TUTORIAL

MASSA MEDIASTINUM

Disusun untuk Memenuh Salah Satu Syarat

Kepaniteraan Klinik Bagian Radiologi
RSUD Dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi

Disusun oleh :
Dina Artanti
01.211.6366

Pembimbing :
dr. Rona Yulia, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015
LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : DINA ARTANTI

NIM : 01.211.6366
FAKULTAS : KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS : UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
BIDANG PENDIDIKAN : RADIOLOGI
PEMBIMBING : dr. RONA YULIA , Sp.Rad

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Juni 2015

Pembimbing

dr. Rona yulia, Sp. Rad

 PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Karsinoma medistinum merupakan suatu kondisi timbulnya hiperplasia sel sel
jaringan pada area medistinum secara progresif dalam bentuk jaringan yang menimbulkan
manifestasi tumor pada mediastinum. Pertumbuhan sel sel karsinoma dapat terjadi di dalam
rongga mediatinum. Dengan semakin meningkatnya volume massa sel sel yang
berproliferasi secara mekanis akan menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya dan
pelepasan berbagai substansia pada jaringan normal seperti prostaglandin, radikal bebas dan
protein yang dapat merusak sel kanker terhadap jaringan sekitarnya terutama yang memiliki
ikatan paling lemah.
Data frekuensi tumor mediasinum di Indonesia antara lain didapat dari SMF Bedah
Toraks RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Penelitian di RS
Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah
32,2% teratoma, 24% timoma, 8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo
menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29%
dan mediastinum posterior 25. Berdasarkan gender ditemukan perbedaan yang bermakna.
Sembilan puluh empat persen tumor sel germinal adalah laki-laki, 66% tumor saraf berjenis
kelamin perempuan, sedangkan jenis tumor lainnya 58% ditemukan pada laki-laki.
Berdasarkan umur, penderita limfoma dan timoma ditemukan pada penderita umur dekade
ke-5, tumor saraf pada dekade pertama, sedangkan sel germinal ditemukan pada umur dekade
ke-2 sampai ke-4.

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga
yang berada di antara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah
arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah
bening dan salurannya. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka
pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan
yang mengancam jiwa. Kebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien
sering datang setelah tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor
terhadap organ sekitarnya. Batas ruang mediastinum, atas: pintu masuk toraks,
bawah: diafragma,lateral: pleura mediastinalis, posterior : tulang belakang, anterior : sternum.

Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting :

1. Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra torakal ke-5
dan bagian bawah sternum
2. Mediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafargma di depan
jantung
3. Mediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di
belakang jantung.
4. Mediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di
antara mediastinum anterior dan posterior.

Jenis tumor di rongga mediastinum dapat berupa tumor jinak atau tumor ganas dengan
penatalaksanaan dan prognosis yang berbeda, karenanya ketrampilan dalam prosedur
diagnostik memegang peranan sangat penting. Keterampilan yang memadai dan kerjasama
antar disiplin ilmu yang baik (spesialis paru dan pernapasan, radiologi diagnosik, patologi
anatomi, bedah toraks, radioterapi dan onkologi medik) dituntut agar diagnosis dapat cepat
dan akurat. Seorang spesialis paru dan pernapasan hendaknya dapat melakukan prosedur
diagnostik standar dan bantuan sejawat lain terkadang dibutuhkan untuk melakukan tindakan
diagnostik yang subspesialistik. Karena jenis tumor sangat bervariasi dengan sifat yang
berebda-beda maka penatalaksanaan multidisiplin perlu dilakukan untuk tumor yang sering
ditemukan. Limfoma, timoma dan teratoma adalah jenis yang paling sering ditemukan,
sebaliknya ada pula jenis tumor yang jarang ditemukan. Hal itu menyebabkan
penatalaksanaan untuk kasus jarang sering masih diperdebatkan, baik di Indonesia maupun di
negara lain.

ETIOLOGI
Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor adalah:
1. Penyebab kimiawi
Di berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit pada pekerja pembersih cerobong
asap. Zat yang mengandung karbon dianggap sebagai penyebabnya.
2. Faktor genetik (biomolekuler)
perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan pengaruh
protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor.
3. Faktor fisik
Secara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik trauma fisik
maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet yang berasal ari sinar
matahari maupun sinar lain seperti sinar X (rontgen) dan radiasi bom atom.
4. Faktor nutrisi
Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh jamur
pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor.
5. Penyebab bioorganisme
Misalnya virus, pernah dianggap sebagai kunci penyebab tumor dengan ditemukannya
hubungan virus dengan penyakit tumor pada binatang percobaan. Namun ternyata
konsep itu tidak berkembang lanjut pada manusia.
6. Faktor hormone
Pengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian
peranannya belum jelas. Pengaruh hormone dalam pertumbuhan tumor bisa dilihat
pada organ yang banyak dipengaruhi oleh hormone tersebut.
PATOFISIOLOGI
Sebagaimana bentuk kanker / karsinoma lain, penyebab dari timbulnya karsinoma
jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti; namun diduga berbagai faktor
predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan manifestasi tumbuhnya
jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum.
Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang relatif singkat
maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waktu bertahun-tahun untuk menimbulkan
manifestasi klinik. Kadang berbagai bentuk karsinoma sulit terdeteksi secara pasti dan cepat
oleh tim kesehatan. Diperlukan berbagai pemeriksaan akurat untuk menentukan masalah
adanya kanker pada suatu jaringan.
Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi maka secara
mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya; pelepasan berbagai substansia pada
jaringan normal seperti prostalandin, radikal bebas dan protein-protein reaktif secara
berlebihan sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel kanker
terhadap jaringan sekitarnya; terutama jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah.
Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang longgar
mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih mudah untuk pecah dan
menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui kelenjar, pembuluh darah
maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh.
Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik menyebabkan
penekanan (direct pressure /indirect pressure) serta dapat menimbulkan destruksi jaringan
sekitar; yang menimbulkan manifestasi seperti penyakit infeksi pernafasan lain seperti sesak
nafas, nyeri inspirasi, peningkatan produksi sputum, bahkan batuk darah atau lendir berwarna
merah (hemaptoe) manakala telah melibatkan banyak kerusakan pembuluh darah.
Kondisi kanker juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder; sehingga kadangkala
manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran nafas seperti
pneumonia, tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini kurang dijumpai
gejala demam yang menonjol.

KLASIFIKASI
1. Timoma
Thymoma adalah tumor yang berasal dari epitel thymus. Ini adalah tumor yang
banyak terdapat dalam mediastinum bagian depan atas. Dalam golongan umur 50
tahun, tumor ini terdapat dengan frekuensi yang meningkat. Tidak terdapat preferensi
 jenis kelamin, suku bangsa atau geografi. Gambaran histologiknya dapat sangat
bervariasi dan dapat terjadi komponen limfositik atau tidak. Malignitas ditentukan
oleh pertumbuhan infiltrate di dalam organ-organ sekelilingnya dan tidak dalam
bentuk histologiknya. Pada 50% kasus terdapat keluhan lokal. Thymoma juga dapat
berhubungan dengan myasthenia gravis, pure red cell aplasia dan hipogama
globulinemia. Bagian terbesar Thymoma mempunyai perjalanan klinis benigna.
Penentuan ada atau tidak adanya penembusan kapsul mempunyai kepentingan
prognostic. Metastase jarak jauh jarang terjadi. Jika mungkin dikerjakan terapi bedah.
Stage dari Timoma:
1. Stage I : belum invasi ke sekitar
2. Stage II : invasi s/d pleura mediastinalis
3. Stage III : invasi s/d pericardium
4. Stage IV : Limphogen / hematogen

2. Teratoma (Mesoderm)
Teratoma merupakan neoplasma yang terdiri dari beberapa unsur jaringan
yang asing pada daerah dimana tumor tersebut muncul. Teratoma paling sering
ditemukan pada mediatinum anterior. Teratoma yang histologik benigna mengandung
terutama derivate ectoderm (kulit) dan entoderm (usus).
Pada teratoma maligna dan tumor sel benih seminoma, tumor teratokarsinoma
dan karsinoma embrional atau kombinasi dari tumor itu menduduki tempat yang
terpenting. Penderita dengan kelainan ini adalah yang pertama-tama perlu mendapat
perhatian untuk penanganan dan pembedahan.
Mengenai teratoma benigna, dahulu disebut kista dermoid, prognosisnya
cukup baik. Pada teratoma maligna, tergantung pada hasil terapi pembedahan radikal
dan tipe histologiknya, tapi ini harus diikuti dengan radioterapi atau kemoterapi.

3. Limfoma
Secara keseluruhan, limfoma merupakan keganasan yang paling sering pada
mediastinum. Limfoma adalah tipe kanker yang terjadi pada limfosit (tipe sel darah
putih pada sistem kekebalan tubuh vertebrata). Terdapat banyak tipe limfoma.
Limfoma adalah bagian dari grup penyakit yang disebut kanker Hematological. Pada
abad ke-19 dan abad ke-20, penyakit ini disebut penyakit Hodgkin karena ditemukan
 oleh Thomas Hodgkin tahun 1832. Limfoma dikategorikan sebagai limfoma Hodgkin
dan limfoma non-Hodgkin.

4. Tumor Tiroid
Tumor tiroid merupakan tumor berlobus, yang berasal dari Tiroid.

5. Kista pericardium
Ini adalah kista dengan dinding yang tipis, terisi cairan jernih yang selalu
dapat menempel pada perikard dan kadang-kadang berada dalam hubungan terbuka
dengan perikard itu. Yang terbanyak terdapat di ventral, di sudut diafragma jantung.
Kista ini juga dikenal sebagai kista coelom. Kista pleuroperikardial adalah kelainan
congenital, tetapi baru muncul manifestasi pada usia dewasa. Sampai desenium ke 5
atau 6, ukuran tumor biasanya secara lambat bertambah, tetapi jarang sampai lebih
dari 10 cm. pada fluoroskopi, kista-kista ini sering terlihat sebagai rongga-rongga
dengan dinding yang tipis dengan perubahan bentuk pada pernapasan dalam. Kista-
kista coelom di sebelah kanan harus differensiasi dengan lemak parakardial dan
dengan hernia diafragmatika melalui foramen Morgagni. Kista-kista ini sering terdapt,
meskipun tentang hal ini tidak ada data yang jelas. Kista ini tidak menimbulkan
keluhan, infeksi sangat jarang dan malignitasnya tidak diketahui. Karena itu ekstirpasi
hanya diperlukan pada keraguan yang serius mengenai diagnosisnya atau pada ukuran
kista yang sangat besar.

6. Tumor neurogenik
Tumor Neurogen merupakan tumor mediastinal yang terbanyak terdapat,
manifestasinya hampir selalu sebagai tumor bulat atau oval, berbatas licin, terletak
jauh di mediastinum belakang. Tumor ini dapat berasal dari saraf intercostalis, ganglia
simpatis, dan dari sel-sel yang mempunyai ciri kemoreseptor. Tumor ini dapat terjadi
pada semua umur, tetapi relative frekuensi pada umur anak.
Banyak Tumor Nerogenik menimbulkan beberapa gejala dan ditemukan pada
foto thorax rutin. Gejala biasanya merupakan akibat dari penekanan pada struktur
yang berdekatan. Nyeri dada atau punggung biasanya akibat kompresi atau invasi
tumor pada nervus interkostalis atau erosi tulang yang berdekatan. Batuk dan dispneu
merupakan gejala yang berhubungan dengan kompresi batang trakeobronchus.
Sewaktu tumor tumbuh lebih besar di dalam mediastinum posterosuperior, maka
 tumor ini bisa menyebabkan sindrom pancoast atau Horner karena kompresi peleksus
brakhialis atau rantai simpatis servikalis.
Pembagian dari tumor neurogenik, menurut letaknya:
a. Dari saraf tepi: Neurofibroma, Neurolinoma
b.Dari saraf simpati:GanglionNeurinoma,Neuroblastoma,Simpatikoblastoma
c. Dari paraganglion: Phaeocromocitoma, Paraganglioma

7. Kista Bronkhogenik
Kista Bronkogenik kebanyakan mempunyai dinding cukup tipis, yang terdiri
dari jaringan ikat, jaringan otot dan kadang-kadang tulang rawan. Kista ini dilapisi
epitel rambut getar atau planoselular dan terisi lendir putih susu atau jernih. Kista
bronkus terletak menempel pada trakea atau bronkus utama, kebanyakan dorsal dan
selalu dekat dengan bifurkatio. Kista ini dapat tetap asimptomatik tetapi dapat juga
menimbulkan keluhan karena kompresi trakea, bronki utama atau esophagus. Kecuali
itu terdapat bahaya infeksi dan perforasi sehingga kalau ditemukan diperlukan
pengangkatan dengan pembedahan. Gejala dari kista ini adalah batuk, sesak napas s/d
sianosis.

MANIFESTASI KLINIK

1) Mengeluh sesak nafas, nyeri dada, nyeri dan sesak pada posisi tertentu
(menelungkup)
2) Sekret berlebihan
3) Batuk dengan atau tanpa dahak
4) Riwayat kanker pada keluarga atau pada klien
5) Pernafasan tidak simetris
6) Unilateral Flail Chest
7) Effusi pleura
8) Egophonia pada daerah sternum
9) Pekak/redup abnormal pada mediastinum serta basal paru
10) Wheezing unilateral/bilateral
11) Ronchii
 Sebagian besar pasien tumor mediastinum akan memperlihatkan gejala pada waktu
presentasi .Kebanyakan kelompok melaporkan bahwa antara 56 dan 65 persen pasien
menderita gejala pada waktu penyajian, dan penderita dengan lesi ganas jauh lebih
mungkin menunjukkan gejala pada waktu presentasi. Tetapi, dengan peningkatan
penggunaan rontgenografi dada rutin, sebagian besar massa mediastinum terlihat pada
pasien yang asimtomatik. Adanya gejala pada pasien dengan massa mediastinum
mempunyai kepentingan prognosis dan menggambarkan lebih tingginya kemungkinan
neoplasma ganas.
Massa mediastinum bisa ditemukan dalam pasien asimtomatik, pada foto thorax rutin
atau bisa menyebabkan gejala karena efek mekanik local sekunder terhadap kompresi
tumor atau invasi struktur mediastinum. Gejala sistemik bisa nonspesifik atau bisa
membentuk kompleks gejala yang sebenarnya patogmonik untuk neoplasma spesifik.

Keluhan yang biasanya dirasakan adalah :

1. Batuk atau stridor karena tekanan pada trachea atau bronchi utama.
2. Gangguan menelan karena kompresi esophagus.
3. Vena leher yang mengembang pada sindroma vena cava superior.
4. Suara serak karena tekanan pada nerves laryngeus inferior.
5. Serangan batuk dan spasme bronchus karena tekanan pada nervus vagus.

Walaupun gejala sistemik yang samar-samar dari anoreksia, penurunan berat badan
dan meningkatnya rasa lelah mungkin menjadi gejala yang disajikan oleh pasien dengan
massa mediastinum, namun lebih lazim gejala disebabkan oleh kompresi local atau
invasi oleh neoplasma dari struktur mediastinum yang berdekatan.
Nyeri dada timbul paling sering pada tumor mediastinum anterosuperior. Nyeri dada
yang serupa biasanya disebabkan oleh kompresi atau invasi dinding dada posterior dan
nervus interkostalis. Kompresi batang trachea, bronkhus biasanya memberikan gejala
seperti dispneu, batuk, pneumonitis berulang atau gejala yang agak jarang yaitu stridor.
Keterlibatan esophagus bisa menyebabkan disfagia atau gejala obstruksi. Keterlibatan
nervus laringeus rekuren, rantai simpatis atau plekus brakhialis masing-masing
menimbulkan paralisis plika vokalis, sindrom Horner dan sindrom Pancoast. Tumor
mediastinum yang meyebabkan gejala ini paling sering berlokalisasi pada mediastinum
superior. Keterlibatan nervus frenikus bisa menyebabkan paralisis diafragma.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Hb: menurun/normal
2. Analisa Gas Darah: asidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar
karbon darah meningkat/normal
3. Elektrolit: Natrium/kalsium menurun/normal
4. Pemeriksaan diagnostic

a. X-Foto Thorax
Investigasi suatu massa di mediastinum harus dimulai dengan foto dada anterior-
superior, lateral, oblik, esofagogram, dan terakhir tomogram bila perlu. Penentuan
lokasi yang tepat amat penting untuk langkah diagnostik lebih lanjut. CT scan thorax
diperlukan untuk membedakan apakah lesi berasal dari vaskuler atau bukan vaskuler.
Hal ini perlu menjadi pertimbangan bila bioopsi akan dilakukan, selain itu CT scan
juga berguna untuk menentukan apakah lesi tersebut bersifat kistik atau tidak. Pada
langkah selanjutnya untuk membedakan apakah massa tersebut adalah tumor
metastasis, limfoma atau tuberculosis/ sarkoidosis maka mediastinoskopi dan biopsy
perlu dilakukan. Dasar dari evaluasi diagnostik adalah pemeriksaan rontgenografi.
Foto thorax lateral dan posteroanterior standar bermanfaat dalam melokalisir massa di
dalam mediastinum. Neoplasma mediastinum dapat diramalkan timbul pada bagian
tertentu mediastinum. Foto polos bisa mengenal densitas relatif massa ini, dan apakah
padat atau kistik.
b. USG
Ultrasonografi bermanfaat dalam menggambarkan struktur kista dan lokasinya di
dalam mediastinum. Fluoroskopi dan barium enema bisa membantu lebih lanjut
dalam menggambarkan bentuk massa dan hubungannya dengan struktur mediastinum
lain, terutama esofagus dan pembuluh darah besar.

USG Germ Cell Mediastinum

Kemajuan dalam teknologi nuklir telah bermanfaat dalam mendiagnosis
sejumlah tumor. Sidik yodium radioiotop bermanfaat dalam membedakan
struma intratoraks dari lesi mediatinum superior lain. Sidik gallium dan
teknesium sangat memperbaiki kemampuan mendiagnosis dan melokalisir
adenoma parathyroid. Belakangan ini kemajuan dalam radiofarmakologi telah
membawa ke diagnosis tepat.

c. Tomografi Komputerisasi
Kemajuan terbesar dalam diagnosis dan penggambaran massa dalam mediastinum
pada tahun belakangan ini adalah penggunaan sidik CT untuk diagnosis klinis.
Dengan memberikan gambaran anatomi potongan melintang yang memuaskan bagi
mediastinum, CT mampu memisahkan massa mediastinum dari struktur mediastinum
lainnya. Terutama dengan penggunaan materi kontras intravena untuk membantu
menggambarkan struktur vascular, sidik CT mampu membedakan lesi asal vascular
dari neoplasma mediastinum. Sebelumnya, pemeriksaan angiografi sering diperlukan
untuk membedakan massa mediastinum dari berbagai proses pada jantung dan aorta
seperti aneurisma thorax dan suni aneurisma Valsava. Dengan perbaikan resolusi
belakangan ini, CT telah menjadi alat diagnostik yang jauh lebih sensitif
dibandingkan dengan teknik radiografi rutin. CT bermanfaat dalam diagnosis kista
bronkogenik pada bayi dengan infeksi berulang dan timoma dalam pasien myasthenia
gravis, kasus yang foto polosnya sering gagal mendeteksi kelainan apapun. Tomografi
komputerisasi juga memberikan banyak informasi tentang sifat invasi relatif tumor
mediastinum. Diferensiasi antara kompresi dan invasi seperti dimanifestasikan oleh
robeknya bidang lemak mediastinum dapat dibuat dengan pemeriksaan cermat.
Tambahan lagi, dalam laporan belakangan ini, diagnosis prabedah pada sejumlah lesi
 yang mencakup kista pericardial, adenoma paratiroid, kista enteric dan tumor telah
dibuat dengan CT karena gambarannya yang khas.

d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Magnetic Resonance Imaging (MRI) mempunyai potensi yang memungkinkan
diferensiasi struktur vascular dari massa mediastinum tanpa penggunaan materi
kontras atau radiasi. Di masa yang akan datang, teknik ini bisa memberikan informasi
unggul tentang ada atau tidaknya keganasan di dalam kelenjar limfe dan massa tumor.

e. Biopsy
Berbagai teknik invasif untuk mendapatkan diagnosis jaringan tersedia saat ini.
Perbaikan jelas dalam teknik sitologi telah memungkinkan penggunaan biopsy
aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis tiga perempat pasien lesi mediastinum.
Teknik ini sangat bermanfaat dalam mendiagnosis penyakit metastatik pada pasien
dengan keganasan primer yang ditemukan di manapun. Kegunaan teknik ini dalam
mendiagnosis tumor primer mediastinum tetap akan ditegaskan.

PENATALAKSANAAN
1. Pembedahan
Tindakan bedah memegang peranan utama dalam penanggulangan kasus tumor
mediastinum.
2. Obat-obatan
3. Immunoterapi
Misalnya interleukin 1 dan alpha interferon
 a. Kemoterapi
Kemoterapi telah menunjukkan kemampuannya dalam mengobati beberapa jenis
tumor.
b. Radioterapi
Masalah dalam radioterapi adalah membunuh sel kanker dan sel jaringan normal.
Sedangkan tujuan radioterapi adalah meninggikan kemampuan untuk membunuh
sel tumor dengan kerusakan serendah mungkin pada sel normal.

KOMPLIKASI
Komplikasi dari kelainan mediastinum mereflekikan patologi primer yang utama dan
hubungan antara struktur anatomic dalam mediastinum. Tumor atau infeksi dalam
mediastinum dapat menyebabkan timbulnya komplikasi melalui: perluasan dan penyebaran
secara langsung, dengan melibatkan struktur-struktur (sel-sel) bersebelahan, dengan tekanan
sel bersebelahan, dengan menyebabkan sindrom paraneoplastik, atau melalui metastatic di
tempat lain. Empat komplikasi terberat dari penyakit mediastinum adalah:
1. Obstruksi trachea
2. Sindrom Vena Cava Superior
3. Invasi vascular dan catastrophic hemorrhage, dan
4. Rupture esophagus

PENCEGAHAN
1. Menghindari merokok, dan mulai berhenti apabila telah merokok, karena rokok
merupakan penyebab utama kanker paru hindari ikut menghisap asap rokok (perokok
pasif) bagi yang bekerja di industri yang menghasilkan polutan karsinogenik harus
memperhatikan kesehatan dan keselamatan kerja.
2. Berolah raga secara teratur untuk mempertahankan daya tahan tubuh.
3. Melakukan pemeriksaan secara teratur terutama bagi yang berisiko tinggi, agar dapat
terdeteksi secara dini.

PROGNOSIS
Prognosis Tumor Mediastinum jinak cukup baik, terutama jika tanpa gejala. Berbeda
variasi prognosisnya pada pasien dengan tumor mediastinum ganas, dimana hasil diagnostic
spesifik, derajat keparahan penyakit, dan keadaan spesifik pasien yang lain (komorbid) akan
mempengaruhi. Kebanyakan tumor mediastinum ganas berespon baik terhadap terapi
konvensional. Besarnya variasi individual penyakit mengakibatkan terjadinya berbagai
kelainan mediastinum beragam.

DIAGNOSIS BANDING

Kanker Paru
a. Definisi
Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas atau
epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak
terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan pada epitel bronkus
didahului oleh masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa prakanker disebut
metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan menghilangnya silia.

b. Etiologi
Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada kanker paru belum
diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik
merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh,
genetik dan lain-lain

c. Patofisiologi
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia
hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya
pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi
perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura,
biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus
vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi
ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian
distal. Gejala gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan
dingin. Wheezing unilateral dapat terdengar pada auskultasi.
Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase,
khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur struktur terdekat seperti
kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.
 d. Manifestasi
Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejala-gejala klinis. Bila
sudah menampakan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut.
Gejala-gejala dapat bersifat:
1. Lokal (tumor tumbuh setempat)
a. Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis
b. Batuk darah
c. Mengi karena ada obstruksi saluran napas
d. Kadang terdapat kavitas seperti abses paru
e. Atelektasis
2. Invasi lokal
a. Nyeri dada
b. Sesak karena cairan pada rongga pleura
c. Invasi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia
d. Sindrom vena cara superior
e. Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)
f. Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent
g. Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis
servikalis
3. Gejala Penyakit Metastasis
a. Pada otak, tulang, hati, adrenal
b. Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis)
4. Asimtomatik dengan kelainan radiologi

e. Klasifikasi
Memiliki 2 tipe utama, yaitu:
Small cell lung cancer (SCLC)
SCLC adalah jenis sel yang kecil-kecil (banyak) dan memiliki daya
pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. Biasanya disebut oat cell
carcinomas (karsinoma sel gandum). Tipe ini sangat erat kaitannya dengan
perokok, Penanganan cukup berespon baik melalui tindakan kemoterapi dan
radioterapi. Stadium (Stage) SCLC ada 2 yaitu:
Stage terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru (hemitoraks)
Stage luas (extensived) jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau
menyebar ke organ lain
Non-small cell lung cancer (NSCLC).
NSCLC adalah merupakan pertumbuhan sel tunggal, tetapi seringkali
menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru, mencakup adenokarsinoma,
karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel besar (Large Cell Ca) dan karsinoma
adenoskuamosa.
 Stage NSLCLC dibagi atas : Stage 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB dan
IV yang ditentukan menurut International Staging System for Lung Cancer,
berdasarkan sistem TNM.
Kategori TNM untuk Kanker Paru:
T : Tumor Primer
N : Kelenjar getah bening regional (KGB)
M : Metastasis (anak sebar) jauh

f. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti.. Tumor paru
ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada
pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai
akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan
memberikan hasil yang lebih informatif, pada 50% pasien NSCLC dan 25%
pasien SCLC didapatkan adanya sindrom vena cava.
Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage kanker,
seperti pembesaran KGB (kelenjar getah bening) atau tumor diluar paru.
Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar,
pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan
terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
Untuk kanker paru pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat
dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang
mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura,
tumor satelit. Pada foto, tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding
dada, efusi pleura, efusi perikard dan metastasis intrapulmoner.
- Gambaran radiologis Small Cell Lung Carcinoma (SCLC)
 Tampak gambaran opasitas pada paru bagian kiri atas. Juga tampak gambaran nodul
pada paru kanan bagian bawah yang diduga deposit metastasis. Peningkatan opasitas
pada paratracheal paru kanan yang mengindikasikan limfadenopathy. Efusi pleura yang
minimal dengan blunting sudut costiphrenicus.

Tampak peningkatan opasitas pada hilus dan region peretracheal kanan dengan
penebalan garis paratracheal kanan. Pengurangan volume juga terlihat pada lobus
bawah paru kanan. SCLC sering muncul sebagai massa pada hilus atau mediastinal.

- Gambaran radiologis Non Small Cell Lung Carcinoma

 Tampak gambaran efusi pleura dan berkurangnya volume sekunder dari NSCLC pada lobus
basal paru kiri. Pemeriksaan pada cairan efusi pleura didapatkan hasil maligna dan lesi tidak
dapat dioperasi

NSCLC, kolaps pada puncak paru kiri yang hampir selalu disebabkan oleh carcinoma
endobronchial brokhogenik.
 NSCLC, kolaps penuh pada paru kiri sekunder dari carcinoma
bronkhogenik pada bronkus utama kiri.

Tumor Pleura

ANATOMI PLEURA
Pleura adalah membrane tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura
parietalis. Kedua lapisan ini bersatu di daerah hilus arteri dan mengadakan penetrasi dengan
cabang utama bronkus ,arteri,dan vena bronkialis,serabut syaraf dan pembuluh limfe.secara
histlogis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesotelial,jaringan ikat,pembuluh darah kapiler dan
pembuluh getah bening
Pleura seringkali mengalami patogenesis seperti terjadinya efusi cairan,hemotoraks bila
rongga pleura berisi darah,kilotoraks (cairan limfe),piotoraks atau empiema thoracis bila
berisi nanah,pneumotoraks bila berisi udara.
Penyebab dari kelainan patologis pada rongga pleura bermacam-macam,terutama karena
infeksi tuberculosis atau non toberkulosis,keganasan,trauma dan lain-lain

tumor pleura : tumor primer yang jinak jarang, dapat berupa lifoma, fibroma,
hemangioma, neurofibroma yang memberi bayangan massa di dinding toraks.

Limfoma
Semua limfoma menyebabkan pembesaran kelenjar limfe pada hilus dan mediastinum
lebih sering di bandingkan dengan kelainan foto toraks yang lain. Pembesaran kelenjar limfe
bisa local atau difus dan terutama difus pada limfoma dengan derajat keganasan tinggi.
Penyakit Hodgkin menyerang paru pada kasus yang berat dan lanjut (std iv) biasanya
ada nodul dan masa kecil,sering mengalami kavitasi. Bias terjadi suatu gambaran yang
menyerupai metastasis limfogen tetapi biasanya lebih noduler.
Limfoma non Hodgkin dan kadang-kadang limfoma Hodgkin bias tumbuh pada paru
sebagai infiltrate konsolidatif, sering dengan air broncogram sehingga mirip pneumonia atau
ca bronkogenik tipe alveolar mungkin tidak di jumpai limfadenopati biopsy terduka biasanya
di perlukan untuk diagnosis lesi ini, karena infiltrate limfoid benigna (pseudolimfoma)dan
pneumonitis interstisial limfositik) bias secara radiologist identik dengan limfoma paru.
Limfoma maligna
Kasus kasus limfoma maligna (non-hodgin dan hodgin) 30% bermetastasis ke
pleura dan juga menimbulkan efusi pleura. Di dalam cairan efusi tidak selalu terdapat sel-sel
ganas seperti pada neoplasma lainnya. Seperti pada neoplasma lainnya,efusi pleura yang
berulang (efusi maligna) pada limfoma maligna kebanyakan tidak responsive terhadap
tindakan torakostomi dan instilasi dengan beberapa zat kimia. keadaan dengan efusi maligna
ini mempunyai prognosis yang buruk.
Limfoma maligna dibagi menjadi Hodgkins dan non Hodgkins- dan masing-masing
dibagi berdasarkan kriteria histologist.

Limfoma Hodgkin terdiri dari nodus-nodus. Awalnya hanya sebuah, yang kemudian
menyebar menjadi banyak. Jika mulai di thorak, nodus di mediastinum biasanya selalu
membesar, sedangkan nodus di hilus lebih jarang. Nodus-nodus bersifat massif dan dapat
bersatu satu dengan yang lain, membuat tepinya berlekuk-lekuk. Jika menyebar ke dalam
paru, akan terdapat di saluran limfe interlobular, perivaskuler dan peribronkial, membentuk
deposit di nodus kecil intrapulmonal. Setelah itu dapat juga muncul di percabangan struktur
bronkovaskular. Di jalur ini penyakit dapat menyebar keluar ke pleura. Secara radiografik,
pinggiran nodus yang licin akan berubah menjadi tidak rata (bergerigi), karena campuran dari
garis-garis linier, pembatasan dan pengelompokan dari nodul-nodul kecil di dalam paru.
Bayangan-bayangan yang terbentuk akan berkumpul menjadi bercak kabut dengan densitas
yang berkurang secara progresif seiring dengan penyebaran ke dalam paru. Penyebaran ke
dalam paru ini berlangsung hanya dalam beberapa hari, sehingga sering dikira edema atau
infeksi. Koalesensi infiltrasi menyebabkan gambaran opak pada lobus, kadang-kadang
disertai air bronchograms. Bisa juga didapatkan nodul-nodul pada paru baik dalam jumlah
besar dan berukuran milier atau lebih besar, kira-kira sampai 1 cm.
Lesi pulmonal ini kadang-kadang nekrosis dan membentuk cavitas yang berdinding
tebal. Efusi dari cairan limfe akan menyebabkan penyebaran ke dalam pleura dan
pemeriksaan yang teliti harus dilakukan jika ditemukan erosi iga. Penyakit hodgkin yang
mulai dibagian lain di seluruh tubuh, menyebar ke dalam thorak dengan pola yang berbeda
dari yang dijelaskan diatas, dimana lesi pulmonal dapat berkembang tanpa pembesaran nodul
mediastinum atau hilus. Yang lainnya sama dengan lesi yang mulai dari thorak.

Limfoma non Hodgkin. Perbedaan tanda radiografik antara limfoma Hodgkin dan non
Hodgkin lebih secara kuantitatifnya dibanding kualitatif. Penyakit ini jarang mulai di thorak
dan jika sudah mencapai thorak, biasanya sudah dalam stadium lanjut. Massa nodus di
mediastinum dan hilus, penyebaran dari lapisan perihilar dengan nodul pulmonal kecil
melalui aliran limfe, kekeruhan segmental dan lobar adalah gambaran dari penyakit ini yang
sama dengan Hodgkin, tetapi lebih sering ditemukan lesi pulmonal tanpa keterlibatan nodul.
Lobus yang solid dengan limfositik limfoma jarang ditemukan, tetapi tidak sejarang penyakit
Hodgkin. Plak di pleura atau efusi dapat dijumpai pada 30% pesien.
Limfoma maligna primer extranodal berasal dari jaringan limfoid mukosa (usus,
kelenjar saliva, dan bronkus). Limfosit yang terdapa pada mukosa dapat melewati nodus life
regional masuk ke dalam sirkulasi sistemik dan menyebar dari penyebaran ke dalam jaringan.
Limfoma akan menetap disana selama bertahun-tahun, dan penyebaran hanya terjadi ke
dalam mukosa. Beberapa kasus Sjogren syndrome merupakan contoh penyakit ini, dari
kelenjar saliva ke dalam paru. Sekarang pseudolimfoma, granulomatosis limfomatoid, dan
pneumonia limfositik interstitial dianggap contoh-contoh dari limfoma ekstranodal yang
terdapat dalam mukosa

Hamartoma, leiomyoma dan neurofibroma adalah contoh tumor jinak yang dapat terletak
baik endobronkial maupun di jaringan paru.

Tumor paru benigna mempunyai karakteristik berbatas tegas, tumbuh lambat,

permukaannya licin, kecuali tumbuh di permukaan pleura yang menghambat
perkembangannya. Terdapat hingga 10% nodul pulmonal soliter yang merupakan tumor
jinak. Kita tidak dapat menentukan dari mana tumor berasal, apakah dari jaringan paru,
pleura, atau bronkus yang kecil. Hal ini tidak penting secara radiologist. Yang lebih penting
adalah apakah tumor tersebut menyumbat jalan udara.

Tumor primer ganas dari tumor pleura

Tumor primer ganas lebih jarang lagi yang di kenal adalah mesotelioma, bisa di
pleura atau di fissure interlobar, cepat membesar dan sering di sertai dengan pembentukan
cairan rongga pleura. Metastasis tumor ganas ke pleura lebih sering terjadi yang biasanya
berupa cairan rongga pleura secara cepat bertambah banyak. Tumor pleura salah satunya
dapat disebabkan karena efusi pleura neoplasma.

Mesotelioma
Mesotelioma adalah tumor primer yang berasal dari pleura.tumor ini jarang di
temukan, bila tumor masih terlokalisasi, biasanya tidak menimbulkan efusi pleura, sehingga
dapat di golongkan ke dalam tumor jinak. Sebaliknya bila ia tersebar (difus) di golongkan
sebagai tumor ganas. Walaupun tumor pleura jarang ditemukan, namun tumor ini amat
penting, karena semua tumor yang lain berkaitan dengan pekerjaan dan polusi udara asbes.
1. PLEURAL FIBROMA (BENIGN MESOTHELIOMA)
Tumor jinak pleura ini sering disebut benign mesothelioma dengan pertumbuhan
terlokalisasi yang sering melekat pada permukaan pleura oleh pedikel. Tumor tersebut
mungkin kecil (diameter 1 sampai 2cm) atau bias mencapai ukur yang besar sekali, tetapi
mesothelioma tetap membtasi permukaan paru. Tumor ini tidak biasanya memproduksi efusi
pleura. Secara mikroskofis,tumor tersebut menunjukan retikulin yang kusut dan serat kolagen
di anatarnya,yang mana sel spindle mirip fibroblast terdapat dimana-mana. untuk alasan
ini,mesothelioma ini juga disebutfibroma. Pleural fibroma jinak tidak ada hubungannya
dengan paparan asbes.

2. MALIGNANT MESOTHELIOMA
Malignant mesothelioma adalah penyakit kanker yang jarang dari sel mesotel,
biasanya terdapat pleura parietal atau pleura visceral tetapi kurang umum di peritoneum dan
jarang-jarang di tempat lain. Kanker ini punya kecenderungan menyebar dan membungkus
organ yang di bawahnya. Kanker tersebut diduga punya kepentingan besar karena di
hubungkan dengan pekerjaan yang terpapar oleh asbes udara. Malignant mesothelioma
terdapat pada orang yang bekerja di pabrik.
Pleura mesothelioma cenderung untuk melekat pada thorax tetapi kadang-kadang
menyebar ke hepar dan bagian lain yang jauh. Kelainan radiografis meliputi penebalan pleura
yang hebat dengan atau tanpa adanya nodul dan atau efusi pleura.
Asbes merupakan salah satu factor utama dalam perkembangan beberapa jenis
keganasan termasuk ca paru, mesotelioma maligna pleura dan perineum dan ca lambung.
KLINIS
Keluhan dari MGD pleura termasuk nyeri dada dan pundak, efusi yang kambuh dan pada
akhirnya ada sedikit manifestasi disfungsi pernapasan. namun pada suatu saat batuk, sesak,
berat badan turun. Diagnosis biasanya dapat ditegakan dengan ct scan tetapi kemungkinan
penyakit pleura menunjukan adanya penyebaran beberapa tumor primer yang lain harus
disingkirkan .sitologi eksfoliatif sulit di interprestasikan,sehingga biopsy seringkali penting.