ARQGA/1261

REVISO/REVIEW DOENA DO REFLUXO

GASTROESOFGICO:
reviso ampliada
Ary NASI1, Joaquim Prado P. de MORAES-FILHO2 e Ivan CECCONELLO1

RESUMO Racional - A doena do refluxo gastroesofgico, considerada uma das afeces digestivas de maior prevalncia
nos pases ocidentais, tem sido bastante estudada. Merece destaque o grande nmero de publicaes existentes na literatura
mdica sobre o tema. Contudo, h controvrsia em relao a vrios aspectos relevantes da afeco. Objetivos - Salientar
tpicos importantes da doena e apresentar reviso de literatura do tema. Foram revistos os seguintes tpicos: definio,
prevalncia, manifestaes clnicas, diagnstico, indicaes e limitaes dos principais mtodos diagnsticos e tratamento
clnico, cirrgico e endoscpico. Material e mtodos - Pesquisou-se, via Internet: artigos de reviso, consensos, guidelines
e revises sistemticas de literatura com meta-anlise, publicados nos ltimos 5 anos (2000 a 2005), nas seguintes bases de
dados: Central de Registro de Estudos Controlados da Cochrane Library e na PubMed. Dentre muitos trabalhos encontrados,
foram selecionados nove revises sistemticas de literatura com meta-anlise, cinco revises de literatura com critrios de
incluso bem definidos, cinco guidelines e quatro publicaes de consensos, que abordassem os tpicos propostos para a
reviso. Vale salientar que, como se observa nas referncias bibliogrficas, no foram consideradas apenas as publicaes
encontradas na referida pesquisa; outras publicaes relevantes (algumas anteriores ao perodo de tempo analisado) foram
consideradas na redao do presente texto. Concluses - Dentre as 12 concluses apresentadas, destacam-se duas: 1. a
impedanciometria esofgica tem contribudo substancialmente para o melhor conhecimento da doena do refluxo gastroesofgico
e se desponta, quando associada pHmetria (impedanciopHmetria esofgica), como o novo padro-ouro para o diagnstico
do refluxo gastroesofgico, e 2. dentre os sintomas da afeco h os que podem ser considerados cido-dependentes que
costumam responder bem ao tratamento com inibidores de bomba de prtons. Contudo, h tambm sintomas que so mais
dependentes da presena fsica do refluxo do que da sua acidez. Esses, que no dependem tanto do teor cido do refluxo,
no so bem controlados pelo uso de anti-secretores.
DESCRITORES Refluxo gastroesofgico. Esofagite. Transtornos da motilidade esofgica.

INTRODUO Estratgia de pesquisa e critrios de seleo de

A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE),
considerada uma das afeces digestivas de maior
prevalncia nos paises ocidentais(22), tem sido bastante
estudada. Merece destaque o grande nmero de
publicaes existentes na literatura mdica sobre a
mesma. Contudo, h controvrsia em relao a vrios
aspectos relevantes da afeco.
O objetivo do presente estudo foi salientar tpicos
importantes da doena e apresentar reviso de literatura
do tema. Foram revistos os seguintes tpicos: definio,
prevalncia, manifestaes clnicas, diagnstico, indicaes
e limitaes dos principais mtodos diagnsticos e
tratamento clnico, cirrgico e endoscpico.
trabalhos
Pesquisou-se, via Internet, artigos de reviso, consensos,
guidelines e revises sistemticas de literatura com
meta-anlise, publicados nos ltimos 5 anos (2000 a
2005), nas seguintes bases de dados: Central de Registro
de Estudos Controlados da Cochrane Library e na
PubMed. Dentre muitos trabalhos encontrados, foram
selecionados nove revises sistemticas de literatura
com meta-anlise, cinco revises de literatura com
critrios de incluso bem definidos, cinco guidelines
e quatro publicaes de consensos, que abordassem os
tpicos propostos para a reviso. Vale salientar que,
como se observa nas referncias bibliogrficas, no
foram consideradas apenas as publicaes encontradas

Disciplinas de 1 Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia e 2 Gastroenterologia Clnica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Dr. Ary Nasi Rua Oscar Freire, 1702 apt.88 05409-011 So Paulo, SP. E-mail: ary.nasi@fleury.com.br

334 Arq Gastroenterol v. 43 no.4 out./dez. 2006

Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doena do refluxo gastroesofgico: reviso ampliada
na referida pesquisa; outras publicaes relevantes (algumas
anteriores ao perodo de tempo analisado) foram consideradas
na redao do presente.
Definio
Definio bastante interessante da afeco a sugerida pelo
I Consenso Brasileiro sobre Doena do Refluxo Gastroesofgico(22):
a afeco crnica decorrente do fluxo retrgrado de parte
do contedo gastroduodenal para o esfago e/ou rgos
adjacentes, acarretando varivel espectro de sintomas
(esofgicos ou extra-esofgicos), associados ou no a leses
teciduais. Convm destacar trs aspectos importantes na
definio apresentada:
admite-se a participao de componentes do refluxo
duodenogstrico na fisiopatogenia da afeco. Em funo
disso, prope-se o termo refluxo de contedo gastroduodenal
(no-cido) e no apenas de contedo gstrico (cido);
admite-se a existncia de sintomas esofgicos e extra-
esofgicos;
destaca-se que os sintomas podem ou no ser acompanhados
por leses teciduais esofgicas diagnosticadas pelo exame
endoscpico.
Prevalncia
A DRGE afeco de grande importncia mdico-social
pela elevada e crescente incidncia e por determinar sintomas de
intensidade varivel, que se manifestam por tempo prolongado,
podendo prejudicar consideravelmente a qualidade de vida do
paciente. Tem prevalncia estimada de 20% na populao adulta
dos EUA(34) e taxas similares na Europa.
No Brasil, estudo populacional empreendido em 22 metrpoles,
entrevistando-se amostra populacional de 13.959 indivduos(23),
observou-se que 4,6% das pessoas entrevistadas apresentavam
pirose uma vez por semana e que 7,3% apresentavam tal queixa
duas ou mais vezes por semana. Em funo desses dados,
estima-se que a prevalncia da DRGE, em nosso meio, seja
ao redor de 12%.
Manifestaes clnicas e diagnstico
O primeiro passo para o diagnstico adequado da DRGE
o conhecimento do conceito atual da afeco e das suas vrias
formas de apresentao clnica. As manifestaes clnicas
consideradas tpicas da DRGE so pirose e regurgitao. Apesar
desses sintomas sugerirem a presena da afeco, vale salientar
que outras doenas (como lcera pptica, gastrites e eventualmente
neoplasias) podem cursar com um deles. Contudo, quando tais
queixas co-existem, a possibilidade do paciente ter DRGE
superior a 90%.
Mais recentemente, reconheceu-se que outras manifestaes
clnicas podem ser decorrentes de refluxo gastroesofgico
(RGE). Considera-se que dor torcica no-coronariana,
sensao de globus farngeo, manifestaes extra-esofgicas
respiratrias (fundamentalmente tosse e asma brnquica) e
otorrinolaringolgicas (basicamente disfonia e pigarro) possam
tambm ser decorrentes de RGE.
Lembrar que a ausncia de manifestaes tpicas do refluxo
(pirose e regurgitao) no exclui o diagnstico da DRGE.
v. 43 no.4 out./dez. 2006
Pacientes com manifestaes atpicas freqentemente no
apresentam sintomas tpicos do refluxo(25).
So cabveis dois tipos de abordagem inicial em pacientes
com DRGE: tratamento emprico (teste teraputico) e tratamento
baseado na confirmao diagnstica da afeco por exames
subsidirios. Na deciso sobre a abordagem a ser adotada,
importante considerar a idade e a presena ou no de manifestaes
de alarme. Recomenda-se confirmao diagnstica em pacientes
com idade superior a 40 anos, na presena de manifestaes de
alarme, tais como disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva
e emagrecimento, nos indivduos com histria familiar de cncer
e naqueles com queixas de nuseas e vmitos e/ou sintomas de
grande intensidade ou de ocorrncia noturna(10, 11, 24).
Quando, no entanto, est-se frente a manifestaes tpicas em
pacientes com menos de 40 anos de idade, sem manifestaes de
alarme, pode-se considerar a instituio do teste teraputico. Nesses
casos prescrito um inibidor da bomba protnica (IBP) em dose plena
diria por 4 semanas, como conduta inicial. A resposta satisfatria,
com remisso dos sintomas, sugere o diagnstico da DRGE.
Entretanto, a respeito do teste teraputico, necessria cautela
porque estudo baseado em reviso sistemtica de literatura(26)
conclui que: o teste teraputico com inibidores de bomba
protnica, em pacientes com suspeita clnica de DRGE, no
estabelece o diagnstico confivel da afeco. Justificando tal
afirmao, destaca-se que o RGE pode desencadear sintomas
decorrentes da acidez do material refludo (ex: pirose retroesternal).
Contudo, pode tambm determinar sintomas que so mais
dependentes da presena fsica do refluxo que da sua acidez
propriamente dita (ex: regurgitao e muitas das manifestaes
extra-esofgicas). Os sintomas decorrentes da acidez do refluxo
costumam melhorar com o uso de medicamentos anti-secretores
(os mais usados so os IBP). Porm, os sintomas decorrentes da
presena fsica do refluxo (independentes da sua acidez) no so
adequadamente controlados por tais drogas. Portanto, havendo
melhora da queixa clnica durante o teste teraputico com IBP,
sugere-se fortemente a participao do refluxo gastroesofgico.
Caso contrrio, no se pode descartar o diagnstico da DRGE
pois h duas situaes que podem justificar o insucesso do
teste: 1. os sintomas apresentados pelo paciente podem ser
decorrentes de refluxo no-cido que no adequadamente
tratado pelos medicamentos anti-secretores; 2. os sintomas
podem ser decorrentes de refluxo cido no adequadamente
bloqueado pelo IPB em uso.
Indicaes e limitaes dos principais mtodos
diagnsticos
Endoscopia digestiva alta
Indicaes:
avalia a presena e o grau de esofagite ( considerado o
melhor mtodo para tal diagnstico). Lembrar que existe
esofagite endoscpica em cerca de 50% dos pacientes com
DRGE, com predomnio de manifestaes tpicas (pirose
e regurgitao) e em apenas 15% a 20% daqueles com
predomnio de manifestaes atpicas. Portanto, a ausncia
de esofagite ao estudo endoscpico no exclui o diagnstico
da DRGE(8);
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Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doena do refluxo gastroesofgico: reviso ampliada
caracteriza a presena de complicaes da DRGE (esfago
de Barrett, estenose e ulceraes esofgicas);
evidencia afeces associadas (hrnia hiatal, lceras ppticas
gastroduodenais, neoplasias, etc.)
Limitaes:
No avalia o RGE (apenas eventuais conseqncias do
mesmo).
pHmetria esofgica prolongada:
Avalia a presena e a intensidade do refluxo cido gastroesofgico;
caracteriza o padro de refluxo (ortosttico, supino ou combinado) e
relaciona a queixa clnica com o refluxo cido gastroesofgico.
Indicaes:
identificao dos portadores da DRGE sem esofagite;
caracterizao do padro de refluxo;
estudo da participao do refluxo cido nas manifestaes
atpicas do refluxo (nessa situao, recomenda-se pHmetria
com dois ou mais canais de registro: um posicionado no
esfago distal, para caracterizar RGE, outro posicionado
no esfncter superior do esfago ou logo acima dele, para
caracterizao de refluxo supraesofgico ou tambm chamado
de laringofarngeo);
estudo da recidiva dos sintomas no ps-operatrio;
avaliao da eficcia do tratamento clnico (nessa situao,
tambm recomendada a pHmetria com dois ou mais canais
de registro: um posicionado no estmago, para avaliar a
eficincia da droga em uso na neutralizao da acidez gstrica,
outro no esfago inferior para caracterizar RGE.
Limitaes:
No avalia a presena de esofagite e nem de complicaes da
mesma e nem a ocorrncia de refluxo no-cido (freqentemente
denominado, erroneamente, refluxo alcalino).
A endoscopia digestiva alta e a pHmetria esofgica prolongada
so os dois mtodos diretamente relacionados com o diagnstico
da DRGE. O primeiro identifica o sub-grupo da doena que cursa
com esofagite; o segundo caracteriza o grupo com RGE patolgico
sem esofagite. A endoscopia propicia ainda a realizao de coleta
de material de biopsia para estudo histolgico. Tal procedimento
de fundamental importncia no estudo das complicaes da
doena. A seguir, so destacadas as indicaes e limitaes de
outros mtodos diagnsticos que, apesar de no se prestarem para
o diagnstico da DRGE em si, tm utilidade na prtica clnica.
Estudo radiolgico contrastado do esfago
Indicaes:
propicia boa avaliao morfolgica do rgo (forma do esfago
e caractersticas do trnsito da substncia de contraste);
pode evidenciar complicaes da DRGE (estenoses e
ulceraes) e condies favorecedoras do refluxo (hrnia
hiatal e ngulo esfago-gstrico anormal).
Limitaes:
No identifica esofagite (apenas eventuais complicaes
desta) e no caracteriza adequadamente o RGE.
Manometria esofgica
Avalia o tnus pressrico dos esfncteres do esfago e a
atividade motora do corpo esofgico(2).
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Indicaes:
fornece bom parmetro preditivo de evoluo da doena (casos
com hipotonia muito acentuada do esfncter inferior do esfago
freqentemente necessitam de tratamento medicamentoso
continuado, para controle adequado dos sintomas. Nesses
casos, cogita-se mais precocemente a opo do tratamento
cirrgico do refluxo);
diagnstico de distrbios motores especficos do esfago, que
podem alterar a orientao teraputica (presena de acalsia,
aperistalse e hipocontratilidades muito acentuadas);
fornece bom parmetro da atividade motora no pr-operatrio
de cirurgia anti-refluxo. Na presena de complicao
disfgica, no ps-operatrio de fundoplicatura, a avaliao
manomtrica do esfago tem mais chance de poder auxiliar
no esclarecimento da causa da disfagia nos pacientes
submetidos a manometria pr-operatria (a manometria prvia
fornece bom parmetro referencial, aumentando a chance de
esclarecimento diagnstico da causa da disfagia);
identificao da localizao dos esfncteres do esfago, para
posicionamento adequado dos sensores de pHmetria (para
esse fim, no necessrio estudo manomtrico completo do
esfago; realiza-se estudo sumrio, apenas para identificao
dos esfncteres).
Limitaes:
No avalia a real capacidade que o esfago tem de transportar
as substncias ingeridas. H alteraes manomtricas (pressricas)
que comprometem bastante a funo esofgica daquele transporte
(ex. acalsia, acometimento importante do esfago por colagenoses
e espasmo difuso do esfago). Por outro lado, h alteraes que
no comprometem substancialmente tal capacidade de transporte
(nutcraker esophagus, hipocontratilidades pouco acentuadas
do corpo esofgico, etc.)(38).
Impedanciometria esofgica
A impedanciometria intraluminar esofgica um novo mtodo
que possibilita o acompanhamento do movimento antergrado
(transporte das substncias ingeridas) e do movimento retrgrado
(RGE) do contedo intraluminar esofgico. Contudo, ressalta-se
que a disponibilidade do mtodo na prtica clnica assistencial,
ainda limitada.
Quando associada manometria esofgica, permite avaliar o
transporte das substncias ingeridas simultaneamente ao estudo
da atividade pressrica intraluminar, que o promove. Com isso,
pode-se relacionar a atividade pressrica intra-esofgica (avaliada
pela manometria) com a real capacidade de transporte do esfago
(avaliada pela impedanciometria).
Associando-se a impedanciometria com a pHmetria
(impedanciopHmetria esofgica), pode-se avaliar o movimento
retrgrado do material refludo, caracterizar sua natureza fsica
(lquido, gasoso ou misto) e qumica (cido, no-cido e levemente
cido). Com isso, pode-se verificar se ocorre refluxo, se este
lquido, gasoso ou misto e se cido ou no-cido(30, 32).
Estudos recentes, em adultos e crianas, sugerem que a
impedanciopHmetria tem potencial para ser o novo padro-ouro
para o diagnstico da DRGE. TUTUIAN e CASTELL(37), em recente
reviso sobre o tema, afirmam que a presena e a ascenso proximal
dos episdios de refluxo no-cido, que ocorrem predominantemente
v. 43 no.4 out./dez. 2006
Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doena do refluxo gastroesofgico: reviso ampliada
no perodo ps-prandial (quando a acidez gstrica pode estar
tamponada pelos alimentos ingeridos) e durante o tratamento com
drogas anti-secretoras, podem agora ser adequadamente analisadas.
A possibilidade de estudo da relao existente entre as manifestaes
sintomticas do paciente e a presena de refluxo no-cido pode ser
de grande valor, sobretudo na avaliao dos sintomas em pacientes
na vigncia de drogas anti-secretoras.
A associao de pH e impedncia tambm tem se mostrado
til no auxlio indicao cirrgica de alguns casos. TORQUATI
et al.(36), avaliando 13 pacientes com sintomas persistentes apesar
do uso de IBP em dose dupla, observaram que 7 apresentavam
sintomas relacionados com o refluxo: 1 deles com refluxo cido
e 6 com refluxo no-cido. Isto significa que a maioria (6/7) dos
pacientes apresentava sintomas persistentes devido a refluxo
no-cido, ou seja, no detectados pela pHmetria convencional.
Dez pacientes foram submetidos a fundoplicatura e reavaliados,
notando-se desaparecimento de sintomas e de refluxo. Isto indica
que, diferentemente do tratamento com anti-secretores, o tratamento
cirrgico pode eliminar tambm o refluxo no-cido.
TRATAMENTO CLNICO
Visa o alvio dos sintomas, a cicatrizao das leses e a preveno
de recidivas e complicaes. Do ponto de vista prtico, objetiva-se
reduzir o potencial agressivo do contedo gstrico, minimizando a
agresso representada pelo cido clordrico do suco gstrico(10).
Pode-se classificar a abordagem teraputica em medidas
comportamentais e farmacolgicas, que devero ser implementadas
simultaneamente.
Medidas comportamentais
As medidas comportamentais acham-se apresentadas no
Quadro 1.
QUADRO 1 Medidas comportamentais no tratamento da DRGE(22)
Elevao da cabeceira da cama (15 cm).
Moderar a ingesto dos seguintes alimentos, na dependncia da correlao com os
sintomas: gordurosos, ctricos, caf, bebidas alcolicas, bebidas gasosas, menta, hortel,
produtos de tomate, chocolate.
Cuidados especiais para medicamentos potencialmente de risco: anticolinrgicos,
teofilina, antidepressivos tricclicos, bloqueadores de canais de clcio, agonistas beta
adrengicos, alendronato.
Evitar deitar-se nas 2 horas aps as refeies.
Evitar refeies copiosas.
Reduo drstica ou cessao do fumo.
Reduzir o peso corporal (emagrecimento).
Apesar de no haver estudos sustentados por critrios de
Medicina Baseada em Evidncias em favor da utilizao das
medidas comportamentais, a experincia clnica tem sugerido
fortemente a sua utilizao (recomendao nvel C).
Medidas farmacolgicas
Os IBP aliviam os sintomas do refluxo e cicatrizam a esofagite
mais rapidamente que os antagonistas H2 (AH2)(6, 19). As doses
padro utilizadas acham-se apresentadas no Quadro 2.
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QUADRO 2 Inibidores da bomba protnica e doses plenas dirias(22)
IBP Dose plena diria
Omeprazol 40 mg
Lansoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg
Rabeprazol 20 mg
Esomeprazol 40 mg
Contudo, apesar da eficincia dos IBP, como j destacado,
existem casos que no tm boa resposta droga. H tendncia
em tratar os pacientes com diagnstico de esofagite com IBP,
em dose plena, por 6 a 12 semanas. Alguns autores(3, 27) propem
administrao de dose dobrada (o dobro da dose plena) para as
esofagites de maior gravidade (graus III e IV de Savary-Miller
ou C e D de Los Angeles).
Estudo baseado em reviso sistemtica de literatura(39), avaliando
a eficincia de IBP e AH2 em adultos com sintomas tpicos da DRGE
sem esofagite ao estudo endoscpico, conclui que: os agentes anti-
secretores so eficientes no controle da queixa clnica desses pacientes
e que os IBP apresentam resultados melhores que os AH2.
Vrios novos IBP (lansoprazol, rabeprazol e pantoprazol)
tm efi cincia semelhante ao omeprazol no controle da
pirose, na taxa de cicatrizao de esofagite e no controle da
recidiva. Estudo baseado em reviso sistemtica de literatura
com meta-anlise(4), avaliando a eficincia dos novos IBP
em comparao com omeprazol, ranitidina e placebo, na
cicatrizao e melhora dos sintomas decorrentes de DRGE,
conclui que: os novos IBP tm eficcia similar ao omeprazol
em termos de controle da pirose, taxas de cicatrizao e de
recidiva dos sintomas. Todos os IBP foram melhores que a
ranitidina e o placebo na cicatrizao da esofagite.
A histria natural da DRGE ainda no bem compreendida.
De fato, embora os sintomas sejam crnicos e muitas vezes
recurrentes, usualmente a esofagite no progride com o passar
do tempo. Assim, apenas pequena proporo (menos de 15%
dos pacientes sem esofagite ou com esofagite leve) progride
para graus mais avanados da doena(20). Vale salientar que
cerca de 80% dos pacientes com DRGE apresentam recidiva dos
sintomas nos 6 primeiros meses de interrupo do tratamento
medicamentoso(21, 29). Nos casos em que requerido o tratamento
de manuteno, este deve ser feito utilizando-se IBP, empregando-
se a dose mnima eficaz para controle dos sintomas.
Outro estudo baseado em reviso sistemtica de literatura(13),
avaliando a eficincia de IBP, AH2, procinticos, sucralfate e
placebo em adultos com DRGE (com e sem esofagite) conclui
que os IBP so mais eficientes que as demais drogas. Contudo,
apresentam maior ocorrncia de efeitos colaterais que os placebos
e maior ocorrncia de cefalia que a observada com os AH2. Os
AH2 previnem recurrncia de sintomas melhor que os placebos,
justificando seu uso em pacientes com intolerncia aos IBP.
Tanto os procinticos, quanto o sucralfato mostram benefcios
em relao ao placebo.
O grande problema com o tratamento clnico da DRGE
no controlar os sintomas, mas sim manter os pacientes
assintomticos a longo prazo. Frente ao paciente que necessita
de tratamento farmacolgico continuado para manter-se
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Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doena do refluxo gastroesofgico: reviso ampliada
bem, deve-se cogitar e apresentar a alternativa do tratamento
cirrgico. Nesta indicao, pesam vrios fatores tais como
idade e condies clnicas, o tipo de droga necessria para
mant-lo assintomtico e anlise das limitaes impostas
em relao qualidade de vida do paciente submetido ao
tratamento clnico por longo prazo.
Aspecto importante a ser considerado que os IBP controlam
adequadamente os sintomas cido-dependentes da DRGE. Porm,
no tm efeito adequado no controle de sintomas decorrentes da
presena fsica do refluxo (independentes da acidez do mesmo).
VELA et al.(40), avaliando por meio de impedanciopHmetria
esofgica a eficincia do omeprazol no controle do RGE, observaram
que o uso do frmaco no reduzia significantemente o nmero
de episdios de refluxo, mas sim alterava sua acidez (continua
havendo o mesmo nmero de refluxos, contudo eles tornavam-
se no-cidos). Portanto, espera-se melhora clnica com o
uso da droga, dos sintomas cido-dependentes, explicando-se a
manuteno da queixa de sintomas no-cido-dependentes.
SHAY et al.(31), estudando pacientes que permanecem
sintomticos apesar do uso de IBP, por meio de impedanciopHmetria,
observaram que 28% deles apresentavam sintomas relacionados
com refluxo cido (detectvel por pHmetria convencional).
Contudo, 40% deles apresentavam sintomas relacionados com
refluxo no-cido (detectvel pela impednciopHmetria). Esses
autores descrevem que nos 32% restantes, os sintomas no
foram relacionados com refluxo (cido e no-cido).
TRATAMENTO CIRRGICO
Por muito tempo preconizou-se que o tratamento cirrgico
da DRGE estaria indicado nos casos de intratabilidade clnica
e nas formas complicadas da doena. Com o significativo
aumento da efi cincia das drogas usadas no tratamento
clnico da afeco, pode-se dizer que, atualmente, menos
freqente a observao de intratabilidade clnica, devendo os
pacientes em tal situao ser meticulosamente estudados para
conferir a real participao do RGE no desencadeamento dos
sintomas. O que se observa na prtica que a maioria dos
pacientes tem boa resposta s medidas clnicas usualmente
empregadas. Entretanto, parte significativa dos enfermos
(cerca de 50%) tem necessidade de manuteno de tratamento
clnico prolongado (comportamental e/ou medicamentoso)
para manter-se assintomtico(28).
Atualmente, o ponto crucial da indicao do tratamento cirrgico
a tolerncia do paciente ao tratamento clnico prolongado.
Alguns deles preferem manter restries comportamentais e,
freqentemente, o uso de medicamentos, a serem operados;
outros preferem o contrrio. Cabe ao mdico apresentar ao
paciente, com imparcialidade, as opes teraputicas (clnico
prolongado e cirrgico), ponderando vantagens e desvantagens
e, compartilhar com o mesmo, a deciso da modalidade de
tratamento a ser utilizada.
Estudo baseado em reviso sistemtica de literatura(1),
comparando a eficcia dos tratamentos clnico e cirrgico da
DRGE crnica, conclui que: o tratamento cirrgico mais eficaz
que o tratamento clnico em relao melhora dos sintomas e
cicatrizao da esofagite. Contudo, os IBP podem proporcionar
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melhora dos sintomas comparvel ao tratamento cirrgico, se
forem utilizadas doses ajustadas da medicao; ou seja, aumenta-
se a dose at se conseguir bloqueio adequado da secreo cida
do estmago, avaliada por pHmetria esofgica prolongada. Vale
destacar que, apesar dessa considerao ser vlida para o controle
das queixas clnicas cido-dependentes do refluxo, pode no ser
para o controle das queixas no-cido-dependentes.
Indicaes
1. Intolerncia ao controle clnico prolongado considerar que
os pacientes em que se observa melhores resultados funcionais
do tratamento cirrgico so os que tiveram boa resposta
ao tratamento clnico, mas que se tornaram dependentes
do mesmo para se manterem assintomticos.
2. Formas complicadas da doena (esfago de Barrett,
ulcerao, estenose) apesar da indicao cirrgica nas formas
complicadas da DRGE ser menos polmica do que nas formas
no-complicadas, no se deve indicar a teraputica cirrgica
simplesmente pela existncia de uma das complicaes da
doena. Esses pacientes devem ser cuidadosamente estudados
buscando-se compreender a fisiopatogenia da complicao,
indicando-se o tratamento mais adequado para cada caso.
O risco de adenocarcinoma do esfago maior dentre os
indivduos com esfago de Barrett. Contudo, existe grande
polmica quanto capacidade do tratamento cirrgico
diminuir tal risco. Estudo baseado em reviso sistemtica
de literatura(9), avaliando o efeito do tratamento cirrgico do
refluxo no risco de adenocarcinoma no esfago de Barrett,
conclui que: o risco de adenocarcinoma em indivduos
com esfago de Barrett pequeno e no reduzido de modo
significante, pelo tratamento cirrgico do refluxo. Em funo
disso, o tratamento cirrgico do refluxo gastroesofgico no
deve ser recomendado como medida antineoplsica.
3. Pacientes com manifestaes respiratrias da DRGE
existe associao freqente entre a ocorrncia de sintomas
respiratrios e RGE. Entretanto, a relao de causa e efeito
nem sempre de fcil comprovao. Alguns pacientes com
problemas respiratrios primrios desenvolvem secundariamente
DRGE pelo uso de medicamentos que reduzem o tnus
pressrico do esfncter inferior do esfago e, por vezes,
por deformidades torcicas associadas que favorecem o
RGE. Outros enfermos apresentam primariamente RGE e
manifestaes respiratrias decorrentes do mesmo. Quando
ficar bem esclarecida a participao do RGE na determinao
e/ou perpetuao dos sintomas respiratrios, a correo
cirrgica do refluxo bem indicada.
Alguns estudos apontam que mais da metade dos pacientes
asmticos apresenta evidncias endoscpicas ou pHmtricas
indicativas da DRGE. Contudo, a relao entre causa e efeito
entre essas duas condies (asma e DRGE) nem sempre
de fcil entendimento, pois o RGE pode ser causa, mas
tambm pode ser conseqncia da asma e do seu tratamento.
Existe controvrsia quanto ao valor da terapia anti-refluxo
na asma.
SONTAG et al.(35) compararam os resultados obtidos com as
seguintes modalidades de tratamento: fundoplicatura tipo Nissen,
Arq Gastroenterol v. 43 no.4 out./dez. 2006
Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doena do refluxo gastroesofgico: reviso ampliada
ranitidina (150 mg trs vezes ao dia) e alcalinos. Foram analisados
os sintomas de asma por meio de pontuao na qual se considerava,
alm das queixas clnicas, a necessidade de uso de broncodilatadores
e corticides. Os autores referem melhora parcial ou completa em
75% dos pacientes tratados cirurgicamente, em 9% dos tratados
com ranitidina e 4% no tratado apenas com alcalinos. O uso de
corticides foi interrompido em 33% do grupo tratado cirurgicamente,
11% do grupo tratado com ranitidina e em nenhum caso do grupo
tratado com alcalino. Deve-se destacar, entretanto, que as drogas
utilizadas no grupo tratado farmacologicamente no so as mais
eficientes disponveis.
H vrios estudos de reviso analisando a alta freqncia
de RGE em pacientes com asma e as dificuldades diagnsticas
existentes em saber a real participao do refluxo no quadro
respiratrio. Contudo, as poucas revises sistemticas publicadas
apresentam resultados conflitantes(7, 14, 18, 33, 41).
Estudo baseado em reviso sistemtica de literatura(15),
avaliando a eficcia do tratamento cirrgico do refluxo no
controle da asma, conclui que: o tratamento cirrgico do
refluxo melhora os sintomas do refluxo e da asma e reduzem
a necessidade de medicamentos, mas tem pouco ou nenhum
efeito sobre a funo pulmonar.
Outra publicao baseada em reviso sistemtica de
literatura(16), avaliando a eficcia do tratamento cirrgico do
refluxo no controle da asma, conclui que: em termos gerais,
no h melhora significante da asma aps o tratamento do
refluxo. Contudo, podem haver sub-grupos de pacientes que
se beneficiam substancialmente com o tratamento do refluxo; a
grande dificuldade predizer quais so os bons respondedores.
Talvez, o desafio atual em relao a essa questo seja identificar
o sub-grupo de pacientes com asma e refluxo gastroesofgico,
nos quais o tratamento do refluxo possa ser benfico em relao
ao controle da asma.
Considera-se, atualmente, que o acesso videolaparoscpico
seja mais vantajoso que o acesso por laparotomia (cirurgia
aberta). Entretanto, destaca-se que de fundamental importncia
que o tratamento cirrgico seja realizado por equipes de grande
experincia no tratamento cirrgico do refluxo.
Estudo baseado em reviso sistemtica de literatura(5), comparando
resultados da videocirurgia com a operao convencional (tcnica
aberta), conclui que: a videocirurgia no mnimo to segura e
eficiente quanto a operao pela tcnica aberta e proporciona
menor morbidade, menor tempo de permanncia hospitalar e
recuperao mais rpida.
TRATAMENTO ENDOSCPICO
Vrias modalidades de tratamento endoscpico da DRGE
(plicatura endoscpica, aplicao de radiofreqncia e injeo de
polmeros na transio esfago-gstrica) tm sido desenvolvidas.
Porm, at o presente momento, h apenas estudos avaliando
os resultados a curto prazo dessas modalidades teraputicas.
Tais estudos tm evidenciado melhora da queixa de pirose, mas
no normalizao do refluxo pHmetria e nem cicatrizao
da esofagite endoscpica. Algumas complicaes (incluindo
bitos) tm sido relatadas. At o momento, no h evidncias
favorveis suficientes que autorizem a utilizao de tais
v. 43 no.4 out./dez. 2006
modalidades de tratamento na prtica clnica assistencial. Os
estudos relativos ao tema devem continuar restritos a centros
de pesquisa e investigao, at que se produzam resultados
mais consistentes.
Estudo baseado em reviso sistemtica de literatura(17),
avaliando o tratamento endoscpico da DRGE, conclui que:
apesar de haver resultados favorveis, no h estudos bem
controlados suficientes que justifiquem a aplicao clnica do
tratamento endoscpico do refluxo.
CONCLUSES
Com base na reviso ora apresentada, pode-se salientar que:
1. DRGE a afeco crnica decorrente do fluxo retrgrado de
parte do contedo gastroduodenal para o esfago e/ou rgos
adjacentes, acarretando varivel espectro de sintomas (esofgicos
ou extra-esofgicos), associados ou no a leses teciduais.
2. As manifestaes clnicas consideradas tpicas da doena
so pirose e regurgitao. Mais recentemente, reconheceu-
se que outras manifestaes clnicas (atpicas) podem ser
decorrentes de refluxo gastroesofgico. Considera-se que
dor torcica no-coronariana, globus farngeo, manifestaes
extra-esofgicas respiratrias e otorrinolaringolgicas possam
tambm ser decorrentes de RGE.
3. Pacientes com manifestaes atpicas podem no apresentar
sintomas tpicos do refluxo.
4. A endoscopia digestiva alta e a pHmetria esofgica prolongada
so os dois mtodos diretamente relacionados com o diagnstico
da DRGE. O primeiro identificando as formas da doena que
cursam com esofagite e o segundo caracteriza o sub-grupo
RGE patolgico sem esofagite.
5. A ausncia de esofagite ao estudo endoscpico no exclui
o diagnstico da DRGE.
6. impedanciometria esofgica tem contribudo substancialmente
para o melhor conhecimento da DRGE e se desponta, quando
associada pHmetria (impedanciopHmetria esofgica), como
o novo padro-ouro para o diagnstico do RGE.
7. Os IBP aliviam os sintomas do refluxo e cicatrizam a esofagite
mais rapidamente que os AH2.
8. Evidncias atuais sugerem que os novos IBP (lansoprazol,
rabeprazol e pantoprazol) tm eficincia semelhante ao
omeprazol no controle da pirose, na taxa de cicatrizao de
esofagite e no controle da recidiva.
9. Dentre os sintomas da DRGE h os que podem ser considerados
cido-dependentes, que costumam responder bem ao tratamento
com IPB. Contudo, h tambm sintomas que so mais
dependentes da presena fsica do refluxo que da sua acidez.
Esses, que no dependem tanto do teor cido do refluxo, no
so bem controlados pelo uso de IBP.
10. O maior problema do tratamento clnico da DRGE no apenas
controlar os sintomas, mas sim manter os pacientes assintomticos
a longo prazo. Alm disso, a eliminao dos sintomas de refluxo
no necessariamente assegura a normalizao do pH intra-
esofgico e intragstrico. Frente ao paciente que necessita de
tratamento farmacolgico continuado para manter-se bem, deve
ser cogitada alternativa do tratamento cirrgico. Nesta deciso,
pesam vrios fatores tais como: idade, condies clnicas do
Arq Gastroenterol 339
Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doena do refluxo gastroesofgico: reviso ampliada

paciente, tipo de droga necessria para mant-lo assintomtico e
anlise das limitaes impostas em relao qualidade de vida
do paciente submetido ao tratamento clnico prolongado.
11. O tratamento cirrgico da DRGE, fundamentalmente,
indicado:
intolerncia ao controle clnico prolongado;
formas complicadas da doena (esfago de Barrett,
ulcerao, estenose);
pacientes com manifestaes atpicas que tm as queixas
decorrentes de refluxo no-cido e que portanto, apesar de
terem refluxo, no respondem bem ao tratamento com IBP.
12. Vrias modalidades de tratamento endoscpico da DRGE
tm sido desenvolvidas. Contudo, at o presente momento,
no existem evidncias favorveis suficientes que autorizem
a utilizao do tratamento endoscpico do refluxo na prtica
clnica assistencial. Os estudos relativos ao tema devem
continuar restritos a centros de pesquisa e investigao, at
que se produzam resultados mais consistentes.

Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Gastroesophageal reflux disease: an overview. Arq Gastroenterol. 2006;43(4):334-41.
ABSTRACT Background - Gastroesophageal reflux disease, considered one of the most common digestive diseases in western countries, has
been very much studied. The great number of publications in medical literature based upon this issue must be pointed out. However, some
of its aspects remain controversial. Aims - To emphasize important topics of the disease and to present a review on the theme. The following
topics were reviewed: definition, prevalence, clinical complaints, indications and limitations of the major diagnostic methods and medical,
surgical and endoscopic treatments. Material and methods - We searched, by internet: selected review articles, consensus, guidelines and
systematic reviews with meta-analysis, published in the last 5 years (from 2000 to 2005), in the following data bases: Cochrane Central
Register of Controlled Trials (The Cochrane Library) and PubMed. Among lots of papers which were found, we selected nine systematic
reviews with meta-analysis, five review articles, five guidelines and four consensus, that dealt with the topics we had decided to review. It
must be pointed out that, as it has been observed in our bibliographical references, not only the publications found were taken into account;
other relevant ones (some of them published previously to the analyzed time period) were considered in the composition of this present paper.
Conclusions - Among the 12 conclusions presented, two have to be emphasized: 1. the esophageal multichannel intraluminal impedance has
largely contributed to the better knowledge of the gastroesophageal reflux disease and it suggests, when associated with pHmetry (esophageal
impedance-pHmetry), as a new gold standard to the gastroesophageal reflux diagnosis and 2: among the gastroesophageal reflux disease
symptoms some of them may be considered acid dependents and can usually get good responses to the proton pump inhibitors. Nevertheless,
there are also some symptoms which are more dependent on the physical presence of the reflux rather than its acidity. Such symptoms, which
do not depend so much on the acidity of the reflux, are not well controlled by the proton pump inhibitors.
HEADINGS Gastroesophageal reflux. Esophagitis. Esophageal motility disorders.

340 Arq Gastroenterol v. 43 no.4 out./dez. 2006

Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doena do refluxo gastroesofgico: reviso ampliada
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Recebido em 4/1/2006.
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Arq Gastroenterol 341