TRMITE:

DIRECCIN:
Consulta Externa

ACTIVIDAD/ES:

Informacin- condicin
Sala de espera general

itinerante)
AMBIENTES
NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO:
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:

Modificaciones o ampliaciones
NOMBRE O RAZN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO:

NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

PBLICO

Medicina General (condicin-Itinerante)

Medicina Familiar-Comunitaria (condicin-

Calles (Principal y secundaria) y N

Renovacin de Permiso de Funcionamiento

Permiso de Funcionamiento por primera vez:

Si
Se dispone de las reas?

No
Si
Equipo Mdico

N/A
N/A
No
PRIVADO
PBLICO

Si
Mobiliario Mdico

N/A
N/A
No
Si
Equipo General
EQUIPAMIENTO

No
ZONA:

Si
CANTN:
CDIGO :

TELFONO:

Mobiliario General
PROVINCIA:

No
NMERO DE RUC:

Pisos: lisos, antideslizantes de fcil limpieza, en buen

C
estado de conservacin
FECHA DE INSPECCIN:

NC
CLASE DE RIESGO: ALTO

FECHA DE REINSPECCIN:

Paredes: acabado de fcil limpieza, pintura lavable, colores

C
claros, en buen estado de conservacin

NC
Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fcil limpieza

1
de colores claros, en buen estado de conservacin
Informe N:

NC
ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.:

Puertas y ventanas: con superficies lisas de fcil limpieza,

I NIVEL DE ATENCIN
PUESTO DE SALUD

C
en buen estado de conservacin
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
FORMULARIO DE INSPECCIN
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

NC

Se evidencian condiciones de orden, limpieza y

SI

desinfeccin en las reas.

NO

Existen registros de la limpieza y desinfeccin del rea

SI
MARCAR CON UN VISTO SEGN CORRESPONDA

NO

Se evidencian condiciones de limpieza y desinfeccin en

SI

equipos y mobiliario
NO

Existen registros de la limpieza y desinfeccin de los

SI

equipos y mobiliario
NO

Se dispone de implementos de aseo personal en lavabos,

SI

baos/bateras sanitarias segn aplique.

NO

Se utilizan los equipos de proteccin personal requeridos

SI

de acuerdo a la actividad que realiza

NO
CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Cuenta con recipientes rotulados y diferenciados para

SI

acopio de desechos de acuerdo al reglamento 5186

NO

Se aplica el plan de gestin integral de desechos

SI
SI

NO

CIUDAD:
DISTRITO:

C= CUMPLE
NO NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
 Consulta Externa
Odontologia General(condicin-Itinerante)

Obstetricia (condicin-itinerante)

Enfermera
Dispensacin de medicamentos y entrega
de dispositivos mdicos e insumos
N/A N/A

Botiqun (condicin)

Zonas diferenciadas de: cuarentena,

N/A N/A
devoluciones, bajas, rechazos y caducados

Bodega General Almacenamiento de materiales N/A N/A

Mantenimiento (condicin) N/A N/A

rea de limpieza N/A N/A

Gestin de desechos SI NO Observaciones

Est conformado el Comit de Gestin de
desechos?, o existe un responsable de la
gestin?

Dispone del Plan Integral de Gestin de

desechos?
Cuenta con un rea para almacenamiento
final de desechos?
Manejo de desechos
Cuentra con registros de entrega de
desechos peligrosos?

Cuenta con un contrato con un gestor

autorizado por la Autoridad Ambiental
Nacional?

Almacenamiento Desechos peligrosos, diferenciados

diferenciado de
desechos Desechos no peligrosos

Condiciones generales del establecimiento SI No Observaciones

Rtulo que seale el tipo de establecimiento y la Razn Social y/o
nombre comercial
Accesos internos y externos diferenciados

Bao/Batera sanitaria con implementos de aseo necesarios

Iluminacin natural y artificial

2
Ventilacin natural y/o artificial
Lavamanos disponible para el rea de consulta mdica
Instalaciones elctricas
Abastecimiento de agua potable o segura
Desague de aguas lluvias/ aguas residuales
Generador elctrico en funcionamiento (condicin)
VERIFICACIN DE DOCUMENTOS SI No Observaciones
Ttulos de los profesionales de la salud registrados conforme a lo
dispuesto en la L.O.S.

Procedimiento de limpieza y desinfeccin de las reas

Procedimiento de limpieza y desinfeccin de los equipos y mobiliario

Programa de mantenimiento de equipos

Programa de mantenimiento de las instalaciones generales de
suministro de servicios : agua potable o segura, aire (ventilacin
artificial ), etc.

Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE

COMISIN TCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NMERO DE CDULA FIRMA
LIDER DE LA COMISIN

INTEGRANTE DE LA COMISIN
INTEGRANTE DE LA COMISIN
NOTIFICACIN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NMERO DE CDULA FIRMA

RECIBE COPIA DEL INFORME

OBSERVACIONES:

REINSPECCIN
FECHA:

Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE

3
COMISIN TCNICA RESPONSABLE DE LA REINSPECCIN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NMERO DE CDULA FIRMA
LIDER DE LA COMISIN

INTEGRANTE DE LA COMISIN
INTEGRANTE DE LA COMISIN
NOTIFICACIN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NMERO DE CDULA FIRMA
RECIBE COPIA DEL INFORME

OBSERVACIONES: