LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 37 TAHUN

DENGAN EPISODE DEPRESIF BERAT

DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F32.3)

Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Persyaratan Dokter Internsip

Disusun oleh:
dr. Desia Laila Dian Saputri

Pembimbing :
dr. Sri Wahyuli

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PERIODE RANAP 20 MARET 2017 20 JULI 2017
RSUD DR. R. SOETRASNO REMBANG
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : dr. Desia Laila Dian Saputri

Judul : Seorang Laki-Laki Usia 37 Tahun Dengan Episode Depresif Berat
Dengan Gejala Psikotik (F32.3)
Bagian : Program Internsip Dokter Indonesia
Pembimbing : dr. Sri Wahyuli

Rembang, 10 Juli 2017

Pembimbing Penulis

dr. Sri Wahyuli dr. Desia Laila Dian Saputri

 BAB 1

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Tempat dan Tanggal lahir : Rembang, 06 Juli 1980
Usia : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Belum menikah
Alamat : Pamotan, Rembang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari :
Autoanamnesis pada tanggal 20 Juni 2017, pukul 11.10
Alloanamnesis dari :
Alloanamnesis dilakukan dengan Tn. S yang merupakan ayah pasien

1. Keluhan utama
Pasien marah-marah dan mengamuk
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Autoanamnesa
Anamnesis dilakukan tanggal 20 Juni 2017. Pasien memperkenalkan diri
bernama P, berusia 37 tahun dan tinggal di Pamotan bersama ayah dan ibunya.
Pasien mengetahui dibawa ke RS karena pasien marah-marah ke kedua
orangtuanya dan mengamuk. Saat ditanya kenapa pasien marah-marah dan
 mengamuk pasien mengatakan tidak mengetahui kenapa dia marah dan
mengamuk.
Pasien merasa sulit berkonsentrasi. Pasien tidak dapat menyelesaikan pekerjaan
seperti biasanya. Hal ini berawal sejak adik pasien menikah 3 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan adik pasien menikah dengan pacar pasien dan sekarang
sudah memiliki 3 orang anak, sehingga pasien merasa sedih dan kecewa. Sejak
saat itu pasien sulit berkonsentrasi dengan pekerjaannya dan memutuskan
untuk berhenti bekerja 6 bulan yang lalu. Sejak saat itu pasien lebih banyak
melamun dan berdiam diri dirumah tanpa melakukan apa-apa. Pasien sering
terbangun di malam hari dan nafsu makannya juga berkurang. Pasien dulu
memiliki hobi bermain motor, dia sangat menyukai motor-motor tua. Tetapi
semenjak sulit berkonsentrasi, pasien tidak lagi menyukai motor dan malah
marah-marah apabila temannya mengajaknya melihat motor. Tidak hanya itu,
pasien juga menendang dan membanting motornya hingga rusak.
Pasien mengatakan bahwa teman-teman sekantor dan tetangganya banyak yang
tidak menyukainya. Menurut pasien, dia telah disantet oleh teman-teman satu
kantornya sehingga ia merokok terus. Selain itu, tetangga pasien juga sering
ingin meracuni pasien dengan memberikan pasien makanan yang telah
diracuni.
Saat ditanya perasaan pasien saat ini, dia mengatakan masih merasa sedih
karena adiknya menikah dengan pacarnya. Tetapi pasien merasa semenjak
dirawat di RSJ dan meminum obat-obatan, pasien mulai dapat berkonsentrasi.
Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan ingin segera sembuh.

b. Alloanamnesa
Alloanamnesis dilakukan dengan Tn. S yang merupakan ayah pasien. Beliau
mengatakan bahwa pasien dibawa ke RS karena sering marah dan mengamuk
dirumah. Sebelumnya pasien lebih sering mengurung diri dikamar dan tidak
melakukan apa-apa. Pasien mulai berubah sejak adiknya menikah dengan
mantan pacarnya 3 tahun yang lalu. Sejak itu pasien menjadi lebih diam dan
tampak murung.
 Pasien dulu bekerja sebagai karyawan swasta, tetapi sejak 6 bulan yang lalu
pasien sudah berenti kerja. Sebelumnya pasien sering mendapat teguran dari
atasan karena pekerjaannya sering salah, sehingga pasien memutuskan untuk
mengundurkan diri. Pasien juga sering sulit tidur dan sulit makan. Sehari-hari
pasien lebih banyak berdiam dirumah dan tidak melakukan apa-apa.
Pasien tinggal dirumah dengan kedua orang tuanya. Adik pasien tinggal di
samping rumah pasien bersama istri dan ketiga anaknya.

3. Riwayat penyakit dahulu

a. Riwayat psikiatri
Gangguan jiwa sebelumnya : disangkal
b. Riwayat gangguan medis
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma/alergi : disangkal
c. Riwayat penggunaan obat atau zat
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat merokok : diakui
Riwayat konsumsi obat psikotropika : disangkal

4. Riwayat kehidupan pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, tidak ada kelainan saat
dikandungan ataupun saat kelahiran
b. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
pasien tumbuh sebagaimana anak pada usianya saat itu
c. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
pasien bersekolah SD, tidak pernah tinggal kelas
 d. Riwayat masa anak akhir (pubertas-remaja)
Pasien melanjutkan sekolah hingga lulus SMA
e. Riwayat masa dewasa
Riwayat pekerjaan : pasien pernah bekerja sebagai karyawan swasta
Riwayat pernikahan : pasien belum menikah
Riwayat pendidikan : pasien bersekolah hingga tamat SMA
Riwayat pelanggaran hukum : pasien tidak pernah melanggar hukum

5. Riwayat keluarga
a. Riwayat sakit serupa : disangkal
b. Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Gangguan jiwa
Meninggal

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi umum
i. Penampilan : pasien adalah seorang laki-laki berusia 37 tahun,
berpenampilan sesuai umur dan perawatan diri cukup
ii. Pembicaraan : pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, artikulasi
jelas, volume dan intonasi normal
b. Psikomotor : normoaktif
c. Sikap terhadap pemeriksa : pasien mau diajak kerjasama (kooperatif), kontak
mata adekuat.
2. Kesadaran
a. Kuantitatif : E4V5M6, composmentis
b. Kualitatif : normal
3. Alam perasaan
a. Mood : sedih
b. Afek : depresif
c. Keserasian : Serasi
4. Gangguan persepsi
a. Halusinasi :-
b. Ilusi :-
c. Depersonalisasi :-
d. Derealisasi :-
5. Proses pikir
a. Bentuk pikir : non realistik
b. Isi pikir : waham curiga
c. Arus pikir : koheren
6. Sensorium dan kognitif
a. Orientasi
Orang : baik
Tempat : baik
Waktu : baik
Situasi : baik
b. Daya ingat
Jangka panjang : baik
Jangka pendek : baik
Segera : baik
c. Daya konsentrasi dan perhatian : baik
d. Kemampuan membaca dan menulis : baik
e. Kemampuan visuospasial : baik
 f. Pikiran abstrak : baik
g. Kemampuan menolong diri : baik
7. Tilikan diri
Derajat 5
8. Reabilitas
Informasi yang disampaikan dapat dipercaya

IV. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan fisik dan anamnesis tidak ditemukan adanya kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini, dari
kemungkinan tersebut diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat
disingkirkan. Dari anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat
psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Axis I : F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Masalah psikososial
Axis V : GAF 50-41 (gejala berat, disabilitas berat)
Diagnosis banding : F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif

V. RENCANA TERAPI
1. Medikamentosa
Risperidone 2x2 mg
Amitriptilin 2x25 mg
2. Non-medikamentosa
Metode psikososial : psikoterapi
a. Memberikan dorongan, semangat dan motivasi penderita agar penderita
dapat menguatkan mekanisme pertahanan jiwa
b. Berikan terapi modifikasi perilaku, mengajarkan keterampilan personal
atau pekerjaan agar dapat diterima dimasyarakat
 c. diharapkan pihak keluarga juga berkontribusi untuk kesembuhan pasien

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam