarrollos (aunque pueden ser reversi-
En la discusin sobre la gnesis de la paranoia es impor- bles y luego recaer).
tante distinguir entre los conceptos de proceso y de de- En cambio, la vivencia delirante primaria pertene-
sarrollo introducidos en 1928 por Jaspers, para evaluar ce al proceso psquico esquizofrnico, salvo raras oca-
la evolucin de una alteracin psquica y tratar as de siones.
comprender cmo sucedera la alteracin del acontecer Bien, de acuerdo con la visin de Jaspers, la para-
psquico en la paranoia. noia se vincula con una personalidad anormal en la que,
Las psicosis
a partir de un hecho real o imaginado, se produce un dro es reactiva, poniendo el acento en el carcter del
desarrollo patolgico de una temtica psicolgicamen- enfermo. Abona la idea de que por ello el cuadro es
te comprensible desde la personalidad y el acontecer reversible, aunque puede tener recadas (descripcin
histrico vital del paciente. Alimentado por la descon- del caso Wagner).
fianza, este desarrollo incrementa la ideacin deliroide
hasta entrar en la psicosis, y puede ser reversible o ser Specht
irreversible y cronificarse.
Este autor fue el primero que propuso incluir la pa-
Kraepelin ranoia en el crculo manaco-depresivo (aos 1901
a 1908). Propona que se trataba de un trastorno
El concepto de la paranoia que tena Kraepelin era dia- afectivo primario cuya esencia estaba dada por la
metralmente opuesto al manifestado por Jaspers. Para desconfianza, un sentimiento que se acrecentaba de
aqul, se trataba de una psicosis, un delirio endgena- manera patolgica obrando como un puente entre el
mente determinado y crnico, que representaba una en- trastorno psquico y el delirio. Su apreciacin no era
tidad intermedia entre la personalidad paranoide (psi- tan errada, ya que muchos delirios de los litigantes
cpatas querulantes) y la demencia precoz. se manifiestan en personalidades hipomanacas en-
La primera descripcin de la paranoia es la hecha dgenas.
por Kahlbaum, en 1863.
Segn Kraepelin, la paranoia era un delirio sistema- Lange
tizado que tena las siguientes caractersticas:
Segn conceptos de este autor publicados entre 1925 y
Sistema delirante coherente y lgico, de desarrollo
1927, para que sobreviniera la paranoia era necesario
insidioso.
que el individuo poseyera una disposicin paranoide.
Evolucin crnica e irreversible.
sta se vera agravada por circunstancias tales como
Etiologa endgena o constitucional.
edad involutiva, predisposicin histrica, obsesiva o hi-
Claridad y orden en la conciencia, el pensamiento
pomanaca, encefalitis, etc.
y la conducta.
Kraepelin deseaba diferenciar totalmente este cua- Para Lange, el mecanismo psquico sobre el que
dro de la demencia precoz (que presentaba graves tras- asienta la paranoia es universal, ya que la desconfian-
tornos del pensamiento). Con respecto a la etiologa, za, en mayor o menor medida, es propia de todos los
la atribua a causas internas. El delirio era resistente a hombres y obra como proteccin. Los mecanismos ps-
toda influencia psicolgica y lo exclua del delirio de quicos sobre los que asienta (la catatimia y la proyec-
los litigantes, porque ste respondera a factores psico- cin) son comunes a todos los seres humanos, pero en
lgicos. algunos hombres estaran ms acentuados y as surgira
Respecto de la descripcin clnica que hace de la pa- la predisposicin.
ranoia, es desde todo punto de vista correcta. La discu- Para este autor la paranoia es un trastorno cuantita-
sin se plantea en torno a la etiologa, cuando dice que tivo que asienta en una predisposicin, idea que estara
se debe a causas internas, y no acepta la relacin con ms cercana a la de Jaspers. Podran darse las siguien-
las reacciones vivenciales. As, delimitaba claramente tes formas de la entidad:
las tres entidades: demencia precoz, paranoia y para-
frenia. 1- Reaccin vivencial: como respuesta a una situacin
aguda y nica.
Friedmann 2- Reaccin situativa: como respuesta a una situacin
conflictiva persistente.
Este autor describe en 1905 casos leves y curables, a cuya 3- Desarrollos paranoides
enfermedad llama paranoia atenuada; probablemente a- Psicopatas.
se tratara de reacciones vivenciales paranoides, con el b- Desarrollos reactivos.
acento puesto en la importancia del suceso vivido. c- Desarrollos propiamente dichos.
Gaupp
Las vivencias o situaciones que pueden desencade-
Entre 1920 y 1942, Gaupp, que fue profesor de Krets- nar una reaccin se refieren casi siempre a situaciones
chmer, describe la paranoia abortiva como un de aislamiento, soledad, marginacin, heridas en la au-
sistema delirante de escasa estabilidad y curso osci- toestima, culpa, humillacin, vergenza, sentimiento
lante. Lo ms importante de este autor es que pres- de ser objeto de una injusticia, etc.
ta atencin a la personalidad paranoide, en la que Por ejemplo, entre las reacciones por aislamiento
reconoce rasgos sensitivos y melanclicos. Gaupp que han sido descritas, se ubican:
introduce la conviccin de que la gnesis del cua- a- La paranoia de los reclusos (Birnbaum).
b- La paranoia de los inmigrantes por diferencias en la En la parafrenia afectiva Leonhard distingue una
lengua (Allers). evolucin favorable, que se manifiesta por un delirio
c- La paranoia de los ciegos (Sanchs Bans). sistematizado de estructura lgica, idntico a la para-
d- La paranoia de los sordos (Mikulski). noia de Kraepelin, y puede haber o no una evolucin
progresiva.
Entre las reacciones que son desencadenadas por Nos toc en una oportunidad un caso que a lo largo
influencia del medio, estn en el centro de la escena de diez aos se comport como una paranoia de Krae-
las vivencias de vergenza, humillacin o injusticia ori- pelin. Pasado ese tiempo, se agregaron ms ncleos de-
ginadas en casos de deformidad corporal, aberracin lirantes, esta vez absurdos, y polialucinaciones, por lo
sexual, trabajo de baja jerarqua o no satisfactorio, etc. que se transform en una parafrenia afectiva.
Por otra parte, Lange propone que pueden darse dos El caso Rosa era conocido en la guardia. Rosa
modelos de reaccin o de desarrollo: era una maestra ejemplar, casada con un polica y
madre de un nio de tres aos. Su nico defecto
era el de ser una persona sumamente desconfiada
{
Litigante y celosa. Despus del ataque a la AMIA, Rosa ob-
Modelo servaba que su esposo hablaba por telfono con el
Autorreferencial comisario en voz baja, e interpretaba que estaban
hablando del suceso y que algo tenan que ver con
el atentado. Comenz a estudiar la conducta del
Schneider
marido, incluso siguindolo al trabajo y cuando
En su libro Sobre el delirio (1952), Schneider se aboca haca guardia. Varios eventos fueron interpretados
a plantear la duda sobre el hecho de si una vivencia por Rosa como una confirmacin de la sospecha de
puede desencadenar una psicosis delirante. En la des- que su marido y el comisario estaban relacionados
cripcin que hace Kretschmer del delirio sensitivo pa- con el delito. Rosa lo cont en el trabajo; pareca
ranoide, esto es posible si se parte de un carcter pre- tan lgico y verosmil que sus compaeros le cre-
disponente. Schneider reconoce que esto puede ser yeron. Arengados por Rosa, en una oportunidad
verdad, que una vivencia puede poner en marcha una fueron con pancartas al Departamento de Polica
psicosis, pero prefiere centrar el problema en cmo la a denunciar a los supuestos conspiradores. Fue un
calidad de los afectos puede influir en lo corporal. Fi- trabajo para la justicia y un sufrimiento indecible
nalmente acepta que lo cultural tiene una influencia para los acusados aclarar la situacin. El marido
determinante en el devenir histrico vital del sujeto y la abandon y el juez dio la tenencia del nio a la
puede actuar como desencadenante de una enferme- hermana del marido. Rosa escap del hospital y
dad que ya estaba corporalmente determinada. Dice convenci a personas de su barrio de que su hijo
Schneider: Cuando existe realmente un delirio, se haba sido secuestrado por su marido y su cua-
termina la comprensin basada en el carcter o en la da. Nuevamente arengados por Rosa, los vecinos
personalidad, y si es posible tal comprensin, enton- la acompaaron a manifestarse con pancartas a la
ces no hay delirio (Schneider, 2010). puerta de la casa de la cuada, reclamando a su
hijo. Luego hubo una nueva internacin, de la que
Leonhard tambin se fug. Esta batalla de Rosa, su ex esposo
De acuerdo con los informes de Leonhard de 1945 y el juzgado dur varios aos. Pasado ese tiempo,
a 1966, la paranoia, tal como la conceba Kraepelin, aparece Rosa en la guardia con una nueva orden de
sera una parafrenia afectiva, entidad que integra el internacin. Su aspecto se haba deteriorado leve-
grupo de las esquizofrenias asistemticas. Estas en- mente; el vigor afectivo, el enojo y la bronca eran
fermedades evolucionan en brotes, tienen bipolari- los de siempre, pero ahora ella se comunicaba con
dad (expansibidad irritable-hostilidad paranoide) y los servicios de inteligencia internacionales por In-
una carga gentica apreciable. Los sucesivos brotes ternet, haba hablado con los presidentes de EE.
no dejan tanto defecto como las esquizofrenias sis- UU. y de Israel, era agente de espionaje internacio-
temticas, que son ms insidiosas y destructivas y nal y sufra persecuciones y ataques de la polica
tienen menor carga gentica. en su cuerpo, en su casa, etc. El cuadro se haba
La parafrenia afectiva es una psicosis endgena convertido en una parafrenia afectiva.
que se caracteriza por un trastorno del contenido del En cambio, los sujetos pleitistas que tienen un tem-
pensamiento y por ideas delirantes que estn cargadas peramento hipomanaco, segn Leonhard, se deben
de una afectividad patolgica, por lo que adquieren adscribir al crculo ciclotmico de acuerdo con la pro-
gran vigor y tienden a la accin. puesta de Specht.
pueden ser agudos y revertir en corto plazo, pueden frecuencia, sucede que se enamora calladamente en el
desencadenarse en forma aguda pero no resolverse en trabajo de algn compaero, pero jams se le insina,
lo inmediato, o bien en algunos casos, generalmente jams toma ninguna iniciativa; si el otro le hace un ges-
despus de algunos brotes y remisiones, marchan hacia to agradable, lo interpreta como que el otro tambin
la cronicidad. El defecto es escaso y la nica pista que responde calladamente a ese amor. Pero los dems se
nos da este delirio es que la personalidad del paciente enteran de esta secreta pasin y comienzan a criticar, a
parece tener un peso enorme en las caractersticas del hablar mal de l/ella, a hacerlo objeto de comentarios
cuadro, personalidad que de hecho se conserva, aunque en su contra, de burlas sobre su sexualidad. La situa-
casi caricaturizada en los casos en los que la enferme- cin se torna insoportable y, de modo impulsivo, sin
dad evoluciona hacia la cronicidad. dar explicaciones, virtualmente huye del trabajo. En
La esencia del cuadro es la autorreferencia. En este ocasiones, este drama de amor, que en verdad slo el
delirio, el paciente siempre se siente observado, critica- paciente conoce y sufre, termina con un accionar fuera
do, juzgado, desvalorizado, ridiculizado, burlado, des- de contexto, inexplicable para los dems, pero que s
preciado por la gente. El mundo externo, las personas tiene continuidad de sentido con la tragedia ntima que
fuertes y normales (segn cree el paciente) hacen mofa el paciente vive en silencio.
de l, porque de alguna forma se dan cuenta, saben, les La personalidad sensitiva vive rumiando sobre sus
informan de sus insuficiencias. El sujeto sufre enorme- debilidades y fortalezas, sobre lo que sabe que es capaz
mente, porque no cree ser merecedor de esta objetiva- de hacer, pero no puede lograr, porque lo vencen sus
cin en su persona. l es una alma honesta, trabajadora, agotamientos en la lucha sin cuartel por conseguir que
con altos valores morales, de una tica impecable, espe- nadie se d cuenta de sus temores. As caminan por la
cialmente en lo referente al recato sexual. Por qu, en- vida, tmidos, excesivamente sensibles y correctos, pero
tonces, es objeto de esta encarnizada persecucin?. Las susceptibles y orgullosos. Cuando estas personas son
personas saben de sus temores, de sus errores, por eso expuestas a una situacin externa, en la que ellos vi-
lo persiguen con esa crtica implacable y hasta podran vencian que sus complejos tan celosamente guardados
agredirlo, hacerlo objeto de burlas o maltratos delante han quedado expuestos ante el mundo, ha sucedido lo
de todo el mundo. Podra pasar vergenza, es a lo que que ms teman. La idea sobrevalorada acerca de sus
ms le teme, por eso termina por no salir de su casa, supuestos defectos crece hasta proyectar sus miedos en
todo lo ajeno es amenazante en el sentido descrito. Es- los otros, y all comienza el delirio de referencia.
pecialmente los vecinos lo observan, lo escuchan y, de La idea sobrevalorada ahora es irreversible, irreduc-
alguna forma, se enteran de sus debilidades y desvelos. tible por el razonamiento; se ha instalado un espasmo
Algunos vecinos hacen comentarios cuando entra o sale de reflexin (Gruhle), los otros saben de su intimidad,
del edificio. A veces los escucha murmurar detrs de las de sus problemas personales, y comienza la percepcin
paredes. Se atrinchera en su vivienda, en ocasiones cree delirante autorreferencial en el sentido de su defecto. Si
ser observado a travs de una ventana, y la tapa, o no tiene un defecto fsico, hacia all irn las burlas, si est
entra ms a esa habitacin. Lo peor es salir a la calle y enamorado y sin respuesta, hacia all irn los comenta-
verse expuesto a todas estas maniobras de los extraos, rios mordaces, siempre se ensaarn con su supuesta
que se ocupan de su persona tan desvergonzadamente. deficiencia.
No es as con su familia, no, la familia puede ser indife- Este delirio se nutre especialmente de interpreta-
rente a su problema, incluso puede haber en su entorno ciones delirantes y percepciones delirantes, pero en la
figuras protectoras en las que se refugia (el padre y/o la medida en que se maligniza pueden aparecer voces,
madre, con ms frecuencia), el peligro no est en el en- sensaciones fsicas anormales, alucinaciones intraps-
torno ms cercano o ntimo. Muchas veces se excusa en quicas, difusin del pensamiento, ilusiones catatmica-
la necesidad de cuidar padres envejecidos o enfermos, mente determinadas. Los dems mecanismos pueden
estar presentes, pero tienen peor pronstico. Se impone
para no tener que salir a la calle y enfrentarse con su
el pensamiento mgico por sobre el racional, que no
drama. Si sale a trabajar, es seguro que los dueos de
se ha perdido, pero que queda eclipsado por la idea
la empresa y los compaeros de trabajo ingresan rpi-
delirante.
damente a la categora de perseguidores, desprecian su
blandura, su educacin, cumplimiento y honestidad, lo
Caso clnico 1
creen tonto, incapaz de conseguir pareja, de hacer una
vida normal. l sabe que posee una gran capacidad de La paciente A. concurre al hospital, aconsejada por una
trabajo e intelectual, es orgulloso y esto le juega en con- amiga, a buscar ayuda por s misma. Vena tratada con
tra, porque entra en tensin con sus debilidades, que un diagnstico de fobia social y medicada con benzo-
enseguida son captadas por los otros. Es como si la diacepinas y antidepresivos, sin mayores resultados; la
gente slo pudiera ver su parte dbil, incapaz, medro- angustia que padeca no ceda. Relata que siempre ha
sa, y nunca pudieran apreciar sus virtudes. Con mucha sido una persona tmida, de tener pocas amistades y
salir poco. Cumpla su funcin como ama de casa sin bilinge, con un muy buen sueldo, al punto de tener un
dificultad. Slo un problema la angustiaba: despus de muy buen pasar econmico. Gustaba de vestirse con
cinco aos de casada y varios tratamientos para la fer- ropas de buena calidad y concurrir a buenos lugares
tilidad, le haban anunciado su imposibilidad de tener con amigos o compaeros de trabajo. Nunca haba te-
hijos. A pesar de ello, la ilusin de un hijo era suficien- nido pareja estable, dado que ningn hombre que se
temente importante, de modo que su esposo y ella esta- le acercara era considerado un buen partido, ms por
ban de acuerdo en adoptar un nio. Esto haba tenido su madre que por ella misma. Cuando sucedi la crisis
lugar tres aos antes, y ella se haba dedicado a cuidar econmica del ao 2002, como tantas otras personas,
al nio con entusiasmo. Tambin la presencia del nio B. fue despedida del trabajo. Le pagaron una indemni-
sirvi como excusa para aumentar su aislamiento social zacin, que le sirvi para mantener las apariencias por
y limitar al extremo sus salidas. En realidad, la asaltaba un tiempo. Al no conseguir un nuevo trabajo, comenz
cada vez con mayor frecuencia la idea de que si dejaba a sentirse humillada, desvalorizada, incapaz de mejo-
solo al nio sera considerada mala madre, o que por rar su situacin. Como era orgullosa, trat de disimular
ser madre adoptiva no se interesaba lo suficiente en el esta situacin ante los vecinos, sostena su vestimenta
nio. Si sala a la calle, senta que sus vecinos criticaban y sus cuidados personales y explicaba que por ahora no
su actitud con el nio, la miraban raro y trataban de ale- trabajaba porque tena que cuidar a su madre enferma.
jarse de ella. A veces los senta murmurar sobre sus des- Avergonzada por la prdida de su lugar social y al irse
cuidos como madre. Segn A., en la calle las personas agotando la indemnizacin, B. fue abandonando sus
la observaban porque de alguna manera saban que ella amistades, no aceptando convites, que no poda pagar,
no serva como madre, se daba cuenta por los gestos, hasta que termin viviendo de la pensin de su madre.
las miradas o los comentarios. La angustia que la in- Ya por esa poca comenz a sentirse observada y criti-
vada era enorme, hubiera querido confrontarlos, pero cada por los vecinos. Le pareca que la calificaban de
no poda, se callaba y senta que la gente se le vena haragana, por no trabajar y vivir de su madre. Dej de
encima, como para hacerle dao, y volva a encerrarse hablar con los vecinos y con el portero, que segn ella
rpidamente en su casa. Varias veces se descompuso era quien llevaba los cuentos de sus debilidades a los
en la calle (dolor precordial, angustia, temor a volverse ocupantes del edificio. En este aislamiento, su madre
loca). Como hablaba del miedo, pero no de las auto- era su nico sostn, no slo econmico, sino tambin
rreferencias, se interpretaba como ataques de pnico. espiritual, representaba su proteccin contra un entor-
Ella quera que cesaran estas vivencias terribles de ser no hostil, que la juzgaba incapaz y ahora pobre.
criticada y perseguida por todos, su nica proteccin Al morir su madre, todo ese mundo se vino abajo.
era su esposo, que no comprenda lo que ella le contaba Pero como B. era orgullosa y tenaz, y consideraba que
sobre estos temores. dejar ver su situacin era exponerse al juicio negativo
Se interpret el cuadro como delirio sensitivo para- de los dems, trat de simular que todo segua bien y no
noide de referencia, desencadenado porque a los cua- peda ayuda. Casi no tena dinero, escasamente coma y
tro aos el nio deba concurrir al jardn, y ella deba no poda pagar los servicios. Le cortaron la luz y el gas,
enfrentar ante la sociedad su maternidad. Personalidad tambin el telfono. Para poder sobrevivir decidi hacer
de base sensitiva. El defecto que tena que ocultar era un negocio extrao: le quedaba una amiga que era hija
su dificultad para ser madre, hecho que ella vivenciaba de una amiga de su madre. Le ofreci a esta persona
como un defecto fsico que la dejaba en estado de mi- el departamento en venta y lo nico que le peda era
nusvala ante cualquier mujer que pudiera ser madre. una mensualidad y que la dejara vivir all hasta que
Tambin exista el temor de que su esposo finalmente la ella encontrara un trabajo. La amiga acept, le daba
abandonara por ello. una mensualidad de $1000 y la ayudaba con la comida.
El cuadro remiti con un tratamiento con risperido-
Con el tiempo comenz a desconfiar de la fidelidad de
na, levomepromazina y citalopran.
su amiga, a pesar de que hasta ese momento, la amiga
haba cumplido el pacto.
Caso clnico 2
Para disimular ante los vecinos, hablaba por telfo-
La paciente B., de 48 aos, fue internada en la guar- no en voz alta, simulando estar cerrando un contrato
dia del hospital por un cuadro de excitacin psicomo- para trabajar con personajes importantes, como Tinelli.
triz que se manifiesta delante de la Polica, cuando los Hablaba varias veces al da, especialmente cuando sen-
agentes haban concurrido a la casa alertados por los ta rondar al portero o a su vecino por el pasillo.
vecinos. La paciente careca de familiares y estaba atrin- La historia del vecino merece un rengln aparte. Era
cherada en su departamento, sin salir de l desde haca un hombre de aproximadamente 50 aos, tambin viva
dos semanas. B. haba vivido con su madre enferma solo y ella lo describa como de muy buena apariencia y
hasta que sta haba fallecido un ao antes, y era hija posicin econmica. B. comenz a notar que el vecino
nica. Haba trabajado en una empresa como secretaria la miraba de una manera especial; en dos o tres opor-
tunidades le dirigi la palabra por temas del edificio o morir o darle un escarmiento por sus mentiras. Pasaron
del correo. B. entendi que el vecino haba puesto sus los das y, por denuncias de los vecinos y de su amiga,
ojos en ella. Si bien saba que espordicamente entra- ingres la Polica y la encontr en ese estado de aban-
ban mujeres a la casa, supuso que eran relaciones pasa- dono y reclusin.
jeras y que el verdadero inters lo tena en ella (delirio Personalidad sensitiva, prdida del rol social, prdi-
erotomanaco de Clrambault, con interpretaciones de- da de un familiar protector, soltera, sola, en desprotec-
lirantes). Decidi darle seales de que ella corresponda cin econmica. Se daban todas las circunstancias para
a este enamoramiento. Un da compr una caja de bom- que B. desarrollara el delirio sensitivo paranoide con
bones muy cara y la dej en la puerta del vecino, con una connotacin ertica.
una carta. Esper toda la noche, a la maana resolvi Se la medic con risperidona, levomepromazina y
mirar para ver si haba algn agradecimiento. De pronto lorazepam. El cuadro fue cediendo y B. comenz a ad-
la invadi la angustia de la desilusin y la vergenza: mitir que lo del vecino, las escuchas y las sospechas
all estaba la caja de bombones, arrimada hacia un rin- sobre su amiga eran ideas infundadas, que seguramente
cn del palier, como si la hubieran sacado del paso, sin sus nervios y su situacin la haban arrastrado a esos
ser tocada. pensamientos y a las sensaciones de ser observada y
Pero no se dio por vencida, volvi a dejar presentes criticada. Se retir de alta, compensada, y volvi a vivir
con mensajes. Siempre los encontraba en un rincn del en las condiciones de siempre, pero al ao present una
palier: el desprecio del supuesto enamorado era eviden- recada. Ahora se encuentra internada en un servicio de
te. Pero pens que no era culpa del pretendiente, sino mediano plazo del hospital. B. no puede vivir sola.
de los vecinos. Estaba segura de que le haban contado
de su situacin econmica y, ms an, saban que las
conversaciones telefnicas con Tinelli eran fingidas, y BIBLIOGRAFA
tambin se lo haban contado a l, mofndose de su
estupidez. A partir de ese momento, cada vez que sala Ban T. A., Ucha Udabe R. Clasificacin de las psicosis. Salerno,
de la casa escuchaba que sus vecinas se burlaban de Buenos Aires, 1995.
ella por las charlas fingidas, por ser tan tonta. Se senta Bercherie P. Los fundamentos de la clnica. Historia y estructura
culpable por haber inventado esa mentira, que ahora del saber psiquitrico. Manantial, Buenos Aires, 1986.
pona en evidencia su verdadera situacin de debilidad Gaupp R. El caso Wagner: una catamnesis a la vez que una
y desjerarquizacin. aportacin a la enseanza de la paranoia. En: Clsicos de la
Se le impuso la idea de que sus vecinos podran es- paranoia. DOR, Madrid, 1997.
tar observndola a travs de las ventanas. La angustia Gieruch N., Friedmann M. Studies in paranoia. American Journal
la fue inmovilizando. No sali ms a la calle, la ator- of Insanity 65 (1909), pp. 547-549
mentaba la idea de escuchar a las vecinas y al portero Gruhle H. W. La psiquiatra para el mdico prctico. Labor, Bue-
tratndola de mentirosa y fabuladora. Dej de abrirle la nos Aires 1925.
puerta a su amiga, no reciba la comida que sta le traa, Jaspers K. Psicopatologa general. Beta, Buenos Aires, 1980.
porque comenz a sospechar que podra envenenarla Kraepelin E. Paranoia [traduccin, revisin e introduccin, Don-
para quedarse con la propiedad. La amiga al principio noli V. F.]. Salerno, Buenos Aires, 2006.
se ofendi y se alej, pero con el tiempo se le ocurri Kretschmer E. Constitucin y carcter. Labor, Barcelona, 1947.
que B. podra no estar bien e intent acercarse de nue- Kretschmer E. Delirio sensitivo paranoide: aportacin al proble-
vo, sin resultado. ma de la paranoia y a la caracterologa psiquitrica [traduccin,
B. dej de ir a los lugares del departamento donde Sol Sagarra J.]. Labor, Barcelona, 1959.
supona que poda ser vista a travs de las ventanas o Kretschmer E. Psicologa mdica [traduccin, Sol Sagarra J.].
escuchada a travs de las paredes. Cerr todo, en la Labor, Barcelona, 1954.
oscuridad se limit a moverse entre la habitacin y el Kretschmer E. Paranoa et sensibilit. Presses Universitaires de
bao, no iba al living ni a la cocina, porque las pa- France, Pars, 1963.
redes daban al palier y podra ser escuchada. Un da, Schneider K. Sobre el delirio [traduccin, revisin e introduccin,
la angustia y el dolor de estmago eran tan profundos Donoli V. F.]. Salerno, Buenos Aires, 2010.
que llam al SAME. Cuando vino la ambulancia, ella no Specht G. Uber die klinische kardinalfrage der paranoia. Zentral-
estaba en condiciones de bajar para abrir, y los vecinos blatt fur ervenkrankheiten und Psychiatrie 31 (1908); pp. 817-
no quisieron abrir. Se fueron y tuvo la seguridad de que 833.
los vecinos lo haban hecho a propsito, para dejarla Weitbrecht H. J. Manual de psiquiatra. Gredos, Madrid, 1970.
manifestaba, le costaba concentrarse, sobre todo cuan- ver a otras personas desconocidas, algunas eran muy
Psicosis Eidtica
do estaba en clase. Recordaba a su amiga fallecida. Dej
de alimentarse adecuadamente. Si bien la relacin con
feas. No siempre las imgenes que vea eran ntidas, a
veces eran borrosas, a veces eran sombras, caminaban
La Eidesis de Erich R. Jaensch
la comida siempre haba sido conflictiva, el problema se
materializ en una prdida de peso de 10 kilos en seis
por la casa, estaban en su habitacin, se sentaban en su
cama, estaban por los pasillos. En ocasiones, le habla-
meses. M. sostena que tena cefaleas, dolores difusos ban y le decan que ella tambin debera estar muerta.
en todo el cuerpo, taquicardia, epigastralgias, nuseas y A veces senta que la tocaban, que rozaban su cuerpo.
vmitos, prdida de apetito, la mayora de las comidas Estaba sola en la casa, estas apariciones le producan
le resultaban difciles de digerir. Se le impona la idea pnico, estaba segura de su existencia y explicaba el fe-
de padecer una enfermedad grave, como su amiga fa- nmeno diciendo que probablemente se trataba de una
llecida. Se le realizaron todo tipo de estudios, pero no capacidad que ella posea en su cabeza. El miedo que
se encontr sustento orgnico alguno a sus malestares la invada era enorme, quera que desapareciesen, que
fsicos. Se le diagnostic anorexia nerviosa. Apoyndo- la dejaran en paz, que no estuvieran ms en su casa; es
se en alteraciones de la imagen corporal, afirmaba que por eso que al verlas y escucharlas, gritaba y lloraba.
estaba gorda, pero por otra parte, nunca haba dejado Ante la impotencia y la desesperacin, en dos oportuni-
de menstruar. Se puede considerar que por esta poca dades intent suicidarse producindose cortes leves en
aparecan las primeras ideas obsesivas somticas rela- ambas muecas.
cionadas con su salud y su aspecto fsico. Por otra parte, Fracas ese ao en el colegio, no poda prestar aten-
las compulsiones que padeca desde pequea seguan cin ni estudiar; sin embargo, conservaba algunos ami-
sin modificaciones. gos y an sala a bailar y a divertirse con ellos. A nin-
En medio de esta desintegracin personal y familiar guno le haba contado lo que le suceda. A los 14 aos
es que M., sola en su gran casa, acuciada por la angus- comenz tratamiento psiquitrico, se le diagnostic
tia que conjuraba con sus rituales de limpieza y sime- esquizofrenia y se indicaron antipsicticos. Realiz un
tra, comenz a ver angelitos. ao de tratamiento, pero los antipsicticos le producan
Por esa poca, su abuela materna sufri una fractura sntomas parkinsonianos molestos, y las alucinaciones
de hombro. Como no poda cuidarse sola (era viuda des- continuaban inclumes.
de haca muchos aos), fue a la casa de M. y dorma en
la habitacin con su nieta, con quien haba tenido siem- MOTIVO DE CONSULTA
pre muy buena relacin. Durante las noches solan con- M. es alta, delgada, de tez muy blanca. Grandes ojos
versar, M. le cont en confianza que vea angelitos. Su negros, nariz aguilea y pelo negro, largo y muy bien
abuela no se sorprendi en lo ms mnimo, la tranquiliz cuidado. Todo el aspecto de M. revela un excesivo cui-
y le dijo que era algo muy normal, que desde que ha- dado de su persona y de su vestimenta. La envuelve un
ba muerto su esposo, ella lo haba visto durante ms halo de perfume suave, juvenil. El maquillaje es deli-
de un ao y conversaba con l. Luego, con el tiempo, cado y para nada excesivo. Su ropa est perfectamente
haba dejado de verlo. Animada por esta confesin de su combinada en cuanto a los colores delicados que hacen
abuela, dedujo que se trataba de una capacidad que ella juego con sus adornos, tambin elegidos con sumo gus-
tambin posea. Su abuela mejor y se fue. to. Los modales son adecuados a la situacin. Saluda
M. comenz a padecer terrores nocturnos, solicitaba espontneamente, cuida su postura y su compostura, al
a su madre dormir con la luz prendida, y en los ltimos punto que la impresin que recibo es la de estar frente
tiempos, ya no poda permanecer de noche sola en su a una joven de ms de veinte aos, por eso le pregunto
habitacin, por lo que termin durmiendo con su ma- dos veces si es verdad que slo tiene 15 aos recin
dre. Durante el da se angustiaba y lloraba, comenz a cumplidos.
aislarse de sus hermanas y de algunas compaeras de Tiene fluidez en el habla, usa los trminos correc-
colegio. tamente, con una perfecta sintaxis. Pocas veces me en-
Al poco tiempo le dijo a su madre que vea gente contr con un paciente de esa edad que me contara su
muerta. Aunque suene extrao, tampoco esto le pareci vida y me explicara sus problemas con tanta claridad y
a su madre un signo de enfermedad; consideraba que precisin. De algo estaba segura a esa altura de la entre-
esta posibilidad poda ser cierta, formaba parte de una vista: M. no poda ser esquizofrnica.
especie de tradicin familiar. En realidad, la preocupa- La joven me relata su historia con detalle, casi sin
cin era la angustia y las crisis de miedo que esto le pro- que su madre intervenga en la narracin. Apenas se lo
vocaba, y no el hecho en s de ver ese tipo de cosas. solicito, me cuenta sobre sus visiones. Dice que est
Al comienzo vea a su amiga fallecida de leucemia segura de que se trata de gente muerta. A la pregunta
aguda, la imagen era clara y le hablaba, le deca que de si ha visto la pelcula Sexto sentido, me dice que no,
tena que ir con ella. Luego vio a su abuelo muerto, pero que se la contaron y que sabe que se trata de algo
que tambin a veces le hablaba. Ms tarde comenz a parecido a lo que le sucede a ella. Me dice que est
segura de que se trata de gente muerta, porque su abue- Solicita ayuda al mdico, dice que no quiere verlas
lo y su amiga estn muertos, por lo tanto, las dems ms (egodistona, conciencia de anormalidad).
personas que ve tambin deben de estar muertas. Que
despus de todo, no se trata de nada tan sorprendente, ESTUDIO CLNICO DEL CASO
porque eso tambin le pasaba a su abuela.
Los sntomas del espectro obsesivo se podan dividir en
A esta altura de la evaluacin, estaba convencida de
dos partes:
que me encontraba ante un caso que no me resultara
1- Las compulsiones que vena sufriendo desde la ni-
fcil diagnosticar. Estaba ms segura de lo que la pa-
ez: ordenamiento, higiene, simetra.
ciente no tena (esquizofrenia, depresin) que de lo que
2- Las ideas obsesivas de corte somtico: tener una en-
podra tener.
fermedad clnica grave; ser una persona fea.
En verdad, hasta ese momento slo vea una nia de
15 aos, con aspecto atildado, hipermaduro, que pre-
Adems existan sntomas de la serie histrica, con
sentaba sntomas del espectro del TOC, a los que se
trastornos somatomorfos: algias indiferenciadas, taqui-
le sumaban elementos somatomorfos e hipocondracos,
cardia, cefaleas, epigastralgias, trastornos digestivos,
coincidentes con sntomas del trastorno histrinico de nuseas, vmitos.
la personalidad y peculiares fenmenos alucinatorios, Tambin haba sntomas asociados a los trastornos
que no haban tenido respuesta a ninguno de los tra- de la alimentacin: selectividad en los alimentos, adel-
tamientos instituidos (antipsicticos tpicos y atpicos, gazamiento de ms de 10 kilos en menos de seis meses,
antidepresivos, estabilizadores del nimo, benzodiace- distorsin de la imagen corporal.
pinas). Otros sntomas: angustia con baja tolerancia a la
El cuadro haba comenzado en la niez, entre los 6 y frustracin; crisis de angustia; berrinches; impulsivi-
7 aos, y su evolucin haba sido insidiosa, haba empeo- dad con autoagresividad; bronca y ambivalencia afecti-
rado con el correr de los aos hasta manifestar sntomas va con respecto a la figura de sus padres.
psicticos, pero con caractersticas que no encajaban en Ante tal heterogeneidad de sntomas, todos dentro
ninguna de las entidades mrbidas conocidas. del orden de los trastornos de ansiedad, probable-
En varias entrevistas decid que tena que tener un mente estaramos tentados de decir que estbamos
panorama ms claro de esos fenmenos alucinatorios. ante un trastorno lmite de la personalidad, o en un
As, obtuve de M. los siguientes detalles de sus apari- idioma psicoanaltico, una personalidad de estructura
ciones: borderline.
En estos casos, se acepta que estos individuos pue-
Solamente se presentaban las visiones en luga- den desencadenar cuadros psicticos de origen reactivo
res cerrados, en especial en su casa y cuando estaba y de duracin breve (psicosis reactivas breves). Aqu es
sola. donde nuestra paciente se sala de los criterios acepta-
Desaparecan cuando estaba acompaada, so- dos, porque el cuadro alucinatorio llevaba ms de un
bre todo si estaban presentes personas que ella ao de evolucin; las alucinaciones eran cotidianas y
senta como protectoras (el novio de su hermana, no haba respuesta a ninguno de los tratamientos ins-
su madre). tituidos.
Nunca las vea en la calle, bailes o reuniones de j- Exista un rasgo de la personalidad de la paciente
venes, por eso le gustaba salir a divertirse con jvenes me llamaba la atencin y se mantena latente durante
de su edad y disfrutaba de ello. Tampoco las vea en las entrevistas: era una persona sensitiva, poseedora de
el colegio. una extrema sensibilidad. Consider que los sntomas
En general, vea las imgenes contra paredes o mue- estaban relacionados con esta caracterstica de M.
bles, a veces caminaban de una habitacin a otra. Vallejo Ngera habla de estados en los cuales el in-
Eran en colores o como sombras. Haba figuras que dividuo presenta hiperpercepcin. Denomina oxiestesia
eran muy ntidas, otras no. a un estado de exquisita excitabilidad sensorial que
Explicaba sus visiones diciendo que tal vez su cere- hace que el enfermo registre hipervaloradas todas las
bro posea un don. sensaciones (Vallejo Ngera, 1954).
Aparte de su amiga fallecida y su abuelo, solamen- Segn este autor, las personas que presentan esta
te poda describir a dos figuras ms que vea. Para mi capacidad recolectan impresiones sensoriales con ma-
sorpresa, se describa a ella misma y a su padre. yor intensidad y detalle que las personas normales. Tal
Cuando se lo haca notar, me negaba que fueran estado se puede observar en sujetos manacos, melan-
ellos, me enfatizaba que se trataba de personas muy clicos, neurticos o histricos. En estos ltimos, las
feas. sensaciones son desagradables y son interpretadas de
Las otras personas que vea eran contornos de un modo patolgico. Este autor tambin menciona la
figuras o sombras. existencia de hiperalgesias timgenas: sujetos ansio-
so-histricos, hipocondracos. Confieren a la sensacin Tanto las percepciones como las representaciones son
dolorosa una dimensin psicopatolgica. Se trata de al- fenmenos normales en todas las personas.
gias continuas y cambiantes.
En el contexto de esta personalidad, deba buscar la ex- Alucinaciones
plicacin del fenmeno alucinatorio que manifestaba M.
La sensopercepcin constituye una forma superior Sucede que en muchas enfermedades mentales aparece
de conocimiento; pone en relacin el mundo exterior el sntoma al que llamamos alucinacin. Es una altera-
con la conciencia del sujeto. cin cualitativa de la sensopercepcin que se ha inten-
Oyebode (1988) define las tres condiciones para que tado definir con justeza, pero es difcil describirla. Qui-
una percepcin tenga lugar: z an en la actualidad sigue siendo lo ms acertado,
1- El sujeto debe ser capaz de distinguirse del objeto de aunque no lo mejor, acudir a la definicin de los autores
la percepcin. clsicos Morel y Bell, quienes en el siglo XIX definieron
2- El yo que percibe se encuentra en un movimiento de la alucinacin como la percepcin sin objeto (Vallejo
aproximacin hacia el objeto, que puede ser fsico Ngera, 1954 ).
(tocar, ver, or, oler) o mental (el pensamiento se Discurre Alonso-Fernndez (1968) que en tanto la alu-
desplaza desde otras reas de contemplacin hacia cinacin se equipar a la psicosis, en particular a la psico-
el objeto). sis modelo que era la esquizofrenia, la psiquiatra experi-
3- El objeto se diferencia de los otros objetos percibidos. mental sigui un rumbo extraviado, y que ha de estable-
cerse firmemente que las alucinaciones pueden aparecer
Segn Jaspers, los objetos pueden ser actualizados en los ms diversos gneros de trastornos psquicos, que
como percepciones o como representaciones. En la per- su condicionamiento es tambin diverso, que su modo de
cepcin, el objeto est presente, la manera en que toma vivencia vara ampliamente de unos casos a otros y que
forma en la conciencia depende del estado de vigilia del el fondo psquico de las vivencias alucinatorias dista mu-
individuo, de su estado de nimo y de su capacidad inte- cho de atenerse a un patrn estndar (Alonso-Fernndez
lectual. La percepcin tiene caractersticas que la definen 1968, p. 501). M. es un ejemplo de que esta opinin es
como la representacin en la conciencia de un objeto real. valedera.
En cambio, en la representacin, el objeto no se encuentra Por otra parte, otros autores como Slade y Bentall
presente y el individuo lo construye en su conciencia con atribuyen al fenmeno las siguientes caractersticas:
los elementos que le suministra el recuerdo, influido por el
estado de nimo actual y la carga afectiva que tuvo el ob- Experiencia similar a la percepcin que:
jeto en el momento en que fue percibido. Segn Jaspers, 1- Se produce en ausencia de estmulo apropiado.
las caractersticas que las distinguen son: 2- Tiene toda la fuerza y el impacto de una percepcin
real.
3- No es susceptible de ser controlada voluntariamente
Percepcin Representacin
por el sujeto que la est experimentando.
Diseo indeterminado,
Diseo determinado y provisto de
todos los detalles
incompleto y slo con detalles Las alucinaciones son un fenmeno anormal que pue-
aislados. de darse en cualquiera de los sentidos, se pueden presen-
Corporeidad (carcter de Falta de corporeidad (carcter de tar de distintas maneras, a saber:
objetividad) subjetividad de lo imaginado)
Numerosas o continuas, de forma persistente o in-
Frescor o fidelidad sensorial Falta de fidelidad sensorial, por
(presencia de todas las cualidades ejemplo, imaginarlo pticamente termitente.
sensoriales adecuadas) todo en gris Pocas y espordicas.
Con prdida del juicio de realidad.
Inconstancia de la forma
Constancia de la forma (la forma (las representaciones se Sin prdida del juicio de realidad (alucinosis org-
se mantiene estable y puede ser descomponen incesantemente, nicas).
retenida fcilmente de la misma no son fciles de retener y Resistencia a contar la experiencia.
manera) deben ser creadas siempre como
algo nuevo) Sin resistencia a contar la experiencia.
Pertenecientes a una agrupacin sindrmica.
Independencia de la voluntad Dependencia de la voluntad (las
(la percepcin se da con un representaciones son producidas
Pertenecientes al complejo sintomtico de una de-
sentimiento de pasividad y con un sentimiento de actividad terminada entidad.
no puede ser alterada por la y aparecen y desaparecen segn Agudas: acompaadas de excitacin, perplejidad,
voluntad) el deseo del sujeto)
disforia, conducta delirante alucinatoria. En psicosis
Aparicin en el espacio exterior Aparicin en el espacio interior agudas exgenas (sndrome confusional); en psicosis
u objetivo o subjetivo agudas endgenas (psicosis cicloides).
Crnicas: caractersticas de las parafrenias y de la Decid consultar con el Dr. Goldar. Por supuesto, tena la
esquizofrenia. respuesta. Con su habitual genialidad, sencillamente me
Proyectadas en el exterior (alucinaciones verdaderas). respondi: Es una eidesis de Jaensch.
vas y las imgenes eidticas se influyen recproca- Jaensch haba creado una serie de pruebas para de-
mente. tectar a las personas que conservaban esta capacidad en
Variacin individual. La magnitud del eidetismo la adultez. Por ejemplo, si a un eidtico se le pone una
es individualmente variable. ste puede oscilar desde figura de flores, o un paisaje sobre un fondo de papel
una total ausencia hasta una gran presencia. gris, al retirarse la imagen an despus de varios minu-
Condicionalidad de su frecuencia. Desarrollo: el tos el eidtico la puede describir con lujo de detalles y
eidetismo es especialmente frecuente hasta la ado- aun retenerla por muchsimo tiempo.
lescencia y raro en la adultez. Ambiente natural: su Ciertos estudios actuales basados en neuroimagen
frecuencia es geogrficamente variable (condicionada funcional han permitido obtener algunos datos que ha-
por los factores agua, luminosidad, etc.). Es ms fre- cen suponer que los mecanismos comprometidos en los
cuente en las zonas clidas meridionales que en las
fenmenos alucinatorios y en la memoria eidtica son
fras del norte. Tipo de educacin: es ms frecuente en
diferentes:
quienes han recibido una educacin concreta, intuiti-
va, activa que en quienes han recibido una educacin Mecanismos alucinatorios
abstracta, intelectualista, pasiva.
Condicionalidad de su valor. El valor productivo Slade y Bentall:
del eidetismo depende de la estructura de la perso- Dficit de la habilidad metacognitiva de la evalua-
nalidad total en la que se da. Por lo tanto, puede ser cin o discriminacin de la realidad.
beneficioso o no. En s mismo, carece de valor fijo. Flavell:
La metacognicin es el conjunto de mecanismos
Segn Jaensch, la memoria eidtica es un fenmeno implicados en el conocimiento del individuo sobre sus
que reviste la siguiente forma: propios procesos mentales.
Dficit de la metacognicin: el individuo atribuye
Fenmeno mnmico-perceptivo, comn en el nio, sus eventos autogenerados a una fuente externa.
raro en el adulto.
Imagen de un objeto o figura percibida que, con- Memoria eidtica
servada en estado de latencia, se puede proyectar y PERCEPCIONES
percibir nuevamente, en su ausencia. REPRESENTACIONES
En algunos casos, con fidelidad de forma, color y ALUCINACIONES
detalle.
IMGENES EIDTICAS
Surge espontneamente por estimulacin o a vo-
Son lo mismo en lo que respecta al cerebro.
luntad.
En todos los casos, se activan las mismas reas pri-
marias y de conocimiento.
Podemos hacer ahora con estos datos una distincin
entre las alucinaciones verdaderas y las imgenes eid- Se activan ms neuronas sensoriales en respuesta
ticas: a estmulos externos que en el caso de experiencias
sensoriales autogeneradas (representaciones).
En los individuos con memoria eidtica, se activa
Alucinaciones Imgenes eidticas la misma cantidad de neuronas que si estuviera frente
a un estmulo externo (experiencia con scan).
Imgenes corpreas Imgenes corpreas
A partir de la bsqueda por Internet sobre noveda-
Proyectadas en el espacio exterior
Proyectadas en el espacio des de este tema, surgi informacin sobre un psiquia-
exterior
tra estadounidense que public un libro sobre un caso
de memoria eidtica. Morton Schatzman describi el
De diseo determinado, con No siempre el diseo es
frescor sensorial determinado (creacin)
caso de una paciente, Ruth, quien era capaz de crear
imgenes tan intensas que bloqueaban la percepcin
No siempre constantes o
del mundo real.
Constantes o intermitentes Como podemos observar si prestamos atencin a lo
intermitentes
que refera M. respecto de los sntomas que la aqueja-
Espontneas o dependientes ban, y teniendo en cuenta su historia personal y su per-
Independientes de la voluntad
de la voluntad sonalidad, salta a la vista que era objeto de un fenme-
no de memoria eidtica. Esto aconteca en el contexto
Juicio de realidad positivo Juicio de realidad negativo de una personalidad predisponente. De hecho, pareca
provenir de una familia de eidticos (para su abuela,
En la Edad Media, el trato hacia los enfermos menta- pero parecera no surgir de esta forma, dado que siem-
les muchas veces se traduca en abandonarlos fuera de pre estn implicados mecanismos alucinatorios corpo-
las murallas de la ciudad. Librados a su suerte y deam- rales. Tambin en este sentido cabe plantearse si las
bulando por los bosques cercanos, se embrutecan. Qui- alteraciones patolgicas de la cenestesia son alucinacio-
z sus gritos y sus conductas dieron lugar a la leyenda nes corporales o no, dado que no cumplen con la defi-
de la licantropa y la boantropa, el enfermo mental que nicin de alucinacin de Bell (alucinacin: percepcin
se transformaba en lobo o en serpiente. sin objeto). En el caso de la corporalidad, el objeto
Por otra parte, ciertas enfermedades como la porfi- existe, es el cuerpo. Por eso, para la Leonhard se trata
ria, la hipertricosis, la neurofibromatosis, etc., que dan solamente de sensaciones corporales anormales. La
lugar a deformidades corporales como exceso de pelo otra posibilidad es que el delirio surja como explicacin
en el cuerpo, tambin han contribuido a alimentar la de la sensacin corporal anormal pero, en este caso, la
leyenda del hombre lobo, del hombre elefante, etc. explicacin puede ser referida al Yo (por ej., tengo una
Lo que es innegable es que la cultura popular y el enfermedad maligna) y estaramos en el terreno de la
pensamiento mgico, que an persisten a travs de los depresin hipocondraca. Si la explicacin es proyecta-
mitos, la religin y el folclore de los pueblos, mantienen da al mundo externo, se transforma en un delirio hipo-
presente la posibilidad de la conversin del hombre en condraco de tipo esquizofreniforme, en el que pesa la
animal. influencia externa.
El fenmeno sigue presente hasta nuestros das. En Asimismo, tendramos por un lado los delirios hipo-
forma de metfora, algunas novelas han utilizado este condracos en los que la transformacin corporal sera
recurso, como La metamorfosis, de Kafka. Ms actual- el sntoma principal (si no el nico), y por otro lado,
mente, pelculas como La mosca y otras menos exitosas los delirios en los que la transformacin corporal forma
recurren a explicaciones seudocientficas, como el inter- parte de otro complejo sintomtico.
cambio de ADN entre el hombre y el animal.
Fasofrnicos Esquizofreniformes
La licantropa como acervo cultural
En personas de bajo coeficiente intelectual y fcilmente Puros Puros
sugestionables, o en nios, es posible crear situaciones Delirio licantrpico debido
de miedo en las que el individuo, mediante una ilusin Delirio licantrpico depresivo a influencia externa (forma
endgena nica)
catatmica, puede confundir un sujeto con una forma
animal y creer en una posible transformacin, tambin Combinados Combinados
de s mismo. En estos casos, cuando confluyen rituales
Delirio licantrpico como
religiosos y personas que manipulan a otras y pueden Delirio licantrpico como forma
parte de la psicosis de
de la depresin hipocondraca
convencerlas de estos hechos (incluso a veces a un gran angustia paranoide
grupo de personas), no podemos hablar de enfermedad Delirio licantrpico como Delirio licantrpico como
mental. Es por eso que ante la manifestacin de una parte de la psicosis manaco- parte de la parafrenia
persona con estas creencias, es necesario evaluar no depresiva (fase depresiva) fantstica-hipocondraca
slo al individuo, sino tambin a su contexto familiar y
sociocultural. Adems, es necesario apelar a la lgica y Gerd Huber se ha ocupado especialmente de los deli-
la capacidad de reflexin del individuo: si stas se man- rios hipocondracos en los que la transformacin corpo-
tienen intactas, podremos hablar de idea creencia o ral es el sntoma principal. Seala Alonso-Fernndez:
de idea sobrevalorada, pero no de psicosis.
y la idea patolgica ocupe un lugar ms marginal, proyec- segn dnde se depositara la carga afectiva, tomaba el co-
tada al exterior y con menor carga afectiva, tal como se mando un sntoma u otro. Sin embargo, en la observacin
observa en la esquizofrenia cenestoptica de Huber. de pacientes con delirio licantrpico surge un tercer ele-
Siguiendo estos conceptos y dependiendo del lugar en mento semiolgico, que en ocasiones tiene relevancia y en
el que se deposite la carga afectiva, tendr prioridad en el otras no. Ese sntoma se presenta cuando el paciente ve
complejo sintomtico la sensacin corporal anormal de po- su transformacin en animal y no solamente la siente en
sesin o transformacin, o bien el ncleo ideolgico deli- su cuerpo o lo sabe en su pensamiento.
rante de transformacin, con influencia externa o sin ella. Nos preguntamos cmo catalogamos este nuevo sn-
De este modo, el complejo sintomtico se definir segn la toma y cmo lo incluimos en el marco de lo que hasta
importancia de estos parmetros en la esencia del cuadro. ahora hemos planteado. Bien, en uno de los casos en los
Como podemos ver en el siguiente esquema estruc- que se dio esta situacin, la paciente manifestaba que al
turado en los conceptos de Huber, hemos definido cua- observar una parte de su cuerpo, la vea con una forma
tro formas clnicas en las que se nos puede presentar el diferente, por ejemplo, de determinado animal. As es que
delirio licantrpico. vea su cara transformada en cabeza de perro, sus piernas
transformadas en patas de pollo, sus manos en forma de
Ilusin catatmica de transformacin garras de lobo, etc. Se nos presenta aqu la misma discu-
del cuerpo sin que la planteada antes, al referirnos a las llamadas
alucinaciones cenestsicas. Si la alucinacin es por defini-
Por el momento, hemos tenido como supuesto que cin una percepcin sin objeto, aqu no podramos hablar
los sntomas esenciales son las sensaciones corporales de alucinaciones visuales, porque el objeto existe (la cara
anormales y las ideas delirantes de transformacin y que, del paciente, sus piernas, sus manos, etc.). Entonces, si el
plejo sintomtico era digna de anlisis. Comienza con un tecedentes de enfermedad mental. Una semana antes
cuadro depresivo con fuertes componentes hipocondra- de la internacin, la seora M. comenz a mirarse in-
cos, que se resuelve sin ms aditamentos. En el segundo sistentemente en el espejo, porque a la maana, cuan-
episodio (el que motiva la consulta a nuestro servicio), la do iba a higienizarse, vio cambios en su cara. Segn
paciente presenta profunda angustia, prdida de inters nos describi M., al principio su cara pareca alargarse.
por el acontecer de su entorno, anhedonia y desgano. Cuando la tocaba, perciba con las manos un cambio
Sus extraos sentimientos corporales se aduean de su en la forma de la cara, y tena sensaciones extraas en
atencin y no le permiten preocuparse ms que por lo la boca y las mandbulas. Dos o tres das despus, los
que acontece en su cuerpo. Los sentimientos corporales cambios continuaban de una manera tal que M. comen-
anormales se transforman en el eje de su vida y motivo z a desesperarse, y pidi ayuda a sus familiares para
de constante sufrimiento. Se advierte aislamiento, por que detuvieran la transformacin. Obviamente, sus pa-
temor a que las personas que la rodean, especialmente rientes no vean nada raro en la cara de la paciente,
sus familiares, se den cuenta de lo que le est pasando; por lo que tardaron varios das en comprender que algo
tampoco lo quiere mencionar, porque tiene conciencia grave le estaba ocurriendo. M. vea en el espejo que sus
de que puede ser tomada por loca. Los sentimientos cor- orejas se agrandaban, su boca se estiraba hasta parecer
porales anormales son dolores generalizados, pinchazos, un hocico, le crecan pelos en la cara. Para ese momento
movimientos dentro de su cuerpo, sobre todo en el abdo- ya estaba totalmente convencida de que se estaba trans-
men y los miembros. Adquiere la certeza de que un reptil formando en perro. Tambin adquiri la certeza de que
est dentro de su cuerpo y que, progresivamente, ste se lo sucedido era producto de una brujera ejercida por
va transformado en el de un reptil. Ausencia de vivencias una cuada con la que tena muy mala relacin. Dej
de influencia externa: esto le sucede a ella, pero no es de alimentarse, sac los espejos de su casa, para no
obra de terceros, es la persona y el ser vivo animal que se verse reflejada en ellos, pero de todos modos, aunque
apodera de ella. Esto nos hace recordar a la situacin que no se viera, senta cmo su mandbula creca, tambin
se presenta en el delirio de los dermatozoos (en el que crecan sus dientes y le salan pelos en la cara.
tampoco se detecta influencia externa, pero el paciente Senta una angustia intensa, se esconda de las per-
refiere que su cuerpo es invadido por seres extraos), sonas y estaba convencida de haber sido objeto de artes
con la diferencia de que en el delirio de los dermatozo- de maleficio, pues no le encontraba otra explicacin a
os slo es atacada la superficie corporal, y existe la per- su transformacin. Se trataba de un delirio licantrpico
cepcin delirante en tanto un granito es percibido como a forma esquizofreniforme, que careca de otros elemen-
un insecto que est posado sobre la piel; por lo dems tos semiolgicos ms all de los descritos. Fue medicada
son semejantes. En el caso de la paciente que nos ocu- con antipsicticos. En aquel momento, no contbamos
pa, ella no vea su imagen transformada en reptil, tena con los atpicos, y para estos casos sola funcionar muy
las sensaciones corporales anormales y la ideacin deli- bien la tioridazina 200 mg, que utilizamos a dosis an-
rante de transformacin corporal. Pero durante la poca tipsicticas, con buen resultado. A la semana, el cuadro
en que permaneci en el servicio de admisin, en una revirti sin dejar defecto, en apariencia. En la historia
oportunidad la vi en el comedor caminando y haciendo clnica no haba ningn antecedente de suceso causan-
un movimiento de rotacin con el omplato derecho. Le te de estrs. De aparente origen endgeno, quiz se
pregunt entonces qu le suceda, y con una facies que podra asimilar esa psicosis a una psicosis de angustia
traduca profunda angustia y temor, me respondi: No paranoide, que haba tomado una forma exclusivamen-
ve que me est creciendo un ala del reptil?. Le pregunt te hipocondraca. Para nosotros qued como un delirio
si la vea y me dijo que s, pero que ms molesta era la licantrpico a forma esquizofreniforme, por presentar
sensacin del ala creciendo en su espalda. Con el tiempo influencia externa y angustia paranoide.
entend que podra tratarse de una ilusin catatmica, no
puedo ver en esto ni una alucinacin visual, ni una per- Caso 3
cepcin delirante. La paciente fue derivada a un servicio
Se intern en una oportunidad en el servicio de admi-
de pacientes crnicos y no supe cmo continu este cua-
sin la Sra. A. Era una mujer de 52 aos, casada, que
dro tan interesante. Hoy pensamos que se trataba de un
viva con su esposo, su hijo de 20 aos y su suegra.
delirio licantrpico a forma depresiva y que pertenecera
Segn ella relataba, las relaciones con su suegra no
al mundo fasofrnico. Y por supuesto, cmo no recordar
eran buenas, porque sta le recriminaba su desgano y
al personaje de La metamorfosis, de Kafka, que tanto pa-
falta de voluntad para enfrentar las tareas del hogar.
recido tena con nuestra paciente.
Aunque A. trataba de explicarle a su suegra que estaba
Caso 2 preocupada y angustiada por los eventos que sufra en
su cuerpo, la mujer no lo comprenda y pensaba que
Se present una maana en el pase de guardia una mu- eran excusas de su nuera. Esto agobiaba tanto a A. que
jer de ms de cincuenta aos (en adelante, M.), sin an- entr en situacin de brote de su psicosis crnica. Es-
Cuadro 1
endgeno Catatona peridica
{
Psicosis de la motilidad acintica/hipercintica (Stauder)
{
Sndrome catatnico Intracerebral: PGP, tumores, epilepsia del lbulo temporal, etc.
agudo (SCA) exgeno Extracerebral: uremia, septicemia, insuficiencia heptica, etc.
Extracorporal: neurolpticos, intoxicacin por CO, anfetaminas,
succinilcolina, halotano, etc.
{
reactivo Estupor acintico histrico, mutismo histrico, etc.
amimia (o falta de movimientos expresivos) y el mu- el enfermo permanece largo tiempo en la posicin que
tismo. Cuando examinamos al paciente y buscamos en le damos pasivamente a su cuerpo, como una posi-
la flexin del codo o de su mueca la rigidez, puede cin estatuaria. Se llama flexibilidad crea a la ligera y
surgir otro gran signo de la catatona: el negativismo, uniforme resistencia muscular, como si el cuerpo fuera
que se caracteriza por la tendencia oposicionista, por la de cera. En el sntoma de la colaboracin motriz, los
cual el enfermo no obedece los mandatos que se le dan, msculos participan y facilitan el movimiento pasivo,
incluso puede hacer lo contrario de lo que le hemos que luego queda fijado catalpticamente. Se habla de
pedido (negativismo activo: hace lo contrario de lo que discinesia cuando el enfermo acintico intenta realizar
se le ordena; negativismo pasivo: no hace lo que se le el movimiento requerido, pero queda atascado al inicio
manda). En el negativismo, la motilidad general no est de la accin. En la estereotipia, no se sucede ininte-
alterada, sino que lo esencial es la contratendencia, en rrumpidamente un acto motor (como en la iteracin),
la que al querer flexionarle el brazo, el enfermo lo retira sino que se repite de cuando en cuando un movimiento
y se opone, se opone a que le abramos la boca, se opo- sin sentido. Es de actitud cuando se toman actitudes
ne a que lo levantemos de la cama, etc. Una derivacin determinadas de manera reiterada y se conservan du-
del negativismo es la ambitendencia. Por otra parte, el rante largo tiempo, y se incluye el lenguaje. Pariente
negativismo debe separarse de la contraposicin, en la de la estereotipia es el amaneramiento, que sera una
cual apenas hay esfuerzo conativo, ya que todo es re- costumbre fija y sin sentido reconocible. O sera un acto
flejo. En la contraposicin, cuando el enfermo intenta motor simple, acompaado de manifestaciones motoras
doblar o extender el antebrazo, sobreviene una accin inoportunas. La iteracin es un movimiento hacia el eje
contraria. Una contraposicin tpica es el sntoma de la del cuerpo, no influible en forma externa. La estereoti-
cabeza levantada sobre la almohada. En la obediencia pia es hacia el mundo y s es influenciable por el medio
automtica, los enfermos ejecutan las rdenes ms ab- externo. La agitacin catatnica es improductiva, inde-
surdas y molestas que reciben. terminada e incomprensible. Es una excitacin impulsi-
Respecto del negativismo, el paciente puede negarse va extravagante, agresiva de hecho y de palabra, furiosa
a hablar, a comer, a vestirse, a salir, etctera. Cuando aun en soledad.
sale del negativismo y se lo interroga acerca de por qu Respecto del sndrome neurovegetativo, ste es el
ese comportamiento, es probable que diga que no lo complemento que se agrega al cuadro motor. Sucede a
dejaban (influencia), que no sabe, que le dola el es- veces que en el examen semiolgico es ms impactante,
tmago, etc. Por lo tanto, estos sntomas son desde el por lo que puede llevar a confundir el cuadro de la ca-
punto de vista psicolgico incomprensibles; no tienen tatona. Lo primero que hay que ver es el cuadro motor,
finalidad alguna y pueden desaparecer espontneamen- luego el neurovegetativo; si se hace al revs o no se ve
te. Opuesta al negativismo es la tendencia afirmativa el sndrome motor, cualquiera puede ser el diagnstico
o proscinesia, en la cual todo estmulo motor externo y la evaluacin teraputica de la situacin. El signo ms
conduce automticamente a su correspondiente mo- llamativo es la piel del rostro: tanto en la frente como
vimiento. El enfermo toca y manosea los objetos que en las mejillas sta se ve grasosa y brillante, como si
tiene a su alcance; esta propensin a tocar y dejar o ta- tuviera un una ptina grasosa; si uno la toca, en efecto
quiprensin no debe confundirse con el reflejo de pren- tiene la sensacin tctil de untuosidad o grasitud. Ade-
sin, en el cual lo esencial es el cierre de la mano. La ms, cuando el cuadro es muy agudo tambin puede
prosecucin es el automatismo de la proscinesia, en la haber sudoracin en el rostro y en el resto del cuerpo,
que basta una ligera presin sobre cualquier parte del en grado variable. Esta sudoracin, muy dependiente de
cuerpo para que el paciente siga ese movimiento hacia la presencia de hipertermia, lleva rpidamente a la des-
la direccin que uno le imprime. La diferencia entre la hidratacin, que tambin se debe considerar en la eva-
prosecucin proscintica y la obediencia automtica es luacin semiolgica, ya sea tocando la mucosa bucal
la misma que hay entre el negativismo y la contrapo- del paciente o buscando el clsico signo del pliegue en
sicin. Parientes de la proscinesia son la ecomotilidad la pared abdominal. El rostro entonces se nos presenta
o ecopraxia, la ecolalia y el automatismo al mandato plido, grasoso, sudoroso y deshidratado; en las muco-
(ecopraxia: imitacin de los actos realizados por otros; sas, todo ocurre en grado variable. Tambin al tocar la
ecolalia: repeticin de la ltima palabra o frase oda; frente, rpidamente podemos sentir la hipertermia.
ecomimia: imitacin de gestos). En el resto del cuerpo, que siempre hay que mirar
En la iteracin, el movimiento es repetido continua- destapado, podemos ver hematomas de diverso tamao
mente y sin sentido. La iteracin hablada se llama ver- diseminados, adelgazamiento del panculo adiposo, eri-
bigeracin; en sta se repiten determinadas palabras, temas, ampollas y lceras incipientes de decbito. Tam-
frases o slabas. La catalepsia o rigidez de actitud es bin se pueden advertir acrocianosis perifrica en los
el mantenimiento durante un tiempo prolongado de brazos, palidez, piel mojada, plida y caliente, en la que
actitudes impuestas pasivamente por el examinador; si raspamos, queda la marca eritematosa durante mu-
chas horas. A veces, al tocar el abdomen que siempre (esquizofrenias catatnicas), y no hay nada en la clnica
hay que palpar, se puede detectar un globo vesical. La que justifique el paso de agudo a crnico, ya que las
taquicardia, la presin arterial (que puede estar alta o formas sistemticas en su comienzo nunca fueron una
baja) y la frecuencia respiratoria (que siempre est ace- catatona aguda. Son dos mundos distintos que slo tie-
lerada y superficial) completan el cuadro. Tambin casi nen en comn el trmino catatona. En el cuadro 2 se
siempre se ve que el paciente no tiene control de esfn- observan todos los sntomas del crculo catatnico.
teres, por lo tanto, toda su ropa de cama est mojada
por la orina y la sudoracin. Hay rechazo de alimentos
y lquidos, y retencin o incontinencia de esfnteres. Cuadro 2: Sndrome catatnico agudo
El sndrome catatnico es el trastorno en el que
ms se observan sntomas patolgicos de la motilidad. SNDROME MOTOR Y PSIQUITRICO
Es el trastorno mximo de la psicomotricidad. ste se
Hipertona o rigidez generalizada-hipotona (laxitud)
puede presentar completo, como se lo ve en las formas Hipocinesia-acinesia masiva
catatnicas graves, parcialmente completo o incomple- Hipercinesia o agitacin catatnica
to; incluso puede ser monosintomtico, como sucede Estupor fluctuante
en una crisis aguda de negativismo o de estupor, por Mirada fija, parpadeo escaso o ausente, lagaas en los ojos
Mutismo-iteracin verbal
ejemplo. Tales crisis monosintomticas pueden pertene-
Negativismo-proscinesias
cer a cualquier forma catatnica o tener entidad propia; Catalepsia
pueden incluso ser antesala de una catatona plenamen- Flexibilidad crea
te configurada. Sin embargo, tambin puede padecerlas Discinesias
cualquier enfermo mental, catatnico o no. Ambitendencia
Contraposiciones
Debe diferenciarse de una etiologa comicial, sobre
Prosecucin
todo de las de muy breve duracin (minutos, por ejem- Obediencia automtica
plo). El sndrome neurovegetativo aparece en las formas Ecopraxia, ecomimia, ecolalia
moderadas o graves del sndrome. Por lo tanto, hay una Iteraciones motoras localizadas
variada gama de presentacin, que abarca desde formas Temblor generalizado y/o localizado
Verbigeraciones
monosintomticas hasta el sndrome completo. Si este Estereotipias del movimiento, de posicin y del lenguaje
hecho depende tanto de la noxa como de la disposicin Amaneramientos
del cerebro a reaccionar de determinada manera, no se Interceptacin motora
podra inferir por qu se produce, pero probablemente Impulsividad catatnica, conducta paradjica
Oposicionismo
no escape a las leyes generales de la patologa, las cua-
Paracinesias
les sealan que frente a una misma noxa, es muy dif- Onirismo, alucinaciones
cil que dos personas reaccionen igual, salvo que sean Angustia paranoide
estmulos o noxas supramaximales, como las del TEC, Vivencias catastrficas, erticas, beatficas
donde la respuesta es ya ms pareja. Dentro del crculo
endgeno, es dable observar algn que otro episodio SNDROME NEUROVEGETATIVO
catatnico de mayor o menor duracin y gravedad, lo
que no implica que se trate de una catatona peridi- Piel seborreica y brillante, sobre todo en el rostro
ca (CP) o una esquizofrenia catatnica sistemtica. Es Diaforesis profusa
Palidez, dermografismo
muy amplio el espectro de sntomas catatnicos; sin Adelgazamiento
embargo, son pocos los sntomas bsicos o fundamen- Hematomas diseminados
Acrocianosis perifrica
tales. Debe adems aclararse que es muy diferente el Deshidratacin
sndrome cuando es agudo que cuando es crnico o sis- Oliguria
temtico (de hecho, son dos sndromes completamente Taquicardia, taquipnea
Hipotensin-hipertensin arterial
diferentes). El sndrome catatnico clsicamente se des- Hipertermia-hipotermia
cribe tanto para las formas agudas como para las cr- Leucocitosis, eritrosedimentacin elevada
nicas, lo que constituye una confusin conceptual, ya Creatinfosfoquinasa elevada
que los agudos seran los verdaderos catatnicos (sean
exgenos, endgenos o reactivos).
En los textos clsicos, cuando se habla de manifes-
Diagnstico diferencial
taciones catatnicas, se describen todas las manifes-
taciones motoras que abarcan este extenssimo sector El diagnstico diferencial del SCA debe plantearse en
semiolgico. No obstante, la realidad nos muestra que las situaciones clnicas en que se observe inhibicin
los sntomas de las formas agudas nada tienen que ver psicomotriz generalizada aguda, rgida o no. Conviene
con los sntomas de las formas sistemticas o crnicas agregar en este diferencial las acinesias laxas o hipot-
nicas, que se tienen en cuenta en el siguiente cuadro: Cuadro 4: Sndrome catatnico agudo
acinesias rgidas y acinesias laxas agudas, con hiperter-
Trastornos metablicos Cetoacidosis diabtica
mia o sin ella. Homocistinuria
Hipercalcemia
Cuadro 3: Diagnstico diferencial del SCA Porfiria aguda intermitente
Coproporfiria hereditaria
Catatona letal Hiperparatiroidismo
Entonces pas a ser una complicacin para los aneste- co, por la gran cantidad de enfermedades semejantes
sistas, quienes como buenos farmaclogos buscaron un que hay que descartar. Se lamentan de que las historias
agente que contrarrestara este efecto. As encontraron clnicas sean insuficientes, pues faltan datos. Creo que
el dantrolene, un relajante muscular perifrico con el sucede en todas partes y, sobre todo, cuando no se ha
que pudieron solucionar rpidamente esta exasperante visto nunca la catatona.
complicacin posanestsica. El principal responsable de Respecto de la toma de haloperidol antes del inicio
esta reaccin, tambin por idiosincrasia, fue y es el ha- de cuadro como dato fundamental para el diagnstico
lotano, gas voltil anestsico; tambin la succinilcolina, del SNM, cabe el siguiente comentario. Hubbard y co-
agente curarizante bloqueador de la placa mioneural. laboradores (1987) hicieron un seguimiento en volun-
Adems, hay tres hechos notables. Primero, en una tarios con una nica dosis de 5 mg de haloperidol oral,
publicacin de King, Denborough y Zapf (1972) se ha- utilizando tecnologa de alta complejidad para su de-
bla de muertes anestsicas familiares (Denborough y teccin en sangre. Encontraron que ste tiene una vida
Lovell ya haban introducido el concepto de hiperter- media de entre 13,4 horas y 21,2 das. Es importante
mia maligna hacia 1960). Segundo, en la hipertermia tener esto presente a la hora de la evaluacin clnica
maligna hay, por cierto, familias involucradas gen- diagnstica. Frente a un sndrome catatnico agudo so-
ticamente (MacLennan, 1992), lo que no sucede con lamente podemos descartar el SNM, si la ingestin fue
el SNM. Tercero, el hallazgo de Hall y colaboradores suspendida, en mi opinin, por lo menos 30 das antes
(1980) de que es posible lograr una HM experimental en para tener un amplio margen de seguridad.
cerdos abri un gran panorama fisiopatolgico y tera- Para concluir, la lnea que hay que seguir es la si-
putico. Respecto de la HM, la revisin ms importante, guiente: todo paciente medicado con psicofrmacos
en mi opinin, es la de Gronert de 1980 (incluye 427 neurolpticos debe tener un seguimiento diario. A ve-
citas bibliogrficas). Se inicia as una suerte de investi- ces, la iteracin del aparato fonador (el paciente emite
gacin paralela sobre SNM y sobre HM (conducida por palabras o frases cortas en tono variable de voz, ge-
psiquiatras y anestesistas, respectivamente). Pero para neralmente elevado, y las repite sin cesar), la angustia
ser justos, convengamos en que recin en 1985 surgen paranoide, la marcha en bloque como si fuera un par-
los trabajos de Levenson y de Fricchione (esos cinco kinsoniano envarado hacia delante, la piel muy sebo-
aos de diferencia deben destacarse). Posiblemente su- rreica etc., pueden llevar a la sospecha. Pero el hecho
cede que los psiquiatras, sobre todo los de hospitales ms concreto es que se debe ir a ver al paciente que
psiquitricos monovalentes, tenemos el peso, por un a la maana siguiente no se levant de la cama; esto
lado, y la claridad, por el otro, de poder contar con la debe considerarse una obligacin y as debe constar en
catatona, el gran puente entre la medicina y la psiquia- la historia clnica. No hagamos al revs, que el pacien-
tra. La HM ofrece como inters para los psiquiatras su te deba venir a nuestro despacho trado por las enfer-
fisiopatologa, su teraputica y su similitud con el SNM meras. Jams debemos quedarnos slo con lo que nos
y, por consiguiente, con el SCA. informan (que est cansado, que est engripado); debe-
mos ir a verlo. Muchos signos catatnicos pueden verse
Sndrome neurolptico maligno a simple vista, sin tocar al enfermo. Luego debemos es-
El SNM es una catatona aguda hipertrmica, una de las timularlo con la palabra, para detectar cmo est su ni-
mltiples causas extracorporales que pueden producir vel de vigilancia. Inmediatamente despus, siempre hay
esta grave reaccin cerebral y neurovegetativa. que buscar la rueda dentada flexionando ambos brazos
Sewell y Jeste (1992), quienes consideran el SNM y ambas piernas. Hasta ese momento, puede suceder
la ms seria complicacin de la psicofarmacologa, hi- que el paciente tenga sndrome extrapiramidal severo
cieron un estudio estadstico sobre las historias clni- (SES) o catatona neurolptica no maligna, o no hiper-
cas de 34 enfermos con sospecha de haber padecido trmica. Por ltimo, es esencial tomar la frecuencia del
un SNM. Ellos concluyeron que en el SNM tienen un pulso y tocarle la frente. Con estas tres medidas clnicas
valor estadstico significativo los siguientes sntomas: tenemos el diagnstico en nuestras manos. Si no hay
deshidratacin, rueda dentada, sudoracin, desorienta- temperatura y el pulso est normal, es muy probable
cin, disfagia, rigidez e hipertensin arterial diastlica. que estemos frente a un SES; en cambio, si detectamos
En cambio, consideran no significativa la presencia de una taquicardia, una leve hipertermia y el sensorio est
taquicardia, fiebre, taquipnea, creatinfosfoquinasa ele- algo oscilante, lo ms probable es que estemos frente a
vada y eritrosedimentacin elevada. Estos investigado- un SNM. En ambos casos hay que suspender los neu-
res sealan que no hay un anlisis o test especfico para rolpticos. Ver al paciente en la cama, hablarle y luego
el diagnstico; asimismo, cuestionan la operacionalidad tocarlo: ste es un viejo mtodo clnico que no podemos
de los criterios de Levenson, Pope, etc., y concluyen dejar jams de lado. No debemos esperar para el diag-
que el diagnstico debe ser estrictamente clnico. Agre- nstico de un SNM la medicin de algo, ni un estudio
gan que ste representa un gran desafo para el clni- determinado; no hay nada del laboratorio que traiga el
diagnstico; ste siempre ha sido clnico. Por las dudas, pulmonar y el msculo estriado y, finalmente, se debe
siempre se deben suspender los neurolpticos, aunque buscar la presencia de mioglobina en el rin por me-
no sea ms que una angina, luego se reevaluar el caso, dios inmunohistoqumicos.
ya que as nos ha pasado: el paciente cur la angina, se
levant de la cama, retom la medicacin neurolptica
y no paso ms nada. Tratamiento
lizan 3 aplicaciones de TEC que resultan infructuosas. en agua debe administrarse a razn de 10-20 ml/hora
Deciden entonces, ya que el cuadro era hipertrmico, durante unas 6 horas, con medicin simultnea de la
aplicarle el cctel de Laborit con meperidina 50 mg, diuresis horaria. Evaluar rpidamente la posibilidad de
clorpromazina 75 mg y prometazina 50 mg por va en- una mioglobinuria, ya que puede llevar a una insufi-
dovenosa, y bolsas de hielo alrededor del cuerpo. Este ciencia renal aguda.
paciente evolucion favorablemente y se fue de alta a Se debe ser riguroso en el control de los signos vita-
los 2 meses, con el diagnstico de esquizofrenia cata- les (presin arterial, pulso, temperatura, frecuencia res-
tnica. piratoria), ya que marcan el rumbo del SCA. Del mismo
El caso de Neveu y colaboradores es interesante, modo, el nivel de conciencia, la reactividad frente a los
pues se trata, en mi opinin, de una psicosis de la mo- estmulos, el negativismo y la rigidez que se aprecien
tilidad acintica-hipercintica que viene evolucionan- durante el examen del paciente marcarn la evolucin
do en fases. El cuadro catatnico pernicioso, como lo del cuadro clnico.
llaman los autores, surge sin la administracin previa La sonda nasogstrica (SNG) debe colocarse cuando
de neurolpticos. Hasta ese momento no haba hiper- el negativismo a la alimentacin supera las 48-36 horas,
termia; la paciente estaba muy acintica. La medican y mucho antes si se trata de una paciente ya adelgazada
con trifluorperacina y no mejora, es ms, empeora. Le por su psicosis de base. Tambin se pueden adminis-
hacen 4 TEC, no sale del cuadro, y finalmente surge la trar bromocriptina y otros medicamentos por esta va.
hipertermia, que llega a 40 C, con todos los dems sig- Una vez superado el problema, y de comprobar que la
nos del neurovegetativo. No le encuentran razn clnica paciente puede beber lquidos aun con la sonda coloca-
a la hiperpirexia. Entonces le aplican el mtodo de la hi- da, retirar sta segn tcnica. Proseguir luego con una
bernacin y sale adelante notablemente. Tambin admi- dieta blanda oral. De no haber movilizado su intestino,
nistran el siguiente plan o cctel ltico durante 36 horas: aplicar pequeas enemas comunes. La sonda vesical,
clorpromazina (200 mg), acepromazina (semejante a la por lo general, se retira cuando la misma paciente lo
clorpromazina, 20 mg), prometazina (200 mg), petidina solicita; luego se hace un cultivo de orina y recuento de
(300 mg), diparcol (550 mg), Pronestyl (procainamida, colonias, para descartar una infeccin urinaria.
400 mg), hydergina (6,9 mg) y espartena (350 mg). El Sumado al seguimiento de estas clsicas sondas,
cuadro remiti y la paciente se fue de alta. Ac se puede conviene movilizar rpidamente a estos pacientes (ki-
discutir si se trataba de una psicosis de la motilidad que nesioterapia). Una buena medida es sentarlos en una
hizo un SNM ante la trifluorperacina, o si la cantidad de silla de ruedas y llevarlos al comedor de la sala. Prime-
TEC fue insuficiente, o si los gangliopljicos son efica- ro hay que intentar que cuando se los baja de la cama
ces, como sugiere Neveu en su trabajo, para las psicosis
se mantengan de pie, luego hay que estimularlos para
hipertrmicas. No tenemos conocimiento de que estos
que caminen. Esto debera realizarse en cada turno de
tratamientos franceses hayan sido utilizados luego.
enfermera. Con estas medidas, por lo general, se logra
Qu hacer con un catatnico agudo que pas la l-
una pronta recuperacin psicomtoriz.
nea, en el sentido del tiempo de catatona, por ejemplo,
con un enfermo que lleva dos meses y medio de inmovi-
Tratamiento de la psicosis de base
lidad, con escaras mltiples y que cede parcialmente con
TEC? El paciente presenta mejoramiento del sensorio, Sugerimos los neurolpticos sedativos (tioridazina) o
pero persistencia de la acinesia en miembros inferiores; los atpicos (clozapina, olanzapina, risperidona, que-
al administrarle bromocriptina se alucina y excita. tiapina, etc.), las BDZ (benzodiacepinas), la CBZ (car-
bamacepina) o el TEC ante la persistencia de una en-
Medidas teraputicas generales fermedad psiquitrica de base. De haberse utilizado el
TEC, es muy probable que el paciente remita toda su
Inmediatamente despus de la suspensin neurolpti-
sintomatologa. De consistir en una enfermedad bipo-
ca se debe hidratar al paciente (por va oral o parente-
ral), con control de diuresis (si es horario, mejor). A las lar, se deber tratar, por ejemplo, con antidepresivos.
mujeres generalmente hay que colocarles sonda vesical De estar an en una fase depresiva, pensar en otros
porque suelen presentar incontinencia urinaria. antirrecurrenciales.
Siempre conviene favorecer la diuresis, y de surgir
una oliguria, administrar solucin de manitol 25 g en Criterios para el tratamiento de un
bicarbonato de sodio 100 mEq (para regular el pH urina- sndrome catatnico agudo
rio, ya que ste debe estar por encima de 6,5 para evitar
la disociacin de la hemoglobina, que genera compues- En lo inmediato:
tos potencialmente txicos para el rin). Esta mezcla
de manitol 20% y bicarbonato de sodio (2 o 3 ampollas Suspender neurolpticos.
de 25 mEq c/u) en un litro de solucin dextrosada 5% Canalizacin venosa.
Hidratacin parenteral a volumen adecuado. llevar al paciente al bito de manera mediata ante sus
Iniciar BZD tipo lorazepam o diazepam, por va IM temibles complicaciones.
o EV. De aceptar que todos tenemos una preconfiguracin
SNG (para alimentacin, hidratacin y medica- catatnica en el sentido de Hoche, no sabemos por qu
mentos). tendramos este mecanismo previo en el cerebro. Segu-
Sonda vesical (eventual). ramente sea un resto de nuestra filogenia, como tantas
Dieta solicitada al servicio de nutricin para pasar otras conductas. A partir de ideas de Kretschmer, se pue-
por SNG. de decir que en el mundo de los vertebrados primitivos,
Si no, pensar en mezclas de leche, Nestum y Gluco- es notable ver la acinesia de horas que stos mantienen
ln, de fcil digestin, que se pasarn cada 4-6 horas, y, ante un mnimo estmulo como una presa, es bru-
tal la agitacin sbita que despliegan, pues como un
calculando el volumen para sumarlo al de la hidrata-
rayo se proyectan sobre su vctima, para volver a per-
cin parenteral.
manecer nuevamente catatnicos. Por otra parte, hay
Antibiticos, si estn indicados (clnica mdica).
ranas que se hacen las muertas frente a su depredador
Riesgo cardiolgico antes del TEC. en un estanque frente a una vbora y se dejan arras-
Riesgo clnico antes del TEC (incluye Rx de trax y trar como una hoja muerta. De hecho, su depredador la
anlisis clnicos generales). ataca si percibe que est viva. La inmovilidad total pue-
De ser posible, realizar una TAC de cerebro. de ser muy til para pasar inadvertido o para esperar
Obtener el consentimiento informado de la familia. una presa; una brutal agitacin es tambin fundamental
TEC bajo anestesia general en quirfano con anes- para atacar y comer o para huir rpidamente (grandes
tesista. escapes). Son viejos mecanismos para la supervivencia
del individuo, muy utilizados tambin por los insectos.
En lo mediato: El reflejo de hacerse el muerto de la comadreja es otro
Estmulo kinsico temprano. ejemplo. El quedarse congelado o salir huyendo son las
dos alternativas humanas frente a un gran peligro inmi-
Retirar precozmente las sondas.
nente. En esa huida puede uno atacar ciegamente.
Deambulacin precoz.
La catatona puede hacerse presente, por un lado,
Continuar con la dieta oral progresiva.
en la psicosis, esto es, endgenamente. En este caso, la
Evitar fecalomas; enemas evacuantes.
catatona surge precedida por sintomatologa polimorfa
Apoyo kinsico especializado, andadores, etc. (depresiones, depresin paranoide, angustia paranoide,
Apoyo psicoteraputico y pronta rehabilitacin. angustia paranoide alucinatoria, euforia exaltada, con-
Medicacin sintomtica (ansiolticos e hipn- fusin endgena excitada o inhibida, delirios msticos
ticos). agudos, agitaciones delirantes, etc.), y se despliega con
Medicacin neurolptica (si persiste la psicosis, in- acinesia, mutismo, negativismo, iteraciones, verbigera-
tentar con atpicos y/o CBZ). ciones, agitaciones, catalepsia, almohada psquica, fle-
De haber escaras de decbito, tratamiento local y xibilidad crea, rostro seborreico, adelgazamiento, hi-
eventual limpieza quirrgica. pertermia, etc., para volver a desaparecer rodeada por
estos sntomas que la antecedieron.
Debe haber, seguramente, un umbral, como en la
Conclusiones epilepsia. Todos podemos convulsionar dependiendo
de un umbral. Todos podemos catatonizarnos depen-
El sndrome catatnico agudo puede ser exgeno, end- diendo tambin de lo mismo. En el caso de los neu-
geno o reactivo. rolpticos, stos actan directamente en el sistema
Probablemente, el mecanismo fisiopatolgico sea dopaminrgico central y, en algunos individuos ms
doble: central (estriado-hipotalmico-lmbico) y perif- predispuestos, por diversas razones biolgicas, pue-
rico (muscular-esqueltico). Este doble mecanismo es den desplegar el cuadro de la catatona. Otros agentes
el de la catatona. Esta reaccin catatnica aparece en exteriores, como es el caso del halotano o la succi-
pacientes ms predispuestos; quizs exista un umbral nilcolina, causantes de la HM, operan en el aparato
anticatatnico. El proceso de desencadenamiento no se muscular perifrico, utilizando la forma catatnica
conoce en su intimidad, pero lo cierto es que ya sea por perifrica. Unos operan desencadenando la catatona
causas endgenas, exgenas, reactivas a un trauma psi- centralmente, otros perifricamente. La primera, ms
colgico grave, o por algunas condiciones del medio in- psicopatolgica, la segunda, ms fisiopatolgica. Por
terno o del medio ambiente que resultan favorecedoras, ello es razonable admitir que tanto el SNM como la
surge esta reaccin cerebral, la que debemos conside- HM son catatonas agudas. El ejemplo utilizado por
rar una verdadera urgencia mdica, puesto que puede muchos investigadores de que ciertas razas porcinas,
frente al estrs de su propia muerte desarrollan cua- Baruk H.: La catatona de Kahlbaum. La esquizofrenia y la revi-
dros de rigidez acintica hipertrmica, se complemen- sin de la nosografa psiquitrica. (segunda parte). Alcmeon 22
ta perfectamente. Adems, no slo los neurolpticos, (1997), pp. 156-186.
Belfer M. I., dAutremont C. C. Catatonia-like symptomatology.
sino tambin drogas psicoactivas como la herona, las
Arch. Gen. Psychiatry 24 (1971), pp. 119-120.
anfetaminas, la cocana, etc., por un lado, y situacio-
Bleuler E. Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. Hor-
nes orgnicas como la prpura trombocitopnica, la m, Buenos Aires, 1993.
insuficiencia heptica, el alcoholismo, la epilepsia, Bloom F., Kupfer D. [editores]. Psychopharmacology. The fourth
etc., por el otro, pueden desencadenar este dispositivo generation of progress. Raven Press, New York, 1995
arcaico y desplegarlo, sin ms. Posiblemente la locura Breakey W. R., Kala A. K. Typhoid catatonia responsive to ECT.
catatnica sea, entre otras cosas, la aparicin fuera de Br. Med J. 2 (1977), pp. 357-359.
contexto de viejos mecanismos que se utilizaron en la Cervilla Ballesteros J. A., Garca Ribera C. [editores]. Fun-
historia de la vida para la supervivencia del individuo, damentos biolgicos en psiquiatra. Masson, Barcelona,
por lo general fuertemente reprimidos, pero que frente 1999.
a un umbral pueden surgir con dramatismo. Charney D. S., Nestler E. J., Bunney B. J. Neurobiology of men-
La idea planteada es, por un lado, kahlbaumniana. tal illness. Oxford University Press, New York, 1999.
Chinchilla Moreno A. Las esquizofrenias. Masson, Barcelona,
Por otro lado, sin embargo, se admite la existencia de
1996.
dispositivos preformados en el sentido de Hoche, que
Feibel J. H., Shiffer R. B. Sympathoadrenomedullary hyperactivi-
se detonan por diferentes estmulos endgenos o exge- ty in the neuroleptic malignant syndrome: a case report. Am. J.
nos, incluso psicolgicos, que aparecen y desaparecen, Psychiat. 138 (1981), pp. 1115-1116.
y que a veces pueden llevar a la muerte. El tratamiento Fink M. Neuroleptic malignant syndrome and catatonia: one enti-
electroconvulsivo, que es una epilepsia electroinducida, ty or two? Biol. Psychiatry 39 (1996), pp. 1-4.
es el tratamiento ms contundente, por lo menos para Fink M. The therapeutic process in ECT. Semin. Psychiatry 4
las formas centrales catatnicas agudas. El porqu, an (1972), pp. 39-46.
no lo sabemos. Quiz restablezcan el umbral median- Fisher K. L., Greiner A. Acute lethal catatonia treated by hypo-
te la modificacin de receptores dopaminrgicos post- thermia. Canad. Med. Assoc. 82 (1960), pp. 630-634.
sinpticos. Fogel B.; Schiffer R. B., Rao S. M. Neuropsychiatry. Williams &
Wilkins, Baltimore, 1996.
Para finalizar y ser respetuosos de la gran psiquiatra
Fricchione G. L. Neuroleptic catatonia and its relationship to psy-
francesa, recordemos a Baruk, otro grande de la catato-
chogenic catatonia. Biol. Psychiatry 20 (1985), pp. 304-313.
na, quien seala:
Gabris G., Muller C. La catatonie dite pernicieuse. LEncephale
9 (1983), pp. 365- 385
Gagrat D., Hamilton J., Belmaker R. H. Intravenous diazepam in
[...] La catatona todava se confunde con la hebefreno-ca-
tatona de la esquizofrenia [...], pero la verdadera catatona, the treatment of neuroleptic-induced acute dystonias and akathi-
la llamada catatona de Kahlbaum es otra cosa [...] todas sia. Am. J. Psychiat. 135 (1978), pp. 1232-1233.
sus manifestaciones clnicas desaparecen con el despertar Gelenberg A. The catatonic syndrome. Lancet 7973 (1976), pp.
del enfermo [...] es necesario reconocer que muchos clni- 1339-1341.
cos y notablemente muchos psiquiatras no conocen la cata- Goldar J. C. La posicin clnica de la catatona. Acta Psiquiat.
tona de Kahlbaum y jams la han visto (Baruk, 1997). Psicol. Amr. Lat. 34 (1988), pp. 197-209.
Goldar J. C. El concepto de catatona. Vertex 5 (1994), pp. 7-14.
Greenberg L. B., Gujavarty K. The neuroleptic malignant syn-
Por ello, el criterio teraputico fundamental (y ah
drome: review and report of three cases. Compr. Psychiatry 26
estar el xito) es la deteccin precoz del SCA. Cuan- (1985), pp. 63-70.
to ms tiempo se dilaten su diagnstico y tratamiento, Gronert G. A. Malignant hyperthermia. Anaesthesiology 53
ms probable es que surjan complicaciones que ensom- (1980), pp. 395-423.
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Las primeras clasificaciones de los trastornos de la Cuadro 3: Sndromes de inhibicin psicomotriz agudos
psicomotricidad en la clnica psiquitrica se resumen en
Crculo endgeno
el cuadro 1 (Jaspers, 1975).
- Mana inhibida
Se puede afirmar que la psiquiatra reconoce dos
- Depresin inhibida (estupor melanclico)
grandes grupos de trastornos de la motricidad: el de la - Psicosis de la motilidad inhibida (acintica)
agitacin o excitacin psicomotriz, por un lado, y el - Psicosis confusional endgena inhibida (mutismo perplejo)
de la inhibicin psicomotriz, por el otro. En los cua- - Psicosis de angustia paranoide alucinatoria inhibida (antesala
dros 2 y 3 se mencionan estos trastornos. Son estados de la catatona peridica)
clnicos de larga historia, ya que la agitacin catat- - Psicosis de xtasis mstico inhibido (estupor mstico)
nica, por ejemplo, quiz formaba parte de la antigua - Esquizoafasia inhibida
frenitis aguda hipocrtica. Lo mismo es vlido para la - Episodios de inhibicin en hebefrnicos y catatnicos siste-
catalepsia, uno de los sntomas bsicos de la catatona mticos (brotes inhibidos)
aguda. Crculo exgeno u orgnico
- Epilepsia (estado crepuscular inhibido, catatonas)
La principal inhibicin aguda psictica es el sndro-
- Neoplasias de cerebro
me catatnico agudo, cuyas caractersticas ms desta-
- Encefalitis (posencefalitis y metaencefalitis)
cadas se describen en el cuadro 4 (Kahlbaum, 1996). - Neurolpticos
- Abstinencia en adictos a benzodiacepinas
Cuadro 2: Sndromes de excitacin psicomotriz aguda - Intoxicacin con sustancias, monxido de carbono, etc.
- Vasculopatas, demencias, Parkinson, etc.
Crculo endgeno Crculo psicgeno
- Mana agitada, furor manaco, mana irritable aguda - Mutismo histrico
- Depresin agitada - Estupor histrico
- Psicosis de la motilidad hipercintica (catatona letal de - Psicosis reactivas breves agudas inhibidas
Stauder)
- Catatona peridica agitada
- Psicosis confusional endgena agitada (logorrea agitada) mientos. Est disminuida la iniciativa para comenzar
- Psicosis de angustia paranoide alucinatoria agitada
los movimientos. Puede llegar hasta la inmovilidad (aci-
- Psicosis de xtasis mstico alucinatorio agitado
nesia), que est representada en su forma ms grave en
- Hostilidad paranoide aguda de la parafrenia afectiva
- Episodios de agitacin de los hebefrnicos y catatnicos sis- el estupor acintico.
temticos, etc.
Crculo exgeno u orgnico Bradicinesia
- Confusin mental agitada
La bradicinesia se manifiesta por el enlentecimiento de los
- Epilepsia del lbulo temporal
movimientos. Tanto los movimientos voluntarios como los
- Abstinencia de sustancias
- Intoxicaciones (alcohol, cocana, anfetaminas, xtasis, etc.) involuntarios se realizan con torpeza y parsimonia.
- Agitaciones en encefalopatas agudas o crnicas
- Traumatismo craneoenceflico (TCE) Acinesia
Crculo psicgeno
La acinesia es la prdida total de los movimientos tanto
- Psicosis reactivas breves agudas agitadas
- Agitaciones impulsivas en trastornos de la personalidad
voluntarios como involuntarios. Llegan a la inmovili-
- Reacciones agitadas por estrs traumtico o postraumtico dad, puede ser con rigidez muscular, o bien con hipoto-
na muscular como sucede en algunos casos de psicosis
de la motilidad acintica.
claridad de la conciencia de un estuporoso. Cuando este actitud. Un ejemplo es que, si le tendemos la mano a un
estado ha cesado, a veces es posible hablar con los pacien- negativista, l parece intentar alcanzarnos con la suya
tes acerca de sus vivencias durante el perodo de estupor. haciendo un esfuerzo, a mitad de camino retira la mano
En ocasiones no recuerdan nada de lo acontecido, a veces venciendo la tendencia opuesta (ambitendencia).
recuerdan momentos aislados, haber visto un enfermera
o al mdico, haber escuchado hablar sin comprender, las Contraposicin
visiones las describen generalmente como caleidoscpi- Por otra parte, el negativismo debe separarse de la con-
cas. El estupor puede, adems, aparecer frente a temores traposicin, en la cual apenas hay esfuerzo de la volun-
sbitos, con gran angustia y pnico (semejante al reflejo tad, ya que todo es reflejo. En ella, cuando el enfermo
de hacerse el muerto de algunos animales). El estupor es intenta doblar o extender el antebrazo, sobreviene una
de duracin variable, de horas a das. accin contraria. Una contraposicin tpica es el snto-
ma de la cabeza levantada sobre la almohada.
Hipercinesia Estos sntomas, desde el punto de vista psicolgico
Respecto de la agitacin catatnica, hay un incremento son incomprensibles, no tienen finalidad alguna y pue-
exagerado de los movimientos involuntarios expresivos den desaparecer espontneamente.
y reactivos. Los movimientos expresivos se manifies-
Proscinesia
tan con exceso de gesticulacin, facies que expresan
diferentes sentimientos, a veces se exageran y toman la En oposicin al negativismo, en la tendencia afirmativa
forma de muecas. En cuanto a los movimientos reacti- o proscinesia, todo estmulo externo conduce autom-
vos, los pacientes gritan, golpean, quieren huir, corren ticamente a responder con el movimiento propuesto. El
ciegamente contra las puertas y paredes, atacan a otros enfermo toca y manosea los objetos que tiene a su al-
pacientes y enfermeras, van de un lado a otro, saltan, cance; esta propensin a tocar y dejar o taquiprensin
revuelven la ropa de la cama, manosean cualquier ob- no debe confundirse con el reflejo de prensin, en el
jeto que encuentran, sin finalidad ninguna, hurgan con cual lo esencial es el cierre de la mano (grasping), sig-
los dedos, etc. En ocasin de interrogar a una pacien- no neurolgico que supone una afectacin del lbulo
te que haba sufrido una crisis hipercintica grave, dijo frontal (Barraquer Bordas, 1976). La prosecucin es el
que haba sentido que todo su cuerpo estaba preso de automatismo de la proscinesia, en el cual basta una li-
una agitacin e inquietud que no poda controlar, y que gera presin sobre cualquier parte del cuerpo para que
por ello se haba angustiado mucho. Ac la angustia el paciente siga ese movimiento hacia la direccin que
surge como una cuestin secundaria. Al da siguiente, uno le imprime.
la paciente estaba perfectamente bien. Vinculados con la proscinesia tenemos la ecomotili-
dad o ecopraxia, la ecolalia y el automatismo al manda-
Negativismo to (ecopraxia: imitacin de actos realizados por otros;
ecolalia: repeticin de la ltima palabra o frase oda;
En el negativismo, la motilidad general no est altera-
ecomimia: imitacin de gestos). En la obediencia auto-
da y se caracteriza por la tendencia oposicionista, por
mtica, los enfermos ejecutan las rdenes ms absurdas
la cual el enfermo no obedece los mandatos que se le
y molestas que reciben.
dan, incluso puede hacer lo contrario de lo que se le
ordena. Por lo tanto, se expresa de dos formas diferen- Iteracin
tes: 1) negativismo activo: hace lo contrario de lo que
se le pide, 2) negativismo pasivo: no hace lo que se le La iteracin es el movimiento de un pequeo bloque
manda. En el negativismo, el paciente puede negarse a muscular, oscilante, a veces constante y sin sentido. La
hablar, a comer, a vestirse, a salir, etc. Cuando sale del iteracin del aparato muscular fonador, a veces hablada
negativismo y se lo interroga acerca del porqu de ese y otras veces con simple emisin de sonidos inarticula-
comportamiento, es probable que diga que no lo deja- dos, se llama verbigeracin y consiste en repetir fluc-
ban (influencia), que no sabe, que no comprende, que tuantemente determinadas slabas, frases, palabras.
le dola el estmago, etc.
Paracinesia
Un paciente afectado de negativismo puede presen-
tar otro sntoma que se deriva de ste, que es la contra- Alteracin de cualquier movimiento (espontneo, reac-
tendencia; en ella se origina el balanceo del querer y el tivo, expresivo) que se ha hecho extravagante hasta un
no querer, con el correspondiente ir y venir reiterado grado que resulta patolgico. Es la aparicin de un mo-
del movimiento implicado. Esta desviacin del negati- vimiento paralelo al movimiento esperado, afinalstico, o
vismo es la ambitendencia. Es como si la voluntad del sea, carente de finalidad. Por ejemplo, para desplegar la
paciente fuera responder al estmulo, pero cuando lo frmula habitual del saludo, extendemos la mano, la es-
intenta una tendencia opuesta lo domina y cambia de trechamos con la del otro y soltamos; adems, acompa-
amos con algn ademn de nuestro cuerpo y rostro, de Vinculados con las estereotipias tenemos los ama-
tipo expresivo, con articulacin de palabras acordes con neramientos. Un amaneramiento sera una costumbre
el saludo. En la paracinesia, el paciente cumple con este motriz fija y sin sentido. La iteracin es un movimiento
esquema motor aprendido, pero le agrega movimientos hacia el eje del cuerpo, no influible externamente. La
paralelos innecesarios en cualquiera de sus etapas. Por estereotipia es hacia el mundo y s es influenciable ex-
ejemplo, la mano va hacia la del otro, pero pega un giro ternamente.
en la mueca antes de estrecharla, y cuando la mirada La agitacin catatnica es improductiva, indetermi-
deber mirar a la del interlocutor, hace un visaje o levanta nada e incomprensible. Es una excitacin impulsiva ex-
ambas cejas, frunce los labios o hace un giro; son mo- travagante, agresiva de hecho y de palabra, furiosa aun
vimientos que nos resultan exagerados, descontextuati- en soledad. En trminos generales, siempre es de mejor
zados y extraos. Pueden ser de leves a graves; en este pronstico lo agudo que lo crnico. Entre las formas
ltimo caso, se asemejan a los de un coreico. excitada e inhibida, siempre es de mejor pronstico la
Cuando son leves, a veces se asemejan a la hiperges- forma excitada. La agitacin siempre es muy sensible a
ticulacin reactiva y expresiva de los individuos men- los neurolpticos, y la inhibicin, a las benzodiacepi-
talmente normales, pero que llaman la atencin por la nas; aunque tambin pueden usarse los neurolpticos.
cantidad de movimientos innecesarios que despliegan Cuando la inhibicin no cede, el TEC es la indicacin
cuando hablan coloquialmente. ms adecuada.
En la excitacin paracintica estn ms afectados
los movimientos reactivos y expresivos. En la inhibi- Sndrome catatnico1
cin faltan los reactivos, se difuminan los expresivos y
El sndrome catatnico es cualquier entidad neuropsi-
disminuyen los espontneos. Esto debe diferenciarse de
quitrica, de curso agudo, subagudo o crnico, cuyo
la falta de impulso, donde faltan la espontaneidad y la
cuadro clnico se defina esencialmente por presentar
iniciativa, y se conservan los movimientos reactivos y
sntomas motores.
expresivos (Marietn, 1998).
La catatona aguda es un sndrome motor que pue-
Catalepsia de ser de origen endgeno, exgeno o reactivo. Las
catatonas agudas endgenas no implican una enfer-
La catalepsia o rigidez de actitud es el mantenimiento medad mental determinada, ya que la catatona aguda
durante un tiempo prolongado de actitudes impuestas es una reaccin cerebral aguda en la que seguramente
pasivamente por el examinador; el enfermo permanece hay un umbral, la pueden presentar tanto pacientes
largo tiempo en la posicin que le damos a su cuerpo, del grupo manaco-depresivo como del grupo esquizo-
es decir, adquiere posicin estatuaria. frnico. Dentro de este ltimo, en las denominadas por
Leonhard (1999) esquizofrenias no sistemticas, est
Flexibilidad crea la catatona peridica, que quiz sea la forma endge-
na peridica (acintica-hipercintica) con ms carga
Se llama flexibilidad crea a la ligera y uniforme resisten-
familiar (Stber y col., 2000). Entre ambos grupos, el
cia muscular, como si fuera de cera o, ms exactamente,
manaco-depresivo y el esquizofrnico, estn las psi-
un cao de plomo. En el sntoma de la colaboracin
cosis cicloides, en las que la psicosis de la motilidad,
motriz, los msculos participan y facilitan el movimien-
enfermedad endgena bipolar motora no manaco-de-
to pasivo, que luego queda fijado catalpticamente, sin
presiva, presenta a veces graves inhibiciones psicti-
que se produzca tono muscular anormal.
cas. La nica diferencia entre una fase acintica aguda
Se habla de discinesia cuando el enfermo intenta
de la motilidad y la catatona aguda es que esta ltima
realizar el movimiento requerido, pero queda atascado
es ms grave desde el punto de vista clnico y por lo
al inicio de la accin.
general presenta negativismo, aunque lo cuasi patog-
Movimiento estereotipado nomnico de la catatona es la presencia simultnea
de acinesia e hipercinesia.
En la estereotipia, no se sucede ininterrumpidamente Como vemos, es muy amplio el espectro de sntomas
un acto motor (como en la iteracin), sino que se repite catatnicos; sin embargo, son pocos los sntomas bsi-
de cuando en cuando un movimiento sin sentido. Es cos o fundamentales. Debe aclararse, adems, que es
de actitud cuando se toman determinadas actitudes de muy diferente el sndrome cuando es agudo que cuando
manera reiterada y se conservan durante largo tiempo, es crnico y/o sistemtico (de hecho, son dos sndro-
incluyendo el lenguaje. mes completamente diferentes).
1
Para un conocimiento acabado de este complejo problema psicopatolgico, sugerimos la lectura de los trabajos del Dr. J. C. Goldar al respecto
y su libro Introduccin al diagnstico de las psicosis (vase la bibliografa).
prolongaciones de sonidos o slabas. Tambin otra va- debe considerar la medicacin antidepresiva y ansiol-
riante del trastorno es la fragmentacin o pausa dentro tica clsica. En algunas situaciones, los psicofrmacos
de una palabra. Esta alteracin disminuye el rendimien- neurolpticos tpicos (especialmente el haloperidol) o
to escolar, acadmico, laboral y social. Cuando se est los atpicos pueden ser tiles (Marietn 1998).
bajo situacin de estrs, el problema se acenta, lo que
lleva a conductas de evitacin. No surge en la lectura Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
oral, al cantar o al dirigirse a los animales. Al tartamu-
Las compulsiones del trastorno obsesivo-compulsivo
deo suele asociarse la anticipacin angustiosa del sn-
suelen ser bastante ms complejas y se llevan a cabo en
toma, con alteracin de la velocidad del habla, y la evi-
respuesta a una obsesin, a diferencia de los tics, que
tacin de ciertas situaciones, como hablar en pblico,
son netamente menos complejos y no se dirigen a neu-
etc. A veces se acompaa de movimientos como tics,
tralizar la angustia resultante de una obsesin. De todos
temblores, parpadeos, giros de la cabeza, movimientos
modos, sabemos de los vnculos que hay entre las dos
respiratorios, etc. Este trastorno se presenta en su gran
enfermedades, que pueden padecerse simultneamen-
mayora en la niez; las situaciones de consulta surgen
te. Un paciente obsesivo puede, por ejemplo, golpear
antes de los 10 aos, y a menudo se vuelve un problema
la mesa tres veces para atenuar su angustia antes de
crnico, ya que su instalacin es insidiosa. Pueden pro-
iniciar su trabajo habitual, y luego, al retirarse, hacer
ducirse oscilaciones en la intensidad de los sntomas.
lo mismo. Es plenamente consciente de su anormali-
La recuperacin por lo general se produce al llegar a la
dad, aunque detrs est la duda de que si no lo hace,
vida adulta. Hay un patrn familiar de riesgo, lo que
algo malo puede suceder. Sobre este ltimo argumento
significa que hay carga gentica familiar que se debe
tambin opera en el paciente un cuestionamiento auto-
evaluar. El tratamiento psicolgico, psicopedaggico y
crtico: sabe que no tiene por qu suceder as. Una cosa
fonoaudiolgico es el abordaje indicado. Para el adulto
es persignarnos cuando pasamos frente a una iglesia,
tartamudo, no hay un tratamiento eficaz demostrado.
por temor a que algo salga mal, y otra es hacerlo por
Quiz las benzodiacepinas y la psicoterapia cognitivo-
ntima conviccin religiosa. A una paciente, no bastn-
conductual sean estrategias tiles en las situaciones de
dole con controlar visualmente la soga de su terraza,
mayor estrs (vase DSM-IV).
luego de retirar toda la ropa colgada, pasaba la mano
tres veces por la soga para constatar, por las dudas, que
Los tics y la enfermedad de Gilles de la
no quedase ropa colgando. Cuando se estaba retirando
Tourette de la terraza, volva la mirada hacia las baldosas y no
le bastaba con una mirada global, era tan extrema su
Un tic es una vocalizacin o un movimiento motor s-
duda y angustia si no lo haca, que deba mirar una por
bito, rpido, recurrente, no rtmico, estereotipado. Se
una cada baldosa en cuestin, lo que la llevaba a una
experimenta como irresistible, pero puede suprimirse
gran prdida de tiempo y energa (vase el cap. 23 para
durante perodos de tiempo variables. Todas las formas
tratamiento).
de tics pueden exacerbarse por estrs y atenuarse por
actividades absorbentes (leer, jugar). Habitualmente
Trastorno histrico conversivo
ceden durante el sueo. Los tics motores simples ms
frecuentes son parpadear, sacudir el cuello, levantar los Es la presencia de sntomas que afectan las funciones
hombros, hacer muecas faciales y toser. Los tics voca- motoras o sensoriales y que sugieren un trastorno neu-
les ms simples son aclarar la garganta, gruir, inspi- rolgico o mdico, sin que se puedan encontrar fun-
rar y resoplar. Los tics ms complejos incluyen gestos damentos clnicos luego de sucesivos exmenes y es-
faciales, gestos relacionados con el aseo, saltar, tocar, tudios. Los factores psicolgicos estn asociados a los
pisotear y olfatear objetos. Los tics vocales ms comple- sntomas, ya sea en su inicio o por exacerbacin debida
jos incluyen repetir palabras o frases fuera de contexto, a la vinculacin con un factor claramente estresante o
coprolalia, palilalia y ecolalia. Los tics tienen un carc- desencadenante. Los sntomas no se producen de ma-
ter ms involuntario. En el trastorno de la Tourette, los nera intencional y no son simulados. Estos sntomas no
sntomas ms frecuentemente asociados son obsesiones pueden ser explicados por la neurologa. El problema es
y compulsiones. Tambin son relativamente comunes clnicamente significativo, con el consiguiente deterioro
la hiperactividad, la distraibilidad y la impulsividad. A personal, social, laboral, etc. A los sntomas conversivos
veces conlleva complicaciones raras, como por ejemplo, se los ha denominado seudoneurolgicos. Obviamente,
desprendimiento de retina a causa de cabezazos o auto- se llega a este diagnstico cuando se ha llevado a cabo
golpes, problemas en la piel por pellizcos, etc. Los esti- un exhaustivo examen mdico. Los trastornos ms co-
mulantes los exacerban. Su inicio se da con mayor fre- munes son: parlisis, paresias, incoordinacin motora,
cuencia antes de los 18 aos. Muchos de estos casos se prdida de equilibrio, dificultad para deglutir, afona,
resuelven en la vida adulta (Fogel, 1996). El tratamiento nudo en la garganta, retencin urinaria. Pueden pro-
la psicomotricidad en el crculo neuropsiquitrico. Sin tratar. Si bien no est agotada esta clasificacin, que es
duda, los trastornos de la psicomotricidad vinculados ms bien abierta, an no conocemos bien la fisiopatolo-
con los tics, la tartamudez, las apraxias, etc., deben ser ga fundante que subyace detrs de cada trastorno, aun-
tratados interdisciplinariamente, ya que estos sntomas que hoy es mucho lo que se puede decir. Adems, sabe-
se encuentran vinculados con patologas de la infancia, mos que, en general, los tratamientos resultan difciles
por un lado, y de la tercera edad, por el otro. Esto obliga y engorrosos. Por ello se insiste en su deteccin precoz,
a un correcto diagnstico diferencial con estudio neuro- para una accin preventiva. Se suele creer que la gran
lgico del paciente. mayora de los trastornos del movimiento en el rea de
la psiquiatra son generados por la utilizacin de medi-
camentos neurolpticos. Por ello, conviene releer a los
Cuadro 6: Movimientos anormales en psiquiatra autores clsicos preneurolpticos, o sea, de la ltima
mitad el siglo XIX y primera mitad del siglo XX, esto
A) Crculo psictico
Endgenos
es, unos cien aos de psiquiatra preneurolptica. Esta-
Agudos ba llena de movimientos. Uno de los grandes puentes
-Sndrome catatnico agudo (ver sntomas en el cuadro 4) entre la neurologa y la psiquiatra son los movimien-
-Psicosis aguda acintica de la motilidad (acintica-hiperci- tos anormales aqu presentados; este puente se llama
ntica) neuropsiquiatra. Pero, si es un antiguo trmino dirn
-Catatona peridica acintica-hipercintica
muchos, y no sin razn; pero todos sabemos qu pas
Crnicos
Esquizofrenias catatnicas sistemticas:
con nuestra psiquiatra desde la dcada del cincuenta,
u Manierstica con la muerte de Moyano, hasta fines del ochenta. De
u Proscintica todos modos, an hoy este problema sigue siendo muy
u Negativista controvertido y no solamente en Argentina, sino tam-
u Paracintica bin en el resto del mundo. Finalmente, este gran cap-
u Hipofmica
tulo de la clnica psiquitrica tiene que seguir en manos
u Parafmica
Exgenos
psiquitricas, y as debe ensearse y promoverse.
Complicaciones motoras agudas y crnicas por el uso de los
psicofrmacos neurolpticos antipsicticos tpicos:
u Inhibicin motora: semejante a un sndrome parkinsoniano.
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Atencin ambulatoria.
INTRODUCCIN
Internacin domiciliaria.
El tratamiento de estas enfermedades est hoy ms Internacin psiquitrica de urgencia o autointer-
regulado y organizado que hace dos dcadas. Esen- nacin en una clnica psiquitrica, en un hospital
cialmente, en el mundo ya no se discute que el mejor general pblico o privado con servicio de interna-
tratamiento inicial es el psicofarmacolgico, esto es, cin psiquitrica o en un hospital neuropsiqui-
la utilizacin de frmacos antipsicticos y otros. Ade- trico.
ms, est ms aceptado que el tratamiento debe ser Intervencin eventual de la fuerza pblica (inter-
interdisciplinario, lo cual implica que debe ser inte- nacin policial).
gral. Por otra parte, las psicosis, en ltima instancia, Comunicacin al juez de turno (internacin judicial).
son enfermedades orgnicas, agudas o crnicas, de Cada una de estas posibilidades tiene una trami-
largo plazo, con recidivas, recurrencias, etc., y as de- tacin especial y debe ser cuidadosamente encarada,
beran ser contempladas en los sistemas de obra social siempre ayudando al paciente, a su familia y al resto
y prepagos de cobertura. En general, dichos sistemas de los que se involucren en este suceso.
ponen lmites muy estrictos a los tiempos de interna- En principio, intentamos no medicar si no tenemos
cin, de psicoterapia, de hospital de da, del tipo de resueltos estos aspectos. La utilizacin de antipsic-
medicamentos y cuestionan, adems, los tratamientos ticos, adems de una responsabilidad mdica inme-
por intentos de suicidio y abuso de sustancias (pato- diata, implica el seguimiento del paciente. Asimismo,
logas duales). Estos acontecimientos no deberan ser debemos saber cul es el estado clnico general del
ms manejados de esta manera. paciente, que no siempre es el ideal. No es aconse-
Por otra parte, la familia y a veces el mismo pa- jable la utilizacin de medicacin depot inyectable o
ciente deben estar adecuadamente informados y saber de liberacin prolongada en un primer momento, sin
que se trata de enfermedades cuyo tratamiento puede conocer bien el caso. La alternativa de utilizar antipsi-
resultar prolongado. Por ello, todo debe ser explicado cticos en gotas para administrrselos al paciente sin
y aclarado. su consentimiento no resulta del todo conveniente,
Frente a las psicosis, sean agudas o crnicas, y antes aunque a veces es inevitable; se deber evaluar bien
de iniciar la estrategia de la medicacin antipsictica, cada situacin.
tenemos que llevar a cabo una decisin fundamental, Si frente a la naturaleza de la urgencia hay peligro de
la eventual internacin del paciente, y plantearnos si vida, se debe medicar directamente para evitar daos
conviene o no iniciar un tratamiento antipsictico am- mayores que pudieran devenir de un estado de inten-
bulatorio. Si no conocemos al paciente ni a su entorno sa agitacin. Son los estados de extrema necesidad, en
familiar, posiblemente deber plantearse la internacin, los que el mdico siempre debe actuar, acompaado de
y todos sabemos qu difcil se torna esta situacin al una historia clnica que fundamente dicha prescripcin.
principio. Los profesionales solemos persuadir; la fami- Incluso en la urgencia se debe intentar inicialmente per-
lia puede estar angustiada, a veces desunida o ser dis- suadir al paciente; de no lograrlo, es correcto entonces
funcional y no tiene por qu entenderlo todo. Explicar reducirlo fsicamente, con la ayuda de enfermeros es-
y aclarar siempre es lo mejor. A veces, esto es sencillo pecializados y siempre con el aval y la presencia de la
y otras veces no. A veces, no hay ms remedio que re- familia.
currir a los equipos de traslado privados o a la fuerza Si se est dentro del marco hospitalario, slo el m-
pblica para la internacin de un paciente, hecho que dico tiene la competencia necesaria para indicar su
genera aun ms angustia e incertidumbre. Esto, que contencin fsica y es el responsable de todo este pro-
muchos ven como una privacin de la libertad, puede ceso. Tambin puede suceder que una sola aplicacin
tener una alternativa, la internacin domiciliaria, que de medicacin antipsictica no logre el efecto esperado
slo se podr implementar bajo ciertas circunstancias, de manera inmediata. Por diversas razones, como por
ya que puede implicar riesgos para el paciente y su en- ejemplo, el intenso grado de excitacin (que a veces
torno familiar. En suma, tenemos que decidir si nos ma- dura unos das), puede resultar necesario indicar por
nejaremos con: escrito la contencin fsica permanente del paciente y
Las psicosis
velar por ella (esto implica supervisar). Y as explicr- de inducir catalepsia en los animales. La clozapina es
selo a la familia. el paradigma de referencia. sta interacta con nueve
Al mismo tiempo, deber evaluarse el problema sitios receptores, a saber: alfa adrenrgico, histaminr-
de la deshidratacin simultnea, en la que a menudo gico, muscarnico, dopaminrgico (DA1, DA2 y DA4) y
caen estos enfermos. Conviene explicar todo esto a la serotoninrgico (5-HT2, 5-HT3 y 5-HT2c). Ninguna de
familia, que quiz no comprenda el porqu de nuestra estas acciones puede explicar la agranulocitosis que
indicacin, ya que de lo contrario se pueden generar presentan algunos pacientes. Para fundamentar la ac-
prejuicios de todo tipo que pueden alterar el futuro de cin antipsictica de este neurolptico, lo ms signifi-
la relacin mdico-paciente-familia, eje esencial para la cativo es el bloqueo simultneo de los receptores DA2
adherencia a cualquier tratamiento psiquitrico. y 5-HT2. Por lo tanto, los neurolpticos antagonistas
Examen clnico bsico y previo a toda medicacin serotonn-dopaminrgicos son la risperidona, la olanza-
con antipsicticos (siempre debe constar en la historia pina, la quetiapina, la ziprasidona, el aripiprazol, etc.,
clnica del paciente): y estn indicados para el tratamiento de los sntomas
- Examen clnico general, peso. positivos y negativos de la esquizofrenia.
- Estado general de nutricin e hidratacin. Clozapina: baja afinidad por el receptor DA2 y alta por
- Examen neurolgico. el DA4; alta afinidad por los receptores 5-HT2 y 5-HT3.
- Anlisis bsicos de sangre (hemograma y hepato- Risperidona: mayor potencia antagonista 5-HT2 que
grama), glucemia, creatininemia, colesterolemia, DA2, pero la afinidad DA2 es mayor en comparacin con
orina, etc. la clozapina; adems bloquea los a1 y H1.
- T3-T4-TSH. Olanzapina: ms alta afinidad por los 5-HT2a que
- Rx de trax, ECG (medicin del intervalo QTc). por los DA2; bloquea los receptores DA1, DA4, a1, H1
- Test de embarazo. y M 1.
- Si el paciente lo autoriza, test de HIV. Quetiapina: se une fuertemente a los 5-HT2 y relati-
- Historia psicofarmacolgica. vamente poco a los DA1 y DA2. Tambin exhibe afinidad
- Evaluar interacciones medicamentosas. histaminrgica y a2.
- Descartar contraindicaciones. Aripiprazol: agonista parcial de los receptores DA2,
- Evaluacin de medicaciones clnicas actuales no DA3 y DA4.
antipsicticas. Ziprasidona: presenta la mayor relacin 5-HT2/DA2;
- Evaluacin de abuso de sustancias (anlisis toxi- se une fuertemente a los 5-HT2a y 5-HT2c y presenta
colgico de orina). alta afinidad por los DA3.
- Tomografa axial computarizada de cerebro.
Los antipsicticos tpicos ejercen esencialmente Indicaciones de los psicofrmacos
cuatro acciones farmacolgicas bsicas: antipsicticos
- Bloqueo de los receptores dopaminrgicos DA2.
- Bloqueo de los receptores colinrgicos muscarnicos. - Esquizofrenias, en todas sus formas clnicas.
- Bloqueo de los receptores alfa adrenrgicos (a1). - Psicosis afectivas, depresiones psicticas.
- Bloqueo de los receptores histaminrgicos (ac- - Trastorno bipolar.
cin antihistamnica H1). - Psicosis cicloides.
Asociados al uso de estos antipsicticos, se pue- - Psicosis reactivas breves.
den ver los siguientes efectos: - Descompensaciones en psicpatas.
Dependiente del DA: efecto antipsictico (DA me- - Psicosis delirantes agudas o crnicas.
solmbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal), gineco- - Reacciones paranoides.
mastia, amenorrea y galactorrea (infundbulo-tubrica), - Psicosis puerperales.
dficit cognitivo (mesocortical). - Psicosis epilpticas.
Dependiente del M1: somnolencia, sequedad de - Psicosis txicas (anfetaminas, cocana, alcohol,
boca, visin borrosa, constipacin. etc.).
Dependientes del a: mareo, hipotensin arterial, - Delirium.
disfuncin sexual. - Abstinencia de sustancias.
Dependientes del H1: aumento de peso y somno- - Sndrome de Gilles de la Tourette.
lencia. - Agitacin-confusin senil y arterioesclertica.
Los nuevos antipsicticos (denominados neuro- - Sndrome de Klinefelter.
lpticos atpicos) se caracterizan por: - Sndromes psicoorgnicos y demencias (corea de
1) tener accin antipsictica, 2) tener pocos efectos Huntington, etc.).
extrapiramidales, 3) no modificar los niveles de prola- - TOC graves.
ctina o hacerlo escasamente, y 4) tener baja capacidad - Psicosis infanto-juveniles.
No olvidemos que asistimos en la actualidad a las Aripiprazol: 15-30 mg/da oral en 2 tomas.
denominadas patologas duales, esto es, una psicosis Paliperidona: 3-6-12 mg/da oral en 1 toma.
y un abuso de alguna sustancia, por lo que el trata- Sertindol: 4-12 mg/da.
miento se ha tornado ms complejo. Primero hay que
tratar la psicosis de base y luego el abuso, por ello el La nica reserva al indicar inicialmente clozapina
sistema de internacin es la mejor alternativa en estas a un paciente agudo a quien recin conocemos es que
situaciones. es mejor que est internado. Desde ya, la clozapina es
un gran antipsictico, altamente eficaz para las for-
Esquemas generales de tratamiento mas agudas y las crnicas. Pero tenemos que tomar
para estas psicosis todos los recaudos para este psicofrmaco. Tambin
es muy til en las formas crnicas alucinatorias y es
Brote esquizofrnico, fase del trastorno bipolar, bipolar
el que ms ha demostrado reducir la suicidabilidad
cicloide y todo otro tipo de psicosis:
Haloperidol 10-20 mg/da IM u oral. Se puede ini- del paciente.
ciar este plan de manera inyectable IM, para conti-
nuar con la forma oral a la semana, segn la grave- Otros antipsicticos tpicos utilizados
dad e intensidad clnica del brote. De ser necesario, Zuclopentixol: antipsictico inyectable sedativo: 1 am-
asociar con antiparkinsonianos anticolinrgicos como polla IM cada 3 das (Clopixol acuphase ampolla 1 o 2
el trihexifenidilo o el biperideno. Generalmente, de- ml, 50 mg de zuclopentixol/ml).
ben asociarse con frmacos ansiolticos e hipnticos. Clotiapina: 40-160 mg/da (Etumina).
stos pueden ser benzodiacepnicos o neurolpticos, Trifluorperacina: 5-25 mg/da (Stelazine).
por ejemplo, diazepam, lorazepam, clonazepam o Tioridacina (antipsictico de perfil sedativo): 200-
clorpromazina, clotiapina, levomepromazina. Un es-
600 mg/da (Meleril).
quema clsico que ha tenido excelentes resultados
Pimozida: 4-12 mg/da (Orap forte).
por va oral es:
Fluspirileno (antipsictico de accin prolongada,
Haloperidol: 10-20 mg/da.
en ampollas de 12 mg, 2 mg/ml): 6-12 mg/semana
Clorpromazina: 100-300 mg/da.
IM (Imap).
Levomepromazina: 50 mg/noche.
Una vez que ha cedido la fase aguda (15 das a 3
El haloperidol tiene un excelente perfil antipsic-
meses), el inicio del mejoramiento clnico puede demo-
tico agudo, pero es poco sedativo, por ello es til el
esquema presentado arriba de tres neurolpticos, en rar varias semanas, ya sea por la naturaleza de la en-
el que se recurre a los perfiles ansioltico e hipntico fermedad, por el perodo de latencia de impregnacin
de la clorpromazina y la levomepromazina, respectiva- neurolptica, o por la eficacia y la tolerancia de los fr-
mente. Pero debemos tener presente que al ser los tres macos. Por ello, hay que tener precaucin con las altas
bloqueadores dopaminrgicos, se sumarn los efectos o las salidas de paseo precoces. En el transcurso de los
extrapiramidales. Por ello, otro esquema puede ser el meses, estas dosis pueden reducirse gradualmente a la
siguiente: mitad. Tambin se puede pasar luego a una formulacin
Haloperidol: 10-20 mg/da. de depsito, generalmente mensual, si la tolerancia ha
Lorazepam: 10 mg/da o sido buena. Por ejemplo:
Clonazepam: 2-6 mg/da o Haloperidol decanoato: ampollas de 1 o 3 ml IM
mensual.
Flunitrazepam: 2-4 mg/noche.
Pipotiazina: 25 mg y 100 mg mensual (Piportyl L4,
Zuclopentixol (inyectable): eventual, cada 3 das.
ampolla de 1 y 4 ml).
Bromperidol (Bromodol) decanoato: 50 mg ampo-
El esquema moderno de ataque de un brote psic-
lla mensual.
tico agudo es elegir entre los siguientes antipsicticos
atpicos, siempre en dosis progresivas y con una evalua- Zuclopentixol (Clopixol depot decanoato): 1 am-
cin clnica previa del paciente: polla de 200 y 500 mg/ml mensual.
Risperdal inyectable: 1 ampolla 25-37,5 mg cada 2
Clozapina: 150-600 mg/da oral en 3 tomas.
semanas (CONSTA).
Olanzapina: 10-20 mg/da oral en 2 tomas (hay una
forma inyectable de 10 mg).
Quetiapina: 50-600 mg/da oral en 3 tomas. Estabilizadores del nimo
Risperidona: 2-8 mg/da oral en 3 tomas (hay una Si bien los antirrecurrenciales ya se conocen desde
forma inyectable, CONSTA). la poca del primero de ellos, que fue el litio (quiz
Ziprasidona: 80-160 mg/da oral en 2 tomas. uno de los mejores estabilizadores), en los ltimos
aos se han desarrollado nuevas molculas estabili- troles ECG; es teratognica (suspender en el embarazo
zadoras que han ayudado notablemente, sobre todo y la lactancia); produce aumento de peso. No combinar
en el tratamiento de la enfermedad bipolar. Pero all con clozapina (ambos son leucopenizantes).
donde exista bipolaridad (cicloides, hebefrenias, Oxcarbamacepina: mejor tolerada que la carbama-
etc.), los antirrecurrenciales tambin sern muy ti- cepina. Mareos, sedacin, fatiga, exantemas leves, hi-
les, igualmente cuando exista propensin impulsiva. ponatremia. Teratogenia no demostrada; presente en la
Las dosis que se presentan a continuacin deben ser leche materna.
siempre progresivas. Por ejemplo, el tratamiento del Lamotrigina: mareos, cefaleas, nuseas, vmitos,
paciente bipolar I con un cuadro manaco, se puede diplopa y ataxia. Tambin puede producir sndrome de
iniciar con litio a la dosis de 900 mg/da, con las Steve-Johnson y necrlisis epidrmica txica. Por ello,
precauciones clnicas correspondientes. Es necesa- las dosis deben ser muy graduales; comenzar siempre
rio tener presente las variaciones regionales y cultu- con la mnima.
rales. Por lo general, la psiquiatra americana tiende Topiramato: ataxia, confusin, dificultad en la con-
a prescribir dosis ms elevadas que la psiquiatra en centracin, mareos, parestesias, somnolencia, anorexia.
nuestro medio. Esto sucede con la dosis mxima de Gabapentina: somnolencia, mareos, ataxia, fatiga,
la clozapina y con las dosis mximas de los estabi- nistagmo.
lizadores. Estos medicamentos deben ser prescritos
de manera gradual y con anlisis clnicos de rutina Otras molculas
paralelos, adems de la entrevista al paciente regu-
Si se est frente a una depresin psictica, una depre-
larmente. Hay que estar atentos a los efectos adver-
sin mayor, una depresin posbrote, etc., habr que uti-
sos, ya que algunos son tolerables y otros obligan a
lizar antidepresivos. Por otra parte, en las psicosis se
suspender rpidamente.
presenta casi siempre insomnio, por lo que habr que
Litio: 900-2400 mg/da.
indicarlos, al igual que los ansiolticos. Es inevitable en-
cido valproico: 500-1800 mg/da.
tonces que surja una polimedicacin de unos cinco me-
Carbamacepina: 200-1600 mg/da.
dicamentos al menos, que incide mucho en el costo de
Oxcarbamacepina: 300-2400 mg/da.
la enfermedad, la adherencia al tratamiento y la familia.
Lamotrigina: 50-200 mg/da.
Evaluar bien y cuidadosamente.
Topiramato: 200-400 mg/da.
Gabapentina: 900-1800 mg/da.
Tratamiento electroconvulsivo
Efectos adversos Este tratamiento sigue siendo universalmente un m-
todo con demostrada eficacia y seguridad para las
Litio: temblor variable, que cuando es intenso indica
siguientes indicaciones clnicas: 1) depresin mayor
toxicidad; diabetes inspida neurgena (poliuria y poli-
con elevado riesgo de suicidio, 2) psicosis agudas con
dipsia) en cerca del 10% de los pacientes en tratamien-
alucinaciones imperativas de autoeliminacin que no
to a largo plazo; e hipotiroidismo (hasta un 14%). Las
remiten con tratamiento antipsictico (tpicos o at-
nuseas, los vmitos y las diarreas indican toxicidad.
picos), 3) las denominadas esquizofrenias resisten-
En mayores de 50 aos monitorear ECG, bradicardias si-
tes, 4) catatona aguda con compromiso del estado
nusales y alteraciones de la onda T. Leucocitosis. Hasta
general, 5) depresin posbrote que no mejora con
ahora se viene sosteniendo que en el embarazo y en la
antidepresivos y 6) depresin aptica de la tercera
lactancia, en caso de pacientes bipolares estabilizadas,
edad (con angustia o sin ella) que no mejora con tra-
no habra riesgo de continuar con su utilizacin.
tamiento. Actualmente, el TEC debe aplicarse segn
cido valproico: nuseas, vmitos (utilizar compri-
las normas vigentes, esto es, en un quirfano y bajo
midos con recubrimiento entrico (valproato sdico),
anestesia general. Desde ya, siempre tendr que ha-
temblor, sedacin, aumentos leves de las transaminasas
ber un consentimiento por parte del paciente y de su
(chequear), hiperorexia y aumento de peso, alopecia,
familia. Si se trata de un paciente judicializado, habr
hiperamoniemia (confusin, estupor, somnolencia), po-
que solicitarlo al juez actuante.
liquistosis ovrica (10%), trombocitopenia con forma-
cin de hematomas, leucopenia, teratogenia (hay que
Tratamiento de mantenimiento
suspender durante el embarazo).
Carbamacepina: sedacin, nuseas, temblor, ataxia, Hay tres opciones: 1) suspender todo una vez supera-
diplopa, hiponatremia, leucopenia, anemia aplsica do el brote agudo (la suspensin de la medicacin an-
(fiebre, odinofagia, hematomas), aumentos de las tran- tipsictica debe ser siempre gradual); 2) dar una dosis
saminasas hepticas (anorexia, vmitos, dolor abdomi- de mantenimiento durante un plazo de entre 6 meses
nal), sndrome de Steve-Johnson (exantema cutneo y dos aos, y evaluar; esta medicacin puede ser una
grave), prurito, exantemas leves cutneos. Efectuar con- nica toma oral o una forma inyectable mensual de-
pot; estos antipsicticos siempre pueden ir asociados Una situacin generadora de resistencia es la depre-
con ansiolticos y, eventualmente, con un hipntico; 3) sin posbrote, que se puede deber a la enfermedad en
antirrecurrenciales, cuando estn indicados. Se deben curso, a una reaccin del mismo paciente frente a su
implementar todas las prcticas psicoteraputicas que enfermedad o a una accin farmacolgica a la medica-
norman un tratamiento integral. Muchas recidivas en cin antipsictica. Nunca estar de ms hacer un lava-
esta etapa surgen como consecuencia de la no adhesin do de 7-15 das para replantear el tratamiento. Muchos
del paciente al tratamiento, que puede obedecer a los pacientes mejoran en este wash-out. Tambin es funda-
efectos adversos de los frmacos o a los conflictos del mental evaluar la incorporacin de psicofrmacos an-
paciente no tratados, y sus conflictos vinculares fami- tidepresivos al plan general teraputico. El hecho ms
liares y sociales, que siempre existen. Muchas recadas preocupante es que esta depresin puede movilizar un
son producidas por la misma familia. Es fundamental intento de suicidio, que se consuma o no, lo que replan-
una relacin equipo de salud mental-paciente sosteni- tea a veces una reinternacin y todo el tratamiento.
da. Es de extrema utilidad el sistema de acompaamien- Es muy importante el estmulo neurocognitivo, psi-
to teraputico. cosocial y la psicoeducacin familiar respecto de la en-
fermedad del paciente, al igual que cualquier tipo de
Tratamiento en la resistencia psicoterapia.
farmacolgica
Tratamiento de la etapa crnica
Se considera que hay resistencia cuando no ceden
los sntomas agudos luego de la administracin de En general, cuando estamos frente a una psicosis que
dos antipsicticos durante al menos 6-12 meses. La lleva entre 6 meses y 2 aos de evolucin, considera-
resistencia puede deberse a un problema psicofar- mos que es crnica. Hay que organizar las diferentes
macolgico (ajustar las dosis y el tratamiento) o alternativas teraputicas ambulatorias, de insercin es-
a un problema clnico, esto es, a la naturaleza de colar, profesional y social.
la enfermedad, que puede ser crnica o subcrni- Neurolpticos depot, evaluar costo/beneficio.
ca. Medidas: asegurar la incorporacin correcta del Medicacin de control mensual.
medicamento en el paciente y, ante la duda, deter- Controles clnicos de laboratorio de rutina cada 3-
minar la concentracin del psicofrmaco en sangre 6-8 meses.
(esto no se hace habitualmente). Tener en cuenta Psicoterapia individual, grupal, familiar, terapia
que algunas psicosis duran un tiempo mayor; darle ocupacional, hospital de da, de noche, casas de me-
tiempo a la psicosis. Se puede establecer que unos dio camino.
30 das es un tiempo razonable para iniciar un plan Deben evaluarse siempre los siguientes criterios
de mayor dosificacin. La conducta teraputica es para la continuacin o mantenimiento del tratamiento
duplicar la dosis inicial de 20 mg/da (eventualmen- con antipsicticos:
te triplicar). Por ejemplo: haloperidol 40 mg/da du- Revisar el diagnstico clnico transversal/longitudinal.
rante 30 das ms. Examinar la posibilidad de cam- Evaluar las funciones cognitivas y sociales, la auto-
biar por otro antipsictico; mejor si es un atpico. En noma y la dependencia, la calidad de vida, el cumpli-
el caso de estos ltimos, por ejemplo la olanzapina, miento, los efectos secundarios, la dinmica familiar,
sabemos que no es ms antipsictica si subimos por el costo del tratamiento, cuestiones de empleo, etc.
encima de 20 mg/da; ac cabe la posibilidad de aso- Siempre informar a la familia y al paciente.
ciarla con otro atpico o con un tpico. Por ejemplo:
olanzapina ms risperidona; olanzapina ms halo- Un paciente que ha sufrido una psicosis
peridol; olanzapina ms trifluorperacina, etc. Por aguda debe estar medicado para toda
lo tanto, la secuencia de tratamiento frente a una la vida?
esquizofrenia resistente sera la siguiente: tpicos-
atpicos-mezclas-TEC. En nuestro criterio, el fracaso Si es un brote polimorfo esquizofrnico, entendemos hoy
de esta secuencia junto con las medidas integrales que s. Pues de no medicarlo, la posibilidad de una re-
del tratamiento haran suponer que estamos frente currencia es muy grande, si no segura, con todo lo que
una forma resistente de enfermedad psictica. implica sufrir un nuevo brote psictico en la actualidad.
No olvidar que el 35% de las psicosis agudas ten- Si lo que padeci el paciente es un brote cicloide, suce-
dr un curso crnico, un 35% mejorar rpidamente de lo mismo, pues son enfermedades recidivantes. Si lo
con tratamiento y el resto mejorar moderadamente que padeci es una fase del trastorno bipolar, lo mismo.
en el tiempo. Adems, siempre se presentarn las for- Como conclusin, todos los pacientes que entraron en el
mas clnicas de defecto, que son naturalmente resis- circuito agudo de las psicosis hoy deben estar medicados
tentes. siempre, en un plan global de tratamiento.
Un paciente con una psicosis crnica Grave: sntomas extrapiramidales graves agudos
debe estar medicado para toda la (SES), que es una catatona aguda acintica y rgida,
no hipertrmica. El paciente no camina y se queda
vida? en cama. El sensorio est despejado; se deben con-
Puede suceder que el paciente pida suspender una do- trolar la temperatura y la frecuencia del pulso. Est
sis mnima de un antipsictico tpico con el cual se en- indicada la suspensin inmediata de los antipsic-
cuentra estabilizado hace aos. En nuestra opinin, no ticos, ya que hay peligro de sndrome neurolptico
conviene tocar estos medicamentos, y mucho menos si maligno (SNM). Cambiar de antipsictico.
la persona se encuentra bien, con algn tipo de trabajo Reaccin extrapiramidal aguda (REA): complica-
o actividad regular. cin distnica aguda que sobreviene en los primeros
das de tratamiento con antipsicticos y que consiste
Psicosis, embarazo y lactancia en una rotacin espasmdica de la musculatura del
cuello, con desviacin conjugada de la mirada hacia
Siempre ha sido motivo de preocupacin la paciente
arriba y protrusin de lengua, semejante a un tor-
que estando medicada y estable queda embarazada.
tcolis espasmdico. Rara vez la contractura aguda
Algo parecido es el planteo de una paciente que ha
sufrido una psicosis puerperal y quiere quedar nue- ocurre en la musculatura de la faringe, lo que puede
vamente embarazada. Por otra parte, est la paciente producir desde un ronquido hasta graves dificultades
que ingresa psictica a la guardia y est embarazada. respiratorias agudas y deglutorias. Se trata con bipe-
Hay mujeres en las que el embarazo agrava la situa- rideno y diazepam y/o lorazepam en ampollas por
cin, adems de tener que sufrir el rechazo familiar. va endovenosa o intramuscular, tras lo cual podre-
Ms complicado es aun cuando la paciente, adems, mos observar que cede rpidamente. Se sugiere no
consume alcohol o pasta base, o se le detecta un HIV. discontinuar la medicacin antipsictica, a lo sumo
Son todas situaciones complejas. Siempre surge la idea reducir las dosis.
general de que frente a un embarazo, sobre todo en el Temblor, acatisias agudas, discinesias agudas (man-
primer trimestre, la mujer no debe estar medicada con dibulares, de antebrazo, de mano): son oscilantes, prin-
nada. Pero es slo un deseo. A veces es imposible en la cipalmente se dan cuando el enfermo est ansioso;
epilepsia. Hay pacientes que quieren detener el emba- puede haber calambres, etc. El tratamiento se basa en
razo golpendose contra la punta de una mesa, a veces antiparkinsonianos anticolinrgicos.
diciendo que ese hijo no es suyo. La mayor experien- Sndrome neurolptico maligno (SNM): es la
cia nuestra, cuando es inevitable, ha sido sostener el complicacin ms grave por el uso de antipsicti-
haloperidol, e indicar para el momento del nacimiento cos tpicos. Es una catatona acintica rgida aguda
el apoyo respiratorio para el recin nacido. Lo mis- hipertrmica. Hay que suspender los antipsicticos
mo cabe para el resto de los antipsicticos tpicos. Las e implementar tratamiento con bromocriptina (Par-
benzodiacepinas, a pesar de su inocuidad, conviene
lodel), dantrolene (lo utilizan los anestesistas para
no administrarlas regularmente, pues pueden gene-
la hipertermia maligna), benzodiacepinas. Se puede
rar un sndrome de abstinencia en el hijo luego del
usar tratamiento electroconvulsivo (TEC). De per-
nacimiento. Los frmacos que s hay que suspender
sistir la psicosis de base, utilizar un neurolptico
son los estabilizadores del nimo, quiz el nico que
pueda sostenerse sea el litio. Todos pasan a la leche atpico.
materna, por lo que hay que discontinuar la lactancia Discinesias tardas (DT): es la complicacin cr-
con todos los psicofrmacos. nica por el uso prolongado de antipsicticos tpicos
(35% de los pacientes tratados con antipsicticos t-
Efectos adversos motores agudos y picos durante dos aos). Es una secuela motora corei-
ca predominantemente buco-lingual. El tratamiento
crnicos por el uso de antipsicticos
es muy difcil (clozapina, l-dopa y carbidopa, buspi-
tpicos rona, cido valproico, clonazepam, vitamina E, etc.).
Inhibicin motora: semejante a un sndrome par- En principio, se debe suspender el antipsictico in-
kinsoniano. volucrado. Lo esencial es la prevencin. Examinar al
Leve: predominante en el rostro (mirada extraa y paciente con la boca abierta y con la lengua adentro:
fija, con escaso parpadeo e hipomimia). una vermiculacin precoz y temblorosa es un signo
Moderada: predominante en el cuerpo, caminan en- para tener presente. Debe evaluarse siempre luego de
varados hacia delante, de a pequeos pasos y sin balan- superado el brote agudo y cuando la ingesta supere
ceo de brazos (estn indicados los frmacos tipo trihexi- los 6 meses.
fenidilo o biperideno). Otros efectos adversos: galactorrea, amenorrea.