LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
Nama : Ny. i

Umur : 57 tahun

Tanggal pemeriksaan: 15 Juni 2016

1. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut atau kembung

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 minggu yang lalu O.S merasakan sakit pada ulu hati dan kembung.
Nyerinya seperti di tusuk-tusuk. O.S membaik jika minum obat ranitdin
dari puskesmas. Sakit dirasakan memburuk bila pasien mengalami
stres. O.S juga merasakan nyeri pada tengkuknya sejak 1 minggu
yang lalu.

Anamnesis Sistem :

Sistem cerebrospinal : pusing(+), sakit tengkuk(+)

Sistem kardiovaskuler : d.b.n

Sistem respirasi : sesak nafas(+), batuk(+), pilek(+)

Sistem digestive : Sulit BAB, kembung(+)

Sistem uropoetika : d.b.n

Sistem integumentum : kaki dan punggung nyeri, tangan dingin

Sistem musculoskeletal: pegel-pegel(+)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pernah mondok 1 minggu

Gula darah normal

Kolesterol lebih dari 30 dari batas normal (normalnya dibawah 200)

Hipertensi disangkal

Pernah mengalami keluhan serupa 5 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga :

Suami dulu pernah menderita gastritis tapi sekarang sudah sembuh

dan sekarang pada paru-parunya mengalami kebocoran. Anak
meninggal karena asma. Diabetes melitus dan hipertensi disangkal

Riwayat Lingkungan/Kebiasaan :

Makan tidak teratur, lingkungan rumah bersih, memakai air sumur

untuk mencuci,mandi dan minum keluarganya.

Tidak pernah olahraga dan tidak suka makan jeroan.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik dan Sadar

Tanda vital :

TD: 140/100 Nadi: 78x/menit Respirasi: 22x/menit Suhu: 34,4 C

Kepala : Konjungtiva anemis(-), Sklera ikterik(-)

Leher : Pembesaran limfonodi(-), d.b.n

Thorak :

Jantung : Batas jantung normal,S1 dan S2 murni, reguler, bising

jantung(-)

Paru : Simetris, ftremitus paru kanan dan kiri sama, ronkhi(-)

Abdomen :
Inspeksi : Simetris, dinding abdomen setinggi dinding dada, pulsasi
aorta(-)

Auskultasi: Peristaltik 15x/menit

Perkusi : Timpani pada seluruh area abdomen

Palpasi : nyeri tekan pada abdomen(-), nyeri lepas(-)

Ekstremitas : Normal

Px fisik tambahan :

Psoas sign, obturator dan tes acites(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan hanya saja
dilakukan pemeriksaan darah untuk melihat kolesterol.

DIAGNOSIS
Diagnosis banding : Dispepsia fungsional tipe ulkus, Susp.gastritis
kronis, susp.gastritis akut, susp.ulkus gaster dan gastritis et causa
stress
Diagnosi kerja : Dispepsia fungsional tipe ulkuus, Susp.gastritis
kronik

TERAPI
Antasid 3x 500 mg
Ivfd Rl 20 tpm
Ranitidine 2x1 ampul
Ondansetron 2x1 ampu

Follow up
15-6-2016 Nyeri uluh hati + Antacid, ranidtidin
Muntah - ondanstron
16-6-2016 Nyeri uluh hati- BLPL
Ranitidine 2x1 p.o
Farmakoterapi :

Untuk pengobatan dyspepsia fungsional:

Antacid
Paling sering digunakan tapi tidak lebih unggul dari plasebo

Penyekat H2 reseptor
Sebagian gagal memperlihatkan manfaatnya tapi ada juga yang tidak
menunjukkan hasilnya. Diperkirakan hasil yang berhasil adalah 20%.

Penghambat pompa proton

Obat ini yang paling bagus dibandingkan dengan placebo pada
dyspepsia fungsional.

Pengobatan untuk gastritis :

Antacid
Diberikan untuk mengatasi perasaan begah atau penuh dan tidak
enak di abdomen dan menetralisir asma lambung dengan
meningkatkan pH lambung sekitar 6

Antagonis H2
Seperti ranitidine dan simetidin

Inhibitor pompa proton

Seperti omeprazole untuk menurunkan sekresi asam lambung.

Antibiotic
Digunakan bila ada indikasi infeksi helicobacter pylori.

Non farmakoterapi :

RENCANA TINDAKAN
Pemeriksaan penunjang untuk dyspepsia fungsional :

Pemeriksaan laboratorium
Dilakukan pemeriksaan gula darah, fungsi tiroid, fungsi pancreas dsb.
 Pemeriksaan radiologi
Menggunakan barium meal dan USG

Endoskopi
Merupakan langkah yang penting untuk eksklusi penyebab organic
ataupun biokimiawi.

Pemeriksaan penunjang untuk gastritis :

Endoskopi
Akan terlihat mukosa lambung hyperemia dan udem serta ditemukan
erosi dan perdarahan aktif.

Biopsy dan pemeriksaan patologi specimen dapat memastikan

diagnosis.

EDUKASI
Makan yang tertatur, hindari dari stress, hindari makanan yang
pedas,kecut asam dan kopi.
PEMBAHASAN

Nyeri perut dapat berupa nyeri visceral maupun nyeri somatik, dapat
berasal dari berbagai organ di dalam rongga perut atau diluar rongga
perut

Nyeri visceral
Terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur di dalam
rongga perut. Peritoneum visceral dipersyarafi oleh sistem syaraf
otonom dan tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan. Akan
tetapi apabila dilakukan tarikan, regangan, atau kontraksi berlebihan
akan menyebabkan ischemia seperti pada kolik dan radang, akan
timbul nyeri. Pasien biasanya tidak dapat menunjukan dengan pasti
dimana letak nyeri visceral, biasanya pasien akan menggunakan
telapak tangannya untuk menunjukan tempat nyeri .

Nyeri visceral pada sistem gastrointestinal bersesuaian dengan

persyarafan embrional organ yang bersangkutan. Saluran cerna yang
berasal dari foregut yaitu lambung, duodenum, hepatobilier, dan
pankreas menimbulkan nyeri di ulu hati atau epigastrium
(Sjamsuhidajat, 2010). Bagian saluran cerna yang berasal dari midgut
yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan kolon
tranversum menimbulkan nyeri disekitar umbilikus. Bagian saluran
cerna yang berasal dari hindgut yaitu kolon tranversum sampai
dengan kolon sigmoid menimbulkan nyeri perut bagian bawah. Nyeri
dari buli-buli menimbulkan nyeri di perut bagian bawah

Nyeri Somatik

Terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersyarafi oleh syaraf

tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis dan luka pada
dinding perut. Nyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayat, dan pasien
dapat menunjukan lokasi nyeri dengan menggunakan jari tangannya

Peradangan pada daerah itu sendiri atau gesekan antara kedua

peritoneum dapat menimbulkan nyeri, misalnya pada kasus
appendisitis. Setiap gerakan penderita, baik gerakan tubuh maupun
gerakan napas yang dalam dapat menambah rasa sakitnya. Oleh
karena itu penderita akan berusaha tidak bergerak, bernapas dangkal,
dan menahan batuk.

Nyeri perut sebelah kiri atas

Nyeri perut sebelah kiri atas atau nyeri bagian epigastrium

menandakan adanya masalah pada beberapa organ pada tubuh
seseorang. Organ-organ tubuh yang apabila bermasalah
menimbulkan manifestasi klinis pada perut kiri atas atau epigastrium
adalah : lambung, pankreas, duodenum, paru, kolon, limpa, dan ginjal.
Penyakit-penyakit yang berkaitan dengan organ-organ yang telah
disebut diatas antara lain adalah : gastritis, ulkus peptikum, tumor
jinak lambung, karsinoma lambung, kolesistitis, pankreatitis, dan lain-
lain.

Seperti ditusuk-tusuk

Kualitas nyeri berbeda-beda, misalnya rasa nyeri kolik pada obstruksi

intestinal dan bilier, rasa nyeri yang bersifat tumpul pada batu ginjal,
rasa nyeri yang seperti ditusuk pada gastritis dan ulkus, rasa diremas
seperti pada kolesistitis, rasa panas pada esofagitis

Dengan obat ranitidin keluhan nyeri membaik

Ranitidin adalah obat yang menghambat reseptor H2 secara selektif

dan reversibel. Perangsangan reseptor H2 akan merangsang sekresi
asam lambung, sehingga obat ini menghambat sekresi asam
lambung. Ranitidin dapat menghambat sekresi asam lambung akibat
perangsangan obat muskarinik, stimulasi vagus, atau gastrin, obat ini
juga mengganggu volume dan kadar pepsin cairan lambung.

Ranitidin diindikasikan untuk penyakit yang berhubungan dengan

sekresi asam lambung misalnya tukak duodenum, tukak lambung,
gastro esophageal refluks disease, gastritis, dan lain-lain

Sakit dirasakan saat stres

Ketika seseorang stres, hipotalamus akan memerintahkan kelenjar

anak ginjal untuk melepaskan banyak katekolamin dan kortisol
kedalam darah. Katekolamin akan membuat jantung berdegup lebih
kencang, tekanan darah melonjak, otot-otot menegang, napas
memburu, dan asam lambung meningkat.

Emosi seperti perasaan sedih dan depresi menimbulkan warna pucat

dari mukosa, terjadi penurunan dan kontraksi dari lambung. Penderita
akan mual dan tidak nafsu makan. Sebaliknya seseorang yang selalu
gelisah, tidak tenang, akan timbul hipersekresi, hipermotilitas,
hiperemia dari mukosa lambung sehingga menimbulkan penyakit
seperti gastritis hipertrofik.

Perut dirasakan kembung

Perut kembung dapat disebabkan oleh berbagai hal, yang jelas pada
perut kembung, perut terisi udara lebih banyak dari keadaan normal.
Beberapa hal yang dapat menyebabkan perut kembung antara lain
adalah : 1. Menelan udara telalu banyak, hal ini biasa terjadi pada
orang yang mengalami kecemasan kronik berlebihan, makan cepat,
merokok, makan tidak teratur, dan lain-lain. 2. Kerja bakteri usus
memfermentasikan karbohidrat dan protein di dalam lumen intestinal.
Gas utama yang dihasilkannya adalah karbondioksida dan hidrogen,
disamping sejumlah kecil gas bebau indol, skatol, dan senyawa yang
mengandung unsur sulfur yang menghasilkan flatus dengan bau yang
khas. 3. Dalam usus halus bagian proksimal, karbondioksida juga
dihasilkan apabila asam hidroklorida dari lambung atau asam lemak
dinetralisir oleh bikarbonat.

Stess badan dingin

Hal ini dikarenakan peredaran darah lebih ditujukan kepada organ-

organ tubuh yang sedang mengalami tekanan, peredaran darah yang
menuju perifer akan dikurangi untuk mengkompensasi kebutuhan
darah tubuh untuk organ-organ penting dalam tubuh.

Sakit kepala dan tengkuk sakit

Hal ini lebih dikarenakan tekanan darah yang tinggi pada penderita.
Seperti telah kita ketahui bahwa tekanan darah yang tinggi dapat
menyebabkan tekanan darah di otak menjadi tinggi sehingga
bermanifestasi pada sakit kepala dan tekanan darah yang tinggi pada
tengkuk dapat menyebabkan sakit pada tengkuk karena pada tengkuk
banyak terdapat persyarafan.

1. ALASAN DIAGNOSIS BANDING DAN KERJA

A. Gastritis Kronis:
Gastritis adalah proses inflamasi yang terjadi pada mukosa dan
submukosa lambung. Gejala yang ditimbulkan kadang tidak khas
tetapi yang sering muncul adalah nyeri dan rasa panas pada daerah
epigastrium, mual, dan kadang munta. Gastritis terbagi menjadi
gastritis akut dan kronis. Perbedaannya adalah dari faktor etiologinya,
gastritis akut diketahui bahwa proses inflamasinya berkaitan dengan
infeksi H.Pylori yang melekat pada epitel lambung hingga
menghancurkan lapisan mukosa pelindung lambung. Sedangkan
pada gastritis kronis diketahui bahwa proses inflamasi tidak berkaitan
dengan infeksi H.Pylori melainkan autoantibodi terhadap sel parietal
kelenjer lambung dan tidak terdapatnya sel parietal dan chief cells
yang menurunkan sekresi asam dan menyebabkan tingginya kadar
gastrin. Autoantibodi yang terjadi ini berkaitan dengan usia pasien.
Dari data anamnesis didapatkan pula bahwa keluhan pasien timbul
ketika berada dalam situasi tertekan, hal ini berkaitan dengan
peningkatan kadar gastrin yang timbul akibat stres. Kemudian
kebiasaan waktu makan yang tidak teratur menjadi resiko peningkatan
kadar gastrin yang menyebabkan iritasi pada lambung.

Tukak Gaster:
Tukak gaster adalah erosi yang terjadi pada lapirasn mukosa
lambung. Penyebab utama yang menyebabkan hal ini yaitu produksi
mukus yang sedikit dan produksi asam yang berlebihan di lambung
( faktor agresif-defensif). Keluhan yang biasa terjadi adalah mual,
muntah, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh ulu hati,
dan cepat merasa kenyang. Rasa sakit biasanya timbul setelah
makan yang biasanya bermula dari satu titik kemudian dapat menjalar
hingga ke punggung.
 Tukak Duodenum
Tukak duodenum memiliki kesamaan dengan tukak gaster. Usus
sangat rentan dengan asam yang dihasilkan oleh lambung (pepsin).
Asam lambung yang tinggi pada duodenum dapat menimbulkan
gastrik metaplasia yang juga merupakan daerah yang dapat menjadi
tempat hidup H. Pylori. Dengan adanya H.Pylori mampu menambah
keasaman dala duodenum karena H.Pylori juga dapat memproduksi
asam. Keasaman yang tinggi ini akan menurunkan data tahan
mukosa hingga mempermudah terbentuknya tukak duodenum.
Gejala yang timbul mirip dengan tukak gaster seperti gejala dispepsia.
Nyeri yang spesifik pada tukak duodenum adalah nyeri yang timbul
pada dini hari atau tengah malam hingga dapat membangunkan
pasien. Nyeri pun dapat berkurang sementara setelah setelah makan,
minum susu atau antasid. Dapat terjadi melena karena perdarahan
tukak.

Dyspepsia fungsional
Dyspepsia merupakan keluhan yang paling sering terjadi pada
seseorang. Secara garis besar penyebab dyspepsia dibagi menjadi 2
kelompok, yaitu kelompok penyakit organic (seperti tukak peptic,
gastritis, batu empedu dll) dan kelompok sarana penunjang diagnostic
yang konvensional atau baku (radiologi,endoskopi,laboratorium).

Dalam consensus roma III tahun 2006 yang khusus membicarakan

tentang kelainan gastrointestinal fungsional, dyspepsia fungsional di
definisikan sebagai:

1. Adanya satu atau lebih keluhan rasa penuh setelah makan,

cepat kenyang, nyeri ulu hati/epigastrik, rasa terbakar di
epigastrium.
2. Tidak ada bukti kelainan structural(termasuk di dalamnya
pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas) yang dapat
menerangkan penyebab keluhan tersebut.
3. Keluhan ini terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir
sebelum diagnosis ditegakkan.
Dalam usaha untuk mencoba kearah praktis pengobatan, dyspepsia
fungsional dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:

1. Dyspepsia tipe seperti ulkus, dimana yang lebih dominan adalah

nyeri epigastrik.
2. Dyspepsia tipe seperti dismitilitas, dimana yang lebih dominan
adalah keluhan kembung, mual, muntah, rasa penuh, dan cepat
kenyang.
3. Dyspepsia tipe non spesifik, dimana tidak ada keluhan yang
dominan.
Kami masih belum bisa memastikan diagnosis pasti karena masih
belum dilakukan pemeriksaan penunjang. Kami masih mendiagnosis
keluhan tersebut kearah dyspepsia fungsioanal tipe ulkus.
Daftar Pustaka
Corwin,. J. Elizabeth, 2001, Patofisiologi, EGC, Jakarta

Doenges, E. Marilynn dan MF. Moorhouse, 2001, Rencana Asuhan

Keperawatan, (Edisi III), EGC, Jakarta.

Guyton dan Hall, 1997, Fisiologi Kedokteran, (Edisi 9), EGC, Jakarta
IPD UI
Harrison principle of medicine