Cdigo:

POSITIVA S.A
Compaa de Seguros / ARL VP-RE-ESGSSTP-02
-Gestin Documental-
Versin: 2
FORMATO
Fecha: 1/28/2015
EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES
Proceso
Pgina 1 de ___
Promocin y Prevencin

1. INFORMACIN GENERAL
Razon social de la Empresa Fecha Evaluacin D/M/A

Tiene
NIT CC CE No. Sucursale SI NO No. Suc.
s

Actividad Econmica Principal Cdigo Actividad Econmica

Actividad Econmica Secundaria Cdigo Actividad Econmica
Actividad Econmica Secundaria Cdigo Actividad Econmica
Nombre contacto de la Empresa Correo electrnico del contacto:
Direccin Cargo contacto:
Telfono (s) Celular
Correo electrnico representante Prima de Cotizacin Mensual $
Ciudad / Municipio Departamento
Clases de Riesgo de la empresa I II III IV V No. Total de Trabajadores
La empresa tiene una o ms sedes SI NO. Cuntas En donde Departamento Ciudad
No. De Trabajadores Dependientes No. trabajadores Independientes afiliados a POSITVA C.S./ARL

2. CRITERIOS DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

Escriba el valor correspondiente en la columna "criterios de calificacin" de acuerdo con el grado de desarrollo de la empresa en el tem a calificar teniendo en cuenta
los siguientes rangos: SI Cumple completamente con el criterio enunciado o No Aplica (1 punto), Si No Cumple comple completamente o o No cumple (NC) con el
criterio enunciado (0 puntos)

CRITERIOS DE CUMPLIMIENTO

N CRITERIOS DE EVALUACION

PLAN - PROGRAMA
Si es COMPLETO o NA = 1 o Si es
INCOMPLETO/ o NC = 0

DD MM AAAA DD MM AAAA
Evaluacin al
Fecha evaluacin Inicial Fecha al final del periodo definido Evaluacin Inicial final del periodo

Tiene definida una Poltica del SG-SST y esta alineada con la metas objetivos e indicadores de gestin; fue diseada de manera participativa con los trabajadores.

PB-1
1
Evidencie registros.

La empresa cuenta con un Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) segn lo definido en la Ley 1562 del 2012 y especifico segn el decreto

PB-1
2
1443 de 2014

La empresa dispone del Reglamento de Higiene y Seguridad y cuenta con los Procedimientos para Tareas de Alto Riesgo (TAR) que requiera (ejemplos: Reglamentos
legales y tcnicos; Reglamento Tcnico Elctrico - RETIE, Trabajo en Alturas, entre otros o que le aplique al sector econmico)
PB-3

Otro reglamento tcnico que le aplique a la empresa, escrbalo.

Existe evidencia que en la empresa funcione el Comit de Convivencia y el Comit Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo (antes COPASO), o si la empresa tiene
PB-1

4
menos de 10 trabajadores exista el Viga SST, se encuentra capacitado en SG-SST?
PB-2 PB-1 PB-5 PA-6 PB-1 SG-9 PB-2

5 La empresa cuenta con Brigadas de Emergencia (Primeros Auxilios) e incluye a los contratistas

6
Dispone de Procedimientos Operativos Normalizados (PONs) para asegurar la continuidad de los procesos de la organizacin, incluye a los contratistas y partes
interesadas

7 Existe evidencia que la empresa cuente con un plan de trabajo anual y un plan de capacitacin en temas de Seguridad y Salud en el Trabajo

8 La empresa tiene procedimiento y lo aplica para realizar el registro, reporte de incidentes y accidentes de trabajo de sus trabajadores y contratistas.

9
El equipo investigador, esta capacitado en investigacin de incidentes y accidentes de trabajo cumpliendo con el Decreto 1530 de 1996 artculo 4 y la resolucin 1401
de 2007.

10 Se identifican y registran los peligros y riesgos en el trabajo a los que estn expuestos los trabajadores, dispone del documento de condiciones de trabajo.

11 Existe evidencia que la empresa realiza inspecciones de seguridad de condiciones inseguras

PB-3 PA-7

12 La empresa tiene conocimiento para realizar el registro, prevencin y reporte de las enfermedades laborales

13 Existe evidencia que la empresa cuente con un plan de suministro y reposicin de equipos o elementos de proteccin
 Cdigo:
POSITIVA S.A
Compaa de Seguros / ARL VP-RE-ESGSSTP-02
-Gestin Documental-
Versin: 2
FORMATO
Fecha: 1/28/2015
EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES
Proceso
Pgina 1 de ___
Promocin y Prevencin

1. INFORMACIN GENERAL
Razon social de la Empresa Fecha Evaluacin D/M/A

PB-3
14 Existe evidencia que la empresa cuente con planes de mantenimiento de instalaciones, equipos y herramientas
 Cdigo:
POSITIVA S.A
Compaa de Seguros / ARL VP-RE-ESGSSTP-02
-Gestin Documental-
Versin: 2
FORMATO
Fecha: 1/28/2015
EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES
Proceso
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Promocin y Prevencin

1. INFORMACIN GENERAL
Razon social de la Empresa Fecha Evaluacin D/M/A

PB-1
15 Existe evidencia que la empresa asigne los recursos necesarios para desarrollar las actividades Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo

PB-1 PB-4
16 La empresa cuenta con diagnstico de condiciones de salud, utiliza como base los exmenes de ingreso, peridico y auto reportes; se actualiza peridicamente.

17 Existe evidencia que la empresa dispone de un programa para fomentar los estilos de vida y trabajo saludables

PB-1
18 Tiene implementado el Plan Estratgico de Seguridad Vial "PESVal"/ o No lo requiere (ver instructivo) NA

SG-9 PB-1 SG-9

19 Gestiona y documenta el control de cambio en los procesos de la organizacin, verifique el o los cambio(s) en el sitio de implementacin contra lo documental.

20 La empresa identifica y gestiona los requisitos legales aplicables en SST

21
La organizacin demuestra los resultados del programa de auditora y la revisin por la alta direccin. Revisar metodologa, periodicidad, documentacin y
divulgacin de estas actividades.
Sub Totales por perodo evaluado 0 0

3. PROCESOS DE CERTIFICACION EN SISTEMAS DE GESTION DESARROLLADOS POR LA EMPRESA Diferencia 0

ISO
ISO
9001
9001 RUC/Norsok
RUC
La empresa esta certificada o en proceso de certificacin en alguna de las siguientes
16
normas: ISO 14001 BASC
OHSAS 18001 Otro

RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

a) Alto = Mayor o igual a 20 puntos: la empresa tiene una buena gestin del SG-SST con oportunidades de mejora; b) Medio = De 13 a 19 puntos: la empresa realiza algunas actividades
del SG-SST pero debe aplicar acciones correctivas; c) Bajo = Menor o igual a 12 puntos: la empresa requiere dar prioridad a la gestin del SG-SST

Resultado de la evaluacin Inicial 0

Alto

0 Medio Bajo
0

Resultado de la evaluacin final 0 0

Alto

Medio Bajo
0

Observaciones iniciales:

Observaciones al final del periodo evaluado:

Responsable ARL y/o Aliado Nombre

estrategico - Razon social -Firma
Fecha Ev. inicial 0 0 C.C.
0

Nombre
Responsable Empresa -Firma
C.C.
Responsable ARL y/o Aliado Nombre
estrategico - Razon social -Firma
Fecha Ev. final 0 0 C.C.
0

Nombre
Responsable Empresa -Firma
C.C.
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
INFORMACIN GENERAL
Escriba el nombre de la empresa en la cual se realiza la actividad, como aparece registrada en cmara de comercio (sede principal de la empresa
Nombre de la empresa: en caso de tener varias sucursales)

Tipo de documento: Seale el tipo de documento que tiene la empresa Nit, Cedula de ciudadana, Cedula de extranjera

Nmero de documento: Escriba el numero de identificacin de la empresa, incluya todos los nmeros sin el dgito de verificacin, sin guiones ni puntos de separacin.

Seale con una "X" en SI o NO dependiendo si la empresa tiene sucursales y a continuacin escriba el nmero de las sucursales que tiene la
Tiene sucursales: empresa

Escriba el nombre de la actividad econmica principal desarrollada por la empresa (Extraccin de carbn; Transporte urbano de pasajeros, etc.)
Actividad econmica: segn el decreto 1607 de 2002

Cdigo actividad econmica: Escriba el cdigo de la actividad econmica principal desarrollada por la empresa segn el decreto 1607 de 2002

Nombre contacto de la empresa: Escriba el nombre de la persona quien toma decisiones en la gestin de seguridad y salud ocupacional

Direccin: Escriba la direccin de la empresa en donde se aplicara el instrumento

Telfono: Escriba el nmero o los nmeros de la persona lder en Salud Ocupacional de la empresa

FAX: Escriba el nmero en donde se pueda remitir la informacin

Correo electrnico: Escribe el correo de la persona a quien se le pueda remitir el resultado e informe de la aplicacin del instrumento

Nmero total de Trabajadores: Escriba el nmero total de trabajadores que tiene la empresa: dependientes (dep) e independientes (ind)

Nmero total de Trabajadores Escriba el nmero total de trabajadores dependientes que tiene la empresa
dependientes:

Nmero total de Trabajadores

independientes afiliados a POSITIVA Escriba el nmero total de trabajadores independientes que tiene la empresa
C.S./ARL:

Ciudad o Municipio: Escriba el nombre a la cual pertenece la empresa

Departamento: Escriba el nombre donde se encuentra ubicada la empresa

Clases riesgos de la empresa: Marque con una "X" la(s) clase(s) de riesgo(s) que tenga la empresa en sus diferentes sucursales

La empresa tiene una o ms sedes marque SI cuando la empresa tenga mas sedes diferentes a la principal

Cuantas sedes Si la respuesta anterior fue "SI" registre cuantas sedes tiene la empresa

En donde Registre el Departamento y ciudad en donde tenga sedes la empresa

Prima Cotizacin mensual: Escriba el valor de prima realizado por la empresa que se esta evaluando

Fecha evaluacin Inicial Digite el da /mes/ ao de la evaluacin inicial al SG

Fecha al final del perido definido Digite el dia /mes/ ao de la evaluacin fina del perido definido para medir el desarrollo de SG-SST

2. CRITERIOS DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

Escriba el valor correspondiente en la columna "criterios de calificacin" de acuerdo al desarrollo de la empresa en el tem a calificar teniendo en cuenta los siguientes
rangos: SI Cumple completamente con el criterio enunciado (1 punto) NO Cumple con el criterio enunciado (0 puntos)

Tiene definida una Politica del SG-SST y esta alineada con la metas objetivos e indicadores de gestin, fue diseada de manera participativa con lo trabajadores (la empresa debe
1 disponer de los cuatro items Politica, Metas y objetivos alineados y participativa, para calificar con un maximo de 1 punto). Recuerde los elementos basicos para identificar la alineacin
entre indicadores, Objetivos y Politica son los de identificar los peligros y riesgos prioritarios de la organizacin.

Una vez verificado registre si La empresa cuenta con un Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) segn lo definido en la Ley 1562 del 2012 y especifico segn el
2 decreto 1443 de 2014 (anteriormente Programa de Salud Ocupacional), verifique si los trabajadores en los diferentes niveles tienen claro el papel frente a sus responsabilidades en el
sistema general de riesgos laborales, indague a los trabajadores sobre su papel.

La empresa cuenta con los "Procedimientos de TAREAS DE ALTO RIESGO", estan documentados? y /o le aplican Reglamentos legales y tcnicos segun su actividad economica ejemplo
3
como; (Reglamento Tcnico Elctrico - RETIE, Trabajo en Alturas, Reglamento Higiene y Seguridad, entre otros digite el que le aplique).Calificacin obtendr (1) un punto, si cumple con
todos los que le aplique y (0) cero no cumple o si cumple parcialmente. En caso de ser necesario debido a que surge una documentacin o reglamento tcnico, por favor escribalo en la
celda correspondiente con el fin de tenerlo presente para la evaluacin final.

4
Existe evidencia que en la empresa funcione el Comit de Convivencia y el Comit Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo (antes COPASO), o si la empresa tiene menos de 10
trabajadores exista el Viga Ocupacional?- Se reune por lo menos 4Horas a la semana? ley 1295 de 1994 obtendr 1 punto si cumple los dos requisitos, de lo contrario el puntaje es 0

5 Verifique si la empresa cuenta con Brigadas de Emergencia (Primeros Auxilios), registro de practicas y simulaciones o ejercicios prcticos.

6
Verifique si la empresa cuenta con Procedimiento Operativos Normalizados PONs para asegurar la continuidad de los procesos de la organizacin, con pruebas practicas e incluye a los
contratistas y partes interesadas
 7 Evidencie la existencia del plan de trabajo anual del SG-SST y el plan de capacitacin en temas de Seguridad y Salud en el Trabajo.

8
Dispone de un protocolo, instructivo o procedimiento e Indague si La empresa tiene conocimiento para realizar el registro y reporte de accidentes de trabajo de sus trabajadores e incluye
a los contratistas evidencie registro de capacitacin.

Indague si la empresa cuenta con el equipo de investigacin de incidentes y accidentes de trabajo, que incluye a los supervisores de rea y verifique registro de conformacin del grupo(s)
investigacin.
9
Si la anterior respuesta fue verdadera, indague si el equipo de investigacin de incidentes y accidentes esta capacitado para realizar las investigaciones de los incidentes y accidentes
que llegasen a ocurrir, Recuerde si los dos puntos se evidenciaron bien califique con 1.

10 Verifique si la empresa cuenta con la identificacin y registro de los riesgos laborales a los que estn expuestos los trabajadores

11
Verifique si existe evidencia que la empresa realice inspecciones de seguridad, que son realizadas por los diferentes niveles de la organizacin Directivos, trabajadores en su operacin,
supervisores, operarios de mantenimiento entre otros.
12 Indague si la empresa tiene conocimiento para realizar el registro y reporte de las enfermedades laborales, dispone de un instructivo para tal fin.

13 Verifique la existencia de un plan de suministro y reposicin de elementos de proteccin y evale que stos correspondan con los riesgos a los que estn expuestos los trabajadores

14 Verifique si existen planes de mantenimiento de instalaciones, equipos y herramientas. Y se da cumplimiento a lo descrito.

15 Indague si la empresa asigna los recursos necesarios para desarrollar las actividades Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo

16
Verifique si la empresa cuenta con diagnstico de condiciones de salud vigente y se utiliza como base los exmenes de ingreso, peridicos y auto reportes, se actualiza peridicamente. a
las estructura actual de la empresa ejemplo cargo y actividades que desarrollen. califique que con (1) uno si da cumplimiento total al punto.

17
Verifique si la empresa bajo el programa realiza actividades para fomentar los estilos de vida y trabajo saludables alineadas a las principales enfermedades identificadas en el anlisis de
condiciones de salud, ejemplo riesgo cardio vascular, actividades motivar y hacer ejercicio cardiovascular dirigido y se actualiza permanentemente con la rotacin de los trabajadores.

Verifique si esta implementado el Plan Estratgico de Seguridad Vial "PESVal"/ o No lo requiere Recuerde: "el plan especial de seguridad vial es un requisito de la resolucin 1565 de
18
2014, la cual establece: "toda organizacin o empresa del sector pblico o privado que para cumplir sus fines misionales o en el desarrollo de sus actividades posea, fabrique, comercialice,
contrate o administre flotas de vehculos automotores o no automotores superiores a (10) unidades, o contrate o administre personal de conductores, contribuirn al objeto de la Ley 1503
de 2011. "Si no le aplica seleccione NA y califique con uno (1) en la columna como completo. Si le aplica el requisito seleccione SA, evale el criterio y califique segn evidencia"

19 Verifique si esta gestionando y documentando el control de cambio en los procesos de la organizacin, evidencie registros.
20 Verifique si esta Identificando y gestionando los requisitos legales aplicables en SST, evidencie matriz legal con fechas de control.

21
La organizacin demuestra hechos y datos el programa de auditora y la revisin por la alta direccin. Revisar metodologa, periodicidad, documentacin y divulgacin de estas
actividades. En el actuar de la organizacin se refleja el resultado de la mejora continua.

Marque con una "X" al frente de cada norma enunciada si la empresa esta certificada o en proceso de certificacin

RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

a) Alto = Mayor o igual a 14 puntos: la empresa tiene una buena gestin del SG-SST con oportunidades de mejora; b) Medio = De 7 a 13 puntos: la empresa realiza algunas actividades del SG-
SST pero debe aplicar acciones correctivas; c) Bajo = Menor o igual a 6 puntos: la empresa requiere dar prioridad a la gestin del SG-SST

Realice los clculos de la evaluacin segn los rangos establecidos e informe a la empresa el resultado

Registre las observaciones que considere pertinentes

Diligencia las firmas del formato segn se indica

Nota: Es importante identificar que las metodologas que implemente la empresa son de carcter voluntario, SUMA es un modelo que busca
contribuir y aportar a la mejora continua del Sistema de gestin que la empresa dispone o adopto.

Tabla de Control de Cambios

Descripcin del cambio Fecha del cambio Quien aprob el cambio

Nuevos requisitos legales Ley

Gloria Morgan/ Vic. Presidente de
1562 de 2014 y Decreto 1443 de 1/28/2015
Promocin y Prevencin
2012
de comercio (sede principal de la empresa

n, sin guiones ni puntos de separacin.

el nmero de las sucursales que tiene la

n; Transporte urbano de pasajeros, etc.)

7 de 2002

strumento

d)

O - PYMES

r teniendo en cuenta los siguientes

(0 puntos)

va con lo trabajadores (la empresa debe

entos basicos para identificar la alineacin

a Ley 1562 del 2012 y especifico segn el

apel frente a sus responsabilidades en el

os segun su actividad economica ejemplo

cin obtendr (1) un punto, si cumple con
lamento tcnico, por favor escribalo en la

ASO), o si la empresa tiene menos de 10

quisitos, de lo contrario el puntaje es 0

cin, con pruebas practicas e incluye a los

es de trabajo de sus trabajadores e incluye

que registro de conformacin del grupo(s)

tigaciones de los incidentes y accidentes

Directivos, trabajadores en su operacin,

n.

que estn expuestos los trabajadores

o reportes, se actualiza peridicamente. a

fermedades identificadas en el anlisis de

te con la rotacin de los trabajadores.

l es un requisito de la resolucin 1565 de

actividades posea, fabrique, comercialice,
ores, contribuirn al objeto de la Ley 1503
rio y califique segn evidencia"

d, documentacin y divulgacin de estas

presa realiza algunas actividades del SG-

UMA es un modelo que busca

o adopto.

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