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La historia clnica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de elaboracin
del diagnstico (desde el modelo mdico).
Historia clnica: Es principalmente una anamnesis, es decir, una serie de datos biogrficos acerca
de la historia de desarrollo biolgico, psicolgico y social de un sujeto particular. En pocas
palabras, la historia clnica intenta responder a la pregunta Cmo se convirti este paciente en la
persona que veo ante m ahora?
El orden en el cual sern cubiertas las variadas reas depende de las molestias actuales, la forma
como el paciente las relata al clnico y las propias preferencias del clnico
No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clnica. El
modelo que se propone a continuacin intenta cubrir las principales reas de desarrollo.
PROCEDIMIENTO:
1) Identificacin:
a. Nombre
b. Edad
c. Ocupacin
d. Estado civil
e. Direccin
f. Procedencia
g. Escolaridad
h. Vive Con
2) Anamnesis:
a. Fuente de informacin
b. Molestia Principal
c. Enfermedad actual: Antecedentes y desarrollo de los sntomas
d. Enfermedades anteriores
e. Historia Personal:
i. Primera Infancia (hasta los 10 aos)
ii. Segunda Infancia (desde los 10 aos hasta el final de la
adolescencia)
iii. Edad Adulta (desde adultez temprana en adelante)
EXAMEN MENTAL: Es una recoleccin de datos que evalan el estado mental del paciente,
desde el modelo mdico. Est orientado a detectar signos y sntomas en un determinado sujeto en
un momento dado.
CARACTERSTICAS:
Es directivo: El examen es guiado netamente por el entrevistador (psiquiatra
psiclogo).
Est constituido por un formato de preguntas estndar.
Los fenmenos que se observan y registran estn siempre contenidos en un
compendio de psicopatologa (no como en la entrevista psicolgica).
El examen mental es un proceso descriptivo y no explicativo
PAUTA DEL EXAMEN MENTAL:
1) Descripcin general:
i. Apariencia y conducta iniciales
ii. Actitud ante el examinador
iii. Reaccin del entrevistador al paciente (contratransferencia).
2) Descripcin especfica (semiologa):
i. Conciencia (Instrumento vivenciar, lo elementos dependen de ella, es
condicionante)
Tiene tres funciones:
a) Interioridad (distincin vivencia mundo int y ext)
b) Alerta (conciencia se relaciona con el mundo ext)
c) Reflexibidad (conciencia toma conciencia de s)
b) Observar lucidez o alteraciones psicopatolgicas de la conciencia:
c)Alteraciones Cuantitativas (comprometen funcin alerta, por
obnubilacin- lucidez empaada o nublada):
a) Embotamiento Afecta la velocidad procesos, habla, produccin
b) Somonlencia y elaboracin psquica, atencin, captacin
c) Sopor estmulos, percepcin, lenguaje, orientacin
d) Coma espacial y afectos en progresin.
d) Alteraciones Cualitativas
a) Estado delirioso (compromete funcin interioridad)
a) Confusin entre vivencias subjetivas y vivencias relacin con
mundo externo o percepcin entorno)
b) Predomina mundo interno y si hay externo los integra su
mundo de sueos.
c) Excitacin mundo interior
d) Comunicacin con cosas y seres no presentes.
b) Estado crepuscular (compromete funcin reflexibidad)
a) Estrechamiento de conciencia (retraccin)
b) Un afecto exaltado tie todo el vivenciar, importa solo lo que
tiene relacin con su afecto, no capta globalidad y por eso no
capta bien sus posibilidades
c) Se acompaa de ilusin y alucinacin acstica/ptica.
d) Organizacin/desorganizacin (automatismo, impulsividad e
irracionalidad de la vivencia)
e) Duracin breve y posterior amnesia total.
ii. Psicomotricidad (elemento del vivenciar): Informacin de los instintos, la
voluntad, estado de nimo actual; adems expresa rasgos de la personalidad y el
modo de percibir el mundo y relacionarse con l. (En trminos de una visin general).
a) Conductas y actitudes bsicas del paciente
a) Inhibicin psicomotriz: incapacidad de ejecutar motrizmente, deseos e
impulsos, el paciente lo sabe y se esfuerza por superarla.
b) Hipomimia: pobreza de mov faciales, inexpresividad denota apata,
tristeza o lejana.
c) Hipocinesia: compromiso expresividad facial y corporal
d) Acinesia: ausencia total de movimientos expresivos faciales y corporales.
e) Estupor: grado mximo de inhibicin, incapacidad de expresin y
ejecucin, acinesia, mutismo.
f) Exaltacin psicomotriz: aumento actividad motora y expresiva,
iniciativa, espontaneidad, taquipsiquia, objetivos inestables y cambiantes
g) Agitacin: exaltacin, inquietud motora, impulsividad, incoherencia.
Inquietud interna a punto de estallar.
h) Actividad facilitada: hiperactividad, discurso mental hacedero sin
reflexin intermedia.
i) Fatiga: inicia actividades con motivacin pero a medida que avanza se
agota con total rapidez, se observa durante la entrevista.
j) Abulia: inactividad por falta de voluntad (no desinters como en la apata)
k) Acciones impulsivas: acciones en que no media la voluntad, se imponen
incontrolablemente.
l) Hipersexualidad: exaltacin del impulso sexual, hiperactividad de todo lo
que tenga connotacin sexual, seductor, mirada lasciva, busca
exageradamente contacto fsico y erotizacin
m) Hiposexualidad: inhibicin del impulso sexual, apata y evitacin de
lomsexual.
n) Coprofagia: impulso irrefrenable a comer la propia caca o tomarse la
orina, se las esparce por el cuerpo.
o) Bizarrera: conductas inoportunas, fuera de lugar, grotescas; lenguaje
rebuscado, vestimenta exagerada, mal combinada, insinuante.
p) Desaseo personal
q) Inhabilidad motora: reduccin destreza para realizar tareas simples
r) Apraxia: no puede realizar mov previamente aprendidos (ideativa
secuencia con cierta finalidad y motora)
s) Perseveracin motora: repeticin de accin reciente, no puede
desprenderse de actos consumados.
t) Ambivalencia intencional (ambitendencia): expresin simultnea de
tendencia a la accin opuesta, accin contradictoria)
u) Tics: movimiento repetitivo, sin control por voluntad, significativo, mmica
(guios ojo, fruncir ceja, acomodo cuello)
v) Temblores: movimientos oscilatorios regulares y rtmicos
w) Distonas agudas: contracciones musculares sostenidas, posturas
incmodas y anmalas. Comprometen musculatura boca, ojos, nuca,
espalda.
x) Parkinsonismo (neurolptico)
a) Temblor de reposo
b) Hipertona
c) Hipokinesia
y) Boca de conejo: movimientos periorales de masticacin (neurolptico)
z) Akatisia (neurolptico) Necesidad subjetiva de mantener en constante
movimiento.
aa) Mioclonas: contraccin o sacudidad brusca de msculos (uso litio o
antidepresivos)
bb) Coreoatetosis (por psicofrmacos) mov involuntarios, espontneos,
irregulares y arrtmicos
a) Movimientos coreicos (mov que simula un acto motor voluntario
pero ilgico y sin finalidad)
b) Movimientos atetsicos (mov lento de flexo extensin de las
manos y pronosupinacin del puo, que simula un mov reptante)
cc) Ataxia (por uso de litio)
a) Dismetra: falta de medida del movimiento
b) Temblor: sacudidas irregulares
c) Discronometra: retardo inicio de la contraccin
d) Adiadococinesia: incapaz realizar mov opuestos sucesivamente.
e) Alteracin grafolgica: letra irregular y muy grande.
f) Dificultades equilibrio marcha, coordinacin, tono.
dd) Diskinesia tardia: serie de movimientos anormales, que aparecen
tardamente luego de terapias con neurolptidos.
b) Trastornos en relacin a otros:
a) Facilitacin del contacto (excesiva cercana fsica, sin distancia social,
comentarios fuera de lugar, excesiva familiaridad)
b) Adhesividad (dificultad de desprenderse el vnculo establecido, viscoso)
c) Evitacin del contacto (evita relacionarse, distante y lejano)
d) Pseudocontacto (cooperacin, pero falta de inters)
e) Negativismo (negacin a todo cambio o estado, evitan la aproximacin;
activos (inmutabilidad) y activos (deciden no cooperar)
f) Oposicionismo (actitud contraria a lo requerido pero con
argumentaciones)
g) Obediencia automtica (inverso al negativismo)
h) Ecopraxia (gestos, expresiones, mov que repite de otros sin reflexin y
automticamente)
i) Ecolalia (no repite en forma automtica lo que escucha)
j) Mutismo (no habla, negativismo activo del lenguaje)
k) Logorreico (discurso copioso, acelerado, continuo pero coherente)
l) Mmica anticipatoria (gesticulacin adelantada al lenguaje hablado)
m) Conducta agresiva (heteroagresividad, actitud destructiva)
c) Grupos clnicos especficos
a) Serie catatnica (en contexto clnico, conductas sin finalidad aparente)
a) Catalepsia (rigidez completa, posturas forzadas y agotadoras)
b) Flexibilidad crea (supresin mov espontneos, sin resistencia)
c) Pseudoflexibilidad crea (grado moderado de flex. Crea)
d) Catalepsia rgida (rigidez completa-resistencia / oposicionismo)
e) Cataplexia (colapso motriz sin compromiso conciencia ni amnesia)
f) Parakinesias (movimientos sin sentido e inadecuados para la
situacin)
g) Automatismos (actos y movimientos complejos y elaborados
voluntarios)
h) Estereotipias
i. Cinticas (movimiento)
ii. Verbales y verbigeneraciones (repeticin continua de
una misma palabra intercalada en el discurso, sin sentido
ni relacin con l)
iii. Posturales
iv. De lugar (eleccin repetitiva de un lugar)
v. Pensamiento estereotipado (repeticin reiterada en
misma secuencia)
i) Amaneramientos o manerismos (mov innecesarios que
complican ejecucin)
j) Muecas (mov faciales sin sentido e inapropiados sit, aparenta que
pueden controlarse)
k) Musitacin (murmuracin constante consigo mismo)
l) Monlogos (hablar voz alta, gestos dirigidos a interlocutor
inexistente)
b) Alteracin del impulso de tipo compulsivo
a) Cleptomana
b) Piromana
c) Poiromana (fugarse, escapar, vagar sin metas)
d) Dipsomana (beber imperiosamente, sin ser alcohlico)
e) Mana a los juegos de azar
f) Explosividad (desproporcin rpta frente estmulo, ataque a
personas u objetos)
g) Tricotilomana (impulso quitarse cabello; ingestin)
h) Coleccionismo
c) Trastornos del impulso sexual
a) Disfunciones sexuales
b) Trastornos del deseo sexual
i. Impotencia
ii. Eyaculacin precoz
iii. Eyaculacin retardada
iv. Frigidez
v. Disfuncin orgsmica
c) Parafilias
d) Transexualismo
e) Homosexualidad
f) Masturbacin
d) Trastornos de la apetencia o disorexia
a) Anorexia
b) Hiperfagia
iii. Lenguaje
a) Trastornos del lenguaje hablado: AFASIAS
a) Fluidez del lenguaje espontneo
b) Comprensin del lenguaje
c) Capacidad de repeticin
a) Afasia de Brocca: trastorno fluidez y repeticin pero se mantiene
comprensin
b) Afasia Motora Transcortical: solo trastorno fluidez.
c) Afasia global: tres funciones comprometidas
d) Afasia aislada: solo se conserva repeticin
e) Afasia de Wernicke: trastorno comprensin y repeticin
f) Afasia sensorial transcortical: solo comprensin
g) Afasia de conduccin: trastorno repeticin y comprensin
relativamente conservada.
h) Afasia nominal: disfuncin cerebral
b) Trastornos del lenguaje escrito
a) Alexia: prdida capacidad ya adquirida de leer
b) Agrafia: prdida capacidad ya adquirida de escribir
b) Velocidad:
a) Taquipsiquia: aumento velocidad con prdida gradual de conexiones
internas y de la meta del discurso.
b) Pensamiento ideofugal: taquipsiquia, cambio de tema rpido con
distintas relaciones entre las ideas, entusiasmo exagerado, no rechaza lo que
va emergiendo, falta de autorreflexibidad, asociaciones se comprenden,
relato comprensible, entretenido y hasta convincente.
c) Fuga de ideas: grado extremo del ideofugal, discurso totalmente
incomprensible.
d) Bradipsiquia: disminucin de la velocidad del pensamiento, sin sensacin
subjetiva de interferencia de procesos del pensamiento.
e) Inhibicin del pensamiento: sensacin subjetiva de dificultad e
interferencia para lograr con esfuerzo mayor fluidez (depresin)
c) Contenido: Ideas sobrevaloradas y delirio (en todas sus formas y
temticas). Importante en el contenido es indagar la presencia de ideas
suicidas.
DIFERENTES FORMAS DE IDEAS DELIRANTES
a) Ideas delirantes primarias: incomprensibilidad, sin argumentacin
coordinada, sin verificacin, actitud pasiva, tienden a guardarse en la
intimidad.
a) Percepciones delirantes: paciente les da significado anormal sin
motivo comprensible.
b) Ocurrencias delirantes (representacin). Significacin anormal sobre
experiencias interna del paciente.
b) Ideas deliorides: comprensibles, emergen de procesos psquicos de
estados afectivos, se comprenden desde el nimo del paciente
a) Percepciones deliorides: significado anormal para el paciente,
es comprensible desde su estado emocional.
b) Ocurrencias deliroides: experiencia interna vivida con un
significado especial
c) Ideas delioriosas: fenmenos vividos desde la conciencia alterada,
privativas del enfermo
a) Percepciones deliriosas: a una percepcin el paciente le da un
significado anormal, comprensible para el terapeuta desde el afecto
y el trastorno de funcin de interioridad, el paciente est
enteramente tomado, se crepusculiza u pierde la vivencia del
tiempo.
b) Ocurrencias delioriosas: paciente siente y acta como si sus
representaciones fueran reales y externas.