PROTOCOLO

GESTANTE
COM SFILIS

Carmen Silvia Bruniera Domingues

Vigilncia Epidemiolgica
Programa Estadual DST/Aids - SP
O que fazer antes do beb chegar?
Os caminhos do pr-natal...
(fase I estamos grvidos)

Acolhimento e aes educativas para a gestante e seu

parceiro e/ou familiares:

- Orientao sobre o pr-natal (gestante e parceiro)

- Cadastramento na unidade bsica

- Preenchimento do carto da gestante e da ficha de

acompanhamento do pr-natal

- Orientao quanto maternidade de referncia para a realizao

do parto
Carto da gestante
Ficha de acompanhamento pr-natal

-Identificao

- Antecedentes familiares
(hipertenso, DM, Ca)

- Antecedentes pessoais
(sfilis, DM, pneumonias,
internaes, emocionais,
socioculturais, vcios, etc)

-Antecedentes
ginecolgicos

-Antecedentes
obsttricos

-Exame fsico
Os caminhos do pr-natal...
(fase I estamos grvidos)

Atendimento mdico da mulher com at 14

semanas de gestao (primeira consulta em
2 a 3 semanas no mximo)

Atendimento clnico odontolgico

Os caminhos do pr-natal...
(fase I continuamos grvidos)

Retorno em at 15 dias (verificao dos resultados de

exames):

- Avaliao dos resultados de exames

- Monitoramento de: idade gestacional, vitalidade fetal, presso
arterial e peso
- Busca ativa em caso de no comparecimento da
gestante consulta
- Reavaliao de acordo com exames laboratoriais e evoluo clnica,
com reclassificao de risco e reviso do cronograma de consultas
se necessrio
- Agendamento da prxima consulta
Calendrio de consultas: Normas e
recomendaes

...dentre vrias, destacamos:

Realizao de pelo menos 06 consultas

Gestantes de risco o cronograma deve ser adequado para cada

caso, de acordo com agravo em questo
O controle do comparecimento das gestantes s
consultas de responsabilidade dos servios, devendo
para isso ser implantado um sistema de vigilncia que
permita a busca ativa de gestantes faltosas
 Os caminhos do pr-natal...
(fase II e agora??)
...dentre os diversos exames, realizamos o de sfilis

Exame complementar Incio do pr-natal 28 a 30 semana Parto

(1T) (3T) (NV ou N.Morto)

Sorologia para Sfilis: Se (+): Se (+): Se (+):

Tratar Tratar Tratar
VDRL ou RPR; Notificar a VE Notificar a VE Notificar a VE
e Seguimento sorolgico Seguimento sorolgico Seguimento sorolgico
FTA-Abs, EIA ou TPHA
(na mesma
amostra para
confirmao
de infeco)

Realizar VDRL ou RPR na curetagem uterina ps- abortamento

Algoritmo de testes laboratoriais - sfilis

Portaria CCD 24/09/2010:

- Recomenda o uso do algoritmo convencional de testes laboratoriais

para o imunodiagnstico da sfilis em laboratrios com baixa demanda de
exames para sfilis

- Recomenda a introduo de um algoritmo alternativo de testes

laboratoriais para o imunodiagnstico da sfilis em laboratrios com
elevada demanda de exames para sfilis

- Revoga a Nota Tcnica CCD-04/2007- N 238, Seo I, p.50, publicada

no D.O. em 19/12/2007
Algoritmo convencional Nota 1: Em caso de
suspeita clnica e/ou
epidemiolgica de
infeco pelo TP,
solicitar nova coleta
de amostra aps 21
dias.

Nota 2: Em caso de
suspeita clnica e/ou
epidemiolgica de
infeco pelo TP,
solicitar nova coleta
de amostra em at
21 dias.

- Teste treponmico
(qual/is)
indeterminado, se
possvel realizar FTA-
Abs
Algoritmo alternativo Nota 1: Em caso de suspeita
clnica e/ou epidemiolgica de
infeco pelo TP, solicitar nova
coleta de amostra aps 21
dias.

Nota 2: Em caso de suspeita

clnica e/ou epidemiolgica de
infeco pelo TP, solicitar nova
coleta de amostra em at 21
dias.

Nota 3: Pode se tratar de

sfilis latente ou recente, onde
os anticorpos anti-cardiolipina
esto indetectveis. Investigar
histria de tratamento
anterior, pois tambm pode
indicar infeco anterior.

- Teste treponmico
indeterminado, se possvel
realizar FTA-Abs
Interpretao da sorologia

VDRL FTA-ABS INTERPRETAO

+ + Sfilis recente ou prvia

+ - Falso positivo

- + Sfilis primria ou latente

Previamente tratada ou no tratada

- - Ausncia de infeco ou perodo de

incubao
Tratamento para sfilis no pr-natal

- Sfilis primria: Penicilina benzatina 2.400.000 UI via IM

em dose nica (1,2 milhes, IM, em cada glteo)

- Sfilis secundria ou latente recente: Penicilina

benzatina 2.400.000 UI, via IM, repetida aps uma
semana. Dose total de 4,8 milhes UI

- Sfilis terciria ou latente tardia ou com durao

ignorada: Penicilina benzatina 2.400.000 UI, via IM,
semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhes UI
Tratamento para sfilis no pr-natal

Gestantes ou nutrizes comprovadamente alrgicas penicilina,

aps teste de sensibilidade penicilina, devem ser
dessensibilizadas e posteriormente tratadas com penicilina

Na impossibilidade, devero ser tratadas com eritromicina

(estearato) 500 mg, por via oral, de 6/6 horas durante 15 dias,
para a sfilis recente, ou durante 30 dias, para a sfilis tardia

Nestes casos, a gestante no ser considerada adequadamente

tratada para fins de transmisso fetal, sendo obrigatria a
investigao e o tratamento adequado da criana logo aps
seu nascimento.
Tratamento para sfilis no pr-natal

...Lembrando:
Medicamento de escolha Penicilina
Penicilina - nica opo teraputica para preveno da sfilis
congnita

... Recomendao:
Ministrio da Sade Portaria N 156/GM de 19/01/2006
Estado de So Paulo Nota Tcnica Centro de Controle de
Doenas (CCD) DOE em 01/10/2009

Administrar penicilina nas UBS e demais unidades do

SUS
Acompanhamento e critrios de cura

Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL,

considerando resposta adequada ao tratamento o declnio
dos ttulos:

- Aps o tratamento adequado, os testes no-treponmicos (VDRL) na

sfilis primria e secundria devem declinar cerca de 4 vezes aps 3 a
6 meses (ex.: 1:64 para 1:16) e 8 vezes aps 6 a 12 meses (1:16 para
1:2), com nveis no-reagentes aps os 12 meses

- Na infeco latente precoce, a queda de 4 vezes no ttulo ocorre,

geralmente, aps um ano

- Pacientes tratadas no estgio latente tardio ou que tiveram mltiplos

episdios de sfilis podem mostrar um declnio mais gradual dos ttulos
Elevao de ttulos, o que fazer?

No caso de elevao de ttulos:

A elevao de diluies/ttulos de em quatro ou mais vezes

(exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do ltimo VDRL realizado,
justifica um novo tratamento:

- Verificar se o parceiro foi tratado (reinfeco)

- Verificar se o tratamento da gestante foi adequado para a

forma clnica (subtratamento)

- Co-infeco sfilis e HIV (falncia teraputica?)

Abordagem dos parceiros sexuais de
gestantes com sfilis

O Programa Estadual de DST/Aids de So Paulo, em consonncia com

as diretrizes do Programa Nacional de DST/Aids, atravs da Nota
Tcnica CCD - 001/2007 N 185 DOE de 29/09/07, recomenda:

Que seja solicitada e incentivada a participao do parceiro sexual no

atendimento pr-natal de todas as gestantes, abordando as Doenas
Sexualmente Transmissveis e o HIV/Aids, com:

aconselhamento para a preveno;

informao para o uso correto de preservativos; e
tratamento adequado para a sfilis, no caso da gestante portadora do
Treponema pallidum. Este tratamento para o parceiro sexual deve ser
realizado mesmo na impossibilidade do seu diagnstico laboratorial e
independentemente da presena de sinais e/ou sintomas.
Por que o pr-natal do homem importante?

DO SP
Seo I
Vol.118, n
204
20/10/2008
Quais os critrios para tratamento
adequado de sfilis na gestante?

- Tratamento completo conforme o estgio da doena,

feito com penicilina

- Tratamento finalizado em at 30 dias antes do parto

- Parceiro tratado concomitantemente

Resoluo SS 41 de 24/03/2005

- Pr-natal: oferecer VDRL (1 consulta e incio do 3 trim)

- Parto ou curetagem: oferecer VDRL

- Tratar gestante e parceiro concomitantemente, mesmo que este

ltimo no tenha a confirmao diagnstica

- Orientar quanto aos cuidados para o sexo seguro - uso de

preservativos, durante e aps o tratamento para evitar re-
infeco

- Considerar e avaliar a possibilidade de outras DST, como

hepatites virais
Resoluo SS 41 de 24/03/2005

- Considerar que em pacientes portadores de HIV a co-

infeco por sfilis pode induzir efeitos adversos, como
alteraes nas manifestaes clnicas, na resposta
sorolgica ou, ainda, na resposta ao tratamento de sfilis

- Seguimento laboratorial mensal das gestantes tratadas por

meio de testes sorolgicos no treponmicos
quantitativos durante a gestao
Carto da gestante - Resoluo SS 41 de
24/03/2005

Anotar ou Anexar no carto da gestante:

- Resultado e datas das sorologias

- Tratamento realizado na gestante: Droga, Dose, Data

(3 Ds)

- Tratamento realizado no(s) parceiro(s): Droga, Dose, Data

(3 Ds)

Orientar para que tenha a carteira em seu poder no

momento do parto
Carto da gestante
Carto da gestante
E depois de tudo isso...

...o que devemos fazer?

NOTIFICAR O CASO DE SFILIS

NA GESTAO...
Por qu notificar ?

NOTIFICAO primeiro passo no SVE - fundamental

no controle das doenas transmissveis:

conhecimento do caso;
desencadeamento da investigao e das medidas de preveno e
controle (comunicantes);
anlise do comportamento epidemiolgico das doenas;
avaliao do impacto das medidas adotadas;
definio de novas estratgias de ao;
estabelecimento de metas e prioridades.
VE da Sfilis na Gestao

Notificao Compulsria

2004: Gestante com sfilis - estado de So Paulo -

Resoluo SS-59 de 22/07/2004

2005: Gestante com Sfilis Ministrio da Sade -

Portaria 33 de 14/07/2005
VE da Sfilis na Gestao

Objetivos:

- Controlar a transmisso vertical do

Treponema pallidum

- Acompanhar adequadamente o
comportamento da infeco nas gestantes
para planejamento e avaliao das medidas
de tratamento, preveno e controle
Definio de caso de sfilis na gestao

Gestante que durante o pr-natal

apresente evidncia clnica de sfilis e/ou
sorologia no treponmica reagente,
com teste treponmico positivo ou no
realizado.
 Ficha de
Notificao de
Sfilis na
Gestao
Ficha de Notificao de Sfilis na
Gestao

Verso da FIE
E continua um desafio para a sade pblica...

- Magnitude: 1,6% das gestantes com sfilis na gestao na regio

sudeste/ESP (2004)
- Transcendncia: Transmisso vertical em qualquer fase da doena
Transmisso (me / RN) SC
- 50 a 100% na sfilis primria e secundria
- 40% na sfilis latente precoce
- 10% na sfilis latente tardia
- Gravidade: 40% das gestaes com Sfilis resultam em:

Aborto e bito neonatal

- Factibilidade:
Conhecido o agente etiolgico e histria natural da doena;
Diagnstico laboratorial e tratamento (fcil e de baixo custo)
PAVS Programao das Aes de Vigilncia
em Sade

Meta:

Aumentar a notificao de sfilis na gestao:

- Aumentar em 25% o nmero de casos

notificados de sfilis na gestao com base no ano
de 2008 (1.431 casos)
2010 = 1.789 casos de sfilis na gestao
2011 = 1.789 casos de sfilis na gestao
SVE Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

Casos notificados de sfilis na gestao no

estado de So Paulo (dados preliminares
at 30/06/2010):

- 2008 = 1.462casos Aumento 17%

de casos
- 2009 = 1.709 casos notificados

- 2010 = 726 casos

2007 a 2008
aumento de 44%
SVE Sistema de Vigilncia Epidemiolgica

Casos notificados de gestantes com sfilis, estado de So Paulo,

2005 a 2010*

1800
1600
1400
1200
N de casos

1000
800
600
400
200
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010
casos 152 507 1017 1462 1709 726
Ano

*Dados preliminares at 30/06/10

Fonte: VE PEDST/Aids - SP
Onde buscar informao sobre sfilis na
gestao e sfilis congnita?
Onde buscar informao sobre pr-natal?
Enfim...
 Obrigada!

carmen@crt.saude.sp.gov.br