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Corteza parietal posterior Controlar la atencin Cngulo anterior Subsistema atencional medio
de desplazamiento o intercambio Prefrontal dorsolateral
Neoestriado (caudado)
Corteza parietal posterior derecha Control de ambos hemicampos Orbitofrontal
visuales
Sistema frontal superior Subsistema para el control
Corteza parietal posterior izquierda Control del hemicampo visual Cngulo anterior de los movimientos oculares
derecho rea motora suplementaria y ligado ntimamente al sistema
atencional posterior
Pulvinar lateral Filtrar informacin relevante
de la no relevante
g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o activida- do, de acuerdo con una prueba que evala la coordinacin visuo-
des (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o motriz.
herramientas). Esta prueba analiza la coordinacin visuo-perceptivo-motriz
h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. del probando en ambas manos simultneamente. Ello implica la
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. capacidad del sujeto para llevar a cabo de forma paralela el control
de una tarea diferente para cada mano independientemente (aten-
Hiperactividad-DSM-IV cin disociada), es decir, procurando que las acciones realizadas
a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su con una mano no influyan sobra la otra (control de interferencia
asiento. interhemisfrico); en esta tarea el tiempo de reaccin del sujeto
b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situacio- tiene un efecto modulador importante (rapidez en la rectificacin
nes en que se espera que permanezca sentado. de los errores, autocorreccin).
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que
es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limi- Mtodo
tarse a sentimientos subjetivos de inquietud). Se seleccion un grupo de pacientes que cumplan los criterios
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquila- diagnsticos de ADHD subtipo combinado del DSM-IV. No se
mente a actividades de ocio. incluyeron pacientes con trastornos perceptivos o motores que
e) A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un pudieran afectar en el rendimiento de la prueba. As, al eliminar
motor. los posibles compromisos de los sistemas de input y output, las
f) A menudo habla en exceso. diferencias en la evaluacin dependeran de los mecanismos de
control-tutor que ejerce el sistema de performance.
Impulsividad-DSM-IV Se realiz una evaluacin de la coordinacin visuomotriz a
g) A menudo precipita respuestas antes de haberse completado travs de un sistema computarizado que inclua las siguientes pruebas:
las preguntas. 1. Velocidad de anticipacin. El objetivo de esta prueba es la
h) A menudo tiene dificultades para guardar turno. evaluacin de las posibles desviaciones perceptivas que de
i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de la velocidad tenga un sujeto; es decir, la correcta percep-
otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos). cin de un fenmeno fsico, como es la velocidad, a travs
de una respuesta de anticipacin en la que el sujeto debe
realizar un ejercicio de autocontrol para no precipitar su
SUBTIPOS NEUROPSICOLGICOS respuesta.
ADD-Subtipos del DSM-IV 2. Test de coordinacin visuomotriz bimanual. El objetivo de
ADHD, tipo combinado (314.01), si se satisfacen los criterios esta prueba es evaluar la coordinacin visuo-perceptivo-mo-
A1 y A2 durante los ltimos 6 meses. triz del sujeto en ambas manos simultneamente. Ello implica
ADHD, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00), la capacidad del sujeto para llevar de forma simultnea el
si se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2 durante los control de una tarea diferente en cada mano, de forma indepen-
ltimos 6 meses. diente, es decir, procurando que las acciones realizadas con
ADHD, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01), una mano no influyan sobre la otra.
si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1 durante los 3. Test de reaccin mltiple con output motor. El objetivo es
ltimos 6 meses. evaluar el porcentaje de respuestas discriminativas realizadas
correctamente a travs del empleo de un polirreactgrafo com-
Propuesta de subtipos neuropsicolgicos putarizado.
teniendo en cuenta los tres subtipos clnicos 4. Atencin concentrada y resistencia vigilante a la monotona.
Sndrome desatencional con hiperactividad del tipo combinado Evaluacin de las respuestas correctas en test simple repetiti-
Durante los ltimos aos se ha intentado diferenciar clnicamente vo con output motor de cuatro miembros, con estmulos bimo-
a los pacientes portadores de un ADHD, teniendo en cuenta la dales: visuales y auditivos.
concurrencia de la sintomatologa nuclear. La Asociacin de Psi-
quiatras Americanos en el DSM-IV (APA, 1995) considera tres Resultados
subtipos denominados: combinado, con predominio del dficit de Poblacin: se estudiaron ocho pacientes de sexo masculino con
atencin y con predominio hiperactivo-impulsivo. ADHD de tipo combinado y rango etario de 9,8 a 13,8 aos.
Sin embargo, desde los puntos de vista neuropsicolgico y Teniendo en cuenta la capacidad de anticiparse a una tarea
farmacolgico (respuestas teraputicas inesperadas a los estimu- (prueba de velocidad de anticipacin), se diferenciaron tres gru-
lantes en los pacientes del subtipo combinado), creemos necesario pos:
intentar diferenciar con herramientas ms especficas los pacien- 1. Tendencia a retrasarse .......... (n= 2)
tes que por definicin se incluyen en el subtipo combinado de 2. Tendencia a precipitarse ....... (n= 5)
ADHD. 3. Sin tendencia definida .......... (n= 1).
Considerando que los pacientes portadores de este subtipo
combinado presentan una sintomatologa mixta, de desatencin y Existi una clara y significativa correlacin con el porcentaje de
de hiperactividad e impulsividad, se dise una evaluacin neu- errores cometidos en la prueba de coordinacin bimanual (%-E,
ropsicolgica capaz de distinguir otras reas o mecanismos que TT y NT), la tendencia a la anticipacin (VA) y la puntuacin en
pudieran estar involucrados. respuestas discriminativas del test de reaccin mltiple con output
El objetivo de este trabajo fue intentar diferenciar los perfi- motor (RD), pero no as con la resistencia a la monotona (AT)
les neuropsicolgicos en los portadores de un subtipo combina- (Tabla III).
Tabla III.
Rojo
VA Tendencia Edad %-E TT NT RD AT
Verde
Retrasarse 11,25 9,61 17,38 55 58 57
Amarillo
Precipitarse 11,78 13,72 24,81 56,4 76,8 56,6
Celeste
No definida 12,1 11 19,89 67 89 47
Conclusin
La coordinacin visuomotriz est afectada en todos los pacientes
evaluados con ADHD de tipo combinado.
Se pudieron distinguir tres subtipos segn la capacidad de
anticipacin de una prueba motriz y los resultados de una tarea
simultnea de ambas manos que demanda atencin disociada.
Un grupo con tendencia a retrasarse y a cometer menos erro-
res, pero con menor nmero de respuestas discriminativas
correctas (58/100), (perfil desatento).
Otro grupo con tendencia a precipitarse, con mayor nmero de
errores y de respuestas discriminativas correctas (76,8/100),
(perfil hiperactivo-impulsivo). Figura 1. Evaluacin neuropsicolgica, representacin topogrfica. Fron-
Un grupo intermedio sin tendencia definida, con un elevado tal anterior: crculos amarillos; frontal lateral izquierdo-WCST: crculo rojo;
frontal medial-CPT-TOL: crculos verdes; cngulo parietal derecho-TOL:
nmero de respuestas discriminativas correctas (89/100), (perfil crculo celeste; occipital.
mixto o combinado).
Estos hallazgos podran ser relevantes para la seleccin de un Con escaso control de impulsos, buena a moderada discrimi-
tratamiento farmacolgico especfico dirigido a este subtipo com- nacin atencional y pobre discriminacin atencional.
binado de ADHD, en el cual la variabilidad clnica observada y la
arbitraria respuesta teraputica a los estimulantes sugieren cua- Sndrome desatencional con hiperactividad
dros bastante diferentes. Las opciones teraputicas para este subtipo del subtipo hiperactivo-impulsivo
podran incluir: Este subtipo est asociado a trastornos del comportamiento en la
1. Estimulantes (metilfenidato-pemolina) para el subtipo inatento- mayora de los casos; por definicin, tiene sesgo atencional, sin
desorganizado. embargo, el compromiso del sistema atencional no se ha estudia-
2. Antagonistas 5-HT 2 (pipamperona) para el subtipo hiperac- do en profundidad.
tivo-impulsivo. El objetivo de este estudio es definir el perfil atencional del
3. Bloqueantes DA-2 (tiaprida) para el subtipo combinado. subtipo hiperactivo-impulsivo del ADHD (DSM-IV) para cono-
cer el grado de afectacin del sistema atencional (estado de alerta,
Propuesta neuropsicolgica de clasificacin del ADHD del tipo atencin sostenida y selectiva).
combinado:
Con coordinacin visuomotriz lenta o retrasada (perfil Mtodo
desatento). Se seleccion un grupo de pacientes que cumplan los criterios
Con coordinacin visuomotriz rpida o precipitada (perfil hi- diagnsticos de ADHD subtipo hiperactivo-impulsivo del
peractivo-impulsivo). DSM-IV.
Con coordinacin visuomotriz intermedia o sin tendencia cla- Se realiz una evaluacin computarizada del sistema atencio-
ra (perfil mixto o combinado). nal con las siguientes pruebas:
1. Tiempos de reaccin monomodales, auditivo y visual, y mul-
Sndrome desatencional con hiperactividad timodal o mixto.
del subtipo desatento (Fig. 1) 2. Atencin sostenida (CPT-Test de Rosvold).
ADD subtipos desatentos: 3. Atencin selectiva (SAT-discriminacin atencional).
ADHD sin hiperactividad: 4. Control de interferencia (Stroop Test).
Con completo control de impulsos, buena discriminacin aten- 5. Flexibilidad cognitiva o capacidad de abstraccin (Wisconsin
cional y pobre discriminacin atencional. Card Sorting Test).
5 5 14 3 286,5
5 224 212 237
6 0 3 0 363,5
6 365 374 357
7 1 0 2 637,9
7 259 238 281
8 3 5 3 502,1
8 327 293 361
9 2 12 4 366,2
9 373 343 403
X 5 12 3,66 402,51
Promedio X 336 315 357
K 3 5 1 350,24
Grupo K 288 266 310
ES: errores simples; ECNT: errores de comisin no target (O - No T); EE: errores
RT-G: tiempo de reaccin global (multimodal: auditivo y visual); RT-A: tiempo de de espera. Respuestas precoces sobre el intervalo inter estmulo; LAT: latencia
reaccin auditivo; RT-V: tiempo de reaccin visual. en ms para las respuestas target.
N. RC IR O-NO E COM N. TC RC ES EP O S
1 19 12 19 4 1 117 50 29 15 23 6
2 27 13 13 1 2 128 37 49 29 13 2
3 47 12 1 2 3 82 48 17 8 9 6
4 52 6 2 13 4 78 58 18 2 0 6
5 58 2 0 0 5 67 48 18 1 0 6
6 52 8 0 9 6 78 49 23 5 1 6
7 57 3 0 1 7 88 58 21 8 1 6
8 57 3 0 1 8 62 44 15 3 0 6
9 48 7 5 1 9 128 56 26 14 32 5
RC: nmero de respuestas correctas; RI: nmero de respuestas incorrectas;O- TC: nmero total de cartas empleadas (mximo 128); RC: nmero total de cartas
NO E: nmero de omisiones no esperadas; COM: nmero de comisiones. correctas; ES: nmero de errores simples; EP: nmero de errores de persevera-
cin; O: nmero de omisiones; S: nmero de series completas (mximo 6).
ADD con trastornos profundos del desarrollo, autismo y re- Principios de enseanza rehabilitadora
traso mental. Las posiciones tericas de la rehabilitacin descansan en la idea
de la localizacin sistmico-dinmica de las funciones corticales
ENTRENAMIENTO NEUROCOGNITIVO superiores que posibilitan la labor reeducativa segn la reestruc-
COMPORTAMENTAL turacin de los sistemas funcionales [18-23].
Principios generales La enseanza rehabilitadora se organiza sobre la base de la
Reeducacin cognitiva creacin de nuevos sistemas funcionales asentados en las aferen-
Para poder comprender este tipo de abordaje es importante efec- cias intactas. En la rehabilitacin de las funciones superiores re-
tuar una serie de distinciones entre lo funcional y lo orgnico. As, sulta de suma importancia crear las condiciones para que el pa-
se considera lesin cerebral cuando existe una clara evidencia de ciente domine el mtodo de ejecucin del acto alterado [3,24-27].
tejido daado o prdida neuronal, o cuando la secuela del presunto
mal es tan destacada que la presuncin de la lesin de los tejidos Programa de enriquecimiento instrumental (PEI)
es incuestionable (p. ej., un paciente con una lesin motora central Este programa se fundamenta en la teora de la modificabilidad
como una hemiparesia) [17]. estructural cognitiva y en los principios de la experiencia del
El trmino disfuncin cerebral se refiere a aquellos casos en aprendizaje mediado de Feuerstein (1991).
los que la lesin del tejido se presume pero no puede documentar- El objetivo del programa es lograr la mejora del funciona-
se, o cuando la presuncin se basa en unas prdidas de capacidad miento cognitivo de los sujetos.
documentadas por la investigacin neuropsicolgica. Los procesos cognitivos que se consideran estn divididos en
Por reeducacin cognitiva se entiende el conjunto de procedi- tres sistemas de procesamiento de la informacin y se denominan:
mientos diseados para proporcionar lo requerido por los pacien- Sistema de entrada de la informacin o de input sensorial
tes, cuyo repertorio conductual necesita resolver problemas o Sistema de elaboracin de la informacin o performance
realizar tareas cognoscitivas. La reeducacin cognitiva incluye Sistema de salida, ejecucin o de output.
funciones como atencin, memoria, planificacin y resolucin de
problemas, y facilitacin de habilidades sociales, entre otras. Procesos de input:
Usar todos los sentidos para percibir toda la informacin (per-
Recuperacin de la funcin cepcin).
A continuacin se presenta un resumen del trabajo de Marcos Usar un plan para no olvidar ningn dato importante. Hacer
Bars, sobre las explicaciones estructural, neurofisiolgica, y la que el nio lo interiorice a travs de la propia repeticin (ex-
propia de Luria, en la recuperacin de la funcin perdida. ploracin sistmica).
Describir objetos, cosas y sucesos considerando dnde y cundo
Explicacin estructural. Rosner sugiere que una primera explica- ocurrieron (referentes espaciales y temporales).
cin posible sera la representacin redundante; esto significa que Organizar la informacin utilizando dos o ms fuentes de in-
una parte del sistema nervioso pueda encargarse adecuadamente formacin a la misma vez.
de las funciones normales favorecidas por el sistema total. Otra
explicacin es la del control mltiple, lo que implica que una Procesos de performance:
funcin especfica est controlada por diferentes centros; de ah Definir el problema.
que la destruccin de una nica subestructura de gobierno pueda Utilizar slo la informacin necesaria para la solucin del
dejar intacta otra subestructura de gobierno. problema, desechando lo irrelevante.
Utilizar el razonamiento lgico para demostrar las respuestas.
Explicacin neurofisiolgica: Pensar en diferentes posibilidades para resolver un problema;
Renacimiento o regeneracin axonal intentar probar los resultados.
Rebrotes colaterales de axones Disear un plan que incluya los pasos necesarios para lograr
Desnervacin supersensitiva. los objetivos (conducta planificada).
Recordar la informacin que necesitamos.
Explicacin de Luria. La recuperacin consiste en considerarla Comparar siempre la informacin para extraer las semejanzas
como una reorganizacin radical del cerebro a travs de la reedu- y diferencias.
cacin. En este sentido, la teorizacin de Luria puede resumirse en
cuatro apartados:
El componente cerebral de cualquier sistema funcional corti- PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DE FUNCIONES
cal resulta de la interaccin de una constelacin de reas ce- EJECUTIVAS (EFE)
rebrales. Las funciones ejecutivas pueden entrenarse con tcnicas cognitivo-
Una actividad psicolgica puede producirse por diferentes comportamentales. La elaboracin de estrategias y de hbitos
caminos o vas, es decir, por diferentes sistemas funcionales particulares para este tipo de entrenamiento debe incluir un pro-
corticales. grama con mdulos de trabajo especfico.
Las funciones adaptativas ms importantes que poseemos los A continuacin, se resume el contenido de los mdulos del
humanos, como la abstraccin, el clculo y el lenguaje, depen- programa EFE empleado en nuestro laboratorio.
den de sistemas corticales funcionales, que son tanto adquiri-
dos como innatos. Primer mdulo de trabajo:
Los ms destacados determinantes de los sistemas corticales Primer cuadernillo: orientacin visuoespacial y planificacin
funcionales en los humanos se derivan de la organizacin del secuenciada. Fenmeno de habituacin.
entorno social, del ambiente. Segundo y tercer cuadernillo: orientacin visuoespacial y pla-
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