ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL

Subtipos neuropsicolgicos del sndrome disatencional

con hiperactividad
M.C. Etchepareborda

NEUROPSYCHOLOGICAL SUBTYPES OF THE SYNDROME OF INATTENTION AND HYPERACTIVITY

Summary. Introduction. One of the commonest neurological development disorders is the syndrome of inattention with hyper-
activity, ADHD. The complex neurobiological network which intervenes in paying attention permits us to maintain a basal state
of alertness, to focalize and maintain attention for long periods, select the stimulus-signal required and analyze its components,
and also to simultaneously carry out processes of input-output and performance (tutorial, controlling). Development. Damage
to the various systems participating in paying attention leads to a syndrome of inattention, with or without hyperactivity. The
distinction into clinical sub-types (combined, mainly lacking attention or mainly hyperactive and impulsive) gives a primary
differentiation of the syndrome. However, from the neuropsychological point of view, some degree of heterogeneity within the
groups which defines academic behaviour and conduct may also be recognized. This type of study permits a more specific
neurocognitive and pharmacological approach. Some clinical characteristics of the syndrome of inattention improve with
different drugs, such as the state of alertness (methylphenidate), impulsivity (pipamperone) and selective attention (tiapride).
However, this treatment is symptomatic and in most cases is useful to accompany the ultimate biological development of the
neocortical control mechanisms. Conclusions. A neurocognitive approach which permits acquisition of habits of control,
functional strategies, sequential planning of activities and per- and post-functional surveillance is fundamental. The EFE
programme for training executive functions is directed towards working with the damaged processing mechanisms in each
neuropsychological subtype [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-73].
Key words. Attention. Frontal lobe. Neurocognitive approach. Neuropsychological subtypes. Programme for training executive
functions. Syndrome of inattention and hyperactivity.

INTRODUCCIN 3. Trastorno de las habilidades motoras.

Los trastornos por dficit de atencin (ADD, del ingls Attention
Deficit Disorder) se constituyen en un tema principal para la pe-
diatra, ya que su presencia en los nios provocar un compromiso
en las esferas acadmica, comportamental y social.
Durante mucho tiempo, este trastorno se incluy dentro de un
cuadro denominado disfuncin cerebral mnima (DCM), y el con-
cepto principal que dominaba era la ausencia de un compromiso
orgnico y la benignidad del cuadro, ya que muchos nios podan
incluso curarse solos cuando alcanzaban la adolescencia o la
madurez cerebral.
Transcurridos algunos aos se empezaron a diferenciar subgru-
pos dentro de la DCM y a reconocer a cada uno de ellos por la
sintomatologa relevante. As, podemos decir que la clasificacin
que ofrece el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales (DSM-IV, 1995) [1] proporciona un ejemplo claro y
actualizado de este concepto.
Incluidos dentro de los trastornos de inicio en la infancia, la
niez o la adolescencia, se encuentran, entre otros, los ADD.
Clasificacin DSM-IV de los trastornos de inicio en la infancia,
la niez o la adolescencia:
1. Retraso mental.
2. Trastornos del aprendizaje.
Recibido: 04.01.99. Aceptado: 15.01.99.
Laboratorio para el estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Bue-
nos Aires, Argentina.
Correspondencia: Dr. Mximo Carlos Etchepareborda. Laboratorio para
el estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Estados Unidos 3402,
1228. Buenos Aires, Argentina. E-mail: metchepareborda@janssen.com.ar
Agradecimientos: A la Lic. Mara Gabriela B. de Uechi, por la contribucin
en la redaccin del apartado sobre el Programa de Entrenamiento de Fun-
ciones Ejecutivas.
1999, REVISTA DE NEUROLOGA
4. Trastornos de la comunicacin.
5. Trastornos generalizados del desarrollo.
6. ADD y comportamiento perturbador.
7. Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la
infancia o la niez.
8. Trastornos de tics.
9. Trastornos de la eliminacin.
10. Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia.
Estos trastornos del neurodesarrollo infantil se caracterizan por
presentar una sintomatologa dominante que define cada cuadro
en particular; sin embargo, es comn que en cada uno de ellos, la
sintomatologa acompaante sea un reflejo de la disfuncin pri-
maria de un mecanismo bsico o complejo de procesamiento
cognitivo. El reconocimiento del mecanismo de procesamiento
afectado permitir identificar la fuente primaria de la sintomato-
loga y, as, poder disear una estrategia teraputica.
Desde hace ya varias dcadas, se ha relacionado al lbulo
frontal con la atencin [2-4].
Con referencia a los trastornos de la atencin, en la actualidad
se reconocen diferentes sistemas atencionales que pueden estar
comprometidos de forma aislada o de forma global.
Estos sistemas atencionales se pueden resumir en:
1. Sistema atencional posterior (Tabla I)
2. Sistema atencional anterior (Tabla II).
Coincidimos con Estvez-Gonzlez et al [5] en sealar que la red
neuronal crtico-subcortical sobre la que se asienta la neurobio-
lgica de la atencin es bastante compleja. As, una alteracin de
la atencin observada en los trastornos del desarrollo o en los
procesos adquiridos podra corresponder a una lesin o disfuncin
en diversos lugares de la red neuronal, a pesar de que las manifes-
taciones deficitarias fueran a primera vista similares. Un estudio

REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-S 173 S 165

M.C. ETCHEPAREBORDA

Tabla I. Sistema atencional posterior. Tabla II. Sistema atencional anterior.

Localizacin neuroanatmica Funcin especfica Localizacin neuroanatmica Funcin especfica

Corteza parietal posterior
Corteza parietal posterior derecha
Corteza parietal posterior izquierda
Pulvinar lateral
Controlar la atencin
de desplazamiento o intercambio
Control de ambos hemicampos
visuales
Control del hemicampo visual
derecho
Filtrar informacin relevante
de la no relevante
Cngulo anterior
Prefrontal dorsolateral
Neoestriado (caudado)
Orbitofrontal
Sistema frontal superior
Cngulo anterior
rea motora suplementaria
Subsistema atencional medio
Subsistema para el control
de los movimientos oculares
y ligado ntimamente al sistema
atencional posterior

Colculo superior Facilitar el shifting de atencin

visual y la orientacin del organis-
mo hacia los objetos de inters
detallado de cada sistema atencional permitir un diagnstico ms
preciso.
Creemos que es muy importante para las etapas diagnstica y
teraputica el reconocimiento de los diversos subtipos desaten-
cionales y de los subgrupos neuropsicolgicos.
Las habilidades visuoespaciales, percepcin del color, del
movimiento as como la atencin espacial, [6], constituyen un
pilar fundamental para el diagnstico de los trastornos atenciona-
les ADD-ADHD.
CUADRO CLNICO
Durante mucho tiempo se describi al ADD como un cuadro que
presentaba tres sntomas nucleares: la desatencin, la impulsivi-
dad y la hiperactividad. Este trastorno se iniciaba antes de los 7
aos de edad, se expresaba en todos los lugares o situaciones de
examen, duraba como mnimo 6 meses y no poda justificarse por
un trastorno generalizado del desarrollo o un trastorno psictico
o mental.
Sin embargo, no todos los portadores del cuadro referido
muestran una homogeneidad sintomtica [7]. Es posible encon-
trar nios con una afectacin especfica de la atencin con muy
poco compromiso de los otros dos sntomas nucleares (impulsivi-
dad e hiperactividad), e incluso sin ellos. A la luz de esta experien-
cia clnica, se han distinguido en los ltimos aos tres subtipos
segn el compromiso del sntoma nuclear afectado:
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (ADHD,
del ingls Attention Deficit with Hyperactivity Disorder), tipo
combinado.
ADHD, tipo con predominio del dficit de atencin.
ADHD, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.
El subtipo con predominio del dficit de atencin presenta bsi-
camente un compromiso del estado de alerta, la atencin sostenida
y de la atencin selectiva, as como, en teora, muy poco o nada de
los mecanismos de control inhibitorios neocorticales (control de
espera, de impulsos y de interferencia).
Por el contrario, los pacientes con el subtipo con predominio
hiperactivo-impulsivo presentan un escaso control de espera, de
impulsos y de interferencia, con trastornos de la psicomotricidad,
pobre manejo de la anticipacin as como tendencia a precipitarse.
Cuando se estudia desde el punto de vista neuropsicolgico
cada subtipo, con bateras diseadas para los lbulos frontales, se
explora: el estado de alerta, la atencin selectiva y sostenida, la
flexibilidad cognitiva, el control de espera, el control de impulsos,
el control de interferencia, la capacidad de anticipacin, la plani-
ficacin secuencial y la coordinacin visuomotriz [8].
En nuestra experiencia, cada subtipo clnico presenta una
heterogeneidad en cuanto a las variables neuropsicolgicas pre-
sentes. En este sentido, hemos realizado varios estudios con el
objeto de identificar las variables ms relevantes involucradas en
cada subtipo.
Criterios para el diagnstico de ADHD
A. 1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad
que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de
desarrollo.
A. 2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-
impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con
una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin
con el nivel de desarrollo.
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desaten-
cin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los
7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presen-
tan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela o en el
trabajo y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente sig-
nificativo de la actividad social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro
trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo,
trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de
la personalidad).
Desatencin-DSM-IV
a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre
en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o
en otras actividades.
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en
tareas o en actividades ldicas.
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escola-
res, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (sin que se
deba a comportamiento negativista o a incapacidad para com-
prender instrucciones).
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domsticos).

S 166 REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-S 173

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g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o activida-
des (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o
herramientas).
h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
Hiperactividad-DSM-IV
a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su
asiento.
b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situacio-
nes en que se espera que permanezca sentado.
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que
es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limi-
tarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquila-
mente a actividades de ocio.
e) A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un
motor.
f) A menudo habla en exceso.
Impulsividad-DSM-IV
g) A menudo precipita respuestas antes de haberse completado
las preguntas.
h) A menudo tiene dificultades para guardar turno.
i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de
otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos).
SUBTIPOS NEUROPSICOLGICOS
ADD-Subtipos del DSM-IV
ADHD, tipo combinado (314.01), si se satisfacen los criterios
A1 y A2 durante los ltimos 6 meses.
ADHD, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00),
si se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2 durante los
ltimos 6 meses.
ADHD, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01),
si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1 durante los
ltimos 6 meses.
Propuesta de subtipos neuropsicolgicos
teniendo en cuenta los tres subtipos clnicos
Sndrome desatencional con hiperactividad del tipo combinado
Durante los ltimos aos se ha intentado diferenciar clnicamente
a los pacientes portadores de un ADHD, teniendo en cuenta la
concurrencia de la sintomatologa nuclear. La Asociacin de Psi-
quiatras Americanos en el DSM-IV (APA, 1995) considera tres
subtipos denominados: combinado, con predominio del dficit de
atencin y con predominio hiperactivo-impulsivo.
Sin embargo, desde los puntos de vista neuropsicolgico y
farmacolgico (respuestas teraputicas inesperadas a los estimu-
lantes en los pacientes del subtipo combinado), creemos necesario
intentar diferenciar con herramientas ms especficas los pacien-
tes que por definicin se incluyen en el subtipo combinado de
ADHD.
Considerando que los pacientes portadores de este subtipo
combinado presentan una sintomatologa mixta, de desatencin y
de hiperactividad e impulsividad, se dise una evaluacin neu-
ropsicolgica capaz de distinguir otras reas o mecanismos que
pudieran estar involucrados.
El objetivo de este trabajo fue intentar diferenciar los perfi-
les neuropsicolgicos en los portadores de un subtipo combina-
REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-S 173
do, de acuerdo con una prueba que evala la coordinacin visuo-
motriz.
Esta prueba analiza la coordinacin visuo-perceptivo-motriz
del probando en ambas manos simultneamente. Ello implica la
capacidad del sujeto para llevar a cabo de forma paralela el control
de una tarea diferente para cada mano independientemente (aten-
cin disociada), es decir, procurando que las acciones realizadas
con una mano no influyan sobra la otra (control de interferencia
interhemisfrico); en esta tarea el tiempo de reaccin del sujeto
tiene un efecto modulador importante (rapidez en la rectificacin
de los errores, autocorreccin).
Mtodo
Se seleccion un grupo de pacientes que cumplan los criterios
diagnsticos de ADHD subtipo combinado del DSM-IV. No se
incluyeron pacientes con trastornos perceptivos o motores que
pudieran afectar en el rendimiento de la prueba. As, al eliminar
los posibles compromisos de los sistemas de input y output, las
diferencias en la evaluacin dependeran de los mecanismos de
control-tutor que ejerce el sistema de performance.
Se realiz una evaluacin de la coordinacin visuomotriz a
travs de un sistema computarizado que inclua las siguientes pruebas:
1. Velocidad de anticipacin. El objetivo de esta prueba es la
evaluacin de las posibles desviaciones perceptivas que de
la velocidad tenga un sujeto; es decir, la correcta percep-
cin de un fenmeno fsico, como es la velocidad, a travs
de una respuesta de anticipacin en la que el sujeto debe
realizar un ejercicio de autocontrol para no precipitar su
respuesta.
2. Test de coordinacin visuomotriz bimanual. El objetivo de
esta prueba es evaluar la coordinacin visuo-perceptivo-mo-
triz del sujeto en ambas manos simultneamente. Ello implica
la capacidad del sujeto para llevar de forma simultnea el
control de una tarea diferente en cada mano, de forma indepen-
diente, es decir, procurando que las acciones realizadas con
una mano no influyan sobre la otra.
3. Test de reaccin mltiple con output motor. El objetivo es
evaluar el porcentaje de respuestas discriminativas realizadas
correctamente a travs del empleo de un polirreactgrafo com-
putarizado.
4. Atencin concentrada y resistencia vigilante a la monotona.
Evaluacin de las respuestas correctas en test simple repetiti-
vo con output motor de cuatro miembros, con estmulos bimo-
dales: visuales y auditivos.
Resultados
Poblacin: se estudiaron ocho pacientes de sexo masculino con
ADHD de tipo combinado y rango etario de 9,8 a 13,8 aos.
Teniendo en cuenta la capacidad de anticiparse a una tarea
(prueba de velocidad de anticipacin), se diferenciaron tres gru-
pos:
1. Tendencia a retrasarse .......... (n= 2)
2. Tendencia a precipitarse ....... (n= 5)
3. Sin tendencia definida .......... (n= 1).
Existi una clara y significativa correlacin con el porcentaje de
errores cometidos en la prueba de coordinacin bimanual (%-E,
TT y NT), la tendencia a la anticipacin (VA) y la puntuacin en
respuestas discriminativas del test de reaccin mltiple con output
motor (RD), pero no as con la resistencia a la monotona (AT)
(Tabla III).
S 167
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Tabla III.
Rojo
VA Tendencia Edad %-E TT NT RD AT
Verde
Retrasarse 11,25 9,61 17,38 55 58 57
Amarillo
Precipitarse 11,78 13,72 24,81 56,4 76,8 56,6
Celeste
No definida 12,1 11 19,89 67 89 47

Prueba de velocidad de anticipacin: VA: tendencia, segn la distancia media de

desviacin (media absoluta de las desviaciones de distancia [D]). Test de coordi-
nacin visuomotriz bimanual: %-E: porcentaje de error sobre el total de recorrido,
teniendo en cuenta ambas manos (rango probable: 0-40); TT: tiempo total de error
con las dos manos, en segundos (suma de las dos T de cada mano); T: tiempo
de error en unidades de segundos (rango probable 1-72); NT: nmero total de
error con las dos manos, sobre el total del recorrido; N: nmero de errores (rango
probable: 3-111). Test de reaccin mltiple con output motor: RD: puntuacin en
respuestas discriminativas (rango probable: 8-100). Atencin concentrada y re-
sistencia vigilante a la monotona: AT: nmero de aciertos (respuestas correctas),
(rango probable: 27-60).

Conclusin
La coordinacin visuomotriz est afectada en todos los pacientes
evaluados con ADHD de tipo combinado.
Se pudieron distinguir tres subtipos segn la capacidad de
anticipacin de una prueba motriz y los resultados de una tarea
simultnea de ambas manos que demanda atencin disociada.
Un grupo con tendencia a retrasarse y a cometer menos erro-
res, pero con menor nmero de respuestas discriminativas
correctas (58/100), (perfil desatento).
Otro grupo con tendencia a precipitarse, con mayor nmero de
errores y de respuestas discriminativas correctas (76,8/100),
(perfil hiperactivo-impulsivo). Figura 1. Evaluacin neuropsicolgica, representacin topogrfica. Fron-
Un grupo intermedio sin tendencia definida, con un elevado tal anterior: crculos amarillos; frontal lateral izquierdo-WCST: crculo rojo;
frontal medial-CPT-TOL: crculos verdes; cngulo parietal derecho-TOL:
nmero de respuestas discriminativas correctas (89/100), (perfil crculo celeste; occipital.
mixto o combinado).

Estos hallazgos podran ser relevantes para la seleccin de un
tratamiento farmacolgico especfico dirigido a este subtipo com-
binado de ADHD, en el cual la variabilidad clnica observada y la
arbitraria respuesta teraputica a los estimulantes sugieren cua-
dros bastante diferentes. Las opciones teraputicas para este subtipo
podran incluir:
1. Estimulantes (metilfenidato-pemolina) para el subtipo inatento-
desorganizado.
2. Antagonistas 5-HT 2 (pipamperona) para el subtipo hiperac-
tivo-impulsivo.
3. Bloqueantes DA-2 (tiaprida) para el subtipo combinado.
Propuesta neuropsicolgica de clasificacin del ADHD del tipo
combinado:
Con coordinacin visuomotriz lenta o retrasada (perfil
desatento).
Con coordinacin visuomotriz rpida o precipitada (perfil hi-
peractivo-impulsivo).
Con coordinacin visuomotriz intermedia o sin tendencia cla-
ra (perfil mixto o combinado).
Sndrome desatencional con hiperactividad
del subtipo desatento (Fig. 1)
ADD subtipos desatentos:
ADHD sin hiperactividad:
Con completo control de impulsos, buena discriminacin aten-
cional y pobre discriminacin atencional.
Con escaso control de impulsos, buena a moderada discrimi-
nacin atencional y pobre discriminacin atencional.
Sndrome desatencional con hiperactividad
del subtipo hiperactivo-impulsivo
Este subtipo est asociado a trastornos del comportamiento en la
mayora de los casos; por definicin, tiene sesgo atencional, sin
embargo, el compromiso del sistema atencional no se ha estudia-
do en profundidad.
El objetivo de este estudio es definir el perfil atencional del
subtipo hiperactivo-impulsivo del ADHD (DSM-IV) para cono-
cer el grado de afectacin del sistema atencional (estado de alerta,
atencin sostenida y selectiva).
Mtodo
Se seleccion un grupo de pacientes que cumplan los criterios
diagnsticos de ADHD subtipo hiperactivo-impulsivo del
DSM-IV.
Se realiz una evaluacin computarizada del sistema atencio-
nal con las siguientes pruebas:
1. Tiempos de reaccin monomodales, auditivo y visual, y mul-
timodal o mixto.
2. Atencin sostenida (CPT-Test de Rosvold).
3. Atencin selectiva (SAT-discriminacin atencional).
4. Control de interferencia (Stroop Test).
5. Flexibilidad cognitiva o capacidad de abstraccin (Wisconsin
Card Sorting Test).

S 168 REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-S 173

 ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL
Resultados
Poblacin: se estudiaron nueve pacientes con ADHD del subtipo
hiperactivo-impulsivo.
Estado de alerta. Se evalu a travs de los tiempos de reaccin
global, auditivo y visual. Se adjuntan los datos promedios del
grupo control (K) (Tabla IV).
Atencin sostenida. Los errores simples, los no target y los
errores de espera de la prueba CPT indican un nivel impulsivo
elevado para el grupo estudiado en comparacin con el grupo
control (K). Se apreci una cada del rendimiento global por
fatiga atencional (Tabla V).
Atencin selectiva. (AMT). Muestra un nivel de compromi-
so especialmente por los errores especficos de discrimina-
cin atencional (respuestas incorrectas) y un mayor nmero
de errores de comisin y de omisiones no esperadas (Tabla
VI).
Flexibilidad cognitiva. (Wisconsin Test). Muestra la capaci-
dad de cambio de un criterio de seleccin por otro, sin per-
severar en el intento. El mayor nmero de errores de perse-
veracin indica una menor capacidad de flexibilidad cogni-
tiva o bien un mayor grado de rigidez cognitiva. Con esta
prueba se corrobora el compromiso del lbulo frontal de los
pacientes por la resistencia al cambio de criterio de seleccin
(Tabla VII).
Conclusin
A pesar de que el subtipo hiperactivo-impulsivo con sesgo aten-
cional, en teora, no presenta un trastorno atencional clnicamente
observable, el sistema atencional est afectado en este subtipo de
ADHD, especialmente en lo referente a los mecanismos de con-
trol que rigen en la atencin sostenida y selectiva (control de
espera y de impulsos).
De esta manera, si consideramos los resultados de cada una de
las pruebas atencionales estudiadas, podemos distinguir diferen-
tes subtipos o subgrupos.
Cuando se consideraron los resultados del Wisconsin Test se pu-
dieron distinguir los siguientes subgrupos:
Escasa flexibilidad cognitiva (2, 9)
Moderada flexibilidad cognitiva (1, 3, 7)
Buena flexibilidad cognitiva (4, 5, 6, 8).
Definicin de las categoras: se consider el nmero de errores de
perseveracin (EP) para dividir el grupo en tres subgrupos:
Grupo control: EP= 4
Subgrupo a: EP no logra las seis series
Subgrupo b: EP mayor de 4
Subgrupo c: EP menor o igual a 4.
Cuando se consideraron los resultados del CPT-Test, se diferen-
ciaron los siguientes subgrupos:
Escaso control de impulsos (1, 2, 3, 4, 5, 9)
Moderado control de impulsos
Buen control de impulsos (6, 7, 8).
Definicin de las categoras: se consider el nmero de errores Discusin
de comisin no target (ECNT) para dividir el grupo en tres
subgrupos:
Grupo control: ECNT= 5
Subgrupo a: ECNT= mayor de 10
Subgrupo b: ECNT= 6-10
Subgrupo c: ECNT= menor o igual a 5.
REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-S 173
Cuando se consideraron los resultados del SAT-Test, se distin-
guieron los siguientes subgrupos:
Escasa discriminacin atencional (1, 2, 3, 6)
Moderada discriminacin atencional (4, 9)
Buena discriminacin atencional (5, 7, 8).
Definicin de las categoras: se consider el nmero de respuestas
incorrectas (RIc) para dividir el grupo en tres subgrupos:
Grupo control: RIc= 3,5
Subgrupo a: RIc= mayor de 7
Subgrupo b: RIc= 4-7
Subgrupo c: RIc= menor o igual a 3,5.
Cuando se consideraron los resultados del RT-Test, se identifica-
ron los siguientes subgrupos:
Escaso nivel de alerta (1, 2, 3, 6, 9)
Moderado nivel de alerta (4, 8)
Buen nivel de alerta (5, 7).
Definicin de las categoras: se consider el tiempo de latencia de
las respuestas correctas de los estmulos visuales y auditivos (RTG),
para dividir el grupo en tres subgrupos:
Grupo control: RTG= 288
Subgrupo a: RTG= mayor de 350
Subgrupo b: RTG= 301-350
Subgrupo c: RTG= menor o igual a 300.
A partir de esta investigacin neuropsicolgica, se plantea la dis-
tincin de diversos subgrupos para cada subtipo planteado por la
clasificacin del DSM-IV:
Subgrupos planteados dentro del subtipo combinado:
Con coordinacin visuomotriz lenta o retrasada
Con coordinacin visuomotriz rpida o precipitada
Con coordinacin visuomotriz intermedia o sin tendencia clara
Subgrupos planteados dentro del subtipo desatento:
Con completo control de impulsos:
Buena discriminacin atencional
Pobre discriminacin atencional
Con incompleto control de impulsos:
Buena a moderada discriminacin atencional
Pobre discriminacin atencional
Subgrupos planteados dentro del subtipo hiperactivo-impulsivo:
Con escasa flexibilidad cognitiva
Con moderada flexibilidad cognitiva
Con buena flexibilidad cognitiva.
La aplicacin de bateras neuropsicolgicas para la exploracin
diagnstica de este tipo de trastorno del desarrollo nos permite:
Conocer el impacto funcional sobre los mecanismos cerebra-
les bsicos (perfil neuropsicolgico).
Contar con un sistema de control teraputico especfico sen-
sible a los cambios farmacolgicos (monitorizacin de farma-
cos psicoactivos).
De acuerdo con las investigaciones llevadas a cabo por Rezai et
al [9], mediante SPECT se observa que mientras se ejecuta el
Wisconsin Test se produce una mayor activacin sobre la corteza
dorsolateral prefrontal del hemisferio izquierdo.
El SAT es una prueba de atencin selectiva espacial que ex-
plora el sistema atencional posterior.
S 169
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Tabla IV. Estado de alerta. Tabla V. Atencin sostenida.

Probando RT-G RT-A RT-V N. ES ECNT EE LAT

1 432 395 452 1 5 13 3 390,1

2 366 344 399 2 16 21 8 373,2

3 379 349 409 3 0 23 0 360,3

4 307 294 320 4 13 17 10 342,8

5 5 14 3 286,5
5 224 212 237
6 0 3 0 363,5
6 365 374 357
7 1 0 2 637,9
7 259 238 281
8 3 5 3 502,1
8 327 293 361
9 2 12 4 366,2
9 373 343 403
X 5 12 3,66 402,51
Promedio X 336 315 357
K 3 5 1 350,24
Grupo K 288 266 310
ES: errores simples; ECNT: errores de comisin no target (O - No T); EE: errores
RT-G: tiempo de reaccin global (multimodal: auditivo y visual); RT-A: tiempo de de espera. Respuestas precoces sobre el intervalo inter estmulo; LAT: latencia
reaccin auditivo; RT-V: tiempo de reaccin visual. en ms para las respuestas target.

Tabla VI. Atencin selectiva. Tabla VII. Flexibilidad cognitiva.

N. RC IR O-NO E COM N. TC RC ES EP O S

1 19 12 19 4 1 117 50 29 15 23 6

2 27 13 13 1 2 128 37 49 29 13 2

3 47 12 1 2 3 82 48 17 8 9 6

4 52 6 2 13 4 78 58 18 2 0 6

5 58 2 0 0 5 67 48 18 1 0 6

6 52 8 0 9 6 78 49 23 5 1 6

7 57 3 0 1 7 88 58 21 8 1 6

8 57 3 0 1 8 62 44 15 3 0 6

9 48 7 5 1 9 128 56 26 14 32 5

X 46,3 7,3 4,4 3,55 X 92 49 24 9,4 8,7 5,4

K 55 3,5 1 0,5 K 64 51 8 4 1 5,8

RC: nmero de respuestas correctas; RI: nmero de respuestas incorrectas;O- TC: nmero total de cartas empleadas (mximo 128); RC: nmero total de cartas
NO E: nmero de omisiones no esperadas; COM: nmero de comisiones. correctas; ES: nmero de errores simples; EP: nmero de errores de persevera-
cin; O: nmero de omisiones; S: nmero de series completas (mximo 6).

Como es sabido, el CPT es un test que evala la atencin ESTADOS COMRBIDOS

sostenida, expresin del sistema atencional posterior. Durante la Es frecuente la aparicin de diversos cuadros neuropsiquitricos
realizacin del mismo, se activa en las pruebas con SPECT la sobreagregados, ya desde un comienzo en la infancia o posterior-
forma bilateral de la corteza frontal medial (cngulo). mente durante la adolescencia [10]. Esto debe hacernos pensar
Cuando, por ejemplo, obtenemos un dficit en los resultados desde un principio, en las posibilidades teraputicas potenciales
del Wisconsin Test, inferimos que la rigidez cognitiva que acom- de cada subtipo [11-13].
paa al dficit atencional es secundaria a un compromiso adicio- ADHD.
nal de la corteza dorsolateral prefrontal del hemisferio izquierdo, ADD sin hiperactividad.
y esto podra coincidir con la pobre evolucin observada en este ADD con trastorno por oposicin desafiante, trastorno de
tipo de subgrupo. conducta, agresin.
Teniendo en cuenta esta observacin, creo que es muy impor- ADD con depresin.
tante poder distinguir precozmente el subgrupo con escasa flexi- ADD con ansiedad.
bilidad cognitiva dentro del subtipo hiperactivo-impulsivo. ADD con tics o sndrome de Gilles de la Tourette (SGT) [14-16].

S 170 REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-S 173

 ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL
ADD con trastornos profundos del desarrollo, autismo y re-
traso mental.
ENTRENAMIENTO NEUROCOGNITIVO
COMPORTAMENTAL
Principios generales
Reeducacin cognitiva
Para poder comprender este tipo de abordaje es importante efec-
tuar una serie de distinciones entre lo funcional y lo orgnico. As,
se considera lesin cerebral cuando existe una clara evidencia de
tejido daado o prdida neuronal, o cuando la secuela del presunto
mal es tan destacada que la presuncin de la lesin de los tejidos
es incuestionable (p. ej., un paciente con una lesin motora central
como una hemiparesia) [17].
El trmino disfuncin cerebral se refiere a aquellos casos en
los que la lesin del tejido se presume pero no puede documentar-
se, o cuando la presuncin se basa en unas prdidas de capacidad
documentadas por la investigacin neuropsicolgica.
Por reeducacin cognitiva se entiende el conjunto de procedi-
mientos diseados para proporcionar lo requerido por los pacien-
tes, cuyo repertorio conductual necesita resolver problemas o
realizar tareas cognoscitivas. La reeducacin cognitiva incluye
funciones como atencin, memoria, planificacin y resolucin de
problemas, y facilitacin de habilidades sociales, entre otras.
Recuperacin de la funcin
A continuacin se presenta un resumen del trabajo de Marcos
Bars, sobre las explicaciones estructural, neurofisiolgica, y la
propia de Luria, en la recuperacin de la funcin perdida.
Explicacin estructural. Rosner sugiere que una primera explica-
cin posible sera la representacin redundante; esto significa que
una parte del sistema nervioso pueda encargarse adecuadamente
de las funciones normales favorecidas por el sistema total. Otra
explicacin es la del control mltiple, lo que implica que una
funcin especfica est controlada por diferentes centros; de ah
que la destruccin de una nica subestructura de gobierno pueda
dejar intacta otra subestructura de gobierno.
Explicacin neurofisiolgica:
Renacimiento o regeneracin axonal
Rebrotes colaterales de axones
Desnervacin supersensitiva.
Explicacin de Luria. La recuperacin consiste en considerarla
como una reorganizacin radical del cerebro a travs de la reedu-
cacin. En este sentido, la teorizacin de Luria puede resumirse en
cuatro apartados:
El componente cerebral de cualquier sistema funcional corti-
cal resulta de la interaccin de una constelacin de reas ce-
rebrales.
Una actividad psicolgica puede producirse por diferentes
caminos o vas, es decir, por diferentes sistemas funcionales
corticales.
Las funciones adaptativas ms importantes que poseemos los
humanos, como la abstraccin, el clculo y el lenguaje, depen-
den de sistemas corticales funcionales, que son tanto adquiri-
dos como innatos.
Los ms destacados determinantes de los sistemas corticales
funcionales en los humanos se derivan de la organizacin del
entorno social, del ambiente.
REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-S 173
Principios de enseanza rehabilitadora
Las posiciones tericas de la rehabilitacin descansan en la idea
de la localizacin sistmico-dinmica de las funciones corticales
superiores que posibilitan la labor reeducativa segn la reestruc-
turacin de los sistemas funcionales [18-23].
La enseanza rehabilitadora se organiza sobre la base de la
creacin de nuevos sistemas funcionales asentados en las aferen-
cias intactas. En la rehabilitacin de las funciones superiores re-
sulta de suma importancia crear las condiciones para que el pa-
ciente domine el mtodo de ejecucin del acto alterado [3,24-27].
Programa de enriquecimiento instrumental (PEI)
Este programa se fundamenta en la teora de la modificabilidad
estructural cognitiva y en los principios de la experiencia del
aprendizaje mediado de Feuerstein (1991).
El objetivo del programa es lograr la mejora del funciona-
miento cognitivo de los sujetos.
Los procesos cognitivos que se consideran estn divididos en
tres sistemas de procesamiento de la informacin y se denominan:
Sistema de entrada de la informacin o de input sensorial
Sistema de elaboracin de la informacin o performance
Sistema de salida, ejecucin o de output.
Procesos de input:
Usar todos los sentidos para percibir toda la informacin (per-
cepcin).
Usar un plan para no olvidar ningn dato importante. Hacer
que el nio lo interiorice a travs de la propia repeticin (ex-
ploracin sistmica).
Describir objetos, cosas y sucesos considerando dnde y cundo
ocurrieron (referentes espaciales y temporales).
Organizar la informacin utilizando dos o ms fuentes de in-
formacin a la misma vez.
Procesos de performance:
Definir el problema.
Utilizar slo la informacin necesaria para la solucin del
problema, desechando lo irrelevante.
Utilizar el razonamiento lgico para demostrar las respuestas.
Pensar en diferentes posibilidades para resolver un problema;
intentar probar los resultados.
Disear un plan que incluya los pasos necesarios para lograr
los objetivos (conducta planificada).
Recordar la informacin que necesitamos.
Comparar siempre la informacin para extraer las semejanzas
y diferencias.
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DE FUNCIONES
EJECUTIVAS (EFE)
Las funciones ejecutivas pueden entrenarse con tcnicas cognitivo-
comportamentales. La elaboracin de estrategias y de hbitos
particulares para este tipo de entrenamiento debe incluir un pro-
grama con mdulos de trabajo especfico.
A continuacin, se resume el contenido de los mdulos del
programa EFE empleado en nuestro laboratorio.
Primer mdulo de trabajo:
Primer cuadernillo: orientacin visuoespacial y planificacin
secuenciada. Fenmeno de habituacin.
Segundo y tercer cuadernillo: orientacin visuoespacial y pla-
S 171
M.C. ETCHEPAREBORDA
nificacin secuenciada. Simetra. Fenmeno de anticipacin. Quinto mdulo de trabajo:
Estrategias de construccin. Orientacin en el plano grfico.
Fenmeno de habituacin.
Segundo mdulo de trabajo:
Primer cuadernillo: mecanismo cerebral trigger, razonamien-
to lgico, asociaciones lgicas. Seriaciones. Construccin de
un modelo en forma secuenciada segn un orden lgico.
Segundo cuadernillo: mecanismo cerebral trigger, razonamien-
to lgico, asociaciones lgicas. Ordenamiento secuencial de
una serie segn un orden lgico.
Tercer cuadernillo: mecanismo cerebral trigger, razonamien-
to lgico, asociaciones lgicas. Indicacin de la secuencia
incorrecta segn una razn lgica descubierta por el nio, ya
sea por el orden en los trazos, por la cantidad de trazos o por
la ubicacin de la figura.
Cuarto cuadernillo: mecanismo cerebral trigger, razonamien-
to lgico, asociaciones lgicas. Completado de las secuencias
incorrectas y/o faltantes de acuerdo con un orden lgico des-
cubierto por el nio.
Tercer mdulo de trabajo:
Cuadernillo: ubicacin segn ejes cartesianos. Orientacin y
sentido en la bsqueda de palabras en una sopa de letras. Uti-
lizacin y registro de control de estrategias de barrido ocular
utilizadas para cada ejercicio.
Cuarto mdulo de trabajo:
Primer y segundo cuadernillos: lectura de textos entre lneas.
Fenmeno de abstraccin. Bsqueda mental de los detalles
faltantes de las letras. Comprensin y bsqueda de significados.
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cortical activity in children with comorbidity of tics disorder and
S 172
Cuadernillo: traduccin de smbolos. Fenmenos de abstrac-
cin y asociacin. Interpretacin de smbolos. Cada smbolo
representa una letra. Bsqueda de las letras correctas segn los
smbolos para formar palabras. Utilizacin de estrategias l-
gicas siguiendo pistas.
Sexto mdulo de trabajo:
Cuadernillo: discriminacin atencional. Bsqueda de detalles
segn modelos. Bsqueda de las ocho diferencias contra
modelo, bsqueda del igual al modelo entre varios.
Sptimo mdulo de trabajo:
Cuadernillo: fenmeno de anlisis y sntesis. Lectura com-
prensiva. Bsqueda de pistas para resolver un caso. Discri-
minacin atencional. Anlisis de hechos relevantes. Quick-
solve.
Octavo mdulo de trabajo:
Juego de construccin de una historia secuenciada dirigido a
nios de entre 7 y 10 aos, para trabajar discriminacin aten-
cional, planificacin secuenciada y monitorizacin pre y pos-
funcional.
Cuadernillo de problemas de lgica matemtica para nios
mayores a 12 aos.
Juegos de ingenio para nios con edades comprendidas entre
los 7 y 12 aos: triomino, juego similar al domin pero en el
cual se deben hacer coincidir tres lados al mismo tiempo;
trilombo, cuyo objetivo bsico es armar un gran tringulo con
16 piezas triangulares, logrando que los lados de las piezas
coincidan entre s.
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REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-S 173
 ACTUALIZACIN EN NEUROPEDIATRA Y NEUROPSICOLOGA INFANTIL
SUBTIPOS NEUROPSICOLGICOS DEL SNDROME
DISATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD
Resumen. Introduccin. Uno de los trastornos del neurodesarrollo
ms frecuentes es el sndrome disatencional con hiperactividad
(ADHD). La compleja red neurobiolgica que interviene en la aten-
cin nos permite contar con un estado de alerta basal, focalizar y
sostener durante perodos prolongados la atencin, seleccionar el
estmulo-seal deseado y analizar sus componentes, y adems poder
ejercer de forma simultnea procesos de input-output y de perfor-
mance (tutoriales, controladores). Desarrollo. El compromiso de
los diversos sistemas atencionales genera un trastorno disatencio-
nal, con o sin hiperactividad particular. La distincin en subtipos
clnicos (combinado, de predominio desatento y de predominio
hiperactivo-impulsivo) ofrece una diferenciacin primaria del sn-
drome. Sin embargo, desde el punto de vista neuropsicolgico
podemos reconocer an un grado de heterogeneidad intragrupal
que define patrones conductales y acadmicos. Este tipo de estudio
nos permitir un abordaje neurocognitivo y farmacolgico ms
especfico. Algunas caractersticas clnicas del sndrome disaten- colgica mais especfica. Algumas caractersticas clnicas do sn-
cional se benefician con diversos frmacos, por ejemplo el estado
de alerta (metilfenidato), la impulsividad (pipamperona) y la aten-
cin selectiva (tiapride). Sin embargo, la medicacin es sintom-
tica, y se emplea en la mayora de los casos para acompaar el
desarrollo final biolgico de los mecanismos de control neocorti-
cales. Conclusiones. Es fundamental un abordaje neurocognitivo
que permita adquirir hbitos de control, estrategias funcionales,
planificacin secuencial de actividades y monitorizacin per y
posfuncional. El programa EFE, de entrenamiento de las funcio-
nes ejecutivas, tiene como objetivo trabajar aquellos mecanismos
de procesamiento comprometidos en cada subtipo neuropsicolgi-
co [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-73].
Palabras clave. Abordaje neurocognitivo. Atencin. Lbulo frontal.
Programa de entrenamiento de funciones ejecutivas. Sndrome di-
satencional con hiperactividad. Subtipos neuropsicolgicos.
REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 165-S 173
SUBTIPOS NEUROPSICOLGICOS DO SNDROME
DFICE DE ATENO COM HIPERACTIVIDADE
Resumo. Introduo. Uma das alteraes do neurodesenvolvimento
mais frequente o sndrome de dfice de ateno com hiperactivida-
de, ADHD. A complexa rede neurobiolgica que intervem na aten-
o permite-nos contar com um estado de alerta basal, focalizar e
suster durante perodos prolongados a ateno, seleccionar o est-
mulo-sinal desejado e analisar as suas componentes. Alm disso,
podem-se efectuar, de forma simultnea processos de input-output
e de performance (tutoriais, controladores). Desenvolvimento. O
compromisso dos diversos sistemas atencionais desencadeia uma
alterao disatencional, com ou sem hiperactividade particular. A
distino em subtipos clnicos, (combinado, de predomnio desaten-
to e de predomnio hiperactivo-impulsivo) oferece uma diferencia-
o primria do sndrome. No entanto, desde o ponto de vista neu-
ropsicolgico podemos reconhecer ainda um grau de heterogeneidade
intragrupal que define padres de conduta e acadmicos. Este tipo
de estudo permitir-nos- uma abordagem neurocognitiva e farma-
drome disatencional beneficiam com diversos frmacos, por exem-
plo, o estado de alerta (metilfenidato), a impulsividade (pipamperona)
e a ateno selectiva (tiaprida). No entanto, a medicao sintom-
tica, e utiliza-se, na maioria dos casos, para acompanhar o desen-
volvimento final biolgico dos mecanismos de controlo neocorti-
cais. Concluses. fundamental uma abordagem neurocognitiva
que permita adquirir hbitos de controlo, estratgias funcionais,
planificao sequncial de actividades e monitorizao peri e ps-
funcional. O programa EFE, de treino das funes executivas, est
direccionado para trabalhar aqueles mecanismos de processamento
comprometidos em cada subtipo neuropsicolgico [REV NEUROL
1999; 28 (Supl 2): S 165-73].
Palavras chave. Abordagem neurocognitiva. Ateno. Lobo frontal.
Programa de treino de funes executivas. Sndrome de dfice de
ateno com hiperactividade. Subtipos neuropsicolgicos.
S 173