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Informacin Personal
Nombre del nio o nia: __________________ Apellido padre: _______________ Apellido madre: ____________
Edad en meses cumplidos: _________ Si es menor de un mes especifique los das: ______ Sexo: _____
Historia Prenatal
Vivos actualmente: ______ Muertos en la 1ra semana: _______ Muertos despus 1ra semana: ________
Recupere el certificado de defuncin del nio o nia y transcriba la causa de muerte inscrita por el mdico o persona que llen
el certificado:
Causa de muerte A ____________________________ (causa o estado patolgico que directamente produjo la muerte)